Artikelsamenvatting bij Why many clinical psychologists are resistant to evidence-based practice: Root causes and constructive remedies van Lilienfeld - Chapter

Wat is de houding van sommige professionals ten opzichte van de evidence-based toepassing?

Niet alle klinisch psychologen staan lovend tegenover de evidence-based toepassing. Dit scepticisme heeft de potentie om een bedreiging te vormen voor de psychotherapie. In het bijzonder zouden kunnen beoefenaars die de onderliggende redenen voor evidence-based practice niet erkennen, misschien niet beseffen hoe gemakkelijk ze voor de gek kunnen worden gehouden door ineffectieve of zelfs schadelijke behandelingen. Bovendien kan de verwaarlozing van de resistentie van psychologen tegen de evidence-based toepassing de effectiviteit belemmeren van de verspreiding van evidence-based psychotherapie. 

Wat is het doel van dit artikel?

Dit artikel biedt de mogelijkheid aan onderwijzers om met studenten en beoefenaars in gesprek te gaan over de keerzijde van een sceptische houding ten opzichte van de evidence-based toepassing. Het artikel is bedoeld voor een publiek die twijfelt over de effectiviteit van evidence-based psychotherapie. 

Wat houdt de evidence-based toepassing in?

De evidence-based toepassing stamt van origine uit de geneeskunde. Sinds het laatste decennium heeft evidence-based psychotherapie veel populariteit gewonnen binnen de klinische psychologie, sociaal werk en ander soortgelijke disciplines. In tegenstelling tot de beweging om empirisch ondersteunde therapieën (EOT's) op te stellen die zich richten op specifieke therapeutische technieken, is de evidence-based toepassing (EBT) een benadering van klinische besluitvorming. De beweging naar EBT, in tegenstelling tot de beweging om EST's te ontwikkelen, legt de nadruk op de wetenschappelijke evaluatie van bewijs.

De evidence-based toepassing kent drie hoofdcomponenten en wordt ook wel de driepotige stoel genoemd.

1. De eerste poot van de stoel bestaat uit het best beschikbare wetenschappelijk bewijs.
2. De tweede poot van de stoel refereert naar klinische expertise, bestaande uit het klinisch oordeel en klinische ervaring.
3. De derde poot van de stoel verwijst naar de voorkeuren en waarden van de cliënt in kwestie.

Welke weerstand is er tegen de uitvoering van evidence-based psychotherapie?

Lilienfeld en collega's (2013) stellen voor dat de weerstand van beoefenaars tegen EBP op dezelfde manier kan worden geconceptualiseerd als "vrienden" van de voorstanders van EBP, aangezien dergelijke weerstanden deze voorstanders in staat kunnen stellen te begrijpen waarom veel bedachtzame en goed opgeleide psychologen terughoudend zijn om een wetenschappelijke benadering van klinische besluitvorming te omarmen. Ze pleiten er met name voor om weerstand tegen EBP te erkennen en tegelijkertijd tactvol en resoluut te confronteren met krachtige wetenschappelijke en logische tegenargumenten. 

De weerstand tegen de evidence-based praktijk wordt vooral uitgesproken door beoefenaars die ofwel zijn opgeleid in graduate programma's die EBP niet waarderen of volwassen zijn geworden in het pre-EBP-tijdperk. Onderzoeken suggereren dat oudere beoefenaars significant meer negatieve attitudes hebben ten opzichte van evidence-based interventies dan jongere beoefenaars.

Wat is de houding van mentale gezondheidsprofessionals tegenover de evidence-based toepassing?

Een bescheiden maar snel groeiende hoeveelheid onderzoeksgegevens biedt waardevol inzicht in de houding van professionals in de geestelijke gezondheidszorg ten opzichte van de evidence-based toepassing. Uit enquêtegegevens blijkt dat de meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg redelijk positieve opvattingen hebben over de evidence-based toepassing. Daarnaast zijn er over het algemeen erg positieve houdingen onder deze groep als het gaat over het nut van onderzoek bij het informeren van de klinische praktijk. Onderzoeken hebben ook aangetoond dat de meeste klinisch specialisten onderzoek als nuttig en relevant beschouwen in hun praktijk. 

Echter, ondanks het feit dat de meeste beoefenaars onderzoek als relevant beschouwen voor hun klinische werk, beschouwen ze het over het algemeen als minder relevant dan een groot aantal andere informatiebronnen. De meeste therapeuten ervaren dat ze meer leren door eigen praktijkervaring dan door onderzoeken naar psychotherapie.

De uitgesproken gemengde houding van beoefenaars ten opzichte van het nut van onderzoek voor hun klinische praktijk moeten we niet meteen opvatten als een teken van globale antipathie tegens de wetenschap. Een deel van deze ambivalentie weerspiegelt mogelijk het feit dat een groot deel van het gepubliceerde onderzoek naar de resultaten van psychotherapie niet is gecommuniceerd aan praktiserende therapeuten in een vorm die klinisch professionals gemakkelijk kunnen verwerken, interpreteren en begrijpen.

Wat houdt naïef realisme in en waarom leidt het tot weerstand ten opzichte van de evidence-based toepassing?

Naïef realisme, ook wel gezond verstandsrealisme of direct realisme genoemd, verwijst naar de onjuiste overtuiging dat de buitenwereld precies is zoals wij hem zien. Dit geloof zit diep verankerd in onze intuïtie. Echter, hoe de wereld voor ons is, is sterk gekleurd door onze perceptie. Het is bijvoorbeeld gemakkelijk om te vergeten dat verandering na therapie niet gelijk staat aan verandering als gevolg van therapie. We verwijzen naar de vele manieren waarop mensen voor de gek kunnen worden gehouden door te geloven dat een behandeling werkt, zelfs wanneer het eigenlijk niet werkt, als oorzaken van valse therapeutische effectiviteit (CSTE's). CSTE's kunnen ineffectieve of zelfs schadelijke interventies effectief laten lijken voor therapeuten en andere waarnemers en, in veel gevallen, cliënten zelf. We onderscheiden verschillende oorzaken van valse therapeutische effectiviteit.

• Het placebo-effect is bijvoorbeeld het verschijnsel dat een verbetering voortvloeit uit de loutere verwachting van verbetering.
• Spontane remissie is een term die in de geneeskunde is ontstaan om gevallen te beschrijven waarin ziektes vanzelf verbeteren of verdwijnen.
• Door een statistisch verschijnsel hebben extreme scores de neiging om minder extreem te worden bij herhaaldelijk testen. Dit fenomeen staat bekend als regressie naar het gemiddelde. Regressie naar het gemiddelde kan therapeuten en patiënten voor de gek houden door te geloven dat een nutteloze behandeling effectief is.
• Omdat cliënten vaak veel tijd, energie, moeite en geld in hun behandeling steken, kunnen ze een psychologische behoefte voelen om deze inzet te rechtvaardigen. Dit fenomeen wordt inspanningsverantwoording genoemd.
• Interferentie van meerdere behandelingen maakt het vaak onmogelijk om de verandering van de cliënt definitief toe te schrijven aan de actieve ingrediënten van de interventie van keuze. De meeste cliënten nemen deel aan meerdere behandelingen op hetzelfde moment.

De evidence-based toepassing is nodig om de cruciale reden dat we CSTE's willen uitsluiten als rivaliserende verklaringen voor therapeutische verandering. Het lokaal klinische wetenschapsmodel spoort beoefenaars aan om te denken en te handelen als wetenschappers in de klinische setting, waarbij alternatieve hypothesen voor veranderingen bij hun cliënten tijdens en na interventies worden uitgesloten. Vooral de expliciete omarming van een wetenschappelijke houding binnen de therapeutische setting is een sterke kant van het lokaal klinische wetenschapsmodel. Helaas bestaat er het probleem dat vanwege CSTE's het onmogelijk is om te weten of de interventie die werd toegediend verantwoordelijk was voor de verandering die werd waargenomen in de psychotherapie. Het lokale klinische wetenschappelijke model is daarom geen adequaat alternatief voor de evidence-based toepassing. Er is een behoefte aan gecontroleerde onderzoeken die helpen om alternatieve verklaringen voor verbeteringen na behandeling uit te sluiten.

Welke mythes en misvattingen over de menselijke aard zijn van invloed op de weerstand tegen de evidence-based toepassing?

Er bestaan verschillende mythes en misvattingen over de menselijke aard die een invloed hebben op de weerstand tegen de evidence-based toepassing:

• Therapeuten die geloven dat hun cliënten vaak herinneringen aan pijnlijke gebeurtenissen uit de kindertijd onderdrukken en dat de aanhoudende resten van trauma ten grondslag liggen aan psychopathologie, kunnen  geneigd zijn tot suggestieve technieken die erop gericht zijn deze ogenschijnlijke herinneringen op te graven. Voorbeelden van dit soort suggestieve technieken zijn hypnose, geleide beelden en het herhaaldelijk oproepen van herinneringen. Er is echter onvoldoende bewijs dat geheugenherstelprocedures effectief zijn. Integendeel zelfs, aangezien ze leiden tot een duidelijk verhoogd risico op pseudoherinneringen bij sommige cliënten.
• Daarnaast bestaan er wijdverbreide opvattingen over de invloed van ervaringen in de kindertijd  als predisponerende factor voor psychopathologie. Clinici worden hierdoor aangemoedigd om interventies te kiezen die gebaseerd zijn op het herstellen of confronteren van onopgeloste gevoelens uit de kindertijd. Hoewel sommige vroege levenservaringen zeker een wezenlijke invloed hebben op de latere persoonlijkheid en psychopathologie, is er weinig bewijs dat ze kinderen voortstuwen op een onvermijdelijk traject naar onaangepastheid, behalve wanneer ze extreem ernstig en langdurig zijn. Behandelingen die zich voornamelijk richten op het hier en nu, zoals gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapieën, blijken erg effectief voor een breed scala aan psychologische problemen. Ze zijn over het algemeen zelfs effectiever dan psychoanalytische en de meeste andere benaderingen.
• Cultureel bepaalde opvattingen over specifieke psychotherapeutische interventies kunnen ook leiden tot behandelbeslissingen van therapeuten.

Hoe leidt de generalisatie van groepskansen naar individuele gevallen tot weerstand ten opzichte van de evidence-based toepassing?

De evidence-based toepassing vertrouwt voornamelijk op nomothetische bevindingen, die ernaar streven om universele wetten te kunnen afleiden die van toepassing zijn op alle of de meeste individuen binnen de populatie. Toch is de dagelijkse taak van de klinisch beoefenaar noodzakelijkerwijs idiografisch: Klinisch beoefenaars behandelen het unieke geval en worden geconfronteerd met de buitengewoon moeilijke taak om groepsgebaseerde bevindingen op het individu toe te passen.

In vergelijking met het exclusief afgaan op een subjectief klinisch oordeel om interventies af te stemmen op het unieke geval, bieden meta-analyses een betere langetermijnoplossing voor het overbruggen van nomothetische en idiografische benaderingen van behandelbeslissingen. Moderators kunnen bijvoorbeeld nuttige informatie verschaffen over welke subsets van individuen verschillend reageren op verschillende interventies.

Hoe leidt omkering van de bewijslast tot weerstand ten opzichte van de evidence-based praktijk?

Een aantal critici van de evidence-based toepassing keren de bewijslast om van nog niet voldoende onderzochte interventies door te stellen dat bepaalde theoretisch plausibele behandelingen die nog niet zijn onderzocht in gecontroleerde onderzoeken geen opname verdienen in de behandelset van therapeuten. Het argument dat de evidence-based toepassing oneerlijk zou zijn omdat bepaalde behandelingen nog niet voldoende zijn onderzocht, is misplaatst. Als er sterk ondersteunend onderzoeksbewijs voor een interventie beschikbaar komt, moeten en zullen ze worden opgenomen in de behandelset van psychotherapie-praktijken en -onderzoek.

Hoe leiden verkeerde karakteriseringen van wat de evidence-based praktijk inhoudt tot weerstand?

Er zijn tal van misvattingen over de evidence-based toepassing ontstaan. Voorstanders van de evidence-based praktijk zijn helaas vaak onvoldoende proactief geweest in het bestrijden van deze misvattingen. Het is cruciaal op te merken dat omdat de evidence-based toepassing nadruk legt op de wetenschappelijke evaluatie van therapeutische uitkomsten en processen, ze daarom ook voorlopig is en vatbaar voor correctie. Tegelijkertijd benadrukt de evidence-based praktijk dat bepaalde bronnen van bewijs met betrekking tot behandelingen vaak superieur zijn boven andere.  

Welke obstakels zijn er met betrekking tot onderwijs, attitudes en pragmatiek die leiden tot weerstand tegen de evidence-based toepassing?

Een overvloed aan tastbare obstakels zorgen ervoor dat psychologen terughoudend zijn om de evidence-based toepassing volledig te omarmen. Tijd is een van deze belemmeringen. De toenemende technische complexiteit van de literatuur over het psychotherapeutisch proces en de resultaten kan zelfs ervaren onderzoekers intimideren om het bewijsmateriaal te evalueren. Bovendien heeft de academische psychologie onvoldoende grip gekregen op de dringende noodzaak om de perceptie van de praktijkgemeenschap, al dan niet gerechtvaardigd, aan te pakken dat ze vaak "los staat" van de dagelijkse zorgen van clinici.

Welke conclusies kunnen worden getrokken over de weerstand tegen de evidence-based praktijk en welke aanbevelingen kunnen er worden gedaan?

Weerstand tegen de evidence-based praktijk is zowel wijdverspreid als begrijpelijk. Lilienfeld en collega's (2013) willen niet impliceren dat de evidence-based praktijk universeel omarmd zal worden als de weerstand van psychologen ertegen aanzienlijk zou worden verminderd. Aangezien veel van de weerstand tegen de evidence-based toepassing voortkomt uit herstelbare misvattingen en misverstanden, ontstaat het vermoeden dat meer en betere communicatie tussen onderzoekers en clinici een cruciale eerste stap kan zijn in de richting van het verminderen van dergelijke weerstand.