HC39. Slikproblemen

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit klinische verdiepingscollege wordt de werking van het slikken en een aantal slikproblemen besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente vakontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen gemaakt over het tentamen
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen potentiële tentamenvragen besproken

Slikken: normaal

Slikken is de passage van voedsel van de mond naar de maag. Het is een complex proces. Om slikproblemen op te lossen, moet je weten hoe dit in elkaar zit.

Cijfers:

• Een mens slikt ongeveer 1200 keer per dag
• Een mens slikt 600-700 ml per dag

Slikken: abnormaal

Epidemiologie:

Slikproblemen komen onder bepaalde bevolkingsgroepen vaker voor:

• 10% van de mensen > 50 jaar heeft slikproblemen
• Voedingsproblemen:
  • Algemeen ziekenhuis: 12%
  • Verpleeghuis: 60%
• Bij hersenletsel/CVA/Parkinson: 20-40% → komt meer voor
• 80% van de mensen met hoofd-halstumoren heeft slikproblemen

Gevolgen:

Het hebben van een slikprobleem kan verschillende gevolgen hebben:

• Dehydratie
• Ondervoeding
• Verslikken
• Aspiratie
• Pneumonie
• Dood

Specialisten:

Verschillende specialisten kunnen te maken krijgen met patiënten met een slikstoornis:

• Huisarts
• KNO-arts
• MDL-arts
• Neuroloog
• Internist
• Chirurg
• Verpleeghuisarts
• Revalidatiearts
• Psychiater

Werking van slikken

Slikken is een complexe neuromusculaire funtie, er moeten veel dingen tegelijkertijd gebeuren. Hier zijn verschillende anatomische structuren bij betrokken. De aansturing van het slikken wordt gedaan door:

• De cortex
• De medulla oblongata (hersenstam)
• Hersenzenuwen V, VII, IX, X, XII
• Spinale zenuwen C1 t/m C3

Organen die bij het slikken betrokken zijn:

• Mondholte
• Farynx
• Larynx
• Oesophagus
• Maag

Spiergroepen:

Bij de slikbeweging moeten spieren een bepaalde beweging maken. Spiergroepen die bij het slikken betrokken zijn:

• Aangezichts- en mondmusculatuur
  • Spieren:
    • Musculus orbicularis oris
    • Musculus zygomaticus 
    • Musculus buccinator
  • Functie:
    • Lipsluiting
    • Houden de bolus (voedsel) tijdens het kauwen in de mond
  • Innervatie: vertakkingen van de nervus facialis (VII)
• Kauwmusculatuur
  • Spieren:
    • Musculus temporalis
    • Musculus masseter
    • Musculus pterygoidus medialis
    • Musculus ptreygoidus lateralis
  • Functie:
    • Bewegen van de mandibula
    • Kauwbewegingen
  • Innervatie: nervus trigeminus (V)
• Tongmusculatuur:
  • Spieren:
    • Intrinsieke tongspier
    • Extrinsieke tongspieren
      • Musculus genioglossus
      • Musculus hyoglossus
      • Musculus styloglossus
      • Musculus palatoglossus
  • Functie:
    • Voorste tongdeel:
      • Vorming van een voedselbolus
      • Transport van de voedselbolus naar achteren
    • Tongbasis:
      • Posterieure sluiting van de mondholte tijdens het kauwen
      • Beginsel van het neerwaartse transport van de bolus door de pharynx
  • Innervatie:
    • Vertakkingen van de nervus trigeminus (intrinsieke spieren)
    • Vertakkingen van de nervus facialis (intrinsieke spieren)
    • Nervus vagus (musculus palatoglossus)
    • Nervus hypoglossus (extrinsieke en intrinsieke spieren)
• Mondbodemmusculatuur:
  • Spieren:
    • Musculus mylohyoideus
    • Musculus digastricus
  • Functie:
    • Elevatie van de tong
    • Transport van de voedselbolus naar achteren
  • Innervatie:
    • Nervus trigeminus (musculus mylohyoideus en digastricus)
    • Nervus facialis (musculus digastricus posterior)
• Palatummusculatuur:
  • Spieren:
    • Musculus palatopharyngeus
    • Musculus palatoglossus
    • Musculus levator veli palatni
    • Musculus tensor veli palatni
  • Functie:
    • Depressie van het palatum → mondholte wordt afgesloten tijdens het kauwen
      • Zorgt ervoor dat wat je in je mond hebt, niet direct naar de keel gaat
    • Elevatie van het palatum → nasopharynx wordt afgesloten tijdens het slikken
  • Innervatie:
    • Nervus vagus (musculus palatopharyngeus, palatoglossus en levator veli palatni)
    • Nervus trigeminus (musculus tensor veli palatni)
• Pharynxmusculatuur:
  • Spieren:
    • Musculus constrictor superior
    • Musculus constrictor medius
    • Musculus constrictor inferior
    • Musculus cricopharyngeus
      • Bovenste slokdarmsphincter, hoort ook bij de pharynxmusculatuur
  • Functie:
    • Constrictie → peristaltiek van de pharynx
    • Bovenste slokdarmsphincter: zorgt ervoor dat de slokdarm op het juiste moment open en dichtgaat.
  • Innervatie: nervus vagus
• Larynxmusculatuur:
  • Spieren:
    • Musculus suprahyoidalus
    • Musculus infrahyoidalus
    • Musculus laryngeus interna
  • Functie:
    • Elevatie en depressie van de larynx tijdens het slikken
    • Afsluiting van de luchtweg
  • Innervatie:
    • Suprahyoidale spieren:
      • Nervus trigeminus
      • Nervus facialis
      • Spinale zenuw C1
    • Infrahyoidale spieren:
      • Ansa cervicalis
      • Deel van de plexus cervicalis
    • Intrinsieke larynxspieren:
      • Nervus vagus
• Slokdarmmusculatuur:
  • Longitudinaal en circulair
  • Draagt bij aan de peristaltiek van de oesophagus → transporteert de bolus door de slokdarm

Sensibele innervatie:

Sensibele innervatie speelt tijdens het slikken een grote rol. De slikactie neemt een korte tijd in beslag (1 seconde). In deze tijd moet veel worden afgesteld. Hierbij spelen de volgende zenuwen een rol:

• Nervus trigeminus: 
  • Aangezicht
  • Mondholte
  • Voorste 2/3 van de tong
• Nervus facialis
  • Smaak voorste 2/3 van de tong
• Nervus glossopharyngeus
  • Gevoel smaak achterste 1/3 van de tong
  • Gevoel palatum, oropharynx, bovenste deel hypopharynx
• Nervus vagus
  • Gevoel onderste hypopharynx
  • Gevoel larynx

Fases van het slikken

1. Orale voorbereidende fase → willekeurig
   1. Afhappen/slok nemen
   2. Kauwen
   3. Voedsel in de mond vasthouden
      • Lippen en wangen
      • Palatum
   4. Transport van het voedsel naar achteren
      • De tong zet zich anterieur en lateraal af tegen de processus alveolaris (tandenrij)
      • De tong beweegt zich in een voor en een achterwaartse richting omhoog → drukt de bolus tegen de pharynx
      • De nasopharynx wordt door het palatum afgesloten
   5. Faryngeale slikreflex wordt bij de voorste farynxboog gestart
2. Faryngeale fase → reflex
   1. Door contact met de tongbasis wordt een peristaltische golf van de farynxwand ingezet
   2. De larynx maakt een voorwaartse beweging omhoog, onder de tongbasis
   3. De epiglottis kantelt over de ingang van de larynx
   4. De adem wordt reflectoir vastgehouden
   5. De stembanden sluiten
   6. Het voedsel gaat in 2 delen zijdelings langs de epiglottis naar de hypopharynx
   7. De musculus cricopharyngeus (bovenste slokdarmsphincter) ontspant
3. Oesophageale fase
   1. De bovenste slokdarmsphincter sluit zich over het voedsel
   2. Peristaltische bewegingen zorgen voor transport naar de maag
      • Dit gebeurt door circulaire slokdarmmusculatuur en zwaartekracht

Dysfagie

Dysfagie is een verzamelterm voor slikproblemen: klachten die samenhangen met slikken. Er kan in 3 gebieden dysfagie optreden:

• Passageproblemen
• Verslikken
  • Penetratie: terechtkomen van voedsel op de stembanden
  • Aspiratie: er is een hoestreactie
• Regurgitatie

Pathofysiologie:

• Mechanische obstructies
  • Tumoren
  • Divertikels: uitstulping van het slijmvlies waar eten of drinken in blijft hangen
    • Oplossing: endoscopische of inwendige benadering
  • Stenose
• Verstoorde aansturing → onvoldoende coördinatie, kracht of sensibiliteit
  • Vaak een neurologische oorzaak
    • Centraal: CVA
    • Perifeer: myastenia gravis, een aandoening die leidt tot onvoldoende functioneren van de spieren
• Beide
  • Veroorzaakt door HH-chirurgie (hoofd-hals)

Diagnostiek:

1. Anamnese → het is belangrijk om veel vragen te stellen
2. Lichamelijk onderzoek
   • KNO-onderzoek
   • Oriënterend neurologisch onderzoek
3. Aanvullend onderzoek
   • X-oesophagus: een slikfoto
     • Screenend onderzoek
     • Contrastvloeistof wordt gebruikt
   • Videofluoroscopie: een slikvideo
     • Geeft informatie over specifieke losse facetten
     • Contrastvloeistof wordt gebruikt
   • FEES (functional evaluation of swallowing)
     • Met een flexibele naso-endoscoop wordt via de neus in de keel gekeken → de patiënt drinkt een gekleurde substantie: er kan gekeken wordt of er sprake is van aspiratie
     • Problemen in de keel zijn zichtbaar, in de slokdarm niet → er kan worden gekeken waar het voedsel in de keel blijft hangen