Voor literatuur gedeeltelijk bij Thema IV en V, zie Thema I (rechterbalk)

Thema IV (Borst)

The Developing Human, Clinically Oriented Embryology van Moore e.a. - 10e druk

Hoe worden de luchtwegen gevormd bij de ontwikkeling van de mens? - Chapter 10

Wat zijn de functies van de luchtwegorganen?

De ontwikkeling van de lagere luchtwegorganen (het strottenhoofd, de luchtpijp, de bronchiën en de longen) begint in de vierde week van de ontwikkeling van het embryo. Het ademhalingsstelsel start als een uitgroei in het caudale einde van de primordiale farynx (het meest superieure deel van de slokdarm). Deze uitgroei heet de laryngotracheale gleuf. Het endoderm hiervan zal uitgroeien tot de klieren van de larynx, de trachea en bronchi. Het bindweefsel, kraakbeen en glad spierweefsel ontstaat uit het splanchnisch mesoderm van de voordarm.

De laryngotracheale gleuf groeit uit tot het zakachtige laryngotracheale diverticulum, ventraal ten opzichte van het caudale deel van de voordarm. Tegen het einde van de 5e week ontstaat het tracheoesophageale septum. Dit deelt het craniale deel van de voordarm in een ventraal deel (de laryngotracheale buis, dit wordt de larynx, trachea, bronchiën en longen) en een dorsaal deel (dit wordt de orofarynx (achterkant mondholte) en oesophagus.

Het laryngotracheale diverticulum vormt de trachea en twee laterale zakjes (bronchiën). Het endoderm groeit uit tot klieren en het splanchisch mesoderm groeit uit tot het kraakbeen, bind- en spierweefsel van de laryngotracheale buis.

De ademhalingsknoppen ontstaan tijdens de vierde week en delen al snel in twee uitstulpingen: de primaire bronchieknoppen, dit worden de pericardperitoneale kanalen. Samen met het splanchisch mesenchym differentiëren ze in de bronchiën en hun vertakkingen. Aan de rechterkant ontstaan drie lobben en aan de linkerkant twee. In de 24e week zijn de meeste takken en de bronchiolen gevormd. Uit het mesenchym ontstaat kraakbeen, spierweefsel en capillairen. Ook de viscerale pleura komt uit het mesenchym. Het somatische mesoderm zorgt voor de pariëtale pleura. De ruimte tussen de viscerale en de pariëtale pleura is de pleuraholte.

In de vierde week ontstaat het laryngotracheale diverticulum. Het diverticulum wordt gescheiden van de voordarm door tracheoesophageale vouwen die het tracheoesophageale septum vormen. Het endoderm van de laryngotracheale buis wordt het epitheel van de ademhalingsorganen en de klieren. Het splanchisch mesenchym wordt het bindweefsel, het kraakbeen, het spierweefsel en de lymfe- en bloedvaten van deze organen. Het einde van de laryngotracheale buis vormt een ademhalingsknop, die deelt in de bronchieknoppen. Deze groeien uit tot de hoofdbronchiën, die vervolgens weer delen in lobben, segmenten, en subsegmenten. Elke knop met het omringende mesenchym is het begin van een longsegment. Dit gaat door tot er 17 takken zijn ontstaan, na de geboorte komen er nog 7 bij.

Hoe wordt het cardiovasculair systeem gevormd bij de ontwikkeling van de mens? - Chapter 13

Ontwikkeling

De ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem begint rond het midden van de derde week. Het circulatiesysteem ontstaat uit:

• Het splanchisch mesoderm (vormt het beginstadium van het hart)

• Paraxiale en laterale mesoderm

• Faryngeaal mesoderm

• Neurale lijstcellen

Angiogenese, de ontwikkeling van bloedvaten wordt in hoofdstuk 4 beschreven.

Signalen van het anterior endoderm stimuleren de vorming van het hart. De angioblastische koorden in het mesoderm worden kanalen die twee hartbuizen vormen. Tijdens het vouwen van het embryo fuseren deze twee buizen van craniaal naar caudaal en vormen zo een buishart. Op ongeveer de 22^e dag van de ontwikkeling begint het hart te kloppen.

Drie paar vaten draineren in het hart in de 4^e week:

• De vitelline vaten vervoeren zuurstofarm bloed vanaf de middendarm. Nadat deze door het septum transversum zijn gegaan komen ze binnen in de sinus venosus (het veneuze deel van het hart). Hieruit ontstaat ook het poortadersysteem.

• De navelstrengvaten brengen zuurstofrijk bloed van de placenta naar de sinus venosus. Zodra de lever ontwikkelt, raken deze vaten los van het hart en gaan ze naar de lever. De ductus venosus zal de navelstrengader verbinden met de onderste holle ader. Dit zorgt ervoor dat het bloed van de placenta direct naar het hart gaat en niet door de capillairen van de lever hoeft.

• De cardinale vaten brengen zuurstofarm bloed van het embryo naar de sinus venosus.

De subcardinale vaten ontstaan als eerste. Uit het rechter inferior deel zal later de inferior vena cava ontstaan. Craniaal ontstaan hieruit de azygote en de hemiazygote vaten.

De inferior vena cava is opgesteld uit vier segmenten:

• Een hepatisch segment

• Een prerenaal segment, afkomstig van het rechter subcardinale vat

• Een renaal segment, afkomstig van de subcardinaal-supracardinaal anastomose

• Een postrenaal segment, afkomstig van het rechter supracardinale vat

De faryngeale boog wordt voorzien van bloed door faryngealeboogarteriën, die voortkomen uit de aortazak en eindigen in de dorsale aorta. In het begin loopt dit paar door de gehele lengte van het embryo, later fuseren deze in het caudale deel en vormen de lagere thorax/abdomen aorta. Van het overige wordt de linker buis de primordiale aorta.

Naar de somieten lopen intersegmentale arteriën, deze verdwijnen uiteindelijk. In de thorax zijn dit de intercostale arteriën. In het abdomen worden het de lumbale arteriën. Alleen het vijfde paar van intersegmentale arteriën blijft als de iliaca communis.

De vitelline arteriën zullen uiteindelijk de bloedvoorziening naar de voor-, midden- en achterdarm verzorgen. Het proximale deel van de slagaders in de navelstreng wordt de interne iliaca arterie en de superieure blaasarterie.

De buitenste laag van het buishart (het myocard) is gevormd uit het splanchisch mesoderm en is omringd door de pericardholte. Dit wordt de spierwand van het hart. Het hart bestaat in dit stadium uit een dunne buis dat omgeven is door endotheel en gescheiden van het myocard door gelatineachtig bindweefsel, dit is de cardiale gelei. Het viscerale pericard (epicard) wordt gevormd door de mesotheelcellen die afkomstig zijn van de sinus venosus en zich over het myocard verspreiden.

Na vouwing ligt het hart ventraal ten opzichte van de voordarm en caudaal ten opzichte van het orofaryngeale membraan.

Uit het buishart ontstaan de bulbus cordis, de ventrikels, het atrium, de sinus venosus. In de sinus venosus komen de vaten binnen vanuit het embryo en de placenta. In ongeveer de 23^e tot de 28^e dag ondergaat het hart een dextrale looping. Zo wordt een u-vorm gevormd met een punt die naar links wijst. Er ontstaan dan een linker- en rechterhoorn van de sinus venosus. Hart zit eerst nog vast met het dorsale mesocard, maar dit verdwijnt en vormt een transversaal pericardiale sinus, een communicatie tussen de linker en recht kamer van de pericardholte. Het hart zit nu alleen nog craniaal en caudaal vast.

De eerste bewegingen van het hart zijn regelmatige spiercontracties die beginnen in de sinus venosus. Aan het einde van de vierde week ontstaat er een gecoördineerde bloedstroom met bloed dat binnenkomt in de sinus venosus vanuit:

• Het embryo, door de cardinale venen

• De placenta, door de vena umbilicalis (navelstrengader)

• De dooierzakholte, door de vitelline venen

Het bloed komt binnen via de sinus venosus in het primordiale atrium, het gaat dan vervolgens naar het atrioventriculaire kanaal naar het primordiale ventrikel. Als het ventrikel samentrekt, wordt het bloed door de bulbus cordis en truncus arteriosus naar de aorta zak gepompt. Vervolgens gaat het door de dorsale aorta om het embryo, de dooierzakholte en de placenta van bloed te voorzien.

Aan het einde van de vierde week ontstaan atrioventriculaire, endocardiale kussens aan de dorsale en ventrale wand van het atrioventriculaire kanaal. In de vijfde week worden deze gevuld met mesenchymcellen waardoor ze naar elkaar toe groeien en fuseren. Hierdoor wordt het atrioventriculaire kanaal verdeeld in een linker- en rechterhelft. Deze scheiden het primordiale atrium van het primordiale ventrikel, de kussens functioneren nu als kleppen.

Aan het begin van de vierde week wordt het primordiale atrium verdeeld in een linker en rechter atrium door het fuseren van het septum primum en het septum secundum.

Het septum primum groeit naar de kussens toe vanaf de bovenkant van het atrium. Terwijl het groeit, ontstaat een grote opening tussen het kussen en het septum primum; het foramen primum. Deze opening dient als een shunt, hierdoor kan zuurstofrijk bloed van de rechter naar de linkerkamer. Er ontstaan ook perforaties in het septum primum. Het foramen verdwijnt zodra het septum primum met de kussens fuseert. De perforaties vormen nu het foramen secundum, zodat nu deze als shunt kan dienen.

Het septum secundum groeit uit de ventrocraniale wand in de rechterkamer, direct naast het septum primum. Dit septum is gespierd. Dit septum zorgt voor een onvolledige scheiding tussen de linker- en de rechterkamer. Er ontstaat het foramen ovale. Het craniale deel van het septum primum verdwijnt. Wat overblijft van het septum primum vormt een klep voor het foramen ovale. Hierdoor kan het bloed uit inferior vena cava van de linker naar de rechter kamer omdat in de linker kamer de druk lager is. Na de geboorte is dit echter anders om en kan het bloed niet meer van de rechterkamer naar de linkerkamer. Zodra de baby 3 maanden oud is fuseert de klep met het septum secundum en vormt het fossa ovalis.

Er 2 shunts door de groei van de rechterhoorn:

• De eerste shunt komt voort uit de transformatie van vena vitellines en vena umbilices

• De tweede shunt ontstaat als de cardinale venen verbonden worden via anastomose. De rechter venen worden de superior vena cava, de linker de brachiacefalische ader.

De rechterhoorn van de sinus venosus groeit zodat de al het bloed ontvangt van de superior vena cava en de inferior vena cava. Uiteindelijk is de sinus venosus een aparte kamer van het hart en komt uit in de dorsale wand van het rechter atrium en wordt opgenomen in de wand. De linkerhoorn wordt de sinus coronarius - dit zijn de aderen die van de hartspier komen. Het deel van de wand wat van de sinus venosus afkomstig is wordt het sinus venarum genoemd en wordt gescheiden door een richel van het ruwe deel. Deze richel is de crista terminalis, dit is aan de buitenkant te zien als een groef, de sulcus terminalis.

De linkerkamer bestaat vooral uit gladspierweefsel, omdat het gevormd is door inlijving van de primordiale vena pulmonaris.

In het ventrikel ontstaat dichter bij de apex het gespierde interventriculaire (IV) septum. Tot de zevende week is er een IV foramen tussen het IV septum en de endocardiale kussens. Deze sluit uiteindelijk door het fuseren van de bulbus richel en de endocardiale kussens. Na sluiting van het IV foramen en de vorming van het membraan van het IV septum staat het rechter ventrikel in contact met de truncus pulmonaris en het linker ventrikel met de aorta.

Door de verdeling van het hart in kamers ontstaan er spierbundels: trabeculae carneae.

In de vijfde week ontstaan er bulbaire randen door de proliferatie van neurale lijstcellen. Gelijksoortige randen ontstaan in de truncus arteriosus. Tijdens dit proces spiraliseren deze 180 graden. Hierdoor wordt het septum aorticopulmonaris gevormd. Dit verdeelt de bulbus cordis en de truncus arteriosus in twee delen:

• De aorta ascendens

• De truncus pulmonaris, deze draait om de aorta ascendens

In het rechter ventrikel komt de bulbus cordis naar voren als de conus arteriosus (deze geeft vorm aan de truncus pulmonaris). In het linker ventrikel als de aorta mond, dit is de ruimte net onder de aortaklep. Als dit voltooid is ontstaan er aan het begin van de aorta en de truncus pulmonaris 3 zwellingen van subendocardiaal weefsel. Dit worden de semilunaire kleppen. In de atrioventriculaire kanalen gebeurt ontstaan op dezelfde manier kleppen.

In de sinus venosus ontstaat de sinusknoop. Omdat deze wordt ingelijfd in de rechterkamer zit deze knoop hoog in de wand van rechterkamer, in de buurt van de superior vena cava. Na inlijving ontstaat de AV-knoop (atrioventriculair) en de AV-bundel, deze zitten superior ten opzichte van de endocardiale kussens. De bundel splitst en loopt over het myocard van de ventrikels. Tijdens de ontwikkeling van het hart, ontstaat er een band van bindweefsel die de spieren van het atrium scheidt van die van de ventrikels. Dit bindweefsel vormt een deel van het cardiale skelet.

De faryngeale arteriën krijgen bloed vanuit de aortazak. In de achtste week zijn er 6 paren ontstaan en in de achtste week is de finale ordening van arteriën van de foetus gevormd.

• Afgeleiden van het eerste paar. De meeste van deze arteriën verdwijnen, maar een paar vormen de maxillaire arteriën. Deze lopen naar de oren, tanden en spieren van het oog.

• Afgeleiden van het tweede paar. Deze vormen de a. stapedialis, die loopt naar een botje in het middenoor.

• Afgeleiden van het derde paar. Het proximale deel vormt de a. carotis communis. Het distale deel komt bij de dorsale aorta en vormt de a. carotis internis.

• Afgeleide van het vierde paar. Deze vormt een deel van de aortaboog. De rechter faryngeale arterie wordt het proximale deel van de rechter a. subclavia.

• Afgeleide van het vijfde paar. Dit paar verdwijnt of ontwikkelt zich niet verder.

• Afgeleide van het zesde paar. De linker ontwikkelt zich als het proximale deel van de linker a. pulmonaris en de ductus arteriosus. De rechter ontwikkelt zich als het proximale deel van de rechter a. pulmonaris.

Zuurstofrijk bloed loopt vanuit de placenta via de v. umbilicalis naar de lever. De helft gaat daar meteen door naar de ductus venosus en zo naar de inferior vena cava (IVC). De andere helft loopt via de lever naar de IVC. Zo ontvangt de lever zijn zuurstof. Vervolgens komt het bloed in het rechter atrium, samen met het bloed uit het abdomen. Door de crista dividens loopt dit bloed door het foramen ovale naar de linkerkamer, en verlaat zo het hart via de aorta ascendens. Een klein deel gaat naar de a. pulmonaris via de rechterkamer. Hiervan gaat een deel naar de longen, het ander deel gaat door de ductus arteriosus (DA) naar de aorta descendens. De DA beschermt de longen tegen te veel bloedtoevoer.

Bij de geboorte valt de functie van de placenta weg en moeten de longen van het kindje gaan werken. Het foramen ovalis, de ductus venosus en de DA en de v. umbilices zijn niet meer nodig. Al het bloed dat lever binnenkomt, loopt nu via de lever. Dit zorgt voor een daling in de bloeddruk in de IVC en in de rechterkamer.

Het inwerking gaan van de longen heeft te maken met het volgende:

• Afname in de weerstand de pulmonaire vaten

• Toename van de bloedtoevoer in de pulmonaire vaten. Hierdoor van de druk in het linker atrium hoger dan in het rechter atrium. Hierdoor wordt het foramen ovale gesloten. Het bloed dat binnenkomt, stroomt nu uit via de a. pulmonaris. De bloedstroom in de ductus arteriosus draait om. Maar deze trekt dicht bij de geboorte.

• Het dunner worden van de wanden van de a. pulmonaris. De linkerkamer neemt toe in dikte.

De a. umbilices trekken dicht bij de geboorte om bloedverlies te voorkomen.

• De v. umbilices wordt de ligamentum teres, deze loopt van de umbilices naar de porta hepatis.

• De ductus venosus wordt de ligamentum venosum. Deze loopt door de lever van de linker tak van de poortader naar de inferior vena cava.

• Het proximale deel van de intra-abdominale delen van de a. umbilices worden de superior vesicale arteriën die urineblaas van bloed voorzien.

• Het foramen ovale sluit zich.

• De ductus arteriosus sluit zich. Deze sluiting is voltooid in de 12^e postnatale week.

De ontwikkeling begint aan het einde van de zesde week. Ze ontwikkelen zich op eenzelfde manier als de bloedvaten. Er zijn zes primaire lymfezakken te herkennen:

• Twee hals lymfezakken, deze zitten dichtbij de verbinding van de v. subclavia en anterior v. cardinales.

• Twee iliaca lymfezakken, dichtbij de verbinding van de v. iliaca met posterior v. cardinales

• Een retroperitoneale lymfezak in het mesenterium aan de posterior abdomen wand

• Een cisterna chyli, dorsaal ten opzichte van de retroperitoneale lymfe zak.

Lymfevaten komen snel vast te zitten aan de lymfezakjes en lopen langs de hoofdvaten in het hoofd, de nek en ingewanden. Deze ontstaat uit de linker en rechter ductus thoracicus. De rechter lymfebuis komt voort uit het craniale deel van de rechter thorax buis. De thoracicus en rechter ductus lymfaticus zitten vast aan het bloedvatenstelsel tussen de v. jugularis internis en de v. subclavia.

De lymfezakken ontwikkelen zich tot lymfeknopen, behalve het bovenste deel van cisterna chyli. Mesenchymcellen nestelen zich in de zakjes. Het laat de holte verdwijnen en zorgt voor het ontstaan van kanalen, de lymfe sinus. De andere mesenchymcellen zorgen voor het bindweefsel van de lymfeknopen.

De ontstaan uit de stamcellen in de dooierzakholte en later van de stamcellen in de milt en in de lever. Deze vroege lymfocyten gaan naar het beenmerg, waar ze lymfoblasten worden. De lymfocyten die in de knopen komen voor de geboorte, zijn afkomstig van de thymus.

De milt ontstaat uit de mesenchymcellen in het dorsale mesogastrium. De tubale tonsillen (amandelen) ontstaan uit lymfeknoopjes rond de faryngeale opening. De faryngeale tonsillen ontwikkelen uit de lymfeknoopjes in de wand van de nasofarynx (neusholte). De linguale tonsil ontstaat uit lymfeknoopjes aan het begin van de tong.

Thema V (Bekken, Buik)

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - De Jongh - 3e druk

Alledaagse klachten diagnosticeren - Acute buikpijn - BulletPoints - Chapter 31

• Buikpijn wordt aangegeven in de regio abdominalis die wordt begrensd door het diafragma, de ribbenboog, bekkenkam, ligamentum inguinale, symfyse en laterale randen van de erector spinae

• Acute buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die minder dan een week bestaat, de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing gemaakt moet worden

• De incidentie van acute buikpijn is 56 per 1000 per jaar

• De contactreden is vaak pijnverlichting en/of ongerustheid

• Pancreatitis, diverticulitis en cholecystitis komen vaker voor bij vrouwen

• Geperforeerd ulcus ventriculi, appendicitis, of obstructie van de dunne darm komt vaker voor bij mannen

• Obstilatie, diverticulose, UWI, cholecystitis, cholelithiasis, ileus, pancreatitis, vasculaire problemen, maligniteiten en herniae komen vaker voor bij ouderen

• Virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie komen vaker voor bij kinderen

• Appendicitis komt vaak voor bij adolescenten

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van acute buikpijn

• Acute buikpijn kan het gevolg zijn van een ontsteking (acute appendicitis, acute pancreatitis), perforatie (maag, darm), obstructie (mechanische ileus, galsteen), trauma (milt-, of leverruptuur), vaatafwijking (mesenteriaaltrombose, aneurysma), bloeding (aneurysma, retroperitoneaal), gerefereerde pijn (myocardinfarct, pneumonie), of een zenuwaandoening (abdominale migraine, herpes zoster)

• Gastro-intestinale oorzaken zijn acute appendicitis, acute cholecystitis, prikkelbaredarmsyndroom, acute gastritis, galstenen, diverticulitis, obstipatie, ziekte van Crohn, gastro-enteritis, obstructie van de darm, maligniteit van de tractus digestivus, of een ulcus pepticum

• Urologische oorzaken zijn urolithiasis, UWI, pyelonefritis, epididymitis, hydronefrose, of een acute blaasretentie

• Vasculaire oorzaken zijn acute mesenteriale ischemie, of een dissectie of ruptuur van de aorta abdominalis

• Gynaecologische oorzaken zijn endometriose, ovulatiepijn, PID, cervix-, uterus-, of ovariumcarcinoom

• Oorzaken vanuit de buikwand zijn een ingeklemde hernia, contusie van de buikwand, of een rectushematoom

• Obstetrische oorzaken zijn een miskraam, of EUG

• Neurogene oorzaken zijn herpes zoster, abdominale migraine, of tabes dorsalis

• Hematologische oorzaken zijn acute leukemie, of sikkelcelcrisis

• Toxische, endocriene of metabole oorzaken zijn mediterrane koorts, diabetische ketoacidose, acute porfyrie, intoxicatie met zware metalen, alcoholabusus, bijwerkingen, of hypercalciëmie

• Pulmonale oorzaken zijn pneumonie, pneumothorax, pleuritis, longembolie, of pleurodynie

• Psychogene oorzaken zijn depressie, somatisatie, of een nerveus-functionele klacht

• Andere oorzaken zijn nog perihepatitis, mononucleosis infectiosa, lymfadenitis mesenterialis, congestieve hepatomegalie, of splenomegalie

Voorgeschiedenis bij acute buikpijn

• Familiaire afwijkingen

• Operaties

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden

Alarmsignalen bij acute buikpijn

• Facies abdominalis

• Hypotensie, shock

• Plankharde buik

• Hoge koorts

• Pulserende tumor in de bovenbuik

Anamnese bij acute buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer treedt de pijn op?

Welke invloed heeft voeding, bewegen, mictie, defecatie, menstruatie, houding, of inspanning op de pijn?

Heeft u last van bijkomende klachten zoals misselijkheid, braken, passageklachten, braken, anorexie, zwarte ontlasting, ontkleurde ontlasting, helder rood bloed bij de ontlasting, malaise, moeheid, gewichtsafname, koorts?

Rookt u?

Heeft u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij acute buikpijn

• Algemene indruk

• Circulatie

• Icterus

• Temperatuur

• Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Psoasfenomeen; verergering van de pijn in de rechter onderbuik bij liggend buigen van het rechterbeen tegen weerstand als gevolg van appendicitis

• Teken van Rovsing; drukken in de linker onderbuik veroorzaakt pijn in de rechteronderbuik als gevolg van appendicitis

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

• Pijn in het rechter bovenkwadrant duidt op hepatitis, cholecystitis, leverabces, of levertumor

• Pijn in het linker bovenkwadrant duidt op miltinfarct, pleurale pneumonie, of miltruptuur

• Pijn in de regio epigastrica duidt op pancreatitis, myocardinfarct, ulcus pepticum, aneurysma aortae abdominalis

• Pijn in de flanken duidt op urolithiasis, pyelitis, retroperitoneale bloeding

• Pijn in het rechter onderkwadrant duidt op appendicitis, EUG, ingeklemde hernia inguinalis of femoralis, follikelbloeding, ovariumcyste, uretersteen

• Pijn in het linker onderkwadrant duidt op EUG, ingeklemde hernia, peridiverticulitis, follikelbloeding, uretersteen, of ovariumcyste

• Pijn in de regio hypogastrica duidt op cystitis, of blaasretentie

Aanvullend onderzoek bij acute buikpijn

• Bloedonderzoek: CRP, BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek: atypische UWI’s en stenen

• Zwangerschapsreactie

• Vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• X-BOZ: perforatie, nierstenen, galstenen

• Echografie: galstenen, cholecystitis, acute appendicitis ter bevestiging van de diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Chronische buikpijn - BulletPoints - Chapter 32

• Chronische buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die langer dan drie maanden aanhoudt of recidiveert

• De reden om de arts te consulteren met de klacht chronische buikpijn is meestal ongerustheid

• Vrouwen hebben vaker last van chronische buikpijn dan mannen

• Kinderen hebben vaker last van episoden van chronische buikpijn dan volwassenen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van chronische buikpijn

• Chronische ontstekingen van de darmen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Genitalia interna van de vrouw kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Verklevingen na een ontsteking kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Psychologische en emotionele klachten kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gastro-intestinale aandoeningen zoals het prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie, lactose-intolerantie, diverticulair lijden, coeliakie, chronisch inflammatoir darmlijden (IBD), infectieuze colitis, colorectaal carcinoom kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Vasculaire aandoeningen zoals angina abdominalis kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Urologische aandoeningen zoals een chronische UWI, of nierstenen of koraalstenen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gynaecologische aandoeningen zoals een endometriose, uterusmyomen, ovariumcysten, ovariumtumoren en PID kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Adhesies en buikwandpijn kunnen zorgen voor chronische buikpijn

Voorgeschiedenis van chronische buikpijn

• Vroegere ziekten, zoals nierstenen

• Buikoperaties

• Vergelijkbare klachten in de familie

Alarmsignalen bij chronische buikpijn

• Gewichtsverlies

• Recidiverend bloedverlies bij de feces

• Koortsepisoden

• Positieve familieanamnese voor colorectaal carcinoom

• Onverklaarde anemie

• Veranderd defecatiepatroon

Anamnese bij chronische buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Wanneer is de pijn begonnen?

Wanneer wordt de pijn erger?

Waar zit de pijn?

Heeft de pijn een relatie met voeding?

Heeft de pijn een relatie met de defecatie?

Heeft u urogenitale klachten?

Heeft u last van andere klachten?

Gebruikt u medicatie?

Wat denkt u zelf dat het is?

Lichamelijk onderzoek bij chronische buikpijn

• Algemene indruk

• Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek bij chronische buikpijn

• Bloedonderzoek: BSE, leukocytenaantal, Hb

• Fecesonderzoek op parasieten

• Urineonderzoek op infectieparameters

• SOA-test

• Echografie

• X-buikoverzicht voor stenen

• Rectosigmoïdoscopie in geval van rood bloedverlies

• Coloscopie indien nodig

• Waterstofademtest om lactose-intolerantie aan te tonen

• Vaginale echoscopie indien nodig

• Laparoscopie indien nodig

• CT-scan indien nodig

• MRI indien nodig

Thema VI (Hoofd, Hals)

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek - Van der Meer - 7e druk

De Anamnese - Wat zijn verschillende methoden van lichamelijk onderzoek? - Chapter 6

Lichamelijk onderzoek, ook wel fysische diagnostiek genoemd, is het deel van het onderzoek waarbij de arts gebruik maakt van zintuigen, handen en instrumenten. Lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: diagnose(s) waarschijnlijk maken of uitsluiten, of de ernst van een aandoening vaststellen.

Het doel van lichamelijk onderzoek is om relevante afwijkingen die gevonden worden te kwantificeren en te beschrijven. Het is vaak moeilijk om te bepalen wat goed en fout is. Wat betreft biologische variabelen wordt meestal het gemiddelde van een normale populatie gebruikt. Er zijn echter niet voor iedere variabele gegevens bekend. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van de persoonlijke ervaring van de arts, een referentiepersoon (bv. de andere knie van de patiënt of vergelijkend met lichaamsdeel van arts). Ook wanneer de afwijking als abnormaal wordt benoemd, blijft het onduidelijk wat de relevantie ervan is.

Onderzoek levert vaak geen betrouwbare uitslag, dit geldt zelfs voor laboratoriumonderzoek. Belangrijk hierbij zijn reproduceerbaarheid, sensitiviteit (percentage gezocht en positieve uitslag) en specificiteit (percentage mensen zonder afwijking). De likelihood ratio (LR) wordt met sensitiviteit en specificiteit bepaald en geeft een indicatie over de betrouwbaarheid van de uitslag.

Het lichamelijk onderzoek volgt na de anamnese en kent vaak overlappingen: veelzeggende lichaamstaal of lichamelijke kenmerken kunnen in de anamnese al worden opgemerkt. Ook moet soms een specifiek deel van het onderzoek al plaatsvinden tijdens de anamnese, want na het bekijken van de status localis weet de arts beter wat de patiënt bedoelt. Dit geldt ook voor vragen die eigenlijk thuishoren bij de anamnese, maar die pas tijdens het lichamelijk onderzoek worden gesteld (omdat de vraag dan pas relevant wordt voor de arts).

Bij het lichamelijk onderzoek dient de arts rekening te houden met de gevoelens van de patiënt. Hij gaat hier zorgvuldig mee om; hij zal de patiënt zich niet onnodig laten uitkleden, niet onnodig ongerust maken, voldoende communiceren, respect tonen voor de patiënt en diens lichaam en ervoor zorgen dat de patiënt zich comfortabel voelt. Voorzichtigheid mag echter nooit zo ver gaan dat er geen goed beeld van het lichaam van de patiënt wordt verkregen. Comfort houdt in dat de onderzoekskamer warm en afgesloten is, dat de handen van de arts niet koud zijn, de patiënt privacy krijgt als hij zich moet uitkleden en dat de patiënt comfortabel kan liggen. Bij het onderzoek is voldoende licht (bij voorkeur daglicht) in de kamer aanwezig en benadert de arts de patiënt vanaf de rechterkant. Verder blijft de arts met de patiënt communiceren, voor verdere informatie en om hem/haar gerust te stellen. Schrik, verrassing, afkeuring of afschuw mogen nooit geuit worden. Een coassistent moet de patiënt duidelijk maken dat hij weinig ervaren is en dat dit gevolgen heeft voor de communicatie (en duur van) het onderzoek.

Het volledige lichamelijke onderzoek is zeer uitgebreid. In de praktijk wordt vaak een minder uitgebreide versie uitgevoerd, ook wel het screenende volledige onderzoek genoemd. Bij een direct te plaatsen klacht wordt alleen de status localis onderzocht, bij een uitgebreidere klacht zal een screenend volledig onderzoek plaatsvinden. Wat ook voorkomt is een screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek naar een bepaald regio/lichaamsdeel. De coassistent moet zo vaak mogelijk elke patiënt volledig screenend onderzoeken, om ervaring op te doen, de onderzoekstechnieken te leren en te ondervinden wat normaal beschouwd kan worden.

In de praktijk heb je dus drie vormen van lichamelijk onderzoek:

• Alleen de status localis

• Screenend volledig onderzoek

• Screenend volledig onderzoek met aanvullend onderzoek van bepaald deel van het lichaam.

In enkele gevallen kan het lichamelijk onderzoek niet worden voortgezet, bijvoorbeeld vanwege de slechte toestand van de patiënt. Het is dan toch belangrijk het onderzoek zo compleet en zorgvuldig mogelijk uit te voeren, ook al zorgt dit ervoor dat de arts ongevoelig overkomt.

Onderzoekmethoden

Bij het lichamelijk onderzoek worden vier technieken gebruikt (in wisselende volgorde):

1) Inspectie

Inspectie begint al bij binnenkomst van de patiënt. De arts let hierbij op kleur, vorm, abnormale bewegingen, ademhaling/spraak en pulsaties. Bij het onderzoek moet de arts eerst kijken en daarna pas (indien nodig) voelen. Belangrijk hierbij is het vergelijken van links en rechts en voldoende licht (eventueel zaklampje gebruiken).

2) Percussie

Het bekloppen van een lichaamsoppervlak, waarvan de geproduceerde klank informatie geeft over het onderliggende weefsel. Deze onderzoeksmethode wordt meestal toegepast om afwijkingen in organen vast te stellen (vooral gebruikt bij thorax en abdomen). Ook kan de pijnlijkheid van het weefsel onder de beklopte huid vastgesteld worden. Voor een goede klank bij percussie is een hard voorwerp (plessimeter) nodig. In de praktijk maakt men vaak gebruik van de middelvinger.

Bij directe percussie ligt het bot vlak onder de huid en is er geen plessimeter nodig. Bij indirecte/bimanuele percussie is een plessimeter nodig. De plessimeter (vinger) wordt stevig op de huid gedrukt. Vervolgens wordt er onder een hoek van 90 graden geklopt met de middelvinger van de andere hand. Het is gebruikelijk om te kloppen op het distale interfalangeale gewricht. Het tikken moet kort en fel gebeuren en er wordt meestal twee of drie keer geklopt op een bepaalde plek. Het geluid dat geproduceerd wordt door het kloppen is verschillend in toonhoogte, luidheid en duur en geeft informatie over onderliggend weefsel. Soorten percussietonen:

• Mat: komt voort uit een minimaal 5 cm dikke laag niet-luchthoudend weefsel of vocht.

• Gedempt: geluid dat tussen mat en sonoor ligt. Het komt voort uit een minder dikke laag niet-luchthoudend weefsel/vocht of weinig luchthoudend weefsel.

• Sonoor: diep, galmend geluid wat voort komt uit normale longen.

• Hypersonoor: diepere en meer galmende toon dan de sonore toon. Het komt alleen voor bij een sterk luchthoudende thorax.

• Tympanitisch: een hogere toon dan de sonore toon. Dit hoort men bij gasbellen welke onder enige spanning staan.

• Auscultatie: het luisteren naar spontane geluiden vanuit het inwendige lichaam met de stethoscoop (frequentie tussen 50 en 500 Hz).
  Een goede stethoscoop:

  • heeft oordoppen die het achtergrondgeluid afsluiten.

  • heeft het laatste deel van de metalen buis in de richting van de gehoorgang.

  • heeft een veer die de doppen in de oren houdt maar geen pijn doet.

  • heeft een dikke stijve wand maar is gemakkelijk opvouwbaar.

  • heeft een zo kort mogelijke slang (30-35 cm tussen splitsing en borststuk).

  • heeft een borststuk dat bestaat uit een membraangedeelte en een kelkgedeelte.

Het gaat hier vooral om het beluisteren van hart, longen en (vernauwde) vaten. Laagfrequente tonen (50-200 Hz), zoals 3e en 4e harttoon, worden beter gehoord met de kelk, de hoogfrequente (200-500 Hz, dit zijn de meeste geluiden), beter met de membraan. De kelk wordt losjes op de huid gedrukt, de membraan stevig. Storende bijgeluiden zoals het schuren van kleding moeten worden herkend en worden verholpen door bijvoorbeeld de membraan steviger aan te drukken. De beoordeling van geluiden tijdens de auscultatie en de auscultatie zelf zijn moeilijk en vergen veel oefening. Het is belangrijk om naar ieder geluid afzonderlijk te luisteren bij het oefenen als student.

Palpatie

Palpatie doelt op het betasten van het lichaam. Heeft als doel:

• Kwaliteit van de huid vast te stellen.

• Onder de huid liggende structuren te onderzoeken.

• Pijn op te sporen.

• Voortgeleide trillingen door de huid te kunnen voelen.

• Bijzondere fenomenen op te wekken.

Bij het palperen dient men de volaire zijde van de vingertoppen te gebruiken. De dorsale kant wordt gebruikt bij het waarnemen van temperatuurverschillen. Trillingen worden waargenomen door de hele hand op het lichaam te leggen. Werk langzaam naar de (vermoedelijk) pijnlijke plek toe, begin op een andere plek op het lichaamsdeel. Zwellingen worden aangetoond door fluctuatie op te wekken. Deze bestaat uit twee varianten: echte fluctuatie (twee richtingen haaks op elkaar) en pseudo-fluctuatie (één richting). Bij palpatie van een zwelling let je op: afgrensbaarheid, grootte in cm, vorm, aard van oppervlak, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsaties.

The Developing Human, Clinically Oriented Embryology van Moore e.a. - 10e druk

Hoe worden de faryngeaal apparaat, gezicht en nek gevormd bij de ontwikkeling van de mens? - Chapter 9

Wat zijn kenmerken van de nek?

De nek en hoofdregio van een menselijk embryo dat 4 weken oud is lijken veel op een embryo van een vis in dezelfde fase. Dit verklaart het gebruik van de term kieuwbogen. Tegenwoordig wordt voornamelijk gesproken over faryngeale bogen. Het faryngeale apparaat bestaat uit bogen, buidels, groeven en membranen. Deze structuren zullen ontwikkelen tot de laterale en ventrale regio’s van de nek en het hoofd. De meeste congenitale kieuwboogafwijkingen ontstaan tijdens de transformatie van het faryngeale apparaat tot de volwassen structuren.

Wat zijn faryngeale bogen?

De faryngeale bogen beginnen aan het begin van de 4^e week met ontwikkelen, als de neuralelijstcellen migreren naar de toekomstige nek-en hoofdregio. Het eerste paar bogen, de voorloper van de kaken, verschijnt als oppervlakte-elevaties, lateraal van de ontwikkelende farynx. Al snel verschijnen er andere bogen die schuin staan en rond het toekomstige hoofd liggen. Aan het eind van de 4^e week, zijn er 4 paar bogen aan de buitenkant zichtbaar. De 5^e en 6^e bogen zijn rudimentair, en niet zichtbaar aan de buitenkant van het embryo. De bogen worden van elkaar gescheiden door de faryngeale groeven.

De eerste faryngeale boog splitst in 2 delen: het maxillaire gedeelte, waaruit de maxilla, het zygomatische bot en een deel van de vomer ontstaat, en het mandibulaire gedeelte, waaruit de mandibula en het temporale bot ontstaat. De tweede faryngeale boog draagt bij aan de vorming van het hyoïd.

Elke faryngeale boog bestaat uit een kern van mesenchym en wordt bedekt door ectoderm aan de buitenkant en endoderm aan de binnenkant. De typische faryngeale boog bestaat uit de volgende structuren.

• Een faryngeale-boogarterie: ontspringt vanuit de truncus arteriosus van het voorloperhart, gaat langs de primordiale boog, en mondt uit in de dorsale aorta.

• Een kraakbeenstaaf die het skelet van de boog vormt.

• Een spiercomponent die uiteindelijk de spieren van het hoofd en de nek wordt.

• Sensorische en motorische zenuwen die de mucosa en de spieren van de boog innerveren.

De bogen zorgen voor de vorming van het gezicht, de neusholten, de mond, de larynx, de farynx en de nek. Tijdens de 5^e week wordt de tweede boog zo groot, dat hij de derde en vierde boog overgroeit en zo een ectodermale depressie vormt: de cervicale sinus. Aan het eind van de 7^e week is de contour van de nek zichtbaar.

Het dorsale gedeelte van de eerste faryngeale kraakbeenboog ligt dicht bij het ontwikkelende oor. Al vroeg in de ontwikkeling breken kleine stukjes af en vormen de middenoorbeentjes: de malleus en incus.

Wat zijn kenmerken van de kieuwboog?

De musculaire componenten van de kieuwbogen en de prechordale plaat vormen verschillende spieren in het hoofd- en nekgebied. De musculatuur van de eerste kieuwboog vormt de kauwspieren en die van de tweede kieuwboog onder andere de spieren van de gelaatsuitdrukkingen. De musculatuur van de derde kieuwboog zorgt voor de stylofaryngeus en de vierde kieuwboog voor spieren in de keelholte. De musculatuur van de zesde kieuwboog vormt de intrinsieke spieren van het strottenhoofd.

Elke kieuwboog wordt voorzien door een eigen craniale zenuw. De vijfde craniale zenuw is de belangrijkste sensorische zenuw van hoofd en nek en de motorische zenuw van de kauwspieren. De sensorische takken innerveren het gezicht, de tanden, de membranen in de neusholten, het palatum, de mond en de tong. De nervus facialis, nervus glossopharyngeus en de nervus vagus voorzien respectievelijk de tweede, derde en vierde tot en met zesde kieuwboog.

Wat kenmerkt de primordiale farynx?

De primordiale farynx ontstaat uit de voordarm, verwijdt zich craniaal waar hij samenkomt bij het stomodeum (voorloper van de mond) en versmalt op de plaats waar hij samenkomt met de oesophagus. Het endoderm van de farynx omlijnt de binnenkant van de kieuwbogen en gaat over in faryngeale zakjes. De zakjes ontwikkelen in craniocaudale volgorde tussen de bogen. Er zijn vier paren van faryngeale zakjes, het vijfde paar is rudimentair of afwezig. Het endodermale epitheel dat de faryngeale zakjes omlijnt leidt tot het ontstaan van belangrijke organen in het hoofd en de nek:

• Eerste faryngeale zakje: draagt bij aan vorming van trommelvlies en gehoorgang

• Tweede faryngeale zakje: een deel van dit zakje blijft over als de tonsillaire fossa. Ook draagt het tweede zakje bij aan de vorming van lymfeweefsel in de keeltonsil.

• Derde faryngeale zakje: draagt bij aan vorming van de thymus.

De primaire lymfoïde organen ontstaan uit epitheelcellen afkomstig van het endoderm van het derde paar faryngeale zakjes en van mesenchym waarin epitheelbuizen groeien. Deze buizen verspreiden zich en krijgen zijtakken. Elke zijtak wordt de kern van een kwabje van de thymus. Lymfocyten verschijnen en komen tussen de epitheelcellen. De primordiale thymus wordt omlijst door een dunne laag mesenchym die essentieel is voor de ontwikkeling. Ook neuralelijstcellen spelen een rol in de thymus organogenese. Bij de geboorte is de thymus nog niet helemaal ontwikkeld. Het is een relatief groot orgaan en als de puberteit wordt bereikt begint het kleiner te worden. Bij volwassenen is de thymus meestal nauwelijks zichtbaar, maar wel nog steeds in functie en belangrijk voor de gezondheid.

Tijdens de 5^e week vormen er kleine knobbeltjes aan de dorsale kant van elk faryngeaal zakje. Hierin groeit vasculair mesenchym, dat een capillair netwerk vormt. De principiële cellen worden actief in de embryonale periode en reguleren het foetale calciummetabolisme. Het ventrale deel van elk zakje fuseert met de glandula thyroïdea (schildklier) en die zorgt voor het ontstaan van C –cellen, cellen die calcitonine produceren.

De faryngeale membranen verschijnen op de bodems van de faryngeale groeven. Slechts één paar van membranen draagt bij aan de vorming van volwassen structuren: het eerste faryngeale membraan wordt samen met een mesenchymlaag het trommelvlies.

Wat zijn kenmerken van de schildklier?

De schildklier is de eerste endocriene klier die zich in het embryo ontwikkelt. De vorming begint ongeveer 24 dagen na de bevruchting uit een endodermale verdikking in de bodem van de primordiale farynx. Hieruit ontstaat het thyroïde primordium. Als het embryo groeit, daalt de ontwikkelende schildklier in de nek. Gedurende een korte tijd is de schildklier verbonden met de tong door een smalle buis. Na 7 weken heeft de schildklier zijn definitieve vorm en is op de goede plaats in de nek gelegen. De verbinding met de tong is dan verdwenen.

Het thyroïde primordium bestaat uit een solide massa van endodermale cellen. Later wordt het omgeven door vasculair mesenchym. Er ontstaan celclusters en in elk cluster ontstaat een lumen. De cellen worden gerangschikt in een laag rondom thyroïde follikels. Tijdens de 11^e week begint er in de follikels colloïde te verschijnen en daarna kan de synthese van thyroïde hormonen beginnen. Na 20 weken neemt het niveau van foetale hormonen toe en na 35 weken bereikt het een volwassen niveau.