NHG-standaard (Geneeskunde): Lumbosacraal radiculair syndroom - M55

Begrippen

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS): gekenmerkt door radiculaire pijn met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s)( krachtsverlies, reflexafwijkingen). Radiculaire pijn = uitstralende pijn in één been wat gelokaliseerd is in het dermatoom. De pijn is scherp van karakter is en de patiënt kan de plaats van deze pijn meestal goed aangeven. Het is vaak houdingsafhankelijk.

Epidemiologie

Het komt voor bij 9 van de 1000 mensen in de huisartspraktijk en vooral in de leeftijdsgroep van 45 tot 60 jaar (zelden bij jong volwassenen). Meestal is er een gunstig beloop, maar soms is er na behandeling (bij conservatief en operatief) nog restverschijnselen aanwezig. Complicaties zijn zeldzaam, bijvoorbeeld het cauda-equinasyndroom). Er bestaat vaak een voorgeschiedenis van lage rugklachten.

Etiologie

Wordt veroorzaakt door een discushernia. Of door een vernauwing van het wervelkanaal of laterale recessus, vaak door degeneratieve veranderingen. Een LRS bestaat uit een discushernia (wortelcompressie) en ontstekingsreactie.

Risicofactoren

Grote lichaamslengte, zware rugbelasting, tillen van zware voorwerpen, langdurig autorijden.

Alarmsymptomen

• Maligniteit/Wervelmetastase: begin van de klachten: 50e jaar, continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen, nachtelijke verergering van de pijn, pijn in beide benen, uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE

• Osteoporotische wervelfractuur: leeftijd: 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïd gebruik, lengtevermindering, postuurverandering (versterkte thoracale kyfose)

• Radiculitis(bij diabeten of infecties): algehele malaise, poly radiculopathie, verhoogde BSE. Dit komt vooral voor bij diabetes, of bij infecties (herpes zoster, de ziekte van Lyme)

• Cauda-equinasyndroom: mictiestoornissen (incontinentie of retentie), rijbroekanesthesie, pijn en neurologische uitvalsverschijnselen in beide benen

Anamnese

Uitvragen van de 7 dimensies. Bij lichamelijk onderzoek onderzoekt men de lokalisatie van de pijn en voert men de proef van Lasegue uit. Wanneer deze proef positief is, uitstralende pijn een dermatomaal patroon heeft of anamnestisch klachtverlies of sensibiliteitsstoornis is, onderzoekt men de mate van krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen (onder andere de achillespees- en kniepeesreflex).

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek (beeldvorming) wordt gedaan bij een verdenking op een andere oorzaak dan LRS of wanneer operatie overwogen wordt (bij discushernia). Diagnose wordt gesteld door: (aanvalsgewijze) uitstralende pijn in één been in een dermatoomgebied in combinatie met:

• Een positieve proef van Lasègue of

• Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen (krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen). Deze verschijnselen moeten herleidbaar zijn tot één ruggenmergswortel

Een positieve gekruiste proef van Lasègue maakt diagnose heel waarschijnlijk. Hoog lumbaal radiculair syndroom: pijn die uitstraalt naar genitaalstreek, laterale zijde bovenbeen en lies.

Differentiaal diagnose

Perifeer arterieel vaatlijden, wervelkanaal- of laterale recessusstenose (radiculaire pijn), spondylolisthesis (radiculaire pijn), aspecifieke lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in en om het sacroiliacale gewricht en de heup.

Beleid

Het is erop gericht om verlichting van klachten en symptomen te geven, terwijl het relatief gunstige beloop wordt afgewacht. De eerste stap is voorlichting geven over dat LRS in volksmond een hernia genoemd wordt en dat de patiënten in beweging moeten blijven. Na 6-8 weken kan een operatie overwegen worden. Pijnbestrijding wordt gedaan voor verlichting van klachten en symptomen. Verder moeten er duidelijke afspraken voor controle gemaakt worden en kan een oefen- of fysiotherapeut helpen met intensief blijven bewegen.

Direct contact opnemen bij/alarmsymptomen!:

• Het ontstaan van een doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus;

• Ongewild urineverlies of niet kunnen plassen;

• Plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht.

Follow-up

Verwijzing: De huisarts verwijst de patiënt naar een neuroloog bij een vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS. De huisarts verwijst met spoed voor operatieve decompressie naar een neurochirurg bij: een vermoeden van een cauda-equinasyndroom, een acuut ontstane ernstige parese of een geleidelijke progressieve parese. De huisarts verwijst naar de chirurg bij: een onbeheersbare radiculaire pijn (als ook morfine de pijn onvoldoende verlicht) en als na 6 tot 8 weken de behandeling niet goed genoeg heeft aangeslagen.