Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WG: Urologische oncologie 21 januari 2014

Vignet F

Klinische presentatie

Jongen 23 jaar, zeer vaste onregelmatige vergroting linker testis, is de laatste tijd sneller vermoeid, geen koorts, geen plasklachten.

DD: De vast aanvoelende testis is zeer verdacht voor een testis tumor. In regel wordt genomen dat alles wat hard aanvoelt en in de bal zit kanker is, en dat alles wat buiten de bal ligt en hard aanvoelt benigne is.
Aanvullend onderzoek

• Echo: bevestiging diagnose (aantonen aanwezigheid tumor): operatie

` Doorsturen naar uroloog. Die zal hetzelfde denken en al een spoedoperatie regelen. Testiscarcinoom is een snel groeiende tumor die binnen 24 uur na diagnose behandeld moet worden d.m.v. orchidectomie (testikel resectie)

• Bloedonderzoek: LDH, bèta-HCG, alfafoetoproteïne (AFP). Dit geeft indicatie voor de type tumor en bij follow up kan je ze als beginwaarden van tumormarkers beschouwen. Maar het heeft op dit moment geen diagnostische waarde omdat lab resultaten van vooral AFP lang kan duren (3 dagen) en omdat de tumormarkers niet per se verhoogd hoeven te zijn, dus negatieve uitslag sluit kanker niet uit.

• Metastaseonderzoek: naar de rug, longen, retroperitoneale en supraclaviculaire lymfeklieren (vooral de nierlymfeklieren om dat hier de bloedvaten naar de testis lopen): CT abdomen en thorax met contrastvloeistof omdat je anders de afwijking niet kan onderscheiden van bloedvaten (zijn ook rondjes). Deze CT wordt pas gedaan nadat de patient geopereerd is.

Behandeling

Vóórdat de testis wordt verwijdert moet dhr. naar een fertiliteitspoli doorgestuurd worden voor de mogelijkheid tot sperma invriezen. De kans op infertiliteit is niet zo heel groot, maar de chemotherapie die na de operatie volgt is erg schadelijk.

Operatief verwijderen van de aangedane testikel, weefsel naar patholoog die type testiscarcinoom kan onderzoeken wat van belang is voor verdere behandeling. Deze operatie wordt een orchidectomie genoemd. De testis wordt bereikt via de lies. Als bij CTscan metastasen zijn gevonden worden die met radio- en/of chemotherapie behandeld. Regelmatig wordt CT herhaald om het effect te bepalen, na 3 kuren zonder voldoende effect zal resectie van lymfeklieren/metastasen nodig zijn (dit is een grote operatie!)

Seminoom is stralingsgevoelig. Nadeel van bestraling is secundaire (bestralings-)tumoren, dus als het kan liever chemotherapie geven. Chemo wordt vaak als profylaxis gegeven.

Non-seminoom is een meer agressieve vorm kanker en produceert meer AFP. Deze vorm is minder gevoelig voor bestraling en chemo is dan ook eerste keus.

Algemene informatie

Prevalentie van testiscarcinoom is ongeveer 1 in 300 (± één keer per jaar in huisartsenpraktijk), mortaliteit slechts 1 in 5000. De genezing is over het algemeen 95%: bij T1 tumoren is het 99% en T4 tumoren ±70%. Dat laatste cijfer is heel hoog in vergelijking met andere soort gemetastaseerde kankers.
Vignet G:

Man 55 jaar, vraagt of zijn PSA bepaald kan worden, broer prostaatkanker, RT: prostaat niet

goed te beoordelen. Uitslag PSA: 6 ng/ml (te hoog voor zijn leeftijd).
Prostaat kan lastig te beoordelen zijn bij obesitas, of de prostaat kan iets verder naar achter gelegen zijn. De onderzoeker heeft nooit te korte vingers! Maar het kan wel liggen aan de manier van RT uitvoeren (rugligging is de gouden standaard). In zijligging (vaak door internisten) is prostaat moeilijk te voelen en is er geen oogcontact. Bij voorovergebogen positie is er eveneens geen oogcontact en is het voor de patiënt mogelijk zijn bekkenbodemspieren aan te spannen waardoor RT gehinderd wordt. in dit geval is de spanning van de patiënt waarschijnlijk de reden waardoor de prostaat lastig te beoordelen is.

Differentiaal diagnose van verhoogd PSA

• BPH: maar dit is meestal asymptomatisch en dan wordt er niks aan gedaan.

• Prostaatkanker

• Prostatitis: als er ook hoge koorts gemeten wordt en tijdens of na een UWI, weke prostaat die pijn doet.

• Trauma: meestal veroorzaakt door uroloog. (bijv. prikken in de prostaat)

• Retentie blaas: waardoor druk op de prostaat wordt uitgeoefend dat voor verhoogd PSA kan zorgen.

Omdat de broer het ook heeft, moet er een duidelijke familieanamnese afgenomen worden omdat er een erfelijke variant van prostaatkanker bestaat. Van een erfelijke vorm spreekt men eigenlijk alleen wanneer er al >2 direct related gevallen in de familie zijn. Eén aangedane broer is hier dus niet voldoende voor. Er is nog geen reden aan te nemen dat er in deze familie sprake is van familiair prostaatcarcinoom. Zoja dan moeten verdere familieleden > 45 jaar ook gescreend worden. Maar het gegeven dat zijn broer het heeft is niet genoeg reden om te denken dat hij het zelf ook zou hebben.

Aanvullend onderzoek

Alleen doen als bij anamnese verzekerd kan worden dat de patiënt nog een levensverwachting van >10 heeft. Alleen ter geruststelling is niet genoeg reden.

Biopsie onder echogeleide (transrectaal) waarmee 8 biopten worden genomen die naar patholoog gaan. Als ze allemaal schoon zijn, dan biopsie nogmaals uitvoeren omdat er een relatief grote kans op false-negative is. Met echo kan mogelijk ook gezien worden of het prostaatkapsel nog intact is en daarmee hoe de prognose is.

Deze patiënt bleek een prostaatcarcinoom stadium T1c met een Gleason-score van 6 te hebben. Dit is een gunstig stadium. Een Gleason-score van 4,5 of 6 wil zeggen dat de tumor traag groeiend is. Een Gleason-score van 7 staat voor een matig snel groeiende tumor. Een score van 8,9 of 10 laat een snelgroeiende tumor zien.

Behandeling

Curatief:

• Active surveillance.

• radicale prostatectomie, liefst laparoscopisch. Hierdoor kunnen de patiënten veel sneller naar huis in tegenstelling tot een open operatie waarbij de patiënt een week in het ziekenhuis moet blijven. Voordeel is curatieve effect: hele tumor in één keer eruit. Nadeel hiervan is dat bij orgasme de ejaculatie niet meer bestaat omdat het meeste vocht van sperma uit de prostaat en zaadblaasjes komt. In 10% ontstaat stress-incontinentie.

• brachytherapie met radioactief jodium. Nadeel is dat functionele cellen van prostaat en zaadblaasjes kapot gaan dus minder ejaculatie zal zijn. Hierbij is 1-3% urge-incontinent.

• externe radiotherapie

Palliatief:

• Chemotherapie of hormonale therapie

• Symptoom bestrijding

Voor de operatie zijn er twee types: zenuwsparend of niet zenuwsparend. Als zenuwen intact blijven krijgt 70-80% normale erectiele functie terug. Bij bestraling is dit slechts 40-50%.

De keuze wordt door de patient zelf gemaakt en hangt af van persoonlijke voorkeur.

Vignet H:

Vrouw van 58 met macroscopische hematurie sinds een maand. Sinds vier maanden frequenter mictie met meer dranggevoel. Ze rookt een pakje per dag (roken is een risicofactor voor blaaskanker. Ook de leeftijd van de vrouw is een risicofactor voor blaaskanker.

er). De antibiotica die een maand geleden ter verdenking van een blaasontsteking werd gegeven hielp niet.

Deze huisarts had eigenlijk eerst urine-onderzoek moeten doen, alvorens antibiotica voor te schrijven.

Macroscopische hematurie kan veroorzaakt worden door contaminatie (menstruatie), stenen pyelumcarcinoom, urethercarcinoom, primair renaal probleem of cystitis.

Differentiaal diagnose

• Urotheelcelcarcinoom: blaaskanker.

• Niercelcarcinoom

Aanvullend onderzoek

• Urine sediment om te zien of het echt erytrocyten zijn en voor de morfologie. Leukocyten zullen afwezig zijn omdat die alleen bij ontsteking in de urine zitten.

• Cystoscopie. Dit heeft de hoogste sensitiviteit.

• Echo nieren als er niks in de blaas zit

• CT urografie nieren als er nog niks gevonden is.

• Cytologie

Behandeling

Blaascarcinoom is meestal carcinoma in situ, dit is ook een van de meest voorkomende oorzaken van macroscopische hematurie.

Oppervlakkige Ta en T1 tumoren die niet-invasief zijn kunnen met wegschrapen (TUR) genezen. 5 jaars overleving is 80-90% maar kans op recidief is groot en mensen komen regelmatig met een nieuwe poliep/tumor. Dit blijven controleren met cystoscopie, eerst jaar om de drie maanden.

Invasieve blaaskanker van T2-T4 zijn in de spierwand gegroeid en kunnen daarom niet met TUR weggehaald worden, dan is de kans op perforatie te groot. Daarom moet hele blaas eruit. Dan wordt er een stoma (continent/incontinent) of een neoblaas/pouch gemaakt.En Bricker-deviatie (incontinent stoma) of een Indiana-operatie (continent stoma), er wordt een deel van het colon gebruikt. Met een deel van de dunne darm kan ook een ‘nieuwe’ blaas gemaakt worden, het probleem hiermee is alleen dat er geen samentrekking van de blaas kan plaatsvinden. Dit moet dus gedaan worden met de buikspieren en wordt een neoblaas genoemd.

Vignet I:

Man van 65 jaar bezoekt uw spreekuur voor macroscopische hematurie, moeheid en hij is in een half jaar 3 kg afgevallen.

Differentiaal diagnose

• Urotheelcelcarcinoom: blaaskanker.

• Niercelcarcinoom

• Prostaatcarcinoom (onwaarschijnlijk door de ligging van de tumor in de prostaat)

Aanvullend onderzoek

• RT, blijkt normaal (vast elastisch symmetrisch) en iets vergrote prostaat, is niet erg

• Urine sediment om te zien of het echt erytrocyten zijn en voor de morfologie.

• Cystoscopie

• Echo nieren

• CT nieren

Behandeling

Stel het is nierkanker, gezien op CT (solide massa van 3,5 cm in onderpool nier): dan zo mogelijk een partiële nefrectomie.Er is ongeveer 15% kans dat deze nier goedaardig is. Om dit aan te tonen dan wel uit te sluiten wordt de partiële nefrectomie gedaan. Hier zitten zeker gevaren aan omdat de nieren week zijn en een zeer goede doorbloeding hebben. Dit kan bij tumoren <4 mm en een goede ligging (niet centraal bij het pyelum). Geen bestraling omdat nierkanker daar niet gevoelig voor is. Nieuwe techniek is percutane RFA waarbij soort van magnetrongolven op de tumor worden gehouden waardoor tumorweefsel kapot gaat.

Vignet J:

Man van 63 jaar met eerder een heftige blaasontsteking, 39C koorts, frequenter en pijnlijk plassen. Nu: PSA 14,7 ng/L en geen mictieklachten meer.

Infecties die in combinatie met blaasontsteking hoge koorts geven: prostatis, pyelonefritis, epididydimitis.

Differentiaal diagnose

• Prostatitis

Door de hoge koorts (die eigenlijk te hoog is voor alleen een blaasontsteking). Vraag is waarom deze patiënt een blaasontsteking heeft, omdat dit vrijwel niet voorkomt. Dit kan doordat er een residue in de blaas zit. Dit kan doordat er een intra-vesicale obstructie is (BPH, structuur urethra) of doordat de blaasspier niet goed genoeg kan samentrekken voor de lediging (dwarslaesies, diabetes mellitus). Hiervoor moet een cystoscopie worden gedaan, om te zien of er sprake is van blaasretentie.

Andere oorzaken van prostatitis zijn:

• Instrumentatie, katheter of cystoscopie

• Urineretentie bij héél lang ophouden en te weinig drinken en misschien obstructie door BPH. Dan hebben bacteriën de tijd om tussen plasmomenten door de urethra naar prostaat/blaas te komen en het residu kunnen infecteren.

Behandeling prostatitis bij blaasontsteking

Antibiotica kuur van >2 weken, bijv met quinolonen omdat die weefselpenetrerend zijn in tegenstelling tot nitrofurantoine.Het PSA is verhoogd door de prostatitis, deze moet eigenlijk niet geprikt worden omdat je bij voorbaat weer dat deze verhoogt is en het de patiënt alleen maar ongerust maakt.

Meer casussen van vorige jaren:

Casus 1

Jongen 21 jaar, heftige pijn in linker scrotum, vrij plotseling ontstaan, pijn bij plassen, koortsig.

Anamnese
Er moet nog nagevraagd worden naar onveilige seks (ook bij de partner).

Differentiaal diagnose:

• Urineweginfectie

• Epididymitis. Dit kan veroorzaakt worden door SOA of urineweginfectie, maar in deze leeftijdscategorie is het meestal een SOA. Bij epididymitis kan koorts bestaan, maar hoeft niet. De plasklachten die de patiënt kan passen bij urethritis die ook veroorzaakt wordt door de eventueel aanwezige infectie/SOA.

Lichamelijk onderzoek:
Bij epididymitis zie je een rood, warm en gezwollen scrotum, dit is na enige tijd pas te zien.
Aanvullend onderzoek

• Sediment: geïnfecteerde urine

• Echografie (bij twijfel over diagnose); hyperemisch gebied, meer doorbloed, oedemateus rondom epididymis.

Behandeling
Pijnbestrijding: paracetemol, eventueel NSAID
Strakker ondergoed (geen tractie!), hoog houden scrotum
De klachten nemen af, maar het scrotum ziet er pas na een paar dagen weer normaal uit.
Wanneer je niet op tijd behandeld kan de testis ook ontsteken.
 

Casus 2

Jongen 14 jaar, pijn links in het scrotum, plotseling ontstaan en heftig, nooit eerder gehad,

geen koorts en geen buikpijn.
Differentiaal diagnose:

• Torsio testis

• beklemmende liesbreuk

• trauma

Anamnese

Aanvullende vragen: trauma? Enig idee wat de oorzaak kan zijn? Mictieklachten?

Misselijkheid, braken, zware last getild?

Lichamelijk onderzoek:
Als patiënt binnen komt zie je het vaak al. Ze komen wijdbeens binnen en zien er grauw/grijs uit. Bij onderzoek zie je dat de testis hoog ligt/opgetrokken is.
Doorsturen, zelf terugdraaien is erg lastig en is extreem pijnlijk, dit lukt 9 vd. 10 keer niet en daarna met je alsnog opereren om de testis vast te zetten.
Als torsio > 6-8 u bestaat kan de testis necrotiseren.
Onderscheid tussen een beklemmende liesbreuk of een torsio testis kan gemaakt worden d.m.v. anamnese en eventueel d.m.v. echografie.
Een torsio testis kan zomaar spontaan ontstaan, hiervoor is geen uitlokkende factor nodig. De testis draait meestal naar binnen.
 

Aanvullend onderzoek:
Echo doppler (bij twijfel na LO): je ziet geen testis doorbloeding (terwijl dit bij epididymitis juist toegenomen is)
Behandeling
Bij opening zie je een blauwe bal, deze wordt terug om zijn as gedraaid. Hierbij wordt (vaak) de contralaterale zijde vastgezet met een steekje aan de tunica vaginalis. In de tussentijd geef je de aangedane zijde de kans om weer roze te worden (misschien al necrose, dan orchidectomie). Wanneer de doorbloeding zich hersteld heeft dit geen effect op fertiliteit.

Casus 3

Man 58 jaar, vrij geleidelijk ontstane flinke zwelling, lastig, geen koorts of pijn.

Anamnese
Aanvullende vragen: pijn in rug, afvallen, trauma.

Differentiaal diagnose:

• hydrocele om bal

• spermatocele in bal

• varicocele

• hematocele: meestal als gevolg van trauma

• trauma

• oedeem: zoutretentie, filariasis (afwezige lymfedrainage)

Lichamelijk onderzoek:
Zwelling: plaats van de zwelling (er omheen is hydrocele, ernaast is spermatocele)
Diafaan: doorlichten in een donkere kamer. Hydrocele en spermatocele schijnt dan door.
Aanvullend onderzoek
Echografie: bij een spermatocele zie je het vocht naast de testis liggen, bij een hydrocele zie je het vocht in de tunica vaginalis. Bij een jongetje waar de zwelling in de loop van de dag optreedt is een communicating hydrocele (verbinding peritoneum)
 

Behandeling
Operatie indien er klachten zijn. Vocht binnen de tunica vaginalis lost niet op, dus enkel een drain plaatsen zou geen zin hebben (het vormt weer opnieuw, wordt door de testis aangemaakt)
Vaak is patiënten geruststellen dat het geen kwaad kan voldoende.
Op basis van een spermatocele kun je de spermatocele verwijderen, maar er is een recidief kans.
Dinkelman operatie bij een hydrocele: openen scrotum, openen tunica vaginalis, dit klap je om en hecht je vast zodat de tunica open staat. De testis ligt dan eigenlijk los in het scrotum. Er wordt in principe nog wel vocht aangemaakt, maar dit wordt door de rest van het scrotum opgenomen.
 

RC Nefrologie (dinsdag 21 januari 2014, 13.30)

Het tentamen bestaat uit 50 MCs en 2 six step vragen. Hierin worden de 4 klinische presentaties van dit blok getoetst: proteïnurie, hematurie, acute nierinsufficiëntie en chronische nierinsufficiëntie. Kernmedicatie (niet de dosering!) en normaalwaarden leren!

Proteïnurie

Het is belangrijk om in de anamnese en lichamelijk onderzoek een onderscheid tussen nefrotisch en nefritisch syndroom te kunnen maken.

Nefrotisch syndroom: proteïnurie (>3.5 g) waardoor urine schuimend kan zijn, hypoalbuminemie, hypercholesterolemie, oedeem, (vaak) normale bloeddruk, soms hematurie (kan maar staat niet op de voorgrond), geen erytrocyten cilinders of dysmorf. Nefrotisch syndroom ontstaat sluipend/langzaam.
Nefritisch syndroom: abrupt optreden, hypertensie en verhoogde CVD, hematurie, actief sediment: erytrocyten cilinders en dysmorfe erytrocyten, serum albumine normaal, proteïnurie (<3g) alleen als er ook nierschade is, soms oedeem, visus klachten, hoofdpijn.

Casus 1:
Man van 68 jaar.
Hypertensie, hypercholesterolemie, claudicatio.
R/ amlodipine / HCT 20 mg/12/5mg: RR 180/105
R/ enalapril: RR 140/80
Lab: creatinine van 140 naar 280 µmol/l, K 5.2 mmol/L
Wat is de oorzaak voor dit nierfunctieverlies?
Acute component, met waarschijnlijk een chronische nierinsufficiëntie.
Bloeddruk heel hoog na starten ACE remmer + nierfunctie omlaag = a. renalis stenose
Al eerdere vernauwing a. renalis, daarbij geeft een ACE-remmer verdere bloeddrukverhoging en nierinsufficiëntie.
Chronische nierinsufficiëntie (CNI): meestal diabetische nefropathie, chronische transplant dysfunctie. Minst voorkomende is niet-diabetes of andere oorzaken van CNI: vasculair (vaten in beeld brengen), glomerulair (urinesediment, opzoek naar dysmorfe erytrocyten cilinders, meestal IgA of SLE), interstitieel (door medicatie of reflux), cyste nieren (echo)
Acute nierinsufficiëntie (ANI):

• Prerenaal (lage bloeddruk/ hypoperfusie vd nieren),

• Renaal:

  • vasculair (hypertensieve crisis, a. renalis stenose)

  • glomerulonefritis (sediment)

  • acute tubulus necrose (na operaties/hypotensie/schade tubuli)

  • interstitium (interstitiële nefritis bij medicatie of reflux)

• Post-renaal (obstructie uit te sluiten met echo)

Hoe wordt urine gemaakt?
filtratie: reabsorptie / secretie: excretie van de urine. De meeste reabsorptie (60-70% van Na, K enz.) vindt plaats in de proximale tubuli, 25-30% vindt plaats in de loop van Henle, en 5-15% in de collecting duct,
 

Prenrenaal vs ATN

• Prerenaal (lichaam probeert al het zout vast te houden om bloeddruk op peil te houden)

  • Sediment normaal

  • Urine na <20

  • Fe Na <1

  • Urine osmolaliteit > 500 (geconcentreerde urine)

  • Respons Na Cl ++

• ATN

  • Troeperig sediment

  • Urine na >20

  • Fe Na (%) >1

  • Urine osmolaliteit <350

  • Geen respons op NaCl

Glomerulaire bloedstroom wordt geregeld door afferente en efferente arteriolen. Dit is zeer belangrijk voor auto-regulatie van de nier.

Bij hoge bloeddruk kan de nier op het niveau van de glomeruli de bloedstroom regelen, de GFR blijft constant bij verandering in de bloeddruk door regulatie afferente en efferente vaattonus.
Daling systolische bloeddruk: glomerulaire druk gehandhaafd d.m.v.:

• weerstand afferente arteriolen omlaag. (intrinstieke myogene respons, tubuloglomerulaire feedback, extrinsieke factoren (prostaglandines))

• weerstand in efferente arteriolen omhoog onder invloed van Ang II

NSAID: vasodilatatie afferente arteriolen kan niet plaatsvinden: daling GFR
ACE-remmer: geen vasoconstrictie efferente arteriolen meer: verdere daling GFR
Gevolg hiervan: enorme stijging creatinine!!
 

Prerenale acute nierinsufficiëntie bij gebruik ACE-remmer/AII antagonist:
- FE Na <1%

- geconcentreerde urine (hoge osmolaliteit)

- verlaagd effectief circulerend volume, door diarree e.d.
- sterke bloeddrukdaling
- zeer sterke a. renalis stenose
- NSAIDs
- GFR sterk afhankelijk van angiotensine II
- ACE-remmer stoppen!
Bij chronische nierinsufficiëntie / chronische hypertensie is het gebied van intraglomerulaire drukregulatie gestoord. Bij systemische hypertensie kan de bloeddruk in de nieren niet omlaag gebracht worden, waardoor verdere nierschade ontstaat.
Terug naar de casus:
Chronische nierinsufficiëntie door; diabetische nefropathie, nefrosclerose of ischemie bij a. renalis stenose.
De GFR is sterk afhankelijk van bloeddruk als gevolg van gestoorde autoregulatie (deze patiënt heeft waarschijnlijk een gestoorde auto regulatie door chronische hypertensie)
Niet progressief nierfunctieverlies heeft een gunstige prognose: ACE remmer / AII-antagonist voortzetten.
Bijwerkingen ACE-remmer/AII-antagonist: hypotensie, nierinsufficiëntie, hyperkaliemie, kriebelhoest, angio-oedeem, congenitale afwijkingen (niet tijdens zwangerschap toedienen!)
Bijwerkingen zijn erger/vaker voorkomend bij NSAID gebruik, reeds bestaande nierinsufficiëntie, a. renalis stenose, kaliumrijk dieet.

Hyperkaliëmie bij RAAS blokkade (ACE-remmers)
- K > 5.1 tot 10%
- chronische nierinsufficiëntie
- acidose
- medicatie: kaliumsparende diuretica, NSAIDs, ontbreken diuretica
- kaliumrijk dieet
- ACE-remmer omzetten in AII-antagonist, voortzetten met maatregelen
hoog kalium is een risicofactor om vroegtijdig te sterven
 

Patiënt heeft een a. renalis stenose. Dit laat men tegenwoordig gewoon zitten, stent-plaatsing heeft geen nut.
Casus2:
Vrouw, 67 jaar.
In aansluiting op vliegreis dikke benen, armen en gezicht, aangekomen in gewicht.
Rookt 10 sigaretten per dag
RR 140/100, 69 kg, CVD niet verhoogd, oedeem oogleden en benen.

Lab:

BSE 82, Hb 7.4
creatinine 105
Na 140 mmol/ L
Ca 2.03 mmol/L, albumine 22 g/L
Cholesterol 17.4 mmol/L
24 uurs urine: creatinine 8 mmol/L, eiwit 10.5 g, Na 54 mmol (54/17 = 3,17 = zoutgebruik)
nefrotisch syndroom

Intake natrium: 1 g Na = 17 mmol.
Endogene creatinineklaring: Ucreat x 700 / Pcreat = 8 * 700 / 105 = 53
Cockcroft klaring: (140-leeftijd) * (gewicht in kg) / Pcreat x 1,2 (man) = (73x69/105) = 47
 

Urinesediment: eiwit, vetcilinders (lipidurie), geen erytrocyten, geen leukocyten
Oedeem ontstaat bij het nefrotisch syndroom door stimulatie van waterretentie door de Na retentie (dus niet door verschillen oncotische druk!)
Hypoalbuminemie, hypercholesterolemie, proteïnurie = nefrotisch syndroom
Behandelen oedeem:
- behandeling primaire ziekte (minimal change nefropathie, Hodgkin)
- zoutbeperkt dieet, 5g NaCl – 2 g Na – 85 mmol Na
- diuretica (lisdiuretica / K-sparend diuretica)
geen toediening albumine! Dit zorgt alleen maar voor meer waterretentie.
Teststrook negatief: geen albuminurie, microalbuminurie, overflow lichte ketens
Nefrotisch syndroom
Primair: minimal change nefropathie (kinderen: direct prednison geen biopt), membraneuze nefropatie, FSGS
Secundair: diabetische nefropathie, NSAID, SLE nefropathie
Volwassenen: minimal change nefropathie, membraneuze nefropathie, SLE, amyloïd, DM
Membraneuze nefropathie: neerslag immuunaggregaten in tubuli, dit geeft spikes. Er kunnen afwijkingen zijn in verschillende compartimenten:
- endotheel: neerslag immuuncomplex
- basaal membraan
- epitheel, podocyten (proteïnurie)
- mesangium (hematurie): IgA nefropathie
Behandeling membraneuze nefropathie:
Goede prognose: behandeling complicaties nefrotisch syndroom (oedeem, hypertensie, hyperlipidemie, stolling)
Slechte prognose: prednison, cyclofosfamide

Een klein deel van de patiënten komt toch in remissie na succesvolle behandeling.
 

Hematurie

DD:

• Geen ery’s: hemoglobinurie (hemolyse), myoglobinurie (rhabdomyolyse)

• Hematurie: normale ery’s (urinewegen / menstruatie), dysmorfe ery’s of erytrocytencilinders (glomerulair): glomeruli > lange weg > door alle tubuli > dysmorfe ery’s en eiwitten om de ery’s heen (= cilinders)

Casus 3:

• Vrouw, 63 jaar, DM2

• Diabetische nefropathie, hypertensie

• R/ lisinopril, calcium

• controle na ‘cruise’: RR 140/90, Ht 28, creat 377, Ca 2.2, P 2,5, Alb 29, PTH 50, Uz 0.64, K 5.4, Bic 20
  hyperparathyreoïdie ( laag calcium, hoog fosfaat, hoog kalium, laag bicarbonaat, hypertensie)
  PTH / fosfaat omlaag, Ca omhoog, K omlaag, acidose behandelen, bloeddruk regelen
  Chronische nierinsufficiëntie: hoog risico op overlijden binnen 5 jaar.

Kernmedicatie die we moeten kennen voor het tentamen:

Nefrologie

• ACE remmers: enalapril

• AII antagonisten: losartan, candesartan

• Thiaziden: hydrochlorothiazide

• Lisdiuretica: furosemide

• Corticosteroïden

• vitamine D analogen: cholecalciferol; alfacalcidol

• hematopoëtische groeifactor: erythropoïetine, ferro

Urologie

• alfa1-antagonist: tamsulosine

• Acetylcholine receptorantagonist: tolterodine

• NSAIDs: diclofenac

• PDE5 remmers: sildenafil

Pauci-immuun: bij bepaalde glomerulonefritiden vindt je in de immuunfluoriscentie helemaal niets. Dit is het geval bij ANCA-geassocieerde glomerulonefritis.

RC Urologie (dinsdag 21 januari 2014, 14.30)

Epididymitis: theoretisch 4-6 weken antibiotica. In praktijk wordt er tussentijds beoordeeld en is 3 weken vaak voldoende.
Erectiele dysfunctie: hoe zit het met doorbloeding corpus cavernosum? Zijn de vaten bij erectie daadwerkelijk meer doorbloed (is dit mogelijk)?
Injectie vasodilator (prostaglandine) geef aanzet tot het krijgen van erectie, er ontstaat dilatatie corpus cavernosum en aanvoer van bloed hier naartoe wordt gestimuleerd. Vervolgens wordt met doppler gekeken of de toename inderdaad klopt met de norm.
Prostaat carcinoom: curatieve behandeling 3 behandelingsmogelijkheden, namelijk radicale prostatectomie, uitwendige bestraling, brachytherapie. Deze zijn min of meer gelijkwaardig (radicale prostatectomie heeft een lichte voorkeur).
Nitrietgebruik en sildenafil mag niet samen gegeven worden: hiermee versterk je de werking van sildenafil op de bloeddruk (bloeddruk verlaging).
Prostectomie & urge incontinentie: operatie in of rond de blaas kan er altijd een bepaalde prikkeling zijn op het functioneren van de blaas.
Overactieve blaas betekend dat je klachten kan hebben van urge, urge-incontinentie en frequency, maar dit hoeft niet altijd samen voor te komen.
Urge-incontinentie kan overactieve blaas als oorzaak hebben, maar ook bijv. een specifieke neurogene oorzaak.
BPH: alfablokker of 5-α reductase remmer? Bij een kleine prostaat de α-blocker maar bij een grote prostaat zijn beide even goed. Alfablokker alleen bij BPH als het LUTS veroorzaakt.
Innervatie blaas is parasympatisch, sympatische en n. pudendus.
Bulbus cavernosus reflex: op niveau van de reflexboog van het mictiecentrum. Je test of de reflexboog tussen het orgaan en mictiecentrum S2-S4 intact is. Stimulatie die gebruik maakt van de n. dorsalis penis (man, knijpen in glans penis: signaal naar S2-S4, respons is contractie van de sluitspier). De reflexboog op dat niveau (bijv. bij perifere neuropathie een zwakke respons)
Blaascarcinoom:

• oppervlakkig (TUR blaas = trans urethrale resectie blaas)

• infiltrerend (cystectomie)
   

Man: 3 organen die bij een urineweginfectie met koorts gepaard kunnen gaan: prostatitis, epididymitis (kan overgaan in orchitis), pyelonefritis.
Vrouw: 1 orgaan die bij een urineweginfectie met koorts gepaard kan gaan: pyelonefritis.
Testosteron wordt omgezet in di-hydrotestosteron, dit is de actievere vorm. De omzetting wordt geremd door finesteride.
Oorzaken urineretentie: obstructie
Man: urineretentie heeft altijd te maken met een bepaalde maat van obstructie. Hier moet de blaasfunctie bij betrokken worden.
Bij veel drinken & negeren: overrekken blaas, vanaf dat moment neemt de contractiliteit van de blaas af, hierdoor kan acuut retentie ontstaan.
 

Combinatie van mate van obstructie en mate contractiliteit van de blaas.
Vrouw: urineretentie komt niet veel voor.
Guarding reflex: door afsluit mechanisme te activeren, kan je de blaasactiviteit remmen. Bij vrouwen kan dit zo voorkomen, dat er een dusdanig verhoogde spanning is van de bekkenbodem, er is dan teveel remming van de blaas met als gevolg urineretentie (dan voel je niet de aandrang van de blaas omdat dit onderdrukt wordt).
Torsio testis: 2 soorten, namelijk intravaginale en extravaginale. Voor de behandeling maakt dit niet uit, er moet sowieso geopereerd en gedetorsio plaatsvinden.

Om bij hematurie in de anamnese al onderscheid tussen nefrologisch en urologisch te maken moet je bedenken dat initiële én terminale hematurie bijna altijd urologisch is terwijl totale hematurie (gedurende hele mictie) eerder nefrologisch is.

De onderzoeks-trias van hematurie is:

• Echo

• Cystoscopie

• Urine cytologie

Pijnloze hematurie is een sterke aanwijzing voor maligniteit en dus is verder analyse noodzakelijk.

Zwelling in de testis wijst op maligniteit, terwijl zwelling rondom/buiten de testis (maar nog in het scrotum) op een benigne zwelling door hydrocèle of spermatocèle duidt.

Hydrocèle bij kinderen kan een liesbreuk zijn waardoor peritoneaal vocht in het scrotum komt. Hydrocèle bij volwassenen kan wijzen op een overproductie van vocht door de vliezen rondom de testes door ontsteking of maligniteit. In dat geval is een hydrocèle dus een symptoom van iets ergers.

Steen geeft klachten als hij in beweging komt, meeste pijn in ureter. Kleine stenen geven zo meer pijn. Grote stenen zitten vaak gevangen en worden groter en groter en komen vaak niet in beweging.

Benigne prostaat: PSA loopt mee met prostaat volume

HC Screening nierinsufficiëntie

Een aantal jaar geleden lanceerde de Nierstichting de Niercheck. De Niercheck van de Nierstichting had als doel volwassen mensen met proteïnurie opsporen. Deze campagne is gericht op het vroeg opsporen van nierziekten. Doelgroep: alle volwassen mensen die macroalbuminurie of proteïnurie (>500 mg/24 uur) hebben, zonder dat ze hiermee bekend zijn bij de huisarts.
Inmiddels zijn er meer dan 1 miljoen testen aangevraagd.

Criteria van Wilson en Jungner voor een screening:

1. Belangrijk probleem: een significant deel van de bevolking moet de ziekte hebben.

2. Aanvaardbare behandelingswijze

3. Voorzieningen beschikbaar

4. Herkenbaar in een vroeg (latent) stadium

5. Geschikte tests of onderzoeksmethode: sensitiviteit en specificiteit zo hoog mogelijk

6. Test aanvaardbaar: belasting, bijwerkingen, kosten

7. Bekendheid over het natuurlijk beloop

8. Wie is de patiënt

9. Kosten/baten

10. Continu proces

De niercheck kan geëvalueerd worden aan de hand van deze criteria.

Is er een geschikte test?

De test voor albuminurie (door albustick) is heel makkelijk in gebruik, simpel, goedkoop, niet lichamelijk belastend en niet invasief. Dit geldt over het algemeen ook voor de meeste vervolgenonderzoeken die volgen na een positieve test.

Er zijn 1 miljoen testen aangevraagd, 100.000 enquêtes ingevuld (85% nonrespons). 19% had een zwak-positief resultaat van test en 1% een sterk positief resultaat. Er is 20 keer zo veel zwak positieve uitslagen als bij eerder onderzoek. In de overgrote meerderheid van de gevonden zwak positieve testers zal het gaan om vals positieven. De test heeft dus een te geringe specificiteit. In de dagelijkse praktijk werkt het dus niet zo goed. Waarschijnlijk hebben veel mensen (ondanks de tekst in de gebruiksaanwijzing) de test bij kunstlicht afgelezen, waardoor er vaak onterecht een zwak positief resultaat werd gevonden.

Is het natuurlijk beloop bekend?
Chronische nierinsufficiëntie is veelal progressief, ook indien de initiërende factoren niet meer aanwezig zijn. De progressie kan worden vertraagd door behandeling van bloeddruk, proteïnurie en hyperlipidemie, door een eiwit beperkt dieet en door te stoppen met roken.
Na een groot onderzoek in Noorwegen kwam eruit dat screening weinig effect heeft. Ongeveer vijf procent bleek een GFR onder de 60 te hebben. Het number needed to screen (NNTS) om iemand met een GFR < 60 te vinden is 21 mensen. Dit is redelijk veel voor een screening. Een oplossing hiervoor is om alleen patiënten met risicofactoren te screenen, bijvoorbeeld 55+-ers en patiënten met diabetes of hypertensie. Hierdoor wordt het NNTS lager, maar je gaat ook een altijd een groep mensen missen.

Van de mensen met een GFR < 30 komt een vrij groot deel binnen 8 jaar aan de dialyse. Bij opgespoorde patiënten met een GFR > 30 is er slechts maar een heel klein deel dat binnen de acht jaar aan de dialyse komt.
Redenen waarom screening niet aanbevolen kan worden:

• Geen RCT’s die de voordelen versus schade laten zien.

• Veel mensen die je screent met hypertensie of diabetes gebruiken meestal al medicijnen en staan al onder controle.

• Het bewijs dat het nuttig is om te behandelen zijn altijd gedaan bij patiënten die al bij de nefroloog liepen en al symptomen hadden.

• Van de hele groep zijn er weinig mensen die echt eind-fase nierfalen krijgen en er is onzekerheid over de normale waarden van de GFR en hoe deze waarden veranderen met de leeftijd.

In het Noorse onderzoek werd gescreend met behulp van de GFR, bij de Niercheck gaat het om albuminurie. Een deel van de patiënten in het Noorse onderzoek moest ook urine inleveren. 1% van de mensen had macroalbuminurie, 7.4% had microalbuminurie. Je moet dus 100 mensen screenen om 1 iemand met macroalbuminurie op te sporen. Van de 2525 mensen die urine moesten inleveren, was er maar een die binnen acht jaar in ESRD zou komen.
 

Als je screent dan screen je een heleboel verschillende ziekten, die allemaal een ander beloop hebben. Bij patiënten die een nierziekte hebben met snelle achteruitgang (zoals glomerulonefritis), heb je maar een korte tijd om die te vangen. Van de patiënten die langzaam achteruit gaan (DM) vind je er veel meer. Ziekten met een langzame progressie worden dus vaker opgespoord dan ziekten met een snelle progressie. Als je patiënten vindt met een ziekte die langzaam achteruit gaat, dan zou uit je screening kunnen blijken dat het goed gaat met jouw mensen in vergelijking met als de mensen niet door screening worden opgespoord. Dit kan te maken hebben met length-time bias.
Op een bepaald moment krijgen mensen preklinische symptomen en als je niks doet krijgen deze patiënten op een gegeven moment symptomen. In de tijd tussen het ontstaan van de preklinische symptomen en het ontstaan van de klinische symptomen kun je deze mensen vangen. Gemiddeld vindt je ze halverwege tussen de preklinische en klinische symptomen. De patiënten die gescreend worden, worden dus eerder opgespoord, zodat de tijd totdat ze aan dialyse komen langer duurt. De prognose van de patiënten die bij screening worden opgespoord lijkt altijd beter, maar dit kan puur aan het feit liggen dat je ze eerder hebt opgespoord en dus eerder bent begonnen met tellen. In gescreende patiënten wordt de aandoeningen eerder opgespoord, waardoor ze eerder behandeld kunnen worden. Je gaat dan eerder tellen, waardoor de prognose van deze mensen beter lijkt. Het lijkt alsof je goed behandelt, maar dit hoeft niet zo te zijn. Dit heet lead-time bias.

Is te hoge bloeddruk een risicofactor voor een daling van de GFR?

Er is een studie gedaan onder oudere mensen (85+). Hun bloeddruk en nierfunctie werd elk jaar gemeten. Uitkomst: mensen met de lage diastolische bloeddruk gaan het hardst achteruit in GFR en er is geen effect van een hoge systolische bloeddruk in een daling van de GFR. Hypothese: te lage bloeddruk leidt tot een te lage perfusiedruk (hypoperfusie nier). Op oudere leeftijd is het autoregulatiemechanisme achteruitgegaan, zodat er geen reactie op de te lage bloeddruk komt door de aanwezigheid van atherosclerose. Het zou ook kunnen dat de mensen met een lagere bloeddruk de zieke mensen zijn die al een verminderde nierfunctie hebben. De vraag die nu ontstaat: moet je nog hypertensie behandelen in de 85+ers om de nierfunctie te behouden?

Had de Nierstichting de Niercheck moeten doen? Dat is niet duidelijk te zeggen. De gezondheidsraad heeft het gebruik van een hele hoop zelftesten wel afgeraden (oa zelftests op eiwit) omdat er geen wetenschappelijke basis voor is. Op de site van de Nierstichting: naast de opsporing van 5000 mensen met verborgen nierschade of risico daarop, is er nu op veel fronten aandacht voor de preventie van nierziekten. Nu duidelijk is dat de vroege opsporing van nierfalen een structurele plek krijgt in het reguliere zorgaanbod (dit stond eigenlijk al jaren in de richtlijn van de huisarts), is de belangrijkste doelstelling van de Nierstichting bereikt en zijn verdere investeringen in de verbetering en productie van de Niercheck overbodig geworden.

HC Klachten van het scrotum

Bij klachten van het scrotum gaat het om 2 soorten problemen:

• Zwellingen: de cele’s (hydrocele, spermatocele, varicocele) en de tumor

• Pijn: torsio testis, trauma, torsio appendix testis en epididymitis

De testis beginnen te ontwikkelen bij het mesonefros, mediaal van de nier. De testis moeten later afdalen naar het scrotum toe. De testis ligt achter het peritoneum en gaat door het lieskanaal. Tijdens de afdaling duwen de testis een stuk peritoneum met zich mee het lieskanaal in. Dit stuk peritoneum heet de tunica vaginalis. Bij de meeste mensen verdwijnt de verbinding tussen het peritoneum en de tunica vaginalis (de processus vaginalis oblitereert). De a. testicularis komt uit de aorta, de linker v. testicularis mondt uit in de v. renalis, de rechter v. testicularis mondt uit in de VCI. De eerste lymfeklierstations van de testis liggen in de nierhilus.
 

Het scrotum bestaat uit de huid, daaronder de tunica dartos. Over de tunica dartos ligt de m. cremaster, waarmee de bal omhoog getrokken kan worden. Onder de tunica dartos ligt de tunica vaginalis. Je kunt zowel van de testis als de epididymis een klein appendixje hebben. De vena testicularis splitst in het lieskanaal in een netwerk van vaatjes (plexus pampiniformis). Dit werkt eigenlijk als een warmtewisselaar, het zorgt ervoor dat het bloed dat naar de testis gaat al wat afkoelt. De testis wordt op deze manier 1,5 graad kouder gehouden dan de rest van het lichaam. In de testis zitten waarin zaadcellen gemaakt worden. Aan de bovenkant van de testis komen deze buisjes samen. De bijbal is de ophoping van alle buisjes. De bijbal komt uit in het vas deferens.

De testis kunnen goed in beeld worden gebracht met echografie.

Scrotale zwelling

Onderzoek kan je doen met diafanoscopie: met licht door de balzak schijnen. Als het vergrote scrotum doorschijnend is, moet de zwelling veroorzaakt worden door een heldere inhoud, zoals vocht. Dit kan berusten op een hydrocele of een spermatocele.

Bij een hydrocele zit er vocht om de testis heen. Een hydrocele geeft geel vocht. Bij een forse hydrocele is de bal niet te voelen. Hydrocele kan ontstaan bij ontsteking, trauma, bestraling of een tumor (als je het niet goed kan voelen voor de zekerheid een echo maken). Soms ontstaat een hydrocele spontaan. Alleen behandeling wanneer je er last van hebt.

Als de processus vaginalis nog open is (peritoneum naar de buik) heb je een open hydrocele, ook wel hydrocele communicans. Vocht beweegt hierbij tussen peritoneum en tunica vaginalis. De zwelling is dus soms wel en soms niet aanwezig. Dit zie je vaak bij baby’s. Hydrocele communicans zie je goed goed wanneer baby’s huilen. Vanwege de hoge buikdruk tijdens het huilen, wordt het vocht in het scrotum geduwd.

Spermatocele is een verwijding (aneurysma) van de ductus epididymis. Het bestaat uit zaadvocht (helder vocht), het is dus doorschijnend bij diafanoscopie. Het is een vochtophoping die tegen de bal aanligt, en niet om de bal heen. Geen echo nodig voor de diagnose. Deze aandoening is te voelen met de vingers. Een operatie heeft mogelijk invloed op de fertiliteit. Je behandelt deze aandoening alleen als de patiënt er last van heeft. Bij jonge mensen dus oppassen in verband met fertiliteit bij behandeling. De oorzaak van een spermatocele kan spontaan optreden.

Varicocele is een spatader in de plexus pampiniformis door insufficiënte kleppen van vena spermatica. Het geeft een zwaar en moe gevoel in het scrotum, vooral na lang staan. Klachten horen te verdwijnen als de patiënt gaat liggen. De linkerkant is het vaakst aangedaan. 10-15 % van de mannen heeft deze aandoening. Mensen met varicocele kunnen minder bewegelijk sperma hebben en het aantal spermatozoen is in sommige gevallen verminderd. De fertiliteit verbetert vaak door behandeling (maar niet altijd). Een varicocele wordt geopereerd bij verminderde fertiliteit en als patiënten last hebben.

Zwelling buiten de testis is meestal goedaardig. Zwelling in de testis: grote kans op testistumor. De tumor voelt vrij hard aan. Mensen met een niet ingedaalde testis hebben een hogere kans op het krijgen van een testis tumor. Bij een testistumor is er vaak een pijnloze vergroting van de testis. De zwelling zit dus in de testis. Testistumoren komen veel voor in de leeftijd van 20 tot 35 jaar. Het is een snelgroeiende tumor en je ziet hetvaker bij cryptorchisme. De verdubbelingstijd is 3-30 dagen, waarmee de kans op

uitzaaiingen groter wordt. Een testistumor moet dus op de dag van diagnose behandeld worden. Klachten zijn gynaecomastie, pijnloze vergroting van de testis, pijnlijke testis en klachten door metastasen (bijvoorbeeld hoesten ten gevolge van longmetastasen).Therapie bestaat uit orchiectomie. Vervolgens wordt het type bepaald (seminoom of non-seminoom) en wordt er met bv een CT-scan onderzoek gedaan naar metastasen. Therapie hiervoor is radiotherapie, chemotherapie of afwachtend beleid. De testistumor heeft een goede prognose: de vijfjaarsoverleving is 94%. Ook patiënten met metastasen hebben een goede prognose. Je haalt de testis inguinaal weg, omdat je eerst de bloedvaten wilt afsluiten en daarna de bal eruit wilt halen.

Scrotale pijn

Epididymitis geeft een pijnlijke zwelling van de bijbal. Deze aandoening is echografisch in kaart te brengen. De doorbloeding neemt toe (ontstekingskenmerken: rubor, dolor, calor, tumor, functio laesie). De functie van de epididymis is transport van zaadcellen naar de prostaat. Dus dit transport komt in gevaar (functio leasie) bij een zwelling. Door te voelen aan de bijbal kan je erachter komen of het een epididymitis betreft. In de eerste 24-48 uur moet goed gevoeld worden om onderscheid te maken tussen een torsio testis, een testistumor of een epididymitis. Later in het ontstekingsstadium kan dit moeilijk worden omdat de ontsteking zich uitbreidt en er geen onderscheid meer kan worden gemaakt, er ontstaat een ‘frozen scrotum’. Oorzaken van epididymitis zijn SOA’s (chlamydia) en LUTS (urinewegpathogenen, zoals E. Coli). Een epididymitis kan ontstaan bij mannen met LUTS klachten.

De epididymitis door soa veroorzaakt behandel je met fluorquinolon of doxycyline en de epididymitis door urineweg infectie veroorzaakt met fluorquinolon, co-trimoxazol. Antibiotica dringt niet geweldig door in de epididymis dus je moet lang, 4-6 weken, antibiotica geven.

Bij een torsio testis draait de testis om zijn as waardoor de bloedvaten beklemd raken. Op de echo doppler zie je dat de testis niet doorbloed is. Er is vaak acute heftige pijn, misselijkheid en buikpijn (mogelijk door peritoneale prikkeling). Testis en epididymis zijn zeer pijnlijk. De gedraaide testis zit hoger dan normaal. Terugdraaien geeft onmiddellijk effect. De testis moet uiteindelijk vastgezet worden met een operatie om herhaling te voorkomen, maar dit hoeft niet acuut. Als terugdraaien niet lukt, is wel spoedoperatie binnen 6 uur nodig. Als de testis langer dan 6 uur geen bloed heeft gehad dan sterft deze af.

Bij een testisruptuur wordt een zwelling met vocht in scrotum gevoeld. De patiënt heeft vaak een trauma gehad. Als je diafanoscopie uitvoert, schijnt het niet door, aangezien er bloed rondom de bal zit. Je hebt hier hetzelfde gevoel als bij de hydrocele maar er schijnt geen licht doorheen bij diafanoscopie. Therapie bestaat uit hechting.

Op de testis zit een aanhangseltje (appendix). Hier kan ook een torsio van ontstaan, dit heet een torsio appendix testis (ofwel hydatide van Morgagni). Op de bal zie je een kleine blauwe plek (blue dot). Pijn zit ter plaatse van de blue dot. Torsio appendix testis geeft wel acute pijn, maar niet zo heftig als bij een torsio testis. Soms is er misselijkheid of buikpijn. Over het algemeen doet alleen de blue dot pijn. Dit hoef je niet te opereren. Je geeft pijnstilling. Het komt vaak voor in de leeftijd 10-14 jaar. Kan ontstaan door klap tegen het scrotum, maar ook spontaan ontstaan is mogelijk.

Andere scrotale zwellingen zijn:

• Liebreuk: zwelling zit ook in het lieskanaal de lies is ook opgezet. Dit komt bijvoorbeeld voor bij kinderen waarbij de processus vaginalis open is gebleven. Liesbreuken kunnen tot in het scrotum doorlopen.

• Atheroomcysten: verstopte zweetklier op de behaarde huid.

• Gangreen van scrotumhuid. Dit komt voor bij de ziekte van Fournier. Het is een snelle necrotiserende fascitis. Het moet snel behandeld worden, want de patiënt kan hier dood aan gaan. Al het weefsel wat een beetje necrotisch is moet weg. Het is een huidprobleem, dus de huid van de genitalia moet verwijderd worden. Als alles rustig is kan het worden behandeld met huidtransplantatie. Behandeling: antibiotica en verwijderen van necrotisch weefsel. Predisponerende factoren zijn immuuncompromitatie of DM.

• Lipomen.

Kernboodschap:

• Epididymitis: langdurig AB geven

• Alle cele’s: alleen bij klachten operatie. Operaties bij spermatocele kunnen invloed hebben op fertiliteit.

• Zwelling in de testis: verdacht voor een kwaadaardige tumor van de testis. Spoed!

• Zwelling buiten de testis: goedaardig

• Spoed: torsio testis / testistumor

HC Erectiele dysfunctie

Vrouwen hebben behoefte aan contact, steeds bezig met ‘betrokken’ en met aardig zijn.
Bij mannen werkt testosteron op het genitaal en op de hersenen. Bij de geboorte zijn deze verschillen al meetbaar.

Het vrouw-man verschil ontstaat vanaf de geboorte en wordt geregeld door testosteron. Testosteron werkt op de hersenen en het genitaalstelsel. De erogene zones bij de man zijn meer gericht op het genitaal. De vrouw heeft meerdere erogene zones.

Casus
Een 62 jarige vrachtwagenchauffeur, gehuwd, 3 kinderen (2 thuiswonend). 10 jaar suikerziekte. De bloedsuiker was medicamenteus redelijk goed ingesteld. Doordat hij sinds twee jaar antidepressiva gebruikt voor een depressie wordt hij gestaag zwaarder. Hij gebruikte altijd al te veel alcohol en hield van zware maaltijden, wat het soms wel moeilijk maakt om zich aan de dieetregels te houden. Zijn dagelijkse beweging is rijden in een vrachtwagen. Vorig jaar is aan de medicamenten een bètablokker toegevoegd vanwege de hypertensie.
Erectiele disfunctie is het voortdurend of terugkerend onvermogen van een man om een

erectie te krijgen en/of te kunnen behouden die voldoende is voor een bevredigende

seksuele relatie.

Een aantal risicofactoren op het ontwikkelen van zo’n disfunctie zijn een hoge leeftijd, cardiovasculaire aandoening, hyperlipidemie, bekkentrauma en bekkenchirurgie (zenuwschade), trauma, suikerziekte, roken, een depressie zelf (libido stoornis), gewicht, alcohol, medicatie (beta-blokker, antidepressiva), neurologische aandoeningen, hormonale aandoeningen, psychologische factoren. Risicofactoren in de casus zijn onderstreept. Een erectiele disfunctie heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven die vergelijkbaar is met infertiliteit en reumatoïde artritis.

Het ontstaan van een erectie heeft een neurale initiatiefase.

1. Zowel negatieve als positieve prikkels hebben invloed op de cortex. Positieve invloeden als erectogene prikkeling (imaginair, audiovisueel, tactiel) zorgen voor het vrijkomen van neurotransmitters naar de paraventriculaire nuclei (PVN). Remmende factoren zijn depressie, stress en angst.

2. In de PVN komt dopamine vrij dat richting de penis gaat.

De perifere neuro-anatomie van de erectie bestaat uit:

• Parasympathische circuits (sacrale zenuwen 2, 3 en 4) zorgen voor prikkelende toevoer naar de penis, vaatverwijding van het vatenstelsel van de penis en geven een ontspanning van de gladde spiercellen in de zwellichamen.

• Sympathische circuits (thoracaal T10 – L2) zijn verantwoordelijk voor detumescentie (verslappen van de penis) en reguleren slagaderlijke bloedstroom.

De dorsale zijde van de penis is de bovenkant. Corpora cavernosa zijn de zwellichamen en deze zorgen voor de erectie. Tussen de zwellichamen zitten communicatiekanalen. Er is ook nog een corpus sponginosum. Deze zit om de urethra. Er zitten ook verbindingen tussen het corpus sponginosum en corpora cavernosa. Om de zwellichamen en corpus spongiosum zit tunica albuginea, dit is een heel stevig kapsel. Spierweefsel in de penis zorgt voor het voorkomen van een erectie. Die spieren zijn de hele tijd aangespannen, behalve bij een erectie, waarbij de spieren ontspannen. Door een toestroom van bloed in de sinusoïden wordt de tunica albuginea afgeplat waardoor de afvloed van bloed belemmerd wordt. Hierdoor houd de man een erectie.

Vervolg casus: in het vervolg van het consult wordt de anamnese uitgediept. De klacht blijkt in geringe mate aan een vermindering van zin in seks te liggen, maar vooral aan het niet willen optreden van een erectie, als hij wel zin heeft. Het treedt bijna iedere keer op, er ontstaat dan even een beetje een verstijving en dan verdwijnt het weer. De klacht is langzaam ontstaan in de laatst twee jaar. Ook een ochtenderectie en nachtelijke erectie treden niet meer op. Masturberen doet de man niet. Op dit moment vermijdt de man seks en ook zijn vrouw doet geen pogingen meer. Er waren wel wat spanningen twee jaar geleden in zijn relatie.
Kenmerken organisch vs psychogene oorzaak:

• Begin is geleidelijk bij organisch, vaak plotseling begin bij psychogeen.

• Constant beloop bij organisch, wisselend bij psychogeen.

• Bij organisch is er geen conflict als aanleiding, bij psychogeen kan een conflict wel de aanleiding zijn.

• Bij organisch treden de klachten onder elke omstandigheid op, bij psychogeen niet altijd, afhankelijk van de situatie.

• Bij organisch zijn de ochtenderecties afwezig en is er ook geen erectie bij masturbatie. Bij een psychogene oorzaak kunnen ochtenderecties en erectie bij masturbatie nog wel aanwezig zijn.

De seksuele responscurve van Masters en Johnsons beschrijft het verloop van verlangen naar herstel. De verschillende stappen zijn:

• Verlangen: alleen

• Opwinding: interactie met iemand anders

• Orgasme

• Herstel

De seksuele responscurve verschilt per individu.

De psychomatische cirkel van Bancroft beschrijft de invloed van tactiele stimulie, cognitie, bewustzijn en respons, het limibisch systeem en het zenuwstelsel op het orgasme.

Bij een psychische oorzaak van erectiele disfunctie speelt faalangst vaak een rol, waardoor

de plateaufase niet optreedt of niet lang genoeg om een ejaculatie teweeg te brengen. De man heeft wel zin en de erectie treedt wel op. Als de man en vrouw dan bij het moment van penetreren zijn denkt de man: ik hoop dat het lukt, ik hoop dat het lukt, waardoor de erectie afneemt. Dit kan soms opgelost worden door tijdelijk de penetratie te vermijden. Seksuologische therapie kan helpen door bewust te worden waar het probleem zit.

Onderzoeken naar erectiele dysfunctie zijn:

• Doppler onderzoek. Een klein prikje in de peniswordt gegeven waardoor een erectie ontstaat. Met doppler wordt gekeken naar flow in hetbloedvat. Hiermee wil je onder andere (mogelijke) vasculaire problemen beoordelen. Een doppler wordt zelden uitgevoerd.

• Rigiscan. Hierbij worden 2 bandjes om de penis geplaatst. ’s Nachts kan het appraatje registreren of er een nachtelijke erectie optreedt in de rem-slaap.

Seksuele disfuncties:

• Libidostoornissen: vaak te maken met hormonale huishouding

• Opwindingsstoornissen

• Orgasmestoornis

• Pijn

• Satisfactie.

Bij de leeftijd vanaf 18 jaar heeft ongeveer 17% erectie problemen. Naarmate de leeftijd

toeneemt zal de prevalentie van erectiele disfunctie toenemen. 15% van de mannen accepteert de erectiele disfunctie volledig, 25% van de mannen accepteert het helemaal niet. 50% van de mannen heeft behoefte aan hulp voor de erectiele dysfunctie. Onder jonge mannen komt erectiele dysfunctie niet vaak voor, maar wordt het wel als ernstig beschouwd. Bij oudere mannen komt erectiele dysfunctie vaker voor, maar wordt het minder vaak als een probleem gezien. Patiënten beginnen vaak niet zelf over hun problemen. Behandeling vindt plaats via medicatie en gesprekken met seksuoloog/arts. De dokter moet zelf over de erectiele disfunctie beginnen, want de patiënten beginnen hier niet over.

Urologische problemen in het kader van erectiele disfunctie.

Kromstand van de penis:

• Congenitaal

• Morbus peyronie: bindweefselvorming in de tunica albuginea waardoor de penis krom kan gaan staan. Indien dit problemen oplevert kan de Nesbittprocedure overwogen worden. Aan de andere kant van de plaque ga je hechtingen zetten waardoor je de penis rechttrekt. Gevolgen zijn een verkorting van de penis, het voelen van knoopjes (hechtingen) en het ontwikkelen van een gevoelsstoornis.

Behandelingsmogelijkheden zijn:

• Pillen

• Penis zetpil

• Pomp

• Prik

• Prothese

• Psyche

Vervolg casus: van de huisarts krijgt patiënt een PDE-5 remmer. In een wilde uitspatting voelde hij een knak en vervolgens pijn met zwelling van de penis. Uit zijn meatus verliest hij ook wat bloed.

Penis ‘fractuur’ ontstaat door direct geweld op de penis in erectie. Er ontstaat een scheur in het corpus

cavernosum of het corpus spongiosum (cave urethra!). Er ontstaat een hematoom. Bloed uit de meatus wijst op schade aan de urethra. Dit is een indicatie voor een retrograad uretrogram. Het grootste probleem ontstaat bij de urethra (dus zorgen maken over het niet meer ontstaan van erecties staat niet op de eerste plaats). De urethra is onderbroken en er is grote kans op het ontstaan van een urethrastrictuur. De erectie komt over het algemeen wel weer goed.

Therapieën worden ingedeeld in:

• Verandering van aanpasbare risicofactoren: stoppen met roken, afvallen

• Orale therapie: medicatie

• Lokale therapie: zetpil, injectietherapie, injectie

• Chirurgische therapie

• Seksuele begeleiding en opvoeding

Orale middelen zijn de eerstelijns-behandeling voor de meerderheid van de patiënten met erectiele disfunctie. Werkingsmechanisme:

• Perifeer: PDE-5 remmer (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Remt PDE-5, waardoor cyclischGMP wordt verhoogd. Dit leidt tot relaxatie van glad spierweefsel in de cel. Werken beter dan de centrale middelen.

• Centraal: bv dopaminerge agonist. Dit is van de markt af, vooral doordat het misselijkheid gaf. Apomorfine werkt centraal als dopaminerge agonist: meer NO bij corpus cavernosum. Sublinguaal werking na 15-20 min.

Er zijn 3 soorten PDE5 inhibitors:

• Sildenafil (viagra): 1 uur van tevoren innemen, werkt ongeveer 4 tot 6 uur

• Tadalafil: half uur van tevoren innemen werkt ongeveer 24 uur

• Vardenafil: 30-60 minuten van tevoren werkt 4 tot 6 uur. NO komt uit het brein in de cel  cGMP komt vrij, dit geeft gladde spiercel relaxatie van de corpora cavernosa en de arteriën. cGMP wordt afgebroken door GMP. Dit afbraakproces wordt geremd door de PDE5 remmer.

Bijwerkingen zijn vasodilatatie, stijging hartfrequentie, verminderde plaatjes

aggregatie, kleurenzicht, spierpijn, rood hoofd.

Lokale therapieën:

• Zetpil, in de plasbuis inbrengen. Dit middel heet alprostadil. 15 minuten van tevoren inbrengen.

• Intracaverneuze autoinjectietherapie. Kan mogelijk priapisme geven (>4 uur lang een erectie), wat schade kan geven aan het corpus cavernosum, waardoor een erectie niet meer mogelijk is. Het werkt heel snel.

• Vacuumpomp met penisring: penis wordt in de pomp gebracht, waarna de pomp vacuum zuigt. Hierdoor stroomt er bloed in de penis. Door middel van een ring wordt voorkomen dat het bloed er weer uitstroomt.

Chirurgische therapie bestaat uit het plaatsen van een penisprothese. Van de penisprothese bestaan twee types: de semirigride enopblaasbare prothese (meest gebruikt). Je brengt een buisje in op de plek van het corpus cavernosum. Bij de opblaasbare prothese zit er een pompje in je scrotum. Je knijpt in de balzak en de penis wordt stijf. Indicaties voor deze therapieën: insufficiëntie orale medicatie, contra-indicatie voor orale medicatie, bijwerkingen orale geneesmiddelen of individuele voorkeur.

De meeste cardiologen bespreken erectieproblemen soms of zelden. Ze vinden dat het de taak is van de huisarts of van de patiënt zelf om over het probleem te beginnen. Ze zouden graag meer training willen en een lijst hebben met adressen waar ze naar door kunnen verwijzen. Beta-blockers en diuretica geven een neutraal of negatief effect op de erectie. Alfa-blockers en ACE-remmers hebben een neutraal effect. De bijwerkingen van cardiologische medicatie op erectie is vaak niet bekend bij de cardioloog.