Notes bij het vak Groei & Ontwikkeling - Geneeskunde - VU (2014-2015)

Week 1

College 1: Opening en overzicht van de cursus – patiënt met neonatale infectie (29 oktober 2014)

Oorzaken stijging van de levensverwachting: beter onderwijs, riolering, schoon drinkwater, schone en gezonde voeding, vaccinatie, vrede en veiligheid en gezondheidsvoorlichting en opvoeding.

De patiënt is geboren op 09-02-2013 en hij is opgenomen op de kinderafdeling op 26-10-2014. Hij is nu 20 maanden oud en is nu al driemaal elders opgenomen met dezelfde klachten. Zijn vader is Deens, zijn moeder is Roemeens en ze spreken onderling Engels. Ook leert hij nog Nederlands, hij kan alle talen goed oppakken en begint goed te praten.

Het kindje was heel erg aan het hoesten voor een paar dagen en daarna ging hij overgeven en toen zijn ze naar het ziekenhuis gegaan. Vorig jaar rond augustus heeft hij dit ook al eens gehad, de dokters wisten niet wat hij had en gaven alleen Ventolin. Daarna werd hij beter, maar toen gebeurde het in december weer, in september 2014 weer en nu (oktober) weer. Het was een droge hoest. De vorige keren had hij wel koorts gehad, maar dit keer niet. Hij hoest tot braken toe; hij hoest zoveel dat hij ervan moet overgeven. Hij was ingeënt tegen BGC, tegen tuberculose omdat zijn moeder uit Roemenië komt. Ook heeft hij de normale vaccinaties gehad, waardoor je kinkhoest kan uitsluiten.

Het valt op dat hij een verlengde uitademing heeft. Dit wijst op een vernauwing in de lagere luchtwegen. Toen hij binnen werd gebracht had hij een zuurstofsaturatie van onder de 90 procent. De huid trok naar binnen met inademen, dit zijn intrekkingen en dit is een teken van ademnood. Ook bleek bij onderzoek een snelle en bemoeilijkte ademhaling (tachypneu en dyspneu), een verlaagde zuurstofsaturatie en subjectieve verbetering direct na verneveling met salbutamol.

Bij navraag blijft dat er tussen de ziekte episodes geen klachten zijn, ook niet bij inspanning. In de familie zit geen allergie of astma. De diagnose is dat het waarschijnlijk is begonnen met een virale infectie en dat hij er heftig op reageert. Als dit tussendoor helemaal geen problemen geeft, heet dit episodic wheeze. Dit is wat Victor had, omdat hij in de periodes dat het goed met hem ging, ook echt géén last had van deze klachten. Ze verwachten dat hij hier over heen zal groeien, omdat de luchtwegen met de leeftijd ook mee gaan groeien.

3 manieren om nauwere luchtwegen te krijgen: kramp, zwelling en slijm.

Kinkhoest is voor zuigelingen zeer gevaarlijk, vooral onder de leeftijd van 3 maanden, het zorgt voor apnoe, bradycardieën en neurologische complicaties. Het is een zeer heftige hoest waarbij het kindje giert aan het einde van de hoest. De vaccinatie beschermt hier goed tegen. Na de vaccinatie heb je nog wel een paar keer per jaar een infectie, maar dit uit zich dan in een verkoudheidje.

College 2: Bacteriologie (29 oktober 2014)

Een ziekenhuisinfectie is een infectie ten gevolge van behandeling of opname in het ziekenhuis ontstaan 48 uur na opname.5-10% van de opgenomen patiënten in een ziekenhuis loopt een infectie op. Dit komt door het nonchalante om gaan met handhygiëne. In Nederland leidt dit tot 1000-6000 doden per jaar. In vergelijking, het aantal verkeersdoden per jaar is 817. De kosten hiervan zijn 400 miljoen euro, en zijn te voorkomen door goede handhygiëne bij zorgmedewerkers. De compliance is echter heel laag.

Probleem voor een patiënt: langere opname, ongemak, pijn, arbeidstijdverlies en zelfs overleden. Problemen voor het ziekenhuis: meer opnamedagen, meer materialen, meer onderzoeken, meer medicatie, tijdsinvestering, ruimtes en werklast. De kosten zijn gemiddeld 5000,- per infectie.

In de indeling van microbiologie heb je prokaryoten (bacteriën) en eukaryoten (eencelligen (protozoa, de dieren, gisten/schimmels en de planten). Voor artsen zijn de prokaryoten en de eencelligen, de gisten/schimmels een aantal dieren (wormen/parasieten, en bepaalde insecten) van belang.

Bacteriën

Voorkomen

Bacteriën zijn ubiquitair/kosmopolitisch: ze komen overal voor. De minderheid hiervan is pathogeen voor de mens. Er ontstaan ook nog steeds nieuwe soorten pathogenen. 7% van alle prokaryoten zit in of op de mens. Dit is vooral op de huidflora, de mond- en darmflora en de urogenitale flora. Dit zijn normale, commensale en noodzakelijke flora. Dit worden ook wel microbiota genoemd. De darmmicrobiota bestaat uit meer dan 1000 soorten, wat voornamelijk bacteriën zijn. De mens heeft 10^13 cellen, en er zijn 10^14 bacteriën. Dit telt voor 1,5 kg.

Vorm

Je kan bacteriën classificeren op de vorm. Zo heb je kokken, die zich vaak presenteren in een druiventrosje. Kokken kunnen ook met z’n tweeën liggen; dit worden duplokokken of dikokken genoemd. Ze kunnen ook in ketens liggen. Je hebt ook staaf-vormige bacteriën. Een spirochaet is een spiraalvormige staaf, en een komma/vibrio is een soort boontje met een lintje er aan. Streptokokken zijn kokken in een keten. Staphylococcen zijn kokken in een druiventros ligging.

De classificatie van de bacteriën wordt gebaseerd op vorm, afstand en ligging. Er zijn kokken (rondjes) en staven.
- Stafylokokken zijn kokken die in een cluster liggen (een druiventros)
- Streptokokken zijn kokken die in een keten liggen
- Diplokokken zijn kokken die met z’n tweeën aan elkaar liggen

De meeste kokken zijn grampositief (de celwand bestaat uit peptidoglycanen). De staven zijn meestal gramnegatief.

- Staven (liggen simpel tegen elkaar aan)
- Spirochaet of spiril vormig (in de vorm van een wokkel)
- Vibrio, staven ‘met komma’

Gramkleuring

Bacteriën kan je ook indelen op kleurreactie; dan zijn ze grampositief of grampositief. Grampositief kleurt paars, door de dikke peptideglycaallaag. Gramnegatief kleurt roze. Er is geen verschil in kleuring tussen dode of levende bacteriën. De kleuring werkt als volgt. Eerst is er fixatie, dan wordt er crystal violet toegevoegd, waarna Jodium reageert. Er is dan een ontkleuring en uiteindelijk blijft een kleur staan door safranine. De wand van grampositieve bacteriën heeft een dikke peptidoglycaanlaag, de wand van gramnegatieve bacteriën heeft juist een hele dunne peptidoglycaanlaag.

Overige classificatie

De classificatie van bacteriën kan je ook doen in celorganellen. Hierbij kijk je naar het kapsel, flagellen, fimbriae, chromosomen, plasmiden en sporen. Je kan ook classificeren in groei-eisen/atmosfeer. Zo kan een bacterie (an)aeoroob hebben, CO2 afhankelijk zijn, eisen van voedingsbodems hebben, etc.
Flagellen (opgebouwd uit eiwitten, flagellines) zijn belangrijk voor de voortbeweging van de bacteriële cel (onafhankelijk van ATP) en dienen als respons op chemotactische stimuli. Ook hebben ze ene sterke antigene functie. De pili of fimbriae (adhesines) zijn stijver dan flagellen en zijn bedoeld voor de aanhechting aan andere bacteriën of aan gastheercellen.

Beta-hemolyse is als je door de plaat heen kan kijken, dit is typisch voor bepaalde streptococcen. Bij alfa-hemolyse wordt de streptococcen groen, en bij gamma-hemolyse wordt hij een beetje grijzig. De beta en alfa-hemolyse wordt het meest gebruikt in de praktijk om kokken aan te tonen.

Bacterie transmissie

Transmissie van bacteriën kan via inhalatie van druppels (aerogeen), facoraal (via voedsel), via verneveld water (bijvoorbeeld legionella), via nauw contact (neisseria meningitis), seksueel overdraagbaar, via een wondje of via het baringskanaal, zoals listeria. Ook via zoönose, zoals Borrelia dat teken over kunnen dragen, kunnen bacteriën worden overgegeven. Op een rijtje:

- Inhalatie van druppels (aërogeen, Bordetella pertussis)
- Feco-oraal door gecontamineerd voedsel of water (Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae)
- Via verneveld water (Legionella)
- Nauw contact (Neisseria meningitidis)
- Sexueel overdraagbaar (Treponema pallidum)
- Via baringskanaal of transplacentair (Listeria monocytogenes)
- Zoönese (tekenbeet: Borrelia burgdorferi)

Diagnose

Je kunt een bacteriële infectie diagnosticeren via lichtmicroscopie, waar kan worden gekeken naar de Gramkleuring. Er moeten dan wel veel bacteriën aanwezig zijn, maar ze mogen wel dood zijn. Je kan ook een kweek doen, wat kwantitatief is en een gevoeligheidbepaling is mogelijk. Via een antigeentest (ELISE, agglutinatie, IF) kijk je naar sputum/pus/urine etc. Serologie werkt via een positieve specifieke IgM of IgA test, er is een 4-voudige titerstijging van IgG en een hoge IgG titer. Ook kan je aan genotypering/PCR doen, waarbij je het genoom van bacteriën kan aantonen. Hierbij kijk je naar het DNA van de bacteriën. Het probleem bij diagnosticeren is altijd de aanwezigheid hij van normale lichaamseigen flora, va de huid, de darmen (inclusief mond en keel) en urogenitaal. De manier van de kweekafname is daarom van belang. Ook is de transporttijd naar het lab lastig, de verwekker van de infectie moet wel overleven, materiaal kan vervloeien en er kan overgroei zijn van eventuele verwekkers.

College 3: Ontwikkeling van het immuunsysteem (29 oktober 2014)

Antigenen worden herkent door middel van receptoren. B lymfocyten (beenmerg) en T lymfocyten (thymus) hebben deze receptoren. De specificiteit van antigeenreceptoren is voor elke lymfocyt anders. De receptoren op de individuele lymfocyt zijn wel allemaal identiek. De aanmaak van deze lymfocyten gebeurt in primaire lymfoïde organen, het beenmerg en de thymus. DN staat voor dubbelnegatief, hierbij is er geen CD4 en geen CD8. Bij DP (dubbelpositief) is er CD4 en CD8. SP staat voor enkelpositief en hierbij is er of CD4, of CD8.

De vorming van B-cellen gebeurt in het beenmerg. Er is hier selectie op de grond van binding van de antigeenreceptor. De stromale cellen in het beenmerg helpen met de vorming/selectie.

De T cellen beginnen als DN cellen (dubbel negatief), wat inhoudt dat hij geen CD4 of CD8 heeft. Daarna worden de T cellen dubbel positief: dan heeft de cel CD4 en CD8 op zijn membraan. Hierna vindt positieve selectie plaats: de T cel receptor moet het peptide in zijn eigen MHC herkennen. De dubbel positieve thymocyten worden getest in de cortex op interactie met MHC I of II. Als de cel MHC klasse I herkend wordt het een CD8 positieve cel, als MHC II wordt herkend, worden ze een CD4 positieve cel.

Als de cel een positief signaal krijgt, dan vindt verdere differentiatie plaats. Daarna vindt negatieve selectie plaats: als de T cel receptor een te sterke binding aangaat met zijn eigen antigenen, wordt de receptor geëlimineerd. Dit gebeurt door dendritische cellen, macrofagen en epitheel cellen. Hier worden weefsel specifieke antigenen in de thymus tot expressie gebracht en dragen zo bij aan negatieve selectie.

In het immuunsysteem heb je een onderverdeling in structuren. Ten eerste heb je het georganiseerd lymfoide weefsel. Dit heb je in primair en secundair, in het genoom en in de organogenesis (ook in het genoom). Ten tweede heb je distributie, van het lymfevatstelsel en het bloed. Ten derde heb je de geïnduceerde lymfoide weefsels, dit zijn tertiaire structuren en zitten niet in het genoom.

Anatomie van het immuunsysteem:
1. Georganiseerd lymfoïd weefsel (primaire en secundaire organen)
2. Distributie (lymfevatstelsel, bloed)
3. Geïnduceerde lymfoïde weefsels (tertiaire structuren, niet in het genoom; lymfklierachtige structuren die ontstaan tijdens het leven)

Lymfoide organen zijn essentieel voor het starten van de immuunrespons. De recirculatie van lymfocyten is die van naïeve (nieuwe) cellen, die van lymfoide organen naar het bloed gaan en weer terug, maar ook die van geheugencellen, die van het bloed naar het bindweefsel gaan, dan naar de lymfen en vervolgens weer in het bloed komen.

De ontwikkeling van lymfoide organen begint bij de Lymphoid tissue inducercell, die de ontwikkeling van lymoide organen kan induceren. Als deze cellen met elkaar reageren komen er meer chemokines en meer adhesiemoleculen die aan elkaar gaan binden. Deze cellen gaan dan aan elkaar binden, worden groter en worden zo een lymfeklier. Samen met stromale cellen, en chemokinen en adhesiemoleculen kan een lymfoide orgaan worden gevormd. De ILC’s, innate lymphoid cellen helpen ook met deze vorming. Induced lymfoïd cells zijn belangrijk voor de barrière in epitheliale weefsels en inductie van de tertiaire structuren.

Er zijn 3 exogene routes hoe je pathogenen binnen kan krijgen. Via de huid, dan gaat het in de lymfeklieren. Via het bloed, dan komt het in de milt. En via de mucosa, dan komt het in de lymfeklieren via lymfo-epitheliale formaties (tonsillen, Peyer’s Patches).

Ontstekingen beginnen in het bindweefsel. De lokale chemokinen trekken dendritische cellen (DC) aan. De antigenen worden via het drainerend lymfevat opgenomen in de drainerende lymfeklier. Ze komen binnen via de afferente lymfatische vaten. Om de lymfeklier heen zitten heel veel macrofagen. Alleen dendritische cellen kunnen de lymfeklier in, en komen zo in de corticale regio. Daar gaan ze T-cellen ontmoeten. De T en B-cellen komen binnen via het bloed. Deze aanvoer komt door het hoog endotheel venule. Deze zit in het veneus systeem van het bloedvatenstelsel van de lymfestructuur. In lymfoide organen die met mucosa zijn geassocieerd nemen de antigenen op via epitheel.

Je hebt verschillende soorten antigenen. Je hebt de thymus-onafhankelijke respons, die werkt via een B-cel. Je hebt ook een Thymus-afhankelijke respons. Hierbij wordt het eiwit geconjugeerd aan een polysacharide, wat de T-cel epitoop ziet. Via samenwerking met TH-b komt er een B-cel die geheugen kan aan maken. Geheugen en isotype switching is dus alleen mogelijk met T-afhankelijke antigenen (belang van cytokinen).

De B-cel kan antigene peptiden aan een T-cel presenteren. Hiervoor heb je co-stimulatie nodig en de productie van cytokinen. Een T –cel kan alleen geactiveerd raken als er co-stimulatie moleculen (B7 en CD28) en adhesie moleculen aanwezig zijn.

De B-cel bindt een eiwit aan zijn immunoglobuline en haalt het eiwit naar binnen en breekt het af. Hij biedt dit eiwitgedeelte aan van dit eiwit in zijn HLA klasse II. Hier reageert de T cel receptor op en bindt hieraan. Hierbij is co-stimulatie nodig van CD40-CD40-L en B7-CD28. Hierdoor gaat een T cel cytokines produceren. De T-cel cytokine heeft invloed op welk isotype er wordt gemaakt. IL-4 zorgt voor de productie van IgE of IgG4 en IFN gamma zorgt voor IgG3.

Het type cytokine dat geproduceerd wordt is afhankelijk van waar de reactie plaats vindt, hoeveel co-stimulatie er is en hoeveel adhesiemoleculen er zijn.

De naïeve B-lymfocyten gaan de follikel binden. Folliculaire T-helper cellen zijn cruciaal! De volgende processen vinden plaats:
- Proliferatie van B-lymfocyten en somatische hypermutatie (= muteren van de receptor om een hogere affiniteit te krijgen)
- Positieve selectie van B-lymfocyten voor antigeenbinding (dendritische cellen zijn belangrijk)
- Isotype switching van B-lymfocyten en daaruit ontstaan plasmacellen en geheugen cellen.

Zie afbeelding 1

College 4: Meningitis – achtergrond, verwekkers, kliniek, therapie en vaccinatie (4 november 2014)

Verdenking op meningitis: kijk naar glucose in de liquor, verlaagd glucose ten opzichte van het bloedglucose, granulocyten en verhoogd eiwit in de liquor.

Anatomie

Je hebt 3 hersenvliezen; de dura mater, de arachnoid en de pia mater. De dura mater is je buitenste vlies, de arachnoid mater (spinnenwebvlies) ligt er onder en het meest binnen ligt de pia mater. Wanneer een bacterie door de mucosa heen komt niet wordt tegen gehouden door leukocyten en vervolgens zo door de hersen-bloed barrière in je hersenen komt kan het hier een ontsteking veroorzaken.

In afbeelding 2 is een plaatje te zien van de hersen-bloed barrière en de bouw van het hersenendotheel.

Incidentie

De incidentie van meningitis bij kinderen tot 20 jaar is het hoogst bij kindjes van 0 jaar. Dit neemt snel af, maar vanaf 15-19 jaar neemt het weer toe. In 2012 waren er in totaal 101 kinderen tot 19 jaar met meningitis. De incidentie van meningitis in Nederland bij mensen ouder dan 20 jaar neemt toe met de leeftijd. In totaal waren er bijvoorbeeld in 2012 274 gevallen van meningitis boven de 20 jaar. Het is een ziektebeeld dat vaak bij hele jonge kinderen optreedt en het heeft daarna een afnemende incidentie.

Verwekkers

De voornaamste bacteriële verwekker van meningitis is S. pneumoniae. Deze bacterie is goed voor 50% van alle meningitispatiënten. Daarnaast is in 19% van de gevallen N. meningtidis de veroorzaker, en in 5% H. influenza. E. coli is maar in 2% van de gevallen de veroorzaker. Bovenstaande bacteriën kunnen meningokokken, pneumokokken en Haemophilus veroorzaken. Meningokokken wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria Meningitidis. Pneumokokken is altijd als streptococcus pneumoniae commensaal aanwezig in het lichaam en kan tot ziekte in uiting komen. Haemophilus influenzae type B, afgekort Hib, is een gramnegatieve bacterie. Ongeveer 5 procent van de gevallen van meningitis bij zuigelingen en peuters in Nederland wordt veroorzaakt door de Hib-bacterie

Virale verwekkers van meningitis zijn enterovirussen, herpesvirussen (HSV), en ook bof, mazelen en het adenovirus. De diagnose hierop kan je stellen met behulp van polymerase kettingreactie. Alleen HSV kan behandeld worden van de virale verwekkers, dit gebeurt met aciclovir.

Vaccinatie

In het huidige rijksvaccinatieprogramma (RVP) zijn de volgende ziektes/infecties opgenomen: difterie, kinkhoest, tentanus, poliomyelitis, bof, mazelen en de rode hond. De volgende infecties/ziektes die meningitis kunnen veroorzaken zijn ook opgenomen: H. infuenzae type B, meningokokken type C, pneumokokken, hepatitis B en het humaan papilloma virus (type 16+18). Het vaccinatieschema begint met 2 maanden. Vervolgens krijgt een kind met 3, 4, 11, 14 maanden vaccinaties, met 4 en 9 jaar nog twee en meisjes krijgen op hun 13^e de vaccinatie tegen HPV.

Symptomen

De symptomen van meningitis verschillen tussen baby en kind. Bij een baby is er meestal sprake van koorts, maar de handen en voeten kunnen koud aan voelen. Ze weigeren vaak eten, of ze spugen het uit. Ze hebben een hoog en zeurend huiltje en willen niet aangeraakt of vastgehouden worden. Typisch is ook dat ze een retractie van de nek hebben met een holle rug, een starende holle blik in hun ogen, lethargisch zijn en moeilijk wekbaar zijn. Oudere kinderen geven vaak over, hebben koorts, hoofdpijn, een stijve nek, aversie tegen licht, zijn duizelig en hebben pijn in de gewrichten. Daarnaast zijn het teken van Kernig (een been gebogen omhoog), het teken van Brudzinski (gebogen knieën bij een gebogen nek) en het driepootfenomeen (gebogen knieën bij achterover leunen) typisch voor meningitis.

- Symptoom van Brudzinski (kin op de borst)
 bij een baby noem je dit luierpijn.à- Symptoom van Kernig (een been omhoog, dan gaat het andere been reflectoir mee)
- Driepootfenomeen: met handen achter je rug steunend op de grond is niet mogelijk om rechtop te zitten

Bij jonge baby’s: specifiek bomberende fontanel, luierpijn (pijn bij luierverschonen)
Symptomen specifiek: hoofdpijn, koorts, overgeven, misselijkheid en lichtschuwheid.

Diagnostiek

Meningitis kan je diagnosticeren met het bloedbeeld, hierbij kijk je naar teken van een acute infectie zoals CRP en leukocyten. Ook kijk je naar de bloedkweek, naar aanwijzingen voor zich vermenigvuldigende bacteriën in de bloedbaan (Sepsis). Tevens kijk je naar de liqour, en eventueel naar de urine en je kan eventueel ook een thoraxfoto maken. Normaal is de liqour helder, maar bij een bacteriële meningitis kan hij turbide zijn. Echter zie je bij een virale meningitis geen verschil in de liqour. Tevens zie je bij een bacteriële meningitis veel meer leukocyten, eiwitten, maar minder glucose, terwijl dit bij een virale bacterie allemaal veel normaler is. In de liqour kijk je tevens ook naar het grampreparaat en de kweek.

Contra-indicatie voor een lumbaalpunctie: huidinfectie ter plaatse, defect ter plaatse, glasgow coma scale onder de 5, verlaagd bewustzijn/comateus en verhoogde bloedingsneiging.

Behandeling

Meningitis behandel je altijd met een intraveneuze antibiotica. De soort antibiotica is afhankelijk van de gevonden verwekker. De gehele behandeling vind plaats in het ziekenhuis. Cefalosporinen zijn favoriet als antibiotica, ze dringen heel goed door in het centrale zenuwstelsel waardoor hoge spiegels kunnen worden bereikt. Ook wordt als ondersteuning vaak dexamethason gegeven, wat met name doofheid voorkomt. Het is belangrijk om dit vroegtijdig in de belangrijk te geven, het liefst tegelijkertijd met de start van de antibiotica.

Complicaties/gevolgen

Acute complicaties van meningitis zijn hersenoedeem, hydrocephalus (waterhoofd), vasculitis met infarcten en een sinus trombose met infarcten en bloedingen. Lange termijn gevolgen kunnen zijn leer- en/of gedragsproblemen, doofheid, motorische afwijkingen en epilepsie. De mortaliteit is 4-10%.

- Korte termijn complicaties: onmiddellijk ontwikkelen van epilepsie, bloeding in het brein, trombose in de bloedvaten en hersenoedeem (hydrocephalus).
- Lange termijn complicaties: leer en gedragsproblemen, ADHD, spraak en taalontwikkelingsproblemen, motorische afwijkingen en doofheid.

Een encephalitis is een ontsteking van zowel de hersenvliezen als het hersenweefsel. Bij een meningitis zijn alleen de hersenvliezen ontstoken.

College 5: Korte en lange termijn gevolgen van type voeding op de zuigelingenleeftijd (4 november 2014)

Voeding bij prematuren

De effecten van (onder)voeding zijn het meest uitgesproken vroeg in de ontwikkeling, en bij zieke/kwetsbare mensen. De focus ligt bij prematuren, echter kan het effect van voeding worden doorgetrokken naar de gehele kinderleeftijd. Wel blijkt dat hoe ouder het kind is, hoe minder duidelijk het effect is. In Nederland wordt 1,1% van de kinderen veel te vroeg geboren (zwangerschapsduur <32 weken), wat 500.000 prematuren kinderen per jaar brengt in Europa. Voor hen is een langdurige opname op de Intensive Care Neonatologie met veel ondersteuning nodig. De mortaliteit is 15%. Op 19 jarige leeftijd heeft 13% van deze kinderen matig tot ernstige handicaps, ze zijn 2x zo vaak laag geschoold als a-term geboren kindjes, en ze zijn 3x zo vaak als a-term geboren kinderen niet meer op school/zonder werk.

Voeding en hersenen

De prioriteit van de menselijke ontwikkeling is de ontwikkeling van het brein. De voeding die het kindje krijgt in de eerste weken/maanden heeft een grote impact op het latere functionele bestaan. Het volume van de hersenen (voornamelijk de nucleus caudatus) wordt beïnvloed door deze vroege voeding, en is bij jongetjes (niet bij meisjes!) gerelateerd aan het verbale IQ. Eten met veel eiwitten en energie verhogen de groei van de hersenen na hersenproblemen.

Borstvoeding

Het is veel beter voor een kindje om borstvoeding te krijgen. De bloeddruk gaat er van omlaag, even als het totale cholesterol en LDL cholesterol. In het begin van je leven is je cholesterol hoger omdat er in moedermelk meer cholesterol zit. Dit zorgt voor een onderdrukking van cholesterol productie in je latere leven, waardoor je een lager cholesterol gehalte hebt. Ook wordt de kans op diabetes (type 1 en 2) en overgewicht veel lager. Toch is het anders voor een te vroeg geboren kindje. Borstvoeding is gemaakt voor a-term geboren kindjes, omdat zij een ander groeipatroon en fysieke activiteit hebben. Pre-term geboren kindjes hebben een andere omgeving, de longen zijn vaak nog niet rijp, de darmactiviteit is anders en de colonisatie ook. Toch zorgt de moedermelk voor een reductie van de kans op infectie, is het kindje sneller gewend aan volledige voeding via de mond in plaats van via een sonde of invuus en is de kans van necrotiserende enterocolitis 6x kleiner. Daarnaast is het IQ hoger.

In borstvoeding zit sIgA (specifieke antilichaam targeted mechanismen), en zit er lactoferrine, lysozymen en vetvrije zuren in zoals monoglyceriden. Het bestaat uit meer dan 100.000 componenten. Er zit ook vet in (a-linol zuur, precursor van DNA), carbohydraten (prebiotics, pathogeen-bindende glycanen en lactose) en eiwitten (melkspecifieke eiwitten, plasmaeiwitten zoals albumine en vrije aminozuren). Ook bevat borstvoeding groeifactoren die zorgen voor de maturatie van de darm, zoals IGF-1, IGF-2 en EGF. Tevens heeft de moedermelk enzymen, zoals lipase.

College 6: Klinisch redeneren – een patiënt die niet goed groeit en veel infecties heeft (4 november 2014)

Eerste casus op papier: baby van 6 weken oud, tot nu toe altijd gezond en krijgt flesvoeding. Ze drinkt nu haar flesje maar half leeg, ze is suffig apathisch, temperatuur 35,8 graden Celsius en ze heeft een klagerig huiltje. Belangrijk om hierbij aan te denken is een infectie.

Baby’s met een infectie hebben vaak een ondertemperatuur in plaats van koorts. Dit komt omdat een baby nog niet in staat is om zijn temperatuur hoog te houden als het kindje ziek is. Hierbij kun je denken aan pneumonie, gastro-enteritis, meningitis, sepsis of urineweginfectie.

Bloedonderzoek naar infectiewaarden; CRP, leukocyten, differentiatie en een bloedkweek. Ook bloedglucose meten! Geeft niet het onderliggende lijden aan maar geeft je wel een idee over hoe het met het kind gaat. Eventueel een lumbaalpunctie en een urinekweek (eiwitten, leukocyten en welke bacterie).

Tentamenvragen over kindje met infectie!

Tweede casus over een kindje op de afdeling. Moeder vertelt dat het een kindje is van 3,5 jaar. Donderdag is ze ziek geworden, de crèche belde op om te zeggen dat ze ziek was. Haar man heeft haar opgehaald, ze was een beetje hangerig maar niet per se heel erg ziek. Verder was ze al haar hele leven gezond geweest, ze heeft nooit bij een specialist gelopen. Ze had nauwelijks koorts, 38.2, ze wilde niet eten maar dronk wel goed. Ook de mictie en ontlasting was goed. Vrijdag had ze een grote bult onder haar kaak, ze was lethargisch en nog suffer dan de dag ervoor. Ze is naar de huisarts gegaan, die had vastgesteld dat het een virale infectie in de keel was (omdat de lymfe groot was in de kaak). Hij had wel antibiotica meegegeven waar ze mee moesten starten als ze hoge koorts zou krijgen.

De opa van het kindje is arts en die heeft naar haar gekeken. Ze zijn toen begonnen met antibiotica (broxil = smal spectrum penicilline op streptokok groep A) maar het ging steeds slechter met haar. Toen zijn ze naar het ziekenhuis gegaan. De alarmsymptomen hierbij zijn: sufheid, nekstijfheid en ademhalingsproblemen.

De arts zag aan het kindje dat ze neusvleugelde en dat de inademing kreunend was. Het anders klinken van de stem kan belangrijk zijn. De stem kan helderder worden maar kan ook schor worden (dit bij een pseudocroep). De KNO arts zag vergrote tonsillen en ook een rode zwelling rondom de tonsil. Ze zijn toen ook direct begonnen met breedspectrum antibiotica. Er is een CT gemaakt en ze zagen een lymfadenitis rechts en een retro- en parapharyngeaal abces.

Om half 12 die nacht is ze gelijk geopereerd, daarna een dag op de intensive care gelegen en nu is ze beter aan het worden.

Week 2

College 1: De psychosociale ontwikkeling van het jonge kind en de relatie met het latere leven (5 november 2014)

Baby (0-1 jaar)

Een baby heeft zijn eigen specifieke reflexen. Dit zijn aangeboren motorische reactiepatronen die uniek zijn voor de leeftijdsfase en die in de loop van de vroege ontwikkeling verdwijnen. Cognitief heeft een baby verschillende reflexen, zoals het zoek-(naar de tepel)reflex, het zuigreflex (zuigen op iets dat in je mond komt) en gerichtheid om mensen. De cognitieve senso-motoriek bestaat vooral uit meer doelgerichte gedragingen, objectpermanentie rond 5 maanden en oorzaak-gevolg denken (bijvoorbeeld; huilen om aandacht te krijgen). Motorisch moet een baby met 3 maanden zijn hoofd in balans kunnen houden, met 10 maanden los zitten en kruipen en met 12 maanden zich op trekken tot staan. Sociaal emotioneel gezien moet de baby babbelgeluidjes kunnen maken, met 4 maanden gelaatsuitdrukkingen imiteren, van 6-8 t/m 14-18 maanden separatieangst krijgen, en vanaf 3 maanden begint de emotieregulatie al, met blijdschap bij een bekend gezicht op 3 maanden, angst voor een onbekend gezicht op 5 maanden en blikvermijding als de baby overspoeld lijkt te worden. Communicatie van een baby gaat via lichaamstaal. Hij heeft een responsieve en sensitieve ouder nodig voor adequate ontwikkeling en/of hechting. Hiermee wordt ook de basis gelegd voor veilig voelen.

IMH visie

Infant Mental Health (IMH) visie betekent dat er wordt uitgegaan van de visie dat de relatie tussen ouders en hun (ongeboren) kind in de behandeling centraal staat, ook wanneer problemen hoofdzakelijk hun oorsprong lijken te hebben bij het kind (ontwikkelingsstoornis) of de ouder (psychische problemen van de ouder). Volgens deze visie is het van belang om ouder(s) en kind snel te verwijzen, ook als het gaat om hele jonge of zelfs ongeboren kinderen. Vroege ervaringen hebben namelijk veel invloed op de ontwikkeling van het kind. Volgens de IMH is zijn infants kinderen tot 4 jaar. Mental verwijst hier naar sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling. Health verwijst naar het welzijn van jonge kinderen en hun gezinnen. De wetenschappelijke basis van de IMH is vooral gericht op gehechtheidsonderzoek, neurobiologie en preverbaal geheugen van vroegkinderlijke ervaringen.

Baby in het ziekenhuis

De opname van een baby in het ziekenhuis is stressvol voor ouders, maar ook voor de baby. Voor de baby is het ritme vaak anders, het eten, het slaapritme, er is veel contact met vreemden en het ervaart vaak pijnprikkels. De ouders moeten op hun beurt de zorg van hun kindje uit besteden, ze hebben zelf veel zorgen, zijn uit hun eigen ritme en omgeving en soms ook nog emotioneel als kraamvrouw. De aanwezigheid van de ouders helpt de genezing van het kindje omdat ouders de stress voor hun kind reguleren. Juist om momenten van stress moet de ouder beschikbaar zijn (sensitief en responsief) om te troosten, te wiegen en of te voeden.

Peuter (1-3 jaar)

Cognitief:  een peuter spreekt haar eerste woordjes rond 12 maanden. Met 18 maanden spreekt een peuter ongeveer 20 woordjes en kan eenvoudige opdrachten begrijpen en uitvoeren. Woorden krijgen een symbolische betekenis en ze beginnen ook in spel symbolisch te denken. Voorwerpen hoeven niet meer zichtbaar te zijn want ze zijn nu op te roepen door woorden. Handelingen kunnen in gedachten overwogen worden.

Motoriek: Een peuter kan los lopen en met 14-20 maanden de trap op lopen.

Sociaal-emotioneel: Een peuter kan instrumentele agressie tonen, heeft zelfbesef, is zich bewust van de omgeving, kan mentaliseren (gevoel te verwoorden en dit te onthouden en oproepen). Een peuter is autonoom (alles zelf doen), heeft vaak een koppigheidsfase en de temper tantrums. Verder kan het fysiek meer afstand nemen van de ouders door te lopen, en is er ambivalentie naar de moeder wanneer wensen niet meer direct worden ingewilligd. Ook is er ontwikkeling van het spel en leert een peuter hechten door een knuffel.

Normale problemen per leeftijdsfase

Elke leeftijdsfase heeft zijn eigen normale problemen. Zo heeft een kindje van 1 jaar vaak voedingsproblemen en slaapmoeilijkheden. Met het tweede levensjaar zijn er vaak problemen met de zindelijkheid, kunnen er driftbuien en seperatie-angst ontstaan en eventueel ook voedingproblemen.

Temperament is een constellatie van kindkenmerken, welke al vroeg in het leven duidelijk waarneembaar zijn en als aangeboren wordt verondersteld. Hierbij hoort onder andere het activiteitsniveau, aanpassingsvermogen, aandachtsspan, mate van responsiviteit en de intensiteit van een reactie.

Nuture staat voor opvoeding. Baby’s profileren van sensitieve en responsieve ouders. Men voedt haar kinderen op door eigen ervaringen/opvoeding te gebruiken en door betrokken, flexibel, beschikbaar en sociaal te zijn.

Goodness of Fit is het resultaat van de kenmerken, verwachtingen en eisen van de omgeving in de relatie tot de capaciteiten, kenmerken en gedragsstijl van het individu. Bij optimale ontwikkeling is hier overeenstemming, bij disfunctionele ontwikkeling is er geen overeenstemming. Oftewel; hoe goed past de omgeving bij het karakter van het kind.

Hechting

Hechting tussen ouder en kind werd voor het eerst beschreven in de jaren 40-50 door Bowlby. Hechting is volgens hem de duurzame affectieve relatie tussen een kind en 1 of meer opvoeders. Dit draait om responsiviteit, sensitiviteit, het respecteren van de autonomie van het kind en steun en stimulatie. Dit begint tijdens de zwangerschap en wordt beïnvloed door verwachting en ervaringen van ouders. Het heeft ook een effect op de hersenontwikkeling. Bij een veilige hechting is er een consistente responsieve ouder, en als er gevaar is staat de hechtingsfiguur tussen dat en de baby. Bij onveilige hechting kan dit angstig vermijdend zijn. Hierbij is de ouder consistent te weinig responsief en is er geen hechtingsfiguur tussen de baby en het gevaar. Bij een angstig ambivalente onveilige hechting is er inconsistente responsiviteit en soms wel, soms niet een hechtingsfiguur tussen de baby en het gevaar. Bij een onveilige gedesorganiseerde hechting is er inconsistente responsiviteit of zelfs een bedreiging, en hierbij is de hechtingsfiguur zelf het gevaar.

Bij een veilige hechting kan een kind de scheiding van ouders aan, zoekt het troost en steun wanneer het bang is, toont het positieve emotie wanneer de ouder terugkeert en prefereert het ouders boven vreemden. Als het kind volwassen is kan het stabiele relaties aan, heeft het een goed zelfvertrouwen, is het gemakkelijk in gevoelens delen en zoekt het gemakkelijke sociale steun. Bij onveilige vermijdende hechting vermijdt het kind de ouders, zoekt het weinig contact en steun, reageert het nauwelijks op terugkeer maar kan er wel een verandering in hartslag zijn, en maakt het weinig onderscheid tussen ouders en vreemden. Een kind met een onveilige hechting heeft als volwassenen problemen met intimiteit, investeert het soms te weinig in sociale en liefdesrelaties, kunnen of willen hun gevoelens niet delen en zoeken weinig sociale steun.

Bij ambivalente hechting is het kind angstig voor vreemden, is er grote angst wanneer de ouder weggaat, is het niet te troosten en wisselend in reacties. Als volwassenen hebben zij vaak problemen met intimiteit, zijn ze bang dan anderen niet van ze houden en ze zijn zeer van slag wanneer een relatie eindigt. Bij een gedesorganiseerde hechting is het kind grillig en zoekt het veel steun van zijn ouders, terwijl het ze tegelijkertijd ook afduwt. Ze zijn vaak gestresst en ontregelt in gedrag, en er is een onduidelijk onderscheid tussen ouders en vreemden. Ook hebben ze vaak reactieve hechtingsstoornis of het bodemloze putsyndroom. Als volwassene hebben ze ernstige problemen met initimiteit en kan er psychopathologie ontstaan. Dit komt veel minder voor maar gaat gepaard met ernstige problemen. Het komt vaak voor bij kinderen die misbruikt of mishandeld zijn.

College 2: Virussen en prionen (5 november 2014)

Algemeen

Virussen zijn relatief kleine veroorzakers van infectieziekten, die je alleen kan zien met de elektronenmicroscoop. Het wordt virus is bekend sinds 1790 en staat voor vergif en kracht. Het zijn de kleinste infectieuze agens en ze zijn afhankelijk van levende gastheercellen. Het genoom bevat of nucleïnezuur DNA of RNA. Het verschilt van andere infectieuze organismen in structuur, biologische eigenschappen en reproductie.

Ontstaan virussen

Er zijn meerdere theorieën over het ontstaan van virussen. De Degeneracy hypothesis stelt dat kleine zelfstandige levensvormen zoals cellen en bacteriën gaan parasieteren en daarna een groot aantal genen verliezen (regressie).  De vagrancy hypothesis stelt dat er stukjes DNA zijn, afkomstig van mobiele genetische elementen zoals plasmiden en transposons, die zich hebben georganiseerd (afsplitsing van cellulair genetisch materiaal). Volgens de theorie van Co-evolutie zijn virussen samen met cellen ontstaan als aggregaten van eiwit en nucleïnezuur die zelf kunnen repliceren.

Structuur virussen

Virussen bestaan uit een viraal genoom van DNA of RNA. Samen met de capside (eiwitmantel) die is opgebouwd uit capsomeren vormen deze een nucleocapside. De capsomeren zijn of een icosaheder (20-vlak), een helix of een complex. Een virus kan ook een envelop zijn. Hierbij is er sprake van een lipiden dubbellaag, afkomstig van de gastheercel. De bestaat uit eiwitten van het virus en is gevoeliger voor omgevingsfactoren zoals uitdroging, maagzuur en gal. Het totale virusdeeltje wordt een virion genoemd.

Replicatie DNA virussen

DNA virussen kunnen zich op meerdere manieren repliceren. Bijvoorbeeld met synthese van mRNA, met behulp van DNA afhankelijk RNA polymerase van de gastheer. Vroeg mRNA codeert voor enzymen voor virus DNA synthese. Virussen kunnen ook repliceren door DNA synthese met behulp van eigen DNA afhankelijk DNA polymerase. Dit is meestal in de kern van de gastheercel. Replicatie kan ook door transcripte van een nieuw virus DNA, wat zorgt voor laat mRNA. Laat mRNA codeert voor structurele viruseiwitten. Als laatste kan replicatie van DNA virussen plaats vinden door een assemblage van virusdeeltjes.

Classificatie virussen

De classificatie van virussen is afhankelijk van het soort nucleïnezuur (DNA of RNA), of het enkelstrengs of dubbelstrengs is, of het lineair DNA/RNA is of circulair DNA, de polariteit van de RNA (positief: RNA = mRNA, negatief: eerst transcriptie naar mRNA) een de aan- of afwezigheid van een envelop. Virussen worden ingedeeld in families, subfamilies en genera.

HPV (Humane Papillomavirussen)

Van HPV zijn er tenminste 40 typen. Zo is type 1 de veroorzaker van wratten op de voetzool en type 2 van gewone wratten (verruca vulgaris). Type 6 en 11 zorgen voor 80% van de genitale wratten (condylomata accuminatum) en typen 16 en 18 zorgen voor 70% van de cervix-, vulva- en peniscarcinomen. De laatste twee zijn opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma.

Humane herpesvirussen

Het HSV (herpes simplexvirus) type 1 geeft voornamelijk een koortslip, type 2 genitale herpes en beide neonatale meningitis. Het varicella-zoster virus is HHV-3. Het epstein-Barrvirus (EBV) zorgt voor mononucleosis infectiosa, of te wel Pfeiffer/kissingdisease en is HHV-4. HHV-5 is het cytomegalovirus. HHV6 en 7 geven exanthema subitum en roseola infantum. Het HHV-8 geeft het Kaposi sarcoom en Castleman’s disease.

Norovirus

Het norovirus is een wereldwijde veroorzaker van 50% van de gastro-enteritis episoden. Het begint acuut, met misselijkheid, overgeven, hoofdpijn, buikpijn en spierpijn, diarree, algemene malaise en soms koorts. Het is zeer besmettelijk en de duur is afhankelijk van de leeftijd. Een 0 jarig kind heeft het 6 dagen, een jong kind 4-5 dagen en een volwassen 2 dagen.

Overige virussen

• Influenza wordt veroorzaakt door een virus. Je hebt influenza A, B en C.  A is het meest voorkomend.

• De medisch belangrijke retrovirussen zijn HIV 1/2 en HTLV 1/2. Humane endogene retrovirussen vormen ongeveer 8% van het humane genoom. Ze hebben een vaste structuur en in de loop van de evolutie is er vaak velries van gag, pol en genen. Het speelt een mogelijke rol bij embryogenese (expressie van HERV eiwitten tijdens de ontwikkeling), het ontstaan van kanker en het ontstaan van auto-immuunziekten.

Virustransmissie

Virus transmissie kan komen via orale transmissie (besmet eten en drinken, saliva), zoals bijvoorbeeld bij hepatitis A. Direct huidcontact kan virussen overbrengen, zoals bij het enterovirus. Transplacentaal kan bijvoorbeeld CMV worden overgepracht, en door inhalatie (droplet transmissie) het rhinovirus. Door directe inoculatie, zoals bij injecties, traumas of insectenbeten kan bijvoorbeeld dengue worden overgebracht, en door seksuele transmissie HIV.

Virusinfectie uitkomsten

Bij een virusinfectie kan deze cellen aantasten, waardoor deze door een lytische infectie de celdood krijgen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het influenza virus, het polio/enterovirus en het rotavirus. Er kan ook een latente infectie ontstaan, waarbij de gastheercel het virus herbergt in een potentieel actieve toestaand, waarbij er geen replicatie tot trigger voor reactivatie optreedt, zoals bij HSV. Er kan ook een persisterende infectie ontstaan, waarbij er wel replicatie is maar op laag niveau en een symptoomloze, infectieuze drager, zoals bij HBV. Bij een celtransformatie transformeert de gastheercel naar de cel met kankerkarakterisitieken, zoals HPV of EBV. De gastheer oncogenen worden hier tijdens co-existentie opgenomen in het viraal genoom. Dus:

- Celaantasting door het virus leidt tot celdood door een lytische infectie
- Latente infectie; de gastheercel herbergt het virus in potentieel actieve toestand en er is geen replicatie tot een trigger voor reactivatie optreedt.
- Persisterende infectie: er is wel replicatie op een laag niveau maar een symptoomloze, infectieuze drager.
- Celtransformatie: gastheercel transformeert naar een cel met kankerkarakteristieken (gastheer oncogenen).

Diagnose van virusinfecties

Door virusisolatie in een celkweek kan een virusinfectie worden gediagnosticeerd. Hierbij wordt gekeken naar het cytopathologisch effect (CPE). Ook kan er een virusantigeen test worden gedaan, met behulp van ELISA, agglutinatie, IF en immunochromatografie. Dit kan bij het rotavirus, HBV, respiratoire virussen en dengue. Via elektronenmicroscopie kan je hoge virusconcentraties vinden, met PCR kan je het viraal genoom aantonen en via serologie wordt gekeken naar een verhoogd antistof niveau (HIV en HCV), naar een positieve specifieke IgM of IgA test en een stijging van IgG in het beloop van de infectie.

Antivirale therapie

Antivirale therapie kan op meerdere manieren gebeuren. Bijvoorbeeld via adsorptie (fusieremmers), penetratie en uncoating (met amantadine), virale DNA/RNA synthese (met polymerase remmers en nucleoside analogen), virale eiwit synthese (interferon), assembly van het virus (met proteaseremmers) en release-inhibitors (neuraminidase remmers)

College 3: Geheugen en vaccinatie (5 november 2014)

T-afhankelijke antigenen

T-afhankelijke antigenen hebben interactie met T-cellen en B-cellen. Op plasmacellen zorgen ze voor de vorming van immuuncomplexen (IC). In follikels zorgen ze voor immuuncomplexen op folliculaire dendritische cellen (FDC), somatische hypermutaties die zorgen voor affiniteitsrijping en isotype switching, wat de biologische activiteit van antilichamen reguleert. Ook zorgen ze voor de vorming van geheugencellen. Affiniteit is een specifieke binding van 1 antigeen-binding. Aviditeit is hoe goed een antilichaam bindt aan een antigeen.

Vaccinatie

Bij een vaccinatie is er sprake van immunisatie door een infectie. Dit gebeurt door de expansie en differentiatie van effector T- en B-cellen, contractie (meerderheid van effectorcellen gaat door) en de stabiele vorming van geheugencellen. De contractie gebeurt door de vermindering van het antigeen. Er is sprake van negatieve terugkoppeling van immuuncomplexen (IC= antigeen met antilichaam). De Fc-receptor FcgRIIb2 signaleert met ITIM en zorgt zo voor de negatieve feedback. ITIM is immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, ITAM is immunoreceptor tyrosine-based activation motif. Het activeren van geheugencellen gaat zeer efficiënt. Geheugencellen zijn verschillend van effectorcellen. Zo leven ze langer, kunnen ze sneller delen, hebben ze minder co-stimulatie nodig, is weinig antigeen al voldoende, zijn ze multifunctioneel en hoeven niet te delen. De recirculatiepatronen van de geheugencellen verschillen ook, zo heb je adhesiemoleculen en chemokinereceptoren.

Immunologisch geheugen blijft bewaard door dat CD4 en CD8 T-geheugencellen zonder MHC 1 en 2 blijven bestaan zonder T-celreceptor. Ze zijn afhankelijk van IL-7 en IL-15 en zorgen voor competitie voor homeostatische cytokinen. Geheugencellen leven ongeveer 8-15 jaar.

Rijping van de milt is leeftijdsafhankelijk, vooral in de marginale zone. Het is belangrijk voor de afweer van gekapselde bacteriën. Vandaar dat vaccinatie hiervoor pas werkt op de leeftijd van 1,5-2 jaar.

Rijksvaccinatieprogramma

Het rijksvaccinatieprogramma (RVP) beschermt kinderen tegen 12 ernstige infectieziekten: difterie, kinkhoest, tetanus, polio, bof, mazelen, rodehond, hib-ziekten, pneumokokken, meningokokken C, hepatitis B en baarmoederhalskanker (HPV). Voordelen van vaccinatie is dat er replicatie in de gastheer blijft waardoor er langdurige stimulatie van het immuunsysteem is. De virale vaccins bereiken natuurlijke targets en wekken de respons op van cytotoxische T-cellen. De respons is mogelijk op de natuurlijke plek van de infectie, en het is veilig. Nadelen zijn onder andere dat de ziekte in een immuungecompromitteerde host zit, en dat er terugkeer is naar het wildtype. Daarnaast is er verlies van beschermende epitopen door behandeling.

College 4: Jeugdgezondheidszorg (11 november 2014)

Het doel van de jeugdgezondheidszorg is het bevorderen, beschermen en veilig stellen van de gezondheid, lichamelijke en geestelijke ontwikkelingen van kinderen. Hun missie is om sociaal economische gezondheidsverschillen te verkleinen en elk kin gelijke kansen op gezondheid en welzijn bieden.

Consultatiebureau

In principe is het consultatiebureau laagdrempelig en weigert het dus geen (zieke) kinderen. Je kan dus altijd naar het consultatiebureau toe, waarna er een doorverwijzing kan worden gedaan naar een specialist indien nodig. Jeugdgezondheidszorg heeft een hoog bereik van meer dan 90% van de kinderen. Het roept alle kinderen op regelmatige tijden op. Het is laagdrempelig en is longitudinale zorg, zodat de ontwikkeling goed te bekijken is. Het zijn eigenlijk specialisten van het gezonde kind. Het doel van de JGZ is het bevorderen, beschermen en veiligstellen van de gezondheid en lichamelijke en geestelijke ontwikkelingen van kinderen. De missie van de JGZ is het verkleinen van sociaal economische gezondheidsverschillen. Elk kind heeft recht op gelijke kansen op gezondheid en welzijn.

Het verschil tussen kindergeneeskunde en JGZ is dat de JGZ met gezonde kinderen werkt, en de kindergeneeskunde met zieke. De JGZ is daarbij ook preventief, aanbod-gestuurd en proactief, populatiegericht en specialist van het normale. Kindergeneeskunde is curatief, vraaggestuurd en reactief, individu gericht en specialist van het afwijkende.

Kinkhoest

Bij kinkhoest heb je verschillende fasen. De catarrale fase lijkt op een gewone verkoudheid. De paroximale fase duurt 6-8 weken en bestaat uit heftige hoestbuien, een gierend inspirium en cyanose. De Reconvalescentie fase duurt tot 6 maanden en bestaat uit een hardnekkige prikkelhoest, en bij luisteren naar de longen is er meestal geen afwijking.

Congenitale rode hond

Een infectie met rode hond tijdens de zwangerschap kan leiden tot spontane abortus, doodgeboorte, doofheid, hart- en vaatafwijkingen, oogafwijkingen en mentale retardatie.

Mazelen

Mazelen is een acute, zeer besmettelijke virale infectie. Het komt met hoge koorts en huiduitslag. In 20% van de gevallen is er ook oorontsteking en longontsteking, en in 0,2% van de gevallen encephalitis, waarvan 10-20% overlijdt en 20-04% ernstige schade oploopt.

Vitamine D tekort

Een tekort aan Vitamine D kan leiden tot rachitis en kenmerkende botafwijkingen, zoals craniotabes, brede polsen en een rozenkrans op de ribben.

Phenyl Keton Urie (PKU)

Bij PKU kunnen aminozuren phenylalanine niet omzetten in tyrosine. Hierdoor komt er stapeling en daardoor ernstige zwakzinnigheid. De schade is al in de eerste levensweken, en de behandeling is een dieet van een maand. De hersenbeschadiging wordt groter naarmate de behandeling later begint.

Congenitale hypothyreoïdie (CHT)

CHT kan leiden tot achterstand van de groei en ontwikkeling, en een ernstige zwakzinnigheid. De behandeling zorgt voor de leeftijd van 3 weken voor een hoger IQ, iedere dag later scheelt IQ punten. De deelname aan deze screening is bijna 100%.

Wiegendood

Wiegendood is geen ziekte maar een van de belangrijkste doodsoorzaken van baby’s. Maatregelen die getroffen kunnen worden zijn dat de baby niet op haar buik slaapt maar op haar rug, dat er geen dekbed is (warmte stuwing), bij hoge koorts minder kleren en dekens, er mag niet gerookt worden bi het kind en er moet een veilige slaapplaats zijn.

Voldoende gehoor is van belang voor ontwikkeling van spraak/taal, leren lezen en cognitieve ontwikkeling. Prevalentie doofheid: 1 per 1000. Neonatale gehoorscreening door oto-akoestische emissie (tijdens huisbezoek).

De JGZ biedt dus actieve zorg aan, ze behandelen niet maar hebben een voordeurfunctie.

Zorgelijke ontwikkelingen: hogere prevalentie van kinderen met chronische aandoeningen of handicaps. Ook een hogere prevalentie van overgewicht en obesitas, ook diabetes en ongezond gedrag (roken, drugs en alcohol). Ook is er nog steeds een stijging van astma en allergieën, suïcide is een belangrijke doodsoorzaak net als anorexia, er zijn ook signalen voor toename van homocide en verkeersongevallen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij 5-19 jarigen.

Nieuwe gezondheidsbedreigingen: toename vroeggeboortes, andere infectieziektes, andere ziektes bij jongere kinderen, groter worden economisch gap en verschuiving somatiek naar psychosociaal.

Adrenogenitaal syndroom (AGS)

Aan AGS leiden 14-17 kinderen per jaar. Er is sprake van zoutverlies, waardoor er bijniercrisis kan ontstaan, wat kan leiden tot overlijden. Ook kunnen er leerstoornissen, lager IQ en een overproductie van mannelijke hormonen zijn, waardoor het geslacht onduidelijk kan zijn. Dit wordt behandeld met cortison/aldosteron, en bij meisjes met een correctie aan het genitaal. Behandeling voorkomt sterfte, hersenschade en leerstoornissen.

Hielprik

Met de uitbreiding van de hielprik wordt er voortaan ook gekeken naar Hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiënte, VL, LC, MC, galactosemie, homocystinurie en maple syrup urine disease.

Overgewicht

Er zijn 400.000 kinderen met overgewicht, en 40.00 kinderen met obesitas. Obesitas bij kinderen kan ernstige complicaties geven, waardoor er individuele benadering door de JGZ is.

Psychosociale problematiek

Vaak voorkomende psychosociale problematiek is bedplassen, broekpoepen, ADHD en huiselijk geweld. Nederlandse kinderen zijn de langste, gezondste en gelukkigste kinderen in Europa.

CAPAS

CAPAS is de compacte Amsterdamse Paedo Audiometrische screening. De eerste is met 9 maanden, als deze onvoldoende is, is er binnen een maand een tweede screening, als deze onvoldoende is, is er tussen 15-16 maanden een verwijsonderzoek. De neonatale gehoorscreening gebeurt via oto-akoestische emissies tijdens een huisbezoek.

Doeltreffende programma’s

De gezondheidsuitkomst van onderkenning van aangeboren hartafwijkingen heeft geleid tot haemodynamische complicaties. Door vaccinaties worden DKTP, BMR, HiB-infecties, Men C, Hepatitis B en Tuberculose voorkomen. Door voorlichting over gebitsproblemen worden caries, gingivitis en flurose voorkomen, door voorlichting over Vitamine D wordt rachitis voorkomen en door voorlichting over vitamine K is er een afname van de intracraniale bloedingen.

Contactmomenten

In de leeftijd van 0-1 jaar zijn er 10 contactmomenten, de gemiddelde duur hiervan is 10-15 minuten met de arts, en 10-15 minuten met de verpleegkundige. De inhoud van deze momenten is vooral vaccinaties en (borst)voeding. In de leeftijd van 1-4 jaar zijn er 5 contactmomenten, waarin het vooral gaat over groei, opvoeding en spraak- en taalontwikkeling. Tussen het 4^e en 19^e levensjaar zijn er 4-5 contactmomenten, waarbij er wordt gekeken naar spraak en taalstoornissen, groei, motorische en sociale ontwikkeling, emotioneel en sociaal functioneren, pesten, puberteit, schoolverzuim, opsporing van visuele stoornissen en houding.

College 5: Klinisch Redeneren – een afwijkende ontwikkeling (11 november 2014)

De vragen over de vroege ontwikkeling worden gevraagd aan de moeder, omdat het kind daar vaak niks meer over weet. De zwangerschap was goed verlopen, de geboorte verliep iets langer, het bleek dat ze niet doorpaste en toen is ze met een keizersnede gehaald. Ze startte met Apgar 9 en 10, ze had een goed geboorte gewicht, namelijk 3800 gram bij 52 cm. De borstvoeding kwam ook goed op gang, ze dronk en at goed en kwam goed aan. In het eerste half jaar is ze bijna nooit ziek geweest en ging het heel goed met haar.

Ze zat qua groei goed op de curve, ze zat eigenlijk net iets bovengemiddeld. Ze was erg alert, ze had veel aandacht voor haar omgeving en ze reageerde goed op geluiden en prikkels. Ze had haar duim ingesloten in haar vuist (sterke adductiestand van de duim in een vuistje), ze pakte dingen niet en ze deed haar hand ook niet open (aan beide handen). Ze speelde wel met dingen zonder haar handen open te doen. Ze is lang slap in haar nek gebleven en ze had lang ondersteuning in de nek nodig. Ze kon pas met 1,5 jaar goed rechtop zitten. Ze had ook een lage spiertonus van de romp met zwakke hoofdbalans en een hoge tonus extremiteiten. Ze begon goed te praten en haar spraak en taal ontwikkeling verliep goed. Ze heeft eigenlijk nooit gekropen en na de eerste botox behandeling heeft ze pas gelopen met een rollator.

Moeder heeft na 1 week al aangegeven dat er iets aan de hand was, maar haar bezorgdheid werd weggewoven. Pas na 9 maanden is er een doorverwijzing geweest door de fysiotherapeut. Omdat ze zich zo goed cognitief ontwikkelde, werd er gezegd dat de motoriek later wel zou volgen.

Als een baby als je het optilt zijn benen niet beweegt en stijf blijft houden, is dat een alarmsignaal. Normaal gaat een baby trappelen of spartelen met zijn of haar beentjes.

Betrek in je besluitvorming: mate van overschrijding van de P90 leeftijd en positieve kenmerken in een ontwikkelingsveld zijn geen compensatie voor negatieve kenmerken in een ander ontwikkelingsveld.

Alarmsymptomen (!!!!) zie dia

Ze is nu 13 en ze zit in 2 VWO. Thuis zit ze in een trippelstoel en op school zit ze in een rolstoel, ze gaat naar school op een driewieler. Vroeger kon ze met een rollator lopen en nu lukt haar dat niet meer. 2,5 jaar geleden heeft ze een operatie gehad om te kijken of ze toch nog zou kunnen lopen, ze kan hierdoor wel haar benen verder strekken. Het is dus niet gegaan zoals ze had gehoopt. Ze kan niet zelf op haar bed gaan liggen of gaan zitten. Ze heeft wel steun aan haar benen, ze kan ook wel fietsen en in haar trippelstoel, maar meer kan ze niet met haar benen. Ze zegt zelf dat ze hoopt dat het niet erger wordt, want dat het niet meer beter kan worden.

De diagnose is nog niet gesteld, maar ze heeft wel een spasticiteit (spastische tetraplegie, spasticiteit in armen en benen). Zie volgende college.
 

College 5: Kinderneurologie (11 november 2014)

Cerebrale parese omvat een groep van blijvende aandoeningen in de ontwikkeling van houding en beweging, die leiden tot beperkingen in dagelijkse activiteiten. Dit wordt toegeschreven aan een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens de vroege ontwikkeling heeft beschadigd. Het gaat vaak gepaard met stoornissen in het sensorische systeem, perceptie, cognitie, communicatie en gedrag, epilepsie en met secundaire stoornissen van het spierskeletstelsel.

Het is de meest voorkomende oorzaak van fysieke beperkingen van kinderen in Nederland en de prevalentie is 2 per 1000 kinderen.

Types cerebrale parese: (kan unilateraal of bilateraal)
- Spastische parese (kind in rust heeft nergens last van)
- Dyskinetische parese (continu afwijkende houding of overtollige bewegingen)
- Atactische parese (coördinatie stoornis)

Spasticiteit is een ontregeling van de tonus, waardoor de ruggenmergreflex ervoor zorgt dat er een hoge spiertonus is (omdat er geen remming is door de hersenen door de pyramidebaan). Het is een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen. Er is vaak een hyperreflexie en een hypertonie.

Normale hersenontwikkeling: gyratie (begint al heel vroeg, van glad oppervlak naar gekronkeld oppervlak) en myelinisatie. Bij lissencephalie is het hersenweefsel nog te vlak, bij polymicrogyrie zijn er veel te veel kleine gyri en sulci en niet diep genoeg. De myelinisatie vindt later plaats en duurt tot het 2^e jaar, dit zorgt voor isolatie, stevigheid en snelle geleiding.

De cerebrale parese komt door aangeboren afwijkingen of door verworven afwijkingen.

Perinatale hersenschade bij prematuur:
- Periventriculaire leukomalacie (geen goede vaatvoorziening rondom de ventrikels die nog erg gevoelig zijn ischemie en infectie, de pyramidebaan loopt daardoorheen)
- Germinale matrix bloeding (kiemzone waar vanuit de neuronen gemaakt worden en gaan migreren naar de cortex, goed gevasculariseerd waardoor een bloeding kan optreden, bloed in liquor kan zorgen voor een hydrocephalus of het kan zorgen voor een infarct)

Perinatale hersenschade bij à terme kindje:
- Hypoxisch-ischemische encephalopathie (oorzaken: placentaloslating, navelstrengknoop, omstrengeling en infectie, komt door zuurstofgebrek bij de geboorte)
- Perinataal infarct

College 6: Afwijkende ontwikkeling (11 november 2014)

Iemand met een cerebrale parese kan beperken hebben in meerdere domeinen, zoals mobiliteit, persoonlijke verzorging en communicatie.

Domeinen van functioneren:
- Bewegingsvaardigheden
- Communicatie
- Cognitie
- Persoonlijke verzorging
- Dagbesteding
- Sociaal emotioneel functioneren

Classificatie op betrokken lichaamsdelen:
- Bilateraal: armen en benen (meestal benen meer dan armen)
- Unilateraal: arm en been aan één zijde

Typisch voor een bilaterale spastische parese is dat elke stap ongeveer hetzelfde is als de vorige stap. Bij een dyskinetische parese is het looppatroon heel anders, elke stap ziet er weer anders uit en die kinderen kunnen ook niet helemaal stil staan.

Spierfunctiestoornissen bij spastische parese:
- Spieractivatiestoornissen (excess symptomen à spasticiteit en deficit symptomen à zwakte/parese)
- Stoornissen in spierstijfheid
- Stoornissen in spierlengte – contracturen (spieren groeien niet mee, blijvend probleem tot einde groei)

GMFCS klassen:
- Klasse I: volledig zelfstandig, geen hulp nodig
- Klasse II: redelijk zelfstandig, aantal dingen met steun (traplopen)
- Klasse III: lopen met rollator, langere afstand in een rolstoel
- Klasse IV: in een rolstoel, met hulp in een rollator
- Klasse V: volledig afhankelijk van een rolstoel

Botulinetoxine werkt tijdelijk, namelijk 3-6 maanden. Het is wel een goede manier om de spasticiteit te verminderen.

Week 3

College 1: Allergie (12 november 2014)

Bij een allergie heb je te maken met reacties die eigenlijk niet zouden moeten optreden. Je hebt dan met verschillende stoffen te maken, bijvoorbeeld pollen, kippeneieren en pinda’s etc. Dit zijn onschuldige voedselcomponenten die je eigenlijk zou moeten kunnen verdragen. Het immuunsysteem zou hier niet op moeten reageren.

Dit principe geldt ook voor auto immuunziekten, hierbij worden sommige weefsels van ons lichaam ‘kapot’ gemaakt door ons eigen immuunsysteem. Dit college gaan we alleen in op allergieën.

De vraag is dus; waarom treedt er een reactie op tegen bepaalde bestandsdelen van buitenaf waar we eigenlijk niet op zouden moeten reageren?

We moeten hier even voor terug naar het immuunsysteem zoals dat zich ontwikkelt in ons lichaam en tot taak heeft om voedselcomponenten en andere stoffen die we inademen te gedogen. Dit leert ons immuunsysteem in de begin van ons leven. Je komt in aanraking met verschillende voedingsmiddelen (biefstuk of kip), die voornamelijk bestaan uit eiwitten, ons immuunsysteem leert deze eiwitten te herkennen als niet schadelijk. Er wordt in dit systeem tolerantie geïnduceerd tegen alles wat we binnen krijgen. De tolerantie is heel belangrijk, dit is een essentieel mechanisme wat berust op deels anergie (niet reageren op antigenen) en deels op onderdrukking van de eventuele reacties die wel ontstaan (actieve suppressie, Tregs).

Het probleem is alleen dat het immuunsysteem moeilijk van een bepaalde richting is af te brengen als het eenmaal een weg heeft ingeslagen. Dit is op zich heel goed, bijvoorbeeld als je immuun bent voor mazelen blijf je immuun voor mazelen. Dus immuniteit tegen een pathogeen blijft bestaan maar ook tolerantie tegen voedingsmiddelen of bepaalde ingeademde stoffen blijft bestaan.

Dit betekent wel dat allergieën en autoimmuunziekten eigenlijk niet te genezen zijn. Het immuunsysteem laat zich niet ‘ombuigen’.

4 typen overgevoeligheidsreacties

Wat voor typen allergieën zijn er? Er worden 4 typen allergieën of overgevoeligheidsreacties onderscheiden. De verschillen tussen deze typen zit met name in de manier waarop het immuunsysteem reageert.

Type 1; dit type komt het meeste voor. Dit is de IgE gemedieerde overgevoeligheid. Dit is de overgevoeligheid die berust op de activering op mestcellen en basofiele granulocyten. Ook is er de productie van het allergeen IgE dat bindt aan de mestcellen en b. granulocyten opdat zij zeer snel producten uitscheiden en allergische symptomen induceren.

Het gaat vaak om oplosbare antigenen; pollen, huisstofmijt, honden, katten schimmels maar ook bepaalde voedingsmiddelen (koemelk, kippenei, pinda’s etc.) en geneesmiddelen.

De mediator van al deze reacties is IgE, dat zal binden aan bijvoorbeeld een polmolecuul of een kattenhaar. Door de binding krijgt je sensibilisatie van mestcellen waardoor de bolletjes worden uitgescheiden.

Er zijn heel veel symptomen, een heleboel van de symptomen zijn systemisch. Je ziet de symptomen in de longen en in de huid. Dit is niet gecorreleerd. Bijvoorbeeld iemand die allergisch is voor pinda’s; je denkt dat dit voornamelijk effect heeft op je darmen, maar iemand wordt ook benauwd en krijgt huiduitslag. Dus je ziet allerlei verschijnselen die niet direct gecorreleerd kunnen worden aan de plek waar het antigeen binnenkomt of contact maakt.

Bij bijen of wespen gif kan zelfs een shock toestand worden geïnduceerd, die lethaal zou kunnen aflopen. Een allergie is dus geen ongevaarlijke aandoening!

Kortom: IgE is een immuunglobuline, dit is een van de laatste genen die in de isotype reeks zit. De switch wordt vaak geïnduceerd door IL 4. (T cellen zijn noodzakelijk voor isotype switching).

IgE is vaak vrij hoog in het eerste levensjaar, daarna neemt het geleidelijk af. IgE speelt ook een belangrijke rol bij anti-parasitaire reactie. Als de titers na het eerste levensjaar niet afnemen is er aan associatie met atopie.

Type 2; dit type is IgG gemedieerd. Als voorbeeldantigenen zien we vaak geneesmiddelen, bijvoorbeeld penicilline. Bij inname kan dit binden aan producten in ons bloed en daardoor krijg je complement activatie en lysis van bijvoorbeeld een rode bloedcel. De rode bloedcel wordt dan deels gelyseerd en deels opgenomen door macrofagen. Je ziet dan effecten zoals anemie en hemolyse. Dit zijn vreemde uitingen die gebaseerd zijn op het feit dat je een reactie maakt tegen iets dat je binnenkrijgt en daardoor door complement activatie allerlei effecten ziet op cellen of weefselstructuren. Dit is een wat ‘vager’ type overgevoeligheid.

(info uit boek; effectormechanisme: binding met complement en destructie door Fc receptoren + phagocyt)

Type 3; dit ligt er dicht tegen type 2 aan. Hier speelt IgG ook een belangrijke rol, maar nu met name door complexering. Je ziet dat IgG immuuncomplexen maakt, dus koppeling van een antigeen aan een antilichaam. Het gaat hier ook vaak om geneesmiddelen.

Door de complexen is er veel complement binding, de complexen gaan vervolgens binden aan allerlei weefselstructuren. De onderdelen waaraan dit complex is gebonden worden ‘kapot’ gemaakt, met name door de complement activatie.

Dit kan in allerlei weefsels voorkomen, in gewrichten, in de nieren (glomeruli), in de huid (urticaria; jeukende rode plekken) en in de longen (dit leidt tot kortademigheid).

(effectormechanisme: vorming en neerslag van immuuncomplexen met activering complement)

Type 4; met name de t cel is bij dit type bij betrokken (t cel gemedieerd). Antilichamen zijn hier niet bij betrokken. Vaak overgevoeligheid voor metalen en andere vreemde stoffen van buiten. Dit geeft aanleiding tot huid urticaria.

(effectormechanisme: allergische ontsteking met eosinofielen, macrofagen activering)

De type 1 overgevoeligheidsreactie is echt belangrijk er daar gaan we nu verder op in. Hoe werkt het precies? En wat kunnen we er aan doen?

Belangrijk bij type 1 is de interactie met IgE. Dit gebeurt op een bijzondere manier. Na productie van IgE bindt het aan Fc receptoren. Er zijn twee typen Fc receptoren, de hoog- en laag affiene. De laag affiene is een trimeer of monomeer. De hoog affiene is altijd een dimeer, maar verschilt in de manier van activering (de signaleringsmoleculen die er aan vastzitten).

• Hoog affien zit vooral op de mestcellen, basofiele granulocyten en eosinofiele granulocyten. De mestcellen hebben een heterotetrameer, met 4 signaleringsmoleculen aan de receptor. Met 3 moleculen zie je ze voornamelijk op de dendritische cellen. (zie plaatje dia) Wat je ziet is dat deze receptoren eigenlijk altijd bezet zijn met IgE. Dus het IgE heeft een hoog affiene binding met de receptor en blijft er heel lang opzitten. Dit kan op zich geen kwaad, als je niet allergisch bent. Deze moleculen doen niets op de receptoren.

• De laag affiene receptoren zitten bijna op al onze leukocyten. Ook hier kan IgE zomaar aan binden zonder dat dit aanleiding geeft tot iets van activering.

Wat gebeurt er bij het binden van antigeen?

Op de dia zie je een mestcel waarvan de receptoren bezet zijn met IgE. Als je atopisch bent, bijvoorbeeld iemand met een pinda allergie, mag je verwachten dat deze persoon heel veel IgE heeft dat specifiek is voor pinda’s. Dus zodra deze persoon pinda’s eet, zal het allergeen binden aan de IgE moleculen en de complexvorming zal er voor zorgen dat de mestcel geactiveerd wordt.

Bij stimulatie van de mestcel treden twee reacties op:

1 het vrijkomen van bolletjes uit het cytoplasma

2 aanmaken andere factoren

Mediatoren na degranulatie van mestcellen en basofiele granulocyten

De belangrijkste stof is histamine, deze heeft groot effect op de vaten en de spiercellen (vaatverwijding en verhoogde vaatpermeabiliteit). Deze stof heeft ook effect op de zenuwuiteinden; wat jeuk veroorzaakt. De mucusproductie wordt verhoogd en oedeem wordt gevormd.

Er zijn ook eosinephil en neutrophil chemotactic factors die zorgen voor een chemotactisch effect. Deze factoren zullen een ontsteking induceren.

Er worden ook stoffen gemaakt die leiden tot weefsel herstel, de proteoglycanen.

Verschillende enzymen (zie tabel dia) zorgen voor vaatverwijding, bloeddrukverlaging en verhoging van de vaatpermeabiliteit.

Al de bovengenoemde stoffen liggen al klaar en kunnen direct uitgescheiden worden. Een allergische reactie komt dan ook in een paar minuten op gang. Daarnaast worden ook nieuw gesynthetiseerde mediatoren gemaakt. Je moet dan voornamelijk denken aan de eicosanoiden (de arachidonzuurmetabolieten), bijvoorbeeld de prostaglandines, leukotrienen en een aantal cytokinen (IL 4).

Voorbeeld:

We weten dat de mestcel ook IL 4 kan maken, IL 4 is belangrijk voor de isotype switching naar IgE. Dus als cytokinen meer IL 4 maken, vindt er meer isotype switching plaats, dit levert meer IgE moleculen op. Bij een verhoging van IgE zal de reactie sterker plaatsvinden.

Dus IgE is belangrijk maar moet altijd antigeen specifiek zijn om antigeen specifieke complexering te krijgen.

(zie tabel dia voor alle effecten van de verschillende stoffen)

De twee verschillende fasen zie je goed terug in een allergische reactie. De acute (immediate) fase; de stoffen die al direct klaarliggen en meteen worden vrijgegeven en de ‘late’ fase; de stoffen moeten nog worden gesynthetiseerd.

De immediate reactie houdt IgE complexeren in, de mestcel gaat direct aan de gang. Op de onderarm is direct een zwelling te zien als gevolg van een antigeen dat in contact komt met de huid waar de persoon allergisch voor is. In de grafiek zie je de reactie in de long bij iemand die allergisch is voor huisstofmijt. De flow rate gaat heel snel naar beneden, iemand wordt benauwd en kan niet meer goed ademen. Na enige tijd gaat de flow rate terug naar normaal, maar enkele uren later is er opnieuw een dip te zien in de grafiek (de late fase reactie). Deze tweede dip verdwijnt na een aantal uur. Dit is een typisch voorbeeld van een allergische reactie.

Op de arm is de ook de late fase reactie te zien, er is sprake van enorme vaatverwijding en oedeemvorming.

Waarom is/ wordt iemand atopisch?

Er zijn een aantal aanwijzingen gevonden in de genen, polymorphismen, die een hogere kans geven om allergisch of atopisch te worden. Er is niet één absoluut polymorphisme. Het geeft slechts ideeën over de mechanismen die achter een allergie zit.

Polymorphismen (puntmutaties) in genen die geassocieerd zijn met allergie:

• HLA (heel veel auto-immuunziekten en allergieën zijn geassocieerd met HLA, bijvoorbeeld coeliakie of reuma. HLA is zeer belangrijk voor het presenteren van antigenen aan t cellen.)

• Cytokinen: o.a. IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13 (Il 4 en IL 5 zijn belangrijk voor de primaire switch. IL 3 en IL 9 zijn groeifactoren voor mestcellen. Als daar iets mee aan de hand is, bijvoorbeeld te veel groeifactoren, zal je veel meer mestcellen krijgen. IL 13 is ook een groeifactor, maar meer een algemene voor myeloide cellen)

• IL 4R (Er zal gemakkelijker switching plaatvinden indien er problemen zijn met de receptor van IL4)

• GM CSF (Dit is een groeifactor voor granulocyten)

• IgEcRI-beta keten

• ADAM33 (remodelling)

Hoe kom je aan een allergie?

Een optie is dus via een polymorfisme. Maar het kan ook te maken hebben met inductie. Is er een co factor die een allergie induceert? Of is er een infectie die je doormaakt die er voor zorgt dat bij contact met een bepaald allergeen (pinda’s) je een allergie ontwikkeld? Er zijn slechts aanwijzingen, er is nog geen definitief antwoord.

Een laatste optie is via je eigen moeder. Atopische moeders kunnen IgE overbrengen naar het kind samen met het allergeen. Door het overbrengen van deze complexen zou het kind gesensibiliseerd kunnen worden voor het allergeen. Stel dat het kind ook nog polymorphismen heeft, kan zich een allergie ontwikkelen.

Wat doe je ertegen?

Het belangrijkste is het vermijden van het allergeen.

Op de afbeelding op de dia is te zien wanneer welk allergeen actief is. In de winter zijn voornamelijk de allergieën tegen schimmels aanwezig. Bijen en wespen zullen voornamelijk in de zomer aanwezig zijn en dan problemen veroorzaken.

Sensibilisatie vs tolerantie

Je kunt iemand desensibiliseren door in één keer het allergeen in grote maten aanbieden. Dit kan gebeuren door het allergeen subcutaan in te spuiten. Het immuunsysteem zal hier door toch even van richting veranderen; van allergeen reactie naar tolerantie. Als het niet goed gaat kan deze behandeling een shock veroorzaken. Als de het wel aanslaat kan de persoon een aantal jaar geen last meer hebben van de allergie. Iemand kan nooit helemaal genezen van een allergie, het komt altijd weer terug.

Hoe werkt deze behandeling?

De regulatoire t cellen zullen door de enorme hoeveelheid antigeen Il 10 maken. IL 10 zorgt ervoor dat eosinofielen niet meer worden aangetrokken, de activiteit wordt onderdrukt. Ook de afgifte van cytokinen wordt geremd.

SIT tolerantie

Een heel belangrijk effect van deze immunotherapie is dat er een switch te zien is van IgE naar IgG4.

IgG4 bindt weinig aan Fc receptoren en kan geen complement binden. Het maakt ook niet makkelijk complexen. Als je veel IgG4 maakt, wat antigeen specifiek is (bijvoorbeeld voor pinda’s), zal het door de hoog affiene binding ervoor zorgen dat IgE niet reageert op de pinda. Dus je vangt de antigenen weg voor het IgE op de mestcellen bereikt. Er zullen dan geen complexen gevormd worden op de mestcellen (dus IgE zal niet gebonden zijn aan een antigeen). Het antigeen zal geëlimineerd worden en er is dus geen reactie ontstaan.

Of de sensibilisatie geluk is kun je dus controleren of de spiegels van IgG4 omhoog zijn gegaan.

Parasitaire infecties gekenmerkt door hoge IgE spiegels

Waarom hebben we überhaupt IgE? Dit weten we niet.

Wat we wel weten is dat in gebieden waar veel parasieten voorkomen weinig allergieën voorkomen. Omgekeerd; in gebieden waar veel allergieën voorkomen komen weinig parasieten voor.

Er is kennelijk een cytokine uitwisseling. Parasieten induceren IL 10, die effect hebben op de regulatoire t cellen.

Belangrijke punten

• Tolerantie komt deels door anergie (niet reageren op allergenen) en deels door onderdrukking van reacties die wel optreden (door T-regs).

• Zoals immuniteit blijft bestaan, zo blijft tolerantie ook bestaan. Het immuunsysteem is niet meer goed om te buigen als dit eenmaal is ontstaan. Allergieën en auto-immuunziekten zijn dus moeilijk te genezen.

• Type I overgevoeligheid is IgE gemedieerd en zorgt voor activatie van mestcellen en basofiele granulocyten. IgE bindt aan het allergeen en sensibiliseert op deze manier mestcellen en basofiele granulocyten. IgE productie is TH2 respons afhankelijk (antilichaam), want isotypeswitching kan niet plaatsvinden zonder T-cellen. IgE is vaak hoog in het eerste levensjaar, vanwege de anti-parasitaire werking. Als deze titers niet dalen na eerste jaar is er een associatie met atopie.

• Type II is IgG gemedieerd en wordt vaak gezien bij overgevoeligheid tegen geneesmiddelen die dan binden aan lichaamseigen stoffen en zo een immuunrespons uitlokken. Cytotoxische overgevoeligheid. Destructie door Fc-receptoren. Binding met complement.

• Type III is IgG gemedieerd en komt ook vaker voor bij overgevoeligheid voor geneesmiddelen. Het verschil met type 2 is het aspect antigeen/antilichaam-complexen die neer kunnen slaan en bovendien is er ook sprake van complement activatie. Weefsels waaraan deze immuuncomplexen binden worden kapot gemaakt.

• Type IV is T-cel gemedieerd en hierbij spelen geen antilichamen een rol. Dit wordt vaak gezien bij huidreacties tegen bijvoorbeeld metalen. Wordt ook wel delayed type hypersensitivity genoemd). Eosinofielen en macrofagen worden geactiveerd.

• Fc-receptoren: laagaffiene (trimeer of monomeer) of hoogaffiene (altijd dimeer).

• Mestcellen, basofielen, eosinofielen, dendritische cellen, langerhanscellen hebben hoogaffiene Fc-receptor waaraan vaak vast en langdurig IgE zit gebonden. Dit is geen probleem, mits je niet allergisch bent.

• Laagaffiene Fc-receptoren zitten op alle leukocyten.

• Binding IgE aan IgE receptor op de basofiel heeft alleen effect als er ook een allergeen bindt. Gebeurt dit (je hebt meestal veel specifieke IgE tegen je allergeen) dan wordt de cel geactiveerd en krijg je een immuunrespons.

• Er worden verschillende stoffen dan uitgescheiden, die al klaar lagen in de cellen (=acute allergische fase); daarom is een allergische reactie ook al zo snel. Ook worden er nieuwe ontstekingsfactoren gemaakt (late fase); zoals cytokinen, prostaglandinen en IL-4 (zorgt voor isotype switching naar IgE). Dit IgE moet natuurlijk wel antigeen specifiek zijn. De reactie wordt bij meer IgE sterker.

• Kortom: acute fase = IgE + antigeen zorgt voor mestcelactivering
  late fase= zwelling oiv leukotrienen en chemokinen.

• Polymorphismen die geassocieerd zijn met het krijgen van allergieën zijn puntmutaties in: HLA, cytokinen, IL-4R, etc.
  Een tweede optie is inductie door een trigger in het verleden.
  Een laatste optie is via je moeder door het krijgen van IgE-antigeen complexen. Als je dan een polymorfisme hebt, kan je een allergie ontwikkelen.

• Behandeling allergieën: vermijden van allergeen en densensibilisatie (let op: kan shock veroorzaken en bovendien kan een allergie nooit helemaal worden verholpen).

• Desensibilisatie werkt doordat de enorme hoeveelheid allergeen ervoor zorgt dat Tregs IL-10 gaan maken die de immuunrespons remt. Bovendien zijn er dan minder cytokinen. Bovendien onderdrukt IL-10 ook de activiteit van eosinofielen.

• SIT tolerantie: door de switch van IgE naar IgG4 kan IgE niet meer binden aan de allergenen, omdat IgG4 al gebonden is aan het allergeen (IgG4 is antigeenspecifiek). Er zullen dus geen immuuncomplexen ontstaan, geen immuunrespons plaatsvinden en het allergeen wordt toch uitgeschakeld. Of dit gelukt is, kan je testen met de IgG4 waarden, deze moeten dan hoog zijn.

Parasieten induceren IL-10. Hieruit vloeit de hygiènehypothese: hoe meer parasieten, hoe minder allergieën, en andersom.

College 2: Eczeem en allergie (12 november 2014)

Constitutioneel eczeem is een atopisch eczeem en heet neurodermitis. Constitutioneel eczeem is een inflammatoire eczemateuze huidaandoening in atopische individuen. Het wordt vaak ook samen gezien met hooikoorts en/of astma en wordt geassocieerd met verhoogd IgE.

Atopisch syndroom:

We weten al het een en ander over de achtergrond van allergie, de immuunafwijkingen en hoe het zich klinisch kan uiten. Dit hangt vaak samen met een bepaald syndroom (= we weten niet precies hoe het in elkaar zit), namelijk het atopisch syndroom. Uitingen hiervan zijn hooikoortsklachten, astma en constitutioneel eczeem, maar ook voedselallergiën.

Natuurlijk beloop van allergische aandoeningen:

Op verschillende leeftijden kan je hier klachten van krijgen, die meestal beginnen op de kinderleeftijd. Een baby krijgt dan al last van eczeem en voedselallergie, maar het lijkt erop dat de incidentie tegen de tijd dat ze naar de basisschool gaan daalt, terwijl tegelijkertijd (richting middelbare leeftijd) de kans op allergie, met betrekking tot hooikoorts en astma toeneemt. Dit stijgt verder.

Verschillende benamingen:

Voor constitutioneel eczeem zijn nog verschillende benamingen, zoals aanleg eczeem (?ik versta deze gekke duitser niet?), atopisch eczeem of neurodermitis. Deze laatste is de oudste beschrijving die goed weergeeft hoe ziel en huid samen kunnen hangen

Achtergrond:

Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie, dus een inflammatoire reactie, die steriel is. Zover we weten zijn hier geen micro-organismen of pathogenen bij betrokken. Dit ontstaat met name bij mensen met aanleg voor atopische reacties. Het gaat vaak met hooikoorts en/of astma gepaard en is vaak geassocieerd met een verhoogd IgE.

Epidemiologie:

De incidentie was een 50 jaar geleden 5-8%, maar als je nu kijkt heb je een incidentie oplopend tot 20% in de Westerse wereld. Puur op genetische achtergrond kan je deze toename niet verklaren, dus er moet een epigenetisch fenomeen een rol spelen. Kans op astma of hooikoorts (type 1 allergie) is 80%, veel mensen groeien hier overheen. Maar rond 1/3 (30%) van kinderen die eczeem hebben gehad krijgt ook op volwassen leeftijd hier last van.

Klinisch beeld:

Het typische eczeembeeld uit zich klinisch met:

• Roodheid

• Bultjes

• Blaasjes

• Schilfering

• Lichenificatie: olifantenhuid, huid wordt dik en leerachtig, minder soepel

Het klinisch beeld is heel sterk wisselend qua ernst en tijdsbeloop. Dit is moeilijk te begrijpen voor de ouders. De ene dag gaat het goed en de volgende dag lijkt het weer fout te gaan. Deze mensen hebben wel bijna altijd last van een droge huid.

Krabben:

Kleine baby's kunnen heel goed krabben. Je kan de behoefte hieraan nauwelijks onderdrukken en je blijft krabben tot pijn ontstaat. Dit is fysiologisch goed te verklaren, want in de ganglia domineert de pijnprikkel boven de jeukprikkel, daarom voel je de jeuk niet meer en dit is fijn voor de patiënt. Maar dit is echter het korte termijn effect (de jeuk verdwijnt even), maar op de andere hand is het lange termijneffect van krabben dat de huid beschadigd raakt en dat herstel van de huid opnieuw gepaard gaat met jeuk! Dit is weer een nieuwe reden om te gaan krabben, waardoor je in een negeatieve spiraal terecht komt.

Waar kan je jeuk voelen?

Met name op plekken waar de huid dun en gevoelig is. Met name op elleboogplooien, knieholten en polsen, maar ook het gelaat. De huidbarrière is hier niet zo dik.

Vaak zie je een narkosekapje over mond en neus van het kind, dit is een klassieke uitsparing die wijst op constitutioneel eczeem op babyleeftijd.

Belevenis van de patiënt en ouders:

Iedereen die zich een beetje in kan leven in deze kinderen en in de ouders begrijpt dat het grote impact heeft op het welzijn. Het kind en hierdoor de ouders slapen slecht wat een hoop stress en problemen met zich mee brengt.

– Gevolgen voor welbevinden
– Sociaal functioneren
– Prestatie op school/werk

– Stress op familieniveau en erbuiten

Omgaan van de patiënt en ouders:

Vaak groeien mensen hiermee op en gaan ze er van uit 'dat het zo hoort te zijn'. Dit is jammer, want als je deze mensen goed uitlegt waar het probleem ligt dan kunnen ze het probleem aanpakken en hiermee hun leven duidelijk verbeteren.

– Acceptatiedrempel ligt hoog
– Angst voor hormoonzalven
– Vaak onderbehandeling (ook met emollientia)

Samenvatting:

Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie. Het is een eczemateuze huidaandoening in atopische individuen. Het gaat vaak samen met slijmvliesproblemen zoals hooikoorts of/en astma. Het is een heel vaak voorkomend probleem waar 1/5 kinderen op dit moment last van heeft en 1/10 volwassenen ook. Er is ook sprake van een opvallende toename. Het heeft een grote impact op het welbevinden van patiënt en zijn omgeving, waardoor kwaliteit van leven achteruit gaat.

Etiologie:

Als we naar de oorzaken kijken, zie je dat dit complex is:

• Genetische componenten (intrinsiek): voor een groot gedeelte ligt er aanleg in. Je ziet vaak families die er last van hebben. Soms wordt wel eens een generatie overgesprongen. Je zou hierdoor kunnen denken dat er geen sprake is van monogenetische maar van polygenetische overerving, en het hangt af van de rearangement van de allelen of je er meer of minder last van hebt.

• Exogene factoren (extrinsiek): er zijn ook factoren van buitenaf die belangrijk zijn.

Intrinsieke oorzaken constitutioneel eczeem:

Er is sprake van polygene overerving, waarbij met name genen betrokken zijn die invloed hebben op de Th1- en Th2-balans, belangrijk voor de ontwikkeling van IgE, respectievelijk IgG, geschikt voor bacteriële of virale afweer. Maar belangrijk ook is dat de huidbarrière verstoord is. Dus op plekke waar deze huidbarrière dun is zie je de meestal eczeem ontstaan. Het verwijderen van de huidbarrière dmv scrub (verwijderen van dode huidcellen die het vocht vasthouden) zorgt ervoor dat je kwetsbaarder bent voor bijv. eczeem.

Huidbarrière:

De huidbarrière is maar 10 micrometer dik. Maar in een normale huid is deze barrière te vergelijken met een bakstenen gebouw, waarbij de vetlaag het cement (het voegsel) is → lipiden tussen hoorncellen, die het verdampen van vocht voorkomt. Aan de andere kant, als dit verstoord is (als er gaten in zijn of helemaal verwijd) → tekort aan lipiden tussen hoorncellen, dan kan het vocht verdampen, je krijgt droge huid die jeukt. Ook staan de kanalen open waardoor viezigheid naar binnen kan komen, zoals huisstofmijt en andere micro-organismen.

Huidontwikkeling:

Hier is de dermis (met collageen) en de uitrijpende epidermis naar boven toe, met het stratum corneum (10 micrometer dikke afsluiting) aan de buitenkant. Je ziet dat per laag bepaalde eiwitten kenmerkend zijn. In de dermis heb je bindweefsel, dus veel collageen en elastine (belangrijk voor rekbaarheid). Als je naar de hoornlaag kijkt zie je filaggrine, dit is een molecuul dat alleen in de buitenste laag van de huid wordt aangemaakt en met name in de hoornlaag voorkomt. Het ligt in filaggrinegranules. Het zijn draden die bij elkaar vloeien en dingen bij elkaar houden, bijv. de vetdruppels. Soms heb je pech, bijv. als je constitutioneel eczeem of ichthyosis vulgaris (visschubbbenziekte) hebt, want dan heb je een slechte huidbarrière zonder fillagrinegranules. Dit zijn juist de mensen die een droge huid hebben waarbij het water kan verdampen. De huid jeukt en schilfert af.

Fillagrine:

Er zijn in de loop van de tijd veel mutaties en variaties in dit molecuul gevonden. Je ziet vooral belangrijke mutaties in Europeanen (in 501 en 2282) en en Aziaten. Als één aminozuur niet klopt werkt het hele gen niet meer → loss of function mutaties. Filaggrine is een belangrijke structuureiwit voor de epidermale barrière, dus loss of functionsmutaties in dit gen zorgen voor een sterk verhoogd risico op constitutioneel eczeem.

Als de huidbarrière verstoord is kunnen pathogenen van buiten makkelijker binnenkomen. Huisstofmijt maakt enzymen die in staat is de huidbarrière af te breken. En als deze enzymen in de huid komen omdat je een slechte huidbarrière hebt, gaat het nog slechter met je huid → viscieuze circel.

Samenvatting:

De droge huid als intrinsieke factor bij constitutioneel eczeem berust voor een deel op de aangeboren abnormale structuur van de opperhuid, waarbij een tekort aan lipiden tussen hoorncellen is. Dit kan ertoe leiden dat er een overmatige verdamping van vocht uit de huid is, waardoor er sprake is van uitdroging van de huid, waardoor hij kwetsbaarder er gevoeliger wordt.

Meerdere oorzaken constitutioneel eczeem:

• Irritantia (water, zeep, klimaat, kleding)

• Genetische barrièredefecten van de huid (droge huid)

• Immuunafwijkingen (T-cellen, dendritische cellen)

• Stress, hormonen, vermoeidheid

• Allergenen, voeding (fruit, zuren), huisstofmijt

• Verhoogde kans op allergieën

• Infecties (S. aureus)

• Mechanische beschadiging (krabben)

Belangrijkste T-cel subsets:

Wij hebben 2 kg aan T-cellen in ons lichaam. De hoeveelheid aan Th1 en Th2-cellen lijkt belangrijk te zijn bij constitutioneel eczeem. De Th2 zijn belangrijk voor de humorale afweer, met name omdat ze B-cellen kunnen aanzetten tot het maken van IgE, wat belangrijk is voor de afweer tegen parasieten.

Th1:

• cel-gemedieerde immuunreacties (cytotoxische T-cellen, macrofagen)

• B-cellen; IgG

Th2:

• Humorale immuunreacties (eosinofielen, basofielen, mestcellen)

• B-cellen; IgE

Deze afweer is normaal gesproken in evenwicht (Th1-Th2-balans), maar bij mensen met het atopisch syndroom verstoord, ten koste van de Th1 en ten bate van de Th2. Er is dus een dominantie van de Th2 ontstaan. Ze maken dus veel makkelijker IgE aan, wat kans op sensitisatie en allergie verhoogd, want bij een disbalans van het immuunsysteem zoals bij atopische constitutie gebeurd het volgende:

→ verminderde Th1 afweer = verhoogde kans op bacteriële en virale infecties (want hiertegen is een verminderde afweer)

→ verhoogde Th2 afweer = verhoogde kans op atopische allergieën (type 1 allergieën)

Immediate-type allergie (type 1):

80% van de mensen met constitutioneel eczeem hebben ook allergieën. Op latere leeftijd is de rol van allergie op eczeem vaak minder uitgesproken, omdat de huid dikker wordt (betere barrière). Maar allergieën op kinderleeftijd zijn vaak aanwezig, en daarbij gaat het vaak over type 1 allergie, waarbij de mestcellen of eosinefielen die elk lichaamsoppervlak bekleden (huid, slijmvliezen, longen, ademwegen, maagdarmkanaal) een rol spelen. Want zij binden de IgE moleculen standaard op hun oppervlak. Als er een allergeen langskomt wat in staat is 2 van deze IgE moleculen op het oppervlak naar elkaar te te brengen en te verbinden/crosslinken, dan komen binnen in de cel stofjes vrij die kant en klaar opgeslagen liggen in granula (vasoactieve aminen zoals bijv. histamine). Dit geeft jeuk, maar zorgt er ook voor dat bloedvaten open gaan staan (vasodilatatie), extravasatie, de bloeddruk daalt, zwelling (oedeem), benauwdheid en zelfs shock.

Belangrijkste type 1 allergenen:

• Huisstofmijt

• Noten

• Fruit

• Pollen

• Wespen

We kunnen onderzoeken hoe onze reactie is op allergenen dmv allergietests. Dit kan je doen door huidtesten of testen op de slijmvliezen te verrichten (in vivo), of dmv bloedtesten (in vitro).

Bij de huidtest worden allergenen op de huid gedruppeld en met een naaldje in de huid geprikt. Als je allergisch bent dan krijg je binnen minuten door het vrijkomen van histaminen muggenbultachtige reacties.

Er bestaat een big 5 van voedselallergenen voor kinderen:

• Koemelk

• Soja

• Vissen

• Pinda

Soms zijn bij een allergische aanval ook de slijmvliezen aangedaan waardoor je het benauwd krijgt. Je kan een astma-aanval krijgen, hooikoorts, maagdarmpijn, diarree, braken, enz.

Kruisbestuiving bij allergie:

Zie dia! Als je voor het ene allergisch bent, is er grote kans dat je voor iets anders ook allergisch bent. Als je koemelk allergisch bent, is de switch naar geitenmelk niet verstandig, want slecht 8% zal dit dan maar tolereren.

Epipen:

Als je allergisch bent kan het nodig zijn dat je altijd spoedmedicatie bij je hebt, bijv. een epipen. Dit is een adrenaline auto-injector. Een allergische reactie kan leiden tot shock omdat je vaten verwijden, daarom geef je adrenaline zodat er vasoconstrictie plaatsvindt. Ook is het positief ionotroop voor het hart en is er bronchodilatatie (lucht in de longen). Bloeddruk gaat omhoog en het houdt je helder.

Stress, hormonen, vermoeidheid en allergie:

• Stress: onrust thuis, drukke leefomgeving, school

• Hormonen: vooral bij kinderen en vrouwen → menstruatie, puberteit, zwangerschap

• Vermoeidheid: jeuk 's nachts (slecht slapen), hoger energieverbruik

Meeste mensen worden voor puberteit allergisch. Heeft te maken met blootstelling aan allergenen en de aanwezigheid van factoren die het bevorderen.

Mineralen in de Middellandse en Dode Zee helpen tegen eczeem.

Zilver is anti-microbiëel.

Belangrijke punten

• Atopisch syndroom: geassocieerd met hooikoorts, astma, constitutioneel eczeem en voedselallergieën.

• Constitutioneel eczeem is een ontstekingsreactie, dus een inflammatoire reactie, die steriel is. Zover we weten zijn hier geen micro-organismen of pathogenen bij betrokken. Dit ontstaat met name bij mensen met aanleg voor atopische reacties. Het gaat vaak met hooikoorts en/of astma gepaard en is vaak geassocieerd met een verhoogd IgE.

• De incidentie van atopisch syndroom neemt toe en dit kan niet alleen verklaard worden vanuit genetische factoren.

• Het klinisch beloop qua ernst en tijdbeloop is heel wisselend, maar een droge huid is er altijd.

• Negatieve spiraal van krabben. Eerst krab je om de jeuk weg te krijgen (pijn is fijner dan jeuk) maar de huid gaat wel kapot en herstel van de huid gaat weer gepaard met jeuk. Dit is vooraal bij baby’s een probleem omdat zij hun krabreflex niet kunnen onderdrukken.

• De huid is jeukgevoeliger op plekken waar de huid dun is.

• Prevalentie: 1/5 kinderen, 1/10 volwassenen.

• Etiologie door intrinsieke/genetische factoren en door extrinsieke/omgevingsfactoren. Het ligt aan de rearrangement van de allelen of je er meer of minder last van hebt.

• Intrinsieke oorzaken: polygene aandoening die mutaties heeft in genen die coderen voor TH1/TH2 balans (IgG/IgE, bacterieel/viraal) en verstoorde huidbarrière (door minder lipiden in de huidlaag). Ook kan het komen door fillagrineafwijkingen in de hoornlaag van de huid.

• Fillagrineafwijkingen zijn genetisch; 1 aminozuur fout zorgt ervoor dat het hele eiwit niet werkt  loss of function mutatie. Je hebt meteen een verhoogde kans op constitutioneel eczeem.

• Viscieuze cirkel bij huisstofmijt want die breekt je huid af.

• Th1:

  • cel-gemedieerde immuunreacties (cytotoxische T-cellen, macrofagen)

  • B-cellen; IgG

• Th2:

  • Humorale immuunreacties (eosinofielen, basofielen, mestcellen)

  • B-cellen; IgE

• Er is een verhoogde kans op atopisch eczeem en type I overgevoeligheidsreacties als de balans verstoord is. Er is dan meer TH2 dan TH1.

• Op latere leeftijd minder last van eczeem, want: hoe ouder je wordt, hoe dikke je huid, hoe beter de barrière.

• Kruisreactie: als je voor het ene allergisch bent, ben je voor iets anders (wat er veel op lijkt) ook vaak allergisch.

Er bestaat een bepaalde balans tussen die Th1- en Th2-cellen: hoe minder Th1-cellen, hoe meer Th2-cellen het lichaam heeft. Al jaren wordt gedacht dat een allergische reactie wordt veroorzaakt door een verstoring in die balans, waarbij de Th2-cellen ook reageren op onschadelijke stoffen zoals pollen of kattenharen. Die balansverstoring heeft tot de hygiëne-hypothese geleidt. In 1989 bedacht de Australische wetenschapper David Strachan dat een gebrek aan schadelijke stoffen er voor zorgt dat het immuunsysteem (de Th1-cellen dus) niet genoeg geprikkeld wordt. Daardoor ontstaan er te veel Th2-cellen, die voor een overgevoelige reactie kunnen zorgen. Te veel hygiëne zorgt dus voor meer allergische reacties. Verschillende studies hebben inmiddels dit verband tussen hygiëne en allergieën aangetoond, maar de hypothese is nog nooit volledig bewezen.

College 3: Luchtwegen en allergie (12 november 2014)

Patiënt op papier; Jacob van 10 jaar die bij de huisarts is samen met zijn vader. De reden van komst is benauwdheid wat gister op kwam bij de voetbal. Hij heeft dit wel vaker gehad, maar het heeft ook wel te maken met de tijd van het jaar. De benauwdheid wordt erger bij het sporten. Als hij zo’n aanval heeft klinkt het als piepend gefluit. Hij is allergisch voor katten denkt vader, maar hij heeft geen allergietest gehad. Vroeger heeft hij ook eczeem gehad, daar heeft hij toen hormoonzalf voor gekregen. Soms wordt hij ’s nachts wakker van het hoesten, dan neemt hij een slokje water en dan gaat het weer over. Als kind had zijn vrouw last van bronchitis gehad en ze heeft ook hooikoorts. Waarschijnlijk heeft Jacob zelf ook hooikoorts, want in de lente heeft hij vaak jeukende ogen.

Astma bij kinderen komt ongeveer 10% bij van de populatie voor. De symptomen: hoesten, piepen en kortademigheid. Anamnese bij astma: systematisch denken (ALTIS uitvragen, familie anamnese, andere allergische ziekten en uitlokkende factoren); denk hierbij aan hoesten, piepen, kortademigheid, frequentie, nachtelijke klachten en wat gebeurt er bij sport (hoe vaak en hoe erg). Bij de familie anamnese moet worden gevraagd naar allergische ziektes in de eerste lijn van de familie. Andere allergische ziektes zijn allergische rhinitis en constitutionele conjunctivitis. Uitlokkende factoren: allergie (allergenen), bronchiale hyperreactiviteit (irritantia), infecties (meestal virussen) en inspanning.

Bronchiale hyperreactiviteit: hogere gevoeligheid voor aspecifieke prikkels. Dit kan door rook, baklucht, parfum, formaldehyde, temperatuurwisseling en kou. In het lab kan je histamine, metacholine en AMP inademen of geven en de hoeveelheid stof die je moet geven is een maat voor hoe hyperreactief je bent. Meting wordt gedaan via provocatie.

Astma bij kinderen: reversibele bronchusobstructie en bronchiale hyperreactiviteit, met als symptomen kortademigheid, hoesten en of piepen op basis van toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen. Behandeling: altijd informatie, educatie en sanering. Daarbij kortwerkende beta-2 mimetica zonodig. En anders geef je een inhalatie corticosteroïd als onderhoudsbehandeling.

Als de patiënt niet reageert op de therapie, is het vaak dat het astma is maar dat de medicijnen niet goed worden ingenomen. Het kan ook zijn dat er astma is plus een andere ziekte of het is een hele andere ziekte.

Urticaria is meestal geen allergie, maar wordt vaak veroorzaakt door een infectie.

College 4: Luchtweginfecties bij kinderen (18-11-2014)

Classificatie luchtweginfecties: anatomie en de verwekker. Anatomie, infectie kan in: bovenste luchtwegen, larynx en trachea, bronchi, bronchioli of in het longweefsel (pneumonie).

Geassocieerd met luchtweginfecties: passief roken, sociaal economische status, gezinsgrootte, voeding, onderliggende longziekten, congenitale hartafwijkingen en afweerstoornis. Een verminderde sputum evacuatie ligt vaak ten grondslag aan een onderliggende longziekte.

Voor kinderen is het best normaal als ze 6 à 8 keer per jaar een luchtweginfectie mee maken.

Bovenste luchtweginfectie:
- Neusverkoudheid
- Keelontsteking (inclusief tonsillitis)
- Acute middenoorontsteking
- Bijholte ontsteking (sinusitis)

Lagere luchtweginfecties: soms is het moeilijk het oorzakelijk mechanisme aan te tonen. Soms is het een infectie plus iets anders.

Auscultatie letten op: ademgeruis, bijgeruis, waar zit de rust en verhouding in- en uit ademing.

Bij pneumonie: na inademing een pauze, daarna kuchje tijdens uitademing; komt door positieve druk in de longen.

Gebruik van hulpademhalingsspieren, snelle ademhalingsfrequentie, geen cyanose (kijk naar tong), intrekkingen van de buik en bij de keel, inspiratoire en expiratoire crepetaties en soms piepen. Diagnose: bronchiolitis; agens is respiratory syncytial virus (RSV). Infecties met dit virus vinden vooral plaats in de winter.

Uitingsvormen RSV infectie:
- Bovenste luchtweginfectie
- Bronchiolitis
- Pneumonie
- Uitlokker aanval astma
- Mengvormen
- Apnoe’s (vooral in eerste 2 maanden)

Klinisch beeld: dyspneu, tachypneu, hypoxemie, hypoxie, toegenomen longvolume, piepen, expiratoire en inspiratoire crepitaties.

Het komt het meest voor bij kinderen van 2 tot 7 maanden. Risicogroepen: prematuren, congenitale hart ziektes, BPD en CF.

Er is op dit moment geen mogelijkheid voor een vaccin, omdat het daarmee alleen maar erger mee werd.

Technische mogelijkheden diagnostiek:
- Immunofluorescentie (aantonen antigeen)
- PCR
- Serologie
- Celkweek

Postviral wheeze: chronisch recidiverende periodes met piepen, kortademigheid en hoesten. Treedt voornamelijk op na een RS infectie, verdwijnt in maanden tot jaren.

Amoxiciline remt de groei van de celwand.

Belangrijke punten

• Classificatie luchtweginfecties op basis van anatomie of op basis van verwekker.

• Geassocieerd met luchtweginfecties; passief roken, SE-status, gezinsgrootte, voeding, onderliggende longziekten, congenitale hartafwijkinge, afweerstoornis.

• Bovenste luchtweginfectie: neusverkoudheid, keelontsteking (incl tonsillitis), acute middenoorontsteking, bijholte ontsteking.

• RSV = respiratoir synctioneel virus, als belangrijkste verwekker van de verkoudheid. Dit kan zich uiten als een bovenste luchtweginfectie, een bronchiolitis, een pneumonie, uitlokker aanval (peuterastma), apnoe’s

• Vrijwel nooit beiderzijds RS-virus infectie.

• Bij kinderen moet je oppassen dat je niet te vaak een zelfde diagnose stelt bij hoesten en piepen. Er is namelijk een belangrijk verschil tussen intermitterend en semi-continu. Dit kan namelijk liggen een allergische constitutie.

• Gestoorde slijmevacuatie in allerlei vormen leidt tot recidiverende infecties.

• Astma is de meest voorkomende oorzaak

• Ook tracheamalacie vrij frequent

• Lang niet altijd wordt een oorzaak gevonden.

College 5: De pathologie van infectieziektes (18-11-2014)

Hoe maken organismen de mensen ziek? Dit onderwerp betreft meerdere vakgebieden; de microbiologie, pathologie en de kliniek. Wat voor symptomen heeft een patiënt bij een bepaalde infectie en wat moet afgenomen worden bij de patiënt om te bekijken wat voor infectie het is. Welke test moet worden uitgevoerd bij het afgenomen materiaal?

Dit zijn belangrijke vragen die horen bij de pathologie van infectieziekten.

Op de dia’s staan een aantal vragen vermeld, dit is bedoeld om de stof beter te begrijpen. Op een aantal vragen zal dit college worden ingegaan.

Terminologie

De medische microbiologie is bezig met micro organismen die infectieziekten veroorzaken, deze organismen zijn te klein om met het blote oog te zien. Tot de micro organismen behoren de bacteriën en virussen, deze moeten onder de microscoop bekeken worden.

De schimmels en gisten kunnen ook ziekten veroorzaken, de fungi/mycologie.

De eencelligen (protozoa) behoren tot de parasitologie, net als wormen en geleedpotigen. Zowel eencelligen, wormen als geleedpotigen kunnen ziekten veroorzaken.

Sommigen wormen kunnen met het blote oog gezien worden, ze behoren dus eigenlijk niet tot de micro organismen. Een betere indeling zou zijn: microparasites en macroparasites. Microparasites zijn dan de organismen die je niet met het blote oog kan, dit zijn een klein aantal wormen, protozoa, gisten, schimmels, bacteriën en virussen.

De macroparasites zijn de organismen die wel met het blote oog zichtbaar zijn.

(zie ook plaatje dia)

Let op: parasiet in het Nederlands is niet gelijk aan micro/macroparasites in het Engels. Onder parasiet in het Nederlands vallen slechts de protozoa, geleedpotigen en de wormen.

Distributie van 1407 humane pathogene species over 5 grote groepen organismen (exclusief geleedpotigen)

Als je kijkt naar alle organismen die ziekte verwekken bij de mens zijn dat 1407 pathogenen. Deze pathogenen worden verdeeld over vijf grote groepen.

Virussen en prionen zijn 14-15% van het totaal; bacteriën rond de 40 %; schimmels en gisten 22 %; eencelligen slechts 4/5 % en wormen 20%.

Je ziet dat de virussen en bacteriën, de microparasites, de belangrijkste verwekkers van infectieziekten bij de mens zijn.

Relaties

Alle levende dieren worden gebruikt door andere organismen. Bacteriën kunnen ook geïnfecteerd worden door virussen, de virussen die een bacterie infecteren noemen we bacteriofagen. We hebben ook protozoa die geïnfecteerd worden door bacteriën. Er zijn amoeben die in waterleidingen leven, deze zijn geïnfecteerd door de bacterie legionella. Wij kunnen dan weer ziek worden door de bacteriën uit de amoebe.

Hoe complexer het organisme des te meer soorten micro organismen er op leven. De mens is een goed voorbeeld, op de mens leven onvoorstelbaar veel micro organismen. De mens draagt ongeveer 2 kg bacteriën met zich mee. Dit noemen we de flora of microbioom. De micro organismen leven over het algemeen in symbiose: in relatie met elkaar. Dit alles is een dynamisch geheel.

‘Af van oorlogstermen’

Het microbioom moet gezien worden als ‘vrienden’. Bacteriën bestaan al heel erg lang, zelfs langer dan de mens en dieren. Het is belangrijk om het eigen microbioom gezond te houden.

Op het plaatje is te zien welke bacteriën waar zitten, dmv het DNA.

Humane microbioom

De definities die je moet kennen zijn:

Symbiose, dit kun je op verschillende manieren beschrijven:

• Commensalisme

• Mutualisme

• Parasitisme

Er wordt gekeken naar de karakteristieken van het parasitisme, de voordelen en de nadelen, de evolutie en hoe vermijd een parasite de gastheerrespons (de lichaamseigen afweer)

Normale microbioom

We hebben bijna overal bacteriën zitten: op de huid, in de mond en keel, in de slokdarm, in de maag en in de rest van de darmen tot aan de anus. Ook urogenitaal bevinden zich bacteriën; in de prostaat en in de vagina.

Bekijk figuur 8.1 (zie dia) (de bacteriën hoef je niet allemaal uit je hoofd te leren, maar je moet wel weten waar bijvoorbeeld allemaal huidflora zit. Dit is natuurlijk op de huid, maar ook in de neus, lies en in het perineum. De schimmels en gisten behoren ook tot de normale flora. De gisten in de darm en vagina en de schimmels op de huid. Bijvoorbeeld ‘zwemmerseczeem’ op de voeten dit wordt veroorzaakt door een schimmel. De eencelligen horen in de darm en in de vagina.)

Normale huid microbioom

Het gunstige effect van de huidflora is naast dat de huidflora(huid bacteriën) alle plekken bezetten opdat pathogenen zich moeilijk kunnen nestelen, de productie van vetzuren die indringers buiten houden.

Info dia: normale huid microbioom bestaat uit onder meer stafylokokken, streptokokken, propionibacterium, difteroïde staven, gramnegatieve staven zoals Pseudomonas, Candida en dermatofyten (huidschimmels).

Tandplaque: leidt tot cariës

Tandplaque moet voorkomen worden door goed de tanden te poetsen. De bacterie Streptococcus mutans kan leiden tot cariës en uiteindelijk demineralisatie. Het gebit zal hierdoor achteruitgaan.

Maar er blijkt ook gezonde tand plaque te bestaan, de Veionella, gram positieve bacteriën. Deze bacteriën kunnen snel lactose omzetten in minder sterke zuren opdat er minder snel ontkalking van het tandglazuur plaatsvindt.

Dus het is niet altijd gunstig om alle tandplaque te verwijderen!

Verdwijnen plaque: leidt tot hypertensie

Als je de mondflora te veel aantast, kan dit de bloeddruk beïnvloeden. Want bacteriën op de tong zetten NO3- (sla en spinazie, rode biet) om in nitriet en stikstofmonoxide (NO). NO is een sleutelsignaal molecuul in het functioneren van de circulatie. Er moet voldoende NO aanwezig zijn om een gezonde bloeddruk te houden. Bij het spoelen van de mond wordt NO verlaagd en zal de tensie dus omhoog gaan.

Normale darmflora

Als we de maag en slokdarm overslaan komen we in de darm terecht. Hoe verder je in de darm komt hoe meer de darmflora zal bestaan uit anaerobe bacteriën. Dit zijn bacteriën waar zuurstof toxisch voor is. De bacteriën overleven in de villi van de mucosa. In de diepte van deze villi zit geen zuurstof, hier kunnen de anaerobe bacteriën dus goed overleven. Deze bacteriën maken een groot deel uit van het microbioom in het colon.

De aerobe bacteriën zijn de enterobacteriae, de bacteriën die tot de darm behoren. Hier maken de gram negatieve bacteriën, bijvoorbeeld de E. coli, het grootste deel van uit.

Wat is de rol van de darmflora?

De bacteriën bieden bescherming tegen indringers door de productie van colicines en bacteriocines. Dit zijn eiwitten die anderen kunnen doden. Ook bezetten de bacteriën bijna alle plekken in de darm, indringers kunnen zich nu niet nestelen.

Verder onderdrukt de darmflora ontstekingsreacties en bevorderen ze immunologische tolerantie (via TLRs).

Hersen-darm as (gut brain axis)

Er bestaat een hersen darm as. De hersenen beïnvloeden de darm, door bijvoorbeeld neurotransmitters. De slijmproductie kan worden beïnvloedt vanuit de hersenen.

Andersom kunnen de bacteriën die in de darm zitten ook metabolieten maken die invloed hebben op het gedrag in de hersenen.

Er zijn gedachten dat bepaalde ziekten niet alleen gedragsziekten (autisme, ADHD), maar ook MS en ziekte van Crohn, gunstig beïnvloedt kunnen worden door de darmflora.

Darmflora en ziekten

(zie dia)

Er zijn verschillende darmziekten:

• Inflammatoire darmziekten (IBD: colitis ulcerosa en ziekte van Crohn)

• Irritable bowel syndrome (IBS), prikkelbaar darm syndroom. Dit kan leiden tot brandende buikpijn, diarree en obstipatie. Het humeur wordt vaak beïnvloedt door darmziekten.

• Het colorectaal carcinoom, dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het eigen microbioom.

• Obesitas

Rol van normale flora in gezondheid

Over het algemeen beschermt de flora tegen vreemde indringers door:

• Bezet alle plaats (overmacht)

• Productie van bacteriocines en colicines (eiwitten)

• Productie van vetzuren

• Vaginale melkzuurbacteriën -> pH 4.5

• Afvoer van metabole afvalproducten

De belangrijkste beschermende rol hebben de anaeroben, niet alleen in de darm maar ook op de huid. De rol van de anaeroben noemen we kolonisatieweerstand.

Normale flora: soms bron infecties

Darmbacteriën kunnen ook een bron zijn van infecties, vooral de enterobacteriaceae. Dit zijn gram negatieven staven zoals E. coli en enterobacter. Deze groeien over het algemeen aeroob en soms facultatief anaeroob, dit betekent dat deze bacteriën met en zonder zuurstof kunnen groeien. Dit is in tegenstelling tot de obligaat anaeroben waar zuurstof toxisch voor is.

Deze bacteriën kunnen urineweginfecties geven, maar ook gastro-intestinale infecties. De bacteriën kunnen veranderen; ze behoren dan niet meer tot de ‘vrienden’ van de darmflora, de bacterie zal dan leiden tot een infectie.

De darmflora kan ook leiden tot opportunistische infecties, dit zijn infecties bij patiënten met verminderde weerstand door bijvoorbeeld chemo of corticosteroïden. Dit kan ook gebeuren bij patiënten op de intensive care. Voorbeelden zijn een pneumonie of een wondinfecties ontstaan door eigen darmbacteriën (vaak E. coli). In het geval van een wondinfectie kan deze ook door een bacterie uit de eigen huidflora zijn ontstaan, bijvoorbeeld de S. Aureus. Ook bij oude en zeer jonge patiënten kunnen opportunistische infecties voorkomen.

De bacteriën uit de darm kunnen ook aanleiding geven tot een meningitis (hersenvliesontsteking). Bijvoorbeeld door E. coli uit de darmflora van de moeder die bij een pasgeborene meningitis veroorzaakt na passage door het baringskanaal. Meningitis kan ook ontstaan door een pneumokok uit de keelflora.

Kortom de meeste infecties worden veroorzaakt door de enterobacteriaceae uit de darmflora.

Obligate anaeroben

Je moet goed weten wat obligaat anaeroben, facultatief anaeroben en aeroben zijn!

Hieronder staan een aantal obligate anaeroben genoemd. Dit zijn over het algemeen bacteriën uit de darm en de mondkeelholte. Typisch voor al deze anaeroben is dat ze tot pusvorming, abcesvorming en weefselnecrose aanleiding kunnen geven.

• Gramnegatieve anaeroben

Bacteriodes (meest voorkomend): intra abdominale infecties

Fusobacterium: abcessen, wond-, long- en herseninfecties

Prevotella: intra-abdominale- en weefsel infecties

• Grampositieve anaeroben

Actinomyces: hoofd-, nek- en abdominale infecties

Clostridium: gasgangreen door C. perfringens, voedselvergiftiging door C. perfringens, botulisme door C. botulinum, tetanus door C. tetani en C. difficile-associated disease (CDAD, zoals pseudomembraneuze colitis)

Peptostreptococcus: mond-,long- en intra-abdominale infecties

Huidflora

Wat kunnen die allemaal veroorzaken?

Dit kunnen wondinfecties zijn, door huid bacteriën. Als je een catheter in een bloedvat hebt kun je een intravasculaire catheter gerelateerde infectie krijgen. De catheter kan met een biofilm worden bedekt, een biofilm is een eigenschap van veel bacteriën. Dit is de vorming van slijm en afvalstoffen. Pseudomonas bijvoorbeeld kan overal bij de mens tot de normale flora behoren en deze kan makkelijk een biofilm produceren. Andere kunstmaterialen kunnen ook een biofilm krijgen. Bijvoorbeeld een kunstklep endocarditis, geïnfecteerde heup prothese. Meestal wordt dit veroorzaakt door stafylokokken (S. aureus) en coagulase negatieve stafylokokken.

De rol van de normale huidflora bij huidziekten, zoals eczeem of psoriasis, is nog onbekend.

Mondflora kan ook bron zijn van infecties:

• Paronditis

• Cariës

• Faryngitis

• Otitis media

• Meningitis

Meestal veroorzaakt door: streptokokken, meningokokken

Postulaten van Robert Koch 1843-1910

Koch had een aantal postulaten, dat wil zeggen; de bacterie die de ziekte veroorzaken moet je kunnen kweken. Dit kon hij samen met meneer Petri, vandaar de petrischaaltjes. De bacteriën moesten gekweekt kunnen worden en in een proefdieren ook de ziekte veroorzaken én als je de bacteriën vervolgens overbracht op de mens moest dezelfde ziekte veroorzaakt worden.

Tegenwoordig gelden de postulaten van Koch niet strikt meer.

Dus postulaten van Koch gaan vaak niet op. Veel soorten zijn niet kweekbaar, ook is ziekte niet het onvermijdelijke gevolg van associatie tussen mens en microbe. Daarnaast kan een micro-organisme pathogeen zijn in het ene, en onschuldig zijn in het andere geval.

Termen (belangrijk!)

(Zie ook afbeelding dia)

Symbiose: een samenleving van 2 of meer organismen van verschillende soort.

Commensalisme: een organisme dat in of op een ander organisme leeft, zonder dit te schaden (geen erg exacte definitie; kan overgaan in mutualisme of parasitisme)

Mutualisme: vorm van symbiose waarbij alle twee (of meer) van de samenleving profiteren. De afhankelijkheid van de organismen van elkaar is groter dan bij commensalisme. Dit wordt meestal bedoelt.

Parasitisme: symbiose van 2 organismen, waarvan het ene (de parasiet) profiteert ten nadelen van het andere (gastheer).

Parasitisme

Parasitisme is een manier van leven die vroeg in de evolutie ontstaan is door toevallig contact tussen parasite (bacterie, virus, parasiet, schimmel of gist) en de gastheer. De gastheer heeft vaak nog wel controle, tenzij het een infectie wordt, de parasite zal dan de controle overnemen. Het micro organisme kan zich aanpassen, door de vorming van bijvoorbeeld:

• Partikels (virussen) (de virus partikels blijven nog lang leven, een besmetting loop je gemakkelijk op door bijvoorbeeld een besmette deurkruk aan te raken en vervolgens met je hand aan de neus te ‘kriebelen’. Denk bijvoorbeeld aan H. influenzae)

• Sporen (bacteriën) (de sporen kunnen jaren overleven en overal op zitten, door contact tussen de sporen en de huid kan er een infectie ontstaan)

• Cysten (protozoa) (in de buitenwereld kunnen de cysten niet overleven, cysten zijn zeer resistent)

• Eieren (wormen) (eieren kunnen heel lang in de buitenwereld levensvatbaar blijven)

Tot slot kunnen parasites zich ook aanpassen door te ontsnappen aan het immuunsysteem.

Echter, parasitisme is niet altijd schadelijk.

Balanced pathogenicity betekent dat het niet altijd schadelijk is. We kijken er gekleurd naar door klinische geneeskunde en door laboratoriumexperimenten. Vele parasites hebben een onschadelijke relatie met de gastheer. Vaak worden ze pas pathogeen na verandering in de gezondheid van de gastheer of bij veranderingen van de gastheer.

Unbalanced pathogenicity gaat over parasites die altijd pathogeen zijn in hun nieuwe gastheer. Bijvoorbeeld een vleermuis die een bepaald virus bij zich draagt (rabiës, hondsdolheidsvirus), bij de vleermuis levert dit geen problemen op, maar besmetting met het rabiës virus bij de mens kan leiden tot de dood.

Parasites

Parasites kunnen overal, maar dan ook echt overal(vulkanen, ijs, de zeebodem etc), leven. Het verschil met het leven op of in de gastheer is dat de gastheer niet passief is maar in meer of minder mate respondeert afhankelijk van hoe dicht men op elkaar leeft, de hygiënische omstandigheden en de klimatologische omstandigheden. Sommigen protozoa zoals malaria kunnen alleen goed leven als het warm is.

De conclusie van dit college is dat zowel de parasites als de gastheer zich doorlopend aan elkaar aanpassen. Dit is een dus constante en dynamische dreiging.

Er kan sprake zijn van nieuwe ‘emerging’, dit houdt in dat bepaalde ziektes terugkeren in een ander ‘jasje’, er heeft dus een kleine verandering plaatsgevonden. Ook kunnen oude infectie ziekten terugkeren, omdat we er bijvoorbeeld geen weerstand meer tegen hebben.

Belangrijke punten

• Parasieten: geleedpotigen, wormen en protozoa.

• Pathogenen (van meest naar minst): bacteriën, schimmels en gisten, wormen, virussen & prionen en eencelligen (=protozoa).

• Symbiose= in relatie met elkaar/samenleving tussen twee soorten. Dit is dynamisch.

• Schimmels, bacteriën, gisten en eencelligen behoren ook tot de normale flora van de mens.

• Nut huidflora: alle plekken worden al bezet en de flora produceert vetzuren.

• Tandplaque leidt tot cariës door bijvoorbeeld streptococcus mutans.
  Er zijn ook goede tandplaque bacteriën, zoals veillonella.

• Gaatjes: door productie van melkzuur daalt pH onder kritische grens waarna tandglazuur gaat ontkalken, waardoor er makkelijk gaatjes invallen die niet meer spontaan dichtgroeien door remineralisatie. Als er veel melkzuurvormende bacterien in de tandplaque leven worden koolhydraten uit voedsel snel omgezet in melkzuur, wat de tandplaque erg zuur maakt.

• Bacteriën in de mond produceren NO en als je dus je tandplaque verdwijnt, krijg je minder NO en dit leidt tot een hogere bloeddruk.

• Het grootste gedeelte van de darmflora is anaeroob en overleeft in de villi van de mucosa. Aerobe bacteriën zijn vooral de E.coli die in de darm zelf leven. De anaerobe bacteriën domineren in de gehele darm.

• Functie darmflora: produceren van bacteriocines en colicines, die indringers doden. Bovendien bezetten ze alle plekken, zodat er geen plek is voor indringers. Ze onderdrukken ontstekingsreacties en bevorderen de immunologische tolerantie, dit doen ze via TLR’s. De darmflora produceert: vitaminen, gas & geur, organische zuren, glycosidase reacties, steroïden en galzurenmetabolisme.

• Hersen/darm-as: hersenen beïnvloeden de darm, de darm beïnvloedt de hersenen.

• De belangrijkste beschermende rol wordt gedaan door de anaeroben. Dit noem je kolonisatieweerstand.

• Obligaat betekent ‘alleen maar’. Facultatief betekent dat het ‘beide’ kan.

• De normale flora is soms een bron van infecties. Dit geldt vooral voor de enterobacteriae, zoals E.coli en enterobacter (gramnegatieve staaf). Zij zijn meestal aeroob, maar soms ook facultatief anaeroob. De meeste infecties worden veroorzaakt door de enterobacteriae. Dit zijn voornamelijk UWI, GI-infecties en oppertunistische infecties. Dit zijn infecties die optreden bij immunocomprimiteerde mensen. Bijvoorbeeld: een pneumonie door E.coli of een wondinfectie door een huidbacterie. Ook meningitis kan ontstaan door E.coli of door pneumokokken.

• Obligate anaeroben zitten voornamelijk in laag zuurstof gebieden (bijvoorbeeld necrotisch weefsel) in de mond, vagina en darm en kunnen infecties geven met pus, abcessen en weefselnecrose. Voorbeelden: bacteriodes, fusobacterium, prevotella (gram negatief) en actinomyces, clostridium, peptostreptococcus (gram positief).
  Deze bacteriën kunnen ziektes veroorzaken als de normale barrière van de darm afbreekt.

• Huidinfecties worden meestal veroorzaakt door stafylokokken: S. aureus en coagulase negatieve stafylokokken.

• Dus. HUID=stafylokokken. MOND=streptokokken.

• Mondflora infecties worden veroorzaakt door streptkokken en meningokokken. Opletten; kan leiden tot oorontsteking en hersenvliesontsteking.

• Postulaten van Koch: verwekker moet gevonden worden bij patiënten, maar niet bij gezonden. De verwekker moet buiten het lichaam gekweekt kunnen worden. Bij enting in andere diersoort moet het dezelfde ziekteverschijnselen geven.

Deze drie postulaten gelden nu niet meer strikt.

• Symbiose vormen: commensalisme (geen voor- of nadeel; kan nog over gaan in de andere twee vormen), mutualisme (beiderzijds voordeel), parasitisme (maar 1 partij heeft voordeel).

• Bij parasitisme heeft de gastheer wel nog de controle, tenzij er een infectie ontstaat, waarbij de parasite de overhand neemt. Bovendien kan de micro-organisme ervoor zorgen dat hij zich aanpast, door bijvoorbeeld partikels (virus), sporen (bacterie), cysten (protozoa) en eieren (wormen). Bovendien kunnen ze ontsnappen van het immuunsysteem.

• Twee soorten parasitisme: gebalanceerd (niet schadelijk, tenzij de gezondheid van de gastheer erop achteruit gaat), ongebalanceerd (parasite is altijd pathogeen).

• Emerging: micro-organismen keren terug in een ander jasje.

• Conclusie: parasites en gastheer passen zichzelf continu aan. Er is continu een dynamische dreiging.

Week 4

College 1: Groei en groeiproblemen (19 november 2014)

Het lijkt erop dat we het optimum hebben bereikt van de groeicurve. We worden niet meer langer. Turkse en Marokkaanse kinderen hebben dat genetische optimum nog niet bereikt en daar zal dus nog een inhaalslag komen.

Neuro-endocriene factoren, voeding, psychologie, ziektes, toxines, genen en metabolisme (IGF) hebben invloed op de groei.

Foetale groei: lengte *5000, lichaamsoppervlak *10⁶ en gewicht *10¹².

Foetale groei is heel essentieel, dit bepaalt 30% van de eindlengte.

Belangrijk voor de groei per periode:
- Foetale periode: lengte van de moeder, placentafunctie, insuline en IGF-2.
- Zuigeling periode: voeding, gezondheid, schildklierhormoon
- Kind periode: groeihormoon/IGF-1 en schildklierhormoon
- Puberteit periode: testosteron (stimuleren afgifte groeihormoon), oestrogenen, groeihormoon/IGF-1

- Eerste levensjaar: zeer snelle groei, ruim 25 centimeter; belangrijk is dat je niet ziek bent, dat je goede voeding krijgt en dat je het goed op kan nemen, dat je de stoffen goed kan verwerken, dat je energie kan halen uit de stoffen en dat de energie aan de goede plek worden gegeven.
- Tot 3 jaar: snelle daling groeisnelheid, opzoeken genetische groei-lijn. Vanaf het 3^e levensjaar zijn veranderingen van de groeilijn zorgelijk.
- 3 jaar tot puberteit
- Puberteit: snelle toename groeisnelheid (door seks hormonen), sluiting van de groeischrijven (onder invloed van oestrogeen) en dus einde groei. De opbrengst van de groeispurt is bij jongens groter, maar begint wel later.

Vuistregels gewicht: geboorte gewicht 3,5 kg, met 5 maanden 7 kilo en met 1 jaar 10 kilo. Daarna + 2kg per jaar, tot het 6^e jaar; bij het 6^e jaar ben je dan 20 kilo.

Vuistregels lengte: geboorte 50 cm, 5 maanden 65 cm, 1 jaar 75 cm, 2 jaar 90 cm en bij 6 jaar 120 cm. Op je 2^e jaar ben je al op de helft van je volwassen lengte.

Lengte standaarddeviatie score = gemeten lengte – gemiddelde lengte / standaarddeviatie voor die leeftijd en geslacht

Streeflengte;
Jongen: lengte vader + lengte moeder + 13/2
Meisje: lengte vader + lengte moeder – 13/2

Primaire groeistoornissen worden gekenmerkt door disproporties (beenlengte, ruglengte en totale lengte verhouding).

Normale proporties wijst op secundaire groeistoornissen. Voorbeelden: orgaanafwijkingen (coeliakie), endocriene/metabole afwijkingen, psychogeen, iatrogeen (corticosteroïden hebben een negatief effect op de groei!) en malnutritie.

Verwijzingen kleine lengte:
- Kleine lengte < -2,5 SD
- Kleine lengte plus: < - SD
- Geboorte/lengte gewicht <-2 SD
- Emotionele deprivatie
- dysproportie en/of dysmorfe kenmerken
- Ver onder streeflengte > 2 SD
- Afbuiging > 1 SD (over het algemeen een slecht teken)

Oorzaken kleine lengte:
- Stoornissen botmetabolisme
- Chromosomale afwijkingen + syndromen
- Intra uteriene groei retardatie
- Familair kleine lengte
- Skeletdysplasie
- Orgaansystemen en endocrien systeem
- Psychogeen

Bij lichamelijk onderzoek let op: (nog 1 dia) dysmorfe kenmerken, huid, puberteitsstadia en testisvolume, intern en neurologisch onderzoek
Eventueel aanvullend onderzoek: botleeftijd (X linkerhand), laboratorium onderzoek: orgaanfunctie, coeliakie, schildklier, IGF-1 en evt. karyogram bij meisjes.

Hypothalamus stuurt hypofyse aan en hypofyse maakt groeihormoon, doelweefsel heeft groeihormoon receptor en heeft dan daar directe werking op, maar groeihormoon kan ook bij de lever uitkomen en daar wordt van GH IGF-1 gemaakt. Vanuit hier gaat het alsnog naar de groeischijf; duale effect van groeihormoon. Groeihormoon wordt in pieken afgegeven, maar IGF-1 is vrij steady dus die kan je beter meten.

Skeletleeftijd; in hoeverre zijn de groeischijven al gesloten.

Indicaties voor groeihormoontherapie:
- Groeihormoondeficiëntie; afbuiging lengtegroei, achterlopende botleeftijd, verlaagd IGF-1.
- Turner syndroom; baby met oedeem op hand op voet is een aanleiding voor een karyogram
- Chronische nierinsufficiëntie; groeihormoon resistentie, elektrolyten afwijkingen
- Small for gestational age (te klein geboorte gewicht = IUGR); heel veel kinderen halen de groei in (in de eerste 6 maanden) maar 10% van de kinderen heeft geen inhaalgroei
- Prader Willi syndroom; hypotonie, hypogonadisme, kleine lengte, mentale retardatie

Barker hypothese vond een verband tussen de foetale periode en als deze periode slecht was, kon er dit optreden: insuline resistentie, type 2 diabetes, hypertensie, osteoporose en cardiovasculaire ziektes.

College 2: Het immuunsysteem in de afweer tegen infecties (19 november 2014)

We gaan het hebben over immuundeficiënties, omdat deze een grote rol heeft in de tot nu toe geleerde stof.

We hebben gezien dat er een aantal typen immuunresponsen zijn, zoals de innate immuumrespons waarbij een aantal cellen betrokken zijn die in staat zijn om snel virussen en bacteriën te elimineren zonder geheugenvorming maar geholpen door allerlei factoren, zoals complement en MBL etc. Dit leidt tot neutrofielen en macrofagen en uiteindelijk tot de afbraak van pathogenen die binnenkomen en dit leidt dan weer tot het vrijkomen van allerlei pathogene substanties die weer leidt tot het inschakelen van het adaptieve immuunsysteem. Dan gebeurt de activatie van B- en T-cellen en komen er antigeenpresenterende cellen in de rol. We hebben ook heel duidelijk gezien dat hoewel deze twee systemen heel gescheiden worden gepresenteerd in de boeken dat dit eigenlijk 2 systemen zijn die elkaar aanvullen en de een kan niet zonder het ander. Als je 1 van de 2 mist zit je in de problemen.

Allerlei herkenningsmechanismen hebben we ook al gezien. Dit is terug te voeren op primaire receptoren die in staat zijn om bacteriele en virale producten te herkennen, gewoon alleen op het feit dat ze van deze pathogenen afkomstig zijn. Dit is een enorme aanvullende specificiteit naast de B- en T-receptoren.

Kijk je naar de primaire afweer tegen infecties, dan zie je dat er twee typen cellen gemedieerd worden.

• De neutrofielen granulocyten zijn primitieve, uiterst efficiente, vaak onderschatte cellen die snel bacteriën elimineren als ze eenmaal in het ontstoken weefsel zijn. Dit elimineren doen ze door allerlei producten en enzymen uit te scheiden. Ook maken ze ORS (zuurstof radicalen) aan maar ook defensive en andere anti-bacteriële producten. Dit zijn hele efficiënte cellen en zijn zee belangrijk.

• De macrofagen zijn veelzijdiger als populatie. Dit is afhankelijk van waar ze zitten en hoe ze worden geactiveerd. De herkenning van pathogenen is gebaseerd op bepaalde herkenningsmoleculen, zoals de Toll Like Receptors (TLRs) die op het membraan zitten en heel specifiek in staat zijn om bacteriën door de macrofaag te herkennen. Ook hier speelt de producite van allerlei radicalen een rol; de respiratory burst. Dit is het vermogen om heel snel allerlei zuurstofproducten te maken. Dit is typische en kenmerk van deze afweer, en zeker van de macrofaag. Hierdoor kan de macrofaag differentiëren. Dit is een verschil met d neutrofiel; de macrofaag kan namelijk veel meer doen in zijn leven en leeft ook veel langer dan de neutrofiel. TNF IF-gamma, IL-1, Il-12 zijn allemaal factoren die we als pro-inflammatoir bestempelen. Zij activeren bijvoorbeeld NK-cellen maar uiteindelijk ook het adaptieve immuunsysteem. Het adaptieve immuunsysteem (T- en B-cellen) kunnen andersom ook de macrofagen activeren.

Dit zijn dus twee belangrijke cellen die bij het begin van infecties een cruciale rol spelen.

Terug naar de herkenningspunten. PAMP is pathogen associated molecular patterns. Dit zijn patronen die gekoppeld zijn ana pathogenen. Dit zijn allemaal producten van pathogenen waardoor deze herkend worden. In ons eigen lichama komen deze structuren eigenlijk nooit voor. Tijdens de revolutie zijn er receptoren op onze cellen ontstaan waardoor we deze structuren herkennen, bijvoorbeeld met de TLRs (toll like receptoren). Voorbeelden van PAMP’s:

• LPS

• Lipoteichoinezuur

• Peptidoglycaan

• Bacterieel DNA: hier zitten heel veel methylgroepen op en dit is weer heel anders dan ons DNA.

• Enkelstrengs DNA: virussen hebben deze ook vaker.

• Dubbelstrengs RNA: door virussen gebruikt. Dit komt in ons lichaam niet voor. We hebben dus een receptor die ziet dat dit sowieso afkomstig is van een virus.

• Flagellen

Op het plaatje zie je en plaatje van de TLRs en de verschillende typen en wat ze herkennen. Wie wat herkent is niet belangrijik, maar het is belangrijk dat je je beseft dat we allemaal receptoren op cellen hebben die in staat zijn om verschillende onderdelen te herkennen. Het belang hiervan is dat er een combinatie is. Het herkennen van een combinatie van producten maakt ook hoe ons lichaam hierop gereageerd; ons lichaam reageert namelijk anders op een virus dan op een bacterie. Dit komt dus door de combinatie van TLR’s en andere receptoren. Deze zullen een signaal geven en de cel zal dan anders reageren intracellulair.

Belangrijk dus: je hebt heel veel verschillende receptoren die allemaal op hetzelfde moment kunnen worden aangeschakeld. De combinatie van deze signalen die naar binnen gaat in de cel is belangrijk voor wat er uiteindelijk naar buiten komt.

TLRs zijn het bekendste, maar we hebben er nog meer, zoals scavenger receptoren, NOD like receptoren (zit binnen in en is belangrijk bij bacteriën in de darmen), en C-type lectins (herkennen bacteriële suikers). Ook kunnen ze als losse moleculen voorkomen, zoals bij MBL, surfactanteiwitten (longen) en CRP.

Belangrijk is dat deze signalering plaatsvindt. Deze vindt plaats via 1 route, de NFkB route. Deze is essentieel in de activatie van het gehele immuunsysteem. Hierdoor worden allerlei genen afgelezen in de cel en deze zorgt voor een reactie. In de kern wordt NFkB (eiwit dat vastzit aan DNA) gezien en dit is een transcriptiefactor en zorgt er dus voor dat bepaalde genen worden afgelezen. De combi van NFkB en andere signalen kiest welk signaal naar buiten wordt afgegeven.

Het adaptieve immuunsysteem werkt eigenlijk op dezelfde manier: je hebt ook macrofaagachtige cellen (dendritische cellen) die via dit soort cellen geactiveerd worden (ook via opname van pathogenen) en de unieke eigenschap hebben om dit dan aan T-lymfo’s te showen. Ook deze zijn sterk afhankelijk van de stimulatie van de TLRs. Deze cellen hebben nog allerlei andere receptoren, zoals Fc receptoren, complement receptoren, scavengerreceptoren, C-lectins, etc. Je ziet op de dia een dendritische cel met rechtsonder allerlei TLR’s. Afhqankelijk waar een bacterie op terecht komt, bepaald wat de cel allemaal gaan doen. Op welke wijze hij een antigeen presenteert is echter wel altijd hetzelfde: hij presenteert een peptide via HLA/MHC.

Cytotoxische T-cellen reageren op Klasse I op de geïnfecteerde cel waarin een product in zit van de infectie. Deze maken dan de cel dood.

Je krijgt een hyperactivatie van macrofagen als een dendritische cel op een bepaalde manier een pathogeen ziet in combinatie met co-stimulatie, afhankelijk van receptoren. Wanneer hij een bacterie herkent heeft, leidt dit tot een activatie van CD4 T-cellen. Ook IL-12 komt in het spel. Deze T-cel gaat dan heel veel IFN-gamma maken. Dit is een belangrijke activatiestof van de macrofaag. Er ontstaat dan dus een hyperactivatie, zodat deze nog sneller en beter kan gaan fagocyteren. Het herkennen van een bacterie (en activeren van de T-cel) leidt dus tot optimalisatie van het systeem.

Antilichamen zorgen ervoor dat (fragmenten van) pathogenen en celresten worden gecomplexeerd en weer worden door (andere) macrofagen worden opgegeten. De antilichaamcomplexen moeten verwijderd worden.

Dit was de inleiding (wat een grap).

We gaan het nu hebben over immuundeficiënties. Wat is dat eigenlijk? Vanuit de zaal klinkt een ‘weerstandstekort’. Het is een defect van het immuunsysteem in zijn algemeenheid; dit kan echter op heel veel vlakken tot stand komen, vanwege de complexheid van het systeem. Echter, dit is altijd te herleiden tot veelal een polymorfisme of defect in één molecuul. Dit kan gaan over de afschrijving van het eiwit, het eiwit mist, de vorm van het eiwit is niet functioneel, etc. Door de complexiteit, alle verschillende celtypen, verschillende producten die gemaakt worden, kan 1 klein moleculair defect al enorme effecten hebben. Op de dia staat een samenvatting van de belangrijkste spelers van het immuunsysteem (gele tabel). Als je weet wat de cellen kunnen, weet je ook wat de deficiënties voor gevolgen zullen hebben.

Als je kijkt naar fagocyten, kan je je voorstellen dat wanneer je hier een defect in hebt de ingewikkelde pathogenen, zoals de kokken, een potentieel gevaar gaan vormen.

Als je kijkt naar NK-cellen (intracellulaire virale producten) kan je virus infecties verwachten.

ENZ.

Je ziet dat de B-cellen met zijn antilichamen verschillende typen bacteriën kunnen verhinderen om te kunnen koloniseren. Antilichamen spelen een belangrijke rol bij protozoa/parasieten. B-cellen maken veel verschillende anti-pathogene producten.

Als je kijkt naar immuundeficiënties, zie je dit terug in allerlei functies. Je ziet verschillende deficiënties in relatie met verschillende adhesiecellen en mobiliteit en motiliteit van cellen. Zelfs op het simpele niveau kan je al effecteen zien. Het slecht kunnen binden door een mutatie integrine molecuul, krijg ej al hele sterke effecten op het niet fagocyteren. In het bovenste rijtje zie je dat integrinemoleculen defecten leiden tot adhesieproblemen op allerlei plekken. Je krijgt dan ophopingen van granulocyten in het bloed, omdat het niet kan binden aan het endotheel en dus niet bij de infectieplek kan komen. Je ziet nog meer voorbeelden in deze tabel, zoals problemen bij het rollen. Hele kleine mutaties leiden tot grote problemen. DEZE TABEL MOET JE NIET LEREN. Dit wordt alleen geshowed hoe breed immuundeficiënties zijn en hoe je het hele systeem terug ziet in deze deficiënties.

Je ziet allerlei effecten op signaleringsmoleculen, maar oook bij moleculen die invloed hebben op de bewegeing van de cellen. Dit leidt tot hele bekende syndromen, zoals het WAS syndroom.

We hebben het net al gehad over zuurstofradicalen. We hebben de respiratory burst; een explosie van zuurstofradicalen die wordt gemaakt door fagocyten en macrofagen. Op deze dia zie je en plaatje. Er staat een complex dat belangrijk is voor neutrofielen en voor macrofagen. Dit complex bestaat uit een drietal moleculen (2 belangrijke; P22 en gp91). Deze zitten in de cellen. Als de cel een bacterie ziet en fagosomen gaat vormen, wordt dit complex naar het celmembraan getrokken en zorgt ervoor dat er een tweede complex aan vast gaat zitten, p67, p40 en p47, en dat gehele complex gaat heel snel en zorgt ervoor dat zuurstof gesplitst worden in zuurstofradicalen. P22 en gp91 zijn namelijk enzymen. De bacterie in de cel zit dus binnen en wordt door al deze zuurstof gedood. Snel en effectief proces. Dat complex bestaat uit veel moleculen en is belangrijk voor afweer; he tis een basisproces om bacteriën te kunnen doden. Als er ook maar een defect is in 1 van de moleculen, is dit een defect in de respiratory burst en hier heb je veel last van. Een ziekte die dit heeft, is CGD. Allle fagocytose loopt inefficiënt en overlijden meestal jong door het onvermogen van fagocyteren.

Vegrelijkbaar kan je je voorstellen dat hele simpele veranderingen in de vorming of wat dan ook bij de B- en T-cellen leiden tot grote immunodeficiënties. Kijk je naar de B-cellen, dan zie je dat een mutatie bij de vorming van de B-cel receptor (molecuul op het opperlakte van de cel die het antigeen kan zien) dat dit leidt tot het onvermogen om Immunoglobulinen te maken. Als je dit niet hebt, ben je behoorlijk deficiënt, ondanks dat je wel nog T-cellen en fagocytose hebt. Ernstiger wordt het als je een enzym mist van de RAG enzymen. Deze waren cruciaal voor het vormen van de B- en T-cel receptor. RAG enzymen waren namelijk verantwoordelijk voor koppeling van nucleotiden en dit zorgde voor de enorme variatie. Als je deze niet hebt, is iedere receptor of immunoglobuline hetzelfde. Dit komt erop neer dat je geen receptoren meer gaat maken. Dit noem je SCID; sefered combined immuno defecid. Het enige wat je dan nog hebt zij n macrofagen en granulocyten. Hiermee kan je kortdurend overweg, maar infecties zullen de overhand nemen en mensen overlijden snel. RAG zijn bekend door hun rol in recombinatie.

Je hebt veel signaalproducten of transcriptiefactoren, zoals de net besproken NFkB die specifiek zijn voor de B-cel. BTK is een hele bekende, omdat dit X-gelinkt is (mannen hebben er meer last van). AED is voor het immuunsysteem interessant, omdat dit een enzym is dat zorgt voor isotypeswitch. Als je dat AED niet hebt, kan je wel IgM maken, maar voor de rest niets; het hyper IgM syndroom. Je kan moeilijk dan antilichamen in holtes krijgen. In bloed, milt en lever gaat het wel goed met alleen IgM.

T-cellen hebben een vergelijkbaar verhaal. Als RAG niet hebt, heb j egeen T-cellen. Dit heeft dezelfde effecten. Als je signaleringsmoleculen mist, mis je T-cellen en ben je enorm immuun deficient.

Klasse I en Klasse II HLA hebben ook allerlei deficiënties. Als je een bepaald HAPLO type hebt, hebj e een beperkt vermogen tot iets te herkennen. Dit zou je een vorm van deficiëntie kunnen noemen maar eigenlijk is dit heel krom beredeneerd. Je kunt niet alles herkennen maar andere dingen juist goed. Daarnaast kan je ook deficiënties hebben puur in het HLA, waardoor bijvoorbeeld een van de twee klasses helemaal niet wordt aangemaakt. In de thymus worden dan geen CD4 cellen gemaakt worden als je klasse II hebt. Je kan dan namelijk geen selectie uitvoeren op klasse II in de thymus dus zullen deze cellen ook niet gemaakt worden. In de thymus worden de receptoren gemaakt en gecheckt. Maar als je geen klasse II bijvoorbeeld hebt kan dit ook niet gecheckt worden in de thymus dus zullen alle t-cellen die je maakt van klasse I zijn (CD8). Andersom kan dit uiteraard ook; dan heb je geen cytotoxische t-cellen.

Co-stimulatie is ook vergelijkbaar.

H8 behandelt immuundeficiënties heel goed.

Wat kan je ertegen doen? Heel weinig. Het is namelijk vaak een genetische afwijking in een klein molecuul. Vaak zijn deze moleculen alleen maar in 1 bepaalde cel aanwezig. Je zou gentherapie kunnen doen, maar soms mis je moleculen in een bepaalde cel die wel in een andere cel zitten. Als je deze dan tot overexpressie gaat brengen, breng je die andere moleculen dus ook in overexpressie en dat is ook niet altijd goed. Je krijgt dan ook systemische andere effecten. Er is dus niet alleen een technisch probleem bij gentherapie, maar ook functioneel. Ook kan je profylaxen gebruiken. Onderdrukking is eigenlijk tot nu toe de enige bruikbare manier om immunodeficiënties te onderdrukken/te zorgen dat het niet de overhand krijgt.

Belangrijke punten

• Naast de B- en T-lymfocyten zorgen ook receptoren die stukjes pathogeen herkennen voor een toename van de specificiteit.

• Primitieve afweer (innate) door middel van neutrofiele granulocyten (anti-microbiële producten, ORS, defensiven –anti-micro-peptiden-, etc) en macrofagen. De macrofaag werkt middels Toll Like Receptors (die ook op dendritische cellen zitten). Macrofagen kunnen (net als neutrofielen) een respiratory burst induceren. De activatie van een macrofaag hangt af van de manier en de plek, maar zorgt altijd voor stoffen die NK-cellen en TH1 cellen activeren (zoals INF gamma, TNF, IL-1 en IL-12).

• Toll like receptors: macrofagen en dendritische cellen

• Respiratory burst: macrofagen en neutrofielen

• Het adaptieve immuunsysteem kan macrofagen activeren, maar andersom dus ook.

• Innate immuunsysteem is gericht op het herkennen van evolutionair geconserveerde structuren, die we gezamenlijk PAMP noemen. Dit zijn bacteriële of virale producten die in het menselijk lichaam niet voorkomen. Dit wordt herkend door patroonherkennende receptoren van het innate immuunsysteem.

• We hebben allemaal verschillende soorten TLR’s die verschillende PAMP’s herkennen. De combinatie van die verschillende signalen van die verschillende TLR’s is belangrijk, omdat dit bepaalt hoe een cel reageert; dit is namelijk voor ieder pathogeen verschillend.

• Naast TLR’s heb je nog andere receptoren die PAMP’s kunnen herkennen, zoals de scavenger receptor, de NOD like receptor (voornamelijk voor bacteriën in de darmen) en C-type lectins (voor bacteriële suikers). Ook heb je losse varianten: MBL, surfactanteiwitten en CRP.

• Bovenstaand signaal zorgt voor activering van de NFkB route in de macrofaag of in de dendritische cel. NFkB is een transcriptiefactor die vastzit aan het DNA en zorgt voor bepaalde genafschrijvingen. De combinatie tussen NFkB en die signalen zorgt dus voor het uitgaande signaal.

• In het adaptieve immuunsysteem heb je de dendritische cellen die via TLR’s antigenen showen aan T-lymfocyten. Afhankelijk waar het antigeen bindt, zal uitmaken wat de dendritische cel gaat doen (differentiatie). De manier van showen is echter wel altijd hetzelfde: een peptide via een HLA/MHC klasse. Naast de TLR’s, heb je bij dendritische cellen ook Fc-receptoren, complementreceptoren, scavengerreceptoren en C-type lectins.

• CD8+ cytotoxische T-cellen reageren op een gastheercel die een stuk antigeen showt in HLA klasse I. Hij gaat deze cel dan lyseren. Dit gaat via TNF en IFNgamma.

• Wordt het antigen geshowed in HLA klasse II, dan wordt deze herkend door een CD4 T-helper cel. Door middel van CD40 en CD28 wordt de dendritische cel gebonden. Dit zorgt voor veel productie van IL-12 door de CD4 T-cel en dit zorgt ervoor dat een TH1 cel een macrofaag hyperactiveert dat zorgt voor een optimalisatie van het immuunsysteem zodat het fagocyteren effectiever gaat.

• Hyperactivatie van macrofagen gebeurt via IL-12.

• Neutraliserende antilichamen: oppakken van antigenen door antilichamen en dan gefagocyteerd worden.

• Als je een deficiëntie hebt in je fagocyten, heb je problemen met ingewikkelde bacteriën, zoals gekapselde bacteriën. Deze zijn dan pathogeen.

• Als je een deficiëntie hebt in je NK-cellen, heb je problemen met intracellulaire virusinfecties.

• WAS syndroom: deficiënties in zowel B- en T-cellen, vooral problemen bij signaaltransductie en gekapselde bacteriën.

• Respiratory burst op grens tussen cytoplasma en fagosoom. Daar zit een p22/gp91/rap1a complex. Als er een bacterie wordt opgenomen door fagocyten of macrofagen, koppelt er een tweede complex, het p67/p40/p47 complex, waardoor snel en effectief veel O2 wordt uitgescheiden en de bacterie wordt gedood. Dit complex is gestoord bij CGD.

• In de respiratory burst zitten superoxide en hydroxylradicalen.

• Geen B-cel receptor: geen immunoglobulinen maken.

• SCID: RAG enzymen verantwoordelijk voor de enorme variatie in B- en T-cel receptoren door nucleotidenbinding. Je maakt dan geen receptoren meer.

• Hyper IgM Syndroom door AED deficiëntie.

• Weinig therapie voor immunodeficiënties. Alleen onderdrukking nu mogelijk. Gentherapie door middel van overexpressie is mogelijk, maar functioneel en technisch niet effectief vanwege mogelijke systemische effecten.

College 3: Stem, spraak en taal ontwikkeling (19 november 2014)

Inhoud:
– Taalproblemen

– Spraakproblemen

– Stemproblemen

Taalontwikkeling:

Taal is een ingewikkeld systeem van fonologie (klanken die in elke taal verschillend zijn), syntaxis/grammatica (de regels die we met zijn allen hebben afgesproken zoals die gelden voor de taal die we spreken), prosodie (belangrijk aspect vanuit de taal die we spreken; want het bepaald de de klemtoon, het ritme, het accent en de melodie) en de semantiek (betekenis van woorden). Dit zijn onderdelen die je moet kunnen onderscheiden in de taal en taalontwikkeling. Eigenlijk zijn het ook de stappen in deze volgorde die de taalontwikkeling doormaakt wanneer een kind een taal zal leren.

Wat is taal?

Fonologie (klanken): klinkers

We kijken bij taal dus ook direct naar de spraak, want de fonologie zijn de klanken. Een belangrijk ding om te kennen is de klinkerdriehoek, deze is opgebouwd uit 3 punten (I, OE, A). Die klinkerdriekhoek wordt opgebouwd door de grote van de mondopening (van boven naar beneden) en de positie van de tong (daar waar de tong het hoogst geheven is). Als je bovenaan zit, bijv. de I, dan is de mond niet ver open, maar hoe verder je de mond open doet, hoe meer de klank vervormd wordt en hoe meer er een A ontstaat. Dus een I is breed en met een kleine mondopening, een A is met de mond wijd open. Bij de I is de tong met name bij de voorkant wat omhoog, maar als je de heffing van de tong verplaatst van voor naar achteren, dan glij je van I naar de OE toe. Daar zit een heel klankspectrum tussen. Als je vanaf de I langzamerhand de mond laat zakken dan hoor je halverwege dat er ook een E tussenzit. Je hebt dus klanken die we vormen met tong en mondopening, en dat zijn de klinkers. Die combineren we in de Nederlandse taal ook; we noemen deze klanken diftongen. Dit zijn klanken die zijn opgebouwd uit 2 klanken, zoals UI (opgebouwd uit E en U → snel achter elkaar wordt UI). We kunnen ook de AI als een diftong beschouwen, dit is dus een gecombineerde klank (2 klinkers die in één klank komen). Met name deze diftongen zijn voor buitenlanders moeilijk te maken, omdat bijv. de EU in een heleboel talen niet opgenomen is. Diftongen zitten vaak in Scandinavische talen.

Medeklinkers

Hier kun je op heel veel verschillende manieren onderscheid in maken; plaats van articulatie, wijze van articulatie, stemhebbend of stemloos.

Plaats:

Dit gebeurt voornamelijk door middel van waar, met welk onderdeel van de articulatie, worden de klinkers gemaakt?

• Met de lippen produceren we labialen: m, p, b.

• De tong wordt tegen of in de buurt van de processus alveolares superior geplaatst, dit betekent achter de boventanden. Als je de tong de plotseling los laat krijg je de t of d. Als je de lucht laat ontsnappen krijg je de s en gooi je daar stem bij dan krijg je de z. We produceren zo alveolaren: t, d, s, z, n.

• Als de tong is geheven met name ter hoogt van het palatum krijg je palatalen: tj, dj, sj, zj.

• Bij velaren is de tong met name achterin geheven: k, g, ng.

• Bij de glottalen beweegt de tong in het geheel niet mee, maar maak je geluid tussen je stembanden te laten ontsnappen, vlak voor een daar op volgende klank: h.

De r is op meerdere plaatsen te maken. Zo bestaat er een alveolaire r, gemaakt met de tongpunt, een velare r, gemaakt achterin de keel, en de palatale r (of gooise r), gemaakt ter hoogt van het palatum.

Wijze:

• Fricatieven, ook wel wrijfklanken genoemd: s, z, f, v.

• Explosieven, waarbij een korte stop is van de luchtstroom die dan plotseling weer op gang komt: p, b, d, t, k.

• Nasalen, klanken die worden gemaakt door lucht door de neus te laten stromen met stemhebbendheid. Meestal zit de tong tegen de tong tegen de bovenkant van de mondholte en zijn de lippen gesloten: n, m, ng.

Stemhebbend/stemloos:

• Met stem, je laat je stembanden er bij trillen: z, v.

• Zonder stem: f, s.

Taalbegrip en taalproductie:

Wanneer een kind opgroeit dan leert het spreken. Op het consultatiebureau wordt hun taalontwikkeling gevolgd. Er zijn een aantal mijlpalen binnen de taalontwikkeling. Hierbij zou taalbegrip en taalproductie eigenlijk harmonieus verlopen, hand in hand, even snel en even goed.

Taalbegrip ligt met name cerebraal aan de linkerzijde in het gebied van Wernicke en taalproductie ligt met name op corticaal niveau in het gebied van Broca. Deze 2 gebieden moeten goed met elkaar communiceren en goed tot ontwikkeling komen om tot een goede taalontwikkeling te komen. Als één van die 2 gebieden wordt getroffen door een infarct dan is er sprake van een verstoord taalgebruik; een afasie. Mensen met een Broca-afasie kunnen niet meer goed praten, verzinnen woorden wel maar er komen andere woorden uit, of helemaal geen woorden uit. Mensen met een Wernicke-afasie begrijpen niets meer van wat er wordt gezegd, terwijl je wel nog uit jezelf normale zinnen kunt praten. Alleen zul je altijd verkeerde antwoorden geven op vragen die worden gesteld. Bij een globale afasie zijn beide gebieden aangedaan en is het probleem het grootste.

Hoe ontwikkelt taal?

Normale stappen die je doorloopt van kind naar volwassene bij het aanbieden van één taal:

• Huilen: door reacties vanuit de omgeving gestimuleerd en ontwend. Baby's leren onbewust dat er klanken kunnen worden geproduceerd met onze stembanden (verschillende doelen: luchtweg beschermen, zorgen voor adequate in-/uitademing, druk in longen op pijl houden, geluid maken).

• Vocaliseren: klankjes maken.

• Brabbelen: op een gegeven moment worden er ook mondbewegingen bij gemaakt en merkt dat dit tot een vervorming leidt.

Ook zal het kind eerste woordjes gaan zeggen. Dit is vaak mama omdat dit het makkelijkste woordje is. Essentieel is wel dat het kind zichzelf kan horen en terugkoppeling krijgt op het eigen geluid. Maar ook van andere mensen in zijn omgeving. Als die terugkoppeling niet plaats vindt, zie je wel dat het kind gaat vocaliseren en brabbelen. Er komen steeds meer combinaties en in die fase zullen de ouders niet snel het idee hebben dat het slecht hoort, maar langzamerhand krijgt het kind er geen respons op voor zijn gevoel (hoort het niet), en door het gebrek aan positieve bekrachtiging dooft het brabbelen/vocaliseren/maken van klankcombinaties weer uit.

Langdurige deprivatie leidt tot een ernstig verstoorde taalontwikkeling, op dezelfde manier waarop een oog die langdurig niet actief gebruikt is (strabismus), dan wordt het oog functioneel blind. Dus actief en tijdig oppakken van het probleem is essentieel.

• Echolalie – passief: napraten, dit gebeurt eerst passief (onbewust).

• Actief nabootsen: het kind krijgt reacties op het napraten dus gaat nu actief nabootsen. Het luisteren komt er nu ook bij. Eerst hoort een kind alleen, maar gaat later ook echt luisteren.

• Eenwoordfase

• Tweewoordfase

• Woorden combineren

• Zinnen

Taalnormen:

Gelden voor stappen in de leeftijd:

• 0-1 jaar:

  • huilen, lachen en kraaien: dit moet een kind minstens kunnen als hij 1 is

  • spelen met de stem, lippen, tong en gehemelte (bijv. ah, eh)

  • luisteren naar de stem van mama en kijken naar haar mond

  • brabbelpatroontjes worden steeds langer en ingewikkelder (bijv. baba, dada) → als dit minder wordt moeten er alarmbellen gaan rinkelen!

• 1 jaar:

  • veel en gevarieerd brabbelen

  • de klanken zijn afhankelijk van de voorkeur voor het bewegen van de lippen, tong of het gehemelte

  • brabbelen wordt steeds meer een manier om contact te maken

  • het eerste woordje moet worden gezegd

• 1,5 jaar:

  • tenminste 5 woordjes (bijv. mama, papa, eten)

  • de woordopbouw is nog onvolledig (bijv. paard = taat, paraplu = papu)

  • de verschillende klanken komen nog neuzig zijn. Zowel orale als nasale klanken komen voor. Dit komt omdat het strottenhoofd bij kinderen nog wat hoger, dichter bij het gehemelte ligt. Het gehemelte is nog niet zo actief, trekt nog niet zo mooi op. Er zit vaker een ruimte tussen het gehemelte en de pharynxachterwand, waardoor je meer luchtlekkage door de neus hebt.

• 2 jaar:

  • zinnen van twee woordjes (bijv. koek hebben, poes ook)

  • de woordopbouw is vaak onvolledig (bijv. stoel = toe, boterham = bopam)

  • verschillende klanken kunnen nog neuzig zijn. Zowel orale als nasale klanken komen voor

  • Hiernaast gebruikt het ind brabbels en éénwoorduitingen

• 3 jaar:

  • zinnetjes van 3 tot 5 woorden (mama telt niet mee!)

  • deze zinnetjes hebben nog weinig grammaticale structuur. De opbouw van zinnetjes wijkt nog sterk af van die van volwassenen

  • opvallende nasaliteit is nu meestal verdwenen. De neuzige klanken komen nu meestal niet meer voor meer voor.

  • 50% tot 70% van wat het kind op deze leeftijd zegt, is verstaanbaar voor anderen (vreemden, dus niet de ouders want die begrijpen het kind sneller).

• 4 jaar:

  • enkelvoudige zinnetjes

  • de zinsbouw is beter maar er zijn vaak nog problemen met het meervoud en de vervoegingen van het werkwoord

  • 75% tot 90% van wat het kind zegt, is voor anderen verstaanbaar. Bij 'verstaanbaarheid' moet u vooral denken aan het helder en duidelijk uitspreken van woorden.

• 5 jaar:

  • goedgevormde, ook samengestelde zinnen

  • de zinslengte en woordvolgorde gaan steeds meer lijken op de taal van volwassenen, maar het taalgebruik is vaak nog concreet.

  • meer dan 90% wat kind zegt is verstaanbaar.

  • hoeft r nog niet te kunnen uitspreken. Dit is bij veel kinderen een klank die er pas als laatste bij komt en dat kan tot 6 jaar duren.

• Daarna:

  • verdere uitbreiding van complexiteit

  • vooral de woordenschat neemt toe!!!

Wat als het mis gaat?

Stotteren = uiting van het niet niet goed lopen van de spraak-taal-ontwikkeling

• Stotteren tussen 1,5 en 5 jaar: ontwikkelingsstotteren

  • conflict tussen taalverwerving en taalproductie (maar we weten niet met 100% zeker waardoor het komt. Het kind wil sneller dan het kan)

  • herhalen lettergrepen of worden

  • stopwoordjes (uhm, eh)

  • ongeveer 6 maanden (als het langer duurt is er reden voor bezorgdheid)

• Echt stotteren

  • meer dan twee keer herhalen van een klank

  • stijgen van stemhoogte

  • blokkeren ademhaling

  • blokkeren stemgeluid

  • spanning in spieren

Er zijn 1 op 100 mensen die stotteren, en dat zijn veel vaker mannen dan vrouwen (3:1). Hiervoor is geen verklaring. Een bewezen therapie die voor alle stotteraars geld is er niet.

• Vloeiendheidstraining (puur gericht op de articulatie)

• stottermodificatie (vloeiend stotteren/verborgen stotteren)

• ademhalingstraining (DelFerro)

→ stotteren heeft geen onderliggende oorzaak. Het is niet een uiting van pesten of psychisch. Het is een solitair ontstaande verstoring van de spraak-taal-ontwikkeling.

Meertalig

Meertaligheid is géén oorzaak van taalachterstand, indien:

• taalaanbod consequent is: Engelse moeder spreekt consequent Engels en Franse vader spreekt consequent Frans. Het kind zou zelfs ook nog op een Nederlandse school kunnen zitten, dit is allemaal geen probleem voor de taalontwikkeling!

• tijd voor beide talen

• beide talen even goed aangeboden

• positieve waardering: beide talen moeten een positieve connectie hebben. Als één taal alleen met negatieve gegevens wordt geassocieerd verloopt deze ook wat gestoord.

• geen intellectuele beperkingen

Stem:

De ontwikkeling van de stem gaat vrijwel vanzelf. Kinderen hebben een hogere stem dan volwassenen. Dit heeft te maken met de anatomie: stembanden van kinderen zijn korter en dunner, dus trilt hoger dan een lange en dikkere snaar.

Stemproblemen

Belangrijkste probleem bij de ontwikkeling van de stem en bij de ontwikkeling van het strottenhoofd zijn stembandknobbeltjes. Deze komen door verkeerd gebruik en ontstaan als een verdikking omdat precies in het midden de stembanden net wat te hard tegen elkaar kletsen tijdens de trilling. Het wordt geforceerd. De verdikking zal een beetje blaarvormig zijn en later zal het eeltvormig worden, en zijn het echt knobbeltjes die je eventueel moet verwijderen. Voor de puberteit zijn het voornamelijk jongens die stembandknobbeltjes hebben, wat met hun stemgedrag te maken heeft (gebruiken hun stem consequent te hard gebruiken). Als ze ouder worden verdwijnen die knobbeltjes vanzelf. Na de puberteit zijn het bijna altijd meisjes/vrouwen en vooral studentes. Het is een combinatie van te hard praten, roken en drinken, en verkeerd gebruik.

Als ze nog blaarvormig zijn kun je ze dichtdrukken door de stembanden iets harder tegen elkaar aan te drukken, maar als ze uiteindelijk eeltvormig worden (dikker, steviger) ben je altijd hees. Dan komt er vaak ook nog oedeem bij, wat 's ochtends als je opstaat meer is dan wanneer je al een tijdje aan het praten bent. Waarom komt het nou meer voor bij vrouwen dan bij mannen? Dit komt omdat bij vrouwen het strottenhoofd meer in de breedte groeit dan bij mannen, waardoor de stembanden aan de achterkant net wat verder uit elkaar komt te staan. Dan moet je dus meer kracht uitoefenen om ze tegen elkaar te krijgen. Dit wordt vaak geforceerd en dan ontstaan stembandknobbeltjes. Dus het is een combinatie van aanleg, de organische bouw van het strottenhoofd en verkeerd gebruik. Je moet ze als KNO-arts nooit zomaar verwijderen, want dan is er een kans dat ze net zo hard weer terugkomen wanneer je het gebruik van de stem niet aanpast. Dus daarvoor geld de zogenaamde sandwichmethode: logopedie, chirurgie, logopedie.

Stemmutatie

Belangrijk punt in de ontwikkeling van de stem van mannen; de baard in de keel. Dit is hormonaal bepaald en tijdens de puberteit veranderen de hormonen. Door testosteron groeit het strottenhoofd, worden de stembanden langer en zal de stem dalen. Maar dit vereist wel een behoorlijke aanpassing, daarom zal de stem in het begin wat overslaan.

Conclusie:

• Gehoor is essentieel voor een goede spraakontwikkeling (als je het niet hoort kun je het niet aanleren)

• Algemene, fysieke en intellectuele ontwikkeling moet je allemaal meenemen op het moment dat je te maken krijgt met kinderen of volwassenen met taalproblemen. Dit zijn namelijk allemaal factoren die daar bij een rol spelen.

Belangrijke punten

• Taal is: fonologie (klanken), syntaxis/grammatica (regels voor groepen woorden/zinnen), prosodie (klemtoon, ritme, accent en melodie) en semantiek (betekenis van woorden).

• Klankdriehoek bestaat uit I, OE en A. Dit hangt af van de grootte van je mond en de positie van je tong. Dit zijn de klinkers/klank (afhankelijk van opening mond en tong).

• Diftongen zijn samengestelde klanken, bestaande uit twee letters, zoals UI en OE.

• Medeklinkers zijn breed, heeft te maken met: plaats articulatie, wijze van articulatie, stemhebbend (z/v), stemloos (f/s).

• Waar leg je de articulatie: labialen (lippen:m/p/b), alveolaren (punt van tong net achter je boventanden; t/d/s/z/n), palatalen (verheven tong; tj/dj/sj/zj), velaren (achterin tegen je palatum; k/g/ng), glottalen (geen tong, ontspanning stembanden; h). De R is op meerdere manieren uit te spreken.

• Wijze waarop je articuleert: fricatief (wrijvend; s/z/f/v), explosief (lucht laten stoppen; p/b/d/t/k), nasaal (door je neus met mond dicht; n/m/ng).

• Stemhebbend (je laat je stembanden trillen); z/v.
  Stemloos (zonder stembanden); f/s

• Taalbegrip: Wernicke. Afasie: je snapt niet wat er gezegd wordt, kan uit jezelf wel nog dingen zeggen, maar antwoorden geven lukt niet.

• Taalproductie: Broca. Afasie: je kan niet meer praten, zegt verkeerde woorden.

• Globale afasie: allebei de gebieden zijn aangedaan.

• Bij spraakontwikkeling moet er altijd een positieve terugkoppeling zijn op de baby van de omgeving. Gebeurt dit niet, doordat het kind bijvoorbeeld niet goed hoort, dan zal die wel gaan vocaliseren en brabbelen, maar na verloop van tijd stopt dit en zal er een taalontwikkelingsstoornis ontstaan.

• Huilen: vocaliseren: brabbelen: echolalie (nabootsen, zonder te luisteren): actief nabootsen (met luisteren): eenwoordfase:  tweewoordfase: woorden combineren: zinnen

• 0-1 jaar: huilen lachen kraaien, spelen met stem, lippen, tong en gehemelte, luisteren naar mama en kijken naar de mond, brabbelpatroontje worden langer en ingewikkeld (alarmsymptoom=regressie).

• 1 jaar: veel gevarieerd brabbelen, wordt ook steeds meer de voornaamste contactmanier, eerste woordje

• 1,5 jaar: tenminste 5 woordjes, woordopbouw onvolledig, nasale klanken

• 2 jaar: tweewoord zinnen, woordopbouw onvolledig, nasale klanken, brabbels & eenwoorduitingen

• 3 jaar: 3-5 woord zinnen (weinig grammaticale structuur), geen nasaliteit meer, 50-70% verstaanbaar

• 4 jaar: enkelvoudige zinnetjes (grammaticaal beter, maar meervoud en vervoegingen werkwoorden blijven moeilijk), 70-90% is verstaanbaar

• 5 jaar: goedgevormde, samengestelde zinnen, taalgebruik is goed, maar wel concreet, >90% is verstaanbaar.

• > 5 jaar: meer complexiteit en meer woordenschat.

• Ontwikkelingsstotteren: 1,5-5 jaar. Conflict tussen taalverweving en taalproductie. Kenmerkend: herhaling, stopwoordjes, duurt ongeveer 6 maanden (langer = alarm)

• Echt stotteren: >2 keer herhalen, stijgen stemhoogte, blokkeren ademhaling, blokkeren stemgeluid, spanning in spieren. Stotteren heeft géén onderliggende oorzaak.

• Therapie op basis van articulatie, ademhaling (DelFerro) en leren verborgen of vloeiend te stotteren.

• Meertaligheid hoeft geen probleem te zijn, mits; aanbod consequent is, er tijd is voor beide talen, deze even goed worden aangeboden, positieve waardering heeft en dat het kind geen intellectuele beperkingen heeft.

• Stembandknobbeltjes voor de puberteit vooral bij jongens. Na de puberteit vooral bij meisjes. Hun stembanden groeien namelijk in de breedte en staan meer open aan de achterkant. Ze moeten meer forceren om ze bij elkaar te brengen en hierdoor ontstaan bij overgebruik eerst blaasjes, maar later eelt (heesheid). Behandeling: logopedie  chirurgie  logopedie.

• Kinderen stembanden: kort, dun

• Mannen (baard in de keel): lang en breed door groei strottenhoofd door testosteron. Door de moeite die dit kost, zal de stem soms overslaan.

• Goede taal-, spraak-, en stemontwikkeling komt voort bij goed gehoor, goede algemene ontwikkeling, goede fysieke ontwikkeling en goede intellectuele ontwikkeling.

College 4: Kindergeneeskunde - Gezondheid, omgeving en veiligheid (25 november 2014)

To anticipate and prevent is better than to react and care!

We beginnen met twee voorbeelden (dit jaar gebeurd):

Filmpje van de werkelijkheid: autorally crash. Kind is in het VUziekenhuis geweest en na een paar dagen overleden aan hoge zware dwarslaesie.

Eten van verkeerde paddestoelen kunnen ook vergiftiging geven en erge gevolgen hebben.

Casus waar je mee omgaat....kind was 1,5 jaar oud toen hij hier kwam (dit is vorig jaar gebeurd). Kindje ademde niet meer (resp. insufficiëntie), hij had witte handen en mond en moeder heeft toen 112 gebeld. Via de ambulance kwam het kind op de eerste hulp. Kind is in de ambulance nog geintubeerd en beademd (kind was Unresponsive daarom is er hiervoor gekozen). Toen het kind op de SEH kwam: had ventriculaire tachycardie( ernstige ritmestoornis), bloeddruk die acceptabel was, normale capilaire refill 2sec (langer dan 3 sec is abnormaal),blauwe vingers (cyanose). Om te kijken hoe reactief het kind is werd de AVPU score getest, kind was Unresponsive, kind reageerde dus nergens op (de glascow score van 7 ligt zo tussen de V en de P van de AVPUscore). Controleer altijd eerst A (luchtweg) of deze vrij is, maar daarnaast staat de DEFG = Don’t ever forget glucose! Denk altijd aan glucose als bron van de ellende! Op de ambulance testen ze dat tegenwoordig meteen, met behulp van de vingerprik en als blijkt dat de glucose te laag is gelijk glucose toedienen. Maar bij dit kind was de glucose normaal. Omdat er bij dit kind gedacht werd een insult had werd er meteen Diazepam rectaal gegeven, snel kortwerkend antiepilepticum en daarna kreeg hij midazolam (dit is broertje van diazepam) en fentanyl (pijnstiller) via botnaald. Bij kleine kinderen is het lastig om infuus aan te leggen, dan wordt er in nood aan de binnenkant van tibia een naald ingebracht waardoor medicijnen en vocht snel in de bloedbaan toe te dienen zijn. Kinderen zijn lastiger te prikken en op deze manier krijg je sneller toegang tot de bloedbaan.

Op de SEH werd aanvullend onderzoek gedaan: het bloedgas werd gecontroleerd om te kijken hoe het met de oxygenatie is in het bloed, je ziet dat er een respiratoire (CO₂ is hoog) en metabole (... is sterk negatief) acidose want de pH is onder de 7,3. Verhoogd lactaat vanwege de anaerobe glycolyse, hypoxie en daardoor verstook je glucose waarbij lactaat vrijkomt en die loopt op. Glucose 5,2. Leukocyten en bloedbeeld waren niet afwijkend en de chemie was ook normaal.

DD:

• Epileptisch insult; convulsies

• Trauma; misschien is het kind gevallen? Je hoeft niet altijd iets uitwendig te zien en moeder kan het ook ontgaan zijn.

• Infectie (meningitis, encephalitis); moet je altijd aan denken bij jonge kinderen!

• Stofwisselingsstoornis: verhoogd lactaat, afwijknde stofwisseling kan ook leiden tot convulsies. als kinderen plotseling gaat vasten door een gastro-enteritis waar normaal een kind alleen van gaat spugen en diarree krijgt, maar kind met een stofwisselingsstoornis die niet zijn eigen vet kan verbranden kan hij gaat vasten in die eerste periode in grote problemen komen.

• Intoxicatie; kan er van buiten iets bij het kind terecht gekomen zijn waardoor hij nu ziek is

• Vasculaire aandoening; bloedingstoornis ergens

• Ruimte innemend proces

Op de eerste hulp doen we tegenwoordig al heel snel als we het niet weten aanvullend onderzoek en bij dit kwam er uit dat het kind een cocaïne intoxicatie bleek te hebben. (Urine toxicologie: Cocaïne positief). Dit is erg bijzonder, maar de sociale situatie thuis was niet stabiel, kind had cocaïne binnengekregen en daardoor deze klachten. Kind is uiteindelijk uit huis geplaatst en naar een pleeggezin gegaan. Doel achter deze casus: je moet altijd denken aan of een uitwendige oorzaak de oorzaak kan zijn van de klachten, bewuste of onbewuste mishandeling of intoxicatie, dit hoort thuis in de DD bij kinderen met onbegrepen aandoening!

Intoxicaties

Er is verschil tussen accidentele intoxicaties en de combinatie van accidentele en intentionele intoxicaties.

De meest voorkomende accidentele intoxicaties, hangt samen met wat het meest gebruikt wordt in het huishouden:

• Medicatie (paracetemol); dit kan aanleiding geven tot ernstige leverschade (fatale levernecrose) (net als de verkeerde paddestoelen)

• Sterke zuren/basen (bv. gootsteenontstopper (base) en extreme zuur is bv geconcentreerd azijnzuur voor schoonmaken); dit kan etsing van de oesophagus veroorzaken, littekenvorming belemmerd dan de buis. Aspiratie, het komt dan ook in de longen, dit is groot gevaar!

• Koolwaterstoffen (lampolie, petrolium); dit zijn vaak vluchtigestoffen die chemische pneumonie kunnen veroorzaken. Als je dit inslikt kan de dampen een longontsteking geven.

• Detergentiea (wasmiddelen); over het algemeen redelijk onschuldig

• Koolmonoxide; je moet hier acuut aandenken, sufheid, hoofdpijn. Als kind met sufheid op de SEH komt dan moet je snel diagnostiek doen anders kan het te laat zijn en kan het kind overleden.

Combinatie van accidentele en intentionele intoxicaties:

• Alcohol:

• Drugs, paddestoel:

• Medicijnen; ook hiermee kunnen mensen zich bewust en onbewust toxineren.

In de tabel zie je de do en dont’s van bepaalde intoxicaties. Er wijken een aantal dingen af die ze in Engeland doen en die wij in Nederland doen. In Nederland maken wij geen gebruik van middelen die patiënten laten braken (zie rode kruis). Bij de pijl staat toxicologie onderzoek, als je bv denkt aan een intoxicatie zorg dat je snel diagnostiek doet! Als patiënt een schoonmaak middel heeft ingeslikt, met name gootsteenontstopper, ga dan niet de maagspoelen want dan heb je kans dat je de slokdarm definitief beschadigd! En als patiënt koolwaterstof heeft ingenomen (lamp olie of petrolium), laat hem dan NIET braken, want dan kunnen die vluchtige stoffen opnieuw langs komen en dan kan je alsnog schade toebrengen! (onthoud dit goed!!). Wat je moet doen staat in de tabel. De basis van de behandeling van intoxicaties is: proberen om wat nog in het lijf aanwezig is eruit te krijgen, dus het laten braken of maagspoelen is opzich als je er snel bij bent binnen 1 max 2 uur. Tenzij schoonmaakmiddelen, koolwaterstoffen dit zijn de uitzonderingen!!! Daarna het absorptie voorkomen door middel van Norit, actieve kool, waaraan het middel absorbeert in de tractus digestivus. Norit wordt niet opgenomen en komt met de ontlasting waaraan toxine aankoppeld is er weer uit. Derde poot is wat er in de tractus digestivus zit er zo snel mogelijk uit laten komen en dit doe je met laxeermiddelen, dus versnellen van darmen. Dus bij de behandeling: eliminatie, absorptie voorkomen en excretie bevorderen.

Doodsoorzaken kinderen

Die zijn afhankelijk van de leeftijd:

• Bij pasgeborene (tot 28 dagen) (=neonataal); dan gaat het met name om aangeboren afwijkingen en perinatale oorzaken.bv. ernstige hartafwijkingen, ernstige chromosomale afwijkingen, prematuriteit, dismaturiteit.

• Zuigeling: wiegendood belangrijkste oorzaak. Buikligging is een risicofactor voor wiegendood en als je kinderen op de zij of op de rug legt dan neemt wiegendood af. Guus de Jonge heeft hiervoor gezorgd.

• Jonge kind: maligniteiten (kanker) en uitwendige oorzaken.

• Ouder kind: uitwendige oorzaken vooral neurotrauma

Ongeval = accident

Spoedgeval = emergency

In Nederland zijn fietsongelukken een groot risico en dit kunnen we voorkomen met de fietshelm, zo kunnen we het risicofactor schedel/hersenletsel verminderen. In het buitenland fietsen ze wel met fietshelm en het blijkt ook te werken. In Nederland duurt het nog wel even voordat dit wettelijk is geregeld.

HET = hoog energetisch trauma

EMV = Eye, Motor respons, Verbal response. Minimiale reactive is 1, dus als je alles slecht doet dan ziet je op een EMV score van 1,1,1. Glascow score van 0 bestaat niet.

Zie afbeelding 1

Als er na een trauma bloed of vocht uit oor of uit de neus komt is eigenlijk altijd een aanwijzing voor schedelbasisfractuur. Dat er dus een opening is ontstaan tussen de schedelholte en de buitenwereld (neus of oor), dit is gevolg van het trauma. Liquor kan je aantonen door HALO, je laat een druppeltje op gaasje vallen en je kijkt of je naast de rode cirkel er ook een vochtkringetje ontstaat. En hiermee kan je aantonen dat er liquor is.

Op de röntgenfoto zie je dat vooral aan de linkerkant de luchthoudendheid is afgenomen, dit past bij longcontusie, bij een long die een klap heeft gehad. En een pneumothorax, de longbladen zitten niet meer aan de thorax vast maar er zit lucht in, dit is hele ernstige situatie en patiënt is dan heel erg benauwd en moet dan ook meteen beademd worden.

CTscan brein: bloeduitstorting tussen de schedel en de huid, subdurale onderhuidse bloeding en je ziet een schedelfractuur. En je ziet lucht in het mastoid en in de schedelruimte zelf. Dus op de scan is ook te zien dat er een verbinding is tussen buiten en de schedel, want je ziet lucht en dat kan er anders niet komen. Er is ook een schedelfractuur in het schedeldak (apex). Op de CTscan kijken we ook of de ventrikels nog open zijn, of de middenlijn nog op zijn plaats is en is er ruimte om het brein heen, is er geen compressie of inklemming doordat er aan de buitenkant de hersenen zo gezwollen zijn dat het brein in de knel komt.

Behandeling neurotrauma

Je kunt de oorzaak niet wegnemen, maar we kunnen wel de gevolgen daarvan bestrijden. Je moet ervoor zorgen dat de doorbloeding goed blijft, dus CPP moet voldoende hoog blijven. En CPP = MAP – ICP. Als de arteriële druk groter is, dan de druk in het hoofd dan vindt er confusie plaats. Dit is een van de belangrijke doelen van de behandeling! En we moeten ervoor zorgen dat de patiënt GEEN koorts/hyperthermie krijgt, omdat dan zijn metabolisme omhoog gaat en dan heeft brein ook meer energie nodig en dat willen we niet, want brein moet juist tot rust komen. Daarom geven we medicatie, sedatie.

Subduraalhematoom, meestal veneuse bloeding die zich over een groot gebied uitstrekt. Je ziet een verdringen van de middellijn

Epiduraalhematoom; lensvormig, over het algemeen kleinere bloeding, meestal arteriële origine en daarom ernstiger. Indicatie voor spoedoperatie om de bloeding te ontlasten en die arterie (meestal a.meningea media = bromfietsarterie) dicht te schroeien.

Schema: flowdiagram voor het schedelhersentrauma (zelf bestuderen, staat in boek).

Verdrinking/drowning

Dit zien we in Nl vrij veel, het gaat om ong 500 ziekenhuis opnames per jaar, waarvan ongeveer 35% kinderen zijn. Risicogroepen voor verdrinking:

• Kleuters en peuters voordat ze zwemles hebben gekregen.

• Allochtonen: niet vertrouwd met water

• Epilepsie patiënten: per ongeluk aanval krijgen in het koude water of patiënten die geen medicijnen nemen

• Watersporters

• Automobilisten

• Zelfmoord

• Alcohol

Preventie is noodzakelijk omdat reductie van de sterfte maar ook reductie van de restmobiliteit, restschade. Er zijn ongeveer 50 verdrinkingsslachtoffers jonger dan 16 jaar, waarvan er 24% overlijdt (12 zijn dat er), 8 hielden neurologische restverschijnselen (3 mild en 5 ernstig) en 30 mensen hadden een goed herstel. (60%)

Overlevingskansen onder water: (take home message!!)

• 5 min 90%

• 10min 80%

• 15min 10%

• >60min 0%

Basic life support! Deze situatie is dit heel erg belangrijk, dit kan het verschil maken bij verdrinking!!! Wat je aan de waterkant kan doen bij een patiënt die verdrinkt dat is oneindig veel belangrijker dan wat er in het ziekenhuis daarna gebeurd! Dus zorg ervoor dat je die Basis life support dat je die goed beheerst!! Het gaat dan dus over de A, B en de C. hier kan je het verschil in maken! Mocht het niet lukken aan de waterkant, dan zijn de prognostische slechte symptomen (de kans op restschade is dan veel groter):

• Asystolie op SEH; dus geen eigen actie op de hulp komt.

• Areactieve pupillen op SEH; als de pupillen het niet of het nog niet doen

• GSC ≤5 bij aankomst op (P)ICU; glascow score onder de 5 is.

Met ABC kan je het verschil maken, aan de waterkant is dit héél belangrijk en kan je het verschil maken tussen overleven en dood.

Mythes en misverstanden over verdrinking

• Reanimatie in het water; sommige mensen adviseren dit maar het is totaal zinloos.

• Hypothermie beschermt; als patiënt onderkoeld is bij aankomst op SEH is dat meestal een teken dat hij langer in het water is geweest veel meer dan dat het water koud is. Dus alleen in ijswater zou misschien dit gelden, maar meestal niet. Het zuurstof tekort is er eigenlijk meteen, maar de afkoeling duurt een tijdje, behalve als je in ijswater komt dan kan het dat het wel waar zijn.

• Opwarmen met hart-long machine; zinloos, duurt allemaal veel te lang.

• Verdrinking is zoet of zoet water maakt niet uit!

Preventie maatregelen:

• Toezicht zwembaden

• Zwemles en diploma

• Campagne’s

• BLS voor iedereen heel belangrijk!! (=Basic life support)

Alertheid bij zwemmen o.b.v medische voorgeschiedenis

Epilepsie

Lichamelijk of geestelijke handicap

Lang-QT syndroom

Inspannings- of koude astma

Allergische reacties

Reuma

Halswervelletsels

Noodhandelen:

Corpus alienum; op de foto zie je oorhanger van moeder in de bovenste deel van de luchtpijp op de grens van de oesofagus. Deze patiënt is benauwd en de oorhanger moet eruit!! Als de patiënt de eerste hulp gehaald heeft dan is de situatie nog redelijk gunstig. Maar het kan ook dat je een luchtwegobstructie hebt. Als patiënt nog effectief kan hoesten, laat patiënt dan hoesten, stimuleer dit!! En kijk of de patiënt goed blijft. Als patiënt niet meer kan hoesten maar nog wel bij bewustzijn is, geef dan 5 klappen op de borst en 5 op de buik (zie plaatje) en als de patiënt bewusteloos is ga dan niet klappen op de borst of buik, maar ga dan beademen, en start dan de reanimatie. (zie ook het boek!)

Zie plaatje hoe je bij kinderen deze Heimlich greep doet.

Jonge zuigeling leg je op de knie, hoofd naar beneden, je slaap 5 keer op de rug en daarna draai je kindje om en duw je subcostaal op het diafragma om het corpus alienum te fixeren en de zwaartekracht te draineren.

BASIC LIFE SUPPORT IS HEEL BELANGRIJK!

College 5: Kinderorthopedie (25 november 2014)

Dit college gaan we naar een aantal kinderorthopedische zaken kijken. Kinderorthopedie gaat over het bewegingsstelsels, zoals we staan en lopen. Het doel van dit colleges is om variaties te laten zien. Eerst zullen we algemene zaken bespreken over wat kinderen anders maakt dan volwassenen. Dan een stuk over de fysiologische variaties en afwijkingen. Tot slot een aantal genetische skeletafwijkingen.

Algemeen: spreiding

Alle mensen op de wereld verschillen, er zit zeer veel variatie in. Op de y as van de grafiek staan percentages vermeld. De conclusie die je kunt trekken uit dit figuur is dat maar een klein aantal mensen ‘gemiddeld’ zijn. Er zit veel spreiding in het figuur. Ook in de kinderorthopedie is de spreiding breed. De variaties in houding en vormen zijn breed. De vraag is die je moet stellen is; is het pluis of is het niet pluis? Is het zeldzaam en gezond of is het pathologisch?

Hoe verder je van de standaard afkomt, hoe meer de kans op pathologie toe neemt.

Variaties beenstand

Er zijn een aantal begrippen van belang:

• Varus: O (O benen)

• Valgus: X (X benen)

Kinderen beginnen met O benen, krijgen daarna X benen en vervolgens krijgen we X ‘gemiddelde’ benen.

Meting X/O been

De X of O benen kunnen op verschillende manieren gemeten worden. Het gemakkelijkste is om de afstand in cm te meten tussen ofwel de knieën bij O benen ofwel de enkels bij X benen.

Ook kan de hoek tussen het bovenbeen en onderbeen gemeten worden.

Op de foto is een normaal kind te zien.

Beenstand N+/ -SD

1-2 jaar varus (O benen)

3-6 jaar valgus (X benen)

Dit is een belangrijke grafiek. Op de x as staat de leeftijd vermeld. Op de y as staat zowel varus als valgus. Er zijn drie lijnen zichtbaar, de mediane lijn, 1 SD erboven en 1 SD eronder. We kijken nu naar de gemiddelde lijn. Alle kinderen beginnen met O benen, bij een leeftijd van twee jaar snijdt de lijn de x-as, op drie jarige leeftijd hebben kinderen X benen. De piek valgus ligt rond de leeftijd van 3 a 4 jaar. Op onze leeftijd hebben we een valgus van slechts een aantal graden.

Er zit natuurlijk een spreiding in deze grafiek. Als een kind op 3 jarige leeftijd varus heeft ligt dat ver van het gemiddelde af, dit is ‘niet pluis’, de kans op ziekte neemt toe.

Het kind op de foto is normaal, het kind is 1 jaar, dus varus is normaal.

Rickets

Het kind is 3 jaar en heeft ernstige O benen. Op een leeftijd van 3 jaar zou een valgus zichtbaar moeten zijn. Dit kind heeft rachitis. Er is een zeer dikke buik en verdikkingen rond de tepels te zien. Ook de enkels zijn dikker en breder. Dit zijn typische kenmerken van rachitis (vitamine D tekort). Rachitis kan of ontstaan door onvoldoende vitamine D inname, of door problemen bij de verwerking van vitamine D. Vroeger was onvoldoende vitamine D intake de bekendste oorzaak van rachitis, nu komt dit bijna niet meer voor.

M. Blount

Bij dit kind zijn O benen te zien, het kind is waarschijnlijk 2 jaar. Op het linker röntgenbeeld is een O been te zien (varus). Het distale deel buigt naar de lichaams-as toe. De opgelichte lijnen zijn de groeischijven, de groeischijven zijn afwijkend. De groei is gestoord.

M. Blount is een uiterst zeldzaam ziektebeeld. Bij m. Blount is sprake van een lokaal probleem.

Op het rechterbeeld is te zien dat er een plaatje in de knie is gezet, dit plaatje verhinderd de groei met als doel dat het been niet opnieuw scheef groeit.

Op de foto is valgus te zien bij het kind. Dit is normaal, het kind is waarschijnlijk rond de 2/3 jaar.

Genu valgum

Het beeld op deze foto is niet ‘pluis’. Er is hier sprake van asymmetrie. Ook is het kind wat ouder dus is het beeld afwijkend. Vaak zijn de oorzaken van deze problemen nierafwijkingen, de nier is cruciaal in de calcium/fosfaat/vitamine D huishouding.

Beenstand afwijkingen

Dus de belangrijkste boodschappen wat betreft beenstand afwijkingen zijn:

Let goed op of de varus of valgus bij de leeftijd van het kind past en bekijk of het niet té extreem is.

Vaak is het merendeel van wat je ziet variaties van normaal, pathologie komt weinig voor.

Voetstand variaties: PPV (pes plano valgus)

De platvoet is de pes plano valgus; de voet staat in valgus. De achtervoet staat naar buiten, van de lichaamslijn af. De gehele zool maakt contact met de grond. Het hielbeen staat naar buiten. Afwijkingen van de centrale as af, zijn valgus. Als iemand op de tenen staat zal de valgus verdwijnen. Ook ontstaat er een voetgewelf, deze is niet zichtbaar als het kind met beide voeten plat op de grond staat. Dit is een flexibele platvoet, omdat de vorm veranderd onder bepaalde omstandigheden.

Een andere test om de flexibiliteit aan te tonen is het actief of passief omhoog halen van de grote teen, hierdoor zal een mediaal voetgewelf ontstaan. Een derde test is om te bekijken of er een voetgewelf ontstaat als iemand gaat zitten, is dit zo dan spreken we van de flexibele platvoet.

Dit is fysiologisch, 50% van de mensen heeft dit.

Endorotatie stand: intoeing

Kinderen die gaan lopen beginnen met een endorotatie looppatroon, met de tenen naar binnen. Dit kan berusten op verschillende oorzaken. Het voet zit vast aan het onderbeen en het bovenbeen. Elke torsie in die elementen en een vervorming van de voet kan er toe leiden dat de voet naar binnen staat. De heup staat niet precies in de lijn van de knie maar staat 15 graden naar voren. Bij het onderbeen is het zo dat normaliter de enkelvork 15 graden naar buiten staat ten opzichte van het tibia plateau. Dit zijn de volwassen waarden. Bij kinderen zijn de waarden anders.

Antepes adductus

Dit is een belangrijke oorzaak van het endorotatie looppatroon. Op de foto is de c voet te zien, antepes adductus. De eerste teen wijst naar binnen. Dit zijn adductievormen die maken dat de voet naar binnen toe staat. Dit is fysiologisch, dit verdwijnt van zelf.

Een andere reden waarom kinderen naar binnen lopen en anders zijn dan volwassenen is de volgende: bij volwassenen staat de heup 15 graden naar voren toe maar bij kinderen 40 graden naar voren. Om de heup in de kom te houden is het logisch dat er een torsie ontstaat. (De omvang van de hoeken zullen niet gevraagd worden op het tentamen)

Toe walking: dynamisch-structureel

Op de tenen lopen komt zeer veel voor, bij 12% van de kinderen op de basisschool. Bij kinderen op oudere leeftijd is dit ongebruikelijk en waarschijnlijk pathologisch.

In de grafiek is op de x as de leeftijd te zien. De rode lijn is de 0 graden enkelfunctie. Onder de tien jaar is een substantieel deel van de kinderen niet in staat om de enkel plat neer te zetten. Deze kinderen hebben een spit. Dit is fysiologisch, het zal langzamerhand verdwijnen. Maar er zijn ook bepaalde groepen kinderen waarbij op de tenen lopen pathologisch is, bijvoorbeeld als de ene voet wel en de andere voet niet op de tenen loopt. Dit kan ontstaan door een neurologische afwijking, bijvoorbeeld door een bloeding in de hersenen.

Een ander voorbeeld zijn kinderen met de ziekte van Duchenne, deze hebben een eiwitprobleem in de spieren. Deze spieren worden paretisch en contract. De kinderen krijgen een spit (dit betekent dus dat je op de tenen loopt).

Afwijkingen

Voetstand:

Normaal sta je plat op de grond en ben je in staat om de benen soepel te bewegen.

(fysiologisch = soepel en asymptomatisch)

(pathologisch = rigide en symptomatisch)

Pes equinovarus (klompvoet)

Een klompvoet is een van de veel voorkomende afwijkingen (1:1000). De voet staat in een spits en is naar binnen gedraaid. De voet is een aantal maten kleiner en de kuit is wat atrofisch. Dus de stand is niet alleen anders maar er zijn ook andere restafwijkingen. Een klompvoet is vaak idiopatisch. Soms zie je dit bij kinderen met een syndroom. Bijvoorbeeld kinderen met een spina bifida.

De behandeling is gipsen. Iedere keer wordt in het gips het voetje enigszins opgerekt (de weke delen) waardoor er een ‘normale’ voet zal ontstaan.

Hakvoetje = p. calcaneovalgus

Calcaneus is hak. De voet staat naar buiten en omhoog. Dit beeld komt vanzelf goed, omdat de kuitspier krachtiger is dan de voetheffers. Door beknelling in de baarmoeder zijn de voeten zo gevormd. Dit is anders dan bij klompvoeten, hierbij is een behandeling noodzakelijk.

Pes convex: talus vert.

De voet is ‘normaal’ plat maar onder de voet is een bolling te zien. Dit is geen platvoet!

Dit komt 1:10000 voor, is dus zeer zeldzaam. De achtervoet staat omlaag en de voorvoet staat omhoog.

Ppv: flexibel

Als iemand op de tenen staat en de voet blijft stug, of als iemand niet in staat is de voet te suppineren en proneren. Is er sprake van een rigide platvoet.

Ppv: rigide

De bekendste is de ‘bar’. Op de foto rechts is een brug ontstaan tussen twee botten. Eigenlijk zou er een gat tussen moeten zitten. Er is geen segmentatie tussen de voetbeenderen. De voet kan door deze verbinding niet goed bewegen. De enkelfunctie is wel goed. De grote rotatie is niet mogelijk door de complex vorming. Dit komt relatief veel voor en is vaak asymptomatisch. Een behandeling is niet nodig.

Pes cavus

De achtervoet staat heel erg in calcaneus en de voorvoet staat erg omlaag. Hierdoor is er een hele hoge wreef. Dit is vaak iets neurologisch.

DDH = developemental dysplasia of the hip = CHD = Congenitale heup dysplasie

De eerder genoemde klompvoet en de DDH zijn de belangrijke pathologische beelden in de kinderorthopedie.

Bij DDH is er sprake van een spectrum. Op het plaatje is de heupkop in het acetabulum te zien. Het gaat hier om het patroon, langzamer hand gaat de heup kop uit de kom. Op het plaatje zijn ook de verschillende graden van CHD te zien (geen leerstof).

CHD komt frequent voor (1-300), het meest bij meisjes. De oorzaak is multifactorieel.

Deze afwijking moet behandeld worden. De heup moet in de kom zitten om de gluteus musculatuur te kunnen laten werken. Als de heup niet goed in de kom zit zal deze spiergroep niet goed werken en zal dit leiden tot slijtage, artrose. Het kraakbeen verdwijnt, je krijgt kaal bot en er zal irritatie ontstaan. Kenmerkend op de foto zijn opgeheven kraakbeen hoeveelheden en cysten.

Risicofactoren voor CHD zijn geboren worden in een stuitligging, dit verhoogt de kans. Ook als het dichtbij in de familie zit heb je meer kans om CHD te krijgen. Als je een andere congenitale afwijking hebt is de kans ook groter om CHD te krijgen.

Het opsporen van DDH wordt gedaan met het onderzoeken van abductiebeperkingen, beenlengteverschil bepalen en de ortholani test. Zinloos is de bilplooiasymmetrie als diagnostisch middel.

Ortholani test; de heup zal uit de kom springen als het been verticaal komt. Ook als het been gestrekt wordt zal de heup uit de kom gaan.

Onderzoek DDH (180)

Bij deze baby waren de kenmerken beenlengte verschil en abductie verschil. Beenlengte meting met gestrekt been is sterk afhankelijk van de positie van de heup, bij de meeste kinderen niet betrouwbaar. De goed manier om beenlengte verschil te meten, is de Galeazzi methode, de knieën zijn 90 graden gebogen en de hielen staan op gelijke hoogte. Nu is het beenlengte verschil goed te zien. Één van de knieën is duidelijk lager. Bij een duidelijk beenlengte verschil moet altijd aan heup dysplasie gedacht worden.

Bij het abductie onderzoek worden de heupen 90 graden gebogen en de benen worden gespreid. Van achter gezien is nu duidelijk of beide benen 90 graden abduceren of niet.

DDH

In de figuur zijn alle kinderen te zien die geboren worden. Blauw zijn de gezonde kinderen, geel is enigszins afwijkend en rood zijn de kinderen met heupdysplasie. Wat er gebeurd is dat onder invloed van de groei zeer veel kinderen normaliseren. Maar bij 3 maanden zijn de grenzen van de normalisatie bereikt, en de kinderen die dan nog ‘rood’ zijn dienen behandeld te worden. Het rode vlekje is wel veel kleiner geworden dan de rode streep die bij de geboorte te zien was.

Onderzoek bij afwijkende kinderen wordt verricht door beeldvorming van de heup. Links op de foto is een afwijkend acetabulum te zien, ook ligt de ‘kern’ (?) naar boven en naar buiten.

De behandeling is een spreidvoorziening, een ‘tuigje’. De benen blijven gebogen en daardoor zal de heup normaliseren. Dit wordt toegepast bij die kinderen die op de foto een afwijkende heupvorming vertonen. Kinderen kunnen ook met een gipsbroek behandeld worden.

Scoliose

Er zijn twee vormen van scoliose

• Compensatoir: door beenlengte verschil compenseert de wervelkolom

• Structureel: de wervelkolom kan scheef groeien. Er is sprake van een groot vervormingsproces. Deze vorm van scoliose is niet te corrigeren.

Structurele scoliose is vaak idiopatisch. De oorzaak is niet te achterhalen. De grootste incidentie van scoliose is in de puberteit. Als er wervel anomalieën (de wervels zijn ‘misvormd’) zijn zal dit leiden tot zijwaartse verkromming van de wervelkolom en dus tot scoliose (congenitaal). Als er een spierspanningsprobleem is zal de wervelkolom scheef gaan staan omdat de spieren niet in staat zijn om de wervelkolom te ondersteunen (secundair).

Structurele scoliose: gibbus

Als iemand met een structurele scoliose buigt is er een asymmetrie zichtbaar in de thorax, dit is het begrip gibbus.

Therapie

De piek incidentie van de idiopathische scoliose is rond de groeispurt. Als de groei afgelopen is, stopt de progressie van de scoliose ook. De scheefstand ‘bevriest’. Er zijn ook scolioses die doorgaan na de groei. Als de scoliose progressief is kan deze behandeld worden met een brace, een soort korset.

Ook is het mogelijk om wervels operatief vast te zetten, de wervelkolom wordt dan eerst recht gezet.

Torticollis

Bij een torticollis is de m. sternocleidomastoideus te kort, deze zorgt voor een scheeftrekking van het hoofd. Dit komt soms voor tot het 1^e jaar, meestal verdwijnt het vanzelf. Als dit optreedt bij een twee jarige waarvan het hoofd eerst wel recht stond maar nu scheef, is dit niet goed. Er is dan een iets secundairs aan de hand, dit noemen we dan ook een secundaire torticollis. Meestal is het bij baby’s een verdikking van de SCM.

Genetische afwijkingen

Het genetisch apparaat maken een heleboel eiwitten die een functie hebben bij het cel metabolisme en dus bij de opbouw van extracellulaire matrix. Als het eiwitten betreft die interfereren met de structurele matrix dan wel met de cellen uit het steun en bewegingsapparaat kan dit leiden tot de verstoring van de groei van de botten. Dit heet een skeletdysplasie.

Dus door een gen afwijking een eiwit afwijking wat leidt tot skeletdysplasie.

Over het algemeen zijn kinderen kleiner en disproportioneler.

Achondroplasie

Dit zijn ‘klassieke’ dwergen. Als je de mutatie hebt geef je de mutatie door, maar vaak is er sprake van een nieuwe mutatie. Het probleem is een defect in een receptoreiwit. Mensen zijn klein, er zijn afwijkingen aan het hoofd en er is een versterkte lordose.

Osteogenesis imperfecta

Als collageentype 1 niet perfect wordt gemaakt, leidt dit tot zwakkere collageen fibrillen wat weer leidt tot zwakkere botten. Iemand kan niet goed staan, vaak alleen zitten. Er zijn heel veel verschillen in klinisch beeld, van enigszins afwijkend collageen type 1 tot patiënten met zo’n grote afwijking in de collageen aanmaak die daardoor dood geboren worden.

Botten en tanden kunnen gemakkelijk breken.

Belangrijke punten

• Kinderen hebben tot 2 jaar O-benen (=valgus), daarna van 2 tot 7 jaar X-benen (=vargus), daarna vanaf 7 jaar normale X-benen.

• Meting: afstand tussen knieën (O-benen) of afstand tussen enkels (X-benen) of hoek tussen boven- en onderbeen.

• Rachitis door vitamine D tekort of door opnameproblemen van vitamine D. Kenmerken: O-benen (varus) >3 jaar, dikke enkels, dikke buik, dikke tepels.

• M. Blount: O-benen door afwijkende groeischijven.

• Genu valgum: asymmetrie en X-benen op latere leeftijd. Dit ligt vaak aan de nier, omdat deze de huishouding van calcium, fosfaat en vitamine D regelt.

• Bij beenstand afwijkingen moet je letten op de leeftijd en of de afwijkingen niet te extreem is.

• PPV: ples plago valgus=voetstandafwijkingen. Oftewel: platvoet. Valgus is een afwijking van de centrale as. Deze valgus verdwijnt als iemand op zijn tenen gaat staan. Een flexibele valgus ontstaat wanneer een voetgewelf ontstaat en weer weggaat in verschillende houdingen.

• Intoeing is normaal bij kinderen die net leren lopen. Antepes adductus is een oorzaak hiervan. Dit is een C-voet, omdat de dikke teen naar binnen staat. Dit is fysiologisch en verdwijnt vanzelf weer. Een andere reden voor intoeing is het feit dat de heup van kinderen 25 graden meer naar voren staat dan bij volwassenen om de heup in de kom te houden moet er torsie ontstaan.

• Toewalking (=spit) is normaal onder de leeftijd van 10 jaar. Daarna is er kans op pathologie. Alarmsymptomen zijn 1 voet die toe’ed (bij infarct bijvoorbeeld) of ziekte van Duchenne.

• fysiologisch = soepel en asymptomatisch

• pathologisch = rigide en symptomatisch

• Pas equinovarus (klompvoet); vaak idiopatisch of syndroom, komt meer bij mannen voor, behandeling door gipsen. Restafwijkingen: voet is paar maten kleiner, kuit is atrofisch.

• P. calcaneovalgus (hakvoet); vaak door intra-uteriene beknelling, voet staat naar achter, lost vanzelf op (geen behandeling nodig!), omdat kuitspier sterker is den voetheffers.

• Pes convex: talus vert. De voet is normaal, maar voorkant staat omhoog en achterkant staat omlaag en er is een bolling onder de voet.

• Rigide platvoet: niet mogelijk om te suppineren en proneren en bij tenen staan is het stug. Dit komt veel voor, asymptomatisch en hoeft niet behandelt te worden. Enkelfunctie is goed, maar te verre rotaties zijn niet mogelijk.

• Pes cavus: hoge wreef. Vaak neurologische achtergrond.

• Klompvoet en DDH zijn meest voorkomende pathologieën van de kinderorthopeet.

• DDH: frequent, multifactorieel, heup gaat in verschillende stadia steeds verder uit de kom, komt vaker voor bij risicofactoren, zoals syndromen, familie of in stuitligging geboren worden. Het komt 4x vaker bij meisjes voor. Diagnostiek: abductiebeperkingen, beenlengteverschil (Galeazzi methode), Ortozaki (bij strekken of verticaal strekken van het been gaat de heup uit de kom). Als dit niet wordt behandeld kan er kraakbeenslijting optreden. Je moet er dus vroegtijdig bij zijn.

• Beenlengteverschil pleit vrijwel altijd voor heup dysplasie.

• Als het binnen 3 maanden niet vanzelf genormaliseerd is (zoals bij veel kinderen gebeurd) is er behandeling nodig. Aanvullend onderzoek doe je bij risicogroepen, afwijkende bevindingen of wanneer je twijfelt.

• Behandeling heup dysplasie: tuigje of een gipsbroek.

• Scoliose: compensatoire vorm door beenlengteverschil of structurele vorm door vergroeien van de rug (laatste vorm is niet te behandelen).

• Structurele scoliose is meestal idiopatisch (door bijvoorbeeld groeispurt), maar kan ook congenitaal zijn door wervelanomalie of secundair door spierproblemen. Hoogste incidentie in de puberteit.

• Gibbus = afwijking in thorax als iemand met een structurele scoliose buigt.

• Therapie: korset, chirurgisch wervels vastzetten

• Torticollis = verkorting van de m.sternocleidomastoïdeus. Voor het eerste jaar komt dit fysiologisch voor door bijvoorbeeld zwelling. Als het komt na regressie, kan het pathologisch zijn (=secundaire torticollis)

• Skeletdysplasie door genetische afwijking in eiwitmetabolisme. Kinderen zijn kleiner en dysproportioneel.

• Achondroplasie is dominant, maar meestal wel een nieuwe afwijking. Er is een mutatie in de FGF receptor. Mensen zijn klein, hebben groot hoofd en een lordose.

• Osteogenis imperfecta: dominante ziekte die zorgt voor snel brekende botten en tanden. Komt door afwijking in collageen type 1.

College 6: Klinisch redeneren in de kindernefrologie (25 november 2014)

Een jongen van 5 jaar die al bekend is bij de kindernefroloog van voor de geboorte. Op de echo van 20 weken zag de verloskundige dat er een afwijking was. Dat bleek een nierafwijking te zijn, een van de nieren was niet goed, er zaten allemaal zwarte stippen in op de echo en de andere nier zag er ook niet goed uit, dus vanaf toen werd de zwangerschap continu in de gaten gehouden door een nefroloog en uroloog. De controles werden elke week gedaan. De jongen is met 38 weken gehaald omdat er bijna geen vruchtwater meer was.

Prenatale bevindingen: grote linker nier met cysten, kleine rechter nier, mega-ureter beiderzijds, een verdikte blaaswand en een ‘keyhole sign’. Het keyhole sign beschrijft de verwijding van de proximale urethra en is verdacht voor een subvesicale obstructie.

Potter sequentie: ernstig nierfalen prenataal leidt tot afwezigheid van vruchtwater en de foetus kan niet bewegen. De gevolgen: longhypoplasie, contracturen en plat gelaat.

Opvang na geboorte, let op longhypoplasie, blaas katheter, vochtbalans, nierfunctie bewaken en echo van de nieren.

Diagnose: posterieure urethrakleppen met als gevolg sterk verstoorde blaasfunctie, hooggradige vesico-uretrale reflex en ernstige nierschade.

1,5 week na zijn geboorte mochten ze naar huis en in het ziekenhuis hebben de ouders geleerd om hem te katheteriseren elke keer als ze zijn luier verschoonde. Weer anderhalve week later werd hij ziek en hij kreeg koorts; het bleek dat hij een nierbekkenontsteking had. De urine is getest en het bloed is onderzocht. Hieruit bleek dat zijn CRP verhoogd was, in de urine zaten leukocyten en het kreatinine was verhoogd. Hierna hebben ze IV antibiotica gegeven (ceftriaxon) en werd vocht toegediend (NaCl infuus). Hier werd hij niet beter van, het antibioticum was ook de goede dus daar kon het niet aan liggen. Het bleek dat hij een abces had in zijn nieren.

Met een DMSA scan werd bekeken hoe zijn nierfunctie was. Hieruit bleek dat er geen opname in zijn linker niet plaats vond. Hierna is er een operatie geweest met een verwijdering van de linker nier inclusief de mega ureter. De chirurg heeft een soberstoma rechts aangelegd. Hiermee knapte hij wel op.

Hij heeft wel een beperkt dieet maar daar heeft hij niet heel veel last van. Hij heeft bijvoorbeeld een eiwitarm dieet en de ouders moeten letten op het kalium gehalte in het voedsel (bijvoorbeeld niet te veel bananen, spinazie en tomaten).

Eten en drinken: ruim vocht, kalium arm, fosfaat arm, eiwit beperkt en extra calorieën.

Een kleppenblaas zorgt voor spierhypertrofie (wat zorgt voor obstructie), detrusorinstabiliteit (hoge drukken en incontinentie), fibroes (hoge drukken, lage capaciteit) en residuën (urineweginfecties). Dit alles kan zorgen voor nierschade.

Week 5

College 1: Adolescenten – goed maar niet gek – deel 1 (26 november 2014)

Biologische ontwikkeling: gonadale ontwikkeling en groeihormonen. Het y chromosoom is verantwoordelijk voor het vormen van androgenen en hierdoor vorming van de testes. Met 6 tot 8 jaar worden de bijnieren actief op dat gebied, en met 12 jaar worden de groeihormonen actief en is er een groeisport (bij meisjes eerder dan jongens). In de testes zorgt testosteron voor zaadvorming (spermarche). Bij meisjes vindt door oestrogeen borstvorming en de eerste menstruatie plaats (menarche).

De groeispurt zit hem in de kraakbeenschijven van de lange botten. Eerst is er groei van de handen/voeten, dan de armen/benen, dan de romp. Jongens krijgen bredere schouders, smallere heupen, langere benen dan meisjes. Niet alleen de groei, ook m eer en volumineuzer spiercellen; hierdoor worden de adolescenten zwaarder en sterker. Ook vergroting hart/longen; het uithoudingsvermogen neemt toe. De huid wordt vettiger: acne, zweetklieren in oksels en genitaalstreek nemen toe in aantal en grootte. Er is ook een groeispurt in de hersenen: tot 12 jaar in de frontaalkwab: planning, organisatie, abstract denken en tot 17 jaar groei van de temporaalkwab (emoties). De efficiëntie van de hersencellen neemt toe, de grijze stof neemt af (=pruning) na de leeftijd van 12 jaar en de witte stof neemt toe (myelinisatie krijgt de overhand)

Hersencircuits adolescenten rijpen verder tot het 25^e jaar:
- Eigen vermogen risicovolle beslissingen te nemen (meer zicht op lange termijn consequenties)
- Tegenwoordig meer ruimte voor latere rijping (onafhankelijke beslissingen, financiële onafhankelijk, woning, langdurige relatie)
- Volwassen gewetensfunctie, onafhankelijk van leeftijdgenoten
- Maatschappelijke context: onderwijs, behuizing en verzekeringen

Psychologische reacties op biologische ontwikkeling:
- Gonadale ontwikkeling + geslachtshormonen; toename schaamtegevoel, zorgen om vorm van penis of zorg bij tijdelijke lichte borstontwikkeling bij jongens
- Groeihormoon en groeispurt; discrepante groei kan zorgen voor motorische problemen, puistjes en gepest worden
- Hersenen; gesprek aan planning, organisatie en beheersing, slaapproblemen

Cognitieve ontwikkeling:
- concreet denken; adolescenten kunnen nadenken over hun eigen denken, realiteit wordt ondergeschikt aan al wat mogelijk is.
- Adolescenten neigen tot idealisme: eigen filosofische, ethische en politieke denkkaders. Geleidelijk aan inzien dat oplossen van sociale problemen slechts beperkt mogelijk is  belangrijke stap richting volwassenheid

Emotionele ontwikkeling: emoties dienen ertoe te registreren of belangen van een individu worden gediend of juist bedreigd
- Ontwikkelings peuter: angst, boosheid, vreugde, verdriet. Kleuter: schaamte, trots en schuld. In adolescentie ontstaat besef dat emoties mentale verschijnselen zijn.
- Alle veranderingen gaan gepaard met interne emoties
- Adequate strategieën om emoties te reguleren

Morele ontwikkeling:
- Jonge kinderen: wat gevolgd wordt door straf is verkeer
- Oudere kinderen: gaan rekening houden met de regels, spelletjes zijn heel belangrijk om te leren omgaan met spelregels, intern richtsnoer over wat goeden fout is
- Adolescent: eigen verantwoordelijkheid t.a.v. algemene normen en waarden

Pro-actieve agressie (met voorbedachte raden) en reactieve agressie (sfeer, het moment).

College 2: Adolescenten – goed maar niet gek – deel 2 (26 november 2014)

Seksuele differentiatie (genderidentiteit);
- Gender: complex van gedragingen die in het algemeen aan man/jongen of vrouw/meisje worden toegeschreven
- Voor het 3^e jaar hebben kinderen een bepaalde genderopvatting en zijn daar heel rigide in
- Een stoornis ontstaat wanneer genderidentiteit van andere geslacht nagestreefd wordt; er ontstaan problemen wanneer en kind dit voldoet aan ‘gangbare’ rolopvattingen
- Puberteit; verschillen worden groot. Jongens doen liever dan praten, lopen te koop met hun ervaringen. Meisjes zoeken intimiteit, vertellen elkaar persoonlijke dingen. :

Seksueel gedrag, beleven, attitude en kennis:
- Masturbatie; eigen lichaam leren kennen, belangrijk voor bevredigende seks later. Bij jongens meer door hormonen gestuurd, meisjes fantaseren meer romantisch.
- Seksuele ervaringen met een ander; geijkte patronen zoals kus, tongzoen, huid strelen, naakt zijn en geslachtsgemeenschap. Met 14 jaar heeft 50% getongzoend, met 17 heeft de helft geslachtsgemeenschap. Vmbo leerlingen eerder dan havo/vwo. Tegenwoordig niet echt veel eerder dan 10 jaar geleden. Allochtonen jongens zijn wel sneller dan Nederlandse jongens, allochtone meisjes zijn langzamer dan Nederlandse meisjes.
- Beleven: relationele en lichamelijke motieven, meisjes onzekerder dan jongens. Meestal gaan seksuele ervaringen gepaard met verliefdheid
- Attitude: bepaald door religieuze opvattingen en bezorgdheid van ouders. Moeite met seks wanneer mensen niets voor elkaar voelen. Jongeren worden permissiever naarmate ze ouder worden, ze zelf ervaring hebben opgedaan, hoger opgeleid zijn of ze van Nederlandse of Caribische oorsprong zijn. Kennis valt bij jongens tegen t.a.v. soa of zwangerschap
- Problemen: sterke onzekerheid, traumatiserende seksuele ervaringen, vroegtijdige seksuele ervaringen, storende seksuele preoccupatie, soa, ongewenste zwangerschap of tienermoederschap.
- Stoornissen: angststoornis, depressie, PTSS, seksuele functiestoornis (te vroeg klaarkomen, vaginisme), seksuele stoornissen (fetisjisme, exhibitionisme, travestie) jongeren zullen niet gauw hulp zoeken wegens beeldvorming.
- Relatievorming: bijna alle jongeren wel eens verliefd/relatie gehad. Bedrevenheid partner vinden neemt toe met de jaren. Leeftijd van de eerste relatie neemt af. Jongens nemen vaker initiatief en risico’s. Ervaren jongeren verlagen de standaard, behoeften veranderen in de loop van adolescentie; relaties gaan uit. Jongeren worden kritischer; romantiek is niet meer voldoende als ze ouder worden.

- Homoseksualiteit: substraat in hersenkernen, deels genetisch bepaald. Het begint vaak vroeg (6-7 jaar) met het gevoel anders te zijn, aantrekking en fantasieën beginnen met ongeveer 15 jaar. Ze voelen zich in een sociaal isolement omdat ze geen ervaringen kunnen uitwisselen. Pas tijdje later coming out; depressieve reacties kunnen voorkomen.

Sociale omgeving; vriendschappen en andere sociale relaties
- Vrienden: jongeren met gelijkende kernmerken aangaande schoolse attitude, ambitie, intelligentie en zelfwaardering, maar ook middelen gebruik, seksuele gedraging, agressie en delictgedrag
- Vriendschap ten gevolge van selectie en wederzijdse socialisatie
- Opbouwen en onderhouden van vriendschap is een ontwikkelingstaak. Het is belangrijk voor leren van sociale en communicatieve vaardigheden.
- Unilaterale (gewenste) vriendschap vs wederkerige vriendschap
- Gebruik van middelen/problematisch gebruik

College 3: Puberteit (26 november 2014)

De hypothalamus zorgt voor productie van GnRH, dit stimuleert de hypofyse tot het afgeven van LH en FSH en hierdoor worden de gonaden gestimuleerd en gedifferentieerd.

Factoren van invloed op timing puberteit: 1) genen en 2) voeding en metabole factoren

Na de geboorte is er een kleine stijging van LH en FSH. Dit is een essentiële ontwikkelingsstap voor de testis, en lijkt te komen door een plotseling gebrek aan feedback. Het wordt ook wel de minipuberteit genoemd. In de prepuberale periode is er sprake van inhibitie en tijdens de puberteit neemt de inhibitie af en wordt de facilitatie belangrijker.

Groeihormoon heeft 5 pieken per etmaal, GnRH heeft per 1,5 uur een piek en gaat gepaard met een LH piek. In de stadia van Tanner zijn er veel nachtelijke LH pieken.

Normale timing puberteit:
- Jongens tussen 9 en 14 jaar
- Meisjes tussen 8 en 13 jaar

Te vroege puberteit heet pubertas praecox en te late puberteit heet pubertas tarda.

Schaamhaarontwikkeling hoort bij de rijping maar wordt aangestuurd door de bijnieren. De bijnierandrogenen zorgen voor secundaire lichaamsbeharing en een volwassen transpiratie geur. Hier is dan geen sprake van centrale puberteit.

Centrale puberteitsontwikkeling: borstontwikkeling in stadium M2 en toename testisvolume bij 4ml. In puberteitsstadium 1 is er niks aan de hand, geen puberteit: stadium 2: hele kleine borstontwikkeling: stadium 3: contour van de borst, borst gaat wat vooruit staan en vet/klierweefsel neemt toe: stadium 4: aereola is verheven: stadium 5: aereola zakt weer terug.

Als meisjes in M2 komen gaan ze gelijk in een groeispurt, daar zijn heel weinig oestrogenen voor nodig. Jongens moeten wachten tot stadium 3 of 4 zodat ze genoeg testosteron hebben en gaan daarna pas in hun groeispurt.

18% van de volwassen lengte wordt opgebouwd tijdens de pubertijd.

Premature thelarche = onschuldige borstontwikkeling. Als er geen groeiversnelling en geen voorlopende botleeftijd is, dan is het in principe onschuldig.

Pubertas praecox; M2 voor het 8^e jaar of testisvolume groter dan 4 ml voor het 9^e jaar, groeiversnelling en voorlopende botleeftijd. Het komt veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Bij meisjes is de oorzaak van idiopathisch, bij jongens is er vaak een organische oorzaak. Behandeling bij jonge kinderen met een jonge botleeftijd! Eindlengte wordt altijd negatief beïnvloed door de behandeling.

Pubertas tarda
- Meisje van 13 jaar met borststadium - Jongens van 14 jaar met testisvolume < 4ml

“Laat” houdt in later dan normaal, normaal beloop van de puberteit en vaak een familiair patroon. “Afwijkend” houdt in dat de puberteit niet op gang komt of het stopt voortijdig (pubertal arrest)

In de anamnese: groeipatroon, familie-patroon (groei en puberteit), leerproblemen of gedragsproblemen, anosmie, neurologische problemen en nierproblemen.

Lichamelijk onderzoek: lengte, testis, puberteitsstadium botleeftijd, LH, FSH, testosteron, oestradiol en uitsluiten secundaire oorzaken zoals schildklierfunctie.

Afbuigende lengtegroei en stijgend gewicht: denk aan hypothyreoïdie, Cushing, groeihormoondeficiëntie of een tumor.