Study Notes bij Van Mens tot Cel - Geneeskunde UL (2015-2016)

Deze aantekeningen zijn gebaseerd op 2015-2016

HC - Bouwplan: van mens tot cel

Anatomie is van belang voor het uitvoeren van lichamelijk onderzoek. De oppervlakte anatomie is de ‘projectie op de lichaamswand’: je moet aan kunnen wijzen welke organen er op welke plek onder de huid zitten.

Anatomie is van belang bij :

• De (algemene) bouw van organen in relatie tot hun functie

• Samenhang van organen en orgaansystemen

• Lichamelijk onderzoek: projectie van organen

• Interpretatie van MRI, röntgen, CT opnamen enzovoort

We houden ons dit blok bezig met het aanleren van de algemene lichaamsbouw op verschillende niveaus:

• Macroscopisch niveau: met het blote oog zichtbaar.

• Microscopisch niveau: te zien met de microscoop

  • histologie (weefselleer) en cytologie (celleer).

Hierbij staat de relatie tussen een normale en afwijkende bouw en de betekenis hiervan voor het wel of niet juist functioneren van de organen en orgaansystemen centraal. Het doel van het bestuderen van de anatomie is om delen van het menselijk lichaam te leren herkennen, en om op die manier het geheel te kunnen begrijpen.

HC - Bouwplan: geschiedenis van de anatomie

Vijf eeuwen anatomie in Museum Boerhaave

Andreas Vesalius (1514-1564)

Andreas Vesalius was een Vlaamse arts die zich had verdiept in anatomie. Hij deed nieuwe ontdekkingen binnen de anatomie en presenteerde deze in een anatomische atlas. Hij onderzocht lijken, voornamelijk van het galgenveld. Een ander kenmerk van zijn werk is dat hij de schoonheid van het menselijk lichaam laat zien door het lichaam in verschillende posities af te beelden met decoratieve achtergronden.

Petrus Paaw (1564-1617)

Een Leidse volgeling van Vesalius was Petrus Paaw. Hij studeerde als een van de eerste af op geneeskunde aan de Universiteit Leiden (eind jaren ’70 15^e eeuw). Hij kwam in aanraking met de ideeen van Vesalius in Parijs. Petrus Paaw stichtte het anatomisch theaterS in Leiden (1594; eerste vast anatomisch theater van Noord-Europa).

Lijken die gebruikt werden in het anatomisch theater waren veelal geëxecuteerde misdadigers. De anatomische lessen waren publiek voor zowel studenten als burgers. Een replica van het anatomisch theater staat in het Boerhaave museum. In het anatomisch theater werden ook skeletten van mensen en dieren tentoongesteld met als doel godsdienstige lessen.

Tweede helft van de 17^de eeuw

In de tweede helft van de 17^e eeuw gaat de anatomie zich ontwikkelen. Er ontstaan microscopen, preparaten en experimenten. Aantal belangrijk figuren hierbij zijn: Jan Swammerdam (1637-1680), Reinier de Graaf (1641-1673) en Govard Bidloo (1649-1713).

De filosoof Rene Descartes (1596-1650) was hierbij ook een belangrijk figuur. Hij zag het leven als mechaniek bestaande uit machines (mensen en dieren) die door te ontleden begrepen kunnen worden. Het idee was dat het leren kennen van de mens kan door het onderzoeken van de kleinste delen en insecten met behulp van de microscopie. In Nederland was de microscoop ver ontwikkelt, bijvoorbeeld die van Antonie van Leeuwenhoek (1670). Musschenbroek (ca. 1680) maakte en verkocht microscopen. Hiermee kon Jan Swammerdam de anatomie van de insecten bekijken. Experimenten werden uitgevoerd om te leren over de ademhaling, bijvoorbeeld door Swammerdam. Swammerdam maakte ook preparaten, bijvoorbeeld van de uterus. Prepareertechnieken, bijvoorbeeld inspuiten van aderen met was, werd gebruikt om organen duidelijk zichtbaar te maken en te behouden.

De Graaf ontdekte de eicellen en hoe de voortplanting werkte. Ook de graaf maakte preparaten met behulp van was. De Graaf voerde ook experimenten uit op honden om de werking van de spijsvertering en de alvleesklier te ontdekken. Govard Bidloo (1649-1713) schreef tevens een anatomische atlas. Hij liet de anatomie zien zoals die was, dus zonder sierlijke houding en zonder decoratieve achtergrond. In zijn atlas liet hij preparaten en microstructuur van weefsels zien. Frederik Ruysch (1638-1731) maakte preparaten met gekleurde was. Hij probeerde de kunst van de preparaten te perfectioneren. Hij gebruikte hiervoor vooral foetussen. Herman Boerhaave (1668-1738) was niet per se een anatoom maar leermeester en docent. Hij ordende kennis van anderen en deelde deze met studenten. Hij werd leermeester van heel Europa genoemd. Studenten uit heel Europa kwamen naar Leiden voor Boerhaave.

Overgangsperiode 18e-19e eeuw

Bernard Siegfried Albinus (1697-1770) maakte tevens een anatomische atlas. Hij tekende de anatomie in context en liet de schoonheid van het menselijk lichaam gezien. Echter was het lichaam niet in verhouding. Het skelet wordt in de tekeningen langzaam aangekleed met spieren. Albinus maakt gebruik van het ideale skelet. Hij spiegelde zijn tekeningen van de anatomie.

Begin 19^e eeuw werd er minder met gekleurde was gedaan waardoor de preparaten bleker waren en het waren ook zakelijkere preparaten. Onder andere Petrus Koning (ca. 1820) maakte wasmodellen. Deze waren echter zeer kwetsbaar. In plaats daarvan begonnen mensen modellen van papier-maché te maken. Het anatomisch model van papier-maché van Auzoux is geperst in mallen (ca. 1850). Deze modellen konden worden versierd en onderdelen konden er worden uitgehaald. In deze eeuw werd de microscoop verder ontwikkeld door Carl Zeiss Jena (2^e helft 19^e eeuw). Door het gebruik van verschillende soorten glas kon er verder ingezoomd worden. Daarnaast werd het slijpen van de lenzen verbeterd. Dit maakte een 1200x vergroting mogelijk.

20ste eeuw

In de 20^ste eeuw werd gebruik gemaakt van nieuwe technieken. Gebrandus Jelgersma (1859-1942) was een psychiater. Hij had een materiële manier van kijken naar het lichaam. Hij keek vooral naar de hersenen en maakte hier hersenpreparaten van. Deze preparaten bestonden uit coupes (plakjes). Hij ontwikkelde een machine (microtoom) om deze plakjes te maken. Daarnaast hield hij zich bezig met het inkleuren en conserveren van preparaten. Hij schreef een atlas met daarin foto’s van de hersenen.

Philips ontwikkelde een elektronenmicroscoop (1947-1955). Lenzen werden seriematig geplaatst waardoor een vergroting van 20.000x mogelijk was. Hierdoor konden nog kleinere delen bestudeerd worden. Tegenwoordig worden anatomische details opgeslagen en zichtbaar gemaakt in computermodellen. Ook wordt er gebruik gemaakt van 3D-technieken en virtuele anatomie. Fascinatie voor de dode en de levende mens. Gunther von Hagens is gefascineerd door de anatomie. Hij maakte anatomische preparaten door kunststof in lichamen te spuiten.

HC - Bouwplan: geschiedenis van de anatomie 2

Contextualisering: datgene wat historisch en in het heden gebeurt vindt plaats in een brede culturele context.

Anachronisme: iets wat niet helemaal in zijn tijd past. Je moet proberen te denken vanuit de mensen en ideeën in die tijd en niet vanuit jezelf en de ideeën van de huidige tijd.

Observatie is een essentieel onderdeel van de medicus en zijn werk.

Een medicus in de middeleeuwen gaat op zoek naar:

• Het signum: klachten en lichamelijke signalen

• De indicatie: de diagnose

• Het imago: het vormen van een beeld over het gesloten lichaam, bijvoorbeeld de anatomie. Ook de patiënt heeft zijn voorstelling.

De diagnostiek (doorkijken) bestaat uit observatie, symptomen, de symptomenleer en de semiologie/semiotiek (studie van het ontstaan van het ziek zijn).

Tot 1865 (wet van Thorbecke; eerste artsenexamen) waren handelen en kennis nog van elkaar gescheiden (intellectuelen en chirurgijns). Op twee manieren werd het lichaam ontdekt, door boeken te bestuderen over het lichaam en door het lichaam te onderzoeken.

Renaissance periode

Leonardo Da Vinci tekende hoe het lichaam er van binnen uitzag en hoe het lichaam werkte. Dit waren de eerste röntgenfoto;s. Hij deed dit op basis van zijn voorstelling (imaginatio), niet op basis van anatomisch onderzoek. Leonardo tekende de coïtus en hij dacht dat sperma uit het ruggenmerg kwam.

Dr. Pek van Andel van de Universiteit van Groningen staat bekent om zijn wilde experimenten. Hij heeft seks gehad met een vrouw in een MRI scanner. Zo werd ontdekt dat de penis een boemerang vorm aanneemt.

De voorstelling was ook heel erg belangrijk bij andere vakken. Ook de neurologie was een mengeling tussen theorie en voorstelling. Men wist dat er zenuwen waren, maar niet wat zij deden. Alles bestond volgens hen uit drie kamers, bijvoorbeeld het hart, de maag en de hersenen.

Vesalius tekende vanuit het idee van Gelenius dat het hart centraal ligt aan alles wat arterieel (luchtdragend; schuimend bloed/natte lucht) is en bij het veneuze stelsel komt alles uit de lever. Elke titelprent had zijn eigen symboliek. Er was sprake van een kunstzinnige weergave van de anatomie. Daarna kwam het idee dat de foetale bouw en circulatie anders was. Dit werd weergegeven door onder andere Govard Bidloo (1685).

18^e eeuw

Er ontstaat een standaardmens, de ideale mens (homo perfecta). Het lichaam, de afbeeldingen en de taal om het te beschrijven wordt gestandaardiseerd. Een voorbeeld hiervan is de penis die in verschillende atlassen op dezelfde manier afgebeeld werd, namelijk op de manier van Vesalius. Frederik Ruysch was de eerste die de penis gedetailleerd ging onderzoeken en dit beschreef. Door sommige werd het lichaam gezien als mechanisch. Er werd bijvoorbeeld een parallel getrokken tussen het lichaam en een huis of tussen het lichaam en een fornuis. Van Leeuwenhoek gebruikte zijn observaties met de microscoop en zijn voorstelling om een theorie over de spermacel te bedenken. Hij zag de spermacel als een poppetje.

Vergelijkende anatomie

Later in de 18^e eeuw gaat men de anatomie vergelijken met andere dieren. Een voorbeeld hiervan is Petrus Camper (1722-1789). Hij onderzocht en beschreef de orang-oetan en deze vergelijk met een mens en een neger. Hij gebruikt hiervoor de gelaathoek. Wanneer de gelaathoek niet binnen de grenzen van een bepaald menselijk standaard viel dan leek je op een mens, maar was je eigenlijk een aap. 

Het is een misverstand dat Darwin de grondlegger is geweest van de evolutietheorie. Hij heeft er namelijk slechts iets aan toegevoegd. De evolutietheorie bestond echter al. Darwin’s bijdrage is de survival of the fittest theorie. 

Tegenwoordig is er sprake van een beroepsindeling; een anatoom is geen chirurg. Deze indeling was er echter niet in de 17^e, 18^e en 19^e eeuw. In deze tijd was een anatoom hetzelfde als een chirurg en hetzelfde als een pathologisch anatoom. Zij houden zich allen bezig met de obductie en autopsie.

De echte chirurgie begint pas in 1880 (na het ontstaan van de narcose). Voor deze tijd doet men alleen dingen aan de buitenkant van het lichaam, maar gaat men niet het lichaam in. Petrus Camper stelt echter voor dat de kennis van de anatomie gebruikt moet worden bij de chirurgie. Petrus Camper raadde ook aan om het geboortekanaal (nieuw woord) en de werking van de bevalling te onderzoeken en daarbij een tang te gaan gebruiken, zoals deze al werd gebruikt bij dieren om bij de bevalling te helpen. Hij schreef ook een boek over de anatomie van de voet en hoe schoeisel er uit zou moeten zien. Hij gebruikt hierbij theologie. Het goede lopen was voor hem een metafoor voor het op de goede weg zijn.

Later was er ook meer interesse in de opbouw van kinderen die misvormt waren (monstra genoemd). Er werd meer gekeken naar de afwijkende ontwikkeling en naar de embryologische ontwikkeling.

In de 19^e eeuw was er interesse in de cellulaire pathologie. Lange tijd was de microscoop in onbruik geraakt. De microscoop kwam terug toen er nieuwe kennis kwam over hoe cellen onderzocht moesten worden. Er kwam ook rassenonderzoek (Robert Koch) naar bijvoorbeeld de joden en de ariërs.

Ee steensnijder (lithotumist) is iemand die stenen uit het lichaam haalt. Dit deed hij voorheen zonder te weten hoe het lichaam er van binnen uit zag, dus zonder te weten waar hij zat. Echter door de toenemende chirurgie was er meer interesse in hoe het lichaam er van binnen uitzag. De chirurg als anatoom behoort vanaf dan tot de pathologische anatomie. Een nieuwe stroming bestaat uit chirurgen als fysiologen. Zij richten zich op de functie van het lichaam en behoren tot de pathofysiologie. Zij doen onderzoek naar cellen, het dermatoom en maken gebruik van de microscoop.

Later vindt de ontdekking van de fotografie plaats en daarna de ontwikkeling van de film waarmee anatomie in beweging geobserveerd kan worden. De taal om te communiceren wordt binnen de diagnostiek steeds belangrijker. Daarnaast zijn de zintuigen (percepties) en denken (concepten) nog steeds van belang. Men luistert naar de pols. Men tast om een beeld op te bouwen in je hoofd.

Auenbrugger bedacht dat door te kloppen op de borst men informatie kon krijgen over de inhoud van het lichaam. Men kon ook luisteren met een stethoscoop (letterlijk: borstkijker) en keek daarmee in de borst.

Even later werd de oogspiegel ontdekt door het schijnen van licht in de ogen. Daarnaast was er de ontdekking van de snaargalvanometer. Stroom werd grafisch gemaakt, zoals de hartslag met de ECG.

Er ontstond röntgen. Deze techniek werd veel gebruikt gedurende de oorlog. Het was echter zeer gevaarlijk vanwege de onzichtbare straling (ook van belang voor de radio). Pas in 1922 is de röntgen toepasbaar geworden in de klinieken.

HC - Bouwplan: algemeen

Kennis van de anatomie is belangrijk voor: de algemene bouw van organen in relatie tot hun functie, de samenhang van organen en orgaansystemen, lichamelijk onderzoek (waarbij vooral de projectie van organen van belang is) en voor de interpretatie van MRI, röntgen, CT opnamen, en andere medisch beeldvormende technieken. Er zijn verschillende manieren waarop men de anatomie kan benaderen. Dit kan bijvoorbeeld systematisch (waarbij men de orgaansystemen bestudeert) of topografisch (waarbij men het lichaam in regio’s opdeelt).

Het bekijken van de anatomie

Er zijn bestaan verschillende vlakken waarin men de organen kan bekijken. De vlakken worden gemaakt vanuit de anatomische positie, waarbij het lichaam met de voeten en de handpalmen naar voren gericht is. Vlakken:

• Mediaan vlak: dit vlak scheidt de linker en rechterhelft van het lichaam. De mediaan bevindt zich exact in het midden.

• Sagittaal vlak: dit vlak geeft een doorsnede van het lichaam in de lengterichting. Een sagittaal vlak loopt parallel aan de mediaan. Dit is vernoemd naar pijlnaad van de schedel (sutura sagittalis), de naad die van voor naar achter over de schedel loopt.

• Transversaal (horizontaal) vlak: een horizontale doorsnede die de boven- en de onderkant van het lichaam scheidt.

• Coronale (frontale) vlak: dit vlak scheidt de voor- en achterkant van het lichaam. Het vlak is vernoemd naar de kroonnaad van de schedel (sutura coronaris) die van links naar rechts over de schedel loopt.

Men maakt gebruik van richtingsaanduidingen:

• Boven: superior, onder: inferior
  Voor: anterior, achter: posterior.

Ook de volgende aanduidingen worden gebruikt:

• Boven: craniaal, onder: caudaal

• Voor: ventraal, achter: dorsaal.

• Aan de zijkant: lateraal, dicht bij het midden: mediaal

• Dichtbij: proximaal, ver af: distaal

Handen worden aangeduid met:

• Bovenkant hand: dorsaal, handpalm: palmair

Voeten worden aangeduid met:

• Bovenkant voet: dorsaal, onderkant voet (voetzool): plantair

Thorax en abdomen

De romp bestaat uit de thorax en de abdomen. De grens tussen die twee is niet zomaar te bepalen; het is geen rechte lijn, en hij loopt niet mee met de ribbenboog. Ook het diafragma, dat als een parachute tussen de bovengrens van de lever (ligt in de abdomen) en de ondergrens van de longen (liggen in de thorax) ligt, vormt niet de volledige grens tussen het abdomen en de thorax, want hoe zit het met de bloedvaten die door het diafragma heen gaan.

Eén van deze vaten is de aorta. De aorta loopt eerst een stuk omhoog (aorta ascendens), maakt vervolgens een bocht (arcus aortae, aortaboog), en gaat daarna naar beneden. Het deel van de aorta dat naar beneden loopt, bevindt zich voor een deel in de thorax (aorta descendens thoracalis) en voor een deel in de abdomen (aorta descendens abdominalis). De aorta scheidt zich vervolgens de arteria iliaca communis dextra en de arteria iliaca communis sinistra. Deze aderen splitsen zich in een externa en een interna (bijvoorbeeld arteria iliaca externa dextra). Deze gaan over in de arteria femoralis communis dextra en sinistra. Ergens in de overgang tussen de aorta descendens thoracalis en de aorta descendens abdominalis passeert de aorta het diafragma. Hetzelfde geldt voor de onderste holle ader (vena cava inferior) en de slokdarm (oesophagus).

In het diafragma, dat bestaat uit twee spieren aan de randen en een centrale peesplaat in het midden (transversaal gezien), zitten dus drie grote gaten voor de aorta, de slokdarm en de onderste holle ader. De plek waardoor de aderen door het diafragma gaan hebben functionele voordelen. Het gat voor de aorta loopt door het spiergedeelte, want de aorta kan tegen druk vanwege zijn stevige wand. Als de spieren van het diafragma aanspannen, kan de aortawand die druk opvangen. De gaten voor de slokdarm en de vena cava inferior lopen door de peesplaat. Als op de vena cava druk uitgeoefend zou worden door de diafragmaspier, zou deze dichtklappen. Dat zou dan gebeuren bij iedere ademhaling. De positie van het diafragma bepaalt de positie van de interne organen. Elke keer als er adem gehaald wordt, verandert het diafragma en verschuiven de interne organen iets. Dit kan doordat de organen op verschillende plekken vastzitten aan het lichaam met pezen en niet volledig vastzitten.

Onderscheiden van verschillende delen van het lichaam

Het indelen van het menselijk lichaam in “delen” kan niet zomaar in één oogopslag. Daarvoor moet je precies weten wat zich onder de huid bevindt. Om dit te illustreren de volgende vraag: welke delen van het lichaam behoren tot de romp, en welke tot de extremiteiten? De m. pectoralis major (grote borstspier) is bijvoorbeeld geen rompspier net als de m. Serratus anterior (voorste gezaagde spier). De schuine buikspier (m. obliquus externus abdominis) is dat echter wel.

Tot slot

Het is belangrijk om je te realiseren dat organen op allerlei plekken overlappen. Veel mensen weten bijvoorbeeld niet dat de longen voor een deel zelfs boven de sleutelbeenderen (claviculae) uitsteken. Het raken van de ader die loopt onder het sleutelbeen (arteria aubclavia) kan tegelijkertijd voor een klaplong zorgen. Vooral bij operaties is het zeer belangrijk de ligging van organen te kennen.

HC - Bouwplan: de rompwand

Een algemeen principe van het leven is ‘segmentatie’. Een regenworm is bijvoorbeeld gesegmenteerd: hij bestaat uit vele ringetjes die allemaal exact , aan elk ringetje zit bijvoorbeeld een nier. Dus: de bouwelementen van een lichaam bevatten dezelfde onderdelen. In het menselijk lichaam zijn dit bijvoorbeeld de ruggenwervels. Toch is het niet helemaal vergelijkbaar, want alhoewel de segmenten allemaal erg op elkaar lijken, zijn ze niet allemaal hetzelfde; elke wervel heeft zijn eigen karakteristieken. Maar als we naar de wervelkolom kijken heeft elke wervel een aantal basiselementen. Dit heet dus segmentatie.

Als je van voren tegen de wervelkolom aankijkt zijn de wervels niet allemaal even groot. Aan de onderkant zijn ze groter omdat er op de onderste wervels meer druk ligt dan op de bovenste wervels. Bij dieren zijn alle wervels gelijk, omdat ze op 4 poten lopen en er dus overal gelijke druk is.

Bij de wervelkolom spreken we van vijf niveaus: cervicale wervels (7 stuks), thoracale wervels (12) en de lumbale wervels (5), het heiligbeen (een stuk bot bestaande uit tijdens de ontwikkeling gefuseerde werveltejs) en het stuitbeentje (bestaande uit 4 kleine werveltjes). Deze laatste behoren tot de sacrale wervels. Deze wervels zijn verbonden met synoviale gewrichten, tussenwervelschijven en ligamenten. Daarnaast is de wervelkolom verbonden met intrinsieke en extrinsieke spieren.

Standen wervelkolom

De wervelkolom bestaat uit hollingen en bollingen.

Normale krommingen zijn:

• Lordose (fysiologische voorwaartse kromming): op nekniveau en lumbaal niveau. Dit zijn de hollingen.

• Kyfose (fysiologische achterwaartse kromming): op thoracaal niveau. Dit is de grote bolling.

Er kunnen ook afwijkingen in de kromming van de wervelkolom zijn:

• Versterkte/hyperlordose: versterkte voorwaartse verkromming

• Hyperkyfose/gibbus/bochel: versterkte achterwaartse verkromming. Bijvoorbeeld de hele bolle rug bij oude mensen. Deze twee afwijkingen zijn in het achterwaartse vlak.

• Scoliose: een verkeerde zijwaartse kromming.

Wervels vergelijken

De standaard wervel bestaat uit de vertebra (wervellichaam). Hieraan zit een boog, de pediculus arcus vertebrae. Daarbij heeft een wervel nog processi (uitsteeksels).

Op ieder wervelniveau wordt een rib aangelegd, maar op elk niveau verschilt de aanwezigheid van de rib:

• Cervicaal: De ribben zijn erg klein want ze vergroeien met de rest van de wervel.

• Thoracaal: de uitsteeksels van de thoracale wervels zijn de ribben. Deze vormen de borstkas.

• Lumbaal: de ribben groeien opzij uit en zijn klein. De vele spieren in de rug gebruiken deze ribjes als steun.

Het is mogelijk dat mensen een extra rib hebben die vast zit aan de zevende cervicale wervel (C7). Dit wordt een cervicale of halsrib genoemd.

Rompbewegingen

De wervelkolom kan verschillende bewegingen maken:

• Flexie (naar voren buigen) en extensie (naar achter buigen)

• Lateroflexie ((opzij buigen)

• Rotatie (naar links en rechts draaien)

Tussen de wervellichamen zit een kussentje. Dit is zacht weefsel waardoor bewogen kan worden. Niet elk niveau kan elke draaiing maken. Op cervicaal niveau kun je (met je hoofd) erg goed alle kanten opbuigen en draaien. Op thoracaal niveau kan minder goed gebogen worden maar wel goed geroteerd. Op lumbaal niveau kun je weer erg goed voorover buigen maar minder goed roteren. Dit wordt bepaald door de gewrichtsvlakjes achter de wervels. Tussen de wervels in zitten de foramen (lege holtes). Door die gaten lopen de spinale zenuwen in bundels van het ruggenmerg naar andere delen van het lichaam.

Ribben

Aan de achterzijde kunnen de ribben bewegen ten opzichte van de wervelkolom door kleine gewrichtjes. De bovenste zeven ribben beginnen aan de achterkant en hechten individueel aan de voorkant vast op het borstbeen (dit zijnde echte ribben). De valse/zwevende ribben zijn er 3 die een gezamenlijke kraakbeenachtige structuur hebben waarmee ze aan het sternum (borstbeen) hechten. Daaronder zijn nog de twee zwevende ribben.

De ribben moeten bewegen om in te ademen: om ze te vergroten zijn spieren nodig. In de borstwand vinden we de tussenribspieren: mm. intercostales externi (uiterste) en de mm. intercostales interni (binnenste). Mm staat voor musculi: het meervoud van musculus. De externi zorgen voor het inademen. Het uitademen gaat vanzelf door de zwaartekracht, maar als we willen uitademen terwijl we liggen komen de interni in actie. In de hals/nekwand vinden we de mm. Scalenus die helpen met het ademhalen. We hebben er 3 aan weerszijden: de achterste, middelste en voorste. Deze hecht aan de eerste rib zodat deze omhoog getrokken wordt.

Buikwand

In de buikwand zitten de buikspieren. De rechterbuikspier loopt van boven naar beneden en heet de m. rectus abdominis. Als je deze aanspant krijg je een sixpack. Dit komt doordat er pezen tussen de spier zitten. Dit heeft alles te maken met de segmentatie: deze pezen zijn de oorspronkelijke ribben.

Ook zijn er drie lagen schuine buikspieren. DVan buiten naar binnen:

• De schuine buikspieren zijn m. obliquus (dit betekent schuin) abdominis externus en

• m. obliquus abdominis internus.

Dit is hetzelfde als bij de thoraxspieren. De buitenste (externus) gaan van boven schuin naar beneden richting het schaambeen en de binnenste gaat schuin omhoog, zij staan er loodrecht op.

• De m. abdominis transversus is de dwarse buikspier. Deze begint aan de rugzijde en gaat richting de abdominis, dus dwars.

Als iemand op de grond ligt en met zijn linkerschouder richting zijn rechterknie beweegt, worden de linker buitenste spier en de rechterbinnenste spier getraind.

HC - Bouwplan: circulatiestelsel

Het lichaam bevat drie vasculaire systemen: een arterieel systeem, een veneus systeem en een lymfatisch systeem.

Het cardiovasculaire systeem bestaat uit twee in serie geschakelde systemen: longcirculatie en systeemcirculatie. Nadat het zuurstofrijke bloed door het lichaam is gepompt, komt het via de vena cava inferior (onderste holle ader) en de vena cava superior (bovenste holle ader) in het rechteratrium. Via het rechter ventrikel gaat het door de arteria pulmonalis (sin. en dex.) naar de longen. Via de vena pulmonalis (superior dex. en sin., inferior dex. en sin.) stroomt het bloed na het passeren van de longen naar het linker atrium, waarna het via het linkerventrikel door de aorta naar het lichaam stroomt.

Het hart

Het hart is een asymmetrisch orgaan. Het vooraanzicht wordt vooral bepaald door het rechterventrikel. Het linkerventrikel en de beide atria liggen minder duidelijk in het zicht. De aorta, vena cava superior en truncus pulmonalis zijn duidelijk aan te wijzen.

Hartkleppen

Tussen het rechteratrium en het rechterventrikel bevindt zich de tricuspidaklep. Deze bestaat uit drie (“tri”) klepbladen. De pulmonalisklep en de aortaklep bestaan uit drie halvemaanvormige blaadjes en worden ook wel de halvemaanvormigekleppen genoemd. De mitralisklep, die zich bevindt tussen de linkerboezem en de linkerkamer, bestaat uit twee klepbladen. De klep naar de aorta heeft de aortaklep. De kleppen gaan ongeveer 70 minuten per keer open en dicht doordat er bloed lang stroomt.

In de fase waarin het hart zich ontspant, de diastole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep geopend. Het bloed stroomt hierdoor van de boezems naar de kamers. Het bloed mag echter nog niet uit de ventrikels stromen, dus zijn de halvemaanvormige kleppen dicht. Tijdens de samentrekkingsfase van het hart, de systole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep gesloten, en zijn de aortaklep en de pulmonalisklep geopend, waardoor het bloed het lichaam in gepompt kan worden.

Bloedvaten

Er zijn drie typen bloedvaten: arteriën, venen en capillairen. Het capillairbed is de plek waar daadwerkelijk de uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de extracellulaire vloeistof.

• Het poortadersysteem

Het poortadersysteem is bijzonder, en werkt anders dan de capillaire uitwisselingsystemen in de rest van het lichaam. Er is in dit systeem namelijk niet sprake van één capillairbed, maar twee. Veneus bloed van de capillairen van de ongepaarde buikorganen (maag, darmen, pancreas, milt) gaat via de poortader naar het capillairbed van de lever, en daarna pas naar de onderste holle ader. Hierdoor kunnen de voedingsstoffen uit het bloed van de verteringsorganen gebruikt worden voor allerlei processen in de lever en worden deze ontgift.

Bij het innemen van medicijnen worden deze afgebroken door de lever, daarom heb je grote hoeveelheden van het medicijn nodig. Medicijnen die via de mond of het rectum ingenomen worden komen direct in het bloed en gaan niet via de lever, waardoor zij effectief worden opgenomen en er minder van nodig is.

• Arteriën en venen

Het arteriële systeem heeft te maken met een hoge bloeddruk: 100mmHg. Het heeft tevens een zogenaamde “toevoerfunctie”. Het veneuze systeem daarentegen is een systeem waarin een lage bloeddruk heerst: 20 mmHg. Dit systeem heeft een reservoirfunctie.

Vaatwanden

De vaatwanden van de arteriën en de venen zijn zeer verschillend. De arteriën dicht bij het hart zijn elastisch om bloeddrukschommeling op te kunnen vangen. Naarmate de arteriën verder van het hart liggen zijn ze meer van het musculaire type en daardoor minder elastisch, en wordt de diameter steeds kleiner en wand dikker. De arteriolen bestaan voornamelijk uit glad spierweefsel. De wand van de capillairen bestaat uit één cellaag. Na de capillairen komt het bloed terecht in venulen, kleine venen en dan grote venen. De diameter van deze vaten neemt steeds meer toe en de wanden van deze venen zijn dun.

Vaatwanden bestaan over het algemeen uit drie lagen:

• Tunica intima: binnenkant van het vat bestaande uit endotheelcellen

• Tunica media: voornamelijk glad spierweefsel

• Tunica adventitia: zorgt ervoor dat het vat goed in de omgeving vastligt

In werkelijkheid liggen er tussen de drie hoofdlagen nog meer lagen. Tussen de tunica intima en de tunica media ligt de lamina elastica interna. Tussen de tunica media en de tunica adventitia ligt de lamina elastica externa. De tunica media is het meest variabel in de verschillende soorten vaten en bepaalt de dikte van de wand.

Arteriën

Hebben een toevoerfunctie. Ze voorzien het lichaam van zuurstof en voedingsstoffen. Een uitzondering daarop is de truncus pulmonalis (de arterie naar de longen toe). Er heerst een hoge druk en de diameter neemt af naarmate de arteriën verder van het hart zijn.

• Grote elastische arteriën

Moeten de grootste schok opvangen van het pompen van het hart. Het vat moet uit kunnen rekken, maar ook weer terug in de normale stand kunnen komen. Ze handhaven de bloeddruk tussen de contracties van het hart. De grote elastische arteriën duwen het bloed naar de middelgrote arteriën.

• Musculaire arteriën

De vaatwand van deze arteriën bestaat uit glad spierweefsel. Ze kunnen heel goed samentrekken: dit heet vasoconstrictie, waarbij de lumen wordt vernauwd.
De bloedstroom en de distributie van het bloed door het lichaam kunnen zo heel goed gereguleerd worden.

• Kleine musculaire arteriën en arteriolen

Deze vaten hebben een relatief kleine lumen en een wand met veel spierweefsel, omdat ze het bloed onder hoge druk het capillairbed in moeten krijgen. Mate van “tonus” van de gladde spiercellen bepaalt de mate waarin het capillairbed gevuld wordt met bloed, en de bloeddruk in de arteriën. Een hoge tonus resulteert in hypertensie. De arteriolen zijn niet goed zichtbaar en hebben vaak geen eigen naam.

Anastomose

Anastomose is de ‘communicatie’ tussen verschillende takken van arteriën. Eigenlijk kan het gezien worden als een bypass van een arterie. Bij een afsluiting van een vat verwijdt de verbinding, waardoor voor collaterale circulatie gezorgd wordt. Voor plotselinge, acute verstopping van een vat werkt dit niet. Zogenaamde ‘eindarteriën’ anastomoseren niet met nabijgelegen arteriën, waardoor het bloed bij verstopping van het vat geen uitwijkmogelijkheid heeft. Functionele eindarteriën zijn arteriën die wel anastomoseren, maar die verbindingen blijken ineffectief bij verstopping van het vat. Dit is bijvoorbeeld het geval in de hersenen.

Capillairen

Capillairen zijn belangrijk voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. Het zijn endotheliale buisjes die de arteriële en de veneuze kant van het lichaam verbinden. Ze liggen samen in capillairbedden, waar de uitwisseling van stoffen plaatsvindt. Deze uitwisseling wordt vergemakkelijkt door de dunne vaatwand. De aanvoer van bloed vindt plaats door de arteriolen, de afvoer door venulen.

Er zijn verschillende soorten capillairen:

• Continue capillairen: grote eiwitten kunnen niet door de vaatwand heen.

• Gefenestreerde capillairen: bevat kleine “venstertjes” in de vaatwand waardoor ook eiwitten erdoor heen kunnen.

Ook op capillair niveau vindt anastomose plaats, in de vorm van arterio-veneuze shunts. Deze bypasses vormen een directe verbinding tussen arteriolen en venulen. Als het bloed door deze shunts gaat, gaat het niet door het capillairbed.

Venen

Venen hebben een reservoirfunctie. In het geheel hebben venen een groter volume dan de arteriën. Hun functie is het vervoeren van zuurstofarm bloed van de capillairen naar het hart. Een uitzondering daarop zijn de pulmonaire venen (die van de longen naar het hart lopen). In venen heerst een lage bloeddruk. De vaatwand is dunner dan de vaatwand van arteriën, en de diameter neemt toe naarmate de venen dichter naar het hart toe leiden.

• Venulen

Vanuit het capillairbed stroomt het bloed naar de venulen. Dit zijn de kleinste venen die het capillairbed draineren. Venen verenigen zich in een veneuze plexus, zoals die bijvoorbeeld op de handen en voeten zichtbaar zijn. Net als de meeste arteriolen hebben ook de venulen geen naam.

• Medium veins

Deze venen draineren de veneuze plexus. Het bijzondere aan deze bloedvaten is dat ze kleppen (valves) hebben, die voorkomen dat het bloed terugstroomt op de plaatsen waar de venen bloed tegen de zwaartekracht in vervoeren. Daarbij worden ze actief ondersteund door spieren die de venen dichtdrukken en zo het bloed terug omhoog stuwen. Ook de stroming van het bloed richting het hart helpt passief mee. Bij incompetente kleppen ontstaan varices: spataderen.

• Grote venen

Grote venen hebben brede bundels van longitudinale, gladde spiercellen. De tunica adventitia in de vaatwand van deze venen is zeer goed ontwikkeld.

Veneuze trombose

Bij veneuze trombose ontstaat een stolsel in de vene, achter één van de kleppen. Dit komt vooral voor bij patiënten die lang bedlegerig zijn, of een lange tijd inactief. Het grote gevaar bij veneuze trombose is dat het stolsel losschiet en op een andere plek in het lichaam resulteert in een embolie. Dit zien we bijvoorbeeld in de vorm van een longembolie. Als de patiënt een gaatje in het hart (opening/shunt tussen longcirculatie en systeemcirculatie) heeft en het stolsel komt zo terecht in de linkerharthelft, kan het stolsel naar andere organen dan de longen gepompt worden. Hierbij kan het stolsel dus de oorzaak zijn van ischemie van verschillende organen.

Lymfatisch systeem

Het lymfatisch systeem heeft verschillende functies en bestaat uit verschillende componenten. Het loopt nauw samen met het vasculaire systeem.

Componenten van het lymfatisch systeem:

• Lymfatische capillairen en plexussen

• Lymfevaten

• Lymfeknopen

• Grote verzamelkanalen: de ductus thoracicus (grote borstbuis) en de ductus lymphaticus dexter.

In de lymfe bevinden zich onder andere witte bloedcellen: lymfocyten.

Lymfoïde organen

De primaire lymfoïde organen zijn de thymus (bij volwassenen niet meer herkenbaar) en het beenmerg. Deze organen zijn van invloed op de vorming, rijping en ontwikkeling van immuuncellen. De secundaire organen zijn de milt, lymfeklieren en de lymfatische weefsels in de slijmvliezen, in de tonsillen, in de bronchiën en in de darmen. In deze organen bevinden zich de lymfocyten. Daar vinden dus ook antigeenpresentatie, vermenigvuldiging van de lymfocyten en formatie van de antilichamen plaats. De milt staat als enige van deze organen in direct contact met de bloedstroom. Bij afwezigheid van milt is de mens veel gevoeliger voor infecties. Soms geeft men patiënten zonder milt zelfs preventief antibiotica.

De functie van het lymfatisch systeem:

Exces vloeistof uit de interstitiële ruimten dat niet door het capillairbed wordt geresorbeerd, wordt opgenomen in het lymfestelsel. Hiertoe behoort ook “afval” van cellulaire afbraak en van infecties. Verder zorgt het lymfatisch systeem voor de drainage van vetten die door de darmen zijn opgenomen, en is het een verdedigingssysteem voor het lichaam. Het grootste deel van de lymfe komt terecht in de ductus thoracicus. Echter, de lymfevaten van het rechter bovenste lichaamskwadrant worden gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter, die uitmondt in de rechter veneuze hoek.

HC - Bouwplan: zenuwstelsel I & II

Neuronen

Een neuron (zenuwcel) bestaat uit een cellichaam (soma) met uitlopers. De dendrieten gaan naar het cellichaam toe (afferent) en de axonen gaan ervan af (efferent). Er zijn verschillende soorten neuronen. Het centraal zenuwstelsel (CNS) heeft 10¹¹ neuronen en elk neuron heeft 10⁴ synapsen.

Een neuron heeft een prikkelbaar membraan. Als deze prikkel boven de prikkeldrempel uitkomt, dan krijg je een actiepotentiaal. Een actiepotentiaal is uniek voor een neuron. Het actiepotentiaal blijft steeds even groot terwijl het impuls doorgegeven wordt. Het actiepotentiaal ontstaat in het begin van het axon: de axonheuvel.

De impuls reist langs het membraan met een relatief lage snelheid van 2 m/s. Er zijn een aantal dingen die de snelheid verhogen:

• De dikte van het axon: hoe dikker het axon, hoe minder weerstand.

• Een myelineschade: Het stuk van het celmembraan onder de schede is passief, dus het impuls springt van de ene naar de andere insnoering tussen de myelineschedes waardoor de snelheid met factor 50 vergroot (100 m/s). De insnoeringen waar de actiepotentiaal optreedt, heet de knoop van Ranvier. De myelineschede wordt gemaakt door andere cellen die zich om het axon winden. In het perifere zenuwstelsel wordt dit gedaan door de Schwann cellen en in het centrale zenuwstelsel door de oligodendroglia.

Uiteindelijk komt het actiepotentiaal bij de synaps: de contactplaats waar het signaal overspringt van de ene naar de andere cel. De neurotransmitter komt vrij vanuit het presynaptische membraan in de synapsspleet. De neurotransmitter verandert iets in het postsynaptisch membraan: ionen gaan stromen en het membraanpotentiaal verandert: dit heet het PSP (postsynaptisch membraan potentiaal). Dit is iets anders dan het actiepotentiaal: het is heel klein, blijft zich verkleinen (dooft uit) en kan van grootte verschillen. Dit is afhankelijk van de afstand, de diameter en de plaats van de synaps. 1 PSP kan het volgende neuron niet genoeg stimuleren om het membraanpotentiaal boven de drempelwaarde te laten komen. Alle PSP worden opgeteld en er wordt gekeken of ze samen voldoende zijn om een actiepotentiaal te creëren. Neurotransmitters kunnen voor depolarisatie van de postsynaps zorgen (exhiberend, dus exciterend postsynaptisch potentiaal; EPSP) of voor hyperpolarisatie (inhiberend, dus een inhiberend postsynaptisch potentiaal; IPSP).

Andere cellen

Andere cellen in het centrale zenuwstelsel zijn:

• Astrocyten: vormen de bloed-hersenbarrière.

• Oligodendrocyten: verzorgen myelinescheden in het CNS, één oligo bedient vele axonen.

• Schwann cellen: verzorgen myelinescheden in het PNS, één Schwanncel per axon.

Ongemyeliniseerde axonen zijn veel trager. Om ze wel te isoleren zijn ze verpakt in een cel. Deze axonen lopen als bundels door Schwanncellen heen, alleen zonder myelinevet eromheen. Een axon is dus altijd bedekt door iets. Dit heet een remak bundel.

• Microgliale cellen: opruimcellen (fagocyten) van het CNS.

• Ependymale cellen: bedekken ventrikels (holtes) met epitheel waardoor vloeistof kan stromen in de ventrikels.

Het centrale zenuwstelsel

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit het brein en het ruggenmerg.

Hersenen

De hersenen bestaan uit cerebrum (telencephalon), diencephalon en de hersenstam (mesencephalon, pons (zit aan het cerebellum vast) en de medulla oblongata). De hersenen bestaan uit twee hemisferen en een callosaal lichaam. Daarnaast zijn er verschillende kwabben: frontaal, pariëtaal, occipitaal en temporaal. Daarnaast zijn er ook groeven (sulci), zowel centraal (loopt midden over de hersenen van links naar rechts) als lateraal (loopt aan de zijkant van de hersenen van voor naar achter).

De hersenen bestaan uit grijze (veroorzaakt door astrocyten) en witte stof (vanwege de myeline). Delen die tot de grijze stof behoren zijn: de cortex, buitenste laag, nucleus en ganglion. Delen met witte stof zijn de tract, fasciculus, zenuwen, pedunculus ceribri en capsule.

Ruggenmerg

Het lichaam bestaat uit segmenten. Elk segment wordt bedient door zenuwen van beide kanten van het ruggenmerg. Het ruggenmerg zelf is niet gesegmenteerd. Het ruggenmerg bestaat uit een cervicaal en lumbaal gedeelte (met verdikkingen voor de armen en benen), filum terminale (bindweefsel strengen), spinale zenuwen, spinale ganglia, ascensus medullae (het stijgen van de ruggenmerg doordat de wervelkolom langer wordt maar het ruggenmerg niet meegroeit, ruggenmerg eindigt bij L2) en cauda equina (onderaan het ruggenmerg).

Elk ‘segment’ van het ruggenmerg bestaat uit een anterior / ventrale hoorn en zenuwen (motor zenuwen, efferent) en posterior / dorsale hoorn en zenuwen (sensorisch en afferent, vormen spinale ganglia) die samenkomen in een spinale zenuw (zowel motorisch als sensibel). Alle sensoren staan in verbinding met het centraal zenuwstelsel door middel van de spinal ganglia. Hierin bevinden zich spinale ganglion neuronen.

Spinale ganglion neuron

Een pseudo-unipolair neuron bestaat uit een cellichaam met een axon die twee takken vormen: één richting de periferie en één richting het centraal zenuwstelsel. Het neuron heeft geen dendrieten. Het axon vervult twee functies: van en naar het zenuwstelsel.

Rexed’s lagen zijn 12 lagen die samen de grijze materie van het ruggenmerg vormen. Tussen de lagen vindt uitwisseling plaats van motorische en sensorische neuronen binnen het ruggenmerg. De spinale zenuw splitst zich in een ventrale en dorsale tak. De ventrale tak is veel langer e staat met meer gebieden in contact dan de dorsale tak.

Plexus

Verschillende spinale zenuwen (is gemengd met zowel motorische als sensorische zenuwen) wisselen zenuwen uit en vormen nieuwe perifere zenuwen gericht op specifieke spieren. Dit gebeurt in plexus. Bijvoorbeeld: een spier wordt aangestuurd door zenuwen uit verschillende spinale zenuwen. Een perifere zenuw bevat dus zenuwen uit verschillende spinale zenuwen. Een perifere zenuw is niet altijd gemengd. Voorbeelden zijn de brachiale plexus en lumbosacrale plexus. Beschadiging van een perifere zenuw zorgt voor andere patronen van uitval dan bij beschadiging van een spinale zenuw.

Hersenzenuwen

Hersenzenuwen zijn niet hetzelfde als spinale zenuwen. Hersenzenuwen verschillen van elkaar omdat ze in complexiteit verschillen. Er zijn in totaal 12 hersenzenuwen.

Autonoom zenuwstelsel

Het zenuwstelsel is onder te verdelen in een centraal zenuwstelsel (bestaand uit het brein en het ruggenmerg) en het perifere zenuwstelsel (craniale zenuwen, zenuwen van het ruggenmerg en de ganglia/zenuwklonten). Er wordt een functionele onderverdeling gemaakt in somatisch zenuwstelsel (motorisch en sensorisch) en in het autonoom zenuwstelsel. Het autonoom zenuwstelsel reguleert spieren en klieren en daarmee de circulatie, respiratie, vertering, excretie enzovoort. Het autonome zenuwstelsel kun je onderverdelen in sympathisch en parasympatisch. Deze zijn tegengesteld aan elkaar. De een zet processen aan, de andere zet processen uit. Dit wordt geregeld in de hypothalamus. Ook regelt de hypothalamus de hypofyse (die het endocriene systeem regelt).

Het sympathische zenuwstelsel reageert op stress(situaties) en zorgt voor FFF: fright, fight, flight. De volgende lichamelijke veranderingen vinden plaats: de peristaltiek vermindert, de spierspanning neemt toe, net als de bloeddruk en hartslag, de bronchiën dilateren, pupillen verwijden (mydriasis), ogen gaan open en er is sprake van selectieve vasoconstrictie. Daarnaast vindt er warmte regulatie plaats:

• Sudomotoriek: zweten.

• Vasomotoriek: het uitzetten van de vaten.

• Pilomotoriek: het overeind zetten van de haren.

Het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor R&R: Rest & Relaxation. De volgende veranderingen vinden plaats: peristaltiek gaat omhoog, de spierspanning omlaag, de hartslag en bloeddruk omlaag, de bronchiën trekken samen, de pupillen worden kleiner (miosis) en mucosa klieren worden geactiveerd.

Overeenkomsten

Er zit steeds 1 neuron in het centrale zenuwstelsel: het preganglionaire neuron. Die gaat de periferie in en het axon komt het tweede neuron tegen (buiten het CNS). Daar zit een synaps en het wordt doorgegeven aan het postganglion. Deze heeft ook weer een axon. Dit komt bij de doelcellen terecht (gladde spiercellen en klieren). Het eerste axon is gemyeliniseerd, het tweede is ongemyeliniseerd.

Het sympatische zenuwstelsel

Bij het sympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in het thoracale of lumbale ruggenmerg. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het parasympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire neuron is dit noradrenaline. De postganglionaire neuronen zitten in de grensstreng naast de wervelkolom. Deze liggen vlakbij het ruggenmerg dus het eerste axon is kort en het tweede is lang.

Preganglionaire neuronen zijn viscera-motorneuronen. Postganglionaire neuronen liggen in paravertebrale ganglia langs het ruggenmerg (grensstrengen). De viscera-motorneuronen moeten vanuit de spinale zenuw naar de grensstreng via een verbinding (white ramus communicans). Het postsynaptische axon moet weer terug naar de spinale zenuw (via de gray ramus communicans), omdat hij naar, bijvoorbeeld, de huid toe moet. Via de paravertebrale ganglia worden signalen doorgegeven aan andere delen van het ruggenmerg en daarmee aan andere delen van het lichaam. ­­

Hoe komt het nou naar het hoofd toe? De sympatische vezels onderweg naar het hoofd lopen mee met de grote halsslagader. Deze splitst zich. In het hoofd bevinden zich parasympatische ganglia. Alle sympatische vezels gaan hiernaartoe. Vanaf daar stappen ze over op een zenuw.

Het parasympatische zenuwstelsel

Bij het parasympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in de hersenen of in het ruggenmerg van de sacrale wervels. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het sympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire ook. Het postganglionaire neuron ligt in het orgaan zelf. Daardoor is het eerste axon is lang en is het tweede kort. Een uitzondering is de tiende hersenzenuw, de Nervus Vagus, omdat deze de hersenen verlaat en verbonden is met alle thoracale en lumbale organen.

Reffered pain

Er zijn neuronen die zowel somatische als viscerale informatie opvangen en die samen in de achterhoorn terecht komen. Die twee vormen van informatie worden makkelijk met elkaar verward, waardoor het lijkt alsof pijn uit een orgaan van een bepaald dermatoom komt (referred pain). Daarom hebben mensen met een hartaanval pijn in de schouder/arm.

HC - Bouwplan: bevruchting en vroege ontwikkeling

We kijken met verschillende redenen naar de embryonale ontwikkeling. Er zijn gevoelige perioden voor de ontwikkeling die verschillen per orgaan. Wanneer er iets fout in de ontwikkeling, komen deze tot uiting, bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen. Fysiologische navelbreuk: de darm is nog buiten de buik van de embryo omdat de darm er te groot voor is. Dit herstelt zich vanzelf. Als een kind hiermee geboren wordt, is het niet meer fysiologisch maar pathologisch en moet het kind geopereerd worden.

Geschiedenis

Het duurde lang voordat men door had hoe de bevruchting plaats vond. Vroeger had je de ovisten en de spermisten. De ovisten zeiden dat het eitje de embryo vormde en spermacellen parasieten waren. De spermisten zeiden dat de foetus al in de spermacel zat en de eicel geen functie had. In 1870 werd voor het eerst een samensmelt tussen een ei- en spermacel waargenomen door middel van een microscoop.

Gametogenese

Gameten zijn geslachtscellen. In de ontwikkeling van de gameten zitten verschillen tussen mannen en vrouwen.

Een normale cel heeft 2x elk chromosoom (t/m paar 22): ze zijn diploïd (2n). De geslachtscellen zijn haploïd (1 chromosoom) en maken een speciale deling door: de meiose.

Zowel jongetjes als meisjes worden geboren met diploïde geslachtscellen. Zij kunnen dus geen kinderen krijgen, want dan zou de nakomeling 4n chromosomen hebben en dat is niet levensvatbaar.

Het proces van bevruchting en innesteling:

De eicel is veel groter dan de zaadcel. Een eicel kan bevrucht worden door éen zaadcel: als een zaadcel door het schilletje (de zona pellucida) van de eicel is gegaan, vindt er een reactie plaats aan de buitenkant van de zona pellucida: de corticale reactie. Dan kunnen er geen andere zaadcellen meer naar binnen. Eenmaal binnen verliest de zaadcel zijn staart en de kernen versmelten tot een cel: 1n (vader)+ 1n (moeder)= 2n (zygote: bevruchte eicel).

De zygote gaat zich snel verdelen in tweeën (klievingsdeling), terwijl het formaat van de zygote gelijkt blijft door de zona pellucida. Als de cel zich meerdere malen heeft gedeeld bestaat de cel uit een klomp cellen die morula genoemd wordt. In de volgende fase ontstaat een holte (de blastocystholte, ook wel coel genoemd, spreek uit: SUL) en vormt zich een klomp cellen aan de zijkant van cel.

De cellen die aan de binnenkant liggen heten de inner cell mass ofwel de embryoblast. De cellen die aan de buitenkant liggen (dus als eerste laag binnen de schil) is de trophoblast, of de ‘outer cell mass’.

• De cellen van de trophoblast vormen later de placenta (moederkoek): dit heet ook wel extra-embryonaal weefsel aangezien het niets bijdraagt aan de embryo zelf.

• De inner cell mass (embryoblast) vormt het embryo.

In de tussentijd gaat de zygote door de eileiders terug naar de uterus. De zona pellucida voorkomt innesteling in de eileiders.

Na 5 dagen maakt het embryo enzymen aan die het schilletje opeten en kruipt het embryo uit zijn schilletje. Nu wurmt het embryo zich uit het schilletje en kan zich ‘implanteren’. De trophoblast cellen nestelen zich in het baarmoederslijmvlies.

Bekijk op blackboard de filmpjes van de implantatie. Het embryo nestelt zich in de wand van de baarmoeder. De wand heeft zich daarna gesloten dus vanuit de binnenkant van de baarmoeder is niks van de innesteling te zien.

Week 1: dag 6-7

De embryoblast (inner cell mass) bestaat uit twee cellagen: het epiblast en hypoblast. Deze lagen ontstaan op het moment van het innestelen in de uterus.

Week 2: dag 8-11

In de epiblast (blauwe laag op het plaatje) ontstaat een holte: de amnionholte, gevuld met amnionvocht: vruchtwater. Hier komt het embryo dan in te liggen. De andere holte is nog steeds de blastocoel (holte).

De omliggende cellen vormen een basaal membraan, de extracellulaire matrix, bestaande uit een aantal grote moleculen. Het is een hele dikke laag. Dezelfde cellen die deze laag hebben gemaakt, gaan nu enzymen maken om die stof weer op te lossen. Dit vormt nóg een holte. Die holte heet de chorionholte, ook wel de extra-embryonale coeloomholte. Chorionvlokken zijn stukjes weefsel in de wand van die holte. Dit zijn de vlokken waar de vlokkentest mee wordt gedaan. Tegelijkertijd vormt de trofoblast zich meer als een placenta.

Week 2: dag 12-14

Een stuk van de blastocystholte snoert zich af. Hierdoor ontstaat de dooierzakholte (bekleed met hypoblast). De amnionholte is bekleed met epiblast.

In het epiblast (wat het embryo zal gaan worden) ontstaan twee deukjes en een geultje (de primitiefstreep). De deukjes gaan later openbreken en vormen een verbinding tussen de amnionholte en de dooierzakholte. Het deukje aan de voorkant heet het oropharyngeale membraan (oro=mond, pharyn= keel): die zal het craniale deel vormen. De prechordale plaat ligt boven de primitief streep aan craniale kant. Het achterste deukje heet het cloacale membraan en vormt later het caudale gedeelte. In het deel van de primitiefstreep vindt de vorming van de chorda dorsalis (notchord; mesoderm) en vorming van de kiembladweefsels plaats.

Gastrulatie: vorming van ecto- meso- en endodermcellen. Uit de primitief streep zakken epiblastcellen (dit proces heet ingressie) die de hypoblastcellen naar de zijkant duwen en zelf op die plek gaan liggen. Deze cellen heten endoderm, dit is de eerste kiemlaag. De hypoblastcellen die weggeduwd zijn komen in de dooierzak terecht. Vanaf dag 16 zakken er nog steeds cellen naar beneden. Dit keer gaan ze alleen niet IN de hypoblastlaag liggen, maar TUSSEN de hypoblast- en epiblastlaag. Tussen betekent meso: deze mesodermcellen vormen de tweede laag. Als dit proces klaar is, zakken er geen cellen meer uit de primitieve streep naar beneden. De overblijvende bovenste epiblastlaag wordt nu het ectoderm genoemd. De cellen zakken dus weg door de primitiefstreep, maar verdelen zich als een grote laag over heel het embryo. De primitiefstreep verplaatst naar achter, richting het cloacale membraam.

Wat worden die cellen nou?

De volgende onderdelen ontstaat uit de kiemlagen:

• Ectoderm: De opperhuid (meerlagig verhoornd plaveiselepitheel)

De klieren (meerlagig kubisch epitheel)

Zenuwweefsel

• Mesoderm: Spierweefsel (skelet/hart),

Bindweefsel (inclusief botweefsel),

Bloedcellen (erythrocyten/leukocyten)

Mesotheel (buikvlies)

• Endoderm: Eenlagig cilindrisch epitheel (darm),

Meerlagig cilindrisch epitheel

Vervangcellen (trachea)

Overgangsepitheel (blaas)

HC - Bouwplan: gastrulatie en neurulatie

Overal ligt mesoderm tussen het endoderm en het ectoderm, behalve op de plek van de twee deukjes: het oropharyngeale (carniale deel) membraan en het cloacale membraan (caudale deel). Na de gastrulatie stellen we dat de amnionholte bekleed is met ectoderm en de dooierzakholte met endoderm.

Mesoderm

Recht onder de primitiefstreep (in het mesoderm) gaat zich een streng ontwikkelen, wat zich naar achteren toe gaat ontwikkelen aangezien de primitiefstreep ook naar achteren groeit. Als deze af is, verdwijnt de primitiefstreep. Deze chorda corsalis (notochord), heet ook wel het axiale mesoderm, is dus het eerste wat wordt gevormd. Uiteindelijk vormt deze streng onze wervelkolom.

Naast het axiale mesoderm komt het paraxiale mesoderm (par=naast). Die bestaat uit somieten. Dit zijn bolletjes van weefsel die aan weerszijden van de chorda liggen. Als het ene set bolletjes ontwikkeld is, vormt zich caudaal daarvan weer een nieuwe set bolletjes. We ontwikkelen ons richting de onderkant van het lichaam. Deze somieten vallen later uiteen in drie lagen: dermatoom (wordt het onderhuidse bindweefsel), myotoom (spierweefsel) en het sclerotoom (dit worden botten die gesegmenteerd zijn aangelegd: dus de ribben). Naast het paraxiale mesoderm ligt het intermediaire mesoderm, dit vormt later het urogenitaal stelsel. De laag die het meest naar de zijkant ligt heet het laterale mesoderm (zijplaat mesoderm), dit bestaat uit twee delen (somatisch en splanchnisch mesoderm), die later de holtes in je lichaam gaan vormen.

Dus:

• Het axiale mesoderm: inductie neurale plaat en vorming chorda (notochord).

Tussenwervelschijven: functie demping wervelschokken. Klinisch belang: hernia nucleus pulposus, beklemde zenuwen.

• Paraxiaal mesoderm: segmenteert zich aan de craniale zijde tot somieten.

  • Dermatoom: onderhuids bindweefsel, maar niet van het gezicht

  • Myotoom: skeletspieren, maar niet van hoofd en hals

  • Sclerotoom: botten van het lichaam, maar niet van het schedeldak, gezicht en extremiteiten

• Intermediaire mesoderm: ligt tussen de somiet en de zijplaat in en wordt het urogenitale stelsel. De volgende delen vormen zich uit elkaar:

  • Pronefros: voornier, is tijdelijk en functieloos

    • Mesonefros: oernier / embryonale nier met definitieve gonaden

      • Metanefros: definitieve nier

• Zijplaatmesoderm is lateraal gelegen.

  • Somatisch mesoderm: bindweefsel en spieren lichaamswand en extremiteiten.

  • Splanchnisch mesoderm: viscerale bekleding van ingewanden.

Neurulatie: ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel

De kop is het oudst van de embryo. De embryo ontwikkelt van voor naar achteren. In een vroeg stadium is er sprake van een primitiefknoop. Op de primitiefknoop zitten trilharen die zorgen voor de nodal-flow: ze zorgen voor de determinatie van de rechter- en de linkerkant van het lichaam.

In het midden van het embryo (axiaal mesoderm) ontwikkelt zich een streng, die vormt de chorda. De chorda produceert groeifactoren. De cellen die erboven liggen en genoeg van die stof krijgen gaan zich differentiëren tot zenuwweefsel (neuroectoderm). Het neuroectoderm vormt de neurale plaat. De neurale plaat vormt een groef in de lengte richting van het embryo. Langzaam aan sluit de groef en vormt een buis. Dit wordt de inductie van het neuroectoderm genoemd, waarvoor de chorda voor verantwoordelijk is door groeistoffen af te geven aan het ectoderm.

Als de chorda in tweeën is gesplitst, ontstaat op twee plekken een neurale buis omdat de chorda op twee plekken groeistoffen afgeeft aan het ectoderm. Dit kan leiden tot twee hoofden.

De sluiting van de neurale buis begint in je nek (rombencephalon) en gaat tegelijkertijd naar craniaal en naar caudaal. Neuroporus is de opening van de neurale buis, die dus gesloten wordt. Het is essentieel dat dit gebeurt, anders wordt iemand geboren met een open ruggetje (spina bifida). De somieten vormen de wervels en moeten om de gesloten buis heen groeien. Als de buis nog steeds een groeve is, kunnen de wervels er niet omheen groeien. Dan vormt er een blaas van ruggenmergvlies gevuld met vocht, dat komt dan naar buiten.

Neurale lijst cellen

Om de neurale buis te laten sluiten moet er een ‘wond’ ontstaan. Om dit voor elkaar te krijgen zijn er cellen die weg trekken uit het ectoderm, namelijk de neurale lijst cellen. De neurale lijst cellen migreren naar het mesoderm en vormen perifere zenuwstelsel, cellen van de bijniermerg, myelineschede en de pigmentcellen (melanogcyten) en migreren door de kieuwbogen naar het hart (uitstroomseptum). Dit doen zij tussen de 21 en 26 dagen van de ontwikkeling Op de plek waar deze cellen zich bevonden sluit de neurale lijst. Hierdoor kan de buis zich afsplitsen van het ectoderm en kan het ectoderm een gladde huid gaan vormen.

Neurale buis

De neurale buis vormt hersenblazen, een neurale lijst en het ruggenmerg.

Hersenblazen

Uit het craniale deel van de neurale buis ontstaan uiteindelijk de hersenen. Dit gedeelte bestaat in de vroege ontwikkeling uit hersenblazen met ribbels. Het bovenste gedeelte vormt het voorbrein (prosencephalon). Daaronder ligt het midbrein (mesencephalon) en het hindbrain (rhombencephalon. Het prosencephalon splits zich in het telencephalon en diencephalon en vormen de grote hersenen. De mesencephalon en rhombencephalon vormen de hersentstam. De mesencephalon blijft het mesencehpDe kleine hersenen zijn het cerebellum en het verlengde merg heet medulla.

De grote hersenen bestaan uit: frontaalkwab/voorhoofdkwab, pariëtaalkwab/wandbeenkwab, occipitaalkwab/achterhoofdskwab en slaapbeenkwab. Zie sheet 23 voor de functies van deze delen.

De hersenstam bestaat uit:

• Middenhersenen: zintuigen en motorische info, reflexen

• Pons: contact tussen cerebrum en cerebellum, voor evenwicht en gehoor

• Verlengde merg: kruispunt van zenuwbanen, ademhaling, hartslag, slikken, bloeddruk, waken, slapen, hoesten en braken

Andere delen zijn:

• Thalamus: Schakelcentrum, sorteren

• Hypothalamus: autonome processen en homeostase

• Hypofyse: hormoonhuishouding

• Hippocampus: leren, langetermijn geheugen

• Epifyse: dag‐nachtritme, seksuele ontwikkeling

• Limbisch systeem: emotie, leren, geheugen, reuk

Ruggenmerg

Het ruggenmerg vormt een ventrale wortel (motorisch) die samenkomt met sensibele zenuwen in de spinale zenuw. Vervolgens splitst de ventrale wortel in een dorsale en ventrale tak.

De neurale buis groeit gedurende ontwikkeling, terwijl het onderliggende weefsel (zoals de chorda) niet meegroeit. Hierdoor ontstaat er een kromming van het embryo en een lus in het craniale gedeelte van het embryo.

HC - Bouwplan: segmentatie en vroege organogenese

Korte herhaling van de stof

Tussen de dooierzakholte (caudiaal) en de amnionholte (rostraal) zit het embryo als een ‘platte pannenkoek’. De enige structuur is de primitiefstreep en hier gaat de gastrulatie (wegzakken van cellen) plaatsvinden. Zo krijgt de embryo drie lagen (endoderm, mesoderm en ectoderm). De amnionholte bestaat uit de binnenkant uit het ectoderm en de dooierzak uit endoderm met daar tussen het mesoderm.

Segmentatie

Somieten ontstaan uit het paraxiaal mesoderm. Ieder somieten-paar geeft een segment in het lichaam aan. Iedere somiet is tevens verbonden met de neurale buis inclusief omliggend weefsel zoals het intermediair en de zijplaat mesoderm. Metameer = segment.

De neurale buis heeft zich inmiddels gevormd en afgesplitst van het ectoderm. Het ectoderm is gesloten.

Holten

We hebben nu dus de 3 holten:

• Amnionholte

• Dooierzakholte

• Extra-embryonale coeloomholte (oftewel chorionholte)

Er vormt zich een nieuwe holte: het intra-embryonale coeloomholte. In het mesoderm weefsel komen allemaal kleine holtes (intercellulaire spleten in de laterale plaat), een soort blaasjes. Die lopen aan de craniale kant en laterale van het embryo en sluiten aaneen in een hoefijzervorm: dit vormt het intra-embryonale coeloom. Hierdoor ontstaan twee zijplaten: splanchnopleura en somatopleura. De intra-embryonale coeloomholte vormt later 3 holtes (o.a. buikholte, hartholte en pleurale holte). In de intra-embryonale coeloomholte zit aan de zijkant mesoderm weefsel. De craniale kant van de neurale buis gaat krommen en vormt een hoefijzer.

De craniale kant van hoefijzer wordt het diafragma en de onderkant van de craniale kant wordt het hart. Nu buigt het hoefijzer zich naar voren met het embryo mee (kromming van het embryo vanwege de groeiende neurale buis). Het toekomstig diafragma (septum transversum) scheidt nu de holte van de borst gedeeltelijk af van die van de buik. Als de linker- en rechter ontstane holtes in de borst zich nu afsluiten hebben we in het midden een holte voor het hart (pericard) en aan weerszijden holtes voor de longen. De twee ‘pootjes van het hoefijzer’ vormen samen de 2 buikholtes (hier hebben we het later nog over). Zie afbeeldingen op sheet 21, 22 en 23 voor meer duidelijkheid.

Het diafragma wordt ventraal gevormd door het septum transversum en dorsaal door pleuroperitoneaal membraam. Door het diafragma lopen: vena cava inferior (onderste holle ader), de aorta en de oesophagus.

Bij de kromming van het embryo wordt ook de darm gevormd. Door de kromming vormt zich een klein buisje. De posterior kant heet de voordarm, het midden de middendarm en de inferior kant de achterdarm.

Uit de voordarm ontwikkelt zich een uitgroeisel dat splits in twee takken. Dit worden later de longen. Het binnenste van het buisje is endoderm, maar de buitenkant is mesoderm. Het epitheel van al je luchtwegen is endoderm van oorsprong. Aan de zijkanten zitten de pleuraholten. Door het groeien/vormen van de long worden de pleuraholten opzij gedrukt. Dit vormt uiteindelijk de holte tussen de longen en de huid en is gevolgd met vocht. Bij een klaplong zit er een scheur in de long en vult de pleura zich met lucht.

De plek waar alle bloedvaten en bronchiën de long in en uitgaan wordt de hilus genoemd.

Mobiliteit-fixatie

Organen moeten kunnen bewegen met het lichaam en het op en neer gaan van het diafragma bij elke ademhaling. Hierdoor bevinden organen zich in holtes en zijn zij slechts op enkele punten verbonden met de lichaamswand. De fixatie van de long houdt in dat de long op 1 punt vast zit en de mobiliteit is dat de long zich door de pleuraholte kan bewegen.

HC - Bouwplan: bevorderen van een gezonde embryonale / foetale ontwikkeling

Centrale vragen

Welke risicofactoren bedreigen een gezonde foetale ontwikkeling?

Wat kunnen we doen om een gezonde foetale ontwikkeling te bevorderen?

Wie kunnen daarin een rol spelen?

Situatie in Nederland

Moeten we ons in Nederland druk maken over een gezonde foetale ontwikkeling? De foetale sterfte (sterfte voor of tijdens de geboorte per 1000 geborenen met een zwangerschapsduur van minimaal 22 weken) is sinds 1999 nog steeds aan het dalen. Ook de vroeg-neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 7 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) is aan het dalen.

Echter, vergeleken met Finland is de perinatale sterfte (foetale + vroeg-neonatale sterfte) en de neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 28 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) behoorlijk hoog. In de grote steden in Nederland, en dan specifiek in de achterstandswijken, is het probleem nog vele malen groter. De perinatale sterfte bedroeg daar in sommige gevallen bijna 2%.

Daarbij moeten we er ook rekening mee houden dat de perinatale sterfte een zogenaamd “topje van de ijsberg” vormt: als de perinatale sterfte hoog is, zal de perinatale morbiditeit ook hoog zijn.

Oorzaken van perinatal sterfte

Het grootste gedeelte van perinatale sterfte hangt samen met:

• Vroeggeboorte: prematuriteit

• Congenitale afwijkingen

• Laag geboortegewicht ten opzichte van de zwangerschapsduur (dysmaturiteit)

• Lage APGAR-score

Deze oorzaken zijn verantwoordelijk voor 85% van de perinatale sterfte.

Factoren van invloed op de foetale ontwikkeling

1. Leeftijd van de moeder

Een hogere leeftijd van de moeder leidt tot een kleinere kans op zwangerschap, een grote kans op complicaties en een grotere kans op chromosomale afwijkingen, zoals trisomie 21 (syndroom van Down). Ter illustratie: een 45-jarige moeder heeft een tien keer zo grote kans op een kind met het syndroom van Down, dan een moeder van 36.

Vanaf 1985 wordt er gescreend op Down middels vruchtwaterpunctie of een vlokkentest. Een vruchtwaterpunctie kan bij 16 tot 18 weken. Nadeel is dat een zuigcurettage niet meer mogelijk is, mocht de vrouw een abortus willen. Bij een vlokkentest is de kans op een miskraam twee keer zo groot als bij een vruchtwaterpunctie. Die kans is 1%. Ter vergelijking: de kans op Down bij een moeder van 36 jaar is 0,4%.

Sinds 2007 wordt aan alle zwangeren een bloedtest aangeboden (NIPT; niet-invasieve prenatale test) tussen de 11^e en de 14^e week. Hiermee kan het dna van het kind onderzocht worden op trisomie 21 (downsyndroom, trisomie 18 (edwardssyndroom) en trisomie 13 (patausyndroom). Tegenwoordig kan men ook met een echo de nekplooi meten, een vergrote nekplooi is ook een indicatie voor Down.

2. Erfelijkheid

Voorbeelden van erfelijke ziekten zijn sikkelcelziekte of thalassemie. Dit zijn recessieve ziekten, wat betekent dat als beiden ouders drager zijn, er slechts 25% kans is dat het kind de ziekte krijgt. Ideaal hierbij is pre-conceptionele counseling: vóór de conceptie al met de ouders praten. De moeder wordt dan getest. Als de moeder drager is, dan kan men ook de vader testen.

Overigens hebben patiënten met hemoglobinopathieën een betere overlevingskans in gebieden waar malaria veel voorkomt. Mensen met sikkelcelziekte, en zelfs dragers hebben een betere kans op overleving.

3. Arbeidsomstandigheden

Bij een zwangerschapswens dienen zowel de vrouw als de man een bezoek te brengen aan de bedrijfsarts. Deze weet precies welke arbeidsomstandigheden eventueel van slechte invloed zouden kunnen zijn. Hierbij kun je denken aan bijvoorbeeld toxische stoffen, straling of stress (bv. ploegendienst). Bijzonder is hierbij het risico op de Vijfde Ziekte bij vrouwen die werken in de gezondheidszorg of werken met kleine kinderen.

4. BMI

Een te hoog BMI (>30), dus overgewicht, leidt tot een kleinere kans op zwangerschap en grotere kans op perinatale sterfte. Daarnaast is er meer kans op zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en preeclampsie.

5. Ziekte van de moeder

Voorbeelden hiervan zijn: SOA’s (chlamydia kan leiden tot onvruchtbaarheid of een ectopische zwangerschap), toxoplasmose (parasiet die voorkomt in de ontlasting van katten en verhoogd het risico op miskraam of overlijden kind), de vijfde ziekte, rubella, hypertensie (verhoogde kans op vroeggeboorte, groeivertraging van de foetus, placentaloslating (solutio placentae), foetale sterfte en preeclampsie, ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd) en diabetes mellitus (hogere kans op miskraam, preeclampsie, vroeggeboorte, foetale sterfte en aangeboren afwijkingen). Goede diabetes regulatie vermindert de kans op congenitale afwijkingen.

Een rubellabesmetting in de 1^e drie maanden kan de volgende gevolgen hebben: hart- en oogafwijkingen, slechthorendheid en doofheid, groeiachterstand, tekort aan bloedplaatjes, lever- of miltvergroting, aandoeningen van het zenwustelsel, botafwijkingen, afwijkingen aan de urinewegen en miskraam.

6. Leefstijlfactoren

Roken door de vrouw en/of de man vermindert de kans op zwangerschap, geeft een hogere kans op groeivertraging van de foetus, vroeggeboorte en foetale sterfte. Er blijkt dat vrouwen met een lager opleidingsniveau vaker roken tijdens de zwangerschap. Alcohol dient absoluut vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

7. Geneesmiddelen

De meeste geneesmiddelen hebben invloed op de zwangerschap. Het meest bekende voorbeeld van een geneesmiddel met een slechte invloed is thalidomide (Softenon affaire). Dit werd vaak voorgeschreven tegen ochtendmisselijkheid en werd dus veel gebruikt, maar zorgde voor ernstige misvormingen van de foetus. Ook diëthylstilbestrol (de vrouwelijke nakomelingen van moeders die dit middel tijdens de zwangerschap slikte (DES dochters) waren onvruchtbaar) en anti-epileptica hebben een slechte invloed. Foliumzuur daarentegen staat juist bekend om een goede werking.

Wat kunnen we doen?

De beste manier om een gezonde embryonale en foetale ontwikkeling te stimuleren, is gezondheidsbevordering. Een voorbeeld: het rubellavirus. Rubellabesmetting heeft verstrekkende gevolgen voor de zwangerschap. Een effectieve strategie is vaccinatie. Een ander voorbeeld: het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap, om neurale buisdefecten te voorkomen. Voedselverrijking zou een oplossing kunnen zijn, maar dan bestaat het risico dat kinderen te veel foliumzuur binnen krijgen, wat schadelijk is. Een betere oplossing is voorlichting vóór de conceptie. Het advies is om vier weken voor tot acht weken na de conceptie elke dag foliumzuur te slikken.

HC - Bouwplan: foetale echoscopie

Zwangerschapsduur is de periode van amennorhoe. Dit wordt geteld vanaf de eerste dag na de laatste menstruatie. Dus het is altijd de amennorhoeduur min twee weken. Is de zwangerschapsduur is 3 weken? Dan is de embryonale ontwikkeling 1 week. Een vorm van prenatale diagnostiek is de echo. Echoscopie werkt met behulp van weerkaatsing van geluidsgevolgen, net als vleermuizen.

Een echoscopie is:

• Transabdominaal: via de buiten kant van de buik

  • Nadeel: de darmen van de vrouw verstoren het beeld

• Transvaginaal: via de vagina

Bij de echoscopie wordt gebruik gemaakt van transversale en sagittale valkken.

Als de conceptie heeft plaatsgevonden zie je in de echo het endometrium dikker worden. Bij vier weken is er een vruchtzak te zien. Vanaf 5 weken is hartactie zichtbaar bij het embryo. Dit begint laag, stijgt dan tot 180 slagen per minuut en daalt dan weer geleidelijk. Na zes weken is het echobeeld al flink veranderd. Er is embryonaal weefsel te zien met de dooierzak eraan vast. Aan de rugzijde ontwikkelt zich het amnion.

Na 7 weken beginnen zich armpjes en beentjes te vormen. Na 10 weken is het echt als een menselijk embryo zichtbaar. Een verdikte navelstreng wijzen op ontwikkelende darmen die later in de buik verdwijnen.

Met behulp van een 3D echo (pretecho( kan het aangezicht van het kind bekeken worden. Dit wordt in het ziekenhuis alleen gedaan op indicatie van eventuele gezichtsafwijkingen.

Bij een echo moet je letten op:

1. Intra-uterien

2. Intact / hartactie

3. Eenling of meerling

4. Termijnbepaling

5. Aanwijzingen voor afwijkingen

6. Nekplooimeting

7. Beoordeling anatomische structuren

Extra-uteriene graviditeit (EUG)

Bij EUG: Extra uteriene graviditeit is er sprake van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een EUG kan plaatsvinden in bijvoorbeeld de eileider. Dan is de zona pellucida niet goed gesloten of ontbreekt, waardoor in de eileider al innesteling plaats vindt. Dit is levensgevaarlijk voor de zwangere vrouw, omdat de vruchtzak kan scheuren in de buikholte of eileider van de vrouw. Daarnaast is de foetus meestal niet levensvatbaar. De behandeling bestaat uit tubotomie of tubectomie, ovariectomie of medicatie. Dit kan gevolgen hebben voor de fertiliteit.

Bij een niet intacte graviditeit kan een spontane miskraam ontstaan (verbloeding) of er kunnen zwangerschapsresten blijven zitten die kunnen zorgen voor infectie. De behandeling hierbij is curettage of medicatie.

Eenling of meerling

Dit is belangrijk om te weten aangezien een meerling meer zorg geeft bij de zwangerschap. Daarnaast is de mortaliteit van een meerlingzwangerschap 2-8x zo hoog als een eenlingzwangerschap. Ook is er een verhoogde kans op morbiditeit.

Er zijn twee soorten tweelingen

• Dizygoot (65% van de gevallen): vaker bij IVF of hormonen om eisprong op te wekken

• Monozygoot

  • Bij deling in de eerste drie dagen: twee dooierzakken, twee placenta en twee chorion (di-choriaal di-amniotisch), grote kans op congenitale afwijkingen

  • Bij deling tussen de 4 en 9 dagen: twee dooierzakken, maar één placenta en chorion (mono-choriaal di-amniotisch). Kan op twin tot win-transfusie. Perinatale sterfte 10%.

  • Bij deling tussen 10 tot 12 dagen: gedeelde dooierzak, placenta en chorion, lijkt op de echo in eerste instantie als een eenling (mono-choriaal mono-amniotisch), dit geeft veel complicaties omdat de navelstrengen om elkaar heen kunnen draaien. Perinatale sterfte 19%.

De vraag is dus of er sprake is van di- of monochoriaal (di-choriaal ziet er uit als een lambda symbool) en van di- of monoamnioot.

Als de splitsing nóg later is, zijn ze ‘conjoined’: een siamese tweeling.

Zwangerschapsdatering

Zwangerschapsdatering is alleen betrouwbaar in het eerste trimester (10-12 weken).

CRL (crown-rump length): voorspelt de zwangerschapsduur.

Een niet passende CRL kan wijzen op groeivertraging of late ovulatie/innesteling. Datering is voornamelijk van belang bij extra prematuriteit (<24 weken) en dreigende serotiniteit (41+ weken).

Aanwijzing voor afwijkingen

Er kan sprake zijn van de volgende afwijkingen:

• Afwijking aanleg chorion- / amnionholte

  • Body stalk anomaly / OEIS-complex (omphalocele, exstrophy van de cloaca, imperforate anus en spinale defecten)

• Foetale anatomische afwijkingen

  • Verdikte nuchal translucency (nekplooi): de echolucente ruimte in de nekregio wordt gecontroleerd. Hoe dikker, hoe groter de kans op het Down syndroom, edwardssyndroom en patausyndroom. Ook kans op monosomie X.

  • Neuraal buis defect (anencephalie en spina bifida door het niet volledig sluiten van de neurale buis)

  • Ectopia cordis (hart groeit buiten het lichaam)

  • Buikwanddefect: omphalocele / gastroschizis (darmen groeien buiten de buik)

Bij anatomische afwijkingen is er een verhoogde kans op genetische afwijkingen. Dit is veelal het geval bij een verdikte Nuchal Translucency en buikwanddefect en vaak niet bij een neuraal buis defect of ectopia cordis.

Prenatale diagnostiek

• Echo

  • Termijnecho

  • Nekplooimeting

  • 20 weken echo

• Bloedonderzoek

• bHCG en PAPP-A (combitest)

  • NIPT: Er vind bloedafname bij de moeder plaats. Dit bloed bevat circulerend DNA van de foetus (mogelijk om aneuploïdie aan te tonen). Er is kans op valse positieven, maar kan bevestigd worden door meer invasieve diagnostiek.

• Invasief onderzoek

• Vlokkentest: na 12 weken. Kan transvaginaal of abdominaal. Dit is niet zonder risico op miskraam, infecties en gebroken vliezen. Komt voor bij 1 op de 200 vrouwen.

• Vruchtwaterpunctie (amnioscentese) kun je veilig doen vanaf 16 weken (daarvoor is er te weinig vruchtwater). Dit wordt altijd door de buik gedaan (abdominaal). In het vruchtwater zitten cellen van het kind. Het risico is iets lager (0,1-0,3%) omdat je buiten de termijn van spontante miskramen zit.

HC - Bouwplan: klinische beeldvorming

De radiologie begint met de uitvinding van de röntgenfoto (1896). Meer dan 50 jaar later wordt er gebruik gemaakt van contrastmiddelen waarmee weefsel in het lichaam beter zichtbaar worden (jaren ‘40/’50). In de jaren ‘60/’70 wordt de echografie ontwikkeld, het ultrageluid. Pas vanaf de jaren ’80 ontstaan 3D röntgen (de CT). De MRI ontstond begin jaren ’90, een combinatie uit magnetisme en radiogolven. Eind jaren ’90 ontstaat de PET scan.

Wat is radiologie?

De radiologie is een heel technisch proces. De radiologie is betrokken bij de traumaopvang, bij het acuut maken van röntgenfoto’s en CT’s. De radioloog speelt een belangrijke rol in het diagnostisch proces. De radioloog haalt zijn informatie uit de beschikbare technieken, zoals de röntgen, CT, MRI, PET en echo. In het proces staat de patiënt centraal. De radioloog houdt zich niet alleen bezig met diagnose, maar ook met behandeling, zoals het wegbranden van metastase in de lever.

Röntgen

Röntgenstraling is onderdeel van het elektromagnetisch spectrum, net als licht. Dit is het gebied tussen de 40 tot 120 kEV (kilo elektronvolt). De röntgen is ontdekt door Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923). De röntgen werd gebruikt om een perfecte schoen aan te meten. Echter was toen nog niet bekend hoe gevaarlijk röntgenstraling was. Ook in het leger werd het gebruikt.

Röntgenstraling heeft twee biologische nadelige effecten, namelijk:

• Deterministisch: er is een hele hoge drempeldosis nodig wat voor directe weefselschade zorgt.

• Stochastisch (kansberekening): er is sprake van een cumulatief effect van straling tijdens het leven wat kans geeft op een maligniteit.

Het lichaam wordt aan straling blootgesteld op een natuurlijk manier door kosmische bronnen en radongassen. De grootste bron van straling is echter kunstmatig door medische diagnostiek. De kleur van een weefsel op een scan heeft te maken met het atoomgewicht en daarnaast met de weefseldikte (hoe dichter het weefsel, hoe meer straling wordt tegengehouden, hoe lichter de kleur). Aan de waarde in een scan kan worden afgelezen wat voor weefsel het is.

Contrastmiddel

Er zijn twee soorten contrastmiddel:

• Negatief contrast: lucht, CO₂. Dit heet radiolucent, heeft een laag atoomnummer en is zwart op X, CT en MRI scans.

• Positief contrast: jodium houdend, gadolinium, lipide etc. Dit wordt radiopaque genoemd, heeft een hoog atoomnummer en is wit op X, CT en MRI scans.

Toedieningsvormen zijn:

• Oraal, enteraal (via maag-darmstelsel)

• Parenteraal (niet via maag-darmstelsel)

  • Intraveneus

  • Intra-arterieel

  • Intra-abdominaal

  • Intrathecaal (in het spinale kanaal)

  • Etc.

• Antegraad (met de stroom mee)

• Retrograad (tegen de stroom in)

O-grammen geven aan wat er wordt afgebeeld. Er zijn verschillen o-grammen, zoals venogram, arthrogram, sialogram, myelogram, arteriogram, angiogram, galactogram, hystersalpingogram, etc.

De manier van contrasttoediening bepaald waar je het contrast met de omliggende weefsels gaat zien. Als na het toedienen gelijk een MRI of CT scan gemaakt wordt dan kan de Er zijn twee soorten contrastmiddel:

• Negatief contrast: lucht, CO₂. Dit heet radiolucent, heeft een laag atoomnummer en is zwart op X, CT en MRI scans.

• Positief contrast: jodium houdend, gadolinium, lipide etc. Dit wordt radiopaque genoemd, heeft een hoog atoomnummer en is wit op X, CT en MRI scans.

Toedieningsvormen zijn:

• Oraal, enteraal (via maag-darmstelsel)

• Parenteraal (niet via maag-darmstelsel)

  • Intraveneus

  • Intra-arterieel

  • Intra-abdominaal

  • Intrathecaal (in het spinale kanaal)

  • Etc.

• Antegraad (met de stroom mee)

• Retrograad (tegen de stroom in)

O-grammen geven aan wat er wordt afgebeeld. Er zijn verschillen o-grammen, zoals venogram, arthrogram, sialogram, myelogram, arteriogram, angiogram, galactogram, hperfusie van het contrastmiddel bekeken worden.

Voordelen van conventioneel röntgen onderzoek is dat het een gedetailleerd anatomisch beeld geeft, met name van het bot, en het is relatief goedkoop. Nadelen zijn overprojecties (2-dimensionaal, lagen overlappen), ioniserende straling en geen post-processing. Het wordt dagelijks gebruikt voor thorax foto’s en mammogrammen (foto van de borst).

CT

CT is tevens gebaseerd op röntgen. Het bestaat uit een buis met draaiende röntgenplaat waar achteraf een 3D beeld van gevormd kan worden.

Voordelen zijn:

• Bot en wekedelen goed te beoordelen

• Gedetailleerd beeld in scanvlak

• Geen overprojecties (3-dimensionaal)

• Postprocessing (reconstructie van vlakken)

Nadelen zijn:

• Ioniserende straling

• (beperkte keuze scanvlak)

Interventie radiologie

Een voorbeeld is het maken van een longbiopt tijdens het maken van een CT. Scintigrafie: de straling komt niet uit de buis maar uit de patiënt. Straling vloeistof wordt in de patiënt gespoten wat vervolgens door een apparaat wordt opgevangen. Dit wordt gebruikt in het skelet, bijvoorbeeld bij het opsporen van metastasen. Met PET kan ook de activiteit gemeten worden van metastasen. Er kan tegenwoordig tegelijkertijd een PET en CT scan gemaakt worden. Dit omdat niet alles apart op een PET of CT scan gezien wordt. 

MRI

Een MRI bestaat uit een buis met een magneet. De patiënt wordt hier in geschoven. Vervolgens worden er radiogolven ingestuurd die teruggestuurd worden naar het apparaat.

Voordelen van de MRI zijn:

• Zeer goede visualisatie van de wekedelen

• Informatie op basis van meerdere weefselkarakteristieken

• Anatomische en functionele informatie

• Geen overprojecties (3-dimensionaal)

• Postprocessing (reconstructie van de beelden)

• Onbeperkte scanvlak keuze

• Geen schadelijke biologische effecten

Nadelen van de MRI zijn:

• Contra-indicaties (bijvoorbeeld aanwezigheid van metaal in het lichaam)

• Kostbaar

• Langdurig onderzoek (hoe langer, hoe duurder het is)

Geschiedenis van de MRI

MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging. Het ontstond pas aan het eind van de technologische revolutie. Hierbij ging het om het NMR effect (Nuclear Magnetic Resonance). Gorter (een leidenaar) ontdekte dit en probeerde het aan te tonen met zuiver water, terwijl het echter kraanwater had moeten zijn. Hierdoor werkte het niet en uiteindelijk is het effect door iemand anders bewezen. Pas begin jaren ’80 werd de MRI klinisch in gebruik genomen. In 1982 werd het eerste hartfilmpje gemaakt (in Leiden).

MRI werkt door het effect tussen patiënt en de magneet. Hierbij worden radiosignalen uitgezonden die vervolgens weer worden opgevangen.

Bij MRI zijn er veel contrasten mogelijk zonder contrastmiddel. MRI is niet ongevaarlijk, omdat het metaal aantrekt wat er in vast komt te zitten en waardoor de patiënt geraakt kan worden.

HC - Huid: epitheel

Epitheel is een weefsel dat ons lichaam, lichaamsholten en aan- en afvoerwegen bekleed. Weefsels bestaan uit groepen cellen die een of meerdere functies vervullen.

Er zijn 4 verschillende typen:

• Epitheelweefsel

• Spierweefsel

• Zenuwweefsel

• Bindweefsel. Het kenmerk van bindweefsel is dat het bestaat uit cellen en extracellulaire matrix. Voorbeelden zijn: kraakbeen, bot, bloed en vetweefsel.

Organen zijn opgebouwd uit verschillende typen weefsels. Door de organen lopen bloedvaten die worden omgeven door bedekkend epitheel (ook wel endotheel). Verder zien we bindweefsel en in sommige gevallen, zoals bij de pancreas, ook klierepitheel

Bedekkend epitheel: vormt een afgrenzende laag aan het inwendige (darm) of uitwendige (huid) oppervlakken. Denk ook aan bloedvaten, holtes, ga zo maar door.

Klierepitheel bestaat uit een in weefselverband gegroepeerd aantal cellen dat tot secretie in staat is.

N.B.: De bovenstaande indeling is echter niet consistent: in sommige gevallen zijn er ook bedekkende epithelia waarin kliercellen verspreid voorkomen.

Kenmerken van het epitheel

• Polariteit: een cel heeft een boven- en een onderkant, namelijk de apicale kant (bovenkant) en de basale kant (onderkant). In veel gevallen is het zo dat de basale kant onverstoord doorloopt tot aan de zijkant van de cel en spreekt men van de basolaterale zijde. De apicale zijde en basolaterale zijde hebben zo hun eigen functie ten opzichte van de ligging.

De basale kant maakt contact met het basaal membraan. Aan de apicale zijde zie je vaak een specialisatie. Denk bijvoorbeeld aan cellen die aan de apicale kant contact met het darmlumen maken en over microvili of trilharen beschikken op de apicale kant op tracheacellen.

De polariteit van de cellen is functioneel. Eiwitstructuren aan de apicale zijde verschillen van die van de basolaterale zijde. De tight junctions houden dit verschil in stand. De eiwitstructuren kunnen door die tight junctions niet van de ene naar de andere kant bewegen.

• Aaneengesloten: cellen staan erg dicht tegen elkaar aan doormiddel van celverbindingsstructuren.

• Basaal membraan: Het epitheel maakt contact met het basale membraan en staat hier als het ware op. Het is een weefsellaag, dat zowel door het epitheel als het onderliggende weefsel wordt gemaakt, waarop alle epithelia dus staan. Spier en zenuwweefsel hebben ook een basaal membraan. Bij meerlagig epitheel gedragen cellen dichter bij het basaal membraan gelegen zich anders dan de cellen die er verder vandaan liggen

• Functies basaal membraan:

  • Stevige verbinding epitheel en bindweefsel

  • Comparimentalisatie: Zo blijft het epitheel gescheiden van bloedvaten. Ook bij spier en zenuwen is dit een functie die optreedt

  • Filtratie

  • Structuur (mal) voor cellen tijdens de regeneratie. Bij een wond in het weefsel zal eerst het basaal membraan regeneren zodat verdere genezing aan de hand van deze structuur kan optreden

  • Regulatie van signaaloverdracht

• Niet doorbloed: Deze eigenschap levert een bijdrage aan de stevigheid. De bloedvaten in het onderliggende bindweefsel zorgen voor de aan-en afvoer van voedingsstoffen. De voedingsstoffen zullen door het basaal membraan de cellen bereiken.

Zie het plaatje op sheet 10. Tussen de cellen zitten een aantal verbindingen.

Afsluitende verbindingen:

Voorbeeld: tight junction (zonula occludens): Voorkomt lekkage

Hechtende verbindingen:

• adhesion belt (zonula adherens): Verbind de cellen met elkaar door het cytoskelet, bestaande uit actine filamenten, van de cellen aan elkaar te verbinden. Deze actine filamenten zitten rondom in de cel op een bepaalde hoogte. De adhesion belt bestaat zelf uit cadherines.

• desmosomen (macula adherens): Verspreid langs de cel en bestaan ook uit cadherines. Maken contact met intermediaire elementen van de cellen om zo verbindingen tot stand te brengen. Vaak gelegen net onder de zonula adherens.

• hemidesmosomen: Contact van cel met basaal membraan. Bestaan uit integrines. Geeft echte stevigheid

• focal adhesions: Contact van cel met basale lamina. Geeft juist beweeglijkheid van cel ten opzicht van basaal membraan

Communicerende verbindingen:

• Gap junctions: Zorgen dat hele kleine structuren van de ene naar de andere cel kunnen.

Trilharen zijn een oppervlaktespecialisatie. Trilharen zijn uitstulpingen. De trilharen ontstaan uit basale lichaampjes. Een andere oppervlaktespecialisatie is de microvilli.

Classificatie van bedekkend epitheel

Classificatie van bedekkend epitheel gebeurt op grond van:

1. Het aantal cellagen: eenlagig, meerlagig, pseudomeerlagig (dit laatste lijkt alsof het meerlagig is doordat de kernen om en om liggen, maar alle cellen maken contact met de basaal membraan. Te vinden in bijvoorbeeld de blaas.

2. De vorm van de cellen aan het oppervlak: plaveisel (plat), kubisch (vierkant), cilinder (lang), of overgangsepitheel (kan van vorm veranderen). Het type epitheel dat je op een bepaalde plek aantreft past bij de functie die het uit moet oefenen. Er is dus correlatie vorm en functie. Voorbeelden:

3. Eenlagig plaveiselepitheel (capillairen, longblaasjes). Functie: uitwisseling van gassen, vloeistoffen en voedingstoffen. Dit gebeurt via diffusie, en is dus passief transport

4. Eenlagig cilinderepitheel (darm). Functie: absorptie van voedingsstoffen door actief transport met kanalen en pompen. Vaak hebben deze cellen een grote basolaterale zijde om veel van die kanalen en pompen kwijt te kunnen.

5. Meerlagig onverhoornd plaveiselepitheel (slokdarm). Functie: bescherming door het meerlagige karakter.

6. Meerlagig verhoornd plaveiselepitheel (huid). Functie: barrière, bescherming door een verhoornd meerlagig karakter. Verhoorning in de huid treedt op na de stratum granulosum.

7. Pseudomeerlagig cilinderepitheel met vervangcellen en trilharen. Functie: transport langs het epitheel-oppervlak door trilharen.

8. Meerlagig overgangsepitheel (blaas). Functie: rekbaar en bescherming. Rekken is mogelijk door dekcellen die van vorm veranderen.

Epitheel vernieuwt zich, de vernieuwingssnelheid is variabel. Bij de darm duurt dit zo’n 1-4 dagen en bij de huid 6-8 weken.

Klierepitheel: cellen die veel eiwitten produceren

• Veel rER: ruw endoplasmatisch reticulum.

• Een groot Golgi apparaat

• Apicaal veel ruimte voor granula, daardoor is de kern basaal gelegen.

Er zijn twee typen klieren:

1. Exocriene klieren geven hun product af aan afvoergang (zweet- en talgklieren).

2. Endocriene klieren geven hun product af aan het bloed

Er zijn er twee zonder afvoergang:

1. Autocriene klieren: reageren op het product dat ze zelf uitscheiden.

2. Paracriene klieren: de factoren die de cel produceert werken op de buurcel.

Verschillende manieren voor de indeling van de exocriene klieren

Op grond van secretie

• Merocriene klier: afscheiden van stoffen. De vesicles met het door de cel geproduceerde stof fuseren met de apicaal membraan en komen zo in de afvoergang terecht. Bijvoorbeeld in de pancreas.

• Apocriene klier: In dit type cel worden stukken cel, met daarin het product, van de apicale membraan afgesnoerd.

• Holocriene klier: Hier laten de hele kliercellen los en komen in de afvoergang terecht. Daar desintegreren de cellen en blijft zo het product in de afvoergang over, waarna het verder wordt vervoerd. Omdat de hele cel wordt afgescheiden is er bij dit soort klierepitheel vaak een snellere vernieuwingstijd.

Het kan ook op basis van vorm

• Tubulaire klier (hoefijzervorm) (dikke darm)

• Acinaire klier : Afhankelijk van sereuze of muceuze klieren zien we een verschil in lumen. Sereuze klieren maken waterig product en hebben dus kleiner lumen nodig. Muceus is slijmerig en dus groter lumen.

• Alveolaire klier (hebben een groot lumen)

Op grond van product

• Sereuze klieren: kernen zijn rond en groot, klein lumen, waterig product, PAS negatief, product is niet geglycoseerd, granula vaak goed zichtbaar.

• Muceuze klieren: kernen zijn plat, grote lumen, slijmerig product (want er zit suiker in/sterk geglycoseerd) PAS positief, granula lijken leeggelopen (gebeurt tijdens de bewerking).

HC - Huid: bindweefsel

Voorbeelden van bindweefsel zijn kraakbeen, bot, bloed en vetweefsel. Bindweefsel bestaat uit cellen en een extracellulaire matrix (dit is alles buiten de cellen en bestaat uit vezels en grondsubstantie). De classificatie gaat niet over de vorm, maar over de samenstelling van cellen en extracellulaire matrix. Er zijn drie soorten bindweefsel:

1. Mesenchym: embryonaal bindweefsel. Ross figuur 6.2. Dit weefsel bestaat uit spoelcellen. Tussen de cellen zitten vezels en grondsubstantie. Ze zijn verbonden via gap junctions. Dit wordt bindweefsel en spierweefsel. Het komt alleen voor in een embryo, daarom zult je het niet vaak zien.

2. Losmazig bindweefsel: loose connective tissue. Ook wel de papillaire laag genoemd. Dit vind je altijd direct onder de basaal membraan waar het epidermis op staat. Het zijn heel veel verschillende soorten cellen, dit komt doordat de huid de barrière vormt tussen de binnen- en buitenwereld. Het bevat ook veel bloedvaatjes, deze voeden de epidermis. Ter duidelijkheid: de cellen die voorkomen in losmazig bindweefsel zijn in 2 soorten opgedeeld:

Bewoners (resident) Deze cellen zitten vast in het weefsel en blijven daar.

• Fibroblasten: produceren vezels en grondsubstantie.

• Mestcellen: komen oorspronkelijk uit het bloed en zijn niet van mesenchymale oorsprong. Spelen een rol bij infecties en allergie. Ze hebben korrels. Hierin zit histamine (verhoogt permeabiliteit van de vaatjes en zorgt voor bloedvatverwijding). Daarom liggen ze in de buurt van bloedvaten. Ook bevat het heparine. Heparine is een antistollingsmiddel. Bij de verhoogde permeabiliteit kunnen bijv. bloedplaatjes in contact komen met collageen buiten de bloedbaan: deze gaan dan stollen. Dit wil je niet bij de afweer tegen een infectie en daar zorgt heparine voor.
  ECF: scheiden een stof uit met een negatieve terugkoppeling. Ook bevat het leukotrinen. De mestcellen reageren ook mechanisch dit zie je als je over je huid krast, dan wordt het rood.

• Macrofagen: kan jaren blijven zitten en is daarom een bewoner. Deze fagocyteert. Komen oorspronkelijk uit het bloed, dus ook niet van mesenchymale oorsprong

• Vetcel: zorgt voor isolatie en de opslag van energie.

• Mesenchymale stamcel: speelt een rol bij de wondgenezing

Passanten (wandering, transient): komen naar buiten na een infectie.

• Neutrofiele granulocyten (witte bloedcel): zijn als eerste aanwezig bij een ontsteking en kunnen bacteriën fagocyteren waarbij ze gewoonlijk de dood vinden.

• Monocyten: differentiëren tot macrofaag.

• Basofiele granulocyten: spelen ook een rol bij infecties en allergie.

• Eosinofiele granulocyten: parasietinfectie, chronische ontsteking, onderdrukking, allergische reactie. Een van de stoffen die in de korrels zit is histaminase. Dit breekt de histamine af.

• Lymfocyten (T en B cellen): spelen een rol bij de immunologische afweer. Ontwikkelen memorycellen die allergische stoffen snel herkennen.

• Plasmacellen: produceren antilichamen.

• Straf bindweefsel: dense connective tussue

• Geordend: Bevat veel fibroblasten die grote collagene vezels maken. Je treft dit aan in pezen (tendens, verbinden spieren) en banden (ligamenten verbinden botten). Door de goede ordening is dit bindweefsel steviger en kan het meer trekkracht verdragen.

• Ongeordend: Kan trekkracht hebben in alle richtingen. Dit tref je in de dermis aan, maar lager: onder het losmazige bindweefsel. Ook wel reticulaire laag van de dermis.

De huidlagen:

• Epidermis

• Dermis: losmazig bindweefsel (papillaire laag) en straf ongeordend bindweefsel (reticulaire laag)

• Hypodermis: vetweefsel (subcutis)

Extracellulaire matrix: vezels

Collagene vezels

Collagene vezels zijn opgebouwd uit een triple helix (van 3 polypeptideketens). Elk derde aminozuur van zo’n keten is glycine en ligt aan de binnenkant van de helix.. Dit is het kleinste aminozuur wat er is en heeft geen zijketens: zo kunnen de helixen goed in elkaar wikkelen. Ook proline’s en lysine’s komen vaak voor. Door deze opbouw van triple helices en het feit dat meerdere van die triple helix collageen moleculen op elkaar worden gestapeld, zorgt voor een stevige structuur, genaamd de fibrillen. Die maken het collageen vezel op.

De collageen synthese: Na aflezing van mRNA krijg je de synthese van de pro-alfaketens in het ER. Er zitten proline’s en lysine’s op en die worden gehydroxyleerd. Deze vormen waterstofbruggen bij het vormen van de helix dus dit is van essentieel belang. Er zijn aandoeningen waarbij de enzymen (hydroxylases) aangedaan zijn. Ook een gebrek aan vitamine C (co-enzym voor de hydroxylases) zorgt ervoor dat er geen hydroxylering plaatsvindt dus collageen wordt dan afgebroken. Dan heb je scheurbuik.

Het Procollageen gaat door middel van secrectie buiten de cel. Procollageen peptidase knipt buiten de cel de uiteindes (propeptide) er vanaf (anders vindt de assemblage te snel plaats: dan worden de collageenfibrillen al in de cel gevormd, dit kan niet omdat de vezels veel groter zijn dan de cel zelf). De collageen moleculen vormen dan samen een collageenfibril. De collageenfibrillen vormen samen een collagene vezel.

Er zijn 28 collageen typen. Ze zorgen voor stevigheid in een bepaalde richting: je kunt ze niet uitrekken.

Elastische vezels

Elastische vezels bestaan uit een matrix van elastine en fibrilline microfibrillen, die de elastine bij elkaar houdt. Deze kunnen heel ver uitrekken en terugveren. Dit vind je rondom bloedvaten, bij het strottenhoofd en de longen.

Reticulaire vezels

Reticulaire vezels vind je op plekken waar steun gegeven moet worden aan cellen (Ross 6.12). Ze bestaan uit type III collageen en geven steun aan cellen in bijvoorbeeld lymfe en de milt en het beenmerg. Dit is nodig omdat de cellen in een bepaalde volgorde en patroon moeten liggen: collageen III zorgt dat er een netwerk is waar de cellen in kunnen liggen.

Lagen van een arterie

Aan de luminale (binnenste kant) zit de tunica intima: bestaat uit endotheelcellen, de basaal membraan en losmazig bindweefsel. Vervolgens heb je eronder de lamina elastica interna: dunne laag, die voornamelijk is opgemaakt uit elastine. Daarna komt de tunica media: bestaat uit gladde spiercellen en bindweefsel. De laag eromheen heet de tunica adventitia, die bestaat uit bindweefsel: collagene vezels en de elastische vezels. De onderlinge verhouding van die vezels maakt of een vat gemakkelijk of moeilijk uit kan rekken.

Grondsubstantie

Grondsubstantie is de stof die tussen de cellen en de vezels zit. Daarin zitten:

• Glycosaminoglycanen (GAG’s): dit zijn repeterende, negatief geladen, disachariden. Het heeft COO^- en SO₄^- groepen: hierdoor zijn ze negatief geladen. Ze trekken hierdoor veel water aan en daardoor krijg je een gehydrateerde cel. Dit zorgt ook voor de diffusie van in water oplosbare voedingsstoffen door het bindweefsel heen. Negatieve stoffen kleuren paars met hematoxiline (want deze stof is positief). Het DNA in de cel is ook negatief dus kleurt de celkern ook paars.

• Proteoglycanen: as-eiwit met GAG’s (glycosaminoglycanen) eraan. Er kunnen allemaal verschillende types GAG aan zitten. De proteoglycanen zelf kunnen via een link eiwit aan hyaluron verbinden waardoor het een aggregaat vormt. Een hyaluronan is een zeer grote GAG. Deze vormen samen met de collagene vezels (met eromheen gevlochten de proteoglycanenaggregaten) een grote matrix in het bindweefsel wat als barrière dient voor moleculen, cellen en bacteriën.

• Multiadhesive glycoproteins: eiwitten met verschillende bindingsplaatsen. Voorbeelden: fibronectine, laminine. Zorgt voor stabilisering van de extracellulaire matrix, aanhechting van cellen en verder zitten er nog water ionen en zouten in.

Diapedese: cellen komen uit de bloedbaan, de ECM in.

HC - Huid: bouw en functie integument

De huid is het grootste orgaan. Het is een meerlagig verhoornd plaveisel epitheel. In de huid zitten 3 lagen:

• Epidermis: afkomstig van ectoderm.

• Dermis: voornamelijk bindweefsel, afkomstig uit endoderm. Hierin ook epidermale adnexstructuren. Epidermale adnexstructuren zij haar follikels en haren, zweetklieren, talkgklieren (sebaceous glands), nagels, borstklierweefsel. Borstklierweefsel komt ook voor bij de man, en kan bij bepaalde ziektebeelden meer tot expressie komen. Ook mannen kunnen dus borstkanker krijgen.

• Hypodermis: vetweefsel, subcutaan. Afkomstig van mesoderm.

Het epitheel bestaat weer uit de volgende lagen:

1. Stratum corneum (hoornlaag)

2. Stratum granulosum

3. Stratum spinosum

4. Stratum basalis

5. (Bij handpalmen en voetzolen is er nog het stratum licidum, gelegen tussen het corneum en granulosum)

Hoornlaag bestaat uit een dode laag epitheelcellen die de huid beschermt tegen uitdroging. De verhoornde cellen zitten aan elkaar vast met desmosomen. In het stratum granulosum zitten keratinocyten die hun celkern verliezen en keratina aanmaken waardoor ze zo de dode epitheelcellen in het corneum worden. In het stratum spinosum rijpen de cellen. In de stratum basalis zitten de cellen die potentie hebben om te delen en differentiëren zo omhoog. Die deling vindt alleen plaats aan de basale laag. In die onderste laag zijn ook Langerhans cellen, melanocyten en Merkel cellen te vinden. Tussen de stratum basalis en de dermis zit het basale membraan. Onder het basale membraan bevindt zich het papillaire membraan met de huidpapillen. Desmosomen houden cellen bij elkaar, door de celmembranen te verbinden.

Functies van de huid

De huid heeft diverse functies:

• Bescherming van invloeden van buitenaf. De huid heeft een stevige hoornlaag die zich aanpast aan de plekken waar je meer of minder bescherming nodig hebt, denk maar aan eelt, ‘barrière’.

• Fysische, chemische en biologische agentia

• Immunologische informatie (Langerhanscellen), dit kan bijvoorbeeld allergische reactie veroorzaken

• Bijdrage aan de homeostase, dit houdt de in bijdrage in het regelen van de temperatuur en het verlies van vocht

• Sensorische informatie, dit wordt gereguleerd door de tastlichaampjes die zich bevinden in de papillaire dermis.

• Endocriene functies, vitamine D

• Exocriene functies, hieronder vallen de kliertjes (zweet en talgklieren)

• Absorptie van vet oplosbare substanties (zoals nicotinepleisters)

HC - Huid: gestoorde huidfunctie

In dit college werd aan de hand van voorbeelden aangetoond wat er mis kan gaan in de huidlaag. Het is bedoeling inzicht te krijgen en relaties te kunnen leggen met normale huidvorming.

Casus 1

Patiënt is een 9 dagen oude baby. Sinds één dag heeft de baby rode huidtuitslag rond de navel. Deze rode huiduitslag breidt zich snel uit en er vind huidloslating plaats. Er zit geen bulleuze dermatosen in de familie. Het lichamelijk onderzoek laten duidelijk rode plekken zien, zowel rond de navel, als op de borst, wang en knieën. Vooral bij de navel heeft een groot gedeelte van de huid losgelaten. Histologisch onderzoek laat zien dat de hoornlaag los is gelaten van de epidermis.

Het aanvullend onderzoek laat geen verhoogde infectieparameters zien (geen aanwijzingen voor ontsteking) en de creatinine is normaal. Met behulp van methyleenblauw kleuring wordt duidelijk dat er veel coccen op deh ui zitten. Een bacteriële kweek van de navel wijst op S. aureus. Het PCR is positief. De bloedkweek is negatief. Dit wijst op het Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) (hematogeen). Dermatose wordt veroorzaakt door toxines S. aureus. Bij bulleuze impetigo is er sprake van lokale dermatose. Komt vooral voor bij kinderen jonger dan 5 jaar, omdat zij nog geen optimale nierfunctie hebben (minder toxineklaring en toxine niveau bepaalt ernst huidafwijkingen)en een immatuur afweersysteem (nog geen beschermende toxine antilichamen). Ook bij volwassenen met een nierinsufficiëntie en slechter immuunsysteem kan het voorkomen.

Casus 2

Een meisje van drie weken oud heeft sinds enkele dagen blaren aan de voeten. De vader heeft last van hyperkeratose (eeltvorming) en bij warmte blaren aan handen en voeten. Aanvullend onderzoek laat zien dat er sprake is van een subepidermale splijting (door de basale keratinocyten heen). Dit wijst op Epidermolysis Simplex. Hierbij is er een mutatie in Keratine 5 of Keratine 14 (van belang bij de opbouw van een heterodimeer in de basale keratinocyten).

Casus 3

De patiënt heeft sinds het eerste levensjaar last van transiente erythemateuze pathes (voorbijgaande warme en rode plekken) die kunnen duren van uren tot dagen. Daarnaast heeft hij last van hyperkeratotische plaques op de armen, benen en gelaat. Er is ook sprake van ribbels in de huid. Het wordt erger bij stress, kou en in de zon. Dit wijst op Erythrokeratoderma Variabilis. Dit wordt veroorzaakt door een mutatie in GJB3 of GJB4 genen die coderen voor connexine. Connexine linkt gap junctions aan elkaar waarmee cellen communiceren. Door gebrek aan communicatie ontstaan migererende plaques, hyperkeratotische plaques en plamoplantaire hyperkeratose.

HC - Bewegingsstelsel: functie gewrichten en spieren

Het bewegingsstelsel

Een mens heeft 206 botten en 640 spieren, deze vormen het bewegingsstelsel. Problemen met het bewegingsapparaat zijn heel groot. Een derde deel van de klachten bij de huisarts heeft hiermee te maken en 7% van de totale kosten in de gezondheidszorgkosten is afkomstig van problemen met het bewegingsapparaat. Gewrichten is in het Engels een ‘joint’. ‘Joint’ heeft echter een uitgebreidere definitie: skeletverbinding. Dit zijn alle verbindingen tussen botten, hieronder vallen dus ook tanden in de kaak of de schedelplaten. De echte gewrichten noemt men ook wel articulatio of synoviale gewrichten.

Het synoviaal gewricht

Bij een synoviaal gewricht zit aan beide kanten een bot en aan het uiteinde van het bot zit kraakbeen, dit is iets minder hard en niet te zien op röntgenfoto's. Om het gewricht te smeren zit er synoviale vloeistof in het gewricht, dit wordt geproduceerd in het synoviaal membraan wat aansluit op het kraakbeen. Aan de buitenkant, om het gewricht heen, zit steviger bindweefsel, dat noemt men het kapsel. Grote strengen in het kapsel noemt men ligamenten. Zie ook de dia.

Het aantal bewegingsmogelijkheden van het gewricht hangt af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Wanneer het gewricht uit twee plaatjes bestaat kan men alleen naar links en rechts bewegen. Bij een gewricht met kapsel en een kogel kan men alle kanten op bewegen.

Het is van belang dat de gewrichtsvlakken goed op elkaar aansluiten. Wanneer de gewrichtsvlakken niet meer op elkaar aansluiten noemt men dit luxatie. Luxatie wordt voorkomen door spieren, ligamenten (bindweefsel wat van bot naar bot loopt) en vloeistof. Door synoviale vloeistof ontstaat oppervlakte spanning waardoor de gewrichtsvlakken alleen kunnen schuiven over elkaar, maar niet los komen van elkaar. Dit kun je vergelijken met de spanning tussen twee glazen platen met een beetje water ertussen.

Er zijn verschillende typen gewrichten op de dia zie je:

• een scharniergewricht kan alleen buigen en strekken, 1 as (vingerkootjes)

• een rolgewricht botten rollen langs elkaar 1 as (onderarm)

• een zadelgewricht 2 assen (vingerknokkel)

• een elipsoïd/condyle gewricht lijkt op een kogelgewricht, maar platter 1 as

• een kogelgewricht kan alle bewegingen slechts beperkt door de kom in de 3 assen (dus alle kanten op) (heup en schouder)

• Vlak gewricht. Twee platten plaatjes die over elkaar bewegen 1 as

Kogelgewrichten vind je in het lichaam in de schouder en de heup. Over het algemeen geldt de regel: hoe verder distaal (van het hart af) hoe minder assen de gewrichten zullen hebben. Dit heeft te maken met spiermassa die veel ruimte inneemt en daardoor op sommige plekken in de weg zit zoals in de hand.

Om een kogelgewricht zitten veel spieren en ligamenten om het gewricht stabiel te maken. Bij een een-assig gewricht zijn veel minder spieren en ligamenten te vinden. Deze gewrichten zijn namelijk van zichzelf meer stabiel.

Bewegingen kunnen alleen plaatsvinden als er een spier zit tussen twee botten. Antagonisten zijn spieren die een tegengestelde beweging mogelijk maken. Je gebruikt altijd meerdere spieren tegelijk, zodat je soepelere bewegingen maakt.

Het schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit drie gewrichten:

• Art. Gelonohumerale (multiaxiaal): gewricht tussen humerus en scapulavlak (glenoïd)

• Art. Sternoclavicularis (translatie en rotatie): De clavicula is verbonden door articulatie met het sternum (borstbeen).

• Art. Acromioclaviculairs (translatie): verbinding tussen de scapula en clavicula.

Afspraken bewegen

• Bewegen van naar de buikzijde (ventrale zijde) noemt men flexie (buigen). Bijvoorbeeld kin naar de borst, arm naar de borst.

• Bewegen naar de rugzijde (dorsale zijde) noemt men extensie (strekken). Bij de benen is dit andersom: als men de knie buigt heet dit flexie en als men de knie strekt heet dit extensie. Dit heeft te maken met de embryonale ontwikkeling, waar ten tijde van aanleg je beenachterkant zich aan de ventrale zijde bevond. Je voet strekken is dus bijvoorbeeld flexie, de hoek naar de beenachterkant wordt kleiner.

• Abductie is het bewegen (van je arm) van je zij af (naar boven en de zijkant), adductie is het bewegen naar je zij toe.

• Endorotatie is naar binnen draaien, exorotatie is naar buiten draaien.

Voor het omhoog brengen van de arm is bijvoorbeeld het volgende nodig:

• Abductie schoudergewricht 90°.

• Lateroflexie scapula 60°.

• Lateroflexie wervelkolom 30°.

• Eventuele abductie van het heupgewricht.

Spieren

Verschillende soorten spiervormen: fusiform muscle, enkelvoudig geveerde spier, dubbel geveerde spier, multigeveerde spier, kwadraat spier en circulaire spier. Een korte spier is sterker. Spierkracht is afhankelijk van het aantal parallel geschakelde sarcomeren (=dikte van de spier). Sarcomeer is een functionele actine-myosine eenheid. Er zijn vier posities van de actine-myosine eenheid (zie sheet 25): 1 is in rust. 0 is bij strekken, 2 is bij contracteren en 3 is bij extreem contracteren.

Als ik mijn spier uit elkaar strek, waardoor de actine-myosine eenheid uit elkaar getrokken worden, neemt de kracht af (passieve insufficiëntie). Een spier die extreem verkort is levert geen kracht meer, omdat er minder actine-myosine eenheden zijn (actieve insufficiëntie).
Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Mono-articulaire spieren: hebben kracht op één gewricht

• Poly-articulaire spieren: bewegen meerdere gewrichten, zoals spieren in het been.

HC - Bewegingsstelsel: bouw bot en kraakbeen

De belangrijkste functies zijn het ondersteunen van het lichaam en beweging. Er bestaan twee soorten steunweefsel:

• Kraakbeen

• Botweefsel

Verschillende soorten botten en kraakbeen:

• Botten van het axiale skelet (schedel, ruggengraat, ribben)

• Botten van het appendiculaire skelet: liggen aan het axiale skelet

• Hyeline kraakbeen: zit tussen de ribben.

• Elastisch kraakbeen: zoals het oor.

• Fibrokraakbeen: zit voornamelijk in tussenwervelschijven, heel sterk

Kraakbeen zit in gewrichten. Het is het meest eenvoudige/primitieve weefsel.

De structuur van kraakbeen is als volgt:

• Veel extracellulaire matrix, weinig cellen (dit vormt een stevige gel)

• Kraakbeencellen (chondrocyten) liggen in uitsparingen in de matrix: lacunen

• Geen bloedvaten in het kraakbeen. Voeding door diffusie en daardoor langzamer herstel

• Geen zenuwen

• Kraakbeen vaak omgeven door perichondrium, vlies om het kraakbeen heen. Dit zit niet om gewrichtskraakbeen.

• In het perichondrium liggen de chondroblasten (voorlopercellen)

Functies kraakbeen

• Steun en drukopvang, zorgt voor een glad glijvlak in gewrichten.

• Groei organisme, deling van kraakbeencellen in de epifysair schijf (groeischijf) bepaalt de lengte groei bij kinderen.

Groei van kraakbeen

• Vanuit de mesenchymcellen: interstitiële groei, vorming van chondrionen en het aanleggen van de matrix, dit is embryonaal. De kraakbeen cellen delen en er komt steeds meer extracellulaire matrix tussen de twee dochtercellen. De ruimte/ het interstitium tussen de twee wordt dus groter en zo ook het totale kraakbeen.

• Vanuit perichondrium (bindweefsel) appositionele groei. Dit is bij volwassenen, het breder worden.

• Lage zuurstof spanning bevordert de groei.

Eerst individuele kraakbeencellen in de matrix. Deze gaan delen hierdoor ontstaat er een koppel van cellen ook wel isogene groep genoemd. Tussen deze cellen komt weer nieuwe matrix en het kraakbeen groeit.

Soorten kraakbeen

Hyalien kraakbeen zit in de meeste gewrichten, maar niet tussen de wervels en niet in de knie. De opbouw van hyalien kraakbeen is als volgt:

• Lacune met daarin chondrocyten

• Peri-cellulaire matrix: proteoglycanen

• Territoriale matrix: type II collageen. Typisch voor kraakbeen

• Interterritoriale matrix (proteoglycanen)

Extracellulaire matrix bestaat uit:

• Amorfe gel: GAG’s, proteoglycanen. Deze zuigen veel water aan en door hun negatieve lading zorgen ze voor het diffunderen van stoffen. Ook zorgen ze voor een soort ‘kussen’ door het vele water. Adhesieve glycoproteïnen (fibronextine, tenascine) verzorgen de aanhechtingen. Dit vormt de grondsubstantie.

• Fijne gladde collageen type II vezels zitten in de territoriale matrix tussen de cellen.

Articulair kraakbeen is het kraakbeen bij de gewrichten. Dit duidt de locatie van het kraakbeen aan. Hyalien kraakbeen kan dus ook articulair zijn.

Andere typen kraakbeen zijn:

• Vezelig kraakbeen (fibrocartilages). Overgang naar pees, veel type I collageen. Het zit overal waar heel veel trek- en rekkrachten op komen te staan. Dat is in de knie en tussen de wervels.

• Elastisch kraakbeen (denk aan je oorschelp), veel elastische vezels. ‘Elastiekjes”, niet grote bundels.

Functie van het botweefsel zijn:

1. Mechanische steun

2. Beweging mogelijk, aanhechtingplaats spieren

3. Bescherming (van longen en zenuwen)

4. Reservoir van minerale zouten (calcium en fosfaat)

Bot huist beenmerg. Rood beenmerg (hematopoiese) is verantwoordleijk voor het maken van bloedcellen.

Een volwassen bot bestaat uit botmineraal en organische stoffen (voornamelijk type I collageen/lijmstof).

Kenmerken botweefsel

• Continue afgebroken en weer aangemaakt, evenwicht (te maken met mineralen, herstel)

• Het gehele skelet wordt vervangen in 7 tot 10 jaar

• Sterke doorbloeding

• Relatief snelle genezing

• Ontwikkelt ‘’onder druk’’, dus wanneer de spieren gebruikt worden wordt er meer bot ontwikkeld om je botten steviger te maken. Je lichaam merkt dat er druk uitgevoerd wordt. Als mensen lang in bed liggen kan er dus botontkalking optreden.

Celtypen in botweefsel zijn:

• Osteoblast (maken botweefsel),

• Osteoclast (bot afbraak, botresorpite)

• Osteocyt (omsloten door bot, communiceert met andere botcellen), lacune, 25% water, type I collageen, wel bloedvaten, goed herstel

Osteoblasten bouwen en osteoclasten kauwen

Kenmerken van osteoblasten

• Osteoblasten bouwen de cel op

• Differentiëren vanuit mesenchymcellen (osteoprogenitor)

• Liggen tegen het bot aan

• Zijn grote ronde basofiele cel (met eiwitproductie)

• Secretoire cel: zet botmatrix naar buiten toe af (appositie)

• Eerst vorming osteoïd (overkalkte matrix), later is er verkalking (hydroxyapatiet)

Osteoclasten zorgen ervoor dat bot afgebroken kan worden. Ze zijn afkomstig van monocyten. Osteoclasten zijn grote meerkernige cellen. Ze zijn mobiel en bewegen dus over het bot. Osteoclasten breken bot af door middel van zure hydrolasen en collagenase. Ze zijn actief aan de hand van mechanische belasting. Je bot groei namelijk onder druk. Osteoclasten gaan die continue groei tegen.

Osteocyten zijn ontstaan uit osteoblasten (osteoblasten die uit het bot vrij zijn gekomen in lacunes). Er ligt 1 osteocyt in 1 lacune. Ze zijn onderling verbonden via canaliculi. Ook scheiden ze stoffen af via gap junctions en onderhouden zo het bot (communiceren waar meer gemaakt moet worden).

Zie de sheet over de botombouwcyclus. Deze cyclus bestaat uit botvorming, rust, botresorptie en terugkoppelin.

Er zijn twee soorten bot:

• Spongieus of trabeculair bot. Opgebouwd uit botbalkjes of spiculae (ziet eruit als spons).

• Compact of corticaal bot (massief). Opgebouwd uit osteonen.

Verschilen en overeenkomsten kraakbeen en bot:

• Kraakbeen: Chondroblast (voorloper chondrocyt), chondrocyt (maakt kraakbeenweefsel), lacune, 80% water, type II collageen, geen bloedvaten, slecht herstel.

• Bot: osteoblast, osteocyt, lacune, 25% water, type I collageen, wel bloedvaten en goed herstel.

Typen botvorming

• Desmale verbening, bij de platte beenderen van de schedel. Tijdens de ontwikkeling heb je mesenchymcellen tussen twee lagen bindweefsel die gaan differentiëren tot osteoprogenitorcel (osteogene cel). De osteogene cellen differentiëren tot osteoblasten. De osteoblasten vormen botbalkjes. Die botbalkjes fuseren uiteindelijk tot spongieus bot. Later wordt dit gedeeltelijk vervangen door compact bot. Zo ontstaat primair botweefsel, waarin ook al osteocyten zitten. Het gaat dus niet via kraakbeen. Dit proces is foetaal en postnataal.

• Enchondrale verbening. Dit gaat via het kraakbeen. Het kraakbeen vormt het model voor het uiteindelijk bot. Eerst wordt botweefsel rondom het kraakbeen gevormd. Vervolgens dringen de bloedvaten naar binnen in de mergholte. Op het kraakbeen wordt spongieus bot afgezet en de epifysairschijf ontstaat. De epifysair schijf bestaat uit een rustzone, proliferatiezone (hier worden continu nieuwe cellen gevormd), de hypertrofe zone (de cellen ‘blazen’ zichzelf als het ware op), de verkalkingszone (de cellen verkalken) en de resorptie zone (hier zetten osteoblasten bot af op het kraakbeen en worden de verkalkte cellen door de osteoclasten weggevreten). Hierdoor ontstaat lengtegroei. De pijpbeenderen zijn ontstaan via endochondrale verbening. De groeischijf verdwijnt uiteindelijk aan het eind van de puberteit

Lamillair (volwassen) bot is omgebouwd primair bot. Lamillair bot bestaat uit een structuur van osteonen. In het midden van de osteon loopt een bloedvat. Het bestaat uit kleinere, afgeplatte osteocyten die regelmatig zijn verdeeld om het bloedvat. Er heerst een regelmatige oriëntatie van de collageenvezels. Er is tragere mineralisatie en langzame botvorming. Bloedvaten in de lengte zijn kanalen van Havers en in de breedte zijn kanalen van Volkmann.

Plexiform (immature, woven) bot bestaat uit grote ronde osteocyten die onregelmatig zijn verdeeld. Er heerst een willekeurige oriëntatie van de collageenvezels. Er is een snelle mineralisatie van het matrix en een snelle botvorming.

Bot afbraak is ook gedurende de groei nodig om te voorkomen dat er te veel botgroei ontstaat.

Veel gebruikte kleuringen zijn:

• Hematoxyline (H); dit is een basische kleurstof die bindt aan zuren zoals DNA, RNA en zure eiwitten. Kraakbeen bevat veel zure proteoglycanen (GAG’s). Dit is een blauwe kleuring.

• Eosine (E): dit is een zure kleurstof die bindt aan de basische componenten van de cel. Bot bevat relatief veel collageen type I en minder GAG’s. Dit is een rode kleuring.

HC - Bewegingsstelsel: botziekten

Er is altijd sprake van botombouw door de osteoclasten en osteoblasten. Dit is omdat bot slijt en verslapt door minifracturen. De osteocyten geven signalen af zodat de osteoclasten het kapotte weefsel wegvreten en de osteoblasten nieuwe weefsel vormen. Normaal is er een balans tussen de botaanmaak en de botafbraak, maar bij ziekten of bij ouderdom is deze balans verstoord en krijg je dus ofwel minder, slapper bot ofwel je hebt teveel bot. Je botmassa is redelijk constant tot je 30e en neemt daarna af met je leeftijd.

Botombouw wordt gereguleerd door een stofje genaamd RANK ligand (RANKL). Dit stofje wordt door osteoblasten uitgescheiden wanneer hormonen, groeifactoren en cytokinen in aanraking komen met de osteoblast. RANKL verbind vervolgens met de osteoclast voorloper en blijft aan de osteoclast zitten terwijl deze een multinuceaire osteoclast wordt en uiteindelijk een geactiveerde osteoclast. RANKL is dus een essentiële mediator van osteoclast ontwikkeling en osteoclast activiteit (botresorptie).

RANKL wordt ook aangemaakt door de osteoblast wanneer deze in contact komt met PTH (parathyroid hormoon). Dit is een hormoon dat in de bijschildklier gevormd wordt als het calcium in het bloed te laag is. Dit stimuleert uiteindelijk de actie osteoclast (volgens hier bovenstaande uitleg) waarbij calcium vrijkomt.

Wanneer het calcium in het bloed te hoog is wordt er calcitonine (CT) aangemaakt in de schildklier. Deze bindt aan de CT-receptoren op de osteoclast en remt de botresorptie. Hierdoor kan calcium weer opnieuw door het bot opgenomen worden en gaat het calcium omlaag. PTH en CT zijn antagonisten van elkaar en reguleren calcium in het bloed.

Genezing botfractuur

Bij genezing van een botfractuur zijn verschillende fases te onderscheiden:

• Inflammatie: Er ontstaat een hematoom. Er zijn macrofagen en leukocyten. Doden cellen, weefsel en fragmeten worden opgeruimd.

• Zachte callus: ontstekingsreactie stimuleert de celdeling en bloedvat vorming. Chondrocyten en fibroblasten maken collageen en proteoglycanen. Het bestaat uit vezelig kraakbeen.

• Harde callus: Er vindt enchondrale en desmale verbening plaats. Er ontstaat plexiform bot (woven bone).

• Botombouw: Er ontstaat mechanisch, sterk lamellair bot. Door de continue botombouw is bot het enige weefsel dat zonder litteken geneest. Veelal na 6 tot 8 weken.

Osteoporose

Osteoporose is een vorm van botontkalking. Hierbij is de osteoclast eigenlijk overactief en worden er meer botbalkjes afgebroken dan aangemaakt. Zowel mannen als vrouwen hebben hier last van, maar de gevolgen voor vrouwen zijn meestal ernstiger, omdat vrouwen sowieso een lagere botmassa hebben. Bovendien wordt na de menopauze het hormoon oestrogeen niet of veel minder aangemaakt en dit hormoon is nodig voor de botvorming. Door de verminderde botmassa krijg je eerst osteopenia en dit kan erger worden tot osteoporose. De wervels gaan dan ook inzakken, je gaat voorovergebogen lopen en wordt korter.

Osteogenesis impercta

Hierbij is bindweefsel, het collageen type I, aangetast waardoor er geen goede verkalking is. Dit veroorzaakt broze botten maar ook bot op de verkeerde plaatsen. Het is een genetische aandoening.

Osteoartritis

Hierbij is het articulair kraakbeen en de proteoglycanen daarin aangetast waardoor het minder water bevat, dit veroorzaakt pijn en het eerder slijten van kraakbeen en uiteindelijk ook het bot. Het veroorzaakt zwellingen om het gewricht en stijfheid.

FOP (Fibrodysplasie ossificans progressiva)

Bij deze ziekte gaat bindweefsel verkalken en wordt uiteindelijk omgezet tot bot. Er ontstaat ook bot op de verkeerde plekken. Het is een zeldzame aandoening (1:2.000.000) en wordt veroorzaakt door een mutatie in groeifactor receptor die normaal in osteoblasten actief is (Activine I receptor). Geen adequete behandeling en genezing mogelijk

Ziekte van Paget

Hierbij wordt er te veel bot vernieuwd, zowel de aanmaak als afbraak is verhoogd. Netto is er evenveel bot maar het is ongecontroleerd en misvormd en rafelig. Dit kan behandeld worden met botafbraakremming (bisfosfaat), hierdoor wordt ook de groei verminderd.

Osteosarcoom

Er komt een woekering van osteoblasten, hierdoor wordt er te veel bot gemaakt. De incidentie is 5 per miljoen per jaar. Komt veel voor bij jongeren aan het eind van hun groei. 65% kan genezen worden, vaak door middel van een amputatie.

Botmetastasen

De tumor ontstaat vanuit het beenmerg of de tumorcellen zijn uitgezaaid naar het beenmerg, vanuit daar kan de botombouw veranderd worden. Er worden twee vormen onderscheiden:

• Osteoblastisch: hierbij ontstaan er verdikkingen in het bot door de remming van de voorlopercellen van de osteoclasten en de stimulering van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt vaak voor bij prostaatkanker.

• Osteolytisch: hierbij ontstaat verdunningen in het bot door de stimulering van de voorlopers van de osteoclasten en de remming van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt voor bij meerdere vormen van kanker, onder andere borstkanker en multiple myeloom. Dit laatste kan ook komen door een parathyroid hormoon-gereleerte peptide (PTHrP). Dit stofje lijkt op PTH en zorgt voor uitscheiding van RANKL en daarmee voor meer activiteit osteoclast en botresorptie.

Een osteosclerotische tumor is van invloed op de osteoclast voorloper en zorgt voor minder afbraak dan vorming.

Sclerosteosis

Dit is een overgroei van botweefsel. Er heerst een toegenomen activiteit van osteoblasten. Door de overgroei van botweefsel ontstaat compressie op de hersenen, op de organen en de zenuwen. Uiteindelijk worden deze patiënten ook doof doordat hun gehoorbeentjes verkalken. Het is een ziekte die autosomaal recessief overerft. Het blijkt dat osteocyten en het door hun gemaakte sclerostine hierbij betrokken is. Daar zit een mutatie in waardoor er weinig of geen sclerostine wordt aangemaakt, wat normaliter de botaanmaak remt. De ziekte komt in grote mate voor bij Afrikaners.

Van Buchem Disease

Eenzelfde soort ziekte als sclerosteosis, maar deze variant is minder ernstig. Ook hier is sprake van progressieve bot overgroei. Veel patiënten in Urk. Patiënten van beide ziekten hebben problemen met de botremmers. De botremmer is sclerostine. Sclerostine wordt gemaakt door de osteocyten. In dit eiwit zit een mutatie.

HC - Bewegingsstelsel: bouw en functie spierstelsel

Spierceltypes

• Dwarsgestreepte spiercellen

  • Skeletspiercellen (spiervezels)

    • veelkernig/ multinucleair

    • perifeer gelegen kernen (aan de zijkant van de cel)

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • behoorlijk regeneratievermogen (kan schade herstellen)

    • somatisch zenuwstelsel (vrijwillig)

    • snelle samentrekking/contractie

    • lang, cilindrisch, stompe uiteinden

  • Hartspiercellen (cardiomyocyten)

    • een- of tweekernig/mono- of binucleair

    • centraal gelegen kernen

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • minimaal regeneratievermogen (schade haast niet herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • variabele contractiesnelheid

    • kort, cilindrisch, vertakkingen (soort net)

• Vasculaire en viscerale

  • Gladde spiercellen

    • eenkernig/mononucleair

    • centraal gelegen kernen

    • mitose mogelijk (celdeling mogelijk)

    • groot regeneratievermogen (schade goed herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • langzame samentrekking/contractie

    • spoelvormig, spitse uiteinden

Spieren zijn door middel van pezen aan botten verbonden. Beweging is alleen mogelijk wanneer een spier twee botten verbind.

Spieren (omringt door bindweefsel: epimysium) bestaan uit spierbundels/fasciculus (omringt door perimysium) die bestaan uit spiervezels/myofibers (dit is een spiercel omringd door endomysium) die bestaan uit myofibrillen (een heleboel sarcomeren naast elkaar) die op hun beurt weer bestaan uit myofilamenten. Dit zijn de actieve elementen actine en myosine die in elkaar kunnen schuiven.

Een sarcomeer (2 micrometer) bestaat uit 2 myofilamenten.

• Dik filament: myosine II (kop + staart)

• Dun filament: actine, tropomyosine + troponine complex

Dun filament zit vast aan de Z-lijn (zwarte lijn in wit), het dikke filament aan M-lijn (witte lijnen (dubbel) in zwart).

Spiercontractie

• Zenuwimpuls.

• Acetylcholine (neurotransmitter) komt vrij en bindt aan receptoren, dit zorgt voor de depolarisatie van het membraan en het membraan wordt positief

• Activatie voltage sensoren in T tubuli

• Openen van calcium release kanalen

• Binding calcium aan troponine, dit start de contractiecyclus

• Transport calcium, terug naar het sarcoplasmatisch reticulum (dit houdt het calcium vast), einde cyclus

Myosine kan aan actine binden. Dit heet het rigor complex bij afwezigheid van ATP. Dit veroorzaakt Rigor Mortis (lijkstijfheid).

Bij aanwezigheid van ATP kan ATP aan de myosinekop binden. Myosine laat los. Vervolgens wordt ATP gesplitst in ADP, Pi. Door die splitsing richt de myosinekop zich weer op en hecht zich aan het volgende actinemolecuul. ADP, Pi laten los, de myosinekop klapt hierdoor om (powerstroke) en het actine molecuul schuift naar achter. Myosinekoppen trekken zo het actinefilament naar binnen. De dikke en dunne filamenten schuiven over elkaar heen en dit zorgt voor de contractie.

I band wordt korter (alleen dun filament), de A band blijft hetzelfde (lengte dikke filament), de H-lijn wordt korter (alleen dik filament).

De calcium ionen binden aan troponine C waardoor tropomyosine loskomt van myosine en myosine vrij kan binden aan actine.

Er zijn drie verschillende soorten skeletspiervezels.

Type I: langzaam samentrekkende spiervezel (dun)

• Rode kleur door aanwezigheid myoglobine eiwitten die zuurstof binden

• Veel mitochondria (oxidatief)

• Myosine ATPase activiteit laag

• Contractiesnelheid laag

• Uithoudingsvermogen hoog

• Veel aanwezig bij marathonlopers en vogels die ver vliegen

Type IIa: deze zit er tussenin

• rode kleur (myoglobine)

• Veel mitochondria (oxidatief) + glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid relatief hoog

• Uithoudingsvermogen relatief hoog

• Hockeyers

Type IIb: snel krachtige samentrekkende spiervezel (dik)

• Lichtroze/witte kleur

• Weinig mitochondria maar veel glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid hoog

• Uithoudingsvermogen laag (minder ATP + ophoping van melkzuur)

• Sprinter, gewichtheffers, jachtluipaarden

De skeletspiervezels verschillen per:

• Spier

• Persoon

• Diersoort

Spiervezeltypes kunnen veranderen door training/beweging of onder invloed van hormonen.

Skeletspiervorming

Embryonale myogenese:

• Primaire myoblasten

• Beperkte deling

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van myotoom

• Vormen spontaan primaire spiervezels (myofibers), kleine spiervezels door samensmelting myoblasten

• aanvankelijk dikker dan secundaire fibers

• rode/langzame – aerobe/oxidatieve spieren (vooral type I)

Naast de neurale buis bevinden zich de somieten. In een deel hiervan vindt de identificatie van myoblasten plaats. Die gaan vervolgens migreren vanuit de somiet naar het myotoom. Daar vindt dan differentiatie plaats.

Foetale myogenese:

• Secundaire myoblasten

• Proliferatie beperkt

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van een myotoom

• De primaire myofibers worden gebruikt als matrijs voor secundaire fibers

• Aanvankelijk dunner dan primaire fibers

• Witte/snelle - anaerobe/glycolytische spieren (vooral type IIB)

Postnatale myogenese:

1. Satellietcellen als reservoir voor myoblasten

2. Groot proliferatievermorgen

3. Zelf vernieuwend

4. Oorspronkelijk afkomstig van de myotoom

5. Verzorgen spiergroei en spierregeneratie in een volwassen lichaam

Satellietcellen liggen op en om de spiercellen. Ze zijn onmisbaar voor postnatale skeletspiergroei (spiervezelgroei) en skeletspier regeneratie na schade. De hartspieren hebben geen satellietcellen en hebben dus geen regeneratievermogen. Met het pax7 eiwit kun je de satellietcellen zichtbaar maken.

De spiergroei die na de geboorte vindt plaats door hypertrofie (toename van spiervezelgrootte, meer kernen en meer genexpressie, dit kost veel energie) en hyperplasie (toename van het aantal spiervezels). Een skeletspiervezelkern verzorgt genexpressie van een deel van het sarcoplasma (cytoplasma van myofiber) dit deel heet ‘DNA eenheid’ of ‘myonucleaire domein’. Hypertrofie gaat gepaard met een toename van de genexpressie per myonucleus en/of een toename in het aantal myonuclei (via fusie van myoblasten met bestaande spiervezels).

Spierafbraak

Sarcopenia: door ouderdom worden je spieren kleiner. Dit komt ook voor bij kanker of AIDS patiënten (cachexie) of door langdurig onbruik spieren (disuse atrofie) of bij spierziekten zoals Duchenne Musculaire Dystrofie.

Je hebt minder spiervezels door:

• afbraak spiereiwitten

• minder satellietcellen

• meer vet en bindweefsel.

Herstel spierschade

Als er een scheurtje in je spiervezel komt, herstelt je spier het zelf. Dysferlin maakt membraanblaasjes die fuseren en zo herstellen ze het scheurtje in het sarcolemma.

Als je een groter gat hebt, worden de satellietcellen geactiveerd en gaan naar de plek van de schade toe. De satellietcellen gaan delen en worden myoblasten. Een deel van de satellietcellen gaan weer terug. De myoblasten smelten samen met de spiervezel en herstellen zo de schade.

Als de schade nog groter wordt zullen de satelietcellen samensmelten met elkaar en ze vormen nieuwe primaire myotubes (vergelijkbaar met die in het embryo), deze kunnen samensmelten met de spiervezel.

Als een groot gebied is beschadigd worden de dode cellen eerst opgeruimd door macrofagen waarna de fibroblasten een laagje bindweefsel als een matrijs maken om de spiervezel. Als dit ontregeld is vormen de fibroblasten littekenweefsel dit vormt een blokkade en het weefsel is permanent beschadigd.

Onderzoek naar spierregeneratie

• Skeletsspierregeneratie naar chemische schade (zoals door slangengif), dit herstel verloopt snel (ongeveer 10 dagen).

• Bij meer schade ontstaat er een litteken van bindweefsel (fibrose treedt op).

• Bij spierziekten worden de satellietcellen uitgeput en wordt spierweefsel vervangen door littekenweefsel.

• Isolatie van satellietcellen. Je kunt onderzoek doen naar hoe zo’n cel differentieert. Die differentiatie is eigenlijk de vorming van primaire myotubes. Er worden eiwitten toegevoegd die ook voorkomen in een milieu waarin beschadigde spiercellen zijn. Hierdoor gaan de satellietcellen ook nieuw spierweefsel maken.

Myostatine eiwit

• Klein eiwit

• Remt spiergroei en remt spierregeneratie

• Wordt door de spieren zelf aangemaakt.

• Zwerft inactief in het bloed en wordt in de spier geactiveerd

• Werkt alleen in de spier

Als je geen myostatine hebt, wordt je hypermusculair. Dit is het geval bij dikbil koeien.

HC - Bewegingsstelsel: spierziekten en behandelingsmethoden

Spierziekte van Duchenne

• tot nog toe ongeneselijke ziekte

• recessief x-chromosomaal en daardoor bijna alleen bij jongens voorkomend (1:3500)

• In 1/3 van de gevallen is er sprake van een nieuwe mutatie en geen overerving

• Mutaties in dystrofinegen

• langzame afbraak van dwarsgestreepte spieren (hart- en skeletspieren)

• tussen 8 en 14 jaar in rolstoel; meestal overleden tussen 20 en 30 door ademhalings- of hartproblemen

Dystrofine zorgt dat de spierencellen aan de extracellulaire matrix zijn verbonden. Bij Duchenne patiënten mist dit eiwit en hierdoor krijgen de spieren meer schade. Aanvankelijk kunnen de satelliet cellen dit nog compenseren, maar deze raken uitgeput en dan stopt het herstel. In plaats wordt dan vet en bindweefsel gevormd.Bij Duchenne patiënten is het TGF-β1 chronisch verhoogd (dit is een eiwit wat de regeneratie remt).

Becker is een spierziekte waarbij het dystrofine eiwit korter is. Deze ziekte verloopt trager dan Duchenne, maar heeft dezelfde uitkomst.

Behandelingsmogelijkheden

Herstel van de dystrofine expressie door:

• Exon skippen

• Gen therapie

• Cel therapie (herstelt dystrofine expressie)

Hierbij neem je satellietcellen van een gezonde persoon die je opkweekt. Vervolgens injecteer je deze bij een zieke persoon. Problemen hierbij zijn dat:

• satellietcellen niet migreren naar de spier (blijven waar je ze injecteert)

• satellietcellen niet migreren in de spier (verdelen zich niet over de spier)

• de cellen kunnen slecht overleven

• het immuun systeem moet onderdrukt worden

Zelfs bij 250 injecties per vierkante centimeter bedekt het niet de hele spier. Dit is dus niet haalbaar.

Andere stamcellen kunnen wel migreren maar hiervan is de efficiëntie heel laag. Het is ook moeilijk om genoeg autonome stamcellen te verkrijgen. Van een donor kan dit wel, maar het onderdrukken van het immuunsysteem is eigenlijk te gevaarlijk voor deze patiënten. Mesangioblasten zijn het meest veelbelovend, maar omdat ze niet de goede signalen krijgen vormen ze vet en bindweefsel in plaats van spierweefsel. Ook vormden ze soms al spieren in de bloedbaan, wat voor gevaarlijke gevolgen kan zorgen.

Andere methoden zijn het vergroten van de spiermassa / verbeteren van de spierkwaliteit (remmen van de aanmaak van litteken/vet weefsel). Een voorbeeld hiervan is het remmen van myostatine. Hierdoor krijg je meer spiergroei, en dit zou kunnen compenseren voor het verlies van spieren bij de patiënten. Bij de proeven op muizen en proefpersonen leek dit heel veelbelovend, alleen kregen menselijke patiënten onderhuidse bloedingen en deze trial is toen beëindigd. Men doet nu onderzoek om specifiekere myostatine remmers te ontwikkelen. Ook wordt een manier gezocht om het TGF-β1 eiwit te remmen. Momenteel wordt ook gekeken naar anti fibrosis oxidanten. Dat reduceert in muizen de fibrose. Echter zorgt het bij menselijke patiënten voor misselijkheid.

HC - Borst: topografische anatomie

De benige borstkas bestaat uit 12 ribben (ware, valse en zwevende ribben). De ware ribben (7) hebben een directe kraakbenige verbinding met het borstbeen (sternum). De valse ribben (3) hebben een gezamenlijke kraakbenige verbinding. De zwevende ribben (2) hebben geen verbinding met het sternum. Aan het achterkant zitten 12 wervels (T1-T12) waaraan de ribben vast zitten. De ribben kunnen dynamisch bewegen ten opzichte van de wervelkolom, wat belangrijk is voor de ademhaling. Het sternum bestaat uit drie delen: manubrium sterni, corpus sterni en processus xiphoïdeus. Tussen deze delen zit kraakbeen.

De gat in de bovenkant van de ribbenkast wordt het apertura thoracis superior genoemd en de gat in de onderkant het apertura thoracis inferior. Arcus costales is de ribbenboog. De borstkas wordt afgesloten door het diaphragma. Dit is een koepel. Deze zit echter niet overal op gelijke hoogte. Aan de rechterkant zit het diaphragma hoger omdat daar de lever onder ligt (onder de vierde rib).

De clavicula hoort niet bij de borstkas, maar bij de schouder. Tot de borstkas behoren wel het sternum en de ribben. De angulus sterni (de overgang tussen het manubrium en het corpus) is belangrijk bij het palperen omdat aan deze overgang de tweede rib zit. Hierdoor kan de tweede rib gevonden worden tijdens lichamelijk onderzoek. De eerste rib is niet goed palpeerbaar. Daarnaast worden de intercostaal ruimtes onder de tweede rib gebruikt om de stethoscoop op te plaatsen en te luisteren naar het hart. Elke ruimte tussen de ribben is genummerd en is benoemd naar de rib die er boven ligt. De ruimtes zijn gevuld met spieren, de intercostaal spieren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de intercostales externus en intercostales internus. De intercostale externe spieren lopen van boven dorsaal naar beneden ventraal. De intercostale interne spieren lopen van boven ventraal naar beneden dorsaal. Om bij de borstkasspieren te komen moet men eerst de pectoralis major (grote borstspier), pectoralis minor en serratus anterior verwijderen.

Andere borstkasspieren zijn de serratus posterior superior, de serratus posterior inferior, de levator costarum, de musculus subcostales (aan de binnenkant) en de musculus transversus thoracis. Allen zijn gelegen aan de dorsale kant van het lichaam.

De musculus intercostalis internus bestaat uit een dubbele laag. De binnenste laag wordt de musculus intercostales intimus genoemd. Tussen deze twee lagen ligt innervatie van de spieren (bloedvaten en zenuwen). Arterieel komt het posterieur van de aorta thoracis en anterieur van de arteria thoracica interna (tak van arteria subclavia). De veneuze drainage gaat posterieur via het azygos systeem en anterieur via de vena thoracica interna. Ze lopen in strengen boven en onder de rib langs.

Relaties

Onder de ribben bevinden zich ook bovenbuikorganen, zoals de lever, de maag, de milt en de nieren. Ze behoren echter niet tot de thoraxholte. In de thorax liggen een linker en rechter long die door een pleuraholte omgeven wordt. Bij de ontwikkeling heeft de long de pleuraholte weggeduwd waardoor een dubbele wand is ontstaan. De buitenste wand is de pariëtale pleura en de binnenste wand (bedekt het longweefsel) is de viscerale pleura. De pleuraholte is veel groter dan de long, waardoor long ruimte heeft. Deze ruimte wordt de recesses costodiaphragmaticus genoemd. Wanneer vocht zich ophoudt in de longen, dan is dit in deze ruimte. Een andere ruimte in de pleura holte is de recesses costomediastinalis. Deze bevindt zich aan de zijkant van het sternum. De long en de pleuraholte hebben dus hun eigen grenzen. Zie hiervoor de presentatie.

De grenzen van het longweefsel kan beschreven worden met hulplijnen. Aan de voorkant: de anterieure mediaan lijn en de midclaviculaire lijn. Aan de zijkant: de midaxillaire lijn (axilla = oksel). Aan de achterkant: de posterieure mediaan lijn.

Longkwabben

De rechter long heeft drie kwabben: superieure kwab, de midden kwab en de inferieure kwab. De linker long heeft twee kwabben: superieure kwab en inferieure kwab. Deze kwabben worden van elkaar gescheiden door fissuren: de fissura obliqua (fissura major) en de fissura horizontalis (fissura minor). Bij het aanmaken van pleuravlocht wordt dit als eerste zichtbaar in de fissura horizontalis. De apex is het topje van de long.

Beide longen hebben ook een mediastinale zijde. Het mediastinum is het centrale compartiment in de borstholte. De long heeft een hilus, hier komen alle belangrijke structuren naar binnen en naar buiten gaan, zoals de vaat-zenuwstreng, lymfatisch systeem en de hoofd bronchus. Er is een pleurale omslagplooi, omslag van de viscerale naar de parietale pleuraholte. Deze loopt door in het ligament pulmonale. Deze zorgen voor ruimte voor de hilus om te bewegen.

Longsegmenten

Elke long bestaat uit 10 segmenten. In de linker long bestaat elke kwab uit vijf segmenten. In de rechter long bestaat de bovenste kwab uit drie segmenten, de midden kwab uit twee segmenten en de onderste kwab uit vijf segmenten. De segmenten zijn de kleinste diffusie-eenheid van de long.

Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de longen. Hierin ligt het vatensysteem. Daarnaast ligt er de thymus (zwezerik; primair lymfatisch orgaan). Daaronder ligt het hart dat omgeven wordt door het pericardium. Het bovenste mediastinum ligt boven het vlak van de angulus sterni en tussen T4 en T5. Onder de angulus sterni ligt het anterieure, midden en posterieure mediastinum.

De nervus phrenicus komt uit de hals door de thorax holte en loopt over het hartzakje richitng het diaphragma (sensibele en motorische aansturing van het diaphragma). Het zorgt daarnaast voor de sensibele aansturing van hartzakje en mediastinale pariëtale pleura.

In het mediastinum liggen de zenuwen voor de thorax, laryngeal zenuw. Ook ligt er de nervus vagus. Die zorgt voor parasympatische innervatie (van hals tot abdomen). Ook de grensstreng ligt in het mediastinum, verantwoordelijk voor sympathisch deel van het autonome zenuwstelsel.

De aorta bestaat uit de aorta ascendens, aortaboog en aorta descendens. Aan de rechterzijde van het mediastinum ligt een veneuze boog, gevormd door de vena azygos (draineert intercostaal ruimte aan rechterkant). Hier is er maar één van. Deze draineert in vena cava superior. Veneuze drainage aan de linkerkant van het lichaam gebeurt door vena hemiazygos en vena hemiazygos acessoria. Een middelste slokdarm vernauwing heeft een constructiepunt ten hoogte van de T4/T5, doordat daar ook de aorta en de bronchiën vertakkingen lopen.

De ductus thoracicus ligt tussen de hemiazygos en de azygos en is het belangrijk lymfe draineervat. Draineert de lymfe uit de onderkant van het lichaam tot bovenkant abdomen en linker kant van de thorax. Komt uit in de angulus vena waar de vena subclavia en de vena jugularis die samen de brachiocephalicus vormen. 

Het hart wordt omgeven door de pericardholte. Er is een pariëtaal pericard (fibreus pericard) en visceraal pericard (epicard). Het visceraal pericard ligt direct om het hart heen en is niet met het blote oog te zien. Ook daarin zitten omslagplooien. Deze zitten bij de uit- en instroom van het hart. Het hart is schuin naar voren gevallen tijdens de ontwikkeling. De apex ligt daarom midclaviculair (links) in de vijfde intercostaal ruimte. De coronaire scheidt de rechter ventrikel (groot op vooraanzicht) van de linker ventrikel.

HC - Borst: radiologische anatomie

Borstfoto

De aspecten die te zien op de borstfoto zijn:

• Abdomen: De lever ligt net onder het diafragma, en daarom is deze te zien op een borstfoto.

• Skelet

• Longen

• Mediastinum (alles wat zich in het midden bevindt)

  • Trachea

  • Oesophagus

  • Hart

  • Aorta thoracalis

  • Lymfklieren

Om een foto te bekijken wordt gekeken naar:

• Abdomen:

Vrij lucht, darmgasverdeling, calcificaties, clips (operaties), stand diafragma

• Thorax skelet:

Wervelafwijkingen: Degeneratief, osteoporose, tumor etc

• Mediastinum:

  • Vorm en grootte, positie trachea, retrosternale ruimte (vergroot, tumor)

  • Hart: Vorm en grootte

  • Hili: Vorm, grootte en verplaatsing, centrale longvaten

• Long en Long:

  • 24Bekijk rechter en linker long apart

  • Bloedvaten vergelijk links en rechts en verhouding tot bronchi

  • Parenchym: verdichtingen / lucente gebieden – Fissuren

  • “Are There Many Lung Lesions?” is hier een ezelsbruggetje voor.

Kenmerken van een pneumonie

• Consolidatie: lobair / segmenteel, er is een witte vlek te zien

• Luchtbronchogram (alveolaire consolidatie): bij een ontsteking zijn de bronchiën te zien

• Er is geen significant verlies van volume. Volume verlies = atelectase

• Silhouette is een signaal

Tekenen van volumverlies / atelectase (indirect):

• Shift mediastinum

• Verplaatsen hili (normaal recht hilus lager dan linker hilus)

• Diafragmahoogstand

• Verplaatsen fissuren

• Compensatoire hyperinflatie overige longvelden

• Asymmetrie hemithoraces

Oorzaken:

• Compressie: pleuravocht, groot RIP

• Resorptie: mucusplug (bronchiën zit dicht), bijvoorbeeld door centrale tumor (lijkt op pneumonie)

Kenmerken pneumothorax

• Lucht in de pleuraholte

  • Long valt geheel of gedeeltelijk samen (een vorm van atelectase)

  • Geen longtekening perifeer

• De andere long krijgt volledige cardiac output

  • Prominente vasculatuur

• Mediastinale shift naar contralateraal

• Ventielmechanisme kan tot spanningspneumothorax leiden (levensbedreigend!)

Kenmerken overvulling / DC / ARDS

ARDS = acute respiratory distress syndrome

DC = decompensatio cordis

• Versterkte longvaattekening

• Kerley lijntjes (A/B)

• Onscherpe begrenzing vaatstructuren

• Diffuus alveolair oedeem

  • Vlindervormig

  • Luchtbronchogram

  • Snel ontstaan en opklaren

• Pleuravocht

• Hartgrootte (normaal / vergroot)

• Distributie naar bovenvelden

Longemfyseem

• Hyperlucente longen

• Diepe inspiratiestand/ laagstaande diafragmakoepels

• Smalle hartconfiguratie

• Toegenomen AP-diameter (toename luchthoudendheid retrosternaal)

• Sprieterige longvaattekening

• Toename afstand tussen ribben

• Tonvormige thorax

HC - Borst: pijn op de borst

Onderdelen in de borstkas

• Hart

• Longen

• Ribben

• Slokdarm

Op een moment dat een hartcel doodgaat, dan komen er stofffen vrij, zoals CPK-MB en Troponine-T. Dit is te zien bij bloedonderzoek. Dissectie is het loslaten tunica intima waarbij bloed tussen de lagen gaat zitten. Er ontstaat een vals lumen en dit drukt de echte lumen dicht waardoor er minder/geen bloed door heen stroomt. Dit is slecht voor het brein en de andere organen. Als dit bij de aorta gebeurt, wordt gesproken van een acute aorta dissectie. Bij type A is de ascendens en de aortaboog bij de dissectie betrokken. Type B dissectie zit in descendens en wordt behandeld met medicijnen en eventueel een shunt. Bij een type A dissectie van de aorta haalt iet iedereen het ziekenhuis, dus er is niet bekend hoeveel mensen in totaal een type A dissectie hebben. 50% overlijdt in het ziekenhuis.

De mortaliteit verdubbelt per uur.

De behandeling is:

• Aortaklep vervangen (mechanische of biologische prothese) of herstellen (klepsparende wortelvervanging; Bentall of David operatie). Eventueel een bypass.

• Vervangen aorta ascendens (Dacron graft)

• Eventueel vervangen aorta boog, afhankelijk van de intimascheur.

Een aneurysma kan plaatsvinden op een plek waar het bloedvat zwakker is. De snelheid waarmee het aneurysma qua grootte toeneemt is variabel en bepaalt wanneer er ingegrepen wordt.

Heesheid kan komen doordat de nervus vagus die naar het hart loopt en een splitsing heeft van de larynx zenuw. Deze loopt om de aorta heen aan de linkerkant van het hart en gaat daarna terug naar de larynx. Te weinig bloed of druk van het aneurysma kan daarom zorgen voor heesheid in de larynx.

HC - Borst: thorax, long en hartontwikkeling

De processen bij de vaatontwikkeling vinden tegelijkertijd plaats. Het hart ligt in eerste instantie op zijn kop en draait later van craniaal naar caudaal. De uitstroom van bloed moet contact maken met de aorta. De aorta is gesplitst. De aorta zak sluit aan op de dorsale aorta met een aantal arteriën, dit noemt men de kieuwboogarteriën. Er sluiten zich steeds meer kiewboogarteriën aan. Tijdens de ontwikkeling verwijderen er een aantal kieuwboogarteriën, uiteindelijk houdt je de 3^e, 4^e en 6^e over. Nu moet je je voorstellen dat het hele hart zich gaat verplaatsen van craniaal naar caudaal. Het hart ligt in het splanchisch mesoderm. Het klapt om naar achter. Tegelijkertijd heeft ook de vorming van de darm plaatsgevonden. Na de kromming ligt het hart ventraal ten opzichte van de darm. De aorta ligt nog steeds dorsaal van de darm.

Uiteindelijk verdwijnen er een aantal kieuwboogarterien behalve de 3^e, 4^e en 6^e, deze zitten tussen de twee dorsale aorta buizen. Als eerste verdwijnt aan beide kanten het stukje aorta tussen de 3^e en de 4^e kieuwboogarteriën. Daarna laat het 6^e kieuwboogarterie aan de rechter kant los van de aorta. Vervolgens laat de rechter aorta los van de andere aorta.

De derde kieuwboog wordt de carotis communis . De 4^e kiewboog rechts is het begin arteria subclavia dextra, links wordt het een deel van de aorta boog. Het 6^e kieuwboogarterie vormt de verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aortaboog, deze zal bij de geboorte verdwijnen.

Het veneuze systeem bestaat uit vier onderdelen.

• Crainiaal systeem: hier houdt je de vena cava aan over (blauw op het plaatje)

• Umbilicaal systeem: dit is het systeem wat van de placenta komt. Na de geboorte houdt je hier weinig aan over.

• Vitelline systeem: dit vormt het portale systeem, namelijk de vena portae.

• Pulmonale systeem: dit ontwikkelt zich los van de andere venen en prikken zich later in, in het rechter atrium. Dit vormt later de longen.

Aan het begin van de 4e week heeft het intra-embryonale coeloom zich gevormd tot een hoefijzervormige ruimte waaraan een middengedeelte (de toekomstige pericardholte, waarin de hartaanleg) en twee laterale delen zijn te onderscheiden. De laterale delen van het ‘hoefijzer’ bevinden zich aan weerszijden van de voordarm en staan distaal nog in open verbinding met het extra-embryonale coeloom. Proximaal vormen zij de pericardio-peritoneale kanalen die de pericardholte en de (nog open) peritoneale holte met elkaar verbinden. Uit de voordarm ontstaan twee longknoppen die naar lateraal uitgroeien in de pericardio-peritoneale kanalen en waaruit zich door uitgebreide vertakkingen de longen ontwikkelen.

Door het tracheoesophageale septum wordt de ventraal gelegen laryngotrachaele tube (voorganger van de larynx, trachea, bronchiën en longen) gescheiden van de dorsaal gelegen voorganger van de oropharynx en oesophagus. Er zijn verschillende manier waarop de voordarm verkeert gescheiden kan worden. Bij een tracheoesophageale fistula is er een doorgang tussen de trachea en de oesophagus.

Na van de pericardholte te zijn gescheiden door de pleurocardiale membranen, ontstaan uit de pericardio-peritoneale kanalen de beide pleuraholten. Het coeloomepitheel van de pericardio-peritoneale kanalen dat tegen de long aanligt wordt de viscerale pleura (longvlies) genoemd en het coeloomepitheel dat tegen de thoraxwand aanligt de parietale pleura. Ook de hartaanleg wordt omgeven door een eigen coeloom, de pericardholte, waarvan de epitheliale bekleding wordt gevormd door het pericardium viscerale ofwel epicard (het binnenblad, dat tegen de hartspier aanligt) en het pericardium parietale (het buitenblad).

Uiteindelijk zal het diaphragma (middenrif) de thoraxholte(n) en de peritoneale holte van elkaar scheiden. Deze afgrenzing komt tot stand door de lengtekromming van het embryo, waarbij de craniaal liggende hartaanleg naar ventraal en caudaal wordt verplaatst. Daarbij wordt ook een craniaal mesodermgebied meegenomen dat zich caudaal van de hartaanleg tegen de voordarm aan legt. Uit dit mesoderm ontstaat het septum transversum dat het centrale pezige gedeelte (centrum tendineum) van het diaphragma vormt. Het weefsel dat het perifere spiergedeelte van het diaphragma vormt ontstaat uit de rompwand, terwijl ook de pleuroperitoneale membranen en het dorsale mesenterium van de slokdarm bijdragen aan de vorming van het diaphragma.

Als er iets mis gaat in de ontwikkeling van het diaphragma, kan er een congenitale diaphramatic hernia ontstaan. Dit houdt in dat er darmen groeien in de thorax omdat de fusie tussen de drie delen van het diaphragma niet volledig is geweest.

Het resultaat van deze ontwikkelingsprocessen is dat binnen de thorax een linker en een rechter long in hun eigen pleuraholte liggen die rondom worden begrensd door de thoraxwand en caudaal door het diaphragma. De centrale ruimte tussen de pleuraholten wordt het mediastinum genoemd. Daarin bevindt zich, naast de trachea en slokdarm, het pericard (hartzakje) met het (zich ontwikkelende) hart.

Het eerste teken van hartontwikkeling is al terug te vinden in de 3e week van de ontwikkeling. Het begint als een enkelvoudig vrijwel rechte endocardbuis die ontstaat uit het cardiogene mesoderm. Deze hartbuis is aan de ene kant verbonden met het veneuze deel van het vaatsysteem (sinus venosus) en aan de andere kant met het arteriële deel (ventrale aorta). De vaatontwikkeling wordt in het volgende college besproken. De hartbuis neemt al snel een ‘S’ vorm aan via een proces dat ‘looping’ wordt genoemd. De buitenkant van de hartbuis, die al klopt in dit stadium, bestaat uit het myocard: een spiermantel die wordt gevormd uit het omringende mesoderm. Aan de binnenkant ontstaan twee paar endocard kussens die een rol spelen bij zowel de klepvorming als de septatie. De hartbuis wordt gesepteerd in een linker en een rechter helft en in een atrium en ventrikel: een ingewikkeld proces omdat de bloedstroom continu door moet kunnen gaan. Bij de contractie van het hart is het van groot belang dat de bloedstroom slecht één kant uit kan. Bij een verstoorde septatie ontstaat een atrium septum defect. De endocard kussens vervullen daarbij de rol van kleppen, terwijl later in de ontwikkeling de kussens omgebouwd worden tot vier klepsystemen. De aorta en de truncus pulmonalis bevatten dan een drie-slippige semilunair klep, terwijl op de overgang van atrium naar ventrikel de atrioventriculaire kleppen ontstaan (links de mitralisklep, rechts de tricuspidalisklep). Het geleidingssysteem, dat de contractie van de hartspier verzorgt, ontstaat uit het myocard.

Het foramen ovale (gat tussen de boezems) verdwijnt na de geboorte en wordt de ovale fossa. De ductus venosus (vervoert zuurstofrijk bloed van de placenta naar de lever en richting het hart) wordt het ligamentum venosum. De ductus arteriosus (Botalis) wordt het arteriële ligament (Botalis).

HC - Buik en bekken: topografie en klinische toepassing

Lever

De lever heeft een rol bij de vertering door de uitscheiding van gal. Het grootste deel van de lever zit achter de ribbenboog. Daarom moet men bij lichamelijk onderzoek vragen of mensen inademen, zo kan men een groter deel van de lever onderzoeken. Het bestaat uit 2 delen. De lever is bijna volledig intraperitoneaal, dus bijna geheel omgeven door het peritoneum (buikvlies). De lever wordt voorzien van bloed door de arteria hepatitica propria (20%) en vena portae (80%). De afvoer van bloed gaat door vv. hepaticae, dit zijn drie grote vaten.

Anatomisch heeft de lever drie kwabben maar chirurgisch acht segmenten. Deze verdeling is gemaakt aan de hand van de voorziening van dat segment (ieder segment heeft eigen arteriën en venen). Bij chirurgische verwijdering van een segment is er geen invloed op andere segmenten.

Op een echo zijn de bloedvaten zwart en de lever is verder homogeen van kleur. Op de CT zijn de aderen wit, maar de rest van de lever kleurt homogeen aan.

Een afwijking die je kunt zien op CT en echo is een cyste. Dit is een goedaardige vochtblaas die in veel organen voorkomt en het heeft meestal geen verdere klinische consequenties. Dit is zichtbaar als een scherp afgrensbare afwijking. Op de echo is dit te zien als een zwarte vlek en op de CT als een lichtgrijze plek. Een cyste kleurt niet aan door contrastvloeistof.

Metastasen zijn zichtbaar als zwarte plekken op de echo. Ze zien eruit als schietschijven en zijn minder goed afgrensbaar. Op de CT zijn metastasen zichtbaar als donkerdere vlekken en als hypodense gebieden ten opzichte van omliggende structuren (deze plekken kleuren minder aan dan de omliggende structuren).

Galblaas en galwegen

De galblaas zit dorso-caudaal ten opzichte van de lever. De lever produceert gal, dit komt via de galwegen in het duodendum terecht.

Na het galblaas reservoir komt het gal via de ductus choledochus door de pancreaskop en hierna komt dit samen met de ductus pancreaticus. Zo stroomt het in de darm.

Een afwijking die je kunt zien in de galblaas is een galsteen. Op de echo is een lichte plek in de galblaas zichtbaar. Het is hyper-echogeen en er is een slagschaduw zichtbaar. Bij een MRI T2 is de galsteen zichtbaar als een zwart plekje. Met de CT kan men de galsteen vaak niet zien omdat de meeste galstenen uit cholesterol bestaan. De beste manier om galstenen te diagnosticeren is via een echo.

Een andere afwijking is een acute cholescystitis. Dit is een ontstoken galblaas. Op de echo zie je een ronde gespannen galblaas (hydropisch) met een dikke rand. De galblaas is slecht afgrensbaar. Op de CT zie je ook een vrij grote galblaas met een verdikte rand. Ook zie je ontstoken vet erom heen (zichtbaar als lichtgrijs in plaats van zwart). Vaak is er sprake van drukpijn.

Verwijde galwegen is ook een vaak voorkomende afwijking. Dit zie je op de echo als een zijbuisjes aan de porta takken die zwart gekleurd zijn. Op de CT zie je allerlei donkere gangetjes langs de vaten.

Men kan de galwegen ook zichtbaar maken met ERCP. Met gaat dan met een slang met daaraan een kameraatje via de mond het lichaam in richting de galwegen. Dan spuit je contrast in en maak je er een foto van. Het voordeel hiervan is dat je meteen problemen kunt aanpakken, of meteen een biopt kunt maken.

Pancreas en milt

De pancreas ligt retroperitoneaal in het lichaam. De exocriene functie van de pancreas is de aanmaak van amylase. Dit gaat via de ductus pancreaticus en de ampulla richting het duodendum. De indocriene functie is de aanmaak van insuline.

De pancreas heeft vier onderdelen: kop, nek, corpus en staart. De bloedtoevoer wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal arteriën, de inferior pancreaticoduodenaal arterien en de arteria lienalis. De afvoer van bloed wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal venen, de inferior pancreaticoduodenaal venen en de vena lienalis.

De milt ligt intraperitoneaal. Het is het grootste lymfoïde orgaan in het lichaam. De milt wordt van bloed voorzien door arteria lienalis en veneus wordt bloed afgevoerd door de vena lienalis (deze komt uit in vena portae).

Een voorbeeld van een afwijking aan de pancreas is acute pancreatitis. Daarbij is de pancreas gezwollen en hij kleurt slecht aan. Er omheen is geïnfiltreerd (ontstoken) vet zichtbaar. Vaak zijn ook vochtcollecties of abcessen zichtbaar. Het is agressieve ontsteking die zich gemakkelijk kan verspreiden.

Een andere afwijking is een pancreaskopcarcinoom. Door een pancreascarcinoom kunnen er problemen ontstaan met de vaten. Het is zichtbaar als een grillige massa in pancreaskop. Het ‘double duct sign’ is zichtbaar, de ductus choledochus en de ductus pancreatitis zijn verwijd.

Nieren

De nieren liggen retroperitoneaal en helemaal dorsaal. De linker nier ligt iets hoger. Ze hebben een nauwe relatie met de bijnieren die erboven op liggen. De aanvoer gaat via de arteria dienalis dextra en de arteria dienalis sinistra.

Het parenchym bestaat uit twee delen, namelijk de cortex en de medula. De urine wordt hier gevormd en komt uit in de calyces en de pyelum (het verzamelsysteem). De afvoer van de nier gaat via de ureter richting de blaas.

Een voorbeeld afwijking is een niersteen. Op een CT is deze zichtbaar als witte plekjes. Een andere vaak voorkomende afwijking is een cyste. Dit is een zwarte plek op de echo en donkerdere plek op de CT.

Oesophagus

De oesophagus heeft een lengte van 25 centimeter. Deze loopt via de farynx (slokdarmhoofd) richting de maag. De overgang tussen de maag en de slokdarm wordt gevormd door de Z-line.

Het spierweefsel van de oesophagus bestaat uit drie delen. Het bovenste 1/3 deel bestaat uit dwars spierweefsel, het middelste 1/3 deel bestaat dwars en glad spierweefsel en het onderste 1/3 deel bestaat uit glad spierweefsel. De aanvoer wordt gedaan door de arteria gastrica sin (tr. coeliacus) en de veneuze afvoer via de vena gastrica sin (vena portae).

Bij dubbel contrast voeg je contrastvloeistof toe, dit gaat op de randen zitten. Daarna blaas je  lucht in de oesophagus waardoor je goed de randen kunt zien. Dit doe je vaak om slijmvliesontsteking te diagnosticeren. Een voorbeeld van een afwijking is een oesophaguscarcinoom, dit zie je als een ‘apple core lesion’, een bolletje aan de slokdarm vast.

Maag

Het is een intraperitoneaal orgaan. Het is verdeeld in verschillende delen, namelijk de cardia, fundus, corpus en pylorus. Vasculatuur wordt de maag verzorgd door de arteria gastrica dextra en sinistra, de arteria lienalis en de arteria gastro-omentalis dextra en sinistra. Veneus wordt het bloed afgevoerd via de vena gastrica dextra en sinistra, de vena lienalis en de vena gastro-omentalis dextra en sinistra.

Een voorbeeld van een afwijkingen van de maag is een carcinoom. Hierbij is een hap uit het contrast zichtbaar. Bij een ulcus is een uitstulping van het contrast zichtbaar. Toch wordt dit weinig gebruikt van scans en foto’s, want men gebruikt tegenwoordig endoscopie. Het voordeel is dat je dan bijvoorbeeld meteen een biopt kan nemen.

Duodenum

Dit bestaat uit vier delen, namelijk: superior, descenderend, horizontaal en ascenderend. Het duodenum ligt voornamelijk extraperionaal, behalve de eerste paar centimeters, dit ligt intraperionaal. De ductus choledochus en pancreaticus monden in bij het descenderende deel.

Het arteriële deel bestaat uit het arteria pancreatico-duodenale superior (tr. coeliacus) en de arteria pancreatico-duodenale inferior (arteria mesenterica superior). Veneus gaat het bloed via de vena meseterica superior en de vena portae.

De dunne darm bestaat uit het jejunum (3 meter) en het ileum (4 meter). De diameter is 2 tot 4 centimeter. De vasculatuur wordt arterieel aangevoerd via de arteria mesenterica superior en veneus afgevoerd via de vena mesenterica superior.

Bij de afwijking ileus (een obstructie van de darm) is zichtbaar dat de dunne darm sterk verwijdt is en dat de darm erg stil ligt. Dit bekijkt met vaak via een X-BOZ, een buikoverzicht. Hierbij is ook vrij lucht zichtbaar. Lucht gaat altijd naar het hoogste punt. Het verzameld zich tegen het diafragma.

Colon en appendix

• Coecum en appendix: intraperitonaal.

• Het ascenderende colon: retroperitoneaal.

• Het colon transversum: intraperitoneaal.

• Het descenderende colon: retroperitoneaal.

• Het sigmoïdeum: intraperitoneaal.

• Het rectum bovenste deel retroperitoneaal, onderste deel intraperitoneaal.

De vasculatuur van het colon en appendix bestaat arterieel uit de arteria mesenterica superior, arteria mesenterica inferior, arteria pudenta int. en arteria marginalis. Veneus bestaat het uit de vena mesenterica superior, de vena mesenterica inferior en de vena pudenta int. (zie sheet 65 op presentatie).

Een voorbeeld van een afwijking is appendicitis. Bij appendicitis wordt de appendix onscherp en krijgt een grotere diameter (>6 millimeter). Tevens zie je ontstoken vet. De wand is dik en slecht afgrensbaar. Op de CT is de wand aangekleurd.

Een ander voorbeeld is diverticulose. Daarbij zijn de divertikels ontstoken. Divertikels zijn goedaardige uitstulpingen van de dikke darm. Bij diverticulose zie je witte rondjes op de dikke darm. Er is geïnfiltreerd (ontstoken) vet om de darm zichtbaar, en de wand is verdikt.

Bij een colon carcinoom is de colon versmald. In toenemende mate wordt colonscopie gedaan om dit te onderzoeken.

Organen kunnen drie locaties hebben:

• Intraperitoneaal: de organen liggen in het peritoneum en zijn zichtbaar en beweeglijk

• Secundair retroperitoneaal: de organen zijn door de draaiing van darm tegen de achterwand gekozen en hiermee verkleefd. Deze organen zijn direct zichtbaar bij het opmaken van de buik maar zitten vast aan de achterwand.

• Retroperitoneaal of subperitoneaal: deze liggen achter het peritoneum en zijn niet (direct) zichtbaar

HC - Buik en bekken: ontwikkeling buik en bekken organen

Als we over de buik spreken hebben we het eigenlijk over buik en bekken. Het strekt zich uit vanaf het diafragma tot aan de bekkenbodem. De buik en bekken worden gescheiden door de bekkeningang. In de buik liggen alle organen tractus digestivus, het grootste gedeelte van de tractus urogenitalis en de milt.

Ontwikkeling peritoneaalholte

Ruimte tussen visceraal en pariëtaal peritoneum. Er zit alleen een dun laagje vocht in. Het bevat drie compartimenten: supracolisch, bursa omentalis en infracolis (roze)

Intraperitoneaal betekent dat het orgaan volledig bekleedt is door visceraal peritoneum en het ligt niet in de peritoneaal holte.

Extraperioneaal betekent dat het orgaan gedeeltelijk bekleed is door visceraal peritoneum.

• Retroperitoneaal, deze steken deels in de buikholte

• Subperitoneaal, ook deze steken deels in de buikholte.

Ontwikkeling holtes

Op de 19^e dag ontstaan er allemaal kleine holtes in mesoderm (intra-embryonale coeloom holtes). Deze versmelten samen en worden 1 holte. Uit het craniale gedeelte ontstaat pericard holte, halverwege pleuraholte en caudaal de peritoneale holte (navelstreng).

De intra-embryonale holte is aan weerszijden open. Er vind een kromming plaats en de uiteinden komen naar elkaar toe. Het gele splangisch mesoderm wordt het visceraal peritoneum. Bij 26 dagen treedt een kromming op waardoor de navelstreng wordt gevormd. Uiteindelijk maken deze kanten verbinding en wordt de dooierzak darm. De peritoneaal holte vormt zich.

Mesenterium

• Dubbele laag visceraal peritoneum

• Verbindt organen met de wanden

• Via mesenterium bloedvaten en zenuwen

• Grootste deel ventraal mesenterium verdwijnt

In de vijfde week gaan de holtes zich ontwikkelen, zoals het septum transversum. Er ontstaat langzaam aan een scheiding tussen pleura en peritoneaal holte. Soms gaat de ontwikkeling niet goed en komt deze scheiding niet tot stand. Dan kunnen buikorganen in de thoraxholte zitten. Dan kan het hart naar rechts verplaatsen en daardoor kunnen de longen niet volledig ontwikkelen. Dit kan voor grote problemen met de ademhaling zorgen. Of het kind levensvatbaar is hangt af van de ernst van de situatie.

Ontwikkeling organen

De primitieve darm is in drie delen te verdelen: voordarm (truncus coeliacus), midden darm a.mesenterica superior) en einddarm (a.mesenterica inferior). Uit de voordarm ontstaat: oesophagus, maag en het duodendum tot de monding van de verder nog de ductus choledochus, lever, galblaas, galwegen en het pancreas. Alles hier wordt gevoed door de truncus coeliacus.

Maag

In de vierde week gaat de maag zich verwijden. In eerste instantie is het een buis. De buis gaat zich verwijden en de dorsale kant gaat groeien. Zo ontstaat curvatura major en de curvatura minor doordat de dorsale kant harder groeit dan de ventrale kant. De maag gaat 90 graden draaien. Daardoor komt de curvatura minor aan de onderzijde en curvatura major aan de bovenzijde. Vervolgens komt er een kanteling. Het dorsale deel gaat naar beneden hangen, hier ontwikkelt zich het omentum major uit.

Pancreas

De maag gaat verwijden. Pancreas ontstaat uit een ventraal en een dorsaal deel. Tijdens de draaiing gaat de ventrale pancreaskop naar dorsaal en het fuseert. De ductus choledochus loopt door kop van de pancreas.

Bursa omentalis (peritoneale ruimte tussen maag en pancreas)

Er komt een draaiing. De lever komt rechts, de mild links en de maag draait om z’n as. Maar de verbindingen blijven bestaan, zo ontstaat de ruimte tussen de maag en de pancreas

Uit de middendarm ontstaat het duodenum vanaf de monding van de ductus choledochus, rest van de dunne darm (jejunum en ileum) en een deel van de dikke darm ( van de appendix tot de colon transversum). Voorzien van bloed door de a. superior mesenterica.

Dikke darm

In de zesde week: de lever en de nieren zijn erg groot en er is weinig ruimte. De dunne darm gaat heel hard groeien en uitpuilen in de navelstreng: hernia umbicalis, draaiing van 90 graden. Doordat het coeloom verwijdt en de dunne darm sneller groeit. Zo komt het craniale deel rechts te liggen en het caudale deel links te liggen. 10^e week is er genoeg ruimte dan draait de middendarm nog 180 graden. Tijdens de draaiing kan er van alles fout gaan, malrotatie en non-rotatie.

Einddarm

Hieruit ontstaat de rest van de dikke darm en de blaas en urethra. Ze worden van bloed voorzien door de a.mesenterica inferior. In de vierde week is er al sprake van een cloaca. In de zesde week wordt het urogenitale septum (deze zit tussen het allantoïs en cloaca) uitgebreid en er ontstaat een anaal kanaal en een urogenitale sinus. Dit is afgerond in de zevende week.

HC - Hoofd en hals: hersenzenuwen en schedelbasis 1

Het zenuwstelsel kan gesplitst worden in het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel. Bij het centrale zenuwstelsel behoren het brein (grote, kleine, tussen hersenen en de hersenstam) en het ruggenmerg. Dit deel van het zenuwstelsel heeft een benige omhulling. Zo is de bouw van de wervelkolom op het ruggenmerg aangepast. De wervelkolom beschermt het ruggenmerg. De wervelkolom bestaat uit wervels en tussenwervelschijven. Het gat in de wervel zelf heet foramen vertebrale. Dit is het foramen waar het ruggenmerg doorheen loopt. De uittredende zenuwen lopen door, de ruimte tussen de wervels onderling, het foramen intervertebralis.

Onder het perifere zenuwstelsel valt eigenlijk alles wat niet bij het CZS hoort. Dat zijn de ganglia, ruggenmergzenuwen, grensstrengen, de zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en ook de hersenzenuwen.

De schedel is hetgeen wat bescherming biedt aan zowel het brein als de hersenzenuwen. De indeling in schedeldelen hoef je niet te kennen. Een andere indeling is de opbouw van de schedel, namelijk desmocranium en chondracranium. Het merendeel is desmocranium (desmale verbening), enkele delen chondrocranium (enchondrale verbening). De schedel kan men ook onderverdelen in het neurocranium en het viscerocranium. Het viscerocranium, het aangezichtsschedel, staat in verband met de zintuigen en het neurocranium (wat overheerst) met het brein, die daarin is gelegen. Het vooraanzicht van de schedel bestaat uit openingen (aperturae), foramen (foramis) en fissuren (fissurae).

Wanneer men de schedel van onderaf bekijkt ziet men 6 ingangen/gaten (zie dia 11). Het grootste gat heet foramen magnum. Hierdoor loopt het verlengde merg continu met het ruggenmerg. De andere kleinere gaten heten foramen jugulare, hierdoor loopt vena jugularis die belangrijk is voor de hals. Foramen ovale, die vooral ruimte biedt aan uittredende hersenzenuwen. Het foramen spinosum, biedt ruimte aan bloedvaten die de hersenvliezen van bloed voorzien. Het foramen stylomastoïdeum, gelegen tussen proc. stylus en proc. mastoïdeum. Het canalis caroticus biedt ruimte aan de arteria carotis interna.

Wanneer we de schedel van binnen gaan bekijken (inwendige schedelbasis), is de schedel te verdelen in 3 delen: anterior (voor), midden en posterior (achter). In het anterior deel bevinden zich de voorhersenen (prosencephalon). De voorhersenen bestaan uit het telencephalon en het diencephalon. In het middengedeelte bevindt zich de hersenstam bestaande uit middenhersenen (mesencephalon), pons, en medulla oblongata. In het posteriore deel bevindt zich het cerebellum.

HC - Hoofd en hals: Hersenzenuwen en schedelbasis 2

Zie voor een overzicht van alle hersenzenuwen, waar ze voorkomen, waar ze vandaan komen, uit welke type vezels ze bestaan en wat voor functie ze hebben, dia 18.

De hersenen hebben bijzondere vezeleigenschappen. De hersenen bevatten de volgende vezels;

• Algemene visceraal afferente (viscerosensibiliteit): ingewanden en bloedvaten

• Algemene somatisch afferente (somatosensibiliteit): huid en spierspoeltjes

• Algemene visceraal efferente (visceromotoriek): gladde spieren ingewanden, inwendige oogspieren, hart en klieren

• Algemene somatisch efferente (somatomotoriek): dwarsgestreepte spieren

• Speciale somatische afferente (somatosensorish): oog, gehoor en evenwicht

• Speciale viscerale afferente (viscerosensorisch): smaak, tong en reuk

• Speciale viscerale (branchiogene) efferente: dwarsgestreepte spieren die van de kieuwbogen afstammen

Alle hersenzenuwen bevatten alleen parasympatische innervatie.

In de hersenen bevinden zich 12 hersenzenuwen (waarvan de 11e hersenzenuw eigenlijk geen hersenzenuw is):

1. Olfactorius (reuk): olfactorius bevat speciaal viscerale afferente vezels en begint als olfactory bulb, volgt het olfactory tract en komt via een gaatje in de voorste schedelgroeve in de schedelplaat bij het olfactorisch epitheel in de neus.

2. Opticus (zicht): opticus bevat speciaal somatische afferente vezels en loopt door het canalis opticus.

3. Oculomotorius (oog bewegen): gaat door de fissura orbitalis superior. Van de 6 spieren die voor de oogbeweging zorgen, zorgt de Oculomotorius voor 4 van deze spieren: rectus superior, rectus inferior, rectus medius  en inferior oblique spier. Ook het levator palpebrae superior, de spier die je ooglid omhoog trekt, wordt hierdoor geïnnerveerd. Dit wordt gedaan door algemene somatische efferente vezels. Generaal viscerale efferente van deze nervus sturen de sphinter pupilae muscle (vergroting/verkleining pupil) en ciliairy muscle aan. De functies van de hierboven genoemde spieren hoef je niet te kennen.

4. Trochlearis (oog bewegen, zorgt voor de overige 2 oogspieren o.a. superior oblique muscle): trochlearis bevat algemene somatische efferente vezels. Ook door fissura orbitalis superior.

5. Trigeminus: een andere naam voor Trigeminus is de drielingszenuw. Trigeminus heeft namelijk 3 kleinere zenuwen: Nervus ophtalmicus (V1), Nervus maxillaris(V2) en de Nervus mandibularis (V3). Nervus ophtalmicus gaat door fissura orbitalis superior en verzorgt innervatie midden neus tot en met voorhoofd. Nervus maxillaris, gaat door foramen rotundum, en zorgt voor het gebied van de slaap, zijkant van de neus tot en met de bovenlip. Nervus mandibularis, door foramen ovale, doet het grootste gebied namelijk zijkant voorhoofd, deel van de kaak tot en met onderlip. Deze ramus mandibularis bevat als enige van de drie ook motorische zenuwen omdat het geïnnerveerde gebied ook veel kauwspieren bevat. Samen vormen deze zenuwen dus het aangezicht en de sensibele functie daarvan. Trigeminus bevat algemene somatische afferente vezels en een klein gedeelte speciaal visceraal efferente vezels (bij nervus mandibularis dus)

6. Abducens (oog bewegen): abducens bevat algemene somatische efferente vezels. Deze loopt door superieure orbitale fissure.

7. Facialis (ook een aangezichtszenuw): verlaat interna schedel via internal acoustic  meatus. Komt bij het foramen  stylomastoïdum naar buiten en vertakt verder middenin de oorspeekselklier. Facialis bevat speciaal visceraal afferente voor inwendige gehoorschelp en smaakzin voorste en tweede deel tong. Speciaal visceraal efferente vezels innerveert spieren in het gezicht. Facialis bevat ook algemene somatische afferente. Ook algemene viscerale efferente vezels zijn aanwezig en geven parasympatische innervatie van een aantal klieren.

8. Vestibulocochlearis (gehoor en evenwicht): vestibulocochlearis bevat speciaal somatische afferente vezels. Onder te verdelen in nervus vestibulus (=voor evenwicht) en nervus cochlearis (=voor gehoor). De nervus gaat naar buiten via de interne akoestische meatus.

9. Glossopharyngeus (tong-keelzenuw):ontspringt uit het verlengde merg en gaat door het foramen jugulare naar buiten. Glossopharyngeus bevat speciaal viscerale efferente en afferente vezels (deze laatste voor smaakzin laatste deel tong). Verder bevat Glossopharyngeus algemene viscerale afferente vezels en algemene viscerale efferente vezels, die de paratis klier/oorspeekselklier innerveert.

10. Vagus (zwervende zenuw): de Vagus is de enige hersenzenuw die ook buiten het hoofd-hals gebied innerveert. Vagus bevat speciale viscerale efferente, die veel spieren in de pharynx en larynx innerveren, en speciaal afferente vezels. Algemene viscerale afferente en efferente vezels innerveren ongeveer alle organen tot 2/3e van de colon. De N. Vagus bevat ook algemene somatische afferente vezels.

11. Accessorius (hulpzenuw, aangezien dit eigenlijk geen echte hersenzenuw is): deze zenuw komt eigenlijk uit het ruggenmerg, namelijk C1-C5. Gaat de schedel binnen via het foramen magnum en gaat via het foramen jugulare weer de hals in. Accessorius stuurt twee halsspieren aan, de sternocleistomastoïd spier en de m. trapezius. Accessorius bevat algemene somatische efferente vezels.

12. Hypoglossus (ondertongzenuw): gaat via het canalis hypoglossi naar buiten. Hypoglossus bevat algemene somatische efferente vezels. Innerveert intrinsieke tongspieren en alle extrinsieke tongspieren op 1 na, de platoglossus. Die wordt door n.Vagus geïnnerveerd. Hersenzenuwen 3, 7, 9 en 10 zorgen voor de parasympatische innervatie van het hoofd-hals gebied. De sympatische innervatie van het hoofd-hals gebied wordt geregeld door het ruggenmerg en de grensstreng.

HC - Hoofd en hals: bouw van de hals

De hals is het gebied tussen de thorax en het hoofd.

Dwarsdoorsnede hals

De trachea loopt recht naar beneden, aan weerszijden daarvan loopt de schildklier en achter de trachea loopt de oesophagus. Daarachter loopt de wervelkolom met veel spieren eromheen. Fascia is bindweefsel, dit zit vaak om spieren, maar ook om organen. Organen worden omgeven door veel fasciabladen. Deze fasciabladen vormen een aaneengesloten geheel. Tussen de fasciabladen zitten ruimtes met losmazig bindweefsel. Deze ruimtes staan in verbinding met het mediastinum inferior en het mediastinum posterior. Daarom kunnen infecties in de hals helemaal doorlopen naar het mediastinum.

De hals is goed te palperen. De bovenste begrenzing loopt van de kin naar boven tot de knobbel achter het oor en tot de schedelkam. Ook de onderkant is goed te palperen. Het begint bij sternum, over de clavicula naar het scapula. Op de rug loopt het tot het prominente processus spinosus. Bij de schedel ligt het tongbeen. Dit ligt caudaal ten opzichte van de kin. Het tongbeen is een opzichzelfstaand botje. De halsregio wordt verdeeld in verschillende regio’s, namelijk de cervicalis posterior (nek, de cervicalis lateris (achterste halsdriehoek) en cervicalis anterior (voorste halsdriehoek).

Achterste halsdriehoek

De achterste halsdriehoek wordt afgesneden door de trapezius spier (achter begrenzing) en de sternocleidomastoïd spier (voor begrenzing). Deze posterior driehoek is onder te verdelen in 2 gebieden, het grootste gedeelte de trigonum cervicale posterius (synoniem is trigonum occipitale) en het kleine driehoekje onder het m. omohyoid namelijk het trigonum omoclaviculare (fossa supraclaviculairs major).

In deze driehoek loopt de vena jugularis externa. Deze komt uit op de vena subclavia. Er lopen ook een paar belangrijke zenuwen. De belangrijkste is de nervus accessorius. Deze ligt erg oppervlakkig in de hals, daarom is het gevaarlijk om iets in de hals te opereren.

Meer naar onder ligt de plexus cervicale. Het punctum nervosum is hier gelegen vanwaar allemaal oppervlakkige huidtakjes lopen. Belangrijke spieren zijn onder meer de levator scapulae en de m. scalenus posterior, anterior en medius. Deze zijn belang voor de ademhaling.

De plexus brachialus komt in deze driehoek uit. Er lopen ook een aantal grote bloedvaten in de hals namelijk de arteria subclavia (deze loopt in het halsgebied tot de eerste rib). Er zit ook een vena subclavia (deze loopt ook in het halsgebied tot de eerste rib). De begrenzing van de hals is de clavicula. In deze driehoek loopt ook de truncus thyrocervicalis en de nervus phrenicus.

Anterior driehoek/voorste halsdriehoek

De anterior driehoek is erg belangrijk want hier zitten de spieren voor het slikproces. Deze driehoek is weer onderverdeeld in een musculaire driehoek en 3 kleine driehoeken de: carotis, submentale en de submandibulaire driehoek. De submentale zit recht onder de kin en de trigonum muscularis daaronder. Hier heb je er één van. Submentale wordt aan beide kanten geflankeerd door  trigonum submandibulare en de muscularis aan beide kanten door trigonum caroticum. Deze hebben een verschillende oorsprong, daarom worden ze ook door andere zenuwen geïnnerveerd. Het achterste deel van de spier wordt geïnnerveerd door de nervus facialis en het voorste deel door de nervus trigeminus.

De suprahyoïdale spieren liggen boven het tongbeen en duwen het tongbeen naar voren, dit is nodig voor slikken. Ze lopen vanaf het tongbeen naar de schedel. Deze spiergroep bestaat uit vier spieren, namelijk de sylohyoïde spier, de geniohyoïde spier, de mylohyoïde spier, de anterior buik van de musculus digastricus en de posteriore buik van de musculus digastricus. Onder het tongbeen lopen ook spieren, namelijk de infrahyodinale spieren. Deze duwen het tongbeen weer op zijn plek. De spieren liggen om de schildklier heen.

Submandibulaire driehoek

De submandibulaire driehoek is het gebied voor klieren, het ligt tussen de inferior wand van de mandibula (onderkaak) en de anterior en posteriore buiken van de digastrische spier. Deze driehoek is bijna gevuld met de submandibulaire klier. De nervus hypoglossus (XII), verzorgt de motorische innervatie van interne en externe spieren van de tong en komt dus binnen in deze driehoek. Verder loopt hier de arteria en vena facialis doorheen. Er is ook een lymfekliergroep te vinden: de nodi lymphoidei submandibulares.Dieper ligt de nervus lingualis.

Carotus driehoek

De carotus driehoek is een belangrijk deel van de hals omdat er veel zenuwen lopen en ook de arteria carotis communis. Links ontspringt deze rechtstreeks uit de aortaboog en rechts uit de truncus brachiocephalicus. Hij splitst daarna weer in tweeën, de arteria carotis interna (geen zijtakken) en de arteria carotis externa (met zijtakken). Een van die zijtakken is de arteria facialis, deze gaat naar het aangezicht. Er lopen ook een aantal zenuwen, de nervus glossopharyngeus. Deze zorgt voor de smaak. Deze zenuw loopt best diep in de hals. Ook de nervus vagus loopt in de hals, deze geeft ook zijtakken af.

Driehoek muscularis

De driehoek muscularis wordt begrensd door de superior buik van de omohyoïd, de anterior wand van de sternocleidomastoid en middelste plaat in de nek. Deze driehoek bevat de infrahyoïde spieren: m. omohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus. Deze worden geïnnerveerd door cervicale (C1-C3) plexus.

Halsfasciën

Halsfasciën scheiden structuren in de hals af, waardoor je de hals kunt compartimentaliseren.

De fascia cervicales profunda kunnen onderverdeeld worden in verschillende bladen:

• Lamina superficialis: dit is de buitenste laag

• Lamina pretrachialis: voor de trachea, om de schildklier gelegen.

• Lamina prevertebralis: ligt om alle spieren rondom de vertebrale kolom.

• Vagina carotica: ligt om de halsvaten heen (a. carotis communis en vena jugularis interna)

Spatium retroviscerale colli is de bindweefselruimte tussen de fasciebladen. Dit is achter de oesaphagus en voor het lamina prevertebralis gelegen en kan ook worden gezien als de peripharyngeale ruimte. De peripharyngeale ruimte wordt verdeeld in een retropharyngeale ruimte, een carotisschede en parapharyngeaal vet.

Een verdikking van een tonsil als gevolg van een ontsteking kan zorgen voor infiltreren in het vetweefsel en een abces vormen. Dit abces kan zich via de parpharyngeale ruimte verplaatsen. Deze ruimte staat in contact met andere strucuturen, zoals de vaten, klieren en dergelijke. Hierdoor kan het zich verder verspreiden.

HC - Hoofd en hals: ontwikkeling hals

De voordarm kan verdeeld worden in:

• Craniaal gedeelte: van het oropharyngeale membraam tot de laryngotracheale groeve

  • Ontstaat de mondholte, speekselklieren, keel (pharyngeal apparatus) en het ademhalingssysteem

• Caudaal gedeelte: distaal aan de laryngotrangeale groeve

  • Ontstaat de slokdarm, maag, deel van het duodenum, lever, biliary system en pancreas

In de vierde week van de ontwikkeling, ontwikkelen pharyngeale bogen. Vier daarvan zijn zichtbaar, de vijfde is afwezig en de zesde niet zichtbaar op het oppervlakte van het embryo.

Het pharyngeale apparatus bestaat uit:

1. Kieuwbogen (pharyngeale bogen)

2. Pharyngeale groeven (ectoderm)

3. Pharyngeale zakjes (endoderm)

4. Pharyngeale membramen

Elke boog is aan de buitenkant bedekt met ectoderm, binnenin met endoderm en daartussenin een mesenchyme kern. De mesenchyme kern wordt eerst verkregen vanuit het mesoderm (derde week) maar later vanuit de neurale lijst cellen.

Er zijn 5 kieuwbogen, de eerste, tweede, derde, vierde en zesde kieuwboog.

Elke kieuwboog bevat de volgende elementen:

• Kraakbeen

• Arterie

• Hersenzenuw

• Spier

Kraakbeen

Uit de eerste kieuwboog wordt het kraakbeen van de boven en onderkaak gevormd. Ook worden de hamer en het aambeeld gevormd vanuit de eerste kieuwboog. Uit de tweede kieuwboog ontstaat de stijgbeugel en een klein deel van het hyoïd. Uit de derde kieuwboog ontstaat het grootste gedeelte van het hyoïd. Uit de vierde (fuseert met vijfde en zesde kieuwboog) kieuwboog ontstaat het kraakbeen van de larynx met uitzondering van het strottenklepje.

Arterie

Uit de derde, vierde en zesde kieuwbogen ontstaan grotere arteriën. Van de zesde kieuwboog komt een gedeelte in de arteria pulmonalis te liggen. De linker vierde kieuwboog wordt een deel van de aortaboog en de rechter vierde kieuwboog wordt het begin van de subclavia.
De linker en rechter kant van de derde kieuwboog gaan de arterie carotis communis (halsslagader) vormen.

Spieren

De spieren die uit de kieuwbogen ontwikkelen zijn speciaal visceraal efferent. Uit de eerste kieuwboog ontstaan de spieren die nodig zijn voor het kauwen. Uit de tweede kieuwboog ontstaan de aangezichtspieren. Uit de derde kieuwboog ontstaat de stylofaryngeus spieren. Uit de vierde kieuwboog ontstaan de spieren van de larynx en de keel spieren.

Zenuwen

In de eerste kieuwboog innerveert de Nervus Trigeminus (nummer 5). In de tweede kieuwboog innerveert de Nervus Facialis (nummer 7). In de derde kieuwboog innerveert de Nervus Glossopharyngeus (nummer 9). In de vierde kieuwboog innerveert de Nervus Vagus (nummer 10).

In week 32 groeit de tweede kieuwboog erg hard. Deze boog komt over de derde en vierde kieuwboog te liggen. Er ontstaat een ruimte, de hypopharyngeale ruimte. Deze ruimte moet weer gedicht worden. Wanneer dat niet gebeurt, ontstaan er laterale halscysten. Door de hevige groei van de tweede kieuwboog groeien de kieuwgroeven dicht, behalve de eerste kieuwgroef waaruit de uitwendige gehoorgang wordt ontwikkeld.

Uit het tweede kieuwzakje wordt de keelamandel gevormd. Uit het derde kieuwzakje wordt de onderste bijschildklier gevormd. Uit het vierde kieuwzakje wordt de bovenste bijschildklier gevormd. Uit het zesde kieuwzakje worden de ultimobrachiale lichaampjes gevormd. Deze lichamen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van de schildklier.

Ontwikkeling van de schildklier

De schildklier ontwikkelt vanaf de vierde week. De schildklier ontwikkelt zich niet vanuit een kieuwzakje, maar vanuit de ruimte ertussen. Uit de schildklier hangt de ductus thyroglossus. Deze ductus laat uiteindelijk los van de schildklier. Wanneer deze ductus thyroglossus niet verdwijnt, ontstaan er mediane halscysten. Vervolgens zakt de schildklier naar caudaal. Wanneer dit niet gebeurt en dus de schildklier hoger ligt dan normaal spreekt men van een ectopische schildklier.

HC - Hoofd en hals: bouw en functie keel

Farynx (pharynx) is de keel. De larynx is het strottenhoofd. De keel heeft een paar functies:

• Openhouden van de luchtweg

• Slikken

• Het fungeert als klankkast voor de spraak

De farynx bestaat uit 3 delen:

• Nasopharynx (neus-keelholte)

• Orofarynx (mond-keelholte)

• Laryngopharynx (strottenhoofd-keelholte).

De neus is het eerste deel van de tractus respiratorius en mond het eerste deel van de tractus digestivus. Deze twee tracti kruisen elkaar in de keel. Als je een van de twee systemen gebruikt moet je het andere systeem afsluiten. Bij het ademhalen staan de isthmus, pharynx en additus laryngeus open. Bij slikken zijn isthmus pharyngis en additus laryngis gesloten.

De keelholte/cavitas pharyngis heeft verschillende verbindingen:

• Choanar

• Isthmus faucium

• Aditus laryngis

Nasopharynx

De neusholte is verbonden met de nasopharynx via de choanae. Aan de voorkant ligt de neusamandel/tonsilla pharyngea. Bij zwelling hiervan kunnen ademhalingsproblemen ontstaan. In de nasopharynx komt ook de buis van Eustachius uit. Hierdoor wordt het middenoor belucht, zodat daarin de juiste druk blijft. De plaats in de neus waar die uitkomt heet torus tubarius.

Oropharynx

De mondholte is verbonden met de oropharynx via het isthmus faucium.

Laryngopharynx

Het strottenhoofd is verbonden met de laryngopharynx via het aditus laryngis. In de keelholte bevindt zich een voorste verhemelteboog (arcus palatoglossus) en daarachter ligt de achterste verhemelteboog (arcus platopharyngeus). Deze bogen kunnen de verbinding tussen oro- en nasopharynx afsluiten. Verwar deze structuren niet met het zachte gehemelte (de structuur die over de mondholte heen ligt gebogen, zie ook dia 10).

In de wand van de pharynx zit veel lymfatisch weefsel, bijvoorbeeld in de vorm van de neusamandelen en keelamandelen (tonsilla palatina). De keelamandelen bevinden zich op de fossa tonsillaris, dit is tussen de achterste en voorste verhemelteboog. Op de tong zitten kleine bobbeltjes, tonsilla lingualis, ook dit zijn lymfen. De tonsilla pharyngea, tonsilla palatina en tonsilla lingualis samen wordt de Ring van Waldeyer-Hartz genoemd. Ook MALT (mucosa assosiated lymphatic tissue) is lymfatisch weefsel. De naso- en orofarynx zijn met elkaar verbonden via de faryngeale isthmus.

De keel bestaat uit verschillende spieren, keelvernauwers en keelverwijders. De keelvernauwers zijn drie spieren. De keelvernauwers zijn de musculus constrictors pharyngis superior, medius en inferior. Hiermee wordt het voedsel verplaatst richting de slokdarm. Deze 3 spieren overlappen elkaar een beetje. Het onderste deel van de constrictor inferior, de pars cricopharyngeus, is van klinisch belang. Dit is een zwak deel, waardoor deze wel eens uitstulpingen heeft (zenkerdivertikels) en voedsel vast kan komen te zitten.

Er zijn ook drie keelheffers. Deze verwijden de keel zodat het eten gemakkelijk in de slokdarm terecht komt. De musculus stylopharyngeus is de enige pharynxspier die geïnnerveerd wordt door de nervus glossopharyngeus. De musculus palatopharyngeus loopt aan beide kanten en vormt de achterste hemelboog. De musculus salpingopharyngeus is aan de bovenkant verbonden met de buis van Eustachius om daar de werking goed van te laten verlopen.

Er zijn ook delen van de keel die geen spieren om zich heen hebben. Hier zitten wel bindweefsellagen omheen, de keelfascie. De fascia buccopharyngeus zit aan de buitenkant en de fascia pharyngobasilaris aan de binnenkant. Dit bestaat uit meerlagig niet verhoornd plaveiselepitheel.

Vascularisatie

Het boven en het middendeel wordt van bloed voorzien door de a. pharyngea ascendens, die afkomstig is van a. carotis externa. De onderkant van de pharynx wordt gevasculariseerd door de a. thyroidea inferior, die afkomstig is van truncus thyrocervicalis, of arteria subclavia. Een tak van de a.faciales, de r. tonsillaris, voorziet de tonsil regio van bloed. De veneuze bloedvoorziening gaat voor het grootste deel via de plexus pharyngeus en uiteindelijke de vena jugularis interna. De tonsilregio via vena palatina externa.

Sensibele innervatie keelslijmvlies

De sensibele innervatie van het keelslijmvlies wordt ingedeeld naar verschillende regio’s:

• Nasopharynx: gaat via de nervus trigeminus (r. maxillaris) (N V2)

• Orofarynx/laropharynx boven: gaat via de nervus glossopharyngeus (N IX)

• Laryngopharynx onder:  gaat via de nervus vagus (N X)

• Tonsilregio via de r. maxillaris n. Trigeminis n.V2 en de nervus glossopharyngeus n.IX.

Het aandeel van de nervus glossopharyngeus is bepalend voor de braakreflex.

Motorische innervatie keelspieren

Alle spieren worden motorisch geïnnerveerd door de nervus vagus, met uitzondering van de m. stylopharyngeus. Deze wordt door de n. glossopharyngeus (N IX) wordt geïnnerveerd.

HC - Hoofd en hals: bouw en functie larynx

Larynx (strottenhoofd)

De larynx bestaat uit een kraakbeenskelet en verschillende ligamenten, zie ook dia 4. Het tongbeen behoort niet tot het strottenhoofd maar is ook al goed palpabel.

• Het schildbeen: cartilago thyroïdea. Dit is het grootste been, hieraan zit ook de adamsappel die je kunt voelen. Door de insnoering bij superior thyroïd notch ontstaat de promina laryngea, oftEwel de adamsappel. Deze is bij mannen beter zichtbaar door een kleinere hoek van de erboven gelegen lamina.

• Kraakbeenring: cartilago cricodea.

• Cartilago arytaenoidea: dit zijn kleine driehoekjes. Hier zitten de stembanden aan en verschillende spieren.

• Carilago epiglotta: dit is het strotklepje, het bestaat uit elastisch kraakbeen, wat bij de functie past.

• Cartilagines corniculata en cuneformi.

Er zijn drie extrinsieke ligamenten die deze kraakbeenstructuren als het ware bij elkaar houden:

• Ligamentum hyo-epiglotitcum: op het epiglottis(boven)

• Membrana thyrohyoidea: tussen het tongbeen en het schildbeen (midden)

• Ligamentum circothrachilae: tussen de kraakbeenringen (onder)

Er zijn twee intrinsieke ligamenten

• Ligament cryothyroideum: heeft een vrije bovenrand die verstevigt is. Die randen vormen de ware stembanden/lig.vocale. De ware stemspleet heet de rima glottidis.

• Membrana quadrangulairs: heeft vrije rand aan de onderkant, het ligamentum vestibulare. Dit zijn de valse stembanden. De valse stemspleet heet de rima vestibuli.

Larynxholte

De larynxholte wordt onderverdeeld in drie gebieden:

• Supraglottische ruimte: (tot de valse stembanden), pseudo-meerlagig trilhaardragend cilinderepitheel

• Transglottische ruimten: (tussen valse en ware stembanden, meerlagig niet verhoornend plaveiselepitheel

• Subglottische ruimte (ware stemband tot de trachea), pseudo-meerlagig trilhaardragend cilinderepitheel

Larynx musculatuur

Men heeft extrinsieke spieren (deze zitten aan de buitenkant), maar er zijn ook inwendige spieren. Deze zijn van belang voor de stemspleet.
Aan de voorkant zit de m. cricothyroideus (tensor). Door deze spier kun je het schildbeen over het ringkraakbeen bewegen, waardoor er meer spanning op de stembanden komt te staan en wordt de toonhoogte veranderd.

De musculus crico-arytaenoideus posterior (abductor), hierdoor gaat de processus muscularis naar de buitenkant, daardoor wordt de ruimte veel groter. Zo kan men diep ademhalen omdat de stemspleet verwijd wordt (abductie). Het tegenovergestelde effect komt van de musculus crico-arytaenoideus lateralis (adductie). Dit zorgt ervoor dat de stemspleet versmald wordt. Andere adductors zijn de m. aryntaenoideus transversus en de m. arytaenoideus obliquus. Ook de m. thryo-arytaenoideus werkt als sphincter (vernauwer) van het vestibulum (adductor). De stempspleet kan hierdoor meerdere standen aannemen, zoals de stille respiratie, de geforceerde inspiratie, phonatie en het volledig sluiten van de stempsleet. Bij slikken is de stemspleet volledig gesloten, de laryngeale inleg is versmald en de epiglottis is omlaag naar arytenoïden geslagen (zie dia 16).

Vascularisatie

Arteriële bloedvoorziening van de larynx gaat supraglottisch via de a. thyroïdea superior (afkomstig van a.carotis externa) en subglottisch via de a. thyroïdea inferior (afkomstig truncus thyrocervicalis/a.subclavia). De veneuze drainage gaat supraglottisch via de vena thyroïdea superior (komt uit in v. jugularis interna) en subglottischde vena thyroïdea inferior (v. brachiocephalica sinistra).

De sensibele innervatie

De sensibele innervatie verloopt via de nervus vagus. Supraglottisch gaat dit via de nervus laryngeus superior en subglottisch gaat dit via de nervus laryngeus recurrens. De n. laryngeus recurrens heeft links en rechts een andere beloop. Aan de linkerkant heeft deze een lager beloop en ligt hij in het mediastinum en rechts ligt deze meer in de nek en draait om de a. subclavia. Bij defecten aan de aorta (bijvoorbeeld een aneurysma) waar de linker n. laryngeus recurrens omheen loopt, kan dat dus doorwerken op larynx en zorgen voor heesheid. 

Motorische innervatie

Dit gaat via de nervus vagus. De m. cricothyroideus gaat via de n. laryngeus superior (aftakking n. vagus; r. externus) en de overige intrinsieke spieren via  n. vagus aftakking, de n. laryngeus recurrens.

HC - Hals en hoofd: zwelling in de hals

Diagnosticeren is ook een functie van de anatomie. Omdat je weet op welke plekken bepaalde weefsels zitten, kun je daardoor diagnoses stellen. Anatomie is ook van belang voor opereren. omdat je moet weten waar weefsels in het lichaam zitten zodat je geen onnodige schade toebrengt. Verder is anatomie belangrijk om de hals in bijvoorbeeld lymfklierstations te kunnen indelen.

Voor een differentiaal diagnose van de hals is van belang:

• Kennis van de anatomie

• Kennis van klinische beelden

• Zorgvuldige anamnese en onderzoek

• Aanvullend onderzoek

De hals kan worden ingedeeld in driehoeken, compartimenten en op basis van de embryologie.

Palpabele structuren van de hals

• Mandibula: kaakbeen

• Sternum en claviculae: borstbeen en sleutelbeen

• Hyoïd: tongbeen

• Larynx: strottenhoofd

• M. sternocleidomastoïdeus: grote halsspier

• M. trapezius: monnikskapspier

• Schildklier

• Arteria carotis communis

Een zwelling in de hals kan door veel aandoeningen worden veroorzaakt, zoals een tumor (neoplasma), een opgezet orgaan (door hypertrofie, stuwing of (chronische) ontsteking; sialoadenose is een speekselklier vergroting), een cyste, een vet gezwel (lipoom) of een bloeding kunnen een zwelling veroorzaken. Andere specifieke oorzaken zijn geïnfecteerde of kwaardaardige tumoren van de lymfeklieren, tumor glandula submandibularis, sialoadenose (speelselkliervergroting), laterale halscyste (zonder of met verbindingen met de huid en/of larynx, sarcoom (kwaardaadige tumor wekedelen) en aneurysma spurium (vals aneurysma). Bij een vals aneurysma is er sprake van een uitstulping van de binnenwand van het bloedvat omdat de buitenste laag onderbroken wordt of zwak is. Er is hierbij geen sprake van een verwijding van het bloedvat, zoals bij een echt aneurysma. Zie voor elk van deze oorzaken de dia’s voor beeldvorming. Dit geldt ook voor een Schwannoom (zenuwschede tumor) en een glomus carticum tumor. Voor het bepalen van waaruit de zwelling komt, is het belangrijk om de anatomische lokalisatie te bepalen.

Lymfeklieren

Lymfeklieren zijn van belang voor de indeling van halsregio’s. Het drainage gebied van lymfeklieren heeft een vast patroon. Daarom kun je aan de hand van abnormale vorm van lymfeklieren al zien waar het probleem in het lichaam zich bevindt. Doormiddel van deze indeling kan men sema klierenhalsselectie toepassen. Dit houdt in dat bij een aandoening niet alle lymfeklieren verwijderd hoeven te worden, maar deze klieren worden verwijderd naar regio.

Halsregio’s

• Regio I: deze regio is de submandibulaire regio, de regio die zich net onder de kaak aan de voorzijde van het gezicht bevindt. De onderkaakse speekselklier (glandula submandibularis) zit in regio 1. Aan de voorzijde dus onder regio 1 bevindt zich regio 6.

• Regio II-IV: regio 2 bevindt zich boven regio 3 en 4. Regio 3 bevindt zich tussen regio 2 en 4 in.

• Regio V: deze regio bevindt zich aan de achterzijde van de hals. Hierin loopt de zenuw Accessorius.

Om bij een zwelling in de hals te bekijken waarvan deze afkomstig is gebruikt men vaak een cytologische punctie. Deze punctie is het snelst en het meest specifiek.

HC - Hals en hoofd: slikproblemen

Problemen met slikken komen vaak voor. Bij mensen boven de vijftig jaar heeft 10% van de mensen problemen met slikken.

Gevolgen van slikproblemen:

• Dehydratie

• Ondervoeding

• Verslikken

• Aspiratie

• erkgrPneumonie

• dood

Veel verschillende specialisten krijgen te maken met deze problemen.

Spiergroepen die nodig zijn voor slikken:

• Aangezichtsmusculatuur (NVII): orbiculairs oris, zygomaticus en buccinator. Voor lipsluiting en controle bolus. Houdt voedsel in de mond tijdens kauwen.

• Kauwmusculatuur (N V). Bewegen van de mandibula en kauwen voedsel.

• Tong: intrinsieke tongspieren (N XII)  en extrinsieke tongspieren (N XII, X). Voorste deel van de tong vormt de bolus en transporteert bolus naar achter. Tongbasis posterieur sluit mondholte tijdens kauwen en initieert neerwaarts transport bolus door farynx.

• Mondbodemmusculatuur: mylohyoideus (N V) en digastricus (N V anterieur en N VII posterieur). Ondersteunt elevatie tong, en helpt bij transport bolus naar achter.

• Palatum (N X en N V). Depressie palatum: afsluiten mondholte tijdens kauwen. Elevatie palatum: afsluiten nasopharynx tijdens doorslikken.

• Farynxmusculatuur (N X). Peristaltiek farynx door constrictie. Bovenste slokdarmsfincter is de m. Cricopharyngeus.

• Larynxmusculatuur (N V, N VII en N X) elevatie en depressie larynx tijdens slikken. Afsluiten luchtweg tijdens slikken.

• Oesophagus (spieren): longitudinale en circulaire spieren (peristaltiek).

Slikken is een samenspel van veel spieren waarbij timing, coördinatie, spierkracht en sensibiliteit van belang zijn. Bij de sensibele innervatie van slikken zijn de 5e, 7e, 9e ,10e  en 12^e hersenzenuw betrokken.

Slikken

• Orale fase (willekeurig)

Voorbereidende fase: het voedsel wordt afgehapt of er wordt een slok genomen. Men gaerkgrat kauwen en het voedsel wordt in de mond vastgehouden. Anterior sluiten de lippen, posterior sluit de tongbasis de toegang tot de pharynx. De tong vormt een bolus.

Orale transportfase: hierin werkt de tong het voedsel naar achter. De tong zet anterieur en lateraal af tegen de tandenrij (processus alveolaris) en beweegt sequentieel omhoog in voor achterwaartse beweging, dus soort golf, waardoor de bolus bij pharynx uitkomt. Palatum sluit nasopharynx af. Bij de voorste pharynxboog wordt de pharyngeale slikreflex ingezet.

• Faryngeale fase (reflex)

Het voedsel bereikt de epiglottis, de glottis sluit, de larynx gaat omhoog en naar voren, de epiglottis kantelt naar achteren en sluit de luchtweg af. Dan gaat het voedsel in twee delen langs de epiglottis naar de hypofarynx en wordt het bovenste deel van de oesophagus ontspannen (m. cricopharyngeus). Adem wordt reflectoir vastgehouden.

• Oesofagiale fase (reflex)

De slokdarm sluit zich boven het voedsel en het voedsel wordt getransporteerd door de peristaltische beweging (van de circulaire musculatuur) en de zwaartekracht. Dit hele proces duurt minder dan 2 seconden. Deze fases zijn van belang omdat men zo slikproblemen kan classificeren. Als patiënten met slikproblemen komen wordt er onderzoek gedaan naar het slikproces.

Klachten samenhangend met slikken wordt dysfagie genoemd. Er zijn verschillende klachten, namelijk passage problemen, verslik problemen of regurgitatie problemen (voedsel dat weer omhoog komt). Dit kan ontstaan door mechanische obstructie (denk aan tumor, divertikel, stenose), verstoorde aansturing (neurologische oorzaak centraal: CVA of perifeer Myastenia gravis) of door een combinatie van die twee (HalsHoofd-chirurgie).

Als een patiënt met slikproblemen komt wordt eerst de anamnese afgenomen. Daarna begint het lichamelijk onderzoek. Meestal doet men een KNO onderzoek (kijken in mond en keel), later doet men ook nog een neurologisch onderzoek om te kijken of er sprake is van gestoorde aansturing.

Verder onderzoek kan worden gedaan door een FEES (Functionele Endoscopische Evaluatie van Slikken). Hierbij kun je in de keel kijken en de patiënt wat te eten geven. AndeSr onderzoek kan worden gedaan door een röntgenfoto, dit gebruikt men vaak als er gedacht wordt aan een mechanische obstructie. Ten slotte wordt er soms gebruik gemaakt van een slikvideo, dit wordt meestal gebruikt als er gedacht wordt aan een neurologisch probleem. Zo kan men precies kijken in welke fase van het slikproces problemen zitten.

Slikproblemen kunnen bijvoorbeeld komen door divertikels (uitstulpingen) van de slokdarm. Dit is een uitstulping van de slokdarmwand. Vaak stulpt dit uit boven de musculus cricopharyngeus op een zwak punt, genaamd de driehoek van Killian. Als men dit opereert klieft men de rand tussen de divertikel en de slokdarm door.