Kindergeneeskunde - Geneeskunde - Bundel
- 2223 reads
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Al tijdens de zwangerschap moet op voeding gelet worden. Het is goed als een vrouw al voor ze zwanger is, begint met het gebruik van foliumzuur. De man doet er goed aan geen alcohol te gebruiken voor de conceptie. Hierdoor verbetert de kwaliteit van het sperma. Tijdens de zwangerschap gebruik de vrouw foliumzuur, om de aanleg van het centraal zenuwstelsel bij het kind te optimaliseren, en vitamine D, wat goed is voor de botaanleg van het ongeboren kind.
Het geboortegewicht van een Nederlands kind is ongeveer 3000-3500 gram. Het gewicht van het kind neemt de eerste 12 maanden snel toe:
In de eerste 3 maanden groeit het kind 700-800 gram per maand.
In maand 4 tot 6 groeit het 500 gram per maand.
In maand 7 tot 12 groeit het 400 gram per maand.
Na een jaar is het kind dus gemiddeld 6 tot 6.5 kg aangekomen en weegt het 9 tot 10 kilogram.
De lengte bij de geboorte is 50-54 cm. De lengtegroei is ook erg groot in het eerste jaar. Het kind is na een jaar ongeveer 1.5 keer zo lang als bij de geboorte: er komt zo’n 27 cm per jaar bij.
De eerste 3 maanden groeit het 3 cm per maand.
In maand 4-12 groeit het 2 cm per maand.
Het aantal en soort voedingen veranderd veel gedurende het eerste levensjaar. De eerste 6 maanden krijgt het kind borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding (speciale flesvoeding voor kinderen tot 6 maanden). In maand 6-12 eet het kind steeds meer verschillende dingen, maar blijft er ook nog borstvoeding en/of opvolgmelk in het dieet. Na 12 maanden hoort het kind met de pot mee te eten.
Maand 1: 7 en later 6 voedingen per dag (borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding).
Maand 2-4: 5 voedingen per dag
Maand 4-6: afbouwen tot 4 voedingen per dag. Daarnaast fruitmix, groente en aardappelen introduceren. De reden dat nu kan worden gestart met bijvoeding is dat de mondmotoriek van het kind inmiddels voldoende is ontwikkeld om gemalen voeding te kunnen eten.
Tussen de 6 en 12 maanden worden steeds minder melkvoedingen gegeven en wordt meer groente, aardappelen, vlees, fruit, vruchtensap, volle yoghurt en uiteindelijk brood met beleg geïntroduceerd in het dieet.
Na 12 maanden krijgt het kind geen opvolgmelk of borstvoeding meer. Dit wordt dan vervangen door volle melk. Kinderen hebben volle melk nodig in verband met hun vetbehoefte.
Zuigelingenvoeding heeft een wettelijk strikt gereguleerde samenstelling. Het maakt dus niet uit van welke fabrikant je volledige zuigelingenvoeding koopt. Voor de opvolgmelk geldt deze regulatie niet, dus daar kan wel verschil in zitten. Het kan geen kwaad om een kind tussen 6-12 maanden volledige zuigelingenvoeding te geven. Het is wel slecht wanneer een kind onder de 6 maanden opvolgmelk in plaats van zuigelingenvoeding krijgt.
In de warenwetregeling zuigelingenvoeding zijn onder andere regels vastgelegd met betrekking tot de voedingsstoffen, hulpstoffen, hygiënische eisen, gebruiksvoorschriften en aanprijzing (reclame voor volledige zuigelingenvoeding is niet toegestaan). Tevens moet op de verpakking de volgende zin worden vermeldt: ‘borstvoeding is voor zuigelingen het meest geschikt’.
Vanaf de leeftijd van 4 maanden wordt gestart met bijvoeding. Bijvoeding is al het andere dan moedermelk, zuigelingenmelk of koemelk-watermengels (zie later). Het starten van bijvoeding is belangrijk voor de ontwikkeling van mondmotoriek en smaak. Tevens bevordert het de darmrijping en levert het een bijdrage aan energie en voedingsstoffen.
Naast de voeding, krijgt het kind ook supplementen:
Vanaf dag acht totdat het kind 4 jaar is, krijgt het vitamine D
Vanaf dag 8 tot 3 maanden krijgt het kind vitamine K
Als de vrouw borstvoeding geeft, slikt zij ook dagelijks vitamine D.
Een kind heeft relatief veel voeding nodig. De energiebehoefte van een volwassene is zo’n 30-35 kCal per kg lichaamsgewicht per dag. In het eerste levensjaar heeft een kind een voedingsbehoefte van 100 kCal per kg per dag. Bij zieke kinderen kan deze voedingsbehoefte nog veel hoger liggen.
De hoeveelheid vocht die een kind per 24 uur nodig heeft is:
1-3 maanden: 160-180 ml/kg lichaamsgewicht, maar maximaal 200 ml/kg
4-6 maanden: ongeveer 160 ml/kg
7-9 maanden: ongeveer 140 ml/kg
Borstvoeding wordt aangeraden boven flesvoeding. De reden hiervoor is de samenstelling, dat er een veilige hechting ontstaat tussen moeder en kind, de preventieve werking, mogelijk preventieve bescherming tegen overgewicht en een gunstiger verloop van visus- en motorische ontwikkeling.
Borstvoeding beschermt overtuigend tegen maagdarminfecties, obesitas, middenoorontsteking en bloeddrukproblemen. De moeder is tevens beschermt tegen reumatoïde artritis. Waarschijnlijk beschermt borstvoeding ook nog tegen het ontwikkelen van astma, eczeem en piepen over de longen.
Er zijn ook contra-indicaties tegen het geven van borstvoeding of moedermelk. Deze kunnen zowel bij het kind als bij de moeder gelegen zijn.
Kind:
Galactosemie (stofwisselingsziekte)
Bepaalde andere stofwisselingsziekten
Bepaalde nierziekten
Ziekten waarbij eiwitbeperkte voeding nodig is (PKU)
Voedselallergie, wanneer een eliminatiedieet van de moeder geen effect heeft.
Moeder:
HIV, aids
Bij gebruik van bepaalde medicijnen
Bij overmatig gebruik van alcohol
Roken
Gebruik van verdovende middelen
Sommige mensen willen hun kind geen zuigelingenvoeding geven en proberen dan met een koemelk-watermengsel een geschikte voeding na te bootsen. Het mengsel bestaat uit volle koemelk, water, voedingssuiker en olie. Er ontstaan echter vaak problemen met de bereiding en er is een laag ijzergehalte in de voeding. Zuigelingenvoeding is beter en erg slecht na te maken.
De eerste 6 maanden mag een kind geen gluten hebben. Gluten zitten onder andere in tarwemeel, beschuit, Bambix, Brinta, soepstengels, brood, koekjes.
De voeding van een peuter veranderd sterk ten opzichte van de voeding van een zuigeling (een zuigeling is een kind tot 12 maanden). Het aantal voedingsmomenten neemt af, de consistentie veranderd van vloeibaar naar fijn gemalen naar grovere voeding en de smaakontwikkeling neemt toe. De veranderde consistentie is belangrijk voor de darmrijping en mondmotoriek. Een goede mondmotoriek draagt vervolgens bij een goede spraakontwikkeling.
De toename in gewicht en lengte neemt af. In het eerste jaar groeit een kind nog ongeveer 27 cm en wordt het 6 tot 6,5 kg zwaarder. Wanneer een kind tussen de 1 en 4 jaar is, is dit gemiddeld 8 cm per jaar en 2,5 kg per jaar.
Ondanks dat het kind minder groeit, neemt de energiebehoefte niet erg af in vergelijking met een kind van 6-12 maanden. Er is minder energie nodig voor de groei, maar juist meer voor de toegenomen activiteit.
0-6 maanden: 90-100 kCal/kg/24 uur
6-12 maanden: 85 kCal/kg/24 uur
1-4 jaar: 85 kCal/kg/24 uur
Omdat het kind zwaarder wordt heeft het natuurlijk per dag wel meer kilocalorieën nodig dan een jonger kind.
Een aantal belangrijke ontwikkelingen met betrekking tot de voeding zijn:
Het kind wordt actiever
Het kind krijgt een eigen wil, wat kan leiden tot voedingsproblemen
Het voedingspatroon wijzigt: minder voedingsmomenten, minder strikt patroon.
Het percentage lichaamsvet daalt met ongeveer 20%. Deze afname wordt veroorzaakt door de hogere activiteit van peuters ten opzichte van zuigelingen.
De aanbevolen voedingsmiddelen per dag voor kinderen tussen de 1 en 4 jaar staan hieronder weergegeven. Dit geeft 75% van de energiebehoefte. Tussendoortjes zorgen voor de overige 25%.
2-3 sneeën brood
1-2 aardappelen of 1 opscheplepel pasta/rijst
1-2 groentelepels groenten
1,5 stuks fruit
300 ml zuivel
0,5 plak kaas (10 gram)
50-60 gram vleeswaren, ei, vis, kip
15 gram halvarine, margarine
750 ml dranken
Uit onderzoek is gebleken dat kinderen te weinig groente, fruit en vetten binnenkrijgen. De consumptie van melk en melkproducten is juist hoog. Aandachtspunten met betrekking tot de voeding voor veel peuters zijn dus:
Vezels: ze eten te weinig groenten en fruit.
Vet: let op soort en hoeveelheid. Peuters hebben onder andere meer linolzuren nodig.
Koolhydraten: mono- en disachariden overmaat uit tussendoortjes. Dit kan leiden tot peuterdiarree.
Calcium is hoog
Ijzer is laag
Vitamine D: hiervoor hebben kinderen tot 4 jaar suppletie nodig, 10 microgram per dag.
Voedingsvezels zij onderdeel van plantencellen en zitten dus ook uitsluitend in plantaardige voedingsmiddelen. Er zijn 2 soorten voedingsvezels:
Oplosbare vezels: deze vezels zitten in groenten, fruit en peulvruchten. Deze hebben invloed op de darmflora.
Niet-oplosbare vezels: deze vezels zitten in volkoren graanproducten. Ze trekken water aan naar het lumen van de dikke darm, waardoor het volume omhoog gaat.
De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezels voor kinderen van 1-3 jaar is 15 gram per dag.
Bij vetten in de voeding is het belangrijk om te kijken naar de soort vet en naar de hoeveelheid. Met betrekking tot de soorten vet die kinderen binnenkrijgen is het volgende van belang:
De hoeveelheid verzadigd vet moet beperkt worden totdat maximaal 10% van de energie uit deze vetten wordt gehaald.
De hoeveelheid transvet dient beperkt te worden.
Bij voorkeur wordt onverzadigd vet gegeten: dit is te herkennen aan het feit dat onverzadigde vetten bij kamertemperatuur vloeibaar zijn. Verzadigde vetten zijn bij kamertemperatuur vast.
Het is ook belangrijk dat het kind visvetzuren binnenkrijgt in verband met omega 3 vetzuren.
Met betrekking tot de hoeveelheid vet geldt:
In zuigelingenvoeding komt 45-50% van de energievoorziening uit vet.
In de leeftijd van 6-12 maanden komt 40-45% uit vet
Vanaf de leeftijd van 1 jaar komt 30-35% uit vet
Dit betekent dat kinderen van 1-4 jaar per dag ongeveer 40-45 gram vet moeten eten. Uit onderzoek blijkt dus dat ze deze hoeveelheid niet bereiken.
Deze relatief hoge hoeveelheid vet kan worden bereikt door volle melkproducten, vlees, kaas, margarine, etc. aan het kind te geven. Wanneer wordt gekozen voor halfvolle melk, halvarine, zoetbeleg en magere kaas/vlees kom je maar op zo’n 20-25 gram per dag. Wanneer het kind geen melkproducten krijgt, alleen limonade drinkt en zoetbeleg op brood, kom je op slechts 10 gram per dag.
Overgewicht is een toenemend probleem. Het lijkt misschien tegenstrijdig dat kinderen wel veel vetten moeten eten, maar het overgewicht wordt juist veroorzaakt door de tussendoortjes en aanhoudend verkeerde voedingspatronen. Wanneer een kind weinig vetten binnen krijgt, heeft het een snelle maagontlediging en zal het dus vaker een hongergevoel hebben. Het gevolg is dat een kind veel tussendoortjes (waarin veel suikers zitten) eet.
Turkse en Marokkaanse kinderen hebben vaker overgewicht dan Nederlandse kinderen. Maar in alle groepen is het overgewicht de laatste 10 jaar fors toegenomen.
Behandeling van overgewicht kan individueel of in groepsverband plaatsvinden. Er moet aandacht zijn voor voeding, beweging en sociale aspecten. Het hele gezin moet bij de behandeling betrokken worden.
Casus: kindje van 6 weken is sinds de geboorte onrustig en geeft makkelijk voeding op. Het huilt veel, met name rond voedingsmomenten.
Waar vraag je specifiek naar in de anamnese:
Wat is het voedingspatroon?
Hebben de ouders al interventies geprobeerd?
Hoe is het met de defecatie?
Wanneer het kind spuugt, ruikt het dan zuur?
Zijn er ook nachtelijke klachten?
Is het meer bij liggen?
Algemene tractusanamnese
Familieanamnese: 30-40% van de kinderen met pylorushypertrofie heeft een positieve familieanamnese.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op:
Gewicht, lengte, schedelomtrek
Is de fontanel in niveau?
Andere tekenen van dehydratie
Hart, longen, abdomen
In deze casus werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. De DD bestaat uit:
Reflux
Overvoeding: wanneer de ouders teveel voeding aanbieden, geeft het kind het vaak ook weer op.
Pylorushypertrofie
Allergie
Darmkrampen
Interactieproblemen
Koemelkeiwitallergie
Rumineren is het min of meer bewust teruggeven van maaginhoud door het activeren van de wurgreflex.
Projectiel braken is het onvrijwillig teruggeven van voeding, waarbij het met hoge snelheid naar buiten komt.
Reflux bij zuigelingen wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren van de lower esophageal sfincter (LES). De weerstand van de LES is nog onvoldoende en dit wordt de eerste 3 maanden van het leven ontwikkeld. De totale lengte van de LES neemt langzaam toe. 95% van de kinderen die spugen heeft na 1 tot 1,5 jaar geen klachten meer.
Reflux beschrijft het teruggeven van maaginhoud. Dit komt bij iedereen voor en geeft meestal geen klachten (omdat het meestal niet overmatig gebeurt). GERD is gastroesophageal reflux disease. Deze term beschrijft reflux als oorzaak van symptomen of complicaties.
GERD kan zich uiten met symptomen van de oesophagus of niet-oesophageale symtomen. De groep problemen bij oesophageale reflux bestaat uit symptomen bij GERD, refluxsyndromen en gecompliceerde reflux.
Symptomen bij GERD:
Overmatige regurgitatie
Voeding weigeren
Huilen
Kokken, hoesten
Slecht slapen
Gecompliceerde reflux:
Oesophagitis
Oesophagusstrictuur
Barrett-oesophagus
Kanker
Extra-oesophageale symptomen bij GERD kunnen zijn:
Symptomen van de luchtwegen
Pathologische apnoe, bradycardie
Apparent life threatening events
In het algemeen kunnen de volgende klachten en problemen de presentatie zijn van GERD:
Regurgitatie, spugen
Prikkelbaarheid
Overstrekken rug
Daling van het gewicht, onvoldoende groei
Hematemesis, melena
Dysfagie
Epigastrische/retrosternale pijn
Pyrosis
Hematemesis en melena zijn alarmsymptomen. Gastroscopie is dan noodzakelijk.
De prevalentie van regurgitatie is hoog:
0-3 maanden: 50% van deze zuigelingen heeft minstens 1 keer per dag regurgitatie.
4-6 maanden: dit is de piekleeftijd. 70% van deze zuigelingen heeft minstens 1 keer per dag regurgitatie.
In de meeste gevallen is deze regurgitatie niet pathologisch. Het wordt wel pathologisch wanneer er klachten optreden zoals zuurbranden, epigastrische pijn, etc.
Regurgitatie kan fysiologisch zijn, maar het kan ook uitmonden in ernstige complicaties. Dit is in feite in glijdende schaal:
Fysiologische reflux: symptomen van GERD: oesophagitis: complicaties
Bij aanwezigheid van de volgende situaties is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van reflux.
Retardatie
CF: verhoogde abdominale druk
Oesophagusatresie
Positieve familieanamnese
Dyspepsie
Diagnostiek naar GERD bestaat uit:
Anamnese en lichamelijk onderzoek
X-MDP: maagdarmpassage onderzoek. Hiermee kunnen anatomische afwijkingen, zoals een malrotatie, worden opgespoord.
pH-meting
gastro-duodenoscopie: dit wordt bij kinderen onder narcose gedaan.
Bij scopie worden ook biopten genomen. Als er GERD is, worden er teveel eosinofielen gezien (maar niet zoveel als bij een eosinofiele oesophagitis).
Aanvullende diagnostiek wordt eigenlijk alleen gedaan bij alarmsymptomen. Anders volstaat anamnese en lichamelijk onderzoek en kan een proefbehandeling worden gestart. Wanneer dit niet volstaat, kan altijd nog verder diagnostiek worden overwogen.
Therapie bij GERD bestaat uit:
Conservatieve therapie: voedingspatroon normaliseren, eventueel indikken van voeding, links laterale ligging.
H2-receptor antagonisten: ranitidine (Zantac)
PPI: omeprazol. Wanneer het gebruik van protonpompremmers wordt gestopt, treedt vaak een rebound effect op.
Prokinetica: motilium, erytromycine
Wanneer conservatieve therapie onvoldoende werkt, wordt gestart met een H2-receptor antagonist voor 8-12 weken. Dan moet worden geëvalueerd of de therapie aan slaat. Wanneer er oesophagitis is, wordt deze stap overgeslagen en gelijk gestart met een PPI.
Casus: zuigeling van 4 weken komt met progressief spugen en afvallen sinds 2 weken. Het spuugt meer dan een meter ver.
In de anamnese moet aandacht zijn voor:
Bloedbijmenging bij braken
Is er ontlasting?
Familieanamnese: pylorushypertrofie
Bij het lichamelijk onderzoek werd het volgende gevonden:
Ingevallen fontanel
Pols 170 per minuut
Gewicht lager dan geboortegewicht: een kind valt na de geboorte af, maar na 10 dagen moet het weer terug zijn op het geboortegewicht. Een pasgeborene mag tot 10% van het geboortegewicht verliezen post partum.
In het lab werd een hypochloremische alkalose, hyponatriëmie en hypokaliëmie gevonden.
Er wordt gedacht aan pylorushypertrofie.
De incidentie van pylorushypertrofie is 2-5 per 1000 geboortes. Het komt met name voor bij Kaukasische kinderen en 4 keer zoveel voor bij jongetjes dan bij meisjes. Er is een concordantie bij tweelingen (25-40% bij monozygoten, 5-10% bij dizygoten). In de familieanamnese is het belangrijk of het bij de familie van vader of moeder voorkomt.
De eerste 2 weken na de geboorte bestaan er meestal nog geen of niet zo’n hevige klachten. Pylorushypertrofie is een probleem dat zich in de eerste 2 weken na de geboorte ontwikkeld. Je moet aan deze aandoening denken bij kinderen tussen de 2 en 12 weken oud.
Diagnostiek bestaat uit:
Lab: bloedgas (alkalose), elektrolyten
Echo pylorus: de lengte van de pylorus is vergroot (traject) en de spier is ook dikker.
Eventueel kan een maagdarmpassagefoto worden gemaakt. Maar dit kan beter worden vermeden, in verband met de stralenbelasting. Bovendien is de echo meestal voldoende om een goede diagnose te kunnen stellen.
De oorzaak van pylorushypertrofie is onbekend. Theorieën gaan over problemen bij innervatie, groeifactoren en teveel pariëtale cellen en zuur waardoor er overmatige pyloruscontracties zijn.
Therapie bestaat uit:
Eerst vochthuishouding en elektrolyten in balans brengen
Dan chirurgie: de pylorus wordt geïncideerd (myotomie). De mucosa wordt intact gelaten. Er is snelle involutie van de spier en na 4 maanden is de anatomie hetzelfde als bij controles.
Na de operatie kan voeding meestal na 1-2 dagen worden gestart. Zelden is een TPN nodig.
3% heeft een heroperatie nodig.
Complicaties van de myotomie zijn:
Perforatie
Wondinfecties
Herniae
Tegenwoordig overlijdt minder dan 1% van de patiënten aan pylorushypertrofie. Voordat de operatie bestond ging ieder kind dood, door tekort aan vocht en elektrolytstoornissen.
Een kind met diarree
Casus 6 Anissa
Anissa van 10 maanden oud komt samen met haar moeder op uw inloopspreekuur. Sinds 2 dagen heeft ze minder zin in eten en spuugt ze nadat ze haar fles heeft gedronken. Sinds 1 dag heeft ze ook waterdunne diarree, 1 keer per uur. Normaalgesproken had zij 1-2 keer per dag normale ontlasting. Moeder maakt zich zorgen. Anissa is minder actief dan normaal en slaapt veel.
1. In de anamnese wil je een aantal aspecten verder uitvragen:
Hoe veel en hoe vaak spuugt ze en heeft ze diarree?
Wat heeft ze nog wel binnen gekregen?
Tekenen van infectie: heeft ze koorts (gehad?) zijn er zieken in het gezin of in de omgeving? Is Anissa volgens het schema gevaccineerd?
Tekenen van uitdroging: is ze suf of sloom? Heeft ze nog geplast? Drinkt ze nog? Huilt ze met of zonder tranen? Heeft ze gewicht verloren?
Aanwijzingen dat het probleem eigenlijk niet gastro-intestinaal ligt: hoest ze? Is ze benauwd? Is ze verkouden? Ziet ze geel? Zijn er opvallende dingen aan de urine gemerkt?
Beweegt ze veel of wil ze juist stilliggen?
Zat er bloed of slijm bij de ontlasting?
Voedsel, allergieën
Bezoek aan buitenland
Medicijngebruik
2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op de volgende dingen:
Tekenen van uitdroging: huidturgor, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, is er een natte luier, capillaire refill, gewicht.
Vitale functies: pols, ademfrequentie, eventueel bloeddruk
Onderzoek van het abdomen: drukpijn, loslaatpijn, defense musculair (je gaat na of er een geprikkelde buik is).
Hart en longen
Temperatuur meten
3. De differentiaal diagnose bestaat uit:
Virale gastro-enteritis: rotavirus, adenovirus, norovirus
Bacteriële gastro-enteritis: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
Systemische infectie: sepsis, meningitis
Lokale infectie: urineweginfectie, luchtweginfectie
Invaginatie
Acute appendicitis
Invaginatie of acute appendicitis overweeg je bij een minder specifiek verhaal. Bloed bij de ontlasting kan een teken zijn van een bacteriële gastro-enteritis, maar ook van een invaginatie.
Om een gastro-enteritis met rotavirus of adenovirus op te sporen, zijn sneltests beschikbaar. Dit zijn antigeendetectietests.
4. De grootste bedreiging van gastro-enteritis is dehydratie.
5. Bij alarmsymptomen die wijzen op (ernstige) dehydratie, moet moeder weer contact opnemen. Het is belangrijk dat er dan wordt ingegrepen. Symptomen van dehydratie staan hieronder weergegeven.
Gewichtsverlies: bij meer dan 10% gewichtsverlies bestaat er mogelijk ernstige dehydratie.
Dorst
Koud, klam, mogelijk perifere cyanose
Diepe, snelle ademhaling
Ingezonken ogen
Huilen zonder tranen
Droge slijmvliezen
Verminderde of geen urineproductie.
Verlengde capillaire refill: meer dan 2 seconden
Traag verstrijkende huidturgor
Lage bloeddruk
Snelle en zwakke pols
Ouders kunnen niet al deze aspecten goed beoordelen. Je zegt het in elk geval dat ze contact moeten opnemen wanneer het kind minder alert wordt, niet meer wilt drinken of niet meer plast. Meestal spreek je een (telefonisch) consult af voor de volgende dag om na te gaan of ingrijpen eventueel toch noodzakelijk is.
Opdracht
ORS wordt gegeven bij dehydratie of een verhoogd risico op dehydratie. ORS bestaat met name uit zout (NaCl) en glucose. De glucose wordt gegeven zodat het vocht beter wordt opgenomen, niet om energie te bieden. Bij milde dehydratie hoef je een kind natuurlijk minder ORS en/of vocht te geven dan bij ernstige dehydratie. De basis vochtbehoefte van een jong kind is 100-120 ml/kg/24 uur. Aangezien Anissa nu veel vocht verliest, ligt haar behoefte hoger.
Het is belangrijk te realiseren dat er speciale ORS voor kinderen is. De hoeveelheid natrium is minder en het is dus van belang kinderen altijd dit type ORS voor te schrijven.
De werking van ORS berust op het feit dat er in het water zout en glucose zit opgelost. Tijdens diarree verliest een patiënt veel zouten. Dit komt doordat er in intestinale secreties veel zouten zitten die normaal worden heropgenomen door de darm. Bij diarree lukt dit niet. Er moet dus extra zout worden gegeven. NaCl wordt in de darm opgenomen via cotransport met glucose, vandaar dat ook glucose in ORS zit.
Kinderen onder de 6 jaar met een verhoogd risico op dehydratie geef je na iedere keer dat er waterdunne ontlasting is geweest ORS. Je geeft dan 10 ml/kg. Als de ontlasting niet langer waterdun is, stop je met het geven van ORS. Naast de ORS mag het kind ook andere vloeistoffen drinken.
Is er echt sprake van dehydratie, dan geef je 10-25 ml/kg ORS per uur. Het is goed om iedere paar minuten kleine beetjes aan te bieden. Wanneer er verbetering optreedt, stap je over op het schema van verhoogd risico.
Vroeger werd gedacht dat melk(producten) weer langzaam geïntroduceerd moesten worden. Dit blijkt echter niet nodig: melk hoeft niet vermeden te worden. Er is ook geen bepaalde voeding die vermeden dient te worden. Een patiënt kan gewoon eten waar hij/zij trek in heeft. Bij krampen is het verstandig kleine beetjes te geven. Bij jonge kinderen wordt de borstvoeding of flesvoeding wanneer mogelijk gewoon doorgegeven.
Als het kind weigert te drinken, kan nog geprobeerd worden met een lepel wat te geven of een smaakje aan de ORS toe te voegen. Als dit ook niet werkt en het kind vertoond tekenen van uitdroging kan opname noodzakelijk zijn. Dan kan het kind een sonde krijgen.
Casus 7 Karel
Karel van 4 jaar komt met zijn moeder op het spreekuur omdat hij sinds een jaar in toenemende mate last heeft van dunne ontlasting. Hij groeit goed en het gaat ook goed op school. Toch heeft hij er wel erg last van en moeder hoopt dat er een oplossing is.
1. Bij de aanvullende anamnese moet zeker nog naar de volgende dingen worden gevraagd:
Wanneer is het begonnen? Na introductie van bepaalde voedingsmiddelen? Na een episode van gastro-enteritis?
Is er altijd diarree? Zit er een patroon in? Soms ook obstipatie?
Is het waterdun of brijig? Hoe vaak per dag ontlasting? Hoeveel per keer?
Zit er bloed of slijm bij de ontlasting?
Zijn er andere abdominale klachten: buikpijn, misselijkheid, braken.
Hoe is groeien en gewicht precies gegaan?
Andere klachten: moeheid, weinig energie, etc.
Andere kinderen in het gezin? Hebben zij er ook last van?
Voedingspatroon
Zijn er zieken in de omgeving?
Heeft Karel last van allergieën? Hoe zit het met allergieën in de familie?
2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op:
Algemene indruk: voedingstoestand, vitaal/alert kind?
Meten en wegen
Onderzoek van het abdomen
Lichaamsbouw: bolle buik en afhangende billen bij coeliakie
3. De differentiaaldiagnose bestaat uit:
Peuterdiarree (mono-/disachariden overmaat)
Lactose-intolerantie
Coeliakie
Post-gastro-enteritis syndroom: dit is een syndroom waarbij na een gastro-enteritis tijdelijk geen lactose kan worden verdragen. Dit komt doordat lactase op de villi zit en de villi aangetast kunnen zijn op basis van de gastro-enteritis.
Langdurige gastro-intestinale infectie: Giardia lamblia
Koemelkeiwitallergie: bij jongere kinderen en je verwacht bij presentatie ook klachten over eczeem of andere allergische verschijnselen.
4. Als in de anamnese geen duidelijke aanknopingspunten voor voedselintolerantie bestaan, staat peuterdiarree bovenaan in de differentiaal diagnose. Eventueel kan een triple feces test of Elisa worden ingezet om Giardia lamblia uit te sluiten. Wanneer er wel aanknopingspunten zijn voor voedselintolerantie en/of het kind heeft een afbuigende groeicurve, kan gericht onderzoek naar coeliakie (serologie, biopt) en lactose-intolerantie (ademtest) worden gedaan. Er zijn hier geen directe aanwijzingen voor een ernstige oorzaak, dus kan worden volstaan met het uitsluiten van een Giardia lamblia. Wanneer een kind slecht groeit of er zijn andere alarmsignalen, zet je meer diagnostiek in.
5. Er zijn vier pathofysiologische mechanismen waardoor diarree kan ontstaan:
Actieve secretie van water en elektrolyten of lekken van mucosavocht zoals bijvoorbeeld bij een gastro-enteritis
Snelle darmpassage: bijvoorbeeld bij overmatig gebruik (of misbruik) van contactlaxantia.
Osmotische diarree: er zijn dan osmotische stoffen in de ontlasting aanwezig die water aantrekken naar het lumen van de darm.
Verminderd resorberend oppervlak: dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij virale infecties.
6. Een belangrijk onderdeel in het ontstaan van peuterdiarree is de voeding. Wanneer er weinig vetten en veel suikers (vruchtensap, tussendoortjes) in de voeding zitten, is er een snelle maagontlediging (door gebrek aan vet). Er ontstaat vervolgens een hyperosmolaire darminhoud, wat resulteert in hypermotiliteit. Er is malabsorptie en gisting doordat er veel glucose wordt aangeboden aan de bacteriën in het colon. Dit alles leidt tot buikpijn en diarree.
Een tweede aspect dat meespeelt in de pathogenese van peuterdiarree is een versnelde motiliteit omdat de darmen nog niet zo goed zijn ontwikkeld.
7. Bij peuterdiarree adviseer je voedingsveranderingen. Wanneer minder suikers (vruchtensappen, tussendoortjes) en meer vet (volle melk, margarine op de boterham) worden gegeven, nemen de klachten af.
8. Coeliakie zou je overwegen als er in het verhaal een verband lijkt te zijn met het eten van gluten. Bijvoorbeeld als de klachten zijn begonnen toen gluten in het dieet werden geïntroduceerd of als ouders zelf al hebben gemerkt dat de klachten minder zijn als hij geen gluten eet. Ook zou je het overwegen bij een afbuigende groeicurve, dit wijst om mogelijke malabsorptie. Bij het lichamelijk onderzoek wordt typisch een bolle buik en afhangede billen gevonden. Vaak zijn kinderen met coeliakie prikkelbaar en snel geïrriteerd.
9. Bij coeliakie veroorzaakt het gliadine in gluten een immunologische reactie in de darm. Er ontstaat beschadiging van de cellen op de toppen van de villi. Compensatoir is er een verhoogde migratie van enterocyten vanuit de crypten naar de villi, maar het verlies van cellen blijft groter. Dit resulteert in vlokkenatrofie. Door dit verminderde oppervlak is er malabsorptie.
10. Diagnostiek bestaat uit serologie en een biopt. Bij serologie wordt gekeken naar EMA (endomysium antistoffen) en tTG (tissue transglutaminase). Deze laatste test bepaald of er in het bloed antistoffen tegen tTG aanwezig zijn. Wanneer dit het geval is, is er meestal coeliakie. De diagnose werd van oudsher altijd gesteld op basis van een jejunumbiopt. Daarbij wordt vlokkenatrofie, verdiepte crypten en een verhoogd aantal T-cellen gezien. Tegenwoordig wordt dit soms achterwege gelaten wanneer de anamnese en serologie een duidelijk beeld van coeliakie laten zien.
11. Het enzym dat lactose afbreekt (lactase) zit normaal op de bovenkant van de villi. Er is dus een tekort aan lactase en daardoor een lactose-intolerantie. Wanneer door het glutenvrije dieet geen vlokkenatrofie meer bestaat, kan lactose dus gewoon weer worden verdragen.
Vervolg casus:
Karel heeft naast diarree ook last van luchtwegproblemen. De diarree is vettig en blijft aan de wc-pot kleven. Tijdens de follow-up buigt zijn gewicht af, ondanks dat hij graag en veel eet.
12. Je denkt bij dit verhaal aan cystic fibrosis. Problemen die bij CF kunnen optreden zijn:
Malabsorptie en failure to thrive vanaf de geboorte door slechte functie van de exocriene pancreas
Steatorroe
Verlengde neonatale icterus
Mogelijk meconiumileus in de neonatale periode
Luchtweginfecties, met het risico op chronische infecties van de luchtwegen
Hoest met purulent sputum
Pneumothorax
Hemoptoë
Diabetes mellitus (vaak niet insuline-afhankelijk)
Levercirrhose en portale hypertensie
13. CF is een autosomaal recessieve aandoening met een incidentie van 1 op 2500 geboortes in de kaukasische populatie. Binnen deze groep is 1 op de 25 mensen drager. Bij andere etnische groepen is CF veel minder voorkomend. Op chromosoom 7 ligt het gen dat codeert voor het eiwit genaamd cystis fibrosis transmembrane regulator (CFTR). Dit eiwit is een blokker van bepaalde chloride-kanalen. Er zijn vele mutaties in dit gen die tot CF kunnen leiden. Door het afwijkende iontransport ontstaan in bepaalde exocriene klieren secreties met een verhoogde viscositeit. Het gaat dan om de epitheelcellen in de luchtwegen en om de pancreas.
Klachten ontstaan onder andere door het taaie slijm in de longen, maar door de afwijkende werking van de CFTR zijn ook ontstekingsprocessen en afweer veranderd. Deze twee mechanismen dragen ook bij aan de pathogenese van CF.
14. Diagnostiek voor CF bestaat uit een zweettest. Door de afwijkende werking van de ionkanalen zijn in het zweet hoge concentraties chloride en natrium te meten.
15. Voor CF is een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk:
Luchtwegen:
Het grootste probleem zijn terugkerende en/of persisterende luchtweginfecties. Dit resulteert in blijvende longschade. De longfunctie moet bij oudere kinderen daarom regelmatig worden gecontroleerd door middel van spirometrie. De FEV1 is een goede maat om de klinische ernst van de ziekte in te schatten.
Fysiotherapie met als doel de luchtwegen effectief vrij te kunnen maken van de secreties.
Laagdrempelig behandelen met antibiotica of profylactische behandeling met antibiotica. Omdat regelmatig intraveneuze behandeling met antibiotica nodig is, wordt vaak een Porthacath aangebracht.
Voeding:
Bij pancreasinsufficiëntie wordt orale medicatie gegeven bij iedere maaltijd/snack om de pancreasfunctie te vervangen.
Een energierijk dieet is van groot belang. Patiënten met CF hebben ongeveer 150% van de normale hoeveelheid calorieën nodig.
Veel patiënten hebben supplementen met vetoplosbare vitamines nodig.
Een kind met obstipatie
Casus 8 Carla
Carla van 3 jaar bezoekt uw spreekuur omdat ze de laatste tijd slecht eet. De groeit wel goed. Het lijkt erop dat ze buikpijn heeft, die erger wordt na het avondeten. Ze heeft minder vaak ontlasting dan voorheen. Ze weegt 12 kg.
1. Bij de aanvullende anamnese vraag je naar:
Hoe lang bestaat het probleem? Is er een mogelijke aanleiding waarna het is begonnen?
Zit er bloed of slijm bij de ontlasting? Als er bloed bij zit, welke kleur heeft het dan en zit het met de ontlasting vermengd?
Hoeveel ontlasting komt er per keer? Is de defecatie pijnlijk? Hoe was ontlastingspatroon toen ze jonger was?
Is het iedere dag of treden de symptomen af en toe op?
Hoe vaak heeft ze ontlasting? Is er iets geks aan de ontlasting opgevallen?
Is ze al zindelijk? Hoe is de zindelijkheidstraining gegaan?
Voedingspatroon: intake van vezels en vocht
Bewegingspatroon: immobiliteit kan bijdragen aan obstipatie.
2. Bij het lichamelijk onderzoek let je op:
Lente en gewicht
Onderzoek van het abdomen: auscultatie, percussie, palpatie.
Anusreflex, rectaal toucher (ampul gevuld?), fissuren
3. De DD van obstipatie bij een kind van deze leeftijd is:
Chronische functionele obstipatie: voedingspatroon en bewegingspatroon spelen hierbij een rol.
Fissuur, waardoor pijnlijke defecatie
Hypothyreoïdie
Cystic fibrosis
Coeliakie
Morbus Hirschsprung
4. Het is niet nodig om aanvullende diagnostiek te verrichten.
5. Bij pathofysiologische obstipatie is er een lichamelijke oorzaak voor de klachten. Bij functionele obstipatie ontbreekt deze lichamelijke verklaring.
Opdracht 6-step behandelplan
1. Probleem van de patiënt
Werkdiagnose: chronische functionele obstipatie
Evaluatie bestaande therapie: niet van toepassing
2. Doel en behandeling
Doel: curatief
3. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht)
Niet medicamenteus: toilettraining, dieetadviezen, meer bewegen
Medicamenteus: de opties zijn contactlaxantie, lactulose of macrogolen. Contactlaxantia geven darmbeschadiging op lange termijn en worden dus niet gebruikt. Je kunt dan kiezen uit lactulose of macrogolen. In dit voorbeeld wordt voor macrogolen gekozen.
Werking macrogolen: osmotische laxantia.
4. Selecteer de geschikte behandeling op de patiënt
Movicolon 'Junior' naturel: behandeling van chronische en habituele obstipatie en fecale impactie bij kinderen. Preventie van heroptreden van fecale impactie bij kinderen na succesvolle desimpactie.
De contra-indicaties zijn bij deze patiënte niet aanwezig.
Bijwerkingen: abdominale klachten, diarree, misselijkheid/braken, allergische reactie op het macrogol.
Fecale impactie: Kinderen 2–4 j.: dag 1 twee sachets, dag 2 en 3 vier sachets, dag 4 en 5 zes sachets, dag 6 en 7 acht sachets.
Preventie van re-impactie: startdosering 1 sachet per dag. Aanpassen aan behoefte van de patiënt tot maximaal 4 sachets per dag.
5. Recept schrijven en informeren patiënt:
Informeer over inname: frequentie en hoe op te lossen.
Informeer ook over het te verwachten effect.
6. Controle en vervolg
Controle na een aantal weken.
Een huilbaby
Casus 9 Jeroen
Jeroen van 6 weken komt met zijn moeder op het spreekuur. Moeder vertelt dat ze het niet meer ziet zitten. Jeroen huilt dag en nacht. Moeder heeft van alles geprobeerd, maar niks heeft geholpen. Het beste is om met Jeroen op de arm door de kamer te lopen. Jeroen krijgt borstvoeding en drinkt gulzig. Hij spuugt nauwelijks, maar laat veel windjes vanaf de geboorte. Sinds kort heeft Jeroen ook wat uitslag op zijn gezicht. Op het consultatiebureau was gezegd dat het koemelkallergie zou zijn. Moeder is met een streng dieet begonnen, maar dat lijkt niet te helpen. De borstvoeding loopt zelfs terug.
1. Het is belangrijk om bij het maken van de differentiaal diagnose in grote groepen te denken. Zeker bij een probleem als dit, waarvoor vele verschillende oorzaken mogelijk zijn. De DD bestaat in eerste instantie uit:
Gastro-intestinale problemen: bijvoorbeeld darmkrampen, reflux, etc.
Infecties: urineweginfectie, otitis media acuta
Psychosociaal of interactieproblematiek
Overig: neurologisch, metabool, ent.
2. In de anamnese ga je opzoek naar aanwijzingen voor een mogelijke oorzaak. Het is belangrijk moeder te laten vertellen over het probleem, omdat er een psychosociaal of interactieprobleem aan het huilen ten grondslag kan liggen. Ook is het van belang goed uit te vragen hoeveel Jeroen huilt. Soms valt het nog binnen normale grenzen, maar ervaren ouders het al als een “huilbaby”.
3. Je doet een algemeen lichamelijk onderzoek, waarbij je het kind van top tot teen nakijkt. Belangrijk is om ook de groei te beoordelen, dus meet en weeg het kind. Vaak worden geen aanwijzingen gevonden, maar je kan wel mogelijke oorzaken uitsluiten.
4. De differentiaal diagnose staat beschreven bij vraag 1
5. Aanvullend onderzoek is op dit moment niet nodig. Wanneer uit de aanvullende anamnese of het lichamelijk onderzoek aanwijzingen komen voor onderliggende pathologie kan eventueel wel aanvullend onderzoek worden ingezet.
6. Er is sprake van excessief huilen als het kind meer dan 3 keer per week minstens 3 uur op een dag huilt en het probleem gedurende tenminste 3 weken bestaat.
7. Wanneer er uit aanvullende anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor onderliggende pathologie naar voren komen, is het belangrijk onderstaande dingen met moeder en/of vader te bespreken:
Stel gerust, meestal stopt het excessieve huilen na 3-4 maanden en is er niks aanwijsbaars aan de hand.
Het kan helpen het kind in te bakenen
Het kan helpen het kind in een draagzak te dragen
Probeer weinig prikkels aan te bieden: dus in plaats van steeds door de kamer lopen, uitproberen of rust bieden beter werkt.
Veel huilen wordt vaak onterecht aan een koemelkeiwitallergie toegeschreven. Het is niet zinvol om een koemelkvrij dieet voor te schrijven.
Vervolg Casus:
Op het consultatiebureau is gezegd dat het een koemelkallergie zou zijn. Deze diagnose wordt echter vaak onterecht gesteld en het is mede daarom belangrijk er een aantal dingen vanaf te weten.
8. De prevalentie van koemelkeiwitallergie is minder dan 1%.
9. Zuigelingen met koemelkeiwitallergie presenteren zich met:
Diarree
Braken
Failure to thrive
Let op: koemelkeiwitallergie is een tijdelijk probleem. Op een gegeven moment verdwijnen de symptomen dus ook weer.
10. Kinderen met koemelkeiwitallergie hebben regelmatig eczeem. Dit eczeem wordt echter niet veroorzaakt door de allergie. Zowel het eczeem als de koemelkeiwitallergie zijn uitingen van een atopische constitutie. Er is dus geen oorzakelijk verband tussen de twee.
11. De diagnose wordt geteld met een eliminatie-provocatietest. Laboratoriumonderzoek en huidtesten zijn niet zinvol.
12. Veel moeders die borstvoeding geven, beginnen aan een koemelkvrij dieet wanneer blijkt dat hun kind een koemelkeiwitallergie heeft. Dit heeft echter weinig zin, ondanks dat het koemelkeiwit wel via de borstvoeding aan het kind kan worden doorgegeven.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Koorts is een centraal gemedieerde verhoging van de lichaamstemperatuur tot minstens 38,5 graden Celcius. Het is belangrijk na te gaan hoe de koorts is gemeten. Rectale metingen en metingen in het oor zijn het meest betrouwbaar. Axillaire metingen zijn erg onbetrouwbaar. Vraag dus naar de meetwijze als ouders vertellen dat hun kind koorts heeft (gehad).
Een neonaat met koorts moet altijd worden doorgestuurd naar een kinderarts. De neonatale periode bestaat uit de eerste 28 levensdagen van het kind. Andere redenen om door te sturen zijn alarmsymptomen. Een aantal belangrijke alarmsymptomen zijn sufheid en petechiën. Ook wanneer het kind erg hangerig is, moet je hem of haar laagdrempelig zien.
Bij een neonaat presenteren infecties zich vaak atypisch. Bij een zieke pasgeborene moet de DD dan ook niet alleen uit infecties bestaan:
Infecties
Aangeboren (hart)afwijkingen
Stofwisselingsziekten
Pijn
Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel
Als een kind vitaal bedreigd is, ga je te werk via het ABCDE systeem. Dit is hetzelfde als bij volwassenen. Het kind moet altijd helemaal worden nagekeken. Een aantal belangrijke aspecten uit het lichamelijk onderzoek zijn:
Vitale functies: ademhalingsfrequentie, pols, saturatie
Meningeale prikkeling: Brudzinski (wanneer bij een liggende patiënt het hoofd passief wordt geflecteerd, heft de patiënt zijn benen) en Kernig (de patiënt ligt met de heup en knieën in 90 graden flexie. Bij het strekken van de benen ontstaat pijn).
Petechiën
Tekenen van dehydratie
Zoeken naar een oorzaak: vlekjes (maculopapulaire huiduitslag), inspectie luchtwegen, inspectie KNO gebied, onderzoek van het gehele abdomen inclusief de nierloges.
Fontanel (bij zuigelingen): een ingezonken fontanel past bij dehydratie. Een bomberende fontanel is een teken van meningitis.
Wanneer geen duidelijk focus wordt gevonden, moet een urineweginfectie worden overwogen.
Bij jonge kinderen komen veel oorontstekingen voor. Een otitis media acuta is een acute ontsteking. Deze wordt behandeld met 2 medicijnen:
Neusdruppels xylomethazoline 0.05%
Paracetamol oraal of rectaal
Antibiotica wordt gegeven wanneer het kind ernstig ziek is of steeds zieker wordt. In sommige ander gevallen wordt het overwogen:
Kind onder de 2 jaar met een dubbelzijdige OMA
Het trommelvlies is bij presentatie reeds geperforeerd
Er is geen verbetering na 3 dagen
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Al tijdens de zwangerschap moet op voeding gelet worden. Het is goed als een vrouw al voor ze zwanger is, begint met het gebruik van foliumzuur. De man doet er goed aan geen alcohol te gebruiken voor de conceptie. Hierdoor verbetert de kwaliteit van het sperma. Tijdens de zwangerschap gebruik de vrouw foliumzuur, om de aanleg van het centraal zenuwstelsel bij het kind te optimaliseren, en vitamine D, wat goed is voor de botaanleg van het ongeboren kind.
Het geboortegewicht van een Nederlands kind is ongeveer 3000-3500 gram. Het gewicht van het kind neemt de eerste 12 maanden snel toe:
In de eerste 3 maanden groeit het kind 700-800 gram per maand.
In maand 4 tot 6 groeit het 500 gram per maand.
In maand 7 tot 12 groeit het 400 gram per maand.
Na een jaar is het kind dus gemiddeld 6 tot 6.5 kg aangekomen en weegt het 9 tot 10 kilogram.
De lengte bij de geboorte is 50-54 cm. De lengtegroei is ook erg groot in het eerste jaar. Het kind is na een jaar ongeveer 1.5 keer zo lang als bij de geboorte: er komt zo’n 27 cm per jaar bij.
De eerste 3 maanden groeit het 3 cm per maand.
In maand 4-12 groeit het 2 cm per maand.
Het aantal en soort voedingen veranderd veel gedurende het eerste levensjaar. De eerste 6 maanden krijgt het kind borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding (speciale flesvoeding voor kinderen tot 6 maanden). In maand 6-12 eet het kind steeds meer verschillende dingen, maar blijft er ook nog borstvoeding en/of opvolgmelk in het dieet. Na 12 maanden hoort het kind met de pot mee te eten.
Maand 1: 7 en later 6 voedingen per dag (borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding).
Maand 2-4: 5 voedingen per dag
Maand 4-6: afbouwen tot 4 voedingen per dag. Daarnaast fruitmix, groente en aardappelen introduceren. De reden dat nu kan worden gestart met bijvoeding is dat de mondmotoriek van het kind inmiddels voldoende is ontwikkeld om gemalen voeding te kunnen eten.
Tussen de 6 en 12 maanden worden steeds minder melkvoedingen gegeven en wordt meer groente, aardappelen, vlees, fruit, vruchtensap, volle yoghurt en uiteindelijk brood met beleg geïntroduceerd in het
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Een koortsconvulsie wordt ook wel een koortsstuip of febrile seizure (engelse literatuur) genoemd.
Casus 1
Een meisje van 1,5 jaar komt op de SEH. Ze ziet er niet ziek uit, maar is wel hangerig. Thuis heeft ze een 5 minuten durende stuip gehad, waarbij er trekkingen waren aan beide armen en benen. Voor het begon draaide eerst haar beide ogen weg naar rechts. De ouders hebben thuis geen temperatuursverhoging bemerkt, maar op de SEH heeft ze een temperatuur van 38,4 graden Celsius.
Dit is een vrij typisch verhaal voor een koortsstuip. De koorts hoeft voor de koortsstuip nog niet aanwezig te zijn. Typisch zijn de symmetrische trekkingen en korte duur van de stuip. Bovendien zijn er geen aanwijzingen voor een andere oorzaak (bij lichamelijk onderzoek werden geen andere symptomen gevonden en het meisje maakt een niet zieke indruk).
Casus 2
Jongetje van 6 maanden komt op de SEH nadat hij aanvallen heeft gehad. Zijn ogen draaiden weg, waarna hij schokken kreeg in zijn rechter lichaamshelft. Later gingen ook zijn linkerarm en -been meedoen. De aanval duurde 30 minuten. Op de SEH had hij een temperatuur van 38,8 graden Celsius. De familieanamnese is positief voor koortsconvulsies.
Op de SEH maakte dit jongetje een zieke indruk. Er moet daarom verder onderzoek worden gedaan. Er kan natuurlijk een infectie spelen. Het CRP werd bepaald en deze was hoog. Meningitis moet hier absoluut in de DD staan (koorts, hoog CRP, convulsie, jong kind), dus is een LP verricht. Hierbij werd geen meningitis aangetroffen. Vanwege de afwezigheid van een infectie van het centraal zenuwstelsel kon hier de diagnose koortsconvulsie worden gesteld.
De presentatie van de koortsconvulsie is hier minder duidelijk dan bij casus 1. Er was een asymmetrisch begin en de convulsie duurde lang. Het was daarom belangrijk de DD uit te breiden en meer onderzoek te doen. Bij deze presentatie wordt gesproken van een complexe koortsconvulsie. De exacte criteria hiervoor worden in het volgende MTE (koortsconvulsies) besproken.
De positieve familieanamnese draagt bij aan het vermoeden van de diagnose. Het is namelijk aangetoond dat een positieve familieanamnese bij 1e of 2e.....read more
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Een kind met een chronische ziekte heeft een 2 keer zo hoog risico om later in het leven psychische klachten te ontwikkelen dan gezonde personen. Het gaat dan niet alleen om psychiatrische problemen. Met name klachten als gedrags- en aanpassingsproblemen komen veel voor.
Vanaf de geboorte totdat het kind 4,5 jaar is, moeten onderstaande taken door het gezin worden uitgevoerd. Bij een chronische ziekte in deze periode komt dit in het gedrang.
Hechting: tot de leeftijd van 6 maanden hecht een kind zich met name aan degene die hem/haar verzorgt. Dit kunnen verschillende mensen zijn. Vanaf 6 maanden wordt de hechting specifieker naar 1 persoon gericht. Voor een goede hechting is een goede afstemming tussen verzorger en kind nodig. De verzorger moet bijvoorbeeld adequaat reageren op slaap en honger. Hechting vindt plaats in een kritische periode. Dit betekent dat er een bepaalde window is wanneer het kind goed kan hechten. Als dit door bijvoorbeeld ziekte dan niet gebeurt, is de kans groot dat het kind later in het leven ook hechtingsproblemen ontwikkelt.
Interactie en sociale feedback
Co-regulatie: de volwassene moet zich aanpassen aan het kind
Aanmoedigen interactie met andere kinderen
Na de leeftijd van 4,5 jaar staan andere gezinstaken op de voorgrond:
Bevorderen van zelfcontrole
Bevorderen van zelfwaardering
Bevorderen van onafhankelijkheid en initiatief
Open communicatie en tolerantie
Toekomstperspectief
Niet alleen bij objectief ernstige ziekten ontwikkelen kinderen psychische problemen. Acne kan voor pubers bijvoorbeeld erg invaliderend zijn. De ernst van een aandoening speelt wel mee in de kans op latere psychische problemen, maar er zijn veel meer factoren.
Deze factoren zijn: aard van de ziekte, stadium van ziekte, leeftijd kind, sociaal-emotionele ontwikkeling, cognitieve ontwikkeling en gezinsfactoren.
Kinderen hebben vaak last van zichtbare ziektes. Moeheid en pijn kunnen leiden tot veel schoolverzuim (bijvoorbeeld bij reuma).
Een lange ziekteduur is gerelateerd aan het ontwikkelen van somberheid.
Kinderen moeten hun ziekte kunnen verwerken. Deze verwerking is een soort rouwproces. Hierbij rouwen ze om het toekomstbeeld dat ze zich hadden voorgesteld (en dat ze door ziekte niet meer kunnen bereiken). Langzaam wordt dan acceptatie bereikt.
Ziekte bij een jong kind heeft met name invloed op:.....read more
Stamplijst met belangrijke begrippen en toelichting bij het vak Kindergeneeskunde. De stamplijst is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht (gecombineerd met week 3 en 4)
Tekenen van dehydratie |
|
ORS | Oral rehydration solution, bevat natrium, kalium en glucose. Door de actieve absorptie van glucose samen met natrium en vocht kan de absorptie van water, suiker en zouten gelijk worden aan het verlies of zelfs groter worden.
|
Toddlers diarrhoea (peuterdiarree) | Pathofysiologie: vertraagde ontwikkeling van de darmmotiliteit + het eten van veel suikers spelen een rol Behandeling: geen
|
Coeliakie | Pathofysiologie: gliadine in gluten veroorzaken een immunologische respons in de mucosa van het jejenum. Cellen migreren in toenemende maten van de crypten naar de villi, de compensatie is echter niet groot genoeg en er ontstaat door verlies van cellen een platte mucosa. Diagnostiek: Serologie. Jejunumbiopt. Eventueel kijken of glutenvrij dieet klachten vermindert. Behandeling: glutenvrij dieet
|
Post gastro-enteritis syndroom | Tijdelijke lactose-intolerantie t.g.v. een doorgemaakt gastro-enteritis |
Oorzaken voor huilen | -E.c.i.: tanden krijgen (kinderen krijgen rond de 8 maanden tanden), psychisch (relatie-problemen moeder en kind), krampen -Gastro-intestinale problematiek: reflux, darmkrampen, voedselallergie, obstipatie -Infectie: UWI, OMA, luchtweginfectie of meningitis -Neurologische oorzaken: zeldzame stoornissen |
Normaal huilgedrag | 6 weken is piekleeftijd, 2 tot 2,5 uur per dag Excessief huilen: 3 uur per dag, 3 dagen in de week gedurende 3 weken |
Koemelkallergie | Symptomen: Dunne ontlasting, failure to thrive, diarree, overgeven, huilen, urticaria, jeuk en oedeem in het gezicht. Door aantasting van villi kan er lactose-intolerantie ontstaan. Diagnostiek: eliminatie provocatietest en dubbelblinde provocatietest. |
Pathofysiologie functionele obstipatie | -Door ophouden van faeces zet het rectum uit, hierdoor vermindert het gevoel van aandrang -Continue druk op de sfincter kan leiden tot incontinentie -Druk van het uitgezette colon/rectum op de blaas kan leiden tot enuresis -Stase van urine kan leiden tot UWI’s |
Soorten diarree | -Osmotische diarree: hypertone darminhoud zorgt ervoor dat water zich naar het lumen verplaatst -Secretoire diarree: secretie van water en elektrolyten in de darm, door bijv. virale of bacteriële infecties -Exsudatieve diarree: door ontsteking van de darmwand vindt er meer vochtsecretie plaats, bijv. bij colitis ulcerosa en M. Crohn -Gestoorde motiliteit van de darm: bijv. bij IBS(= irritable bowl syndrome) |
Pylorus stenose | Pathofysiologie: is geassocieerd met hypochloremische alkalose en komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Symptomen: projectiel braken, palpabele massa en |
Oefenvragen voor het voorbereidend vak Kindergeneeskunde (incl antwoorden). De oefenvragen zijn online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht (gecombineerd met week 3 en 4).
Vraag 1
U bent huisarts en ziet Bas, een peuter van 16 maanden oud, en zijn moeder. Hij was kerngezond tot de leeftijd van 9 maanden. Moeder klaagt dat Bas sinds een maand of vier niet meer goed in gewicht aankomt, terwijl hij wel goed eet. Hij heeft vier tot zesmaal per dag dunne ontlasting, maar braakt niet. Verder vindt moeder hem hangerig en humeurig.Bij lichamelijk onderzoek ziet u een dystroof kind met een opvallend bolle buik. Het gewicht van 9,5 kg is beneden het gewicht op het consultatiebureau bij 12 maanden.
Vraag Antwoord
1. Noem de 2 meest waarschijnlijke diagnoses. | 1. Coeliakie-parasitaire infectie en/of Giardia Lamblia infectie |
2. Noem voor elk de gangbare behandeling. | 2. Glutenvrij dieet (bij keuze voor coeliakie)-Antibiotica (Flagyl of tinidazol) (bij keuze voor Giardia infestatie) |
Vraag 2
U bent huisarts en wordt voor een spoedvisite geroepen bij de 18-maanden oude Jeremy. Hij was kerngezond tot gisteren. Hij spuugt sinds 1 dag elke voeding uit en heeft elk uur waterdunne diarree. Het is onduidelijk of hij nog geplast heeft. Andere kinderen op de crèche zijn ook ziek met spugen en diarree. U houdt er rekening mee dat u een ernstig gedehydreerd kind zult aantreffen.
Vraag Antwoord
1. Noem zes symptomen waarop u zult letten om dehydratie vast te stellen | 1. -Droge slijmvliezen -Ingezonken ogen en ingezonken fontanel -Daling van het gewicht -Hypotensie (in laat stadium) -Tachycardie -Verlengde capillary refill -Afgenomen perifere pulsaties -Verminderde turgor -Snelle en diepe ademhaling |
Orale Rehydration Solution (ORS) bevat naast electrolyten ook glucose. | |
1. Waarom? | 1. De glucose is toegevoegd om de absorptie van natrium- en chloride-ionen te bevorderen. |
Vraag 3
Op uw spreekuur ziet u een jongetje van 6 weken oud. Moeder vertelt dat hij de laatste weken meer en meer is gaan spugen, steeds kort nadat hij de fles heeft opgedronken. Na het spugen heeft hij direct weer honger. Opvallend is verder dat het braaksel er met zeer krachtige golven uitkomt. In de eerste weken na de geboorte is hij goed gegroeid, van 3150 gram bij de geboorte tot 3400 gram; sindsdien niet meer. Het ontlastingspatroon is niet wezenlijk veranderd: 3-4x per dag wordt een luier geproduceerd.
Vraag Antwoord
1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose. | 1. Pylorushypertrofie. |
2. Geef tenminste één alternatieve diagnose. | 2. Reflux, voedselallergie, gastritis, adrenogenitaal syndroom, malrotatie. |
Vraag 4
Als poortarts in een algemeen ziekenhuis ziet u de 10- weken oude ex-prematuur Osman, wegens ontroostbaar huilen. Hij.....read more
Uitwerkingen van de Interactieve Colleges tijdens het coschap Kindergeneeskunde. Gebaseerd op augustus 2012, inhoud van het vak gelijk aan 2013-2014.
IARC 1 Floppy infant
IARC 2 Het kind met een ontwikkelingsachterstand
IARC 3 Het kind met diabetes mellitus
IARC 4Geslachtsdifferentiatie
IARC 5 Kindermishandeling
IARC 6 Kinderorthopaedie
IARC 7 Brandwonden
IARC 8 Chronische en recidiverende koorts
IARC 9 Farmacotherapie bij kinderen
IARC 10 Het kind met hematurie
IARC 11 Nefrotisch syndroom
IARC 12 Het kind met urologische afwijkingen
IARC 13 Verdrinking
IARC 14 Acuut zieke kinderen
IARC 15 Aangeboren afwijkingen
IARC 16 Syndroom van Down
IARC 17 Cholestase
IARC 18 Chronische diarree op de kinderleeftijd
IARC 19 Chronische functionele obstipatie
IARC 20 Artritis
IARC 21 Vasculitis
IARC 22 LUTS bij schoolkinderen
IARC 23 Voeding bij kinderen
IARC 24 Voedingsproblemen bij zuigelingen en braken
IARC 25 Klinische betekenis van bloedgroepantistoffen in de zwangerschap
Tonus
Tonus is de spierspanning in rust, zonder actief bewegen. Tonus heeft iemand onbewust, er is sprake van een partiële spiercontractie van zowel de flexoren als de extensoren. Tonus zorgt uiteindelijk voor de houding. De tonus is afhankelijk van de leeftijd, hoe meer prematuur hoe lager de tonus.
Hypotonie
Een verminderde tonus kan veroorzaakt worden door een centraal of perifeer probleem, het is belangrijk hierin onderscheid te maken aangezien de differentiaal diagnose van floppy infant erg uitgebreid is. Bij een hypotoon kind met hoge reflexen is de oorzaak meest waarschijnlijk gelegen in de hersenen. Primaire klacht van de ouders is een slap kind, andere problemen zijn voedingsproblemen, later is er sprake van een ontwikkelingsachterstand. In de anamnese moet gevraagd worden naar familieanamnese, zwangerschap, partus, neonatale periode, parese, motorische ontwikkeling en mentale ontwikkeling. Lichamelijk onderzoek bestaat uit een algemeen onderzoek en het neurologisch onderzoek.
|
Oorzaken stijging van de levensverwachting: beter onderwijs, riolering, schoon drinkwater, schone en gezonde voeding, vaccinatie, vrede en veiligheid en gezondheidsvoorlichting en opvoeding.
De patiënt is geboren op 09-02-2013 en hij is opgenomen op de kinderafdeling op 26-10-2014. Hij is nu 20 maanden oud en is nu al driemaal elders opgenomen met dezelfde klachten. Zijn vader is Deens, zijn moeder is Roemeens en ze spreken onderling Engels. Ook leert hij nog Nederlands, hij kan alle talen goed oppakken en begint goed te praten.
Het kindje was heel erg aan het hoesten voor een paar dagen en daarna ging hij overgeven en toen zijn ze naar het ziekenhuis gegaan. Vorig jaar.....read more
Bevat diverse studiematerialen met relevante onderwerpen in het thema 'Obstetrie en Gynaecologie'
Bevat studiematerialen bij het blok (zowel oud en nieuw curriculum) Vraagstukken Voortplanting en Vroege Levensfasen en ook Voortplanting en seksualiteit
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Koorts is een centraal gemedieerde verhoging van de lichaamstemperatuur tot minstens 38,5 graden Celcius. Het is belangrijk na te gaan hoe de koorts is gemeten. Rectale metingen en metingen in het oor zijn het meest betrouwbaar. Axillaire metingen zijn erg onbetrouwbaar. Vraag dus naar de meetwijze als ouders vertellen dat hun kind koorts heeft (gehad).
Een neonaat met koorts moet altijd worden doorgestuurd naar een kinderarts. De neonatale periode bestaat uit de eerste 28 levensdagen van het kind. Andere redenen om door te sturen zijn alarmsymptomen. Een aantal belangrijke alarmsymptomen zijn sufheid en petechiën. Ook wanneer het kind erg hangerig is, moet je hem of haar laagdrempelig zien.
Bij een neonaat presenteren infecties zich vaak atypisch. Bij een zieke pasgeborene moet de DD dan ook niet alleen uit infecties bestaan:
Infecties
Aangeboren (hart)afwijkingen
Stofwisselingsziekten
Pijn
Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel
Als een kind vitaal bedreigd is, ga je te werk via het ABCDE systeem. Dit is hetzelfde als bij volwassenen. Het kind moet altijd helemaal worden nagekeken. Een aantal belangrijke aspecten uit het lichamelijk onderzoek zijn:
Vitale functies: ademhalingsfrequentie, pols, saturatie
Meningeale prikkeling: Brudzinski (wanneer bij een liggende patiënt het hoofd passief wordt geflecteerd, heft de patiënt zijn benen) en Kernig (de patiënt ligt met de heup en knieën in 90 graden flexie. Bij het strekken van de benen ontstaat pijn).
Petechiën
Tekenen van dehydratie
Zoeken naar een oorzaak: vlekjes (maculopapulaire huiduitslag), inspectie luchtwegen, inspectie KNO gebied, onderzoek van het gehele abdomen inclusief de nierloges.
Fontanel (bij zuigelingen): een ingezonken fontanel past bij dehydratie. Een bomberende fontanel is een teken van meningitis.
Wanneer geen duidelijk focus wordt gevonden, moet een urineweginfectie worden overwogen.
Bij jonge kinderen komen veel oorontstekingen voor. Een otitis media acuta is een acute ontsteking. Deze wordt behandeld met 2 medicijnen:
Neusdruppels xylomethazoline 0.05%
Paracetamol oraal of rectaal
Antibiotica wordt gegeven wanneer het kind ernstig ziek is of steeds zieker wordt. In sommige ander gevallen wordt het overwogen:
Kind onder de 2 jaar met een dubbelzijdige OMA
Het trommelvlies is bij presentatie reeds geperforeerd
Er is geen verbetering na 3 dagen
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Al tijdens de zwangerschap moet op voeding gelet worden. Het is goed als een vrouw al voor ze zwanger is, begint met het gebruik van foliumzuur. De man doet er goed aan geen alcohol te gebruiken voor de conceptie. Hierdoor verbetert de kwaliteit van het sperma. Tijdens de zwangerschap gebruik de vrouw foliumzuur, om de aanleg van het centraal zenuwstelsel bij het kind te optimaliseren, en vitamine D, wat goed is voor de botaanleg van het ongeboren kind.
Het geboortegewicht van een Nederlands kind is ongeveer 3000-3500 gram. Het gewicht van het kind neemt de eerste 12 maanden snel toe:
In de eerste 3 maanden groeit het kind 700-800 gram per maand.
In maand 4 tot 6 groeit het 500 gram per maand.
In maand 7 tot 12 groeit het 400 gram per maand.
Na een jaar is het kind dus gemiddeld 6 tot 6.5 kg aangekomen en weegt het 9 tot 10 kilogram.
De lengte bij de geboorte is 50-54 cm. De lengtegroei is ook erg groot in het eerste jaar. Het kind is na een jaar ongeveer 1.5 keer zo lang als bij de geboorte: er komt zo’n 27 cm per jaar bij.
De eerste 3 maanden groeit het 3 cm per maand.
In maand 4-12 groeit het 2 cm per maand.
Het aantal en soort voedingen veranderd veel gedurende het eerste levensjaar. De eerste 6 maanden krijgt het kind borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding (speciale flesvoeding voor kinderen tot 6 maanden). In maand 6-12 eet het kind steeds meer verschillende dingen, maar blijft er ook nog borstvoeding en/of opvolgmelk in het dieet. Na 12 maanden hoort het kind met de pot mee te eten.
Maand 1: 7 en later 6 voedingen per dag (borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding).
Maand 2-4: 5 voedingen per dag
Maand 4-6: afbouwen tot 4 voedingen per dag. Daarnaast fruitmix, groente en aardappelen introduceren. De reden dat nu kan worden gestart met bijvoeding is dat de mondmotoriek van het kind inmiddels voldoende is ontwikkeld om gemalen voeding te kunnen eten.
Tussen de 6 en 12 maanden worden steeds minder melkvoedingen gegeven en wordt meer groente, aardappelen, vlees, fruit, vruchtensap, volle yoghurt en uiteindelijk brood met beleg geïntroduceerd in het
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Een koortsconvulsie wordt ook wel een koortsstuip of febrile seizure (engelse literatuur) genoemd.
Casus 1
Een meisje van 1,5 jaar komt op de SEH. Ze ziet er niet ziek uit, maar is wel hangerig. Thuis heeft ze een 5 minuten durende stuip gehad, waarbij er trekkingen waren aan beide armen en benen. Voor het begon draaide eerst haar beide ogen weg naar rechts. De ouders hebben thuis geen temperatuursverhoging bemerkt, maar op de SEH heeft ze een temperatuur van 38,4 graden Celsius.
Dit is een vrij typisch verhaal voor een koortsstuip. De koorts hoeft voor de koortsstuip nog niet aanwezig te zijn. Typisch zijn de symmetrische trekkingen en korte duur van de stuip. Bovendien zijn er geen aanwijzingen voor een andere oorzaak (bij lichamelijk onderzoek werden geen andere symptomen gevonden en het meisje maakt een niet zieke indruk).
Casus 2
Jongetje van 6 maanden komt op de SEH nadat hij aanvallen heeft gehad. Zijn ogen draaiden weg, waarna hij schokken kreeg in zijn rechter lichaamshelft. Later gingen ook zijn linkerarm en -been meedoen. De aanval duurde 30 minuten. Op de SEH had hij een temperatuur van 38,8 graden Celsius. De familieanamnese is positief voor koortsconvulsies.
Op de SEH maakte dit jongetje een zieke indruk. Er moet daarom verder onderzoek worden gedaan. Er kan natuurlijk een infectie spelen. Het CRP werd bepaald en deze was hoog. Meningitis moet hier absoluut in de DD staan (koorts, hoog CRP, convulsie, jong kind), dus is een LP verricht. Hierbij werd geen meningitis aangetroffen. Vanwege de afwezigheid van een infectie van het centraal zenuwstelsel kon hier de diagnose koortsconvulsie worden gesteld.
De presentatie van de koortsconvulsie is hier minder duidelijk dan bij casus 1. Er was een asymmetrisch begin en de convulsie duurde lang. Het was daarom belangrijk de DD uit te breiden en meer onderzoek te doen. Bij deze presentatie wordt gesproken van een complexe koortsconvulsie. De exacte criteria hiervoor worden in het volgende MTE (koortsconvulsies) besproken.
De positieve familieanamnese draagt bij aan het vermoeden van de diagnose. Het is namelijk aangetoond dat een positieve familieanamnese bij 1e of 2e.....read more
Gebaseerd op het collegejaar 2014-2015 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie voor de overige aantekeningen:
Een kind met een chronische ziekte heeft een 2 keer zo hoog risico om later in het leven psychische klachten te ontwikkelen dan gezonde personen. Het gaat dan niet alleen om psychiatrische problemen. Met name klachten als gedrags- en aanpassingsproblemen komen veel voor.
Vanaf de geboorte totdat het kind 4,5 jaar is, moeten onderstaande taken door het gezin worden uitgevoerd. Bij een chronische ziekte in deze periode komt dit in het gedrang.
Hechting: tot de leeftijd van 6 maanden hecht een kind zich met name aan degene die hem/haar verzorgt. Dit kunnen verschillende mensen zijn. Vanaf 6 maanden wordt de hechting specifieker naar 1 persoon gericht. Voor een goede hechting is een goede afstemming tussen verzorger en kind nodig. De verzorger moet bijvoorbeeld adequaat reageren op slaap en honger. Hechting vindt plaats in een kritische periode. Dit betekent dat er een bepaalde window is wanneer het kind goed kan hechten. Als dit door bijvoorbeeld ziekte dan niet gebeurt, is de kans groot dat het kind later in het leven ook hechtingsproblemen ontwikkelt.
Interactie en sociale feedback
Co-regulatie: de volwassene moet zich aanpassen aan het kind
Aanmoedigen interactie met andere kinderen
Na de leeftijd van 4,5 jaar staan andere gezinstaken op de voorgrond:
Bevorderen van zelfcontrole
Bevorderen van zelfwaardering
Bevorderen van onafhankelijkheid en initiatief
Open communicatie en tolerantie
Toekomstperspectief
Niet alleen bij objectief ernstige ziekten ontwikkelen kinderen psychische problemen. Acne kan voor pubers bijvoorbeeld erg invaliderend zijn. De ernst van een aandoening speelt wel mee in de kans op latere psychische problemen, maar er zijn veel meer factoren.
Deze factoren zijn: aard van de ziekte, stadium van ziekte, leeftijd kind, sociaal-emotionele ontwikkeling, cognitieve ontwikkeling en gezinsfactoren.
Kinderen hebben vaak last van zichtbare ziektes. Moeheid en pijn kunnen leiden tot veel schoolverzuim (bijvoorbeeld bij reuma).
Een lange ziekteduur is gerelateerd aan het ontwikkelen van somberheid.
Kinderen moeten hun ziekte kunnen verwerken. Deze verwerking is een soort rouwproces. Hierbij rouwen ze om het toekomstbeeld dat ze zich hadden voorgesteld (en dat ze door ziekte niet meer kunnen bereiken). Langzaam wordt dan acceptatie bereikt.
Ziekte bij een jong kind heeft met name invloed op:.....read more
Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution