Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Nefrologie

Acute Nierinsufficiëntie

Acuut nierfalen wordt gedefinieerd als een abrupte of snelle achteruitgang van de nierfunctie, wat te zien is aan een daling van de GFR en daarmee een stijging van het serum creatinine. Echter, direct na nierschade, kunnen de creatininelevels nog normaal zijn en is er enkel verminderde urineproductie. Ook de productie van erytropoëtine, hydroxylatie van vitamine D, regulatie van de zuur-base balans en regulatie van de zout- en waterbalans en bloeddruk zijn verstoord. Het serumureum en het serumcreatinine zullen stijgen en de urine output zal afnemen, dit laatste heet oligurie (<300-500 ml/dag). Wanneer helemaal geen urine wordt uitgescheiden heet het anurie (<50 ml/dag).
 

Definitie
Acute nierinsufficiëntie wordt vaak herkend aan een snelle stijging van het creatinine dat in dagen tot weken optreedt. Naast nierfunctieverlies omvat acute nierinsufficiëntie een syndroom dat bestaat uit een creatinine stijging met of zonder afname van urineproductie, oedeem, hypertensie of tekenen van een uremisch syndroom (malaise, misselijkheid, braken, sufheid, coma, pleuritis en pericarditis). Spierzwakte of ritmestoornissen kunnen het gevolg zijn van ernstige hyperkaliëmie, een Kussmaul-ademhaling (een zeer diepe, snelle, regelmatige ademhaling) van ernstige metabole acidose. Het is ook lastig om te differentiëren tussen een acute nierinsufficiëntie en een chronische nierinsufficiëntie. Daarom wordt gebruik gemaakt van de RIFLE criteria: Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage), waarbij gebruik wordt gemaakt van de stijging in het serum creatinine of de verminderde urineproductie (urinary output). De R, I, en F zijn drie levels van nierdysfunctie, de L en de E zijn twee outcomes. Omdat de creatinine stijging vaak langzaam gaat in het begin en de urineproductie niet wordt bijgehouden wordt de diagnose vaak te laat gesteld. Stijging van het ureum is sterk afhankelijk van de eiwitintake, leverfunctie, mate van katabolie en het effectief circulerend volume.
De mortaliteit varieert van 25-70%, afhankelijk van de populatie waarin het zich voordoet. Ongecompliceerd ANI heeft een mortaliteit van 5-10%, waar een ANI op de intensive care unit voor orgaan falen kan zorgen met een mortaliteit van 50-70%. Sepsis-gerelateerde ANI heeft een significant slechtere prognose dan een ANI zonder sepsis. Vooral afhankelijk van het serumcreatinine. Een toename van 0.3 mg/dL in het serum creatinine is een belangrijke prognostische factor. In follow up, wordt uiteindelijk 12.5 % van de patiënten met acute nierinsufficiëntie dialyse afhankelijk en 19-31% van hen ontwikkeld chronisch nierfalen.

De anamnese is erg belangrijk om de oorzaak van het acute nierfalen te ontdekken en de behandeling te bepalen. Een gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek in combinatie met laboratorium onderzoek zijn van absoluut belang om tot een juiste diagnose te komen.

Anamnese en LO: Let vooral op hypotensie, congestief hartfalen, volumecontractie, nefrotoxiciteit door medicatie, trauma, bloedverlies of –transfusies, bindweefselziekten of auto-immuunziekten en expositie aan toxische stoffen als ethyl, alcohol, kwikdampen,.....read more

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege Verhoogd PSA (13-1)

Casus

Man 62 jaar, geen klachten.
RT: gladde, symmetrisch, vast-elastische prostaat, dit voelt hetzelfde als je duimmuis.

Volume prostaat 35cm², wat redelijk gewoon is.

PSA 7 µg/l

Hoe nu verder?

Je kunt de prostaat voelen met rectaal toucher. In de centrale zone van de prostaat ontstaat de goedaardige prostaatvergroting, een adenoom. In de perifere zone ontstaan de meeste prostaatkankers. Rectaal toucher doe je het liefst in rugligging, omdat je dan de symmetrie van de prostaat het best kan voelen.

Sperma bestaat deels uit vocht, afkomstig van de prostaat, en deels uit vocht uit de zaadblaas met spermatociden. De prostaat is gelegen tussen de blaas en de urethra. In het vocht afkomstig uit de prostaat zit veel PSA. PSA staat voor prostaat specifiek antigen en is een glycoproteïne dat in prostaatepitheel gemaakt wordt. De functie van het PSA het oplossen van eiwitten in het sperma. Bij de productie van PSA lekt een klein beetje de bloedbaan in en dit is in het bloed te meten. PSA is geen tumormarker en dus ook niet specifiek voor prostaatkanker, echter wel voor prostaataandoeningen. Het kan verhoogd zijn bij ontsteking, groei, trauma, carcinoom en verhoogde druk. Het is wel bruikbaar als marker voor prostaatkanker.

De bovengrens van de normaalwaarde is 4 g/L. De normaalwaarden van de PSA nemen toe, naarmate men ouder wordt.

40-49: tot 2,5 g/L

50-59: tot 3,5 g/L

60-69: tot 4,5 g/L

70-79: tot 6,5 g/L

Dit komt doordat de prostaatgrootte toeneemt en de bloedvaten fragieler worden waardoor er meer weglekt.

Oorzaken van een verhoogd PSA zijn:

• Benigne prostaathyperplasie: een grote prostaat.

• Prostatitis: ontsteking. Bij een cystitis heeft de patiënt ook vaak een prostatitis.

• Trauma, operatie, prostaatbiopsie, urineretentie, infarct.

• Prostaatkanker.

De incidentie van prostaatkanker in biopten is afhankelijk van rectaal toucher en het PSA. Bij een verhoogd PSA wordt echter niet altijd een afwijkend rectaal toucher gevonden.

Deze patiënt heeft een serum PSA van 4 – 10 met een normaal rectaal toucher. Daarmee heeft hij ongeveer de 25% kans op prostaatkanker. Vervolgens wordt er een transrectale echo gedaan.

Diagnostiek prostaatkanker:

• Rectaal toucher: wordt bij voorkeur gedaan bij een patiënt in rugligging, zodat tegelijkertijd de symmetrie beoordeeld kan worden. Vooral de perifere zone van de prostaat, waar de kankers ontstaan, kan goed gevoeld worden.

• PSA.

• Echo prostaat met transrectale echografie

.....read more

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1: Inleiding en nierfysiologie (06-01-2014)

Inleiding

Het blok bestaat uit:                                                                                      

• Colleges
• Werkgroepen/werkcollege
• ZSO’s

Klinische presentaties nefrologie

• Proteïnurie: eiwitverlies bij de urine
• Hematurie: bloedverlies bij de urine
• Acute nierinsufficiëntie (ANI)
• Chronische nierinsufficiëntie (CNI)

De klinische presentaties worden behandeld aan de hand van de 4 stappen van het geneeskundig proces:

• Herken de klinische presentatie.

• Anamnese en lichamelijk onderzoek.
• Laboratorium en radiologisch onderzoek.

• Maak een differentiaal diagnose.
  • Maak gebruik van een schema.
  • Toegespitst op de patiënt.
• Stel een diagnostisch actieplan op.
  • Gebruik het theorema van Bayes.
• Stel een therapeutisch actieplan (ITEP) op.
  • Leefregels, farmacotherapie, interventie.

Een ANI kan als volgt geclassificeerd worden:

• Pre-renaal: hartfalen, hele lage bloeddruk.
• Renaal:
  • Vasculair: hypertensieve crisis
  • Glomeruli (glomerulonefritis). Glomerulaire oorzaken kunnen verder onderverdeeld worden, aan de hand van immunofluorescentie (IF), in:
    - IF: lineair (anti-GBM nefritis)
    - IF: granulair (SLE nefritis)
    - IF: pauci-immuun (ziekte van Wegener)
  • Tubuli: acute tubulus necrose
  • Interstitium: interstitiële nefritis. Dit komt onder andere voor als bijwerking van medicijnen.
• Post-renaal: prostaathypertrofie. Dit geeft een gestoorde urineafvloed wat leidt tot stuwing naar de nier: hydronefrose. Dit kan je opsporen met een echo.

Acute nierfunctieverslechtering kan komen door een pre-renale oorzaak (een heel lage bloeddruk door een falend hart of ernstige diarree) of door acute tubulus necrose (ATN).

Om onderscheid te kunnen maken tussen een prerenale acute nierinsufficiëntie en acute tubulus necrose (dit komt voor bij mensen op de IC, waarbij tubuli echt beschadigd zijn doordat ze een tekort aan zuurstof hebben) kan gekeken worden naar het urine sediment, urine natrium, de FE Na (%), urine osmolaliteit en de respons op NaCl. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken, omdat je bij iemand met een ernstige hypotensie vocht (NaCl) zal toedienen om de bloeddruk wat omhoog te krijgen, maar als je vocht toedient aan iemand met ATN zal deze overvuld raken en zal zich hartfalen ontwikkelen. Het zout kan moeilijker worden vastgehouden in het lichaam en de zoutconcentratie in de urine is zeer hoog.

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Oefenvragen

     1. De urine teststrook is niet geschikt voor het screenen op:

a)       Bence-Jones eiwitten

b)       leukocyturie

c)       hematurie

d)       albuminurie

2. Een man van 80 jaar komt op het spreekuur wegens geleidelijk  toenemende zwelling van de enkels, die vooral in de avond aanwezig is. ’s Nachts moet hij een aantal keer het bed uit om te plassen. Een urine dipstick toont een spoor eiwit. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor het oedeem.
   a)   hartfalen
   b)   nefrotisch syndroom
   c)   veneuze stuwing bij spataderen
   d)   zowel a, b en c kan de oorzaak zijn

3. Een 55-jarige man heeft een nefrotisch syndroom. Wat is het immunofluorescentie patroon dat wordt gezien bij patiënten met een membraneuze glomerulopathie?
   a)   granulair, aan de buitenzijde van de glomerulus basaalmembraan
   b)   lineair langs de glomerulus basaal membraan
   c)   granulair, in het mesangium
   d)   pauci-immuun

4. Bij een patiënt worden vetcilinders gevonden in de urine.
   Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

a)   acute tubulus necrose

b)   SLE nefritis
c)   minimal change nefropathie

      d)   IgA nefropathie

5. Bij een 13-jarig meisje wordt diabetes mellitus type 1 vastgesteld.  Het beloop wordt gecompliceerd door slechte regulatie, hypertensie en retinopathie.
   Hoe lang na het manifest worden van de ziekte ontstaat nierfalen?
   a)   < 10 jaar
   b)   10-20 jaar
   c)   20-30 jaar
   d)   > 30 jaar

6. Een patiënt in het ziekenhuis plast minder dan een halve liter per dag en heeft een oplopend serumcreatinine. De fractionele Na⁺ excretie in de urine is 0.1%.
   Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
   a)   prerenale nierinsufficientie
   b)   postrenale nierinsufficientie
   c)   acute tubulus necrose
   d)   acute interstitiële nefritis

7. Een patiënte heeft een acute glomerulonefrits?
   Welke test vraagt u aan als u denkt aan de ziekte van Wegener?

1. Anti Nucleaire Antilichamen (ANF)
2. Anti Glomerulaire Basaal Membraan (anti-GBM)
3. Anti Neutrofielen Cytoplasmatische Antilichamen (ANCA)
4. Anti Streptolysine Antilichamen (AST)

8. Een patiënt heeft een chronische nierinsufficiëntie door IgA nefropathie
   Wat is de sterkste progressiefactor?
   a)   roken
   b)   hypertensie
   c)   overgewicht
   d)   anemie 
    
9. Een 30 jarige dialysepatiënt moet lang wachten op een niertransplantatie?
   Met welke factor is de kans op overlijden verhoogd ten opzichte van een gezonde leeftijdsgenoot?
   a)   2
   b)   4
   c)   10
   d)   80
    

10. Een jonge dialysepatiënte wordt getransplanteerd met een postmortale donornier
    Wat is de belangrijkste oorzaak van transplantaatfalen?
    a)  acute afstoting
    b)  chronische afstoting
    c)  recidief oorspronkelijke ziekte
    d)  CMV (Cytomegalovirus) infectie
.....read more

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015

Week 1

College 1 – Inleiding in de urologie

24-11-2014

Anatomie

Urinewegen, komt niet echt terug in de cursus maar moet je wel weten. Hier de anatomie in het kort.

Nieren:

Nieren zijn retroperitoneale organen. De nieren bewegen met de ademhaling mee, ongeveer 2 wervels heen en weer. De nieren liggen los in je lichaam. Doordat ze losliggen heeft dit ook nadelen, bijvoorbeeld als je valt dan vallen je nieren nog wat langer door waardoor ze kapot kunnen gaan en los kunnen komen van hun “steel”.

Blaas

De blaas is een gespierde zak, die is gemaakt van glad spierweefsel. De binnenbekleding is bekleed met urotheel, dit is waterdicht epitheel, urine is een afvalproduct en wil je dus niet terug krijgen in je lichaam. Dus het is ook heel belangrijk dat dit epitheel niks door laat. De blaas is afkomstig van de einddarm.

De blaaswand bestaat uit (van binnen naar buiten):

• Transitioneel epitheel

• Lamina propria

• Submucosa

• M. detrusor vesicae (functie: voorkomen van retrograde ejaculatie)

• Adventitia (met bloedvaten)

De blaas bij mannen: onder de blaas zit de prostaat (functie bij de voortplanting). Bij oudere mensen kan de prostaat ook plasklachten veroorzaken.

Bovenop de koepel van de blaas zit het median umbilical ligament, die naar de navelstreng toe.....read more