HC36. Bouw en functie pharynx

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt ingegaan op de bouw, structuur en functie van de pharynx
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen in het vakgebied besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Bij het leren voor het tentamen is het belangrijk de onderliggende logica van de naamgeving van spieren, venen en arteria te doorzien
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen potentiële tentamenvragen besproken

De keelholte

De pharynx (keel) ligt achterin de hals en verbindt de mond- en neusholte in het hoofd met de larynx (strottenhoofd) en de oesophagus in de hals. 

In de keel bevindt zich de keelholte (cavitas pharyngis). Aan de voorzijde van de keelholte bevinden zich 3 openingen:

• Choanae: inwendige neusopeningen → verbindt de neusholte met de neus-keelholte
• Oropharyngeale isthmus/isthmus faucium → verbindt de mondholte met de mond-keelholte
• Aditus laryngis → verbindt de strottenhoofd-keelholte met de larynx

Op basis hiervan wordt de keelholte onderverdeeld in 3 niveaus:

• Nasopharynx: de neus-keelholte
  • Ligt achter de neus en boven het palatum mollum (zachte gehemelte)
  • Ostium pharyngeum: hier mondt de buis van Eustachius (tuba auditiva Eustachii) uit
  • Tonsilla pharyngea/adenoïd: de neusamandel
    • Bevindt zich aan het dak van de neus-keelholte
  • Slijmvlies: bestaat uit meerrijig, deels trilhaardragend, cilinderepitheel
• Oropharynx: de mond-keelholte
  • Ligt craniaal aan het zachte gebeente en caudaal aan het tongbeen
  • Hier kruisen de lucht- en voedselweg
  • Pharyngeale isthmus: verbinding tussen de naso- en oropharynx
    • Deze wordt gesloten door het palatum (gehemelte):
      • Palatum durum (hard gehemelte)
        • Bestaat uit bot
      • Palatum mollum (zacht gehemelte)
        • Bestaat uit een aantal spiertjes
        • Is bewegelijk → belangrijke rol bij het slikken
  • Voorwand bestaat uit:
    • Oropharyngeale isthmus/isthmus faucium
    • Tongbasis
      • Bevat de tonsilla lingualis: de tongamandel
    • Vallecula epiglottica: ligt tussen de tongbasis en de voorzijde van de epiglottis (strotklepje)
  • Zijwand bestaat uit gehemeltebogen
  • Slijmvlies: bestaat uit meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel
• Laryngopharynx: de strottenhoofd-keelholte
  • Wordt aangeduid als de hypopharynx in de kliniek
  • Ligt craniaal van de epiglottis (strotklepje) en caudaal van het ringkraakbeen
    • Bevindt zich dus achter en deels naast de larynx
  • Voorwand bestaat uit:
    • Aditus laryngis
    • Recessus/sinus piriformis: een peervormige uitzakking in de keelwand
      • Ligt aan weerzijden van de aditus laryngis
  • Slijmvlies: bestaat uit meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel

Inwendige neusholte:

De pharynx is aan de bovenkant verbonden aan de inwendige neusholte. Hij heeft een relatie met de voorste schedelgroeve, waar de neuronen van de nervus olfactorius in zitten. Ook is de inwendige neusholte het eerste onderdeel van het ademhalingssysteem.

Uitsteeksels in de pharynx:

Er zijn een aantal uitsteeksels in de pharynx te vinden:

• Torus tubarius: kraakbeen dat uitsteekt vanuit de buis van Eustachius (tuba auditiva)
  • Overblijfsel van het 1^e kieuwzakje
  • Vormt een verbinding tussen de nasopharynx en het middenoor
    • Ligt aan de boven- en achterzijde van het ostium pharyngeum
  • Slikken: torus tubarius opent → druk in het middenoor wordt belucht
    • Dit bevordert de beweeglijkheid van het trommelvlies
• Verhemeltebogen: verhevenheden gelegen in de oropharynx
  • Arcus palatoglossus (voorste verhemelteboog)
    • Hieronder ligt het zachte gehemelte
    • De musculus palatoglossus is de enige tongspier die door de nervus vagus wordt aangestuurd
  • Acrus palatopharyngeus (achterste verhemelteboog)
    • Hieronder ligt de musculus palatopharyngeus → één van de keelhelers
  • Tussen deze 2 bogen bevindt zich een ruimte: de tonsilnis (fossa tonsillaris, Rösenmuller) → hierin bevindt zich de tonsil (keelamandel)
    • Is ontstaan uit het 2^e kieuwzakje
    • Een groeve achter de tubawal
  • Uvula: een uitsteeksel van het zachte gehemelte

Lucht- en voedselweg

In de pharynx kruisen de voedsel- en luchtweg met elkaar. Tijdens de ademhaling of slikking moet één van de twee wegen worden afgesloten:

• Ademhalen
  • Isthmus pharyngis → open
  • Aditus laryngis → open
• Slikken
  • Isthmus pharyngis → gesloten

1. Spieren spannen aan in de gehemelteboog
2. Zachte gehemelte klapt naar beneden
3. Gehemeltebogen gaan naar elkaar toe
4. Tong beweegt naar achteren → mondholte sluit nog meer
   • Als er geen sluiting plaatsvindt, komt er koolzuur in de neusholte
   • Aditus laryngis → gesloten
     1. Tongbeen gaat naar boven: wordt gedaan door suprahydoidale spieren
     2. Aan het tongbeen zit de larynx: hier sluiten de intrinsieke spieren
     3. Passief: het klepje op het strottenhoofd wordt met de tongbasis naar beneden gedrukt → voedsel kan moeilijk in de trachea komen
   • Slikken is dus een complex samenspel van spieren en klieren → worden door verschillende craniale zenuwen aangestuurd

Iets kan in de sluiting/opening misgaan → leidt tot verslikking/verstikking.

De keelwand

Lagen in de keelwand:

De keelwand bestaat uit 3 lagen:

• Tunica mucosa
  • Binnenste laag
• Tunica muscularis
  • Middelste laag
  • Dwarsgestreept spierweefsel
  • Erg dun
  • Bestaat uit:
    • Binnenste onvolledige longitudinale spierlaag van musculi levatoris pharyngis (zwak ontwikkelde keelheffers) → verkorten de pharynx en trekken deze omhoog
      • Musculi stylopharyngeus
        • Enige keelspier die wordt geïnnerveerd door de nervus glossopharyngeus
        • Origo op het processus styloïdius
        • Vervloeit aan de binnenkant met de constrictormusculatuur
      • Musculi salpingopharyngeus
        • Zit vast aan het kraakbeen van de buis van Eustachius (tuba auditiva)
      • Musculi palatopharyngeus
        • Origo op het palatum → trekt het palatum naar beneden
    • Buitenste onvolledige circulaire spierlaag van musculi constrictores pharyngis (keelvernauwers) → knijpen tijdens de slikbeweging naar beneden toe leeg
      • Musculi constrictor pharyngis superior
        • Op het niveau van de nasopharynx
        • Musculi constrictor pharyngis medius
          • Op het niveau van de oropharynx
      • Musculi constrictor pharyngis inferior
        • Op het niveau van de laryngopharynx
        • Onderste gedeelte: pars cricopharyngea/musculus cricopharyngeus (Killian’s triangle) → vormt de Zenker-divertikel bij drukverschil, deze kan zich vullen met voedsel en gaat ontsteken → slechte adem
        • Raphe pharyngeus: ligamentje waarmee de constrictorspieren die gepaard zijn in de mediaanlijn zijn verbonden
• Tunica adventitia
  • Buitenste laag

Keelfascie:

In de musculatuur zijn zwakke plekken aanwezig. Deze worden aan de binnenkant bedekt door mucosa. Ook worden zij bedekt door keelfascie:

• Fascia buccopharyngeus (buiten)
• Fascia pharyngobasillaris (binnen)

Structuren maken gebruik van deze gaten om er doorheen te gaan:

• Vissengraten kunnen makkelijk door de pharynxwand heen → anafylactische schok

Het is bij lichamelijk onderzoek belangrijk te realiseren dat deze plekken er zijn. 

Overige structuren:

De achterwand van de pharynx bestaat uit veel verschillende spieren en onderdelen:

• Perifaryngeale ruimte/spatium peripharygeum: omgeeft de pharynx van achteren en opzij
• Sinus periformus: gebied aan weerszijden van het strottenhoofd
• Lymfatisch weefsel in de neusholte dat ingedeeld is in een ring: de Ring van Waldeyer Hartz → heeft verschillende onderdelen:
  • Tonsilla pharyngea (adenoïd): amandelen in de neusholte
  • Tonsilla lingualis: bobbeltjes op het laatste 1/3 deel van de tongrug
  • MALT (mucosa-associated lympatic tissue): lymfatisch weefsel in de mucosa

Vascularisatie

De bloedvoorziening van de pharynx wordt verzorgd door verschillende vaten.

• Arteriën
  • Bovenste en middelste gedeelte → de arteria pharyngea ascendens
    • Afkomstig uit de arteria carotis externa
    • Verantwoordelijk voor bovenste vascularisatie van de keel
  • Onderste gedeelte: arteria thyroidea inferior
    • Afkomstig uit de truncus thyrocervicalis (2^e vat vanuit de arteria subclavia)
    • Vasculariseert ook een deel van de larynx
  • Tonsilregio: arteria facialis
    • Bestaat uit de ramus tonsillaris en arteria palatina ascendens
    • Bij het weghalen van de tonsils is er hevige bloeding
• Venen
  • Via de plexus pharyngeus naar de vena jugularis interna
  • Tonsilregio: vena palatina externa
    • Een redelijk grote vene die in het “bed” van de tonsilla palatina naar beneden vloeit.

Innervatie

Ook de keelmusculatuur moet geïnnerveerd worden:

• Motorische innervatie
  • Nervus vagus
    • Alle keelmusculatuur m.u.v. de musculus stylopharyngeus
  • Nervus glossopharyngeus
    • Musculus stylopharyngeus
• Sensibele innervatie
  • Nervus glossopharyngeus:
    • Oropharynx 
    • Bovenste deel van de laryngopharynx
    • Fossa tonsillaris/tonsilnis
      • Wordt ook geïnnerveerd door de nervus maxillaris
      • Aandeel nervus glossopharyngeus is bepalend voor de snelheid waarmee het braakreflex optreedt
  • Nervus trigeminus en de nervus maxillaris
    • Nasopharynx 
    • Onderste deel van de laryngopharynx
• Sympatische innervatie → vasoconstrictie
  • Postganglionaire vezels → hebben hun oorsprong in het bovenste cervicale grensstrengganglion