HC25: Pijn op de borst

Pijn op de borst is de meest voorkomende klacht waarvoor patiënten naar de cardioloog worden gestuurd.

Angina pectoris

Klinische kenmerken:

Symptomen van een angina pectoris (AP) zijn:

• Substernale pijn
• Bij inspanning aanwezig
• Binnen 15 minuten verdwijnend in rust en/of binnen enkele minuten na inname van nitroglycerine
  • Nitroglycerine: een vaatverwijder waardoor de kransslagaderen verwijden → afgifte van NO

Op basis van hoeveel van deze symptomen aanwezig zijn, kan een diagnose worden gesteld:

• Typische AP: alle bovenstaande symptomen zijn aanwezig
  • 90% kans op coronair vaatlijden
• Atypische AP: 2 van de 3 symptomen zijn aanwezig
• Aspecifieke thoracale klachten: 0 of 1 van de symptomen zijn aanwezig

Hartpijn ontstaat als er een doorbloedingsprobleem is. Het hart heeft geen pijnreceptoren, waardoor ischemische problemen een vage pijn van binnen geven → de patiënt kan de pijnplek niet precies aanwijzen. Als de patiënt de pijnplek wel precies kan aanwijzen, ligt het probleem niet in het hart.

Typische angina pectoris:

Klinische kenmerken van een typische angina pectoris zijn:

• Lokalisatie
  • Vage pijn diep middenin de borst, in de keel, of hoog in de buik
  • Uitstraling naar met name de linkerarm, kaken, rug en tussen de schouderbladen
    • Er kan ook uitstraling naar de rechterarm zijn
  • Soms is er alleen beklemming of pijn in 1 van de uitstralingsgebieden
• Karakter
  • Drukkend
  • Knijpend
  • Beklemmend
  • Omsnoerend
  • Vrijwel nooit scherp of stekend
• Kwantiteit
  • Wisselend per patiënt → sommige patiënten zijn alleen moe, anderen hebben forse pijn
• Chronologie
  • Meestal steeds bij dezelfde mate van inspanning
  • Progressie is een indicatie voor instabiele angina pectoris
  • Korte aanvallen → pijn verdwijnt snel als de oorzakelijke factor wegvalt
• Setting
  • Inspanning
  • Opwinding
  • Emotie
• Uitlokkende factoren
  • Overgang van warmte naar kou
  • Koude wind
  • Zware maaltijd
• Begeleidende factoren
  • Misselijkheid
  • Zweten
  • Duizeligheid
  • Wegraking

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van pijn op de borst wordt gemaakt door onderscheid te maken tussen perifere en centrale pijn:

• Perifere pijn
  • Pijn bij beweging en lokale drukpijn → thoraxwand en ribben
    • Trauma
    • Metastase
  • Pijn bij ademen en zuchten → pleura
    • Pleuritis
    • Longinfarct
    • Pneumothorax
  • Pijn met lokale demping of afwijkende longgeruisen → longen
    • Pneumonie
    • Tumor
• Centrale pijn
  • Grote vaten
    • Aorta dissectie
    • Aneurysma
    • Pulmonalis embolie
  • Mediastinum
    • Tumoren
    • Metastasen
  • Tractus digestivus
    • Oesophagus
      • Oesophagusspasme
        • Verbetert ook bij nitroglycerine
      • Reflux
      • Oesophagitis
    • Maag
      • Hernia diafragmatica
      • Ulcera
    • Galblaas
      • Cholelithiasis
      • Cholecystitis
  • Hart
    • Angina pectoris
    • Acuut coronair syndroom
    • Pericarditis
      • Patiënten moeten met progressine behandeld worden om recidieven te voorkomen
    • Mitralisklepprolaps

Mechanisme

Een angina pectoris ontstaat als volgt:

1. Er ontstaat een atherosclerotische plaque
   • Een atherosclerotische plaque bevat een oude thrombus
2. Plaqueruptuur
3. Vorming van een intra-intimale thrombus
4. De aangroeiende murale thrombus steekt in het lumen
   • Er is sprake van een instabiele angina pectoris
5. Er ontstaat een afsluitende thrombus
   • Acuut myocardinfarct
   • Acute hartdood
6. Reorganisatie en herstel
7. De plaque wordt groter
   • Er is sprake van een stabiele angina pectoris
8. De cyclus kan zich herhalen

Instabiele en stabiele AP:

Instabiele AP onderscheidt zich pathofysiologisch van stabiele AP door thrombusvorming → hierdoor is de relatie met inspanning minder duidelijk dan bij stabiele AP. Progressieve klachten en status na recente cardiale ingreep maken een instabiele AP waarschijnlijk.

Myocardinfarct

Een angina pectoris kan dus gepaard gaan met een myocardinfarct. Er zijn 2 type myocardinfarct:

• Type 1 infarct
  • De kransslagader wordt helemaal afgesloten
  • Oorzaken:
    • Plaque ruptuur met een thrombus
• Type 2 infarct
  • Ondanks dat er geen echte vernauwingen van de kransslagaders zijn, ontstaat er toch een infarct
  • Treedt op als er te veel van het hart wordt gevraagd → er ontstaat een kramp van het vat
  • Oorzaken:
    • Vasospasme of endotheliale dysfunctie
    • Atherosclerose en een “supply-demand imbalance”
    • Alleen een “supply-demand” imbalance

Op een ECG wijzen ST elevaties en depressies in de tegenovergestelde afleiding op een infarct.

Verwijzing

Angina pectoris patiënten moeten in de volgende gevallen worden doorverwezen:

• AP >15 minuten aanhoudend in rust of na nitraat
• Instabiele AP zonder klachten in rust
  • Instabiel: steeds vaker voorkomend bij geringe inspanning
  • Moet binnen 24 uur worden doorverwezen
• AP ondanks combinatiebehandeling en met aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven
• Patiënten met een kans tussen de 30% en 70% op belangrijke coronairsclerose bij wie een inspanningstest niet mogelijk is
  • Er kan een CT gemaakt worden, maar dit overschat het probleem vaak
  • Stressechografie laat zien of de wanden meepompen tijdens inspanning, maar is moeilijk te interpreteren
• Patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld
  • Bijv. een lage maximale inspanningscapaciteit of een forse inspanningsgeïnduceerde ischemie
• AP-patiënten met chronische hartfalen in de voorgeschiedenis

De cardioloog maakt bij alle patiënten met pijn op de borst een echo en fietsproef.

Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom bestaat uit alles wat tot beschadiging van het hart leidt. De belangrijkste pathofysiologische verschillen tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom zijn:

• Bij AP is er een discrepantie tussen zuurstof vraag en aanbod
  • Er is geen blijvende beschadiging
  • In rust gaan de klachten over
• Bij acuut coronair syndroom is er thrombusvorming
  • Er is blijvende beschadiging

Een instabiele AP is een onderdeel van het acuut coronair syndroom.

Behandeling

De behandeling van acuut coronair syndroom bestaat uit:

• Bij verdenking op acuut myocardinfarct
  • Nitroglycerine
    • Helpt niet tegen pijn, maar kan ervoor zorgen dat het infarct minder groot wordt
    • Mag niet gegeven worden bij een lage bloeddruk
  • Acetylsalicylzuur
  • Morfine
    • Om de patiënt rustig te houden
• Stent implantatie
  • Patiënten krijgen langdurige adequate antistolling
    • Stoppen kan leiden tot instent trombose
  • Drug-eluting stent (DES): een stent die medicijnen afgeeft
    • Gaat woekering van de cellen in de stent tegen

Casus

Een man van 55 jaar krijgt pijn op de borst bij het buiten zetten van een vuilniszak. Bij rust neemt de klacht af. Dat de klachten bij inspanning optreden, is een indicatie voor coronair vaatlijden. Echter zijn er eigenlijk te weinig gegevens.

Bij navragen blijkt de pijn vooral rechts naast het sternum te zitten en het treedt op bij kracht zetten met de rechterarm. Het is een stekende pijn. Daarnaast heeft de patiënt eergisteren een nieuw pad in de tuin aangelegd, waarbij hij tegels van 30 kg verplaatst heeft. Sindsdien zijn de klachten ontstaan. Ook is er naast het sternum een zeer drukpijnlijke plaats. Dit zijn geen typische klachten → maken de kans op coronair vaatlijden minder waarschijnlijk.

HC26: Hart-long chirurgie

Longchirurgie

Er zijn verschillende redenen waarom longchirurgie wordt uitgevoerd:

• Diagnostiek
  • Van de longen
  • Van de pleura
• Longtumoren
  • Lobectomie
  • Pneumonectomie
• Pneumothorax
• Empyeem of hematothorax
• Emfyseem
  • Longvolume reductiechirurgie
• Traumata
• Longtransplantatie

Longkanker:

Het grootste gedeelte van longchirurgie bestaat uit oncologische chirurgie. Kanker is de grootste doodsoorzaak in Nederland, waarvan 25% uit longkanker bestaat. De overleving van longkanker na 10 jaar is 10%. Chirurgie bij longkanker kan bestaan uit:

• Lobectomie
  • De standaardbehandeling
• Pneumonectomie
  • Een forse ingreep omdat de hele circulatie door 1 long wordt voorzien → hoge mortaliteit

Een chirurgische behandeling is zinvol mits:

• Er geen afstandmetastasen (M1) zijn
• Er geen gevorderde klieruitzaaiingen (N2) zijn
• Alle tumor weg te halen is met behoud van voldoende longfunctie

Chirurgie wordt alleen uitgevoerd bij NSCLCs zonder afstandsmetastasen.

Work-up:

Om te kijken of chirurgie zinvol is wordt het volgende gedaan:

• Kijken naar de tumor
  • Diagnose
  • Uitbreiding
• Functioneel onderzoek
  • Longfunctie
    • Spirometrie
    • Diffusie
• Stadiëring
  • PET-CT
  • Mediastinale stadiëring
    • Endo-echografie
      • Endobronchiaal of via de oesophagus
      • Heeft de voorkeur
    • Mediastinoscopie
      • Een chirurgische ingreep

Mediastinoscopie wordt gebruikt om te kijken naar de klieren in de N2-stations 2, 4 en 7 van de longen. De ingreep vindt plaats onder algehele narcose, waarbij het volgende wordt gedaan:

1. Er wordt een incisie in het jugulum gemaakt
2. De scoop gaat via de trachea naar binnen
3. De klieren wordt geïnspecteerd en er wordt een biopt genomen

Als de mediastinoscopie gunstig is, wordt de resectie uitgevoerd. Dit kan op 2 manieren:

• Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)
  • Via 3 incisies
    • 1 kleine incisie van 4 cm onder de borstplooi
    • 2 kleine incisies voor de drains
  • Bloedvaten en bronchi worden met een stapeler doorgenomen
  • Heeft enkele voordelen t.o.v. een open procedure:
    • Minder pijn
    • Kortere opnameduur
    • Cosmetisch beter
  • 60% van de huidige lobectomieën
• Open chirurgie
  • Via een grote snede omdat de ribben gespreid moeten worden
  • Zeer pijnlijk

Het oncologische resultaat is bij geselecteerde patiënten vergelijkbaar.

Parenchymsparende resectie:

Er zijn verschillende soorten parenchymsparende resecties:

• Bronchiale sleeve resectie en reconstructie
  • De continuïteit van de long kan met een stukje pericard hersteld worden
• Segmentresectie i.p.v. lobectomie
  • Wordt bij bepaalde subtypen van longkanker gedaan:
    • Kleinere adenocarcinomen
    • Lepidisch groeiende tumoren

Het vinden van een tumor kan met endoscopie lastig zijn. Er zijn hulpmiddelen specifiek voor adenocarcinomen die een parenchymsparende resectie makkelijker maken:

• Fluoroscopie
• “Image guided surgery”

Hartchirurgie

Indicaties voor hartchirurgie zijn:

• Coronaire revascularisatie
• Klepchirurgie
• Hartfalen
• Congenitale hartchirurgie
• Hartritmechirurgie
• Trauma en tumoren

Met name coronaire revascularisatie en klepchirurgie komen veel voor.

Hypothermie:

Hypothermie ontstond in 1950 en werd gebruikt als behandeling voor atriaal-septum defect type 2. Bij hypothermie wordt een patiënt in een bad met koud water gelegd, waardoor de lichaamstemperatuur daalt. Dit wordt gedaan om het hart te beschermen tegen ischemie.

Cross-circulation:

In 1954 ontstond cross-circulation waarbij de ouders van een kind functioneerden als hart-longmachine. Dit had een enorm hoge mortaliteitskans.

Hartlongmachine:

De hartlongmachine is in 1953 ontwikkeld. Het is een machine die zowel de circulatie als gaswisseling overneemt → levert extracorporale circulatie (ECC). De temperatuur en metabole toestand kunnen er ook mee geregeld en op pijl gehouden worden. Een hartlongmachine werkt als volgt:

1. Veneus bloed komt uit de rechterharthelft
2. Het bloed gaat naar een reservoir in de hartlongmachine
3. Gaswisseling vindt plaats in de oxygenator en warmtewisselaar
4. Het bloed wordt gefilterd
5. Het bloed komt in de aorta ascendens

Een hartlongmachine wordt aangesloten via een canule op de aortawortel en een klem op de aorta ascendens. Als hier kalium door loopt ontstaat een diastolisch arrest.

Alleen een atriaal-septum defect (ASD) type 2 kan zonder een hartlongmachine gerepareerd worden. Of het pericard wordt dichtgemaakt verschilt per patiënt:

• Bij volwassen patiënten wordt het pericard bijna altijd opengelaten om een tamponade te voorkomen
• Bij kinderen en jongvolwassenen waarvan verwacht wordt dat ze later nog een keer geopereerd worden, wordt het pericard wel dichtgemaakt

CABG:

“Coronary artery bypass grafting” (CABG) is een bypassoperatie waarbij er een omleiding voor een vernauwing in de kransslagader wordt gemaakt. Een coronairangiogram laat zien waar de grafts geplaatst moeten worden.

Er zijn verschillende omleidingen/grafts mogelijk:

• Arterieel
  • Linker arteria mammaria interna (LIMA)
    • De standaard
    • Arteria mammaria interna = arteria thoracica interna
  • Rechter arteria mammaria interna (RIMA)
  • Arteria radialis
  • Arteria gastro-epiploica
• Veneus
  • Vena saphena magna (VSM)
    • Wordt veel gebruikt
    • Doet slechts 10% van de veneuze drainage van het been → kan gemist worden
  • Vena saphena parva (VSP)

Arteriële omleidingen hebben een betere “potency” en blijven langer open, maar zijn technisch wat lastiger dan veneuze omleidingen. Over het algemeen geld:

• In de voorwand (LAD) is de omleiding altijd arterieel
  • De LAD wordt in lengterichting opengemaakt en de graft wordt erop genaaid
  • Een technische uitdaging, maar goed te doen
• Bij een leeftijd <70 jaar is de omleiding totaal arterieel
• Bij een leeftijd >70 jaar bestaat de omleiding uit LIMA + een vene

Bij 65% van de patiënten vindt CABG plaats.

Klepchirurgie:

Het hart heeft 4 kleppen:

• 2 semi-lunaire kleppen
  • Aortaklep
  • Pulmonalisklep
• 2 atrioventriculaire kleppen
  • Tricuspidalisklep
  • Mitralisklep

De mitralisklep en aortaklep zijn continu met elkaar.

Er zijn 2 soorten klepdefecten:

• Stenose: door drukoverbelasting ontstaat hypertrofie
  • Een aortastenose ontstaat door drukoverbelasting van het linkerventrikel
• Insufficiëntie: door volumeoverbelasting ontstaat dilatatie
  • Een aortainsufficiëntie ontstaat door volumeoverbelasting van het linkerventrikel

Deze defecten kunnen meerdere oorzaken hebben:

• Congenitaal
  • Bijv. een 2-slibbige aortaklep
• Degeneratief
  • Verkalking van de klep
• Reumatisch
  • Komt bijna niet meer voor
  • Door een streptokokkeninfectie op kinderleeftijd
• Endocarditis
  • De klep wordt door bacteriën kapotgemaakt
• Functioneel/secundair

Als er iets is met de mitralisklep wordt deze meestal gerepareerd, maar als de aortaklep defect is wordt deze meestal vervangen. Er zijn 2 soorten klepprothese:

• Mechanische prothese
  • 3 soorten:
    • Tilting disc
    • Bileaflet prothese
      • Van titanium
    • Caging ball
      • Als het hart contraheert gaat het balletje omhoog, als het dilateert gaat het balletje omlaag
  • Voordeel: geen slijtage
  • Nadeel: levenslange antistolling
    • Om trombose van de klep te voorkomen
• Biologische prothese
  • 2 soorten:
    • Met stent: van een rund of varken
    • Zonder stent: van de aortawortel van een varken
      • Bij defecten van de aortawortel
  • Voordeel: geen antistolling
  • Nadeel: slijtage
    • Een biologische prothese gaat 10-15 jaar mee

WC3: Pijn op de borst

Acuut infarct

Achtergrond:

Een vrouw van 37 jaar heeft al 40 minuten pijn op de borst. De pijn is zonder duidelijke aanleiding begonnen. Vorige week is ze nog gedotterd en heeft ze een DES gekregen. De arts kent de patiënt goed. Ze heeft diabetes mellitus waarvoor ze al meer dan 10 jaar behandeld wordt.

Diagnostiek:

De arts begint met het inschatten van de klinische toestand:

• De patiënt ligt op de bank en is goed bij
• De pijn is goed te verdragen
• Het zweet staat op haar voorhoofd en ze voelt klam aan
• Bloeddruk: 85/60
• Pols: 98/min RA

De meest waarschijnlijke diagnose is een acuut infarct.

Behandeling:

Het primaire doel van de behandeling is causaal → obstructie verwijderen. De patiënte krijgt de volgende medicatie:

• 160 mg acetylsalicylzuur

Het is belangrijk dat er bij een acuut infarct snel wordt gehandeld → hoe sneller er gehandeld wordt, hoe meer hartspier er gered kan worden. Bij het ziekenhuis blijkt het volgende:

• De vrouw moet gecatheriseerd worden om de stenose op te heffen
• Er is trombose in de stent → het vat wordt opnieuw gedilateerd en er wordt een nieuwe stent geplaatst
• De troponinespiegel in het bloed is wat verhoogd → myocardbeschadiging

Om een nieuw infarct te voorkomen, wordt de volgende medicatie voorgeschreven:

• Aspirine
• Clopidogrel

Na 3 weken komt de vrouw terug omdat ze licht in het hoofd is bij opstaan. Haar hartfrequentie is 60 bpm en de bloeddruk is 110/60 mm Hg. Dit is een bijwerking van de anti-hypertensieve medicatie metoprolol en perindopril.

Multimorbiditeit

Achtergrond:

Een man van 61 jaar is een ex-roker. 10 jaar gelden kreeg hij de diagnose COPD, waarna hij gestopt is met roken. Hij kreeg 3 jaar geleden een myocardinfarct door 3-takslijden waarvoor hij een bypass-operatie onderging. Daarnaast is hij sinds 7 jaar bekend met angina pectoris. De laatste tijd is hij toenemend kortademig en benauwd.

Diagnostiek:

Uit onderzoek blijkt het volgende:

• LO
  • Bloeddruk: 145/80
  • Pols: 64 RA
• Auscultatie van het hart
  • Normale tonen
  • Geen derde toon
  • Geen aortaklepstenose
  • Geen myocardinfarct
• Auscultatie van de longen
  • Verlengd exspirium met fors piepen
• ECG
  • Sinusritme
  • Hartslag: 74 bpm
  • Oud onderwandinfarct
• Laboratoriumonderzoek
  • Normaal

Gezien de auscultatie van de longen lijkt bronchospasme de meest waarschijnlijke oorzaak van de kortademigheid, ondanks de behandeling met budesonide/formoterol. Metoprolol veroorzaakt bronchospasme. Verder zijn er geen aanwijzingen voor een reïnfarct. De angina pectoris doet geen pijn met metoprolol.

Behandeling:

De behandeling van angina pectoris bestaat uit:

• Preventieve behandeling gericht op het verbeteren van de prognose
  • Acetylsalicylzuur
  • Statine
  • ACE-remmers
• Symptomatische behandeling ter verlichting van de klachten
  • Isosorbidedinitraat
  • β-blokkers
  • Calciumantagonisten
    • Diltiazem
    • Verapamil
    • Dihydropyridine
  • Ivabradine
• Niet-medicamenteuze behandeling
  • Stoppen met roken
  • Voldoende lichaamsbeweging
  • Dieetmaatregelen
  • Beperking van de alcoholconsumptie
  • Adequate regulatie
  • 10% gewichtsreductie bij BMI >25 kg/m2

Het definitieve recept voor de patiënt bestaat uit:

• Behandeling COPD
  • Budesonide/formoterol
• Behandeling myocardinfarct
  • Aspirine
  • Simvastatine
• Behandeling angina pectoris
  • Stoppen met metoprolol
  • Diltiazem
    • Bijwerkingen:
      • Hoofdpijn
      • Duizeligheid
      • Oedeem
      • Palpitaties

Na 2 weken komt de patiënt op controle, waar blijkt dat hij enkeloedeem heeft. Dit ontstaat door een intolerantie voor calciumantagonisten. Deze moeten vervangen worden door ivabradine. Omdat na het myocardinfarct de linkerventrikelfunctie slecht blijft, krijgt de patiënt perindopril voorgeschreven.

Instabiele angina pectoris

Achtergrond:

Een weduwe van 69 jaar is bekend met osteoporose. Sinds 3 dagen heeft ze last van aanvallen van druk op de borst bij traplopen. Na enkele minuten rust zakken de klachten. Gemiddeld krijgt ze 5x per dag een aanval.

Diagnostiek:

Verdere anamnese en LO leveren geen nieuwe gezichtspunten op. De arts concludeert dat, gezien de leeftijd en het typische karakter van de klachten, de patiënte zeer waarschijnlijk een instabiele angina pectoris (AP) heeft.

Er is sprake van een instabiele angina pectoris in de volgende gevallen:

• AP in rust
• Recent ontstane AP die ernstig is of frequent optreedt
  • Optredend bij normale dagelijkse activiteiten
  • >3 keer per dag
• Progressie van bestaande klachten
  • Van NYHA klasse I naar III of IV
• AP binnen 2 weken na een acuut myocardinfarct of PCI

De vrouw moet binnen 24 uur opgenomen worden in het ziekenhuis.

PD: Aortastenose

Achtergrond

Een wat oudere meneer is sinds zijn jeugd bekend met een ruisje aan het hart. In 2009 is er een angina pectoris vastgesteld. Bij maximale inspanning is er een significante ST-depressie lateraal. Ook is er een bloeddrukdaling bij inspanning.

Diagnostiek

Op een echo is een aortastenose met een maximale gradiënt van 65 mmHg te zien, waarbij de gemiddelde druk 40 mmHg is. De diagnose is een matig ernstige aortastenose met bloeddrukdaling bij inspanning en een positieve fietsproef.

Beleid:

 Het beleid is als volgt:

• Coronaire angiografie
• Percutane aortaklepvervanging bespreken
• Gebit optimaliseren
• CAG met eventueel een interventie
  • Indien er geen duidelijk coronairlijden is, verder gaan met TAVI

Coronairangiografie:

De arts voert coronairangiografie uit, wat de volgende uitslag geeft:

• Rechter coronairarterie
  • Proximaal chronisch geoccludeerd
  • Retrograad gevuld via de linker coronairarterie
• RDA
  • Proximaal significante stenose, voor afgifte een grote diagonaal
  • Chronisch geoccludeerd
  • Komt retrograad volledig op
• Ramus circumflex
  • Proximaal en bij het ostium tweemaal “sign stenoses”

Behandeling

Uit de bevindingen blijkt dat de patiënt lijdt aan ernstig 3-takslijden met een chronische totale occlusie van de RDA en rechter coronairarterie. Hiervoor is een bypass-operatie en aortaklepvervanging nodig. De patiënt moet op korte termijn op de OK worden opgenomen worden. Deze procedure verloopt ongecompliceerd.

Postoperatief:

Postoperatief is de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel. Echter is er een wisselend ritme en geleiding, namelijk een derdegraads AV-blok en atriumflutter. Vanwege de gestoorde geleiding wordt geen β-blokker gestart. Ten tijde van ontslag heeft de patiënt een atriumflutter, maar met een rustige volgfrequentie.

Medicatie:

Momenteel gebruikt de patiënt onderstaande medicatie:

• Rivaroxaban
• Nitroglycerine
  • Zo nodig volgens afspraak
  • Sublinguaal
• Hydrochloorthiazide
• Metoprolol
• Amlodipine
• Telmisartan
• Atorvastatine
• Ezetimibe