Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 2)

Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:

• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 1)
• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 3)
• Notes bij Kindergeneeskunde - UU (week 4)

MTE Voeding in het eerste levensjaar

Al tijdens de zwangerschap moet op voeding gelet worden. Het is goed als een vrouw al voor ze zwanger is, begint met het gebruik van foliumzuur. De man doet er goed aan geen alcohol te gebruiken voor de conceptie. Hierdoor verbetert de kwaliteit van het sperma. Tijdens de zwangerschap gebruik de vrouw foliumzuur, om de aanleg van het centraal zenuwstelsel bij het kind te optimaliseren, en vitamine D, wat goed is voor de botaanleg van het ongeboren kind.

Het geboortegewicht van een Nederlands kind is ongeveer 3000-3500 gram. Het gewicht van het kind neemt de eerste 12 maanden snel toe:

• In de eerste 3 maanden groeit het kind 700-800 gram per maand.

• In maand 4 tot 6 groeit het 500 gram per maand.

• In maand 7 tot 12 groeit het 400 gram per maand.

Na een jaar is het kind dus gemiddeld 6 tot 6.5 kg aangekomen en weegt het 9 tot 10 kilogram.

De lengte bij de geboorte is 50-54 cm. De lengtegroei is ook erg groot in het eerste jaar. Het kind is na een jaar ongeveer 1.5 keer zo lang als bij de geboorte: er komt zo’n 27 cm per jaar bij.

• De eerste 3 maanden groeit het 3 cm per maand.

• In maand 4-12 groeit het 2 cm per maand.

Het aantal en soort voedingen veranderd veel gedurende het eerste levensjaar. De eerste 6 maanden krijgt het kind borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding (speciale flesvoeding voor kinderen tot 6 maanden). In maand 6-12 eet het kind steeds meer verschillende dingen, maar blijft er ook nog borstvoeding en/of opvolgmelk in het dieet. Na 12 maanden hoort het kind met de pot mee te eten.

• Maand 1: 7 en later 6 voedingen per dag (borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding).

• Maand 2-4: 5 voedingen per dag

• Maand 4-6: afbouwen tot 4 voedingen per dag. Daarnaast fruitmix, groente en aardappelen introduceren. De reden dat nu kan worden gestart met bijvoeding is dat de mondmotoriek van het kind inmiddels voldoende is ontwikkeld om gemalen voeding te kunnen eten.

• Tussen de 6 en 12 maanden worden steeds minder melkvoedingen gegeven en wordt meer groente, aardappelen, vlees, fruit, vruchtensap, volle yoghurt en uiteindelijk brood met beleg geïntroduceerd in het dieet.

• Na 12 maanden krijgt het kind geen opvolgmelk of borstvoeding meer. Dit wordt dan vervangen door volle melk. Kinderen hebben volle melk nodig in verband met hun vetbehoefte.

Zuigelingenvoeding heeft een wettelijk strikt gereguleerde samenstelling. Het maakt dus niet uit van welke fabrikant je volledige zuigelingenvoeding koopt. Voor de opvolgmelk geldt deze regulatie niet, dus daar kan wel verschil in zitten. Het kan geen kwaad om een kind tussen 6-12 maanden volledige zuigelingenvoeding te geven. Het is wel slecht wanneer een kind onder de 6 maanden opvolgmelk in plaats van zuigelingenvoeding krijgt.

In de warenwetregeling zuigelingenvoeding zijn onder andere regels vastgelegd met betrekking tot de voedingsstoffen, hulpstoffen, hygiënische eisen, gebruiksvoorschriften en aanprijzing (reclame voor volledige zuigelingenvoeding is niet toegestaan). Tevens moet op de verpakking de volgende zin worden vermeldt: ‘borstvoeding is voor zuigelingen het meest geschikt’.

Vanaf de leeftijd van 4 maanden wordt gestart met bijvoeding. Bijvoeding is al het andere dan moedermelk, zuigelingenmelk of koemelk-watermengels (zie later). Het starten van bijvoeding is belangrijk voor de ontwikkeling van mondmotoriek en smaak. Tevens bevordert het de darmrijping en levert het een bijdrage aan energie en voedingsstoffen.

Naast de voeding, krijgt het kind ook supplementen:

• Vanaf dag acht totdat het kind 4 jaar is, krijgt het vitamine D

• Vanaf dag 8 tot 3 maanden krijgt het kind vitamine K

• Als de vrouw borstvoeding geeft, slikt zij ook dagelijks vitamine D.

Een kind heeft relatief veel voeding nodig. De energiebehoefte van een volwassene is zo’n 30-35 kCal per kg lichaamsgewicht per dag. In het eerste levensjaar heeft een kind een voedingsbehoefte van 100 kCal per kg per dag. Bij zieke kinderen kan deze voedingsbehoefte nog veel hoger liggen.

De hoeveelheid vocht die een kind per 24 uur nodig heeft is:

• 1-3 maanden: 160-180 ml/kg lichaamsgewicht, maar maximaal 200 ml/kg

• 4-6 maanden: ongeveer 160 ml/kg

• 7-9 maanden: ongeveer 140 ml/kg

Borstvoeding wordt aangeraden boven flesvoeding. De reden hiervoor is de samenstelling, dat er een veilige hechting ontstaat tussen moeder en kind, de preventieve werking, mogelijk preventieve bescherming tegen overgewicht en een gunstiger verloop van visus- en motorische ontwikkeling.

Borstvoeding beschermt overtuigend tegen maagdarminfecties, obesitas, middenoorontsteking en bloeddrukproblemen. De moeder is tevens beschermt tegen reumatoïde artritis. Waarschijnlijk beschermt borstvoeding ook nog tegen het ontwikkelen van astma, eczeem en piepen over de longen.

Er zijn ook contra-indicaties tegen het geven van borstvoeding of moedermelk. Deze kunnen zowel bij het kind als bij de moeder gelegen zijn.

Kind:

• Galactosemie (stofwisselingsziekte)

• Bepaalde andere stofwisselingsziekten

• Bepaalde nierziekten

• Ziekten waarbij eiwitbeperkte voeding nodig is (PKU)

• Voedselallergie, wanneer een eliminatiedieet van de moeder geen effect heeft.

Moeder:

• HIV, aids

• Bij gebruik van bepaalde medicijnen

• Bij overmatig gebruik van alcohol

• Roken

• Gebruik van verdovende middelen

Sommige mensen willen hun kind geen zuigelingenvoeding geven en proberen dan met een koemelk-watermengsel een geschikte voeding na te bootsen. Het mengsel bestaat uit volle koemelk, water, voedingssuiker en olie. Er ontstaan echter vaak problemen met de bereiding en er is een laag ijzergehalte in de voeding. Zuigelingenvoeding is beter en erg slecht na te maken.

De eerste 6 maanden mag een kind geen gluten hebben. Gluten zitten onder andere in tarwemeel, beschuit, Bambix, Brinta, soepstengels, brood, koekjes.

MTE Voeding peuter

De voeding van een peuter veranderd sterk ten opzichte van de voeding van een zuigeling (een zuigeling is een kind tot 12 maanden). Het aantal voedingsmomenten neemt af, de consistentie veranderd van vloeibaar naar fijn gemalen naar grovere voeding en de smaakontwikkeling neemt toe. De veranderde consistentie is belangrijk voor de darmrijping en mondmotoriek. Een goede mondmotoriek draagt vervolgens bij een goede spraakontwikkeling.

De toename in gewicht en lengte neemt af. In het eerste jaar groeit een kind nog ongeveer 27 cm en wordt het 6 tot 6,5 kg zwaarder. Wanneer een kind tussen de 1 en 4 jaar is, is dit gemiddeld 8 cm per jaar en 2,5 kg per jaar.

Ondanks dat het kind minder groeit, neemt de energiebehoefte niet erg af in vergelijking met een kind van 6-12 maanden. Er is minder energie nodig voor de groei, maar juist meer voor de toegenomen activiteit.

• 0-6 maanden: 90-100 kCal/kg/24 uur

• 6-12 maanden: 85 kCal/kg/24 uur

• 1-4 jaar: 85 kCal/kg/24 uur

Omdat het kind zwaarder wordt heeft het natuurlijk per dag wel meer kilocalorieën nodig dan een jonger kind.

Een aantal belangrijke ontwikkelingen met betrekking tot de voeding zijn:

• Het kind wordt actiever

• Het kind krijgt een eigen wil, wat kan leiden tot voedingsproblemen

• Het voedingspatroon wijzigt: minder voedingsmomenten, minder strikt patroon.

• Het percentage lichaamsvet daalt met ongeveer 20%. Deze afname wordt veroorzaakt door de hogere activiteit van peuters ten opzichte van zuigelingen.

De aanbevolen voedingsmiddelen per dag voor kinderen tussen de 1 en 4 jaar staan hieronder weergegeven. Dit geeft 75% van de energiebehoefte. Tussendoortjes zorgen voor de overige 25%.

• 2-3 sneeën brood

• 1-2 aardappelen of 1 opscheplepel pasta/rijst

• 1-2 groentelepels groenten

• 1,5 stuks fruit

• 300 ml zuivel

• 0,5 plak kaas (10 gram)

• 50-60 gram vleeswaren, ei, vis, kip

• 15 gram halvarine, margarine

• 750 ml dranken

Uit onderzoek is gebleken dat kinderen te weinig groente, fruit en vetten binnenkrijgen. De consumptie van melk en melkproducten is juist hoog. Aandachtspunten met betrekking tot de voeding voor veel peuters zijn dus:

• Vezels: ze eten te weinig groenten en fruit.

• Vet: let op soort en hoeveelheid. Peuters hebben onder andere meer linolzuren nodig.

• Koolhydraten: mono- en disachariden overmaat uit tussendoortjes. Dit kan leiden tot peuterdiarree.

• Calcium is hoog

• Ijzer is laag

• Vitamine D: hiervoor hebben kinderen tot 4 jaar suppletie nodig, 10 microgram per dag.

Voedingsvezels zij onderdeel van plantencellen en zitten dus ook uitsluitend in plantaardige voedingsmiddelen. Er zijn 2 soorten voedingsvezels:

• Oplosbare vezels: deze vezels zitten in groenten, fruit en peulvruchten. Deze hebben invloed op de darmflora.

• Niet-oplosbare vezels: deze vezels zitten in volkoren graanproducten. Ze trekken water aan naar het lumen van de dikke darm, waardoor het volume omhoog gaat.

De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezels voor kinderen van 1-3 jaar is 15 gram per dag.

Bij vetten in de voeding is het belangrijk om te kijken naar de soort vet en naar de hoeveelheid. Met betrekking tot de soorten vet die kinderen binnenkrijgen is het volgende van belang:

• De hoeveelheid verzadigd vet moet beperkt worden totdat maximaal 10% van de energie uit deze vetten wordt gehaald.

• De hoeveelheid transvet dient beperkt te worden.

• Bij voorkeur wordt onverzadigd vet gegeten: dit is te herkennen aan het feit dat onverzadigde vetten bij kamertemperatuur vloeibaar zijn. Verzadigde vetten zijn bij kamertemperatuur vast.

• Het is ook belangrijk dat het kind visvetzuren binnenkrijgt in verband met omega 3 vetzuren.

Met betrekking tot de hoeveelheid vet geldt:

• In zuigelingenvoeding komt 45-50% van de energievoorziening uit vet.

• In de leeftijd van 6-12 maanden komt 40-45% uit vet

• Vanaf de leeftijd van 1 jaar komt 30-35% uit vet

• Dit betekent dat kinderen van 1-4 jaar per dag ongeveer 40-45 gram vet moeten eten. Uit onderzoek blijkt dus dat ze deze hoeveelheid niet bereiken.

Deze relatief hoge hoeveelheid vet kan worden bereikt door volle melkproducten, vlees, kaas, margarine, etc. aan het kind te geven. Wanneer wordt gekozen voor halfvolle melk, halvarine, zoetbeleg en magere kaas/vlees kom je maar op zo’n 20-25 gram per dag. Wanneer het kind geen melkproducten krijgt, alleen limonade drinkt en zoetbeleg op brood, kom je op slechts 10 gram per dag.

Overgewicht is een toenemend probleem. Het lijkt misschien tegenstrijdig dat kinderen wel veel vetten moeten eten, maar het overgewicht wordt juist veroorzaakt door de tussendoortjes en aanhoudend verkeerde voedingspatronen. Wanneer een kind weinig vetten binnen krijgt, heeft het een snelle maagontlediging en zal het dus vaker een hongergevoel hebben. Het gevolg is dat een kind veel tussendoortjes (waarin veel suikers zitten) eet.

Turkse en Marokkaanse kinderen hebben vaker overgewicht dan Nederlandse kinderen. Maar in alle groepen is het overgewicht de laatste 10 jaar fors toegenomen.

Behandeling van overgewicht kan individueel of in groepsverband plaatsvinden. Er moet aandacht zijn voor voeding, beweging en sociale aspecten. Het hele gezin moet bij de behandeling betrokken worden.

MTE Zuigeling met spugen: reflux

Casus: kindje van 6 weken is sinds de geboorte onrustig en geeft makkelijk voeding op. Het huilt veel, met name rond voedingsmomenten.

Waar vraag je specifiek naar in de anamnese:

• Wat is het voedingspatroon?

• Hebben de ouders al interventies geprobeerd?

• Hoe is het met de defecatie?

• Wanneer het kind spuugt, ruikt het dan zuur?

• Zijn er ook nachtelijke klachten?

• Is het meer bij liggen?

• Algemene tractusanamnese

• Familieanamnese: 30-40% van de kinderen met pylorushypertrofie heeft een positieve familieanamnese.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op:

• Gewicht, lengte, schedelomtrek

• Is de fontanel in niveau?

• Andere tekenen van dehydratie

• Hart, longen, abdomen

In deze casus werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. De DD bestaat uit:

• Reflux

• Overvoeding: wanneer de ouders teveel voeding aanbieden, geeft het kind het vaak ook weer op.

• Pylorushypertrofie

• Allergie

• Darmkrampen

• Interactieproblemen

• Koemelkeiwitallergie

Rumineren is het min of meer bewust teruggeven van maaginhoud door het activeren van de wurgreflex.

Projectiel braken is het onvrijwillig teruggeven van voeding, waarbij het met hoge snelheid naar buiten komt.

Reflux bij zuigelingen wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren van de lower esophageal sfincter (LES). De weerstand van de LES is nog onvoldoende en dit wordt de eerste 3 maanden van het leven ontwikkeld. De totale lengte van de LES neemt langzaam toe. 95% van de kinderen die spugen heeft na 1 tot 1,5 jaar geen klachten meer.

Reflux beschrijft het teruggeven van maaginhoud. Dit komt bij iedereen voor en geeft meestal geen klachten (omdat het meestal niet overmatig gebeurt). GERD is gastroesophageal reflux disease. Deze term beschrijft reflux als oorzaak van symptomen of complicaties.

GERD kan zich uiten met symptomen van de oesophagus of niet-oesophageale symtomen. De groep problemen bij oesophageale reflux bestaat uit symptomen bij GERD, refluxsyndromen en gecompliceerde reflux.

Symptomen bij GERD:

• Overmatige regurgitatie

• Voeding weigeren

• Huilen

• Kokken, hoesten

• Slecht slapen

Gecompliceerde reflux:

• Oesophagitis

• Oesophagusstrictuur

• Barrett-oesophagus

• Kanker

Extra-oesophageale symptomen bij GERD kunnen zijn:

• Symptomen van de luchtwegen

• Pathologische apnoe, bradycardie

• Apparent life threatening events

In het algemeen kunnen de volgende klachten en problemen de presentatie zijn van GERD:

• Regurgitatie, spugen

• Prikkelbaarheid

• Overstrekken rug

• Daling van het gewicht, onvoldoende groei

• Hematemesis, melena

• Dysfagie

• Epigastrische/retrosternale pijn

• Pyrosis

Hematemesis en melena zijn alarmsymptomen. Gastroscopie is dan noodzakelijk.

De prevalentie van regurgitatie is hoog:

• 0-3 maanden: 50% van deze zuigelingen heeft minstens 1 keer per dag regurgitatie.

• 4-6 maanden: dit is de piekleeftijd. 70% van deze zuigelingen heeft minstens 1 keer per dag regurgitatie.

In de meeste gevallen is deze regurgitatie niet pathologisch. Het wordt wel pathologisch wanneer er klachten optreden zoals zuurbranden, epigastrische pijn, etc.

Regurgitatie kan fysiologisch zijn, maar het kan ook uitmonden in ernstige complicaties. Dit is in feite in glijdende schaal:

Fysiologische reflux: symptomen van GERD: oesophagitis: complicaties

Bij aanwezigheid van de volgende situaties is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van reflux.

• Retardatie

• CF: verhoogde abdominale druk

• Oesophagusatresie

• Positieve familieanamnese

• Dyspepsie

Diagnostiek naar GERD bestaat uit:

• Anamnese en lichamelijk onderzoek

• X-MDP: maagdarmpassage onderzoek. Hiermee kunnen anatomische afwijkingen, zoals een malrotatie, worden opgespoord.

• pH-meting

• gastro-duodenoscopie: dit wordt bij kinderen onder narcose gedaan.

Bij scopie worden ook biopten genomen. Als er GERD is, worden er teveel eosinofielen gezien (maar niet zoveel als bij een eosinofiele oesophagitis).

Aanvullende diagnostiek wordt eigenlijk alleen gedaan bij alarmsymptomen. Anders volstaat anamnese en lichamelijk onderzoek en kan een proefbehandeling worden gestart. Wanneer dit niet volstaat, kan altijd nog verder diagnostiek worden overwogen.

Therapie bij GERD bestaat uit:

• Conservatieve therapie: voedingspatroon normaliseren, eventueel indikken van voeding, links laterale ligging.

• H2-receptor antagonisten: ranitidine (Zantac)

• PPI: omeprazol. Wanneer het gebruik van protonpompremmers wordt gestopt, treedt vaak een rebound effect op.

• Prokinetica: motilium, erytromycine

Wanneer conservatieve therapie onvoldoende werkt, wordt gestart met een H2-receptor antagonist voor 8-12 weken. Dan moet worden geëvalueerd of de therapie aan slaat. Wanneer er oesophagitis is, wordt deze stap overgeslagen en gelijk gestart met een PPI.

MTE Zuigeling met spugen en voedingsproblemen: pylorushypertrofie.

Casus: zuigeling van 4 weken komt met progressief spugen en afvallen sinds 2 weken. Het spuugt meer dan een meter ver.

In de anamnese moet aandacht zijn voor:

• Bloedbijmenging bij braken

• Is er ontlasting?

• Familieanamnese: pylorushypertrofie

Bij het lichamelijk onderzoek werd het volgende gevonden:

• Ingevallen fontanel

• Pols 170 per minuut

• Gewicht lager dan geboortegewicht: een kind valt na de geboorte af, maar na 10 dagen moet het weer terug zijn op het geboortegewicht. Een pasgeborene mag tot 10% van het geboortegewicht verliezen post partum.

In het lab werd een hypochloremische alkalose, hyponatriëmie en hypokaliëmie gevonden.

Er wordt gedacht aan pylorushypertrofie.

De incidentie van pylorushypertrofie is 2-5 per 1000 geboortes. Het komt met name voor bij Kaukasische kinderen en 4 keer zoveel voor bij jongetjes dan bij meisjes. Er is een concordantie bij tweelingen (25-40% bij monozygoten, 5-10% bij dizygoten). In de familieanamnese is het belangrijk of het bij de familie van vader of moeder voorkomt.

De eerste 2 weken na de geboorte bestaan er meestal nog geen of niet zo’n hevige klachten. Pylorushypertrofie is een probleem dat zich in de eerste 2 weken na de geboorte ontwikkeld. Je moet aan deze aandoening denken bij kinderen tussen de 2 en 12 weken oud.

Diagnostiek bestaat uit:

• Lab: bloedgas (alkalose), elektrolyten

• Echo pylorus: de lengte van de pylorus is vergroot (traject) en de spier is ook dikker.

• Eventueel kan een maagdarmpassagefoto worden gemaakt. Maar dit kan beter worden vermeden, in verband met de stralenbelasting. Bovendien is de echo meestal voldoende om een goede diagnose te kunnen stellen.

De oorzaak van pylorushypertrofie is onbekend. Theorieën gaan over problemen bij innervatie, groeifactoren en teveel pariëtale cellen en zuur waardoor er overmatige pyloruscontracties zijn.

Therapie bestaat uit:

• Eerst vochthuishouding en elektrolyten in balans brengen

• Dan chirurgie: de pylorus wordt geïncideerd (myotomie). De mucosa wordt intact gelaten. Er is snelle involutie van de spier en na 4 maanden is de anatomie hetzelfde als bij controles.

• Na de operatie kan voeding meestal na 1-2 dagen worden gestart. Zelden is een TPN nodig.

• 3% heeft een heroperatie nodig.

Complicaties van de myotomie zijn:

• Perforatie

• Wondinfecties

• Herniae

Tegenwoordig overlijdt minder dan 1% van de patiënten aan pylorushypertrofie. Voordat de operatie bestond ging ieder kind dood, door tekort aan vocht en elektrolytstoornissen.

Werkgroep 2

Een kind met diarree

Casus 6 Anissa

Anissa van 10 maanden oud komt samen met haar moeder op uw inloopspreekuur. Sinds 2 dagen heeft ze minder zin in eten en spuugt ze nadat ze haar fles heeft gedronken. Sinds 1 dag heeft ze ook waterdunne diarree, 1 keer per uur. Normaalgesproken had zij 1-2 keer per dag normale ontlasting. Moeder maakt zich zorgen. Anissa is minder actief dan normaal en slaapt veel.

1. In de anamnese wil je een aantal aspecten verder uitvragen:

• Hoe veel en hoe vaak spuugt ze en heeft ze diarree?

• Wat heeft ze nog wel binnen gekregen?

• Tekenen van infectie: heeft ze koorts (gehad?) zijn er zieken in het gezin of in de omgeving? Is Anissa volgens het schema gevaccineerd?

• Tekenen van uitdroging: is ze suf of sloom? Heeft ze nog geplast? Drinkt ze nog? Huilt ze met of zonder tranen? Heeft ze gewicht verloren?

• Aanwijzingen dat het probleem eigenlijk niet gastro-intestinaal ligt: hoest ze? Is ze benauwd? Is ze verkouden? Ziet ze geel? Zijn er opvallende dingen aan de urine gemerkt?

• Beweegt ze veel of wil ze juist stilliggen?

• Zat er bloed of slijm bij de ontlasting?

• Voedsel, allergieën

• Bezoek aan buitenland

• Medicijngebruik

2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op de volgende dingen:

• Tekenen van uitdroging: huidturgor, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, is er een natte luier, capillaire refill, gewicht.

• Vitale functies: pols, ademfrequentie, eventueel bloeddruk

• Onderzoek van het abdomen: drukpijn, loslaatpijn, defense musculair (je gaat na of er een geprikkelde buik is).

• Hart en longen

• Temperatuur meten

3. De differentiaal diagnose bestaat uit:

• Virale gastro-enteritis: rotavirus, adenovirus, norovirus

• Bacteriële gastro-enteritis: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

• Systemische infectie: sepsis, meningitis

• Lokale infectie: urineweginfectie, luchtweginfectie

• Invaginatie

• Acute appendicitis

Invaginatie of acute appendicitis overweeg je bij een minder specifiek verhaal. Bloed bij de ontlasting kan een teken zijn van een bacteriële gastro-enteritis, maar ook van een invaginatie.

Om een gastro-enteritis met rotavirus of adenovirus op te sporen, zijn sneltests beschikbaar. Dit zijn antigeendetectietests.

4. De grootste bedreiging van gastro-enteritis is dehydratie.

5. Bij alarmsymptomen die wijzen op (ernstige) dehydratie, moet moeder weer contact opnemen. Het is belangrijk dat er dan wordt ingegrepen. Symptomen van dehydratie staan hieronder weergegeven.

• Gewichtsverlies: bij meer dan 10% gewichtsverlies bestaat er mogelijk ernstige dehydratie.

• Dorst

• Koud, klam, mogelijk perifere cyanose

• Diepe, snelle ademhaling

• Ingezonken ogen

• Huilen zonder tranen

• Droge slijmvliezen

• Verminderde of geen urineproductie.

• Verlengde capillaire refill: meer dan 2 seconden

• Traag verstrijkende huidturgor

• Lage bloeddruk

• Snelle en zwakke pols

Ouders kunnen niet al deze aspecten goed beoordelen. Je zegt het in elk geval dat ze contact moeten opnemen wanneer het kind minder alert wordt, niet meer wilt drinken of niet meer plast. Meestal spreek je een (telefonisch) consult af voor de volgende dag om na te gaan of ingrijpen eventueel toch noodzakelijk is.

Opdracht

ORS wordt gegeven bij dehydratie of een verhoogd risico op dehydratie. ORS bestaat met name uit zout (NaCl) en glucose. De glucose wordt gegeven zodat het vocht beter wordt opgenomen, niet om energie te bieden. Bij milde dehydratie hoef je een kind natuurlijk minder ORS en/of vocht te geven dan bij ernstige dehydratie. De basis vochtbehoefte van een jong kind is 100-120 ml/kg/24 uur. Aangezien Anissa nu veel vocht verliest, ligt haar behoefte hoger.

Het is belangrijk te realiseren dat er speciale ORS voor kinderen is. De hoeveelheid natrium is minder en het is dus van belang kinderen altijd dit type ORS voor te schrijven.

De werking van ORS berust op het feit dat er in het water zout en glucose zit opgelost. Tijdens diarree verliest een patiënt veel zouten. Dit komt doordat er in intestinale secreties veel zouten zitten die normaal worden heropgenomen door de darm. Bij diarree lukt dit niet. Er moet dus extra zout worden gegeven. NaCl wordt in de darm opgenomen via cotransport met glucose, vandaar dat ook glucose in ORS zit.

Kinderen onder de 6 jaar met een verhoogd risico op dehydratie geef je na iedere keer dat er waterdunne ontlasting is geweest ORS. Je geeft dan 10 ml/kg. Als de ontlasting niet langer waterdun is, stop je met het geven van ORS. Naast de ORS mag het kind ook andere vloeistoffen drinken.

Is er echt sprake van dehydratie, dan geef je 10-25 ml/kg ORS per uur. Het is goed om iedere paar minuten kleine beetjes aan te bieden. Wanneer er verbetering optreedt, stap je over op het schema van verhoogd risico.

Vroeger werd gedacht dat melk(producten) weer langzaam geïntroduceerd moesten worden. Dit blijkt echter niet nodig: melk hoeft niet vermeden te worden. Er is ook geen bepaalde voeding die vermeden dient te worden. Een patiënt kan gewoon eten waar hij/zij trek in heeft. Bij krampen is het verstandig kleine beetjes te geven. Bij jonge kinderen wordt de borstvoeding of flesvoeding wanneer mogelijk gewoon doorgegeven.

Als het kind weigert te drinken, kan nog geprobeerd worden met een lepel wat te geven of een smaakje aan de ORS toe te voegen. Als dit ook niet werkt en het kind vertoond tekenen van uitdroging kan opname noodzakelijk zijn. Dan kan het kind een sonde krijgen.

Casus 7 Karel

Karel van 4 jaar komt met zijn moeder op het spreekuur omdat hij sinds een jaar in toenemende mate last heeft van dunne ontlasting. Hij groeit goed en het gaat ook goed op school. Toch heeft hij er wel erg last van en moeder hoopt dat er een oplossing is.

1. Bij de aanvullende anamnese moet zeker nog naar de volgende dingen worden gevraagd:

• Wanneer is het begonnen? Na introductie van bepaalde voedingsmiddelen? Na een episode van gastro-enteritis?

• Is er altijd diarree? Zit er een patroon in? Soms ook obstipatie?

• Is het waterdun of brijig? Hoe vaak per dag ontlasting? Hoeveel per keer?

• Zit er bloed of slijm bij de ontlasting?

• Zijn er andere abdominale klachten: buikpijn, misselijkheid, braken.

• Hoe is groeien en gewicht precies gegaan?

• Andere klachten: moeheid, weinig energie, etc.

• Andere kinderen in het gezin? Hebben zij er ook last van?

• Voedingspatroon

• Zijn er zieken in de omgeving?

• Heeft Karel last van allergieën? Hoe zit het met allergieën in de familie?

2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op:

• Algemene indruk: voedingstoestand, vitaal/alert kind?

• Meten en wegen

• Onderzoek van het abdomen

• Lichaamsbouw: bolle buik en afhangende billen bij coeliakie

3. De differentiaaldiagnose bestaat uit:

• Peuterdiarree (mono-/disachariden overmaat)

• Lactose-intolerantie

• Coeliakie

• Post-gastro-enteritis syndroom: dit is een syndroom waarbij na een gastro-enteritis tijdelijk geen lactose kan worden verdragen. Dit komt doordat lactase op de villi zit en de villi aangetast kunnen zijn op basis van de gastro-enteritis.

• Langdurige gastro-intestinale infectie: Giardia lamblia

• Koemelkeiwitallergie: bij jongere kinderen en je verwacht bij presentatie ook klachten over eczeem of andere allergische verschijnselen.

4. Als in de anamnese geen duidelijke aanknopingspunten voor voedselintolerantie bestaan, staat peuterdiarree bovenaan in de differentiaal diagnose. Eventueel kan een triple feces test of Elisa worden ingezet om Giardia lamblia uit te sluiten. Wanneer er wel aanknopingspunten zijn voor voedselintolerantie en/of het kind heeft een afbuigende groeicurve, kan gericht onderzoek naar coeliakie (serologie, biopt) en lactose-intolerantie (ademtest) worden gedaan. Er zijn hier geen directe aanwijzingen voor een ernstige oorzaak, dus kan worden volstaan met het uitsluiten van een Giardia lamblia. Wanneer een kind slecht groeit of er zijn andere alarmsignalen, zet je meer diagnostiek in.

5. Er zijn vier pathofysiologische mechanismen waardoor diarree kan ontstaan:

• Actieve secretie van water en elektrolyten of lekken van mucosavocht zoals bijvoorbeeld bij een gastro-enteritis

• Snelle darmpassage: bijvoorbeeld bij overmatig gebruik (of misbruik) van contactlaxantia.

• Osmotische diarree: er zijn dan osmotische stoffen in de ontlasting aanwezig die water aantrekken naar het lumen van de darm.

• Verminderd resorberend oppervlak: dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij virale infecties.

6. Een belangrijk onderdeel in het ontstaan van peuterdiarree is de voeding. Wanneer er weinig vetten en veel suikers (vruchtensap, tussendoortjes) in de voeding zitten, is er een snelle maagontlediging (door gebrek aan vet). Er ontstaat vervolgens een hyperosmolaire darminhoud, wat resulteert in hypermotiliteit. Er is malabsorptie en gisting doordat er veel glucose wordt aangeboden aan de bacteriën in het colon. Dit alles leidt tot buikpijn en diarree.

Een tweede aspect dat meespeelt in de pathogenese van peuterdiarree is een versnelde motiliteit omdat de darmen nog niet zo goed zijn ontwikkeld.

7. Bij peuterdiarree adviseer je voedingsveranderingen. Wanneer minder suikers (vruchtensappen, tussendoortjes) en meer vet (volle melk, margarine op de boterham) worden gegeven, nemen de klachten af.

8. Coeliakie zou je overwegen als er in het verhaal een verband lijkt te zijn met het eten van gluten. Bijvoorbeeld als de klachten zijn begonnen toen gluten in het dieet werden geïntroduceerd of als ouders zelf al hebben gemerkt dat de klachten minder zijn als hij geen gluten eet. Ook zou je het overwegen bij een afbuigende groeicurve, dit wijst om mogelijke malabsorptie. Bij het lichamelijk onderzoek wordt typisch een bolle buik en afhangede billen gevonden. Vaak zijn kinderen met coeliakie prikkelbaar en snel geïrriteerd.

9. Bij coeliakie veroorzaakt het gliadine in gluten een immunologische reactie in de darm. Er ontstaat beschadiging van de cellen op de toppen van de villi. Compensatoir is er een verhoogde migratie van enterocyten vanuit de crypten naar de villi, maar het verlies van cellen blijft groter. Dit resulteert in vlokkenatrofie. Door dit verminderde oppervlak is er malabsorptie.

10. Diagnostiek bestaat uit serologie en een biopt. Bij serologie wordt gekeken naar EMA (endomysium antistoffen) en tTG (tissue transglutaminase). Deze laatste test bepaald of er in het bloed antistoffen tegen tTG aanwezig zijn. Wanneer dit het geval is, is er meestal coeliakie. De diagnose werd van oudsher altijd gesteld op basis van een jejunumbiopt. Daarbij wordt vlokkenatrofie, verdiepte crypten en een verhoogd aantal T-cellen gezien. Tegenwoordig wordt dit soms achterwege gelaten wanneer de anamnese en serologie een duidelijk beeld van coeliakie laten zien.

11. Het enzym dat lactose afbreekt (lactase) zit normaal op de bovenkant van de villi. Er is dus een tekort aan lactase en daardoor een lactose-intolerantie. Wanneer door het glutenvrije dieet geen vlokkenatrofie meer bestaat, kan lactose dus gewoon weer worden verdragen.

Vervolg casus:

Karel heeft naast diarree ook last van luchtwegproblemen. De diarree is vettig en blijft aan de wc-pot kleven. Tijdens de follow-up buigt zijn gewicht af, ondanks dat hij graag en veel eet.

12. Je denkt bij dit verhaal aan cystic fibrosis. Problemen die bij CF kunnen optreden zijn:

• Malabsorptie en failure to thrive vanaf de geboorte door slechte functie van de exocriene pancreas

• Steatorroe

• Verlengde neonatale icterus

• Mogelijk meconiumileus in de neonatale periode

• Luchtweginfecties, met het risico op chronische infecties van de luchtwegen

• Hoest met purulent sputum

• Pneumothorax

• Hemoptoë

• Diabetes mellitus (vaak niet insuline-afhankelijk)

• Levercirrhose en portale hypertensie

13. CF is een autosomaal recessieve aandoening met een incidentie van 1 op 2500 geboortes in de kaukasische populatie. Binnen deze groep is 1 op de 25 mensen drager. Bij andere etnische groepen is CF veel minder voorkomend. Op chromosoom 7 ligt het gen dat codeert voor het eiwit genaamd cystis fibrosis transmembrane regulator (CFTR). Dit eiwit is een blokker van bepaalde chloride-kanalen. Er zijn vele mutaties in dit gen die tot CF kunnen leiden. Door het afwijkende iontransport ontstaan in bepaalde exocriene klieren secreties met een verhoogde viscositeit. Het gaat dan om de epitheelcellen in de luchtwegen en om de pancreas.

Klachten ontstaan onder andere door het taaie slijm in de longen, maar door de afwijkende werking van de CFTR zijn ook ontstekingsprocessen en afweer veranderd. Deze twee mechanismen dragen ook bij aan de pathogenese van CF.

14. Diagnostiek voor CF bestaat uit een zweettest. Door de afwijkende werking van de ionkanalen zijn in het zweet hoge concentraties chloride en natrium te meten.

15. Voor CF is een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk:

Luchtwegen:

• Het grootste probleem zijn terugkerende en/of persisterende luchtweginfecties. Dit resulteert in blijvende longschade. De longfunctie moet bij oudere kinderen daarom regelmatig worden gecontroleerd door middel van spirometrie. De FEV1 is een goede maat om de klinische ernst van de ziekte in te schatten.

• Fysiotherapie met als doel de luchtwegen effectief vrij te kunnen maken van de secreties.

• Laagdrempelig behandelen met antibiotica of profylactische behandeling met antibiotica. Omdat regelmatig intraveneuze behandeling met antibiotica nodig is, wordt vaak een Porthacath aangebracht.

Voeding:

• Bij pancreasinsufficiëntie wordt orale medicatie gegeven bij iedere maaltijd/snack om de pancreasfunctie te vervangen.

• Een energierijk dieet is van groot belang. Patiënten met CF hebben ongeveer 150% van de normale hoeveelheid calorieën nodig.

• Veel patiënten hebben supplementen met vetoplosbare vitamines nodig.

Een kind met obstipatie

Casus 8 Carla

Carla van 3 jaar bezoekt uw spreekuur omdat ze de laatste tijd slecht eet. De groeit wel goed. Het lijkt erop dat ze buikpijn heeft, die erger wordt na het avondeten. Ze heeft minder vaak ontlasting dan voorheen. Ze weegt 12 kg.

1. Bij de aanvullende anamnese vraag je naar:

• Hoe lang bestaat het probleem? Is er een mogelijke aanleiding waarna het is begonnen?

• Zit er bloed of slijm bij de ontlasting? Als er bloed bij zit, welke kleur heeft het dan en zit het met de ontlasting vermengd?

• Hoeveel ontlasting komt er per keer? Is de defecatie pijnlijk? Hoe was ontlastingspatroon toen ze jonger was?

• Is het iedere dag of treden de symptomen af en toe op?

• Hoe vaak heeft ze ontlasting? Is er iets geks aan de ontlasting opgevallen?

• Is ze al zindelijk? Hoe is de zindelijkheidstraining gegaan?

• Voedingspatroon: intake van vezels en vocht

• Bewegingspatroon: immobiliteit kan bijdragen aan obstipatie.

2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op:

• Lente en gewicht

• Onderzoek van het abdomen: auscultatie, percussie, palpatie.

• Anusreflex, rectaal toucher (ampul gevuld?), fissuren

3. De DD van obstipatie bij een kind van deze leeftijd is:

• Chronische functionele obstipatie: voedingspatroon en bewegingspatroon spelen hierbij een rol.

• Fissuur, waardoor pijnlijke defecatie

• Hypothyreoïdie

• Cystic fibrosis

• Coeliakie

• Morbus Hirschsprung

4. Het is niet nodig om aanvullende diagnostiek te verrichten.

5. Bij pathofysiologische obstipatie is er een lichamelijke oorzaak voor de klachten. Bij functionele obstipatie ontbreekt deze lichamelijke verklaring.

Opdracht 6-step behandelplan

1. Probleem van de patiënt

• Werkdiagnose: chronische functionele obstipatie

• Evaluatie bestaande therapie: niet van toepassing

2. Doel en behandeling

• Doel: curatief

3. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht)

• Niet medicamenteus: toilettraining, dieetadviezen, meer bewegen

• Medicamenteus: de opties zijn contactlaxantie, lactulose of macrogolen. Contactlaxantia geven darmbeschadiging op lange termijn en worden dus niet gebruikt. Je kunt dan kiezen uit lactulose of macrogolen. In dit voorbeeld wordt voor macrogolen gekozen.

• Werking macrogolen: osmotische laxantia.

4. Selecteer de geschikte behandeling op de patiënt

• Movicolon 'Junior' naturel: behandeling van chronische en habituele obstipatie en fecale impactie bij kinderen. Preventie van heroptreden van fecale impactie bij kinderen na succesvolle desimpactie.

• De contra-indicaties zijn bij deze patiënte niet aanwezig.

• Bijwerkingen: abdominale klachten, diarree, misselijkheid/braken, allergische reactie op het macrogol.

• Fecale impactie: Kinderen 2–4 j.: dag 1 twee sachets, dag 2 en 3 vier sachets, dag 4 en 5 zes sachets, dag 6 en 7 acht sachets.

• Preventie van re-impactie: startdosering 1 sachet per dag. Aanpassen aan behoefte van de patiënt tot maximaal 4 sachets per dag.

5. Recept schrijven en informeren patiënt:

• Informeer over inname: frequentie en hoe op te lossen.

• Informeer ook over het te verwachten effect.

6. Controle en vervolg

• Controle na een aantal weken.

Een huilbaby

Casus 9 Jeroen

Jeroen van 6 weken komt met zijn moeder op het spreekuur. Moeder vertelt dat ze het niet meer ziet zitten. Jeroen huilt dag en nacht. Moeder heeft van alles geprobeerd, maar niks heeft geholpen. Het beste is om met Jeroen op de arm door de kamer te lopen. Jeroen krijgt borstvoeding en drinkt gulzig. Hij spuugt nauwelijks, maar laat veel windjes vanaf de geboorte. Sinds kort heeft Jeroen ook wat uitslag op zijn gezicht. Op het consultatiebureau was gezegd dat het koemelkallergie zou zijn. Moeder is met een streng dieet begonnen, maar dat lijkt niet te helpen. De borstvoeding loopt zelfs terug.

1. Het is belangrijk om bij het maken van de differentiaal diagnose in grote groepen te denken. Zeker bij een probleem als dit, waarvoor vele verschillende oorzaken mogelijk zijn. De DD bestaat in eerste instantie uit:

• Gastro-intestinale problemen: bijvoorbeeld darmkrampen, reflux, etc.

• Infecties: urineweginfectie, otitis media acuta

• Psychosociaal of interactieproblematiek

• Overig: neurologisch, metabool, ent.

2. In de anamnese ga je opzoek naar aanwijzingen voor een mogelijke oorzaak. Het is belangrijk moeder te laten vertellen over het probleem, omdat er een psychosociaal of interactieprobleem aan het huilen ten grondslag kan liggen. Ook is het van belang goed uit te vragen hoeveel Jeroen huilt. Soms valt het nog binnen normale grenzen, maar ervaren ouders het al als een “huilbaby”.

3. Je doet een algemeen lichamelijk onderzoek, waarbij je het kind van top tot teen nakijkt. Belangrijk is om ook de groei te beoordelen, dus meet en weeg het kind. Vaak worden geen aanwijzingen gevonden, maar je kan wel mogelijke oorzaken uitsluiten.

4. De differentiaal diagnose staat beschreven bij vraag 1

5. Aanvullend onderzoek is op dit moment niet nodig. Wanneer uit de aanvullende anamnese of het lichamelijk onderzoek aanwijzingen komen voor onderliggende pathologie kan eventueel wel aanvullend onderzoek worden ingezet.

6. Er is sprake van excessief huilen als het kind meer dan 3 keer per week minstens 3 uur op een dag huilt en het probleem gedurende tenminste 3 weken bestaat.

7. Wanneer er uit aanvullende anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor onderliggende pathologie naar voren komen, is het belangrijk onderstaande dingen met moeder en/of vader te bespreken:

• Stel gerust, meestal stopt het excessieve huilen na 3-4 maanden en is er niks aanwijsbaars aan de hand.

• Het kan helpen het kind in te bakenen

• Het kan helpen het kind in een draagzak te dragen

• Probeer weinig prikkels aan te bieden: dus in plaats van steeds door de kamer lopen, uitproberen of rust bieden beter werkt.

• Veel huilen wordt vaak onterecht aan een koemelkeiwitallergie toegeschreven. Het is niet zinvol om een koemelkvrij dieet voor te schrijven.

Vervolg Casus:

Op het consultatiebureau is gezegd dat het een koemelkallergie zou zijn. Deze diagnose wordt echter vaak onterecht gesteld en het is mede daarom belangrijk er een aantal dingen vanaf te weten.

8. De prevalentie van koemelkeiwitallergie is minder dan 1%.

9. Zuigelingen met koemelkeiwitallergie presenteren zich met:

• Diarree

• Braken

• Failure to thrive

Let op: koemelkeiwitallergie is een tijdelijk probleem. Op een gegeven moment verdwijnen de symptomen dus ook weer.

10. Kinderen met koemelkeiwitallergie hebben regelmatig eczeem. Dit eczeem wordt echter niet veroorzaakt door de allergie. Zowel het eczeem als de koemelkeiwitallergie zijn uitingen van een atopische constitutie. Er is dus geen oorzakelijk verband tussen de twee.

11. De diagnose wordt geteld met een eliminatie-provocatietest. Laboratoriumonderzoek en huidtesten zijn niet zinvol.

12. Veel moeders die borstvoeding geven, beginnen aan een koemelkvrij dieet wanneer blijkt dat hun kind een koemelkeiwitallergie heeft. Dit heeft echter weinig zin, ondanks dat het koemelkeiwit wel via de borstvoeding aan het kind kan worden doorgegeven.