Artikelsamenvatting bij De diagnostiek van zeer jonge kinderen van Carter e.a. - 2004

Uit onderzoek van het afgelopen decennium blijkt dat een significant aantal zeer jonge kinderen sociaal-emotionele problemen hebben of psychopathologische kenmerken vertonen. In de groep 2- en 3-jarigen betreft het ongeveer 10 tot 15 %, gebaseerd op de gedrags- of sociaal-emotionele problemen die door de ouders gemeld worden. Bovendien blijkt dat de problemen vaak blijvend zijn en de ontwikkeling kunnen verstoren, mits niet wordt ingegrepen. In sommige gevallen kunnen niet-herkende sociaal-emotionele problemen escaleren en/of de effectiviteit van de opvoeders dusdanig verminderen. Daarom is het van belang dat op vroege leeftijd wordt gediagnosticeerd en zo nodig wordt ingegrepen. Er is echter ook weerstand tegen het idee dat 1- tot 4-jarigen ook gedrags- en/of sociaal-emotionele problemen kunnen hebben. Er zijn hiervoor 4 verklaringen te geven:

1. De impact van cognitie en taalontwikkeling van zeer jonge kinderen krijgt meer aandacht dan de mentale gezondheid.

2. De invloed van emotionele ervaringen van zeer jonge kinderen op het sociaal vermogen en cognitief vermogen is pas recentelijk geaccepteerd.

3. Er is sprake van een sociaal stigma wat betreft de mentale gezondheid van kinderen; de ouders vrezen vaak als schuldigen te worden bestempeld wanneer er iets mankeert aan de mentale gezondheid van hun kinderen.

4. In de maatschappij bestaat een soort mythe dat de vroege kindertijd enkel een gelukkige en veilige periode kan zijn in iemands leven. Dat er eventuele sociaal-emotionele problemen kunnen zijn wordt ontkend.

Daarnaast is er ook sprake van vier moeilijkheidsfactoren bij het diagnosticeren van zeer jonge kinderen. In de volgende sectie gaan we hier verder op in.

De 4 moeilijkheidsfactoren bij de diagnosestelling voor zeer jonge kinderen

Diagnoses stellen voor 0- tot 4-jarigen is een proces dat bemoeilijkt wordt door vier factoren:

• De snelle ontwikkelingsovergangen in de vroege kindertijd

• het vinden van valide en betrouwbare meetinstrumenten

• diagnose stellen bij een andere cultuur

• het inschatten van de gevolgen in het dagelijks leven en ontwikkeling van het kind.

De eerste factor

De snelle ontwikkelingsovergangen zorgen voor problemen bij het stellen van een diagnose, omdat de normgerelateerde groep een kleine leeftijdspan heeft om te vergelijken. Zo bedraagt de leeftijdsspan van 0 tot 2 jaar slechts 1maand. Een dreumes van 11 maanden kan dus niet vergeleken worden met een dreumes van 13 maanden, wat betreft de ontwikkeling. Bovendien is er een gebrek aan informatie over de normale sociaal-emotionele ontwikkeling van zeer jonge kinderen. De combinatie van een kleine leeftijdsspan en gebrek aan informatie maakt het diagnosticeren moeilijk. Verder zijn sommige leeftijdsspecifieke gedragingen in de vroege kindertijd, symptomen van sociaal-emotionele problemen op latere leeftijd. Als de problemen gekenmerkt worden door de graad van intensiteit, frequentie en duur wordt diagnosticeren bemoeilijkt. Bijvoorbeeld, agressie op de leeftijd van twee is zeer gewoon. Bij Disruptive Behavior Disorders zijn regelmatige woede-uitbarstingen één van de symptomen. Een tweejarige die woede-uitbarsting heeft is dan ook moeilijk te diagnosticeren. Het is dan ook van belang dat een cluster van gedraging wordt gebruikt bij het diagnosticeren in plaats van enkele symptomen.

De tweede factor

Hoewel er onderzoek wordt gedaan naar de normale ontwikkeling van zeer jonge kinderen en nieuwe meetinstrumenten worden ontwikkeld, voldoen de huidige meetinstrumenten niet om op zichzelf de problematiek bij de kinderen vast te stellen. Het advies luidt om informatie te verzamelen met meerdere instrumenten vanuit meerdere bronnen, om zo een completer en duidelijker beeld te krijgen van de ontwikkeling van het kind. Meetinstrumenten om de gevolgen van de stoornis bij zeer jonge kinderen vast te stellen zijn zeldzaam. De Vineland adaptive Behavior Scale is zo`n meetinstrument. Dit instrument kan het huidige functioneren van het kind goed meten. Echter of een vertraging van de ontwikkeling komt door psychopathologische redenen kan bij dit instrument niet worden vastgesteld. De conclusie is dan ook dat er geen meetinstrument is die de gevolgen van sociaal-emotionele problemen op zeer jonge leeftijd kan weergeven.

De derde factor

Over het algemeen bevatten testen die worden ingevuld door ouders meetfouten. Deze meetfouten komen voort uit de partijdigheid van de ouders ten opzicht van hun kind. Als de ouders afkomstig zijn uit een cultuur die afwijkt van de dominante cultuur, wordt dit effect versterkt. Daarnaast zijn de dagelijkse routine en de opvoeding gekleurd door cultuur. De diagnosticus moet dan zich bewust worden van de cultuur en kijken of gedragingen van het kind cultuurafhankelijk is. Op deze wijze zijn vooroordelen en meetfouten te voorkomen. Bij culturele verschillen wordt door de DSM outline for culturale formulation aangeraden om met de familie te praten over:

• moeilijkheden of stress van het kind

• hoe het gedrag van het kind gezien wordt in de cultuur

• culturele verklaringen voor het gedrag

• ervaringen van ouders en voorkeur voor behandeling van het kind

De vierde factor

Bij zeer jonge kinderen valt moeilijk te beoordelen hoe een stoornis of een sociaal-emotioneel probleem het dagelijks leven en de ontwikkeling wordt beïnvloed. De reden hiervoor is dat het leven van het kind en de opvoeders op een dergelijke wijze met elkaar verweven is. De gevolgen voor het kind enerzijds en het gezin anderzijds zijn moeilijk te onderscheiden. De gevolgen moet worden in ieder geval worden beschreven op deze 4 gebieden:

• Het aanpassingsvermogen in verschillende omgevingen van het kind

• De ontwikkeling van nieuwe vaardigheden en kennis van het kind

• Het sociaal functioneren en de relaties van het kind

• De fysieke gezondheid van het kind

De opvoeders spelen een actieve rol bij de regulatie van de emoties en het gedrag van het kind. Aldus, de opvoeders kunnen een bepaalde invloed hebben op het kind zodat, de gevolgen en zelfs symptomen van de stoornis niet zichtbaar zijn. Bijvoorbeeld, de ouders ontwijken situaties waar het kind het negatieve gedrag vertoont. Om deze reden is het gepast de gevolgen van de stoornis niet alleen te beschrijven voor het kind maar ook voor het gezin. In de volgende sectie gaan we hier verder op in.

Het gezin en de familie

Het is cruciaal om de omgeving van het kind te begrijpen wanneer de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind wordt onderzocht. Het is namelijk niet ongebruikelijk dat, bepaalde probleemgedragingen van het kind specifiek zijn voor de context of de opvoeder. Er zijn 4 stappen voor het schetsen van een duidelijk beeld van de familiesituatie.

1. identificeren van het gezin (de primaire opvoeders) en de huidige relatie met het kind en elkaar in beeld krijgen.

2. identificeren van de familie (secundaire opvoeders), de familie is in deze context niet per se biologisch verwant aan het kind.

3. De wederkerige interactiepatronen tussen kind en primaire opvoeders in kaart brengen.

Deze wederkerige interactiepatronen hebben invloed op sociaal-emotioneel gedrag en ontwikkelen zich. Deze relatie is dan ook van groot belang voor het welzijn van het kind. De volgende meetinstrumenten meten de interactiepatronen:

• The Nursing child assesment satellite

• Clinical Problem-Solving Procedure

• Emotional Availability Scale

• Parent-child early relational Assessment

Naast het analyseren van het gezin en de familie zouden risicofactoren die buiten het gezin liggen moeten worden meegenomen in het onderzoek, bijvoorbeeld armoede.

De ontwikkeling

Een ander aandachtspunt dat moet worden meegenomen in het onderzoek zijn de ontwikkelingen op andere domeinen. Met name taalachterstand, want kinderen met taalachterstand hebben een verhoogd risico op sociaal-emotionele en gedragsproblemen. De volgende meetinstrumenten kunnen worden gebruikt voor de meeting van ontwikkeling.

• The Ages and Stages Questionnaires: Parent-Completed, Child Monitoring System. Dit meetinstrument meet de communicatie, grove motoriek, fijne motoriek, probleemoplossend vermogen en sociaal vermogen van kinderen tussen 4 en 60 maanden. Dit meetinstrument heeft een hoge betrouwbaarheid en een acceptabel validiteit.

• The Macarthur Communicative Development Inventory Short Form. Dit meetinstrument meet de productieve vocabulaire van kinderen tussen 12 en 26 maanden. Dit meetinstrument heeft een hoge betrouwbaarheid.

• The Brigance Infant and Toddler Screen. Tweeledig meetinstrument de infant version is te gebruiken voor kinderen 0 en 11 maanden en de toddler version is te gebruiken voor kinderen van 12 tot 36 maanden. Het instrument meet de fijne en grove motoriek, zelfstandige vaardigheden, luister en spreek taalvaardigheden en sociaal-emotionele vaardigheden. Dit instrument heeft een acceptabel betrouwbaarheid en validiteit

• The language Development Survey. Dit instrument meet de taalachterstand van kinderen van 18- 35 maanden. Dit instrument heeft een hoge validiteit en betrouwbaarheid.

Naast meetinstrumenten voor specifieke domeinen zijn er twee testen die de gehele ontwikkeling meten;The Mullen Scale of Early learning en Bayley Scale of Infant Development.

De ideale situatie

In de introductie is het belang onderstreept van vroege detectie van sociaal-emotionele problemen. In de ideale situatie worden alle zeer jonge kinderen gediagnosticeerd op het consultatiebureau. Het diagnoseproces heeft drie stappen. Stap 1 is een algemene test, die op het consultatiebureau doorlopen wordt. Zodoende, worden kinderen die risico lopen geïdentificeerd. Het is belangrijk, dat het meetinstrument zo wordt afgesteld dat de balans tussen valse identificatie en juiste identificatie goed is. Een balans is goed wanneer, 80 % of meer kinderen juist geïdentificeerd worden.

De volgende screening instrumenten kunnen worden gebruikt:

• The Ages and Stages Questionnaire- Social-emotional version

• The Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment

Deze meetinstrumenten moeten nog getest worden op de validiteit in de kliniek, met andere woorden het is nog onduidelijk of deze meetinstrumenten juist zijn afgesteld. Bij Stap 2 wordt een kindrapport ingevuld door de ouders. Tevens, wordt geïnformeerd naar de zorgen van de ouders en teken van verstoring in de dagelijkse routine. Bij stap 3 wordt een uitgebreide diagnostische evaluatie gedaan met meerdere testen of één uitgebreide test. De volgende drie meetinstrument zijn adequaat voor een uitgebreide meting voor sociaal-emotionele problemen:

• Infant -Toddler Social and Emotional Assessment. Meetinstrument voor kinderen van 12 tot 36 maanden

• Child Behavior Checklist. Meetinstrument voor kinderen van18 tot 60 maanden.

• Preschool Age Psychiatric Assessment. Meetinstrument voor kinderen tussen 24 en 60 maanden.

De uitkomst van deze testen wordt verwezen naar een interventie of alsnog geconcludeerd dat er geen sprake is van sociaal-emotionele problemen.

De aanpassingen

Het is niet alleen nodig om een meetinstrument aan te passen voor de sociaal-emotionele problematiek van zeer jonge kinderen, maar ook de criteria van sommige stoornissen moeten worden aangepast. Zeer jonge kinderen kunnen namelijk:

• Andere symptomen vertonen

• Minder frequent of intens de symptomen vertonen bij depressie

• De vereiste symptomen liggen buiten de cognitieve capaciteit van het kind, bijvoorbeeld bij Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

• De symptomen zijn nog niet aanwezig

Conclusie

Dit artikel beschrijft de noodzaak om te diagnosticeren op zeer jonge leeftijd, maar ook de obstakels van diagnosticeren op deze leeftijd. Op dit moment is er een discrepantie tussen de huidige situatie en de ideale situatie. Onderzoek naar psychopathologie bij zeer jonge kinderen en het ontwikkelen van adequate meetinstrumenten zijn nodig om de ideale situatie te realiseren.