Collegeaantekeningen Topic Health Communication, Communicatiewetenschap, UVA

Hoorcollege 1 Introduction to the field

De kosten van de gezondheidszorg door ziektes en de ziektecijfers zijn enorm hoog. Uit bevindingen van de epidemiologie wordt bepaald wat relevante problemen in de gezondheidszorg zijn. Deze problemen verschillen over tijd. Gezondheidscommunicatie is een belangrijk middel om de publieke gezondheid te verhogen. Gezondheidscommunicatie is het proces van het assisteren van individuen om geïnformeerde keuzes te maken over zaken die effect hebben op hun persoonlijke gezondheid en die van anderen. Gezondheidseducatie gaat over het zorgen voor vrijwillige en geïnformeerde gedragsveranderingen bij individuen. Gezondheidscommunicatie is een belangrijke strategie om individuen zo overtuigend mogelijke materialen te presenteren zodat ze deze gedragsveranderingen vrijwillig kunnen maken. ‘Gezond gedrag’ houdt zowel openlijke acties (fysiek actief zijn) in als mentale gebeurtenissen en staten van emoties (depressie en angst). Gezond gedrag is gerelateerd aan het behouden van je gezondheid (niet ziek worden of een gezond gewicht behouden), je gezondheid herstellen (beter worden na ziek zijn) en je gezondheid verbeteren (gewicht verliezen of meer gaan sporten).

Er zijn drie categorieën van gedrag omtrent gezondheid:

• Preventive behaviour: elke activiteit die als doel heeft om ziekte te voorkomen of vaststellen (twee stuk fruit per dag eten).

• Illness behaviour: elke activiteit om een staat van gezondheid te definiëren en een geschikt geneesmiddel te vinden (naar de dokter gaan om uit te vinden wat er mis is met je gezondheid).

• Sickness behaviour: elke activiteit van een individu die zichzelf als ziek beschouwd om beter te worden (voorgeschreven medicijnen nemen).

Gedrag omtrent gezondheid wordt beïnvloedt door meerdere levels van invloed.

1. Intrapersoonlijke of individuele factoren. (je eigen attitudes of motivaties).

2. Interpersoonlijke factors (sociale support and de omgeving van familie)

3. Institutionele factoren (hoe de zorgverzekeringen geregeld zijn)

4. Gemeentelijke factoren (lokale sportfaciliteiten of geen fast food ketens)

5. Publiek beleid factoren (rookverbod in barren of het openbaar vervoer)

Een theorie is een set van gerelateerde concepten, definities en hypothesen die een systematische kijk op gebeurtenissen of situaties geven door de relaties tussen variabelen te specificeren om zo gebeurtenissen en situaties te verklaren en te voorspellen. Het is een deductief systeem van hypothesen die de relaties tussen de concepten benoemt (bijvoorbeeld: attitude voorspelt motivatie). Hypothesen moeten zowel algemeen (niet specifiek naar één gedrag of populatie) als te testen zijn.

Wat voor theorieën gebruiken we? Voor de fase van het ontwerpen van de boodschap gebruiken we vaak theoretische modellen uit de sociale psychologie. De meeste van deze theorieën zijn ontworpen tussen de jaren 1960 en 1980, vaak als resultaat van de zogeheten ‘cognitieve revolutie’. Daardoor overlappen ze vaak. In de cognitieve revolutie ging de nadruk van stimulus-respons naar mentale processen. In vroege psychologische modellen werden mensen vaak gezien als stimulus-respons, waarbij mentale processen niet nodig waren. Deze modellen waren niet in staat complex menselijk gedrag te verklaren, zoals het leren van een taal. In 1950 kwamen ook computers in beeld: daardoor kwam de vraag of het menselijk brein niet net zo complex zou kunnen zijn. Mentale en cognitieve processen (waarbij mensen nadenken en redeneren) werden populair. Men kwam tot de conclusie dat communicatie kan beïnvloeden waar mensen over nadenken.

We hebben theorieën voor effectieve gezondheidscommunicatie nodig, omdat we moeten weten wat menselijk gedrag omtrent gezondheid verklaart. Theorie geeft ons deze informatie, bijvoorbeeld attitudes, persoonlijkheid, motivatie, sociale invloed, etc. Helaas zijn er erg veel theorieën over menselijk gedrag. Daarom focust dit topic zich op de meest belangrijke voor gezondheidscommunicatie. Het belangrijkste bij deze theorieën is:

• Wat zijn de componenten van elke theorie?

• Wat zijn de relaties tussen deze componenten?

• Hoe kan de theorie gebruikt worden om boodschappen voor gezondheidscommunicatie te ontwikkelen?

Er zijn drie categorieën theorieën voor gezondheidscommunicatie: risk communication models, fear appeal models en belief-based models.

1. Risk communication models

• Health Belief Model (HBM)
• Message Framing

Wat is risico? Volgens het HBM is risico de kans dat een specifieke gebeurtenis voorkomt x de grootte van de consequenties die bij de gebeurtenis komen kijken (Douglas, 1985). In de theorie Message Framing gaat het over de onzekerheid van een uitkomst.

Het Health Belief Model is in de jaren 1950 ontwikkeld door sociale psychologen. De voornaamste reden voor ontwikkeling van deze theorie was om te begrijpen waarom mensen niet participeerden in ziektepreventie- en detecteerprogramma’s. Het was ontwikkeld als een waarde-verwachtingenmodel (cognitieve revolutie). Mensen denken na over de waarde (het verlangen om gezond te willen blijven) en de verwachting van gedrag (wat helpt me gezond te blijven?) Er zijn zes componenten in deze theorie.

1. Perceived susceptibility: de perceptie van het risico van het oplopen van een gezondheidstoestand.

2. Perceived severity: de perceptie van hoe serieus de toestand en de consequenties zijn.

3. Perceived benefits: de perceptie van de werkzaamheid van een geadviseerde actie om de gezondheidstoestand te voorkomen.

4. Perceived barriers: de perceptie van de kosten van de geadviseerde actie.

5. Cues to action: cues om iemand aan te zetten tot actie, stimuleert de perceptie-gedraglink.

6. Self-efficacy: de perceptie van in hoeverre je in staat bent het geadviseerde gedrag uit te voeren.

Self-efficacy is toegevoegd in het einde van de Jaren 1980 om de gedragingen omtrent gezondheid te begrijpen die meer dan één actie vereisten. Het Health Belief Model was namelijk ontwikkeld voor eenmalig gedrag, zoals het halen van een vaccinatie.

Het Health Belief model raadt dus aan:

1. Fear/Risk constructs

• Laat mensen zich vatbaar en kwetsbaar voelen (het kan jou gebeuren!)

• Laat mensen geloven dat de toestand erg genoeg is om actie te ondernemen (het is erg als dit jou gebeurt!)

2. Reassurance constructs

• Laat mensen geloven dat de geadviseerde actie de toestand zal voorkomen (beweging voorkomt obesitas)

• Laat mensen geloven dat de voordelen van het gedrag zwaarder wegen dan de negatieve consequenties van het gedrag

3. Self-efficacy and cues to action

• Laat mensen geloven dat zij de actie kunnen uitvoeren

• Begrijp hoe sommige cues (artikel in de krant, een discussie met vrienden) het gedrag kan beïnvloeden door bepaalde percepties opvallender te maken

De theorie Message Framing komt uit het einde van de jaren 1980, opvolgend op onderzoek in de econometrie door Kahneman en Tversky. In 2002 won Kahneman de Nobelprijs in Economie met de Prospect Theory. Prospect Theory gaat over hoe mensen keuzes maken in onzekere situaties. Prospect Theory laat zien dat mensen keuzes die afwijken van de ‘computerbrein’ of expectancy value models.

Een goed voorbeeld om de Prospect Theory mee uit te leggen is The Asian Disease Problem. De manier waarop opties geformuleerd worden, maakt veel verschil.

Program A: If Program A is adopted, 200 people will be saved.

Program B: If Program B is adopted, there is 1/3 probability that 600 people will be saved, and 2/3 probability that no people will be saved.

Bij deze manier van formuleren kiest 72% voor Program A en 28% voor Program B.

Program C: If Program C is adopted, 400 people will die.

Program D: If Program D is adopted there is 1/3 probability that nobody will die, and 2/3 probability that 600 people will die.

Bij deze manier van formuleren kiest 22% voor Program C en 78% voor optie D.

Hoe komt dit? Program A is gepresenteerd als een zekere winst (laag risico). Program C is gepresenteerd als een zeker verlies (laag risico). Program B is gepresenteerd als een onzekere winst (hoog risico). Program D is gepresenteerd als een onzeker verlies (hoog risico). Wanneer mensen opties in winst krijgen (levens gered), worden mensen meer risico-afkerend en verkiezen ze de optie met laag risico. Als ze opties in verlies krijgen (levens verloren), willen mensen eerder risico nemen en verkiezen ze de optie met hoog risico om levens te redden. Mensen hebben dus keuzepreferenties, die afhangen van hoe gelijk uitkomsten zijn gepresenteerd/geframed. Als er weinig risico is, worden mensen risico-afkerig. Als er een hoog risico is, gaan mensen op zoek naar meer risico.

Rothman & Salovey (1997) ontwikkelden de Message Framing Theory (hoewel Meyerowitz & Chaiken een vergelijkbaar iets deden in 1987….). Gezondheidsgedrag kan worden verdeeld in twee brede categorieën: preventiegedrag bij laag risico (het begin van een ziekte voorkomen, zoals regelmatig naar de dokter gaan) en detectiegedrag bij hoog risico (stelt je in staat om uit te vinden of je ziek bent, zoals een zelfonderzoek naar borstkanker).

Volgens de Message Framing Theory speelt er bij preventiegedrag weinig risico. Zo is het bekend dat door genoeg fruit en groente te eten, je het kunt voorkomen dat je overgewicht krijgt. Voor de meeste mensen is er niet veel risico in genoeg fruit en groenten eten. Volgens de Prospect Theory moet je mensen in dit geval informatie presenteren over de winst van het gedrag. Bij detectiegedrag speelt er een hoog risico. Door zelf je borsten te onderzoeken, kan je uitvinden dat je een ongeneeslijke ziekte (borstkanker) hebt. Daardoor is je borsten onderzoeken een risicovolle optie. Volgens de Prospect Theory moet je mensen in dit geval informatie presenteren over verlies. Bij een hoog risico kiezen mensen dan namelijk voor een onzekere uitkomst, zoals kunnen uitvinden dat je ziek bent.

Volgens de Message Framing Theory zijn er dus twee soorten gedrag: preventiegedrag en detectiegedrag. Daarnaast zijn er twee soorten boodschappen: geframed in winst of geframed in verlies. Als we de Prospect Theory met Message Framing Theory combineren, kunnen we het volgende concluderen. Gaat het om preventiegedrag met weinig risico? Benadruk de winst van een actie. Gaat het om detectiegedrag met veel risico? Benadruk het verlies dat kan optreden als je de actie niet uitvoert.

2. Fear appeal models

• Drive Models
• Parallel Process Model (PPM)
• Protection Motivation Theory (PMT)
• Extended Parallel Process Model (EPPM)

Fear (angst) is de emotie van negatieve gevoel en hoog in arousal (Berger & Milkman 2010, Gino et al., 2012), vaak vergezeld door een gevoel van gevaar en gevoelens van een ondergang (Ohman, 2008). Fear appeals zijn persuasieve pogingen om de waargenomen vatbaarheid en ernst te beïnvloeden door de vervelende emotie van angst te gebruiken. Zo kan een boodschap de verschrikkelijke dingen beschrijven die met je gebeuren als je je niet aan het aanbevolen gedrag houdt. Deze gevolgen kunnen zowel fysiek (zwarte longen door roken) of sociaal (isolatie van vrienden door drugsgebruik) zijn.

Risk communication models en fear appeal models willen allebei over een risico communiceren, maar bij fear appeals models probeert men mensen ook bang te maken.

Volgens drive theorieën is het level van fear arousal (geproduceerd door fear appeal) een drive om acties te motiveren. Er zijn twee effecten:

1. Gepaste zelfbescherming reacties (zonnebrandcrème gebruiken tegen verbranding)

2. Vermijdingseffecten (niet participeren in een baarmoederhalskanker screening programma)

Drives theorieën stellen dat een er omgekeerde U-vorm is wat betreft de werkzaamheid van fear appeals: een gemiddelde hoeveelheid angst is het meest persuasief. De theorieën warden in het begin van de Jaren 1970 afgewezen door een gebrek aan empirisch bewijs.

Volgens het Parallel Process Model (PPM, Leventhal) zijn er twee reacties als mensen blootgesteld worden aan fear appeals: danger control (cognitief, hoe risico vermijden) en fear control (affecctief, hoe verminder ik de gevoelens van angst?) Een probleem met het Parallel Process Model is dat het nooit details heeft gegeven over wanneer deze processen voorkomen. Het model werd afgewezen door het gebrek aan specificiteit en doordat het niet te testen was.

Het Protection Motivation Theory (Rogers) is een expectancy value model. De focus ligt op het cognitieve danger control element. De Protection Motivation Theory heeft veel overlap met het Health Belief Model (zie powerpoint plaatje voor uitleg model). Volgens de Protection Motivation Theory bepalen de susceptibility en severity de ‘threat appraisal’ (appraisal = inschatting), dus groot je het risico acht. De response efficacy (in hoeverre geloof je dat de aanbevolen actie het risico tegengaat) en de self-efficacy bepalen de ‘coping appraisal’, dus in hoeverre je denkt het risico te kunnen verkleinen. De threat appraisal en de coping appraisal bepalen je motivatie om het gedrag uit te voeren.

Tekortkomingen van eerdere fear appeal models zijn dat ze maar gedeeltelijk kunnen verklaren waarom fear appeals werken. Ze focussen op óf alleen het emotionele element (fear) of alleen het cognitieve element (danger control). Daarbij maakten de modellen niet duidelijk onder welke omstandigheden fear appeals niet werken. Deze tekortkomingen worden opgelost in het Extended Parallel Process Model (EPPM) (Wije, 1992).

Volgens het EPPM zijn er twee soorten appraisals (inschattingen):

1. Threat appraisals: hoe serieus is de bedreiging en ben ik vatbaar voor de bedreiging?

2. Efficacy appraisals: in hoeverre is een zekere reactie effectief en ben ik in staat om die reactie uit te voeren?

Er zijn drie types reacties op een boodschap met een fear appeal

1. Geen reactie

2. Cognitieve 'danger control' – hoe vermijd ik risico?

3. Affectieve 'fear control' – hoe verminder ik mijn angst?

Volgens het EPPM moet een effectieve boodschap met een fear appeal de volgende dingen doen:

1. Zorg voor voldoende fear (verhoog de severity / susceptibility)

• Als dit mislukt, zullen mensen zich niet bedreigd voelen en zullen ze niet naar de tweede fase gaan
• Als er wel voldoende fear wordt opgeroepen, gaan mensen naar de tweede fase.

2. Zorg voor voldoende coping (verhoog de response / self-efficacy)

• Als dit lukt, zullen mensen de aanbevelingen in de boodschap volgen (danger control).
• Als dit mislukt, zullen mensen de boodschap/boodschapper afstoten en in een verdedigende modus gaan (fear control).

3. Belief-based models

• Theory of Reasoned Action (TRA)
• Theory of Planned Behaviour (TPB)

Hoorcollege 2 Mass-mediated health campaigns (and planned behaviour)

Als er in een land gezondheidsrisico’s voor de populatie zijn, kan de overheid twee strategieën aannemen:

1. Structurele veranderingen in de institutionele regelingen van de maatschappij, zoals specificaties voor fabrikanten instellen (minder dan 1% vet in snacks).

• Regulatie van uitvoeringen (practices) (gehoorbescherming dragen in luidruchtige omgevingen)

• Gezondheidsbedreigende gedragingen verbieden (hard drugs)

• Ongezond gedrag taxeren (sigaretten duurder maken)

• Een leeftijdsgrens op ongezond gedrag instellen (geen alcohol onder de 18 of 21)

• Labels zetten op de verpakking van ongezonde producten of gedrag

• Veel van deze ingrijpen zorgen er echter niet voor dat individuen vrijwillig hun gedrag veranderen, terwijl dit wel het doel van gezondheidscommunicatie is. In dit topic focussen we dus op de andere strategie:

2. Individuen overtuigen en motiveren risicovol gedrag te verminderen en meer aan preventief gedrag op het gebied van gezondheid te doen

Om een gezondheidsprobleem te begrijpen, moeten we eerst een vragenlijst afgaan.

1. Review de realiteit: wat is het publieke gezondheidsprobleem?

2. Analyse: wat kan de negatieve kant van veranderingen in gedrag zijn?

3. Bedenk de socioculturele situatie: wat zijn de leefomstandigheden van je doelgroep?

4. De mentale matrix maken: wat gaat er om in de hoofden van de doelgroep?

5. Doelthema’s kiezen: je opties uitdunnen om te beslissen hoe het gedrag veranderd gaat worden

6. De communicatie construeren: de persuasieve gezondheidsboodschap ontwikkelen, testen en verspreiden

7. De effecten evalueren: heeft de boodschap gewerkt zoals verwacht?

Het artikel van McGuire was één van de eerste die psychologie aan gezondheid en communicatie linkte. De Persuasion Matrix van McGuire is een belangrijk model om de effectiviteit van een gezondheidscommunicatie campagne te evalueren. De matrix heeft vijf brede klassen.

1. Bron variabelen (geloofwaardigheid, aantrekkelijkheid, macht, aantal). Het maakt niet alleen uit wat de boodschap is, maar ook van welke bron het komt.

2. Boodschap variabelen (manier van aantrekking, type argument, herhaling van boodschap). Hoe de boodschap geformuleerd/geframed wordt, heeft ook invloed op het effect.

3. Kanaal of medium variabelen (internet, radio, directe communicatie, massamediacampagnes).

4. Ontvanger variabelen (demografische gegevens, persoonlijkheidstypes, persoonlijke vaardigheden (efficacy)).

5. Doel variabelen (wil je kennis, attitudes of gedrag beïnvloeden?)

Er zijn ook communicatie output variabelen: wat kunnen en zouden we moeten beïnvloeden?

1. Blootstelling aan de communicatie (mensen moeten het kunnen zien)

2. De communicatie attenderen (mensen moeten het zien)

3. De communicatie leuk vinden en er in geïnteresseerd zijn (meer erover willen weten)

4. De communicatie begrijpen (wat moet ik doen?)

5. Bekwaamheid verwerving (hoe moet ik het doen? Efficacy control)

6. Toegeven aan de communicatie (je attitude veranderen in lijn met de communicatie)

7. Behoud van de attitudeverandering (in geheugen bewaren om later terug te halen)

8. Zoeken en terughalen van de nieuwe attitude

9. Besluiten om naar deze nieuwe attitude te handelen

10. Het gedrag is een gewoonte geworden

De Theory of Reasoned Action (TRA) is ontwikkeld in de jaren 1960 door Fishbein & Azjen. Ze zijn ontwikkeld al seen expectancy-value (cognitieve revolutie). De reden voor ontwikkeling is om te begrijpen waarom attitudes vaak niet consistent zijn aan gedrag. Een positieve houding naar gedrag bepaalt niet altijd dat dit gedrag ook uitgevoerd wordt. Er was een disconnectie tussen toestanden (borstkanker) en gedrag (mammografisch screenen). De onderzoekers introduceerden het correspondence principle, de intention construct en goedkeuring of afkeuring van de sociale omgeving. Het correspondence principe houdt in dat attitudes en gedrag met een hoge mate van correspondentie gemeten moeten worden. Als je wilt begrijpen waarom mensen twee stuks fruit per dag eten, moet je geen vragen stellen over gezond eten. Men kan ook gezond eten door geen snoep te eten. Hele brede gedragingen, zoals gezond eten, kunnen niet gemeten worden door een attitude te vragen over fruit eten.

Constructen in de Theory of Reasoned Action:

1. Gedrag

2. Intentie: de waargenomen kans op het uitvoeren van het gedrag

3. Attitudes: de algemene evaluatie over het uitvoeren van het gedrag

4. Subjectieve norm

Eerder bewijs heeft aangetoond dat de Theory of Reasoned Action goed werkt voor gedrag waar men veel vrijwillige controle over heeft. De Theory of Reasoned Action wordt vooral gebruikt om stemgedrag te voorspellen. Stemmen is vaak een actie waar veel over nagedacht wordt en die niet vaak verricht wordt, en die maanden van tevoren aangekondigd wordt en bijna overal kan worden gedaan. Mensen hebben dus veel controle over of en op wie ze gaan stemmen. Voor gedrag waar mensen minder vrijwillige controle over hebben, gaat deze theorie minder goed op. Je kunt bijvoorbeeld minder goed vaak sporten als je een drukke baan hebt. Daarom is er van deze theorie de Theory of Planned Behaviour (TPB) gemaakt. Aan deze theorie is het construct ‘waargenomen gedragscontrole’ toegevoegd. Waargenomen gedragscontrole houdt in hoe makkelijk het is om het doel uit te voeren en er controle over te hebben.

Voor elk gedrag en elke doelgroep zijn de relaties anders. Je moet deze relaties empirisch kunnen ontdekken door data te verkrijgen. De attitude, subjectieve norm of waargenomen gedragscontrole zullen je geen adequate informatie geven over wát je moet zeggen in gezondheidscommunicatie. We onderscheiden directe en indirecte metingen. Een directe meting is: ‘ik heb een erg positieve attitude tegenover drie keer per week sporten.’ Dit zegt echter niets: waarom gelooft diegene dat drie keer per week sporten goed is? Een directe meting geeft je hier geen antwoord op. Daarom moeten we de indirecte overtuigingen te weten komen.

Op het gebied van attitude gaat het over wat je denkt dat het gedrag voor resultaat heeft (behavioural beliefs) en wat je van dat resultaat vindt (evaluation of those outcomes). De subjectieve norm is de algemene evaluatie van goedkeuring of afkeuring van het gedrag van mensen in je omgeving. Deze evaluatie gaat op basis van wat je gelooft dat de norm is (normative beliefs) en hoe graag je aan deze norm wilt voldoen (motivation to comply with the referent).

Volgens de Theory of Planned Behaviour is menselijk gedrag een doordacht proces: mensen maken bewuste keuzes om acties uit te voeren (intentie). Deze beslissing wordt beïnvloed door global gedragsevaluaties, evaluaties van goedkeuring/afkeuring en evaluaties van de mate van controle over het gedrag. Deze globale evaluaties worden beïnvloed door specifieke overtuigingen. We kunnen deze overtuigingen onderzoeken in een benadering met twee stappen: kwalitatieve focusgroepen en kwantitatieve surveys. Statistieken kunnen ons helpen om te beslissen op welke overtuigingen we ons moeten richten in een persuasieve boodschap.

Thomas Valente schreef een artikel over evaluaties van communicatiecampagnes. Een evaluatie is een systematische applicatie van onderzoeksprocedures om de conceptualisering, het design, de implementatie en het gebruik van interventies te begrijpen. In essentie gaat het om het bepalen of een campagne effectief was, en hoe de campagne wel/niet de doelen heeft behaald, en hoe efficiënt de campagne was. Hierbij is er een ‘lessons learned’- idee: dingen die fout gingen, zouden in de toekomst verbeterd moeten worden. Ook is er een ‘plan ahead’ – idee: om te testen of de campagne succesvol is geweest, moeten van tevoren de belangrijkste doelen en doelstellingen bepaald worden. Evaluatie zou een integraal deel voor, tijdens en na elke campagne moeten zijn. Functie 1 is: Heeft de campagne de doelstellingen behaald? Dit kan alleen geëvalueerd worden als er duidelijke doelen zijn opgesteld vóór de campagne. Bijvoorbeeld ‘het doel van de campagne is om het bewustzijn van Xtc-gebruik op festivals te verhogen’ is niet specifiek genoeg. Het doel ‘na de campagne zou er 20% verhoging in bewustzijn van de negatieve consequenties van Xtc-gebruik op festivals bij (jong)volwassenen van 18 tot 35 jaar moeten zijn’ is wel goed. Functie 2 is: hoe of waarom werkte de campagne? Dit kan alleen geëvalueerd worden als we duidelijke subdoelen en een idee over mediërende variabelen hebben. Als je ziet dat het bewustzijn van Xtc-gebruik vooral verhoogd werd doordat mensen praatten over de media campagne met vrienden, moet je zorgen dat in toekomstige campagnes gezorgd wordt dat er over de campagne gepraat wordt. Functie 3 is om relevante informatie voor toekomstige campagnes te ontdekken. Er is nog geen één campagne die perfect is verlopen vanaf de start. Stel dat de resultaten laten zien dat de verhoging in awareness vooral veroorzaakt werd bij (jong)volwassenen van 18 tot 25 jaar die géén XTC gebruiken, dan moeten toekomstige campagnes op een andere manier ingericht worden om ook XTC-gebruikers van 25 tot 35 jaar te bereiken.

Er zijn meerdere fases in evaluatie. In fase 1 gaat het om vormend evaluatieonderzoek. De eerste activiteit in deze fase is het definiëren van het domein van het probleem. Zo vraag je je af wat de gezondheidskosten zijn die bij overgewicht in Nederland horen. De tweede activiteit is het verzamelen van data voor een interventiestrategie: wat zijn de belangrijkste gedragingen voor dit probleem (frisdrank drinken onder jongeren) en wat zijn de determinanten voor dit gedrag (lage prijzen en lekkere smaak van frisdrank)? De derde activiteit is het testen van boodschapstrategieën (risico of angst), communicatiekanalen (TV of internet) en het leren over de overtuigingen en motivaties van het publiek. De vierde activiteit is het kijken naar factoren die de implementatie van de campagne kunnen verhinderen (druk lesprogramma op middelbare scholen, waardoor er weinig tijd is voor gezondheidscommunicatie).

Fase 2 is de fase van onderzoek naar het proces. De belangrijkste activiteit in deze fase is het bepalen van of het programma is afgeleverd zoals de intentie van de campagneontwikkelaars was. Als je wilt dat je campagne uitgezonden wordt vóór het nieuws van 8 uur, moet je zorgen dat dit ook echt gebeurt. Het gebeurt verassend vaak dat campagnes en interventies niet afgeleverd worden zoals bedoeld (zusters die niet de instructies van de implementatie van de interventie volgen).

Fase 3 gaat over samenvattend onderzoek. Beoordeel de impact van de campagne op basis van (vooral) kwantitatieve data van te voren, tijdens, en na (op korte- en lange termijn) de campagne. Deel (voorafgaande) bevindingen met belangrijke stakeholders voordat je de bevindingen verder verspreidt. Verspreid de bevindingen via conferentiepresentaties, een wetenschappelijk rapport en peer-reviewed tijdschriftartikels, werkdocumenten en websites.

Op het gebied van het design van het onderzoek is specificatie en toewijzing van interventie en controlecondities belangrijk: wie wordt blootgesteld aan wat? Je hebt drie levels van blootstelling:

1. Op individueel niveau: elk uniek individu wordt random toegewezen aan één van de condities. Dit is de veel voorkomende strategie in onderzoek naar (online) boodschappen gericht op individuen.

2. Op groepsniveau: elke groep (die bestaat uit individuen) wordt random toegewezen aan één van de condities. Dit wordt vaak gedaan in onderzoek naar schoolklassen.

3. Zelfselectieniveau: participanten bepalen zelf of ze wel of niet aan een boodschap blootgesteld worden. Dit wordt vaak gedaan in onderzoek naar massamediacampagnes, omdat we in een omgeving met veel massamedia niet kunnen bepalen wie welke boodschap ziet.

Daarna kijk je naar de procedures van het selecteren van een sample: wie en hoe samplen we? Er zijn twee strategieën voor selectie van het sample:

1. Cross-sectioneel of onafhankelijk sample: verschillende samples worden geïnterviewd/vullen een vragenlijst in op verschillende momenten.

2. Panel sample: dezelfde participanten worden geïnterviewd/vullen een vragenlijst in op verschillende momenten.

Een panelsample is vaak beter dan een cross-sectioneel sample, omdat we meer power hebben. Dit is goed, want dan hebben we minder mensen nodig om een effect te vinden. Ook kun je onderzoek doen naar veranderingen binnen één persoon. Panelsamples hebben ook problemen. Drop-out van follow-up is een veelvoorkomend probleem (kan voor bias zorgen, omdat bijvoorbeeld de meest ongezonde mensen uitvallen). Ook kan het de validiteit van de data verminderen: personen kunnen zich bij een later moment van onderzoek herinneren welke antwoorden ze de vorige keer hadden gegeven.

Tenslotte maak je een analyseplan voor de statistieken: hoe gaan we effecten tussen groepen vergelijken?

We hebben dus meerdere theorieën over menselijk gedrag (PMT, TPB, HBM, etc.) We kunnen deze theorieën gebruiken om boodschappen te creëren. We hebben modellen over campagnedesigns (McGuire, input en output). We hebben ideeën over hoe we een campagne moeten opzetten en evalueren.

Het Nederlandse Voedingscentrum heeft een campagne gedaan over obesitaspreventie. Waarom werd deze campagne eigenlijk gedaan? We kunnen hier weer McGuire bijhalen en de realiteit reviewen. Hoe erg is overgewicht en obesitas? Mensen met overgewicht hebben gemiddeld €3500 ziektekosten per jaar, waar mensen met een normaal gewicht maar ziektekosten van gemiddeld €450 per jaar hebben. Hoewel mensen met obesitas vaak korter leven, leven ze ook meer jaren een ongezond leven. Dit heeft veel invloed op de kosten voor de gezondheidszorg in landen waar obesitas een probleem is. Obesitas kost ons veel geld.

Zijn er effectieve oplossingen voor het obesitas probleem? Gelukkig wel. Veel mensen met obesitas hebben geen last van hun genen, ze eten gewoon te veel en zijn te inactief. Het Nederlandse Voedingscentrum focuste zich op ‘de kleine gevaren van één kilo vet per jaar aankomen’. Dit was de boodschap die gekozen was: je kunt makkelijk één kilo vet per jaar aankomen, dit is maar 8000 kcal extra kcal per jaar. De eerste stap was het bepalen van de determinanten voor het gedrag. Dit werd gedaan door interviews en surveys. Adolescenten werden gekozen als de doelgroep. We willen weten waarom mensen gemotiveerd zijn om gewichtstoename te voorkomen. Ze ontdekten dat mensen die een positieve houding hebben tegenover het voorkomen van gewichtstoename een hogere intentie hadden dit ook echt te doen, en mensen die obesitas als een groot probleem zagen, hadden ook een hogere intentie. Om de intentie om gewichtstoename van Nederlandse adolescenten te voorkomen te verhogen, moeten we

• Een persuasieve boodschap creëren die focust op het verbeteren van de attitude, en/of

• Een persuasieve boodschap creëren die focust op het verhogen van de perceptie van risico van gewichtstoename

Er is nog een ander onderzoek naar een campagne die gewichtstoename moet voorkomen. Deze studie onderzoekt de blootstelling aan de campagne en de effecten van de campagne op het bewustzijn van het eigen gewicht, attitudes en motivaties naar het voorkomen van gewichtstoename en risicopercepties van overgewicht. Mensen interpreteerden vaak de bedoeling van de campagne verkeerd. Blootstelling leidde tot een positievere attitude naar het voorkomen van gewichtstoename. Ook bleken mensen met een hoger BMI zich vaker de campagne te herinneren. Blootstelling leidde niet tot een hogere risicoperceptie.

Deze Nederlandse massamedia campagne was dus ontworpen om gewichtstoename onder adolescenten te voorkomen, gebaseerd op eerdere studies. De hoofddoelen waren bewustzijn, attitudes, motivaties en risicopercepties verhogen. Onafhankelijke samples lieten zien dat de campagne succesvol was voor het verhogen van bewustzijn en attitudes, maar niet voor het verhogen van motivaties en risicopercepties.

Uit onderzoek is gebleken dat massamediacampagnes vaak wel attitude en bewustzijn veranderen, maar eigenlijk nooit gedrag. Dit kan te maken hebben met dat massamediacampagnes op iedereen gericht zijn, en daarom een ‘one-fits-all’-benadering hebben. Gezondheidscommunicatie zou daarom aangepast moeten worden op de attitudes en motivaties van het individu. Er zou meer nagedacht moeten worden over het design van de gezondheidscommunicatie. Sommige mensen hebben liever een filmpje met informatie, terwijl andere mensen liever tekst met plaatjes hebben. Massamediacampagnes moeten rekening houden met interveniërende variabelen, zoals interpersoonlijke communicatie.

Waarom zouden we moeten focussen op interpersoonlijke communicatie? Volgens de Two-step flow hypothese beïnvloeden massamedia belangrijke opinieleiders, die op hun beurt weer andere mensen in hun omgeving beïnvloeden. Volgens de theorie Diffusion of innovations gaat het verspreiden van innovaties door bepaalde kanalen langs leden van een sociaal systeem. Volgens de agendasetting theorie heeft de nieuwsmedia de macht om te bepalen over welke onderwerpen het publiek praat. Interpersoonlijke communicatie kan dus issues meer opvallend maken en de inhoud van een campagne verspreiden.

Er is bewijs dat (Van den Putte artikel) als je meer over positieve gevolgen van roken praat, je meer gaat roken en als je meer over condoomgebruik praat, je ze meer gebruikt. Over een campagne praten heeft dus meer invloed dan blootstelling aan de campagne. Kunnen we massamediacampagnes effectiever maken als we rekening houden met interpersoonlijke communicatie als interveniërende variabele? Dit onderzoek is de eerste die het verband tussen een massamediacampagne, interpersoonlijke communicatie en pogingen tot stoppen met roken op lange termijn onderzoekt. Dit werd onderzocht met een panelstudie, waarbij er een zelfselectiestrategie voor het sample gebruikt werd. Statistieken lieten zien dat het praten over stoppen met roken een positief verband had met intentie om te stoppen, en dat blootstelling aan de campagne een positief verband had met praten over stoppen.

Hoorcollege 3 Patient-provider communication

Patient-provider communication is de communicatie tussen de patiënt en de zorgverlener.

Volgens Rimondini et al. (2013) is patient-provider communication een basiscompetentie voor artsen in alle voorzieningen van de gezondheidszorg. De doeleinden van patient-provider communication zijn het creëren van een goede relatie met je patiënt, het uitwisselen van informatie en het kunnen maken van adequate besluiten (Ong et al., 1995).

Een goede relatie met de patiënt is belangrijk, omdat de patiënt zich vaak erg afhankelijk voelt van de dokter. De dokter heeft er verstand van, weet wat hij doet en heeft altijd gelijk. De patiënt is vaak emotioneel en hij vertrouwt op de dokter. Er is dus geen gelijke relatie, want de patiënt kijkt op tegen de dokter. De dokter moet dus zorgen voor een goede relatie, zodat de patiënt de dokter vertrouwt. De dokter kan hiervoor small talk gebruiken: ‘heb je de parkeerplaats gevonden?’ Er moet gezorgd worden voor wederzijds vertrouwen: de patiënt moet de dokter vertrouwen, maar de dokter moet ook de patiënt kunnen vertrouwen. De patiënt moet wel eerlijk zijn over of hij bijvoorbeeld de medicijnen heeft genomen. De dokter moet ook empathie laten blijken aan de patiënt. Als de patiënt bang is om dood te gaan of zich ergens anders zorgen over maakt, moet de dokter dit niet negeren, maar er goed op reageren. Als juist de dokter zich maakt ergens anders zorgen over maakt, moet hij dit niet gelijk laten merken aan de patiënt. Dit kan de patiënt erg bang maken.

Het uitwisselen van informatie is belangrijk, omdat de dokter informatie van de patiënt nodig heeft om een diagnosis te stellen en de behandeling te bepalen. De patiënt geeft deze informatie en heeft informatie nodig over wat hij er aan kan doen. Het is een two way road: de uitwisseling van informatie bestaat uit informatie geven en informatie zoeken.

De patiënt heeft twee soorten behoeftes: instrumentele en affectieve. Instrumentele behoeftes gaan over wat de patiënt wilt weten. Hij vraagt om informatie en advies, bijvoorbeeld hoe hij zijn medicatie moet nemen. Affectieve behoeftes gaan over dat de patiënt erkend wilt worden in zijn persoon en toestand, ‘need to feel known’. Hij wilt zijn zorgen uiten, zoals dat hij bang is voor de behandeling.

Er moet een keuze worden gemaakt tussen verschillende alternatieven, vaak met verschillende voordelen en nadelen. Het maken van besluiten gaat op basis van informatie. Maar 2/3^e van de patiënten wilt betrokken worden in het besluitvormingsproces. Dit hangt af van het type ziekte en de karakteristieken van het persoon. Als de patiënt mee wilt beslissen, moet hij zo veel mogelijk informatie hebben over de verschillende behandelingen, zodat hij alle voor- en nadelen af kan wegen. Hij moet een geïnformeerd besluit kunnen maken. Sommige mensen willen niet mee beslissen over hun behandeling. Dit is vaak omdat zij niet de verantwoordelijkheid willen hebben als de behandeling de verkeerde keus is gebleken.

We onderscheiden verschillende gedragingen van hulpverleners (Ong et al., 1995).

• Patiënten hebben instrumentele en affectieve behoeftes. Hulpverleners kunnen hun communicatie hierop aanpassen. Door de instrumentele behoeftes van een patiënt te vervullen, kan hij omgaan met het probleem. Instrumentele communicatie wordt vaak gebruikt om de patiënt over de diagnose en de medicatie te vertellen Door de affectieve behoeftes van een patiënt te vervullen, kan hij omgaan met zijn emoties rondom zijn toestand. Affectieve communicatie gaat het over laten zien van empathie en respect en de patiënt op zijn gemak laten voelen. Dit wordt weinig gedaan, maar hier hebben patiënten vaak behoefte aan.

• Verbale vs. non-verbale communicatie. Slechts 7% van de emotionele communicatie wordt verbaal gecommuniceerd. 22% wordt overgedragen door de toon van de stem. 55% is non-verbale communicatie. Affectieve behoeftes kunnen ook gestild worden met non-verbale communicatie. Non-verbale communicatie doe je met de toon van je stem, je postuur, gelach, gezichtsuitdrukkingen, aanrakingen en fysieke afstand.

• Privacy: voelt de patiënt zich vrij genoeg om zijn klachten te vertellen? Je hebt psychologische, sociale en fysieke privacy. Psychologische privacy is het vermogen van de patiënt om controle te hebben over de affectieve en cognitieve inputs en outputs, het vermogen om na te denken en attitudes, overtuigingen of waarden te vormen, en het recht om te bepalen met wie en onder welke omstandigheden hij/zij gedachten en gevoelens wilt delen of privéinformatie wilt onthullen. Sociale privacy is de mate van formaliteit in een situatie en hoe persoonlijk de gespreksonderwerpen en taalgebruik zijn. Fysieke privacy is betekent de fysieke toegankelijkheid naar anderen (aanrakingen van de dokter moeten je niet ongemakkelijk laten voelen).

• Hoge vs. lage controle: negeert de hulpverlener de rol van de patiënt in zijn beslissing? Of laat hij de patiënt participeren in de beslissing tijdens een gesprek? Het verschil in controle kan voortkomen uit het gebrek aan begrijpen van medische problemen en de onzekerheid van de patiënt, de dokters controle en medische informatie, en hoe de geïnstitutionaliseerde rollen zijn voorgeschreven. Veel patiënten hebben niet genoeg kennis om mee te bepalen in hun medicatie. Soms willen ze bepaalde medicatie niet omdat het ze eng lijkt, maar de provider pusht het dan zo dat de patiënten er toch in mee gaan.

• Medische jargon: moeilijke woorden gebruiken tijdens een gesprek is niet goed. Je moet je taalgebruik afstemmen op je patiënt en er niet van uit gaan dat deze de moeilijke woorden kent.

Effectieve communicatie richt zich op een aantal dingen:

• Tevredenheid van de patiënt: een indicatie van de kwaliteit van the communicatie is de mate waarin de patiënten vinden dat de communicatie aan hun behoeftes heeft voldaan. Communicatie specifiek gericht op de situatie van de patiënt is daarom heel belangrijk.

• Treatment adherence: adherence betekent de mate waarin het gedrag van patiënten overeen komt met de overeengekomen aanbevelingen van de hulpverlener. Patiënten of hulpverleners die goed communiceren hebben een 19% hogere medicatie-overeenkomst.

• Recall/understanding: het terughalen, begrijpen en reproduceren van medische informatie. Tussen de 40% en 80% van de medische informatie in een gesprek wordt bijna meteen vergeten. Daarom moet je bij het geven van informatie rekening houden met primacy en recency effecten. Het terug kunnen halen van informatie is een voorwaarde voor succesvolle behandelingen.

• Resultaten voor de gezondheid: het ultieme doel van medische zorg is om optimale resultaten voor de gezondheid van patiënten te verzorgen. Tussen de patiënt en de hulpverlener is een ‘primary bond’. Gedragingen van de arts die het zelfvertrouwen, motivatie en positieve kijk van patiënten op hun gezondheidstoestand verhogen, kunnen zo indirect de gezondheidsresultaten van de patiënt beïnvloeden.

Veel literatuur heeft zich gericht op het definiëren van communicatievaardigheden die nodig zijn om een bevredigend en effectief dialoog met patiënten te ontwikkelen vanuit een professioneel perspectief. De rol van de patiënt is hierbij genegeerd. Er zijn drie problemen met deze eenzijdige benadering.

• Het perspectief van de patiënten en van de hulpverleners komt niet altijd overeen. Soms denken hulpverleners dat patiënten zo veel informatie mogelijk willen, terwijl dit dan helemaal niet zo is.

• Hulpverleners zijn slechte beoordelaars van de preferenties van de patiënt.

• Vaak wordt er niet gekeken naar de variabiliteit in patiënten. Als we naar non-verbale communicatie kijken, zien we dat sommige patiënten graag een sterke band met hun provider willen en misschien zelfs ook over hun privéleven willen praten. Sommige patiënten willen echter alleen maar informatie, en hebben liever een afstandelijkere band. Het is dus niet zo dat ‘one size fits all’. ‘De patiënt’ bestaat niet. Mensen kunnen erg veel verschillen in hun communicatiebehoeftes en preferenties. Wat goede communicatie voor het ene persoon kan zijn, kan een ander persoon niet prettig of zelf irritant vinden.

Rimondini et al (2013) deden een studie waarin zij patiënten de dingen lieten bespreken die zij wel en niet prettig vonden, en daarbij ook de redenen voor deze positieve en negatieve beoordelingen. Patiënten waarderen affectieve communicatie (empathie, steun, interesse, actief luisteren). Een empathische dokter is open, uitnodigend en heeft een meedogende uitstraling. Niet elke patiënt heeft echter dezelfde preferenties. Patiënten geven verschillende redenen aan voor het niet nemen van hun medicijnen zoals voorgeschreven. Hulpverleners moeten daarom hun communicatie per patiënt afstemmen.

Er zijn verschillende manieren om de treatment adherence te verhogen, via de instrumentele en affectieve weg. Op instrumenteel gebied kan de hulpverlener bijvoorbeeld recall-verhogende technieken gebruiken. Ook kan hij het stellen van vragen aanmoedigen. Hij kan de patiënt betrekken in het oplossen van het problemen en het maken van een besluit. Tenslotte kan hij de patiënt vragen stellen over de informatiebronnen. Op het gebied van emoties kan hij zich actief op emotionele cues voor de patiënt richten, zich hier vervolgens reactief op richten, en tenslotte ontkennende reacties op de emotionele cues van de patiënt vermijden. Hulpverleners zijn zich niet altijd bewust van de drempels voor specifieke medicatie die patiënten kunnen hebben. Hulpverleners zijn vaak niet in staat hun communicatie op basis daarvan de structureren. Patiënten doen daardoor vaak niet actief mee in het besluitvormingsproces (Linn et al., 2013).

Van Weert (2011) onderzocht hoe patient-provider communication verder ontwikkeld kan worden. Dit kan door het vestigen van een theoretische basis (literatuur reviews) en modellen maken. Volgens het Elaboration Likelihood Model wordt tailored informatie dieper in de hersenen verwerkt en wordt daardoor beter onthouden. Van Weert (2011) deed een literatuur review naar de behoeftes van oudere kankerpatiënten. Ook deed hij focusgroupen met patiënten, hulpverleners en expert in het communicatieveld. Hij ondersteunde bestaand bewijs met nieuw onderzoek, met bijvoorbeeld video-opnames of consultaties.

Hoorcollege 4 Web-based Health Communication

Web-based gezondheidscommunicatie gaat via het internet. Bronnen van dit soort communicatie zijn vaak gezondheidsorganisaties, uitvoerders van het vak en onderzoekers. De groep ontvangers bestaat uit de algemene populatie, de patiënt of risicogroepen. Het doel van de communicatie is het promoten van gezond gedrag, ziektepreventie of ziekte management. De boodschap is vaak tailored content.

Waarom wordt gezondheidscommunicatie gedaan? Er is een toegenomen aantal chronische ziektes. De levensstijl van mensen is een belangrijke voorspeller voor hun gezondheid. Een ongezonde levensstijl moet veranderd worden door gezondheidscommunicatie. De impact op de publieke gezondheid is de interactie van het effect van de campagne x het bereik van de campagne. Je kunt nog zo’n sterke campagne hebben, maar als niemand de campagne ziet, heb je alsnog geen impact op de publieke gezondheid. Massamedia campagnes is één strategie die vaak wordt gebruikt in gezondheidscommunicatie. Deze campagnes hebben vaak een groot bereik, maar een klein algemeen effect. Daardoor hebben ze weinig effect op de publieke gezondheid. Gezondheidsadvies door bijvoorbeeld een dokter is het tegenovergestelde hiervan. Dit soort communicatie heeft veel effect op het persoon dat de adviseur bezoekt, maar helaas bezoeken maar weinig mensen deze adviseurs. Met web-based gezondheidscommunicatie proberen we deze strategieën te combineren. We stemmen de communicatie af op het individu. Er is helaas nog niet veel onderzoek over gedaan.

Algemene gezondheidscommunicatie kan twee vormen aannemen. Als eerste heb je de campagnes met ‘slogan interventies’. Deze campagnes richten zich op slechts één of een paar determinanten (overtuigingen of drempels) die vaak belangrijk zijn voor de populatie. Voorbeelden hiervan zijn ‘Watch the fat’ of ‘Roken is zooo..’ Het tweede soort campagne is ‘kijk bij jezelf voor interventies’. Deze campagnes geven zo veel mogelijk informatie, gerelateerd aan zo veel mogelijk potentiële belangrijke determinanten. Het idee is dat mensen die hun gezondheid willen verbeteren, zelf op zoek zullen gaan naar informatie hoe ze dit kunnen doen. Voorbeelden hiervan zijn brochures over het verminderen van vet in je dieet of een website over stoppen met roken. Deze twee soorten campagnes hebben allebei tekortkomingen. De campagnes met slogan interventies richten zich dus op slechts één of een paar determinanten, terwijl er vaak veel determinanten aan gedrag gekoppeld zijn. Daardoor worden dus andere relevante determinanten genegeerd. De tweede vorm van campagnes richt zich wel op zo veel mogelijk determinanten. Helaas zijn mensen vaak niet gemotiveerd genoeg om zelf informatie te gaan zoeken over hoe ze hun gedrag kunnen verbeteren. Deze mensen worden dan niet bereikt door een brochure of een website.

Computer-tailoring kan aan beide tekortkomingen wellicht wel voldoen, omdat deze strategie zich op meerdere determinanten richt en omdat het alleen relevante informatie aan mensen verstrekt. Bij computer-tailoring begint men met het afnemen van een vragenlijst. In deze vragenlijst staan vaak vragen over je overtuigingen over je gezondheid en je gedrag. De data wordt opgeslagen in een bibliotheek die alleen over jou gaat. Op basis daarvan wordt door een software programma feedback gegenereerd die relevant is voor het individu.

Waarom werkt deze strategie denken we? Dit kunnen we bijvoorbeeld uitleggen met het Elaboration Likelihood Model. Door alleen informatie te geven die relevant is voor het individu, verhogen we de betrokkenheid van het individu. Als gevolg hiervan wordt de motivatie om de informatie te verwerken ook hoger. Omdat de informatie is afgestemd op het individu, is de kans ook groot dat het individu de vaardigheden heeft om de informatie te verwerken en ook de mogelijkheid heeft om dit te doen, omdat de informatie vaak naar het persoon wordt opgestuurd of het individu een test heeft gedaan en dus de resultaten te zien krijgt.

Er zijn verschillende types gedrag waarvoor we de computer-tailoring strategie kunnen gebruiken. Zo kunnen campagnes zich richten op het stimuleren van een gezond dieet, mensen minder alcohol laten drinken of de preventie van HIV. Maar er kunnen ook bepaalde doelgroepen worden gekozen om de campagne op te richten, zoals oudere mensen of mensen met een bepaalde ziekte. Er zijn meerdere settings (bronnen) voor de strategie. De communicatie hoeft zich niet alleen op het internet af te spelen. Een gezondheidscentrum kan er ook voor kiezen om web-based gezondheidscommunicatie aan hun patiënten te verstrekken. Verder kunnen werknemers in de gezondheidszorg hun patiënten ook online boodschappen sturen.

Er zijn ook verschillende vormen van de boodschap. Zo kan er eenmalig een boodschap verstuurt worden, maar ook op meerdere momenten. Als je een vragenlijst invult, krijg je vaak eenmalig feedback. Er is echter bewezen dat hoe vaker mensen feedback krijgen, hoe groter de kans is dat ze hun gedrag verbeteren. De boodschap kan een tekst zijn, maar ook een video. Een video is vaak meer effectief in het verbeteren van een gezonde levensstijl dat een tekst. Een tekst kost echter minder moeite en geld om te produceren.

Er is een onderzoek gedaan naar roken in Nederland. Het onderzoek richtte zich op roken, omdat roken een groot probleem is in Nederland. 25% van de bevolking rookt en elk jaar gaan er 20.000 mensen dood aan de gevolgen van roken. Veel van deze mensen gaan dood door longkanker, maar ook door hart- en vaatziekten. Een groot deel van de mensen die roken willen stoppen, maar slechts een paar mensen proberen het ook echt en nog minder mensen slagen er in. Er zijn een aantal effectieve interventies gericht op stoppen met roken. Advies van een dokter is vaak het meest effectief. Echter hebben dokters vaak te weinig tijd om al hun patiënten te adviseren over hun rookgedrag en met hun een traject te lopen om hun te helpen stoppen met roken.

Voor het onderzoek is eerst een vragenlijst afgenomen bij de participanten die hun rookgedrag, hun waargenomen voor- en nadelen van roken en hun zelfeffectiviteit meet. Uit onderzoeken weten we al dat meerdere feedbackmomenten beter werkt dan één. Door de vragenlijst vaker af te nemen, kun je ook zien of mensen tussendoor al minder zijn gaan roken. De voordelen van de campagne via het internet doen, zijn dat het internet een groot bereik heeft, maar er weinig kosten aan verbonden zijn. Het internet is dus kosteneffectief. Daarbij zit er geen tijd tussen het invullen van de vragenlijst en het krijgen van feedback. Vroeger moest alles via de post en kregen mensen ook pas na een week hun feedback opgestuurd. Ook geeft de internet de mogelijkheid om mensen persoonlijk te bereiken. Het is nog steeds massamedia, maar dan op een persoonlijke manier. Zo voelen mensen zich persoonlijker aangesproken en meer betrokken. De feedback kan ook automatisch gegenereerd worden. Tenslotte kan web-based gezondheidscommunicatie ervoor zorgen dat er minder druk op dokters komt te liggen om informatie te verstrekken.

Voor het onderzoek is een web-based computer-tailored interventieprogramma ontwikkeld met meerdere feedbackmomenten. Dit programma richtte zich op het stoppen met roken. Het theoretische model dat gebruikt is voor dit programma is het I-CHANGE model. Dit model heeft elementen van de Theory of Planned Behavior, het Transtheoretical Model, het Health Belief Model en de Social Cognitive Theory. Deze theorieën zijn allemaal geïntegreerd in dit model.

De vragenlijst ging over intentie, motivatiefactoren, vatbaarheidsfactoren en vaardigheidsfactoren.

In de feedback die mensen kregen, werd als eerste hun naam gebruikt, dus de mensen worden persoonlijk aangesproken. Dan worden de antwoorden die ze gegeven hebben herhaald. Het positieve gedrag wordt gecomplimenteerd. Dan richt de boodschap zich op de zelf-effectiviteit van het persoon door te beschrijven hoe ze het gedrag kan veranderen. Hierbij wordt action planning gestimuleerd: het persoon moet plannen hoe hij/zij gaat reageren in een bepaalde situatie.

Na het ontwikkelen en uitvoeren van een campagne, wil je ook weten of de campagne werkt. Daarom ga je de campagne evalueren. Je wilt de effectiviteit meten. De effectiviteit wordt bijvoorbeeld gemeten in hoe lang mensen niet gerookt hebben, hoe veel alcoholische drankjes mensen nog per week drinken, hoe veel minuten per dag mensen bezig zijn met fysieke activiteiten, etc. We kijken ook naar hoe veel de campagne gekost heeft. Het ontwikkelen en uitvoeren van een campagne kost geld. We willen weten of de campagne kosteneffectief is. We houden hierbij niet alleen rekening met de kosten van het ontwikkelen en uitvoeren van de campagne, maar ook met gezondheidszorgkosten. Dit zijn kosten die mensen maken voor hun gezondheid. Hoe veel maken de mensen die meedoen aan je campagne gebruik van de gezondheidszorg? Hoe vaak gaan ze naar de dokter? Hoe vaak gaan ze naar het ziekenhuis? Als je door je campagne de kosten die hier aan verbonden zijn, kan verminderen, is je campagne meer kosteneffectief.

In het onderzoek deed de controlegroep niet mee aan het programma en de interventiegroep wel. Na 6 weken was in de interventiegroep ongeveer 12% gestopt van de participanten gestopt en in de controlegroep ongeveer 6% van de participanten. Na 6 maanden waren deze percentages nog lager, in de interventiegroep 4% en in de controlegroep 3%. Het percentage van participanten dat gestopt is met roken ligt dus nog steeds wel iets hoger.

In het programma was er ook een versie waarbij de online communicatie gecombineerd werd met afspraken met een gezondheidsadviseur. Alleen online communicatie bleek echter wel het effectiefst. Niet alle participanten haalden even goede resultaten bij alleen de online communicatie. De effecten werden alleen gevonden voor minder-verslaafde rokers, oudere rokers en rokers die al vaker geprobeerd hebben te stoppen. Dit komt omdat deze groepen minder hulp nodig hebben bij het stoppen met roken. Een web-based programma voor het stoppen met roken kan dus (kosten)effectief zijn, maar dit hangt af van de setting (bron) en van het soort roker (ontvanger).

Een andere manier van evaluatie is het reviewen van reviews. In een van de artikelen kun je lezen over zo’n review. Hierin wordt er naar 41 reviews gekeken over interventies via het internet voor gedragsverandering op het gebied van gezondheid. Deze interventies waren dan bijvoorbeeld op het gebied van dieetgedrag, fysieke activiteit, alcoholgebruik, rookgedrag en condoomgebruik. Dit review van reviews vindt positieve, maar kleine effecten. De interventies bereiken vooral vrouwen, blanken, en mensen met een hoog inkomen. Vaak willen we echter ook mensen met een lager inkomen bereiken, omdat veel problemen op het gebied van gezondheid in deze groep voorkomen. Deze interventies worden maar weinig gebruikt en hebben een hoge drop-out. Dit betekent dat veel mensen uitvallen nadat zij begonnen zijn aan zo’n programma.

Een grote uitdaging in de gezondheidscommunicatie via internet is om het bereik te vergroten. Het effect van web-based communicatie lijkt positief, maar het bereik lijkt nog niet zo groot. Shneider et al. (2012) keken naar het bereik van een gezondheidscampagne. Het programma ‘Mijn Gezond Gedrag’ richtte zich op een gezonde levensstijl in het algemeen en gaf mensen feedback op hun gedrag. De onderzoekers keken naar hoe veel mensen het programma begonnen, ‘first use’. Daarnaast keken ze naar hoe veel mensen de eerste sessie afmaakten, het ‘prolonged use’. Tenslotte bekeken ze hoe veel mensen verder gingen met het programma om nog meer informatie en feedback te krijgen na de eerste sessie, de ‘substained use’.

Van de oorspronkelijke steekproef begonnen 2110 participanten (61%) met de interventie. Deze mensen waren voornamelijk mannelijk, ouder, werkzaam, hadden een lager inkomen, een hoger BMI en een ongezondere levensstijl. 1316 participanten van de groep die met de interventie begon (62%), maakten de eerste sessie af. Deze mensen waren vaak weer ouder, hadden een hoger inkomen en een gezondere levensstijl. Nu zie je dus dat de mensen die je graag wilt bereiken, alweer zijn gestopt met de interventie. We kijken ook naar sustained use, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat hoe vaker mensen feedback krijgen, hoe beter zij in staat zijn hun gedrag te veranderen.

In het onderzoek is gekeken naar welke inputfactoren gebruikt worden in interventies en naar welke outputfactoren gekeken kan worden om resultaat te meten. Qua inputfactoren wordt vooral feedback, interactieve elementen en e-mail/telefonisch contact gebruikt. Andere mogelijke inputfactoren zijn nog steun van leeftijdsgenoten of een adviseur en regelmatige website updates. Outputfactoren zijn het afronden van de eerste sessie van een interventie, het aantal log-ins op de website en de tijd die op de website wordt gespendeerd. Van de inputfactoren blijken de laatste drie, dus e-mail/telefonisch contact, steun en website updates het meest effectief te zijn als de outputfactoren gemeten worden. De laatste twee inputfactoren worden dus echter nauwelijks gebruikt.

Vervolgonderzoek zou zich ten eerste meer op bereik moeten richten. Ook moet er meer onderzoek gedaan worden naar de karakteristieken van mensen die met een interventie beginnen en die de eerste sessie ook daadwerkelijk afmaken. Als er een (kosten)effectieve campagne opgericht is, moeten we meer kennis verkrijgen van waarom deze campagne goed werkt. Tenslotte moet er onderzoek gedaan worden naar de inbedding van deze campagnes in verschillende settings, zoals op de werkvloer, in het ziekenhuis, bij de dokter en bij sportfaciliteiten.