Samenvatting bij de 1e druk van Psychiatrie voor juristen van Hummelen en Hengeveld

Hoe zijn psychiatrische stoornissen te diagnosticeren? - Chapter 1

Psychiatrische ziekte

Lichamelijk versus psychisch

Psychiatrische ziekten worden gekenmerkt door psychische klachten en verschijnselen. Toch kan er ook sprake zijn van lichamelijke klachten en verschijnselen bij en psychiatrische ziekte. Doordat deze niet het gevolg zijn van een lichamelijke stoornis maar van deze ziekte, worden ze dan ook beschouwd als symptomen van een psychiatrische ziekte. Het praktische onderscheid tussen lichamelijke en psychiatrische ziekten is vooral een kwestie van afspraak.

Een psychiatrische ziekte is een ziekte met psychische klachten en/of verschijnselen.

Ziek versus gezond

Voor psychiatrische ziekten geldt dat er sprake moet zijn van lijden en/of sociaal disfunctioneren. Of psychische klachten en verschijnselen beschouwd kunnen worden als psychiatrische ziekten wordt bepaald door sociale en culturele normen. De grens tussen wel en geen ziekte is niet scherp.

Een psychiatrische ziekte is een ziekte met psychiatrische klachten en/of verschijnselen die gepaard gaan met significant lijden en/of sociaal disfunctioneren.

Ziekte versus stoornis

De verklaring wordt door psychiaters gezocht in de psychische functies van de hersenen. Voor het diagnosticeren van psychiatrische ziekten zijn subjectieve ervaringen en het sociale disfunctioneren van de betrokkene erg belangrijk. Op grond hiervan wordt meestal niet van ziekten maar van stoornissen gesproken.

Een psychiatrische stoornis is een stoornis in de psychische functies die gepaard gaat met significant lijden en/of sociaal disfunctioneren.

De psychische functies

In de Europese filosofische traditie worden de psychische functies in drie hoofdgroepen ingedeeld: Denken, voelen en willen: Cognitieve, affectieve en conatieve functies (de trias psychica).

Een psychiatrische stoornis is een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, die gepaard gaat met significant lijden en/of sociaal disfunctioneren.

Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek

Doelen psychiatrische diagnostiek

Het doel van psychiatrische diagnostiek is (1) het vaststellen of er sprake is van een ziekte; (2) zo ja, welke ziekte; (3) wat de mogelijke oorzaken zijn; en (4) wat de aangewezen behandeling is.

Onderdelen psychiatrische diagnostiek

In grote lijnen is de psychiatrische diagnostiek in tweeën te delen: de anamnese (het vragen naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken) en het eigenlijke onderzoek (het vaststellen van psychiatrische symptomen). In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten om symptomen in maat en getal vast te leggen. Deze zijn voor de dagelijkse klinische praktijk echter vaak te tijdrovend en te weinig flexibel. Vragenlijsten of korte interviews worden in de klinische praktijk wel toegepast. Hierbij spreekt men van ROM: routine outcome monitoring.

Neuropsychologische tests die specifieke hersenfuncties meten zijn van toenemend belang, omdat hiermee subtiele afwijkingen door organische hersenziekten kunnen worden vastgesteld.

Diagnose

Een psychiatrische diagnose heeft als doel het verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene en het inzetten van een doeltreffende behandeling. Er worden 2 typen diagnosen gesteld: (1) de syndroomdiagnose/descritieve diagnose (alleen beschrijvend, geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan); (2) de structuurdiagnose (beschrijft behalve de symptomen ook waardoor het syndroom is ontstaan(de etiologie)).

De structuurdiagnose gaat in op de somatische, de psychologische en de sociale oorzaken. Daarom spreekt men ook wel van het biopsychosociale model. Hierbij wordt aandacht geschonken aan: (1) factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren); (2) factoren die de stoornis uitlokken (precipiterende factoren); en (3) factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende factoren).

Classificatie

De huidige psychiatrische classificatiesystemen berusten grotendeels op syndroomdiagnosen. Men spreekt dan van een descriptieve classificatie, die voornamelijk gebaseerd is op het beschrijven van de symptomen.

Een categoriale classificatie gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. Bij een dimensionale classificatie beschouwt men ziekte als een uitsluitend kwantitatief afwijkende variant van de gezondheid. In de psychiatrie hanteert men op dit moment categoriale classificatiesystemen, wat vooral handig is voor de klinische praktijk. Het gevaar is dat er ten onrechte een te groot waarheidesgehalte wordt toegekend aan de betreffende indeling van ziektebeelden.

Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)

De classificaties van de recente edities van de DSM (de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) zijn grotendeels descriptief van aard en gebruiken veelal expliciete criteria die in onderzoeken zijn gevalideerd.

DSM-5

In de zomer van 2013 is de nieuwste versie van het DSM-systeem uitgekomen, de DSM-5.

Methodisch dualisme

De oorzaak van psychiatrische stoornissen ligt vaak zowel aan de genen als aan de omgeving. Gen-omgevingsinteractie: de aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terechtkomt, en dat bepaalt weer welke invloed de genen uitoefenen.

De psychiatrie gaat uit van twee wetenschappelijke methoden, de natuurwetenschappelijke en de geesteswetenschappelijke. De eerste methode (ook wel materiewetenschap genoemd) gaat uit van meetbare materie die zich gedraagt volgens de natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen. De geesteswetenschap (ook wel betekeniswetenschap genoemd) gaat uit van gebeurtenissen die een betrokkene beïnvloeden omdat ze een bepaalde betekenis hebben. De psychiatrie heeft gekozen voor het pragmatisch tegelijkertijd en geïntegreerd toepassen van twee methoden om de werkelijkheid te benaderen: methodisch dualisme.

Forensische aspecten

Stoornissen volgens DSM en ‘stoornis van de geestvermogens’

Gedragsdeskundigen benoemen een verstandelijke beperking en persoonlijkheidsstoornissen als een gebrekkige ontwikkeling, en de overige psychiatrische stoornissen als een ziekelijke stoornis. Bij de vraag of er sprake is van stoornis van de geestvermogens, gaat het in de jurisprudentie vooral om de mate waarin het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen van de betrokkene worden beïnvloed. Dit betekent dat de aard en omvang van een eventuele stoornis in een of meer psychische functies bepalend is.

Betrouwbaarheid van een diagnose

Het DSM-systeem heeft, door het expliciteren van de voor een stoornis vereiste kenmerken, de mate van tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid vergroot.

Materiewetenschap en relatie stoornis-delict

Naast een eventuele aanwezige stoornis kunnen ook contextuele factoren medebepalend zijn bij het gedrag van een betrokkene. Niet alleen de context is van invloed op hoe een stoornis zich manifesteert, ook de eigenschappen van de betrokkene zelf hebben hier invloed op.

Gedrag wordt vrijwel nooit door een enkele factor bepaald. Binnen de psychiatrie wordt gedrag dan ook geanalyseerd vanuit een multifactorieel perspectief. Gedrag wordt bepaald door een complex proces van wederzijdse beïnvloeding tussen gestoorde en intacte psychische functies en de context.

De cognitieve functies omvatten het vermogen de eventuele wederrechtelijkheid van het eigen gedrag en de gevolgen van het eigen handelen te kunnen beoordelen.

Betekeniswetenschap en relatie stoornis-delict

Bij de hermeneutische methode wordt geprobeerd het gedrag van een betrokkene te begrijpen vanuit diens subjectieve belevingswereld en de daaraan verbonden betekenisverlening. Doordat in de psychiatrie steeds meer belang wordt gehecht aan het op een objectieve manier vaststellen van psychopathologie, is de aandacht voor de hermeneutische methode afgenomen.

Gedragsdeskundigen

Rapportages pro Justitia worden zowel uitgevoerd door psychiaters als psychologen en orthopedagogen. Samen vormen zij gedragsdeskundigen. Echter zijn er wel duidelijke verschillen tussen deze disciplines en zullen hun rapportages daarmee verschillen.

Wat zijn mogelijke behandelmethoden in de psychiatrie? - Chapter 2

Inleiding

Een cliënt/patiënt is een individu die zich heeft aangemeld bij een hulpverlener. Na psychiatrisch onderzoek zal een diagnose worden gesteld. Bij een differentiële diagnose worden nog andere diagnosen vermeld die overwogen kunnen worden. Dit is van belang omdat er vaak bij een stoornis een overlap met andere stoornissen bestaat.

Het is voor de betrokkene van belang om de klachten te benoemen op grond waarvan de diagnose (mede) is gesteld, zodat het diagnostische proces voor de betrokkene inzichtelijk wordt. De psycho-educatie betreft de voorlichting van de betrokkene en zijn naasten over wat bekend is over de vastgestelde stoornis en wat mogelijke oorzakelijke factoren zijn. Tevens wordt er aandacht geschonken aan het beloop en de verschillende behandelmethoden. Bij het bespreken van de behandelmethodes dient met in te gaan op waar een behandeling uit bestaat en welke effecten/bijwerkingen/risico’s hierbij komen kijken. Als de betrokkene akkoord gaat met de geadviseerde behandeling spreken we van informed consent.

Bij de behandeling zijn meerdere factoren van belang: De omgeving waarin de behandeling plaatsvindt, welke medicijnen eventueel worden voorgeschreven (psychofarma zijn de medicijnen die het psychische functioneren beïnvloeden), psychotherapie (het beïnvloeden van de klachten op een systematische wijze door psychologische interventies).

Behandelsettings

Bij een klinische psychiatrische behandeling wordt de betrokkene opgenomen in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Een dergelijke afdeling in een ziekenhuis wordt een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) genoemd, een afdeling in een universiteit een psychiatrische universitaire kliniek (PUK). Vaak worden er in de twee laatstgenoemde afdelingen mensen opgenomen die ook lijden aan complexe lichamelijke problematiek.

Een groot nadeel van een opname is het feit dat de betrokkene zijn eigen omgeving verlaat en hiermee het contact met naasten wordt bemoeilijkt. Het dagelijkse leven wordt ontregeld en de betrokkene wordt steeds meer afhankelijk van zijn hulpverleners, wat gepaard gaat met een afname van zelfredzaamheid en zelfvertrouwen. Uiteindelijk kan dit leiden tot een sterke passiviteit waarbij de betrokkene zelf nauwelijks meer initiatief toont.

Bij deeltijdopname komt de betrokkene op bepaalde dagen naar een behandelcentrum, waardoor intensieve behandeling kan plaatsvinden zonder dat de cliënt uit zijn vertrouwde omgeving wordt gehaald.

Het grootste deel van de behandelingen vindt ambulant (zonder opname) plaats in een polikliniek van een ggz-instelling of naar een zelfstandige kliniek van een psycholoog of psychiater.

Psychofarmaca

De werkzaamheid van geneesmiddelen wordt doorgaans aangetoond aan de hand van randomized controlled trials (RTC’s). Hierbij wordt het geneesmiddel vergeleken met een ander middel of placebo door het op willekeurige wijze bepalen van welke proefpersonen het geneesmiddel krijgen en welke het placebo. Er wordt niet alleen naar de werkzaamheid gekeken, maar ook naar eventuele bijwerkingen en bijkomende risico’s. Zodra het geneesmiddel op de markt komt, dient deze voorzien te zijn van een bijsluiter waarin eventuele bijwerkingen worden vermeld. De arts dient de meest voorkomende bijwerkingen met de betrokkene te bespreken. Bij off-label-gebruik wordt een geneesmiddel voorgeschreven voor een andere indicatie of leeftijdsgroep waarvoor het is geregistreerd.

De werking van psychofarmaca komt voort uit het beïnvloeden van chemische processen binnen het zenuwstelsel. Neurotransmitters worden ingezet om effecten op de chemische stoffen toe te passen die zorgen voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen. Veelgebruikte neurotransmitters zijn dopamine, serotonine en noradrenaline.

Een psychofarmacon beïnvloedt de signaaloverdracht tussen de neuronen doordat het zich bindt aan een of meer receptoren die de hoeveelheid neurotransmitters reguleren. Doordat deze receptoren door het gehele hersengebied zijn verspreidt, richt het effect van een psychofarmacon zich niet op een specifieke plaats en effect waardoor bijwerkingen optreden.

Antipsychotica

Voordat het eerste antipsychoticum op de markt kwam bestond de behandeling van psychotische patiënten vooral uit het onder controle houden van de onrust. Door de ontwikkeling van antipsychotica is de uitzichtloze situatie van chronisch psychotische patiënten aanzienlijk verbeterd. Patiënten kunnen hiermee dikwijls in de maatschappij functioneren. Bij psychotische stoornissen speelt een overmatige activiteit van het dopaminesysteem een grote rol. Antipsychotica wordt ingezet als blokkering van deze overmatige activiteit. Een vervelend neveneffect is de afvlakking van emoties. Het effect van de medicatie kan reeds na enkele dagen optreden, maar dit kan ook vier tot zes weken duren. Indien geen verbetering zichtbaar is, is het ook mogelijk dat de patiënt zijn medicatie niet inneemt. Hiervoor bestaat speciale medicatie waarbij de pil direct in de mond uit elkaar valt, evenals medicatie in drankvorm of medicatie in de vorm van een injectie.

Bijwerkingen van antipsychotica:

1. Bewegingsstoornissen:

   • Parinsonisme: Tremoren aan de handen en spierstijfheid met krachtverlies, speekselvloed en schuifelend lopen met een gebogen houding.

   • Acute krampen (acuta dystonie): Het meest gevaarlijk zijn de krampen die het slikmechanisme treffen of die de ademhaling bemoeilijken.

   • Motorische onrust (akathisie): Voortdurende drang om te bewegen.

   • Laat optredende bewegingsstoornissen (tardieve dyskinesie): Onwillekeurige bewegingen van de tong, armen/benen/romp heen en weer zaaien. Opvallend is dat de betrokkene zelf niet in de gaten heeft dat hij dit doet.

2. Hormomale bijwerkingen:

   • De productie van het hormoon prolactine wordt niet meer geremd waardoor de concentratie hiervan in het bloed toeneemt. Gevolgen zijn borstvorming, tepelvloed en een afname van seksuele functies.

3. Gewichtstoename en suikerziekte:

   • De combinatie van overgewicht, een te hoge glucosespiegel, een verhoogd cholesterol en triglyceriden en een hoge bloeddruk wordt aangeduid met de term metabool syndroom, wat een verhoogd risico op hart- en vaat ziekten geeft.

4. Overige bijwerkingen:

   • Meest voorkomend zijn een droge mond, moeite met plassen, obstipatie en duizeligheid bij het overeenkomen.

Antidepressiva

Antidepressiva werken bij 50% van de gebruikers na zes weken. De oudste groep antidepressiva wordt naar de chemische structuur tricyclische antidepressiva (TCA’s) genoemd. Selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) richten zich specifiek op de beïnvloeding van de serotonerge signaaloverdracht. SSRI’s hebben over het algemeen minder ernstige bijwerkingen dan TCA’s, waardoor SSRI’s vaak als eerste worden voorgeschreven.

Het eerste effect van een antidepressivum is het feit dat de betrokkene actiever wordt. Dit kan bij suïciditeit zorgen voor een hoger suïciderisico.

Mocht een depressie niet verbeteren met een SSRI of TCA, wordt er een MAO-remmer voorgeschreven. De werking van een MAO-remmer bestaat uit het afbreken van serotonine via het enzym monoamineoxidase waardoor het serotonineniveau wordt verhoogd.

Bijwerkingen van TCA zijn een droge mond, moeilijk kunnen plassen en niet goed in kunnen stellen van de ooglens. De oorzaak hiervan is een toegenomen spierspanning in de betreffende organen.

2. Bijwerkingen van SSRI’s zijn misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn en diarree. Gewichtstoename, slapeloosheid en storing van de seksuele functies. Onrust en angstige gevoelens door activatie.

Stemmingsstabilisatoren

Stemmingsstabilisatoren worden voorgeschreven bij zich herhalende manische en/of depressieve episoden. Het middel werkt ook preventief. Lithium is het meest voorgeschreven middel. Van belang is dat de concentratie van lithium in het bloed niet te hoog of te laag is.

Naast lithium zijn er nog enkele stemmingstabilisatoren beschikbaar die gebruikt worden bij de behandeling van epilepsie. Valproïnezuur wort hier het meest voor gebruikt.

Bijwerkingen van lithium zijn het produceren van meer urine, meer drinken, gewichtstoename, afname van concentrerende vermogen van de nieren, mindere werking van de schildklier. Bijwerkingen van valproïnezuur zijn het optreden van sufheid, buikklachten en tremoren.

Kalmerings- en slaapmiddelen (benzodiazepinen)

Kalmeringsmiddelen (anxiolytica) gaan angstgevoelens tegen, slaapmiddelen (hypnotica) wekken slaap op. Beide middelen behoren tot de groep van de benzodiazepinen, waarbij een neurotransmitter de prikkelbaarheid van de neuronen vermindert. Benzodiazepinen worden ook gebruikt bij de behandeling van ernstige onrust.

bijwerkingen van benzodiazepinen zijn het ontstaan van afhankelijkheid van de medicatie, verminderde alertheid, vermoeidheid (sedatie), spierverslapping, en bij een hogere dosis kan anterograde amnesie optreden (gebeurtenissen voor de inname worden niet meer vastgelegd in het geheugen).

Psychostimulantia

Psychostimulantia maakt een betrokkene met ADHD rustiger, minder impulsief en verbetert het concentratievermogen. Ritalin is de meest voorgeschreven variant. De meest voorkomende bijwerking van psychostimulantia is moeite met inslapen. Tevens kan de eetlust afnemen en kunnen depressieve gevoelens optreden.

Elektroconvulsieve therapie (ECT)

Bij het behandelen met elektroconvulsieve therapie, ook wel bekend al elektro-shockbehandeling, wordt via twee elektroden op het hoofd door het toedienen van elektrische stroom een epileptische aanval opgewekt. De betrokkene wordt onder lichte narcose gebracht en krijgt een spierverslappend middel toegediend om spierverkramping te voorkomen. Deze vorm van theorie is bij een depressieve stoornis waarbij geen werkzame medicatie is gevonden het laatste middel.

Psychotherapieën

Bij psychotherapie behandelt een therapeut psychische klachten en psychiatrische symptomen met op een psychologische theorie gebaseerde interventies, die gericht zijn op beïnvloeding van gevoelens, gedrag of denkpatronen. Psychotherapie richt zich vooral op het verbeteren van het functioneren van de betrokkene. Er kunnen drie vormen worden onderscheiden.

Psychoanalytische psychotherapie

De eerste vorm betreft de psychoanalytische psychotherapie, waarbij het model is dat gedachten, emoties en gedrag voor een belangrijk deel bepaald worden door onbewuste psychische processen (afweermechanismen). Door het afweren van gevoelens en gedachten kan de betrokkene zich niet aanpassen aan de eisen die door zijn omgeving worden gesteld. Ervaringen uit de jeugd hebben een grote invloed op hoe men later met de eigen gevoelens omgaat. In de psychoanalytische psychotherapie wordt getracht om de betrokkene zich de afgeweerde gevoelens weer bewust te laten worden. Er is veel aandacht voor het zich herhalen van interactiepatronen uit de jeugd in het heden in de relatie met de therapeut (overdracht). Tegenoverdracht is de psychoanalytische visie dat de reacties van een psychotherapeut op een betrokkene onbewust gekleurd worden door ervaringen uit het eigen leven.

Cognitieve gedragstherapie

Bij gedragstherapie is het uitgangspunt dat vrijwel elk gedrag is aangeleerd en dat dit daarmee ook weer is af te leren. Van belang is wat aan het gedrag vooraf gaat en wat hierop volgt. In de therapie zal de betrokkene worden geconfronteerd met situaties waarin hij in oplopende mate angstig wordt voor afwijzing (exposure). Hierbij wordt vermijdingsgedrag zoveel mogelijk tegengegaan (responspreventie).

Bij cognitieve therapie is er aandacht voor de sterke invloed van disfunctionele denkgewoonten op emoties en het gedrag. In deze therapie wordt onderzocht welke disfunctionele denkgewoonten een betrokkene heeft en wordt de de betrokkene gevraagd welke bewijzen hij voor zijn opvattingen heeft. Het is de bedoeling om de betrokkene te laten ervaren dat een andere opvatting over zichzelf en anderen gepaard gaat met een ander gevoel waardoor ook ander gedrag mogelijk wordt.

Cognitieve gedragstherapie is de combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie. Dit wordt bij vrijwel alle psychiatrische klachten toegepast. Vormen van deze therapie zijn dialectische gedragstherapie en acceptance and commitment therapy.

Gezins-, relatie- en groepstherapie

Bij gezins-, relatie- en groepstherapie wordt de aandacht gericht op hoe de problematiek zich kenbaar maakt in de onderlinge interactie. Bij zowel gezins- als partnertherapie wordt uitgegaan van het onderzoeken van aanwezige (disfunctionele) interactiepatronen. Bij groepstherapie neemt een aantal betrokkenen tegelijkertijd deel aan de therapie, waarbij één of twee therapeuten aanwezig zijn. Doel hiervan is het ondersteunen van elkaar en het inzien dat anderen ook met de problemen worstelen.

Psychosociale behandelmethoden

Bij ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) zijn er vrijwel altijd problemen op meerdere levensgebieden. De betrokkene trekt zich vaak terug uit sociale contacten, voelt zich niet begrepen en raakt zijn gestructureerde dagbesteding kwijt. Vaak is er bij de betrokkene sprake van een kwetsbaar psychisch evenwicht.

Een oplossing betreft het zo goed mogelijk verbeteren van de diverse levensgebieden, waardoor de kwaliteit van het leven wordt verhoogd, evenals de bereidheid om zich te laten behandelen. Van rehabilitatie wordt gesproken wanneer de psychosociale interventies gericht zijn op het verbeteren van het sociale en maatschappelijke functioneren. Van herstel wordt gesproken bij het psychologische proces van het accepteren van aanwezige beperkingen en het toegroeien naar een nieuwe zinvolle invulling van het eigen leven.

Psychosociale interventies

Het belang van het ondernemen van activiteiten (dagbesteding) is dat deze bijdraagt aan het toenemen van de psychische stabiliteit.

Bij beschermd wonen woont de betrokkene samen met andere patiënten in een huis waarbij frequent begeleiding aanwezig is. Bij begeleid wonen woont de betrokkene op zichzelf en krijgt hij daarbij begeleiding. Een cursus budgetteren wordt gegeven aan betrokkenen die moeite hebben met het beheren van financiën. Ondercuratelestelling wordt aangevraagd de cursus niet voldoende effect heeft gehad. Psychiatrische thuiszorg wordt ingezet als de betrokkene zichzelf ernstig verwaarloosd.

(Functie) Assertive Community Treatment

Assertive Community Treatment (ACT (Amerikaans)) houdt in dat de hulpverlener de betrokkene opzoekt. Dit wordt ingezet omdat erg veel mensen zich niet melden en daarom geen behandeling krijgen. In een ACT-team zijn alle disciplines van hulpverleners ingeschakeld bij iedere betrokkene, om te voorkomen dat de betrokkene steeds weer naar een andere hulpverlener verwezen moet worden. De Nederlandse variant betreft het FACT-team, waarbij de F voor functie staat.

Forensische aspecten

Behandelingsettings

Het beveiligingsniveau speelt een belangrijke rol bij de keuze in welke setting een forensische behandeling plaats zal vinden. Bij veel gedetineerden is er sprake van een psychiatrische stoornis. Een deel hiervan wordt behandeld in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC).

Psychofarmaca en delictgedrag

Antidepressiva kunnen in zeldzame gevallen bijdragen aan agressief gedrag, evenals het gebruik van benzodiazepinen. Bij een date rape drug wordt benzodiazepinen toegediend aan het slachtoffer, waardoor deze versuft raakt en zich minder goed kan verzetten. Door de anterograde amnesie kan het slachtoffer zich achteraf niet goed herinneren wat er is gebeurd.

What Works-principes

De What Works-principes zijn principes waarvan is aangetoond dat hierdoor de effectiviteit wordt verhoogd. Deze principe’s houden in dat een behandeling dient te worden afgestemd op de specifieke kenmerken van een betrokkene, waardoor maatwerk bij elke behandeling is vereist.

• Risicoprincipe: De intensiteit van de behandeling wordt afgestemd op het recidiverisico.

• Behoefteprincipe: De behandeling richt zich op veranderbare risicofactoren die een relatie hebben met het risico op een recidive.

• Responsiviteitsprincipe: De behandeling is aangepast aan de leermogelijkheden van de betrokkene.

Interventies

Bij delictanalyse wordt met de betrokkene besproken wat in hem omging voorafgaand, tijdens en na het delict.

Bij een delictscenario wordt beschreven welk patroon er bestaat bij herhalend gedrag, bij eenmalige delicten wordt een globale beschrijving gemaakt van de opeenvolgende gebeurtenissen op basis van de delictanalyse.

Bij een signaleringsplan worden alle vroege voortekenen van een mogelijke (psychiatrische) ontregeling, waaronder delictgedrag, beschreven. Het helpt om de betrokkene meer zelfcontrole te geven.

Bij een delictketen wordt alle informatie uit bovenstaande analyses geordend tot een samenhangende keten van factoren. Hiermee kunnen zowel de betrokkene als zijn omgeving inzicht krijgen hoe verschillende factoren samenhangen en hoe deze leiden tot een toename van het recidiverisico.

Bij een terugvalpreventieplan wordt op concrete wijze beschreven op welke wijze diverse factoren kunnen worden beïnvloed. Beschermende maatregelen die het recidiverisico kunnen doen afnemen worden er ook in opgenomen.

Risicotaxatie

Bij forensische handelingen neemt het inschatten van het delictrecidiverisico een belangrijke plaats in. In Nederland wordt veel gewerkt met de methode van een klinisch gestructureerde risicotaxatie, waarbij de eerste fase bestaat uit de beoordeling en scoring van de verschillende risicofactoren van het risicotaxatie-instrument, en de tweede fase bestaat uit een weging van alle risicofactoren in hun onderlinge samenhang.

Statische (historische) risicofactoren zijn kenmerken die niet meer veranderen, dynamische risicofactoren zijn wel veranderbaar. De behandeling richt zich op beïnvloeding van de dynamische risicofactoren waarbij rekening wordt gehouden met de statische risicofactoren.

Wat valt onder neurocognitieve stoornissen? - Chapter 3

Inleiding

Bij neurocognitieve stoornissen betreft het stoornissen in de kennende functies: Het zich bewust zijn van zichzelf en zijn omgeving, concentratie en oriëntatie. Onderscheid wordt gemaakt tussen het oordeelsvermogen, het vermogen tot ziektebesef en ziekte-inzicht, het abstractievermogen, de intelligentie en het taalvermogen.

Delirium

Kenmerken

Een delirium/delier wordt gekenmerkt door een gedaald bewustzijn, welke zich kenmerkt door een afgenomen besef van de omgeving en een concentratiegebrek. Dit uit zich in desoriëntatie. Een delirium kan zich in de loop van uren/dagen snel ontwikkelen. Bij een hyperactief delirium bestaat een sterke onrust, bij een hypoactief delirium is de betrokkene apatisch en reageert niet op zijn omgeving.

Ontstaan

Een delirium ontstaat door een lichamelijke ziekte of het gebruik van geneesmiddelen of verslavende middelen.

Behandeling

Bij de behandeling moet men eerst de lichamelijke oorzaak opsporen. Daarnaast worden medicijnen voorgeschreven en moet de betrokkene mogelijkheden worden geboden om zich te kunnen oriënteren.

Beloop

Een delirium duurt doorgaans enkele dagen tot weken.

Dementiesyndroom

Bij een beperkte neurocognitieve stoornis is er geen interventie met de dagelijkse activiteiten, bij een uitgebreide neurocognitieve stoornis wel.

Kenmerken

Men spreekt van dementie wanneer er meerdere cognitieve functies zijn aangetast, waardoor het sociale en beroepsmatige functioneren achteruit (zijn ge)gaan. Het omvat een geheugenstoornis en minstens een afasie (afgenomen vermogen zich uit te drukken), apraxie (afgenomen vermogen om doelgerichte handelingen te verrichten), agnosie (afgenomen vermogen om voorwerpen te herkennen) of een onvermogen om te plannen en organiseren (executieve functies).

Bij de ziekte van Alzheimer worden de cognitieve tekenen voorafgegaan door een verminderde belangstelling en geheugenproblemen. Het verlies van herinneringen gebeurt retrograde: eerst recente gebeurtenissen, uiteindelijk leeft de betrokkene steeds meer in het verleden. Het lijdt vaak tot oriëntatieproblemen, onmogelijkheid om zelfstandig te functioneren, persoonlijkheidsveranderingen, hallucinaties, wanen en façadegedrag. Bij de ziekte van Alzheimer spelen genetische factoren vaak een rol.

Bij vasculaire dementie is de oorzaak van uitval van hersenfuncties, doorbloedingsstoornissen, vaak het gevolg van een infarct. Er is doorgaans een snel ontstaan van de uitval van cognitieve functies.

Bij frontotemporale dementie zijn de frontale en kwabben en de voorste delen van de temporare kwabben van de hersenen aangedaan. Dit kan door verschillende ziekteprocessen worden veroorzaakt, deze zijn deels erfelijk. De betrokkene verlies het vermogen om sociale situaties juist in te schatten en zich adequaat te gedragen. Door het zeer langzame progressieve beloop kan het jaren duren voor de diagnose wordt gesteld.

De ziekte van Huntington doet ook dementie ontstaan, gepaard met onwillekeurige bewegingen en gedragsveranderingen. Deze ziekte is erfelijk.

Bijkomende stoornissen

Bij depressie ontwikkelt zich relatief vaak een depressieve stoornis.

Behandeling

Voor dementie is geen behandeling van het oorzakelijke ziekteproces.

Amnestische stoornis

Amnestische stoornissen zijn geheugenstoornissen zonder aantasting van andere cognitieve functies. Het kan worden veroorzaakt door een neurologische aandoening of door middelengebruik. Het Korsakovsyndroom wordt veroorzaakt door chronisch alcoholgebruik waardoor een vitamine B1 tekort ontstaat. Bij dit syndroom is er een onvermogen tot het opnemen van nieuwe informatie en ontstaan kortetermijngeheugenstoornissen. Bij het syndroom van Werknicke-Korsakov doen zich ook nog neurologische symptomen voor.

Kenmerken

De behandeling bestaat uit het toedienen van vitamine B1 injecties.

Beloop

De geheugenstoornis kan zich soms (gedeeltelijk) herstellen, vaak blijft er echter een kortetermijngeheugenstoornis aanwezig.

Traumatisch hersenletsel

Bij traumatisch letsel (contusio cerebri) is het letsel ontstaan door inwerkend geweld waarbij schade is opgetreden aan de hersenen. Traumatisch letsel dient onderscheiden te worden van een hersenschudding (commotio cerebri), omdat bij de laatstgenoemde geen sprake van blijvende schade is.

Bij posttraumatische amnesie treedt bewusteloosheid op direct na de beschadiging van de hersenen. Als de betrokkene tot bewustzijn komt, is deze verward, kan geen nieuwe informatie onthouden en kunnen herinneringen van kort voor de beschadiging verdwenen zijn. Veelvoorkomende gevolgen van traumatisch letsel zijn gevoeligheid voor licht, geluid en drukte, concentratieproblemen en een verminderd vermogen tot planning. Bij een beschadiging van de frontale hersenkwabben kan een tekortschieten van de regulering van het gedrag met het optreden van impulsiviteit en agressie ontstaan, evenals het afwezig zijn van het vermogen tot empathie en het niet in kunnen schatten van sociale situaties.

Wat valt onder psychotische stoornissen? - Chapter 4

Inleiding

We spreken van een psychose of psychotische stoornis wanneer de eigen waarnemingen en denkbeelden onvoldoende getoetst worden aan de werkelijkheid. Psychotische symptomen zijn hallucinaties, waandenkbeelden en verward denken. Een psychose kan zich snel ontwikkelen, maar vaak is er sprake van een geleidelijk proces. De eerste fase wordt gekenmerkt doordat de betrokkene de werkelijkheid anders gaat beleven. De betrokkene kan zich in zijn opvatting bevestigd voelen doordat hij allerlei verbanden ziet die hem eerder waren ontgaan. Uiteindelijk kan hij er vast van overtuigd raken dat hij voortdurend in de gaten wordt gehouden en is er sprake van een paranoïde waan.

Psychotisch symptomen

Hallucinatie

Bij een hallucinatie is de betrokkene overtuigd van het werkelijkheidskarakter van wat hij of zij waarneemt, maar er is in de buitenwereld geen corresponderende zintuiglijke stimulus aanwezig. Bij akoestische hallucinaties hoort de betrokkene stemmen of geluiden. Wanneer deze stemmen de betrokkene opdrachten geven, spreken we van bevelshallucinaties/imperatieve hallucinaties. Bij visuele hallucinaties ziet de betrokkene zaken die er niet zijn. Bij olfactorische hallucinaties ruikt de betrokkene een geur die anderen niet ruiken. Bij haptische hallucinaties is sprake van gewaarwordingen op de huid, vaak een aanraking of de wind.

Bij een pseudohallucinatie heeft de betrokkene een waarneming, zonder dat hij overtuigd is van het werkelijkheidskarakter van deze beleving. Deze kan uiteindelijk wel overgaan in een echte hallucinatie.

Waan

Het kenmerkende van een waan is dat de relatie van de betrokkene met de realiteit wordt bepaald door de intensiteit van de emotionele lading van het denkbeeld waardoor het denkbeeld niet kan worden gerelativeerd en het persoonlijke leven van de betrokkene hierdoor nagenoeg volledig wordt beïnvloed.

Bij paranoïde wanen is de betrokkene er van overtuigd dat hij benadeeld, achtervolgd of vergiftigd wordt. Bij betrekkingswanen heeft de betrokkene de overtuiging dat zijn denken of gedrag van buiten hemzelf wordt bestuurd. Bij somatische wanen heeft de betrokkene de overtuiging dat hij lijdt aan een ernstige ziekte of dat bepaalde lichaamsdelen zijn afgestorven. Bij schuld-, zonde, armoede, wereldondergangswanen heeft de betrokkene respectievelijk de overtuiging dat hij zijn plichten heeft verzaakt en anderen onrecht heeft aangedaan, dat hij gestraft wordt voor zijn zonden, dat hij niets meer bezit en dat de wereld ten onder gaat. Dit type wanen komen, tezamen met de somatische wanen vooral voor bij een psychotische depressie.

Verward denken

Bij verward denken is de organisatie van het denken verregaand verstoord. Wanneer de betrokkene helemaal niet meer te volgen is, spreekt men van incoherentie. Het verwarde denken is een uiting van cognitieve desorganisatie.

Schizofrenie

Kenmerken

Bij schizofrenie kunnen zich vele verschillende symptomen voordoen. Deze kunnen worden ingedeeld aan de hand van drie dimensies: de psychotische dimensie, de desorganisatiedimensie en de negatieve-symtomendimensie. Onder de psychotische dimensie vallen hallucinaties en wanen.

De desorganisatiedimensie omvat onder andere het aanwezig zijn van verward denken. Perseveratie is het voortdurend herhalen van bepaalde thema’s of zinnen. Tangentieel denken betreft het feit dat de antwoorden van de betrokkene weinig relatie hebben met de gestelde vraag. Van neologismen is sprake als de betrokkene zelfbedachte woorden hanteert. Bij echolalie worden de laatste zinnen of woorden van de gesprekspartner steeds herhaald. Onder deze dimensie valt ook desorganisatie van de motorische beweging. Men vat een aantal motorische bewegingen samen onder de term katatonie.

Initatiefverlies is één van de negatieve symptomen. Een andere is anhedonie, het feit dat de betrokkene nergens meer van kan genieten.

Voor de diagnose schizofrenie is het vereist dat twee (of meer) van de volgende kenmerken aanwezig zijn: wanen, hallucinaties, onsamenhangend spreken, ernstig chaotisch of katatoon gedrag, of negatieve symptomen. Daarnaast geldt dat van de eerste drie van deze vijf er altijd één voorkomt.

Ontstaan

Bij het ontstaan van schizofrenie spelen genetische en omgevingsfactoren een rol.

Beloop

Schizofrenie kan zich in een bestek van enkele maanden ontwikkelen, maar meestal duurt dit veel langer, tot enkele jaren aan toe. De periode waarin er nog geen volledig psychotisch beeld bestaat noemt men de prodromale fase. Bij de ‘defecttoestand’ reageert de betrokkene weinig meer op zijn omgeving en het gevoel voor wat er in anderen omgaat neemt af.

Behandeling

Bij betrokkenen met schizofrenie dient de behandeling zich te richten op medicatie en rehabilitatie. Bij acute psychotische perioden wordt antipsychotische medicatie voorgeschreven. Bij therapieresistente schizofrenie werkt geen enkel antipsychoticum. Om de medicatietrouw te bevorderen wordt er vaak gebruik gemaakt van depotantipsychotica waarbij de medicatie wordt geïnjecteerd in de spieren. Rehabilitatie richt zich op het verbeteren van het sociaal en maatschappelijk functioneren.

Waanstoornis

Bij een waanstoornis heeft de betrokkene een gesystematiseerde waan en is het gedrag, behoudens het waangerelateerd gedrag, ongestoord.

• Erotomane waan: de betrokkene heeft de vaste overtuiging dat een ander verlief is op hem of haar.

• Grootheidswaan: de betrokkene is ervan overtuigd bijzondere kennis of macht te bezitten of een speciale relatie te hebben met een beroemdheid of met God.

• Jaloersheidswaan: de betrokkene is ervan overtuigd dat zijn of haar seksuele partner ontrouw is.

• Paranoïde waan: de betrokkene is er van overtuigd dat hij of zij benadeeld, achtervolgd of vergiftigd wordt. Bij de querulantenwaan is de betrokkene er zeker van dat hem of haar onrecht is aangedaan en zoekt met grote volharding genoegdoening.

• Somatische waan: de betrokkene is er van overtuigd een lichamelijke aandoening of handicap te hebben.

Behandeling

Een waanstoornis is moeilijk te behandelen en heeft een tendens om zeer hardnekkig te zijn.

Schizoaffectieve stoornis

Bij een schizoaffectieve stoornis is er naast symptomen die passen bij schizofrenie ook een stemmingsstoornis aanwezig. Het kan hierbij zowel gaan om manische als om depressieve symptomatologie.

Kortdurende psychotische stoornis

Bij een kortdurende psychotische stoornis bestaan er psychotische symtomen die minstens een dag en niet langer dan één maand duren. In de regel treedt er een volledig herstel op. Men spreekt ook wel van een psychotische desintegratie om aan te geven dat onder druk van de belasting het normale psychische functioneren ontregeld raakt met een verlies van realiteitstoetsing die vaak gepaard gaat met hevige emoties. De behandeling bestaat uit het bieden van structuur en ondersteuning, vaak i.c.m. een lage dosis antipsychotische medicatie.

Psychotische stoornis door drugs

Bij een drugspsychose staat het optreden van psychotische symptomatologie in directe relatie tot het onder invloed zijn van drugs.

Psychotische stoornis door een somatische aandoening

Lichamelijke ziekten kunnen soms een psychose veroorzaken, bijv. een hersentumor of een psychose na een epileptisch insult.

Forensische aspecten

Mensen met schizofrenie of een ander psychotische stoornis hebben een verhoogd risico op het vertonen van gewelddadig gedrag.

Wat valt onder stemmingsstoornissen? - Chapter 5

Inleiding

Bij het gevoelsleven maakt men een onderscheid tussen stemming (de subjectief ervaren grondtoon) en affect (directe emotionele reactie op een gebeurtenis, gedachte of herinnering). Van een stemmingsstoornis wordt gesproken als de stemming langdurig afwijkt van de normale fluctuatie. Dit kan een dysfore (geprikkeld/boos), een eufore (opgewekt) of een depressieve stemming zijn. Bij een heftige reactie wordt gesproken van een sterk modulerend affect, bij weinig reactie van een vlak affect.

Unipolair versus bipolair

Bij stemmingsstoornissen maakt men een onderscheid tussen unipolaire en bipolaire stoornissen. Bij unipolaire stoornissen zijn er alleen depressieve episoden, waarvan de belangrijkste de depressieve stoornis is. Ook de persisterende depressieve stoornis, een stoornis waarbij de depressieve stemming wisselend is in intensiteit maar wel jarenlang aanhoudt, valt onder de unipolaire stoornissen. Bij bipolaire stoornissen komen zowel depressieve als manische en hypomanische episoden voor. Deze kennen vaak intervallen zonder symptomen. De combinatie van manische en depressieve episoden is een bipolaire-I-stoornis (manisch depressief), de combinatie van hypomanische en depressieve episoden is een bipolaire-II-stoornis.

Depressieve stoornis

Doet een depressieve episode zich meerdere malen voor, dan spreken we van een recidiverende depressie. Daarnaast is er een onderscheid tussen de postpartumdepressie en de depressie met psychotische kenmerken.

Kenmerken

Bij de depressieve stoornis moet minstens één van de twee kernsymptomen op het gebied van de stemming aanwezig zijn. De eerste betreft het verlies aan interesse voor de omgeving met een vermindering van het vermogen om plezier te kunnen hebben: anhedonie. De tweede betreft een sterke en langdurige neerslachtigheid.

Vaak zijn er ook lichamelijke klachten bij een depressie, zoals moeheid, verminderde eetlust en soms chronische pijnklachten. Bij gemaskeerde depressie beseft de betrokkene niet dat hij ook stemmingsklachten heeft.

Daarnaast zijn er in wisselende mate ook stoornissen in de cognitieve functie: Verminderde concentratie, vergeetachtigheid, zelfverwijten, piekeren en gevoelens van waardeloosheid. Het gedrag wordt gekenmerkt door remmingsverschijnselen of door agitatie.

Peripartumdepressie

Veel vrouwen hebben na de geboorte van hun kind klachten. Vaak verdwijnen deze vanzelf, soms ontwikkelt zich een depressieve stoornis. Bij een peripartumdepressie/ postpartumdepressie heeft de moeder ambivalente gevoelens tegenover haar kind.

Depressie met psychotische kenmerken

Bij een schuldwaan is de betrokkene er van overtuigd dat hij schuldig is, zonder dat hiervoor aanleiding is. Bij een armoedewaan is de betrokkene er van overtuigd dat hij helemaal niets meer bezit. Bij een somatische waan is hij er van overtuigd een (levensbedreigende) ziekte te hebben. Bij een paranoïde waan is hij er van overtuigd bedreigd te worden.

Bijkomende stoornissen

Aanwezige onlust- en angstgevoelens worden soms bestreden met behulp van overmatig gebruik van alcohol of benzodiazepinen. Op de korte termijn kan dit de klachten verlichten, maar op de lange termijn leiden ze juist tot een verergering van de klachten en een mogelijkheid tot afhankelijkheid van deze middelen.

Ontstaan

Zowel genetische als psychologische en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van een depressie. Tevens kan het ontstaan door een lichamelijke ziekte.

Behandeling

Bij de behandeling wordt vaak eerst een uitleg gegeven over een depressie met de mededeling dat deze vaak te behandelen is, om de betrokkene mogelijk weer perspectief te geven. Bij een lichte depressie is vaak geen verdere behandeling nodig. Bij langdurige depressie wordt vaak gekozen voor psychotherapie: cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie, vaak in combinatie met antidepressiva.

Beloop

Ongeveer van de helft van de mensen krijgt na een depressieve stoornis, later opnieuw een depressie.

Manie

Bij een manische depressie is er sprake van overdreven opgewekte stemmingen en expansief gedrag. Er ontbreekt zelf kritiek en risico’s worden genegeerd. Deze depressie kan snel omslaan op het moment dat de betrokkene zich begrensd voelt. Ook kunnen vooral grootheidswanen optreden.

Hypomanie

Hypomanie lijkt in veel opzichten op manie, maar de ontstemming is niet zo sterk dat deze leidt tot duidelijke problemen.

Ontstaan

De bipolaire stoornis is sterk genetisch bepaald en ontstaat vaak na een emotioneel stressvolle gebeurtenis. Ook kan het ontstaan door sommige medicijnen of lichamelijke ziekten.

Behandeling

Bij de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen de acute fase (antipsychotische medicatie) en onderhoudsbehandeling (voorlichting).

Beloop

Een bipolaire stoornis begint vaak met een depressieve episode. In de meeste gevallen zijn er meer depressieve dan manische episoden. Zonder behandeling kan de stoornis weken tot maanden duren, met uitputting en eventueel hartfalen ten gevolg.

Kraambedpsychose

Een kraambedpsychose begint met psychotische symptomen rond de bevalling: de postpartumpsychose/puerperaalpsychose. In de regel volgt een volledig herstel van de kraambedpsychose.

Kenmerken

De symptomen ontstaan vaak binnen 2-4 weken na de bevalling, maar kunnen ook eerder optreden. Het begint met rusteloosheid, slapeloosheid en prikkelbaarheid met stemmingswisselingen en angstgevoelens. Ook treedt er gedesorganiseerd gedrag op met waangedachten vaak gericht naar het kind.

Behandeling

Meestal betreft een kraambedpsychose een psychiatrische opname. Ook is het belangrijk om de slapeloosheid te bestrijden met medicijnen.

Forensische aspecten

Door schaamte en het zich sociaal terugtrekken kan een depressieve stoornis lange tijd niet onderkend worden door de omgeving van de betrokkene. Bij de behandeling dient men er op bedacht te zijn dat het toestandsbeeld sterk kan wisselen en de betrokkene op momenten een heldere indruk kan maken.

Wat valt onder posttraumatische-stressstoornis en dissociatieve stoornissen? - Chapter 6

Inleiding

Het stressresponssysteem betreft het geval dat iedereen op een potentieel gevaarlijke situatie met angstgevoelens reageert, die gepaard gaan met een toename van de waakzaamheid en met lichamelijke verschijnselen. Reacties kunnen zijn: wegvluchten, de strijd aangaan of bevriezen. Soms blijft het stressresponssysteem geactiveerd nadat de gevaarlijke situatie is geweken. Als dit minstens enkele dagen het geval is, spreken we van een acute stressstoornis. Houdt het langer dan een maand aan, dan is er sprake van een posttraumatische-stressstoornis (PTSS). Bij PTSS kunnen de klachten ook pas na maanden of jaren optreden.

Bij een type-I-trauma betreft het een eenmalige acuut bedreigende situatie, bij een type-II-trauma betreft het een herhaaldelijke traumatisering gedurende langere tijd. Bij complexe PTSS gaat het type-II-trauma gepaard met persoonlijkheidsveranderingen.

Posttraumatische-stressstoornis

Kenmerken

Het eerste vereiste voor de diagnose PTSS is dat er sprake moet zijn geweest van een schokkende gebeurtenis. Er zijn vier clusters van symptomen: voortdurende herbeleving van het trauma (met mogelijk dissocatie (de integratie van psychische functies is verstoord)), vermijdingssymptomen (ontwijken van praten over het trauma), negatieve gedachten en stemming (dissocatieve amnesie: Onvermogen belangrijke aspecten herinneren), en symptomen van overmatige alertheid (waakzaamheid, slaapgebrek, prikkelbaarheid).

Bijkomende stoornissen

PTSS hangt vaak samen met een andere psychiatrische stoornis, veelal een depressieve stoornis. Dit leidt tot een verhoogde kans op suïcidepogingen.

Ontstaan

PTSS wordt psychologisch verklaard door het vermijden van de confrontatie met de door angst beladen gedachten en herinneringen aan het trauma.

Behandeling

De behandeling van PTSS bestaat vaak uit cognitieve gedragstherapie waarbij de betrokkene in een veilige omgeving geleidelijk wordt geconfronteerd met traumagerelateerde dingen, zodat de angst kan uitdoven.

In opkomst is EMDR, eye movement desinsitazion and reprocessing. Hierbij draait het om het verschuiven van de aandacht. Het aandachtig volgen van een vinger of geluid wordt gecombineerd met het in gedachten nemen van een traumagerelateerd beeld, die uiteindelijk vervangen moet worden door een positief beeld.

Bij complexe PTSS wordt vaak ook medicatie gebruikt. Debriefing is het na een schokkende gebeurtenis in gesprek gaan over belevingen en emoties met hulpverleners. Dit lijkt echter niet het gewenste resultaat te halen.

Dissocatieve stoornissen

Bij dissocatieve stoornissen gaat het om een stoornis in de normale integratie van psychische functies (bewustzijn, geheugen, emoties, waarneming, etc.). Ze zijn vaak gerelateerd aan traumatische/emotioneel geladen gebeurtenissen.

Dissocatieve amnesie

Bij dissocatieve amnesie betreft het een onvermogen om zich belangrijke (trauma-gerelateerde) persoonlijke gegevens te herinneren. De amnesie kan variëren van minuten tot jaren. Bij algemene dissocatieve amnesie is er sprake van een volledig verlies van herinneringen van de eigen levensgeschiedenis. Deze treedt acuut op en kan als gevolg hebben dat de eigen persoonlijkheid en vaardigheden vergeten kunnen worden.

Depersonalisatie-/derealisatiestoornis

Bij een depersonalisatiestoornis voelt de betrokkene zich vervreemd van zichzelf. Bij derealisatie ervaart de betrokkene de omgeving als onwerkelijk. Om van een stoornis te kunnen spreken moeten de episoden bij herhaling of doorlopend aanwezig zijn en moeten deze het functioneren van de betrokkene beïnvloeden.

Dissocatieve identiteitsstoornis (DIS)

Bij een dissocatieve identiteitsstoornis (DIS) is er sprake van twee of meer persoonlijkheidstoestanden die het gedrag van de betrokkene afwisselend bepalen. Deze stoornis lijkt samen te hangen met seksueel misbruik in de vroege jeugd.

Acute dissocatieve reacties op stressvolle gebeurtenissen

Bij acute dissocatieve reacties op stressvolle gebeurtenissen gaat het om vernauwing van het bewustzijn, depersonalisatie, derealisatie, een stoornis in de waarneming, bewusteloosheid, geen pijn ervaren en verlamming.

Forensische aspecten

Betrokkenen die een PTSS hebben opgelopen door een traumatische gebeurtenis proberen soms via de rechtbank een schadeclaim in te dienen.

Alcohol en drugs wordt veel gebruikt door mensen met een PTSS om de gevoelens te verdoven. Dit kan echter leiden tot amnesie en ontremming van agressie.

Wat valt onder somatisch-symptoomstoornissen en simulatie? - Chapter 7

Somatisch-symptoomstoornissen

Bij een somatisch-symptoomsysteem heeft de betrokkene een persisterende neiging om lichamelijke klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan een lichamelijke ziekte en hiermee vervolgens naar de huisarts te gaan. Hier blijkt echter dat er geen of onvoldoende oorzaken zijn voor de ernst van de klachten. Kenmerkend voor deze stoornis is dat de betrokkene zich overmatig druk maakt over zijn lichamelijke toestand waarmee de klachten centraal komen te staan in zijn leven.

Voor simulatie geldt iets soortgelijks, al heeft deze een extern motief: Verplichtingen ontlopen, aanspraak maken op vergoedingen of een strafrechtelijke vervolging ontlopen.

Conversiestoornis

Bij een conversiestoornis gaat het om lichamelijke klachten die samenhangen met stoornissen van de willekeurige motoriek of van zintuiglijke functies. De klachten kunnen sterk het leven van de betrokkene gaan bepalen. Vaak blijken de verschijnselen een vroege uiting van een neurologische ziekte te zijn.

Vooraf aan een conversiestoornis gaat vaak een stressvolle gebeurtenis of een trauma. Een conversiestoornis kan gepaard gaan met dissocatieve symptomen. Een andere naam voor deze stoornis is de functioneel neurologisceh symptoomstoornis.

Ziekteangststoornis

Bij een ziekteangststoornis heeft de betrokkene het idee een ernstige ziekte te hebben. Dat bij onderzoek geen ziektes worden gevonden, is vaak niet een blijvende geruststelling. Voorheen werd deze stoornis hypochondrie genoemd.

Behandeling

Bij de behandeling staat centraal hoe het beste met de lichamelijke klachten en de gevolgen hiervan kan worden omgegaan. Soms wordt ook medicatie gebruikt.

Nagebootste stoornis

Bij een nagebootste stoornis zal de betrokkene opzettelijk bij zichzelf klachten of ziekteverschijnselen veroorzaken. De achterliggende gedachte is de wens om de rol van patiënt te vervullen. Van psudologia fantastica vertelt de betrokkene allerlei gefantaseerde verhalen over diens levensloop en maatschappelijke positie. De stoornis is ook wel bekend als het syndroom van Münchhausen. Van Münchhausen by proxy is sprake als de nagebootste stoornis wordt opgedrongen aan iemand anders. Vaak gebeurt dit bij moeders en hun kind(eren).

Ontstaan

Er is geen duidelijke oorzaak. Aanwijzingen zijn dat er vaak sprake is geweest van affectieve verwaarlozing, het gescheiden worden van of het verliezen van een ouder op jonge leeftijd of het hebben ondergaan van een medische behandeling op jonge leeftijd.

Behandeling

Discussie bestaat over de vraag of een betrokkene geconfronteerd met de stoornis dient te worden als deze is aangetoond. Het kan een verstoring van het psychische evenwicht veroorzaken waardoor de betrokkene in een nog dieper dal afzakt.

Morfodysfore stoornis

Een mordofysfore stoornis of body dysmorphic disorder (BDD) is een stoornis in de lichaamsbeweging, waarbij het gaat om een sterke preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk.

Simulatie

Simulatie betreft het bewust overdrijven van lichamelijke of psychische symptomen en klachten van een aanwezige stoornis. Het laatste is ook wel bekend als partiële simulatie of aggravatie. Bij simulatie moet de betrokkene een lijst met symptomen door en aangeven welke op hem van toepassing zijn. Hiertussen staan absurde omschrijvingen, omdat een persoon met simulatie de neiging heeft om te overdrijven om zijn geclaimde stoornis aan te tonen, waardoor hij deze absurde omschrijvingen zal noemen. Een simulant mist de kennis van de relatie tussen de ernst van een stoornis en het vermogen om te presteren op tests.

Wat houdt anorexia nervosa in? - Chapter 8

Inleiding

Er is sprake van een eetstoornis als er voortdurend een verstoring is van het eetgedrag, de betrokkene steeds in gedachten bezig is met voedsel en hiermee de lichamelijke gezondheid of het psychosociale functioneren wordt verstoord/beperkt. Bij anorexia nervosa is sprake van ernstig ondergewicht, een intense angst om aan te komen en een verstoorde lichaamsbeleving. Bij boulimia nervosa bestaan herhaalde perioden met eetbuien waarbij men een toename van het lichaamsgewicht wordt getracht te voorkomen door compensatoir gedrag. Bij een eetbuistoornis/binge-eating disorder zijn er eetbuien zonder compensatoir gedrag, waardoor een grote kans ontstaat op overgewicht of obesitas.

Kenmerken

Bij anorexia handhaaft de betrokkene een lichaamsgewicht onder een voor de leeftijd en lengte minimaal gewicht. Dit ondergewicht wordt bereikt door vasten, diëten of voortdurend actief zijn. Een vetfobie betreft de intense angst om in gewicht aan te komen. Vanuit de vrees dat de betrokkene te zwaar is, treedt sociaal isolement op. De waarneming van het eigen lichaam is verwrongen. Bij restrictieve anorexia wordt gewichtsverlies bereikt door diëten, vasten of overmatige lichamelijke activiteit. Bij purgerende anorexia is er tevens sprake van perioden met vreetbuien, zelfopgewekt braken of het gebruik van laxantia. Het ondergewicht kan leiden tot allerlei gevolgen op lichamelijk gebied. Vaak vertonen betrokkenen depressieve symptomen zoals somberheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid en onttrekking van sociale activiteiten. Daarnaast komen vaak depressieve en angststoornissen voor.

Ontstaan

Anorexia ontstaat door meerdere factoren, waarbij een genetische component een rol speelt. Wanneer de stoornis is ontstaan maken lichamelijke factoren dat de stoornis in stand blijft.

Behandeling

De behandeling richt zich allereerst op het herstellen van een normaal eetpatroon het bet bereiken van een normaal lichaamsgewicht. Als de gewichtstoename te snel gaat, is er risico op het ontstaan van het refeeding-syndroom, dat bestaat uit een te grote belasting van het hart, wat tot de dood kan leiden. Bij levensgevaar is een opname in het ziekenhuis vereist. Het negatieve zelfbeeld wordt behandeld met behulp van cognitieve therapie.

Forensische aspecten

Het kan dat de situatie zo ernstig is dat de betrokkene niet meewerkend is wat betreft de opname. Bij levensgevaar kan dan een gedwongen somatische behandeling plaatsvinden. Ook een gedwongen behandeling van de psychiatrische en lichamelijke symptomen kan aangewezen zijn.

Wat voor verslavingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 9

Inleiding

Psychoactieve middelen zijn middelen die een verandering van het bewustzijn veroorzaken: Alcohol en drugs. Er is sprake van een verslaving zodra er een patroon bestaat van herhaald gebruik van een psychoactieve stof, die schadelijke gevolgen heeft voor de gebruiker. Het betreft een hersenziekte waarbij een aangeboren kwetsbaarheid centraal staat en gebruik leidt tot onomkeerbare veranderingen in het brein. Bij sommige mensen is er een genetisch bepaalde verminderde gevoeligheid voor het ervaren van plezier en bevrediging, die slechts bij een zeer sterke stimulatie (d.m.v. bijvoorbeeld cocaïne) een gevoel van bevrediging geeft. Door het voortdurende gebruik van psychoactieve middelen treedt er een verandering in de hersenen op, waardoor psychische afhankelijkheid van het middel ontstaat. De meeste betrokkenen proberen hun middelengebruik te bagatelliseren of ontkennen waardoor de verslaving vaak geheim wordt gehouden.

Stoornis in het gebruik van een middel

In DSM-IV werd een onderscheid gemaakt tussen misbruik en afhankelijkheid van een middel: Bij misbruik gaat het om de gevolgen op sociaal en maatschappelijk gebied, bij afhankelijkheid om de gevolgen van de persoon zelf. In DSM-V is dit onderscheid vervallen en wordt er alleen van een stoornis in het gebruik van een middel gesproken.

Kenmerken

Voor een verslavingsstoornis moet in een periode van een jaar minstens twee van de volgende symptomen aanwezig zijn, voor een ernstige stoornis minstens zes.

• Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden gebruikt dan de bedoeling was;

• Het bestaat een voortdurende wens of onsuccesvolle pogingen om het gebruik te verminderen;

• Een groot deel van de tijd wordt besteed aan manieren om aan het middel te komen of om van de effecten ervan te herstellen;

• Er bestaat een hunkering (craving) naar het middel;

• Herhaaldelijk gebruik leidt tot tekortschieten in verantwoordelijkheden op het werk/school/thuis;

• Het gebruik wordt voortgezet ondanks terugkerende problemen die zijn veroorzaakt door de effecten van het middel;

• Belangrijke sociale/beroepsmatige bezigheden worden verminderd;

• Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin dit fysiek gevaarlijk is;

• Gebruik wordt voortgezet ondanks de wetenschap dat er een harnekkig/terugkomend lichamelijk of psychisch probleem door wordt veroorzaakt;

• Er ontstaat tolerantie van het middel waardoor de dosis wordt verhoogd;

• Het onttrekkingssyndroom wordt voorkomen/bestreden.

Dubbele-diagnoseproblematiek

Van dubbele-diagnoseproblemathiek wordt gesproken als psychiatrische en verslavingsproblemathiek samengaan. Omdat de behandeling moeilijk bleek, is men gestart met de Dubbele Diagnose Kliniek waar de verslavings- en psychiatrische problemen geïntegreerd worden behandeld.

Motiveren voor behandeling

Doordat betrokkenen de neiging hebben om hun verslavings te ontkennen of te bagatelliseren, start de behandeling vaak pas in een laat stadium. Het is belangrijk om de betrokkene te motiveren voor de behandeling, waarbij contextuele factoren en het behandelklimaat een rol kunnen spelen. Bij de behandeling hanteert men de methode van de motiverende gespreksvoering, die bestaat uit het vermijden van directe confrontaties met het gedrag van de betrokkene, het tonen van begrip voor de beleving van de betrokkene, het laten groeien van het besef dat het actuele gedrag afwijkt van waarden en doelen en het versterken van het zelfvertrouwen van de betrokkene.

Behandelprincipes

Bij de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen een acute crisissituatie (ernstige (lichamelijke) ontregeling) en de behandeling van de verslaving zelf. De behandeling vindt meestal ambulant plaats. Ook bestaat de mogelijkheid om de behandeling via internet te laten plaatsvinden waarbij wordt toegekomen aan de behoefte om anoniem te blijven. De behandeling begint met een opname met een detoxificatie gedurende enkele dagen. Door middel van gesprekken en medicatie wordt de betrokkene door de onttrekkingsverschijnselen geholpen. Het uitgangspunt is de cognitief-gedragstherapeutische benadering waarbij een inzicht wordt gecreëerd in de verslaving, het gebruik en de negatieve gevolgen. Tevens wordt vaardigheidstraining aangeboden waarin de betrokkene leert om te gaan met craving en negatieve gevoelens, in plaats van deze te bestrijden door middelengebruik. De Community Reinforcement Approach (CRA) richt zich op zowel gedragstherapeutische interventies als het verbeteren van het sociale en maatschappelijke functionering, waarbij de betrokkene een bevredigende levensinvulling krijgt die in de plaats komt van de beloning die wordt ervaren door alcohol of drugs.

De Anoniemen Alcoholisten (AA) organiseren zelfhulpgroepen met lotgenoten. Hierbij wordt het twaalf-stappen-Minessota-model gebruikt, waarbij ervan wordt uitgegaan dat het element van ‘verbondenheid’ bepalend is voor het herstel.

Alcohol

Effecten

De effecten van alcoholgebruik zijn afhankelijk van de dosis. Door het gebruik nemen innerlijke remmingen af, evenals het beoordelingsvermogen. Zelfoverschatting treedt toe, evenals agressief gedrag, impotentie en emotionele labiliteit. Tevens werkt het kortetermijngeheugen minder goed, ontstaan woordvindingsstoornissen en coördinatiestoornissen en ontstaat een (licht) gedaald bewustzijn (alcoholroes). Het gebruik van alcohol versterkt het effect van drugs.

Jongeren zijn gevoeliger voor het effect van alcohol op het zenuwstelsel en kunnen sneller comateus worden: Vooral binge-drinken kan relatief snel tot een coma leiden (comazuipen).

Onttrekkingsverschijnselen

Bij lichamelijke afhankelijkheid treden onttrekkingsverschijnselen op als het gebruik van alcohol wordt stopgezet. Hierbij treden een versnelde hartslag, overmatig transpireren, spierkrampen, trillende vingers, prikkelbaarheid, slapeloosheid en angstgevoelens op. Zeer ernstige verschijnselen zijn epileptische onttrekkingsinsulten en een delirium tremens.

Psychiatrische stoornissen

Een blackout kan optreden bij een sterke intoxicatie. De betrokkene weet achteraf niet meer wat zich heeft afgespeeld en welke handelingen hij heeft verricht.

Bij een pathologische roes ontstaat een bewustzijnsdaling en een heftige opwindingstoestand, wat zich kan uiten in zware agressie, exhibitionisme of brandstichting. Ook hierbij bestaat achteraf vaak een volledige amnesie.

Bij een alcoholhallucinose zijn er akoestische hallucinaties terwijl de betrokkene een helder bewustzijn heeft. Hierdoor wordt de betrokkene zeer angstig waarbij kans is op suïcidepogingen of plotselinge agressie. De hallucinose ontstaat pas na vele jaren extreem veel alcoholgebruik en komt weinig voor.

Ook onttrouwwaan kan ontstaan na langdurig excessief alcoholgebruik. Deze waan kan leiden tot heftige conflicten met de partner.

Het Wernicke-Korsakov-syndroom kan ook voortkomen uit alcoholverslavingen. Hierbij verwijst het boek naar hoofdstuk 3, paragraaf 4.

Lichamelijke gevolgen

Langdurig overmatig gebruik van alcohol kan tot ernstige lichamelijke schade leiden, zoals ontstoken maagslijmvlies (wat kan leiden tot een maagbloeding), aantasting van de lever, verbindweefseling van de lever (levercirrose), acute ontsteking van de alvleesklier (panreatitis), aandoening van de zenuwen in de benen (wat kan leiden tot verlamming (klapvoet)). Het foetaal alcoholsyndroom (FAS) treedt bij het kind op wanneer de moeder tijdens de zwangerschap alcohol gebruikt. Hierdoor kan de ontwikkeling van de foetus verstoord raken. Kenmerkend zijn gezichtafwijkingen en stoornissen van het centrale zenuwstelsel, die zich uiten in verstandelijke beperkingen, hyperactiviteit en slechts sociaal functioneren. Als niet al deze symptomen aanwezig zijn wordt er van een niet-volledig foetaal alcoholsyndroom gesproken.

Behandeling

Bij een detox worden de onttrekkingsverschijnselen bestreden met benzodiazepinen. Standaard wordt vitamine B toegediend. Disulfiram wordt ingezet om een terugval in het gebruik te voorkomen.

Stimulantia

Stimulantia betreft een groep stoffen die een vergelijkbare stimulerende werking hebben. Cocaïne is hier een voorbeeld van. Overige stimulantia is samengevoegd onder de naam wekaminen, beter bekend als speed. De bekendste drug uit deze groep is amfetamine.

Effecten

Ook bij wekaminen hangen de effecten af van de dosis en de wijze van toediening. Bij een lage dosis verdwijnt de vermoeidheid en voelt men zich opgewekt. Bij een hogere dosis slaat de stemming om en wordt de betrokkene rusteloos, angstig, achterdochtig, prikkelbaar en agressief. Bij langdurig gebruik wordt de betrokkene rusteloos, slapeloos, begint hij te zweten en treden hoofdpijn, braken en diarree op. Tandenknarsen kan leiden tot uitvallende tanden.

Onttrekkingsverschijnselen

Wekaminen geven relatief weinig onttrekkingsverschijnselen. Slechts de eerste dagen kan er sprake zijn van prikkelbaarheid, somberheid, dagen achtereen kunnen slapen en een toegenomen eetlust.

Psychiatrische stoornissen

Bij langdurig gebruik kan een paranoïde psychose ontwikkelen. Ook kunnen frequent hallucinaties zich voordoen. Door lichamelijke overactiviteit en slapeloosheid raakt de betrokkene volledig uitgeput en neemt de weerstand af.

Cocaïne

Cocaïne kan worden gesnoven, geïnjecteerd, gerookt en ingenomen via ‘bolletjes’.

Effecten

De effecten van cocaïne zijn vrijwel gelijk aan die van wekaminen: Vermoeidheid verdwijnt en de betrokkene voelt zich opgewekt. Ook kan het tot sterke stemmingswisselingen leiden. Cocaïne wordt gebruikt om bij alcoholgebruik niet dronken te worden. Het gebruik van de drug veroorzaakt een vaatvernauwing waardoor een chronische ontsteking in de neus kan ontstaan, waardoor uiteindelijk het neustussenschot kan afsterven. Bij het roken kunnen ernstige longproblemen ontstaan. Bij een overdosis kunnen insulten en een hartinfarct of hersenbloeding zich voordoen.

Onttrekkingsverschijnselen

Onttrekkingsverschijnselen uiten zich vaak in een crash: De betrokkene voelt zich somber, angstig, vermoeid en slapeloos. Voor cocaïne lijkt het lichaam geen tolerantie te ontwikkelen.

Psychiatrische stoornissen

De behandeling van psychiatrische stoornissen bij cocaïne zijn vrijwel gelijk aan die bij wekaminengebruik.

Opioïden (morfine, heroïne en methadon)

De groep opioïden bestaat uit morfine, heroïne en methadon. In de geneeskunde worden zij gebruikt voor pijnbestrijding. Heroïne heeft dezelfde werking als morfine, maar er is een veel kleinere dosis nodig voor hetzelfde effect. Bij de injectie kan door het gebruik van vuile naalden een ontsteking aan lever, bloedvaten of hartkleppen ontstaan, evenals het seropositief raken voor hiv.

Effecten

Morfine en heroïne geven een intens gevoel van genot en welbehagen, onaangename gevoelens verdwijnen. Hierdoor ontstaat een emotionele ongevoeligheid waarin de betrokkene vreselijke dingen kan doen zonder daarbij enig gevoel te hebben. Er ontstaat tolerantie voor het eufore effect, wardoor een steeds hogere dosis nodig is. Bij het junkiesyndroom doen er zich gedragskenmerken voor die men aantreft bij verslaafden waarbij het middel zeer schaars is. Opioïden leiden tot vernauwde pupillen, obstipatie en remming van het centrale zenuwstelsel.

Onttrekkingsverschijnselen

Onttrekkingsverschijnselen bestaan uit prikkelbaarheid, misselijkheid, braken, voortdurend geeuwen, een loopneus, kippenvel en spierpijn. Bij heroïne en morfine houden ze ruim een week aan, bij methadon ongeveer twee weken.

Psychiatrische stoornissen

Het gebruik van opioïden gaat vaak niet samen met een psychiatrische stoornis.

Behandeling

Bij de behandeling wordt de betrokkene vaak eerst overgezet op methadon om onttrekkingsverschijnselen te verminderen. Deze wordt vervolgens in drie weken afgebouwd. Lukt de afbouw niet, dan kan er een beperkte onderhoudsdosis op medische indicatie worden voorgeschreven. Ook buprenorfine en naltrexon kan worden ingezet ter behandeling van opaatafhankelijkheid.

Cannabis (hasj en marihuana)

Cannabis is, afhankelijk van het deel van de plant, marihuana (wiet) of hash (stuf), en wordt vaak samen met tabak gerookt (blowen).

Effecten

Het gebruik van de drug leidt tot ontspanning van zowel gevoelens als spieren. Bij hogere dosis kunnen geheugenproblemen ontstaan. Initatiefverlies kan optreden, evenals hallucinaties.

Onttrekkingsverschijnselen

Cannabisgebruik kan tot psychische afhankelijkheid leiden, maar lichamelijke afhankelijkheid doet zich nauwelijks voor.

Psychiatrische stoornissen

Hoe meer cannabis er wordt gebruikt, des te groter de kans op het ontwikkelen van een psychose wordt. Tevens kan cannabisgebruik leiden tot paniekaanvallen of depersonalisatie.

Xtc (ecstacy)

De werkzame stof van xtc is MDMA, een synthetische drug. Deze drug is een verboden middel, waardoor er stoffen worden gesynthesieerd die een gelijkend effect hebben maar qua chemische structuur afwijken. Hierdoor is het onduidelijk welke stof een als xtc verkochte pil bevat.

Effecten

Xtc geeft een sterk gevoel van verbondendheid, het gevoel een ander goed te kunnen aanvoelen, een behoefte om anderen aan te raken, het geeft veel energie en het reactievermogen en het beoordelingsvermogen zijn verminderd. Er kan een sterke lichaamstemperatuurstijging optreden die gevaarlijk kan zijn. Ook treedt een verhoging van spierspanning op, evenals beschadiging van zenuwcelen met geheugenstoornissen als gevolg.

Onttrekkingsverschijnselen

Onttrekkingsverschijnselen zijn een gevoel van leegte en somberheid.

Psychiatrische stoornissen

Bij langdurig gebruik van xtc kan een depressieve stoornis ontwikkelen, die ook na het stoppen van xtc-gebruik nog maanden kan blijven bestaan.

Gamma-hydroxybutaanzuur (GHB)

GHB neemt in populariteit toe en is gemakkelijk en goedkoop om (zelf) te maken. Het is sterk verslavend en er treedt lichamelijke afhankelijkheid op.

Effecten

GHB geeft een ontspannen gevoel waarbij alle zorgen verdwijnen. Tevens werkt het seksueel stimulerend en nemen remmingen af. Het verschil tussen een benodigde dosis en overdosis is zeer klein. Een overdosis kan leiden tot volledige bewusteloosheid en een ademstilstand.

Onttrekkingsverschijnselen

De onttrekkingsverschijnselen zijn zeer heftig: Er treedt sterke agitatie op, evenals een ernstige ontregeling van de lichamelijke functies. Door deze heftige onttrekkingsverschijnselen kan binnen korte tijd een zeer ernstig psychiatrisch beeld ontstaan.

Forensische aspecten

GHB wordt vaak in vloeibare vorm in een drankje van iemand gedaan, waardoor diegene gewilliger wordt om seks te hebben of wordt verkracht. Achteraf kan het slachtoffer zich weinig meer herinneren van het voorval.

Wat valt onder parafiele stoornissen? - Chapter 10

Inleiding

Bij parafilie is er sprake van terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of gedragingen die betrekking hebben tot (a) niet-menselijke objecten, (b) het lijden of vernederen van zichzelf of de partner, of (c) kinderen of andere niet-instemmende personen, die minstens zes maanden aanwezig dienen te zijn. Van een parafiele stoornis wordt gesproken wanneer de parafilie negatieve gevolgen heeft in de vorm van lijden of beperkingen in het functioneren van de betrokkene of schade voor anderen. Bij de penis- en vaginaplethsmografie wordt aan de betrokkene diverse (seksuele) afbeeldingen getoond en onderzocht bij welk type stimulus er een toename is van de doorbloeding van de penis of vagina. Een andere methode betreft het meten hoelang een betrokkene naar verschillende typen afbeeldingen blijft kijken.

Het is belangrijk om bij parafilie een lichamelijke oorzaak uit te sluiten, doordat sommige lichamelijke ziekten kunnen leiden tot een vermindering van het beheersen van seksueel gedrag. Ook kan medicatie een oorzaak zijn. Bij parafilie is de controle over het eigen seksuele verlangen en gedrag verloren, waardoor hyperseksualiteit ontstaat.

Typen parafiele stoornissen

Bij parafiele stoornissen wordt er een onderscheid gemaakt tussen hands-off-stoornissen en hands-on-stoornissen.

Hands-off-parafiele stoornissen

Exhibitionisme (potloodventers) betreft het tonen van de geslachtsorganen aan nietsvermoedende vreemde personen. Deze stoornis komt vrijwel alleen voor bij mannen. Het gaat de betrokkene om het opgewonden raken van het gezien worden.

Bij een voyerismestoornis heeft de betrokkene seksuele drang van het kijken naar een persoon die zich onbespied waant en die naakt is, zich uitkleedt of seksueel actief is.

Bij een fetisjismestoornis heeft de betrokkene een sterke seksuele drang en fantasieën over niet-levende objecten. Voor er van een stoornis sprake is dient de betrokkene aan zijn gedrag te lijden of dient dit gepaard te gaan met sociaal of beroepsmatig disfunctioneren.

Bij een transvestiestoornis wort er seksueel gemotiveerd kleding te dragen van de andere sekte. Ook hier is er alleen sprake van een stoornis indien de betrokkene aan zijn gedrag lijdt of het gepaard gaat met sociaal of beroepsmatig disfunctioneren.

Hands-on-parafiele stoornissen

Bij een frotteurismestoornis heeft de betrokkene de drang om zonder toestemming een persoon aan te raken of tegen een persoon aan te wrijven.

Bij een pedofiliestoornis heeft de betrokkene een seksuele belangstelling voor kinderen in de pubertijd. Het kan zich uiten in het kijken naar kinderporno, maar ook in het kijken naar naakte kinderen of in orale, vaginale en anale seks. Pedofilie komt voornamelijk bij mannen voor.

Bij hebefilie of efebofilie heeft de betrokkene een seksuele belangstelling voor baby’s of zeer jonge kinderen.

Van kernpedofilie is sprake als de betrokkene een affectieve relatie nastreeft met zijn kind(eren).

Grooming betreft het proces van contact leggen met het kind tot het seksuele contact. In de eerste fase wordt een slachtoffer uitgezocht, vervolgens probeert de betrokkene het kind van zijn omgeving te isoleren en gaat deze over tot het geleidelijk proberen van het verlagen van de drempel voor seksueel contact bij het kind. Hierbij manipuleert de betrokkene het kind waarbij geheimhouding wordt afgedwongen door middel van dreigementen. Hierdoor kan het jaren duren voor een dergelijk geval aan het licht komt.

Bij een seksueel-masochismestoornis ontleent de betrokkene seksuele bevrediging aan het vernederd, geslagen, vastgebonden of op een andere manier gepijnigd worden. Hypoxyfilie betreft een zeer gevaarlijke vorm waarbij de betrokkene opgewonden raakt door een zelfopgewekt tekort aan zuurstof.

Bij een seksueel-sadismestoornis heeft de betrokkene een intense seksuele fantasie en mogelijk ook gedragingen om een ander lichamelijk en psychisch lijden toe te brengen, waarbij het gaat om pijn laten lijden en vernederen en het hebben van totale macht/controle over het slachtoffer.

Overige parafiele stoornissen

Onder de categorie overige parafiele stoornissen vallen de stoornissen die minder vaak voorkomen en waarover minder bekend is.

Bij een (telefoon)scatologiestoornis heeft de betrokkene de seksuele behoefte om anderen, terwijl zij daar geen toestemming voor hebben gegeven, per telefoon te confronteren met obsceen taalgebruik of seksuele fantasieën, terwijl hij daarbij anoniem blijft.

Bij een zoöfiliestoornis heeft de betrokkene seksuele fantasieën of handelingen over/met dieren. Sinds 2010 is dit verboden, evenals pornografie met dieren.

Bij een necrofiliestoornis heeft de betrokkene een voortdurende seksuele opgewondenheid wanneer men fantaseert over, of in aanwezigheid is van een menselijk lijk.

Bij een coprofilie- en urofiliestoornis gebruikt de betrokkene ontlasting en urine bij het bereiken van seksuele bevrediging.

Bij een klysmafiliestoornis vindt de betrokkene seksuele bevrediging in het rectaal geven of ontvangen van een vloeistof.

Ontstaan

De reden van ontstaan van een parafilie is niet duidelijk. Een genetisch component is niet aangetoond. Wel kan een afwijking van sommige delen van hersenen die betrokken zijn van de regulatie van de seksualiteit een rol spelen, evenals psychologische verklaringsmodellen die teruggrijpen naar de jeugd.

Behandeling

Bij de behandeling van parafiele stoornissen wordt vaak een vorm van cognitieve gedragstherapie toegepast. Deze richt zijn op het beheersen van de seksuele opwinding en het omgaan met stressvolle situaties, evenals het aanleren van sociale vaardigheden.

Van cognitieve vervormingen wordt gesproken als de betrokkene het gedrag ontkent of bagatelliseert en geen verantwoordelijkheid voor zijn gedrag neemt. Het is bij de behandeling van belang om deze proberen te bewerken doordat ze de innerlijke remmingen verminderen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van therapie in groepsverband.

Medicatie in de vorm van antiandrogenen en chemische castratie kleven grote bezwaren doordat het effect beperkt is en de bijwerkingen heftig zijn. Vaak wordt er gebruik gemaakt van antidepressiva in de vorm van SSRI’s, die weinig bijwerkingen hebben.

Forensische aspecten

De gevolgen van seksueel misbruik voor kinderen lopen sterk uiteen. Een deel vertoont geen klachten, terwijl een ander deel gedragsproblemen, angstgevoelens en zelfs PTSS op kan treden. Als er een hechte band met de dader bestaat, legt het kind de oorzaak van het misbruik vaan bij zichzelf.

De pedofiliestoornis kan voorkomen in combinatie met andere parafiele stoornissen, vooral met de exhibitionisme- en voyeurismestoornis.

Welke gedragsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 11

Inleiding

Het vermogen tot inhiberen van impulsen betreft het kunnen reguleren van impulsen. Hiervoor dienen de voorkwabben van de hersenen volgroeid te zijn (omstreeks het 25^e jaar). Bij regulatie van behoeften speelt ook het geweten een rol. Het geweten is een psychische functie die is gericht op het afstemmen van de bevrediging van eigen behoeften en verlangens op in de sociale ontwikkeling verkregen normatieve opvattingen. Tevens speelt het een rol bij het rekening houden met (de behoeften en emoties van) anderen.

Drangmatig en impulsief gedrag

Bij drangmatig gedrag is er een voortdurend verlangen om een bepaalde gedraging te doen. Geeft de betrokkene hier aan toe, dan leidt dit tot een gevoel van lust, ontspanning of opluchting. Bij impulsief gedrag vindt er geen innerlijke afweging plaats tussen de aandrang en de uitvoering van de gedraging. Deze innerlijke afweging maakt het verschil tussen dwangmatig en impulsief gedrag.

Periodiek explosieve stoornis (PES)

Bij de periodiek explosieve stoornis (PES) staan woedeaanvallen centraal.

Kenmerken

Een woedeaanval, bestaande uit verbale of fysieke agressie, is een reactie op een geringe mate van frustratie of stress. Er zijn nauwelijks tekenen die hieraan vooraf gaan, het treedt voor zowel betrokkene als de buitenwereld onverwachts op. Er is sprake van een PES als de woedeaanvallen herhaaldelijk voorkomen.

Ontstaan

Er is een grotere kans op het ontwikkelen van PES bij mensen met een voorgeschiedenis van lichamelijke of emotionele mishandeling. Daarnaast is er ook een erfelijke aanleg voor.

Behandeling

De behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie waarin vooral aandacht wordt gegeven aan het omgaan met conflictsituaties.

Beloop

De stoornis ontstaat meestal in de adolescentie. PES blijft jarenlang bestaan en is daarmee een chronische stoornis.

Kleptomanie

Kenmerken

Bij kleptomanie bestaat er een dwang om zaken te stelen. De betrokkene kan deze drang niet weerstaan. De drang kan een lange tijd aanwezig zijn, maar het stelen zelf gebeurt in een impuls. Bij een deel is er de neiging om situaties op te zoeken waarbij de kans om betrapt te worden toeneemt, waardoor ook de ervaren kick nadien toeneemt.

Ontstaan

Er is niet bekend hoe kleptomanie ontstaat. Psychologische theorieën halen onder andere onlustgevoelens, verwaarlozing, verveling en eenzaamheid aan als mogelijke oorzaken.

Bijkomende stoornissen

Kleptomanie komt regelmatig voor in samenhang met andere psychiatrische stoornissen, waarbij vooral stemmings- of angststoornissen zich voordoen.

Behandeling

De behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, waarbij wordt geleerd om afleiding te zoeken wanneer de dwang om te stelen opkomt.

Beloop

Kleptomanie begint over het algemeen op jongvolwassen leeftijd en kan zonder behandeling tientallen jaren blijven bestaan.

Pyromanie

Pyromanie is de benaming voor brandstichting als zelfstandige psychiatrische stoornis. Dit komt echter zo weinig voor dat er discussie over de term bestaat. Pyromanie komt normalerwijze voor in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen waarbij één van de kenmerken impulsief gedrag is.

Kenmerken

Voor er van pyromanie sprake is, moet aan een aantal eisen worden voldaan. Er moeten meerdere episoden zijn waarbij opzettelijk en doelgericht brand is gestoken. Voorafgaand moet de betrokkene een spanning/opgewonden stemming hebben ervaren. Pyromanen hebben een fascinatie naar de situatie om de brandstichting heen waardoor de betrokkene vaak toekijkt tijdens het blussen of zelf de brandweer belt. Tevens beleeft de betrokkene een bevredigend of opgelucht gevoel tijdens en na het brandstichten.

Behandeling

Er bestaat geen algemeen geaccepteerde psychologische behandeling of medicatie. Wel wordt de betrokkene geleerd om anders met stress om te gaan.

Gokstoornis

Bij een gokstoornis draait het om de spanning en kick van het winnen. Hierbij kan tolerantie ontwikkelen, waarbij er steeds meer geld nodig is om de gewenste opwinding te bereiken.

Kenmerken

De betrokkene is vaak alleen nog maar bezig met gokken en doet ook alles om te kunnen gokken. Soms neemt hij zijn toevlucht tot delictgedrag om maar aan geld te komen. De betrokkene vertoont vaak cognitieve vervormingen in de zin dat hij de realiteit uit ogen verliest en denkt controle te hebben op de uitkomsten van een spel.

Behandeling

Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie waarbij zelfcontrole wordt vergroot. Ook bestaan er zelfhulpgroepen voor betrokkenen met een gokstoornis.

Beloop

Een gokstoornis ontwikkelt zich meestal in de loop van een aantal jaren. De stoornis ontstaat doorgaans eerder bij mannen, maar ontwikkelt zich sneller bij vrouwen.

Antisociaal-gedragsstoornis

Een antisociaal-gedragsstoornis/normoverschrijdend-gedragsstoornis begint in de kinderleeftijd of adolescentie. Bij deze stoornis worden de rechten van anderen geschonden door agressie, vernielingen, leugenachtigheid, diefstal of ernstigere schending van regels. Vaak bestaat er de behoefte aan spanning en is er sprake van roekeloos gedrag. Onderscheid dient gemaakt te worden tussen antisociale-gedragsstoornissen en gedragsstoornissen, aangezien deze laatste een algemene term voor ongewenst gedrag betreft die zich op uiteenlopende gebieden voor kan doen. Bij de andere categorie is er daadwerkelijk sprake van een ernstige stoornis gekenmerkt door een langdurig patroon van antisociale gedragingen.

Kenmerken

Voordat er sprake is van een antisociale-gedragsstoornis moet er in het afgelopen jaar sprake zijn geweest van minimaal drie van de 15 DSM-criteria voor antisociale gedragingen. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen:

1. Agressie tegen mensen en dieren: (1) pesten/bedreigen/intimideren, (2) uitlokken van vechtpartijen, (3) gebruik maken van een wapen, (4) mishandelen van mensen (5) of dieren), (6) stelen of (7) het een ander dwingen tot seksueel contact.

2. Vernieling van eigendom: (8) opzettelijk brandstichten of (9) op een andere wijze opzettelijk vernielen van andermans eigendommen.

3. Leugenachtigheid of diefstal: (10) inbreken, (11) liegen of (12) zonder direct contact met het slachtoffer diens eigendommen stelen.

4. Ernstige schending van regels: (13) <13 jarige leeftijd ’s nachts van huis weg blijven, (14) minimaal tweemaal van huis weglopen en ’s nachts wegblijven of voor een langere tijd wegblijven of (15) vaak spijbelen, beginnend <13 jarige leeftijd.

Bijkomende stoornissen

ADHD is bij 40-60% een bijkomende stoornis.

Ontstaan

Bij het ontstaan van een antisociale-gedragsstoornis speelt de genetische aanleg een belangrijke rol. Deze kan versterkt worden door bepaalde omgevingsfactoren.

Behandeling

Bij de behandeling wordt vaak een gedragstherapeutische oudertraining ingezet in combinatie met een training van de betrokkene in het verbeteren van de sociale vaardigheden en de agressieregulatie. Ook kan een multisysteemtherapie worden ingezet. De behandeling kan ambulant of dagklinisch verlopen, afhankelijk van de ernst van de stoornis.

Beloop

Wanneer de anti-sociale gedragingen tot in de volwassenheid voortduren, is er doorgaans sprake van een antisociale-persoonlijkheidsstoornis.

Oppositionele-opstandige stoornis

De oppositionele-opstandige stoornis doet zijn aantreden vaak op kleuterleeftijd, waarbij een patroon opvalt van een boze, prikkelbare stemming, het niet accepteren van autoriteit en het opzettelijk frustreren van anderen. Het onderscheid met een antisociale-gedragsstoornis is het feit dat bij deze stoornis het gedrag minder ernstig is en er geen sprake van agressie is.

Wat valt onder suïcidaal gedrag? - Chapter 12

Inleiding

Bij suïcidaal gedrag gaat het om zowel de gedachte als de handeling die gericht is op het zichzelf doden. Dit gedrag wordt vaak gekenmerkt door ambivalentie: Men heeft enerzijds de wil om niet langer te leven, anderzijds wil men juist wel leven. Suïcidaal gedrag kan betekenen dat de betrokkene wil sterven, maar het kan ook een schreeuw om hulp zijn of het nemen van wraak.

Bij balanssuïcide gaat het om het feit dat de betrokkene suïcide pleegt na een uitgebreid proces van beoordeling van de eigen levenssituatie. Wat veel vaker voorkomt is dat men suïcide pleegt na een emotionele ontregeling, waardoor de handeling impulsief plaatsvindt uit pure wanhoop. De schatting is dat bij ruim 90% van de suïcides een psychiatrische stoornis een rol speelt.

Risico- en beschermfactoren bij het ontstaan van suïcidaal gedrag

Bij het ontstaan van suïcidaal gedrag kunnen een aantal factoren worden onderscheiden.

Kwetsbaarheidsfactoren

Erfelijke factoren spelen vaak een rol, evenals een sociaal isolement.

Stressfactoren

Ingrijpende levensgebeurtenissen en het verlies van kwaliteit van leven.

Psychiatrische stoornissen

Bijna alle psychiatrische stoornissen geven een verhoogd risico op suïcide. Deze kans is het hoogst bij depressieve en bipolaire stoornissen, schizofrenie, alcohol- en drugsmisdruk, antisociale- en borderline-persoonlijkheidsstoornissen, anorexia en ernstige angststoornissen.

Overige factoren

Overige risicofactoren: Bij mensen die zijn opgenomen is de kans hoog na een verandering van de behandeling of kort na het ontslag. Een eerdere suïcidepoging. Psychologische factoren zoals wanhoop, dwangmatig denken en het gevoel anderen te last te zijn.

Entrapment

Bij suïcidaal gedrag voelt de betrokkene zich wanhopig en ziet deze geen uitweg meer. Hulp van anderen heeft in zijn ogen geen zin en terugkijkend op het leven hebben alle positieve gebeurtenissen geen betekenis meer. De betrokkene sluit zich af van zijn omgeving en piekert voortdurend. In deze toestand is er sprake van entrapment.

Voorspellen van suïcide

Een suïcide valt niet goed te voorspellen. Een behandelaar dient de betrokkene zo goed mogelijk te observeren en hiernaar onderzoek te doen.

Diagnostiek

Voor een goede behandeling van suïcidaal gedrag is het nodig dat de betrokkene inzicht geeft in zijn gedachten en gevoelens. Dit is echter zeer lastig als de betrokkene zich heeft afgesloten van zijn omgeving en emotioneel ontregelt is. Er dient een positieve werkrelatie tot stand te komen voordat deze openheid gegeven kan worden.

Beoordeling van de ernst

De ernst van de situatie wordt ingeschat aan de hand van vragen over zowel de huidige situatie als de periode die hieraan is voorafgegaan. Hiernaast worden de aanwezig risico- en beschermende factoren betrokken.

Moment van beoordeling

Belangrijk om te realiseren is het feit dat een betrokkene na een suïcidepoging niet in staat is om informatie op te nemen en vergeetachtig kan zijn.

Behandeling

Bij de behandeling staat op de korte termijn de veiligheid van de betrokkene voorop. Er kan hiervoor een opname in een psychiatrische kliniek vereist zijn. Bij de behandeling moet worden gekeken naar de wensen van de betrokkene, zodat deze het gevoel van controle over zijn leven kan herwinnen. Non-suïcide contracten hebben vaak maar een beperkte betekenis. Belangrijk is om zoveel mogelijk de naasten van de betrokkene bij de behandeling te betrekken zodat het sociale isolement wordt doorbroken. De behandeling richt zich voornamelijk op mogelijk aanwezige psychiatrische stoornissen. Bij zeer ernstig suïcidaal gedrag wordt elektroconvulsieve therapie (ECT) overwogen. Naast eventuele medicatie wordt de betrokkene geleerd om om te gaan met aanwezige problemen, waarbij vaak een signaleringsplan wordt opgesteld, evenals een lijst met activiteiten waardoor de betrokkene zich beter gaat voelen.

12.5 Forensische aspecten

Van suïcide in de vorm van een ongeval is bijvoorbeeld sprake als een automobilist tegen een boom aanrijdt. Hierbij kan alleen suïcide vermoed worden als er daarvoor aanwijzingen waren. Bij police assisted suicide of suicide by cop initieert de betrokkene een voor de agent levensbedreigende situatie, in de hoop deze ertoe te brengen hem dood te schieten. Bij de combinatie van homicide-suïcide gaat het vaak om ouders die zelfmoord plegen na het doden van hun kind(eren). De oorzaak kan een psychotische stoornis zijn, maar het kan ook om wraak gaan. Bij het voorkomen van suïcide bij gedetineerden is het belangrijk dat er een goede communicatie bestaat tussen de penitentiaire inrichtingswerkers en de medische en psychologische dienst.

12.5.1 Wilsbekwaamheid

Voor de behandeling moet er worden onderzocht of er sprake is van wilsbekwaamheid wat betreft de voorgestelde behandeling, voor deze behandeling mag worden toegepast. Is er echter sprake van een levensbedreigende situatie, dan kan een behandelaar binnen de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) dit vereiste buiten beschouwing laten en direct de behandeling starten.

Welke persoonlijkheidsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 13

Inleiding

Een persoon met een persoonlijkheidsstoornis heeft niet het vermogen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden en te leren van zijn ervaringen. Deze reageert namelijk in hoge mate steeds op dezelfde manier, waardoor spanningen ontstaan. Om de diagnose te kunnen stellen dient het rigide patroon van gevoelens en gedragingen ontstaan te zijn in de adolescentie of vroege volwassenheid. Kenmerkend is dat een betrokkene met een persoonlijkheidsstoornis de oorzaak van de problemen bij anderen neerlegt in plaats van dit bij anderen te zoeken.

Algemene kenmerken

Voordat er kan worden gesproken van een persoonlijkheidsstoornis dient er een duurzaam afwijkend patroon aanwezig te zijn van belevingen en gedraging op minstens 2 van de volgende gebieden: cognities (interpreteren van zichzelf en anderen), affecten (gevoelsleven), interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing. Deze dienen er toe te leiden dat er spanningen ontstaan bij de betrokkene of tot diens disfunctioneren op persoonlijk, sociaal, beroepsmatig of andere belangrijke gebieden. Als er een andere psychiatrische stoornis aanwezig is, kan dit het beoordelen van de persoonlijkheidskenmerken bemoeilijken.

Persoonlijkheidskenmerken worden opgedeeld in drie clusters:

1. Paranoïde-, schizoïde- en schizotypische-persoonlijkheidsstoornissen.

2. Antisociale-, borderline-, histrionische- en narcistische-persoonlijkheidsstoornissen.

3. Vermijdende-, afhankelijke- en dwangmatige-persoonlijkheidsstoornissen.

Vaak zijn er onvoldoende kenmerken van een specifieke persoonlijkheidsstoornis aanwezig om deze vast te kunnen stellen, als een betrokkene voldoet aan de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. In DSM-IV wordt dit omschreven met NAO (niet anderszins omschreven), in DSM-V wordt dit aangeduid als ‘andere gespecificeerde of ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen’.

Ontstaan

Bij het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis spelen biologische, psychologische en omgevingsfactoren een rol. Genetische factoren dragen voor 50% hier aan bij, die op zich weer worden beïnvloed door de omgeving. Ook is de hechting in de vroege kindertijd van belang, doordat het een rol speelt bij het mentaliseren: Het vermogen zichzelf en anderen te begrijpen in termen van gedachten, gevoelens, verlangens en bedoelingen.

Omgevingsfactoren dienen opgevat te worden als risicofactoren die de kans op het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis vergroten, geen enkele factor heeft een een-op-een relatie met het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis.

Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis

De paranoïde-persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een voortdurend wantrouwen jegens anderen. Het wantrouwen heeft echter niet de intensiteit van een paranoïde psychose waarbij de betrokkene volledig geheel overtuigd is van zijn opvattingen.

Bejegening

Door het wantrouwen bestaat de behoefte om een situatie onder controle te houden. Het is dan ook belangrijk om deze behoefte zo weinig mogelijk te frustreren.

Behandeling

Het wantrouwen is de reden dat een betrokkene niet vaak uit zichzelf op zoek zal gaan naar help. Als dit wel het geval is, zal de behandeling voornamelijk bestaan uit het verminderen van het stressniveau en het leren omgaan met moeilijke situaties.

Borderline-persoonlijkheidsstoornis

Bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis is er sprake van een voortdurend patroon van instabiliteit in interpersoonlijke relaties, over het zelfbeeld en gevoelens, en van een manifeste impulsiviteit. Kenmerkend is ook de gevoeligheid om verlaten te worden waardoor men dit krampachtig probeert te voorkomen.

Er bestaat een patroon van vaak intensieve maar ook instabiele interpersoonlijke relaties, waarbij de zelfwaardering parallel loopt aan het wel of geen steun van anderen ervaren. Daarnaast bestaan er sterke wisselingen in de identiteit in combinatie met impulsief gedrag, het zichzelf verwonden en stemmingswisselingen.

Bejegening

Bij de bejegening is het belangrijk dat men de verantwoordelijkheid voor de oplossing van de problemen over te nemen. Dit leidt namelijk tot meer afhankelijkheid en een toename van de symptomen.

Kenmerkend gedrag van de betrokkene is het afwisselend idealiseren en neerhalen van mensen in de directe omgeving. Bij splitsing vindt deze afwisseling plaats tussen verschillende personen.

Behandeling

In een crisissituatie dient een betrokkene met een borderline-persoonlijkheidsstoornis te worden opgenomen, al leidt dit vaak snel tot meer ontregeld gedrag en een toename van de symptomen. Bij zelfdestructief gedrag wordt vaak dialectische (cognitieve-)gedragstherapie toegepast. Doelen hierbij zijn het aanleren van vaardigheden in emotieregulatie en sociale interacties. Overige behandelmethoden richten zich op het bewerken van de impliciete verwachtingspatronen en het verwerken van pijnlijke ervaringen uit de kindertijd.

Narcistische-persoonlijkheidsstoornis

Kenmerkend voor een narcistische-persoonlijkheidsstoornis is het patroon van grootheidsgevoelens, een voortdurende behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie.

Bejegening

De betrokkene gaat vaak over de grenzen van anderen heen dankzij zijn grootheidsgevoelens. Begrenzing hiervan dient op een tactvolle wijze gedaan te worden, omdat de betrokkene het snel op kan vatten als kritiek wat het contact zal verslechteren.

Behandeling

Het uitgangspunt bij de behandeling van een narcistische-persoonlijkheidsstoornis is een zeer geleidelijke realiteitsconfrontatie. Hiervoor is echter wel een positieve werkrelatie tussen de behandelaar en de betrokkene vereist.

Antisociale-persoonlijkheidsstoornis en psychopathie

Bij antisociale-persoonlijkheidsstoornissen staat het geen respect hebben voor de rechten van anderen centraal. Vereist is dat <15 jarige leeftijd kenmerken zijn voor een antisociale-gedragsstoornis. Daarnaast dienen minstens drie van de volgende zeven kenmerken aanwezig te zijn:

1. Het niet houden aan de maatschappelijke normen;

2. Oneerlijkheid;

3. Een patroon van impulsiviteit;

4. Prikkelbaarheid en agressiviteit;

5. Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf en/of anderen;

6. Geen verantwoordelijkheid nemen;

7. Het ontbreken van spijtgevoelens.

Psychopathie

Psychopathie is de term die in de 19^de eeuw werd gebruikt voor een persoonlijkheidspathologie waarbij sprake is van gewetenloosheid. In de jaren ’50 is dit begrip vervangen door sociopathie. Hierbij ligt de nadruk op het aanwezig zijn van sociaal deviante gedragingen. In DSM is deze term weer vervangen door antisociale-persoonlijkheidsstoornis.

In de jaren ’90 heeft de Canadese gevangenispsycholoog Hare het begrip psychopathie geoptimaliseerd door 20 kenmerken die opgesomd worden in de Psychopathy Checklist-Reviced. Onderscheid wordt gemaakt tussen interpersoonlijke kenmerken, en impulsieve en sociaal deviante gedragingen. Daarnaast bestaat nog een kleine restgroep. (Zie bladzijde 233 van het boek.)

De kenmerken van de antisociale-persoonlijkheidsstoornis en psychopathie overlappen elkaar gedeeltelijk. Bij een klein deel van de mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis is tevens sprake van psychopathie, maar het overgrote deel van de mensen met een psychopathie voldoet ook aan de criteria voor de antisociale-persoonlijkheidsstoornis.

Bejegening

De betrokkene dient met grensoverschrijdende gedragingen direct geconfronteerd te worden. Op een duidelijke doch concrete wijze dient duidelijk gemaakt te worden wat de stand van zaken is.

Behandeling

De behandeling van zowel antisociale-persoonlijkheidsstoornissen als psychopathie richt zich vooral op de sociaal deviante gedragingen, in het bijzonder het verminderen van agressie. Antisociale opvattingen worden ter discussie gesteld en de impulsregulatie wordt verbeterd. De antisociale levensstijl moet worden opgezet naar een sociale levensstijl.

Doordat de betrokkene vaak weinig gemotiveerd is om een behandeling te volgen loopt de behandeling vaak uiterst moeizaam. Het verstoren van een behandeling komt veelvuldig voor. Bij een opname op een reguliere ggz-afdeling kan deze agressie zich richten naar zowel de behandelaars als naar medepatiënten. De behandeling in een afdeling dient dan ook op een sterk gestructureerde afdeling plaats te vinden waar het mogelijk is om het antisociale gedrag te begrenzen. Men dient bij de behandeling bedacht te zijn op schijnaanpassingen, waardoor de indruk ontstaat dat de betrokkene profijt heeft gehad van de behandeling terwijl er geen sprake is van een daadwerkelijke verbetering.

Forensische aspecten

Persoonlijkheidsstoornissen gaan samen met een verhoogd risico op gewelddadig gedrag. Bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis kan gewelddadig gedrag samenhangen met heftige emoties. Bij een narcistische-persoonlijkheidsstoornis kan de agressie samenhangen met het zich gekrenkt voelen.

Wat valt onder een autismespectrumstoornis? - Chapter 14

Inleiding

Bij een autismespectrumstoornis is een stoornis in de sociale interactie kenmerkend. Het idee dat er drie goed van elkaar afgegrensde autistische stoornissen bestaan is verlaten.

Bij multiple complex development disorder (MCDD) is er naast de autistische kenmerken, vanaf de vroege jeugd moeite met het onderscheiden van fantasie en de werkelijkheid. De betrokkene is chronisch angstig en heeft een grotere kans om op volwassen leeftijd een schizofrene stoornis te ontwikkelen.

Kenmerken

De symptomen worden onderverdeeld in twee domeinen: stoornissen in de sociale interactie en communicatie, en stereotype gedragingen en interesses. De mate van de stoornis wordt bepaald door de mate waarin een betrokkene ondersteuning nodig heeft bij het dagelijkse functioneren.

Beperkingen in de sociale interactie en communicatie

Bij de eerste categorie zijn er tekorten in de sociaal-emotionele wederkerigheid, waardoor de betrokkene problemen heeft om het contact met anderen aan te gaan en om gevoelens en gedachten te delen. Ook is de non-verbale ondersteuning van de interactie verminderd en zijn er problemen met het aangaan en onderhouden van relaties.

Stereotype gedragingen en interesses

Bij de tweede categorie staat centraal dat de betrokkene moeite heeft met veranderingen in het dagelijkse leefpatroon, onverwachte gebeurtenissen en wanneer een ander zich anders gedraagt dan verwacht. Er bestaat een grote gehechtheid aan een bepaalde volgorde waarin handelingen worden uitgevoerd en aan voorspelbaarheid. Ook kan het gaan om bepaalde lichaamsbewegingen die steeds herhaald worden. Verder bestaat er een overmatige interesse in een bepaald onderwerp waar buitensporig veel tijd en aandacht aan wordt besteed. Ook kan een betrokkene met ASS een taalstoornis hebben en bestaat een beperking in het symbolisch kunnen denken.

Bijkomende symptomen zijn een houterige motoriek en een probleem in het verwerken van informatie.

Diagnostiek

Klinisch beeld en ontwikkelingsanamnese

De diagnose wordt gesteld op het aanwezig zijn van autistische symptomen in het dagelijkse functioneren en op het aanwezig zijn van verstoringen in de ontwikkeling vanaf de geboorte (ontwikkelingsanamnese).

Psychologisch onderzoek

Bij een (neuro)psychologisch onderzoek worden de volgende drie psychologische functies onderzocht:

1. Theory of mind: Het vermogen om gedachten, gevoelens en bedoelingen zowel bij zichzelf als bij anderen te onderkennen.

2. Centrale coherentie: Het vermogen tot het integreren van waarnemingen tot een betekenisvol geheel.

3. Executieve functies: Het vermogen zich steeds weer opnieuw aan te kunnen passen aan de eisen die een omgeving stelt. Ook het vermogen tot planning en organisatie valt hieronder.

Invloed omgeving op symptomen

De mate waarin symptomen zich uiten is afhankelijk van de omgeving waarin de betrokkene zich bevindt.

Bijkomende stoornissen

Vaak is er bij ASS ook sprake van een andere psychiatrische stoornis. Vooral ADHD, depressiviteit of een angststoornis komen regelmatig voor.

Ontstaan

ASS is een vooral erfelijk bepaalde aandoening, waarbij ook omgevingsinvloeden een rol spelen. Het uitwisselen van informatie tussen verschillende hersengebieden is verstoord. Ook is er mogelijk sprake van een stoornis in het functioneren van spiegelneuronen. Deze neuronen helpen het gedrag van een ander te interpreteren en door imitatie nieuwe vaardigheden aan te leren.

Behandeling

Behandeling van ASS begint met het voorlichten van zowel de betrokkene als zijn directe omgeving over de aard van de stoornis, de prognose en de behandeling. ASS kan niet worden genezen, maar een betrokkene kan wel leren om er mee om te gaan. Het belangrijkste is het creëren van een voorspelbare en stabiele omgeving. Ook wordt geprobeerd om de betrokkene zelf signalen van overvraging te leren herkennen en hiermee te leren omgaan. De betrokkene zal gestimuleerd worden om sociale contacten te onderhouden.

Forensische aspecten

ASS kan worden gerelateerd aan sommige specifieke delicten, zoals brandstichting en stalken.

Detentie of een gedwongen opname is voor een betrokkene bijzonder stressvol omdat hij uit zijn vertrouwde en vaste omgeving wordt gehaald. Hierdoor ontstaat veel spanning wat kan leiden tot agressief gedrag.

Wat valt onder het aandachtsdeficiëntie- en hyperactiviteitsstoornis (ADHD)? - Chapter 15

Inleiding

Bij ADHD is er sprake van concentratieproblemen en hyperactief-impulsief gedrag. Deze verschijnselen dienen zich in meerdere contexten voor te doen en zodanig van omvang te zijn dat deze leiden tot problemen in het functioneren. ADD betreft de combinatie van concentratie en een verhoogde afleidbaarheid. Van een overwegend hyperactief-impulsief beeld wordt gesproken als aan de criteria voor druk en impulsief gedrag is voldaan. Een gecombineerd beeld betreft de combinatie van aandachtsproblemen, hyperactief en impulsief gedrag. ADHD ontwikkelt zich in de kindertijd. Bij het ouder worden blijven de aandachtsproblemen vaak bestaan, maar nemen de hyperactiviteit en impulsiviteit vaak af.

Kenmerken

Kenmerkend voor ADHD is het voortdurende patroon van concentratieproblemen met een verhoogde afleidbaarheid en/of hyperactief-impulsief gedrag. Dit patroon moet minstens in twee verschillende contexten aanwezig zijn (gezin, school, werk, contacten met anderen). Deze symptomen dienen te leiden tot belemmeringen in het functioneren. Vereist voor zowel ADHD als ADD is dat enige symptomen voor het 12^e jaar aanwezig moeten zijn geweest.

Onoplettend beeld

Bij het onoplettend beeld worden negen symptomen onderscheiden:

1. Het maken van fouten uit slordigheid;

2. Moeite hebben om de aandacht bij taken te houden;

3. Niet goed luisteren;

4. Chaotisch werken;

5. Moeite hebben met het plannen van taken;

6. Routinewerkzaamheden vermijden;

7. Snel afgeleid zijn door geluiden of gebeurtenissen;

8. Voortdurend dingen kwijtraken;

9. Afspraken of verplichtingen vergeten.

Hyperactief-impulsief beeld

Bij het hyperactief-impulsief beeld betreft de hyperactiviteit een motorische overactiviteit, de impulsiviteit kan zich uiten in eerst dingen doen en achteraf pas nadenken over de gevolgen. Ook bij dit beeld worden negen symptomen beschreven:

1. Voortdurend handen en/of voeten bewegen;

2. Niet lang kunnen stilzitten;

3. Steeds bezig zijn of continu een gevoel hebben van rusteloosheid;

4. Steeds interrumperen van anderen;

5. Onophoudend in de weer zijn;

6. Aan een stuk doorpraten;

7. Een reactie geven voordat de ander is uitgesproken;

8. Moeite hebben om op zijn beurt te wachten;

9. Anderen storen in hun bezigheden.

Voor zowel het onoplettend beeld als het hyperactief-impulsieve beeld geldt dat er aan minimaal zes symptomen moet worden voldaan bij <17jarigen, bij een betrokkene van 17 jaar of ouder moeten dit er minimaal vijf zijn.

Zowel de gezinssituatie als de situatie op school worden beïnvloed door de ADHD. Volwassenen hebben vaak hun opleiding niet afgemaakt of hebben deze behaald op een niveau lager dan op grond van het IQ verwacht zou kunnen worden. Er doen zich veel wisselingen van baan voor en er zijn frequent conflicten met anderen. Er worden steeds weer nieuwe en spanningsvolle situaties opgezocht waarbij sprake is van een verhoogde risicobereidheid.

Bijkomende stoornissen

In het merendeel van de gevallen van ADHD gaat dit samen met een of meerdere andere stoornissen, vaak een oppositionele-opstandige stoornis of een antisociaal-gedragsstoornis, maar ook met autismespectrumstoornissen en middelenmisbruik. Ook komen leerstoornissen zoals dyslexie en dyscalculie vaak voor.

Ontstaan

Bij het ontstaan spelen genetische factoren de grootste rol, naast omgevingsfactoren.

Behandeling

De eerste stap bij de behandeling betreft de psycho-educatie, waarin zowel de betrokkene als zijn omgeving worden ingelicht over de kenmerken van ADHD, de gevolgen en de behandelingsmogelijkheden. Voor de ouders zijn er gedragstherapeutische trainingen waarin wordt geleerd hoe om te gaan met hun kind. Voor het kind zelf zijn er gedragstherapeutische principes waarmee het gedrag van het kind wordt beïnvloed. Ook wordt er een medicamenteuze behandeling gestart waardoor de betrokkene meer open kan gaan staan voor een gedragstherapeutische behandeling. Het meest gebruikte middel hiervoor is Ritalin, wat drie- tot viermaal daags moet worden ingenomen. Wordt dit niet op tijd gedaan, ontstaat een rebound-effect waardoor de symptomen in een versterkte mate terugkeren. Concerta heef een werkingsduur van 12 uur en heeft een geleidelijkere werking. Een eventueel derde middel is Strattera, waarvan het effect pas na enkele weken optreedt.

Een nieuwe ontwikkeling is de behandeling met neurofeedback, waarbij het uitgangspunt is dat psychische klachten kunnen samenhangen met een afwijkend patroon van hersenactiviteit. Met behulp van elektroden op het hoofd van de betrokkene worden met behulp van positieve feedback de hersenen getraind om de gewenste hersenactiviteit te produceren. Een andere ontwikkeling is het volgen van een eliminatiedieet, waarbij wordt onderzocht of en welke voedingsmiddelen symptomen van ADHD uitlokken.

Forensische aspecten

ADHD kan bijdragen aan de ontwikkeling van delinquent gedrag. Negatieve factoren spelen hierbij een rol. Indien er naast ADHD nog een antisociaal-gedragsstoornis ontwikkeld, wordt het risico op delinquent gedrag sterk verhoogd.

De diagnose ADHD wordt soms pas laat gesteld. Medicamenteuze behandeling van ADHD tijdens een detentie wordt vaak gecompliceerd door misbruik van methylfenidaat.

Wat valt onder een verstandelijke beperking? - Chapter 16

Inleiding

Lange tijd werd vastgehouden aan het IQ als factor ter bepaling of er sprake is van een verstandelijke beperkingen. Doordat duidelijk is geworden dat betrokkenen met een laag IQ zich goed in de maatschappij kunnen handhaven, is dit losgelaten. Tegenwoordig wordt er van een verstandelijke beperking gesproken als er naast een laag IQ tevens tekortkomingen in de sociale en praktische vaardigheden zijn. Deze tekortkomingen dienen zodanig in omvang te zijn dat de betrokkene niet zonder voortdurende steun in de samenleving kan functioneren.

• IQ 90-110: Gemiddelde begaafdheid.

• IQ 80-89: Beneden gemiddelde begaafdheid.

• IQ 70-79: Laagbegaafdheid.

• IQ 50-69: Lichte verstandelijke beperking.

• IQ 35-49: Matige verstandelijke beperking.

• IQ 0-20: Zeer ernstig verstandelijke beperking.

Een verstandelijke beperking heeft invloed op het niveau van intellectueel functioneren, evenals de sociaal-emotionele ontwikkeling.

Intelligentie betreft het vermogen om doelgericht te handelen, rationeel te denken en effectief om te gaan met de omgeving, aldus Wechsler.

Bij intelligentiemetingen wordt een onderscheid gemaakt tussen het verbale IQ (VIQ) en het performale IQ (PIQ), samen leveren zij het totale IQ (TIQ) op. Bij een disharmonisch profiel is er een aanzienlijk verschil tussen de score op de PIQ en de VIQ.

Kenmerken

Een lichte verstandelijke beperking (LVB) / licht verstandelijk gehandicapten (LVG) worden vaak niet door de omgeving opgemerkt.

Aanwijzingen voor aanwezigheid verstandelijke beperking

Aanwijzingen voor de aanwezigheid van een verstandelijke beperking zijn het blijven zitten op de basisschool, het veelvoudig wisselen van school of het volgen van speciaal onderwijs. Uitdrukkingen of de betekenis van woorden kunnen verkeerd worden gebruikt en belangstelling tonen voor kinderlijke tv-programma’s of hobby’s.

Conceptuele vaardigheden

Bij de betrokkene bestaat er moeite om op een abstract niveau te denken, waardoor hij geen verbanden kan leggen tussen oorzaak en gevolg, en hij moeite heeft met het overzien van situatie.

Sociale vaardigheden

Ook is het benoemen van eigen emoties en het zich kunnen verplaatsen in de positie van een ander beperkt. Ook het vermogen om adequaat om te gaan met stressvolle situaties schiet vaak tekort.

Praktische vaardigheden

Door deze tekortschietende vaardigheden kunnen zich praktische problemen voordoen. Er bestaat moeite met plannen, het overzien van de gevolgen van gemaakte keuzes en het besef van de waarde van geld ontbreekt. Betrokkene kan moeilijk structuur aanbrengen.

Bijkomende stoornissen

Gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen komen bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor. Betrokkenen zijn zeer gevoelig voor veranderingen en stress. Ook komt middelengebruik vaak voor.

Ontstaan

Verstandelijke beperkingen kunnen meerdere oorzaken hebben. Genetische afwijkingen spelen een rol, die gepaard gaan met specifieke lichamelijke en gedragskenmerken. Andere oorzaken zijn stofwisselingsziekten, hersenbloedingen, hersenvliesontstekingen, hersenletsel, infecties en alcohol en/of drugsgebruik.

Behandeling

Bij de behandeling moet worden aangesloten bij het cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau van de betrokkene. De leefomgeving van de betrokkene moet een duidelijke structuur en voorspelbaarheid hebben. Het leerproces wordt gestimuleerd door middel van het belonen van gewenst gedrag. Bij gedragsproblemen wordt vaak cognitief-gedragstherapie toegepast. Ook psychofarmaca wordt vaak voorgeschreven.

Forensische aspecten

Bij betrokkenen met een verstandelijke beperking komt delinquent gedrag relatief vaak voor. Vroegtijdig schoolverlaten en straathangen kan hier aan bijdragen, evenals het feit dat de betrokkene vaak zeer beïnvloedbaar is en vatbaar is voor groepsdruk.