Boeksamenvatting bij de 2e druk van Kinderpsychotherapie van De Bruyn-Beneder

Hoofdstuk 1. Introductie

Er zijn verschillende, veelal globale, definities van kinderpsychotherapie:

• Reisman (1973) ‘Een professioneel aangeboden dienst van psychologische hulp aan kinderen en de volwassenen die bij hen betrokken zijn.’

• Shirk (1988) ‘Binnen de kinderpsychotherapie wordt gecommuniceerd over de betekenis van interpersoonlijke en intrapersoonlijke ervaringen, om zo emotionele groei en gedragsveranderingen te bevorderen.’

• Commissie Verhagen (1979) ‘Psychotherapie wordt uitgevoerd door een deskundige die patiënten behandelt die hulp nodig hebben voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen. Dit gebeurt door op methodische wijze een relatie te verkrijgen, structureren en hanteren om zo de moeilijkheden, conflicten of stoornissen te verminderen of op te heffen.’

• De Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (1982) Uitgangspunt is de definitie van Verhagen waarbij de nadruk ligt op kenmerkende aspecten van het kind als cliënt en de levenssituatie van het kind. Therapie wordt gezien als een herstel van de ontwikkelingsmogelijkheden.

• Definitie volgens boek ‘Het methodisch vestigen, structureren en hanteren van een therapeutische relatie met een jeugdige cliënt, een therapiebevorderende relatie met de ouders/opvoeders door een daartoe opgeleide persoon, die psychologische middelen systematisch en toetsbaar toepast om een proces op gang te brengen met als doel het verminderen of opheffen van ontwikkelingsstoornissen of blokkeringen zodat de ontwikkelingskansen zoveel mogelijk worden hersteld (de Bruin-Beneder, 2007, p10).

Rond de eeuwwisseling kwam er door groeiende filosofische en psychologische inzichten aandacht voor de mens als een wezen die verschillende fasen van ontwikkeling doormaakt. Kinderen werden niet meer alleen gezien als miniatuurvolwassenen.

Freud kwam met een verklaringsmodel voor psychoseksuele ontwikkeling, namelijk de psychoanalytische theorie. De Casus van kleine Hans, gepubliceerd in 1909, wordt gezien als het begin van de kinderpsychotherapie. Tot de Tweede Wereldoorlog was psychoanalyse de enige vorm van kinderpsychotherapie.

Klein zag spel als een vervanging van de vrije associatie en als een wijze waarop communicatie met de therapeut kon plaatsvinden. Anna Freud zag spel als een middel om een therapeutische relatie op te bouwen en zo naar gesproken interactie te gaan.

Rond de jaren ’30 ontstond in de VS relatietherapie, een stroming in de psychoanalyse. Rank legde meer nadruk op de actualiteit dan op het verleden en hij vond de daadwerkelijke therapeutische relatie belangrijker dan de overdrachtsrelatie. Taft, Allen en Moustakas pasten dit toe in therapeutisch werken met kinderen.

Rond de jaren ’40 kwam Rogers met de cliëntgerichte benadering en nam afstand van de psychoanalyse. De natuurlijke groeikracht van de mens staat bij deze benadering centraal. In 1949 bouwde Axline voort op de uitgangspunten van Rogers door ze te bewerken voor gebruik in de kindertherapeutische praktijk.

In Nederland kwam in navolging van Klein de methode van speltherapie, later beeldcommunicatie genoemd, specifiek gericht op het werken met kinderen.

In de jaren ’20 kwamen er experimenten met kinderen in het lab die vooral gebaseerd waren op conditionering. Kindergedragstherapie ontwikkelde zich op basis van gedrags- en leertheorieën. Uitgangspunt voor deze methode is het aangeleerde, waarneembare gedrag van kinderen.

In 1974 vond de oprichting van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie plaats, het doel van deze vereniging is de stimulatie van ontwikkeling van verschillende vormen van psychotherapie om psychosociale klachten van kinderen en jeugdigen en hun omgeving op te heffen.

Methoden en technieken die in de psychotherapie voor volwassenen gebruikt worden kunnen niet zomaar worden overgenomen om toe te passen bij kinderen. Deze methoden moeten afgestemd worden op de situatie van het kind en zijn mogelijkheden tot denken, voelen en handelen. Autonomie en verantwoordelijkheid zijn belangrijke begrippen om naar te kijken. Contact met de ouders is zeer belangrijk zeker bij kinderen t/m 12 jaar.

De therapeut moet de volgende therapeutische vaardigheden hebben:

• In alles rekening houden met de band tussen kind en ouders.

• Weten wat leeftijdsadequaat gedrag is en wat een kind over zichzelf en de omgeving kan begrijpen. De therapie moet hierop aansluiten, maar ook hierdoor begrensd worden.

• Zich kunnen afstemmen op het kind voor een goede communicatie. De taal van het kind is het aanknopingspunt.

• Structurerend kunnen handelen, zoals duidelijkheid, ordening of richting aanbrengen en grenzen stellen.

Er zijn drie hoofdrichtingen binnen de kinderpsychotherapie:

1. Psychoanalytische kinderpsychotherapie

2. Experiëntiële kinderpsychotherapie

3. Gedragstherapie met kinderen

Psychoanalytische kinderpsychotherapie

Deze richting kent begrippen als werkzaamheid van het onderbewuste, kinderlijke seksualiteit, ontwikkeling van driften en objectrelaties, lust- vs. realiteitsprincipe en structurering van de psyche. Zo is een duidelijk kader beschikbaar voor het diagnosticeren van een gestoorde ontwikkeling. Diagnostiek is erg belangrijk, voor het vaststellen van de aard van het probleem, om te kijken of er sprake is van introspectie en ziektebesef, voor het beoordelen of het kind in staat is tot constante objectrelaties, om na te gaan of het kind frustraties kan verdragen, welke afweermechanismen het hanteert en of de ego/superegofuncties zich redelijk hebben ontwikkeld. Belangrijk zijn contact met de ouders en ouderbegeleiding en het verbaliseren van onbewuste conflicten van het kind.

Experiëntiële kinderpsychotherapie

Deze richting stelt het subjectieve ervaren van een persoon in wisselwerking met de omgeving centraal. Cliëntgerichte kinderpsychotherapie valt hieronder. Er is veel aandacht voor de houding van de therapeut en de therapeutische relatie. Kinderen worden in deze vorm van therapie onvoorwaardelijk geaccepteerd om zo verboden en nieuwe ervaringen toe te laten en zo beter met zichzelf en met anderen kunnen communiceren. Voorheen waren diagnostiek en indicatie taboe maar deze worden nu wel gebruikt. Beeldcommunicatie valt hier ook onder. Verbeeldend spel wordt hierbij gezien als een belangrijke methode van informatieverwerking van kinderen. De therapeut probeert door middel van de beelden en symbolen van het spel de beleving van het kind te beïnvloeden. Hoofddoel is het herstellen van de opvoedingsgemeenschap tussen ouders en kind.

Gedragstherapie met kinderen

Bevindingen van de experimentele psychologie en de leertheoretische principes die ontwikkeld waren in het lab werden toegepast om gedragsproblematiek van mensen te behandelen. Therapeutische resultaten moeten objectief geëvalueerd worden. Het doel van deze vorm van therapie is om een veranderingsproces op gang te brengen waardoor ouders en kind beter gaan functioneren voor zichzelf en in relatie met elkaar. Er wordt een beroep gedaan op de zelfwerkzaamheid van de cliënt die een actieve en praktische rol heeft binnen de therapie. Er wordt vooral gewerkt via de ouders en het therapeutisch proces verloopt volgens een gestructureerd model.

Hoofdstuk 2. Een kind als cliënt

In een nota van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie wordt gezegd dat kind of jeugdige zijn een levensfase is die specifieke kenmerken kent. Afhankelijkheid en ontwikkeling hebben een andere inhoud en betekenis dan in andere levensfasen doordat de lichamelijke, cognitieve en sociale capaciteiten van kinderen en jeugdigen nog niet zijn volgroeid. Dit bepaalt grotendeels de psychotherapie voor kinderen.

Een kind is afhankelijk van de beslissingen van volwassenen en wordt door de ouders/verzorgers aangemeld voor psychotherapie. Het kind kan zich daarom boos en onbegrepen voelen. In de psychotherapie worden kinderen geholpen om hun eigen vaardigheden te gebruiken en te sturen om zelf een antwoord te vinden op vragen in hun leven en het beroep dat anderen en de wereld op hen doen. De voorwaarden waaronder kinderen leven worden vrijwel geheel door volwassenen bepaald. Een kind is afhankelijk van de beslissingen van volwassenen. In het therapeutisch proces moet gelet worden op het verschil tussen de psychische realiteit van innerlijke beelden die het kind vormt van de ouders en de daadwerkelijke realiteit van het gedrag van de ouders en de consequenties van dat gedrag zoals kinderen dat ervaren en hoe zij zich er door ontwikkelen.

Er zijn een aantal verklaringsmodellen voor kinderlijk gedrag en functioneren:

• Psychoanalytische theorie: Gedrag wordt verklaard vanuit een emotionele en psychosociale ontwikkeling die wordt gestuurd door psychobiologische drijfveren.

• Cognitieve ontwikkelingstheorieën: De ontwikkeling van het denken wordt bekeken in het licht van informatieverwerking.

• Leertheorieën: Er wordt gekeken naar factoren van waar te nemen gedrag en hoe deze worden versterkt of afgezwakt.

• Interactionele theorieën: Uitgangspunt om gedrag te kunnen verklaren en beïnvloeden is de wisselwerking tussen mensen.

Bovenstaande verklaringsmodellen vormen tevens de basis voor verschillende therapierichtingen.

Onderscheid maken tussen denken, voelen en handelen, kan verhelderend zijn. Op diagnostisch en therapeutisch vlak geeft het houvast om na te gaan of er:

1. Een gebied is waarop de problematiek overheerst.

2. Hoe de verschillende gebieden elkaar beïnvloeden.

3. Wat het doel en niveau van therapeutische interventie zou moeten zijn.

Bij elke behandelingsvorm moet rekening gehouden worden met het cognitieve ontwikkelingsniveau van een kind. Om de doelen van de therapeutische interventies te behalen is het nodig dat het kind deze doelen begrijpt en op kan nemen in zijn zelfbeeld en het beeld dat hij van de omgeving en de wereld heeft. De therapeut moet er rekening mee houden dat dit beeld onvolledig en beperkt kan zijn. Wat het kind laat zien moet beoordeeld worden naar zijn ontwikkelingsniveau en de therapeut moet deze verkregen informatie integreren om van haar verworven inzichten naar concrete interventies te gaan die aansluiten bij de belevingswereld en het begrip van het kind.

Susan Harter gebruikte het verklaringsmodel van Piaget om te onderzoeken hoe kinderen emoties, gedragsmotieven en zichzelf begrijpen. Kinderen tussen 4-12 jaar maken een ontwikkeling door in het begrijpen van emoties. Er komt een besef dat ze tegengestelde emoties tegelijkertijd kunnen ervaren.

De ontwikkeling van het zelfconcept:

• Fase 1. Kleine kinderen omschrijven zichzelf in termen van globaal gedrag en observeerbare eigenschappen die ze niet toetsen aan de realiteit. “Ik heb blond haar en ben sterk woon in een groot huis en heb een hond”.

• Fase 2. Vanaf 8 jaar beschrijven kinderen zichzelf in algemene elkaar uitsluitende trekken die later genuanceerder worden. “Ik ben slim” en later “Ik ben goed in taal, maar slecht in rekenen”.

• Fase 3. Vanaf 12 jaar beschrijven kinderen zich volgens eigenschappen, maar generaliseren ze nog te snel. “Ik ben meestal vrolijk en heb een boel vrienden die mij ook aardig vinden”

• Fase 4. Nu worden de verschillende gebieden geïntegreerd en met elkaar in overeenstemming gebracht, de eigen identiteit wordt als een eenheid ervaren.

Bevindingen op bovenstaand gebied helpen de therapeut om inzicht te krijgen in wat van kinderen verwacht kan worden. Het is vaak nodig om bij elk nieuw onderwerp wat aangesneden wordt opnieuw te onderzoeken hoe het door het kind begrepen wordt omdat er bij verwarrende ervaringen of ernstige conflicten vaak een lager begripsniveau blijkt te zijn dan bij meer neutrale onderwerpen. De therapeut moedigt het kind geleidelijk aan om de psychologische stap naar een volgend niveau van begrijpen te maken zodat de ontwikkeling zo verder kan gaan.

Vertrouwelijkheid tussen de therapeut en de cliënt is erg belangrijk. Wat het kind aan de therapeut vertelt is vertrouwelijk, alleen kan de therapeut dit wel doorspelen aan de ouders wanneer er informatie over het verloop van de therapie gegeven wordt, als de therapeut bepaalde observaties uit de therapie of inzichten ontwikkeld heeft waardoor de ouders het kind beter zouden kunnen begrijpen en benaderen. Zelfs wanneer een kind het niet wil kan informatie toch doorgegeven worden wanneer het bedreigende situaties betreft zoals sterke zelfmoordneigingen of het stelen van geld. Het kind moet er wel van op de hoogte zijn wat en waarom de therapeut vertelt aan anderen.

Therapeuten gaan op verschillende manieren om met contacten met ouders en kinderen:

• Psychoanalyse: de therapie van het kind en de contacten met ouders worden door verschillende personen uitgevoerd.

• Gedragstherapie: ouders worden heel direct bij de behandeling betrokken.

• Experiëntiële therapie: de ouders en het kind werken met dezelfde persoon.

Hoofdstuk 3. Expressie & communicatie

Er zijn verschillende middelen van communicatie bij kinderen:

• Gesproken taal

• Taal en spel

• Lichaamshouding

• Sensomotoriek

Deze middelen kunnen de therapeut belangrijke signalen geven over de beleving en stemming van het kind. In de communicatie kunnen misverstanden ontstaan doordat de volwassene te snel denkt te snappen waar het kind het over heeft.

Definities van spel:

Allen (1979) – Spel is een medium voor motorische activiteit en emotionele expressie waarin kinderen hun ervaringen objectief gaan bekijken.

Irwin (1983) – Spel geeft signalen over het beeld dat het kind van zichzelf heeft: zijn visie op de wereld; zijn zorgen, wensen en conflicten; zijn denkpatronen en oplossingsvaardigheden.

In de kindertherapie probeert de therapeut te begrijpen wat het kind wil vertellen door te kijken naar de manier waarop het kind speelt. Door hier op te letten kan de therapeut beter op het kind reageren en interventies kiezen die er bij aan sluiten.

Praten met kinderen

Een psychotherapeut moet nauwkeurig en empathisch kunnen luisteren en moet de uitlatingen van de cliënt binnen het eigen referentiekader van de cliënt begrijpen. Er moet rekening worden gehouden met het cognitieve- en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau van het kind, maar ook met de mate van afhankelijkheid of angst die het kind kan ervaren wanneer het met de therapeut praat en het opvattingsvermogen. Het kind kan iets anders zeggen dan dat het bedoelt, daarnaast kan het kind wat de therapeut zegt bijvoorbeeld te letterlijk opvatten. De ontwikkeling van een vertrouwensband tussen cliënt en therapeut is zeer belangrijk.

John Rich schreef een boek over communicatie met kinderen en pubers. Bij het voeren van gesprekken met kinderen zijn een paar dingen heel belangrijk. De therapeut moet de bedoeling van het gesprek goed duidelijk maken, gezien veel kinderen niet vrijwillig naar therapie gekomen zijn. Ook moet er een evenwicht zijn tussen spreken en luisteren van beide kanten. Een belangstellende neutrale houding van de therapeut is nodig zodat het kind op zijn eigen manier en tempo kan deelnemen aan het gesprek. Specifieke, gerichte vragen werken bij kinderen vaak beter dan te algemene of open vragen. Belangstelling van de therapeut voor de kinderwereld en kennis van onderwerpen die een kind interesseren om zo beter informatie over te kunnen brengen naar het kind toe is tevens van belang.

Spelen met kinderen

Volgens Hellendoorn (1987) is spel:

• een bevrediging gevende activiteit

• met objecten, het eigen lichaam en met 1 of meerdere medespelers

• in zichzelf genoeg en dient het geen extern doel

• voor een groot deel door de spelende zelf geïnitieerd en uitgevoerd

• iets waarbij de realiteit minder is maar niet helemaal weg is

Er zijn verschillende theorieën over spel:

• Surplus-energie

Kinderen houden energie over die zich uit in spel, doordat zij nog geen verantwoordelijkheid kennen om zelf te voorzien in hun levensbehoeften.

• Instinct-theorie

Via spel wordt gedrag aangeleerd dat essentieel is om te overleven, namelijk de beheersing van fysieke vaardigheden, het aanleren van sociale interactie en de ontwikkeling van verbeelding.

• Recapitulatie-theorie

Spel is een herhaling van gedragsvormen in de ontwikkeling van de mens die iedereen doormaakt om goed te kunnen functioneren.

• Catharsis-theorie

Via spel kan geleerd worden om beheersing te krijgen over situaties die eerst overweldigend, onbegrijpelijk of beangstigend lijken. Door te spelen ontdoet het kind zich van traumatische ervaringen. Spel heeft dus zowel een adaptieve als een defensieve functie.

• Cognitieve theorie

Spel wordt gezien als een proces van accommodatie/assimilatie ofwel het aanpassen aan de omgeving of het integreren van ervaringen en waarnemingen in de eigen belevingswereld. Assimilatie vindt vooral plaats bij verbeeldend spel.

Tegenwoordig wordt spel ook gezien als een natuurlijke manier van informatieverwerking.

Singer (1973) kijkt vooral naar de rol van verbeelding in het informatieverwerkingsproces. Door middel van verbeelding kunnen kinderen en volwassenen zich voorstellingen maken, waardoor ze ervaringen opnieuw kunnen beleven, verwerken en eigen maken. De mate waarin kinderen kunnen verbeelden verschilt per kind. Extraverte kinderen hebben vaak een onderzoekende houding tegenover hun omgeving die samengaat met veel motorische activiteit. Introverte kinderen verwerken hun ervaringen echter eerder in innerlijke beelden. Volgens Singer speelt verbeelding in alle vormen van therapie een rol, niet alleen bij het herinneren van vroegere ervaringen maar ook bij het zich voorstellen van nieuwe ervarings- of gedragsmogelijkheden. In therapie leren kinderen hoe ze het beste gebruik kunnen maken van hun verbeelding om informatie te verwerken of hoe ze meer evenwicht kunnen creëren tussen verbeelding en hun sociale gedrag.

Kinderen doen eerder aan verbeeldend spel wanneer:

• er privacy mogelijk is, zodat ze hun aandacht kunnen richten op de innerlijke activiteit

• er verschillende materialen aanwezig zijn die gebruikt kunnen worden om nieuwe ervaringen op te doen

• er tijd en ruimte is waarin de verbeelding zich kan ontwikkelen zonder dat anderen zich ermee bemoeien

• volwassenen verbeeldend spel aanmoedigen

• privacy en verbeelding binnen de cultuur geaccepteerd zijn

Spel als therapeutisch middel

Volgens Irwin (1983) is spel een taal die men kan onderzoeken en begrijpen, ondanks dat er verschillende opvattingen bestaan over de aard, functie en het doel van het spel. In de kinderpsychotherapie gaat het om het begrijpen van de specifieke betekenis van het spel per kind zelf. Binnen de psychoanalytische vorm van kinderpsychotherapie wordt spel gezien als een alternatief voor vrije associatie zoals die bij volwassenen voorkomt. De persoonlijkheid van kinderen is nog instabiel waardoor het bedreigende impulsen en gevoelens nog niet goed kan verdragen en niet in staat is innerlijke ervaringen te reflecteren. Kinderen moeten zichzelf en hun omgeving nog leren beheersen. Door spel kunnen de onbewuste gevoelens geuit worden. Binnen andere vormen van kinderpsychotherapie worden onbewuste aspecten minder benadrukt, maar is er meer aandacht voor aspecten van gedrag of betekenisstructuren.

Functies van therapeutisch spel:

• expressie en communicatie: soort taal waarin een kind zich uit

• catharsis: bevrijd worden van conflicten en trauma’s

• informatieverwerking: subjectieve betekenissen onderzoeken en structureren

• zelfontplooiing: nieuwe ervarings- en gedragsmogelijkheden ontdekken en eigen maken

Deze functies komen vooral naar voren in verbeeldend spel. Handelingen en gevoelens die geuit worden binnen het spel hebben geen directe gevolgen voor de realiteit, daarom kunnen ze vrijer worden beleefd en kan het kind ze uitproberen zonder bijvoorbeeld er op aangesproken te worden door anderen, want ‘het is toch niet echt’.

Bij therapeutisch spel gaat het er om dat het om het kind gaat en hoe het zich wil tonen. Het kind mag spelen zoals het zelf wil en waarmee het wil spelen, maar de therapeut blijft er wel bij en geeft voorwaarden voor het spel aan.

Volgens Irwin moet de therapeut tijdens verbeeldend spel op de volgende dingen letten:

• Kan het kind rollen aannemen en die invullen? kan het kind daarbij verschil zien tussen zichzelf en anderen?

• Inhoud van het spel; gedachten, bewuste/onbewuste fantasieën, karakters, thema’s en de affectieve ondertoon etc.

• Vorm en structuur spel; organisatie, evenwicht, complexiteit, spontaniteit en creativiteit.

• Spelproces; het presenteren en oplossen van problemen, frustratietolerantie en kunnen vertellen wat er gebeurt.

• Interactie met therapeut.

• Kan het kind praten en reflecteren over de speelervaring?

Therapeuten moeten kunnen observeren om zo te zien wat zich in en rond het spel en in de therapeutische relatie gebeurt. De waarnemingen moeten vervolgens getoetst worden aan:

1. Het beeld wat de therapeut van het kind heeft.

2. De beschikbare informatie en hypothesen over de problematiek.

3. De eigen ervaringen met het kind.

4. Het kind zelf, klopt wat de therapeut waargenomen heeft met wat het kind gedacht of gevoeld heeft.

Na het toetsen moet de therapeut selecteren waar ze met het kind op in zal gaan. De momenten van interveniëren hangt af van het gedrag van het kind, de doelstellingen van de therapie en de samenhang met de problematiek en de theoretische achtergrond van de therapeut. Ten opzichte van het kind moet de houding van de therapeut en de wil om te participeren duidelijk worden. Er bestaat twijfel over de vraag of en zo ja in welke mate de therapeut moet participeren in het spel. Binnen de experiëntiële kinderpsychotherapie wordt participatie zeer belangrijk gevonden. Tijdens participatie moet de therapeut blijven observeren en letten op het effect van haar spelgedrag op het kind.

Hommes (1983) geeft een beschrijving van vormen van interventies die een verschil in de belevingswereld van het kind aangeven; verbreding, ontdekking, uitbesteding en vernieuwing van betekenissen.

Mogelijkheden voor participatie volgens Carek (1972):

• De rol aannemen die de cliënt de therapeut geeft zonder eigen inbreng.

• Zelf invulling geven aan de toebedeelde rol (nieuw materiaal mogelijk)

• Zelf initiatief nemen tot bepaald spel (aanmoediging kind)

• Deelnemen aan competitiespel (stukje realiteit toetsen)

Als de therapeut actief meedoet in het spel, is het heel belangrijk dat zij toch ook observator blijft. Als zij een speelgenoot wordt of zich te sterk gaat identificeren met het kind, schiet dat het doel van de therapie voorbij.

De verschillende soorten therapeutisch spel:

• Senso-motorisch spel (zie p.37 voorbeeld van spelen in de zandbak). Sensomotorische belevingen vormen het fundament van het beeld dat het kind over zichzelf heeft.

• Expressief en verbeeldend spel (zie p.38 voorbeeld poppenkast).

• Regelspel (zie p.39 voorbeeld dammen). Bij regelspellen worden sneller dingen duidelijk over de interactie van het kind met anderen:

• Communicatie met anderen

• Respecteren en volgen van regels

• Zelf-discipline

• Omgang met onafhankelijkheid

• Samenwerken

• Besef van en schikken naar de algemene regels en verwachtingen die gelden

Gardners ‘taking-feeling-doing-game’ is een bordspel met opdrachtkaartjes waarbij vragen worden besproken die betrekking hebben op veel voorkomende probleemgebieden onder kinderen, zoals negatief zelfbeeld, faalangst, omgang met ouders en leeftijdsgenoten.

Verwoorden

De therapeut verwoordt wat er in het spel gebeurt; gevoelens en gedachten worden zo begrijpelijk gemaakt voor het kind doordat de ervaringswereld geordend wordt.

Er is nog geen overeenstemming bereikt over de vraag of gevoelens, conflicten en ervaringen die in het spel geuit worden onder woorden gebracht moeten worden. Dat het belangrijk is om de speltaal van het kind te begrijpen is bevestigd, maar hoe deze kennis aan het kind duidelijk gemaakt moet worden weten de auteurs nog niet. De een vindt het te bedreigend om de link tussen spelervaring en het kind zelf als persoon te leggen en de ander vindt het juist noodzakelijk om dit aan het kind duidelijk te maken. Bij aanvang en afsluiting van de therapie moet er wel een verband gelegd worden tussen het spelen tijdens de therapie en het leven van het kind.

Volgens Santostefano (1984) heeft het verbaliseren van de therapeut als doel om ervaringen weer toegankelijk te maken zodat de wisselwerking tussen denken, voelen en handelen beter wordt. Het verbaliseren kan tot herkenning bij het kind leiden, zodat het zichzelf beter kan gaan begrijpen.

Hoofdstuk 4. Structuur en grenzen

Twee soorten structuur komen veel voor binnen de (kinder)psychotherapie.

1. De structuur van de therapiesituatie bestaat uit de volgende elementen:

• Het kind is het uitgangspunt, de andere elementen zijn hierop afgestemd.

• De therapeut is de peiler die zorgt voor behoud van de structuur zo lang als nodig en is haar eigen instrument.

• De therapeutische relatie. Dit bepaalt hoe het therapeutisch proces verloopt.

• De tijd van meestal 3 kwartier per zitting en het in tijd begrensde therapeutische met een begin en een eind.

• De therapeutische omgeving als spelkamer waarin de volgende dingen aanwezig moeten zijn:

• Ongestructureerd materiaal: zand, klei, water, verf, knutselspullen

• Speelgoed voor verbeeldend spel/rollenspel: poppen, poppenkast, auto’s, verkleedkleren

• Materiaal dat agressie ontlokt: zwaarden, pistolen, boksbal

• Makkelijke regel- en competitiespelen

2. De structuur van het therapeutisch handelen (Proctor & Rosen):

• Structuur als therapeutisch verbaliseren; de therapeut is heel helder en exact, zodat onzekerheid bij de cliënt verminderd wordt.

• Structuur als roloriëntatie; de therapeut geeft duidelijk aan wat de rol van de cliënt en zichzelf is, wat er gaat gebeuren en wat de cliënt kan verwachten.

• Structuur als richting geven; de therapeut richt zich op relevante zaken en stuurt de cliënt naar probleemoplossing door middel van directiviteit, manipulatie en controle.

• Structureren van thema’s of gedrag die het kind zelf naar voren brengt.

• Structuur in de vorm van bescherming voor het welzijn, de betrokkenen en het therapeutisch proces, zodat er geen ongelukken in de spelkamer gebeuren en de therapeut de structuur kan blijven handhaven.

• Structuur van consistent handelen, kennis en verkregen informatie integreren om zo op dezelfde manier te reageren.

Grenzen

De therapeutische structuur wordt duidelijk doordat er grenzen gesteld worden. Volgens Bixler ‘limits are therapy’, wat wil zeggen dat een cliënt wel alles mag willen, voelen en denken, maar niet alles daadwerkelijk mag doen, de therapeut bepaalt de grenzen. Gijsen-Pinckaers geven aan dat grenzen stellen een beschermende en confronterende functie hebben. Grenzen beschermen de therapeutische situatie en confronteren het kind met de realiteit.

De basisgrenzen die de therapeutische structuur in stand moeten houden:

• De veiligheid van het kind moet gegarandeerd worden.

• De accepterende houding van de therapeut, maar grenzen stellend voor het kind.

• De therapeutische relatie moet in stand blijven.

• De tijdsgrens van de therapie blijft in stand. Kinderen hebben vrij vaak moeite met de vastgestelde tijdsgrenzen.

• De therapeutische omgeving blijft in stand

Relatieve grenzen staan in verband met de therapeutische relatie. Ten eerste is de therapeutische relatie een gewone menselijke relatie en ten tweede is de therapeutische relatie ook specifiek, omdat het tot een bepaald doel leidt:

• Interpersoonlijke grens; onderscheid tussen de persoon van het kind en die van de therapeut. De therapeut hoeft niet zomaar te doen wat het kind van haar vraagt.

• Persoonlijke grens van de therapeut wanneer haar zelfrespect in gevaar komt.

• Grenzen stellen wat gedrag en uitingen van het kind betreft, wanneer de onderliggende gevoelens van het kind te groot worden.

• Rekening houden met grenzen die horen bij de ontwikkelingsfase en (on)mogelijkheden van het kind.

• Ethische grenzen benoemen en duidelijk maken, bij schaden van respect of zelfrespect van het kind door zichzelf of door anderen.

Algemene richtlijnen voor het stellen van grenzen:

• Grenzen moeten zo duidelijk mogelijk gedefinieerd zijn.

• Concrete grenzen voor het gedrag van het kind worden gesteld wanneer het kind deze overschrijdt.

• Grenzen worden niet op een bestraffende manier gesteld maar als niet-persoonlijke regel.

• De therapeut benoemt onderliggende gevoelens en wensen van het kind en reflecteert hier samen met het kind op wanneer een grens overschreden wordt. Zo nodig worden alternatieven voorgelegd waarin het kind wel de gevoelens kan uiten of wordt het kind vastgepakt of het betreffende object weggelegd om het kind weer rustig te krijgen.

Het voortijdig eindigen van de therapiesessie als uiterste grens wordt soms gebruikt maar niet aangeraden, omdat het kind vertouwen moet hebben dat de therapeut overwicht biedt en het kind kan en wil helpen.

Hoofdstuk 5. Het kind en de ouders

Het krijgen van kinderen is een heel ingrijpende gebeurtenis in het leven, die onomkeerbaar is. Het leidt tot veel onvoorspelbare gevoelens en ervaringen, die ook zorgen voor grote veranderingen in de zelfbeleving van ouders, in de onderlinge verhouding, hun sociale relaties en in hun toekomstperspectief. Ouderschap is een psychisch ontwikkelingsproces. Ouders moeten zich steeds aanpassen aan hun ontwikkelende kind. Ouders veranderen door de relatie met hun kinderen. De afhankelijkheid van het kind confronteert ouders met hun eigen identiteit en de verantwoordelijkheid voor een kind kan leiden tot existentiële onzekerheden en vragen.

Volgens Fournier (1983) zijn er een aantal vaardigheden waarover ouders moeten beschikken:

• Ouders moeten verschillende taken (bijv. lid van de maatschappij) vervullen en aan veel uiteenlopende problemen (bijv. ziekte, tegenslag) het hoofd kunnen bieden.

• Ouders moeten relaties kunnen leggen en onderhouden (bijv. met de onderwijzers van de kinderen).

• Ouders moeten emotionele relaties kunnen leggen en ouderhouden met hun eigen partner en hun kinderen.

Ouders moeten kinderen helpen hun weg te vinden in een wereld die misschien heel anders is dan in hun eigen kinderjaren. De manier waarop ouders hun ouderlijke taken vervullen, bepaalt de kwaliteit van de relatie met hun kinderen en heeft een grote invloed op het kind. Kinderen hebben echter ook een grote invloed op hun ouders. Ouders moeten de realiteit in de verhouding met het kind aanvaarden, ze moeten de illusie opgeven dat de relatie tussen ouders en kinderen volmaakt is. De relatie tussen man en vrouw wordt ook sterk beïnvloed door het krijgen van kinderen. Zij leren elkaar op een andere manier kennen.

Het vragen van hulp door ouders

Het is voor de meeste ouders niet gemakkelijk om een hulp te vragen vanwege psychologische, emotionele of sociale problemen, zorgen of gedragsstoornissen bij het kind. Als ouders merken dat er iets aan de hand is met het kind, proberen ze dit vaak eerst zelf te verhelpen door extra zorg, aandacht of opvoedkundige maatregelen. Als dit niet lukt, kan de stap worden gezet om deskundige hulp in te schakelen.

Dit kan verschillende betekenissen hebben voor ouders. Ze zullen zich vaak schuldig of machteloos voelen dat het hen niet gelukt is om het op te lossen of te voorkomen. Ze kunnen bang zijn om veroordeeld te worden. Verder kan het zijn dat er opluchting is en weer nieuwe hoop komt.

De vraag om hulp gaat vaak gepaard met verwarring en onzekerheid over de oorzaken en aard van het probleem van het kind.

Wat betekenen ouders voor de kinderpsychotherapie?

De betekenis van ouders voor de kinderpsychotherapie is groot:

• Zij melden het kind aan.

• Ze verschaffen informatie over problemen, zorgen en ontwikkeling van het kind.

• Uitgangspunt voor de behandeling is de betekenis die zij aan klachten verlenen.

• Ze maken deel uit het probleem, want ze zijn met het kind verbonden.

• De mogelijkheid en haalbaarheid van de therapie en de doelstelling van de therapie worden bepaald door draagkracht en draaglast van de ouders.

• Hun medewerking is nodig om de therapie mogelijk maken, ze moeten zorgen dat het kind naar therapie komt.

Contact met de ouders is voor de therapeut noodzakelijk om een beeld te krijgen van de problematiek, om zo te kunnen bepalen of het kind voor therapie in aanmerking komt. Bij de informatieve verkenning brengen ouders verslag uit over hun kind en de relatie met hun kind. Dit brengt het gebied in kaart waarbinnen diagnostiek en behandeling zich zullen afspelen.

Een belangrijk element van de diagnostische fase is het taxeren van de rol van de ouders:

• Kunnen de ouders de aard, aanleg en ontwikkelingsfase van het kind accepteren en hun opvoeding hierop afstemmen?

• Kan een gestoorde ontwikkeling het gevolg zijn van factoren in de relatie tussen ouders en kinderen?

• Kunnen de ontstane problemen bepaald en verklaard worden door aspecten van het gedrag en de persoonlijkheid van de ouders?

• Hebben de ouders inzicht in wat hun sterke en zwakke punten zijn en wat zijn die punten?

• Willen en kunnen ouders nadenken over het effect dat hun gedrag op hun kind heeft, en willen en kunnen zij nieuwe gedragsmogelijkheden proberen?

• Wat is de draagkracht en de draaglast van de ouders?

Er moet ook duidelijkheid komen over de betekenis die de klachten van het kind voor de ouders zelf hebben. In de beginfase kan men hierover vaak geen directe vragen stellen. Door zorgvuldig te luisteren naar openlijke en bedekte of non-verbale boodschappen in het gesprek met de ouders, ontstaat er echter wel een eerste indruk van mogelijk belangrijke factoren. Deze hypothesen geven samen met aanvullen diagnostisch onderzoek van het kind richting aan de indicatie en het behandelingsplan. Het is niet de bedoeling om de schuld voor de moeilijkheden bij de ouders te leggen, maar het bovenstaande is gericht op het zoeken naar beïnvloedingsmogelijkheden en constructieve bijdragen van de ouders,

Als er een therapeutische behandeling opgesteld is, moet er opnieuw met de ouders overlegd worden. Het is nodig dat er enige vorm van overeenstemming en afstemming is tussen de verwachtingen van de ouders en de mogelijkheden van de therapie. De ouders en de therapeut moeten tot overeenstemming komen over het doel van de therapie en op de hoogte gebracht worden van wat er van hen verwacht wordt. Dit is belangrijk, om zo een basis van samenwerking te leggen.

Het werken met de ouders

Het is noodzakelijk dat tijdens de therapie systematisch contact wordt gehouden met de ouders van het kind. Het is belangrijk voor het kind dat het voelt dat de ouders meewerken aan de therapie en dat ze begrip hebben. Voor de ouders is ook het ook belangrijk, omdat zij zo meer inzicht en begrip voor hun kind kunnen krijgen. Ten slotte is het voor de therapeut van belang zodat zij de informatie van de ouders kan integreren in het beeld dat ze heeft van het kind en zodat ze de doelstelling van de therapie kan afstemmen op de gezinssituatie.

Soms kunnen er ook specifieke redenen zijn om met de ouders te werken, bijvoorbeeld om hun afstemming op het kind te verbeteren of hun pedagogische mogelijkheden te verbreden. Ouders worden dan ook al cliënt benaderd, omdat hun eigen gevoelens en gedrag onderdeel zijn van de therapie. Dit moet wel steeds gerelateerd worden aan hun omgang met het kind. Omgaan met partijdigheid is belangrijk voor de therapeut. Het begrip ‘veelzijdige partijdigheid’ van Nagy wil zeggen dat geprobeerd wordt om recht te doen aan de positie van alle betrokkenen, met de bedoeling dat zij ook elkaar beter tot hun recht kunnen laten komen.

Het uitwisselen van informatie is in de ouderbegeleiding een belangrijk gesprekspunt. Bij aanvang van de therapie krijgen ouders informatie over de gang van zaken rond de therapie. Ook wordt er van tijd tot tijd informatie over de therapie met het kind gegeven, zonder te veel in details te treden. Ouders geven daarnaast informatie over belangrijke gebeurtenissen in het leven van het kind en het gezin, over het gedrag van het kind, de wisselwerking met andere gezinsleden en eventuele veranderingen. Dit is waardevol, omdat er dan door ouders en begeleider gezamenlijk wordt gekeken naar factoren en verbanden die de ontwikkeling en de problematiek bepalen. Soms vragen ouders om advies over hoe te handelen of welke beslissingen te nemen. De ouderbegeleider weegt dan af of het zinvol is om een direct advies te geven. Als ouders echter zelf de beslissing niet durven nemen, zal de therapeut geen direct advies geven. Bij het geven van een advies over de opvoeding moet de therapeut aan de ouders duidelijk maken dat ander gedrag van hun kant niet altijd direct effect heeft. Meestal kan de therapeut beter eerst het gebied waarop om advies gevraagd wordt in kaart brengen.

Tijdens de ouderbegeleiding kunnen ouders hun eigen waarnemingen, gevoelens, gedragingen en vragen over het kind en hun ouderschap uiten en bespreekbaar maken. De ouderbegeleider besteedt ook aandacht aan wat wél goed gaat, zodat ouders beter weten wat hun mogelijkheden zijn. Ook kan steun ouders helpen om zich staande te houden in een onrustige fase of om een bepaalde handelswijze vast te houden.

Er bestaat verschil tussen de rol van ouders als opvoeder en de rol van de therapeut. Ouders begeleiden de ontwikkeling van hun kind en de taak van de therapeut is het opheffen van blokkaden en stoornissen zodat de normale ontwikkeling weer kan doorgaan. Soms kunnen ouders persoonlijke problematiek hebben waardoor het ouderlijk functioneren of de ouder-kind relatie verstoord wordt. In dat geval is een systematischer therapeutische benadering van de ouders gewenst. Als het gaat om uitgebreide problematiek, kan de ouder beter verwezen worden naar een eigen therapeut.

Er zijn verschillende opvattingen over of de therapeut van het kind ook met de ouders kan werken, of dat dit beter door een andere therapeut gedaan kan worden. Lange tijd was het principe van de gescheiden behandeling maatgevend, afkomstig van de psychoanalytische praktijk. Het idee was dat zo de privacy gewaarborgd werd. Overleg tussen de ouderbegeleider en de kindertherapeut werd wel als noodzakelijk gezien, zodat de behandelingen op elkaar afgestemd kunnen worden. Mogelijke nadelen zijn:

• Er wordt te weinig gekeken naar het onderlinge verband tussen de problemen van de ouders en het kind.

• Er kan een te eenzijdige identificatie ontstaan tussen de behandelaar en de cliënt, waardoor men weinig oog heeft voor de positie van de ander.

• Cliënten kunnen niet-realistische fantasieën krijgen over de behandelaar met wie zij geen contact hebben.

De gedragstherapie en de experiëntiële therapie zien het vaak als wenselijk dat de kindertherapeut zelf met de ouders werkt. Dit zou de openheid en het vertrouwen vaak juist ten goede komen. Kinderen ervaren dat de therapeut zorgvuldig omgaat met wat zij zeggen en dat er overlegd wordt wat wel en niet met de andere partij besproken moet worden. Het kind raakt ook minder snel in een loyaliteitsconflict over zijn relatie met de therapeut, omdat de ouders ook met haar contact hebben. Dit vereist van de therapeut dat zij de vaardigheden heeft om zowel met de ouders als het kind een relatie op te bouwen en systematisch met hen kan werken. Zij moet onderscheid kunnen maken tussen de posities van beide partijen en genoeg afstand bewaren om onbevooroordeeld te kunnen reageren. Nadelen kunnen zijn:

• De therapeut kan niet meer open en onbevangen reageren omdat zij heen en weer geslingerd wordt door de tegenstrijdige belangen van ouders en kind.

• De uitingen van de ene partij worden te gemakkelijk gebruikt om die van de andere partij te verklaren, zonder dit te onderzoeken.

• Er wordt te weinig afstand genomen van het gezinspatroon.

De problematiek tussen de ouders en het kind kan een richtlijn zijn voor de keuze tussen de eigen therapeut of een externe therapeut. Wanneer ouders extreem ambivalente gevoelens hebben ten opzichte van hun kind of zelf specifieke problemen hebben, kan de therapie beter door iemand anders gedaan worden. Afstemming tussen beide therapeuten is wel noodzakelijk.

Hoofdstuk 6. Psychoanalytische kinderpsychotherapie

Psychoanalytische theorie

In de psychoanalytische theorie staan de ontdekkingen van Freud over het bestaan van het onbewuste en de kinderlijke seksualiteit centraal. Driftontwikkeling en het lust/onlust principe worden erg belangrijk gevonden. Het driftleven blijft het hele leven belangrijk, of de mens gelukkig en gezond is hangt af van de bevrediging van die driften. Bij het overgaan naar een nieuwe fase verdwijnt de lustbevrediging van de fase daarvoor niet, maar komt meer op de achtergrond te staan.

De verschillende fases:

1. Orale fase: Duimzuigen, zoenen en orale bevrediging. Orale agressie uit zich in bijten en spugen.

2. Anale fase: Ophouden en loslaten van urine en ontlasting, de beheersing hiervan is belangrijk voor het ontwikkelen van autonomie. Ontdekking van het verschil tussen jongen en meisje. Anale agressie uit zich in vernielen en kliederen.

3. Fallische fase: Pronken, ontbloten van geslachtsdelen en nieuwsgierig kijken. Oedipus-complex, Elektra-complex. Fallische agressie uit zich in domineren.

Het kind vormt een objectrelatie met de moeder, die gebaseerd is op behoeftebevrediging. Bij bevrediging van de driften wordt de moeder als goed gezien, wanneer de driften niet goed bevredigd worden wordt de moeder als heks gezien en roept zij angst en woede op. Als het kind adequaat bevredigd wordt in zijn behoeften, wordt het innerlijk beeld meer positief. Object constancy wordt bereikt wanneer het kind ambivalente gevoelens kan verdragen en de moeder ook als goed kan zien, wanneer het kind zich gefrustreerd voelt. De relatie met de moeder wordt nu belangrijker gevonden dan haar functie en het kind hecht zich.

In de oedipale fase worstelt het kind met de driehoeksrelatie. Het kind houdt namelijk van zijn ouders, maar heeft door dat zijn ouders samen iets hebben wat hij ook wil, waardoor het kind jaloers wordt. Het kind beleeft seksuele opwinding die leidt tot masturbatie. Het kind wil één ouder voor zichzelf hebben en rivaliseert zo met de andere ouder die weg moet, hoewel het kind ook van die ouder houdt. Zo ontstaat er het oedipuscomplex. De positief-oedipale positie kent een heteroseksuele uiting en de negatief-oedipale positie een homoseksuele. Meisjes beginnen meestal met de negatieve-oedipale positie en jongens met de positief-oedipale. Jongens kunnen overgaan naar de negatieve-oedipale positie vanuit castratie-angst. De ontwikkeling van de driften, objectrelaties en de Egofuncties beïnvloeden elkaar en zijn nauw verweven.

Het ontwikkelen van de Egofuncties verloopt gedeeltelijk autonoom en is afhankelijk van de aanleg en de ontwikkeling van functies als waarnemen, herinneren en de motoriek. Spraak en cognitieve functies worden juist meer door opvoeding gestimuleerd. In het eerste levensjaar ontstaat er een conflict tussen een passieve en actieve vorm van lustbevrediging. Zindelijk worden is een belangrijk moment omdat het een gevoel van macht en een stukje zelfstandigheid geeft. Angst voor liefdesverlies vormt een sterke drijfveer bij het vormen van het Superego.

De oplossing van het oedipuscomplex is voor een groot deel afhankelijk van de wijze waarop de orale en vooral de anale fase doorlopen zijn. Het lustprincipe wordt vervangen door het realiteitsprincipe, grootheidsfantasieën worden opgeheven. De energie die bij de driften hoorde wordt nu gebruikt door het kind om zijn mogelijkheden te ontdekken. Het belangrijkste bij het afsluiten van de oedipale fase zijn de ontwikkeling van een Id, Ego en Superego waarbij het vormen van een geweten vooral van belang is.

Volgens Anna Freud bestaan er ontwikkelingslijnen en een ontwikkelingsprofiel zoals totale afhankelijkheid die via een behoeftebevredigende dyadische (van beiden afhankelijke) relatie naar een volwassen triadische objectrelatie gaat.

De latentiefase ontstaat rond 6 jaar en daarin wordt duidelijk hoe het kind de eerdere fases doorlopen heeft. In de latentie fase kan het kind innerlijke conflicten hanteren. Bij veel kinderen zijn er in de eerste levensjaren al stoornissen, waardoor zij de oedipale fase niet goed op kunnen lossen. Zo kunnen er ernstige stoornissen optreden in hun objectrelaties en de vorming van hun geweten. Juist op deze leeftijd worden veel kinderen aangemeld voor geestelijke gezondheidszorg.

Diagnostiek

De psychoanalytische psychotherapie is een hele onderneming, daarom is een grondige diagnostiek nodig voor men begint.

Kennis van de voorgeschiedenis van de ouders is heel belangrijk. De opvoeding die de ouders gehad hebben zegt veel over de manier waarop zij hun kinderen opvoeden. Door de voorgeschiedenis te bespreken kan een indruk verkregen worden van de psychische draagkracht en de problematiek die speelt of gespeeld heeft. Hoe de ouders over hun kind praten zegt veel over het inlevingsvermogen dat zij in hun kind hebben.

Bij het verzamelen van informatie over de ontwikkeling van het kind moet niet alleen informatie bij de ouders verworven worden, maar bijvoorbeeld ook bij het consultatiebureau, artsen, de crèche, leraren etc. om te weten hoe het kind daar functioneert. De conceptie (hoe gewenst was het kind), de baby-, peuter, kleutertijd en latentie worden gevolgd, waarbij mijlpalen zoals de eerste glimlach, eerste stapjes, eerste woordjes etc. belangrijk zijn. Het is belangrijk om te weten wanneer en hoe deze ontwikkelingsstappen verlopen zijn. Zo kan duidelijk worden waar het probleem zit.

Om een duidelijk beeld te creëren van het ontwikkelingsniveau, wordt er een profiel van het kind gemaakt waarin het hoogste niveau van functioneren op de verschillende ontwikkelingslijnen beschreven wordt. In de praktijk worden de grote lijnen van zo’n profiel gevolgd, waarin het functioneren op de driften, objectrelaties en Ego-ontwikkeling in elk geval opgenomen zijn. Hierbij wordt goed gelet op leeftijdsadequate fixaties.

Op de volgende punten moet bij het onderzoek gelet worden:

• Of het kind er uitziet zoals een kind van die leeftijd er uit zou moeten zien en of het gezond is.

• Of het kind verzorgd oogt en of het leeftijdsadequaat gekleed is.

• De motoriek.

• Spraak, taalgebruik en intellectuele mogelijkheden.

• Manier van contact maken en de groei van het contact (bij terugkomst).

Er moet met het kind gepraat worden over de reden van het onderzoek om zo een beeld te krijgen van de lijdensdruk, het ziektebesef en de mate waarin het kind besef en beeld heeft van zijn innerlijk en er nieuwsgierig naar is. Verder wordt er gepraat over het dagelijks leven thuis, op school en met vriendjes. Hierdoor kan een beeld gevormd worden van de beleving van de werkelijkheid door een kind. De meeste informatie wordt verworven wanneer de therapeut niet te actief is en geen spervuur van vragen afvuurt.

De Egofuncties zijn belangrijk voor het stellen van een indicatie. Het gaat voornamelijk om: frustratietolerantie, angsttolerantie, afweermechanismen, vermogen tot fantaseren en het vermogen tot zelfreflectie. Een beeld van de frustratietolerantie kan verkregen worden door de verhalen van het kind, maar vooral door de reacties op de vragen en opdrachten.

Hoe de therapeut met het kind kan praten over de problemen hangt af van zijn mogelijkheden tot zelfreflectie, angsttolerantie en gevoelens van schuld of schaamte.

Indicatiestelling

Binnen de psychoanalytische psychotherapie komt een geblokkeerde ontwikkeling door onbewuste innerlijke conflicten, die daarom bewust gemaakt moeten worden. Deze onbewuste wensen en conflicten zijn gekoppeld aan de innerlijke voorstellingen die een kind heeft van liefdesobjecten en aan de relatie tussen die objecten en het kind. De gezondheid en pathologie van een kind wordt bepaald door het niveau van de objectrelaties en de innerlijke voorstellingen die het kind heeft. Het doel van therapie is dan ook om deze objectrelaties te beïnvloeden. Dit kan gedaan worden door het kind de conflicten met de innerlijke objecten te laten herhalen, beleven en verwerken binnen de therapeutische relatie.

Het instrument voor de psychoanalytische behandeling is het duiden van de overdracht die plaatsvindt van de cliënt op de therapeut. Cliënten dragen namelijk vaak het innerlijk beeld van zichzelf en van de personen in hun omgeving over op de therapeut. Het vermogen tot object constancy is een voorwaarde om met psychoanalytische therapie te starten.

Het bewust maken van onbewuste conflicten leidt altijd tot weerstand, omdat er een behoefte bestaat om de Id, Ego en Superego in natuurlijk evenwicht te houden. Om mee te kunnen werken aan de therapie is het nodig dat het kind enig ziektebesef heeft, naar zichzelf kan kijken, pijnlijke verklaringen kan verdragen, enig inzicht heeft in deze verklaringen, een behoorlijke frustratietolerantie heeft en het tot signaalangst in staat is om zichzelf tegen gevaar te kunnen verdedigen. Het is ook belangrijk welke afweermechanismen het kind gebruikt. Verder is therapiefrequentie van belang. Het is wenselijk om het kind vier à vijf keer per week voor therapie langs te laten komen maar tegenwoordig wordt met twee keer peer week volstaan.

Techniek

Belangrijke begrippen binnen de psychoanalytische psychotherapie zijn:

• Onbewust conflict

• Afweermechanismen en weerstand

• Duiden/verklaren

• Overdacht en tegenoverdracht

• Inzicht

• Reconstructie

Voorwaarden waaraan de therapeut moet voldoen om goed met het kind samen te kunnen werken:

• Betrouwbare aanwezigheid tijdens therapie, waardoor het kind vertrouwen krijgt in de therapie.

• Het kind proberen te begrijpen volgens al zijn uitingen.

• Geen angst voor agressie en kan grenzen stellen.

• Empathie en tact.

• Ervaring met kinderen en gevoel voor de kinderlijke beleving.

• Humor hebben en speels kunnen zijn.

• Goede verwerking van de eigen kinderlijke gevoelens.

Onbewust conflict

Vanuit het diagnostisch onderzoek wordt een beeld gevormd over de inhoud van de onbewuste conflicten. Allereerst moet de therapeut contact maken met het kind en dit zien te behouden om een goede werkrelatie te kunnen creëren. Er wordt aan het kind gevraagd waar het mee zit of de therapeut legt voorzichtig uit waar de ouders zich zorgen over maken. Vervolgens wordt er in de therapie door middel van praten, spelen en fantaseren naar toe gewerkt om er achter te komen wat het kind dwars zit. Daarna wordt gekeken wat het kind tijdens de therapie laat zien qua handelingen en speluitingen.

Duiding/verklaren

De therapeut let goed op wat het kind in de therapie laat zien en geeft een betekenis aan dit vertoonde gedrag. Zij vertaalt het in woorden op een zodanige manier dat ze er met het kind over kan praten of maakt de verklaringen verhullend in spel aan het kind duidelijk, zodat het kind meer begrijpt van zijn innerlijke wereld. Gevoelens, impulsen en waarnemingen moeten voor het kind verwoord worden. Door het benoemen ervan gaat het kind ze beter begrijpen en krijgt het kind een betere grip op zijn innerlijke wereld. Het is moeilijker om de inhoud van de duiding op en voor het kind begrijpelijke manier duidelijk te maken, dan om achter die inhoud te komen.

Weerstand en afweermechanismen

De sterkte van de weerstand die geboden wordt geeft de mate van angst aan die naar voren komt wanneer het evenwicht van de Egofuncties verstoord wordt om de onbewuste conflicten aan te pakken.

Afweermechanismen zijn de maatregelen die door het kind gebruikt worden om de gevoelens die angst oproepen de baas te blijven. De meest gebruikte afweermechanismen door kinderen zijn de volgende:

• Externaliseren

• Identificatie met de agressor

• Verschuiven

• Overdekking door het tegendeel

• Omkering van rollen

• Handelen om weerstand te bieden tegen voelen en herinneren (ageren)

Overdracht en tegenoverdracht

Overdracht houdt in dat onbewuste gevoelens, wensen en attitudes die aan eerdere objectrelaties gebonden zijn worden geprojecteerd op de therapeut en daardoor opnieuw beleefd worden. Vanaf het moment dat kinderen object constancy bereikt hebben zijn ze in staat tot overdracht. Hierbij is ook een voldoende frustratie- en angsttolerantie en zelfreflectie nodig. Om achter de onbewuste aspecten te komen is het soms nodig om het kind te onthouden van bepaalde bevredigingen (te abstineren) en te frustreren.

Wanneer er een band ontstaan is tussen de therapeut en het kind, zal er een schuldgevoel ontstaan tegenover de ouders (zowel bij het kind als bij de therapeut) en ervaart het kind een loyaliteitsconflict. Het duiden van de overdracht leidt tot boosheid en weerstand bij het kind, omdat de wensen van het kind bij een positieve overdracht onvervulbaar zijn en bij een negatieve overdracht heeft het kind snel een gevoel van beschuldiging. Daarom reageren kinderen ook heftig op overdracht. De positieve overdracht wordt alleen verder verklaard wanneer deze weerstand geeft. De negatieve overdrachten moeten worden geïnterpreteerd en moeten aan het kind duidelijk gemaakt worden.

Tegenoverdracht zijn de onbewuste gevoelens die het kind bij de therapeut oproept en die een storende factor vormen bij de therapeutische behandeling. De therapeut moet deze gevoelens herkennen bij zichzelf, gebruiken om te begrijpen wat er in het kind omgaat, maar niet uiten. Bij kindertherapeuten vindt tegenoverdracht vaak plaats in de vorm van het gevoel hebben een betere ouder voor het kind te kunnen zijn.

Reconstructie

Reconstructie betreft het verband tussen een onbewust conflict dat nu speelt en gebeurtenissen die in het verleden hebben plaats gevonden en hebben bijgedragen aan het ontstaan van dit conflict. De therapeut moet de samenhang tussen heden en verleden zien te begrijpen. Duidingen van reconstructies gaan over het verleden, waardoor ze minder interessant lijken en minder emotioneel beladen zijn voor de cliënt dan duidingen van het heden. Reconstructie werkt bij kinderen het beste wanneer het volgt op de overdrachtsduiding.

Inzicht

Het eerste moment van inzicht is wanneer het kind onderscheid maakt tussen zichzelf en de buitenwereld en er achter komt dat hij zowel positieve als negatieve innerlijke gevoelens heeft. Zelfreflectie ontwikkelt zich met de leeftijd. Een latentiekind is in staat tot introspectie en inzicht. Introspectie kan ontwikkeld worden door gevoelens te verwoorden en afweermechanismen te bespreken. Per kind is het verschillend in welke mate dit kan gebeuren. Bij reconstructieve duidingen ligt de nadruk op cognitief inzicht en bij overdrachtsduidingen op emotioneel inzicht. Om de ontwikkeling van het kind weer op gang te krijgen worden onbewuste conflicten beleefd en bewust gemaakt. Therapie is niet meer nodig wanneer de ontwikkeling weer op gang is gebracht en het kind in de fase zit waar het qua leeftijd toe behoort. Niet alle problemen hoeven dus per se opgelost te zijn.

Ouderbegeleiding

Een kindertherapeut moet zich er sterk van bewust zijn dat zij nooit alleen met het kind zelf te maken heeft en dat zij nooit in staat is om het kind in haar eentje te helpen. In de diagnostische fase moet een goed beeld verkregen worden van de ouders of zij de therapie van hun kind kunnen verdragen en ondersteunen. Dat ouders de opvoeding niet helemaal zelf aankunnen, geeft hen vaak een gevoel van schaamte en schuld. Therapeuten moeten daarom ruim de tijd nemen om de bevindingen en het advies met de ouders te bespreken. Zo kunnen gelijk de gevoelens en uitingen gepeild worden. Het kan helpen om aan te geven dat de ouders de belangrijkste personen voor het kind blijven en dat ze het kind het beste kunnen helpen als ze samenwerken met de therapeut, een soort bondgenootschap. Het is belangrijk dat de therapeut begrip en medeleven heeft voor de ouders.

Ouders vinden het ‘therapiegeheim’ vaak moeilijk. Dit betekent dat zij alleen informatie uit de therapie krijgen wanneer dit noodzakelijk is. Uitleg over de normale ontwikkeling van kinderen wordt zeer gewaardeerd. Bij veel ouders is een stimulerende houding en veel geduld van de therapeut nodig om de therapie door te laten gaan, omdat veel ouders zelf ook problematiek kennen die weer verweven is met de problematiek van hun kind. Ouderbegeleiding is niet bedoeld als therapie voor de problemen van de ouders, maar onverwerkte gevoelens die het functioneren van de ouders storen, kunnen wel herbeleefd en verwerkt worden. Dit komt ten slotte de therapie van het kind weer ten goede.

Het is ook mogelijk om het kind via de ouders in behandeling te laten gaan zonder dat het kind zelf direct in therapie gaat. Ouders krijgen uitleg over wat een kind nodig heeft, zoals structuur en grenzen en hen wordt dan geleerd hoe ze in de probleemsituaties het beste op hun kind kunnen reageren. Dit is vooral van toepassing wanneer de problemen van het kind een reactie zijn op het gedrag van de ouders. Het blijkt voor latentiekinderen en pubers het beste te zijn om de therapie en de ouderbegeleiding te verdelen over twee therapeuten. Bij kleine kinderen blijkt therapie en ouderbegeleiding door één persoon wenselijk.

Hoofdstuk 7. Experiëntiële kinderpsychotherapie

Onder de experiëntiële kinderpsychotherapie vallen de cliëntgerichte kinderpsychotherapie (oorsprong in Rogers theorie) en de beeldcommunicatie (oorsprong jaren ’50 in pedagogiek). Beide vormen hebben gemeen dat de ervaring van de cliënt centraal staat. De therapie wordt gezien als een interpersoonlijke ruimte waarin het kind zijn eigen ervaringen kan ontdekken, vormgeven, verbreden en vernieuwen. Afgelopen jaren zijn beide stromingen dichter naar elkaar toegegroeid. Verschillend tussen deze 2 vormen is de manier van communicatie met het kind over de problematiek en therapeutische relatie. In de cliëntgerichte kinderpsychotherapie staat de actuele ervaring van het kind centraal. Communicatie kan direct of via verbeelding plaatsvinden. Bij beeldcommunicatie vindt communicatie vooral plaats via de beelden die in het spel of door andere vormen van verbale- dan wel non-verbale verbeelding.

Cliëntgerichte kinderpsychotherapie

Deze vorm van kinderpsychotherapie heeft zijn oorsprong in de jaren ’40-’50, in de theorie van Rogers over persoonlijkheid en psychotherapie. Axline, Ginott en Moustakas pasten zijn ideeën toe in de kinderpsychotherapie. In de jaren ’60 ontstond de eerste kinderpsychotherapeutische opleiding. Gemeenschappelijk uitgangspunt is dat de cliënt in het middelpunt staat.

Rogers veronderstelde dat er binnen elk persoon een bepalende drijfveer bestaat die streeft naar zelfverwerkelijking. Het individu staat centraal binnen een wereld die aan verandering onderhevig is en reageert daarop vanuit de eigen manier van waarnemen en ervaring. Er ontstaat een zelfbeeld dat los gezien kan worden van directe ervaringen binnen een veranderende wereld. De drijfveren zijn: het zichzelf willen ontplooien en de behoefte aan positieve waardering van de ouders. Het zelfbeeld wordt hierdoor bijgesteld. Onvoorwaardelijke acceptatie van de ouders is belangrijk.

Het kan ook gebeuren dat ervaringen van het individu los komen te staan van de zelfbeleving, doordat de ouders de ervaringen ontkennen of verbieden. Het kind voelt zich dan ongeaccepteerd en onteigent zich van zijn eigen ervaringen om toch de goedkeuring van de ouders te kunnen blijven ontvangen. De normen en waarden van de ouders vervreemden dan als het ware het kind van zijn eigen innerlijke belevingen. De afgewezen ervaringen gaan niet helemaal weg, maar blijven een rol spelen in het gedrag, waardoor de belevingswereld van het kind star en rigide wordt. Elke ervaring die niet direct in het door de ouders geschapen zelfbeeld past, wordt beschouwd als een bedreiging voor de structuur van de psychologische zelf. Er kunnen dan ernstige problemen in de ontwikkeling ontstaan.

Rogers ontwikkelde deze theorie, omdat hij niet tevreden was met de psychoanalytische theorie. De persoon met zijn huidige ervaringen moet centraal staan. Het is aan de therapeut om voorwaarden te scheppen waaronder de cliënt zijn ervaringen durft toe te laten en te uiten. Er moet congruentie komen tussen innerlijke belevingen en het zelfconcept.

De kenmerken van de cliëntgerichte kinderpsychotherapie zijn:

• Er bestaat vertrouwen in de groei- en ontwikkelingsmogelijkheden van een persoon.

• Het gaat om de persoonlijke beleving van actuele ervaringen.

• Binnen de therapeutische relatie stelt de therapeut zich ten eerste op als persoon daarna pas als deskundige.

• Er wordt een proces bij de cliënt in werking gesteld, zodat een wisselwerking tussen persoon, innerlijke belevingen en omgeving goed kan verlopen.

Ontwikkelingen in de experiëntiële therapie

1940-1950 was de non-directieve periode: therapie wordt gezien als een tolerante, niet-autoritaire situatie waarin de cliënt zich volgens eigen snelheid en richting kan uiten. De therapeut heeft een houding die onvoorwaardelijke acceptatie uitstraalt en helpt de cliënt met het verhelderen van zijn waarnemingen en gevoelens. Onder deze omstandigheden kan de cliënt zichzelf beter begrijpen en samen met de therapeut naar verandering toewerken.

In 1951-1957 stond de cliëntgerichte therapie centraal: therapie richt zich op reorganisatie van het zelfbeeld van de cliënt. Het gaat hier meer om een reflectie op affectieve betekenissen van de cliënt dan om het verhelderen van ervaringen. Om dit te bereiken moet de therapeut zich zo veel mogelijk proberen in te leven in de belevingswereld en het referentiekader van de cliënt. Hierbij horen: een onvoorwaardelijke positieve acceptatie van de cliënt, een empathische houding, congruentie en echtheid.

1958-1967 was de person-centered periode: hier ligt de nadruk op de persoonlijke relatie tussen cliënt en therapeut. Congruentie en echtheid spelen een nog belangrijkere rol.

De periode na 1967 was de post person centered periode: hier ontstonden meerdere stromingen binnen de cliëntgerichte therapie.

• Gendlin: experiëntiële therapie: waarin lichamelijke gewaarwordingen een leidraad vormen voor het therapeutisch proces. De therapeut luistert nauwkeurig naar wat de cliënt vertelt en helpt de cliënt zijn lichamelijke impliciete ervaringen zo precies mogelijk te symboliseren, zodat de innerlijke en relationele wereld geïntegreerd kunnen worden. De therapeut heeft hier een meer directieve houding en structureert en beïnvloedt de ervaringen van en de relatie met de cliënt. De therapeut toetst de interventies aan het ervaringsproces van de cliënt zonder ze direct op te leggen.

• Wexler & Rice (1974): cognitieve richting: de wisselwerking tussen een persoon en de omgeving wordt bepaald door informatieverwerking, waarbij inkomende informatie verwerkt wordt door het te selecteren en te organiseren. De betekenisstructuren die hieruit ontstaan, ordenen de informatie en maken het mogelijk om nieuwe ervaringen op te doen. Door therapie leert de cliënt deze betekenisstructuren te creëren en te verduidelijken.

In de interactionele invalshoek wordt de beleving van het individu in zijn verhouding tot anderen centraal gesteld en het richt zich op de gebeurtenissen tussen cliënt en therapeut. Beleven, denken en handelen zijn processen die ontstaan in relaties met anderen en kunnen ook alleen binnen die relaties beïnvloed worden. Er is een wederkerig verband tussen een persoon en zijn psychische klachten, opstelling tegenover anderen en de omgeving. De klachten die de cliënt heeft, hebben een functie en betekenis binnen de communicatie met anderen die gestoord is. De therapeut let goed op wat de cliënt naar voren brengt over de relatie tussen hem en de therapeut, interpreteert dit en maakt dan duidelijk aan de cliënt hoe hij in zijn contact met anderen staat. Therapie is bedoeld om de stereotype manier van reageren van de cliënt te doorbreken.

Kinderpsychotherapie

Axline (1964) stelde een aantal basisprincipes op voor de houding van de therapeut:

1. Een warme, vriendelijke, betrokken relatie bewerkstelligen.

2. Het kind accepteren zoals het is.

3. Het scheppen van een tolerante sfeer, zodat het kind zich vrij voelt om zijn gevoelens te tonen.

4. Gevoelens worden erkend en zodanig gereflecteerd naar het kind toe dat het kind inzicht krijgt in het eigen gedrag.

5. Er is diep respect voor de mogelijkheden van het kind om zijn eigen problemen op te lossen. Het kind heeft de verantwoordelijkheid om keuzes te maken en aan veranderingen te beginnen.

6. Het kind geeft aan welke richting het wil volgen, en de therapeut volgt.

7. Therapie is een stapsgewijs proces en de therapeut probeert niet te haasten.

8. Grenzen worden alleen gesteld wanneer ze noodzakelijk zijn.

In de huidige kinderpsychotherapie is er een grotere rol voor de therapeut. Het kind geeft nog steeds aan welke richting het wil volgen, de therapeut gaat daar in mee maar stuurt meer en richt de aandacht van het kind op andere mogelijkheden en moeilijkheden, om zo samen op het uiteindelijke doel af te gaan.

Diagnostiek

Vroeger werd diagnostiek binnen de cliëntgerichte therapie als taboe gezien omdat:

• De aandacht juist lag op de persoon en niet op de problemen van die persoon.

• Door naar kennis en inzicht in de problematiek te kijken zou er minder aandacht zijn voor de actuele ervaringen van de cliënt.

• De therapeut eerder autoritair zou optreden omdat hij meer kennis heeft dan de cliënt en zo de cliënt afhankelijk maakt.

• Er dan minder vertrouwen is in de zelfbepalende groeikracht van de cliënt.

De afgelopen tien jaar is er wel meer aandacht voor het stellen van indicaties binnen de cliëntgerichte therapie. In 1983 stelt Kamphuis dat een analyse van de problematiek van een kind wel nodig is, vanuit de hulpvraag moet gekeken worden welke therapie daar het beste op aansluit. Indicatie bij cliëntgerichte therapie betekent dat gekeken wordt of de problemen en moeilijkheden ontstaan zijn door discongruenties tussen het zelf van het kind en het denken en voelen. De Bruin-Beneder (het boek) sluit aan bij Kamphuis en stelt dat bij iedere vorm van kindertherapie, de klachten, problematiek en het komen tot een therapieadvies zorgvuldig nagegaan moeten worden. Er moet een indicatie gesteld worden die de zelfacceptatie van de cliënt concreet maakt.

Om een indicatie te kunnen stellen maakt een therapeut onder anderen gebruik van anamnestische gegevens, psychodiagnostiek en theoretische gedachtenvorming. De cliëntgerichte benadering wordt bepaald door hoe bovenstaande middelen gebruikt worden. De kennis die door de onderzoeken naar voren komt geven geen oordeel over wat er mis is, maar worden gebruikt om de verborgen betekenissen bij de cliënt duidelijk te maken.

Diagnostiek is het formuleren, toetsen, verwerpen, bevestigen of bijstellen van hypotheses.

Hommes (1985) kwam bij kinderen tot de volgende indicaties:

• Verantwoordelijkheidsproblemen

• Intrapsychische conflicten

• Interactieproblemen

• Informatieverwerkingsproblemen

• Problemen met het zelfbeeld

• Problemen door plaats in het gezin

De voorwaarden die aanwezig moeten zijn, wil de therapie een kans van slagen hebben:

• Minstens een mentale leeftijd van 2 à 3 jaar.

• Een beginnend vermogen tot zelfreflectie.

• Potentie tot ontwikkeling, leren en integreren van ervaringen.

• Vermogen tot spelen en hanteren van als-of-situaties.

• Vermogen tot interactie, reageren op de therapeut.

• (Materiële) ondersteuning door ouders/opvoeders.

• Een niet te groot verschil tussen de belevingen van het kind tijdens de therapie en de ervaringen binnen het gezin thuis.

Wanneer deze voorwaarden er niet zijn geeft dat contra-indicaties aan voor therapie en kan therapie dus beter niet gestart worden. Het therapeutische proces van cliëntgerichte therapie probeert een veranderingsproces op gang te brengen van de volgende elementen:

• De wijze van ervaren

• De relatie met de eigen gevoelens

• Communicatie van zichzelf

• Incongruentie tussen ervaring en bewustzijn van de ervaring

• Wijze waarop persoonlijke constructen beschouwd worden

• De relatie tot eigen problemen

• De relatie met anderen

Beginfase therapie: hier is vooral sprake van verkenning. De therapeut moet het kind het gevoel geven dat zijn gedachten, gevoelens en gedragingen centraal staan en niet wat anderen van het kind vinden. Het kind moet voelen dat het gerespecteerd wordt en dat hij geaccepteerd wordt zoals hij is. Er wordt bij het kind gepeild of het weet waarom hij wekelijks voor therapie komt, de therapeut legt uit waarom het kind de therapie volgt, wat er gaat gebeuren en dat ze samen gaan kijken hoe de moeilijk dingen voor het kind in elkaar steken en of ze die ander kunnen laten lopen.

Middenfase therapie: wanneer het kind de therapeut vertrouwt, zich openstelt en gemotiveerd is voor de therapie en het proces op gang is gekomen, belandt de therapie in een volgende fase. Door een gevoel van vrijheid en acceptatie kan het kind binnen de therapie nog meer van zichzelf laten zien en van zichzelf gaan onderzoeken. Dit brengt meestal onrustige intensieve belevingen voor het kind met zich mee. Ook wordt de therapeutische relatie in deze fase dieper, aangezien het kind meer realistisch en persoonlijk gaat reageren. De therapie voelt voor het kind vaak ook als de enige plek waar het zich echt begrepen voelt. De therapeut kan nu actievere en meer confronterende interventies inzetten. Doordat het kind nieuwe kanten van zichzelf ontdekt verandert zijn gedrag en zijn functioneren binnen relaties met anderen. Daardoor verandert er ook iets in het dagelijks leven van het kind. Ouders moeten hierbij uitleg krijgen over de voor hen nieuwe uitingen en eventueel hun houding tegenover het kind veranderen.

Eindfase therapie: deze fase breekt aan wanneer het kind zich meer zelfbewust gedraagt en meer vertrouwen heeft in zijn eigen gevoelens en mogelijkheden, niet alleen binnen de therapie, maar ook erbuiten. De therapeut kan dit merken doordat de relatie van het kind met de therapeut minder belangrijk wordt. Het kind voelt aan dat het de therapie minder hard nodig heeft en vindt wat er in het gewone dagelijkse leven gebeurt interessanter. Dat de therapie geslaagd is, betekent niet dat het kind nu geen moeilijkheden meer zal ervaren. Een therapie is goed verlopen als de doelen zijn bereikt en er een doorgemaakte ontwikkeling gezien kan worden. Het einde van de therapie komt wanneer het kind op zijn eigen krachten durft te vertrouwen en zelf om hulp kan vragen. De therapie wordt beëindigd als zowel de therapeut als de ouders en het kind het hierover eens zijn. Soms is er bij de beëindiging van de therapie een terugval omdat afscheid een gevoel van angst bij het kind oproept om het nu alleen te moeten doen. Heel soms komen net voor het einde van de therapie nog verborgen gebleven problemen naar boven. Als het om hele nieuwe problemen gaat die niet bij de doelen van de therapie behoorden hoeft de therapie niet per se voortgezet te worden, niet alle problemen hoeven immers opgelost te worden. Bovendien kan benadrukt worden dat de cliënt nu geleerd heeft om met dingen om te gaan doe moeilijk voor hem zijn.

Rice (1974) onderscheidt interventie in twee verschillende vormen:

1. Evocatieve interventies zijn gericht op het openbaren van het ervaringsproces door de cliënt te helpen om zich te concentreren op de eigen ervaringen en nog niet verwerkte onderdelen daarvan om deze opnieuw te organiseren in het zelfbeeld.

2. Maintenance interventies zijn gericht op het in stand houden en positief beïnvloeden van het innerlijke ervaringsproces. De cliënt moet weer vertrouwen krijgen in het eigen psychologisch functioneren zodat de samensmelting van denken, voelen en handelen weer hersteld wordt.

Evocatieve interventies bestaan uit:

• Concretiseren: De therapeut helpt de cliënt met een zo concreet mogelijke voorstelling te maken van zijn moeilijkheden/problemen.

• Actualiseren: De therapeut betrekt iets van wat de cliënt uit op de therapeutische relatie. Zo wordt de ervaring van de cliënt gelijk bespreekbaar gemaakt.

• Confronteren: De therapeut gaat in op tegenstrijdigheden tussen denken, gevoelens en gedrag van de cliënt.

• Self-disclosure: De therapeut geeft informatie aan de cliënt over zichzelf, waarden en opvattingen en over de eigen ervaringen. Doordat de therapeut zelf haar ervaringen vertelt, kan dit de cliënt helpen om zijn eigen ervaringen duidelijker te maken. Het bespreken van de eigen gevoelens is ook belangrijk wanneer de therapeut daardoor zo in beslag wordt genomen, dat zij onvoldoende openstaat voor de cliënt.

Maintenance interventies bestaan uit:

• Focusseren: De therapeut richt zijn aandacht op een gevoelsuiting van de cliënt die dit dan wel verbaal of non-verbaal doet.

• Differentiëren: De therapeut stimuleert de cliënt om verschillende onderdelen van een gevoel of ervaring, waar de cliënt eerder geen aandacht aan wilde besteden, naar voren te brengen om te kijken wat die gevoelens of ervaringen nu kunnen betekenen.

• Integreren: De therapeut helpt de cliënt om samenhang te zien tussen verschillende onderdelen om zo de vele gevoelens te kunnen ordenen. Dit wordt vooral toegepast wanneer de cliënt van de hak op de tak springt of moeilijk zijn denken, gevoelens en gedrag met elkaar in verband kan brengen.

Ouders worden binnen de cliëntgerichte therapie nauw betrokken bij de therapie van hun kind. Zij bepalen immers de voorwaarden waaronder hun kind opgroeit. Er wordt zoveel als mogelijk aangesloten bij de vragen en inzichten van de ouders. Daarbij wordt niet alleen aandacht besteed aan de problematische punten, maar ook aan de positieve kanten. Ouders worden gevraagd bij te dragen aan het veranderingsproces. De therapeut verkrijgt door deze samenwerking direct een beeld van de (on)mogelijkheden die de ouders hebben om hun kind te kunnen helpen. De therapeut kan zijn strategie op de verkregen inzichten aanpassen en bepalen welke interventie van hieruit het beste is voor het kind. Contact met de ouders verbetert ook de voorwaarden waaronder de therapie plaatsvindt. Als de ouders niet in staat zijn om te veranderen of dit niet willen, dan probeert de therapeut de competentie van het kind te vergroten, zodat het zich in een niet-optimale levensomgeving kan handhaven. Er moet dan bovendien goed gekeken worden of er voor het kind niet een te groot verschil is tussen de therapie-ervaringen en de ervaringen in de gezinssituatie.

Beeldcommunicatie

In de jaren ’50-’60 kwam Vermeer met de beeldcommunicatie waarbij verbeeldend spel en fantasie als middel voor communicatie diende tussen kind en therapeut. Deze vorm van theorie is in Nederland ontstaan en speciaal ontwikkeld voor kinderen en jeugdigen. De naam beeldcommunicatie kwam tot stand doordat het in deze therapie gaat om communicatie met een cliënt in de door het kind zelf gecreëerde beeldenwereld. Tot het begin van de jaren ’80 werd beeldcommunicatie gezien als een praktijktheorie met een beperkte toetsing. Later werden de cognitieve begrippen van Singer aan de theorie toegevoegd. Vanaf de jaren ’80 ging men ook empirisch onderzoek doen.

De beeldcommunicatie gaat ervan uit dat kinderen in hun spel een eigen persoonlijke wereld kunnen scheppen die eigenlijk symboliseert wat hun ervaringen in het dagelijks leven zijn. Betekenisverlening wordt binnen de cognitieve psychologie gezien als het verwerken van cognitieve en affectieve informatie. Bij verbeelding wordt informatie die binnenkomt uit de realiteit eerst op een persoonlijke manier bewerkt voordat deze informatie verwerkt wordt. Daarom is er bij het verbeelden ruimte om te experimenteren met verschillende mogelijkheden van beleven, denken en handelen. Met beelden wordt de persoonlijke vormgegeven ervaring bedoeld, die uitdrukt hoe iemand de werkelijkheid beleeft.

Verbeelden bevat de volgende belangrijke kenmerken:

• Bij de persoon kunnen zelf voorstellingen opkomen of hij kan ze oproepen waarbij het gaat om de belevingskwaliteit van deze voorstellingen.

• De voorstellingen zijn niet aan bepaald situaties verbonden en kunnen steeds opnieuw worden opgeroepen.

• De voorstellingen zijn gerelateerd aan, maar niet hetzelfde als de realiteit. Er wordt zo afstand genomen van de vaak bedreigende werkelijkheid.

• Tijdens het verbeelden is ontspanning mogelijk, waardoor negatief-affectieve lading die een voorstelling kan hebben beter verdragen kan worden.

• Bij het verbeelden kunnen de eigen behoeften vrijer beleefd en erkend worden, omdat de eisen van de realiteit niet gelden.

• Alternatieve gevoelens en gedragingen kunnen beleefd en geuit worden zonder directe consequenties.

Verbeelden heeft een therapeutische waarde doordat er dingen tijdens en door het spelen in het informatieverwerkingssysteem gebeuren. Bij beeldcommunicatie wordt er ten op zichte van psychoanalytische en de cliëntgerichte therapie minder nadruk gelegd op het vertalen van de spelinhoud naar het inzicht van het kind in het eigen beleven. Het kind laat zich door de therapeut beïnvloeden door middel van het gezamenlijk deelnemen aan verbeeldend spel. Er is dus minder gesproken taal nodig, wat fijn is voor het kind, omdat kinderen het vaak moeilijk vinden zich verbaal te uiten over hun eigen problemen, maar zich wel durven te uiten via spel. Beeldcommunicatie biedt dus eigenlijk een verhulde vorm van communiceren.

Het therapeutisch effect van beeldcommunicatie is dat de innerlijke processen van de beleving beïnvloed worden door het versterken en veranderen van de expressie van de beleving, zo stelt de hypothese. De beleving in de vorm van beelden is gelijk aan de beleving op bewust rationeel niveau. Als de beleving verandert, wordt ook de manier van het ervaren van de realiteit veranderd. Binnen de therapie worden negatieve belevingen beleefd via spel, door deze belevingen weer te communiceren ontstaan hierin veranderingen. Aangezien de spelwereld binnen de therapie nauw aansluit bij de beleving van het kind, kan het kind de therapeutische ervaringen nieuwe betekenissen geven en deze gebruiken voor het oplossen van problemen in het dagelijks leven.

Vier belangrijke functies van de therapeut als actieve medespeler tijdens de therapie:

1. Het scheppen van een veilige en kindvriendelijke situatie waarin het kind zich durft te uiten zoals het is.

2. Een model zijn voor het kind door zelf te spelen en zo het kind te stimuleren tot spelen

3. Communiceren op het niveau van het kind door mee te spelen in de beeldenwereld van het kind.

4. Invloed uitoefenen op de spelvorm en spelinhoud en zo invloed hebben op hoe het kind belevingen kan vormgeven en verwerken.

Beeldcommunicatie is vanuit de pedagogiek ontstaan. Dit is terug te zien in het beschouwen van het kinderlijke bestaan als een eigen wijze van zijn. Vanuit een pedagogische grondhouding heeft een kind het volgende nodig:

• Veilige omgeving met onvoorwaardelijke acceptatie van het kind.

• Vervulling van de behoeften, dus voldoende spelmateriaal, warmte en begrip.

• Kans om de buitenwereld, maar vooral het innerlijk, te onderzoeken en daarmee alles wat als bedreigend wordt ervaren.

• Stimulatie om groter te worden.

Door de pedagogische oorsprong van de beeldcommunicatie lag de nadruk meer op spel dan op de therapeutische relatie. Momenteel gaat er meer aandacht uit naar de relatie tussen kind en therapeut en is de beeldcommunicatie dichterbij de cliëntgerichte kindertherapie komen liggen. De therapeut dient een volgende rol aan te nemen, waarbij zij het kind ondersteunt en stimuleert om tot een nieuwe betekenisverlening te komen. Het ontwikkelingsproces van het kind zelf is belangrijker dan de interventies van de therapeut.

Bij het diagnostische onderzoek wordt vanuit verschillende referentiekaders bepaald welke vorm van hulp voor het kind geschikt is. Elk referentiekader geeft het kind met zijn klachten volgens een andere theoretische visie weer. Of beeldcommunicatie toegepast kan worden, onderzoekt de therapeut aan de hand van de volgende richtlijnen:

• Zijn er stoornissen in het gedrag/opvoedingsproblemen die verstorend werken voor de interactie tussen het kind en de werkelijkheid? Zijn de voorwaarden voor een normale interactie bij het kind en zijn omgeving aanwezig?

• Heeft het kind samen met zijn leefsituatie het vermogen om te veranderen? Is er sprake van vitaliteit, toekomstperspectief en actieve medewerking van de ouders?

• Beschikt het kind over het vermogen om te verbeelden en de fantasie van de werkelijkheid te onderscheiden?

• Wil het kind zelf naar therapie komen?

Beeldcommunicatie is goed inzetbaar bij kinderen met:

• Neurotische problematiek.

• Psychosomatische verschijnselen (verhulde uitingsvormen van problemen).

• Verwerkingsproblematiek (herbeleving van aangrijpende ervaringen is zinvol).

• Een verstandelijke handicap (er is minder verbale communicatie vereist).

Beeldcommunicatie is juist niet toepasbaar bij structuurarme kinderen en bij kinderen die psychotische problemen hebben.

Na het stellen van de indicatie worden de doelstellingen van de therapie bepaald. Het is belangrijk dat hierin duidelijk gemaakt wordt welke veranderingen door de therapeut nagestreefd worden. Er worden doelen gesteld voor het kind zelf, maar ook voor zijn opvoedingssituatie, waarbij het aanpakken van de andere kinderen ook nodig kan zijn. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen einddoelen, die betrekking hebben op wat uiteindelijk gewenst wordt, en tussendoelen, de stappen op weg naar het einddoel. Tot slot wordt de strategie bepaald die uit drie onderdelen bestaat:

• Hoe kunnen de opgestelde doelen het beste bereikt worden?

• Welke middelen zijn bruikbaar?

• Welke problemen worden verwacht bij de uitvoering en hoe worden die aangepakt?

De doelstellingen en de strategie vormen een leidraad die de therapeut gedurende de therapie volgt, maar kunnen wel bijgesteld worden. Een continue schriftelijk rapport is van belang voor een effectief verloop van de therapie.

De vijf niveaus van het therapeutische proces:

1. Verkenning: Het kind verkent allereerst de ruimte waar de therapie plaatsvindt. De therapeut zorgt voor een veilig gevoel en stimuleert het kind om iets met het materiaal te doen.

2. Themavorming: Het kind gaat betekenis geven aan de spelhandelingen en komt zo tot spelthema’s die verder uitgebouwd kunnen worden tot een spelwereld, waar het kind een persoonlijke draai aan kan geven en waarin plaats komt voor verbeelding.

3. Beeldvorming: Beeldvorming kan herkend worden aan:

   1. de inhoud van het spel en de mate waarin thema’s weer terugkeren,

   2. emotionele uitlatingen en de betrokkenheid van het kind in het spel,

   3. de manier van afwisseling tussen verschillende spelvormen en

   4. de relatie tussen de spelinhoud en informatie uit het verleden en heden van het kind.

4. Verdieping en confrontatie: Het spel wordt licht voorspelbaar, bepaalde beelden worden namelijk vaker en langer gespeeld en het kind pakt bij binnenkomst direct het gebruikelijke speelgoed. De therapeut kan dit stimuleren en uitlokken.

5. Generalisatie en integratie: Er is sprake van generalisatie wanneer het kind zijn gevoelens makkelijker kan uitdrukken via spel en nieuwe betekenissen meer stabiel zijn geworden. Generalisatie vindt eerst plaats van de ene spelsituatie naar de andere en later naar het dagelijks leven. Spel kan ook qua intensiteit afnemen wanneer het kind praten belangrijker vindt.

De niveaus 3 en 4 zijn de kern van het therapeutisch proces, de andere niveaus hebben echter ook hun eigen betekenis voor het totale proces.

Er zijn vier verschillende interventietechnieken van de beeldcommunicatie:

1) Verwoorden

De kern van het therapeutisch proces is vooral te vinden bij de beeldvorming en verdieping/confrontatie. Verwoorden is de basistechniek van beeldcommunicatie, de therapeut brengt wat er gebeurt tijdens het spelen onder woorden. De therapeut praat niet direct over het kind en zijn gevoelens, maar alleen over wat er gebeurt in de spelwereld en gebruikt daar speltaal voor, de dingen worden namelijk gezegd/gedaan of gevoeld door de spelfiguren die een rol hebben aangenomen. Voor kinderen is het zo makkelijker om hun persoonlijke problematische belevingen naar voren te brengen en ze zijn zich meer bewust van wat ze aan het doen zijn. Verwoorden ondersteunt en versterkt het vormen van persoonlijke betekenissen en daarmee beelden die van belang zijn voor de therapie.

Het woordgebruik, tempo en de toonhoogte van het verwoorden moeten aansluiten bij de bedoelingen van het kind. De therapeut kan bepaalde betekenissen afzwakken of juist versterken, zodat het kind aangezet wordt tot een duidelijke stellingname. Ook kan de therapeut anticiperen: vooruit lopen op mogelijk gebeurtenissen, waarmee ze de voortgang van het spel stimuleert. Verder kan ze de eigenschappen, gevoelens en gedachten van de spelfiguren verwoorden en kan ze interpretatieve spelinterventies geven waarmee ze het kind een duidelijke boodschap meegeeft in haar verwoording. Bij het duiden wordt pas een verband gelegd tussen het spelgebeuren en de dagelijkse realiteit.

2) Stimuleren, dit bestaat uit vijf vormen:

• Het op gang brengen van het spel door bepaald materiaal al klaar te leggen om het kind uit te nodigen hiermee (verder) te gaan spelen.

• Suggesties doen om het spelmateriaal of de spelruimte uit te breiden.

• Lichamelijke betrokkenheid bij het spel stimuleren door middel van tastzin – ook wel sensopathisch spel genoemd.

• Nieuwe inhoudelijke spelideeën voorstellen.

• Overwinnen van spelbarrières.

3) Grenzen stellen

Soms is het eerst nodig een kind af te remmen voordat de therapeut een grens stelt. Grenzen geven duidelijkheid, bieden veiligheid en geven daardoor een kader om te onderzoeken.

4) Bieden van tegenspel

De therapeut neemt zelf een rol binnen het spel aan of het kind wijst er één toe. De therapeut moet inzicht hebben in de betekenis van de aangenomen rol, want de rol is gebaseerd op eerder spel en de levensgeschiedenis en actuele situatie van het kind. Vanuit de terzijdetechniek kan de therapeut buiten haar rol om overleggen met het kind over het spelen en invullen van haar rol. Ook kan zij een dubbelrol vervullen, de rol van therapeut en de spelrol, hiertussen onderscheid makend met twee verschillende stemmen. Via de rol van therapeut kan zij blijven verwoorden en het kind veiligheid bieden. Via de spelrol kan de therapeut therapeutische boodschappen in het spel verweven om zo de betekenissen die het kind geeft aan beelden te ondersteunen of om te buigen.

Ouderbegeleiding

Wanneer kindertherapie als behandeling uitgevoerd wordt, heeft dit vaak een stremming binnen het opvoedingsproces tot gevolg. Een van de doelstelling van de therapie is dan ook om deze stremming ongedaan te maken en dit kan alleen gebeuren als de therapie gericht is op de gehele opvoedingssituatie. Bij beeldcommunicatie voert de therapeut daarom het liefst ook zelf de ouderbegeleiding uit.

Voordelen wanneer de therapeut ook de ouderbegeleider is:

• Er is geen frequent overleg nodig met de ouderbegeleider.

• Er doen zich geen misverstanden voor tussen de hulpverleners.

• Er is geen eenzijdige identificatie met het kind of met de ouders.

• Eventuele rivaliteit tussen therapeut en ouders kan direct besproken worden.

• De therapeut kent het kind goed en kan zo beter met de ouders meevoelen waar voor hen de moeilijkheden liggen in hun omgang met het kind.

Wanneer er een te groot wantrouwen heerst tussen beide partijen, kan een gescheiden behandeling van kind en ouders wel noodzakelijk zijn.

Ouderbegeleiding kan plaatsvinden via gesprekken, rollenspellen, oefenen in echte situaties of gezinszittingen. In gezinszittingen worden wederzijdse afspraken gemaakt, worden kwesties besproken die voor alle gezinsleden belangrijk zijn, worden manieren geoefend om met elkaar om te gaan en worden broertjes/zusjes direct bij het therapieproces betrokken. Ouders verkrijgen door de begeleiding meer inzicht in hun kind en zijn behoeften en in hun eigen mogelijkheden als ouder zijnde.

Onderwerpen die in de ouderbegeleiding aan bod komen:

• Voorlichting aan ouders over wat de therapie inhoudt. De therapeut legt uit dat de problematiek niet enkel voor het kind geldt, maar ook voor de ouders en andere gezinsleden en dat therapie een proces is waar ze gezamenlijk door heen gaan. Ook worden praktische zaken als financiën, tijdstip etc. besproken.

• Ouders erop attenderen dat problemen thuis tijdelijk kunnen toenemen, doordat de beginfase van de therapie veel bij het kind kan losmaken.

• Tijdens de ouderbegeleiding wordt veel verteld over de aard en ontwikkeling van het kind en zijn problematiek. Het inlevingsvermogen wordt gestimuleerd en jeugdherinneringen kunnen worden opgehaald om het kind positief te zien.

• De visie van de ouders op hun ouderschap en ouder-kind relatie wordt besproken. Geprobeerd wordt om de normen en waarden en de verwachtingen die de ouders hebben van het kind bij te stellen.

• De dagelijkse omgang en opvoeding wordt besproken. Gezamenlijke gedragsprogramma’s kunnen opgesteld worden om vastgelopen omgangspatronen weer op de rit te krijgen.

• De therapeut geeft inlichtingen over het proces van de therapiezittingen en wat de therapeut heeft waargenomen/opgemerkt van de belevingen van het kind.

• De gedragslijnen van het spel van het kind worden zowel met het kind zelf als met de ouders besproken.

• Therapeut en ouders wisselen ervaringen uit over het actuele gedrag van het kind. Veranderingen in het gedrag van het kind worden op den duur namelijk zichtbaar.

Hoofdstuk 8. Gedragstherapie voor kinderen

Gedragstherapie is gebaseerd op bevindingen vanuit de experimentele psychologie en leertheorieën. Vanaf de jaren zestig kwam er een focus op complexe problemen in het functioneren van mensen en werd het doel het behandelen van mensen met gedragsproblemen. De gedragstherapie ontwikkelde zich in snel tempo. Er werd nu meer aandacht besteed aan innerlijke processen. Er kwam een controverse tussen cognitivisten en (neo)behavioristen met als punt welke plaats de cognitie innam.

De kindergedragstherapie onderscheidde zich van andere vormen doordat haar behandelwijze empirisch gefundeerd is. In het begin vond vooral veel single case onderzoek plaats en waren de behandelingsmethoden voornamelijk gebaseerd op conditioneringsmodellen. Mediatietherapie bleef van de jaren ’70 de belangrijkste methode in de kindergedragstherapie. Het idee was dat ouders hun eigen gedrag konden veranderen en daarmee ook het gedrag van hun kinderen. Ouders moesten leren om het gewenste gedrag te bekrachtigen en leerden om op een andere manier naar hun kinderen te kijken. Er kwam meer aandacht voor de belevingswereld van het kind waarbij de ouders meer consequent konden handelen waardoor de relatie tussen kind en ouders ook beter was.

Kindergedragstherapie heeft als doel om een proces van verandering in werking te zetten waardoor het kind en de ouders zelf, maar ook hun relatie beter gaat functioneren. Het is de bedoeling dat de ontwikkeling van het kind weer in harmonie komt met het opvoedingsproces.

Brinkman (1978) stelt dat psychotherapie niet nodig is wanneer het probleem:

• Bepaald wordt door organische factoren waar eerst medisch onderzoek voor nodig is.

• Niet van oorsprong psychologisch is.

• Geen pathologische reactie tot gevolg heeft.

Volgens Borselen (1988) bepaald het soort probleem van het kind niet of gedragstherapie geschikt is om het probleem te verhelpen, maar of het leer-theoretisch referentiekader toegepast kan worden binnen het betreffende gezin.

Een aantal punten zijn vereist om gedragstherapie in te kunnen zetten:

• Er moeten therapiedoelen gesteld kunnen worden vanuit de problematiek van de cliënt.

• Op korte termijn moet er een positieve verandering in het klachtgedrag zijn.

• Op lange termijn moet er inzicht verworven worden in de bepalende factoren van de eigen problematiek.

• De cliënt kan zichzelf op den duur anders waarnemen.

• De verwachtingen van kind en ouders over de therapie en de veranderingen die het gevolg zijn, moeten aansluiten bij wat de therapie biedt.

• De cliënt is bereid mee te werken en voert huiswerkopdrachten dan ook uit.

• De cliënt en de ouders voelen zich vertrouwd en veilig bij de therapeut.

Volgens Vertommen en Audenhove wordt de vraag ‘welke therapie en therapeut het beste passen bij de cliënt met dat probleem’ vaak niet goed beantwoord. Zij zijn ervoor dat eerst samen met de cliënt bekeken wordt wat de klachten zijn en wat de eigen doelen en wijze om daar te komen van de cliënt zijn. Daarna krijgt de cliënt uitgebreide informatie over therapievormen en technieken die aansluiten bij zijn hulpvraag waaruit de cliënt er zelf één kan kiezen. In de praktijk gaat het meestal niet zo, maar de therapeut moet wel rekening houden met de voorkeur van de cliënt. Ook bij zware problemen en een zeer lage motivatie van de cliënt kan gedragstherapie toch toegepast worden en richt de therapeut zich op enkele relatief eenvoudige veranderingen, zodat de ontwikkeling wel weer positief verder kan gaan. Mediatietherapie geeft zeer goede behandelresultaten en kan ook toegepast worden bij personen die een ernstige problematiek kennen, hele jonge kinderen en geestelijk gehandicapten. Gedragstherapie kan dus eigenlijk vrijwel bij iedereen toegepast worden.

Het gedragstherapeutisch proces

• Fase 1 Kennismaking: In deze fase vindt de aanmelding en uitnodiging voor het intakegesprek plaats. Dan wordt besloten wie behandeld moet worden en welke vorm van gedragstherapie daar het beste bij past. Uitleg over de werkwijze van de therapie vindt plaats.

• Fase 2 Probleeminventarisatie: In deze fase vindt een verkenning van de gedragsproblemen, ontwikkeling en context plaats. Het probleemgedrag waar in de therapie aan gewerkt zal worden, wordt geselecteerd en concreet gemaakt. De therapeut bepaald welke instrumenten hij wil gaan gebruiken. Er wordt vastgesteld wat het baseline niveau van functioneren is van het kind.

• Fase 3 Probleemdefiniëring: Een topografische analyse laat zien hoe het probleemgedrag eruit ziet en wanneer het voorkomt, het gedrag zelf staat centraal. Bij de functionele analyse wordt gekeken waardoor het gedrag in stand wordt gehouden, welke factoren het veroorzaken en wat de gevolgen zijn van het gedrag. De holistische theorie geeft de onderlinge samenhang van de verschillende probleemgedragingen weer.

• Fase 4 Behandelingskeuzes: Doelstellingen van de therapie worden gesteld en de (een van de in dit hoofdstuk besproken) behandelingsstrategie wordt gekozen. Ook zullen technieken worden gekozen om de therapie tot uitvoering te brengen.

• Fase 5 Behandeling: Interventies en technieken worden uitgevoerd en tegelijkertijd vinden metingen en evaluaties plaats van de voortgang. Stremmingen worden opgeheven en er kan eventueel teruggekoppeld worden naar fase 2, 3 of 4. Tevens kunnen vervolginterventies ingezet worden.

• Fase 6 Evaluatie en afsluiting: In deze fase gaat het om stabilisering en generalisering. De gedragstherapeut vergelijkt de situatie van nu met het baselineniveau en tracht te achterhalen waar de bereikte veranderingen aan toegeschreven kunnen worden. Verder vindt de eindevaluatie plaats en wordt de therapie afgesloten.

• Fase 7 Boostersessies en follow-up.

Soorten gedragstherapie:

• Mediatietherapie

• Oudercursus

• Individuele therapie

• Groepstherapie

• Gezinstherapie

Mediatietherapie met ouders

Bij mediatietherapie werkt de therapeut niet direct met de cliënt zelf aan het probleem, maar met de voor de cliënt belangrijke personen. Door de naasten van het kind anders te laten reageren op het kind kunnen er veranderingen in de gedachten, gevoelens en gedrag van het kind ontstaan. De consultatieve triade therapie van Tharp & Wetzel houdt in dat de therapeut alleen werkt met de ouders, de ouders hun interactie met hun kind veranderen en de therapeut en het kind geen contact hebben. De therapeut bekrachtigt de ouders voor het uitvoeren van een nieuwe benadering van hun kind en de ouders bekrachtigen op hun beurt hun kind voor het nieuw ontwikkelde gedragspatroon. Een extra begeleider kan de ouders thuis of via de telefoon ondersteuning geven hoe te reageren op moeilijke momenten.

Cladder (1986) wijst op de voordelen van mediatietherapie ten opzichte van de andere vormen van gedragstherapie:

1. Weerstand tegen de therapie en het gevoel van falen wordt voorkomen door aan te sluiten op de vraag van de ouders.

2. Het nieuwe gedrag wordt aangeleerd in de omgeving waar het ook uitgevoerd moet worden.

3. Doordat de ouders hun gedrag veranderen blijft het nieuwe gedrag van het kind beter in stand en is de kans op terugval ook kleiner.

4. Ouders leren de basisprincipes om kinderproblemen beter aan te pakken en kunnen daardoor in de toekomst ook andere problemen van hun kinderen oplossen.

5. Het kind merkt weinig van de therapie waardoor de zelfwaardering van het kind zelf minder in gevaar komt en schoolverzuim en extra aandacht geen rol speelt.

Er zijn een aantal problemen waarbij mediatietherapie goed toegepast kan worden:

• Bij ‘lastig gedrag’, zoals het krijgen van driftbuien.

• Wanneer ouders moeite hebben met gedrag van tijdelijke aard, dat bij de leeftijdsfase past.

• Wanneer ouders niet op de juiste manier communiceren met hun kind.

• Wanneer een van de ouders ernstige persoonlijke problemen heeft of de ouders relatieproblemen hebben.

Landsheer noemt een aantal aandachtspunten om te kunnen bepalen of de ouders geschikt zijn als mediators:

• De mediator moet zijn eigen gedrag willen veranderen.

• De mediator moet beschikken over goede en krachtige versterkers om gedrag te kunnen bekrachtigen.

• De mediator moet op het goede moment de beloning/bekrachtiging geven.

• De mediator moet niet te nauw verweven zijn met de problematiek van het kind zodat hij bang is dat het kind het probleem eerder dan hijzelf overwint.

• Beide ouders moeten op 1 lijn zitten en consequent reageren en daar afspraken over kunnen maken. Hier is een relatief stabiele relatie voor nodig.

• Ouders moeten overeenstemming bereiken over de systematische praktische aanpak.

• De mediator moet niet te snel de deskundigheidsstrijd aangaan.

• Naast de ouders moet er geen andere belangrijke persoon zijn die bekrachtigend in blijft gaan op het te veranderen gedrag van het kind.

Mediatietherapie met paraprofessionals

De therapeut kan ook werken met andere mensen die dicht bij het kind staan, zoals leerkrachten. Problemen als leerstoornissen, een slechte werkhouding, faalangst, concentratieproblemen, tics, hyperactiviteit, schoolfobieën etc. kunnen dan aangepakt worden. Ook kan de leerkracht invloed uitoefenen op de omgang van het kind met leeftijdsgenoten zoals agressief gedrag of sociale angst. In een kliniek of tehuis is mediatie mogelijk via de verpleging, groepsleiding en bijvoorbeeld socio-/fysio-/dramatherapeuten. Als het gaat om specifieke problemen, is er vaak een grote bereidwilligheid om een nieuwe strategie te proberen.

Individuele therapie

Wanneer ouders de rol van mediator niet op zich kunnen nemen doordat ze niet (voldoende) hun kind kunnen helpen met het verwerken van bepaalde gevoelens en problemen, dan wordt individuele therapie voorgesteld. Dit komt meestal door onder andere relatieproblemen, eigen ziekte of problemen in de relatie tot de problemen van het kind. Ook kan het zijn dat het kind een specifieke gedragsstoornis heeft die niet gemakkelijk te beïnvloeden is met operante principes (die de ouders zouden kunnen toepassen). Sommige problemen kunnen beter verbeteren door de inzet van vaardigheidstrainingen, ontspannings- en stresshanteringsoefeningen, technieken om angst te verminderen, cognitieve probleemoplossende strategieën en zelfcontrolemethoden.

Het kan voorkomen dat een kind een probleemgedrag vertoont, om zo een protest kenbaar te maken tegen de ouders. Individuele therapie kan dan helpen om de eigen emoties en wensen te herkennen en onder woorden te brengen. Ook kan het kind een eigen vertrouwenspersoon nodig hebben naast de ouders, bijvoorbeeld als er sprake is van incest.

Vanaf 10 jaar is een kind in staat om zelf mee te praten over wat hem dwars zit en deze wil kan sterk zijn als het kind problemen ervaart met de ouders zelf.

Bij het werken met kinderen is het, het beste om via rollenspel te oefenen hoe het kind in toekomstige situaties het beste kan denken en reageren. In plaats van imaginaire voorstellingen maken bij volwassenen kunnen kinderen zich het beste via spel voorstellen wat hen dwars zit. Om het niet te direct te maken voor het kind is het goed om bij rollenspellen de situatie van anderen na te spelen. Men kan ook proberen het kind te bereiken door middel van verhalentechnieken, het werken met creatief materiaal of via gezelschapsspelletjes. Er daarnaast gebruik gemaakt worden van een therapieboekje, waarin aantekeningen worden gemaakt over de therapie.

Enkele knelpunten binnen de individuele therapie:

• De therapeut kan te lang meegaan in het vermijdingsgedrag van het kind, waardoor het kind te weinig geconfronteerd wordt met stimuli die voor hem of haar van belang zijn. Het kind blijft het dan alleen maar ‘leuk’ vinden binnen de therapiesessies en er wordt niet gewerkt aan de problemen waar het kind mee kwam.

• Loyaliteitsconflicten kunnen voorkomen waarbij het kind zich schuldig of boos voelt tegenover de ouders en de ouders zich buitengesloten of tekortgedaan voelen.

• De therapeut moet er op letten of het kind eerder met gedragsveranderingen komt dan de ouders (of andersom), wat tot onbegrip of een achteruitgang van de gedragsveranderingen kan leiden.

• De therapeut moet letten op haar persoonlijke reacties op het kind en de ouders.

Gezinstherapie

Wanneer de problematiek van het kind betrekking heeft op het hele gezin is gezinstherapie geschikt. Er zijn veel raakvlakken tussen gezinstherapie en mediatietherapie.

Lange (1985) noemt verschillende kenmerken van gezinstherapie:

• Alle gezinsleden zijn aanwezig bij de intake. Het is erg belangrijk om de onderlinge reacties te observeren en die te bespreken.

• De opbouw van een goede therapeutische werkrelatie waarin de therapeut kan motiveren en creatief met weerstand omgaat.

• In de taxatiefase is een actieve, observerende en registrerende instelling van alle gezinsleden nodig.

• Het liefst zijn alle gezinsleden bij de komende therapiesessies aanwezig.

• Technieken voor het verbeteren van de communicatie tussen en het maken van nieuwe afspraken over het gedrag van de gezinsleden staan centraal.

• Alle gedragstherapeutische strategieën die bestaan kunnen ingezet worden.

• In de therapiesessies zal ingegaan worden op de gedragsveranderingen van alle gezinsleden en hoe dit elkaar beïnvloedt. Het doel is om een harmonisch gezinsevenwicht te bereiken.

• Er wordt verder gewerkt met een subsysteem wanneer niet alle gezinsleden betrokken hoeven te zijn bij de behandeling.

Veel voorkomende doelstellingen binnen de gezinstherapie zijn:

• Het herstellen van gezagsverhoudingen tussen ouders en kinderen.

• Het veranderen van vicieuze communicatieprocessen en manieren van bekrachtiging.

• Het stimuleren dat het kind los komt van de ouders.

• Het oplossen van loyaliteitsconflicten.

Lange onderscheidt ook verschillende fasen binnen de gezinstherapie:

1. Taxatiefase: Er wordt een behandelingscontract opgesteld vanuit de geobserveerde en geregistreerde klachten, de gezinsstructuur en manier van communiceren.

2. Werkfase: Elk gezinslid krijgt een paar concrete werkpunten. Na ongeveer 4 sessies komt de therapeut hierop terug, om dan de uitgebreide functieanalyse en een definitief behandelingscontract op te stellen. Voor deze werkdoelen kunnen gedragsoefeningen, schrijfopdrachten, contracten, symptoombeschrijvingen, feedback, etc. gebruikt worden.

3. Consolideringsfase: In deze fase worden de veranderingen doorgezet en richt de therapeut zich op het vergroten van het probleemoplossend vermogen van de gezinsleden.

4. Generalisatiefase: De therapeut stimuleert de gezinsleden om de veranderingen in gedrag ook toe te passen buiten de therapiekamer.

Korrelboom en Kernkamp (1985) beschrijven een aantal technieken voor gezinstherapie. Gedragsbevorderende interventies zijn het tekenen van gedragscontracten, manieren van afdwingen vervangen door wederkerigheid, bekrachtigingsprocedures zoals het ‘token economy system’ (met behulp van punten of fiches), vaardigheidstraining, modeling in rollenspel en tot slot opbouwende feedback.

Gedragsverminderende interventies zijn het nemen van een time-out, negeren, straffen binnen tokensysteem en heretikettering (probleemgedrag positief benoemen om de interactionele betekenis te veranderen).

Het raamwerk voor het tot stand brengen van gedragsveranderingen in gezinnen wordt gevormd door de systeemtheorie, de communicatietheorie, sociaal psychologische theorieën over motivatie en de leertheorieën.

Oudercursussen

Hieraan kunnen ouders meedoen die nog geen eerdere hulp hebben gehad, niet teveel persoonlijke problemen hebben, het samen eens zijn over de opvoeding/aanpak van het kind en waarvan de kinderen niet al te specifieke problemen hebben, nog niet in de puberteit zijn en niet uithuisgeplaatst zijn. De groepsgrootte bestaat uit 10-20 personen en meestal zijn er 8 of meer bijeenkomsten die 2 à 3 uur duren. Groepen kunnen toegespitst worden op de leeftijd, dezelfde problematiek of dezelfde fase die de ouders doorlopen. Oudercursussen zijn als preventie bedoeld, ouders leren hoe ze problemen beter op kunnen lossen, hoe ze anders met hun kinderen kunnen communiceren, ze leren beloningsprocedures aan en hoe ze irrationele ideeën kunnen herkennen en veranderen. Ouders krijgen huiswerkopdrachten mee die in de volgende sessie besproken worden. Tijdens de cursusbijeenkomsten wordt de theorie behandeld en de praktijk voorgedaan. Videohometraining kan ook toegepast worden.

Groepstherapie

Deze vorm van therapie is geschikt wanneer de problemen voorkomen in de omgang met anderen. Sociale vaardigheden kunnen dan in de groep geoefend worden. Ook kan er een gezamenlijk probleemgebied centraal staan. Bovendien kunnen er sneller veranderingen in het kind ontstaan door modeling, informatieoverdracht en onderlinge steun omdat de andere kinderen in de groep immers met dezelfde soort problematiek kampen. Er zijn open groepen, die jaren doorlopen en waar steeds een nieuw groepslid kan aanhaken, wanneer iemand de groep verlaten heeft. Kinderen die erbij komen, krijgen te maken met veel ‘modellen’, die allemaal op een ander niveau zijn. Ieder kind kan op zijn eigen tempo aan de problemen werken. Daarnaast zijn er gesloten groepen waarbij iedereen tegelijk begint en stopt. Deze groepen hebben een duidelijke fasering en een geleidelijke opbouw van vaardigheden voor iedereen tegelijk.

Technieken

Eelen (1988) beschreef een aantal leerparadigma’s. Hij definieert leren als het verwerven van kennis. Op grond van de verschillende soorten van kennisverwerving kunnen leervormen onderscheiden worden:

• Klassiek conditioneren: Bij deze vorm gaat het om associatief leren (S-S leren). Na de voorwaardelijke prikkel (CS) volgt de onvoorwaardelijke prikkel (UCS). De onvoorwaardelijke prikkel gaat na verloop van tijd fungeren als voorspeller voor de prikkel. Er worden dus verbanden tussen prikkels geleerd. Klassieke conditionering leert voorspelbaarheid.

• Operant conditioneren: Deze vorm betreft ook associatief leren (R – Sr). Gedrag is een respons op een prikkel en heeft consequenties die door middel van bekrachtiging beïnvloeden of het gedrag herhaald of nagelaten zal worden. Er worden verbanden tussen het eigen gedrag en de consequentie van het gedrag geleerd. Deze vorm leert controleerbaarheid.

De verkregen informatie over samenhang tussen prikkels wordt opgeslagen in beelden, woorden, automatische responsen, fysiologische gewaarwordingen en motorische reacties. Volgens Lang kunnen emoties veranderd worden door zoveel mogelijk van het netwerk eromheen op te roepen. Bij kinderen kan de hele emotie het beste opgeroepen worden via reële confrontatie met de stimuli die tot angst leidt of door middel van een rollenspel waarin het kind zich kan inleven alsof het om een levensechte situatie gaat. Het model van Davey is ontwikkeld voor behandeling van emotionele problemen. Er zijn verschillende therapiemogelijkheden waarmee de geleerde verbanden tussen gebeurtenissen bij de herevaluatie wankel worden en men weet dat de CS niet meer dezelfde UCS zal voorspellen. De aangeleerde emoties die bij de gebeurtenissen horen, worden na de therapie minder hevig (volledig weg is niet mogelijk).

1. In vivo exposure aan de CS (directe blootstelling aan waar men bang voor is).

2. In vitro exposure (verbeeldingsoefeningen van waar men bang voor is).

3. Emotive imagery (kinderhypnose oefeningen).

4. Exposure aan de CS van tweede orde.

5. Reële confrontatie

6. Herevaluatie (de verkeerde koppeling ongedaan maken)

Gedragstherapie kan voor verschillende soorten gevoelens en emoties gebruikt worden, niet alleen voor angststoornissen. Belangrijk is om goed te analyseren hoe deze ontstonden en in stand blijven en de techniek hierop aan te sluiten.

In de kindergedragstherapie zijn de veelgebruikte technieken gebaseerd op operante conditionering. Het kind leert dat zijn nieuwe gedrag in een bepaalde situatie zal leiden tot fijne gevolgen. Het kind heeft zelf de controle om bekrachtiging te verkrijgen en leert zijn gedrag af te stemmen op wat er van hem verwacht wordt, krijgt hier informatie over en wordt beloond voor het uitvoeren van het goede gedrag. Ook leert het kind op welke signalen (discriminatieve prikkels) in de omgeving het moet letten om op tijd voor de juiste reactie te kiezen. Het kind kan ook leren om zichzelf te bekrachtigen. Positieve bekrachtiging bestaat uit token economy systems, shaping (vormen van gedrag) en chainingsprocedures (vormen van gedragsketens). Negatieve bekrachtiging bestaat uit time out en response cost.

Non-contingente prikkelaanbieding

Ook bij het eenmalig optreden van een prikkel die niet gekoppeld is aan een andere prikkel of gedrag, wordt er toch iets geleerd over hoe vaak de prikkel voorkomt en treedt er een affectief evaluatieve reactie op die zowel bewust als onbewust kan zijn. Bij het nog een keer aanbieden van de prikkel zal het herkend worden waardoor gewenning optreedt. Voorheen positieve prikkels worden na veelvuldige herhaling minder gewaardeerd en er komt minder afkeer van voorheen negatieve prikkels. Er wordt tolerantie opgebouwd doordat uit bepaalde factoren in de omgeving afgeleid kan worden dat er herhaling komt en dit leidt tot een compensatoire respons. De therapeutische technieken die van dit leerprincipe gebruik maken zijn responspreventie met exposure. Dit wordt vooral toegepast in de verslavingszorg en bij dwangmatige vreetbuien.

Sociaal leren

Verbanden tussen prikkels worden geleerd door te kijken naar anderen en hun gedrag ten opzichte van de omgeving. Vaardigheden hierin kunnen verbeterd worden door goed te kijken, te luisteren, reacties na te doen, feedback te vragen en de gedragingen te herhalen. Naast vaardigheden worden zo ook visies, waarderingen, preferenties en afkeuren verworven. Videohometraining is bijvoorbeeld heel geschikt, het leereffect van de observatie van eigen gedrag blijkt groot te zijn.

Orlemans onderscheidt de leervarianten aanleren en afleren voor operante en niet-operante aangeleerde reacties. Dit kan uitwendig (observeerbaar gedrag), inwendig (cognitieve/ fysiologische reacties) of via modeling of zelfcontrole toegepast worden.

Cladder noemt operante technieken om gedrag te versterken, te verzwakken, op te bouwen en technieken vanuit de stimuluskant. Hij noemt niet-operante technieken voor rationeel emotieve therapie, sociale vaardigheidstraining en anti-angsttechnieken en hypnose.

Werkwijze

Expertise op het gebied van relatie- en gezinstherapie is voor een therapeut zeker nodig, aangezien ouders soms door relatieproblemen nauwelijks meer met elkaar communiceren of zelf psychische problematiek kennen. De therapeut moet ook een goede werkrelatie aan kunnen gaan met professionals,

De vaardigheden van een therapeut voor individuele en groepstherapie met kinderen zijn:

• Empathie, respect, echtheid en warmte (= Rogeriaanse cliëntgerichte grondhouding)

• Bekrachtiging van een open manier van communiceren:

  • Zo vaak mogelijk gedachten, gevoelens en gedrag van het kind benoemen en hier vragen over stellen.

  • Eigen reacties verwoorden.

  • Communicatie richten op de essentiële onderdelen.

  • Bespreken van kenmerkende interacties tussen therapeut en kind.

• Directiviteit: een speelse, stimulerende en doelgerichte houding van de therapeut, maar volgens het tempo van het kind.

• Structurering: grenzen in tijd, ruimte en regels stellen.

• Met de therapie aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase, cognitieve, emotionele en sociale mogelijkheden van het kind.

• Beschikken over creativiteit. Snel meedoen in spel, fantaseren en de toebedeelde rol aannemen of de rol van volwassene kunnen spelen.

• Stimuleren van het kind om zelf zo actief mogelijk het therapieproces te doorlopen.

• Gemakkelijk terugschakelen naar eerdere fasen in het proces. Daarbij bespreken van stremmingen en het eventueel veranderen van strategieën.

• Geleidelijk naar het einde van de therapie toewerken.

Er kunnen zich op 4 vlakken stagnaties in de therapie voordoen:

• Cliënt: Problemen in motivatie voor de therapie, bijvoorbeeld nog niet besloten om aan verandering te werken of geen vrijwillige aanmelding. Ook kunnen er gebreken zijn in de basisvaardigheden op gedragsmatig, cognitief of emotioneel gebied, waardoor bepaalde strategieën niet werken.

• Therapie: Bepaalde strategieën of technieken spreken de cliënt niet aan. Ook kan de therapie angst of afkeerverhogend werken door verkregen inzichten in zichzelf. Het ongewenste gedrag dat veranderd moet worden, wordt juist bekrachtigd door een derde persoon.

• Therapeut: Bepaalde vaardigheden kunnen ontbreken om een bepaalde techniek goed uit te voeren of de therapeut mist een goede aansluiting bij haar cliënt. Ook kan het zijn dat de therapeut door persoonlijke problemen niet optimaal kan functioneren.

• Interactie tussen therapeut en cliënt: De communicatie met ouders en het kind kan moeizaam zijn vanwege bijvoorbeeld de leeftijd, het geslacht de huidskleur, geloofsovertuiging etc. van de therapeut. Andersom kan dit ook het geval zijn.

Hoofdstuk 9. Extra-therapeutische aspecten

Omstandigheden die de therapie rechtstreeks beïnvloeden

Er kunnen onderbrekingen plaatsvinden in het therapeutisch proces. De systematische voortgang is afhankelijk van de aanwezigheid van de therapeut en de cliënten. Het is niet altijd mogelijk onderbrekingen te vermijden, de therapeut zal er dan zorg en aandacht aan moeten besteden. Als de therapeut zelf een afspraak moet afzeggen of veranderen, moeten het kind en de ouders zo duidelijk en tijdig mogelijk daarvan op de hoogte gesteld worden. De therapeut moet er alert op zijn wat dit voor betekenis heeft voor de cliënt. De cliënt kan gevoelens hebben van boosheid, verlating of opluchting hebben. Deze emoties moeten opgemerkt en verhelderd worden, om de voortgang van de therapie te helpen. Bij langer durende afwezigheid van de therapeut, moeten ouders en kind op de hoogte gesteld worden van reden en de duur van de onderbreking. Soms kan het nodig zijn dat een collega tijdens de afwezigheid ondersteunend contact heeft met de cliënt, of zelfs de cliënt helemaal overneemt.

Ook het kind, de ouders, of omstandigheden in het gezin kunnen ervoor zorgen dat de therapie onderbroken wordt. Als de therapie veel wordt afgezegd, moet de motivatie van de ouders en/of het kind misschien nog eens besproken worden. Soms moeten de ouders over het niet verschijnen van het kind ingelicht worden, bijvoorbeeld wanneer het kind normaal gesproken zelfstandig naar de therapie komt en nu niet op is komen dagen. Het kan dan zijn dat de therapie ontweken wordt en dit moet besproken worden. Omstandigheden in het gezin kunnen ouders het langere tijd moeilijk maken om hun kind naar therapie te brengen. Er kan dan samen met hen naar een oplossing gezocht worden. Een bijzondere omstandigheid is ziekte van het kind. Het is dan vaak verstandig om met de ouderbegeleiding door te gaan. Soms moet er ook overwogen worden of de therapie niet aan het ziekbed voortgezet moet worden.

De relatie die het kind aangaat met de therapeut is anders dan de relaties die ze aangaan met andere volwassenen. Soms is het voor hen moeilijk te accepteren dat deze relatie begrensd wordt door de therapeutische relatie. Het kind kan wensen of fantaseren om de therapeut ook in zijn dagelijkse leven te betrekken. Dat kan het gevolg zijn van de problematiek van het kind, maar dat hoeft niet. Kindertherapeuten kunnen regelmatig uitgenodigd worden voor persoonlijke gebeurtenissen. Dit moet dan besproken worden, de therapeut kan bijvoorbeeld uitleggen dat zij er speciaals is om het kind te helpen en te begrijpen. Het kan ook gebeuren dat de therapeut het kind en/of de ouders buiten de therapie om tegenkomt. Een terughoudende, natuurlijke houding is dan gewenst. In de volgende therapeutische afspraak kan dit besproken worden. Soms hebben cliënten het gevoel dat ze bekeken of gecontroleerd worden, of ze gaan fantaseren en speculeren over de therapeut.

Er kunnen zich omstandigheden voordoen (bijvoorbeeld een crisissituatie of een plotselinge verandering in het kind) waardoor het noodzakelijk is dat er tussen de therapeutische afspraken door contact op wordt genomen met de therapeut. Zij moet dan bepalen hoe uitgebreid ze op het onderwerp ingaat. Als cliënten vaak contact opnemen met de therapeut buiten de afspraken om, moet de betekenis hiervan onderzocht worden.

De betaling van veel psychotherapieën is geregeld via de verzekering. Therapie in een particuliere praktijk komt vaak niet voor vergoeding in aanmerking, ouders moeten dan zelf betalen. Bij aanmelding van het kind bespreekt de therapeut dan met de ouders de financiële consequenties. Er zijn therapeuten die een vast tarief hanteren, andere therapeuten baseren hun tarief op de financiële situatie van hun cliënt. Dit alles moet geregeld worden vóór de therapie begint. Het zakelijke aspect van de behandelingsrelatie wordt benadrukt door een financieel “contract”. Voor sommige cliënten werkt dit geruststellend of motiverend, anderen zien het als een afkoopsom en weer anderen hebben er moeite mee dat de aandacht van de therapeut niet belangeloos is. De therapeut moet voor zichzelf ook duidelijk hebben wat haar houding en gevoelens zijn over de zakelijke kant van het werk.

Contact met derden

Overlegsituaties met derden komen in de praktijk regelmatig voor. Dit kunnen mensen zijn die ook beroepsmatig met het kind of het gezin te maken hebben of die door hun functie vragen hebben die de behandeling betreffen. Contacten met derden mogen niet zonder medeweten van de cliënten plaatsvinden. De bedoeling van het contact moet besproken worden, net als of de cliënt ermee instemt. Het is ook goed om naderhand het kind en de ouders nog iets te laten weten over het resultaat van het gesprek.

Doelstellingen of redenen voor contact kunnen zijn:

1. Uitwisselen van informatie: Voordat overleg plaatsvindt, moet de therapeut bedenken welke informatie van belang is voor wie, welke informatie ze kan geven zonder de relatie met de cliënt te beschadigen en waarover ze zelf nog meer informatie wil. Het kan ook zijn dat deze taak bij de ouderbegeleider of een andere collega ligt. Onderling overleg is dan noodzakelijk.

2. Verwijzen: Verwijzers voor hulp zijn vaak leerkrachten, artsen of schoolbegeleiders. Zij nemen soms van tevoren contact op met de therapeut. De therapeut kan de verwijzer ook benaderen om te weten te komen wat de motivatie voor de verwijzing was. Het is zorgvuldig om verwijzers op de hoogte te stellen van behandelingsafspraken en later het afsluiten van de behandeling.

3. Adviseren en consulteren: Advies gaat vaak over problemen of onduidelijkheden die de adviesvrager ervaart in de omgang met het kind. Het gebeurt wel eens dat de therapeut andere deskundigen om advies vraagt. Bij persoonlijkheidsstoornissen moet bijvoorbeeld een psychiater geraadpleegd worden. Als het gaat om specifieke problemen waar de therapeut weinig ervaring mee heeft, kan advies van deskundigen op dat gebied helpen.

4. Afstemmen van verantwoordelijkheden en visies: Soms zijn er verschillende deskundigen beroepsmatig betrokken bij een kind. Het kan dan nodig zijn om elkaar te informeren over ieders visie op de problematiek, om af te spreken wie waarvoor verantwoordelijk is en taken af te bakenen en een gezamenlijk beleid te voeren.

5. Het toetsen van de beroepshouding van de therapeut: Intervisie en supervisie zijn vormen van overleg met collega’s. Bij supervisie volgt een meer ervaren therapeut het therapeutisch proces met de therapeut volgt. Intervisie is een intercollegiaal overleg, waarbij therapeuten vragen en problemen die zij in hun werk tegenkomen met elkaar bespreken.

Werkverband

Kinderpsychotherapie vindt plaats binnen kinder-psychiatrische (poli)klinieken, afdelingen jeugdzorg van RIAGG’s, kinder- en behandelingshuizen, universiteiten, het buitengewoon onderwijs, algemene ziekenhuizen en particuliere praktijken. Deze instellingen hebben allemaal hun eigen doelstellingen, werkcultuur en visie.

In een instelling waar kinderpsychotherapie een erkende functie heeft, zijn er vaak richtlijnen voor de procedures van aanmelding, indicatiestelling, behandeling en evaluatie. Er wordt vaak in een team gewerkt, waarbinnen overlegd kan worden en therapeuten elkaar aan kunnen vullen. In een particuliere praktijk moet de therapeut haar eigen werkwijze ontwikkelen en bewaken. Dit geeft meer vrijheid, maar de methode en de mogelijkheden van de therapeut kunnen ook beperkt zijn.

Als de kinderpsychotherapie in een instelling een erkende discipline is, hoeft de therapeut haar positie maar zelden te bevechten. Dit ligt anders wanneer de therapie wordt gezien als een marginale of bijkomstige taak. De therapeut kan dan over- of onderschat worden. Het kan ook zijn dat een therapeut nog andere functies heeft, zoals onderzoeker of teambegeleider. Hiertussen moet dan duidelijk onderscheid gemaakt worden. Vermenging van functies is niet wenselijk, maar kan niet altijd vermeden worden. De therapeut moet zich steeds afvragen of haar positie als therapeut zuiver blijft.

Er zijn een aantal bijzonderheden bij het geven van therapie aan kinderen die opgenomen zijn in een kliniek of in een kindertehuis wonen. Ten eerste worden kinderen daar door beroepsopvoeders opgevoed en (tijdelijk) niet door hun ouders. Deze kinderen hebben vaak al veel meegemaakt. Het is vaak niet gemakkelijk voor hen om een band aan te gaan met een therapeut. De therapeut zal heel geduldig moeten zijn, duidelijk moeten uitleggen hoe er gewerkt wordt in de therapie en heel zorgvuldig met de vertrouwelijkheid om moeten gaan. Verder kan het individuele contact met de therapeut zorgen voor een loyaliteitsconflict richting de ouders, die ze toch al niet vaak zien. Een kind in een tehuis bevindt zich bijna altijd in een groep. Het is daarom belangrijk dat het bijzondere van de therapie en in de individuele doelstellingen voor het kind benadrukt worden. Als andere kinderen ook bij diezelfde therapeut komen, kan dit voor jaloezie zorgen of voor de angst dat groepsgenoten dingen van elkaar te weten komen. Hier moet de therapeut zorgvuldig mee omgaan. Ook moeten soms de groepsleiders begeleid worden. Zij hebben echter een heel andere positie dan de ouders. Soms moeten de attitude en de gevoelens van een groepsleider besproken worden. Dit kan lastig zijn, omdat de groepsleider tegelijkertijd ook een collega is.

Hoofdstuk 10. Beroepsvorming tot kinderpsychotherapeut

Een aspirant-kinderpsychotherapeut beschikt over de volgende eigenschappen:

• Psychisch evenwichtig persoon.

• Respectvolle open houding richting andere mensen.

• Is nieuwsgierig naar wat anderen beweegt.

• Flexibele manier van denken en reageren.

• Kan geduld opbrengen.

• Kan reflecteren op het eigen denken, voelen en handelen.

Wat een kinderpsychotherapeut moet beheersen:

• Op de hoogte blijven van ontwikkelingen binnen het vakgebied.

• Kennis van methoden en technieken van het vakgebied.

• Diagnosticeren: de therapeut moet gegevens kunnen interpreteren en zo een probleemanalyse op kunnen stellen.

• Indicatiestellen: de therapeut moet informatie verzamelen om zo te kunnen bepalen welke behandelingsmethode er geschikt is.

• Doelstellingen formuleren: de algemene doelstellingen van de therapierichtingen moeten bekend zijn.

• Therapeutische relatie vestigen: de therapeut moet inzicht hebben in de beroepsethiek en vaardig zijn in de gespreksvoering met kinderen en ouders.

• Toepassen van methoden en technieken: de therapeut moet weten wanneer deze gebruikt kunnen worden.

• Evalueren en verslagleggen: de therapeut moet weten hoe zij het therapeutische proces moet vastleggen en evalueren.

• Beëindigen van therapeutische relatie: de therapeut moet weten wanneer de relatie beëindigd kan worden en welke problemen daarbij kunnen ontstaan.

• Samenwerken met anderen: de therapeut moet professioneel en collegiaal met anderen kunnen omgaan.

Beginnende kinderpsychotherapeuten stellen zichzelf vaak de volgende vragen:

• Hoe raak ik vertrouwd met de omgang met kinderen?

Het is belangrijk dat de therapeut op een ontspannen en natuurlijke manier contact kan maken met kinderen. De therapeut kan vertrouwd raken met de kinderwereld door in haar dagelijks leven met kinderen om te gaan, ze te observeren, mee te doen aan activiteiten met kinderen, herinneringen aan de eigen jeugd op te halen en kinderboeken te lezen of kinderprogramma’s te kijken. Binnen de spelkamer kan geoefend worden door de rol van kind en therapeut af te wisselen.

• Hoe pas ik mijn kennis en vaardigheden toe binnen kindertherapie?

Therapeuten willen vaak in te korte tijd te veel doen en passen hun kennis over hoe het zou moeten binnen de therapie te krampachtig toe. Ook moeten zij nog een balans zien te vinden tussen luisteren naar en reageren op het kind. Therapeuten moeten hun therapeutische reacties afstemmen op het begripsniveau en de belevingswereld van het kind.

• Hoe maak ik een onderscheid tussen wat het kind op psychologisch en feitelijk gebied toont?

De therapeut kan het beste met geduld, maar op een actieve wijze informatie inwinnen bij het kind en zijn ouders over wat zich in de realiteit afspeelt, zodat de therapeut beter in kan schatten wat het kind laat zien.

• Wat houdt therapeutische verantwoordelijkheid in relatie tot een kind in?

Een goede band met het kind is belangrijk, maar de therapeut moet daarbij niet vergeten richting te geven aan het lopende proces, anders is er ook geen sprake van een therapeutische relatie. Sturing en grenzen stellen zijn zeker nodig en het opbouwen en onderhouden van de therapeutische relatie vallen onder de verantwoordelijkheid. Deze relatie moet gezien worden als een middel om de problemen van het kind duidelijk te maken, waardoor deze verwerkt kunnen worden. Daarom moet er de gelegenheid zijn om fijne, maar ook problematische, ervaringen te uiten. Het is de verantwoordelijkheid van de therapeut om het kind in te laten zien wat moeilijk voor hem is en samen uit te zoeken hoe ze het beste met deze moeilijkheden om kunnen gaan.

• Hoe weet ik of mijn therapeutische interventies effect hebben?

De therapeut moet door ervaring de signalen leren herkennen die aangeven dat een interventie een bepaald effect heeft of dat er juist tegenin gegaan wordt. Het effect van therapeutische interventies toont zich vaak pas op lange termijn.

Leertherapie

Leertherapie betreft het leren kennen van jezelf en het ervaren hoe het is om zelf in therapie te zijn. Ook leer je van de therapeut hoe kennis, vaardigheden en je persoonlijkheid geïntegreerd kunnen worden om tot een professionele houding te komen. Leertherapie is een verplicht onderdeel in de opleiding tot kinderpsychotherapeut. In deze therapie gaat het om de persoonlijke ervaringen van de kinderpsychotherapeut in wording. Verdiepen in de eigen ervaringen kan meer inzicht in de betekenissen van de eigen levensgeschiedenis geven en daarnaast inzicht geven in de motieven die het eigen functioneren bepalen. Het komt vaak voor de therapeut problemen bij het kind herkent die haar confronteren met haar eigen jeugd. De gevoelens die hierbij optreden moeten erkend worden, omdat het therapeutische proces anders belemmerd wordt, aangezien de therapeut zich te veel met het kind kan gaan identificeren.

Supervisie

Supervisie is ook een verplicht onderdeel van de opleiding tot therapeut. De aspirant- kinderpsychotherapeut bespreekt haar opgedane therapeutische ervaringen met haar supervisor om zo kritisch naar haar beroepshouding te kijken. Het functioneren als kinderpsychotherapeut staat hierbij centraal en dus niet de persoonlijke ontwikkeling. Tijdens de supervisie kan de beginnende therapeut haar ideeën, ervaringen, vragen en twijfels bespreken. Supervisie heeft ook uit een beoordelend element. De supervisand blijft verantwoordelijk voor de behandeling tijdens de supervisie.

Door het opdoen van ervaring nemen het inzicht en de vaardigheden van de therapeut toe. De therapeut moet wel bij iedere nieuwe cliënt een relatie opbouwen. Een open, onbevooroordeelde houding is een vereiste. Verslaglegging na elke therapiesessie is van groot belang. Hierin wordt beschreven wat er inhoudelijk en op relationeel gebied gebeurde, welke thema’s voorkwamen, welke interventies gebruikt zijn en of er vragen of problemen voor de therapeut waren. Contact met andere collega’s is ook belangrijk, omdat dan problemen waar de therapeut tegenaan loopt besproken kunnen worden en de therapeut haar eigen visie en therapeutische houding kan vergelijken met/toetsen aan anderen. Knelpunten of blinde vlekken worden zo duidelijker. Het bijhouden van de vakliteratuur en bijscholing is tevens zeker een vereiste. De kinderpsychotherapeut moet een balans zien te vinden tussen het ‘dichtbij’ een cliënt komen en tegelijk afstand kunnen nemen van haar werk om na werktijd niet ‘alles mee naar huis te nemen’.

Bron

• Deze samenvatting is gebaseerd op de 2e druk uit 1997.