DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 2
Principes van de psychiatrische diagnostiek

Inleiding

Dingen waar diagnostiek in de psychiatrie niet voor is bedoelt:

• Bepalen wat wel of niet normaal is
• Het maken van een absoluut onderscheid tussen wie wel en wie niet ziek is
• Uitdelen van labels  

Hier worden drie hoofdcriteria besproken waaraan een goed diagnostisch systeem aan in de psychiatrie aan dient te voldoen.

Is diagnostiek überhaupt zinvol?

Het kan verwarrend zijn als er in de GGZ geen enkele vorm van gemeenschappelijke taal is.
Naast het unieke verhaal van de patiënt is het noodzakelijk om met elkaar een vorm van communicatie af te spreken, een gemeenschappelijke taal vast te stellen.
Diagnostiek kan worden gezien als de verbinding tussen het verhaal van de patiënt, en een formele uitspraak over zorgbehoeften en behandelindicaties.
Als er een taal is van diagnostische formuleringen, kunnen psychotherapie en psychofarmacologie worden gebruikt op een manier die zodanig generaliseerbaar is dat hulpverleners opleiding kunnen ontvangen over wanneer welke behandeling toegepast moet worden, voor hoelang en onder welke voorwaarden.

Diagnostiek is idealiter nuttig… in relatie tot zorgbehoefte

Diagnostiek kan worden beschouwd als het medisch instrument on menselijk lijden te objectiveren en te rubriceren, zodanig dat ordening ontstaat in het kader van een therapeutisch model.
Diagnostiek is waardevol indien ze informatie verschaft over de zorgbehoeften in het therapeutisch model, en voorspellende waarde heeft met betrekking tot het beloop van de klachten, de prognose.
Is het nuttig voor de patiënt?

Het is belangrijk dat de patiënt zich in de diagnose herkent.

Nuttig voor de patiënt impliceert in de psychiatrische praktijk dat de diagnose bruikbare informatie geeft, binnen de context van het verhaal van de patiënt.
Diagnostische informatie wordt bruikbaar als deze aanwijzingen geeft over

• Hoe de klachten zijn gesitueerd in het verhaal en actuele context van de patiënt
• Wat er gedaan moet worden om verbetering aan te brengen in de toestand van de patiënt
• De prognose

Dit kan alleen als er een verband is tussen de diagnose en de zorgbehoeften van de patiënt.
Elke patiënt heeft een unieke mix van zorgbehoeften, dus met een diagnose alleen kom je niet ver, deze classificeert alleen.
Ook zijn zorgbehoeften niet specifiek voor een bepaalde diagnose.

Het echte proces is niet het zoeken naar het best passende label, maar

DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 4
Mijn ervaringen met de making of the DSM-5

Inleiding

De verschillende DSM-werkgroepen zijn opgezet rond a priori-diagonstische groepen.
De deliberaties van de werkgroepen van de DSM zijn een vorm van hogere groepsdynamica, de uitkomst hangt in groet mate af van het proces in de groep en de interacties tussen individuen.
De groepen werken op basis van consensus waardoor verandering moeilijk is.

De preludes

Na de debat kwam eruit dat de DSM-5 net zoals de DSM-4 het zou moeten doen met ouderwetse diagnostische criteria, gebaseerd op westers-etnocentrische symptoombeschrijvingen.

Categoriale en/of dimensionele diagnosen in DSM-5?

De vragen waren

• Hoe geven we symptomen weer in relatie tot psychisch lijden?
• Maken we gebruik van een dimensionele representatie van psychopathologie?

Met psychische syndromen is er sprake van een veelheid van verschillende symptomen, die allemaal dimensioneel en categoriaal kunnen worden uitgedrukt.

Het grootste voordeel van de dimensionele diagnose is dat ze direct verwoordt hoeveel last de patiënt heeft van de voor hem relevante symptomen.
Dit geeft meer informatie over de zorgbehoeften dan de categoriale diagnostiek.
Ook heeft iedere patiënt een unieke combinatie van symptoomscores: hierdoor kun je niet stereotyperen.
Het zou criteria en hokjes-denken veranderen naar denken in gradaties en veranderlijkheid.

Toch zegen de andere werkgroepen de dimensionele diagnose niet zitten.
Het maakt het moeilijk met de verzekeringen en psychologen waren bang dat e minder geld voor hun patiënten kregen.

Relationele modellen van psychopathologie

Sommige DSM-commissies stemden om psychopathologie niet zozeer als categorieën of symptoomscores te zien, maar als levende netwerken van op elkaar inwerkende ervaringen.
Dit gaat uit van het idee dat psychische klachten elkaar beïnvloeden in de loop van de tijd, en dat iedere persoon na verloop van tijd zijn eigen unieke kluwen van klachten ontwikkeld.
Iedereen bouwt allengs zijn unieke kluwen van symptomen, in respons op veranderingen in de omgeving. Het kan nuttig zijn deze kluwen in kaart te brengen zodat de mensen er meer grip op kunnen krijgen.

Dit systeem heeft het niet gehaald om in de DSM te komen.

De introductie van risicosyndromen in de DSM-5

Een risicosyndroom is dat je niet de ziekte zelf

DSM-5 voorbij!
Hoofstuk 7
DSM-isatie van de GGZ

DSM-specialisatie GGZ als een vorm van verkokering

De toenemende nadruk op de diagnosen van de DSM is de psychiatrie gaan verkokeren en opgesplitst in subspecialisaties, zo’n beetje op het niveau van de hoofstukken van de DSM.
Dit geld ook voor de academische psychiatrie.

De richtlijnen zijn sterk verankert in de DSM-diagnostiek en mede gebaseerd op de spookdiagnosen van het categoriale denken.
Er wordt gedaan alsof elke ‘stoornis’ zijn aparte domein van super-specialistisch denken en zorg nodig heeft (geen oog meer voor transdiagnostiek).

Het gevolg van toenemende specialisering is een afname in generalistisch werken en daarmee ook een afname in algemene/generalistische competentie.
De organisatie binnen en tussen instellingen is georganiseerd langs diagnostische lijnen, waarbij het behandelaanbod versnipperd en vaak ongelijk verdeeld wordt over de verschillende onderdelen.
Dit geld ook in de academische wereld.

DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 9
DSM en onderzoek: Wetenschap of waan van de dag?

De technologische ‘wow’-factor van breinwetenschap

Twee zaken die beïnvloeden hoe de relatie van het brein en psychopathologie wordt gezien

• Het technologische gereedschap van de neurowetenschappen
• De toepassing van het instrumentarium

Er wordt gedacht dat psychische stoornissen zijn terug te voeren op duidelijke onderliggende pathologische veranderingen in het brein.
Inmiddels begint men te erkennen dat dit concept niet beschouwd kan worden als valide wetenschappelijk uitgangspunt voor onderzoek en behandeling.

Het meest gebruikte paradigma in biologische psychiatrie is dat van de case control-studie.
Deze is gericht op het vinden van verschillen tussen ‘ziek’ en ‘normaal’.
Dit is een zwak paradigma, want als onderzoekers een groep patiënten nemen en een hoop vergelijkingen doen met een groep ‘supernormale’ controlepersonen komt er altijd wel wat uit.

De combinatie van hoge (technologische) kwaliteit en lage (conceptuele) kwaliteit van het onderzoek leidt tot een interessant fenomeen.
Het technologische vernuft overschaduwt de conceptuele zwakheid  en men wordt opgewonden van het type onderzoek.

Neurocratie is het fenomeen van de technologische ‘wow’-factor die het beeldvormend onderzoek in de psychiatrie steevast oproept, waardoor inherente conceptuele zwakheden verhuld blijven achter de belofte die voortvloeit uit de significante vooruitgang in de basale neurowetenschap en de spectaculaire vooruitgang in technologische innovatie van het onderzoeksinstrumentarium.

De neo-freudiaanse hersenhypothese van psychopathologie

De esthetische kritiekloze fascinatie voor hersenplaatjes van patiënten in de psychiatrie lijkt voort te komen uit twee factoren

• De vermijding van de patiënt als drager van ervaringen
• Onze fascinatie met onszelf  

Wat heeft het breinmodel van de biologische psychiatrie opgeleverd?

De opbrengst van het breinmodel is gering.
Het is een model van de patiënt als ziek brein in plaats van de patiënt als drager van ervaringen.

Het basisgeloof: de dichotomie van biologisch versus psychosociaal

Er bestaat een informele hypothese die aan het onderzoek van psychische klachten ten grondslag ligt

•  Ernstige stoornissen hebben hun origine in ontregelde herensbiologie
• Minder ernstige stoornissen zijn het gevolg van psychosociale ontregeling

De dichotomie.
Als het biologisch is is het niet sociaal en vice versa.
Dit is niet bewezen (en niet

DSM-5 Voorbij!
Hoofdstuk 11
De diagnose van de vragende wijs

Van 400 diagnosen naar vier vragen

Psychopathologie gaat over menselijke variatie. Daarnaast hoort diagnostiek persoonlijk (idiografisch), functioneel (relevant voor verandering in psychische functies) en nuttig (informatief voor zorgbehoeften) te zijn.
Professionele diagnostiek moet ruimte bieden voor het fasegebonden proces van adaptatie en het kwalitatieve proces dienen.

De beste bescherming tegen overmatig leunen op de broze kennis van de diagnose-cum-richtlijn combinatie is te halen uit de vragende opstelling.

Empowerment is het proces waardoor mensen meer invloed verwerven over beslissingen en acties die van invloed zijn op hun gezondheid.

Een vragende wijs faciliteert een persoonlijke diagnose

De beste manier om het vigerende hokjesdenken te vervangen door een ander concept is je af te vragen wat je zelf zou willen als je patiënt was.

We hebben een gemeenschappelijke taal nodig rond het vaststellen van zorgbehoeften en toepassen van behandelingen. Hierbij dient de nomothetische component van de diagnostiek (patiënten in hokjes stoppen) geminimaliseerd te worden en de idiografische component (factoren beschrijven die uniek zijn voor de cliënt) gemaximaliseerd.
In de diagnostische fase willen mensen niet uitsluitend gereduceerd worden tot de optelsom van algoritmische oplossingen van experts, maar ook een persoonlijke forumlering van hun lijden waar ze iets mee kunnen.
De persoonlijke forumlering dient zo te zijn opgesteld dat het de weg wijst naar eigenaarschap van de cliënt, in de wetenschap dat het proces van herstel moet uitmonden in de constructie van het eigen verhaal en het inzicht dat kwetsbaarheid weliswaar aanpassing vereist, maar niet in de weg hoeft te staan van betekenisvol zijn.

Gezondheid is het proces van adaptatie en zelfmanagement. De diagnose moet zich hierop focussen.
Open vragen, zonder preconcepties van hokjes, zijn nodig om de persoonlijke diagnose, en daarmee de weg naar het persoonlijke verhaal, mogelijk te maken.

Vragen is menselijk

Als we een vragende diagnostiek aannemen dan zal dat een boodschap geven en hulpverleners en patiënten een instrument aanreiken dat samenwerking beter mogelijk maakt.
Hierdoor geef je de patiënt, als drager van ervaringen, meer gewicht. Er wordt namelijk open gestaan voor het verhaal van de cliënt door het stellen van open vragen.
De kunst is om de vragen zo te stellen dat mensen het gevoel hebben dat ze serieus worden genomen. Dit werkt ‘empowerend’.

Zijn patiënten in staat om vragen te beantwoorden?

De

DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 13
Vraag 2: wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid?

Inleiding

Kwetsbaarheid is het peilgebied van de tweede vraag.
Hoe hebben de omstandigheden de kwetsbaarheid van de persoon geprikkeld? Hoe zijn symptomen ontstaan (uit de kwetsbaarheid?).
Symptomen geven aan in welke hoek kwetsbaarheid zich manifesteert.
Symptomen ontstaan wanneer kwetsbaarheid niet langer kan worden gecompenseerd met weerbaarheid.

Indicatoren van kwetsbaarheid en weerbaarheid bieden de basis om de balans te kunnen verschuiven van teveel kwetsbaarheid en te weinig weerbaarheid naar minder kwetsbaarheid en meer weerbaarheid.

Expressie van kwetsbaarheid kan aangeduid worden in termen van impact of psychische functies.
Symptomen zijn van belang om tot een diagnostische formulering van de onderliggende kwetsbaarheid en weerbaarheid te komen. Ze dienen te worden beschreven als een dimensionele variatie, omgevingsreactiviteit, impact van symptomen op elkaar en relatie met psychische functies.

Persoonlijke component: dimensionele, reactieve, relationele, en functionele aspecten van psychopathologie

In de nieuwe diagnostiek is er sprake van een belangrijke persoonlijke component.
Diagnostiek vraagt een gedegen analyse van indicatoren van kwetsbaarheid en weerbaarheid. Dit is voor de professional en om iets terug te kunnen geven aan de cliënt.
Inzicht in de patronen van kwetsbaarheid en weerbaarheid is de eerste stap om er grip op te krijgen en er verandering in aan te brengen.

Symptomen vergen altijd een nadere persoonlijke analyse om er van te leren.
Met instrumenten waarmee je kwetsbaarheid en weerbaarheid inzichtelijk worden kun je wat aan je symptomen doen.

Diagnostiek is idealiter niet alleen persoonlijk, maar geeft ook informatie over de ernst van de klachten (dimensionele diagnose), hoe de symptomen reactief zijn op de omgeving in het dagelijks leven (ecologisch) en interfereren met psychische functies (functioneel).

Met zelfkwantificatie worden mensen hun eigen diagnostische instrument en daarmee een actieve participant in het diagnostisch proces. Zij verzamelen zelf de data op ecologische wijze.

Zelfkwantificatie als diagnostiek van kwetsbaarheid/weerbaarheid

Zelfkwantificatie kan bijvoorbeeld via een app waarin een paar keer per dag vragen worden beantwoord over psychische ervaringen, gedragingen, omgevingen activiteiten.

Idiografische diagnose leidt automatisch naar behandeling

Uit de data van zelfkwantificatie zijn belangrijke aanwijzingen te halen voor de verdere behandeling. Dit is in de zin dat de patiënt zelf

In this magazine, everything you need for the course DSM-5 and psychotherapy is bundled.