Bevat leeropdrachten bij Gezonde & Zieke Cellen 2 (GZC 2), gebaseerd op 2015-2016

WEEK 1: Leeropdrachten

MTE 1 – Borstkanker

1. Hoe is het natuurlijke beloop van borstkanker?

Aanvankelijk is er sprake van een carcinoma in situ, die kan overgaan in een maligne vorm. Wanneer dit gebeurt, is niet bekend. Borstkanker heeft veelal een lage groeifractie (cellen in celcyclus) met een verdubbelingstijd van gemiddeld ruim 200 dagen. Tumoren van 1-2 cm noemen we klinisch vroeg ontdekte carcinomen, hoewel de tumor biologisch dan al ten minste twee derde van zijn totale groei heeft ondergaan en er derhalve eerder van een late ontdekking sprake is. Lokale infiltrerende groei is het gevolg van de vermeerdering van tumorcellen in het borstklierweefsel, waarin neoplastische groei is ontstaan. De meeste tumoren worden gevonden in het laterale bovenkwadrant, waar zich het meeste mammaweefsel bevindt. Bij microscopisch onderzoek worden echter meer, veelal niet-infiltrerende, onafhankelijke carcinomen gevonden. Infiltrerende ingroei vindt plaats langs de klierbuisjes, de bindweefselstrengen en het weinig weerstand biedende vetweefsel in de borst. Tumorcellen kunnen lymfevaten en bloedvaten op dezelfde wijze als witte bloed lichaampjes penetreren. Op deze wijze kan al voor de tumor ontdekt is metastasering plaatsvinden (Van der Velde, 7^e druk, 2005).

2. Wat is de invloed van behandeling op het natuurlijke beloop?

Steeds meer gegevens tonen aan dat behandeling in een vroege fase en het bereiken van een plaatselijke genezing van invloed zijn op de uiteindelijke genezingskans.

• Chirurgie.

Er zijn twee mogelijkheden: de mammasparende operatie en de gemodificeerde radicale mastectomie. Welke het wordt, hangt af van tumorgrootte, calcificaties, het te verwachten cosmetische resultaat en de wens van de patiënt. Multicentriciteit en macroscopische irradicaliteit zijn contra-indicaties voor MST (mamma-sparende therapie). De radicale mastectomie bestaat uit een ablatio mammae inclusief een okselklierdissectie. Bij het okselkliertoilet worden de n. thoracodorsalis en de n. thoracicus longus zo mogelijk gespaard. De schildwachtklierprocedure is een geaccepteerd alternatief voor de okseldissectie. De beste resultaten worden bereikt met een combinatie van preoperatieve lymfoscintigrafie met radiocolloïd en preoperatieve injectie met patentblauw. Contra-indicaties zijn multipele tumorhaarden, tumor groter dan T₂ en klinisch verdachte okselklieren. Bij een positieve schildwachtklier dient okselklierdissectie/okselkliertoilet te volgen.

• Radiotherapie.

Reduceert het lokale recidiefpercentage met een factor 3 tot 4. Er moet een dosis van 50 Gray in 25 fracties in vijf weken gegeven worden. Daarna kan een extra bestralingsdosis van 15-25 Gray bij vrouwen jonger dan 50 of 60 jaar volgen. Na een gemodificeerde radicale mastectomie wordt de kans met factor 3 gereduceerd. Patiënten met een verhoogd risico op een lokaal recidief komen in aanmerking voor postoperatieve radiotherapie. Grote tumoren worden voor de operatie getracht te verkleinen met behulp van chemotherapie. De borst kan dan vaak bewaard blijven.

• Adjuvante systemische therapie.

Dit wordt aansluitend aan de chirurgische behandeling gegeven met het doel niet-aantoonbare (occulte) microscopisch kleine hoeveelheden tumorcellen te elimineren. Indicatiefactoren: verhoogde kans occulte micrometastasen, aanwezigheid van lymfekliermetastasen, grootte van de tumor, hoge kerngradering volgens Bloom en Richardson en zeer jonge leeftijd (jonger dan 35 jaar). Ook zijn er predictieve factoren: ER (oestrogeenreceptor) en PR (progesteronreceptor) die hormoongevoeligheid voorspellen, en Her2Neu. Patiënten met Her2Neu hebben een slechtere prognose.

• Adjuvante chemotherapie:

Deze therapie kan in welke vorm en duur dan ook het aantal recidieven en sterfte aan borstkanker verminderen.

• Adjuvante hormonale therapie:

Dit is met tamoxifen. Dit middel leidt tot een overlevingswinst na 10 jaar van 11%. Zowel de aromataseremmer als tamoxifen geven een vermindering van de incidentie van een tweede primaire carcinoom in de contralaterale borst (40%).

• Adjuvante targeted therapie:

Wordt toegepast bij patiënten die Her2Neu-positief zijn. Vaak wordt Herceptin gebruikt.

3. Wat is het patroon van recidivering loco-regionaal en op afstand?

Losse tumorcellen komen in eerste instantie in de lymfe terecht. Daardoor worden ze versleept naar het eerste regionale lymfeklierstation. Via de afferente baan komen ze in de randsinus terecht vanwaar ze tot een metastatische tumor kunnen uitgroeien. Uit lymfekliermetastasen kunnen hematogene metastasen optreden. De metastase ontstaat dan vaak in het eerstvolgende capillairbed, waar de circulerende tumorcellen als tumorcelemboli vastlopen. Dit verklaart het patroon van metastasering. Van een metastase wordt pas gesproken als de tumorcellen in het ‘doelwit’ orgaan een nieuwe tumor hebben gevormd. Sarcomen metastaseren in de eerste plaats hematogeen en carcinomen en melanomen in de eerste plaats lymfogeen. (Van der Velde, 7^e druk, 2005).

4. Wanneer is een patiënt echt genezen?

In principe is een patiënt genezen wanneer de tumor in zijn totaliteit is weggehaald en er geen lymfekliermetastasen te vinden zijn. Natuurlijk moet de patiënt dan ook radiotherapie en eventuele adjuvante systemische therapie hebben ondergaan. Er blijft echter altijd een kans op een recidief of gemiste metastasen bestaan.

5. Hoe hoog is het life-time risico op mammacarcinoom voor de gemiddelde vrouwelijke bevolking?

Bij iedere Nederlandse vrouw bestaat vanaf haar geboorte 11% kans dat gedurende haar leven de diagnose borstkanker wordt gesteld. 1 op de 8 vrouwen van 80 jaar heeft borstkanker of heeft het gehad.

6. Hoe hoog is het life-time risico voor een vrouwelijk lid van een familie met hereditair mammacarcinoom, als een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie is aangetoond?

In families met een aangetoonde mutatie in het BRCA1-gen hebben de mutatiedraagsters een kans van 45-80% om een mammacarcinoom te ontwikkelen. Draagsters van een BRCA2-genmutatie hebben een kans van 30-80% op de ontwikkeling van mammacarcinoom. (Van der Velde, 7^e druk, 2005).

7. Beredeneer de eventuele klinische consequenties

De BRCA-1-geassocieerde borstkankers zijn vaak slecht gedifferentieerd en hebben medullaire kenmerken en brengen geen hormoonreceptoren tot expressie of juist teveel Her2Neu. BRCA-2 brengt juist veel ER tot expressie. Deze bevindingen hebben klinische consequenties wat betreft de therapie (hormoongevoelig of niet, en de werking van Herceptin).

8. Welke mogelijkheden zijn er in Nederland gerealiseerd om vroege opsporing van borstkanker te bereiken? Is het zinvol de te screenen populatie uit te breiden met jongere en oudere leeftijdscohorten?

Eens per twee jaar vindt een mammografie plaats in het kader van het landelijk bevolkingsonderzoek bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. Deze screening is een bewezen effectieve methode voor vroegtijdige detectie van borstkanker. Het heeft helaas niet veel zin om deze screening toe te passen bij vrouwen onder de 50 jaar omdat deze vrouwen nog veel meer vet- en bindweefsel hebben in hun mammae, waardoor het voor de huidige technieken moeilijk is om daar al tumorweefsel te kunnen opsporen in een vroeg stadium. Bij vrouwen ouder dan 75 jaar zou je dit best kunnen doen, alleen wordt er dan vaak toch niet veel meer aan behandeling gedaan gezien de leeftijd en lichamelijke conditie (Van der Velde, 7^e druk, 2005).

WG 1 (voorbereiding) – Mammacarcinoom

1. Bestudeer de anatomie en de histopathologie van de mammae. Zorg ervoor dat je de essentiële aspecten hiervan kunt reproduceren.

De borsten reiken aan elke kan van het sternum verticaal van rib II tot rib VI en horizontaal van het sternum tot de midaxillairlijn. De borsten liggen bovenop de diepe fascie van de m. pectoralis major. Bovenop deze fascie ligt een laag van los bindweefsel, dat enige beweging van de borsten ten opzichte van het onderliggend weefsel mogelijk maakt. De borsten bestaan uit klierweefsel en bindweefsel (voornamelijk vetweefsel) bedekt met een oppervlakkige fascie en huid. De borstklieren bestaan uit veel verschillende secretielobules met afvoerende ducti. Deze komen samen in 12-15 grote ducti, die onafhankelijk van elkaar uitmonden in de tepel. De ducti en lobuli worden omgeven door een laag gedifferentieerd bindweefsel. Op sommige plaatsen vormt dit bindweefsel ligamenten in de borst. Deze ligamenten zijn verbonden met de huid en zorgen voor ondersteunding van de borst en zij scheiden de functionele eenheden in de borst. De officiële naam is de ligamenten van Cooper.

De tepel is omgeven door een circulair gepigmenteerd gebied, dat het areola wordt genoemd.

Aan elke kant van het sternum perforeren arteriën en venen de thoraxwand om de borst van bloed te voorzien. Deze taken voorzien vooral de anteriomediale kant van de borst. Deze zijn afkomstig van de a. thoraco dorsalis en lateralis. Het laterale deel van de borst wordt voorzien door arteriën die ontspringen uit de a. axillaris. Met deze structuren lopen ook lymfevaten mee. Deze draineren voornamelijk op de lymfeknopen in de axillaire regio, maar ook op de parasternale lymfeknopen. De axillaire lymfeknopen draineren in de claviculaire afvoergangen en de parasternale lymfeklieren draineren op de bronchomediastinale afvoergangen. De borst wordt sensorisch geïnnerveerd door zenuwen afkomstig uit C2-C6. Dit zijn de nn. intercostobrachialis. De n. thoracodorsalis afkomstig uit de plexus brachialis loopt door het borstgebied. Deze zenuw innerveert de m. latissimus dorsi. Ook de nervus thoracicus longus loop door het borstgebied. Deze ontspringt hoog in de plexus brachialis en verzorgt de m. serratus anterior.

2. Vergelijk en bespreek de ontstekingen van de mamma wat betreft oorzaak, klinisch beeld en pathologie:

3. Acute mastitis. Bijna alle gevallen van acute mastitis presenteren zich tijdens de eerste maand borstvoeding. In deze periode is de borst kwetsbaar voor een bacteriële infectie vanwege de ontwikkeling van scheuren en fissuren in de tepels. Via deze porte d’entree kan de S. Aureus of de streptokok het borstweefsel binnendringen. De borst is dan erythemateus (warmte, roodheid, zwelling) en pijnlijk, vaak is er ook hoge koorts aanwezig. Het CRP is verhoogd. Aanvankelijk is er slechts één systeem van ducti of één sector van de borst betrokken. Wanneer het niet goed wordt behandeld kan de infectie zich over de gehele borst verspreiden.

De meeste gevallen van acute mastitis kunnen makkelijk behandeld worden met de geschikte antibiotica (vaak beginnend intraveneus tijdens opname) en een continue verwijdering van melk uit de borst. Je moet dus borstvoeding blijven geven. Ondanks de ontsteking is dit niet schadelijk voor het kind, en juist erg gunstig voor de moeder. Slechts zelden is er drainage nodig, omdat er abcessen ontstaan.

• Periductitis. Deze conditie staat bekend onder een groot aantal namen, waaronder recidiverend subareolair abces, squameuze metaplasie van de ducti en de ziekte van Zuska. Vrouwen, en soms ook mannen, presenteren zich met een pijnlijke erythemateuze subareolaire massa die het gevolg blijkt te zijn van een infectieus proces. Deze afwijking is meestal niet palpabel. Meer dan 90% van de getroffenen zijn rokers. Deze aandoening wordt niet geassocieerd met lactatie, een specifieke reproductieve geschiedenis of leeftijd. In recidiverende gevallen vormt zich een fistula (buisje) onder het gladde spierweefsel van de tepel, dat uitmondt aan de rand van het areola. Veel vrouwen met deze aandoening hebben retractie van de tepel, waarschijnlijk als een secundair effect van de onderliggende ontsteking. Dit is een blijvend verschijnsel. Een ingetrokken tepel is ook een symptoom voor een mammacarcinoom. In de meeste gevallen is chirurgische verwijdering van de gehele betrokken ductus met aangrenzend buizenstelsel genezend. Soms is een behandeling met NSAID’s voldoende.

• Autoimmuun mastitis (lobulitis). Dit wordt ook wel lymfocytische mastopathie genoemd. Het presenteert zich met een enkele of multipele harde palpabele massa‘s. Deze massa’s kunnen bilateraal voorkomen en kunnen ontdekt worden als mammografische densiteiten. Als gevolg van een auto-immuunreactie is er fibrosering plaats in de borst. De laesies zijn zo hard dat het moeilijk kan zijn weefsel te verkrijgen voor een biopsie. Onder de microscoop is een stroma met veel collageen aanwezig dat de atrofische ducti en lobuli omgeeft: stromale reuscellen. Deze aandoening komt vaak voor bij vrouwen met type I (insuline-afhankelijke) diabetes of auto-immuun thyroidaandoeningen. Gebaseerd op deze associatie is de hypothese gesteld dat deze aandoening een auto-immuun basis heeft. De enige klinische significantie is dat het moet worden onderscheiden van borstkanker.

• Traumatische vetnecrose. Vetnecrose kan zich presenteren als een pijnloze palpabele massa, huidverdikking of retractie, een mammografische densiteit of mammografische calcificaties. De meerderheid van de getroffen vrouwen hebben een geschiedenis van een trauma aan de mammae of een operatie in dat gebied. Net als bij andere inflammatoire aandoeningen van de borsten is de belangrijkste klinische significantie de mogelijke verwarring met borstkanker.

• Bespreek de volgende vormen van benigne laesies van de borst, wat is de klinische betekenis?

Er wordt een grote variatie aan benigne veranderingen in de ducti en lobuli van de mammae gevonden. De meeste worden ontdekt via mammografie of als toevalsbevindingen bij chirurgische monsters. Deze laesies kunnen worden onderverdeeld in niet-proliferatieve en proliferatieve aandoeningen van de mamma. Deze laatste categorie kan typisch of atypisch zijn.

• Niet-proliferatieve fibrocysteuze veranderingen. Deze komen vooral bij vrouwen tussen de 35-50 jaar voor. Het kenmerkt zich door pijn en/of een gespannen gevoel in de aangedane borst. De aandoening is cyclisch aanwezig, gaat gepaard met aanwezigheid van zwelling door fibrose, cystes of adenose. Er is geen sprake van een woekering van cellen. Er is geen verhoogd risico op maligniteit.

• Cysten. Kleine cysten worden gevormd door dilatatie en ontvouwing van lobuli en kunnen vervolgens samensmelten om grotere cysten te vormen. Ongeopende cysten bevatten een troebele, semidoorzichtige vloeistof die een bruine of blauwe kleur heeft. Cysten worden omlijnd door afgeplat atrofisch epitheel of metaplastische apocriene cellen. Calcificaties komen vaak voor en kunnen ontdekt worden door mammografie. Cystes zijn alarmerend wanneer ze solitair en hard zijn bij palpatie. De diagnose wordt bevestigd door de verdwijning van de cyste na een naald-aspiratie van zijn inhoud.

• Fibrose. Cystes ruptureren vaak waardoor secretoir materiaal in het naburige stroma terecht komt. De resulterende chronische inflammatie en fibrose dragen bij aan de palpabele stevigheid van de mammae.

• Adenose. Dit wordt gedefinieerd als een toename van het aantal acini per lobulus. Een normale fysiologische adenose treedt op tijdens zwangerschap. Bij niet-zwangere vrouwen kan het optreden als een focale verandering. Calcificaties zijn vaak aanwezig in het lumen. De acini worden omlijnd door cuboïdale cellen, die benigne of atypisch kunnen zijn. Deze laesies kunnen de eerste kenmerken zijn van een voorstadium van een epitheliale neoplasie.

• Proliferatieve fibrocysteuze veranderingen. Kan worden onderverdeeld in met atypie en zonder atypie. Zonder atypie: fibroadenoom, epitheel hyperplasie ductus, scleroserende adenose, complex scleroserende laesie en papillomatose. Met atypie (verhoogd risico maligniteit): hier wordt resectie uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn atypische ductale hyperplasie en atypische lobulaire hyperplasie.

Zonder atypie

Deze veranderingen worden vaak ontdekt als mammografische densiteiten, calcificaties of als incidentele bevindingen in monsters van biopten die om andere redenen worden verricht. Hoewel elke laesie in isolatie kan worden gevonden is er vaak meer dan één aanwezig.

• Epitheliale hyperplasie. Normale ducti en lobuli in de mammae worden omringd door een dubbele laag van myo-epitheliale cellen en luminale cellen. Epitheliale hyperplasie wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van meer dan twee cellagen. De additionele celtypen bestaan uit zowel luminaal als myoepitheliale cellen die de ducti en lobuli opvullen en uiteenzetten. Epitheliale hyperplasie is vaak een toevalsbevinding.

•  Scleroserende adenosis. Het aantal acini per terminale ductus is ten minste twee keer toegenomen ten opzichte van normaal. De normale lobulaire indeling is behouden. De acini worden gecomprimeerd en verwrongen in de centrale gedeeltes van de laesie maar typisch gedilateerd in de periferie. Myo-epitheliale cellen zijn meestal prominent aanwezig. Dit histologische patroon lijkt op dat van een invasief carcinoom.. Het kan worden opgemerkt als een palpabele massa, een radiologische densiteit of als calcificaties.

• Complexe scleroserende laesie. Deze hebben componenten van scleroserende adenosis, papilloma’s en epitheliale hyperplasie. Een lid van deze groep is de radiale scleroserende laesie, dit is de enige gewone benigne laesie die een onregelmatige massa vormt en kan lijken op een invasief carcinoom op een mammogram, zowel grof als histologisch. Er is een centrale infectiehaard van ingeklemde klieren in een gehyaliniseerd stroma met lange uitstralende projecties in het stroma

• Papilloma’s. Papilloma’s bestaan uit verscheidene vertakkende fibrovasculaire kernen, die elk een as hebben van bindweefsel omringd door luminale en myo-epitheliale cellen. Groei vindt plaats in een verwijde ductus. Er is vaak epitheliale hyperplasie en apocriene metaplasie aanwezig. Grote papilloma’s van de ducti zijn vaak solitair en bevinden zich in de lacterifereuze sinussen van de tepel. Kleine papilloma’s van de ductus zijn vaak in meervoud aanwezig en bevinden zich dieper in het ductale systeem. De papilloma’s uitgaande van de grote ducti en papilloma’s die uitgaan van de kleine ducti worden vaak klinisch gevonden als kleine palpabele massa’s, of als densiteiten of calcificaties gezien op een mammagram.

Met atypie

Atypische proliferatieve fibrocysteuze veranderingen. Er is sprake van een sterke cellulaire proliferatie, zonder duidelijke kwalitatieve of kwantitatieve kenmerken voor de diagnose. Er is nog sprake van een goedaardige vorm, maar er zijn vaak een aantal dezelfde genetische veranderingen aanwezig als bij een carcinoma in situ.

Er zijn twee vormen:

•  Ductale hyperplasie. Ductale hyperplasie lijkt erg op de histologie van een DCIS. Er vindt relatieve monomorfische deling plaats van grote cellen, soms zijn er ook cribriforme ruimtes aanwezig. Het kan worden onderscheiden van een DCIS omdat het beperkt is en de ducti slechts gedeeltelijk vult (in tegenstelling tot een DCIS).

•  Lobulaire hyperplasie. Er is sprake van een proliferatie van cellen zonder het eiwit E-cadherine, waardoor de cellen los van elkaar komen te liggen. De cellen vullen niet meer dan 50% van de acini.

• Vergelijk en bespreek de volgende tumoren wat betreft morfologie en klinische kenmerken:

• Fibroadenoom. Dit is de meest voorkomende benigne tumor van de vrouwelijke mammae. De meeste komen voor bij jonge vrouwen tussen de 20 en 30 jaar. Vaak zijn ze multipel en bilateraal. Jongere vrouwen presenteren zich vaak met een palpabele massa en oudere vrouwen met een mammografische densiteit of calcificaties. Het heeft zowel een epitheliale als stromale component. De afwijking is goed afgegrensd, mobiel en glad. Deze afwijking komt vaak voor. Het risico op maligniteit is niet erg hoog. Bij alarmtekenen wordt het verwijderd (vormveranderingen, familiegeschiedenis). Ook wordt het verwijderd wanneer de patiënt er last/pijn van heeft. Deze afwijking kan ook uit zichzelf weer verdwijnen.

• Phyllodes tumor. Hoewel ze op elke leeftijd kunnen optreden, treden ze het meeste op rond de 60 jaar. Het bestaat uit ductaal epitheel en stroma (mengvorm). Het stroma is veel celrijker dan bij een fibroadenoom. 20% van de afwijkingen kan maligne ontaarden. Hierbij kan ook metastasering optreden. Daarom worden deze afwijkingen verwijderd. De meerderheid wordt ontdekt als een palpabele massa, maar een aantal worden door mammografie gevonden.

• Intraductaal papilloom. Dit is een goedaardig gezwel van de ducti, dat goed is afgegrensd. Het vormt een soort bloemkoolachtig uitstulping in de wand van de ductus. Het neemt niet het gehele lumen in beslag. De oorzaak is hyperplasie van het epitheel van de ductus (intraductaal). Het geeft een licht verhoogd risico op maligne tumoren. Specifiek is de bloederige/sereuze tepeluitvloed. Dit komt ook vaak voor bij carcinoom.

• Wat is gynaecomastie?

Hypertrofie van de borsten bij mannen na de puberteit heet gynaecomastie en is relatief zeldzaam. Het komt voor bij een teveel aan oestrogeen. Dit kan komen door te veel vetweefsel of levercirrose. Ook kan het voorkomen bij veel gebruik van marihuana, alcohol of heroïne.
De afwijking kan unilateraal of bilateraal zijn. Wanneer dit unilateraal is, moet je denken aan een maligniteit. Het fundamentele verschil tussen een mannelijke borst en een vrouwelijke borst is het klierweefsel, dat mannen niet hebben.

6. Wat is de klinische betekenis van microcalcificaties op de mammografie?

Microcalcificaties duiden niet direct op een afwijking. Het kan namelijk ook voorkomen bij gezonde mensen. Wanneer er microcalcificaties aanwezig zijn, wordt er voornamelijk gekeken naar de patronen. Bij bepaalde patronen moet je denken aan een mammacarcinoom. Wanneer er bijvoorbeeld op een plek veel kleine calcificaties zijn, of ketens microcalcificaties (ductaal carcinoom in situ). Calcificaties geassocieerd met maligniteit zijn vaak klein, onregelmatig, groot in getal en geclusterd. Een ductaal carcinoom in situ (DCIS) wordt het meest ontdekt met mammografische calcificaties die vaak in een lineair, vertakt patroon liggen wanneer het carcinoom het ductale systeem opvult.

7. Wat is de incidentie van borstkanker bij de vrouw?

Jaarlijks krijgen 14.000 vrouwen borstkanker. Life time risk: 1 op 8. Dit houdt in dat 1 op de 8 vrouwen voor het 80e levensjaar borstkanker heeft of heeft gehad.

8. Waarom is het nodig om een tumor te stadiëren en de maligniteitsgraad ervan te kennen?

Dit is van belang voor de prognose en de te geven therapie. Het stadium is het belangrijkst om vast te stellen (grootte en metastasering). In het onderstaande schema staat hoe een tumor gestadieerd wordt. De T staat voor de tumorgrootte, de N voor de staat van de lymfeklieren en de M voor de metastasen.

(Van der Velde, 7^e druk, 2005).

9. Noem ten minste 8 factoren die mede de prognose van het mammacarcinoom bepalen.

Grootte, groeisnelheid (mitose per 2 mm2), differentiatiegraad (Bloom en Richardson), metastasering, groeireceptoren: Her2-Neu, oestrogenen- of progesteronreceptoren (allen niet = triple negative), lokale uitgebreidheid (mate van infiltratie), mastitis carcinomatosa (ontsteking van de borst door overdadig veel kankercellen en blokkering van lymfevaten), genexpressie.

10. Welke vragen kunnen in de anamnese worden gesteld die helpen om erachter te komen wat voor soort knobbeltje er in de mamma zit?

Grootte, pijn, koorts, tijdsbeloop, gewichtsverlies, bloederige tepelafvloed, voorgeschiedenis, ingetrokken tepel, familieanamnese mammacarcinoom en ovariumcarcinoom, borstvoeding, trauma of operatie, waar in menstruatiecyclus klachten, huidafwijkingen.

11. Beschrijf de fysisch-diagnostieke kenmerken die het in beginsel mogelijk maken verschillende soorten zwellingen in de mamma van elkaar te onderscheiden.

Consistentie: een vaste consistentie wijst op een maligniteit.
Oppervlakte: hoe onregelmatiger, hoe hoger de kans op een maligniteit.
Beweeglijkheid: fixatie aan de huid of onderliggende fascie en spier wijzen op een maligniteit.
Afgrenzing: hoe slechter de laesie kan worden afgegrensd van de omgeving, hoe hoger de kans op een maligniteit.

Grootte: vooral van belang voor de behandeling.

Daarnaast let je op de lymfeklieren (hals, oksel, claviculair zowel links en rechts), huid (roodheid, ingetrokken tepel), mastitis carcinomatosa (ontstekingsbeeld), peau d’orange (sinaasappelhuid) door lymfeoedeem, dimpling (huidintrekking), assymetrie, tepelafvloed.

12. Wat verstaand men onder triple diagnostiek?

Lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek (mammografie en echo), weefselbiopt/punctie. Patholoog, radioloog en chirurg vormen onafhankelijk en objectief een mening, waarna zij in overleg gaan.

13. Wat is de empirisch-wetenschappelijke achtergrond van de schildwachtklierprocedure? Hoe gaat de praktische uitvoering van de schildwachtklierbiopsie (SKW) in zijn werk?

De schildwachtklierprocedure gaat als volgt in zijn werk. Er wordt een blauwe en een radioactieve stof ingespoten rondom de tumor. De vloeistof wordt naar de lymfeklieren gebracht, waarop de tumor (als eerst) draineert. De eerste klier waarop de tumor draineert wordt de schildwachtklier genoemd. Dit is soms meer dan 1 klier. Als er een lymfekliermetastase zou zijn, zou deze als eerste naar deze klier gaan. Deze klier kan dan weggehaald worden. De chirurg herkent de schildwachtklier aan de blauwe kleur (door de inkt) en doordat de klier heet is (radioactieve stof). Deze klier gaat naar de patholoog en daar wordt bekeken of er cellen zijn die van het carcinoom afkomstig kunnen zijn. Wanneer dat niet zo is kunnen de andere klieren blijven zitten. Als er wel tumorcellen aanwezig zijn, dan moet er een okselklierresectie plaatsvinden. De schildwachtklierprocedure is dus eigenlijk een diagnostische procedure.

14. Wat zijn de indicaties voor de SWK-procedure, zijn er contra-indicaties? Geef van beide voorbeelden.

Er wordt bijna altijd een SWK-procedure gedaan. Een indicatie voor de schildwachtklierprocedure is een t1- of t2-tumor, oftewel een tumor die kleiner is dan 5 cm. Contra-indicaties zijn eerdere operaties of tumoren in meerdere kwadranten. Ook wordt de SWK niet uitgevoerd wanneer men bij voorbaat al weet dat er lymfekliermetastasen zijn. Dat wordt van tevoren gecontroleerd met behulp van een echo.

15. Wat is in deze casus het doel van de bestraling en wat leg je uit als ze besluit van de bestraling af te zien? Hoe hoog zijn haar risico’s op een recidief en heeft het ook invloed op haar overleving?

Na operatie is de tumor macroscopisch weg, maar microscopisch misschien niet. Door middel van bestraling wordt ook microscopische eliminatie verkregen. Deze behandeling is voordelig voor de 10-jaarsoverleving. Bij geen radiotherapie is er een sterk verhoogde kans op een recidief. Zonder radiotherapie is er 3-5 keer meer kans op recidief dan met. Het number neaded tot treat is 4 = 4 behandelen om 1 te redden.

WG (voorbereiding) – Borstkanker

1. Wat betekent een belaste familieanamnese voor het risico op borstkanker? Noem tenminste drie andere risicofactoren.

Er wordt gesproken van een belaste familieanamnese in de volgende gevallen:

• Eén eerstegraads- en één tweedegraadsfamilielid met diagnose mammacarcinoom voor het 50^ste levensjaar.

• Twee eerstegraadsverwanten met de diagnose mammacarcinoom.

• Drie of meer eerstegraads- of tweedegraadsfamilieleden met de diagnose mammacarcinoom.

• Een bilateraal of multifocaal mammacarcinoom bij een eerstegraadsfamilielid voor het 50^ste levensjaar.

• Eén eerstegraads- of tweedegraadsfamilielid met ovariumcarcinoom en één eerstegraads- of tweedegraadsfamilielid met mammacarcinoom. Met een van beide in de eerstegraad.

Ook dient het voorkomen van prostaatkanker in de familie uitgevraagd te worden. Een positieve familieanamnese geeft een 2-3 keer verhoogd risico.

Andere risicofactoren: doorslikken van pil na menopauze, leeftijd, geslacht (vrouw), baren van eerste kind op een leeftijd >35 jaar, overgewicht, wonen in Noord-Europa/Noord-Amerika, vroege menarche en overmatige alcoholconsumptie.

2. Wat is de klinische betekenis van een mutatie in het BRCA1- en BRCA2-gen? Welke functie heeft het niet-gemuteerde gen?

Geschat wordt dat 5% van de mammacarcinomen het gevolg zijn van erfelijke aanleg. Hierbij zijn bepaalde autosomaal dominant overervende genen betrokken. De twee belangrijkste genen zijn BRCA1 op chromosoom 17 en BRCA2op chromosoom 13. Door aanwezigheid van deze genen is het relatieve risico op mammacarcinoom 6-8 keer verhoogd.

Het cumulatief risico om voor het 70^e levensjaar mammacarcinoom te ontwikkelen bij aanwezigheid van BRCA1 is meer dan 80% en bij aanwezigheid van BRCA2 meer dan 60%. BRCA1 geeft daarnaast een risico tot 60% op ovariumcarcinoom en BRCA2 tot 20-30%. Ook geeft het BRCA2-gen een verhoogd risico op blaas- en pancreascarcinoom. Ook bij mannen geeft dit gen een verhoogde kans op mammacarcinoom.

De normale functie van het BRCA-gen is het opsporen en repareren van DNA-replicatiefouten. BRCA1 heeft daarnaast een regulerende functie bij de differentiatie van borststamcellen. Het zijn dus tumorsupressorgenen.

3. Vergelijk en bespreek de histologische kenmerken, de relatieve incidentie en de prognose van de volgende typen borstkanker:

Meer dan 95% van de maligniteiten in de mammae zijn adenocarcinomen die kunnen worden onderverdeeld in carcinomen in situ en invasieve carcinomen. Een carcinoma in situ refereert naar een neoplastische proliferatie die beperkt is tot de ducti en lobuli door een basaal membraan. Invasieve carcinomen komen door de basale membraan het stroma in, vanuit daar hebben ze de potentie om in de vaten terecht te komen en daardoor regionale lymfeknopen en ver weg gelegen gebieden te bereiken. De termen lobulair en ductaal onderscheiden carcinomen afkomstig uit de lobuli en ducti.

• Ductaal carcinoma in situ (DCIS). Bij 15-30% van de mammacarcinomen is er sprake van DCIS. Meestal worden zij zichtbaar als calcificaties. DCIS bestaat uit een atypische proliferatie van epitheelcellen, die beperkt blijven tot de ductus door het basale membraan. De monomorfe cellen kunnen de gehele ductus vullen (solide DCIS), maar er kunnen ook verschillende kleine intra-epitheliale ruimtes overblijven (cribiform DCIS). Bij DCIS kan er vaak borstsparend geopereerd worden. Dit geeft slechts een klein verhoogd risico op recidief ten opzichte van mastectomie. De kans op een recidief wordt verder beïnvloed door de differentiatiegraad, de grootte en marges bij excisie. Na verwijdering van de tumor wordt de patiënte behandeld met radiotherapie en hormoontherapie om het risico op recidief verder te verlagen. Wanneer deze behandeling adequaat wordt uitgevoerd is de recidief kans slechts licht verhoogd ten opzichte van de normale kans op borstkanker. De kans op het ontwikkelen van een mammacarcinoom is cumulatief 1% per jaar.

• Infiltrerend ductaal carcinoom. Dit is de meest voorkomende soort mammacarcinoom. Het vormt 70-80% van de diagnoses mammacarcinoom. De meeste tumoren zijn stevig tot hard en hebben een onregelmatige grens. Histologisch wordt onderscheid gemaakt naar differentiatiegraad. Goed gedifferentieerde carcinomen laten prominente formatie van tubuli zien, kleine ronde nuclei en zelden een mitotische deling. Matig gedifferentieerde carcinomen kunnen tubuli hebben, maar er zijn ook vaste clusters of enkele infiltrerende cellen aanwezig. Deze tumoren hebben een hogere graad van nucleair pleomorfisme en bevatten mitotische figuren. Slecht gedifferentieerde carcinomen infiltreren vaak in de vorm van ruige nesten of stevige platen van cellen en hebben vergrote, onregelmatige nuclei, een hoge proliferatiesnelheid en gebieden met tumornecrose.

• Lobulair carcinoma in situ. LCIS is altijd een toevalsbevinding. De incidentie wordt hierdoor niet beïnvloedt door mammografisch screenen. In 1-6% van de ontdekte carcinomen is er sprake van LCIS. Het komt voornamelijk voor bij jonge vrouwen voor de menopauze. De afwijking komt regelmatig bilateraal voor (in 20-40% van de gevallen). Onder de microscoop wordt een beeld gezien van niet goed verbonden cellen (door het ontbreken van E-cadherine) met ovale of ronde nuclei en kleine nucleoli. Er is dus een monotone atypische proliferatie van lobulair epitheel met opvallen verlies van celadhesie. Bijna altijd is er sprake van positieve oestrogeen- en progesteronreceptoren. Vrouwen met LCIS ontwikkelen invasieve carcinomen met dezelfde frequentie als vrouwen met DCIS. Dit is dus bij ongeveer 1% per jaar

• Infiltrerend lobulair carcinoom. Van alle mammacarcinomen is 5-15% een infiltrerend lobulair carcinoom. Het histologische kenmerk is de aanwezigheid van dyscohesieve infiltrerende tumorcellen, vaak georganiseerd in een enkele rij, in losse clusters of in platen. Er is geen formatie van tubuli. Er is sprake van multifocaliteit. Er kan sprake zijn van een bilateraal carcinoom of een tweede haard in dezelfde borst. De cytologische verschijning is identiek aan de cellen van de atypische lobulaire hyperplasie en LCIS. Metastases gaan vaak naar de tractus digestivus, peritoneum, eierstokken en de meningen. Op beeldvorming geeft dit een zwak begrensde laesie, door de diffuse groei.

4. Beschrijf morbus Paget van de tepel.

Het kenmerkende beeld van morbus Paget is roodheid en eczeemachtige schilfering van de tepel. Er is sprake van een ductaal carcinoma in situ met ingroei in de epidermis. Er is dus sprake van een DCIS die vanaf de ducti in de huidlagen gegroeid. De diagnose kan met zekerheid worden gesteld door middel van een biopt. Ook wordt er aanvullende beeldvormende diagnostiek gedaan om een onderliggend carcinoom aan te tonen. Wanneer de beeldvorming niks oplevert, wordt er een ruime excisie van de tepel uitgevoerd.

5. Was is mastitis carcinomatosa? Beschrijf het klinische beeld en het biologisch gedrag.

Bij mastitis carcinomatosa is er sprake van huidoedeem in de borst. Dit is als eerste merkbaar aan de onderkant van de borst. De borst wordt rood, gezwollen en er verschijnen kleine putjes in de huid die worden beschreven met de term peau d’orange. Het lijkt op een ontstekingsreactie, maar er zijn geen ontstekingscellen in het biopt aanwezig. Het is het gevolg van blokkering van de lymfevaten bij lymfogeen gemetastaseerd mammacarcinoom.

6. Beschrijf de principes van de chirurgische behandeling van borstkanker. Benoem twee soorten operaties en noem voor elk type een indicatie.

Twee mogelijkheden: de mammasparende operatie en de mastectomie. Welke vorm van chirurgie wordt toegepast hangt af van tumorgrootte het te verwachten cosmetische resultaat en de wens van de patiënt.

• Mammasparende therapie: Alleen de laesie wordt verwijderd met marges. Multicentriciteit, verdachte okselklieren en macroscopische irradicaliteit zijn contra-indicaties voor MST (mammasparende therapie). Indicaties zijn een t1- of t2-tumor (dus een tumor kleiner dan 5 cm), een tumor in 1 kwadrant en de wens van de patiënt. Hierbij wordt ook een schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Deze klier kun je aanwijzen door middel van radioactieve stof en blauwe inkt. Vaak wordt dit allebei toegepast. Als de schildwachtklier positief is voer je een okselklierdissectie uit.

• Mastectomie: Borstamputatie. Er zijn de radicale mastectomie, die bestaat uit een ablatio mammae inclusief een okselklierdissectie. Bij het okselkliertoilet worden de n. thoracodorsalis en de n. thoracicus longus zo mogelijk gespaard. De m. pectoralis major en minor worden ook verwijderd, wat leidt tot een akelig litteken. De radicale mastectomie wordt niet vaak meer uitgevoerd. Nu wordt vaker de gemodificeerde vorm uitgevoerd. Bij deze vorm wordt de fasci m. pectoralis major en minor verwijderd, maar de spieren zelf niet.

7. Welke betekenis heeft radiotherapie in de behandeling van borstkanker? Hoe werkt radiotherapie? Wat voor bijwerkingen kan de patiënt verwachten?

Radiotherapie aansluitend aan chirurgie reduceert het lokale recidiefpercentage met een factor 3 tot 5. Het absolute voordeel is per patiënt verschillend en afhankelijk van de aanwezige risicofactoren. Mammacarcinomen hebben vaak een multifocaal groeipatroon, waardoor de gehele borst bestraald wordt. Meestal gebeurt dit in een dosis van 50 Gray in 25 fracties in vijf weken worden gegeven. Daarna kan een extra bestralingsdosis van 15-25 Gray op het tumorbed worden gegeven. Dit wordt voornamelijk gedaan bij jonge vrouwen, omdat jonge leeftijd een risicofactor is voor het krijgen van een lokaal recidief.

Door bestraling treedt DNA-schade op in de cellen. Tumorcellen kunnen deze schade minder goed herstellen, waardoor apoptose optreedt. Bij gezonde cellen kan de DNA-schade wel hersteld worden. Om het herstel van deze gezonde cellen mogelijk te maken wordt de dosis in fracties gegeven. Grote tumoren worden voor de operatie getracht te worden verkleind met behulp van chemotherapie om op deze manier een borstsparende operatie mogelijk te maken. Ook wordt bestraling palliatief toegepast op metastasen. Palliatieve behandeling is korter en met minder hoge dosis, om bijwerkingen te voorkomen. Het doel is namelijk een maximale kwaliteit van leven en een maximale levensduur.

Er kunnen meerdere bijwerkingen ontstaan als gevolg van radiotherapie. In het okselgebied kan met name in combinatie met een okselkliertoilet lymfeoedeem van de arm optreden. Dit treedt meestal op lange termijn op. Daarnaast kan bestraling huidproblemen (roodheid en schilfering, op langer termijn pigmentatieverschil en fibrosering) en vermoeidheid veroorzaken. Bij bestraling van de linkerborst kan ook schade aan het hart ontstaan. Ook kunnen er kortdurende slikproblemen ontstaan, door tijdelijke beschadiging van de oesophagus.

8. Wat is de betekenis van ‘adjuvante behandeling’ in geval van borstkanker, om welke vormen van adjuvante behandelingen gaat het?

Adjuvante systemische therapie wordt na de chirurgische behandeling gegeven met het doel niet-aantoonbare (occulte) microscopisch kleine hoeveelheden tumorcellen te elimineren. Er bestaat ook neo-adjuvante therapie; dit wordt voorafgaand aan de behandeling gegeven.

• De therapie bestaat uit drie onderdelen: adjuvante chemotherapie, hormonale therapie en targeted therapie. De targeted therapie is gericht op de Her2-Neu-receptoren, de hormonale therapie op de oestrogeen- en progesteronreceptoren.

9. Wat kan er – en in welke orde van grootte – worden bereikt met adjuvante chemotherapie na de primair chirurgische behandeling van borstkanker?

In vergelijking met onbehandelde patiënten kan een behandeling met vier tot zes cycli adjuvante (combinatie)chemotherapie leiden tot een proportionele reductie van de kans op sterfte aan een mammacarcinoom. Dit geeft een absolute overlevingswinst van 12% bij vrouwen jonger dan 50 jaar en 3% bij vrouwen van 50-70 jaar. De winst bij jonge vrouwen is dus groter.

Er is sprake van een standaardkuur, maar er wordt ook steeds meer gebruik gemaakt van aangepaste kuren voor de individuele tumor. De stoffen die worden toegediend bij chemotherapie interfereren met de cel. Zij richten bijvoorbeeld DNA-schade aan. Gezonde cellen kunnen zich herstellen, maar de kankercellen niet en gaan dood.

10. Welke bijwerkingen kunnen optreden door chemotherapie?

Vooral misselijkheid en braken komen veel voor. Verder: beenmergremming = myelodepressie (problemen met afweer, bloedplaatjes, anemie), haaruitval, diarree, nierinsufficiëntie, neutropenie (gebrek aan neutrofiele granulocyten), cardiomyopathie, amenorroe (geen menstruatie meer), secundaire leukemie en gewichtstoename.

11. Wat is mammografisch occult carcinoom en hoe vaak komt dat voor?

Een mammografisch occult carcinoom is een carcinoom dat op een mammografie gemist wordt. Het is een aanduiding voor een afwijking die niet gezien is. Dit komt voor bij 10% van de mammogrammen. Het kan zijn dat deze afwijking wel zichtbaar is op een echo.

12. ‘Stadiërend onderzoek’ betekent in het algemeen onderzoek dat verricht wordt om het M-stadium te bepalen. Welke organen worden dan onderzocht in geval van borstkanker?

Bij een tumor wordt gekeken naar meerdere stadia, waaronder het M-stadium. Dit is de mate waarin de tumor gemetastaseerd is. Verder heb je nog het T-stadium voor tumorgrootte en N-stadium voor de lymfeklieren.

Bij stadiërend onderzoek bij borstkanker kijk je naar de lever, het skelet en de longen voor mogelijke metastasen. Dit wordt gedaan met behulp van een skeletscintigrafie (skelet), een X-thorax (longen) en een echo (lever). Tegenwoordig wordt PET-CT toegepast. Hierbij wordt er glucose ingespoten met een isotoop dat positronen uitzend. Dit glucose gaat in actieve weefsels zitten. De straling wordt opgevangen door PET. Door CT wordt dit beeld verbonden met de anatomie. Op de CT-scan worden zo de actieve gebieden zichtbaar. De hersenen en het hart kleuren altijd aan. Eventuele metastasen worden ook zichtbaar.

13. Welke consequentie heeft een positieve Her-2-Neu-status?

Patiënten met een positieve Her-2-Neu-status hadden over het algemeen een slechtere prognose, totdat Herceptin werd ontdekt. Nu hebben ze relatief een betere prognose. Her-2-Neu is een soort groeireceptor. Wanneer deze gestimuleerd wordt, gaan cellen delen. Het is dus heel gunstig om hierop aan te grijpen met behulp van een medicament. De behandeling die aangrijpt op Her2-Neu-receptoren heet targeted therapie en is deel van de adjuvante systeembehandeling.

WEEK 2 - Leeropdrachten

WG (voorbereiding) – Longcarcinomen

1. Wat zijn de meest voorkomende kankervormen bij mannen en vrouwen?

Mannen: prostaatcarcinoom, , darmcarcinoom, huidkanker, longcarcinoom

Vrouwen: mammacarcinoom, huidkanker, darmcarcinoomlongcarcinoom

2. Wat is de overleving van longkanker?

De incidentie is 11.500, de mortaliteit is 10.000. Longkanker is de meest dodelijke vorm van kanker.

3. Beschrijf de relatie tussen longkanker en het roken van sigaretten en andere schadelijke prikkels van buitenaf.

Roken is een risicofactor voor het krijgen van longkanker. Van de patiënten met longkanker heeft 85-90% gerookt.

4. Beschrijf de vier voornaamste histologische vormen van longkanker en hun biologische gedragspatroon.

• Plaveiselcelcarcinoom (50-60%)

  1. Gekenmerkt door hoornvorming en cel-bruggen

  2. Locatie: vaak centraal van de (sub)segmentale bronchi gelegen

• Kleincellig carcinoom (20-25%)

  1. Gekenmerkt door kleine cellen met weinig cytoplasma, granulair chromatine en weinig prominente nucleoli

  2. Veel mitosen

  3. Neuro-endocriene granulae

  4. Locatie: vaak centraal en snel metastaserend

• Adenocarcinoom (30%)

  1. Locatie: perifeer

• Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (5%)

  1. Geen differentiatie in plaveisel- of adenocarcinoom

5. Zorg dat je begrijpt dat het van belang is het niet-kleincellig longcarcinoom te onderscheiden van het kleincellig longcarcinoom.

Het kleincellig longcarcinoom heeft een veel agressiever beloop. De prognose voor deze vorm van longkanker is veel slechter. De tumor groeit snel en geeft meestal metastasen.

6. Beschrijf de normale histologische volgorde bij het ontstaan van longcarcinomen. Probeer te begrijpen dat longcarcinomen ontstaan door een serie gebeurtenissen op moleculair niveau en dat sommige hiervan van belang kunnen zijn voor de diagnose en prognose. Neem als voorbeeld het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom.

Het plaveiselcelcarcinoom ontwikkelt zich via epitheelveranderingen in de zin van metaplasie, dysplasie, carcinoma in situ tot een infiltrerend longcarcinoom. Deze ontwikkeling kan 4-15 jaar duren.

7. Noem een aantal symptomen van longkanker.

Hoesten, kortademigheid, hemoptoë, thoracale pijn, pneumonie, gewichtsverlies, algehele malaise, koorts, gegeneraliseerde zwakte.

8. Beschrijf de stagenering van het niet-kleincellig en het kleincellig longcarcinoom

Dit wordt gedaan door middel van de TNM classificatie.

• T: grootte en uitgebreidheid van de tumor

  1. T1: tot 3 cm

  2. T2: van 3 cm tot 7 cm

  3. T3: groter dan 7 cm of ingroei in de thoraxwand of het pericard of satellietmetastasen

  4. T4: met ingroei in het mediastinum, de slokdarm, de trachea, de aorta of de wervelkolom

• N: locoregionale lymfeklieren

  1. N0: geen lymfeklie metastase

  2. N1: hilaire lymfeklier (lymfeklieren in de longen hilus)

  3. N2: mediastinaal ipsilateraal

  4. N3: mediastinaal contralateraal of supraclaviculair

• M: metastase op afstand

  1. M0: geen metastase op afstand

  2. M1a: longtumor met pleurale metastase (pleuritis carcinomatosa) of pericarditis carcinomatosa of de tumor geeft aan contralaterale zijde metastase

  3. M1b elders in het lichaam

Voor deze stadia kan een p of een c staan. Dit staat voor de manier waarop het is vastgesteld:
c: clinical
p: pathological

Het TNM-model wordt gebruikt om de ziekte in een stadium te kunnen plaatsen.

• Limited disease: stadium I-III. De ziekte is beperkt tot één hemithorax en de locoregionale lymfeklieren.

• Extensive disease: stadium IV. Aanwezigheid van metastasen op afstand.

9. Met welke diagnostische onderzoeken kan het longcarcinoom worden vastgesteld?

De diagnose wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek. Het materiaal wordt verkregen door middel van bronchoscopie met een punctie in de tumor of de metastase.

10. Welke therapieën kunnen er voor longkanker worden gegeven en waar hangt dit van af?

De therapie hangt af van het soort carcinoom (kleincellig of niet-kleincellig), het stadium van het carcinoom en de fysieke conditie van de patiënt.

Niet-kleincelligcarcinoom:

1. Stadium 1: chirurgie of stereotactische radiotherapie

2. Stadium 2: chirurgie met adjuvante chemotherapie

3. Stadium 3: inductie chemotherapie en radiotherapie bij patiënten met een goede fysieke conditie, palliatieve chemotherapie en BSC bij minder patiënten met een minder goede fysieke conditie.

4. Stadium 4: palliatieve chemotherapie, targeted behandeling, palliatieve radiotherapie, BSC.

Kleincellig carcinoom:

• Stadium I-III: gecombineerde chemotherapie en radiotherapie. Eventueel met profylactische hersenbestraling.

• Stadium IV: palliatieve chemotherapie. Eventueel met profylactische hersenbestraling.

11. Besef dat de long en de pleura voorkeurslocaties kunnen zijn voor metastasering van tumoren elders in het lichaam. Welke tumoren metastaseren vaak naar de long?

Metastasen van coloncarcinoom, rectumcarcinoom, mammacarcinoom, blaascarcinoom, maagcarcinoom, testiscarcinoom, schildkliercarcinoom, oesophaguscarcinoom, niercarcinoom, melanoom van de huid.

12. Beschrijf de belangrijkste primaire tumor van de pleura en door welk schadelijke agens het veroorzaakt kan worden.

De belangrijkste primaire tumor van de pleura is het mesothelioom. Deze tumoren hebben een diffuus groeipatroon, waarbij zowel de pleura visceralis als de pleura pariëtalis is aangedaan. In een vroeg stadium zijn er vaak multipele kleine noduli of plaques. Bij ongeveer 80% van de gevallen is er blootstelling aan asbest geweest.

13. Wat is de rol van het roken bij het door asbestose veroorzaakte longcarcinoom en mesothelioom?

Roken in combinatie met asbetose veroorzaakt geeft een extra verhoogd risico op longcarcinoom en mesothelioom boven op de afzonderlijke risicoverhogingen.

Werkgroep (voorbereiding) – Dermatologie

1. Hoe wordt in de dermatologie een normale moedervlek genoemd?

Naevus naevo cellularis

2. Wanneer ontstaan normale moedervlekken?

Sommige naevi bestaan al bij de geboorte. Dit zijn congenitale naevi. De meeste moedervlekken ontwikkelen zich echter pas later gedurende het leven tussen de 3 en de 40 jaar. Als er na het 40e levensjaar een nieuwe moedervlek ontstaat, is de kans op een maligniteit groter.

3. Hoe groot is de kans dat een normale moedervlek ontaard in een melanoom?

Er is een onderscheid te maken tussen congenitale naevi en verworven naevi.
Congenitaal: 1-7%
Verworven naevus: 1%

4. Welke vragen stel je aan een patiënt met een moedervlek?

• Is de moedervlek veranderd? Wat is er veranderd?

• Komen er melanomen in de familie voor?

• Zijn er kleurveranderingen, veranderingen grootte?

• Jeukt de moedervlek, is er sprake van spontaan bloeden of pijn?

• Zijn er andere plekken op de huid?

• Zijn er al eerder moedervlekken verwijderd? Wat is de verdere voorgeschiedenis?

• Is de persoon op kinderleeftijd vaak verbrand?

5. Op welke 5 dingen let je bij het lichamelijk onderzoek van een naevus (de ABCDE)?

• A: Asymmetrie.

• B: Border. Zit er een randje omheen? Hoe is de begrenzing? Is er goed te zien waar de moedervlek ophoudt of vloeit hij als het ware over in de rest van de huid. Staat het randje omhoog?

• C: Colour. Er moet gelet worden op welke kleur de moedervlek zelf heeft, maar ook op pigmentatieverschillen binnen de moedervlek. Wanneer dit het geval is, is er een hoog risico op een atypische moedervlek.

• D: Diameter. Een diameter noemen we groot wanneer hij groter is dan 6 mm. Dit is ongunstig.

• E: Erytheem/Evolutie. Dit staat voor roodheid om de laesie heen, of voor veranderingen in de tijd.

6. Welke gepigmenteerde en welke niet-gepigmenteerde dermatologische aandoeningen kunnen lijken op een melanoom?

Gepigmenteerd: lentigo maligna (in situ melanoom), verruca seborrhoica, gepigmenteerd basaalcelcarcinoom of gepigmenteerd plaveiselcelcarcinoom.
Niet-gepigmenteerd: granuloma piogenicum, dermatofibroom

7. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van een melanoom?

Endogeen:

• Aanwezigheid van vijf of meer atypische naevi

• Erfelijk melanoom (FAMM-syndroom)

• Blanke, sproeterige huid met blond/rossig haar

• Meer dan 50 gewone moedervlekken

• Melanoom in de voorgeschiedenis

• Congenitale moedervlekken

Exogeen:

• Excessieve blootstelling aan UV-straling

• Zonverbranding voor het 20ste levensjaar

8. Hoe stel je de diagnose melanoom?

Eerst met een dermatoscoop en dan PA-diagnose. Het weefsel wordt verkregen door een excisie met kleine marge (2mm).

9. Wat is het histopathologisch verschil tussen Clark level en Breslow dikte?

Clark: meet via de huidlagen.
Breslow: je houdt er rekening mee dat de huid op verschillende plekken een andere dikte heeft.
De meest prognostische factor: Breslow.

10. Noem 3 redenen waarom geen incisiebiopt worden genomen bij een moedervlek, die wordt verdacht van melanoom?

Maligne cellen kunnen metastaseren, de patholoog kan de vorm, de Breslowdikte en snijranden beter bepalen. De kans is minder groot op fout-negatieve diagnosen (stel je neemt een biopt, dan kun je net prikken in een niet-maligne gedeelte).

11. Leg uit hoe een sentinal node procedure wordt uitgevoerd.

Er wordt een radioactieve stof en blauwe kleurstof in de vlek gespoten. Nu kan de schildwachtklier opgezocht worden en verwijderd worden om PA-onderzoek op te verrichten.

12. Bij welke patiënten wordt een sentinal node procedure uitgevoerd?

Bij patiënten met een melanoom met een Breslowdikte groter dan 1 mm.

13. Wat is de beperking van deze procedure bij het melanoom?

De schildwachtklierprocedure geeft geen verbetering van de overleving/prognose van de patiënt. Het heeft geen invloed op de behandeling. Wel kan het informatie geven over het stadium van de tumor. Een uitgezaaid melanoom geeft een slechtere prognose.

14. Welke aanvullende onderzoeken kunnen worden verricht en wat zijn de indicaties daarvoor?

Standaard onderzoek kan zijn X-thorax, echo buik, CT. Indicaties: sentinal node positief en symptomen zoals buikpijn.

15. Waarom staat het nut van aanvullend stadiëringsonderzoek ter discussie?

Over het algemeen wordt er geen aanvullend onderzoek verricht, omdat dit vaak zelden iets oplevert. Als er wel iets wordt gevonden, heeft dit vaak niet met het melanoom te maken. Dit levert stress op voor de patiënt. Daarnaast is er vaak geen curatieve behandeling meer mogelijk wanneer er hematogene metastasen zijn. Dus omdat het alleen informatie geeft over de prognose, maar de prognose verder niet verbetert.

16. Wat is de therapie van het melanoom?

Chirurgische verwijdering.
Meer dan 2 mm Breslow: marge van 2 cm.
Kleiner dan 2 mm Breslow: marge van 1 cm rond het litteken.
Melanomen zijn niet gevoelig voor chemo-, hormonale en radiotherapie

17. Wat zijn de prognostische parameters bij een melanoom?

Breslowdikte en ulceraties, satellieten, nodulaire groeiwijze, lymfeklier- en afstandsmetastasen.

18. Welke twee veelvoorkomende epitheliale tumoren kennen we?

Plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom.

19. Van welke cellen gaan deze huidtumoren uit?

Keratinocyt, basaalgelegen keratinocyt.

20. Welke komt het meest voor?

Basaalcelcarcinoom 90%, 40.000 per jaar in Nederland, plaveiselcelcarcinoom 5% 20.000-30.000 per jaar in Nederland, melanoom 5%.

21. Noem verschillen tussen beide typen tumoren, qua groeisnelheid, voorkeurslocatie en prognose.

Basaalcelcarcinoom: de groeisnelheid is maanden, voorkeurslocaties zijn het gezicht en de romp. Een basaalcelcarcinoom metastaseert niet. Plaveiselcelcarcinoom: de groeisnelheid is sneller dan de basaalcelcarcinoom. De voorkeurslocaties zijn de handruggen, slijmvliezen en schedeldak. Een plaveiselcelcarcinoom metastaseert zelden. Als het metastaseert, dan is dat vaak lymfogeen.
Beide zijn goed te behandelen met een excisie. De prognose is dus voor beide goed.

22. Welke adviezen geef je ten aanzien van blootstelling aan zonlicht bij patiënten met huidtumoren?

Factor 30 smeren, niet op het heetst van de dag in de zon, niet in de felle zon na lange periode geen zon.

WEEK 3 - Leeropdrachten

WG (voorbereiding) – Urogenitaal stelsel

1. Recapituleer de anatomie van de urinewege. Zorg ervoor dat je de essentiële aspecten van deze anatomie kan uitleggen aan jouw medestudenten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de hogere en de lagere urinewegen. Bij de hogere urinewegen behoren de nieren en de ureters. Bij de lagere urinewegen horen de blaas en de urethra. De nieren liggen secundair retroperitoneaal. Bovenop de nieren liggen de bijnieren. Om de nier ligt het kapsel van Gerota. De nieren worden van bloed voorzien door de a. renalis. De v. renalis voert het bloed weer af. De lymfevoorziening van de nieren gaat via de lnn. iliaca externa. Vanaf de nieren gaan de ureters naar de blaas. Deze monden aan de onderkant van de blaas uit. Bij de vrouw ligt de baarmoeder op de blaas. De urinewegen zijn bekleed met overgangsepitheel (urotheel).

2. Geef de meest gebruikelijke of veronderstelde oorzaken en/of verwekkers van acute bacteriële prostatitis, chronische bacteriële prostatitis en chronische abacteriële prostatitis.

De verwekkers van de acute bacteriële en chronische prostatitis zijn: E. coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, micro-organisme, stafylokokken. Meestal wordt een chronische prostatitis veroorzaakt door: reflux van urine, chirurgische complicaties, soa of een chronische urineweginfectie. Bij een abacteriële prostatitis kan er geen verwekker worden aangetoond. Het komt niet door een bacterie; je hoeft dus ook geen antibiotica te geven.

3. Beschrijf de pathologische en klinische verschijnselen van nodulaire hyperplasie of benigne prostaathyperplasie. Beschrijf de rol 5-alpha-reductase in de pathogenese van benigne prostaathyperplasie.

Bij benigne prostaathyperplasie is er sprake van een toename van het stroma en in mindere mate van de klierbuizen. De hyperplasie bevindt zich voornamelijk in de peri-urethrale zone en de transitionele zone. Dit in tegenstelling tot een maligniteit van de prostaat, die zich in de perifere zone bevindt.

Klinisch kan er een vergrote prostaat worden gevoeld bij rectaal toucher, een verhoogd PSA worden gemeten en hypertrofie van de blaas worden gezien.

Symptomen zijn: moeilijk op gang komen van mictie, zwakke urinestraal, frequente mictie, nadruppelen, ‘s nachts meerdere malen moeten plassen, incontinentie, urineretentie.

5-alpha-reductase is een enzym dat aanwezig is in de stromale cellen. Het zorgt voor de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron. Dit kan de eigen celkern of de epitheliale celkern stimuleren tot de productie van groeifactoren.

Bij benigne prostaathyperplasie zijn er meer cellen, waardoor er in de prostaat meer testosteron omgezet wordt in de dihydrotestosteron. Hierdoor ontstaat een overmatige celproliferatie.

4. Beschrijf de incidentie, de pathologische en de klinische verschijnselen van prostaatcarcinoom en betrek daarbij het belang van gradering en stagering met het oog op de prognose.

De incidentie van prostaatcarcinoom is 104 per 10.000 mannen per jaar. Jaarlijks zijn dit 9000 nieuwe patiënten.

Pathologische verschijnselen: er is in de meeste gevallen sprake van een acinair adenocarcinoom uitgaande van de kliercellen in het prostaatweefsel. De aandoening is vaak multifocaal (70-80%). Er kunnen meer differentiatiegraden naast elkaar voorkomen.

In een vroeg stadium verloopt het prostaatcarcinoom vrijwel altijd asymptomatisch. Soms zijn er symptomen van de lagere urinewegen gerelateerd aan obstructie. Vaak komt er pas een vermoeden op prostaatcarcinoom bij een verhoogd PSA of afwijkend rectaal toucher. Heel zelden is er hematurie en hematospermie. Verder kunnen metastasen symptomen geven. Dit treedt pas laat in het ziekteproces op.

Gradering wordt weergegeven met de Gleasonscore. Deze komt tot stand door de waarde van de twee histologisch meest voorkomende groeipatronen bij elkaar op te tellen. Er zijn in totaal 5 stadia van groeipatronen. De Gleasonscore kan dus variëren van 2 tot 10. Hoe hoger deze score, hoe slechter de prognose.

5. Verklaar de waarde van het rectaal toucher, de transrectale echo, PSA en botscan bij het diagnosticeren en stageren van prostaatcarcinoom.

Rectaal toucher: geeft een minimale indruk van de grootte van de prostaat, omdat deze van slechts één kant gevoeld kan worden. Het heeft een lage sensitiviteit en een beperkte voorspellende waarde. Als er een afwijkende prostaat wordt gevoeld, is er vaak al sprake van een vergevorderd stadium.

Transrectale echo: het prostaatcarcinoom heeft geen typische kenmerken bij transrectale echografie. De positief voorspellende waarde van de biopten, die tijdens de echo worden genomen, is daarom laag.

PSA: PSA wordt ook geproduceerd door normale prostaatcellen. Het is dus wel specifiek voor de prostaat, maar niet specifiek voor prostaatcarcinoom. Bij prostaatcarcinoom kan er een verhoging van het PSA zijn. Ook bij benigne prostaathyperplasie en ontsteking kan een verhoogd PSA worden gemeten. Daarnaast hoeft een prostaatcarcinoom geen verhoogd PSA te geven.

Botscan: kan worden gebruikt voor het aantonen van botmetastasen.

6. Verklaar de waarde van PSA-gestuurde screening op prostaatkanker.

De waarde wordt op dit moment onderzocht door middel van groot bevolkingsonderzoek. Het zorgt voor een reductie van 20% aan prostaatkankersterfte. Er moeten echter 48 mensen worden behandeld om er 1 te redden. NNT = 48.

Er wordt een prostaatbiopt verricht bij een PSA hoger dan 3,0 ng/ml. De screening heeft echter ook nadelen. Er worden ook mannen gediagnosticeerd die nooit klachten van het prostaatcarcinoom zullen krijgen gedurende hun leven. Behandeling heeft negatieve invloed op hun kwaliteit van leven, terwijl het prostaatcarcinoom geen invloed heeft op hun levensverwachting. Een laag PSA geeft daarnaast ook geen garantie dat er geen prostaatcarcinoom aanwezig is.

7. Beschrijf de betekenis van hormonale therapie bij de behandeling van het prostaatcarcinoom.

Hormonale therapie is alleen palliatief werkzaam en wordt ingezet bij tumoren met stadium T4. Het kan gedurende langere tijd verlichting geven van de pijnklachten door metastasen en vermindering van de mictiestoornis. Door middel van hormonale therapie kan bij een klachtenvrije patiënt ook de klachtenvrije periode worden verlengd. Nadeel zijn de cardiovasculaire bijwerkingen.

Het doel van hormonale therapie is het verlagen van de testosteronspiegel. Dit kan door chirurgische of medicamenteuze castratie. De werking van de androgenen wordt weggenomen. Medicamenteus wordt dit gedaan met LHRH-agonisten. LHRH wordt geproduceerd in de hypothalamus. Normaal gesproken stimuleert het de productie van LH door de hypofyse. Dit stimuleert de testis tot de afgifte van testosteron. Testosteron geeft een negatieve feedback naar de hypothalamus. Door LHRH agonisten toe te dienen krijg je eerst een piek van het testosterongehalte. Door de negatieve feedback zal zich daarna een lage testosteronspiegel instellen. De duur van de hormonale behandeling is 2-3 jaar. Na deze periode is de behandeling niet meer werkzaam.

8. Beschrijf de argumenten die een rol spelen bij de besluitvorming om wel of geen behandeling in te stellen bij een tot de prostaat beperkt carcinoom.

Bij patiënten van oudere leeftijd (>75 jaar) met een laag risico carcinoom (T1-2a, Gleason score < 7, PSA <10 ng/ml) is actief volgen van de patiënt de behandeling van voorkeur. De levensverwachting in deze groep wordt namelijk niet bepaald door het prostaatcarcinoom.

Dit wordt ook gedaan bij mensen met een hoger risico carcinoom met een comorbiditeit die de levensverwachting negatief beïnvloedt. Redenen hiervoor zijn: de behandelingen zijn zwaar en ingrijpend, terwijl er geen verlenging van het leven wordt bereikt. Er kunnen vervelende complicaties optreden (erectiele disfunctie, incontinentie, infectie en retrograde ejaculatie)

9. Verklaar waarom in sommige situaties in plaats van radicale prostectomie wordt gekozen voor uitwendige of inwendige radiotherapie bij patiënten met prostaatcarcinoom.

Uitwendige radiotherapie wordt toegepast bij mannen met een goede levensverwachting en een hoog risicoprostaatcarcinoom (T3, Gleasonscore 8-10, PSA>20 ng/ml). Als de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt het toelaten, wordt gekozen voor radicale prostectomie. Het is dus afhankelijk van de grootte en de uitbreiding van de tumor, de leeftijd van de patiënt en de algemene status van de patiënt.

10. Beschrijf welke urogenitale afwijkingen bloedverlies geven.

Hematurie kan veroorzaakt worden door urineweginfecties, urinewegstenen, maligniteit in de urinewegen (prostaatcarcinoom in principe niet), trauma, SOA’s of nierziekten. Maligniteiten in de urinewegen zorgen voor pijnloze hematurie.

11. Beschrijf in grote lijnen de verschillende pathologische typen van het niercelcarcinoom.

• Heldercellig niercelcarcinoom

Dit is een adenocarcinoom. Dit is een renale corticale tumor uitgaande van de epitheelcellen in de proximale tubulus, gekarakteriseerd door ronde epitheliale cellen met helder cytoplasma. Ze hebben een compact acinair groeipatroon met daarin vele kleine vaatjes.

• Papillair niercelcarcinoom

Dit is een urotheelcelcarcinoom. Het is een renale corticale tumor uitgaande van de epitheelcellen in de proximale tubulus. De tumor wordt gekarakteriseerd door papillen. De cellen zijn ongeorganiseerd, eosinofiel (roze), met weinig cytoplasma.

• Chromofoob niercelcarcinoom

Dit is een tumor die ontstaat uit de corticale verzamelbuisjes. De tumorcellen zijn bleek met een kring van eosinofiel cytoplasma (roze). De cellen vormen compacte structuren.

12. Zorg dat je vertrouwd raakt wat betreft niercelcarcinoom betreffende:

• Morfologische verschijning: in de meeste gevallen (80%) is er sprake van een heldercellig niercelcarcinoom. Daarnaast komt een papillair niercelcarcinoom (10-15%) en een chromophoob niercelcarcinoom (3-5%) voor. Niercelcarcinoom is een vaak geel gekleurde tumor, het kan lang groeien voordat er klachten optreden. Grotere tumoren geven grotere kans op metastase (>3 cm). Een niercelcarcinoom wordt vaak bij toeval ontdekt.

• Typische klinische verschijning: meestal verloopt het niercelcarcinoom asymptomatisch. Pas in een vergevorderd stadium kan de klassieke trias voorkomen met flankpijn, macroscopische hematurie en een palpabele massa. Dit komt echter maar 10% van de gevallen voor. Het is zeldzaam dat een niercelcarcinoom door deze symptomen wordt ontdekt. De meeste worden bij toeval ontdekt, zonder dat er symptomen aanwezig zijn. Eventueel kan er gewichtsverlies, malaise en een verhoogd BSE aanwezig zijn. Het verhoogde BSE wordt veroorzaakt door een verhoogde productie van EPO in de nier.

• Lichamelijk onderzoek: er kan extra gelet worden op flankpijn en palpabele massa ter hoogte van de nierloge.

• Diagnostiek: door middel van echografie kan onderscheid gemaakt worden tussen een niercelcarcinoom, niercyste en nierabces. Voor bevestiging van de diagnose wordt een contrast CT-urografie gemaakt. Hierbij kan een obstructie worden aangetoond. De kans dat een verdachte massa op een CT-scan inderdaad een niercelcarcinoom is, is 90%. Gezien de hoge sensitiviteit van het radiologisch onderzoek zijn biopten meestal niet nodig. Daarnaast kunnen met de CT-scan of de MRI-scan lymfekliermetastasen worden aangetoond. Een CT-thorax wordt gemaakt als screening op longmetastasen. Er wordt ook bloedonderzoek uitgevoerd om het BSE te controleren.

• Metastaseringspatroon: de metastasen kunnen lymfogeen of hematogeen ontstaan. Ongeveer bij 30% van de patiënten zijn er bij de diagnose al metastasen aanwezig. Hematogene metastasering treedt voornamelijk op naar de longen, de lever, de hersenen en het bot (wervelkolom, bekken, schedel, lange pijpbeenderen). Voorafgaande aan de hematogene metastasen is er vaak tumoringroei in de vena renalis of vena cava inferior.

• Mogelijke bijbehorende paraneoplastische syndromen (indirect door de tumor veroorzaakt): een van de mogelijke paraneoplastische syndromen bij niercelcarcinoom is polycythemie. Dit is een verhoogd aantal erytrocyten. In dit geval produceren de tumorcellen het hormoon EPO. Hierdoor wordt de aanmaak van rode bloedcellen gestimuleerd. Er is daardoor een verhoogde hoeveelheid rode bloedcellen. Andere paraneoplastische syndromen die kunnen optreden zijn hyperglykemie en hypercalciëmie.

• Prognostische factoren: de prognose wordt in hoge mate bepaald door de mate van doorgroei van de tumor in het kapsel en in de bloedvaten. Daarnaast is ook de mate van metastasering van invloed. Ook tumorgrootte, leeftijd en status van de patiënt zijn van invloed.

• Differentiaaldiagnose: maligniteit, cyste, goedaardige tumor.

• Therapie: bij afwezigheid van aantoonbare metastasen wordt radicale nefrectomie uitgevoerd. Bij een kleine tumor kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. In het algemeen werkt chemotherapie niet voor niercelcarinomen. Radiotherapie werkt alleen op de metastasen. Immunotherapie met interferon alfa kan ook. Dit geeft wel remissie, maar geen genezing. Nieuw zijn de tyrosinekinaseremmers.

• Overleving: bij patiënten met geen doorgroei in het kapsel en geen metastasen (T1-T2) is de 5-jaarsoverleving 70-80%. Wanneer er wel doorgroei in het kapsel is neemt de 5-jaarsoverleving af tot 30-40%. Bij metastasen is de overleving 6-12 maanden.

13. Zorg dat je vertrouwd raakt wat betreft blaascarcinoom betreffende:

• Morfologische verschijning: 95% van de blaastumoren zijn urotheelcelcarcinomen. Deze kan in veel verschillende vormen voorkomen. Daarnaast kunnen nog plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen voorkomen. De tumoren worden ingedeeld naar aan- of afwezigheid van ingroei in de spierlaag. Histologisch wordt onderscheid gemaakt naar differentiatiegraad (goed-matig-slecht). Er is sprake van field disease: wanneer er één blaastumor gezien is, is er grote kans dat er meer maligniteiten in de urinewegen zitten.

• Typische klinische verschijning: het eerste teken van het blaastumor is meestal macroscopische hematurie. Meestal is dit pijnloos. Later kunnen ook bekkenpijn en obstructieve klachten optreden.

• Lichamelijk onderzoek: levert meestal weinig bijzonderheden op. Bij lokaal gevorderde tumoren kan er soms bij rectaal of vaginaal toucher een massa in het kleine bekken worden gevoeld. Wanneer er obstructie van de urinewegen is zal een ronde dikke buik worden gezien.

• Diagnostiek: de diagnose wordt bevestigd door cytologisch onderzoek op de urine. Dit heeft een hoge specificiteit en een lage sensitiviteit. Daarnaast wordt er urethrocystoscopie uitgevoerd. Hierbij wordt er met een flexibele of starre cystoscoop in de blaas gekeken. Er kan ook CT of MRI worden gedaan.

• Metastaseringspatroon: naar de regionale en juxtaregionale lymfeklieren (para-iliacaal en para-aortaal), de lever, de botten en de longen.

• De specifieke eigenschappen van het carcinoma in situ: dit is een niet-infiltrerende tumor met hoge maligniteitsgraad. Onbehandeld zal het carcinoom in situ in een zeer variabele tijd (maanden tot jaren) uitgroeien tot een invasieve tumor. Tcis heeft atypische cellen.

• Risicofactor: roken (voor urotheelcelcarcinomen in het algemeen)

• Prognostische factoren: aantal tumoren, tumorgrootte, eerdere recidieven, T-categorie, aanwezigheid van CIS en tumorgraad.

• Differentiaaldiagnose: maligniteit, ontsteking, stenen, trauma.

• Therapie: Bij een niet-invasieve tumor wordt TURT uitgevoerd. De recidiefkans is echter hoog (60-70%). Om dit te reduceren (met 39%) wordt na TURT intravesicale chemotherapie of radiotherapie gestart. Bij een niet-gemetastaseerde spierinvasieve tumor bestaat de behandeling uit volledige verwijdering van de blaas (cystectomie) met uitgebreide lymfeklierdissectie. Bij mannen wordt eveneens de prostaat verwijderd, bij vrouwen wordt de uterus en een deel van de vagina verwijderd. Er wordt een blaasvervanging aangelegd met behulp van een stukje darm. Wanneer de patiënt wegens lokale tumoruitbreiding, comorbiditeit of slechte performance status niet in aanmerking komt voor cystectomie wordt brachytherapie (=inwendige radiotherapie) of uitwendige radiotherapie gegeven. Wanneer er bij de primaire diagnose al metastasen aanwezig zijn wordt systemische chemotherapie gegeven (palliatief).

• De 5-jaarsoverleving is erg afhankelijk van het T-stadium: de vijfjaarsoverleving van T1-tumoren is 90%. De vijfjaarsoverleving T2- en T3-tumoren is minder dan 50%. Het is minder dan 10% voor T4-tumoren.

14. Zorg dat je bekend bent met de klinische verschijnselen van het nierbekkencarcinoom. Zo kunnen urotheliale tumoren (overgangsepitheelcelcarcinomen) van het nierbekken gepaard gaan met multipele tumoren in de ureteren en/of de blaas.

Het nierbekkencarcinoom is een carcinoom in het trechtervormige gedeelte van de nier (verbinding met de ureters). Dit is een overgangscelcarcinoom (urotheliale tumoren). Veel van de patiënten hebben ook een carcinoom in de urethra en/of blaas. Verschijnselen die kunnen optreden zijn: hematurie, meestal zonder pijn. Bij obstructie door de tumor kan koliekachtige pijn optreden. De diagnose wordt gesteld met behulp van CT, urineanalyse (aanwezige kankercellen), cysto-uretheroscopie en biopsie. De behandeling bestaat in een vroeg stadium uit chirurgie (verwijdering nierbekken, ureter en deel van de blaas). In een later stadium wordt radiotherapie en chemotherapie meer van belang.

15. Beschrijf de meest voorkomende aandoeningen bij een patiënt met pijnloze hematurie. Idem bij hematurie met pijn.

Pijnloze hematurie:

• Maligniteit

Hematurie met pijn:

• Nierstenen
• Trauma
• Ontsteking

16. Weet dat het voorschrijven van een antibioticakuurtje bij een oudere patiënt die kortdurend een pijnloze hematurie heeft gehad, een kunstfout is en ken de argumenten.

De kans is klein dat het om een infectie gaat, omdat dit meestal gepaard gaat met pijn. Je zou eerder denken aan een maligniteit.

WG (voorbereiding) – Gynaecologie

1. Recapituleer de anatomie van de uterus en adnexen

De uterus is gelegen in het bekken. Het ligt bovenop de blaas en voor het rectum. Het bestaat uit een corpus en een cervix. Aan de onderkant komt de vagina uit. Aan de voorkant van de vagina ligt de blaas. De urethra loopt vlak langs de vagina. Aan de achterkant van de vagina loopt het rectum. Aan elke zijde van de uterus is een ovarium aanwezig. De ovaria worden hoog in de abdominale wand aangelegd en zullen voor de geboorte indalen tot in de bekkenholte. Om de ovaria liggen de fimbriae van de eileiders. De fimbriae zitten niet vast aan de ovaria. Via de eileiders komen de eicellen in de baarmoeder terecht. De ovaria hangen in het mesenterium.

De ovaria worden van bloed voorzien door de a. ovarica. Dit is een aftakking van de aorta abdominalis. De baarmoeder en de eileiders worden van bloed voorzien door de a. uterina, een aftakking van de a. iliaca interna. Ook de a. vaginalis, die het bovenste gedeelte van de vagina van bloed voorziet ontspringt uit de a. iliaca interna.

De lymfedrainage van de eileiders, eierstokken en corpus van baarmoeder gaat naar de lnn. para-aortaal. De gehele baarmoeder en het bovenste 2/3 deel van de vagina draineren op de lnn. iliaca interna. Het onderste 1/3 deel van de vagina draineert op de lnn. inguinales.

De baarmoeder wordt sympathisch en parasympathisch geïnnerveerd door vezels uit het lumbale en sacrale gedeelte van het ruggenmerg.

2. Behandel de oorzaken van post-coïtaal bloedverlies.

Premenopauzaal: ectropion, chlamydia-infectie, poliep, zwangerschap, cervixcarcinoom.

Postmenopauzaal: vaginale atrofie (door gedaalde oestrogeenspiegel is het weefsel kwetsbaarder), poliep, cervixcarcinoom.

3. Wat is de overgangszone van de cervix, wat is de betekenis en de indeling van de uitslag van het cervixuitstrijkje?

De overgangszone van de cervix is de plek waar het cilindrisch epitheel van het endometrium overgaat in het plaveiselepitheel van het ectometrium. Het uitstrijkje dient in dit gebied gemaakt te worden. Hier ontstaan namelijk de meeste carcinomen. Het uitstrijkje door de patholoog beoordeeld volgens het KOPAC-B-systeem. Dit staat voor:

• Kompositie (cellulaire samenstelling om te beoordelen of het uitstrijkje daadwerkelijk in de transformatiezone is genomen. Er moeten plaveiselcellen en endocervicale cellen aanwezig zijn.)

• Ontsteking

• Plaveiselcelepitheel (er wordt gekeken naar de mate van dysplasie. Vanaf matige dysplasie wordt doorverwezen naar de gynaecoloog)

• Andere afwijkingen

• Cilinderepitheel

• Beoordeelbaarheid (kan beïnvloed worden door teveel bloed, teveel ontstekingscellen en te weinig epitheelcellen)

  • B1: goed beoordeelbaar

  • B2: beperkt beoordeelbaar

  • B3: niet beoordeelbaar

Het uitstrijkje kan ook aan de hand van PAP worden beschreven:

• 0 = niet beoordeeld

• 1 = geen afwijkingen

• 2 = abnormale plaveiselcellen (metaplasie)

• 3a = geringe en matige dysplasie (CIN I)

• 3b = ernstige dysplasie (CIN II)

• 4 = carcinoma in situ (CIN III)

• 5 = invasief carcinoom

4. Behandel de symptomen, de diagnostiek en de behandeling van het vulvacarcinoom

• Symptomen: in het begin geen klachten, later puritis (jeuk), branderigheid en pijn (vooral bij mictie). Er kan ook een knobbeltje gevoeld worden of het kan (bloederige) afscheiding geven.

• Diagnostiek: de diagnose wordt gesteld aan de hand van histologisch onderzoek op een biopt.

• Behandeling: bij invasieve tumoren wordt er radicale excisie van de primaire tumor uitgevoerd. Daarnaast wordt een schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Er wordt gestreefd naar macroscopisch vrije marges van 1,5 cm. Bij een multifocale tumor of een recidief kan een vulvectomie uitgevoerd. Dit is echter een heel morbide ingreep. Wanneer er sprake is van lymfekliermetastasen of onvoldoende radicale resectie wordt er radiotherapie gegeven. Primaire radiotherapie kan een alternatief zijn bij uitgebreide tumoren. Eventueel wordt dit in combinatie met chemotherapie gedaan: chemoradiatie.

5. Behandel de symptomen, diagnostiek, indeling en behandeling van het cervixcarcinoom

• Symptomen: in de beginfase van het cervixcarcinoom zijn er geen klachten. De diagnose in een beginstadium is dan ook vaak bij toeval tijdens het bevolkingsonderzoek. Wanneer een later stadium aanwezig is kunnen de volgende klachten ontstaan:

  • Abnormaal (intermenstrueel) vaginaal bloedverlies

  • Contactbloedingen

  • Abnormale fluorklachten

  • Mictiestoornissen

  • Defecatiestoornissen

  • Pijn in de onderbuik of rug

  • Lymfeoedeem

• Diagnostiek: er wordt een uitstrijkje gemaakt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vaginaal toucher en een vaginorectaal toucher gedaan.

Wanneer bij cytologie een afwijking wordt ontdekt moet histologisch onderzoek worden gedaan. Dit wordt aan de hand van colposcopie gedaan. Bij colposcopie wordt de cervix bekeken met een microscoop op statief. Hierdoor is met een 6-20 maal vergroting de gehele transformatiezone te inspecteren. Eventueel kan de cervix gedept worden met een oplossing van 3%-azijnzuur, waardoor pathologisch epitheel wit kleurt. Hierdoor is het mogelijk om gericht biopten te nemen. Ook kan de Schillertest worden toegepast waarbij met een waterige jodiumoplossing het normale epitheel van de cervix bruin wordt gekleurd. Het pathologische epitheel blijft ongekleurd. Zowel aan de hand van de Schillertest als met colposcopie kunnen excisies worden genomen.

Er wordt eventueel een cystoscopie en rectoscopie gemaakt om te kijken naar de doorgroei van de tumor. Hiervoor is ook een MRI van het kleine bekken geschikt. Er wordt een thoraxfoto gemaakt om longmetastasen vast te stellen. Daarnaast kan een echo van de nieren en de lever worden gemaakt.

• Stadiëring: de FIGO-stadiëring wordt klinisch gedaan en geldt alleen voor gynaecologische maligniteiten.

Behandeling

• Bij een CIN II of CIN III wordtveen lisbiopt uitgevoerd.

Onder lokale anesthesie wordt de transformatiezone met behulp van een diathermische lis reepvormig verwijderd.

• Bij kleine (enkele millimeters) maligniteiten wordt conisatie gedaan. Dit gebeurt onder algehele narcose. De gehele overgangszone met het normale epitheelweefsel daaromheen wordt op geleide van colposcopie of de Schillertest weggesneden. Nadelen zijn de klinische opname en complicaties als nabloedingen, granulaties, cervixstenose, kans op partus prematurus en ontsluitingsproblemen bij een nog gewenste zwangerschap. Het wordt echter wel toegepast bij blijvende discrepantie tussen cytologie en histologische eigenschappen, bij verdenking op micro-invasie in de biopten, om de juiste infiltratiediepte vast te stellen en bij positieve endocervixbiopten.

Bij een invasief cervixcarcinoom hangt de therapie af van het stadium van de tumor.

• Stadium I-IIa: radicale uterusextirpatie. Als dit niet mogelijk is, wordt radiotherapie toegepast. Bij radicale uterusextirpatie wordt de uterus, het parametrium, het paracervicale weefsel en een voldoende ruim vaginamanchet verwijderd. Daarnaast worden bilateraal een pelviene lymfadenectomie uitgevoerd langs de a. iliaca communis, de v. iliaca externa, de a. hypogastrica en in de fossa obturatoria. Er wordt eerder gekozen voor operatie omdat dit betere informatie geeft over de tumoruitbreiding, de ovaria gespaard blijven en minder complicaties veroorzaakt op seksuologisch gebied. Wanneer er na de operatie blijkt dat er ingroei was in het parametrium, er geen vrije snijranden of lymfekliermetastasen zijn wordt er alsnog radiotherapie gegeven.

• Stadium IIb en III: radiotherapie met chemotherapie. De tumoren zijn groter, waardoor het moeilijker is om de tumor met genoeg marge te kunnen verwijderen met chirurgie. Er wordt een combinatie van inwendige en uitwendige radiotherapie gegeven. Bij de uitwendige therapie wordt een dosis van 45-50 Gy in 5 weken op de primaire tumor, de parametria en het regionale lymfekliergebied gegeven. Daarna wordt inwendige bestraling gegeven in een aantal sessies. Door middel van holle aplicatoren in de uterus en vaginatop wordt een gerichte bestraling van de primaire tumor gegeven tot een totale dosis van 80 Gy. Tegelijk met de radiotherapie wordt chemotherapie gegeven (cisplatine).

• Stadium IV: palliatieve chemotherapie en bestraling

6. Wat is de relatie van HPV met het cervixcarcinoom?

Er is een zeer sterke associatie met het humaan papilloma virus (HPV) bij het ontstaan van een cervixcarcinoom (vrijwel 100%). Maar een klein deel van de infecties met HPV veroorzaakt echter cervixcarcinoom. Vooral de typen 16 en 18 worden in relatie gebracht met het ontstaan van cervixcarcinoom (70%).

HPV kan bij coïtus worden overgebracht. Het kan daarna de cellen in de cervix infecteren. In de geïnfecteerde cellen gaan zij virale eiwitten produceren. Deze eiwitten interfereren met de tumorsuppressorgenen. De regulerende functie van deze eiwitten op de celgroei en differentiatie gaat verloren. Er ontstaat genetische instabiliteit. Hierdoor kan cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) of cervixcarcinoom ontstaan.

7. Noem 2 overeenkomsten en 2 verschillen tussen het vulva- en het cervixcarcinoom

Overeenkomsten: beide hebben een relatie met het humaan papillomavirus. Bij beide is er meestal sprake van een epitheelcelcarcinoom. Ook metastaseren ze beide voornamelijk lymfogeen. Verschillen: leeftijd van presentatie (cervix 30-44 jaar, vulva >65 jaar), klachten (bij vulvacarcinoom o.a. jeuk, bij cervixcarcinoom contactbloedingen).

WEEK 4 - Leeropdrachten

WG (voorbereiding) – Colorectaal carcinoom

1. Bestudeer de anatomie van het colon en rectum

De darmwand is opgebouwd uit:

• tunica mucosa (epitheel met slijmbekercellen, lamina propria mucosae, lamina muscularis mucosae)

• submucosae

• muscularis propria, tunica muscularis (stratum circulare, statum longitudinale)

• tela subserosa (vet)

•  tunica serosa (peritoneum)

Het colon heeft drie longitudinale spierlagen die de taeniae coli worden genoemd. Doordat de taeniae coli korter is dan het colon ontstaan er plooien die de haustra coli worden genoemd. Lang het colon zijn daarnaast meerdere vetvormige uitstulpingen te vinden die de apendicis epiploicae worden genoemd.

De darmen worden van bloed voorzien door de a. mesenteria superior en inferior die aftakken van de aorta abdominalis. De a. mesenterica superior vertakt in de a. ileocolica, a. colica dextra en de a. colica media. Deze voorzien het coecum, het colon ascendens en een deel van het colon transversus. De a. mesenteria inferior vertakt in de a. colica sinistra en de aa. sigmoïdae. De s. colica sinistra voorziet een deel van het colon transversus en het colon descendens. Het sigmoid wordt van bloed voorzien door de aa. sigmoïdae. Het rectum wordt voorzien door de aa. rectalis. Het bloed van de darm wordt via de vena portae afgevoerd naar de lever. Dit geldt alleen niet voor het rectum. Deze draineert direct op de v. cava inferior. De lymfevaten lopen met de arteriën mee in het mesenterium (mesocolon).

2. Bepaal aan de hand van de anatomie welke resecties mogelijk zijn om een colorectaal carcinoom adequaat te behandelen.

• Tumor in coecum/colon ascendens → hemicolectomie rechts waarbij de a. ileocolica, a. colica dextra en rechtertak van de a. colica media centraal worden verwijderd (mesenterium wordt ook verwijderd)

• Tumor in colon descendens → hemicolectomie links waarbij de linkertak van de a. colica media en de a. colica sinistra worden verwijderd (mesenterium wordt ook verwijderd)

• Tumor in sigmoïd → sigmoïdresectie waarbij de takken van de aa. Sigmoideae worden verwijderd (mesenterium wordt ook verwijderd)

En bloc resectie: wanneer er doorgroei is naar een ander orgaan, wordt dit orgaan ook verwijderd.

Problemen die kunnen optreden bij colonresectie zijn:

• Naadlekkage (lekken van ontlasting in de buikholte, waardoor peritoneale prikkeling ontstaat)

• Necrose door aantasten van de bloedvoorziening van de restdarm

3. Wat is de definitie van een poliep, welke soorten zijn er en wat zijn de klinische consequenties?

Definitie poliep: een poliep is een oneffenheid in het slijmvlies → slijmvliesuitstulping. Er is een onderscheid te maken in poliepen met steel en zonder steel (sessiel).

Soorten poliepen
Niet-premaligne poliepen: deze poliepen zijn altijd goedaardig, worden nooit maligne en hier hoef je in principe dus niets aan te doen. Ze kunnen wel klinische verschijnselen geven. Onder de niet-premaligne poliepen vallen de:

• Ontstekingspoliepen (granulatieweefsel dat te snel groeit),

• Pseudopoliepen (door ontsteking van de dikke darm (IBD: inflammatoir bowel disease) blijft een deel van het slijmvlies staan, het is in feite een rest van de pre-existente darmmucosa)

• Hyperplastische poliepen (hypermucineuze poliepen die geen enkele kwaadaardige kenmerken hebben en nooit tot kanker leiden)

• Hamartomateuze poliepen (misvormsels in de darm die wel polipeus gevormd zijn, maar niet kwaadaardig slijmvliesweefsel bevatten, vooral bekend in het kader van gastro-intestinale polipeuze syndromen, bekendste Peutz-Jeghers en juveniele poliep (ook afwijkende kenmerken van slijmweefsel).

• Mesenchymale poliepen (vetweefsel dat teveel aanwezig is: lipoom, ook bekend in de huid, goedaardige tumor bestaande uit vetweefsel, leiomyoom (glad spierweefsel dat leidt tot polipeus vormsel in de darm).

Premaligne poliepen: worden altijd maligne als je ze maar lang genoeg laat zitten. Daarom moeten deze poliepen verwijderd worden. Premaligne poliepen zijn onder te verdelen in:

• Tubulair adenoom: kleine en dysplastische crypten zijn nog steeds tubulair (als buisjes) zichtbaar.

• Tubulo-villeus adenoom: koraalrif/bladeren aan een boom

• Villeus adenoom: naarmate je verder komt in deze sequentie (villeus) is de kans op maligne ontaarding groter.

Adenomen komen meer voor in het linker colon (distaal). Het verschil tussen een adenoom en een poliep kan alleen histologisch gemaakt worden.

4. Vergelijk adenomen en hyperplastische poliepen wat betreft microscopische aspecten.

Het microscopische verschil tussen adenomen en hyperplastische poliepen is dat bij een adenoom het epitheel atypsich en dysplastisch is. De organisatie/architectuur is dus veranderd. Er is sprake van de-differentiatie van het epitheel door (aangeboren en/of) opvolgende mutaties in het cellulaire DNA. Een hyperplastische poliep is opgebouwd uit normale darmcellen. Deze cellen zijn dus niet atypisch en hebben een normale organisatie.

5. Beschrijf de adenoom-carcinoom sequentie en betrek hierbij de sequentie van DNA mutaties.

Een poliep ontstaan meestal als gevolg van een APC-mutatie. APC is normaal een tumorsupressorgen. Het poliep kan zich ontwikkelen tot een carcinoom wanneer er ook een mutatie optreedt in het p53-gen (second hit). Het ontwikkelen van een poliep naar een carcinoom duurt gemiddeld 15 jaar.

Adenomen hebben meestal een laaggradige dysplasie (85%). Een adenoom is niet hetzelfde als een carcinoom. Er is pas sprake van een carcinoom, als er infiltratie door de basaal membraan heen is.

6. Wat is de relatie tussen de grootte van het adenoom en het risico op adenocarcinoom?

Poliepen tussen 10-20 mm met hun kans op maligne ontaarding

• tubulair adenoom 10%

• tubulovilleus adenoom 7%

• villeus adenoom: 10%

Poliep groter dan 20 mm met hun kans op maligne ontaarding

• tubulair adenoom: 35%

• tubulovilleus adenoom 46%

• villeus: 53%

De kans dat het adenoom zich ontwikkelt naar een maligniteit is dus groter naarmate het adenoom groter is. Daarnaast hebben de villeuze types ook een hogere kans dan het tubulaire adenoom.

7. Beschrijf de familiaire syndromen FAP, Peutz-Jeghers en Lynch en het risico op het ontstaan van een maligniteit.

FAP: familiaire adenomateuze polyposis coli.
1% van de colorectale carcinomen heeft een FAP als oorzaak.
De FAP uit zich al op jonge leeftijd (20 jaar) door de aanwezigheid van honderden tot duizenden poliepen (adenomen) in het colon. Deze ontstaan door een aangeboren mutatie in het APC-gen. Er ontwikkelt zich bij 95% daardoor vaak voor het 40^ste levensjaar een coloncarcinoom. Deze bevinden zich meestal in het linker colon. Personen met deze aandoening ondergaan meestal een volledige colectomie.

HNPCC: Dit staat voor hereditary non-polyposis colon cancer: deze afwijking wordt ook wel het Lynch-syndroom genoemd. Het wordt veroorzaakt door een mutatie in de mismatch repairgenen MSH1, MSH6. De afwijkingen komen voornamelijk voor in het rechter colon. Vaak zijn er minder klachten, omdat de tumor meer ruimte heeft om te groeien. Bij dit erfelijke kankersyndroom komen ook veel tumoren buiten het colon voor (endometrium, ovarium, bovenste urinewegen etc.). 3-5 % van de coloncarcinomen worden veroorzaakt door dit syndroom. Het carcinoom ontwikkelt zich meestal voor het 45^ste levensjaar en bevindt zich meestal in het rechter colon. Een persoon wordt getest op HNPCC wanneer deze voldoet aan de Amsterdamcriteria: 3 familieleden met colorectaal carcinoom waarvan 2 eerstegraadsverwantschap, er twee generaties bij betrokken zijn en één ervan was jonger dan 50.
 

Peutz-Jeghers: bij deze aandoening ontstaan hamartomateuze poliepen verspreid over het gehele spijsverteringskanaal, maar met name in de dunne darm. Deze poliepen zijn niet premaligne en zullen dat ook nooit worden. Dit wordt veroorzaakt door een mutatie in het STK11-gen (tumorsupressorgen). Deze aandoening erft autosomaal dominant over. Het wordt gekenmerkt door pigmentvlekjes op de lippen en het wangslijmvlies. Het risico op gastro-intestinale tumoren is echter wel verhoogd. Ook geeft het een verhoogde kans op andere soorten kanker (mammacarcinoom, gynaecologische tumoren en longtumoren).

8. Wat is de klinische consequentie voor familieleden van patiënten met een erfelijk coloncarcinoomsyndroom? Zijn er mogelijkheden om de persoon 'at risk' binnen een dergelijke familie te identificeren met moleculair genetische methoden?

De familieleden van patiënten met een erfelijk coloncarcinoomsyndroom als het Lynch-syndroom worden door middel van een screeningsprogramma gecontroleerd, om het risico op coloncarcinoom te reduceren. Bij deze mensen wordt vanaf het 20-25 levensjaar één keer in de twee jaar een coloscopie gemaakt. Bij de vrouwen wordt ook nog vanaf het 30-35 levensjaar één keer per jaar een gynaecologisch onderzoek gedaan. Er kan ook genetisch onderzoek gedaan worden om te kijken of de familieleden hetzelfde gen bezitten wat een verhoogde kans geeft op coloncarcinoom of niet. Bij FAP wordt er preventief vaak een totale colectomie uitgevoerd. Het rectum blijft wel achter.

9. Beschrijf de epidemiologie van het colorectale carcinoom.

Colorectaal carcinoom vormt 14% van de carcinomen bij mannen (na long- en prostaatcarcinoom) en 13% bij vrouwen (na mammacarcinoom). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 67 jaar. Het coloncarcinoom komt vaker voor bij vrouwen. Het rectumcarcinoom komt vaker voor bij mannen. In Nederland zijn er per jaar 11.000 nieuwe gevallen, hiervan zijn er ongeveer 2800 in het rectum gelokaliseerd. Risicofactoren zijn overmatige vetinname, overgewicht en alcohol.

10. Vergelijk de karakteristieken van rechts en linkszijdige coloncarcinomen met betrekking tot klinische presentatie, endoscopisch aspect en histologie.

Histologisch is er geen verschil tussen links- en rechtszijdig coloncarcinoom, omdat het allebei vanuit darmslijmvlies ontstaat. Vrijwel alle tumoren zijn adenocarcinomen. Wel komt het villeuze adenoom meer in de distale colon voor. Het rechtszijdig coloncarcinoom geeft pas in een later stadium klachten. De klachten kunnen bestaan uit buikpijn en/of bloedarmoede. Ook is de tumor soms te voelen als een grote massa in de rechteronderbuik. Het linkszijdig coloncarcinoom geeft vaak een veranderd defecatiepatroon. Er kan sprake zijn een krampende pijnen met diarree of juist obstipatie. Ook is er vaak bloed of slijmverlies. Rechts groeit exofytisch en geeft daarom later klachten.

11. Met welke onderzoeksmethoden kan men een colorectaal carcinoom diagnosticeren?

Bij verdenking op een maligniteit wordt er een totale coloscopie van het colon uitgevoerd, waarbij de verdachte laesies worden gebiopteerd. Een alternatief is een CT-colografie. Hierbij wordt de darm met lucht opgeblazen, waarna er een CT-scan wordt gemaakt. Hiermee kan de ingroei worden bepaald. Het speelt dus een rol bij de stadiëring. Deze methode is minder subjectief dan coloscopie. Hierbij kan echter geen histologisch materiaal voor onderzoek worden verkregen. Wanneer een tumor is aangetoond is, is een CT-scan en eventueel een MRI nuttig om eventuele metastasen vast te stellen. Bij carcinomen van het rectum wordt endorectale echografie uitgevoerd om de mate van transmurale ingroei te bepalen. Dit om vast te stellen of de tumor voor lokale excisie in aanmerking komt.

12. Beschrijf het pTNM systeem voor colorectale carcinomen?

• T 1 = tumor beperkt tot mucosa en submucosa

• T 2 = tumoringroei in spierlagen

• T 3 = tumoringroei in subserosa

• T 4 = tumoringroei in serosa of ander orgaan

• N 0 = geen lymfeklieren tumorpositief

• N 1 = 1-3 tumorpositieve locoregionale lymfklieren

• N 2 = > 4 tumorpositieve lymfklieren

• N 3 = hoogste lymfeklier tumor positief

• M x = niet bekend

• M 1 = hematogene metastasen (over het algemeen metastaseert het coloncarcinoom voornamelijk naar de lever. Het rectaal carcinoom metastaseert naar de longen en hersenen. Bij ingroei kan ook peritonitis carcinomatosa ontstaan).

• TNM			Stadium
  TIS	N0	M0	0
  T1-2	N0	M0	I
  T3	N0	M0	II
  T4	N0	M0
  T1-2	N+	M0	III
  T3	N+	M0
  T4	N+	M0
  Tx	Nx	M1	IV

13. Wat is de prognose na een curatief behandeld colon-of rectumcarcinoom?

Bij een in opzet curatieve behandeling wordt de prognose van de individuele patiënt vooral bepaald door de transmurale groei en aanwezigheid van lymfeklier metastasen en eventuele metastasen op afstand.

Voor het coloncarcinoom geldt:

T1-T3 N0: 80%

T4 N0: 60%

T1-T3 N1: >50%

T4 N1: 40%

De prognose van het rectumcarcinoom:

T1-T2 N0: 90%

T3 N0: 75%

T1-T3 N1: 30-40%

14. Wat is de waarde van de CEA-bepaling bij het verdere beloop?

CEA = carcino-embryonaal antigeen. Als de CEA verhoogd was voor de operatie, kun je de CEA-waarde gebruiken als vervolgwaarde. Er wordt dan elke 3 maanden een CEA-bepaling gedaan 3 jaar lang. Bij 67% van de patiënten met colorectaal carcinoom is de CEA-waarde verhoogd. Het CEA hoeft dus niet verhoogd te zijn.

15. Bespreek de plaats van adjuvante chemotherapie en radiotherapie bij het CRC. Wat is het resultaat dat van deze adjuvante behandelingen mag worden verwacht?

Er is vrijwel nooit een indicatie voor preoperatieve radiotherapie. Wel wordt er bij microscopische irradicaliteit na de operatie radiotherapie gegeven. Het doelgebied van de bestraling moet goed worden gemarkeerd, omdat de dunne darm de bestraling niet kan verdragen. Bij de behandeling van het rectumcarcinoom speelt radiotherapie ook een rol. Het is aangetoond dat preoperatieve bestraling beter werkt dan postoperatieve bestraling bij een verwijderbare tumor. Het zorgt voor een afname van het recidiefrisico. Wanneer een uitgebreide primaire tumor wordt gediagnosticeerd, die waarschijnlijk niet radicaal kan worden verwijderd, wordt een behandeling gestart met radiotherapie en chemotherapie. Dit om alsnog resectie mogelijk te maken. Bij het rectumcarcinoom wordt ook gebruik gemaakt van palliatieve radiotherapie. Bij patiënten met een coloncarcinoom lymfekliermetastasen in het resectiepreparaat geeft adjuvante chemotherapie een overlevingsvoordeel van 10%.

WG (voorbereiding) – Oesophaguscarcinoom en maagcarcinoom

1. Bestudeer de anatomie van oesophagus en maag.

De slokdarm verbindt de keel (farynx) met de maag (gaster). De slokdarm is iets minder dan 30 cm lang. De slokdarm is in drie delen te verdelen, namelijk het cervicale, thoracale en abdominale deel. Om van de thorax naar het abdomen te komen gaat het door het diafragma heen (hiatus).

De wand van de slokdarm bestaat uit drie lagen, een buitenste spierlaag, een middelste laag met klieren en bloedvaten en een binnenste slijmlaag. In de slokdarm bevinden zich twee spierlagen, een circulaire spierlaag met daaroverheen een longitudinale spierlaag. Deze buitenste spieren zijn bovenin de slokdarm dwarsgestreepte spieren en meer naar beneden toe wordt het gladspierweefsel. De slokdarm wordt bekleed met meerlagig niet-verhoornend plaveiselcelepitheel. De overgang van slokdarm naar maag wordt gemarkeerd door een verschil in type epitheel. Dit is de Z-line. De maag bestaat uit cilindrisch epitheel.

De slokdarm heeft meerdere vernauwingen, 15 cm onder de kaaklijn is de eerste vernauwing, dit is de bovenste slokdarmsluitspier (UES), dan heb je nog twee vernauwingen bij linkerbronchustak en aorta en de laatste vernauwing is bij de onderste slokdarmsluitspier bij de overgang van slokdarm naar maag. Dit is de LES. Het voorkomt terugstroom van maaginhoud naar oesophagus.

De oesophagus word van bloed voorzien door takken van aorta thoracalis, de aa. bronchialis en de a. gastrica sinistra. Het bloed wordt weer afgevoerd door kleine vaten die uitmonden in de vena azygos, de v. hemiazygos en de v. gastrica sinistra.

De lymfedrainage van de slokdarm gaat via de mediastinale klieren en de lymfeklieren links van de maag. De slokdarm wordt geïnnerveerd door de n. vagus en sympathische takken. De maag is een J-vormige zak, die zich links in de buikholte bevindt. Het dient ter vertering van voedsel. Het vormt de verbinding tussen de oesophagus en de darmen. De maag bestaat uit de volgende onderdelen: pars gastrica (maagingang), fundus gastricus, corpus gastricum en het antrum met de pylorus (maagportier). De spierlaag van de maag bestaat uit glad en dwarsgestreept spierweefsel. De innerverende zenuw is de n. vagus.

De curvatura minor van de maag wordt van bloed voorzien door de a. gastrica sinistra (aftakking van de truncus coeliacus) en de a. gastrica dextra (aftakking van a. hepatica). De curvatura major wordt van bloed voorzien door de a. gastro-epiploica dextra (aftakking van de a, gastroduodenalis en de a. hepatica communis) en de a. gastroepiploica sinistra (aftakking van de a. lienalis). De fundus wordt van bloed voorzien door de a. gastrica brevis (aftakking van de a. lienalis).

2. Wat is een hernia hiatus oesofagi (HHO), welke typen bestaan er en wat zijn de klinische verschijnselen?

Bij een hernia is een orgaan of een gedeelte daarvan, als gevolg van een verzwakking van het begrenzende weefsel verplaatst naar een anatomisch abnormale locatie. Bij een hernia diafragmatica is het diafragma de zwakke plek waardoor abdominale inhoud in de thoraxholte kan komen te liggen. Bij een hernia diafragmatica zal daardoor de oesophagus en een gedeelte van de maag omhoog richting de thorax verschuiven. Er wordt dan gesproken van een hernia hiatus oesofagi.

Er zijn twee anatomopathologische varianten.

• Sliding hiatus hernia: glijdingshernia

  • 90% van de gevallen

  • De overgang slokdarm maag zich naar boven verplaatst, waardoor de cardia en een deel van de maag in de thorax komt te liggen.

• Para-oesophagale hiatus hernia

  • 10% van de gevallen

  • De cardia blijft in het abdomen, maar een ander stuk van de maag schuif omhoog naast de oesofagus in de thorax.

Minder dan 10% van de patiënten heeft symptomen van een HHO. Het klinische verschijnsel is reflux. Dit kan ontsteking veroorzaken, omdat de slokdarm niet bestand is tegen de zure maagsappen. De klachten verergeren bij platliggen, vooroverbuigen en hoesten. Een andere klinische verschijning is bloeding die opgespoord kan worden in de feces. Bij para-oesofageale hiatus hernia treden er voornamelijk pijnklachten op.

3. Hebben alle mensen met een HHO refluxziekte en omgekeerd?

Nee, niet alle mensen met een HHO hebben een refluxziekte en niet alle refluxziekten komen door een HHO (al is dat wel een van de grootste oorzaken). Reflux kan oorzaak en gevolg zijn van HHO. Als het de oorzaak is kan dat komen door een oesophagusverkorting die door een ontsteking door reflux is veroorzaakt.

4. Wat is gastro-oesofageale reflux en refluxoesofagitis en wat is hun onderlinge relatie?

Bij gastro-oesofageale reflux stroomt er maaginhoud terug in de slokdarm. Het meerlagig niet verhoornend plaveiselepitheel van de oesophagus is niet bestand tegen dit zuur. Het zal daardoor beschadigen. Gastro-oesofageale reflux kan bepaald worden met een zuurmeting in de slokdarm. Als gevolg van de reflex zal er metaplasie optreden. In plaats van plaveiselcelepitheel ontstaat er cilindrisch epitheel met slijmbekercellen. Er ontstaat en Barrettoesophagus. Er is daardoor een verhoogde kans op slokdarmcarcinoom. Als gevolg van reflux kan een refluxoesofagitis ontstaan. Dit is een ontsteking van de oesophagus. De slokdarm is rood en er kunnen ulcera aanwezig zijn.

5. Wat is Barrettepitheel en de betekenis van eventueel hierin voorkomende dysplasie en wat is het risico op adenocarcinoom van de oesophagus?

Barrettepitheel in de oesophagus is een complicatie van GERD (gastro-esophageal reflux disease) dat gekenmerkt wordt door intestinale metaplasie. Dit wil zeggen dat er in het oesofageale plaveiselepitheel slijmbekercellen zijn te zien. Bij Barrettoesophagus is de kans op oesofageale adenocarcinoom verhoogd. Er kan zich dysplasie ontwikkelen, wat uiteindelijk kan verandering en een adenocarcinoom. Epitheliale dysplasie wordt gezien bij 0,2 tot 2,0% van de patiënten met Barrettsyndroom. De kans dat mensen met een Barrettoesophagus een adenocarcinoom ontwikkelen is 0,5% per jaar. Dit is 30 maal hoger dan in de algemene bevolking.

6. Wat zijn de verschillen tussen adenocarcinoom en plaveiselcarcinoom van de oesophagus met betrekking tot predisponerende factoren, locatie, symptomen, macroscopische en microscopische aspecten en prognose?

• Adenocarcinoom

  • Predisponerende factoren: Barrettoesophagus, tabak, obesitas, radiotherapie.

  • Locatie: In het onderste 1/3^e deel van de oesophagus, soms ook bij de pars cardiaca.

  • Symptomen: Borstpijn, slikklachten, gewichtsverlies, overgeven

  • Macroscopisch: Plat of verheven, Barrettepitheel in omgeving mogelijk zichtbaar. Vaak een ulcererend aspect aanwezig.

  • Microscopisch: Tumor bestaat uit klierbuisjes, stukjes Barrett zichtbaar met veel slijmbekercellen

  • Prognose: Snelle hematogene en lymfogene versprijding. Vroeg stadium: 80% 5jaarsoverleving. Vergevorderd: 25% 5jaarsoverleving.

• Plaveiselcelcarcinoom

  • Predisponerende factoren: Alcohol, tabak, vitamine-arme voeding, vaak warme dranken drinken, voedselgewoonten

  • Locatie: Middelste 1/3^e deel van de slokdarm

  • Symptomen: Gewichtsverlies, aspiratie van voedsel, dysfagie, heesheid, zuurbranden.

  • Macroscopisch: Kleine, grijswitte, plakachtige verdikkingen

  • Microscopisch: Matig tot goed gedifferentieerd

  • Prognose: Oppervlakkige tumoren hebben een 5jaarsoverleving van 75%.

7. Hoe worden deze tumoren gestadieerd?

Volgens het pTNM-systeem:

Primaire tumor (T)

TX uitbreiding van primaire tumor niet vast te stellen

T0 primaire tumor niet vast stellen

Tis carcinoma in situ

T1 tumor invadeert lamina propria/submucosa

T2 tumor invadeert muscularis propria

T3 tumor invadeert adventitia

T4 tumor invadeert omliggende structuren

Regionale lymfeklieren (N)

NX Regionale klierstreken niet evalueerbaar

N0 Geen regionale lymfeklieren aangetast

N1 Metastasen in regionale lymfeklieren

Metastasen op afstand (M)

MX Metastasen op afstand niet evalueerbaar

M0 Geen metastasen op afstand

M1 Metastasen op afstand (de eerste organen waar metastasen naar plaatsvinden zijn de lever en de longen).

De stadiëring gaat met behulp van een endo-echo van de oesophagus. Daarnaast kan een CT-scan van de thorax en de buik en een echo van de hals worden gemaakt om te beoordelen op metastasen.

8. Wat zijn de opties voor curatieve behandeling van het oesophaguscarcinoom?

Bij patiënten met een infiltratieve tumor die zich tot de mucosa beperkt (T1) kan een lokale resectie van de tumor worden uitgevoerd. Bij deze patiënten wordt met behulp van endoscopie de mucosa van de slokdarm worden gelift, waardoor de afwijking wordt verwijderd. Dit wordt endomucosale resectie genoemd. Het preparaat wordt door de patholoog gecontroleerd op radicaliteit. Meestal wordt daarna een aanvullende behandeling van het resterende Barrettepitheel uitgevoerd door middel van ablatie. Dit om het risico op een volgend carcinoom te verlagen.

Wanneer het carcinoom niet tot de mucosa beperkt blijft (T1 submucosaal – T3), wordt chirurgie toegepast. Er wordt een slokdarmresectie uitgevoerd, waarbij de maag wordt aangesloten op de pharynx. Er zijn twee mogelijkheden om de slokdarm te verwijderen:

• Transhiatale oesofagusresectie: de oesofagus wordt zonder thoracotomie verwijderd. Daarnaast wordt een deel van de lymfeklieren lang de oesophagus (tot de tracheabifurcatie) verwijderd.

• Transthoracale oesofagusresectie: er wordt een ruime lokale excisie van de tumor uitgevoerd met lymfeklier dissectie in het gehele mediastinum, langs de truncus coeliacus, de a. hepatica communis en de a. lienalis, langs de curvata minor en in het omentum minus. Eventueel kunnen ook de lymfeklieren in de hals worden verwijderd.

Tegenwoordig wordt ook steeds vaker neo-adjuvante therapie toegepast. Het doel hiervan is om het tumorvolume te verkleinen om de kans op een microscopische radicale resectie te vergroten. Daarnaast kunnen door de chemotherapie micrometastasen geëlimineerd worden. Wanneer de patiënt vanwege aanwezig comorbiditeit niet aan aanmerking komt voor chirurgie kan een behandeling met radiotherapie, eventueel in combinatie met chemotherapie, worden gestart. Chemoradiatie vormt ook de standaard behandeling van het cervicale oesophaguscarcinoom. Dit vanwege de hoge mortaliteit en morbiditeit bij chirurgie. Een groot voordeel van chemoradiatie is dat de larynx hierbij gespaard kan blijven.

9. Wat zijn de indicaties voor palliatieve behandeling van het oesophaguscarcinoom en waar bestaan die uit?

Indicaties voor palliatieve behandeling zijn: metastasen op afstand, doorgroei van tumor in vitale structuren (aorta, long, pericard), recidief of de cardiopulmonale conditie staan een grote operatie niet toe. Patiënten met (lymfeklier) metastasen op afstand, maar die nog wel in een goede/redelijke lichamelijk conditie zijn komen in aanmerking voor palliatieve chemotherapie al dan niet in combinatie met radiotherapie. Het doel is het verminderen van de passageproblemen en verbetering van de kwaliteit van leven.

Bij alle patiënten kan een palliatieve behandeling van het stenoserende tumorproces worden gestart. Dit kan endoscopisch of niet-endoscopisch. Er kan een endostent worden geplaats of er kan inwendige brachytherapie worden gegeven. Momenteel worden voornamelijk zelf uitvouwbare stents met een kunststof omhulsel gebruikt. Bij 90-95% van de patiënten verbeteren de passageklachten door het plaatsen van een stent. Dit wordt voornamelijk toegepast bij patiënten die nog een korte levensverwachting hebben (< 3 maanden) omdat het direct verlichting van de klachten geeft. Bij de brachytherapie zal het effect pas na een week ontstaan. Het effect is echter wel langer en geeft minder complicaties. Daarom heeft deze techniek de voorkeur.

10. Wat is de prognose voor de patiënt met een gereseceerd oesophaguscarcinoom en wat is de prognose als er geen resectie plaats kon vinden? Wat is de verklaring voor het gevonden verschil?

De vijfjaarsoverleving na chirurgische behandeling van slokdarmcarcinoom is ongeveer 20%. Als er geen resectie wordt gedaan is de 1jaarsoverleving kleiner dan 20%. De groepen zijn niet vergelijkbaar. De personen die geen resectie ondergaan hebben vaak al metastasen op afstand en grotere tumoren. Daarom is de prognose moeilijk te vergelijken.

11. Welke vormen van gastritis bestaan er en is er een verhoogd risico op maligniteit?

Acute gastritis: tijdelijke en plotseling optredende ontsteking van maagmucosa en diepere lagen van de maagwand. Het leidt tot maagpijn, misselijkheid en braken. Het kan in erge gevallen ook gepaard gaan met bloeding. Histologisch is er een infiltratie van neutrofielen. De oorzaak is meestal een infectie. Andere mogelijke oorzaken zijn: alcoholgebruik, roken , stress en het langdurig gebruik van NSAID’s.

Chronische gastritis: chronische ontsteking van het maagslijmvlies, die gepaard gaat met pijnklachten en misselijkheid. Histologisch is er een infiltratie van lymfocyten. De meest voorkomende oorzaak is infectie met H. pylori. Daarnaast kunnen ook andere chronische irritatie zoals stress, cafeïne, alcohol en nicotine een chronische gastritis veroorzaken. Atrofiërende gastritis: auto-immuungerelateerd. Vooral de atrofiërende gastritis en de chronische gastritis door H. pylori geven een verhoogde kans op maagcarcinoom.

12. Bestaan er ook goedaardige poliepen in de maag? Wat is de klinische betekenis?

Ja, 75% van alle gastrische poliepen zijn ontstekingspoliepen of hyperplastische poliepen. Deze komen voornamelijk voor bij personen tussen de 50 en 60 jaar. Deze komen voornamelijk voor bij patiënten met chronische gastritis. Hoe groter deze poliepen zijn, hoe hoger de kans op het optreden van dysplasie. Poliepen groter dan 2 cm geven meer dan 20% kans op maligniteit. Andere, minder vaak voorkomende, vormen van poliepen die in de maag kunnen worden gevonden zijn:

• Adenomen (tubulovilleus en villeus) kunnen dysplatisch worden en zich ontwikkelen tot een carcinoom.

• Peutz-Jeghers poliepen (ontaarden niet maligne)

• Juveniele poliepen (ontaarden niet maligne)

13. Beschrijf de essentiële histopathologsiche kenmerken van zowel 'early gastric cancer'en 'advanced gastric cancer'.

Early gastric cancer is alleen in de mucosa en submucosa (T1), ongeacht de aanwezigheid van lymfkliermetastasen. Advanced gastric cancer is ook doorgegroeid in de muscularis propria. Dit geeft een slechtere prognose. In de westerse wereld is meer dan 80% van de gediagnosticeerde maagcarcinomen advanced.

14. Vergelijk de twee belangrijkste histologische typen maagcarcinoom.

Intestinale maagtumoren zijn omvangrijke tumoren die gevormd worden uit klierencellen. Er zijn buigstructuren aanwezig. De tumoren vormen een exofytische massa, die vaak ulcererend is. Deze worden voornamelijk gevonden in het distale gedeelte van de maag.

Diffuse infiltratieve tumoren bestaan vaker uit signet ring cells (zegelringcellen). Deze cellen worden gekenmerkt door het vele cytoplasma en de perifeer gelegen halve maanvormige kernen. De cellen hebben geen duidelijke cohesie. Ze liggen vaak in kleine clusters.

De klinische term voor een sterk diffuus type maagcarcinoom is linitus plastica. Deze groeit infiltratief onder het mucosa-oppervlak. Hierdoor wordt het bij endoscopie vaak gemist. Tegen de tijd dat het opgemerkt wordt, is de gehele maag aangedaan. De prognose is heel slecht.

15. Speelt bij het maagcarcinoom de adenoom-carcinoom sequentie een rol?

Ja. Er treedt eerst laaggradige dysplasie op. Dit kan zich verder ontwikkelen tot hooggradige dysplasie en carcinoom in situ. Het maagslijmvlies kan daarnaast atrofiëren. Dit geeft verandering van het slijmvlies, wat tot dysplasie kan lijden. Deze atrofie kan komen door bepaalde voedingspatronen.

16. Beschrijf de pathogenese van het maagcarcinoom, in het bijzonder de rol van chronische gastritis en helicobacter pylori-infectie.

Patiënten met maagpoliepen, chronische atrofische gastritis en intestinale metaplasie hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van maagcarcinoom. Intestinale metaplasie kan veroorzaakt worden door een infectie met H. pylori. Deze zorgen voor atrofiëring van het maagslijmvlies, waardoor dysplasie kan optreden. Deze patiënten hebben hierdoor een 6x verhoogd risico op het ontwikkelen van een distaal maagcarcinoom.

17. Bespreek de epidemiologie van het maagcarcinoom, het klachtenpatroon zoals patiënten met een maagcarcinoom kunnen presenteren, de aanvullende diagnostiek en het natuurlijk beloop.

De incidentie van het maagcarcinoom is 2000 nieuwe personen per jaar. Bij 85% zijn er al lymfekliermetastasen aanwezig bij de presentatie en bij 30% al levermetastasen. De patiënten presenteren zich met anorexie, maagpijn, zuurbranden, gewichtsverlies, bloeding (ijzergebreksanemie), passageklachten en/of misselijkheid. Bij lichamelijk onderzoek worden vaak geen afwijkingen vastgesteld. Wel wanneer de tumor al gemetastaseerd is. Dan kunnen een vergrote lever, palpabele tumor en vergrote lymfeklieren worden waargenomen. Wanneer er een verdenking is op maagcarcinoom wordt een gastroscopie uitgevoerd. Bij een ulcus worden 10 of meer biopten genomen. Na het stellen van de diagnose kan er aanvullend onderzoek worden verricht om de tumor verder te stadiëren en de patiënt te onderzoeken op metastasen. Dit kan met behulp van een CT-scan, echografie, endo-sonografie en laparotomie.

18. Wat zijn de opties voor curatieve behandeling van het maagcarcinoom?

De voorkeursbehandeling van het maagcarcinoom is chirurgisch. Het carcinoom wordt operatief verwijderd door een totale of partiële maagresectie. Hierbij worden de peri-gastrische lymfeklieren en het omentum majus meegenomen. Bij groei tot de milt of de pancreas kan ook resectie van deze organen worden overwogen. Wanneer de complete maag wordt verwijderd wordt de oesophagus aangesloten op de dunne darm. Door na de chirurgie adjuvante chemotherapie toe te passen, kan een betere overleving worden bereikt.

19. Wat zijn de indicaties voor palliatieve behandeling van het maagcarcinoom, en waar bestaan die uit? Zijn er ook niet-chirurgische opties ter palliatie?

Er wordt een palliatieve behandeling gegeven wanneer er metastasen zijn, doorgroei in de omliggende vaatstructuren, of als het maagcarcinoom de voedselpasssage belemmert en bloeding geeft. Bij obstructieklachten en een levensverwachting van meerdere maanden kan een bypass tussen het gedeelte van de maag proximaal van de tumor en het jejunum worden aangelegd. Bij een kortere levensverwachting kan een stent worden geplaatst. Bij een bloedende tumor of bij lokale pijnklachten kan een palliatieve behandeling met radiotherapie vermindering van de klachten geven, Chemotherapie kan de mediane overleving met ongeveer 6 maanden verlengen. Ook treedt er bij ongeveer 50% reductie van de klachten op.

20. Wat is de prognose van het maagcarcinoom en waardoor wordt de prognose bepaald?

5-jaarsoverleving van het maagcarcinoom is 30% na resectie. De prognose wordt bepaald door de mate van ingroei in omliggende structuren, lymfeklierstatus, metastasen en algemene conditie van de patiënt.

21. Noem tenminste 5 factoren die gepaard gaan met een verhoogd risico op maagkanker.

De volgende factoren geven een verhoogd risico op maagkanker

• Roken

• Voeding met veel koolhydraten, zouten en nitraten

• Tekort aan vitaminen

• Adenomateuze poliepen

• Chronische atrofisch gastritis

• Positieve familie-anamnese

• Besmetting met H. pylori

• Partiële maagresectie

22. Wat is de relatie van Helicobacter pylori met maaglymfomen.

De maaglymfomen MALT wordt geassocieerd met H. pylori-infectie. Er is een abnormale hoeveelheid B-lymfocytenstimulatie die over kan gaan in maligne lymfoom. Het is een tumor van het lymfoïde weefsel in de submucosa van de darmslijmvlies. Het kan worden behandeld met antibiotica.

WG (voorbereiding) – Gynaecologie

1.Welke verschillende soorten ovariumtumoren zijn er en waar ontstaan ze uit?

Er kunnen verschillende tumoren in de ovaria voorkomen:

• Epitheliale tumoren (80%)

  • Sereus, mucineus, endometroïd of clear cell

• Seks-cord stromatumoren

• Kiemceltumoren

• Metastasen
   

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen goedaardige, borderline en kwaadaardige tumoren. De borderline tumoren hebben een duidelijk grotere celproliferatie dan goedaardige tumoren, maar groeien nog niet invasief.

2. Noem enkele tumormerkstoffen die gebruikt worden bij ovariumtumoren.

Tumormerkstoffen worden geproduceerd door de tumor. De belangrijkste tumormarker is CA-125. Dit is een oppervlakte-eiwit van het coeloomepitheel. Het komt alleen niet tot uiting bij mucineuze epitheliale tumoren. Deze tumormarker is aanwezig bij 80% van de ovariumtumoren. Andere tumormerkstoffen zijn bèta-HCG (zwangerschapshormoon), LDH, AFP en inhibine.

3. Noem globaal de verschillende stadia van het ovariumcarcinoom. Wat zijn de behandelingsmogelijkheden en de prognoses?

Ovariumcarcinoom wordt het meest ontdekt in stadium III. Dit is een relatief laat stadium. Het wordt zo laat ontdekt, omdat het ovariumcarcinoom in een vroeg stadium in principe geen klachten geeft: silent killer.

Stadium I - IIa: verwijderen uterus en adnexen, lymfeklierdissectie. Geen chemotherapie.

Stadium III: verwijderen van de uterus en de adnexen in combinatie met het verwijderen van het omentum en zo veel mogelijk tumorweefsel. Dit wordt debulking genoemd. Vervolgens wordt postoperatief chemotherapie gegeven.

Stadium IV: palliatieve behandeling.

De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt. Bij een stadium I ovariumcarcinoom is de vijfjaarsoverleving 60-85%. Bij vergevorderde stadia daalt dit naar 30-35%.

4. Bespreek het principe van een debulkingslaparotomie en van een stagiëringslaparotomie.

Bij debulkingslaparotomie wordt er zo veel mogelijk tumorweefsel verwijderd. Dit gaat in combinatie met het verwijderen van de uterus, de adnexen (tuba, ovaria en ligamenten) en het omentum. Het doel is om alle individuele tumorlokalisaties te verkleinen, waardoor de postoperatieve chemotherapie beter werkt.

Bij stagiëringslaparotomie wordt gezocht naar kleine metastasen in de buikholte en de lymfeklieren. Het doel is om deze uit te sluiten. Op deze manier kan het juiste stadium worden vastgesteld, wat nuttig is voor de prognose en de therapie. Stagiëringslaparotomie wordt alleen gedaan bij een verdenking op een laag stadium ovariumtumor.

5. Hoe wordt het tubacarcinoom behandeld?

Het tubacarcinoom is zeer zeldzaam. Er is ook sprake van een epitheliale tumor. De behandeling is identiek aan het ovariumcarcinoom.

6. Bespreek het erfelijke mamma-ovariumcarcinoomsyndroom.

BRCA 1 geeft een hogere kans op een ovariumcarcinoom, ruim genomen 30-60% lifetime-risico.
BRCA 2 geeft 5-20% lifetime-risico op mamma-ovariumcarcinoom.

Bij BRCA vindt vanaf het 35^e levensjaar jaarlijks screening plaats. Dit bestaat uit gynaecologisch onderzoek, echo, bepaling van de serummerkstof CA 125, borstonderzoek en mammografie. De effectiviteit van dit screeningsprogramma is echter niet hoog. Daarom worden vaak de ovaria verwijderd (als de kinderwens voltooid is).

WEEK 5 - Leeropdrachten

WG (voorbereiding) – Tumoren van het CZS

1a. Op grond van alleen anamnese kunnen we in de neurologie al vaak vermoeden om wat voor soort neurologische ziekte het gaat. Denk je in dit geval aan een vasculaire oorzaak (beroerte), een ruimte-innemend proces (hersentumor) of een degeneratieve afwijking? Leg uit waarom.

Bij een vasculaire oorzaak zou de patiënt acuut klachten moeten hebben (in de loop van minuten tot uren). Het verschil tussen een TIA en een CVA is dat een CVA schade achter laat en een TIA niet. Een TIA is dus voorbijgaande ischemie, een CVA is niet-voorbijgaand. Bij degeneratieve afwijkingen kunnen Parkinson, Alzheimer en MS genoemd worden. MS zorgt voor spieruitval, omdat de myelineschede wordt aangedaan. Dit zit met name op de lange neuronen waardoor er (in eerste instantie) met name perifere uitvalsverschijnselen optreden. Je verwacht hier dus dat de problemen eigenlijk langzamer ontstaan (in verloop van jaren) dan in deze casus. Hier is een ruimte-innemend proces dus het meest waarschijnlijk. De klachten hierbij ontstaan in de loop van weken/maanden. Dit kan eerst een tijdje groeien voordat het uitval veroorzaakt. Dit omdat in het begin de hersenen nog niet zo in de verdrukking komen omdat ze nog mee kunnen bewegen, de sulci worden dan opgevuld. Ook de ventrikels kunnen ruimte opnemen. Op een gegeven moment past het echt niet meer en zullen er uitvalsverschijnselen optreden.

1b. Hoe duid je de trekkingen die hij de dag voor opname heeft gehad?

De trekkingen duren enkele minuten en meneer is niet bewusteloos geweest. Hier kan dus sprake zijn geweest van een focale epileptische aanval. Dit is een uiting van een ruimte innemend proces. Belangrijke dingen die je altijd moet uitvragen zijn incontinentie en de tongbeet. De tongbeet moet uitgevraagd worden om onderscheid te maken met een psychogene oorzaak. Bij epilepsie zit de tongbeet aan de zijkant. Patiënten met een psychogene oorzaken bijten vaak niet en krijgen ook vrijwel nooit blauwe plekken. Ook laten ze vaak geen urine lopen.

Bij neurologisch onderzoek is de man helder en adequaat. Dit houdt in dat hij niet verward is en goed reageert en niet buiten bewustzijn is. Er is een Karnofski-performance status (KPS) van 70%. Deze score geeft de functionele beperking van de patiënt aan. Een KPS van 70 betekent dat de patiënt beperkt is in het uitvoeren van zware activiteiten, maar in staat is tot het uitvoeren van lichte activiteiten. Bij het oogspiegelen vindt u papiloedeem. Dit kan veroorzaakt worden door intracraniële drukverhoging. Intracerebrale drukverhoging kan veroorzaakt worden door een liquorcirculatiestoornis (leidt tot een hydrocephalus) of een ruimte-innemend proces (tumor of bloeding).

Verder is er asymmetrie van de mondhoek ten nadeel van links, een verminderde vaardigheid van de linkerhand en het uitzakken en proneren van de linkerarm als hij met gesloten ogen wordt gevraagd om de armen horizontaal uitgestrekt voor zich te houden (proef van Barré).

De kracht van de afzonderlijke spiergroepen in de linkerarm is intact, de sensibiliteit is niet afwijkend. De reflexen aan de linkerarm zijn verhoogd, evenals aan het linkerbeen. Bovendien is er een pathologische voetzoolreflex links (Babinski). De kracht en het gevoel in de benen zijn niet gestoord.

2a. Waar lokaliseer je de afwijking in het zenuwstelsel?

In het centrale zenuwstelsel, rechts. We vinden de meeste problemen in de motoriek, het probleem zit dan meestal in de motorische cortex. Deze ligt frontaal van de sulcus centralis. De sensorische cortex ligt pariëtaal van de sulcus centralis. Bij perifere uitval zou de patiënt andere uitvalsverschijnselen krijgen: verlaagde reflexen en atrofie.

2b. Welk aanvullend onderzoek vraag je aan? Leg uit waarom.

Een CT-scan omdat deze laat zien wat er in de hersenen zit: een bloeding, infarct of tumor is eigenlijk altijd wel te zien. Eerst maak je een CT, daarna wordt eigenlijk ook altijd nog een MRI gemaakt bij verdenking op een tumor. Bij een MRI is ook contrast nodig: gadolineum.

De CT-scan van de hersenen laat in de rechter frontaalkwab een ruimte-innemend proces zien met massa-effect door omringend oedeem, waardoor de zijventrikel gecomprimeerd wordt. Er wordt geen verbinding van het proces met de hersenvliezen gezien. Het aanvullend onderzoek vermeldt dat de rand van het proces aankleurt.
Het is belangrijk verbindingen met de hersenvliezen te bepalen omdat meningeomen hieruit ontstaan. Het aanvullend onderzoek vermeldt dat de rand van het proces aankleurt. De MRI-scan van de hersenen laat hetzelfde ruimte innemende proces zien met grillige randaankleuring, oedeem en massawerking op de omgeving. Tevens wordt een tweede afwijking gezien links frontaal met een diameter van 4 cm en met een homogeen aankleuringspatroon. Er is relatie met de dura en een dural tail sign.

3a. Welke tumoren komen in aanmerking?

Het meest waarschijnlijk zijn de diffuus infiltrerende gliomen. Het meest voorkomende type hiervan is het astrocytoom, gevolgd door het oligodendroglioom, het ependymoom en het mengglioom (astrocyten en oligodendrocyten). In de DD staan: een hooggradig glioom, metastase en abces. De tweede afwijking zou ook een meningeoom kunnen zijn.

3b. Welke medicamenteuze behandeling(en) stel je in?

1. Je gaat een aantal behandelingen instellen: tegen oedeem: dexamethason. Dit is een corticosteroïd, deze remmen de ontsteking en oedeem ontstaat als gevolg van de ontsteking.

2. Pijnstilling tegen de hoofdpijn.

3. Behandeling tegen epilepsie: anti-epileptica.

3c. Als je denkt aan een metastase van een tumor elders in het lichaam: welke primaire tumor komt bij deze patiënt vooral in aanmerking en welk aanvullend onderzoek vraag je aan?

Je denkt aan een longtumor dus vraag je een X-thorax of een CT-thorax aan. 25% van de personen met een longcarcinoom krijgt een hersenmetastase. Er zijn geen aanwijzingen voor een tumor elders in het lichaam en de neurochirurg gaat akkoord met operatie. De tumor wordt deels verwijderd, er blijkt bij pathologisch onderzoek sprake van een glioom, een zogenaamd glioblastoma multiforme (graad IV).

4a. Welke gliomen ken je? Wat is het verschil tussen een hooggradig en een laaggradig glioom? Op welke histologische kenmerken berust deze gradering en waarom is deze zinvol?

Astrocytoom. 80%, dus merendeel van de gliomen.

1. Oligodendroglioom.

2. Ependymoom.

3. Gemengde oligo-astrocytomen.

Het verschil tussen laaggradig en hooggradig glioom is de groeisnelheid. Hierdoor verschillen ook de klachten die optreden. Bij een laaggradig glioom vertonen de patiënten zich met hooguit een epileptisch insult. Bij een hooggradig glioom presenteren patiënten zich ook met uitvalsverschijnselen. Een hooggradig glioom zal bij een contrast MRI een aangekleurde rand vertonen, door de daar ontstane vaatproliferatie. De verdeling tussen hooggradig en laaggradig glioom berust op hooggradige microscopische kenmerken: mitose, necrose, en vaatproliferatie. Onderscheid tussen laaggradig en hooggradig wordt gemaakt omdat laaggradige tumoren een veel betere prognose hebben dan hooggradige tumoren. Deze meneer heeft een hooggradig glioom.

4b. Vergelijk de incidentie van gliomen, meningeomen en metastasen.

Gliomen hebben een incidentie van 9 op de 100.000 mensen. Meningeomen hebben een incidentie van 6 per 100.000. Lymfomen hebben een incidentie van 4 per 100.000. Metastasen hebben een incidentie van 11 per 100.000.

4c. Wat betekent een KPS van 80%? Welke andere prognostische factoren zijn van belang voor het bepalen van de nabehandeling?

Deze score wordt gebruikt om op een schaal van 0 tot 100 aan te geven hoe een patiënt met kanker functioneert. Waarbij 100 staat voor geen enkele beperkingen in het functioneren. Tot 70% ben je in staat om algemene dagelijkse activiteiten uit te voeren. En KPS van 80% staat voor beperking in het uitvoeren van zware activiteiten, maar niet bij het uitvoeren van lichte arbeid. Andere prognostische factoren die van belang zijn voor het bepalen van de nabehandeling zijn: de graad van de tumor en de leeftijd en de conditie van de patiënt. Een andere manier om de performance status te testen is aan de hand van MMSA. Hierbij kijk je hoe de cognitieve functies van de patiënt zijn door middel van kleine testjes.

4d. Welke nabehandeling stel je voor aan deze patiënt? Welke behandeling wordt ingesteld indien de patiënt 83 jaar oud was en een KPS had van 60%?

Bij een glioblastoma multiforme kan chirurgische debulking worden gedaan, gevolgd door radiotherapie of radiotherapie met chemotherapie. De behandeling valt wel in een palliatieve setting. Er is geen curatieve behandeling mogelijk. Hier is eigenlijk al geopereerd, er wordt dus in ieder geval nog radiotherapie gegeven. Wanneer de patiënt in slechtere algemene conditie was geweest, wordt meestal alleen radiotherapie toegepast.

4e. Veel patiënten met een hoog- of een laaggradig glioom worden behandeld met radiotherapie. Leg kort de procedure van deze behandeling uit en geef aan wat de acute en de late effecten zijn van de radiotherapie bij hersentumoren.

Adjuvante radiotherapie wordt toegepast bij maligne gliomen (graad 3 en 4). Hierbij wordt er een dosis van 90 Gy in fracties van 1,8-2 Gy in 6-8 weken tijd toegediend. Radiotherapie bij laaggradige tumoren is effectief om klachten en symptomen te bestrijden, maar dit geeft geen betere overleving dan wanneer met radiotherapie gestart wordt bij groei en toename van de klachten. Bij laaggradige tumoren wordt een dosis van 54 Gy in fracties van 1,8 in 6 weken tijd gegeven. Er kan gekozen worden tussen bestraling van de gehele schedel (bij metastasen of multifocaliteit) of stereotactische bestraling (bij primaire tumor). Na radiotherapie op de hersenen treden moeheid, haarverlies en klachten op als gevolg van intracraniële drukverhoging door oedeemvorming (hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken). Latere effecten zijn achteruitgang van de hersenfunctie (cognitieve dysfunctie, hypofyse-dysfunctie, leuko-encephelopathie leidend tot loopstoornissen, cognitieve problemen en mictieproblemen.

4f. Wat is de prognose van deze patiënt? Wat is de prognose van de oudere patiënt?

Bij behandeling met chemotherapie en radiotherapie is de mediane overleving 15 maanden. Bij behandeling met alleen radiotherapie is de mediane overleving 8-9 maanden. Na aanvullende behandeling in aansluiting op de operatie gaat het enige maanden goed met de patiënt. Als de oorspronkelijke klachten weer terugkomen blijkt op de CT-scan van de hersenen toch weer groei van het proces te zijn opgetreden, op dezelfde locatie. Omdat er veel omringend oedeem is, wordt gestart met corticosteroïden (dexamethason). Na een kortdurende verbetering verslechtert het neurologisch beeld: hij wordt bedlegerig en overlijdt 6 maanden na het stellen van de diagnose. Toestemming voor obductie, inclusief schedelobductie, wordt verkregen. Bij obductie worden gedeeltelijk verteerde voedselresten in de bovenste luchtwegen aangetroffen. Onderzoek van de hersenen laten een afvlakking zien van de gyri en een vernauwing van de sulci, met name aan de rechter zijde. Coronale sneden tonen ogenschijnlijk een welomschreven massa in de rechter frontaalkwab met een bont geschakeerd bruin-geel-rood beeld met focale bloedingen en necrose. Het microscopisch beeld komt overeen met de destijds genomen biopten (glioblastoma multiforme). Als toevalsbevinding wordt aan de binnenkant van de schedel rechts frontaal een vast aanvoelende ronde tumor van 4 cm in diameter gevonden, die vastzit aan de dura. De onderliggende rechter frontale cortex vertoont hier ter plaatse een impressie overeenkomstig met deze tumor, maar is op zichzelf zonder afwijkingen.
 

5a. Hoe verklaar je de pulmonale afwijkingen bij obductie?

Voedselresten in de longen kunnen wijzen op terugkomen van de maaginhoud, wat vervolgens in de luchtpijp terecht is gekomen. Het kan komen omdat mensen veel liggen en motorische problemen hebben waardoor ze minder goed kunnen slikken. Zeker bij epilepsie is hier veel kans op. De hoestreflex wordt bij deze mensen minder goed opgewekt. Dit geheel heet aspiratie. Dit kan leiden tot een aspiratiepneumonie (meestal rechter onderkwab).

5b. Wat voor proces wordt als toevalsbevinding geduid?

Een meningeoom: het is heel rond en zit vast aan de dura mater. Het heeft een impressie achtergelaten en veroorzaakte waarschijnlijk geen klachten.

MTE - Herhaling vragen bij de verschillende onderwerpen

Casus 5.2

Een 70-jarige man is al geruime tijd bekend met een prostaatcarcinoom met diffuse botmetastasen in het skelet. Hij wordt hiervoor behandeld met hormonale therapie. Twee weken voordat hij in het ziekenhuis wordt opgenomen krijgt hij pijn laag midden in de rug. Het is een constante pijn , die ook in rust niet wegtrekt.

1a. Wat is de DD van deze rugpijn? Bij welke primaire tumoren komen botmetastasen vooral voor? In welke botten is de kans op metastasen het grootst en waarom is dat zo?

DD: botmetastasen met periostprikkeling (de periostprikkeling veroorzaakt de pijn), degeneratieve afwijkingen, hernia (kan uitstralen naar benen), aspecifieke lage rugpijn (myogene rugpijn), osteoporose, ontsteking. De hernia is niet heel waarschijnlijk, omdat de pijn in de benen dan over het algemeen meer op de voorgrond staat dan de rugpijn. Botmetastasen komen vooral voor bij borst-, long- en prostaatcarcinoom. Andere veelvoorkomende primaire tumoren zijn melanomen en niercelcarcinomen. Botmetastasen zitten voornamelijk in de wervelkolom, omdat deze goed doorbloed is en een groot volume heeft. Een andere veelvoorkomende locatie voor botmetastasen is het bekken.

1b. Verricht je aanvullend onderzoek, ook als er geen afwijkingen zijn bij lichamelijk onderzoek?

Een overzichtsfoto (röntgenfoto) van de wervelkolom doe je wel, vooral bedoeld om inzakking van de wervels aan te tonen. In dat geval dient de patiënt het liefst dezelfde dag door zijn behandelend specialist en of neuroloog gezien te worden. In veel gevallen dan ook verder onderzoek in de vorm van een MRI van de wervelkolom. Dit doe je wel pas als er sprake is van neurologische uitvalsverschijnselen. Een botmetastase kun je niet uitsluiten op een röntgenfoto: als je niets ziet, betekent dit niet dat er geen botmetastase aanwezig is.

1c. Wat spreek je als huisarts af met deze patiënt: moet hij direct worden verwezen?

Dat hangt af van het aanvullend onderzoek. Als de foto geen afwijkingen laat zien, kan er ook worden afgewacht. Als de pijn toeneemt of niet verdwijnt binnen enkele dagen moet de patiënt worden verwezen. Pijn alleen is dus geen indicatie voor doorverwijzen, neurologische uitval wel!
Je kunt een CT-afspraak maken om een overzicht te krijgen van de botmetastasen. Als de pijn voor die afspraak is afgenomen, kun je de afspraak altijd nog afzeggen, omdat de botmetastase dan minder waarschijnlijk is als oorzaak van de pijn. Je kunt ook wat alarmsymptomen uitleggen aan de patiënt: als de patiënt last krijgt van 1 van deze symptomen moet hij met spoed naar het ziekenhuis. Voorbeelden van deze symptomen zijn gevoeligheidsstoornissen in het rijbroekgebied, tintelingen, urineretentie of andere mictie/defecatieklachten. Dit zijn tekenen van een caudasyndroom.

Vervolg casus: Twee weken na het begin van de pijn gaat de pijn uitstralen, beiderzijds vanuit de rug, rondom de navel en naar de navel.

2a. Waar duidt deze uitstraling op en welke anatomische structuur is hierbij betrokken?

Er is sprake van radiculaire pijn. Pijn in het verloop van de intercostaalzenuwen, door druk van botmetastasen (die buiten de normale contour van de wervel groeien = epidurale uitgroei) op de uittredende wortels ter plaatse van het wervellichaam.
Je denkt wat specifieker nog aan wervel Th10. Dit is het dermatoom dat bij de navel zit.

2b. Wat doet u nu als huisarts?

De patiënt moet met spoed, d.w.z. dezelfde dag, door de behandelend specialist en neuroloog gezien worden. Dit is altijd zo wanneer er sprake is van neurologisch uitval.
Je moet altijd met spoed naar het ziekenhuis als er sprake is van neurologische uitvalsverschijnselen.

Vervolg casus: in het ziekenhuis wordt bij neurologisch onderzoek niet alleen een bandvorming gebied rondom de romp gevonden waarin de sensibiliteit verminderd is, maar ook de sensibiliteit beneden deze zone is verminderd. Bovendien is er een licht pyramidebaansyndroom aan de benen: spasticiteit met lichte proximale parese, hoge reflexen aan de benen met enkelclonus en voetzoolreflex volgens Babinski links.

3a. Hoe noemt men deze combinatie van neurologische uitval?

Een dreigende dwarslaesie. Niet alles is uitgevallen, dat moet dan ook voorkomen worden.

3b. Naar welke klachten moet zeker nog gevraagd worden?

Autonome uitvalsverschijnselen, met name incontinentie voor urine en ontlasting. Zo kun je een caudasyndroom uitsluiten. Dit is belangrijk, omdat het erg snel irreversibele schade geeft.

3c. Welke diagnostiek is van belang en hoe snel moet deze plaatsvinden?

Er moet een MRI/CT-scan van de thoracale wervelkolom gemaakt worden, zo spoedig mogelijk, het liefst dezelfde dag. Op een MRI kun je goed de weke delen zien. Dat is in deze situatie erg nuttig; je krijgt een goed beeld van het ruggenmerg. Eventueel kan weefsel worden verkregen voor histologisch onderzoek. Dit wordt vooral gedaan als er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een metastase.

Vervolg casus: door de radioloog wordt bij aanvullend onderzoek epidurale metastasen op wervelniveau Th8 en Th9 gezien.

4a. Hoe moet de patiënt worden behandeld?

De patiënt kan palliatieve bestraling krijgen om de tumor te verkleinen. Dit kan de pijn verlichten en uitvalsverschijnselen verbeteren. Het kan ook meer uitvalsverschijnselen voorkomen. Chirurgisch kan stabilisatie plaatsvinden, als er dreiging is van een inzakkingsfractuur als de tumor kleiner wordt. Stabilisatie kan met schroeven en staven. Ook kun je chirurgisch zorgen voor decompressie. Medicamenteus kunnen corticosteroïden gegeven worden tegen de zwelling en inflammatiereactie. Vaak wordt dexamethason gegeven.

4b. Had de diagnostiek achteraf eerder moeten plaatsvinden?

Het is onmogelijk om alle patiënten met alleen rugpijn (dus zonder uitstraling en neurologische uitval) door te verwijzen voor MRI-onderzoek. Ook hoef je niet bij alle botmetastasen te gaan bestralen; alleen wanneer er ernstige pijn is en er neurologische uitvalsverschijnselen zijn. Als je eerder de diagnose gehad had, had je wel eerder kunnen beginnen met bestralen. Zo had je de uitvalsverschijnselen mogelijk kunnen voorkomen.