NHG-standaard (Geneeskunde): Acuut hoesten - M78

Er wordt van acuut hoesten gesproken wanneer de hoest korter aanwezig is dan drie weken. Het is vaak op basis van een niet-ernstige luchtweginfectie. Het komt bij 34 op de 1000 mensen voor en vooral de kwetsbare groepen ouderen en jonge kinderen verschijnen ermee op het spreekuur.

Acuut hoesten is hoesten dat

Bij ongecompliceerde luchtweginfecties is het natuurlijke beloop 2-3 weken, antibiotica hebben hierbij nauwelijks effect op de ernst en duur van de klachten. Er kan worden volstaan met goede voorlichting over het beloop en eventueel symptomatische behandeling. Antibiotica wordt wel gebruikt bij een verhoogd risico op complicaties. Dit is het geval bij: (vermoeden op) pneumonie, zuigelingen en ouderen > 75 jaar met koorts, en patiënten met relevante comorbiditeit. De belangrijkste niet-infectieuze oorzaak van acuut hoesten is roken (ook passief).

Hoesten dient om slijm en corpora aliena te verwijderen uit larynx, trachea en bronchi. Hoestreceptoren in de onderste luchtwegen worden geprikkeld (mechanisch/chemisch). De reflex verloopt via afferente en efferente vezels van de nervus vagus naar het hoestcentrum in de medulla oblongata.

Bij een onderste luchtweginfectie ontstaat hoesten door oedeem en slijmvorming, bij een bovenste luchtweginfectie ontstaat hoesten door secreet dat over de farynxwand wegloopt (postnasale drip). Bij een deel van de patiënten speelt bronchiale hyperreactiviteit een rol. Niet-infectieuze hoestprikkels zijn een corpus alienum, rook, vaak de keel schrapen, airconditioning, plotselinge klimaatveranderingen en toxische dampen.

Onderscheid bovenste luchtweginfectie - onderste luchtweginfectie:

• Bovenste: (allergische) rhinitis, sinusitis, faryngitis, tonsillitis

• Onderste: tracheïtis / acute bronchitis, pneumonie

Bij een ernstige onderste luchtweginfectie bestaat er een verhoogd risico op complicaties en/of hebben patiënten relevante comorbiditeit (aangeboren afwijkingen, hartfalen, COPD, neurologisch).

Pathofysiologie van hoesten

Hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van beschadigd epitheel. Het hoesten kan worden veroorzaakt door een infectie, mechanische beschadiging, of prikkeling. Infecties van de bovenste luchtwegen zijn rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis. Infecties van de onderste luchtwegen zijn tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie. De meeste verwekkers van zowel onderste als bovenste luchtweginfecties zijn H. influenza, influenza type A virus, streptococcus pneumoniae, en mycoplasma pneumoniae.

Hoesten zorgt voor bescherming en afvoer van slijm. Slijmproductietoename is vaak een gevolg van een ontstekingsproces in de longen door een virale of bacteriële infectie. Opwekken van de hoestreflex geschiedt door prikkeling van hoestreceptoren door ontsteking van slijmvlies, mechanische beschadiging of prikkeling. Ze bevinden zich langs de hele ademhalingsweg (vooral in farynx, achterste deel trachea, carina en bifurcaties in de luchtwegen), maar ook in de externe gehoorgang, diafragma, pleura, pericard en de maag. Het hoestmechanisme is een samenwerking van de luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren. Efferente prikkel gaat via de nervus phrenicus (naar de ademhalingsspieren) en nervus vagus (naar de larynx).

Anamnese bij hoesten

In eerste instantie vindt een telefonisch consult plaats waarin de aanwezigheid van alarmsymptomen wordt uitgevraagd, maar ook de aard van de klachten, de duur en de bijkomende klachten. Bovendien is de leeftijd jonger dan drie maanden en ouder dan 75 jaar van belang om te weten te komen of iemand kwetsbaar is voor het ontwikkelen van een ernstige vorm. Verder moet tijdens het consult gevraagd worden naar roken, contact met zieke vogels, reizen naar het buitenland, medicatie, of aspiratie van een corpus alienum. Verder moet gevraagd worden naar de hinder van de klachten, angst voor complicaties en de mening van de patiënt over antibiotica. Alarmsymptomen bij jonge kinderen zijn ernstig ziek zijn, dyspneu en apneuperiodes. Ernstig ziek zijn, hemoptoë, pijn die vastzit aan de ademhaling, dyspneu zijn alarmsymptomen bij volwassenen en oudere kinderen. Iemand moet gezien worden wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, wanneer de leeftijd jonger is dan drie maanden, of juist ouder dan 75 jaar, wanneer iemand bekend is met een verminderde weestand, wanneer iemand koude rillingen heeft en wanneer iemand meer dan drie dagen koorts heeft of de koorts weer terugkomt. Tenslotte wanneer de dyspneu en piepen toenemen, moeten de patiënten ook gezien worden.

Differentiaal diagnose

• Bovenste luchtweginfecties: verkoudheid. Mogelijk kan slijm uit de neusholten zich naar beneden verplaatsen (postnasale drip), echter prikkeling van de onderste luchtwegen is alleen bewezen bij allergische rhinitis (waarbij astma is uitgesloten). In 10-30% wordt een bovenste luchtweginfectie gevolgd door acute bronchitis.

• Acute bronchitis: meestal viraal (veelal secundair bacterieel). Bevindingen: hoesten (

  • Virale verwekkers: incubatietijd is kort (1- 5 à 7 dagen), klachten duren meestal

  • Bacteriële verwekkers: meestal secundair aan virale infectie. Streptococc pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella Catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Bordatella pertussis zijn primaire veroorzakers van bronchitis. Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en wordt gekenmerkt door een blafhoest.

• Pneumonie: ontsteking longparenchym. Belangrijkste verwekker (buiten het ziekenhuis) is de Streptococcus Pneumoniae. Diagnose: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. Goudenstandaard: afwijkingen op thoraxfoto.

• Astma: chronische eosinofiele ontstekingsreactie. Prikkels leiden tot bronchiale hyperreactiviteit. Presentatie: benauwdheidsaanvallen.

• COPD/chronische bronchitis: hoesten minimaal 3 maanden per jaar waarvan 2 jaren aaneensluitend. Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie, meestal ten gevolge van tabaksrook met als gevolg verminderde elasticiteit van de kleine luchtwegen en overmatige slijmproductie. Auscultatie: hoog- of laagfrequente rhonchi.

• Gastro-oesofageale reflux: prikkeling van hoestreceptoren in de oesophagus door de maaginhoud met chronisch hoesten vaak als enige symptoom (vooral bij zuigelingen en peuters). Diagnose: proefbehandeling met zuurremmers of 24-uurs pH meting.

• Longcarcinoom: komen zeldzaam met alleen de klacht hoesten (

• Interstitiële longafwijkingen (longfibrose): sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong, champignonlong. Klachten: hoesten, moeheid, dyspneu (d’effort).

• Medicatie: als bijwerking bij ACE-remmers (1-20%), bètablokkers

• Hartfalen: door stuwing in de longen ontstaat een hardnekkige nachtelijke kriebelhoest met benauwdheid. Dit kan problemen geven in combinatie met COPD!

• Psychogeen: vicieuze cirkel kan ontstaan als gevolg van slijmvliesirritatie door excessief hoesten.

• Sigarettenrook: productieve hoest ’s ochtends bij rokers. Ook passief roken kan vooral bij kinderen leiden tot chronische hoestklachten en tot blijvende longschade.

• Andere vluchtige irritantia: onder andere verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas.

• Cystische fibrose (recessief erfelijke aandoening): taai slijm leidt tot bronchiëctasieën en recidiverende infecties op zeer jeugdige leeftijd.

• Zeldzame oorzaken: aspiratie, corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Voorkomen van de diagnoses hangt af van de leeftijd. Over het algemeen kan gezegd worden: bovenste luchtweginfecties, acute bronchitis, hoest e.c.i., acute/chronische laryngitis komen het meest voor. Kans dat een kind met hoestklachten astma heeft, hangt samen met belaste voorgeschiedenis: ouders met astma of atopie, moeder gerookt tijdens zwangerschap of constitutioneel eczeem in voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek bij hoesten

Het lichamelijk onderzoek bij hoesten bestaat uit het inspecteren van de mate van ziek zijn, symptomen die passen bij een bovenste luchtweginfectie, of een onderste luchtweginfectie, auscultatie en percussie van de longen en het hart.

Aanvullend onderzoek bij hoesten

De CRP kan bepaald worden bij matig zieke volwassenen en een X-thorax moet aangevraagd worden bij onzekerheid over de diagnose en het beleid, geen of onvoldoende herstel, vermoeden van een andere aandoening, zoals hartfalen, corpus alienum, maligniteit en TBC.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Doel is bevestigen van diagnose of het aantonen van een verwekker. Bevestigen kan met thoraxfoto (maligniteiten), echografie (hartfalen), bloedonderzoek, longfunctieonderzoek (astma, COPD) zoals spirometrie met reversibiliteitstest (FEV1 ≥ 12%). Aantonen van een verwekker is zinvol bij ernstig ziek zijn, onvoldoende effect op ingestelde antibiotische behandeling, gestoorde afweer en bij verdenking op resistente verwekker bij verdenking lagere luchtweginfectie

Complex aanvullend onderzoek

Bronchusscopie (corpus alienum), CT-scan (maligniteit, lymphadenopathie, bronchiëctasieën).

Beleid

In een aantal gevallen is een specifiek beleid nodig:

• Ter voorkoming van complicaties: bij (vermoeden op) pneumonie. Dit is het geval bij zuigelingen en > 75 jaar met koorts, comorbiditeit (kinderen: aangeboren, volwassenen: hartfalen/COPD/neurologisch), ziek > 7 dagen met koorts en hoesten en bij het zien van een infiltraat op X-thorax.

• Kinkhoest: zuigelingen, hoogzwangeren, typerende kinkhoestaanvallen of hoestende patiënten die contact hebben gehad met kinkhoest.

• Astma: recidiverende hoestperiodes met piepen en dyspneu.

• Bronchiolitis: zieke zuigelingen met verhoogde ademarbeid en fijne crepitaties beiderzijds (Nota bene pneumonie: hoge koorts en eenzijdig auscultatoire afwijkingen).

• Pseudokroep: bladhoest, heesheid, inspiratoire stridor.

• Longembolie: hoesten, acute dyspneu, pijn vastzittend aan ademhaling. Verwijzen!

• Hartfalen: dyspneu bij inspanning, 's nachts of bij platliggen.

• Maligniteit: hemoptoë, ongewild afvallen (>3 kg/maand), roken. Verwijzen!

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen: hoesten gaat vanzelf binnen 2-3 weken over. Van geen enkel vrij verkrijgbaar hoestmiddel is de werkzaamheid aangetoond. Stomen verlicht klachten bij een verstopte neus maar geneest niet. Menthol wordt afgeraden

Beleid per ziektebeeld

• Kinkhoest: antibiotica alleen indien zuigelingen en hoogzwangeren in directe omgeving. Bij kinderen

• Bronchiolitis: proefbehandeling met bètasympaticomimetica of corticosteroïden ter onderscheid met astma-aanval. Verwijzen bij erge dyspneu, apneu's of slecht drinken. Zuigelingen

• Pseudokroep: telefonische uitleg over self-limiting beloop. Bij ernstig (verhoogde ademarbeid, stridor in rust): eenmalig corticosteroïden oraal, intramusculair, verneveld of inhalatie. Controle na 30 minuten. Verwijzen bij onvoldoende afname klachten, ernstige aanval met cyanose/intrekkingen/verminderd bewustzijn.

• Pneumonie: verwijzen indien ernstig zieke patiënt, onvoldoende reactie op antibiotica of vermoeden op aspiratiepneumonie waarvan klachten onvoldoende afnemen.

Hoesten

Hoesten is een plotselinge uitstoot van lucht door prikkeling van de slijmvliezen. Deze reflex is noodzakelijk om de luchtwegen te reinigen en te beschermen door overvloedige slijmafgifte en corpora aliena uit de luchtwegen weg te voeren. Acute hoest wordt gedefinieerd bij een duur

Er bestaan drie fasen bij het hoesten:

1. diep inhaleren

2. sluiten van de glottis en actief aanspannen van de spieren

3. plotseling openen glottis met het ontsnappen van de lucht

Leukocyten bevatten een enzym dat bacteriën doodt en dat bij het uiteenvallen van de leukocyten een groene kleur aan het sputum geeft. Dit zegt niks over de oorzaak (viraal of bacterieel).

Behandeling van hoesten

De niet-medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit voorlichting en advies geven. De patiënt moet informatie krijgen over het te verwachten beloop, het gaat vaak vanzelf over, er moet over antibiotica gesproken worden indien van toepassing. Verder kan geadviseerd worden om te stomen, wanneer iemand rookt kan hiermee gestopt worden en de keel moet zo min mogelijk geschraapt worden. De medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit antibiotica zo nodig bij een ongecompliceerde luchtweginfectie. Indien een gecompliceerde luchtweginfectie aanwezig is, kan gestart worden met antibiotica (amoxicilline) bij verdenking op een pneumonie. Wanneer een verdenking bestaat op pneumonie als gevolg van Q-koorts moet met doxycycline behandeld worden. Ook bij een legionellapneumonie moet met doxycycline behandeld worden. Overigens moet gemeld worden dat legionella aanwezig is bij de GGD.

Medicamenteus:

• Symptomatisch: expectorantia (slijmvliesprikkelend), mucolytica (slijmoplossend) en emollientia (hoestverzachtend) hebben geen bewezen effect. Hoestprikkel-dempende middelen kunnen overwogen worden bij ernstige hinder van dagelijkse bezigheden, bij kinderen noscapine en bij volwassenen noscapine of codeïne. Codeïne leidt tot obstipatie. Indien klachten niet verminderd zijn na zeven dagen: opnieuw bellen.

• De nieuwe standaard vertelt ons echter dat zowel noscapine als codeïne niet meer voorgeschreven dienen te worden vanwege onbewezen effect en vanwege de bijwerkingen (hevige obstipatie bij codeïne-inname). Toch wordt één van de twee nog redelijk vaak voorgeschreven (iets beter dan niets + geruststelling patiënt) ondanks de verandering in de NHG-standaard. Noscapine is in dit geval nog de beste optie omdat noscapine minder tot obstipatie leidt dan codeïne dat doet.

• Antimicrobieel: bij ernstige onderste luchtweginfectie (zie boven bij pneumonie). Indien klachten niet 6 weken: X-thorax ter uitsluiting maligniteit.

  • Bij kinderen: amoxicilline (eerste keus) of azitromycine.

  • Bij volwassenen: amoxicilline eerste keus (want inmiddels >10% resistentie tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae en ‘slechts’ 1% tegen amoxicilline), bij zwangeren/borstvoeding ook amoxicilline, bij overgevoeligheid voor amoxicilline erythromycine. De Streptococcus Pneumoniae is zo gevaarlijk (lobaire, zeer ernstige pneumonie) dat in de nieuwe standaard het risico niet meer wordt genomen om doxycycline voor te schrijven met eventuele resistentie tegen dit micro-organisme, en er dus altijd amoxicilline voor wordt geschreven.

  • Wat hierbij aangetekend moet worden: amoxicilline dekt atypische bacteriën niet, doxycycline daarentegen wel, denk aan bijvoorbeeld Coxiella Burnetti die Q-koorts veroorzaakt. Mocht er bij inname van amoxicilline sprake zijn van een milde (presentatie van een) pneumonie waarbij na een aantal dagen nog geen verbetering is opgetreden van het ziektebeeld, dan wordt alsnog doxycycline voorgeschreven die de waarschijnlijke atypische bacterie wel kan bestrijden. Hierbij wordt ‘uitgesloten’ dat het om een Streptococcus Pneumoniae gaat met daarbij resistentie tegen doxycycline.

  • Bij een aspiratiepneumonie moet altijd amoxicilline met clavulaanzuur worden voorgeschreven!

Follow-up van hoesten

De follow-up van hoesten bestaat uit het controleren binnen 24 uur bij ernstig zieke patiënten en een telefonisch consult indien de klachten niet binnen drie dagen minder zijn geworden. Er moet doorverwezen worden bij kinderen jonger dan één maand met koorts en hoesten, bij aanwijzingen voor een pneumonie, aspiratie van een corpus alienum, kinkhoest, pseudokroep, bronchiolitis, onvoldoende reactie op de therapie, aspiratiepneumonie en zwangeren met Q-koorts.