Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 1)

Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:

• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 2)
• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 3)
• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 4)

MTE Kinderen met koorts

Koorts is een centraal gemedieerde verhoging van de lichaamstemperatuur tot minstens 38,5 graden Celcius. Het is belangrijk na te gaan hoe de koorts is gemeten. Rectale metingen en metingen in het oor zijn het meest betrouwbaar. Axillaire metingen zijn erg onbetrouwbaar. Vraag dus naar de meetwijze als ouders vertellen dat hun kind koorts heeft (gehad).

Een neonaat met koorts moet altijd worden doorgestuurd naar een kinderarts. De neonatale periode bestaat uit de eerste 28 levensdagen van het kind. Andere redenen om door te sturen zijn alarmsymptomen. Een aantal belangrijke alarmsymptomen zijn sufheid en petechiën. Ook wanneer het kind erg hangerig is, moet je hem of haar laagdrempelig zien.

Bij een neonaat presenteren infecties zich vaak atypisch. Bij een zieke pasgeborene moet de DD dan ook niet alleen uit infecties bestaan:

• Infecties

• Aangeboren (hart)afwijkingen

• Stofwisselingsziekten

• Pijn

• Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel

Als een kind vitaal bedreigd is, ga je te werk via het ABCDE systeem. Dit is hetzelfde als bij volwassenen. Het kind moet altijd helemaal worden nagekeken. Een aantal belangrijke aspecten uit het lichamelijk onderzoek zijn:

• Vitale functies: ademhalingsfrequentie, pols, saturatie

• Meningeale prikkeling: Brudzinski (wanneer bij een liggende patiënt het hoofd passief wordt geflecteerd, heft de patiënt zijn benen) en Kernig (de patiënt ligt met de heup en knieën in 90 graden flexie. Bij het strekken van de benen ontstaat pijn).

• Petechiën

• Tekenen van dehydratie

• Zoeken naar een oorzaak: vlekjes (maculopapulaire huiduitslag), inspectie luchtwegen, inspectie KNO gebied, onderzoek van het gehele abdomen inclusief de nierloges.

• Fontanel (bij zuigelingen): een ingezonken fontanel past bij dehydratie. Een bomberende fontanel is een teken van meningitis.

Wanneer geen duidelijk focus wordt gevonden, moet een urineweginfectie worden overwogen.

Bij jonge kinderen komen veel oorontstekingen voor. Een otitis media acuta is een acute ontsteking. Deze wordt behandeld met 2 medicijnen:

• Neusdruppels xylomethazoline 0.05%

• Paracetamol oraal of rectaal

Antibiotica wordt gegeven wanneer het kind ernstig ziek is of steeds zieker wordt. In sommige ander gevallen wordt het overwogen:

• Kind onder de 2 jaar met een dubbelzijdige OMA

• Het trommelvlies is bij presentatie reeds geperforeerd

• Er is geen verbetering na 3 dagen

Een otitis media met effusie is een langer bestaand probleem met vocht achter het trommelvlies. Dit is echter geen ontstekingsproces. Er zijn geen pijnklachten, maar het gehoor kan wel verminderd zijn.

Peuters hebben 8 tot 11 infecties per jaar. Dit is geen reden tot zorg. Het wordt echter wel een probleem wanneer er ernstige en hardnekkige infecties optreden. Denk hierbij aan een pneumonie of ongebruikelijke verwekkers.

Wanneer een kind septisch is en verdacht wordt van meningitis, wordt er een standaard work-up uitgevoerd. Deze bestaat uit:

• Bloedkweek

• Urinekweek

• Liquoranalyse

Wanneer er leukocyten in de liqour zitten, is er sprake van een meningitis. Bij een bacteriële meningitis is het eiwit in de liquor verhoogd en is het glucose laag. Bij een virale meningitis treedt vaak een maculopapulair exantheem op. De belangrijkste verwekker van een virale meningitis is het enterovirus. Deze kan met een PCR worden aangetoond.

Koorts komt ook bij andere aandoeningen dan een infectie voor. Denk hierbij aan:

• Auto-immuun ziektes

• Vasculitis

• Inflammatoire darmziekten

• Maligniteiten

• Erfelijke periodieke koortssyndromen

MTE Problemen van de pasgeborene

Asfyxie is een belangrijk probleem bij pasgeborenen. Het is zuurstofgebrek en heeft vele oorzaken. De gevolgen op korte en lange termijn zijn erg divers en er moet op verschillende zaken worden gelet:

• Vitale parameters: bloeddruk (de pompfunctie kan verminderd zijn na asfyxie), saturatie (in verband met het risico op pulmonale hypertensie van de neonaat, een aandoening waarbij de longarteriën constrictie vertonen op basis van hypoxie)

• Glucose en intake

• Is er een intra-uteriene infectie geweest?

• Zijn er convulsies? Dit wijst op hersenschade, die kan ontstaan door het vrijkomen van zuurstofradicalen. Neonaten zijn daarbij eerst slap en raken daarna hypertoon.

• Nieren: acute tubulusnecrose. Dit kan worden gedetecteerd doordat eerst anurie en later polyurie optreedt. De urineproductie moet dus in de gaten gehouden worden.

• Gastro-intestinaal: necrotiserende entero-colitis. Hierbij is de darmmotiliteit afgenomen.

• Diffuus intravasale stolling (DIS)

• Huid: subcutane vetnecrose, met name op drukplaatsen.

Op de lange termijn zijn met name neurologische en psychiatrische complicaties een probleem. De psychomotore ontwikkeling kan slechter verlopen en er is een grote diversiteit in klachten die blijven bestaan. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een diplegie/tetraplegie en concentratiestoornissen.

Asfyxie leidt tot een daling van de pO2. Als reactie hierop wordt de anaerobe glycolyse aangezet, waardoor lactaatstapeling optreedt. Dit resulteert vervolgens in een lage pH, dus kinderen met asfyxie lopen het risico om een acidose te ontwikkeling. De neiging tot een acidose wordt versterkt doordat bij asfyxie ook CO2-stapeling kan optreden, war de pH nog verder verlaagd.

Voor de geboorte kan een kind worden gemonitord met behulp van een cardiotocogram. Hierbij wordt de hartactie van het ongeboren kind gemeten met behulp van een band om de buik van de moeder. Een goede hartactie is 120-160 slagen per minuut met variaties. Wanneer de variaties verminderen en/of er een bradycardie ontstaat, is er waarschijnlijk iets met het kind aan de hand.

Het normale geboortegewicht kan makkelijk worden uitgerekend met behulp van de volgende gegevens: een kind van 28 weken hoort 1000-1200 gram te wegen. Voor elke week extra moet je daar 200 gram bij optellen.

Na de geboorte zijn er een aantal stimuli die de ademhaling op gang kunnen brengen: afklemmen van de navelstreng, koude omgeving en ongemak.

Een belangrijk probleem is ook het aspireren van meconium. Wanneer er meconiumhoudend vruchtwater is en het kind ademt na de geboorte niet, moet de keel eerst worden uitgezogen omdat meconium de keel kan afsluiten. Wanneer het kind zelfstandig ademt, is uitzuigen niet nodig, omdat het in de baarmoeder waarschijnlijk al geaspireerd heeft en de gevolgen dus al niet meer voorkomen kunnen worden.

Wanneer een neonaat vitaal bedreigt is, handel je volgens het ABC-protocol. Het is belangrijk te starten met het vrijmaken van de ademweg en het hoofd in een neutrale positie te brengen. Dan kan gestart worden met beademing met 21% zuurstof, waardoor de longen zich kunnen ontplooien. Normaal hoort de hartfrequentie dan te stijgen. Als dit niet gebeurt, kan de beademingslucht worden veranderd in 100% zuurstof. Als een kind ook daar niet op reageert en nog steeds bradycard is, moet gestart worden met thoracale compressies. Mocht ook dit geen effect hebben dan kan medicatie worden toegediend: adrenaline, glucose, vocht en eventueel bicarbonaat als de patiënt een ernstige acidose heeft. Het gebruik van medicatie is echter maar zelden nodig.

MTE Prematuren en dysmaturen

Prematuren

Prematuriteit is een amenorroeduur van minder dan 37 weken. Onder de 32 weken wordt van ernstige prematuriteit gesproken. De oorzaak van een vroeggeboorte is vaak onbekend. Mogelijkheden zijn:

• Infecties

• Tweelingzwangerschap

• Placenta-insufficiëntie

• Polyhydramnion

• HELLP

• Pre-eclampsie

• Placenta praevia

• Solutio placenta

• Vroegtijdig gebroken vliezen

• Cervix chirurgie

• Aangeboren afwijkingen

Een prematuur geboren kind heeft een kenmerkend uiterlijk (naarmate het kind later geboren wordt zijn sommige kenmerken minder of niet meer aanwezig):

• Dunne huid die er rood, glanzend en glimmend uit ziet

• Donzige beharing (lanugo)

• Onderontwikkeld kraakbeen in de oorschelp

• Afwezige plooien op de voetzolen

• Minder tepelontwikkeling

• Hypotone spieren

• Benen en armen in extensie

• Jongetjes: testes nog niet ingedaald

• Meisjes: prominente clitoris en labia minora

De drie meest voorkomende problemen direct na de geboorte van een prematuur zijn: problemen met de temperatuursregulatie/onderkoeling, asfyxie en hypoglycemie.

Eenmaal op de afdeling zijn er ander zaken die een probleem kunnen vormen bij prematuur geboren kinderen:

• Infecties: door de dunne huid krijgen prematuren makkelijker infecties. Daarnaast is het afweersysteem nog minder goed ontwikkeld.

• Er kan Infant Respiratory Distress Syndrome (IRDS) ontstaan doordat er nog te weinig surfactant is. Surfactant is een stof die de alveoli open houdt.

• De ademhaling wordt nog niet goed gereguleerd. Hierdoor kunnen apneus optreden (hierbij ontstaat ook een bradycardie). Eventueel kan coffeïne worden gegeven om de ademhaling te stimuleren.

• Problemen rond de glucose-huishouding

• Hypothermie: dit is de reden dat kinderen in een couveuse worden gelegd.

• Hyperbilirubinemie: hiervoor kan in ernstige gevallen fototherapie of wisseltransfusie worden gegeven.

• Shunting via de ductus Botalli: dit treedt na 3-4 dagen op omdat dan de druk in de longen is afgenomen. Zo ontstaat er een links-rechts shunt. Om de sluiting te bevorderen kan in zulke gevallen een prostaglandineremmer (NSAID) worden gegeven.

• Problemen met vertering en ontlasting

• Intraventriculaire bloedingen, periventriculaire leukomalacie

De ademhaling kan op verschillende manieren worden ondersteund:

• Continue positieve druk (CPAP)

• Beademing

• Surfactant

Complicaties die kunnen optreden bij prematuren zijn:

• Pneumothorax

• Chronic lung disease

• Necrotiserende entero-colitis

• (lijn)infecties

• Intraventriculaire bloedingen, wat weer kan leiden tot hydrocephalus

• Periventrivulaire leukomalacie, wat kan resulteren in spasticiteit

Dysmaturen

Een dysmatuur is te licht in verhouding tot de zwangerschapsduur. Het wordt ook wel ‘small for gestational age’ of ‘intra-uteriene groeiretardatie’ genoemd. Vanaf een gewicht onder de P10 is een kind dysmatuur. Vanaf een gewicht onder de P2,3 is een kind ernstig dysmatuur.

Dysmaturiteit kan proportioneel of dysproportioneel zijn. Proportioneel houdt in dat naast het gewicht ook de schedelomtrek en de lengte onder de P3 zitten. Dit wijst op problemen vroeg in de zwangerschap. Dysproportioneel betekent dat de lengte en de schedelomtrek niet zozeer te klein zijn. Dit ontstaat bij problemen later in de zwangerschap, wanneer er brain-sparing optreedt.

Een dysmature pasgeborene is erg mager en heeft zeer weinig subcutaan vet. Hierdoor hangt het vel wat los en zijn de gewrichten duidelijk zichtbaar.

Oorzaken van dysmaturiteit zijn:

• Placenta-insufficiëntie

• Meerlingzwangerschap

• Chromosoomafwijkingen

• Ernstige congenitale afwijkingen: hartafwijkingen, gastro-schizis

• Intra-uteriene infecties: Toxoplasmose, Rubella, CMV, Herpes, Syphilis/Lues

Problemen direct na de geboorte zijn: asfyxie, problemen met de glucoseregulatie en problemen rond de temperatuursregulatie (dezelfde problemen die bij prematuren direct post partum regelmatig voorkomen).

Later is het vooral belangrijk om afkoeling te voorkomen, de glucose intake te waarborgen en de glucosewaardes te controleren.

Complicaties zijn voedingsproblemen en convulsies bij hypoglycemie.

MTE Serotiniteit en maternale diabetes

Serotiniteit

Serotiniteit is een amenorroeduur van meer dan 42 weken. Er treden vaker problemen op bij serotiene neonaten dan bij a terme neonaten. Dit komt onder andere doordat er vaker een kunstverlossing nodig is, wat meer geboortetraumata tot gevolg heeft. De reden dat er meer kunstverlossingen zijn is niet dat de ongeboren kinderen groter zouden zijn. De kinderen zijn juist vaak kleiner en relatief mager in vergelijking met wat je zou verwachten op basis van de amenorroeduur. Verder is er meer asfyxie en meer hypoglycemie. Ten slotte is er een hogere kans op meconiumaspiratie, wat vaak al intra-uterien plaatsvindt. Wanneer de foetus in nood is, kan het in utero namelijk al gaan gaspen.

Het uiterlijk van een serotiene neonaat heeft de volgende kenmerken:

• Mager: dit komt doordat er vaak een relatieve placenta-insufficiëntie is. Het kind vraagt meer voedingsstoffen dan de placenta kan leveren en valt dus af.

• Droge huid: deze ontstaat doordat er weinig vruchtwater en vernix meer is. Het kan zo erg zijn dat de huid begint los te laten (ontvelling).

• Lange nagels

Maternale diabetes

Wanneer een zwangere vrouw diabetes mellitus heeft, heeft zij een hogere kans dat haar kind macrosoom zal zijn. Macrosoom betekent te zwaar voor de zwangerschapsduur. Deze kinderen zijn vaak macrosoom omdat zij veel glucose van de moeder krijgen. Bovendien maken ze in reactie op de grote hoeveelheid glucose veel insuline aan. Insuline is een groeifactor en is de belangrijkste oorzaak dat kinderen van zwangeren met diabetes vaak macrosoom zijn.

Kenmerken van een macrosome pasgeborene zijn:

• Veel subcutaan vet

• Gedrongen nek

• Brede schouders

• Bolle buik door hepatomegalie (veel glycogeenopslag)

Problemen die vaker voorkomen bij pasgeborenen van een moeder met diabetes zijn:

• Hypoglycemie: dit treedt snel na de geboorte op. Het kind maakt nog teveel insuline in verhouding tot de plotseling afgenomen glucosetoevoer.

• Dystocie: door de brede schouders is er vaker dystocie

• Asfyxie

Eerder is er al een verhoogde kans op intra-uteriene vruchtdood door slechte vaten van de placenta en een verhoogd risico op eclampsie.

Problemen op de lange termijn zijn:

• Hartafwijkingen

• Sacrale agenesie

• Microcolon

• Hypertrofische cardiomyopathie

MTE Hoorbare ademhaling en longgeluiden

Hoorbare ademhaling

Een hoorbare ademhaling is pathologisch. De oorzaken zijn in 3 grote groepen in te delen:

• Afwijkingen van de wand van de luchtwegen: bijvoorbeeld malacie.

• Afwijkingen van het lumen van de luchtwegen: vernauwing, slijm, corpus alienum.

• Willekeurig: hoesten, steunende ademhaling (willekeurig verhogen van de eind-expiratoire druk, “auto-PEEP”).

Malacie is een aangeboren stoornis waarbij er slappe luchtwegen bestaan. Dit is het geval van larynx tot bronchus. Bij hard zuigen, ontstaat er dan een negatieve druk waarbij de luchtwegen dichtslaan. Hierbij kan een stridor optreden.

Een vernauwing kan verschillende oorzaken hebben. Er ontstaan dan ook verschillende soorten geluid:

• Snurken: bijvoorbeeld door een verstopte neus

• Stridor: de vernauwing zit extrathoracaal (dus hoog)

• Wheeze: de vernauwing zit intrathoracaal (dus lager)

Ook geluidproductie door slijm kan verschillend klinken. Wanneer het slijm hoog zit, ontstaat er een rochelend geluid. Zit het slijm in de alveoli, dan ontstaan crepitaties bij het openklappen van de alveoli eind-inspiratoir.

Een stridor is een schurend geluid, dat meestal tijdens de inspiratie optreedt. Er is dan sprake van een hoge obstructie. Is er een expiratoire stridor, dan is er een lage obstructie. Het gaat dus om een vernauwing van de luchtwegen. Tevens speelt de verhoogde ademarbeid een rol bij het ontstaan van de stridor: turbulentie, toegenomen flow en dynamische compressie.

Oorzaken van stridor zijn:

• Laryngitis subglottica (pseudo-kroep)

• Epiglottitis

• Laryngomalacie

• Laryngotracheobronchitis

• Tracheitis: vaak is S. aureus de verwekker. Het geeft eenzelfde beeld als epiglottitis.

• Corpus alienum

• Vaatring: aangeboren afwijkingen waarbij er compressie op de luchtwegen is door vaatstructuren. Dit komt bijvoorbeeld voor bij een dubbele aortaboog.

Laryngitis subglottica is de meest voorkomende oorzaak van stridor bij kinderen. Het wordt veroorzaakt door het para-influenza virus. Karakteristiek is de zeehondenhoest/blafhoest die kinderen hebben. Kinderen zijn niet erg ziek, hebben een hese stem en de meeste klachten treden op in de avond of nacht. Het ziektebeeld wordt met name gezien bij kinderen tussen de 6 maanden en 6 jaar. In 1% van de gevallen ontstaat er een ernstige obstructie. Laryngitis subglottica behandel je met inhalatiecorticosteroïden (verneveling), dexamethason en eventueel adrenaline-verneveling.

Epiglottitis is een veel ernstiger ziektebeeld. Kinderen zijn erg ziek, hebben hoge koorts, zijn er dyspnoïsch en kwijlen vaak (doordat ze niet kunnen slikken). Je mag nooit in de keel kijken. Er kan dan namelijk een laryngospasme ontstaan, waardoor de luchtweg volledig afgesloten raakt. Inspectie en eventuele intubatie gebeuren daarom op de operatiekamer onder narcose. Epiglottitis wordt veroorzaakt door Haemophilus influenzae type B. Door de HIB-vaccinatie (Rijksvaccinatieprogramma) komt epiglottitis niet meer veel voor.

Laryngomalacie is vaak houdings- en inspanningsafhankelijk. Er is zelden dyspnoe en het herstelt spontaan.

Een steunende ademhaling is een teken van ernstige dyspnoe. Het komt bijvoorbeeld voor bij neonatale respiratoire distress of een pneumonie. De patiënt bouwt zelf een positieve eind-expiratoire druk op om de ademhaling te vergemakkelijken.

Longgeluiden

Piepen treedt op bij bronchiale vernauwing. 20-66% van de jonge kinderen piept wel eens. Zij hebben nauwere luchtwegen dan oudere kinderen en volwassenen. Er is dus maar een kleine vernauwing nodig om geluid te laten ontstaan. Kinderen die piepen zijn in 3 groepen in te delen:

• Transient early wheezers

• Viral induced wheezers: piepen bij een virale bovenste luchtweginfectie

• Allergie/astma

1/3 van de kinderen die piepen ontwikkelt later astma, 1/3 blijft piepen bij virale infecties en 1/3 herstelt.

Verder kan een piepend longgeluid optreden bij kinderen met bronchiolitis (veroorzaakt door het respiratoir synctieel virus).

Vesiculair ademgeruis is een geluid dat in de centrale (wat grotere) luchtwegen ontstaat. Dit is het normale ademgeruis. Het wordt voort geleid naar de thoraxwand en daar is het met behulp van een stethoscoop te beluisteren. De lucht in de alveoli heeft een lage stroomsnelheid en hoor je dus niet.

In plaats van vesiculair ademgeruis kan er bronchiaal ademgeruis ontstaan. Dit is een intenser geluid, wat inspiratoir en expiratoir hetzelfde klinkt. Het is normaal voor de grootste luchtwegen. Bronchiaal ademgeruis treedt onder ander op bij een lobulaire pneumonie, doordat het vocht de trillingen versterkt voort geleiden naar de thoraxwand.

Het ademgeruis kan ten slotte ook verminderd zijn. Dit kan ook optreden bij een pneumonie, wanneer demping optreedt.

Er bestaan 2 belangrijke bijgeluiden: rhonchi en crepitaties. Rhonchi is een continue piepend geluid dat zowel tijdens de inspiratie als expiratie te horen is. Crepitaties hoor je aan het einde van het inspirium. Het is een krakend geluid en een teken van alveolaire pathologie. En zijn fijne crepitaties (door oedeem in de longen) en grove crepitaties (bijvoorbeeld bij bronchiolitis).

Een ander belangrijk longgeluid is pleurawrijven. Dit is een raspend geluid, alsof je door de sneeuw loopt. Het is hoorbaar tijdens inspirium en expirium. Het ontstaan wanneer de pleurabladen ontstoken zijn en tegen elkaar aan wrijven. Wanneer er vocht tussen de pleurabladen zijn, is het niet te horen.

MTE Astma en dyspnoe

Onder kinderen is de prevalentie van astma 5-10%. Het is dus een belangrijk ziektebeeld binnen de kindergeneeskunde. Astma is een reversibele bronchusobstructie door bronchiale hyperreactiviteit. De klachten kunnen optreden bij allergene en niet-allergene (roken, koude lucht, etc.) prikkels. Het mechanisme is een ontstekingsreactie en er zijn zowel genetische als verworven factoren belangrijk bij het ontstaan van astma.

De belangrijkste klachten bij astma zijn dyspnoe, hoesten en piepen. In de anamnese moet gevraagd worden naar het patroon van de klachten, familieanamnese, allergieën, roken in de omgeving, prikkels en voorgeschiedenis. Tijdens het lichamelijk onderzoek let je op tekenen van dyspnoe, worden de bovenste luchtwegen en het KNO-gebied geïnspecteerd, kijk je of er eczeem aanwezig is en controleer je hart- en longen.

Als aanvullend onderzoek kan een flow-volume curve zinvol zijn om de diagnose te stellen. Je meet daarbij de reversibiliteit na een gift van 800 microgram salbutamol. Dit onderzoek kan bij kinderen vanaf 5-6 jaar worden gedaan. Wanneer de FEV1 na de salbutamol met minstens 12% is toegenomen ten opzichte van de FEV1 voor gebruik van salbutamol, wordt er gesproken van een significante toename en is de diagnose rond. Mocht de flow-volume curve de diagnose niet kunnen bevestigen, dan kan eventueel een histamine- of metacholineprovocatietest worden uitgevoerd.

Andere hulpmiddelen bij de diagnostiek zijn:

• Huidpriktesten of RAST (om allergieën op te sporen)

• Bij chronische ontsteking en slecht behandelbaar astma kan een FeNO, BAL of longbiopt worden overwogen.

Het behandelschema is als volgt:

• Kortwerkend B2-mimeticum zo nodig (salbutamol)

• Dagelijks inhalatiecorticosteroïden + salbutamol zo nodig

• Langwerkend B2-mimeticum toevoegen

  • Met daarbij eventueel dosis inhalatiecorticosteroïden verdubbelen óf toevoegen van een leukotriene receptorantagonist

• Dosis verhogen

• Richtlijn moeilijk behandelbaar astma

Jonge kinderen (tot ongeveer 4 jaar) moeten de inhalatiemedicatie altijd met een masker gebruiken. Daarna kan er worden overgegaan op een mondstuk.

Een poederinhalator mag vanaf 6-7 jaar gebruikt worden, maar nooit bij een exacerbatie.

De controle van de astma gebeurt aan de hand van de GINA guidelines. De belangrijkste aspecten daarbij zijn:

• Aanwezigheid van symptomen overdag

• Beperkingen bij dagelijkse activiteiten

• Aanwezigheid van nachtelijke symptomen

• Mate van gebruik van rescuemedicatie

• Exacerbaties

• FEV1

• Eventueel FeNO

Een status astmaticus is een aanval die onvoldoende reageert op de gebruikelijke medicatie. De ernst kan worden bepaald met behulp van de saturatie, ademhalingsfrequentie, auscultatie, beoordelen van intrekkingen en beoordelen van dyspnoe.

De DD van een astma exacerbatie bestaat uit:

• Pneumonie

• Pneumothorax

• Longoedeem

• Corpus alienum

• Anafylactische reactie

• Anatomische afwijking: malacie, vaatring

• Hyperventilatie

• Vocal cord dysfuntion

Bij een exacerbatie start je direct met salbutamol en ipratropiumbromide. Als een kind hier niet snel van opknapt behandel je met prednison gedurende 5-6 dagen. Als het ernstig is, kan MgSO4 worden gegeven om de gevoeligheid voor salbutamol te verbeteren.

IC-indicaties bestaan uit:

• Uitputting

• Saturatie onder de 85%

• Respiratoire insufficiëntie: hypercapnie, cyanose

Werkgroep 1

De pasgeborene

Casus 1 Manon

Manon wordt vaginaal a terme geboren en weegt 4000 gram. De Apgarscore is 7/9 en er is een schouderdystocie. Verder valt op dat ze een grote bult op haar hoofd heeft en dat de Moro-reflex asymmetrisch is.

Een schouderdystocie is het blijven steken van de voorste schouder van een kind achter het schaambeen van de moeder tijdens de bevalling. Hierdoor kunnen problemen van asfyxie of geboortetraumata ontstaan.

1. De bult op het hoofd zou verschillende dingen kunnen zijn:

Caput succedaneum: hematoom- en oedeemvorming op dat gedeelte van het hoofd dat het eerst geboren wordt. Dit is meestal het achterhoofd. De zwelling volgt niet de contouren van de schedelbotten. Het ontstaat vaker naarmate de bevalling langer duurt. In enkele dagen verdwijnt de zwelling weer spontaan.

Cephaal hematoom: een hematoom dat ontstaat door een bloeding onder het periost. De bloeding wordt dus begrensd door de schedelnaden en zal dus niet over de middenlijn komen. Het midden van de zwelling voelt week aan. Binnen enkele weken verdwijnt de zwelling vanzelf. Soms komt het gepaard voor met een lineaire schedelfractuur.

Chignon: oedeem en bloeding ten gevolge van een tentoriumscheur bij een vacuümextractie. Het bloedverlies kan aanzienlijk zijn.

Subaponeurotische bloeding: dit is hetzelfde als een subgaleale bloeding. Het is een zeldzaam voorkomende bloeding onder de aponeurose. Het risico van deze bloeding is dat er veel bloedverlies kan optreden, wat zelfs tot een hypovolemische shock kan leiden.

2. De Moro-reflex is een reactie op schrikken die jonge kinderen vanaf de geboorte tot ongeveer 4-6 maanden bezitten. Hierbij treedt eerst een extensie van de extremiteiten of en daarna flexie. Dit behoort symmetrisch te gebeuren. Een asymmetrische Moro-reflex kan door verschillende dingen ontstaan. Twee belangrijke oorzaken zijn plexus brachialis letsel en een claviculafractuur.

3. Er zijn verschillende typen geboortetraumata:

Weke delen letsel

• Hieronder vallen ook de zwellingen uit vraag 1

• Hematoomvorming in het gezicht of billen (bij een stuitbevalling).

• De huid kan beschadigd zijn door geplaatste elektrodes.

• Schade ten gevolge van een tangextractie

Zenuwbeschadiging

• Door tractie aan de plexus brachialis kunnen verschillende zenuwen uitvallen. Hierdoor ontstaan verlammingen. Deze verdwijnen meestal spontaan. Wanneer de pareses na 6 weken nog aanwezig zijn, moet het kind naar een orthopedisch chirurg worden doorverwezen. Soms probeert de neurochirurg zenuwbeschadiging nog operatief te verhelpen.

  • Schade aan de wortels van C5 en C6 leidt tot een Erbse parese. Hierbij kan ook de nervus phrenicus zijn aangetast, waardoor er hoogstand van het diafragma optreedt.

  • Wanneer de lagere wortels (C8 en Th1, soms ook C7) zijn beschadigd, ontstaat zwakte aan de extensoren van de pols en de intrinsieke handspieren. Dit wordt een parese van Klumpke genoemd.

• Nervus facialis parese: dit kan ontstaan door compressie tegen bladen van de verlostang (forceps) of compressie tegen het spina ischiadica van de moeder. De parese is unilateraal. Er ontstaat zwakte van de gezichtspieren en het is te herkennen aan huilen met een oog open.

• Een zeldzame parese ontstaat na schade aan de cervicale wervelkolom. Dit resulteert een parese onder het niveau van de beschadiging.

Fracturen

• Claviculafractuur: dit ontstaat meestal bij schouderdystocie. Het kind beweegt de arm soms minder. Een aantal dagen na de geboorte kan een zwelling worden gevoeld door de callusvorming. De prognose is zeer goed.

• Humerusfractuur: meestal treedt de fractuur op in het midden van de schacht. Het komt voor bij schouderdystocie. Er is een vervorming van de extremiteit, de arm wordt minder bewogen en beweging is pijnlijk. De behandeling bestaat uit immobilisatie en meestal verloopt de genezing snel.

• Femurfractuur: ook hier bestaat de behandeling uit immobilisatie en verloopt de genezing meestal snel.

4. Predisponerende factoren voor geboortetraumata:

• Vacuüm- of tangextractie

• Schouderdystocie

• Groot kind (in verhouding tot het geboortekanaal)

• Abnormale positie van het kind, zoals een stuitligging

Casus 2 Tabitha

Tabitha is na een zwangerschapsduur van 36 3/7 week vaginaal geboren. Haar Apgarscore was 8/9. Het geboortegewicht was 2100 gram. Het ging in het begin goed, maar op de 3^e dag drinkt ze slechter. Daarnaast blijft ze slecht op temperatuur en is een extra kruik noodzakelijk. De huisarts vindt haar er slecht uit zien. Tabitha is sloom, ziet bleekgeel, heeft een temperatuur van 36.5 graden Celcius en heeft een hoge ademhalingsfrequentie en hartactie voor haar leeftijd. Ze wordt ingestuur naar de spoedeisende hulp.

1. Wanneer een baby na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken wordt geboren, noem je dit prematuur. Met een zwangerschapsduur van 36 3/7 week is een geboortegewicht tussen de 2317 en 3411 normaal (grenzen: P10 en P90). Tabitha is dus te vroeg geboren en te licht in verhouding tot de zwangerschapsduur.

2. Ze is prematuur en dysmatuur.

Een baby is dysmatuur wanneer het gewicht (rekening houdend met het geslacht, primipara/multipara en ras) onder de P10 is. Van ernstige dysmaturiteit wordt gesproken wanneer het gewicht onder P2,3 valt.

3. Achtereenvolgens worden de karakteristieke kenmerken van een premature en dysmature pasgeborene besproken:

Karakteristieke kenmerken van een premature pasgeborene zijn:

• Dunne huid

• Zacht kraakbeen in de oren

• Geen borstweefsel palpabel

• Donzige beharing

• Bij jongetjes kunnen de testes nog niet zijn ingedaald (23-27 weken)

• Bij meisjes is er een prominente clitoris en zijn de labia minora zichtbaar

• Ongecoördineerde zuigbeweging (tot 34-35 weken)

• Gefuseerde oogleden

• Hoort alleen harde geluiden

• Extremiteiten in extensie

Karakteristieke kenmerken van een dysmature pasgeborene zijn:

• Mager, weinig subcutaan vet

• Prominente gewrichten

• Losse huid, gezicht lijkt oud

• Hongerig

4. Bij de follow-up van een prematuur of dysmatuur kind moet op de volgende aspecten worden gelet:

Prematuur:

• Ademhaling: respiratory distress syndrome, pneumothorax, apneus

• Circulatie: bradycardie, hypotensie, persisterende ductus arteriosus

• Temperatuursregulatie

• Metabool: hypoglycemie, hypocalciemie, elektrolytstoornissen, osteopenie

• Voedingsaspecten

• Infecties

• Icterus

• Centraal zenuwstelsel: intraventriculaire bloeding, periventriculaire leukomalacie

• Necrotiserende enterocolitis

• Retinopathie

• Anemie

• Iatrogene schade

• Hernia inguinalis

Op de lange termijn moet rekening worden gehouden met een verminderde psychomotore ontwikkeling. Er komen concentratie- en leerstoornissen voor. Ook bronchopulmonaire dysplasie is een complicatie op langere termijn.

Dysmatuur:

• asfyxie

• glucose huishouding

• temperatuursregulatie

• voedingsaspecten

• necrotiserende enterocolitis (bij dysmature neonaten minder een probleem dan bij premature pasgeborenen)

5. De normale hartactie en ademhalingsfrequentie nemen af met de leeftijd. Hieronder staat weergegeven wat de normaalwaarden zijn:

Hartactie

• leeftijd onder 1 jaar: 110-160 slagen per minuut

• tussen 2 en 5 jaar: 95-140 slagen per minuut

• tussen 5 en 12 jaar: 80-120 slagen per minuut

• boven de 12 jaar: 60-100 slagen per minuut

Ademhalingsfrequentie:

• Neonaten: 30-50 per minuut

• Jonge kinderen: 20-30 per minuut

• Oudere kinderen: 15-20 per minuut

Vanaf de volgende waarden wordt van tachypnoe gesproken:

• Neonaten: >60 per minuut

• Infants: > 50 per minuut

• Jonge kinderen: >40 per minuut

• Oudere kinderen: > 30 per minuut

6. Met Tabitha kunnen een aantal dingen aan de hand zijn. De eerste 2 dagen deed ze het goed, maar op de 3^e dag ontstonden er problemen. Ze werd sloom, haar hartactie en ademhalingsfrequentie zijn verhoogd en ze ziet bleekgeel. Wanneer zulke jonge kinderen achteruit gaan, moet in grote groepen oorzaken worden gedacht. Enkele belangrijke aandoeningen in de differentiaal diagnose zijn:

• Infectie: pneumonie, meningitis, sepsis

• Congenitale afwijkingen: bijvoorbeeld hartafwijkingen of pulmonale afwijkingen

• Pulmonale hypertensie van de neonaat

• Melkaspiratie

• Onderontwikkeling/hypoplasie van de longen

• Dehydratie

• Open ductus Botalli

• Hypoglycemie

Tijdens het lichamelijk onderzoek let je op de volgende aspecten:

• Vitale functies: pols, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, saturatie

• Bewustzijn

• Ademhaling: tekenen van dyspnoe, hulpademhalingsspieren, intrekkingen, neusvleugelen

• Longen: percussie en auscultatie

• Hart: auscultatie

• Abdomen: drukpijn, geprikkelde buik

Opdracht 1

Icterus wordt klinisch waarneembaar wanneer het bilirubine stijgt tot 120 micromol per liter. Het kan ontstaan als fysiologisch mechanische, omdat na de geboorte de volgende processen plaatsvinden:

• Er komt hemoglobine vrij uit erythrocyten, omdat er na de geboorte veel afbraak van rode bloedcellen is. Deze afbraak vindt plaats omdat een foetus een grote hoeveelheid hemoglobine en dus rode bloedcellen nodig heeft.

• De levensduur van een rode bloedcel is bij pasgeborenen kleiner dan bij volwassenen. Namelijk 70 dagen in plaats van 120 dagen

• Het metabolisme om hemoglobine af te breken werkt nog minder efficiënt in de eerste dagen na de geboorte.

Deze fysiologische icterus treedt alleen op vanaf 24 uur na geboorte tot zo’n 3 weken na de geboorte. Meestal trekt het voor de 7^e dag al weg. Andere oorzaken moeten altijd worden overwogen. Icterus kan namelijk een teken zijn van achterliggende pathologie. Tijdens de verschillende fases, komen verschillende oorzaken voor:

Binnen 24 uur na de geboorte is hemolyse meestal de oorzaak van icterus. Er zijn verschillende redenen dat deze hemolyse kan optreden:

• rhesus mismatch: omdat hier tijdens de zwangerschap aandacht voor is, komt het nog maar weinig voor dat kinderen geboren worden met een ernstige anemie, hydrops en hepatosplenomegalie ten gevolge van een rhesus-mismatch met de moeder. Hierbij worden erytrocyten van het kind afgebroken na herkenning door antigenen van de moeder die de placenta kunnen passeren.

• ABO incompatibiliteit: sommige vrouwen met bloedgroep O maken IgG anti-A antistoffen in plaats van IgM antistoffen. Deze IgG antistoffen kunnen de placenta passeren en zo raken de erytrocyten van de foetus aangetast.

• G6PD deficiëntie: hierbij is er een stoornis van een enzym in de erytrocyten. Hierdoor is de cel minder goed beschermd tegen oxidatieve stress.

• Sferocytose

Naast hemolyse kan in de eerste dag na de geboorte icterus optreden ten gevolge van een congenitale infectie. Het bilirubine is dan geconjugeerd en er zijn meestal ook andere klinische verschijnselen van de infectie.

Icterus die ontstaan tussen dag 2 en dag 21 kan fysiologisch zijn, maar er zijn ook pathologische oorzaken:

• icterus bij borstvoeding: icterus komt meer voor bij neonaten die borstvoeding krijgen. Het bilirubine is ongeconjugeerd.

• Infectie: tijdens een infectie dragen verschillende factoren bij aan het ontstaan van een hyperbilirubinemie. Er is minder vochtintake, hemolyse kan plaatsvinden, de leverfunctie kan achteruit gaan en de enterohepatische circulatie kan toenemen.

• Hemolyse

• Hematoomvorming

• Polycytemie

Wanneer icterus ontstaan na de eerste 3 levensweken zijn deels dezelfde en deels andere oorzaken mogelijk:

• Fysiologisch

• Ten gevolge van borstvoeding

• Infectie

• Hypothyreoidie

• Hemolytische anemie

• Hoge gastro-intestinale obstructie

• Obstructie van de galwegen

• Hepatitis

Opdracht 2

Een ernstig gevolg van hyperbilirubinemie is kernicterus. Wanneer de hoeveelheid ongeconjugeerd bilirubine zo hoog wordt dat de bindingscapaciteit in het bloed (albumine) niet voldoende is, kan het ongeconjugeerde bilirubine in de basale ganglia en in de hersenstamkernen neerslaan. Het is namelijk vetoplosbaar en kan dus de bloed-hersenbarrière passeren.

Dit geeft verschillende effecten. Deze kunnen mild zijn, maar het kan ook leiden tot blijvende ernstige schade of overlijden. Eerste verschijnselen zijn lethargie en slecht eten. In meer ernstige gevallen ontstaan agitatie, hypertone spieren, consulten en coma. Op de lange termijn kunnen kinderen pareses, leerproblemen en doofheid overhouden aan kernicterus.

Bij fototherapie zet het licht ongeconjugeerd bilirubine om in een wateroplosbaar substraat. Dit is een onschuldige stof. De ogen van het kind worden afgedekt om ze te beschermen tegen het licht. Verder moet aandacht zijn voor problemen met de temperatuursregulatie (het kind is ontkleed) en kan een maculaire rash optreden.

Wanneer fototherapie onvoldoende werkt of het ongeconjugeerde bilirubine erg hoog is, kan een wisseltransfusie worden gegeven. Hierbij wordt het eigen bloed van het kind verwijderd en vervangen met donorbloed.

Casus 3 Jan

Jan is geboren met 38 weken. Zijn moeder was G3P0 met 2 keer een spontane abortus. Tijdens deze zwangerschap waren er geen problemen. Jan is nadat de vliezen zijn gebroken spontaan in achterhoofdsligging geboren. Hij woog 2000 gram (< P 2,3) en was 48 cm (P25). Zijn schedelomvang was 33,5 cm (P25). Zijn Apgarscore was 7/9. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, maar hij werd opgenomen0 op de couveuseafdeling in verband met zijn lage geboortegewicht. Zijn temperatuur was toen 36 graden Celcius.

Ongeveer 1 uur na de geboorte werd orale voeding gestart. Zijn glucosegehalte bleek voor de eerste voeding te laag (< 2,6 mmol/l). Dit corrigeerde onvoldoende na ophogen van de hoeveelheid voeding en daarom is een glucose-infuus gestart. In de dagne erna kon de voeding verder worden uitgebreid en het infuus worden afgebouwd. De glucosewaarden bleven goed (> 3,0 mmol/l), ook wanneer er 6 uur tussen 2 voedingen in zat.

1. Symptomen van neonatale hypoglycemie zijn:

• Agitatie, prikkelbaarheid

• Trillen, tremoren

• Zwak huilen

• Lethargie, sufheid

• Apnoe

• Bradycardie

• Consulten

2. Bij bepaalde groepen pasgeborenen moet je extra alert zijn op het ontstaan van hypoglycemiën:

• Neonaten die intra-uteriene groeirestrictie hebben gehad (dysmaturen)

• Prematuren

• Baby’s van moeders met diabetes mellitus

• Grote kinderen in verhouding tot de zwangerschapsduur: macrosomen

• Bij onderkoeling

• Neonaten met polycytemie

• Neonaten die ziek zijn

3. Wanneer een pasgeborene een verhoogd risico heeft op hypoglycemiën zijn een aantal zaken van belang:

• Tijdig starten met voeding

• Regelmatig voeden

• Regelmatige controle van de glucoseconcentratie

4. Wanneer neonaten episodes van hypoglycemie meemaken kan dit leiden tot permanente neurologische beperkingen. Dit komt onder andere tot uiting in een psychomotore ontwikkelingsachterstand.

Opdracht 1

Dysmaturen hebben een verhoogde kans op hypoglycemie omdat zij een slechte glycogeenvoorraad hebben.

Kinderen van moeders met diabetes hebben een verhoogde kans op hypoglycemiën doordat zij tijdens de zwangerschap altijd veel glucose van de moeder hebben gekregen. Om dit te verwerken ontwikkelt de foetus een hoge insulineproductie (hyperplasie van de eilandjes van Langerhans). Na de geboorte duurt het even voordat de insulineproductie zich aanpast aan de verminderde toevoer van glucose. Dit kan leiden tot een hypoglycemie.

Kind met koorts

Casus 4 Rick

Rick is 5 maanden. Er waren geen problemen bij zwangerschap en partus. Hij is goed gegroeid en zijn ontwikkeling verliep normaal. Sinds vandaag voelt hij zich niet goed. Hij is jengelig en heeft 2 keer gespuugd (na een voeding). ’s Avonds is zijn temperatuur gemeten en die was 40 graden Celcius. Na paracetamol zakte dit tot 38,5 graden Celcius. Hij heeft onrustig geslapen en nog 2 keer gespuugd. Die ochtend had hij nog steeds koorts en hebben zijn ouders hem naar de huisarts gebracht.

1. In de anamnese moet er aandacht zijn voor de volgende aspecten:

• De algemene toestand van het kind: Is het suf en sloom? Drinkt of eet het nog? Is het geïrriteerd? Speelt het nog? Is het kind te troosten?

• Tekenen van uitdroging: Wat heeft het nog binnengekregen qua vocht? Is het sloom? Is er nog urineproductie? Huilt het met droge tranen?

• Lokaliserende vragen: oorpijn, keelpijn, benauwdheid, hoorbare ademhaling, pijn bij het plassen

• Risicosymptomen: convulsies, sufheid, petechiën, erg hangerig

• Huiduitslag

• Vraag hoe de temperatuur gemeten is

• Zieken in de omgeving

• Vaccinatiestatus

• Voorgeschiedenis van het kind

2. Bij een kind van 5 maanden zijn de belangrijkste oorzaken van koorts:

• Otitis media acuta

• Bovenste luchtweginfectie

• Tonsillitis

• Meningitis

• Viraal exantheem

• Pneumonie

• Gastro-enteritis: hier niet erg waarschijnlijk

• Eventueel een urineweginfectie

Bij het lichamelijk onderzoek moet met name aandacht worden besteed aan:

• Vitale functies: hartactie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk

• Tekenen van dehydratie: huidturgor, fontanel, slijmvliezen

• Inspectie oren en trommelvlies: een otitis media acuta kun je herkennen aan een rood en bomberend trommelvlies.

• Inspectie van mond- en keelholte: hierbij kunnen bijvoorbeeld rode tonsillen worden gezien, met eventueel beslag.

• Inspectie van de huid: een virale rash of petechiën kunnen worden opgespoord.

• Percussie en auscultatie van de longen: tekenen van pneumonie

• Onderzoek van het abdomen: drukpijn, geprikkelde buik, slagpijn in de nierloges.

• Objectiveren van de koorts

• Tekenen van meningitis: bolle fontanel, nekstijfheid

Vervolg casus

Rick heeft 39 graden koorts en maakt een zieke indruk. Hij is niet vitaal bedreigd en er zijn geen tekenen van sepsis of meningitis. Er wordt bij het lichamelijk onderzoek geen focus gevonden. Het CRP is 150 mg/ml en er wordt een urinesediment aangevraagd. De uitslag is als volgt: leukocyten 250 micromol/l, erytrocyten 5 micromol/l, eiwit 0,2 g/l.

3. Bij kinderen die nog luiers dragen kan een urinemonster op verschillende manieren worden gekregen:

• Met behulp van een plaszakje dat op de huid wordt geplakt. Het perineum dient van de voren goed te worden schoongemaakt, maar contaminatie met huidflora en/of feces blijft een probleem

• Suprapubische aspiratie. Hierbij wordt onder echogeleide de laas aangeprikt boven het os pubis (door de buikwand heen).

• Met behulp van een urinekatheter

4. Het is waarschijnlijk dat Rick een urineweginfectie heeft, omdat er teveel leukocyten in het sediment zijn gevonden

5. Het nu te volgen beleid omvat meerdere aspecten:

• Urinekweek inzetten

• Starten met antibiotica: tijdsduur?

• Hoge vochtintake

• Goede hygiëne perineum

6. Als een jongen een urineweginfectie krijgt, is de kans groot dat er onderliggende pathologie is. Er moet een echo gemaakt worden om te kijken of er sprake is van structurele afwijkingen aan blaas en ureteren, obstructie of nierafwijkingen. Ook kan een DMSA scan worden gemaakt om littekenweefsel op te sporen. Dit is een nucleair beeldvormend onderzoek.

7. Er kunnen een aantal dingen gedaan worden om recidiverende urineweginfecties te voorkomen:

• Tegengaan van obstipatie: bij obstipatie kan er vanuit het gevulde rectum namelijk obstructie bestaan.

• Anti-reflux chirurge wanneer er sprake is van reflux (terugvloed van urine vanuit de blaas de ureteren in)

• In sommige gevallen is profylactische antibiotica geïndiceerd. Er wordt meestal gekozen voor trimethoprim.

Een benauwd kind

Casus 5 Daan

Tijdens een dienst op de SEH komt Daan van 7 weken oud. Hij is 5 weken te vroeg geboren, maar heeft het tot nu toe eigenlijk goed gedaan. Sinds 2 dagen is hij verkouden en hoest hij flink. Drinken gaat slechter, omdat hij steeds pauzes moet nemen. Sinds vandaag is het erger geworden. Daan is echt ziek en heeft flinke hoestbuien. Hij stopte ook een kleer met ademhalen en werd daarbij erg bleek. Na een minuut herstelde dit spontaan. Als zijn moeder hem verschoond, begint Daan te huilen. Hij heeft drie keer gespuugd. In het gezin, met nog 5 kinderen, zijn er veel verkouden. Vanwege geloofsredenen zijn alle kinderen en ook de ouders niet gevaccineerd.

Bij het lichamelijk onderzoek zie je een alerte, maar wel benauwde zuigeling. Hij is bleek en heeft een tachypnoe. Er zijn subcostale intrekkingen te zien. Daarnaast is er een tachycardie. De handen en voeten zijn warm en de capillaire refill duurt 1 seconde. Op de huid zijn geen vlekjes te zien. Er is een waterige rinitis, rode keel, fijnblazige rhonchi over beide longen en een piepend verlengd expirium. Er zijn geen tekenen van nekstijfheid. Er is geen souffle te horen over het hart en onderzoek van abdomen en extremiteiten is normaal.

1. Er zijn een aantal alarmsymptomen in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek:

• Apnoe

• Intrekkingen

• Hoge ademhalingsfrequentie

• Snelle hartfrequentie

• Bleek

• Luierpijn: kan een teken zijn van meningitis

2. Het is vrij duidelijk dat het hier om een onderste luchtweginfectie gaat. Het is geen bovenste luchtweginfectie, want er zijn rhonchi/crepitaties in de longen hoorbaar bij auscultatie. De twee diagnoses die bovenaan de differentiaal diagnose staan zijn: bronchiolitis en pneumonie.

3. Het is van belang om direct de saturatie te meten. Dit geeft een indruk of Daan in acute zuurstofnood is. In tweede instantie kan eventueel een bloedgas worden geprikt, een X-thorax worden gemaakt. Ten slotte kan een PCR naar RSV of een kweek naar bacteriële verwekkers worden ingezet.

4. Wanneer een kind in acute nood is, werk je volgens het ABC protocol.

Opdracht 1

Bronchiolitis is de meest voorkomende ernstige luchtweginfectie bij kinderen. In 80% wordt het veroorzaakt door het ‘respiratory synctieel virus’ (RSV).

Bronchiolitis geeft een droge hoest en toenemende dyspnoe. Kinderen drinken slecht omdat ze kortademig zijn. Herhaaldelijke apnoes zijn een serieuze complicatie en het komt met name bij jonge kinderen voor. Klassieke symptomen zijn verder:

• Scherpe, droge hoest

• Tachypnoe

• Sub- en intercostale intrekkingen

• Hyperinflatie van de thorax. Dit is te zien aan een prominent sternum en een lage leverstand.

• Eind-inspiratoire crepitaties

• Wheezing, expiratoir meer dan inspiratoir.

• Tachycardie

• Cyanose of bleekheid

De diagnose wordt vaak gesteld op basis van het klinisch beeld. Het virus kan met behulp van PCR van nasofaryngeaal spoelsel worden aangetoond. Dit is met name belangrijk in verband met de ernstige besmettelijkheid van het RS virus.

5. De symptomen komen voor een groot deel overeen. Het is daarom belangrijk om naar subtiele verschillen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek te kijken. Bij bronchiolitis staat pieper meer op de voorgrond dan bij een pneumonie.

6. Bij bronchiolitis wordt een ondersteunende behandeling ingesteld. De patiënt krijgt zuurstof op geleide van de saturatie en er kan intraveneus vocht worden toegediend. Verder wordt het kind gemonitord in verband met de apnoes. Antibiotica en corticosteroïden dragen niet bij aan de behandeling. Vernevelen met hypertoon zout kan wel verlichting geven. In 2% van de kinderen die met bronchiolitis in het ziekenhuis wordt opgenomen is het nodig om beademing toe te passen.

7. Een maandelijkse injectie met antistoffen tegen RSV kan het aantal ziekenhuisopnames vanwege bronchiolitis bij prematuren verminderen. Er bestaat geen vaccin tegen het RS virus

Het Rijksvaccinatieprogramma

Het schema voor de vaccinaties die alle kinderen in Nederland wordt aangeboden en geadviseerd is in 2011 als volgt:

• 2 maanden: DKTP-HIB, Pneumokokken

• 3 maanden: DKTP-HIB, Pneumokokken

• 4 maanden: DKTP-HIB, Pneumokokken

• 11 maanden: DKTP-HIB, Pneumokokken

• 14 maanden: BMR, Meningokokken C

• 4 jaar: DKTP

• 9 jaar: DTP, BMR

• 12 jaar: meisjes HPV 3 keer

DKTP: difterie, kinkhoest, tetanus, polio

DTP: difterie, tetanus, polio

HIB: Haemophilus influenza type B

BMR: Bof, mazelen, rode hond

HPV: Humaan papillomavirus

Kinderen van een moeder die draagster is van het hepatitis B virus krijgen in de eerste 48 uur na de geboorte een vaccinatie en antistoffen tegen hepatitis B. Verder hebben bepaalde groepen kinderen op de leeftijden van 2,3,4 en 11 maanden naast de gebruikelijke vaccins ook een hepatitis B vaccinatie gekregen. Vanaf 1 augustus 2011 krijgen alle kinderen die gecombineerde DKTP-HIB-HepB vaccin. De groepen die het daarvoor al kregen zijn:

• Kinderen waarvan de moeder draagster is

• Kinderen met het syndroom van Down geboren na 1 januari 2008

• Kinderen waarvan 1 van beide ouders uit een hoog-risico land afkomstig is (vanaf 1 juni 2006)