DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 2
Principes van de psychiatrische diagnostiek

Inleiding

Dingen waar diagnostiek in de psychiatrie niet voor is bedoelt:

• Bepalen wat wel of niet normaal is
• Het maken van een absoluut onderscheid tussen wie wel en wie niet ziek is
• Uitdelen van labels  

Hier worden drie hoofdcriteria besproken waaraan een goed diagnostisch systeem aan in de psychiatrie aan dient te voldoen.

Is diagnostiek überhaupt zinvol?

Het kan verwarrend zijn als er in de GGZ geen enkele vorm van gemeenschappelijke taal is.
Naast het unieke verhaal van de patiënt is het noodzakelijk om met elkaar een vorm van communicatie af te spreken, een gemeenschappelijke taal vast te stellen.
Diagnostiek kan worden gezien als de verbinding tussen het verhaal van de patiënt, en een formele uitspraak over zorgbehoeften en behandelindicaties.
Als er een taal is van diagnostische formuleringen, kunnen psychotherapie en psychofarmacologie worden gebruikt op een manier die zodanig generaliseerbaar is dat hulpverleners opleiding kunnen ontvangen over wanneer welke behandeling toegepast moet worden, voor hoelang en onder welke voorwaarden.

Diagnostiek is idealiter nuttig… in relatie tot zorgbehoefte

Diagnostiek kan worden beschouwd als het medisch instrument on menselijk lijden te objectiveren en te rubriceren, zodanig dat ordening ontstaat in het kader van een therapeutisch model.
Diagnostiek is waardevol indien ze informatie verschaft over de zorgbehoeften in het therapeutisch model, en voorspellende waarde heeft met betrekking tot het beloop van de klachten, de prognose.
Is het nuttig voor de patiënt?

Het is belangrijk dat de patiënt zich in de diagnose herkent.

Nuttig voor de patiënt impliceert in de psychiatrische praktijk dat de diagnose bruikbare informatie geeft, binnen de context van het verhaal van de patiënt.
Diagnostische informatie wordt bruikbaar als deze aanwijzingen geeft over

• Hoe de klachten zijn gesitueerd in het verhaal en actuele context van de patiënt
• Wat er gedaan moet worden om verbetering aan te brengen in de toestand van de patiënt
• De prognose

Dit kan alleen als er een verband is tussen de diagnose en de zorgbehoeften van de patiënt.
Elke patiënt heeft een unieke mix van zorgbehoeften, dus met een diagnose alleen kom je niet ver, deze classificeert alleen.
Ook zijn zorgbehoeften niet specifiek voor een bepaalde diagnose.

Het echte proces is niet het zoeken naar het best passende label, maar uitvinden wat de zorgbehoeften zijn, in de context van iemands verhaal.
Zorgbehoeften hebben te maken met specifieke symptomen en de gevolgen van deze symptomen op het functioneren in verschillende rollen.

De gebrekkige relatie tussen zorgbehoefte en DSM-classificatie, en de afstand tussen DSM en het verhaal van de patiënt, is het zwakke punt van de DSM.

Diagnose is idealiter persoonlijk en ecologisch

De kunst is om diagnostiek zodanig vorm te geven dat het verhaal van de patiënt niet doodgeslagen wordt in naïeve noties van hersenziekte-hokjes, maar juist uitnodigt om na te denken over de patiënt als uniek persoon met unieke zorgbehoeften.
Diagnostiek moet vooral informatie geven over wat de patiënt uniek maakt ten opzichte van andere patiënten, de idiografische component van diagnose.

Het grootste nadeel van de DSM is dat het aangereikte systeem uitsluitend nomothetisch is (het idee propageert dat patiënten in dezelfde diagnostische categorieën gelijk zijn).
Het suggereert dat elke ‘ziekte’ een aparte behandeling heeft, waar aparte professionele richtlijnen, aparte patiëntenverenigingen en aparte zorgpaden voor nodig zijn.

De diagnose van persoonlijke variatie in het dagelijks leven van de patiënt is een manier om de klachten ecologisch in kaart te brengen, en is stimulerend omdat het de patiënt zelf is die de diagnostische informatie verzameld, en mede interpreteert, resulterend in ene meer gezamenlijke manier van beslissingen nemen.

Diagnostiek is idealiter ‘functioneel’

Functionele diagnostiek richt zich op een ‘functionele’ parameter die een betere ingang biedt voor een behandeling dan de diagnostiek op het niveau van de structurele pathologie.
Het plannen van de behandeling op basis van de functionele parameters heeft meer succes dan operatieve behandeling van de ‘afwijking’ per se.

Functionele diagnostiek is diagnostiek van onderliggende pychologische disfuncties.
In deze visie wordt het categoraal gedefinieerde ziektebeeld ontleed in zijn samenstellende symptomen.
Vervolgens wordt onderzocht welke psychologische functiestoornissen aan de symptomen ten grondslag liggen.
Zo wordt een beeld verkregen van welke psychologische functies gestoord zijn en welke nog normaal functioneren.
Aangezien symptomen niet specifiek zijn voor de categoriaal gedefinieerde stoornissen in de DSM, is deze vorm van functionele diagnostiek transdiagnostisch.

• De traditionele diagnostische categorieën artificiële constructen zijn die weinig informatie verschaffen over waar patiënten last van hebben, welke behandeling patiënten nodig hebben en wat het beloop van de klachten zal zijn
• Veel symptomen hebben een transdiagnostische distrbutie