Samenvatting bij de 7e druk van Clinically Oriented Anatomy van Moore, Dalley en Agur

Leeswijzer bij Clinically Oriented Anatomy van Moore e.a.

Over het boek

• Dit anatomiehandboek is bekend om zijn uitgebreide dekking van anatomie.
• De stof wordt behandeld in relatie tot de praktische bruikbaarheid in de geneeskunde, tandheelkunde en fysiotherapie.

Clinically Oriented Anatomy vs. Essential Clinical Anatomy - Moore e.a.

• De twee onderstaande boeken zijn van de zelfde auteurs en zijn vrijwel identiek betreffende de thema's en hoofdstukken:

  • Clinical Oriented Anatomy bevat meer klinische informatie en meer (grotere) afbeedlingen en schema's. Het gaat dieper in op de stof.

  • Essential Clinical Anatomy geeft de essentie weer van het overkoepelende boek Clinically Oriented Anatomy, is kleiner opgemaakt in zijn geheel en bevat minder figuren.

• De studiematerialen van beide boeken kunnen naast elkaar worden gelegd en vullen elkaar aan op allerlei vlakten.

Opbouw van het boek

• De introductie geeft een samenvatting van de algemene anatomie die het mogelijk maakt de volgende 8 speciële hoofdstukken met begrip te lezen.
• De (overwegend macroscopische) anatomie wordt nogal minutieus beschreven met uitweidingen naar variaties, embryologie (aangeboren afwijkingen) en pathologie.

Gebruik van het boek

• Clinically oriented anatomy, waarvan de essentie terugkomt in het boek Essential Clinical Anatomy (de beknoptere versie), benadrukt de anatomie die belangrijk is in de fysieke diagnose voor de primaire zorg, de interpretatie van diagnostische beeldvorming en het begrijpen van de anatomische basis van noodgeneeskunde en algemene chirurgie.

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 7e druk:

• Auteurs: Moore, Dalley, Agur

• ISBN: 9789013121797

• Jaar van uitgave: 2013

• Aantal pagina's: 1168

• Aantal hoofdstukken: 9

Gegevens van de beknopte versie Essential Clinical Anatomy (5e druk):

• Auteurs: Moore, Agur

• ISBN: 9781451187496

• Jaar van uitgave: 2014

• Aantal pagina's: 712

• Aantal hoofdstukken: 9

Wat houdt klinisch georiënteerde anatomie in?

Hoe werkt het bestuderen van de anatomie?

Anatomie is de studie die de structuur van het menselijk lichaam bestudeert. De anatomie van de mens wordt op drie manieren benaderd:

1. Regionaal: de topografische anatomie. Deze benadering van anatomie ziet het menselijk lichaam als grote delen of segmenten, namelijk het lichaam (hoofd, nek, romp) en gepaarde bovenste en onderste extremiteiten. De romp kan vervolgens weer worden onderverdeeld in de thorax, abdomen, rug en pelvis/perineum (zie figuur I.1. op bladzijde 3). Regionale anatomie is de methode waarmee de lichaamsstructuur wordt benaderd door te focussen op een specifiek deel daarvan en dat deel dan vervolgens in verband te zien met omliggende delen. Deze benadering van anatomie wordt het meest toegepast in laboratoria en de snijzaal. Oppervlakte anatomie is ook een belangrijk onderdeel van de regionale anatomie. Hierbij gaat het om de kennis van welke organen en weefsels zich onder de huid bevinden.

2. Systemisch: de benadering van de anatomie waarbij de orgaansystemen die samen een of meerdere complexe functies uitvoeren, worden bestudeerd. Deze benadering kan worden onderverdeeld in:

   1. Integumentair/dermatologie: de huid en toebehoren (nagels, haren, zweetkliertjes) en de subcutane laag net onder de huid.

   2. Skelet/osteologie: botten en kraakbeen.

   3. Articulair: gewrichten met bijbehorende ligamenten.

   4. Spieren/myologie: de spieren van het skelet.

   5. Zenuwstelsel/neurologie: het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en het perifere zenuwstelsel (zenuwen en ganglia). Vaak worden de vijf zintuigen (ruiken, zien, horen, tast en proeven) ook onder het zenuwstelsel geschaard binnen deze benadering van de anatomie.

   6. Circulatoir/angiologie: het cardiovasculaire en lymfatische systeem.

   7. Spijsvertering/gastro-enterologie: dit omvat de gehele tractus digestivus, van de mond tot de anus.

   8. Ademhalingssysteem/pulmonologie: longen en luchtwegen.

   9. Urologie: dit omvat de nieren, de ureters (twee per lichaam, van nieren naar blaas), de blaas en de urethra (één per lichaam, van blaas naar buiten).

   10. Genitale systeem/gynaecologie voor vrouwen/andrologie voor mannen: omvat de gonaden (eierstokken en testes).

   11. Endocriene systeem/endocrinologie: bestaat uit gespecialiseerde structuren die hormonen secreteren (uitscheiden).

Alle hierboven genoemde secties werken samen om het lichaam goed te laten functioneren.

3. Klinisch/toegepast: deze benadering van anatomie wordt in de praktijk toegepast en omvat vaak een combinatie van zowel de regionale als de systemische benadering. Klinische anatomie speelt een belangrijke rol in het oplossen van klinische problemen.

Wat voor anatomische medische terminologie is er?

Om met geneeskundigen over de hele wereld te kunnen communiceren, is de anatomische terminologie ontwikkeld en wereldwijd vastgelegd.

De anatomische positie voor beschrijvingen is rechtopstaand:

• Hoofd, blik en tenen naar voren gericht.

• Armen langs de zij met de handpalm naar voren gericht (handpalmen anterior).

• Benen vlak naast elkaar, voeten parallel aan elkaar met de tenen naar voren gericht. Zie figuur I.4. op bladzijde 8.

In deze positie zakken de organen iets onder invloed van de zwaartekracht.

Er bestaan vier verschillende snijvlakken:

1. Mediaan (midsagitaal): deelt het lichaam in een linker- en rechterhelft.

2. Sagittaal: verticale snijvlakken parallel aan de mediane snijlijn.

3. Frontaal (coronaal): deelt het lichaam in een anterior en een posterior deel (ezelsbruggetje: een vlak van oor tot oor).

4. Transversaal: horizontale snijvlakken die het lichaam in een onder- en bovenkant verdelen, een superior en inferior deel.

Zie figuur I.2. op bladzijde 6.

Men kan op verschillende manieren secties maken:

• Longitudinaal: in lengterichting, parallel aan de lengteas van het lichaam.

• Transversaal: rechtopstaand ten opzichte van de lengteas, een dwarsdoorsnede.

• Oblique: alles behalve voorgenoemde, een schuine doorsnede.

Zie figuur I.3. op bladzijde 7.

Termen die relaties of vergelijkingen weergeven

• Craniaal: hoger, aan de zijde van het hoofd gelegen

• Caudaal: lager, aan de zijde van de staart gelegen

• Posterior/dorsaal: aan de achterzijde van het lichaam, aan de rugzijde

• Anterior/ventraal (v = voorkant): aan de voorzijde van het lichaam, aan de buikzijde. Wanneer het de hersenen betreft wordt anterior ook wel rostraal genoemd.

• Superior: craniaal, aan de bovenzijde (vertex is het hoogste punt van het cranium)

• Inferior: caudaal, aan de onderzijde

• Dorsum: craniale of dorsale zijde, het gedeelte van de hand waar haar groeit

• Mediaal: precies in het midden, dichterbij het mediale vlak

• Lateraal: opzij, verder weg in het mediale vlak

• Proximaal: dichter bij het lichaam

• Distaal: verder van het lichaam af

• Superficiaal: oppervlakkig, dichterbij het oppervlak

• Intermediate: tussen een oppervlakkige en diepgelegen structuur

• Diep: verst van het oppervlak gelegen

• Inferiomediaal: intermediate, meer richting de voet en het mediale vlak

• Superolateraal: intermediate, meer richting hoofd en verder van het mediale vlak

• Extern: uitwendig, verder weg van het midden van het orgaan of de holte

• Intern: inwendig, dichterbij het midden van het orgaan of de holte

• Sole: voetzool

• Palm: tegenovergestelde van dorsum van de hand, het gedeelte waar geen haar groeit

Termen die beweging uitdrukken

• Flexie: Verkleining van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam. Dus bij de bovenste extremiteiten een anteriore buiging, bij de onderste extremiteiten een posteriore buiging. Het betreft een buiging in coronaal vlak.

• Dorsoflexie: flexie van de enkel, tenen naar craniaal buigen (naar het hoofd)

• Plantairflexie: flexie van de enkel, tenen naar caudaal buigen (naar ‘de staart’)

• Extensie: vergroting van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam, meestal posterior. Het onderbeen maakt extensie naar anterior toe.

• Hyperextensie/overextensie: teveel extensie, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een whiplash.

• Abductie: in het frontale snijvlak van de mediaan af bewegen. Van de vinger betreft het uit elkaar bewegen. Dit is een buiging in het sagittale vlak.

• Adductie: in het frontale snijvlak naar de mediaan toe bewegen. Van de vinger betreft het het naar elkaar toe bewegen vanuit de spreidstand.

• Circumductie: circulaire beweging door een combinatie van het uitvoeren van gelijktijdige abductie, adductie, flexie en extensie.

• Rotatie: een deel van het lichaam draait langs of om de lengteas. Mediale rotatie is een draaiing naar mediaal toe en een laterale rotatie dus een draaiing van mediaal af.

• Pronatie: mediale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand anterior komt te liggen en de handpalm posterior.

• Supinatie: laterale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand posterior komt te liggen en de handpalm anterior, dus een beweging richting de anatomische positie toe. Ezelsbruggetje: Supinatie, denk aan soep oplepelen, zo’n beweging is het.

• Oppositie: beweging van de anatomische positie van de duim naar oppositie; Vingers naar elkaar toe bewegen.

• Repositie: beweging van de duim terug van oppositie naar de anatomische positie; Vingers van elkaar af bewegen.

• Protrusie: anteriore beweging; kin, lippen of tong uitsteken. Protrusie wordt wanneer het de schouders betreft protractie genoemd.

• Retrusie: posteriore beweging; kin, lippen of tong terugtrekken. Retrusie wordt retractie genoemd wanneer het de schouders betreft.

• Elevatie: superiore beweging, bijvoorbeeld het optrekken van de schouders, een ooglid of de tong tegen het verhemelte aandrukken.

• Depressie: inferiore beweging, bijvoorbeeld het laten zakken van de schouders of een ooglid, of de tong van het verhemelte af halen en laten zakken.

• Eversie: zool van je voet van de mediaan af bewegen.

• Inversie: zool van je voet naar de mediaan toe bewegen.

Zie figuur I.5. op bladzijde 9 voor een illustratie van bovenstaande bewegingen.

Wat voor anatomische variaties zijn er?

In vergelijking met de studieboeken staat de algemene anatomie beschreven, echter bij veel individuen verschilt de anatomische structuur. Vele anatomische structuren geven informatie over de vorm, grootte, plaats, functie en vergelijkbaarheid van een structuur. Naast verschillen in ras en sekse, bestaat er ook nog genetische variatie tussen mensen. Bijvoorbeeld: polydactylie, het hebben van meer dan vijf vingers aan een hand. Het is belangrijk om te weten hoe alle variaties die er bestaan tussen mensen de fysieke gesteldheid, diagnose en behandeling beïnvloeden.

Wat is integumentum?

Inspectie van de huid bij lichamelijk onderzoek geeft een goede indruk over de algemene gezondheidstoestand. Functies van de huid zijn:

• Bescherming van het lichaam tegen omgevingsfactoren als wrijving, vochtverlies, schadelijke stoffen, ultraviolet stralen en het binnen dringen van micro organismen.

• Begrenzing van lichaamsstructuren (weefsels en organen) en vitale delen (extracellulaire vloeistoffen), voorkomt dehydratatie, dit kan vooral zeer ernstig zijn bij uitgebreide huidverwonding zoals brandwonden.

• Warmte regulatie door middel van transpiratie/zweten en/of het verwijden en vernauwen van oppervlakkige bloedvaten.

• Sensatie (pijn) door middel van oppervlakkige zenuwen en zenuw uiteinden.

• Aanmaak en opslag van vitamine D

De huid is het grootste orgaan van het lichaam. Het bestaat uit de epidermis (een oppervlakkige cellaag, ook wel de opperhuid genoemd), en uit de dermis (een bindweefsellaag, ook wel de lederhuid genoemd).

De epidermis is een epitheellaag bestaande uit keratine. Het bestaat uit onder andere een oppervlakkige hoornlaag (stratum corneum) en een regeneratieve, gepigmenteerde laag (stratum basale). Het bevat zelf geen bloed- of lymfevaten, daarom moet het gevoed worden middels diffusie vanuit de gevasculariseerde dermis. Afferente zenuwuiteinden in de huid registreren druk, pijn en temperatuur. De meeste zenuwuiteinden lopen tot in de dermis, maar een aantal loopt door tot in de epidermis.

De dermis is een compacte laag, bestaande uit collageen en elastische vezels. De spanning en rimpels in de huid zijn een uiting van de richting waarin de collageenvezels lopen.

Druk- of Langerlijnen lopen in de lengterichting over de ledematen en lopen dwars in de nek en romp. In de elleboog, knie, enkel en pols lopen de druklijnen loodrecht op de druklijnen van de ledematen. Een snee die parallel loopt aan een Langerlijn, vermindert de kans dat huidranden van elkaar wijken, geneest sneller en veroorzaakt minder littekenweefsel dan een snee die dwars op een Langerlijn wordt gemaakt.

De diepere laag van de dermis bevat haarzakjes die verbonden zijn met gladde spiercellen en talgklieren. Samentrekking van deze spiertjes leidt tot het overeind gaan staan van de haartjes (kippenvel) en compressie van de talgklieren. Thermoregulatie kan door middel van transpiratie uit de zweetklieren waardoor warmteafgifte wordt bewerkstelligd. Dilatatie van de arteriolen leidt tot vulling van de capillaire vaten en daarmee tot warmtestraling.

Onder de dermis bevindt zich subcutaan weefsel (hypodermis) bestaande uit losmazig bindweefsel opgeslagen vet, oppervlakkige bloed- en lymfevaten en zweetklieren. Vrouwen hebben meer subcutaan vet in de borsten en heupen en mannen meer onderin de buik. Subcutaan weefsel fungeert als isolatie, beschermt de huid tegen compressie tegen uitstekende botdelen zoals de zitbotjes, en vormt een energiebron.

Talloze ligamenten lopen door het subcutane weefsel om de dermis te verankeren aan de diepere fascia. De lengte en dikte van zo’n ligament bepaalt de bewegelijkheid van de huid over dieper gelegen anatomische structuren.

Lichamelijk onderzoek

De huidskleur wordt beïnvloed door de doorbloeding van oppervlakkige capillaire vaten in de dermis. De huidskleur kan belangrijke aanwijzingen geven bij het diagnosticeren van bepaalde ziektes:

• De huid verkleurt blauw of cyanotisch indien de zuurstofspanning in het bloed te laag is, bij ademhalingsnood en bij falende bloedcirculatie. Normaliter is hemoglobine helderrood als het aan zuurstof is gebonden en blauw als het zuurstofarm is. Cyanose is goed waarneembaar op plekken waar de huid dun is, zoals bij de lippen, oogleden en nagels.

• Huidschade, overmatige blootstelling aan hitte, infectie, ontsteking of allergische reacties kunnen leiden dat de oppervlakkige capillaire vaten overvol raken, waardoor de huid extreem rood kleurt. Dit fenomeen heet erythema.

• Bij bepaalde leverziektes stapelt het gele pigment bilirubine zich op in het bloed waardoor het oogwit en de handpalmen geel kleuren. Dit heet geelzucht.

De huid staat altijd onder een bepaalde spanning. Over het algemeen genezen laceraties en incisies goed en met weinig litteken vorming als ze parallel lopen aan de druklijnen, omdat er dan minimale verstoring van het collageen is. Dwars over de druklijnen lopende laceraties of incisies beschadigen meerdere collageenvezels. De onderbroken druklijnen zorgen ervoor dat de wondranden van elkaar wijken waardoor het geneest met overmatig littekenweefsel. Chirurgen proberen littekenvorming te minimaliseren door incisies zoveel mogelijk parallel aan de druklijnen te zetten.

Striae in de huid

Het collageen en de elastische vezels in de dermis vormen een flexibel en sterk netwerk waardoor de huid aanzienlijk kan rekken en groeien in omvang. Zo kan er met een kleine incisie een groter operatiegebied worden bekeken dan bij een gebalsemd kadaver, waarbij de huid geen elasticiteit meer bevat. De buikhuid kan in relatieve korte tijd snel in omvang toenemen, bijvoorbeeld bij een zwangerschap of gewichtstoename. Bij te snel uitrekken van de huid kan het collageen beschadigen. Dunne gekronkelde strepen (L. striae gravidarum) zijn aanvankelijk rood, daarna paars en kleuren later wit. Deze kunnen verschijnen op de buik, billen, dijen en borsten gedurende de zwangerschap. L. striae cutis distensae komen voornamelijk voor bij zwaarlijvige mensen en bij bepaalde ziektes (zoals hypercortisolisme of Cushing syndroom). Striae vervagen over het algemeen na een zwangerschap en na gewichtsreductie, maar zullen nooit volledig verdwijnen.

Huidverwondingen en wonden

Laceraties zijn ongelukkige oppervlakkige of diepe huidscheuren. Oppervlakkige laceraties beschadigen de epidermis en eventueel de oppervlakkige laag van de dermis. Ze kunnen bloeden maar onderbreken niet de doorlopende structuur van de dermis. Diepere laceraties doordringen de diepere dermis, de subcutane laag en mogelijk verder. De wondranden wijken en de huid moeten worden gehecht om littekenvorming te minimaliseren. Brandwonden worden veroorzaakt door thermisch trauma, ultraviolette of ioniserende straling of door chemische middelen. Brandwonden worden onderverdeeld naar ernst en op basis van diepte van de huidschade.

• Eerstegraadsbrandwond (bijvoorbeeld zonverbranding): beschadiging van de epidermis. Symptomen zijn erythema, pijn en oedeem (zwelling) en desquamatie (vervelling) van de oppervlakkige huidlaag, wat enkele dagen later optreedt. Deze huidlaag wordt snel vervangen door de basale laag van de epidermis zonder significante littekenvorming.

• Tweedegraadsbrandwond: epidermis en oppervlakkige dermis is beschadigd en er zijn blaren (oppervlakkige wond) of huidverlies (diepere wond). De zenuwuiteinden zijn beschadigd, wat zorgt voor zeer veel pijn. De zweetklieren en haarzakjes worden niet aangetast en kunnen samen met de cellen van de wondranden als bron fungeren ter vervanging van de cellen van de epidermale basaal laag. Genezing duurt 3 weken tot verscheidene maanden met litteken vorming en contracturen (samentrekking) van de huid.

• Derdegraadsbrandwond: de gehele huiddikte is beschadigd en mogelijk ook onderliggende spieren. Er is aanzienlijk oedeem en de brandwond zelf is gevoelloos aangezien de sensorische zenuwuiteinden zijn beschadigd. Een klein gedeelte van de brandwondrand zal genezen maar het open, zwerende gedeelte vereist huidtransplantatie: dood materiaal wordt verwijderd en vervangen door gezonde huid van een ander lichaamsdeel (autograft), huid van menselijke kadavers of varkens, of gekweekte (kunstmatige) huid.

De mate van brandwond (percentage van totale aangedane lichaamsoppervlakte) is van meer betekenis dan de graad bij het inschatten van het welzijn van een slachtoffer. Volgens de classificatie van de Amerikaanse Brandwonden Federatie is er sprake van een grote brandwond als:

• Meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak een 3^e-graadsverbranding heeft.

• Meer dan 25% van het totale lichaamsoppervlak een 2^e–graadsverbranding heeft.

• Er een 3^e-graadsverbranding is aan het gezicht, de handen, voeten of het perineum, inclusief de anale en urogenitale regio’s.

Hoe werkt het skeletsysteem?

Het skeletstelsel kan worden opgesplitst in 2 functionele categorieën. Het axiale skelet bestaat uit de schedel, de ruggengraat, het sternum en de ribben. Het appendiculaire skelet bestaat uit de botten van de extremiteiten, inclusief die van de schouder en de bekkengordel. Het skelet bestaat uit kraakbeen en botten.

Kraakbeen is een vorm van bindweefsel. Het zit op plekken waar flexibiliteit gewenst is. Ook de articulaire oppervlakten (dragende vlakken) in een synoviaal gewricht zijn bedekt met kraakbeen om te zorgen voor een lage weerstand zodat de twee vlakken soepel over elkaar heen kunnen glijden. Kraakbeen bevat geen bloedvaten en wordt gevoed door middel van diffusie.

Bot is een zeer gespecialiseerde, harde vorm van bindweefsel. De functies van bot zijn:

• Het ondersteunen van het lichaam en de lichaamsholten

• Het beschermen van vitale organen

• De basis vormen voor het bewegingssysteem

• Opslag van mineralen

• Het produceren van bloedcellen in het beenmerg

Het periosteum (peri = eromheen, osteos = bot) is een laagje van bindweefselvezels dat alle botten omgeeft. Het laagje bindweefselvezels dat kraakbeen omgeeft heet perichondrium (chondrion = kraakbeen). Deze laagjes vormen een bindplaats voor pezen en ligamenten.

Men onderscheidt compact en spongieus bot. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de relatieve dichtheid van het bot. Alle botten hebben aan de buitenkant een laag compact bot en een spongieuze kern, behalve bij botten waar de kern beenmerg bevat. Spongieus bot bestaat uit een sponsachtig netwerk van trabekels. In beenmerg en spongieus bot zit geel (vet) en/of rood (bloedcel vormend) beenmerg.

Botten worden ook geclassificeerd naar hun vorm:

• Lange botten zijn buisvormig (humerus)

• Korte botten zijn kubusvormig (enkel en pols)

• Platte botten hebben vaak een beschermende functie (schedeldak)

• Onregelmatige botten kunnen ook andere vormen hebben (gezicht)

• Sesambotten zitten vaak op plekken waar pezen lopen, om deze te beschermen tegen slijtage (knieschijf)

Wat voor een term bestaan er rondom botten?

• Capitulum: een kleine, ronde, articulaire kop

• Condylus: rond, knokkelachtig uitsteeksel

• Epicondylus: het stukje bovenop de condylus

• Facet: plat gebied, meestal met kraakbeen bedekt, bij een gewricht

• Foramen: een gang of gat door het bot heen

• Fossa: een hol of verlaagd stukje van een bot

• Maleolus: afgeronde gang

• Notch: een deuk bij de rand van het bot

• Trochlea: spoelachtig vormpje dat werkt bij een articulair proces

De meeste botten hebben jaren nodig om hun uiteindelijke grootte te bereiken. Alle botten ontstaan uit het mesenchym (embryonaal bindweefsel) via 2 verschillende processen:

• Intramembraneuze ossificatie (botvorming): directe ossificatie (vaak bij platte botten). Tijdens de embryonale periode ontstaan mesenchymale modellen van botten, die tijdens de foetale periode beginnen met groeien.

• Endochondrale ossificatie: vervanging van bot op plekken waar kraakbeen zit. Mesenchymcellen differentiëren tot chondroblastcellen. Deze vormen botmodellen van kraakbeen. Na ossificatie van het kraakbeen, wordt het primaire ossificatiecentrum geïnfiltreerd met calcium en periosteale capillairen (bloedvaten). Het primaire ossificatiecentrum ligt in de diafyse (lange gedeelte bot wat groeit). In de epifysen (koppen van bot) komen na de geboorte secundaire ossificatiecentra. Het deel tussen de epifysen en de diafyse wordt metafyse genoemd. Tijdens de groei van een lang bot ontstaan er epifysair schijven tussen de epi- en de metafyse. Deze heten ook wel groeischijven. Wanneer men is uitgegroeid, ossificeren deze schijven ook.

Botweefsel is sterk gevasculariseerd. Bloedvaten liggen in het periost en lopen door tot in compact bot. In het periost liggen ook zenuwbanen. Haverse kanalen (verticale bloedvaten) worden omgeven door osteons in compact bot. De kanalen van Volkman zijn horizontaal lopende bloedvaten.

Wat voor een termen zijn er voor gewrichten?

Gewrichten zijn verbindingen tussen botten. Gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Er is een grote variatie in functie en vorm. Je kunt ze indelen op basis van de manier of het type materiaal waardoor de botten worden verbonden:

1. Synoviale gewrichten verbinden botten door middel van gewrichtskapsels en een gewrichtsholte. Deze holte is gevuld met een kleine hoeveelheid synoviaal vocht. De oppervlakken van de botten zijn bedekt met kraakbeen. De botten kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Meestal worden synoviale gewrichten door ligamenten en pezen geholpen in hun functie.

2. Fibreuze gewrichten verbinden botten met vezels. De bewegingsmogelijkheid in zo’n gewricht hangt af van de lengte van de vezels. Een voorbeeld is de verbinding tussen de verschillende botten in het cranium.

3. Kraakbeengewrichten verbinden botten met hyalien kraakbeen of fibreus kraakbeen. Primaire kraakbeengewrichten (ook wel synchondrosen) staan gering buigen toe, bij kleine kinderen. Meestal zijn deze tijdelijk en hebben ze een functie bij het groeien bij een epifysale schijf. Secundaire kraakbeengewrichten zijn sterk en laten weinig beweging toe. Je vindt ze bijvoorbeeld bij tussenwervelschijven.

Synoviale gewrichten komen het meest voor en kunnen worden opgedeeld in 6 typen, afhankelijk van welke beweging ze toelaten:

1. Vlakgewricht: maakt schuivende beweging mogelijk, beperkte bewegingsmogelijkheid

2. Scharniergewricht: maakt alleen flexie en extensie mogelijk

3. Zadelgewricht: maakt abductie, adductie, flexie, extensie en circumductie mogelijk

4. Elipsoïdgewricht: maakt flexie en extensie mogelijk en beperkt abductie en adductie

5. Kogelgewricht: maakt elke vorm van beweging mogelijk

6. Rolgewricht: maakt alleen rotatie mogelijk

Zie ook figuur I.17, the six types of synovial joints

Wat is spierweefsel en het spiersysteem?

Het spierstelsel bestaat uit alle spieren in het lichaam. Spiercellen, ook wel spiervezels genoemd, zijn gespecialiseerde contractiele cellen. De spierweefsels worden bij elkaar gehouden door bindweefsel. Door dit bindweefsel lopen ook de zenuwvezels en capillairen.

Er zijn drie soorten spierweefsel:

• Dwarsgestreept skeletspierweefsel: wordt willekeurig gecontroleerd en is dus somatisch. Dit spierweefsel maakt beweging van botten en andere structuren mogelijk.

• Dwarsgestreept hartspierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd (autonoom). Hartspierweefsel vormt de wanden van het hart en grote vaten (aorta, longader en vena cava). Door deze spieren wordt het bloed rondgepompt. Het sinusritme (hartritme) wordt gereguleerd door de sinusknoop, die wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel.

• Glad spierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd en reageert trager dan gestreept spierweefsel. Het gladde spierweefsel wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel, hormonen, of lokale stimuli. Glad spierweefsel vormt de wanden van de meeste vaten en holle organen (viscera). Ze zorgen voor de ook voor de peristaltiek.

Alle skeletspieren hebben een deel dat kan rekken en strekken (spierweefsel), en de meeste skeletspieren hebben ook een deel dat niet contractiel is (pezen). De pezen bestaan uit georganiseerde collageenbundels. Bij het meten van de lengte van een spier worden zowel het spierweefsel als de pezen meegenomen. De meeste skeletspieren zijn direct of indirect bevestigd aan botten, kraakbeen, ligamenten, peesbladen of bepaalde organen. Spieren zijn belangrijk voor voortbeweging, ondersteuning, vormgeving van het lichaam en hitteproductie. De structuur en vorm van spieren verschilt. Sommige spieren vormen platte vellen, aponeuroses, die aan het skelet, peesbladen of aan de aponeurose van een andere spier bevestigd zijn.

De naamgeving van spieren is naar hun functie, waaraan zij bevestigd zijn of op basis van hun positie, vorm of lengte.

• Platte spieren: hebben parallelle vezels, vaak met aponeurose.

• Veervormige spieren: zijn de spiertrossen als een veer uitgewaaierd. Deze spieren kunnen unipennate, bipennate of multipennate zijn.

• Spoelvormige spieren: zijn spieren met een insertie en een spoelvormige spierbuik.

• Waaiervormige spieren: ontstaan uit een brede rand en convergeren naar één pees.

• Meerbuikige spieren: hebben meerdere spierbuiken tussen pezige intersecties.

• Kringspieren: zijn rond en omringen een lichaamsopening welke zij kunnen sluiten wanneer de spieren samentrekken.

• Meerkoppige spieren: kunnen meerdere inserties hebben.

Spieren kunnen alleen trekken, niet duwen. Als een spier contraheert blijft één van de aanhechtingen stationair en beweegt de ander. De aanhechting van de kant die niet beweegt wordt de origo genoemd en de kant die beweegt heet de insertie.

• Reflexieve contractie: hoewel skeletspieren vrijwillige spieren zijn, zijn bepaalde delen van hun functie automatisch (reflex). Voorbeelden hiervan zijn de ademhalingsspieren.

• Tonische contractie: spieren relaxeren (bijna) nooit geheel maar blijven een beetje gecontraheerd. Deze lichte contractie heet spiertonus en creëert geen beweging of weerstand maar geeft de spier een bepaalde stevigheid. Dit geeft stabiliteit voor gewrichten en maakt snelle reactie op een stimulus mogelijk. Deze spiertonus verdwijnt alleen wanneer je bewusteloos bent, of na een zenuwlaesie. Als er geen spiertonus is kunnen gewrichten ontwrichten en kan een ledemaat een abnormale rustpositie aannemen.

• Fasische contractie: bij isotonische contractie verandert de spier van lengte (er ontstaat beweging). Bij concentrische isotonische contractie verkort de spier, en bij excentrische isotonische contractie wordt de spier langer. Bij isometrische contractie ontstaat er geen beweging (de spier verandert niet in lengte) maar de spierspanning (kracht) neemt toe.

Concentrische en excentrische contractie gaan samen: wanneer de agonist concentrisch contracteert, ondergaat zijn antagonist een excentrische contractie (biceps versus triceps). De structurele eenheid van een spier is de dwarsgestreepte spiervezel. De functionele eenheid van een spier is een motoreenheid. Een motoreenheid bestaat uit een motorneuron en de bijbehorende spiervezels die dit motorneuron gelijktijdig innerveert. Hoe kleiner (minder spiervezels) de motoreenheid, hoe preciezer de beweging van de motoreenheid.

De agonist is de spier die verantwoordelijk is voor het produceren van een bepaalde beweging. Hij contraheert concentrisch en voert het grootste deel van het werk uit. Bij sommige bewegingen werken twee agonisten even hard samen.

Een synergist helpt bij de contractie van de agonist. Hij kan de agonist direct helpen, door een minder krachtige component van dezelfde beweging toe te voegen, of hij kan de agonist indirect helpen, door te werken als een fixatiepunt (fixator). Een fixator houdt het proximale deel van ledemaat vast door middel van isometrische contracties, terwijl het distale deel van hetzelfde ledemaat beweegt.

De antagonist is een spier die een contractie uitvoert, tegenovergesteld aan de contractie van de agonist. Antagonisten contraheren excentrisch. Een antagonist kan ook een synergist tegen werken, dan heet deze spier een secundaire antagonist.

Spieren die dezelfde bewegingen uitvoeren worden door eenzelfde peesblad omgeven en door dezelfde zenuwen geïnnerveerd. De zenuwen eindigen op de spieren en komen vanuit de diepte van de spier, zodat zij beschermd zijn. De bloedtoevoer van spieren komt vaak vanuit meerdere punten en meestal wordt een spier van bloed voorzien door alle slagaders in zijn omgeving.

Spierpijn kan ontstaan wanneer een excentrische contractie van een spier te sterk is, of wanneer er een nooit eerder uitgevoerde beweging uitgevoerd wordt. De spiertrekking die gebeurt tijdens excentrische contracties resulteert eerder in kleine spierscheurtjes en periosteale irritatie dan die tijdens een concentrische contractie. Skeletspieren kunnen maar tot een bepaalde lengte uitrekken. Als zij langer dat een-derde uitrekken beschadigen ze. Gewoonlijk zorgen de hechtingen van de spieren op de botten ervoor dat zij niet te ver uitgerekt kunnen worden.

Dwarsgestreept spierweefsel kan niet opnieuw delen. Wel kan het vervangen worden door nieuwe spiervezels (myoblasten), die afstammen van satellietspiercellen (myosatellietcellen). De nieuwe spiervezels bestaan uit een ongeorganiseerde mix van spiercellen en fibreus littekenweefsel. Grote spierschade kan niet worden gecompenseerd. Wel kunnen spiercellen groeien door frequente, zware, lichamelijke inspanning.

Bij compensatoire hypertrofie reageert het hartspierweefsel op een vergrote vraag aan bloed door harder te gaan pompen. Hierdoor worden hartspiervezels vergroot en verdikt. Wanneer de bloedtoevoer naar de hartspieren wordt geblokkeerd door bijvoorbeeld een hartinfarct worden de spiercellen beschadigd. Het hartspierweefsel necrotiseert en er ontstaat fibreus littekenweefsel (dit heet een myocardiaal infarct of myocardiale necrose). Omdat hartspiercellen niet opnieuw kunnen delen wordt het dode weefsel niet vervangen door gezond weefsel.

Ook glad spierweefsel kan hypertrofie ondergaan als het harder moeten werken. Daarnaast kunnen gladde spiercellen ook hyperplasie ondergaan. Dit betekent dat er nieuwe groei van gladde spiercellen is waardoor het spierweefsel wordt vergroot. Dit gebeurt bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap in de baarmoeder. Gladde spiercellen kunnen dus wel opnieuw delen.

Wat is de borstkas (thorax)?

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anterior borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoidus. De drie delen zijn gekoppeld door kraakbeengewrichten die ontstaan in midden- tot late volwassenheid.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de 3 botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugularisinkeping. Links en rechts naast de jugularisinkeping zitten de inkepingen voor de claviculae, de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. In Figuur 1.6 B op pagina 78 is te zien dat het manubrium en het lichaam van het sternum niet geheel in hetzelfde vlak liggen. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium. Het lichaam van het sternum ligt op de hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib. De inkeping voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoidus. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn te zien bij volwassenen.

De processus xiphoidus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang, en het inferieure eind ligt op de hoogte van wervel T10. De vorm van het processus xiphoidus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt omdat het sternoxiphoidale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte aantoont, en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever, het diafragma, en de inferieure grens van het hart.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

De thorax, ook vaak de borst genoemd, is het gedeelte tussen de nek en de buik. De thoraxholte en –wand hebben de vorm van een kegel, met het smalste gedeelte bovenaan en het breedste gedeelte ter hoogte van de overgang met het abdomen. De thoraxwand bestaat uit spieren en is net zo dik als de ribbenkast. De ribbenkast bestaat uit ribben (bot) en costaal kraakbeen. Het sternum is de aanhechtingsplaats voor de ribben en de ribben zitten posterior vast aan de wervels. Het diafragma is de onderkant van de thorax en wordt diep geïnvagineerd (terug geduwd) door de buikorganen.

In de thoraxholte liggen de primaire organen voor ademhaling en circulatie, namelijk het hart en de longen. De thoraxholte is te verdelen in drie gedeelten: namelijk het centrale mediastinum, waarin het hart en de thoracale delen van de grote vaten, trachea, oesofagus, thymus en lymfeknopen liggen. Lateraal daarvan liggen de linker en de rechter pulmonairholten, waarin zich de longen en de pleura bevinden.

De thoraxwand bestaat uit de ribbenkast, de intercostale spieren, de huid, subcutaan weefsel (o.a. de borsten), spieren en fascie. De functies zijn:

• Beschermen van de vitale organen in de thoraxholte.

• Weerstand tegen de negatieve interne druk door de elastische retractie kracht van de longen.

• Aanhechting en support voor de bovenste ledematen.

• Aanhechting voor veel spieren, bijvoorbeeld voor de buik, nek, rug en armen en de ademhalingsspieren.

Vanwege zijn vorm is de thoraxwand erg stevig, toch kunnen er grote krachten worden opgevangen, zonder dat er breuken optreden. Dit heeft te maken met de flexibiliteit van de ribben het kraakbeen. Door de organen die constant in beweging zijn, is de thorax een van de meest dynamische structuren van het lichaam.

Wat zijn ribben?

Het skelet van de thorax vormt de osteocartilagineuze borstkas en bestaat uit 12 ribben en de bijbehorende costale kraakbeendelen, 12 thoracale wervels en de bijbehorende tussenwervelschijven, en het sternum. Ribben (in het Latijn: costae) zijn kromme, platte botten. Ze zijn wonderbaarlijk licht en toch veerkrachtig. Ze bevatten een sponzig binnenste deel. Dit bestaat uit beenmerg en maakt bloedcellen aan. Er zijn drie verschillende soorten ribben:

• Echte (vertebrosternale): 1^e t/m 7^e rib. Deze ribben zitten vast aan het sternum met eigen kraakbeen.

• Valse (vertebrochondrale) ribben: 8^e t/m 10^e rib. Deze ribben zitten vast aan het kraakbeen van de rib boven hen in plaats van direct aan het sternum.

• Zwevende (vrije vertebrale) ribben: 11^e en 12^e rib. Het kraakbeen van deze ribben zit niet vast aan het sternum. In plaats daarvan eindigen ze in de spieren van de buik.

Daarnaast kunnen de ribben ook verdeeld worden in typische ribben en atypische ribben.

Kenmerken van typische ribben zijn:

• De kop van de rib is wigvormig en heeft twee facetten, welke gescheiden zijn door een kruin. Eén facet sluit aan op de bijbehorende wervel, het andere facet sluit aan op de wervel erboven.

• De nek van de rib verbindt de kop met het lichaam ter hoogte van de tuberkel.

• De tuberkel ligt tussen nek en lichaam in. Het gladde, articulaire deel sluit aan op de processus transversus van de wervel en het ruwe, non-articulaire deel hecht zich aan het costotransversale ligament.

• Het lichaam van de ribben is dun, plat en krom. De plek waar de kromming van de ribben het grootst is en de ribben naar anterolateraal draaien, heet de costale hoek. Dit is ook het verste punt waar de rugspieren kunnen aanhechten. De binnenkant van de rib op deze plek heet de costale groeve.

Atypische ribben bevatten niet al deze kenmerken:

• De 1^e rib is het breedst, kortst en meest gekromd van alle zeven echte ribben. Hij heeft maar een facet omdat de kop niet aansluit op de wervel erboven. Daarnaast heeft de 1^e rib twee groeven voor de subclaviale vaten, en een tuberkel waar de musculus scalenus anterior aanhecht.

• De 2^e rib bezit een extra tuberkel aan de bovenkant, waar de musculus serratus anterior aanhecht.

• De 10^e, 11^e en 12^e rib hebben net als de 1^e rib maar één facet, daarnaast zijn de 11^e en 12^e rib heel kort en hebben nauwelijks een nek of tuberkel.

Het costale kraakbeen is een anteriore verlenging van de ribben, draagt bij aan de elasticiteit van de thoraxwand en zorgt voor een flexibele aanhechting van de ribben aan de anteriore zijde. Het kraakbeen van de 1^e tot 7^e rib wordt steeds meer, vanaf de 8^e tot de 12^e vermindert het weer. Het kraakbeen van de 8^e, 9^e en 10^e rib vormt samen de ribbenboog. Het kraakbeen van de 11^e en 12^e ribben vormen een kap om de uiteindes van de ribben en reiken niet naar een ander bot of kraakbeen.

De intercostaalruimtes bevinden zich tussen de ribben. Ze zijn genummerd naar de rib die de superieure rand vormt. In de intercostaalruimtes liggen de intercostaalspieren en -membranen, en twee sets (hoofd- en collaterale-) bloedvaten en zenuwen. De ruimte onder de 12^e rib heet de subcostale ruimte.

Wat zijn thoracale wervels?

Thoracale wervels T2 t/m T9 zijn typische thoracale wervels: ze zijn onafhankelijk, hebben een lichaam, wervelboog, en zeven processen voor spier- en gewrichtsaanhechtingen. De karakteristieken van typische thoracale wervels zijn:

• Bilaterale costale facetten op het lichaam van de wervel (demifacetten) waarop de koppen van de ribben aansluiten.

• Costale facetten op de processus transversus waarop de tuberkels van de ribben aansluiten.

• Lange, inferieur hellende processus spinosus.

De lokalisatie van de facetten: de bilaterale costale facetten (demifacetten) zijn bilateraal gepaard en zijn geplaatst op de superieure en inferieure posterolaterale randen van de lichamen van de thoracale wervels. Elke typische wervel bevat dus 4 demifacetten. De facetten zijn gerangschikt in duo’s, op twee wervels, aan weerszijde van een tussenwervelschijf. Zo’n duo van facetten vormt samen een houder voor de kop van één rib: de rib die correspondeert met de onderste wervel van het duo.

Er zijn 4 atypische costale wervels: T1, T10, T11 en T12. Deze wervels hebben geen demifacetten (en vormen dus geen duo voor de kop van één wervel), maar maken in hun eentje een houder voor de kop van een wervel. NB: T1 heeft superieur een heel facet, en inferieur een demifacet welke een duo vormt met het superieure facet van T2. T10, T11 en T12 hebben maar 2 facetten (hele facetten) in plaats van vier demifacetten (superior en inferior). Bij T10 zijn deze facetten half op het lichaam geplaatst, en half op het pedikel van de wervelboog. Bij T11 en T12 zijn ze geheel geplaatst op het pedikel.

De processus spinosus van de typische thoracale wervels zijn lang en inferieur geheld, zodat ze over de wervels eronder hellen. Ze beschermen de intervallen tussen de lamina van de wervels zodat scherpe objecten niet tussen de wervels kunnen schuiven en het ruggenmergkanaal niet kunnen binnendringen. Door de plaatsing van de articulaire facetten tussen de wervels kan de wervelkolom roteren.

Wat is een sternum?

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anteriore borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoïdus. Bij jongeren zijn de drie delen gekoppeld door kraakbeengewrichten, die gedurende midden- tot late volwassenheid ossificeren.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de drie botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugular notch (inkeping). Links en rechts naast de jugular notch zitten de inkepingen voor de claviculae; de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1^e ribben; de synchondrosen. Het manubrium en het lichaam van het sternum liggen niet geheel in hetzelfde vlak, het manubrium ligt iets meer naar achter geheld. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium en ligt ter hoogte van de 5^e tot 9^e thoracale wervel. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25^e jaar. De transversale lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn nog te zien bij volwassenen. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2^e tot 6^e rib.

De notch voor de 7^e rib bevindt zich op het processus xiphoïdus. De processus xiphoïdus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang en het inferieure eind ligt ter hoogte van wervel Th10. De vorm van het processus xiphoïdus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt, omdat het sternoxiphoídale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte en het hart aantoont en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever en het diafragma. Het processus xiphoïdus bestaat uit kraakbeen bij kinderen en ossificeert gedurende volwassenheid.

De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervel, de inferieure facetten van de wervel erboven en de tussenwervelschijf tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het superieur costotransversale ligament en het laterale costotransversale ligament. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Een laterale costotransversaal ligament verenigt de tuberkel van de rib en de top van de processus transversus, voor het versterken van de anteriore en posteriore zijde van het gewricht.

De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.

Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de verticale dimensie (lengte) van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversale gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.

Wat is het cardiovasculaire systeem?

Het circulatoire systeem van het lichaam transporteert vocht door het lichaam en het bestaat uit het cardiovasculaire en het lymfatische systeem. Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het bloedtransport netwerk, het hart en de bloedvaten. Door middel van dit systeem pompt het hart bloed door het lichaam richting de bloedvaatjes en weer terug naar het hart. Dit bloed bevat voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen wat allemaal van en naar de cellen wordt gebracht.

Het hart bestaat uit twee spierpompen die, ondanks dat ze naast elkaar liggen, los van elkaar in serie werken. Zo wordt de circulatie in twee componenten verdeeld. Deze twee componenten worden het pulmonale en het systemische circuit genoemd.

• Pulmonale circulatie: de rechter ventrikel pompt zuurstofarm bloed dat net uit de systemische circulatie komt, naar de longen. Daar wordt koolstofdioxide uitgescheiden en zuurstof opgenomen, waarna het inmiddels zuurstofrijke bloed via de pulmonale arteriën terugkeert naar het linker atrium.

• Systemische circulatie: de linker ventrikel pompt zuurstofrijk bloed - dat net van zuurstof is voorzien door de longen - door de systemische arteriën (aorta en de takken die hier vanaf splitsen) naar de organen en weefsels, waar het zuurstof uitwisselt met koolstofdioxide. Dit inmiddels zuurstofarme bloed verlaat de organen om vervolgens via de systemische arteriën (vena cava inferior en superior, oftewel de holle ader van het lichaam, met de aftakkingen hiervan) in het rechter atrium terecht te komen. Dit systemische circuit bestaat uit vele parallelle circuits die verschillende regio’s/organen van het lichaam voorzien.

Bij de mens wordt na de geboorte het bloed mechanisch voortgestuwd vanuit het hart met een normale maximale druk van 120 mmHg. Het bloed stroomt daardoor met hoge snelheid vanuit de linkerkamer via de aorta door de slagaders tot in de organen.

De arteriën/slagaders zijn stevige buizen die vooral instaan voor het snelle transport van het bloed. Ter hoogte van de organen monden ze uit in arteriolen (kleine slagadertjes) welke kunnen samentrekken. Het is hun functie om de toevoer van het bloed naar organen te regelen. Door samen te trekken, verkleinen de arteriolen en wordt het lumen (de vaatholte) verkleind waardoor er minder bloed naar het orgaan toe zal vloeien. Door te ontspannen, vergroten de arteriolen hun lumen en stroomt er juist meer bloed naar het orgaan.

De arteriolen monden op hun beurt uit in de haarvaten, oftewel de capillairen. Dit zijn heel dunne bloedvaatjes waar het bloed slechts erg traag doorheen kan stromen. Hierdoor vindt er uitwisseling plaats van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen met de weefsels waar deze capillairen doorheen lopen.

De haarvaten gaan over in de venulen (kleine adertjes). Dit zijn kleine vaten met een slappe wand waarin het bloed zeer traag stroomt. Het bloed is zuurstofarm als het in de venulen terecht komt, waardoor de weefsels hier makkelijker hun koolstofdioxide af kunnen geven.

Uit de venulen komt het bloed in de aders/venen terecht welke vooral als opslagplaats dienen voor het bloed. Door hun slappe wand kunnen aders erg veel uitzetten en een groot lumen creëren en daardoor een groot volume bloed bevatten. Hier bevindt zich het grootste deel van het bloed in het menselijk lichaam. Wanneer er elders in het lichaam meer bloedtoevoer gevraagd wordt, zal er minder bloed aanwezig zijn in deze capaciteitsvaten.

De aders monden vervolgens weer uit in de holle ader (vena cava) die uit een bovenste (vena cava superior) en een onderste (vena cava inferior) bestaat. Deze holle ader staat weer in verbinding met de rechterboezem (rechter atrium).

Kortom, het bloed stroomt in het lichaam via verschillende vaten: arteriën – arteriolen – capillairen – venulen – venen – vena cava. Zie figuur I.23. op bladzijde 39 voor een overzicht.

De meeste vaten in ons circulatoire systeem hebben drie lagen:

1. Tunica intima: de binnenste laag, bestaand uit een enkele laag van extreem platte epitheliale cellen, het endotheel, ondersteund door delicaat bindweefsel. Capillairen bestaan enkel uit deze tunica, waarbij bloedcapillairen ook een ondersteunend basaalmembraan hebben.

2. Tunica media: een middelste laag die vooral bestaat uit glad spierweefsel.

3. Tunica adventitia: een buitenste laag bindweefsel.

De tunica media is de laag die het meest varieert binnen de verschillende vaten. De dikte van deze tunica onderscheidt arteriën, venen en lymfatische vaten van elkaar.

Arteriën staan constant onder relatief hoge druk, vergeleken met de venen. De verschillende vormen van arteriën zijn van elkaar te onderscheiden door de hoeveelheid van aanwezige elastische vezels of glad spierweefsel in de tunica media.

• Grote elastische arteriën: vele elastische lagen. Deze grote elastische arteriën vangen in eerste instantie de cardiale output op. Hun elasticiteit maakt het mogelijk om uit te zetten wanneer ze een hoge druk van de cardiale output ontvangen. Dit minimaliseert het drukverschil. Voorbeelden van deze grote elastische arteriën zijn de aorta, de brachocephalische arterie, de carotiden arteriën en de pulmonale arteriën.

• Medium musculaire arteriën: de distribuerende arteriën hebben wanden die voornamelijk bestaan uit circulaire gladde spiervezels. De mogelijkheid van deze arteriën om hun diameter te kunnen verkleinen (vasoconstrictie) zorgt voor een regelmatige bloedstroom naar verschillende delen van het lichaam. De meeste arteriën genoemd naar een orgaan vallen onder de medium musculaire arteriën.

• Kleine arteriën/arteriolen: deze hebben een relatief nauw lumen en een dikke spierwand. Wanneer de tonus in deze arteriolen te hoog is, spreekt men van hypertensie (een te hoge bloeddruk). Aan arteriolen wordt meestal geen naam gegeven en deze kunnen alleen onder vergroting worden gezien.

• Anastomosen: communicaties tussen verschillende takken van een arterie. Anastomosen verzorgen een netwerk van mogelijke alternatieve wegen wanneer de normale doorgang van bloed naar een bepaald deel van een orgaan dicht of kapot is. Wanneer een belangrijk bloedvat naar een orgaan geblokkeerd wordt, wordt er met de tijd een collaterale circulatie opgebouwd. Deze circulatie ontstaat niet binnen een paar dagen dus kan niet voor opvang zorgen wanneer het om een plotselinge occlusie gaat.

Vanwege de lage druk in venen zijn de wanden van venen (vooral de tunica media) veel dunner dan die van arteriën.

• Medium venen draineren veneuze plexus. Op sommige plekken in het lichaam bevatten medium venen veneuze kleppen.

• Grote venen worden gekarakteriseerd door dikke bundels van longitudinale gladde spiervezels en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld hiervan is de vena cava superior.

Zie voor een overzicht van de systemische circulatie binnen het lichaam figuur I.24. op bladzijde 40.

Wat is het lymfesysteem?

Het lymfesysteem is niet direct zichtbaar in het kadaver, ook al bevindt het zich in het gehele menselijke lichaam en is het noodzakelijk voor overleving. Per dag gaat er drie liter verloren, vocht wat niet kan worden opgenomen door de capillaire vaatbedden. Dit vocht komt tussen de cellen in te liggen. In dit vocht komen ook de deeltjes te liggen die niet door de cellen opgenomen kunnen worden (doordat ze te groot zijn bijvoorbeeld), zoals cytoplasma van afgebroken cellen. Als dit vocht interstitieel zou blijven zitten, treedt omgekeerde osmose op en trekt nog meer vocht naar de interstitiële ruimte, wat resulteert in oedeem.

Om dit te voorkomen is er het lymfesysteem. Dit systeem zorgt voor drainage van het te veel aan interstitiële vloeistof en gelekte plasma proteïnen. Ook zorgt het lymfesysteem voor het verwijderen van debris bij een infectie.

Onderdelen van het lymfesysteem:

• Lymfatische plexus: netwerken van lymfatische capillairen die zich in de intercellulaire (inter = tussen) ruimte bevinden. Deze plexus hebben basaal membranen en kunnen hierdoor dus gemakkelijk van alles opnemen, zoals cellulair debris, plasmaproteïnen, bacteriën en zelfs hele cellen.

• Lymfatische vaten: een netwerk door het gehele lichaam van vaten met een dunne wand met vele lymfatische kleppen. De vaten kunnen worden gevonden dichtbij de lymfatische capillairen.

• Lymfe: helder water, het vocht wat door het lymfesysteem heen gaat. Lymfe, ook al is het een waterige vloeistof, heeft een samenstelling bijna gelijk aan die van bloed.

• Lymfeknopen: kleine massa’s van lymfeweefsel gelokaliseerd langs de route die de lymfatische vaten afleggen.

• Lymfocyten: circulerende cellen van het immuunsysteem die op vreemd materiaal reageren.

• Lymfatische organen: delen van het lichaam waar lymfocyten worden geproduceerd, zoals de schildklier, het rode beenmerg, de milt, de keelamandelen en de lymfeknopen gelokaliseerd in de wanden van de darmen.

De oppervlakkige lymfevaten draineren in de diep gelegen lymfevaten.

Er bestaan twee lymfatische verzamelbuizen:

1. Rechter lymfatische buis: draineert lymfe van het rechter bovenste kwadrant van het lichaam, dus van de rechterkant van het hoofd, de nek, de thorax en de rechter arm. Deze buis voegt zich uiteindelijk bij de rechter veneuze hoek (samengaan van de rechter interne jugularis en de rechter vena subclavia).

2. Ductus thoracicus: draineert lymfe van de rest van het lichaam. Deze ductus voegt zich uiteindelijk bij de linker veneuze hoek (samengaan van de linker interne jugularis en de linker vena subclavia).

Zie figuur I.27. op bladzijde 44 voor een overzicht van het lymfesysteem in het menselijke lichaam.

Wat is het zenuwstelsel?

Het zenuwstelsel zorgt ervoor dat het lichaam kan reageren op veranderingen in het interne en externe milieu. Je kunt het zenuwstelsel op 2 manieren indelen:

• Structureel: het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS)

• Functioneel: het somatische zenuwstelsel (SZS) en het autonome zenuwstelsel (AZS)

Zenuwweefsel bestaat uit 2 soorten cellen:

1. Neuronen zijn de functionele cellen van het zenuwstelsel die voor snelle communicatie zorgen. Het bestaat uit een cellichaam, dendrieten en een axon. Ook heeft het een vettige laag eromheen: de myelineschede. Deze draagt bij aan de hoge snelheid. Neuronen communiceren via synapsen door middel van neurotransmitter.

2. Neuroglia vormen een groot deel van het zenuwweefsel. Ze ondersteunen, isoleren en voeden de neuronen. In het CZS bestaan ze vooral uit oligodendroglia, astrocyten, ependymale cellen en microglia. In het PZS bestaan ze uit satellietcellen en Schwanncellen.

Het CZS bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Een nucleus is een verzameling cellichamen in het CZS. Een bundel van zenuwvezels (axonen) in het CZS heet een tractus. De hersenen en het ruggenmerg bestaan uit grijze en witte stof. De cellichamen vormen de grijze stof, en de (gemyeliniseerde) tracti vormen de witte stof. Het CZS wordt omgeven en beschermd door 3 vliezen, van binnen naar buiten de pia mater, de arachnoïde mater en de dura mater.

Het PZS bestaat uit al het zenuwweefsel dat niet in het CZS ligt. Een zenuwvezel in het PZS bestaat uit axonen, diens neurolemma (een laag van Schwanncellen) en het endoneurale bindweefsel. Meestal produceert het neurolemma de myelineschede, onder andere voor bescherming. Op sommige plaatsen doet het dit niet, en biedt het neurolemma zelf de bescherming.

Een zenuw bestaat uit een bundel zenuwvezels, bindweefsel en bloedvaten. De zenuwen worden vervolgens omgeven door drie lagen bindweefsel:

• Endoneurium: een laagje bindweefsel dat direct om de neurilemma (is meervoud van neurolemma) en axonen zit.

• Perineurium: een laag straf bindweefsel dat om de bundels met zenuwvezels zit.

• Epineurium: een dikke laag bindweefsel waar de zenuwvezels, bloedvaten en lymfevaten allemaal inzitten.

Een verzameling zenuwcellen buiten het centrale zenuwstelsel heet een ganglion. Er zijn motorische en sensorische ganglia.

Er zijn verschillende soorten zenuwcellen. Afferente, sensorische of sensibele zenuwen brengen informatie naar het CZS toe, en efferente of motorische zenuwen leiden informatie van het CZS af. Ook zit er verschil in craniale en spinale zenuwen. Er zijn 12 paar craniale zenuwen, waarvan er 11 uit de hersenen komen.

Ze ontspringen uit de openingen in het cranium. Er zijn 31 paar spinale zenuwen. Ze treden uit door de intervertebrale foramina (openingen tussen de wervels). De huid die wordt geïnnerveerd door één spinale zenuw wordt een dermatoom genoemd. Spieren die worden geïnnerveerd door één spinale zenuw heet een myotoom.

Het SZS bestaat uit de somatische gedeeltes van het CZS en het PZS en biedt sensorische en motorische innervatie door het hele lichaam, behalve de viscera in de thorax- en abdomenholte, glad spierweefsel en klieren. Het sensorische deel geeft informatie over aanraking, pijn, temperatuur en positie. Van deze informatie worden wij ons bewust in de hersenen. Het somatische deel stuurt alleen de skeletspieren.

Het AZS, ook wel het viscerale zenuwstelsel genoemd, bestaat uit motorische vezels die glad spierweefsel, hartspierweefsel en klieren stimuleren. Viscerale (onwillekeurige) sensorische vezels sturen informatie door als bloeddruk, diffusie, en reflexsensaties uit holle organen en bloedvaten.

De efferente zenuwvezels en ganglia van het AZS worden verdeeld in twee groepen: de sympathische, thoracolumbale vezels en de parasympathische, craniosacrale vezels. De anatomische verdeling berust vooral op de locatie van het presynaptische cellichaam. De functionele verdeling hangt vooral af van het type neurotransmitter dat wordt gebruikt. Ze hebben vaak tegenovergestelde effecten.

Wat voor medische beeldvormingstechnieken zijn er?

Radiologische anatomie is de studie van de structuur en functie van het menselijk lichaam door het gebruik van medische beeldvormingstechnieken.

De meest gebruikte medische beeldvormingstechnieken zijn:

• Conventionele radiografie (X-ray): ook wel een ‘plain film study’ genoemd. Op het menselijk lichaam wordt een grote straal aan X-ray afgevuurd. Het idee hierachter is dat weefsel met een grote dichtheid/massa, zoals bot, meer X-ray absorbeert en reflecteert dan dat weefsel met een lage dichtheid/kleine massa dat doet. Op een X-ray is weefsel met een grote dichtheid (dus weinig blootstelling), wit-achtig/ transparant en een weefsel met een kleine dichtheid (dus veel blootstelling), zwart-achtig/ transparant. Zie figuur I.49. en I.50. op bladzijde 66 en 67 voor een illustratie van de X-ray.

• Posterior-anterior (PA): de X-ray wordt van posterior van de patiënt richting anterior van de patiënt gemaakt. Dit is de standaard.

• Anterior-posterior (AP): de X-ray wordt van anterior van de patiënt richting posterior van de patiënt gemaakt.

• Ook worden er wel eens laterale projecties gemaakt. Daarbij wordt rechts of links (R of L) aangegeven.

Bij zowel de PA als de AP X-ray wordt de foto beoordeeld als het ware je tegenover de patiënt staat, de rechterkant van de patiënt staat tegenover jouw linkerkant, de gezichten kijken elkaar aan. Dit wordt ook wel de AP view (anterior-posterior) genoemd.

Zie figuur I.51. op bladzijde 67 en figuur I.52. op bladzijde 68.

Contrast medium wordt tegenwoordig gebruikt om gebieden zichtbaar te maken op de X-ray waar dit voorheen niet mogelijk was, zoals holle organen of bloedvaten. Contrast is bijvoorbeeld radiopaque vloeistof dat jodiumdeeltjes of barium bevat.

• Computerized tomography (CT): deze beeldvormingstechniek laat radiografische beelden van het lichaam zien in transversale anatomische snedes. Dit gebeurt ook door middel van X-ray straling. De detector beweegt zich rondom de lichaamsas. Zie figuur I.53. op bladzijde 69 voor een voorbeeld van een CT-scan en voor de techniek die gebruikt wordt voor het maken van een CT.

Een CT-scan wordt genomen van inferior richting superior, alsof je tegenover een liggende patiënt staat, die met zijn voeten naar jou staat gericht. Daarom zal in het beeld de rechterkant van de patiënt tegenover jouw linkerkant staan.

• Ultrasonography (US): deze techniek visualiseert oppervlakkig en diep gelegen structuren in het lichaam door het uitsturen en weer ontvangen van ultrasonische golven die door het weefsel weer worden gereflecteerd. Denk aan de echo’s die bij zwangeren worden gemaakt. Hierbij wordt een transducent (omzetter) gebruikt die contact maakt met het lichaamsoppervlak en ultrasonische golven kan uitzenden en opvangen. Dit wordt als elektrische energie opgevangen door een monitor en daar wordt een beeld van gemaakt.

Ultrasounds zijn veel goedkoper dan CT en MRI en daarnaast is de machine draagbaar. Ultrasounds maken hele directe beelden. Wanneer het kindje zich bijvoorbeeld 10 seconden na het eerste beeld beweegt, zal dit meteen te zien zijn op het scherm. Met ultrasound is dus beweging van structuren en stroom binnen bloedvaten waar te nemen. Nog een groot voordeel is dat ultrasound een niet-invasieve methode is waarbij geen straling wordt gebruikt.

Zie figuur I.54. op bladzijde 69.

• Magnetic resonance imaging (MRI): MRI toont dezelfde soort beelden van het lichaam als een CT-scan dat doet, alleen kan bij een MRI beter tussen verschillende soorten weefsels worden gedifferentieerd. Signalen die worden teruggekaatst van het lichaam worden in de computer opgeslagen en gevormd tot beelden. Dit gaat door middel van vrije protonen, die zich in sommige weefsels meer bevinden dan in andere weefsels. Deze vrije protonen reageren namelijk op beweging wanneer ze in contact komen met het magnetische veld wat een MRI doet. Zo hebben vet en water een hoge concentratie aan protonen en geven daardoor meer signalen terug aan het apparaat dan weefsels met een lage concentratie aan protonen.

Computers die verbonden zijn aan een MRI-scanner kunnen weefsel reconstrueren in welk snijvlak dan ook: transversaal, mediaal, sagittaal, frontaal en zelfs schuin/oblique. MRI-scanners gebruiken ook geen schadelijke straling en tegenwoordig zijn er zelfs snelle MRI-scanners die processen in reële tijd laten zien.

Zie figuur I.55. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van een MRI-scan.

• Nuclear medicine imaging: deze techniek geeft informatie over de distributie en concentratie van radioactieve deeltjes die door de arts zijn geïntroduceerd in het lichaam, dus zijn gegeven aan de patiënt. Het radioactieve stofje is zo gelabeld dat deze alleen wordt opgenomen door het orgaan waar een beeld van gewenst is. Zo wordt technetium-99m methylene diphosphonate (99m Tc-MDP) gebruikt voor het in beeld brengen van botten.

• PET-scan: positron emission tomography, een vorm van nucleaire beeldvorming, wordt gebruikt om de fysiologische functie van organen te meten. Zo zal in de hersenen een gebied met grote activiteit op een bepaald moment meer isotoop (het ingebrachte radioactieve stofje) laten zien op de scan dan niet actieve delen van het hersenen op datzelfde moment dat doen. Bij de PET-scan worden isotopen gebruikt met een zeer korte halfwaarde tijd, deze worden dus extreem snel afgebroken.

Zie figuur I.56. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van de nucleaire beeldvormingstechniek.

Wat is de anatomie van de borstkas (thorax)? - Chapter 1

Wat is de thorax (borstkas)?

De thorax, ook vaak de borst genoemd, is het gedeelte tussen de nek en de buik. De borst is echter uitgebreider dan de thorax, de thorax is de borstkas en de holte met de organen. De thoraxholte en –wand hebben de vorm van een kegel, met het smalste gedeelte bovenaan en het breedste gedeelte ter hoogte van de overgang met het abdomen. De thoraxwand is net zo dik als de ribbenkast, echter bestaat de ribbenkast enkel uit bot en kraakbeen en de thoraxwand tevens uit spieren. Het sternum is één aanhechtingsplaats voor de ribben, posterior zitten ze vast aan de wervels. Het diafragma is de onderkant van de thorax en wordt diep geïnvagineerd (terug geduwd) door de buikorganen.

In de thoraxholte liggen de primaire organen voor ademhaling en circulatie, namelijk het hart en de longen. De oesophagus (slokdarm) loopt dwars door de thorax om voedsel van de mond naar de maag te transporteren.

De thoraxwand bestaat uit de ribbenkast, de spieren daartussen, de huid, subcutaan weefsel, spieren en fasciae. De functies zijn:

• Beschermen van de vitale organen in de thoraxholte.

• Weerstand tegen de negatieve interne druk door de elastische retractie kracht van de longen.

• Aanhechting en support voor de bovenste ledematen.

• Aanhechting voor veel spieren, bijvoorbeeld voor de buik, nek, rug en armen en de ademhalingsspieren.

Door de vorm is de thoraxwand erg stevig, maar omdat de ribben flexibel zijn en door het kraakbeen kunnen grote krachten worden opgevangen, zonder dat er breuken optreden. Door de organen die constant in beweging zijn, is de thorax een van de meest dynamische structuren van het lichaam.

Het skelet van de thorax vormt de osteocartilagineuze borstkas. Het skelet van de thorax bestaat uit 12 ribben en de bijbehorende costale kraakbeendelen, 12 thoracale wervels en de bijbehorende tussenwervelschijven, en het sternum.

Wat voor spieren heeft de thoraxwand?

Axioappendiculaire spieren hechten aan de thorax (m. pectoralis major/minor, m. subclavius, m. serratus anterior en m. latissimus dorsi), net als de anterolaterale buikspieren en een paar rug- en nekspieren. Daarnaast helpen de m. pectoralis major en minor en de m. serratus anterior inferior bij respiratie door ribben te liften bij krachtige inademing. De m. scalenus helpt hierbij ook door het fixeren van de eerste twee ribben. De m. serratus posterior superior lift de bovenste vier ribben, waardoor de thorax breder wordt en het borstbeen omhoog komt. De serratus posterior inferior houdt de onderste ribben op zijn plaats en heeft voornamelijk een proprioceptieve functie.

De mm. levatores costarum lopen van de wervelkolom naar de ribben. Ze liften de ribben, maar hun functie is verder onduidelijk. De intercostale ruimtes bevatten van buiten naar binnen:

• mm. intercostales externi (liften de ribben bij inspiratie)

• mm. intercostales interni (behouden tonus bij expiratie)

• mm. intercostales intimi (ondersteunen de mm. intercostales interni)

Subcostale spieren variëren in vorm en grootte en dienen voornamelijk als ondersteuning van de mm. intercostales interni en om de ribben omlaag te duwen. De m. transversus thoracalis heeft een zwakke functie bij de expiratie. Deze loopt met meerdere delen van de posterieure zijde van het borstbeen naar het ribkraakbeen. Hij loopt hierbij gelijk met de m. abdominalis transversus.

De intercostale spieren werken voornamelijk isometrisch en zijn nuttig bij geforceerde ademhaling. Het diafragma is de belangrijkste spier wat betreft de inspiratie. Bij inspiratie zijn veel spieren betrokken en het is een actief proces. Expiratie is een passief proces, omdat er minder weerstand is.

Wat zijn is de fascie van de thoraxwand?

Elke fascie draagt de naam van de onderliggende spier. Dit betekent dat het grootste deel van de voorkant van de thorax bedekt wordt door de fascia pectoralis. Onder de m. pectoralis minor bevindt zich nog een diepere fascie; fascia clavipectoralis. Het membraan dat de longen bedekt, heet fascia endothoracica.

Wat voor een zenuwen heeft de thoraxwand?

De thoraxwand wordt geïnnerveerd door de twaalf posterior gelegen thoracale spinaalzenuwen. De anterieure rami van zenuwen T1 tot en met T11 vormen de intercostale zenuwen. De anterieure ramus van T12 vormt de subcostale zenuw. Typische intercostale zenuwen zijn de derde tot en met de zesde nervus intercostalis. Deze lopen initieel door de fascia endothoracica in de intercostale ruimte tussen de intercostaalspieren en gaan in de bocht van de rib in de sulcus costae liggen. Ze geven vervolgens bij het borstbeen tussen het costale kraakbeen vertakkingen af om de huid te innerveren. Naast vertakkingen voor de huid bestaan er ook:

• rami communicantes; vertakkingen voor communicatie tussen het sympathische zenuwstelsel en doelorganen

• collaterale vertakkingen; ter ondersteuning van de intercostaalspieren en pariëtale pleura

• musculeuse vertakkingen; om de ademhalingsspieren te innerveren

Atypische kenmerken van intercostale zenuwen zijn als volgt:

• De eerste nervus thoracicus vertakt naar voren in twee delen. De ene vertakking vormt, zoals de typische costale zenuwen, een intercostale zenuw en de andere vertakking sluit aan bij de plexus bracchialis die het bovenste lidmaat innerveert.

• De eerste en tweede nervus intercostalis lopen over de ribben in plaats van in de sulcus costae.

• De eerste nervus intercostalis heeft geen vertakkingen naar de huid

• De tweede nervus intercostalis sluit aan bij een grote zenuw voor de huid, de nervus intercostobrachialis

• De zevende tot en met de elfde nervus costalis geven een vertakking af naar de huid en innerveren verder de huid en spieren van de buik, waar geen ribben meer zijn.

Hoe werkt de vasculatuur van de thoraxwand?

De aanvoer van bloed voor de thoraxwand komt voornamelijk van de aorta thoracica, arteria subclavia en arteria axillaris. De intercostale ruimtes bevatten elk een grote arteria intercostalis posterior en twee kleine arteriae intercostales anterior. Daarnaast lopen er nog twee arteriae thoracicae internae.

De eerste en tweede arteria intercostalis posterior komen uit arteriae intercostales superiores. De derde tot en met de elfde daarentegen komen uit de aorta thoracica. Posterieure vertakkingen voeden het ruggenmerg, de wervelkolom, rugspieren en huid. Anterieur vormen deze arteriën anastomosen met de arteriae intercostales anterior.

De arteriae thoracicae internae ontspringen uit de arteria subclavia. Deze werden vroeger de arteriae mammariae genoemd. De arteriën lopen naar caudaal, waar ze eindigen in vertakkingen naar de arteria epigastricus superior en arteriae musculophrenicae. Ook ontspringen hieruit de arteriae intercostales anteriores.

De arteriae intercostales anteriores voeden de anterieure delen van de intercostale ruimtes, musculi pectorales, borsten en huid. De eerste twee arteriae ontspringen uit de arteria axillaris en de derde tot en met de negende arterie uit de arteriae musculophrenicae.

De afvoer van bloed gaat via de intercostale venen, die net als de arteriën en zenuwen in de sulcus costae liggen. Aan beide kanten bevinden zich elf venae intercostales posteriores en één vena subcostalis. De posterieure venen komen uit in anastomosen met de anterieure venen. Deze lopen aan de rechterkant van het lichaam vervolgens via de vena azygos naar de vena cava superior. Echter aan de linkerkant eindigen de venen in de vena brachiocephalicus.

Allebei de pulmonaire holtes zijn omgeven door viscerale pleura. De thoracale wand is bekleed met de pariëtale pleura. Tussen deze pleura zit de pleuraholte, gevuld met een dun laagje sereuze pleuravocht. Dit zorgt ervoor dat de lagen pleura makkelijk over elkaar kunnen bewegen tijdens respiratie.

De viscerale pleura zit vastgeplakt aan de oppervlakte van de long en de hilus (de ‘poort’ naar de longen). Zo kan de long vrij bewegen tegen de pariëtale pleura aan. Pariëtale pleura bestaat uit een costaal, mediastinaal en diafragmatisch deel. De apex van de long wordt bedekt door de cervicale pleura, cupula pleurae genoemd en is versterkt met een fibreuze verlenging van de fascia endothoracica (suprapleuraal membraan).

Afhankelijk van de plaats omvat de recessus costodiaphragmaticus of de recessus costomediastinalis de potentiële ruimte voor een long die niet is uitgezet.

De longen zijn de vitale organen van de respiratie en de oxygenatie van het bloed. Longen zijn licht, zacht en sponzig en nemen de volledige pulmonaalholte in beslag. Ze zijn elastisch en zijn van elkaar gescheiden door het mediastinum. Beide longen hebben een apex, basis, drie oppervlaktes (costaal, mediastinaal en diafragmatisch) en drie afgrenzingen (anterior, inferior en posterior). De rechterlong heeft drie lobben die zijn afgebakend door een fissura major en fissura minor. Het diafragma ligt hier hoger dan bij de linkerlong. De linkerlong heeft een fissura obliqua die onderscheid maakt tussen de twee lobben. Ook heeft deze long een instulping waar het hart ligt. Hierdoor vormt zich vaak een uitstulping die lingula wordt genoemd.

De costale oppervlakte van de long is groot en convex. De diafragmatische oppervlakte is concaaf en vormt de basis van de long. De mediastinale oppervlakte is ook concaaf, omdat het grenst aan het mediastinum met het pericardium en het hart. Hier bevindt zich ook de hilus van de long. De hilus bevat de bronchi, arteriën, venen, zenuwen en lymfevaten. Om de gehele hilus zit het pulmonaire ligament.

De trachea wordt verstevigd met open ringen van hyalien kraakbeen. Deze loopt door in de tracheobracheale boom die uiteenloopt in een bifurcatie. Deze hoofdbronchiën vertakken verder in lobaire bronchiën tot segmentale bronchiën die weer uitlopen in bronchopulmonaire segmenten. Zo’n segment is de verste vertakking van de bronchiën. Er zijn er een stuk of 18 tot 20, ze zijn piramidaal van vorm en worden afgescheiden door bindweefsel.

De segmenten bevatten 20 tot 25 generaties van geleidende bronchioli die uiteindelijk terminaal eindigen. Deze bevatten geen kraakbeen of klieren. Hierna komen een aantal generaties respiratoire bronchioli, die zich karakteriseren door de aanwezigheid van alveoli. In de alveoli vindt gasuitwisseling plaats.

Hoe zitten de longen in elkaar?

Vasculatuur van de longen

Elke long heeft een pulmonaalarterie en een pulmonaalvene. De pulmonaalarteriën ontspringen uit de truncus pulmonalis ter hoogte van de angulus sterni. Deze bevatten zuurstofarm bloed. Elke arterie vertakt zich verder naar lobaire en segmentale arteries. Deze lopen parallel aan de bijbehorende bronchus. Vanuit de capillairen komen steeds meer zuurstofrijke venen samen in de pulmonaal venen. De venen van de viscerale pleura en de bronchiale veneuze circulatie draineren ook in de pulmonaal venen. Twee superior en twee inferior pulmonaal venen draineren het zuurstofrijke bloed in de linker atrium van het hart.

De arteriae brochiales voeren voedingsstoffen aan naar het ondersteunende weefsel van de longen. De twee linker arteriën komen altijd uit de aorta descendens thoracica. De rechterarterie komt soms ook uit de aorta, maar komt meestal indirect van intercostale arteriën of vanuit een gemeenschappelijke stam met de rechter bronchiaalarterie. Bronchiale venen draineren alleen de delen die zijn voorzien van bloed door bronchiale arteriën. De rechter bronchiale vene draineert in de azygos vene en de linker in de hemi-azygos vene.

Zenuwen van de longen

Parasympatische vezels van de nervus vagus (CN X), sympathische vezels en visceraal afferente vezels bevinden zich in plexussen bij de wortels van de longen. De parasympatische vezels verrichten bronchoconstrictie in glad spierweefsel van bronchiën, vasodilatatie in pulmonaal vaten en uitscheiding door alveolaire klieren in de bronchiën. De sympatische vezels verrichten het tegengestelde. Het spierige gedeelte van het diafragma wordt geïnnerveerd door de intercostale zenuwen. Het midden wordt daarentegen geïnnerveerd door de nervus phrenicus.

Hoe werkt het hart?

Het hart is een cardiovasculaire pomp, bestaande uit twee atria (kamers) en twee ventrikels (boezems). De rechterharthelft ontvangt zuurstofarmbloed via de superior en inferior vena cava en pompt het bloed naar de longen voor de zuurstofvoorziening. Het zuurstofrijke bloed stroomt via de longvenen de linkerharthelft in en wordt met een hoge druk door de aorta en vervolgens door het hele lichaam gepompt. De hartcyclus bestaat uit diastole (vulling van de ventrikels) en systole (het ‘leegknijpen’ van de ventrikels). De hartslag die je hoort, ontstaat door het dichtslaan van eerst de atrioventriculaire kleppen en vervolgens de arteriële kleppen, die voorkomen dat het bloed terugstroomt tijdens de contractie van het hart.

De wand bestaat uit drie lagen. Van binnen naar buiten: endocardium (endotheel en bindweefsel), myocardium (spierweefsel), epicardium (mesotheel/ viscerale blad van het pericard). Het grootste gedeelte bestaat uit spierweefsel, waarbij de spiervezels vastzitten aan het fibreuze hartskelet. De ventrikels contraheren in een wringende beweging, door de dubbele spiraalvormige richting van de cardiale spiervezels.

Het hartskelet heeft meerdere functies:

• Voorkomt te grote zwelling bij een volumetoename van bloed

• Verzorgt een aanknopingspunt voor de hartkleppen en het myocard

• Vormt een isolator waar impulsen niet doorheen kunnen (behalve ter hoogte van de AV-knoop)

De atria zijn gescheiden van de ventrikels door de sulcus atrioventricularis (atrioventriculaire groeve) met daarin de arteria coronaria dextra. De linker- en rechterventrikel zijn van elkaar gescheiden door de sulcus interventricularis anterior/posterior (de interventriculaire groeves).

De apex (punt) van het hart ligt in de 5e intercostaalruimte, hier kun je de mitraalklep horen. Daar tegenover ligt de basis van het hart, posterior gelegen ter hoogte van T6-T9.

De zijdes en randen van het hart:

• Anterieure/sternocostale zijde (voornamelijk gevormd door het rechterventrikel)

• Posterieure/diafragmatische zijde (door linkerventrikel en deels rechterventrikel)

• Rechter longzijde (door rechteratrium)

• Linker longzijde (door linkeratrium)

• Rechtergrens (door rechteratrium, loopt door tussen vena cava superior en inferior)

• Inferieure grens (door rechterventrikel en deels linkerventrikel)

• Linker grens (door linkerventrikel en deels linkerhartoortje)

• Superieure grens (door rechter- en linkeratria en rechter- en linkerhartoortjes)

Hartkamers

Het rechteratrium ontvangt bloed van de vena cava superior (ter hoogte van T3), vena cava inferior (ter hoogte van T5) en de sinus coronarius. Het rechterhartoortje heeft een ruw oppervlakte en vergroot deels de capaciteit van het rechteratrium. De gladde en ruwe atriale wand zijn gescheiden door de sulcus terminalis aan de buitenkant en crista terminalis aan de binnenkant. De opening van de coronaire sinus zit vlakbij de ingang van vena cava inferior.

Het rechterventrikel is bekleed met trabeculae carneae en ontvangt tijdens de diastole bloed via de drie-slippige tricuspidalisklep. Kleine chordae tendineae bevestigen de leaflets (‘blaadjes’) van deze klep met papillairspieren, waardoor de klep niet kan doorslaan. Het bloed gaat vervolgens door samentrekking bij de systole door de pulmonalisklep ter hoogte van T3.

De scheiding tussen het linker- en rechterventrikel bestaat uit spierweefsel en membraneus weefsel en wordt het septum interventricularis genoemd. Het spiergedeelte in het linkerventrikel is groter, omdat dit ventrikel een grotere kracht moet geven. Aan de rechterkant zit meer membraneus weefsel, waar de tricuspidalisklep aan vastzit. In het septum interventricularis bevat zich de trabecula septomarginalis (moderator band). Deze maakt deel uit van de rechtertak van de AV-bundel (Hisbundel).

In het linkeratrium monden vier venae pulmonalis uit met zuurstofrijk bloed. De wand is een klein beetje dikker en gladder dan het rechteratrium. Het ligt helemaal tegen de achterkant, waardoor via de oesophagus goed de linkerboezem te bestuderen valt. Het kleinere trabeculaire hartoortje bestaat uit musculi pectinati (evenals het rechterhartoortje).

Linkerventrikel: heeft een hele dikke spierwand, doordat er in de aorta een hogere druk is. Ook zijn de papillairspieren langer. Het bloed komt naar binnen door de twee-slippige mitralisklep ter hoogte van T4. Hier ondergaat het bloed een totale hoek van 180° om via de halvemaanvormige aortaklep ter hoogte van T3 vervolgens het hart te verlaten.

De drie halvemaanvormige leaflets bij de pulmonalisklep en aortaklep hebben geen chordae. Ze hoeven ook maar minder dan de helft van de kracht op te vangen ten opzichte van de andere kleppen. De leaflets worden naar de wanden gedrukt als bloed de ventrikels verlaat. Als bij diastole dan het bloed weer terugstroomt, komen de leaflets weer tegen elkaar aan en vangen het bloed op als een soort zakjes.

Je onderscheidt het linker- en rechterventrikel niet door de dikke wand maar je let op

• RV: tricuspidalisklep is spierig verbonden met de pulmonalisklep

• LV: mitralisklep en aortaklep zijn fibreus verbonden; er zit geen spier tussen. Dit is goed te zien op echo en MRI.

Belangrijke bloedvaten van anterior naar posterior: truncus pulmonalis, aorta, vena cava superior. Let op: de aorta buigt over de aftakking (dus niet de stam) van de truncus pulmonalis heen. De truncus pulmonalis ligt heel dicht achter het sternum.

Coronairarteriën

Het endocardium krijgt voedingsstoffen door diffusie vanuit de kamers. Het myocardium en epicardium krijgen voedingsstoffen van de arteria coronaria dextra en sinistra. Deze arteriën ontspringen uit de sinus boven de aortaklep. Beide takken hebben twee belangrijke afsplitsingen: de arteria marginalis en arteria interventricularis (‘tussen de ventrikels’, bij de sulcus interventricularis anterior/posterior).

De arteria coronaria dextra innerveert de:

• SA-knoop via sinoatriale tak (60% van de bevolking)

• AV-knoop (80% van de bevolking)

• Posterior interventricular branch

• Rechter arteria marginalis

• rechter ventrikel, rechter atrium, deel van het linkerventrikel en deel van het septum

De arteria coronaria sinistra innerveert de:

• Anterior interventricular branch

• ramus circumflexus arteriae coronariae sinistrae

  • Linker arteria marginalis

  • Innerveert SA-knoop (40% van de bevolking)

• linkeratrium, linkerventrikel, deel van het rechterventrikel en het septum

Bij 67% van de bevolking is de arteria coronaria dextra dominant.

De veneuze drainage van het hart gebeurt via de sinus coronarius, die uitkomt in het rechteratrium. De grote en middelgrote venen geven het zuurstofarme bloed van het hart door aan de sinus coronarius. Kleine venen daarentegen eindigen meteen in het rechteratrium.

Geleidingssysteem

De SA-knoop is de pacemaker van het hart en ligt anterolateraal waar de superior vena cava en rechter atrium samenkomen. Deze knoop initieert zo’n 70 keer per minuut een contractie, die zich verspreid door beide atria. Het signaal wordt doorgegeven via de AV-knoop; de enige plaats tussen atria en ventrikels waar het fibreuze skelet niet voor isolatie zorgt. De AV-knoop ligt bij 60% van de bevolking in de rechter atrium. Via de Hisbundel, die zich splitst in een linker- en rechterbundel aan beide zijden van het interventriculaire septum, komt het signaal in de Purkinjevezels terecht. Van hieruit worden de gehele ventrikels gestimuleerd.

Het hart wordt sympathisch én parasympatisch geïnnerveerd door autonome zenuwen vanuit de plexus cardiacus (welke vóór de bifurcatie van de trachea ligt). Sympathische activiteit vindt plaats door middel van directe adrenerge of indirecte supra-renale (adrenaline) hormoonstimulatie. Parasympatische toevoer via de nervus vagus (CN X) gaat via het vrijgeven van acetylcholine.

Superieur mediastinum

De thymus, een lymfoïd orgaan, wordt in de puberteit grotendeels vervangen door vet.

De brachiocephalische venen beginnen bij het sternoclaviculaire gewricht door bijeenkomst van de vv. jugularis interna en de vv. subclavia. De linker brachiocephalica, die van links naar rechts over de hoofdvaten loopt, is twee keer zo lang als de rechter.

De vena cava superior draineert van alle organen boven het diafragma, behalve de longen en het hart, in het rechter atrium.

De aortaboog begint posterieur van het 2^de rechter sternoclaviculaire gewricht en buigt dan superoposterieur naar links. De boog gaat dalen bij Th4 en gaat over in de aorta thoracale.

De takken die de aorta boog van rechts naar links ontspringen zijn:

• truncus brachiocephalica: verdeelt superolateraal in de a. carotis communis dextra en aa. subclavia dextrae

• arteria carotis communis sinistra: verloopt naar de nek

• arteria subclavia sinistra

De nn. vagi komen bilateraal uit de medulla en zakken in de nek af langs de aa. carotis communis. De rechter n. vagus komt in de thorax anterieur van de rechter a. subclavia, en takt de n. laryngeus recurrens dextra af. Deze buigt naar boven, tussen de trachea en de oesophagus en innerveert de larynx. De n. vagus geeft nog een pulmonaire plexus, oesofagale plexus en een cardiale plexus af.

De nn. phrenici is de enige motorische innervatie van het diafragma. 1/3^de van de vezels is sensorisch voor het diafragma. De nn. phrenici komen het superieure mediastinum binnen tussen de a. subclavia en de v. brachiocephalica. De rechter n. phrenicus komt bij het foramen cavale in het mediastinum, de linker komt links van het pericard het diafragma binnen.

De trachea ligt anterieur van de oesophagus. Het posterieure oppervlak is plat waar de kraakbeen ringen niet compleet zijn. Op het punt van de sternale hoek, splitst de trachea in 2 hoofdbronchi.

De oesophagus is het deel tussen de pharynx en de maag. Het is een fibromusculaire buis posterieur van de trachea, anterieur van de wervelkolom (Th1-Th4). De oesophagus buigt naar links als het door de hiatus in het diafragma gaat.

Posterieur mediastinum

De thoracale aorta is omgeven door de thoracale aorta plexus. Wanneer de aorta ter hoogte van Th12 de hiatus in het diafragma doorboort, verandert zijn naam in aorta abdominales. De aftakkingen zijn achtereenvolgens:

• bronchiaal (2 links, 1 rechts)

• mediastinaal

• oesofageaal (2)

• pericardiaal

• superieur phrenisch (anastomoseren met de musculophrenische en pericardiophrenische takken)

• posterieur intercostaal (9 paar, vanaf de 3^de tot de 11^de IC-ruimte)

• subcostaal

De thoracale oesophagus heeft in gevulde toestand 3 compressies: aortaboog, linker hoofdbronchus en diafragma.

De ductus thoracicus ligt op de 7 onderste thoracale wervels. De ductus vervoert de lymfe van de onderste ledematen, de heup, het abdomen, linker thorax, - hoofd, -nek, en - bovenste ledemaat.

De oorsprong is de cisterna chyli in het abdomen, daarna stijgt de ductus op door de aorta hiatus.

De ductus is dun en wit, maar heeft veel kleppen. Aangezien de ductus niet goed te zien is, is hij erg kwetsbaar bij operaties. Bij perforatie kan chylus lekken, dit noem je chylothorax. Ter hoogte van wervels Th4-Th6, kruist de ductus naar links.

Het venae azygossysteem draineert de rug, de thoraco-abdominale wanden en de viscera. De posterieure intercostale venen, die de ruggenwervels draineren, communiceren met de v. azygos. Ook ontvangt de v. azygos mediastinale, oesofagale en bronchiale venen. De v. azygos en de hemi-azygos lopen parallel tot Th9, waar de hemi-azygos naar rechts kruist en met de azygos mengt.

De v. hemi-azygos accesorius daalt af van Th5 tot Th8 en voegt zich bij de v. azygos.

Het azygossysteem kan functie hebben wanneer de vena cava inferior of vena cava superior dicht zit.

Aangezien de ascenderende aorta niet versterkt is met fibreus pericard en er wel veel bloed doorheen stroomt, kan zich hier een aneurysma (gedilateerd stuk) ontwikkelen. Dit kan drukken op delen in de thorax en geeft pijn op de borst die uitstraalt naar de rug.

De nervus laryngeus recurrens maakt een bocht om de aorta en stijgt op tussen de trachea en oesofagus. Deze zenuw kan beïnvloed worden door een carcinoom in de bronchiën of de oesofagus. Vergroting van de mediastinale lymfeknopen of een aneurysma kan ook beklemming opleveren, wat de stem kan veranderen.

Bij coarctatio aortae is er een stenose in de aorta boog ter hoogte van het ligamentum arteriosum. Er kan een goede collaterale circulatie ontstaan tussen de proximale en distale aorta door intercostale en interne thoracale arteriën.

Lichamelijk onderzoek en kliniek van het hart

Percussie van het hart vindt plaats in de 3^de, 4^de en 5^de IC-ruimte, links en rechts in de anterieure axillaire lijn.

Atriumseptum defecten worden vaak veroorzaakt door het incompleet sluiten van het foramen ovale. Dit komt bij 15-25% van de mensen voor, niet altijd met klinische gevolgen. Bij een groot defect zorgt dit voor bloedstuwing in het rechter atrium, een vergroot atrium en ventrikel en dilatatie van de truncus pulmonales.

Ventrikelseptum defecten komen voor in het musculaire deel. Dit kan zorgen voor pulmonaire hypertensie.

Er kunnen zich thrombi (bloedklontjes) vormen in het linker atrium. Wanneer deze afbreken of losschieten kan dit een perifere arterie afsluiten. In de hersenen noem je dit een CVA (cerebrovasculair accident).

Hartklepdefecten

Hartklepdefecten zijn óf stenoses (vernauwingen) of insufficiëntie (niet kunnen sluiten). Beiden vragen meer werk van het hart. Een stenose zorgt voor turbulentie, dit kun je horen (murmur) of voelen. De kleppen kunnen worden vervangen (valvuloplasty) door synthetische kleppen, of die van dieren. Een aortaklepstenose komt vaak voor, meestal door aderverkalking. Dit gaat gepaard met linker ventrikel hypertrofie.

Wanneer de linkerventrikel contraheert, botst deze tegen de thoracale wand. Hierbij hoor je het apexritme. Bloed neemt het geluid mee in de richting waarin het vloeit. Auscultatie van het hart vindt plaats op de volgende plekken:

• Aortaklep: 2^de IC- ruimte, rechts van het sternum

• Pulmonairklep: 2^de IC-ruimte, links van het sternum

• Tricuspidaalklep: 5/6^de IC-ruimte, links van het sternum

• Mitraalklep(apex): 5^de IC-ruimte, midclaviculairlijn

Embolieën

Door een embolie kan een belangrijk hartvat geoccludeerd raken. Hierdoor infarceert het vat en ondergaat het necrose. De meest voorkomende geoccludeerde kransslagaders zijn:

• anterieure interventriculaire tak van de linker coronair arterie (LAD) (40-50%)

• de rechter coronairarterie (30-40%)

• circumflexe tak van de linker coronair arterie (15-20%)

Artherosclerose (vetafzetting in de intima van o.a. coronaire arteriën) begint al in de kindertijd en kan leiden tot een hartinfarct.

Bypass

Bij coronaire obstructie kan een bypass (omleiding) worden gemaakt. Een deel van een arterie of vene wordt dan bevestigd aan het begin van de aorta en aan de andere kant distaal van de obstructie. Hier wordt de vena saphena magna vaak voor gebruikt vanwege:

1. grote diameter

2. makkelijk te verwijderen worden uit het bovenbeen

3. grote lengte zonder kleppen of aftakkingen

Wanneer er wel venekleppen in voorkomen, wordt de vene andersom gebruikt. De arteria radialis wordt steeds meer toegepast. Je kunt ook een anastomose met een thoracale arterie maken.

Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) wordt toegepast door een katheter in een geobstrueerd vat te brengen en hier een ballonnetje op te blazen. Deze drukt de atherosclerotische plaque tegen de wand en verwijdt het lumen. Soms wordt er trombokinase ingebracht om een bloedprop te laten oplossen. Een stent kan worden geplaatst om het vat blijvend te laten dilateren.

Er bestaan variaties in het vertakkingspatroon van de coronairarteriën.

Echocardiografie maakt het mogelijk om de positie en de beweging van het hart te bepalen. Ook kan een pericardeffusie worden opgespoord. Door Doppler kun je de snelheid van de bloedstroom bepalen. Hiermee zijn stenosen en septale defecten aan te tonen.

Het hart is ongevoelig voor druk, kou, hitte en zelfs snijden. Maar ischemie en opeenhopingen van metabole stoffen worden direct op de borst gevoeld als een drukkend gevoel maar kunnen ook als referred pain gevoeld worden: de uitstralende pijn naar linker kaak, of arm.

Door uitval van de AV-knoop (bijvoorbeeld door afsluiting van een kransslagader) treedt er een ‘heart block’ op. Atrium excitatie kan de ventrikels niet bereiken. De ventrikels gaan contraheren op hun langzamere eigen tempo (25-30 keer per minuut). Bij een ‘bundle branch block’ contraheren de ventrikels asynchroon.

Hoe zitten de ribben in elkaar?

Ribben (in het Latijn: costae) zijn kromme, platte botten. Ze zijn wonderbaarlijk licht en toch veerkrachtig. Ze bevatten een sponzig binnenste deel. Dit bestaat uit beenmerg en maakt bloedcellen aan. Er zijn 3 verschillende soorten ribben:

• Echte (vertebrocostale) ribben: #1-7. Deze ribben zitten vast aan het sternum.

• Valse (vertebrochondrale) ribben: #8-10. Deze ribben zitten vast aan het kraakbeen van de rib boven hen in plaats van direct aan het sternum.

• Zwevende (vertebrale) ribben: #11-12. Het kraakbeen van deze ribben zit niet vast aan het sternum (direct of indirect). In plaats daarvan eindigen ze in de spieren van de buik.

Daarnaast kunnen de ribben ook verdeeld worden in typische ribben en atypische ribben. Kenmerken van typische ribben zijn:

• De kop van de rib is wigvormig en heeft twee facetten, welke gescheiden zijn door een kruin. Eén facet sluit aan op de bijbehorende wervel, het andere facet sluit aan op de wervel erboven.

• De nek van de rib verbindt de kop met het lichaam.

• De tuberkel ligt tussen nek en lichaam in. Het gladde, articulaire deel sluit aan op de processus transversus van de wervel, en op het ruwe, non/articulaire deel hecht het costotransversale ligament aan.

• Het lichaam van de ribben is dun, plat en krom. Waar de kromming van de ribben het grootst is en de ribben naar anterolateraal draaien, heet de costale hoek. Dit is ook het verste punt waar de rugspieren kunnen aanhechten. De binnenkant van de rib op deze plek heet de costale groeve.

Atypische ribben bevatten niet al deze kenmerken:

• De 1^e rib is het breedst, kortst en meest gekromd van alle zeven echte ribben. Hij heeft maar een facet omdat de kop niet aansluit op de wervel erboven. Daarnaast heeft de 1^e rib twee groeven voor de subclaviale vaten, en een tuberkel waar de musculus scalenus anterior aanhecht.

• De 2^e rib bezit een extra tuberkel aan de bovenkant, waar de musculus serratus anterior aanhecht.

• De 10^e, 11^e en 12^e rib hebben net als de 1^e rib maar één facet, daarnaast zijn de 11^e en 12^e rib heel kort en hebben nauwelijks een nek of tuberkel.

Het costale kraakbeen is een anteriore verlenging van de ribben, draagt bij aan de elasticiteit van de thoraxwand en zorgt voor een flexibele aanhechting van de ribben aan de anteriore zijde. Het kraakbeen van de 1^e tot 7^e rib wordt steeds meer, vanaf de 8^e tot de 12^e verminderd het weer. Het kraakbeen van de 8^e, 9^e en 10^e rib vormt samen de ribbenboog. Het kraakbeen van de 11^e en 12^e ribben vormen een kap op de anteriore eindes van de ribben en reiken niet naar een ander bot of kraakbeen.

De intercostaalruimtes bevinden zich tussen de ribben. Ze zijn genummerd naar de rib die de superieure rand vormt (dus de ruimte onder rib 1 en boven rib 2 is intercostaalruimte 1). In de intercostaalruimtes liggen de intercostaalspieren, en twee sets (hoofd- en collaterale-) bloedvaten en zenuwen. De ruimte onder de 12^e rib heet de subcostale ruimte.

Hoe werken de wervels?

Thoracale wervels T2 tot T9 zijn typische thoracale wervels: ze zijn onafhankelijk, hebben een lichaam, wervelboog, en zeven processen voor spier- en gewrichtsaanhechtingen. De karakteristieken van typische thoracale wervels zijn:

• Bilaterale costale facetten op het lichaam van de wervel (demifacetten) waarop de koppen van de ribben aansluiten.

• Costale facetten op de processus transversus waarop de tuberkels van de ribben aansluiten.

• Lange, inferieur hellende processus spinosus.

De lokalisatie van de facetten: de bilaterale (superieure en inferieure) costale facetten (demifacetten) zijn bilateraal gepaard, en zijn geplaatst op de superieure en inferieure posterolaterale randen van de lichamen van de thoracale wervels. De facetten zijn gerangschikt in duo’s, op twee wervels, aan weerszijde van een tussenwervelschijf. Zo’n duo van facetten vormt samen een houder voor de kop van één rib: de rib die correspondeert met de onderste wervel van het duo.

Er zijn 4 atypische costale wervels: T1, T10, T11 en T12. Deze wervels hebben geen demifacetten (en vormen dus geen duo voor de kop van één wervel) maar maken in hun eentje een houder voor de kop van een wervel. NB: T1 heeft superieur een heel facet, en inferieur een demifacet welke een duo vormt met het superieure facet van T2. T10, T11 en T12 hebben maar 2 facetten (hele facetten) in plaats van vier demifacetten (superior en inferior). Bij T10 zijn deze facetten half op het lichaam geplaatst, en half op het pedikel van de wervelboog. Bij T11 en T12 zijn ze geheel geplaatst op het pedikel.

De processus spinosus van de typische thoracale wervels zijn lang, en inferieur geheld zodat ze over de wervels eronder hellen. Ze beschermen de intervallen tussen de lamina van de wervels zodat scherpe objecten niet tussen de wervels kunnen schuiven en het ruggenmergkanaal niet kunnen binnendringen. Door de plaatsing van de facetten tussen de wervels kan de wervelkolom roteren.

Wat is de sternum?

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anteriore borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoidus. De drie delen zijn gekoppeld door kraakbeengewrichten die ontstaan in midden- tot late volwassenheid.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de 3 botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugularisinkeping. Links en rechts naast de jugularisinkeping zitten de inkepingen voor de claviculae, de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1^e ribben; de synchondrosen. In Figuur 1.6 B op pagina 78 is te zien dat het manubrium en het lichaam van het sternum niet geheel in hetzelfde vlak liggen. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium. Het lichaam van het sternum ligt op de hoogte van de 5^e tot 9^e thoracale wervel. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2^e tot 6^e rib. De inkeping voor de 7^e rib bevindt zich op het processus xiphoidus. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25^e jaar. De lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn te zien bij volwassenen.

De processus xiphoidus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang, en het inferieure eind ligt op de hoogte van wervel T10. De vorm van het processus xiphoidus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt omdat het sternoxiphoidale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte aantoont, en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever, het diafragma, en de inferieure grens van het hart.

Hoe werken gewrichten?

De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie.

De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.

Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de anteroposteriore dimensie van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversaal gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.

De thoraxholte is dus onderverdeeld in drie ruimtes.

• Rechter en linker pulmonairholten: hierin bevinden zich de longen en de pleura. Deze holten beslaan het grootste gedeelte van de thoraxholte.

• Het centrale mediastinum: dit compartiment ligt tussen de pulmonairholten en scheidt deze volledig van elkaar. Hierin bevinden zich het hart, de thoracale delen van grote vaten, het thoracale deel van de trachea, oesophagus, thymus en lymfeknopen.

Wat is de anatomie van de buik (abdomen)? - Chapter 2

Wat is het peritoneum?

Een peritoneaal ligament bestaat uit dubbellagig peritoneum en is een verbinding tussen twee organen of een orgaan en de buikwand. De lever is met het ligamentum falciforme aan de buik verbonden, met het ligamentum hepatogastricum aan de maag en met het ligamentum hepatoduodenale aan het duodenum. Twee laatstgenoemde vormen samen het omentum minus. De maag is verder nog verbonden met het diafragma door het ligamentum gastrophrenicum, aan de milt met het ligamentum gastrosplenicum en aan het transverse colon met het ligamentum gastrocolicum. Deze drie structuren vormen het omentum majus. Overigens is geen enkel orgaan (zelfs niet intraperitoneaal) volledig omgeven door peritoneum, gezien het feit dat er nog zenuwbanen en vaatstructuren moeten uittreden. Elk orgaan heeft dus een bare area (kale plek). Plekken waar het peritoneum in de knel geraakt, worden peritoneale vouwen genoemd (bijvoorbeeld rond de navel, de umbilicale vouw). Het peritoneum vormt op sommige plekken tevens een soort zak of holte, genaamd recessus of fossa (zoals rond de navel).

Door embryonale draaiing en ontwikkeling van de buikorganen wordt de peritoneale holte opgedeeld in twee ‘sacs’. De greater ‘sac’ ligt onder het mesocolon transversum en bevat het darmpakket. Door het mesentericum wordt dit gescheiden in een linker- en rechterkant. De lesser ‘sac’ die de bursa omentalis wordt genoemd, is kleiner en ligt achter de maag en het omentum minus. Hierin kunnen de structuren zich vrij bewegen, vanwege weinig wrijving tussen de gladde structuren. Communicatie tussen de greater sac en de bursa omentalis vindt plaats door het foramen omentale.

De vrouwelijke peritoneumholte is niet volledig gesloten, aangezien er via de eileiders en vagina een directe connectie bestaat met de buitenwereld. Infectie via deze weg is echter zeldzaam, omdat een mucusplug pathogenen tegenhoudt. Bij operaties van de buikholte probeert men het peritoneum intact te laten om contaminatie (besmetting) te voorkomen. Mocht het buikvlies toch ontstoken raken, noemen we dat peritonitis. Deze kan zich uitbreiden tot de gehele peritoneaalholte, wat een ernstige en potentieel levensbedreigende situatie is. In dit geval moet worden overgegaan tot chirurgische drainage (parecentesis) plus toediening van grote hoeveelheden antibiotica. Bij perforatie, leverfalen en andere omstandigheden kan er ook een verhoogde hoeveelheid vocht in de buikholte komen (ascites). Irritatie van het buikvlies kan klinisch ook terug te vinden zijn in verhoogde spierspanning van de buik. Als gevolg van verwondingen aan het peritoneum, door bijvoorbeeld chirurgie, infectie of trauma, kunnen er littekens ontstaan en kan verkleving optreden (adhesie). Dit laatste kan met een adhesiotomie verwijderd worden.

Het peritoneum neemt gemakkelijk stoffen op, dus medicijnen worden goed opgenomen bij een intraperitoneale injectie. Deze eigenschap van het peritoneum wordt tevens gebruikt bij nierfalen. Door middel van peritoneale dialyse kunnen de afvalstoffen uit het bloed worden gefilterd. Het omentum majus is beweeglijk en heeft veel functies. Zo voorkomt het verkleving van peritoneum en kleeft het juist wel aan ontstoken organen. Daarmee wordt peritoneale uitbreiding van het probleem verhinderd. Bij een beschadiging van het duodenum, de galblaas of de appendix kan er een ophoping van ontstekingsvocht (pus) ontstaan (abces). Het verspreiden van pathologische vloeistoffen zoals pus wordt tevens tegengaan door de fossa. In de greater sac van de peritoneaalholte kan vloeistof niet dwars door het darmpakket heen stromen, maar kan vrij buikvocht (ascites) wel bewegen door de paracolische kanalen. In de bursa omentalis kan een ophoping van vocht (perforatie van de maag) of invaginatie van een stuk darm (via het foramen ovale) voorkomen. De arteria cystica (van de galblaas) kan bij een operatie gemakkelijk onvoldoende afgeklemd zijn en voor bloeding zorgen.

Het peritoneum is dus een continu, sereus membraan dat de binnenkant van de buik- en bekkenholte bekleedt, met de ingewanden. De ruimte tussen de pariëtale en viscerale laag bevat net genoeg vloeistof (50mL) om de binnenkant van het peritoneum te bevochtigen. Hierdoor kunnen de darmen goed bewegen, wat nodig is voor het verteren van voedsel. Door infecties of verwondingen kunnen adhesies ontstaan die de verteringsfunctie verstoren. Het pariëtale peritoneum is gevoelig, semipermeabel, met bloed- en lymfecapillairbedden.

Gedeelten van het peritoneum vormen dubbele vouwen (mesenteria, omenta en ligamenten) die neurovasculaire structuren herbergen. De ligamenten worden genoemd naar de structuren die ze verbinden. Als gevolg van de draaiing en extreme groei van de darmen tijdens de ontwikkeling, is de rangschikking erg ingewikkeld. Het grootste gedeelte van de peritoneaalzak wordt verdeeld door het transverse mesocolon in een supracolisch- en een infracolisch compartiment. Een kleiner gedeelte van de peritoneaalzak, de bursa omentalis, ligt superior van de maag en scheidt het van de retroperitoneale organen aan de posterior wand.

Pijn is de onprettige sensatie die samenhangt met echte of potentiële weefselschade. De pijn wordt door specifieke zenuwvezels doorgegeven aan de hersenen, waar het bewustzijn plaatsvindt. Organische pijn, dus pijn in een orgaan, kan variëren van niet zo ernstig tot heel ernstig, maar is heel erg moeilijk te lokaliseren. Het straalt uit naar het dermatoom level wat ook de viscerale afferente vezels van het orgaan ontvangt. Viscerale reffered pain (gerefereerde pijn) van een maagzweer straalt uit naar de epigastrische regio, omdat de maag wordt voorzien van pijn-afferenten die T7 en T8 spinale sensorische ganglia bereiken middels de grote splanchische zenuw. De hersenen interpreteren de pijn alsof het irritatie is in de huid van de regio epigastrica, die dus wordt voorzien door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten.

Pijn vanuit het pariëtale peritoneum is van het somatische type en is meestal ernstig. De plaats van pijn kan goed worden gelokaliseerd. De anatomische basis voor deze lokalisatie van de pijn, is dat het pariëtale peritoneum wordt voorzien door somatische sensorische vezels door de thoracale zenuwen. Ontstoken pariëtaal peritoneum is extreem gevoelig voor rekken. Bij een appendicitis (blinde darmontsteking) uit zich dat in loslaatpijn: wanneer er met de vingers op de buikwand wordt gedrukt, wordt het peritoneum opgerekt. De hand wordt plotseling verwijderd, waardoor er opeens pijn ontstaat.

Ulcers (zowel duodenaal en peptisch) zijn ontstoken erosies van de mucosa. De meeste (65%) ulcers liggen in de posterior wand van het superior gedeelte van het duodenum, 3 cm van de pylorus (kringspier tussen maag en duodenum). Soms wordt de wand geperforeerd door een ulcer, waardoor de darminhoud de peritoneaalholte in kan, wat resulteert in een peritonitis. Omdat het superior gedeelte van het duodenum in nauw contact staat met de lever, galblaas en pancreas, kunnen deze structuren ook ontstoken raken. Ook kunnen hier vervolgens ulcers ontstaan.

Afsluiting van de vasa recta door een embolie kan resulteren in ischemie (dat er geen bloed meer stroomt) in het gedeelte van de darm waar het bloed naar toe zou moeten. Wanneer er ernstige ischemie optreedt, kan necrose (dood weefsel) optreden. Dit resulteert in een ileus, een obstructie van de darmen, van het paralytische type. De ileus wordt gekenmerkt door koliekpijn, samen met overgeven, koorts en dehydratie. Indien men er op tijd bij is, kan het geobstrueerde gedeelte van de vaten misschien nog gered worden.

Een ileus divertikel, ofwel een Meckels divertikel, is een congenitale afwijking die voorkomt in 1-2% van de bevolking. Een overblijfsel van het proximale gedeelte van de dooierzak wordt een soort vingervormig uitsteeksel aan de darm. Het zit altijd 30-60 cm van de ileocaecale overgang bij kinderen en 50 cm bij volwassenen. Het divertikel kan ontstoken raken en pijn geven welke gelijk is aan die van een appendicitis.

Hoe zit het abdomen in elkaar?

Het abdomen is het gedeelte van de romp tussen de thorax en het bekken (de pelvis). Het is een flexibele en dynamische holte waarin de meeste organen van het verteringssysteem en een gedeelte van het urogenitale systeem zich bevinden. Het abdomen wordt aan de bovenkant begrensd door het diafragma, aan de onderkant door de spieren van het bekken, achter door de wervelkolom en voor door de musculo-aponeurotische wand. Door deze begrenzingen tussen de meer rigide thorax en het bekken kan het abdomen zowel de buikinhoud beschermen als flexibiliteit mogelijk maken die nodig is voor ademhaling en beweging.

De abdominale holte:

1. Vormt het superior en grootste gedeelte van de abdominopelvisholte, de holte tussen het diafragma en het bekken.

2. Heeft zelf geen bodem, omdat de holte continueert met de bekkenholte.

3. De meer superior gelegen organen worden beschermd door de ribbenkast (milt, lever, gedeelte van de nieren en buik), omdat de holte zich uitstrekt tot de 4e intercostaal ruimte.

4. Herbergt de meeste digestieve organen, een gedeelte van het urogenitale systeem (nieren en ureters) en de milt.

Voedsel komt door de mond en de farynx door de oesophagus in de maag, hier wordt het gemixt met maagsappen. De vertering vindt grotendeels plaats in de maag en in het duodenum. Peristaltiek, een serie van ringvormige contractiegolven, begint vanaf het midden van de maag en verplaatst de voedselbolus richting de pylorus. Via de pylorus komt de bolus in het duodenum, jejunum en ileum (samen de dunne darm). In het duodenum worden de sappen van de pancreas en de lever toegevoegd. Het laatste gedeelte van het ileum komt uit in het caecum. De dikke darm bestaat uit het caecum (met daaraan de appendix), colon (ascendens, transversum, descendens, sigmoïd), rectum en de anus. De meeste resorptie van water vindt plaats in het colon ascendens.

De ventrolateraal gelegen musculaire aponeurotische wanden van het abdomen reguleren de intra-abdominale druk en kunnen expansies opvangen voor voeding, zwangerschap, vet of ziekten. De posteriore wand bevat een laag peritoneum, ook wel serosa genoemd, dat verbonden is met de abdominale viscera. De buikwand bestaat uit huid en subcutaan weefsel. Van buiten naar binnen in de laterale buikwand: huid, camper fascia (vetlaag), scarpa fascia (membraneuze laag), m. obliquus externus, m. obliquus internus, m. transversus abdominis, endoabdominale fascia, extraperitoneaal vet en het pariëtale peritoneum. De anteriore buikwand bevat ook nog een verticale m. rectus abdominis. De buikwand wordt geïnnerveerd door spinale zenuwen, boven de navel door T7-T9, rond de navel door T10 en onder de navel T11-L1.

De bloedvoorziening komt vanuit de abdominale aorta, welke drie grote takken afscheidt: truncus coeliacus, a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior.

Het peritoneum is een glanzend, glad en transparant membraan. Het omlijnt de buik- en bekkenholte en bestaat uit twee lagen. Het pariëtale peritoneum ligt langs het interne oppervlak van de buikholte en het viscerale peritoneum, ligt om de organen en ingewanden. Beide lagen bestaan uit mesotheel, een laag van eenlagig kubisch epitheel.

De peritoneale holte ligt in de abdominale holte en is een potentiële ruimte tussen de twee lagen van peritoneum. Het bevat geen organen, maar wel dun laagje peritoneaal vloeistof, waardoor de ingewanden gemakkelijk kunnen bewegen, zonder wrijving. Ook zitten hierin leukocyten en antilichamen, tegen infecties. Lymfatische vezels absorberen de vloeistof. Bij mannen is de peritoneaalholte compleet gesloten. Bij vrouwen echter is er een opening via de tubae van de uterus, de uterusholte en de vagina. Dit is een potentiële route voor infecties.

De coeloomholte van het embryo is in eerste instantie bekleed met mesoderm, welke een peritoneale zak vormt. Het splanchnische mesoderm vormt het viscerale peritoneum en het somatische mesoderm vorm het pariëtale peritoneum. In deze peritoneale holte dringen de organen naar binnen (invaginatie). De maag en milt invagineren volledig en gaan intraperitoneaal liggen, om bijna volledig omgeven te worden door visceraal peritoneum. De nier invagineert maar deels en blijft retroperitoneaal, waardoor deze slechts aan de voorkant is bedekt met pariëtaal peritoneum. Organen zitten met hun zenuwen, bloed- en lymfebanen vast aan hun extraperitoneale oorsprong door middel van mesenterica. Ook na volledige invaginatie zitten organen nog altijd het met hun mesentericum bevestigd, met als gevolg dat een mesentericum van twee kanten bedekt is met peritoneum. Organen blijven ondanks deze verankering beweeglijk. Zo verkleeft het viscerale peritoneum van het colon ascendens en descendens met de pariëtale achterwand van de peritoneale holte en worden ze vervolgens secundair retroperitoneaal genoemd (van oorsprong intraperitoneaal). De vaten en zenuwen bevinden zich in de fusie van de peritonea van de colongedeelten.

De mesenterica zijn over het algemeen vernoemd naar het orgaan waar ze aan vastzitten (bijvoorbeeld mesoesofagus en mesogastricum), behalve bij het dunne darmpakket (het mesentericum). Een omentum is een dubbele laag of gevouwen stuk verkleefd peritoneum. Het omentum majus (groot) is vierlagig en hangt als een gordijn over de abdominale viscera vanaf de curvatura major van de maag en het duodenum naar beneden. Vervolgens gaat het met een vouw weer terug naar boven, om aan het colon transversum aan te hechten. Het omentum minus (klein) is tweelagig en verbindt de curvatura minor van de maag en het duodenum met de lever. Het omentum majus is afkomstig van het dorsale mesenterium en het omentum minus van het ventrale mesenterium.

Kliniek

In de maag en de oesophagus is een aantal mogelijke mankementen, dat in de volgende alinea’s besproken zal worden. De slokdarm draineert veneus op de vena porta. Als deze in een situatie van portale hypertensie overvuld is, kan het bloed niet weg en ontstaan er oesophagale varices (spataderen). Zuurbranden of reflux is een veelvoorkomende sensatie van een brandend gevoel in de borststreek. Dit is vaak een gevolg van het terugvloeien van voedsel of maagsap in de oesophagus. De pancreas kan de positie van de maag beïnvloeden. Als er vochtophoping is in de bursa omentalis kan de maag naar anterior gedrukt worden, maar in het geval van pancreatitis kan de maag juist ook vasthechten aan de ontstoken pancreas en daardoor naar posterior getrokken worden. Bij een hernia diaphragmatica komt er een gedeelte van de maag door de diaphragmaopening in het mediastinum terecht. De belangrijkste twee types zijn de paraoesophagica, waarbij een gedeelte –vaak de fundus - door het diaphragma gaat, maar de cardia in het abdomen blijft. Dit komt minder vaak voor en geeft meestal geen zuurbranden. Het andere type is het meer voorkomende ‘glijdende’ type, waarbij de abdominale oesophagus, cardia en fundus de thorax in komen. Dit geeft vaak wél zuurbranden.

De afsluiting van de maag kan zo sterk zijn dat voedsel de maag niet goed uit kan (pylorusspasme). Sommige baby’s, jongens vaker dan meisjes, hebben een congenitale stenose (aangeboren vernauwing) van de pylorus. Dit is het gevolg van een verdikking (pylorushypertrofie). Hierdoor kan de maag niet goed ledigen. Maagkanker is lastig weg te halen, vanwege de grote hoeveelheid lymfeknopen die bij de drainage betrokken is. Een maagcarcinoom kan soms bij palpatie gevoeld worden en wordt vastgesteld met gastroscopie. Bij deze techniek kan de laesie goed bekeken worden en kan er een biopsie genomen worden. Als overgegaan wordt tot maagresectie, gebeurt dat bijna nooit totaal, maar partieel. Vanwege de anastomosen van de arteriën rond de maag, is er bij de operatie vaak mogelijkheid tot het afklemmen van een vat, zonder dat adequate bloedvoorziening direct in het geding komt. Bij de operatie zullen ook alle omliggende lymfeklieren meegenomen worden.

Een peptische ulcus kan in de maag en in het duodenum voorkomen. Een ulcus (zweer) is enerzijds een gevolg van het zuur in de maag dat de eigen mucosabescherming verzwakt en anderzijds is het sterk geassocieerd met een infectie van de bacterie H. pylori. Zo’n zweer kan zowel ernstige bloedingen als peritonitis (vooral bij duodenale ulcera) geven. Beide zijn potentieel levensbedreigend en moeten dus behandeld worden. In ernstige gevallen kan overgegaan worden tot vagotomie, verwijdering van de nervus vagus. Deze parasympathische zenuw stimuleert immers spijsverteringsactiviteit en dus maagzuurproductie. Het liefst wordt daarbij zo weinig en zo specifiek mogelijk weggehaald.

Wat is de oesophagus?

De belangrijkste ingewanden in de buikholte zijn het eindgedeelte van de oesophagus, de maag, de darmen, de milt, de pancreas, de lever, de galblaas, de nieren en de suprarenale klieren. De lever en de milt vullen de ruimte onder het diafragma, waardoor ze grotendeels beschermd zijn door de ribbenkast. Het omentum majus hangt er normaal gesproken als een schort voor. Eten gaat van de mond door de oesophagus naar de maag. Vanuit daaruit wordt het eten gekneed en vervoerd als het gevolg van peristaltiek naar de pylorum van de maag en het duodenum. In het duodenum worden stoffen toegevoegd uit de pancreas en galblaas. Vanuit daar gaat het eten naar de rest van de dunne darm (jejunum en ileum) om via het caecum over te gaan in de dikke darm. De dikke darm bestaat uit een appendix en een colon, van waaruit het eten via het rectum naar het anaalkanaal gaat en het lichaam verlaat. Tezamen wordt dit de tractus digestivus genoemd, wat voortkomt uit de embryologische voor-, midden- en einddarm. De arteriële vaatvoorziening vertrekt vanuit de abdominale aorta, die middels de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior de organen van bloed voorziet. De veneuze afvoer vindt grotendeels plaats via de vena portae (poortader).

De oesophagus is een buis van de keel naar de maag. Het bevat circulaire (interne) en longitudinale (externe) spierlagen, waarvan het eerste gedeelte dwarsgestreept is, het laatste gedeelte glad en het middelste gedeelte gemengd. Constrictie vindt plaats bij de hals (de bovenste oesofageale sfincter/UES), in de thorax bij het overkruisen van de aortaboog en linker hoofdbronchus en als derde bij het passeren van het diafragma. De oesophagus gaat door het diafragma heen ter hoogte van wervel T10 en zit daar vast aan het ligamentum phrenico-oesophageale. Het abdominale gedeelte is maar heel klein, want de verbinding met de maag ligt ter hoogte van wervel T11. Het epitheel verandert nogal abrupt op deze overgang (Z-lijn). De abdominale oesophagus krijgt bloed uit de arteria gastrica sinistra (truncus coeliacus) en draineert op de poortader én de vena azygos. Innervatie gaat middels een oesophageale plexus en de lymfevaten draineren op de coeliacale lymfeknopen.

Hoe werkt de maag?

• Inferior oppervlak diafragma – ligamentum gastrofrenicum

• Milt – ligamentum gastrosplenicum

• Colon transversum – ligamentum gastrocolica

De maag is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de vertering. Maagsap zet voedsel om in het semi-vloeibare chyme. De positie van de maag varieert zelfs binnen individuen als gevolg van ademhaling en mate van vulling (met een capaciteit van twee tot drie liter). De maag bestaat uit vier onderdelen. De cardia is de entree van de maag, de fundus ligt tegen het linkergedeelte van het diaphragma aan, het corpus is het grootste gedeelte van de maag en de pylorus vormt de uitgang. De pylorus bestaat uit het wijde antrum en het smallere pylorische kanaal, plus de pylorische sfincter die de maaglediging doseert. De maag heeft twee krommingen, de curvatura minor (boven) en de curvatura major (onder). De maagwand is bekleed met een slijmerige licht-basische laag ter bescherming van het maagweefsel tegen het zuur. Bij samentrekking zijn er longitudinale groeven in de maagwand die rugae worden genoemd, welke voornamelijk richting de pylorus en op de curvatura major zitten. Bij slikken wordt er een tijdelijke groeve gevormd die het gastrische kanaal genoemd wordt.

De maag is bijna geheel omgeven door peritoneum, afgezien van een klein stukje rond de cardia en de plekken waar de bloedvaten langs de maag lopen. Het omentum minus loopt vanaf de lever tot aan de curvatura minor. Het omentum majus hangt vanaf de curvatura major over de organen. De voorkant van de maag ligt tegen de buikwand, het diafragma en de linker lobus van de lever aan. De achterkant van de maag is tevens de voorste grens van de bursa omentalis, de pancreas ligt ook tegen de achterkant van de maag. De maag rust, in staande positie, op het ‘bed’ van de maag. Dit wordt gevormd door het diafragma, de milt, de linkernier, linker suprarenale klier, de pancreas en het colon transversum.

De arteriële bloedvoorziening van de maag is divers. De curvatura minor krijgt voornamelijk bloed van de linker en rechter arteria gastrica (truncus coeliacus), de curvatura major van de linker en rechter arteria gastro-omentalis (truncus coeliacus, via de a. splenica) en de fundus krijgt het bloed van de korte en de achterste arteria gastrica (truncus coeliacus, via de arteria splenica). De veneuze afvoer komt uit in de vena portae. Het lymfevocht wordt afgevoerd naar de gastrische en gastro-omentale lymfeknopen, om vervolgens in de coeliacale lymfeknopen te ledigen. De maag wordt parasympathisch geïnnerveerd door de nervus vagus (CN X). De linkertak van de nervus vagus innerveert de anterieure vagale truncus, de rechtertak innerveert de posterieure vagale truncus. Deze levert ook een zenuwtak naar truncus coeliacus (arterie!), die plexus coeliacus heet. De sympathische innervatie komt vanuit wervelniveau T6-T9 en loopt door deze plexus heen naar de nervus splanchnicus major om uit te monden in verschillende plexussen.

Pijn gaat via andere zenuwen en kent verschillende vormen. Orgaanpijn (bijvoorbeeld bij de maag) kan variëren van mild tot ernstig, maar is altijd lastig te lokaliseren. Deze ‘referred pain’ is pijn in een groter gebied. De afferente zenuwbanen van het orgaan komen met de sensitieve zenuwen van het hele ‘dermatoom’ (sensitief gebied van een ruggenmergsegment) samen en daardoor is voor het lichaam niet precies te onderscheiden waar de pijn oorspronkelijk vandaan komt. Somatische pijn daarentegen, is juist heel precies aan te geven met één vinger. Bij een geperforeerde appendicitis kan het omliggende pariëtale peritoneum ook aangedaan raken, wat het extreem gevoelig maakt. Het indrukken met een vinger, om vervolgens los te laten (loslaatpijn) is dan ontzettend pijnlijk.

Wat is de milt?

De milt ligt aan de voorkant tegen de maag en mediaal tegen de linkernier aan. Het feit dat de milt onder de ribben ligt, lijkt te betekenen dat de nier beschermd is. Bij ribfracturen kan dit echter juist averechts werken. De achterste en onderste grens zijn afgerond, waar de voorste en bovenste grens een grilliger oppervlak hebben. Dit is, in het zeldzame geval dat een milt dermate vergroot is dat hij palpabel is, voelbaar bij inademing. Het fibreuze kapsel is het dikst bij het hilum, de trabeculae (dunne fibreuze banden) liggen tegen de bloedvaten aan die het bloed naar de pulp van de milt brengen. De milt is met de maag verbonden door het ligamentum gastrosplenicum en met de nier door het ligamentum splenorenale. Arteriële bloedtoevoer komt uit de arteria splenica (truncus coeliacus), die zich in minstens vier takken opdeelt voordat de milt binnengetreden wordt. De milt is in vasculaire segmenten opgedeeld. Veneuze afvoer gaat via de vena splenica, die samenvloeit met de vena mesenterica inferior, alvorens met de vena mesenterica superior samen te gaan en in de vena porta te eindigen. Lymfevocht gaat via de pancreaticosplenische lymfeknopen naar de coeliacale lymfeknopen. Zenuwen komen uit de plexus coeliacus.

Hoe werken de darmen?

Het mesoduodenum is grotendeels gefuseerd met de achterwand, maar kan in geval van operatie nog wel losgehaald worden zonder bloedvoorziening van de (primaire!) retroperitoneale organen, zoals de nieren, te beschadigen. In het duodenum zitten een paraduodenale plica en fossa die bekneld kunnen raken (paraduodenale hernia). De voor-, midden- en einddarm hebben, naast hun eigen bloedvoorziening, ook elk hun eigen innervatie. Dus in het geval van pijn, hebben de organen van verschillende groepen ook een verschillende uitstraling van die pijn.

Kijk ook nog eens goed naar de afbeeldingen van de embryologische draaiing van de middendarm! De middendarm draait 270 graden rond de arteria mesenterica superior. Als er een stuk darm door een chirurgische wond komt, is het lastig de richting van de darm te ontdekken. Dit kan gedaan worden door te kijken naar de wortel. Bij occlusie (verstopping) van een bloedvat kan er ischemie (zuurstoftekort in het weefsel) optreden en als gevolg daarvan (paralytische) ileus. Dit is een pijnlijke en gevaarlijke situatie. Een divertikel van het ileum (ook wel Meckels divertikel) is een aangeboren afwijking die bij één tot twee procent van de bevolking voorkomt. Het is een zakvormige uitstulping van de darm, die vrij hangt (74%) of vastzit aan de umbilicus (24%) en kan naast darmweefsel andere types (zoals maag- en pancreasweefsel) bevatten.

Aan het begin van de ontwikkeling is de darm even lang als het ontwikkelende lichaam. Later groeit het echter extreem snel, om het grote absorptieoppervlak te vormen, wat nodig is om alle voedingsstoffen op te nemen. Aan het eind van de 10e week van de ontwikkeling is de darm veel groter dan het lichaam. Om deze groei mogelijk te kunnen maken, moet de darm vrij liggen van het lichaam en tegelijkertijd wel de bloedvoorziening behouden. Dit kan door de ontwikkeling van een holte in het lichaam, waarin de opgevouwen darm kan groeien in een redelijk compacte ruimte.

De peritoneaalholte heeft een ingewikkelde vorm. Het biedt onderdak aan een grote lengte aan darmen, waarvan het meeste met peritoneum bedekt is. De viscerale en pariëtale kant van het peritoneum moeten continu zijn, om de noodzakelijke neurovasculaire structuren van het lichaam naar de organen te garanderen. Hoewel het volume van de buikholte een fractie is van het lichaamsvolume, heeft het peritoneum een veel groter oppervlak dan de huid. Daarom is het heel erg gevouwen en geplooid.

Het mesenterium is een dubbele laag van peritoneum die ontstaat als gevolg van de invaginatie van het peritoneum door een orgaan. Het zorgt voor de neurovasculaire connectie tussen het lichaam en het orgaan, meestal vanaf de posteriore buikwand.

Een omentum is een dubbele laag gevouwen peritoneum dat vanaf de maag en het duodenum naar andere organen in de buikholte loopt.

• Omentum majus: het grote omentum, heeft een prominente plek in de buik. Het is een vierlaagse peritoneale plooi, die vanaf de grote curvatuur van de maag naar beneden hangt. De andere kant zit vast aan de anterior colon transversum.

• Omentum minus: het kleine omentum, een heel stuk kleiner, dubbellaags. Het verbindt de kleine curvatuur van de maag aan het proximale gedeelte van het duodenum en de lever.

Een peritoneaal ligament bestaat uit een dubbele laag peritoneum dat een orgaan aan een ander orgaan verbindt.

De dunne darm bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum en neemt vooral voedingsstoffen op uit de darminhoud. De dunne darm loopt van de pylorus tot aan het punt waar het ileum in het caecum overgaat, de ileocoecale overgang. Het gedeelte vanaf de pylorus tot aan het jejunum heet het duodenum. Het duodenum is onderverdeeld in vier verschillende onderdelen. Het proximale gedeelte dat direct grenst aan de pylorus, de ampulla, ligt intraperitoneaal en is dus vrij bewegelijk, bovendien heeft dit gedeelte een mesentericum. De overige 3 (distale) centimeter van het bovenste gedeelte en de rest van het duodenum liggen juist retroperitoneaal en hebben ook geen mesentericum. Aan de ampulla zit het ligamentum hepatoduodenale (onderdeel van het omentum minus) bevestigd aan de bovenkant, aan de onderkant zit het omentum majus.

Net als de rest van het duodenum, ligt het afdalende gedeelte retroperitoneaal en maakt een bocht om het caput (kop) van de pancreas (die verder uit een collum, corpus en cauda bestaat). In dit stuk duodenum monden de galgang en de pancreaskanalen uit, die bij de meeste mensen een gezamenlijke ampulla hepatopancreatica vormen. Deze mondt meestal posteriomediaal uit in de papilla duodeni major (ook wel papil van Vater). Het onderste (of horizontale) gedeelte gaat vervolgens naar links onder de kop van de pancreas door en wordt overkruist door de arteria mesenterica superior. Het opstijgende gedeelte loopt langs de aorta naar boven tot de ondergrens van het corpus van de pancreas, om vervolgens naar anterior te bewegen. Daar gaat het duodenum via de flexura duodenojejunalis over in het jejunum, waarbij deze wordt ondersteund door een spier die het ligament van Treitz heet. Deze spier kan de hoek van deze flexura bepalen door de mate van samentrekking.

De bloedvoorziening van het duodenum gaat via twee grote vaten, die een overgang in het duodenum markeren. Het proximale deel hiervan begint tussen de entree van de galgang en eindigt bij de overgang tussen het afdalende en het onderste gedeelte van het duodenum. Dit stuk (in de embryologie de voordarm) krijgt bloed uit de truncus coeliacus via de arteria gastroduodenale. Het gedeelte na deze overgang krijgt bloed uit de arteria mesenterica superior. Embryologisch gezien begint hier de middendarm. De venen volgen de arteriën en draineren in de vena porta. De lymfebanen lopen ook met de arteriën mee en eindigen zowel in lymfeknopen van de truncus coeliacus als in die van de arteria mesenterica superior. De zenuwbanen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici.

Het tweede gedeelte van de dunne darm, het jejunum, volgt op het duodenum op de plek waar de dunne darm de peritoneaalholte weer binnentreedt. Op het jejunum volgt het ileum, dat loopt tot aan de ileocoecale overgang. Het jejunum en het ileum zijn samen zo’n zes tot zeven meter lang, waarvan het ileum zo’n drievijfde deel op zich neemt. De buik kan verdeeld worden in vier kwadranten, waarbij het jejunum voornamelijk in het kwadrant linksboven en het ileum vooral in het kwadrant rechtsonder ligt. Er is geen scherpe overgang tussen het jejunum en het ileum, maar er zijn wel degelijk verschillen. Zo is de wand van het jejunum dikker en sterker geplooid dan die van het ileum; het terminale ileum heeft zelfs helemaal geen plooien. Ook heeft het jejunum een grotere vaatkrans, is het sterker doorbloed en zijn er minder lymfeknopen dan in het ileum.

Het (darm)mesentericum heeft de wortel lopen vanaf de duodenojejunale overgang (net links van L2) tot aan de ileocoecale overgang (het rechter sacroiliacale gewricht). De bloedvoorziening gaat via de arteria mesenterica superior en diens jejunale en ileale arteriën. De arteria mesenterica superior ontspringt uit de aorta ter hoogte van L1, ongeveer één centimeter onder de truncus coeliacus. De arteriën van de arteria mesenterica superior vormen arteriële lussen en bogen (arcaden), die overgaan in rechte arteriën (de vasa recta). De vena mesenterica superior eindigt achter het collum (nek) van de pancreas om daar samen te gaan met de vena splenica en vervolgens in de vena porta uit te komen. Het veneuze bloed van het jejunum en het ileum draineert in deze vena mesenterica superior. Het lymfesysteem van de dunne darm is uitgebreid. Zo zitten er in de darmmucosa speciale villi die vet absorberen uit het eten en interactie met het lymfesysteem aangaan.

In het mesentericum gaat het lymfevocht langs drie groepen lymfeknopen: de juxta-intestinale die zicht dicht bij de darmwand bevinden, de mesenterische die zich tussen de arteriële arcaden bevinden en centrale van de arteria mesenterica superior. De lymfevaten van het mesentericum draineren alle op de lymfeknopen van de mesenterica superior en die van het terminale ileum op ileocolische lymfeknopen. Het zenuwnetwerk omgeeft de arteria mesenterica superior in een peri-arteriële zenuwplexus. De sympathische zenuwen ontspringen aan wervels T8-T10 en hun presynaptische vezels lopen via de ganglia van de coeliacus en de mesenterica superior. Sympathische zenuwen remmen de darmactiviteit. Evolutionair gezien is dit te verklaren door het feit dat in een ‘fight or flight’-situatie; de darmactiviteit minder prioriteit heeft en dus tijdelijk naar beneden geschroefd wordt. De parasympathische zenuwen komen van de achterste vagale truncus, wiens presynaptische vezels overgaan in postsynapsen in de myenterische plexus (ook wel plexus van Auerbach) en submucosale plexus (ook wel plexus van Meissner). De parasympathische zenuwen bevinden zich dus in de darmwand, waar ze de darmactiviteit (peristaltiek en secretie) verhogen. De dunne darm heeft ook sensitiviteit, niet voor snijwonden of verbranding, maar wel voor kolieken, die men als een vorm van kramp kan beschouwen.

De dikke darm neemt water op uit chyme, waardoor deze massa vaster wordt. De dikke darm bestaat uit het caecum, de appendix, het opstijgende gedeelte (colon ascendens), het transversale gedeelte (colon transversum), het afdalende gedeelte (colon descendens), het sigmoïd, het rectum en het anaalkanaal. De dikke darm verschilt van de dunne darm, zo heeft de dikke darm vettige aanhangsels (omentale appendices). Tevens heeft de dikke darm drie types teniae colli (longitudinale banden). Dat zijn de mesocolische teniae (die aan het colon transversum en het colon sigmoideum zitten), de omentale teniae (die aan de omentale appendices zitten) en teniae libera (vrije teniae). Deze teniae beginnen bij de appendix en lopen uiteen om vervolgens weer samen te komen bij het begin van het rectum. Daarnaast heeft de dikke darm zakvormige stukken (haustra), als gevolg van het feit dat de teniae korter zijn dan de darm zelf, waardoor de darm gaat plooien. De diameter van de dikke darm is groter dan die van de dunne darm.

Het caecum volgt op het ileum en is een stuk darm van ongeveer 7,5 centimeter lang én breed. Het caecum ligt meestal in de iliacale fossa (rechtsonder), maar kan een afwijkende ligging hebben. Het ileum mondt uit in het caecum in de ileal orifice (opening) en doet dat tussen de ileocolische ‘lippen’, die op hun beurt de frenula van de ileale opening vormen. De opening heeft geen goed ontwikkelde circulaire spier die de afsluiting reguleert. Door de spanning op de darmwand is er echter meestal wel spanning op de overgang, die in het caecum zichtbaar is als papilla ilealis.

Aan het caecum zit de appendix vermiformis vast. Het is een blind stuk darm dat verder nergens op aansluit en heeft een grote hoeveelheid lymfoïd weefsel. De appendix heeft zijn eigen stuk mesentericum, dat mesoappendix wordt genoemd. Dit stuk mesentericum ontspringt uit het mesentericum dat vastzit aan het terminale ileum. De appendix ligt vaak achter het caecum, maar komt ook regelmatig in andere posities voor. De arteriële bloedvoorziening van het caecum komt uit de arteria ileocolica, wat de laatste tak van de arteria mesenterica superior is. De arteria appendicularis komt ook uit deze arteria ileocolica. Het bloed van beide draineert op de vena ileocolica, die op zijn beurt weer in de vena mesenterica superior draineert. De lymfen draineren op de ileocolische lymfeknopen, die op hun beurt weer op de lymfeknopen van de mesenterica superior draineren. Innervatie verloopt vanuit de plexus mesenterica superior, die de sympathische takken vanuit laag thoracaal ontvangt en de parasympathische takken van de nervus vagus.

Als de appendix achter het caecum ligt, wijst die vaak naar boven. De positie kan nogal verschillen, maar de basis van de appendix ligt vaak ter hoogte van het punt van Mc Burney (een punt op de externe buikwand dat onder andere een markeerpunt is omdat daar bij appendicitis vrij vaak de ernstigste loslaatpijn gevoeld kan worden). Ontsteking van de appendix (appendicitis) is een veelvoorkomende oorzaak van ernstige acute pijn in de buik. Het lumen van de appendix raakt afgesloten en door de verstopping komt er een ontsteking. Dit kan leiden tot trombose (vorming van een bloedprop). Bij perforatie (opengebarsten appendix) kan er peritonitis ontstaan. Dit geeft verhoogde pijn, misselijkheid, défense musculaire (verstijving van de buikspieren) en het psoasfenomeen (pijn bij het omhoog trekken van het dijbeen).

Wat is de colon?

Overgegaan kan worden tot verwijdering van de appendix (appendectomie), wat laparoscopisch of door middel van incisie gedaan kan worden. Bij een laparoscopie wordt de buik met CO2-gas opgeblazen en wordt door drie openingen de camera en overige instrumentaria naar binnen gebracht. De appendix ligt niet altijd hetzelfde, maar meestal wel rechtsonder in de buik. Situaties waarin de appendix in een ander kwadrant ligt, zijn zeldzaam. Als het eerste gedeelte van het colon ascendens los ligt, wat bij elf procent van de mensen het geval is, is het overmatig beweeglijk. Het kan draaien en zo een volvolus, een obstructie als gevolg van draaiing, vormen. Dit kan behandeld worden met een cecopexie, waarbij een tenia gebruikt wordt om het colon vast te zetten aan de buikwand. Bij de chronische darmziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kan het colon ernstig ontstoken zijn. Daarop kan eventueel besloten worden tot verwijdering van het colon (colectomie), al dan niet partieel. Bij volledige verwijdering van het colon wordt er een stoma op het ileum gezet (ileostoma), maar bij gedeeltelijke resectie kan er ook een stoma op meer proximale delen aangesloten worden.

Bij een coloscopie kan de binnenkant van het rectum en de dikke darm worden bekeken. Ook kunnen er, net als bij een gastroscopie, instrumenten door de scoop gevoerd worden, waardoorn er bij coloscopie ook mogelijkheid is tot het nemen van biopten en het verwijderen van eventuele poliepen. Diverticulose is een aandoening waar bij er overmatig veel uitstulpingen van de darm (divertikels) aanwezig zijn. Deze komen voornamelijk voor in het sigmoïd en kunnen gemakkelijk ontsteken (diverticulitis) en klachten geven. Het colon sigmoideum kan ook in een volvolus geraken, met constipatie en mogelijk ischemie als gevolg. Feces kan hierdoor vast komen te zitten en in ernstige gevallen kan er zelfs necrose (weefselsterfte) optreden.

Het colon bestaat uit vier gedeeltes, respectievelijk het colon ascendens, het colon transversum, het colon descendens en het colon sigmoideum en omcirkelt de dunne darm. Het colon ascendens loopt aan de rechterkant van de buik en ligt secundair retroperitoneaal. Het heeft een kort mesentericum en dus weinig bewegingsruimte, maar heeft wel een paracolisch kanaal. Het opstijgende deel buigt bij de flexura coli dextra (of flexura hepatica) naar links af. Deze flexura ligt ter hoogte van de 9^e en 10^e rib en wordt overlapt door het onderste gedeelte van de lever. Het is smaller dan het caecum en wordt anterolateraal gescheiden van de buikwand doordat het omentum majus erover heen hangt. De bloedvoorziening vind plaats vanuit de arteria ileocolica, de arteria colica dextra en de rechtertak van de arteria colica media. Deze arteriën vormen anastomoses met elkaar tot een continu arterieel kanaal. Dit continue kanaal wordt overigens door de arteria colica sinistra en de arterie van het sigmoïd voortgezet, doordat deze hiermee ook weer anastomoses vormen. Dit heeft als resultaat dat er een arterie is die volledig rondloopt langs het colon; de arteria marginalis coli (of arteria juxtacolica). De veneuze afvoer gaat middels de vena ileocolica en de vena colica dextra naar de vena mesenterica superior. De afvoer van lymfevocht vloeit eerst naar de epicolische en paracolische lymfeknopen, om van daar naar de ileocolische en de rechter colische lymfeknopen te gaan en tot slot naar de lymfeknopen van het mesenterica superior te gaan. Innervatie (efferent en afferent) verloopt vanuit de plexus mesenterica superior.

Het colon transversum is het langste en tevens meeste beweeglijke gedeelte dikke darm. Het loopt van de flexura coli dextra tot aan de flexura coli sinistra (ook wel flexura splenica), waar hij naar beneden loopt en overgaat in het afdalende gedeelte. De flexura coli sinistra ligt meestal iets hoger, is iets scherper en minder beweeglijk dan de flexura coli dextra. Deze flexura is aan het diaphragma opgehangen middels het ligamentum phrenicocolicum en ligt iets voor de onderpool van de linkernier. Het colon transversum en diens mesentericum, het mesocolon transversum , hangt meestal iets naar beneden. De wortel van dit mesocolon ligt langs de onderkant van de pancreas. De arteriële bloedvoorziening komt vooral vanuit de arteria colica media, maar vanwege de anastomosen kan er ook bloed uit de arteria colica dextra en sinistra komen. De veneuze afvoer gaat via de vena mesenterica superior en de afvoer van lymfevocht gaat eerst naar de middelste colische lymfeknopen om vanaf daar naar de lymfeknopen van de mesenterica superior te gaan. Innervatie, zowel efferent als afferent, gaat via de plexus mesenterica superior.

Het colon descendens loopt vanaf de flexura coli sinistra naar beneden tot de overgang met het colon sigmoideum. Het afdalende gedeelte ligt, net als het opstijgende, secundair retroperitoneaal, heeft tevens een kort mesentericum en ook een paracolisch kanaal. Het afdalende gedeelte loopt over in het colon sigmoideum, dat een S-vorm heeft (sigmoïd is vernoemd naar de sigma, de Griekse letter ‘S’). Ter hoogte van wervel S3 zit de overgang tussen het sigmoïd en het rectum; de verbinding rectosigmoid. Zoals eerder genoemd, komen de teniae hier samen. Het sigmoïd heeft een lang mesentericum, dus kan behoorlijk vrij bewegen. De wortel van het mesocolon sigmoideum heeft een V-vorm en loopt onder andere over de linker ureter heen. De omentale appendices van het sigmoïd zijn erg uitgebreid. De arteriële bloedvoorziening van het colon descendens en sigmoideum komt van de arteria colica sinistra en de arteria sigmoidea, beide aftakkingen van de a. mesenterica inferior.

Dit markeert een nieuwe overgang; die van de middendarm (a. mesenterica superior) naar de einddarm (a. mesenterica inferior). De middendarm eindigt bij de flexura coli sinistra en de einddarm begint vanaf deze flexura. Een deel van de a. sigmoidea anastomoseert ook met de a. marginalis. De veneuze afvoer gaat middels de v. mesenterica inferior, die via de v. splenica in de vena porta uitkomt. De lymfebanen draineren op de lymfeknopen van de mesenterica inferior, hoewel lymfevocht van rond de flexura coli sinistra ook in de lymfeknopen van de mesenterica superior kan komen. De innervatie verloopt wat ingewikkelder. Proximaal van de flexura lopen de sympathische en parasympathische zenuwen samen en distaal van de flexura zijn ze verschillend. De sympathische zenuwen komen van de nervus splanchnicus, de plexus van het mesenterica superior én de plexus van de mesenterica inferior. De parasympathische zenuwen komen van de onderste pelvische plexus (die gaan niet met de bloedvaten mee!). De afferente (dus sensorische) zenuwbanen die proximaal van de flexura zitten, gaan naar de thoracolumbale wervels. Degene die distaal van de flexura zitten gaan naar wervelniveau S2-S4.

Het rectum loopt van het sigmoïd tot aan de anus. Deze twee liggen in het kleine bekken en worden verderop besproken.

Wat is de alvleesklier?

Aan het caecum zit posterior een wormvormig aanhangsel, de appendix. Wanneer dit gedeelte ontstoken raakt, spreekt men van een appendicitis. Dit is vaak de oorzaak van een ‘acute buik’, wat plotselinge hevige buikpijn is. Er is sprake van loslaatpijn over het punt van McBurney (2/3 op de lijn bekken – navel).

De hepatische poortader is het grootste vat van het portale veneuze systeem. De poortader ligt anterior van de vena cava inferior en posterior van de nek van de pancreas. Het is een groot vat, echter is het maar 6-7 cm lang. Wanneer het de porta hepatis nadert, deelt het zich in linker en rechtertakken. De poortader verzamelt bloed dat arm is aan zuurstof, maar rijk aan nutriënten die opgenomen worden uit het abdominale gedeelte van de darmen, maar ook de galblaas, pancreas en milt, en brengt het naar de lever.

Portale-systemische anastomosen, waarbij het portale veneuze systeem communiceert met het systemische veneuze systeem, worden gevormd in de submucosa van de inferior oesophagus, in de submucosa van het anale kanaal, in de paraumbilicale regio en aan de posterior kant van de secundaire retroperitoneale organen. Wanneer de portale circulatie door de lever verhinderd is door leverziekte of bijvoorbeeld een tumor, kan bloed nog steeds naar de rechterkant van het hart door deze collaterale routes. Deze routes zijn mogelijk doordat de poortaders en aftakkingen geen kleppen hebben, dus bloed kan terugstromen. Echter is het volume bloed dat door de collateralen moet te groot, waardoor het risico bestaat op varices (abnormaal uitgerekte venen, aambeien bij de anus).

Kanker in de kop van de pancreas zorgt voor de meeste gevallen van extrahepatische obstructie van de galgangen. Pancreaskopkanker zorgt vaak voor verdrukking van de galgang of de ampulla (de uitmonding in het duodenum). Dit zorgt voor obstructie, waardoor de galblaas vergroot en geelzucht ontstaat. Deze mensen met kanker hebben vaak erge pijn in hun rug. Vaak is er een vroeg stadium al sprake van uitzaaiingen naar de lever, via de poortader. Resectie van pancreaskopkanker is dus vaak zinloos.

Het diafragma is de grootste ademhalingsspier die de thorax en abdomen van elkaar scheidt. Het diafragma invagineert de thoraxholte en vormt een centraal tendon. De rechterkant is hoger, ongeveer tot het niveau van de tepel, hierin ligt de lever. Het centrale gedeelte wordt een beetje naar beneden geduwd door het hart. In een neutrale ademhalingspositie, ligt het centrale gedeelte ter hoogte van T8-T9 en de onderkant van het sternum. De n. phrenicus zorgt voor depressie van het diafragma en duwt daarbij de buikorganen naar beneden. Het diafragma wordt geperforeerd door de vena cava inferior en de n. phrenicus ter hoogte van wervel T8. Ter hoogte van wervel T10 is er nog een hiatus voor de oesophagus. De aorta descendens en de ductus thoracicus passeren ter hoogte van wervel T12. Het diafragma wordt gevasculariseerd door de a. phrenicus superior en inferior. De perifere gedeelten van het diafragma ontvangen sensorische informatie via de lage subcostale en intercostale zenuwen.

Wat is de pancreas?

De pancreas behoort tot de klieren die assisteren bij de vertering. Het is een langwerpig orgaan dat secundair retroperitoneaal ligt en horizontaal over de wervels L1 en L2 heen kruist. De pancreas ligt achter de maag met rechts het duodenum, links de milt en aan de voorkant het colon transversum. De pancreas heeft enerzijds een exocriene productie van pancreassap, die in het duodenum uitkomt en bij de vertering helpt. Daarnaast vindt endocriene productie plaats van glucagon en insuline, die in het bloed komen en de suikerspiegel beïnvloeden. De pancreas is in vier delen op te delen, namelijk caput, collum, corpus en cauda.

De kop (caput) heeft een C-vorm en ligt rondom verbonden met het duodenum. Het processus uncinatus is een uitstekend gedeelte aan de onderste grens dat tegen de arteria mesenterica superior aanligt. De kop rust op de vena cava inferior, de arteria renalis dextra, de vena renalis dextra en de vena renalis sinistra. De galgang loopt door een groeve in de kop van de pancreas.

De nek (collum) is kort en ligt over de arteria en vena mesenterica superior heen, aan de achterkant komt hiertegen aan ook de vena mesenterica inferior samen met de vena splenica. De voorkant ligt tegen de pylorus van de maag aan. Het lichaam (corpus) loopt verder vanuit de nek en overkruist de aorta en de L2-wervel. De voorkant ligt onderin de bursa omentalis, de achterkant ligt tegen de aorta en linkernier aan. De staart (cauda) is tamelijk beweeglijk en ligt tegen de linkernier, milt en flexura coli sinistra aan.

De grote ductus pancreaticus begint in de staart en loopt door de pancreas naar de kop. Daar ligt hij dicht tegen de galgang aan, waar hij meestal mee samen gaat om de ampulla hepatopancreatica te vormen. Deze komt uit in de papilla duodeni major (papil van Vater), maar in 25 procent van de gevallen komen deze twee buizen apart in het duodenum uit. De sfincters van de ductus pancreaticus, de galgang en de sphincter hepatopancreatica (van Oddi) zijn allemaal van glad spierweefsel, die de flow in het duodenum bepalen. De ductus pancreaticus accessorius komt uit in de papilla duodeni minor, maar in sommige gevallen stroomt hier meer pancreassap doorheen dan door de papilla duodeni major. De bloedvoorziening is erg uitgebreid en bestaat wel uit tien arteriën die uit de gastroduodenale arteriën en de arteria mesenterica superior komen. De veneuze drainage is ook uitgebreid en komt uit op de vena porta. De meeste lymfen draineren in de pancreaticosplenische lymfeknopen, langs de arteria splenica. De zenuwen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici. Ze lopen via de plexus coeliacus en de plexus mesenterica superior. De zenuwen reiken tot aan de secretoire gedeeltes in de pancreas en hebben hier invloed op. Overigens wordt de secretoire werking vooral door hormonen bepaald.

Wat is de lever?

• Anterior abdominale wand – ligamentum falciforme

• Maag – ligamentum hepatogastricum

• Duodenum – hepatoduodenale ligamentum

De lever is de grootste klier van het lichaam en na de huid het grootste orgaan. Via het portale systeem komen alle voedingsstoffen (behalve vet) in de lever, waar ze bewerkt worden. Bovendien is de lever een opslagplaats voor glycogeen en scheidt de lever gal af. Gal is een vloeistof die vet emulgeert en zo bijdraagt aan de vertering van vet. De gal wordt afgevoerd middels de galgang (ductus hepaticus) en kan tussen maaltijden door worden opgeslagen in de galblaas.

De lever ligt rechtsboven in de buik, wordt beschermd door de ribbenkast en het diaphragma en beweegt mee bij ademhaling. Het oppervlak van de lever dat tegen het diaphragma aanligt is gebold. De rest is plat met onderaan een scherpe grens. Tussen het diaphragmatische oppervlak van de lever en het diaphragma bevindt zich het recessus subphrenicus. Deze groeve wordt opgedeeld in een linker- en rechtergedeelte door het ligamentum falciforme. De ruimte tussen het colon en de lever heet de subhepatische ruimte, die naar boven en achter doorloopt en tussen de nier en de lever recessus hepatorenalis genoemd wordt. Het diaphragmatische gedeelte van de lever is bijna helemaal bedekt met visceraal peritoneum, behalve de ‘bare area’ (kale plek) op de achterkant, die direct tegen het diaphragma aanligt. Daar zit het ligamentum coronaria aan vast, waarvan de achterste laag de bare area markeert met het ligamentum triangulare dextra. De voorste laag loopt juist naar links en vormt het ligamentum triangulare sinistra. De vena cava inferior heeft een groeve in de bare area.

Het viscerale oppervlak is bedekt met peritoneum, behalve bij de fossa van de galblaas en de porta hepatis (een transversale fissura waar veel vaten lopen). Er zijn ook twee sagittale fissurae, die halverwege door de porta hepatis worden verbonden en zo tezamen een H-vorm hebben. De fissura sagittalis dextra is de groeve voor de vena cava en de galblaas. De fissura sagittalis sinistra (fissura umbilicalis) heeft een groeve aan de voorkant en aan de achterkant. Aan de voorkant zit het ligamentum rotundum (of ligamentum teres hepatis); een overblijfsel van de vena umbilicalis (voor de foetale zuurstoftoevoer). De achterkant is het ligamentum venosum, wat het foetale overblijfsel is van de ductus venosus (voor de afvoer van foetale bloed). In het omentum minus bevindt zich de portale triade (galgang, arteria hepatica en vena porta). Het ligamentum hepatoduodenale loopt van de porta hepatis naar het duodenum. Het ligamentum hepatogastricum loopt vanaf de achterste fissura sagittalis sinistra naar de maag. Naast de fissuren ligt de lever ook nog tegen de maag, het duodenum, het omentum minus, de galblaas, de flexura coli dextra, het colon transversum, de rechternier en suprarenale klier.

Anatomisch gezien is de lever in vier delen op te delen. De fissura sagittalis sinistra deelt de lever op in een groot rechterdeel en een klein linkerdeel. Samen met de fissura sagittalis dextra en de porta hepatis worden de vier segmenten gevormd: de rechterlobus en de linkerlobus, met in het midden de lobus quadratus en de lobus caudatus. De quadratus is de onderste en de caudatus (tegenovergesteld van wat men zou verwachten) is de bovenste.

Functioneel gezien ligt het anders. Hoewel de rechterkant iets groter is dan de linker, is dat verschil lang niet zo groot als bij de anatomische verdeling. Deze delen staan eigenlijk volledig apart van elkaar, want ze ontvangen hun eigen leverarterie, eigen poortader en draineren op een aparte galbuis. Overigens is de lobus caudatus een soort derde eenheid, want deze ontvangt vaten van beide kanten. De lever kan nog verdeeld worden in vier divisies en vervolgens in acht segmenten. De lever wordt functioneel in een linker- en rechterdeel gesplitst door de hoofd-fissura (hier loopt de portale triade). De linker- en rechterdelen worden elk in een mediaal en lateraal deel gesplitst door verticale fissurae. De twee rechterdelen worden horizontaal gesplitst tot vier delen. Het meest linkerdeel wordt ook horizontaal gesplitst. Het links-mediale deel is één geheel. Deze delen worden met de klok mee Romeins genummerd (II-VIII), waarbij linksboven wordt begonnen. De lobus caudatus is een eigen eenheid, met nummer I. Per individu kan de vorm en grootte van deze segmenten nogal verschillen.

De bloedvoorziening van de lever is duaal. Er komt zowel bloed van de vena porta (75%) als van de arteria hepatica (25%). Het portale bloed bevat relatief veel zuurstof en loopt door het leverparenchym. Het arteriële bloed loopt vooral naar de niet-parenchymale structuren. De vena porta komt uit de vena splenica en de vena mesenterica superior. De arteria hepatica heeft zijn oorsprong in de truncus coeliacus, waaruit de arteria hepatica communis ontspringt. Vanaf het afsplitsten van de arteria gastroduodenalis heet deze de arteria hepatica propria. Wanneer de arterie en de vena porta samen rond de porta hepatis zijn, splitsen ze in de rechter- en linkertak. De venen van de lever komen vanuit de verschillende segmenten en draineren op de vena cava inferior, die langs de ‘bare area’ van de lever loopt. Hier hangt de lever zich tevens aan op. Er komt een grote hoeveelheid lymfevocht uit de lever. Het meeste daarvan wordt diep in de lever gevormd in de ruimtes om de sinussen (werkzame levereenheden) heen en dit draineert allemaal in de intralobulaire portale triaden. Oppervlakkig lymfevocht van de voorkant gaat naar de porta hepatica, dat van de achterkant naar de phrenische lymfeknopen loopt. De zenuwbanen komen vanuit de plexus hepatica, die op zijn beurt weer uit de plexus coeliacus komt. De sympathische vezels komen uit de plexus coeliacus en de parasympathische vezels uit de nervus vagus.

De galgangen transporteren de gal van de lever naar het duodenum. Een lobule is een eenheid met een centrale vene, met de portale triade er tussenin. De triade bevat naast een galkanaaltje, ook takjes van de arteria hepatica (sinusoïden) en de vena porta. Op basis van drukgradiënten is er sprake van uitwisseling. De gal wordt tussen de lobuli verzameld in canaliculi (kanaaltjes), welke in steeds grotere buisjes samenkomen om uiteindelijk een ductus hepaticus dextra en een ductus hepatica sinistra te vormen. Deze komen samen in de ductus hepaticus communis, die samengaat met de ductus uit de galblaas (de ductus cysticus) en vanaf daar de ductus choledochus wordt genoemd.

De ductus choledochus loopt achter het duodenum langs door een groeve van de pancreaskop. Samen met de ductus pancreaticus komt deze in de papilla duodeni major uit. De arteriële toevoer verschilt per persoon. Voor het eerste gedeelte is dit de arteria cystica, voor het tweede gedeelte de arteria hepatica en voor het laatste gedeelte de arteria pancreaticoduodenalis superior en de arteria gastroduodenalis. De venen gaan direct naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de cystische en hepatische lymfeknopen.

De galblaas hangt deels voor het duodenum langs en zit verder aan de lever vastgeplakt. De drie onderdelen zijn de fundus, (tegen de ondergrens van de lever) het corpus (tegen de lever, colon en duodenum) en de collum (loopt naar de ductus cystica). Deze ductus loopt in een spiraal naar de ductus uit de lever, waardoor de galgang open blijft. Zo kan er makkelijk gal naar het duodenum en weer terug en bovendien is er extra weerstand bij stress van buiten (bijvoorbeeld bij hoesten of niezen). De bloedtoevoer is vanuit de arteria cystica, die uit de arteria hepatica dextra komt ter plaatse van de cytohepatische driehoek (in dit verloop zit interindividueel veel variatie). De veneuze afvoer gaat in één keer naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de hepatische en cystische lymfeknopen. De zenuwen komen van de plexus coeliacus (sympaticus en pijn), nervus vagus (CN X, parasympaticus) en nervus phrenicus dextra (somatisch). De parasympaticus stimuleert galafvoer, hoewel dit meer onder invloed staat van het hormoon CCK.

De vena porta hepatica is een samenkomst van de vena mesenterica superior, vena splenica en vena mesenterica inferior. Laatstgenoemde mondt iets vaker (60%) uit in de vena splenica, bij de rest van de mensen (40%) in de vena mesenterica superior. De vena porta is maar kort en loopt grotendeels door het ligamentum hepatoduodenale. Het splitst bij de porta hepatis in een rechtertak, waarvan het schijnt dat er vooral bloed uit de vena mesenterica superior heen gaat en een linkertak, waar vooral bloed uit de vena splenica heengaat.

De galgangen transporteren de gal van de lever naar het duodenum. Een lobule is een eenheid met een centrale vene, met de portale triade er tussenin. De triade bevat naast een galkanaaltje, ook takjes van de arteria hepatica (sinusoïden) en de vena porta. Op basis van drukgradiënten is er sprake van uitwisseling. De gal wordt tussen de lobuli verzameld in canaliculi (kanaaltjes), welke in steeds grotere buisjes samenkomen om uiteindelijk een ductus hepaticus dextra en een ductus hepatica sinistra te vormen. Deze komen samen in de ductus hepaticus communis, die samengaat met de ductus uit de galblaas (de ductus cysticus) en vanaf daar de ductus choledochus wordt genoemd.

De ductus choledochus loopt achter het duodenum langs door een groeve van de pancreaskop. Samen met de ductus pancreaticus komt deze in de papilla duodeni major uit. De arteriële toevoer verschilt per persoon. Voor het eerste gedeelte is dit de arteria cystica, voor het tweede gedeelte de arteria hepatica en voor het laatste gedeelte de arteria pancreaticoduodenalis superior en de arteria gastroduodenalis. De venen gaan direct naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de cystische en hepatische lymfeknopen.

De galblaas hangt deels voor het duodenum langs en zit verder aan de lever vastgeplakt. De drie onderdelen zijn de fundus, (tegen de ondergrens van de lever) het corpus (tegen de lever, colon en duodenum) en de collum (loopt naar de ductus cystica). Deze ductus loopt in een spiraal naar de ductus uit de lever, waardoor de galgang open blijft. Zo kan er makkelijk gal naar het duodenum en weer terug en bovendien is er extra weerstand bij stress van buiten (bijvoorbeeld bij hoesten of niezen). De bloedtoevoer is vanuit de arteria cystica, die uit de arteria hepatica dextra komt ter plaatse van de cytohepatische driehoek (in dit verloop zit interindividueel veel variatie). De veneuze afvoer gaat in één keer naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de hepatische en cystische lymfeknopen. De zenuwen komen van de plexus coeliacus (sympaticus en pijn), nervus vagus (CN X, parasympaticus) en nervus phrenicus dextra (somatisch). De parasympaticus stimuleert galafvoer, hoewel dit meer onder invloed staat van het hormoon CCK.

De vena porta hepatica is een samenkomst van de vena mesenterica superior, vena splenica en vena mesenterica inferior. Laatstgenoemde mondt iets vaker (60%) uit in de vena splenica, bij de rest van de mensen (40%) in de vena mesenterica superior. De vena porta is maar kort en loopt grotendeels door het ligamentum hepatoduodenale. Het splitst bij de porta hepatis in een rechtertak, waarvan het schijnt dat er vooral bloed uit de vena mesenterica superior heen gaat en een linkertak, waar vooral bloed uit de vena splenica heengaat.

Mocht de lever de portale circulatie niet meer aan kunnen (door bijvoorbeeld een obstructie) heeft het lichaam een omweg voor het bloed naar de rechter harthelft (collateralen). Deze collateralen zijn portaal-systemische anastomoses, waarbij het portale systeem in verbinding staat met de circulatie. Dit is het onder andere het geval bij de oesophagus en de anus.

Zoals eerder gezegd is de milt kwetsbaar. Zowel door ribfracturen, als door stomptrauma in de buik kan het miltkapsel scheuren en kan er ernstige bloeding ontstaan. Het repareren van een geruptureerde milt is lastig, dus om te voorkomen dat iemand doodbloedt wordt de milt vaak verwijderd (splenectomie). Een mens kan de milt missen, hoewel diegene de rest van diens leven gevoeliger is voor bacteriële infecties. Bij bepaalde ziektes kan de nier vergroot zijn (splenomegalie), waarbij de milt palpabel kan zijn. Het wil nog wel eens voorkomen dat er een extra milt is, die meestal een stuk kleiner is dan de milt zelf. Met de eventuele aanwezigheid van een extra milt moet bij een splenectomie rekening gehouden worden. Bij bepaalde handelingen (bijvoorbeeld naaldbiopsie) wordt er een naald in de milt gestoken. Daarbij moet rekening gehouden worden met het recessus costodiaphragmaticus, omdat er niet in de pleuraholte geprikt mag worden.

De ductus hepatopancreatica kan geblokkeerd raken door een galsteen. Hierdoor kunnen de gal en pancreassappen niet meer het duodenum in. Mocht er hierdoor gal als het ware terugstromen naar de pancreas kan hierdoor pancreatitis ontstaan. De techniek ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie) wordt steeds vaker gebruikt om de ductus van de gal en pancreas te bekijken. Hierbij wordt een sonde via de mond naar het duodenum gebracht om vervolgens via de papilla duodeni major naar binnen te gaan. Tevens komt er wel eens extra pancreatisch weefsel voor op andere plekke in de tractus digestivus; vooral in de maag en het duodenum.

In het geval van een chronische pancreatitis moet er verwijdering van de pancreas (pancreatectomie) plaatsvinden. Vanwege de anatomische relaties en gedeelde bloedvoorziening met onder andere het duodenum kan echter niet heel de pancreas verwijderd worden. De pancreas ligt overigens tamelijk goed beveiligd door andere buikorganen. De exocriene pancreas geeft weinig klinische problemen (endocrien wel, namelijk diabetes) en ligt relatief veilig tussen de organen. Mocht er door een trauma toch een pancreasruptuur ontstaan kunnen de pancreassappen in het lichaam vrijkomen, wat erg pijnlijk is. De meeste extrahepatische obstructie wordt veroorzaakt door kanker van het caput van de pancreas. Deze drukt de galgang dicht, waardoor de gal niet meer afgevoerd kan worden en gaat ophopen in het lichaam (wat onder andere geelzucht kan veroorzaken). Pancreaskanker is vaak erg pijnlijk (met uitstraling naar de rug) en heeft een slechte prognose. Door de vele lymfeknopen zaait de kanker gemakkelijk uit, wat betekent dat volledige resectie (verwijdering) vaak niet mogelijk is.

De lever kan gepalpeerd worden als de patiënt op de rug ligt. De linkerhand wordt onder de ribbenkast op de rug gelegd en de rechterhand wordt op de buik gelegd onder de costale grens en lateraal van de musculus rectus abdominis. Bij inademing van de patiënt drukt de arts de linkerhand naar anterior en de rechterhand naar posterosuperior (onder de ribbenboog). Peritonitis kan leiden tot de vorming van een abces. Een subphrenisch abces komt nog wel eens voor aan de rechterkant en kan dan ook uitzakken naar het hepatorenale reces, vanwege de zwaartekracht. Deze wordt vaak gedraineerd via de twaalfde rib, zonder het peritoneum of de pleura te openen. Toen men er achter kwam dat de bloedvoorziening van verschillende leverdelen gescheiden was, ontstond de mogelijkheid om een hepatische lobectomie uit te voeren. Met de huidige operatietechnieken is het zelfs mogelijk geworden om een segmentectomie uit te voeren. Aangezien elke patiënt een andere vascularisatie van de lever heeft, moet voorafgaand aan een dergelijke operatie een goede beeldvorming van de vaatstructuren worden gemaakt.

De lever is een groot, kwetsbaar orgaan en kan door gebroken ribben geperforeerd worden. De chirurg moet dan beslissen of deze overgaat tot verwijdering van het vuil of tot segmentectomie. De arteriële bloedvoorziening van de lever kan nog wel eens per persoon verschillen, zo kunnen de linker en rechter leverarterie ook nog uit respectievelijk de arteria gastrica sinistra en arteria mesenterica superior komen. Bij de meeste mensen gaat de arteria hepatica dextra voor de vena porta en achter de ductus hepaticus communis langs. Dit heeft echter ook nog enkele mogelijke variaties. Als de lever vergroot is, spreken we van hepatomegalie. De lever is een groot en goed gevasculariseerd orgaan, dus krijgt veel bloed te verwerken. In het geval van hartfalen en leverziekten kan de lever dus vergroten. Tumoren zijn ook een mogelijke oorzaak en gemetastaseerde tumoren komen nogal eens voor in de lever, waar ze nodules vormen in het leverparenchym.

De lever ruimt de afvalstoffen op en ontgiftigt daarmee het lichaam. Bij progressieve destructie van de hepatocyten treedt er cirrose, vervetting en littekenvorming op. Dit komt het meest voor als gevolg van chronisch alcoholgebruik. Alcoholische cirrose is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie door een toenemende hoeveelheid bindweefsel in het leverweefsel. Dit stugge leverweefsel kan in ernstige gevallen zelfs verwijderd worden om de weerstand voor het bloed te verminderen, in een poging de klachten te verminderen. Een leverbiopsie wordt afgenomen met een naald, die mid-axillair op de tiende intercostaalruimte wordt ingebracht. Hierbij wordt gevraagd aan de patiënt of deze diep wil ademhalen en dat wil vasthouden, zodat de kans dat er in de pleuraholte wordt geprikt zo klein mogelijk is.

Wat is de galblaas?

De galblaas ligt bij de meeste mensen vast, maar is bij vier procent van de bevolking beweeglijk, wat schadelijk kan zijn voor de bloedvoorzienende vaten. De omvang, de positie en het verloop van de ductus cysticus is nogal variabel. De chirurg moet zich hiervan bewust zijn bij het afklemmen van de ductus cysticus (een onderdeel van de procedure van het verwijderen van de galblaas). Het wil ook nog wel eens zo zijn dat er een extra ductus hepaticus uit de lever komt, die pas buiten de lever fuseert met de overige galgangen uit de lever. Een galsteen is een vast object, bestaande uit cholesterolkristallen, in de galblaas of galgangen. Ze komen vaker voor bij vrouwen en blijven meestal asymptomatisch. Om symptomen te geven, moet de galsteen groot genoeg zijn om mechanische beschadiging of obstructie te veroorzaken. Het distale gedeelte van de ampulla hepatopancreatica is het smalste gedeelte, dus de kans dat galstenen daar klachten geven, is het grootst. Een steen die in de ductus cysticus blijft hangen, sluit daarmee de galblaas af. Dat kan galkolieken (ernstige, krampende pijn) en ook cholecystitis (ontsteking van de galblaas) geven. Pijn in de galblaas begint rond de maag, om vervolgens naar rechts verschuiven. Ontsteking van de galblaas kan uitstraling geven naar de rug of rechterschouder (zelfde zenuwsegment als het diaphragma). Ophoping van gal kan ook geelzucht veroorzaken.

Er kunnen ook uitstulpingen zijn (‘Hartmann pouch’) rond de nek van de galblaas, waar galstenen kunnen blijven hangen. Als dit gaat ontsteken kan de inflammatie vastplakken aan nabijgelegen organen zoals het duodenum en het colon transversum. Hierdoor kunnen cholecysto-enterische fistulae (verbindingen) ontstaan, waardoor er grote galstenen in de darm kunnen komen. Rond de ileocoecale overgang kunnen deze blijven hangen en een darmobstructie geven, wat galsteenileus heet. In het geval van ernstige galkoliek wordt vaak overgegaan tot laparoscopische cholecystectomie (verwijdering van de galblaas). De arteria cystica komt uit de arteria hepatica dextra, die meestal loopt door de cystohepathische driehoek. Deze driehoek heeft aan de onderkant de ductus cysticus, mediaal de ductus hepaticus communis en aan de bovenkant de ondergrens van de lever. Deze structuren moeten door de chirurg goed geïdentificeerd worden alvorens tot galblaasverwijdering kan worden overgegaan, aangezien er verschillende variaties mogelijk zijn.

In het geval van ernstige littekens en fibrotisering van het leverweefsel, neemt de druk in de vena porta en diens toevoerende vaten toe (portale hypertensie). Dit zorgt voor ‘varicosity’ (zwelling) van de aderen die hierop draineren. Zoals al eerder genoemd zijn de oesophagale vaten hier kwetsbaar voor, waarvan de aderen zelfs zo gezwollen kunnen raken dat ze scheuren en (ernstig) gaan bloeden. Mocht de portale hypertensie ernstig zijn, kan dit tevens de anastomose tussen de aderen van de voorste buikwand (die in principe in de vena cava inferior draineren) en de vena paraumbilicalis (die in principe op het portale systeem draineert) beïnvloeden. Bij overload van het portale systeem, wordt de flow door de aderen van de voorste buikwand veel groter om te compenseren. Hierdoor kunnen die aderen zo sterk zwellen dat ze zichtbaar worden op de buik, als slangen die zich rond de navel begeven. Dit verschijnsel heet caput medusae en is één van de tekenen van leverfalen en dus van portale hypertensie. Om portale hypertensie tegen te gaan, kan er ook kunstmatig een omweg gemaakt worden tussen de vena porta en de vena cava inferior. Dit wordt een portocavale anastomose of portosystemische shunt genoemd. Een andere mogelijkheid is om na splenectomie de vena splenica op de vena renalis aan te sluiten (een splenorenale anastomose of shunt).

Wat is de anatomie van het bekken en perineum? - Chapter 3

Wat is het rectum?

Het rectum ligt in het bekken, wordt proximaal verbonden met het sigmoïd en distaal met het anale kanaal. Op de rectosigmoïde overgang houden de omentale appendices op en vormen de teniae een continue longitudinale spierlaag. Hoewel het woord rectum in het Latijn recht betekent, zitten er een aantal bochten in het rectum. Zo is er de flexura sacralis bij het sacrum en de coccyx, en gaat het rectum met de flexura anorectalis door het pelvische diafragma (de musculus levator ani). De laatstgenoemde heeft een scherpe hoek en is daardoor belangrijk voor de fecale continentie. Bovendien heeft het rectum ook nog drie laterale bochten, die gevormd worden door transversale vouwen in het rectum. Het terminale, meest wijde gedeelte van het rectum ligt vlak boven het pelvische diafragma en heet de ampulla recti. Hier wordt de feces vastgehouden tot aan het moment van defecatie. Het bovenste deel van het rectum is deels bekleed met peritoneum, maar het laatste deel dat subperitoneaal ligt heeft daar geen bedekking meer van.

De aa. rectalis superior, afkomstig uit de a. mesenterica inferior, voorzien het bovenste deel van het rectum van bloed. De aa. rectalis medialis, meestal aftakking van de aa. iliaca interna, voorzien het middelste en het onderste gedeelte van bloed. De aa. rectalis inferior voorzien de anorectale overgang en de anus van bloed en ontspringen uit de aa. pudenda interna, aftakkingen van de aa. iliaca interna. Bloed van het rectum draineert in superiore, middelste en inferiore rectale venen. Superiore rectale venen draineren via de v. mesenterica inferior in het portale systeem en de middelste en inferiore rectale venen in de vena cava inferior. Om het rectum bevindt zich een rectale veneuze plexus, die uit twee delen bestaat. De interne plexus zit onder de mucosa en de externe plexus zit buiten de spierwand van het rectum. Het rectum wordt parasympatisch (S2-S4) en sympathisch (T12-L2) geïnnerveerd.

Bij mannen loopt het peritoneum van het rectum naar de achterkant van de blaas om zo de exclavatio rectovesicale te vormen. Bij vrouwen loopt het peritoneum van het rectum naar de achterkant van de vagina, om de exclavatio recto uterina (ook wel holte van Douglas) te vormen. Vanaf het bovenste gedeelte van het rectum loopt het peritoneum ook nog naar lateraal, om daar de fossae pararectales te vormen. De achterkant van het rectum ligt tegen de onderste drie sacrale wervels en de coccyx, het ligamentum anococcygeum, de sacrale vaten, sympathische zenuwbanen en de sacrale plexus. Bij mannen ligt de voorkant tegen de fundus van de blaas, tegen de ureters, de ductus deferens, de seminale klieren en tegen de prostaat. Bij vrouwen ligt het rectum tegen de vagina, wat gescheiden wordt door de exclavatio recto uterina en een zwak rectovaginaal septum.

Bij een rectaal toucher wordt het rectum bij wijze van palpatie onderzocht. Hierbij kunnen onder andere de prostaat, de seminale klieren, de spinae ischiadicae en tuberositae, vergrote lymfeklieren, een ontstoken appendix en nog andere zwellingen gevoeld worden. Het rectum kan bekeken worden met een proctoscoop. Bij een diepere scoop, zoals de sigmoïdoscoop moet bij het inbrengen rekening gehouden worden met de bochten in het rectum. Bij chirurgische resectie van het rectum bij mannen moet rekening gehouden worden met de prostaat en de ureters.

Wat is de pelvis (bekken)?

De pelvis (bekken) is het gedeelte van de romp dat onder het abdomen ligt en zorgt voor de overgang van de romp naar de onderste ledematen. De pelvis wordt omringd door de bekkengordelbotten. Het wordt verdeeld in een groter en kleiner bekken.

De bekkenholte wordt omringd door botten, ligamenten en spieren. Hierin bevinden zich de terminale gedeelten van de urethra, de blaas, het rectum, genitale organen, bloedvaten, lymfeweefsel en zenuwen. Tevens zijn er gedeelten van de dunne darm en de dikke darm.

Wat is de ductus deferens (zaadleider)?

Dit is het vervolg van de ductus epididymis. Het heeft een smal lumen met dikke spierwanden. Het begint in de staart van het epidiymis aan de inferiore kant van de testis. De zaadleider stijgt op posterior van de testis, mediaal van het epididymis. Het is het primaire component van de zaadstreng. De ductus deferens gaat door het anteriore deel van wand van het abdomen via de inguinale kanalen. Het kruist over de arteria iliaca externa en gaat dan het bekken in. Vervolgens loopt het langs de laterale wand van het bekken, daar ligt het buiten het pariëtale peritoneum. Het heeft wel direct contact met het peritoneum. Er komt een kleine arterie vanuit de blaasarterie naar het vas deferens. Deze loopt door in een anastomose met de arteria testicularis. De vene mondt uit in de vena testicularis.

Wat is de vesicula seminalis (zaadblaasje)?

Elke seminale klier is ongeveer vijf centimeter lang en ligt tussen de fundus van de blaas en het rectum en superior van de prostaat. Het scheidt een alkaline vloeistof uit met fructose (om de zaadcellen energie te geven) en een coagulans dat zich met de zaadcellen vermengt. Ze zijn eindes die superior liggen zijn bedekt door peritoneum en liggen posterior ten opzichte van de ureters, gescheiden van het rectum door de rectovesicale ruimte. Het inferieure gedeelte is slechts door een septum van het rectum gescheiden. De ductus van de vesiculae seminales voegt zich bij de ductus deferens om samen de ductus ejaculatorius te vormen.

Wat is de ductus ejaculatorius?

Deze dunne buis is ongeveer 2,5 centimeter lang en ontspringt waar de ductus van de vesicula seminalis en de ductus deferentes samen komen. De ductus ejaculatorius loopt door de prostaat, maar de secreties van de prostaat komen er pas in de urethra bij. De arteriën hebben dezelfde oorsprong als die van de ductus deferens. De venen voegen bij de veneuze plexussen van prostaat en blaas.

Wat is de prostaat?

De prostaat heeft ongeveer de grote van een walnoot. Het omhelst de urethra. Eén derde is fibromusculair (onder andere de isthmus) en de rest is klierweefsel. De fibreuze capsule van de prostaat is dicht en neurovasculair. Daar omheen ligt de viscerale laag van de fascia pelvis. De prostaat ligt vlak bij de hals van de blaas en heeft een deel dat in contact is met de fascia van het superior gedeelte van de urethrale sphincter en met de diepe perineale spieren. De prostaat produceert een vloeistof die dun en melkachtig is, deze vloeistof vormt twintig procent van het sperma en het helpt de zaadcellen te activeren. Het posterior oppervlak is verbonden aan de ampulla van het rectum. De inferolaterale oppervlaktes zijn verbonden met de levator ani. De prostaat bestaat uit verschillende lobben: de isthmus en de linker en rechter lob.

De arteriën die de prostaat draineren zijn takken van de arteria iliaca interna. De venen vormen een plexus die draineert in de vena iliaca interna. Die plexus is verbonden met de plexussen van de blaas en met de plexus vertebralis inferior.

Wat is de bulbo-urethrale klieren (klieren van Cowper)?

Deze klieren zijn allemaal ongeveer zo groot als een erwt en liggen achter de urethra (grotendeels ingebed in de externe urethrale sfincter). De ducti van de bulbo-urethrale klieren gaan door het perineale membraan. De mucus achtige secretie komt in de urethra tijdens seksuele activiteit.

Wat voor vrouwelijke genitale organen zijn er?

De vrouwelijke genitale organen zijn de ovaria, de tubae, de uterus en de vagina.

• De ovaria (eierstokken) zijn de vrouwelijke gonaden waarin de oocyten zich ontwikkelen. Ook hebben ze een endocriene functie. Elk ovarium is omgeven door een mesovarium, een gedeelte van het grote ligament.

• De tubae (eileiders) geleiden de oocyt van de peritoneaalholte naar de uterus. Het infundibulum is het distale eind van de tuba dat de eicel opvangt. Vervolgens gaat die naar de ampulla, dat het wijdste en langste gedeelte is. De isthmus is een dikwandig gedeelte dat uitloopt in de uterushoorn en als laatst komt het uterine gedeelte.

• De uterus (baarmoeder) is een dikwandig, peervormig, hol, gespierd orgaan. De embryo en foetus ontwikkelen in de uterus.

• De vagina is een musculomembraneuze buis. Het is een kanaal voor menstruatievloed, het onderste gedeelte van het geboortekanaal, ontvangt de penis en het ejaculaat tijdens coïtus.

Wat zijn ovaria en eileiders?

De ovaria hebben de vorm en het formaat van een amandel. In de ovaria ontwikkelen de oöcyten zich en worden hormonen uitgescheiden. Elke ovarium is opgehangen aan een mesovarium, wat een gedeelte is van het ligamentum latum. Tot de puberteit zijn ze grijsachtig, door een mesotheellaag. Later bevatten ze steeds meer littekens van de corpora lutea door de regelmatige eisprong. De vaten en zenuwen dringen door het ligamentum suspensorium ovarii, dat continu is met het ligamentum latum. Het ligamentum ovarium zorgt voor verbinding met de uterus. Het ovarium is niet bedekt met peritoneum, waardoor de eicel kort in de vrije buikholte terecht komt. Het wordt dan snel opgevangen door de fimbriae van de eileider, waarna het bevrucht kan worden. De eileiders zijn ongeveer tien centimeter lang en liggen in de mesosalpinx, dat de vrije rand van het ligamentum latum vormt.

Van lateraal naar mediaal:

• Infundibulum: het gedeelte dat opent naar de buikholte. Het bevat de fimbriae, waarvan de grootste vastzit aan het ovarium.

• Ampulla: het wijdste en langste gedeelte. Dit is waar bevruchting meestal plaatsvindt.

• Isthmus: het dikwandige gedeelte dat de uterus binnendringt.

• Uterine gedeelte: het korte intramurale segment dat door de wand van de uterus loopt en via de uterine ostium opent in de uterine holte.

De arteria ovarica komt uit de aorta, gaat langs de posteriore buikwand, kruist over de arteria iliaca externa en gaat het ligamentum suspensorium binnen. De arteria uterina komt uit de arteria iliaca interna en gaat langs de laterale zijde van de uterus naar de mediale kant van de ovaria en eileiders. De beide arteriae uterinae zijn verbonden door collateralen en vormen zo samen een netwerk rond zowel ovaria als eileiders. De venen vormen een pampiniforme veneuze plexus in het ligamentum latum. Deze plexus vormt een gezamenlijke vena ovarica. De rechter vena ovarica gaat naar de vena cava inferior en de linker naar de vena renalis sinistra. De zenuwen komen van de plexus ovaricus en de plexus uterina. De viscerale sympathische vezels gaan naar wervelniveau T11-L1 en de parasympatische vezels naar S2-S4.

Wat is de uterus?

De niet-zwangere uterus is peervormig en ligt meestal in het kleine bekken waarbij het corpus over de blaas ligt en de baarmoederhals (cervix) tussen blaas en rectum. De uterus ligt dan in anteflexie, de stand is afhankelijk van de vulling van de blaas. De uterus bestaat uit twee delen, namelijk het corpus en de cervix. Het corpus is het bovenste twee derde gedeelte, inclusief de fundus aan de bovenkant. Het ligt tussen de lagen van het ligamentum latum en is hierdoor bewegelijk. Het heeft twee oppervlakken: het vesicale oppervlak en het intestinale oppervlak. Het corpus van de uterus wordt door de isthmus van de cervix gescheiden. De cervix is cilindrisch van vorm, 2.5 centimeter lang en vrij smal. Het wordt gescheiden in een supravaginaal en een vaginaal gedeelte. Het vaginale gedeelte omvat het externe vaginale os. Tussen het supravaginale gedeelte en het rectum ligt de recto-uterine ruimte (ook wel bekend als de Ruimte van Douglas). De uteruswand bestaat uit drie gedeelten:

• Perimetrium: een laag peritoneum, ondersteund door een dunne laag bindweefsel.

• Myometrium: glad spierweefsel. Het omvat de voornaamste vaten en zenuwen. Bij de geboorte zorgt hormonale stimulatie voor samentrekking van deze spierlaag.

• Endometrium: een laag mucosa die verandert met de stadia van de menstruele cyclus. Een blastocyst kan zich innestelen in het endometrium, anders wordt het uitgescheiden tijdens de menstruatie.

Ligamenten van de uterus:

• Ligamentum ovaria: loopt van de posteroinferior kant van de uterus naar de uterotubal junction.

• Ligamentum teres uteri (‘round ligament’): hecht antero-inferior van de junctions.

• Ligamentum latum (‘broad ligament’): een dubbele laag peritoneum van de zijkant van de uterus naar het bekken. De twee lagen zijn continu bij de eileider. Het vormt ook het ligamentum suspensorium ovarii. Het grootste gedeelte is het mesometrium, dat dient als mesenterium voor de uterus.

Ligamenten van de cervix:

• Ligamentum cardinale / transversum cervicis: van de supravaginale cervix en vagina naar de bekkenwand

• Ligamentum uterosacrale: loopt vanaf posterieur van de zijkanten van de cervix naar het midden van het sacrum. Deze kan gevoeld worden bij rectaal toucher.

De bloedvoorziening van de uterus komt van de arteria uterina en soms ook vanuit collateralen van de arteria ovaria. De venen gaan met de arteriën door het ligamentum latum en vormen een veneuze plexus aan elke kant van de cervix. Ze draineren naar de vena iliaca interna.

Wat is de vagina?

De vagina is zeven tot negen centimeter lang en loopt van de cervix naar de vaginaopening. Het superieure gedeelte omvat de cervix van de uterus. Functies zijn het kwijtraken van menstruele vloeistof, vorming van het geboortekanaal, het ontvangst voor de penis en ejaculaat en communicatie met het cervicale kanaal en met de vestibule van de vagina. De voorkant van de vagina ligt tegen de urethra en de fundus van de baarmoeder aan. De zijkanten liggen tussen de musculus levator ani, viscerale bekkenfascia en ureters. De achterkant ligt bij het anaalkanaal, het rectum en de recto-uterine ruimte. Het superieure gedeelte wordt van bloed voorzien door de arteria uterina. Het midden en inferieur worden voorzien door de arteria pudenda interna en arteria vaginale. De vaginale venen vormen een veneuze plexus langs de zijkanten van het kanaal, die continu is met de uteriene veneuze plexus, die draineert naar de vena iliaca interna.

Wat is het anaalkanaal?

De achterkant ligt bij het anaalkanaal, het rectum en de recto-uterine ruimte. Het superieure gedeelte wordt van bloed voorzien door de a. uterina. Het midden en inferieur worden voorzien door de a. pudenda interna en a. vaginale. De vaginale venen vormen een veneuze plexus langs de zijkanten van het kanaal, die continu is met de uteriene veneuze plexus, die draineren naar de v. iliaca interna.

Het anale kanaal is het laatste gedeelte van de tractus digestivus. Het loopt vanaf het pelvische diafragma, waar de ampulla rectalis versmalt, tot aan de anus. Over het algemeen is de anus verfrommeld en niet gevuld, behalve als er defecatie gaat plaatsvinden. Om dit te reguleren zijn er anale sfincters. De interne anale sfincter is een onwillekeurige sfincter die het bovenste gedeelte van het anale kanaal omgeeft en bestaat uit glad spierweefsel. De contractie wordt door de sympathicus gestimuleerd, en de parasympaticus inhibeert contractie. Meestal is deze sfincter gespannen, behalve als de rectale ampulla opgerekt wordt. De externe anale sfincter is een willekeurige spier, die innervatie krijgt vanuit S4 en bestaat uit skeletspierweefsel. Meestal is deze sfincter samen met de interne aangespannen om continentie te bewerkstelligen, het moment van defecatie dienen beide sfincters te relaxeren.

Het bovenste gedeelte van het anale kanaal bevat longitudinale anale kolommen tot aan de anorectale verbinding. Hieronder zijn er anale kleppen en sinussen en bevinden zich ook klieren die mucus kunnen afscheiden voor lubricatie en een versoepelde passage van feces. De kamvormige ondergrens van de kleppen vormt de linea pectinalis, dat tevens een onderscheid maakt tussen het superiore en het inferiore deel van de anus. De bloedvoorziening, lymfedrainage en innervatie verschilt in beide delen. De a. rectalis superior voorziet het bovenste gedeelte van bloed, de a. rectalis inferior het onderste gedeelte en de a. rectalis medialis anastomoseert met beide arteriën om daarmee beide delen van bloed te voorzien. Door de vaatstructuur in de anus is het anusweefsel goed gevuld met bloed en is daardoor als een spons of kussen gevuld. Het lymfesysteem is ook voor beide delen verschillend, boven de linea pectinalis draineren de lymfen op het iliacale systeem en daaronder draineren ze op de oppervlakkige inguinale lymfeknopen. De innervatie boven de grens is visceraal van de plexus hypogastricus inferior. Boven de linea pectinalis is het anale kanaal alleen gevoelig voor oprekking. Daaronder komt de innervatie van de n. analis inferior en is het anale kanaal (en de anus) gevoelig voor pijn, aanraking en temperatuur.

Wat is de anatomie van de rug? - Chapter 4

Hoe zit de rug in het algemeen in elkaar?

De rug is het posterieure gedeelte van de romp, tussen de nek en de billen. Het bestaat uit:

• Huid en subcutaan weefsel.

• Spieren.

• Wervelkolom

• Ribben.

• Ruggenmerg.

• Segmentale zenuwen en vaten.

Er zijn 33 vertebrae; 7 cervicaal, 12 thoracaal, 5 lumbaal, 5 sacraal en 4 coccygeaal. Samen vormen zij de ruggengraat. De wervels variëren enigszins van elkaar, maar ze hebben dezelfde basisstructuur. Een typische wervel bestaat uit een vertebral body, een vertebral arch en 7 processi. Het lichaam is het meest massief en geeft stevigheid aan de ruggengraat en ondersteunt het lichaamsgewicht. De boog is posterior van het lichaam en bestaat uit twee pedikels en laminae. In het midden zit de processus spinosus, twee processi transversi zitten posterolateraal en vier processi articulari zitten superior en inferior.

Het vertebrale lichaam bestaat uit trabeculair bot, met een randje van compact bot aan de buitenkant. In het trabeculaire bot zit ook beenmerg. De meeste inferieure en superieure oppervlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen, waaruit het bot ontstaan is. Ook zit er een epifysairschijf. Deze zorgen niet alleen voor groei, maar ook voor bescherming.

De pedikels van de vertebrale boog zijn korte, cilindrische processi. De boog en het posterieure deel van het lichaam vormen de wanden van het vertebrale foramen, waardoor het ruggenmerg loopt. De processi transversi en spinosus dienen als aanhechtingspunt voor spieren.

Iedere wervel is uniek. De meesten hebben echter wel kenmerkende eigenschappen voor een van de vijf regio’s van de wervelkolom, maar daarbuiten hebben ze ook unieke kenmerken.

Wat zijn de cervicale wervels?

De cervicale wervels zijn het kleinst, en hebben het grootste vertebrale kanaal. Ze hoeven namelijk niet veel gewicht te dragen, maar er lopen wel veel zenuwen doorheen. Ook zijn ze het meest beweeglijk. Er zijn 2 bijzondere cervicale wervels: C1, ook wel atlas, en C2, ook wel axis. C1 heeft geen lichaam of processus spinosus. Hij is ringvormig en draagt het cranium. De processi transversi zijn meer lateraal geplaatst dan bij inferieure wervels. C2 is de sterkste van de cervicale wervels. Hij heeft twee grote, platte dragende oppervlakken waarop de atlas roteert. De thoracale wervels worden gekenmerkt door de aanhechting van ribben, welke vastzitten aan de costale facetten. In deze wervels is zowel rotatie als laterale flexie mogelijk. Th1-Th4 hebben overeenkomsten met de cervicale wervels, en Th9-Th12 met de lumbale wervels. In de anatomische positie is meestal alleen de processus spinosus van C7 zichtbaar. Bij flexie van de nek en rug kunnen meerdere processi spinosi gezien worden.

Wat zijn de lumbale wervels?

Lumbale wervels hebben een relatief groot lichaam, omdat ze veel gewicht moeten dragen. (laterale) Flexie en extensie is mogelijk, rotatie niet. L5 is de grootste van de beweegbare wervels. Het sacrum bestaat meestal uit 5 gefuseerde sacrale wervels. Het zit tussen de heupbeenderen en is driehoekig, met de punt naar beneden. Het zorgt voor stabiliteit van de pelvis. Het coccyx wordt gevormd door de fusie van de ongeveer vier rudimentaire coccygeale wervels. Het exacte aantal verschilt per persoon. Het heeft geen functie, en fuseert op hogere leeftijd meestal met het sacrum.

De wervels beginnen met ontwikkelen in de embryonale periode uit mesenchymcellen rond de chorda dorsalis. De botmodellen chondrificeren, en worden kraakbeenwervels. Rond de 8^e week begint de ossificatie. Bij de geboorte bestaat typische wervel uit drie botdelen, verbonden door hyalienkraakbeen. Het sacrum en coccyx ossificeren pas na de geboorte. De meeste mensen hebben 33 wervels, maar dit kan verschillen in 32 of 34. Een verhoogd aantal komt vaker voor bij mannen, en een verlaagd aantal vaker bij vrouwen. Meestal geven deze variaties geen problemen.

De wervels vormen samen een semistijve kolom door intervertebrale schijven (tussenwervelschijven) en facetgewrichten. De relatieve dikte van de wervels bepaalt de mobiliteit, en de plaatsing van de facetgewrichten bepaalt het type beweging dat mogelijk is. Het anterieure verticale ligament houdt hyperextensie tegen, alle andere ligamenten houden vormen van flexie tegen. Het gewricht tussen de atlas en de schedel maakt knikken mogelijk, het gewricht tussen de atlas en de axis maakt schudden van het hoofd mogelijk.

De cervicale en thoracale delen van de wervelkolom zijn het meest mobiel, en dus ook het meest kwetsbaar. Flexie en extensie komen vooral in de cervicale en lumbale regio’s voor, rotatie vooral in de cervicale en thoracale regio’s.

Primaire krommingen van de wervelkolom (thoracale en sacrale kyfose) worden verworven, secundaire krommingen (cervicale en lumbale lordose) zijn nodig om overeind te kunnen blijven staan. De krommingen werken ook schokabsorberend en zorgen voor flexibiliteit.

Spinale takken van de grote cervicale en segmentale arteriën voorzien de wervelkolom van bloed. Interne en externe vertebrale veneuze plexussen voeren bloed af naar de vertebrale venen van de nek en de segmentale venen van de romp.

Wat is de anatomie van de onderste ledematen? - Chapter 5

Hoe kunnen de onderste ledematen ingedeeld worden?

De onderste extremiteit (been) bestaat uit verschillende regio’s:

1. De gluteale regio: de overgangsregio tussen de romp en het been. Het bestaat uit de bil en de heupregio.

2. De femorale regio: de dij/het bovenbeen. Het bestaat voornamelijk uit de femur (dijbeen).

3. De knieregio: bestaat uit de condyli van de distale femur en de proximale tibia, de kop van de fibula en de patella (knieschijf).

4. De beenregio: tussen de knie en de enkel. Bestaat uit de tibia (scheenbeen) en fibula (kuitbeen).

5. De enkelregio: de mediale en laterale malleoli van de enkel.

6. De voetregio: het distale gedeelte van de onderste extremiteit.

Wat is de bottenstructuur van de onderste ledematen?

Femur

De femur is het langste en zwaarste bot in het lichaam en is een kwart van de totale lichaamslengte. De femur bestaat uit een schacht en twee uiteinden. Het proximale uiteinde bevat een trochanter minor en een trochanter major. De femurkop heeft een kleine indrukking, de fovea capitis, wat als aanhechtingspunt voor het ligamentum teres dient. De femurnek heeft een trapezoïde vorm. Het distale uiteinde bevat mediale en laterale femorale condylen op gelijke hoogte. De condylen articuleren met de menisci (grote kraakbeenplaten). Boven de condylen zitten epicondylen die dienen als aanhechtingsplaats voor de mediale en laterale collaterale ligamenten van het kniegewricht.

Botten zijn handige oriëntatiepunten tijdens lichamelijk onderzoek om de normale ontwikkeling te evalueren, breuken en dislocaties te vinden en structuren als zenuwen en bloedvaten te lokaliseren. Bij slanke mensen is het makkelijk om het anterior één derde van de crista iliaca en de spina iliaca anterior superior te palperen. Bij mensen met overgewicht zijn deze punten moeilijker te vinden omdat er dan nog een laag vetweefsel overheen ligt.

De trochanter major vormt een protuberans (uitsteeksel) anterior van de laterale kant van de bil. De posterior rand van de trochanter major is relatief onbedekt en ligt vlak onder de huid, waardoor het makkelijk te palperen is. De trochanter minor is niet heel duidelijk voelbaar superior aan het laterale einde van de gluteale vouw.

Tibia

De tibia articuleert met de condylen van de femur superior en met de talus inferior. De fibula articuleert niet met de femur, maar dient als een aanhechtingsplek voor spieren en draagt bij aan de formatie van het enkelgewricht. De schachten van de tibia en fibula zijn verbonden door een membrana interossea. De mediale en laterale condylen aan het promixale uiteinde van de tibia vormen een articulair oppervlak. De schacht van de tibia staat volledig verticaal en de fibula ligt posterolateraal ten opzichte van de tibia. De tibia staat in verbinding met de fibula door een tibiofibulaire syndesmose. In de distale uiteinden bevat de tibia een mediale malleolus en de fibula een laterale malleolus.

De tuberositas tibiae, een ovale verhoging op het anterior oppervlak van de tibia, is goed te palperen ongeveer 5 cm distaal van de apex van de patella. De tuberositas tibiae is een aanhechtingsplaats voor het patellaire ligament. De tibiale condylen kunnen anterior gepalpeerd worden aan de zijkanten van het ligamentum patellae, met name wanneer de knie in volledige flexie of extensie staat. De fibulakop is prominent ter hoogte van het superior deel van de tuberositas tibiae.

Voetbotten

De tarsus bestaat uit zeven botten. Het os talus (enkelbot) heeft een lichaam, nek en kop en staat in verbinding met de twee malleoli. De talus verdeelt het gewicht over het os calcaneus en over de voorvoet. De talus is het enige tarsale bot die geen musculaire en ligamentaire verbindingen heeft. De taluskop is anteromediaal van de laterale malleolus palpabel bij inversie en anterior van de mediale malleolus bij eversie. De calcaneus (hielbot) is het grootste en sterkste bot in de voet. Het os naviculare is een boot-achtig botje, die de longitudinale boog centraal van de voet vormt, door een ligamentbinding. Het os cuboïd is het meest laterale bot en de drie os cuneiformi articuleren met de andere tarsus botten.

De metatarsus bestaat uit vijf botten genummerd van mediaal naar lateraal. De eerste metatarsaal is kleiner dan de anderen en de tweede het langste. De metatarsali articuleren met de cuneiforme en cuboïde botten en met de koppen van de proximale phalangen. De grote teen bestaat uit een proximaal en distaal phalanx en de andere tenen hebben drie phalangen, waaronder proximaal, mediaal en distaal.

Knie, been en voetblessures treden meer op dan heupblessures. Deze worden bij adolescenten meestal veroorzaakt door een acuut trauma tijdens sport. ‘Heup’ fracturen zijn meestal fracturen in de femurkop, nek of trochanters. Avulsie fracturen van het bekken, ontstaan door de trekkracht van een pees en vinden plaats op apofyses.

Femorale fracturen vindt meestal plaats in de nek, omdat dit het minst ondersteund wordt door spieren. Dit treedt vooral bij osteoporose op. Proximale femurfracturen kunnen transcervicaal of intertrochantair optreden en zijn meestal het gevolg van een acuut trauma of epilepsie. Intracapsulaire fracturen zorgen voor een vasculair trauma. Fracturen in de trochanter major en de schacht zijn vaak het gevolg van een acuut trauma. Bij een distaal fractuur kunnen de condylen in het kniegewricht gescheiden worden.

Tibiale fracturen vinden meestal plaats in de schacht die het slechtst doorbloedt wordt. Samengestelde fracturen ontstaan vaak na acute trauma’s. Transversale marge fracturen is typisch voor voetbal en diagnonale fracturen bij skiën. Tibiale fracturen in kinderen zijn ernstiger, wanneer de epifysaire schijf is aangedaan en kan leiden tot het chronische Osgood-Schlatter fenomeen. Fibulaire fracturen zijn vaak geassocieerd met een enkel dislocatie. Fracturen van de laterale en mediale malleoli treden vaak ook bij voetballers of basketballers.

Soms is een transplantatie operatie nodig om amputatie te voorkomen. Vaak wordt dan de fibula gebruikt. Kennis over de locatie van het voedingsforamen in de fibula in van belang bij transplanteren.

Men kan een verbrijzelde calcaneus fractuur krijgen bij het hard vallen op de hiel. Bij hevige dorsaalflexie kan een fractuur in de nek van de talus ontstaan. Wanneer een zwaar object op de voet valt kunnen metatarsale fracturen ontstaan. Dit is ook kenmerkend voor balletdansers. Een os trigonum breuk kan ontstaan bij een versterkte plantairflexie.

Hoe werken de zenuwen en het weefsel van de onderste ledematen?

Subcutaan weefsel en fascia

Subcutaan weefsel bestaat uit losmazig bindweefsel, dat vet, zenuwen, oppervlakkige venen, lymfevaten en lymfeklieren bevat. Het subcutane weefsel van de heup en dij is continu met dat van het inferiore deel van de anterolaterale abdominale wand. Bij de knie verdwijnt het vetweefsel, maar distaal van de knie komt het weer terug.

De fascia lata, de diepe fascia in het dijbeen, zit inferior vast aan en loopt het over in de vrij-liggende botdelen rond de knie en de diepe fascia van het onderbeen. Superior zit de fascia lata vast aan en loopt over in:

• Het inguinale ligament en het tuberculum pubis,

• De crista iliaca lateraal en posterior,

• Het sacrum, coccyx, sacrobubereuze ligament en het tuberositas ischium posterior en mediaal,

• En de fascia scarpa.

De fascia lata is van substantiële grootte omdat het om de grote spieren van het dijbeen heen ligt. Aan de laterale zijde wordt het versterkt en verdikt omdat het daar samenvoegt met de tractus iliotibialus. In het onderbeen gaat de fascia lata over in de fascia cruris, dat op veel plekken samengevoegd is met het periost van de tibia. Vanaf de knie naar distaal wordt de fascia cruris steeds dunner, en bij de enkel zijn er weer een verdikkingen: de retinacula extensora.

Veneuze drainage van het been

Het been heeft oppervlakkige en diepe venen. De oppervlakkige venen lopen door het subcutane weefsel en lopen onafhankelijk van hun arteriën. De diepe venen lopen onder de fascia lata door en gaan gelijk op met hun arteriën. De twee belangrijkste oppervlakkige venen zijn de vena saphena magna en parva. De vena saphena magna wordt gevormd door het samenkomen van de dorsale vene van de grote teen en de dorsale veneuze boog van de voet. Het stijgt op anterior van de mediale malleolus, gaat posterior langs de mediale condylus van de femur, anastomoseert willekeurig met de vena saphena parva en draineert in de vena femoralis. De vena saphena parva loopt aan de laterale zijde van de voet waar hij is ontstaan uit de dorsale vene van de kleine teen en de dorsale veneuze boog. Hij stijgt op posterior van de laterale malleolus als voortzetting van de vena marginale laterale en komt omhoog door de koppen van de musculus gastrocnemius. Hij draineert vervolgens in de vena poplitea. Diepe venen begeleiden alle belangrijke arteriën en hun takken. De drie diepe venen van het onderbeen komen uit in de vena poplitea posterior van de knie en deze vene wordt in het bovenbeen de vena femoralis.

Compartimenten

In de proximale onderste extremiteit (bovenbeen) zijn drie compartimenten met spieren: anterior, mediaal en posterior. Het anterior compartiment bevat de flexoren van de heup en extensoren van de knie, dat zijn de pectineus, iliopsoas, sartorius en quadriceps femoris. Deze spieren worden geïnnerveerd door de nervus femoralis. Het mediale compartiment bestaat uit de adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, gracilis en obturator externus. Alle adductorspieren, behalve het “hamstring deel” van de adductor magnus worden geïnnerveerd door de nervus obturator. De posterieure groep wordt geïnnerveerd door de nervus sciatus.

De m. pectineus zorgt voor een adductie, flexie en mediale rotatie in het dijbeen. De m. iliopsoas is de sterkste heupflexor en is een samenvoeging van de m. iliacus (lateraal) en de m. psoas major (mediaal), dus verbonden met de wervelkolom, het bekken en de femur. De m. sartorius loopt door van lateraal naar mediaal over het superoanteriore deel van het dijbeen en zorgt voor een ‘kleermakerszit’ positie. De m. quadriceps femoris, de extensor van het been, bestaat uit vier delen: de rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis en de vastus intermedius. De rectus femoris zit gehecht aan het ilium en de anderen aan de femur. Ze eindigen samen in een sterk quadriceps ligament en hechten aan de patella. De patella is een benige structuur die zorgt voor een mechanische langere arm, waardoor de belasting op het kniegewricht wordt verminderd. Onder de patella zit het ligamentum patellaris.

De adductoren in het tweede compartiment hechten proximaal aan het antero-inferiore oppervlak van het bekken en distaal aan de femur. De m. adductor longus ligt het meest anterior en daaronder ligt de m. adductor brevis. Het hamstringdeel wordt geïnnerveerd door het tibiale deel van nervus sciatus en het adductor deel door de nervus obturator. De m. gracilis is een synergist bij adductie van het dijbeen, flexie van de knie en rotatie van het been met een gebogen knie. De m. obturator externus is een platte kleine spier.

De adductor hiatus is een opening tussen de aponeurotische distale hechting van de m. adductor magnus en de distale ligament binding van het hamstringdeel. In de femorale driehoek ligt van lateraal naar mediaal de nervus, arteria en vena femoralis. De femorale driehoek wordt afgegrensd door het ligamentum inguinalis superior, mediaal door de m. adductor longus en lateraal door de m. sartorius. De puls van de a. femoralis is palpabel in de femorale driehoek. De a. femoralis splitst in de a. femoralis profunda en de a. femoralis circumflex. De n. femoralis heeft vertakkingen naar de heup- en kniegewrichten. Ook heeft het cutane vertakkingen naar de anteromediale zijde van het dijbeen die overgaan in de n. saphenus en innerveert de huid en de fascia van de knie, been en voet anteromediaal. De v. poplitea gaat over in de v. femoralis en draineert vervolgens in de v. iliaca externa.

Hoe werkt de motorische en sensorische innervatie?

Motorische en sensorische innervatie van de onderste extremiteiten vindt plaats vanuit de plexus sacrolumbalis. Deze plexus bevatten zenuwvezels van level L1-S3. De wortels kunnen getest worden in hun specifieke dermatomen (zie hiervoor een dermatoomkaart). Myotomen kunnen worden getest door het uitvoeren van bepaalde bewegingen:

• Flexie van de heup L1-L2

• Extensie van de knie L3-L4

• Flexie van de knie L5-S2

• Plantairflexie voet S1-S2

• Adductie vingers S2-S3

Door middel van reflexen kan zowel de sensorische als motorische functie worden getest:

• Knie reflex = L3-L4

• Achillespeesreflex = S1-S2

Innervatie van het bovenbeen

De meeste spieren in het ventrale compartiment in het bovenbeen worden geïnnerveerd door de nervus femoralis, m. quadriceps en m. sartorius (behalve de m. tensor fasciae latae) en de m. pectineus. De meeste spieren in het mediale compartiment worden geïnnerveerd door de n.obturatorius: m. adductor longus, m. gracilis, m. adductor brevis, m. adductor magnus (behalve de m. pectineus). De meeste spieren in het achterste compartiment worden geïnnerveerd door de n. ischiadicus. De m. gluteus maximus, medius en minimus (bilregio) worden geïnnerveerd door n. gluteus inferior. Daarnaast innerveren de zenuwen ook een bepaald huidgebied op het been. De n. femoralis innerveert de huid van de dijbeen, de mediale zijde van de been en de mediale zijde van de enkel. De n. obturatorius innerveert de mediale zijde van de dij. De n. tibialis innerveert de laterale zijde van de enkel en voet. De n. fibularis innerveert de laterale zijde van het onderbeen en de dorsale kant van de voet.

Venen van het bovenbeen

De belangrijkste oppervlakkige venen van het onderbeen zijn:

• De v. saphenus magnus, loopt langs de mediale kant van het been en mondt uit in de v. femoralis.

• De v. saphenus parva, loopt langs de dorsale zijde van de fibula, bij de laterale malleolus, en duikt uiteindelijk onder de diepe fascie.

Het skelet van de onderste extremiteit wordt verdeeld in 2 functionele componenten: de bekkengordel en het vrij-beweegbare been. De bekkengordel verbindt het been met het axiale skelet. Het heupbot, het grootste onderdeel van de bekkengordel, bestaat uit het ilium, ischium en pubis. Het lichaamsgewicht van de romp heeft de grote weerstand op het bekken. De femur botten staan schuin en inferomediaal om dit gewicht te ondersteunen. Deze schuine stand is bij de vrouw nog groter. Bij een extreme inferomediale stand, wordt er gesproken van een valgus stand (X-benen). Het tegenovergestelde is de varus stand (O-benen). De enkels vangen het gewicht op van de knieën en de tibia. De voetzool vormt een flexibel plateau om het gehele lichaamsgewicht te ondersteunen.

Wat is de anatomie van de bovenste ledematen? - Chapter 6

Hoe kan de bovenste extremiteit (arm) ingedeeld worden?

De bovenste extremiteit (arm) bestaat ook uit verschillende regio’s.

1. De schouder, die gedeeltelijk over de thorax en de rug ligt.

2. De arm: het eerste segment van de vrije opperarm en tevens het langste segment. Het verbindt de schouder en de elleboog, het bot heet humerus.

3. De onderarm: verbindt de elleboog en de pols. Bevat de ulna (ellepijp) en radius (spaakbeen).

4. De hand.

De gewrichten in de schoudergordel zijn de sternoclaviculaire, de glenohumerale en de acromioclaviculaire gewrichten, en zijn van belang voor de vrije beweging van de bovenste ledematen. De claviculae vormen steunpilaren voor de scapulae (en de glenohumerale gewrichten) waardoor deze weg gehouden worden van de thorax zodat het gewricht volle bewegingsvrijheid krijgt. De scapula en het glenohumerale gewricht werken samen bij de beweging van de arm. Bij een abductie van de arm van 180 graden, is de scapula 60 graden geroteerd, en de humerus 120 graden geroteerd (1:2 ratio).

Het sternoclaviculaire gewricht (SC) is een zadeltype-synoviaal gewricht dat functioneert als een kogelgewricht. Het is verdeeld in twee compartimenten door gewrichtsschijven die vast zitten aan de anterieure en posterieure SC ligamenten, verdikkingen van de gewrichtskapsel en het interclaviculaire ligament. Hierdoor is het SC gewricht heel sterk en is dislocatie zeldzaam. Breuken van het SC gewicht komen vaker voor.

• Articulatie van het SC gewricht: Het sternale einde van de clavicula articuleert met het manubrium en het kraakbeen van de 1^e rib. Waar deze structuren elkaar raken zijn ze bedekt met fibreus kraakbeen.

• Gewrichtskapsel van het SC gewricht: Het gewrichtskapsel omringt het SC gewricht, inclusief de epifyse aan het sternale eind van de clavicula. Aan de binnenkant van de fibreuze laag van het kapsel bevindt zich synoviaal membraan.

• Ligamenten van het SC gewricht: Anterieure en posterieure ligamenten versterken het gewricht. Het interclaviculaire ligament versterkt de capsule superieur. Dit ligament reikt van het sternale einde van de ene clavicula naar het sternale einde van de andere clavicula. In het midden zit dit ligament vast aan het manubrium. Het costoclaviculaire ligament hecht het inferieure oppervlak van het sternale einde van de clavicula aan de 1^e rib en het costale kraakbeen. Hierdoor wordt de elevatie van de pectorale gordel gelimiteerd.

• Bewegingen van het SC gewricht: Het SC gewricht is erg mobiel, tijdens gehele elevatie van de arm is de clavicula 60 graden opgeheven. Als elevatie ontstaat door flexie draait de clavicula rond de longitudinale as. Daarnaast kan het SC gewricht ook anterieur of posterieur bewogen worden (tot 25-30 graden). Als deze bewegingen achter elkaar uitgevoerd worden kan het acromiale eind van het gewricht in een cirkel bewogen worden (circumductie).

• Bloedtoevoer en zenuwen van het SC gewricht: Het SC gewricht wordt van bloed voorzien door de interne thoracale en suprascapulaire arteriën. De zenuwvoorziening komt van aftakkingen van de mediale supraclaviculaire zenuw en de subclaviculaire zenuw.

• Het acromioclaviculaire gewricht (AC) is een schuiftype-synoviaal gewricht en is 2 á 3 cm van de tip van de schouder gelegen (gevormd door het laterale deel van het acromion).

• Articulatie van het AC gewricht: Het acromiale einde van de clavicula articuleert met het acromion van de scapula. Tussen de articulaire oppervlakken zitten incomplete, wigvormige, gewrichtsschijven.

• Gewrichtskapsel van het AC gewricht: Het gewichtskapsel van het AC gewricht is buisvormig en relatief los. Het zit vast aan de articulaire oppervlakken en is bekleed met synoviaal membraan aan de binnenkant van de fibreuze laag. Het relatief zwakke kapsel wordt superieur versterkt door de trapezia.

• Ligamenten van het AC gewricht: Het AC ligament is een fibreuze band die van het acromion tot aan de clavicula reikt, en die het AC gewricht superieur versterkt. Het coracoclaviculaire ligament is een paar van sterke banden die de claviculae aan het processus coracoidus verankeren. Het bestaat uit twee ligamenten, het conoide en het trapezoïde ligament, die gescheiden worden door een beurs. Het conoide ligament is een verticale, omgekeerde driehoek die met de apex aanhecht aan de basis van de processus coracoidus. De brede kant (basis) van het conoide ligament zit vast aan de conoide tuberkel aan de onderzijde van de clavicula. Het trapezoïde ligament zit vast aan het superieure oppervlak van de processus coracoidus en reikt lateraal tot de trapezoïde lijn op de inferieure zijde van de clavicula.

• Bewegingen van het AC gewricht: Het acromion van de scapula roteert op het acromiale einde van de clavicula. Deze bewegingen zijn aaneengesloten met beweging op het scapulothoracale gewricht. De spieren die de scapula bewegen, bewegen ook het AC gewricht.

• Bloedtoevoer en zenuwen van het AC gewricht: Het AC gewricht wordt van bloed voorzien door de suprascapulaire en thoracoacromiale arteriën. De zenuwvoorziening komt van aftakkingen van de laterale, pectorale en axillaire zenuwen. Omdat het gewricht subcutaan gelokaliseerd is, en omdat er geen spieren overheen liggen komt de zenuwvoorziening ook van de subcutane, laterale, supraclaviculaire zenuw.

• Het glenohumerale gewricht (GH) is een synoviaal kogelgewricht dat een grote radius van beweging toe laat. Door deze vrijheid in beweging is het gewricht vrij onstabiel.

• Articulatie van het GH gewricht: De grote, ronde kop van de humerus articuleert met de ondiepe glenoïde holte van de scapula. De holte van de scapula wordt dieper gemaakt door een ring van fibreus kraakbeen; het glenoïde labarum. De oppervlakken waar de twee botten elkaar raken zijn omgeven door hyalien kraakbeen. De kop van de humerus past maar voor 1/3 in de glenoïde holte en wordt daarin vast gehouden door de spiertonus van het rotatormanchet.

• Gewrichtskapsel van het GH gewricht: Het GH gewricht is omgeven door een losse fibreuze laag van het gewrichtskapsel. Deze is mediaal vastgemaakt aan de rand van de glenoïde holte en lateraal vastgemaakt aan de anatomische nek van de humerus. Het kapsel omvat ook de basis van de processus coracoidus, hierdoor wordt ook de proximale aanhechting van de biceps brachii aan de supraglenoïde tuberkel van de scapula omgeven door het gewricht. Het gewrichtskapsel heeft twee openingen. Eén opening begeeft zich tussen de tuberkels van de humerus, en de pees van de kop van de biceps brachii gaat hier doorheen. De andere opening is anterieur gepositioneerd, inferieur aan de processus coracoidus, en staat communicatie toe van de bursa subscapula en de synoviale holte van het gewricht. De binnenkant van het gewrichtskapsel is bekleed met synoviaal membraan, daarnaast ligt de pees van de biceps brachii ook binnen dit membraan.

• Ligamenten van het GH gewricht: De GH ligamenten, en het coracohumerale ligament zijn intrinsieke ligamenten. Dit wil zeggen dat zij deel uitmaken van de fibreuze laag van het gewrichtskapsel. De GH gewrichten zijn drie fibreuze banden die de anterieure zijde van het gewrichtskapsel versterken. Ze draaien lateraal en inferieur weg van het glenoïde labarum op het punt van de supraglenoïde tuberkel van de scapula. Het coracohumerale ligament is een sterke, brede band die de basis van de processus coracoidus passeert tot aan het anterieure aspect van de grote tuberkel van de humerus. Het transversale humerale ligament is een brede fibreuze band die schuin van de grote naar de kleine tuberkel van de humerus loopt. Hierdoor overbrugt het de sulcus intertuberculus. In het kanaal dat hierdoor ontstaat worden de synoviale schede de pees van de biceps brachii op hun plaats gehouden tijdens beweging. De coracoacromiale boog is een extrinsieke, beschermende structuur die wordt gevormd door het inferieure aspect van het acromion en het processus coracoidus en het coracoacrimoniale ligament ertussen. Door deze boog kan de kop van de humerus niet superieur dislokeren uit de glenoïde holte.

• Bewegingen van het GH gewricht: Het GH gewricht heeft meer bewegingsvrijheid dan elk ander gewricht in het lichaam. Dit komt door de slapheid van het gewrichtskapsel, en de grote van de kop van de humerus in vergelijking met de glenoïde holte. Het gewricht staat beweging in 3 assen toe, en staat flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie en circumductie toe. Als de humerus lateraal wordt geroteerd wordt de abductie wijdte vergroot. Als de humerus niet wordt geroteerd raken de grote tuberkel en de coracoacrimoniale boog elkaar waardoor abductie wordt tegen gehouden. Circumductie van het GH gewricht is een opvolging van flexie, abductie, extensie en dan adductie (of omgedraaid). Bij een grote draaicirkel bewegen ook de SC en AC gewrichten mee. Als deze stijf zijn geworden is er minder bewegingsvrijheid van het glenohumerale gewricht, zelfs als deze zelf een normaal functie heeft.

• Spieren die het GH gewricht bewegen: De spieren die het GH gewricht bewegen zijn de axioappendiculaire spieren en de scapulohumerale spieren. De eerste werken op de pectorale gordel, de tweede rechtstreeks op het GH gewricht. Andere spieren zorgen ervoor dat de humerus niet kan dislokeren uit de glenoïde holte.

• Bloedtoevoer en zenuwen van het GH gewricht: Het GH gewricht wordt van bloed voorzien door de anterieure en posterieure circumflex humerale slagaderen, en aftakkingen van de suprascapulaire slagader. De zenuwtoevoer komt van de suprascapulaire, axillaire en laterale pectorale zenuwen.

• Bursae rond het GH gewricht: Er bevinden zich verschillende bursae rond het glenoïde gewricht. Deze bevatten synoviale vloeistof. Bursae bevinden zich waar pezen tegen bot, ligamenten, of andere pezen aanzitten, of waar huid over een uitsteeksel van het bot beweegt. Sommige van de bursae rond het GH gewricht communiceren met de gewrichtsholte. De subscapulaire bursa bevindt zich tussen de pezen van de subscapularis en de nek van de scapula. De bursa beschermt de pees daar waar hij inferieur aan de basis van de processus coracoidus, en de nek van de scapula passeert. Deze bursa communiceert met de gewrichtsholte en is dus eigenlijk een uitstulping van de gewrichtsholte. De subacromiale bursa bevindt zich tussen het acromion, het coracoacrimoniale ligament en de deltoïd (superieur) en supraspinale pees en het gewrichtskapsel van het GH gewricht inferieur. Hierdoor kan de supraspinale pees onder de coracoacrimoniale boog bewegen, en de deltoïd over het gewrichtskapsel van het glenoïde gewricht bewegen.

Hoe kunnen de bovenste en onderste extremiteit vergeleken worden?

De ontwikkeling en structuur van de armen en de benen hebben veel gemeen. De armen zijn echter mobiele organen geworden die ervoor zorgen dat interactie met de omgeving mogelijk is. Er zijn 4 karakteristieken die ervoor zorgen dat de armen onafhankelijk kunnen worden gebruikt en accurate hand-oog-coördinatie mogelijk maken:

• De armen hoeven geen gewicht te dragen en zijn niet noodzakelijk om te lopen

• De verbinding tussen de arm en het axiale skelet is met maar 1 zeer mobiel gewricht

• De botten in de onderarm kunnen ten opzichte van elkaar bewegen

• De handen hebben lange, mobiele vingers en een opponeerbare duim.

Hoe zitten de botten van de bovenarm in elkaar?

De schoudergordel bestaat uit de scapulae, claviculae, verbonden met het manubrium van het sternum. De subcutaan-gelegen clavicula verbindt de arm met de romp. Het fungeert als een soort beweegbare hijskraan waaraan de scapula en arm zijn opgehangen om zo bewegingsvrijheid te creëren. Schokken die de arm, en dan vooral de schouder, moet opvangen, worden overgebracht op de clavicula, wat vaak resulteert in een breuk tussen het middelste en laterale derde.

De scapula vormt de mobiele basis van waaruit de arm kan bewegen. Dit driehoekige, platte bot is gebogen om op de thoraxwand te passen en heeft grote oppervlakken en veel randen voor de bevestiging van spieren. Deze spieren bewegen de scapula over de thoraxwand bij het scapulothoracale gewricht en lopen door tot de proximale humerus om stevigheid te behouden in het glenohumerale gewricht. De uitsteeksels (spinae) van de scapula en acromion werken als hefbomen. Het acromion zorgt ervoor dat de scapula en aangehechte spieren mediaal langs de romp zijn gelokaliseerd. Aan de processus coracoïdes van de scapula hecht het coracoclaviculaire ligament, dat de arm en verschillende spieren passief ondersteunt.

De humerus articuleert met de scapula bij het glenohumerale (GH) gewricht en de met de radius en de ulna bij het ellebooggewricht. Het proximale uiteinde bevat een kop, chirurgische en anatomische nek, tuberculum majus en tuberculum minus. De chirurgische nek is een plek waar vaak fracturen optreden. De schacht van de humerus heeft aanhechtingsknobbel voor de m. deltoïdeus en een groeve voor de n. radialis. Het distale uiteinde heeft mediale en lateralen epicondylen voor spieraanhectingen. De condyl van de humerus, die articuleert met de radius en de ulna, bestaat uit een trochlea, capitulum, olecranon, coronoïd en een fossa radialis.

In de onderarm zit de radius die roteert om de ulna, waardoor pronatie en supinatie mogelijk gemaakt worden. De ulna het stabiliserende en langere bot. Voor articulatie met de humerus heeft de ulna een olecranon en een processuus coronoïdeus als projectie. Daartussen ligt de incisura trochlearis. Dit maakt flexie en extensiebeweging in de elleboog mogelijk. De radiuskop articuleert met het capitulum van de humerus tijdens flexie en extensie in de elleboog.

De pols bestaat uit acht flexibele carpale botten. De meest proximale rij van lateraal naar mediaal: os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum en os pisiforme. De distale rij van lateraal naar mediaal: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum en os hamatum. De metacarpus vormt het skelet tussen de carpus en de phalangen. Elk metacarpaal bevat een basis, schacht en kop. Elke vinger heeft drie phalangen: proximaal, mediaal en distaal. Behalve de duim, die heeft alleen een proximaal en distaal phalanx.

Claviculaire fracturen treden het meest op bij kinderen en zijn vaak het gevolg van een val direct op de schouder. De m. sternocleidomastoideus eleveert na breuk het mediale fragment van het bot. De m. trapezius eleveert laterale deel niet meer, waardoor de schouder daalt. Ook kan er een defect tijdens de ontwikkeling bij de intramembraneuze ossificatie van de clavicula optreden, wat vormafwijkingen geeft. Fracturen van de scapula zijn vaak gevolg van een ernstig trauma en gaan vaak gepaard met gebroken ribben.

Bij een humerus fractuur wordt meestal de chirurgische nek aangedaan. Dit treedt vooral op bij ouderen met osteoporose met een val op de hand. Een avulsie fractuur van de tuberculus majus wordt gezien bij patiënten van middelbare of oudere leeftijd door een val op het acromion. Bij jongeren is dit eerder een val op de hand met een gestrekt arm. De humerus kan ook transversaal of spiraal breken.

Fracturen van de radius en de ulna zijn vaak transversaal en door ernstig letsel. Geïsoleerde fracturen kunnen ook optreden. Een breuk in het distale uiteinde van de radius treedt vaak op bij 50+ osteoporose patiënten. Een complete transversale fractuur wordt een Colles fractuur genoemd, vaak door uitglijden met een gestrekte arm. Er kan een avulsie van de ulnaire processus styloideus optreden. Bij kinderen kan een epifysair breuk gevolgen hebben in de radiale groei.

In de carpale botten is het scaphoid vaak het meest aangedaan door een val op een palm in abductie. Pijn treedt voornamelijk op bij de laterale zijde van de pols bij dorsaalflexie en abductie van de hand. De diagnose wordt vaak gemist. Bij een fractuur van het os hamatus kan de n. en a. ulnaris ook aangedaan zijn. De metacarpalia hebben een goede doorbloeding en herstellen relatief snel. Een fractuur van de 5e metacarpaal wordt een boxer’s fractuur genoemd. Fracturen van de vingers zijn extreem pijnlijk en treden al gauw op bij het bijvoorbeeld klem zitten tussen de deur.

De m. pectoralis kan afwezig, maar dit geeft geen functieverlies. Wanneer beiden schouders afwezig zijn heet dit het syndroom van Poland. Wanneer er paralyse optreedt van de m. serratus anterior door schade aan de n. thoracicus longus zal de scapula naar posterolateraal verplaatsen van de thoraxwand af. Deze stand heet een scapula alata. Achter de inferieure hoek van de scapula zit een driehoekvormig gat in de musculatuur. Dit is de driehoek voor posterieure auscultatie voor de longen. Bij schade aan de n. accessorius spinalis ontstaat ipsilaterale zwakheid bij elevatie van de schouders. Schade aan de n. thoracodorsalis wordt meestal veroorzaakt door operaties, met als gevolg paralyse van de m. latissimus dorsi. Schade aan de n. scapularis dorsalis geeft uitval van de mm. rhomboïdes. De m. deltoïdeus atrofieert bij uitval van de nervus axillaris, wat vaak optreedt bij een humerus fractuur of bij dislocatie van het glenohumerale gewricht. Een m. supraspinatus ruptuur is het meest voorkomende letsel aan de rotator cuff spieren. Ook kan degeneratieve tendonitis ontstaan in dit gebied.

Rond de scapula treden vaak arteriële anastomosen op, waaronder de a. scapularis dorsalis, a. suprascapularis en de a. subscapularis. Langzame occlusie van de a. axillaris leidt tot een insufficiënte collaterale circulatie in de gehele arm. De a. axillaris kan worden gepalpeerd onder de laterale wand van de axilla. Een aneurysma kan leiden tot compressie van de plexus brachialis met pijn en anesthesie. Een infectie van de bovenarm kan vergrote lymfeklieren in het axillaris gebied geven, wat lymfangitis wordt genoemd. Dissectie van de axillaris lymfeklieren leidt tot lymfoedeem. Schade aan de plexus brachialis, veroorzaakt door ziekte, overstrekking of wonden, grijpt aan op de bewegingen en cutane sensatie in de bovenarm. Vaak is de oorzaak een hoog energetische val op de nek en schouder. De arm hangt dan slap naar beneden en spieren als de m. deltoïdeus, m. biceps en m. brachialis kunnen atrofiëren. Andere soortgelijke klachten kunnen worden veroorzaakt door acute brachiale plexus neuritis of neurologische amyotrofie. Meestal is het superieure deel van de plexus aangedaan.

Tendinitis van de elleboog kan pijn geven van de laterale epicondyl tot het posterieure oppervlak van de bovenarm. Een mallet vinger is een deformiteit van het DIP gewricht, waardoor de vinger niet volledig gestrekt kan worden. Een fractuur van het olecranon (elleboogfractuur) gaat gepaard met een hevige contratie van de m. triceps brachii. Soms verschijnt er een synoviale cyste (met een grootte van een druif) op de pols bestaande uit slijmachtige vloeistof. Dit kan pijnklachten geven en de oorzaak is onduidelijk. Een cyste bij de synoviale flexorschede kan tot compressie leiden van de nervus medianus, het metacarpaal tunnel syndroom. Dit heeft kenmerkend pijnklachten die de nachtrust verstoren en paresthesie. Wanneer er schade van de nervus medianus optreedt, zal de flexie van het PIP gewricht, de ringvinger en pink uitvallen. Ook kan het pronator syndroom optreden, omdat de pronator spieren in de onderarm worden aangestuurd door de n. medianus. De supinatoren worden echter aangestuurd door de n. radialis. Nervus ulnaris letsels kunnen optreden door een compressie posterior van de mediale epicondyl van de humurus of bij de cubitale tunnel. Dit leidt tot het cubitale tunnel syndroom. De nervus radialis kan beschadigen bij een humerus fractuur en bij een drukneuropathie in de oksel. Dit leidt tot een ‘dropping’ hand.

Wat is de anatomie van het hoofd? - Chapter 7

Hoe zit het hoofd precies in elkaar?

Het hoofd is het meest superior gelegen gedeelte van het lichaam en het wordt door de nek verbonden met de romp. Er bevinden zich onder andere de hersenen, maar ook speciale sensorische receptoren (ogen, oren, etc.). Ook maakt het de opname van voedsel water en zuurstof mogelijk. Het aangezicht heeft veel openingen met daarin bevochtigende klieren, en kleppen om hen af te sluiten.

Wat is de schedel (cranium)?

Het cranium (de schedel) bevat meerdere botten en is op te delen in 2 gedeeltes: het neurocranium en het viscerocranium. Het neurocranium is het gedeelte dat het brein en de meninges omhult. Bij volwassenen bestaat het uit 8 botten die samen het schedeldak (calvaria) en de basis (basicranium) vormen. De botten die de calvaria vormen zijn plat, en desmaal gevormd. Het basicranium bestaat uit onregelmatige botten, enchondraal gevormd. Een grote opening in het basicranium, het foramen magnum zorgt voor een verbinding tussen het ruggenmerg en het brein. Het viscerocranium ontstaat grotendeels uit het mesenchym van de embryonale kieuwbogen. Bij een volwassene bestaat het uit 15 onregelmatige botten. Meerdere botten van het cranium zijn hol en bevatten lucht van binnen (ze zijn gepneumatiseerd). Dit is waarschijnlijk om het gewicht te verminderen.

Kenmerken van het anterior gedeelte (het aangezicht) van het cranium zijn het frontale bot, de jukbeenderen, de neusregio en de boven- en onderkaak (maxilla en mandibula). Het frontale bot vormt het voorhoofd. Bij foetussen bestaat het nog uit 2 botten. Bij sommige mensen fuseert dit niet helemaal goed, en is er een metopische naad zichtbaar op de middellijn. De overgang tussen het frontale en nasale bot heet het nasion. Het frontale bot articuleert ook met de lacrimale, ethmoïde en sphenoïde botten. Deze vormen het dak van de oogkas en een deel van de basis van de schedelholte.

De jukbeenderen liggen op de inferolaterale delen van de oogkassen, en rusten op de maxilla. De maxillae vormen de bovenkaak. Ze hebben lateraal een grote connectie met de jukbeenderen. De mandibula is een U-vormig bot dat de onderkaak vormt. De mentale uitstulping, dat de kin vormt, is een driehoekige verhoging, inferior aan de mandibulaire symfyse. Hier fuseren de 2 mandibulaire botten tijdens de kindertijd.

Het laterale deel van het cranium wordt deels door het neurocranium, en deels door het viscerocranium gevormd. De belangrijkste kenmerken aan de laterale zijde zijn:

• Fossa temporale (een depressie in het temporale bot) (neurocranium)

• Externe opening voor de gehoorgang (neurocranium)

• Processus mastoïdeus van het temporale bot (palpabel achter het oor) (neurocranium)

• Fossa Infratemporale (holte achter de zygomatische boog) (viscerocranium)

• Zygomatische boog (jukboog) (viscerocranium)

• Laterale aspecten van de maxilla en mandibula (viscerocranium)

Het posterior (occipitale) gedeelte van het cranium bestaat uit het occiput, delen van de pariëtale botten en de mastoïdeus-gedeeltes van de temporale botten. Het superior (verticale) gedeelte wordt posterolateraal steeds breder bij de pariëtale eminenties, waardoor het een ovale vorm krijgt. De coronale naad scheidt het frontale en pariëtale bot. Als je deze lijn doortrekt in het lichaam krijg je dus een coronale doorsnede. De sagittale naad scheidt de twee pariëtale botten (vandaar de sagittale doorsnede), en de lambdoïde naad scheidt de pariëtale en temporale botten van het occipitale bot.

Ondanks dat er enkele beweging mogelijk is tussen de schedelbotten bij de geboorte, worden ze later onbeweeglijke gewrichten. Enkel het kaakbeen (mandibula) kan onafhankelijk bewegen. Fissuren en foramina zorgen voor de communicatie en passage van neurovasculaire structuren tussen de functionele componenten. De botten en processi van het neurocranium verzorgen de proximale aanhechting van de kaakspieren. De gedeelten waar grote krachten op uit worden geoefend, zijn verstevigd met extra dik bot. Het meest oppervlakkige gedeelte van de schedel zorgt voor zichtbare en voelbare herkenningspunten.

De vorm van het gezicht wordt bepaald door de onderliggende botstructuur. Bij pasgeboren kinderen is er extra buccaal vet om de kaken te ondersteunen. De sensorische innervatie in de huid van het gezicht wordt voor het grootste gedeelte verzorgd door de nervus trigeminus (CN V). De motorische innervatie van de faciale spieren wordt verzorgd door de nervus facialis (CN VII).

De n. trigeminus ontspringt uit het laterale oppervlak van de pons en heeft een sensorische en een motorische ramus. De motorische tak zit anterior en de sensorische posterior. CN V wordt onderverdeeld in 3 zenuwen (van craniaal naar caudaal): de n. ophtalmicus (V1), de n. maxillaris (V2) en de n. mandibularis (V3). V1 en V2 zijn beiden compleet sensorisch, V3 is voor het grootste gedeelte sensorisch, maar heeft ook motorische vezels.

De n. facialis heeft een motorisch en een sensorisch/parasympatisch deel. Het motorische deel innerveert de spieren die voor gezichtsuitdrukkingen zorgen, de auriculaire spieren en andere spieren die uit het mesoderm van de tweede embryonale kieuwboog zijn ontstaan.

Het gezicht en de schedel zijn goed gevasculariseerd. De venen en arteriën van het gezicht lopen grotendeels gelijk op. De venen lopen over het algemeen oppervlakkig, maar ze vormen anastomosen met dieper gelegen venen. Ook de arteriën vormen veel anastomosen. Hierdoor kunnen bloedingen in het gelaat vrij ernstige blauwe plekken opleveren.

De meeste arteriën ontspringen uit de a. carotis externa. De belangrijkste arterie is de a. facialis. De parotisregio is het posterolaterale gedeelte van de gezichtsregio en bevat de parotisklier (oorspeekselklier) en ductus, de plexus parotideus van de n. facialis, de v. retromandibulare, de a. carotis externa en de m. masseter. De parotisklier is de grootste van de drie speekselklieren. De maxillaire arterie is de grootste van de 2 terminale takken van de a. carotis externa. Hij splitst in 3 delen, dit is uitgelegd in figuur 7.73 op pagina 923. De pterygoïde veneuze plexus is de veneuze equivalent van de maxillaire arterie. Hij vormt een anastomose met de vena faciale.

De orale regio bevat de orale holte, de tanden, tandvlees, tong, verhemelte en de tonsillen (amandelen). In deze regio wordt het voedsel klaargemaakt voor vertering. Het voedsel wordt gekauwd door de tanden en gemengd met speeksel uit de speekselklieren. Zo wordt een voedselbolus geproduceerd. Het slikken wordt vrijwillig begonnen. De bolus wordt naar de farynx geduwd, waar het onvrijwillige gedeelte van het slikproces begint. De orale holte bestaat uit twee gedeelten: de orale vestibule en de echte orale holte. De orale vestibule zit tussen de tanden met tandvlees en de lippen en wangen. De vestibule staat in contact met het externe milieu door middel van de orale fissuur. De echte mondholte zit tussen de onder- en boventanden in. Het palatum vormt de bovenkant. Posterior is er een verbinding met de orofarynx.

Het palatum is het verhemelte, het dak van de mond en de basis van de neusholte. Het scheidt deze twee holtes van elkaar. Het superior gedeelte wordt bedekt door respiratoir mucosa, het inferior gedeelte door oraal mucosa. Anterior zit het harde palatum en posterior het zachte palatum. Het zachte palatum is het bewegelijke posterior deel van het palatum. Het heeft geen skelet van bot, maar wordt verstevigd door het palatine aponeurose, dat vastzit aan het laatste stukje van het harde palatum. Posterior hangt nog een zachte structuur, de uvula (huig). Wanneer iemand slikt, duwt de tong tegen het palatum, waardoor de bolus naar de achterkant van de mond wordt geduwd. Het zachte palatum wordt vervolgens posterior en superior tegen de wand van de farynx gedrukt, waardoor voedsel verhinderd wordt de neusholte in te gaan.

De tong (Latijn: lingua, Grieks: glossa) is een mobiel spierorgaan dat verschillende posities en vormen kan aannemen. Het ligt gedeeltelijk in de mondholte en gedeeltelijk in de orofarynx. De belangrijkste functies zijn articuleren en voedsel de orofarynx in duwen tijdens het slikken. Ook speelt het een rol bij kauwen, smaak en orale reiniging. De tong heeft een wortel, een lichaam en een apex. De tongwortel is het posterior gedeelte dat vastzit tussen de mandibulae en het hyoïd. Het tonglichaam is het anterior gedeelte, tussen de wortel en de apex. De apex is de punt van de tong, dat tegen de snijtanden ligt. De apex en het lichaam zijn extreem bewegelijk.

Wat is de anatomie van de hals? - Chapter 8

Hoe zit de bottenstructuur van de nek in elkaar?

De nek verbindt het hoofd met de romp en bovenste extremiteiten, en het fungeert als een passage voor structuren. Er zitten veel verschillende soorten weefsels die dicht op elkaar zitten, om de hals zo flexibel mogelijk te houden. Het skelet van de nek wordt gevormd door de cervicale wervels, het hyoïd, het manubrium van het sternum en de claviculae. De gestapelde lichamen van de wervels ondersteunen het hoofd en de intervertebrale articulaties zorgen voor flexibiliteit. De wervels worden in meer detail besproken in hoofdstuk 4: Back.

Het hyoïd ligt anterior in de nek, ter hoogte van C3. Het heeft geen verbindingen met andere botten, maar zit door middel van kraakbeen vast. De belangrijkste functie is het vormen van een aanhechtingspunt voor spieren en het openhouden van de trachea.

Wat voor fascia zitten er in de nek?

De structuren in de nek worden omgeven door een laag van subcutaan weefsel (de fascia). Deze fasciale platen bepalen ook in welke richting een infectie zich kan verspreiden. Het bestaat voornamelijk uit vetweefsel.

De platysma is een brede, dunne laag spierweefsel gelegen in het onderhuidse weefsel van de nek. Hij bedekt het anterolaterale gedeelte. Er bestaat veel anatomische variatie in de continuïteit en dikte van deze spier.

De diepere fascia bestaat uit 3 lagen: de investerende, pretracheale en prevertebrale laag. Deze lagen ondersteunen de viscera, spieren, bloedvaten en diepere lymfeknopen. Ook zorgen ze voor een soepele beweging van alle structuren in de nek.

De m. sternocleidomastoïdeus (SCM) en de m. trapezius ontstaan uit dezelfde embryonale structuur, worden beiden geïnnerveerd door de n. accessorius en worden allebei omgeven door de investerende laag van de diepere fascia. Omdat ze oppervlakkig liggen en makkelijk palpabel zijn worden ze gebruikt als afscheiding tussen de verschillende halsregio’s.

Hoe zien de oppervlakkige structuren en cervicale regio's eruit?

De laterale cervicale regio wordt begrensd door de SCM, trapezius en het middelste deel van de clavicula. Hij wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de diagonale inferior buik van de m. omohyoïdeus. Door dit gebied lopen veel belangrijke zenuwvezels en –plexi. De anterior cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, omohyoïdeus en het hyoïd.

Hoe werken de diepere structuren van de nek?

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterior en laterale spieren. De anterior spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan, zijn de glandula thyroïdea en parathyroïdea nauw verwant. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterior en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de 2e tot 4e tracheale ring. De isthmus ligt anterior van de 2e en 3e ring. Meestal zijn er 4 parathyroïden, 2 superior en 2 inferior, en liggen in het kapsel van de thyroïd. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

De anterieure cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, m. omohyoïdeus en het hyoïd.

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterieure en laterale spieren. De anterieure spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Wat zijn de viscera?

De viscera in de nek zijn te verdelen in drie lagen:

• Endocriene laag: glandula thyroïdea en parathyroïdea

• Respiratoire laag: larynx en trachea

• Alimentaire laag: farynx en oesofagus

Bottenstructuur

De nek verbindt het hoofd met de romp en bovenste extremiteiten, en het fungeert als een passage voor structuren. Er zitten veel verschillende soorten weefsels die dicht op elkaar zitten, om de hals zo flexibel mogelijk te houden. Het skelet van de nek wordt gevormd door de cervicale wervels, het hyoïd, het manubrium van het sternum en de claviculae. De gestapelde lichamen van de wervels ondersteunen het hoofd en de intervertebrale articulaties zorgen voor flexibiliteit. De wervels worden in meer detail besproken in hoofdstuk 4: Back.

Het hyoïd ligt anterior in de nek, ter hoogte van C3. Het heeft geen verbindingen met andere botten, maar zit door middel van kraakbeen vast. De belangrijkste functie is het vormen van een aanhechtingspunt voor spieren en het openhouden van de trachea.

Fascia

De structuren in de nek worden omgeven door een laag van subcutaan weefsel (de fascia). Deze fasciale platen bepalen ook in welke richting een infectie zich kan verspreiden. Het bestaat voornamelijk uit vetweefsel.

De platysma is een brede, dunne laag spierweefsel gelegen in het onderhuidse weefsel van de nek. Hij bedekt het anterolaterale gedeelte. Er bestaat veel anatomische variatie in de continuïteit en dikte van deze spier.

De diepere fascia bestaat uit 3 lagen: de investerende, pretracheale en prevertebrale laag. Deze lagen ondersteunen de viscera, spieren, bloedvaten en diepere lymfeknopen. Ook zorgen ze voor een soepele beweging van alle structuren in de nek.

De m. sternocleidomastoïdeus (SCM) en de m. trapezius ontstaan uit dezelfde embryonale structuur, worden beiden geïnnerveerd door de n. accessorius en worden allebei omgeven door de investerende laag van de diepere fascia. Omdat ze oppervlakkig liggen en makkelijk palpabel zijn worden ze gebruikt als afscheiding tussen de verschillende halsregio’s.

Oppervlakkige structuren en cervicale regio's

De laterale cervicale regio wordt begrensd door de SCM, trapezius en het middelste deel van de clavicula. Hij wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de diagonale inferior buik van de m. omohyoïdeus. Door dit gebied lopen veel belangrijke zenuwvezels en –plexi. De anterior cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, omohyoïdeus en het hyoïd.

Diepere structuren

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterior en laterale spieren. De anterior spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan, zijn de glandula thyroïdea en parathyroïdea nauw verwant. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterior en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de 2e tot 4e tracheale ring. De isthmus ligt anterior van de 2e en 3e ring. Meestal zijn er 4 parathyroïden, 2 superior en 2 inferior, en liggen in het kapsel van de thyroïd. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

De anterieure cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, m. omohyoïdeus en het hyoïd.

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterieure en laterale spieren. De anterieure spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Viscera

De viscera in de nek zijn te verdelen in drie lagen:

• Endocriene laag: glandula thyroïdea en parathyroïdea

• Respiratoire laag: larynx en trachea

• Alimentaire laag: farynx en oesofagus

De glandula thyroïdea en parathyroïdea zijn nauw verwant, ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker- en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterieure en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de tweede tot vierde tracheale ring. De isthmus ligt anterieur van de tweede en derde ring. Meestal zijn er twee superieure en twee inferieure parathyroïden die in het kapsel van het thyroïd liggen. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

Het epiglottische kraakbeen geeft flexibiliteit aan de epiglottis. Extrinsieke spieren kunnen ook de hele larynx bewegen en van plek laten veranderen, zoals bij slikken. De trachea transporteert lucht van en naar de longen en splitst in een linker en rechter bronchus ter hoogte van T4 – T5. De trachea is een fibreus kraakbenige buis (2,5 cm in diameter) met U-vormige kraakbeenringen. De dorsale opening van de kraakbeenringen is gevuld met glad spierweefsel. Lateraal van de trachea liggen de aa. Carotis communis en de lobben van de glandula thryoïdea.

De larynx ligt anterior en verbindt de farynx met de trachea ter hoogte van C3 – C6. De larynx bevat stembanden, die vervormen om klanken te kunnen produceren. Samen met het diafragma reguleert het de intra-abdominale druk en de kracht waarmee de lucht naar buiten komt. De larynx bestaat uit een skelet van kraakbeen en gewrichten die ondersteund worden door pezen, banden, membranen en spieren. Het thyroïd kraakbeen, grootste kraakbeenelement, is verbonden aan het hyoïd been met een thyrohyoïd membraan en aan het cricoïd kraakbeen met een cricothyroïd ligament. Het thyroïd, arytenoïd, corniculata en curneïforme kraakbeen vormen het skelet voor de stembanden. De stembanden worden gereguleerd door verandering in tensie en lengte van de vocale ligamenten en spieren. Extrinsieke lanryngeale spieren verplaatsten de larynx als geheel en intrinsieke lanryngeale spieren verplaatsen kleine laryngeale componenten, waarbij adductors en abductors de stemspleten reguleren. Alle laryngeale (adductor) spieren, behalve de abductor m. cricoarytenoïdeus posterior, helpen bij het sluiten van de rima glottidis. Het actief openhouden van de rima is alleen nodig bij diepe inademing. De larynx wordt voorzien door bloed van de laryngeale arteriën, aftakking van de superior en inferior thyroïd arteriën. De larynx wordt geinnerveerd door de nervus vagus en gedraineerd via de laryngeale venen.

De farynx wordt meestal gezien als onderdeel van de tractus digestivus, maar hij speelt ook een rol bij de tractus respiratorius. Het superior deel, de nasopharynx is zelfs uitsluitend respiratoir. De oropharynx en hypopharynx spelen een rol bij beide tracti. Het zachte palatum dient als klep om de naso- en oropharynx af te kunnen sluiten tijdens het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door de faryngeale plexus, waar de sensorische vezels afkomstig zijn van de n. glossopharyngeus en de motorische vezels van de n. vagus. De cervicale viscera zijn onderverdeeld in drie lagen; de endocriene laag (de thyroïd en parathyroïde klieren), de ademhaling laag (de larynx en de trachea) en de voeding laag (de pharynx en de esophagus).

De glandula thyroïdea en parathyroïdea zijn nauw verwant, ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker- en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterieure en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de tweede tot vierde tracheale ring. De isthmus ligt anterieur van de tweede en derde ring. Meestal zijn er twee superieure en twee inferieure parathyroïden die in het kapsel van het thyroïd liggen. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

Het epiglottische kraakbeen geeft flexibiliteit aan de epiglottis. Extrinsieke spieren kunnen ook de hele larynx bewegen en van plek laten veranderen, zoals bij slikken. De trachea transporteert lucht van en naar de longen en splitst in een linker en rechter bronchus ter hoogte van T4 – T5. De trachea is een fibreus kraakbenige buis (2,5 cm in diameter) met U-vormige kraakbeenringen. De dorsale opening van de kraakbeenringen is gevuld met glad spierweefsel. Lateraal van de trachea liggen de aa. Carotis communis en de lobben van de glandula thryoïdea.

De larynx ligt anterior en verbindt de farynx met de trachea ter hoogte van C3 – C6. De larynx bevat stembanden, die vervormen om klanken te kunnen produceren. Samen met het diafragma reguleert het de intra-abdominale druk en de kracht waarmee de lucht naar buiten komt. De larynx bestaat uit een skelet van kraakbeen en gewrichten die ondersteund worden door pezen, banden, membranen en spieren. Het thyroïd kraakbeen, grootste kraakbeenelement, is verbonden aan het hyoïd been met een thyrohyoïd membraan en aan het cricoïd kraakbeen met een cricothyroïd ligament. Het thyroïd, arytenoïd, corniculata en curneïforme kraakbeen vormen het skelet voor de stembanden. De stembanden worden gereguleerd door verandering in tensie en lengte van de vocale ligamenten en spieren. Extrinsieke lanryngeale spieren verplaatsten de larynx als geheel en intrinsieke lanryngeale spieren verplaatsen kleine laryngeale componenten, waarbij adductors en abductors de stemspleten reguleren. Alle laryngeale (adductor) spieren, behalve de abductor m. cricoarytenoïdeus posterior, helpen bij het sluiten van de rima glottidis. Het actief openhouden van de rima is alleen nodig bij diepe inademing. De larynx wordt voorzien door bloed van de laryngeale arteriën, aftakking van de superior en inferior thyroïd arteriën. De larynx wordt geinnerveerd door de nervus vagus en gedraineerd via de laryngeale venen.

De farynx wordt meestal gezien als onderdeel van de tractus digestivus, maar hij speelt ook een rol bij de tractus respiratorius. Het superior deel, de nasopharynx is zelfs uitsluitend respiratoir. De oropharynx en hypopharynx spelen een rol bij beide tracti. Het zachte palatum dient als klep om de naso- en oropharynx af te kunnen sluiten tijdens het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door de faryngeale plexus, waar de sensorische vezels afkomstig zijn van de n. glossopharyngeus en de motorische vezels van de n. vagus. De cervicale viscera zijn onderverdeeld in drie lagen; de endocriene laag (de thyroïd en parathyroïde klieren), de ademhaling laag (de larynx en de trachea) en de voeding laag (de pharynx en de esophagus).

Wat is de anatomie van de hersenzenuwen? - Chapter 9

Wat zijn craniale zenuwen?

Hersenzenuwen of craniale zenuwen (CN) heten zo omdat ze door foramina of fissuren in het cranium uittreden en bedekt zijn met tubevormige lagen die van de meninges afkomen. Ze bestaan uit 1 of meer van de volgende vijf functionele componenten:

1. Somatische motorische zenuwvezels, die dwarsgestreept spierweefsel innerveren.

2. Viscerale motorische zenuwvezels, die glad spierweefsel en klieren innerveren.

3. Algemene somatische sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de huid en muceuze membranen doorgeven.

4. Algemene viscerale sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de organen doorgeven.

5. Specifieke sensorische zenuwvezels, die unieke sensaties als geur, smaak, zicht, geluid en balans doorgeven.

De nuclei van de CN bevinden zich in de hersenstam, behalve die van CN-I en CN-II, waarvan ze in het voorbrein zitten.

Bekijk voor een algemeen overzicht van de CN ook figuur 9.1 en 9.2, en tabel 9.1 en 9.2, op pagina 1055-1059.

• De nervus olfactorius (I) heeft specifieke sensorische vezels die geur doorgeven. De receptorneuronen bevinden zich in het olfactorische epitheel in het dak van de neusholte. De centrale processi gaan door foramina in het platum cribriformum van het ethmoïdbot. Daar synapteren ze, en de zenuwen gaan verder naar bepaalde delen van de cerebrale cortex.

• De nervus opticus (II) heeft specifieke sensorische vezels die visuele informatie doorgeven. De vezels komen uit ganglioncellen in het retina en verlaten de orbita door de optische kanalen. In het chiasma optica kruist een deel van de vezels en gaan via de tracti optici naar de thalamus. Daar synapteren ze op neuronen die naar de primaire visuele cortex gaan.

• De nervus oculomotorius (III) innerveert alle extraoculaire spieren, behalve de m. obliquus superior en de m. rectus lateralis. Ook gaan er presynaptische parasympatische vezels naar de ciliaire ganglia voor de innervatie van het ciliaire lichaam en sfincter pupillae.

• De nervus trochlearis (IV) heeft somatische motorische vezels die de m. obliquus superior innerveren. Deze spier abduceert het oog en roteert het naar onder en naar binnen. Deze zenuw ontspringt uit het posterior deel van de hersenstam en heeft een lange intracraniale weg omdat hij om de hersenstam heen loopt. Vervolgens gaat hij langs de laterale wand van de caverneuze sinus en gaat hij de orbita in door de fissura orbitale superior.

• De nervus trigeminus (V) innerveert de spieren die betrokken zijn bij kauwen, bijten en slikken. Hij heeft sensorische vezels voor de hersenvliezen, de huid van het gezicht, tanden, tandvlees, neusholte, paranasale sinussen en mond. De sensorische wortels leiden naar het trigeminus ganglion, de motorneuronen lopen hier parallel mee, gaan langs het ganglion heen en worden onderdeel van de n. mandibularis.

• De nervus abducens (VI) innerveert de m. rectus lateralis. Hij ontspringt in de pons, gaat door de dura mater heen bij de clivus, loopt langs de caverneuze sinus en fissura orbita superior en gaat daar de orbita binnen.

• De nervus facialis (VII) is deels motorisch en innerveert traan- en neusklieren en botjes in het oor. Ook innerveert het gezichtsspieren en spieren van de schedel. Sommige delen zijn sensorisch en verzorgen gedeelten van huid en de smaak.

• De nervus vestibulocochlearis (VIII) heeft vezels die te maken hebben met gehoor, het evenwicht en beweging. Ze ontspringen uit de groeves tussen de pons en de medulla. In de interne gehoorgang splitst hij in de n. vestibulus (sensorisch voor gevoel van evenwicht) en n. cochlearis (sensorisch voor gehoor).

• De nervus glossopharyngeus (IX) innerveert de stylofaryngeus, de parotisklier, het posterior deel van de tong, farynx, tympanische holte, faryngotympanische holte en het carotislichaam.

• De nervus vagus (X) heeft somatomotorische vezels naar de spieren in de larynx en superior oesophagus. Ook heeft hij visceromotorische vezels naar het gladde spierweefsel en de klieren in de trachea en oesophagus en het hart. Hij heeft sensorische vezels in de farynx en larynx. Ook gaan er vanuit de oesofagiale plexus zenuwvezels naar het abdomen.

• De nervus accessorius (XI) is eigenlijk geen craniale zenuw aangezien hij ontspringt uit het ruggenmerg. Vervolgens gaat hij door het foramen magnum de craniale holte is, en gaat deze weer uit via het foramen jugulare. Hij innerveert de m. sternocleidomastoïdeus en de m. trapezius.

• De nervus hypoglossus (XII) innerveert de intrinsieke en extrinsieke spieren van de tong, behalve de m. palatoglossus.