Boeksamenvatting bij de 6e hierziene druk van Developmental Psychopathology: From Infancy Through Adolescence with DSM-5 Update Supplement van Kerig

Wat houdt het ontwikkelingspsychopathologische perspectief in? - Chapter 1

Wat wordt verstaan onder psychopathologie?

Psychopathologie bij kinderen kan uitgelegd worden als ontwikkeling die scheef is gaan lopen (‘development gone awry’). Psychopathologie is gedrag dat ooit passend was bij het ontwikkelingsniveau van het kind, maar dat nu niet meer is. Het is bijvoorbeeld niet gek dat een jonger kind een denkbeeldig vriendje heeft, maar als dit geloof blijft wanneer het kind ouder is, dan zou dat gezien kunnen worden als een onvermogen om onderscheid te maken tussen fantasiewereld en de realiteit. Dit zou betekenen dat het kind een verstoorde realiteitszin heeft.

Het ontwikkelingsreferentiekader (‘developmental framework’) betekend dat psychopathologie op een manier uitgelegd wordt waarbij wordt gekeken naar wat (ab)normaal gevonden wordt gezien het ontwikkelingsniveau van het kind. Om het gedrag van een kind als abnormaal te omschrijven, is het wel nodig om eerst goede kennis te hebben van wat normaal gedrag bij andere kinderen van hetzelfde ontwikkelingsniveau is. Psychopathologie moet doet altijd als iets relatiefs worden begrepen: een gedraging die op latere leeftijd in de kindertijd afwijkend is, kan vroeger in de kindertijd normaal geweest zijn. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de volgende onderwerpen:

1. Wat het algemene ontwikkelingsreferentiekader (‘developmental framework’) inhoudt.

2. Bij welke ontwikkelingsprocessen (‘developmental processes’) stilgestaan moet worden om psychopathologie beter te begrijpen.

3. Welke theorieën (‘theoretical models’) er bestaan over het ontwikkelingsreferentiekader.

4. Tot slot zal ingegaan worden op de ‘developmental psychopathology’ benadering die verschillende theorieën en perspectieven over psychopathologie probeert te integreren.

Waar richt het algemene ontwikkelingsreferentiekader zich op?

Het algemene ontwikkelingsreferentiekader richt zich op vijf contexten die horen bij ontwikkeling:

1. Biologische.

2. Individuele.

3. Familie gerelateerde.

4. Sociale.

5. Culturele factoren.

Biologische factoren

De biologische factoren waarop wordt gelet om afwijkend gedrag beter te begrijpen, zijn: biochemica (‘biochemistry’), hersenstructuur (‘brain structure’), neurologisch en neurpsychologisch functioneren en biologie gerelateerde verschillen in persoonlijkheid tussen mensen, zoals het temperament. De relatie tussen biologische processen en psychologische processen is niet eenzijdig: psychologische factoren beïnvloeden het lichaam (denk bijvoorbeeld aan eetstoornissen) en biologische processen (bijvoorbeeld hersenschade) kunnen weer de kans op psychologische problemen vergroten.

Individuele factoren

Bij individuele factoren gaat het om persoonlijkheidstrekken, gedachteprocessen, emoties en geïnternaliseerde verwachtingen die verschillen tussen personen. Er zijn verschillende theorieën over individuele factoren die veel van elkaar verschillen. Behavioristen vinden bijvoorbeeld dat we ons alleen maar zouden moeten richten op observeerbaar gedrag, terwijl cognitivisten zich juist meer richten op gedachteprocessen. Psychoanalytici richten zich weer op de onbewuste processen bij het kind die het afwijkende gedrag zouden kunnen helpen verklaren. Later wordt dieper ingegaan op alle relevante theorieën.

Familie gerelateerde factoren

Bij familie gerelateerde factoren gaat het om de familie waarin een kind opgroeit. In de psychologie heeft men zich in dit verband het meest gericht op de relatie tussen ouder en kind, en voornamelijk moeder en kind. Hechting en opvoedstijl van de ouders spelen een belangrijke rol in het begrijpen van het gedrag van kinderen.

Sociale factoren

Wanneer we het hebben over sociale factoren, hebben we het over een bredere context dan alleen de familiefactoren. Voorbeelden zijn relaties met leeftijdsgenoten (‘peer relations’) (denk in dit verband aan de mate waarin een kind populair is of afgewezen wordt) en de relatie met buiten-familiaire volwassenen (‘extra-familial adults’) zoals docenten die voor kinderen rolmodellen kunnen zijn.

Culturele factoren

Bij culturele factoren die te maken kunnen hebben met psychopathologie, kan je denken aan zaken als sociale klasse, armoede, immigratie en acculturatie. Deze factoren kunnen verklaren waarom er tussen culturen en landen (‘cross-cultural’/ ‘cross-national’) verschillen bestaan die verband houden met ontwikkelingspsychopathologie. Of een gedraging als afwijkend wordt beschouwd, heeft altijd te maken met culturele factoren. In Aziatische landen wordt gehoorzaamheid en conformiteit bijvoorbeeld erg gewaardeerd en zou een gehoorzaam, meegaand kind minder snel als afwijkend worden getypeerd dan in een westers land waarin vooral wordt gefocust op onafhankelijkheid en assertiviteit. Het is belangrijk om te beseffen dat biologische, individuele, familie gerelateerde, sociale en culturele factoren altijd interactie met elkaar hebben en ze zouden daarom ook nooit gezien moeten worden als losstaande factoren die invloed op het individu hebben.

Welke modellen over kinderpsychopathologie bestaan er?

Er bestaan meerdere modellen over de oorzaken (‘etiology’) van psychopathologie in de kindertijd. Sommige van deze modellen hebben overlappende onderdelen, terwijl andere modellen weinig met elkaar te maken hebben. Hieronder wordt een opsomming gegeven.

Het medische model

Het oorspronkelijke medische model gaat uit van twee belangrijke basisideeën:

1. Psychopathologie is het gevolg van lichamelijke afwijkingen (‘organic dysfunctions’).

2. Psychopathologie wordt als een lichamelijke ziekte gezien, waardoor diagnoses nodig zijn.

Tegenwoordig wordt het medische model nog steeds gebruikt, maar nu wordt wel meer gekeken naar de interactie tussen lichamelijke en psychologische processen die elkaar heen en weer kunnen beïnvloeden. De DSM is gebaseerd op het medische model, want afwijkend gedrag wordt meer gezien als een afwijking die in een persoon aanwezig is in plaats van een gevolg is van interacties tussen het kind en de omgeving.

Het behavioristische model

Het behavioristische model heeft drie basisprincipes:

1. Men moet alleen observeerbaar gedrag onderzoeken

2. Onderzoeken moeten empirisch zijn, wat betekent dat onderzoeken in een omgeving moeten plaatsvinden waarbij beïnvloedende factoren gemanipuleerd of constant gehouden kunnen worden

3. Leerprincipes (‘learning principles’) kunnen veranderingen in gedrag verklaren. Bij leerprincipes moet gedacht worden aan bekende processen als ‘respondent conditioning’ of ‘operant conditioning’.

Een voorbeeld van respondent conditioning: kinderen beginnen vaak te huilen wanneer ze een blaffende hond horen of zien. Dit wordt hun niet aangeleerd, want het gaat om een natuurlijke reactie. Wanneer iemand steeds een belletje laat horen elke keer voordat een hond in zicht komt, begint een kind na verloop van tijd al te huilen bij het horen van de bel, omdat hij of zij anticipeert op het geblaf van een hond. Een stimulus die voorheen neutraal was (de bel), is nu dus angstopwekkend geworden.

Bij operant conditioning gaat het erom dat een individu iets moet doen om een resultaat te behalen. Wanneer een kind weet dat het te behalen resultaat negatief is, zal hij of zij het gedrag minder vaak vertonen (‘negative reinforcement’), terwijl hij het gedrag meer zal vertonen als er een beloning mee gepaard gaat (‘positive reinforcement’). Bij uitdoving (‘extinction’) is het zo dat gedrag verdwijnt, omdat het niet meer beloond wordt (een moeder die steeds snoep koopt voor haar kind tijdens het boodschappen doen, omdat haar kind in de supermarkt op de grond gaat liggen, besluit hier bijvoorbeeld mee te stoppen waardoor het kind begrijpt dat zijn of haar woedeaanval geen effect meer heeft). Bij bestraffing (‘punishment’) wordt verkeerd gedrag bestraft: een kind moet bijvoorbeeld zonder eten naar bed nadat hij of zij zich op de muur heeft getekend. Van vermijding (‘avoidance learning’) is sprake wanneer een kind iets probeert te vermijden dat eerder voor problemen heeft gezorgd (bijvoorbeeld het aanraken van het fornuis, omdat hij op deze manier eerder zijn hand heeft verbrand).

Een derde leerprincipe is wat we imitatie of modelling noemen: in dit geval leert een individu zichzelf een nieuwe gedraging aan door iemand anders te observeren en te imiteren die dat gedrag vertoont. Behavioristen en andere wetenschappers die zich vooral bezighouden met het gedragsperspectief stellen dat kinderen die disfunctioneel en afwijkend (‘maladaptive’) gedrag vertonen, voor hun disfunctionele gedrag beloond worden (bijvoorbeeld wanneer moeder snoep blijft kopen voor het kind dat in de supermarkt op de grond gaat liggen) in plaats van dat ze voor functioneel gedrag worden beloond. Psychopathologie wordt volgens dit perspectief vooral gezien als afwijkingen in de frequentie of intensiteit van het vertoonde gedrag. Van ‘behaviour deficit’ wordt gesproken wanneer een bepaald soort gedrag te weinig wordt vertoond in vergelijking tot wat normaal is in een samenleving (denk bijvoorbeeld aan te weinig sociaal contact maken wanneer sprake is van sociale fobie). Hiertegenover staat ‘behaviour excess’: een gedraging wordt te veel vertoond in vergelijking tot normaal wort gevonden in een samenleving (denk aan het te actief zijn in geval van ADHD).

Sociale leertheorie

Sociale leertheoretici zoals Bandura stellen dat het individu niet alleen op de omgeving reageert (zoals in gedragstheorieën wordt gesteld), maar deze ook beïnvloedt (‘reciprocal determinism’). Bandura had veel aandacht voor cognitieve processen, zoals geïnternaliseerde representaties van verwachtingen, probleemoplossing en ervaringen. Cognitieve processen zouden volgens hem beïnvloeden welke externe gebeurtenissen we observeren en hoe we deze interpreteren. Bandura was ook de eerste die het begrip ‘self-efficacy’ introduceerde: individuen anticiperen niet alleen op wat voor resultaat gepaard zal gaan met het vertonen van een bepaalde gedraging, maar denken ook na over of ze dit gedrag überhaupt met succes kunnen vertonen.

Cognitieve modellen

Piaget heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het cognitieve perspectief op psychopathologie. Hij stelt dat cognitieve ontwikkeling in opeenvolgende fasen plaatsvindt en dat een kind niet bij de volgende fase kan komen voordat hij of zij de eerdere fase met succes heeft doorlopen. Piaget introduceerde de term ‘schema’: een mentaal model dat een kind helpt om de omgeving te begrijpen en te voorspellen. Schema’s zijn steeds aan veranderingen onderhevig en deze veranderingen hangen samen met twee begrippen: assimilatie en accommodatie. We spreken van assimilatie wanneer een kind nieuwe informatie integreert in een bestaand schema: een kind dat thuis een lieve broer heeft, zal misschien andere jongens van dezelfde leeftijd automatisch als ‘lief’ omschrijven. Van accommodatie is sprake wanneer een kind een bestaand schema verandert om nieuwe informatie te kunnen ordenen.

In het algemeen kan gezegd worden dat cognitieve ontwikkeling een balans (‘equilibration’) is tussen zowel assimilatie als accommodatie. Uit recent onderzoek blijkt dat Piaget de cognitieve vaardigheden van kinderen iets te laag in heeft geschat en ook dat de fasen waar hij over spreekt dynamisch zijn in plaats van losstaand van elkaar. Sociaal-cognitieve theoretici hebben voortgeborduurd op het werk van Piaget. Dodge heeft bijvoorbeeld het concept van het schema gebruikt om interpersoonlijk gedrag van kinderen te onderzoeken. In dit verband spreken we ook wel van ‘social information processing’. Dodge stelt dat schema’s de zelfperceptie van het kind bevatten, maar ook de voorgaande ervaringen en de verwachtingen van de toekomst. Een depressief kind zal bijvoorbeeld sneller oog hebben voor negatieve informatie. Een ander voorbeeld is dat kinderen met gedragsproblemen er bij voorbaat van uitgaan dat andere kinderen slechte bedoelingen hebben (‘hostile attribution bias’) en het daarom geoorloofd is om agressief te reageren.

Psychoanalytische modellen

Het klassieke psychoanalytische perspectief richt zich op interne factoren van het kind (en dus niet de omgeving) die zouden kunnen helpen zijn of haar gedrag beter te begrijpen. In dit verband wordt stilgestaan bij twee psychoanalytische beginselen: het structurele model en de psychoseksuele fasen van ontwikkeling. Het structurele model dat Freud heeft geïntroduceerd, gaat uit van drie onderdelen van de menselijke psyche:

1. Id (alle biologische driften).

2. Ego (houdt zich bezig met het bevredigen van het id, maar wel op een sociaal geaccepteerde manier).

3. Het superego: bestaande uit moraliteit en percepties over goed en kwaad.

Het ego heeft ego functies zoals perceptie, geheugen en redenering, zodat op een acceptabele manier de id kan worden bevredigd. Verdedigingsmechanismen (‘defence mechanisms’) zorgen ervoor dat het ego kan omgaan met intense emoties en angst. Freud stelt dat psychopathologie een gevolg is van intern conflict tussen de drie besproken onderdelen. Als het id bijvoorbeeld te sterk is, dan kan dat leiden tot extreem agressief of seksueel gedrag.

Naast het structurele model, heeft Freud ook de psychoseksuele theorie geïntroduceerd. Hij stelt dat het lichaam door vijf fasen gaat die verband houden met plezier:

1. Allereerst is er de orale fase: in deze fase ontwikkelt het kind een relatie met moeder (‘object relation’) en deze relatie kan positief zijn, maar kan ook veel gevoelens van woede en angst tot stand brengen.

2. Vervolgens komt de anale fase: er zijn conflicten tussen het kind en de ouder over autonomie; als ouders te streng zijn in deze fase, dan kan het kind rebels worden.

3. Tijdens de fallische fase willen jongetjes de enige liefde van hun moeder zijn en gedragen ze zich vijandig ten opzichte van hun vader (Oedipus complex). Dit kan opgelost worden doordat de vader zich op een manier opstelt dat zoon zich met hem kan identificeren.

4. De vierde fase is de latente fase: in deze fase is het relatief rustig voor het kind en speelt seksualiteit geen grote rol.

5. Tijdens de genitale fase komt het onderwerp seksualiteit weer terug: het kind wordt langzaamaan volwassen en richt zich op romantische relaties.

Ondanks het feit dat de theorie van Freud tegenwoordig niet meer erg belangrijk wordt gevonden, heeft Freud wel een bijdrage geleverd aan ons begrip van psychopathologie. Hij stelt dat fixaties ervoor kunnen zorgen dat een kind niet van de ene fase in de volgende fase kan belanden en steeds terugvalt in de vorige fase (regressie). Ego psychologie heeft aanpassingen aangebracht in de klassieke psychoanalyse van Freud door te stellen dat het ego zich onafhankelijk kan gedragen in plaats van steeds in relatie te staan tot het id. In dit verband is het belangrijk stil te staan bij het werk van Erikson die zich heeft gericht op psychosociale ontwikkeling. Hij maakt bij het bespreken van deze vorm van ontwikkeling onderscheid tussen vijf fasen. Elke fase gaat samen met een conflict dat het kind voor zichzelf dient op te lossen. Hieronder wordt ingegaan op deze conflicten:

• Vertrouwen versus wantrouwen (‘trust versus mistrust’): tijdens het eerste levensjaar leert het kind dat de wereld een betrouwbare en veilige omgeving of juist een onvoorspelbare en gevaarlijke omgeving is.

• Autonomie versus schaamte (‘autonomy versus shame’): tijdens het tweede levensjaar leert het kind trots op zichzelf te zijn of erg aan zichzelf te twijfelen (op basis van hoe de ouders met het kind omgaan).

• Initiatief nemen versus schuldig voelen (‘initiative versus guilt’): tijdens het vierde en vijfde levensjaar leert het kind vrede te hebben met de eigen behoeftes of zich juist erg schuldig over deze behoeftes te voelen.

• Waardig versus minderwaardig zijn (‘industry versus inferiority’): wanneer het kind zes jaar is, krijgt hij of zij ideeën over de eigen bekwaamheden en vaardigheden. Dit komt vooral door blootstelling aan leeftijdsgenoten op school.

• Identiteit versus rolverwarring (‘ego identity versus role confusion’): tijdens de adolescentie begint een tiener na te denken over identiteit en zijn of haar doel in het leven.

Na Erikson is er nog een laatste verandering in het psychoanalytische perspectief gekomen en wel in de vorm van de ‘object relations theory’. Objectrelaties staan voor een verzameling aan psychoanalytische perspectieven die zich richten op liefdevolle hechtingsprocessen (‘attachment’). Freud stelde dat kinderen zich hechten aan hun ouders omdat zij hun behoeften bevredigen, maar latere psychoanalytici stellen dat liefde de voornaamste reden is dat er hechting ontstaat tussen kind en ouder. In dit verband wordt het werk van Bowlby en van Mahler vaak genoemd. Mahler stelt dat de psychologische ontwikkeling van het kind ontstaat door fasen die samen het ‘separation-individuation process’ worden genoemd. Net na de geboorte maakt het kind nog geen onderscheid tussen zichzelf en de ander (‘normal autism’), maar na verloop van tijd ziet het kind zichzelf en de ouder als twee onderdelen van hetzelfde concept (‘symbiotic phase’). Wanneer het kind ongeveer vier maanden oud is, wordt begrepen dat hij en de ouder afzonderlijk van elkaar bestaan (‘differentiation phase’). Als het kind ongeveer acht maanden oud is, leert deze kruipen en experiment hij of zij met afstand tot de ouder (‘practising phase’). De ‘reapprochement phase’ gaat ongeveer aan het begin van het tweede levensjaar van start: het kind ziet de ouder op een meer genuanceerde manier: mama kan soms ‘gemeen’ zijn, maar soms ook ‘erg lief’ zijn. Tijdens de laatste fase is er sprake van ‘object constancy’: zowel negatieve als positieve gevoelens ten opzichte van de ouder worden geïntegreerd in een representatie van de ouder. Het kind begrijpt dat je boos kunt zijn op je moeder, maar nog steeds van haar kunt houden. Ook begrijpt het kind dat wanneer zijn of haar moeder er even niet is, dat ze nog steeds bestaat. De object relations theory stelt dat het zelfbeeld van het kind afhangt van de relatie met de ouder. Het kind leert van zichzelf te houden en zichzelf waardig te vinden wanneer moeder hem of haar op die manier behandelt. Er is bij het kind dus sprake van een ‘internal representation’ van de relatie met moeder. De theorie van Mahler is niet gebaseerd op empirische data en daarom niet goed te verifiëren. In het algemeen kan gezegd worden dat de psychoanalytische theorieën ons meer inzicht geven in normaal en abnormaal gedrag, doordat zij zich richten op onbewuste motieven en representaties die ten grondslag liggen aan wat er van buitenaf wordt geobserveerd. Een kritiekpunt is dat deze theorieën zich te veel richten op de eerste vijf levensjaren van het kind, zonder veel aandacht te hebben voor processen op latere leeftijd.

Familie systeem modellen

In familie systeem modellen wordt het hele gezin als een systeem gezien, waarbij het geheel meer is dan de som der delen. Dit perspectief gaat ervan uit dat er altijd sprake is van een soort balans (‘homeostatis’) in een gezin en dat de persoonlijkheid van individuen het beste begrepen kan worden door de familiestructuur te bestuderen. In dit verband introduceerde Minuchin de ‘structural family theory’. Volgens Minuchin is er binnen gezinnen sprake van meerdere subsystemen: de ouders (‘marital subsystem’), de kinderen onderling (‘siblings’) en de ouder-kind relaties (‘parent-child subsystem’). Deze subsystemen zouden goed afzonderlijk kunnen functioneren omdat er grenzen (‘boundaries’) tussen hun bestaan in termen van rolverdelingen en mate van afhankelijkheid van elkaar. Wanneer deze grenzen te rigide worden, ontstaan disfunctionele patronen (‘vader heeft altijd het laatste woord’). Wanneer er echter te weinig grenzen zijn (‘enmeshment’), kunnen gezinsleden moeilijk autonoom en zelfstandig worden, omdat dit als bedreigend wordt ervaren door de andere gezinsleden. Minuchin stelt dat de kern van de familiestructuur de ouders zijn. Wanneer dit subsysteem niet duidelijk afgebakend is, hebben kinderen te veel invloed op de interactie tussen hun ouders en kan psychopathologie ontstaan. Wanneer de relatie tussen ouders en kind verstoord is, spreken we van ‘rigid triangles’. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen:

1. ‘Parent-child coalition’: hiervan is sprake wanneer de ene ouder een soort van bondgenootschap met het kind vormt tegen de andere ouder. Dit kan tot parentificatie leiden: het kind moet de ene ouder (emotionele) steun bieden en als een bondgenoot optreden, terwijl dit eigenlijk de taak van de andere ouder is.

2. ‘Triangulation’: het kind staat in dit geval tussen beide ouders in. Het kind probeert een goede relatie te hebben met beide ouders, maar ze trekken allebei het kind te veel naar zichzelf toe. Wanneer het kind dan aandacht heeft voor de ene ouder, dan vindt de andere ouder dat het kind niet loyaal naar hem of haar toe is.

3. ‘Detouring’: ouders doen alsof hun huwelijk perfect is, maar dat het enige probleem de ongehoorzaamheid van hun kind is. Ouders in een dergelijke gezinsstructuur, hebben weinig aandacht voor elkaar en investeren eigenlijk alleen maar in hun kind(eren). Minuchin stelt dat dit soort ouders eigenlijk wel relatieproblemen hebben, maar daar niet mee willen dealen en daarom maar de aandacht op hun kind(eren) richten. Dit zorgt voor een illusie van harmonie binnen het huwelijk, omdat beide ouders zich nu richten op het ‘probleemkind’. Er zijn twee vormen van detouring: (1) ‘detouring-attacking’: het kind wordt als slecht en problematisch gezien en (2) ‘detouring-supportive’: het kind wordt als erg behoeftig gezien. Het kind wordt in beide gevallen een ‘identified patient’ genoemd, omdat hij of zij zich disfunctioneel zou gedragen.

Het perspectief van Minuchin is als volgt samen te vatten:

• De ontwikkeling van het kind moet altijd begrepen worden door ook het systeem (het gezin) te analyseren.

• Psychopathologie is niet iets dat ‘in’ het kind zit, maar verklaard kan worden door de onderlinge relaties tussen gezinsleden.

• Gedrag dat het kind vertoont kan als problematisch bestempeld kan worden, maar tegelijkertijd kan hetzelfde gedrag ook functioneel zijn binnen het gezin.

Een vergelijking tussen de besproken theorieën en modellen

Al met al kan gezegd worden dat er veel verschillen (‘divergence’) bestaan tussen bijvoorbeeld het psychoanalytische, behavioristische en het cognitieve model in termen van verklaring van (probleem)gedrag. Ook zijn er echter overeenkomstige ideeën (‘convergence’) te noemen wanneer de modellen worden vergeleken. Zo stellen zowel de object relations modellen als de familie systeem modellen dat relaties een centrale rol spelen in persoonlijkheidsontwikkeling.

Wat houdt het ontwikkelingspsychopathologie perspectief in?

Het ‘developmental psychopathology’ perspectief probeert de bestaande modellen zoveel mogelijk te integreren. Dit perspectief is niet een theorie te noemen, maar is meer een benadering om te begrijpen door psychopathologie door de jaren heen kan ontstaan. Het gaat om een geïntegreerde (‘integrative’) en verenigde (‘unified’) benadering die allerlei theoretische perspectieven bij elkaar brengt en zich niet alleen maar richt op bijvoorbeeld biologische of sociale factoren, maar juist op hoe alle factoren invloed hebben op het gedrag. Het boek geeft de volgende definitie van ‘developmental psychopathology’: het onderzoek naar ontwikkelingsprocessen die bijdragen aan, of beschermen tegen psychopathologie. Hieronder worden principes beschreven die bij het ontwikkelingspsychopathologie perspectief horen.

Het organisationele perspectief

Het ontwikkelingspsychopathologie perspectief ziet de mens als een holistisch en dynamisch systeem waarbij cognitieve, sociale, emotionele en biologische factoren allemaal interactie met elkaar hebben. Dit wordt ook wel het organisationele perspectief genoemd. Daarnaast wordt ontwikkeling als hiërarchisch gezien: psychologische groei gaat gepaard met toenemende complexiteit, waardoor nieuwe structuren ontstaan uit bestaande structuren. Het is daarom belangrijk om te kijken in hoeverre iemand taken kan volbrengen die horen bij een bepaalde fase van ontwikkeling (‘stage-salient issues’). Hoe een kind omgaat met een conflict in een eerdere fase, kan een indicatie geven van hoe hij of zij met een conflict in de volgende fase om kan gaan. Het gaat echter altijd om een indicatie (‘probabilistic’), het is nooit met zekerheid te zeggen (‘deterministic’) of de wijze van probleemoplossing uit een eerdere fase nogmaals gebruikt zal worden.

Normaal en abnormaal gedrag liggen op een continuum

In tegenstelling tot het medische model, ziet het ontwikkelingspsychopathologie perspectief normaal en abnormaal gedrag als liggend op een continuüm. Probleemgedrag wordt niet gezien als iets dat ‘in’ het individu zit, maar meer als gedrag dat in de loop van de tijd afwijkend is geworden.

Risicofactoren en beschermingsfactoren

Een risicofactor is een omstandigheid of conditie die de kans vergroot dat psychopathologie zal ontstaan. Bij biologische factoren kan gedacht worden aan genetische afwijkingen of ondervoeding, terwijl bij familiefactoren gedacht kan worden aan extreme conflicten tussen ouders, opvoedstijl of mishandeling. Het ontwikkelingspsychopathologie perspectief neemt geen genoegen met bijvoorbeeld de statement dat lichamelijke mishandeling tot depressie bij kinderen leidt, maar probeert juist te achterhalen waarom dat zo is en hoe deze relatie zich ontwikkelt. Om deze reden kijkt het perspectief naar mechanismen die kunnen verklaren waarom risicofactoren negatieve resultaten hebben. Voorbeelden van deze risico mechanismen die onderliggend zijn aan de ontwikkeling van psychopathologie, zijn onveilige hechtingsstijlen, ontregelde emoties en verstoorde denkschema’s.

In tegenstelling tot een risicofactor, is het bij een kwetsbaarheidsfactor (‘vulnerability factor’) zo dat deze de kans vergroot dat een specifiek kind risico zou kunnen gaan lopen om afwijkend gedrag te vertonen. Een kind dat al een angstig temperament heeft, kan sneller psychopathologie ontwikkelen bij een dominante opvoedstijl dan een kind dat van nature niet zo angstig is. Het angstige temperament is in dit geval een interactie-effect te noemen. Voorbeelden van kwetsbaarheidfactoren zijn sekse, temperament, slechte sociale vaardigheden en het onvermogen te plannen.

Een ‘potentiating factor’ is een factor die een risicofactor nog meer op de voorgrond doet treden. Een kind dat opgroeit in een criminele buurt en vaak alleen thuis zit, zal sneller psychopathologie ontwikkelen dan een kind dat ook alleen thuis in een criminele buurt zit, maar waar wel sterk een gevoel van saamhorigheid heerst tussen de buurtbewoners.

Beschermingsfactoren (‘protective factors’) zijn factoren die risicokinderen beschermen tegen het ontstaan van psychopathologie. In dergelijke gevallen is er sprake van veerkracht (‘resilience’). Voorbeelden van beschermingsfactoren zijn intelligentie, sociale vaardigheden, artistieke vaardigheden, een goede en warme opvoedstijl en emotionele steun van leeftijdsgenoten. Uit een onderzoek dat uitgevoerd is in Hawai is gebleken dat er drie clusters van beschermingsfactoren te onderscheiden zijn:

1. Intelligentie en persoonlijkheidstrekken die een positieve reactie oproepen.

2. Liefdevolle banden met verzorgers.

3. Een extern steunsysteem zoals een religieuze instantie of een vereniging.

Rutter vroeg zich af wat beschermingsfactoren tot beschermingsfactoren maakt: wat is het bijvoorbeeld aan intelligentie dat als bescherming dient? Hij heeft zich beziggehouden met het onderzoek naar beschermingsmechanismen (‘protective mechanisms’) en maakt onderscheid tussen vier van deze mechanismen:

1. De vermindering van de impact van risicofactoren: sommige beschermingsfactoren dienen als een buffer die de impact van een negatieve gebeurtenis verkleinen.

2. De vermindering van negatieve kettingreacties: sommige beschermingsfactoren zorgen ervoor dat een negatieve kettingreactie niet in gang wordt gezet (voorbeeld: een kind met een makkelijk temperament zal minder snel zijn of haar ouders boos en geïrriteerd zien, waardoor het kind minder snel afwijkend gedrag gaat vertonen).

3. Het vergroten van zelfvertrouwen en zelfredzaamheid: kinderen leren op adequate wijze met problemen om te gaan.

4. Het ontstaan van nieuwe mogelijkheden en kansen: veerkrachtige kinderen kunnen kansen goed inschatten en benutten.

Ontwikkelingstrajecten

‘Developmental pathways’ zijn paden of trajecten die uiteindelijk tot psychopathologie kunnen leiden. In dit verband is de vraag wanneer ontwikkeling scheef begint te groeien en de problemen beginnen. Onderzoekers houden zich tegenwoordig veel bezig met de vraag welke factoren ervoor zorgen dat psychopathologie in een kind verdwijnt of juist blijft bestaan (‘continuity versus discontinuity’). Soms kan het voorkomen dat er door de jaren heen comorbiditeit ontstaat: in dit geval leidt een kind aan meer dan één soort van psychopathologie. Als we een beter begrip hebben van de trajecten die tot psychopathologie leiden, kunnen we manieren bedenken om op tijd in te grijpen zodat kinderen toch op gezonde wijze blijven groeien en ontwikkelen.

Van equifinaliteit is sprake wanneer verschillende trajecten tot dezelfde uitkomst kunnen leiden (voorbeeld: veel verschillende factoren kunnen uiteindelijk tot een depressie leiden), terwijl de term multifinaliteit wordt gebruikt wanneer een specifieke risicofactor meerdere uitkomsten kan hebben (voorbeeld: het verliezen van een ouder op jonge leeftijd kan samenhangen met depressie, maar ook met gedragsstoornis of verslaving). In het algemeen kan gezegd worden dat onderzoekers geloven dat psychopathologie altijd door een combinatie van meerdere factoren ontstaat (‘multidetermined’). Bij sommige kinderen is er sprake van continuïteit in probleemgedrag. Uit onderzoek waarbij kinderen van jongs af aan gevolgd zijn, blijkt bijvoorbeeld dat wanneer agressief gedrag al van jongs af aan aanwezig is, dat de kans groot is dat dit gedrag zal blijven bestaan. Discontinuïteit van probleemgedrag kan op verschillende manieren tot uiting komen. Soms kan gedrag dat gepaard gaat met een stoornis veranderen door de jaren heen (dit wordt ook wel ‘developmental transformation’ genoemd). Dit betekent dat er continuïteit is in de stoornis, maar dat de gedragsmatige uitingen daarvan door de jaren heen veranderen. Een voorbeeld is dat een onveilige hechtingsstijl gepaard gaat met extreme onafhankelijkheid in de babytijd, maar met extreme aanhankelijkheid naar de docent toe in de peutertijd. Tegenwoordig vinden de meeste wetenschappers dat naar interacties tussen meerdere factoren gekeken moet worden om probleemgedrag te verklaren. In dit verband komt echter wel de zogenaamde ‘specificity’ vraag op: is het zo dat een risicofactor de kans vergroot op een specifieke stoornis of juist de algemene kans vergroot op een groot aantal stoornissen? Uit onderzoek lijkt te blijken dat voor sommige risicofactoren geldt, dat ze de kans vergroten op meerdere stoornissen (voorbeeld: een onveilige hechtingsstijl gaat gepaard met een grotere kans op angststoornissen, depressie, gedragsstoornissen en verslaving). Het is belangrijk om per risicofactor te kijken of de gevaren specifiek of algemeen zijn. Daarnaast dienen onderzoekers ook oog te hebben voor zogenaamde transacties: een verzameling van dynamische en wederzijdse interacties tussen het kind en zijn of haar sociale context. In dit verband gaat het erom te exploreren hoe het kind reageert of bijvoorbeeld de ouder en omgekeerd en wat voor patronen van communicatie en ontwikkeling hierdoor ontstaan. Over transacties kan gezegd worden dat ze (1) door de tijd heen veranderen, omdat onderlinge relaties veranderen, (2) wederzijds (‘reciprocal’) en (3) dynamisch zijn.

Welke relaties bestaan tussen ontwikkeling en psychopathologie?

De cognitieve theorie van Piaget en de ego psychologie van Erikson gaan er allebei van uit dat psychopathologie begrepen moet worden op basis van afgebakende fasen van ontwikkeling. Dit soort theorieën stellen dat ontwikkelingsfasen (1) kwalitatief verschillend van elkaar zijn in plaats van kwantitatief en dat (2) de volgorde van fasen onveranderlijk is. De transitieperiode tussen de ene fase en de andere fase gaat volgens deze theorieën samen met spanning en onrust. Vroeger werd gesteld dat er kritieke perioden waren waarin risicofactoren een blijvende negatieve uitkomst zouden hebben. Het zou na een dergelijke kritieke periode niet meer mogelijk zijn om het individu te beschermen tegen de effecten van de risicofactoren. Er zijn vijf manieren waarop psychopathologie verband kan houden met fasen van ontwikkeling:

1. ‘Developmental delay’: ontwikkeling gaat te langzaam dan verwacht (voorbeeld: een kind van drie dat nog niet kan praten).

2. ‘Regression’: een kind valt terug in disfunctioneel gedrag (voorbeeld: een kind dat voorheen goed kon praten en nu ineens weigert iets te zeggen).

3. ‘Asynchrony’: in dit geval ontwikkelt een kind op sommige vlakken erg goed, maar blijft het kind op andere vlakken achter (voorbeeld: een kind met Asperger dat een grote woordenschat heeft, maar geen sociaal contact kan maken).

4. ‘Precocity’: een versnelling in de ontwikkeling welke gepaard kan gaan met psychopathologie (voorbeeld: een kind met gegeneraliseerde angststoornis dat zich veel zorgen maakt om zaken die eigenlijk volwassenen aangaan).

5. ‘Developmental deviation’: in dit geval is het gedrag van een kind in alle ontwikkelingsfasen afwijkend te noemen in plaats van in een specifieke ontwikkelingsfase (voorbeeld: een autistisch kind dat steeds herhaalt wat anderen zeggen).

Van ‘adaptational failure’ wordt gesproken wanneer een kind niet kan voldoen aan de verwachtingen van de omgeving. Voor het kind is dit lastig, omdat hij of zij niet voldoende kan presteren. In dit verband valt te denken aan een verlegen en angstig kind dat noodgedwongen een boekpresentatie moet houden.

Welke onderzoeksmethoden zijn er?

Om de complexiteit van psychopathologie beter in kaart te kunnen brengen, is het van belang om geavanceerde onderzoeksmethoden te gebruiken. In dit verband worden voornamelijk (1) longitudinale onderzoeksopzetten en (2) multivariate statistische technieken gebruikt.

Longitudinale onderzoeksopzetten

Onderzoekers kunnen uit meerdere mogelijkheden kiezen wanneer ze longitudinaal onderzoek willen doen. Bij longitudinaal onderzoek gaat het erom dat kinderen jarenlang worden gevolgd om te zien hoe ze zich ontwikkelen. Hieronder wordt een opsomming gegeven van verschillende longitudinale onderzoeksopzetten.

• ‘Retrospective strategy’: in dit geval wordt van individuen gevraagd of ze terug willen denken aan hun kindertijd en vragen over deze periode willen beantwoorden. Hiervoor kunnen interviews of zelfrapportage-testen gebruikt worden. Het nadeel van de retrospectieve strategie is dat alleen maar gerekend kan worden op wat het individu zelf beschrijft. Er is geen mogelijkheid om tot objectieve informatie te komen. Om tot meer objectieve informatie te komen zijn er drie prospectieve (in plaats van retrospectieve) onderzoeksmethoden:

• ‘Follow-back strategy’: in dit geval wordt gewerkt met een onderzoekspopulatie van kinderen met psychopathologie, maar wordt geprobeerd meer inzicht in de eerdere levensfases van deze kinderen te krijgen door bijvoorbeeld indrukken van docenten of van een rechter over het kind te lezen. Deze onderzoeksmethode heeft het voordeel dat er gefocust kan worden op een specifieke populatie, maar er zijn ook nadelen. Zo kan het zijn dat er over het ene kind meer informatie beschikbaar is dan over het andere kind (‘uneven’) en dat de beschikbare informatie te algemeen (‘general’) is. Daarnaast kan er sprake zijn van ‘population bias’: klinische populaties hoeven niet altijd representatief te zijn voor alle kinderen met een abnormale ontwikkeling.

• ‘Follow-up strategy’: kinderen doen van jongs af aan mee aan een onderzoek en worden dan jarenlang gevolgd, soms zelfs totdat ze volwassen zijn. Uitkomsten kunnen meer inzicht geven in de redenen waarom sommige kinderen wel abnormaal gedrag zijn gaan vertonen, terwijl andere kinderen zich op gezonde wijze hebben ontwikkeld. Ondanks het feit dat er op basis van deze onderzoeksmethode geen causale conclusies kunnen worden getrokken (want dat kan alleen maar met een echt experiment waarbij variabelen kunnen worden gemanipuleerd), is dit toch een zeer gewaardeerde onderzoeksopzet. Helaas kost het veel geld en tijd om dit soort onderzoeken uit te voeren. Daarnaast kan er sprake zijn van uitval (‘attrition’): sommige deelnemers vallen uit door bijvoorbeeld een verhuizing. Ook is deze onderzoeksmethode rigide te noemen: de onderzoeker kan geen variabelen toevoegen of veranderen om meer inzicht te krijgen in veranderende processen. Een laatste nadeel is het cohort effect: we kunnen niet aannemen dat groepen kinderen die geboren zijn in verschillende decennia hetzelfde ‘nulpunt’ in ontwikkeling hebben net nadat ze geboren zijn. Kinderen die in tijden van oorlog zijn geboren zijn niet goed te vergelijken met kinderen die in een wat meer vreedzame periode zijn geboren.

• ‘Cross-sectional strategy’: in dit geval worden verschillende leeftijdsgroepen (cohorten) in dezelfde periode onderzocht. Voorbeeld: een onderzoeker die wil weten hoe kinderen van verschillende leeftijden op dit moment in de tijd reageren op stress, kan ervoor kiezen drie groepen kinderen te onderzoeken: 8-jarigen, 10-jarigen en 12-jarigen. Het is belangrijk te onthouden dat alle groepen niet perfect vergelijkbaar zijn, omdat de kinderen in andere tijden en onder andere omstandigheden geboren zijn.

• ‘Accelerated longitudinal approach’/ ‘longitudinal cross-sectional approach’: kinderen van verschillende leeftijdsgroepen worden op hetzelfde moment en voor dezelfde duur gevolgd, totdat de kinderen uit de jongere groep dezelfde leeftijd bereiken als de oudere kinderen op het moment dat ze aan het onderzoek begonnen deel te nemen. Op deze manier kan de onderzoeker leeftijdstrends met elkaar vergelijken. Dat het lastig is om gelijke groepen te vinden en dat participanten uit kunnen vallen, behoren tot de nadelen van dit onderzoeksdesign.

Multivariaat onderzoek

Bij multivariaat onderzoek gaat het erom de relatie tussen de onafhankelijke variabele (bijvoorbeeld mishandeling) op de afhankelijke variabele (bijvoorbeeld criminaliteit) te onderzoeken middels statistische testen. In dit verband is het belangrijk onderscheid te maken tussen een mediator en een moderator. Een mediator is een causale variabele: alleen door de aanwezigheid van deze variabele is er een relatie tussen de onafhankelijke en afhankelijke variabele. Een moderator is een variabele die de sterkte of richting van de relatie tussen twee variabelen beïnvloedt, maar deze relatie niet veroorzaakt (denk bijvoorbeeld aan sekse of sociale klasse). Onderzoekers hebben vaak hypothesen over welke mediators of moderators belangrijk zijn voor een gevonden relatie en voeren dan statistische testen uit (‘structural equation modelling’). Deze statistische testen worden losgelaten op modellen die de onderzoeker zelf heeft bedacht. De metingen van gedrag (bijvoorbeeld in termen van zelfrapportage-testen) worden ‘observed variables’ genoemd en het construct waar de onderzoeker inzicht in wil krijgen door deze testen af te nemen, wordt de ‘latente variabele’ genoemd.

Structural equation modelling

Structural equation modelling (SEM) kan laten zien hoe een complex theoretisch model de daadwerkelijke relaties tussen variabelen kan weergeven. Deze techniek bekijkt alle interrelaties tussen verschillende variabelen tegelijkertijd. Er kunnen meerdere metingen gebruikt worden. De geobserveerde variabelen zijn de individuele metingen en de latente variabele is het theoretische construct. Om te kijken of de interacties standhouden, kunnen groeicurves en hiërarchisch lineair modelleren worden gebruikt.

Hoe verloopt de normatieve ontwikkeling? - Chapter 2

Om meer inzicht te krijgen in afwijkend gedrag dat tot psychopathologie kan leiden, is het allereerst belangrijk normale ontwikkeling in kaart te brengen. Het is in dit verband belangrijk te letten op een aantal factoren:

• De biologische context: kinderen met een moeilijk temperament kunnen meer aanleg voor psychopathologie hebben.

• Daarnaast is er de individuele context in termen van cognitieve ontwikkeling (het is normaal om in de eerste levensjaren bijvoorbeeld een denkbeeldig vriendje te hebben, maar later in de ontwikkeling is dit afwijkend te noemen) en emotionele ontwikkeling (denk hierbij aan hechting aan de ouders en het zelfconcept).

• Dan heb je de sociale context die invloed heeft op hoe een kind wordt gesocialiseerd. In dit geval valt bijvoorbeeld te denken aan de ontwikkeling van moraliteit. Sekse heeft invloed op alle hierboven genoemde contexten.

• Een vierde factor is de familiecontext welke een kind beïnvloedt. Hierbij valt te denken aan de interactie tussen ouder en kind en opvoedstijl.

• Tot slot hebben culturele factoren zoals etniciteit, waarden en normen en sociale klasse invloed op de manier waarop de ontwikkeling van een kind verloopt.

Waar wordt naar gekeken binnen de biologische context?

Modellen over erfelijkheid van eigenschappen, richten zich op (1) het genotype: het genetische materiaal dat doorgegeven wordt, (2) het fenotype: de manier waarop genen tot uiting komen in lichamelijke kenmerken en gedrag en (3) de omgeving: aspecten van de buitenwereld die ook als verklaring voor gedrag kunnen dienen. Epigenetica houdt zich bezig met hoe genen en de omgeving interactie hebben en tot het ontstaan van bepaalde gedragingen leiden. Erfelijkheid (‘heritability’) is de mate van variatie van een kenmerk in een groep (bijvoorbeeld lengte) welke verklaard kan worden door verschillen in genetische opmaak tussen individuen. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen gedeelde omgevingen (‘shared environments’) en niet-gedeelde omgevingen (‘non-shared environments’) om gedrag te verklaren. Bij gedeelde omgevingen gaat het om ervaringen die alle leden van een gezin samen ervaren en bij niet-gedeelde omgevingen gaat het om ervaringen die kindspecifiek zijn. Er zijn drie manieren waarop genen en de omgevingen interactie kunnen hebben:

• Passieve gen-omgeving interacties: in dit geval is in gezinnen sprake van zowel dezelfde genetische opmaak als dezelfde leefomgeving.

• Evocatieve gen-omgeving interacties: in dit geval leiden genetische factoren tot bepaalde reacties in de omgeving (een kind met een moeilijk temperament kan bijvoorbeeld een negatieve reactie opwekken bij zijn of haar ouders).

• Actieve gen-omgeving interacties: in dit geval selecteert, creëert of verandert een kind de omgeving op basis van genetische factoren. Een voorbeeld is ‘niche-picking’: een kind vormt een eigen omgeving door vrienden en activiteiten te kiezen die passen bij zijn of haar interesses.

Het sterkste bewijs voor genetische invloeden komt van tweelingenonderzoeken. Eén-eiige tweelingen hebben precies dezelfde genetische opmaak, terwijl twee-eiige tweelingen voor de helft dezelfde genetische opmaak hebben. Onderzoekers zijn bij tweelingen geïnteresseerd in de zogenaamde ‘concordance rate’: het percentage van gevallen waarin een kenmerk van het ene kind ook voorkomt bij het andere kind. In het ideale geval worden tweelingen die in hetzelfde gezin opgegroeid zijn vergeleken met tweelingen die in aparte gezinnen zijn opgegroeid. Op deze manier zijn uitspraken te doen over de invloed van genen, maar ook de niet-gedeelde omgeving. Als blijkt dat tweelingen die in aparte gezinnen zijn opgegroeid toch dezelfde specifieke gedragingen vertonen, betekent dit dat voor deze gedragingen de genetische aanleg waarschijnlijk groot is.

Neuropsychologie

Wat betreft neuropsychologie is het belangrijk stil te staan bij de hersenstructuur (‘brain structure’), omdat verschillende stoornissen gepaard gaan met afwijkingen in delen van het ontwikkelende brein. Ook moet gelet worden op ‘brain function’: de manier waarop verschillen in hersenfuncties invloed hebben op gedrag. Wat betreft ‘brain chemistry’ is er in het veld van onderzoek naar hersenprocessen vooral aandacht voor neurotransmitters (deze zorgen voor communicatie tussen neuronen in de vorm van dopamine, serotonine, GABA en norepinephrine) en neuroendocrines: stoffen in de hersenen die giftig kunnen zijn voor de hersenen als ze te veel worden uitgescheiden.

De ontwikkeling van de hersenen

De eerste hersenstructuren die zich bij een baby ontwikkelen, zijn de meest primitieve structuren zoals de hersenstam. De hersenstam is verantwoordelijk voor onder andere ademhaling, hartslag en alertheid. Hieronder wordt een opsomming gegeven van de functie van verschillende hersendelen.

• Cerebellum: dit hersendeel reguleert coördinatie en balans.

• Het limbische systeem: dit hersendeel bestaat uit de hippocampus, gyrus en amygdala. Samen reguleren ze seksuele functies, emoties en impulscontrole.

• Basal ganglia: dit hersendeel bestaat uit de caudate nucleus en reguleert de ordening en integratie van informatie over gedachten, gevoelens en gedrag.

• Cerebrale cortex: dit hersendeel is betrokken bij de meest complexe gedragingen zoals planning en creativiteit. De cortex bestaat uit twee hemisferen die allebei gespecialiseerd zijn in andere functies. Dit noemen we ook wel lateralisatie. De linker hersenhelft houdt zich vooral bezig met verbale informatie, lezen en rekenen. De rechter hersenhelft is gespecialiseerd in visuele, holistische en ruimtelijke verwerking en sociale perceptie. De cerebrale cortex bestaat uit vier lobben: (1) de occitipale lobbe (deze lobbe houdt zich bezig met visuele verwerking), (2) de parietale lobbe (deze lobbe is vooral betrokken bij zintuiglijke informatie, pijn, druk en aanrakingen), (3) de temporale lobbe (deze lobbe is gespecialiseerd in geheugen, auditieve perceptie en de herkenning van gezichten) en (4) de frontale lobbe: deze lobbe is verantwoordelijk voor zogenaamde uitvoerende functies (‘executive functions’) zoals planning, probleemoplossing en besluitvorming.

De hersenen blijven zich ontwikkelen met behulp van twee processen. ‘Pruning’ is een proces waarbij de hersenen zelf onnodig materiaal, zoals niet-functionele cellen, afbreken. Dit gebeurt al in de laatste maanden voordat een kind geboren wordt. Later gebeurt dit nog een keer in de late kindertijd en dit gaat door tot in de adolescentie. Een tweede proces waar het brein gebruik van maakt om te blijven ontwikkelen, is ‘myelination’. De hersenen bestaan uit witte en grijze materie. Witte materie krijgt haar kleur doordat de axon van de zenuwcel omringt wordt door een zogenaamde myeline schede (‘myelin sheath’). Door ‘myelination’ wordt informatie sneller en efficiënter in de hersenen verwerkt. Dit proces gaat in ieder geval door tot de twintiger jaren, maar het zou ook kunnen dat dit proces nog tot het veertigste levensjaar doorgaat.

Temperament

Elk kind wordt geboren met een bepaald temperament: een kenmerkend tempo van gedrag en niveau van activiteit, een specifiek karakter en een specifieke set van kwetsbaarheden en beschermingsfactoren. Nigg (2006) stelt dat temperament de biologische reactie is van een kind op zijn of haar omgeving. Deze reactie uit zich op gedragsmatig, psychologisch en lichamelijk niveau. Thomas en Stella Chess (1977) maken onderscheid tussen drie soorten baby’s:

1. ‘Difficult infants’: baby’s die niet goed eten, slecht slapen, makkelijk geïrriteerd zijn en moeilijk te troosten zijn.

2. ‘Easy infants’: baby’s die mild reageren, vaak positieve emoties tonen en gemakkelijk te troosten zijn.

3. ‘Slow-to-warm-up infants’: baby’s die weinig actief zijn en negatief reageren op verandering of op nieuwe stimuli. Na verloop van tijd wennen ze echter aan de nieuwe stimuli en gedragen ze zich zoals ‘easy infants’.

Een andere categorisering van temperament is gemaakt op basis van informatie gegeven door ouders. Deze categorisering maakt onderscheid tussen afhankelijke (‘dependent’), boze (‘ill-tempered’) en verlegen (‘shy’) kinderen. Afhankelijke kinderen zouden erg naar anderen toe gaan, boze kinderen zouden zich tegen anderen keren en verlegen kinderen zouden zichzelf af willen schermen van anderen. Uit het onderzoek van Caspi en collega's werden 5 verschillende temperament types onderscheiden: goed aangepast; gereserveerd; zelfverzekerd; geïnhibeerd en ongecontroleerd. De eerste drie groepen kunnen zich over het algemeen goed aanpassen. Geïnhibeerde kinderen hebben in hun volwassen jaren minder sociale steun, maar kunnen wel plezier halen uit bijvoorbeeld romantische relaties en werkrelaties. Het ongecontroleerde type laat echter problemen zien met aanpassing in interpersoonlijke relaties in de volwassenheid.

• ‘Surgency’: de mate waarin een kind actief is en interactie met de omgeving heeft.

• ‘Negative affectivity’: de neiging van het kind om negatief te reageren op frustratie en de mate waarin een kind getroost kan worden.

• ‘Effortful control’: het vermogen van het kind om de aandacht vast te houden en impulsen onder controle te houden. Uit onderzoek blijkt dat deze factor waarschijnlijk gerelateerd is aan veerkracht (‘resilience’): ‘effortful control’ zou kinderen helpen beschermen tegen antisociale leeftijdsgenoten en ook voor minder internaliserende problematiek zorgen bij kinderen die thuis veel stress ervaren.

Goodness of fit

Chess en Thomas (1990) hebben de term ‘goodness of fit’ geïntroduceerd om te verklaren waarom sommige kinderen een redelijk stabiel temperament hebben, terwijl andere kinderen door de jaren heen op dit punt veranderingen ervaren. ‘Goodness of fit’ gaat over de mate waarin er een balans is tussen het temperament van het kind en de eisen en verwachtingen van de omgeving. Wanneer deze eisen en verwachtingen passen bij het temperament van het kind, kan hij of zij op een gezonde manier omgaan met de omgeving. Wanneer de omgeving echter meer vraagt dan het kind aankan, kunnen problemen in de ontwikkeling ontstaan. Nigg (2006) stelt dat het hebben van een bepaald temperament niet de enige verklaring van psychopathologie kan zijn, maar dat een combinatie van een kwetsbaar temperament en negatieve levenservaringen de kans op psychopathologie wel kunnen vergroten.

Biologische processen en ontwikkelingspsychopathologie

Kort samengevat zijn er verschillende biologische processen die de kans op psychopathologie kunnen vergroten:

1. Genetisch bepaalde trekken.

2. Afwijkingen in de hersenstructuur.

3. Afwijkingen in hersenfuncties of miscommunicatie tussen hersendelen.

4. Een onbalans in de hersenstoffen.

5. Gebrekkige myelinisatie.

6. Gebrekkige ‘pruning’.

7. Het hebben van een moeilijk temperament.

Waaruit bestaat de individuele context?

Piaget heeft een aantal fasen van cognitieve ontwikkeling bedacht waar kinderen in dezelfde volgorde doorheen zouden gaan. Hieronder worden deze fasen besproken.

• De sensorimotorische fase (0-2 jaar): kinderen rekenen vooral op hun zintuigen en eigen bewegingen om objecten en de omgeving te exploreren. Langzaamaan ontstaat bij kinderen aan het eind van deze fase het idee van objectpermanentie: al is een object dat net weggehaald is niet meer te zien, kinderen begrijpt dat het object niet is opgehouden met bestaan.

• De pre operationele fase (2-7 jaar): in deze fase ontstaan zogenaamde symbolische functies. De meest belangrijke symbolische functie is het gebruik van taal. Het kind gelooft dat iets wat er anders uitziet, ook daadwerkelijk anders is. Dit heeft Piaget aangetoond met het zogenaamde conservatie-experiment. Hij giet tijdens dit experiment het water in het ene glas in ;een ander, langwerpiger glas. Kinderen die in de pre operationele fase zitten, geloven dat de hoeveelheid water ook echt vermeerderd is omdat het glas groter lijkt. Ook is er bij kinderen in deze fase veel sprake van magisch denken (‘omnipotent thinking’): omdat ze weinig van causaliteit begrijpen, hebben ze het gevoel dat ze zelf alles kunnen veroorzaken.

• De concreet-operationele fase (7-11 jaar): kinderen kunnen redeneren en zien de wereld niet alleen maar in termen van zintuiglijke perceptie meer. Ze snappen dat als de vorm van een object verandert, het object nog steeds hetzelfde object is.

• De formeel-operationele fase (12 tot volwassenheid): het kind kan ideeën generaliseren naar andere situaties toe. Hij of zij kan hypothesen bedenken en deze als het ware testen om conclusies te trekken (‘hypothetical-deductive thinking’).

Veranderende schema’s en denkfouten

Uit cross-cultureel onderzoek blijkt dat alle kinderen in dezelfde volgorde de fasen doorlopen die Piaget heeft geformuleerd. Piaget stelt dat cognitieve groei samengaat met de pogingen van het kind om zich aan de omgeving aan te passen. Hij noemt in dit verband twee processen: assimilatie en accommodatie. We spreken van assimilatie wanneer een kind nieuwe informatie integreert in een bestaand schema. Van accomodatie is sprake wanneer een kind een bestaand schema verandert om nieuwe informatie te kunnen ordenen. In het algemeen kan gezegd worden dat cognitieve ontwikkeling een balans (‘equilibration’) is tussen zowel assimilatie als accommodatie. Magisch denken kan problemen veroorzaken, vooral wanneer kinderen een trauma hebben ervaren en zichzelf door het magisch denken de schuld geven. Piaget definieert egocentrisme als een conditie waarin het kind de sociale wereld alleen vanuit zijn of haar eigen perspectief kan bekijken. Een baby gelooft bijvoorbeeld dat het bestaan van een object afhangt van zijn of haar gedragingen naar het object toe. Wanneer kinderen ouder worden, leren ze steeds meer het perspectief van een ander aan te nemen en te begrijpen. Ze leren als het ware dat andere kinderen ook een eigen mentale wereld hebben (‘theory of mind’). Egocentrisme kan ertoe leiden dat een kind zich erg bewust wordt van zichzelf (‘self-consciousness’). Een kind dat in de bus zit en een ander kind hoort lachen, kan ten onrechte denken dat hij of zij uitgelachen wordt. Dit komt omdat het kind nog niet goed begrijpt dat andere kinderen ook hun eigen gevoels- en denkwereld hebben. Denkfouten kunnen ervoor zorgen dat kinderen sociale aanwijzingen verkeerd interpreteren. Ze verklaren (‘attribution’) andermans gedragingen dan op een verkeerde manier. Bij agressieve kinderen is het bijvoorbeeld zo dat ze andermans opmerkingen meteen als vijandig interpreteren (‘hostile attribution bias’), terwijl dat helemaal niet zo bedoeld hoeft te zijn.

Emotionele ontwikkeling

Een aantal processen zijn betrokken bij emotionele ontwikkeling. Eén van die processen is emotionele expressie. Net na de geboorte kan een kind zijn of haar emoties als uiten door bijvoorbeeld te huilen, walging te uiten of te glimlachen. Wanneer kinderen ongeveer een jaar oud zijn, doen ze aan ‘social referencing’: ze kijken naar de reactie van de ouder op een gebeurtenis om te bepalen of de gebeurtenis positief of negatief is. Een proces dat hiermee samenhangt is ‘emotion recognition’: kinderen scannen als het ware het gezicht van hun ouder(s) om te begrijpen of de omgeving gevaarlijk of veilig is. Rond het derde levensjaar zogenaamde ‘self-conscious emotions’ zoals schaamte, schuld en trots te tonen. Op ongeveer tienjarige leeftijd kunnen kinderen goed inschatten of hun emoties sociaal gepast (‘social appropriateness’) zijn en op basis van deze inschatting kiezen ze ervoor hun emoties te tonen of maskeren. Het begrijpen van emoties (‘emotion understanding’) is voor de emotionele ontwikkeling van een kind van cruciaal belang. Het begrijpen van emoties helpt bij de ontwikkeling van interpersoonlijke vaardigheden, het zelfconcept en het geweten. Ouders kunnen bijdragen aan de emotieregulatie vaardigheden van hun kind door adequaat te reageren op de behoeften van hun kind. Emotieregulatie (‘emotion regulation’) gaat over het vermogen om de eigen gevoelens vast te stellen, te begrijpen en te beïnvloeden als dat nodig is. Een kind kan bijvoorbeeld zichzelf remmen (‘inhibiting’) door tot tien te tellen als hij of zij boos is. Ook kan het kind ervoor kiezen zijn of haar emoties intenser te uiten (‘intensifying’) door bijvoorbeeld nog harder te huilen om zijn of haar zin te krijgen. Zichzelf kunnen troosten (‘self-soothing’) is ook een vorm van emotieregulatie. Zowel te weinig emotieregulatie (‘under-regulation’) als te veel emotieregulatie (‘over-regulation’) kan de kans op psychopathologie vergroten.

Stadia van hechting

De hechtingsontwikkeling volgt in de eerste drie levensjaren een duidelijk patroon. Bowlby stelt dat kinderen hechting aan de ouders nodig hebben om te overleven, omdat ze in de eerste levensjaren hun ouders nodig hebben om hun behoeften te bevredigen Pasgeborene zijn responsief voor anderen. Na twee weken is er een voorkeur naar het menselijke stemgeluid (en niet andere soorten geluid) en na vier weken hebben ze voorkeur naar hun moeders' stem. In de tweede maand maakt de baby oogcontact, is gericht op de verzorger en geeft zijn/haar behoeftes aan. Tussen drie en zes maanden kan een baby de “sociale lach” laten zien, wat aangeeft dat ze menselijke interactie fijn vinden. Tussen de zesde en negende maand hebben ze een voorkeursglimlach naar de verzorger. Scheidings- en vreemdelingenangst geven aan dat de baby op de hoogte is van de unieke functie van de verzorger. Tussen 12 en 24 maanden kan het kind via kruipen en lopen de nabijheid tot de verzorger reguleren. “Nabijheid zoeken” laat zien dat het kind de verzorger wil, ondersteuning zoekt of emotioneel wil “bijtanken”. Rond 3 jaar oud wordt hechting zoeken meer wederkerig en doelgericht.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier soorten hechtingsstijlen op basis van de ‘Strange Situation Test’ van Ainsworth. Bij deze methode komen moeder en kind binnen in een laboratorium-setting. De onderzoeker bekijkt hoe moeder en kind in zijn of haar aanwezigheid met elkaar omgaan. Op een gegeven moment wordt van de moeder gevraagd of ze de ruimte wil verlaten. Vervolgens wordt gekeken hoe het kind zich alleen in de ruimte met de onderzoeker gedraagt. Tot slot wordt gekeken hoe het kind reageert op de moeder wanneer ze de ruimte weer betreedt. De vier hechtingsstijlen die uit de testresultaten van Ainsworth zijn voortgevloeid, zijn:

• Veilige hechting: het kind raakt wat overstuur wanneer moeder weggaat, maar maakt contact met de onderzoeker. Wanneer moeder terugkomt, is het kind blij moeder weer te zien. De moeder reageert adequaat (‘sensitivity’) op de behoeften van het kind.

• Onveilige-vermijdende hechting: het kind reageert bijna niet op de afwezigheid van moeder en is in dezelfde mate geïnteresseerd in de onderzoeker als in zijn of haar eigen moeder. Wanneer moeder terugkomt, maakt het kind weinig oogcontact en draait zit weg. De moeder reageert vooral afstandelijk (‘distant’) en weinig troostend.

• Onveilige-resistente hechting: het kind is zeer aanhankelijk naar moeder toe en raakt erg overstuur als moeder de ruimte verlaat. Wanneer moeder terugkomt, wijst het kind moeder af maar probeert hij of zij tegelijkertijd ook nabijheid te zoeken. De moeder van het kind reageert vooral op onvoorspelbare (‘unpredictability’) wijze op het kind.

• Onveilige-desorganiseerde hechting: het kind reageert op een inconsistente manier. Wanneer moeder terugkomt, weet het kind niet of hij of zij haar moeder moet benaderen voor steun of juist moet vermijden. Wanneer het kind moeder toch besluit te benaderen, doe hij of zij dit op vreemde manieren. De moeder van het kind reageert vooral verwarrend (‘confusing cues’) door bijvoorbeeld te doen alsof ze het kind wil omhelzen, maar op het zelfde moment ook een paar stappen naar achteren doet.

Onderzoekers stellen dat kinderen op basis van hun hechtingsstijl een mentaal werkmodel ontwikkelen (‘internal working model’) die ze inzetten in andere interpersoonlijke relaties. Het is belangrijk om hechting niet te zien als iets wat bij de ouder ligt, maar meer te zien in termen van de interactie (‘transactions’) tussen ouder en kind. Uit onderzoek blijkt dat hechtingsstijl door de tijd heen kan veranderen.

Continuïteit van hechting

Veel onderzoeken hebben al aangetoond dat de mate van hechting het hele leven van invloed is. Er is wel eens sprake van discontinuïteit, maar er moet gekeken worden of de discontinuïteit zo gaat dat de hechtingstheorie het kan voorspellen. Een voorbeeld is dat twee metingen (de ene op 1, de ander op 18 jaar oud) geen continuïteit lieten zien. Echter, wanneer ouders scheidden van elkaar lieten de desbetreffende kinderen onzekere hechting zien in late adolescentie (een voorspelling van de hechtingstheorie).

Omdat in andere landen andere percepties bestaan over opvoedstijlen, zijn de proporties van kinderen in de vier categorieën van hechting vaak verschillend per land. In Japan komt het onveilig-vermijdende hechting bijvoorbeeld relatief weinig voor. Het is niet zo dat onveilige hechting per definitie gepaard gaat met psychopathologie, maar het is wel een algemene risicofactor.

Risicofactoren gerelateerd aan onveilige hechting

Kinderen die onveilig gehecht zijn, missen een stabiel gevoel van veilig zijn, omdat ze niet goed op hun ouders kunnen rekenen. Ook is er weinig sprake van ‘mastery motivation’: de wil om de buitenwereld te exploreren. Op het gebied van emotieregulatie zijn er gebreken: het kind kan zichzelf niet goed troosten of getroost worden door de ouder(s). Tot slot ontwikkelt het kind een gebrekkig ‘internal working model’, want betekent dat hij op interpersoonlijk domein dezelfde soort relaties verwacht te hebben en opzoekt als de relatie met de ouder.

De ontwikkeling van het zelf

Sroufe (1990) definieert het zelf als een innerlijke ordening van attituden, gevoelens, verwachtingen en betekenissen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aantal fasen waarin het kind een eigen identiteit ontwikkeld:

• ‘Pre-intentional self’ (0-6 maanden): kinderen worden zich bewust van hun omgeving en hebben daar steeds meer interactie mee.

• ‘Intentional self’ (6-12 maanden): kinderen zijn in deze fase meer doelgericht en kunnen het contact met hun ouders beter coördineren en initiëren.

• ‘Seperate, aware self’ (12- 24 maanden): kinderen proberen hun doelen te bereiken, zelfs als hun ouders daar niet van gediend zijn.

• ‘Self-monitoring self’ (24-60 maanden): kinderen hebben een nieuw niveau van bewustzijn van zichzelf en de ander bereikt. Ze kunnen hun eigen emoties goed reguleren en beïnvloeden. Er is sprake van ‘self constancy’: het idee dat het zelf een geheel is en doorgaat met bestaan, al zijn er veranderingen in stemming of de relatie met de ouder(s). In het midden van de kindertijd ontstaat er een ‘consolidated self’: het mentale werkmodel van kinderen leidt tot consistente representaties van het zelf en de ander. In de adolescentie ontstaat de zogenaamde zelf-reflectieve zelf: kinderen leren hun eigen gedrag te observeren en daarop te reflecteren.

Zelfregulatie en het zelfconcept

Zelfregulatie (‘self-regulation’) wordt gedefinieerd als controle over het zelf door de eigen reacties, gevoelens, impulsen, verlangens en aandacht te reguleren. Kinderen die hoog scoren op zelfregulatie, zijn intrinsiek gemotiveerd waardoor ouders hun niet constant hoeven te wijzen op hoe ze zich moeten gedragen. Zelfregulatie heeft twee componenten: (1) emotieregulatie (dit begrip is eerder uitgelegd) en (2) ‘behavioural self-regulation’/ ‘effortful control’: moeite doen om het gedrag aan te passen zodat er sprake van zelfregulatie kan zijn. Het zelfconcept van kinderen verandert naarmate ze ouder worden. In de vroege kindertijd leren kinderen zichzelf in de spiegel te herkennen en wijzen ze zichzelf aan op foto’s als wordt gevraagd wie ze zijn (‘self-as-agent’). Op ongeveer drie- tot vijfjarige leeftijd beschrijven kinderen zichzelf in termen van observeerbare kenmerken zoals lengte, haarkleur en spelletjes die ze leuk vinden (‘behavioural self’). Het gaat in deze fase van de kindertijd dus om concrete beschrijvingen van het zelf. In deze fase denken kinderen op een zwart-witte manier over zichzelf (‘ik ben altijd blij’ of ‘ik ben nooit bang’). Tussen het vijfde en zevende levensjaar beginnen kinderen zichzelf op een extreem positieve manier te beoordelen (‘andere kinderen kunnen het misschien niet, maar ik kan alles’). Al is er geen samenhangend zelfbeeld bij kinderen in deze fase, ze snappen wel dat zelfvertrouwen uit twee factoren bestaat: sociaal geaccepteerd gedrag vertonen en bekwaam zijn. Tussen het achtste en elfde levensjaar ontstaat het zogenaamde ‘psychological self’: er is een stabiel en coherent zelfbeeld en kinderen beschrijven zichzelf in termen van persoonlijkheidskenmerken in plaats van observeerbaar gedrag. In de adolescentie wordt het zelf als meer complex ervaren en worden hechte vriendschappen, romantische relaties en bekwaamheden op het gebied van werk ook meegenomen in het zelfconcept.

Identiteit

Erikson (195) stelt dat in de adolescentie het dilemma ontstaan van ‘identity versus identity confusion’. De tiener wil weten wat zijn of haar identiteit is en probeert hier achter te komen. Dit kan lukken (‘identity achieved’) maar ook veel moeite kosten. Wanneer zonder opties te verkennen voor een identiteit wordt gekozen, wordt ook wel gesproken van ‘identity foreclosed’. Deze kinderen zijn vaak rigide en autoritair. Er kan ook sprake zijn van ‘developmental delay’ wanneer iemand niet weet wat zijn of haar identiteit is en hierdoor sociaal teruggetrokken en ongemotiveerd is (‘identity diffuse’). Kinderen in ‘moratorium’ exploreren op actieve wijze hun mogelijkheden en hebben nog geen identiteit gekozen. Ze kunnen experimenteren met drugs, maar scoren tegelijkertijd ook hoog op zelfvertrouwen.

Etnische identiteit

Etnische identiteit houdt in dat je niet alleen lid bent van een bepaalde groep, meedoet met bijbehorende activiteiten, maar ook trots tegenover de etniciteit en een gevoel dat het bij je zelfconcept hoort. Rond 7 jaar weet een kind dat hij van een bepaalde etniciteit is, rond 10 jaar weet hij dat het constant is. Tijdens de adolescentie worden tieners zich steeds meer bewust van vooroordelen en racisme. Bovendien kunnen ze last krijgen van conflicten tussen de waarden van hun ouders en die van hun vrienden. Acculturatieve stress kan zich voordoen wanneer kinderen moeite hebben om zich aan te passen aan een cultuur die anders is dan die van hun ouders. Er zijn veel jongeren die lange tijd niet weten wat hun identiteit precies is. Voor deze jongeren kan het behulpzaam zijn om lid te zijn van een community. Voornamelijk voor immigranten en etnische minderheden is het moeilijk om een identiteit te ontwikkelen. Volgens sommige onderzoekers is het verkrijgen van een biculturele identiteit geassocieerd met de beste psychologische gezondheid.

De ontwikkeling van het ego

Jeanne en Jack Block hebben verschillende kinderen naar hun laboratorium toe laten komen om ze een puzzel te laten oplossen die te moeilijk was. Sommige kinderen gaven snel op en begonnen te huilen van frustratie, terwijl andere kinderen nieuwsgierig bleven en steeds bleven proberen. Om deze individuele verschillen te verklaren, hebben de onderzoekers de termen ego-controle en ego-veerkracht (‘ego resilience’) geintroduceerd. Ego-controle gaat over de mate waarin individuen hun impulsen uiten. Wanneer hier gemiddeld op wordt gescoord, zijn individuen spontaan en gedragen ze zich op een sociaal geaccepteerde manier. Wanneer hoog op ego-controle wordt gescoord, vinden kinderen het lastig hun emoties te uiten en hebben ze vaak last van weinig zelfvertrouwen. Ego-veerkracht gaat over het analyseren van een situatie en op flexibele wijze strategieën kiezen om een probleem op passende wijze op te lossen. In geval van ‘ego brittleness’ is een individu rigide en niet in staat goed te reageren op kenmerken van de situatie. Uit onderzoek blijkt dat ego-veerkracht samengaat met minder emotionele en gedragsmatige problemen op school, terwijl ‘ego brittleness’ vaker samengaat met depressie en angst.

Verdedigingsmechanismen van het ego

Freud stelt dat innerlijke conflicten soms zo pijnlijk kunnen zijn dat we onbewust strategieën ontwikkelen om onszelf te beschermen, zodat we ons niet bewust hoeven te worden van deze conflicten. Hieronder volgt een opsomming van deze verdedigingsmechanismen:

• ‘Repression’: zowel de gevaarlijke impuls als de ideeën die daarmee gepaard gaan worden zo onderdrukt dat ze niet eens in het bewustzijn komen.

• ‘Reaction formation’: het kind zet de gevaarlijke impuls om in een prettige impuls, zodat hij of zij hier beter mee kan omgaan.

• ‘Projection’: de gevaarlijke impuls wordt onderdrukt en geprojecteerd op anderen.

• ‘Displacement’: de gevaarlijke impuls wordt toegelaten, maar ergens anders op gericht (een kind dat boos is op de docent maar dat niet kan uiten, gaat bijvoorbeeld een klasgenootje pesten).

Volgens Anna Freud is het gezond om op flexibele wijze met verdedigingsmechanismen om te gaan om innerlijke conflicten te verminderen. Zij stelt dat alleen wanneer het gebruik van verdedigingsmechanismen rigide, blijvend en extreem is, de mentale groei van een kind belemmerd wordt. Samenvattend kan gezegd worden dat het hebben van een negatief zelfconcept, verwarring op het gebied van identiteit, verstoringen in zelfregulatie en ‘ego brittleness’ de kans op psychopathologie vergroten.

Gewetensontwikkeling

Bij morele ontwikkeling gaat het om de vraag hoe kinderen de normen en waarden van ouders internaliseren. Kohlberg (2008) heeft een theorie ontworpen om de morele ontwikkeling van kinderen in fasen inzichtelijk te maken.

• Pre-conventionele fase (vroege kindertijd): kinderen beoordelen hun gedragingen in termen van plezier en bestraffing.

• Conventionele morele fase (midden kindertijd): kinderen gedragen zich op een sociaal geaccepteerde manier om de goedkeuring van anderen te krijgen. Het denken is rigide in deze periode. Er is een duidelijk onderscheid tussen goed en kwaad en er is weinig ruimte voor uitzonderingen.

• Post-conventionele fase (oudere kinderen en adolescenten): kinderen beoordelen gedragingen in termen van universele rechten of wetten binnen een land die te maken hebben met ethiek en rechtvaardigheid. Ook leren ze prioriteiten stellen op het gebied van moraliteit: stelen mag als je dat moet doen om iemands leven te redden.

Internalisatie

Het doel van socialisatie is dat kinderen niet alleen om bestraffing tegen te gaan bepaald gedrag vertonen, maar dat ze normen en waarden gaan internaliseren. Internalisatie leidt tot de vorming van een geweten. Op den duur krijgt een kind zelf een beeld van wat wel en niet juist is zonder daarbij te denken aan beloningen of bestraffingen. In de eerste fase van internalisatie is er sprake van ‘committed compliance’: in plaats van alleen te denken aan de consequenties van gedrag, leert het kind de waarden van de ouders aan. Het kind gedraagt zich van binnenuit op een correcte manier. ‘Committed compliance’ wordt gemakkelijker wanneer er sprake is van positieve communicatie (‘shared positive affect’) tussen ouder en kind. Ook ‘mutual responsiveness’ is in dit verband van belang: wanneer ouders reageren op de behoeften van het kind, begint het kind ook meer aandacht voor de gevoelens van de ouder te krijgen.

Schaamte, schuld en empathie

Zelfbewuste emoties ontstaan over het algemeen na het derde levensjaar. Schaamte (‘shame’) is een emotie die ontstaat nadat iemand het gevoel heeft dat anderen hem of haar negatief zullen beoordelen. Schuld (‘guilt’) is een emotie die meer naar binnen toe gericht is: iemand is teleurgesteld in zichzelf omdat hij of zij zich niet op basis van de eigen normen en waarden heeft gedragen. Ouders die zich vooral richten op de fouten van hun kinderen (‘coercive’) zorgen voor het ontstaan van schaamte, terwijl ouders die vooral het effect van het gedrag van het kind op anderen benoemen, vooral gevoelens van schuld teweeg kunnen brengen. Empathie wordt gedefinieerd als de eigen emotionele reactie op andermans ervaringen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ‘empathic concern’: bezorgdheid over andermans welzijn en de wil de ander te helpen en ‘empathic distress’: alleen stress ervaren op basis van andermans ervaring. Emotionele bezorgdheid ontstaat pas later in de ontwikkeling dan alleen het ervaren van stress als reactie op andermans negatieve emotie. Meisjes scoren over het algemeen hoger op metingen van empathie.

Sekse en gender

De woorden sekse en gender worden allebei gebruikt om het biologische verschil tussen mannen en vrouwen aan te geven. ‘Gender identity’ is een term die gebruikt wordt om aan te geven of een kind zich bewust is van zijn of haar sekse. Kinderen van twee of drie jaar begrijpen nog niet goed dat sekse blijvend is. Wanneer ze zien dat een jongetje meisjeskleren aandoet, geloven ze dat het jongetje een meisje is geworden. Pas rond het zesde levensjaar snappen ze dat sekse blijvend en onveranderlijk is (‘gender constancy’).

De samenleving heeft ideeën over wat typisch mannelijk gedrag is en wat typisch vrouwelijk gedrag is (‘gender-role’) en kinderen moeten leren welke gedragingen bij hun sekse horen. Op jonge leeftijd gaan jongetjes al met auto’s spelen en meisjes met poppen, waarschijnlijk omdat ze voor sekse-congruente gedragingen meer door hun ouders beloond worden. Seksualiteit gaat over seksuele gevoelens en gedrag, terwijl seksuele oriëntatie gaat over seksuele geaardheid. In het algemeen worden tieners zeker van hun homo- of biseksualiteit tussen hun vijftiende en achttiende levensjaar. Vaak gaat dit gepaard met de volgende fasen:

1. Erkenning: de tiener begrijpt dat hij anders is dan de rest en voelt zich eenzaam

2. Exploratie: de tiener is ambivalent, maar gaat toch exploreren

3. Acceptatie: de tiener is open en positief over zijn of haar geaardheid

4. Integratie: de tiener krijgt een relatie met iemand waar hij of zij zelf voor heeft gekozen en is hier open over. Tieners die in een samenleving opgroeien waarin homo- of biseksualiteit afgekeurd wordt, kunnen interpersoonlijke problemen ervaren.

Wat moet in acht genomen worden binnen de familiecontext?

Omdat kinderen in verschillende fasen van hun leven met andere problemen vanuit de omgeving te maken hebben, is het belangrijk dat ouders flexibel zijn wat betreft hun opvoedstijl. Als een kind vijf jaar oud is, is het niet vreemd dat hij alleen maar voor de deur mag spelen, maar als ouders dat op latere leeftijd nog steeds verwachten, dan is deze verwachting niet meer adaptief. Er wordt in de literatuur onderscheid gemaakt tussen vier opvoedstijlen. Bij deze opvoedstijlen wordt verschillend omgegaan met warmte/steun en controle/structuur naar het kind toe.

• ‘Authoritarian’: de ouder biedt veel structuur, maar is niet erg warm naar het kind toe. De ouder is veeleisend en onredelijk en vindt dat het kind iets moet laten of doen alleen maar omdat de ouder dat heeft gezegd. Kinderen die op deze manier worden opgevoed doen het vaak redelijk op school, maar zijn niet erg zelfredzaam en denken niet op een positieve manier over zichzelf.

• ‘Permissive/indulgent’: de ouder is erg warm naar het kind toe, maar biedt vrijwel geen structuur. Het kind mag alles doen wat hij of zij wil en wordt niet gedisciplineerd. Dit kan ertoe leiden dat het kind zich onverantwoordelijk en verwend gaat gedragen.

• ‘Authoritative’: de ouder biedt structuur, maar stelt zich ook warm naar het kind op. Er wordt veel met het kind gecommuniceerd en er wordt aandacht besteed aan het perspectief van het kind. Dit leidt ertoe dat het kind zelfredzaam is, zich veilig voelt en vaak populair is. Kinderen die op deze manier opgevoed worden, functioneren op sociaal en academisch gebied later vaak goed.

• ‘Neglectful’: de ouder biedt geen structuur en is ook niet warm naar het kind toe. Het kind wordt als het ware verwaarloosd. Dit kan tot antisociaal gedrag bij het kind leiden.

Vygotsky (1978) introduceerde de term ‘scaffolding’: ouders horen het kind steun en begeleiding te bieden om taken te volbrengen. Wanneer ze deze taken eenmaal succesvol hebben kunnen volbrengen, is het de verantwoordelijkheid van de ouder om het kind deze taken de volgende keer alleen te laten doen. Eigenlijk geeft de ouder dus aan het begin een duwtje in de rug en verdwijnt hij of zij daarna naar de achtergrond.

Problemen binnen de gezinsstructuur

Minuchin (1974) heeft een aantal problemen op het gebied van relaties binnen het gezin uiteengezet.

• ‘Enmeshment’: de ouder versmelt als het ware met het kind, waardoor ze niet meer als twee afzonderlijke individuen functioneren. Kinderen van dit soort ouders vinden het moeilijk om zelfstandig te worden.

• ‘Intrusiveness’: de ouder wil bepalen wat het kind denkt en voelt. De ouder probeert de gedachten en gevoelens van het kind zo te beïnvloeden, dat de gevoelswereld van het kind voldoet aan zijn of haar wensen. Kinderen met dit soort ouders hebben later sociale, emotionele en gedragsmatige problemen.

• ‘Role reversal’ (ook wel parentificatie genoemd): de ouder rekent op steun en zorg van het kind in plaats van dat hij of zij het kind steunt en verzorgt. Het kind wordt als het ware gedwongen zich als ouder op te stellen. Kinderen die op deze manier opgroeien, hebben later vaker last van depressie, angst, gedragsmatige en sociale problemen.

• ‘Spousification’: de ouder wil eigenlijk dat het kind de rol van partner vervult. Een moeder die haar partner is verloren wil bijvoorbeeld dat haar oudste zoon zich als een soort beschermende vader over het gezin ontfermt.

Conflicten tussen ouders

Uit cross-cultureel onderzoek blijkt dat kinderen van gescheiden ouders een grotere kans hebben om emotionele en gedragsmatige problemen te ontwikkelen. Toch kunnen we zeggen dat kinderen over het algemeen op verschillende manieren omgaan met een scheiding. De meeste kinderen blijven goed functioneren. Het is niet de scheiding an sich, maar de voortdurende ruzie tussen ouders (‘interparental conflict’) dat voor een kind negatieve gevolgen kan hebben. Soms hebben kinderen het gevoel dat ze tussen twee vuren in zitten. Een scheiding tussen ouders kan voor een kind een nieuwe levensomgeving betekenen. In dit verband kan gedacht worden aan het moeten verhuizen of het uitkiezen van een nieuwe school. Een scheiding is niet alleen maar stressvol voor een kind, het kan ook zo zijn dat de ouder(s) depressief of verslaafd raken (‘parental stress’). Dit is vooral ernstig als het gaat om de ouder waar het kind bij woont omdat er niet meer op adequate wijze opgevoed kan worden. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die intelligent en makkelijk in de omgang zijn, vaak minder negatief worden beïnvloed door een scheiding. Ook speelt leeftijd een rol: jonge kinderen kunnen het beter hebben als ouders na een scheiding hertrouwen. Adolescenten vinden dit moeilijker te accepteren. Daarnaast blijkt dat wanneer kinderen veel intensief contact hebben met leeftijdsgenoten en andere volwassenen (‘social support’), dat ze beter met een scheiding kunnen omgaan. Als ouders na een scheiding samenwerken (‘co-parenting co-operation’) maakt dit de kans op problemen bij hun kinderen kleiner. In vergelijking tot vroeger, zijn er tegenwoordig veel ‘single-parent families’ waarbij een kind wordt opgevoed door alleen één ouder. Uit onderzoek blijkt dat deze gezinnen het financieel relatief vaak moeilijk hebben en dat kinderen binnen deze gezinnen extra kwetsbaar zijn voor emotionele en gedragsmatige problemen.

De sociale context

Uit onderzoek blijkt dat afwijzing door leeftijdsgenoten de kans op psychopathologie vergroot. Ook het hebben van gebrekkige sociale vaardigheden en gebrekkige probleemoplossingsvaardigheden vergroot de kans op psychopathologie. Kinderen met goede sociale vaardigheden (zoals ‘social perspective-taking’) en probleemoplossingsvaardigheden worden juist sneller populair. ‘Sociometric status’ gaat over de status welke een kind heeft onder leeftijdsgenoten. Er zijn vier statussen te onderscheiden:

1. ‘Accepted’: geaccepteerde kinderen zijn vaak intelligent, coöperatief en betrouwbaar.

2. ‘Rejected’: afgewezen kinderen zijn vaak snel afgeleid, agressief, geïsoleerd en ongelukkig.

3. ‘Neglected’: verwaarloosde kinderen hebben een neutrale positie: ze worden niet gemogen, maar ze worden ook niet gehaat.

4. ‘Controversial’: deze kinderen worden zowel positief als negatief door andere kinderen beoordeeld. Ze zijn charismatisch, maar zorgen ook voor problemen.

Negatieve invloeden van leeftijdsgenoten en zwakke of negatieve relaties met school en andere volwassenen behalve de ouders, zijn ook risicofactoren voor het ontwikkelen van psychologische problemen.

Welke invloeden bestaan binnen de culturele context?

Uit cross-cultureel onderzoek blijkt dat kinderen uit gezinnen met een lage sociaal-economische status meer groter risico lopen op het ontwikkelen van psychische en lichamelijke problematiek. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat mensen met een lage sociaal-economische status vaak in slechte buurten wonen waar relatief veel sprake is van onveiligheid en criminaliteit. De huizen zijn vaak te klein voor de gezinnen en kinderen hebben weinig toegang tot stimulerende activiteiten zoals het lezen van boeken. Daarnaast kan een lage sociaal-economische status invloed hebben op de relatie tussen ouder en kind. Over het algemeen zijn ouders met een lage sociaal-economische status minder liefdevol en warm tijdens de opvoeding en zijn er vaak ruzies tussen de ouders onderling. Tot slot is in buurten waar vooral mensen met een lage sociaal-economische status wonen, weinig sprake van een saamhorigheidsgevoel (‘community cohesion’). Iedereen is op zichzelf aangewezen. Etnische minderheden behoren in de meeste landen vaak tot een lagere sociale klasse, waardoor ze vaak armer te noemen zijn. Er is binnen groepen van etnische minderheden variatie in de mate van acculturatie: het aannemen van de normen en waarden van de meerderheid in een land. Uit onderzoek blijkt dat gediscrimineerd (zowel etnisch, als op basis van ras of seksuele geaardheid) de kans op psychopathologie vergroot.

Collectivisme versus individualisme

Of het gedrag een kind als normaal wordt omgeschreven, hangt af van de normen van de culturele groep waar het kind toe behoort. In individualistische culturen wordt zelfredzaamheid bijvoorbeeld een belangrijke waarde gevonden, terwijl in collectivistische landen juist onderlinge samenwerking op prijs wordt gesteld. Wanneer een kind in een westers land weinig zelfredzaam is, kan hij of zij afhankelijk overkomen. Als een kind in een Aziatisch land veel aandacht heeft voor de ander, dan is dat niet ongewoon. Castillo (1997) stelt dat cultuur op vijf manieren invloed op psychopathologie kan hebben:

1. ‘Culture-based subjective experience’: de manier waarop cultuur invloed heeft op iemands perspectief op psychopathologie en iemands zelfperceptie.

2. ‘Culture-based idioms’: de manier waarop psychopathologie per cultuur in gedrag tot uiting komt.

3. ‘Culture-based diagnosis’: de categorieën en taal die mensen gebruiken om psychopathologie te begrijpen en te verklaren.

4. ‘Culture-based treatments’: de manier waarop in een cultuur wordt gedacht over hoe psychopathologie verminderd kan worden.

5. ‘Culture-based outcomes’: de resultaten die in een cultuur geobserveerd moeten kunnen worden om te concluderen dat psychopathologie verminderd is.

Om meer inzicht te krijgen in afwijkend gedrag dat tot psychopathologie kan leiden, is het allereerst belangrijk normale ontwikkeling in kaart te brengen. Het is in dit verband belangrijk te letten op een aantal factoren, bijvoorbeeld (1) de biologische context: kinderen met een moeilijk temperament kunnen meer aanleg voor psychopathologie hebben. Daarnaast (2) is er de individuele context in termen van cognitieve ontwikkeling (het is normaal om in de eerste levensjaren bijvoorbeeld een denkbeeldig vriendje te hebben, maar later in de ontwikkeling is dit afwijkend te noemen) en emotionele ontwikkeling (denk hierbij aan hechting aan de ouders en het zelfconcept). Dan (3) er de sociale context die invloed heeft op hoe een kind wordt gesocialiseerd. In dit geval valt bijvoorbeeld te denken aan de ontwikkeling van moraliteit. Sekse heeft invloed op alle hierboven genoemde contexten. Een vierde (4) factor is de familiecontext welke een kind beïnvloedt. Hierbij valt te denken aan de interactie tussen ouder en kind en opvoedstijl. Tot slot (5) hebben culturele factoren zoals etniciteit, waarden en normen en sociale klasse invloed op de manier waarop de ontwikkeling van een kind verloopt.

Hoe verloopt het proces van diagnose en classificatie? - Chapter 3

Wat is het verschil tussen de categorische en de dimensionele benadering?

Een classificatiesysteem is een systeem waarmee subcategorieën binnen een groep beschreven worden. Grofweg is onderscheid te maken tussen twee benaderingen om groepen te classificeren: (1) de categorische benadering (is een stoornis aanwezig of niet?) en (2) de dimensionele benadering (hoe ernstig zijn de symptomen van een kind als we uitgaan van een continuüm?). De twee belangrijkste classificatiesystemen in de psychologie zijn de ‘The World Health Organization International Classification of Disorders-10’ (ICD-10, vooral gebruikt in Europa) en de ‘Diagnostic Statistic Manual – IV’ (DSM-IV, vooral gebruikt in de Verenigde Staten). Allebei zijn ze gebaseerd op de categorische benadering. Classificatiesystemen zouden eigenlijk naast diagnoses, ook informatie moeten geven over de oorsprong (‘etiology’) en de prognose van stoornissen, maar dat is helaas maar zelden het geval. Een ander doel van classificatiesystemen is ‘differential diagnosis’: bij welke stoornis passen de geobserveerde symptomen het meest en welke stoornissen kunnen worden uitgesloten? Het beantwoorden van deze vraag is belangrijk om een passende behandelmethode te vinden voor een kind. Helaas is dit soms lastig, omdat er veel sprake is van comorbiditeit: de symptomen van het kind zijn passend bij meer dan één stoornis. Een classificatiesysteem zorgt er ook voor dat we meer inzicht krijgen in hoe vaak een stoornis in de populatie voorkomt (‘development of epidemiological information’). ‘Incidence’ is de kans die men loopt om een stoornis te ontwikkelen binnen een bepaalde periode, terwijl ‘prevalence’ gaat over hoe vaak een stoornis binnen een bepaalde periode voorkomt in de populatie. Dit kan belangrijke informatie geven over de risicofactoren in een bepaalde periode die gepaard gaan met het ontwikkelen van een stoornis. Tot slot kan gezegd worden dat classificatiesystemen belangrijk zijn voor psychologen en onderzoekers, omdat ze zorgen voor een soort van taal waarin gecommuniceerd kan worden. Het is de bedoeling dat wanneer hetzelfde kind door twee verschillende psychologen wordt gezien, dat zij onafhankelijk van elkaar tot dezelfde diagnose komen.

Hoe is de DSM opgebouwd?

De DSM is vooral gebaseerd op het idee dat deskundigen (psychologen, maar eigenlijk voornamelijk psychiaters) het gedrag van een individu observeren en op basis hiervan tot een diagnose komen. De laatste editie van de DSM is de DSM-IV-TR en is tot stand gekomen door samenwerking van artsen, psychologen en onderzoekers. Er is zoveel mogelijk geprobeerd samen te werken met deskundigen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van de ICD-10, zodat er zoveel mogelijk overlap zou zijn. De DSM definieert psychopathologie als ‘een klinisch significant gedragsmatig of psychologisch patroon binnen een individu dat gepaard gaat met stress of onvermogen of een verhoogd risico op dood, pijn, gebreken, of verlies van vrijheid. Er worden in de DSM-IV-TR zoveel mogelijk begrippen gebruikt die maar op één enkele manier geïnterpreteerd kunnen worden en duidelijk en objectief zijn gedefinieerd (‘behaviourally specific’), zodat het proces van diagnosticering gemakkelijker verloopt.

Welke vormen van betrouwbaarheid en validiteit zijn er?

Betrouwbaarheid (‘reliability’) gaat over de consistentie binnen de resultaten die verkregen zijn door een diagnostisch instrument te gebruiken. Een instrument waarmee hetzelfde kind twee verschillende diagnoses kan krijgen, is niet erg betrouwbaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten betrouwbaarheid:

1. ‘test-rest reliability’: de mate waarin tot dezelfde diagnose wordt gekomen als hetzelfde kind twee keer afzonderlijk wordt gediagnosticeerd.

2. ‘inter-observer reliability’: de mate waarin twee deskundigen tot dezelfde diagnose komen wanneer ze hetzelfde kind moeten onderzoeken.

Uit onderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid van de meeste diagnostische categorieën in de DSM ten minste voldoende is. De betrouwbaarheid van de algemene categorieën (bijvoorbeeld angststoornissen) is groter dan de subcategorieën (bijvoorbeeld sociale fobie). Soms kan het voorkomen dat deskundigen niet tot dezelfde diagnose komen, omdat ze gebruik maken van verschillende onderzoeksmethoden om een kind te diagnosticeren (de ene kan bijvoorbeeld een interview afnemen, terwijl de ander een zelfrapportage-test laat invullen). Validiteit gaat over de bruikbaarheid van een meetinstrument. De vraag is in hoeverre het instrument meet wat het pretendeert te meten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aantal vormen van validiteit:

• ‘Content/face validity’: de mate waarin wij denken dat een meetinstrument meet wat het hoort te meten. Dit is een subjectief oordeel.

• ‘Concurrent validity’: uitkomsten van twee meetinstrumenten die met elkaar te maken hebben, worden met elkaar vergeleken (voorbeeld: een interview met een ouder over de leesmoeilijkheden van haar kind worden vergeleken met de scores van het kind op een leestest).

• ‘Construct validity’: het gaat hiermee om de relatie tussen een diagnostische categorie en andere variabelen die met deze categorie verband houden (kinderen gediagnosticeerd met een gedragsstoornis zouden bijvoorbeeld laag moeten scoren op een test die zelfcontrole meet).

• ‘Discriminative validity’: de mate waarin symptomen die horen bij een specifieke stoornis niet ook tegelijkertijd horen bij een andere stoornis. Diagnostische criteria zouden bijvoorbeeld adequaat onderscheid moeten kunnen maken tussen kinderen met sociale fobie en kinderen met een depressie (‘differential diagnosis’).

Uit onderzoek blijkt dat de DSM een sterke empirische basis heeft en dus lijkt te meten wat het hoort te meten.

Welke assen heeft de DSM?

De DSM maakt gebruikt van een ‘multiaxial classification’ syteem om het gedrag van het kind te beoordelen op vijf verschillende domeinen:

• AS I: op deze as staan stoornissen zoals depressie en angst.

• AS II: persoonlijkheidsstoornissen of zwakzinnigheid. Het gaat om factoren die het functioneren van het kind op indringende en blijvende wijze beïnvloeden.

• AS III: algemene medische factoren, zoals lichamelijke ziekten.

• AS IV: psychosociale of omgevingsgerelateerde problemen (voorbeelden: de sociale omgeving, steunsystemen, onderwijs, huisvesting, financiën en de juridische status van een persoon).

• AS V: algemene indruk van het functioneren door toekenning van een GAF-score (‘Global Assessment of Functioning’) tussen de 0 (zeer slechte zelfverzorging) en 100 (perfect functioneren).

Wat zijn sterke en zwakke kanten van de DSM?

Zoals eerder gezegd is de subjectieve blik van een deskundige belangrijk om een kind te diagnosticeren, waardoor tussen deskundigen verschillende ideeën kunnen bestaan over welke diagnose bij een kind past. Omdat de grenzen tussen de stoornissen soms niet duidelijk zijn, krijgen kinderen soms meer dan één diagnose (comorbiditeit). Het is lastig om kinderen op de juiste manier te diagnosticeren, omdat er binnen dezelfde groep veel verschillen in geobserveerd gedrag kunnen zijn (heterogeniteit). Kinderen krijgen dan wel dezelfde diagnose, en moeten op dezelfde manier behandeld worden, terwijl het geobserveerde gedrag tussen de kinderen niet geheel overeenkomstig is. Een ander probleem is dat de DSM weinig aandacht heeft voor de ‘developmental dimension’ van stoornissen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen en volwassenen dezelfde stoornissen middels andere symptomen uiten. De DSM maakt echter geen of weinig onderscheid tussen symptomen die bij kinderen worden gezien en symptomen die vooral in de volwassenheid worden getoond. In de definitie van psychopathologie genoemd in de DSM worden twee componenten genoemd: (1) extreme stress en (2) belemmering in het functioneren. Anna Freud was de eerste die stelde dat beide componenten helemaal niet hoeven voor te komen bij kinderen. Kinderen hebben weinig inzicht in of ze wel of niet goed functioneren en hoeven helemaal geen stress te ervaren naar aanleiding van hun tekortkomingen. Het is, in geval van kinderen, beter om te spreken van gedragingen die hun belemmeren om verder te komen in hun ontwikkeling. De DSM heeft weinig oog voor de relatie die kinderen hebben met hun ouders en ziet stoornissen meer als iets dat kinderen ‘hebben’. Gelukkig wordt tegenwoordig geprobeerd om de GRAF (‘Global Assessment of Relational Functioning’) te gebruiken in plaats van de GAF om het algemeen functioneren van een kind te beoordelen. Dit wordt gedaan door op drie factoren te letten:

1. Probleemoplossing: de mate waarin een kind met stress om kan gaan en kan onderhandelen.

2. Organisatie (grenzen stellen, zich aan de regels houden en zich verantwoordelijk gedragen).

3. het emotionele klimaat (empathie, hechting en respect).

De DSM houdt er rekening mee dat er culturele verschillen zijn wat betreft wat als normaal en abnormaal wordt beschouwd. In de ene cultuur kan een gedraging als abnormaal, en daarom als symptoom, worden omschreven, terwijl dezelfde gedraging niet als afwijkend wordt gezien in de andere cultuur. Daarnaast is het zo dat in verschillende culturen de symptomen van dezelfde stoornis verschillend zijn: in sommige landen wordt een depressie bijvoorbeeld erg gesomatiseerd, waardoor relatief vaak lichamelijke problemen ontstaan. Het is belangrijk te onthouden dat de DSM een westers classificatiesysteem is en daarom niet universeel bruikbaar hoeft te zijn.

Wat is de ICD-10?

De ICD-10 gebruikt ook een assensysteem om het functioneren van het kind in kaart te brengen, maar maakt gebruik van zes assen:

• AS 1: een klinisch syndroom (net zoals de stoornissen die op AS I staan volgens de DSM).

• AS 2: specifieke stoornissen en vertragingen in de psychologische ontwikkeling (voorbeelden: spraak-, taal- en leerstoornissen).

• AS 3: het intellectuele niveau welke ingeschat wordt op basis van een 8-puntsschaal van zeer intelligent tot ernstig zwakzinnig.

• AS 4: medische condities zoals lichamelijke ziekten.

• AS 5: abnormale psychosociale omstandigheden (voorbeelden: opvoedstijl, mishandeling, misbruik, discriminatie en problemen op school).

• AS 6: indruk van het algemeen functioneren op een schaal van 0 (zeer goed functioneren tot 9 (zeer verstoord functioneren).

De ICD is kindvriendelijker dan de DSM, omdat er meer stilgestaan wordt bij het ontwikkelingsniveau van het kind en ook worden er op as 5 veel verschillende psychosociale problemen genoemd waar anders waarschijnlijk weinig bij stilgestaan zou worden in het diagnosticeringsproces. Aan de andere kant is er in de ICD-10 weinig aandacht voor emotionele ontwikkeling.

Welke zwakke en sterke punten hebben classificatiesystemen?

Nu we dieper op de ICD-10 en de DSM-IV zijn ingegaan, is het de vraag of het überhaupt nodig is om te diagnosticeren. Degenen die pro zijn, noemen de volgende voordelen: een classificatiesysteem dient als een gids en kan informatie verschaffen over de oorzaken, instandhoudende factoren, risico- en beschermingsfactoren, en behandelmethoden die gerelateerd zijn aan psychopathologie. Duidelijke en specifieke criteria zorgen ervoor dat verschillende deskundigen meer inzicht krijgen in het geobserveerde gedrag van het kind in kwestie. Daarnaast kunnen deskundigen door middel van classificatiesystemen met elkaar communiceren. Degenen die kritisch zijn ten opzichte van classificatiesystemen, noemen de volgende nadelen: het plakken van labels kan leiden tot stigmatisering. Een kind kan hier vrij weinig tegen doen en dit kan grote gevolgen hebben voor zijn of haar sociale en emotionele ontwikkeling. Daarnaast leidt diagnosticering vaak tot comorbiditeit en dus weinig betrouwbaarheid.

Wat is de DSM-PC?

Een classificatiesysteem dat beter past bij de ontwikkelingspsychopathologie benadering is de DSM-PC (‘Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care – Child and Adolescent Version’). Aan deze versie van de DSM hebben vooral kinderpsychologen en kinderpsychiaters meegewerkt. De DSM-PC integreert onderdelen van zowel de ICD als de DSM en gaat uit van twee basisaannames: (1) de omgeving van een kind heeft een belangrijke invloed op zijn of haar mentale gezondheid en (2) de symptomen die kinderen vertonen liggen op een continuüm van normaal gedrag en stoornissen. De DSM-PC vraagt psychologen om kinderen te evalueren op twee dimensies: (1) situaties (voorbeelden: relaties met leeftijdsgenoten, ouders, mishandeling, misbruik, discriminatie, onveilige buurt en natuurrampen) en (2) uitingen van stoornissen die speciaal horen bij kinderen (‘child manifestations’), waarbij gelet moet worden op tien categorieën:

1. ‘Developmental competency’: denk aan zwakzinnigheid en problemen met motoriek of spraak.

2. ‘Impulsive, hyperactive, inattentive behaviours’: denk hierbij aan ADHD-gerelateerde problematiek.

3. ‘Negative/Antisocial behaviours’: denk hierbij aan asociaal of agressief gedrag.

4. ‘Substance-Related behaviours’: denk hierbij aan middelenmisbruik.

5. ‘Emotions and moods’: denk hierbij aan angst, verdriet, obsessief gedrag en zelfmoordgedachten.

6. ‘Somatic behaviour’: denk hierbij aan pijn of slaapproblemen.

7. ‘Feeding, eating and elimination’: denk hierbij aan overgeven of overmatig of onregelmatig eten.

8. ‘Illness-related behaviours’: denk hierbij aan extreme angst voor de dokter of medicijnen of het ontkennen van een lichamelijke ziekte.

9. ‘Sexual behaviours’: denk hierbij aan een kind dat in het verkeerde lichaam zegt te zitten.

10. ‘Atypical behaviours’: denk hierbij aan herhalende of bizarre gedragingen en weinig contact met de buitenwereld.

Welke sterke en zwakke punten heeft de DSM-PC?

Ook de DSM-PC gaat, net zoals de DSM en de ICD, uit van het medische model waarbij het van belang is om tot een categorisering (diagnose) te komen van het geobserveerde gedrag. Toch is het zo dat de DSM-PC een aantal voordelen heeft. Ten eerste is het classificatiesysteem transactioneel: de oorzaak van problemen wordt gezocht in de relatie tussen het kind en de sociale omgeving. Daarnaast gaat de DSM-PC uit van het feit dat normaal en abnormaal gedrag op een continuüm liggen. Tot slot is de DSM-PC ontwikkelingsgericht: definities, problemen en stoornissen worden in de context van leeftijdsafhankelijke gedragingen geplaatst.

Wat wordt verstaan onder de empirische benadering?

Classificatiesystemen als de DSM en de ICD, die gebaseerd zijn op het medische model, zijn top-down te noemen. De empirische benadering is daarentegen meer bottom-up. In plaats van eerst de symptomen van een stoornis te lezen en dan te kijken in hoeverre het kind aan de criteria voldoet, is de empirische benadering erop gericht de gedragingen van het kind eerst te bestuderen. Door middel van statistische testen, ook wel factoranalyse genoemd wordt gekeken in hoeverre bepaalde geobserveerde gedragingen bij een construct (‘factor’) horen. Nadat wordt gekeken wat deze gedragingen met elkaar gemeen hebben, wordt er een naam aan de factor gegeven, zoals ‘antisociaal gedrag’ of ‘angst’. Terwijl de DSM categorisch is, is de empirische benadering dimensioneel. Het gaat er bij de laatste benadering niet om of iemand wel of niet een stoornis ‘heeft’, maar in hoeverre hij bepaald gedrag vertoont. Het is daarom een minder zwart-witte benadering dan de categorische benadering. Achenbach is een groot voorstander van de dimensionele benadering. Zijn meetinstrument, de ‘Achenbach System of Empirically Based Assessment’ (ASEBA), bestaat uit metingen om het probleemgedrag van het kind in kaart te brengen vanuit het perspectief van ouders, docenten, verzorgers of kinderen zelf (kinderen moeten dan al wel een stuk ouder zijn). Achenbach heeft veel beschrijvingen van probleemgedrag verzameld door ouders de CBCL (‘Child Behaviour Checklist’) in te laten vullen en heeft vervolgens een factoranalyse gedaan. Hieruit kwamen zowel algemene als specifieke factoren naar voren. De specifieke factoren waren syndromen, zoals (1) teruggetrokken/depressief, (2) somatische klachten, (3) aandachtsproblemen en (4) agressief gedrag. Sommige van deze specifieke factoren konden onder algemene factoren samengebracht worden, waardoor twee algemene factoren zijn ontstaan:

1. Internalisering: angstig/depressief, teruggetrokken/depressief en somatische klachten

2. Externalisering: regelovertredend gedrag en agressief gedrag. Kinderen die internaliseren gedragen zich netjes naar de buitenwereld toe, maar lijden veel van binnen. Kinderen die externaliseren uiten juist hun frustratie naar de buitenwereld toe. Het is belangrijk te realiseren dat het niet zo is dat een kind of externaliserend of internaliserend is, maar dat er vaak sprake is van een combinatie.

Kritiek op de empirische benadering

De empirische benadering is objectiever, meer betrouwbaar en erg accuraat, maar wel minder omvattend dan bijvoorbeeld de DSM of ICD waarin tientallen categorieën in voorkomen. Ook maakt de DSM onderscheid tussen mate en ernst van depressie, terwijl dat niet wordt gedaan met de empirische benadering. Daarnaast is het niet zo dat de empirische benadering vrij is van subjectiviteit: er is nooit helemaal sprake van honderd procent objectiviteit in het scoren van gedrag. Het kan ook zo zijn dat docenten, deskundigen en ouders het gedrag van het kind op verschillende wijze beoordelen, waardoor de meting ook gekleurd is. Uit onderzoek blijkt dat ouders en andere mensen die informatie over een kind kunnen verschaffen, dat beter doen wanneer het gaat om externaliserend gedrag. Wanneer vooral internaliserend gedrag wordt onderzocht, hebben kinderen daar zelf meer inzicht in dan hun ouders.

Wat zijn normale problemen en normaal probleemgedrag?

Het is normaal dat kinderen in de kindertijd probleemgedrag vertonen. Niet elke vorm van probleemgedrag is een indicatie voor de aanwezigheid van een stoornis. Dat jonge kinderen zich slecht kunnen concentreren en niet goed op hun plek kunnen blijven zitten, betekent niet meteen dat ze allemaal aan hyperactiviteit lijden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende soorten ‘normaal’ probleemgedrag:

1. ‘The difficult infant’: sommige baby’s zijn makkelijker in de omgang, positiever gestemd en meegaander dan andere (huil)baby’s. Wanneer ouders niet geïrriteerd reageren op een kind met een moeilijk temperament, dan kan het kind deze fase gemakkelijk doorkomen.

2. ‘The defiant toddler’: het is normaal als een peuter steeds de grenzen probeert te overschrijden. Wanneer ouders hierop extreem dominant worden, kan grensoverschrijvend gedrag doorgaan.

3. ‘The insecurely attached child’: onveilig gehechte kinderen kunnen later meer risico lopen op psychopathologie, maar als ouders zich liefdevol opstellen, dan hoeft dit niet te gebeuren.

4. ‘The aggressive or withdrawn preschooler’: het is niet abnormaal dat kleuters, en vooral jongetjes, zich af en toe agressief kunnen opstellen ten opzichte van leeftijdsgenoten. Het is echter wel een reden tot zorg wanneer kinderen extreem verlegen en teruggetrokken zijn, want dit ligt niet in de verwachting.

5. ‘The oppositional adolescent’: dat een puber zich rebels gedraagt, ligt binnen de verwachting. Het is belangrijk om je dit als ouder niet persoonlijk aan te trekken, zodat het kind zich niet nog meer rebels gaat gedragen.

6. ‘The overly dramatic/impulsive youth’: wanneer pubers ouder worden, is het normaal dat ze zich enigszins impulsief en extreem zeker van zichzelf gedragen om hun angst en onzekerheid te maskeren.

7. ‘The egocentric teenager’: het kan lijken alsof tieners zich egoïstisch opstellen (omdat ze steeds minder rekening gaan houden met het gezin), maar ze zijn over het algemeen bezig met thema’s als seksualiteit en identiteit, waardoor ze zich veel meer op zichzelf moeten gaan richten.

Welke stoornissen worden beschreven in de DSM-IV-TR?

Allereerst is het belangrijk onderscheid te maken tussen kortdurende en langdurige stoornissen. Aanpassingsstoornissen (‘adjustment disorders’) vormen een link tussen de hierboven beschreven normale gedragingen en psychopathologie. Een aanpassingsstoornis gaat gepaard met belemmering in het sociale of academische functioneren en kan samengaan met depressie, angst of gedragsproblemen of een combinatie van de drie. Het is wel zo dat een aanpassingsstoornis maar maximaal zes maanden kan duren en een reactie op een stressor moeten zijn. Als problemen langer aanhouden, dan is een andere diagnose passend. De DSM maakt in dit verband onderscheid tussen twee categorieën stoornissen: stoornissen die al in de kindertijd voorkomen en stoornissen die hetzelfde zijn bij kinderen en volwassenen. Eerst zal stilgestaan worden bij de eerste categorie.

Stoornissen die vaak al in de kindertijd voorkomen

• Zwakzinnigheid (‘mental retardation’): een kind kan zwakzinnig genoemd worden als het IQ onder de 70 ligt en als er tegelijkertijd sprake is van moeilijkheden in zelfzorg, sociale vaardigheden en zelfstandigheid.

• Leerstoornissen (‘learning disorders’): leesstoornis, rekenstoornis en schrijfstoornis zijn de belangrijkste stoornissen in deze categorie. Het gaat erom dat de prestatie op het gebied van lezen, rekenen en/of schrijven onder het gemiddelde ligt van wat van een kind van een bepaalde leeftijd verwacht mag worden.

• Pervasieve stoornissen, zoals autisme. Bij autisme is er een verstoring in het sociaal functioneren (voorbeelden: weinig oogcontact, inlevingsvermogen, niet tijdig of helemaal niet verbaal reageren, de afwezigheid van een fantasiewereld, stereotype taalgebruik) en vertoont het kind herhalende, stereotype patronen van gedrag en activiteiten.

• ‘Attention Deficit hyperactivity disorder’: hiervan is sprake wanneer een kind zich niet kan concentreren, makkelijk is afgeleid, snel van bezigheid verandert en/of hyperactief/impulsief is (voorbeelden: niet op de eigen beurt kunnen wachten en eerst doen en dan pas denken).

• Gedragsstoornis (‘conduct disorder’): herhalende en blijvende patronen van gedrag waarbij de basisrechten van anderen of van de gemeenschap worden geschonden (voorbeelden: vechten, wapens gebruiken, stelen, gebouwen in de fik steken).

• ‘Oppositional defiant disorder’: een patroon van pessimistisch, afwijkend en vijandig gedrag (voorbeelden: woede-uitbarstingen, veel bekvechten, anderen opzettelijk irriteren, liegen en pesten).

• ‘Enuresis’: na het vijfde levensjaar nog steeds herhaaldelijk in bed of in de broek plassen. Wanneer het niet gaat om plassen, maar om ontlasten, wordt van ‘encopresis’ gesproken.

• ‘Seperation anxiety disorder’: extreme angst bij het kind om gescheiden te worden van de persoon waar hij of zij aan gehecht is. Dit kan er bijvoorbeeld toe leiden dat een kind niet naar school wil, omdat hij of zij mama niet thuis wil achterlaten.

• ‘Reactive attachment disorder’: op een verstoorde manier sociaal contact maken. Het kan zo zijn dat een kind zo geremd is dat hij of zij tegen niemand durft te praten, maar het kan ook zijn dat het kind geen onderscheid maakt tussen vreemden en maar met iedereen in gesprek gaat. Het laatste kan gebeuren omdat een kind steeds een nieuwe verzorger heeft gehad en daarom nooit gehecht is geraakt aan iemand.

Stoornissen die zowel bij kinderen als volwassenen kunnen voorkomen

• ‘Substance abuse’/ ‘substance dependence’ / ‘substance-induced disorders’: het gaat in dit geval om afhankelijkheid van alcohol of drugs wat gepaard gaat met stress of verstoring in het functioneren.

• Schizofrenie: het gaat bij schizofrenie om de aanwezigheid van wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, bizarre gedragingen en zogenaamde negatieve symptomen: weinig affect, weinig spraak en verminderde zin in activiteiten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het paranoïde type: in dit geval zijn voornamelijk wanen en hallucinaties aanwezig en het desorganiseerde type: in dit geval is spraak en gedrag onsamenhangend en is het affect niet passend.

• ‘Major depression: depressieve stemming, gewichtsafname, slapeloosheid, psychomotorische achteruitgang, gevoelens van waardeloosheid of schuld, besluiteloosheid, terugkomende gedachten aan de dood en verminderde zin in activiteiten. Deze symptomen kunnen in één periode of in meerdere perioden voorkomen.

• ‘Dysthymic disorder’: een chronische toestand van depressie die minstens een jaar duurt.

• ‘Bipolar disorder’: stemmingswisselingen waarbij depressie en manie elkaar afwisselen.

• ‘Specific phobia’: angst welke aangewakkerd wordt door de aanwezigheid of het anticiperen op een angstopwekkende stimulus (vliegen, hoogtes, liften, dieren). Door deze angst wordt de stimulus vermeden. Volwassenen erkennen dat de angst irreëel is, maar kinderen beseffen dat niet.

• ‘Social phobia’: overmatige angst en vermijding van situaties waarin iemand blootgesteld wordt aan onbekende mensen of moet presteren in aanwezigheid van deze mensen. De persoon is bang om negatief beoordeeld te worden door anderen.

• ‘Obsessive-compulsive disorder’: obsessies zijn terugkomende, indringende gedachten of beelden die angst bij het individu opwekken. Compulsies zijn ritualistische gedragingen (tellen of handen wassen bijvoorbeeld) om met de obsessies om te gaan.

• ‘Posttraumatic stress disorder’: hiervan is sprake wanneer een persoon in een situatie is geweest met gevaar voor eigen of andermans leven. De bijbehorende symptomen zijn: het herleven van het trauma, het vermijden van stimuli die verband houden met het trauma (bijvoorbeeld het plaats waar het trauma ervaren is) en toegenomen alertheid (wat kan leiden tot slecht slapen, geïrriteerdheid of moeite met concentreren).

• ‘Generalized anxiety disorder’: overmatige, oncontroleerbare bezorgdheid en spanning in veel verschillende situaties en contexten.

• ‘Anorexia nervosa’: een intense angst om aan te komen, ondanks het feit dat het individu te weinig weegt. Het individu ontkent vaak de ernst van de symptomen. Deze diagnose wordt alleen gegeven als iemand 85% minder weegt dan wat verwacht mag worden.

• ‘Boulimia nervosa’: terugkomende perioden van extreem veel eten vanuit een gebrek aan zelfcontrole. Het gewicht is vaak normaal, maar het zelfbeeld van het individu is wel sterk beïnvloed door lichaamsvorm.

• Gender identity disorder’: een sterk en blijvend verlangen om van het andere geslacht te zijn.

• ‘Personality disorders’: rigide patronen van gedrag en innerlijke ervaringen die sterk afwijken van sociale verwachtingen en die kunnen leiden tot stress en verstoring in het functioneren. Van ‘borderline personality disorder’ is sprake wanneer er een blijvende labiliteit is in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en gevoelswereld.

Een classificatiesysteem is een systeem waarmee subcategorieën binnen een groep beschreven worden. Grofweg is onderscheid te maken tussen twee benaderingen om groepen te classificeren: (1) de categorische benadering (is een stoornis aanwezig of niet?) en (2) de dimensionele benadering (hoe ernstig zijn de symptomen van een kind als we uitgaan van een continuüm?). De twee belangrijkste classificatiesystemen in de psychologie zijn de ‘The World Health Organization International Classification of Disorders-10’ (ICD-10, vooral gebruikt in Europa) en de ‘Diagnostic Statistic Manual – IV’ (DSM-IV, vooral gebruikt in de Verenigde Staten). Allebei zijn ze gebaseerd op de categorische benadering. Classificatiesystemen zouden eigenlijk naast diagnoses, ook informatie moeten geven over de oorsprong (‘etiology’) en de prognose van stoornissen, maar dat is helaas maar zelden het geval. Een ander doel van classificatiesystemen is ‘differential diagnosis’: bij welke stoornis passen de geobserveerde symptomen het meest en welke stoornissen kunnen worden uitgesloten? Het beantwoorden van deze vraag is belangrijk om een passende behandelmethode te vinden voor een kind.

Welke gevolgen heeft zwakzinnigheid voor het kind in kwestie? - Chapter 4

Is zwakzinnigheid een vorm van psychopathologie?

Zwakzinnigheid (‘mental retardation’, afgekort MR) is volgens de DSM een stoornis op as II, omdat het gaat om een blijvende verstoring in het functioneren. Als we denken aan een zwakzinnig persoon, dan denken we al snel in termen van cognitie: het kind is cognitief trager en beperkter dan andere kinderen. We moeten MR niet alleen zien in termen van trage cognitieve functies, want MR is meer dan alleen maar een beperking op het cognitieve vlak. Kinderen met MR kunnen naast MR ook lijden aan andere vormen van psychopathologie. Sterker nog, kinderen met MR hebben vier keer meer kans op psychologische problematiek dan andere kinderen. MR zelf is geen vorm van psychopathologie, maar vergroot wel de kans op psychopathologie.

Wat is de definitie van zwakzinnigheid?

Vòòr 1959 werd MR in termen van een onder gemiddelde intelligentie gedefinieerd. De intelligentie werd met een gestandaardiseerde intelligentietest gemeten waar per persoon een intelligentiequotiënt (IQ) uit naar voren kwam. Een score van twee standaarddeviaties onder het gemiddelde (wat een score van 70 is) werd als grensscore gebruikt voor MR. In 1959, werd adaptief gedrag (‘adaptive behaviour’) als criterium toegevoegd. Als een persoon zich op adequate wijze aan de omgeving kan aanpassen, waarom zou hij of zij dan als disfunctioneel of abnormaal beschouwd moeten worden alleen omdat het IQ-niveau onder de 70 ligt? In 1959 veranderde dus de visie op MR: het ging niet meer op een score op een test, maar om de mate van functioneren van een persoon. De ‘American Association of Mental Retardation´ (AAMR) Adaptive Behavior Scale’ is een voorbeeld van een meetinstrument dat adaptief gedrag meet. Uit factoranalyse is gebleken dat deze test drie factoren meet:

1. ‘Personal self-sufficiency’: het vermogen om zelf aan persoonlijke behoeften, zoals eten en aankleden, te voldoen.

2. ‘Community self-sufficiency’: onafhankelijkheid en zelfredzaamheid in de buurt van anderen (bijvoorbeeld: verantwoordelijk met geld omgaan, reizen en winkelen).

3. ‘Personal-social responsibility’: initiatief nemen en doorzettingsvermogen tonen door aan een taak te beginnen en deze te volbrengen.

In 1992 heeft De AAMR een nieuwe definitie van MR voorgesteld, waarbij adaptief gedrag niet in termen van een karaktertrek, maar in termen van een proces is omschreven. Adaptief gedrag zou altijd gemeten moeten worden in relatie tot een omgeving. De AAMR stelt dat mate van functioneren het basispunt is waarop gefocust zou moeten worden in het bepalen van de aan- of afwezigheid van MR. Het functioneren wordt volgens het AAMR bepaald door twee factoren:

1. Capaciteiten: dit zijn intrapersoonlijke vaardigheden. Er zijn twee soorten capaciteiten: (1) intelligentie: cognitie en leren (het AAMR stelt dat een IQ van 75 of lager op MR wijst) en (2) adaptieve vaardigheden die onderverdeeld kunnen worden in persoonlijke vaardigheden op het gebied van zelfzorg en sociale vaardigheden die nodig zijn om op interpersoonlijk vlak goed te functioneren.

2. Omgevingen: dit zijn de specifieke settings waarin een persoon leeft, leert, speelt en werkt. Er is geen sprake van MR wanneer een persoon goed kan functioneren in zijn of haar eigen groep zonder daar extra hulp bij nodig te hebben.

Het AAMR stelt verder dat het belangrijk is om de mate van gebrekkig functioneren (‘level of impairment’) vast te stellen door te kijken in hoeverre een persoon steun (‘support services’) nodig heeft. Daarnaast stelt het AAMR dat MR niet blijvend hoeft te zijn (afhankelijk van de omgeving en hoe het individu zich hieraan aanpast). Door de nieuwe visie van het AAMR op MR, wordt zwakzinnigheid gezien als een aanpassingsprobleem (‘adaptational failure’). Tegenwoordig spreken we niet vaak meer van MR, maar intellectueel onvermogen (‘intellectual disability’) omdat dit minder beledigend klinkt, internationaal gezien meer geaccepteerd is en omdat het minder klinkt als iets blijvends.

Wat zijn de DSM-criteria voor MR?

De DSM-IV-TR verbindt drie criteria aan MR: (1) een benedengemiddeld IQ van onder de 70, (2) verstoringen in adaptief gedrag en (3) dat de conditie in ieder geval voor het achttiende levensjaar ontstaat. De DSM-IV-TR stelt niet alleen dat een IQ van onder de 70 duidt op MR, maar maakt ook onderscheid tussen categorieën van MR:

• Milde MR: het IQ ligt tussen de 55 en 70 en de persoon kan zelfstandig of met begeleiding redelijk functioneren. Er kan sprake zijn van spraakproblemen en vaak is er geen biologische oorzaak voor de zwakzinnigheid.

• Gemiddelde MR: het IQ ligt tussen de 40 en 54 en de persoon heeft constant begeleiding nodig. Sommige personen met gemiddelde MR kunnen simpele gesprekken voeren, terwijl andere personen alleen maar basiswoorden kunnen uitspreken. Anderen leren nooit spreken.

• Ernstige MR: het IQ ligt tussen de 25 en de 39. De persoon heeft maar beperkte vaardigheden om zich te redden en vaak moet de familie tot op latere leeftijd begeleiding bieden. Het spreken en het begrijpen van taal is beperkt en soms zijn er motorische gebreken.

• Zeer ernstige MR: het IQ ligt onder de 25. De persoon heeft zijn of haar hele leven steun en begeleiding nodig op het gebied van de meest basale behoeften zoals eten, douchen en aankleden. In de meeste gevallen is er een biologische oorzaak voor de zwakzinnigheid. Epilepsie, spraak- en hoorproblemen komen relatief vaak voor.

Het tweede criterium van de DSM-IV-TR is dat het individu geen adequaat adaptief gedrag vertoont, bijvoorbeeld op het gebied van communicatie, zelfzorg en sociale vaardigheden. In het algemeen kan gezegd worden dat de DSM en ICD zwakzinnigheid ongeveer op dezelfde manier definiëren, al heeft de ICD iets andere grensscores voor de subcategorieën van MR. Wanneer we de definitie van de AAMR en de DSM met elkaar vergelijken, zien we dat de AAMR een grensscore van 75 voor MR hanteert, terwijl de DSM spreekt van een grensscore van 70. De AAMR stelt dat de persoon op tenminste twee van tien domeinen niet adaptief zou moeten kunnen functioneren, maar deze domeinen zijn niet op basis van empirisch onderzoek vastgesteld. Een ander verschil is dat de DSM subcategorieën maakt van milde tot zeer ernstige MR, terwijl de AAMR het alleen heeft over mate van gebrekkig functioneren.

Prevalentie, sekse, sociaal-economische status, etniciteit en comorbiditeit

MR is de meest voorkomende ontwikkelingsstoornis in de wereld. Ongeveer 1 tot 3% van de bevolking lijdt aan MR. Van vertraging in de ontwikkeling (‘developmental delay’ DD) wordt gesproken wanneer een jong kind op twee of meer domeinen achterloopt in de ontwikkeling. Vaak wijst de aanwezigheid van DD op jonge leeftijd op MR. Het is lastig om goed in te schatten hoe vaak MR voorkomt, omdat definities van MR uiteenlopen. Wanneer we ons alleen richten op IQ, dan vinden we andere cijfers dan wanneer we ook letten op de mate van adaptief gedrag. Daarnaast is het zo dat kinderen met milde MR vaak niet op jonge leeftijd gediagnosticeerd worden, omdat pas opvalt dat ze beperkingen hebben wanneer ze naar school gaan. Prevalentie is daarom laag in vroege kinderjaren, terwijl cijfers hoger liggen wanneer kinderen naar school gaan. Ook is het maar de vraag met welke groep je kinderen met MR moet vergelijken om de prevalentie vast te stellen. Jongens hebben drie keer meer kans op MR dan meisjes, waarschijnlijk omdat genetische afwijkingen vaker bij jongens voorkomen. Wanneer we willen vaststellen of iemand aan MR lijdt, dan is het van belang om te letten op de sociale omgeving (‘community environment’), de mate van diversiteit in spraak en de aanwezigheid van culturele verschillen in hoe mensen communiceren en bewegen. MT kan namelijk veroorzaakt worden door sociale factoren, omdat een kind bijvoorbeeld niet door zijn of haar ouders is gestimuleerd om te leren. Uit onderzoek blijkt dan ook dat MR vaker voorkomt in lagere sociale klassen, bij etnische minderheden en bij kinderen uit éénoudergezinnen. Ongeveer 30 tot 50% van de kinderen met MR heeft ook last van een andere lichamelijke of psychische stoornis, wat betekent dat er vaak sprake is van comorbiditeit. In de meeste gevallen gaat het om agressie, ADHD, schizofrenie, autisme, depressie en angst. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn ADHD en gedragsstoornissen. De kans op een comorbide stoornis hangt af van de mate van zwakzinnigheid: mensen die zeer ernstige MR hebben zijn vaak niet met nog een andere stoornis te diagnosticeren. Mensen met milde MR vertonen vaker antisociaal gedrag, terwijl mensen met ernstige MR vaker autistische trekken hebben. Tot slot blijkt uit onderzoek dat mensen met MR vaker zichzelf beschadigen (‘self-injurious’) en dezelfde gedragingen steeds herhalen (‘stereotypic’) dan mensen zonder MR.

Wat wordt verstaan onder 'organic MR'?

Wanneer sprake is van biologische factoren die de aanwezigheid van MR verklaren, dan spreken we van ‘organic MR’. Meer dan 750 soorten genetische afwijkingen kunnen tot MR leiden. Hieronder worden de drie meest voorkomende vormen van MR besproken die een biologische oorzaak hebben.

Het syndroom van Down

Dit syndroom wordt veroorzaakt door een afwijking van chromosoom 21. Vroeger werd het syndroom van Down ook wel ‘mongoloidism’ genoemd omdat mensen met dit syndroom vaak een groot gezicht, een platte neus en ver uit elkaar staande ogen hebben. In de meeste gevallen is sprake van lichamelijke problemen zoals hartafwijkingen. Gemiddeld hebben mensen met dit syndroom een IQ van 50. Over het algemeen worden mensen met het syndroom van Down als vriendelijk en sociaal omschreven, al kunnen ze in de adolescentie meer agressief gedrag gaan vertonen.

Het fragiele X syndroom

Dit syndroom wordt veroorzaakt door een verandering in de grootte van het FMR1-gen. Het syndroom komt vaker bij mannen voor. Normaal gesproken produceert het FMR1-gen een proteïne welke nodig is om de hersenen te laten groeien. Omdat dit gen gebrekkig functioneert bij mensen met het fragiele X syndroom, wordt deze proteïne te weinig of niet geproduceerd. Mensen met dit syndroom functioneren vooral op intellectueel gebied gebrekkig wat gepaard kan gaan met leerstoornissen.

Het Prader-Willi syndroom

Dit syndroom wordt veroorzaakt door afwijkingen op chromosoom 15. Mensen met dit syndroom hebben vaak last van milde MR. Verbaal functioneren is vaak gebrekkig, terwijl non-verbaal functioneren onverstoord kan zijn. Op jonge leeftijd eten kinderen met dit syndroom weinig, totdat ze tussen hun tweede en zesde levensjaar extreem veel willen eten (‘hyperphagia’). Ze worden hierdoor vaak obese en ontwikkelen ook gedragsproblemen zoals woedeaanvallen en impulsiviteit. Obsessief-compulsieve symptomen worden ook meer naarmate het kind ouder wordt. Dit kan tot uiting komen in extreem geordend zijn en herhaaldelijk dezelfde rituelen uitvoeren.

Welke prenatale en postnatale factoren zijn van belang?

Verschillende prenatale en postnatale factoren kunnen het zenuwstelsel beschadigen en tot MR leiden. Mazelen, syfilis en blootstelling aan radioactief materiaal tijdens de zwangerschap verhogen de kans op MR bij het ongeboren kind. Ook blijkt dat kinderen van moeders met astma en suikerziekte een verhoogde kans op MR hebben. AIDS en gebruik van alcohol of drugs tijdens de zwangerschap kunnen de kans op MR bij het ongeboren kind ook vergroten. Camp et al. (1998) hebben gevonden dat lage sociaal-economische status en laag opleidingsniveau van de moeder de kans op MR vergroten bij het kind. Gebrek aan zuurstof tijdens de geboorte, infecties en virussen zijn ook factoren die kunnen leiden tot MR bij kinderen. Om een kind met MR te kunnen diagnosticeren, is het allereerst van belang om de familiegeschiedenis in kaart te brengen en te kijken naar prenatale, perinatale en postnatale factoren die abnormaal zouden kunnen zijn. Soms kan ook een EEG- of een MRI-scan gedaan worden om meer inzicht te krijgen in het functioneren van de hersenen. Bij kinderen met het syndroom van Down blijkt dat ze net na de geboorte een normale hersengrootte hebben, terwijl dit na een tijd niet meer het geval is. Wanneer iemand met het syndroom van Down volwassen is, lijken de hersenen als het ware gekrompen te zijn. De hersenen beginnen dan te lijken op de hersenen van iemand met de ziekte van Alzheimer. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 70 genen op de x-chromosoom na mutatie kunnen leiden tot een vorm van MR. Het is belangrijk meer onderzoek te doen naar welke genen MR kunnen veroorzaken. Soms voelen ouders zich schuldig over het feit dat hun kind zwakzinnig is en door hun een genetische verklaring te geven, kan dit schuldgevoel weggenomen worden. Dit zorgt ervoor dat ze zich niet meer onzeker hoeven te voelen over hun opvoedstijl.

Welke cognitieve factoren zijn betrokken?

Wat betreft de cognitieve factoren die betrokken zijn bij MR, zijn twee vragen door onderzoekers onderzocht. De eerste vraag wordt ook wel de ‘difference versus development issue’ genoemd: gaat de ontwikkeling van intelligentie bij kinderen met MR op dezelfde manier als bij kinderen zonder MR? De tweede vraag is een specifieke vraag: welke specifieke afwijkingen liggen ten grondslag aan abnormaal intellectueel functioneren van mensen met MR? Kinderen met MR worden vaak buitengesloten door leeftijdsgenoten, waarschijnlijk omdat ze weinig sociale vaardigheden hebben. Er is wat betreft MR veel onderzoek gedaan naar sociale cognitie. Kort samengevat kan gezegd worden dat kinderen met MR niet goed het perspectief van een ander kunnen begrijpen, sociale aanwijzingen niet goed kunnen begrijpen en weinig sociale strategieën hebben om zich in problematische sociale situaties te redden. Opvallend is dat uit onderzoek van Siperstein en Leffert (1997) blijkt dat kinderen met milde MR die op school wel door leeftijdsgenoten worden geaccepteerd, juist vaak passief zijn en op sociaal vlak niet erg vaardig zijn. Kinderen met milde MR die wel assertief en ondernemend zijn, worden door leeftijdsgenoten minder geaccepteerd.

Wat is de ‘difference versus development issue’?

Er zijn twee cognitieve benaderingen van MR: de ene benadering stelt dat MR veroorzaakt door een basaal cognitief gebrek dat ertoe leidt dat denkprocessen bij mensen met MR fundamenteel anders zijn dan in de ‘normale’ populatie. De andere benadering stelt dat denkprocessen bij MR hetzelfde zijn als in de ‘normale’ populatie, maar dat er alleen een verschil is op het gebied van ontwikkeling: dit zou leiden tot minder snelle vooruitgang en een lager niveau van uiteindelijke prestatie. Voor beide benaderingen is bewijs gevonden. Zigler (1995) was vooral voorstander van de tweede benadering en heeft twee hypothesen getest om de benadering te testen:

1. ‘Similar sequencing hypothesis’: deze hypothese stelt dat kinderen met MR in dezelfde volgorde door dezelfde fasen van cognitieve ontwikkeling gaan als andere kinderen. Dit betekent dat ze op dezelfde manier door de fasen van ontwikkeling gaan die Piaget uiteen heeft gezet, alleen in een ander tempo. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden.

2. ‘Similar structure hypothesis’: deze hypothese stelt dat wanneer kinderen gematcht worden op mentale leeftijd, dat kinderen met MR op hetzelfde niveau zullen functioneren op verschillende intellectuele taken. Deze hypothese houdt zich dus bezig met hoe kinderen op verschillende taken presteren (‘inter-task’). Zigler (1995) heeft deze hypothese bedacht omdat hij tegen het idee was dat er specifieke cognitieve gebreken zijn bij kinderen met MR. Ook voor deze hypothese is bewijs gevonden. Wanneer kinderen met MR taken moeten volbrengen die de fasen van ontwikkeling (zoals genoemd door Piaget) meten, dan zijn hun prestaties vergelijkbaar met de prestaties van andere kinderen die van dezelfde mentale leeftijd zijn. Alleen op taken die informatieverwerking meten (denk aan leertaken, geheugentaken en selectieve aandachtstaken), scoren kinderen met MR lager. Deze uitkomsten gaan niet op voor kinderen die door een biologische oorzaak MR hebben, maar gaan wel op voor kinderen met MR welke niet veroorzaakt is door een organische reden.

Welke specifieke afwijkingen in het denken komen voor?

Er is veel onderzoek gedaan naar specifieke afwijkingen in het denken die ten grondslag liggen aan benedengemiddeld intellectueel functioneren bij kinderen met MR. Deze afwijkingen kunnen gegroepeerd worden in vijf categorieën:

1. Aandacht voor relevante aanwijzingen.

2. Aandacht.

3. Geheugen.

4. Probleemoplossing.

5. Generalisatie.

Aandacht voor relevante aanwijzingen

Om aandacht voor relevante aanwijzingen te meten, wordt vaak ‘discrimination learning’ getest. Aan een kind wordt dan opeenvolgend allerlei objecten laten zien. De objecten verschillen in kleur, vorm en grootte. Het kind moet een object kiezen en op basis daarvan wordt aan het kind verteld of deze keuze juist of onjuist is en op welke dimensie (kleur, vorm of grootte) hij of zij de volgende keer moet letten om tot een juiste keuze te komen. Opvallend is dat bij kinderen met een normaal intelligentieniveau dit snel oppakken, maar na een aantal keer slechter gaan presteren. Bij kinderen met MR is juist het tegenovergestelde patroon op te merken. Uit onderzoek blijkt wel dat kinderen met MR vaak geen aandacht hebben voor relevante aspecten van een situatie. Ze hebben een voorkeur voor een bepaald object en ondanks het feit dat tegen hun wordt gezegd dat ze ergens anders op moeten letten, blijft dit voor hun lastig.

Aandacht

Uit onderzoek blijkt dat bij zelfs simpele taken, kinderen met MR over het algemeen een tragere reactietijd hebben dan andere kinderen.

Geheugen

Er is geen bewijs voor de hypothese dat kinderen met MR een gebrekkig korte termijn geheugen hebben. Wat betreft lange termijn geheugen is het onduidelijk of ze gebrekkig functioneren. Dit is lastig te testen, omdat het lange termijn geheugen samenhangt met het gebruik van strategieën om informatie te ordenen en te herinneren. Deze strategieën kunnen moeilijk worden gemeten bij kinderen. Onderzoek naar het functioneren van het geheugen bij kinderen met MR heeft zich gericht op vier componenten van het geheugen:

• ‘Rehearsal’: het gaat hierbij om het herhalen van nieuwe informatie door deze toe te voegen aan bestaande kennis. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met MR dit slechter kunnen dan kinderen zonder MR.

• ‘Clustering’: het gaat hierbij om het op logische wijze ordenen van binnenkomende informatie. Zowel zwakzinnige als normale kinderen gebruiken deze strategie zelden. Wanneer kinderen met MR deze strategie toch gebruiken, is het niet op spontane wijze. Ze moeten er door anderen op gewezen worden.

• ‘Mediation’: in dit geval worden twee stimuli aan het kind getoond. Daarna wordt de ene stimulus getoond en moet het kind zelf aangeven welke tweede stimulus hierbij hoort. Jonge kinderen en kinderen met MR presteren gebrekkig op dit soort taken. Wanneer kinderen met MR aanwijzingen krijgen van de onderzoeker over de tweede stimulus, dan geven ze vaak wel het juiste antwoord. Wanneer de onderzoeker hier echter mee stopt, dan functioneren ze weer op hetzelfde niveau. Al met al kunnen we zeggen dat kinderen met MR onder begeleiding redelijk functioneren op taken, maar dat ze zelf niet spontaan tot dezelfde resultaten komen.

• ‘Retrieval’: omdat kinderen met MR het lastig vinden om informatie te categoriseren (‘clustering’) is het voor hun ook lastig om informatie op logische wijze uit het geheugen op te halen.

• ‘Metamemory’: het gaat er hierbij om dat een kind zelf begrijpt hoe het geheugen werkt. Een voorbeeld is dat een kind zelf het inzicht heeft dat het onthouden van een lange lijst van woorden lastiger is dan het onthouden van drie woorden. Kinderen met een normaal intelligentieniveau krijgen door de tijd heen steeds meer inzicht in hun eigen geheugen, terwijl dit bij kinderen met MR minder het geval is.

Probleemoplossing

Om problemen op te lossen, is het nodig om abstract te kunnen denken, te kunnen plannen en logisch na te denken. Kinderen met MR functioneren op dit domein benedengemiddeld.

Generalisatie

Kinderen met MR kunnen getraind worden om een probleem op een specifieke wijze op te lossen, maar ze generaliseren deze kennis niet naar andere problemen toe.

Welke persoonlijkheidsfactoren zijn betrokken bij MR?

De ‘similar reaction hypothesis’ is een derde hypothese die door Zigler is bedacht. Met deze hypothese stelt hij dat er geen wezenlijk verschil bestaat tussen kinderen met en zonder MR wanneer het gaat om hun reactie op levenservaringen. Hij stelt dat omdat kinderen met MR vaak andere levenservaringen hebben, ze ook andere persoonlijkheidskenmerken hebben om met deze ervaringen om te gaan.

• Kinderen met MR zijn erg afhankelijk van hun ouders en willen graag positieve bekrachtiging van hun gedrag (‘positive reaction tendency’). Ze zijn vaak in extreme mate bezig anderen te vragen hoe ze een probleem moeten oplossen (‘exaggerated need to look to others’). Ze zijn dus weinig naar zichzelf en meer naar anderen toe gericht.

• Omdat het kinderen met MR vaak niet lukt taken goed te volbrengen, hebben ze bijna niet de verwachting dat ze succesvol zullen zijn. Dit zorgt ervoor dat ze sneller opgeven.

• Kinderen met MR hebben minder interesse in nieuwe taken en genieten minder van het bedenken van strategieën om problemen op te lossen.

• Kinderen met MR hebben een minder genuanceerd idee over wie ze zijn. Terwijl een kind met een normaal intelligentieniveau zou kunnen vinden dat hij of zij het op school niet goed doet, maar gelukkig wel veel vrienden heeft, maakt een kind met MR een dergelijk onderscheid niet.

Welke factoren uit de familiecontext zijn van belang?

Recente onderzoeken naar ouders van kinderen met MR richten zich op hoe zij omgaan met de stress die gepaard gaat met de opvoeding van hun kind (‘stress and coping’). In sommige gevallen worden gezinnen hechter door de aanwezigheid van een kind met MR, bijvoorbeeld omdat broertjes en zusjes meer empathie ontwikkelen naar het kind met MR toe. Het zogenaamde ‘Double ABCX’ model is bedacht om meer inzicht in de familiecontext te krijgen. X staat voor de stress die gepaard gaat met het hebben van een kind met MR. X zou het gevolg zijn van de volgende soorten specifieke kenmerken:

• De kenmerken van het kind (A): kinderen met verschillende vormen van MR reageren op verschillende manieren op hun omgeving. Dit betekent dat ouders ook steeds op verschillende wijze worden beïnvloed door hun kind. Dit zorgt weer voor een specifieke manier van reageren op het kind door de ouders (‘transactions’). Uit eerder onderzoek is gebleken dat gezinnen met een kind dat lijdt aan het syndroom van Down, een groter saamhorigheidsgevoel hebben dan gezinnen met een kind dat lijdt aan een andere vorm van MR. Na een kritische blik op deze onderzoeken, zijn wetenschappers tegenwoordig van mening dat dit niet klopt.

• De interne en externe bronnen (B): ouders met een wat hogere sociaal-economische status die een gelukkig huwelijk hebben, kunnen beter omgaan met de stress die gepaard gaat met het opvoeden van een kind met MR. Vooral wanneer ze het gevoel hebben dat ze ook door anderen gesteund worden, kunnen ze goed met de stress omgaan. Moeders hebben vooral veel behoefte aan sociaal-emotionele steun en informatie van anderen, terwijl vaders meer behoefte hebben aan financiële informatie.

• De perceptie van het kind (C): uit onderzoek blijkt dat moeders van kinderen met MR op een meer directieve wijze tegen hun kind spreken en hun kind ook vaker onderbreken. Dit zou er ongewild toe kunnen leiden dat de verbale vaardigheden van hun kind nog meer achteruit gaan.

• De ontwikkelingsdimensie (Double): de ontwikkeling van een kind met MR hangt af van het type MR, de ernst van de gebreken, psychologische factoren, comorbiditeit en omgevingsfactoren. De manier waarop ouders op hun kind met MR reageren kan in de loop van de tijd veranderen, waardoor de ontwikkeling van hun kind anders kan gaan lopen.

Welke afwijkingen zijn er op sociaal gebied?

Socialisatie gaat door middel van drie processen: (1) het leren je op een sociaal geaccepteerde wijze te gedragen, (2) sociaal geaccepteerde rollen op je nemen en (3) sociale attitudes ontwikkelen. Socialisatie is voor zwakzinnige kinderen lastig, bijvoorbeeld omdat ze door leeftijdsgenoten vaak genegeerd worden. Uit onderzoek blijkt dat ze in de adolescentie minder hechte vriendschappen hebben dan andere kinderen.

Is er sprake van een culturele risicofactor?

Bij ongeveer de helft van de kinderen met MR is geen biologische oorzaak vast te stellen. In dit verband spreken we ook wel van ‘familial retardation’ of ‘familial-cultural retardation’. In de meeste gevallen gaat het om milde MR, waarbij IQ-scores zelden lager uitvallen dan 50. Over het algemeen kunnen deze personen redelijk functioneren. ‘Familial retardation’ komt meer voor onder minderheden en mensen met een lage sociaal-economische status. Er is onduidelijkheid over de oorzaken van ‘familial retardation’. Sommige onderzoekers zeggen dat we ons moeten richten op neurologische afwijkingen om ‘familial retardation’ te begrijpen, terwijl andere onderzoekers meer aandacht hebben voor het feit dat minderheden en mensen met een lage sociaal-economische status minder mogelijkheden hebben. Sameroff (1990) heeft gevonden dat niet het type risicofactoren, maar het aantal risicofactoren in de omgeving de kans op milde MR vergroten.

Hoe verloopt de ontwikkeling van een kind met MR?

Hoe de ontwikkeling van een kind met MR gaat, hangt af van het type MR en de ernst van de symptomen. Ernstige MR is vaak redelijk stabiel, terwijl voor milde MR geldt dat er door de jaren heen meer fluctuatie in de ontwikkeling kan zijn. Zo kunnen intelligentiescores bij kinderen met milde MR door de jaren heen lager of hoger worden. Hechting aan ouders kan moeilijk verlopen voor kinderen met MR. Ze maken weinig (oog)contact, waardoor ouders niet goed weten hoe ze op adequate wijze op hun kind moeten reageren. Wanneer het kind oud genoeg is om naar school te gaan, kunnen nieuwe problemen ontstaan. Ouders kunnen bijvoorbeeld erg veeleisend zijn en de MR van het kind negeren. Het is belangrijk dat bij kinderen met MR op school extra aandacht is voor het verbeteren van de taal- en communicatievaardigheden. Kinderen met MR die hun behoeften namelijk niet naar andere kinderen kunnen communiceren, kunnen agressief worden of teruggetrokken raken. Later in de kindertijd kunnen kinderen met MR zich nog meer bewust raken van het feit dat ze anders zijn, bijvoorbeeld omdat ze er anders uitzien of omdat ze speciaal onderwijs nodig hebben. Adolescenten met MR kunnen het zwaar hebben omdat hun leeftijdsgenoten hun afwijzen en omdat ze op sociaal vlak achterlopen. Ook op het gebied van seksualiteit kunnen er problemen ontstaan. Meisjes met MR kunnen het lastig vinden om met hun menstruatie om te gaan en kunnen hun lichaam soms niet voldoende verzorgen.

Van welke interventies wordt gebruik gemaakt bij MR?

Preventietechnieken kunnen als primair, secundair of tertiair omschreven worden. Primaire interventies richten zich op het voorkomen van MR door moeders bijvoorbeeld te wijzen op het feit dat ze geen alcohol of drugs mogen gebruiken tijdens de zwangerschap. Secundaire interventies zijn gericht op het verbeteren van situaties die hoogstwaarschijnlijk tot MR leiden (bijvoorbeeld de ontwikkeling van een effectief middel tegen mazelen). Tertiaire technieken zijn interventies gericht op mensen die al aan MR lijden, zodat ze niet nog een grotere achterstand oplopen. In de Verenigde staten is er vanuit de overheid aandacht voor kinderen met MR. Allereerst moet elk kind een ‘individualized education programme’ (IEP) hebben: er wordt per kind gekeken wat hij of zij nodig heeft en hoe deze hulp het beste geboden kan worden. Daarnaast stelt de overheid dat kinderen met MR zoveel mogelijk in ‘normale’ omgevingen opgeleid moeten worden (‘least restrictive environment’). Vroeger werden kinderen met een MR vaak allemaal samen in dezelfde klas geplaatst, maar dit zorgde er niet voor dat hun academische vaardigheden verbeterden. Er wordt verder onderscheid gemaakt tussen kinderen die ‘educable mentally retarded’ zijn en kinderen die ‘trainable mentally retarded’ zijn. In de eerste categorie horen kinderen die een IQ van tussen de 55 en 80 hebben en redelijk opgeleid kunnen worden. Deze kinderen wordt geleerd om taal- en communicatievaardigheden te verbeteren. In de tweede categorie vallen kinderen met een IQ van tussen de 25 en 55 waarvan niet verwacht wordt dat ze academische vaardigheden kunnen leren, maar die wel worden geleerd om redelijk te functioneren in een normale omgeving. Bij deze kinderen ligt de focus vooral op zelfzorg en aanwijzingen kunnen opvolgen.

Mainstreaming en gedragsverandering

Het plaatsen van een kind met MR in een normale klas wordt ook wel ‘mainstreaming’ genoemd. Wanneer zowel de docent als het kind extra steunbronnen krijgen, kan mainstreaming effectief zijn. Dit komt waarschijnlijk omdat het kind moet communiceren met ‘normale’ kinderen, vriendschappen kan ontwikkelen en meer sociale steun krijgt. Wel moet gezegd worden dat het zeker niet altijd zo is dat vriendschappen makkelijk gevormd worden en dat klasgenoten altijd sociale steun bieden. Pavri (2001) heeft bepaalde strategieën bedacht om kinderen met MR meer geaccepteerd te krijgen door leeftijdsgenoten in de klas. Deze strategieën zijn erop gericht dat:

• Kinderen met MR sociale vaardigheidstraining krijgen.

• Er mogelijkheden worden gecreëerd voor sociale interactie met andere kinderen.

• Er voor een prettig klimaat in de klas wordt gezorgd.

• Er adaptieve copingstrategieën worden aangeleerd.

• Er pogingen worden gedaan om het zelfvertrouwen van het kind met MR te vergroten.

Uit onderzoek is verder gebleken dat gedragsmodificatie een effectieve techniek is om het gedrag van kinderen met MR te verbeteren. Bij gedragsmodificatie wordt operante conditionering ingezet om het gedrag van het kind te beïnvloeden. Het kind leert bepaald gedrag af omdat het leidt tot negatieve resultaten en leert ander gedrag aan dat leidt tot positieve resultaten.

Zwakzinnigheid (‘mental retardation’, afgekort MR) is volgens de DSM een stoornis op as II, omdat het gaat om een blijvende verstoring in het functioneren. Als we denken aan een zwakzinnig persoon, dan denken we al snel in termen van cognitie: het kind is cognitiever trager en beperkter dan andere kinderen. We moeten MR niet alleen zien in termen van trage cognitieve functies, want MR is meer dan alleen maar een beperking op het cognitieve vlak. Kinderen met MR kunnen naast MR ook lijden aan andere vormen van psychopathologie. Sterker nog, kinderen met MR hebben vier keer meer kans op psychologische problematiek dan andere kinderen. MR zelf is geen vorm van psychopathologie, maar vergroot wel de kans op psychopathologie.

Wat zijn algemene kenmerken van autisme spectrum stoornissen? - Chapter 5

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de algemene kenmerken van autisme spectrum stoornissen en in het bijzonder zal aandacht worden besteed aan autisme, het syndroom van Asperger en PDD-NOS. Ook zal stilgestaan worden bij de vraag op welke manier de normale ontwikkeling scheef is gaan groeien bij mensen met een autisme spectrum stoornis.

Het woord autisme komt van het woord autos, wat ‘zelf’ betekent in het Grieks. Kanner was de eerste die het begrip gebruikte. Hij sprak over ‘autistic aloneness’: de neiging van een autistisch kind om alleen te willen blijven en geen stimuli van buitenaf toe te laten. Daarnaast sprak hij over ‘desire of sameness’: de neiging van een autistisch kind om dezelfde gedragingen te herhalen en niet goed overweg te kunnen met veranderingen. Ook merkte Kanner op dat autistische kinderen vaak taalmoeilijkheden hebben en noemde hij de term ‘islets of ability’: ondanks moeilijkheden op het gebied van communicatie zag hij dat autistische kinderen wel andere vaardigheden hadden.

Wat is de definitie van autisme in de DSM-IV-TR?

De DSM ziet autisme als een blijvende ontwikkelingsstoornis (‘pervasive developmental disorder’ -> PDD). Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen van autisme: autistische stoornis, het syndroom van Asperger en de restcategorie PDD-NOS (‘pervasive developmental disorder not otherwise specified’). In de categorie PDD-NOS vallen onder andere het syndroom van Rett en desintegratieve stoornis. Volgens zowel de DSM als de ICD wordt autisme gekenmerkt door gebreken in sociale interactie en communicatie, de aanwezigheid van stereotype gedragingen, interesses en activiteiten.

Sociale gebreken

Autistische kinderen zijn sociaal geïsoleerd en maken moeilijk contact. Het lijkt alsof ze door je heen kijken wanneer je voor ze staat. Op jonge leeftijd blijkt al dat ze niet naar de reactie van hun ouders kijken om te bepalen of een nieuwe situatie gevaarlijk is (‘joint attention’ / ‘social orienting’). Wing en Attwood (1987) hebben onderscheid gemaakt tussen vier typen sociale gebreken bij kinderen met autisme.

1. Sommige kinderen zijn ‘aloof’: deze kinderen leven in hun eigen wereldje.
2. Een tweede groep kinderen is ‘passive’: ze accepteren het sociale gedrag van anderen, maar zijn passief en onverschillig.
3. Een derde groep kinderen is ‘active but odd’: deze kinderen zijn erg geïnteresseerd in anderen, maar snappen de sociale regels omtrent gedrag niet.
4. Een vierde groep kinderen is ‘overly formal, stilted’: deze kinderen zijn erg beleefd en doen hard hun best zich zo normaal mogelijk te gedragen.

Gebreken in de communicatie

Kinderen met autisme hebben vaak communicatieve gebreken. Voorbeelden zijn mutisme (het kind spreekt nooit) en non-communicatieve spraak in de vorm van echolalia: het herhalen van de woorden die anderen hebben uitgesproken zonder deze woorden te proberen te begrijpen. De spraak van autistische kinderen is vaak ‘literal’ en ‘pedantic’, alsof ze letterlijk zinnen hebben geleerd om uit te spreken zonder dat daar enige spontaniteit in zit. Ook zijn er vaak moeilijkheden in het spreken in de eerste of derde persoon. Ze zeggen soms ‘ik’ in plaats van ‘jij’ (‘pronoun reversal’). Er zit weinig ritme en intonatie in wat ze zeggen (‘lack of prosody’). In de non-verbale communicatie zijn er ook problemen: ze kunnen lichaamsbewegingen van anderen moeilijk imiteren. Kinderen met autisme kunnen daarnaast geen symboliek toevoegen aan objecten tijdens het spelen. Wanneer ze een speelgoedauto krijgen, dan gaan ze niet met dit autootje over de grond om te doen alsof het autootje rijdt. Ze kijken op aandachtige wijze naar het autootje en proberen deze op een goede plaats in de ruimte neer te zetten. Autistische kinderen zijn weinig flexibel in hun denken en gedrag (‘rigid thinking’). Als iets niet meer volgens plan gaat, raken ze helemaal gedesoriënteerd en worden ze paniekerig.

Stereotype interesses en gedrag

Kanner had het bij het juiste eind toen hij stelde dat kinderen met autisme de ‘need for sameness’ hebben. Gedragingen worden vaak herhaald. Sommige kinderen gaan op obsessieve wijze constant hun speelgoed ordenen, terwijl andere kinderen steeds ijsberen door de ruimte. Ze zijn rigide te noemen, omdat ze paniek ervaren wanneer hun omgeving verandert.

Hoe reageren autistische kinderen op zintuiglijke stimulatie?

Kinderen met autisme reageren vaak op ongewone manieren op zintuiglijke stimulatie. Soms ruiken ze bijvoorbeeld aan elk object dat in hun handen wordt geplaatst. Daarnaast kan sprake zijn van ‘hypersensitivity’: extreme gevoeligheid voor bepaalde soorten zintuiglijke stimulatie of van ‘hyposensitivity’: weinig gevoeligheid voor bepaalde vormen van zintuiglijke stimulatie, waardoor het kind bijvoorbeeld weinig pijn kan ervaren. Dit kan de oorzaak zijn van het feit dat kinderen met autisme soms langere tijd hun hoofd tegen de muur bonken zonder daar pijn van te ondervinden. Over het algemeen is er sprake van een ‘overload’ wanneer kinderen met autisme blootgesteld worden aan te veel stimuli. Voor hen voelt het alsof ze gebombardeerd worden met stimuli vanuit de buitenwereld. Bij ongeveer tien procent van de kinderen met autisme is sprake van ‘savantism’: extreem ver ontwikkelde vaardigheden op het gebied van bijvoorbeeld tekenen of schilderen.

Welke invloed hebben leeftijd, prevalentie en sekse op de stoornis?

Volgens de DSM-IV-TR moet, voor een diagnose, autistisch gedrag al voor het derde levensjaar tot uiting komen. Er wordt geloofd dat de stoornis al vanaf de geboorte aanwezig is, maar het is vaak dan nog lastig om te bepalen of er sprake is van autisme. Dit komt omdat de gebreken op het gebied van bijvoorbeeld communicatie pas later duidelijk worden. Soms wordt onderscheid gemaakt tussen ‘low-, medium- en high-functioning’ kinderen op basis van het intelligentieniveau. Kinderen met een IQ van onder de 70 worden low-functioning genoemd, maar als het IQ rond het gemiddelde ligt, dan wordt van high-functioning gesproken. Daarnaast is het lastig om een kind meteen na de geboorte met autisme te diagnosticeren, omdat het nog onduidelijk is hoe hij of zij zich gedraagt rondom leeftijdsgenoten. Wel blijkt dat kinderen met autisme al op éénjarige leeftijd minder oogcontact met anderen maken dan normaal ontwikkelende kinderen. Bij ongeveer 5 op de 10.000 kinderen komt autisme voor volgens de DSM-IV-TR. Vroeger werd gedacht dat autisme zeer zelden voorkwam, maar tegenwoordig lijken meer kinderen met deze stoornis gediagnosticeerd te worden. In de Verenigde Staten komt autisme tegenwoordig bijvoorbeeld tien keer vaker voor dan twintig jaar geleden. De vraag is of autisme daadwerkelijk vaker voorkomt of dat onze meetinstrumenten verbeterd zijn. Over het algemeen wordt uitgegaan van het laatste. Uit onderzoek blijkt dat autisme veel vaker bij jongens voorkomt dan bij meisjes, maar dat jongens wel minder vaak de meest ernstige cognitieve gebreken hebben. Het is niet duidelijk wat hier de verklaring voor is. Asperger heeft de ‘Extreme Male Brain Theory of Autism’ ontwikkeld om te verklaren waarom mannen vaker aan autisme lijden dan vrouwen. Hij stelt dat autisme eigenlijk een soort overontwikkelde mannelijkheid is, bijvoorbeeld omdat autisme vaak gepaard gaat met extreem ontwikkelde visueel-ruimtelijke vaardigheden. Er is veel bewijs gevonden voor de theorie van Asperger.

Welke invloed hebben sociale klasse, etniciteit en comorbiditeit op de stoornis?

Vroeger werd geloofd dat kinderen van intelligente ouders meer kans hadden om autistisch te zijn, maar dat wordt tegenwoordig niet meer geloofd. Ook blijkt dat etniciteit en sociaal-economische status waarschijnlijk geen relatie hebben met de kans op autisme. In Europa zijn echter een aantal onderzoeken uitgevoerd waaruit lijkt te blijken dat autisme vaker voorkomt onder kinderen van immigranten. Culturele factoren kunnen invloed hebben op hoe ouders de (autististische) gedragingen van hun kind interpreteren en op welke probleemgebieden zij de focus leggen. Zo blijkt dat onder Indiërs meer aandacht is voor de sociale gebreken van een kind, waarschijnlijk omdat sociale conformiteit in India erg wordt gewaardeerd. Veel autistische kinderen met autisme voldoen ook aan de criteria van zwakzinnigheid (‘mental retardation’). Ook komen psychische stoornissen als depressie en angst vaak tegelijkertijd voor.

Wat zijn symptomen van het syndroom van Asperger?

Het syndroom van Asperger is vernoemd naar Asperger die voor het eerst de symptomen van de stoornis omschreef (‘Asperger disorder’, hierna vermeld met de volgende afkorting: AD). Hij sprak over symptomen als het vermijden van oogcontact, monotone spraak, stereotype bewegingen en het onvermogen om te reageren op positieve emoties van anderen. Volgens de DSM-IV-TR is een belangrijk verschil tussen autisme en AD dat AD niet gepaard gaat met taalproblemen en grote cognitieve gebreken. Toch zijn wetenschappers het er niet over eens of AD en autisme daadwerkelijk verschillende stoornissen zijn. De meeste wetenschappers denken dat AD en autisme uitingen zijn van dezelfde onderliggende ontwikkelingsstoornis. Kinderen met AD hebben vaak obsessief-compulsieve neigingen zoals het constant herhalen van feiten. Hun gesprekken met anderen zijn qua inhoud beperkt en gaan voornamelijk over hun eigen interesses, waardoor er meer sprake is van een monoloog dan een gesprek. Ondanks het feit dat hun verbale vaardigheden redelijk goed zijn, scoren kinderen met AD lager op non-verbale intelligentie.

Hoe verhouden zich prevalentie, sekse, leeftijd en comorbiditeit tot de diagnose van AD?

Omdat AD pas in de laatste jaren als stoornis is erkend, is het niet duidelijk hoe vaak AD voorkomt. Het komt vaak voor dat kinderen niet met AD worden gediagnosticeerd, omdat hun intelligentieniveau gemiddeld is (‘undetected’). Ze krijgen nooit de diagnose en functioneren op school en op het werk goed. Hun taalvaardigheden en cognitieve vaardigheden zijn vaak gemiddeld, maar ze worden wel als klungelig omschreven door anderen. Omdat er geen vertraging in taalvaardigheden (‘no significant delay’) is, is het lastig vast te stellen in hoeverre iemand zich op afwijkende wijze ontwikkelt. Wat betreft prevalentie kan gezegd worden dat ongeveer 40 op de 10.000 kinderen aan AD lijdt. Net zoals bij autisme het geval is, is het bij AD ook zo dat jongens vaker aan deze stoornis lijden. Jongens hebben vijftien keer meer kans op AD dan meisjes. AD wordt vaak relatief laat in de kindertijd ontdekt, omdat de symptomen van de stoornis gemaskeerd worden door goede cognitieve en verbale vaardigheden. Vaak wordt voor het eerst aan de stoornis gedacht, wanneer blijkt dat een kind niet op een gezonde manier hechte vriendschappen ontwikkelt. Uit onderzoek blijkt dat, vooral in de adolescentie, AD gepaard gaat met gevoelens van depressie en angst. Dit komt waarschijnlijk omdat kinderen zich door de jaren heen steeds meer bewust worden van hun sociale gebreken en hun onvermogen daar iets aan te doen. Dit kan tot een gevoel van hopeloosheid, en dus tot depressie, leiden.

Is AD daadwerkelijk een aparte stoornis?

Omdat we spreken van autisme spectrum stoornissen, spreken we niet van autistische of niet-autistische kinderen. De symptomen worden op een continuüm gezien. Individuen die weinig of milde symptomen hebben, functioneren over het algemeen redelijk op school en in de gemeenschap. Opvallend is dat onder bekende wiskundigen vaak AD-achtige symptomen voorkomen. Dit komt overeen met de bevinding dat individuen met AD vaak erg geïnteresseerd in wiskunde en natuurkunde zijn. Baron-Cohen (2000) stelt daarom dat we AD niet als een stoornis (‘disability’) moeten zien, maar meer als een verschil (‘difference’) met andere mensen. Frith (2003) stelt echter dat we voorzichtig moeten zijn met de claim dat AD geen stoornis is. Veel volwassenen met AD gaan namelijk nooit zelfstandig wonen en als ze werken, hebben ze vaak banen die ver onder hun intellectuele niveau liggen. Samenvattend kunnen we zeggen dat AD en autisme niet hetzelfde zijn door de onderstaande drie redenen.

• Sociale gebreken: individuen met AD functioneren op sociaal vlak duidelijk beter dan individuen die autistisch zijn. Autisme gaat samen met zelfisolatie, terwijl AD samengaat met het op een atypische manier interesse hebben in sociale contacten.

• Taalproblemen: autisme gaat gepaard met vertraagde spraak en met het herhalen van woorden en zinnen. Individuen met AD kunnen taal wel op correcte wijze gebruiken.

• AD wordt gediagnosticeerd middels feitelijke problemen die een negatieve invloed op het dagelijks functioneren hebben.

Wat houdt de diagnose van PDD-NOS in?

De diagnose van ‘Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified’ (PDD-NOS) wordt gegeven wanneer alleen maar gedeeltelijk aan de criteria van autisme wordt voldaan. Dit komt bijvoorbeeld voor wanneer de symptomen pas later in de ontwikkeling van het kind zijn ontstaan. Omdat PDD-NOS een soort van restcategorie is, zijn psychologen het vaak niet eens over welke kinderen deze diagnose zouden moeten krijgen. Er is relatief weinig bekend over PDD-NOS, maar wel wordt gedacht dat deze stoornis gerelateerd is aan neurologische afwijkingen. In de nog niet uitgebrachte DSM-V worden pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autisme, AD en PDD-NOS) waarschijnlijk samengebracht in één categorie. Dit zal gedaan worden om de volgende drie redenen:

1. Een enkel spectrum is een betere representatie van de geobserveerde pathologie en symptomen.

2. Het onderscheid tussen normale ontwikkeling en autisme spectrum stoornissen is betrouwbaar en valide gebleken.

3. Individuen met autisme, AD of PDD-NOS verschillen wat betreft de ernst van symptomen in plaats van dat ze categorisch compleet verschillende symptomen hebben.

Wat zijn de oorzaken van autisme spectrum stoornissen?

Er is onderzoek gedaan naar biologische en intrapersoonlijke factoren die het ontstaan van autisme spectrum stoornissen zouden kunnen helpen verklaren. Hieronder wordt dieper ingegaan op deze factoren.

Wat is de biologische context bij het diagnosticeren van autisme?

Moeilijkheden tijdens de geboorte kunnen een kleine risicofactor zijn voor het ontstaan van autisme. De leeftijd van ouders kan de kans op autisme vergroten. Hoe ouder de ouders zijn, hoe groter de kans op autisme bij het kind is. Het is overduidelijk dat genetische factoren een rol spelen bij autisme. Wanneer het eerste kind in het gezin autistisch is, blijkt dat het tweede kind 15 tot 30 keer meer kans heeft om ook autistisch te zijn. Tweelingenonderzoeken hebben uitgewezen dat autisme vaker voorkomt bij een-eiige tweelingen dan bij twee-eiige tweelingen. Waarschijnlijk is autisme niet het gevolg van een enkele genetische afwijking, maar is sprake van ‘genetic heterogeneity’: verschillende genetische afwijkingen leiden tot het ontstaan van symptomen. Het onderzoek naar de genetische oorzaken van autisme staat helaas nog in de kinderschoenen, waardoor we geen accurate uitspraken kunnen doen over de genetische invloeden op autistisch gedrag.

Wat valt onder neurologische afwijkingen?

Neurologische onderzoeken proberen inzicht te geven in hoe het functioneren van neurotransmitters, zoals dopamine en serotonine, samenhangt met autistische trekken. Onderzoeksresultaten zijn op dit gebied inconsistent. Uit ‘positron-emission tomography (PET) scans’ blijkt er meer glucose aanwezig is in de hersenen van autistische individuen. Wat betreft verschillen in hoe hersendelen functioneren bij autistische individuen, zijn geen consistente onderzoeksresultaten gevonden. Wel blijkt dat autistische individuen een sterk vergrote amygdala hebben (dit hersendeel houdt zich bezig met de verwerking van emoties). Waarschijnlijk zijn er meerdere abnormaliteiten in de hersenen van autistische individuen. De hersenen van deze individuen blijken groter dan gemiddeld te zijn, misschien omdat niet-functionerende cellen niet voldoende door de hersenen worden afgebroken (‘pruning’). Verder blijkt dat de linker- en rechter hersenhelft bij individuen met autisme op een andere manier functioneren (‘brain lateralization’ is dus anders). Individuen met AD hebben grotere hersenen, waarschijnlijk door een abnormale groei van witte cellen. Er is meer onderzoek nodig om de neurologische oorzaken van autisme duidelijk te maken.

Wat is de intrapersoonlijke context bij het diagnosticeren van autisme?

Het is overdreven om te zeggen dat kinderen met autisme niet gehecht kunnen raken aan hun ouders. Hechting zal wel moeilijker verlopen, omdat autistische kinderen weinig contact maken. Ongeveer de helft van de autistische kinderen is veilig gehecht, maar ze maken wel op andere wijze contact met hun ouders. Ook reageren ze niet met plezier op positieve emoties van hun ouders, maar lijken ze onverschillig te zijn. Ze ontwikkelen niet een mentaal werkmodel (‘internal working model’) van hun ouders. Autistische kinderen kunnen hun moeder bijvoorbeeld zien als iemand die hun veiligheid biedt, maar snappen niet dat zij ook haar eigen unieke gedachten, verlangens en persoonlijkheid heeft.

Hoe vordert de emotionele ontwikkeling bij autistische kinderen?

Autistische kinderen vinden het moeilijk om de emoties te begrijpen die horen bij de gezichtsuitdrukkingen van anderen. Ze vinden het vooral lastig onderscheid te maken tussen negatieve emoties. Visueel is er niets aan de hand: ze kunnen een gezichtsuitdrukking verwerken zoals andere kinderen, maar ze kunnen hier geen betekenis aan geven. Verder blijkt dat autistische individuen op een andere manier kijken naar gezichten. Terwijl ‘normale’ individuen allereerst op de ogen letten om meer te begrijpen van de emotie van de ander, kijken autistische individuen even lang naar iemands kin als iemands ogen. Het is niet zo dat autistische individuen helemaal geen emoties uiten: ze giechelen als ze iets grappigs zien en kunnen woede-uitbarstingen hebben als ze boos zijn. Wel is het zo dat ze een vreemde mix van emoties tonen, waardoor het niet altijd duidelijk is wat ze precies voelen. Ook is er weinig sprake van wederkerigheid: wanneer ze een ander individu zien glimlachen, glimlachen ze niet terug. Kortom, autistische individuen delen geen emoties met anderen. Verder volgen ze op jonge leeftijd de blik van hun ouders niet om te bepalen of een omgeving veilig is (‘joint attention’).

Gedeelde aandacht (joint attention)

Een “normaal” ontwikkelend kind van 6 – 9 maanden maakt gebruik van referentieel kijken: het kind zal afwisselen tussen een object en de verzorger om te kijken of de verzorger ziet wat hij ziet. Ongeveer na het 1e levensjaar zal het kind gebruik maken van referentiële gebaren: wijzen naar een object of het laten zien aan de verzorger. Het doel is om samen interesse te hebben in het object; een sociaal doel. Kinderen met autisme laten dit niet zien. Er is wel sprake van instrumentele gebaren (wijzen naar een object omdat ze het willen hebben), maar niet van expressieve gebaren. Deze beperkingen in gedeelde aandacht komt in de gehele ontwikkeling voor. Adolescenten hebben moeite met het tonen van gevoelens.

Hoe ontwikkelt zich taal bij autistische kinderen?

Tager-Flusberg (2000) heeft de taalontwikkeling van drie groepen kinderen van jongs af aan gevolgd: autistische kinderen, kinderen met het syndroom van Down en ‘normale’ kinderen. Ze vond dat ze de structuur van taal op dezelfde manier leerden, maar dat er verschillen waren in hoe taal werd gebruikt. Zo bleek dat autistische kinderen meer tegen anderen praten dan dat ze met anderen praten. Ook blijkt dat autistische kinderen het moeilijk vinden om onderscheid te maken tussen welke informatie relevant is voor de tegenpartij. Zelfs autistische kinderen die redelijk goed functioneren, hebben moeite met ‘language pragmatics’: de sociale regels omtrent communicatie waarbij het begrijpen van het perspectief van de ander van belang is (‘perspective-taking’). Om deze reden zeggen kinderen met autisme vaak ‘jij’ in plaats van ‘ik’ en omgekeerd. Ze kennen hun eigen naam en de naam van anderen wel, maar begrijpen niet dat als zijzelf Piet heten, dat ze dan ‘ik’ moeten zeggen en dat Roos Piet met ‘jij’ dient aan te spreken, omdat het perspectief van Piet zelf en het perspectief van Roos verschillend zijn.

Hoe verloopt de cognitieve ontwikkeling bij autistische kinderen?

Zelfs wanneer het intelligentieniveau normaal is, scoren autistische kinderen laag op testen die de mate van sociaal redeneren meten. Een ander verschil is dat autistische kinderen niet op de context letten om een probleem op te lossen. Wanneer de som 2+2 bijvoorbeeld in termen van ‘hoeveel appels heeft Piet als hij er al twee heeft en er twee worden toegevoegd?’, wordt gesteld, hebben autistische kinderen niks aan deze contextuele informatie. Het maakt het voor hun niet gemakkelijk om een som op te lossen, terwijl dat wel geldt voor andere kinderen. Ook focussen autistische kinderen zich meer op details dan op het geheel (‘lack of central coherence’). Ze hebben daarnaast gebreken op het gebied van executieve functies zoals plannen, ordenen en cognitieve flexibiliteit. Wanneer ze merken dat een specifieke probleemoplossingsmethode niet werkt voor een probleem, vinden ze het moeilijk een nieuwe strategie in te zetten. Verder missen ze, zoals eerder genoemd, het vermogen om te begrijpen dat andere mensen ook hun eigen ideeën en mentale toestanden hebben. Het vermogen om te begrijpen dat anderen ook hun eigen mentale toestanden hebben, wordt ‘theory of mind’ genoemd. Het woord ‘theory’ wordt in dit verband gebruikt omdat we niet kunnen observeren of ruiken dat andere mensen hun eigen gevoels- en denkwereld hebben, maar omdat we dat aanvoelen en geloven. Uit verschillende experimenten blijkt dat autistische kinderen als het ware blind zijn voor het feit dat andere mensen anders dan zij kunnen denken. Baron-Cohen (2008) stelt dat autisme eigenlijk een soort van extreem masculine gedrag is. Dit zou kunnen verklaren waarom de stoornis vooral bij mannen voorkomt en waarom sociale vaardigheden (die altijd sterker bij vrouwen zijn) gebrekkig zijn. Daarnaast wijst hij erop dat autistische individuen sterk zijn wat betreft objectiviteit en systematische analyse van gebeurtenissen (iets dat vaker bij mannen voorkomt). Baron-Cohen noemt deze mannelijke vorm van intelligentie ‘systematizing’ en beschrijft het als het vermogen om oorzaak-en-gevolg relaties te begrijpen, deductief te redeneren en zichzelf los te kunnen zien van anderen. De theorie van Baron-Cohen wordt de ‘extreme male brain theory’ genoemd.

Wanneer ontstaat afwijkend gedrag bij autistische kinderen?

Soms zeggen ouders dat hun kind dat pas later met autisme is gediagnosticeerd, al in de eerste levensjaren afwijkend gedrag vertoonde. Ze zeggen bijvoorbeeld dat hun kind al vroeg in de ontwikkeling weinig oogcontact maakte en gezichten van mensen niet interessant vond. De ontwikkeling liep als het ware al vroeg vertraging op (‘delay’). Een tweede mogelijkheid is dat een kind op jonge leeftijd normaal leek te functioneren en ineens na ongeveer het tweede levensjaar problemen begon te vertonen (in dit geval is sprake van ‘regression’). De manier waarop de stoornis zich door de jaren heen ontwikkeld hangt af van de ernst van de cognitieve gebreken en taalmoeilijkheden. De prognose is vooral slecht voor kinderen die voor het vijfde levensjaar niet spreken en voor kinderen die een IQ van onder de 70 hebben.

Wat is het integratief ontwikkelingsmodel?

Er is nog geen integratief model voor de ontwikkeling van ASS. Sommige onderzoekers leggen de nadruk op Theory of Mind (ToM), executief functioneren en centrale coherentie als kern van ASS en stellen dat beperkingen in deze domeinen met elkaar samenhangen, terwijl anderen focussen op de vloeiendheid van het ontwikkelingsproces en dat cognitieve beperkingen kunnen veranderen. Beperkingen in de affectieve, sociale, cognitieve en taalontwikkeling zijn aan elkaar gelinkt en hebben dus invloed op elkaar. Een onderzoek van Pellicano liet zien dat executief functioneren en centrale coherentie kunnen bijdragen aan het ontstaan van ToM bij kinderen met autisme. Een beperking in bijvoorbeeld centrale coherentie kan schadelijke effecten hebben voor de ontwikkeling van ToM bij kinderen met autisme.

Welke interventies zijn er om autisme te behandelen?

Ondanks het feit dat autisme niet geheel te genezen is, zijn er door de jaren heen wel verschillende behandelmethoden bedacht, waarvan nog steeds niet helemaal duidelijk is hoe effectief ze zijn. Hieronder wordt een opsomming van de deze interventies gegeven.

• Het trainen van sociale vaardigheden: omdat autistische kinderen sociale problemen hebben, zijn (computer)programma’s ontwikkeld om hun sociale vaardigheden te verbeteren. Ook zijn programma’s ontwikkeld om ervoor te zorgen dat kinderen meer spontaan zijn in hun gebruik van taal. Deze programma’s zijn effectief gebleken.

• Cognitieve gedragstherapie: vooral autistische kinderen met een gemiddeld tot hoog intellectueel functioneren krijgen cognitieve gedragstherapie, al zijn er geen specifieke empirische programma’s in dit verband ontwikkeld.

• Gedragsmodificatie: er zijn in dit verband meerdere interventies bedacht die allemaal vijf overeenkomende kenmerken hebben:

• Behandeling richt zich op een groot aantal autistische gedragingen, zoals gebreken op het gebied van aandachtsprocessen, motorische functies, communicatie en sociale vaardigheden.

• Behandeling is erop gericht kinderen hun nieuw geleerde vaardigheden te laten generaliseren naar andere situaties toe.

• De leeromgeving is zeer gestructureerd en kinderen krijgen veel individuele aandacht. De leeromgeving is voor het kind rustig en voorspelbaar, vooral omdat autistische kinderen niet goed tegen onvoorspelbaarheid en verandering kunnen.

• Het gezin wordt actief bij de behandeling betrokken.

• Er is aandacht voor de vaardigheden die nodig zijn om na de behandeling ook in de kleuterklas goed te functioneren.

Wat zijn het gedragsmodificatieprogramma van Lovaas en het TEACCH-programma?

Lovaas (2003) heeft een programma ontwikkeld om autistische kinderen behandeling te bieden nog voordat ze naar school hoeven. Ze krijgen twee jaar lang veertig uur per week gedragstherapie. De behandeling wordt vooral thuis gegeven in bijzijn van de ouders, waarbij operante conditionering en imitatie centraal staan. Uit onderzoek blijkt dat dit programma effectief is om de gebreken van autistische kinderen te verminderen. Het Teacch-programma (‘Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children’) is ook effectief gebleken. Bij dit programma gaat het vooral om ‘structured teaching’: de omgeving van het kind wordt gestructureerd om de sterke punten van het kind nog meer te versterken en de zwakke punten van het kind te minimaliseren. Omdat kinderen met autisme verbale moeilijkheden hebben, worden opdrachten en taken op beeldmateriaal gezet voor het kind. Ook worden zogenaamde korte sociale verhalen aan het kind gepresenteerd, waarmee aan het kind wordt uitgelegd waarom het bijvoorbeeld nodig om elke dag andere kleding aan te trekken of wat normaal gedrag op een verjaardag is.

Afbeelding Uitwisseling Communicatie Systeem

Het 'Afbeelding Uitwisseling Communicatie Systeem' is ontwikkeld voor non-verbale kinderen met ASS. Het doel is om kinderen spontane sociale communicatie aan te leren, via betekenissen van symbolen. Ouders en therapeuten kunnen deze methode aan het kind leren. Er wordt gebruik gemaakt van een toegepaste gedragsanalyse. Een voorbeeld is het gebruiken van een plaatje van een banaan en vervolgens de banaan krijgen. Zo wordt het gedrag positief beloond. Er is echter nog niet genoeg empirisch bewijs voor deze methode.

Son-Rise programma

Het 'Son-Rise programma' (ook wel optie-methode) is een behandeling die thuis uitgevoerd kan worden. De ouder doet mee met de activiteit van het kind, ook wanneer het stereotiep of herhalend gedrag is. Als het kind reageert op de volwassene, probeert de volwassene de gedeelde activiteit uit te breiden en communicatie- en sociale vaardigheden te bewerkstelligen. Positief is dat veel ouders een positievere houding krijgen tegenover de beperking van het kind, negatief is dat deze methode er wel voor kan zorgen dat het stereotype gedrag in stand wordt gehouden.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de algemene kenmerken van autisme spectrum stoornissen en in het bijzonder zal aandacht worden besteed aan autisme, het syndroom van Asperger en PDD-NOS. Ook zal stilgestaan worden bij de vraag op welke manier de normale ontwikkeling scheef is gaan groeien bij mensen met een autisme spectrum stoornis.

Het woord autisme komt van het woord autos, wat ‘zelf’ betekent in het Grieks. Kanner was de eerste die het begrip gebruikte. Hij sprak over ‘autistic aloneness’: de neiging van een autistisch kind om alleen te willen blijven en geen stimuli van buitenaf toe te laten. Daarnaast sprak hij over ‘desire of sameness’: de neiging van een autistisch kind om dezelfde gedragingen te herhalen en niet goed overweg te kunnen met veranderingen. Ook merkte Kanner op dat autistische kinderen vaak taalmoeilijkheden hebben en noemde hij de term ‘islets of ability’: ondanks moeilijkheden op het gebied van communicatie zag hij dat autistische kinderen wel andere vaardigheden hadden.

Wat zijn de gevolgen van onveilige hechting in de kindertijd? - Chapter 6

Er is veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van onveilige hechting (‘insecure attachment’) in de kindertijd. In dit hoofdstuk zal dieper ingegaan worden op hoe onveilige hechting een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van stoornissen, onder andere gedragsstoornissen, zoals ‘oppositional defiant disorder’ en ‘enuresis’ (de plas niet op kunnen houden).

Wat zijn verschillende soorten hechtingsstoornissen?

In hoofdstuk twee is besproken hoe gezonde hechting een basis vormt voor een normale cognitieve en emotionele ontwikkeling. De meeste theorie over hechting gaat over de kenmerken (‘qualities’) van hechting in termen van veiligheid (‘security’) en onveiligheid (‘insecurity’). Het komt zelden voor dat hechting tussen kind en verzorger geheel afwezig is. Zelfs bij kinderen met psychopathologie is veelal sprake van een onveilige hechting in plaats van dat er helemaal geen hechting is.

Wat is een reactieve hechtingsstoornis (reactive attachment disorder)?

De DSM-IV-TR beschrijft reactieve hechtingsstoornis (RAD) als een conditie waarin een kind op verstoorde wijze, en op een manier die niet bij de ontwikkeling past, met de sociale context omgaat. Deze kenmerken moeten al voor het vijfde levensjaar ontstaan zijn. Het kind kan op twee afwijkende manieren met de sociale omgeving omgaan: (1) het kind is geremd (‘inhibited type’, in dit geval kan het kind niet goed sociaal contact maken) en (2) het kind is ontremd (‘disinhibited type’, in dit geval maakt het kind geen onderscheid tussen mensen en hecht hij of zij zich aan iedereen). RAD heeft altijd te maken met de manier waarop verzorgers met het kind omgaan, omdat de stoornis een reactie is op een inadequate manier van verzorgen vanuit de verzorgers naar het kind toe. Het komt bijvoorbeeld voor dat het kind emotioneel verwaarloosd is of dat er steeds nieuwe verzorgers in het leven van het kind komen, waardoor het kind zich niet adequaat kan hechten. RAD wordt ook als stoornis genoemd in de ICD-10, alleen heeft de ICD-10 iets meer specifieke criteria die bij de stoornis horen, terwijl de DSM-IV-TR de klinische blik van de deskundige belangrijk acht. In het algemeen kan gezegd worden dat kinderen zelden met RAD worden gediagnosticeerd. Kinderen met RAD komen vaak eerst met de klacht binnen dat ze fysiek niet goed ontwikkelen (‘failure to thrive’). Wanneer medische verklaringen voor de achterlopende fysieke ontwikkeling uitgesloten kunnen worden, en wanneer blijkt dat verzorgers geen aandacht hebben voor de fysieke of emotionele behoeften van het kind, dan pas wordt de diagnose RAD gegeven. Veel kinderen met RAD leven bij pleeggezinnen.

Wat is het effect van sekse op RAD?

Omdat RAD zeer zelden voorkomt is er maar weinig informatie beschikbaar over sekse, etniciteit en sociale klasse. Uit onderzoek blijkt wel dat jongens met RAD vaak liegen, stelen, bedriegen en vernielen, terwijl meisjes met RAD vooral agressief zijn naar mensen en objecten toe. Ook blijkt dat jongens vaker last hebben van hyperactiviteit, angst en depressiviteit. Wetenschappers stellen dat RAD het emotioneel functioneren en het welzijn (‘well-being’) van het kind negatief beïnvloedt. Rutter et al. (2007) hebben gevonden dat verstoorde hechting in de kindertijd blijvend kan zijn. Dit zou kunnen komen omdat traumatische ervaringen invloed hebben op fysiologische, en vooral neurologische processen.

Wat is het verband tussen geïnstitutionaliseerde kinderen en RAD?

De diagnose van RAD is ontstaan na onderzoeken over gebrekkige moederlijke zorg bij kinderen die opgevoed zijn in bijvoorbeeld weeshuizen. Uit onderzoek van Spitz in een weeshuis, blijkt dat baby’s die worden gescheiden van hun ouders en in een weeshuis opgroeien sneller sterven, zelfs als er goed voor hun gezorgd wordt. Hem viel op dat deze kinderen slecht groeien en weinig interesse in hun omgeving hebben. Hierop bedacht hij de term ‘anaclitic depression'. Bowlby heeft ook onderzoek gedaan naar de effecten van gescheiden worden van de ouders en maakte in dit verband onderscheid tussen drie fasen:

• Protest: het kind probeert de aandacht van de verzorger weer te krijgen door hard te huilen.

• Wanhoop (‘despair’): het kind is verdrietig en lijkt te rouwen om het feit dat de verzorger er niet meer is.

• Onthechting (‘detachment’): het kind wordt passief en reageert niet meer op volwassenen die contact proberen te maken met hem of haar.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die in een onpersoonlijk, weinig liefdevol weeshuis zijn opgegroeid geheel kunnen genezen in een persoonlijke en liefdevolle omgeving, maar dat is vooral zo wanneer een kind maar korte tijd heeft geleefd in het genoemde weeshuis. De meeste kinderen blijven toch wel enige vorm van afwijkend gedrag houden. Verder blijkt dat kinderen die niet met hun verzorgers zijn opgegroeid, vaak geen onderscheid maken tussen mensen wanneer het gaat om sociaal contact. Ze lijken zich aan iedereen te hechten (‘indiscriminate friendliness’), waarschijnlijk omdat verzorgers in een weeshuis zich voornamelijk bezighouden met hun fysieke behoeften en maar weinig emotie (‘limited emotion’) naar hun toe tonen.

Hoe kan onveilige hechting leiden tot psychopathologie?

Veilige hechting gaat samen met zelfstandigheid en een gevoel van zelfwaardering bij het kind. Kinderen die veilig gehecht zijn, uiten hun emoties (‘expressive’) en reageren (‘responsive’) op anderen. Ze gaan op flexibele wijze om met uitdagingen en kunnen op gezonde wijze omgaan met stressvolle gebeurtenissen. Kinderen die vermijdend gehecht zijn (dit is een voorbeeld van onveilige hechting) zijn niet erg onafhankelijk, uiten hun emoties niet vaak (‘affective overcontrol’) en zijn afhankelijk, angstig en boos. Uit onderzoek blijkt dan ook dat onveilig gehechte kinderen vaker voorkomen in klinische populaties. Concluderend kunnen we stellen dat onveilige hechting de kans op psychopathologie vergroot. Wel moet gezegd worden dat hechtingsstijlen niet altijd stabiel door de tijd heen zijn: er kan sprake zijn van discontinuïteit. De hechtingsstijl van een kind kan veranderen als de omgeving en de opvoedstijl veranderen. Daarnaast is het gevaarlijk te stellen dat alleen maar één variabele, namelijk hechtingsstijl, de ontwikkeling van een stoornis kan verklaren. Vaak leidt interactie tussen meerdere variabelen tot een bepaalde uitkomst.

Wat is de rol van culturele verschillen?

Uit onderzoek blijkt dat culturen verschillen wanneer het gaat om opvoedstijl en hechting. In sommige culturen is een groter percentage van de kinderen, volgens onze westerse maatstaven, onveilig gehecht. Het is echter niet duidelijk of deze kinderen later ook vaker last hebben van psychopathologie. Het is belangrijk te beseffen dat een bepaalde gedraging in een westers land als afwijkend en ongezond kan worden beschouwd, terwijl daar elders in de wereld anders tegen aangekeken kan worden.

Hoe verhoogt resistente hechting het risico op het ontwikkelen van angststoornissen?

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die resistent gehecht zijn, een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van angststoornissen. Dit komt omdat resistent gehechte kinderen chronisch bezorgd zijn over of hun verzorgers hun behoeften kunnen bevredigen.

Wat is het gevolg van vermijdende hechting op psychopathologie?

Vermijdende kinderen leren dat het uiten van behoeften of angst niet leidt tot een steunende of beschermende reactie van de verzorgers. Ze leren dat emoties niet te veel geuit moeten worden (‘expressionless’) en dat ze niet te veeleisend moeten zijn. Ze uiten zelden hun zorgen en proberen zelfstandig te blijven. Om deze reden zullen ze later ook minder vaak op zoek gaan naar behandeling als ze klachten ervaren, waardoor ze zeer zelden tot klinische populaties gerekend kunnen worden. Vermijdende kinderen vinden het moeilijk te veranderen en ze zijn vaak bang voor afwijzing door anderen.

Wat is het gevolg van desorganiseerde hechting op psychopathologie?

Onderzoek naar de relatie tussen desorganiseerde hechting en psychopathologie heeft gemengde resultaten opgeleverd. Kinderen die deze hechtingsstijl hebben, hebben vaak ouders die hun mishandelen. Hun verzorgers zijn onvoorspelbaar en schieten vaak uit hun slof. Dit zorgt ervoor dat deze kinderen een dilemma ervaren: ze willen de begeleiding en bescherming van hun ouders om de omgeving te exploreren, maar tegelijkertijd moeten ze ook als het ware voor hun verzorgers beschermd worden, omdat zij zich op onvoorspelbare wijze gedragen. Een desorganiseerde hechtingsstijl is een risicofactor voor externaliserend gedrag. Deze relatie is sterker bij jongens dan bij meisjes. Lyons-Ruth et al. (1993) hebben gevonden dat baby’s met een desorganiseerde hechtingsstijl vaker agressief gedrag vertonen in de kleutertijd. Tot slot blijkt dat adolescenten met deze hechtingsstijl extra kwetsbaar zijn voor psychopathologie in de vorm van persoonlijkheidsdesorganisatie en dissociatie.

Wat is de relatie tussen transgenerationele patronen en psychopathologie?

Onderzoekers hebben gevonden dat moeders hun eigen hechtingsstijl als het ware doorgeven aan hun kinderen. De manier waarop ze zelf door hun ouders zijn bejegend, nemen ze mee in de opvoeding van hun eigen kinderen. In ongeveer 75% van de gevallen hebben zowel moeder als kind dezelfde hechtingsstijl. Ook blijkt dat moeders met kinderen die aan psychopathologie lijden, zelf vaak ook behandeld zijn of worden voor een psychische stoornis.

Wat is een alternatieve classificatie voor DSM volgens Zeanah et al?

Zeanah et al. (1996, 2000) stellen dat de DSM zich alleen richt op extreme hechtingsafwijkingen en hebben daarom een alternatieve classificatie van hechtingsstoornissen voorgesteld. Deze stoornissen zouden in drie algemene vormen voorkomen: (1) geen hechting (‘non-attachment’), (2) verstoringen (‘distortions’) en (3) ontwrichting (‘disruptions’).

Geen hechting

Vergelijkbaar met de DSM-IV-TR en ICD-10, stellen Zeanah et al. dat er twee stoornissen zijn waarbij een gezond hechtingsfiguur afwezig is: (1) ‘non-attachment’: het kind is teruggetrokken en geremd naar de verzorger toe en (2) ‘indiscriminate sociability’: het kind is op zoek naar steun en genegenheid bij vreemden, zonder daarbij onderscheid te maken tussen mensen.

Verstoringen

In dit geval hebben kinderen wel een hechtingsfiguur, maar is de relatie ernstig verstoord. Deze verstoringen gaan gepaard met specifieke afwijkingen, namelijk (1) ‘attachment disorder with self-endangerment’: het kind exploreert de omgeving zonder oog te hebben voor gevaar of zonder bescherming te zoeken, (2) ‘attachment disorder with clinging/inhibition’: het kind hangt constant aan de verzorger zonder de omgeving te willen exploreren en (3) ‘attachment disorder with vigilance hypercompliance’: het kind durft niet goed de omgeving te exploreren, omdat hij of zij de verzorger tevreden wil houden en bang is voor een negatieve reactie van de verzorger en (4) ‘attachment disorder with rol reversal’: het kind verwacht geen emotionele en genegenheid van de verzorger, maar probeert juist controle over de ouder uit te oefenen of voor de ouder te zorgen.

Ontwrichting

Het gaat hierbij om kinderen die plotseling een ouder verliezen. Volgens Bowlby komen deze kinderen eerst in een protestfase, worden ze daarna wanhopig en raken ze uiteindelijk onthecht en reageren ze vrij weinig meer op anderen. Deze categorie is nog weinig onderzocht, waardoor niet veel te zeggen is over de betrouwbaarheid en validiteit.

Wat zijn mogelijke interventies voor hechtingsstoornissen?

Ouder-kind therapie

Omdat hechting gaat over de relatie tussen ouder en kind, zijn er interventies ontwikkeld die zich richten op hoe deze relatie verbeterd kan worden. Voorbeelden in dit verband zijn programma’s zoals ‘Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting’ (STEEP) en ‘Infant-Parent Programme’. Dit soort programma’s richten zich op ouders die in een risicovolle situatie zitten, bijvoorbeeld door armoede, ziekten of verslaving. Het doel is de manier van omgang van de ouder met het kind te veranderen. De therapeut geeft de ouders hulp en begeleiding en probeert hun ertoe te zetten op het eigen gedrag te reflecteren. Uit onderzoek blijkt dat dit soort programma’s effectief zijn. De meest effectieve programma’s zijn degene die zich richten op de gevoeligheid van de ouder naar het kind toe (‘parental sensitivity’).

Therapie gericht op het kind

Soms is het nodig om de therapie alleen op het kind te richten, bijvoorbeeld als verzorgers zijn weggevallen. Ongestructureerd spelen (‘play therapy’) kan een methode zijn om kinderen in een veilige omgeving hun eigen gedachten en gevoelens te laten ervaren terwijl ze een veilige relatie opbouwen met de therapeut.

Wat valt onder oppositionele gedragsstoornis (oppositional defiant disorder)?

Ouders horen hun kinderen te leren hoe ze zich op een sociaal geaccepteerde wijze ten opzichte van hun omgeving dienen te gedragen, maar soms lukt dit niet. Dit kan tot rebels gedrag (‘oppositional defiant’) bij kinderen leiden. Kinderen met oppositional defiant disorder (ODD) hebben een gedragspatroon gekenmerkt door vijandigheid, negativiteit, woede-aanvallen, ongehoorzaamheid en het uitdagen van anderen. In tegenstelling tot ‘conduct disorder’ (CD) is het bij ODD niet zo dat kinderen de basisrechten van anderen of de sociale normen schenden in de vorm van liegen, diefstal en agressief gedrag. ODD wordt dan ook als een mildere vorm van CD gezien. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat ongeveer een derde van de kinderen in de klinische populatie aan ODD lijdt. Daarnaast is het zo dat hoe ouder kinderen worden, hoe vaker ze met ODD worden gediagnosticeerd. ODD is pas in de derde editie van de DSM toegevoegd en de bijbehorende criteria zijn meerdere keren aangepast. Door de steeds veranderende criteria is het lastig vast te stellen hoe vaak ODD voorkomt. Ook is het zo dat de criteria voor ODD verschillend zijn in de DSM en de ICD. Het komt ook voor dat kinderen gedeeltelijk voldoen aan de criteria van ODD en gedeeltelijk voldoen aan de criteria behorend bij CD, waardoor ze niet een diagnose kunnen krijgen.

Wat is de rol van sekse, etniciteit en sociale status op ODD?

ODD komt in de vroege kindertijd in ongeveer dezelfde mate bij meisjes en jongens voor, maar in de late kindertijd worden jongens duidelijk vaker met deze stoornis gediagnosticeerd. Het is niet duidelijk waarom jongens deze diagnose vaker krijgen, vooral omdat jongens en meisjes ongeveer in dezelfde mate gevoelig zijn voor risicofactoren die gepaard gaan met antisociaal gedrag. Uit onderzoek blijkt verder dat een lage sociale status in de kindertijd gerelateerd is aan een verhoogde kans op ODD in latere levensfasen. Het is niet duidelijk in hoeverre er etnische verschillen zijn wat betreft de diagnose ODD.

Wat is het verschil tussen ODD en OC?

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat er een sterke relatie bestaat tussen ODD en CD. Zelfs de DSM-IV stelt dat de meeste kenmerken van ODD ook kenmerkend zijn voor CD, waardoor het logisch is aan te nemen dat ODD vaak voorafgaat aan de ontwikkeling van CD. Vaak ontstaan in de kindertijd milde gedragsproblemen die duiden op de aanwezigheid van ODD. Deze gedragsproblemen worden door de jaren heen alleen maar heftiger, waardoor CD kan ontstaan. Het is wel belangrijk te noemen dat ongeveer 40% van de kinderen met ODD later geen ernstige gedragsproblemen heeft. Gedragsproblematiek wordt in de DSM-IV-TR in het algemeen samengevat met de term ‘disruptive behaviour disorders’. De auteurs van het boek stellen dat het belangrijk is om ODD en CD als twee afzonderlijke stoornissen te beschouwen en wel om de volgende redenen:

• ODD gaat niet gepaard met het schenden van sociale normen en het schenden van de basisrechten van anderen, terwijl dat bij CD wel het geval is.

• ODD is een stoornis die vaak in de vroege kindertijd voorkomt, terwijl CD later ontstaat.

• Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat een deel van de kinderen met ODD later niet met CD diagnosticeerbaar is. Alleen kinderen die erg agressief zijn, ontwikkelen op latere leeftijd CD.

Wat is het verschil tussen ODD en ADHD?

Er is comorbiditeit tussen ODD en ADHD: uit onderzoek blijkt dat 30 tot 90% van de kinderen met ODD ook met ADHD wordt gediagnosticeerd. ADHD vergroot de kans op het vroege ontstaan van ODD. Bovendien is er bij kinderen met zowel ADHD als CD een toename in de ernst van symptomen die horen bij ODD. De link tussen ADHD en ODD kan waarschijnlijk verklaard worden door het feit dat impulsiviteit en ontremming gepaard gaan met externaliserend gedrag.

Wat is het verschil tussen ODD en leerstoornissen?

ODD is op zichzelf niet gerelateerd aan leerstoornissen, maar deze relatie is er wel wanneer sprake is van ook ADHD.

Wat is het verschil tussen ODD en internaliseren?

Opvallend is dat ODD ook voorkomt onder kinderen die internaliseren en gediagnosticeerd kunnen worden met depressie of angst. Een verklaring is depressie en angst vaak samengaan met boosheid en geïrriteerdheid en dat kinderen dit in hun gedrag laten merken. ODD kan voor deze kinderen een manier zijn om meer voorspelbaarheid te brengen in het contact met anderen.

Wat is de oorsprong van ODD?

Sommige wetenschappers vinden dat ODD eigenlijk niet als stoornis gezien zou moeten worden, omdat rebels gedrag normaal is onder kinderen. Het blijft zo dat de frequentie en intensiteit van rebelse gedragingen, en het feit dat de blijven persisteren, reden voor zorg kunnen zijn.

• De individuele context: Kuczynski en Kochanska (1990) hebben geprobeerd inzicht te krijgen in negatief gedrag van kinderen in termen van hun sociale strategieën. Ze maken onderscheid tussen uitdagend gedrag, passieve ongehoorzaamheid en onderhandeling. Ze noemen uitdagend gedrag de minst effectieve sociale strategie, terwijl onderhandeling met anderen de beste sociale strategie is. De onderzoekers hebben gevonden dat uitdagend gedrag en passieve ongehoorzaamheid met de tijd afnemen, terwijl onderhandeling als techniek steeds vaker wordt gebruikt door ‘normale’ kinderen naarmate ze ouder worden. Ze stellen dat ongehoorzaamheid problematisch kan zijn voor de ontwikkeling van een kind, maar dat extreme gehoorzaamheid net zo goed problemen kan veroorzaken omdat het kind geen eigen wil ontwikkelt. Verder is uit verschillende onderzoeken gebleken dat de vermijdende hechtingsstijl vaak gepaard gaat met de ontwikkeling van ODD. Singh en Waldmen (2010) hebben gevonden dat het hebben van een moeilijk temperament de aanwezigheid van ODD in de adolescentie voorspelt.

• De familiecontext: er bestaat een verhoogde kans op ODD bij kinderen die blootgesteld worden aan ongezond (‘maladaptive’) gedrag van hun ouders in de vorm van alcoholverslaving of criminaliteit. Ook blijkt dat stabiliteit binnen de familie belangrijk is: kinderen die in een minder stabiele familiesituatie opgroeien, ontwikkelen vaker gedragsproblemen. Ouders van kinderen met ODD zijn vaak negatiever, kritischer, schreeuweriger en bedreigender ten opzichte van hun kinderen, al is het niet duidelijk of deze gedragingen tot ODD bij hun kind leiden of dat ze een reactie zijn op de gedragsproblemen van het kind. McMahon en Frick (2005) hebben gevonden dat ouders van kinderen die wangedrag vertonen, dit gedrag in stand houden door hun kind aandacht te geven. Daarnaast blijkt dat deze ouders vaker zogenaamde ‘beta commands’ geven dan ‘alpha commands’. ‘Alpha commands’ zijn specifiek en duidelijk en leiden daarom minder vaak tot wangedrag. Voor ‘beta commands’ geldt juist het tegenovergestelde: deze bevelen zijn vaag en op meerdere manieren te interpreteren, waardoor het kind niet meewerkt. Tot slot is het belangrijk hoe ouders het wangedrag van hunt kind verklaren (‘attribution’). Ouders die het wangedrag van hun kind als kwaadaardig en intentioneel beschouwen, reageren harder op hun kind.

Hoe ziet het geïntrigeerd ontwikkelingsmodel eruit volgens Greene en Doyle?

Greene en Doyle (1999) stellen dat er meerdere ontwikkelingstrajecten zijn die tot ODD kunnen leiden. Terwijl het sociale leermodel zich vooral richt op de opvoedvaardigheden van ouders om ODD te verklaren, richten Greene en Doyle (1999) zich meer op de interactie tussen de karaktertrekken van het kind en de reactie hierop van ouders. Ze noemen de volgende factoren in hun geïntegreerde model om ODD te verklaren:

• Gebrekkige zelfregulatie: kinderen die probleemgedrag vertonen, zijn vaak impulsief en hebben weinig controle over hun emoties en gedrag. De gebrekkige zelfregulatie zou de onderliggende factor kunnen zijn die verklaart waarom ODD en ADHD vaak met elkaar samengaan. Kinderen met ODD richten zich vooral op de dingen die ze willen krijgen en vinden het lastig daarbij geduldig te zijn.

• Gebrekkige cognitieve uitvoerende functies: kinderen met ODD (en ADHD) kunnen vaak niet goed plannen, hun eigen gedrag aanpassen en flexibel zijn wat betreft het oplossen van problemen.

• Angst en stemmingsstoornissen: ODD gaat soms samen met depressie en angst. Opvallend is dat obsessief-compulsief gedrag gepaard kan gaan met ODD. Waarschijnlijk heeft dit ook te maken met de gebrekkige controle over emoties.

• Taalverwerkingsproblemen: het leren spreken zorgt ervoor dat een kind de eigen behoeften kan noemen, categoriseren en communiceren naar de ouders toe. Rebels gedrag kan ontstaan wanneer kinderen dit niet goed kunnen en zich onbegrepen voelen.

• Cognitieve verstoringen: kinderen met gebrekkige vaardigheden op het gebied van emotieregulatie, interpreteren sociale informatie vaak op een onjuiste manier. Dit kan ervoor zorgen dat ze vijandig reageren op pogingen van ouders om grenzen aan te geven.

• Transactionele patronen: de manier waarop kinderen omgaan met hun eigen emoties en behoeften, wordt beïnvloed door hoe hun ouders met hun omgaan. Zo kunnen ouders wangedrag aanwakkeren of in stand houden, bijvoorbeeld omdat ze zich erg bestraffend naar het kind toe gaan opstellen. De transactionele benadering van ODD gaat er dan ook van uit dat de interactie tussen ouders en kinderen tot problemen kan leiden (‘parent-child incompatibility’), bijvoorbeeld wanneer een ouder met gebrekkige emotieregulatie een kind heeft met een moeilijk temperament.

Wat zijn mogelijke interventies bij ODD?

ODD ontwikkelt zich vaak op graduele wijze in de eerste acht levensjaren. Helaas blijkt dat ODD vaak blijvend is, waarschijnlijk omdat er ook veel comorbiditeit is met andere stoornissen. Vaak wordt geprobeerd symptomen van ODD te verminderen door gedragsinterventies in te zetten. McMahon en Forehand (2003) richten zich op het verbeteren van de kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind, door ouders te helpen meer aandacht te hebben voor het gedrag van hun kind en op een liefdevolle manier contact te maken. Ook proberen ze ouders te leren om duidelijke ‘alpha commands’ te geven, zodat kinderen weten wat van hun wordt verwacht. Bestraffende technieken voor ongehoorzaamheid worden vervangen door belonende technieken voor gehoorzaamheid, zodat ouders leren zich meer op het positieve te richten. Uit onderzoek blijkt dat gedragstechnieken om gedragsproblemen mee te verminderen effectief kunnen zijn.

Wat valt te verstaan onder Enuresis?

Enuresis wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk en ongewild plassen in de broek of in bed bij een kind waarvan op basis van de leeftijd verwacht mag worden dat hij of zij de plas kan ophouden. Na ongeveer het vijfde levensjaar wordt het als problematisch gezien als een kind in de broek of in bed plast. Er wordt in de literatuur onderscheid gemaakt tussen drie vormen van enuresis:

1. ‘Nocturnal’: alleen ’s nachts kan het kind zijn of haar plas niet ophouden.

2. ‘Diurnal’: alleen als het kind wakker is kan hij of zij de plas niet ophouden.

3. ‘Mixed’: zowel overdag als in de nacht kan het kind de plas niet ophouden.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen van enuresis: (1) primaire enuresis: deze kinderen hebben het nooit gekund om de plas op te houden en (2) secundaire enuresis: deze kinderen hebben het eerder wel gekund om de plas op te houden, maar zijn na zes maanden of meer toch weer begonnen met het in de broek op in bed plassen. Er kan van secundaire enuresis sprake zijn wanneer een kind plotseling een zeer traumatische ervaring meemaakt. Primaire enuresis gaat samen met fixatie en secundaire enuresis is een vorm van regressie (teruggaan naar een eerdere fase in de ontwikkeling).

Wat is de prevalentie en comorbiditeit van enuresis?

In de Verenigde Status heeft ongeveer een vijfde van de kinderen last van enuresis na het vijfde levensjaar. In de meeste gevallen gaat het om alleen de plas niet in de nacht kunnen ophouden. Opvallend is dat jongens ongeveer twee keer zo vaak als meisjes last hebben van enuresis. Ook komt enuresis relatief vaak voor onder mensen uit een lagere sociale klasse. Uit onderzoek blijkt dat aandachtsproblemen, hyperactiviteit, angst, onderpresteren en wangedrag vaak samengaan met enuresis.

Wat zijn de oorzaken van enuresis?

• De biologische context: enuresis kan veroorzaakt worden door een aantal medische problemen waardoor de blaas niet normaal functioneert. Het is belangrijk om eerst geheel uit te sluiten dat enuresis een medische oorzaak heeft, alvorens aan de gang te gaan met psychologische interventies. Er is een hypothese dat van een bepaald hormoon, dat normaal gesproken ervoor zorgt dat er in de nacht minder urine wordt geproduceerd, niet voldoende wordt afgescheiden bij kinderen met enuresis. Er is echter weinig bewijs voor deze hypothese. Een andere hypothese is dat kinderen met enuresis geen spierreacties vertonen die er normaal gesproken voor zorgen dat urine kan worden opgehouden. Voor deze hypothese is meer bewijs gevonden. Ook blijkt dat enuresis een genetisch component heeft: een kind heeft 80% kans op enuresis als de ouders deze stoornis ook in de kindertijd hebben gehad.

• De individuele context: een kind dat motorisch, sociaal of emotioneel niet op het niveau is dat op basis van zijn of haar leeftijd verwacht mag worden, heeft meer kans op het ontwikkelen van enuresis. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met enuresis over het algemeen goed functioneren. In geval van secundaire enuresis is wel naar voren gekomen dat het vaak een reactie is op stress veroorzaakt door bijvoorbeeld een scheiding tussen de ouders, verwaarlozing of mishandeling.

Wat zijn mogelijke interventies bij enurisis?

Tot behandeling van enuresis moet pas overgegaan worden na het zesde levensjaar. Wanneer behandeling dan toch nodig lijkt, is het van belang om het gezin eerst informatie te geven over hoe de blaas functioneert en wat er in geval van enuresis precies aan de hand is. Er kan voor gekozen worden om het zogenaamde urine alarm als methode in te zetten. Het kind draagt in dit geval een klein apparaatje op zijn of haar lichaam welke afgaat wanneer in bed of in de broek geplast wordt. Als dit een aantal keer is gebeurd, leert het kind te anticiperen op het alarm en op daardoor de plas op te houden. Dit zorgt ervoor dat het kind op tijd kan opstaan en naar het toilet kan lopen. Uit onderzoek blijkt dat in ongeveer drie kwart van de gevallen het urine alarm als techniek effectief is. Deze methode is zelfs effectiever dan medicatie gebleken. Het zogenaamde ‘Full Spectrum Home Training’ gebruikt het urine alarm in combinatie met drie andere interventies:

1. ‘Cleanliness training’: er wordt geturfd hoe vaak het kind ’s nachts wel en niet in bed heeft geplast. Het kind krijgt een sticker elke keer als hij of zij wakker wordt na het horen van het urine alarm.

2. ‘Retention control training’: het kind wordt twee weken lang beloond voor het niet op ongepaste tijden plassen.

3. ‘Over-learning’: deze techniek wordt toegepast om terugval te voorkomen. Nadat het kind twee weken lang niet in bed heeft geplast, moet hij of zij elke nacht in toenemende mate water drinken. Als het kind ook daarna twee weken lang niet in bed plast, is de behandeling effectief.

Uit onderzoek blijkt dat het medicijn desmopressin effectief is om symptomen van enuresis bij kinderen te verminderen. Ongeveer 30% van de kinderen is symptoomvrij na gebruik. Een andere mogelijkheid is het medicijn imipramine, maar dit middel heeft voor kinderen veel bijwerkingen. Recentelijk zijn ook cognitieve behandelmethoden toegevoegd aan het repertoire. De cognitieve benadering richt zich erop dat kinderen steeds naar zichzelf toe verbaliseren wat hun doel is (‘wanneer ik moet plassen, sta ik op, ga ik naar het toilet en ga ik daarna weer in mijn bed liggen’).

Er is veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van onveilige hechting (‘insecure attachment’) in de kindertijd. In dit hoofdstuk zal dieper ingegaan worden op hoe onveilige hechting een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van stoornissen, onder andere gedragsstoornissen, zoals ‘oppositional defiant disorder’ en ‘enuresis’ (de plas niet op kunnen houden).

Hoe uiten zich hyperactiviteit en leerstoornissen in de kindertijd? - Chapter 7

Wat is de definitie van ADHD?

In de afgelopen vijftig jaar is de visie op ADHD veranderd. Vroeger werd alleen in termen van hersenafwijkingen gedacht, maar tegenwoordig is dat beeld genuanceerder. De DSM-IV maakt onderscheid tussen drie vormen van ADHD:

1. ‘Inattentive type’: deze kinderen zijn niet goed in staat de aandacht vast te houden. Concentratieproblemen zijn vaak het gevolg.

2. ‘Hyperactive type’: deze kinderen gaan constant door, alsof ze alle energie van de wereld hebben. Dit kan betekenen dat een kind urenlang praat of door het lokaal rent.

3. ‘Impulsive type’: voor deze kinderen geldt dat ze eerst doen en dan pas denken. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in meteen het antwoord op een vraag geven, zonder eerst over de vraag na te denken.

Voor alle drie de types is het zo dat het vertoonde gedrag niet bij het niveau van ontwikkeling van het kind past. Verder heeft de DSM-IV specifieke criteria omtrent (1) leeftijd waarop de klachten ontstaan, (2) de langdurigheid van de klachten en (3) de setting. Zo stelt de DSM-IV dat de klachten voor het zevende levensjaar aanwezig moeten zijn, al blijkt uit onderzoek dat het van het type ADHD afhangt op welke leeftijd de eerste klachten worden gerapporteerd. Verder geeft de DSM-IV aan dat de klachten minimaal zes maanden moeten duren, al is er kritiek op dit criterium. Sommige wetenschappers vinden dat de klachten een langere minimale duur zouden moeten hebben. Tot slot geeft de DSM-IV aan dat in twee of meer omgevingen (bijvoorbeeld thuis en op school) klachten moeten worden ervaren.

Wat voor invloed hebben sociale en culturele factoren op de diagnose van ADHD?

Schattingen over het aantal kinderen dat aan ADHD lijdt, lopen sterk uiteen. Culturele factoren kunnen ertoe bijdragen dat de symptomen gerelateerd aan ADHD op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. Onderzoek lijkt aan te tonen dat, vooral bij jongens, de symptomen door de jaren heen minder worden. Het is echter niet duidelijk of dit daadwerkelijk het geval is of dat meetinstrumenten niet sensitief genoeg zijn om de symptomen op latere leeftijd te kunnen meten. Daarnaast hanteren de DSM-IV en de ICD-10 verschillende criteria om ADHD vast te stellen, wat het nog lastiger maakt om uitspraken te doen over de prevalentie van deze stoornis. Jongens worden vaker gediagnosticeerd met ADHD, maar dit kan ook komen omdat ze sneller naar de psycholoog worden doorverwezen in verband met gedragsproblematiek. Over het algemeen wordt het moeilijk gevonden om ADHD bij meisjes vast te stellen. Dit kan komen door het feit dat meisjes hyperactiviteit of impulsiviteit op een andere manier uiten dan jongens. Verder blijkt dat ADHD vaker voorkomt in groepen met een lage sociaal-economische status, maar dit verband lijkt te verdwijnen wanneer comorbide stoornissen ook worden meegenomen in onderzoeken. Wat betreft etnische verschillen en de kans op ADHD zijn geen consistente onderzoeksresultaten gevonden. Wanneer we data van verschillende landen met elkaar vergelijken (‘cross-culturally’), valt op dat cijfers met betrekking tot prevalentie uiteenlopend zijn. Dit kan te maken hebben met verschillen in meetinstrumenten en diagnostische criteria.

Wat is een mogelijke comorbiditeit bij ADHD?

Kinderen die met ADHD worden gediagnosticeerd, lijden vaak ook tegelijkertijd aan een andere stoornis.

• ADHD en gedragsproblematiek: ongeveer de helft van de kinderen met ADHD wordt in de vroege kindertijd ook gediagnosticeerd met ‘oppositional defiant disorder’ (ODD). Later worden ze vaak met ‘conduct disorder’ (CD) gediagnosticeerd, omdat ODD vaak overgaat in CD. Dit geldt vooral voor kinderen die het hyperactieve type van ADHD hebben.

• ADHD en angststoornis: ongeveer 10 tot 40% van de kinderen met ADHD lijdt ook aan een angststoornis. Deze kinderen vertonen minder externaliserend gedrag en zijn minder impulsief.

• ADHD en stemmingsstoornissen: ADHD kan zowel met lichte als met ernstige depressie gepaard gaan. Ongeveer 20 tot 30% van de kinderen met ADHD heeft ook last van een depressie.

• ADHD en leerstoornissen: omdat ADHD vaak gerelateerd is aan problemen op school, is het niet verrassend dat bijna 80% van de kinderen met ADHD ook tegelijkertijd een leerstoornis heeft.

Welke contexten spelen er bij ADHD een belangrijke rol?

Biologische context

Vroeger werd geloofd dat ADHD veroorzaakt werd door (1) hersenbeschadiging, (2) slechte voeding of neurologisch giftige stoffen of (3) verhoogde mate van lood in het bloed. Tegenwoordig weten we dat deze verklaringen niet kloppen. Uit onderzoek blijkt wel dat genetische factoren een rol spelen bij ADHD. Tweelingenonderzoeken wijzen uit dat de erfelijkheidsfactor van ADHD ongeveer tussen de .75 en .97 ligt. Aangezien kinderen met ADHD de stoornis al op jonge leeftijd hebben, en vaak beter gaan functioneren door het gebruik van medicatie, is het waarschijnlijk dat hun hersenen afwijkend functioneren. Uit onderzoek lijkt te blijken dat de frontale lobben bij kinderen met ADHD te weinig functioneert, al is dit niet met zekerheid te zeggen. Wel blijkt dat er minder bloed vloeit naar de prefrontale gebieden van de hersenen. De prefontale gebieden houden zich bezig met planning, ordening, impulscontrole en zelfregulatie. Aangezien kinderen met ADHD niet goed kunnen plannen of hun impulsen kunnen controleren, is het niet vreemd dat hun prefrontale hersengebieden gebrekkig functioneren. Hun caudate nucleus blijkt ook kleiner te zijn dan bij ‘normale’ kinderen.

Familiecontext

De DSM-IV-TR omschrijft de ADHD als een ‘disruptive behaviour disorder’, wat betekent dat agressie en wangedrag behoren tot de symptomen van de stoornis. Ouders van kinderen met ADHD geven aan veel stress te ervaren door hun kind en reageren ook op een meer negatieve manier op hun kind dan andere ouders. Er ontstaat ongezonde dynamiek tussen ouder en kind en allebei beginnen ze zich nog dwingender en negatiever naar elkaar toe op te stellen. Ook blijkt dat ouders van een kind met ADHD de klachten zien als stabiele factoren die samenhangen met de persoonlijkheid van hun kind. Als hun kind zich op een positieve manier gedraagt, dan wordt dit niet verklaard door de persoonlijkheid van het kind. Ouders van kinderen met ADHD hebben vaak meer huwelijksproblemen dan andere ouders. Aangezien ADHD een belangrijk genetisch component heeft, moeten we niet vergeten dat de ouders van kinderen met ADHD zelf vaak ook worstelen met dezelfde stoornis. Uit onderzoek blijkt dat een gezonde opvoedstijl als buffer kan dienen voor een kind met ADHD, bijvoorbeeld omdat de kans op ‘conduct disorder’ daarmee kleiner wordt.

Sociale context

Omdat kinderen met ADHD vervelend kunnen overkomen en niet erg gevoelig zijn voor behoeften van andere kinderen, is de kans groter dat ze door leeftijdsgenoten worden afgewezen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD die op een gedisciplineerde en liefdevolle manier worden opgevoed door hun ouders, vaak ook meer sociale vaardigheden op school hebben.

Culturele context

Christakis et al. (2004) hebben onderzoek gedaan naar de vraag of televisieprogramma’s en videogames de kans vergroten op ADHD in de vroege kindertijd. Dit hebben zij gedaan omdat het idee bestond dat de snel veranderende beelden op televisie de hyperactiviteit en slechte concentratie van kinderen in de hand kunnen werken. Uit hun onderzoek is gebleken dat aandachtsproblemen gecorreleerd waren met het aantal uur televisie dat kinderen hadden gekeken. Andere onderzoekers hebben geen soortgelijke resultaten gevonden.

Welke modellen bestaan er om verschillende typen ADHD te verklaren?

Geïntegreerd model over het hyperactieve-impulsieve type van ADHD

Barkley (2003) heeft een model bedacht waarmee hij onderzoeksbevindingen integreert over het hyperactieve-impulsieve type van ADHD. Hij stelt dat voor gedragsremming (‘behavioural inhibition’) twee factoren van belang zijn: (1) het vermogen om een reactie uit te stellen (‘response inhibition’) en (2) het vermogen om niet afgeleid te worden door andere stimuli (‘interference control’). Gedragsremming zorgt voor een gezonde ontwikkeling van de zogenaamde uitvoerende functies (‘executive functions’). Barkley (2003) maakt onderscheid tussen vier typen uitvoerende functies.

• ‘Non-verbal working memory’: het mentaal paraat houden van informatie om met deze informatie te kunnen werken. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD dit moeilijk vinden.

• ‘Internalized speech’: kinderen leren door de jaren heen mentaal tegen zichzelf te praten, bijvoorbeeld om taken in stappen te volbrengen. Barkley geeft aan dat dit bij kinderen met ADHD relatief laat gebeurt, waardoor ze overmatig veel praten.

• ‘Self-regulation of affect’: het gaat hierbij om het vermogen om gevoelens te uiten en het vermogen om niet meteen te reageren op basis van de eigen emoties. Kinderen met ADHD hebben weinig emotionele zelfcontrole, waardoor ze snel op emotionele wijze reageren op gebeurtenissen, minder objectief zijn en niet goed het perspectief van een ander kunnen begrijpen.

• ‘Reconstitution’: het gaat hierbij om het kunnen analyseren en op creatieve wijze kunnen nadenken. Een kind dat zijn of haar reactie kan remmen, kan een probleem of situatie langer analyseren en daar op creatieve wijze mee omgaan. Dit is niet het geval bij kinderen met ADHD.

Barkley stelt dat het grootste probleem bij kinderen met ADHD het onvermogen om gedrag te remmen is. Alle andere kenmerken van ADHD zouden secundair zijn omdat het gevolgen zijn van het onvermogen om gedrag te remmen. Verder stelt hij dat dit onvermogen komt door biologische factoren. Interpersoonlijke factoren zouden kunnen beïnvloeden hoe de stoornis wordt geuit, maar zijn volgens Barkley geen oorzaken van de stoornis. Hypothesen die voortvloeien uit de theorie van Barkley zijn meerdere malen getest en er is bewijs voor deze hypothesen gevonden.

Het ‘dual pathway model’

Het zogenaamde ‘dual pathhway model’ is ander model dat ADHD probeert te verklaren. Er is meer bewijs voor dit model gevonden dan voor de theorie van Barkley. Het model stelt dat ADHD naast hyperactiviteit en impulsiviteit ook gepaard gaat met problemen op het gebied van motivatie en beloning. Kinderen met ADHD hebben sterkere beloningen en bekrachtiging nodig om hun gedrag aan te passen dan andere kinderen. Het dual pathway model verklaart ADHD in termen van cognitieve en motivationele gebreken die samen zouden hangen met de ‘dorsale route’ en het ‘ventrale fronto-striatal’ circuit. De dorsale route in de hersenen houdt zich bezig met executieve functies en de ventrale fronto-striatale route houdt zich bezig met het uitstellen van beloningen. Beide routes zouden bij kinderen met ADHD gebrekkig functioneren.

Wat zijn mogelijke uitingen van ADHD in de kindertijd en adolescentie?

Kinderen met ADHD uiten al ongecontroleerd gedrag voor hun derde levensjaar. Na het derde levensjaar wordt duidelijk of ze vooral hyperactief of vooral impulsief zijn. We kunnen ADHD dan ook pas na deze leeftijd goed diagnosticeren. Hoe ouder een kind wordt, hoe meer we verwachten dat hij of zij het eigen gedrag kan reguleren. Voor kinderen met ADHD blijft dit moeilijk, omdat ze bijvoorbeeld de aandacht niet lang kunnen vasthouden maar ook omdat ze hun aandacht soms helemaal niet kunnen richten op relevante taken (‘inattention’). Uit onderzoek blijkt dat ‘inattention’ door de jaren stabiel blijft, terwijl uitingen van hyperactiviteit en impulsiviteit minder worden. Hoe ouder een kind met ADHD wordt, hoe groter de kans is dat hij of zij met een comorbide stoornis wordt gediagnosticeerd. Uit onderzoek blijkt dat 50 tot 80% van de kinderen met ADHD nog steeds met deze stoornis diagnosticeerbaar is in de adolescentie. Uitingen van hyperactiviteit en impulsiviteit worden wel minder. Veel kinderen met ADHD hebben ook taalproblemen. Deze problemen blijven vaak bestaan in de adolescentie. Na de adolescentie is er ook nog continuïteit wat betreft ADHD: de meeste adolescenten met ADHD blijven met deze stoornis diagnosticeerbeer wanneer ze volwassen zijn.

Wat houdt het inattentieve type van ADHD in?

Er is relatief weinig bekend over het inattentieve type van ADHD. Uit onderzoek blijkt dat het inattentieve subtype andere kenmerken heeft dan het hyperactieve type of het gecombineerde type. Hyperactieve kinderen worden vaak door leeftijdsgenoten omschreven als druk en storend, terwijl inattentieve kinderen vaak worden omschreven als dromerig, passief en teruggetrokken. Inattentieve kinderen zijn langzaam en hebben minder doorzettingsvermogen om taken af te ronden. Ze hebben problemen met selectieve aandacht, hebben minder vaak comorbide gedragsstoornissen , zijn passiever in sociale contexten, hebben meer problemen met het verbaal geheugen en hebben meer problemen met het verwerken van visueel-ruimtelijke informatie. Het inattentieve type van ADHD komt minder vaak voor dan het hyperactieve-impulsieve type. Net zoals bij de andere subtypen van ADHD, worden jongens vaker met het inattentieve type van ADHD gediagnosticeerd dan meisjes. Verder blijkt dat het inattentieve type pas later in de kindertijd wordt gediagnosticeerd dan het hyperactieve-impulsieve type. De inattentieve vorm van ADHD gaat minder vaak gepaard met antisociaal gedrag, maar gaat wel vaak samen met slechte academische prestaties (vooral op het gebied van lezen). Symptomen van het inattentieve type zijn redelijk stabiel door de jaren heen, terwijl de symptomen behorend bij het hyperactieve-impulsieve type steeds milder worden.

Wat zijn mogelijke interventies bij ADHD?

Er zijn verschillende behandelmogelijkheden om symptomen van ADHD te verminderen. Hieronder wordt een opsomming gemaakt van deze interventies.

• Pharmacotherapie: medicatie kan gegeven worden in de vorm van (1) stimulanten, (2) non-stimulanten en (3) tricyclische antidepressiva. In de meeste gevallen worden stimulanten gebruikt, omdat ze effectief zijn, snel werken en ze weinig bijwerkingen hebben. De meest voorgeschreven stimulant is Ritalin. Stimulanten verminderen niet alleen de belangrijkste kenmerken van ADHD, maar helpen ook sociale, cognitieve en academische problemen te verminderen. Het korte termijn geheugen functioneert door stimulanten bijvoorbeeld beter en het constante gepraat van het kind wordt ook minder. Wanneer stimulanten niet werken, kunnen non-stimulanten zoals Modafinil en Reboxetine ingezet worden. Ook deze medicijnen blijken effectief te zijn. Aan kinderen die naast ADHD ook lijden aan angst of depressie, wordt vaak tricyclische antidepressiva voorgeschreven.

• Gedragsmanagement: in dit geval worden straffen en beloningen ingezet om het probleemgedrag van het kind met ADHD te beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat gedragsmanagement op korte termijn effectief is, maar dat de effecten na verloop van tijd verdwijnen. Wat kinderen door middel van gedragsmanagement leren, generaliseren ze vaak niet naar andere situaties toe.

• Cognitieve gedragstherapie: bij deze vorm van behandeling leren kinderen cognitieve technieken die ze kunnen inzetten in verschillende situaties. Wanneer cognitieve technieken worden gecombineerd met gedragstechnieken, spreken we ook wel van ‘contingency management’: kinderen leren op hun eigen gedrag te reflecteren en daarna hun gedrag aan te passen. Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken voor kinderen met ADHD.

• Neurofeedback: bij neurofeedback leren kinderen hun eigen lichaam te beïnvloeden door op een computerscherm te zien hoe verschillende gedragingen tot verschillende neurologische gevolgen kunnen leiden. Zo krijgen kinderen meer inzicht in de relatie tussen hun gedrag en hun lichaam.

• Woedebeheersingsmanagement: omdat ADHD vaak samen gaat met gedragsstoornissen, is woedebeheersingsmanagement vaak nodig.

• Sociale vaardigheidstraining: omdat kinderen met ADHD interpersoonlijke problemen ervaren door hun stoornis, kunnen ze baat hebben bij het leren van sociale vaardigheden.

• Oudertraining: deze methode is erop gericht ouders een andere manier van communiceren met hun kind aan te leren. Ouders wordt geleerd om zich te richten op specifieke probleemgebieden van kind en deze gebieden aan te pakken. Deze methode is effectief gebleken in het verminderen van ADHD-symptomen, al worden de effecten met de tijd wel minder.

• Academische vaardigheidstraining: kinderen leren met deze methode aanwijzingen op te volgen, meer geordend te zijn, tijd op een efficiënte manier te gebruiken, hun werk te checken en op effectieve wijze te studeren. De effectiviteit van deze behandelmethode is nog weinig onderzocht.

Hoe verhouden zich de behandelmethoden van ADHD tot elkaar?

Uit onderzoek blijkt dat medicamenteuze behandeling van ADHD effectiever is dan andere behandelmethoden. Ook blijkt dat wanneer een medicamenteuze behandeling wordt gecombineerd met een andere behandelmethode, dat de effecten niet groter zijn dan wanneer alleen medicatie wordt gebruikt.

Wat is de definitie van leerstoornissen (learning disorders)?

Vroeger werd het begrip learning disorders (LD) gedefinieerd als stoornissen in ‘basale psychologische processen’ die nodig om gesproken en geschreven taal te gebruiken en te begrijpen. Deze stoornissen zouden tot uiting komen in een discrepantie tussen de leeftijd van een kind en wat er op basis van die leeftijd aan capaciteiten verwacht mag worden. Kinderen die leerproblemen hebben door visuele of auditieve problemen, kunnen volgens deze definitie niet gediagnosticeerd worden met een leerstoornis. Het probleem met de bovenstaande definitie is dat niet duidelijk is over welke basale psychologische processen wordt gesproken. De DSM-IV-TR heeft geen algemene definitie voor LD, maar noemt wel diagnostische criteria voor drie soorten stoornissen: leesstoornis, rekenstoornis en schrijfstoornis. Het blijft lastig om LD te diagnosticeren, maar in de kern kan gezegd worden dat het gaat om het verschil (in negatieve zin) tussen hoe iemand daadwerkelijk presteert en wat op basis van zijn of haar leeftijd verwacht mag worden aan prestaties en vaardigheden (‘discrepancy model’). Het is vaak niet duidelijk hoe groot dit verschil moet zijn om daadwerkelijk van een LD te mogen spreken. Een ander probleem met het ‘discrepancy model’ is dat kinderen pas gediagnosticeerd kunnen worden wanneer ze op academisch vlak falen. Wat betreft de relatie tussen etniciteit/sociale klasse en LD zijn er twee verschillende ideeën:

1. Minderheden worden te weinig gediagnosticeerd met LD (‘under-represented’)

2. Minderheden worden te vaak gediagnosticeerd met LD (‘over-represented’). De DSM-IV-TR stelt dat voor de diagnose van LD de leerproblemen niet het gevolg mogen zijn van factoren zoals economische status of culturele factoren. Het is echter bijna onmogelijk om dat onderscheid te maken, omdat economische status invloed heeft op taalvaardigheden.

‘Response to invervention’ is een manier om met leerstoornissen om te gaan. In dit geval wordt eerst gekeken hoe een kind het in een ‘normale’ klas doet. Als het kind extra begeleiding nodig blijkt te hebben, krijgt hij of zij extra instructies en begeleiding. Pas als dat niet werkt wordt gedacht aan speciaal onderwijs.

Wat houdt een leesstoornis (reading disorder) in?

Reading disorder (RD) is de meest voorkomende LD onder kinderen. Veel definities van RD gaan uit van het ‘discrepancy model’ waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen hoe het kind presteert en hoe het kind eigenlijk zou moeten presteren op basis van zijn of haar leeftijd. Dit model is echter controversieel. Er wordt tegenwoordig vooral onderscheid gemaakt tussen twee vormen van RD: (1) problemen met woordherkenning (ook wel dyslexie genoemd) en (2) het kunnen lezen (‘reading comprehension’). RD komt ongeveer voor bij 10 tot 15% van de kinderen. Wat betreft etnische minderheden kunnen we zeggen dat ze wel vaker speciaal onderwijs krijgen, maar dat het niet duidelijk is of ze ook daadwerkelijk vaker RD hebben. Het kan zo zijn dat er vooroordelen bestaan over hun vaardigheden, waardoor er sneller voor wordt gekozen om hun speciaal onderwijs aan te bieden. Wat betreft comorbiditeit, blijkt dat een kwart van de kinderen met RD ook ADHD heeft. Er is geen directe relatie gevonden tussen RD en gedragsproblemen. Deze relatie bestaat alleen als er sprake is van ADHD. Verder blijkt dat RD in drie kwart van de gevallen gepaard gaat met gebreken in sociale vaardigheden. Daarnaast zijn kinderen met RD extra kwetsbaar voor het internaliseren van stress, waardoor de kans op depressie en angst ook hoger is.

Welke contexten spelen er bij leerstoornissen een belangrijke rol?

Biologische context

Op het gebied van leesvaardigheden bestaat een grote genetische invloed. Ongeveer 25 tot 60% van de ouders van kinderen met RD, hebben zelf ook leesmoeilijkheden. Of kinderen goed leren lezen hangt af van of ze thuis een stimulerende omgeving hebben, dus het kan ook zo zijn dat de overlap tussen de leesprestaties van ouders en kinderen niet alleen genetisch van aard is. Uit tweelingenonderzoeken lijkt echter wel te blijken dat er een erfelijkheidsfactor voor leesvaardigheden bestaat. Verder blijkt dat de hersenwerking van kinderen met en zonder RD verschillend is. Bij kinderen zonder leesmoeilijkheden worden andere hersendelen geactiveerd tijdens het luisteren en lezen van woorden dan bij kinderen met RD.

Individuele context

Leren lezen gaat door mentaal een combinatie te maken van een betekenisloos visueel patroon (drie letters die naast elkaar staan, bijvoorbeeld B-A-L) en betekenisvolle auditieve patronen (de manier waarop het woord ‘bal’ klinkt). Het woord ‘bal’ bestaat echter uit verschillende onderdelen; ook wel fonemen genoemd. Wanneer er een begrip is van hoe de fonemen samen een woord vormen, spreken we van ‘phonological awareness’. Bij kinderen wordt ‘phonological awareness’ steeds beter naarmate ze ouder worden. Wanneer de afzonderlijke fonemen vastgesteld kunnen worden door een individu, spreken we van ‘phonological analysis’. Het combineren van klanken om woorden te maken, noemen we ‘phonological synthesis’. Eigenlijk is de kern van RD een gebrekkige fonologische verwerking. Kinderen met RD hebben bijvoorbeeld moeite met het onderscheiden en categoriseren van fonemen.

Hoe beïnvloeden leerstoornissen de emotionele ontwikkeling en schoolprestatie?

Emotionele factoren, zoals motivatie en schaamte, spelen een rol in schoolprestatie. Voor zowel kinderen als volwassenen is het nodig om ego resilience te hebben, om het gevoel “Ik ben dom” op te vangen. Kinderen met een leerbeperking hebben nog meer moeite met zelfvertrouwen en motivatie, omdat leeftijdsgenoten het constant beter doen en ze gepest kunnen worden. Verder hebben kinderen door wat voor houding de leraar tegenover hen heeft. Differentiële-leraar-behandeling heeft invloed op het zelfbeeld van het kind, met wie kinderen spelen en studeren en hoe gevoelig ze zijn tegenover de manieren van lesgeven van de leraar. Blijven zitten heeft ook invloed op het socio-emotioneel functioneren. Uit een onderzoek blijkt dat kinderen die bleven zitten, slechtere schoolprestaties en aandachts- en angstproblemen hadden. Jongens zijn er gevoeliger voor, maar de negatieve effecten zijn zowel voor jongens als meisjes aanwezig.

Wat zijn mogelijke interventies bij leerstoornissen?

Alvorens de leesvaardigheden van kinderen met RD te verbeteren is het belangrijk inzicht te hebben in de precieze moeilijkheden van elk individuele kind, omdat leesproblemen uiteenlopend kunnen zijn. Er kan vervolgens voor gekozen worden om kinderen met RD in normale klassen te onderwijzen waar ze samen met kinderen zonder RD les krijgen (‘mainstreaming’). Soms krijgen ze een paar uur extra les in een ‘speciale’ klas. Verder kan gebruik gemaakt worden van zogenaamde ‘instructional interventions’ waarbij kinderen met RD extra lesmateriaal krijgen dat gericht is op hun specifieke probleemgebieden. Ook kan ervoor gekozen worden om ‘phonological training’ in te zetten, waardoor kinderen beter leren woorden te herkennen. Deze interventie is effectief gebleken. Verder kunnen gedragsinterventies ingezet worden zoals ‘classroom contingency management’ (docenten belonen in dit geval kinderen voor goede leerprestaties) of ‘performance feedback’ (kinderen krijgen directe feedback over hoe ze op taken presteren, zodat ze zich meer bewust worden van hun eigen vaardigheden en gebreken). Cognitieve technieken zoals ‘self-instruction’ (het kind wordt gestimuleerd om hardop tegen zichzelf te praten terwijl hij of zij een probleem oplost) kunnen ook worden ingezet. Verder kunnen uitdagende computerprogramma’s gebruikt worden om de leervaardigheden te verbeteren en kunnen leeftijdsgenoten steun en begeleiding bieden (‘peer tutoring’). In alle gevallen is het belangrijk dat ouders ook worden betrokken bij het proces. Er zijn verschillende onderzoeken geweest naar de effectiviteit van de hierboven besproken interventies. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat de meeste interventies maar matig effectief zijn en dat de beste resultaten behaald kunnen als kinderen op zeer jonge leeftijd behandeling krijgen.

In de afgelopen vijftig jaar is de visie op ADHD veranderd. Vroeger werd alleen in termen van hersenafwijkingen gedacht, maar tegenwoordig is dat beeld genuanceerder. De DSM-IV maakt onderscheid tussen drie vormen van ADHD:

• ‘Inattentive type’: deze kinderen zijn niet goed in staat de aandacht vast te houden. Concentratieproblemen zijn vaak het gevolg.

• ‘Hyperactive type’: deze kinderen gaan constant door, alsof ze alle energie van de wereld hebben. Dit kan betekenen dat een kind urenlang praat of door het lokaal rent.

• ‘Impulsive type’: voor deze kinderen geldt dat ze eerst doen en dan pas denken. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in meteen het antwoord op een vraag geven, zonder eerst over de vraag na te denken.

Voor alle drie de types is het zo dat het vertoonde gedrag niet bij het niveau van ontwikkeling van het kind past. Verder heeft de DSM-IV specifieke criteria omtrent (1) leeftijd waarop de klachten ontstaan, (2) de langdurigheid van de klachten en (3) de setting. Zo stelt de DSM-IV dat de klachten voor het zevende levensjaar aanwezig moeten zijn, al blijkt uit onderzoek dat het van het type ADHD afhangt op welke leeftijd de eerste klachten worden gerapporteerd. Verder geeft de DSM-IV aan dat de klachten minimaal zes maanden moeten duren, al is er kritiek op dit criterium. Sommige wetenschappers vinden dat de klachten een langere minimale duur zouden moeten hebben. Tot slot geeft de DSM-IV aan dat in twee of meer omgevingen (bijvoorbeeld thuis en op school) klachten moeten worden ervaren.

Wat zijn verschillende kenmerken van angststoornissen? - Chapter 8

In dit hoofdstuk zal allereerst worden ingegaan op het verschil tussen angst (‘anxiety’) en bangheid (‘fear’). Vervolgens zullen algemene kenmerken van angststoornissen beschreven worden. Daarna zal dieper ingegaan worden op de specifieke angststoornissen. Tot slot zal geprobeerd worden een antwoord te geven op de vraag waarom tijdens de ontwikkeling angststoornissen kunnen ontstaan.

Hoe uiten zich bangheid en angst?

Bangheid (‘fear’) is een normale reactie op een stressor uit de omgeving. Deze bangheid is adaptief en belangrijk om te kunnen overleven in een bedreigende situatie. Bij baby’s is al zeer snel sprake van ‘signal anxiety’: wanneer een bedreigende stimulus aanwezig is, dan gaat er als het ware een alarmbel in het hoofd van de baby af. De baby reageert hierop door bijvoorbeeld te huilen om hiermee de aandacht van de ouder te trekken. Bij kinderen komen veel ‘fears’ voor (voorbeelden: bang voor het donker, bang om gescheiden te worden van de ouders en bang zijn voor honden). Jonge kinderen zijn vooral bang voor irreële zaken zoals monsters of geesten. Hoe ouder kinderen worden, hoe realistischer de inhoud van hun angsten wordt. Door de jaren heen leren kinderen zichzelf verdedigingsmechanismen aan om met bangheid om te gaan. Ze leren bijvoorbeeld te ontspannen of hun angsten te rationaliseren. Wanneer er sprake is van angst in de vorm van psychopathologie, dan werken verdedigingsmechanismen niet meer. Angststoornissen verschillen van normale angsten op de volgende manieren:

• Ze zijn intenser (de angstreactie is disproportioneel te noemen
• Niet adaptief (‘maladaptiveness’)
• Langdurig van aard (‘persistent’)
• Niet vrijwillig onder controle te houden.

Wat valt onder algemene kenmerken van angststoornissen?

Angststoornissen (‘anxiety disorders’) zijn stoornissen die gekenmerkt worden door intense en langdurige angst. De bijbehorende symptomen zorgen voor angst, zijn ongewild, er is goed begrip van de realiteit en de symptomen zorgen niet voor een schending van de sociale normen. Kinderen met angststoornissen doen vaak aan internaliseren: ze lijden vooral van binnen en uiten hun stress niet. Uit onderzoek blijkt dat angststoornissen één van de meest voorkomende stoornissen (‘prevalence’) zijn in de kindertijd en adolescentie. Ook blijkt dat de gemiddelde leeftijd waarop een angststoornis ontstaan zes jaar is (‘age of onset’). Dit geldt voor zowel meisjes als jongens. Er zijn wel sekseverschillen gevonden: meisjes hebben vaker last van angststoornissen dan jongens en ze internaliseren vaker. Onderzoekers stellen dat er ook veel sprake is van comorbiditeit: kinderen met een angststoornis lijden vaak ook aan depressie. Tot slot is het belangrijk te noemen dat er bij angststoornissen vaak sprake is van continuïteit: het komt niet vaak voor dat een angststoornis door de jaren heen verdwijnt.

Zijn angststoornissen en depressie verschillende soorten stoornissen?

Omdat angststoornissen en depressie vaak samen gaan, is het maar de vraag of het om twee afzonderlijke stoornissen gaat. Clark en Watson (1991) hebben de zogenaamde ‘tripartite model of emotion’ ontworpen. Zij stellen dat er een algemene factor, namelijk ‘negative affectability’ bestaat welke bijdraagt aan zowel angst als depressie. Deze factor zou bestaan uit bangheid, verdriet, woede en gevoelens van schuld. In hun model maken ze onderscheid tussen twee andere factoren die onderscheid maken tussen de depressie en angst: (1) lichamelijke alertheid (‘physiological hyperarousal’, welke specifiek bij angst zou horen) en (2) weinig positief gevoel (‘low positive affect’, welke specifiek bij depressie zou horen). Er is veel wetenschappelijk bewijs voor het model van Clark en Watson gevonden.

Wat houdt een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) in?

In de laatste versie van de DSM (DSM-IV-TR) is aandacht voor zowel kinderen als volwassenen wat betreft de diagnose van gegeneraliseerde angststoornis. Het kernbegrip dat bij deze stoornis hoort, is bezorgdheid (‘worry’). Deze bezorgdheid gaat niet over een specifiek onderwerp, maar is zeer algemeen. Kinderen met GAS maken zich veel zorgen over hun eigen bekwaamheden en kwaliteiten en zijn zeer kritisch naar zichzelf toe, al worden ze niet door anderen geëvalueerd. In sommige gevallen maken ze zich ook ernstige zorgen over (natuur)rampen en lukt het hun niet zichzelf gerust te stellen. GAS gaat vaak samen met spierspanning, stotteren, zich wiebelig voelen, maagpijn, misselijkheid, diarree en nagelbijten. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met GAS uit westerse landen meer cognitieve symptomen hebben (extreem zorgen maken), terwijl kinderen met GAS uit Aziatische landen meer somatische symptomen hebben (spierspanning). Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat ongeveer 3% van de meisjes en 1,5% van de jongens met GAS diagnosticeerbaar is. Ook blijkt dat kinderen met GAS een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van andere angststoornissen, zoals specifieke fobieën.

In de meeste gevallen gaat GAS samen met depressie, waarschijnlijk omdat kinderen met GAS veel aan hun eigen bekwaamheden twijfelen. De meerderheid van volwassenen met GAS geeft aan dat ze in de kindertijd al dezelfde symptomen en klachten hadden. De stoornis lijkt dus chronisch te zijn, al moet wel gezegd worden dat de ernst van de symptomen door de jaren heen verandert. Cognitieve gedragstherapie blijkt goed te werken om de symptomen van GAS te verminderen. In dit verband is het Coping Cat programma van Kendall (2006) effectief gebleken. Dit programma richt zich erop kinderen meer bewust te laten worden van hun lichamelijke angstreacties en hun negatieve interpretaties van gebeurtenissen. Wanneer ze eenmaal hun angstgerelateerde interpretatie in hebben gezien, wordt geprobeerd hun een meer neutrale interpretatiemethode aan te leren, waardoor ze niet meteen angstig worden.

Wat valt onder specifieke fobieën?

Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een persistente, overmatige en irreële angst welke opkomt wanneer iemand blootgesteld wordt aan een gevreesde stimulus of anticipeert op blootstelling aan een gevreesde stimulus. Fobieën kunnen over verschillende stimuli gaan (voorbeelden: slangen, honden, school en het donker). Schoolfobie is een relatief vaak voorkomende fobie waar kinderen mee gediagnosticeerd worden. Het is niet vreemd of abnormaal dat kinderen op jonge leeftijd bang zijn voor specifieke objecten of situaties. Om de diagnose voor een specifieke fobie te krijgen, is het daarom belangrijk dat een kind minimaal zes maanden lang angst heeft voor een specifiek object of een specifieke situatie. Uit onderzoek blijkt dat 2 tot 9% van de populatie en 30 tot 40% van de klinische populatie van kinderen lijdt aan een specifieke fobie. Meisjes worden vaker gediagnosticeerd met een specifieke fobie dan jongens. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een specifieke fobie vaak ook tegelijkertijd een andere diagnose krijgen. Er kan sprake zijn van zowel internaliseren als externaliseren.

Kinderen met schoolfobie zijn bang voor (een situatie op) school en ervaren angst of paniek wanneer ze op school aanwezig moeten zijn. Schoolfobie in de kindertijd is gerelateerd aan een verhoogde kans op angst en depressie in de volwassenheid. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen ‘school phobia’ en ‘school refusal’. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een kind zich depressief voelt om andere zaken en daarom niet naar school wil. Dit betekent niet dat hij of zij een fobie heeft, maar dat hij door de verminderde zin in activiteiten niet naar school wil.

Sommige kinderen zijn niet bang voor school, maar vooral bang om van hun ouders gescheiden te worden (‘seperation anxiety disorder’ - SAD). Deze stoornis komt vaker bij meisjes voor en bij kinderen met een lage sociaal-economische status. Kinderen met SAD willen altijd thuisblijven bij hun ouder(s) en maken dus geen onderscheid tussen naar school moeten gaan of buiten moeten spelen. Kinderen met schoolfobie willen heel specifiek niet naar school gaan. Specifieke fobieën ontstaan op verschillende leeftijden. Angst voor een dier begint vaak rond het zevende levensjaar, terwijl angst voor bloed vaak tussen het negende en twaalfde levensjaar ontstaat.

Welke behandelingen zijn er voor specifieke fobieën?

In het algemeen kan gezegd worden blootstelling (‘exposure’) aan de gevreesde stimulus belangrijk is om de symptomen van een specifieke fobie aan te pakken. Dit kan onder andere in de vorm van systematische desensitisatie. Bij deze methode stelt een therapeut samen met het kind een angsthiërarchie op. Het kind moet allerlei situaties die verband houden met de gevreesde stimulus dan in termen van mate van angst beoordelen (bijvoorbeeld: een spin aanraken zou dan de meeste angst veroorzaken en het kijken naar een spin op televisie zou minder angst veroorzaken). Daarna krijgt het kind ontspanningstraining en leert hij of zij deze ontspanning in te zetten wanneer hij stapsgewijs aan zijn angst wordt blootgesteld. Soms wordt het kind uiteindelijk in het echt (‘in vivo’) geconfronteerd met de gevreesde stimulus (bijvoorbeeld wanneer het kind een echte spin moet aanraken). Naast systematische desensitisatie kunnen therapeuten ook de methode van ‘flooding’ inzetten. In dit geval wordt een kind niet stapsgewijs, maar meteen blootgesteld aan de gevreesde stimulus (dit kan imaginair of in vivo zijn) en kan hij of zij niet ontsnappen. Na verloop van tijd wordt de angstreactie bij het kind minder. Een andere methode om specifieke fobieën te behandelen is ‘modelling’. Het kind ziet dan een ander persoon interactie hebben met de gevreesde stimulus (hij of zij ziet bijvoorbeeld hoe de therapeut een hond aait). Langzaamaan probeert het kind dan ook de gevreesde stimulus te benaderen. Tot slot er is de methode van ‘cognitive self-management’: het kind gaat hardop tegen zichzelf praten om zichzelf te motiveren om met de gevreesde stimulus om te gaan.

Wat valt onder een sociale fobie?

Sociale fobie wordt ook wel sociale angststoornis genoemd. Kinderen met sociale fobie zijn zich extreem bewust van zichzelf en de indruk die ze maken, waardoor ze sociale situaties proberen te vermijden. Ze ervaren negatieve lichamelijke symptomen wanneer ze in sociale omstandigheden verkeren (voorbeelden: trillen, stotteren, een verhoogde hartslag en zweten). Omdat ze bang zijn dat deze lichamelijke reacties opgemerkt zullen worden, worden ze nog angstiger om onder de mensen te zijn. Kinderen met sociale fobie zijn vaak passief en zeer gevoelig voor kritiek. Bij jonge kinderen komt sociale fobie vaak als eerst tot uiting in extreme verlegenheid. Deze verlegenheid zorgt voor overmatige stress wanneer het kind onder de mensen is. Het kind wil niet naar verjaardagen, niet met andere kinderen spelen en geen pauze hebben op school. Er ontstaat op deze manier een soort van vicieuze cirkel: kinderen die bang zijn om met anderen te zijn, kunnen hun sociale vaardigheden niet oefenen omdat ze anderen proberen te vermijden. Dit zorgt er weer voor dat ze geen sociaal leven hebben, waardoor andere kinderen hun vreemd gaan vinden. Kinderen met sociale fobie voelen aan dat anderen hun vreemd aankijken en gaan de buitenwereld dan juist nog meer vermijden. De DSM-IV-TR stelt als voorwaarde voor de diagnose dat het kind duidelijk sociaal ongemak moet ervaren in de omgang met leeftijdsgenoten. Daarnaast moet het zo zijn dat het kind wel de capaciteit heeft om leeftijdsgerelateerde sociale relaties aan te gaan, maar dit in de praktijk toch niet lukt. Symptomen moeten minimaal zes maanden aanwezig zijn voordat een kind met sociale fobie gediagnosticeerd kan worden.

Hoe verhouden zich sekse en etniciteit tot sociale fobie?

Uit onderzoek blijkt dat meisjes vaak langer last blijven houden van sociale fobie, terwijl jongens op latere leeftijd steeds minder symptomen overhouden. Ook blijkt dat sociale fobie in Amerika meer voorkomt onder blanken dan onder Amerikanen met een Afrikaanse achtergrond. Daarnaast is er bij sociale fobie vaak sprake van comorbiditeit: maar liefst 87% van de kinderen met een sociale fobie wordt ook gediagnosticeerd met een andere angststoornis. Het is belangrijk om te begrijpen dat separatieangst iets anders is dan sociale fobie. Wanneer een kind met separatieangst met zijn of haar ouder(s) in een sociale context verkeert, dan ervaart dit kind geen angst.

Een kind met sociale fobie ervaart deze angst wel, onafhankelijk van of ouders wel of niet in de buurt zijn. Opvallend is dat kinderen met sociale fobie in Aziatische landen niet bang zijn dat hun lichamelijke reacties (zoals blozen) door anderen worden opgemerkt, maar dat ze bang zijn dat deze reacties anderen ongemak bezorgen. In het algemeen kan gezegd worden dat sociale fobie vaak bij meerdere familieleden van dezelfde familie voorkomt, wat lijkt te suggereren dat er een genetisch component aanwezig is. De meeste kinderen worden pas in de vroege tienerjaren gediagnosticeerd met sociale fobie. Toch kan gezegd worden dat de meeste van deze kinderen al voor het tiende levensjaar symptomen hebben van teruggetrokkenheid en verlegenheid. In de tienerjaren kan deze stoornis tot veel problemen leiden: kinderen willen niet meer naar school en hun schoolprestaties gaan daardoor achteruit. Ook is het zo dat een kind dat zich constant zorgen maakt om hoe anderen hem of haar beoordelen, zich tijdens lessen niet goed kan concentreren op de lesstof. Omdat het kind bang is om in het openbaar te spreken, kan het voorkomen dat hij of zij onder het eigen niveau gaat presteren.

Uit onderzoek van Caspi et al. (1996) blijkt dat jongens met sociale fobie later weinig vrienden hebben, laat gaan trouwen en moeite hebben met het opbouwen van een carrière. Anderen hebben door dat deze mannen weinig sociale vaardigheden hebben, waardoor ze op den duur genegeerd worden. Dit leidt er weer toe dat deze mannen zich nog meer terug gaan trekken. Dit proces wordt ook wel ‘interactional continuity’ genoemd. De sociale en academische gevolgen voor meisjes met sociale fobie lijken minder ernstig te zijn, misschien omdat het voor hun, als vrouw, ‘normaler’ wordt gevonden dat ze bijvoorbeeld huisvrouw worden en minder sociaal contact hebben met anderen.

Wat zijn mogelijke behandelingen voor sociale fobie?

Cognitieve gedragstherapie lijkt het meest effectief te zijn om de symptomen van sociale angst aan te pakken. Een voorbeeld is het Social Effectiveness Treatment for Children programma van Beidel et al. (2000). Elke week krijgen kinderen twee sessies waarin ze sociale vaardigheidstraining krijgen en worden blootgesteld aan gevreesde stimuli. Ook worden kinderen in dezelfde ruimte gezet met leeftijdsgenoten die geen sociale fobie hebben, zodat ze hun nieuw geleerde sociale vaardigheden kunnen oefenen. Het genoemde programma is effectief gebleken.

Wat houdt een separatie angststoornis in?

Het hoofdsymptoom van ‘seperation anxiety disorder’ (SAD) is een extreme angst om gescheiden te worden van mensen waar het kind aan gehecht is (in de meeste gevallen zijn dit de ouders). Het is niet duidelijk of SAD vaker bij meisjes voorkomt dan bij jongens, omdat onderzoeksresultaten niet eenduidig zijn. Wel blijkt dat SAD vaker voorkomt in gezinnen met een laag inkomen en laag opleidingsniveau. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat SAD vaker voorkomt bij Amerikanen met een Afrikaanse achtergrond, met een Latijns-Amerikaanse achtergrond en met een Indiaanse achtergrond in vergelijking tot blanke Amerikanen. Een derde van de kinderen met SAD lijdt ook aan gegeneraliseerde angststoornis en een derde lijdt tegelijkertijd aan depressie. SAD komt vaker bij jonge kinderen voor dan bij adolescenten. De gemiddelde leeftijd waarop symptomen ontstaan is tussen de 7 en 8 jaar, terwijl de meeste kinderen vaak pas rond hun tiende beginnen aan behandeling. Het is zeker niet altijd zo dat kinderen die op jonge leeftijd SAD hebben, dit op latere leeftijd nog steeds hebben. Wel blijkt dat de kans op paniek, agorafobie en depressie groter is op latere leeftijd. Het Coping Cat programma van Kendall (2000) wat effectief is gebleken voor gegeneraliseerde angststoornis, is ook effectief om SAD mee te behandelen.

Wat valt onder een obsessief-compulsieve stoornis (OCD)?

OCD wordt gekenmerkt door zichzelf opdringende gedachten (obsessies) en hierop volgende gedragingen (compulsies). Deze gedachten en gedragingen ontstaan op manieren waarover (1) het kind geen controle heeft. Daarnaast (2) kan het kind de gedachten en gedragingen niet stoppen en (3) weet hij of zij dat ze irreëel zijn. De meest voorkomende obsessies zijn angst voor bacteriën, besmetting en het pijn doen van andere mensen. Niet alle obsessies zijn gerelateerd aan angst. Kinderen kunnen klagen over zichzelf opdringende gedachten zonder dat daar angst mee gepaard gaat (‘just-right phenomenon’). De meest voorkomende compulsies bij kinderen zijn handen wassen, herhaaldelijk checken, extreem geordend zijn en tellen. Het kan ook voorkomen dat een kind meerdere rituelen combineert om met obsessies om te gaan. OCD belemmert een kind in zijn of haar persoonlijk, sociaal en academisch functioneren. Kinderen die aan OCD lijden, zijn vaak erg traag omdat ze alles accuraat en op een bepaalde manier willen afronden. In de meeste gevallen ontstaan er problemen thuis, op school en in het contact met leeftijdsgenoten. Kinderen met OCD beginnen meer symptomen te vertonen wanneer ze zich gestrest voelen, bijvoorbeeld wanneer ze in een nieuwe klas terechtkomen. In de kindertijd hebben meisjes vaker OCD dan jongens, maar dit verschil verdwijnt in de adolescentie. Etnische minderheden en kinderen van ouders met een lage sociaal-economische status worden minder vaak gediagnosticeerd met OCD. Dit hoeft niet te betekenen dat in deze groepen minder vaak OCD voorkomt, want het zou ook zo kunnen zijn dat ze minder toegang tot de gezondheidszorg hebben.

Welke comorbiditeit is mogelijk bij OCD?

Zoals bij andere angststoornissen is bij OCD comorbiditeit ook hoog. In de meeste gevallen gaat het om andere angststoornissen (vooral sociale fobie) of depressie. Tics, leerstoornissen en verslavingsproblematiek kunnen ook tegelijkertijd voorkomen. Het is niet ongewoon voor kinderen om op jonge leeftijd een aantal milde obsessies of compulsies te hebben. Jonge kinderen vinden het prettig om te leren ordelijk te zijn en te tellen. Bij OCD is het echter zo dat er sprake is van extreme obsessies en compulsies die niet passen bij de leeftijd van het kind en stress en verstoring in het functioneren veroorzaken. De symptomen van kinderen met OCD en volwassen met OCD zijn soortgelijk, al blijkt wel dat bij kinderen OCD vaker samengaat met ADHD dan bij volwassenen. Daarnaast presteren kinderen met OCD slechter op intelligentietesten dan volwassen met dezelfde stoornis en is er bij kinderen een sterkere genetische oorsprong dan bij volwassenen (er is een erfelijkheidsfactor van ongeveer 0.50 gevonden voor kinderen met OCD). De gemiddelde leeftijd waarop OCD bij kinderen begint, is elf jaar. De stoornis lijkt chronisch te zijn: meer dan de helft van de kinderen met OCD, blijft deze diagnose op latere leeftijd houden.

Wat zijn mogelijke behandelingen voor OCD?

Er kan voor gekozen worden om OCD medicamenteus met SSRI’s te behandelen. In de meeste gevallen verminderen de symptomen, maar blijven ze wel bestaan. Vaker wordt gekozen voor een combinatie van medicatie en therapie. Cognitieve gedragstherapie is in dit verband de meest gebruikte therapievorm. In de meeste gevallen geeft de therapeut allereerst psychoeducatie aan het kind over wat OCD inhoudt en gebruikt hij of zij hierbij kindvriendelijke metaforen. Vervolgens leert de therapeut het kind cognitieve strategieën aan om met OCD om te gaan, bijvoorbeeld in de vorm van hardop tegen zichzelf praten. Daarna wordt geprobeerd inzicht te krijgen in welke situaties het kind aankan en in welke situaties het kind, ondanks het inzetten van de geleerde cognitieve vaardigheden, nog steeds klachten ervaart. In de laatste fase wordt ‘exposure with response prevention’ (ERP) ingezet. Het kind wordt eerst blootgesteld aan de gevreesde situatie. Dit kan stapsgewijs of in één keer (‘implosion therapy’) gebeuren. Het kind mag echter niet de bijbehorende compulsie (bijvoorbeeld handen wassen) uitvoeren. Dit wordt ook wel ‘response prevention’ genoemd. Uit onderzoek blijkt dat ERP effectief is in het verminderen van OCD-symptomen.

Hoe uit zich een posttraumatische stresstoornis (PTSS)?

Het eerste DSM-criterium voor PTSS is dat het kind een traumatische gebeurtenis meegemaakt moet hebben. Een traumatische gebeurtenis wordt gedefinieerd als een gebeurtenis waarbij sprake is van (geanticipeerd) levensgevaar. De angst is niet irrationeel (zoals bij andere angststoornissen het geval is), omdat er daadwerkelijk sprake is van een levensbedreigende situatie. Voor de diagnose is het van belang dat het kind de gebeurtenis zelf als levensbedreigend heeft ervaren (‘appraisal’). Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten traumatische gebeurtenissen:

• Type I: plotselinge traumatische gebeurtenissen zoals auto-ongelukken, natuurrampen of overvallen.

• Type II: langdurige traumatische gebeurtenissen, zoals herhaaldelijke mishandeling of seksueel misbruik.

Welke symptomen, comorbiditeit, risico- en beschermingsfactoren horen bij PTSS?

Kinderen die een trauma hebben meegemaakt, herleven dit trauma meerdere malen in hun hoofd. Dit kan op onverwachte momenten gebeuren, maar ook op momenten dat een kind aan reminders van het trauma blootgesteld wordt (bijvoorbeeld als een kind langs de bank loopt waar hij of zij een overval heeft meegemaakt). Het herleven van de traumatische gebeurtenis gebeurt soms ook in dromen of nachtmerries. Een ander symptoom van PTSS is vermijding van stimuli die het kind aan het trauma herinneren (voorbeeld: het kind durft nooit meer langs een bank te lopen). Verhoogde alertheid (‘arousal’) is het derde belangrijke symptoom behorend bij PTSS. Deze extreme alertheid kan leiden tot onder andere slaap- en concentratieproblemen.

Uit onderzoek blijkt dat alleen een deel van de kinderen dat een trauma ervaart ook daadwerkelijk PTSS ontwikkelt. Het is niet duidelijk in hoeverre sekseverschillen bestaan wat betreft de diagnose PTSS. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat kinderen met een Afrikaans-Amerikaanse achtergrond vaker PTSD-klachten hebben dan blanke Amerikanen. Ook blijkt dat er culturele verschillen zijn in hoe klachten worden geuit. In de meeste gevallen gaat PTSS samen met depressie, angst of gedragsstoornissen. Kinderen van verschillende leeftijden uiten hun klachten op verschillende manieren. Jonge kinderen kunnen bijvoorbeeld in hun broek beginnen te plassen of ineens in huilen uitbarsten. Iets oudere kinderen kunnen onderdelen van het trauma niet meer herinneren of in de juiste volgorde plaatsen. Bij kinderen die naar school gaan, is angst het meest voorkomende symptoom. Ze hebben vaak hoofdpijn, moeite met luisteren, vechten met leeftijdsgenoten of trekken zich juist erg terug. Adolescenten met PTSS ervaren vaak veel sociale problemen, omdat ze zich vaak terugtrekken en beginnen met spijbelen of juist erg agressief worden. Kinderen met PTSS, hebben net zoals volwassenen met PTSS, weinig toekomstperspectief (‘futurelessness’).

Uit onderzoek blijkt ook dat kinderen met PTSS, ontstaan door een enkele gebeurtenis, vaker van hun klachten afkomen dan kinderen die meerdere stressoren of trauma’s hebben ervaren. Zowel kenmerken van het kind als kenmerken van het trauma hebben invloed op hoe intens en langdurig de symptomen zijn. Het risico op PTSS bij kinderen is groter wanneer trauma’s intens, herhaald en gewelddadig zijn. Factoren die de kwetsbaarheid van een kind vergroten zijn onder andere: eerder een trauma ervaren hebben, een moeilijk temperament hebben en op emotioneel vlak labiel zijn. Het hebben van een veerkrachtig karakter, emotie-regulatie vaardigheden en een steunende familie, behoren tot de beschermingsfactoren die de kans verkleinen dat een kind PTSS ontwikkelt.

Wat zijn mogelijke behandelingen van PTSS?

Hulpverleners zetten vaak een zogenaamde ‘psychological first aid’ in voor kinderen en gezinnen die slachtoffer zijn geworden van natuurrampen. Meteen na het trauma wordt op een begrijpelijke manier psychoeducatie gegeven, steun geboden en worden reacties van de slachtoffers genormaliseerd. Wannneer kinderen toch PTSS ontwikkelen, wordt vaak ‘Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy’ (TF-CBT) als behandelmethode ingezet. Deze behandeling bestaat uit twaalf tot achttien sessies. Allereerst wordt psychoeducatie over de klachten gegeven. Daarna wordt het kind vaardigheden aangeleerd om de eigen emoties te herkennen, uiten en te beïnvloeden. Vervolgens wordt van het kind gevraagd om het trauma na te vertellen en hierbij onderscheid te maken tussen het trauma en de emoties die zijn ontstaan. Vaak wordt ook in vivo blootstelling toegepast om de angstreactie van het kind te verminderen. Bij TF-CBT nemen ouders een actieve rol in tijdens de therapie. Hun wordt geleerd om op adequate wijze om te gaan met de posttraumatische klachten van hun kind. Onderzoek wijst uit dat TF-CBT een effectieve behandelmethode van PTSS is.

Hoe ontstaan angststoornissen?

Vasey et al. (2001) hebben een model voor ontwikkelingspsychopathologie gemaakt dat uit vier hoofdonderdelen bestaat:

1. Aanlegsfactoren (‘predisposing factors’).

2. Twee trajecten die het ontstaan van angststoornissen uitleggen.

3. Instandhoudende (‘maintaining’) of verergerende (‘intensifying’) factoren.

4. Veerkracht (‘resilience’).

Wat zijn mogelijke aanlegfactoren van angststoornissen?

• De biologische context: angststoornissen komen vaak bij meerdere leden van een familie voor. Er lijkt dus sprake te zijn van een genetisch risico. Uit tweelingonderzoeken blijkt bijvoorbeeld dat een-eiige tweelingen meer kans hebben op angststoornissen dan twee-eiige tweelingen. Vooral in geval van OCD is het genetische risico groot. Het is belangrijk te onthouden dat genetische factoren vaak niet de kans vergroten op een specifieke angststoornis, maar in het algemeen de aanleg (‘predisposition’) vormen voor meerdere angststoornissen. Vooral kinderen die een temperament hebben gekenmerkt door ‘behavioural inhibition’ hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een angststoornis. ‘Behavioural inhibition’ wordt gekenmerkt door het vertonen van veel motorische activiteit, geïrriteerdheid en het terugtrekken of vermijden van nieuwe stimuli. Alleen wanneer kinderen langere tijd en op stabiele wijze deze karaktertrek hebben, is de kans groter op het ontwikkelen van een angststoornis. Tot slot blijkt dat neurobiologische factoren waarschijnlijk een rol spelen bij angststoornissen. Onderzoek naar kinderen met PTSS heeft bijvoorbeeld uitgewezen dat extreme angst bij deze kinderen de hersenen beïnvloedt.

• De familiecontext: onveilige hechting blijkt de kans op het ontwikkelen van een angststoornis te vergroten. Onveilig gehechte kinderen hebben vaak ouders die niet voldoende reageren op hun behoeften. Dit leidt er bij deze kinderen toe dat ze de wereld als onbetrouwbaar en onvoorspelbaar beoordelen. Onveilig gehechte kinderen gaan nieuwe situaties vaak niet met vertrouwen en nieuwsgierigheid tegemoet. Ze durven over het algemeen de omgeving niet met een prettig gevoel te exploreren.

• De individuele context: kinderen met angststoornissen hebben vaak informatieverwerkingsfouten (‘information processing biases’). Zo is er vaak sprake van de ‘attentional bias’: kinderen met een angststoornis hebben meer aandacht voor mogelijk bedreigende stimuli. Ook interpreteren kinderen met een angststoornis onduidelijke situaties vrijwel meteen als bedreigend. Ze hebben onrealistische cognitieve ideeën (‘unrealististic cognitive beliefs’) over de wereld: er ligt veel gevaar op de loer en met dit gevaar kan ik niet omgaan. Kinderen met een angststoornis hebben vaak onvoldoende vaardigheden als het gaat om emotieregulatie (‘emotion regulation skills’). Ze kunnen zichzelf niet goed geruststellen wanneer ze stress ervaren.

Welke twee trajecten leggen het ontstaan van angststoornissen uit?

1. ‘Cumulative risk pathway’: dit traject beschrijft hoe op graduele wijze meerdere aanlegsfactoren een gecombineerd effect hebben en tot een angststoornis leiden. Een voorbeeld is dat een kind met een moeilijk temperament gevreesde situaties begint te vermijden en daardoor nog angstiger voor deze situaties wordt en het gevoel heeft dat angst niet gecontroleerd kan worden.

2. ‘Precipitating event pathway’: dit traject wordt gekenmerkt door een duidelijk beginpunt wat zoveel stress veroorzaakt dat dit tot een angststoornis leidt. De angststoornis kan op drie manieren ontstaan: middels (1) ‘respondent conditioning’ (een kind leert door het ervaren van een stressvolle gebeurtenis te verwachten dat een voorheen neutrale stimulus nu een negatief gevolg zal hebben), (2) ‘operant conditioning’ (een kind leert dat het benaderen van de gevreesde stimulus tot negatieve gevolgen zal leiden en gaat de stimulus daarom vermijden) en (3) ‘non-contingent exposure’ (in dit geval heeft de angst geen duidelijke relatie met een negatieve ervaring, maar lijkt een kind als het ware terug te vallen in een angst dat hij in een eerdere fase in de kindertijd heeft ervaren en overwonnen).

Welke factoren verergeren angststoornissen of houden deze in stand?

Nadat kinderen een angststoornis hebben ontwikkeld, kan de angststoornis blijven bestaan door de manier waarop het kind de omgeving beïnvloedt en omgekeerd. Hieronder wordt een opsomming gegeven van welke factoren de angststoornis in stand kunnen houden en/of kunnen verergeren.

• De gevolgen van vermijding: blootstelling aan gevreesde stimuli zorgt voor een vermindering van angst, terwijl vermijding (‘avoidance’) de angst in stand houdt. Vermijding vermindert de angst op korte termijn, maar zorgt er niet voor dat de angst verdwijnt wanneer iemand geconfronteerd wordt met de gevreesde stimuli.

• Gebrek aan vaardigheden: vermijding zorgt ervoor dat individuen geen vaardigheden (‘competencies’) kunnen ontwikkelen om met situaties om te gaan die angst oproepen. Dit komt doordat ze zichzelf niet de kans geven om te experimenteren met hun gedrag in angstoproepende situaties.

• Denkfouten: vermijding kan leiden tot de totstandkoming van denkfouten die een angststoornis in stand kunnen houden. Kinderen met een angststoornis hebben alleen aandacht voor ‘bedreigende’ stimuli en interpreteren onduidelijke of neutrale situaties meteen op negatieve wijze. Ze maken verder drie soorten denkfouten: (1) ‘excessively high expectations of the self’ (voorbeeld: ik moet er altijd uitzien alsof ik barst van zelfvertrouwen), (2) ‘conditional beliefs’: (voorbeeld: als ik bloos, zullen mensen me uitlachen) en (3) ‘negative beliefs about the self’ (voorbeeld: ik ben vreemd).

• Negatieve ervaringen: omdat kinderen met een angststoornis vaak onvoldoende sociale vaardigheden hebben, worden ze daar door leeftijdsgenoten op afgerekend. Hierdoor wordt contact maken met leeftijdsgenoten voor deze kinderen alleen maar nog lastiger.

• Reacties van ouders: uit onderzoek blijkt dat overbescherming (‘overprotectiveness’) van ouders de angststoornis van kinderen in stand houdt. Wanneer ouders hun kind toestemming geven om angst oproepende situaties te vermijden, zorgen ze er eigenlijk alleen maar voor dat de angst in stand wordt gehouden. Aan de andere kant kunnen erg dominante (‘controlling’) ouders de angst van hun kind ook in stand houden, omdat hun kind niet te kans krijgt om de eigen vaardigheden verder te ontwikkelen. Ironisch genoeg blijkt uit onderzoek dat ouders van angstige kinderen vermijdingstechnieken stimuleren (‘encourage avoidant strategies’). Tot slot kan ongevoeligheid (‘insensitiveness’) van ouders ook een negatief effect hebben op angstige kinderen. Stel je in dit verband een moeder voor die vindt dat haar verlegen kind gewoon aan het overdrijven is.

• Transactionele processen: angstige kinderen zijn vaak erg aanhankelijk naar hun ouders toe. Ze vragen veel om aandacht en bescherming, waardoor ouders hun opvoedstijl aan deze behoeften aanpassen (‘aversive conditioning’). Omdat angststoornissen vaak een genetisch component hebben, is het waarschijnlijk dat ouders van angstige kinderen zelf ook bovengemiddeld angstig zijn. Angstige ouders kunnen op drie manieren bijdragen aan de angst van hun kinderen: (1) kinderen imiteren hun ouders omdat ze hun ouders als rolmodellen zien, (2) angstige ouders maken vaak gebruik van een vermijdende copingsstijl, waardoor hun kinderen dat overnemen en (3) angstige ouders vinden het zelf al moeilijk om adequaat met hun eigen angst om te gaan, waardoor ze het nog lastiger vinden om ook nog eens de emoties van hun angstige kind te reguleren (‘negative affect’).

• Veerkracht.

Vasey en Dadds’s (2001) hebben het integratieve model van ontwikkelingspsychopathologie gemaakt waar hierboven de onderdelen van zijn uitgelegd. Ze stellen dat in plaats van alle negatieve invloeden gerelateerd aan angst er ook sprake kan zijn van allerlei positieve invloeden die juist de angst verminderen. Blootstelling aan gevreesde stimuli en sterke emotieregulatie vaardigheden kunnen bijvoorbeeld als buffer dienen. Dit soort factoren kunnen gezien worden als beschermingsfactoren die angsten milder maken (‘ameliorative factors’). Uit onderzoek blijkt dat opvoedstijlen (‘child-rearing techniques’) invloed kunnen hebben op hoe vaak angststoornissen onder kinderen voorkomen. Verlegenheid, teruggetrokkenheid en lichamelijke klachten bij kinderen komen vaker voor bij kinderen die in culturen worden opgevoed waarin harmonie en gehoorzaamheid tot belangrijke waarden horen. Of het gedrag van het kind als problematisch wordt gezien hangt daarom altijd af van de culturele interpretatie van het vertoonde gedrag.

In dit hoofdstuk zal allereerst worden ingegaan op het verschil tussen angst (‘anxiety’) en bangheid (‘fear’). Vervolgens zullen algemene kenmerken van angststoornissen beschreven worden. Daarna zal dieper ingegaan worden op de specifieke angststoornissen. Tot slot zal geprobeerd worden een antwoord te geven op de vraag waarom tijdens de ontwikkeling angststoornissen kunnen ontstaan.

Wat zijn verschillende kenmerken van stemmingsstoornissen? - Chapter 9

Je op momenten verdrietig voelen is normaal, maar pas wanneer er sprake is van een depressie als syndroom of stoornis spreken we van psychopathologie. Voor een diagnose is het volgens de DSM van belang dat de gevoelens van verdriet de persoon in het dagelijks functioneren belemmeren. Eerder werd geloofd dat depressie niet onder kinderen kan voorkomen. Als er al sprake zou zijn van depressiviteit, dan zou dit in de vorm van gemaskeerde depressie (‘masked depression’) zijn. Tegenwoordig weten we dat depressie in de kindertijd soortgelijke kenmerken heeft als depressie in de volwassenheid. In plaats van dat kinderen hun depressie maskeren, geloven we nu dat hun gedragsproblemen samengaan met depressiviteit.

Hoe omschrijft de DSM-IV-TR depressie?

In de laatste versie van de DSM wordt onderscheid gemaakt tussen vier categorieën van depressie die verschillen in de mate van ernst. Hieronder worden de categorieën van meest mild tot meest ernstig besproken.

1. ‘Adjustment disorder’: het gaat in dit geval om kortdurende gevoelens van verdriet en hopeloosheid als reactie op een duidelijke stressor. De ICD-10 noemt een soortgelijke categorie.

2. ‘Dysthymic disorder’: het gaat in dit geval om de aanwezigheid van een depressieve stemming voor de duur van tenminste een jaar bij kinderen en twee jaar bij volwassenen. De DSM stelt dat de depressieve stemming bij kinderen tot uiting kan komen in prikkelbaarheid. Tenminste twee specifieke symptomen moeten ervaren worden, zoals verlies van plezier in activiteiten of vermoeidheid. Dysthemie heeft vaak een vroeger beginpunt dan andere vormen van depressie.

3. ‘Major depression’: in dit geval moeten tenminste vijf of meer symptomen aanwezig zijn voor de duur van twee weken. Een van de vijf symptomen moet bij kinderen depressieve stemming of prikkelbaarheid zijn. Deze variant van depressie begint vaak plotseling en terugval komt vaak voor.

4. De term ‘dubbele depressie’ wordt gebruikt voor individuen die chronisch last hebben van dysthymie en ook perioden van ‘major depression’ ervaren.

Hoe verhouden zich prevalentie, leeftijd en sekse tot depressie?

Schattingen op het gebied van prevalentie lopen uiteen omdat verschillende criteria en verschillende meetinstrumenten worden gebruikt om inzicht in depressiviteit te krijgen. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen (1) ‘point prevalence’ (het aantal kinderen in de populatie dat nu aan depressie lijdt) en (2) ‘lifetime prevalence’ (hoeveel kinderen een keer in hun leven depressief is geweest). Wat betreft ‘point prevalence’ blijkt dat depressie bij ongeveer 1 tot 2% van de jonge kinderen, 1 tot 3% van de oudere kinderen en 5 tot 6% van de adolescenten voorkomt. Wat betreft ‘lifetime prevalence’ wordt geschat dat 15 tot 20% van de adolescenten aan depressie lijdt. Al kunnen kinderen van alle leeftijden depressief worden, de gemiddelde leeftijd waarop een eerste depressieve episode wordt ervaren is 15 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd voor dysthyme stoornis 11 jaar is. Waarschijnlijk komen depressieve gevoelens meer voor rond deze leeftijden, omdat kinderen dan in de puberteit komen of zitten. Op biologisch vlak is het zo dat de puberteit samengaat met hormoonveranderingen die invloed hebben op gevoelens en cognitie. Op cognitief vlak kunnen kinderen vanaf de puberteit nadenken over hoe ze overkomen op anderen en op basis daarvan negatieve verwachtingen over zichzelf voor de toekomst ontwikkelen. Emotioneel gezien kunnen adolescenten gevoelens van intens verdriet sterker ervaren. Tot slot verandert de sociale context: adolescenten proberen steeds meer zelfstandig te worden en zich onafhankelijk van hun gezin te ontwikkelen. Voor de adolescentie zijn er geen grote sekseverschillen op het gebied van depressie. Vanaf de adolescentie blijkt dat meisjes twee keer zo vaak aan (ernstigere vormen van) depressie lijden en ook vaker terugval ervaren.

Welke rol spelen culturele factoren en sociaal-economische status?

Tussen landen (‘cross-national differences’) zijn er verschillen gevonden wat betreft prevalentie van depressie. Ook blijkt dat culturele factoren invloed kunnen hebben op de ervaren symptomen. In westerse landen wordt zelfredzaamheid en zelfstandigheid bijvoorbeeld erg gewaardeerd. Weinig zelfredzaamheid is in westerse samenlevingen dan ook gerelateerd aan depressie, terwijl dezelfde relatie niet naar voren komt bij Aziatische landen. Er is voor volwassenen een relatie gevonden tussen lage sociaal-economische status en depressie, maar het is niet duidelijk of deze conclusie ook opgaat voor kinderen.

Hoe uit zich depressie onder kinderen en volwassenen?

Onderzoekers discussiëren over de vraag of depressie onder kinderen en volwassenen middels dezelfde symptomen tot uiting komt en of voor kinderen en volwassenen andere diagnostische criteria gebruikt zouden moeten worden. De huidige stand van zaken is dat de meeste onderzoekers vinden dat er overlap is tussen de symptomen van kinderen en volwassenen, maar dat kinderen ook een aantal unieke kenmerken op het gebied van depressie hebben. Wat betreft overlap, blijkt dat zowel kinderen als volwassenen soortgelijke emotionele symptomen (huilen en verdrietig zijn), cognitieve symptomen (het idee van falen en zich schuldig voelen), motivationele symptomen (slechte prestaties en weinig zin in activiteiten) en fysieke symptomen (verminderde eetlust en lichamelijke klachten) ervaren. Zoals eerder genoemd, kunnen kinderen extra symptomen hebben die bij volwassenen niet voorkomen. Voorbeelden zijn moeilijkheden met zindelijkheid, het hoofd tegen de muur slaan en extreem aanhankelijk gedrag. Verder wordt anhedonie (het verlies van plezier in activiteiten) bij kinderen natuurlijk niet geuit door minder van bijvoorbeeld libidoverlies, maar juist meer door verminderde zin in spelen. Vage somatische klachten, prikkelbaarheid en slaapproblemen komen bij kinderen soms ook voor. Al met al kunnen we zeggen dat hoe ouder kinderen worden, hoe meer hun symptomen van depressie lijken op die van volwassenen (voorbeelden zijn weinig zelfvertrouwen, zelfkritiek en gevoelens van schuld). Depressieve kinderen verbaliseren hun negatieve emoties weinig, terwijl depressieve adolescenten dat beter kunnen. Depressie in de adolescentie gaat vaak samen met stemmingswisselingen, spijbelen, wangedrag, een veranderde eetlust en verminderde academische prestaties.

Wat is de comorbiditeit bij depressie?

Ongeveer 40 tot 70% van de depressieve kinderen en adolescenten kan tegelijkertijd met een andere stoornis gediagnosticeerd worden. Symptomen van angst en depressie lijken bijvoorbeeld erg op elkaar en een kwart tot de helft van de depressieve kinderen heeft ook een angststoornis. De ‘tripartite model of emotions’ geeft aan deze comorbiditeit tussen angst en depressie komt omdat beide stoornissen hetzelfde onderliggende negatieve affect hebben. Wel moet gezegd worden dat angst vaak voorafgaat aan depressie. De combinatie van dysthymie en major depression (‘double depression’) gaat vaak samen met de meest negatieve uitkomsten. Boosheid en agressie spelen ook een belangrijke rol bij depressie in de kindertijd, en dit geldt vooral voor jongens. Om deze reden komt een combinatie van een gedragsstoornis en depressie vaker bij jongens voor. Het lijkt deels zo te zijn dat gedragsproblemen tot depressie kunnen leiden, maar ook dat depressie tot gedragsproblemen kan leiden. Bij meisjes kan depressie samengaan met een eetstoornis. Voor zowel jongens als meisjes geldt dat depressie samen kan gaan met middelenmisbruik (‘substance abuse’) en deze combinatie vergroot de kans op zelfmoord. Middelenmisbruik kan een manier zijn om met depressie om te gaan, maar het kan ook zo zijn dat depressieve gevoelens het gevolg zijn van middelenmisbruik. Waarschijnlijk gaat de relatie twee kanten op.

Welke contexten en factoren spelen een belangrijke rol bij depressie?

Biologische context

Op basis van tweelingenonderzoeken is bepaald dat de erfelijkheidsfactor van depressie ongeveer 0.20 tot 0.45 is. Wanneer een ouder depressief is, vergroot dit ook de kans op depressie bij het kind. Vooral wat betreft depressie in de kindertijd wordt geloofd dat het genetische component groot is. Uit onderzoek blijkt dat genetische aanleg voor depressie tot uiting kan komen tijdens de adolescentie en dat deze aanleg interactie heeft met negatieve levensgebeurtenissen. Eley et al. (2004) hebben gevonden dat de ‘short allelle of the 5-HT transporter gene’ de kwetsbaarheid voor depressie vergroot. Dit gen beïnvloedt de manier waarop de hersenen met stress omgaan. De korte allel is in dit opzicht minder efficiënt dan de lange allel, omdat het ervoor zorgt dat er minder serotonine in de hersenen beschikbaar is. In combinatie met negatieve levensgebeurtenissen, kan dit de kans op depressie vergroten. Ondanks het feit dat uit onderzoek blijkt dat weinig serotonine en depressiegerelateerde symptomen gerelateerd zijn, kunnen we niet zeggen dat er een causaal verband tussen de twee bestaat. Waarschijnlijk is de relatie veel complexer en gaat een lage uitscheiding van serotonine samen met een verhoogde kans op allerlei stoornissen. Uit hersenscans blijkt dat depressie geassocieerd is met benedengemiddelde activering van de linker hersenhelft. De linker hersenhelft houdt zich voornamelijk bezig met het verwerken van positieve gevoelens. Wanneer de linker hersenhelft minder actief is, wordt de rechter hersenhelft extreem actief. De rechter hersenhelft houdt zich bezig met de verwerking van negatieve emoties.

Individuele context

Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen depressie en hechting. Kinderen die over zichzelf zijn gaan geloven dat ze waardeloos zijn, ontwikkelen een kwetsbaarheid voor depressie. Blatt (2004) maakt onderscheid tussen twee soorten depressie:

1. ‘Dependent’ / ‘anaclitic depression’
2. ‘Selfcritical’/ ‘introjective depression’.

Van de eerste variant is sprake in geval van gevoelens van eenzaamheid en hulpeloosheid, maar tegelijkertijd ook de angst om verlaten te worden. Het gevolg is dat deze individuen extreem aanhankelijk worden. Van de tweede variant is sprake wanneer er gevoelens van falen, schuld en minderwaardigheid zijn. Deze individuen zijn bang om negatief beoordeeld te worden en hebben extreem hoge eisen aan zichzelf. Blatt en Homann (1992) stellen dat resistente-ambivalente hechting de kans op de eerste vorm van depressie vergroot, terwijl vermijdende hechting de kans op de tweede vorm van depressie vergroot. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden.

Welke cognitieve factoren spelen een rol bij depressie?

Beck (2002) richt zich met zijn theorie op de zogenaamde ‘cognitive triad’ die samengaat met depressie. Depressie zou volgens hem gepaard gaan met gevoelens van

• Waardeloosheid (‘ik kan niks’).
• Hulpeloosheid (‘ik kan niks veranderen’).
• Hopeloosheid (‘het zal altijd zo met mij blijven gaan’).

Er is veel bewijs voor zijn theorie gevonden. Bandura’s concept van ‘self-efficacy’ is gerelateerd aan de hulpeloosheidsdimensie waar Beck over spreekt. Het gaat bij ‘self-efficacy’ om het idee van individuen dat ze het vermogen hebben om hun omgeving te beïnvloeden. Wanneer individuen denken dat ze weinig invloed op de omgeving kunnen hebben, leidt dat tot gevoelens van hulpeloosheid. Wat betreft hopeloosheid zijn specifieke soorten causale attributies gerelateerd aan depressie. Wanneer iets negatiefs gebeurt en het individu maakt een interne attributie (‘het komt door mij’), welke stabiel is (‘het zal altijd zo zijn’ en algemeen is (‘alles zal op deze manier gaan’), dan vergroot dit de kans op depressieve gevoelens.

Rose en Abramson (1991) stellen dat deze denkstijl ontstaat doordat kinderen bijvoorbeeld mishandeling ervaren of plotseling een ouder verliezen. Ze kunnen dit soort gebeurtenissen niet goed verklaren en voorspellen, waardoor ze hopeloos worden. Deze negatieve en oncontroleerbare gebeurtenissen zorgen ervoor dat kinderen specifieke schema’s ontwikkelen waardoor ze pessimistisch zijn over de toekomst. Ondanks het feit dat de theorie van Beck sterk is, blijkt wel dat negatieve attributies soms geen voorspellers zijn van depressie. Piekeren (‘rumination’) is ook een cognitieve stijl die de kans op depressie vergroot en dit is vooral bij meisjes het geval. Vooral het piekeren over verdriet leidt tot depressie, terwijl het piekeren over boosheid vaker tot agressie leidt. Wanneer vrienden bij elkaar komen en steeds samen piekeren (‘co-rumination’) gaat dit ook vaker samen met depressie en deze relatie is vooral sterk voor meisjes. Tot slot blijkt dat gebrekkige emotieregulatie in de vorm van niet de eigen emoties herkennen en uiten de kans op depressie vergroot.

Familiecontext

Uit onderzoek blijkt dat kenmerken van de familiecontext samen kunnen hangen met depressie. Kinderen die blootgesteld worden aan mishandeling (‘maltreatment’) of extreme conflicten tussen ouders (‘interparental conflict’) hebben een grotere kans op het ontwikkelen van klachten passend bij een depressie. Verder blijkt dat moeders van depressieve kinderen kritischer ten opzichte van hun kinderen zijn dan moeders van kinderen die niet depressief zijn. Ook kan het verlies van een moeder (‘maternal deprivation’) grote negatieve gevolgen hebben voor de emotionele ontwikkeling van een kind, zelfs wanneer door anderen wordt voldaan aan de fysieke behoeften van het kind. Het verlies van de moeder kan bij het kind ‘anaclitic depression’ veroorzaken.

Uit onderzoek blijkt dat het verlies van de moeder een kwetsbaarheidsfactor is voor het ontwikkelen van een depressie, maar dat deze factor niet tot uiting komt wanneer zich geen stresssituatie voordoet die als trigger gezien kan worden. Wanneer de moeder van een kind depressief is (‘maternal depression’), heeft het kind twee keer zo veel kans om zelf ook depressief te worden. Ook blijkt dat kinderen van depressieve vaders (‘paternal depression’) vaker internaliserend en externaliserend gedrag vertonen. Het is niet helemaal duidelijk hoe depressie als het ware van ouders op kind wordt doorgegeven. Genetische factoren kunnen een rol spelen, maar opvoedstijl ook. Depressieve ouders zijn vaak teruggetrokken (‘withdrawal’), waardoor ze weinig genegenheid en positieve feedback geven. Daarnaast zijn ze vaak bemoeierig (‘intrusiveness’), wat betekent dat ze dominant en ongeduldig zijn en snel uit hun slof kunnen schieten. Omdat depressieve ouders zich op deze manier gedragen, leren hun kinderen ook geen adequate vaardigheden op het gebied van emotieregulatie.

Joormann et al. (2009) stellen dat het doorgeven van depressie van ouder op kind middels vier processen kan: (1) genetische kwetsbaarheid, (20 een onderliggend onvermogen om emoties te reguleren, (3) blootstelling van het kind aan de negatieve cognities, gedragingen en gevoelens van de ouder en (4) de grotere context van familieconflicten waar zowel de ouders als het kind mee moeten dealen. Het is belangrijk te beseffen dat depressie bij ouders niet alleen de kans op depressie bij kinderen vergroot, maar ook de kans op andere stoornissen vergroot. We spreken in dit verband van multifinaliteit.

Sociale context

Niet alleen ouders, maar ook leeftijdsgenoten kunnen invloed hebben op het ontstaan van klachten die verband houden met een depressie. Het hebben van weinig sociale steun van leeftijdsgenoten is in dit verband dan ook een risicofactor. Depressieve kinderen schatten hun sociale vaardigheden laag in en uit onderzoek blijkt dat dit ook daadwerkelijk het geval is. Ze zijn minder behulpzaam, meer teruggetrokken of juist agressiever dan andere kinderen. Verder blijkt dat gebrekkige interpersoonlijke vaardigheden zowel de oorzaak als het gevolg van een depressie kunnen zijn.

Culturele context

Uit onderzoek blijkt dat depressie bij kinderen vaker voorkomt bij gezinnen met een lagere sociaal-economische status, waarschijnlijk omdat een lagere sociaal-economische status samenhangt met het leven in een slechte buurt, blootstelling aan criminaliteit en het hebben van weinig mogelijkheden op het gebied van onderwijs. Ook blijkt dat de herhaaldelijke blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen de kans op depressie vergroot. Het gevoel hebben dat je op basis van ras wordt gediscrimineerd (‘racial discrimination’) geldt ook als risicofactor, waarschijnlijk omdat discriminatie een negatieve invloed op het zelfvertrouwen heeft. Uit onderzoek blijkt dat de kans op depressie in de adolescentie of volwassenheid toeneemt wanneer een kind depressief in de kindertijd is geweest. Beschermingsfactoren (‘protective mechanisms’) dienen als een soort van buffer om kinderen tegen een depressie te beschermen. Een voorbeeld is dat wanneer ouders zelf depressief zijn, maar nog steeds genegenheid naar hun kind toe kunnen uiten en ook niet erg dominant zijn, hun kinderen minder kans hebben om zelf ook depressief te raken.

Welk geïntegreerd model omschrijft verschillende oorzaken van depressie volgens Hammen?

Hammen (2009) stelt dat verschillende processen tot een depressie kunnen leiden. Hij geeft aan dat disfunctionele cognities in alle gevallen een grote rol spelen. Deze disfunctionele cognities bij het kind zouden door familie-gerelateerde factoren, zoals hechting en opvoedstijl, ontstaan zijn. Verder stelt Hammen dat gevoelens, gedachten en gedragingen dynamisch en transactioneel zijn en dat disfunctionele cognities kunnen leiden tot problemen op het gebied van interpersoonlijk functioneren. Negatieve cognitieve stijlen en gebrekkige interpersoonlijke vaardigheden kunnen de kans op depressie vergroten. Wanneer er sprake is van een depressie, wordt de sociale omgeving van een kind nog kleiner en wordt contact maken nog moeilijker. Verder geeft Hammen aan dat de relatie tussen stress en depressie wordt beinvloed door iemands denkstijl en manier van interpreteren van stressvolle gebeurtenissen. Biologische factoren, zoals bijvoorbeeld iemands temperament, kunnen ook invloed hebben op de problemen die kinderen op interpersoonlijk domein ervaren.

Wat zijn mogelijke interventies bij depressie?

• Pharmacotherapie: SSRI’s (‘selective serotonin reuptake inhibitors’) zoals fluoxetine en sertraline kunnen ingezet worden om symptomen van depressie te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen effectief kunnen zijn voor kinderen en adolescenten. Wel gaat gebruik vaak gepaard met vervelende bijwerkingen in de vorm van prikkelbaarheid en slaapproblemen. Vaak wordt ervoor gekozen om een combinatie van medicamenteuze en therapeutische behandeling in te zetten. Medicatie is namelijk niet voldoende om bijvoorbeeld iemands cognitieve stijl te veranderen. Een combinatie van medicatie en therapie is daarom effectiever dan alleen het voorschrijven van medicatie.

• Psychodynamische psychotherapie: psychodynamische behandelingen voor depressie focussen zich vooral op onderliggende persoonlijkheidsorganisatie door terug te gaan naar ervaringen in de kindertijd die het ontstaan van depressie zouden kunnen helpen verklaren. Uit onderzoek blijkt dat deze behandelmethode effectief kan zijn, mits er intensief contact met het kind is.

• Cognitieve gedragstherapie: uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie effectief is wat betreft het behandelen van een depressie. Een voorbeeld van een programma dat op cognitieve gedragstherapie is gebaseerd, is de ‘Coping with Depression Course for Adolescence’. Dit programma richt zich op het verbeteren van interpersoonlijke vaardigheden en probleemoplossingsvaardigheden en is effectief gebleken.

• Interpersoonlijke therapie (IPT): deze vorm van therapie is gebaseerd op het idee dat gebrekkig interpersoonlijk functioneren de kern vormt van een depressie. IPT is erop gericht de sociale vaardigheden van depressieve individuen te verbeteren. Uit onderzoek blijkt dat ook deze behandelmethode effectief is.

• Gezinstherapie: uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie nog effectiever is op het gebied van verminderen van klachten wanneer ook ouders therapie krijgen. Wanneer ouders leren om op een liefdevolle manier met hun kinderen om te gaan, dan worden de symptomen van hun kinderen milder.

Wat is de definitie van bipolaire stoornis?

Deze stoornis wordt ook wel manische depressie genoemd. Het is een ernstige vorm van psychopathologie, waarbij periodes van depressie afgewisseld worden met periodes van expansief humeur, overactiviteit, irritatie en risicovol gedrag. Type I houdt in dat er manische periodes zijn, met of zonder depressieve periodes. Type II wordt gekenmerkt door depressie, afgewisseld door periodes van hypomanie (een milde vorm van euforie of overactiviteit). Cyclothymia is een derde type, wat gekenmerkt wordt door kleine, snel veranderende stemmingen: er is sprake van hypomanie, wat onderbroken wordt door depressieve symptomen.

Wat is de prevalentie van een bipolaire stoornis?

Bipolaire stoornis komt vaker voor bij kinderen dan gedacht wordt. Dit kan ten eerste komen doordat de symptomen makkelijk gezien kunnen worden als een overdreven vorm van “normale puberteit”, met name als er sprake is van een comorbide stoornis. Ten tweede begint bipolaire stoornis vaak met een depressieve periode, en moet er afgewacht worden om bipolaire stoornis te diagnosticeren. Ten derde kan het in de war gehaald worden met bijvoorbeeld schizofrenie. Tenslotte wordt er vaak niet gekeken naar de kenmerken van bipolaire stoornis tijdens diagnostische interviews met jongeren.

Naast de problemen met diagnosestelling, differentiatie en herkenning van bipolaire stoornis, is er weinig onderzoek naar bipolaire stoornis in kinderen. Het weinige onderzoek dat er wel is, schat de prevalentie van Type II en cychlothymie op 1%. 5,6% van de kinderen had last van subklinische symptomen van hypomanie. Onderzoekers die gebruik hebben gemaakt van minder harde criteria vonden een prevalentie van 5%. Ernstige humeur disregulatie (EHD) is een syndroom waarbij iemand last heeft van chronische irritatie, gecombineerd met hyperopgewonden symptomen. 3,3% van de kinderen viel onder de criteria van dit syndroom. Meer dan tweederde van de kinderen met deze diagnose had ook ADHD, gedragstoorniss en/of OUS. Deze kinderen liepen daarnaast meer kans om een depressieve stoornis te ontwikkelen. Tenslotte lijkt het erop dat jongens vaker gediagnosticeerd worden met bipolaire stoornis.

Wat is de differentiatie van een bipolaire stoornis?

Een verkeerde diagnose kan schadelijke effecten hebben. Medicatie voor ADHD kan irritatie bijvoorbeeld verergeren en psychostimulanten en antidepressiva kunnen manies opwekken. Het verschil met kinderen met ADHD is dat zij een constant patroon van overactiviteit of afleiding laten zien, terwijl het bij bipolaire stoornis juist om verandering van normaal gedrag gaat. Ook gedragsstoornis (conduct disorder) of oppositionele-uitdagende (oppositional-defiant) stoornis (OUS) worden vaak als (verkeerde) diagnose gesteld. Het verschil met gedragsstoornis is dat er sprake is van wraakzuchtig en intentioneel gedrag, waarbij er geen sprake is van schuldgevoelens. Bij bipolaire stoornis is het gedrag eerder impulsief en omnipotent (“Ik ben onoverwinnelijk!”). Bovendien is er bij een manie vaak sprake van psychotische symptomen, wat bij gedragsstoornissen en OUS niet het geval is. Stoornissen die vaak comorbide zijn met bipolaire stoornis zijn de bovengenoemde, maar ook pervasieve ontwikkelingsstoornis, depressie, angststoornis en middelenmisbruik.

Hoe kan familietherapie helpen bij het behandelen van een bipolaire stoornis?

De ontwikkelaars van Coping with Depression Course combineren cognitieve-gedragstherapie met interventies met ouders. In groepssessies leren ouders dezelfde interpersoonlijke communicatie en conflictoplossing vaardigheden als de kinderen. Hechtingsgebaseerde familietherapie is ontwikkeld door Diamond en collega's en richt zich op het herstellen van “relationele scheuren”, wat de hopeloosheid, eenzaamheid en vervreemding van ouders veroorzaakt heeft in adolescenten.

Welke preventieve programma's zijn er om depressie te voorkomen?

Er zijn twee soorten programma's voor depressiepreventie: programma's gericht op risicojongeren en universele programma's. Een voorbeeld van de tweede is het preventieprogramma Penn Resiliency Project, waarbij kinderen leren hoe emoties en gedrag gevolgen zijn van onze overtuigingen over negatieve gebeurtenissen, wat onbehulpzame denkstijlen zijn en hoe ze effectief met maladaptieve cognities om kunnen gaan. De kinderen leren ook positieve probleem-oplossingsstrategieën. Het Resourceful Adolescentie Programma is een universeel programma met 11 sessies. Er wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapieën en richt zich daarnaast op interpersoonlijke risicofactoren en familie-risicofactoren. Het onderzoek wees uit dat de kinderen minder depressie en hopeloosheid lieten zien.

Wat is verband tussen resilience en depressie?

Martin Seligman stelt dat je kinderen niet altijd kan behoeden voor teleurstelling en stress. Hij legt de nadruk op het aanleren van uitleggende strategieën (explanatory syles), zodat kinderen snappen dat nare situaties tijdelijk en specifiek zijn (in plaats van permanent en globaal). Voor jongeren die risico lopen om depressief te worden, zijn de belangrijkste beschermende factoren samenhang in de familie; positieve zelf-beoordeling (positive self-appraisals) en positieve interpersoonlijke relaties.

Wat is de ontwikkelingsdimensievan een bipolaire stoornis?

Er is nog veel controverse over welke diagnostische criteria geschikt zijn voor kinderen. De manische periodes van kinderen zijn niet zo makkelijk te onderscheiden als die van volwassenen. Kinderen laten een patroon zien van chronische humeursymptomen, waaronder extreem snelle veranderingen (rapid cycling). In een groot deel van de jongeren gebeuren de stemmingswisselingen meerdere keren per dag, wat maar bij een klein deel van de volwassenen gebeurt. Bij kinderen is er ook vaker sprake van manie en depressie tegelijkertijd. Verder kan er gekeken worden naar opgetogenheid, grandiositeit, hyperspraakzaam en hyperseksualiteit (zonder dat er sprake is van seksueel misbruik) als tekenen voor bipolaire stoornis.

Welke contexten en factoren spelen een belangrijke rol bij een bipolaire stoornis?

Welke biologische factoren binnen de etiologie spelen een rol?

Erfelijkheid wordt geschat tussen de 20-45%, maar het is niet bekend welk gen verantwoordelijk is. Ouders hebben niet per se zelf ook BS. Het lijkt verder zo te zijn dat hoe ouder, hoe hoger de prevalentie bij kinderen waarvan de ouders bipolaire stoornis hebben. Neuropsychologisch gezien ligt de focus op het anterieure limbische netwerk, wat verantwoordelijk is voor emotie- en cognitieve regulatie. Verder is bipolaire stoornis in de jeugd geassocieerd met negatieve perinatale gebeurtenissen en ontwikkelingsachterstanden.

Welke individuele factoren spelen een rol?

De maladaptieve cognities van mensen met bipolaire stoornis zijn als volgt: perfectionisme en excessief doelen nastreven. Verder laten mensen met bipolaire stoornis problematische cognitieve strategieën zien voor aandachtsregulatie.

In wat voor familiecontext valt een bipolaire stoornis?

Ten eerste is het vaak zo dat een van de ouders van een kind met bipolaire stoornis de stoornis zelf ook heeft. Verder blijken families van kinderen met bipolaire stoornis minder samenhangend en minder aanpassend te zijn en is er meer sprake van conflict. Verder zorgt emotie-uiting (kritiek, negatief affect) voor terugval bij tieners met bipolaire stoornis. Het verliezen van een ouder kan ook een factor zijn (met name de moeder). Dit kan enerzijds komen doordat de moeder overleden is door een humeurstoornis (en de doorgegeven genen), maar het kan ook de oorzaak zijn van de ontwikkeling van de stoornis. Mishandeling kan ook een rol spelen.

Hoe verloopt de ontwikkeling van een bipolaire stoornis?

Bij jongeren met BS komen de symptomen eerder tot uiting dan kinderen met een andere depressieve stoornis. Het kan twee kanten op gaan: enerzijds hebben veel kinderen symptomen van ADHD en anderzijds kan er sprake zijn van depressieve symptomen. Jongeren met een unipolaire depressie hebben grote kans om BS te ontwikkelen. Het is tevens de meest gediagnosticeerde voorloper van BS.

Er is nog weinig bekend over het verloop, maar het lijkt in ieder geval langdurig te zijn. Een groot onderzoek wijst uit dat ongeveer 63% een terugval had van een humeurstoornis (met name depressie). Slechtere uitkomsten werden voorspeld door vroege totstandkoming, langdurigheid van de stoornis, lage socio-economische status en een familiegeschiedenis van humeurstoornissen. Kindling is dat de hersenen heftiger gaan reageren op kleinere stressoren. Dit ontstaat waarschijnlijk als BS vroeger tot uiting komt. Hierdoor is de behandeling ook moeilijker. Hierom raden sommige psychologen aan om zo snel mogelijk te beginnen met medicijnen.

Wat zijn mogelijke interventies bij een bipolaire stoornis?

Lithium carbonaat wordt vaak gebruikt bij zowel volwassenen als kinderen, maar wordt nu vaak vanwege bijeffecten vervangen door anticonvulsanten. Familietherapie richt zich op het verbeteren van familierelaties, kan psychoeducatie verschaffen (zoals Family Focused Therapy) of zich richten op hoop en sociale steun.

Wat kan leiden tot zelfmoord bij kinderen en adolescenten?

Er zijn vijf verschillende categorieën te onderscheiden wat betreft zelfmoord: gedachtes over zelfmoord, intentie om zelfmoord te plegen, suïcidale gebaren, zelfmoordpoging (waarin verschil gemaakt kan worden in laag- of hoogdodelijk) en voltooide zelfmoord.

Welke geslachts- en cross-culturele verschillen spelen een rol?

Vrouwen proberen vaker zelfmoord te plegen en mannen slagen vaker in zelfmoord plegen. Vrouwen maken eerder gebruik van laag-dodelijke manieren. Dit komt niet doordat vrouwen minder serieus zijn; ze zijn minder geneigd naar gewelddadige manieren. Uit een onderzoek blijkt dat zelfmoord toeneemt tussen de 15 en 24 jaar. In landen met gemiddeld of laag inkomen, kwam zelfmoord bij mannen 9x zo vaak voor tussen jonge puberteit en jong volwassenheid vergeleken landen met een hoog inkomen.

Welke etnische verschillen spelen een rol?

Volgens een groot onderzoek was de groep die het meest zelfmoord pleegt Indianen (Native American). Van de mannen plegen Europees-Amerikanen het meest zelfmoord, van de vrouwen plegen Afro-Amerikanen het minste. Afro-Amerikaanse jongens plegen minder vaak zelfmoord dan Amerikaanse jongens. Een ander onderzoek vond dat hispanics twee keer zo vaak zelfmoordpogingen doen. Weer een ander onderzoek vond dat Pakistaanse jongeren twee keer zo vaak als Europees-Amerikaanse jongeren met zelfmoord bezig te zijn. Bovendien bleken jongeren met gemixte voorouders meer kans te hebben om zelfmoord gedachtes of plannen te hebben. Een verklaring kan zijn dat discriminatie en bepaalde culturele overtuigingen een rol spelen.

Wat is de comorbiditeit bij jongeren met zelfmoordgedachten?

Depressie komt zeer vaak voor in jongeren die zelfmoord hebben gepleegd. Verder heeft naar schatting 1/3 van de jongens die zelfmoord pleegt een gedragsstoornis. Factoren die hier aan bijdragen zijn bijvoorbeeld afwijzing door leeftijdsgenoten, omgaan met antisociale leeftijdsgenoten, middelenmisbruik en drop-out. Bovendien komt impulsiviteit (moeite met zelf-controle, discipline, academische prestatie en risicovol gedrag). Naast depressie is middelenmisbruik de grootste stoornis die voorkomt bij jongeren. Tenslotte zijn persoonlijkheidsstoornissen die te maken hebben met impulsiviteit of vermijdend-afhankelijke kenmerken geassocieerd met zelfmoord.

Welke contexten en factoren spelen een belangrijke rol bij zelfmoordneiging?

Welke cognitieve factoren spelen een rol?

Hopeloosheid en slecht interpersoonlijk probleemoplossen vermogen zijn gerelateerd aan zelfmoordpogingen en gedachtes. Hopeloosheid valt echter samen met depressie. Een betere voorspeller is een gebrek aan “redenen om te leven”. Tenslotte is het zo dat wanneer iemand een poging heeft gedaan, de kans groter is dat het nog een keer gebeurt (de ontremming valt weg).

Welke familiefactoren spelen een rol?

Psychopathologie van de ouders is geassocieerd met zelfmoord. Middelenmisbruik en depressie zijn grote risicofactoren. Een slechte ouder-kindrelatie, gebrek aan steun, overlijden van ouder voor het 12e levensjaar, misbruik, en een familiegeschiedenis van zelfmoord zijn risicofactoren. Dit laatste kan komen door een genetische factor, maar ook door “besmetting” (contagion): zien dat het gebeurt in je sociale netwerk zou de kans kunnen verhogen dat je het zelf ook gaat doen. De genetische component wordt op 43% geschat, waarbij de focus ligt op seratonine.

Welke sociale factoren spelen een rol?

Sociale risicofactoren zijn gebrek aan steun van leeftijdsgenoten en slechte interpersoonlijke vaardigheden. Jongeren hebben het idee dat ze genegeerd worden, minder vrienden hebben en hebben het idee dat vriendschappen contingent zijn. Interpersoonlijke stress (ruzie met vrienden, uitmaken met vriendje) zijn dingen die risicovolle jongeren kunnen triggeren. Met name is (cyber)pesten een grote trigger, voornamelijk bij meisjes.

Welke culturele factoren spelen een rol?

Arme jongeren hebben groter risico om gedachtes over en pogingen tot zelfmoord te hebben/doen. Afro-Amerikaanse jongeren plegen minder vaak zelfmoord. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat zij meer bezig zijn met geloof en veel steun ontvangen vanuit familie. Bij hispanics zorgen de culturele verschillen wellicht juist voor een verhoogde kans door bijvoorbeeld een autoritaire familie en conflicten tussen ouder en kind door verschillen in acculturatie. Zelfmoord komt met name veel voor bij jongeren uit Native-America, wat kan komen door onder andere armoede en middelenmisbruik. Homo- en biseksuele jongeren hebben een verhoogd risico om gedachtes te hebben over zelfmoord of pogingen te doen.

Hoe beïnvloeden de media en modernisatie het fenomeen zelfmoord?

Via de media kan er besmetting ontstaan en kan zelfmoord geïdealiseerd worden. Als reactie hierop zijn er een aantal aanbevelingen gekomen. Er moet duidelijk gemaakt worden hoe serieus de psychologische en sociale problemen zijn, jongeren zijn er door de media teveel mee bezig, het moet niet sensationeel naar voren gebracht worden, de nadruk moet liggen op de psychopathologie en niet als oplossing van een probleem, het moet niet verheerlijkt worden en de focus moet niet alleen liggen op de positieve punten van de overledene. Modernisatie en de bijbehorende kenmerken (sociale fragmentatie, individualisering, gebrek aan traditionele waarden) kunnen ook zorgen voor verhoogd risico op zelfmoord.

Wat is het ontwikkelingsbeloop rondom zelfmoordneiging?

Omdat jonge kinderen (misschien) nog niet helemaal snappen wat dood inhoudt, is het de vraag of ze per se willen sterven door hun poging. Het is echter wel zo dat kinderen die een poging hebben gedaan, later ook meer risico lopen om het nog een keer te doen. De meeste tweede pogingen worden binnen 2 jaar na de vorige poging gedaan. Harter heeft een model gemaakt over zelfmoord. Na ideeën over de zelfmoord, komt er een samengestelde depressie (depression composite): lage zelfwaarde, negatief affect en hopeloosheid, waarbij de eerste twee sterk gecorreleerd zijn. Deze samengestelde depressie komt voort uit gevoel van incompetentie en gebrek aan steun van familie en vrienden. Competentie en steun van vrienden hangt af van populariteit, vermogen in sport, fysiek uiterlijk, terwijl competentie en steun van familie afhangt van gedrag en schoolprestaties. Jongeren hechten meer waarde aan vrienden-gerelateerde competenties. Steun van familie maakte echter het verschil in “alleen” depressieve jongeren en jongeren met zelfmoordgedachtes. Bovendien is de kwaliteit van steun belangrijk. Tijdens de adolescentie is zelfvertrouwen zeer kwetsbaar. Steun van leeftijdsgenoten is met name belangrijk en relaties met ouders onderhouden wordt moeilijker.

Hoe verklaart Jacobs' model zelfmoordneiging?

Jacobs heeft een model gemaakt waarin factoren worden beschreven die leiden tot suïcidale gedachtes: een lange geschiedenis van problemen sinds jonge jeugd, versnelling van problemen in de adolescentie, progressief mislukken in het omgaan met en isoleren van sociale relaties, ontbinding van sociale relaties en rechtvaardiging van de zelfmoord.

Wat zijn mogelijke interventies om zelfmoordgedachten te signaleren?

Interventies moeten zich ook richten op vrienden en familie, omdat deze vaak wel signalen krijgen over de zelfmoord, maar ze niet goed opvangen of herkennen. Wanneer een adolescent bij de psycholoog komt met suïcidale gedachtes, wordt er ten eerste gekeken naar de mate van risico. Crisisinterventie wordt ingezet om te voorkomen dat de adolescent zichzelf pijn doet (bijvoorbeeld weghalen van drugs).

Hoe kan psychotherapie helpen?

Cognitieve therapieën richten zich op het veranderen van pathogene gedachtes en familietherapie richt zich op communicatie in het gezin en steun. Een andere therapie is dialectische gedragstherapie, waar de nadruk ligt op het leren van vaardigheden zoals emotieregulatie, stresstolerantie, interpersoonlijk probleemoplossend vermogen en impulscontrole. De kern is mindfulness.

Hoe kan zelfmoord worden voorkomen?

De meest gebruikte methodes voor preventie (zelfmoordtelefoon, mediacampagnes) zijn weinig effectief. Er zijn ook preventieprogramma's ontwikkeld voor scholen. Probleem met deze programma's is dat ze de jongeren die het meest risico lopen (gevangenen, drop-outs) niet bereiken. Door te proberen om er geen stigma op te plakken, normaliseren deze programma's zelfmoord wellicht. Waar schoolprogramma's zich daarnaast op kunnen richten zijn de risicofactoren die leiden tot zelfmoord. Er worden drie belangrijke beschermende factoren geïdentificeerd: samenhang in de familie, religie en het hebben van redenen om te leven.

Je op momenten verdrietig voelen is normaal, maar pas wanneer er sprake is van een depressie als syndroom of stoornis spreken we van psychopathologie. Voor een diagnose is het volgens de DSM van belang dat de gevoelens van verdriet de persoon in het dagelijks functioneren belemmeren. Eerder werd geloofd dat depressie niet onder kinderen kan voorkomen. Als er al sprake zou zijn van depressiviteit, dan zou dit in de vorm van gemaskeerde depressie (‘masked depression’) zijn. Tegenwoordig weten we dat depressie in de kindertijd soortgelijke kenmerken heeft als depressie in de volwassenheid. In plaats van dat kinderen hun depressie maskeren, geloven we nu dat hun gedragsproblemen samengaan met depressiviteit.

Hoe uit zich antisociaal gedrag? - Chapter 10

Wat valt te verstaan onder een gedragsstoornis?

De DSM-IV-TR definieert ‘conduct disorder’ (CD) als een herhalend en blijvend gedragspatroon waarbij de rechten van anderen worden geschonden of leeftijdsgerelateerde sociale normen of regels worden overtreden. Gedragsproblemen kunnen voorkomen in vier categorieën: (1) agressie naar mensen en dieren toe, (2) vernieling van bezit, (3) bedriegen of stelen en (4) serieuze overtredingen van regels. De ernst van de gedragsproblemen kan (1) mild, (2) gemiddeld of (3) ernstig zijn. Verder maakt de DSM-IV-TR onderscheid tussen gedragsproblemen die voor het 10^e levensjaar beginnen (‘childhood onset’) en gedragsproblemen die daarna beginnen (‘adolescent onset’). Verder wordt onderscheid gemaakt tussen ‘unsocialized conduct disorder’ (het individu heeft gebreken op het gebied van interpersoonlijk functioneren, waardoor hij of zij geen vrienden kan maken) en ‘socialized conduct disorder’ (het individu vertoont samen met andere leeftijdsgenoten in groepsverband antisociaal gedrag). Daarnaast stelt de DSM-IV-TR dat het vertoonde gedrag gepaard moet gaan met een onderliggend gebrek in het individu zelf in plaats van dat het probleemgedrag een reactie op de sociale omgeving is. Om hier meer inzicht in te krijgen moet de psycholoog dan ook oog hebben voor de sociale en economische achtergrond van het individu dat geanalyseerd wordt.

Hoe verhouden zich prevalentie, sekse, etniciteit en sociale klasse tot het vertonen van antisociaal gedrag?

Lahey et al. (1999) hebben prevalentie-onderzoeken van CD uit verschillende landen onderzocht om te kijken in hoeverre schattingen overeenkomen. Omdat in verschillende landen andere criteria worden gehanteerd om CD vast te stellen, is het lastig gebleken om hier algemene uitspraken over te doen. Wel blijkt dat gedragsproblemen meer voorkomen in klinische groepen dan in niet-klinische groepen. Uit onderzoek uitgevoerd in verschillende landen, blijkt dat jongens vaker met CD worden gediagnosticeerd dan meisjes. Sterker nog, jongens worden vier keer vaker met deze stoornis gediagnosticeerd. Verder blijkt dat CD vaker voorkomt onder jongeren met een lagere sociaal-economische status en dit is vooral het geval bij jongeren die onder de armoedegrens leven. Wanneer sociaal-economische status statistisch constant wordt gehouden, blijkt dat etniciteit niet gerelateerd is aan de diagnose CD.

Welke verschillende typen van CD zijn er bekend?

Bij ‘childhood onset CD’ is sprake van openlijke agressie en lichamelijk geweld. Deze vorm van CD komt vaker bij jongens voor en gaat gepaard met meerdere (neuropsychologische) problemen zoals impulsiviteit, aandachtstekort en slechte prestaties op school. Vaak vertonen de ouders van deze kinderen ook antisociaal gedrag en is sprake van ouder-kind problematiek. ‘Adolescent onset CD’ is milder en gaat minder vaak gepaard met ernstige gedragsproblemen binnen de familie. Kinderen met deze vorm van CD functioneren in de vroege kinderjaren goed en hebben dan nog geen gedragsproblemen. Uit onderzoek blijkt dat een moeilijk temperament voor het derde levensjaar en agressie in de vroege kinderjaren voorspellers zijn van ‘childhood onset CD’. Ook beschrijven kinderen met dit type van CD zichzelf onder andere als vervreemd van anderen en niet gehecht aan familie.

Moffitt (2003) stelt dat ‘adolescent onset CD’ niet gepaard gaat met cognitieve, neuropsychologische en gezinsgerelateerde problemen zoals bij ‘childhood onset CD’ het geval is. Hij stelt dat deze vorm van CD eigenlijk geen diagnose zou moeten zijn, omdat het om een soort overdrijving gaat van rebels gedrag dat normaal is om de adolescentie te vertonen. Er zou bij deze jongeren vooral sprake zijn van ‘social mimicry’: ze doen de antisociale gedragingen van anderen na omwille van het verkrijgen van status. Deze gedragsproblemen zouden op den duur vanzelf verdwijnen. Dit is maar gedeeltelijk waar gebleken. Al functioneren kinderen met ‘adolescent onset CD’ later duidelijk beter dan kinderen met ‘childhood onset CD’, toch hebben ze, in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder een diagnose van CD, meer kans op middelenmisbruik, impulsiviteit en psychische problemen.

In de vijfde editie van de DSM wordt waarschijnlijk een categorie toegevoegd voor kinderen die weinig emotie tonen bij het uiten van antisociaal gedrag (‘callous-unemotional’, CU). Hare (1996) heeft onderzoek gedaan naar criminele populaties en vond dat er een groep mensen bestaat die psychopathische persoonlijkheidstrekken zouden hebben. Hij spreekt over persoonlijkheidstrekken als ‘callousness’ (gebrek aan spijt, empathie of schuldgevoelens), egocentrisme, oppervlakkige charme, impulsiviteit, oppervlakkige emoties, manipulatief gedrag en het gebrek aan betekenisvolle relaties. Op basis van het werk van Hare is de zogenaamde ‘Psychopathy Checklist’ ontwikkeld door Frick en Moffitt (2010). Deze vragenlijst is speciaal voor kinderen ontwikkeld. Uit deze vragenlijst blijkt dat onderscheid gemaakt kan worden tussen (1) impulsiviteit/gedragsproblematiek, (2) CU en (3) narcistisch gedrag. Zij stellen dat alle kinderen met CD last hebben van gebrekkige regulatie van emoties en gedragingen, maar dat voor kinderen met het subtype CU specifiek geldt dat ze ontremd zijn.

Hoe verschillen destructief en niet-destructief gedrag?

Andere onderzoekers maken geen onderscheid tussen kinderen met CD op basis van leeftijd of persoonlijkheidskenmerken, maar letten juist op het soort handelingen dat ze uitvoeren. Zo wordt onderscheid gemaakt tussen (1) destructieve kinderen (anderen kwellen en hun rechten schenden) en (2) niet-destructieve kinderen (vloeken of tegen de regels ingaan). Een tweede onderscheid wordt gemaakt tussen (1) openlijke/overte gedragingen (slaan, vechten, pesten) en coverte gedragingen (liegen, stelen en vernielen). Op basis van deze twee dimensies hebben onderzoekers vier categorieën van wangedrag onderscheiden:

1. ‘Oppositional’: overt en niet-destructief gedrag;

2. ‘Aggressive’: overt en destructief gedrag;

3. ‘Property violators’: covert en destructief gedrag;

4. ‘Status violators’: covert en niet-destructief gedrag.

Hoe verschillen proactieve en reactieve agressie?

Van reactieve agressie wordt gesproken wanneer iemand zichzelf zegt te verdedigen omdat hij of zij het gevoel heeft gevaar te lopen. Deze vorm van agressie gaat samen met boosheid en vijandigheid. Proactieve agressie wordt ook wel instrumentele agressie genoemd en gaat samen met het op koudbloedige wijze vertonen van agressief gedrag zonder dat iemand echt door een ander persoon is uitgedaagd. Deze agressie wordt vertoond om anderen te domineren en ergens persoonlijk profijt uit te halen. Reactief-agressieve kinderen komen vaak uit gezinnen waarin mishandeling plaatsvindt. Hun emotieregulatie is niet optimaal, waardoor ze sneller prikkelbaar zijn. Proactief-agressieve kinderen verbinden vooral positieve verwachtingen aan hun agressie, zijn minder angstig, vertonen weinig empathie of spijt en komen vaker in de criminaliteit terecht.

Wat is het verband tussen pesten en gedragsstoornissen?

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die gepest worden meer kans hebben op lichamelijke problemen, een laag zelfbeeld, middelenmisbruik en zelfmoord. In sommige gevallen is de pester sociaal en verbaal onvaardig, maar er zijn ook pesters die ‘ringleaders’ worden genoemd: zij kwellen hun slachtoffers om binnen hun eigen vriendengroep hun populariteitsstatus veilig te stellen.

Wat is de comorbiditeit van CD?

Uit onderzoek blijkt dat CD vaak samengaat met ADHD en ODD (‘oppositional defiant disorder’). Vooral kinderen die gediagnosticeerd worden met zowel CD als ADHD vertonen ernstig probleemgedrag. Ze zijn vaker fysiek agressief en hun gedragsproblemen zijn vaak blijvend van aard. Daarnaast worden kinderen met CD ook vaak met leerstoornissen, en vooral leesstoornissen, gediagnosticeerd. Uit onderzoek blijkt dat leerstoornissen niet tot CD leiden, maar dat een derde variabele, namelijk ADHD deze relatie verklaart. CD komt ook vaak voor in combinatie met middelenmisbruik, en is waarschijnlijk zelfs een oorzaak van CD. Tot slot komen zowel depressie als angst ook vaak in combinatie met CD voor. Comorbiditeit met andere stoornissen komt vaker bij meisjes voor dan bij jongens.

Hoe ontwikkelt zich continuïteit van gedragsproblemen?

Uit onderzoek blijkt dat er vaak sprake is van continuïteit wanneer we het hebben over gedragsproblematiek. Dit betekent dat de prognose vaak niet goed is wanneer op jonge leeftijd al gedragsproblemen worden geconstateerd. Loeber en Burke (2011) hebben geprobeerd een ontwikkelingstraject te beschrijven welke met ADHD begint, dan overgaat in ODD, waarna ODD weer overgaat in CD. Zij stellen dat in elke nieuwe fase het ‘eerdere’ probleemgedrag uit de eerdere fase als het ware meegroeit. Uit onderzoek blijkt dat wanneer in de vroege kindertijd ADHD wordt geconstateerd, dit de kans vergroot op ‘childhood onset CD’. Wel is het belangrijk te vermelden dat niet alle kinderen met ADHD CD ontwikkelen. Alleen bij kinderen met ADHD die op jonge leeftijd antisociaal gedrag in de vorm van agressie of wangedrag vertonen, is de kans groter op het ontwikkelen van CD. De criteria die bij ODD en CD horen, lijken erg op elkaar, maar deze stoornissen kunnen toch wel van elkaar onderscheiden worden. ODD komt eerder in de kindertijd voor dan CD en is vaak milder van aard. Al is ODD een sterke voorspeller van CD, ongeveer de helft van de kinderen met CD is in de kindertijd niet met ODD gediagnosticeerd. Kortom, ODD is een risicofactor voor het ontwikkelen van CD, maar of dit daadwerkelijk gebeurt hangt waarschijnlijk ook van andere factoren af. Loebet et al. (2009) hebben drie trajecten beschreven waarmee ze continuïteit en discontinuïteit in gedragsproblemen proberen uit te leggen.

• ‘Authority conflict’ (traject 1): het gaat in dit geval om kinderen die koppig en rebels zijn en de regels overtreden (bijvoorbeeld in de vorm van spijbelen en weglopen). Deze gedragingen zijn relatief niet erg ernstig te noemen, vooral omdat ze niet samengaan met het schenden van andermans rechten. Deze kinderen ontwikkelen later vaak geen ernstige gedragsproblemen.

• ‘Covert pathway’ (traject 2): het gaat in dit geval om kinderen die kleine, niet-gewelddadige antisociale gedragingen vertonen zoals vandalisme of stelen uit de winkel. Later in de kindertijd kan deze vorm van antisociaal gedrag tot grotere problemen leiden, maar zelden zal sprake zijn van gewelddadige handelingen of ernstige antisociale gedragingen.

• ‘Overt pathway’ (traject 3): het gaat in dit geval om kinderen die al vroeg in de kindertijd agressief gedrag vertonen. In de adolescentie is vaak sprake van crimineel gedrag.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die zowel overte als coverte agressie vertonen en daarnaast ook problemen met autoriteit hebben (‘triple pathway’), de meest slechte prognose hebben.

Welke beschermingsfactoren helpen antisociaal gedrag te verminderen?

Niet alle kinderen die een geschiedenis van agressief gedrag hebben, worden later antisociaal. Uit onderzoek blijkt dat alleen de helft van de kinderen met gedragsproblemen later antisociaal gedrag blijft vertonen. Uit onderzoek blijkt dat een hoge mate van bang kunnen zijn (‘fearfulness’) en een lage mate van depressie bij de moeder (‘maternal depression’) gepaard gaan met een vermindering van antisociale gedragingen door de jaren heen. Uit een onderzoek uitgevoerd in Nederland door Veenstra et al. (2009) blijkt dat kinderen die later nog steeds probleemgedrag blijven vertonen, weinig emotieregulerende vaardigheden hebben (‘effortful control’), vaak een instabiele gezinssituatie hebben of erg beschermend worden opgevoed door hun ouders. Kinderen die later geen gedragsproblemen meer hebben, krijgen op school vaak extra lessen, hebben minder vaak slechte schoolprestaties, worden minder afgewezen door leeftijdsgenoten en internaliseren hun problemen minder.

Wat voor gevolgen hebben geslachtsverschillen in de ontwikkeling van gedragsstoornissen?

Bij meisjes zijn er hetzelfde soort gedragsproblemen als bij jongens, alleen begint het later. Dit kan komen door het slaper-effect: de onderliggende beperkingen zijn er op hetzelfde moment, maar uiten zich pas later. Een biologische verklaring is dat meisjes minder gevoelig zijn voor de neuropsychologische beperkingen. Een sociologische verklaring gaat om de verschillende verwachtingen die mensen hebben bij meisjes en jongens (meer dominant). Meisjes laten verder meer covert (stiekem) antisociaal gedrag zien, terwijl jongens meer fysieke agressie laten zien. De consequenties voor meisjes met gedragsstoornis zijn echter net zo negatief als voor jongens.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij CD?

Biologische context

In de laatste jaren wordt steeds meer gezocht naar biologische oorzaken die het ontstaan van CD zouden kunnen helpen verklaren. In dit verband valt te denken aan het temperament. Een moeilijk temperament kan de kans op impulsiviteit en prikkelbaarheid vergroten, wat weer de kans op CD vergroot. Ook zijn onderzoeken gedaan naar de genetische factoren die gerelateerd zouden kunnen zijn aan CD, vooral voor de ‘child-onset’ variant van deze stoornis. Rhee en Waldman (2002) hebben gevonden dat de erfelijkheidsfactor van CD ongeveer .50 is. De rest van de variatie binnen de groep kinderen met CD kan verklaard worden door gedeelde omgevingsfactoren (.11) en niet-gedeelde omgevingsfactoren (.39).

Het is belangrijk te beseffen dat genetische factoren nooit op zichzelf antisociaal gedrag kunnen verklaren. Er is een bepaalde interactie met omgevingsfactoren nodig (‘genotype x environment interactions’) om antisociaal gedrag te veroorzaken. Verder blijkt dat kinderen die tijdens de zwangerschap blootgesteld worden aan giftige stoffen als alcohol en marihuana een verhoogde kans hebben op gedragsproblematiek na de geboorte. Ook blijken psycho-fysiologische factoren onderscheid te kunnen maken tussen kinderen die op vroege leeftijd gedragsproblemen ontwikkelen en kinderen die deze problemen niet ontwikkelen. Kinderen die gedragsproblemen hebben, hebben bijvoorbeeld een lagere hartslag dan gemiddeld. Het kan zo zijn dat ze door onderstimulatie van het zenuwstelsel (‘underreactive sympathetic nervous system’) juist activiteiten zoeken waar hun hartslag een normaal niveau mee bereikt. Deze onderstimulatie van het zenuwstelsel kan ook helpen verklaren waarom deze kinderen weinig gevoelig zijn voor bestraffing. Lage niveaus van serotonine en cortisol zouden ook samen kunnen hangen met agressief gedrag.

Individuele context

Uit onderzoek blijkt dat kinderen met gedragsproblemen gebrekkige vaardigheden hebben op het gebied van zelfregulatie. In dit verband valt te denken aan regulatie van bijvoorbeeld het hart (‘biological processes’), emotieregulatie en cognitieve controle (bijvoorbeeld de aandacht kunnen vasthouden). Kinderen die van nature een moeilijk temperament hebben waardoor zelfregulatie een uitdaging is, kunnen baat hebben bij een opvoedstijl waarbij de ouders (emotioneel) zo veel mogelijk betrokken bij het kind zijn. Kinderen die opgroeien in instabiele gezinnen waar veel conflicten voorkomen, kunnen het lastig vinden om hun eigen emoties te reguleren (bijvoorbeeld omdat de opvoedstijl van de ouders hier niet op gericht is). Deze kinderen kunnen vaak niet op adequate wijze omgaan met sterke negatieve emoties en in het bijzonder met boosheid. De kans is bij hun dan ook groter dat ze agressief reageren op interpersoonlijke problemen. Verder blijkt dat kinderen met gedragsproblemen moeite hebben met het begrijpen van andermans perspectief (‘perspective-taking’). Daarnaast presteren ze op cognitief vlak benedengemiddeld op het gebied van moreel redeneren. Ze zijn minder empatisch ingesteld en kunnen andermans emoties minder goed aflezen dan andere kinderen. Daarnaast blijkt dat kinderen met CD hun eigen verwerkingsstijlen hebben van sociale informatie. Zo blijkt dat ze vaak denken dat anderen een agressieve intentie hebben (‘hostile attribution bias’) terwijl dat niet het geval is. Ze zijn minder gevoelig voor sociale signalen die zouden kunnen helpen om andermans intentie beter te interpreteren.

Familiecontext

Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat een onveilige hechtingsstijl de kans vergroot op agressie, antisociaal gedrag, gebrekkige interpersoonlijke relaties, het gebruik van harddrugs en betrokkenheid bij criminele activiteiten. Veilige hechting kan daarentegen een beschermende factor zijn voor kinderen die een verhoogd risico lopen op het vertonen van antisociaal gedrag. Verder blijkt dat depressie en angst bij de moeder (‘maternal depression’ / ‘maternal anxiety’) gedragsproblemen bij het kind kunnen veroorzaken. De belangrijkste ouder-gerelateerde voorspeller van CD bij kinderen is antisociale persoonlijkheidsstoornis bij de ouder. Er is dan ook sterk bewijs voor de hypothese dat agressie door de generaties heen wordt doorgegeven (‘inter-generational transmission’). Een mogelijke verklaring is dat kinderen hun ouders als rolmodellen zien en hun gedrag imiteren (‘modeling’). Uit onderzoek blijkt dat antisociaal gedrag bij ouders verklaard kan worden door harde bestraffing in de kindertijd door de eigen ouders.

Verder blijkt er een relatie te bestaan tussen het slaan van kinderen door ouders en het ontstaan van antisociaal gedrag bij deze kinderen. Het is niet alleen zo dat de inhoud van de opvoedstijl belangrijk is als mogelijke verklaring voor het ontstaan van antisociaal gedrag. Het is ook belangrijk te letten op de mate waarin ouders op consistente wijze hun kind opvoeden. Wanneer ouders weinig weten over wat hun kinderen doen en waar ze uithangen (‘parental monitoring’), vergroot dit de kans dat kinderen sociaal onacceptabel gedrag gaan vertonen. Patterson et al. (2002) hebben gevonden dat ouders van antisociale kinderen het antisociale gedrag in stand houden door dit gedrag te belonen (bijvoorbeeld door te doen alsof het grappig is dat hun kind zich boos en agressief gedraagt). In dit verband wordt ook wel gesproken van ‘coercion’: het negatieve gedrag van de ene persoon wordt gesteund of bekrachtigd door een ander persoon. Een voorbeeld is dat een kind blijft huilen om een koekje en de moeder dit gedrag beloont door uiteindelijk toe te geven (‘positive reinforcement’). De moeder is blij dat het kind stopt met huilen, omdat ze dat niet meer wil horen (‘negative reinforcement’). Het is belangrijk om te kijken naar transactionele processen tussen ouder en kind om beter te begrijpen hoe agressief gedrag ontstaat.

Uit onderzoek blijkt dat agressieve kinderen hun moeder vaker proberen te domineren en dat moeders van agressieve kinderen niet goed grenzen kunnen stellen. Op basis van dit soort onderzoeken is de zogenaamde ‘dynamic systems’ benadering ontstaan. Deze benadering gaat ervan uit dat patronen van interactie tussen ouders en kinderen ervoor zorgen dat ouders en kinderen zich op een manier blijven gedragen die deze patronen in stand houden. Ouders en kinderen gaan zich op een bepaalde manier naar elkaar toe gedragen door eerdere onderlinge ervaringen en door hun verwachtingen van elkaar op het gebied van toekomstige interacties. Dit leidt tot rigiditeit in de ouder-kind relaties. Uit onderzoek blijkt dat herhaaldelijke conflicten en geweld tussen ouders (‘parental conflict and violence’) de kans vergroten op gedragsproblemen bij het kind.

Sociale context

Kinderen met CD worden vaak door leeftijdsgenoten afgewezen (‘peer rejection’). Dit leidt er weer toe dat deze kinderen nog agressiever worden. Agressieve kinderen krijgen een negatieve reputatie onder leeftijdsgenoten en deze reputatie blijft vaak lang bestaan. Wanneer kinderen een negatieve reputatie krijgen, beïnvloedt dit ook hun zelfperceptie. Wanneer kinderen door anderen steeds als agressief worden afgeschilderd, gaan ze ook echt op deze manier over zichzelf denken en gaan ze zich ook daadwerkelijk agressiever gedragen. Wanneer deze kinderen ouder worden, kunnen ze worden opgenomen in groepen die bestaan uit antisociale leeftijdsgenoten (‘antisocial peer groups’) die vaak doelloos op straat rondhangen. Ze krijgen in elkaars aanwezigheid een gevoel van acceptatie. Onderzoeken wijzen uit dat antisociale leeftijdsgenoten alleen een direct effect hebben op criminaliteit bij ‘adolescent onset CD’, terwijl socialisatie van de ouder (‘parental socialization’) een belangrijke voorspeller is van ‘child onset CD’.

Culturele context

De kans op CD wordt vergroot door armoede, sociale desorganisatie (‘social disorganization’) en geweld binnen de gemeenschap (‘community voilence’). Al met al kan gezegd worden dat het leven in een gevaarlijke buurt de kans op gedragsproblemen vergroot. Ook blijkt dat kinderen die opgroeien in gevaarlijke buurten het gebruik van geweld vaker gerechtvaardigd vinden. Vaak is bij deze kinderen ook het idee aanwezig dat de toekomst toch niets beters zal brengen (‘futurelessness’). Ze staan dan ook pessimistisch in het leven. Uit onderzoek blijkt wel dat een goede opvoedstijl een beschermende factor kan zijn wanneer kinderen in een slechte buurt opgroeien. Verder is het zo dat de schoolomgeving agressief gedrag in de hand kan werken. Wanneer op school veel conflicten voorkomen (bijvoorbeeld in de vorm van vechtpartijen en vandalisme), gaan kinderen zich vaak op een manier gedragen die past bij de perceptie van hun docenten. Wanneer docenten laten doorschemeren dat ze weinig potentie zien in een kind, dan neemt het kind dit idee als het ware over en gaat hij of zij zich hiernaar gedragen. Op een groter sociaal niveau kunnen we zeggen dat de media ook een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan van antisociaal gedrag. Agressief gedrag wordt in de media vaak verheerlijkt. De indruk wordt gewekt dat door agressief te reageren iemand zijn of haar zin wel krijgt. Op deze manier wordt agressie gezien als een positieve manier om doelen te bereiken.

Welke fasen omschrijft het integratief ontwikkelingsmodel van Patterson?

Patterson et al. hebben een integratief ontwikkelingsmodel ontwikkeld bestaande uit de fasen:

1. Jonge jeugd: slechte disciplinestrategieën vanuit de ouders. Dwingend opvoeden met straf. Andere strategieën zijn weinig betrokkenheid bij het kind of geen bekrachtiging voor prosociaal gedrag. Kinderen worden hierdoor antisociaal, krijgen slechte sociale vaardigheden en laag zelfvertrouwen.

2. Midden-jeugd: afwijzing van leeftijdsgenoten en slechte academische prestatie. Dit komt door het antisociale gedrag en sociale incompetentie. Dit zorgt voor een depressieve stemming. Slechte rapporten bovendien kunnen leiden tot slechte ouder-kindrelaties en afwijzing van de ouders.

3. Adolescentie: antisociale vrienden. Door het maken van antisociale vrienden wordt het probleemgedrag versterkt. In de volwassenheid ontstaan dezelfde problemen: chaotische carrières, onderbroken huwelijken en opgesloten worden vanwege misdaden of stoornissen.

4. Late adolescentie: assortative mating. Antisociale personen krijgen relaties met gelijksoortige personen. Op het moment dat deze partners kinderen krijgen, wordt de intergenerationele cyclus herhaald.

Wat zijn mogelijke interventies om agressief gedrag te verminderen?

Hieronder wordt een opsomming gemaakt van behandelmethoden om agressief gedrag te verminderen.

• ‘Parent management training’ (PMT): PMT is één van de meest effectieve gedragsmatige trainingen om agressief gedrag aan te pakken. PMT richt zich erop de communicatiepatronen tussen ouder en kind te veranderen, zodat vooral positief gedrag wordt bekrachtigd (‘positive reinforcement’). Ouders leren hun kinderen op milde manier te straffen, bijvoorbeeld door ze een time-out aan te bieden.

• ‘Anger coping programme’: kinderen leren met dit programma hun woede onder controle te houden, te ontspannen, andermans perspectief beter te begrijpen en het eigen gedrag beter te reguleren. Het programma wordt op school geïmplementeerd en zowel ouders als docenten worden betrokken bij het proces. Uit onderzoek blijkt dat dit programma effectief is.

• ‘Functional family therapy’: deze behandeling vindt plaats in vijf verschillende fasen. Allereerst (1) is er de ‘engagement’ fase: de therapeut legt contact met het gezin en probeert een band op te bouwen. Vervolgens (2) is er de ‘motivation’ fase: het gezin wordt gemotiveerd om te veranderen. Daarna (3) komt de ‘relational assessment’ fase: er wordt geanalyseerd wat de onderlinge relaties binnen het gezin inhouden. Vervolgens (4) is er de ‘behaviour phase’: een behandelplan speciaal gericht op het gezin wordt in deze fase toegepast. Tot slot (5) is de zogenaamde ‘generalization’ fase: het gezin blijft de geleerde vaardigheden oefenen zodat er geen terugval plaatsvindt. Er is empirisch bewijs voor deze behandelmethode verzameld.

• ‘Multisystemic therapy’ (MST): ook MST is als behandeltechniek effectief gebleken. Deze behandelmethode biedt interventies die bij de behoeften van het individu zelf passen. De behandeling kan bij de ene persoon bijvoorbeeld gericht zijn op familieconflicten en bij de andere persoon gericht zijn op werkloosheid van de ouders bij de andere persoon.

De DSM-IV-TR definieert ‘conduct disorder’ (CD) als een herhalend en blijvend gedragspatroon waarbij de rechten van anderen worden geschonden of leeftijdsgerelateerde sociale normen of regels worden overtreden. Gedragsproblemen kunnen voorkomen in vier categorieën: (1) agressie naar mensen en dieren toe, (2) vernieling van bezit, (3) bedriegen of stelen en (4) serieuze overtredingen van regels. De ernst van de gedragsproblemen kan (1) mild, (2) gemiddeld of (3) ernstig zijn. Verder maakt de DSM-IV-TR onderscheid tussen gedragsproblemen die voor het 10^e levensjaar beginnen (‘childhood onset’) en gedragsproblemen die daarna beginnen (‘adolescent onset’). Verder wordt onderscheid gemaakt tussen ‘unsocialized conduct disorder’ (het individu heeft gebreken op het gebied van interpersoonlijk functioneren, waardoor hij of zij geen vrienden kan maken) en ‘socialized conduct disorder’ (het individu vertoont samen met andere leeftijdsgenoten in groepsverband antisociaal gedrag). Daarnaast stelt de DSM-IV-TR dat het vertoonde gedrag gepaard moet gaan met een onderliggend gebrek in het individu zelf in plaats van dat het probleemgedrag een reactie op de sociale omgeving is. Om hier meer inzicht in te krijgen moet de psycholoog dan ook oog hebben voor de sociale en economische achtergrond van het individu dat geanalyseerd wordt.

Hoe uit zich schizofrenie als psychopathologie? - Chapter 11

Wat hebben hallucinaties, wanen en negatieve symptomen te maken met schizofrenie?

Net zoals het geval is bij autisme, is het bij schizofrenie ook zo dat er sprake is van ernstige, vaak blijvende psychopathologie. Vanaf het begin van de twintigste eeuw zijn er verschillende perspectieven geweest op het gebied van schizofrenie. Een tijd werd bijvoorbeeld geloofd dat autisme en schizofrenie in de kindertijd dezelfde stoornissen waren. Kolvin (1971) en Rutter (1972) hebben echter door middel van onderzoeken bewezen dat het om twee verschillende stoornissen gaat. De DSM maakt tegenwoordig onderscheid tussen drie typen symptomen:

1. Positieve symptomen (gedachtestoornissen, wanen en hallucinaties).

2. Negatieve symptomen (weinig sociaal gedrag, weinig affect en weinig plezier).

3. Gedesorganiseerd gedrag (warrige spraak, bizar gedrag en slechte concentratie). Volgens de ICD-10 moeten symptomen minimaal een maand aanwezig zijn, terwijl de DSM-IV uitgaat van zes maanden.

Van hallucinaties is sprake wanneer zintuiglijke percepties (dingen zien, horen, ruiken) aanwezig zijn terwijl er feitelijk geen externe stimuli aanwezig zijn. Ongeveer 80% van de mensen van schizofrenie heeft last van hallucinaties. In niet-westerse landen worden hallucinaties vaak verklaard door te zeggen dat iemand bezeten is of contact met een geest heeft. In westerse landen wordt uitgegaan van een mentale ziekte wanneer hallucinaties optreden. De inhoud van hallucinaties verschilt per leeftijdsgroep. Jonge kinderen kunnen hallucinaties over spoken hebben, terwijl tieners hallucinaties over seks kunnen hebben. Hallucinaties komen niet alleen voor bij schizofrenie; ze kunnen ook ontstaan door het gebruik van drugs.

Wanen zijn gedachtestoornissen die niet op de realiteit gebaseerd zijn. Ongeveer 50% van de kinderen met schizofrenie heeft last van wanen, maar vaak ontstaan deze wel na het tiende levensjaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen achtervolgingswanen (‘persecution’  ‘ze willen mij vergiftigen’), somatische wanen (‘er zitten beestjes in mijn lijf’) en grootheidswanen (‘grandeur’, ‘ik ben God’). Van gedesorganiseerde spraak is sprake wanneer iemand onlogische zinnen maakt die weinig met elkaar te maken hebben. Mensen met schizofrenie kunnen taal niet goed in de sociale context inzetten, spreken op monotone wijze en vinden het lastig onderscheid te maken tussen relevante en irrelevante verbale informatie. Voorbeelden van gedesorganiseerd gedrag zijn het aannemen van vreemde lichaamsposities en een vreemde manier van kleden waarbij iemand veel lagen kleding draagt op een warme dag. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn affectieve vervlakking (geen emoties tonen), alogie (weinig spreken) en avolitie (een taak niet kunnen afronden of niet aan een taak kunnen beginnen).

Wat zijn subtypen van schizofrenie?

Op basis van de aanwezigheid van verschillende symptomen wordt onderscheid gemaakt tussen de onderstaande typen van schizofrenie:

1. ‘Paranoid type’: de persoon heeft wanen en soms ook auditieve hallucinaties op het gebied van achtervolging en grootheid. Mensen met dit type van schizofrenie hebben de beste prognose.

2. ‘Disorganized type’: deze vorm van schizofrenie heeft de minst goede prognose en komt het meest voor bij kinderen. De persoon toont geen of ongepaste emoties en de spraak is bizar te noemen.

3. ‘Catatonic type’: er is vooral sprake van psychomotorische problematiek, zoals extreme stijfheid, mutisme en het constant papegaaien van de woorden die anderen uitspreken.

4. ‘Undifferentiated type’: in dit geval zijn de bovenstaande symptomen uit andere subtypen niet aanwezig.

5. ‘Residual type’: de persoon heeft minstens één psychotische episode in het verleden ervaren, is momenteel niet psychotisch, maar heeft nog wel wat restverschijnselen.

Welke factoren spelen een belangrijke rol bij de diagnose schizofrenie?

Leeftijd en sekse

Er wordt onderscheid gemaakt tussen schizofrenie die voor het veertiende levensjaar ontstaat (‘child onset’) en schizofrenie die later ontstaat (‘adolescent onset’). De eerste variant komt zeer zelden voor, waardoor we weinig over dit type schizofrenie weten. In de meeste gevallen ontstaan symptomen tijdens de adolescentie. De gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie ontstaat is 25 voor vrouwen en 18 voor mannen. Uit onderzoek blijkt dat schizofrenie vaker bij mannen voorkomt dan bij vrouwen, al geldt dat voornamelijk voor de ‘child onset’ variant en minder voor de ‘adolescent onset’ variant van schizofrenie.

Sociaal-economische status en etniciteit

Verder blijkt dat mensen met een lagere sociaal-economische status meer kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis. Het lijkt niet zo te zijn dat deze stoornis meer voorkomt bij specifieke etnische groepen. Symptomen van schizofrenie zijn in verschillende culturen soortgelijk gebleken, al wordt wel per cultuur anders gekeken naar deze symptomen. Verder blijkt dat bijna 70% van de kinderen en adolescenten met schizofrenie tegelijkertijd gediagnosticeerd wordt met nog een andere stoornis.

Comorbiditeit

In de meeste gevallen gaat het om depressie (37%), gedragsstoornissen (31%) en obsessief-compulsieve stoornis (26%). Ook blijkt dat kinderen met schizofrenie zelfmoord vaak idealiseren. Deze idealisering komt vaak tijdens een psychose voor. Het is belangrijk te onthouden dat autisme en schizofrenie niet dezelfde stoornissen zijn. Autisme komt vaak veel eerder in de kindertijd voor dan schizofrenie. Daarnaast gaat schizofrenie gepaard met symptomen die niet voorkomen bij kinderen met autisme. Bij mensen met schizofrenie worden de symptomen vaak erger met de tijd, terwijl de symptomen van autisme redelijk stabiel blijven. Ook gaat schizofrenie minder vaak gepaard met ernstige intellectuele problemen en taalproblemen dan bij autisme het geval is. Schizofrenie is niet de enige stoornis waarbij psychotische symptomen voorkomen. Verder noemt de DSM bijvoorbeeld ernstige depressie met psychotische kenmerken en ook bipolaire stoornis. Ook noemt de DSM schizoaffectieve stoornis. Deze stoornis heeft kenmerken van zowel een stemmingsstoornis als een psychotische stoornis. De prognose is beter dan bij schizofrenie, maar slechter dan bij een stemmingsstoornis. Verder is het belangrijk stil te staan bij ‘multidimensionally impaired disorder’ (MDI). Kinderen met deze stoornis hebben niet alle kenmerken van schizofrenie, maar wel een aantal. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met MDI vaak vroeger in de kindertijd problemen hebben dan kinderen met schizofrenie en dat ze ernstigere cognitieve en gedragsmatige problemen hebben.

Hoe uit zich schizofrenie gedurende verschillende levensfasen?

Uit onderzoek blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie, ‘adolescent onset’ schizofrenie en schizofrenie in de volwassenheid allemaal dezelfde kenmerken delen en daarom door middel van dezelfde criteria kunnen worden gediagnosticeerd. Wel blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie vaak ernstig van aard is, gepaard gaat met erg zwakke cognitieve en sociale vaardigheden en een slechte prognose heeft. Schizofrenie bij kinderen ontwikkelt zich vaak gradueel en soms lijken de eerste symptomen op symptomen die bij ADHD horen. Wanen komen daarnaast minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen met schizofrenie. Het is lastig om kinderen op jonge leeftijd met deze stoornis te diagnosticeren, omdat kinderen vaak aan het begin nog niet alle symptomen hebben en omdat ze niet voldoende taalvaardigheden hebben waarmee ze hun denkprocessen kunnen uiten.

Wat voor onderzoek is er gedaan naar de ontwikkeling van schizofrenie?

Wat betreft de ontwikkeling van schizofrenie wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘pre-morbid’ fase (de fase voordat de stoornis zich nog niet voordoet), de ‘prodromal’ fase (de fase waarin de eerste symptomen van de stoornis duidelijk worden en de ‘acute’ fase (de fase waarin de stoornis geheel aanwezig is). Het is lastig om de oorzakelijke factoren behorend bij schizofrenie te onderzoeken, omdat de stoornis zeer zelden voorkomt dat wanneer er een groep kinderen door de jaren heen gevolgd zou worden, dat de kans erg klein is dat een van de kinderen schizofrenie zal ontwikkelen. Daarnaast zijn er veel verschillende subtypen van schizofrenie, waardoor het lastig is uitspraken te doen over de oorzaken van deze stoornis. Binnen de groep van symptomen is er ook variatie: het kan door de jaren voorkomen dat sommige symptomen steeds meer op de voorgrond treden, terwijl andere symptomen naar de achtergrond verdwijnen of minder heftig worden ervaren.

Hoe ontwikkelt zich schizofrenie in de vroege kindertijd?

In de vroege kindertijd kan aanleg voor schizofrenie geuit worden door afwijkingen op het gebied van motorisch en zintuiglijk functioneren. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat kinderen afwijkende lichaamshoudingen aannemen. Ook kan sprake van passiviteit zijn: het kind reageert weinig op externe stimuli, is weinig alert en kan zich niet goed oriënteren. Het spreken gaat ook vaak langzaam bij kinderen met aanleg voor deze stoornis en communicatie verloopt daarom moeizaam. Verder blijkt dat voor kinderen met aanleg, het gescheiden worden van de ouder(s) in het eerste levensjaar de kans vergroot op de stoornis. Tot slot blijkt dat kinderen met schizofrenie in de kindertijd een voorkeur hebben voor alleen zijn en soms bizar op de sociale omgeving reageren.

Hoe ontwikkelt zich schizofrenie in de latere kindertijd?

In de latere kindertijd kunnen neuro-motorische afwijkingen, in de vorm van trillen en onvrijwillige bewegingen, beginnen op te vallen. Ook beginnen aandachtsstoornissen vaker voor te komen in deze periode. Kinderen vinden het bijvoorbeeld lastig om getallen te herhalen en de ‘juiste’ letters te detecteren in onderzoeken waar verschillende letters worden laten zien op een scherm. Afwijkingen op het gebied van sociaal functioneren worden in deze fase van de kindertijd ook steeds duidelijker. Soms lijken kinderen met schizofrenie in deze periode dan ook te functioneren zoals kinderen met autisme of het syndroom van Asperger. Het IQ van kinderen die uiteindelijk schizofrenie ontwikkelen ligt vaak lager dan bij andere kinderen en vooral op het gebied van lezen en rekenen zijn er moeilijkheden.

Hoe ontwikkelt zich schizofrenie in de adolescentie?

Afwijkingen op het gebied van selectieve aandacht komen vaak voor bij jongeren met schizofrenie. Ook worden deze jongeren op motorisch gebied als klungelig omschreven. Het IQ-niveau gaat in deze periode vaak verder omlaag. De gemiddelde IQ-score van kinderen met ‘early onset’ ligt vaak tussen de 70 en 80, terwijl voor een derde van de kinderen geldt dat het IQ onder de 70 ligt. Op het gebied van geheugen zijn ook afwijkingen: het lange termijn geheugen functioneert niet optimaal waardoor informatie bijvoorbeeld niet goed uit het geheugen opgehaald kan worden.

Welke ontwikkelingsfasen omvat schizofrenie?

De ‘prodromal’ fase

Bij kinderen met schizofrenie, ontstaat deze stoornis vaak op graduele wijze voordat sprake is van een psychose. Er kunnen bijvoorbeeld steeds meer moeilijkheden ontstaan op het gebied van sociaal gedrag, zelfzorg, eetlust en slaappatroon. De positieve symptomen in de ‘prodromal’ fase duren ongeveer een jaar. Deze symptomen worden in dat jaar steeds intenser en heftiger, waardoor de kans op een psychose vergroot wordt.

De ‘acute’ fase

Wanneer dan uiteindelijk sprake is van een psychose in de kindertijd, zijn er meer negatieve symptomen en gedesorganiseerde gedragingen dan bij volwassenen met schizofrenie het geval is. Deze fase duurt vaak één tot zes maanden of zelfs langer. De duur hangt af van hoe het kind reageert op behandeling.

De ‘recovery’ fase en de ‘chronic’ fase

In de maanden na de acute fase is vaak sprake van minder ernstige problematiek, maar ervaren kinderen wel een gebrek aan energie en wil om sociale activiteiten te ondernemen. Bij andere kinderen kan het voorkomen dat ze niet reageren op behandeling waardoor ze chronisch door de bovenstaande fasen blijven gaan waarna het functioneren steeds slechter en slechter wordt.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij schizofrenie?

Biologische context

Het ‘diathesis-stress’ model gaat ervan uit dat schizofrenie bij individuen tot uiting komt door een combinatie van kwetsbaarheid voor de stoornis en de aanwezigheid van stressoren. Uit onderzoek blijkt dat er zeker sprake is van een genetisch component bij schizofrenie. Wanneer bij eeneiige tweelingen de één last heeft van schizofrenie, heeft de ander 48% kans om deze stoornis ook te ontwikkelen. Bij twee-eiige tweelingen gaat het om 14% kans. Ouders van kinderen die al in de kindertijd schizofrenie hebben, hebben zelf vaak ook last van schizofrenie. Het ‘child onset’ type van schizofrenie heeft waarschijnlijk een groter genetisch component van het type schizofrenie dat pas in de volwassenheid voorkomt. Het is nog niet duidelijk welke genen species een rol spelen bij de ontwikkeling van de stoornis. Het is belangrijk te onthouden dat specifieke gen-omgeving interacties een rol spelen bij het ontstaan van schizofrenie. In dit verband valt te denken aan een combinatie van genetische aanleg en disfunctionele gezinsdynamiek. Uit onderzoek blijkt dat wanneer kinderen met genetische aanleg voor schizofrenie in niet-verstoorde gezinnen worden opgevoed, ze vaak geen schizofrenie ontwikkelen.

Verschillende onderzoeken wijzen uit dat individuen met schizofrenie een kleiner celebraal volume hebben. Dit komt waarschijnlijk door het verlies van grijze materie in de hersenen, vooral in de cerebrale en frontale hersengebieden. Wanneer grijze materie vermindert, worden de ventrikels in de hersenen groter. Er blijken sekseverschillen te zijn wat betreft het verlies van grijze materie in de hersenen. Vrouwen die op jonge leeftijd schizofrenie ontwikkelen hebben vaak een kleinere rechter hersenhelft, terwijl bij mannen vaak sprake is van asymmetrie van de linker hersenhelft. Het lijkt zo te zijn dat het verlies van grijze materie voorafgaat aan de stoornis en dat dit proces verergerd wordt wanneer de stoornis geheel aanwezig is. White et al. (2003) hebben verder gevonden dat de corticale gebieden minder dik zijn bij mensen met schizofrenie wanneer ze vergeleken worden met mensen zonder schizofrenie. Kinderen met schizofrenie blijken ook een kleine splenium (onderdeel van de corpus collosum) te hebben dan kinderen zonder deze stoornis.

Verder blijkt dat dopamine als neurotransmitter een belangrijke rol speelt bij deze stoornis. Antipsychotica worden ingezet om de transmissie van dopamine in de hersenen te verminderen, want wanneer deze neurotransmitter te veel wordt uitgescheiden in de hersenen, leidt dit tot een verergering van psychotische symptomen. Walker en Walder (2003) stellen dat stress leidt tot een verhoogde uitscheiding van cortisol, wat weer het niveau van dopamine doet stijgen, waardoor de kans op psychotische verschijnselen groter wordt. Uit onderzoek blijkt verder dat kinderen met schizofrenie het minder goed doen op het gebied van selectieve aandacht en ook dat ze de aandacht minder lang kunnen volhouden. Ook wordt informatie niet op een snelle en efficiënte manier verwerkt en zijn visueel-motorische vaardigheden onderontwikkeld. Daarnaast functioneren hun frontale hersengebieden niet optimaal, waardoor ze rigide zijn in hun denkpatronen en niet goed kunnen werken met informatie in het werkgeheugen. Weinberger (1987) stelt met zijn ‘neurodevelopmental hypothesis’ dat vroeg in de ontwikkeling een hersenafwijking ontstaat in het limbisch systeem en de prefrontale cortex, maar dat deze afwijking pas duidelijk wordt wanneer de hersenen zich verder ontwikkelen, waardoor schizofrenie later pas echt als stoornis naar voren komt. Hij vermoedt dat er afwijkingen in de hersenen bestaan op het gebied van de regulatie van dopamine. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden. Het ‘executive functioning risk model’ stelt dat een abnormale ontwikkeling van de hersenen interactie heeft met gedrag en de omgeving. Dit model stelt dat hoe groter de afwijkingen op het gebied van executieve functies in de hersenen zijn, hoe eerder psychotische symptomen zullen ontstaan.

Individuele context

De gedesorganiseerde spraak bij mensen met schizofrenie is een uiting van het gedesorganiseerde denken. Bij kinderen zonder schizofrenie komen gedachtestoornissen ook voor, maar deze verdwijnen vaak na het zevende levensjaar. Het onlogische en losse denken bij kinderen met schizofrenie is waarschijnlijk een gevolg van vertraging in de ontwikkeling. Onlogisch denken komt vaak tot uiting in het leggen van causale relaties die eigenlijk niet aanwezig zijn. Sommige wetenschappers denken dat het onlogische denken een vorm van regressie in de ontwikkeling is, terwijl andere wetenschappers denken dat de oorzaak een aandachtsstoornis is.

Familiecontext

Een disfunctionele gezinssituatie is een risicofactor voor schizofrenie bij een kind dat al aanleg voor de stoornis heeft. Wynne (1984) heeft onderzocht op welke manier disfunctionele gezinspatronen samenhangen met de ontwikkeling van schizofrenie. Hij spreekt in dit verband van ‘diffuse’ communicatiepatronen (patronen van interactie worden gekenmerkt door onduidelijke ideeën, door irrelevante informatie en warrigheid) en ‘fragmented’ communicatiepatronen. Bij de laatste variant springen gezinsleden steeds van de hak op de tak tijdens de communicatie (‘overinclusiveness’). Wynne spreekt daarnaast ook over het feit dat gezinsleden niet goed psychologische grenzen (‘boundaries’) kunnen bewaren, waardoor soms weinig aandacht voor het individu is, en soms juist harde kritiek wordt geleverd. De gezinsleden doen echter alsof er een sterk gevoel van eenheid is, terwijl dat niet het geval is (‘pseudo-mutuality’). Uit onderzoek blijkt dat de genoemde gezinsstructuren vaker voorkomen bij ouders van schizofrene kinderen dan bij ouders van andere kinderen. Wynne stelt dat de onduidelijke en gefragmenteerde communicatiepatronen binnen het gezin tot uiting komen in gedachtestoornissen die samen kunnen hangen met schizofrenie. Verder blijkt uit onderzoek dat individuen met schizofrenie vaker een terugval ervaren wanneer familieleden hoog scoren op ‘expressed emotion’ (EE) wat bestaat uit de domeinen kritisch zijn en overmatig betrokken zijn. Vooral het component kritisch zijn, zou een belangrijke rol spelen op het gebied van terugval van het individu. Uit onderzoek blijkt verder dat trauma’s in de kindertijd in de vorm van bijvoorbeeld seksuele en fysieke mishandeling, de kans op schizofrenie vergroten.

Culturele context

Uit onderzoek blijkt dat een lage sociaal-economische status relatief vaak samenhangt met schizofrenie in de volwassenheid, maar deze relatie is nog niet duidelijk gevonden voor schizofrenie in de kindertijd. Het zou goed kunnen dat kinderen die al aanleg voor de stoornis hebben, de stoornis gaan ontwikkelen wanneer ze blootgesteld worden aan stressvolle levensomstandigheden als armoede en onveiligheid.

Hoe verklaart het geïntregreerd model van Asarnow de ontwikkeling van schizofrenie?

Asarnow en Asarnow (2003) hebben een transactioneel model bedacht om de ontwikkeling van schizofrenie inzichtelijker te maken. In dit model bespreken zij kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Verder noemen ze drie oorzakelijke factoren en bespreken ze de interacties tussen deze factoren en kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Met dit model wordt gesteld dat genetische risicofactoren samenhangen met omgevingsfactoren, zodat de stoornis wel of niet tot uiting komt. Kwetsbaarheden (‘vulnerabiliies’) zijn kenmerken van het individu die aanleg vormen voor de stoornis. In dit verband kan gedacht worden aan genetische invloeden, afwijkingen in het zenuwstelsel en verstoorde communicatie binnen het gezin. Stressoren zijn factoren binnen het individu zelf of uit de omgeving die de draagkracht van het individu te boven gaan. Voorbeelden zijn het ervaren van een trauma, maar ook de langdurige blootstelling aan armoede. Beschermingsfactoren (‘protective factors’) zijn kenmerken van de omgeving of de persoon die de kans op schizofrenie verkleinen. In dit verband kan gedacht worden aan intelligentie, sociale steun en gezonde communicatiepatronen binnen het gezin.

Wat is de prognose voor kinderen en volwassenen met schizofrenie?

Uit onderzoek blijkt dat de prognose voor kinderen met schizofrenie slechter is dan voor volwassenen met dezelfde stoornis. Wel blijkt dat de kans op volledige remissie het grootst is binnen drie maanden nadat de eerste symptomen tot uiting zijn gekomen. Kinderen die na zes maanden nog steeds klachten ervaren, hebben nog maar 15% kans op volledige remissie. Over het algemeen kunnen we stellen dat de prognose voor schizofrenie in de kindertijd slecht is. Er is vaak sprake van continuïteit en kinderen met deze stoornis hebben vaak later moeite met intieme relaties, werken en zelfstandig wonen. Wanneer vroeg wordt ingegrepen, er relatief weinig negatieve symptomen zijn en de eerste psychotische episode kort duurt, is de prognose beter.

Wat zijn mogelijke interventies bij schizofrenie?

Hieronder wordt een opsomming gegeven van de behandelmethoden die ingezet kunnen worden om de symptomen behorend bij schizofrenie te verminderen.

Psychofarmacologie

Antipsychotica worden vaak ingezet om volwassenen met schizofrenie te behandelen, maar het is nog niet duidelijk in hoeverre deze middelen ook effectief voor kinderen zijn. Middelen als haloperidol en loxapine lijken ook voor kinderen effectief te zijn, al zouden jongere kinderen meer bijwerkingen kunnen ervaren dan oudere kinderen. Voorbeelden van deze bijwerkingen zijn trillen, angst, stress en paranoïde gedachten. Ook lijkt clozapine een goed middel te zijn, al is de effectiviteit niet goed onderzocht. Wel lijkt dit middel minder bijwerkingen te hebben.

Individuele psychotherapie

Omdat kinderen met schizofrenie vaak sociaal geïsoleerd zijn en een verstoord realiteitsbeeld hebben, kan individuele psychotherapie worden ingezet. De therapeut probeert dan een band met het kind op te bouwen en een gevoel van veiligheid te bieden. De therapeut benoemt dat de wanen en hallucinaties die het kind noemt, wel in zijn of haar leven echt zijn, maar niet in de wereld van de therapeut bestaan. Vervolgens wordt geprobeerd om op constructieve wijze met de denkfouten van het kind om te gaan. Ook leert het kind sociale vaardigheden, zodat hij of zij niet meer sociaal geïsoleerd is.

Familietherapie

Uit onderzoek blijkt dat het werken aan communicatiepatronen binnen het gezin de kans op terugval verkleint. Wanneer het gezin bij de therapie wordt betrokken, blijkt dat medicatie ook met meer regelmaat wordt geslikt door het kind. Uit onderzoek blijkt dat familietherapie, in combinatie met medicatie, op korte termijn vaak effectief is, maar dat de gevonden effecten op langere termijn vaak minder worden. Dit geldt voornamelijk voor kinderen die opgroeien in gezinnen die hoog scoren op ‘emotional expression’.

Cognitieve rehabilitatietherapie

Omdat kinderen met schizofrenie vaak gebrekkige cognitieve vaardigheden hebben, is het belangrijk hier met de behandeling aandacht voor te hebben. Helaas zijn er tot nu toe maar weinig pogingen gedaan om deze cognitieve gebreken te behandelen en het is niet duidelijk in hoeverre ze effectief zijn.

Net zoals het geval is bij autisme, is het bij schizofrenie ook zo dat er sprake is van ernstige, vaak blijvende psychopathologie. Vanaf het begin van de twintigste eeuw zijn er verschillende perspectieven geweest op het gebied van schizofrenie. Een tijd werd bijvoorbeeld geloofd dat autisme en schizofrenie in de kindertijd dezelfde stoornissen waren. Kolvin (1971) en Rutter (1972) hebben echter door middel van onderzoeken bewezen dat het om twee verschillende stoornissen gaat. De DSM maakt tegenwoordig onderscheid tussen drie typen symptomen:

1. Positieve symptomen (gedachtestoornissen, wanen en hallucinaties)

2. Negatieve symptomen (weinig sociaal gedrag, weinig affect en weinig plezier)

3. Gedesorganiseerd gedrag (warrige spraak, bizar gedrag en slechte concentratie). Volgens de ICD-10 moeten symptomen minimaal een maand aanwezig zijn, terwijl de DSM-IV uitgaat van zes maanden.

Wat zijn verschillende vormen van eetstoornissen en verslaving? - Chapter 12

Hoe verloopt de normatieve ontwikkeling in de adolescentie?

In adolescentie zijn er twee transities: die van jeugd naar adolescentie en van adolescentie naar volwassenheid. Er vinden allerlei veranderingen plaats, zoals in het lichaam (een meer volwassen lichaam), vanuit de maatschappij wordt er meer van je verwacht (zoals verantwoordelijkheid) en relaties met leeftijdsgenoten spelen een belangrijkere rol. De kijk op je lichaam wordt belangrijker. Toegenomen cognitieve complexiteit zorgt ervoor dat de adolescent naar hypothetische situaties kan kijken en abstracte vragen kan stellen. Als laatste verandert de familiecontext. Ouders passen hun verwachtingen en ouderschapsstijl aan.

Wat houdt de diagnose anorexia nervosa in?

Van anorexia nervosa wordt gesproken wanneer iemand ten minste 15% van zijn of haar lichaamsgewicht verliest door bijvoorbeeld laxeren of opzettelijk overgeven en/of vrijwillig zichzelf te beperken op het gebied van eten en drinken. De gedragingen moeten erop gericht zijn dun te willen blijven. De DSM-IV maakt onderscheid tussen twee typen van deze stoornis: ‘restricting type’ (iemand is steeds bezig met weinig eten) en ‘binge-eating/purging type’ (iemand kan soms ineens een vreetbui hebben en dan willen laxeren of overgeven). Jongeren met anorexia nervosa zijn zich er bewust van dat ze honger hebben, maar zijn extreem angstig om aan te komen. Ze letten hierdoor erg op hun eten en in sommige gevallen hongeren mensen zichzelf uit. Het kan voorkomen dat iemand extreem actief is op het gebied van sport om calorieën te verbranden. Ook kan het voorkomen dat vrouwen met deze stoornis door hun enorme ondergewicht niet meer menstrueren (‘amenorrhea’). Andere bijkomende problemen kunnen verkleuring van de huid, extreme gevoeligheid voor kou en lage bloeddruk zijn.

Uit onderzoek blijkt dat deze stoornis veel vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. Ook blijkt dat de kans op deze stoornis het grootst is op het veertiende en het achttiende levensjaar. Verder weten we dat het aantal mensen dat aan deze stoornis lijdt, de laatste jaren is gegroeid in westerse landen. Vroeger werd gedacht dat anorexia nervosa vaker voorkwam bij de bovenlaag van de samenleving, maar tegenwoordig wordt hieraan getwijfeld. Mensen met een hogere sociaal-economische status hebben meer toegang tot de gezondheidszorg en het zou kunnen zijn dat ze daarom vaker in klinieken worden opgenomen als gevolg van een eetstoornis. Wel blijkt dat in subculturen uit de bovenlaag die zich richten op sport of uiterlijk, wel meer kans is op het ontwikkelen van deze stoornis. In landen waar de nadruk ligt op uiterlijk en een westers schoonheidsbeeld, komt deze stoornis relatief vaker voor. Tot slot is het belangrijk te vermelden dat meer dan 60% van de mensen die aan deze stoornis lijdt, tegelijkertijd te diagnosticeren is met een depressie. Middelenmisbruik en angststoornissen komen ook vaak voor.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij anorexia?

Biologische context

Uit onderzoek blijkt dat anorexia vaak bij meerdere leden van dezelfde familie voorkomt. Uit tweelingenonderzoeken is dan ook gebleken dat er sprake is van een genetisch component. Studies die zich richten op genetica, richten zich voornamelijk op afwijkingen in het serotonine systeem van de hersenen die zouden helpen kunnen verklaren dat anorexia met de tijd ontstaat. Helaas is nog niet duidelijk in hoeverre het serotonine systeem een rol speelt. Kaye et al. (2003) stellen ook dat serotonine een rol speelt bij deze stoornis. Mensen met anorexia zouden op het gebied van deze neurotransmitter afwijkingen hebben, waardoor ze erg angstig, perfectionistisch en obsessief kunnen zijn. Door zichzelf uit te hongeren, zouden ze het overactieve serotonine systeem in de hersenen als het ware minder actief willen laten functioneren. Dit zorgt ervoor dat ze op den duur het gevoel hebben dat zelfuithongering loont.

Individuele context

Meisjes die op jonge leeftijd al fysiek beginnen te ontwikkelen (bijvoorbeeld door borsten te krijgen) hebben meer kans op een eetstoornis dan meisjes die pas later ontwikkelen. Deze kans is nog groter wanneer deze meisjes ook nog eens gepest worden door leeftijdsgenoten. Uit onderzoek van Bruch (1973) blijkt dat meisjes met anorexia inaccurate percepties van hun lichamen hebben. Ze lijken niet waar te nemen hoe dun ze zijn. Verder stelt deze onderzoeker dat meisjes met deze stoornis niet goed onderscheid kunnen maken tussen innerlijke toestanden (‘proprioceptive’) als honger, verdriet, woede en een gevoel van verzadigd zijn. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat meisjes die weinig inzicht hebben in hun innerlijke toestanden een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis. Wat betreft persoonlijkheid, valt op dat meisjes met deze stoornis vaak een laag zelfbeeld hebben, angstig zijn, obsessief zijn en rigide en perfectionistisch in het leven staan. Mensen die vooral het ‘binge-eating/purging type’ van anorexia hebben, zijn extravert en sociaal. Daarnaast zijn ze impulsief en negatief ingesteld. Ze kunnen niet goed met negatieve emoties omgaan en kunnen zelfbeschadigende handelingen uitvoeren met stress om te gaan. Mensen die vooral het ‘restricting type’ van anorexia hebben, remmen hun emoties meer en scoren hoog op zelfcontrole. Mensen met anorexia hebben over het algemeen een grote drang aan controle, vaak om te compenseren voor het gevoel dat ze niet bekwaam genoeg zijn. Ze hebben vaak denkfouten (‘cognitive distortions’) zoals perfectionisme, alles persoonlijk aantrekken en het generaliseren van negatieve gebeurtenissen.

Familiecontext

De houding van ouders (‘parental attitudes’) ten opzichte van gewicht speelt een rol bij het feit dat kinderen een vertekend beeld kunnen krijgen van eten en lichaamsgewicht. Wanneer moeders bijvoorbeeld zelf ontevreden zijn over hun lichaam en streven naar dun zijn, verhoogt dit de kans dat hun dochters een eetstoornis ontwikkelen. Minuchin et al. (1978) geven aan dat er vier patronen van communicatie kunnen voorkomen in gezinnen waar anorexia voorkomt:

• ‘Enmeshment’: gezinsleden zijn erg betrokken bij elkaar, maar eigenlijk op een soort van bemoeierige manier, waardoor rolverdelingen onduidelijk zijn.

• ‘Overprotectiveness’: gezinsleden zijn erg bezorgd om elkaars welzijn en durven geen kritiek op elkaar te geven. Dit kan ervoor zorgen dat kinderen binnen het gezin zich niet goed kunnen ontwikkelen tot zelfstandige individuen.

• ‘Rigidity’: er is sprake van rigiditeit binnen het gezin, waardoor kinderen in de puberteit niet de ruimte krijgen om te exploreren.

• ‘Lack of conflict resolution’: in dit geval worden conflicten onderling vermeden of gedaan alsof er helemaal geen problemen in het gezin zijn.

Er is wat bewijs gevonden voor de hierboven besproken verstoorde familiepatronen bij adolescenten met anorexia, maar deze familiepatronen komen ook voor bij gezinnen waar andere vormen van psychopathologie voorkomt. Ward et. al (2001) hebben onderzoek gedaan naar de relatie tussen hechtingsstijl en anorexia en kwamen tot de conclusie dat adolescenten met deze stoornis vaak een ontwijkende hechtingsstijl hebben. Verder blijkt dat seksueel misbruik relatief vaak voorkomt onder mensen die anorexia hebben.

Sociale context

Zoals eerder gezegd, kan een combinatie van onzekerheid en gepest worden door leeftijdsgenoten de kans op een eetstoornis vergroten. Uit onderzoek blijkt verder dat adolescente meisjes die depressief zijn een verhoogde kans lopen op het ontwikkelen van een eetstoornis wanneer het hun niet goed lukt om romantische relaties te krijgen of te onderhouden.

Culturele context

Door de jaren heen is het schoonheidsbeeld in de westerse wereld veranderd. Terwijl voorheen vrouwen als Marilyn Monroe erg mooi worden gevonden, gaat nu steeds meer de voorkeur uit naar dunne vrouwen. Zo blijkt dat vrouwen die meedoen aan schoonheidswedstrijden vaak een gewicht hebben dat 13 tot 19% onder het gemiddelde ligt. Verder is het zo dat van vrouwen meer wordt verwacht dat ze fysiek aantrekkelijk zijn (‘physical attractiveness’) dan voor mannen het geval is. Dit zou kunnen verklaren dat eetstoornissen vaker bij vrouwen voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat wanneer de stoornis op voor het zestiende levensjaar ontstaat (‘early onset’), de prognose het beste is. Wanneer de gezinsdynamiek gezond is een wanneer iemand zo snel mogelijk voor anorexia wordt behandeld, zijn goede resultaten te behalen.

Wat houdt de diagnose van boulimia nervosa in?

Van boulimia nervosa is sprake wanneer iemand vreetbuien heeft en daarna wil voorkomen aan te komen door bijvoorbeeld over te geven of laxeermiddelen te gebruiken (‘purging type’) of te vasten en/of extreem veel te sporten (‘non-purging type’). Er is sprake van ‘binge eating’, wat inhoudt dat iemand perioden heeft waarin hij of zij zo extreem veel eet dat het pijn aan de maag kan beginnen te doen. Omdat deze stoornis gepaard met vreetbuien, is de kans op zichzelf uithongeren eigenlijk afwezig. Wel kan het schadelijk voor de lichamelijke gezondheid zijn om steeds extreem veel te eten en dan over te geven, omdat zuren uit de maag herhaaldelijk omhoog komen en bijvoorbeeld de tanden kunnen beschadigen. Boulimia ontstaat vaak later dan anorexia en wel rond het achttiende levensjaar. Net zoals bij anorexia lijden meer vrouwen dan mannen aan boulimia, maar het sekseverschil is toch minder groot. Ongeveer 15% van iedereen met boulimia is van het mannelijk geslacht. Er is geen relatie tussen boulimia en sociale klasse gevonden, maar deze stoornis komt wel vaker voor bij blanke Amerikanen dan Amerikanen met een andere etnische achtergrond. Ook deze stoornis komt relatief vaker voor in ontwikkelde landen. Wat betreft comorbiditeit blijkt dat boulimia vaak samen gaat met middelenmisbruik, angststoornissen, depressie en gedragsstoornissen.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij boulimia?

Biologische context

Net zoals bij anorexia het geval is, komt boulimia vaak ook bij meerdere leden van dezelfde familie voor. In families met deze stoornis blijkt overgewicht relatief vaak voor te komen, zowel bij familieleden van individuen met boulimia als bij deze individuen zelf. Het lijkt zo te zijn dat het noradrenaline en het serotonine systeem bij individuen met deze stoornis verstoord functioneert. Serotonine speelt een belangrijke rol bij honger en het gevoel van verzadigd zijn. Uit onderzoek blijkt dat bij individuen met boulimia het serotonine systeem niet actief genoeg is.

Individuele context

Persoonlijkheidskenmerken die vaak voorkomen bij mensen met boulimia zijn perfectionisme, een sterke behoefte aan goedkeuring, zelfkritiek en een laag zelfbeeld. Jongeren met deze stoornis zijn vaker angstig en zijn gevoelig voor afkeuring. Daarnaast is gebleken dat trekken van borderline persoonlijkheidsstoornis relatief vaak voorkomen onder jongeren met deze eetstoornis. Het gaat in dit verband onder andere om persoonlijkheidstrekken als impulsiviteit en de wil zichzelf te beschadigen. Mensen met deze stoornis hebben ook gebrekkige vaardigheden op het gebied van zelfregulatie. Omdat ze niet op adequate wijze met negatieve emoties om kunnen gaan, zoeken ze in toevlucht in extreem veel eten en dan overgeven. Nadat ze dat een vreetbui hebben gehad en hebben overgegeven, geven ze vaak aan dat ze zich minder slecht voelen om een situatie die hun negatieve eetpatroon in gang heeft gezet. Jonge vrouwen met boulimia zijn vaak rigide in hun manier van denken. Ze denken zwart-wit en zijn weinig genuanceerd in hun denkwijze. Ze hebben daarnaast onrealistische verwachtingen op het gebied van hun lichaamsgewicht en hebben inaccurate gedachten over eten en de gevolgen daarvan.

Sociale context

Vaak leren vriendinnen elkaar manieren om gewicht te beïnvloeden, waardoor overgeven en het gebruik van laxeermiddelen in een kliekje snel populair kunnen worden. In tegenstelling tot anorexia, hebben meisjes met boulimia vaak een normaal gewicht of lijden ze aan overgewicht. Ook zijn meisjes met boulimia vaker sociaalvaardig en seksueel actief. Dit kan zo zijn omdat meisjes met boulimia zich impulsief gedragen en risicovol gedrag vertonen.

Familiecontext

Uit onderzoek blijkt dat de ouders van adolescenten met boulimia vaak aan psychopathologie lijden in de vorm van depressie en middelenmisbruik. Binnen dit soort gezinnen zijn vaker ouder-kind problemen en gedragen gezinsleden zich op vijandige wijze naar elkaar toe. Ook wat betreft boulimia kan gezegd worden dat het ervaren van seksueel misbruik een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van de stoornis.

Culturele context

Net zoals bij anorexia het geval is, speelt het westerse schoonheidsideaal gericht op dun zijn, een rol bij boulimia. Uit onderzoek blijkt dat veel blootstelling aan dit schoonheidsideaal via de media ertoe lijdt van meisjes steeds meer ontevreden over hun eigen lichaam worden. Het is wel belangrijk om te vermelden dat er altijd een interactie is tussen blootstelling aan dit schoonheidsideaal en persoonlijke factoren. Dit verklaart dat niet alle vrouwen die aan dit schoonheidsideaal blootgesteld worden ook daadwerkelijk boulimia ontwikkelen.

Wat voor integratieve ontwikkelingsmodellen hebben Striegel-Moore et al ontwikkeld voor eetstoornissen?

Striegel-Moore et al. hebben een van de omvattende modellen voor eetstoornissen ontwikkeld. Hoewel het vaker voorkomt bij meisjes, komen eetstoornissen ook bij jongens voor. De onderliggende factoren lijken bij jongens ook erg op die van meisjes (negatief affect, zelfvertrouwen, etc.). Kenmerken zijn obsessief denken, rigiditeit en slecht aanpassingsvermogen voor verandering. Meisjes komen ook eerder in de puberteit. Wat betreft boulimia kan het zijn dat jonge mensen aanleg hebben om zwaarder te zijn. Deze mensen vinden het moeilijker om aan het maatschappelijk ideaal te voldoen. Bovendien denken deze tieners vaak dat een goed uiterlijk leidt tot succes in het leven. Binnen de familie is er sprake van conflict en onzekerheid bij de ouders. Bij anorexia is er sprake van perfectionisme en beoordeling en bij boulimia zijn ze emotioneel verstoord en impulsief.

Wat zijn mogelijke interventies bij eetstoornissen?

Het is moeilijk om adolescenten met een eetstoornis effectief te behandelen. Zelfs individuen die na behandeling niet meer diagnosticeerbaar zijn met eetstoornis, houden een vertekend beeld van eten en hun eigen lichaam. Hieronder worden behandelwijzen besproken die ingezet kunnen worden om de symptomen van een eetstoornis aan te pakken.

Hoe is het ontwikkelingsbeloop van verslavingen gedurende verschillende levensfasen?

Hoe uit zich middelenmisbruik in de kindertijd?

Het gebruiken van drugs in de jeugd zorgt voor risico's in de ontwikkeling. Stoornissen ontwikkelen zich sneller en zorgen voor negatieve consequenties. Er zijn echter verschillende patronen wat betreft drugsgebruik: gemiddeld langetermijngebruik; flings (korte tijd heel veel gebruiken en dan weer niet); veel gebruiken; chronisch problematisch gebruik en laat-begonnen hevig gebruik.

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die al vroeg begonnen zijn met drugs, de grootste kans hebben om later te gaan roken, alcohol drinken en blowen. Bovendien ervaren zij meer gezondheidsproblemen en meer agressie en conflict met naasten. Kenmerken zijn mannelijk, antisociaal gedrag en een familie met een middelenmisbruikgeschiedenis.

Welke risico- en beschermingsfactoren bestaan er rondom middelengebruik?

Wat betreft risico- en beschermingsfactoren kunnen er drie domeinen onderscheiden worden: persoonlijkheid, omgeving en gedrag. De risicofactoren zijn lage verwachtingen van succes, slecht zelfvertrouwen, hopeloosheid, vervreemding (persoonlijkheid), slechte rolmodellen, gerichtheid op leeftijdsgenoten (omgeving) en slechte schoolprestaties (gedrag). Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld positieve oriëntatie tegenover school, zorg om eigen gezondheid , intolerantie tegenover afwijking (persoonlijkheid), positieve relatie met volwassenen, controle door volwassenen, positieve rolmodellen (omgeving) en prosociaal gedrag (gedrag).

Hoe uit zich middelenmisbruik in de midden adolescentie?

In de overgang van vroeg- naar midden-adolescentie hebben onderzoekers vier categorieën van alcoholgebruik onderscheiden: niet-drinkers, lichte drinkers, vermeerderaars en hevige drinkers. In de midden-adolescentie wordt daar stabiele drinker aan toegevoegd. Risicofactoren voor hevige drinker zijn mannelijk, een beste vriend/vader hebben die drinkt, en ouders hebben die het goed vinden dat het kind alcohol drinkt. Andere risicofactoren zijn psychologische stress, drugsgebruik van leeftijdgenoten en beschermende factoren zijn positieve relaties met ouders en school, zich aan de wet houden en schuldgevoel.

Hoe uit zich middelenmisbruik in de late adolescentie?

Er zijn een aantal dingen waar de adolescent tegenaan loopt als hij volwassen wordt waar drugsgebruik een rol kan spelen. Dit zijn sociale integratie, een baan zoeken, seksuele relaties en kinderen krijgen, crimineel gedrag en mentale gezondheid. Drugs zorgt er voor dat men riskanter seksueel gedrag vertoont, sneller voortijdig school verlaat en geen (goede) baan vindt, grotere kans dat iemand crimineel gedrag vertoont en meer mentale problemen krijgt. Tieners die drugs gebruiken zijn slecht voorbereid op de bovengenoemde uitdagingen, omdat ze de vaardigheden niet hebben ontwikkeld.

Hoe ontwikkelen zich eetstoornissen tijdens de jongvolwassenheid?

Deze groep begint pas met middelengebruik na de middelbare school. Tieners worden onafhankelijk en gaan experimenteren. Vaak komt er weer aan afname van gebruik na deze periode, naarmate de verantwoordelijkheden van volwassenheid zich aanbieden. Degene die dit goed doen, hebben de minste kans om een drugsprobleem te krijgen. Er zijn twee dingen die kunnen gebeuren wat de overgang naar volwassenheid bemoeilijkt: aan de ene kant zijn er mensen die te vroeg volwassen worden (grotere kans op drugsmisbruik) en aan de andere kant zijn er mensen die onvoorbereid volwassenheid ingaan.

Hoe verklaart het integratief ontwikkelingsmodel middelenmisbruik volgens Jessors?

Middelenmisbruik kan het beste gezien worden als een levenslang probleem. Er zijn vijf domeinen van risicofactoren: intra- en inter-individueel, familie, leeftijdsgenoten en school/cultuur. Het model van Jessors wordt gebaseerd op de aanname dat de overgang naar adolescentie plaatsvindt in een maatschappelijke context, wat verschillende invloed kan hebben. De maatschappelijke verwachtingen worden gebaseerd op chronologische leeftijd, terwijl niet alle adolescenten op hetzelfde moment klaar zijn voor volwassenheid. Adolescenten die te vroeg naar volwassenheid gaan lopen het risico middelen te gaan misbruiken. Bijna alle mensen in hun studententijd gaan experimenteren, maar degene die rebellie, afwijkend en antisociaal gedrag gebruiken als doel, zijn waarschijnlijk gestagneerd. Drugsgebruik kan ook te maken hebben met het vinden van een identiteit. Cumulatieve continuïteit stelt dat de consequenties van acties er voor zorgen dat de acties in stand worden gehouden (Iemand gebruikt drugs, krijgt geen werk, komt in het netwerk van drugsgebruikers).

Hoewel middelenmisbruik vaker voorkomt bij jongens, zijn er steeds meer meisjes die ook beginnen met drugs. Meisjes die drugs misbruiken, hadden een grotere kans om vroeger in de puberteit te komen, depressie te hebben, een eetstoornis te hebben, en misbruik te hebben meegemaakt. Meisjes zijn makkelijker verslaafd en hebben meer schade naar aanleiding van drugsgebruik. Meisjes en jongens hebben ook andere motivatie om te beginnen: voor jongens is het voor status en spannend, voor meisjes gaat het om het verlichten van stress en depressieve symptomen.

Hoe kunnen middelenmisbruik en eetstoornissen worden voorkomen?

Over het algemeen is preventie makkelijker toe te passen dan interventie. Bovendien wordt het steeds moeilijker om drugsgebruik en de gevolgen aan te pakken. Een preventieprogramma is Healthy School and Drugs (HSD). Het is een programma voor school en bestaat uit vier componenten. Dit omvat psychoeducatie, betrokkenheid van de ouders, het schoolklimaat en het informatie voor de leraren en decanen. De effecten van dit soort programma's lijken positief te zijn.

'Comprehensive prevention programmes' proberen interventie toe te passen op meerdere domeinen. Een voorbeeld hiervan is het Midwestern Prevention Project, die interventie biedt op het niveau van school, ouders, de gemeenschap, publieke gezondheid en media. Het blijkt effectiever te zijn dan alleen programma’s die zich richten op school.

Hoe is preventie het meest effectief in te zetten in cultureel opzicht?

Preventie is het meest effectief als er rekening wordt gehouden met cultuur. Vaardigheidstraining moet bijvoorbeeld worden aangepast als de etnische minderheid biculturele competenties moet ontwikkelen. Dit is bijvoorbeeld het vermogen om te kunnen gaan met racisme zonder wanhopig te worden. Brody en collega’s hebben hiervoor aangepaste raciale socialisatie toegevoegd aan de oudervariabelen in hun preventieprogramma. Ook is het essentieel in dit programma om de gemeenschap erbij te betrekken.

1. Gedragsmodificatie: vooral wanneer sprake is van levensgevaar, wordt deze methode ingezet. Soms wordt de patiënt opgenomen en wordt zijn of haar medische toestand constant in de gaten gehouden om verslechtering tegen te gaan. Operante conditionering kan worden toegepast door bijvoorbeeld eten te belonen met televisie mogen kijken in het ziekenhuis of de kliniek. Er wordt geprobeerd het eetpatroon van de persoon te veranderen (‘behaviour modification’) en een andere, gezonde manier aan te leren om met negatieve emoties en gebeurtenissen om te gaan. Uit onderzoek blijkt dat deze methode, toegepast in klinieken, op korte termijn effectief is. Op lange termijn vermindert echter het positieve effect.

2. Cognitieve therapie: cognitieve therapie is erop gericht de denkfouten van de patiënt over eten en het zelfbeeld aan te pakken. In dit verband wordt geprobeerd de persoon meer inzicht te geven in de eigen gedachten en emoties (‘self-monitoring’). Ook leert de persoon door middel van kleine stappen een normaal eetpatroon te ontwikkelen (‘behavioural contracting’). Cognitieve herstructurering wordt ook toegepast: de persoon leert verbanden te leggen tussen zijn of haar denkfouten en het algemene cognitieve schema dat hij of zij heeft over zichzelf. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve therapie effectief is en dat 50 tot 90% van de individuen met deze stoornis na behandeling symptoomvrij is. De kans op terugval is ook klein.

3. Interpersoonlijke psychotherapie: deze behandelmethode wordt ingezet om meer inzicht te krijgen in hoe de eetproblematiek verband houdt met problematische interpersoonlijke relaties. Ook deze behandelmethode is effectief gebleken.

4. Farmacologische behandeling: uit onderzoek blijkt dat antidepressiva effectief kunnen zijn op het gebied van eetstoornissen. Deze medicijnen verminderen waarschijnlijk alleen symptomen van depressie en angst (omdat deze stoornissen vaak tegelijkertijd met een eetstoornis voorkomen), maar hebben weinig invloed op eetgedrag en gewichtstoename. Vaak wordt een medicamenteuze behandeling daarom niet op zichzelf aangeboden, maar wordt er gekozen voor een combinatie met een ander soort behandelmethode.

Wat valt onder middelenmisbruik en verslaving?

De DSM-IV maakt onderscheid tussen ‘substance abuse’ (overmatig gebruik van een middel waardoor iemand niet meer goed kan functioneren op werk, school of op het gebied van sociale relaties) en ‘substance dependence’: misbruik van een middel waarbij tolerantie optreedt, waardoor iemand steeds meer van hetzelfde middel nodig heeft om hetzelfde effect te voelen. Ook is bij ‘substance dependence’ zo dat iemand ontwenningsverschijnselen krijgt wanneer hij of zij het middel niet meer gebruikt, zich niet kan beheersen om het middel niet te gebruiken en geobsedeerd is met het idee om het middel te verkrijgen waardoor geen tijd of energie meer is om zich ergens anders op te richten. Sommige wetenschappers vinden dat de diagnostische criteria voor overmatig middelengebruik en middelenmisbruik in de DSM-IV eigenlijk alleen voor volwassenen gelden, omdat adolescenten middelenmisbruik op andere wijze zouden uiten (bijvoorbeeld in de vorm van blackouts, weinig actief zijn en seksueel risicovol gedrag vertonen).

Welke factoren spelen een rol bij middelenmisbruik en verslavingen?

Leeftijd en sekse

Uit onderzoek blijkt dat jongeren vaak rond hun twaalfde voor het eerst alcohol consumeren, maar pas later in de adolescentie ontstaat vaak misbruik van alcohol. Ook blijkt uit internationale onderzoeken dat er vrijwel in landen sprake is van een verschil op het gebied van sekse: jongens gebruiken vaker middelen dan meisjes.

Etniciteit

Uit onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten blijkt dat blanke Amerikanen meer en vader middelen gebruiken dan Amerikanen met een andere etnische achtergrond. Voor Aziaten uit de Verenigde Staten geldt dat ze het minst alcohol consumeren of andere middelen gebruiken.

Sociale klasse

Verder blijkt dat kinderen van ouders met een laag opleidingsniveau vaker te veel drinken. Het is wel belangrijk te vermelden dat de relatie tussen middelengebruik en sociale klasse maar klein is en dat uit sommige onderzoeken juist naar voren komt dat jongeren met een hoog opleidingsniveau vaker middelen misbruiken.

Comorbiditeit

Jongeren die middelen misbruiken, zijn vaak tegelijkertijd diagnosticeerbaar met een andere psychische stoornis. In de meeste gevallen gaat het om een gedragsstoornis (‘conduct disorder’), maar ook ADHD, angst, depressie en posttraumatische stressstoornis komen ook voor.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij middelenmisbruik en verslavingen?

Biologische context

Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen het alcohol- en middelengebruik van ouders en kinderen. Genetische factoren spelen een rol en waarschijnlijk gaat het in dit verband om onderliggende eigenschappen zoals impulsiviteit en gebrekkige uitvoerende functies in de hersenen die van ouder op kind worden overgedragen. Verder hebben onderzoekers geprobeerd verbanden te leggen tussen specifieke genen en middelenmisbruik. De korte 5-HTTLPR allel blijkt samen te hangen met toename in alcoholgebruik door de jaren heen bij een specifiek individu. Ook blijkt dat wanneer ouders blootgesteld worden aan alcohol en nicotine, dat hun kinderen ook verhoogd risico lopen om deze middelen te gebruiken en te misbruiken. Ten slotte speelt temperament een rol: kinderen die aanleg hebben voor gedragsmatige disregulatie (‘biobehavioural dysregulation’) kunnen gemakkelijker middelen gebruiken en misbruiken.

Familiecontext

Onderzoeken wijzen uit dat weinig steun, weinig discipline, weinig supervisie van de ouders, familieconflicten en verstoringen in de gezinsstructuur de kans vergroten dat kinderen middelen misbruiken. Ook wanneer ouders zelf middelen misbruiken, is de kans groot dat het kind het gedrag zal imiteren (‘modelling’). Deze verhoogde kans is er ook wanneer kinderen op directe wijze betrokken zijn bij het middelenmisbruik van hun ouders. Ouders die middelen hebben relatief meer antisociale gedragingen, meer conflicten met elkaar en doen vaker aan mishandeling van hun kinderen. Ongeveer 59% van de meisjes en 39% van de jongens die middelen misbruikt geeft dan ook aan mishandeld geweest te zijn.

Sociale context

Leeftijdsgenoten hebben veel invloed op het gebruik van middelen door individuen. Wanneer leeftijdsgenoten zelf middelen misbruiken, leren ze het individu ook waarden en normen aan waarin het gebruik van middelen als positief wordt bestempeld. Ook blijkt dat middelengebruik en middelenmisbruik vaker voorkomen bij jongens en meisjes die relatief vroeg lichamelijk ontwikkelen (‘sexual maturation’).

Individuele context

Agressief gedrag en gedragsproblemen vroeg in de kindertijd zijn sterke voorspellers van middelengebruik en middelenmisbruik. Deze relatie is sterker voor meisjes dan voor jongens, waarschijnlijk omdat agressief gedrag in het algemeen juist minder bij meisjes voorkomt. Op cognitief vlak blijkt dat individuen met gebrekkige uitvoerende functies (‘executive functions’) op het gebied van plannen, controle en flexibiliteit een verhoogd risico lopen op extreem veel drinken. Deze individuen zien ook minder vaak de negatieve gevolgen van hun drinkgedrag in. In het geval van alcoholgebruik geldt dat mensen die alcohol misbruiken vaan positieve verwachtingen van dit middel hebben:

• Ze denken dat alcohol hun een positief gevoel zal geven (‘enhancement’).

• Ze denken dat ze daarmee op sociaal vlak beter functioneren.

• Ze kunnen door gebruik omgaan met stress (‘coping’).

• Ze passen zich aan hun sociale omgeving (‘conformity’).

Wat betreft persoonlijkheidskenmerken blijkt dat mensen die middelen misbruiken vaak vaardigheden op het gebied van emotieregulatie hebben, sensatie zoekend zijn (‘sensation seeking’) en hun gedrag moeilijk kunnen remmen (‘behavioural disinhibition’).

Culturele context vallen middelenmisbruik en verslaving?

Sommige onderzoeken wijzen uit dat middelengebruik en middelenmisbruik vaker voorkomen bij jongeren met een hoger opleidingsniveau, vooral wanneer sprake is van druk om te presteren (‘achievement pressure’) en vervreemding van de eigen ouders (‘alienation from parents’). Wel blijkt dat het dealen van drugs vaker voorkomt bij jongeren met een lagere sociaal-economische status, waarschijnlijk omdat ze denken dat het voor hun de enige manier is om op den duur minder arm te zijn. Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat ook de media bijdraagt aan het positieve beeld dat jongeren hebben van middelengebruik.

Welke beschermingsfactoren verkleinen het risico op verslaving?

Uit onderzoek blijkt dat een democratische opvoedstijl (‘authoritative’) de kans op middelenmisbruik bij kinderen verkleint. Persoonlijkheidskenmerken van kinderen zelf die als beschermingfactor kunnen dienen, zijn intelligentie, religiositeit, weinig risico’s nemen en ambitieus zijn. Positieve invloeden van leeftijdsgenoten kunnen ook als buffer dienen.

Wat zijn mogelijke interventies bij middelenmisbruik en verslaving?

Uit onderzoek blijkt dat maar ongeveer 10% van de adolescenten met middelenmisbruik als diagnose, daadwerkelijk behandeld wordt voor deze stoornis. Na behandeling is bij 50% van deze adolescenten sprake van terugval. Hieronder worden behandelmethoden opgesomd die ingezet kunnen worden om middelenmisbruik te verminderen.

• Behandeling gericht op de familie: wat betreft behandeling van adolescenten die middelen misbruiken, gaat de voorkeur uit naar familietherapie. Uit onderzoek blijkt dit een effectieve methode te zijn en jongeren willen ook vaker meewerken wanneer de familie betrokken is.

• Zelfhelpgroepen: contact met lotgenoten (bijvoorbeeld in geval van Alcoholics Anonymous) kunnen ook effectief zijn. Adolescenten worden in dit geval verbonden aan een mentor die zelf vroeger ook een middel misbruikte, maar dat nu niet meer doet. Op deze manier krijgt de jongere een voorbeeld waar hij tegen op kan kijken en die hij of zij als voorbeeld zien.

• Cognitieve gedragstherapie: deze behandelmethode gaat uit van het idee dat middelengebruik aangeleerd gedrag is dat in de sociale context is ontstaan. De focus ligt bij deze behandelwijze op het vaststellen van verstoorde gedachtepatronen (‘drinken maakt mij populair’) en het beïnvloeden van het gedrag (bijvoorbeeld vaardigheden aanleren om drugs of alcohol te kunnen weigeren). Uit onderzoek blijkt dat het inzetten van cognitieve gedragstherapie middelenmisbruik kan verminderen.

In adolescentie zijn er twee transities: die van jeugd naar adolescentie en van adolescentie naar volwassenheid. Er vinden allerlei veranderingen plaats, zoals in het lichaam (een meer volwassen lichaam), vanuit de maatschappij wordt er meer van je verwacht (zoals verantwoordelijkheid) en relaties met leeftijdsgenoten spelen een belangrijkere rol. De kijk op je lichaam wordt belangrijker. Toegenomen cognitieve complexiteit zorgt ervoor dat de adolescent naar hypothetische situaties kan kijken en abstracte vragen kan stellen. Als laatste verandert de familiecontext. Ouders passen hun verwachtingen en ouderschapsstijl aan.

Wat zijn oorzaken en gevolgen van hersenbeschadiging en chronische ziektes? - Chapter 13

Hoe valt hersenbeschadiging te omschrijven?

Hersenbeschadiging kan op drie verschillende manieren gedefinieerd worden, de neurologische definitie heeft betrekking op de aard, plaats en grootte van de schade. De gedragsdefinitie heeft betrekking op de functies die verstoord zijn door de schade. De etiologische definitie betreft de manier waarop de hersenbeschadiging is ontstaan.

Hoe wordt hersenbeschadiging gediagnosticeerd?

Autopsie is de meest zeker techniek voor het vaststellen van hersenbeschadiging, maar dit kan natuurlijk niet bij een levend kind. De diagnose van hersenbeschadiging is afhankelijk van de geschiedenis van het kind (complicaties tijdens zwangerschap, ziekte enz.). Hoewel er geen directe relatie is tussen deze informatie en hersenschade, is de ontwikkelingsgeschiedenis paradoxaal genoeg de minst bruikbare maar de meest gebruikte diagnostische procedure.

Hoe kan neurologisch onderzoek helpen bij de diagnose?

Neurologisch onderzoek dekt klassieke tekenen van het falen van reflexen, restricties van het zicht en verlies van gevoel en functies in lichaamsdelen. Hierbij wordt de staat van het sensorisch en motorisch functioneren en de 12 hersenzenuwen vastgesteld. Grote neurologische tekorten kunnen zo geïdentificeerd worden, maar subtiele abnormaliteiten zijn moeilijker te achterhalen.

Hoe kunnen neuroimaging technieken helpen bij de diagnose?

Er is veel vooruitgang in technieken die de hersenstructuur en functie visualiseren. Zo is er de elektro-encefalogram (EEG), waarbij elektrische activiteit in de hersenen en grote schade gemeten kan worden. Dit is echter niet specifiek. Hieruit volgend is de event-related potential (ERP), waarbij elektrofysiologische reacties op gelicht of geluid worden gemeten. Hiermee kunnen visuele en auditieve stoornissen gedetecteerd worden bij kinderen waarbij de gebruikelijke technieken niet toepasselijk zijn. Ook zijn er computerized axial tomography (CAT) scans, voor gedetailleerde beelden van de hersenen. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft een nog duidelijker beeld, hiermee kan een driedimensionaal beeld van verschillen hersenstructuren gecreëerd worden. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) kijkt naar subtiele toenames en afnamen van zuurstof bij het uitvoeren van een taak. Hieruit komt naar voren in welke gebieden van de hersenen de meeste activiteit plaatsvindt bij het uitvoeren van die taak. Positron-emmission tomography (PET) scans produceren statische beelden van de hersenen die structurele of anatomische verstoringen tonen.

Hoe kunnen neuropsychologisch testen helpen bij de diagnose?

Neuropsychologische testen worden gebruikt voor het beschrijven van specifieke cognitieve tekorten bij kinderen met hersenbeschadiging. Testen kijken naar belangrijke cognitieve processen die verstoord worden door hersenbeschadiging, zoals aandacht, geheugen, spraak en executieve functies.

Hoe verhoudt zich hersenbeschadiging tot de psychopathologie?

Er is bewijs dat hersenbeschadiging het risico op psychologische stoornissen vergroot. Dit betekent niet dat alle kinderen met hersenbeschadiging risico lopen. De functies die het meest worden beïnvloedt door hersenschade zijn de cognitie, sensorische en motorische functies en de aanvang van aanvallen. Twee mechanisme die kunnen bijdragen aan herstel zijn ‘’sprouting’’ en plaatsvervangend functioneren. Bij sprouting maken onbeschadigde neuronen contact via de synapsen met neuronen buiten het bereik van beschadigde gebieden. Bij plaatsvervangend functioneren (vicarious functioning) neemt een onbeschadigd hersengebied de functies van een beschadigd gebied over. Effecten van hersenbeschadiging zijn niet specifiek, maar verschillend per individu.

Wat valt onder de diagnose traumatische hersenbeschadiging?

Wat zijn de definitie en karakteristieken?

Traumatische hersenbeschadiging ('Traumatic brain injury', TBI) wordt verkregen door verwonding aan de hersenen als gevolg van een externe fysieke kracht, resulterend in totale of gedeeltelijke functionele afwijkingen. TBI heeft hoge sterfte- en ziektecijfers al gevolg. Vaak is dit mild van aard, maar deze milde afwijkingen worden op de lange termijn vaak onderschat. Veel kinderen herstellen helemaal, maar een klein deel lijdt aan symptomen die maandenlang blijven, zoals hoofdpijn en duizeligheid of cognitieve moeilijkheden als slechte concentratie en geheugen. Er zijn twee soorten TBI: diepe open hoofdverwonding (penetrating open head injury), waarbij sprake is van penetratie van de schedel. Van gesloten hoofdverwonding is sprake wanneer een klap tegen het hoofd geen penetratie van de schedel veroorzaakt. Deze twee soorten verwondingen hebben verschillende effecten op de hersenen. Open hoofdverwonding heeft vaak specifieke gevolgen, terwijl gesloten hoofdverwonding van dezelfde ernst meer extensieve neurologische verstoringen als gevolg kan hebben die ook serieuzer zijn. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld contra coup verwonding, waarbij de hersenen tegen de andere kant van de schedel aankomen als gevolg van een klap. De ernst van de verwonding is proportioneel aan het niveau van bewustzijn en geheugenverlies van het kind. De Glasglow Coma Scale is een systeem voor het classificeren van de ernst van TBI, afhankelijk van het niveau van bewustzijn. TBI kan ook geclassificeerd worden aan de hand van pathologische kenmerken, of als mild, gemiddeld of ernstig. De meeste TBI’s worden als mild geclassificeerd.

Wat is de prevalentie van TBI?

'The Centers for Disease Control and Prevention' schatten dat er meer dan 1 miljoen nieuwe TBI’s zijn bij kinderen per jaar, het is de meest voorkomende neurologische conditie bij kinderen en de grootste oorzaak voor overlijden of permanente handicap.

Welke factoren spelen een belangrijke rol bij TBI?

Geslacht, ras en sociaal economische status

Mannen hebben twee keer zoveel kans om hoofdverwondingen als vrouwen. Minderheden en individuen met een lage sociale economische status lijken kwetsbaarder te zijn voor TBI’s.

Leeftijd

Aangezien kinderen een grotere capaciteit van neurale organisatie hebben, is het principe dat hoe jonger het kind is ten tijde van de verwonding, hoe beter de uitkomst (Het Kennard principe). Aan de hand hiervan is de ‘’crowding’’ hypothese gevormd, welke stelt dat de hersenen zich op de best mogelijke manier herorganiseren zonder rekening te houden met toekomstige ontwikkeling. Het herstel van de taalontwikkeling (komt eerder) zou daarom bijvoorbeeld makkelijk kunnen gaan, terwijl er wel sprake is van ruimtelijke tekorten (komt later). Tegenwoordig wordt het tegenovergestelde van het Kennard principe als waar aangenomen: hoe jonger het kind, hoe kwetsbaarder. Dit is vanwege deformatie en het breken van de schedel. De twee groepen die het hoogste risico lopen op TBI’s zijn kinderen van 0-4 en adolescenten van 15-19 jaar.

Pre- en post-TBI gedrag

Bij kinderen kunnen neurologische tekorten zich nog vele jaren na het trauma manifesteren, doordat een bepaald gebied zich nog niet ontwikkeld had ten tijde van de TBI.

Hoe verhoudt zich TBI tot psychopathologie?

Voorafgaande aan verwonding

TBI komt niet toevallig voor, daarom is het belangrijk te kijken naar de karakteristieken van het kind en de familie die voorafgaan aan de verwonding. Actieve, risiconemende kinderen met academische moeilijkheden en veel levensstress lopen meer risico op hersenbeschadiging. Ook is er een hoog niveau van psychopathologie voor de verwonding (vooral ADHD). Binnen de families is vaak sprake van een minder goed functioneren en minder adequate supervisie. Ook eerdere TBI is een risicofactor.

Na verwonding

Onderzoek laat een hoog niveau van nieuwe psychiatrische diagnoses zien volgend op de TBI. Psychopathologie is gerelateerd aan de ernst van de verwonding, een diagnose wordt drie keer meer gesteld bij kinderen met een ernstige verwonding. Depressie en ADHD zijn de meest voorkomende diagnose na TBI, en deze stoornis zijn vaak persistent over tijd. Ook is er een hoge prevalentie van disruptieve gedragsstoornis volgend op TBI. Ook lopen kinderen risico op het ontwikkelen van angststoornissen en kunnen zij symptomen van posttraumatische stressstoornis vertonen. Persoonlijkheidsverandering wordt ook vaak gezien als gevolg van TBI, dit wordt gekarakteriseerd door een persistente persoonlijkheidsverstoring gerelateerd aan de directe fysiologische effecten van de TBI. Deze diagnose wordt alleen gegeven als er geen andere mentale stoornis geïdentificeerd kan worden.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij TBI?

Biologische context

Er zijn drie primaire fysieke krachten waarmee TBI zijn negatieve effecten uitoefent: spanning (het schuren van weefsel), druk (samendrukken van weefsel) en schuring (het wrijven en schuren van weefsel tegen elkaar). Een andere belangrijke dimensie is of de verwonding resultaat is van acceleratie (het bewegende hoofd raakt een vast/statisch object), deceleratie (het hoofd wordt geraakt door een bewegend object), rotatie (het hoofd draait rond) of verbrijzeling. Bovendien is er sprake van selectieve kwetsbaarheid van hersengebieden, het ene gebied is gevoeliger voor verwonding dan het andere. Ook kan trauma biochemische veranderingen als gevolg hebben. Ook secundaire hersenbeschadigende effecten moeten meegenomen worden, zoals zwelling en bloeding.

Individuele context

Wat betreft intelligentie, laten kinderen met hoofdverwonding vaak een afname in prestatie op intelligentietesten zien, passend bij de ernst van de verwonding. Non-verbale vaardigheden worden hierbij vaak meer aangetast dan verbale vaardigheden, waarschijnlijk omdat verbale schalen van intelligentietesten oudere, beter gerepeteerde kennis vaststelt ('crystallized intelligence'). Ook is de mentale verwerking vaak langzamer, wat de IQ score weer beïnvloedt. IQ scores kunnen met de tijd verbeteren, maar keren zelden terug naar het aanvankelijke niveau. Kinderen hebben na een TBI ook vaak moeite met het behouden van hun aandacht en concentratie, wat kan bijdragen aan moeilijkheden op school. Verder is vaak sprake van globale en/of specifieke moeilijkheden met de taal en spraak, zoals moeite met het benoemen van objecten, verbale vloeiendheid, woord- en zinrepetitie en geschreven taal. Daarnaast zijn geheugenproblemen een van de meest voorkomende problemen na TBI, vooral wat betreft net geleerde informatie. Bovendien kan TBI zorgen voor reducties en de grote en fijne motorische coördinatie, visuele en tactiele problemen en hoofdpijn. Dit is weer van invloed op de probleemoplossing, schoolprestaties en stemming. Ook is vaak sprake van tekorten in het executief functioneren, zoals problemen met organisatie, beoordeling, het maken van besluiten, planning en impulscontrole.

Zelfs milde TBI’s kunnen veranderingen in de emoties van het kind als gevolg hebben. Vaak is sprake van geïrriteerdheid en een lage frustratie tolerantie. Ernstig verwonde kinderen laten langer durende en meer significante negatieve emoties en gedragsproblemen zien. Vaak is er ook sprake van een depressieve affect, terugtrekking en apathie. De negatieve stemming kan gerelateerd zijn aan het bewustzijn van de gevolgen van de verwonding, of resultaat zijn van de locatie van de verwonding zelf.

Het inzicht van kinderen op de verwonding en de effecten daarvan op het zelfgevoel, is afhankelijk van leeftijd. Jonge kinderen ontkennen de TBI en de gevolgen daarvan vaak, terwijl kinderen ouder dan 9 jaar vaak een negatiever zelfconcept en groter bewustzijn van de TBI en de gevolgen op hun leven rapporteren.

Familie context

De familie kan toegenomen stress ervaren als gevolg van de worstelingen betreffende hoe te reageren op de nieuwe en moeilijke uitdagingen van het gedrag van het kind. Adaptieve en warme families overkomen deze stress, maar onbuigzame en onverzoenlijke families kunnen disfunctioneel worden.

Sociale context

TBI is geassocieerd met tekorten in Theory of Mind en moeilijkheden met probleemoplossing, wat weer kan interferon met de psychologische ontwikkeling en vriendschappen. Toegenomen impulsiviteit, geïrriteerdheid en agressie kunnen relaties met leeftijdsgenoten op het spel zetten. Er is dus een toegenomen risico van sociale isolatie, wat een impact kan hebben op sociale uitkomsten op de lange termijn.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van TBI?

Er zijn vele bronnen van variëteit in de uitkomst van hersenbeschadiging, waarbij vooral de ernst en het type verwonding een rol spelen. Er zijn echter nog meer bronnen van variëteit, zowel organisch als psychologisch. Zo zijn de leeftijd en de ontwikkelingsstatus van het kind ook belangrijke factoren. Vaardigheden die in het proces van ontwikkeling zitten, zijn kwetsbaarder voor schade dan vaardigheden die al helemaal ontwikkeld zijn. Ook de snelheid van herstel is van belang, hoe sneller een functie verbeterd, hoe groter de kans dat deze terugkeert naar het niveau van voor de TBI. Daarnaast moeten intra- en inter-persoonlijke variabelen meegenomen worden, zoals de aanpassing van het kind en de familie.

Wat zijn mogelijke interventies bij TBI?

Interventies met overlevenden van TBI’s moeten divers zijn en meerdere facetten bevatten, net als de effecten van de verwonding. Er wordt begonnen met zorgvuldige assessment. Het is belangrijk dat de interventie ook op school plaatsvindt, zodat de transitie van het kind terug naar de klas gemakkelijk verloopt. Psycho-educatie, counseling en sociaal steunende diensten zijn geadviseerd. Ook is het belangrijk dat het kind leert omgaan met de veranderingen die gevolg zijn van de TBI, hiervoor zijn gedragsinterventies effectief.

Wat valt onder chronische ziektes?

Ongeveer 10 miljoen kinderen in de USA hebben een chronische ziekte, wat serieuze stress met zich meebrengt. Er moet echter ook naar Protectieve factoren en weerstand gekeken worden. De kindergezondheidszorg ziet zowel ziekte als gezondheid als resultaat van samenspel tussen biologische, psychologische, sociale en culturele factoren – een transactioneel model.

Wat zijn de definitie en karakteristieken van chronische ziektes?

Chronische ziekten verschillen van acute ziektes: een acute ziekte is te genezen, maar een chronische ziekte blijft maanden, jaren of levenslang voortduren (minimaal 3 maanden). Medisch personeel verzorgt vaak een acuut zieke, maar bij een chronisch ziek kind zijn de ouders verantwoordelijk voor een groot deel van de omgang met de conditie. Chronische ziektes bestaan uit een erg diverse groep van stoornissen, met verschillende implicaties voor de psychologische ontwikkeling.

Wat is de prevalentie?

De prevalentie van chronische ziektes is erg verschillend in een normale of klinische steekproef, ook maakt het verschil of prevalentie is gebaseerd op ouderrapportage of medische bestanden, en hoe ze worden gedefinieerd. Prevalentie varieert hierdoor van 5 tot 30%. Prevalentie cijfers van chronische ziektes nemen toe, door een toegenomen levensduur van chronisch zieke kinderen door betere medische zorg.

Wat zijn veel voorkomende chronische ziektes bij kinderen?

Astma: Astma is een stoornis van de ademhalingsorganen en de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen in de USA. Bovendien is het de meest frequente oorzaak van hospitalisatie en afwezigheid op school.

• Cystic Fibrosis (taaislijmziekte): Cystic Fibrosis (CF) si een genetische ziekte, vaak voorkomend bij blanken. CF wordt veroorzaakt door een defect gen, waardoor het lichaam abnormaal dik en plakkerig slijm produceert. Dit bouwt zich op in ademdoorgangen van de longen en in de alvleesklier. Dit kan resulteren in levensbedreigende problemen als longinfecties en spijsvertering problemen. Onderhoud van een kind met CF eist veel van een familie.

• Cerebral Palsy: Cerebral palsy (hersenverlamming, CP) is een groep stoornissen veroorzaakt door schade aan het ontwikkelende brein in de baarmoeder of tijdens de geboorte. Deze kinderen maken rare en slecht gecontroleerde bewegingen, hebben moeilijkheden met vrijwillige bewegingen maken en hebben last van stijfheid. Vaak is ook de spraak aangetast en soms is sprake van mentale retardatie. De prevalentie van CP is de laatste jaren toegenomen. Uitdagingen die samengaan met deze stoornis verschillen naar gelang het niveau van aantasting.

• Diabetes Mellitus: Type 1 diabetes is een de meest voorkomende endocriene stoornissen in de kindertijd en kan op elke leeftijd voorkomen, maar heeft een incidentie piek rond de puberteit. Diabetes is een levenslange chronische stoornis, ontstaan doordat de alvleesklier niet genoeg insuline produceert. Als hier niet goed mee wordt omgegaan, kan dit een risico zijn voor blindheid, nier disfunctie, zenuwbeschadiging, hartziekten en koudvuur. Voor behandeling is veel ouderlijke betrokkenheid nodig, bloed glucose moet in de gaten gehouden worden en insuline doses moeten juist gegeven worden.

• Sikkelcelanemie: Sikkelcelanemie (Sickle cell disease, SCD) is een recessieve erfelijke aandoening die al aanwezig is bij de geboorte en abnormale hemoglobine veroorzaakt. Dit zorgt voor kwetsbaarheid voor infecties en terugkerende episodes van intense pijn in de botten en gewrichten als gevolg van blokkades van de kleine bloedvaten. Symptomen beginnen vaak in het eerste levensjaar en zijn verschillend voor ieder persoon.

• Jeugdreuma: Jeugdreuma (juvenile rheumatoid arthritis, JRA) veroorzaakt zwelling, gevoeligheid, warmte of acute pijn in de gewrichten en is een hoog erfelijke stoornis. Dit kan grote effecten hebben op de ontwikkeling, het is niet levensbedreigend maar kinderen hebben vaak last van chronische pijn.

• Kanker: Kanker betreft een heterogene groep van condities met als overeenkomstige karakteristiek de proliferatie van kwaadaardige cellen. Acute leukemie wordt het meest gezien. Ondanks lage prevalentie cijfers is kanker verantwoordelijk voor een groot aantal sterftegevallen. Behandeling is vaak pijnlijk en langdurig.

• Obesitas: obesitas is geassocieerd met een hogere kans op premature sterfte en afwijkingen in de volwassenheid. Kinderen met obesitas ervaren moeilijkheden met de ademhaling, verhoogd risico op botbreuken, hypertensie, hartziekten, insuline resistentie en psychologische effecten. Kinderen uit familie met lage of gemiddelde inkomens lopen meer risico op verkeerde voeding. Overgewicht en obesitas zijn grotendeels te voorkomen.

Er is sprake van etnische en sociale verschillen bij chronische ziektes. Behandeling voor chronische gezondheidscondities zijn niet gelijk verdeeld, kinderen uit minderheden hebben grotere gezondheidslasten en slechtere uitkomsten dan blanke kinderen.

Welk risico ontstaat er voor psychopathologie?

Verschillende onderzoeken laten zien dat kinderen met chronische ziektes verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van psychopathologie. Vooral depressie en angst komen vaak voor. Ook is er verhoogde kans op het ontwikkelen van sociale en academische problemen en een slecht zelfconcept, wat het risico op ernstigere psychopathologie weer vergroot. Er is minder bekend over ziekte specifieke representaties van emotionele en gedragsproblemen (welke psychopathologie gaat vaak samen met welke chronische ziekte?).

Wat is de DSM0-IV-TR diagnose van chronische ziekte?

Het samenspel tussen een chronische ziekte en psychopathologie kan op drie manieren overwogen worden in de DSM. Eerst moet de ziekte zelf als algemene medische conditie gedocumenteerd worden, vervolgend moet geëvalueerd worden of het kind voldoet aan de criteria voor een comorbide klinische stoornis. Ten slotte moet overwogen worden of een Axis 1 diagnose gegeven wordt betreffende een psychologische factor van invloed op een medische conditie. Deze diagnose reflecteert de aanwezigheid van psychologische of gedragsfactoren die een significant aversief effect hebben op het verloop of de uitkomst van de medische ziekte.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van psychopathologie bij chronische ziekte?

Longitudinale studies suggereren dat cijfers van psychologische onaangepastheid redelijk stabiel zijn bij kinderen met een chronische ziekte. Wel kunnen chronische ziekte verschillende effecten hebben gedurende verschillende fases in het leven, gezien hierbij verschillende uitdagingen komen kijken.

Wat zijn de ontwikkelingsdimensies bij chronische ziektes?

Pre- kleutertijd

Medisch kwetsbare kleuters hebben levensbedreigende problemen gedurende de eerste maanden van hun leven, als resultaat van vroeggeboorte en/of complexe chronische ziekte. Hierbij komen veel uitdagingen kijken, tegelijk met de kritische periode van het vaststellen van de ouder-kind relatie. Uit onderzoek blijkt dat moeders van vroeg geboren kleuters moederlijke rolidentiteit verwarring en vertragingen in het bereiken van ouderlijke competentie ervaren.

Kleuter- en peutertijd

Medisch management van chronische ziekte betreft vaak frequente scheidingen van de ouders en pijnlijke procedures die kunnen interfereren met de ontwikkeling van een veilige hechting, inter-persoonlijk vertrouwen en zelfregulatie bij de kleuter. Kinderen tussen 1 en 4 jaar oud laten de meeste heftige reacties zien. Bij de overgang naar de peutertijd kan de chronische ziekte ook interfereren met socialisatie buiten de familie.

Midden kindertijd

Chronisch zieke kinderen van schoolleeftijd zijn erg kwetsbaar voor negatieve effecten op de academische en leeftijdsgenoten context. Frequente afwezigheid kan interfereren met de ontwikkeling van sociale en academische competentie. Het niveau van de cognitieve ontwikkeling kan hierbij een Protectieve factor zijn.

Adolescentie

Chronische ziekte kan ook problemen met zich meebrengen voor het ontwikkelen van autonomie, een positief zelfbeeld, romantische relaties en relaties met leeftijdsgenoten in de adolescentie. Vergroot zelfbewustzijn betreffende de eigen fysieke verschijning en het anders zijn dan anderen kan interfereren met de ontwikkeling van relaties. Ook is er toenemend bewijs dat adolescenten met chronische ziekte deelnemen aan risicovol gedrag, wat juist aversieve gezondheidsuitkomsten als gevolg kan hebben. Sommige adolescenten proberen onafhankelijk te worden door zich af te zetten tegen hun ziekte en medische hulp te weigeren. Cognitieve ontwikkeling kan als Protectieve factor en dienen en samengaan met meer ontwikkelde coping strategieën.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij chronische ziektes?

Biologische context

Er is geen consistente relatie tussen een type ziekte en psychologische aanpassing, met de uitzondering van condities waarbij het centraal zenuwstelsel betrokken is of bij hersenbeschadiging. In dit geval laten kinderen meer gedragsproblemen, slechtere relaties met leeftijdsgenoten en schoolmoeilijkheden zien. Normaal is de ernst van de ziekte niet geassocieerd me toegenomen gedragsproblemen, behalve de ernst van ziektes waarbij het centraal zenuwstelsel betrokken is.

Individuele context

De aanpassing van een kind aan zijn/haar ziekte wordt beïnvloedt door het begrip van de ziekte, waardoor het wordt veroorzaakt en hoe het komt dat pijnlijke behandelingen behulpzaam zijn. In de pre-operationele periode is denken gebaseerd op naïeve perceptie, de oorzaak van de ziekte wordt gezien als externe gebeurtenissen. Ook het idee van besmetting beginnen ze te begrijpen in de ze periode. Bovendien kunnen oorzaken worden verward met consequenties (dat je buikpijn krijgt door overgeven bijv.). In de concrete operationele periode wordt het kind zich ervan bewust dat er iets is dat de ziekte veroorzaakt. Later in deze periode verklaart het kind de ziekte in termen van internalisering (iets doorslikken of inademen dat het lichaam van binnenuit beïnvloedt). In de formele operationele periode begrijpen adolescenten interne oorzaken op twee niveaus: ze begrijpen psychologische oorzaken in termen van het functioneren van de lichaamsorganen maar begrijpen ook psychologische staten zoals angst als oorzaak. Ziekte wordt nu dus door meerdere dingen bepaald.

De reactie van een kleuter op pijnlijke stimuli is globaal, diffuus en langdurig. De kleuter lokaliseert de plek van de stress niet en vertoont ook geen zelfbeschermend gedrag. In het tweede levensjaar worden kleuters competenter in het reageren op pijn, ze schreeuwen minder lang en richten zich op de plek van de pijn, waarna ze zichzelf proberen te beschermen en taal gebruiken om hun gevoelens te communiceren. Tijdens de voorschoolse periode ziet het kind pijn meer als een vervelende fysieke entiteit, als een ‘’ding’’ dat pijn doet en veroorzaakt wordt door externe gebeurtenissen. Kinderen zijn nog passief in het omgaan met pijn en gaan vaak naar hun ouders. In de midden kindertijd wordt pijn meer gezien als echt een gevoel, dan als een 'ding’ dat iemand heeft. Pijn wordt nu gedifferentieerd in termen van intensiteit, kwaliteit en duur. Ook wordt de plek van de pijn beter gedifferentieerd. Bovendien nemen kinderen meer initiatief in het omgaan met pijn. Adolescenten kunnen ontwikkelde beschrijven van pijn en de oorzaken van pijn geven, waarbij fysieke analogieën gebruikt worden. Oorzaken kunnen zowel psychologische als fysieke factoren zijn en adolescenten begrijpen het adaptieve doel van pijn.

Familie context

Chronische ziekte confronteert de familie met verschillende uitdagingen en problemen. Familieroutines moeten aangepast worden en ouders zijn verantwoordelijk voor de interactie met medische systemen. Er moet een goede balans worden gevonden tussen het geven van sympathie en het aanmoedigen van coping strategieën. Ook financiële kosten kunnen problemen geven, net als angst, frustratie en zorgen van de ouders zelf. De meeste families gaan goed met deze uitdagingen om.

Ouderlijke reacties kunnen bijdragen aan het verlichten of verergeren van een stoornis, zo kan ouderlijk gedrag bijvoorbeeld leiden tot leeftijdsongepaste afhankelijkheid van de ouders, isolatie van leeftijdsgenoten en toegenomen gedragsproblemen. Dit kan zorgen voor een causale cirkel.

Tegemoet komen aan de benodigdheden van een kind met een chronische condities creëert uitdagingen voor de meeste families, waardoor families overweldigd kunnen worden. Zo kunnen ouders bijvoorbeeld een burnout krijgen, het is dan ook belangrijk dat ouderlijke stress niet onderschat wordt. Ouderlijke stress is ook van invloed op het welzijn van het kind en is een beter voorspeller van de ontwikkeling van gedragsproblemen dan velen andere variabelen.

Omdat moeders de meerderheid van de tijd de verzorger van het kind zijn, kunnen vooral zij hoge niveaus van stress ervaren, zoals gevoelens van depressie en een gevoel van gebrek aan emotionele en praktische steun. De perceptie van de moeder over de eigen competentie in het oplossen van problemen, sociale steun van anderen en het niveau van hoop zijn protectieve factoren voor ouderlijke aanpassing.

Sociale isolatie vergroot het risico op psychologische verwarring bij families met kinderen met chronische ziekte. Sociale steun fungeert echter als een protectieve factor. De familie ervaart vaak veel steun van de omgeving wanneer de diagnose net gegeven is, maar gedurende de tijd neemt dit steeds meer af. Ook is er sprake van etnische verschillen: Afrikaans Amerikaanse families hebben meer behoefte aan instrumentele steun, terwijl Europees Amerikaanse families meer behoefte blijken te hebben aan emotionele steun.

Sociale context

Chronische ziekte kan een negatief effect hebben op relaties met leeftijdsgenoten, ernstige ziekte kan de mogelijkheden tot sociale interactie van het kind begrenzen. Familie samenhang, steun en expressiviteit zijn echter protectieve factoren. Het hebben van vrienden kan een belangrijke rol spelen in het minimaliseren van problemen.

Wat zijn mogelijke interventies voor kinderen met chronische ziektes?

Psychotherapeutische interventies voor kinderen met chronische ziektes zijn net zo divers als de effecten van de stoornis en comorbide psychopathologie. Interventies kunnen zich richten op het kind, maar ook de ouders erbij betrekken, het hele familiesysteem en zelfs het medische personeel:

• Interventie gericht op het familiesysteem: behandeling gericht op het familiesysteem voor families met kinderen met chronische ziekte, heeft drie grote taken: leren omgaan met vervelende gevoelens betreffende de uitdagingen die de ziekte met zich meebrengt, het ontwikkelen van vertrouwde relaties die samenwerken bevorderen en het leren omgaan met conflicten tussen de familieleden en tussen de familie en het medische personeel.

• Omgaan met pijn: kinderen met een chronische ziekte ervaren twee bronnen van pijn: die van de ziekte zelf en pijn van de behandeling.

• Behandeling gerelateerde pijn: er zijn verschillende cognitieve gedragstherapie die succes hebben bij het verminderen van behandeling gerelateerd pijn, zoals ademhalingsoefeningen, relaxatietechnieken (bijv. spierrelaxatie), beeldspraak (een verhaal bedenken over een superheld bijvoorbeeld), afleiding (spelletjes spelen), cognitieve copingvaardigheden (zoals zelfpraat) en bekrachtiging voor medewerking.

• Ziekte gerelateerde pijn: pijn gerelateerd aan de behandeling is vaak van kortere duur en gepland, waardoor het kind de mogelijkheid krijgt managementstrategieën te oefenen. Pijn gerelateerd aan de ziekte is echter onvoorspelbaar en komt herhaaldelijk voor. Ook komt deze pijn op meerdere plekken voor, hierom heeft het kind meer vaardigheden nodig om te kunnen omgaan met deze pijn. Cognitieve gedrag pijn management interventies hebben hier enig succes in.

• Betrokkenheid van de ouders: betrokkenheid van de ouders kan het gebruik van coping strategieën van kinderen in het alledaagse leven vergroten. Ouders en familie kan het gebruik van adaptieve coping promoten. Het is dus belangrijk met de hele familie te werken om de ontwikkeling van psychologische problemen te voorkomen.

• Steun van leeftijdsgenoten: programma’s die zich richten op steun van leeftijdsgenoten hebben verschillende voordelen: ze creëren mogelijkheden om elkaar te steunen tijdens activiteiten en discussies en leeftijdsgenoten kunnen een unieke rol spelen in empathie.

Hersenbeschadiging kan op drie verschillende manieren gedefinieerd worden, de neurologische definitie heeft betrekking op de aard, plaats en grootte van de schade. De gedragsdefinitie heeft betrekking op de functies die verstoord zijn door de schade. De etiologische definitie betreft de manier waarop de hersenbeschadiging is ontstaan.

Autopsie is de meest zeker techniek voor het vaststellen van hersenbeschadiging, maar dit kan natuurlijk niet bij een levend kind. De diagnose van hersenbeschadiging is afhankelijk van de geschiedenis van het kind (complicaties tijdens zwangerschap, ziekte enz.). Hoewel er geen directe relatie is tussen deze informatie en hersenschade, is de ontwikkelingsgeschiedenis paradoxaal genoeg de minst bruikbare maar de meest gebruikte diagnostische procedure.

Wat zijn risico’s van kindermishandeling en huiselijk geweld? - Chapter 14

De gemiddelde acceptabele omgeving verwijst naar de basisbehoeften voor het welzijn waar elk kind recht op heeft. Dit gaat over een levensstandaard die adequaat is voor de fysieke, mentale, spirituele, morele en sociale ontwikkeling van het kind. Deze standaard wordt het meest geschaad wanneer sprake is van een thuis als bron van angst in plaats van een plek van troost. De ‘ontdekking’ van kindermishandeling heeft pas laat plaatsgevonden, fysiek en seksueel misbruik van kinderen werd grotendeels ontkend tot begin 1960. De graduele blootstelling van de prevalentie van kindermishandeling was een grote schok. Er werd gezocht naar manieren om kinderen te beschermen voor verder misbruik en gezocht naar oorzaken om zo preventief te werk te kunnen gaan. Dit is moeilijk gebleken. Kindermishandeling wordt nu gezien als bepaald door meerdere oorzaken waarbij de interactie tussen verschillende variabelen van allerlei contexten betrokken zijn. Bovendien komt mishandeling in verschillende vormen voor, waarbij niet altijd lichamelijke sporen worden nagelaten.

Wat valt onder mishandeling?

Het definiëren van mishandeling brengt moeilijkheden met zich mee. Er bestaat helaas geen universeel geaccepteerde definitie. De meeste professionals baseren hun definities op de bestaande wetten, maar locale wetten kunnen nogal verschillend zijn per plaats. Bovendien zijn er openlijke vormen van mishandeling (met zichtbare effecten) maar ook meer subtiele vormen, waarbij de effecten pas na enige tijd zichtbaar zijn. The World Health Organization Consultation on Child Abuse Prevention geeft de volgende definitie: kindermishandeling of misbruik zijn alle vormen van fysieke en/of emotionele ziekmakende behandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing of nalatigheid of commerciële of andere uitbuiting, resulterend in echte of potentiële schade voor de gezondheid, overleving, ontwikkeling of eigenwaarde van het kind in de context van een relatie of verantwoordelijkheid, vertrouwen of macht.

Welke typen mishandeling vallen er te onderscheiden?

Een andere complicatie bij het definiëren van mishandeling is dat er verschillende soorten mishandeling zijn die verschillende effecten hebben op de ontwikkeling van het kind. Barnett en collega’s (1993) maken onderscheid tussen fysiek misbruik, seksueel misbruik, verwaarlozing (falen in de basisbehoeften te voorzien of een gebrek aan supervisie) en psychisch/emotioneel misbruik (falen in het voorzien van emotionele benodigdheden als veiligheid enz.). Deze typologie is wijds geaccepteerd. Verder onderzoek suggereert echter de toevoeging van een vijfde categorie: blootstelling aan huiselijk geweld. Kinderen hoeven niet perse het doelwit van huiselijk geweld te zijn om getraumatiseerd te worden, zeker wanneer het kind getuige is van geweld richting een geliefde zoals een ouder. The World Health Organization houdt onder zijn definitie ook nog de categorie uitbuiting aan, wat het gebruik van kinderen voor het vervullen van volwassen rollen indiceert, zoals kinderarbeid en kinderen als soldaten. Hoewel typologieën handig zijn, wordt het identificeren van de vorm van mishandeling vaak in de weg gezeten doordat verschillende vormen van mishandeling vaak samen voorkomen. Dit heet polyslachtofferschap, wat volgens Finkelhor en collega’s (2010) bij 66% van de mishandelde jeugdigen het geval is. 30% hiervan heeft vijf of meer vormen van mishandeling ervaren.

Hoe is mishandeling vast te stellen?

Bij het vaststellen van mishandeling moet rekening worden gehouden met verschillende bronnen: zaken gerapporteerd door kinderbescherming instellingen, zaken waargemaakt door autoriteiten en zelfrapportage door kinderen of ouders.

Wat is de ontwikkelingsdimensie van mishandeling?

Het is noodzakelijk mishandeling in een ontwikkelingscontext te plaatsen. Het ontwikkeling psychopathologie perspectief legt de nadruk op behoeften die kinderen en elke fasen van ontwikkeling hebben. Hierom is het belangrijk mishandeling te definiëren in termen van de potentiële impact van ouderlijk gedrag op de aanpassing van een kind een bepaalde leeftijd en fase.

Wat is de prevalentie van mishandeling?

De meest recente data vanuit de USA laat zien dat in 2010 6 miljoen kinderen zijn mishandeld (wanneer naar alle 50 staten samen wordt gekeken). 78,3% was verwaarloosd, 17,8% fysiek mishandeld, 9,5% seksueel misbruikt en 7,6% emotioneel mishandeld. Per 100.000 kinderen zijn 2,3 kinderen overleden als gevolg van mishandeling. Er zijn echter ook veel niet gerapporteerde zaken van mishandeling. In de grote meerderheid van lle gevallen (80,9%) zijn de ouders de daders.

Wat is het globale perspectief op mishandeling?

Bij het verzamelen van internationale data betreffende kindermishandeling komt men moeilijkheden tegen vanwege de grote crossculturele verschillen in hoe misbruik wordt gedefinieerd en ontvangen. Lichamelijke straffen zijn in 16 Europese landen bijvoorbeeld gedefinieerd als lichamelijke mishandeling, terwijl dit niet het geval is in de USA en Canada. The World Health Organization heeft opgeroepen tot een wereldwijde dataverzameling betreffende kindermishandeling. Cijfers van overlijden na mishandeling en verwaarlozing liggen twee tot drie keer hoger in landen met een lage inkomst. Verschillen in mishandeling tussen verschillende worden veroorzaakt door meerdere dingen. Waar cijfers van mishandeling lager zijn, zijn ook lagere cijfers gevonden van gewelddadige misdaad, gevangenschap en armoede. Bovendien wordt hier ook meer geïnvesteerd in het ondersteunen van gezinnen en zorg. Ook uitoefeningen van de cultuur kunnen van invloed zijn op het rapporteren van kindermishandeling. In culturen waar bijvoorbeeld gehoorzaamheid erg belangrijk is, vertellen kinderen misschien minder snel over de mishandeling. Officieel gerapporteerde incidenten kunnen dus ook een misleidend plaatje geven van de echte cijfers van mishandeling.

Spelen etnische verschillen een belangrijke rol?

Binnen elke natie is er ook weer sprake van subculturele verschillen gerelateerd aan etniciteit. De correspondentie tussen sociale klasse en ras kan etnische verschillen in de prevalentie van misbruik verklaren. Armoede en correlaten daarvan (alleenstaand ouderschap, lage educatie enz.) kunnen de kans op mishandeling vergroten, dit zijn juist vaak de omstandigheden waarin veel etnische minderheden leven. Verschillen in prevalentie kunnen echter ook het gevolg zijn van verschillen in rapportage. Een andere verklaring is de cultureel afgeleide preconcepties van onderzoekers. Het is dan ook noodzakelijk dat onderzoekers cultureel competent zijn om accuraat te kunnen oordelen over de bedoeling en impact van verschillende opvoedingsvaardigheden op het kind.

Wat zijn vormen van fysieke mishandeling?

Fysieke mishandeling is een gedraging resulterend in echte of potentiële schade voor het kind en de dader is een verzorger waarvan redelijkerwijs verwacht kan worden dat hij/zij in controle is van deze acties. Fysiek misbruik kan erg variëren in termen van ernst en fysieke schade. Een zeldzame vorm is het Munchausen by proxy syndrome, waarbij ouders een ziekte bij het kind creëren en herhaaldelijk en onnodig medische procedures ondergaan.

Prevalentie cijfers variëren erg tussen verschillende studies. Fysiek misbruik betreft 16,1% van alle kindermishandeling in de USA.

De meerderheid van fysiek mishandelde kinderen is jong; 51% is 7 jaar of jonger. Adolescenten beslaan ongeveer 20% van de mishandelde kinderen. De leeftijd interacteert met het geslacht; jongens tussen de 4 en 8 jaar lopen de meeste kans op fysiek misbruik, bij meisjes is de kans het grootst in de leeftijd van 12 tot 15 jaar. Kinderen met moeilijkheden en speciale behoeften lopen een groter risico op fysiek misbruik, net als premature kinderen en kinderen met een vertraagde ontwikkeling. Ook kinderen met gedragsstoornissen hebben een verhoogd risico.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van fysiek misbruik?

Bij het kijken naar de effecten van mishandeling moet rekening mee worden gehouden met dat onderzoeken alle kinderen die fysiek misbruik hebben ervaren hebben meegenomen, maar dat deze kinderen vaak meerdere vormen van mishandeling hebben ervaren.

Cognitieve ontwikkeling

Jonge mishandelde kinderen laten een significante vertraging in de cognitieve- en taalontwikkeling zien (vooral in de uitdrukking van taal). Bovendien zijn mishandelde kinderen over gerepresenteerd in de groep kinderen met leerstoornissen. Ook is de ervaring van fysiek misbruik geassocieerd met moeilijkheden in de Theory of Mind.

Emotionele ontwikkeling

95% van de mishandelde kinderen hebben een onveilige hechting met hun ouders. Fysiek misbruikte kinderen laten vaak een patroon van vermijdende hechting zien, waarbij ze zich terugtrekken van het zoeken van aandacht of contact wanneer ze stress ervaren. Hierdoor hebben veel mishandelde kinderen moeilijkheden met aspecten van emotionele verwerking, zoals de herkenning, expressie, het begrijpen en reguleren van emoties. Misbruikte kinderen hebben een bias voor het ontvangen van boosheid en de expressies van anderen (emotieherkenning). Ook hebben zij minder woorden om hun emotionele staat te kunnen beschrijven (begrijpen van emoties) en is er vaak sprake van het onder- of over controleren van hun emoties (emotieregulatie). Daarnaast blijkt fysieke mishandeling te interfereren met de ontwikkeling van het zelf in de vroege jaren, visuele zelfherkenning is bijvoorbeeld vertraagd. Vaak hebben deze kinderen ook een onrealistisch, meestal onderschat maar soms ook juist opgeblazen zelfvertrouwen (als defensie). Bovendien is kindmisbruik een significante voorspeller van depressie, laag zelfvertrouwen, conduct disorder en antisociaal gedrag.

Sociale ontwikkeling

Mishandelde kleuters reageren om dezelfde manier richting leeftijdsgenoten als het gedrag van hun eigen ouders. Fysiek misbruikte kinderen zijn agressiever in vergelijking tot verwaarloosde, psychologische misbruikte en niet-misbruikte kinderen. Een significante en een van de meest consistente consequenties van fysiek misbruik is vijandigheid en agressie richting anderen, deze kinderen hebben slechte probleemoplossing vaardigheden en demonstreren een vijandige bias. Dit draagt bij aan een negatieve reputatie bij leeftijdsgenoten en afwijzing; dit leidt tot een vicieuze cirkel. In de adolescentie zijn vriendschappen van fysiek misbruikte kinderen gekenmerkt door minder positieve affect, hogere niveaus van conflicten en agressie. Ook is er een link met delinquentie.

Hoe groot is de veerkracht bij mishandelde kinderen?

Tegen alle verwachtingen in, laat onderzoek ook veerkracht onder mishandelde kinderen zien. Onderzoek suggereert dat er biologische markers zijn die kinderen beschermen van het ontwikkelen van psychopathologie in de context van mishandeling. Andere intra-individuele variabelen die van belang zijn, zijn de interne locus of control, een positief gevoel van het zelf, ego veerkrachtigheid en ego controle. Veerkrachtigheid is echter een dynamisch construct en veranderd gedurende de ontwikkeling. Waar een kind voordeel uithaalt verschilt op verschillende punten in het leven.

Wat is de etiologie van de mishandelende ouder?

Omdat moeders de primaire verzorgers van het kind zijn, zijn zij de meest frequente dader van het misbruik. Vaders zijn echter verantwoordelijk voor de meerderheid van het overlijden van kinderen na misbruik.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij misbruik?

Biologische context

Onderzoek in de neuro-ontwikkeling bevestigd dat kindermisbruik significante aversieve effecten heeft op de ontwikkeling van het brein. MRI (magnetic resonance imaging) heeft laten zien dat consequenties van mishandeling onder andere een kleiner volume van de hippocampus, een kleinere corpus callosum en amygdala en minder witte stof in de prefrontale cortex als gevolg kan hebben. Dit heeft waarschijnlijk invloed op het executief functioneren en de communicatie tussen verschillende delen van het brein, waardoor het interfereert met emotieregulatie, impuls controle en redeneren. Deze structurele verschillen zijn gerelateerd aan de leeftijd waarop het misbruik begint; een vroege start is geassocieerd met de meest negatieve consequenties. Dit komt waarschijnlijk door verhoogde afscheiding van cortisol, wat uiteindelijk een giftig effect op de hersenontwikkeling heeft.

Individuele context

Wat gezegd kan worden over de typisch misbruikende moeder, is dat zij jong is en haar eerste kind vaak in haar tienerjaren al had. De levensstress is hoog en zij heeft vaak weinig sociale steun en leeft in armoede. Daarnaast kan ook nog sprake zijn van depressie of middelenmisbruik. Dukewich en collega’s (1996) concluderen dat een gebrek aan voorbereiding op ouderschap de sterkste voorspeller voor misbruik is. Ook hebben fysiek misbruikers vaak een lage impulscontrole en frustratie tolerantie. Ook hun cognitieve verwerking is vaak problematisch, zo is er vaak sprake van cognitieve vertekeningen betreffende hun kinderen (gedrag wordt vaak als intentioneel gezien bijv.).

Culturele context

Hoewel misbruik voorkomt in alle lagen van de bevolking, is er vaak sprake van een lage socio-economische status. Armoede, familie desorganisatie, drukke huizen en frequente verstoringen in leefregelingen vergroten de kans op misbruik.

Welk integratief model schetst de risico's van kindermisbruik?

Net als bij de meeste andere psychopathologie, is het meest geziene scenario er een van meerdere determinanten zodat risico’s in verschillende contexten met elkaar interacteren en er dus sprake is van een cumulatief risico model. Het is de accumulatie van risicomarkers die een significante voorspeller van kindermisbruik zijn.

Hoe verhelpen protectieve factoren en veerkracht misbruik?

Intergenerationele transmissie van misbruik houdt in dat degenen die zelf zijn misbruikt, ook gaan misbruiken. Dit is ongeveer 30%. Veel ouders zijn echter veerkrachtig en beschikken over protectieve factoren als een steunende relatie hebben met een niet misbruikende ouder tijdens het opgroeien (een steunende volwassen relatie). Dan ervaren zij minder stressvolle gebeurtenissen en zijn zij opener over het ervaren van boosheid over het misbruik.

Wat valt te verstaan onder verwaarlozing?

De definitie van verwaarlozing betreft het falen van het zorgen voor de fysieke of mentale gezondheid, educatie, voeding, onderdak of veilige leefcondities waarvan de verzorger de bronnen heeft om ze te verschaffen. Erickson en Egeland (2011) beschrijven vijf typen van verwaarlozing: fysieke, medische, mentale, educatieve en psychologische verwaarlozing. Verwaarlozing is meer een verzuim dan een actieve bijdrage en daarom moeilijk te detecteren (‘per ongeluk’ overlijden doordat kinderen geen supervisie hebben bijv.).

Prevalentie cijfers zijn gecompliceerd vanwege de vage en gevarieerde definitie van verwaarlozing, uit een review blijkt dat ongeveer 1,5% van de kinderen in de USA verwaarlozing heeft ervaren in het afgelopen jaar, en 3,6% ooit verwaarloosd is. Alle leeftijden en beide geslachten lopen risico op verwaarlozing. De sociale klasse speelt een rol in het risico op verwaarlozing, kinderen die in armoede leven of ouders hebben met een laag inkomen lopen meer risico.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van verwaarloosde kinderen?

Cognitieve ontwikkeling

De cognitieve- en taalontwikkeling worden meer beïnvloedt door verwaarlozing dan de andere vormen van mishandeling. Dit is niet verassend, omdat verwaarlozing vaak plaatsvindt in een omgeving van weinig stimulatie en responsiviteit en ouders die weinig interesse in de prestaties van hun kinderen tonen.

Emotionele ontwikkeling

Verwaarloosde kinderen hebben moeilijkheden met het verwerken van emotiegerelateerde informatie. Ze zijn minder goed in het onderscheiden van emotionele expressies, waarschijnlijk vanwege de gelimiteerde affecties waaraan ze zijn blootgesteld in de ouder-kind relatie. Onveilige hechting is ook bij verwaarlozing een grote consequentie. In vergelijking met andere mishandelde kinderen, laten verwaarloosde kinderen relatief meer internaliserende problemen zien.

Sociale ontwikkeling

Verwaarloosde kinderen zijn vaak passiever richting hun moeders. Zij worden vaak beschreven als vermijdend, teruggetrokken, niet assertief, met een gebrek aan sociale competentie en niet kunnen omgaan met uitdagende interpersoonlijke situaties. Ze hebben een gebrek aan doorzettingsvermogen en enthousiasme, demonstreren een negatief affect en zijn erg afhankelijk van verzorgers. Ze zijn vaak geïsoleerd van en passief in de omgang met leeftijdsgenoten.

Wat is de etiologie van de verwaarlozende ouder?

Er is minder bekend over daders van verwaarlozing dan daders van andere vormen van misbruik. Het beschikbare onderzoek legt de focus op moeders, waarschijnlijk omdat zij de primaire verzorgers zijn.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij verwaarlozing?

Biologische context

Hetgeen dat is genoemd bij fysiek misbruikte kinderen, geldt ook voor de meerderheid van verwaarloosde kinderen. Wat specifiek is bij verwaarlozing, is de differentiële associatie met reducties in het corpus callosum in vergelijking met andere vormen van misbruik.

Individuele context

Net als bij fysiek misbruik, zijn moeder de meest frequente daders. Ook zij zijn gekarakteriseerd door hoge niveaus van stress, weinig sociale steun, middelenmisbruik en impulsiviteit. Zij verschillen van misbruikende ouders, zo ervaren zij een hoger niveau van globale distress en komt verwaarlozing vaak voor in een context van chronische niet adequaat zijn. Ook gebruiken zij vaak coping stijlen die gebaseerd zijn op strategieën van terugtrekking en passiviteit. Ook is er vaak sprake van een negatieve kijk op relaties en het belang daarvan. Bovendien hebben deze moeders persoonlijkheidskarakteristieken die interfereren met de sensitiviteit voor signalen van emotionele stress van kinderen.

Socio-culturele context

Verwaarlozing is het sterkst voorspelt door economische distress, families hebben vaak een laag inkomen en laag niveau van educatie. De overlap met armoede moet overwogen worden bij het evalueren van etnische verschillen.

Wat valt onder psychologisch misbruik?

Hart en collega’s (1987) hebben een wijds geaccepteerde definitie van psychologisch misbruik; gedragingen van nalatigheid of actieve gedragingen die psychologische schade toebrengen. Deze gedragingen worden uitgevoerd door individuen in een positie van differentiële macht, waardoor het kind kwetsbaar is. Deze gedragingen hebben onmiddellijk of uiteindelijke schade als gevolg op het gedrags-, cognitieve, affectieve of psychische functioneren van het kind. Zulke gedragingen kunnen bijvoorbeeld terroriseren, isoleren, afwijzing, uitbuiting en het niet geven van emotionele responsiviteit.

Omdat psychologische mishandeling de meest moeilijke vorm van mishandeling is om te achterhalen, zijn cijfers relatief laag. Ongeveer 7% van de mishandeling zijn zaken van psychologisch misbruik. Hoewel psychologisch misbruik vaak voorkomt met andere vormen van mishandeling, heeft het specifieke en onafhankelijke consequenties.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van psychologisch misbruikte kinderen?

Cognitieve ontwikkeling

Er is een correlatie tussen psychologische mishandeling en cognitieve vertragingen bij jonge kinderen. Net als bij kinderen die op andere manieren zijn mishandeld, demonstreren psychologisch mishandelde kinderen lagere scores op prestatie testen en hebben zij slechtere schoolprestaties in vergelijking met niet mishandelde kinderen.

Emotionele ontwikkeling

Er zijn twee ouderstijlen die onder psychologische mishandeling vallen; verbaal misbruik en psychologische onbereikbaarheid. Deze vormen hebben verschillende effecten dan fysiek misbruik en verwaarlozing. Psychologisch onbereikbaar moederschap is geassocieerd met de meest ernstige ontwikkelingsconsequenties door de jaren heen, zoals afname in competentie en toename in zelfbeschadigend gedrag. Vaak ontwikkelen kinderen onveilige hechting, vooraal het gedesorganiseerde type. Psychologisch misbruik is gerelateerd aan de ontwikkeling van depressie in de midden kindertijd en internaliserende problemen in de adolescentie. Impulscontrole stoornissen als middelenmisbruik en eetstoornis volgen ook vaak na psychologisch misbruik.

Sociale ontwikkeling

Psychologisch mishandelde kinderen laten een slechte sociale competentie zien, zij trekken zich vaak terug van interactie en reageren vijandig op anderen.

Wat valt te verstaan onder seksueel misbruik?

Seksueel misbruik wordt gedefinieerd als de betrokkenheid van een kind bij een seksuele activiteit die het kind niet begrijpt, geen geïnformeerde toestemming aan kan geven of qua ontwikkeling niet op is voorbereid, of dat in strijd is met de wet en sociale normen van de gemeenschap. De dader kan een volwassen of een ouder kind zijn. De seksuele daad kan variëren van penetratie tot daden waarbij geen fysiek contact vereist is, zoals pornografie bekijken. De context kan plotselings en gewelddadig zijn, of een langere periode van verleiding zijn, zowel acuut of chronisch. Een meer recente vorm van seksueel misbruik is die via het internet.

Seksueel misbruik beslaat 9,5% van de mishandelzaken in de USA. De meest voorkomende dader van seksueel misbruik is een bekende van het slachtoffer buiten de familie. Ook bij seksueel misbruik zijn de prevalentie cijfers van waarschijnlijk zwaar onderschat aan de werkelijke cijfers, doordat slachtoffers vaak niet voor het misbruik uitkomen. Het grootste verschil tussen seksueel misbruik en andere vormen van mishandeling is het sekse ratio, meisjes hebben drie keer zoveel kans slachtoffer te worden. Wat betreft leeftijd, lopen oudere kinderen en adolescenten meer risico. De leeftijd heeft ook invloed op het sekse ratio; hoe ouder kinderen zijn, hoe groter het risico op seksueel misbruik wordt voor meisjes, terwijl het afneemt voor jongens. In de USA rapporteren latino adolescenten hoge niveaus van seksueel misbruik. Andere risicofactoren zijn fysieke en cognitieve kwetsbaarheden.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van seksueel misbruikte kinderen?

Er zijn verschillende factoren die deze vorm van mishandeling uniek maken. Zo zijn er hele grote verschillen in de ervaringen van slachtoffers, geassocieerd met verschillende uitkomsten.

Biologische ontwikkeling

Veel acute symptomen van seksuele mishandeling zijn in de vorm van een stressreactie, vooral tijdens de onmiddellijke nasleep van de mishandeling. Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat seksueel mishandelde meisjes een patroon van verminderde cortisol respons laten zien op de lange termijn. Asymmetrie bij indicatoren van het sympathisch zenuwstelsel en de HPA-as activiteit zijn geïmpliceerd in de ontwikkeling van depressie en antisociaal gedrag na seksueel misbruik. Bij meisjes kan bovendien sprake zijn van een eerdere aanvang van de puberteit.

Cognitieve ontwikkeling

Ook kinderen die seksueel misbruikt zijn hebben een slechte academische competentie. De cognitieve attributies die kinderen vormen over het misbruik zijn van belang. De resulterende attributies als gevolg van machteloosheid, een externe locus of control en zelfschuld voorspellen de ernst van de symptomen van seksueel misbruikte meisjes. Ook attributies geassocieerd met stigma’s en schaamte dragen bij aan de ontwikkeling van psychologische en gedragsproblemen.

Emotionele ontwikkeling

Veel studies laten zien dat er vaak sprake is van internaliserende problemen bij seksueel misbruikte kinderen, met als meest frequente symptomen angst en terugtrekking. 1/3 van de seksueel misbruikte kinderen voldoen aan de criteria voor posttraumatische stressstoornis (PTSS), PTSS komt bovendien vaker voor na seksuele mishandeling dan andere vormen van mishandeling. Ook kan er na seksueel misbruik sprake zijn van dissociatie. Verder komen depressie, eetstoornissen, middelenmisbruik, weglopen van huis en suïcidale gedachten vaak voor.

Sociale ontwikkeling

Een gedragsteken specifiek voor seksueel misbruik is ongepast seksueel gedrag, dit komt vooral voor voordat het kind naar school gaat en neemt af in de midden kindertijd. Het kan tijdens de adolescentie weer voorkomen in andere vormen, zoals risicovolle seksuele gedragingen. Seksueel misbruikte kinderen hebben een grote kans op het ontwikkelen van een intern werkmodel van anderen als onbetrouwbaar en zichzelf als beschamend en slecht, dit heeft een negatief effect op het zelfvertrouwen en de capaciteit tot het vormen van relaties.

Welke lange termijn gevolgen veroorzaakt seksueel misbruik?

Bij ongeveer een derde van de kinderen zijn op de lange termijn geen symptomen meer te zien na seksueel misbruik. Factoren die leiden tot het grootste aantal symptomen zijn een hoge frequentie en een lange duur van de seksuele contacten, het gebruik van macht, een hechte relatie met de dader en orale, anale en vaginale penetratie. Verder is er een fenomeen dat het ‘’slaap effect’’ wordt genoemd: de impact van de gebeurtenis komt dan pas later. Er is echter ook bewijs voor langdurige effecten van seksueel misbruik als suïcide, angst, conduct disorder, depressie, middelenmisbruik en PTSS.

Hoe verklaren Finkelhor & Browne de effecten van seksueel misbruik met hun integratief model?

Finkelhor & Browne (1988) conceptualiseren de effecten van seksueel misbruik in vier traumatische dynamieken:

1. Traumatische seksualiteit: de seksualiteit van het kind wordt op een ontwikkelingsongepaste en interpersoonlijk disfunctionele manier gevormd (bijvoorbeeld agressief seksueel gedrag). De dader kan misconcepties over seksueel gedrag en seksuele moraliteit overbrengen.

2. Verraad: het kind voelt zich verraden door een persoon waarin hij/zij vertrouwen had, zoals de dader zelf maar ook familieleden die het kind niet voldoende beschermd hebben. Dit kan leiden tot affectieve reacties als depressie, rouw of boosheid en wantrouwen in anderen.

3. Machteloosheid: omdat de wensen, verlangens en initiatieven van het kind continue tegengewerkt of onderschat worden (binnendringen van het lichaam tegen de wil in), gaat het kind zich machteloos voelen. Hierdoor kan het kind zich gaan identificeren met de agressieve misbruiker of een overdreven nood voelen te domineren en in controle te zijn in elke situatie.

4. Stigmatisatie: stigmatisatie refereert naar negatieve associaties als slechtheid, schaamte en schuldgevoelens die richting het kind gecommuniceerd worden en deel worden van het zelfbeeld van het kind. Dit kan leiden tot eenzaamheid of zelfs suïcide, het gevoel anders te zijn en afgewezen te worden.

Hoe verhelpen protectieve factoren en veerkracht van seksueel misbruik?

De meest geïdentificeerde Protectieve factor voor seksueel misbruikte kinderen is een steunende relatie met de moeder die niet de dader is.

Wat is de etiologie van de seksuele misbruiker?

De grote meerderheid van seksuele misbruikers is man, in contrast tot daders van andere vormen van misbruik. Ook bij seksueel misbruik is echter geen specifiek type dader en ook geen enkele simpele oorzaak. Bovendien kan seksueel misbruik bij kinderen ook voorkomen uit een meer algemene staat van pedofilie. Een significant deel van de daders van seksueel misbruik zijn andere jeugdigen.

Welke contexten spelen een belangrijke rol bij seksueel misbruik?

Individuele context

Seksueel misbruikers zijn een heterogene populatie. Er zijn echter wel een aantal risicofactoren zoals problemen op het gebied van psychologie, familie, leeftijdsgenoten en school. Zij hebben meer kans op slechte sociale vaardigheden en een lage impulscontrole. Ook taal- een leerproblemen komen vaak voor. Vaak is er sprake van depressie, gerelateerd aan de eigen geschiedenis van seksueel of fysiek misbruik. Ook hebben zij een hoger niveau van psychopathische kenmerken.

Familie context

Karakteristieken van de families van seksueel misbruikte kinderen zijn vaak een afstandelijke moeder-kind relatie, de aanwezigheid van een niet biologische ouders, gebrek aan cohesie, algemene disfunctie, slechte ouderlijke coalitie, geen aanmoediging van autonomie, ouders zijn vaak emotioneel onbereikbaar en blootstelling aan geweld is veel voorkomend.

Welke voorspellers van seksueel misbruik komen terug in het integratief model van Finkelhor?

Finkelhor (2008) identificeert vier voorspellers die de kans op seksueel misbruik vergroten:

1. Motivatie voor seksueel misbruik: volwassenen die geblokt zijn van andere, meer gepaste seksuele uitingen zijn gemotiveerder om over te gaan op seksueel misbruik. Ook volwassenen met emotionele nodigheden als macht en controle over een ander, zijn gemotiveerder.

2. Disinhibitie van interne beperkingen: karakteristieken van daders die zorgen voor interne beperkingen zijn cognitieve beperkingen, impulsiviteit, een gebrek aan empathie, gebruik van alcohol en een familie overtuiging dat incest of het gebruik van kinderen voor seksuele doeleinden goedkeurt.

3. Disinhibitie van externe beperkingen: de grootste factor hierbij is de toegankelijkheid van het kind voor de misbruiker. Kinderen die het meest kwetsbaar zijn voor misbruik zijn degenen die weinig supervisie hebben.

4. Het overkomen van de weerstand van het kind: behalve fysiek kracht worden vaak ook psychologische strategieën gebruikt om de weerstand van het kind te overkomen. De macht van de misbruiker is vergroot wanneer hij/zij zich in een positie van vertrouwen en verantwoordelijkheid bevindt.

Wat zijn kenmerken van blootstelling aan huiselijk geweld?

Er is nog geen universeel geaccepteerde definitie van blootstelling aan huiselijk geweld, bovendien is het überhaupt nog geen universeel erkende vorm van mishandeling. Huiselijk geweld kan vele vormen aannemen, zoals fysieke agressie, verbale dreigingen, seksueel misbruik en psychologisch misbruik. Het kind hoeft geen visuele ooggetuige te zijn om beïnvloedt te worden door huiselijk geweld.

Prevalentie cijfers van huiselijk geweld blijken wereldwijd hoog te liggen. Cijfers van een kind als getuige van huiselijk gewed liggen nog hoger in klinische steekproeven dan in gemeenschapsproeven. In de USA worden etnische verschillen gevonden, bij in Amerika geboren vrouwen ligt de prevalentie van huiselijk geweld het hoogst. Er is comorbiditeit tussen blootstelling aan huiselijk geweld en andere vormen van mishandeling. Kinderen die zowel getuige als slachtoffer van mishandeling zijn.

Hoe loopt het ontwikkelingspad van kinderen blootgesteld aan huiselijk geweld?

Cognitieve ontwikkeling

Hoewel kinderen die opgroeien in een gewelddadig thuissituatie niet consistent cognitieve tekortkomingen vertonen, hebben zij vaak wel academische problemen. De cognitieve verwerking van het geweld speelt ook een rol in hoe kinderen hierdoor beïnvloed worden. De waarderingen van kinderen over de frequentie, intensiteit en dreiging van het geweld zijn van invloed op de mate waarin ze zichzelf beschuldigen.

Emotionele ontwikkeling

Kinderen blootgesteld aan huiselijk geweld laten een range aan emotionele en gedragsproblemen zien. Bij jongeren kinderen uit zich dit vooral in onveilige hechting en internaliserende en externaliserende problemen zoals agressie, depressie, angst en een laag zelfvertrouwen. Ook posttraumatische stressstoornis komt vaak voor. In de adolescentie zijn gedragsproblemen intenser en vaak gecombineerd met delinquent gedrag en suïcidale gedachten.

Sociale ontwikkeling

Blootstelling aan huiselijk geweld heeft negatieve effecten op de interpersoonlijke relaties van kinderen, waarbij vaker agressie wordt geuit in interactie met anderen, interpersoonlijk wantrouwen en gewelddadige dating relaties in de adolescentie.

Hoe verhelpen protectieve factoren en veerkracht bij blootstelling aan huiselijk geweld?

Een significant deel van de kinderen die blootgesteld zijn aan huiselijk geweld ervaren geen significante gedrags- of emotionele problemen. Deze kinderen zijn vaak blootgesteld aan minder ernstig geweld tussen de ouders en minder kindermisbruik. Ook de waarderingen van het kind betreffende de conflicten kunnen differentiëren (geweld als wel of niet dreigend ervaren). Ook de kwaliteit van de relatie met de moeder en de mogelijkheid van de moeder om structuur, warmte en een prosociaal model van relaties te vormen zijn protectieve factoren.

Wat is de achterliggende etiologie?

Het klinische profiel van de misbruikende man is erg gelijk aan dat van een slachtoffer van trauma in de kindertijd. Er is vaak sprake van symptomen van posttraumatische stressstoornis en deze mannen hebben moeilijkheden met affect regulatie, interpersoonlijke probleemoplossing, maladaptieve waarderingen en verwachtingen en agressie. Een onderliggend mechanisme hierbij is onveilige hechting. Agressie kan een product zijn van individuele persoonlijkheidskarakteristieken (interne werkmodellen), de onmiddellijke sociale context (acute stressoren), gemeenschapskarakteristieken (armoede) of culturele factoren (culturele overtuigingen).

Hoe verschillen mishandeltypen van elkaar?

Ondanks tekortkomingen (onderzoek dat zich richt op een specifieke vorm van mishandeling, terwijl verschillende vormen vaak samengaan bijv.), kunnen unieke effecten worden gevonden voor specifieke vormen van mishandeling. Zo is fysiek misbruik geassocieerd met agressie en is verwaarlozing het meest geassocieerd met sociale terugtrekking. Verwaarloosde kinderen laten ook de meest ernstige achterstanden in de ontwikkeling en cognitie zien. Seksueel misbruik wordt geassocieerd met seksueel gedrag en internaliserende stoornissen zoals depressie. Blootstelling aan geweld is gerelateerd aan intergenerationele transmissie van geweld in relaties.

Wat zijn mogelijke vormen van interventie en preventie bij blootstelling aan huiselijk geweld?

Interventie bij misbruikte en verwaarloosde kinderen

Volgens Friedrich (2002) moeten interventies zich richten op drie ontwikkelingsdomeinen; hechting, emotieregulatie en zelfperceptie. Op het domein van hechting komen problemen als differentiatie tussen het zelf en de ander, de tendens een slachtofferrol in te nemen, wantrouwen en vertekende percepties van anderen aan bod. Emotieregulatie heeft betrekking op de overweldigende negatieve emoties die worden ervaren. Ten slotte moet een accurate perceptie van het zelf ontwikkeld worden.

Interventie bij misbruikende ouders

De meeste interventies betrekken de fysiek misbruikende ouder bij de interventie en richten zich niet enkel op het misbruikte kind.

Mogelijke ouder-kind interventies

Ouder-kind interactie therapie (parent-child interaction therapy; PCIT) maakt gebruik van sociale leerprincipes om ouders te leren hoe ze positievere kunnen interacteren met hun kinderen, en hoe goed gedrag beloond kan worden. In de eerste fase wordt een positiever relationeel klimaat bewerkstelligd, de tweede fase is op de ouders gericht en richt zich op meer effectieve, niet-coercieve ouderstrategieën. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat na PCIT significant minder mishandeling en betere ouder-kind interacties worden gerapporteerd.

Preventieve maatregel tegen mishandeling

Primaire preventieprogramma’s richten zich op risico-ouders gedurende de zwangerschap of geboorte en geven steun en assistentie op verschillende niveaus. De meest succesvolle programma’s zijn thuisgebaseerde interventie. Ook de hierboven beschreven PCIT kan ingezet worden als preventieprogramma voor risicofamilies.

Interventie bij seksueel misbruikte kinderen

Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft het sterkste bewijs als behandeling voor seksueel misbruikte kinderen, en richt zich op misbruikgerelateerde waarderingen zoals zelfbeschuldiging en machteloosheid. Traumagerichte cognitieve gedragstherapie is een behandeling ontwikkeld voor seksueel misbruikte kinderen, en sindsdien uitgebreid voor kinderen blootgesteld aan verschillende traumatische gebeurtenissen. Meerdere onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van traumagerichte cognitieve gedragstherapie als behandeling bij seksueel misbruikte kinderen. Kinderen laten na de behandeling minder posttraumatische stresssymptomen zien en lagere niveaus van schaamte. De ouders rapporteren lagere stressniveaus betreffende de misbruik van hun kind.

Interventie bij seksuele misbruikers

Er zijn verschillende thema’s in de doelen van behandeling van seksuele misbruikers; het confronteren van ontkenning, het identificeren van risicofactoren, het verminderen van cognitieve vertekeningen, het vergroten van empathie voor het slachtoffer, het vergroten van sociale competentie en het adresseren van de geschiedenis van slachtofferschap van de dader zelf. Multisysteemtherapie is een voorbeeld van een interventie die effectief is gebleken in het verminderen van seksuele recidive.

Preventieve maatregel tegen seksueel misbruik

De meeste preventieprogramma’s richten zich op het leren van bepaalde sleutelconcepten en vaardigheden, bijvoorbeeld dat kinderen controle over hun eigen lichaam hebben. Preventieprogramma’s blijken effectief in het vergroten van de kennis van kinderen betreffende seksueel misbruik en zelfbeschermende concepten. Vooral jongere kinderen hebben veel baat bij preventieprogramma’s.

Interventie bij huiselijk geweld, met misbruikte moeders en hun kinderen

Kids Club is een behandeling die parallelle interventies voor moeders en kinderen verschaft. In de groepssessies voor het kind worden maladaptieve overtuigingen en attitudes enz. aangepakt. Bij de interventie voor moeders wordt educatie gegeven over de effecten van geweld op de ontwikkeling van hun kinderen, ouderschapsvaardigheden en steun om het zelfvertrouwen te vergroten. Deze interventie is effectief gebleken.

Preventieve maatregel tegen huiselijk geweld

Groepsbehandeling is een machtig instrument in de preventie van interpersoonlijk geweld. The Youth Relationships Project is bijvoorbeeld een preventie om de ontwikkeling van gewelddadige relaties bij risicojongeren te voorkomen.

De gemiddelde acceptabele omgeving verwijst naar de basisbehoeften voor het welzijn waar elk kind recht op heeft. Dit gaat over een levensstandaard die adequaat is voor de fysieke, mentale, spirituele, morele en sociale ontwikkeling van het kind. Deze standaard wordt het meest geschaad wanneer sprake is van een thuis als bron van angst in plaats van een plek van troost. De ‘ontdekking’ van kindermishandeling heeft pas laat plaatsgevonden, fysiek en seksueel misbruik van kinderen werd grotendeels ontkend tot begin 1960. De graduele blootstelling van de prevalentie van kindermishandeling was een grote schok. Er werd gezocht naar manieren om kinderen te beschermen voor verder misbruik en gezocht naar oorzaken om zo preventief te werk te kunnen gaan. Dit is moeilijk gebleken. Kindermishandeling wordt nu gezien als bepaald door meerdere oorzaken waarbij de interactie tussen verschillende variabelen van allerlei contexten betrokken zijn. Bovendien komt mishandeling in verschillende vormen voor, waarbij niet altijd lichamelijke sporen worden nagelaten.

Hoe verloopt de ontwikkeling van borderline persoonlijkheidsstoornis in de late adolescentie tot vroege volwassenheid? - Chapter 15

De DSM-IV-TR (2000) definieert persoonlijkheidsstoornis als een langdurig patroon van innerlijke ervaring en gedrag dat afwijkt van de verwachtingen van de cultuur van het individu. De stoornis moet zich op minimaal twee van de volgende gebieden manifesteren; cognitie, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren of impulscontrole. Dit patroon is inflexibel en doordringend op een brede range van persoonlijke en asociale situaties, leiden tot significante distress en functionele tekortkomingen, is stabiel en lang van duur en begint in de adolescentie of vroege volwassenheid. Persoonlijkheidsstoornissen zijn opgedeeld in cluster A (excentrisch), cluster B (dramatisch en emotioneel) en cluster C (angstig).

Moeten persoonlijkheidsstoornissen toegepast worden bij jeugdigen?

Kinderen en jeugdigen laten nog veel veranderingen zien en bepaalde persoonlijkheidskenmerken worden in de ene levensfase als disfunctioneel gezien, terwijl ze in een andere levensfase geaccepteerd worden. Bovendien zijn er veel factoren die kunnen interveniëren in de ontwikkeling en voor verandering zorgen. Daarom kan alleen onder exceptionele omstandigheden een diagnose van een persoonlijkheidsstoornis gegeven worden onder de 18 jaar. Er zijn echter verschillende redenen waarom dit toch de moeite waard is te overwegen; met de komst van de adolescentie wordt de persoonlijkheid stabieler, wordt een identiteit en gevoel van zelf ontwikkeld en persoonlijkheidsstoornissen zijn meestal al te herkennen in de adolescentie of eerder. De wortels van persoonlijkheidsstoornissen kunnen dus teruggevonden worden in ervaringen uit de kindertijd. Hierbij kan het nuttig zijn te kijken naar dimensies van de persoonlijkheid.

Wat valt onder de borderline persoonlijkheidsstoornis?

Wat zijn de criteria volgens DSM-IV-TR?

Inconsistentie is belangrijk bij borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS); in relaties, emoties, gedrag en het zelfbeeld. Een onstabiel gevoel van het zelf, impulsiviteit, zelfdestructie, zelfmutilatie, angst om verlaten te worden en idealisatie en devaluatie van andere mensen komen vaak voor bij BPS. Affecten zijn intens en ongereguleerd, hierdoor worden sterke emoties ervaren.

Wat zijn de criteria volgens ICD-10?

De beschrijving van de ICD is wat specifieker, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen: het impulsieve type en het borderline type.

Wat zijn de specifieke criteria voor kinderen en adolescenten?

Er zijn specifieke criteria voorgesteld voor het identificeren van kinderen met borderline pathologie. Bemporad en collega’s (1982) stellen vijf kenmerken voor: snelle veranderingen in het niveau van functioneren, chronische aanwezigheid van angst, overdreven overgang tussen realiteit en fantasie, een overdreven nood aan steun en een gebrek aan controle over impulsen. Ondanks zorgen over de geschiktheid van de DSM diagnose bij jonge mensen is er steeds meer bewijs dat BPS betrouwbaarheid en valide gedetecteerd kan worden, in ieder geval bij adolescenten.

Wat zijn de Big Five persoonlijkheidsdimensies?

De Big Five is een persoonlijkheidsmodel en stelt dat mensen met BPS laag scoren op de persoonlijkheidsdimensies emotionele stabiliteit, mildheid en ordelijkheid.

Wat is de prevalentie van de borderline persoonlijkheidsstoornis?

Geschat is dat ongeveer 2% van de algemene populatie BPS heeft. Van degenen die een persoonlijkheidsstoornis hebben, heeft ongeveer 30-60% BPS. 75% van degenen met BPS is vrouw.

Wat is de comorbiditeit en differentiële diagnose van borderline?

Veel jeugdigen met BPS laten eerst problemen zien die gerelateerd zijn aan agressie en conduct disorder. Uit een onderzoek blijkt dat kenmerken van BPS significant gerelateerd zijn aan callous-unemotional traits. Ook symptomen consistent met angststoornissen worden vaak gezien bij individuen met BPS. Verder is er vaak sprake van comorbiditeit met stemmingsstoornissen (dit kan variëren van suïcide gedachten tot simpele depressie). Ook gaat het vaak samen met eetstoornissen.

Spelen sekseverschillen een rol?

Meisjes met BPS hebben ernstigere symptomen dan mannen en hun symptomen zijn waarschijnlijker persistenter met de tijd. Bovendien is er een grotere continuïteit van BPS bij vrouwen gedurende transities van de kindertijd naar de adolescentie en de adolescentie naar de volwassenheid. Jongens die soortgelijke symptomen laten zien hebben meer kans om te eindigen op een pad richting antisociale persoonlijkheidsstoornis. Er wordt beargumenteerd dat BPS en antisociale persoonlijkheidsstoornis voortkomen uit dezelfde wortels en multi-finaliteit representeren. Dit is het resultaat van sekseverschillen in het uitten van dezelfde kwetsbaarheden (meisjes doen dit aan de hand van stemmingsdisregulatie en impulsiviteit, jongens door impulsieve agressie). Mannelijke en vrouwelijke profielen van BPS hebben emotionele disregulatie en een onstabiele identiteit gemeen, maar mannen met BPS zijn agressiever, disruptief en antisociaal. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het eventuele bestaan van twee manifestaties van BPS gebaseerd op geslacht.

Wat speelt er in de familie context bij de diagnose borderline?

Wat is het effect van trauma en mishandeling in de kindertijd?

Problematische ouder-kind relaties zijn een grote risicofactor voor BPS. Kindermishandeling is een implicatie in de ontwikkeling van BPS. Uit onderzoek blijkt dat de ernst van de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis gerelateerd is aan de frequentie en ernst van mishandeling in de kindertijd. Ander onderzoek laat zien dat jeugdigen met BPS een disproportioneel grote kans hebben op eerdere vormen van traumatische familie ervaringen zoals een chaotische, onstabiele en gewelddadige familie omgeving. Ook seksueel misbruik, emotionele verwaarlozing en inconsistent ouderschap zijn gerelateerd aan latere BPS.

Wat is de psychopathologie van de ouders?

Ouders van kinderen met BPS vertonen over het algemeen hogere niveaus van ernstige psychopathologie. 71% van de kinderen met BPS heeft een of meer ouders met een psychiatrische stoornis. Kinderen van moeders met BPS hebben significant meer kans op psychiatrische diagnoses, impulscontrole stoornissen en borderline symptomen. Een ouder met BPS vergroot het risico op toekomstige psychopathologie in het algemeen en misschien zelfs wel op BPS specifiek.

Hoe zit het familiesysteem in elkaar?

De structuur van het familiesysteem benadrukt het belang van het onderhouden van gezonde psychologische grenzen tussen individuen in het systeem. Relaties die interfereren met de hechting van het kind van een eigen identiteit zijn waarschijnlijk geassocieerd met BPS.

Wat speelt er in de individuele context bij de diagnose borderline?

Wat zijn psychodynamische perspectieven over BPS (volgens de deling en het zelfsysteem)?

Mahler’s (1971) separatie-individuatie theorie geeft een raamwerk van psychodynamisch denken over BPS. Kinderen die slecht ouderschap ervaren in de eerste drie jaar van hun leven internaliseren een beeld van hun verzorger als boos en afwijzend, en gaan zichzelf daardoor als waardeloos en incapabel zien. Op positieve interne representaties te beschermen, gaan kinderen uit verdediging de ervaringen met de verzorger opdelen in goede en slechte beelden, alsof er twee verzorgers zijn. Ook het zelf van het kind kan zo in tweeën worden gedeeld (een goed kind en een kind die slechts is een de verzorger uitdaagt). Dit delen is een verdedigingsmechanisme om de positieve interne representaties te beschermen tegen gevoelens van boosheid en agressie. Dit delen moet uiteindelijk overkomen worden om een object consistentie te bereiken; de mogelijkheid om positieve en negatieve gevoelens te integreren in een enkele representatie. Het creëren van object consistentie is ook afhankelijk van de cognitieve capaciteit. Kinderen met BPS lukt het niet deze object consistentie te ontwikkelen en het verdedigingsmechanisme van het delen te overkomen. Dit komt waarschijnlijk doordat zij intense emotionele ervaringen hebben, die interfereren met de ontwikkeling van een stabiele interne wereld.

Volgens Pine (1974) staan kinderen met BPS niet alleen stil in de ontwikkeling doordat zij gebruik blijven maken van het delen, maar ook doordat zij wanneer zij in paniek zijn een stapje terug doen in de ontwikkeling. Zij gaan dan terug naar een eerdere staat van de relatie met de verzorger. Zij gaan dan terug naar een eerdere fase in het separatie-individuatie proces, waarbij het zelf en de ander nog niet duidelijk gedifferentieerd zijn. Individuen met BPS hebben een angst om verlaten te worden maar zijn ook in gevecht met de verstrengeling met een ander en het verlies van een gevoel van het zelf. In plaats van dat verzorgers emotioneel beschikbaar zijn, zijn zij emotioneel afwijzend wanneer hun kinderen negatieve gevoelens of gevoelens van onafhankelijkheid vertonen.

Wat is het effect van trauma en gedesorganiseerde van hechting volgens interne werkmodellen?

Vanwege de onvoorspelbare en angstige omgeving die kinderen met BPS vaak hebben, is deze omgeving zowel de bron van veiligheid als een bron voor angst. Hierdoor ontstaat een gedesorganiseerde hechting. Uit onderzoek blijkt gedesorganiseerd hechting geassocieerd te zijn met de ontwikkeling van BPS. Dit wordt verklaard doordat zowel BPS als gedesorganiseerde hechting dezelfde onderliggende disfuncties hebben; waaronder extreme vormen van kindermishandeling en trauma, schending van grenzen in de ouder-kind relatie en het gebruik van dissociatie als verdedigingsmechanisme. De ontwikkeling van zulke onzekere, gedesorganiseerde en slecht geïntegreerde interne werkmodellen van het zelf en de ander leiden tot onstabiele interpersoonlijke relaties, identiteit verwarring en afwijkingen in de ontwikkeling.

Hoe beïnvloed dissociatie de borderline psychopathologie als gevolg van trauma?

Het verdedigingsmechanisme dissociatie is een specifiek mechanisme waardoor trauma kan leiden tot borderline psychopathologie. Een manier waarop kinderen omgaan met overweldigende stress is door zich terug te trekken van wat er om hun heen gebeurt, door te fantaseren of in een soort van trance te gaan en zo afstand te nemen van de realiteit. Dissociatie representeert een poging tot het beschermen van de geest door traumatische ervaringen van het bewustzijn te blokkeren. Milde vormen en korte intervallen van dissociatie kunnen ook voorkomen in de gewone ontwikkeling, wanneer het echter persistent is en een gewoonte wordt is het gerelateerd aan psychopathologie in de adolescentie. Dissociatie is ook gelinkt aan specifieke kenmerken van de borderline pathologie, zoals zelfbeschadiging. Gevoelig voor de ontwikkeling van dissociatie zijn kinderen met een slecht geïntegreerd gevoel van het zelf en kinderen met gedesorganiseerde interne werkmodellen en relaties. Ook bij dissociatie is het waarschijnlijk gedrag van de ouders dat het mechanisme in werking zet, door het kind verwarrende en conflicterende boodschappen te geven.

Wat is de relatie tussen emotieregulatie, opzettelijke zelfbeschadiging en borderline?

Net als bij volwassenen zijn tekorten aan emotieregulatie gerelateerd aan BPS symptomen bij kinderen. Er wordt voorgesteld dat kinderen die kwetsbaar zijn voor BPS emotioneel onstabieler zijn, intenser zijn en reactiever zijn dan het gemiddelde kind. Emotie disregulatie speelt ook een rol bij de ontwikkeling van een van de meest prevalente en verstorende symptomen van de stoornis, opzettelijke zelfbeschadiging. De hoofdreden voor zelfbeschadiging is het stoppen van vervelende gevoelens, het genereren van gevoelens of het communiceren van stress richting anderen. De relatie tussen misbruik in de kindertijd en zelfbeschadiging wordt gemedieerd door symptomen van posttraumatische stressstoornis. Dus, omdat hun emoties en coping vaardigheden zijn overweldigd door trauma maken jeugdigen met BPS gebruik van andere instrumenten om hun gevoelens te reguleren. Sommige clinici hebben bevonden dat zelfbeschadiging als coping strategie verslavend kan werken, de frequentie of intensiteit van de zelfbeschadiging moet na verloop van tijd vergroot worden om hetzelfde gewenste effect te bereiken. Emotie disregulatie is dus een hoofdkenmerk van BPS en heeft invloed op alle niveaus van functioneren.

Welke cognitieve disfuncties zijn het gevolg van borderline?

Cognitieve tekorten bij BPS zijn onder andere problemen op het gebied van executief functioneren, motorische planning en aandacht controle. Tekorten in het executief functioneren zijn waarschijnlijk onderliggend aan veel symptomen geassocieerd met BPS, zoals moeilijkheden in coping en slechte impulscontrole. Er wordt voorgesteld dat de hoofdkenmerken van BPS het best gezien kunnen worden als een reflectie van een tekort in mentaliseren, de vaardigheid om menselijk gedrag te ontvangen en interpreteren in termen van intentionele mentale staten. Dit is sterk gerelateerd aan de theory of mind. Ook is er sprake van tekorten in het metacognitief functioneren, een reflectieve functie ook wel ‘’denken over denken’’. Dit is de vaardigheid om bijvoorbeeld het zelf te observeren, fouten in het denken te detecteren en dingen vanuit een ander perspectief te begrijpen.

Wat speelt er in de sociale context bij de diagnose borderline?

Jeugdigen met borderline hebben moeite met deelname aan sociale situaties, zij ervaren ongemakkelijke gevoelens bij anderen, extreme stemmingsveranderingen en overdreven veranderingen in positieve en negatieve attitudes richting anderen. Omdat dit onvoorspelbare en extreme gedrag moeilijk te accepteren is voor anderen, zijn relaties vaak van voorbijgaande aard. Om dit beter te begrijpen wordt het proces van projectieve identificatie uitgelegd; een complex verdedigingsmechanisme waarbij interactie tussen twee mensen vereist is. Hierbij worden ongewilde gedachten of gevoelens geprojecteerd richting iemand anders, vervolgens wordt de andere persoon gedwongen hierin mee te gaan. Ten slotte is er sprake van identificatie, waarbij de ontvanger van de gevoelens of gedachten het gevoel krijgt dat deze eigenlijk uit hem/haarzelf komen. Door dit proces kunnen individuen met BPS de meest zorgwekkende emoties van een ander in zichzelf ervaren. Vanwege meerdere ontwikkeling tekorten is het voor individuen met BPS moeilijk om een betekenisvolle relatie met een ander op te bouwen.

Wat speelt er in de biologische context bij de diagnose borderline?

Hoe uit zich temperament bij kinderen met BPS?

Sommige onderzoekers zijn in de overtuiging dat een kind die BPS ontwikkeld een genetisch aangelegde kwetsbaarheid in het temperament heeft. Deze temperamentkenmerken, zoals impulsiviteit, zorgen ervoor dat kinderen slecht kunnen omgaan met stress en zorgen voor een disregulatie in het zoeken van aandacht en overdreven reageren.

Wat is de staat van de hersenstructuur en -functie bij kinderen met BPS?

Kinderen gediagnosticeerd met BPS laten patronen zien geassocieerd met lage niveaus van hersen ontwikkeling. Ook wordt een verminderd volume in de linker anterieure cingulate cortex gevonden, een gebied dat betrokken is b ij probleemoplossing, besluitmaking en de modulatie van emoties. Andere onderzoekers hebben een verminderd formule van de prefrontale en orbitofrontale grijze stof gevonden.

Kan BPS worden verklaard door genetische aanleg?

Resultaten van een onderzoek indiceren dat 42% van de variatie in BPS wordt verklaard door genetische invloeden. In enkele studies is zelfs gevonden dat BPS kenmerken middelmatig erfelijk zijn op alle leeftijden, die lijkt te vergroten tussen 14 en 24 jaar (vanwege transacties tussen genen en omgeving).

Hoe kan neurochemie dienen bij het vaststellen van BPS?

De focus in het vaststellen van de neurochemie van BPS ligt op het centrale serotonine systeem (5-HT systeem). Tekorten in het 5-HT systeem zijn geassocieerd met impulsiviteit, agressie, affectieve instabiliteit, stemmingsstoornissen en zelfbeschadigend gedrag, allemaal kenmerken van BPS. Ook de neurotransmitter dopamine is belangrijk, vanwege de relatie met impulsiviteit en negatieve affectiviteit. Borderline kenmerken zijn ook geassocieerd met ongeregeldheden in het HPA systeem, welke de vlucht of vecht respons regelt en betrokken is bij de ontwikkeling van stress gerelateerde stoornissen zoals posttraumatische stressstoornis.

Welke integratieve ontwikkelingsmodellen proberen BPS te verklaren?

Ontwikkelingsvoorlopers van BPS

Een innovatieve benadering betreffende de ontwikkeling van BPS stelt voor meer te kijken naar ontwikkelingsvoorlopers, in plaats van gelimiteerd te zijn tot de DSM criteria (die niet sensitief zijn voor tekens van BPS bij jeugdigen). Dit zijn kenmerken als een vijandige, paranoïde kijk op de wereld (een bias), affectieve instabiliteit (onveilige hechting, negativiteit, geweld, emotionele chaos), impulsiviteit (gerelateerd aan emotie disregulatie en slechte zelfregulatie vaardigheden), excessieve zorg over relaties (angstig en veel zorgen over relaties, bezitterig, jaloers) en een gebrek aan een gevoel van het zelf (alles of niets denken, zichzelf en anderen als ‘’slecht’’ en ‘’goed’’ zien).

Linehan’s biosociale model van BPS

Het biosociale model van Linehan stelt voor dat er drie processen betrokken zijn in de ontwikkeling van een stoornis:

1. Een biologische kwetsbaarheid.

2. Een invaliderende omgeving.

3. Wederkerige interacties tussen de biologische kwetsbaarheid en omgevingsrisico’s.

De theorie suggereert dat chronische stress vroeg in de ontwikkeling van invloed zijn op neurotransmitters en het endocrine functioneren, waardoor het kind sensitief, reactief en niet vaardig wordt in het omgaan met omgevingsuitdagingen. Dit is de biologische kwetsbaarheid die de kans op een stoornis vergroot. Het tweede punt heeft betrekking op de omgevingsuitdagingen waaraan het kind wordt blootgesteld, dit is vaak een omgeving waarbij ervaringen van het kind een ongepaste en extreme reactie krijgen. Linehan stelt dat ouder van kinderen die BPS ontwikkelen slecht zijn in het tolereren van de expressie van negatieve emoties en daarom de emotionele ervaringen van hun kinderen invalideren, negeren of uitdagen. Hierdoor leren kinderen niet hun eigen interne staten te herkennen en begrijpen. Ook leren ze niet hoe ze zichzelf op hun gemak moeten stellen en ontwikkelen niet de vaardigheid hun eigen emoties te reguleren en stress te tolereren. De derde fase heeft betrekking op de wederkerige invloed van de ouder en het kind.

De theorie suggereert dat BPS een combinatie van drie ongelukkige ingrediënten; een kind met een moeilijk temperament, een ouder met slechte emotieregulatie en een slechte ‘’fit’’ tussen de ouderstijl en het temperament van het kind. Linehan stelt voor dat drie soorten dynamieken binnen de familie de kans op borderline vergroten; een gedesorganiseerde familie waarbij sprake is van verwaarlozing of mishandeling, de ‘’perfecte’’ familie waarbij emoties geïnvalideerd worden en de ‘’normale’’ familie waarbij de grootste disfunctie de slechte fit met het temperament van het kind is. Dit model is veelbelovend, omdat de biologische kennis integreert met wat bekend is over familie en psychologische systemen betrokken bij BPS. Bovendien plaatst het BPS in een ontwikkelingscontext

Hoe loopt het ontwikkelingspad van personen met borderline?

Er zijn verschillende longitudinale onderzoeken gedaan naar individuen met BPS. Individuen met een geschiedenis van BPS ervaren hogere niveaus van internaliserend en externaliserend gedrag in hebben een slechter algeheel functioneren. Hoewel het absolute niveau van symptomen afneemt van de adolescentie in de volwassenheid, voorspellen BPS symptomen in de adolescentie alsnog borderline in de volwassenheid, algehele disfuncties en betrokkenheid bij psychiatrische diensten. Bovendien is er bewijs voor blijvende klinische symptomen na behandeling voor BPS, zeker in de vorm van depressie of middelenmisbruik. Ook blijkt een grote groep problemen te blijven houden op sociaal gebied, sommige individuen gaan om met een probleem binnen een interpersoonlijke relatie door dit te ontwijken. Relaties waren niet langer stormachtig en intens, maar wel zijn zij op de oppervlakte, geïsoleerd of vermijdend gebleven.

Wat het verband tussen veerkracht en BPS?

Data suggereert dat een groot gedeelte van de individuen met BPS herstellen van symptomen. Het proces van volwassenwording zelf helpt al bij het "ontgroeien" van een persoonlijkheidsstoornis door de ontwikkeling van een meer stabiel zelfgevoel, betere impulscontrole en interpersoonlijke vaardigheden.

Wat zijn mogelijke interventies bij BPS?

Psychodynamische psychotherapie

Psychodynamische psychotherapie bij kinderen en adolescenten met borderline legt de focus op het verschaffen van een ander soort relatie, een correctieve emotionele ervaring. Het kind wordt aangemoedigd om geen gebruik meer te maken van disfunctionele verdedigingsmechanismen door een consistent niveau van betrokkenheid te bewerkstelligen, die niet onderbroken wordt door boosheid en projectieve identificatie. Ook wordt het kind geholpen met het stellen van interpersoonlijke grenzen en wordt de emotieregulatie verbeterd. Een voorbeeld hiervan is CAT, cognitive analytic therapy. Dit is een integratie van object relaties en cognitieve psychologie, en richt zich op de onderliggende stoornis bij BPS. Deze interventie is gestructureerd en bestaat uit 16 sessies. De patiënt en therapeut werken samen in het identificeren en karakteriseren van veranderingen in het zelfbeeld en richten zich op zelfreflectie. Het doel is om de herkomst van de stoornis of patronen van mal adaptief gedrag te begrijpen.

Cognitieve gedragsbenaderingen

Dialectische gedragstherapie (DGT) is een systematische cognitieve gedragsbenadering in het behandelen van BPS. Hierin worden gedragstechnieken afgeleid van de 'Zen' filosofie en meditatie gebruikt. De focus ligt op het veranderen van gedrag door individuen te helpen te vertrouwen op zichzelf, en hun eigen ervaringen te valideren, hun emoties te moduleren en een meer adaptieve manier van het oplossen van problemen te leren. Tegelijk worden attitudes richting de borderline pathologie geaccepteerd. Deze therapie is ontwikkeld door Linehan en gebaseerd op de theorie van etiologie.

Rathus en Miller (2000) identificeren drie dialectische dilemma’s bij het werken met para suïcidale adolescenten:

1. Het dilemma tussen excessieve zachtaardigheid en autoritaire controle. Veel ouders van para suïcidale kinderen rapporten dat zij zich dwangmatig gecontroleerd voelen door het kind. Er moet een balans worden gevonden tussen de steunende ouder en een redelijk niveau van vrijheid voor de jeugdige.

2. Het dilemma betreffende het normaliseren van de pathologie en het pathologisch maken van het normale. Er moet een duidelijk onderscheidt gemaakt worden tussen gedragingen die zich op het normatieve of pathologische niveau bevinden, en deze gedragingen moeten niet door elkaar gehaald worden.

3. Het dilemma betreffende het dwingen van autonomie en het behouden van afhankelijkheid. De emotionele afstand tussen de ouder en adolescent moet op een gezonde manier gereguleerd worden.

Familietherapie

Er zijn ook technieken ontwikkeld om binnen het familiesysteem te kunnen werken met de borderline pathologie. Zo is er bijvoorbeeld de objectrelaties familiesysteem benadering, waarbij de hele familie betrokken wordt bij de behandeling om zo grenzen te stellen en differentiatie tussen familieleden te vergroten. Het doel is dynamieken binnen de familie te veranderen, zo dat deze niet meer interfereren met de ontwikkeling van de jongeren als een autonoom zelf.

De DSM-IV-TR (2000) definieert persoonlijkheidsstoornis als een langdurig patroon van innerlijke ervaring en gedrag dat afwijkt van de verwachtingen van de cultuur van het individu. De stoornis moet zich op minimaal twee van de volgende gebieden manifesteren; cognitie, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren of impulscontrole. Dit patroon is inflexibel en doordringend op een brede range van persoonlijke en asociale situaties, leiden tot significante distress en functionele tekortkomingen, is stabiel en lang van duur en begint in de adolescentie of vroege volwassenheid. Persoonlijkheidsstoornissen zijn opgedeeld in cluster A (excentrisch), cluster B (dramatisch en emotioneel) en cluster C (angstig).

Wat is het doel van psychologische assessment bij kinderen? - Chapter 16

Het uiteindelijke doel van assessment bij kinderen is om een effectief behandelplan te ontwikkelen en zo het dagelijks functioneren van het kind te verbeteren.

Wat is het ontwikkelingspsychopathologisch perspectief op assessment?

Bij het uitvoeren van een assessment kijkt de clinicus naar data die verschillende hypotheses bevestigen of uitsluiten. Het theoretische perspectief van de clinicus is van invloed op welke hypotheses opgesteld en getoetst worden. Gedragsclinici zullen zich eerder richten op het begrijpen van psychopathologie in termen van sociale leerprincipes, terwijl cognitief georiënteerde clinici zich meer interesseren in de redenatie van kinderen en de waarderingen die leiden tot maladaptieve reacties. Aanhangers van het ontwikkelingspsychopathologie perspectief zullen beargumenteren dat de informatie uit al deze verschillende gebieden samen moet worden genomen om een georganiseerd perspectief betreffende verschillende domeinen te ontwikkelen. Het doel hierbij is het kind als geheel persoon te begrijpen, waarbij niet alleen tekortkomingen maar ook sterke punten en competenties geïdentificeerd moeten worden. De ontwikkelingsdimensie speelt een belangrijke rol bij assessment bij kinderen, zowel behandeling als assessment moet aangepast worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind.

Hoe verloopt het assessmentproces?

Bij het proces van assessment wordt de grote hoeveelheid verzamelde data vastgesteld, geïntegreerd en geïnterpreteerd. Hierbij worden verwachtingen bevestigd of uitgesloten. Clinici moeten zich realiseren dat ze niet binnen een kort tijdsbestek van een paar uur kunnen vaststellen wat de aard van het probleem is, bovendien zien ze de ouder en het kind binnen speciale omstandigheden die het verzamelen van data begrenzen (een kind kan angstiger lijken in de wachtkamer van een clinicus dan het normaal is).

Wat is het doel van assessment?

Het doel van assessment vanuit een ontwikkelingspsychopathologie perspectief is casus formulering. Dit is een beknopte, dynamische beschrijving van het kind en de interpretatie van de clinicus over het probleem. In de essentie is dit een hypothese over potentiële onderliggende invloeden die het gedrag veroorzaken en onderhouden. Casus formulering gaat meestal in drie stappen:

1. Probleemidentificatie

2. Probleemverklaring

3. Behandelplanning.

Om de aard van het probleem te kunnen identificeren is het belangrijk dat de clinici over voldoende kennis betreffende specifieke stoornissen beschikken, zich bewust zijn van normatieve verwachtingen, de etiologie van stoornissen en het beschikbare onderzoek (fase 1). Kennis over risico- en protectieve factoren kan helpen in het beter begrijpen van het onderliggende mechanisme van het probleem (fase 2). Ook is het belangrijk de behandeleffectiviteit in de gaten te houden en te evalueren, om zo veranderingen in symptomen en gedragingen te kunnen begrijpen en maximaal voordeel te halen uit de behandeling (fase 3).

Wat zijn de oorspronkelijke databronnen van assessment?

Verwijzingen

De eerste data betreffende het kind komt van de verwijzende persoon, dit kan een ouder, leraar enz. zijn. In contrast tot volwassenen is het bijna nooit het kind zelf dat zichzelf verwijst naar een behandelaar. Dit is van belang omdat het zelf zoeken van hulp heel verschillend is van door een ander verwezen worden naar hulp. Hierom kan het behulpzaam zijn met de ouders te bespreken hoe zij het onderwerp van assessment kunnen introduceren bij hun kind. Verder wordt aanbevolen dat assessment bij kinderen multimodaal is en verschillende testen/instrumenten en informanten meeneemt. Centraal hierbij is het kindinterview, welke inzicht kan geven in het perspectief van het kind op het probleem. Er blijkt vaak een grote discrepantie te zijn tussen het perspectief van de ouders en het kind betreffende de problemen in de interne staat van het kind. Ouders rapporteren meer externaliserende problemen en gedragingen, terwijl kinderen meer internaliserende problemen rapporteren. Vergelijking van ouders rapportages met rapportages van anderen, is behulpzaam voor het vaststellen van cross-informanten consistentie van problemen.

Interviews met ouders

Informatie betreffende het kind en de familie komt meestal eerst vanuit een interview met de ouders. De ouders spelen een belangrijke rol omdat kinderen disruptief gedrag kunnen onderrapporteren, wakend zijn betreffende hun emoties, moeite kunnen hebben met het rapporteren van symptomen en ouders zijn belanghebbenden van het therapeutische proces. Het is belangrijk in het interview een lijst van redenen voor verwijzing op te stellen, in de woorden van de ouders zelf. Vervolgens is het belangrijk een gedetailleerde ontwikkelingsgeschiedenis op te stellen. Aangezien er geen vaste grens is tussen assessment en therapie, is het belangrijk tijdens het ouderinterview al vertrouwen en respect te ontwikkelen voor in de toekomst. Ook kan aan de hand van het ouderinterview informatie verkregen worden betreffende de familiesystemen en relaties, bijvoorbeeld aan de hand van een genogram. Een genogram is een beeldende representatie van de relaties tussen de personen in de familie, inclusief demografische informatie, kritische gebeurtenissen en interactiepatronen. Dit kan helpen bij het identificeren van coalities binnen de familie.

Informele observaties

De assessment begint al bij de eerste ontmoeting met de ouders en het kind. Hun voorkomen en interactie geeft informatie over de familiekarakteristieken en de relaties tussen de verschillende familieleden. Ook de manier waarop het kind relateert aan de clinicus geeft informatie over de perceptie van het kind betreffende volwassenen. Deze observaties zijn niet gestandaardiseerd en erg breed. Het is dan ook belangrijk dat het kind in verschillende situaties wordt geobserveerd om een beter geheel beeld van het gedrag te kunnen vormen.

Interviews met het kind

Gestructureerd, semigestructureerd en ongestructureerde interviews

Om dingen vanuit het perspectief van het kind te kunnen zien, kan gebruik gemaakt worden van interviews. Dit geeft kinderen de kans hun eigen perspectief van het probleem te geven en hierbij kan het interview het gedrag en de attitudes die relevant zijn observeren. Bovendien geeft dit de kans op een therapeutische relatie op te bouwen. Ook kan de interviewer uitleggen hoe het assessmentproces eruit gaat zien. Bij ongestructureerde interviews kan geïmproviseerd worden en kunnen onverwachte richtingen gevolgd worden. Semi-gestructureerde interviews bestaan uit verschillende open vragen. Gestructureerde interviews bestaan ook uit specifieke vragen en stellingen, maar hierbij is ook het antwoord van het kind gestructureerd door antwoordcategorieën.

Rapport

Essentieel voor het proces van assessment is een goede therapeutische ‘’rapport’’, een cruciaal aspect van de relatie tussen de therapeut en de cliënt. Het doel hiervan is wederkerig vertrouwen en respect. Hiervoor zijn klinische vaardigheden, sensitiviteit en ervaring voor nodig. Ook moet de clinicus kunnen omgaan met verschillende obstakels gerelateerd aan verschillende leeftijden. Het is belangrijk een connectie met het kind aan te gaan om zo het niveau van begrip van het kind te kunnen verkennen. Taalgebruik moet aangepast worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind en de clinicus moet een warme, geïnteresseerde en respectvolle attitude richting het kind hebben. Steun en aanmoediging om vrij te praten zijn ook belangrijk.

Ontwikkelingsoverwegingen

Een interview moet altijd aangepast worden aan het niveau van begrip van het kind. Het is belangrijk op z’n minst aan te sluiten bij het vocabulaire niveau van het kind, om goed begrepen te worden en het interview soepel te laten verlopen. Op jonge leeftijd is het zelfbegrip van kinderen uitgedrukt in fysieke karakteristieken en termen, het perspectief van het kind betreffende de oorzaak van het probleem zal hierbij vaak extern zijn. Evaluaties van emoties zijn op jonge leeftijd vaak nog concreet en situationeel. In de midden kindertijd zijn kinderen psychologisch meer gedifferentieerd en beter in het uitdrukken van ideeën over het zelfconcept. Hierbij worden interne, psychologische cues gebruikt om emoties uit te drukken.

Etnische diversiteit

Culturele competentie is een belangrijke basis voor het bouwen van rapport en effectief interviewen van kinderen en families. Culturele waarden en normen kunnen de interviewer helpen aan te sluiten bij de familie en verschillen te waarderen in plaats van meteen als afwijkend te zien. Expertise hebben in alle culturele groepen en hun normen is niet noodzakelijk om klinisch kinderpsycholoog te worden. Een bewustzijn van culturele verwachtingen en erkenning dat niet alle normen universeel zijn is echter belangrijk voor een open minded, niet oordelende houding. Sensitiviteit voor culturele overtuigingen en uitoefeningen zal bovendien goed ontvangen worden door de familie. Sue en Sue (2008) hebben drie variabelen geïdentificeerd ie belangrijk zijn bij het proces van assessment bij families uit etnische minderheden: cultuurgebonden (culturele overtuigingen), taalgebonden (vocabulaire) en klasse gebonden (sociaal economische status). Ook het niveau van acculturatie van de familie kan van belang zijn (het proces van integratie in de sociale en culturele waarden van de ‘’nieuwe’’ cultuur). De etnische identiteit reflecteert de internalisatie van het kind van het gevoel bij een specifieke culturele groep te horen. De ontwikkeling van een biculturele identiteit (identificatie met meerdere culturele groepen) wordt gerelateerd aan positieve aanpassing.

Psychologische testen

Cognitieve testen bij kleuters

Voor het uitvoeren van testen bij kinderen heeft de onderzoeker speciale vaardigheden nodig om optimale prestaties van de kleuter te ontlokken. Een van de beste gestandaardiseerde testen voor kleuters is de Bayley Scales of Infant Development – Third Edition. Deze test evalueert het cognitief, taal, motorisch en sociaal functioneren van kinderen van 1 tot 42 maanden. De Bayley kan helpen bij het identificeren van gebieden van ontwikkeling waarbij sprake is van vertraging of tekortkomingen en kan gebruikt worden om interventies te ontwerpen die deze problemen aanpakken. Scores van de Bayley zijn geassocieerd met de huidige ontwikkeling maar kunnen ook voorspellend zijn voor toekomstige intelligentie.

De Wechsler Schalen

De Wechsler Intelligence Scale for Children- Fourth Edition (WISC-IV) is de meest gebruikte intelligentietest bij kinderen van 6 tot 16 jaar. De WISC-IV bestaat uit tien subtesten en vijf supplement subtesten, gegroepeerd in vier indexen. Dit zijn de verbale inzicht index (gebruik van verbale symbolen enz.), de perceptueel redeneren index (met concreet materiaal als blokken, puzzels enz.), de werkgeheugen index (letters-nummers volgordes enz.) en de verwerkingssnelheid index. Hieruit komt een totale IQscore, maar er worden ook discrepanties tussen de verschillende indexscores gemeten. Dit geeft informatie over de differentiële vaardigheden van het kind om verschillende soorten taken op te lossen. Scores worden altijd gerepresenteerd in termen van standaardscores, welke worden geëvalueerd, geïnterpreteerd en geïntegreerd om meer specifieke diagnostische impressies te formuleren.

Stanford-Binet intelligentie schalen

De standfor-Binet Intelligence Scales, Fifth Edition (SB5) kan gebruikt worden bij een leeftijd van 2 tot 85 jaar. De SB5 bestaat uit 10 testen, georganiseerd over vijf gebieden van cognitieve vaardigheden. De vloeiend redeneren factor bestaat uit taken die niet afhankelijk zijn van kennis geleerd op school of door eerdere ervaringen. Voor de factor kennis of gekristalliseerde intelligentie is juist informatie nodig dat geleerd is op school of door levenservaringen. De factor kwantitatief redeneren bekijkt de vaardigheden van het kind met nummers en numerieke probleemoplossing. De factor visueel ruimtelijke verwerking kijkt naar de vaardigheid van het kind met patronen en ruimtelijke relaties. De factor werkgeheugen kijkt naar de vaardigheid van het kind in het opslaan van verbale of ruimtelijke informatie in het korte termijngeheugen. Uit de factorscores wordt een totaal IQscore samengesteld en tevens een verbaal en non-verbaal IQ.

Observaties gedurende cognitieve testen

Het doel van cognitieve testen is niet slechts het verkrijgen van een IQ score, maar ook het verkrijgen van informatie over de denkstijl van het kind. Denkstijlen zijn gerelateerd aan de psychologische gezondheid van een kind. Observaties tijdens intelligentietesten kunnen ook informatie geven over de werkgewoonten van een kind (zijn kinderen bijvoorbeeld taak georiënteerd en zelfgemotiveerd of onzeker over hun eigen kunnen?). Ten slotte kan informatie verkregen worden betreffende de capaciteit van het kind voor zelfmonitoring, de vaardigheid om de kwaliteit van de eigen reacties te evalueren.

Sterke en zwakke kanten van cognitieve testen

Een IQ score is een betere voorspeller van toekomstige aanpassing dan een score op een persoonlijkheidstest. Bovendien geeft de test data betreffende algemene gebieden van sterke en zwakke kanten van het kind, de soort en het niveau van tekortkomingen van intellectuele functies, coping technieken, werkgewoonten, denkkarakteristieken en motivatie. Er moet echter op gelet worden dat een intelligentietest juist gebruikt wordt en de resultaten goed geïnterpreteerd worden. Ook moet rekening gehouden worden met het gevarieerde niveau van culturele lading tussen verschillende testen en de vorm van communicatie tussen de onderzoeker en het kind. Het is belangrijk dat clinici cultureel competent zijn en data in het licht van unieke culturele en omgevingsfactoren van het kind kunnen interpreteren.

Prestatietesten

Het vaststellen van de academische prestaties is belangrijk bij het besluit of een kind een leerstoornis heeft of niet, en bij het evalueren van remedial teaching. Een laag academisch prestatieniveau kan bovendien bijdragen aan de ontwikkeling van een gedragsprobleem. Ook bij prestatietesten kan de clinicus gedragsobservaties van het kind doen en de aard van het probleem van het kind op deze manier analyseren. Een geschikte prestatietest is de Woodcock-Johnson III Test of Achievement (WJ III), welke bestaat uit 10 gebieden en helpt bij het vaststellen van leerstoornissen.

Wat houden neuropsychologische assessments in?

Neuropsychologische diagnostiek begint meestal met intelligentie- en prestatietesten. Intelligentie- en prestatietesten geven ook informatie betreffende psychologische functies die wellicht beïnvloed zijn door hersenschade. Als hersenschade inderdaad een potentiële invloed heeft op verschillende functies, moet naar dit probleem gekeken worden. De NEPSY is een test speciaal ontwikkeld voor het vaststellen van neuropsychologische functies op vijf domeinen bij kinderen van 3 tot 12 jaar. De vijf domeinen bij deze test zijn aandacht/executieve functies, taal, sensomotorisch, ruimtelijk en geheugen/leren.

Aandachtstesten

Hoewel aandachtstesten onderdeel zijn van de meeste neuropsychologische testen, bestaan er alsnog verschillende opzichzelfstaande testen betreffende aandachtsprocessen. Deze testen worden vaak gebruikt door psychologen die de diagnose ADHD willen uitsluiten. Zo is er bijvoorbeeld de Conner’s Continuous Performance Test, een computergebaseerde test voor het vaststellen van de visuele aandacht van het kind. Scores zijn gerelateerd aan aandachtstekort, impulsiviteit en een gebrek aan waakzaamheid. Ook is er de Test of Variables of Attention – Auditory, eveneens een computer gebaseerd diagnostisch instrument. Deze test kijkt naar de auditieve aandacht van het kind.

Wat houden sociaal emotionele assessments in?

Ouder en leraar rapportage schalen

De Child Behavior Checklist (CBCL) is een van de meest gebruikte volwassenen rapportage instrumenten, er bestaat zowel een ouder als leraar vorm. De CBCL geeft normen voor kinderen van 4 tot 16 jaar. The Behaviour Assessment System for Children (BASC-2) bestaat uit een parallelle ouder- en leraar rapportage versie. Dit betreft een multidimensionale benadering voor het evalueren van gedrag en zelfperceptie van kinderen van 2 tot 21 jaar. Dit instrument bestaat uit ouder en leraar beoordeling schalen, een zelfrapportage van de persoonlijkheid en een gestructureerde ontwikkelingsgeschiedenis. De Devereux Scales of Menetal Disorders is een alternatieve beoordelingschaal en gebruikt dezelfde vorm voor ouders en leraren. Er zijn twee versies afhankelijk van leeftijd (5-12, 13-18). Dit instrument bestaat uit drie schalen; internaliseren, externalisren en kritische pathologie (autistische kenmerken, zelfbeschadiging, hallucinaties). Ten slotte is er The Personality Inventory for Children – Revised, een instrument dat ouders vraagt naar de aan- of afwezigheid van 420 karakteristieken bij kinderen van 3 tot 16 jaar. Uit factoranalyses zijn bij dit instrument vier brede schalen afgeleid: ongedisciplineerd/slechte zelfcontrole, sociale incompetentie, internaliserend/somatische symptomen en cognitieve ontwikkeling.

Zelfrapportage schalen voor het kind

• Syndroom specifieke metingen: vooral instrumenten die zich richten op internaliserende symptomen zijn bruikbaar als zelfrapportage, omdat de rapportage van het kind zelf hierbij het meest informatief is. De Children’s Depression Inventory is een veelgebruikt instrument en bedoeld voor kinderen van 6 tot 17 jaar om verdriet, cognitieve symptomen van depressie, somatische klachten, sociale problemen en buitensporig gedrag vast te stellen. The Revised Children’s Manifest Anxiety Scale-2 is bedoeld voor het meten van angst bij kinderen van 6 tot 19 jaar.

• Multidimensionale metingen: de Personality Inventory for Youth (PIY) is een voorbeeld van een multidimensionaal zelfrapportage instrument. Dit instrument bestaat uit parallelle ouderrapportage en is ontwikkeld om academisch, emotioneel, gedrag en inter-persoonlijke aanpassing van kinderen van 9 tot 19 jaar vasts te stellen. The Self Report of Personality (SRP) is een onderdeel van de eerder genoemde BASC-2 en ontworpen voor het vaststellen van de percepties van het kind betreffende school, ouders, leeftijdsgenoten en zichzelf. Hierbij zijn vier scores ontwikkeld; klinische onaangepastheid, persoonlijke aanpassing, school onaangepastheid en emotionele symptomen. Specifiek voor adolescenten zijn The Revised Minnesota Multiphasic Personality Inventory – Adolescent (MMPI-A) en de Youth Self-Report (YSR) ontwikkeld.

Projectieve technieken

Bij alle tot nu toe besproken assessment instrumenten is stimulus materiaal zo duidelijk mogelijk. Projectieve technieken maken echter gebruik van ongestructureerd of onduidelijk materiaal, waarbij een stimulus vaak geen inherente betekenis heeft of juist meerdere potentiële betekenissen. De betekenis van het materiaal wordt gereflecteerd aan de hand van de unieke persoonlijkheid van het individu. Deze verborgen aard van reacties geeft het individu de kans om dingen uit te spreken die misschien te beangstigend zijn om normaal direct over te praten. Hierom zijn psychologische projectieve methoden vooral handig bij het verkrijgen van informatie over gedachten en gevoelens van jongere kinderen.

De Rorschach

Een groot nadeel van zelfrapportage vragenlijsten is dat deze gebaseerd zijn op zelfrapportage betreffende ervaringen en symptomen en daarom kunnen veranderen in het geheugen, in subjectiviteit en in intentionele manipulatie. De inkblot test, ontworpen door H. Rorschach is een projectieve test waarbij de diagnose niet wordt gebaseerd op een enkele respons, maar op een analyse van 10 of meer reacties. Het kind krijgt verschillende inktvlekken te zien en wordt gevraagd wat deze vlekken zouden kunnen zijn. Deze test is een integratie van meerde scoresystemen en heeft aparte normen voor volwassenen en kinderen van 5 tot 16 jaar. Dit zijn toevoegingen die Exner (1993) heeft toegevoegd aan Rorschach analyse, die daarvoor minder goed gevalideerd was. Exner’s systeem codeert elke respons aan de hand van zeven criteria: locatie (waar wordt de perceptie gezien), determinanten (welke kenmerken dragen bij aan de perceptie van het kind), vorm kwaliteit (hoe goed sluit de perceptie van het kind aan bij de echte inktvlek), inhoud (heeft het betrekking op een mens, dier, object), populariteit (hoe vaak wordt dit ook gezien door anderen), organisatie activiteit (welke cognitieve inspanning van organiseren en integreren is nodig om dit figuur/ding/… te zien) en speciale scores (worden gegeven aan bepaalde reacties, zoals wanneer een kind iets gewelddadigs in een vlek ziet). Niet alle psychometrische eigenschappen van de test zijn echter goed beoordeeld, waardoor het gebruik van de Rorschach controverse blijft.

Projectieve tekeningen

Tekenen is een populair en ontwikkelingssensitief instrument dat vaak gebruikt wordt in klinische settings. Wanneer tekenen gebruikt wordt als projectief instrument, geeft de clinicus het kind de opdracht iets te tekenen, waarna de clinicus de tekening zal bestuderen en hier informatie betreffende het psychologisch functioneren van het kind uit zal afleiden. De Draw-A-Person (DAP) is een van de mest gebruikte projectieve teken technieken. Het kind wordt gevraagd een persoon te tekenen, vervolgens een persoon van de andere sekse te tekenen en daarna volgt een set van vragen. De tekening van het kind is een projectie van zowel het zelfbeeld als het lichaamsbeeld. De antwoorden van het kind op de vragen worden thematisch geïnterpreteerd (zegt een kind dat een persoon daar ‘’gewoon staat’’, dan wordt hier het thema passiviteit aan gegeven). Zo bestaat ook de House-Tree-Person test en de Kinetic Familiy Drawing.

Validiteit van interpretaties van tekeningen

Hoewel tekentaken populair zijn, is er weinig empirisch bewijs in het ondersteunen van tekenen als een valide meting van persoonlijkheid, gedrag of intelligentie. Studies wijzen uit dat individuele details in tekeningen niet gerelateerd zijn aan specifieke soorten psychopathologie en niet voorspellend zijn voor gedrag. Meer globale screenings van tekeningen hebben echter meer succes in het demonstreren van empirisch bewijs, en geven indicatoren van psychopathologie gerelateerd aan ongebruikelijke kenmerken in een tekening. Het komt er op neer dat tekenen waarschijnlijk het meest bruikbaar zijn voor het generen van ideeën betreffende de verdere exploratie, maar niet efficiënt zijn in het verschaffen van definitieve data als op zichzelf staande instrument.

Waarneming/perceptie testen

Verhalen van kinderen zijn een rijke bron aan informatie betreffende fantasieën, ontwikkelingskwetsbaarheden en potentiële overdraagbare inhoud. De Thematic Apperception Test (TAT) bestaat uit 31 plaatjes aan de hand waarvan het kind instructies krijgt een verhaal te vertellen. Deze techniek is ontworpen om onbewuste aspecten van de persoonlijkheid uit te drukken. Ongeveer 10 plaatjes worden voor een specifiek kind geselecteerd. Bij de interpretatie wordt er vanuit gegaan dat de verhalen een representatie zijn van aspecten van het zelfconcept van het kind, zowel bewust als onbewust. Ook wordt gekeken naar de emotionele toon en de effectiviteit van coping strategieën gebruikt in de verhalen. Westen (1991) heeft een validatie systeem voor de TAT ontwikkeld, bestaande uit vier dimensies: de complexiteit van de representaties van mensen, de affectieve toon van relaties, de capaciteit voor emotionele investering en morele normen en het begrijpen van sociale causaliteit.

Gedrag assessment

Assessment van het gedrag richt zich op het verkrijgen van het probleemgedrag van het kind gezamenlijk met de bijbehorende antecedenten en consequenties. De clinicus kijkt naar wie welk gedrag in wat voor situatie vertoond. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van een gedragsinterview. Hierbij operationaliseert de interviewer algemene beschrijvingen van het kind (bijv. teruggetrokken) naar concrete gedragingen en wordt gekeken naar de bijbehorende antecedenten en consequenties. Het is belangrijk dat de gedragsclinicus vaardig is in het beoordelen van de juistheid van informatie

Gedragsbeoordeling schalen

Er zijn verschillende schalen ontwikkeld voor het beoordelen van geobserveerd gedrag van een kind. Zo is er bijvoorbeeld the Behavioural Coding System, die zowel thuis als op school gebruikt kan worden. Specifieke positieve en negatieve gedragingen worden beoordeeld, waaronder verbaal en niet-verbaal gedrag. Ook the Direct Observation Form van de CBCL kan gebruikt worden. Ook zijn er adaptieve gedragsschalen, zoals the Vineland Adaptive Behaviour Scales. Hierbij worden standaardscores voor adaptieve gedragingen in een aantal verschillende domeinen (communicatie, dagelijks leven en socialisatie) gegeven.

Gedragsobservatie

Bij gedragsobservatie begint te clinicus met het identificeren van het doelgedrag dat geobserveerd moet worden, dit wordt afgeleid uit informatie verkregen uit het verwijzingsproces, de checklist en het interview. Deze gedragingen zijn de operationele definitie van het probleem van het kind. Vervolgens moet de frequentie van het doelgedrag bepaald worden, zodat ook een baseline vastgesteld kan worden. Er zijn verschillende methoden voor het kwantificeren van gedragsobservaties, dit kan aan de hand van frequentie (hoe vaak komt het gedrag voor binnen een bepaalde periode), respons aantal (frequentie opgedeeld door tijdvelden), interval opnames (er wordt gekeken binnen kleinere tijdsintervallen) en duur (hierbij wordt gekeken naar hoe lang het gedrag duurt). Observaties worden vaak gebruikt voor het maken van een functionele analyse, dit kan bijvoorbeeld aan de hand van een A-B-C schema, waarbij wordt gekeken naar de antecedent, het gedrag (behavior) en de consequentie.

Betrouwbaarheid

Om de betrouwbaarheid bij observaties te kunnen garanderen, moeten observatoren getraind worden. Dit kan door meerdere onderzoekers hetzelfde gedrag te laten observeren en vervolgens te discussiëren over onenigheid. Nieuwe observaties worden gedaan tot tenminste 80-85% van de scores tussen de observatoren overeenkomen. Vaak is hier echter geen tijd voor en ligt de betrouwbaarheid laag. De betrouwbaarheid wordt beïnvloed door impliciete definities en biases van observatoren en door verschillende informatie input (in termen van de situatie waarin het kind wordt geobserveerd).

De ontwikkelingsdimensie in gedrag assessment

Ontwikkelingsoverwegingen moeten worden meegenomen in het gedragassessmentproces. Het is belangrijk de mogelijkheid te hebben om het gedrag van het kind te vergelijken met normatieve informatie over wat verwacht kan worden bij een bepaalde leeftijd. Daarnaast moeten ontwikkelingsnormen van gedrag begrepen worden in termen van patronen van gedrag. Gedragingen geassocieerd met dezelfde stoornis kunnen immers verschillen naar gelang leeftijd en geslacht.

Bij het uitvoeren van een assessment kijkt de clinicus naar data die verschillende hypotheses bevestigen of uitsluiten. Het theoretische perspectief van de clinicus is van invloed op welke hypotheses opgesteld en getoetst worden. Gedragsclinici zullen zich eerder richten op het begrijpen van psychopathologie in termen van sociale leerprincipes, terwijl cognitief georiënteerde clinici zich meer interesseren in de redenatie van kinderen en de waarderingen die leiden tot maladaptieve reacties. Aanhangers van het ontwikkelingspsychopathologie perspectief zullen beargumenteren dat de informatie uit al deze verschillende gebieden samen moet worden genomen om een georganiseerd perspectief betreffende verschillende domeinen te ontwikkelen. Het doel hierbij is het kind als geheel persoon te begrijpen, waarbij niet alleen tekortkomingen maar ook sterke punten en competenties geïdentificeerd moeten worden. De ontwikkelingsdimensie speelt een belangrijke rol bij assessment bij kinderen, zowel behandeling als assessment moet aangepast worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk? - Chapter 17

Geschat is dat er ongeveer 200 psychotherapieën bestaan voor kinderen en adolescenten, waaruit de clinicus de meest geschikte moet kiezen. Vroeger werd dit vaak besloten vanuit het eigen theoretische gezichtspunt (systemisch of analytisch bijvoorbeeld). Vervolgens werd een zelfde soort vorm behandeling voor iedereen geadviseerd, gebaseerd op de uniforme mythe dat een vorm van therapie de juiste behandeling is voor iedereen (ook wel het 'dodo verdict' genoemd). Later werd gekeken naar welke therapie voor wie effectief is, en wanneer. Ten slotte is er een beweging richting empirisch ondersteunde behandelingen, die psychologen oproept om interventies te gebruiken waarvan bewijs is voor de effectiviteit.

Hoe werkt empirische validatie: methoden en uitdagingen?

Hoewel het simpel lijkt te bewijzen dat een interventie werkt, zijn hier verschillende uitdagingen aan verbonden. Zo moet er een steekproef zijn bestaande uit een grote groep kinderen met dezelfde diagnose, ouders moeten toestemming geven en de toewijzing aan een conditie (behandeling & controle conditie) moet gerandomiseerd zijn. Bovendien moeten de groepen niet significant van elkaar verschillen m.b.t. ernst van de stoornis, leeftijd, etniciteit, sociale klasse enz. Verschillende therapeut experts moeten beschikbaar zijn en zij moeten het behandelprotocol allen op dezelfde specifieke manier uitvoeren. De uitkomsten moeten duidelijk geoperationaliseerd zijn, betrouwbaar en valide en moeten indiceren dat de behandeling een significant verschil maakt. Vaak is echter sprake van analoge studies: dit zijn studies met niet klinische steekproeven en onervaren therapeuten. Ook uitval komt vaak voor. Bovendien worden vaak nauwgezette behandelcriteria gebruikt, die wel statistisch significant zijn maar niet klinisch. Bovendien is er vaak geen sprake van een follow-up. Verder moet rekening gehouden worden met non-specifieke effecten/factoren, die niet toe te rekenen zijn aan de interventie zelf. Ondanks al deze uitdagingen is er een bemoedigend beeld van onderzoek naar uitkomsten van psychotherapie. De meest overtuigende interventies komen uit meta-analyses, onderzoeken die kijken naar meerdere reeds gedane studies. Hieruit komt een schatting van effectgrote, die iets zegt over hoe de behandeling het bij verschillende steekproeven in verschillende situaties doet.

Wat zijn criteria volgens de APA 12?

De APA heeft een groep experts opgericht om psychologische behandelingen die aan specifieke criteria voldoen te definiëren en promoten. Zo moet er sprake zijn van een controlegroep, moeten participanten gerandomiseerd zijn toegewezen, moet er een behandel handleiding zijn, moet de onderzoekspopulatie gedefinieerd zijn (geselecteerd op duidelijke criteria), moeten meetinstrumenten gebruikt voor het meten van de uitkomsten valide en betrouwbaar zijn en moeten data analyses op een valide en betrouwbare manier worden uitgevoerd. De APA heeft drie niveaus van empirische ondersteuning vastgesteld: mogelijk werkzaam (minimaal 1 goed ontworpen studie die de werkzaamheid van de behandeling laat zien), werkzaam (de superioriteit van de behandeling is gedemonstreerd in minimaal twee onafhankelijk onderzoeken) en werkzaam en specifiek (de interventie is effectiever gebleken dan een alternatieve behandeling in minimaal twee onderzoeken).

Wat is een evidence-based practice?

De meest gebruikte definitie van evidence-based practice (EBP) is het bewuste, expliciete en verstandige gebruik van het huidige bewijs bij het maken van besluiten betreffende de zorg van individuele patiënten. Dit betekent het integreren van individuele klinische expertise en het best mogelijk externe klinische bewijs van systematisch onderzoek. Dit EBP proces bestaat uit vijf stappen:

1. Het vragen van praktische, beantwoordbare vragen om te bepalen welke problemen aangepakt moeten worden in de behandeling van het individu, de gemeenschap of populatie.

2. Het verkrijgen van het beste beschikbare bewijs betreffende de vraag, met aandacht voor verschillen tussen primaire bronnen van data en secundaire bronnen.

3. Het kritisch beoordelen van bewijs voor de validiteit en toepasbaarheid van het probleem, met zicht op sterke en zwakke kanten van verschillende onderzoeksdesigns, methodologie en strategieën.

4. Het toepassen van het bewijs bij het maken van een besluit. Gepaste besluiten integreren de context, waarden en voorkeuren van de cliënt met beschikbare bronnen, waaronder professionele expertise.

5. Het vaststellen van de uitkomst en het maken van een plan voor doorlopende evaluatie, kwaliteitsverbetering en aanpassing indien nodig.

Welk effect heeft etnische diversiteit bij interventies met kinderen?

Trainingen in cultuur sensitiviteit en responsiviteit is noodzaak. De effectiviteit en mate van acceptatie van behandelingen kan vergroot worden wanneer deze worden aangepast aan ervaringen van cultureel diverse populaties. Bovendien kan er sprake zijn van culturele verschillen in pathologie, zo kunnen bepaalde stoornissen vaker voorkomen in specifieke etnische groepen. Culturele verschillen in de behandeling zijn gerelateerd aan zowel de toegankelijkheid als effectiviteit. Onderzoek laat zien dat families die onderdeel zijn van een etnische minderheid, eerder uitvallen bij de behandeling. Om uitval te verkleinen is het belangrijk dat behandelingen cultuur responsief zijn. Ook culturele verschillen in kennis zijn van belang. Wanneer therapeuten deze kennis niet hebben, is er een grote kans op misverstanden of het pathologiseren van cultureel normatieve gedragingen. Om gehoor te geven aan culturele diversiteit, zijn cultuurspecifieke interventies ontwikkelt. Dit zijn interventies die speciaal ontworpen zijn voor de specifieke perspectieven van een individuele cultuur. Ook bestaan er cultuurresponsieve interventies, behandelingen die aangepast kunnen aan een bepaalde cultuur.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de ontwikkelingspsychopathologische benadering?

Kennis betreffende de normale ontwikkeling is essentieel om normaal en pathologisch gedrag te kunnen onderscheiden. Bovendien kan het gedrag hierdoor in de context geplaatst worden om zo de etiologie te verklaren. Bovendien moet het niveau van ontwikkeling meegenomen worden bij het selecteren van een geschikte interventietechniek. Bovendien kan het makkelijker zijn veranderingen te laten plaatsvinden wanneer tijdens een ontwikkelingstransitie van het kind, zoals de overgang van de kleuter- naar de basisschool.

Een integratief ontwikkelingspsychopathologie model van interventies

Shirk en collega’s relateren het plannen van een interventie aan het begrijpen van pathogene processen. Hierbij richten zij zich op drie domeinen van de ontwikkeling: cognitief (pathogene processen zoals tekorten in kennis of vaardigheden), emotioneel (bijvoorbeeld bepertke toegang tot emoties, inadequate coping) en interpersoonlijk (bijvoorbeeld verzorgers die niet genoeg steun en structuur bieden). Een duidelijk beeld van de pathologische processen waardoor de stoornis tot stand is gekomen, kan behulpzaam zijn bij het maken van een behandelplan. Deze casus formulatie van pathologische processen moet gekoppeld worden aan de meest relevante veranderingsprocessen.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de psychoanalytische benadering?

Het conceptuele model

Het ontwikkelingsmodel van de psychoanalytische benadering is georganiseerd aan de hand van psychoseksuele fasen, waarbij het kind niet vaardig is in het meester zijn van psychoseksuele angsten en zichzelf hiervoor verdedigt. De essentie van de psychoanalyse is het terugdraaien van dit defensieve proces, het opnieuw confronteren van het individu met het trauma en dit meester worden. Het resultaat is een verwijd bewustzijn op twee manieren: het individu kan vroegere onacceptabele aspecten nu wel aan en energie die vroegere gebruikt werd voor defensieve processen kan nu gebruikt worden in ontwikkelingsbevorderende activiteiten.

Het therapeutische proces

Kinderen zijn vaak nog niet vaardig in verbale vrije associatie zoals bij volwassenen. Bij kinderen wordt hierom vaak gebruik gemaakt van spel, waarbij het kind de beschikking heeft over projectieve materialen. De analist let op tekenen en thema’s die van speciaal belang zijn, zoals tekenen van herhaling, excessief affect en verlies van controle. Het grootste doel is het terugdraaien van het defensieve mechanisme, welke zelfbewustzijn en emotionele groei tegengaat. Dit kan aan de hand van het analyseren van overdracht (het overbrengen van de eigen gevoelens aan bijvoorbeeld de ouders). Ook kan dit door het analyseren van weerstand. De analist geeft een interpretatie aan het bewustzijn en de gevoelens van het kind.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de ego psychologie?

Het conceptuele model en het therapeutische proces

Erikson (1950) heeft een theorie van ontwikkeling met verschillende fasen van ego ontwikkeling van de kindertijd tot in de late volwassenheid, waarbij in elke stap problemen opgelost moeten worden om naar de volgende fase te kunnen. De sleutel tot verandering is volgens Erikson het overkomen van conflicten, wat volgens hem kan aan de hand van spel. Spel geeft het kind de kans om vervelende gebeurtenissen uit te spelen en gevoelens in een veilige omgeving te uitten. Hiervoor moet de therapeut emotioneel beschikbaar zijn. De interpretatie die gegeven wordt aan de gevoelens van het kind is weer belangrijk.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de objectrelatie theorie?

Het conceptuele model en het therapeutische proces

Het objectrelatie model stelt voor dat psychopathologie het resultaat is van negatieve ervaringen in het separatie-individuatie proces. Dat interfereert met de ontwikkeling van een autonoom zelf. Het is de taak van de therapeut om correctieve emotionele ervaringen te verschaffen, zodat de ontwikkeling weer op het normale pad komt. Overdracht van gevoelens en verwachtingen over relaties is hierbij belangrijk. De therapeutische relatie is kritisch in de effectiviteit van objectrelatie therapie. Een oefening van objectrelatie therapie is bijvoorbeeld dat het kind abstracte tekeningen krijgt te zien en gevraagd wordt wat hij/zij daarin ziet. Objectrelatie therapie kan ook gedaan worden met de hele familie, aangezien relaties causaal zijn in de ontwikkeling van psychopathologie. Door het helpen van ouders in het herinneren en oplossen van hun eigen trauma’s, kan voorkomen worden dat ze deze laten herleven bij hun eigen kinderen.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de psychodynamische ontwikkelingstherapie?

Het conceptuele model en het therapeutische proces

De psychodynamische ontwikkelingstherapie ziet verstoorde zelfontwikkeling als de oorzaak van psychopathologie. Dit komt vooral door slechte vroege hechting relaties met de ouders. Voor het verwijderen van obstakels die voorkomen dat kinderen zich op een gezonde manier ontwikkelen is het belangrijk dat het kind correctieve ervaringen heeft die helpen bij het ontwikkelen van een complete en accurate representaties van het zelf en anderen. Ook het vergroten van reflectieve processen is belangrijk, hierbij helpt de therapeut het kind met het observeren en begrijpen van de eigen emoties. Verder wordt gewerkt aan het vergroten van de impulscontrole.

Empirisch bewijs

Psychoanalytisch georiënteerde psychotherapieën zijn maar weinig getest op empirische effectiviteit. Er bestaat enige empirische steun voor psychoanalytisch georiënteerde ouder-kind behandelingen, zoals ouder-kind psychotherapie. O.a. betreffende hechtingsgebaseerde interventies zijn resultaten gevonden dat deze vorm van therapie effectief is.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de humanistische benadering?

Het conceptuele model

De humanistische therapeut stelt dat het bewustzijn van het zelf alleen ontwikkeld kan worden als het kind onconditionele positieve aandacht krijgt. De normale ontwikkeling raakt verstoord vanwege condities van waarde (de ouders houdt niet onconditioneel van het kind, maar zegt bijvoorbeeld "ik hou van je op de conditie dat….").

Het therapeutische proces

De humanistische therapeut interpreteert nooit, en verteld de cliënt nooit hoe hij/zij haar problemen op moet lossen, in tegenstelling tot de gedragstherapeut. De therapeut streeft naar een niet oordelende en verzorgende omgeving waarin de cliënt zich kan ontwikkelen. Bij kinderen jonger dan de adolescentieleeftijd is spel gerelateerd materiaal belangrijk. De hoofdtechniek in de humanistische benadering is het reflecteren van de gevoelens van het kind. De therapeut heeft hierbij altijd een niet oordelende reflectie en communiceert in vormen van acceptatie, wat de zelfacceptatie van het kind aanmoedigt. De humanistische therapeut is niet directief, de directie van de sessie ligt bij het kind. Het is belangrijk dat de acceptatie en het respect van de therapeut richting het kind oprecht is.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de spel therapie?

Spel heeft een belangrijke rol in de ontwikkeling van het kind en is een brug tussen concrete ervaringen en abstracte gedachten. Dit verschaft kinderen een veilige, zelfgerichte betekenis voor het organiseren van hun ervaringen. Om het kind te helpen bij het communiceren over de innerlijke ervaringen, neemt de cliëntgerichte therapeut deel aan het proces van delen van het kind. Er zijn drie essentiële condities voor therapeutische groei: de therapeut moet oprecht zijn, warm en accepterend zijn en een sensitief begrip hebben van de interne wereld van het kind. Een kenmerk die deze benadering uniek maakt, is dat de focus van aandacht ligt op het kind in plaats van het probleem.

Empirisch bewijs

Er is weinig onderzoek gedaan naar humanistische therapie met kinderen. Onderzoek laat echter wel zien dat condities als warmte, acceptatie en empathie gerelateerd zijn aan positieve uitkomsten bij kinderen. Ander onderzoek wijst uit dat er positievere effecten gevonden worden bij niet directieve humanistische behandeling dan bij directieve niet humanistische behandeling.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de gedragstherapie?

Het conceptuele model

Gedragstherapieën worden gekenmerkt door aandacht voor specifieke gedragingen in het nu die te observeren zijn. Er wordt gekeken naar objectieve metingen van uitkomsten om algemene principes van gedragsverandering te verschaffen. De therapeut heeft te maken met drie responssystemen: het motorische systeem, het psychologisch-emotionele systeem en het cognitief-verbale systeem. Het doel van gedragstherapie is verandering, dus de nadruk ligt op gedragingen waarbij verandering het meest nodig is. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van experimentele procedures en A-B-C schema’s.

De ontwikkelingsdimensie

Gedragsdenken is bij definitie niet historisch: er wordt gekeken naar huidige gedragingen en het verleden is hierbij irrelevant. De vraag is echter of ontwikkelingsoverwegingen irrelevant zijn bij gedragstherapie. Forehand en Wierson komen hierom met drie gebieden die overwogen moeten worden bij gedragstherapie: de cognitieve capaciteit van het kind, de ontwikkelingstaken van het kind en de ontwikkelingscontext van het kind. Om veranderingen in het gedrag te kunnen bewerkstelligen moet rekening gehouden worden met het niveau van het kind op deze drie gebieden.

Het therapeutische proces

Leerprincipes vormen de basis van gedragstherapie.

Klassieke conditionering

Systematische desensitisatie is een procedure voor het verminderen van angstproblemen, als gevolg van klassieke conditionering. Hierbij wordt het verband tussen de geconditioneerde stimulus en de angstrespons verbroken. Bij systematische desensitisatie wordt het kind geïnstrueerd de ontspannen, waarna het op graduele wijze wordt blootgesteld aan de angstgevende stimulus.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens operante conditionering?

Het operante principe wordt gecontroleerd door specifieke antecedenten en consequent stimulus gebeurtenissen. Contingency management is de manipulatie van beloningen of straf om zo gewenste gedragingen te doen toenemen en ongewenste gedragingen af te laten nemen. Dit kan aan de hand van positieve en negatieve bekrachtiging.

Observerend leren

Observerend leren of modelleren is geen primaire therapeutische techniek. Het laten zien van een model (bijv. een film) is echter succesvol in het verminderen van sommige fobieën.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de gedragstherapie in de familie context?

Gedragstherapeuten zijn begonnen met het uitbreiden van hun interventies door de context bij de behandeling te betrekken, zoals de familie, school of leeftijdsgenoten. Het is immers niet logisch om het gedrag van het kind te veranderen en het kind dan terug te plaatsen in een onharmonieuze of disfunctionele omgeving. Zo kan ouders bijvoorbeeld geleerd worden over opvoedingsproblemen na te denken in gedragstermen en kunnen verschillende gedragsmodificatie technieken aangeleerd worden, zoals bekrachtiging. Op deze manier worden de familie relaties positiever en geeft dit meer steun in het ontwikkelen van zelfcontrole van het kind.

Empirisch bewijs

Studies naar de effectiviteit van gedragstherapie laten succes zien bij veel verschillende gedragsproblemen.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens cognitieve therapieën?

Het conceptuele model

Cognitieve therapieën kunnen onderscheiden worden van gedragstherapie vanwege hun aandacht voor mentale processen die mediëren tussen stimulus en respons. In plaats van het veranderen van omgevingcontingenties, richt de cognitieve therapeut zich op maladaptieve gedachten en overtuigingen die leidend zijn voor het gedrag. Het doel is de manier waarop het kind denkt te veranderen, waardoor het gedrag ook zal veranderen. Cognitieve therapieën kunnen ingezet worden bij o.a. depressie, middelenmisbruik, ADHD, angst, seksueel misbruik, conduct disorder en autisme. Hieronder worden drie behandelprogramma’s besproken.

Het therapeutische proces

• Cognitieve therapie voor angststoornissen: Kendall en collega’s hebben en cognitieve interventieprogramma genoemd "Coping Cat" ontwikkeld voor het behandelen van angststoornissen bij kinderen. Het hoofdprincipe in dit model is dat cognitieve representaties van de omgevingen bepalen hoe kinderen op deze omgeving reageren. Het is de taak van de therapeut om maladaptieve cognities aan te passen door het ontworpen van nieuwe leerervaringen voor het kind. Coping Cat verloopt aan de hand van het FEAR principe:

  1. Feeling Frightened? Deze stap richt zich op het herkennen van wanneer een kind angst ervaart.

  2. Expecting Bad Things to Happen? In deze stap wordt het kind geholpen bij het identificeren van negatieve verwachtingen die angst genereren.

  3. Attitudes and Actions That Can Help. In deze stap wordt het kind geholpen met het creëren van mee realistische attitudes betreffende angstige gebeurtenissen en met het ontwikkelen van coping strategieën.

  4. Results and Rewards. In deze stap wordt het succes van probleemoplossing geëvalueerd.

  • Na het leren van de FEAR stappen, wordt geoefend met nieuwe vaardigheden in imaginaire en echte situaties. Het maken van huiswerk wordt hierbij bekrachtigd. De ouders worden geholpen in het steunen van de onafhankelijkheid van hun kind en het tolereren van ongemak op de korte termijn wanneer hun kind in een angstige situatie terecht komt. Uit onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Coping Cat komen goede resultaten. Bovendien blijkt dat het programma goed toegepast kan worden bij andere culturen.

• Cognitieve therapie voor obsessief compulsieve stoornis: Ook bij behandeling van obsessief compulsieve stoornis (Obsessive compulsive disorder, OCD) zijn cognitieve technieken de kern. Behandeling begint met psycho-educatie over OCD, waarbij het kind wordt uitgelegd wat OCD is. Vervolgens werken het kind en de therapeut voor het identificeren van tijden en plaatsen waarbij de OCD 'wint' of waarbij het kind 'wint'. Hierbij is een transitie zone, waarbij het territorium van het kind gradueel vergroot moet worden zodat er minder van de stoornis is. De volgende stap is cognitieve training, waarbij het kind leert hoe het kan 'terugpraten’’ tegen de OCD aan de hand van positieve zelfpraat. Wanneer het kind deze coping strategieën vaardig is, begint langzaam het proces van blootstelling en responspreventie. De laatste stap is het voorkomen van terugval. Verschillende gerandomiseerde onderzoeken hebben de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij OCD laten zien. Therapie blijkt effectiever dan medicatie, maar een gecombineerde interventie laat de beste resultaten zien.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de interpersoonlijke probleemoplossing vaardigheden training?

Een element van een succesvolle gecombineerde ouder-kind interventie voor conduct disorder, is interpersoonlijke probleemoplossing (Interpersonal Problem-Solving, IPS). De IPS benadering richt zich op het ontwikkelen van competentie in vijf vaardigheden die gebrekkig zijn bij agressieve kinderen. De eerst hiervan is het genereren van alternatieve oplossingen voor het problemen, met als doel een repertoire van oplossingen te bewerkstelligen en te denken voor doen. De focus ligt hierbij niet op wat kinderen denken, maar hoe ze denken. Vervolgens wordt geleerd de consequenties van sociale gedragingen te overwegen. Vervolgens wordt geleerd een stap-voor-stap proces te volgen bij het uitdragen van een bepaalde oplossing. Hierbij komt sociaal-causaal denken aan bod, een begrip van hoe mensen zich voelen in een probleemsituatie, en wat hen motiveert om zich op een bepaalde manier te gedragen. Vervolgens worden kinderen geholpen sensitief te zijn voor interpersoonlijke problemen en cues te herkennen die indiceren dat er een relationeel conflict is. Ten slotte worden kinderen geholpen met het ontwikkelen van een dynamische oriëntatie, de mogelijkheid om verder te kijken dan de oppervlakte van gedrag en ook onderliggende motieven te waarderen. Onderzoek laat zien dat probleemoplossing training vooruitgang teweeg brengt, maar dat kinderen nog steeds buiten de range van normaal gedrag vallen. Bovendien worden resultaten niet altijd gegeneraliseerd naar situaties buiten de behandeling.

Creatief, flexibel en ontwikkelingsgeschikt gebruik van handleidingen

Een voordeel van cognitieve gedragstherapieën is dat deze een handleiding hebben. Een behandelhandleiding geeft duidelijke richtlijnen voor de therapeut en verzekert dat de behandeling juist wordt uitgevoerd bij verschillende cliënten door verschillende therapeuten. Kritiek is echter dat handleidingen strikt en onpersoonlijk zijn en niet geschikt voor de individuele wensen van een cliënt. Om effectief te zijn, moeten handleidingen dan ook flexibel en creatief gebruikt worden, met in het achterhoofd de benodigdheden, interesses, cultuur en ontwikkelingstatus van het individuele kind.

Hoe gaat het conceptualiseren en evalueren van kindinterventies in zijn werk volgens de systemische familiebenadering?

Het conceptuele model

Gezien het belang van het familiesysteem in de etiologie van psychopathologie, is het niet gek dat therapeuten hun technieken uitbreiden naar het behandelen van families. De aanname hierbij is dat de familie een dynamisch systeem is, met interactie tussen zijn individuele leden. Grenzen en driehoeksverhoudingen zijn hierbij belangrijk. In verstoorde families kunnen grenzen bijvoorbeeld vervaagd zijn, of driehoeksverhoudingen kunnen gevormd zijn waardoor familieleden bondjes sluiten en andere leden buitensluiten. Een verstoord kind is geïdentificeerd als patiënt, daar is iets misgegaan. Maar de pathologie zelf ligt in het systeem, dus behandeling moet zich op de hele familie richten.

Het therapeutische proces

Om het systeem te kunnen veranderen, moet de therapeut hier deel van uit maken. Dit is de eerste stap in de behandeling. Vervolgens moeten transactionele patronen uitgevoerd worden, zodat de therapeut dit kan observeren. Met herstructurering technieken komt de therapeut vervolgens in actie, door bijvoorbeeld communicatiekanalen te creëren tussen familieleden die niet met elkaar wilden praten, of helpen om grenzen tussen de subsystemen binnen een familie te markeren.

Empirisch bewijs

Uit een onderzoek waarbij jongeren gerandomiseerd werden toegewezen aan een familie systeemtherapie of een normale behandeling, blijkt dat beide groepen er evenveel op vooruit gingen. Wel was de kans groter dat families in de familietherapie conditie de behandeling afmaakte. Uit een ander onderzoek blijkt dat het familie functioneren na familietherapie zelfs achteruit kan gaan. De mogelijkheid van deze iatrogene effecten (dat een interventie dus schade kan aanrichten) is verwonderlijk.

Wat valt onder preventieve inspanningen en maatregelen?

Preventieve inspanningen kunnen geconceptualiseerd worden langs een continuüm. Aan het ene eind staan de programma’s die plaatsvinden voor het probleem zich ontwikkelt, om het in de eerste plaats te voorkomen (primaire preventie). Ook zijn er secundaire preventies, die zich richten op vroege identificatie van problemen om de verdere ontwikkeling hiervan te voorkomen. Ten slotte zijn er tertiaire preventies die nog later plaatsvinden en voorkomen dat en probleem nog erger wordt.

Wat is het Fast Track programma?

Fast track is gebaseerd op het ontwikkelingspad dat vroege tekenen van conduct disorder identificeert. De populatie bestaat uit eersteklassers die disruptief gedrag laten zien, zoals agressie, impulsiviteit en onvolwassenheid. Twee interventies in dit programma zijn het veranderen van de ineffectieve discipline praktijken van ouders en het vergroten van de sociale vaardigheden van het kind om afwijzing van leeftijdsgenoten te voorkomen. Een evaluatieprogramma laat positieve uitkomst zien, waarbij de interventie voorkomt dat kinderen conduct disorder, ODD, ADHD of een andere externaliserende stoornis ontwikkelen.

Geschat is dat er ongeveer 200 psychotherapieën bestaan voor kinderen en adolescenten, waaruit de clinicus de meest geschikte moet kiezen. Vroeger werd dit vaak besloten vanuit het eigen theoretische gezichtspunt (systemisch of analytisch bijvoorbeeld). Vervolgens werd een zelfde soort vorm behandeling voor iedereen geadviseerd, gebaseerd op de uniforme mythe dat een vorm van therapie de juiste behandeling is voor iedereen (ook wel het dodo verdict genoemd). Later werd gekeken naar welke therapie voor wie effectief is, en wanneer. Ten slotte is er een beweging richting empirisch ondersteunde behandelingen, die psychologen oproept om interventies te gebruiken waarvan bewijs is voor de effectiviteit.

DSM-V: Hoe is de DSM-V ontwikkeld? - Supplement

1. De ontwikkeling van de DSM-5

De geschiedenis en het doel van de DSM

Het doel van de DSM was om er voor te zorgen dat gezondheidsprofessionals makkelijk met elkaar konden communiceren over diagnoses. In 1917 werd er begonnen met het verzamelen van statistische data van allerlei mentale ziekenhuizen. In 1952 werd de eerste versie van de DSM gepubliceerd. DSM bevat up-to-date, wetenschappelijke, empirisch geteste kennis over diagnoses.

De speciale eenheid van de DSM

Meer dan 160 (mentale) gezondheidsprofessionals werkten mee aan de speciale eenheid, opgedeeld in verschillende werkgroepen. Iedere groep hield zich bezig met een ander onderdeel (ADHD, persoonlijkheidsstoornissen, etc.), externe adviseurs zorgden voor extra informatie, twee commissies namen de voorstellen door en duizenden psychologen hebben het getest. Kritiek op de eenheid ging over het nauwe verwantschap met farmaceutische bedrijven. Hoewel de eenheid aangaf dat het noodzakelijk was om goede banden te hebben met deze bedrijven om gepaste medicijnen te ontwikkelen, is het sinds de DSM-5 verplicht om minimale betrokkenheid te hebben met farmaceutische bedrijven.

Het belang van de DSM en de kritiek

De DSM wordt voornamelijk in Amerika gebruikt. De Europese tegenhanger is de ICD. Een van de doelen van de DSM-5 was om meer overeenstemming te hebben met de ICD, omdat er toch verschillen bleken te zijn tussen de twee. Kritiek op de DSM gaat voornamelijk over twee dingen. Het eerste is dat sommigen vinden dat er te weinig empirisch bewijs is voor de criteria. Het tweede punt gaat over de niveaus van ernst: cliënten met mildere symptomen riskeren nu geen diagnose te krijgen. Verder staan sommigen sceptisch tegenover het weghalen van een multitaxiaal systeem en het toevoegen van een apart domein voor kinderstoornissen.

Validiteit en betrouwbaarheid

Wat betreft validiteit claimt de DSM vooruitgang te hebben geboekt, hoewel het onderzoek wat gebruikt wordt voornamelijk gericht is op genetica en neurowetenschap, in plaats van psychologische en sociale factoren (waar het in de DSM voornamelijk om gaat). De DSM gebruikt echter wel veldexperimenten waarbij nieuwe procedures in grote steekproeven worden getest. De procedures werden uitgevoerd door psychologen. De procedures kunnen uitgevoerd worden door psychologen “in het echt”, maar de betrouwbaarheid van de meeste stoornissen bleek marginaal (0,5). De validiteit is een moeilijker punt. Vrij weinig psychologen maken gebruik van de DSM, terwijl voor goede validiteit onderzoek gedaan moet worden naar het ziektebeloop, de behandeling, geschiedenis en biomarkers.

Veranderingen in de DSM

Stoornissen van jeugd en adolescentie komen voor in de hele handleiding. Stoornissen in de jeugd staan niet meer apart van de stoornissen in volwassenheid. De stoornissen staan op chronologische volgorde (de stoornissen die het meest voorkomen in de jeugd als eerste). Gerelateerde stoornissen staan nu dicht bij elkaar. De DSM is verder overgegaan op een niet-axiaal systeem (As 1, 2 en 3 zijn samengevoegd). De vroegere as 4 is nu “Andere condities die klinische aandacht nodig hebben” en as 5 valt weg. Een aantal stoornissen hebben andere namen gekregen of zijn geschaard onder 1 domein (bijvoorbeeld Autisme Spectrum Stoornis).

Neuro-ontwikkelingsstoornissen

Wat eerst “Stoornissen gediagnosticeerd in de jeugd/adolescentie” heet nu neuro-ontwikkelingsstoornissen, wat opgedeeld kan worden in stoornissen die begonnen zijn in de ontwikkeling en grote (major) neurocognitieve stoornis. Mentale retardatie heeft plaats gemaakt voor intellectuele beperking, en niveau van ernst wordt gebaseerd op adaptief gedrag in plaats van IQ. Er zijn bovendien nieuwe categorieën: communicatiestoornissen (taalstoornis, spreek-geluid stoornis, etc.) en specifieke leerstoornis (specific learning disability) (leesstoornis, rekenstoornis, etc.). Motorische stoornissen, ASS (autisme spectrum stoornissen) en ADHD vallen ook onder deze categorie.

Nieuwe diagnoses

Er zijn 13 nieuwe diagnoses toegevoegd, waaronder sociale communicatiestoornis, ontvelling (aan je huid plukken) en overeten (binge eating disorder). Een nieuw hoofdstuk is Storend, Impuls-controle en Gedragsstoornissen. De niet-gespecificeerde categorie is weggehaald.

Dimensionale benadering en nieuwe aandachtspunten

Er wordt gebruik gemaakt van een dimensionale benadering: psychologen kunnen met een cijfer aangeven hoe ernstig de stoornis is. De niveaus van ernst zijn mild, gemiddeld en ernstig, die corresponderen met de volgende drie niveaus:

1. Heeft ondersteuning nodig: problemen met sociale communicatie, inflexibel gedrag verhindert dagelijks functioneren op verschillende momenten.

2. Heeft substantiële ondersteuning nodig: tekort in (non)verbale sociale communicatie, inflexibel gedrag valt op.

3. Heeft zeer substantiële ondersteuning nodig: ernstige tekorten in (non)verbale sociale communicatie, wat zorgt voor ernstige beperkingen in functioneren.

Verder wordt de nadruk op IQ verminderd, en gaat nu over naar adaptief functioneren. Omdat er veel aspecten komen kijken bij het IQ, is een cognitief profiel meer aan te raden dan één IQ-score. Ook moeten er andere factoren (socio-culturele achtergrond, moedertaal, etc.) meegenomen in de diagnosestelling. Tenslotte wordt er meer nadruk gelegd op cultuur. Ook is er een zelfmoordrisico-schaal toegevoegd, maar deze verschaft geen validiteit.

2. Intellectuele beperking in de jonge jeugd (infancy)

Deze categorie was eerst mentale retardatie. De nieuwe term komt overeen met de terminologie van de Wereld Gezondheidsorganisatie in de ICD (Internationale classificatie van ziektes (diseases)), wat de cognitieve capaciteiten beter weergeeft. Wat er verschilt met de eerdere definitie is dat het algeheel functioneren, verschillen in communicatie, sensorische, motorische en gedragsfactoren en culturele en linguïstische factoren meegenomen moeten worden. Het wordt zowel aan de hand van de beperkingen en sterke kanten gedefinieerd.

Criteria

De essentiële criteria zijn hetzelfde gebleven: het is een stoornis in mentaal vermogen, wat invloed heeft op het dagelijks functioneren. Het wordt nog steeds gediagnosticeerd op basis van ernst tijdens de ontwikkeling. Het komt vaak samen voor met ADHD, autisme en depressie. De nieuwe naam zorgt er voor dat de stoornis gezien wordt als een meer klinische en medische stoornis (wat overeenkomt met de ICD-11).

Adaptief functioneren

In 1959 behoorde beperkingen in dagelijks functioneren, naast beperking in intellectueel vermogen, ook tot de stoornis Intellectuele Beperking (IB). De criteria zijn beperkingen in algeheel mentaal vermogen, waaronder redeneren, probleemoplossen, plannen, abstract denken, beoordelingsvermogen, academisch leren, leren door ervaring. Dit wordt gedefinieerd als een IQ van 70 (+/- 5 punten), hoewel er nu meer nadruk gelegd zal worden op adaptief redeneren in academische, sociale en praktische omgevingen. In de DSM-5 geldt een beperking in adaptief functioneren als er een beperking is in een of meer domeinen van adaptief functioneren: conceptueel (vaardigheden in taal, lezen, schrijven, wiskunde, redeneren, etc.), sociaal (empathie, sociaal beoordelingsvermogen, interpersoonlijke communicatie etc.) en praktisch (zelf-management, persoonlijke zorg, verantwoordelijkheid, verantwoordelijkheid voor geldzaken etc.).

Veranderingen

Er zijn vier niveaus van ernst: mild, gemiddeld, ernstig en zeer ernstig (profound). Er kan ook per domein (academisch, sociaal en praktisch) aangegeven hoe ernstig het is. Er wordt minder nadruk op IQ gelegd, maar op adaptief functioneren en er wordt meer nadruk gelegd op klinisch beoordelingsvermogen in de interpretatie van IQ. Er wordt verder geen specifieke leeftijd aangewezen waarin het zich moet voordoen, maar wel dat het in de ontwikkelingsperiode moet voorkomen.

Kanttekeningen

In een onderzoek werd gebruik gemaakt van een vragenlijst over adaptief functioneren. Hier kwam uit dat er minder kinderen gediagnosticeerd werden, met name de kinderen met een milde vorm van IB. Verder is het zo dat de DSM-5 nog steeds een IQ-cutoff gebruikt.

3. Autisme Spectrum Stoornissen in de jonge jeugd (infancy)

In de DSM-5 zijn de verschillende soorten autisme geschaard onder één domein: autisme, syndroom van Asperger, disintegretatieve stoornis in de jeugd en pervasieve ontwikkelingsstoornis (niet anders gespecificeerd) vallen nu onder Autisme Spectrum Stoornissen (ASS). Een van de redenen om dit te doen kwam door de lage inter-beoordelaar betrouwbaarheid. Diagnoses werden vaak van jaar tot jaar veranderd. Verder vonden een aantal dat er zoveel overlappende symptomen waren dat het nodig was om er één categorie van te maken. De stoornis van Rett (een subtype van pervasieve ontwikkelingsstoornissen) is nu een aparte stoornis, omdat er te weining overlap was met de andere vormen binnen ASS.

Classificatie

Er zijn drie niveaus (heeft ondersteuning nodig, heeft substantiële ondersteuning nodig, heeft zeer substantiële ondersteuning nodig) en er kan op twee domeinen gescoord worden (sociale communicatie en beperkt en herhalend gedrag). Onder sociale communicatie vallen problemen met wederkerigheid, non-verbale communicatie en het ontwikkelen en behouden van relaties. Onder beperkt en herhalend gedrag vallen stereotype monitorende bewegingen, aandringen op hetzelfde, beperkte interesses en hyper- of hypogevoeligheid voor sensorische input. Voor het eerste domein moet aan alles voldaan worden, voor de tweede moeten er 2 symptomen aanwezig zijn.

Verdere criteria

Het is echter niet duidelijk waar de grenzen van de verschillende niveaus liggen en hoe leeftijd en ontwikkelingsniveau een rol spelen. Communicatie is sociale vaardigheden worden samengenomen, omdat beide uit hetzelfde mechanisme voortkomen. Bovendien werd er teveel belang gehecht aan “achterstand in taal” om een diagnose van Asperger te stellen. De gedragingen moeten zich al in de ontwikkeling voordoen, maar er wordt erkend dat ze pas zichtbaar kunnen worden op latere leeftijd. Critici vinden dat er aan teveel criteria voldaan moet worden, waardoor sommige patiënten niet meer gediagnosticeerd worden met de stoornis. Er zijn ook extra aanduidingen, waaronder “hangt samen met een medische stoornis” en “wel/niet een taalbeperking”. Wat met name een belangrijke verandering is geweest, is het toevoegen van de gevoeligheid voor sensorische input.

Sociale (pragmatische) communicatiestoornis

Dit is een nieuwe categorie in de DSM, voor mensen met mildere symptomen die niet de diagnose ASS krijgen. Deze categorie is voor kinderen met sociale moeilijkheden en pragmatische taalverschillen (begrip, productie en aandacht binnen een gesprek) wat niet komt door een achterstand in taal of cognitie. De consequenties hiervan zouden kunnen zijn dat de kinderen die deze diagnose krijgen, minder ondersteuning krijgen (zoals financiering).

Gevolgen voor bestaande patiënten

Patiënten die al een diagnose hebben gekregen, hoeven niet geherevalueerd te worden. Ze vallen nu allemaal onder ASS. Kinderen die gediagnosticeerd zijn met PDD-NOS (en dus in de voorgaande DSM geen diagnose hebben gekregen voor autisme) zullen misschien opnieuw een diagnose moeten krijgen. De prevalentie zal waarschijnlijk ook omlaag gaan, omdat de DSM-5 criteria strenger zijn en meer in de buurt komen van “klassiek” autisme. Hoewel de specificiteit omhoog gaat, zal de gevoeligheid wel naar beneden gaan. Vergeleken met de oude criteria, zullen er een stuk minder mensen gediagnosticeerd worden. Zo krijgen deze mensen geen hulp, die ze eigenlijk wel nodig hebben. Daarbij zou het moeilijk kunnen zijn voor patiënten om hun label kwijt te raken en kan voor verwarring zorgen (“Ik was eerst een Aspie (iemand met het syndroom van Asperger), maar nu opeens niet meer?”). Bovendien heeft autisme vaak een negatievere connotatie dan Asperger.

4. Van jonge jeugd tot peuters: onzekere hechting, oppositionele-opstandige stoornis en bedplassen

Reactieve hechtingsstoornis (RHS)

Er zijn twee belangrijke veranderingen geweest in de DSM-5 wat betreft hechtingsstoornissen. De stoornissen worden ten eerste geschaard onder Trauma- en Stressgerelateerde stoornissen. Ten tweede zijn twee subtypes van RHS nu aparte diagnoses: de ene heeft internaliserende symptomen en sociale terugtrekking, en de ander heeft externaliserende symptomen en sociale disinhibitie. De diagnose RHS is nu wat in de vorige DSM nog het geïnhibeerde type was. Er is geen sprake van een normale hechting en veiligheidzoekend gedrag. Ten tweede is er een gebrek aan sociale en emotionele responsiviteit. Verder is er een gebrek aan positief affect en aanhoudende negatieve emoties zoals irritatie, angst, etc. De stoornis is een reactie op slechte verzorging. Dit kan komen door emotionele verwaarlozing of veel verschillende verzorgers.

Differentiatie

Er moet een onderscheid gemaakt worden in RHS en ASS. De meest onderscheidende factor is dat het kind met RHS sociaal verwaarloosd is in de jeugd. Verder laten kinderen met RHS niet de beperkte interesse, ritualistische en herhaalde gedragingen zien. Het verschil met intellectuele ontwikkelingsstoornis is dat kinderen met RHS geen selectieve hechtingen laten zien, wat zelfs bij kinderen met een ernstige cognitieve beperking rond 7-9 maanden te zien is. Depressie kan wijzen op RHS, maar wat het verschil is is dat mensen met RHS niet op zoek gaan naar zorg en niet reageren op verzorgers.

Gedisinhibeerde Sociale Betrokkenheid stoornis (GSBS) (disinhibited social engagement disorder)

Deze categorie lijkt op wat eerst RHS-gedisinhibiteerd was: het kind interacteert met niet-hechtingsfiguren op een ongepaste manier (te intiem). Een kind met GSBS reageert op elke volwassene hetzelfde. Criteria zijn dat het ongepaste gedrag op minstens 2 van de volgende genoemde manieren voorkomt: gebrek aan gepaste terughoudendheid bij vreemden, teveel vertrouwd gedrag (op een vreemde zijn schoot gaan zitten), het gebrek aan “nacontrole” (checken waar de primaire verzorger is) en een bereidwilligheid om zomaar weg te gaan met een vreemde. Dit gedrag wordt niet veroorzaakt door impulsiviteit, maar door onvoldoende verzorging (sociale deprivatie, veel verandering in primaire verzorgers, etc.).

Differentiatie

Het verschil met ADHD is dat het kind met GSBS geen hyperactiviteit of aandachtsproblemen heeft. GSBS lijkt op ADHD, en RHS heeft meer overeenkomsten met internaliserende stoornissen (zoals angststoornissen). Verder lijkt het erop dat GSBS meer aanhoudend in het latere leven van het kind dan RHS. Tenslotte zorgt versterkte verzorging voor minder verbetering bij GSBS dan bij RHS. Het verschil tussen GSBS en OOS is de belangrijkste verandering in deze categorie.

Oppositionele-opstandige stoornis (OOS)

De criteria voor deze stoornis zijn niet sterk veranderd ten opzichte van de vorige DSM. Er zijn wel meer richtlijnen om de subtypes duidelijker in kaart te brengen (boze/geïrriteerde stemming; afwijkend gedrag en wraakzuchtigheid). Bovendien kunnen de symptomen opgedeeld worden in mild (symptomen komen in 1 omgeving voor), gemiddeld (symptomen komen in ieder geval in 2 omgevingen voor) of ernstig (symptomen komen in ieder geval in 3 of meer omgevingen voor). Verder is het exclusiecriteirum voor gedragsstoornis (conduct disorder) weggehaald. Omdat veel symptomen van OOS ook kunnen voorkomen in de normale ontwikkeling, is er een richtlijn toegevoegd over de frequentie van de symptomen. Voor kinderen onder de 5, moeten de symptomen zich dagelijks voordoen voor een periode van minstens een half jaar (geldt niet voor wraakzuchtigheid). Voor kinderen boven de 5 jaar moeten de symptomen minstens 1 keer per week voorkomen voor een periode van minstens een half jaar (geldt niet voor wraakzuchtigheid). Een schaal voor de ernst is ook toegevoegd.

Controverse

Er moet rekening gehouden worden met het feit dat kinderen in bepaalde periodes (“terrible two's” en de puberteit) afwijkend gedrag kunnen vertonen. Het is dus belangrijk om te snappen wat er precies als een stoornis geldt en wat (ab)normaal gedrag is zonder dat daar een diagnose aan gehangen wordt. Verder moet er meer onderzoek komen naar de verschillen in geslacht. Tenslotte is het zo dat cultuur met name bij OOS meegenomen moet worden om te kijken wat er als normaal geacht wordt per cultuur.

Bedplassen

Bedplassen valt nu onder Eliminatiestoornissen. In de DSM-5 worden er verschillende subtypes onderscheiden wat betreft bedplassen: 's nachts, overdag of beide. 's Nachts bedplassen komt vaker voor bij jongens. 's Nachts bedplassen komt meestal aan het begin van de nacht voor (wat kan duiden op fysieke problemen) en overdag bedplassen komt vaak 's middags voor (als iemand aan het spelen is met andere kinderen), en wat kan duiden op schaamte of dat iemand gepest wordt. De criteria blijven eigenlijk onveranderd.

5. De peuterperiode: ADHD en leerstoornissen

In de DSM-5 is het hoofdstuk met alle diagnoses die meestal voorkomen in de jeugd en adolescentie weggehaald. ADHD wordt nu gediagnosticeerd als een neuro-ontwikkelingsstoornis. De meeste criteria zijn hetzelfde gebleven en er wordt nog steeds onderscheid gemaakt tussen onoplettendheid (inattention) en hyperactiviteit/impulsiviteit. Het wordt nu beschouwd als een levenslange stoornis, waardoor er nu betere criteria zijn voor ADHD in de volwassenheid.

Voorbeelden van de criteria

Er moet voldaan worden aan minstens 6 symptomen van ofwel onoplettendheid ofwel hyperactiviteit/impulsiviteit voor kinderen. Voor adolescenten en volwassenen geldt 5 symptomen. In de nieuwe DSM worden er betere voorbeelden gegeven, voor kinderen en volwassenen. Voor onoplettendheid geldt bijvoorbeeld “het vermijden van taken die vragen om mentale moeite, voor oudere adolescenten en volwassenen geldt het vermijden van voorbereiden van taken of het invullen van formulieren”.

Andere criteria

In de vorige editie van de DSM moesten de symptomen voor het 7e levensjaar aanwezig zijn, wat nu veranderd is naar 12 jaar. De verschuiving van het leeftijdscriterium zorgt er voor dat kinderen vooral gediagnosticeerd zullen worden met het onoplettende subtype van ADHD. Hoewel dit ook al in de vorige editie stond, wordt er in de nieuwe editie van de DSM meer focus gelegd op het voorkomen van de symptomen in meerdere situaties.

Differentiatie

Er is veel overlap van de symptomen van ADHD met die van de autisme spectrum stoornis (ASS). Eerst was het zo dat men niet zowel een diagnose voor ASS als voor ADHD kon krijgen. Dit kan nu wel. Het moet alleen niet zo zijn dat de symptomen van ADHD alleen voorkomen samen met schizofrenie of een andere psychotische stoornis en moeten niet (beter) verklaard kunnen worden door een andere mentale stoornis.

Subtypes

Er zijn drie subtypes. Ten eerste is Gecombineerde Presentatie (combined presentation). Dit was eerst ADHD-C. ADHD-1 wordt Voornamelijk Onoplettende Presentatie en ADHD-H wordt Voornamelijk Hyperactieve/Impulsieve Presentatie.

ADHD in volwassenheid

Er moet ten eerste vastgesteld worden dat de volwassene in kwestie al symptomen in de jeugd heeft laten zien. Er bestaan echter wel zorgen over dat een volwassene “maar” 5 symptomen moet laten zien, met het risico op meer vals-positieven.

Prevalentie

Volgens sommigen zorgen de criteria van de DSM-5 er voor dat er een verhoogde prevalentie komt van ADHD bij adolescenten en volwassenen en ook meer mensen met het onoplettende subtype. Het zou kunnen zijn dat deze symptomen namelijk voortkomen uit een leerstoornis in plaats van ADHD.

Implicaties

Doordat ADHD nu geschaard wordt onder neuro-ontwikkelingsstoornissen, zal het stigma waarschijnlijk afnemen. Bovendien maakt deze verandering het duidelijker dat ADHD niet een gevolg is van disfunctionele factoren binnen een gezin. Tenslotte is er angst dat teveel kinderen medicatie gaan gebruiken, die ze niet nodig hebben. Verder wijst onderzoek uit dat de criteria voor ADHD in volwassenen valide zijn. Een ander onderzoek laat zien dat 5 symptomen een goede maatstaf is om volwassenen met ADHD te diagnosticeren.

Specifieke leerstoornissen (SLS)

Allerlei leerstoornisen zijn geschaard onder deze categorie. Deze categorie wordt gekenmerkt door beperkingen in academische prestatie. Er is sprake van aanhoudende moeilijkheden in lezen, schrijven, rekenkundigheid of mathematische vaardigheden. Dit kan zich uiten in moeilijk of langzaam lezen, gebrek aan helderheid in geschreven uitdrukking, problemen met nummers en het onthouden van feiten. Andere stoornissen die in deze categorie voorkomen zijn bijvoorbeeld hersenschade, dyslexie, ontwikkelingsdysfasie, maar niet leerproblemen die komen door visuele, motorische of gehoorproblemen, mentale retardatie, emotionele verstoordheid of omgevings-, economische of culturele beperkingen.

Subtypes

In de DSM-IV werd er gebruik gemaakt van 4 subtypes (Leesstoornis, Mathematische stoornis, Geschreven uitdrukking stoornis en niet-anders-gespecificeerd). De ICD-10 gebruikt weer andere terminologie. Het woord “specifiek” maakt duidelijk dat het gaat om een beperking die specifiek om 1 domein gaat. De DSM-5 gebruikt ook de term “specifiek” om meer overeenstemming te krijgen tussen het onderwijs en de klinische professionals. Door de 4 subtypes weg te halen, kunnen waarschijnlijk meer kinderen ondersteuning krijgen. Er kan wel aan de hand van richtlijnen aangegeven worden waar precies de focus op ligt.

Verdere veranderingen

Zoals bij andere stoornissen wordt ook bij SLS de nadruk meer op adaptief functioneren dan op intelligentie gelegd. In de DSM-IV was er nog geen tijdsindicatie. Volgens de DSM-5 moeten de symptomen zich minstens 6 maanden voordoen.

6. Middenjeugd: Angststoornissen

De criteria voor Algemene Angststoornis blijven onveranderd. Ook de criteria voor specifieke fobieën blijven grotendeels onveranderd. De belangrijkste verandering is dat het kind zelf niet hoeft te erkennen dat de angst overdreven is; dat oordeel kan de psycholoog maken. Dit geldt ook voor sociale angststoornis. Verder moeten de symptomen zich meer dan 6 maanden voordoen, voor alle leeftijden. Scheidingsangststoornis is niet veranderd, behalve dat het “vroeg-ontwikkelde” type weggehaald is.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)

Er is een nieuwe categorie toegevoegd: Obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen, wat zich onderscheidt van angststoornissen. Andere stoornissen die tot deze categorie behoren zijn stoornis in de lichaamsbeleving (body dysmorphic disorder, BDD) en verzamelingsstoornis (hoarding disorder). Deze stoornissen worden gekarakteriseerd door cognitieve vervormingen. Verder behoren het uittrekken van haren, pulken aan je huid en obsessief-compulsieve gedragingen die te maken hebben met drugs, medicatie of secundair zijn aan medische condities tot deze categorie.

Criteria voor OCS

De twee symptomen van een obsessie zijn binnendringende gedachtes en er wordt moeite gedaan om deze gedachtes te onderdrukken. Het criterium dat iemand moet erkennen dat de gedachtes uit henzelf komen is niet meer nodig. Er staat wel in dat het hebben van de gedachtes een manier is van de patiënt om om te gaan met een bepaalde angst, maar dat kinderen niet in staat zijn om dit soort dingen tot uiting te brengen. De psycholoog kan het inzicht van de patiënt als goed, prima, slecht of niet-aanwezig scoren. Verder kan de psycholoog aangeven of een stoornis tic-gerelateerd is.

Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)

PTSS valt niet langer onder angststoornissen, maar onder een nieuwe categorie, namelijk Trauma- en Stressgerelateerde stoornissen. De gemeenschappelijke factor is dat de stoornis voortkomt uit een ongunstige situatie. De eerder besproken GSBS valt hier bijvoorbeeld onder, met als nadelige situatie het gebrek aan verzorging.

Veranderingen

Er zijn drie soorten traumatische gebeurtenissen: daadwerkelijke dood of bedreigd met de dood; ernstig letsel of seksueel geweld. Blootstelling aan een trauma wordt nu ook duidelijk gespecificeerd. Het moet plaatsvinden op een van de volgende manieren: je hebt het direct meegemaakt, je was ooggetuige van een situatie, je hebt gehoord dat een naaste dit heeft meegemaakt, of je hebt vaak details gehoord over een traumatische gebeurtenis. Het ervaren van extreme angst is weggehaald als criterium.

Nieuwe clusters

Cluster B bestaat uit binnendringende symptomen (komt overeen met het herbelevende cluster in de voorgaande editie), cluster C bestaat uit vermijdende symptomen, cluster D bestaat uit 7 symptomen die te maken hebben met negatieve veranderingen in cognitie en stemming en cluster E bestaat uit over opwinding (arousal), reactiviteit (zoals ook in de vorige editie) en irritatie/boosheid en zelfvernietigend of roekeloos gedrag.

Dissociatieve subtype

Psychologen kunnen nu ook aangeven of er naast de symptomen ook sprake is van dissociaties. Dit kan op twee manieren voorkomen: depersonalisatie en derealisatie.

Aparte diagnosestelling voor kinderen

Voor kinderen die 6 jaar of jonger zijn er aparte criteria. Hierbij geldt kennis over een verzorger die in een nadelige situatie heeft gezeten als traumatische gebeurtenis. Het binnendringende cluster en het opwinding-cluser blijven het zelfde (hoewel roekeloos gedrag hierbij niet geldt), en de andere twee clusters vallen onder 1. Vermijdende en negatieve veranderingen in cognities en de symptomen die hieraan gerelateerd zijn, zijn de enige symptomen waaraan voldaan moet worden.

Gevolgen van de nieuwe criteria

Een van de gevolgen is dat de prevalentie kan dalen. Dit komt met name omdat bepaalde situaties niet meer gelden als traumatisch (zoals een geweldloze dood). Hetzelfde geldt voor kinderen (gescheiden zijn van je verzorger wordt niet gezien als traumatisch). Verder moet er nu in ieder geval sprake zijn van 1 symptoom in vermijdend gedrag, terwijl dat in de vorige editie ook een symptoom kon zijn wat te maken heeft met emotionele vervlakking. Een van de meest controversiële veranderingen is dat de emotionele reactie na de situatie niet meer meespeelt (zoals bijvoorbeeld angst), terwijl uit onderzoek blijkt dat dit soort reacties een voorspeller is of iemand symptomen ontwikkelt. Schaamte, schuld, boosheid en andere emoties spelen een belangrijke rol in het al dan niet ontwikkelen van PTSS.

7. Middenjeugd tot adolescentie: Depressie en zelfmoord

De criteria van aanpassingsstoornis met depressieve stemming blijven onveranderd ten opzichte van de DSM-IV, maar de stoornis wordt nu geschaard onder Trauma- en stressgerelateerde stoornissen. Een andere verandering is dat depressieve stoornissen apart van bipolaire en gerelateerde stoornissen gecategoriseerd worden.

Verstorend humeur disregulatieve stoornis (VHDS)

Deze diagnose is speciaal voor kinderen onder de 12 jaar ontwikkeld, zodat deze kinderen niet met bipolaire stoornis gediagnosticeerd worden. Kinderen met deze stoornis hebben last van chronische, ernstige irritatie, wat tot uiting komt in woedeaanvallen of een bozige stemming. Bij een bipolaire stoornis is de irritatie niet chronisch. Verder stelt de DSM-5 dat irritatie in kinderen een betere voorspeller is voor unipolaire depressie dan bipolaire depressie. Er is nog vrij weinig over bekend, maar er wordt verwacht dat 2-5% van de kinderen VHDS heeft, dat het vaker voorkomt in schoolkinderen (dan adolescenten) en vaker bij jongens dan meisjes. De diagnose kan pas vanaf zesjarige leeftijd gesteld worden en de symptomen moeten voor tienjarige leeftijd zichtbaar zijn. Er wordt verwacht dat de symptomen wegvagen naarmate kinderen volwassen worden.

Risicofactoren van VHDS

Risicofactoren zijn een moeilijk temperament, tegendraadsheid (oppositionality), aandachtsproblemen en depressieve symptomen. Uit familiegeschiedenissen blijkt dat er genetische koppelingen zijn aan angststoornsisen, depressieve stoornissen en middelenmisbruik (maar niet aan bipolaire stoornis). Verder lijkt het er op dat er sprake is van onderliggende neurocognitieve disfuncties.

Comorbiditeit

Het verschil tussen VHDS en oppositionele-opstandige stoornis (OOS) is dat bij VHDS er ook sprake is van woedeaanvallen en een constant negatief humeur. Verder moeten kinderen met VHDS beperkingen hebben in minstens 2 situaties. Veel kinderen met VHDS kunnen ook met OOS gediagnosticeerd worden, maar andersom gaat dat niet op. Het verschil met depressie, angst of autisme is dat er een chronische irritatie is. Tenslotte kan het onderscheiden worden van periodieke explosieve stoornis aan de hand van de aanhoudende negatieve stemming tussen woedeaanvallen.

Aanhoudende depressieve stoornis/dysthymie (ADS)

ADS komt voort uit de aparte stoornissen die nu samengevoegd zijn (chronische, major depressie en dysthyme stoornis). De criteria zijn hetzelfde als voor dysthymie, maar er is een mogelijkheid om extra kenmerken te omschrijven om een beter beeld van de patiënt te krijgen (is er sprake van een angststoornis bijvoorbeeld). In kinderen en adolescenten is er, in plaats van depressie, meer sprake van irritatie.

Major depressieve stoornis

De criteria voor deze stoornis zijn ongeveer hetzelfde gebleven, behalve dat een sterfgeval niet langer een reden is om deze diagnose niet te stellen. Je kan nu apart aangeven of de depressie voorkomt door of samen met een verlies of rouwproces. Wat een rouw-gerelateerde depressie onderscheidt van “normale” rouw, is de overheersende emotionele toestand van rouw verdriet en verlies, terwijl bij een major depressieve episode sprake is van een constante negatieve stemming, anhedonie (niet in staat om plezier te voelen) en zelf-afkeer. De DSM-5 stelt een volgende stoornis voor: aanhoudende complex sterfgeval stoornis (persistent complex bereavement disorder). Criteria zijn aanhoudend verlangen naar de overledene, heel veel moeite met het accepteren van de dood, een “leeg” gevoel en zelf ook willen sterven.

Premenstruele dysforische stoornis (PDS; premenstrual dysphoric disorder)

Deze stoornis stond eerst in het lijstje van stoornissen die nog onderzoek benodigd hebben. Het is nu erkend als stoornis. Kenmerken zijn veranderingen in stemming (irritatie, dysforie, angst en emotioneel labiel) tijdens de premenstruele fase bij meisjes. Er moet een duidelijke verandering zijn in vergelijking met andere fases, en er moet een opvolging zijn van symptomen als de menstruele cyclus begonnen is.

Prevalentie, risicofactoren en comorbiditeit

Het wordt geschat op 1.8 – 5.8 % van de vrouwen die ongesteld worden, hoewel het niet duidelijk is of deze data gebaseerd zijn op een volwassen steekproef of niet. Risicofactoren zijn stress, geschiedenis van interpersoonlijk trauma en socio-culturele verwachtingen van een vrouwelijke rol. Schattingen over erfelijkheid lopen van 30-50%. Het valt vaak samen met stemmingsstoornissen, met name major depressieve episodes. PDS onderscheidt zich door het cyclische karakter.

Bipolaire stoornis

Veranderingen in de criteria zijn dat veranderingen in stemming en veranderingen in activiteiten- of energielevel beide als criterium gelden. Een andere verandering is dat bipolaire stoornis en gerelateerde stoornissen apart gecategoriseerd zijn en dat het tussen psychotische stoornissen en depressieve stoornissen in staat. De verschillende subtypes blijven hetzelfde.

Kritiek

Volgens sommigen is de toevoeging van VHDS onnodig, omdat irritatie bij kinderen een veelvoorkomend kenmerk is van veel stoornissen. Mensen vragen zich af of het wel nut heeft om deze diagnose te stellen, omdat het niet stabiel blijft over tijd en het niet op zichzelf staat vergeleken met OOS of gedragsstoornis (conduct disorder). Wat betreft PDS vraagt men zich af of het nodig is om een biologische stoornis te koppelen aan een mentale aandoening, omdat het ervoor kan zorgen dat meisjes gestigmatiseerd worden. Voorstanders zeggen juist dat door deze diagnose de meisjes beter geholpen kunnen worden en dat er passende behandelingen ontwikkeld kunnen worden.

8. Middenjeugd tot adolescentie: gedragsstoornis (conduct disorder)

In de nieuwe DSM staat gedragsstoornis geschaard onder Verstorende, Impulscontrole en Gedragsstoornissen, waaronder ook OOS, onderbrekend explosieve stoornis (intermittent explosive disorder), antisociale persoonlijkheidsstoornis, pyromanie en kleptomanie. Het wordt veroorzaakt door een onderliggend probleem met emotie- en gedragsregulatie. Er wordt verder aangenomen dat de stoornissen allemaal te maken hebben met disinihibitie en negatieve emotionaliteit. Het bijbehorende gedrag zorgt er voor dat rechten van anderen geschonden worden.

Gedragsstoornis

Het is een herhalend en aanhoudend patroon van gedrag wat de basisrechten van anderen schendt of wat leeftijdsgerelateerde normen overschrijdt. Er zijn vier categorieën: agressie jegens mensen en dieren, vernielen van bezittingen, misleiden/diefstal en een sterke schending van regels. Er kan verder, net zoals in de DSM-IV, aangegeven worden hoe ernstig het is (mild, gemiddeld of ernstig) en wanneer het begon (kind of puber) en de DSM-5 voegt “met beperkte prosociale emoties” toe als kenmerk. Hiermee kan je aangeven of iemand kenmerken van juveniele psychopathie laat zien: hardvochtig-onemotionele (callous-unemotional) kenmerken genoemd. De kenmerken zijn onder andere: geen schuldgevoel, geen zorgen over het voldoen aan bepaalde verwachtingen en oppervlakkige emoties.

Gevolgen

De reden dat het hardvochtig-onemotionele subtype nu pas geïdentificeerd is door de DSM, is omdat men bang was voor de negatieve connotatie van iemand diagnosticeren met een vorm van psychopathie. Over het algemeen reageren kinderen met het hardvochtig-onemotionele type niet goed op behandelingen gericht op gedragsstoornis, hoewel specifieke interventies wel degelijk heeft kunnen hebben (op impuls-controle en motivatie bijvoorbeeld). De DSM probeert de term psychopathie wel te vermijden.

9. Late jeugd en adolescentie: Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen

Schizofrenie wordt gekenmerkt door delusies, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak en gedrag, en andere symptomen die zorgen voor sociale dysfunctie. Symptomen moeten minstens een half jaar aanwezig zijn en minstens een maand “actief” zijn. De criteria van de DSM-IV zijn valide, betrouwbaar en klinisch relevant. Om deze reden zijn ze in het algemeen niet erg veranderd. Het woord “spectrum” is toegevoegd om aan te geven dat het over een continuüm van symptomen gaat. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis, korte psychotische stoornis en soorgelijke stoornissen vallen nu allemaal onder het schizofreniespectrum.

Veranderingen

Er moeten minstens twee symptomen aanwezig zijn van cluster A (delusies, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak, gedesorganiseerd gedrag of negatieve symptomen), waarvan 1 uit de eerste drie moet komen. Dit heeft waarschijnlijk geen effect op de al gediagnosticeerde patiënten. Verder zijn de subtypes weggehaald, waarvan sommige nu als extra onderscheidend kenmerk fungeren. De negatieve symptomen bestaan uit verminderde emotionele uitdrukking (vervlakt affect, verminderde uitdrukking) en avolitie (wil, asocialiteit en anhedonie). Dit werd in de DSM-IV nog samen genomen, nu worden ze als twee aparte domeinen gezien omdat het geen overlap met elkaar heeft en verschillende effecten heeft op het gedrag. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen wel of niet bizarre delusies, omdat het geen goede betrouwbaarheid had.

Catatonische stoornissen

Catatonia wordt al jarenlang gerelateerd aan schizofrenie als subtype. Het kan ook voorkomen bij andere stoornissen (zoals een stemmingsstoornis of andere medische condities). Catatonia wordt vaak niet gediagnosticeerd, omdat het moeilijk te herkennen is. In de DSM-5 wordt het als een extra kenmerk toegevoegd bij verschillende stoornissen. Er is ook categorie catatonia, niet anders gespecificeerd toegevoegd.

Andere psychotische stoornissen

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis, schizofreniforme stoornis, korte psychotische stoornis en delusiestoornis vallen onder deze categorie (schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen). De belangrijkste veranderin voor schizoaffectieve stoornis is dat er een grote stemmingsepisode moet zijn, zolang de stoornis duurt nadat er aan de criteria voor cluster A voldaan is. Zo kan deze stoornis beter vergeleken worden met andere stoornissen. Verzwakt psychose syndroom (attenuated psychosis syndrome) wordt niet erkend als formele stoornis. Deze valt onder het lijstje wat nog meer onderzoek nodig heeft. Een van de kritiekpunten van de nieuwe criteria is dat er geen neurobiologische kenmerken zijn toegevoegd.

10. Psychopathologieën in de overgang naar adolescentie: eetstoornissen en middelenmisbruik

Anorexia nervosa

Er zijn twee veranderingen geweest voor anorexia nervosa: amenorroe (niet meer ongesteld worden) en het moeten verliezen van minstens 15% van je lichaamsgewicht zijn geen criteria meer. De stoornis wordt gekenmerkt door een beperking van voedinginname, wat leidt tot een ongepast lager lichaamsgewicht. De ernst wordt aangegeven aan de hand van mild, gemiddeld, ernstig of extreem. Niet alleen angst om aan te komen, maar ook actie ondernemen om gewichtstoename te voorkomen is een criterium voor deze stoornis. De criteria blijven verder onveranderd en er wordt nog steeds onderscheid gemaakt in twee subtypes (actief dun blijven of binge-eten/overgeven).

Boulimia nervosa

Er zijn twee veranderingen: de frequentie van een binge is nu verminderd naar gemiddeld één keer per week (het was eerst 3 maanden lang, twee keer per week) en er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen wel of niet overgeven. Elke vorm van compensatie wordt gezien als kenmerk.

Binge-eten stoornis (BES) (eetbui stoornis)

BES wordt gekenmerkt door terugkerende momenten van flinke eetbuien, gepaard met een gebrek aan gevoel van controle. Het lijkt op boulimia, behalve dat er geen compensatoir gedrag wordt uitgevoerd. De kern van de stoornis is het eten zelf, het is snel, niet geassocieerd met honger, niet gevoelig voor het gevoel van “vol zitten” en gaat gepaard met schaamte en stress over het eten. De mate van ernst kan aangegeven worden aan de hand van mild, gemiddeld, ernstig of extreem.

Kenmerken

BES komt ongeveer bij 1,4% van de mensen voor. Het is niet bekend wat de prevalentie is onder adolescenten en kinderen. Er is nog weinig bekend, maar er wordt aangenomen dat het meestal tijdens de adolescentie of vroege volwassenheid begint. Overdreven diëten volgt vaak na het ontwikkelen van BES. Er wordt verwacht dat BES een genetische factor heeft.

Differentiatie

Het grootste verschil met boulimia nervosa is dat er bij BES geen compensatoir gedrag vertoond wordt. Bij een depressie kan er ook sprake zijn van veel eten, maar BES wordt alleen gediagnosticeerd als er ook een gevoel van verlies van controle is. Het kan ook samen voorkomen met borderline persoonlijkheidsstoornis, omdat het beide te maken heeft met gebrek aan impulscontrole. Tenslotte kan het zijn dat iemand met BES geen overgewicht heeft en is dus niet per definitie gerelateerd aan obesitas. Andere stoornissen die vaak samen voorkomen met BES zijn bipolaire stoornissen, angststoornissen en middelenmisbruikstoornissen.

Vermijdend/beperkte voedselinname stoornis (VBVS)

Dit is een nieuwe stoornis in de DSM-5 en vervangt en verbreedt de eerdere voedingsstoornis in de jonge jeugd. Deze diagnose geldt voor mensen die eten vermijden, omdat ze het proces van eten vervelend vinden (dus niet uit gewichtsoverwegingen). Het kan komen door een sterke afkeer van bijvoorbeeld de geur of smaak van bepaald eten, voor anderen heeft het te maken met zorgen over eventuele negatieve consequenties van eten (wanneer iemand bijvoorbeeld een keer bijna gestikt is).

Kenmerken

Het vermijden kan zich eigenlijk op elk moment in de ontwikkeling voordoen, hoewel het logisch is als het zich al op jonge leeftijd voordoet. De symptomen kunnen versterkt worden door problematische ouder-kindrelaties (als ouders eten op een aversieve manier presenteren, als er constant ruzie is over het eten).

Differentiatie

Kinderen met reactieve hechtingsstoornis hebben vaak problemen in de ouder-kindrelatie waardoor er problemen met eten kunnen ontstaan. Bij VBVS is de primaire focus van de behandeling de voedselinname. Kinderen met autisme spectrum stoornis kunnen ook problemen hebben met eten, maar dit zorgt er zelden voor dat kinderen er fysiek last van krijgen. Het verschil met een specifieke fobie en VBVS is moeilijk te zien, zeker wanneer VBVS voorkomt als reactie op een negatieve ervaring. Er wordt aangeraden om voor VBVS te gaan als het voornamelijk zeer beperkt eten is (in plaats van een angst voor eten). Het verschil met anorexia nervosa is dat er geen angst is aan te komen. Obsessief-compulsieve stoornis en depressie kunnen ook voorkomen samen met of leiden tot VBVS.

Middelenmisbruik

Een grote verandering is dat de DSM-5 niet langer onderscheid maakt in verschillende diagnoses voor middelenmisbruik en afhankelijkheid, maar er criteria zijn voor meerdere middelenmisbruikstoornissen. Er kan aangegeven worden om welk middel het gaat (cannabis, alcohol, etc.), wat verder gespecificeerd kan worden door ofwel middelendronkenschap (substance intoxication), ofwel middelen-ontwenning ofwel door middelen opgewekte stoornis. In plaats van het criterium “met legale problemen” is een nieuw symptoom toegevoegd; een (sterke) hunkering naar het gebruiken van het middel. Er moet sprake zijn van minstens 2 criteria (dit waren er eerst meer).

Criteria

Ten eerste moet er sprake zijn van een pathologisch patroon van gedrag, gerelateerd aan het middel. Dit kan opgedeeld worden in beperkte controle (onvermogen om te stoppen bijvoorbeeld), sociale beperking, riskant gedrag en farmacologische critera (biologische veranderingen door het gebruik bijvoorbeeld).

Implicaties

Het toevoegen van BMI bij het diagnosticeren van anorexia nervosa zal de diagnoses waarschijnlijk accurater maken. Bovendien zorgt het toevoegen van daadwerkelijk actie ondernemen om gewicht te verliezen er voor dat er onderscheid gemaakt kan worden met een “normale” preoccupatie met dun zijn bij tieners. In vergelijking met de DSM-IV worden er nu meer mensen gediagnosticeerd met anorexia of boulimia nervosa en komen er minder jongeren terecht in de niet-anders-gespecificeerde groep. Wat betreft middelengebruik is er geen onderscheid meer tussen middelengebruik en middelenmisbruik.

11. Consequenties van hersenletsel en chronische ziektes op de ontwikkeling

Verworven hersenletsel (acquired brain injury, ABI) is elke vorm van hersenletsel of neurologische verstoring na de geboorte. Neurocognitieve stoornis (NCS) valt in de DSM-5 onder hetzelfde spectrum als ABI. NCS verschaft een diagnose voor mensen met alleen cognitieve symptomen, zonder geheugenbeperkingen of fysieke beperkingen. De criteria van NCS ten gevolge van traumatisch hersenletsel (THL) zijn als volgt: bewustzijnsverlies, posttraumatische amnesie, desoriëntatie en verwarring, en neurologische kenmerken. Er moet voldaan worden aan minstens 1 van de criteria. Het moet ofwel direct na het THL of na het verkrijgen van bewustzijn. Het symptoom moet langer aanhouden dan de post-acute periode.

Grote en kleine neurocognitieve stoornissen

Kleine neurocognitieve stoornis is nog niet eerder opgenomen in de DSM. Er moet sprake zijn van een gematigde afname zien in cognitieve prestatie (complexe aandacht, executief functioneren, leren en geheugen). De reden dat het toegevoegd is, is omdat er andere behandelingen nodig zijn voor verschillende fases van afnemende cognitie. Een kleine neurocognitieve stoornis belemmert niet iemands onafhankelijkheid in het dagelijks leven. Een grote neurocognitieve stoornis zorgt er voor dat iemand een “significante” beperking ondervindt (e.g. ondersteuning nodig heeft).

Nieuw in de DSM-5

Er zijn nieuwe beschrijvingen voor de cognitieve domeinen gekomen: complexe aandacht, executief functioneren, leren en geheugen, taal, perceptueel-motorisch en sociale cognitie. De DSM-5 heeft ook een lijst met voorbeelden.

12. Late adolescentie tot jong-volwassenheid: borderline persoonlijkheidsstoornis

De criteria voor persoonlijkheidsstoornis blijven onveranderd, als ook die van borderline persoonlijkheidsstoornis. Er is een appendix toegevoegd waarin een nieuw model beschreven wordt: het multidimensionale persoonlijkheid en kenmerken model, voor het vaststellen en diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn twee dimensies: beperking in het functioneren van de persoonlijkheid en de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidskenmerken. Deze persoonlijkheidskenmerken zijn gerelateerd aan elkaar door 5 onderliggende kenmerken: negatieve affectiviteit, ontbinding (detachment), antagonisme, disinhibitie en psychotisme.

Het nieuwe model en borderline persoonlijkheidsstoornissen

De functionele beperkingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis zijn moeilijkheden met identiteit, zelf-sturing, empathie en intimiteit. Pathologische kenmerken zijn emotionele labiliteit, angstigheid, scheidingsangst, depressiviteit, impulsiviteit, risico nemen en vijandigheid.