Samenvatting bij de 2e druk van Leerboek orthopedie van Verhaar en Mourik

Leeswijzer bij Leerboek orthopedie van Verhaar

Over het boek

Opbouw van het boek

• Dit boek is bedoeld als bron van basiskennis over de diagnostiek en behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomende van aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel

• De tekst wordt afgewisseld met intermezzo's, kernpunten en meer dan 500 illustraties. Bij het boek hoort een speciale website die kosteloos toegankelijk is. Hier zijn de teksten en afbeeldingen ook digitaal beschikbaar. Casussen en vragen bieden de mogelijkheid om de nieuwe competenties en kennis te toetsen.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 3e druk:

• Auteur(s): J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik

• ISBN: 9789031394111

• Jaar van uitgave: 2013

• Aantal pagina's: 479

• Aantal hoofdstukken: 30

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: In deze nieuwe editie is de opbouw in vier delen gehandhaafd: Basiskennis, Traumatologie, Orthopedie bij kinderen en Orthopedie bij volwassenen. Nieuwe ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten worden kritisch behandeld.

Gegevens bij de 2e druk:

• Auteur(s): J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik

• ISBN: 9789031348619

• Jaar van uitgave: 2008

• Aantal hoofdstukken: 31

• Aantal pagina's:

Over de auteurs

Orthopedie: Wat houdt lichamelijk onderzoek in? - Chapter 1

Lichamelijk Onderzoek bij blessures

Bewegingsonderzoek

Bij het bewegingsonderzoek moeten de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten gemeten worden. Daarnaast moet gekeken worden naar het looppatroon, de teen/hak-gang, het hinkelen en het hurken. Verder moet erop worden gelet of de gehele keten van de wervelkolom, heup, knie en enkel een vloeiende beweging maakt, of de voeten goed worden afgewikkeld, of de paslengte links en rechts gelijk is en of er bijvoorbeeld een hanentred is. Er zijn een aantal factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden:

• Pijn. Dit veroorzaakt een antalgisch looppatroon. Het pijnlijke deel van de voet wikkelt niet normaal af en maakt geen contact met de grond waardoor verkorting van de standfase optreedt.

• Spierzwakte. Dit kan een aantal effecten hebben, afhankelijk van de aangedane spieren:

  • Parese of paralyse van de abductoren van de heup. Dit leidt tot de gang volgens Duchenne. Het symptoom van Trendelenburg moet dan positief zijn.

  • Parese of paralyse van de voetheffers, dit leidt tot een hanentred (‘dropfoot’).

  • Op het moment dat de aangedane paretische spier eigenlijk had moeten contraheren neemt de beweging in het aangedane gewricht toe of af. Er worden dan compensatoire bewegingen in andere gewrichten verricht om te voorkomen dat men valt.

• Abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil. Er worden compensatoire bewegingen verricht in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, om de zwaaifase te kunnen uitvoeren en om het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen.

Palpatie

Er moet bepaald worden waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig hij is, van welke aard en of hij eventueel uitstraalt. Ook moet de temperatuur(verhoging) van de huid worden beoordeeld. Daarnaast moeten de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vastgelegd worden. Let ook op pitting oedeem.

Specieel onderzoek

Specieel onderzoek wordt alleen verricht wanneer daar een specifieke indicatie voor is.

• Romp. Letten op: pectus excavatum, pectus carinatum, thoraxsymmetrie en ademhalingsexcursies.

• Wervelkolom. Let op het looppatroon, bepaal alle bewegingen flexie/extensie, rotaties, lateroflexie) en verricht de meting volgens Schober (onderzoeken hoeveel de patiënt kan flecteren). Letten op: kyfoscoliose, lordoscoliose. Voer de buktest uit (gibbus zichtbaar maken) en bepaal of de scoliose te corrigeren is met een lichte tractie of zijwaartse beweging. Beoordeel ook waar de patiënt pijn aangeeft.

• Bovenste extremiteit. Letten op: spieratrofie (vergelijk beide armen), scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject.
  Uitvoeren: bewegingsexcursies, zowel passief als actief (verschil: peesletsel, beide beperkt: gewrichtscontractuur), anteflexie, retroflexie, abductie, adductie, exorotatie en endorotatie van de schouder. Flexie, extensie, pronatie en suppinatie van de elleboog. Dorsale extensie en palmaire flexie, radiaire en ulnaire abductie van de pols en flexie en extensie van de matacarpofalangeale en interfalageale gewrichten.

• Onderste extremiteit. Letten op: bekkenscheefstand, beenlengteverschil, assen van de benen en symmetrie.
  Uitvoeren: test van Trendelenburg, flexie en extensie, abductie en adductie en endorotatie en exorotatie van het heupgewricht.
  Flexie en extensie in het kniegewricht. Testen van de stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale gewricht. Meniscusprovocatietests (alle tests hebben een vrij geringe sensitiviteit en specificiteit). Dorsale extensie en plantaire flexie en in- en eversie van het enkelgewricht. Beoordelen: flexiecontractuur met de handgreep van Thomas, stabiliteit enkelgewrichten, varus- of valgusstand van de achtervoet en vorm van de voet.

Oriënterend neurovasculair onderzoek

Hierbij dient men te letten op de motoriek, coördinatie, sensibiliteit en propriocepsis. Onderzoek of er neurovegetatieve afwijkingen zijn. Beoordeel de reflexen, sensibiliteit en arteriële pulsaties aan armen en benen. Belangrijk is ook het verrichten van spierkrachtmetingen en het opsporen van een eventueel aanwezige spasticiteit (sterke spieractiviteit), parese (verlamming) of paralyse (verlamming van een spier).

De proeven van Lasègue en Bragard kunnen worden uitgevoerd bij verdenking op een wortelcompressie.

De spierkracht wordt uitgedrukt op de schaal van MRC:

• M5 = normaal. De patiënt kan een volledige beweging tegen de zwaartekracht en een krachtige weerstand in maken.

• M4 = goed. De patiënt kan een volledige beweging tegen de zwaartekracht in maken, maar kan minder krachtig tegen een weerstand bewegen.

• M3 = zwak. De patiënt kan een volledige weerstand tegen de zwaartekracht in maken, maar niet tegen een weerstand.

• M2 = zeer zwak. De patiënt kan slechts een actieve beweging maken wanneer de zwaartekracht verminderd is.

• M1 = spoor. Bij de patiënt is een voelbare spierspanning waar te nemen, maar deze uit zich niet in beweging.

• M0 = totale uitval. Er zijn geen contracties voelbaar bij de patiënt.

Impingementsyndroom van de schouder

• Patiënt: vaak 40 jaar of ouder, met name vrouwen, vaak na een periode met behoorlijke lichamelijke activiteit.

• Klacht: pijn die vooral optreedt bij zijwaartse elevatie. Nachtelijke pijn bij liggen op de aangedane schouder waar patiënt wakker van wordt.

• Onderzoek: drukpijn ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion, vaak ook ter hoogte van de processus coracoideus. Painful arc. Actieve abductie slechts tot 80^o en anteflexie tot 100^o pijnloos mogelijk.

• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen aan ossale structuren, soms kalkneerslag in supraspinatuspees. Als de klachten langdurig aanhouden kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus zichtbaar zijn. Soms is er een hoogstand van de humeruskop zichtbaar als uiting van een grote cufflaesie.

Tenniselleboog

• Patiënt: vaak 40 jaar of ouder, met een actieve levensstijl. Vaak na een periode van behoorlijke lichamelijke activiteit.

• Klacht: pijn aan de laterale zijde van de elleboog bij het bovenhands tillen van objecten.

• Onderzoek: Hevige drukpijn over de epicondylus lateralis van de humerus. Ook kan er pijn zijn aan de elleboog bij radiaire abductie of extensie van de pols tegen een weerstand in. Vaak is de knijpkracht wat verminderd.

• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen, soms wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis. Eigenlijk wordt het alleen gebruikt ter verificatie van de diagnose en uitsluiten van andere pathologische processen.

Triggerfinger

• Patiënt: patiënt boven de 40 jaar, die veel werk met de handen verricht, zoals huishoudelijk werk.

• Klacht: nadat de vinger geheel gebogen is, kan deze niet meer gestrekt worden. Met de andere hand lukt het aanvankelijk om de vinger, met pijn en moeite, toch weer recht te krijgen.

• Onderzoek: er is een verdikking van de buigpees te voelen. Deze lijkt het bewegen te bemoeilijken.

• Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen.

Coxartrose

• Patiënt: vaak een 60 jaar of oudere vrouw.

• Klacht: pijn in de lies. In het begin alleen bij het lopen, maar later ook in rust en ’s nachts (de patiënt wordt wakker van de pijn). Ook is de actieradius beperkt.

• Onderzoek: de patiënte loopt antalgisch met in de aangedane heup een flexie/adductiecontractuur. Met behulp van de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van ongeveer 25^o in de aangedane heup worden gevonden. Ook is er een beperkte flexie, terwijl er tegelijkertijd een adductiecontractuur is en de rotaties verminderd zijn.

• Röntgenfoto’s: deze zijn noodzakelijk voor het stellen van de juist diagnose.

Gonartrose

• Patiënt: geschiedenis van een meniscectomie, langer dan 10 jaar geleden. De patiënten zijn vaak adipeus.

• Klacht: er is pijn in de knie, vaak met zwelling. Pijn treedt meestal op bij belasten, soms ook na een tijdje zitten. De actieradius is meestal beperkt.

• Onderzoek: de patiënt loopt antalgisch met een enigszins gebogen knie. Vaak is er sprake van een varusdeformiteit (genu varum), een flexiebeperking en een (geringe) extensiebeperking. Er zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel aan de randen van het gewricht en vaak is er enige hydrops.

• Röntgenfoto’s: deze zijn belangrijk om de juiste diagnose te kunnen stellen en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te bepalen. Er moeten ‘belaste’ foto’s aangevraagd worden, zo mogelijk in 10^o flexie.

Ingeklemde meniscus

• Patiënt: meestal een jonge man, die zeer actief sport.

• Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten schiet er pijn in de knie waardoor een bewegingsbeperking optreedt. Na enige tijd wordt de knie dik.

• Onderzoek: de patiënt vertoont een antalgisch looppatroon bij een licht gebogen knie. Ook is er een verende extensiebeperking en een hydrops op te merken. De knie is stabiel en er is pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests kunnen pijn veroorzaken aan de aangedane zijde. De proef van rabot is pijnlijk bij kraakbeenafwijkingen van de knie, maar is bij een ingeklemde meniscus niet pijnlijk.

• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen.

Voorstekruisbandletsel

• Patiënt: meestal een jonge man die zeer actief sport.

• Klacht: vaak is de patiënt bij een contactsport in een geforceerde positie van de knie ten val gekomen. Direct daarna last van veel pijn en een dikke knie. Na het verdwijnen van de klachten treedt een instabiel gevoel van de knie op (het gevoel erdoorheen te zakken). Dit gevoel treedt vooral op bij kleine oneffenheden op de weg.

• Onderzoek: Het looppatroon vertoont meestal geen opmerkelijk heden, hinkelen is echter vaak niet mogelijk. Het bewegingstraject is doorgaans normaal. Wel kan er een lichte hydrops zichtbaar zijn. De collaterale stabiliteit is normaal. Het voorsteschuifladefenomeen is positief, de test kan in 90^o graden flexie worden uitgevoerd, of in 25^o flexie, die betrouwbaarder is. Als gevolg van sublacatie van het plateau kan de pivotshift positief zijn. De achterste schuiflade is niet opwekbaar, dat is alleen zo wanneer er sprake is van een achterste kruisbandletsel.

• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen.

Achillespeesletsel

• Patiënt: vaak een middelbare man van boven de 50 jaar oud.

• Klacht: pijn in de achillespees waarbij de patiënt het idee heeft dat er iemand tegen getrapt heeft.

• Onderzoek: er is sprake van een pijnlijke, licht gezwollen achillespees. De patiënt is niet in staat om op de tenen te lopen, bij de handgreep van Thompson spant de pees niet aan.

• Röntgenfoto’s: worden meestal niet gebruikt. Mocht er twijfel zijn over de diagnose, dan kan overwogen echografie toe te passen.

Neuroom van Morton

• Patiënt: vrouw van middelbare leeftijd

• Klacht: hevige pijn bij het lopen, gevoeld in de voorvoet. De pijn wordt erger bij het lopen op hakken.

• Onderzoek: de patiënt heeft een doorgezakte en verbrede voorvoet.

• Röntgenfoto’s: tonen meestal een spreidvoet. Verder zijn er meestal geen afwijkingen zichtbaar.

Orthopedie: Wat houdt toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem in? - Chapter 2

Eigenschappen van spieren

Skeletspieren zijn dwarsgestreept. De spiervezels bevatten de myofibrillen die de contractiele elementen van de spiercellen zijn. Het endomysium (bindweefsel) omgeeft iedere spiervezel. Een aantal vezels samen vormt een fasciculus (spierbundel), welke omgeven wordt door perimysium. Meerdere fasciculi vormen een spier. Een epimysium, ook wel fascia genoemd, omgeeft de spier. Via pezen zit een spier vast aan bot. Er zijn verschillende manieren van aanhechting mogelijk:

• direct: het epimysium loopt over in het periost van het bot

• indirect: het epimysium vormt aan de uiteinden een aponeurose (plaatvormig) of koordvormige pees

Spieren hebben een origo en insertie. De origo is de oorsprong en ligt dichter bij de mediaan van het lichaam dan de insertie. Spieren worden anatomisch geordend naar het verloop van de spiervezels en naar het aantal gewrichten dat ze overspannen. Spieren kunnen stabiliserende functies of bewegingsfuncties hebben. De meeste spieren zijn afwisselend stabilisator en beweger van het gewricht dat ze overspannen. De spier die een beweging tot stand brengt noemen we agonist. De spier die de tegengestelde kan maken, noemen we antagonist. Synergisten zijn spieren die de agonist helpen tijdens zijn beweging. Spieren leveren tijdens het uitvoeren van de verschillende functies een kracht. Of deze kracht tot een beweging leidt, is afhankelijk van de tegenkracht:

• Spierkracht > tegenkracht: concentrische contractie. Er is een beweging in de richting van de spierkracht.

• Spierkracht = tegenkracht: isometrische contractie (stabilisatie van het gewricht)

• Spierkracht < tegenkracht: excentrische contractie. De beweging is tegengesteld aan de richting van de spierkracht.

Orthopedie: Wat zijn behandelingsopties? - Chapter 4

Orthopedische behandelingstechnieken kunnen worden ingedeeld in conservatieve behandelingen en chirurgische behandelingen. Conservatieve behandelingen zijn alles van voorlichting geven tot plaatselijke injecties. Vaak hebben aandoeningen aan het bewegingsapparaat een gunstig natuurlijk beloop. Pijn is vaak de belangrijkste klacht. De keuze van de behandeling wordt bepaald aan de hand van de diagnose, de duur, het beloop, ziektelast en persoonlijke omstandigheden. Goede communicatie is erg belangrijk om een keuze te maken voor de behandeling.

Medicamenteus

Verdovende middelen (analgetica)

NSAID’s zijn remmers van de prostaglandinesynthese. Deze hebben een pijnstillend, koortsdempend en ontstekingsremmend effect. Vaak worden ze gebruikt bij de behandeling van gewrichtsklachten. Ze werken via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Remming van COX-2 werkt ontstekingsremmend. Remming van COX-1 veroorzaakt soms maag-darmulcera en bloedingen. De effectiviteit van een NSAID kan per persoon verschillen. Indien de ene NSAID niet werkt, kan een andere geprobeerd worden.

Opiaten worden veelal alleen gebruikt na een operatie.

Medicatie tegen trombose

Operaties leiden soms tot diep veneuze trombose (DVT) in de kuit. Daarom wordt er altijd rondom de operatie tromboprofylaxe toegepast. Dit gebeurt met subcutane LMWH-preparaten (‘low-molecular weight’ heparine). Wanneer de patiënt weer mobiel is, wordt er gestopt met de heparine. Er wordt eventueel overgegaan op orale medicatie zoals acenocoumarol (vitamine K-antagonist).

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden worden gegeven bij ernstige reumatische aandoeningen, maar hebben wel heftige bijwerkingen. Lokale steroïdenpreparaten worden vaak gegeven, zodat er een lokaal ontstekingsremmend effect optreedt. Het nadeel is dat de collageenproductie wordt geremd, dus neemt de kracht van het kraakbeen en van de spierpezen af. Hierdoor mag er niet in de achillespeesregio worden geïnjecteerd.

Chirurgische behandeling

Peesoperaties

Tenotomie: de pees wordt losgesneden van het bot, bij overbelasting en spiercontracturen.

Peestranspositie: het verplaatsen van de pees naar een andere anatomische locatie, om de krachtlijn te verplaatsen of de functie van een andere, niet-functionerende spier over te nemen.

Peesverlenging: wanneer een spier te kort is of als er een contractuur ontstaat, kan de pees verlengd worden. Bijvoorbeeld door een Z-vormige incisie in de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht.

Tenolysis: het losmaken van een pees die in reparatieweefsel is vastgegroeid, waarna er een bewegingsbeperking is ontstaan.

Tenodesis: het verplaatsen van een pees om beweging te beperken of beschadigde ligamenten te herstellen.

Peeshechting: het aan elkaar hechten van de geruptureerde uiteinden van een pees. Dit komt het vaakste voor bij de achillespees.

Botoperaties

Osteotomie: het bot wordt op zo een manier doorgezaagd dat het weer makkelijk kan genezen. Dit wordt gedaan om scheefstand van een bot te corrigeren.

Bottransplantatie: er wordt ergens uit de patiënt een stuk donorbot gehaald en dit wordt op de plaats waar een fractuur was, of op de plaats waar een osteotomie niet consolideert, teruggeplaatst. Ook kan er donormateriaal van iemand anders gebruikt worden, of synthetisch materiaal.

Osteosynthese: twee of meer botten worden met schroeven aan elkaar verbonden, zodat de afstand die het reparatieweefsel moet overbruggen, verkleind wordt. Dit wordt veelal gedaan bij fracturen.

Botverlenging: de techniek die hierbij wordt gebruikt, heet callotasis. Een botverlenging wordt gedaan bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm. Eerst wordt een osteotomie uitgevoerd, waarna de botdelen met een fixateur externa op de plaats worden gehouden. De fixateur wordt steeds iets verlengd, waardoor het bot wordt opgerekt.

Gewrichtsoperaties

Artrotomie: het openen van een gewricht heet artrotomie.

Artrodese: het gewricht wordt als het ware verwijderd. De twee gewrichtsdelen worden aan elkaar vastgemaakt, waardoor de beweeglijkheid volledig verdwijnt. Het kraakbeen wordt verwijderd en de botdelen worden passend gemaakt, zodat ze precies op elkaar passen en vervolgens vergroeien.

Artroplastiek: artroplastiek is het remodelleren van een gewricht. Excisieartroplastiek is wanneer een deel van het gewricht wordt verwijderd en de ruimte wordt gevuld met littekenweefsel. Het gewricht wordt instabiel, maar de pijn verdwijnt. Interpositieartroplastiek is wanneer er materiaal wordt achtergelaten tussen de botdelen als vuller van de ruimte. Hierdoor worden de gewrichtsbanden beter aangespannen en is het gewricht stabieler. Totale gewrichtsvervanging kan ook uitgevoerd worden. Vaak gebeurt dit met een synthetisch materiaal.

Synovectomie: bij een synovectomie wordt de synoviale laag verwijderd. Op den duur ontstaat er een nieuwe, niet-ontstoken synoviale laag.

Artrolyse: adhesies die ontstaan na bijvoorbeeld een trauma worden gekliefd. De beweeglijkheid van een patiënt wordt zo hersteld.

Artroscopie: met behulp van een 2-4 millimeter dikke fiberoptiek wordt de binnenkant van het gewricht bekeken.

Aspiratie: de inhoud van het gewricht wordt opgezogen. Dit kan geïndiceerd zijn bij een gespannen, pijnlijk gewricht. De aard van de zwelling kan dan onderzocht worden (bloeding, ontsteking, etc.).

Ligamenten

Hechting: een ligament kan deels scheuren. Wanneer de scheur niet compleet is, is het vaak beter de natuur op zijn beloop te laten. Een compleet gescheurd ligament moet aan elkaar gehecht worden, maar de resultaten zijn vaak teleurstellend, omdat de proprioceptie slecht herstelt.

Reconstructie: soms moet een gescheurde gewrichtsband vervangen of gereconstrueerd worden, omdat het gewricht instabiel is. Hiervoor kan eigen materiaal of donormateriaal gebruikt worden.

Capsulorafie: bij instabiliteit kan het bandcomplex ook ‘gereefd’ worden. Dit houdt in dat het verkleind wordt.

Zenuwoperaties

Decompressie: een zenuw kan bekneld raken door te grote lokale druk, en zo klachten veroorzaken. De tunnel waar de zenuw vaak doorheen loopt (bijv. de carpale tunnel) wordt gekliefd zodat er decompressie optreedt.

Hechting: zenuwen kunnen microscopisch gehecht worden met een specifieke techniek.

Neurolyse: neurolyse is het vrijleggen van een zenuw, zodat de zenuw niet meer bekneld wordt. Een voorbeeld hiervan is een zenuw die bekneld zit in littekenweefsel.

Transplantatie: als een zenuw niet te hechten is, kan er een zenuwtransplantaat gebruikt worden.

Amputeren

Amputaties worden uitgevoerd bij traumata, vaatproblemen (diabetes mellitus, arteriosclerose), en maligniteiten. Bij het onderbeen is het wenselijk dat de knie intact blijft, zodat het lopen met een prothese gemakkelijker gaat. De stomp moet goed belastbaar zijn.

Benen

Er zijn achttien niveau’s van amputatie van het been. Een aantal zijn:

• Hemipelviëctomie: bij deze amputatie wordt het hele been en een groot deel van de bekkenhelft verwijderd.

• Exarticulatie van de heup: het hele been, maar niet het bekken, wordt verwijderd.

• Bovenbeenamputatie: zo weinig mogelijk van de femur wordt verwijderd.

• Onderbeenamputatie: het liefst wordt hierbij 14 centimeter van de tibia intact gehouden voor een goede prothese.

• Symeamputatie: een amputatie van de voet, inclusief de talus.

Armen

De amputaties aan de armen hebben vrijwel dezelfde niveau’s als aan de benen:

• Forequarter amputatie: de arm, clavicula en scapula worden geamputeerd.

• Exarticulatie van de schouder: het liefst de schouderkop laten zitten.

• Amputaties boven de elleboog

• Amputaties onder de elleboog

• Handamputaties

• Vingeramputaties

Orthopedie: Revalidatie - Chapter 5

Het doel van de behandeling van een orthopeed en een fysiotherapeut is om de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. De fysiotherapeut legt zich toe op het bewegend functioneren van de mens. Dit doet hij op het terrein van de geneeskunde en op het terrein van de preventieve gezondheidszorg. 25% van de fysiotherapeuten werken intramuraal, terwijl 75% extramuraal werkt. De fysiotherapie wordt traditioneel onderscheiden in oefen-/bewegingstherapie, massage en fysische therapie in engere zin. Hoewel fysiotherapeuten zich vooral met het bewegingsapparaat bezighouden, behandelen zij naast orthopedische en neurologische aandoeningen, ook aandoeningen van de luchtwegen (ademhalingsoefeningen) en bekkenbodemaandoeningen (incontinentie).

Bewegingstherapie kan worden onderverdeeld in mobiliserende oefeningen, oefeningen ter verbetering van de spierfunctie, ontspanningsoefeningen, functioneel bewegen en oefeningen ter verbetering van de vitale functies.

Bij mobiliserende oefeningen wordt geprobeerd de bewegingsomvang van gewrichten en spieren te normaliseren. Passief bewegen wordt gedaan om de gewrichtsfunctie optimaal te maken door vergroting van de bewegingsuitslag. De spieren worden niet belast, zodat er geen contracturen ontstaan. Daarnaast heeft het bewegen van gewrichten een gunstig effect op kraakbeen en na bandletsel zorgt het voor een betere oriëntatie van collageenvezels.

Bij geleid actief bewegen ondersteunt de fysiotherapeut de beweging die de patiënt uitvoert. Daardoor hoeft de patiënt slechts een deel van de kracht voor de beweging te leveren. Bij actief bewegen voert de patiënt de beweging geheel zelfstandig uit.

Bij oefeningen ter verbetering van de spierfunctie wordt geprobeerd de kracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de spier te vergroten. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende principes:

• isometrische contracties: er is een balans tussen de spierkracht en de tegenwerkende kracht, waardoor er geen beweging optreedt;

• concentrische contracties: hierbij is de spierkracht groter dan de tegenwerkende kracht, waardoor de spier korter en dikker wordt;

• excentrische contracties: hierbij is de spierkracht kleiner dan de tegenwerkende kracht, waardoor de spier langer en dunner wordt;

Ontspanningsoefeningen zijn erop gericht om een overmatige spiertonus te verminderen.

Functioneel bewegen wordt gedaan om de juiste mobiliteit, spierkracht en afstemming van de spiertonus te krijgen. Er wordt getraind om optimale afstemming van beweging te krijgen. De oefeningen kunnen bijdragen aan het herstel van coördinatie en houdingsreflexen.

Oefeningen ter verbetering van de vitale functies zijn oefeningen die tot doel hebben om de conditie te verbeteren. Na een trauma kunnen isometrische oefeningen gedaan worden als beweging (nog) te pijnlijk is. Hierdoor wordt de spierkracht redelijk behouden. Het uithoudingsvermogen verslechtert helaas wel. Oefenen bij lage snelheden komt de spierkracht ten goede, terwijl oefeningen bij hoge snelheid vooral een positieve invloed heeft op het uithoudingsvermogen.

Massagetherapie bestaat uit verschillende onderdelen, waaronder: kneden, strijken, frictioneren, vibreren en tapotage. Hiermee worden de volgende doelen bereikt: ontspanning, pijndemping, circulatieverbetering en tonusregulatie.

Fysische therapie houdt in dat er fysische prikkels toegediend worden met een geneeskundig doel, met uitzondering van ioniserende straling. Het kan gaan om een elektrische prikkel, een elektromagnetische prikkel, een mechanische prikkel of een thermische prikkel. De wetenschappelijke basis van fysische therapie is smal.

Hulpmiddelen

In de orthopedie zijn vele hulpmiddelen beschikbaar. Denk hierbij aan prothesen, orthesen (bijv. een brace, elastische kous, spalken, korsetten, krukken etc).

Revalidatie

Stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zijn in 2001 door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd in de International Classification of Functioning (ICF):

• Stoornissen zijn afwijkingen in, of verlies van, functies of anatomische eigenschappen, die zich manifesteren op het niveau van organen, orgaansystemen of lichaamsdelen.

• Beperkingen zijn problemen die iemand heeft bij het uitvoeren van activiteiten, en die zich manifesteren op het persoonsniveau. Een beperking weerspiegelt op persoonsniveau de gevolgen die stoornissen hebben voor een samengesteld geheel van activiteiten van betrokkenen. De gevolgen komen tot uiting in taken, vaardigheden en gedragingen, zoals beperkingen in het voortbewegen, zelfverzorging, traumaverwerking en communicatie.

• Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Participatieproblemen geven dus de nadelige positie weer die een persoon ervaart als gevolg van een stoornis of een beperking op het maatschappelijk niveau. Of een individu een participatieprobleem heeft, wordt enerzijds bepaald door de culturele, economische en sociale normen van de maatschappij waarin hij/zij leeft, en anderzijds door de eigen, individuele normen en waarden.

Dwarslaesie

De behandeling van wervelkolomletsel bij een dwarslaesie kent twee aspecten: stabilisatie van de wervelkolom en behandeling van het ruggenmergletsel. Het ruggenmergsletsel dat het gevolg is van het trauma, is verantwoordelijk voor de neurologische uitval en de zeer beperkte herstelmogelijkheden. In grote series patiënten is dan ook niet aangetoond dat decompressie van het ruggenmerg correleert met een beter neurologisch herstel.

Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een complicatie bij patiënten met een dwarslaesie. Het is een extra-articulaire calcificatie van bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen, zonder dat er sprake is van een rechtstreeks trauma en zonder dat er morfologische veranderingen optreden in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie voor, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knieën. De oorzaak is onbekend. Symptomen zijn bewegingsbeperking en ontstekingsverschijnselen. NHO kan op een röntgenfoto gezien worden na 4 tot 6 weken. Bij labonderzoek worden verhoogde AF, verhoogde BSE, verhoogd Ca²⁺-gehalte en verhoogde uitscheiding van hydroxyproline in de urine gevonden.

De behandeling kan medicamenteus, operatief of door middel van bewegingstherapie plaatsvinden. Bewegingstherapie heeft een belangrijke plaats in de acute fase van NHO en na een operatie om de mobiliteit zo veel mogelijk te behouden. De therapie moet echter met de nodige voorzichtigheid omdat agressieve bewegingstherapie een prikkel tot (re)activering van NHO zou kunnen zijn.

Decubitus

De lokale behandeling hangt af van het type decubitus. Bij alle wonden die na drie maanden consequente conservatieve behandeling niet genezen zijn of geen goede genezingstendens vertonen, moet botaantasting worden opgespoord c.q. behandeld, en moet chirurgische correctie worden overwogen. Als een conservatieve behandeling faalt, komt plastisch-chirurgische sluiting in aanmerking, bijvoorbeeld met behulp van een myocutane zwaailap.

Blaasstoornissen

Tijdens de spinale shockfase, die één dag tot drie maanden na het ontstaan van een ruggenmergletsel duurt, is de blaas ‘verlamd’ en slap. Na de spinale shockfase ontstaat bij een laesie boven S2 een reflexblaas. De patiënt leegt de blaas dan door deze reflexen op te wekken door op de onderbuik te kloppen. Zijn deze reflexen te zwak, spant de sfincter te veel aan, of ligt de laesie onder S2, dan wordt intermitterende katheterisatie, die tijdens de spinale shockfase werd uitgevoerd, gecontinueerd en leert de patiënt dit zelf te doen. Bij een reflexblaas kan reflexincontinentie optreden en bij een ‘verlamde’ slappe blaas met een niet functionerende sfincter kan stressincontinentie voorkomen. Bij residuvorming treden urineweginfecties en, minder frequent, steenvorming op. Een verhoogde blaasdruk kan leiden tot stuwing in de nieren.

Darmstoornissen

Bij een dwarslaesie is het vullingsgevoel van de darm geheel of gedeeltelijk afwezig. Daardoor treedt de defaecatiereflex niet op. Dit leidt zonder behandeling tot obstipatie in het proximale deel van de darm, waar dunne ontlasting langs loopt (paradoxale diarree). De defaecatiereflex wordt opgewekt door zetpillen (bisacodyl).

Stoornissen in het seksueel functioneren

Door de dwarslaesie kunnen bij de man, afhankelijk van de hoogte van de laesie, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen ontstaan. Secundair kan dit tot psychische en relationele problemen leiden. Bij de vrouw is het orgasme geheel of gedeeltelijk verstoord of veranderd. Tijdens de coïtus kunnen problemen ontstaan door het ontbreken van de reflexmatige bevochtiging van de vagina, door adductorenspasmen en door urine-incontinentie.

Autonome dysregulatie

Autonome dysregulatie ontstaat bij laesies boven Th6, doordat een pijnprikkel onder het niveau van de laesie daar vasoconstrictie veroorzaakt. Dit kan leiden tot hypertensie. Het relatief kleine vaatvolume boven de laesie kan dit niet compenseren met vasodilatatie, waardoor de hypertensie extreem hoog kan oplopen en het risico op een hersenbloeding en overlijden ontstaat. De pijnprikkel wordt meestal veroorzaakt door een overrekte blaas, door een verstopte verblijfskatheter of door een sfincterspasme.

De patiënt klaagt in zo’n situatie met extreme hypertensie over extreme hoofdpijn, visusstoornissen, en een verstopte neus. Daarnaast is hij/zij angstig en heeft hij/zij een rood opgezet gezicht. De patiënt transpireert boven het dwarslaesieniveau, maar heeft juist een koude bleke huid onder het dwarslaesieniveau.Dit is een medische noodtoestand. De behandeling bestaat uit:

• het legen van de blaas door katheterisatie (nooit door kloppen); de patiënt rechtop zetten; knellende kleding van het onderlichaam zoals buikband, beenzwachtels e.d. losmaken; nifedipine (Adalat®) 10 mg sublinguaal (capsule aanprikken en onder de tong leegknijpen of door laten bijten) of captopril (Capoten®) 25 mg sublinguaal.

Spasticiteit

Bij spieren die door een laesie van het centrale motorneuron verlamd zijn, kan spasticiteit voorkomen. Spasticiteit kan veroorzaakt of verergerd worden door een (vaak niet-gevoelde) pijnprikkel onder het niveau van de laesie. Deze prikkel kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie of -steen, obstipatie, decubitus of een intercurrente ziekte die bijvoorbeeld met buikpijn gepaard gaat.

Beenamputatie

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3000 amputaties aan de onderste extremiteit uitgevoerd. In 70-94% van de gevallen is een beenamputatie het gevolg van een vasculaire stoornis. Het betreft dan vooral oudere mensen, van wie de helft diabetes mellitus heeft. Van alle amputatiepatiënten zal ongeveer 60% op een of andere wijze met een prothese weer kunnen lopen.

Bij een heupexarticulatie of een hemipelviëctomie is het lopen met een prothese zeer inspannend en meestal slechts over korte afstanden mogelijk.

Bij een transfemorale amputatie is de stomp niet eindstandig belastbaar. Het lichaamsgewicht wordt voornamelijk via het zitbeen op de prothese overgebracht.

Een transtibiale amputatie heeft het grote voordeel dat de eigen knie behouden blijft. Daardoor is een vrijwel normaal looppatroon mogelijk. De stomp is niet eindstandig belastbaar; het lichaamsgewicht wordt onder andere via de patellapees en enige drukbestendige gebieden van de stomp op de prothese overgebracht.

Bij de enkelexarticulatie (symeamputatie) wordt een eindstandig belastbare stomp verkregen, waarop de geamputeerde zo nodig ook zonder prothese kan lopen. Amputatie door de voetwortel is minder gewenst vanwege de problemen die bij de schoenvoorziening kunnen ontstaan. Amputatie door de metatarsalia en teenamputaties leiden bij een goede schoenvoorziening nauwelijks tot problemen. In de eerste één à twee jaar na de amputatie neemt het volume van de stomp nog af. Frequente controle in het eerste jaar na de amputatie is noodzakelijk en de prothese moet regelmatig worden aangepast.

Complicaties

Bij een bovenbeenamputatie bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een flexie-abductie-exorotatiecontractuur als gevolg van een door de amputatie veranderde krachtsverhouding tussen de antagonisten. Lokale pijn in de stomp kan worden veroorzaakt door een neuroom. Het is een schietende pijn bij lokale druk op de stomp. Hiervoor is vaak een operatieve behandeling noodzakelijk.

Een slechte bloedvoorziening van de stomp veroorzaakt pijn na enige belasting. De pijn is knellend en neemt toe wanneer de belasting wordt voortgezet. Huidproblemen kunnen ontstaan door een slecht passende koker. Verder kan door transpiratie, vaak in combinatie met een slechte hygiëne, de huid gemacereerd raken. Oedeemvorming in de stomp, met als gevolg een wisselende stompomvang, kan problemen geven voor de pasvorm.

Postpoliosyndroom

Het postpoliosyndroom (PPS) kan optreden na een doorgemaakte infectie met poliomyelitis (kinderverlamming). Dit postpoliosyndroom uit zich in algemene klachten als moeheid, verminderd prestatievermogen en koude-intolerantie bij personen die vroeger poliomyelitis hebben doorgemaakt. Vaak worden gewrichts- en spierpijn aangegeven. Er kan ook sprake zijn van nieuwe spierzwakte. In de acute fase van poliomyelitis worden de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg door het virus aangetast. Daardoor ontstaat denervatie van spiervezels, met als gevolg een slappe verlamming. In de herstelfase na de acute infectie vormen de overgebleven motorneuronen collaterale verbindingen met de gedenerveerde spieren. Dit proces heet ‘collateral sprouting’. Op deze wijze innerveert een overgebleven motorneuron dus meer spiervezels dan vóór de infectie.

De diagnostische criteria zijn als volgt:

• aanwijzingen voor het doorgemaakt hebben van polio;

• ten minste vijftien jaar neuromusculaire en functionele stabiliteit;

• nieuwe neuromusculaire klachten, waaronder nieuwe spierzwakte;

• geen aanwijzingen voor andere oorzaken.

Orthopedie: Wat zijn de behandelprincipes bij trauma? - Chapter 7

Natuurlijk beloop van fracturen

Een fractuur waarbij niet ingegrepen wordt, zal over het algemeen goed en snel genezen. De stabilisatie vindt plaats door het hematoom wat ontstaan is en door het omliggende weefsel. De duur van de functiebeperking is afhankelijk van de pijn die optreedt bij belasting van het bot. De fractuur kan ook niet goed genezen, waarbij er een asstandafwijking kan optreden: in de onderste extremiteiten kan dit rugklachten of een varus/valgusdeformatie geven. Functioneel goed genezende fracturen zijn: rib-, clavicula-, humerus- en metatarsaliafracturen. Functioneel slecht genezende fracturen zijn: onderarm-, intra-articulaire-, mediale collum- en proximale femurfracturen.

Classificatie van fracturen

Fracturen kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd. Dit kan naar de anatomische lokalisatie, zoals articulair, epifysair, metafysair en diafysair. Femurfracturen worden doorgaans anatomisch geclassificeerd in: collumfracturen, trochantaire fracturen, schachtfracturen, supracondylaire fracturen en condylaire fracturen. De indeling voor tibiafracturen is als volgt: tibiaplateaufracturen, tibiakopfracturen, tibiaschachtfracturen, supramalleolaire fracturen, pilonfracturen en enkelfracturen. Elke classificatie kan nog verder worden verdeeld in subklassen.

Er kan ook worden geclassificeerd naar richting van de fractuurlijn, zoals dwars, schuin of spiraalvormig. Nog een andere classificatie is naar mate van comminutie, dat wil zeggen verbrijzeling. Ook kan geclassificeerd worden naar mate van wekedelenletsel. Een gesloten fractuur heeft de huid niet gepenetreerd. Een open fractuur is door de huid gegaan en heeft een verbinding met de buitenwereld. Dit heet ook wel een gecompliceerde fractuur. Open fracturen kunnen worden ingedeeld volgens Gustilo:

• Graad 1: kleine, relatief schone wond van maximaal 1 centimeter. Minimaal wekedelenletsel.

• Graad 2: wond groter dan 1 centimeter, geen uitgebreid wekedelenletsel.

• Graad 3a: open fractuur met uitgebreid wekedelenletsel en huidflapvorming. Óf hoogenergetisch trauma met adequate wekedelenbedekking van het bot, onafhankelijk van de grootte van de huidwond.

• Graad 3b: open fractuur met uitgebreid wekedelenverlies, blootliggend bot en contaminatie.

• Graad 3c: open fractuur, arterieel letsel.

Classificatie kan ook naar mechanisme van het ongeval, zoals directe en indirecte trauma, en pathologische- en stressfracturen. Een direct trauma kan leiden tot een pareerfractuur, waarbij er een kleine kracht kortdurend in heeft gewerkt op een relatief klein gebied. Hierbij ontstaat een dwarse fractuur. Een comminutieve fractuur ontstaat bij een grote krachtinwerking op een groot gebied. Penetrerende verwondingen zijn schotwonden.

Een indirect trauma ontstaat door trekkrachten, drukkrachten, buigkrachten of draaikrachten. Een avulsiefractuur ontstaat door trekkrachten van banden, pezen of spierinserties. Hierbij wordt er een botfragment uit het bot gescheurd. Bij een compressiefractuur zijn er drukkrachten, voornamelijk longitudinale compressie waarbij de schacht van het bot in de metafyse wordt gedrukt. Bij een angulatiefractuur wordt er een dwarse kracht uitgeoefend. Bij een torsiefractuur (draaikracht) ontstaat een spiraalfractuur.

Een pathologische fractuur ontstaat door een onderliggende botziekte die het bot al verzwakt heeft, zoals osteoporose, osteomalacie en bottumoren. Een stressfractuur ontstaat door excessieve repeterende belasting.

Botgenezing

De genezing van een fractuur is afhankelijk van de vascularisatie en de stabiliteit van de fractuur. Bij een fractuur ruptureren bloedvaten en ontstaat er een hematoom. De vasculaire respons hierop ontstaat in de wekedelen, waardoor perifere ‘callus’ gevormd kan worden. Het fractuurhematoom wordt gevasculariseerd en er groeien collageenvezels uit. Hierin slaan mineralen en zouten neer. De fractuuruiteinden necrotiseren en worden geresorbeerd. De fractuur is klinisch vast als het periosteale bot de fractuur heeft overbrugd. Hierna kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan er endostale callusvorming plaatsvinden. Primaire fractuurgenezing is door middel van endostale genezing. Secundaire fractuurgenezing vindt door middel van periostale genezing plaats. Primaire fractuurgenezing kan alleen optreden als er geen beweging mogelijk is in de fractuur, dus alleen bij operatieve fixatie.

Osteoclasten ruimen het dode bot op, waarna osteoblasten het nieuwe bot vormen. Osteonen groeien door de fractuurspleet heen en maken revascularisatie en medullaire circulatie mogelijk. De factoren die invloed uitoefenen op de snelheid van de botgenezing zijn: type bot, leeftijd van de patiënt, mobiliteit, het contactoppervlak tussen de verschillende fractuurdelen, infectie, de circulatie en botafwijkingen.

Het type bot (spongieus/corticaal)

Fracturen van metafysen (spongieus bot) hebben een groot contactoppervlak en goede vascularisatie. Bij een stabiele collesfractuur kan men het gips na vier weken verwijderen. Bij een subcapitale humerusfractuur kan men het gips na zes weken verwijderen.

Fracturen van kleine, lange pijpbeenderen (corticaal bot) genezen vaak na vijf tot zes weken. Dit zijn de metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula. Grotere lange pijpbeenderen genezen na tien tot zestien weken, zoals de humerusschacht en de femurschacht.

Leeftijd van de patiënt

Bij kleine kinderen genezen fracturen zeer snel. Hoe ouder het kind is, hoe langzamer de genezing. Vanaf de pubertijd is de genezingssnelheid ongeveer constant.

Mobiliteit

De fractuurgenezing wordt vertraagd als de fractuurdelen veel bewegen ten opzichte van elkaar. De vascularisatie wordt verstoord, de brugcallus wordt verbroken en de endostale botgroei wordt tegengegaan.

Contactoppervlak tussen de verschillende fractuurdelen

Hoe groter het contactoppervlak, hoe beter en sneller de genezing. Interpositie van de weke delen kan de fractuurgenezing belemmeren. Dit kan voorkomen bij diafysaire fracturen (femurschacht bijvoorbeeld) waarbij spierinterpositie plaatsvindt. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie plaatsvinden. Bij excessieve tractie, zoals wanneer men de repositie probeert te handhaven, kan distractie optreden. Interne fixatie waarbij er geen anatomische repositie is, verhindert het bij elkaar komen van de fractuurdelen.

Infectie van de fractuur

Infectie geeft vertraagde botgenezing. Dit kan ontstaan bij een open fractuur of interne fixatie. Voor genezing van de infectie moet eerst al het dode materiaal zijn verwijderd met behulp van een uitgebreid debridement en de fractuur moet stabiel zijn.

Circulatie

Voor een goede genezing is een goede doorbloeding noodzakelijk, omdat necrotische botfragmenten de genezing tegengaan en een eventuele infectie in stand houden. De volgende fracturen zijn berucht om hun geringe genezing door een gestoorde circulatie: fracturen van het distale tweederde gedeelte van de tibia, talusfracturen en mediale collumfracturen.

Botafwijkingen

Bij de meeste botafwijkingen is er geen sprake van een gestoorde botgenezing, behalve bij tumoren.

Prognose van de genezing van een fractuur

Op basis van het type fractuur kan een gemiddelde genezingstijd worden gegeven. Na verwijdering van het gips wordt de fractuur gepalpeerd. Pijn en oedeem betekenen een incomplete genezing. De stabiliteit van de fractuur wordt ook getest: als deze test pijnlijk is, is de fractuur nog niet geconsolideerd.

Bij de beoordeling van de röntgenfoto moet gelet worden op een aantal zaken. Een met de tijd toenemende verwijding van de fractuurspleet in plaats van een versmalling, is een aanwijzing voor progressieve botresorptie en toenemende instabiliteit. Als er primaire botgenezing is, hoort men geen callusvorming te zien. Als er wel callusvorming is, heet dit onrustcallus omdat het instabiliteit aangeeft. Bij secundaire botgenezing wordt er op de röntgenfoto gelet op een goede verdeling van het brugcallus en het langzaam vervagen van de fractuurspleet.

Een mislukte fractuurgenezing (non-union) is wanneer er na negen maanden nog geen consolidatie is. De behandeling is dan osteosynthese of re-osteosynthese met spongieus bot uit de voorste bekkenkam van de patiënt.

Complicaties bij de genezing

Slechte genezing

Een vertraagde botgenezing heet delayed union. De brugcallus is incompleet en er treedt botresorptie op zonder sclerose. Een non-union heet ook wel pseudoartrose. Er zijn twee typen:

• Hypertrofische pseudoartrose: verbreding van de fractuuruiteinden, fractuurlijn duidelijk zichtbaar, sclerosering van de fractuuruiteinden. De behandeling bestaat uit decorticatie en osteosynthese waarbij de fractuur absoluut stabiel moet zijn. Decorticatie is het met de beitel vrijleggen van de fractuuruiteinden, waardoor de fractuurheling wordt gestimuleerd.

• Atrofische pseudoartrose: geen zichtbare activiteit rond de fractuur, afgeronde en versmalde fractuuruiteinden. De behandeling bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie en autologe spongiosaplastiek.

Een mal-union is een deformiteit met functionele beperking of cosmetische afwijking. Als de deformiteit een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten moet er een corrigerende osteotomie worden gedaan.

Gewrichtsfunctiebeperking

Na een fractuur kan er ook een gewrichtsfunctiebeperking ontstaan. De oorzaak kan intra-articulair, periarticulair of ver van het gewricht af zitten. Ter preventie van de functiebeperking zijn anatomische repositie en oefenstabiele fixatie van belang. Daarnaast is het oefenen van niet-geïmmobiliseerde aangrenzende gewrichten belangrijk.

Intra-articulaire oorzaken kunnen zijn: intra-articulaire adhesies door kraakbeenschade in combinatie met haemarthros en langdurige immobilisatie, mechanische beperkingen door incongruentie of deformatie van de fractuur, artrose als gevolg van de fractuur of als gevolg van necrotisch bot waardoor de gewrichtsvorm wordt veranderd. Tot slot kan een kapselcontractuur door verlittekening leiden tot een gewrichtsfunctiebeperking.

Periarticulaire oorzaken zijn een malunion nabij het gewricht, adhesies tussen fractuur en spieren of pezen en myositis ossificans. Oorzaken die niet in de buurt van het gewricht liggen, zijn interpositie van spierweefsel en spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming.

Posttraumatische dystrofie

Dystrofie is een reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een pijnprikkel na of tijdens een trauma. De symptomen zijn sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking. Symptomen in een vergevorderd stadium zijn: dunne, atrofische huid, excessieve haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring, abnormale zweterige huid en veranderde huidtemperatuur. Op een röntgenfoto is vlekkige skeletontkalking te zien. De behandeling bestaat uit vermindering van de pijn en functieherstel, mogelijk door sympathicusblokkade. Het resultaat van de behandeling is niet goed te voorspellen.

Necrose door avascularisatie

Bij sommige fracturen ontstaat er makkelijker avasculaire necrose. De bloedvoorzieningen wordt verstoord door het trauma, waarna revascularisatie plaats vindt. Dit kan zes tot vierentwintig maanden duren. Tijdens de revascularisatie is het bot zacht door remodelling, wat een grotere kans op deformatie geeft.

Myositis ossificans

Myositis ossificans is heterotope botvorming in collageen bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie of gewrichtskapsel. Dit veroorzaakt een verkalkte massa rond het gewricht waardoor er functiebeperking ontstaat. De oorzaak van deze aandoening is onbekend. De behandeling bestaat uit excisie van de calcificaties, maar pas nadat het verkalkingsproces is uitgerijpt (negen tot twaalf maanden).

Zenuwschade

Zenuwschade bij fracturen is veelal neuropraxie. Vanaf zes weken na het trauma kan het gaan herstellen, maar als er nog geen herstel is na drie maanden kan door middel van EMG-onderzoek duidelijkheid verschaft worden.

Peesruptuur van de m. extensor pollicis longus na een polsfractuur

De ruptuur kan lange tijd na het trauma optreden, doordat er frictie is tussen de pees en het vervormde bot.

Viscerale complicaties

Bij een bekkenfractuur kunnen viscerale complicaties optreden, zoals een ruptuur van de urethra of blaas, of perforatie van het rectum. Bij het gipskorsetsyndroom (arteriamesentericasuperiorsyndroom) is er druk op het duodenum door de arteria mesenterica superior. Hierdoor ontstaat intestinale obstructie. De behandeling bestaat uit een gipskorset waarbij de wervelkolom wordt overstrekt.

Een vetembolie ontstaat doordat bij een fractuur vetdeeltjes uit het beenmerg in de bloedbaan komen. Meestal stranden ze in de longen. Preventief moeten de fracturen van de lange pijpbeenderen snel operatief gestabiliseerd worden. De eerste symptomen bestaan uit onverklaarbare achteruitgang van de patiënt, dyspneu, verwardheid, koorts, petechiën, dalende arteriële zuurstofspanning, nierinsufficiëntie en een sneeuwstorm aspect op de thoraxfoto. De respiratoire insufficiëntie kan worden opgeheven door te beademen met een positieve eindrespiratoire druk (PEEP).

Bloeding/trombose

Vasculaire complicaties kunnen een bloeding of trombose zijn. Bij een arteriële bloeding moet operatief ingegrepen worden. Voor het ontstaan van een veneuze trombose zijn een drietal predisponerende factoren: schade aan de vaatwand, veneuze stase en een verhoogde stollingsstatus. Er moet profylaxe worden gegeven, zes tot twaalf uur na de operatie.

Behandeling van een fractuur

Acuut

Wanneer de patiënt binnenkomt, wordt eerst de fractuur gespalkt. Vervolgens wordt er, indien nodig, het volgende uitgevoerd: repositie door middel van tractie, repositie van een gewrichtsluxatie door middel van tractie, steriele wondbedekking bij een open fractuur, het dichtdrukken van arterieel letsel. Vervolgens volgt er röntgenonderzoek en pijnbestrijding. Bij open fracturen moet er ook tetanusprofylaxe worden gegeven en een infectieprofylaxe met breedspectrumanitbiotica. Als de verwekker bekend is, moet er zo snel mogelijk intraveneus cefalosporinen/penicilline worden gegeven gedurende 24 tot 48 uur.

Definitief

Bij de definitieve behandeling moet eerst gekeken worden of er repositie nodig is. Repositie wordt gedaan door eerst tractie uit te oefenen en vervolgens te manipuleren. De behandeling kan bestaan uit: continue tractie, een externe spalk of een interne spalk.

Continue tractie is veilig en betrouwbaar, maar het vergt wel een langdurige ziekenhuisopname en langdurige bedrust. Bij huidtractie wordt er gebruik gemaakt van een kleefpleisterverband waaraan maximaal drie kilogram tractie aan de huid kan worden gegeven. Bij skelettractie kan gebruik worden gemaakt van een steinmannpen. Bij een gipstractie bij de humerusfractuur wordt er een verzwaard onderarmgips aangelegd waardoor er tractie en repositie plaatsvindt.

Een externe spalk kan bestaan uit gips, een sling of mitella en een externe fixateur. Gipsimmobilisatie wordt het meest gebruikt. Gips kan als een spalk of als circulair gips worden aangelegd, maar bij circulair gips is er geen ruimte voor zwelling. Om de repositie te behouden, wordt er gebruik gemaakt van een driepuntsfixatie. Bij circulair of spalk gips moeten altijd de gewrichten boven en onder de breuk ook worden geïmmobiliseerd. Ook kan er met een hydraulisch principe geïmmobiliseerd worden, voornamelijk bij onderbeenfracturen. Als er een circulair gips om het onderbeen wordt gelegd, kan de fractuur niet verkorten. Het onderbeen kan gezien worden als een cilinder gevuld met water. Als de cilinder omgeven wordt door een koker, kan de cilinder niet verkorten omdat vloeistof niet samendrukbaar is.

Bij een sling of mitella wordt de fractuur geëleveerd en/of geïmmobiliseerd.

Een externe fixateur stabiliseert de fractuur van buitenaf. De fractuur wordt in lijn gehouden met pennen die percutaan worden ingebracht. De aangrenzende gewrichten kunnen gewoon gebruikt worden en de patiënt is mobiel. Er wordt geen absolute immobiliteit van de fractuur verkregen. Dit wordt voornamelijk gedaan bij comminutieve distale intra-articulaire radiusfracturen en comminutieve en/of open tibiafracturen.

Een interne fractuurfixatie kan nodig zijn bij een fractuur die niet gesloten kan worden gereponeerd, als de repositie niet behouden blijft of als het eindresultaat met interne fixatie beduidend beter is. Het belangrijkste nadeel is de grotere kans op infectie.

Losse schroeven kunnen gebruikt worden bij schuine of spiraalvormige fracturen. De trekschroef geeft ook compressie op de fractuurdelen. De schroef kan alleen voor compressie zorgen als hij alleen in één deel van de fractuur grip heeft (tegenoverliggende) en in de andere los ligt (aanliggende). Bij metafysaire fracturen worden spongiosaschroeven gebruikt.

Een plaat met schroeven kan ook worden gebruikt voor compressie. Een conventionele plaat oefent compressie uit doordat de schroeven in speciale ovaalvormige gaten zitten. Een hoekstabiele plaat-schroefcombinatie is beter bij zwakke botten, omdat deze minder snel uit het bot breken. De schroefkoppen zijn van een schroefdraad voorzien, waardoor de schroeven in de schroefplaat kunnen worden vastgedraaid.

Een dynamische heupschroef wordt gebruikt bij een pertrochantaire femurfractuur. Het is een combinatie van een schroef en een plaat, waarbij de schroef in de plaat glijdt. Hierdoor wordt bij belasting compressie op de fractuur uitgeoefend.

Een mergpen wordt in de lengte in het merg ingebracht. Nadat de fractuur is gereponeerd wordt deze via de fractuurspleet in het distale fragment ingebracht en vervolgens aan de distale en proximale zijden met vergrendelingsschroeven vastgezet.

Pennetjes en metaaldraad (cerclage) is geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste extremiteit. Dit zijn geïsoleerde metalen pennen.

Welke therapie kies je?

De keuze voor een therapie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de aard van de fractuur en de beschikbare middelen. Indicaties voor een operatieve behandeling zijn: intra-articulaire fracturen met dislocatie, begeleidend vaat- en of zenuwletsel, avulsiefracturen, gecompliceerde fracturen en een hoge leeftijd. Relatieve indicaties zijn: een polytraumapatiënt, meerdere fracturen in één bot (segmentaal), pathologische fracturen, metafysaire fracturen en instabiele fracturen van het onderbeen.

De voor- en nadelen van de operatie en de conservatieve behandeling moeten tegen elkaar worden afgewogen. Het risico op devitaliseren van weefsel, pseudoartrose en infectie zijn groter bij een operatie. De belangrijkste complicaties van een gipsbehandeling zijn drukplekken, verstoring van de circulatie, gewrichtsverstijving, grotere kans op een diepveneuze trombose en het arteria-mesenterica-superiorsyndroom. De complicaties bij tractie zijn decubitus, trombo-embolie en respiratoire disfunctie door langdurige bedrust. De belangrijkste complicaties bij een externe fixateur zijn een pengatinfectie, loslating van de pennen, gewrichtsfunctiebeperking en neurovasculaire beschadiging. Metalen implantaten kunnen corrosie veroorzaken.

Wekedelenletsel

Als de wond gesloten moet worden, kunnen er complicaties optreden. Door zwelling kan de huiddoorbloeding afnemen en kunnen de wondranden necrotisch worden en infecteren. Behandelingen zijn: de wond sluiten en elders een ontlastende incisie maken; de wond open laten en nog eens sluiten na afname van de zwelling; de wond openlaten, verbanden wisselen en een huidtransplantaat aanbrengen, of de wond vroeg bedekken met een spier-huidlap. Er moet in ieder geval een uitgebreid chirurgisch wondtoilet plaatsvinden.

Een geamputeerd deel van het lichaam kan soms terug gezet worden. De stomp moet van tevoren worden verzorgd door een vochtig verband en een drukverband. Het geamputeerde lichaamsdeel moet in een plastic zak, omwikkeld door aluminiumfolie en gekoeld in een container met ijs (niet bevriezen!). Een jonge leeftijd en de anastomose van twee venen zijn gunstige factoren voor het slagen van de operatie.

Het compartimentsyndroom

Wanneer de druk in een weefselcompartiment verhoogd is, en er is een daardoor een verstoring in de circulatie, is er sprake van het compartimentsyndroom, ofwel het logesyndroom. Oorzaken zijn bloeding in het compartiment, toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling als gevolg, toegenomen veneuze stuwing en daardoor toegenomen capillaire druk en excessieve tractie. Belangrijke symptomen zijn pijn, spierzwakte, hyposensibiliteit en weefselspanning. De perifere pulsaties zijn meestal normaal, maar de druk in het compartiment is toegenomen met meer dan 30 mmHg. De behandeling bestaat uit het verwijderen van eventuele knellend verbandmateriaal en de extremiteit niet hoog leggen maar juist horizontaal. Decompressie kan gedaan worden door een fasciotomie.

Low-velocity schotwonden

Low-velocity schotwonden worden veroorzaakt door niet-militaire vuurwapens. De behandeling bestaat uit het excideren van de in- en uitschotwondranden, de wond spoelen met fysiologisch zout en de open wond bedekken met vochtig verband. Daarna moet na ongeveer vijf dagen de wond worden geïnspecteerd op de operatiekamer en zo mogelijk worden gesloten. Er wordt tetanusprofylaxe gegeven en gedurende 24 tot 48 uur met antibiotica behandeld.

High-velocity schotwonden

High-velocity schotwonden hebben een kleine intredewond en een grote uittredewond. Er is sprake van uitgebreide weefselbeschadiging en necrose, waardoor een uitgebreide exploratie en verwijdering van al het gedevitaliseerde weefsel noodzakelijk is. Profylactisch moeten er fasciotomieën worden uitgevoerd. Een eventuele fractuur moet behandeld worden met een fixateur externe.

Orthopedie: Wat zijn mogeljke letsels door sport? - Chapter 8

Overbelastingsletsels hebben vaak een ander karakter dan contactsport letsels. Overbelastingsletsels zijn eigenlijk een vorm van automutilatie. Tijdens de training wordt het weefsel expres overbelast, waardoor er een homeostatisch controlesysteem geactiveerd wordt: dit geeft aanleiding tot een herstelreactie. Dit herstel schiet als het ware door, waardoor na de training de weefsels meer aan kunnen. Wanneer de hersteltijd echter te kort is, kunnen er overbelastingsletsels ontstaan.

Spierletsels

Bij overbelastingsletsels speelt vooral de spierwerking een rol. De spierwerking vormt de motor, de vering en de rem van de beweging. Concentrische contractie is spierverkorting onder spanning waarbij er voortstuwing plaatsvindt. Isometrische werking is spierspanning bij een gelijk blijvende spierlengte en zorgt voor stabilisatie. Excentrische spierwerking is spierverlenging onder spierspanning en zorgt voor afremming en schokabsorptie.

Excentrische spierspanning veroorzaakt spierpijn, verrekking en spierscheuring. Bij spierpijn is er op microscopisch niveau schade aangericht aan de contractiele elementen. Deze schade is echter reversibel, waarna de spier beter bestand is tegen nieuwe belasting. Voor een spierruptuur zijn er veel grotere krachten nodig dan de maximale isometrische contractie. De scheur is altijd op de overgang van spier naar pees. De behandeling is symptomatisch. Afhankelijk van de scheur kan het drie tot negen weken duren voor de spier weer voor sport gebruikt kan worden.

Het chronisch compartiment syndroom is een syndroom van spieren omgeven door een fascieblad (spierloge). Het heet ook wel het logesyndroom. Bij dit syndroom zwelt de spier tijdens inspanning op binnenin het fascieblad (‘de fascie is een spier z’n jassie’), waardoor er in het compartiment een drukverhoging ontstaat. Wanneer deze druk groter wordt dan de capillaire druk, worden de capillairen dichtgedrukt, en ontstaat er een circulatiestilstand waardoor de spier ischemisch wordt. De pijnklachten lijken op de klachten die gezien worden bij claudicatio intermittens. De diagnose kan worden gesteld op basis van de anamnese. Daarnaast kan er een drukmeting worden verricht. Wanneer het langer duurt dan zes minuten voor de weefseldruk om op de uitgangswaarde (voor de inspanning) te komen, dan is er sprake van het chronisch compartiment syndroom. Als behandeling worden de fascie vaak gekliefd.

Fracturen door stress

Bot adapteert zich onder invloed van belasting. Meer belasting geeft een steviger bot. Bij toenemende belasting ontstaat eerst botresorptie en vervolgens de vorming van nieuw bot. Dit proces duurt echter een tijdje. Als het bot te veel belast wordt, zonder dat er genoeg tijd is om nieuw bot te vormen, kan er een stressfractuur ontstaan.

De tibia wordt het meest getroffen, voornamelijk de dorsomediale cortex. Symptomen zijn lokale pijn tijdens het sporten, die nog even nazeurt en vervolgens verdwijnt. Bij palpatie kan een harde, pijnlijke zwelling worden gevoeld. Het proces van een stressfractuur is sluipend, en bij een minimaal trauma leidt het vervolgens tot een acuut incident. Er is sprake van een repeterende submaximale belasting die leidt tot vermoeidheidsbreuken op spanningsplaatsen. Daarnaast kan er ook een stoornis in de bloedcirculatie aanwezig zijn geweest. Het duurt vaak tot twee weken na het optreden van de symptomen, totdat de fractuur zichtbaar wordt op een röntgenfoto. De diagnose kan makkelijk gesteld worden. De patiënt is vaak een sporter die net de trainingsintensiteit heeft verhoogd. Er is belastingsafhankelijke pijn die lokaal kan worden aangewezen en er kan een harde zwelling worden gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden/aanpassen van de oorzaak (sport), en gedurende een aantal weken rust nemen. De behandelingsduur is afhankelijk van de fractuur. De herstelfase duurt meestal zes tot acht weken. Op sommige plaatsen is het genezingsproces erg langzaam. Deze fracturen kunnen operatief worden behandeld door interne fixatie en een bottransplantaat als krachtige, botvormende prikkel.

Pezen

Een pees is de schakel tussen spier en bot. Het is elastisch, dus als het uitgerekt wordt, veert het weer terug. 95% van de gebruikte energie komt terug als mechanische activiteit. Bij pijn in een pees kan microscopisch worden gezien dat er veranderingen aanwezig zijn. Voorbeelden van veranderingen zijn een toename van de tussenstof en het uiteenwijken van de collageenvezels. Hierbij is er verlies van de onderlinge samenhang, wat kan leiden tot breuken. Daarnaast zijn er weinig ontstekingscellen aanwezig. Er wordt dus gesproken van een ‘tendinopathie’.

Een peritendinitis heeft een acuut begin. Het gaat gepaard met een diffuse zwelling van de achillespees en kan gepaard gaan met crepitaties.

Een tendinopathie geeft afwijkingen gelokaliseerd in de pees, waarbij pijnlijke knobbels gepalpeerd kunnen worden. Vaak is er sprake van ochtendstijfheid, opstartstijfheid en opstartpijn bij het begin van een sportactiviteit. Na een warming-up verdwijnen de klachten, maar deze komen na het sporten weer terug. De diagnose kan gesteld worden op basis van het klinische beeld. Als behandeling moet de oorzaak vermeden worden en moet er excentrische oefentherapie gevolgd worden. In zeer hardnekkige gevallen kan een operatie uitgevoerd worden waarbij het abnormale weefsel uit het peesweefsel wordt geëxcideerd. De nabehandeling is langdurig van aard.

Bij een partiële peesruptuur is de samenhang van het peesweefsel onderbroken. Vaak gaat het gepaard met een lichte kuitatrofie. De conservatieve behandeling is gelijk aan de conservatieve behandeling bij een tendinopathie. Bij een operatieve behandeling wordt het peritendineum verwijderd en het pathologische weefsel geëxcideerd.

Een bursitis retrocalcanea kan ook ontstaan bij insertietendinopathie van de achillespees. Er is sprake van het haglundsyndroom als er ook een prominerende tuber calcanei aanwezig is. De symptomen zijn veelal gelijk aan die van een tendinopathie, maar distaler gelokaliseerd en de achillespees zelf doet geen pijn. De conservatieve behandeling bestaat uit rust, een hakverhoging om meer ruimte te creëren en fysiotherapie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het ontstekingsweefsel en de bursa, en het wegsnijden van de prominerende tuber calcanei.

Knieletsels en enkelletsels

Jumper’s knee

De jumper’s knee komt veel voor bij sporten waar veel gesprongen en (uiteraard) geland wordt. Het kan verschillende oorzaken hebben, maar de meest voorkomende oorzaak is een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf (apexitis patellae). Andere oorzaken zijn ontsteking van de aanhechting ter hoogte van de tuberositas tibiae of ontsteking van de aanhechting van de quadricepspees boven de patella.

De behandeling bestaat uit rust en rekoefeningen voor de m. quadriceps. Daarnaast moet er aanpassing geschieden van de belasting, en moet er begonnen worden met excentrische oefentherapie en fysiotherapie. Bij de fysiotherapie wordt getracht de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te vergroten. Als dit niet werkt, kan met een operatie het centrale deel van de patellapees-patella-aanhechting geëxcideerd worden.

De jumper’s knee veroorzaakt lokale pijnklachten. Deze pijn treedt op aan het begin van de activiteit, verdwijnt (soms) na de warming-up, keert na het sporten terug en houdt 24 tot 36 uur aan. Bij ernstigere vormen kan de pijn de alledaagse activiteiten belemmeren.

In het lichamelijk onderzoek palpeert men de mediaanlijn van de uiterste patella punt. Hiermee kan het punctum maximum van de pijn gevonden worden. Wanneer er op de patella wordt gedrukt aan de bovenpool, kantelt de onderpool naar voren. Hierdoor kan men de achterkant van de patellapeesinsertie palperen. Bij een jumper’s knee is deze palpatie pijnlijker dan palpatie aan de voorzijde. Ook kan er soms een lokale zwelling worden waargenomen. Met een echo of een MRI-scan kan een karakteristiek beeld gezien worden met lokale zwelling en vochtcollectie.

Runner’s knee

Een andere naam voor de runner’s knee is het iliotibiaal frictiesyndroom. Er zijn pijnklachten van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Het ontstaat vaak door een anatomische variatie in combinatie met intensief sporten. Op basis van het klinische beeld kan de diagnose gesteld worden.

De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis. Daarnaast worden antiflogistica gegeven en een lokale injectie met corticosteroïden. De schoenen worden lateraal verhoogd. Het kan nodig zijn dat er een kleine operatie wordt uitgevoerd, waarbij er in het dorsale deel van de tractus, ter hoogte van het breedste deel van de laterale femurepicondylus, een kleine wig wordt uitgesneden. Het herstel duurt ongeveer vier weken.

Footballer’s ankle

Voetballers bewegen vaak in hyperplantaire of hyperdorsale flexie en supinatie. Er kunnen hierdoor kraakbeenbeschadigingen ontstaan op twee plaatsen: de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. Er ontstaat een chronische recidiverende synovitis met littekenvorming en osteofytvorming. Dit leidt tot pijnlijke dorsiflexiebeperking. De behandeling bestaat uit een artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten.

Heupimpingement

Het heupimpingement wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang in het heupgewricht, waardoor pijnklachten ontstaan die afhankelijk zijn van beweging. De CAM-impingement ontstaat door botvorming op de kop-halsovergang. Deze afwijking wordt vooral gezien bij jonge sporters en kan leiden tot vroege coxartrose. De PINCER-impingement ontstaat door een te sterke overdekking van de kom. Dit wordt vooral bij voetballers gezien.

Letsels door werpsporten

Bij werpsporten is er een bepaalde volgorde van bewegingen die een zware belasting leggen op de elleboog en het schoudergewricht.

Bij het abrupt omschakelen van exorotatie van de arm naar endorotatie, wordt de scapula gestabiliseerd en de humeruskop bewogen door de zogeheten ‘rotatorcuff’-spieren. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er daarom gekeken naar de stabiliteit van de scapula. Er kan kapsellaxiteit ontstaan bij het vele malen uitvoeren van deze beweging, waardoor de humeruskop niet goed in de cavitas glenoïdalis gestabiliseerd kan worden. De rotatorcuff-spieren moeten dan extra hard werken om de humeruskop te stabiliseren, met als gevolg een snelle vermoeidheid in het labrum glenoïdale. Dit tezamen kan recidiverende subluxaties van de schouder veroorzaken.

De conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie. Bij de operatieve behandeling wordt het gescheurde labrum glenoïdale gereïnsereerd en het uitgerekte kapsel gereefd.

Valgusinstabiliteit is een aandoening van de elleboog. Het is een uitrekking van het mediale collaterale ligament, waarbij er instabiliteit ontstaat. Dit veroorzaakt op zijn beurt kraakbeenschade aan de laterale zijde van het elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de nervus ulnaris. Tractie van de nervus ulnaris kan leiden tot sensibele en motorische uitval.

De behandeling is altijd conservatief. De secundaire stabilisatoren kunnen getraind worden (m. pronator teres en flexoren van de onderarm) en er wordt een brace gedragen.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke letsels van de bovenste extremiteiten? - Chapter 10

In de bovenste extremiteit komen de meeste fracturen voor. De bovenste extremiteit is vrij kwetsbaar en wordt vaak betrokken bij ongevallen.

Letsels van de plexus brachialis

C5 t/m Th1 vormen de plexus brachialis. De segmenten C5 en C6 vormen de bovenste plexus, C7 de middelste plexus en C8 met Th1 vormen de onderste plexus. De belangrijkste zenuwen die uittreden uit de plexus brachialis zijn de n. radialis, n. medianus en de n. ulnaris. Deze zorgen voor de innervatie van grootste deel van de boven- en onderarm.
Plexusletsels zijn in het algemeen vrij zeldzaam. Ze ontstaan als het gevolg van een plotselinge overrekking van een deel van de plexus. Dit treedt vooral op bij een plotselinge exorotatie-abductiebeweging van de arm ten opzichte van de romp. Vaak zien we bij deze patiënten het syndroom van Horner (miosis en ptosis). Dit wordt veroorzaakt door schade aan de sympatische vezels die opstijgen vanaf C8 en Th1. Afhankelijk van de positie van de arm op het moment van tractie, zal het bovenste of onderste deel van de plexus meer zijn aangedaan.

Onderzoek naar plexusletsel bestaat naast een uitgebreid neurologisch onderzoek (zowel motorisch als sensorisch) uit een aanvullend röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom, thorax, schoudergordel en van de clavicula. Afwijkingen die dan gevonden worden zijn onder andere eerste ribfractuur, verwijd mediastinum, clavicula-, cervicale wervelkolom- of scapula fracturen. Eventuele extra diagnostiek kan bestaan uit een EMG- of MRI onderzoek.

Behandeling bestaat voornamelijk uit een multidisciplinaire aanpak met vaatchirurgie of neurochirurgie. Als het plexusletsel blijvend is, wordt gekeken naar de mogelijkheden met spiertransposities.

Letsels van de schouder

Sternoclaviculaire luxaties

De art. sternoclaviculaire kan anterieur en posterieur luxeren door direct inwerkend geweld op de schouder (anterieur) of op de clavicula (posterieur). Er wordt door de patiënt dan over een gelokaliseerde pijn bij schouderbewegingen geklaagd. Onderzoek bestaat uit positiebepaling door middel van palpatie. Röntgenonderzoek heeft weinig toevoegende waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is. De behandeling is conservatief door repositie en een immobilisatie door het dragen van een mitella. Tevens moet men bij een posterieure luxatie bedacht zijn op letsel van de oesophagus en grote vaten die in de buurt lopen.

Fracturen van de clavicula

Een claviculafractuur komt vaak voor bij ongevallen met de schouder, bijvoorbeeld door een val met de uitgestrekte handen. De diagnose kan gesteld worden door de abnormale bewegelijkheid waar te nemen van de 2 botstukken, die vaak gepaard gaat met crepitaties.
De conservatie behandeling bestaat uit het dragen van een mitella. Dit is vaak voldoende om de fractuur te doen genezen. Soms ontstaat er pseudoartrose, die alsnog operatief hersteld kan worden. Er moet gekeken worden naar een eventuele compressie van de plexus brachialis.

Acromioclaviculaire luxaties

De luxaties van het acromioclaviculaire gewricht zijn in te delen in de 3 Tossy-typen.

• Tossy-I-luxatie: uitsluitend distorsie.

• Tossy-II-luxatie: subluxatie gewricht met kapselverscheuring.

• Tossy-III-luxatie: volledige luxatie met ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten.

Bij het type III is het pianotoets fenomeen zichtbaar: de distale clavicula staat hoog door de ruptuur van de ligamenten en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. Deze veert terug door de m. trapezius.
Behandeling van de typen I en II zijn conservatief, door middel van het dragen van een mitella. Over de behandeling van type III bestaan controversen. Dit kan zowel conservatief of operatief, waarbij beide behandelingen even effectief lijken. Bij conservatieve therapie blijft de clavicula echter hoog staan, waar sommige mensen cosmetisch bezwaar tegen kunnen hebben.

Fracturen van de scapula

Een fractuur van de scapula komt maar zelden voor en ontstaat bij een multitrauma patiënt met hoogenergetisch letsel. Het onderzoek is vrij lastig vanwege de complexe ligging van de scapula, die wordt omhuld door vele spieren. De behandeling is afhankelijk van de locatie van de fractuur (conservatief of operatief). Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld. Een glenoïd fractuur eist een operatieve behandeling met een anatomische repositie.

Fracturen van de bovenarm

Fracturen van proximale humerus

Bij een directe val op schouder of op een uitgestrekte arm ontstaat vaak een fractuur in de proximale humerus. Symptomen bij zo’n fractuur zijn pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking. De diagnose kan vaak met een röntgenfoto gesteld worden. Een proximale humerus fractuur kan bestaan uit schade in de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum majus en het tuberculum minor. De rotator cuff spieren hechten op de tuberculum aan en zorgen voor de functie en met name stabiliteit van de schouder. Zodoende zal bij een fractuur van de proximale humerus ook functieverlies optreden van de schouder. Daarom is het belangrijk om bij een fractuur in drie of meer fragmenten repositie uit te voeren. De behandeling bestaat uit het operatief plaatsen van een kleine plaat of schroeven en draden om de fractuur te stabiliseren en zoveel mogelijk weefselschade te beperken. Wanneer de fractuur slechts uit twee fragmenten bestaat, kan deze soms als stabiel worden beschouwd. Dan bestaat de behandeling uit een mitella en oefentherapie.

Fracturen van de humerusschacht

Van alle fracturen betreft ongeveer 3% een humerusschachtfractuur. Hierbij treed bij ongeveer 20% een uitval van de n. radialis op, met als gevolg een ‘dropping hand’. Deze zenuw loopt om de humerusschacht heen. In de meeste gevallen betreft het slechts een neuropraxie en herstelt deze zich door het natuurlijke beloop na enkele maanden.
De behandeling is meestal conservatief, waarbij rekening moet worden gehouden met de locatie van de fractuur. De inserties van de verschillende spieren bepalen de verplaatsing van de fractuurdelen:

• Bij een fractuur proximaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het fragment in abductie en exorotatie staan, door tractie van spieren rond rotatorenmanchet.

• Bij een fractuur tussen de inserties van m. deltoideus en m. pectoralis major zal het fragment in adductie en laterale verplaatsing staan

• Bij een fractuur distaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het proximale fragment naar lateraal staan.

De fracturen kunnen behandeld worden met een hanging cast gips. Hierdoor wordt de onderarm verzwaart, waardoor er tractie op de bovenarm wordt uitgeoefend. Hierdoor kan de fractuur in de juiste stand worden gebracht. Na 1 tot 2 weken kan het gips vervangen worden door een brace. Operatie is geïndiceerd bij multitraumapatiënten, gecompliceerde fracturen, gecombineerde onderarmfracturen en als de conservatieve behandeling niet gewerkt heeft.

Fracturen van de distale humerus

Een fractuur van de distale humerus kan worden bevestigd met röntgendiagnostiek. De distale humerus bestaat uit twee kolommen: een aan de laterale zijde en een aan de mediale zijde. Hierbij is bijna altijd een operatie nodig. Het doel van een operatie is het verkrijgen van oefenstabiliteit. Bij de operatie wordt er gebruik gemaakt van twee platen en twee schroeven, voor elke kolom een.

Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm

Elleboogluxatie

De oorzaak van een elleboogluxatie is vaak een val op een gestrekte arm. Het klinische beeld lijkt vaak op die van de distale humerus, dus röntgendiagnostiek moet uitsluitsel geven. Repositie gaat gemakkelijk onder narcose, waarna 3 weken een gipsspalk gedragen moet worden. Na repositie is het gewricht redelijk stabiel. Vervolgens wordt de arm gefixeerd in een 90 graden gipsspalk. Op de lange termijn bestaan er nauwelijks restklachten.

Fracturen van de proximale onderarm

Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie- en extensiebewegingen van de elleboog. Het humeroradiale en radio-ulnaire gewricht verzorgen de pronatie- en supinatiebewegingen van de elleboog. De radiuskopfractuur en de olecranonfractuur zijn de belangrijkste en meest voorkomende fracturen van de proximale onderarm. De radiuskopfractuur kan worden veroorzaakt door een val met gestrekte armen. Er is vaak pijn bij pronatie en supinatie. Nauwelijks gedislokeerde fracturen kunnen functioneel met fysiotherapie worden behandeld. Bij een duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling te overwegen. Olecranonfracturen komen vaak voor, omdat het olecranon oppervlakkig en dus weinig beschermd ligt. Operatieve anatomische repositie is noodzakelijk omdat het een intra-articulaire fractuur betreft.

Schachtfracturen van de onderarm

Fracturen van de radius of ulna worden antebrachiifracturen genoemd. Deze kunnen duidelijk worden herkend aan de abnormale stand en zwelling. Er wordt bijna altijd gekozen voor een operatieve ingreep met een repositie door middel van een dynamische plaat, zodat er een stabiele situatie ontstaat. Een geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel een pareerfactuur genoemd. Er kan ook sprake zijn van een Monteggiafractuur (in combinatie met luxatie van de radiuskop) of van een Galeazzifractuur (distale radiusfractuur met dislocatie in distale art. radio-unlaire). Röntgendiagnostiek kan uitsluitsel geven. Functiebeperkingen uiten zich vooral in de pro- en supinatiebewegingen.

Fracturen van de pols en hand

Distale radiusfractuur

Distale radiusfracturen zijn onder te brengen in verschillende types: de Collesfractuur (door een val op de pols in dorsale flexie) en de Smithfractuur (door een val op de pols in volaire flexie). Vaak ontstaat bij jongvolwassenen een scafoïdfractuur in plaats van een distale radius fractuur. Bij onderzoek wordt er gekeken naar pijn en zwelling, alsmede naar de bajonetstand van de pols (bij Collesfractuur) of een omgekeerde bajonetstand (Smithfractuur). De behandeling is conservatief en zo nodig verricht men een repositie met lokale anesthesie. In de eerste week wordt een gipsspalk gedragen vanwege mogelijk toename van de zwelling, waarna overgegaan wordt naar circulair gips. Bij een niet stabiele fractuur wordt een chirurgische ingreep overwogen. Volaire afglijdingsfracturen zijn vaak niet stabiel en worden daarom al snel operatief behandeld met een plaat op de radius, om afglijden van het distale fractuurdeel te voorkomen.

Fracturen van de middenhand

Een fractuur aan het os scaphoideum komt het meest frequent voor. Ze ontstaan door een val op de arm met een hyperextensie van de pols. Er zijn weinig symptomen. Dit bemoeilijkt de diagnostiek. Soms is er asdrukpijn op metacarpale I en lokale drukpijn in de tabatière anatomique. Bij verdenking wordt een scaphoïdröntgenserie gemaakt. Bij een eenvoudige fractuur wordt een conservatieve behandeling toegepast met circulair gips die 8 tot 12 weken duurt. Als de fractuur meer naar proximaal verloopt, is er een risico op pseudoartrose door verstoring aan de bloedvoorziening. Een operatieve behandeling is noodzakelijk bij grote fracturen of een multitrauma aan de hand.

Metacarpale fracturen komen vaak voor en vergen een goede behandeling omdat functieverlies niet wenselijk is. Dit kan namelijk leiden tot stoornissen in de grijpfunctie van de hand. Vaak wordt hierbij gekozen voor een conservatieve behandeling met gipsimmobilisatie.

Aandoening aan de schouder

De schouder bestaat uit de scapula, de clavicula en de humerus. De bewegingen vinden plaats in het scapulothoracale glijvlak, het glenohumerale gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het acromioclaviculaire gewricht. Alleen via het sternoclaviculaire gewricht is de schouder verbonden met de romp. De bewegingen en fixatie zijn daarom grotendeels afhankelijk van de spieren, die door de plexus brachialis en de n. accessorius worden geënerveerd.

Instabiliteit van de schouder zit vaak in het glenohumerale gewricht. De humeruskop kan dan niet goed gecentreerd worden. De belangrijkste stabilisator van dit gewricht wordt gevormd door de spieren er omheen, voornamelijk de rotatorenmanchet. Door deze bouw is de schouder het meest voorkomende lichaamsdeel waar luxaties optreden. Oorzaken zijn direct en indirect trauma. Er zijn luxaties naar voren en luxaties naar achteren:

• Luxaties naar voren zijn meestal het gevolg van een beweging waarbij de humerus met te veel kracht in exorotatie en abductie wordt gebracht.

• Luxaties naar achteren zijn meestal het gevolg van heftige spiercontracties. Er ontstaat endorotatie, doordat de spieren rond de schouder niet allemaal even krachtig zijn:

  • De krachtige endorotatoren: m. latissimus dorsi, m. pectoralis major en m. subscapularis.

  • De zwakkere exoratoren: m. infraspinatus en m. teres minor.

Instabiliteit van de andere gewrichten komt minder vaak voor. Als dit voorkomt, is het vaak het gevolg van een trauma.

Schouderluxatie naar voren

Deze anterieure luxatie komt in 95% van de schouderluxaties voor en is zeer pijnlijk. Het is bijna altijd het gevolg van een indirect trauma. De arm wordt in lichte abductiestand gehouden. De humeruskop bevindt zich dan aan de voorzijde van het glenoϊd, onder de processus coracoideus. Vaak is het kapsel blijvend beschadigd, waardoor het een recidiverend karakter kan krijgen. Als het vermoeden bestaat op een luxatie van de schouder, is radiologisch onderzoek noodzakelijk om de richting van de luxatie te beoordelen. Ook moet er nog gekeken worden of er begeleidend letsel aanwezig is van de n. axillaris of plexus brachialis.

Na het stellen van de diagnose moet de luxatie gerepositioneerd worden om verdere beschadiging te voorkomen. De spieren die er omheen liggen moeten dan ontspannen zijn, hiervoor worden vaak spierverslappers gebruikt. Deze repositie kan gedaan worden door de arm door fixatie weer erin te ‘klikken’ of door gebruik te maken van de zwaartekracht.

Zodra de schouder weer op de plaats zit, wordt er nog een keer een röntgenfoto gemaakt om te kijken of er mogelijk toch fracturen zijn ontstaan. Hierna zal men bij jonge mensen de schouder gedurende 3 weken immobiliseren. Bij oudere mensen kan door immobilisatie een stijfheid ontstaan, waardoor de duur zo veel mogelijk beperkt wordt.

Bij een traumatische luxatie ontstaat een meer of minder uitgebreid letsel van de anatomische structuren die een recidief beloop vergemakkelijken. Bij recidiverende luxaties is er vaak sprake van een afscheuring van labrum glenoidale (= Bankart-laesie, goed te zien op MRI- of CT-antrografie), scheur in de rotatorenmanchet, verscheuring van het kapsel of een humerusfractuur.

Therapeutische mogelijkheden bij het telkens terugkeren van de luxatie zijn operatief en niet-operatief. De niet-operatieve behandeling kent een intensief oefenprogramma om de spierkracht en coördinatie van de schouderspieren te verbeteren. Ook kan voor de operatieve behandeling gekozen worden, waarbij een anatomisch herstel van het afgescheurde kapsel en labrum glenoidale aan de voorrand van het glenoid het doel is. Vaak zal de exorotatie na de operatie verminderd zijn.

Schouderluxatie naar achteren

Wanneer de luxatie naar achteren is, duurt het gemiddeld 16 maanden voordat de diagnose hiervan gesteld is. De schouder is namelijk nog redelijk beweeglijk. De humeruskop bevindt zich hierbij onder het acromion, wat meestal het gevolg is van een indirect trauma. In de helft van de gevallen gaat dit ook samen met een fractuur in het bot. Bij het bewegingsonderzoek is de abductie van de schouder beperkt en staat de arm in endorotatiestand. De diagnose kan dus al gesteld worden na de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Op de röntgenfoto is alleen het ontbreken van parallellisme tussen de contouren van de humeruskop en anterieure glenoidrand te zien op de voorachterwaartse foto. Als deze luxatie snel herkend wordt, zal het onder narcose hersteld kunnen worden. Is de luxatie echter al weken aanwezig, dan zal er een operatieve repositie worden uitgevoerd. Deze repositie resulteert niet in een functioneel normale schouder: de bewegingsomvang blijft beperkt en sommige (uiterste) bewegingen blijven pijnlijk.

Acromioclaviculaire luxatie

De stabiliteit van dit gewricht wordt bepaald door het acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de spierinserties van de m. trapezius en de m. deltoideus. Deze luxatie gebeurt vaak door een directe val op de punt van de schouder, lateraal van het acromion. Er wordt pijn gevoeld ter hoogte van het AC-gewricht en er is een zwelling te zien bij het distale uiteinde van de clavicula.

Er kunnen 6 typen letsels onderscheiden worden (indeling van Rockwood):

Tendinopathie en ruptuur van de rotatorenmanchet

Een tendinopathie van het rotatorenmanchet kan zich uiten als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis. Ook kan dit zich manifesteren als een tendinopathie van het distale deel van de m. supraspinatus pees. Er zit dan een vernauwing tussen de ruimte van het acromion en de humeruskop en er is leeftijdsgebonden degeneratie van de pees. Bij een ruptuur kan de humerus toch geëleveerd worden, doordat de andere pezen rond de rotatorenmanchet nog intact zijn: voornamelijk door de m. subscapularis aan de anterieure zijde en de m. infraspinatus aan de posterieure zijde.

Impingementsyndroom (painful arc-syndroom)

Dit is een klinische diagnose die wordt gesteld na anamnese. De patiënt is tussen de 40 en 60 jaar en heeft pijn in de schouder rond de m. deltoideus. De pijn verergerd bij het gebruik van de hand boven schouderniveau. ’s Nachts is de pijn erger. Zijwaarts heffen van arm tussen 60 en 120 graden is pijnlijk, daarboven niet meer (zie bijlage afbeelding 12). Als bij maximale elevatie de schouder nog iets verder in elevatie wordt gedrukt, ontstaat schouderpijn (=impingementteken). Infiltratie met een anestheticum in de bursa subacromialis bevestigt de diagnose, omdat de pijn dan verdwenen is.

Ruptuur van rotatorenmanchet

Bij een ruptuur bestaat er krachtsvermindering, functieverlies en nachtelijke pijn, omdat de patiënt niet op de schouder kan liggen. Atrofie van de spieren is zichtbaar (vooral van de m. infraspinatus en m. supraspinatus). Er is verminderde kracht van de abductie en exorotatie. Scheurtjes zijn gemakkelijk aan te tonen via MRI-artrografie. Manchetartropathie is de proximale verschuiving van de humeruskop naar boven. Behandeling van chronische tendinophatie van de rotatorenmanchet bestaat uit analgetica, vermindering van activiteiten boven schouderhoogte, instructie voor oefenen van schouderdepressoren, fysiotherapie en eventueel subacromiale injecties met corticosteroïden. Daarnaast kan er ook operatieve therapie toegepast worden. Het doel hiervan is het ontstoken bursaweefsel te verwijderen en de subacromiale ruimte te vergroten door een benig impingement van het acromion te verwijderen. Dit kan open en artroscopisch gebeuren.

Bicepspees

De pees van de m. biceps loopt door de sulcus intertubercularis naar zijn aanhechting aan het glenoid. Tendinopathie is een subluxatie of dislocatie van deze pees. Dit wordt vaak gevonden in het gebied van de sulcus. Een tendinopathie is vaak een onderdeel van een impingementsyndroom of manchetruptuur, waarbij de pijn aan de voorzijde van de schouder zit. Als behandeling kan er een injectie met corticosteroïden gegeven worden, in de sulcus intertubercularis. Hierbij moet er niet in de pees zelf gespoten worden (want dan bestaat er een kans op ruptuur door beschadiging van de pees). Als dit niet werkt, kan er een tendose uitgevoerd worden, waarbij de bicepspees wordt losgehaald van het glenoid en weer vastgemaakt wordt op humeruskop.

Tendinitis calcarea

Hierbij zijn er kleine verkalkingen in de (intacte) rotatorenmanchet aanwezig. Het komt veel voor bij 40-60 jarigen. De kalk bevindt zich vaak in de supraspinatuspees en veroorzaakt meestal geen klachten. Soms kan dit echter aanleiding geven tot chronische klachten of een acuut pijnsyndroom.

Acute tendinopathie

Binnen een paar uur ontstaat er een hevige pijn in de schouder bij meestal een jong volwassene. Soms straalt de pijn uit naar de hele arm. De arm moet vaak ondersteund worden en elke beweging van de schouder is heel pijnlijk. Op de röntgenfoto is er een groot kalkdepot te zien boven het tuberculum majus in de pees van de m. supraspinatus. Bij de behandeling wordt er als eerste pijnmedicatie toegediend. Het kan worden opgelost door een injectie met corticosteroïden subacromiaal. Verder kan er geprobeerd worden het kalkdepot aan te prikken en dit op te zuigen.

Frozen shoulder

Frozen shoulder, ook wel adhesieve capsulitis genoemd, is een syndroom dat zich kenmerkt door een sterk verminderde bewegingsomvang (zowel actief als passief) van het glenohumerale gewricht door een verminderde elasticiteit van het kapsel. Het gewrichtsvolume is verkleind door de verschrompeling of contractuur van het kapsel.

• Primaire oorzaak: de oorzaak is niet duidelijk.

• Secundaire oorzaak: verschillende etiologische factoren spelen een rol (trauma, inflammatoire oorzaken, etc.)

Het is een goedaardige aandoening die na 1 tot 2 jaar verdwijnt. Vaak blijft er echter wel enige bewegingsbeperking bestaan.

Bij frozen shoulder wordt er onderscheid gemaakt tussen 3 fases.

• Fase 1: nachtpijn staat op voorgrond.

• Fase 2: progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking (stijfheid), minder pijn.

• Fase 3: functie neemt weer toe.

Als behandeling reageert 90% van de mensen goed op conservatieve therapie met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Werkt dit niet, dan wordt de schouder onder een supraclaviculair locoregionaal blok gemobiliseerd. Mocht hier nog onvoldoende resultaat mee behaald worden, dan kan er chirurgisch ruimte worden gemaakt tussen de subscapularispees en de supraspinatuspees.

Glenohumerale pathologie

Het bot en kraakbeen van het glenohumerale gewricht zijn aangetast, wat veel pijn en minder beweeglijkheid veroorzaakt. Het kan onder andere worden veroorzaakt door artrose, reumatoïde en septische artritis en door avasculaire necrose. Artrose komt vooral voor bij patiënten ouder dan 50 jaar. Ook artrose kan ingedeeld worden in primaire en secundaire artrose, waarbij de secundaire artrose het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld een trauma of een scheur van het rotatorenmanchet. De behandeling zal eerst bestaan uit medicatie tegen de pijn en vervolgens uit oefentherapie.

Als de problemen niet voldoende oplossen, is een schouderprothese te overwegen. Bij artrose houdt dit vaak alleen vervanging van de humeruskop in. De rotatorenmanchet moet wel in goede staat zijn voor een functioneel resultaat. De prothese bestaat uit 2 delen. Een metalen kop voor de humeruskop en een polyethyleen deel dat aan het glenoid wordt vastgemaakt. Na de operatie is de revalidatie erg belangrijk, dit om een goede bewegingsomvang te krijgen.

Een andere oorzaak is reumatoïde artritis. Het leidt tot ernstige pijn en functiebeperking. De eerste tekenen worden gezien in de hand, pols en voet. Uiteindelijk worden ook de schouder en elleboog aangetast. Anders dan bij artrose is bij reumatoïde artritis het gehele schoudercomplex aangetast. In het beginstadium van de aandoening is medicamenteuze behandeling van het ontstekingsproces belangrijk. Heeft dit onvoldoende effect, dan kan een operatieve behandeling overwogen worden.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke letsels van de onderste extremiteiten? - Chapter 11

Letsels van onderste extremiteit en bekken

De behandeling van letsels aan de onderste extremiteit weerspiegelt de ontwikkelingen van de twintigste eeuw. Vroeger was de behandeling volledig conservatief. Verbeteringen in materialen, operatietechnieken en nieuwe inzichten in de biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een toename van de operatieve behandelingen. Deze behandeling wordt biologische osteosynthese genoemd. Men streeft nu naar het bereiken van een optimaal resultaat van het totale genezingsproces. Hierdoor wordt er niet altijd gekozen voor anatomische repositie, maar voor een zo natuurlijk mogelijk genezingsproces.

Letsels van bekken en acetabulum

Door de bijzondere bouw en functie het bekken hebben letsels van het bekken niet alleen lokale consequenties zoals pijn, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. De meest voorkomende letsels zijn relatief eenvoudige osteoporotische fracturen van de voorste bekkenring. Dit zien we voornamelijk bij ouderen. Deze genezen vrijwel altijd restloos, ook zonder specifieke behandeling. Er kunnen zich echter zeer ernstige situaties voordoen: ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele fracturen, die tevens gepaard kunnen gaan met orgaan falen en levensbedreigende bloedingen.

Fracturen van het acetabulum kenmerken zich vooral door een hoge frequentie van late complicaties, met in het bijzonder de posttraumatische artrose.

Bij een bekkenfractuur is de incidentie van begeleidende letsels hoog. De pijn is vaak zeer hevig. Het gehele bekken moet systematisch worden onderzocht. Open wonden moeten meteen met steriel gaas worden afgedekt. Er moet geprobeerd worden om de stabiliteit van het bekken vast te stellen en de perifere doorbloeding moet worden onderzocht. Neurologisch onderzoek is van belang.

Er worden bij het radiologisch onderzoek voor-achterwaarste bekkenfoto’s gemaakt. Op de foto’s is de stabiliteit van het bekken niet goed te beoordelen, omdat de stabiliteit ook wordt verzorgd door uitgebreide ligamentcomplexen, die niet op de foto’s te zien zijn. Het gewone radiologisch onderzoek geeft slechts beperkt inzicht in het bestaan en meerdere fracturen, omdat er overprojectie van ossale structuren zal zijn. Er is dus een aanvullende CT-scan noodzakelijk.

Fracturen van het bekken

Bij de classificatie wordt onderscheid gemaakt in drie typen fracturen:

• Type a, stabiel: de bekkenring is niet bedreigd.

• Type b, rotatoir stabiel: de continuïteit van de voorste bekkenring, en vaak ook van de voorzijde van het SI-gewricht, is onderbroken. Ook de ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht kunnen zijn verscheurd. Er kan hierbij geen verticale verplaatsing optreden, omdat de stevigere ligamentcomplexen aan de achterzijde van het SI-gewricht nog intact zijn.

• Type c, rotatoir en verticaal instabiel: verscheuring van de ligamentencomplexen aan zowel de achterzijde als voorzijde van het SI-gewricht. Er is een behoorlijke kans op neurologische schade.

Elk type letsel geeft een duidelijke implicatie voor de behandeling en prognose.

Het belangrijkste initiële gevaar betreft het bloedverlies. Het bloedverlies bij bekkenfracturen ontstaat niet alleen uit de fractuur zelf: grote hoeveelheden bloed kunnen retroperitoneaal verloren gaan door bloedingen vanuit arteriën of veneuze plexus. Tevens kan er sprake zijn van een intravasale stollingsstoornis. Voornaamste doel van de behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies. Dit kan door directe stabilisatie van het bekken. Bovendien neemt hierdoor de pijn af, waardoor verpleging en transport mogelijk wordt.

De verschillende type letsels kennen elk een ander soort behandeling

• Type a: relatieve rust en ontspanning van de betrokken spieren. Eventueel repositie en schroeffixatie. De behandeling is dus primair conservatief. De genezing van dergelijke fracturen is meestal voorspoedig. Zelden ontstaan restgevolgen.

• Type b: afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij een geringe dislocatie is een aantal weken bedrust meestal voldoende. Bij grotere dislocaties is vrijwel altijd een repositie van het bekken noodzakelijk, middels een externe of interne fixatie.

• Type c: bij een verticale verplaatsing van het bekken of een bekkenhelft is repositie en operatieve stabilisatie noodzakelijk. Er ontstaan vaak restklachten, die het gevolg zijn van een zenuwletsel of asymmetrie van het bekken.

Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met complicaties.

• vroeg: bloedverlies, neurologisch letsel en letsels aan de tractus urogenitalis.

• laat: pijn, beenlengteverschil, bekkenasymmetrie en zithoogteverschil, lage rugklachten, partusproblemen, seksuele dysfunctie en persisterend neurologisch letsel.

Acetabulum letsels

Ontstaan meestal ten gevolge van grote inwerkende krachten, die door de onderste extremiteit doorgeleid worden naar het acetabulum. Het type fractuur is afhankelijk van de grootte van de inwerkende kracht, de botkwaliteit en de positie van de femurkop ten tijde van de inwerkende kracht. Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak van de heup wordt op de langere duur slecht verdragen. Het leidt tot artrose. Doel van de behandeling is het beperken van het risico op het ontstaan hiervan.

Bij de classificatie wordt globaal onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in het voorste of juist in het achterste gedeelte van het acetabulum zijn gelegen, of in beide helften. Bij een (sub)luxatie van het heupgewricht naar voren of achteren dient binnen 6-24 uur een repositie plaats te vinden. Zo wordt de kans op avasculaire necrose geprobeerd te verminderen. Er wordt een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen.

De definitieve behandeling is afhankelijk van vele factoren zoals de stabiliteit van de heup, het type fractuur, de leeftijd, aanwezigheid van neurologisch letsel of intra-articulaire fragmenten en de mate van dislocatie. Gedislokeerde fracturen worden in principe operatief behandeld. Er wordt dan gestreefd naar anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak. Belasting is over het algemeen pas na drie maanden weer toegestaan.

Niet gedislokeerde fracturen worden conservatief behandeld. Dit bestaat uit bedrust en lengtetractie van de benen, voor 6-12 weken. Een andere mogelijkheid is het plaatsen van een totale heupartroplastiek.

De prognose is afhankelijk van een groot aantal factoren:

• vroegtijdig optreden van artrose wat kraakbeenschade veroorzaakt.

• schade aan de n. ischiadicus.

• ectopische botvorming. Dit kan aanleiding geven tot pijnklachten en stijfheid.

• Avasculaire necrose, wat kan leiden tot pijn, stijfheid en in een later stadium artrose.

Luxaties van het heupgewricht

• posterieur: dit komt in 90% van de gevallen voor. Er dient repositie van de heup plaats te vinden. Hierna kan de stabiliteit worden beoordeeld. Is deze stabiel, dan kan de patiënt gedurende 4-6 weken onbelast gemobiliseerd worden. In de repositie niet stabiel, dan wordt er 6 weken tractie uitgeoefend, totdat de weke delen letsels zijn genezen.

• anterieur: hierbij is de kans op begeleidende femurkopfracturen vrij groot. Indeukingen van de femurkop kunnen latere klachten en een vervroegde artrose veroorzaken. Kleine afgebroken botstukken zullen operatief verwijderd moeten worden.

Heupprothesen

Soms wordt het heupgewricht totaal vervangen door een prothese. Er zijn verschillende soorten prothesen. Tegenwoordig wordt zowel het acetabulum als het femur vervangen. Het is belangrijk dat de prothese goed vastgemaakt wordt aan het omliggende bot om zo min mogelijk pijn te ervaren tijdens bewegingen. De prothese kan bevestigd worden door middel van botcement. Om infecties te voorkomen wordt er vaak antibioticumhoudend botcement gebruikt. Nadelen van botcement zijn echter dat het warm wordt tijdens het uitharden, het blijft in geringe mate nalekken en de mechanische sterkte gaat na verloop van tijd achteruit (dit is vooral een nadeel bij relatief jonge patiënten).

Een andere optie is de cementloze heupprothese. Deze prothesen zijn meer schachtvullend, waardoor ze ook zonder cement op hun plaats blijven. De vorm komt zo veel mogelijk overeen met het oorspronkelijke femur.

Proximale femurfracturen

Komen voor bij ouderen met osteoporose, maar ook bij jongeren na hoogenergetische letsels. Risicofactoren zijn: leeftijd, geslacht (vrouw), osteoporose, veel gebruik van alcohol en cafeïne, een eerder doorgemaakte heupfractuur, lichamelijke inactiviteit en chronisch gebruik van psychotrope medicatie.

Proximale femurfracturen kunnen als volgt worden ingedeeld:

• fracturen aan de femurhals (collum femoris)

• intertrochantaire fracturen

• subtronchantaire fracturen

• geïsoleerde fracturen van trochanter major en minor

Fracturen van de femurhals

Dit zijn intra- of extracapsulaire fracturen. Bij een intra-capsulaire fractuur kan de doorbloeding van de heupkop verstoord raken. Na een fractuur kan een hematoom intracapsulair ontstaan. Wanneer het kapsel zelf niet scheurt, kan er een verhoogde druk worden opgebouwd. Dit kan een negatief effect hebben op de vaatvoorziening van de heupkop.

De diagnose is doorgaans gemakkelijk te stellen. Het ontstaat na een triviaal trauma. Het been ligt verkort en in exorotatie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-gedislokeerde en gedislokeerde fracturen en tussen intra- en extracapsulaire fracturen.

De behandeling is afhankelijk van de biologische leeftijd, het type fractuur en de mate van dislocatie. Niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief behandeld worden. De behandeling van gedislokeerde fracturen blijft controversieel. Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege de hoge complicatiekansen. Goede repositie is vaak moeilijk, vanwege de gestoorde circulatie, osteoporose en geringe intrinsieke stabiliteit. Extracapsulaire fracturen hebben een groter fractuuroppervlak en stabiliteit. De kans op avasculaire necrose is kleiner.

Intertrochantaire fracturen

Pertrochantaire fracturen zijn gelegen tussen het trochanter major en minor. Bij een intertrochantaire fractuur zijn het trochanter major en minor niet afzonderlijk gefractureerd. Fracturen ontstaan in corticaal bot, er is een goede spierbedekking. De fractuurgenezing is hierdoor geen probleem, maar door tractie van de spieren kan gemakkelijk dislocatie ontstaan. De behandeling is vrijwel altijd operatief. Het bestaat uit directe of indirecte repositie en fixatie.

Subtrochantaire fracturen

Deze fracturen komen veel vaker voor bij jongeren als gevolg van een hoogenergetische letsel. Ook pathologische fracturen komen echter veel voor: in dit gebied zijn namelijk de grootste biomechanische inwerkende krachten werkzaam. Operatieve behandeling is noodzakelijk.

Fracturen van de femurschacht

Ontstaan meestal na een hoogenergetisch direct inwerkend trauma, maar ook draailetsels kunnen een femurschachtfractuur veroorzaken. Een van de belangrijkste gevolgen betreft bloedverlies. Als er sprake is van een open fractuur, dan moet zo snel mogelijk antibiotica worden toegediend en een wondtoilet worden verricht. Er moet gezocht worden naar mogelijke complicaties, ook al zijn deze zeldzaam. Zo kan er begeleidende zenuw- en vaatletsel plaatsvinden of kan een compartimentsyndroom ontstaan. In ongeveer de helft van de gevallen bestaat er een begeleidend knieband of meniscusletsel. De behandeling is vrijwel altijd operatief. Er zijn dan de volgende mogelijkheden: externe fixatie, intramedullaire osteosynthese en plaatosteosynthese. Mobilisatie en oefentherapie kunnen direct na de operatie plaatsvinden. Externe fixatie is de eerste keuze bij open fracturen, zonder goede wekedelenbedekking of bij polytraumapatiënten. Een deel van de patiënten zal functionele problemen houden. Naast blijvend krachtsverlies moet hierbij gedacht worden aan beenlengteverschil en rotatiestoornissen. Daarnaast kunnen infecties, vetembolie en ARDS optreden.

Supracondylaire en condylaire femurfracturen

Dit komt vooral bij ouderen met osteoporose voor. Het ontstaat meestal door geforceerde flexie of hyperextensie. Een conservatieve behandeling is meestal onmogelijk, omdat er onvoldoende repositie wordt bereikt. Er is dus vrijwel altijd operatieve repositie of inwendige fixatie noodzakelijk. Een fractuur van de femurcondylen is altijd intra-articulair. Ook deze worden altijd operatief behandeld.

Letsels van de knie

Letsels van de wekedelen

Een plotselinge tractie van de quadriceps kan een zodanige kracht in het extensorenapparaat van de knie veroorzaken dat deze scheurt. Mogelijke locaties zijn de m. rectus femoris en quadricepspees. Er ontstaat plotseling een hevige pijn. Bij onderzoek kan soms een kuiltje gepalpeerd worden. Een volledige afscheuring uit zich in het onvermogen om het been gestrekt te heffen. Meestal is de ruptuur echter niet volledig en zal met enige moeite de knie nog wel gestrekt kunnen worden.

De behandeling van een ruptuur van de m. rectus femoris is meestal conservatief. Een ruptuur van de quadriceps gaat vaak gepaard met een patellafractuur en de behandeling is dan operatief. Rupturen van de patellapees ontstaan door geforceerde flexiebewegingen. De behandeling is altijd operatief.

Fracturen van de patella

Ontstaan door een klap op de voorzijde van de knie. Wanneer de fractuur minimaal gedislokeerd is (minder dan 1 mm niveauverschil op het kraakbeenoppervlak) kunnen deze conservatief behandeld worden met behulp van gips, gevolgd door oefentherapie. Gedislokeerde fracturen kunnen comminutief (uit meerdere delen bestaan) of dwars zijn en ze worden altijd operatief behandeld.

Luxaties van de patella

Dit kan optreden door een plotselinge draaibeweging van de knie, waarbij de knie licht geflecteerd is. Meestal treedt spontane repositie op. De knie is sterk gezwollen en de patella staat naar lateraal geluxeerd. Het mediale retinaculum van de knie is gescheurd of overrekt en daardoor drukgevoelig. Behandeling bestaat uit repositie van de patella, indien dit nog niet spontaan is opgetreden. Daarnaast wordt de knie een aantal weken geïmmobiliseerd middels gips. Hierna volgt oefentherapie. Komt het meer dan drie maal voor, dan kan een operatie worden overwogen, zoals kapselreving en bandplastiek.

Fracturen van tibiaplateau

Worden gekenmerkt door een fractuur van de proximale tibia met een intra-articulaire uitbreiding. Het ontstaat meestal door een plotselinge krachtinwerking op de laterale zijde en soms op de mediale zijde. De aard en uitgebreidheid van de fracturen is zeer verschillend. Meestal is er ook een impressie van een deel van het kraakbeen. Er kan een overrekking van de n. peroneus optreden. Het doel van behandeling is het verkrijgen van een optimale functie, herstel van het kraakbeenoppervlak en stabiliteit. Bestaat de fractuur uit meerdere grote fragmenten, dan zal deze operatief herpositioneerd en gefixeerd worden. Het percentage wondcomplicaties is groot, door de geringe weke delenbedekking. Conservatieve behandeling bestaat uit tractie en oefentherapie. Dit wordt ingesteld als anatomisch herstel door een operatie nagenoeg onmogelijk is.

Luxaties van de knie

Dit zijn zeer zeldzame maar ernstige verwondingen. Ze ontstaan door hoogenergetische inwerkende krachten. Ze gaan meestal gepaard met een aanzienlijk letsel aan de wekedelen. Een luxatie van de knie kan in elke denkbare richting optreden. Vaak zijn er begeleidende vaatletsels en neurologische letsels. Daarnaast kunnen de kuisbanden en collaterale banden zijn aangedaan.

Hemartrose van de knie

Een bloeding wijst op een letsel van de knie. Het ontstaat direct aansluitend op het letsel (in tegenstelling tot hydrops, dat meestal pas op een later tijdstip ontstaat). Er ontstaat pijn en zwelling. Ongeveer 80% van de patiënten met een bloeding heeft een letsel van een ligament. Andere oorzaken zijn fracturen (osteochondraal en in het kniegewricht) en kapselscheuren. De behandeling van een bloeding bestaat in principe uit een punctie. Wanneer er namelijk bloed aanwezig blijft, ontstaan verklevingen en stolsels. Hierdoor kan er voor een langere tijd bewegingsbeperking ontstaan. Het herstel verloopt sneller wanneer het bloed is verwijderd.

Fracturen van het onderbeen

Onderbeenfracturen betreffen meestal gecombineerde fracturen van de fibula en tibia. Men spreekt in dat geval van crurisfracturen. Geïsoleerde fracturen van of alleen de tibia of alleen de fibula komen veel minder vaak voor. Fracturen van het onderbeen ontstaan meestal door een indirect trauma, waarbij de voet gefixeerd blijft terwijl het lichaam een draaibeweging maakt. Hierdoor ontstaat een spiraalvormige breuk. Er is relatief weinig wekedelenletsel.

Ontstaat de fractuur door een hoogenergetisch letsel, dan ontstaan er zeer comminutieve fracturen met veel letsel aan wekedelen. Bij de classificatie zijn van belang: de toestand van de huid en weke delen en de lokalisatie van de fractuur. Dit bepaalt de behandelingskeuze:

• Open fracturen: de wond wordt zo snel mogelijk steriel bedekt. Bij een uitgebreid wekedelenletsel is de behandeling een combinatie van fractuur- en wekedelenbehandeling. De behandeling van de wekedelen heeft hierbij de prioriteit. Adequate bedekking is essentieel voor een goede fractuurgenezing: blootliggend bot geneest slecht.

• Gesloten fracturen of fracturen met weinig letsel aan wekedelen: hierbij is een heel scala aan behandelingen mogelijk, zowel operatief als conservatief.

• Conservatieve behandeling: indicaties betreffen vooral de stabiele, dwarse en spiraalvormige diafysaire fracturen, met weinig verplaatsing. In het begin legt men een bovenbeengips aan. Nadat de initiële zwelling is afgenomen, wordt een onderbeengips aangebracht. Deze wordt later opgevolgd door een loopkoker of brace.

Een bijzondere complicatie is het compartimentsyndroom. De verhoogde druk heeft ischemie tot gevolg. De behandeling bestaat uit het verlagen van de druk door een fasciotomie.

Fracturen van de tibia

Geïsoleerde fracturen van de tibia kunnen ontstaan door vermoeidheid of na een direct trauma. Het geneest soms slechter dan een crurisfractuur, omdat de fibula (die niet aangedaan is) als een soort interne spalk fungeert. Hierdoor treedt ter plekke minder compressie van de fractuur op.

Fracturen van de fibula

Kan op dezelfde wijze ontstaat als een fractuur van de tibia. Daarnaast komt het ook voor bij draailetsels, waardoor een spiraalvormige breuk kan ontstaan in de fibula. De behandeling is vrijwel altijd conservatief. Wanneer de fractuur minimaal of niet gedislokeerd is, is immobilisatie meestal niet nodig.

Distale fracturen van de tibia

Distale fracturen van de tibia met intra-articulaire uitbreiding worden pilon-tibialefracturen genoemd. Het ontstaat meestal door een rotatieletsel of door een zeer grote axiale kracht. De behandeling is gericht op herstel van een optimale functie en het voorkomen van degeneratieve afwijkingen. Is de fractuur minimaal gedislokeerd, dan kan de behandeling conservatief gebeuren. Gedislokeerde fracturen worden operatief behandeld.

Letsels aan de enkel

Ruptuur van de achillespees

Kan ontstaan door een plotselinge beweging, waarbij de m. triceps surae worden aangespannen. Meestal gaat het om oudere ongeoefende sporters die een directe pijn in de kuit ervaren en niet meer kunnen lopen. Een direct trauma is zelden de oorzaak: de ruptuur ontstaat op basis van weefseldegeneratie. Herhaalde infiltraties van corticosteroïden kunnen hierbij een rol spelen.

De diagnose wordt gesteld op basis van de test van Thompson: indien de achillespees compleet geruptureerd is, treedt er bij het knijpen in de kuit geen plantairflexie van de voet op. Vaak wordt er een kuiltje gevoeld op de plaats van ruptuur. De behandeling kan zowel conservatief als operatief zijn. De meestal zeer rafelige uiteinden van de pees moeten weer bij elkaar worden gebracht met behulp van gips of een operatie.

Inversietrauma (acuut enkelletsel)

Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Belangrijke begrippen zijn:

• Inversietrauma: enkelverzwikking die kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een fractuur van de enkel.

• Enkelbanddistorsie: acuut enkelletsel waarbij het laterale kapselbandapparaat intact is. Er is hooguit enige oprekking.

• Enkelbandruptuur: het laterale kapselbandapparaat is gescheurd.

• Enkelvoudige bandruptuur: slechts een van de drie laterale enkelbanden is gescheurd.

• Meervoudig bandruptuur: twee of drie van de laterale enkelbanden zijn gescheurd.

De diagnose is vooral gericht op het onderscheid tussen een enkelbanddistorsie of ruptuur. De behandeling van een inversietrauma bestaat uit een enkelbrace of functionele tapebandage gedurende zes weken. Het doel is functieherstel en restloze genezing. Daarnaast wordt vaak gebruik gemaakt van NSAID’s, fysiotherapie en ijsapplicatie, maar het nut hiervan is onvoldoende bewezen. Het aantal restklachten van een enkelbandruptuur is relatief groot.

Er zijn een aantal letsels, die in een verhoogde mate bij een inversietrauma voorkomen:

• syndesmoseruptuur

• peroneuspeesluxatie

• ruptuur van het ligamentum deltoideum

• letsels die door een geforceerde supinatie van de voet worden veroorzaakt: fracturen (enkelfracturen, avulsiefracturen van de calcaneus en compressiefracturen van de voetwortel), kraakbeenschade etc.

Fracturen van de enkel

Er zijn vele soorten inwerkende krachten op de enkel, waardoor vele ingewikkelde vormen van fracturen kunnen ontstaan. Combinaties van letsel en dislocatie kunnen in nagenoeg elke denkbare richting voorkomen. De behandeling is meestal operatief.

Letsels aan de voet

Fracturen en luxaties van de talus

Letsels ontstaan door geforceerde draaibewegingen van de voet, door een vanaf de voetzool inwerkende compressiekracht of door geforceerde dorsaalflexie. Berucht bij dit soort letsels is het optreden van avasculaire necrose van het corpus tali. Luxaties van de talus worden behandeld met een gesloten of open repositie onder narcose. Daarna volgt immobilisatie.

Fracturen van de calcaneus

Kunnen ontstaan na een val vanaf grote hoogte, die wordt opgevangen door de hielen. De calcaneus is grotendeels opgebouwd uit spongieus bot, waardoor een impactie (indeuking) van het bot ontstaat. Hierdoor is herstel van de vorm moeilijk. De patiënt heeft pijn, zwelling en vervorming van de hiel. Er kunnen zowel extra- als intra-articulaire fracturen ontstaan. Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief worden behandeld. Intra-articulaire fracturen worden steeds meer operatief behandeld.

Fracturen en luxaties van de middenvoet

Fracturen van de middenvoet komen eigenlijk zelden voor. Luxaties kunnen op twee niveaus ontstaan: in het midtarsale gewricht en in het tarsometatarsale gewricht. Een operatie is nodig om repositie te kunnen bewerkstelligen en om pijnlijke artrotische veranderingen te voorkomen.

Fracturen van voorvoet en tenen

Ontstaat meestal na een direct trauma. Meestal zijn de fracturen weinig gedislokeerd, zodat immobilisatie voldoende is. Er kunnen ook vermoeidheidsfracturen optreden, als gevolg van chronische overbelasting, met pijn, lokale zwelling en wat callusformatie ter plekke van de fractuur. Behandeling bestaat in dit geval uit rust. Fracturen van de tenen ontstaan meestal door een val van een zwaar voorwerp op de tenen of door stoten.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke fracturen bij kinderen? - Chapter 13

Tijdens de groei bestaan er een groot aantal correctiemechanismen van zowel het bot als de wekedelen. Dit beïnvloedt het genezingsverloop van een fractuur in gunstige zin. Hierbij heeft de epifysairlijn de grootste betekenis. Deze groeischijf beïnvloedt het eindresultaat in de meeste gevallen gunstig. Het is aan de andere kant een kwetsbaar orgaan. Beschadiging hiervan kan leiden tot ernstige groeistoornissen. De ontwikkeling, groei en herstel van een beschadigd been verlopen bijna zonder uitzonderingen via de voorstadia bindweefsel en kraakbeen.

Het skelet ontstaat uit het mesoderm. De vorming van een botstuk begint als een bindweefselstreng. Dit wordt kraakbeen. Centraal in dit kraakbeenbotje ontstaat beenvorming. Dit leidt tot een schacht en een mergholte. Rond de geboorte bestaat het skelet uit botjes met een benige schacht, mergholte en kraakbenige uiteinden. Bij de verdere ontwikkeling ontstaan in deze uiteinden beenkerken.

Lengtegroei vindt plaats door de groeischijf. Diktegroei vindt plaats door het periost. De grootte en vorm van de gewrichtsuiteinden worden bepaald door de epifysen. Op een bepaald moment sluiten de epifysaire lijnen zich, de groei van het skelet is dan voltooid. Voor alle processen is een goede bloedtoevoer noodzakelijk. Bot, en in het bijzonder groeiend bot, is voorzien van veel bloedvaten.

De vorm van een botstuk is genetisch vastgelegd. De uiteindelijke vorm wordt bepaald door de functie ervan. Om de goede vorm te kunnen behouden, wordt er steeds beenweefsel aangemaakt en afgebroken.

Het groeiende bot bezit een sterker reactievermogen op prikkels dan het bot van een volwassene. Het is dan ook gevoeliger voor toegebrachte schade.

Fracturen kunnen op twee manieren genezen:

• Primair: capillairen die afkomstig zijn uit de Havers-kanalen steken rechtstreeks de fractuur over. Er ontstaat een directe verbinding. De fractuuruiteinden worden aan elkaar gelast. Een voorwaarde is dat er geen beweging mag plaatsvinden.

• Secundair: het fractuurhematoom wordt omgebouwd tot een callus. Er wordt in de eerste fase een bindweefselsubstraat gevormd. Dit verbindt de fractuur uiteinden en geeft zodoende al enige stabiliteit. Deze stabiliteit is noodzakelijk voor de ingroei van bloedvaten. Het bindweefsel wordt dan goed doorbloed. Dan begint de botvorming, meestal via een kraakbeenfase. Dit geeft een voorlopige consolidatie. Dit proces verloopt bij kinderen snel. Bij kinderen is tevens het periost veel steviger. Bij een fractuur blijft het periost vaak intact en draagt dan bij aan de snelle genezing van het fractuur. Het onrijpe bot wordt langzaamaan omgebouwd tot rijp bot. De normale vorm en structuur worden weer hersteld. Het correctievermogen is groot. Storingen in de fractuurgenezing komen bij kinderen zelden voor.

Bloedvaten spelen een erg belangrijke rol bij de groei van het skelet, maar ook bij de genezing van fracturen. Een letsel van het vaatsysteem kan leiden tot groeistoornissen. Een beschadiging van de epifysaire vaten leidt tot een blijvende stoornis van de groei.

Een epifysaire schijf bestaat uit verschillende lagen en de bloedvaten komen van twee kanten (epifyse en metafyse). Bij de groei spelen zich in diverse lagen de volgende processen af: kraakbeencellen in de groeizone vermeerderen zich. Het kraakbeen zal rijpen en verkalken. Vanaf de metafyse dringen capillairen het verkalkte kraakbeen binnen. Het verkalkte kraakbeen wordt vervangen door bot. De metafyse wordt langer.

Er zijn verschillende fracturen van de epifysaire schijf mogelijk:

• epifysiolyse: hierbij zijn geen groeistoornissen te verwachten

• epifysefractuur: hierbij dreigen groeistoornissen. Therapeutisch moet callusvorming worden vermeden door nauwkeurige repositie en fixatie.

De behandeling van een fractuur bestaat uit repositie en fixatie, gevolgd door oefentherapie. Verschillende middelen hierbij zijn:

• gipsverband

• rekverband (schakelt spierkracht uit en voorkomt daarmee verkorting en het handhaaft tevens de repositie)

• operatie

• oefenen (bij kinderen minder noodzakelijk, omdat bij hen minder vaak atrofie en verstijving voorkomen)

Begeleiding en inlichting van de ouders is belangrijk.

Geboortetrauma

Hierbij kunnen wekedelenletsels, zenuwbeschadigingen, letsels van inwendige organen en fracturen optreden. Fracturen worden vaak gemist. Er treedt zwelling op en de spontane beweging kan uitvallen. De reeds na enkele dagen aanwezigheid van enorme callus leidt tot de juiste diagnose.

Fracturen van de clavicula

Behoort tot de meest voorkomende en onschuldigste fracturen op kinderleeftijd. Alle typen genezen met een conservatieve behandeling zonder restverschijnselen, omdat het remodelleringsvermogen enorm is.

Fracturen van de humerus

Bijkomende letsels bij een puntig gebroken humerus kunnen laesies van de n. radialis, n. medianus en (minder vaak) n. ulnaris zijn. Daarnaast kunnen kapselscheuren en rupturen ontstaan. Daarnaast ontstaat er vaak wat zwelling, wat tot drukverhoging kan leiden. Dit kan leiden tot ischemische necrose door het verstoren van de bloedtoevoer. De lokalisatie speelt bij de behandeling een belangrijke rol.

Subcapitale humerusfractuur

Behandeling bestaat uit een zo goed mogelijke anatomische repositie, met in aansluiting daaraan fixatie of tractie gedurende ongeveer twee weken. De behandeling is meestal klinisch.

Fracturen van de schacht

Dwarse fracturen die niet gedislokeerd zijn, genezen zonder ingrijpende maatregelen in een verband. Gedislokeerde fracturen worden ongeveer twee weken met een schroeftractie in het olecranon behandeld. Een operatieve behandeling zal slechts plaatsvinden bij een open fractuur en bij vaat- en/of zenuwletsels.

Supracondylaire fracturen

Er is dan praktisch altijd een extensiefractuur. Repositie is bijna altijd mogelijk. Het handhaven van deze repositie is echter vaak moeilijker.

Fracturen van de elleboog

Intra-articulaire fracturen zijn meestal het gevolg van een indirecte krachtinwerking bij een val op de gestrekte hand. Afhankelijk van de stand van de elleboog ten tijde van de val zijn de volgende fracturen mogelijk:

• Breuk van de mediale epicondyl: De gestrekte elleboog wordt dan in een valgus geforceerd. Het ellebooggewricht wordt onstabiel, er is een kapselscheur en de n. ulnaris loopt gevaar. De behandeling geschiedt bijna altijd operatief, omdat het fragment in het gewricht kan slaan. Dit kan op een andere manier niet goed worden gereponeerd.

• Breuk van de laterale epicondyl: Ontstaat door een val op de hand bij een gestrekte elleboog. De fractuurlijn verloopt altijd door de epifysaire lijn. De behandeling is operatief, om groeistoornissen te voorkomen.

• T-vormige breuk van de distale humerus: Dit type is zeldzaam. Het gaat om een epifysefractuur. Operatieve repositie en fixatie is geïndiceerd.

• Fractuur van het olecranon: Door een val op de gebogen elleboog komt door het aanspannen van de m. triceps brachii het olecranon te scheuren. Meestal is een conservatieve behandeling afdoende. Functionele stoornissen op latere leeftijd zijn niet te verwachten.

• Fractuur van het radiuskopje: Ontstaat door axiale compressie van het ellebooggewricht. De mate van dislocatie bepaalt de behandeling.

Fracturen van de onderarm

Fracturen van de onderarmschacht

Meestal ontstaan deze fracturen door een val op een uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde fracturen als fracturen van beide botten komen voor. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie en het type fractuur. Bij fracturen van zowel de radius als de ulna is voor repositie tractie onvermijdelijk. Bij kinderen kan bij elke vorm van fractuur een kleine angulatie worden geaccepteerd. Rotatieafwijkingen mogen echter niet voorkomen. In principe is het zo dat het gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd.

Fracturen van de proximale onderarm

Deze fracturen komen niet zo heel vaak voor. Ze ontstaan door direct of indirect inwerkend geweld. Ook hier wordt tijdens het hard worden van het gips druk uitgeoefend om de afstand tussen de radius en de ulna te kunnen waarborgen.

Fracturen van de distale onderarm

Ongeveer driekwart van de onderarmfracturen bevindt zich distaal van de pols. Een val op een gestrekte arm is meestal de oorzaak. Er ontstaat dan de klassieke fractuur met naar dorsaal verschuiven van de fragmenten. De behandeling is operatief. Bij een epifysefractuur en bij een open fractuur bestaat een indicatie tot operatie.

Fracturen aan de hand

Fracturen aan de hand gaan meestal gepaard met wekedelenletsel. Hierbij is het wekedeletsel het belangrijkste. Is er een fractuur van de handwortel, dan gaat deze vrijwel altijd gepaard met een ernstige laesie. De behandeling is bij kinderen hetzelfde als bij volwassenen, met als enige verschil dat de periode van immobilisatie korter is. Door de gispvrije behandeling na twee weken kunnen functionele stoornissen namelijk worden vermeden.

Fracturen en luxaties van werverkolom

Fracturen komen bij kinderen zelden voor, omdat bij hen de wervelkolom elastischer is. We maken onderscheid tussen stabiele en onstabiele fracturen. Compressiefracturen moeten 6 tot 8 weken in een gipsbed worden geïmmobiliseerd. Is er een luxatiefractuur, dan is er een indicatie tot operatie. Directe repositie, decompressie en stabilisering zijn beslissend voor een betere prognose.

Fracturen van het bekken en acetabulum

Bij kinderen is het bekken elastischer, wegens de kraakbeenvoegen. Fracturen komen dus zelden voor. De oorzaak is vrijwel altijd een direct trauma bij een verkeersongeluk. De fracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: randbekken, ringbekken en acetabulum.

Randbreuken

We spreken van randbreuken wanneer de continuïteit van de bekkenring op geen enkele plaats onderbroken is. Er zijn wel deformaties, die stoornissen in de spierfunctie kunnen veroorzaken. Vaak is een operatieve behandeling noodzakelijk, ook om problemen op latere leeftijd te voorkomen.

Ringbreuken

Hierbij is de continuïteit van het bekken wel onderbroken. Het gaat dan ook om instabiele fracturen. In de meeste gevallen is bedrust en het aanleggen van een matje rond het bekken voldoende. De behandeling is hetzelfde als bij volwassen.

Fracturen van het acetabulum

Dit zijn epifysairfracturen, waarbij beschadiging van de Y-voeg optreedt. Alleen een exacte repositie voorkomt secundaire groeistoornissen.

Fracturen van het femur

Fractuur van het collum

Ontstaan door een grote krachtinwerking, zoals bij verkeersongelukken of een val van grote hoogte. Er is bijna altijd wel sprake van nevenletsels. Bij een fractuur zijn de bloedvaten verscheurd of afgeknikt. Hierdoor is de circulatie naar de heup kop verstoord. Door een hematoom ontstaat er een hoge druk. Hierdoor ontstaat er veneuze, waardoor de nog bestaande arteriële toevoer ook wordt belemmerd. Bij een collumfractuur is er sprake van een spoedsituatie. Er moet absoluut operatief worden ingegrepen.

Pre- en subtrochantaire fracturen

Hierbij zijn geen problemen met de circulatie te verwachten. De behandeling geschiedt op dezelfde wijze als bij een fractuur van de femurschacht. Bij een erge dislocatie kan een operatie zijn geïndiceerd.

Fracturen van de femurschacht

Dit komt vrij vaak voor. Hoe ouder het kind, hoe groter de krachten moeten zijn om tot een fractuur te leiden. De behandeling is meestal conservatief. Bij een gedislokeerde fractuur is echter een extensiebehandeling noodzakelijk. Bij pubers wordt er vaak geopereerd. Er wordt naar het volgende gestreefd: een zo klein mogelijke as afwijking en exacte rotatie. Een lichte verkorting wordt geaccepteerd.

Fracturen van de knie

Fracturen aan het distale einde van het femur

Komt zelden voor en wordt veroorzaakt door een direct inwerkende kracht, zoals bij ongevallen in het verkeer. Er is dan ook vaak sprake van wekedelenletsels. Letsels van zenuwen en vaten zijn niet zeldzaam. Bestaat er geen andere laesie, dan is de behandeling vaak conservatief. Repositie vindt dan plaats onder extensie en buiging, waarna er een bovenbeengips wordt aangelegd. Bij ouderen kinderen en in het geval van epifysefracturen is echter een operatie de eerste keuze.

Fracturen van de patella

Bij een kind wordt de patella door een zeer dikke mantel van kraakbeen omgeven. Fracturen komen zelden voor. Een gipsbehandeling van ongeveer 4 tot 6 weken is voldoende en leidt tot een goed resultaat. Is het zijstrekapparaat echter ook aangedaan, dan moet een operatie worden verricht. Ook bij afscheuringen van de onder- of bovenpool van de patella wordt geopereerd als het strekapparaat niet efficiënt meer is. Bij osteochondrale fracturen worden de kleinere fragmenten verwijderd.

Fracturen van het proximale einde van het tibia

Een typische fractuur bij een kind is het afscheuren van het tibiaplateau. Het ontstaat meestal door springen en het komt het meeste voor bij kinderen die bijna uitgegroeid zijn, omdat op deze leeftijd de epifysaire schijf minder resistent is.

Fracturen van de proximale metafysaire tibia

Schachtfracturen (met uitzondering van de rotatie) leiden nooit tot standsafwijkingen: deze worden in de loop van de groei gecorrigeerd. Deze fractuur is echter de enige uitzondering op deze regel. Het leidt tot valgusdeformiteit.

Fracturen van het onderbeen

Behoort tot de meest voorkomende fracturen bij kinderen. Er bestaat onderscheid tussen de verschillende breukvormen: subperiostale fractuur, greenstick-fractuur en gedislokeerde fracturen. Morfologisch zijn de fracturen in te delen in diafysaire en distale metafysaire fracturen.

• Subperiostale fractuur: De gehele corticaliscircumferentie is gebroken maar de periostlaag is intact. Typisch voor een kind tot 6 jaar. Het is een stabiele fractuur. Behandeling met gips is voldoende.

• Greenstick-fractuur: Door buigkrachten wordt 1 corticalis samen met het periost gebroken. De tegenovergelegen corticalis wordt slechts platgedrukt of geknikt. Aan deze zijde is het periost intact. Het is een stabiele fractuur (zie bijlage afbeelding 14). Onder narcose moet de tegenoverliggende corticalis worden gebroken, om secundaire as afwijkingen in het gips te voorkomen.

• Gedislokeerde fracturen: Beide corticales en de periostlaag zijn afgescheurd. Deze fractuur is typisch voor oudere kinderen, omdat bij hen het bot minder elastisch is en de periostmantel juist dunner is. Stabiele fracturen kunnen primair worden ingegipst. Instabiele, tot verkorting neigende fracturen worden echter eerst in tractie gelegd. Er moet vooral op de rotatie worden gelet.

• Distale metafysaire fracturen: Door het indrukken van de voorste corticalis bestaat bij een stabiele fractuur een recurvatietendens. Daarom moet het gipsen in spitsstand gebeuren.

Fracturen van de enkel en voet

Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht en het wordt door stevige banden geleid. Het zwakste punt is de epifysaire schijf. Bij deze letsels is de epifysaire schijf dan ook bijna altijd betrokken. Fracturen ontstaan meestal door indirecte inwerking van kracht. Veel vaker dan bij volwassenen ontstaat een botlaesie en geen bandlaesie.

• Prognostisch gunstige epifysiolysen (met en zonder metafysair deel): Epifysiolysen komen het vaakste voor aan het bovenste spronggewricht. Conservatieve behandeling is voldoende en stoornissen van de groei zijn niet te verwachten.

• Fractuur van de epifyse: Ontstaat door buig- en drukkrachten die dwars op de groeilijn verlopen. Operatieve repositie en fixatie zijn nodig voor het bereiken van een voldoende resultaat.

• Fracturen van de talus en calcaneus: Er zijn hiervoor zeer grote inwerkende krachten nodig. Fracturen zijn bij kinderen dan ook zeldzaam. De fracturen zijn niet anders dan bij volwassenen. Ook de therapie is gelijk.

• Fracturen van de middenvoet, voorvoet en tenen: Op kinderleeftijd is de voet nog zeer elastisch. Het dikke kraakbeenomhulsel van de voetwortelbotten kan krachten gemakkelijker opvangen. Fracturen worden dan ook door directe traumata veroorzaakt. Een zo goed mogelijke repositie moet worden nagestreefd. Laesies gaan vaak gepaard met wekedelenletsels.

Artrose bij volwassenen

Artrose is een ziekte die het gewrichtskraakbeen en het onderliggende subchondrale bot aantast. De normale samenstelling is verstoord door een disbalans tussen aanmaak en afbraak van kraakbeen. Pijn, startstijfheid en daarmee gepaard gaande functiebeperkingen staan op de voorgrond. De afwijkingen nemen toe met de leeftijd. Dit komt doordat er dan een toename van biochemische veranderingen van de structuur van het kraakbeen plaatsvindt. Deze maken het collageennetwerk van het kraakbeen kwetsbaarder voor mechanische overbelasting. Ook fragmenteren de proteoglycanen met het ouder worden, waardoor ze makkelijker kunnen weglekken.

De eerste veranderingen bij artrose ontstaan door defecten in het collageennetwerk. Hierdoor ontstaat kraakbeenzwelling. Als reactie hierop worden meer proteoglycanen geproduceerd om het te repareren. Bij te grote overbelasting vindt er degeneratie plaats van proteoglycanen en wordt het collageennetwerk door cytokinen afgebroken. Er ontstaan veranderingen in de kraakbeenstructuur. Uiteindelijk verandert ook het subchondrale bot. Verlies aan hyaluronzuur zorgt voor veranderingen in de proteoglycanen aggregatie. De structuur raakt hierdoor verloren.

Artrose wordt onderverdeeld in primaire (idiopathische) artrose en secundaire artrose (oorzaak bekend). Bij primaire artrose spelen bij ongeveer 30% van de gevallen genetische factoren een rol. Deze genen zijn vaak van invloed op de extracellulaire matrix van het kraakbeen. De genetische factoren beïnvloeden zowel de leeftijd waarop de eerste klachten zich manifesteren als de progressie. Er zijn bij artrose dus endogene (genetische) en exogene factoren betrokken. Exogene factoren kunnen worden onderverdeeld in:

• Ontwikkelingsstoornissen

• Traumata

• Inflammatoire factoren

• Extra-articulaire standsafwijkingen, die leiden tot overbelasting

• Metabole oorzaken

Artrose is een multicausale aandoening, waardoor de verdeling in primair en secundair vaak niet voldoet. Artrose komt het meeste voor in de cervicale wervelkolom, hand, heup en knie.

In de handen zijn vooral de DIP- (noduli van Heberden) en PIP-gewrichten (noduli van Bouchard) aangedaan. Artrose van de elleboog, schouder, enkel en pols is veel zeldzamer en wordt vaak geassocieerd met risicofactoren.

Zie in de bijlage afbeelding 11 de kenmerken van artrose. De klinische symptomen bestaan uit: stijfheid (de klassieke startstijfheid en ochtendstijfheid) van de gewrichten, pijn, crepitaties, bewegingsbeperking, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen. Deze zijn afhankelijk van het stadium van de artrose. Ook trauma speelt hierbij een rol. Het is niet goed duidelijk waardoor de pijn wordt veroorzaakt, want kraakbeen zelf heeft geen pijnreceptoren.

Aan de hand van een röntgenfoto kan de diagnose gesteld worden en de progressie worden beoordeeld. Om de gewrichtsspleetversmalling in beeld te krijgen, wordt het gewricht licht in flexie gehouden. Er kunnen verschillende stadia van artrose in een gewricht worden onderscheiden. Radiologische artrose wordt geclassificeerd op een schaal van 0 tot 5, waarbij er bij 0 geen radiologische artrose is. Bij 5 is er een afwezige gewrichtsspleet en aanwezigheid van osteofyten en botdeformatie.

Op de röntgenfoto moet worden gelet op afwijkingen van weke delen, alignement van het gewricht, kraakbeendikte, botmineralisatiegraad en de mate van destructie.

De radiologische kenmerken zijn asymmetrisch gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, cysten, osteofyten en subluxatie van het gewricht.

Bij de behandeling staan pijnvermindering, optimalisering van bewegingen, isometrische spieroefeningen, reductie van belasting en gedragsmatige benadering van de patiënt centraal. Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met verschillende uitingen. Op dit moment kan de oorzaak ervan nog niet behandeld worden. Afhankelijk van de lokalisatie kan een brace, schoenaanpassing of wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten.

Medicamenteus wordt eerst paracetamol gegeven. Als het analgetische effect onvoldoende is, wordt er overgegaan naar een NSAID. Naast de NSAID’s hebben voedingssupplementen (bijvoorbeeld glucosamine) een gunstig effect op de klachten. In de toekomst kan met gentherapie mogelijk kraakbeenschade worden hersteld.

Operatieve therapie

Het doel van operatieve therapie is pijnvermindering en functieverbetering. De volgende operatieve ingrepen zijn mogelijk:

• Artroscopie met lavage en debridement: anti-inflammatoir en mechanisch egaliseren van degeneratieve oneffenheden. Indicaties betreffen vooral de knie.

• Osteotomie: het ontlasten van het overbelaste compartiment door een valgus of varus stand aan te passen. Voorwaarde is dat de afwijkingen in het ene compartiment beduidend minder erg zijn dan in het andere compartiment.

• Artrodese: doel is het opheffen van de pijn in het gewricht. Dit kan leiden tot een functiewinst (DIP-gewrichten, polsgewricht, spronggewrichten) of functieverlies (elleboog, heup).

• Gewrichtsvervangende prothese: vervangen van gewricht. Goed voorspelbare resultaten, maar ook nadelen zoals slijtage van de prothese. Slijtagedeeltjes worden ook gefagocyteerd door macrofagen die via periprothetische osteolyse protheseloslating induceren. Ook kan er een infectie ontstaan, ondanks de goede antibiotische profylaxe tijdens de operatie.

• Resectie-artroplastiek: voor de protheses er waren, werd dit veel gedaan. De stabiliteit vermindert wel na operatie.

Op artrose lijkende aandoeningen

Gewrichts- of neuroartropathie van Charcot

Een progressieve degeneratieve aandoening van het gewricht die altijd het gevolg is van een verminderde sensibiliteit door een neurologische ziekte. Het gewricht wordt dan letterlijk ‘kapotgelopen’, omdat er geen pijn wordt waargenomen. Er kunnen hierbij drukulcera ontstaan of ernstige deformiteiten. Bij de behandeling staat bescherming van het gewricht centraal, tot de inflammatoire reactie verdwenen is. Behandeling is conservatief met preventie van ulcera en secundaire osteomyelitis.

Hemofilie

Hemofilie A is geslachtsgebonden recessief erfelijk. Hemofilie B ook, maar dan veel zeldzamer. Patiënten met hemofilie hebben een hogere incidentie van degeneratieve afwijkingen. Dit heeft te maken met de vorming van vrije radicalen bij recidiverende haemarthros. Deze vrije radicalen maken kraakbeen kwetsbaar voor beschadiging. Operatieve behandeling bestaat uit artrodesen voor de enkel en prothesen voor knie.

Jichtartropathie

Jicht kan in de gewrichten acuut en chronisch voorkomen. De diagnose wordt gesteld door kristallen in de synoviale vloeistof. Er kan overproductie of onderexcretie van urinezuur zijn. Bij overproductie wordt allopurinol gegeven en bij onderexcretie probenecide. Een acute aanval wordt behandeld met een NSAID of colchicine.

Synoviale chondromatose

Dit is een zeldzame afwijking die pijnklachten en functiebeperking van het gewricht geeft. Het beloop is chronisch progressief en het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het is een vrijwel altijd een monoarticulair gelokaliseerde afwijking. Breekt de nodulus door het synovium heen, dan ontstaat een corpus liberum die groter kan worden door kraakbeengroei.

Voorkeurslocaties zijn de knie, heup, elleboog en de schouder. Er zijn kraakbeenveranderingen waardoor functiebeperking, crepitaties en soms slotklachten ontstaan. Histologisch is er sprake van cel differentiatie in het kapsel tot chondroblasten in plaats van tot fibroblasten. De behandeling bestaat uit synovectomie en het verwijderen van de corpora libera. Op den duur zal er dan toch artrose in het gewricht ontstaan.

Orthopedie: Wat zijn gegeneraliseerde congenitale afwijkingen? - Chapter 14

Achondroplasie

Dit is een van de meest voorkomende vormen van dwerggroei. Het is een autosomaal dominante ziekte maar ontstaat vaker een nieuwe mutatie. Er is een stoornis in groei en modellering van botweefsel door een defect in de kraakbeenproductie. Klinische kenmerken:

1. Groei: disproportionele lengte > 120-130 cm

2. Craniofaciaal: relatief groot hoofd, ingedeukte neusbrug, prominent voorhoofd

3. Skelet: lumbale lordose, thoracolumbale kyfose, korte plompe handen,flexiecontractuu ellebogen, proximale segmenten relatief te klein, veel huid/spierweefsel

4. Radiologie: karakteristieke bekkenvorm, korte pedikels (wervelkolom), korte/brede botten, aparte groeischijfvorm.

5. Overige kenmerken: algehele laxiteit, hypotonie

Bijzondere problemen die zich voordoen zijn: middenoorontstekingen, vertraagde motorische ontwikkeling, hypotonie, hydrocefalus, varusstand benen, spinale stenose en slaapapneu. Door de grote hoeveelheid spier en huid weefsel ligt operatieve extremiteits verlenging binnen de mogelijkheden.

Hereditaire multipele exostosen

Dit zijn uitstulpingen van bot uit de metafyse vaak met een kraakbeenkap bedekt. Het is een autosomaal dominante ziekte die ook door een nieuwe mutatie kan ontstaan. Voorkeurslocalisaties zijn: lange pijpbeenderen, knie, bekken, schoudergordel en vingers. Problemen worden veroorzaakt door: lokale irritatie, bot asymmetrie, beenlengte verschil of maligne ontaarding. Het geeft onder andere: zichtbare zwelling, bewegingsbeperking, groeistoornissen, subluxatie (heup). De lengtegroei is meestal beperkt tot 160-170 cm. Chirurgische behandeling is alleen aangewezen bij pijnklachten, neurologische compressie of gewrichtsdysfunctie. Toenemende pijn en groei op volwassen leeftijd duidt op maligne ontaarding.

Syndroom van Marfan

Wordt veroorzaakt door een afwijking in het bindweefsel, door een collageenstoornis heeft het verminderde trekkracht. Klinisch uit zich dat in de volgende afwijkingen:’

1. Skelet: lange/slanke ledematen, bovenste lichaamshelft < onderste lichaamshelft, spanwijdte armen > lichaamslengte, pectus

2. Excavatum/carinatum, hyperlaxiteit gewrichten, scoliose, platvoeten.

3. Ogen: lensluxaties, retinaloslating

4. Cardiovasculair: dilatatie aorta ascendens, mitralisklep prolaps

5. Overig: hernia femoralis/inguinalis

De behandeling is gericht op het vroegtijdig behandelen van scoliose met een brace. De hyperlaxiteit van de voeten wordt behandeld meteen corrigerende artrodese.

Neurofibromatose

Deze afwijking betreft een stoornis in de cellulaire groei van neuraal weefsel. Er zijn verschillende type, zo is type I vooral bekend als de ziekte van Von Recklinghausen. De diagnose is gesteld bij aanwezigheid van minimaal twee van de volgende kenmerken:

1. zes cafe au lait vlekken

2. minimaal twee neurofibromen

3. kenmerkende vlekjes in oksel of lies

4. optisch glioom

5. minimaal twee hamartomen van de iris

6. kenmerkende skeletafwijkingen: tibia pseudoartrose, scoliose, kyfose, macrodactylie

7. eerstegraads familielid met de ziekte

Orthopedie: Wat zijn mogelijke heupafwijkingen bij kinderen? - Chapter 15

Congenitale heupluxatie en dysplasie

Dysplasie is een onvolgroeide heup met als meest erge vorm een luxatie (uit de kom). Meisjes hebben een 4 tot 8 maal grotere kans op congenitale heupafwijkingen. De aandoeningen komt vaak gecombineerd voor met: klompvoeten, torticollis, metatarsus varus, calcaneo-valgusvoeten, hernia inguinalis en stuitgeboorte. De belangrijkste risicofactor is een positieve familie anamnese. De laxiteit (losheid) van het heupkapsel speelt een centrale rol. Het exacte moment van luxatie ligt kort voor of rond de geboorte of in de eerste levensmaanden. Heupafwijkingen worden gekenmerkt door instabiliteit van het gewricht. Er zijn verschillende methoden om de afwijking op te sporen:

1. greep van Ortolani: in rugliggig heupen en knieeen 90 graden buigen en vervolgens abduceren, hierbij zou een geluxeerde heup terug moeten schieten

2. greep van Barlow: in rugligging heupen 90 graden gebogen en knieen in mid-abductie, met de vingers wordt op de femur geduwd om een luxatie te reponeren. Met een omgekeerde beweging wordt juist een luxatie tot stand gebracht.

De ‘dry hip click’ is een luxatie door verschuiving van het lig. teres onder de heupkop. Deze aandoening is onschuldig en behoeft geen behandeling. Vanaf een jaar is er naast instabiliteit ook abductiebeperking. Het valt vooral op als het eenzijdig is. De echo is een goede manier om heuppathologie uit te sluiten. Bij afwijkingen volgt een rontgenfoto.

Bij de behandeling moet met vooral rekening houden met de kwetsbare bloedvoorziening. De behandeling van pasgeboren geschiedt met een orthese, de heup wordt in gereponeerde stand gehouden voorbeelden hiervan zijn: malmospalk, beckerspreidkussen, pavlik bandage of een spreidbeugel. Boven de drie maanden is er vaker een dysplasie zonder luxatie. Behandeling hiervan is een gipsbroek. Als er wel sprake is van een luxatie moet deze klinisch behandeld worden evt met open chirurgie. Later ontdekte vormen hebben vaak naast reponatie ook een osteotomie van het bekken nodig.

Purulente coxitis

Deze bacteriële ontsteking van het heupgewricht is een spoedeisende behandel indicatie. Het presenteert zich klassiek met koorts, ernstig ziek zijn en een pijnlijk heupgewricht. Niet ieder kind voldoet echter aan de klassieke kenmerken.

Te late ontdekking kan leiden tot irreversibele necrose en onherstelbare schade aan het gewricht door verlies van epifyse en heupluxatie. Dit kan een beenlengte verschil tot wel 15 cm tot gevolg hebben. De verspreiding is hematogeen of door een osteomyelitis. De echo toont vochtophoping in het gewricht. De diagnose wordt bevestigd met een punctie onder narcose. Bij aanwezigheid van bacterien wordt meteen gedraineerd. Verder wordt begonnen met IV antibiotica.

Coxitis fugax

Voorbijgaande prikkeling van het kapsel in het heupgewricht. Komt meer voor bij jongens. Het geeft pijn in de heupregio, bovenbeen of knie met loop afwijkingen. Met adequaat lichamelijk onderzoek en rontgenologische uitsluiting van andere pathologie wordt de diagnose gesteld. Behandeling bestaat uit rust.

Ziekte van Perthes

Bij deze ziekte is er necrose in de proximale femur epifyse door tijdelijke onderbreking van de circulatie. Het bot herstelt zich nog wel maar is zwak wat deformaties kan geven. Het geeft pijn in heup- en/of knieregio en mank lopen. De diagnose wordt gesteld n.a.v. de röntgenfoto. Doel van de behandeling is het voorkomen van deformatie. Dit kan met orthesen en tractie behandelingen. Aangezien op oudere leeftijd de necrose opnieuw kan ontstaan kan het beste tot die tijd gewacht worden met chirurgisch ingrijpen.

Epiphysiolysis capitis femoris

Loslating van de heupkop ter hoogte van de groeischijf. Er is een acute (door trauma) en chronische vorm. Klachten zijn: pijn, beenlengte verschil, endorotatie beperking en exorotatie verruiming. Met een röntgenfoto wordt de diagnose bevestigd. Behandeling is operatieve fixatie.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke onderbeen- en voetafwijkingen bij kinderen? - Chapter 16

Congenitale aplasie van de fibula

Totaal of partiële afwezigheid van de fibula bij de geboorte. Het onderbeen vertoont een bocht naar ventraal met huidintrekkingen op de top van de bocht. Voet: gefixeerde equino-valgusmisvorming en mist vaak 1 of 2 stralen. Groeiachterstand is het belangrijkste probleem (5-25 cm). De behandeling bestaat uit: orthese met voet in maximale plantairflexie, amputatie van de voet, bij minder ernstige gevallen kan een onderbeenverlengingplaatsvinden icm enkelstabilisatie.

Platvoet

Afwijking met uitgesproken valguskanteling van de hiel en een verstreken mediaal gewelf. Bij peuters is het vaak fysiologisch. Er is onderscheid tussen een soepele, goed redresseerbare, rigide en hypermobiele platvoet. Behandeling is chirurgisch.

Klompvoet

Hierbij zijn 3 afwijkingen: spitsstand van de voet in bovenste sprongewricht, varusstand van de achtervoet en adductie van de voorvoet. Gaat in sommige van de gevallen gepaard met neurologisch aandoeningen. De behandeling begint in de eerste week na de geboorte, als eerste wordt de adductiestand gecorrigeerd daarna de varusstand en als laatste de spitsvoet. Dit wordt bereikte door redressie en gipsverwisseling om de paar dagen. Bij slechts 15 % wordt op deze manier volledige correctie bereikt. Voor de overige gevallen zijn meerdere operaties nodig om de juiste stand te bereiken. Blijvende afwijkingen blijven echter altijd aanwezig in de vorm van congenitale hypertrofe onderbeenspieren.

Congenitale verticale talus:pes planus

Voet met gefixeerde spitstand van de achtervoet in enkelgewricht, en luxatie van midden en voorvoet. Komt meer voor bij jongens en meestal dubbelzijdig en in de helft van de gevallen zijn er andere congenitale aandoeningen (meestal neurologisch). Er is een gefixeerde platvoet met spitstand in de enkel en geabducteerde en geëverteerde voorvoet. Ook is de voetzool convex ipv concaaf.

Behandeling: conservatieve behandeling is zelden succesvol. Uitgebreide chirurgische resectie en correctie nodig, bij voorkeur in eerste levensjaar uitgevoerd. Na het tweede jaar kan een artodese van Grice aangelegd worden.

Tarsale coalitie

Hierbij is er een abnormale verbinding tussen twee botstukken in de voetwortel. In de helft van de gevallen komt het dubbelzijdig voor. Wordt vaak bij toeval ontdekt, komt veel voor i.c.m. andere aangeboren afwijkingen. Meest voorkomende coalities: os naivulare en os calcaneus, talus en calcaneus. Bij symptomen: pijn in voetwortel met gefixeerde valgusstand in de achtervoet. Pijn bij pronatie en supinatiebeweging in de voetwortel.

Behandeling bestaat uit excisie van de abnormale verbinding of subtalaire artodese.

Holvoet

De voorvoet neemt een gefixeerde spitsstand aan ten opzichte van de achtervoet, ontwikkelt zich tussen 5e en 10e jaar, 75% berust op neuromusculaire aandoening, de rest is idiopathisch, wel duidelijke familiaire tendens. Het is vaak dubbelzijdig. Er is een duidelijke disbalans tussen extrinsieke en intrinsieke musculatuur van onderbeen en voet. Bij de aangeboren vorm is er een ernstige neuromusculaire aandoening. Symptomen: schoenaanpassingsproblemen, pijnklachten, zwikklachten en klauw/hamertenen maar meestal geen klachten.

Er zijn verschillende soorten holvoeten:

1. cavusvoet: gefixeerde spitstand aan mediale en laterale voetstralen icm klauw/hamertenen en opverbelasting voorvoetbal.

2. cavus-varusvoet:spitsstand alleen aan mediale voetstraal, er ontstaat dan een secundaire varusstand van de achtervoet → recidiverende enkeldistorsie.

Behandeling van de holvoet bestaat uit neurologisch onderzoek, wekendelen release, chirurgische correctie+artodese van de voetwortel.

Metatarsus adductus en varus

Deze kinderen lopen met hun voeten naar binnen gedraaid, de voorvoet is in adductie t.o.v. de achtervoet. De aandoening is passief redresseerbaar, meestal is er spontaan herstel voor het 4e levensjaar. Metatarsus varus is de stugge vorm, die passief niet volledig te redresseren is → gipsredressie + nachtspalk. Metatarsus varus primus : 1e os metatarsale is naar mediaal gedevieerd→ kan leiden tot hallux valgus op latere leeftijd.

Asafwijkingen van de tenen

1. Hallux valgus: afwijking van de grote teen die weinig voorkomt, meer bij meisjes dan jongens, dubbelzijdig en familiair voorkomend. Zelden pijn, nooit spontaan herstel. Behandeling bij symptomen of ernstige misvorming-->> chirurgische osteotomie na de groei.

2. Klauw en hamertenen komen eigenlijk alleen voor bij kinderen met een holvoet.

3. Crossover toes worden meestal alleen behandeld bij klachten van eelt, blaren en roodheid → klieven van de flexorpees.

4. Bij een overkruisende 5e teen ontstraan vaak wel schoenproblemen en berust de afwijking op een contractuur in het metatarsopahlangeale gewricht

Orthopedie: Wat zijn osteochondrosen en gerelateerde aandoeningen? - Chapter 17

Osteochondrosen ontstaat door stoornissen in de enchondrale verbening. Kunnen voorkomen in alle botten ontstaat door enchondrale verbening. Intra-articulaire vormen hebben een ongunstiger beloop dat de apofysaire. Kan gewrichtsklachten geven. Er worden drie stadia doorlopen: necrose, fragmentatie en regeneratie. Oorzaken kunnen mechanisch, constitutioneel of het gevolg van vascularisatiestoornissen zijn.

Er zijn verschillende ziektebeelden die gepaard gaan met osteochondrosen:

1. Ziekte van Kohler: osteochondrose van os naviculare van de voet met als belangrijkste symptomen: pijn, mank lopen en ontlasting van de voet. Ter verlichting van de pijnklachten kunnen er loopgips en steunzolen aangemeten worden. Het heeft een natuurlijk beloop met volledig herstel in 2 jaar.

2. Ziekte van Freiberg: osteochondrose van het kopje van os metatarsale II, III of IV. Er zijn pijnklachten onder het aangedane deel, lokale zwelling en bewegingsbeperking. Wordt veroorzaak door aseptische necrose veroorzaakt door slechte vascularisatie. Het kan collaps en degenaratieve afwijkingen van het metatarsofalangeale gewricht tot gevolg hebben. Behandeling is conservatief (loopgips) maar soms is er chirurgische nettoyage, curettage of een osteotomie nodig.

3. Ziekte van Sever: apofysitis van de calcaneus (hiel). Geeft (druk)pijn en lokale zwelling en is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. Behandeling is ondersteunend operatief ingrijpen is nooit noodzakelijk_.

4. osteochondritis dissecans: osteochondrose van het subchondrale bot voornamelijk in de knie. Het kan loslating van het kraakbeen van het aangedane deel tot gevolg hebben. Het geeft pijn, zwelling en de knie kan op slot gaan. Prognose is afhankelijk van de leeftijd en is beter wanneer de groeischijven nog open zijn. Diagnose wordt aan de hand van röntgen foto’s gesteld. Alleen bij oudere kinderen is operatief ingrijpen vereist: meestal gaat het om verwijdering van het losgelaten stuk kraakbeen.

5. Ziekte van Osgood-Schlatter: de tuberositas tibiae heeft een onregelmatig aspect door apofysitis van de proximale tibia. Vooral bij voetballende jongens. Diagnose wordt klinisch gesteld. De behandeling bestaat uit adviezen over quadricepscontracties en bij hevige pijnklachten kan gips tijdelijke immobilisatie geven.

6. Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson: proximale variant van ziekte van Osgood en betreft de onderpool van de patella. De diagnose kan klinisch gesteld worden en behandeling is conservatief met bewegingsbeperking.

7. Ziekte van Scheuermann: osteochondrose van de de ringapofyse van wervels. De ventrale zijde van de wervel groeit langzamer waardoor een wigvorm ontstaat: dit zorgt voor versterking van de thoracale kyfose. De behandeling is conservatief en bestaat uit strekoefeningen van de wervelkolom. In ergere gevallen kan een bracebehandeling worden overwogen hoewel dit niet erg succesvol is. De prognose is gunstig met een iets verhoogde incidentie van rugpijn op oudere leeftijd.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten? - Chapter 18

Afwijkingen van de wervelkolom kunnen worden ingedeeld naar anatomisch vlak, structurele(geen correctie mogelijk) dan wel functioneel (redresseerbaar) en de ontstaanswijze (verworven of idiopathisch).

Scoliose

Combinatie van zijdelingse verkromming, lordose en rotatie. De aandoening kan aangeboren zijn, ontstaan na ziekten die gepaard gaan met verlammingen van de rompspieren maar vaak kan geen onderliggende oorzaak aangewezen worden. Deze idiopathische vorm komt vaker voor bij meisjes en de grootste progressie is te zien in de groeispurt. Daarna kan o.i.v de zwaartekracht nog geleidelijk progressie plaats vinden in de ernstige gevallen. Idiopathische scoliose kan worden ingedeeld anatomische lokalisatie van de bocht of op de leeftijd waarop de afwijking is ontstaan. Dit kan voor het derde, tussen derde en tiende of in de adolescentie. Behandeling moet pas worden ingesteld als er progressie is aangetoond. De niet operatiH18 Wervelkolom aandoeningen bij kinderen en adolescenten

Afwijkingen van de wervelkolom kunnen worden ingedeeld naar anatomisch vlak, structurele(geen correctie mogelijk) dan wel functioneel (redresseerbaar) en de ontstaanswijze (verworven of idiopathisch).

Spondylolyse en spondylolisthesis

Bij spondylolyse breekt een stukje van de wervel t.h.v de pars interarticularis. Komt meest voor in de onderrug waar de mechanische belasting het hoogst is. Het hoeft geen klachten te geven. Behandeling is symptomatisch met adviezen om bepaalde sporten die de rug veel belasten te vermijden.

Bij spondylothesis glijden de bovenliggende wervels en romp naar ventraal. Een spondylolyse kan hiervoor verantwoordelijk zijn evenals een slecht ontwikkelde wervelkolom en artrose. De behandeling bij een groeiend kind met progressieve spondylothesis bestaat uit stabilisatie van de afzakking. Na voltooiing van de groei treedt er weinig progressie op.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke variaties in groei? - Chapter 19

Beenlengteverschil

Dit is een veel voorkomend verschijnsel en zal tot 2 cm verschil geen problemen opleveren.

Er zijn veel oorzaken aan te wijzen:

1. aangeboren afwijkingen

2. ontstekingen of infecties

3. nieuwvorming

4. trauma

5. verlamming

6. idiopathisch

Een veel gebruikte manier om het verschil vast te stellen is d.m.v plankjes van verschillende dikte het verkorte been op te hogen. Nauwkeurige vaststelling kan alleen met rontgenologische technieken. Correctie tot 5 cm verschil kan d.m.v aangepaste schoenen. Bij grotere verschillen kan een operatieve ingreep geindiceerd zijn. De eenvoudigste ingreep is de groeiremming van het lange been. Dit is vooral in het bovenbeen erg succesvol. Bij een minderheid wordt gekozen voor een beenverlengingsprocedure. Een voorbeeld hiervan is de oprekking van het bot na een osteotomie m.b.v een externe fixateur. Dit is geen simpele ingreep en neemt vele maanden in beslag.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke infecties van botten en gewrichten? - Chapter 23

Infectieprocessen in het steun- en bewegingsapparaat zijn niet wezenlijk verschillend dan die in andere delen van het lichaam. Ook hier is sprake van de bekende symptomen: zwelling, warmte, pijn en roodheid. Het eerste symptoom is meestal zeer lokale pijn, waarna zwelling optreedt. In een gewricht vindt men dan hydrops. In het acute stadium vindt men warmte en roodheid. Dit kan echter ook later nog aanwezig blijven.

De verwekkers van een infectie aan het steun- en bewegingsstelsel zijn vaak streptokokken en stafylokokken en soms H. influenzae. Ook andere verwekkers komen echter voor, zoals de spirocheet Borellia burgdorferi welke de ziekte van Lyme veroorzaakt. Hierbij treedt zwelling van meerdere gewrichten op, gevolgd door artritis van voornamelijk de knie. Met de ontwikkeling van de operatieve fractuurbehandelingen gaat een toename van infecties vaak gepaard.

Infecties van het steun- en bewegingsstelsel kunnen op twee manieren ontstaan:

• indirect: vanuit een focus ergens in het lichaam worden de micro-organismen via het bloed of de lymfe naar het gewricht of het skelet gevoerd.

• direct: het micro-organisme wordt door een verwonding, punctie of operatie in het bot of het gewricht gebracht. De infectie blijft over het algemeen lokaal.

Wanneer het bot via de indirecte manier geïnfecteerd raakt, kan zich een ontstekingsproces gaan ontwikkelen in alle onderdelen van het bot. Er is dan een osteomyelitis. Zowel het bot, beenmerg als periost zijn aangedaan: panositis. Wanneer osteomyelitis wordt veroorzaakt door streptokokken of stafylokokken is het verloop van de ziekte klassiek met alle verschijnselen van een ontsteking. Men noemt dit acute of etterige osteomyelitis.

Osteomyelitis kan zich verspreiden vanuit de primaire haard. Wanneer deze dicht bij een gewricht gelegen is, kan de infectie ook naar het gewricht overgaan.

Een hematogene (via het bloed) infectie zal vooral die botten treffen die een goede bloedvoorziening hebben. Dit verschilt tussen kinderen en volwassenen:

• Bij kinderen is vooral het bot in de metafyse direct onder de groeischijf goed doorbloedt.

• Bij volwassenen vindt het grootste gedeelte van de bloedvoorziening plaats via bloedvaten die vanuit het periosteum het bot binnendringen. Infecties zullen bij hen vooral voorkomen in metafysaire spongiosa van de lange pijnbeenderen. Het komt ook voor in platte beenderen waarin zich veel goed doorbloed rood beenmerg bevindt.

De binnendringende verwekkers nestelen zich in de Havers-kanalen van de cortex of holten tussen de trabeculae van de metafyse. Er worden door middel van chemotaxis leukocyten aangetrokken. Er treedt oedeem op, waardoor de bloedvaten in de nauwe en starre Havers-kanalen geleidelijk aan worden dichtgedrukt. De osteocyten die zich in de lamellen van een osteon bevinden, ondervinden hierdoor al snel moeilijkheden. De omringende osteocyten sterven af. Er ontstaat een zone van necrotisch bot. Het lichaam probeert dit proces op deze ene plek te houden, door het vormen van granulatieweefsel dat later zal worden omgeven door een laag dicht fibreus weefsel. Door deze afkapseling ontstaat een abces, waarin zich necrotisch weefsel en andere producten van het ontstekingsproces bevinden. Het stuk necrotisch bot noemt men een sekwester, vanwege zijn geïsoleerde staat.

In de omgeving van het abces worden primitieve mesenchymale cellen gestimuleerd tot het vormen van nieuw reactief bot, om zo het proces verder te isoleren. Wanneer de ontsteking zich toch kan uitbreiden en doorbreekt naar het periost, zal er weer een poging gedaan worden om het proces te isoleren door de vorming van een nieuw omhulsel. Op röntgenfoto’s is dit vaak zichtbaar als een uienschil. Wanneer ook hier doorheen het proces zich kan uitbreiden naar de weke delen, kan uiteindelijk zelfs de huid aangetast worden. Er is dan een pijpzweer of fistel ontstaan.

Het bovenbeschreven proces kan zich blijven herhalen totdat het gehele bot verbreed en verdikt is. Er bevinden zich dan in het gehele bot holten met necrotisch bot, omgeven door ontstekingsweefsel en pus. Men spreekt in dat geval van het Totenladefenomeen.

Het beloop van de ontsteking wordt bepaald door de volgende factoren:

• lokalisatie van het proces

• weerstand van het lichaam

• ingestelde behandeling

• het aantal en de virulentie van de verwekker

De diagnose osteomyelitis kan vooral in het begin erg moeilijk zijn. Men moet dan afgaan op de ontstekingsverschijnselen: hoge koorts, een verhoogd BSE en CRP van het bloed, lokale pijn en leukocytose met linksverschuiving. In de eerste twee weken zijn er op de röntgenfoto’s nog geen afwijkingen te zien.

Later vindt men ook lokale infectieverschijnselen zoals zwelling, warmte en roodheid. Afwijkingen op de röntgenfoto’s worden steeds duidelijker. Er is holtevorming te zien, vooral in de metafysen. Ook is er oplichting van het periost en subperiostale beenvorming te zien. Nog later kan men sekwesters en sclerotische gebieden (waar het bot nog niet als sekwester is afgesloten) zien. Ook kunnen CT en MRI uitkomst bieden. Indien een fistel ontstaat, is het niet moeilijk meer om de diagnose te stellen. Fistulografie is bewijzend voor een open verbinding van de infectiehaard met de buitenwereld.

Chronische osteomyelitis

Wanneer de behandeling van acute osteomyelitis faalt (of niet is ingesteld) kan de infectie langdurig blijven bestaan. Het proces gaat dan over in een chronische fase. De fistel zal hierbij vaak blijven bestaan. Het kan ook zo zijn dat het fistel zich sluit en jaren lang gesloten blijft. Het lijkt alsof de infectie genezen is. Deze kan echter na jaren weer opvlammen. Een persisterende fistel zal op den duur bekleed worden met plaveiselepitheel. Dit epitheel kan langs het fistelkanaal de diepte ingroeien, soms zelf tot in het bot. Uiteindelijk kan er door langdurige irritatie een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Dit komt gelukkig zelden voor. Soms slaagt het normale bot, dat de oorspronkelijke ontstekingshaard omgeeft, erin om de ontsteking volledig in te kapselen, door een wand van dicht sclerotisch bot. Een dergelijke ontstekingshaard staat bekend als een Brodie-abces. Het kan lang latent aanwezig blijven en na jaren weer verschijnselen geven.

De behandeling is primair gericht op de verwekker. Er dient zo snel mogelijk begonnen te worden met het toedienen van antibiotica. Er moeten voldoende hoge doseringen gedurende een langere tijd worden toegediend. Het therapeutisch handelen wordt in belangrijke mate beïnvloed door het stadium van de ziekte. Wanneer het antibioticum de plek van ontsteking niet kan bereiken, bijvoorbeeld door belemmering van de diffusie van het middel door de wand van het bot, is chirurgie vereist. Overal waar zich in de afgesloten ruimten geïnfecteerd necrotisch materiaal en pus heeft opgehoopt, moet drainage geschieden. Het dode bot moet worden verwijderd en de holten, die door de ontsteking in het bot zijn ontstaan, moeten worden opgevuld met spongieus bot. Resthaarden (in het dode bot) kunnen namelijk tot recidieven leiden. In ongevulde holten kan een nieuw ontstekingsproces zich ontwikkelen, door ophoping van bloed en debris.

Gewrichtsinfecties

Een infectie van een gewricht levert het beeld op van een artritis. Het kan via de directe en indirecte weg ontstaan. Niet alleen de ontsteking, maar ook de zwelling van het gewricht veroorzaakt pijn. Hierdoor is de patiënt geneigd om het gewricht in die stand te houden, die de grootste inhoud aan het gewricht geeft.

Etterige artritis

Bij volwassenen die worden behandeld met immunosuppressiva, corticosteroïden en cytostatica komen hematogene osteomyelitis en artritis vaker voor. De acute pyrogene artritis ontstaat meestal doordat stafylokokken of streptokokken het gewricht zijn binnengedrongen. Allereerst veroorzaken zij een ontsteking in de capsula synovialis. Dit prikkelt het slijmvlies, wat aanleiding geeft tot de productie van abnormale hoeveelheden synoviale vloeistof. Dit uit zich in hydrops. Verder tasten de bacteriën het kraakbeen aan. De intra-articulaire druk neemt toe. Dit beschadigt het kraakbeen verder door druknecrose. Bij toenemende druk in het gewricht kan een spontane ruptuur van de capsula fibrosa optreden. Hierdoor kan het proces zich in de weke delen en door de huid naar buiten doorzetten. Afhankelijk van de mate van aantasting van het kraakbeen zal het gewricht zich vullen met granulatieweefsel. Dit wordt vervangen door dicht fibreus bindweefsel. Na enige tijd kan deze verbenen.

De diagnose kan doorgaans gemakkelijk worden gesteld op basis van de optredende hydrops, voorkeursstand en pijnlijkheid bij bewegen. Het is van belang de verwekker zo snel mogelijk aan te tonen door middel van een punctie. De punctie kan helder of troebel zijn. Als het helder is, moet men het gehalte aan leukocyten bepalen en onderzoek verrichten naar de aanwezigheid van uraatkristallen. Ook moeten er reumafactoren worden bepaald.

Doordat pusophoping in het gewricht, drukverhoging en proteolytische eigenschappen van de verwekkers snel kunnen leiden tot aantasting van het kraakbeen, is het belangrijk om de diagnose snel te stellen en de behandeling in te zetten. In het beginstadium kan soms worden voldaan met antibiotica. Het gewricht moet worden ontlast. Meestal is het echter nodig om te opereren. Hierbij is drainage van belang.

Niet etterige osteomyelitis en septische artritis

Er is een chronisch ontstekingsproces met uitgebreide necrose. Een bekende oorzaak is tuberculose. Er is hierbij sprake van een hematogene verspreiding. De processen worden dus vooral gezien op plekken waar de bloedvoorziening goed is. Oedeem en bloedingen komen bij deze vorm veel minder vaak voor (dan bij de etterige osteomyelitis). De necrotische massa wordt omgeven met chronisch granulatieweefsel. Dit weefsel is in staat bot af te breken, maar het stimuleert de omgeving niet tot de vorming van nieuw bot. Meestal breidt het ontstekingsproces zich naar buiten uit. Er kan een fistel ontstaan.

De micro-organismen nestelen zich aanvankelijk in het subchondrale bot of de capsule synovialis. Er ontwikkelt zich een granulomateuze reactie, die bestaat uit aggregaten van lymfocyten, plasmacellen en Langerhans-reuzecellen. Het weefsel dringt vaak langs de rand van het gewrichtskraakbeen naar binnen, daar waar het gewrichtskapsel aan het bot is vastgehecht. Er ontstaat een beeld van destructie en necrose, zonder dat er reparatie plaatsvindt. Geleidelijk aan vult het gewricht zich met chronisch granulatieweefsel. Er is progressieve aantasting van het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot.

Bij genezing wordt het granulatieweefsel vervangen door dicht bindweefsel. Vaak treedt er contractuurvorming op. Er moet een gerichte antibiotische behandeling worden ingezet. Tevens moet er meestal een grondige nettoyage en spoeling van het gewricht plaatsvinden.

Ontstekingen van de wervelkolom

Men onderscheidt bacteriële en niet-bacteriële ontstekingen. Bacteriële infecties, zoals spondylitis, ontstaan lymfogeen of hematogeen vanuit haarden elders in het lichaam. Wanneer een patiënt een infectie heeft doorgemaakt en daarna een zeer pijnlijke rug krijgt, moet er aan een infectiehaard in de wervelkolom worden gedacht. Het begin van de ziekte kan zowel acuut als sluipend zijn. In beide stadia komt koorts voor. Een deel van de wervelkolom, vooral ter hoogte van het aangedane segment, is zeer pijnlijk gefixeerd. Dit komt door hevige tonische spierkrampen. De pijn kan ook uitstralen naar buik en benen. Dit is afhankelijk van de locatie.

Röntgenologische verschijnselen ontstaan pas lang na het begin van de symptomen. Men ziet dan aanvankelijk een toename van het volume en vochtgehalte van de discus. Er is oedeem in de aangrenzende wervellichamen. Als reactie op de infectie ziet men vaak een sclerotische rand ontstaan. Het proces kan uitpuilen in het wervelkanaal. Druk op (vaten van) het ruggenmerg leidt tot een (gedeeltelijke) dwarslaesie. Destructie van het trabeculaire bot van de wervellichamen kan aanleiding geven tot een inzakkingsfractuur.

Heel vaak is een specifieke verwekker niet aan te tonen. De behandeling van alle vormen van spondylodiscitis bestaat uit bedrust en het toedienen van antibiotica gedurende een lange tijd. Wanneer de abcessen erg groot zijn of het genezingsproces niet snel verloopt, kan een nettoyage zinnig zijn.

Geïnfecteerde artroplastieken

Met de toename van het aantal gewrichtsartroplastieken neemt het aantal infecties toe. Men kan vroege en late infecties onderscheiden:

• Vroeg: korter dan 2 jaar geleden hebben de patiënten een gewrichtsvervanging ondergaan. Direct aansluitend aan de operatie hebben ze langdurige koorts of temperatuursverhoging gehad. Ze zijn daarna nooit echt klachtenvrij geweest.

• Laat: de patiënt heeft een lange tijd (meer dan 2 jaar) geen klachten gehad. Hij of zij voelt zich de laatste tijd niet lekker, met een koortsig gevoel. Tevens is er pijn ter plaatste van de prothese.

De pijn is bij beide type meestal aanwezig bij belasting van het gewricht, maar soms ook in rust. Er is vaak een recente periode van temperatuursverhoging aan vooraf gegaan. De BSE kan verhoogd zijn, maar dat hoeft niet. De definitieve diagnose is pas te stellen na een positieve bacteriologische kweek. Vooral bij al langer bestaande infecties is röntgenologisch rond de prothese tekenen van loslating en osteolyse.

De meeste infecties worden veroorzaakt door besmetting tijdens de operatie. Een minderheid infecteert op een later tijdstip, bijvoorbeeld door een bacteriemie. Bij de behandeling vormt het verwijderen van het corpus alienum een belangrijk onderdeel. De gehele prothese dient dus te worden verwijderd. Er moet een grondige nettoyage worden uitgevoerd. Als de kwaliteit van het resterende bot goed is en de infectie genezen is, is het in principe mogelijk om opnieuw een prothese te plaatsen.

Orthopedie: Wat zijn tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en weke delen? - Chapter 24

Diagnostiek

De symptomen van een bottumor zijn erg aspecifiek. Vaak gaat het om skelet/gewrichtspijn die zeurend is een ook s’nachts en in rust optreedt. Hierop volgt altijd een rontgenfoto. Als er met deze klachten sprake is van een tumor zal die vrijwel altijd te zien zijn op de foto. Deze toont vaak een gebied van mindere kalkhoudendheid en omgeven door reactieve botvorming. Een zwelling kan in sommige gevallen een eerste symptoom zijn. Een spontane fractuur is vooral te verwachten bij bot metastasen. Een voorkeurslocatie is de metafyse van lange pijpbeenderen. De diagnostiek bestaat verder uit een naald biopsie, botscan, x-thorax en MRI. Met de MRI kan de uitgebreidheid van de tumor in weke delen worden beoordeeld. Een bottumor zaait vaak uit naar andere botten en de longen, vandaar de botscan/x-thorax.

Therapie

Bij maligne tumoren wordt een chirurgisch of expectatief beleid gevoerd. Soms wordt een deel van de tumor weggehaald i.c.m cryotherapie(stikstof) of fenolapplicatie(etsing). Maligne tumoren worden behandeld met een combinatie van chirurgische- en chemotherapie. Sommige maligne tumoren zijn gevoelig voor radiotherapie. Ook de behandeling van botmetastasen is vaak zinvol, het gaat hier om versteviging van het bot om breuken te voorkomen.

Benigne tumoren

• Osteoid osteoom: Zeer pijnlijke (s’nachts) kleine solitaire laesie, intraossaal of subperiostaal gelegen met naar het centrum toe verbening. De afwijking komt het meeste voor tussen de 10 en 25 jaar. Een CT is nodig om te laesie te lokaliseren. Behandeling kan vanwege de grootte minimaal invasief en is zelfs met RFA (radio frequente ablatie) mogelijk.

• Osteoblastoom: Vaatrijke tumor, groter dan osteoid osteoom en voornamelijk gelokaliseerd in wervelbogen en de talus. Deze afwijking wordt behandeld met ecxisie of curretage (uitschrapen).

• Osteoom: Dit geeft verdikking van de cortex vooral aan schedelbeenderen, onderkaak en tibia maar geeft geen klachten.

• Chondroblastoom: Kraakbeen vormende afwijking in epifyse die pijnklachten geeft. De rontgen foto laat een defect in de epifyse zien met een sclerotische rand. Behandeling bestaat uit resectie of curretage eventueel aangevuld met cryotherapie. Komt meestal voor tussen de 10 en 25 jaar. Kan metastasen in longen geven.

• Enchondroom: Kraakbeenvormende afwijking in de mergholte die op elke leeftijd kan ontstaan. De rontgenfoto toont een opheldering met onregelmatige sclerotisch begrenzing en bevat kleinere en grotere kalkspikkels. Behandeling is vaak conservatief tenzij er symptomen optreden. Een enchondroom kan overgaan in een chondrosarcoom. Bij de ziekte van Ollier is er sprake van multipele enchondromen. I.c.m angiomen in de huid of weke delen spreekt met van het syndroom van Mafucci. Bij deze ziekten is kans op maligne ontaarding veel groter.

• Osteochondroom (exostose): Dit is een benig uitgroeisel bedekt met een kraakbeenkap die uitgaat van de metafyse. De tumor groeit mee en stopt met het sluiten van de groeischijf. Doorgroei na sluiting van de groeischijf kan een teken van maligne ontaarding zijn. In dat geval moet de afwijking in het geheel chirurgisch verwijderd worden.

• Reuscel tumor: Op de rontgen foto is een afgeronde holte met een scherpe, onregelmatige grens en opblazing van de cortex. De lokalisatie is epi/metafysair in de extremiteiten maar kan ook in de wervelkolom voorkomen (compressiefractuur). De tumor geeft pijn, gestoorde gewrichtsfunctie en soms zwelling. Kan zeer agressief zijn en moeilijk te differentiëren: een biopsie is noodzakelijk. De behandeling bestaat uit curettage vanwege de lokalisatie maar geeft vaak recidief.

Tumorachtige afwijkingen

• Niet-ossificerend fibroom: Scherp begrensde bothaard gevuld met fibreus weefsel, metafysair gelegen. Komt alleen bij kinderen, adolescenten en jong volwassenen voor. Met de groei verbeent de afwijking normaal.

• Aneurysmatische botcyste (ABC): Op de rontgenfoto zichtbaar als cyste metafyse in pijpbeen of wervelboog. De cyste is in kamers verdeeld en gevuld met bloedstolsels of sereus vocht. De afwijking komt vooral voor bij kinderen en vrijwel niet boven de 30 jaar. Behandeling bestaat uit curettage aangevuld met cryo of fenol. Ook kan minimaal invasieve embolisatie worden toegepast.

• Solitaire botcyste: Een met vloeistof gevulde cyste met een dunne membraan die tijdens de groei ontstaat. De voorkeurs localisaties zijn proximale humerus en femur vlakbij de groeischijf. Kan een spontane fractuur geven maar geeft verder weinig klachten. De behandeling bestaat uit lokale injecties met hydrocortison.

• Eosinofiel granuloom: Vaak onderdeel van langerhanscel histiocytose. Op de rontgen foto een opheldering met grillige contouren en reactieve botvorming (soms uienringen). In een wervel gelokaliseerd geeft het een typische platte, dunne wervel (vertebra plana van Calve). Het geneest spontaan maar kan worden behandeld met corticosteroid injectie.

• Fybreuze dysplasie: Haarden van fibreus weefsel met stukjes primitief bot die normaal uitrijpen, geeft matglas beeld op rontgen. Ontstaat op jongen leeftijd en kent een monostostische en polyostotische vorm. Die laatste zorgt voor klachten en misvormingen. Kan samen voorkomen met syndroom van McCune Albright (cafe au lait, vroege pubertijd). Behandeling is meestal niet nodig maar kan via een curettage.

• Myositis ossificans: Er is sprake van botvorming in spier- of bindweefsel, kan reactie zijn op trauma. De rontgen foto toont op den duur kalkdichte schaduwen, kan lijken op osteosarcoom. De leasie verdwijnt vanzelf maar kan gemakkelijk uitgenomen worden.

Aandoeningen van het gewricht

• Synoviale chondromatose: Hierbij bevat het gewricht kraakbeenhaardjes (muisjes) in het synovium. Kan drukbeschadiging van het kraakbeen en boterosies geven, wat pijn veroorzaakt. Behandeling is chirurgische verwijdering van de afwijkende kraakbeen stukjes

• Synoviitis villonodularis pigmentosa: Ontstekings reactie van de tunica synovialis waarbij villi en nodulaire massa’s worden gevormd. Kan ook buiten het gewricht voor komen. Het wordt chirurgisch behandeld door het synovium te verwijderen.

Maligne tumoren van het skelet

Prognose hierbij is afhankelijk van tumorsoort, graad en stadium van de tumor bij eerste presentatie.

Stagering d.m.v MRI (gouden standaard), CT en skeletscintigrafie en eventueel met gadolinium (contrast) om de vascularisatie te bestuderen.

De behandeling is vaak een radicale resectie, dus in een blok een ruime excisie van tumor en omliggend weefsel. Chemotherapie wordt toegepast om micrometastasen uit te roeien en de tumor te verkleinen. Sommige tumoren reageren alleen op radiotherapie. Reconstructie kan geschieden m.b.v tumorendoprothesen, allograft of eigen bot. Een inadequate biopsie kan gevaarlijk zijn.

Osteosarcoom

Komt vooral bij adolescenten voor. Bestaat uit primaire botvorming door tumorcellen. In de metafyse lange pijpbeenderen m.n. knie en schouder. Symptomen hierbij zijn pijn, m.n. 's nachts en zwelling. De tumor wordt behandeld met een combinatie van chirurgie en chemotherapie, pre en postoperatief. De chemo is bedoeld om micrometastasen te elimineren en de tumor te necrotiseren. Deze behandeling verbetert de prognose: 5-jaarsoverleving gaat van twintig naar zestig procent.

Tachtig procent van de toegepaste chirurgie is extreimiteitssparend. Belangrijk hierbij zijn de wensen van de patiënt, naast de biologische aard, type, stadium, lokalisatie, uitbreiding en reactie op chemotherapie van de tumor.

Chondrosarcoom

De tumorcel produceert kraakbeen en kan de novo (primair) of uit een bestaande kraakbenige leasie (secundair) ontstaan. De tumor is vaak gelocaliseerd in het bekken en komt voor boven de 10 jaar. Op de rontgenfoto kan kalkneerslag worden gezien en informatie vergaard over de afmetingen, aantasting vh bot, intacte cortex, naast het vervolgen in de tijd en evaluatie van de ingestelde behandeling. Histologisch zijn drie gradaties te onderscheiden, waarbij III de meest maligne. De behandeling van graad I volstaat vaak met curettage, bij graad II en III wordt een ruime excisie gedaan. Bij voldoende radicale behandeling is de 5 jaars overleving 80-90 % bij laaggradige en 50-60% bij hooggradige tumoren.

Fibrosarcoom en maligne fibr. Histiocytoom

Kan op alle leeftijd voorkomen en ontstaat uit bindweefsel. Er is dus geen sprake van primaire botvorming. Het komt vooral in de lange pijpbeenderen voor, m.n. in de metafyse. Symptomen zijn pijn en lokale zwelling, eventueel fracturen. De symptomen bestaan vaak kort voordat de diagnose gesteld wordt. De behandeling bestaat uit chemo en chirurgische resectie. Jonge leeftijd en pathologische fractuur geeft een erg slechte prognose.

Ewing sarcoom

Jonge patiënt, vaak jonger dan 20 jaar. Ontstaat in beenmerg en wordt gekenmerkt door kleine ronde cellen en een grote weke delen zwelling.De belangrijkste symptomen zijn pijn en gestoorde functie. Het beeld lijkt op osteomyelitis en er is een periostreactie. Komt voor in zowel platte botten als lange pijpbeenderen. Op de röntgen is de reactie als zonnestralen, uienringen of driehoeken van codman te zien. Ondanks gecombineerde therapie van chirurgie, chemo en radio recidiveert 20% en is de 5-jaarsoverleving 50-60%.

Plasmocytoom

Gaat uit vd bloedvaten in het beenmerg en kan solitair of multipel (=Z. v Kahler!) voorkomen. Komt vaker voor op oudere leeftijd (boven 40), met een voorkeurslocatie in wervels. Lokale symptomen zijn pijn en zwelling maar een pathologische fractuur kan ook een eerste symptoom zijn. Op de röntgen is er een lytische haard te zien. Het lab toont een (sterk) verhoogd BSE. In 50% van de gevallen zijn er Bence Jones eiwitten in de urine te vinden maar de definitieve diagnose wordt gesteld m.b.v naaldbiopsie. Behandeling geschiedt met cytostatica en radiotherapie, eventueel stabiliserende chirurgie bij onvoldoende fractuurgenezing.

Maligne lymfoom

Is soms als uiting van een botlokalisatie van een Non-Hodgkinlymfoom. Op de rontgen is er een osteolyisch proces te zien dat bot doordringt met beperkte weke delen uitbreiding. In de dd staan Ewingsarcoom en osteomyelitis.

Maligne weke delen tumoren

Deze tumoren zijn relatief zeldzaam waarvan 60% in de extremiteiten. De diagnose wordt gesteld na biopsie: open levert meer materiaal op maar een naald geeft minder schade. Behandeling kan d.m.v extremiteitsperfusie met TNF-alfa en radiotherapie, maar chirurgie is soms gewenst. De overleving is afhankelijk van de stadiering en varieert tussen de 90 en 45 %.

Liposarcoom, atypisch lipoom

Bestaat uit vetcellen, de meest voorkomende vorm is het atypische lipoom: goed gediff. liposarcoom histologie lijkt op benigne. Komt voor in de weke delen, dus alle lokalisaties zijn mogelijk, maar meestal onder de spierfascie, mn extremiteiten en retroperitoneaal gelegen. Aanbevolen behandeling is een chirurgische resectie. De goed gedifferentieerde vorm heeft een goede prognose maar de meer maligne vormen metastaseren snel.

Leiomyosarcoom

Opgebouwd uit gladspierweefsel. Komt voor het vaakst voor in extremiteiten maar kan ook in bot, retroperitoneaal, in de huid of bloedvaten gelegen zijn. De behandeling is chirurgisch evt adjuvante radiotherapie.

Rhabdomyosarcoom

Komt uit dwarsgestreepte spiercellen en vormt 20% van alle wekedelen sarcomen.

Neurofibrosarcoom

Ontwikkelt zich in de zenuwschede, geass. met de Z. v Rechlinghausen --> neurofibromatose met cafe au lait vlekken. 10% vd neurofibromen wordt een -sarcoom. Resectie is de aanbevolen behandeling en de prognose is matig door metastasen op afstand.

Angiosarcoom

Komt zelden voor en wordt gevormd door maligne vaatproliferatie. Vooral in de extremiteiten. De behandeling is chirurgisch.

Synoviaalcelsarcoom

Een mesenchymale weke delen tumor, bifasische opbouw van synoviale epitheloide cel en fibrosarcomateuze component. Komt voor op alle leeftijden, alle lokalisaties m.n. onderste extremiteiten. Veel lymfeklier metastasen. Calcificaties komen bij 30% voor en chirurgie is de aangewezen behandeling bij dit ziektebeeld.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke schouderaandoeningen? - Chapter 25

Schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit vier gewrichten die gevormd worden door de scapula, de clavicula en de humerus. De gewrichten zijn:

• Het scapulothoracale glijvlak

• Articulatio glenohumerale

• Articulatio sternoclaviculare

• Articulatio acromioclaviculare

De coracoacromiale boog bestaat uit de voorpunt van het acromion, het ligamentum coracoacromiale en de processus coracoideus. Deze boog is van belang voor de beweging van de humerus ten opzichte van de scapula. De fixatie van het gewricht is afhankelijk van de spieren (rotatormanchet, musculus deltoideus, musculus pectoralis major). De innervatie van de spieren is door de plexus brachialis en de nervus accessorius. Het scapulohumerale ritme is een vast bewegingspatroon. De positie van de scapula wordt tijdens beweging ten opzichte van de humerus verandert, zodat de belastingsas centraal door het glenoïd loopt.

Schouderinstabiliteit

Schouderinstabiliteit kan ontstaan doordat:

• De humeruskop niet goed in het glenoïd is gecentreerd

• Het sternoclaviculaire gewricht instabiel is

• Het acromioclaviculaire gewricht instabiel is

Instabiliteit is vrijwel altijd het gevolg van een trauma. De anterieure glenohumerale luxatie komt verreweg het meeste voor; daarna de acromioclaviculaire luxatie. De instabiliteit kan ook aangeboren zijn, bijvoorbeeld aangeboren gegeneraliseerde bandslapte (hyperlaxiteit) of een instabiele scapula (scapula alata).

Instabiliteit van het glenohumerale gewricht

Het glenohumerale gewricht is erg beweeglijk. De kom van het glenoïd is echter klein en ondiep in vergelijking met de humeruskop, waardoor de stabiliteit klein is. Het labrum is een circulaire kraag van kraakbeen en bindweefsel dat rond het glenoïd zit. Dit vergroot de kom van het glenoïd. De spieren stabiliseren het glenohumerale gewricht, met name de spieren van de rotatorenmanchet.

Luxaties ontstaan vaak na een indirect trauma: anterieure luxatie door een beweging in abductie en exorotatie met te veel kracht, posterieure luxatie door heftige spiercontracties tijdens een epileptisch insult of elektrische shock. De endorotatoren kunnen namelijk veel meer kracht ontwikkelen dan de exorotatoren. Dit geeft een grote endorotatiestand waardoor de humeruskop naar achteren luxeert.

Na een luxatie kunnen verschillende structuren beschadigd zijn en wordt het glenohumerale gewricht instabiel. Er kunnen dan subluxaties ontstaan, waarbij de humeruskop op het randje van het glenoïd balanceert.

Glenohumerale luxatie naar de anterieure zijde

Een anterieure luxatie is bijna altijd het gevolg van een direct trauma (vallen op uitgestoken arm). Bij presentatie is de schouder zeer pijnlijk en wordt de arm in lichte abductiestand gehouden en door de patiënt ondersteund. Vaak bevindt de humeruskop zich voor het glenoïd, onder de processus coracoïdeus. De diagnose is snel gesteld: er was sprake van trauma en de patiënt durft de arm nauwelijks te bewegen. Aan de laterale zijde van het acromion is de musculus deltoideus afgeplat, soms is er zelfs een deuk te zien. De humeruskop wordt gepalpeerd onder de processus coracoideus. Passief bewegen van de schouder is onmogelijk, zowel door de pijn als door aanspanning van de schouderspieren.

Er moet altijd radiologisch onderzoek worden gedaan. Ten eerste om de richting van de luxatie te beoordelen en ten tweede om andere letsels aan te tonen (fracturen). De röntgenfoto’s worden loodrecht op elkaar gemaakt: een voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula, een transscapulaire opname, en eventueel een axillaire opname.

Wanneer de diagnose is bevestigd, moet worden gecontroleerd op zenuwletsel van de plexus brachialis en de nervus axillaris. Letsel aan de nervus axillaris kan gediagnosticeerd worden door het epaulettengebied te palperen. Dit is een huidzone aan de laterale zijde van e schouder, proximaal van de aanhechting van de musculus deltoideus. Bij letsel is er sensibiliteitsverlies in dit gebied.

De luxatie moet zo snel mogelijk ongedaan worden gemaakt (reponeren). Dit gebeurt om verdere beschadiging te voorkomen. Daarnaast moet het ook zo voorzichtig mogelijk gedaan worden, zodat andere structuren niet beschadigen. De schouderspieren zijn echter zeer strak aangespannen; deze moeten dus eerst gerelaxeerd worden met intraveneuze analgesie. Bij een lang bestaande luxatie is reponeren onder algehele anaesthesie nog wel eens noodzakelijk.

Er zijn verschillende technieken voor de reponatie. Bij de eerste techniek ligt de patiënt op de rug en wordt vastgehouden door een assistent. De assistent staat aan de gezonde schouder, de arts aan de aangedane schouder. De arts trekt in de lengterichting van de licht geabduceerde schouder tot de schouder spontaan reponeert. Er wordt een klik gevoeld. Wanneer het reponeren niet spontaan gaat, kan er voorzichtig worden geroteerd of op de humeruskop worden gedrukt.

Bij de andere techniek ligt de patiënt op de buik en wordt de arm langs de onderzoeksbank gehangen. Wanneer de spierspanning verdwijnt zal de repositie spontaan optreden. Eventueel leg je een klein gewichtje in de hand van de patiënt.

Na de repositie zullen er eerst röntgenfoto’s gemaakt worden om de positie van de humeruskop te controleren en om te kijken of er alsnog fracturen zijn. Ook wordt nog eens neurologisch onderzoek gedaan en worden arteriële pulsaties gevoeld om letsel aan de arterie uit te sluiten. Ook wordt gekeken of er een scheur is in de rotatorenmanchet. Dit kan gedaan worden door de kracht in isometrische exorotatie en abductie te vergelijken met de gezonde schouder.

De schouder zal bij jonge mensen drie weken geïmmobiliseerd worden om een recidief te voorkomen. Extreme bewegingen moeten vermeden worden. Bij oudere patiënten moet de immobilisatie korter zijn, omdat er snel stijfheid ontstaat. Daarnaast moeten alle leeftijdsgroepen de schouderspieren versterken met behulp van isometrische oefeningen voor de musculus subscapularis en de musculus infraspinatus.

Bij recidiverende luxaties kunnen ligamenten of het labrum gescheurd zijn. Verder zijn een scheur in de rotatorenmanchet en een humerusfractuur mogelijk. Bij een luxatie ontstaat er een impressiefractuur in de humeruskop, de zogenaamde hill-sachslaesie. Een grote laesie vergroot de recidiefkans. Wanneer conservatieve behandeling niet werkt en er recidieven optreden, wordt er beeldvormend onderzoek gedaan.

Behandelingsmogelijkheden

De conservatieve behandeling bestaat uit een oefenprogramma die de spierkracht en coördinatie van de schouderspieren zal verbeteren. Dit werkt echter alleen goed bij een atraumatische subluxatie. De operatieve behandeling bestaat uit het anatomisch herstel van kapotte structuren. Na een operatie zal de mogelijkheid tot exorotatie verminderd zijn, maar hierdoor is de recidiefkans ook verkleind. Bij een operatie volgens Bankart wordt het voorste deel van het labrum op zijn originele plaats aan het glenoïd gefixeerd. Bij de operatie volgens Bristow-Latarjet wordt een deel van de processus coracoideus samen met de musculus biceps brachialis en de musculus coracobrachialis verplaatst naar de voorzijde van het glenoïd.

Glenohumerale luxatie naar posterior

Een glenohumerale luxatie naar posterior is moeilijk te diagnosticeren. Dit komt doordat de schouder nog beweeglijk is. De humeruskop zit onder het acromion. Het ontstaat vaak door een indirect trauma, een epileptisch insult of een elektrische schok. Bij de laatste twee oorzaken worden de endorotatoren zo krachtig aangespannen dat de humeruskop naar achteren luxeert. De luxatie gaat vaak gepaard met botletsel.

De diagnose kan meteen na het ongeval worden vermoed op basis van de anamnese. Wanneer dit niet zo is, komt de patiënt vaak later terug met een pijnlijke en stijve schouder. Bij inspectie wordt er atrofie van de schouderspieren gevonden; dit komt door de inactiviteit. Daarnaast is de voorzijde van de schouder afgevlakt, de achterzijde van de schouder is wat voller en er is een bolling ter hoogte van de processus coracoideus. De afwijkingen zijn het beste te zien van bovenaf. De abductie is ernstig beperkt en de arm is gefixeerd in endorotatiestand.

De voorachterwaartse röntgenfoto ziet er normaal uit. De beste foto is vanuit axillaire stand, maar deze is vaak moeilijk te maken. Op een transscapulaire foto kan de luxatie ook goed gezien worden. Wanneer de luxatie meteen wordt herkend, kan een repositie onder narcose worden gedaan. Wanneer de luxatie langer bestaat, moet er een operatieve repositie worden uitgevoerd. Er is dan vaak een groot kopdefect, littekenvorming in het kapsel en degeneratieve afwijkingen van het kraakbeen. Na de operatie is de beweging daarom vaak nog beperkt. Bij een klein kopdefect en een kortbestaande luxatie wordt de reponatie via een posterieure benadering gedaan. Daarbij wordt tegelijk het uitgerekte, achterste gewrichtskapsel gereefd. Bij een groot kopdefect moet de reponatie via een anterieure benadering worden gedaan. Hierbij wordt de pees van de musculus subscapularis en het tuberculum minus als één botfragment van de humerus losgemaakt en vervolgens in het kopdefect gefixeerd.

Luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht wordt op zijn plaats gehouden door het acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de musculus trapezius en musculus deltoideus die hier aanhechten. De luxatie ontstaat vaak na een directe val op de punt van de schouder. Er is pijn bij het acromioclaviculaire gewricht en bij luxatie ook een zwelling van het distale uiteinde van de clavicula. Rockwood onderscheidt zes typen letsels aan het acromioclaviculaire gewricht:

• Bij een type 1 letsel is er geen ligamentair letsel. Er is drukpijn over het gewricht en de schoudercontour is niet veranderd.

• Bij een type 2 letsel is het acromioclaviculaire ligament gescheurd en de coracoclaviculaire ligamenten zijn enigszins beschadigd. Er is zwelling bij het acromioclaviculaire gewricht doordat het gesubluxeerd is.

• Bij een type 3 letsel zijn alle ligamenten geruptureerd en is het acromioclaviculaire gewricht volledig geluxeerd. Er is een zwelling bij het gewricht. Deze zwelling kan naar beneden worden gedrukt maar zal vervolgens weer omhoog komen. Dit is het pianotoetsfenomeen.

• Bij een type 4 letsel perforeert de geluxeerde clavicula de musculus trapezius.

• Bij een type 5 letsel is de afstand tussen de clavicula en de processus coracoideus twee keer zo groot als normaal.

• Bij een type 6 letsel ligt de distale clavicula onder de processus coracoideus (en is dus naar beneden verplaatst in plaats van naar boven).

De type 1- en 2 letsels worden niet-chirurgisch behandeld. Eén tot twee weken wordt een mitella gegeven tot de pijn is afgezwakt, waarna er bewegingsoefeningen worden voorgeschreven. Bij type drie letsels wordt voornamelijk conservatief behandeld, behalve bij sporters, handarbeiders en chronische letsels: dan wordt operatief behandeld. Bij type 4, 5 en 6 letsels wordt er chirurgisch behandeld. Het gewricht wordt gereponeerd en tijdelijk aan de processus coracoideus vastgeschroefd. Ook worden de ligamenten hersteld. De schouder wordt de eerste zes weken geïmmobiliseerd.

Rotatorenmanchet letsel

Chronische tendinopathie kan zich uiten als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis. Ook kan het zich uiten als tendinopathie (en eventueel ruptuur) van het distale deel van de pees van de musculus supraspinatus. Oorzaken zijn vernauwing van de ruimte tussen het acromion en de humeruskop (mechanische ‘impingement’) en degeneratieve veranderingen van de pees.

Het impingementsyndroom is een pijnsyndroom met veel mogelijke oorzaken. Het heet ook wel het painful arc syndroom. De diagnose wordt klinisch gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Symptomen zijn pijn in de schouder bij de musculus deltoideus, toenemende pijn bij gebruik van de hand boven het niveau van de schouder en nachtelijke pijn. De schouder heeft geen afwijkende stand. Bij palpatie is er drukpijn onder de voorpunt van het acromion. De painful arc is in abductie in het traject van 60-120 graden. Het impingementteken is wanneer de in maximale elevatie de schouder nog iets meer in elevatie wordt gedrukt, en er vervolgens pijn ontstaat. Wanneer er een anaestheticum in de bursa subacromialis wordt geïnjecteerd en de pijn verdwijnt, wordt de diagnose bevestigd. Er kan bij lang bestaande klachten atrofie van de rotatorenmanchet spieren optreden en de patiënt kan een verminderde kracht in abductie en exorotatie ervaren. Bij röntgenonderzoek kunnen bij lang bestaande klachten afwijkingen aan het bot gezien worden.

Bij scheuren in de rotatorenmanchet zijn de bevindingen vaak ernstiger dan bij het bovenstaande. Er zijn nachtelijke pijnen, functieverlies en krachtsvermindering. Er is atrofie van de spieren, met name de musculus supraspinatus en musculus infraspinatus. Met een MRI kunnen scheuren aangetoond worden.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Er worden analgetica gegeven, en er mogen geen activiteiten boven schouderhoogte worden gedaan. Daarnaast moet er oefening plaatsvinden met de schouderdepressoren. Daarnaast kunnen er subacromiale injecties met corticosteroïden worden gegeven.

Bij operatieve behandelingen wordt het ontstoken bursaweefsel verwijderd en de subacromiale ruimte vergroot. Dit laatste wordt gedaan door een deel van de onderzijde van de voorpunt van het acromion te verwijderen. Daarnaast kan de eventuele scheur van de rotatorenmanchet worden gehecht.

Bicepspees

De bicepspees kan geruptureerd zijn of er kan sprake zijn van een tendinopathie. Vaak komt dit voor als onderdeel van het impingementsyndroom. Er is drukpijn over de bicepspees en aanspannen van de spier is pijnlijk. De test volgens Yergason is een geflecteerde elleboog in supinatie brengen tegen weerstand.

Bij tendinopathie bestaat de behandeling uit lokale injectie met corticosteroïden, in de sulcus intertubercularis. Als dit niet werkt kan er operatief een tenodese worden uitgevoerd. Hierbij wordt de lange bicepspees losgemaakt van het glenoïd en vervolgens op de humeruskop gefixeerd.

Verkalking in de rotatorenmanchet

Bij tendinitis calcarea is er sprake van verkalking in de rotatorenmanchet. Het manchet is intact. De kalk bevindt zich voornamelijk in de supraspinatuspees. Vaak zijn er geen klachten en is behandeling niet nodig.

Tendinopathie

Acute tendinopathie ontstaat vaak bij jonge mensen. Er is pijn in de schouder die binnen een paar uur ontstaat en uitstraalt in de hele arm. De pijn is zeer ernstig en de patiënt houdt de aangedane arm met de andere arm helemaal tegen het lichaam. Op een röntgenfoto is een groot kalkdepot zichtbaar in de pees van de musculus supraspinatus.

Pijnmedicatie is noodzakelijk. Er kan subacromiaal een injectie met corticosteroïden worden gegeven.

De frozen shoulder

Een andere naam voor de ‘frozen shoulder’ is ‘adhesieve capsulitis’. Het is een sterk verminderde passieve en actieve bewegingsomvang van het glenohumerale gewricht. Dit komt door een tijdelijke, maar langdurige verminderde elasticiteit van het kapsel. De oorzaak zelf is niet duidelijk: het kan een trauma, inflammatoire oorzaken, of diabetes mellitus zijn. Het kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder. Na twee tot drie jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking.

Voor de symptomen geldt dat in de eerste fase de (nachtelijke) pijn op de voorgrond staat. In de tweede fase ontstaat de progressievere bewegingsbeperking, waarbij de pijn minder wordt. In de derde fase neemt de bewegingsfunctie weer toe. De passieve exorotatie is nul graden, de passieve abductie 45 graden. Op röntgenfoto’s zijn geen afwijkingen te zien. Met artrografisch onderzoek wordt gevonden dat het gewrichtsvolume verkleind is, alsook de recessus axillaris.

De behandeling is veelal conservatief, met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Er worden bewegingsoefeningen gedaan.

Wanneer de conservatieve therapie niet werkt, kan met een operatie door middel van een supraclaviculair locoregionaal blok, de schouder passief gemobiliseerd worden. Indien dit niet werkt, kan er een ruimte gemaakt worden tussen de subscapularispees en de supraspinatuspees.

Pathologie van het glenohumerale gewricht

Artrose komt voornamelijk voor bij mensen boven de 50 jaar. De oorzaak kan primair zijn, wat betekent dat er geen oorzaak is aan te wijzen. Ook kan de oorzaak secundair zijn, als gevolg van bijvoorbeeld een trauma, een scheur in de rotatorenmanchet of chrondrocalcinose.

De symptomen zijn geleidelijk toenemende belastingsafhankelijke pijn in de schouder. Hierdoor is er een verminderde functie en een toenemende bewegingsbeperking. Op een röntgenfoto worden de volgende zaken gezien: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale sclerose en osteofyten. De behandeling bestaat uit pijnmedicatie en ontstekingsremmers. Daarnaast kan er oefentherapie voorgeschreven worden voor vergroting van de bewegingsomvang.

Wanneer deze behandeling niet goed werkt, kan een schouderprothese overwogen worden. Het functionele resultaat wordt sterk beïnvloed door de status van het gewricht voor de operatie. Een intact rotatorenmanchet is noodzakelijk voor een goede functie van de prothese. De schouderprothese bestaat uit een polyethyleen deel dat aan het glenoïd wordt bevestigd en een metalen kop vervangt de humeruskop.

Bij een schouderprothese als gevolg van reumatoïde artritis moet ook het glenoïd vervangen worden. Bij reumatoïde artritis is er aantasting van het botweefsel en zijn de pezen gedegenereerd of geruptureerd. Wanneer de schade zeer ernstig is, wordt er hemiartroplastiek uitgevoerd. De prothese wordt achterstevoren geïmplanteerd: de kom komt in de humerus en de kop in het glenoïd.

Na de operatie is de pijn vaak verdwenen, maar de bewegingsbeperking blijft bestaan. Revalidatie is erg belangrijk. Daarnaast kunnen er complicaties optreden, zoals loslating van de glenoïdcomponent, (sub)luxatie en scheuren van het rotatorenmanchet.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke onderarmaandoeningen? - Chapter 26

Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk, het radio-ulnaire deel vooral rotatie (pronatie en supinatie), terwijl het radiohumerale gewricht vooral dient als afsteunpunt voor de radius.

Corpora libera

Corpora libera ontstaan door synoviale chondromatose en osteochondritis dissecans van de elleboog (zie bij osteochondritiden), met name de ziekte van Panner. Er is geen duidelijke ontstaanswijze. De klachten zijn pijnklachten en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. De behandeling is als volgt: door een vermindering van de activiteiten nemen de klachten in veel gevallen af en is herstel van de afwijking zichtbaar op een röntgenfoto na uitgroei van het skelet.

Bursitis olecrani

De bursa olecrani kan door trauma ontstoken raken. Door secundaire besmetting, via een wond of punctie kan er een purulente bursitis ontstaan. De behandeling is als volgt: ontlasten van de elleboog, en eventueel een punctie van de acute bursitis.

Tenniselleboog (epicondylitis lateralis)

Een tenniselleboog is een aandoening die ontstaat door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van de pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Men kan een provocatietest uitvoeren door de elleboog te extenderen en de onderarm te proneren. Een andere mogelijkheid is om de pols te flecteren en daarna met tegendruk de pols te laten extenderen. Hierbij worden de extensoren van de pols en hand aangespannen, die hun origo hebben aan de laterale epicondylus. De behandeling is als volgt: rust en advies om de onderarm zoveel mogelijk in supinatie te belasten en niet in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Golferselleboog (epicondylitis medialis)

Er treedt een enthesopathie op van de flexoren van pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus. Het onderzoek dat hierbij gedaan wordt, is als volgt: de elleboog wordt in extensie gebracht met de onderarm in supinatie. Een andere methode is om de pols in extensie en geforceerd te flecteren, hetgeen pijn veroorzaakt op de mediale epicondylus. De behandeling gaat als volgt: rust staat centraal, waarbij het advies moet worden gegeven om de onderarm zoveel mogelijk in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Neuropathie van de n. ulnaris (cubitaletunnelsyndroom)

In de cubitale tunnel loopt de n. ulnaris onder de mediale epicondylus door. Bij flexie- of valgusstand wordt de zenuw gerekt. Onderzoek: er bestaat een verminderde mobiliteit, drukpijn en een positief fenomeen van Tinel (paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw bij kloppen op de zenuw) over de n. ulnaris. Er is spierzwakte bij abductie van vingers, duim en bij het maken van een vuist, en er is het teken van Froment (zwakte van de m. adductor pollicis, waardoor niet met kracht een pincetgreep kan worden uitgevoerd). In de vijfde vinger en aan de ulnaire zijde van de vierde vinger is de sensibiliteit verminderd. Behandeling: het geven van advies. Steunen op de elleboog voorkómen.

Roeierspols (intersection syndrome, oarsman’s wrist)

Bij de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en anderzijds de m. extensor carpi radialis longus en -brevis, kan ter plaatse een irritatie optreden, met als gevolg een tendosynovitis. Onderzoek: Er is een pijnlijke en soms gezwollen plek iets proximaal van het extensorenretinaculum van de pols, ongeveer vier vingerbreedten proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale/radiale zijde van de onderarm. Behandeling: overmatige belasting voorkómen, en het voorschrijven van NSAID’s.

Tendovaginitis van De Quervain

Dit is een stenoserende peesschedeontsteking op de plaats waar de pezen van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Door overbelasting ontstaat er een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede. Het komt vooral voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar. Onderzoek: bij lichamelijk onderzoek kan er een zwelling en verdikking van peesschede gevonden worden. Bij de proef van Finkelstein – de patiënt maakt een vuist over de duim en vervolgens wordt de vuist naar ulnair weggeduwd tegen de kracht van de patiënt in – wordt zeer karakteristieke pijn geprovoceerd. Behandeling: instructie over de overbelasting

Volkmanncontractuur

Een volkmanncontractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom van de onderarm. De contractuur kan ontstaan na een fractuur van de humerus/onderarm, vooral na vaatletsel. Onderzoek: kijken of er pijn is bij passief rekken en of er dan paresthesieën in het verzorgingsgebied van n. medianus optreden. Verloop: bij langdurig oedeem met perfusiestoornis treedt necrose op van spieren en zenuwen, gevolgd door secundaire fibrose. Vervolgens neemt de zwelling af en ontstaat er een contractuur. Behandeling: correcties door middel van peesverlenging en/of spiertransposities.

De pols

Vooral het os scaphoideum (met het grootste raakvlak met de distale radius) en het os lunatum zijn bij letsels het meest kwetsbaar. De handwortelbeentjes worden ieder door slechts één arterietakje voorzien van bloed, dus als deze bij een fractuur beschadigd raakt, gaat het herstel zeer langzaam.

Ligamentaire instabiliteit van de pols

Bij een polsletsel, al dan niet gepaard gaande met een scaphoïdfractuur, kan instabiliteit van de pols ontstaan. De meest voorkomende instabiliteit is die tussen het os scaphoideum en het os lunatum. De instabiliteit in de pols ontstaat doordat de carpalia niet meer als een vaste keten in hun oorspronkelijke richting ten opzichte van elkaar bewegen.

Letsels van het triangulaire fibrocartilagineuze complex

Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) is eigenlijk het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het TFCC bestaat uit fibrocartilagineus weefsel (discus) en het bevat een structuur die op de meniscus van de knie lijkt. Het TFCC is de belangrijkste stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht. Daarnaast draagt het bij aan de ulnocarpale stabiliteit. Letsels van het TFCC kunnen ontstaan door verdraaiing van de pols bij een sterke ulnaire deviatie.

Onderzoek: Er wordt pijn aangegeven over de dorsale depressie distaal van de ulnakop, of op de processus styloideus ulnae. In een aantal gevallen nemen de klachten na verloop van tijd af. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel van het TFCC de symptomen verminderen.

Lunatomalacie (ziekte van Kienböck)

Lunatomalacie is een avasculaire necrose van het os lunatum. De etiologie is onduidelijk. Het komt meer voor bij mensen die veel in contact staan met trillingen. Onderzoek: pijnklachten en functiebeperking rondom het os lunatum. Extensie van de middelvinger kan heel pijnlijk zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van een röntgenfoto, waarop een botverdichting (sclerose) of inzakking (collaps) zichtbaar kan zijn. In vroege stadia is een MRI-scan zinvol. Behandeling: in een aantal gevallen verminderen de symptomen door langdurige rust; in andere gevallen moet toch worden gedacht aan een verlenging van de ulna, een verkorting van de radius, of een partiële artrodese van de pols.

Een ganglion

Een ganglion is een met heldere mucineachtige vloeistof gevulde cyste nabij een gewricht of peesschede in de pols. Onderzoek: er is een langzaam groeiende, duidelijk gelokaliseerde zwelling, los van de huid, met geringe pijnklachten. Prognose: de meeste ganglia verdwijnen na 1 of 2 jaar.

Carpale tunnelsyndroom

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het flexorenretinaculum beklemd raakt. De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel door bijvoorbeeld een synovitis van het polsgewricht, een tendosynovitis van de polsflexoren of het polsgewricht, of eventueel door een fractuur. De aandoening komt relatief vaker voor bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar.

Onderzoek: paresthesieën, die vooral ’s nachts optreden als de zwelling erger is. Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis. Er kan atrofie van de duimmuis optreden.

Behandeling: verminderen van de belasting. Eventueel spalken en NSAID’s adviseren.

Artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim

Het CMC1-gewicht is het gewricht in de hand dat het meest frequent getroffen wordt door artrose. Het komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

Onderzoek: axiale compressie en translaties van het CMC1- gewricht zijn pijnlijk. Er kan een abductiecontractuur van het CMC1-gewricht ontstaan, alsmede een begeleidende hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht.

Behandeling: vermindering van de belasting. Lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden kunnen verlichting bieden.

Skiduim (gamekeepers thumb), ulnair bandletsel van het MCP1 gewricht

De oorzaak is een harde, radiaalwaarts gerichte kracht op het gewricht, zoals bij een val waarbij de duim achter de skistok blijft hangen, of bij de terugslag van een jachtgeweer als dit over de arm wordt gedragen.

Onderzoek: drukpijn over de ulnaire zijde van het metacarpophalangeale-1-gewricht (MCP1) en instabiliteit van de radiale richting van het MCP1-gewricht

Behandeling: immobilisatie en spalk gedurende 3 weken of ligament operatief herstellen.

Trigger finger (in de eerste straal snapping thumb)

Een trigger finger is het gevolg van een gelokaliseerde tendosynovitis van de oppervlakkige en diepe flexorenpezen ter plaatse van de peesschede ter hoogte van de kopjes van de metacarpalia. Overbelasting zorgt voor nodulaire zwelling van de pees, distaal van de peesschede.

Onderzoek: als de vinger wordt geflecteerd en gestrekt, is er een pijnlijke klik als de ontstoken nodus onder de schede (‘pulley’) doorschiet.

Behandeling: corticosteroïdinjecties in de peesschede.

Standaardafwijkingen van de vingers:

Symptoom van Dupuytren

Dit betreft contracturen van de fascia palmaris aan de flexorzijde van de hand als gevolg van proliferatie van myofibroblasten.

Boutonnièremalformatie

Een boutonnièremalformatie komt vaak voor bij patiënten met reumatoïde artritis. Ontsteking van het kapsel van de PIP-gewrichten (proximale interphalangeale gewrichten) van de hand door een synovitis leidt tot verlenging van het dorsale gewrichtskapsel en van de centrale extensorslip. Daardoor glijden de laterale delen van de extensorpees van de vinger langs de zijkant van het gewricht af, waardoor ze naar palmair subluxeren en als flexoren gaan fungeren. Het PIP-gewricht steekt als een boordenknoop (boutonnière) naar dorsaal uit tussen de slippen van de extensorpezen in.

Zwanenhalsmalformatie

Een zwanenhalsmalformatie wordt gekenmerkt door een hyperextensie van het PIP-gewricht, met flexie van het DIP-gewricht: de zwanenhalsvorm . De ontstaanswijze is complex. Deze malformatie komt vooral bij patiënten met reumatoïde artritis frequent voor.

Infecties rond de hand

Paronychia

Een paronychia is een infectie van de nagelriem die zich uitstrekt tot onder de nagel.

Unguis incarnatus

Een ingegroeide nagel (unguis incarnatus) van de hand is vooral het gevolg van te kort en rechthoekig afknippen. Daardoor kan er een secundaire infectie ontstaan met abcesvorming onder de nagelplooi.

Handabces

Een handabces is een infectie die zowel de palmaire als de dorsale zijde van de hand beslaat. Meestal is de oorzaak een infectie van het eelt aan de palmaire zijde (eventueel een geïnfecteerde blaar), die zich verspreidt naar de dorsale zijde.

Handflegmone

Een handflegmone is het gevolg van een niet-behandeld handabces: er is een uitgebreide weke delen infectie aan de palmaire en dorsale zijde.

Purulente tendosynovitis van de flexoren

De peesscheden van de digiti I en V lopen door tot in de pols en een infectie kan zich dus tot hier uitbreiden. Bij de kortere peesscheden van de flexoren van de digiti II, III en IV zal een meer lokale infectie optreden.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke heupaandoeningen? - Chapter 27

Coxartrose is artrose van de heup. Coxartrose heeft grote maatschappelijke gevolgen. Het is het eindstadium van aandoeningen met vele oorzaken. Ten eerste kan de artrose primair zijn (idiopathisch), dus zonder duidelijke oorzaak. Ten tweede kan de coxartrose secundair zijn, dus het gevolg van een andere aandoening. De klinische progressie is langzaam. Toenemende beschadiging leidt tot pijn in het gewricht en afname van beweeglijkheid en belastbaarheid. Om de diagnose te kunnen stellen zijn een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en soms aanvullend laboratoriumonderzoek nodig.

Anamnese bij heupaandoeningen

De factoren waarnaar gevraagd moet worden bij heupaandoeningen zijn de aard en lokalisatie van de pijn, de aard en omvang van de uitstraling en de relatie met inspanning. Daarnaast zijn de volgende factoren belangrijk: de aanwezigheid van startpijn en nachtpijn, de maximale loopafstand, problemen met ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen), problemen met werk, problemen met vrijetijdsbesteding, voorgeschiedenis van de heup en medicatiegebruik.

De pijn wordt gevoeld in de liesregio en straalt uit naar het bovenbeen, tot boven de knie. In het begin zijn de pijnklachten zeer variabel, want ze ontstaan alleen bij inspanning of abnormale bewegingen. Ook is er vaak startpijn. Bij progressie treden pijnklachten op bij meer activiteiten. In een vergevorderd stadium is de pijn ook aanwezig in rust en ’s nachts.

Soms staat niet pijn maar functieverlies op de voorgrond. De maximale loopafstand wordt bij progressie steeds kleiner. In een vergevorderd stadium kan de patiënt het huis niet meer uit. Bewegingsbeperking ontstaat onder andere doordat er osteofyten ontwikkelen aan de gewrichtsspleetranden. De bewegingsbeperking is in eerste instantie voornamelijk bij endorotatie, maar dit valt niet op omdat men niet veel endoroteert; flexie is met name belangrijk. Bij toenemende flexiebeperking ontstaan ADL-problemen.

Door pijn in de heup wordt het looppatroon anders. De patiënt probeert het been minder te belasten. Bij ernstige coxartrose kunnen beenlengteverschillen ontstaan door contracturen van de spieren.

Lichamelijk onderzoek bij heupaandoeningen

Bij het lichamelijk onderzoek wordt ten eerste het looppatroon beoordeeld. Daarna wordt zowel in staande als in liggende houding de heup onderzocht.

Het looppatroon

Normaliter is het looppatroon symmetrisch. Bij pijn en functiebeperking wordt de paslengte van het aangedane been korter. Met een stok kan de belasting nog verder worden verminderd. Pijn ontstaat doordat de gluteale musculatuur niet sterk genoeg is om het bekken horizontaal te houden, waardoor de aangedane zijde doorzakt. Dit noemt men het trendelenburgfenomeen. Bij de duchennegang verplaatst de patiënt het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup, waardoor tijdens het lopen de romp heen en weer zwaait. Dit is ter compensatie van het doorzakken van de heup, maar het helpt ook tegen de pijn, omdat het de mechanische belasting doet afnemen.

Onderzoek van de heup in staande houding

Ten eerste kijkt de onderzoeker of het bekken recht staat. Dit kan door de spina iliaca anterior superior aan beide zijden gelijktijdig te palperen. Als extra controle kunnen ook de spina iliaca posterior superior gelijktijdig gepalpeerd worden. Wanneer er een flexiecontractuur is, kan dit gezien worden aan het feit dat de patiënt de aangedane heup gebogen houdt, of een versterkte lendenlordose heeft. Instabiliteit in het bekken kan onderzocht worden met de proef van Trendelenburg. Deze proef zegt met name iets over de functie van de musculus gluteus medius. De proef is positief bij een pijnlijke heup, een instabiel belastingspunt van de heup, een verkorte collum femoris of een parese van de heupabductiemusculatuur.

Onderzoek van de heup in liggende houding

Eerst wordt er gekeken naar een dwangstand van de heup door beide spina iliaca anterior superior te controleren op gelijke hoogte. Daarna wordt er gekeken naar een ongelijke stand van de voeten door een beenlengteverschil. Als laatste geeft een meting van de omvang van de musculus quadriceps een indruk over de spieratrofie. Bij palpatie kan lokale drukpijn wijzen op een bursitis trochanterica. Daarnaast wordt oriënterend rugonderzoek gedaan en worden de perifere pulsaties gecontroleerd.

Vervolgens wordt actief functieonderzoek van de heup gedaan, waarmee een globale indruk verkregen wordt van de beweeglijkheid en kracht. Het passief bewegingsonderzoek wordt daarna gedaan. Hiermee wordt gecontroleerd of de bewegingen in de heup plaatsvinden en niet in het bekken. Met de handgreep van Thomas kan voorkomen worden dat de lumbale wervelkolom meebeweegt bij flexie en extensie.

Aanvullend onderzoek bij heupaandoeningen

Bij de verdenking op coxartrose kan het nuttig zijn de diagnose te bevestigen met röntgenonderzoek. De coxartrose wordt beoordeeld op de versmalling van de gewrichtsspleet. Daarnaast kunnen er cysten, osteofyten en sclerosering in de femurkop of acetabulum zijn. Metastatische tumoren komen ook voor.

Bij vermoeden op tumoreuze of infectieuze processen kan scintigrafie met driefasen technetium worden uitgevoerd. Een MRI kan ook worden gemaakt maar is nog steeds duur dus men moet hier terughoudend mee zijn. Echografie is alleen nuttig bij detectie van abcessen. Artroscopie kan ook nog nodig zijn.

Naast al het bovenstaande kan ook laboratoriumonderzoek nodig zijn voor differentiatie tussen degeneratieve en infectieuze, tumoreuze of metabole aandoeningen. Dit is bloedonderzoek waarbij het hemoglobinegehalte, hematocriet, leukocytgehalte met differentiatie, BSE, CRP en op indicatie ook reumaserologie bepaald wordt.

Pathologie van arthrosis deformans

Arthrosis deformans kan idiopathisch zijn, ontstaan naar aanleiding van aangeboren heupaandoeningen of naar aanleiding van verworven heupaandoeningen.

Idiopathische arthrosis deformans

Bij idiopathische (primaire, onbekende) arthrosis deformans is er sprake van een anatomisch normaal gevormd heupgewricht waarbij op relatief jonge leeftijd toch artrose ontstaat. Er is mogelijk een genetische component waarbij er aangeboren defecten in de kraakbeenstofwisseling zijn.

Arthrosis deformans door aangeboren afwijkingen

Congenitale heupdysplasie is een wanverhouding tussen een normale heupkop en een te klein acetabulum. Het acetabulum is relatief ondiep, onvoldoende ontwikkeld en verloopt steiler. Hierdoor is de hoeveelheid kracht per oppervlak groter dan normaal. Er is vervolgens sprake van mechanische overbelasting wat predisponeert tot vroegtijdige artrose. Tijdige behandeling geeft een goede prognose. Geen tijdige behandeling geeft geleidelijk subluxatie van de heup.

Bij een congenitale heupluxatie is de heupkop naar craniaal verplaatst. Het veroorzaakt ernstige functionele stoornissen. Zonder behandeling ontstaat een neoacetabulum lateraal, en dit geeft kans op vroegtijdige artrose. Tegenwoordig komt het in onze streken betrekkelijk weinig meer voor door screening.

Arthrosis deformans door verworven heupaandoeningen

De ziekte van Perthes op de kinderleeftijd is een circulatiestoornis in de heupkop. Door de circulatiestoornis ontstaat osteonecrose en een collaps van de heupkop. Dit leidt op zijn beurt weer tot een vormincongruentie: bij herstel zal de heupkop een relatieve overgroei ten opzichte van het acetabulum vertonen. Dit geeft een relatieve heupdysplasie met dezelfde gevolgen als bij congenitale heupdysplasie.

Bij epifysiolyse glijdt de heupkop van de groeischijf af naar dorsaal. Er ontstaat een deformiteit die (onbehandeld) kan leiden tot een vormincongruentie. Dit predisponeert voor artrose. Een acetabulumfractuur die geneest met een dislocatie in het heupgewricht leidt tot vormincongruentie. Dit leidt tot mechanische overbelasting en artrose. Een te intensieve sportbeoefening kan impingement veroorzaken. Dit is wanneer het collum femoris tegen de acetabulumrand aanloopt bij extreme bewegingen. Het is een chronisch overbelastingsletsel waardoor degeneratieve veranderingen kunnen ontstaan. Bij arthrosis deformans is er sprake van een delicate balans tussen destructieve en reparatie processen. Door hier met de behandeling op in te spelen kan de aandoening behandeld worden.

Conservatieve therapie bij artrose

Bij arthrosis deformans wordt behandeld naar aanleiding van de klachten en het stadium. Conservatieve therapie bestaat uit adviezen, medicatie en fysiotherapie. De patiënt krijgt leefregels. Het gaat erom dat de belasting en belastbaarheid weer in evenwicht komen. De patiënt moet wel bewegen, maar activiteiten die pijn provoceren vermijden. Daarnaast moet de patiënt bij overgewicht afvallen. Een wandelstok kan in ernstige gevallen zinvol zijn en moet aan de gezonde zijde gebruikt worden.

Er is nog geen medicatie beschikbaar die coxartrose kan afremmen. Pijnmedicatie is dus het enige dat kan worden gegeven en moet ook alleen op indicatie gebruikt worden. Geïndiceerd zijn paracetamol en NSAID’s. Fysiotherapie is belangrijk om de patiënt te leren om het gewricht in goede conditie te houden met oefentherapie. Dit is gericht en gedoseerd, om contracturen of atrofieën te bestrijden.

Chirurgische therapie bij artrose

Chirurgische behandeling komt in aanmerking als de conservatieve behandeling niet werkt en de röntgenfoto’s in overeenkomst zijn met het klinisch beeld. Verschillende factoren bepalen de aard en timing van de ingreep (pijn, ADL, leeftijd, psychosociaal). Bij een operatie wordt de pijn verminderd en de functie van het gewricht hersteld. Als het eigen gewricht behouden kan blijven dan geniet dat de voorkeur.

Gewrichtssparende chirurgische ingrepen

Vroeger werd heupartrodese (vastzetten van het gewricht) veel gebruikt. Tegenwoordig wordt dit alleen nog maar gedaan bij zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek. Infectieproblematiek en disfunctie rond de heup zijn een contra-indicatie voor een heupprothese, waarna dus gedacht kan worden aan heupartrodese.

De bovenste leeftijdsgrens voor een gewrichtssparende ingreep is 40-50 jaar. Bij oudere patiënten kan beter zo lang mogelijk conservatieve therapie gegeven worden en later meteen een heupprothese gezet worden. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie vele jaren afremmen maar een prothese niet voorkomen.

Heuposteotomie is een ingreep waarbij de belasting per oppervlak daalt en de balans tussen afbraak en reparatie van kraakbeen beter wordt. Er wordt een oefenstabiele fixatie aangelegd met een hoekplaat. Na enkele dagen na de operatie wordt de patiënt met krukken gemobiliseerd, maar de heup moet drie maanden ontlast worden. Deze operatie heeft een gunstig effect op het artrotisch proces en de effecten houden vele jaren aan. Als een inflammatie de oorzaak is van de heupaantasting is dit een contra-indicatie voor heuposteotomie.

Wanneer heupdysplasie de oorzaak is van de artrose kan een pandakcorrectie worden uitgevoerd. Er wordt extra-articulair, lateraal boven het acetabulum, een botspan geplaatst. Het steunvlak voor de heupkop wordt verbeterd waardoor de belasting per oppervlak daalt. Periacetabulaire osteotomie kan nodig zijn bij ernstige vormen van heupdysplasie, waarbij een osteotomie wordt uitgevoerd rond het acetabulum. Vervolgens wordt het acetabulum over het caput femoris gedraaid. Dit is echter een zeer complexe ingreep.

Complete heupprothese

Een kapot heupgewricht kan vervangen worden door een totale heupprothese. Er zijn vele verschillende soorten heupprothesen. Deze worden geclassificeerd naar methode van fixatie of naar de gebruikte materiaalcombinaties. Zowel het acetabulum als de femur worden vervangen.

Verschillende heupprothesen

Er zijn drie typen prothesen: de gecementeerde, de cementloze en de ‘resurfacing’ prothese.

Bij de gecementeerde heupprothese wordt gebruik gemaakt van botcement (PMMA). Dit cement fixeert de prothese aan het bot. PMMA (polymethylmethacrylaat) is een tweecomponentenkunsthars, dat na 10 minuten uithardt. Dit is nuttig, omdat op deze manier de ruimte tussen prothese en bot gelijkmatig gevuld wordt. Voor zo min mogelijke stress op de overgang van prothese naar cement moet de prothese zo stijf mogelijk zijn. Ook het acetabulum wordt met botcement gefixeerd. De acetabulumcomponent bestaat meestal uit het plastic polyethyleen (PE). Het cement kan daarnaast ook antibioticahoudend zijn. Nadelen van botcement zijn er ook. Het wordt namelijk warm tijdens het uitharden. Daarnaast hardt de toegepaste monomeer niet helemaal uit, waardoor er sprake is van nalekken. Ook neemt de sterkte van het botcement af in de loop van de tijd.

Een cementloze heupprothese wordt op een andere manier aan het bot gefixeerd. De prothese wordt zo veel mogelijk schachtvullend gemaakt, dus de vorm komt erg overeen met de mergholte. Op de langere termijn is deze mechanische fixatie echter niet genoeg. De prothesen krijgen daarom een hydroxyapatiet (HA)coating. Deze coating is sterk verbonden met de prothese, maar heeft ook een hoge biocompabiliteit. Hierdoor kan het bot vastgroeien aan de prothese. Een nadeel is dat er een groot verschil in stijfheid is op de overgang van prothese naar bot. Dit kan botresorptie veroorzaken. Daarom wordt tegenwoordig titanium gebruikt als prothesemateriaal.

Bij een resurfacing prothese wordt de femurkop eerst netjes gemaakt, en vervolgens wordt er een soort holle schaal overheen geplaatst. Het acetabulum wordt net als de bovenstaande prothesen vervangen.

Typen materialen

De standaard materialen voor heupprothesen zijn polyethyleen voor het acetabulum en metaal voor de femurkop. Bij beweging worden de materialen aangetast en komen slijtagepartikels in de gewrichtsruimte. Het synoviale kapsel kan deze partikels fysiologisch afvoeren. Wanneer dit mechanisme ontoereikend is ontstaan er negatieve biologische reacties rond de prothese. Door een verhoogde druk bij spieractiviteit worden de partikels in de protheseomgeving geperst en veroorzaken botresorptie. Bij een keramieken prothesekop in plaats van een metalen, is de slijtage veel minder. Keramiek heeft verder een kleine kans op materiaalbreuk. De prijs is echter hoog.

Operatie

De operatie voor een heupprothese is routinematig, maar vergt wel een aantal voorzorgen. Ten eerste moet de operatie zeer steriel worden uitgevoerd, in operatiekamers met een speciale luchtbehandeling. Daarnaast wordt er profylactisch antibiotica gegeven. Ook mag de patiënt niet elders in zijn lichaam een infectiehaard hebben. Als laatste zijn peri- en postoperatief antistolling belangrijk om het tromboserisico te verlagen.

De operatie kan onder algehele narcose of onder lokale (spinale) anaesthesie. De benadering kan posterolateraal, lateraal en anterieur. De dag na de operatie moet de patiënt worden gemobiliseerd en met krukken volledig belast gaan lopen. Binnen drie maanden moet het functieherstel compleet zijn. In deze drie maanden herstelt het gewrichtskapsel.

Resultaten

Bij patiënten ouder dan 65 jaar falen van de gecementeerde prothesen na 10 jaar 5%, bij jongere patiënten tot 20%. Bij patiënten ouder dan 50 jaar falen van de cementloze HA prothesen 3% na 10 jaar. De levensduur van de prothese wordt echter bepaald door de activiteiten van de patiënt.

Complicaties

Complicaties na een heupprothese operatie zijn trombo-embolie, infectie, luxatie, periarticulaire calcificaties, zenuwletsel, vaatletsel, fractuur, perforatie en beenlengteverschil. Trombo-emboliën komen steeds minder vaak voor door profylactische antistolling perioperatief. Echter, kuitvenetrombose komt nog redelijk vaak voor. De voor- en nadelen van de antistollingstherapie moeten goed afgewogen worden. Te hoge dosering geeft een grotere kans op nabloedingen.

Infecties kunnen zowel vlak na de operatie als op langere termijn optreden. Vroege postoperatieve infecties worden meestal veroorzaakt door contaminatie tijdens de operatie. Infecties met minder virulente bacteriën kunnen tot lang na de operatie ontstaan, of er kunnen infecties voorkomen door hematogene verspreiding. De infectie kan resulteren in loslating van de prothese. Hierbij is er pijn bij belasting en bij rust. In sommige gevallen moet de prothese worden verwijderd. Soms kan dan na een tijdje een nieuwe prothese worden geplaatst.

In ongeveer 3% van de gevallen treedt in de vroege postoperatieve fase een luxatie van de prothesekop op. Meestal is het mogelijk de prothese te reponeren. Na 3 maanden is het heupkapsel vaak genoeg aangesterkt, waardoor luxatie minder vaak voorkomt. Periarticulaire calcificaties kunnen gepaard gaan met aanhoudende pijn in het operatiegebied, waarbij de heupfunctie sterk beperkt blijft. Ernstige calcificaties zijn zeldzaam. Relatief vaak worden postoperatieve fracturen gezien, meestal door osteoporotisch bot. Cementloze prothesen geven een verhoogd risico. Zenuw- en vaatletsel zijn zeldzaam.

Problemen met de prothese

De prothese zou kort na de operatie pijnvrij moeten zijn, tenzij er sprake was van contracturen of atrofieën voor de operatie. Een infectie komt vaker vlak na de operatie voor. Op langere termijn moet men eerder denken aan mechanische loslating of luxatie, synovitis, impingement, functiebeperking door calcificaties, of referred pain vanuit de lage rug. Bij de anamnese moet er gevraagd worden naar koortsperioden, wondgenezingsstoornissen, uitstralende pijn naar het bovenbeen. Rustpijn suggereert een infectie, terwijl men bij inspanningspijn moet denken aan mechanische problemen. Een losse prothese is op een röntgenfoto omgeven door radiolucentelijnen en kan inzakken. Met de uitkomsten van deze onderzoeken kan bepaald worden of er een indicatie is voor reoperatie. Indicaties voor reoperatie zijn: loslating en ernstig progressief botverlies met dreigende fractuur.

Reoperatie bij een losgeraakte prothese

Een losgeraakte prothese heeft bijna altijd botverlies veroorzaakt. Het probleem is dat er dan een nieuwe prothese in een verzwakt bot moet worden geplaatst. Er zal een bottransplantatie (botplastiek) moeten plaatsvinden om de botkwaliteit te verbeteren.

Bacteriële artritis

Bij een bacteriële infectie van het heupgewricht zal het kraakbeen aangetast worden door ontstekingsproducten en verhoogde druk in het gewricht. Het is van belang om zo snel mogelijk de diagnose te stellen en de behandeling in te stellen. De symptomen zijn: pijn, warmte, zwelling en koorts. Verder is er een verhoogd BSE en CRP. Met echografie kunnen vochtholtes worden aangetoond. Met scintigrafie kunnen infectiehaarden worden aangetoond. Met een punctie kan de diagnose worden bevestigd en de verwekker worden aangetoond. Chirurgische decompressie is nodig, samen met antibiotica.

Rheumatoïde artritis

Rheumatoïde artritis is een aantasting van het kraakbeen door inflammatie in het synovium. Dit kan uiteindelijk het gewricht kapot maken waardoor een totale heupprothese noodzakelijk wordt. De behandeling voor een prothese is reumatologisch.

Ziekte van Bechterew

De andere benaming voor de ziekte van Bechterew is spondylitis ankylopoetica. Het is een inflammatie van het axiale (romp) skelet. Het komt veelal voor in de SI gewrichten, de wervelkolom en de heup. De symptomen beginnen vaak met pijn in de lage rug, de pijn in de heup lijkt op coxartrose. De ziekte is genetisch maar wordt waarschijnlijk geactiveerd door een bacteriële infectie. Op röntgenfoto’s zijn vergrote gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering te zien. In een later stadium verbenen de gewrichten volledig. Bij de wervelkolom kan het ‘bamboo spine’ fenomeen ontstaan. Hierbij ontstaan er brugosteofyten waardoor de rug verstijft. In de heup ontstaat gewrichtsspleet versmalling, coxartrose symptomen en verstijving van het gewricht.

De behandeling is reumatologisch en met oefentherapie om de functie van de gewrichten goed te houden. Bij een ver voortgeschreden verstijving van het heupgewricht kan totale heupvervanging nodig zijn.

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Bij deze twee inflammatoire darmaandoeningen komt in ongeveer 25% van de gevallen een artritis van de heup voor.

Zeldzame aandoeningen

Bij ochronose, een stofwisselingsstoornis (alkaptonurie), is er sprake van degeneratie van het heupgewricht door protrusio acetabuli. Bij lupus erythematodes disseminatus (LED) ontstaat osteonecrose. Bij de ziekte van Gaucher is er sprake van een metabool defect met opstapeling van glucosylceramide in de weefsels. Hierbij ontstaat femurkopnecrose.

Femurkopnecrose door avascularisatie

Avasculaire femurkopnecrose is necrose van de femurkop doordat er een doorbloedingsstoornis is. Hierdoor ontstaat een secundaire collaps van de femurkop. De avascularisatie kan traumatisch ontstaan, doordat de vaten naar de femurkop verscheurd worden. Deze verscheuring kan komen door een mediale collumfractuur of luxatie. Niet traumatisch kan de avascularisatie ontstaan door een multifactoriële aandoening van genetische predispositie en provocatie door risicofactoren. Hierbij kunnen er trombussen ontstaan in de femurkop. Risicofactoren zijn onder andere corticosteroïdgebruik, cytostaticagebruik en alcoholisme.

In het beginstadium van de ziekte zijn de klachten vaag en zijn er geen afwijkingen te zien op de röntgenfoto’s. Op een technetiumscintigram en een MRI kunnen afwijkingen gezien worden. Er treedt geleidelijk botresorptie op, waardoor het kraakbeen geen steun meer heeft en er een totale collaps optreedt. De enige behandeling is een totale heupprothese.

Bursitis

De bursa trochanterica is een mogelijke locatie voor een ontsteking. De bursa ligt onder de tractus iliotibialis, lateraal van de trochanter major. De ontsteking kan ontstaan door mechanische irritatie, waardoor deze gaat fibrotiseren en verdikken. De klachten treden op bij lang lopen en op de aangedane zijde liggen. Er is drukpijn lateraal van de trochanter major. De pijn kan geprovoceerd worden door adductie van het been in een lichte flexie. Verder zijn de heupfuncties wel normaal. Lokale injecties van lidocaïne kunnen de diagnose bevestigen. De behandeling bestaat uit injecties met lokaal werkende corticosteroïden in intervallen van vier tot zes weken. Bij een recidiverende bursitis kan de tractus iliotibialis gekliefd of verlengd worden.

De ‘snapping hip’

Bij flexie en extensie van de heup kan er een klik worden gehoord aan de heup. Dit komt doordat de tractus iliotibialis van ventraal naar dorsaal springt, over de laterale zijde van de trochanter major. Dit is in principe niet schadelijk, maar bij hinder kan de tractus iliotibialis verlengd of gekliefd worden.

Zeldzame heupaandoeningen

Gepigmenteerde villonodulaire synovitis is een benigne tumor van het synovium. De tumor is donkerbruin door pigment. Klachten zijn aspecifiek en vaag, maar in een gevorderd stadium kan op een röntgenfoto cystevorming gezien worden langs de synoviale omslagplooi van het heupkapsel op de collum femoris. Op basis van een MRI kan de diagnose vermoed worden, omdat er ijzerpigment in het synovium zit. Met een artroscopische biopsie kan de diagnose worden gesteld. De behandeling is totale synovectomie. Synoviale chondromatose is een aandoening waarbij in de synovia eilandjes van kraakbeen vormen. Deze worden na rijping als corpora libera richting het gewricht afgestoten. De röntgenfoto’s zijn karakteristiek.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke knieaandoeningen? - Chapter 28

Het kniegewricht is één van de zwaarst belaste gewrichten, met een grote beweeglijkheid maar een kleine stabiliteit. Het gewricht is een scharniergewricht bestaande uit de femurcondyli en het tibiaplateau. De stabiliteit wordt vergroot door collaterale en kruisbanden en door spiergroepen (quadriceps en hamstrings). Bij te grote krachten kunnen bandletsels en meniscusletsels optreden. Een andere veel voorkomende aandoening is artrose.

Idiopathische gonartrose

De knie is de meest voorkomende plaats voor artrose. Artrose van de knie heet gonartrose. Gonartrose kan primair (zonder duidelijke oorzaak) of secundair (als gevolg van een andere aandoening) optreden. Vaak komt het bilateraal voor. Erfelijke factoren spelen een rol, maar ook omgevingsfactoren als overgewicht. Overgewicht geeft een vergroot risico op gonartrose, maar ook een verergering van de klachten bij artrose. Secundaire artrose komt door mechanische overbelasting van het kraakbeen.

In de kliniek

De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar, maar dat hoeft niet. De patiënt kan overgewicht hebben of een standafwijking. De standafwijkingen zijn een varusbeen (O-been) of een valgusbeen (X-been). De grootste klacht is pijn, die toeneemt bij gebruik. Na een periode van rust is er startpijn en startstijfheid. De knie kan gezwollen zijn door hydrops (synoviale vochttoename), waardoor de beweeglijkheid minder is, en de patiënt kan het gewricht horen en voelen kraken (crepitaties). De klachten zijn niet continu aanwezig maar komen met golven. De reservecapaciteit van het gewricht is verloren gegaan, waardoor onevenredig veel klachten ontstaan na een onschuldig trauma of intensief gebruik.

Naast pijn kunnen er ook slotklachten zijn. Slotklachten zijn het blokkeren van het gewricht bij bewegen. Dit kan komen door een corpus liberum (vrij lichaam, zoals een los stukje bot). Daarnaast kan de patiënt ook last hebben van het gevoel door de benen te zakken als de patiënt de benen belast. Dit is een soort beschermingsreflex.

Lichamelijk onderzoek bij idiopathische gonartrose

Het lichamelijk onderzoek wordt staand en liggend uitgevoerd, en de patiënt moet de broek uitdoen zodat beide benen vanaf de lies zichtbaar zijn. Bij het staande onderzoek kan de stand van de benen beoordeeld worden. Er kan sprake zijn van: varusstand of valgusstand, contractuur (flexie), zwellingen, littekens of spieratrofie. Bij het liggende onderzoek moet altijd eerst de heupfunctie worden getest. Bij inspectie kijkt de onderzoeker naar zwellingen, atrofie en littekens. De beweeglijkheid wordt getest. Crepitaties kunnen worden vastgesteld. Bij palpatie kan drukpijn gevonden worden.

Vervolgens wordt er naar de banden gekeken. Bij het onderzoeken van de collaterale banden zal het bij een artrotische aantasting van het mediale deel van de knie lijken alsof de mediale collateraal band is uitgerekt, maar dit is niet zo. Aan de mediale zijde is namelijk sprake van kraakbeenverlies, waardoor de spanning op de mediale collateraalband minder is. Bij valgusstress krijgt het been de oorspronkelijke stand weer terug. Uiteindelijk zal de collaterale band verschrompelen en doet dit fenomeen zich niet meer voor.

Aanvullend onderzoek bij idiopathische gonartrose

Röntgenfoto’s worden staand genomen. Op de foto is te zien dat de gewrichtsspleet is versmald, meestal in één compartiment. Deze compartimenten zijn mediaal, lateraal of patellofemoraal. Er is subchondrale sclerose, verdichting van het bot, soms zijn osteofyten en subchondrale cysten te zien. Ook is de varus- (O-been) of valgusstand (X-been) zichtbaar. Een MRI-onderzoek wordt gedaan om te kijken hoeveel vocht en synovitis in de knie aanwezig is, en of er meniscusafwijkingen zijn. Een technetiumisotopenscan (MRI-scan) kan worden gedaan bij verdenking op osteonecrose. Hiermee kunnen duidelijke signaalveranderingen zichtbaar gemaakt worden, omdat technetium de activiteit van osteoblasten aantoont.

Behandeling

Niet iedereen heeft altijd klachten. De klachten zijn veelal cyclisch en het kan jaren duren voor de klachten weer optreden. Geruststelling en begeleiding zijn in het begin een goede behandeling. Daarnaast is informatie geven over het beloop erg belangrijk. De patiënt krijgt leefregels mee: afwisseling van activiteiten (rust, beweging), fietsen is erg goed.

Gewichtsreductie bij overgewicht is zeer effectief. Oefentherapie bij een fysiotherapeut helpt om de pijn en angst voor het bewegen te verminderen. Hierdoor is er minder sprake van atrofie en instabiliteit. Isometrische quadricepsoefeningen zijn een goede therapie. Verder kan loophulp in de vorm van krukken of een stok nuttig zijn om het gewricht te ontlasten.

Pijnstilling in de pijnperioden is nuttig om te kunnen blijven bewegen. Het beste is eerst paracetamol en als dit niet werkt NSAID’s. Braces kunnen gebruikt worden. Corticosteroïd injecties in het gewricht kunnen de ontsteking remmen en klachten verminderen. Hiermee moet men echter zeer terughoudend zijn, omdat de middelen de chondrocytenactiviteit ook verlagen. Hierdoor kan de artrose worden versneld.

Hyaluronzuurinjecties zouden de klachten ook kunnen verminderen. Chondroprotectiva zijn voedingsmiddelen die een gunstig effect zouden hebben op het kraakbeen: glucosamine is een bouwsteen voor GAG’s en chondroïtinesulfaat helpt bij de binding van GAG’s aan collageenvezels. Effectiviteit is echter niet bewezen.

Naast conservatieve therapie kan ook chirurgisch ingegrepen worden, indien dit geïndiceerd is. Het is naast de behandeling belangrijk om de oorzaak van de artrose te achterhalen, anders zal een nieuw defect snel optreden. Standafwijkingen moeten ook altijd worden gecorrigeerd.

Kraakbeenhersteloperaties zijn nodig bij een traumatische beschadiging van het kraakbeen. Kraakbeen is niet doorbloed waardoor het niet geneest. Om fibreus kraakbeen te laten groeien kan er het volgende gedaan worden: wanneer het kraakbeenletsel doorloopt tot in het bot zullen beenmergcellen migreren naar het kraakbeen en een reparatiereactie induceren. Bij de operatie wordt het bot dus een klein beetje kapot gemaakt, zodat de beenmergcellen zullen migreren. Dit kan op verschillende manieren. Dit fibreuze kraakbeen is niet zo goed als het hyaliene kraakbeen, maar zorgt wel dat de klachten afnemen. De operatie kan artroscopisch worden uitgevoerd. Daarnaast kan meteen ‘debridement en lavage’ worden uitgevoerd: loshangende kraakbeendelen verwijderen en het gewricht spoelen. Na de operatie mag de patiënt het gewricht zes tot twaalf weken niet belasten en moet hij intensief isometrische quadricepsoefeningen doen. Het resultaat van de ingreep is redelijk, op langere termijn matig goed.

Met een kraakbeentransplantatie kan er hyalien kraakbeen op een kraakbeenloos stuk bot worden geplaatst. Er wordt dan een stukje bot met kraakbeen getransplanteerd. Het materiaal moet vers zijn, dus het liefst van de patiënt zelf. Een nadeel is dat de plaats waar het kraakbeen verwijderd is er mogelijk artrose (versneld) optreedt. De methode heet mozaïekplastiek en werkt als volgt: er worden kleine pijpjes kraakbeen en bot aan de rand van het kniekraakbeen verwijderd. Deze worden in goed passende gaatjes in het kraakbeenloze bot geplaatst. Het nadeel van deze techniek is dat een deel van het kraakbeenloze bot niet gevuld is, en de pijpjes groeien niet aan elkaar.

Bij een varusstand ontstaat er meer overbelasting van het gewricht, daardoor meer artrose, weer meer overbelasting, een grotere varusstand, en zo ontstaat een vicieuze cirkel. Door een correctie osteotomie uit te voeren en de mechanische as te herstellen, zal de belasting afnemen. Bij deze operatie wordt een wig uit de tibia gehaald. Dit kan in een gesloten operatie maar ook open. Bij een gedestrueerd gewricht kan een prothese uitkomst bieden. Bij jonge, actieve patiënten hebben prothesen echter een beperkte levensduur. Door eerst een osteotomie uit te voeren kan de prothese plaatsing jaren worden uitgesteld. Het duurt zes tot acht weken voor het genezen is. Botkrammen worden gebruikt om het bot te fixeren en gips om te immobiliseren. Met speciale plaat-schroefsystemen is gips niet nodig.

Een totale knieprothese is geïndiceerd bij een compleet gedestrueerd gewricht. De prothese bestaat uit een metalen femurdeel en een polyethyleen tibiadeel. Soms wordt de patella ook nog vervangen door polyethyleen. Voor een goede stabiliteit is een goed bandapparaat nodig. Als er geen goed bandapparaat is, moet de prothese een scharnier hebben. Bij de operatie wordt eerst de voorste kruisband weggenomen, soms wordt de achterste kruisband ook doorgesneden. De prothesen worden met botcement gefixeerd.

Er zijn ook uniknieprothesen voor alleen het mediale of laterale compartiment. Deze herstellen vaak sneller en hebben een grotere flexiemogelijkheid. Ze kunnen alleen geplaatst worden indien er geen bandinstabiliteit, flexiecontractuur of standafwijkingen aanwezig zijn. De levensduur van de uniknieprothese is iets korter dan van een totale knieprothese.

Het plaatsen van een knieprothese is relatief gezien moeilijker dan bij een heup. De knie is een scharniergewricht met wisselende assen, waardoor onjuiste plaatsing grotere gevolgen heeft. Revisie bij loslating of bij een versleten prothese is ook moeilijker. Na de operatie zal de patiënt geen pijn hebben, is het gewricht stabiel en goed belastbaar. De tien-jaars levensduur is meer dan 90% bij oudere patiënten.

De belangrijkste complicatie bij een totale knieprothese (knie-endoprothese) is slijtage, met name van het polyethyleen. Bij slijtage ontstaan partikels die door macrofagen worden gefagocyteerd. Uiteindelijk ontstaat zo loslating van de prothese. Loslating kan ook ontstaan door een infectie. Bij infectie moet er antibiotica worden gegeven. Andere complicaties zijn zenuwletsel, trombose en soms vaatletsel.

Bij een infectie moet eerst de prothese worden verwijderd, vervolgens moet de patiënt antibiotica krijgen. Pas daarna kan er een nieuwe prothese worden geplaatst. Soms moet er een artrodese uitgevoerd worden.Het is na een artrodese niet goed mogelijk een nieuwe prothese te plaatsen.

Artrose door onderliggende pathologie

Secundaire artrose komt door een aanwijsbare oorzaak.

Osteonecrose

Osteonecrose kan komen door corticosteroïdgebruik en alcoholmisbruik, maar ontstaat vaker zonder bekende oorzaak. Meestal is een condylus van de femur aangetast. Het kenmerkende klinische beeld wordt vooral bij ouderen gezien. Het klinische beeld bestaat uit pijn, zowel in rust als tijdens activiteiten. Ook kunnen er een hydrops en lokale drukpijnen zijn. In het beginstadium is de röntgenfoto normaal, maar als de femurcondylus inzakt, is dit te zien op de röntgenfoto. In het beginstadium is er op een isotopenbotscan door verhoogde osteoblastenactiviteit een intensieve verkleuring te zien.

Osteonecrose heeft een wisselend beloop. Artroseachtige klachten ontstaan als het bot inzakt en deformeert.

De behandeling is conservatief. De belasting op het gewricht wordt verminderd door krukken en er wordt pijnstilling gegeven. Als de conservatieve behandeling onvoldoende effectief is wordt er een osteotomie gedaan. De belastingsas wordt verlegd naar het deel van de knie dat niet aangedaan is. Bij ernstige klachten wordt een endoprothese geplaatst.

Ziekte van Charcot

De ziekte van Charcot is een neuropathische artritis. Het komt niet vaak voor in de knie. Door verlies van pijngevoel en proprioceptie beschadigt het gewricht. Dit leidt tot grote afwijkingen maar met nog steeds relatief milde klachten, met name instabiliteit en zwelling. De behandeling is met een brace.

Hemofilie

Herhaaldelijke bloedingen bij hemofilie leiden tot synovitis en kraakbeenbeschadiging. De symptomen zijn in eerste instantie vermindering van de beweeglijkheid en flexiecontracturen. In het beginstadium is op een röntgenfoto alleen een lichte ontkalking te zien, later is een gewrichtsspleetversmalling te zien met subchondraal grote cysten. De behandeling bestaat uit preventie van bloedingen in het gewricht, puncteren en oefentherapie tegen de contracturen. Een endoprothese kan geplaatst worden onder intensieve hematologische controle.

RA (rheumatoïde artritis)

Rheumatoïde artritis veroorzaakt een chronische synovitis. Dit kan op den duur leiden tot aantasting van het kraakbeen, zowel direct via ontstekingseiwitten, als indirect door overgroei (pannus). De symptomen zijn in het beginstadium pijn en zwelling, en meestal een flexiecontractuur. Geleidelijk aan ontstaat een progressieve valgusstand. Bij artrose ontstaat vaker een varusstand, bij artritis een valgusstand.

De behandeling bestaat uit: algemene reumamedicatie (TNF-alfaremmers), lokale corticosteroïdinjecties, spalken ter preventie en ter behandeling van flexiecontracturen, eventueel chemische synovectomie om pijn te verminderen en uiteindelijk een endoprothese.

Artritis door een infectie

Septische artritis kan ontstaan door een directe infectie of door een bacteriëmie. Septische artritis kan in korte tijd het kraakbeen ernstig beschadigen, snelle herkenning en behandeling zijn dus noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het spoelen en draineren van het gewricht en antibiotica geven.

Aandoeningen bij dérangement interne

Dérangement interne bestaat uit een groep aandoeningen die leiden tot mechanische klachten. Dit zijn slotklachten, crepitaties en iets voelen verschieten in de knie. Er zijn vier hoofdgroepen.

Meniscus

In het kniegewricht zitten twee menisci. Deze bestaan uit vezelig kraakbeen. De mediale meniscus heeft een C-vorm, de laterale meniscus heeft een O-vorm. De menisci verminderen de puntbelasting tussen de tibia en femur door een vergroot draagvlak. Bij het verwijderen van de menisci (meniscectomie) neemt de puntbelasting sterk toe waardoor een groot deel van de patiënten artrose ontwikkelt. Ook dragen de menisci bij aan de stabiliteit van het gewricht.

Tijdens beweging bewegen de menisci mee. De achterhoorn van de mediale meniscus heeft minder beweeglijkheid, waardoor de meeste rupturen ook hier ontstaan. De menisci zijn gefixeerd aan het gewricht bij het laterale en mediale kapsel, en bij de voor- en achterhoorn aan de tibia. Het ligamentum transversum verbindt de menisci aan de ventrale zijde. Het buitenste één derde deel van de menisci heeft bloedvoorziening, dus in deze zone kan een scheur genezen. In het binnenste twee derde deel kan een scheur niet genezen.

Er zijn verschillende typen meniscusrupturen. Een ruptuur ontstaat vooral als er rotatie optreedt wanneer het been in flexie is, of bij een ernstig trauma waarbij ook bandletsel optreedt. De ‘unhappy triad’ is een combinatie van een ruptuur van de mediale meniscus, de voorste kruisband en de mediale collaterale band.

Een klein deel van de bevolking heeft een discoïde meniscus, dit betekent dat de laterale meniscus een abnormale vorm heeft en meestal dikker is. Zolang er geen ruptuur optreedt zijn er ook geen klachten, maar anders zijn er dezelfde klachten als bij een meniscusruptuur. Ook kan er na een ruptuur een cysteuze degeneratie met pijn ontstaan. De behandeling hierbij is het ‘bijknippen’ van de meniscus tot het een normale vorm heeft.

Uit een ruptuur kunnen cysten ontstaan. De inhoud van deze cysten is gelatineus. De cysten zijn omgeven door een fibreus kapsel. De symptomen zijn een zeurende pijn over de gewrichtsspleet en lokale zwelling die toeneemt bij gebruik. De behandeling is artroscopisch en gericht op het maken van een opening vanuit de cyste naar het gewricht.

De symptomen bij een meniscusruptuur zijn het blokkeren van de knie, pijnklachten en zwelling, niet goed kunnen strekken of buigen, door de knie zakken en iets voelen verschieten in de knie. Er is drukpijn over de gewrichtsspleet, hydrops, lichte atrofie van de musculus vastus medialis en er kan een beperkte extensie zijn. De klassieke meniscustest is de test van McMurray. Om de mediale meniscus te testen wordt de knie maximaal geflecteerd, geëxoroteerd en weer gestrekt. Om de laterale meniscus te testen wordt de knie maximaal geflecteerd, geëndoroteerd en weer gestrekt. Bij een positieve test is er een flinke klik hoorbaar. Met een röntgenfoto kunnen oorzaken van de ruptuur worden aangetoond zoals een artrose. Om de diagnose echt te bevestigen is een MRI scan nodig. Een scheur geeft een hoog signaal en is daardoor wit en loopt tot aan het oppervlak. Als de MRI scan geen ruptuur aantoont is artroscopie niet zinvol.

De behandeling van een gescheurde meniscus is afhankelijk van de klachten. De behandeling bestaat uit het verwijderen van het geruptureerde deel, of als het geruptureerde deel zich in het gevasculariseerde één derde deel van de meniscus bevindt, uit hechting. Door het weghalen van alleen het geruptureerde deel wordt de kans op artrose verkleind.

De nabehandeling bij artroscopie bestaat uit oefentherapie van de musculus vastus medialis. Als de atrofie en hydrops zijn verdwenen mag de knie weer volledig worden belast.

Corpus liberum (gewrichtsmuis)

Een corpus liberum is een los stukje bot of kraakbeen dat door het gewricht zwerft. Het kan blokkadeklachten geven. Als het los stukje bestaat uit kraakbeen, kan het in grootte groeien omdat het wordt gevoed door synoviaal vocht. Op een röntgenfoto is het alleen zichtbaar als het gecalcificeerd is, maar met een MRI is het altijd goed te zien. De behandeling bestaat uit artroscopische verwijdering.

De aandoening osteochondritis dissecans

Bij osteochondritis dissecans is er necrose van een klein deel van het subchondrale bot door een onbekende locale circulatiestoornis. Het kraakbeen blijft vitaal. De locatie is meestal in het posterolaterale deel van de mediale femurcondylus. De patiënt is onder de twintig jaar. Het necrotische stukje bot kan losraken van het vitale bot en een corpus liberum worden en daarbij dezelfde klachten veroorzaken. De klachten die ontstaan zonder een corpus liberum zijn wisselende stekende pijn die toeneemt bij belasting, een lichte zwelling en doorzakken door de knie. Er is een hydrops voelbaar, lichte atrofie van het spierweefsel en drukpijn op de aangedane condylus.

Het nut van immobilisatie door gips is nog niet duidelijk. De immobilisatie helpt wel tegen de pijn. Er is kans op spontane genezing, daarom moet een chirurgische behandeling een half jaar worden uitgesteld. Als de pijnklachten aanhouden kan er artroscopisch geopereerd worden. Bij een laesie die nog vast zit maar wel sclerotisch is, wordt door het necrotisch weefsel heen een aantal boorgaatjes geboord tot men in het gezonde bot komt. Bij losse stukjes worde kleine fragmenten verwijderd en vervolgens boorgaatjes geboord. Door het boren kan er fibreus kraakbeen gaan groeien. Grote losse fragmenten worden na het boren gefixeerd.

Een osteochondrale fractuur

Een draaitrauma kan een fractuur veroorzaken van het kraakbeen en subchondraal bot. Als zowel het kraakbeen als het subchondrale bot worden afgebroken, kan dit makkelijk op een röntgenfoto worden herkent. De terugplaatsing en fixatie (net als bij osteochondritis dissecans) geven een goede prognose. Wanneer er geen bot mee wordt afgebroken, wordt het niet makkelijk herkend, is de fixatie slecht en ontstaat een cascade die eindigt in artrose.

Instabiliteit van de gewrichtsbanden

Het kniegewricht is zonder de gewrichtsbanden zeer instabiel. Bij traumata raken de mediale collaterale band en de voorste kruisband vaak beschadigd. De kruisbanden zorgen dat de femurcondylus niet te veel naar voren of naar achteren kan bewegen. Bij het trauma kan de patiënt iets horen knappen in de knie, de knie wordt snel dik en kan niet worden belast. De knie is instabiel en de patiënt zakt erdoorheen. Een valgus-exorotatietrauma veroorzaakt vaak beschadiging van de mediale collaterale band en een laesie van de voorste kruisband.

Mediale collaterale band

Een laesie van de mediale collaterale band ontstaat vaak bij sport. De pijn is mediaal en de knie is gezwollen. Er is pijn over de band, over de gewrichtsspleet en/of over de aanhechting van de band aan de femurcondylus of tibia. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een valgusstresstest. Deze test moet in dertig graden flexie worden uitgevoerd. Een beweging van vijf tot acht millimeter wijst op een complete scheur. De behandeling is met een gipskoker voor zes weken.

Voorste kruisband

Vaak scheurt de voorste kruisband nadat de mediale collaterale band al is gescheurd. De meest betrouwbare test is de test van Lachman. Het is hetzelfde als de schuifladetest, maar dan in dertig graden flexie. Met één hand houdt men het femur vast met de andere hand wordt er in de tibia een beweging in het voorachterwaartse vlak uitgevoerd. De pivotshift test geeft informatie over een mogelijke subluxatie van de tibia naar lateraal. Dit is te zien als de knie gebogen wordt: de tibia schiet weer op zijn plaats. Echter er is vaak sprake van een steeds opnieuw verdraaien van de knie. Als dit storend is kan er operatief behandeld worden.

Een scheur in de voorste kruisband is onherstelbaar. De band kan niet gehecht worden omdat de band nooit zijn oorspronkelijke lengte en sterkte terugkrijgt. De behandeling bestaat uit gipsimmobilisatie en daarna een scharnierbrace. Na zes weken moet getraind worden tegen de spieratrofie. Na de behandeling heeft een deel van de patiënten geen last meer, maar een deel heeft nog steeds last van instabiliteit. Bij deze patiënten kan eventueel een reconstructie worden gedaan. De reconstructie bestaat uit het plaatsen van een pees op de locatie van de oorspronkelijke kruisband. Meestal wordt het middelste één derde deel van de patellapees gebruikt of de pees van de musculus semitendinosus. Er wordt een bottunnel geboord in de tibia en femur, de pees wordt door deze tunnel getrokken en vastgezet.

De normale functie van de knie zal niet helemaal kunnen worden hersteld, waardoor er een verhoogd risico is op artrose. Dit risico is zelfs groter na de operatie.

Achterste kruisband

De achterste kruisband kan alleen bij zeer grote krachten schuren. Eén manier is door een dashboard trauma: vanuit een geflecteerde houding wordt de tibia ten opzichte van de femur naar dorsaal geduwd. Ook bij geforceerde hyperextensie kan een scheur ontstaan. Er moet worden nagegaan of er een luxatie is geweest, omdat er mogelijk letsel aan de arteria poplitea is. Bij het lichamelijk onderzoek kan een achterste-schuifladefenomeen worden gezien. De knie en heup worden geflecteerd en de zwaartekracht trekt het onderbeen bij de knie naar beneden. De behandeling bestaat uit een gipskoker gedurende zes weken. Een sterke musculus quadriceps kan het ontbreken van de band goed opvangen. Het risico op artrose is na vijftien jaar wel verhoogd.

Laterale collaterale band

Een geïsoleerde laesie van de laterale collaterale band komt zelden voor. Bij een knieluxatie kan het voorkomen dat er een laesie is van de laterale collaterale band en uitval van de nervus peroneus (nervus fibularis).

Acuut handelen

Wanneer een patiënt acuut binnenkomt met knietrauma zijn er heel veel mogelijkheden. Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de aard van het letsel, zoals ongevalsmechanisme, aard van de pijn, snelheid van de zwelling en letsels in de voorgeschiedenis. Het lichamelijk onderzoek vlak na het trauma is door pijn vaak onbetrouwbaar. Door middel van een punctie kan de aard van de zwelling onderzocht worden (hydrops/haemarthros). Als uit een röntgenfoto blijkt dat er geen fracturen zijn bestaat de behandeling uit drukverband of gipsspalk en voldoende rust. Na enkele dagen kan er opnieuw onderzocht worden wat er met de knie aan de hand is.

Anterior knee pain

Specifieke aandoeningen veroorzaken pijn aan de ventrale zijde van de knie. Vaak is er een relatie met de patella of het strekapparaat. Het strekapparaat bestaat uit de musculus quadriceps, de patellapees en de tuberositas tibiae. De patella is eigenlijk een groot sesambot in de pees van de musculus quadriceps. De patella vormt een gewricht met het femur (patellofemurale gewricht). Het gewricht wordt gebruikt als de knie wordt gebogen. De patella ondergaat zeer grote krachten en het kraakbeen is dan ook het dikste van het hele lichaam. Pijn van de patella kan op alle leeftijden voorkomen.

Chondropathia patellae

Bij kinderen (grootste deel meisjes) rond de pubertijd kan er ernstige pijn rond de patella zijn. Bij belasting neemt de pijn toe. Er zijn weinig afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, behalve dat het bewegen van de patella en strekken tegen een weerstand pijn doen. Mits er geen andere klachten optreden is de prognose gunstig. De klachten zullen binnen één tot twee jaar verdwijnen. De behandeling bestaat uit geruststelling en uitleg. Bij twijfel over de diagnose kan er een MRI gemaakt worden.

Patellaluxatie

De trekkracht van de musculus quadriceps ligt niet in het verlengde van de patellapees, maar de patella wordt naar lateraal getrokken. De hoek tussen de twee krachten heet de Q-hoek. De patella blijft in de groeve (trochlea) doordat het stevig ingekapseld ligt, maar de patella kan luxeren bij een onderontwikkelt kapsel of een standafwijking van de patella. Een kleine patella geeft ook een grotere kans op luxatie. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er duidelijke signalen voor een luxatie. Met een CT-scan of skyline patellafoto’s kan de diagnose bevestigd worden. Bij invaliderende klachten kan een operatie gedaan worden.

Het plicasyndroom

Plicae zijn verdikte plooien die resten zijn van gewrichtsholteontwikkeling in de embryologische fase. Een plica kan tegen een femurcondylus of patella schuren, waardoor deze klachten veroorzaakt. De plica verwijderen kan de klachten verminderen.

Patella met meerdere delen

Een klein deel van de bevolking heeft een patella bipartita. De patella heeft een relatief klein superolateraal fragment, wat betekent dat het botstuk niet aan elkaar is gegroeid maar dat het kraakbeen één geheel vormt. Na een trauma kunnen er soms pijnklachten ontstaan. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen een patella bipartita en een fractuur. Er is geen behandeling nodig, tenzij er ernstige klachten zijn. Dan kan het botfragment worden geëxcideerd.

Artrose tussen patella en femur

Patellofemorale artrose lijkt te worden veroorzaakt door lokale mechanische fracturen. Het klachtpatroon lijkt op chondropathia patellae. De conservatieve behandeling geniet de voorkeur. Soms vermindert de pijn door klieving van het laterale retinaculum.

De Jumper’s knee

Er is pijn bij de aanhechting van de patellapees aan de onderzijde van de patella. De klachten ontstaan vaak na overbelasting. Er is drukpijn aan de onderzijde van de patella en bij strekken tegen weerstand. De behandeling bestaat uit vermindering van de belastingen eventuele lokale corticosteroïdinjecties. Chirurgische behandeling bestaat uit een wigexcisie van de patellapool met het centrale deel van de patellapees.

Sinding-Larsen syndroom

Het syndroom van Sinding-Larsen ontstaat bij actieve sporters voor de puberteit. De klachten zijn gelijk aan de klachten bij de jumper’s knee. Er is overbelasting van de overgang van pees naar patella en er kunnen verkalkingen aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit gedoseerde rust en isometrische quadricepsoefeningen.

Osgood-Schlatter

Bij deze ziekte is er een partiële avulsie van de tuberositas tibiae. Het gevolg hiervan is een pijnlijke non-union. De ziekte ontstaat vaak bij jonge jongens tussen de tien en vijftien jaar die veel voetballen. Zij belasten hun knie te veel. De symptomen zijn pijn en zwelling rond de tuberositas. De behandeling bestaat uit rust en eventueel zes weken een gipskoker. Rond het zeventiende jaar sluit de groeischijf en verdwijnen de klachten.

Bursitis van de knie

Bij de knie kan er bursitis ontstaan op twee locaties: bursitis praepatellaris en bursitis infrapatellaris. De bursa praepatellaris maakt het mogelijk dat de huid over de knie kan glijden bij buigen. Bij een bursitis praepatellaris is er zwelling voor de patella. De patiënten werken over het algemeen vaak op hun knieën. Rust zorgt dat de zwelling afneemt en corticosteroïdinjecties zorgen dat de vochtvorming en ontsteking afnemen. Bij een bacteriële bursitis moet er drainage worden uitgevoerd en antibiotica worden gegeven. Bij aanhoudende klachten kan de bursa in zijn geheel worden verwijderd.

De bursa infrapatellaris ligt over de tuberositas tibiae. De behandeling van de bursitis infrapatellaris is gelijk aan de behandeling van de busitis praepatellaris.

Cyste in de kniekuil

De synoviale holte kan zich uitbreiden naar de kniekuil via een opening in het achterste kapsel. Een uitbreiding kan leiden tot een cyste, waardoor buiging van de knie wordt belemmerd. De klachten nemen toe bij lang lopen en intensief gebruik. Vaak is de cyste een uiting van onderliggende pathologie als een synovitis. De cysten genezen vaak spontaan.

Een ruptuur kan klachten veroorzaken die lijken op klachten van een trombosebeen. Ook hierbij zijn rust en pijnstilling en daarnaast het regelmatig aanspannen van de kuitmusculatuur voldoende behandeling.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke voet- en enkelaandoeningen? - Chapter 29

Problemen in de voet en enkel ontstaan wanneer de belastbaarheid en de belasting niet meer overeenkomen. De enkel en voet moeten altijd als één geheel worden beoordeeld om het pathofysiologische proces te begrijpen. De stand of vorm van de voet heeft een nauwe relatie met de functie op dat moment. De voet moet een rigide hefboom kunnen zijn, maar tegelijk ook stabiliteit en balans geven, en tegelijk ook vervormbaar zijn.

Anatomie

Talocrurale gewricht

De enkel bestaat uit de tibia, fibula en talus. De tibia en fibula vormen samen een vork waar de trochlea van de talus in past. De bewegingen die mogelijk zijn, zij dorsiflexie en plantairflexie.

Tarsale gewricht

Er zijn vier tarsale gewrichten:

• Talocalcaneonaviculair

• Subtalair

• Calcaneocuboïdaal

• Cuboïdeonavicualri

In een vrij hangende voet kan de voet onafhankelijk van het onderbeen bewegen. Bij staan zijn de bewegingen van voet en onderbeen gekoppeld. Exorotatie van het onderbeen veroorzaakt inversie van de voet en een toename van de holling van het mediale voetgewelf. Endorotatie van het onderbeen veroorzaakt eversie van de voet en het mediale voetgewelf wordt platter.

Tarsometatarsale gewricht

Om een goed steunvlak te houden zal de voorvoet bij supinatie van de achtervoet verwringen. Metatarsale 1 zal plantairflexie vertonen, metatarsale 3, 4 en 5 zullen naar lateraal extensie vertonen en metatarsale 2 beweegt niet. Het is de vaste straal waarlangs de bewegingen plaatsvinden.

Metatarsofalangeale gewricht

Deze gewrichten zijn belangrijk voor het afwikkelen van de voet bij het lopen. De voet rolt achtereenvolgens over de bal van de voet. Dit zijn de kopjes van de metatarsalia. De tenen worden in extensie gebracht.

Enkel

Enkelbanden

De enkelbanden zijn erg belangrijk voor de stabiliteit in het gewricht. De medioplantaire zijde heeft sterke en dikke structuren, de laterale zijde heeft dunne geïsoleerde structuren. De mediale structuren zijn erg rigide en zorgen voor passieve stabiliteit. De laterale ligamenten zijn elastischer om supinatie mogelijk te maken. De laterale ligamenten raken snel beschadigd bij letsels.

Klachten van een ruptuur van de enkelbanden kunnen lang aanhouden, deels doordat de integriteit van het kapselbandapparaat niet hersteld is en deels doordat er een beschadiging is opgetreden van het enkelgewricht. Ook kan gemiste schade aan de achtervoet chronische pijn geven.

Chronische laterale instabiliteit is een aandoening waarbij instabiliteit en doorzakklachten voorkomen. Er zijn repeterende inversieletsels die gepaard kunnen gaan met pijn, zwelling en stijfheid. Als de passieve factoren de belangrijkste rol spelen is er sprake van mechanische instabiliteit. Als de actieve factoren de belangrijkste rol spelen is er sprake van functionele instabiliteit. De behandeling bestaat uit het dragen van een enkelbrace en oefeningen voor motorische controle.

Bij een deel van de ernstige enkelverzwikkingen ontstaat een osteochondrale laesie van de talusrol. Vaak zijn de laesies niet te zien op gewone röntgenfoto’s. De behandeling bestaat uit het artroscopisch verwijderen van losse kraakbeensegmenten tot aan het gezonde kraakbeen. Ook kunnen boorgaatjes gemaakt worden om herstel uit spongieus bot te stimuleren.

De voetbalenkel

Degeneratieve veranderingen kunnen ontstaan door repeterende kleine traumata. Er ontstaan daardoor kleine verkalkingen in het kapselbandapparaat. Ook kunnen er osteofyten ontstaan. De patiënt heeft last van pijn, blokkadeklachten, zwelling en functieverlies. De behandeling bestaat uit het artroscopisch verwijderen van de impingements.

Artrose van de enkel

Oorzaken van artrose van de enkel zijn traumata, idiopathisch, artritis, hemofilie, infectie, en avasculaire necrose. De symptomen zijn belastingsafhankelijke pijn, functieverlies en zwelling. De behandeling bestaat uit het geven van leefregels, uitleg en een enkel-artrodesekoker. Deze koker vermindert beweging en geeft daardoor rust en pijnbeperking. Bij onvoldoende resultaat kan een enkelartrodese worden uitgevoerd.

Equinusstand

Een equinusstand heet ook wel een spitsvoet. Dit kan ontstaan na enkelartose, contractuur van de kuitspieren en contractuur van het achterste gewrichtskapsel. De behandeling bestaat uit fysiotherapie en nachtspalken tegen contracturen. Ook kan het nodig zijn de achillespees te verlengen.

Het tarsaletunnelsyndroom (compressie zenuw)

Compressie van de nervus tibialis kan ontstaan bij de tarsale tunnel, achter de mediale malleolus. De symptomen zijn pijn vanaf de mediale zijde van de achtervoet uitstralend naar de voet met een branderig gevoel. tintelingen en doofheid aan de plantaire zijde van de voet. Bij het lichamelijk onderzoek wordt het verloop van de zenuw en zijn aftakkingen gepalpeerd. Er moet gekeken worden naar mogelijke oorzaken van de compressie. De behandeling bestaat uit de bestrijding van lokaal oedeem, tenosynovitis, varicose en een standafwijking. Immobilisatie kan verlichting geven. Een operatieve behandeling waarbij de zenuw en de zenuwtakken worden vrijgelegd, is nodig als de klachten niet afnemen.

Voetwortel

Er zijn verschillende vormen voeten.

De holvoet

Voeten met een hoog mediaal gewelf (cavus) kunnen een serieuze oorzaak hebben. Er kan een perifere of centrale neurologische aandoening zijn. Vaak is het HMSN: hereditaire motorische sensorische neuropathie. Bij HMSN is er eerst sprake van parese van de intrinsieke voetspieren, daarna van de voetheffers en als laatste van de voetbuigers en de musculus triceps surae. De symptomen zijn spierzwakte, balansstoornissen, pijnlijke drukplekken en een toenemende holling en scheefstand van de voet. De behandeling bestaat uit het realiseren van een neutrale stand, het stabiliseren en het ontlasten van de drukplekken. Dit kan door steunzolen en orthopedische schoenaanpassingen. In ernstigere gevallen kan een operatieve correctie worden gedaan, waarbij er een triple arthrodesis wordt uitgevoerd. Triple arthrodesis is een correctieartrodese van de talonaviculaire, talocalcaneale en calcaneocuboïdale gewrichten.

De platvoet

De platvoet komt bij veel mensen in de bevolking voor. Met de test van Hübscher kan de normale mobiliteit worden gecontroleerd. De hallux wordt bij een belaste voet in passieve hyperextensie gebracht. Dit geeft het windlass-mechanisme waarna de platvoet zich corrigeert. Overbelasting kan bij een normaal beweeglijke voet met een steunzool worden opgevangen. Bij een bewegingsbeperking en belastingsafhankelijke pijnklachten kan er een tarsale coalitie zijn. Dit is een stevige verbinding of vergroeiing. tussen twee tarsale beenderen. De bewegingen zijn pijnlijk en beperkt. De afwijkingen zijn op een CT-scan goed te zien. De behandeling bestaat uit aanpassing van het belastingspatroon, steunzolen, een brace of een voet-enkelorthese. Bij patiënten jonger dan vijftien jaar kan een operatieve resectie zinvol zijn.

Een platvoet kan ook ontstaan door disfunctie van de musculus tibialis porterior pees. Het pathologische mechanisme is als volgt:

1. De voet gaat iets meer inzakken (overbelasting, spontaan, trauma) en er ontstaat een valgusstand van het hielbeen

2. Er voorvoet abduceert ten opzichte van de achtervoet

3. De patiënt klaagt over toenemende belastingsgerelateerde pijn aan de mediale en soms ook laterale zijde van de voorvoet

De behandeling bestaat uit maatregelen om de tendinopathie tot rust te laten komen. Ook wordt het mediale voetgewelf ondersteund. Operatieve behandeling kan variëren van een tenosynovectomie tot een triple artrodese.

Ontstekingen van pezen

Een achillestendinopathie die niet gelokaliseerd is bij de insertie wordt vaak gezien bij actieve sporters. Het ontstaat in een zone waar hypovascularisatie is. Microscheurtjes door overbelasting veroorzaken degeneratie, fibrose en pijn. Het kan een ruptuur veroorzaken. Insertietendinopathie van de achillespees ontstaat door mechanische overbelasting. Symptoom is constant aanwezige hielpijn. Er is ossificatie langs de rand van de aanhechtingsplaats van de achillespees, en soms zijn er kleine verkalkingen in de pees. Deze rand heet een haglunddeformiteit. De behandeling bestaat uit het tegengaan van de druk en schoenaanpassing tegen de haglunddeformiteit. De operatieve behandeling bestaat uit debridement en resectie van de eventueel ontstoken bursa en het prominerende botdeel van de calcaneus. Wanneer er tendinopathie is van de peroneuspezen heeft de patiënt last van pijn bij inversie, zwelling en laterale instabiliteit. De behandeling is operatief.

Ontsteking van fascia van het hielbeen

Fascia plantaris is een ontsteking op de plaats waar de fascia aan het hielbeen ontspringt. De oorzaak is multifactorieel, zoals gewicht, leeftijd, degeneratie van de fascia, holvoet of juist platvoet. Er is pijn bij de aanhechting van de korte teenbuigers aan het hielbeen. De behandeling bestaat uit mechanische ontlasting, rekoefeningen, visco-elastische demping, steunzolen, antiflogistica, nachtspalken, corticosteroïdinjecties, fysiotherapie, gipsimmobilisatie en speciaal orthopedisch schoeisel.

Middenvoet

Drie ossa cuneiformia vormen de middenvoet. Afwijkingen hier leiden vaak tot inzakking van het voetgewelf. Ook is er vaak een abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. Veel aandoeningen kunnen leiden tot sensibele neuropathie. Hierdoor kunnen ulcera ontstaan. Bij diabetici kan neuropathie ook een progressieve destructie van het voetskelet veroorzaken: de charcotvoet. Dit kan leiden tot fracturen, subluxaties, verminderde stabiliteit en architectuur. De behandeling bestaat uit het stoppen van het ziekteproces en volledige mechanische ontlasting van de voet. Na deze periode kan er een onderbeenloopgips worden aangelegd waarmee de patiënt gemobiliseerd kan worden. Na vier tot acht maanden is het skelet weer geconsolideerd. Daarna moet de voet alsnog in een artrodesekoker of orthopedisch schoeisel.

De hallux valgus

Bij een hallux valgus is de hallux lateraal geworden. Men krijgt pijn en zwelling mediaal van het kopje van metatarsale 1. De oorzaak is het gebruik van verkeerd schoeisel: te weinig ruimte voor de voorvoet en een hakverhoging. Er spelen predisponerende factoren (genetisch, platvoet) een rol. De metatarsale 1 promineert naar mediaal en toegenomen druk en wrijving veroorzaken inflammatie. Dit beeld ontstaat door overbelasting van het kopje van metatarsale 2, de teen neemt een klauwstand aan en de grote teen gaat onder de tweede teen zitten.

De behandeling bestaat uit uitleg, schoenadviezen, nachtspalken, orthesen, ringpolstering van de mediale knokken en steunzolen. Soms ook orthopedisch schoeisel. De stand van de teen kan echter niet veranderen, tenzij er een operatie wordt uitgevoerd. Bij de operatie moet de caput metatarsale 1 weer precies boven de sesambeentjes en in de normale krachtlijn komen. Bij artrose kan artrodese worden gedaan.

De hallux rigidus

Bij de hallux rigidus is er een pijnlijke bewegingsbeperking van het MTP1- gewricht. Dit kan komen door artrose, maar het kan ook door trauma, recidiverende jichtaanvallen of hypermobiliteit. Het meest voorkomende is echter idiopathisch. Het gewricht is opgezet, en er kunnen osteofyten worden gepalpeerd. Bij lopen wordt over de buitenzijde van de voet afgewikkeld. De behandeling bestaat uit schoeiselaanpassing en antiflogistica. Operatief kan er bij impingementpijn een cheilectomie of een dorsiflecterende osteotomie worden uitgevoerd. Bij vergevorderde artrose kan gekozen worden voor resectieartroplastiek of voor artrodese van het gewricht.

Metatarsalgie

Metatarsalgie zijn alle pijnklachten door overbelasting van plantair onder de metatarsalia kopjes. De pijn is gerelateerd aan de mate van belasting en de drukpijn is op de plaatsen waar de weke delen tussen het kopje van de metatarsale en de grond worden belast. Er kan sprake zijn van overmatige eelt vorming maar ook van atrofie. Vaak is er een oorzaak aan te wijzen. De behandeling is gericht op de oorzaak. Vaak zijn schoenadvies, steunzolen, en orthopedische schoenen voldoende. Bij eeltvorming moet dit verwijderd worden.

MTP-gewricht artritis

Pijn op het MTP-gewricht pleit voor artritis. Er kan sprake zijn van zwelling en warmte, soms dorsale subluxatie en klauwteenvorming. Pijn kan in rust aanwezig zijn en wordt verergerd door lopen. De metatarsaliakopjes krijgen extra druk te verduren doordat de voetzoolkussens worden weggetrokken en de klauwtenen nog extra druk geven. De behandeling bestaat uit steunzolen en orthopedisch maatschoeisel. Operatief kan de hallux valgus met een artrodese worden gecorrigeerd, de metatarsalgie kan worden gecorrigeerd door de kopjes van de metatarsalia te verwijderen en de weke delen terug te plaatsen.

Hamer- en klauwtenen

Bij hamertenen staat het PIP-gewricht in flexie en het DIP gewricht in extensie. Het MTP gewricht staat in enige extensie. Klauwtenen ontstaan door hyperextensie van het MTP gewricht en flexie in zowel het PIP gewricht als het DIP gewricht. Klauwtenen kunnen ontstaan bij artritis, maar ook bij neurologische stoornissen. Voor de behandeling is het belangrijk een onderscheid te kunnen maken tussen corrigeerbare en rigide standafwijkingen. Er wordt een steunzool gemaakt, voldoende ruimte in de schoenen is vereist, er kan een afwikkelingscorrectie worden aangebracht en er kunnen allerlei hulpmiddelen aan de tenen worden gemaakt om de drukplaatsen te ontlasten. Bij de operatieve behandeling van een corrigeerbaar gewricht moet de spierbalans hersteld worden met behulp van peesplastiek of het doorsnijden van pezen. Een rigide standafwijking wordt gecorrigeerd door resectieartroplastiek of artrodese, maar ook spierbalans is belangrijk.

Neuralgie van Morton

De neuralgie van Morton is de beklemming of tractie van een interdigitale plantaire zenuw onder het ligamentum transversum. Symptomen zijn pijn, hevig stekend tot zeurend. Schoeisel uittrekken verligt de pijn. De pijn zit tussen de derde en vierde of tweede en derde straal en straalt uit naar de tenen bij druk. De behandeling bestaat uit schoenadvies, steunzolen en eventueel lokale corticosteroïdinjecties en een anaestheticum. Bij een klein groepje patiënten wordt chirurgisch de zenuw verwijderd.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke aandoeningen van de thoracale en lumbale wervelkolom? - Chapter 30

Ongeveer 50% van de volwassen bevolking heeft wel eens rugklachten. Rugklachten zijn de meest voorkomende oorzaak van ziekteverzuim.

Lage rugpijn zonder duidelijke afwijkingen

Lage rugpijn zit tussen de lumbale wervelkolom en het bekken. Aspecifieke lage rugklachten komen aak voor. Het is een diagnose die per exclusionem wordt gesteld. Allereerst wordt er bepaald of er alarmsymptomen aanwezig zijn. Alarmsymptomen zijn:

• Begin na het 50^ste jaar, continue pijn of nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies

• Begin na het 60^ste jaar, vrouw, langdurig corticosteroïdgebruik

• Begin voor het 20^ste jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening, nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur

• Ernstige lage rugpijn na een trauma

Aanwezigheid van de alarmsymptomen doet denken aan een ernstige onderliggende aandoening. Wanneer er geen alarmsymptomen aanwezig zijn, wordt nagegaan of er sprake is van een lumboradiculair syndroom. Hierbij is er sprake van een uitstralende pijn naar het been, welke meer op de voorgrond staat dan de lage rugpijn. Daarnaast zijn er neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen en zijn de reflexen veranderd.

Acute lage rugklachten

Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt een waarschijnlijkheidsdiagnose opgesteld. Wanneer het gaat om aspecifieke lage rugpijn is het belangrijk te patiënt voor te lichten. Bedrust moet zoveel mogelijk beperkt worden. Zo nodig kan paracetamol, en eventueel een NSAID, worden voorgeschreven zodat activiteiten zoveel mogelijk gecontinueerd kunnen worden.

Chronische lage rugklachten

Men spreekt van chronische lage rugklachten als de klachten langer dan 3 maanden aanhouden. De pijn ontstaat vaak bij lange statische belasting (lang staan of zitten), welke verergert bij zware belasting, maar vermindert bij bewegen. In het ontstaan van chronische lage rugklachten spelen vele factoren een rol. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het biopsychosociale model. Biologische factoren die bijdragen aan de klachten zijn degeneratie van de discus door veroudering, roken, devascularisatie van de anulus en eindplaten, erfelijke oorzaken en inflammatoire processen. Psychische factoren zijn onder andere een overmatige angst voor bewegen, vermijden van activiteiten, katastroferende ideeën over pijn en passieve copingstrategieën. Sociale factoren zijn de sociale omgeving, de gezinssituatie van de patiënt en de situatie op het werk.

Aan de hand van het biopsychosociale model kan een behandeling worden opgesteld. Deze kan bestaan uit oefentherapie, cognitief gedragsmatige operante behandelingen, cognitieve gedragstherapie, multidisciplinaire biopsychosociale therapie en rugscholing.

Degeneratie van de wervelkolom

Alle delen van de wervelkolom worden aangedaan bij veroudering. De botten verliezen bot(structuur) en vermogen tot mineralisering van osteoïd (zoals bij osteoporose en osteomalacie). De facetgewricthen vertonen artrose met sclerose en hypertrofie.

De tussenwervelschijf is vaak als eerste aangedaan. De nucleus pulposus verliest elasticiteit. Hierdoor verliest de tussenwervelschijf hoogte. De anulusvezels worden met een hogere druk belast. De tussenwervelschijf verliest de functie als schokbreker. Dit heet discopathie. Door scheuren in de interne anuluslamellen kan de nucleus vervormen. Wanneer de scheur volledig wordt, kan een hernia nuclei pulposi (HNP) of discusprolaps ontstaan. Beide afwijkingen komen vooral voor op jonge of middelbare leeftijd, omdat op oudere leeftijd de discus veel stugger is.

Wanneer de tussenwervelhoogte vermindert, komt er een verminderde spanning op de anulus fibrosus en het lig. longitudinale anterius. Dit kan leiden tot instabiliteit van het wervelsegment. Omdat het een langzaam proces betreft, kan het lichaam extra bot vromen om de instabiliteit te voorkomen. Dit nieuw gevormde bot worden syndesmofyten genoemd. het patroon van verminderde tussenwervelruimte, sclerosering van de dek- en sluitplaten en de aanwezigheid van syndesmofyten op een röntgenfoto wordt spondylose genoemd.

Doordat de sluitplaten dichter tegen elkaar komen te liggen, veranderen de posterieure facetgewrichten van positie ten opzichte van elkaar. Hierdoor wordt de kraakbeenlaag dunner: spondylartrose. Bovengenoemde afwijkingen door veroudering hoeven geen aanleiding te zijn tot klachten. 80% van de 60+’ers heeft deze afwijkingen in meer op mindere mate.

Spondylose en discopathie

Discopathie betekent eigenlijk een aandoening van de discus vertebralis die pijnlijk is.

Spondylose kenmerkt zich door hoogteverlies van de tusenwervelschijf. Een periode is er een instabiele fase, waarin de tussenwervelschijf degenereert, wat pijnlijk kan zijn. Dit is vaak tussen de leeftijd van 30 tot 55 jaar. De patiënt klaagt over lage lumbale, chronische intermitterende pijn. De pijn zit symmetrisch paravertebraal en kan uitstraling naar de sacro-iliacale gewrichten, over de achterzijde van de bovenbenen to aan de knieën. De lymbale paravertebrale spieren zijn gespannen.

Aanvullend onderzoek is vaak van weinig extra waarde. Het is moeilijk te bepalen of de pijnklachten ontstaan door de tussenwervelschijf. Wel kunnen tekenen van spondylose worden gezien op een röntgenfoto.

De behandeling is conservatief. Het is belangrijk dat de patiënt actief blijft. Bij een ernstige discopathie kan een spondylodese worden uitgevoerd, waarbij de twee pijnlijke wervels an elkaar worden gezet en de tussenwervelschijf wordt verwijderd. Voor deze behandeling is nog geen onomstootbaar bewijs geleverd, dus de operatie moet met grote terughoudendheid worden toegepast.

Hernia nucleus pulposi (HNP)

Bij een HNP puilt de tussenwervelschijf in het wervelkanaal, waardoor het lumbosacraal radiculaire syndroom kan ontstaan. Hierbij is er uitstralende pijn in de bil en/of het been, met tekenen van een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel. Pijnklachten door een zenuwwortelaandoening of compressie van een zenuwwortel worden ook wel ischias genoemd.

Een HNP komt vaker voor bij mannen, vooral tussen de 40-50 jaar. Mannen die langer zijn dan 180cm hebben een 3x verhoogde kans op een lumbosacraal radiculair syndroom. Ook genetische factoren en zware lichamelijke arbeid zouden een rol kunnen spelen.

Bij ischialgie of een acuut lumbosacraal radiculair syndroom is de pijn in het been vaak erger dan de acute lage rugpijn. De pijn straalt uit voorbij de knie en kan tot in de voet uitstralen. De pijn zit in het verloop van een dermatoom. In het aangedane dermatoom kunnen motorische en/of sensibele stoornissen zijn met reflexafwijkingen. Door drukverhoging (hoesten, niezen, persen) in het wervelkanaal wordt de pijn erger. Ook lang staan of lopen geeft pijn.

Met behulp van de proef van Lasegue (strekt tillen van het been in rugligging) kan uitstralende pijn worden opgewekt. Beeldvormend onderzoek is eigenlijk alleen geïndiceerd als men wil opereren of een ernstige oorzaak (maligniteit) verwacht.

Zoals gezegd is de behandeling conservatief, omdat de klachten vaak vanzelf overgaan. Er kunnen pijnstillers worden voorgeschreven (paracetamol of NSAID’s). Bedrust wordt niet voorgeschreven, maar als de patiënt hier baat bij heeft moet het niet worden onthouden. De patiënt moet wel proberen zoveel mogelijk actief te blijven. Wanneer de klachten na 3 maanden niet verminderd zijn, kan een chirurgische behandeling worden overwogen. Hierbij wordt het uitpuilende deel van de discus verwijderd. De pijn in het been verdwijnt vaak na operatie, maar de pijn in de rug kan blijven.

Er is één absolute indicatie voor snelle operatie: het cauda-equinasyndroom. Hierbij is er bilaterale motorische en/of sensibele uitval van meerdere zenuwwortels en zijn er mictie- of defecatiestoornissen.

Lumbale spinale kanaalstenose

Wanneer de centrale diameter van het wervelkanaal, van de laterale zenuwkanalen of van de neurale foramina is afgenomen, spreken we van een lumbale spinale kanaalstenose. Hierdoor kan neurogene claudicatio intermittens ontstaan. Vaak is de oorzaak degeneratieve afwijkingen op meerdere niveaus in de lumbale wervelkolom. Het spinale kanaal wordt vernauwd en de cauda equina kan in verdrukking raken. De stenose zit vaak op niveaus L3-L4 of L4-L5.

Degeneratieve tussenwervelruimteversmalling en subluxatie van facetgewrichten kan resulteren in een degeneratieve spondylolisthesis van de bovenliggende wervel, waarbij de wervel naar voren schuift en het centrale kanaal nog verder vernauwd. Een degeneratieve spondylolisthesis zit vooral op niveau L4-L5. Het komt vaker voor bij vrouwen, vooral in de leeftijd 40-50 jaar.

De klachten kunnen zijn: sensibiliteitsveranderingen in de rug-, bil- en beenregio en krachtsverlies in de benen. De klachten kunnen uni- en bilateraal zijn, afhankelijk van de plaats van de compressie. De klachten worden erger bij lopen en staan, maar verlichten bij vooroverbuigen, zitten, hurken of fietsen. Op de röntgenfoto kunnen degeneratieve afwijkingen met spondylosis en spondylartrose worden gezien. Ook degeneratieve spondylolisthesis is soms zichtbaar.

Behandeling is symptomatisch met pijnstilling. Epidurale steroïdinjecties kunnen zinvol zijn bij spinale kanaalstenose. Chirurgische decompressie wordt redelijk vaak toegepast, vooral bij oudere patiënten.

De ziekte van Forestier

Bij deze ziekte is er sprake van calcificatie en ossificatie van de ligamenten van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom. Daarnaast zijn er vaak ook perifere enthesopathieën. Omdat er sprake is van een systemische skeletaandoening wordt er ook gesproken van diffuse idiopathische skeletale hyperostose (DISH). Vaak zijn er metabole aandoeningen zoals overgewichts en diabetes mellitus.

Vaak zijn er geen klachten. Soms klaagt de patiënt over gegeneraliseerde pijn en stijfheid van de wervelkolom. Wanneer de DISH cervicaal is, kan er sprake zijn van dysfagie en obstructie van de luchtwegen. De diagnose kan worden gesteld als op de röntgenfoto op ten minste 4 aansluitende wervels een anterieure ossificatie wordt gezien. Er wordt enige vergelijking met de ziekte van Bechterew gezien. De patiënten lopen risico op een wervelfractuur na gering trauma.

Scoliose

Scoliose is een verkromming van de wervelkolom. De karakteristieke trias bestaat uit: rug- en beenklachten, progressie van de deformiteit en cosmetische afwijkingen.

Idiopathische scoliose

Een idiopathische scoliose op volwassenen leeftijd is meestal het resultaat van een afwijking in de ontwikkeling. Toename van de scoliose gaat vaak gepaard met degeneratieve afwijkingen. Dit geeft vaak rugklachten en beenpijn, door een spinale stenose. Op de röntgenfoto is er een driedimensionale deformiteit te zien.

De behandeling bestaat uit leefregels: goede conditie, gezond gewicht, niet roken. Uiteindelijk kan een korset worden gedragen of kan een spondylodese worden uitgevoerd. De operatie geeft echter veel problemen, zoals ernstige degeneratieve afwijkingen met fracturen, kyfosering en spondylolisthesis.

Degeneratieve scoliose

Degeneratieve of de novo scoliose ontstaat door ouderdomsafwijkingen in een voorheen normale wervelkolom. De patiënten klagen over een rugpijn die na het 50^ste jaar verergerd is (alarmsymptoom). De rugpijn zit meestal op niveau L2-L3. Vaak zijn er tekenen van een spinale kanaalstenose en beenpijn.

De behandeling bestaat uit leefregels, een korset en pijnstillers. Er kan een spondylodese worden gedaan, waarbij bijna de gehele lumbale wervelkolom moet worden vastgezet. Ook hier behoren ernstige degeneratieve afwijkingen tot de langetermijn complicaties.

Scoliose door onderliggende neuromusculaire afwijkingen

Scoliose komt vaak voor bij de ziekte van Parkinson en bij MS. De klachten van de rug, vermoeidheid en een minder belastbaar skelet staan vaak op de achtergrond.

De wervelkolom devieert naar voren en lateraal. De behandeling is conservatief.

Kyfotische deformiteiten

De rug heeft een natuurlijke kyfose op het thoracale niveau. Lokale kyfosen van de wervelkolom kunnen ontstaat door fracturen die wigvormig genezen zijn. Een versterkte thoracale kyfose komt voor bij de scheuermannkyfose of een bechterewkyfose.

Spondylolisthesis

Bij een spondylolisthesis zijn er wervels naar voren geschoven ten opzichte van de onderliggende wervel. Dit komt eigenlijk alleen in de laag lumbale wervelkolom voor. Hierdoor ontstaat een kyfotische verandering in de lumbale wervelkolom. Oorzaken van spondylolisthesis zijn isthmische spondylolisthesis door spondylolysis en degeneratieve spondylolisthesis door discusdegeneratie.

Een spondylolyse is een benige onderbreking van de isthmus. Deze zit tussen het wervellichaam en de wervelboog. Hierdoor is er eentoegenomen beweeglijkheid. Meestal zit de spondylolyse op niveau L5. Door de instabiliteit kan het wervellichaam naar voren verschuiven, waardoor een spondylolisthesis ontstaat. Bij een laaggradige sponylolisthesis is de wervel minder dan 50% verschoven. Bij een hooggradige spondylolysthesis is de wervel meer dan 50% verschoven.

Bij een laaggradige spondylolysthesis ontstaan de klachten vaak na het 30^ste levensjaar, wanneer er degeneratieve afwijkingen bijkomen. Er ontstaat lumbale rugpijn en radiculaire beenpijn. Bij persisterende klachten kan er een spondylodese worden uitgevoerd.

Bij een hooggradige spondylolysthesis ontstaan de klachten meesta al in de tienerjaren. Klachten zijn: lumbale rugpijn, radiculaire beenpijn en een vermoeiende houding. De verschuiving zit meestal op de lumbosacrale overgang. De behandeling is chirurgisch: decompressie van de L5 zenuwwortel, opheffen van de lumbosacrale kyfose en repositie van de wervel door spondylodese.

Scheuermannkyfose

Bij de Scheuermannkyfose is er een versterkte kyfose in het sagittale vlak, door drie aansluitende thoracale wervels met meer dan 5^o anterieure wigvorming. Het is een groeistoornis tijdens de groeispurt. Vaak zijn er tevens korte hamstrings. Tijdens de groei kan een korset of brace worden toegepast. Bij grote afwijkingen kan een operatie worden overwogen.

Bechterewkyfose

De ziekte van Bechterew kenmerkt zich met een chronische inflammatie van de wervelkolom en de SI-gewrichten. Vaak wordt het HLA-B27 weefselantigeen gevonden. Er kan een progressieve kyfotische ankylose van de wervelkolom ontstaan. Omdat er vaak ook coxartrose is, kan de patiënt vaak niet meer comfortabel zitten, staan of liggen. Er is een vergrote kwetsbaarheid voor fracturen van de wervelkolom. Dit kan leiden tot compressie op het myelum en de daarbij ontstane uitval of dwarslaesie. De behandeling bestaat uit NSAID’s, TNF-α en eventueel een heupvervangende operatie en correctie van de wervelkolom.

Lumbosacrale en sacrococcygeale afwijkingen

Afwijkingen aan de lumbosacrale overgang

De laatste lumbale wervel kan lijken op een sacrale wervel: sacralisatie. De eerste sacrale wervel kan lijken op een lumbale wervel: lumbalisatie. Beide zijn goedaardige, aangeboren anatomische variaties. Dit worden overgangswervels genoemd. Op het niveau van de overgangswervel is er een vehroogd risico op het ontstaan van een HNP of discusdegeneratie.

Spina bifida occulta

Een spina bifida occulta is de midste vorm van spina bifida. De wervelboog van de onderste lumbosacrale wervels is niet gesloten, maar er is geen huiddefect en het zenuwweefsel ligt nog op zijn plaats. Boven de spina bifida occulta kan een pluk haar groeien. Vaak zijn er geen klachten, maar als deze aanwezig zijn, zijn de neurologisch van aard. Er is vaak sprake van urologische stoornissen, die gemaskeerd kunnen zijn. Bij 60% van de patiënten zijn er voet- en enkelmisvormingen. De behandeling bestaat uit het sluiten van het defect.

Pijnklachten van het os coccygeus

Coccygodynie: pijnklachten aan het os coccygeus. Het os coccygeus bestaat uit gefuseerde staartwervels. Er worden vier anatomische typen onderscheiden. Coccygodynie ontstaat vaak in of na een zwangerschap. Soms zijn er ook afwijkingen in het functioneren van de bekkenbodemspieren. De therapie is conservatief, omdat er een sterke psychogene component aanwezig kan zijn.

Orthopedie: Wat zijn mogelijke wervelkolomaandoeningen? - Chapter 31

Patiënten bij de huisarts met lage rugpijn

Lage rugpijn is een probleem dat zich vooral bij oudere mensen voordoet. Het onderscheid tussen gewone lage rugpijn en een radiculair syndroom is erg belangrijk. Lage rugpijn is een symptoomdiagnose. Hieronder vallen verschillende vormen van rugpijn:

• Acute lumbago: dit is een acuut ontstane hevige pijn laag in de rug. Het gaat gepaard met een duidelijke en ernstige bewegingsbeperking. Er is geen uitstraling van de pijn naar de benen.

• Lage rugpijn zonder uitstraling: dit is rugpijn met een minder hevig en minder acuut karakter. Er is geen of slechts geringe bewegingsbeperking aanwezig. Er is geen uitstraling van de pijn in de benen.

• Lage rugpijn gepaard gaande met uitstraling: er zijn hierbij geen tekenen van neurologische uitval.

• Hernia nuclei pulposi: hierbij zijn er pijn, uitstraling en tekenen van wortelcompressie aanwezig.

Rugpijn ten gevolge van bijvoorbeeld een trauma, scoliose of artrose wordt beschouwd als een symptoom van de bestaande aandoening en wordt dus niet als rugpijn geregistreerd. Over de oorzaak van de meeste rugklachten bestaan onduidelijkheden. Een veel gebruikte hypothese is dat aspecifieke lage rugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren van de wervelkolom. Voorbeelden van dergelijke structuren zijn de spieren, zenuwen, gewrichten en tussenwervelschijven.

De diagnostiek is er vooral op gericht om onderscheid te maken tussen aspecifieke en specifieke lage rugpijn. Specifieke rugpijn is zeldzamer en kan voorkomen ten gevolge van een hernia, aandoeningen van de wervelkolom, osteoporotische fracturen, botmetastasen en ontstekingsprocessen. Daarnaast zijn er nog zeldzamere oorzaken zoals galstenen, een aneurysma van de aorta en urinewegstenen.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de inspectie, het nagaan van de beweeglijkheid van de rug en het opsporen van een eventueel aanwezige wortelcompressie. Daarnaast is uitstraling van belang voor de prognose, omdat bij uitstraling de klachten over het algemeen langer zullen aanhouden en de recidiefkans groter is. Aanvullend röntgenonderzoek is in de regel overbodig, omdat er nauwelijks een relatie bestaat tussen de klachten en degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom.

Lage rugpijn wordt vrijwel altijd door de huisarts behandeld. Er is een groot aantal behandelingsopties. Dit weerspiegelt de onduidelijkheid over de pathogenese. Het beleid bestaat voornamelijk uit uitleg geven over de onschuldige aard van de aandoening. Geleidelijke opbouw van activiteiten moet worden aanbevolen. Bedrust moet worden ontraden. Pijnstilling kan de patiënt soms helpen de normale dagelijkse bezigheden weer op te pakken. Ook wanneer het vermoeden bestaat op een HNP wordt eerst het spontane beloop afgewacht. Het natuurlijke beloop is meestal gunstig, ondanks dat de klachten langer aanhouden en nogal eens gepaard gaan met sensibele restverschijnselen. Preventief is het vooral van belang om te voorkomen dat de rugklachten aanleiding geven tot blijvend disfunctioneren.

Verwijzing naar een specialist is nodig wanneer er twijfel bestaat over de diagnose of wanneer een operatie overwogen wordt. De prognose van lage rugpijn is redelijk goed. Dit geldt zeker wanneer de klachten acuut zijn begonnen. De helft van de patiënten is binnen 6 weken van de klachten af. In het geval van een hernia kan de duur van de klachten echter aanzienlijk langer zijn.

Houding

Met het begrip houding omschrijft men meestal de stand in de ruimte van het lichaam, zowel van de romp als van de armen en benen. De belangrijkste grondvormen van lichaamsposities zijn de zithouding, de stafiguur en het gangbeeld. De positie van het bekken als resultaat van de stand van de benen speelt een belangrijke rol bij de houding, wegens de invloed hiervan op de positionering van de wervelkolom. Pathologische situaties in de stand van de heup, knie, enkel of voet, als mede beenlengteverschillen kunnen de bekkenstand beïnvloeden en daarmee de basis die aan de houding ten grondslag ligt verstoren.

Houding is een momentopname. Deze wordt sterk bepaald door de levensfase waarin men zich verkeerd. Meestal brengt men een onderscheid aan tussen functionele en structurele houdingsafwijkingen. De functionele houdingsafwijking is corrigeerbaar tot een normale houding, omdat er in de wervelkolom zelf geen vaste deformatie aanwezig is. De houding kan gecorrigeerd worden door actieve spieraanspanning, passief door krachtuitoefening van een ander (redressie) of door compleet te ontspannen. Een voorbeeld van een functionele houdingsafwijking is een scoliose die wordt veroorzaakt door beenlengteverschil. Deze afwijking verdwijnt namelijk bij zitten en vooroverbuigen.

De structurele houdingsafwijking is afwijkend van de normale vorm van de wervelkolom, omdat er een vaste deformiteit aanwezig is. Het is per definitie een misvorming die noch actief noch passief gecorrigeerd kan worden.

De functionele houdingsafwijking dient als een symptoom opgevat te worden, omdat de oorzaak die eraan ten grondslag ligt behandeld kan worden. Een structurele misvorming is de aandoening zelf. Wanneer dit last of klachten geeft, moet deze behandeld worden. Van belang is dat de functionele houdingsafwijking bij bepaalde aandoeningen (parkinson, polyomyelitis) kan overgaan in een structurele misvorming. Bij gezonden mensen gebeurt dit niet.

Bij een normale houding is er sprake van een thoracale kyfose en een cervicale en lumbale lordose (zie bijlage afbeelding 4) In het frontale vlak is de wervelkolom recht, anders spreken van scoliose (uitwijkingen naar links of rechts) of torsie (draaiing). De morfologisch ideale houding is die houding waarbij een zo min mogelijk energiegebruik tijdens de dagelijkse activiteiten nodig is. Dat zijn dynamische situaties met een zo min mogelijke spierkracht voor het handhaven van de positie van de romp ten opzichte van de zwaartelijn.

Misvormingen: structurele deformiteiten

Bij het fysisch diagnostisch onderzoek van een structurele scoliose is de asymmetrie zichtbaar met een misvorming van de thoraxwand. Dit wordt veroorzaakt door een torsie in de wervelkolom. De ribben aan de bolle zijde draaien naar dorsaal en puilen aan een kant uit. Hierdoor ontstaat een gibbus. Bovendien wordt de scapula door deze gibbus omhoog weggeduwd. Hierdoor wordt de bochel nog meer geaccentueerd. Een gibbus kan het best worden gezien in een voorovergebogen houding (buktest). Daarnaast wordt er gekeken in hoeverre het hoofd nog recht boven de bilspleet staat (ropdeviatie of desequilibriatie). Door zijwaarts bewegen kan een indruk worden verkregen van de stugheid van de scoliose.

Bij alle afwijkingen van de wervelkolom in het sagittale en frontale vlak is röntgenonderzoek vereist. Dit moet staande gebeuren.

Er wordt onderscheid gemaakt in idiopathische vormen, neuromusculaire vormen en vormen die voorkomen bij andere ziekten.

Idiopathische scoliose

In ongeveer 75% van de gevallen leidt een niet bekende oorzaak ertoe dat de normaal gevormde wervelkolom tijdens de groei uiteindelijk zal misvormen. De groeispurt is de belangrijkste factor die bijdraagt aan een eventuele snelle progressie van de afwijkingen, welke vlak voor deze periode nog niet of slechts erg beperkt aanwezig waren. Dit geldt zowel voor de scoliotische als de kyfotische afwijkingen. Er is een nauwe samenhang tussen de groeisnelheid van het skelet en een eventuele toename van de afwijking. Het beschikken over groeigegevens is voor de controle van een patiënt met scoliose van essentieel belang. De sta- en zithoogte moeten worden vastgesteld. Deze geven namelijk informatie over de lengte van de romp.

De idiopathische scoliose als zijdelingse kromming leidt tot een scheefstand van de wervels. Er bestaat een wigvorm van de wervellichamen en ook de pedikels en wervellichamen worden asymmetrisch. Door de torsie zullen de wervellichamen het meest uitsteken richting de bolling (covexiteit). De processi spinosi zullen de andere kant op wijzen. Het veroorzaakt een uitbochting die beter zichtbaar wordt bij vooroverbuigen. Er wordt aangenomen dat er bij idiopathische scoliose sprake is van een groeistoornis van de wervellichamen. Deze groeien aan de dorsale zijde minder, waardoor zich hier een dorsale lordose ontwikkelt. In deze lordose wordt spanning opgebouwd. Deze zoekt een uitweg in een zijwaartse draaiing naar ventraal. Het aangedane traject draait dan opzij weg. Welke van de drie elementen lordose, scoliose of torsie overheerst, is individueel verschillend. Ook de ribben worden in de vervorming betrokken, waardoor aan de bolle zijde een gibbus ontstaat.

Men denkt dat de oorzaak multifactorieel met erfelijke componenten is. Er wordt gesuggereerd dat het primair gaat om een stoornis in de ontwikkeling van het coördinatiecentrum voor het evenwichtsgevoel, dat in de hersenstam gelegen is.

Vanouds wordt er een indeling gemaakt naar het tijdstip van ontwikkeling. Men onderscheid dan de volgende typen:

• Infantiele type: treedt op tussen de 2^e maand en het 3^e jaar. Het komt het meeste voor bij jongens. Het is meestal een links convexe thoracale scoliose. Er zijn hiervan ook weer twee typen: het progressieve type en het resolving type. Bij de laatste treedt bij ongeveer 85-90% van de gevallen spontane verbetering op.

• Juveniele type: treedt op tussen het 3^e en 20^e jaar. Het lijkt op het adolescente type. Er is een hoge kans op progressie, veel patiënten worden dan ook met een korset behandeld. Uiteindelijk zal toch de meerderheid een operatie moeten ondergaan. Een fusie wordt het liefst uitgesteld tot na groeispurt.

• Adolescente type: komt het meeste voor. Er zijn verschillende patronen met een verschillend natuurlijk beloop. Vanaf het moment van ontdekken is de scoliose te classificeren naar de plaats waar de curve in de wervelkolom zich voordoet. De kromming kan enkelvoudig of dubbelvoudig zijn. In het laatste geval is er sprake van een S-vorm. De lokalisatie van deze primaire bochten blijft onveranderd. Bij de progressie kunnen soms echter wel extra wervels in de bocht worden opgenomen. De verschillende patronen vertonen duidelijke voorkeuren. Zo is de thoracale bocht vrijwel altijd naar rechts gericht. De lumbale bocht is vaak naar links gericht. In het geval van enkelvoudige bochten ontstaan er meestal compensatoire bochten, zodat de wervelkolom weer in het lood zal komen.

Wanneer dit niet het geval is, spreekt men over desequilibratie van de romp. Deze compensatoire bochten zijn in principe niet structureel, maar dus functioneel, maar kunnen op de langere duur wel structureel worden.

De hierboven beschreven indeling wordt de laatste jaren steeds vaker vervangen door een onderscheid dat gemaakt wordt tussen gevallen die vroeg tot ontwikkeling komen en latere vormen. Dit onderscheid is zinvol, omdat in de vroege periode de longen nog een ontwikkeling doormaken. Een scoliose die zich vroeg manifesteert, zal tot een sterke thoraxmisvorming leiden en daarmee zal het de ontwikkeling van de alveoli verhinderen. Dit kan samen met de verstoring van het normale ademhalingsmechanisme door de asymmetrie van de ribben, diafragma en tussenribspieren leiden tot een gestoorde gaswisseling. Na jaren kan dit leiden tot levensbedreigende hart- en longaandoeningen.

Wanneer de scoliose zich later manifesteert, hebben de alveoli zich wel op de normale wijze kunnen ontwikkelen. Wel kan de longfunctie verminderd zijn door de verkrommingen. Het gaat gepaard met een verminderde totale capaciteit. Wanneer er ook nog eens een desequilibratie van de romp aanwezig is, dan zal het rechtop blijven staan meer energie kosten dan normaal het geval is. Aan de ene kant hebben deze mensen dus minder zuurstof tot hun beschikbaarheid door de afname van de totale capaciteit en aan de andere kant is het energieverbruik groter. Bij het ouder worden zal er hierdoor een verminderde reserve aanwezig zijn, wegens de ongunstige energiebalans.

De overgrote meerderheid van de idiopathische scoliosen ontstaan in de jaren voor de pubertijd. Een kleine meerderheid ontstaat al in de eerste levensjaren. De progressieve vormen worden meer gezien bij meisjes, de lichte vormen komen bij jongens en meisjes in gelijk getalen voor. Er wordt pas van een scoliose gesproken wanneer de verkrommingen minstens 10 graden bedragen. Minieme slingeringen komen vaak voor en vallen binnen de norm. Het overgrote deel van de idiopathische scoliosen blijft klein of verdwijnt weer spontaan. Slechts een klein deel heeft de neiging tot een min of meer voortdurende verergering. Wanneer progressie wordt vastgesteld, dient dit bestreden te worden tijdens de rest van de groei.

Als niet operatieve behandelingsmogelijkheid werd jarenlang een korset gebruikt. Tegenwoordig worden nog uitsluitend braces gebruikt die niet verder reiken dan tot de schouders. Ondanks de theoretische onderbouwing wordt er nog steeds getwijfeld aan de effectiviteit van deze therapie. Het is wel gebleken dat alleen oefentherapie, elektrostimulatie of manuele therapie geen effect hebben bij een progressieve scoliose. Een brace kan de progressie afremmen of stoppen, maar doet niets aan de al aanwezige cosmetische afwijkingen. Een indicatie voor bracetherapie is een bewezen progressieve scoliose tussen de 25 en 45 graden voor en tijdens de pubertijd.

De brace heeft geen nut meer wanneer de groei al beëindigd is. Het werkt namelijk als een passieve redressiemethode en het probeert de ontspoorde groei te corrigeren. Tijdens de behandelingsperiode is het van belang dat de patiënt dagelijks oefent om de rompspieren op peil te houden.

Bij falen van de conservatieve behandeling en toename van de bocht boven de 45-50 graden is een operatieve behandeling gerechtvaardigd. Dit geldt zeker voor thoracale bochten. Tegenwoordig wordt er vrijwel altijd gebruik gemaakt van instrumentatie. Dit zijn metalen schroeven, bouten, staven en haakjes die op of in de wervel worden geplaatst. De behandeling bestaat uit het zo veel mogelijk corrigeren van de curve of om kleinere bochten te creëren. Dit leidt uiteindelijk tot verstijving. De operatie wordt het liefste pas het na 12^e levensjaar uitgevoerd. Het liefst echter wordt de operatie pas uitgevoerd wanneer de patiënt is uitgegroeid. Vooral de verstijving van de lumbale wervelkolom heeft nadelen. Er is nog maar weinig beweeglijkheid mogelijk en er dreigt overbelasting van de onderste tussenwervelschijven en van de SI-gewrichten. Gelukkig zijn lumbale bochten maar zelden progressief. Deze zijn dan ook het meest toegankelijk voor een conservatieve behandeling.

Hoewel de idiopathische scoliose een ontwikkelingsstoornis is, moet bedacht worden dat de afwijkingen ook op oudere leeftijd voorkomen. Daarnaast blijkt dat bepaalde verkrommingen ook gedurende het volwassen leven zullen toenemen. Het gaat hierbij om verkrommingen die ten minste 50 graden bedragen aan het einde van de groeiperiode. Zijn de verkrommingen minder dan 50 graden aan het einde van de groeifase, dan worden na het einde van de groei zelden verdere toenamen gezien.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeifase bevinden, hoort men zelden klagen over pijn. Over het algemeen leidt een scoliose op volwassenen leeftijd ook niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is later de kans op meer ernstige vormen van degeneratieve problemen groter. Opvallend is dat het aantal klachten over rugpijn bij volwassenen met een sterke scoliose niet uitstijgt boven het gemiddelde aantal rugklachten in de doorsnee bevolking.

Bij sommige volwassenen met een hardnekkige rugpijn wordt bij onderzoek een flinke scoliose gezien, die anders dan het geval is bij de idiopathische scoliose, gepaard gaat met een kyfosering. De oorzaak is in dit geval zeer waarschijnlijk een insufficiëntie van een of soms twee tussenwervelschijven midlumbaal. Ten gevolge van deze insufficiëntie dreigen de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende af te glijden. De intergewrichten worden in deze gevallen vaak abnormaal belast. Het resultaat kan dan pijn zijn.

Neuromusculaire vormen

De bij neuromusculaire afwijkingen voorkomende deformiteiten van de wervelkolom lijken veel op elkaar. Nogal eens gaat het om lange thoracolumbale en lumbale bochten, waarbij veel wervels betrokken zijn. Het lijkt alsof de wervelkolom in elkaar zakt. De scoliose kan slap of spastisch zijn, afhankelijk van de onderliggende oorzaak die ook verantwoordelijk is voor de optredende gewrichtscontracturen, bekkenscheefstand en heup(sub)luxaties. Bij ongesteund zitten zakt bij deze patiënten de wervelkolom in. Bij steunen op ellebogen of handen kan echter een aanzienlijke strekking optreden.

Het doel van de behandeling is het optimaliseren van de functie. Het behoud van de rompbalans en het vermogen om ongesteund te zitten, is uitermate belangrijk voor de kwaliteit van leven.

Niet alle bochten hoeven operatief behandeld te worden. Niet-operatieve behandeling kan met behulp van zitaanpassingen en orthesen. Operatief worden er twee stevige metalen staven met behulp van metalen draden aan de wervelkolom bevestigd. Bij neuromusculaire ziekte is er een verhoogde kans op complicaties (infectie en neurologische schade)

Ortheses en braces kunnen wel het optreden van de bocht vertragen maar niet voorkomen. Bovendien worden deze hulpmiddelen vaak slecht verdragen. Er blijkt dat er een significant hogere mortaliteit is in vergelijking met de operatieve therapie. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de verslechtering van de longfunctie door de progressie van de scoliose en de cardiomyopathie.

Myopathieën behoren tot de meest voorkomende neuromusculaire oorzaken van de deformiteiten van de wervelkolom. Een voorbeeld is de ziekte van Duchenne.

Scoliose voorkomend bij andere ziekten

Het kan voorkomen bij de volgende ziekten: neurofibromatose I, bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan, osteogenesis imperfecta, sommige chondrodysplasieen en bij het Ehlers-Danlos-syndroom.

Adolescentenkyfose

Dit is een ziektebeeld waarbij een eerst corrigeerbare houdingsafwijking later overgaat in een rigide kyfotische misvorming. Het wordt ook wel de ziekte van Scheuermann genoemd. Een gestoorde ontwikkeling van de ventrale zijde van de wervellichamen leidt tot een versterking van de wigvorm. De oorzaak hiervan is niet bekend. Meestal betreft het de thoracale regio van de wervelkolom. De sluitplaten zijn vaak onregelmatig golvend op de zijdelingse röntgenfoto’s. Dit beeld noemen we ook wel osteochondrose.

Door defecten in de kraakbenige sluitplaten van de wervellichamen kan de inhoud van de tussenwervelschijf het wervelkanaal binnendringen.

Belasting heeft waarschijnlijk een nadelige invloed, zodat zwaartillend werk en sport tijdens de groeiperiode zo veel mogelijk vermeden dienen te worden. De invloed van houding is niet duidelijk. De behandeling is gericht op een algehele verbetering van het spierstelsel. Er wordt intensieve oefentherapie voorgeschreven. Omdat deze aandoening zich meestal een paar jaar voor het einde van de skeletuitreiking voordoet, heeft men meestal nog tijd om therapie met korsetten en braces in te zetten.

Bij een zeer ernstige bocht kan het ruggenmerg zodanig uitgespannen raken dat het tot neurologische symptomen leidt. Een dergelijke situatie is zeker een indicatie voor een operatieve behandeling. Er is een grote kans op complicaties zoals pseudo-artrosevorming.

Het proces kan zich ook in de lumbale wervelkolom voordoen. Dan treedt het meestal pas later in de groei op, zo tegen het einde van de skeletrijping. Dit komt vaker bij jongens voor. Deze variant gaat gepaard met een mindere kyfotische deformiteit maar leidt wel tot meer lage rugklachten. Het heeft een afgenomen beweeglijkheid tot gevolg.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Spondylolysis is een onderbreking, een of tweezijdig, in de wervelboog ter plaatse van de pars interarticularis. Deze bevindt zich net tussen de verbinding van het bovenste en onderste gewrichtsuitsteeksel met de arcus. De lamina, die de onderste facetten draagt, ligt hierbij los. Er zijn zeker genetische invloeden van belang. Het gaat veelal om een vermoeidheidsbreuk, het betreft niet een echte fractuur. Men denkt dan ook dat herhaaldelijke hyperextensiebewegingen met rotatie als microtraumata een rol spelen. Het treedt vooral op bij jonge kinderen. Het komt tweemaal zo vaak voor bij jongens. Toch hebben meisjes meestal meer klachten, een hogere kans op afglijding en deformiteit.

Ten gevolge van de onderbreking in de benige structuren bestaat er de mogelijkheid dat de bovengelegen wervelkolom zich naar ventraal verplaatst. Dit heet een spondylolisthesis. Meestal gaat het om een verschuiving van de totale wervelkolom met inbegrip van L5 ten opzichte van het sacrum. Hierbij is radiodiagnostiek belangrijk. Het kan echter gemist worden. Vooral een eenzijdige lysis is moeilijk aan te tonen.

De behandeling van een spondylolysis is bij kinderen en adolescenten bij milde en matige vormen conservatief. Belastende activiteiten moeten worden vermeden. Wanneer de beperking van deze activiteiten de pijn niet verbeterd, is een laag rugkorset of een brace geïndiceerd. Bij ernstige klachten is de operatieve behandeling aangewezen.

Spondylolisthesis is dus een verschuiving van de wervels ten opzichte van elkaar. Men onderscheidt hierbij een dysplastisch en een istmisch type. Het dysplastische type betreft een aangeboren dysplastische ontwikkeling van de bovenste gewrichtsuitsteeksels van het sacrum en eventueel ook van de onderste gewrichtsuitsteeksels. Gevolg hiervan is een uitgerekte boog van L5, zonder een echte onderbreking van het bot. Bij het istmische type bestaat wel een defect in het bot in de boog van de wervel. Radiologisch onderzoek is heel erg belangrijk om tussen de verschillende typen onderscheid te kunnen maken.

De presentatie kan (net zoals bij een spondylolysis) zeer wisselend zijn. Het kan wisselen van totaal asymptomatisch tot ernstige klachten. Soms is het patroon radiculair. Pubers vertonen vaak een houdingsafwijking of een abnormale gang wegens strakheid van de hamstrings. Deze strakheid is heel vaak typerend. Het is bijna pathognomisch.

Bij de milde en matige vormen wordt meestal gekozen voor een niet-operatieve behandeling. Het bestaat dan uit het vermijden van de belastende activiteiten. Bij ernstigere klachten of misvormingen is een chirurgische therapie aangewezen. Een operatie is aanbevolen bij voortdurende rugpijn en/of radiculaire pijn. Verschillende technieken die in aanmerking komen zijn decompressie, artrodese en reductie.

Neoplasmata

Een eosinofiel granuloom in een wervel kan leiden tot een totale collaps. Bij een triviaal trauma of inzakking op meerdere niveaus moet aan een tumor worden gedacht. Een osteoid-osteoom en het osteoblastoom kunnen leiden tot scoliose en (nachtelijke) pijn. Hierbij is ook stijfheid een frequent symptoom. Daarnaast kunnen zich ook kwaadaardige tumoren voordoen. Hierbij zijn metastase het meest voorkomend.

Aangeboren afwijkingen

Aangeboren scoliose

Er zijn ook ontwikkelingsstoornissen van de wervelkolom die terug te voeren zijn op de embryonale periode van de mesenchymale aanleg in de vierde tot zesde week. Er kunnen stoornissen optreden in aanleg, segmentatie of in allebei. Hierdoor kunnen er allerlei afwijkingen ontstaan: halve wervels, botbruggen tussen wervels en blokwervels. Het gaat nogal eens gepaard met cardiale en urogenitale afwijkingen.

Stoornissen in de aanleg van de groeischijven van de wervels kunnen een ongelijkmatige groei veroorzaken, waardoor een segmentatie of aanlegstoornis kan leiden tot een abnormale kromming. Dit kan zich zowel in het frontale vlak (scoliose) als in het sagittale vlak (kyfose) voordoen.

De aangeboren scoliose komt het meeste voor. Er bestaan verschillende typen. Deze aangeboren bocht kan niet reëel beïnvloed worden door een korset. Wel kan een brace effectief zijn bij compensatoire bochten of bij soepele curven boven de aangeboren afwijking.

Aangeboren kyfose

De meest voorkomende oorzaak is een stoornis in de aanleg. Vroege chirurgie is meestal noodzakelijk.

Het syndroom van Klippel-Feil

Hierbij zijn de cervicale segmenten op verschillende niveaus met elkaar gefuseerd. Het gaat gepaard met afwijkende wervelvormen, blokwervels en halswervels. Op röntgenfoto’s is een zeer rommelige wervelkolom te zien. De misvorming kan ernstig zijn en er is dan een korte nek en sterke bewegingsbeperking. Tussen de vergroeide trajecten in kan soms juist een versterkte beweeglijkheid optreden, waardoor de kans op neurologische compressie toeneemt. De behandeling is conservatief. Chronische pijn, myelopathie en instabiliteit kunnen echter een operatie noodzakelijk maken.

Deformiteit van Sprengel

Dit is meest voorkomende aangeboren schouderafwijking, waarbij de scapula aan een of aan beide kanten meer naar boven staat dan normaal. Vaak is er ook een verbinding van ossale of fibreuze aard tussen de scapula en de cervicale wervelkolom. De aangetaste schouderbladen staan vaak van het lichaam af en in een mediale rotatie, omdat deze en de spieren eromheen vaak hypoplastisch zijn. Functiestoornissen, zoals een verminderde abductie, worden het liefst op een leeftijd van drie tot acht jaar met een operatie behandeld. De resultaten zijn echter vaak teleurstellend.

Torticollis

Een aangeboren scheve hals is meestal het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus, waarvan de kortheid een scheefstand van het hoofd veroorzaakt. De kin draait weg van de aangedane zijde. De etiologie is onduidelijk, wel speelt een moeilijke geboorte een rol. Wanneer het binnen het eerste jaar behandeld wordt, is passief rekken bij de meerderheid van de patiënten voldoende. Ook kan klieving van de spier noodzakelijk zijn.

Andere oorzaken van een nekscheefstand kunnen onder andere C-vormige wervelkolomafwijkingen en hersentumoren zijn. Het kan ook het gevolg zijn van een trauma of inflammatoire processen in de prevertebrale weke delen. Tijdelijke immobilisatie kan dan tot herstel leiden.

Spinale dystrafieën

Dit zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De ruggenmergmisvorming leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest voorkomend is de spina bifida, wat ook wel een open ruggetje wordt genoemd. Het sluitingsdefect kan echter ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig.

Spina bifida, myelodysplasie

Wanneer er een misvorming in het ruggenmerg is, leidt dit vaak ook tot een defect in de wervelkolom. Bij een spina bifida kunnen er vliezen of het ruggenmerg uitpuilen en zichtbaar zijn. De mate waarin het functionele merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is secundair van belang. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van benen en romp verlamd zijn. Soms zullen er ook urologische verschijnselen optreden. Niet-intacte vliezen kunnen infecties tot gevolg hebben. De volgende typen kunnen worden onderscheiden:

• Meningokèle: hierbij puilen alleen de vliezen uit en is er geen of slechts minimale neurologische uitval.

• Meningomyelokèle: hierbij is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uitredende wortels betrokken.

• Myelokèle: hierbij staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid. Dit heeft uitgebreide neurologische, urologische en orthopedische stoornissen tot gevolg.

Diastematomyelie

Hierbij splijt een benig, kraakbenig of fibreus schot het ruggenmerg in de lengte. Vaak gaat dit gepaard met meerdere wervelafwijkingen en is scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich in toenemende mate neurologische afwijkingen voordoen, omdat er door de groei steeds meer rek op het ruggenmerg komt te staan. De ene keer staat rugpijn daarbij op de voorgrond, de andere keren mictie- en defecatiestoornissen. Er is een fixatie van het ruggenmerg.

Sacrale agenesie

Bij sacrala agensie is het sacrum en de laag-lumbale wervelkolom afwezig. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensibiliteit is verassend genoeg vaak veel meer gespaard.

Discusafwijkingen

Infectieuze oorzaken

Een discus kan ontstoken raken, maar vaak kan er geen bacteriële oorzaak worden aangetoond. Er kan sprake zijn van een abrupt begin met tekenen van koorts en sepsis. Soms is het verloop milder. Karakteristiek zijn bewegingsbeperking en paravertebrale spasmen. Pijn in de wervelkolom wordt verergerd door bewegingen, maar de pijn kan zich ook in andere gebieden van de wervelkolom voordoen. Hierdoor is het stellen van de diagnose soms moeilijk. Daarnaast toont het röntgenbeeld in de beginperiode geen afwijkingen. Punctie kan voor de bepaling van het micro-organisme van belang zijn, maar is vaak ook negatief. Een operatieve debridement is zelden noodzakelijk.

HNP

Discusprolaps kan zich voordoen bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen zijn dezelfde niveaus vaak aangetast als bij volwassenen. Ook de symptomen zijn gelijk. Wel is het begin vaak minder acuut. De aandoening leidt nogal eens tot een analgetische scoliose zonder duidelijke aanwezigheid van een radiculair beeld.

Aandoeningen van de wervelkolom

De wervelkolom kent een segmentaal patroon, dat van belang is voor de bewegingsmogelijkheden. Degeneratieve afwijkingen komen vooral voor in de segmenten van de wervelkolom waar zich de meeste beweeglijkheid voordoet: de laag-lumbale en laag-cervicale delen. Naast voldoende beweeglijkheid moet de wervelkolom ook voldoende stevigheid en steun bieden. Daarom is het belangrijk dat de wervels richting lumbaal steeds steviger worden.

De wervelkolom is vast in de romp opgenomen en maakt hier een essentieel deel van uit. De vorm van de ruggengraat beïnvloedt de vorm van de romp. De vorm van de wervelkolom wordt bepaald door de tussenwervelschijven, de ligamenten en de kleine gewrichten. De vorm van de wervellichamen veroorzaakt dus niet de verschillende krommingen. De vorm wordt door middel van spierkracht in stand gehouden en aan de behoefte aangepast. Er vinden telkens kleine veranderingen plaats, waardoor de belasting op de samenstellende structuren voortdurend verandert. Hierdoor wordt overbelasting tegengegaan. De belangrijkste spieren zijn de intrinsieke rugspieren, de buikspieren en het diafragma. Het buikpersmechanisme zorgt er namelijk voor dat het deel van het lichaam boven het diafragma mede wordt gedragen. Hierdoor vermindert de verticale belasting van de lendenwervels.

Een wervel wordt vaak als een segment betiteld. Wanneer men echter over een bewegingssegment spreekt, dan bedoelt men een functioneel element dat is opgebouwd uit twee aangrenzende wervels met alle daartussen in gelegen structuren, die de beweeglijke verbinding vormen.

Het ventrale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de twee wervellichamen met de tussenwervelschijf en de daarmee verbonden ligamenten (lig. longitudinale anterius en posterius). Het dorsale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de wervelbogen met hun uitsteeksels. Hiervan zijn voornamelijk de gewrichtsfacetten van de zygapofysen, die de intervertebrale gewrichten vormen, belangrijk. Daarnaast spelen onderliggende banden zoals het ligamentum flavum een rol. Door deze opbouw bestaat het asskelet uit een voorste zuil en twee achterste zuilen.

Een tussenwervelschijf is opgebouwd uit een kraakbeendekplaat, een anulus fibrosus en een nucleus pulposus.

• De kraakbeendekplaat bevindt zich tegen de beide aangrenzende wervellichamen en wordt ook de eindplaat genoemd. Het is het restant van de groeischijf van het wervellichaam. Deze schijf is aan de voor- en zijranden tijdens de groei dikker. We noemen dit de randlijst. Aan het einde van de groei treedt een secundaire verbening op van deze kern. Het versmelt dan met het wervellichaam.

• De anulus fibrosus is een dikke ring van bindweefsel die de wervellichamen verbindt. Het is opgebouwd uit lamellen van collageen. Het is tevens verankerd met de dekplaat.

• De nucleus pulposus vult de holte op die binnen de kraakbeendekplaat en de anulus fibrosus bestaat. Het bestaat uit een netwerk van collagene en elastische vezels. Hiertussen bevindt zich een grondstof van mucopolysachariden, die veel water bindt. De nucleus bevindt zich ongeveer in het midden, maar kan bij bewegingen hiervan uitwijken. De verticale druk op de wervellichamen wordt door deze nucleus, wat dus een vloeistofkern is, omgezet in een trekbelasting van de collagene vezels van de anulus. Het verdeelt de druk zeer gelijkmatig.

De gehele tussenwervelschijf kan beschouwd worden als een schokbreker en een hydrostatisch lager. In de schijf worden buigzaamheid en drukvastheid gecombineerd.

De intervertebrale gewrichten zijn gewone synoviale gewrichten. De vorm van de aanwezige gewrichtsoppervlakken laat vrijwel alleen maar glijbewegingen toe. De vrijheid van de bewegingen wordt niet zozeer bepaald door het gewrichtskapsel, maar door de discus en door de stand van de twee wervelboogjes op de boog. Wanneer de assen ver van elkaar vallen, is praktisch geen draaibeweging mogelijk. Dit radiaire type zien we terug op lumbaal niveau.

Is de stand echter zodanig dat hun bewegingsas dicht bij de as door het midden van de wervellichamen en discus valt, dan is er wel een draaibeweging mogelijk rondom de lengteas van de wervelkolom. Dit circulaire type zien we terug op cervicaal, thoracaal en thoracolumbaal niveau.

Bij stabiliteit gaat het in wezen om een evenwichtstoestand. Er zijn hierbij drie vormen te onderscheiden:

• Het stabiele gewricht: het voorwerp gaat na een kleine verstoring terug naar de evenwichtsstand.

• Het indifferente gewricht: het voorwerp is alle mogelijke standen in evenwicht, omdat elke nieuwe stand gelijk weer een evenwichtsstand is.

• Het labiele gewricht: dit gewricht keert na een kleine krachtinwerking nooit meer vanzelf terug naar de oorspronkelijke stand.

In het verband met de wervelkolom gebruikt men de term stabiliteit meestal in de zin van stevigheid. Men bedoelt dan dat de wervelkolom opgewassen is tegen belasting. De facetgewrichten zijn belangrijke stabiliserende structuren. De effectiviteit hiervan verschilt echter per regio.

Spinale afwijkingen

Pijn in het steun- en bewegingsapparaat is het vaakste gelokaliseerd in de wervelkolom. Voornamelijk de lage rugpijn komt vaak voor. De verschillende ziektebeelden die zijn geassocieerd met rugpijn kunnen globaal worden ingedeeld in de volgende groepen:

• Mechanisch/degeneratief: hieronder van HNP, posttraumatische situaties, discusdegeneratie, spondylose-spondylartrose en het stenosesyndroom.

• Inflammatoir: infectieuze processen en niet-infectieuze processen (reumatisch).

• Neoplastmatisch: beninge en maligne processen, metastasen.

• Metabool/endocrien: hiervan is osteoporose het belangrijkste. De osteoporose zelf is waarschijnlijk niet pijnlijk, maar de optredende fracturen met de mogelijke mechanische consequenties zijn dit wel.

• In ongeveer 3% van de gevallen is de oorzaak buiten de wervelkolom te vinden.

Een duidelijke oorzaak van de rugklachten is echter vaak niet aan te wijzen. Men spreekt in dat geval van aspecifieke lage rugpijn. Bij ongeveer 85% van de mensen met klachten van lage rugpijn worden geen specifieke somatische afwijkingen gevonden. Het heeft een gunstig beloop.

Een andere indeling die vaak voor aspecifieke rugklachten wordt gebruikt is:

• acuut: <6 weken bestaande klachten

• subacuut: 6-12 weken bestaande klachten

• chronisch: >12 weken bestaande klachten of wanneer het steeds terugkomt.

De differentiële diagnose is er op gericht om specifieke oorzaken uit te sluiten.

Ontwikkelings- en groeistoornissen

Klachten zullen zich veruit het meeste presenteren tijdens de kinderleeftijd. Er zijn echter ook afwijkingen die men bij toeval aantreft. Er zijn verschillende afwijkingen die onder de aangeboren afwijkingen vallen.

Variaties

De gehele afwikkeling van het vroeg-embryonale proces van metamerie en somietvorming is een individueel genetische bepaald patroon. Dit is uiteindelijk verantwoordelijk voor de verschillende variaties in de regionale samenstelling van de wervelkolom en het aantal wervels. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van caudalisatie. Een verschillend aantal in wervels tussen personen kan ook voorkomen.

Halsribben

Halsribben kunnen als echte benige en als vrij-beweeglijke ribben voorkomen. Ze kunnen echter ook als (bilaterale) bindweefselstrengen, uitgaande van een hypertrofische processus costotransversarius, voorkomen. Door een halsrib kan de scalenuspoort vernauwd raken. Deze ruimte functioneert als uittredeplaats voor de plexus (cervico)-brachialis en de a. subclavia op hun weg naar de arm. Door een halsrib kunnen deze beide structuren bekneld raken. Er kunnen paresthesieën en motorische en sensorische uitval optreden. Daarnaast kunnen er vasculaire symptomen van de vingers voorkomen.

Bij de behandeling zal men eerst proberen de beknelling op te heffen of te vermijden door instructies en aangepaste oefeningen. Soms echter moet er worden geopereerd.

Asymmetrie

Er is nogal wat variatie in stand en niveau mogelijk van de gewrichtsvlakjes. Bij mensen met rugklachten vindt men nogal eens asymmetrie. Deze relatie is echter lang niet altijd duidelijk.

Spina bifida occulta

Treedt het meeste op in het caudale deel waar het varieert van een eenvoudige afwezigheid van de benige sluiting tot ernstige misvormingen van het ruggenmerg. Dit laatste zal zich vanzelfsprekend al vroeg presenteren. Ondanks de benige afwijkingen zijn de symptomen meestal van neurologische oorsprong.

De symptomen zijn nogal eens gelijk voor de verschillende typen afwijkingen. Bij meer dan 60% van de patiënten komen voet- en enkelmisvormingen voor, spierzwakte en spieratrofie en reflexafwijkingen. Vaak zijn er ook sensibele en trofische huidafwijkingen. Het is meestal asymmetrisch. Vaak begint het met pijn die soms radiculair van aard is. Er is een stijve rug. Een gevolg kan scoliose zijn. Vaak zijn er urologische stoornissen aan te tonen. MRI is onmisbaar in de beeldvorming.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Het is meestal al op jonge leeftijd ontstaan, waarschijnlijk ten gevolge van repeterende inwerkingen van krachten. Het komt het meeste voor op niveau L5. Het gevolg van de verbreking van de benige continuïteit in de boog kan zijn dat de bovengelegen wervelkolom zich verplaatst naar ventraal. Er is dan een spondylolisthesis. Stress en (micro-)traumata spelen vaak een rol. De afwijking is voornamelijk te wijten aan chronische of acute traumatische invloeden.

De behandeling kan conservatief zijn. Het operatief aan elkaar laten vastgroeien van twee of meer wervels wordt echter aanbevolen bij voortdurende rugklachten en wanneer er radiculaire pijn optreedt. Het doel van de behandeling is vermindering van pijn.

Syndroom van Klippel-Feil en/of Sprengel

Dit zijn aangeboren wervelkolomafwijkingen met ernstige bewegingsbeperking door abnormale en vergroeide aanleg. Ze kunnen tevens tot neurologische symptomen leiden, zoals compressie van uitredende wortels.

Deformiteiten

De ziekte van Scheuermann

Dit is een osteochondrose van de wervelkolom. Het leidt tot een versterkte sagittale contour van de wervelkolom. Patiënten hebben dus een bolle rug. Het kan zich manifesteren bij jonge tieners (meestal zonder pijn) maar ook bij volwassenen (meestal met lage rugpijn). Een versterkte kyfose laag thoracaal of thoracolumbaal gaat met duidelijk meer klachten gepaard dan afwijkingen op hogere locaties. Veelal wordt gebruik gemaakt van een brace, oefeningen en eventueel worden medicijnen voorgeschreven. Operatieve ingrepen gaan gepaard met grote complicaties.

Idiopathische scoliose

Bij volwassenen is dit het resultaat van een ontwikkeling die zich principieel voor de volwassenheid heeft voorgedaan. Met het einde van de groei komt er namelijk ook een einde aan het primaire proces dat een scoliose veroorzaakt en tot expressie brengt. Toch blijken de verkrommingen soms gedurende het volwassen leven toe te nemen.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeiperiode bevinden, hoort men zelden over klachten zoals pijn. Over het algemeen leidt een scoliose ook op latere leeftijd niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is de kans op degeneratieve problemen bij ernstige vormen groter.

Bij de behandeling is spierversterking nuttig. Operatieve correcties op oudere leeftijd gaan met meer complicaties gepaard dan operatieve ingrepen op jongere leeftijd. Men moet dan denken aan infecties, restpijn, neurologische complicaties en embolie. Daarnaast is de kans op pseudo-artrose groter.

Veroudering: mechanische en degeneratieve afwijkingen

Bot veroudert door middel van progressief verlies van verbeende matrix zoals bij osteoporose, terwijl ook het vermogen tot mineralisering van osteoid frequent minder wordt. Dit noemt men osteomalacie. Veroudering van het intervertebrale weefsel tast de kwaliteit van zowel de synoviale gewrichten als de discus-syndesmose aan.

Het proces van veroudering van de discus is uitzonderlijk, vanwege de vrij specifieke structuur. Vermoedelijk begint het proces in de nucleus pulposus. Deze verliest al vanaf ongeveer het 20^ste levensjaar elasticiteit. Het proces wordt gekenmerkt door een geleidelijk verlies van water en chondroitinesulfaat. Hierdoor nemen de turgor en soepelheid van de tussenwervelschijf af. De hoogte zal minder worden waardoor de sluitplaten dichter bij elkaar zullen komen te liggen. Hierdoor zullen de anulusvezels steeds meer op druk wordt belast. Dit veroorzaakt weer verdere desintegratie. De hydrostatische functie neemt af. De kwaliteit van de schokbreker neemt met de jaren af. Door het verlies aan water zal de discus stijver en vezeliger worden. Het zal al vrij vroeg afwijkingen vertonen. De toename van collageen in het weefsel van de nucleus zorgt voor een verlies aan elasticiteit. Het herstel lukt niet.

Er bestaat kans op het optreden van scheuren, vooral door grote en ongunstige belastingen zonder een goede bescherming door de spieren. Een scheur in de anulus fibrosus vormt een zwakke plek, waardoor de nucleus naar buiten kan puilen. Dit is een HNP.

Spondylose

De verhoogde drukbelasting van het bot van het wervellichaam leidt tot extra aanmaak van bot en dus tot sclerosering van de sluitplaten en randwoekeringen.

Spondylartrose

De afname van de afstand tussen de sluitplaten heeft tot gevolg dat de gewrichtsfacetten ten opzichte van elkaar enigszins van positie veranderen. Dit gaat gepaard met verlies aan congruentie.

In veel gevallen verloopt dit proces heel geleidelijk. Het stugger worden en het optreden van versmallingen van de bewegingseenheden zijn vaak symptoomloos.

Het gaat om een degeneratie van zowel het fibreuze kraakbeen als alle andere vormen van kraakbeen. Dit leidt in de voorste en achterste zuil tot respectievelijk spondylose en spondylartrose.

Het hoogteverlies van de tussenwervelschijf geeft intervertebrale artrose met onregelmatigheden en sclerose. Er is kraakbeenverlies en kapselverdikking. De kleine intervertrebale gewrichten kunnen in een extreme stand gaan staan en daardoor nog maar weinig beweeglijkheid toelaten. Daarnaast kan er een voor-achterwaartse verschuiving optreden. Deze kan de ruimte van het wervelkanaal flink vernauwen. Soms is het echter zo dat er door de afwijkingen juist een extra beweeglijkheid ontstaat.

Discusprolaps

De druk van de elastische nucleus pulposis kan ter plekke van een interne anulusscheur de oorzaak zijn van een uitstulping van de nucleus. Dit noemen we een bulding disc of protusie. Wanneer de scheur volledig is, bestaat er de kans dat de nucleus hierdoor naar buiten wordt gedrukt. In dat geval is er sprake van een discusprolaps of een HNP. In beide gevallen bedekt het ligament aan de dorsale zijde nog de uitstulping. De massa kan dan druk op de zenuwwortels geven. Dit leidt tot wortelprikkeling. De dicusprolaps kan echter ook door het dorsale ligament heen breken. Daarnaast kan het ook min of meer los in het wervelkanaal komen te liggen. In dat geval spreken we van een sekwester.

Het treedt vooral laag-cervicaal en laag-lumbaal op. Dit hangt samen met de belasting en beweeglijkheid van deze delen van de wervelkolom. Daarnaast kunnen ook andere factoren zoals fracturen, trauma, ontstekingen en aangeboren afwijkingen de oorzaak zijn van een versneld degeneratief proces.

De discusprolaps komt het meeste voor bij jongeren en middelbare volwassenen. Dit is op een vroegere leeftijd als waarop discusdegeneratie zich uit. Deze oudere en gedegenereerde discus droogt namelijk uit en zal veel stugger zijn en daardoor minder aanleiding geven tot een prolaps.

Afwijkingen aan de cervicale wervelkolom

De beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom wordt voor een deel bepaald door de bijzondere vorm van de segmenten waaruit dit deel is opgebouwd. De gewrichtjes zijn niet echt synoviaal. Er zijn uncovertebrale spleten wat zorgt voor een grotere beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Door uncartrose kunnen er echter wel vormveranderingen ontstaan met verdikkingen die in het algemeen naar dorsolateraal zijn gericht. Hierdoor kunnen de passerende zenuwen in het gedrang komen, wat aanleiding kan geven tot prikkelingsverschijnselen. Daarnaast kunnen ook de facetgewichtjes zelf artrotisch veranderen en daarmee de oorzaak van de klachten zijn.

Torticollis

Klinische beelden zijn de acute torticollis of stijve en/of scheve nek. Vooral bij een volwassene kan een progressieve scheve hals die in een paar weken verslechtert een symptoom zijn van een ernstige onderliggende pathologie, zoals een tumor in de longen of wervelkolom.

Acute pijn in de nek is vaak eenzijdig gelokaliseerd. Het gaat gepaard met een stijve nek omdat elke beweging pijnlijk is en daardoor de nek niet bewogen wordt. Het kan acuut optreden na een plotselinge beweging of subacuut na een niet fysiologische stand van de nek of na een niet fysiologische belasting. De oorzaak is vaak in de spieren gelegen. Uitstralende pijn is er meestal niet. Zowel zonder als met behandeling (met warmte, pijnstillers, halskraag en hulpmiddeltjes) gaan de klachten na enige dagen over. Soms echter treden er recidieven op.

Spondylitis cervicalis, HNP en spondylotische myelopathie

Roken, tillen en vaak en veel autorijden vormen risicofactoren. De nekpijn die meestal vrij diffuus aanwezig is, zonder neurologische symptomen en verergert door beweging, kan vrij acuut ontstaan. Daarnaast is er nog al eens sprake van hoofdpijn, pijn in de schouderstreek en pijn in de arm tot de elleboog. Bij beweging kraakt de nek en de beweging is vaak beperkt mogelijk. Bij lichamelijk onderzoek is er niet veel te vinden, zeker wanneer de klachten niet acuut zijn. Er kunnen echter radiculaire klachten aanwezig zijn en provocatie van de klachten is mogelijk door de arm zijwaarts te buigen.

Een ernstige vorm is de spondylotische myelopathie, waarbij zowel de bovenste als onderste extremiteit aangedaan kunnen zijn. Hierbij zijn de anamnese en het fysisch-diagnostisch onderzoek heel belangrijk.

De behandeling bij klachten aan de cervicale wervelkolom is vrijwel altijd conservatief. Een operatie is alleen aangewezen bij neurologische uitvalsverschijnselen die niet op de conservatieve therapie reageren.

De conservatieve therapie bestaat uit warmte toedienen, massage van de spieren van de schouder en nek, oefeningen van deze spieren en rekbehandeling. Eventueel kan tijdelijk een halskraag worden gedragen.

Afwijkingen aan de (thoraco-)lumbale wervelkolom

Lage rugpijn is een klachtencomplex dat verschillende oorzaken kan hebben. Rugpijn is een vaak voorkomende klacht. Het komt het meeste voor tussen de 35 en 55 jaar. Dit is tevens de periode van de grootste lichamelijke belasting. De volgende classificatie kan worden gemaakt:

• pijn zonder uitstraling

• pijn met uitstraling, voornamelijk in het proximale deel van het been

• pijn met uitstraling, voornamelijk in het distale deel van het been

• pijn met uitstraling van neurologische oorsprong

• pijn door compressie van een wortel

• spinale stenose

• pijn na een operatie binnen 6 maanden

• pijn na een operatie na nog langer dan 6 maanden

• chronische pijn

In de verschillende manifestaties van lage rugpijn kan ook een splitsing worden gemaakt in lage rugpijn met en zonder neurologische verschijnselen. Deze splitsing zegt echter weinig over de oorzaak van de pijn. Het is vooral van belang bij het instellen van de behandeling.

Lage rugpijn zonder neurologische verschijnselen

• Insufficienta dorsi: de patiënt heeft een moe en zwaar gevoel in de lendenstreek en pijn door bepaalde bewegingen als tillen en bukken. De pijn verdwijnt snel weer. De meeste gewone activiteiten zijn wel mogelijk, maar gaan wat moeizaam. Bij lichamelijk onderzoek is weinig of niets te vinden, zeker wanneer de patiënt ten tijde van het onderzoek geen last heeft. De houding en bewegingen zijn normaal. Soms is er echter drukpijn aanwezig. Stoornissen in de houding zijn verreweg de meest voorkomende oorzaken van lage rugpijn. De lumbale wervelkolom kan te hol zijn, bijvoorbeeld ten gevolg van te slappe buikspieren of een te sterke bekkenkanteling. Er treedt dan een overmatige belasting van de dorsale structuren op. Ook een te vlakke rug is kwetsbaar. De belasting wordt dan namelijk niet verend opgevangen.

• Lumbago: hierbij zijn er ernstigere klachten die langer aanhouden. De pijn zit vaak links en rechts van de wervelkolom en straalt uit naar opzij, naar het bovenbeen of naar de bilstreek. Zelden straalt de pijn uit naar distaal van de knie. De referred pain komt vermoedelijk door irritatie van de sensibele zenuwuiteinden ter plaatse van de (degeneratieve) facetgewrichten, de buitenste laag van de anulus, dura mater of de ligamenten. Dit veroorzaakt een pijnsensatie op het niveau van de wortel. Het is pseudo-radiculair. Door bukken en beweging verergeren de klachten. Ook door hoesten en persen treedt dit op. Bij onderzoek staat de patiënt wat voorovergebogen. De bewegingen van de caudale wervelkolom zijn beperkt. De paravertebrale spieren zijn aangespannen en dus hypertoon.

Conservatieve behandeling van deze aandoeningen lijkt uitzichtloos, omdat de afwijkingen bij het normale verouderingsproces horen en niet voor echt geheel herstel vatbaar zijn. Wel treedt na enige tijd door fibrose een toename van de verstijving van de discus op, waardoor de pijnklachten zullen afnemen. Dit is verenigbaar met een goede functie. De klachten zijn dus eigenlijk maar tijdelijk en er zullen betere perioden komen. De klachten zijn echter wel heel wisselend. De kans op een recidief is groter wanneer de klachten vroeg optreden en ernstig van aard zijn, wanneer het gepaard gaat met cervicale klachten en bij het afwisselend optreden van lumbago-klachten en insufficiëntieklachten. Bij een acute aanval of verergering kan een korte rustperiode worden geadviseerd, waarbij tevens pijnstillers van nut kunnen zijn. Hierbij wordt gebruik gemaakt van paracetamol. NSAID’s zijn de tweede keus. Spierontspanning kan ook helpen. Het is belangrijk dat de patiënt actief blijft. Recidieven worden geprobeerd te voorkomen door een goede houding, fysiotherapie, sporten etc. Met operatieve therapie moet men terughoudend zijn.

Lage rugpijn met neurologische verschijnselen

Bij ischialgie straalt de pijn uit in 1 been of soms in beide benen. Het straalt uit via de bil en is soms ook distaal van de knie in de kuit en voet gelokaliseerd. De pijn verloopt in het verloopt van de n. ischiadicus. Het gaat hier om een wortelprikkelingsbeeld. Het wordt gekenmerkt door pijn en gehele of gedeeltelijke motorische en sensorische stoornissen in het verzorgingsgebied van een ruggenmergswortel. De prikkeling neemt toe of wordt opgewekt door drukverhoging binnen het wervelkanaal, zoals bij hoesten, niezen en persen. Vaak wordt het geprovoceerd door lang staan en lopen. Daarnaast is het houdingsafhankelijk. Bij onderzoek is er vaak sprake van een lumbale kyfose en een rompverplaatsing naar opzij (komt bij lumbago niet voor). Er is dus sprake van een scoliotische houding. Het bewegen van de lumbale streek is beperkt. De houdingsafwijkingen zijn bij zitten en liggen vaak minder of geheel afwezig.

De oorzaak van een ischias ligt in een groot deel van de gevallen in een HNP. Er is verdenking op een HNP wanneer de proef van Lasegue positief is. Ernstige afwijkingen doen zich in ongeveer 10% van de gevallen voor. HNP gaat met wisselende klachten gepaard. Een spontaan herstel na milde klachten is niet ongewoon. Een discushernia leidt alleen tot symptomen in het geval van een wortelcompressie. De specifieke wortel is voor de symptomen verantwoordelijk en rugpijn kan zelfs ontbreken.

Meer dan 80% van de patiënten reageert goed op conservatieve behandeling. Na vier jaar is er geen verschil tussen de uitkomst van een operatieve en conservatieve behandeling. Wel blijkt dat een operatie een gunstiger effect kan hebben op de korte termijn. Neurologische restverschijnselen zijn hetzelfde.

De ischialgische wortelprikkeling kan ook het gevolg zijn van een spondylotische of spondylartrotische afwijking. Ook hierbij is de behandeling primair conservatief. Ter versteviging van het spierkorset zijn buik- en rugspieroefeningen aangewezen.

Spinale stenose

De wervelzuil als dragende massa omvat een kanaal waarin het zenuwweefsel aanwezig is en via uitgangen naar de relevante gebieden gaat. Wanneer van het functionele bewegingssegment het mechanisch beschermende effect van de tussenwervelschijven en kraakbeen verloren gaat, zal het bot als gevolg van de toenemende stress verdikken. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het centrale kanaal en de formamina. Dit kan tot neurologische verschijnselen leiden.

Een stenose is het gevolg van een variabele mate van spondylose bovenop een variabiliteit in individuele afmetingen die samen kunnen zorgen voor een cauda- of wortelcompressie. Dit resulteert in een typerend klinisch beeld. Houding en beweging beïnvloeden de breedte en inhoud van het kanaal. Daarnaast spelen ook weke delen en ossale factoren hierbij een belangrijke rol. De vernauwing kan ook secundair zijn aan bijvoorbeeld een standsafwijking zoals scoliose of aan osteoporose en osteoartrose. Traumatische fracturen en tumoren kunnen tevens voor een vernauwing zorgen.

Het klinische beeld van een kanaalstenose treedt gewoonlijk op bij mannen van middelbare leeftijd, vooral boven de 60 jaar. Vaak hebben patiënten al een langere geschiedenis van lage rugklachten die samenhangen van activiteiten en verbeteren door rust. De rugpijn en wortelpijn zijn niet specifiek, drukverhogende handelingen zoals niezen, geven zelden verergering. Soms is er een doof gevoel of tintelingen aanwezig. Soms komt spierzwakte voor van een of beide benen. Dit ontstaat door lopen en verdwijnt weer met rust. Sensibiliteit en motoriek kunnen uitvallen en soms is er functieverlies: mictiestoornissen.

In rust zijn neurologische symptomen vaak niet te vinden, maar wel na provocatie. Reflexen kunnen verlaagd zijn en de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is meestal afgenomen. Lopen gaat moeizaam maar fietsen is wel mogelijk.

De typerende anamnese is heel belangrijk. Vaak wordt er een MRI verricht. Het natuurlijke beloop van een kanaalstenose is niet bekend. Ook de waarde van conservatieve behandeling is onduidelijk. Vaak is de behandeling symptomatisch, bestaande uit pijnstilling en vermijden van pijnlijke activiteiten. Een operatie kan ook worden verricht, waarbij decompressie wordt uitgevoerd.

Afwijkingen in het sacrococcygeale gebied

Deze verbinding is in principe vergelijkbaar met tussenwervelschijven op de hogere niveaus met overeenkomstige ligamenten. Tussen de overige staartwervels is geen beweging mogelijk, omdat zij zijn gefuseerd. Vooral bij mannen gebeurt dit snel, bij vrouwen meestal wat later.

Er worden vier typen van het os coccygeus onderscheiden, waarvan vooral de naar voren gebogen en geknikte vormen meer kans op een coccygodynie zouden geven. Daarnaast zou bij de pijnbeleving van het staartbeentje een sterke psychologische component aanwezig zijn. Opvallend is dat pijn in het botje en verminderd functioneren van de bekkenbodemspieren soms met elkaar samengaan. Dit kan bijvoorbeeld na een bevalling optreden. Wanneer er dan operatief ingegrepen zou worden, leidt dit juist tot een verdere insufficiëntie van de spieren met als gevolg incontinentie. De behandeling moet dan ook vooral conservatief geschieden. Er kunnen NSAID’s en lokale injecties worden gegeven.

Artrose van de onderste lumbosacrale intergewrichtjes kan ook een referred pain geven in het os coccygeus.

Instabiliteit

Instabiliteit kan intrinsiek een ernstige complicatie zijn van degeneratieve afwijkingen, maar het kan ook juist het gevolg zijn van voorafgaande operaties. Instabiliteit houdt een onvoldoende stabiliteit in, waardoor abnormale bewegingen en standen kunnen optreden. Er bestaan zowel acute als chronische vormen.

Oorzaken van instabiliteit kunnen in elk van de samenstellende structuren van de wervelkolom zijn gelegen:

• in het benige wervellichaam bij bijvoorbeeld een fractuur, ontsteking of destructie door een tumor

• in de wervelboog bij lysis

• in de gewrichten bij traumatische luxatie of degeneratieve subluxatie

• in degeneratie van de discus

• in de banden en ligamenten bij aanboren slapte of ruptuur

• in de spieren door zwakte of paralyse

Het aantal intacte zuilen van het pijlerconcept is bepalend voor de mate van overgebleven stabiliteit bij bijvoorbeeld een traumatisch letsel. Wordt de belasting groter dan stabiliteit, dan spreekt men van een onstabiele rug. Bij een klinisch onstabiele wervelkolom zijn de fysiologische bewegingen abnormaal.

Degeneratieve spondylolithesis

Het verlies van hoogte van de tussenwervelschijven en veranderingen in de facetgewrichten leiden tot abnormale beweeglijkheid en stand in het aangedane segment. De gewrichtsvlakjes schuiven meer over elkaar heen, maar staan daarmee ook toe dat er een slip tussen de wervels onderling ontstaat. Meestal verschuift de bovenliggende wervel hierbij naar ventraal, maar soms kan ook een achterwaartse verschuiving optreden. Er is ook een duidelijke samenhang met artrose in andere gewrichten. Er zal remoddeling van het gewrichtsuitsteeksel plaatsvinden op het niveau van de aandoening, zodat deze meer horizontaal zullen worden als de slip doorgaat. Door deze verschuiving ontwikkelt zich een ernstige degeneratieve artrose in de facetten. Het uiteindelijke resultaat is een vernauwing van het wervelkanaal. Toch is de mate van stenose niet de enige factor die het optreden van klachten bepaalt.

Lage rugpijn is bij volwassenen de voornaamste klacht met ook wel tekenen van wortelcompressie zoals spierzwakte, reflexafwijkingen, claudicatieklachten en sensibele uitval. In ieder geval moeten er naar sacrale gevoelloosheid en blaasfunctiestoornissen worden gezocht. Vaak is de rug opvallend beweeglijk en zijn neurologische verschijnselen afwezig. De behandeling bestaat uit decompressie. De behandeling is primair conservatief. Toepassingen van isometrische oefeningen over een langere termijn in combinatie met aanpassing van de activiteiten en soms het gebruik van een korset voor belastende activiteiten wordt aanbevolen.

Postoperatieve instabiliteit
De oorzaak van de abnormale beweeglijkheid kan dan gelegen zijn in een voorafgaande HNP- of decompressieoperatie. Verwijderingen van meer dan 50% van de beide facetgewrichten kan onvoldoende stabiliteit tot gevolg hebben, zeker wanneer ook een disectomie heeft plaatsgevonden. Spondylodese kan ook voor instabiliteit zorgen. Hierbij zijn de bewegingssegmenten onder of boven een gefuseerd traject aangetast door een relatieve overbelasting. Daarnaast kan het optreden door een operatieve ingreep. De klachten kunnen gepaard gaan met een klikgevoel.

Degeneratieve scoliose

Scoliose op de kinderleeftijd of tijdens de adolescentie kan zeker bij ernstigere vormen leiden tot degeneratieve veranderingen. Deze deformatie kan dan aanleiding geven tot mechanische pijn met of zonder claudicatie en wortelprikkeling. Bij volwassenen gaat een scoliose tevens gepaard met een kyfosering. De oorzaak van de verkromming is in deze gevallen hoogstwaarschijnlijk een sterke insufficiëntie van een of soms meerdere tussenwervelschijven op het midlumbale niveau. Ten gevolge van deze insufficiëntie gaan de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende afglijden. De intergewrichten worden in deze gevallen dan vaak abnormaal belast. Spondylartrose en pijn kunnen het gevolg zijn.

Ontstekingen

Inflammatoire processen kunnen een infectieuze oorzaak hebben maar ook verschillende auto-immuunprocessen kunnen de oorzaak zijn.

Bacteriële ontstekingen ontstaan lymfogeen of hematogeen vanuit haarden ergens anders in het lichaam. Wanneer een patiënt een infectie heeft doorgemaakt en daarna een zeer pijnlijke rug ontwikkelt, moet een infectiehaard in de rug ernstig in overweging worden genomen.

Wervelkolomaandoeningen kunnen ook in het beloop van de auto-immuunziekten reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew voorkomen.

• Reumatoïde artritis: wanneer de ziekte al langer bestaat kan dit ook de wervelkolom aandoen. Door progressieve verwoesting van de gewrichten leidt het niet alleen tot bewegingsbeperkingen, maar in sommige gevallen ook tot instabiliteit en subluxatie. Dit gebeurt door de overrekking en aantasting van het gewrichtskapsel en de ligamenten. Progressieve subluxatie (op het cervicale niveau) kan leiden tot compressie van het myelum met tekenen van neurologische langebaanverschijnselen. Er bestaat ook een verhoogd risico op letsel bij trauma’s.

• Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica): dit komt vaker voor bij mannen. De eerste symptomen beginnen meestal rond het 20^ste en zelden na het 45^e levensjaar. Het begin is sluipend en bestaat uit langdurige episoden van rugpijn, ochtendstijfheid en een bandgevoel om de borst en het sternum. Suggestief voor de aandoening zijn pijnaanvallen in de beide bovenbenen en soms in het gehele been bij een jong volwassene, vooral wanneer de patiënt daarbij een anamnese van uveitis, de ziekte van Reiter, de ziekte van Chron, reactieve artritis of psoriasis heeft.

Vooral om deformiteiten in de wervelkolom te voorkomen is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium te herkennen. De geleidelijk optredende beperkingen in flexie op lumbaal niveau en in de rotatiemogelijkheden op thoracolumbaal en cervicaal niveau vormen in toenemende mate een belemmering van de mobiliteit. Daarnaast zal de patiënt steeds meer voorovergebogen gaan lopen. Dit wordt ook nog eens versterkt door een gelijktijdige flexiecontractuur van de beide heupen. In de latere stadia is de wervelkolom zeer kwetsbaar door zijn stijfheid. Er zal snel een fractuur kunnen optreden.

Het primaire pathologische proces is een ontsteking ter plaatse van de enthesen. Dit zijn de plekken waar de ligamenten aan het bot zijn bevestigd. Dit gaat gepaard met erosie van het bot ter plaatse en wordt later opgevolgd door een genezingsproces waarbij er bot wordt gevormd dat zich ook zal uitbreiden in de ligamenten: syndesmofyten. In de wervelkolom begint dit proces vooral aan de zijkanten en voorkant van de anulus fibrosus en het wervellichaam. De syndesmofyten groeien naar elkaar toe en zullen met elkaar vergroeien. Hierdoor wordt de wervelkolom stijf. Ook in de SI-gewrichten en de intervertebrale gewichten ontstaat op deze wijze een volledige ankylose. Het uiteindelijke proces is een benige ankylose van alle wervels aan elkaar. Een gevolg hiervan is ook dat de voor de ademhaling benodigde beweging van de ribben afwezig zal zijn.

Bij de behandeling is het voorschrijven van rust en immobilisatie schadelijk. Het zal leiden tot een toename van de pijn en een vermindering van de beweeglijkheid. De nadruk zal dus moeten worden gelegd op actieve oefentherapie om deformiteiten te voorkomen.

De ziekte van Forestier

Deze ziekte komt vrij regelmatig voor en wordt vooral bij oudere mannen gezien. Het wordt gekenmerkt door een vrij uitgebreide verbening van ligamenten en peesaanhechtingen. Het beeld is vaak asymmetrisch (in tegenstelling tot het beeld bij de ziekte van Bechterew) en het SI-gewricht wordt niet aangedaan. De stijfheid en rugpijn vallen vaak mee. De bezinking is normaal en het is geen auto-immuunziekte.

Tumoren

In de meerderheid gaat het om metastasen, meestal van tumoren in de prostaat, borst of long. De nauwe relaties met het zenuwstelsel en de vaatvoorziening en de specifieke anatomische kenmerken van de wervelkolom maken een operatie vaak lastig.

Sommige tumoren hebben een voorkeur voor het wervellichaam en andere hebben meer een voorkeur voor de achterste structuren. De kwaadaardige tumoren komen het meeste in het wervellichaam op lumbaal niveau voor. De goedaardige tumoren zijn meer in de achterste structuren gelokaliseerd. De behandeling is vaak van individuele factoren en de precieze lokalisatie afhankelijk.

Osteoporose

Osteoporotische afwijkingen in de wervelkolom komen vrij vaak voor. Het kan de onderliggende oorzaak van een fractuur zijn. Daarnaast komt bij ongeveer een vijfde van patiënten enige werveldeformiteit voor.

Diagnose Lage rugpijn

Lage rugpijn is pijn gelokaliseerd in het gebied tussen de schouderbladen en bilplooien. Pijn in de lendenen valt buiten deze definitie. Er bestaan viscerale aandoeningen en huidaandoeningen, zoals herpes zoster, die pijn in de rug kunnen veroorzaken, maar deze zullen hier niet worden behandeld. Ook de ziekte van Scheuermann, waarbij een groeistoornis op puberleeftijd leidt tot een thoracale kyfose zal niet besproken worden, omdat deze aandoening in het beginstadium niet zal leiden tot rugpijn. Daarnaast kunnen zich zeldzame infecties van de wervelkolom voordoen die leiden tot pijn in de rug.

In de praktijk wordt voornamelijk aspecifieke rugpijn gezien. Dit wil zeggen dat er geen specifieke oorzaak voor de rugpijn kan worden aangetoond. Men noemt dit ook wel lumbago. Wanneer de rugpijn acuut is ontstaan, spreekt men ook wel van spit. Het is belangrijk om goed onderscheidt te maken tussen specifieke rugpijn (met aanwijsbare oorzaken) en aspecifieke rugpijn, omdat beide andere behandelingen vragen. Daarnaast is het belangrijk om tijdig het chronisch worden van aspecifieke rugpijn te herkennen.

Een ander beeld dat vaak wordt gezien, is het lumbosacraal radiculair syndroom. Hierbij is er sprake van uitstralende pijn tot voorbij de knie. De oorzaak is meestal een uitpuilende tussenwervelschijf (HNP). Dit wordt ook wel hernia of ischias genoemd.

Lage rugpijn komt vaak voor, meestal bij personen tussen de 25 en 64 jaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen en vrouwen. De ernst van deze rugpijn kan sterk variëren: van mild tot ondraaglijk. Veel patiënten herkennen een oorzakelijk moment (overbelasting, stress of onverwachte draaiing). Met name voor de patiënten met chronische of recidiverende klachten kan dit een grote mate van invloed hebben op het dagelijks leven. De meeste mensen zullen echter geen medische hulp zoeken maar wachten spontane genezing af.

Differentiaal diagnose

Lage rugpijn kan vele oorzaken hebben en de pathofysiologie is in de meeste gevallen niet duidelijk.

Aspecifieke lage rugpijn: De pathofysiologie is niet duidelijk. Het heeft mogelijk een mechanische oorzaak, wat wil zeggen dat de pijn veroorzaakt wordt door overbelasting van pijngevoelige structuren in en rondom de wervelkolom. Hierbij moet gedacht worden aan de tussenwervelschijven, gewrichten, botten, pezen, spieren en zenuwen. Daarnaast kent het mogelijk ook een vasculaire oorzaak.

Specifieke lage rugpijn:
Lumbosacraal radiculair syndroom: dit is een symptoomdiagnose die meerdere onderliggende oorzaken kent. Er is sprake van rugpijn met ischialgie (uitstraling in één been tot voorbij de knie, die vaak erger is dan de rugpijn en verergert bij hoesten/niezen/persen). Ook kunnen sensorische (hyperesthesie of paresthesie) en motorische (klapvoet door onvermogen van dorsaalflexie van de enkel en voet) stoornissen in het aangedane huidsegment ontstaan.

De oorzaak is vaak een beknelling van één van de uittredende ruggenmergswortels door een uitpuilende discus intervertebralis, oftewel een hernia nuclei pulposi (HNP). Andere oorzaken zijn een vernauwing in het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) of een vernauwing van het zenuwwortelkanaal (laterale stenose). De genoemde afwijkingen komen voornamelijk voor bij mensen ouder dan 50 jaar en zijn het gevolg van degeneratieve veranderingen. Zelden is de oorzaak een infectie of tumor. De stenosen kunnen ook neurogene claudicatio intermittens veroorzaken. Het caudasyndroom is een beknelling van de uittredende wortels van de cauda equina onder het niveau L1, waardoor mictie- en defecatiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekgebied op kunnen treden. Directe operatieve behandeling is hierbij noodzakelijk.

Een pseudo-radiculair syndroom is een beeld van lage rugpijn die gepaard gaat met uitstraling in een been zonder dat er aanwijzingen gevonden worden voor een echt radiculair syndroom. In feite gaat het meestal om aspecifieke lage rugpijn met uitstraling.

Maligniteit: een primaire tumor of metastase is zeldzaam als oorzaak voor lage rugpijn. Als arts moet je vooral behoed zijn op een maligniteit bij een patiënt ouder dan 50 jaar, die komt met binnen een maand niet overgaande klachten na de ingestelde conservatieve therapie. Ook bij klachten zoals malaise, koorts, nachtelijke pijn, fors gewichtsverlies en krachtsverlies in been/voet moet je goed opletten.

Bij maligniteiten in de voorgeschiedenis (vooral maligniteiten in de borst en prostaat zijn ) is er een verhoogde kans op botmetastasen.

Ziekte van Bechterew: wordt ook wel spondylitis ankylopoetica genoemd. Het is een reumatische aandoening met een HLA-B27 associatie. Vaak zijn de patiënten jonger dan 35 jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De kernsymptomen zijn: chronisch lage rugpijn voornamelijk ter plekke van de SI-gewrichten, verlies van lumbale lordose en verminderde lumbale beweeglijkheid, ochtendstijfheid en nachtelijke pijn waardoor de patiënt uit bed moet.

Osteoporotische inzakkingsfractuur: osteoporose komt voornamelijk bij postmenopauzale vrouwen voor. Vanaf het 50^e levensjaar neemt bij hen de botdensiteit gemiddeld met 1% per jaar af. Er is geen relatie aangetoond tussen de lage rugpijn en de radiologische bevindingen bij osteoporose. Als gevolg van de voortschrijdende osteoporose kunnen echter op den duur inzakkingsfracturen (vaak ter hoogte van T12/L1) met pijn en verminderde beweeglijkheid ontstaan. Er is wel een duidelijke relatie aangetoond tussen het hebben van inzakkingsfracturen en lage rugpijn. Bij meer dan de helft van de gevallen zal het proces van facturering echter niet met symptomen gepaard gaan. Er wordt dan ook verondersteld dat vooral bij een plotseling hoogteverlies van een wervellichaam klachten zullen optreden. Er ontstaat in dat geval een acute en hevige pijn rond de wervelkolom. Deze pijn kan dan weken tot maanden blijven aanhouden.

Spondylosis en spondylolisthesis: het eerst genoemde is een aangeboren of verworven defect in het pars interarticularis van het wervellichaam, vaak ter hoogte van L4-L5. Dit geeft meestal geen klachten. De tweede afwijking is een afschuiving van het wervellichaam, vaak na een trauma. Dit kan zowel spontaan of met reeds aanwezige spondylosis voorkomen. Dit geeft meestal wel klachten.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Van alle gevallen van lage rugpijn is ongeveer 80-90% aspecifiek. De meest voorkomende specifieke oorzaak is het lumbosacraal radiculair syndroom, afgekort tot LRS. De andere mogelijke oorzaken worden zelden gezien.

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op een ernstige specifieke oorzaak zoals een inzakkingsfractuur door osteoporose en een maligniteit echter wel toe.

In de voorgeschiedenis moet men niet vergeten te vragen naar chronisch corticosteroïdgebruik. Door dit gebruik kunnen fracturen van de wervels optreden ten gevolge van osteoporose.

Bij patiënten die al eerder een maligniteit hebben gehad, moet men extra bedacht zijn op een nieuwe maligniteit. Wanneer er in de voorgeschiedenis inflammatoire darmaandoeningen, artritis of iridocyclitis voorkomen, moet men juist eerder denken aan een spondylartritis. Een voorbeeld hiervan is de ziekte van Bechterew. Recidiverende periodes van aspecifieke lage rugpijn in de voorgeschiedenis van de patiënt maken een specifieke oorzaak minder waarschijnlijk.

Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat de anamnese het belangrijkste is om specifieke oorzaken op te kunnen sporen. Daarnaast wordt de anamnese gebruikt om signalen te herkennen die kunnen wijzen op een dreigende chroniciteit. Aspecten die op chroniciteit kunnen wijzen zijn:

• Eerdere episode met chronische pijn

• Veel beperkingen bij een eerste presentatie

• Overmatige reacties op pijn

• Een overdreven pijnpresentatie

• Inadequaat pijngedrag, met de neiging alle pijn te vermijden

Tijdens de anamnese worden allereerst een aantal algemene en oriënterende vragen gesteld. Wanneer er hierbij aanwijzingen worden gevonden voor een specifieke oorzaak, worden er aanvullende vragen gesteld.

Bij de anamnese zijn de volgende zaken van belang: uitstraling, nachtelijke klachten, mictie- en defecatiestoornissen, gewichtsverlies en de ernst en chroniciteit van de pijn. Hierbij zijn vragen naar hinder, beperkingen ten gevolge van de pijn en pijnbeleving van belang. Daarnaast spelen depressie, stress, ziektewinst en de omgeving een voorspellende rol.

Het lichamelijk onderzoek wordt verricht om specifieke oorzaken op te kunnen sporen en om een inzicht te verkrijgen in de mate van functionele beperking.

Bij lichamelijk onderzoek wordt het looppatroon beoordeeld. Er kan hierbij sprake zijn van een klapvoet of antalgetisch (pijn vermijdend) looppatroon. Vervolgens worden het bekken en de wervelkolom bij een staande patiënt geïnspecteerd, in verband met het opsporen van onder andere een scoliose of beenlengteverschil. Daarna wordt de lokalisatie van de pijn, met eventueel segmentale uitstraling, beoordeeld. Er wordt een functieonderzoek verricht, waarbij de patiënten bewegingen moeten maken. Is dit functieonderzoek namelijk volledig normaal, dan maakt dit specifieke diagnosen zoals de ziekte van Bechterew en LRS onwaarschijnlijk.

Hierna worden er diverse provocatietesten uitgevoerd. De proef van Lasègue wordt ook altijd gedaan. Als er een positief resultaat is kan dit wijzen op een hernia, maar ook bij aspecifieke rugpijn of bij stijve hamstrings kan de proef positief zijn.

Vooral een niet-afwijkende proef is diagnostisch van belang voor het uitsluiten van een hernia. Natuurlijk let de arts gedurende het hele onderzoek op de patiënt: hoe beweegt de patiënt en hoe ontkleedt hij of zij zich. De arts let ook op de pijnpresentatie.

Wanneer er na de anamnese verdenking bestaat op een specifieke oorzaak, dan zal het lichamelijk onderzoek worden uitgebreid met enkele testen. Deze zijn afhankelijk van de differentiële diagnose. De volgende testen kunnen worden gedaan: palpatie van de wervelkolom, onderzoek naar kloppijn en sensibiliteits- en reflexonderzoek van de onderste extremiteit.

Alarmsignalen bij lage rugpijn:

• Voorgeschiedenis met maligniteit, langdurig corticosteroïden gebruik of osteoporose

• Rugpijn op oudere leeftijd voor de eerste maal

• Mictie of defecatie stoornis

• Krachtverlies in been of voet

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is alleen zinvol wanneer er bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

Simpel

• BSE: voornamelijk bij een verdenking op ziekte van Bechterew of een maligniteit (dan is het BSE namelijk verhoogd). Een normale BSE sluit deze ziekten vrijwel uit.

• HLA-B27: kan worden aangetoond bij verdenking op de ziekte van Bechterew. Het is echter weinig specifiek en sensibel.

• Röntgenonderzoek: voegt zelden iets toe, omdat de gevonden afwijkingen ook vaak gevonden worden bij mensen zonder klachten. Het is wel zinvol bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen/bottumor en een later stadium van de ziekte van Bechterew.

Complex

Is zelden geïndiceerd. Het kan wel zinvol zijn wanneer er twijfel bestaat over het bestaan van een hernia als oorzaak van een lumbaal radiculair syndroom en wanneer een operatie wordt overwogen. Met CT en MRI kan de oorzaak van een LRS worden opgespoord.

• CT-scan: vooral voor het aantonen van benige afwijkingen. In combinatie met myelografie is het geschikt om HNP aan te tonen.

• MRI-scan: voor HNP is het nut van een MRI-onderzoek vergelijkbaar met CT. Vooral geschikt voor het aantonen van tumoren en infecties.

• Isotopenonderzoek/botscan: bij spondyolyse, infectie, actieve sacro-iliïtis en de meeste bottumoren kan je middels dit onderzoek een hot spot vinden, omdat dat plaatsen zijn met een verhoogde botproductie. Bij een multipele myeloom echter zie je juist een cold spot.

• Discografie: is alleen geïndiceerd wanneer een operatie bij discuspathologie wordt overwogen.

Autonome en neuro-endocriene disfunctie

Het sympathische en parasympatische zenuwstelsel en het neuro-endocriene systeem (hypothalamus en neurohypofyse) spelen een rol in de regulatie van een groot aantal lichaamsfuncties.

De twee hoofdkenmerken van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem zijn dat de gereguleerde functies niet of slechts in geringe mate onder willekeurige controle staan en dat zij via terugkoppelingsmechanismen gecontroleerd worden.

In de hypothalamus vindt integratie plaats tussen autonome en neuro-endocriene functies enerzijds en de functies van het limbisch systeem anderzijds. Dit systeem reguleert basale drijfveren en lusten.

Anatomie van het autonome zenuwstelsel

Sympathische cellichamen liggen in het thoracale en bovenste lumbale gedeelten van het ruggenmerg. De sympathische innervatie van romp, hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. Sympathische vezels voor de thorax-, buik- en bekkenorganen bereiken deze via de nn. splanchnici naar de autonome ganglia in het abdomen.

De centrale delen van het parasympathisch zenuwstelsel liggen craniaal en sacraal. De vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via hersenzenuwen hun eindorganen.

Neuro-endocrien systeem: de nuclei supraopticus en suprachiasmaticus in de hypothalamus produceren vasopressine en oxytocine. In de hypothalamus worden verder diverse ‘releasing factors’ geproduceerd.

Autonome regulatie: de sympathische en parasympathische systemen hebben omgekeerde invloeden op de eindorganen. Deze wederzijdse tegenwerking geldt echter niet voor alle doelorganen, want sommige worden slechts door een van beide systemen geïnnerveerd.

Autonoom geïnnerveerde functies gaan ook door wanneer de innervatie volledig wegvalt. De sympathicus en parasymphaticus kennen beide een tonus, waarmee wordt bedoeld dat er een continue stroom van impulsen naar het doelorgaan toegaat. Verandering van functie wordt teweeggebracht door de hoeveelheid impulsen te veranderen.

Autonoom falen: het autonome zenuwstelsel functioneert dan minder goed in zijn geheel. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie: de bloeddruk wordt niet op peil gehouden met mogelijk bewustzijnsverlies (syncope) tot gevolg. Bij primair autonoom falen wordt het autonome zenuwstelsel direct aangetast. Dit betreft zeer zeldzame ziektebeelden. Bij secundair autonoom falen is de aantasting het gevolg van andere ziekten.

Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen te onderkennen welke allemaal via de hersenstam verlopen, namelijk de baroreceptorreflex, de mechanoreceptoren en de ergoreflex.

• De baroreceptorreflex: leidt tot afname van bloeddruk en hartfrequentie.

• Reflex via mechanoreceptoren: leidt tot toename van hartslag, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden en een toename van noradrenaline in het bloed.

• Ergoreflex (berust op activering van receptoren in skeletspieren): leidt tot perifere vasoconstrictie met als gevolg een bloeddruktoename, perifere vasoconstrictie en een hartslagtoename.

Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie na opstaan faalt. Een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische daling van meer dan 5 mmHg gelden als abnormaal.

Syncope

Syncope is een kortdurende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat en die veroorzaakt wordt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien.

De symptomen van een syncope zijn: bewustzijnsverlies met vallen, na afloop amnesie voor de aanval, de ogen zijn meestal open, soms schokken van de ledematen en bij het bijkomen is de patiënt vrijwel gelijk alert. Het verschil met epilepsie is dat bij epilepsie grovere schokken en een tongbeet (kunnen) voorkomen. Na de aanval/bij het bijkomen is de patiënt na een epilepsieaanval niet gelijk alert.

Om de oorzaak te bepalen moet je altijd vragen naar de omstandigheden voorafgaand aan de aanval.

Verschillende typen syncopen zijn:

• Cardiale syncope: wordt veroorzaakt door ritmestoornissen (willekeurig moment) of een tekortschietende pompfunctie (vaak tijdens lichamelijke inspanning). Bij twijfel dien je een ECG te maken.

• Orthostatische syncope: syncope tijdens staan (direct na opstaan of na enige tijd staan). Lang staan kan bij verder gezonde mensen een reflexsyncope opwekken. Oorzaak is een bloeddrukdaling door staan (orthostatische hypotensie).

• Reflexsyncope: Er bestaat een bizarre reflex die de bloedsomloop uitzet door zowel de hartslag te vertragen/te stoppen en de bloeddruk te laten dalen. De reflex kan opgewekt worden door meerdere factoren. Het klassieke flauwvallen (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst of geringe traumata. Bij reflexsyncope treedt autonome activatie op: bleekheid, zweten en misselijkheid. De prognose voor geïsoleerde aanvallen is uitstekend.

De sympathisch geïnnerveerde zweetklieren dienen vooral voor de thermoregulatie. De commando’s hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge huidtemperatuur, die zowel tot lokale als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. Hypothalamusletsels kunnen leiden tot gegeneraliseerde hyperhidrose, hypo- en anhidrose. Ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie, het lichaamsgebied boven de laesie kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie. Bij lokale letsels kan lokale hypohidrose optreden.

Controle over de blaas, resulterend in incontinentie en mictie, is complex doordat daarbij zowel het parasympathische en sympathische zenuwstelsel als het willekeurige zenuwstelsel betrokken zijn.

• Parasympathicus: contractie van de blaas (m. detrusor, nn. pelvici) waardoor mictie kan optreden.

• Sympathicus: contractie van de blaasbodem en urethra waardoor continentie ontstaat.

• Willekeurig: bewust verhinderen van mictie middels aansturen van dwarsgestreepte spiervezels.

Indeling mictiestoornissen naar centraal of perifeer letsel.

• Centraal: ruggenmergaandoeningen (dwarslaesie, MS). Hierbij blijven de mictiereflexen actief, met wegvallen van de willekeurige controle. De reflexen raken ontremd: bij geringe vulling zal de blaas al spontaan ledigen. Dit wordt ook wel een spastische blaas genoemd.

• Perifeer: door dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen (caudasyndroom). De blaas wordt hypotoon en er is een areflexie: de blaas zal uitzetten totdat deze spontaan overloopt (slappe blaas).

Erectie van de penis vergt activiteit van sacrale parasympathische neuronen in de ruggenmergsegmenten S3 en S4. Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale merg en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn (wel nachtelijke erecties). Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor, maar kan ook psychisch bepaald zijn.

Een stijging van de osmolariteit van het bloed wordt door osmoreceptoren in de hypothalamus waargenomen. Als reactie hierop vindt ADH secretie plaats, wat als gevolg heeft dat water wordt vastgehouden. De osmolariteit wordt op deze manier gecorrigeerd.

Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH afgifte. Hierdoor worden grote hoeveelheden sterk verdunde urine geproduceerd, omdat water niet wordt vastgehouden. Men spreekt dan van diabetes insipidus. Er ontstaat dorst en polydipsie.

Diabetes insipidus wordt vaak gezien in het kader van traumatisch hersenletsel.

Een overmatige ADH-afgifte geeft aanleiding tot een hypo-osmolariteit en hyponatriëmie (als resultaat van renaal zoutverlies), wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Dit syndroom, wat we syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) noemen, kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar wordt het vaakst gezien bij niet-cerebrale maligniteiten en als bij bijwerking van medicamenten.