Wat houdt evidence-based klinische formulering in?

De evidence-based practice verwijst naar het uitvoeren van een handeling op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Het benadrukt het gebruik van wetenschappelijke bevindingen bij de klinische toepassing. Het is echter niet altijd makkelijk om de evidence-based practice toe te passen. In dit artikel wordt een benadering gepresenteerd om aan de hand van wetenschappelijke bevindingen richting te geven aan de klinische besluitvorming met betrekking tot case conceptualisering (klinische formulering). Klinische formulering betreft het verzamelen van data en het ontwikkelen van hypotheses over de oorzaken van de problemen van de patiënt en welke factoren de problemen in stand houden. De auteurs willen drie aspecten benadrukken:

• Het integreren van evidence-based beoordelingsstrategieën met het onderzoeken van de factoren die bijdragen aan het probleem of het probleem in stand houden, en met het verzamelen van data in de loop der tijd.

• Het gebruik van theoretische en empirische literatuur om beoordelingen aan te sturen.

• Het gebruik van empirische literatuur om behandelingsselectie aan te sturen.

Hoe werkt evidence-based evalueren?

Evidence-based assessment (EBA) wordt gedefinieerd als een benadering voor klinische formulering waarbij wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt tijdens het selecteren van de constructen die moeten worden geëvalueerd, bij het onderzoeken van de maten en methoden die worden gebruikt in de evaluatie, en bij het kijken naar de manier waarop het evaluatieproces zich ontwikkeld. De methoden van EBA worden gebruikt om data met betrekking tot het veroorzaken en in stand houden van de problemen van de patiënt te verzamelen, te organiseren, en te integreren, en om vervolgens hypothesen daarover te toetsen.

Binnen de benadering van EBA zijn verschillende evaluatiemethoden nodig om een goede klinische formulering te kunnen maken. De evaluatie focust zich op symptomen en functionering, mediatoren (factoren die verandering in het probleem kunnen verklaren), moderatoren (factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden), en therapie proces factoren (patiënt/therapeut factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden). Binnen elke categorie moet wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt om te identificeren wat er behandelt moet worden en hoe dat het beste kan worden gedaan. De te gebruiken methode moet worden geselecteerd op basis van betrouwbaarheid, validiteit en klinische toepasbaarheid voor de specifieke patiënt en het evaluatiedoel.

Wat zijn nomothetische en idiografische methoden?

De wetenschap die wordt gebruikt om het behandelingsproces te sturen is vaak gebaseerd op nomothetische en idiografische evaluatiemethoden.

• Nomothetische methoden worden gebruikt tijdens de diagnosticering en zorgen er voor dat de patiënt kan worden vergeleken met andere personen uit de populatie (door het gebruik van data resulterend uit gestandaardiseerde testen). Voorbeelden van nomothetische methoden zijn beoordelingsschalen, interviews en gestructureerde observaties. Met deze methoden kan ook worden gezien in hoeverre de symptomen van een patiënt voldoen aan de diagnostische criteria. De data die nomothetische methoden produceren wordt vaak gebruikt voor screening, symptoombeoordeling en het maken van een prognose.

• Idiografische methoden zorgen er voor dat de therapeut de patronen van de variabelen binnen een individu kan bestuderen. Voorbeelden van idiografische methoden zijn functionele analyse, directe observatie en zelfmonitoring. Deze methoden zijn met name nuttig wanneer de invloed van de context op de patiënt wordt bestudeerd en voor het verkrijgen van specifieke informatie die nodig is voor het ontwikkelen en testen van hypothesen.

Welke richtlijnengelden voor EB klinische formulering?

Er wordt nu een model gepresenteerd voor op wetenschap gebaseerde klinische formulering. Dit model kent vijf fasen.

1. Identificeren van de problemen

Het doel van deze eerste fase is het identificeren van de problemen, het benoemen van de problemen in termen van behandelingsprioriteit, en het starten van de datacollectie met betrekking tot de causale factoren. Het probleem moet worden beschreven in concrete, observeerbare en meetbare termen. Hierbij wordt aangeraden om de topografie van de problemen te definiëren (frequentie, intensiteit, duur) over verschillende responsen (cognities, affectiviteit, gedrag). Zodra de problemen zijn geïdentificeerd, moeten ze worden geordend op basis van behandelingsprioriteit. Er moet hierbij samen worden gewerkt met de patiënt, en de mate van beperking die door de problemen wordt veroorzaakt moet in beschouwing worden genomen. Vervolgens moet de klinische formulering verder worden uitgewerkt door het verzamelen van de volgende informatie: contextuele informatie (over waar en wanneer een probleem plaatsvindt), historische factoren, causale factoren die direct voorafgaan aan het probleem en het probleem veroorzaken, en in stand houdende factoren die via conditionering of operante mechanismen het probleem in stand houden. Een volledige conceptualisering geeft ook een evaluatie over de sterktes van de patiënt en zijn/haar levenskwaliteit.

2. Diagnose stellen

In de tweede fase moet men een diagnose stellen. Het doen van een diagnose kan helpen bij het ontwikkelen van hypothesen en het kiezen van een behandeling.

3. Klinische formulering

Het ontwikkelen van een eerste klinische formulering. Elk probleem dat in de eerste fase is geïdentificeerd wordt beschouwd als een afhankelijke variabele (die de therapeut gaat proberen te behandelen). De proximale factoren en in stand houdende factoren worden met specifieke therapeutische interventies behandeld. Belangrijk zijn ook de relaties tussen de variabelen. Elke hypothese moet gebaseerd zijn op de wetenschappelijke literatuur, moet testbaar zijn, en gebaseerd op de verzamelde data. De hypothesen moeten samen met de patiënt worden besproken. Hierdoor kan de patiënt aangeven of hij het met deze hypothesen eens is, of er nog iets veranderd moet worden, en kan hij extra relevante informatie delen.

4. Behandelingsdoelen

In de vierde fase moeten de behandelingsdoelen worden geformuleerd. De gewenste uitkomsten moeten in specifieke en concrete doelstellingen worden opgeschreven. Ook deze moeten worden geordend op basis van prioriteit. Aan de hand van een kosten-baten analyse kan worden geanalyseerd welke behandeling daadwerkelijk voor verandering kan zorgen, wat de potentiële kosten zijn, en of de behandelingsdoelen haalbaar zijn.

5. Het monitoring plan

Een monitoring plan (treatment-monitoring plan) focust op herhaalde beoordelingen tijdens de behandeling, bedoelt om de hypothesen te testen en de voortgang van de behandeling in de gaten te houden. Hierdoor kan een feedback loop worden gecreëerd en kan de therapeut eventueel de behandeling aanpassen. Een evaluatie plan (treatment-evaluation plan) bekijkt of de lange termijn doelen van de behandeling zijn behaald.