Samenvatting bij de 3e druk van Gray's Anatomy for students van Drake

Leeswijzer bij Gray’s Anatomy for students van Drake

Over het boek

Opbouw van het boek

• Unieke dekking van oppervlakanatomie, correlatieve diagnostische beelden en klinische case studies met praktische toepassingen van anatomische concepten. En een internationale adviesraad, bestaande uit meer dan 100 instructeurs, zorgt ervoor dat het materiaal accuraat, up-to-date en makkelijk te gebruiken is.

• Dit boek heeft gedetailleerde en nauwkeurige afbeeldingen die de belangrijke concepten illustreren, met voldoende technische details in de tekst voor de lezer om zich te voorstellen wat er gezegd wordt.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 3e druk:

• Auteur(s): Richard Drake A. Wayne Vogl Adam Mitchell

• ISBN: 9780702051319

• Jaar van uitgave: 2015

• Aantal pagina's: 1192

• Aantal hoofdstukken: 8

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: diepgaande klinische discussies in verband met specifieke ziekten of procedures, lijst van aanvullende relevante studiehulpmiddelen aan het begin van elk hoofdstuk, gloednieuwe visuele kaart samenvatting van de craniale zenuwverdeling en functie.

Gegevens bij de 2e druk:

• Auteur(s): Richard Drake A. Wayne Vogl Adam Mitchell

• ISBN: 9781437720556

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 1136

• Aantal hoofdstukken: 8

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: een verbeterd formaat, geüpdate klinisch materiaal

Over de auteurs

• Richard Drake, PhD, FAAA, Directeur Anatomie, Professor van Chirurgie, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio;

• A. Wayne Vogl, PhD, FAAA, Professor in Anatomie & Celbiologie, Departement Cellulaire en Fysiologische Wetenschappen, Faculteit der Geneeskunde, Universiteit van Brits Colombia, Vancouver, British Columbia, Canada;

• Adam WM Mitchell, MB, BS, FRCS, FRCR , Consultant radioloog, Chelsea-Westminster Ziekenhuis, eerdere docent University of London, VK.

Hoe ziet de anatomie van het lichaam eruit? - Chapter 1

Hoe werkt de huid en fascias?

De huid bestaat uit epidermis en dermis. De epidermis is de buitenste cellaag en bestaat uit epitheel. De dermis bestaat uit vasculair bindweefsel. Fascia is een bindweefsellaag dat vet bevat. Deze laag scheidt, ondersteunt en verbindt verschillende organen en structuren. We maken onderscheidt tussen de oppervlakkige en diepe fascia:

• Oppervlakkige fascia: deze fascia is gehecht aan de dermis van de huid. Het bestaat uit los bindweefsel met grote hoeveelheden vet. Het zorgt ervoor dat de huid over de diepere structuren van het lichaam kan bewegen. Daarnaast bevat de oppervlakkige fascia vezels en zenuwen van de huid.

• Diepe fascia: deze fascia bestaat uit stevig bindweefsel. De buitenste laag staat in verbinding met de oppervlakkige fascia. De diepe fascia vormt een fibreuze bedekking van de diepere organen en weefsels van het lichaam. Instulpingen van deze laag vormen intermusculaire septa, die spieren met dezelfde functie in compartimenten verdelen. Dichtbij gewrichten verdikt de diepe fascia (retinaculi), zodat pezen op hun plaats worden gehouden.

Hoe werkt het spiersysteem?

Er worden drie type spierweefsel in het lichaam gevonden:

• Skeletspierweefsel (dwarsgestreept)
  bestaat uit veelkernige spiervezels en wordt geïnnerveerd door motorneuronen.

• Glad spierweefsel

• Hartspierweefsel

Dermatomen en myotomen

Uit somieten ontstaan de dermatomen van de huid, die worden elke worden geïnnerveerd door een sensibele spinale zenuw van hetzelfde niveau. Er is een kleine overlap in de dermatoomregio’s. de dermatoomregio’s kunnen worden gebruikt om lokale laesies in de spinale zenuwen op te sporen.

Uit de somieten worden ook myotomen gevormd, die geassocieerd blijven met motorzenuwen die op hetzelfde niveau van de somiet ontspringen. Elke skeletspier wordt uiteindelijk door meerdere myotomen opgebouwd en dus geïnnerveerd door meerdere zenuwen (op verschillende niveau’s van het ruggenmerg).

Hoe ziet de anatomie van de borstkast eruit? - Chapter 3

Wat voor belang heeft microscopie voor anatomie?

Circulatie

Het weefsel van het myocard is anders dan gewoon spierweefsel. Belangrijke elementen die met een lichtmicroscoop kunnen worden onderscheiden zijn de nuclei, de lijnen van de vezels, de glanslijnen en de vele mitochondria (zie hiernaast een afbeelding van hartweefsel onder de lichtmicroscoop).

In het hartweefsel liggen Purkinjecellen die samen de bundel van His vormen. Deze cellen zorgen voor de signaaltransductie binnen het hart. Hieronder is een lichtmicroscopische afbeelding geplaatst waar de Purkinje- cellen met een pijltje zijn aangegeven.

Het hele circulatoire systeem is opgebouwd uit een basisstructuur van drie onderdelen:

• Endotheel

• Spierlaag (tunica media)

• Bindweefsellaag (tunica adventitia).

De viscera van de cavitas thoracica

De cavitas thoracica bestaat uit drie compartimenten, wetende:

• Een linker en een rechter cavitas pulmonalis; in deze compartimenten liggen de longen en de pleura. De compartimenten nemen het grootste deel van de borstholte in beslag;

• Het mediastinum in het midden van de thorax; het mediastinum scheidt de linker- en rechter- cavitas pulmonalis van elkaar en bevat alle andere structuren uit de borstholte (hart, delen van de grote vaten en de trachea, oesophagus, thymus en andere structuren).

Wat zijn pleurae?

De twee cavitas pulmonalis zijn bedekt met pleura. Deze slaan om en bedekken ook de buitenkant van de longen. De ruimte tussen het deel van de pleura dat de longen bedekt (pleura visceralis) en het deel dat de wanden van de cavitas pulmonale (pleura parietalis) bedekt wordt de pleurale holte genoemd. Deze holte is gevuld met een sereus laagje pleuraal vocht. De aanwezigheid van dit laagje maakt het voor de twee lagen mogelijk over elkaar te schuiven tijdens een ademhaling. De oppvervlaktespanning van dit laagje zorgt voor de cohesie tussen de wand van de long en de wand van de thorax. Als de thorax vergroot, zit de long er als het ware aan vas geplakt waardoor deze uitgerekt wordt en zich met lucht kan vullen.

De pleura zijn tijdens de embryonale ontwikkeling ontstaan. Het coelemische epitheel bedekt de primordia van de longen en wordt uiteindelijk de viscerale pleura. Het epitheel dat de wanden van het pericardioperitoneale kanaal bedekt, wordt later de pariëtale pleura. De pleura visceralis bedekt de long en volgt de hele oppervlakte, ook de oppervlakte in de fissura horizontalis en de fissurae obliques. Meestal kan de viscerale pleura niet van de long gescheiden worden met dissectie. De pleura visceralis is continu met de pleura parietalis bij de hilus. Hier bevindt zich de wortel of radix van de long, die de bronchus en pulmonaire vaten bevat. De pleura parietalis is dikker dan de visceralis en kan gescheiden worden van de thoraxwand.

De pleura parietalis kan opgedeeld worden in de volgende drie delen:

• De pleura costalis (of costovertebralis) bedekt het interne oppervlak van de thoraxwand en wordt door de fascia endothoracica gescheiden van het interne oppervlak van de cavitas thoracica (dus: de ribben, de intercostaalspieren etc.);

• De pleura mediastinalis bedekt het laterale deel van het mediastinum;

• De pleura diafragmatica wordt met het spierweefsel van het diafragma verbonden door een dunne, meer elastische phrenopleurale fascia.

De cervicale pleura bedekt de apex van de long en wordt versterkt door een bindweefselmembraan: het suprapleurale membraan (ook wel de fascia van Sibson genoemd). Deze is bevestigd aan de interne grens van de eerste rib en de processus transversus van wervel C7.

De pariëtale pleura maakt relatief abrupte bochten bij overgang van de ene zijde van de cavitas thoracica naar de andere. Deze lijnen worden de lijnen van pleurale reflectie genoemd. Omdat het hart wat meer naar links ligt, is er een verschil tussen rechter- en linkersternale belijning van pleurale reflectie.

De longen vullen niet de gehele longholtes tijdens expiratie. Er zijn een recessus costodiafragmatica en een recessus costomediastinalis aanwezig, die zich om de longen heen bevinden en zich met long vullen bij een (diepe) inspiratie.

Hoe zien de longen eruit?

De longen hebben als hoofdfunctie het afgeven van zuurstof aan het bloed door ingeademde lucht dicht bij veneus bloed te brengen in pulmonaire capillairen. ‘Levende’ longen zijn licht, zacht en sponsachtig, op de snijzaal zullen de longen echter niet zo aanvoelen.

Elke long is opgebouwd uit de volgende onderdelen:

• Een apex;

• Een basis;

• Twee of drie lobben, gevormd door een of twee fissurae;

• Drie oppervlakken (costaal, mediastinaal en diafragmatisch);

• Drie grenzen (anterior, inferior en posterior).

De rechterlong wordt opgedeeld door de fissura oblique dextra en fissura horizontalis dextra in drie longkwabben, wetende de lobus superior, de lobus media en de lobus inferior. De rechter long is groter en zwaarder dan de linkerlong, maar tegelijkertijd ook korter en breder (als gevolg van het hart dat meer naar links ligt). De linkerlong bestaat slechts uit twee lobben (in plaats van drie).

Het longoppervlak kan evenals de pleura parietalis verdeeld worden in een facies costalis, mediastinalis en diafragmatica.

De longhilus kan gezien worden als de poort naar de long. Door deze radix komen allerlei belangrijke structuren de long binnen, zoalsde arteria pulmonalis, de bronchi, de pulmonaire venen, enzovoorts. Inferieur aan de longwortel is er een continuïteit tussen pariëtaal en visceraal pleura: het ligamentum pulmonaris.

Tracheabronchiale boom

De sublaryncheale luchtweg bestaat uit de tracheobronchiale boom. Hiermee wordt de vertakking van trachea, via de primaire bronchi, de lobulaire brochi, de segmentale bronchi, de terminale bronchi en uiteindelijk de alveolaire ducts bedoeld.

Elke lobus wordt door segmentale brochi verdeeld in bronchopulmonaire segmenten. Deze bronchopulmonaire segmenten zijn de kleinste bouwstenen van een longkwab. Het zijn piramidevormige segmenten die gescheiden worden van aanliggende segmenten door septa van bindweefsel. Deze stukjes worden onafhankelijk voorzien van (onder andere) bloed en lucht door een segmentale bronchus en een tertiaire tak van de arteria pulmonalis. Het segment wordt genoemd naar de bronchus die hem van lucht voorziet en wordt gedraineerd door intersegmentale delen van de pulmonaire venen, welke in het bindweefsel tussen de segmenten gelegen zijn. Er zijn ongeveer 8-10 bronchopulmonaire segmenten per lobus van de long. Deze segmenten zijn klinisch van belang, omdat het de kleinste eenheid van een long is die chirurgisch te verwijderen valt. Helemaal aan het einde van de tracheabronchiale boom, dus bij de alveaolaire ducti, eindig je in de alveoli (enkelvoud: alveolus). In deze extreem dunne blaasjes vindt de gaswisseling plaats.

Wat is de mediastinum?

De thoraxholte bestaat uit de longen waartussen het mediastinum gelegen is. Het mediastinum is een holte die alle organen uit de thorax bevat op de longen na. Omdat het bindweefsel los is en de longen elastisch zijn kan het mediastinum bewegen en kan het volume en de druk in de thoraxholte geregeld worden. Het mediastinum kan verdeeld worden in een superior en een inferior deel. Het gedeelte boven de verbinding tussen T4 en T5 wordt het mediastinum superior genoemd. Het gedeelte onder deze verbinding tot aan het diafragma is het mediastinum inferior. Het hart ligt enigszins gedraaid in het medistinum waardoor de rechterkant naar voren komt te liggen.

Hartzakje

Het hart is gelegen in het midden van het mediastinum. Het pericardium (hartzakje) is een vezelachtig sereus membraan dat om het hart en het begin van de grote vaten gelegen is. Het pericardium bestaat uit twee lagen: het fibreuze en het sereuze pericardium. Het sereuze pericardium bestaat uit een viscerale en een pariëtale laag. Tussen deze twee lagen bevindt zich de pericardholte, deze is gevuld met een laagje vocht waardoor het hart kan bewegen en kan kloppen in een wrijvingvrije omgeving.

Hoe werken de ruimtes en begrenzing van het hart?

Het hart is zowel een zuig- als drukpomp, die bloed voortdrijft door de pulmonaire en systemische circuits. Vanuit de rechterharthelft gaat het bloed naar de longen, vanuit de linkerharthelft naar de periferie. Het hart heeft de vorm van een omgevallen piramide met een apex anterior-inferior gelegen en een posterior gelegen basis. Elke zijde heeft een ontvangende ruimte (atrium) en een zuiging-compressie-expulsieruimte (ventrikel). De ventrikels worden gescheiden door een septum, waar nog een overblijfsel van het foetale foramen ovale, de fossa ovale, in te zien is. De vier ruimtes van het hart worden gescheiden door kleppen: de valvae tricuspidalis, bicuspidalis (mitralis), tussen het rechteratrium en rechterventrikel respectievelijk het linkeratrium en het linkerventrikel; de valvae pulmonalis en aortae tussen het rechterventrikel en de arteria pulmonalis respectievelijk het linkerventrikel en de aorta. Deze kleppen spelen een rol in de richting van de bloedstroom, welke gebaseerd is op drukverschillen.

De wand bestaan uit endotheel (endocardium), een spierlaag (myocardium) en een buitenste laag (epicardium of viscerale laag van het pericardum). Het myocardium van de atria en ventrikels wordt door bindweefsel aan het fibreuze skelet van het hart verbonden. Het fibreuze skelet bestaat uit vier fibreuze ringen, twee trigones en de membranen van het septum. Slechts gespecialiseerd spierweefsel bedoeld voor doorgifte van impulsen van atria naar ventrikels kan door dit fibreuze skelet heen. Het skelet zorgt voor integriteit van de orifices en biedt een bindingsplaats voor de cuspi van de valvae.

De coronaire arteriën vullen zich tijdens de diastole als resultaat van de “aortic recoil”. De arteria coronaria dextra en arteria coronaria circumflex (komt uit de linkerkransslagader) voorzien de atria van bloed. De RCA (right coronary artery) onderhoudt de SA- en AV-knoop, het buitenste myocard van het rechterventrikel, de facies diafragmatica van het linkerventrikel en het achterste deel van de IVS (septum). De arteria coronaria sinistra (LCA, left coronary artery) voorziet het voorste tweederde van de IVS, het voorste deel van de wand van het rechterventrikel en het buitenste deel van het linker-ventrikel (uitgezonderd de facies diafragmatica) van bloed. Veneuze afvoer van bijna al het bloed verschiet via de sinus coronarius, die vlak naast de vena cava inferior uitmondt in het rechteratrium.

Stimulatie (en dus regulatie) van contractie van de hartspier gebeurt via gespecialiseerde intrinsieke knopen: de SA-knoop en de AV-knoop. Occlusie van een coronaire arterie, met dood van het hartweefsel tot gevolg, kan de geleidingsbanen voor het hartritme (geïnitieerd en doorgegeven via de knopen) verstoren. Hierdoor kan het nodig zijn een pacemaker te plaatsen, die het hartritme reguleert.

Het autonome zenuwstelsel heeft veel invloed op het hart en haar coronaire arteriën. Sympathische stimulatie heeft vasodilatatie van de coronaire arterien tot gevolg. Parasympathische stimulatie heeft logischerwijs vasoconstrictie tot gevolg.

Hoe werkt de inwendige bouw van het hart?

Het rechteratrium ontvangt bloed uit de vena cava superior, vena cava inferior en de coronaire sinus. De achterwand van het atrium, waar de vaten in uit komen, is glad. De voorwand is ruw en bestaat uit bundels spieren. Het ruwe en gladde gedeelte worden extern van elkaar gescheiden door de sulcus terminalis en intern door de crista terminalis. Het interatriele septum scheidt het rechteratrium van het linkeratrium en bevat een ovale inkeping, de fossa ovalis, dat een overblijfsel is van het foramen ovale.

Het rechterventrikel bevat een onregelmatige wand die bestaat uit spieruitsteeksels (trabeculae carneae) en een gladde wand. De crista supraventricularis scheidt de ruwe van de gladde wand. Het rechterventrikel ontvangt bloed via de valva tricuspidalis. Deze klep bestaat uit drie klepslippen die zijn bevestigd aan chordae tendineae, welke voortkomen uit papillairspiertjes (m. papillaris anterior, posterior en septalis).

Het rechterventrikel wordt van het linkerventrikel gescheiden door het septum interventricularis. Het septum bestaat uit een dik gespierd deel en een dun membraanachtig deel. Voor het linkeratrium en linkerventrikel geldt ongeveer hetzelfde. Het linkeratrium heeft een groter glad gedeelte en een kleiner ruw gedeelte in vergelijking met het rechteratrium. Ook is het linkeratrium gespierder. Het linkeratrium heeft de mitralisklep waardoor het zuurstofrijk bloed door kan geven aan het linkerventrikel.

De wanden van het linkerventrikel zijn twee tot drie keer zo dik als de wanden van het rechterventrikel. Bovendien bevat het linkerventrikel maar twee papillairspieren die langer zijn dan die in het rechter-ventrikel. De mitralisklep (valva bicuspidalis) bestaat ook uit twee klepslippen. Het linker ventrikel heeft tenslotte een aortaklep, waar zuurstofrijk bloed doorheen gepompt kan worden richting de rest van het lichaam.

Hoe werkt de vascularisatie van het hart?

Het hart wordt van bloed voorzien door de kransslagaders. Het bloed wordt afgevoerd door hartaders. De bloedvaten van het hart worden geïnnerveerd door zowel het sympathisch als het parasympathische zenuwstelsel. De kransslagaders zijn de eerste aftakkingen van de aorta. De kransslagaders voorzien het myocardium en epicardium. De linker- en rechterkransslagaders komen uit de corresponderende sinus aortae bij het proximale deel van de aorta ascendens. Deze slagaders voorzien zowel de atria als de ventrikels. Zuurstofarm bloed van het hart wordt vooral afgevoerd door aders die uitkomen op de sinus coronarius en voor een klein deel door aftakkingen van aders die uitkomen in het rechteratrium.

Wat is het prikkelgeleidingssysteem?

Het geleidingssysteem van het hart genereert en brengt impulsen over, waardoor de gecoördineerde contracties van het hart ontstaan. Het geleidingssysteem bestaat uit nodaal weefsel dat de hartslag initieert en contracties coördineert. De impulsen worden doorgeven aan het hartspierweefsel waardoor er contractie plaatsvindt. De sinusknoop is anterolateraal gelegen bij de inmonding van de vena cava superior in de wand van het rechteratrium. De sinusknoop bestaat uit een collectie van nodaal weefsel, gespecialiseerde hartspiervezels en geassocieerd bindweefsel. Deze knoop is de pacemaker van het hart. De AV-knoop ligt in het gebied van het tussenschot tussen beide atria, net boven de overgang naar de ventrikels. Deze bestaat uit een kleinere hoeveelheid nodaal weefsel.

Het signaal dat wordt gegenereerd door de SA-knoop (sinusknoop) passeert de wanden van het rechteratrium en wordt doorgegeven door de hartspiercellen waardoor het uiteindelijk aankomt in de AV-knoop. Door de AV-bundel wordt het signaal doorgegeven aan de ventrikels. De AV-bundel splitst in een rechter- en een linkerbundel. Vervolgens vertakken deze bundels weer tot Purkinjevezels. Sympatische stimulatie verhoogt de slagfrequentie, parasympatische stimulatie verlaagt de slagfrequentie.

Hoe werkt de bloedvoorziening van het hart?

De arteriën van het hart

De coronairarteriën voorzien het grootste deel van het myocard van bloed en coronairvenen draineren het grootste deel van het myocard. Het endocard en een beetje subendocardiaal weefsel worden direct vanuit de kamers of met behulp van microvasculatuur vanuit de kamers voorzien van zuurstof. De coronairarteriën zijn de eerste aftakkingen van de aorta en voorzien het myocard en epicard van de atria en ventrikels van bloed. De a. coronaria dextra (rechter coronairarterie (RCA)) heeft een aantal aftakkingen, namelijk de ramus nodi sinuatrialis, de ramus marginalis dexter en de ramus nodi atrioventricularis.

De a. coronaria sinistra (linker coronairarterie (LCA)) heeft een aantal aftakkingen, zoals de ramus interventricularis anterior, waaraan bij veel mensen de ramus lateralis ontspringt, en de arteria coronaria circumflex, waaraan de ramus marginalis sinister of the ramus circumflex ontspringt.

De dominantie van het coronairarteriesysteem wordt bepaald door de ramus interventricularis posterior. De coronairarterie waaraan de ramus interventricularis posterior ontspringt, is dominant. In de meeste gevallen is de RCA dominant en in die gevallen ontspringt de ramus interventricularis posterior dus aan de RCA. Vanuit de ramus interventricularis posterior lopen perforerende septale perforatietakken (ramus interventricularis septalis). Wanneer er sprake is van een rechts-dominant patroon, voorzien de RCA en LCA ongeveer evenveel van het hart. De takken van de coronairarteriën zijn meestal functionele eindarteriën (arteriën zonder anastomoses met andere arteriën), maar een aantal takken anastomoseert met elkaar.

De venen van het hart

Venen die eindigen in de sinus coronarius en kleine venen die direct in het rechteratrium eindigen, draineren het hart. De vena ventriculi sinistri posterior en de vena marginalis sinister eindigen in de sinus coronarius. Het eerste deel van de vena cardiaca magna heet de vena interventricularis anterior (v. coris Magna). Het hart heeft ook kleine vv. cardiacae anteriores, die direct in het rechteratrium eindigen. Ook heeft het hart kleploze communicaties tussen het hart en de capillairbedden van het myocard, de venae cordis minimae.

Hoe werkt de bloedvoorziening van de longen?

De arteriën van de longen

Iedere long heeft een longslagader die de long voorziet van zuurstofarm bloed. De linker a. pulmonalis splitst zich eerst op in de linkerarteria lobaris superior en daalt vervolgens af als de arteria lobaris inferior van de linkerlong. De rechter a. pulmonalis splitst zich eerst op in de rechterarteria lobaris superior en een andere arterie, die vervolgens splitst in de arteria lobaris media en inferior van de rechterlong. De lobar arteries splitsten zich vervolgens op in de tertiaire arteriae segmentalis. De arteriën en bronchiën in de longen zijn gepaard en lopen dus samen.

De arteriën van de bronchiën

De bronchiale arteriën voorzien de structuren uit de hilus van de long, de ondersteunende weefsels van de longen en de viscerale pleura van voedingsstoffen. De twee linkerbronchiale arteriën zijn directe aftakkingen van de aorta thoracica. De rechterarteria bronchialis ontspringt geregeld uit de aorta, maar meestal ontspringt deze uit een proximaal deel van een van de drie bovenste intercostale arteriën of een gedeelde tak met de linkerarteria bronchialis. De arteriën die de thoraxwand van bloed voorzien, voorzien ook de pariëtale pleura van bloed.

De venen van de longen

Iedere long heeft een v. pulmonalis superior en inferior die het zuurstofrijke bloed naar het linkeratrium vervoeren. De vena van de middelste longkwab komt samen met de rechter v. pulmonalis superior. De longaderen lopen onafhankelijk van de arteriën of bronchiën. Met uitzondering van het deel rondom de hilus van de long, komen de venen van viscerale pleura en de bronchiale veneuze circulatie uit in de longvenen. Venen van de pariëtale pleura komen uit op systemische venen in aanliggende delen van de thoraxwand.

De venen van de bronchiën

De bronchiale venen draineren een deel van het bloed dat aangevoerd wordt door de bronchiale arteriën. Het overgebleven deel van het bloed wordt afgevoerd door de longvenen. De rechterbronchiale vene draineert in de vena azygos, de linkerbronchiale vene draineert in de v. hemiazygos accessoria of in de v. intercostalis superior sinistra.

Hoe ziet de anatomie van de buik eruit? - Chapter 4

Wat is de buikholte?

Belangrijke organen in de buik zijn onder andere de slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, lever, alvleesklier, galblaas, milt, nieren, urineleiders, en bijnieren. Verder bevinden zich in de buik allerlei neurovasculaire structuren.

De algemene oriëntatie van de buikholte bestaat uit de centrale darmbuis die is opgehangen aan de achterste buikwand en gedeeltelijk aan de voorste buikwand door middel van dunne laagjes weefsels: de mesenteria. Het ventrale mesenterium is verbonden met de proximale regio’s van de darmbuis. Het dorsale mesenterium is verbonden met de gehele darmbuis. De verschillende delen van de mesenteria worden genoemd naar de organen met welke zij verbonden zijn. De grotere ingewanden die niet verbonden zijn door het mesenteria, worden verbonden met de buikwand. De buikholte is omgeven door het peritoneum, dat bestaat uit een epitheelachtige eencellige cellaag (mesothelium) en een bindweefsellaagje.

Het peritoneum is onder te verdelen in een pariëtaal en visceraal peritoneum:

• Het pariëtale peritoneum omgeeft de buikwand;

• Het viscerale peritoneum bedekt de opgehangen organen.

De ruimte tussen het pariëtale peritoneum en het viscerale peritoneum zorgt ervoor dat organen en buikwand vrij langs elkaar heen kunnen bewegen. Deze ruimte is gevuld met vocht.

De buikorganen kunnen ingedeeld worden in intraperitoneale en retroperitoneale organen:

• Intraperitoneale structuren, zoals spijsverteringsorganen, zijn via mesenteria met de buikwand verbonden. Deze organen zijn bedekt met visceraal peritoneum.

• Retroperitoneale structuren, zoals de nieren en de urinebuis, zijn niet via mesenteria aan de buikwand verbonden. Zij liggen tussen het pariëtale peritoneum en de buikwand in.

Sommige organen, zoals delen van de dunne en dikke darm, zijn verbonden door mesenteria, maar worden later retroperitoneaal doordat zij fuseren met de buikwand. Deze organen noemen we secundair retroperitoneaal.

Grote bloedvaten, zenuwen en lymfevaten zijn verbonden met de achterste buikwand langs de mediaan van het lichaam. Vanuit dit gedeelte weerkaatst het peritoneum tijdens de ontwikkeling vanuit het dorsale mesenterium, wat leidt tot de ontwikkeling van de darmbuis. Hierdoor zijn takken van neurovasculaire structuren die naar delen van het maagdarmkanaal gaan, ongepaard, en verplaatsen zich door mesenteria of passeren retroperitoneaal in gebieden waar de mesenteria zorgen voor een secundaire fusie met de wand van het lichaam. Vaten, zenuwen en lymfevaten die naar de buikwand of organen die van oorsprong retroperitoneaal zijn gaan, vertakken lateraal vanuit centrale neurovasculaire structuren en zijn in principe gepaard, met aan elke zijde één tak.

Organen van de buikholte

Het peritoneum omgeeft dus de wanden van de buikholte (pariëtaal peritoneum) en bedekt de meeste organen (visceraal peritoneum). Tussen het pariëtaal peritoneum en het visceraal peritoneum is een zekere ruimte, de peritoneaalholte. Organen in de buikholte zijn opgehangen in de buikholte door vouwingen van het peritoneum (de eerder genoemde mesenteria). Daarnaast kunnen organen dus ook buiten het peritoneum gelegen zijn (intraperitoneale en retraperitoneale structuren).

De buikholte is in te delen in de grote holte (greater sac) en een omentale bursa:

• De omentale bursa is een smal onderdeel van de peritoneaalholte achter de maag en lever. Deze is verbonden met de ‘greater sac’ door middel van het omentale foramen.

• De greater sac omvat eigenlijk de volledige overgebleven holte, beginnend bij het diafragma, tot aan het bekken.

Vele peritoneale vouwingen (mesenteria) verbinden de verschillende organen met elkaar en met de buikwand. Deze ontwikkelen zich uit de oorspronkelijke dorsale en ventrale mesenteria, welke het ontwikkelende maagdarmstelsel in de embryonale periode ophingen. Sommige mesenteria bevatten aders, lymfe en zenuwen voor de organen. De hoofdfunctie is echter het positiebehoud van organen.

Wat zijn omentae?

De omentae zijn een plooien van het peritoneum, die de maag en darm bedekken. De omentae bestaan uit twee lagen peritoneum en in het lichaam zijn twee soorten omentae te onderscheiden:

• Het grotere omentum (greater omentum) is een schortachtige peritoneale vouw, die die gebonden is aan de curvatura major van de maag en het colon transversum. Verder bekleedt deze vouw het jejunum en ileum. Dit grotere omentum bevat altijd veel geaccumuleerd vet. Daarnaast zijn er een rechter- en linkergastro-omentale ader en slagader aanwezig.

• Het kleinere omentum (lesser omentum) breidt zich uit vanaf de curvatura minor van de maag naar het eerste deel van het duodenum en onderste deel van de lever. Dit omentum is verdeeld in het hepatogastrische ligament tussen tever en maag, en het hepatoduodenale ligament tussen leven en duodenum. Het hepatoduodenale ligament bevat een vrije rand die dient als de grens van het omentale foramen. In deze grens zijn de leverslagader, poortader en galbuis ingesloten. Daarnaast zijn de linker- en rechtermaagaderen aanwezig.

Wat is het portaalsysteem?

Bloed vanuit abdominale verteringsorganen en de milt vloeit door een secundair vasculair netwerk in de lever, voordat het terugkeert naar het hart. Veneus bloed van het verteringsstelsel, de pancreas, galblaas en milt komt de lever binnen via de venus portae. Deze vene vertakt vervolgens sterk zodat het bloed verdeeld wordt over de sinusoïden. Vervolgens wordt het bloed weer verzameld in een aantal veni hepaticae, welke overgaan in de venus cava inferior (onderste holle ader). Deze vene gaat door het diafragma en mondt uit in het rechteratrium van het hart.

De belangrijkste regio’s waarbij het portaalsysteem en cavaalsysteem elkaar overlappen zijn rond de oesophagus en rectum. Daarnaast is deze overlapping ook aanwezig bij de smalle aderen die rond het ligamentum teretis (ontstaan uit navelstreng) liggen (bij de navel dus). Deze zorgen voor een belangrijke portacavale verbinding. Het ligament van de lever verbindt de umbilicus van de voorste buikwand met de linkertak van de venus portae, voordat deze de lever ingaat. Andere regio’s waar portale en cavale systemen door elkaar lopen, zijn:

• Waar de lever tegen het diafragma ligt;

• Waar het darmstelsel direct tegen de buikwand ligt (met andere woorden: in retroperitoneale gebieden);

• De achterkant van de pancreas.

De innervatie van buikorganen met zuurstofrijk bloed gebeurt door middel van aftakkingen van de aorta.

Hoe werkt veneuze bloedvoorziening?

Venus portae

de veneuze bloedvoorziening van de milt, pancreas, galblaas en de het abdominale gedeelte van het maag-darmkanaal (behalve het onderste gedeelte van het rectum) is door middel van het portale systeem. De venen vervoeren het bloed vanuit deze structuren naar de lever. De venus portae is de gemeenschappelijke vene voor bloedafvoer uit milt, pancreas, galblaas en het abdominale gedeelte van het maag-darmkanaal. Deze wordt gevormd door het samenkomen van de miltader en de venus mesentrica superior.

Meer naar de lever toe passeert de venus portae de duodenum en gaat het door het kleinere omentum heen. Hierdoor komt de venus portae voor het omental foramen en achter de ductus choledochus (de galgang) te liggen. Dichtbij de lever splitst de venus portae in een linker- en rechtertak. De aftakkingen van de venus portae betreffen:

• De linker- en rechteraderen van de maag (vanuit de curvatura minor en de oesophagus);

• De cystische aderen (vanuit de galblaas);

• De para-umbilicale aderen,) Die de aderen van de voorste buikwand verbinden.

Venus mesentrica superior

De venus mesentrica superior vervoert bloed vanaf de dunne darm, het ceacum, de colon ascendens en het colon transversum. Dichtbij de pancreas komen de venus mesentrica superior en de miltader samen, zodat zij de venus portae vormen. Aftakkingen zijn:

• De rechter gastro-omentale ader;

• De anterieure en posterieure inferieure pancreaticoduodenale ader.

Venus mesentrica inferior

De venus mesentrica inferior voert bloed af vanuit het rectum, het sigmoïde colon, de colon descendens en de miltkromming. Het begint als de venus rectum superior en ontvangt vertakkingen van de sigmoïde aderen en de linker colische ader. De venus mesentrica inferior mondt uit in de milt ader.

Wat is de slokdarm?

De slokdarm verbindt de keelholte (pharynx) met de maag (gaster). Het is een 25 cm lange, spierachtige buis die in de middenlijn ligt van de thorax, voor de wervelkolom en achter de luchtpijp. Nadat de oesophagus het diafragma is gepasseerd door de oesophageale hiatus, buigt hij af naar voren en naar links. De oesophagus heeft niet echt een specifieke verteringsfunctie, maar transporteert slechts het ingenomen voedsel. De oesophagus bevat twee lichte voor-achter krommingen, die parallel lopen met de wervelkolom. Dit wordt veroorzaakt doordat de oesophagus is gehecht aan de keelholte en het diafragma.

De oesophagus is een flexibele spierachtige buis, die kan worden bedrukt of vernauwt door omliggende structuren. Dit gebeurt op vier locaties:

• Bij de verbinding van de oesophagus met de keelholte in de nek; In het bovenste gedeelte tussen de longen, waar de oesophagus wordt gekruist door de aortaboog;

• In het onderste gedeelte tussen de longen, waar de oesophagus wordt gekruist door de hoofdbronchus;

• Bij de oesofagiale hiatus in het diafragma.

Deze vernauwde gebieden hebben belangrijke klinische gevolgen. Ten eerste blijft een ingeslikt voorwerp blijft meestal steken in een van deze vernauwde gebieden. Ten tweede veroorzaken ingeslikte irriterende vloeistoffen meer schade in deze gebieden, omdat de vloeistof hier langzamer langsheen stroomt. Tenslotte veroorzaken deze gebieden problemen bij het inbrengen van instrumenten in de slokdarm.

In de ruimte tussen beide longen (het mediastinum) is de oesophagus gerelateerd aan een aantal belangrijke structuren. De rechterkant is bedenkt met het mediastinale gedeelte van het borstvlies (de parietale pleura). Aan de achterkant van de oesophagus loopt de borstbuis. Daarnaast is aan de linkerzijde de aorta aanwezig. Na de splitsing van de luchtpijp bevinden de linkerbronchus en de longslagader zich voor de oesophagus. Vervolgens passeert de slokdarm het rechteratrium. Daarna gaat de oesophagus door het diafragma via de oesofagiale hiatus.

De abdominale oesophagus is het korte gedeelte van de slokdarm dat in de buikholte is gelegen (voorbij het diafragma). Samen met de slokdarm komen de anterieure en posterieure delen van de zwervende zenuw de buikholte binnen. De oesophagus wordt van bloed voorzien door aftakkingen van de linkermaagslagader en van de linker-diafragmaslagader.

Wat is de maag?

De maag is het meest verwijde deel van het maagdarmkanaal en heeft een J-vorm. De maag wordt onderverdeeld in vier gebieden:

• Het cardia, dat de overgang van de slokdarm in de maag omringt;.

• De fundus, die het gedeelte van de maag vormt boven het niveau van de cardia;

• Het corpus, dat de grootste regio van de maag betreft;

• De pylorus, die de overgang van maag naar duodenum betreft. De pylorus bevat een verdikte maagkringspier, de sfincter pylorus.

Andere kenmerken van de maag zijn de eerder genoemde curvatura major, die een bevestigingspunt is voor het ligament gastrosplenicum. De tevens eerder genoemde curvatura minor is een bevestigingspunt voor het kleine omentum (omentum minor). In deze kromming is een kleine inkeping aanwezig: de incisura angularis.

De maag wordt van bloed voorzien door de linker- en rechtermaagarterie en de linker- en rechtergastro-omentale slagader.

De lever

De lever heeft twee oppervlakken:

• Het middenrifoppervlak: een deel van de lever ligt tegen het diafragma en is glad en gewelfd. Tussen het middenrif en de lever is een ruimte aanwezig, de recessus subphrenicus. Deze ruimte en de lever worden beide door het ligamentum falciforme in een linker- en rechterdeel gesplitst. Dit ligament is afgeleid van het ventrale mesenterium in het embryo.

• Het visceraal oppervlak: dit deel van de lever is bedekt met visceraal peritoneum. Verschillende organen liggen hiertegenaan: een deel van de maag en het duodenum, het omentum minor, de galblaas, het colon transversum en de rechternier.

De lever is dus aan de buikwand bevestigd door het ligamentum falciforme. Behalve bij de area nuda, wordt de hele lever omgeven door visceraal peritoneum. In de porta hepatis komen de arteria hepatica propria en de vena portae de lever binnen, en verlaat de ductus choledochus de lever.

De lever is verdeeld in de rechter- en linkerlob door de impressies van de galblaas en de vena cava inferior in de lever. Het rechterdeel is de grootste leverkwab. Deze rechterkwab bevat de quadrate en caudate kwab (lobus quadratus en lobus caudatus). De lobus quadratus wordt begrensd door het ligamentum teres en de galblaas. De lobus caudatus wordt begrensd door het ligamentum venosum en de vena cava inferior. De arteriële bloedtoevoer naar de lever wordt gereguleerd door de arteria hepatica propria.

Segmentatie van de lever

De lever wordt verdeeld door een sagittaal vlak door de impressies van de galblaas en de vena cava inferior. Hierdoor ontstaat een ongeveer gelijke linker- en rechterhelft. Deze verdeling is anders dan de traditionele achtsegmentenanatomie, die betrekking heeft op de arteria hepatica propria, vena portae en ductus choledochus. De lobus caudatus wordt gedefinieerd als segment I. Vanaf hier wordt genummerd met de klok mee tot segment VIII.

Wat is de galblaas?

De galblaas is een peervormig zakje, dat aanwezig is op de rechterleverkwab. Het ontvangt gal uit de lever, slaat dit op en voert het af. De galblaas bestaat uit de volgende onderdelen;

• De fundus, het afgeronde uiteinde aan de onderkant van de lever;

• Het corpus, het grootste gedeelte van de galblaas;

• De nek/hals van de galblaas, een smal gedeelte met mucosale plooien.

De bloedtoevoer van de galblaas wordt gereguleerd door aftakkingen van de rechter-arteria hepatica.

Het kanaalsysteem voor gal strekt zich uit vanaf de lever, verbindt de galblaas en mondt uit in het duodenum. Twee leverkanalen vormen samen de ductus hepatica. Dit kanaaltje daalt langs de leverslagader en poortader in in het omentum minor. Het cystische kanaal vanuit de galblaas sluit aan op de ductus hepatica en zij vormen dan de ductus choledochus. Deze blijft dalen en smelt samen met de ductus pancreaticus. Uiteindelijk monden zij uit in de papil van Vater.

Wat is de pancreas?

De pancreas bevindt zich achter de maag en tegen de achterwand van het duodenum. Het grootste gedeelte ligt retroperitoneaal (een klein deel van de staart van de pancreas is niet retroperitoneaal gelegen). De pancreas is als volgt op te delen:

• Het caput: het ‘hoofd’ van de pancreas, gelegen in de holte van het duodenum;

• Het corpus: het ‘lichaam’ van de pancreas, met langwerpige vorm en zich uitstrekkend van corpus tot cauda;

• De cauda: de ‘staart’ van de pancreas, gelegen tussen de lagen van het splenorenale ligament.

De ductus pancreaticus begint in de cauda van de pancreas, gaat dwars door het corpus en daalt vervolgens in in het corpus. In het onderste deel van het corpus gaat de ductus pancreaticus samen met de galwegen. Samen vormen zij uiteindelijk de pupil van Vater, die de uitmonding in het duodenum betreft. Rondom deze pupil ligt de sfincter van Oddi. Net boven de pupil van Vater is een andere uitmonding van een tak van de ductus pancreaticus. Deze uitmonding wordt de pupil duodenalis minor genoemd.

Wat is de dunne darm?

De dunne darm is het langste deel van het maagdarmkanaal (6-7 meter lang). Deze bestaat uit het duodenum, jejunum en ileum.

Duodenum

Het eerste deel van de dunne darm is de twaalfvingerige darm of duodenum. Deze C-vormige structuur (20-25 cm lang) ligt grotendeels retroperitoneaal. Het duodenum wordt ingedeeld in vier delen:

• Het pars superior; het bovenste deel vanaf de pylorus wordt ook wel ampulla genoemd;

• Het pars descendens: het dalende deel van de duodenum. Het doorkruist het colon transversum. Dit deel bevat de pupil van Vater;

• Het pars horizontalis: het onderste deel van de duodenum;

• Het pars ascendens: het stijgende deel van de duodenum.

De buiging van de duodenum is omgeven door een plooi van het peritoneum: het ligament van Treitz.

Jejunum

Het jejunum is ongeveer 2/5 deel van de dunne darm. Het binnenste slijmvlies wordt gekenmerkt door vele significante plooien rond het lumen: de plicae circulares. Daarnaast bevat het jejunum minder arteriële aftakkingen, maar langere rechte slagaders.

Ileum

Het ileum is ongeveer 3/5 deel van de dikke darm. In vergelijking met het jejunum heeft het ileum dunnere wanden, minder en kleinere plicae circulares, meer mesenteriaal vet en meer arteriële vertakkingen.

Het ileum mondt uit in de dikke darm (in het caecum). Twee flappen steken uit rond de opening in het lumen van de dikke darm (de ileocecale vouw). Spierstelsels die zich in de ileocecale vouw begeven vormen samen een sfincter. De mogelijke functies van de ileocecale vouw zijn het voorkomen van reflux van het cecum naar het ileum en reguleren van de inhoud van ileum naar colon.

Wat is de dikke darm?

De dikke darm is ongeveer 1,5 meter lang en strekt zich uit van ileum tot anus. De voornaamste functie is het absorberen van vocht en zouten uit de darminhoud. De dikke darm bestaat uit deblindedarm (caecum) met de appendix, het colon, het rectum en de canalis analis.

Vanaf het caecum stijgt de colon (colon ascendens). Net onder de lever buigt deze naar links en kruist de buik (colon transversum). Net onder de milt buigt het colon af naar beneden, waardoor de colon daalt (colon descendens). In de bekkenholte vervolgt het colon sigmoïd, dat uiteindelijk eindigt in het rectum.

De dikke darm heeft een aantal karakteristieke kenmerken:

• Het bevat een grote inwendige diameter;

• Het bevat de zogenaamde appendices omentales: dit zijn peritoneaal bedekte vetophopingen.

• Het bevat taeniae: dit zijn geconcentreerde lengtespierlagen die eigenlijk iets te kort zijn voor de colon. Hierdoor trekken de taeniae de colon wat in elkaar.

• Het bevat haustra (enkelvoud: haustrum): dit zijn de welbekende ‘zakjes’ die ontstaan door de samentrekkende krachten van de taeniae.

Caecum en appendix

Het caecum bevat de ingang vanuit het ileum. De appendix is een smal, wormvormig aanhangsel, dat aan het caecum is verbonden.

Colon

Het colon bestaat uit een eerder genoemde colon ascendens, colon transversum,colon descendens en een sigmoïd deel. De stijgende en dalende delen liggen (secundair) retroperitoneaal. Het colon transversum en colon sigmoïd liggen intraperitoneaal.

Rectum en canalis analis

Het rectum is een retroperitoneale structuur. Het canalis analis is een voortzetting naar onderen toe vanuit het rectum.

Diafragma

• het diafragma is een dunne spierachtige structuur, die de borstholte van de buikholte scheidt. Het is gehecht aan verschillende delen van het lichaam.

Vanaf deze aanhechtingspunten lopen verschillende spiervezels, die samen een centrale pees vormen. Het hartzakje is aan het midden van deze pees gehecht. Structuren die zowel in de borst- als buikholte liggen, doorkruisen het diafragma. Deze structuren betreffen:

• De aorta

• De borstbuis

• De vena cava (holle ader)

• De oesophagus

• Verschillende zenuwen.

Hoe zien de anatomie van de nieren, ureters, bijnieren en hun bloedvaten eruit? - Chapter 5

De nieren, ureters, hun bloedvaten en de bijnieren zijn primair retroperitoneale structuren en liggen op de posterieure abdominale wand. Om de nieren en hun vaten ligt perirenaal vet. De hilus van de nier komt uit in de renale sinus. De nieren, bijnieren en het perirenaal vet worden omgeven door een renale fascie, en deze fascie omgeeft mediaal ook de renale vaten en de ureter als de periuretrische fascie. Rondom de renale fascie ligt het zogenaamde pararenale vet, waardoorheen collageenbundels vanuit de renale fascie lopen. De nieren liggen vrij vast op hun plaats, maar tijdens de ademhaling en tijdens een grote positieverandering verschuiven de nieren iets. De bijnieren liggen hoofdzakelijk aan het diafragma.

Hoe ziet de anatomie van de nieren eruit?

De rechternier ligt iets lager dan de linkernier, omdat de rechter nier onder de lever gelegen is. De rechternier wordt van de lever gescheiden door de hepatorenale recessus. Het posterieure deel van het superieure aanzicht van de nieren ligt tegen het diafragma aan. De nieren liggen iets onder een hoek naar elkaar. Iedere nier heeft een anterieur en een posterieur oppervlak, een mediale en laterale grens en een superieure en inferieure pool. De laterale grens van de nier is bol en de mediale grens is ingedeukt, omdat hier de renale hilus ligt. De renale hilus komt de nier binnen in de renale sinus. Door de renale hilus heen lopen structuren die de nier in- of uitgaan. De renale sinus bevat het nierbekken, de calices, de vaten,zenuwen en vet. Het nierbekken betreft het bovenste deel van de ureter, en de apex van het nierbekken is continu met de ureter. Twee of drie minor calices komen uit op een major calyx en twee of drie major calices komen uit op het nierbekken. De apex van een renale piramide, de renale papilla, komt uit op een minor calyx en vanuit de renale papilla wordt de urine uitgescheiden.

Hoe ziet de anatomie van de bijnieren eruit?

De bijnieren liggen tussen het supromediale deel van de nieren en het diafragma en worden omgeven door de renale fascie, waarmee ze aan het diafragma bevestigd zijn. De bijnieren worden van de nieren gescheiden door een dun septum. De rechterbijnier heeft een piramidale vorm en de linkerbijnier heeft een halvemaanvorm. De rechterbijnier is meer apicaal gelegen, en de linkerbijnier is meer mediaal gelegen. Iedere bijnier heeft een hilus, waardoorheen venen en lymfevaten lopen. De arteriën van de bijnieren komen overal in de bijnieren binnen. Iedere bijnier bestaat uit een bijniercortex en een bijniermerg. De bijniercortex ontstaat uit mesoderm en geeft corticosteroïden en androgenen af. Het bijniermerg ontstaat uit neurale lijstcellen en bestaat uit zenuwweefsel met capillairen en sinussen. De chromaffinecellen geven catecholaminen af aan de bloedbaan.

Hoe werken de bloedvaten van de nieren?

De nieren worden voorzien door een linker- of rechterrenale arterie, die vlak voor de nierhilus splitst in vijf segmentale arteriën, die ieder een niersegment van bloed voorzien. Deze arteriën lopen door de nierhilus. De arteria segmentalis superior voorziet het superieure apicale segment van de nier, de arteria segmentalis anterosuperior voorziet het anterosuperieure segment, de arteria segmentalis anteroinferior voorziet het anteroinferieure segment, de arteria segmentalis inferior voorziet het inferieure segment, en tot slot voorziet de arteria segmentalis posterior het posterieure segment. Een nier kan ook extrahilare renale arteriën hebben.

Het bloed wordt afgevoerd door renale venen, die samenkomen om de rechter- en linkerrenale vene te vormen. In de linkerrenale vene komt de linker v. suprarenalis, de linker v. testicularis/ovarica en een verbindingsstuk met de v. lumbalis ascendens uit. De renale venen komen uit op de vena cava inferior.

Hoe ziet de anatomie van de ureters eruit?

Ureters

De ureters zijn gespierde vaten die de urine vanuit de nieren naar de urineblaas vervoeren. De ureters zijn retroperitoneaal gelegen. De onderste uiteinden van de ureters worden omgeven door de vesicale veneuze plexus. De ureters zijn gespierde vaten die vanaf het nierbekken de urine vervoeren naar de urineblaas. De ureters hebben op drie plekken een versmalling: op de verbinding van de ureters en de nierbekkens, op de plek waar de ureters de rand van de bekkeningang kruisen en wanneer de ureters door de wand van de urineblaas lopen.

Ingang in blaas

De ureters lopen schuin door de wand van de urineblaas, waardoor een klep ontstaat die sluit wanneer de druk in de blaas toeneemt. Samentrekkingen van de blaasmusculatuur zorgen er als een soort sfincter voor dat er geen reflux van urine optreedt. De urine wordt van de nieren naar de blaas vervoerd door peristaltische contracties. Bij mannen ligt de ductus deferens tussen de ureter en het peritoneum; bij vrouwen ligt de a. uterina over de ureter heen.

Vaten en zenuwen van en naar de ureters

Verschillende arteriën kunnen het deel van de ureter in het bekken voorzien van bloed, zoals de a. iliaca communis, de a. iliaca interna en de a. ovarica. De takken van de ureter anastomoseren met elkaar. Meestal voorzien takken van de a. uterina bij vrouwen het laatste deel van de ureter. Bij mannen verzorgt de a. vesicalis inferior deze takken. Meestal lopen de venen die de ureters draineren mee met de arteriën en hebben deze venen ook overeenkomstige namen. De lymfevaten komen meestal uit in de iliaca communis en interna knopen. Zenuwen naar de ureters komen meestal van renale, aorta, en superieure en inferieure hypogastrische autonome plexi. Afferente (pijn)vezels volgen sympathische vezels in de tegenovergestelde richting.

Hoe werkt de anatomie van de urineblaas?

De ligging van de blaas

De urineblaas is een hol en uitrekbaar orgaan met een sterk gespierde wand. Het is de tijdelijke opslagplaats voor urine. Wanneer de blaas leeg is, ligt hij bij volwassenen onderin het bekken, en bij kinderen eindigt hij nog in het abdomen. Wanneer de blaas zich vult, reikt hij ook bij volwassenen tot in het abdomen. De blaas is gescheiden van de pubische botten door de retropubische ruimte van Retzius, en ligt onder het peritoneum. De blaas ligt vrij in het extraperitoneale vet, maar de nek van de blaas ligt stevig vast door de laterale ligamenten van de blaas en de arcus tendineus fasciae pelvis. Bij vrouwen is het paracolpium belangrijk voor steun aan de blaas.

De blaas

Nadat alles uitgeplast is, is de blaas leeg en is een apex, een lichaam, een fundus en een nek zichtbaar. De apex van de blaas is anterieur gelegen, de fundus ligt posteroinferieur. Het lichaam is het grootste deel tussen de apex en fundus en gaat inferieur over in de nek van de blaas. Het blaasbed bestaat uit de structuren die direct tegen de blaas aangelegen zijn.. Alleen het superieure oppervlak van de blaas wordt bedekt door peritoneum. Bij mannen ligt de blaas voor het rectum, bij vrouwen voor de superioanterieure wand van de vagina.

De wand van de blaas bestaat voor het grootste deel uit de mm. detrusor vesicae urinariae. Bij de nek van de mannelijke blaas vormen deze spieren de onwillekeurige sphincter urethrae internus, die samentrekt tijdens ejaculatie. Een aantal van deze vezels werkt mee aan het openen van de orifice urethrae interna. Bij mannen zijn de spiervezels van de blaas continu met het weefsel van de prostaat en bij vrouwen met spiervezels uit de wand van de urethra. De hoeken van de trigone van de blaas zijn de ureteric orifices en de internal urethral orifice. De uvula van de blaas is een lichte verhoging van de trigone.

De bloedvaten van de blaas

De belangrijkste arteriën van de blaas zijn takken van de a. iliaca interna. De aa. vesicales superiores voorzien de anterosuperieure delen van de blaas. Bij mannen voorzien de aa. vesicalis inferior de fundus en nek van de blaas, bij vrouwen doen de aa. vaginalis dit. De venen die de blaas draineren komen overeen met de arteriën en komen uit op de v. iliaca interna. Bij mannen is de plexus venosus vesicalis continu met de plexus venosus prostaticus. De plexus venosus vesicalis komt uit op de twee v. iliaca interna of op de plexi venosus vertebralis interna. Bij vrouwen communiceert de plexus venosus vesicalis met de vagina of met de plexus venosus uterovaginalis.

De innervatie van de blaas

De blaas wordt zowel sympathisch als parasympatisch geïnnerveerd. De parasympatische vezels stimuleren de m. detrusor vesicae urinariae en remmen de sphincter urethrae interna van de mannelijke blaas. Hierdoor trekt de blaas samen bij opstaan (uitrekken van de blaas) en leegt de blaas, een reflex die onderdrukt wordt wanneer iemand zindelijk is. Bij mannen zorgt de sympathische innervatie die ejaculatie stimuleert voor samentrekking van de sphincter urethrae interna. Sensorische vezels van het grootste deel van de blaas betreffen viscerale vezels. Reflexafferenten en vezels voor pijnsensaties van het inferieure deel van de blaas volgen de parasympatische vezels. Het bovenste deel van de blaas is bedekt met peritoneum en pijnvezels van dit deel van de blaas volgen de sympathische vezels van dit deel van het peritoneum.

Hoe werkt de urethra?

Het proximale deel van de mannelijke urethra

De mannelijke urethra loopt vanaf de orifice urethrae interna naar de orifice urethrae externa. De urethra vervoert urine en sperma. De mannelijke urethra is onder te verdelen in vier delen: het intramurale (preprostatisch) deel, de prostatische urethra, het intermediaire (membraneuze) deel en de sponzige urethra. Het belangrijkste kenmerk van de prostatische urethra is de urethral crest, een ribbel tussen de prostatische sinussen. In de prostatische sinussen komen de ductuli prostatici uit. In het midden van de urethral crest is de seminale colliculus gelegen, die uitkomt op de prostatic utricle. De ejaculatory ducts komen dichtbij de prostatic utricle uit.

De bloedvaten en zenuwen van het proximale deel van de mannelijke urethra

De bovenste twee delen van de urethra worden van bloed voorzien door de prostatische takken van de a. vesicalis inferior en de a. rectalis media. De venen van deze delen draineren op de plexus venosus prostaticus. De zenuwen die het proximale deel van de urethra voorzien, komen vanuit de prostatische plexus.

De vrouwelijke urethra

De vrouwelijke urethra loopt van de internal urethral orifice tot aan de orifice urethrae externa. De internal urethral orifice heeft geen interne sfincter. De orifice urethrae externa ligt anterieur van de orifice vaginalis en de urethra ligt anterieur van de vagina. Met name in het superieure deel van de urethra liggen urethrale klieren, waarvan een groep klieren aan iedere kant, de paraurethral glands, homoloog zijn aan de prostaat bij mannen. Deze klieren hebben een paraurethral duct, die vlakbij de external urethral orifice opent.

De bloedvaten en zenuwen van het proximale deel van de vrouwelijke urethra

De a. pudenda interna en a. vaginalis voorzien de urethra van bloed. Overeenkomstige venen die de arteriën volgen draineren het bloed van de urethra. De zenuwen die de urethra innerveren, komen van de vesical (nerve) plexus en de pudendale nervus. Viscerale afferenten van het grootste deel van de urethra lopen in de pelvic splanchnic nerves.

Hoe werkt de bloedvoorziening van de nieren?

De arteriën van de nieren

Vlak voor de nieren splitsen de linker en rechter a. renalis zich op in vijf segmentale eindarteriën. De arteria segmentalis superior voorziet het superieure segment van de nier, de arteria segmentalis anterosuperior voorziet het anterosuperieure segment, de arteria segmentalis anteroinferior voorziet het anteroinferieure segment, de arteria segmentalis inferior voorziet het inferieure segment en de arteria segmentalis posterior voorziet het posterieure deel van de nier.

De venen van de nieren

De nieren worden gedraineerd door een aantal renale venen dat uiteindelijk uitmondt in de linker of rechter v. renalis. In de langere linker v. renalis komen ook de linker v. suprarenalis en de linker v. ovarica/testicularis uit. Beide v. renalis komen uit op de vena cava inferior.

Hoe ziet de anatomie van de onderste extremiteiten eruit? - Chapter 6

Hoe kunnen de onderste extremiteiten ingedeeld worden?

De onderste extremiteiten zijn met het axiale skelet verbonden door het art. sacroiliaca en sterke ligamenten. Hierdoor wordt het bekken aan het heiligbeen gekoppeld. De onderste extremiteiten zijn verdeeld in een bilregio, boven beenregio (tussen lies en knie), onder beenregio (tussen knie en enkel) en voetregio. Functies van de onderste extremiteiten zijn: ondersteunen van het lichaamsgewicht, verplaatsen van het lichaam, bewegingen van het lichaam.

• Bewegingen van het heupgewricht: flexie, extensie, abductie, adductie, mediale en laterale rotatie en circumductie.

• Bewegingen van het kniegewricht: flexie en extensie.

• Bewegingen van de enkel: dorsaalflexie en plantairflexie.

De onderste extremiteit is opgebouwd uit verschillende botten. Femur en het bekken vormen het heupgewricht. Patella, femur en tibia vormen het kniegewricht. Fibula neemt niet deel aan het kniegewricht, maar draagt alleen bij aan het enkelgewricht. Tussen fibula en tibia is ook kleine beweging mogelijk (tibiofibulaire gewricht). Het enkelgewricht bestaat uit fibula, tibia en de tarsalia (voetwortelbeentjes).

Spieren in het boven- en onderbeen worden gescheiden in drie compartimenten door de diepe fascia, botten en ligamenten. In de dij onderscheiden we:

• mediale (adductie) compartiment

• anterior (extensie) compartiment

• posterior (flexie) compartiment.

Spieren in het onderbeen worden verdeeld in:

• anterior compartiment (dorsaalflexie voet)

• laterale compartiment (eversie van de voet)

• posterior compartiment (plantairflexie van de voet)

Zenuwen vanuit het ruggenmerg (L1 tot S3) innerveren de onderste extremiteiten. De perifere zenuwen ontspringen uit de lumbale (L1-L4) en sacrale (L4-S5) plexus. Kijk hiervoor ook naar een dermatoomkaart van de benen. De ventrale zijde van het bovenbeen wordt geïnnerveerd door verschillende zenuwen. Vanuit de nervus femoralis ontspringen huidtakken, die de huid van het bovenbeen innerveren:

• nn. Cutaneus femoris lateralis

• nn. Cutaneus femoris anterior

• nn. Cutaneus femoris posterior

De meeste spieren anterior in het bovenbeen worden geïnnerveerd door de nervus femoralis.

De nervus saphenus (femoralis) innerveert de huid anterior/mediaal van het onderbeen. De nervus cutaneus surae lateralis innerveert de huid aan de laterale zijde van het onderbeen. De nervus suralis innerveert de huid van de laterale zijde van de voet. De nervus peroneus superficialis innerveert de huid van de voetrug. De nervus peroneus profundus innerveert het huidgebied tussen de 1^e en 2^e teen.

De belangrijkste venen in het been zijn de v. saphena magna en v. saphena parva, die ontspringen vanuit de boog in de dorsale zijde van de voet. De v. saphena magna loopt vervolgens aan de mediale zijde van het been omhoog. Uiteindelijk duikt deze onder de diepe fascia en mond uit in de v. femoralis. De v. saphena parva loopt langs de laterale malleolus en verdwijnt in de knieholte.

Wat zijn variceuze venen?

Variceuze venen zijn kronkelige, verwijde venen. Dit komt meestal voor in de oppervlakkige venen van de benen. Normaal gesproken wordt bloed naar het hart afgevoerd. Het bloed wordt vanaf oppervlakkige venen onder andere door de diepe fascia gevoerd naar diepere venen. Wanneer de klepjes in de perforerende venen beschadigd raken, kan bloed terugstromen. Hierdoor neemt het volume en druk in de oppervlakkige venen toe, waardoor deze verwijden.

Hoe ziet de anatomie van de bovenste extremiteiten eruit? - Chapter 7

Hoe kunnen de bovenste extremiteiten ingedeeld worden?

De bovenste extremiteiten zijn verbonden met de laterale zijde van de thoraxwand en nek. Ze worden met de borst verbonden via spieren en de clavicula (art. sternoclavicularis). De bovenste extremiteiten kunnen worden onderverdeeld in: schouder, arm, onderarm en hand. Functies van de bovenste extremiteiten zijn vooral het kunnen uitvoeren van verschillende bewegingen. Het schoudergewricht: flexie, extensie, abductie, adductie, retractie, protractie, mediale en laterale rotatie en circumductie. Het ellebooggewricht: flexie, extensie, pronatie en supinatie. Het polsgewricht: adductie, abductie, flexie en extensie.

De botten van de schouder bestaat uit: scapula, clavicula en humerus. De humerus, radius (lateraal) en ulna (mediaal) vormen samen het ellebooggewricht. De radius en ulna kunnen ook ten opzichte van elkaar bewegen/draaien.

De spieren van de bovenarm worden gescheiden in een anterior (flexie) en posterior (extensie) compartiment door de diepe fascie en humerus. De onderarm wordt ook verdeeld in een anterior (flexie) en posterior (extensie) compartiment. Deze compartimenten worden gescheiden door de diepe fascie (intermusculeus membraan), radius, ulna en interosseous membraan.

De bovenste extremiteiten worden geïnnerveerd vanuit de brachiale plexus (C5-C8 en T1). De dermatomen van de arm bestaan uit C3-C8 en T1-T2. Zie hiervoor een dermatoom kaart. De bewegingen van de arm worden uitgevoerd door combinatie van verschillende myotomen. De nervus cutaneus brachii medialis innerveert de huid van de mediale zijde.

Hoe ziet de anatomie van het hoofd en de nek eruit? - Chapter 8

Wat zijn de speekselklieren?

Speekselklieren scheiden speeksel uit in de mondholte via kleine kanaaltjes. De meeste zijn kleine klieren in de submucosa of het slijmvlies van het orale epitheel langs de tong, het gehemelte, de wangen en de lippen. Naast deze kleine klieren zijn er drie grote klieren aanwezig:

• De glandula parotis

• De glandula submandibularis

• De glandula sublinguale.

De glandula parotis is de grootste speekselklier. Deze is onder het oor gelegen en voor de kauwspier. Via een kanaaltje mondt de klier uit in de wang.

De glandula submandibularis is een haakvormige klier, die om de mylohyoïd spier is gelegen. Het submandibulaire kanaal komt uit in het diepe gedeelte van de mondholte, net naast het frenulum van de tong op de sublinguale papilla

De glandulae sublinguales zijn de kleinste speekselklieren van de drie. Het zijn amandelvormige klieren, die direct aan de mediale zijde van de onderkaak gelegen zijn. De klier mondt uit via vele kleine kanalen onder de tong. De superieure grens van de glandula sublinguale vormt een vouw van mucosa die de sublinguale vouw wordt genoemd.

Aderen die de glandula parotis van bloed voorzien, zijn afkomstig van de externe halsslagader. De glandula submandibularis en sublinguale worden van bloed voorzien door aftakkingen van de gezichts- en linguale slagaders. Bloed wordt afgevoerd via de halsader en gezichtsaderen. De speekselklieren worden aangestuurd door parasympatische innervatie door taken van de nervus facialis.

Hoe werkt de bloedvoorziening van de hersenen?

De arteriën van de hersenen

Onder andere via de a. carotis interna worden de hersenen van bloed voorzien. De a. cerebri anterior en a. cerebri media zijn de eindvertakkingen van de a. carotis interna. De a. cerebri anterior voorziet het grootste deel van het mediale en superieure oppervlak en de frontale pool van de hersenen van bloed. De a. cerebri media voorziet het laterale oppervlak en de temporale pool van de hersenen van bloed. De beide a. carotis interna met hun vertakkingen worden ook wel de anterieure circulatie van de hersenen genoemd.

De twee a. cerebri anterior zijn met elkaar verbonden door de a. communicans anterior. Via de a. communicans posterior zijn de twee a. carotis interna met de twee a. cerebri posterior verbonden. De twee a. vertebralis ontspringen uit de linker en rechter a. subclavia. De linker a. vertebralis is meestal groter dan de rechter. De twee a. vertebralis bestaan uit drie delen: de cervicale delen, de atlantische delen en de intracraniale delen. De intracraniale delen komen bij de caudale grens van de pons samen en vormen daar de a. basilaris.

De a. basilaris splitst aan het einde in twee a. cerebri posterior. De a. vertebralis en a. basilaris en hun vertakkingen worden vaak de posterieure circulatie van de hersenen genoemd. De eindvertakkingen van de a. vertebralis liggen in de subarachnoïdale ruimte. De bloedvaten van de hersenen vormen een cirkel, de cirkel van Willis. Hierdoor kunnen de voorste en achterste circulaties van de hersenen met elkaar communiceren. De cirkel van Willis bestaat uit de volgende arteriën:

• De a. communicans anterior;

• De a. cerebri anterior;

• De a. carotis interna ;

• De a. communicans posterior ;

• De a. cerebri posterior.

De venen van de hersenen

De venen van de hersenen steken door het arachnoidea en de dura mater en eindigen in de veneuze sinussen. Deze eindigen voor het grootste deel op de v. jugularis interna. De v. superiores cerebri komen uit op de sinus sagittalis superior, de v. inferiores cerebri en de v. media superficiales cerebri en vervolgens op de sinus rectus, de sinus transversus en de sinus petrosus superior. De v. magna cerebri ontstaat doordat twee venen samenkomen en eindigt samen met de sinus sagittalis inferior door het vormen van de sinus rectus. De vv. cerebelli superiores en inferiores voeren het bloed van het cerebellum af naar de sinus transversus en de sinus sigmoideus.