College-aantekeningen bij Behandeling en interventies gericht op psychosociale problemen, leerproblemen en ontwikkelingsproblemen aan de Universiteit Utrecht - 2014/2015

Hoorcollege 1: Introductie

Programma

• Orthopedagogiek als handelingswetenschap.

• Overzicht van behandelperspectieven - Modellen in vogelvlucht.

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

Diagnostiek is samen met behandeling een onderdeel van de klinische cyclus.

De orthopedagoog als professional

Een orthopedagoog als professional moet kennis (over procedures en methodieken) en kunde toepassen. Je moet kennis hebben van de theorie, dus van de regulatieve cyclus en behandelingsmethodieken. Kunde betekent vaardig zijn in de rol van therapeut, veranderingsgericht zijn. Met als doel om dat wat gewenst is te realiseren: Het normatieve gezichtspunt. Het oorspronkelijk object van de orthopedagogiek is: Het afwijkende kind.

De term ‘afwijkend’ bedraagt : het moeilijk opvoedbare kind, het kind met leerproblemen en het fysiek of mentaal beperkte kind. Doel van het orthopedagogisch ingrijpen is: Het kind helpen bij de maatschappelijke integratie.

Therapiecyclus

Voorafgaand aan de therapiecyclus komt de diagnostische cyclus (aanmelding, klachtanalyse, probleemanalyse en verklaringsanalyse). De verklaringsanalyse wordt afgesloten met een integratief beeld. Het integratief beeld is het startpunt van de indicatieanalyse. Indicatieanalyse als scharnierpunt, tussen de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. De indicatieanalyse is een verantwoording voor de beste aanpak van het individuele probleem van de cliënt. Uit de indicatieanalyse komt een indicerende diagnose dit is een lijst met een of meer aanbevelingen voor een type interventie, deze interventie wordt in de behandelcyclus uitgevoerd. Hierbij wordt rekening gehouden met (contra)indicaties. Deze indicaties steunen op wetenschappelijke literatuur. Daarna wordt een nieuwe cyclus gestart: Naar therapie/interventie/behandelingscyclus.

Het hele hulpverleningsproces heet dus de klinische cyclus. Deze bestaat uit de diagnostische cyclus en de therapiecyclus die ook wel behandelingscyclus wordt genoemd. De diagnostische cyclus bestaat uit klachtanalyse, probleemanalyse en verklaringsanalyse hierop volgt de indicatieanalyse die het scharnierpunt is tussen de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. De therapiecyclus bestaat uit planning, uitvoering en beoordeling effect. Zie het schema op sheet 11.

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

Met het onderbrengen van de diagnostische en therapeutische cyclus in de klinische cyclus bestrijk je de regulatieve cyclus; het evalueren van de effectiviteit van de geboden hulp. De regulatieve cyclus is beter geschikt dan de empirische cyclus omdat deze beter aansluit bij het doel van veranderen. De empirische cyclus is vooral gericht op het beschrijven.

Orthopedagogisch handelen

Binnen de onderscheiden fasen in het hulpverleningsproces moeten beslissingsmomenten worden ingebouwd (regulatieve cyclus) en moet de voortgang bewaakt worden door onderzoeksmomenten in te bouwen (empirische cyclus)

Regulatief betekent dat je nadenkt over beslissingen en het handelingsproces. Dit is reflectie, cognitief van aard. Deze sturen je handelingsproces. Maar dit denken (regulatieve aspect) bepaalt niet alleen de output, ook emoties, hoe je om gaat met macht en wat je houding is als therapeut. Op de momenten dat je betrouwbare en valide informatie verzamelt, door hypothesen te toetsen, doe je onderzoek. Dan is sprake van empirische subcycli. Het hulpverleningsproces is in geheel regulatief, met empirische subcycli.

Fasen van de regulatieve cyclus:

• Probleemherkenning.

• Probleemdefiniëring.

• Bedenken en afwegen van behandelingsmogelijkheden.

• Maken van een plan.

• Plan uitvoeren: Continu monitoren en bijstellen van de behandeling aan de hand van de vooraf gestelde doelen.

• Evaluatie: Is de gewenste verandering bereikt? En naar de tevredenheid van de cliënt vragen.

Hierbinnen is een accentverschuiving te zien van informatieverwerking naar hulp. Wanneer je d eerste twee stappen hebt voltooid kijkt je welk doel je hebt voor het kind, wat er nodig is, wat de prioriteit is en welke indicaties er zijn.

Integratie cycli

(Zie sheet 15). In het schema uit Kievit staan de verschillende cycli.

Complexiteit van behandeling

Behandeling is complex omdat je gegevens moet integreren en er veel factoren een rol spelen en er meerde disciplines bij betrokken zijn. Ook werken verschillende onderzoekers vanuit verschillende tradities. Het integreren van gegevens wordt complexer naarmate de problematiek veelzijdiger is en er meer disciplines zijn betrokken. Het integreren van gegevens is lastiger, dus de behandeling is ook complexer. Veel factoren zijn bovendien van invloed op het uiteindelijke resultaat. Dialogische gerichtheid van de orthopedagoog draagt bovendien bij aan de complexiteit van de behandeling. Dat je in dialoog het proces van hulpverlening aangaat, maakt behandeling complex. Je kunt bijvoorbeeld te maken krijgen met een incompetentieverklaring van een cliënt, en mensen met andere waarden en normen tegenkomen. Tegenwoordig zijn er steeds meer niet traditionele/multiculturele gezinnen, waardoor er steeds meer afgestemd moet worden op wat de cliënt wil en waarvoor de cliënt gemotiveerd wordt.

Orthopedagogische invalshoek

• Verschil kind-adolescent: Je moet afstemmen op het ontwikkelingsniveau, dus afstemmen op cognitieve en sociaal-emotionele niveau. Kinderen zijn bijvoorbeeld nog minder talig, dus eerder in een spelkamer. Het kind is daarnaast nog afhankelijk van anderen, bijvoorbeeld van de ouders.

• Ethische kwesties, bijvoorbeeld ouders vinden dat het kind een probleem heeft, terwijl het kind dat niet vindt. Een ethische kwestie is ook in hoeverre je de ouders inligt over wat het kind zegt en in hoeverre is het kind competent om vragen te beantwoorden.

Overzicht behandelperspectieven

Casus Billy

Billy is opgenomen in een residentiële setting vanwege externaliserende problematiek/ongecontroleerde emotionele uitbarstingen ten opzichte van de medewerkers. Billy Slaat, schopt en bijt andere kinderen. Ook is sprake van internaliserende problematiek: Angst.

Modellen

• Ecologisch/Systemisch model.

• Psychodynamisch model.

• Client-centered model (humanistisch).

• Biomedisch model.

• Leertheoretisch model (behavioristisch en cognitief).

Ecologisch model – Visie: Individu, context en interactie.

Hierin wordt het functioneren van het gezin in zijn geheel bekeken, dit is van invloed op het gedrag en de ontwikkeling van het kind. De oorzaken van probleemgedrag zijn volgens deze visie dan ook te vinden in de maladaptieve patronen binnen het gezin. Opvoedingsstijlen/kenmerken die goed zijn is dat er een eerlijke disciplinering moet zijn, het kind moet gemonitord worden, je moet ondersteunend en betrokken zijn en laten zien hoe je omgaat met conflicten want dit modelleert een bepaald probleemoplossingsstrategie. Ook is er altijd sprake van wederkerigheid, wat een ouder laat zien beïnvloed de reactie van het kind.

Diagnostische instrumenten de binnen dit model gebruikt worden zeggen dat je gedrag niet geïsoleerd kan bekijken, je moet bij het kijken naar gedrag altijd de context (in dit geval het gezinsfunctioneren) meenemen. Wanneer je het gezin in zijn geheel meeneemt gaat het kind zich minder als probleem zien, tevens kan je door het hele gezin uit te nodigen het kind observeren in de context van het gezin. Tevens dient met te kijken in meerdere (sub)systemen. Instrumenten die hierbij gebruikt kunnen worden zijn de gezinsobservatie, gezinsvragenlijsten, gezinsinterview en een genogram. Bij een genogram kijk je over generaties heen naar de demografische gegeven van in gezin en hiermee probeer je zicht te krijgen op de gezinsgeschiedenis.

Bij behandeling ligt de focus dan ook op het gezinssysteem. Er moet gezorgd worden dat het gezinssysteem weer gezond en evenwichtig is.

In het geval van casus Billy wordt het kind aangewezen als zondebok, maar het gezin wordt in zijn geheel meegenomen in de interventie. Het is goed om een gezinsinterview te doen om te zien waar de pathologie zit, en een gesprek waarin de verschillende rollen naar voren koen hierbij kan je kijken wat de functie is van het gedrag van Billy binnen het gezinsfunctioneren.

Psychodynamisch model

Wordt tegenwoordig niet veel meer mee gedaan. Volgens dit model wat de motivatie van menselijk gedrag bepaald door de behoefte aan veiligheid, warmte en acceptatie die de mens heeft. Gedrag is gericht op het voldoen aan deze behoeften. Het psychodynamisch model is gericht op het ontwikkelingsproces, voor persoonlijke ontwikkeling: Angst en emotionele crisissen. Bij het psychodynamisch model zijn personen in de vroege ontwikkeling van belang. Het psychodynamisch model is sterk gericht op de vroeg kinderlijken ontwikkeling, hoe de eerste ontwikkelingstaken bereikt zijn en hoe de eerste relaties zijn. Omdat de focus ligt op de vroegkinderlijke ontwikkeling, is sprake van een gedetermineerd mensbeeld. Dus als de vroege ontwikkeling niet goed verloopt, jammer dan. Je bent dan gedetermineerd, maar Freud biedt wel behandelingen. Je moet dan alle interne conflicten van de persoon samen met de cliënt oplossen. Dit betekent dus een lange, intensieve therapie. Daarnaast is aandacht voor het intra-psychische aspect individu. Intra-psychisch houdt oplossen van interne processen, interne conflicten in.

Psychodynamisch model – Visie

Persoonlijkheid is de uitkomst van een ontwikkelingsproces:

•  Id: Lustprincipe; als je spanning hebt of pijn wil vermijden doe je dat door lust te verwerven. Dit gaat puur om de subjectieve beleving.

• Ego: Realiteitsprincipe; dit is de uitvoerder van de persoonlijkheid. Het controleert de acties en bemiddelt tussen de ID en het superego.

• Superego: Bestaat uit het ego ideaal (wat je na wil streven) en het geweten (straft je) men wil het ideale en streeft naar perfectie. Het ID staat hier tegenover.

Probleemgedrag ontstaat doordat de sociaal-emotionele ontwikkeling verstoord raakt door het niet succesvol oplossen van conflict tussen id, ego en superego of doordat er een conflict ontstaat in de orale, anale of fallische fase. Diagnostische instrumenten die binnen dit domein gebruikt worden zijn interview over de vroege ontwikkeling of projectieplaten. De behandeling is erop gericht de geblokkeerde ontwikkeling weer op gang te brengen door het kind inzicht te geven in tegenstrijdige wensen en gevoelens en het beïnvloeden van objectrelaties.

Een interventie binnen dit domein is die van Melanie Klein: Eerste analytica die de rol van ‘spel’ benadrukte bij de behandeling van kinderen. Zij komt met de psychoanalytische interpretatie van het spel van het kind als equivalent van de vrije associatie.

Psychodynamisch model – Billy

Hoe heeft Billy goed kunnen ontwikkelen in vroege levensjaren? Uit de anamnese blijkt bijvoorbeeld zindelijkheidstraining. Vragen die belangrijk zijn: Doe je nog speltherapie bij een kind van 8 jaar? En hoe doe je dat bij adolescenten?

Client-centered model (humanistisch)

Er is sprake van een cliëntgerichte benadering waarin de mens centraal staat, van nature is de mens goed. Het magische kind heeft de natuurlijke ingrediënten met alle schadelijke invloeden die vanuit de maatschappij gaan. De ontwikkeling van het ‘self-concept’:

• ‘Organismic valuing process’: Ieder individu heeft de innerlijke behoefte zichzelf te ontplooien (‘self’).

• ‘Need for positive regard’: Een kind heeft een elementaire behoefte aan waardering van de ouders (‘experience’).

Probleemgedrag ontstaat doordat er is sprake van een verstoring in de ontwikkeling van het ‘self-concept’ als gevolg van: Incongruentie tussen het ‘self’ en ‘experience’. Je zoekt dingen op waarvan je denkt dat ze goed voor je zijn maar krijgt hier geen waardering voor, de omgeving laat jou niet worden wat je wil. De verstoring ontstaat door druk van buitenaf om iemand te zijn, dat is belangrijk.

Het humanistisch model probeert een omgeving te creëren die gekenmerkt wordt door onvoorwaardelijke positieve acceptatie, pas dan kunnen self en experience weer in evenwicht komen. Het ontwikkelen van een positief ‘self-concept’ en daarmee een basis creëren voor de ervaring van zelf-actualisatie staat centraal. Gesprekken worden gevoerd voor de persoonlijke ontwikkeling. Deze behandeling wordt nog weinig in de klinische behandelsetting toegepast, omdat het moeilijk is of sprake is van evidenced-based resultaten of effecten.

De interventies zijn niet gericht op wat je doet, maar je houding en uitstraling als therapeut.

Virginia Axline:

• Relatie: Warmte en acceptatie.

• Permissieve houding: Uitnodigen tot vrije expressie gevoelens.

• Respect voor kind, vertrouwen in eigen vermogen problemen op te lossen.

• Non-directieve instelling. Een non-directieve benadering houdt weinig sturend zijn als therapeut in.

Client-centered model (humanistisch) – Billy

Dit model laat kinderen emoties uiten, niet alleen structuur. Maar hoe doe je dat bij kinderen zoals Billy met ernstige emotie-regulatieproblemen?

Biomedisch model

Volgens het biomedisch model kan gedrag worden verklaard door de bestudering van neuro-psychologische processen, al dan niet in interactie met een stressvolle omgeving.

Gedragsproblemen en emotionele problemen zijn terug te voeren op hersenorganische disfuncties: Genetisch, biochemisch/neurologisch (neurotransmitters, organische factoren, bijvoorbeeld de werking van de amygdala in de hersenen, en metabolische factoren) en temperament.

Binnen dit model wordt naar de ontwikkelingsgeschiedenis gekeken. Is sprake van een knik in de ontwikkeling, dus vooraf normale ontwikkeling? Of is het kind van jongs af aan al druk en heeft het kind van jongs af aan al problemen? Die differentiatie is belangrijk. Diagnostiek is daarom dus belangrijk, maar de diagnostiek is kort door verzekering. Daarom ligt de nadruk op de biomedische mode. Daarnaast wordt neuro(psycho)logisch onderzoek gedaan.

Bij behandeling wil men wijzigingen aanbrengen in (chemische huishouding) hersengebieden, Bijvoorbeeld bij ADHD in het frontale deel van de hersenen. Interventies zijn diëten en psychofarmacologie zoals stimulantia, anti-depressiva en neuroleptica.

Biomedisch model – Billy

Volgens dit model moet Ritalin voorgeschreven worden bij Billy.

Behavioristisch model - (Leertheoretisch model)

Al het gedrag is aangeleerd en kan dus ook afgeleerd worden. Gedrag is een functie van omgevingsfactoren of ervaringen uit het verleden. Gedrag is het uitkomsten van een leerproces zoals klassieke conditionering, operant conditionering en sociaal leren. De behandeling is vaak gericht op een combinatie van de leerprincipes voor het aanleren van nieuw gedrag en nieuwe betekenissen.

Cognitief model - (Leertheoretisch model)

Volgens het cognitieve model is sprake van inadequaat gedrag en emotionele problemen door onjuiste cognities. Onjuiste cognities uiten zich in: Negatieve verwachtingen en waardering, onjuiste attributies en irrationele overtuigingen, en in tekorten in zelfregulatie en zelfcontrole.

De behandeling omvat het wijzigen disfunctionele gedachten en het leren van cognitieve vaardigheden en strategieën.

Leertheoretisch model – Billy

Gedachten en interacties met de omgeving.

Meervoudig risicomodel

(Zie sheet 51).

Hoorcollege 2: Cognitief Gedragstherapeutisch denken en handelen – Analysemodellen en interventietechnieken

Cognitief gedragstherapeutische stroming

Samensmelting uit:

• De leertheorie, behavioristisch model (eerste generatie): Operante conditionering, Sociaal leren, Klassieke conditionering.

• De cognitieve theorie (tweede generatie)

Als gedragstherapeut maak je gebruik van principes uit de leertheorie, vaak in combinatie met principes uit de cognitieve theorie. Er is sprake van een verschil tussen leren en performance. Leren is datgene wat je leert en performance is datgene wat je uitvoert, wat je doet.

De meeste behandelingsprogramma’s zijn gebaseerd op CGT-gedachtegoed. Waarde van CGT voor orthopedagogen:

Manier van denken, manier om naar problemen te kijken en deze te beschrijven. Je krijgt een bril aangeboden, een manier van denken, een manier om naar te kijken en deze te beschrijven.

Het biedt modellen om te verklaren: Waarom een kind bepaald gedrag in een bepaalde situatie toont. Je moet het gedrag van een kind altijd zien in een context: In de situatie, maar ook in een tijdscontext. Hoe dit gedrag samenhangt met omgevingsfactoren. Hoe dit gedrag samenhangt met de wijze waarop het kind zichzelf en de omgeving percipieert. Hoe dit gedrag samenhangt met eerdere gebeurtenissen in het leven van dit kind. Biedt modellen waarom opvoeders doen zoals ze doen.

Interventietechnieken zowel voor therapeut als cliënt. Er zijn veel evidence based methodieken.

Drie verklaringsmodellen, dit zijn modellen waarmee je achteraf een hypothese op kunt stellen:

• FA functieanalyse: Hypothese over uitlokkers en instandhouding van probleemgedrag (operant conditionering, leertheorie, sociaal leren).

• BA betekenisanalyse: Hypothese over de betekenis van waaruit een persoon heeft geleerd om te reageren op een specifieke situatie of prikkel (klassieke conditionering, leertheorie). Hoe komt het dat het kind bijna reflexmatig reageert in die situatie?

• CCC cognitieve casus conceptualisatie: Hypothese over de interactie tussen een specifieke prikkel en gedachte, gevoel en gedrag in deze situatie. Betekenis verlening is vertekend door levenservaringen (cognitieve theorie).

1a. Operant conditioneren (Skinner)

Skinner heeft geëxperimenteerd met differentiële bekrachtiging. Dat gedrag waarbij de gevolgen overwegend positief zijn, blijven bestaan. Gedrag kun je zien/is zichtbaar (bijvoorbeeld vermijding), maar ook coverage: Piekeren en fantaseren. Dat gedrag is niet zichtbaar.

Studiegedrag voor tentamen: Je begint steeds te laat met studeren voor een tentamen. Maar waarom doe je dat? Je blijft dat doen, omdat je de tentamens vaak wel haalt. Maar er kunnen ook nadelen zitten aan dat gedrag: Later beginnen met studeren geeft stress. Het voordeel weegt echter meer dan het nadeel. Je kunt bijvoorbeeld beter studeren onder druk. Mensen zijn bovendien uit op genot.

Uitgangspunt operante leertheorie

Gedrag overt of covert (zoals piekeren, fantaseren):

Al het gedrag is aangeleerd (dus ook probleemgedrag). Gedrag wordt ontlokt door bepaalde omgevingsfactoren. Gedrag wordt in stand gehouden door de gevolgen van dat gedrag. Gedrag in een bepaalde situatie blijft bestaan als de gevolgen overwegend prettig zijn.

Overwegend prettige gevolgen (iets fijns krijgen of iets vervelends wordt weggenomen of blijft uit). Maar ook: gedrag kan systematisch veranderd worden. We kunnen gedrag systematisch veranderen als we weten hoe gedrag ontstaat en in stand gehouden wordt.

Om te beïnvloeden is een hypothese nodig: In welke specifieke situatie en omstandigheden, een specifiek geformuleerd gedrag en positieve gevolgen heeft voor de persoon, vanuit het perspectief van deze persoon. Het gaat hierbij om een post hoc hypothese.

FA: Functieanalyse

Sd : R leidt tot Sr

S: Situatie: Specifieke situatie, een discriminerende stimulus.

R: Gedrag:

Sr: Bekrachtigen: C, consequenties.

Aanleren van nieuw gedrag: Hoe is gedrag bij een kind geleerd door de ouders? Door modeling en voorbereiden. Wat waren de werkzame leertheoretische principes? Bijvoorbeeld voor zindelijkheidstraining kun je een boekje gebruiken om het kind uit voor te lezen (voorbereiding) en zelf naar toilet gaan bij zindelijkheidstraining (modeling).

Ook kun je het kind bewust maken, positief gedrag belonen (positieve, selectieve bekrachtiging) en niet straffen wanneer het mis gaat, een veilig en ontspannen klimaat creëren, in welke situatie dat gedrag verwacht wordt (als het kind een volle blaas heeft) en goed definiëren van het doelgedrag (goed operationaliseren: wat is dat gedrag wat je wil concretiseren). Afkeuren kan als afwijzend worden ervaren, terwijl dat juist niet de bedoeling is.

Veranderen van probleemgedrag

Voorbeeld Menno: 13 jaar VMBO-K klas 2. Zijn klachten zijn: veel schelden in de klas op klasgenoten, vaak vechten in de klas en op schoolplein, bepalend thuis, kan niet ophouden met computergames, durft geen presentaties te houden voor de klas en ernstige rekenproblemen.

Topografische Analyse - A-B-C schema

Na een intake ga je het probleemgedrag beschrijven. Wat gaat er vooraf aan het probleemgedrag? Dit is de antecedent oftewel de A. Dan heb je het gedrag (Behavior) en vervolgens de Consequenties van dat gedrag. Zie onderstaand schema:

De ontlokkende factoren lijken te zijn (hypotheses):

• Samenwerking met andere jongens

• Situaties waarop een beroep wordt gedaan op oplossingsstrategieën

   

SD?

Wat is de gemeenschappelijke factor van alle antecedente factoren?

Dat is wel mooi, een ABC-schema, maar wat is de SD, wat is gemeenschappelijk. Dit wordt bekeken op een iets abstracter niveau. Er is bijvoorbeeld altijd sprake van een situatie waarover je het eens moet zijn, waarbij je moet overleggen. Daarin ondervindt de jongen problemen.

Wat zijn nu de gevolgen voor Menno?

De gevolgen zijn allemaal negatief voor Menno, maar blijkbaar is alsnog een bekrachtiger aanwezig. Waardoor wordt het gedrag van Menno dan in stand gehouden? Negatieve aandacht is ook aandacht. Maar deze reden snel gegeven en is vaak niet de belangrijkste in standhoudende factor. Menno hoeft geen concessies te doen als hij dit gedrag vertoont, je kunt vast blijven houden aan wat je wilt, je zin krijgen.

Symbolen voor de aanduiding van een soort bekrachtiging:

• Aangename stimuli/gevolgen: S+

• Onaangename stimuli/gevolgen: S-

• Toedienen: +

• Wegnemen/verdwijnen: –

• Wegblijven/uitblijven/voorkomen dat: °

Bekrachtiging prettige gevolgen:

Aangename stimulus wordt toegevoegd: +S+

Onaangename stimulus wordt weggehaald: -S-

Iets onaangenaams blijft uit: ° S -

Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Iets fijns wordt toegevoegd.

-S-: Iets onaangenaams wordt weggenomen.

° S-: Iets onaangenaams blijft uit, wordt voorkomen

Onprettige gevolgen:

+S-: Iets naars wordt toegevoegd.

- S+: Iets fijns wordt afgenomen.

° S+: Iets fijns blijft uit.

Wat is het verschil tussen -S- en ° S-? Bij -S- kan een naar gevoel verdwijnen (zoals een vervelend gevoel wanneer je naar school gaat), en bij ° S- voorkom je dat iets gebeurt (zoals geplaagd worden op school).

Voorbeelden Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Compliment/(erkenning/competent).

-S-: Je niet dom voelen, niet bang zijn of niet leeg voelen. Stimuli die ervoor zorgt dat je je dom voelt, wordt weggenomen. Bij Menno: Hij wil zich niet slap voelen of als een loser worden gezien.

°S-: Je voorkomt dat je afgaat, je voorkomt kritiek.

Onprettige gevolgen:

+S-: Tik en incompetent voelen.

-S+: Minder computertijd, zakgeldinname en niet mee spelen in een wedstrijd.

°S+: Niet meer kunnen uitblinken op school.

Wat leert ons dit?

-S- of ° S- zijn de sterkste bekrachtigers.

Veel gedrag is te herleiden uit gefrustreerd zijn over basisbehoeften. Competentie, veiligheid, affectie en expressie (mening geven over).

Interventies voor gedragsverandering op basis van FA

(Zie sheet 26). Gedragstherapie geeft systematiek waardoor je gericht kunt veranderen. De interventie is bij Menno gericht op de R: Vaardighedentraining, agressieregulatie. Wanneer een interventie is gericht op de gevolgen, wil je meer weten over de –S-.

Beïnvloeden van de gevolgen bij gedrag wat te veel is: Te boos, te agressief, te impulsief of te rigide.

Interventie:                                                                                       Voorbeeld:

• Uitdoving                                                                                  Negeren.

• Boete                                                                            Time out of een sanctie

• Straf.                                                                     Niet mogen computeren door het kind.

• Beloon alternatief gedrag                        Beloon elke pauze voor de beheersing van boosheid of beloon flexibiliteit van het kind.

• Verwijder eerdere schakel                       Duidelijkheid over regels over gebruik van een voetbal/vooraf een plan maken.

Negeren is een van de lastigste dingen. Dit verondersteld namelijk een enorme beheersing van de eigen emoties. Het kind doet er bovendien nog een schepje bovenop wanneer je begint met negeren en de ergernis loopt dan op. Daarom wordt negeren vaak toegepast in combinatie met een time-out. Bij Menno houdt de interventie een vaardighedentraining in en het belonen van gewenst gedrag.

In te zetten technieken bij gedragstekorten: Shaping/modeling, specifiek doelgedrag vergroten en belonen, beloon een eerdere schakel, beloon generalisatie, assertief gedrag aanleren, woedebeheersing leren, time-out van Menno zelf belonen en vooraf afspreken van Menno met een vriend.

In zijn algemeenheid

Interventie op basis van FA richten zich op: Manipulatie van de (omgeving)uitlokkers van probleemgedrag, het aanleren van gewenst gedrag/coping skills middels shaping/modeling en het beïnvloeden van het bekrachtigingspatroon.

1b. Sociaal leren (Bandura)

Uitgangspunt is dat gedrag geleerd wordt door imitatie van een model. Voorwaarden voor dit model zijn dat het identificeerbaar en van waarde moet zijn maar ook aanzien moet hebben. Voordelen van modelgedrag is dat je het ook echt voor kunt en doen en dan overdrijven hoe het niet moet en overdrijven hoe het ook kan. Tevens is het voor kinderen in visualisering en kan het toegepast worden binnen rollenspellen.

Casus Menno

Welke modellen heeft Menno thuis (voorbeeldgedrag ouders, brusjes, games/tv programma’s, welke helden)? Welke modellen heeft Menno in de klas op school? Zijn er in de klas ook kinderen waarbij het wel lukt om te overleggen.

Interventie: Bewust inzetten van modellen die gewenst gedrag van cliënt ontlokken.

Wat doet het model? Wat laat het model? Hoe zou het model dat doen? Wat zou die denken als die zo doet? Heb je wel eens dat je een beetje doet zoals het model?

1c. Klassieke conditionering:

Reflexmatige reacties, lichamelijke sensaties en emoties.

Uitgangspunt

UCS:                                        UCR: emotie angst.

Oudere broers,

schelden je uit, kleineren je

en beginnen te vechten.

Cs: Jongens.                             CR : Angst.

Bij Menno is een betekenisverandering opgetreden: jongens doen hem denken aan wat er eerdere keren is gebeurd met zijn oudere broers: jongens schelden je uit en kleineren je. Jongens wordt de Cs. Dat doet denken aan UCS/UCR representatie. Er heeft een betekeningsverandering plaatsgevonden die daardoor bepaald gedrag uitlokt .

Een bepaalde neutrale prikkel, doet denken aan een gebeurtenis en heeft daardoor een andere betekenis gekregen en ontlokt automatisch een bepaald hierbij horende sensatie en hierbij horend reflexmatig gedrag.

Een neutrale prikkel, zoals muziek, geeft een prettig gevoel van verliefd zijn of van verdriet bij begrafenis. Klassieke conditionering: Gedrag waar we niet voor kiezen, automatisch, het overkomt ons, lichamelijke sensaties.

De betekenis kan sterk verschillend zijn. Je kunt ziek worden van eten. Vervolgens ga je dat eten vermijden, walging ontlokt een situatie van vermijding. Er kan dan ook stimulusgeneralisatie optreden: Geen pasta eten, niet bij de Italiaan eten, niet Mediterraans eten en uiteindelijk niet uiteten gaan. Kan dan ook vanuit principes langzaam weer pasta gaan eten.

Alles kan CS zijn: Concrete externe gebeurtenissen en situaties zoals gebouwen, personen, stem, liedje en geuren. Maar ook interne gebeurtenissen en situaties zoals denken aan overleden dierbare, versnelde hartslag, gepieker en droombeelden.

Twee verschillende soorten associaties

• Sequentieel: Cs is een voorspeller. Bijvoorbeeld: Het zien van een hond, nu word ik aangevallen.

• Referentieel: Cs doet denken aan. Bijvoorbeeld: Een sirene doet denken aan eigen ongeluk. Of: Kritiek doet denken aan veeleisende ouder.

Associaties overkomen je, ze zijn niet bewust. Pas achteraf, door introspectie kun je pas verbanden leggen over wat eerder is gebeurd.

Betekenisanalyse

CS (jongens) leiden tot UCS/UCR representatie (gebeurtenis/kernthema: kleineren leidt tot bang worden). De UCS/UCR representatie leidt tot een CR (gedachten om de aanval te kiezen).

Je moet zowel functieanalyse als betekenisanalyse gebruiken.

Hoe komen we aan deze kernthema’s?

Levenservaringen (trauma, aaneenschakeling van pijnlijke incidenten in ouder-kind interacties of interacties met leeftijdgenoten). De ernst van de gebeurtenis is niet bepalend voor het ontwikkelen van problematiek. De frequentie (niet belangrijk gevonden worden door ouders) is vaak belangrijker dan de ernst van de stimulus.

Relatie functieanalyse en betekenisanalyse

Om zicht te krijgen op wat de cliënt wil vermijden, door vragen naar de betekenisgeving.

Bij Menno: wat maakt dat je elke keer zo boos wordt met andere jongens: -S- of ° S-

Systematisch interveniëren

Interventies gericht op de CS: Inzetten van vermijding CS, informatie verstrekken over de CS en her-etiketteren van de CS.

2. Cognitieve theorie Beck, (1976)

Niet de situatie bepaalt wat we doen, maar de wijze waarop we de situatie interpreteren (onze betekenisgeving) bepaalt ons gedrag.

Deze betekenisgeving komt naar voren in: Verwachtingen hoe iets zal gaan, waarderingen van ons zelf of van anderen, attributies en overtuigingen.

Uitgangspunt cognitieve theorie

Psychopathologie is een gevolg van systematische vertekeningen in de wijze waarop informatie geselecteerd en verwerkt wordt tot betekenissen. Deze vertekeningen zijn het gevolg van eerdere in het geheugen opgeslagen kennis. Hierdoor interpreteren mensen situaties in het hier en nu dus disfunctioneel. Dus gedrag wordt niet alleen bepaald door externe factoren, maar ook door interne factoren van die persoon.

Er is een samenhang tussen denken, voelen en doen.

Een moeder wordt bijvoorbeeld boos omdat haar kind zijn kleren niet in de was doet. Hoe het kind reageert is afhankelijk van cognities, hoe het kind denkt over het gedrag van de ouder:

Moeder is in de overgang. Dan plaats je de reden buiten jezelf. Je doet dan niets, je luistert niet. Of: Ik ben niet belangrijk. Je gaat dan bijvoorbeeld weg. Maar het kan ook dat: Het kind denkt dat de moeder wel moe zal zijn. Hij plaatst de reden dan ook buiten zichzelf. Het kind gaat vervolgens zelf de was doen, om moeder te helpen.

Een vertekende coper draagt een vertekenende bril, op basis van eerdere gebeurtenissen. Om te weten hoe je je hebt gevoeld op een bepaald moment, ga je altijd eerst na: Wat deed ik toen en wat dacht ik toen? Die dingen hangen dus samen. Kernopvattingen zijn altijd impliciet!

Bij Menno:

Vroege ervaringen: Negatieve ervaringen met jongens. Kernopvattingen: Anderen willen je pakken. Leefregels: Als ik zwak ben, dan wordt ik gekleineerd. Gedrag: Ik moet dus hard slaan.

Cognitieve casus conceptualisatieplan (vrij naar E. ten Broeke et al.,2008)

Je vult het cognitieve model in. Hoe kom je aan deze informatie?

Je praat met ouders en kinderen, dus dat betekent ook spelen en tekenen met kinderen. De kernopvattingen kunnen dus pijnlijk zijn. Je moet ouders niet direct met die kernopvattingen confronteren. Wel is het handig om dit voor jezelf in een schema te zetten.

Welk model kies je?

Afhankelijk van: Problematiek van de cliënt hebben we te maken met een operant of respondent. Willekeurig gedrag (operant) of reflexmatig, automatisch (respondent). Afhankelijk van de doelgroep (verstandelijk gehandicapten), maar ook van de voorkeur van de therapeut en bijna altijd een combinatie van modellen.

Bijlage: Veel voorkomende leefregels (bij volwassenen):

Maak geen fouten.

Kom voor jezelf op.

Houd jezelf altijd onder controle.

Houd mensen op een afstand.

Niet klagen maar dragen.

Vertrouw niemand.

Ik moet sterk zijn.

Ik moet alles controleren.

Ik mag niet falen.

Bijlage: Veel voorkomende als dan redeneringen (bij volwassenen):

Als ik met anderen omga zullen ze me afwijzen, als ik laat zien wie ik werkelijk ben dan word ik afgewezen, als een ander toenadering zoekt is hij maar op 1 ding uit… en als ik antwoord geef, merken mensen hoe dom ik ben.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Bij alles wat ik doe moet ik beter zijn dan anderen, niemand begrijpt me, anderen hebben het op me gemunt of zijn erop uit om me te kwetsen, mensen van wie ik houd, zullen me nooit aandacht geven, ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, er overkomen me vervelende dingen en niemand houdt van mij.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Het is belangrijk de wensen of ideeën van anderen boven die van mezelf te stellen. Andere mensen zijn beter dan ik. Ik ben belangrijker/specialer dan anderen. Mensen worden boos of raken van streek als ik zeg wat ik werkelijk wil zeggen. Ik mag mijn gevoelens niet aan anderen laten zien. Het is belangrijk om mijn ouders te betrekken bij alles wat ik doe. Ik ben niet verantwoordelijk voor wat ik doe of zeg. Ik ben een mislukkeling.

Hoorcollege 3: Van interventieonderzoek tot multidisciplinaire richtlijn.

Scheurbuik, voorbeeld uit 18 de eeuw

(Zie sheet 3: verhaal over scheurbuik). Dit is een voorbeeld van vitamine c. Dit is een eenvoudig onderzoek waarbij één boot de zee op gaat met vitamine c en één boot zonder vitamine c. Met vitamine c hadden levens gered kunnen worden, maar dit is pas later toegepast. Dit is ook in de jeugdzorg zo: we weten dingen niet, maar de dingen die we wel weten worden vaak niet toegepast. Daarmee is er dus een groep jongeren die geen behandeling krijgt, maar wel nodig heeft.

Waarom interventieonderzoek?

Er zijn veel interventies voor ADHD. Het is echter onbekend hoe ze werken. Een klein deel van de interventies is onderzocht op effectiviteit. Een nog kleiner deel is goed onderzocht op effectiviteit.

Wat zijn de risico’s? Verspilling van geld, tijd en moeite, en een toename van klachten. Een risico is bijvoorbeeld dat een hopeloos gevoel geïnduceerd wordt als ritalin niet werkt: ‘Ritalin werkt bij bijna iedereen, maar bij mij/mijn kind niet’.

Interventie spectrum:

(Zie sheet 8 voor voorbeeld alcoholmisbruik)

• Gezondheidspromotie: geldt voor de algemene bevolking. En is gericht op het versterken van positieve factoren en daardoor het verkleinen van het risico op latere problemen.

• Preventie: hiervan zijn drie vormen. Ten eerste is er de universele preventie deze is gericht op de algemene bevolking of gedeelte ervan. Een voorbeeld van universele preventie is schoolprogramma’s over alcoholgebruik. Een vorm van preventie die gebruikt wordt bij hogere risicogroepen is selectieve preventie. Bijvoorbeeld alcoholgebruik bij jongeren van ouders met een middelproblemen. Als laatste is er nog geïndiceerde preventie, deze is voor mensen die wel symptomen ergens van vertonen maar geen diagnose hebben. Bijvoorbeeld jongeren die al overmatig drinken, maar nog niet voldoen aan de diagnose alcoholmisbruik/-afhankelijkheid. Behandeling: De werkelijke interventies, bijvoorbeeld bij ADHD. Dit bestaat uit case identificatie waarbij via diagnostiek een diagnose vastgesteld worden. Het aanbieden van effectieve, evidence-based behandeling oftewel een standaardbehandeling. Maar in de praktijk wordt vaak gebruikt gemaakt van niet effectief bewezen/evidence-based.

• Voortgezette zorg: Kinderen die in hun verdere leven begeleid worden. Deze cirkel lijkt simpel, maar vaak zijn problemen in de samenwerking. Instellingen zitten op verschillende plekken in dit spectrum. Vaak is sprake van overplaatsingen naar instellingen. Het contact moet dan opnieuw opgebouwd worden. Een vorm van voortgezette zorg is langdurige behandeling. Aanvullende behandeling, om het resultaat van de standaardbehandeling te versterken of uit te breiden. Ook kan terugval preventie worden toegepast: als je depressie hebt gehad, is de kans groter dat je later ook depressie krijgt. Een andere vorm van voortgezette zorg is de nazorg: rehabilitatie; sociale en schoolse of beroepsmatige functioneren bevorderen van cliënten met langdurige problemen (zoals autisme en eetstoornissen). Ook kan gebruik gemaakt worden van een aantal ondersteunende contacten.

Waar moet een interventie aan voldoen?

Twee systemen:

• Nederlands Jeugdinstituut (NJI) criteria op basis van: Databank Effectieve Jeugdinterventies, Landelijke Erkenning Jeugdinterventies en de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie.

• Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005).

Waar moet een interventie aan voldoen?

Beschrijving

• Er moet sprake zijn van een duidelijk doel, bijv. behandeling bij ADHD:

• Psyho-educatie: informeren van kinderen, ouders en leerkrachten.

• Symptoom reductie: niet alle interventies in de databank leiden tot symptoomreductie.

• Gevolgen beperken: er is bijvoorbeeld wel sprake van ADHD, maar leren om met de problemen om te gaan kan de gevolgen beperken.

• Sociale functioneren van het kind verbeteren/herstellen.

• Chroniciteit voorkomen/opheffen.

• Doelgroep (bijvoorbeeld 8 tot 16 jarigen met een ADHD diagnose).

• De inhoud van de werkwijze of methodiek (goed protocol met acties en middelen). Een voorbeeld is een interventie gemaakt voor dyslexie, om faalangst te voorkomen. De interventie is goed theoretisch onderbouwd, maar de ontwikkelaars zijn vergeten het doel te formuleren. Dit lijkt een open deur, maar dit is jarenlang niet gebeurd.

• Interventies kunnen op verschillende manieren onderzocht worden. Bijvoorbeeld interventie als middel om onderzoek te kunnen doen: onderzoeken welke interventie werkt. Maar ook gaan mensen in de praktijk een bepaalde aanpak toepassen en vervolgens onderzoeken. Dit is dus van onderaf, en dit is lastig om duidelijk te krijgen en te expliciteren.

• Een interventie moet toepasbaar zijn. Dit houdt in dat een interventie uitvoerbaar moet zijn in de praktijk. Bijvoorbeeld op je hoofd staan/meditatie vanaf een afstand: dit is niet voor alle kinderen uitvoerbaar/te doen.

• Ook moet een interventie overdraagbaar zijn bijvoorbeeld door middel van training, supervisie of een protocol.

• Daarnaast moeten randvoorwaarden, dus de kosten, steun van de instelling en de eisen van de hulpverlener duidelijk zijn. Het kan bijvoorbeeld lastig zijn voor ouders en kinderen om naar de instelling te komen. Een oplossing is dan om de interventie op school te laten plaatsvinden, dus interventie bij het kind in de buurt.

• Verder moet een interventie theoretisch goed onderbouwd zijn: risico- en beschermende factoren worden geanalyseerd en het theoretisch kader maakt het aannemelijk dat de interventie zou kunnen werken.

Waar moet interventieonderzoek aan voldoen?

Landelijke erkenningcommissie Interventies* :

Geen echte criteria, wel de mate van bewijskracht/effectiviteit (kwaliteit onderzoeksopzet, aantal onderzoeken en grootte van het effect). Multidisciplinaire richtlijn ADHD**: Bewijsniveau. Hoogste niveau is minstens 2 RCT’s dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek.

* Databank effectieve interventies NJI

**www.ggzrichtlijnen.nl

De indeling van de NJI is zo opgesteld om interventies die worden gebruikt, maar nog niet bewezen effectief zijn alsnog op te nemen in de databank.

Er zijn vier gradaties van hoe goed een interventie is.

Ten eerste kan een interventie theoretisch goed onderbouwd zijn, de interventie heeft dan potentie op basis van theorie maar er is nog geen onderzoek gaan.

Ten tweede kan een interventie waarschijnlijk effectief zijn, er is dan beperkt onderzoek aanwezig dat laat zien dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijk zorg.

Weer een stapje hoger is bewezen effect, er is dan voldoende kwalitatief onderzoek dat aantoont dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijke zorg. Ten slotte kan een interventie kosteneffectief zijn, dan is de effectiviteit voldoende vastgesteld en is de interventie tevens financieel aantrekkelijk.

De effectladder (Bron: Veerman & Van Yperen, 2006)

• Heeft de interventie potentie? (Kernelementen interventie) - Beschrijvend onderzoek

Beschrijvend onderzoek: Praten met iemand in de klinische praktijk, die beschrijft wat werkt.

• Is de interventie veelbelovend / theoretisch goed onderbouwd? (Theoretisch goed onderbouwd). Literatuurstudies: wat al is gedaan, en studies naar impliciete kennis.

• Is de interventie doeltreffend? (Laat zien: doelen gehaald, problemen afgenomen)

- Veranderingsonderzoek: Een veranderingsonderzoek bestaat uit een voor- en een nameting, maar dat is wel afhankelijk van de interventie.

- Onderzoek naar doelrealisatie.

- Quasi-experimenteel onderzoek (tussen 3 en 4 in).

• Is de interventie werkzaam? (Laat zien dat de interventie verantwoordelijk is voor het effect): Experimenteel onderzoek (RCT) en herhaalde N=1 studies.

Trede 1. Potentieel

Kernelementen: doelgroep, interventie/inhoud en uitkomsten/doel.
Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek.

Voorbeeld trede 1. Potentieel-ADHD

Kernelementen: ADHD diagnose, psychoeducatie (Wat is ADHD? Positieve aspecten/competentie, en welke behandelingen?) en kennis en inzicht

Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek bij ADHD.

Trede 2. Veelbelovend

Theorie over beoogde effecten van interventie.

Door middel van literatuur. Literatuurstudies: wat weten we al van het onderzoek?

Theorie, oorzaken en gevolg van problemen, ander onderzoek naar effectiviteit, meta-analyse (effecten volgens verschillende studies met elkaar vergelijken), richtlijnen en de NJI databank effectieve jeugdinterventies. Deze studies vallen onder veelbelovend, omdat studies uit het buitenland in Nederland minder betekenis hebben.

Voorbeeld trede 2. Veelbelovend-ADHD

Theorie over beoogde effecten van interventie

Door middel van literatuur over de etiologie: erfelijke factoren, neurobiologische disfuncties (brein en neurotransmitters) en prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol.

Veelbelovend-ADHD + brein: een behandeling met neurofeedback, waarbij men probeert de hersengolven te vermeerderen. Dit doet men om het concentratievermogen te verbeteren. Het is niet duidelijk of dit werkelijk werkt, maar dit is wel veelbelovend. Jaren geleden wilden zorgverzekeraars dit echter niet vermoeden.

Wat mensen (moeder/therapeut/onderzoekers) zeggen is wel informatief, maar je moet er zeker van zijn dat wat ze zeggen op onderzoek gebaseerd is.

Trede 3. Doeltreffend
Doeltreffend als: Doelen zijn bereikt, problemen afgenomen, competenties toegenomen, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van vragenlijsten, interviews en/of observaties: VM-NM, N=1 case study en groep.

Voorbeeld trede 3. Doeltreffend-ADHD

Meditatie: Minder ADHD symptomen, meer competenties, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van interview.

N=1 > generalisatie

Trede 4. Werkzaam

Effect van interventie is bewezen, interventie is verantwoordelijk voor het effect. Dit kan door middel van onderzoek. Quasi-experimenteel onderzoek: experimentele conditie versus controle conditie (geen interventie/wachtlijst, een andere interventie of gebruikelijke zorg/care-as-usual). Een controlegroep die geen behandeling krijgt is nu niet ethisch verantwoord. Maar ook een herhaalde n=1!

Voorbeeld trede 4. Werkzaam-ADHD mta studie

Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA-studie).

N= 579 kinderen van 7-10 jaar.

• Multimodale gedragstherapie.

• Medicatie met psychostimulantia.

• Combinatiebehandeling.

• Controlegroep (‘care as usual’).

Na 14 maanden

• Alle 4 positieve veranderingen.

• Medicatie en de combinatie > gedragstherapie en CAU.

• Medicatie = combinatie (MTA-Cooperative Group, 1999).

• Latere analyses: Combinatie > medicatie.

Kritiek: geen RCT

Er wordt aan kinderen liever geen medicatie gegeven, maar uit onderzoek blijkt dat medicatie wel effectief is en effectiever dan gedragstherapie. Maar de gevoelens en de vraag van ouders en kinderen ligt genuanceerder. Uit later onderzoek blijkt dat een combinatie van medicatie en gedragstherapie beter werkt.

RCT is een vereiste.

Een angstig kind kan gedragingen laten zien die lijken op ADHD: onrustig en afgeleid.

Minder boos en opstandig is een gedragstherapeutische behandeling.

Werkzaam2 – Trede 4

Randomised Controlled Trial (RCT).

Personen, toeval bepaald experimentele conditie of een controle conditie. Hoge mate van interne validiteit, effect komt daadwerkelijk door de interventie. Ook een hoge externe validiteit, betrouwbare afspiegeling van de klinische praktijk: “real world effectiveness”.

Werkzaam2 –ADHD – Trede 4

161 RCT’s (n= 5899): Medicatie response 65 tot 75% (reductie ADHD symptomen)

versus 4 tot 30% in placebo conditie (Greenhill, 2001).

Soorten interventies bij ADHD zijn:

• Farmacotherapie, medicatie.

• Neurofeedback.

• Psychosociale interventies:

• Psycho-educatie.

• Gedragstherapeutische training van ouders en leerkrachten.

• Zelfregulatietraining.

• Sociale vaardigheidstraining.

• Daghulp.

• Hulp bij motorische problemen.

• Creatieve therapie.

Effect interventies bij ADHD

• Combinatie medicatie en psychosociale therapie niet effectiever dan medicatie alleen (MTA Cooperative Group, 1999; Van der Oord en Prins, 2007)

• Meta-analyse van Van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp (2008): Psychosociale interventies zijn significant minder effectief dan medicatie.

• Meta-analysevan Faraone en Buitelaar (2010): Dexamfetamine werkt significant beter dan methylfenidaat. NNT 2 versus 2,6 (praktijk: methylfenidaat meest voorgeschreven).

• Meta-analys van Fabiano, Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano en O’Conner (2009): grote effecten van gedragsmatige interventies (ook kinderen zonder ADHD-diagnose).

Multidisciplinaire richtlijnen

Voorheen: Vooral mono-disciplinair, consensus-based en behandelbeleid per instelling.

Nu: evidence-based: Systematische manier van zoeken en beschrijven, evidence en klinische impressies, patiëntperspectief. Er is ook een richtlijn kindermishandeling en suïcide.

Systematische werkwijze: Richtlijn

Door het veld kan knelpuntanalyse gedaan worden, uitgangsvragen (wat willen we weten), opstellen van zoekcriteria (hoe), literatuur research (alle artikelen), opstellen van selectie van criteria voor goede artikelen, vervolgens selecteren van literatuur, na een aantal stappen het schrijven van conceptteksten (wat moet in de tekst), uiteindelijk mogen alle beroepsverenigingen reageren en wordt de tekst aangepast en gepubliceerd. Uiteindelijk is er het proces van implementatie.

Methodologie richtlijnontwikkeling

Hierin staan systematische reviews en meta-analyses van RCT’s.

Multidisciplinaire richtlijnen en evidence based werken

Klinische beslissingen: Triade: Client, therapeut en richtlijn/wetenschap. Maatschappelijke context speelt ook een rol.

Beschikbare richtlijnen

Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen (www.ggzrichtlijnen.nl)*

Trimbos Instituut/CBO/ministerie (voorheen stuurgroep).

ADHD, familiaal geweld, alcohol, angststoornissen (ouderen), depressie (jeugd, ouderen), dubbele diagnose, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie, interventies na rampen (verwacht: suïcide, drugs, somatoforme stoornissen).

Internationaal beschikbaar: NICE guidelines (http://guidance.nice.org.uk)* en Cochrane library voor meta-analyses (http://www.thecochranelibrary.com)*.

Richtlijn ADHD interventies

Farmacotherapie, medicatie respons 70%, 0.8 – 1.0 en klinisch relevant > effectief (RL).

Psychosociale interventies: Psycho-educatie; geen bewijs > wel aangeraden (RL). Gedragstherapeutische training van ouders; kleine effecten. Gedragstherapeutische training van leerkrachten; kleine effecten. CGT; niet effectief. Zelfregulatietraining; weinig bewijs.

Sociale vaardigheidstraining; kleine effecten. Daghulp; wel effect maar slecht onderzoek.

Hulp bij motorische problemen; geen bewijs. Creatieve therapie; geen bewijs. Dieet; onvoldoende bewijs. Homeopathie, acupunctuur, en biofeedback: Geen bewijs.

Zo’n richtlijn roept weerstand op bij therapeuten, want een richtlijn beperkt een therapeut in handelen: ‘Ik werk altijd zo’. Maar dat je altijd zo werkt, betekent niet per se dat die manier goed is, je weet namelijk ook niet of dat onjuist is. Ook kan sprake zijn van een tunnelvisie: ‘Dat doe ik altijd zo’, dus niet meer gevoelig voor andere opties. Gedragstherapie wordt vaak toegepast, maar dit is niet effectief.

Nieuwe richtingen in interventie onderzoek

Bij kosteneffectiviteit worden de uitkomsten en kosten van twee of meer interventie geëvalueerd en vergeleken. Een interventie is kosteneffectief als deze interventie effectiever en goedkoper is dan een andere interventie. Maar ook als een interventie effectiever en duurder is, kan deze toch kosteneffectief zijn, omdat de betere resultaten opwegen tegen de hogere kosten. IPD analyses: alle originele onderzoeksdata bij elkaar brengen van een heleboel interventiestudies waardoor je grotere groepen krijgt en belangrijkere vragen kan beantwoorden.

Moderatoren: Onder welke omstandigheden en voor wie werkt de interventie het beste?

Voorbeelden: Socio-demografische kenmerken van het kind (sekse) en subtypes van ADHD.

Mediatoren: Door welk proces verandert de behandeluitkomst? Waardoor werkt de interventie? (theorie).

Van Interventie naar Multidisciplinaire richtlijn
Voorheen:

• Vooral mono-disciplinair

• Consensus-based

• Behandelbeleid per instelling

Nu: evidence-based

• Systematische manier van zoeken en beschrijven

• Evidence

• Klinische impressies, patiëntperspectief Yvonne

Lastig is dat we niet goed weten welke behandeling bij wie werkt. Dit onderzoek begint echter wel te komen. Ook waarom werkt een behandeling (mediator)? Welke onderdelen werken en welke onderdelen kunnen weggelaten worden.

Ik moet professioneel handelen. Wat zegt… Mijn ervaring met een behandeling over de effectiviteit van die behandeling? De multidisciplinaire richtlijn? Welke kwalificatie krijgt de interventie in de databank effectieve interventies? Is er recentere informatie beschikbaar? (dossier NJI of kenniscentrum K&J psychiatrie). Wat doe ik met mijn klinisch oordeel?

Hoorcollege 4: Cognitieve gedragstherapie nader uitgewerkt

Illustratie van: gedragstherapeutisch proces, analyses, technieken en overwegingen van de behandelaar.

Gedragstherapeutisch proces (zie pagina 18 van het boek):

1. Aanmelding en kennismaking.

2. Probleeminventarisatie.

3. Probleemdefiniëring.

4. Behandelplan.

5. Behandeling.

6. Evaluatie en afsluiting.

7. Follow up.

Fase 1. Aanmelding

Wie nodig je uit? Dat is afhankelijk van de instelling waar je werkt. Als je een kind ook uitnodigt bij het gesprek met de ouders, dan krijg je meteen een beeld van de interactie tussen het kind en de ouders. Ook krijg je zowel de representatie van zowel de ouders als het kind te weten. Let ook op de juridische aspecten. Als een kind ouder dan 12 jaar is, dan moet je ook instemming van het kind krijgen. En als de ouders gescheiden zijn, moet je ook instemming van beide ouders krijgen. Laten meenemen van CBCL, YSR en TRF

Fase 2. Probleem/krachten inventarisatie:

• Welke problemen op welke domeinen?

• Wat is de beleving van de cliënten?

• Van welke attributies maakt de cliënt gebruik?

• Op welke manier maakt de cliënt gebruikt van coping?

• Kijken naar de sterke/goede kanten: je krijgt vaak een geheel andere sfeer als je vraagt naar de krachten, dan wanneer je vraagt naar de problemen. Dan trigger je namelijk het competentiegevoel, terwijl je een bedrukte sfeer krijgt wanneer je naar de problemen vraagt.

• Protectieve en risicofactoren, traumatische ervaringen, waarden, overtuigingen en achtergrond van de ouders zelf. Cliënten denken vaak lineair: het kind heeft een probleem en het kind moet veranderen. Wat wordt ingezet om met de problemen om te gaan? Het is belangrijk om traumatische ervaringen meteen duidelijk te hebben.

• Assessment van gedrag/gevoelens in de contact kan aan de hand van dagboekregistraties van (coping) gedrag en registratie van intensiteit van emoties middels scores. Gedag wordt dan gerapporteerd door significante anderen. Kijk ook naar uit wat voor gezin het kind komt: hoe ziet het gezin eruit, wat voor opvoeding hanteren de ouders, etc.

• Sommige instellingen nemen meteen vragenlijsten af. Dit kan rapportage van het gedrag van het kind zijn door significante anderen. Angst (SCARED/VAK/ADISC). Boosheid (BDHI). Verdriet/stemming (CDI). Competentie (CBSK of CBSA). Cerq (vanaf 12 jaar) copingstrategieën.

• Contextverkenning (tijd en situatie): niet alleen kijken naar nu, maar ook naar hoe het vroeger was, hoe de ontwikkeling is verlopen en naar de context. Ontwikkelingsanamnese en systeemcontext (gezinsgeschiedenis, gezinsfunctioneren en achtergrond van de ouders). Je kijkt ook naar de omgeving. Wat de ouders nu doen hangt af van hun achtergrond, van hun opvoedingsgeschiedenis. Vroegere ervaringen hebben dus invloed op de opvoeding en ontwikkeling van het kind.

Fase 2. Holistische theorie
Hierna wordt een holistische theorie opgesteld. Waarbij samen met de cliënt een probleemsamenhang met contextfactoren en ontlokkers opgesteld wordt. Je kan dan samen met de cliënt pijlen in een schema zetten. Op deze manier ontdekt de cliënt zelf wat het centrale probleem is.

Fase 2. Probleemselectie

• Er moet overeenstemming zijn tussen cliënt, ouder, voogd en leerkracht. Overeenstemming houdt in het eens zijn over wat het probleem is. Soms denk je als therapeut: logisch dat het kind zo bang is als ouders zo reageren. Ouders kunnen echter denken: het kind is zo sloom. Je moet ook rekening houden met de voogd indien een voogd aanwezig is.

• Snel op te lossen probleem: soms kies je voor een minder urgent probleem, omdat de kans op succes daarbij groter is. Bijvoorbeeld beginnen met het opbouwen van de werkrelatie en het vertrouwen.

• Meest centrale probleem: je maakt het probleem groter. Je kiest om het meest centrale probleem aan te pakken als ouders daarmee instemmen..

Welke behandelvorm?

• Oudertraining: Leren van vaardigheden, algemeen trainen.

• Mediatie: Inzoomen op het specifieke kind. Wat kunnen die ouders aan de problemen bij dat kind doen?

• Individuele CGT.

• Gezinstherapie.

• Groepstherapie.

• Individuele CGT, ouder ondersteunende sessies en gezinssessies. Voor deze vorm wordt gekozen als sprake is van iets in het kind, maar ook van bekrachtigers in de omgeving.

Overwegingen die een therapeut maakt bij het kiezen van een behandelvorm zijn de vaardigheden van ouders, samenwerking als ouderkoppel, het vermogen van ouders, of hulpbehoevend gedrag een functie heeft binnen het gezinssysteem en of mediatherapie helpt om een kind aan te spreken als actieve probleemoplosser.

Fase 3 Probleemdefiniëring

Topografische Analyse

A-B-C schema

(Zie sheet 16). Wat gaat aan dat gedrag vooraf en hoe wordt het gedrag gevolgd (operante conditionering)? (Zie sheet 17). Dit is een registratie van het kind. Je begint met antecedenten, zonder consequenties en een spanningsmeter erbij.

Fase 3: registratie ouders

(Zie sheet 18 en 19). Je wil ook weten hoe de ouders reageren op de probleemsituaties: houden zij het gedrag in stand?

FA: Functieanalyse van inslaapprobleem

R is reactie op de situatie. De Sd bestaat uit de situaties waarin iemand angst ervaart of piekert met gedachten waardoor ze onzeker wordt. Sr: voor de gevolgen die het gedrag in stand houden, moet je kijken naar het gevolg op gevoelsniveau.

Bekrachtigingsschema (voorbeeld casus Anna: inslaapgedrag)

Prettige gevolgen voor Anna:

+S+: Troosten, lang praten, boekje lezen en nog oefenen (aandacht van moeder).

+S-: Onzekere gevoel, dat nare gevoel wordt dan weggenomen. Er ontstaat dan spanningreductie.

˚S-: Alleen zijn.

Onprettige gevolgen voor Anna:

+S-:

-S+: Nachtrust.

˚S+:

Je kiest voor een bekrachtigingsschema dat gericht is op een specifiek probleem.

Fase 4: interventievoorstel op basis van functie-analyse.

Dit kan bijvoorbeeld een interventie zijn die gericht is op de R bijvoorbeeld het aanleren van nieuw gedrag middels modeling. Ook zijn er interventies die gericht zijn op de gevolgen een voorbeeld hiervan is Differentiële reinforcement other behavior (DRO), positieve versterking van gewenst gedrag en een tokensysteem.

Fase 5: oplossingsgerichte interventie

Welk punt zou je jezelf geven voor het omgaan met piekeren voor het slapen gaan? 0 tot 10

Zijn er tijden geweest dat je wel kon inslapen? Wat deed je toen? Zou je dat nu ook kunnen?

Fase 5: Motiveren tot gedragsverandering

Waarom nieuw gedrag aanleren? Waarom nu? Voordelen van nieuw gedrag? Wie moet er iets leren? Wat moeten papa en mama doen om jou dit te leren? Wat moeten ze laten? Wie gaat je supporteren? Help het jou als je er iets voor kunt krijgen?

Fase 5: Versterking probleemplossingsvaardigheden (stappen)

Wat is het probleem? Welke oplossingen zijn er? (brainstorm). Wat zijn voor en nadelen van de oplossingen? Kies er een. En dan actie, wat ga ik doen. En als laatste evaluatie.

Fase 5: Ik wil minimaal … punten halen voor het zelfstandig omgaan met piekeren

Token economy:

• Elke avond na zelfstandig met pieker gedachten omgaan: 2 punt (liefst contingent)

• 1 keer hulp ingeroepen: 1 punt.

• Lijst beloningen opgesteld, variërend in puntenaantal. De beloningslijst maak je samen met het kind, want de beloningen moeten iets zijn wat het kind leuk vindt of belangrijk vindt. Dit kan dus snoep zijn, ondanks dat snoep niet goed is.

• Ouders bieden prompts.

• Daarnaast sociale bekrachtiging.

Fase 5: Differentiële bekrachtiging van gewenst gedrag door ouders

Bekrachtigingspatroon laten ontdekken. Is er bij ouders een vaardighedentekort of onvermogen? Is bij ouders sprake van een vaardighedentekort, of is er iets anders aan de hand bij de ouders. Is bij moeder als kind geprogrammeerd om zorg te dragen (parentificatie)? Wat de ene generatie tekort komt, komt er vaak in de volgende generatie dubbel op. Dat is iets emotioneels, dus is sprake van onvermogen. Wat betekent een autonomiebevorderende aanpak voor moeder? Wat willen de ouders bereiken? Wat is tot nu toe helpend van wat ze doen? Wat zijn knelpunten, hoe kunnen ze elkaar hierbij ondersteunen?

Maar hulpvragend gedrag komt voort uit angst. Is er alleen sprake van operante conditionering? Angst is geen bewust gekozen gedrag, maar een emotie. Er is niet alleen sprake van operante conditionering. Er is namelijk sprake van emotie. Dus is een betekenisanalyse ook nodig.

Betekenisanalyse

CS leidt tot UCS/UCR representatie van een gebeurtenis of kernthema, en dat leidt tot een CR.

Betekenisanalyse van nare gedachten/zorgen Anna

Zorgen doet denken aan situaties van machteloosheid/geen controle. De CR die dan ontstaat is angst.

Betekenisanalyse van sociale situaties Anna

Andere kinderen worden geassocieerd met het kernthema: Ze wijzen me af. De CR die dan ontstaat is machteloos, bang en buikpijn.

Fase 4: Interventievoorstel: op basis van betekenisanalyse

De machteloosheid, angst en buikpijn moeten verdwijnen. Maar ook de associatie dat kinderen meteen afwijzen moet doorbroken worden.

Fase 4: Interventievoorstel: Op basis van betekenisanalyse

• Koppelen CS aan tegengestelde emotie. Dit wordt counterconditioning genoemd.

Piekergedrag moet hierbij gekoppeld worden aan ontspanning en angst dempen met het denken aan een goed gevoel.

• Responspreventie; sociale situaties juist aangaan in plaats van vermijden

• Associatieverandering middels exposure in vivo (angst wordt uitgedoofd). Bewandelen van een angsttrap, een hiërarchie van steeds moeilijkere sociale situaties.

Fase 5: Interventie voor Anna

• Motiveren voor gedragsverandering (openstaan voor interventie)

• Psycho educatie. Angst is ook beschermend, nooit meer bang zijn kan niet. Het kind wil van de angst af, maar angst is ook beschermend in gevaarlijke situaties. Dus je maakt de wens realistischer.

• Relaxatievaardigheden.

• Geleidelijke exposure in vivo voor sociale situaties (eventueel imaginair = eerst denkbeeldig doen).

• Probleemoplossingsvaardigheden training.

Fase 5: Motiveren voor verandering: tekening ‘Nu en straks’

(Zie sheet 37).

Fase 5: Spanning herkennen

(Zie sheet 38). Eerst de spanning signaleren: waar zit de spanning/pijn? Dan ga je kijken wat aansluit. Oefeningen zoeken, maar deze kunnen niet te veel opvallen in de klas.

Fase 5: aanleren van relaxatietechnieken

• Ademhalingsoefeningen. Deze mogen dus niet opvallen in de klas.

• Spierontspannende oefeningen.

• Verbeeldingstechnieken.

• Goed oud gevoel oproepen en een helpende held. Een helpende held, bijvoorbeeld associëren met een sportheld. Hoe zou die dat doen?

Fase 5: Exposure

Een voorbeeld van geleidelijke exposure. Sporters verbeelden bijvoorbeeld ook vooraf in.

Stap voor stap doen waar je bang voor bent (eventueel in verbeelding voorbereid):

• Bij een groepje kinderen gaan staan (vriendelijk kijken, oogcontact en mee lachen).

• Bij een groepje kinderen staan en vragen of ik mee mag doen (duidelijk en hard genoeg praten).

• Iemand meevragen om thuis te spelen.

• Met thuis spelen vragen wat de ander wil spelen en zeggen wat ik wil spelen, en afspraak maken.

• Zeggen dat ik het niet met iemand eens ben/voor mezelf opkomen.

Interventies vanuit de cognitieve kant bekeken

Fase 3: Bij registraties ook GGGG schema: Gedachten, Gevoel, Gedrag en Gevolg.
Dit kan tijd omvatten. (Zie sheet 43, 44 en 45). Het GGGG schema van moeder is dat als je kind ongerust is, de natuurlijke reactie van ouders is om het kind gerust te stellen. Maar hierdoor leer je het kind niet zichzelf gerust te stellen. Je moet het kind meenemen in je gedachteproces.

Fase 3: Cognitieve model van Anna

Vroege ervaringen: omgaan met onzekerheid en pesten.

(Deze dingen hebben iets met Anna gedaan, daaruit leer je conclusies).

Kernopvattingen: ‘Ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, ik kan me zelf niet rustig krijgen, anderen moeten zeggen of het goed is wat ik doe, als ik voor mezelf opkom, wijzen anderen me af en ik kan niet tegen onzeker zijn’.

Leefregel: ‘Als je niks zegt wordt je ook niet afgewezen, andere kinderen kun je beter uit de weg gaan en altijd aan anderen vragen of het goed is’.

Kritieke Situatie activeert deze disfunctionele opvattingen. Maar ook automatische gedachten, gevoel, gedrag en lichamelijke reacties.

Fase 4: interventievoorstel CGT betekenis en gedragsverandering

1. Afstand nemen van gedachten middels invullen GGGG-schema

2. Cognitieve herstructurering middels uitdaagvragen: alleen als je dingen niet in de juiste proporties ziet, als niet realistisch, als ze disfunctioneel zijn. Maar ook het gedragsexperiment en het taartdiagram kunnen gebruikt worden. Voorwaarde voor gebruik van deze technieken is uitleg over: rationale CGT, samenhang denken-voelen-doen, denkfouten en uitdaagvragen.

Fase 5: Rationale CGT

Het is niet de gebeurtenis die bepaalt hoe je je voelt en wat je doet. Het is de manier waarop je denkt over de gebeurtenis.

Fase 5: Hoe evenwichtigere, handigere, positievere, genuanceerdere gedachten formuleren?

Iets vanuit het perspectief van een ander bekijken (hoe zou je vriendin er tegen aan kijken?).

Aandacht besteden aan nieuwe of over het hoofd geziene informatie (doen mensen altijd naar tegen je?). Bewijsvoering voor/tegen de gedachte (internetgebruik/interviews).

Fase 5: Uitdagen van automatische gedachten (De Haan & Paauw, 2008)

• Situatie van meerdere kanten bekijken.

• Wat zijn bewijzen/aanwijzingen voor jouw gedachten?

• Welke feiten ondersteunen jouw gedachten?

• Welke feiten wijzen op iets anders dan jouw gedachten?

• Heb je voorbeelden dat het inderdaad zo afliep?

• Heb je voorbeelden waarbij het anders afliep?

• Wat zou iemand anders denken in zo’n geval?

• Wat zou jij tegen je beste vriendin zeggen als zij deze gedachte zou hebben

• Zou je er anders tegen aan kunnen kijken? Interpretatiebrainstorm.

• Zijn er alternatieve verklaringen?

Denkfouten

Zwart-wit denken: er is een eerste plek of niets.

• ‘Anderen zullen wel denken dat…’

• ‘Dit zal wel gebeuren’

• Vergroten van dingen

Fase 5: Informatie over denkfouten

Alles of niets denken (altijd, nooit, alles, niks), negatieve dingen vergroten, de toekomst voorspellen, denken te weten hoe anderen denken, zonder te checken, denken het is mijn schuld, wat je voelt bepaalt hoe je denkt, en vuilnisbaketiket. Bijvoorbeeld: ‘Ik ben een mislukkeling, ik ben nu eenmaal hopeloos’.

Fase 5: Experiment

Wat ga je doen?

Jouw gedachte: Ik hoor er niet bij. Geloof: 9.

Waaruit zal blijken dat jouw gedachte waar is?/Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat jouw gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Andere gedachte: Als ik initiatief neem, mag ik best mee doen. Geloof: 2.

Waaruit zal blijken dat deze gedachte waar is?.../Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat deze gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Fase 5: Middels socratische dialoog uitdagen

Het gaat om de socratische dialoog: dat je de juiste vragen stelt. Niet directief: dat klopt niet.

Fase 6: Evaluatie en afsluiting

Eindmeting en een terugvalplan: ‘Wat moet ik doen als ik opnieuw ga piekeren? Wat zijn voor mij uitlokkers van bang zijn? Wat werkt goed en wat werkt minder om mijn angst te verminderen? Hoe pak ik nieuwe angst aan (angsthiërarchie)? Wat moeten mijn ouders doen en wat moeten ze laten om mijn angst zelf de baas te blijven?’

Therapeutische relatie

Allereerst vraag je jezelf af is je cliënt een bezoeker, klager of klant? Wat ontlokt de cliënt bij jou (tegenoverdracht) en hoe bepaalt dit je denken en handelen als therapeut? Middel is: BA en FA van de therapeutische interactie.

Goed en slecht nieuws

• Er zijn veel CGT protocollen: Durven (Bogels, 2008), Bedwing je dwang (Haan & Wolters, 2009) en Dyslexie de Baas (Poleij & Stikkelbroek, 2009).

• Slecht nieuws CGT is moeilijker dan je denkt, extra scholing is noodzakelijk.

• Zie beroepsvereniging voor gedragstherapeuten.

Extra hoorcollege operante conditionering: codering van de Sr in de functie-analyse

Functie-analyse: theorie

Volgens het principe van operante conditionering is al het gedrag aangeleerd. Gedrag wordt ontlokt door bepaalde omgevingsfactoren en in stand gehouden door de gevolgen van dat gedrag. Wanneer deze gevolgen overwegend prettig zijn zal het gedrag blijven bestaan.

Er wordt in de functieanalyse een hypothese opgesteld over een mogelijke (waargenomen) samenhang tussen (probleem)gedrag en de consequenties. Deze consequenties kunnen positief of negatief zijn. Gedrag wordt heel bewust ingezet, vanwege het geleerde op grond van de consequenties.

Het schema van de functie-analyse

Sd: R - Sr

DUS: het leren van gedrag op grond van te bereiken gevolgen, dat wil zeggen; kennis over de relatie tussen gedrag (R) en de beloning (Sr) in een bepaalde situatie (Sd).

• R (respons) = het te verklaren gedrag

• Sr (reïnforcerende stimulus) = vermeende bekrachtigers van te verklaren gedrag. Er zijn echter ook feitelijke negatieve consequenties, die bestraffend werken

• - (pijltje) = de associatie, hiermee wordt de relatie tussen R en Sr aangegeven

• Sd (discriminatieve stimulus) = context waarbinnen de associatie R Sr geldt

Casus Max

Max is een jongen van 13 jaar met hoofdpijnklachten die voor zijn hoofdpijn behandeld wil worden terwijl het centrale probleem blijkens de holistische theorie zijn sociale fobie lijkt te zijn. In overleg met hem en zijn ouders wordt in eerste instantie ervoor gekozen om zijn sociale fobie aan te pakken, onder meer door middel van een sociale-vaardigheidstraining. Uit het behandelverloop wordt die hypothese bevestigd, zonder de hoofdpijnklacht rechtstreeks aan te pakken, verdwijnt de hoofdpijn geleidelijk.

Functie-analyse

De hoofdpijnklachten van Max bleken een uitlokkende factor voor vermijdingsgedrag; niet naar school gaan en thuis blijven

Sd: R - Sr

• Sd = hoofdpijn

• R = het thuis blijven oftewel het vermijden van school.

• Sr positief = Max krijgt meer aandacht van moeder, wordt minder gepest en voelt dus minder spanning en de hoofdpijn neemt af.

• Sr negatief = Vader wordt boos, Max raakt meer in sociale isolatie en wordt onzekerder over zijn leerprestaties.

Codering Sr

Sr niet meer in woorden maar in codering:

+S+ Iets positief verschijnt

-S- Iets negatiefs verdwijnt                          POSITIEF

oS- Iets negatief blijft uit

+S- iets negatiefs verschijnt

-S+ iets positiefs verdwijnt                          NEGATIEF

oS+ iets positiefs blijft uit

Codering in casus max

Meer aandacht van moeder +S+

Hoofdpijn neemt af -S-

Niet gepest worden oS-

Vader wordt boos, meer sociale isolatie, meer onzekerheid +S-

Steun van vader verdwijnt -S+

Trots ouders voor doorzettingsvermogen blijft uit oS+

Functie-analyse Ingrid

Uit het filmpje van ‘Je Zal Het Maar Hebben’: Ingrid is 31 jaar en heeft een dwangstoornis.

Sd: R - Sr

• Sd = dat mensen op haar kamer zijn

• R = dat alles recht gelegd en gecontroleerd moet worden

• Sr positief = het gevoel van stress verdwijnt, ze opgelucht is en het paniek gevoel uitblijft.

• Sr negatief = het kost tijd en energie, de gezellige sfeer verdwijnt en ze kan niet gaan samenwonen

Codering casus Ingrid

Positief:

Krijgt gevoel van opluchting

+S+ iets positiefs verschijnt

Gevoel van stress verdwijnt

-S- iets negatiefs verdwijnt

Paniekgevoel blijft uit

oS- iets negatiefs blijft uit

Negatief:

Kost tijd en energie

+S- iets negatiefs verschijnt

Gezellige sfeer verdwijnt

-S+ iets positiefs verdwijnt

Kan niet gaan samenwonen

oS+ iets positiefs blijft uit

Functie-analyse: codering Sr samenvattend:

• FA Sd: R à Sr

• Sr kun je in woorden beschrijven

• Sr dien je echter van juiste codering te voorzien (+S+, -S-, oS-: positief; +S-, -S+, oS+: negatief)

• Dit gaan jullie verwerken in deelopdracht B

Hoorcollege 5. Het gezin als focus voor behandeling

Internaliserende problemen:

• Angstproblemen. Onder angstproblemen valt ook schoolfobie (niet in de DSM opgenomen, maar wel in de SCARED-vragenlijst) naast bijvoorbeeld paniekstoornissen en OCD.

• Stemmingsproblemen.

• Rouw.

• Eetproblemen.

1. Structureel perspectief - Structural viewpoint - (Minuchin)

Hierbij gaat het om grenzen, zowel de grenzen tussen de binnen- als de buitenwereld maar ook om de hiërarchie in een gezin en de verschillende typen gezinnen. Doel van het structureel perspectief is het creëren van een structuur die aansluit bij het ontwikkelings-stadium van het gezin. Dit doel wordt bereikt door invoegen en gesprekstechnieken. De functie van de hulpverlener is het herstructureren van de structuur van het gezin.

2. Interactief perspectief – cognitief georiënteerd perspectief.

Cognitieve gedragsgerichte gezinstherapie (Lange, 2008). Doelstelling van dit perspectief is het veranderen van waarneembaar gedrag en het veranderen van (disfunctionele) gedachten (cognities) over zichzelf en de omgeving. Door middel van gesprekstechnieken, opdrachten en oefeningen. De functie van de hulpverlener hierbinnen is het directief aansturen op veranderingen in interacties en cognities binnen het gezin.

Cognitieve – gedragsgerichte gezinstherapie

Het behandelingsmodel:

- Fasen in de behandeling

• Taxatie: Open aan de gezinsleden vragen of ze kunnen vertellen waarom ze hier zijn en dan van verschillende gezinsleden hoen wat zij zien als nodige zorg en hoe daaraan gewerkt moet worden.

• Het uitkiezen van werkpunten; het eerste werkpunt moet relevant en haalbaar zijn, er moet op dit werkpunt succes geboekt kunnen worden zodat ouders en kinderen vertrouwen krijgen in de behandeling.

• Consolidering en nieuwe werkpunten: hierbij kan een ingewikkelder probleem aan bod komen en op meta-niveau kijken wat de natuurlijke manier van handelen van het gezin is. Het gezin kan dan actief aan de slag gezet worden omdat je al een positieve werkrelatie met het gezin hebt.

• “Transfer of change”, generalisatie: Toewerken naar het einde van de gezinsbehandeling. Hoe technieken te hanteren door het gezin, en hoe over andere situaties buiten de therapiesessie (generaliseren)? Dan ga je naar het einde.

- De ‘Timing van interventies’

• Confronteren: op welke manier confronteer je de betrokkenen met het probleem?

• Aangemelde klacht of gezinsstructuur: ga je in op de aangemelde klacht of ligt het probleem meer in de gezinsstructuur en moet je je daarop richten?

• Ingaan op het verleden: als het zinvol is voor het aanleren van de techniek en voor de verandering van de situatie kan ervoor gekozen worden om terug te gaan naar het verleden.

• Kleine of grote stappen: kies je ervoor om kleine of grote stappen te zetten bij behandeling van het probleem?

• Humor: sommige gezinnen houden van werken met humor, maar andere gezinnen vinden het moeilijk om serieus over hun problemen te praten waardoor ze te lang blijven hangen in lacherig doen.

3. Narratief perspectief

Kern van dit perspectief is dat de werkelijkheid niet bestaat omdat iedereen hier een beleving/interpretatie van heeft. Taal en betekenisgeving is hierbij erg belangrijk. Doelstelling van dit perspectief is door het (re)construeren van het eigen levensverhaal gezinsleden hernieuwd betekenis geven en perspectief creëren voor de verdere ontwikkeling. Dit wordt bereikt door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken.

Functie hulpverlener is het scheppen van voorwaarden scheppen tot verhalen, en mee construeren en betekenisgeven aan ‘ het verhaal’.

4. Gezinsontwikkelingsperspectief – transgenerationele benadering

Doelstelling is de balans tussen verticale en horizontale loyaliteiten bereiken. Je blijft altijd een kind van je ouders en daar moet je je in verhouden. Deze manier van verhouden heeft invloed op de manier waarop je, je kan verhouden tot je ouders. Dit doel probeer je te bereiken door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken.

Functie hulpverlener hierbinnen is ontdekkend, inzichtgevend, en met individu of gezinsleden samen betekenis en perspectief ontwikkelen.

5. Oplossingsgericht perspectief

Doelstelling is gezinsleden te helpen hun eigen steunbronnen te gebruiken. Onder steunbronnen worden dan niet alleen de mensen in hun omgeving bedoeld maar ook de eigen kwaliteiten van het gezin. Dit doel wordt bereikt door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken en het aansluiten bij de betekeniswereld en krachten van de gezinsleden. De functie van de hulpverlener is met de gezinsleden exploreren en versterken van oplossingsstrategieën.

Integratieve benadering:

Het is gebruikelijker om vanuit een integratieve/eclectische benadering te werken dan vanuit een enkelvoudig perspectief. Een enkelvoudig perspectief schiet tekort en je doet de cliënt tekort met een enkelvoudig perspectief. De gezins-cognitieve gedragstherapie is een voorbeeld van een integratieve benadering.

Gezins - cognitieve gedragstherapie (Bögels, 2006; 2002)

(Zie sheet 29). Bij gezinnen waar vaders een belangrijke rol hadden in het oplossen van gedragsproblemen was een snellere verbetering van de angstproblemen te zien. Bögels heeft een empirisch onderzoek opgezet waarbij is gekeken naar opvoedgedrag van vader en moeder apart, aangezien je de unieke invloeden wil onderzoeken en kijken wat de invloed is van het geslacht van de ouders, het geslacht van het kind en de leeftijd van het kind. Uit het onderzoek is gebleken dat het belangrijk is om verschillende componenten van opvoeden te onderzoeken. En hierbij is het belangrijk om opvoedgedrag van vader en moeder altijd los van elkaar te onderzoeken. Leeftijd van het kind blijkt hierbij ook belangrijk te zien. In de praktijk betekend dit dat je in behandeling onderscheid moet maken tussen vaders en moeders en ouders dus niet altijd een blok moet behandeling. Ook in gezinstherapieën moet men ook blijven kijken naar uiteenlopend opvoedgedrag. Bogels zegt: Invloed van vaders bij internaliserende problemen, met name bij angst, is weinig onderzoek naar gedaan. De verwachting is dat vaders meer veranderingsgericht zijn dan moeders, waardoor ze beter zouden bufferen tegen angst.

Algemeen werkzame factoren

•  Cliënt- en therapeut factoren

• Procesfactoren

Resultaten van psychotherapie:

30% komt door de algemene factor. Hieronder vallen de cliëntfactoren maar ook de therapeutfactoren. Dus is de therapeut competent, geloofwaardig, flexibel. Ten slotte vallen hieronder ook de procesfactoren, oftewel hoeveel therapiesessies er plaats vinden en of het lukt om de cliënt te mobiliseren. De overige 70% wordt voor 15% verklaard door het placebo/verwachtingseffect, 15% door specifieke therapeutische technieken en voor 40% door factoren buiten de therapie.

Algemene factoren - 30%, placebo/verwachtingseffect - 15%, specifieke therapeutische technieken - 15% en factoren buiten de therapie - 40%.

APA-criteria for empirically validated treatments (1995)

• ‘Well established treatments’
  Interventie is effectiever dan een controle interventie in twee ‘randomized clinical trials’ (RCT’s) uitgevoerd door twee teams onafhankelijke onderzoekers.

• ‘Probably efficacious treatments’
  Interventie is effectiever dan een wachtlijst of andere ‘geen behandeling’ controlegroep, aangetoond door ten minste één onderzoeksteam.

• ‘Experimental treatments’
  Interventies waarvan de effectiviteit niet is aangetoond. Bijvoorbeeld in de praktijk veel gebruikte interventies of recent ontwikkelde interventies.

ADHD en interventies met ouders

• Psycho-educatie = bij de start heeft Psycho-educatie een positief effect op verwachtingen en tevredenheid achteraf. Ook accepteren ouders makkelijker dat hun kind ADHD heeft (acceptatie).

• Effecten oudertraining/mediatietherapie = kernsymptomen, bijkomende gedragsproblemen en functioneren van ouders.

• Ouderbegeleiding = geen wetenschappelijke onderbouwing voor ouderbegeleiding. Ouderbegeleiding wordt vaak toegepast als een kind een stoornis heeft. Hier is echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor, maar door ouders wordt dit wel als prettig ervaren. Cruciaal: behoeften ouders, hulp mobiliseren en therapeutische vaardigheden.

Eenmalige depressieve episode: Veel negatieve gedachten en neerslachtig zijn.

• Stress-Buster program = omgaan met stress in gezin voor ouders en adolescenten

• Coping with Depression – Adolescents (CWD-A) = groepsprogramma voor adolescenten en groepsprogramma voor ouders en daarna gezamenlijke sessies

• Attachment = based family Therapy (ABFT) = Het versterken van ouderlijke vaardigheden op het gebied van warmte en betrokkenheid bij een depressieve adolescent.

• Family Psychoeducation (PFE) = sessies voor individuele en gezamenlijke voorlichting over wat een stemmingsprobleem is en wat voor effect dit heeft op relaties en cognities.

  * Integratief model gezinstherapie: Wat speelt er bij het kind en hoe is dat te veranderen?
  Gehechtheidstherapie gezin: herstellen van relaties.
  Gezinsgerichte gedragsmatige interventies: hoe kun je binnen het gezin beter met elkaar omgaan en met elkaars gedrag omgaan?
  Psycho-educatieve gezinstherapie: cognities staan centraal. Als je er meer over weet, dan kun je ook beter mee omgaan/op reageren.

Adolescenten na een suïcidepoging

• Multisystemische behandeling = niet alleen het gezin, maar de hele sociale context wordt bij het probleem betrokken: wat heeft deze persoon nu nodig? (Henggeler et al., 2002)

• Gespecialiseerde gezinstherapeutische interventies = zelfbeschadigend gedrag staat centraal en waarom maakt een adolescent hier gebruik van? Met elkaar aan de slag voor meer uitwisseling en communicatie voor het versterken van de identiteit van de jongere (Rotheram-Borus et al., 2000; Harrington et al., 1998)

(Gecompliceerde) rouw

Rouw na de dood van een ouder:

• Family Focused Grief Therapy (Kissane & Bloch, 2002)
  Bij FFGT komt de therapeut gedurende 6 maanden langs. Daarbij worden foto’s bekeken en over de overledene gepraat. Ook hier is psycho-educatie van belang: Dat ieder kind anders omgaat met de dood van een ouder. De behandeling is ook praktisch: Gezinnen hebben op de korte en lange termijn minder aanpassings-problemen dan gezinnen die niet hebben deelgenomen aan het programma.

Gecompliceerde rouw

• Rouwhulp (Spuij & Boelen, 2014)

• Individueel & betrokkenheid ouder(s), huidig onderzoek UU
  Gecompliceerde rouw = je leven niet meer voor je zien zonder de overlevende

Angststoornissen – focus op kind of op gezin? = CCBT? Of FCBT?

FCBT is effectief gebleken bij angst bij ongeveer 24 sessies. Er is aandacht voor het omgaan met de angst van het kind en de eigen angst van de ouders. Er wordt vanuit gegaan dat tenminste één van de ouders ook last van angst heeft als het kind angst heeft.

Resultaat: met name systematische/gedragstherapeutische behandeling lijkt effectief. Ouders betrekken bleek effectief als zij zelf ook last van angst hadden.

Angststoornissen

FRIENDS (Barrett & Shortt, 2003)

Schoolfobie (geen DSM-classificatie): systeemgerichte cognitief-gedragstherapeutische benadering. Het kind moet naar school. Het contact met de leerkracht en de ouders wordt pas doorbroken als het kind zes weken ononderbroken naar school is geweest. Ervaren ouders en leerkrachten als een ondersteuning (kind ook): effectief.

Obsessieve-Compulsieve stoornissen

Gezinsgerichte cognitief- gedragstherapeutische psychotherapie: appel doen op effect op gezinsleden van een kind dat dwang niet onder controle heeft: frustraties. Gaat vaak over langdurige problemen: iets aan je gedrag veranderen.

PTSS

Gezinssessies in het kader van een individuele cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Dit is een gezinsbehandeling om het kind binnen de gezinssituatie een veilige omgeving te bieden, waardoor het kind vertrouwen in de medemens krijgt. In deze veilige omgeving kan individuele therapie plaatsvinden. De behandeling is gericht op het bieden van veiligheid en rust.

Boulimia Nervosa

Gezinstherapie of individuele cognitieve gedragstherapie? Groepstherapie en lotgenotencontact wordt als meest prettig/effectief ervaren. Of dit ook werkelijk veranderingsgericht is, is onduidelijk.

Treating bulimia in Adolescents: A Family Based Approach.

Anorexia Nervosa

Gezinstherapie, ambulant/residentieel? De hypothese was altijd: er is een gezinsprobleem (misbruik). Er is geen constellatie/gezinsprobleem dat samenhangt met anorectisch gedrag. Je moet ook naar het meisje (de jongere) kijken. Ouders gaan vaak veel overnemen/zorgen. De meisjes moeten leren omgaan met eten en de focus van gewicht moet naar andere dingen worden gebracht. Die stap moet je als gezin ook meemaken.

Hoorcollege 6. Behandeling en interventies in het veld leerlingenzorg

Vandaag:

•  Het continuüm van zorg

• De diagnostische- en behandelingscyclus

• Voorbeeld van een geïntegreerde behandeling

• De belangrijkste basisprincipes (+pauze)

• Behandeling van dyslexie

• Behandeling van dyscalculie

Voor voorbeeld Tessa: zie powerpoint.

Doel: het opdoen van kennis en inzichten m.b.t. *behandeling van onderwijsleerproblemen (waaronder dyslexie- en dyscalculie), *de hierbij relevante aspecten in de onderwijsleersituatie en de gehele ontwikkeling van het kind en *de hiervoor beschikbare methoden/principes/aanknopingspunten.

Het continuüm van zorg
A. aanpassing van de reguliere aanpak in de klas
B. inschakelen van deskundige remedial teacher
C. gespecialiseerde diagnostiek naar individugebonden factoren en contextfactoren
D. gespecialiseerde behandeling

Voor casus Sara: zie powerpoint.

Hoe verhouden orthopedagogische remedial teaching en behandeling zich tot elkaar?
Overeenkomsten: taakgerichtheid, effectiviteit, deskundigheid. Verschillen: ernst en hardnekkigheid van het probleem, complexiteit van het probleem, aard van de interventie

De diagnostische- en behandelingscyclus
a) Analyse van de totale onderwijsleersituatie
b) Het lerende kind: zowel cognitieve factoren als affectieve factoren spelen een rol
c) Procesdiagnostiek centraal: analyse van wat gaat mis bij lezen/spellen/rekenen

De diagnostische- en behandelingscyclus Indicatieanalyse als scharnierpunt: “Bereiken van een optimale afstemming tussen informatie over deze casus én de beschikbare wetenschappelijke kennis over de behandeling van leerstoornissen”

• Verkennende behandelingsanalyse

• Voorspellen reactie op behandelingsstappen

• Toetsende behandeling

• Evaluatie t.o.b. globale doel: bereikt of nog doorgaan?

• Nazorg en follow-up

De belangrijkste basisprincipes
Doel: Systematiseren van een behandeling op het moment dat je zonder protocol werkt zodat je nog steeds verantwoord bezig bent
1. 1) Typen kennis en 2) kwaliteit van kennis
2. Instructieprincipes
3. Feedback

1.1 Typen kennis
Onderscheid tussen:

• Taakspecifieke kennis = nodig voor één taak

• Niet-taakspecifieke kennis

• Kennis van feiten (declaratief)

• Kennis van procedures en strategieën

• Meta-cognitieve kennis

1.2 Kwaliteit van kennis

• Concreet = rekenen a.d.h.v. een telrekje of met vingers

• Schematisch = rekenen a.d.h.v. een telschema

• Verbaal/mentaal = rekenen uit het hoofd

2. Instructieprincipes
Directe instructie

• Sturend

• Expliciet/voorschrijvend

Banende instructie

• Stimuleren eigen inbreng

• Impliciet, uitlokkend

STICORDI

•  Optimaliseren; Remediëren) (= oplossingen en hulp op maat geven)

• Isoleren

• Integreren

• Generaliseren

• Compenseren (= gelijktrekken met klasgenootjes) / Dispenseren (=v rijstellen)

• Stimuleren (= aanmoedigen)

3. Feedback
1. Waarover wordt feedback gegeven?
persoon, inspanning, proces, resultaat
2. Wie geeft de feedback?
kind, behandelaar, computer
3. Wanneer wordt feedback gegeven?
direct, uitgesteld
4. Waarmee wordt feedback gegeven?
sociale reactie, informatie, materiaal, gunst
(The Power of Feedback, Hattie & Timperley, 2007: zie sheet 29)

Voor casus Thomas: zie powerpoint.

Behandeling van leesproblemen
Oorzaken leesachterstand:
Aanpak op school: leesachterstand als gevolg van omgevingsfactoren / tekort vaardigheden
Individuele behandeling: leesachterstand als gevolg van individuele factoren

Aanpak binnen de school
Methodiek is afhankelijk van fase van het leesproces. Voorbeeld programma: Connect. Is gebaseerd op theoretische modellen over lezen: opbouwmodel en inprentingsmodel.

Behandeling van dyslexie
Individuele behandeling:

•  Orthodidactische benadering

• Psycholinguïstische benadering

Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB): dyslexie = specifiek taalverwerkings-probleem dat veelal fonologisch van aard is.

De best practice behandeling op dit moment:

• Op spraakklank en woordvorm georiënteerde lees- en spellingtraining

• Die systematisch in modules wordt aangeboden volgens geprotocolleerd leerparadigma

Evidence based elementen:

• Psycholinguïstiek: de klankstructuur van de gesproken taal als uitgangspunt

• Gekoppelde verwerking van spraakklanken en letters/woorden

• Het aanleren van een regelsysteem

• Behandelduur en frequentie

• Betrokken partijen

Behandelinstituten met vergoede behandeling:

• IWAL Instituut: LEXY behandeling (Tijms et al., 2003)

• RID: GRAMMA-behandeling

• Stichting Taalhulp: F&L-methode

Behandeling van rekenproblemen
Aanpak binnen de school:

• Protocol ERWD

In de klas

• Verlengde instructie: de instructietafel

• Automatiseren: flitsen

• Aanpassing hoeveelheid verwerkingsstof

Remedial teaching

• Effectieve remediërende programma’s?

• Voorbeeld: Maatwerk

Behandeling van rekenproblemen/dyscalculie:
Individuele behandeling:

• Gebaseerd op de behandelingscyclus

• Meta-analyse naar behandelingsvormen: (Kroesbergen & Van Luit, 2003)

• Gebruik van de computer (www.rekenweb.nl)

• Groepsgrootte

• Peer tutoring vs volwassen model

• Directe vs banende instructie

• Tip: “Omgaan met dyscalculie” op leraar24.nl

Bron

Deze aantekeningen zijn gebaseerd op de colleges uit 2014/2015