Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg
Luteijn & Barelds (2018)
Hoofdstuk 7
Neuropsychologische vragen en methoden

Inleiding

Lokalisatie: een specifiek gebied komt overeen met één functie

Holisme: kijken naar de hersenen als geheel

Belangrijke instrumenten zijn:

• De anamnese en heteroanamnese
• Observatie
• Vragenlijst
• Testonderzoek
• Het experiment
• Kennis van de verschillende gedifferentieerde cognitieve en emotionele domeinen waarbinnen de stoornissen zich kunnen openbaren

Het neuropsychologisch beeld is afhankelijk van

• Etiologie
• Type van beschadiging
• De omvang van de lokalisatie van de beschadiging
• Patiëntgebonden variabelen

Mogelijke misverstanden

Een hardnekkig misverstand is de gedachte dat het in de neuropsychologische diagnostiek uitsluitend zou gaan om het onderzoek van cognitieve functiestoornissen en intellectuele achteruitgang.
Het gaat ook over emotionele en persoonlijkheidsfactoren, de beleving en verwerking van de patiënt, de beperkingen in het dagelijks leven en de gevolgen voor sociale rollen en relaties.

Het onderscheid tussen emotie en cognitie vervaagt steeds meer.
Beide worden als ‘mentale functies’ gezien die verstoord kunnen raken als gevolg van een hersendisfunctie.
Een belangrijk onderscheid dat nu optreedt, is dat emotionele stoornissen en persoonlijkheidsveranderingen in sommige gevallen voorkomen als direct gevolg van een beschadiging, of een indirecte reactie kunnen zijn op functieverlies.

Het vaststellen van (relatief) intacte functies is minstens even belangrijk voor een inschatting van de zelfstandigheid en de compensatiemogelijkheden van de patiënt.

Een tweede misverstand is het idee dat de verklaringsvraag een antwoord in termen van een medische diagnose en/of lokalisatie van de laesie zou vereisen.
Conclusies moeten worden getrokken op basis van cognitieve functiedomeinen en de invloed daarvan op het gedrag. Hierbij wordt rekening gehouden met het emotioneel functioneren, de persoonlijkheid en de situatie van de onderzochte.
Dit heeft toegevoegde waarde

• Gedragsgegevens kunnen doorslaggevend zijn voor een medische diagnose
• Gedragsgegevens kunnen soms een suggestie voor de lokalisatie van hersenlaesies geven.
• Sommige medisch-diagnostische termen zijn gedragsmatig van aard

Een derde misverstand is de mening dat de psycholoog zich in de diagnostiek zou moeten beperken tot de vraagstelling zoals die oorspronkelijk geformuleerd is door de opdrachtgever.
De oorspronkelijke vraag is meestal vaag en zelden gebaseerd op kennis van de mogelijkheden én beperkingen van de klinische neuropsychologie.
Het behoord tot de verantwoordelijkheid van de psycholoog om de vraagstelling te verhelderen, zo veel mogelijk in overleg met aanvrager(s).
Ook kunnen nieuwe vragen opkomen.

Soorten vraagstellingen

Neuropsychologische vraagstellingen kunnen in drie soorten worden onderscheiden

• Wat is het cognitieve profiel van de patiënt?
  Brengt het gedrag, cognitie en emotie in kaart
  Stoornissen, mogelijkheden, en intacte of sterke functies worden meegenomen
  • . Verklaring
    In hoeverre spelen psychologische dan wel situationele factoren een rol
  • Predictie
    Welke consequenties op het dagelijks leven van de patiënt worden verwacht
  • Indicatie
    Zijn er behandelingsmogelijkheden en competente behandelaars
  • Evaluatie
    Zijn er na verloop van tijd of na een behandeling subjectieve en/of objectieve verbeteringen dan wel verslechteringen opgetreden
• (Indien een diagnose al is gesteld) Wat is de diagnose, welke gedragsgevolgen zijn te constateren, of welke restverschijnselen in geval van eerder neurologisch lijden.
  Ook hier moeten de zes basisvragen voor worden opgesteld.
• Levert neuropsychologisch onderzoek aanwijzingen op voor hersenletsel.

De vraag naar de oorzaak van de gedragsveranderingen is niet altijd zinvol.
In veel gevallen is wat dat aangaat het leed geleden en moet er verdergegaan worden met de situatie en de capaciteiten waar de cliënt op dat moment over beschikt.

Meetinstrumenten

Diagnostische methoden

• Anamnese en heteroanamnese
• Interview
• Observatie
• Vragenlijsten
• Tests en experimenten

Normerings- en betrouwbaarheidsonderzoek van neuropsychologische instrumenten schiet vaak te kort, mede jegens lage financiering.
Ook lastige normering.

In de klinische praktijk wil men vooral uitspraken doen over relatief stabiele kenmerken, maar er zijn ook situaties waarin men geïnteresseerd is in het meten van verandering.

Het arsenaal van beschikbare neuropsychologische tests kan men globaal in vier groepen indelen

• Algemene niveau- en screeningstests
• Specifieke tests voor het cognitieve functioneren opgedeeld in functiedomeinen
• Tests voor emotioneel functioneren, persoonlijkheid en attitudes
• Klinimetrische methoden

Niveau- en screeningstests

Meestal heeft men bij het NPO behoefte aan een algemene schatting van het niveau van het intellectueel functioneren.
Als achtergrond waartegen men kan testen en voor praktische implicaties.

Er is toenemende behoefte aan ‘screeings-tests’.
Door financiële en pragmatische overwegingen.
Het begrip screeingtest is zeer rekbaar.

Men moet bij het eenvoudige cognitieve taken realiseren

• Er zijn vormen van dementie waarbij, zeker in de beginfase, cognitieve stoornissen niet op de voorgrond staan en al helemaal niet specifiek in het geheugendomein
• Bij toepassing van andere hersenziekten dan waarvoor de taken zijn ontwikkeld het daadwerkelijke niveau zowel onderschat als overschat kunnen worden
• Bij de meeste tests zijn correcties nodig voor de sterke invloed van leeftijd en opleidingsniveau
• De doorgaans bevredigende gegevens over betrouwbaarheid en onderscheidend vermogen hebben betrekking op de totaalscores. Men moet zeer terughoudend zijn bij de interpretatie van item- en subscores
• Bij screeningsinstrumenten is de sensitiviteit vaak (zeer) hoog, maar dit gaat ten koste van de specificiteit.

Bij het gebruik van screeningstesten is het verstandig om een lage cut-off score te hanteren (zeer sensitief) voor het doorverwijzen naar een ervaren neuropsycholoog voor een volwaardig NPO.

Cognitieve tests

Bij onderzoek van de cognitieve functies zouden tenminste de volgende functiedomeinen onderzocht moeten worden

• Aandacht
• Snelheid van informatieverwerking
• Waarneming
• Geheugen en leren
• Taal
  Verbaal begrip en expressie
• Ruimtelijke functies
• Executieve functies
  Planning en gedragsregulatie
• Sociale cognitie
• Praxis
  Gericht handelen

Ieder domein is opnieuw onderverdeeld in dissocieerbare functies die veelal in verschillende neuropsychologische taken kunnen worden beoordeeld.
Het is van groot belang om hypothesetoetsend te werk te gaan, anders ga je teveel testen.
Op basis van een goede anamnese aangevuld met heteroanamnetische gegevens kan een indruk verkregen worden van de klachten en de beperkingen van de cliënt.
In combinatie met observatie en presentatie van de cliënt kan een neuropsychologische differentiaaldiagnose worden opgesteld.
Op basis hiervan kan gaandeweg het testonderzoek ook besloten worden om tests toe te voegen of weg te laten.

Het belangrijkste doel van een neuropsychologisch onderzoek is het kunnen vaststellen van een cognitief profiel waarbij uitspraken gedaan kunnen worden over (gedissocieerde) aangedane cognitieve functies te midden van de (relatief) gespaarde functies.
Aan de hand van dit functieprofiel kunnen gedrag en beperkingen in gedag in het dagelijks leven verklaard worden en kan bijgedragen worden aan medisch-diagnostische overwegingen, richting gegeven worden aan ontslagadvies, vervolgbeleid en behandeling.

In de keuze van cognitieve tests moet men zich laten leiden door:

• Individuele vraagstelling
• De hypothesen die tijdens het diagnostisch onderzoek rijzen
• Voorhanden zijnde informatie uit eerder onderzoek
• Vakliteratuur

Aandacht

De Stroop-test is bedoeld om selectieve aandacht, afleidbaarheid en het vermogen tot inhiberen in kaart te brengen.

De Bourdon-test brengt de langdurig volgehouden gerichte aandacht in kaart.

Snelheid van informatieverwerking

Er wordt onderscheid gemaakt in

• Psychomotore snelheid
• Eenvoudige informatieverwerking
• Complexe informatieverwerking

Een gedrukte snelheid van informatieverwerking is een sensitief symptoom voor cognitief functioneren, maar differentiaal-diagnostisch heeft het beperkte toegevoegde waarde.
Het is in hoge mate een aspecifiek symptoom.

Het is goed om een indruk te hebben van de verwerkingssnelheid omdat dit het verdere testprofiel kan beïnvloeden zonder dat dit iets zegt over de onderliggende specifieke functiedomeinen.

Waarneming en visuospatiële functies

Bij het in kaart brengen van de waarnemingsfuncties geldt in de eerste plaats dat in geval van twijfel over het functioneren van de sensorische organen een onderzoek bij de desbetreffende specialist wordt aangevraagd.

CORVIST: een kort screeningsinstrument dat na vergewissing van (gecorrigeerde) normale gezichtsscherpte op een eenvoudige en tijdefficiënte wijze laat zien of er een verdenking op stoornissen in de hogere orde visuele waarneming bestaat.

De VOSP gaat verder in op de stoornissen.

Geheugen en leren

Binnen het geheugen kunnen vele soorten en aspecten onderscheiden worden.

• Voor metingen van het procedurele geheugen zijn geen genormeerde tests.
• Op het gebied van het declaratie geheugen zijn diverse tests beschikbaar
  Onderscheid
  •  Registreren
  • Aanleren
  • Vasthouden op lange termijn
    Verbaal en nonverbaal
  • Opdiepen
  • Herkennen van zowel verbaal als non-verbaal materiaal
  • Werkgeheugen
    Nazeggen cijferreeksen
    Natikken van blokjes in een bepaalde volgorde

Vrijwel geen enkele taak is puur non-verbaal.
Er zijn altijd mogelijkheden om een taak verbaal op te lossen.

• Bij problemen en/of stoornissen bied het uitkomst om toch uitspraken te doen over het geheugen
• Een gemiddelde prestatie op een non-verbale geheugentaak betekend niet perse dat het non-verbale geheugen adequaat is.

Het semantisch geheugen wordt meestal gemeten met de semantische fleuncy-test, waarbij men zo veel mogelijk exemplaren van een categorie moet opdiepen.

Taal

Bij alle afasiebatterijen wordt een onderscheid gemaakt tussen taaluitingen en taalbegrip en tussen stoornissen op woord of zinsniveau.
Hiernaast wordt er vaak een analyse gedaan van spontane taal.

Het overgrote deel van een neuropsychologisch onderzoek is verbaal van aard en berust op verbale communicatie.

Executieve functies

Executieve functies: uitvoerende functies, controlerende functies en planningfuncties.

Een probleem bij executieve tests kan zijn dat de taken al zeer gestructureerd zijn, terwijl men vaak juist het vermogen tot zelfstandige structurering in een levensechte situatie zou willen meten.

Praxis

Zeer frequent geoefende doelgerichte handelingen kunnen door een beschadiging in de hersenen problematisch of onmogelijk worden.

Emotionele en persoonlijkheidsproblematiek

Bij de meeste NPO’s is het onderzoek naar emotionele en persoonlijkheidsstoornissen beperkt.
Evenals andere onderzoekers is de neuropsycholoog in de eerste plaats aangewezen op observatie en gesprek. Daarnaast worden vragenlijsten afgenomen en indien mogelijk bij een heteroanamnese ingegaan op de emotionele en persoonlijke reactiepatronen van de patiënt.

Het in kaart brengen van aanwijzingen voor persoonlijkheidsproblematiek of de aanwezigheid van stemmingsproblematiek staat binnen de neuropsychologische diagnostiek altijd in diens van het cognitief functioneren en is geen doel op zich.

Stoornissen in het cognitief functioneren kunnen deels onder invloed staan van psychologische factoren en vice versa.
Ieder goed neuropsychologisch onderzoek maakt altijd een inschatting van mogelijke psychologische componenten, op de voor- of achtergrond, die het gedrag van de cliënt kleuren.

Klinimetrische methoden

De klinimetrie richt zich op meetinstrumenten ten aanzien van de gevolgen van ziekten en afwijkingen.
Het gaat niet om specifiek neuropsychologische instrumenten en afhankelijke van de plaatselijk meest gewenste multi-disciplinaire taakverdelingen kunnen zij door verschillende disciplines worden toegepast.

Interpretatieproblemen

Algemene problemen die zich bij de interpretatie van neuropsychologische gegevens voordoen

• Testvoorwaarden
• Het premorbide functioneren
• De multiconditionaliteit
• De verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit

Testvoorwaarden

Wanneer we metingen uitvoeren met behulp van een test, vragenlijst of experiment gaan we ervan uit dat de onderzochte aan een aantal basisvoorwaarden voldoet

• De instructie begrijpen en onthouden
• Bereid en in staat zijn tot medewerking
• Een antwoord of reactie kunnen geven
• Enz.

Niet elke patiënt met hersenletsel voldoet aan deze voorwaarden.
Al voor het testonderzoek kan de vraag naar de ‘testbaarheid’ rijzen en meestal probeert de aanvrager dit in te schatten.
Alle tests vereisen waarneming en een of ander vorm van motorische reactie.
Bij vele (niet alle) tests is lezen of verstaan nodig.
Bijna alle genormeerde tests en vragenlijsten gaan uit van beheersing van de Nederlandse taal.

Vuistregel is dat de cliënt minimaal een half uur aan concentratie moet hebben, het onderzoek kan worden verspreid over sessies.

Als het gebruik van een standaard-testbatterij niet mogelijk is moet een goede neuropsycholoog terugvallen op zijn conceptuele kennis en met behulp van een simpele taak ad hoc gevormde vragen, opdrachten en observaties, toch een neuropsychologisch oordeel geven.
Dit is geen gefundeerde conclusie, maar kan wel richting geven aan het diagnostisch proces.

Premorbide functioneren

Het diagnostisch onderzoek is een momentopname en documenteert het huidige functioneren van een patiënt.
Zodra men conclusies over verworven hersenletsel wil trekken, zal men zich met redeneringen en reconstructies moeten zien te redden.
Verschillende groepen van redeneringen

• Puur kwalitatief een idee vormen van de vroegere sterkten en zwakten van de patiënt op grond van de (hetero)anamnese, en op grond van indrukken uit interview en observatie.
  Hierbij kan het van belang zijn om goed te luisteren naar de door de patiënt en zijn omgeving genoemde veranderingen in het functioneren
• Men kan veronderstellen dat de onderzochte kwantitatief ooit in de ‘normale range’ van testscores zal hebben gefunctioneerd.
• Men kan het premorbide intellectueel niveau schatten op grond van de Nederlandse Leestest voor Volwassenen en op grond van opleidingsniveau en leeftijd

Zulke redeneringen bieden maar weinig zekerheid zolang het om één enkele testscore gaat.
Dit wordt verhoogd met meerdere testscores die dezelfde conclusie hebben.
Maar ook dan blijft de mogelijkheid bestaan dat deze afwijkingen niet door een beschadiging in de hersenen, maar door andere factoren verklaard kunnen worden.

Multiconditionaliteit

Scores op neuropsychologische tests worden niet alleen beïnvloed door hersenletsel, maar ook door vele andere condities.
In normeringsonderzoek bij normale proefpersonen en zelfs bij referentiegroepen van patiënten kan slechts zeer ten dele en met hoogstens enkele van deze factoren rekening gehouden worden.
Conclusies blijven geheel voor rekening van de individuele psychodiagnosticus.

• Bij de onderkenning is het principe van multiconditionaliteit van toepassing op de psychologische interpretaties van de neuropsychologische tests
• Bij de verklaringsvraag moet men voortdurend blijven afvragen welke andere factoren dan een beschadiging in de hersenen de resultaten beïnvloed kunnen hebben

Er bestaan geen functiezuivere tests.

De interpretatie bij zowel onderkenning als verklaring van neuropsychologische problemen verloopt in ten minste drie stappen

• Men krijgt bij een opvallende uitkomst een hypothese
• Men zoekt bevestiging van deze hypothese in andere gegevens
• Men zoekt in alle beschikbare gegevens actief naar tegenspraak van de hypothese

Sensitiviteit en specificiteit

Sensitiviteit: hoe vaak een ongunstige testscore voorkomt bij personen met de betreffende diagnose.
Specificiteit: hoe vaak een gunstige testscore voorkomt bij personen zonder die diagnose.