Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis
Hoofdstuk 5.3
Transference-focused psychotherapie

Inleiding

Transference-focused psychotherapie (overdrachtsgerichte psychotherapie) is een intensieve psychodynamische psychotherapie gebaseerd op objectrelationeel denken. 

Het uitganspunt is dat mensen sociale wezens zijn en dat hun persoonlijkheidsstructuur zich sociaal ontwikkeld in relatie tot hun primaire objecten (meestal ouders). Hier verandering in krijgen vereist een interactioneel proces waarbij de behandelaar zijn eigen gevoelsleven inzet. Zowel de pathologie als de remedie voltrekt zich in de interactie. De therapeut probeert de analyseren hoe de cliënt de wereld, zijn belangrijke anderen ervaart.

De therapie heeft als doel dat de innerlijke wereld van de cliënt (meestal met borderline) meer geïntegreerd raakt.

Theoretische uitganspunten en kernassumpties

In het psychoanalytische denken wordt observeerbaar gedrag beschouwd als een afspiegeling van een onderliggende structuur. Dit is een stabiele en constante configuratie van mentale functies/processen die het gedrag en de subjectieve beleving van een individu organiseren. Symptomen en lijden worden gezien als het gevolg van onbewuste innerlijke conflicten.

De kern van TFP is het volgende. Primaire affectieve krachten (driften) worden van jongs af aan niet beleefd, maar altijd in relatie tot een specifieke ander (het object). Het gaat om het verlangen naar hechting versus het streven naar autonomie. In de objectrelatietheorie worden ‘interne objectrelaties’ gezien als de basiselementen van de psychologische structuur. Een geïnternaliseerde objectrelatie bestaat uit een beeld (representatie) van een interactie tussen het zelf en een ander en de verbindende affectieve toestand.

Interne objectrelaties vormen zich vanaf de geboorte uit twee elementen: 1) de aangeboren affectieve disposities van de baby 2) de interacties met primaire verzorgers.

Als een affect regelmatig wordt ervaren in de context van een specifieke interactie, dan raken de affectieve herinneringen georganiseerd tot duurzame, affectief geladen representaties. Dit zijn interne objectrelaties.

De vroegst gevormde interne objectrelaties zijn dynamisch, ze bestaan uit twee representaties. Later ontstaan ook relaties met meer partijen.

Een normale, stevige, coherente identiteit omvat de subjectieve ervaring van een stabiel en realistisch gevoel over het zelf en anderen. Een pathologisch verlopen identiteitsformatie leidt tot een instabiel, gepolariseerd en onrealistisch gevoel over zelf en anderen. Dit leidt tot ruwe, intense en niet-gemoduleerde affecten met vooral een negatieve kleur.

In de ontwikkeling worden aanvankelijk positief en negatief geladen affectieve ervaringen actief van elkaar gescheiden gehouden. Normaal gesproken integreert dit gaandeweg. Onvoldoende koestering en onvoldoende grenzen kunnen zorgen dat gespleten werelden blijven bestaan. De neiging om representaties van negatief geladen, pijnlijke en gevaarlijke relaties te projecteren op anderen leidt tot een angst voor pijnlijke en gevaarlijke relaties met mensen in de omgeving.

Splitsen is het actief uiteenhouden van positief en negatief geladen ervaringen. Het is een defensieve operatie. Een geïdealiseerd ervaringsdomein van bevredigende en plezierige relaties wordt intact gehouden om te ontsnappen aan de beangstigende ervaringen van negatieve gevoelens.

Defensieve operaties die gebaseerd zijn op splitsen worden ook wel primitieve afweer genoemd. Onder gunstige omstandigheden gaat dit primitieve stadium over naar integratie van positieve en negatieve sectoren van de ervaring. De intensiteit van negatieve affecten en ervaringen neemt dan af, doordat ze meer geïntegreerd raken.

In de borderline persoonlijkheidsorganisatie is splitsen een centraal mechanisme dat leidt tot extreme en eenzijdige representaties van zelf en ander. Dit gespleten beeld openbaart zich binnen de behandelrelatie en kan daarin worden besproken en bewerkt.

Wat is TFP en hoe werkt het?

TFP is een langdurige, individuele psychotherapie van twee zittingen per week. Het behandelprotocol heft de volgende elementen: 1) het contact voorafgaand aan de behandeling 2) De analyse van de dyades in de overdracht 3) empathisch ‘meekijken’ met hoe de patiënt de behandelaar ziet in de overdracht, wat de patiënt aan de behandelaar toeschrijft en hoe de patiënt de behandelrelatie beleeft.

De werkzame factoren in TFP zijn 1) de holding van de behandelrelatie die regulatie van affect mogelijk maakt 2) het benoemen en containen van de dyades in de overdracht, waardoor geleidelijk nieuwsgierigheid naar de eigen binnenwereld kan ontstaan.

Voor de integratie van identiteit en een toegankelijk gevoelsleven zijn al gauw drie jaar nodig.

Doel

TFP richt zich op structurele veranderingen in de manier waarop mensen zichzelf en anderen beleven.

Het belangrijkste doel is om de innerlijke verdeeldheid op te heffen en de uiteenliggende belevingen van het zelf en anderen dichter bij elkaar te brengen, zodat de identiteit, het zelfgevoel, coherenter, realistischer en stabieler wordt en het leven dragelijker en begrijpelijker.

Werkwijze

TFP werkt via analyse van de overdracht. De manier waarop iemand zichzelf en de ander ziet plus het gevoel dat daarbij hoort staat centraal.

De therapeut oordeelt niet en neemt geen standpunt in in het (innerlijke) conflict van de cliënt.

TFP is een relationele behandeling. De behandelaar benut zijn eigen gevoelsleven om zo goed mogelijk ‘mee te kijken’ met de cliënt naar hoe deze zichzelf en de mensen om zich heen waarneemt. Het uitgangspunt is dat de problemen waar mensen in hun relaties tegenaan lopen zich ook voordoen in de relatie met hun behandelaar. Hier kan dit onder vier ogen worden ervaren, onderzocht en besproken worden zonder negatieve gevolgen.

De technieken die gebruikt worden zijn: exploreren wat iemand voelt vind en bedoelt, confronteren en interpreteren.

Het begrip interpretatie in TFP

Het nauwkeurig op het integratieve ontwikkelingsniveau van de patiënt toegesneden benoemen van wat de behandelaar affectief binnen de overdracht voelt en ziet gebeuren is de eerste stap in het interpretatieve proces. Dit vereist empathisch meekijken met de cliënt en vervolgens het containen van wat de behandelaar voelt en ziet in de overdracht.

Luisteren naar belly talk

Het registreren wat de patiënt in de overdracht de behandelaar maakt niet alleen aandacht voor wat er letterlijk gezegd wordt en het non-verbale gedrag, maar ook het gevoel dat de patiënt door projectieve identificatie induceert in de behandelaar en diens tegenoverdracht.

Communicatie verloopt via drie wegen: goed luisteren, non-verbale uitingen en gevoelsmatig registreren.

Het contract

Het contract heeft als doel om het kader van de behandeling neer te zetten en te bewaken. Het betreft de afspraken over verantwoordelijkheden tussen behandelaar en patiënt.

Al het gedrag dat de behandeling in gevaar zou kunnen brengen wordt onder contract gebracht. Er wordt naar gestreefd dit niet te doen. Als de cliënt daar niet in slaagt is het zijn verantwoordelijkheid dat als eerste in de therapie ter sprake te brengen. De behandelaar volgt de cliënt stap voor stap en onderzoek  wat er aan de hand was, wat daarbij het gevoel was en wat vervolgens het gedrag noodzakelijk maakte in de beleving van de cliënt.

De therapie: het interpretatieve proces richting meer integratie

Stap 1. Het benoemen van de dyades in de overdracht

TPF situeert de eerste tap van het veranderingsproces in de ervaring en exploratie van de overdracht. Dat gaat samen met de geïnteresseerde behandelaar die meekijkt met wat de cliënt hem of haar toedicht.

De therapeut blijft hoe dan ook meekijken (ook als het niet positief gaat) en benoemt de dyade. Door deze dyade goed te containen (door beide partijen binnen de dyade te benoemen tezamen met het affect) ervaart de cliënt in het hier en nu dat er iemand is die probeert te begrijpen hoe het op dat moment voor hem/haar is. Ook ervaart de cliënt dat iemand die zo goed meekijkt, eigenlijk niet tegelijkertijd iemand kan zijn die niet oplet.

Stap 2. Dyades die zich afwisselen

De tweede stap in het interpretatief proces is het opmerken en laten zien aan de cliënt dat de dyades zich afwisselen (de ene keer is de dyade positief, dan weer negatief).

Deze wisseling dient samen onderzocht te worden, zoals wat mogelijk de aanleiding was voor de plotse wisseling.

Het is belangrijk dat de nieuwsgierigheid van de cliënt wordt gewekt naar zijn of haar eigen binnenwereld en het feit dat wat daar beweegt aan gevoelens en gedachten een reden heeft.

Het is ook de taak van de behandelaar om onbewuste identificatie van dader en slachtoffer van de cliënt boven tafel te krijgen.

Stap 3. De negatieve dyade weert de positieve af en omgekeerd

Als zich enig reflectief functioneren heeft ontwikkeld is het mogelijk om een negatieve zelf- en objectirepresentatie te leggen naast de afgeweerde, positieve of gewenste.

Zou het kunnen dat je je zo voelt omdat je eigenlijk verlangt naar…

Het TPF-indicatiegebied

TFP beoogt een ontwikkeling in gang te zetten die leidt tot blijvende verandering in de structuur van de persoonlijkheid. Patiënten met een persoonlijkheidsorganisatie van op het borderlineniveau kunnen hiervan profiteren. Kenmerken van deze organisatie zijn: 1) identiteitsdiffusie, voortdurende wisseling in de beleving van zelf en ander 2) predominantie van primitieve afweer, splijting, loochening, projectieve identificatie 3) intacte realiteitstoetsing.

Voorwaarde om met kans op succes aan een TFP te kunnen beginnen is dat de cliënt minimaal betrouwbaar is (zoals op komen dagen en niet liegen).

Contra-indicaties voor TFP zijn: 1) een te lage intelligentie 2) een psychotische of bipolaire stoornis 3) een persoonlijkheidsverandering op basis van organisch lijden 4) ernstige verslavingsproblematiek.

Werkzaamheid van TFP

De werkzaamheid van TFP is aangetoond in drie RCT’s, twee daarvan was TFP superieur aan de controlecondities.

Implementatie in de praktijk, toepassingsgebieden en struikelblokken

Zaken die nodig zijn om TFP met succes toe te kunnen passen zijn: 1) een adequate diagnose en indicatiestelling 2) een toegankelijke en adequate vorm van crisisinterventie in de omgeving van de cliënt 3) de therapeut moet geschikt en goed opgeleid zijn 4) een supervisie- of intervisiegroep voor de therapeut.

Bij supervisie van vastgelopen behandelingen van ernstig getraumatiseerde patiënten is TFP ook behulpzaam.