Notes bij het vak Sturing & stofwisseling - Geneeskunde - B1 - UL (2013-2014)

Collegeaantekeningen

HC-01: Inleiding (31-03-2014)

Al het leven is onderworpen aan alle fysische wetten, dus ook aan die van de chemische thermodynamica. Stofwisseling omvat alle chemische en fysische processen van het lichaam in alle levensfasen die betrokken zijn bij de productie van energie, energieafgifte en groei. Dit kunnen anabole of katabole processen zijn. Mensen zijn warmbloedig (homeotherm) en er is gedurende alle levensfasen een constante lichaamstemperatuur (Nulde wet). Alle energie uit voeding manifesteert zich uiteindelijk als groei, arbeid of warmte (eerste wet). Biochemische omzettingen leiden altijd tot warmteverlies, waardoor er minder energie overblijft voor groei en arbeid (tweede wet). Men heeft voortdurend energie nodig om in leven te blijven. De lichaamstemperatuur is absoluut (derde wet). Er is geen warmte uitwisseling tussen mensen wanneer ze elkaar aanraken.

Energie: een getal dat de hoeveelheid warmte of beweging aangeeft. Energie wordt uitgedrukt in calorie (warmte eenheid) en joule (bewegingsenergie eenheid). Bij stofwisseling worden calorie (cal) en kilocalorie (kcal of Cal) gebruikt. Een calorie is de hoeveelheid warmte om één gram zuiver water 1°C in temperatuur te doen stijgen = 4,1868 joule (J). Een eiwit bevat 4 Cal per gram, net als een koolhydraat. Een vet bevat 9 Cal per gram. Een gezonde jongeman heeft in rust 30 Cal/kg lichaamsgewicht nodig per dag.

De toename van inwendige energie is de som van de opgenomen vrije energie en de verloren energie (warmteverlies). Het warmteverlies is het product van de absolute temperatuur en de entropieverandering (T x S). In cellen is de belangrijkste energiedrager ATP, buiten cellen is dit glucose. De lichaamstemperatuur is in alle levensfasen constant (37 °C of 310,15 K). De normale variatie van hiervan is slechts 1 °C. De regulatie hiervan begint tijdens de foetale ontwikkeling, maar zuigelingen hebben moeite om hun lichaamstemperatuur op peil te houden.

Alle benodigde energie voor mensen komt uit de voeding. Koolhydraten, vetten en eiwitten zijn de belangrijkste nutriënten. Vertering: transformatie van voedsel tot geschikte moleculen voor de verbranding en opbouw. Deze laatste twee processen vinden plaats in het waterig milieu van de lichaamscel, bij 37°C. Gaswisseling en waterhuishouding horen bij de stofwisseling. De stofwisseling is op elk niveau (cel, weefsel, orgaan, organisme) strikt geregeld en elk niveau heeft zijn eigen regelingen, die ook op hogere niveaus op elkaar zijn afgestemd. Deze regelingen kunnen zeer eenvoudig zijn, maar ook zeer complex. De stofwisseling wordt door verscheidene regelkringen op alle niveaus beheerst.

De biologische klok is een voorbeeld van de sturing van ons dagelijks ritme. Zogenaamde klokgenen geven een prikkel af, die een negatieve feedback geeft op de klokgenen. De moleculen zelf hebben een 24-uurs ritme. Dit wordt beïnvloed door het zonlicht. Overdag in het licht geeft het weefsel in de klokgenen signalen af. Dit weefsel verdeeld zich met vuren over de periode dat het licht is. In de zomer zijn er lange dagen, er worden dan over een langere periode signalen afgegeven maar de piek is korter. In de winter zijn de dagen kort, dit zorgt voor een hoge piek maar een korte periode met signalen. De biologische klok heeft invloed op veel verschillende fysiologische processen in het lichaam:

• Brein activiteit

• Hormoongehaltes

• Cognitieve functies (Het helderst is men rond 10.00)

• Prestaties, reactie tijd

• Hartritme, bloeddruk

• Slaap (diepste slaap om 2.00)

• Melatonine niveaus (wordt je slaperig van begint om 21.00 te stijgen)

• Temperatuur (hoogste om 19.00 laagst om 4.30)

• Zuurgraad in de maag, lever en darm

• Gevoeligheid voor medicatie

HC-02: Regeling van de voortplanting (31-03-2014)

Menstruatiecyclus: Per maand is er slechts één eicel tot bevruchting in staat. Er worden ongeveer 400 primordiale follikels gerekruteerd voor één dominante follikel. In de leeftijd van 18 tot 31 jaar is de optimale vruchtbaarheid. Organen die betrokken zijn bij de menstruatiecyclus zijn de hypothalamus (produceert GnRH wat de hypofyse activeert), de hypofyse (de voorkwab en de adenohypofyse produceren FSH en LH) en het ovarium. FSH is het follikelstimulerend hormoon en het stimuleert de mitose (deling) van granulosacellen (deel van de primordiale follikels) in het ovarium. Aan het begin van een cyclus is FSH nodig, zodat de granulosacellen gaan delen. Deze granulosacellen gaan oestradiol produceren.

Oestradiol heeft negatieve feedback op de productie van FSH. Wanneer deze feedback er niet zou zijn, zouden er te veel ontwikkelde eicellen ontstaan. Nu komt er maar één ontwikkelende eicel. Als de drempelwaarde van oestradiol wordt bereikt, gaat er positieve feedback plaatsvinden naar de hypofyse. Hierdoor is er afgifte van een grote hoeveelheid LH (luteïniserend hormoon) aan de circulatie, waardoor het ovulatieproces in gang wordt gezet. Deze ovulatie komt op de piek van de LH.

Het ovulatie proces gaat als volgt:

• Granulosacellen gaan naast oestradiol ook progesteron produceren;

• De reductiedeling in de eicel gaat verder. De eicel bevindt zich nog halverwege meiose I;

• De wolk granulosacellen (cumulus) rondom de eicel maakt zich los van de granulosacellen in de follikelwand.

• Prostaglandines en het complementsysteem in de wand van de follikel worden gestimuleerd, waardoor een gat in de follikelwand ontstaat. Dit komt mede door toenemende druk van het follikelvocht. De eicel kan de follikel en het ovarium verlaten en zal in de tuba worden opgenomen door de fimbriae.

Hierna komt de luteale fase (deze naam komt mede door het LH), waarvoor de ovulatie heeft plaatsgevonden. Tijdens deze luteale fase gaan de achtergebleven geluteïniseerde granulosacellen naast oestradiol ook progesteron produceren. Het endometrium (baarmoederslijmvlies) blijft door progesteron in de secretoire fase. Progesteron zorgt ook voor negatieve feedback voor de productie en afgifte van LH. Oestradiol zorgt voor een proliferatie van het basale endometrium, het zorgt er dus voor dat het slijmvlies gaat groeien en dikker wordt. Zodra de LH-productie de granulosacellen aanzet tot productie van progesteron, dan wordt het secretoir en hierin kan de innesteling plaatsvinden. Na innesteling verandert het in het deciduaal endometrium. De fase voor de eisprong kan men (op niveau van het ovarium) ook de folliculaire fase noemen. Op niveau van de baarmoeder wordt deze fase de proliferatie genoemd. De luteale fase in de ovaria komt overeen met de secretoire fase van de baarmoeder. Dus: de hypothalamus produceert GnRH, waardoor de hypofyse wordt aangezet tot de aanmaak van FSH en LH. Hierdoor wordt het ovarium aangezet tot de productie van oestradiol en progesteron.

Wanneer er geen bevruchting is, komt er geen β-hCG signaal naar het corpus luteum. Het corpus luteum gaat dan te gronde. Hierdoor stopt de progesteronproductie, waardoor het progesteron daalt. Dit heeft tot gevolg dat de spiraal arteriën zich terugtrekken in het stratum basale van het endometrium. Doordat het functionele endometrium geen voeding meer krijgt van de spiraal arteriën, gaat het weefsel dood en ontstaat er necrotisch weefsel. Prostaglandines komen vrij en zetten het myometrium aan tot contractie, waardoor het necrotische weefsel wordt uitgescheiden: de menstruatie. De eisprong vindt gemiddeld twee weken voor de menstruatie plaats.

Wanneer er sprake is van een regulaire cyclus (21 tot 35 dagen), dan is de kans op een ovulatie 95%. Bij een constante luteale fase vindt 14 dagen voor de menstruatie de ovulatie plaats. Ook kan er sprake zijn van niet regelmatige cycli: een irregulaire cyclus (oligomenorroe) of geen cyclus (amenorroe). Een amenorroe kan primair of secundair zijn. Primair betekent dat iemand nog nooit een menstruatie heeft gehad, maar wel de leeftijd heeft waarbij dit verwacht mag worden. Secundair betekent dat iemand wel menstruatie heeft gehad, maar dat het menstrueren gestopt is voor langer dan een half jaar. Wanneer er bij een jonge vrouw sprake is van een secundaire amenorroe, dan moet men in elk geval rekening houden met een zwangerschap. Aan de hand van hormoonuitslagen uit het bloed, kan worden gekeken of er wel of geen eisprong is. Zeven dagen voor de menstruatie is er een piek in de hoeveelheid progesteron als er een eisprong heeft plaatsgevonden.

Bij een patiënt met een slecht werkende hypothalamus, zal er geen GnRH geproduceerd worden, waardoor er ook geen LH, FSH en oestradiol worden geproduceerd. De hypofyse wordt namelijk niet aangestuurd en het ovarium ook niet. Er is dan geen eisprong. GnRH wordt pulsatiel afgegeven door de hypothalamus. Bij behandeling met GnRH moet het dus door middel van een pomp toegediend worden, zodat het ook pulsatiel gaat. Een andere optie is FSH en LH toedienen. FSH en LH verkregen uit de urine van post-menopausale vrouwen kan dan gebruikt worden. Bij deze vrouwen is er namelijk geen oestradiol meer, waardoor de hypofyse heel veel FSH en LH gaat produceren. FSH en LH toedienen is lastiger omdat de drempelwaarden per vrouw verschillen. Wanneer er een overschot aan FSH wordt toegediend, gaan er te veel follikels rijpen. Wanneer de dosis te laag is zullen er geen follikels rijpen. Met een echo kan in de eierstok gekeken worden of er follikels vormen.

Wanneer er een slecht werkende hypofyse is, moet er LH en FSH worden toegediend. Bij een patiënt met een slecht werkend ovarium is er een heel hoog FSH. Er is wel aansturing vanuit centraal, maar perifeer geeft geen reactie. Er wordt dus ook geen oestrogeen gevormd en daardoor is er geen negatieve feedback en blijft FSH stijgen. Dit is een POF: een prematuur ovariaal falen. Er kan door middel van eiceldonatie een zwangerschap verzorgd worden. Daarvoor wordt bij de donateur FSH gegeven, zodat er meerdere follikels tegelijk rijpen. Deze worden dan vlak voor de ovulatie geoogst, door eerst veel LH te geven. De eicellen moeten namelijk los van de follikelwand zijn maar nog niet uit het ovarium.

Patiënten met een hoog BMI, zonder menstruatie cyclus, zullen vaak weer een menstruatie cyclus krijgen wanneer ze ongeveer 10% afvallen. Testosteron in vetcellen wordt via aromatase omgezet in oestradiol. Het oestradiol is niet afkomstig uit de follikels en is dus niet aanwezig in het ovarium. Hierdoor is er geen menstruatie waarneembaar. Ook is het zo dat de hypofyse door de hoge concentratie oestradiol ‘denkt’ dat er genoeg FSH is, waardoor de productie wordt geremd. Er is dan te weinig FSH. De zwangerschap kan dus ook mogelijk worden door FSH toe te dienen, maar tijdens de zwangerschap treden meer complicaties op met een hoog BMI. Er kunnen ook anti-oestrogenen gegeven worden, hierdoor komt de FSH afgifte vanzelf weer op gang. Anticonceptie middelen voor de vrouw bevatten progestagenen. De progestagenen leggen het systeem plat door de negatieve feedback op de hypofyse. De minipil, spiraaltje en staafje bevatten alleen progestagenen. Andere pillen (combinatiepil) bevatten ook oestrogenen, deze zorgen ervoor dat het endometrium iets dikker wordt en beter in stand kan worden gehouden. Er vindt dan geen spotting plaats.

HC-03: Microscopie van de gonaden (31-03-2014)

De tractus urogenitalis en genitalis hebben een gemeenschappelijke ontstaansgeschiedenis. De tractus urogenitalis bestaat uit de nier, ureter, blaas en urethra. De vrouwelijke tractus genitalis bestaat uit het ovarium, de tuba uterina, de uterus, de vagina en de vulva.

Vrouw

De uterus is ongeveer een vuist of mandarijn groot orgaan. De baarmoederhals (cervix) sluit aan op de vagina via de isthmus. Het grootste deel van de uterus is het corpus. De bovenkant van de uterus heet de fundus: de bodem. Aan de zij- en bovenkant van de uterus zitten drie ‘touwtjes’: het ligamentum ovarii proprium (tussen ovarium en uterus), het ligamentum rotundum uteri en het tuba uterina (de eileider). Er hangt een peritoneaal plooi over deze drie touwtjes heen. Dit noemt men het brede ligamentum (oftewel het ligamentum latum). In het brede ligament zit als bovenste touw de eileider. Het brede ligament wordt verdeeld in drie delen: de mesosalpinx (van de tuba uterina), mesovarium (van het ovarium) en mesometrium (van de uterus zelf). Het ligament vouwt zich om de eileiders heen weer terug naar zichzelf.

De ovaria zijn hoog in de buikholte ontstaan en ze dalen af naar beneden tijdens de ontwikkeling. Dit is te zien aan de vascularisatie van de ovaria. De arteria ovarica ontspringt namelijk hoog aan de aorta. De linker vena ovarica ontspringt uit de vena renalis en de rechter vena ovarica ontspringt uit de vena cava inferior. De arteria ovarica loopt langs het ligamentum suspensorium ovarii. De arteria ovarica komt binnen via het mesovarium. Er ontspringt een tak aan de arteria ovarica die gaat naar de tuba uterina. De ramus tubarius ontspringt deels uit de arteria ovarica en deels uit de arteria uterina. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap knapt dit bloedvat en zorgt voor grote problemen. Uit de arteria uterina ontspringt ook de ramus vaginalis. De arteria uterina, arteria vesicalis superior en de arteria rectalis media ontspringen uit de arteria iliaca interna. De fixatie van de uterus gaat ter hoogte van de cervix met behulp van ligamenten. In het ligamentum latum zit losmazig bindweefsel, wat het ligamentum cardinale heet, oftewel het parametrium (dit ligt als een ‘laken’ over het ligamentum latum heen). Ook zijn er een ligamentum sacro-uterina (naar de rug toe) en een ligamentum pubovesicale (naar de buik toe).

Er is een peritoneale omslagplooi tussen de rectus en de uterus, dit is het exclavatio recto-uterium: de Douglas-holte. Dit is altijd het diepste punt van het peritoneum, waarin alle ‘troep’ terecht komt, zoals bloed en etter. Aan de zijkant is de fixatie van de uterus (bij de fundus) met behulp van de ovariumketen (bestaand uit het ligamentum suspensorium, het ovarium en het ligamentum proprium), de tuba uterina en het ligamentum rotundum (ook wel: ligamentum teres uteri). Deze laatste is een analoog van de zaadleider. De exclavatio vesico-uterina bevindt zich tussen de blaas en de baarmoeder. De exclavatio ’s zijn peritoneale omslagplooien. De stand van de uterus is anteversie (buigt naar voren), anteflexie (staat krom naar voren toe), retroversio dextra (de rechterkant staat naar achteren). Het rechter ovarium komt hierdoor in de buurt van de blinde darm, waardoor de diagnose blinde darm ontsteking vroeger erg moeilijk te stellen was.

Het ovarium is aan de buitenkant bekleed door peritoneum (kubisch epitheel). Vroeger dacht men dat de eicellen uit het peritoneum kwamen, maar dit is niet zo. Ze noemden het toen het germinatief epitheel. Het bindweefselvlies eromheen is de tunica albuginea. De actie laag is de cortex, hier bevinden zich de eicellen.

De medulla is de faciliteitslaag en in de medulla zijn lymfevaten, bloedvaten etc. te vinden. Het ovarium is bevolkt door primordiale follikels. Dit zijn eitjes die al in meiose één deling zijn. Om deze follikels heen zit een folliculaire bindweefsellaag die de follikels beschermt. Elke maand gaat een aantal follikels verder delen en verder ontwikkelen. Voor de geboorte beginnen de oögonia (de oerkiemcellen) aan de reductiedelingen. Halverwege de eerste reductiedeling stopt dit proces en er komt een folliculaire bindweefsellaag omheen. Pas in de puberteit komt de verdere ontwikkeling tot stand. Het Graafs follikel is het follikel van waaruit de eisprong gaat plaatsvinden. Dit is het follikel wat zich het meeste is ontwikkeld. Tijdens de eisprong barst het Graafs follikel open, net als het ovarium. Er ontstaat als het ware een wond op het ovarium, waardoor er steeds meer littekenweefsel ontstaat op het ovarium. In het follikel zitten Granulosa cellen. Dit zijn cellen waaruit een deel van de vrouwelijke hormonen ontstaat. Er ontstaat een bobbeltje in de follikel dat het cumulus oophorus heet: het draagt het eitje.

Buiten de lamina basalis zijn er bij het Graafs follikel een theca externa en een theca interna. De theca interna gaat na de eisprong zorgen voor het vervolg van de hormoonproductie. LH en FSH zorgen ervoor dat het ovarium in de juiste staat is voor de eisprong. De zona pellucida is als het ware een eischil om het eitje heen. Verder zit om de eicel ook een corona radiata.

De primordiale follikels die geen Graafs follikel worden, gaan dood: atresie. Hieruit ontstaat een atretisch follikel, waarvan het glasmembraan v. Slavjanski overblijft. De meeste follikels bereiken dit stadium. Elke maand is er 1 follikel die Graafs follikels worden. Soms zijn het er meerdere, maar dit is niet de normale situatie. Vervolgens is er de ovulatie en dan kan er wel of geen bevruchting zijn. Wanneer er bevruchting plaatsvindt, ontstaat uit het follikel het corpus luteum (het gele lichaam). Bij het openbarsten van het ovarium komt er bloed in het follikel. Wanneer dit bloed wordt afgebroken ontstaat er bilirubine wat het corpus luteum een gele kleur geeft. Uit het corpus luteum ontstaat het corpus luteum gravidarum en hieruit het corpus albicans (een litteken klontje/weefsel). Ook als er geen bevruchting plaatsvindt, ontstaat er een corpus luteum, want dit moet de eicel onderhouden. Hierna ontstaat direct het corpus albicans. Bij het corpus luteum zorgen de theca interna en de granulosa cellen voor de productie van bepaalde hormonen. Het corpus luteum gravidarum gaat steeds groter worden, tot het bijna alle ruimte in het ovarium inneemt. Dit heeft ermee te maken dat er heel veel hormoon aangemaakt moet worden.

De tuba uterina heeft meerdere functies. De cellen in de tuba uterina moeten ervoor zorgen dat er veel glycogeen of glucose aanwezig is voor de voeding van de eicellen (gebeurt door middel van de stiftcellen).

In het epitheel van de tuba uterina zitten trilhaarcellen, die ervoor zorgen dat de eicellen verplaats worden naar de uterus door middel van een vloeistofstroom. Het begin van de tuba uterina bestaat uit fimbriae: deze slierten bedekken het ovarium en ze zijn open naar de peritoneaal holte. Deze fimbriae bedekken de plaats van de eisprong, zodat het eitje niet in de peritoneaal holte terecht komt. De fimbriae sluiten aan op het brede deel van de tuba uterina (de ampulla) wat overgaat in het smalle deel van de tuba uterina (de isthmus). Het infundibulum is het gedeelte tussen de ampulla en de fimbriae.

Het lumen van de eileider wordt steeds nauwer. Het lumen wordt klein gehouden doordat het voor een groot deel gevuld is door epitheel. Vanuit de tuba uterina komen we terecht in de baarmoeder. De baarmoeder bestaat voor het grootste deel uit glad spierweefsel: het myometrium. Aan de buitenkant van het myometrium zit een bekledende laag: het perimetrium. Aan de binnenkant van het myometrium zit een epitheel (de actielaag), wat het endometrium heet. Het myometrium bestaat uit drie lagen, in de middelste laag bevinden zich de bloedvaten zitten naar het endometrium gaan. Deze middelste laag bestaat uit circulaire gladde spiercellen en de andere twee lagen bestaan uit longitudinale gladde spiercellen. Het endometrium heeft altijd een stratum basale, waaruit elke maand het stratum functionale wordt gevormd. In het stratum basale liggen een groot deel van de kliercellen. Het epitheel bestaat uit stiftcellen (secretoir) en trilhaarcellen. De vascularisatie bestaat uit twee arteriae uterinae, die zich verdelen over het oppervlakte van de uterus. Deze vormen anastomosen, waaruit de arteriae arcuatae ontstaan. De radiale arteriae zijn rechte arteriën die het stratum basale ingaan. Ze gaan verder als spiraalvormige arteriën naar het stratum functionale. Ze liggen daar vlak onder het oppervlak. Deze spiraalvormige arteriën kunnen makkelijk afgeknepen worden, waardoor er ischemie ontstaat in het stratum functionale en het stratum functionale af gaat sterven. De venen bevatten veneuze meren (venous lakes). Dit zijn verdikkingen waarin veel bloed zit in de venen, er zijn namelijk geen lymfe in het endometrium en al het vocht moet toch afgevoerd worden.

Het endometrium verandert cyclisch. Er is een proliferatieve fase (dag 6-14), waarin het stratum functionale wordt opgebouwd. Het stratum basale is aan het begin ongeveer 1 mm dik. Er zijn alleen nog maar kliercellen. Met behulp van re-epithelialisatie worden er weer epitheelcellen gevormd. Door celdeling vindt er groei plaats van het volume. Aan het einde van deze fase vindt de ovulatie plaats. Het endometrium is dan ongeveer 3 mm dik. De secretoire fase (dag 15-28) is de fase na de ovulatie. Het endometrium is dan klaar. De cellen moeten in deze fase oedeem krijgen. Hierdoor wordt het endometrium 5-6 mm dik. De cellen hypertrofiëren maar worden niet meer. De klieren worden groter en ze bevatten een glucose-rijk vocht. In deze fase ontstaan de gekronkelde vaatjes. Hierna komt (eventueel) de menstruele fase (dag 1-5). Hierin gaan de spiraalvormige vaatjes contraheren, waardoor het stratum functionale ischemisch wordt. De klieren stoppen met het produceren van stoffen. Na twee dagen gaat het epitheel kapot en laat het stratum functionale los.

Man

De testes dalen af door het scrotum en ze moeten daarvoor door de buikwand heen. Hierdoor ontstaat er in feite een uitstulping bij de buikwand. De gonaden ontstaan dus intraperitoneaal. De buikwand bestaat (van buiten naar binnen) uit de m. obliquus abdominalis externus en internus, de m. transversus abdominis en de fascia transversalis. Deze lagen bevinden zich ook om de testes. Van buiten naar binnen geeft dit de fascia spermatica externa (m. obliquus abdominalis externus) en m. cremaster (m. obliquus abdominalis interna, zorgt voor de hoogte en zo voor de temperatuur van de testes), de fascia spermatica interna (fascia transversalis) en de tunica vaginalis (peritoneale bekleding). De perfusie gaat via de arteria testicularis. Het plexus pampiniformis voert het bloed weer af. Het vas deferens voert de spermacellen naar de urethra.

Het testikel bestaat aan de buitenkant uit een bindweefsellaag: de tunica albuginea. Aan de binnenkant is het weefsel waaruit de spermatozoöen gevormd worden. De ductuli efferentes komen uit de testikels en deze sluiten aan op een lange buis: de epididymis (de bijbal). In de epididymis ‘leren de spermatozoöen zwemmen’ en dus leren ze bevruchten. De binnenkant van het testikel bestaat uit lobuli. In elke lob zit een lang buisje waarin de spermatozoöen worden gevormd: de tubuli seminiferi. De tubuli seminiferi vormen de spermatozoöen. Dit gebeurt nog niet deels voor de geboorte, zoals bij vrouwen wel het geval is. De productie gaat continu en uit elke cel ontstaan vier spermacellen er zijn dus geen poollichaampjes.

Het immuunsysteem herkent deze spermatozoöen niet, waardoor ze afgebroken kunnen worden door het immuunsysteem. De sertollicellen vormen de bloed-testis barrière, waardoor de spermatozoöen worden beschermd. Terwijl de spermatozoöen gevormd worden, vormen ze bruggetjes met elkaar (ze gaan ‘hand in hand’) waardoor ze tegelijkertijd door de bloed-testis barrière gaan, van de basale kant naar de luminale kant van de sertollicellen. Het mediastinum testis is in feite de plek waar de tubuli seminiferi bij elkaar komen. De sertollicellen vormen de binnenkant van de buisjes. De Leydig cellen liggen tussen de tubuli seminiferi in en ze vormen allerlei hormonen, zoals androgenen en testosteron, door LH.

HC-04: Sturing en Temperatuur (01-04-2014)

De temperatuurregeling is zeer nauwkeurig en wordt op 37°C gehandhaafd, met een normale variatie van één graad Celsius. Het gebied boven de 43 graden Celsius en onder de 25 graden Celsius (hartstilstand) is dodelijk. Bij 34 graden Celsius is er sprake van onderkoeling en bij 33 graden Celsius komt men in de comateuze toestand. Kleine verschillen in lichaamstemperatuur hebben al een grote invloed op de chemische evenwichten in het lichaam. Artsen meten om deze reden vaak de lichaamstemperatuur van patiënten. De temperatuur in het lichaam is niet overal gelijk. Onder de oksel is de temperatuur tussen de 34,7 en de 37,3°C, oraal is dit 15,5-37,5, in het oor is dit 35,8-38,0 en rectaal is de temperatuur het meest gelijk aan de temperatuur in de kern (36,8-38.0°C). Bij een lagere omgevingstemperatuur, zal de gemeten temperatuur van de voeten veel lager zijn. Dit kan dalen tot ongeveer 25°C, waarbij er geen levensgevaarlijke situatie ontstaat. De grafiek van omgevingstemperatuur (X-as) tegen de gemeten lichaamstemperatuur (Y-as) van de voeten is dezelfde lijn als de lijn die koudbloedige (exotherme) dieren volgen. De hoogste lichaamstemperatuur wordt bereikt aan het einde van een werkdag (rond 19:00 uur) en de laagste lichaamstemperatuur wordt net voor het ontwaken bereikt (rond 4:00 uur).

Gedurende het leven verschilt de temperatuur ongeveer een halve graad. Dit is afhankelijk van de leeftijd. Bij vrouwen zijn er ook maandelijkse variaties in de lichaamstemperatuur: progesteron zorgt namelijk voor een kleine temperatuurverhoging. Met een basale temperatuurcurve kan hiermee de eisprong worden aangetoond. Dit is wel heel onbetrouwbaar. De belangrijkste bronnen van warmte zijn biochemische reacties en spier activiteit. Bij biochemische reacties kan gedacht worden aan de omzetting van suikers in ATP, waarbij 60% van de energie wordt omgezet in warmte en slechts 40% in ATP. Spieractiviteit is onder andere lichaamsbeweging, die de warmteproductie verhoogt.

Het lichaam heeft een aantal mechanismen om warmte te verliezen. Hieronder vallen:

• Straling (radiation) – de tendens dat warmte stroomt van een warme plaats naar een koudere plaats. Dit kan geregeld worden met behulp van vasodilatatie en vasoconstrictie.

• Verdamping (evaporation) – zweet verdampt sneller als de lichaamstemperatuur hoger wordt. Dit is moeilijker in een omgeving met een hogere luchtvochtigheid.

• Uitademing de lucht die wordt ingeademd wordt verwarmd, bij de uitademing gaat deze warmte verloren.

Het lichaam regelt de lichaamstemperatuur door middel van regelkringen. In een regelkring is er een regelaar die de gemeten waarde vergelijkt met de gewenste waarde. Als de gemeten waarde anders is dan de gewenste waarde, dan zal er een fout (E) optreden. Deze fout kan positief en negatief zijn. Bij een positieve fout moet de waarde omhoog worden gebracht en bij een negatieve fout moet de waarde naar beneden worden gebracht. De sensor in het lichaam (thermoreceptoren) zet de temperatuurwaarde om in een elektrisch signaal. Het vergelijkende element in het lichaam is te vinden in de anterior hypothalamus. De plek waar de gewenste waarde wordt bepaald, is nog onduidelijk. De controller is de posterior hypothalamus en deze stuurt vervolgens de actiepotentialen naar de lichaamsdelen die het proces uitvoeren. Het proces dat plaatsvindt, kan gaan via o.a. spieren en bloedvaten.

Aanpassing aan kou gaat via meerdere mechanismen, zoals vasoconstrictie, rillen (bewegen), haren overeind staan (verminderde straling) en een grotere thyroxine en adrenaline productie (acclimatiseren). De hogere thyroxine en adrenaline productie verhoogt de metabolic rate en hiermee de warmteproductie. Ook ben je gedragsmatig geneigd warm drinken te nemen en meer kleren aan te doen. Aanpassing aan warmte gaat via vasoconstrictie, zweten en een lagere thyroxine en adrenaline productie (acclimatiseren). Gedragsmatig ben je geneigd koud drinken te nemen en kleding uit te trekken.

Pasgeboren baby’s zijn nog niet in staat om warmte vast te houden. Ze hebben nog geen controle over de spieren, waardoor ze niet kunnen rillen. Bij baby’s is de hoeveelheid bruin vet (wat warmte produceert) als compensatie hoger dan bij volwassen. Na ongeveer negen maanden verdwijnt dit bruine vet. Wit vet slaat energie op.

De regelkring voor temperatuur bij koorts is een bijzondere regelkring. Koorts verhoogt de gewenste waarde in de hypothalamus, waardoor er een positieve fout ontstaat. De temperatuur wordt dan omhoog gebracht, zodat er een ‘evenwicht’ ontstaat op een hogere temperatuur dan normaal (bijvoorbeeld 39°C). Het setpoint is dan hoger dan normaal, waardoor iemand uiteindelijk ook gaat zweten om de warmte weer te verliezen.

De thermoreceptoren in de anterior hypothalamus bestaan uit warmte en koudereceptoren. De warmte receptoren vuren bij een te hoge temperatuur de koudereceptoren bij een te lage temperatuur. Het verschil tussen deze signalen bepaald de fout. Er zijn ook warmtereceptoren en koudereceptoren in de huid (de schil) en in de kern. De signalen worden allemaal opgevangen in de anterior hypothalamus. De huidsensoren zorgen voor feed-forward.

HC-05: Mechanisme van het baringsproces (01-04-2014)

De baarmoeder is in de niet zwangere situatie bij een vrouw die nog nooit een kind gekregen heeft, zo groot als een mandarijn. Bij een vrouw die al wel een kind heeft gekregen is de baarmoeder zo groot als een sinaasappel. Aan het eind van de zwangerschap is de baarmoeder zo groot als een watermeloen. De baarmoeder bestaat uit een uterus en een cervix (baarmoedermond). Tijdens de zwangerschap moet het gladde spierweefsel van de uterus uitgerekt worden (dit kan doordat er weinig bindweefsel in de wand zit) en de cervix dicht blijven (dit bevat veel bindweefsel). Tijdens de baring moet het gladde spierweefsel van de uterus samentrekken (steviger worden en het kind naar buiten drijven) en de cervix open gaan (het bindweefsel moet weker worden). Als er een cervix insufficiëntie is, blijft de baarmoedermond niet goed dicht waardoor iemand het kind kan verliezen. In het begin van de zwangerschap is de cervix staand en gesloten en aan het eind van de zwangerschap is deze verstreken en open.

Bevallingen zonder complicaties vinden vaak ’s morgens plaats en bevallingen met complicaties, in het ziekenhuis zijn vaak aan het einde van de dag. Dit heeft ermee te maken dat vrouwen die in het ziekenhuis bevallen vaak worden ingeleid, de verloskundige stimuleert de bevalling. Dit gebeurt dan ’s morgens, waardoor het kind aan het eind van de dag geboren wordt.

Het begin van de eindfase van een zwangerschap is niet exact te geven. Het einde van de fase is het moment dat het kind en de placenta zijn uitgedreven. De eerste fase van de bevalling is het openen van de baarmoedermond. De tweede fase is de uitdrijving van het kind, hierbij treden weeën op en deze fase duurt 1 tot 2 uur. De derde fase is de nageboorte, de placenta verlaat de baarmoeder binnen een uur na de geboorte. Is dit niet het geval wordt deze verwijderd, anders treedt er necrose van het weefsel op. Het vierde tijdperk is de periode tot twee uur na de bevalling. De gemiddelde duur van de zwangerschap bij de mens is 280 dagen. Dit wordt gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (twee weken later vindt vaak de bevruchting plaats). Vroeger was er de regel van Naegele: neem de laatste menstruatie, tel hier 9 maanden bij op en tel hier één week bij op, dit is de verwachte datum van de bevalling. Nu wordt het gedaan met behulp van een computer, waarin meerdere gegevens worden ingevoerd. De gegevens van de tien weken echo worden hierbij gebruikt, dit is een meer nauwkeurige bepaling van de lengte van de zwangerschap. Het bepalen van de datum is belangrijk om te bepalen of de geboorte te vroeg of te laat op gang komt.

Eén op de twintig vrouwen (5%) bevalt op de uitgerekende datum. De à terme periode is 37-42 weken (259-294 dagen). De pre terme periode is onder de 37 weken en de post terme periode is na 42 weken. De post terme periode komt nu bijna niet meer voor, omdat men probeert elke vrouw voor dat moment te laten bevallen. Anders dreigt er namelijk gevaar voor moeder en kind. Er is steeds meer discussie of de grens opschuiven naar 41 weken beter is. De ernstige pre terme periode is onder de 32 weken.

Welke hormonen doen er allemaal mee?

• Cortisol

• Oestrogeen – stijgt tijdens de zwangerschap.

• Progesteron – stijgt heel hard tijdens de zwangerschap. Progesteron zorgt ervoor dat het gladde spierweefsel in de baarmoeder gerelaxeerd blijft. Het heeft ook effect op het gladde spierweefsel in bijvoorbeeld het maag en darmstelsel, waardoor er veel ‘zwangerschapskwaaltjes’ (obstipatie, maagklachten) ontstaan. Ook zorgt het voor verweking van het kraakbeen waardoor de bekken wijkt.

• Relaxine

• Oxytocine – wordt gemaakt bij en na de bevalling.

• CRH

• Prostaglandine is ook belangrijk bij de bevalling.

• Catecholamine

Bij schapen bepaalt het lam wanneer de baring op gang komt. Dit heeft te maken met een signaal van hypothalamus, naar hypofyse, naar bijnier. De bijnier gaat cortisol afgeven, waardoor er een afname is van het progesteron en een toename van het oestrogeen in de moeder. De verandering van de ratio progesteron en oestrogeen zorgt voor een toename aan prostaglandine. Dit zorgt voor weeën en daarmee de bevalling. Bij de mens moet er ook een dergelijk proces zijn, maar de werking van dit proces is nog niet precies bekend. Bij de mens bepaald ook de moeder wanneer de bevalling begint. De verweking van de cervix en de uterus contracties worden door haar bepaald. De uterus contraheert gedurende het hele leven en dus ook buiten de zwangerschap. Vrouwen hebben hier vaak geen last van. Er is tijdens de zwangerschap geen gecoördineerde contractie. De contracties zijn niet door de hele uterus en niet gelijktijdig. Aan het eind van de zwangerschap is er meer coördinatie, waardoor er Braxton Hicks contracties ontstaan. Hierdoor krijgt een vrouw onder andere een harde buik.

In de cervix zit veel bindweefsel en weinig spierweefsel. De collageenbundels vallen uiteen onder invloed van prostaglandines, waardoor de cervix verweekt. Als iemand voor de eerste keer gaat bevallen, zal de baarmoedermond eerst korter worden (verstrijken) en vervolgens open gaan. Als iemand al een keer is bevallen, zal het verstrijken en openen tegelijkertijd gebeuren. Onder invloed van prostaglandines is er een toename van het aantal gap junctions in het spierweefsel van de uterus. Hierdoor contraheert zal de baarmoederwand steeds gelijker als er ergens in de wand een contractie begint. Er is een ook verhoogde gevoeligheid voor oxytocine, doordat er meer oxytocine receptoren komen (door prostaglandine en oestradiol).

Ferguson reflex: als gevolg van cervixveranderingen, gaat er via regelkringen een signaal naar hypothalamus en hypofyse zodat er meer oxytocine wordt geproduceerd. Uiteindelijk zijn er dan meer contracties en meer oxytocine pulsen. Cortisol zorgt er bij de foetus ook voor dat de foetus klaar is om geboren te worden. Het baringsproces is een voorbeeld van positieve feedback.

Een baring kan kunstmatig op gang gebracht worden door het toedienen van oxytocine en/of prostaglandine. De keuze tussen oxytocine en prostaglandine is afhankelijk van de zwangerschapsduur. Als er sprake is van een rijpe baarmoedermond, kiest men voor oxytocine (om de vliezen te breken). Wanneer de baarmoedermond nog niet rijp en verweekt is, dan wordt er prostaglandine gegeven. Dit proces is veel meer een inbreuk op het lichaam dan oxytocine. Een baring kan ook kunstmatig geremd worden door een oxytocine antagonist of door een prostaglandine synthetase remmer. Dit kan niet meer als de baring echt al bezig is.

HC-06: Sturing van de seksualiteit (01-04-2014)

De sturing van seksualiteit is biopsychosociaal en dus niet puur fysiologisch. Seksualiteit is gebonden aan cultuur en tijd, daarnaast spelen waarden en normen een grote rol in hoe men aankijkt tegen seksueel gedrag, verlangens en ook problemen. Seksualiteit is het gedrag, dat gericht is op het (laten) ervaren van opwinding en intimiteitgevoelens. De seksuele responscyclus geeft wat er gebeurt tijdens de verschillende fasen van seksuele activiteit met de seksuele opwinding. Daarnaast laat het zien welke fasen gebeuren in interactie en welke solo. De seksuele opwinding zorgt dat men verlangen ontwikkeld, het verlangen ontstaat niet spontaan. Bij de opwinding (interactie) stijgt deze nog meer. Bij het orgasme (solo) wordt er een piek bereikt, waarna het herstel (interactie) plaatsvindt. Tijdens dit herstel daalt de seksuele opwinding. Vrouwen hebben deze herstelperiode niet of minder.

Een chemische reactie is bijvoorbeeld dat er meer bloed naar de geslachtsorganen wordt gepompt, dit veroorzaakt een erectie of lubricatie. Ook is er door het hele lichaam een betere doorbloeding wat blosjes veroorzaakt. Ook zijn er veranderingen in de tepels. Daarnaast zijn er lichamelijke reacties, zoals een hogere lichaamstemperatuur. Wanneer iemand een orgasme gaat krijgen, worden de pupillen veel groter. Voor het krijgen van een orgasme moet iemand in staat zijn zich helemaal op zichzelf te richten. Voor vrouwen is dit moeilijker dan voor mannen. De psychosomatische cirkel is een weergave van de complexe interactie tussen de fysiologische en psychologische aspecten. Er zijn twee manieren waarop deze cirkel ‘aangeslingerd’ kan worden: door cognities en tactiele stimuli. Hierna kunnen aspecten geremd worden of juist versterkt worden. De cognities worden voornamelijk verwerkt via het limbisch systeem. Angst zorgt dat men meer omgevingsgericht is en dit zorgt dat men zich slechter op zichzelf kan richten. Andere interne prikkels als herinneringen en fantasieën kunnen een positief of een negatief effect hebben.

Voornamelijk het parasympatisch systeem heeft veel effect op het opgewonden raken, wat leidt tot een erectie of lubricatie. Het sympathische systeem heeft effect op de contractie van glad spierweefsel van o.a. de prostaat, wat leidt tot emissie. Het somatomotorische systeem zorgt voor de contractie van o.a. de bekkenbodemspieren, wat leidt tot een expulsie of orgasme. De bekkenbodemspieren zitten rond de anus, vagina en plasbuis. Deze spieren gaan ritmisch samentrekken.

In het lab kunnen metingen gedaan worden hoe het lichaam reageert op seksualiteit. De stimuli kan gaan via verhalen, fantasie, plaatjes, tactiel (vibratie) en film. Een plethysmograaf kan de seksuele opwinding meten in de vagina van een vrouw. Hiermee wordt de vaginale puls amplitude (VPA) gemeten. Met een Barlow rekstrookje kan de seksuele opwinding gemeten worden bij een man. Het rekstrookje wordt om de penis aangebracht en dit geeft een zelfde soort uitslag als een plethysmograaf. Er blijkt geen verschil te zijn in objectieve opwinding (lubricatie en zwelling van het genitaal gebied) tussen vrouwen met en zonder opwindingsproblemen. De subjectieve opwinding is bij vrouwen met een opwindingsprobleem wel minder. Deze kan worden aangegeven op een kastje met een geleide schaal.

Het feit dat een respons van het autonome zenuwstelsel leidt tot genitale doorbloeding en zwelling, lijkt een geautomatiseerd proces. Dit proces gaat ook heel snel en loopt van de sensorische thalamus naar de amygdala. Daarentegen is het zo dat de subjectieve respons van opwinding veel langzamer is en betreft het meer delen van de hersenen. Van de sensorische thalamus via de sensorische cortex naar de amygdala. Dit pad werkt bij vrouwen met een opwindingsstoornis niet (goed). Situatie en context spelen ook een belangrijke rol bij seksuele opwinding. Mannen voelen meer via het onbewuste, hele snelle pad. Bij vrouwen gaat het meer om de subjectieve gegevens zoals context en situatie. Wanneer vrouwen aangeven dat ze seksueel opgewonden zijn, geven ze aan dat ze de situatie waarin ze zich bevinden waarderen. Het signaal gaat via de langzame weg door de hersenen. Mannen beschrijven dat ze een erectie hebben, bij hen vormt de genitale respons een belangrijke factor in het opgewonden voelen.

Er zijn meerdere voorwaarden voor optimaal seksueel functioneren, hieronder vallen onder andere intacte lichaamsfuncties (wat betref zenuwstelsel, vaten en neuro-endocrien stelsel), adequaat psychologisch functioneren en een seksueel stimulerende situatie. Bij een verwijdering van de baarmoeder (simpele of radicale hysterectomie), zal er zenuwschade optreden. Hierdoor zal de VPA significant gaan verschillen. Een zenuwsparende operatie zal minder schade veroorzaken aan de VPA. . Dit heeft geen effect op de subjectieve respons, maar bij een verslechterde genitale respons is er ook minder secreet. Dit kan pijn veroorzaken bij de vrouw tijdens het vrijen en zo haar ervaring verslechteren. Glijmiddel kan dit probleem deels verhelpen.

Het is noodzakelijk dat er een minimum hoeveelheid androgeen aanwezig is om verlangen op te wekken. Het is echter niet zo dat er correlatie is tussen het androgeen niveau en het verlangen en de seksuele opwinding. Hormoonsuppletie heeft dus nauwelijks zin. Wel heeft toediening van hormonen zin als vrouwen voortijdig de functie van hun ovaria verloren hebben, of als ze lange tijd alleen centraal oestrogeen toegediend hebben gekregen. Als mannen extreem weinig libido hebben, kan het zijn dat er een testosteron tekort is. Bij vrouwen kunnen angstremmers ook het seksueel functioneren verbeteren, het risico hiervan is dat een mogelijk ernstig probleem ondergesneeuwd wordt.

Psychologische ervaringen kunnen (vooral bij vrouwen) een grote rol spelen in het gemak waarmee iemand opgewonden raakt. Stimulerende factoren zijn: seksuele prikkels, de kwaliteit van de seks, positieve herinneringen, tijd, aandacht en intimiteit. Remmende factoren zijn ontevredenheid over de relatie, sombere stemming, negatieve ervaring of cognities, angst en een negatief lichaamsbeeld.

HC-07: Feedbacksystemen en modellen (01-04-2014)

Bij de temperatuurregeling is er negatieve feedback en bij de baring is er positieve feedback. Een fysiologisch feedbacksysteem is in feite een model. Een model kan gezien worden als een voorbeeld, een ideaalbeeld of een (kleinschalige) reproductie (van de werkelijkheid). Een definitie voor het woord model is: ‘representatie (van een ideaal beeld), vaak in de vorm van wiskundige modellen’. Deze wiskundige modellen kunnen uitkomst brengen bij bepaalde problemen. Galileo Galilei beschreef dat in de natuur een boek is geschreven in de wiskunde en dat het nodig eerst dit eerst te begrijpen. Een voorbeeld van een wiskundig model is de gulden snede. De gulden snede komen we op veel plekken in de natuur tegen. De gulden snede is gebaseerd op de reeks van Fibonacci (1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55 etc.).

Waarnemingen (sensate esperienze) kunnen leiden tot natuurwetten. Via inductie (het afleiden van een algemene regel op basis van meerdere specifieke waarnemingen) van allerlei observaties komt men bij een theoretische hypothese. Via deductie en syllogisme komt men tot necessario dimonstrazione. Hierna kan via een experiment de hypothese worden geverifieerd of gefalsificeerd. Bij een verificatie kan een nieuwe wet worden gevormd en na een falsificatie kan een nieuwe hypothese worden opgesteld.

Deductie: op basis van een algemene regel worden uitspraken gedaan over het bijzondere, waarbij de regels van de logica worden gevolgd. Dit kan gedaan worden met behulp van een syllogisme (‘alle vogels zijn dieren’, ‘alle zwanen zijn vogels’, dus: alle zwanen zijn dieren). Of in letters: als A volgt uit B en B volgt uit C dan volgt A uit C. De wetenschappelijke methode verloopt als volgt: er zijn waarnemingen, waarna er via inductie een theorie of hypothese wordt gevormd. Door deductief redeneren, komt men hierna tot een voorspelling, die in een experiment getoetst wordt. Met behulp van verificatie en falsificatie worden de resultaten geëvalueerd. Verificatie is het vooraf kunnen aangeven hoe een hypothese door middel van experimenten kan worden bewezen. Deze hypothese kan alleen bewezen worden door middel van de empirie. Bij falsificatie kan men vooraf aangeven bij welke uitkomst van het experiment er aanleiding is om de geldigheid van een theorie of hypothese te verwerpen. Bij de wetenschappelijke methode is er sprake van een ‘cirkel’: van de realiteit wordt door middel van metafysica een representatie gemaakt, die door middel van wetenschap wordt omgezet in realiteit. Dit proces blijft zich herhalen. Bij medisch onderzoek wordt er naar aanleiding van een klacht, gezocht naar een diagnose dit gebeurt via inductie, hier de anamnese. Hierna wordt er door onderzoek teruggegaan naar de klacht, de deductie, hier het lichamelijk onderzoek of het aanvullend onderzoek. Wanneer de diagnose is gesteld wordt er een behandelplan opgesteld. Deze therapie is weer te vergelijken met inductie naar een follow up toe. Bij het opstellen van modellen gaat men van een experiment naar een model door middel van inductie, waarna men door deductie weer naar een experiment gaat.

Een model zal de werkelijkheid nooit exact weergeven, maar een model is zo goed als de aannames zijn. Het is slechts een representatie van de werkelijkheid beschreven in wiskundige termen. Bij experimenten wordt een hypothese gevalideerd, maar het kost veel tijd en is soms moeilijk uitvoerbaar. Hier tegenover staan simulaties. Simulaties zijn op een model gebaseerde experimenten. Bij simulaties zijn de resultaten onzeker, maar het is vaak snel en onmogelijke experimenten wordt mogelijk gemaakt. Experimenten worden gebruikt bij onvoldoende begrip van basis mechanismen en ze worden gebruikt om aannames te onderzoeken. Simulaties worden gebruikt om relaties in het systeem te vinden door tijd en ruimte te comprimeren. Simulaties zorgen ook voor begrip van dynamische complexiteit. Experimenten en simulaties zijn een goede combinatie. Het is namelijk zo dat experimenten nodig zijn om simulaties te valideren. Daarnaast is het zo dat experimenten profiteren van simulaties, aangezien het onderzoek versneld kan worden.

RC-01: Voortplanting (04-04-2014)

Gestagenen zijn progestagenen, dit zijn stoffen die in het lichaam dezelfde functie hebben als progesteron, maar het lichaam wel kan opnemen. Een hoog BMI kan een onregelmatige cyclus veroorzaken. Het vet maakt testosteron aan wat wordt omgezet in oestradiol. Hierdoor bouwt het baarmoederslijmvlies op. Als het echter boven de tweede drempelwaarde komt, geeft het een negatieve feedback op FSH. Hierdoor rijpen er geen follikels en gaat het baarmoederslijmvlies pruttelen. Progestagenen kunnen de baarmoeder kunstmatig in de secretoire fase brengen. Wanneer vervolgens met de progestagenen wordt gestopt, komt de menstruatie op gang. Bij een te laag BMI is er een centraal probleem. De hypofyse geeft dan geen LH en FSH meer af.

Bij het geven van borstvoeding is er te veel prolactine in het lichaam. Dit remt de afgifte van GnRH in de hypothalamus. Dit is alleen wanneer er vaak en veel borstvoeding wordt gegeven. Dit kan maximaal tot het kind zes maanden oud is. Daarna heeft het kind namelijk ook andere soorten voeding nodig en verminderd daardoor de zuigkracht. Daardoor daalt het prolactine en hersteld de normale menstruatiecyclus. De eerste keer is nog anovulatoir, dit wil zeggen dat er geen eisprong is. Tot de eerste menstruatie kan je er (vrijwel) zeker van zijn niet zwanger te worden.

Bij een regelmatige cyclus tussen de 21 en 35 dagen is de kans op een ovulatie 95%. Buiten deze range is de kans veel lager. De progesteronpiek is zeven dagen voor de menstruatie. Bij een cyclus van 35 dagen is dit dag 28. Dit is halverwege de luteale fase (van het ovarium). Twee weken voor de menstruatie is de ovulatie bij een regelmatige cyclus. Bij een progesteron meting zijn ook de gegevens van de volgende menstruatie nodig om te bepalen of het gehalte abnormaal was.

De duur van een zwangerschap wordt gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Het is dan 40 weken. Echter de eerste twee weken daarvan ben je nog niet echt zwanger bij een cyclus van 28 dagen. Eigenlijk is de echte zwangerschap dus maar 38 weken. Bij een cyclus van 28 dagen is de uitgerekende datum 9 maanden plus een week. Bij een langere cyclus komt daar een aantal dagen bij. Bij een kortere cyclus gaat daar een aantal dagen af. De echo die wordt gemaakt bij tien weken zwangerschap is veel nauwkeuriger om de leeftijd van het embryo te bepalen.

Het aborteren van een embryo kan worden gedaan door kunstmatig een menstruatie te maken. Hiervoor moet progesteron geblokkeerd worden. Een progesteron antagonist is echter erg duur. Ook moeten er prostaglandines worden toegediend om de cervix te verweken. Deze medicijnen zijn een stuk goedkoper. Bovendien hebben de prostaglandines ook al het effect dat het embryo wordt losgelaten. Er zijn dus twee medicijnen. Het dure medicijn met progesteronantagonisten en daarna prostaglandines, hierbij gaat eerst het embryo dood en wordt daarna uitgedreven in zo’n 1,5 dag. Het goedkopere medicijn heeft alleen prostaglandines en hierbij duurt het drie dagen voor het embryo uit de buik is. Dit laatste medicijn wordt ook gegeven om de bevalling op gang te helpen.

Progesteron zorgt voor allerlei zwangerschapskwaaltjes omdat het zorgt voor uterus relaxatie. Het relaxeert namelijk al het gladde spierweefsel en dus ook dat in de darmen, wat obstipatie veroorzaakt, en om de maag, wat oprispingen veroorzaakt. Wanneer iemand een chemokuur heeft gehad waardoor haar hypothalamus en/of hypofyse niet meer werken krijgt zij POF (prematuur ovarieel falen). Ze komt vervroegt in de overgang. Haar oestradiol is dan laag en haar LH en vooral FSH is heel hoog. Zij kan dan alleen nog zwanger worden door middel van een eiceltransplantatie.

Wanneer een patiënt geen hypofyse heeft, kan ze door middel van FSH en LH injecties (dit wordt gewonnen uit de urine van vrouwen in de menopauze) een normale cyclus genereren. De hoeveelheid stof die zij daarvoor nodig heeft is bij elke vrouw verschillend. Het risico bij een teveel aan FSH is dat er te veel follikels, Graafs follikels worden. Dit geeft meerdere eicellen en dus een vergroot risico op meerlingen.

Het syndroom van Sheehan is dat de hypofyse necrotisch wordt door een shock. Deze shock ontstaat door een groot bloedverlies bij de bevalling. Door de uitval van de hypofyse is er geen LH en FSH productie meer. Dit veroorzaakt haaruitval, geen moedermelkproductie, en geen menstruatie.

HC-08: Macroscopie van de buik (04-04-2014)

In de maag is er een plek waar zich vrije lucht bevindt, namelijk in de fundus, het bovenste deel van de maag. De plaats waar de slokdarm op de maag uit komt heet cardia. Het corpus is het grootste deel van de maag en de laatste delen zijn het antrum en het pylorus. De maag kan allerlei vormen aannemen. Vanaf de maag komen we bij de dunne darm, die bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum. Het duodenum bestaat uit het pars superior, pars descendens, pars horizontalis/inferior en het pars ascendens. Halverwege het pars descendens komen de galwegen op het duodenum uit. Na de dunne darm komt de dikke darm. De dikke darm bestaat uit het coecum (blinde darm), colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoïdeum en het rectum. De bocht tussen het colon ascendens en colon transversum is de flexura hepatica (of flexura colica dextra) en de bocht tussen het colon transversum en het colon descendens is de flexura lienalis (of flexura colica sinistra). De organen in de buik kunnen zodanig verschuiven dat het colon transversum onderin de buik terecht komt.

Het peritoneum is de belangrijkste oriëntatie in het abdomen. Alle structuren zijn hieraan opgehangen. De dunne darm ligt intraperitoneaal. Structuren die retroperitoneaal liggen, zijn niet te zien wanneer het abdomen wordt opengemaakt. Vloeistoffen in het abdomen vloeien via de begrenzingen van het peritoneum: compartimentering. Zo houdt het peritoneum bij een aorta aneurysma het bloed tegen zodat het niet intra peritoneaal komt. De peritoneaal holte wordt in zijn geheel intraperitoneaal genoemd. Als iets wordt omhuld door peritoneum ligt het intraperitoneaal. Organen die intraperitoneaal liggen zijn bewegelijk en zichtbaar bij het openen van de buik. Secundair retroperitoneale organen zijn ook zichtbaar bij het openen van de buik maar zitten vast aan de achterwand. Retroperitoneale of subperitoneale organen zijn niet (direct) zichtbaar.

Mesenteria, ‘Meso’-samenvoegingen: een dubbele laag peritoneum, die is ontstaan door instulping van peritoneum door een orgaan. Het verbindt een orgaan met de lichaamswand en geeft doorgang aan bloedvaten, lymfevaten en zenuwen tussen orgaan en lichaamswand. Al deze meso’s vormen één geheel en zijn dus continu. Benaming bestaat uit meso gevolgd door het orgaan. Het mesenterium is de benaming voor het peritoneum rond de dunne darm. Ligament: een dubbele laag peritoneum, die een verbinding vormt tussen een orgaan met een ander orgaan of met de buikwand. Hier lopen geen bloedvaten etc. doorheen. Benaming bestaat uit ligamentum gevolgd door de namen van de twee organen waartussen het ligament ligt.

Omenta: een dubbele of meer-dubbele laag peritoneum, dat loopt van de maag of een proximaal deel van het duodenum naar naastgelegen organen in de buik. Benaming is omentum minus en omentum majus (kleine en grote vetschort). De benaming intraperitoneaal kan twee gebieden aanduiden, een orgaan wat intraperitoneaal ligt, is omringt door visceraal peritoneum. De peritoneaalholte, de holte tussen de viscerale en pariëtale peritoneum wordt ook intraperitoneaal genoemd. Het ligamentum teres hepatis is geen peritoneum, maar een verbindweefseld bloedvat. Het bursa omentalis is geen peritoneum, maar een holte. Het mesogastrium is een embryonale structuur.

Het ventrale mesenterium is te verdelen in twee delen: een deel voor de lever en een deel achter de lever. Het ligamentum falciforme is een vlies tussen navel en lever, waarlangs het ligamentum teres hepatis loopt. Het ligamentum teres hepatis heeft zijn oorsprong in de vena umbilicalis. Een embryonaal bloedvat van de navelstreng naar de lever. De maag en het duodenum maken een bocht, zodat er een S-vorm ontstaat. Daarna draaien ze om hun as heen, waardoor het duodenum en de pancreas tegen de achterwand komen te liggen en vervolgens gaan verkleven met de achterwand. Duodenum en pancreas komen dan secundair retroperitoneaal te liggen. Het omentum minus bestaat uit het ligamentum hepatoduodenale (hierin ligt onder andere de galweg, dit is dik) en het ligamentum hepatogastricum (tussen lever en maag, dit is dun en half doorzichtig). Achter het omentum minus bevindt zich de bursa omentalis. Hierachter licht de pancreas en ervoor de maag. Het foramen omentalis vormt de doorgang van de buikholte naar de bursa omentalis. De milt licht links van de bursa omentalis.

Vanaf de maag komt ook de dorsale mesogastrium naar beneden en verkleeft aan het colon transversum. Dit is dorsaal mesenterium. Dit groeit verder tot naar de navelstreng. De dunne darm komt van achteren, waarna de dikke darm zich hieromheen gaat draaien. Tijdens de draaiing wordt het meso meegenomen. Het draaipunt is de overgang van het duodenum retroperitoneaal naar het duodenum intraperitoneaal. Dit punt wordt helemaal omringt door mesenterium. Het mesocolon descendens verkleeft met de achterwand en hierdoor secundair retroperitoneaal. Het mesocolon transversum blijft los liggen en hierdoor blijft het intraperitoneaal. Het mesocolon ascendens verkleeft ook met de achterwand en hierdoor is het secundair retroperitoneaal. De dunne darm ligt los, want het mesenterium is niet verkleefd. Het zit vast aan het mesocolon bij de radix mesenterii, een lijn vanaf het duodenum naar beneden.

Het punt van Treitz is het punt van de duodenojejunale overgang. Hier komt de dunne darm van retroperitoneaal naar intraperitoneaal. Het dorsale mesogastrium groeit uit tot het omentum majus. Het omentum majus verkleeft aan het mesocolon transversum. Het gaat uithangen over de grote bocht van de maag (het hangt dus onder de maag en over het colon transversum heen). De bursa omentalis ontstaat door alle draaiingen. Het is een holte tussen maag en pancreas, die loopt tot de milt. Via het foramen omentalis komt men in de bursa omentalis. Als er een ontsteking zit, zal er in de bursa omentalis vloeistof komen. Intraperitoneale en secundair retroperitoneale organen en structuren zijn zichtbaar. Het retroperitoneaal neemt ongeveer de helft van de buikholte in. Secundair retroperitoneale organen zitten vast aan de achterwand.

De lever kan veel verschillende vormen hebben. Midden in de lever ligt het ligamentum falciforme, met daarin het ligamentum teres (onder de lever). Het area nuda is een gebied van de lever waar geen peritoneum omheen ligt en het is voornamelijk aan de posteriore kant van de lever. Om de rest van de lever ligt wel peritoneum. De vena cava inferior loopt dorsaal van de lever en hierin komen de venae hepaticae uit aan de bovenzijde van de lever. De vena portae is de toegang naar de lever (aan de onderzijde van de lever). Voor de geboorte sluit de vena umbilicalis aan op de vena portae. Het bloed kon toen door de ductus venosus van de vena portae direct naar de vena cava. Als deze er niet was geweest, zou het zuurstofrijke bloed dat door de vena umbilicalis komt door alle lever capillairen moeten gaan. Bij volwassenen is de ductus venosus dicht en het ligamentum venosum geworden.

De chirurgische scheiding tussen het linker en rechter deel van de lever ligt aan de rechterkant van het ligamentum falciforme. Anatomisch ligt de scheiding op het ligamentum falciforme. De lobus caudatus heeft bloedvaten vanuit links en vanuit rechts dit is een klein deel van de lever aan de achterzijde van de lobus quadratus. De lobus quadratus hoort anatomisch bij rechts en chirurgisch bij links. De porta hepatis is de poort van de lever, waar de a. hepatica, v. portae en de galweg doorheen lopen. Deze drie structuren zitten in het ligamentum hepatoduodenale. Aan de achterzijde is de chirurgische scheiding te zien als de lijn van de vena cava naar de galblaas. De porta hepatis bevindt zich tussen de anatomische en chirurgische scheiding aan de achterzijde/onderzijde van de lever. Van de lever af loopt de ductus hepaticus (ook wel proximale ductus choledochus). Een zijweg van de galblaas is de ductus cysticus. Deze twee ducti komen samen tot de ductus choledochus (of distale ductus choledochus). De ductus choledochus komt samen met de ductus pancreaticus in het duodenum. De plek waar ze uitkomen in het duodenum heet de papil van Fater. De ductus pancreaticus kan uit één of twee strengen bestaan, de grootste heet de ductus pancreaticus major en komt uit op de papil van Fater. De ductus pancreaticus accessorius komt iets hoger in het duodenum, maar is niet altijd aanwezig.

De voordarm gaat de maag, lever en milt vormen. Deze drie organen worden door bloed voorzien vanuit de truncus coeliacus. Uit de truncus coeliacus komen de a. gastrica sinistra (kleinste vat, naar de binnenbocht van de maag), de a. lienalis (naar de milt) en de a. hepatica communis (naar de lever). De a. hepatica communis splitst in de a. hepatica propria (naar de lever) en de a. gastroduodenalis (naar beneden naar de pancreas, maag en duodenum).

De arteria mesenterica superior gaat over het duodenum heen en gaat van de aorta af rond er de pancreas. Deze voorziet het gebied van de dunne darm. De voordarm gaat over in de middendarm op ongeveer de helft van het duodenum, bij de papil van Fater. De middendarm loopt tot ongeveer 2/3 van het colon transversum. Tot daar wordt het colon voorzien door de arteria mesenterica superior. Een deel van de arteria mesenterica superior ligt secundair retroperitoneaal. De arteria mesenterica superior treedt uit de aorta net onder de vena renalis.

De arteria mesenterica inferior zorgt voor de bloedvoorziening van het colon, vanaf ongeveer 2/3 van het colon transversum tot aan het rectum. De arteria mesenterica inferior ligt voor het grootste deel (secundair) retroperitoneaal. De pancreas en het duodenum krijgen zowel bloed uit de truncus coeliacus als de a. mesenterica superior. De arteriën lopen in elkaar over. De v. lienalis, v. mesenterica superior en de v. mesenterica inferior komen samen in de vena portae. De vena portae gaat naar de lever en niet direct naar de vena cava. Als er een metastase is in bijvoorbeeld het sigmoïd, dan zal deze als eerst in de lever kunnen blijven hangen.

Bij een zetpil zijn er een aantal venen van belang: de v. rectalis inferior, de v. rectalis media en de v. iliaca interna. Deze drie venen komen allemaal uit in de vena cava inferior en ze gaan dus niet via de v. portae. Doordat de werkzame stoffen niet via de lever gaan en dus niet worden afgebroken, zal de concentratie werkzame stoffen in het bloed hoger zijn dan wanneer een pil wordt ingeslikt. De vena rectalis superior komt uit op de vena mesenterica inferior en zo dus op de vena portae.

Portocavale anastomosen zijn verbindingen tussen de portale circulatie en de systemische circulatie. Caput medusae: hier is sprake van opgezette spataderen op de buik. Dit wordt vaak gezien bij leveraandoeningen. Oesophagus varices zijn spataderen bij de oesophagus. Deze ontstaan als er hypertensie in de v. portae is. Wanneer er hypertensie is, zal het bloed op andere manieren het hart gaan proberen te bereiken dan via de v. portae. Eén van deze manieren is via de oesofagiale aders. Deze aders zijn heel dun en kunnen een grote hoeveelheid bloed niet aan. Hierdoor gaan ze uitrekken en er ontstaan dan spataderen.

Vanuit het gehele lichaam is er meer vocht dat er uit de bloedvaten treedt dan wat er weer door de bloedvaten wordt in geresorbeerd. Voor het verwerken van dit vocht is er het lymfesysteem. De ductus thoracicus bevindt zich bovenin de borst en is het grootste lymfevat. Het mondt uit op de vena subclavia sinistra. Een ander groot lymfevat is de ductus lymphaticus dextra. Dit vat voert alleen het lymfevocht van de rechterarm, de rechterkant van het hoofd en een kwart van de borst af naar de vena subclavia dextra.

HC-09: Microscopie van de buik (04-04-2014)

De darm bestaat uit vier lagen, namelijk de mucosa, submucosa, muscularis externa en serosa/adventitia. De mucosa bestaat uit drie lagen: epitheel (staat op een basaal membraan), lamina propria (bindweefsel) en muscularis mucosae (spierweefsel). De mucosa heeft een barrière functie en zorgt voor absorptie en secretie. De enterocyten (darmcellen) produceren hormonen (secretie). De mucosa bestaat uit villi, waartussen de crypten liggen. Epitheel cellen zitten vast op een basaal membraan en ze zitten aan elkaar door middel van tight junctions, gap junctions en desmosomen. Vaak is het darmepitheel cilindrisch. Op deze cellen zijn de microvilli te vinden, die zorgen voor oppervlakte vergroting. De lamina propria bestaat voornamelijk uit bindweefsel en de functie is transport van en naar het epitheel. Daarnaast vormt het een immunologische barrière (Gut Associated Lymphatic Tissue) en zorgt het voor de ondersteuning van het epitheel. Bindweefsel bestaat uit cellen die zijn ingebed in de extracellulaire matrix. Bestanddelen zijn onder andere fibroblasten, immuun cellen en vezels. De muscularis mucosae zorgen voor de motoriek van het slijmvlies. Hiermee kunnen de villi worden ingetrokken en uitgezet. Dit kan de hoeveelheid oppervlak beïnvloeden.

De submucosa bestaat voor een groot deel uit bindweefsel, net als de adventitia. De submucosa zorgt voor transport van en naar de mucosa en het ondersteunt de mucosa. Coördinatie (zenuwaansturing) vindt plaats in de submucoseale plexus (Meissner): deze plexus coördineert de retractie van de villi. De muscularis externa bestaat uit een circulaire en longitudinale laag, waardoor er peristaltiek mogelijk is. De circularis is voor kleine spoed en de longitudinalis voor grote spoed. Als de spieren exact haaks zouden staan, zou de peristaltiek niet plaatsvinden. De peristaltiek wordt aangestuurd via de plexus van Auerbach. Deze plexus ligt tussen de circulaire en longitudinale spierlaag in. Het verschil tussen de serosa en adventitia is het wel of niet hebben van mesenterium. Als er een gladde buitenkant is, met een mesenterium, dan is het een serosa (bindweefsel en mesotheel). Als de buis vastgeplakt zit aan het weefsel, dan is er een adventitia (alleen bindweefsel). De functie van deze laag is hechting aan weefsel. De plexus van Meissner en Auerbach worden voornamelijk geïnnerveerd via de nervus vagus.

De oesophagus zorgt voor het transport van vrije grote brokken voedsel naar de maag. Het bestaat uit een meerlagig plaveisel epitheel, dat dient als barrière en voor bescherming. Daarnaast zijn er ook veel klieren te vinden. De klieren in de submucosa zijn er voor smering en ze produceren licht zure mucus. De klieren in de mucosa zorgen voor neutralisatie door het produceren van licht basische mucus. In de submucosa liggen longitudinale plooien die zorgen voor adaptatie. De muscularis externa bestaat voor een deel uit dwarsgestreept spierweefsel.

De maag (gaster) heeft als functie opslag en digestie. Het oppervlak heeft in plaats van villi diepe gaatjes, gastric pits. Het epitheel is eenlagig cilindrisch en is gespecialiseerd met meerdere soorten cellen: slijmnapcellen zorgen voor protectie en neutralisatie, cardia klieren zorgen voor neutralisatie, gastrische/fundische klieren zorgen voor digestie en antrum/ pylorische cellen zorgen voor neutralisatie en regulatie van gastrine. De gastrische klieren kunnen verdeeld worden in verschillende soorten cellen: de hoofdcellen produceren pepsinogeen. Het pepsinogeen wordt afgebroken door zoutzuur dat wordt gevormd door de pariëtale cellen. Hierna wordt er pepsine gevormd, wat de peptiden afbreekt. Daarnaast zijn er nekcellen die mucus produceren, entero-endocriene cellen en vervangcellen. De maag heeft een muscularis externa. Deze spierlaag is een extra spierlaag en deze zorgt voor peristaltiek.

Het duodenum regelt de lediging van de maag, via een hormonale weg, zorgt voor neutralisatie, zorgt voor digestie en absorptie en regelt de peristaltiek van de darm plus de secretie van lever en pancreas. Doordat het duodenum de lediging van de maag regelt, komt er een heel zure inhoud in het duodenum. Het epitheel is eenlagig cilindrisch, met slijmbekercellen (zorgen voor smering), enterocyten (darmcellen, zorgen voor digestie en absorptie, door o.a. microvilli), Lieberkühn klieren (in de mucosa) en Brunner klieren (in de submucosa). De klieren van Brunner produceren basische stoffen voor neutralisatie van de zure brij. Dit zorgt ervoor dat de zure maaginhoud voor een groot deel wordt geneutraliseerd. Kerckringen in de submucosa zorgen voor oppervlakte vergroting. Lieberkühn klieren zorgen voor regulatie van onder andere secretine en ze werken antibacterieel. De lamina propria bestaat uit vilii, die zorgen voor oppervlakte vergroting. Tussen deze villi bevinden zich crypten waarin zich stamcellen bevinden die het epitheel vernieuwen.

Het jejunum heeft als functie digestie en absorptie. Het epitheel is eenlagig cilindrisch en het bevat de langste villi. Het is in feite een voortzetting van het duodenum, maar er zijn geen klieren van Brunner. Er zijn veel uitwisselingsmogelijkheden. Het epitheel bevat enterocyten, slijmbekercellen (meer dan in het duodenum) en Lieberkühn klieren (in de mucosa). De lamina propria bevat naast vilii ook lactealen. De submucosa bestaat uit plicae circulares. Het heeft een serosa omdat het inmiddels een intraperitoneaal orgaan is.

Het ileum heeft als functies: absorptie, opslag en het vormen van een barrière. Het epitheel is eenlagig cilindrisch en het bevat enterocyten, slijmbekercellen, Lieberkühn klieren en M-cellen. De lamina propria bevat vilii en daarnaast plakken van Peyer. Deze plakken van Peyer vormen een immunologische barrière (GALT). De submucosa bestaat uit plicae circulares.

Het colon heeft als functies: absorptie, smering, opslag en het vormen van een barrière. Het epitheel is eenlagig cilindrisch epitheel en het bevat slijmbekercellen, enterocyten en Lieberkühn klieren. De lamina propria bestaat uit collageen (vormt een barrière) en GALT (een immunologische barrière). De muscularis mucosae is een robuuste spierlaag. Hoe verder men komt in het colon, hoe droger de massa in het colon wordt. Hierdoor komen er steeds meer slijmbekercellen, om ervoor te zorgen dat de massa nog soepel verplaatst. Villi is niet meer aanwezig, dit zou er alleen maar afgeschraapt worden door de droger wordende massa. Er is ook steeds meer spier. De muscularis externa bestaat uit de taenia coli en de haustrae, die zorgen voor oppervlakte vergroting, resorptie, opslag en afvoer.

Een leverlobje bestaat centraal uit een lever vene: de vena hepatica. Het bloed stroomt vanaf de buitenkant naar de binnenkant. Op de hoekpunten van een leverlobje zijn altijd drie structuren te vinden, dit noemt men het driehoekje van Kiernan. Dit driehoekje bestaat uit de vena portae (zuurstof arm, nutriënt rijk), de arteria hepaticae (zuurstof rijk, nutriënt arm) en de galgang. Gal wordt centraal geproduceerd en gaat juist van de binnenkant naar de buitenkant van het leverlobje. Via de canaliculli wordt het gal getransporteerd langs de hepatocyten (levercellen). In de lever vene komen allerlei sinusoïden uit. Deze sinusoïden zijn iets wijder dan capillairen en ze liggen tussen twee lagen lever cellen in. De levercel heeft aan twee kanten bloedvoorziening. De endotheel cellen liggen niet direct tegen de levercellen aan. De ruimte hiertussen is de ruimte van Disse, waarin zich bloedserum verzamelt zonder de rode bloedcellen. In deze ruimte bevinden zich uitlopers van de levercellen die het oppervlak vergroten. Tussen de levercellen zit een soort ‘gaatje’: hier stroomt gal in. De canaliculli komen samen tot een kanaaltje van Hering. Leverparenchym is het weefsel van de lever. De galblaas zorgt voor opslag van gal en resorptie van water uit het gal. De benaming van de functionele eenheid in de lever hangt af van naar welke functie van de lever wordt gekeken.

De pancreas bestaat uit twee stukken: uit het ventraal en het dorsaal mesenterium. Het bestaat ook uit een exocrien deel (de eilandjes van Langerhans) en een endocrien deel (hierin worden enzymen gemaakt die de darmfunctie ondersteunen). Het exocriene deel wordt afgevoerd door de buis van Wirsung/ductus pancreaticus naar het bloed. Deze buis heeft een heel dikke wand. Er zijn interlobulaire buisjes en intralobulaire buisjes. De intralobulaire buisjes zijn ook wel de geïntercaleerde ducts/schakelcellen. De buiscellen van de geïntercaleerde ducts zorgen voor het toevoegen van een heleboel water en bicarbonaat. De pancreas is verdeeld in lobjes. Een acinus is een klontje kliercellen, dat centraal een afvoer hebben. Een acinus sluit aan op een geïntercaleerde duct. De entero-acinaire cellen zorgen voor de samenstelling van wat er uiteindelijk in de buis terecht komt.

HC-10: Inleiding maag, darm en lever (07-04-2014)

Wanneer de lever niet meer goed functioneert (lever falen) zal iemand geel worden, veel buikpijn krijgen en veel vocht gaan vast houden. Gastroscopie: een endoscopisch onderzoek waarbij wordt gekeken naar de maag. Een orthotope levertransplantatie betekent dat de gehele falende lever eruit wordt gehaald en wordt vervangen door een transplantatie lever. Tegenover een orthotope transplantatie staat de partiële transplantatie, waarbij slechts een deel van een orgaan wordt vervangen. Als men denkt aan reflux klachten wordt als eerst gekeken naar de voorgeschiedenis. Daarnaast is de anamnese bij reflux klachten erg belangrijk, reflux klachten kunnen in de meeste gevallen via de anamnese gediagnostiseerd worden.

Bij een hernia diafragmatica kan de maag een stukje de thoraxholte in komen, waardoor de maag hoger komt te liggen dan normaal. Dit leidt tot reflux klachten. De maag heeft cilindrisch epitheel en de tubulaire slokdarm heeft plaveisel epitheel. Ter hoogte van het diafragma is de overgang van het plaveisel epitheel naar het cilindrisch epitheel, daar is immers de overgang van slokdarm naar maag.

De oesophagus is een buis die ervoor zorgt dat wat men inneemt in de mond, terecht komt in het maag- darmkanaal. De buis wordt afgesloten door de bovenste oesofagiale sfincter (UES) en de onderste oesofagiale sfincter (LES). Dit zijn beide kringspieren. De mucosa bestaat uit meerlagig plaveisel epitheel. Onder de mucosa ligt de submucosa. Daarna komen de binnenste circulaire spierlaag en de buitenste longitudinale spierlaag. Buiten de spierlaag komt de adventitia. De adventitia zorgt ervoor dat de oesophagus vast komt te liggen aan de omringende structuren. Het eerste 1/3 deel van de oesophagus heeft dwarsgestreept spierweefsel en het tweede deel heeft glad spierweefsel. Het dwarsgestreepte spierweefsel wordt niet aangestuurd door het autonome zenuwstelsel. Er vindt dus willekeurig transport van bolus naar farynx en onwillekeurig transport naar de maag.

De primaire peristaltiek is een voortgeleide drukgolf die gaat van craniaal naar caudaal, na een slikactie. De secundaire peristaltiek is een voortgeleide drukgolf door oesophagus rek. De regulatie hiervan gebeurt via het slikcentrum in de medulla oblongata, de plexus myentericus, de n. vagus en de intrinsieke myogene processen. De oesophagus drukmeting is een manometrie. Via de neus wordt een slangetje gebracht naar de tubulaire slokdarm. Vervolgens wordt door middel van meerdere druk poorten de druk gemeten op meerdere plekken in de tubulaire oesophagus. De bovenste oesofagiale sfincter zit altijd dicht, behalve als deze wordt geopend. Dit is voordelig, want anders zou men zich steeds verslikken. De onderste oesofagiale sfincter blijft open tot het voedsel gepasseerd is, dan gaat deze weer dicht. De LES is belangrijk bij het voorkómen van gastro-oesofageale refluxziekte. De LES relaxeert nadat de UES gesloten is, totdat er een peristaltische golf arriveert (duurt ongeveer 5 tot 8 seconden). De onderste oesofagiale sfincter bestaat uit glad spierweefsel. Er heerst een rustdruk van 15-35 mmHg rond de LES.

Bij een gastro-oesofageale refluxziekte zijn er meerdere symptomen, zoals zuurbranden, retrosternale pijn, trage en pijnlijk voedselpassage en heesheid. 14% van de bevolking heeft wekelijks of maandelijks last van zuurbranden. 55 tot 80 % van de mensen met gastro-oesofageale refluxziekte blijken geen ontsteking aan de oesophagus (oesofagitis) te hebben. Als er een lage rustdruk is, als de LES relaxeert wanneer dit niet nodig (transiente LES relaxatie) of door externe factoren dan kan er sprake zijn van reflux. Externe factoren zijn onder andere geneesmiddelen, roken, voedingsmiddelen (zoals vet en chocola) en een toename van de intra-abdominale druk. Een positieve intra-abdominale druk komt regelmatig voor bij zwangere vrouwen en bij mensen met overgewicht.

Speeksel wordt geproduceerd door speekselklieren: de glandula parotis, submaxillaris en lingualis. Speeksel heeft als functie: bevochtiging, digestie van koolhydraten, orale hygiëne en buffering. De maag kan een zure maaltijd minder goed verwerken dan een zoute maaltijd. Een vette maaltijd wordt nog minder snel verwerkt: de maaglediging gaat langzaam. Bij een vertraagde maaglediging is er een toename van de kans op reflux. Maagsap zorgt voor de accommodatie van voedsel, voor mixen, malen en filteren, voor digestie en het werkt antibacterieel. Maagsap absorbeert ook vitamine b12. Histamine, acetylcholine en gastrine stimuleren de maagzuur secretie. Somatostatine, secretine en peptide YY inhiberen de maagzuur secretie.

Een oesofagitis kan mild zijn (Los Angeles graad A), kan op meer dan vijf centimeter van de oesophagus zijn (graad B), kan conflueren tussen de plooien (graad C) en kan over de gehele oesophagus zijn (graad D). Fundoplicatie: de fundus wordt als een manchet geslagen om de LES. Hierdoor wordt er een kunstmatige drukverhoging veroorzaakt. Dit is een uiterste redmiddel, aangezien het vaak voorkomt dat mensen hierna een moeilijkere voedseldoorgang hebben.

HC-11: Embryologie (07-04-2014)

Het embryo bevindt zich tussen de twee lagen van de kiemschijf: de epiblast en de hypoblast. De bekleding van de amnionholte wordt gevormd door de epiblast en de bekleding van de dooierzakholte wordt gevormd door de hypoblast. De dooierzakholte met de hypoblast is zeer belangrijk voor de ontwikkeling van het maagdarmstelsel. In de primitief streep vindt de vorming van het mesoderm plaats. Uit de primitief streep ontstaan ook het endoderm (deze cellen gaan in het hypoblast liggen) en het ectoderm (deze cellen vervangen het epiblast). Het oropharyngeale membraan (het craniale deukje bij de primitief streep) vormt een craniale verbinding en het cloacale membraan (het caudale deukje bij de primitief streep) vormt een caudale verbinding. Het oropharyngeale membraan gaat naar binnen klappen en daarom zit het niet op de plek van de lippen. Door de craniocaudale en longitudinale kromming ontstaat er een buis aan de binnenkant van het embryo. De voordarm is het stuk endoderm dat naar binnen wordt getrokken aan de craniale kant van het embryo. Thoracaal wordt dit de trachea en de oesophagus. Abdominaal wordt dit de voor-, midden- en einddarm. De afgrenzing tussen de voor-, midden- en einddarm wordt bepaald door de bloedvaten, die ventraal uit de aorta komen. Doordat het embryo gaat krommen ontstaat er een soort ‘slurfje’, wat de voor- en einddarm wordt. Een ander slurfje gaat de allantois vormen, waaruit de blaas wordt gevormd. Het allantois zit aan de einddarm. De voordarm van het embryo wordt voorzien door de truncus coeliacus. De middendarm wordt voorzien door de arteria mesenterica superior. De einddarm wordt voorzien door de arteria mesenterica inferior. Dit zijn drie grote aftakkingen van de aorta in het abdomen. In een volwassen persoon krijgen de organen die zijn afgeleid uit voor-, midden- en einddarm nog steeds bloed uit deze bloedvaten.

De scheiding tussen de thorax en het abdomen wordt gevormd door het diafragma. Het diafragma ontstaat craniaal van het hart uit het septum transversum. Het septum transversum is mesodermaal weefsel. Wanneer het hart ‘omklapt’, zal het septum transversum caudaal van het hart komen te liggen. Hierdoor komt het diafragma onder het hart te liggen. Het septum transversum komt aan de caudale zijde de holte binnen. Hierna worden de twee pericardioperitoneale kanalen dichtgeknepen. Het septum transversum gaat verder dichtgroeien, waarna het diafragma ontstaat. Op het randje van de spier en de pees in het diafragma komt de oesophagus door het diafragma. Daarnaast komen de aorta en vena cava inferior erdoorheen. Als het diafragma niet goed wordt aangelegd (bijvoorbeeld doordat het septum transversum niet goed aansluit), kan er een hernia diafragmatica ontstaan. Bij een hiatus hernia is er een inwendige breuk waardoor een deel van de maag de thorax in kan komen, via de hiatus oesophageus (dit is de opening in het diafragma waar de oesophagus doorheen gaat). Als er sprake is van een para-oesofagiale hernia dan is er een nieuwe opening (een breuk) in het diafragma waar een deel van de maag doorheen kan komen.

De meeste organen hebben alleen een dorsaal mesenterium. De voordarm heeft ook een ventraal mesenterium, net als alle afgeleide structuren van de voordarm. Deze structuren zijn dus ook verbonden met de ventrale zijde van de romp. In het ventrale mesenterium groeit de lever uit de voordarm en deze is dus endodermaal van oorsprong. Wanneer de lever hierin groeit, ligt het ventrale mesenterium niet meer ventraal. De darmbuis is veel te groot en dus moet deze opgerold worden. De voordarm gaat dan 90° met de klok mee draaien. Hierdoor zal het ventrale mesenterium aan de rechterkant van de romp komen te liggen. De lever komt hierdoor ook aan de rechterkant te liggen. De linker peritoneaal holte komt ventraal te liggen en de rechter peritoneaal holte komt achter de lever en maag te liggen. Deze laatste wordt ook de bursa omentalis genoemd. Er treedt ook een kromming op, waardoor de maag een gekromd orgaan wordt. Door alle bewegingen en kantelingen komt de linker nervus vagus tak ventraal van de maag te liggen. Als deze tak beschadigd wordt, is er een groot probleem (dit is erg belangrijk voor chirurgen). Het foramen epiploïcum is de toegang van de totale peritoneaal holte naar de rechter peritoneaal holte. Door alle draaiingen komt het dorsale mesenterium van de maag aan de onderkant van de maag te liggen. Het dorsale mesenterium gaat uitgroeien, waardoor er een plooi ontstaat: het omentum majus. Het omentum minus is in feite het ventrale mesenterium. In de kliniek wordt dit gezien als het stukje tussen de maag en de lever.

De milt heeft in feite geen enkele relatie met het darmstelsel. De milt is mesodermaal van oorsprong en is niet verbonden met de darmbuis. De pancreas groeit apart uit: hij groeit uit het ventrale en dorsale mesenterium. De pancreas heeft een endocrien deel (cellen van Langerhans) en een exocrien deel (geeft alvleessap aan het duodenum af). Op het moment dat de maag gaat roteren, gaat het ventrale mesenterium fuseren met het dorsale mesenterium, waardoor er uiteindelijk één pancreas ontstaat.

De darm roteert, vanuit het embryo gezien, met de klok mee. De as waar de middendarm omheen draait (de middendarm draait 270° en de voordarm draait 90°) is de arteria mesenterica superior. Het deel boven de lus (de lus die de middendarm maakt rondom de a. mesenterica superior) wordt de dunne darm en het deel onder de lus wordt de dikke darm. Het eerste deel van de dunne darm is het jejunum en het deel hierna het ileum. Als de ventrale lichaamswand wordt opengesneden, zal men daarom eerst de dikke darm tegenkomen en hierna de dunne darm. Door de rotaties van de darmen, ligt het colon transversum dwars en het colon ascendens rechts.

De navelstreng heeft twee verbindingen die van endodermale oorsprong zijn: het allantois en de ductus vitellinus. Een deel van de dooierzak wordt niet in het lichaam gelaten en er is hierdoor een verbinding tussen de dooierzakholte en de middendarm: de ductus omphalomesentericus/ ductus vitellinus. Deze verbinding verdwijnt bij de meeste mensen. De verbinding die hieronder zit is de allantois. De top van de blaas blijft altijd verbonden met de navel, door middel van een bindweefselstreng. Deze verbinding zorgt ervoor dat de blaas op zijn plek blijft. Het ileum divertikel is een overkoepelende naam voor alle verbindingen die kunnen overblijven aan de verbinding van navel naar middendarm. Een voorbeeld hiervan is het divertikel van Meckel. De prevalentie is ongeveer 2 tot 4 % en bij mannen komt het 3 tot 5 keer zo vaak voor dan bij vrouwen.

Als de darm niet draait (non-rotatie), zit er vaak nog darm in de navelstreng bij geboorte. De darm past dan namelijk niet in het abdomen. Wanneer de darm verkeerd draait, zal er een volvulus ontstaan. Hierdoor kan het bloedvat worden afgeklemd, waardoor stukken darm kunnen afsterven. De einddarm wordt gesepteerd: er ontstaat een septum urorectale. Dit septum zorgt voor een scheiding van de urinewegen en het rectum, oftewel een scheiding tussen de urine- en darmafvoer.

PD-09: Lijn Beroepsvorming PDC-9 (07-04-2014)

Mevrouw werd ineens niet meer ongesteld: amenorroe (periode langer dan 6 maanden). Bij vrouwen van 16 jaar en ouder, die nog nooit hebben gemenstrueerd, is er sprake van primaire amenorroe. De anticonceptie pil bevat oestrogenen en progestagenen. Als iemand de pil slikt en geen bloedingen meer heeft, dan kan ze zwanger zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat iemand zo weinig bloedverlies heeft, dat het onder een bepaald percentage komt waardoor de bloedingen helemaal weg blijven. Om er achter te komen wat de oorzaak is, wordt er eerst een zwangerschapstest gedaan. Hierna wordt een paar maanden gestopt met de pil, om te kijken wat er gebeurt.

Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, zal de arts een aantal adviezen kunnen geven: foliumzuur slikken (tegen spina bifida), stoppen met roken, geen alcohol drinken, gezonde voeding en geen medicatie gebruiken (behalve paracetamol), niet in de buurt van een kattenbak komen, etc. Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, aangeeft dat ze geen cyclus meer heeft en aangeeft dat ze de pil heeft geslikt, dan kan de arts een aantal dingen vragen: is er sprake van stress? Was er voordat mevrouw met de pil begon een regelmatige cyclus? Wanneer een vrouw in 6 maanden niet gemenstrueerd heeft is er sprake van amenorroe, wordt iemand doorverwezen naar de gynaecoloog. Vervolgens worden er allerlei onderzoeken gedaan, zowel bij man als vrouw. Daarnaast wil men meerdere dingen weten: is mevrouw al een keer zwanger geweest? Heeft mevrouw een SOA gehad? Hoe vaak heeft mevrouw geslachtsgemeenschap? Ejaculeert de man? Is er in de familie sprake van moeilijk zwanger worden? Zijn er externe factoren die de kwaliteit van het sperma verminderen? Heeft de man al een keer een kind verwekt?

Hysterosalpingogram (HSG): door middel van contrast vloeistof wordt gekeken naar de holte van de uterus en de toegankelijkheid van de tubae. Als we de eerste dag van de menstruatie als dag 1 nemen, dan zal het meest vruchtbare moment twee weken voor deze dag 1 zijn. Als iemand niet menstrueert, is de kans groot dat iemand ook niet ovuleert (een eisprong). Wanneer iemand wel menstruatie krampen heeft, is er vaak wel een ovulatie. Bij de urine blijken er dan vaak wel erythrocyten aanwezig te zijn, maar zo weinig dat het met het blote oog niet zichtbaar is. In de regel is het zo dat er bij amenorroe sprake is van anovulatie.

De hypothalamus scheidt pulsatiel GnRH af. Dit stimuleert de hypofyse om FSH en LH te produceren. FSH zorgt voor de rijping van de follikels. De follikels zorgen voor oestrogenen, die zorgen voor negatieve terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse en positieve terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er meer LH geproduceerd wordt. De LH piek zorgt ervoor dat de ovulatie op gang komt. Het corpus luteum zorgt voor progesteron. Progesteron zorgt ervoor dat het endometrium de secretoire fase bereikt. Onttrekkingsbloeding: iemand vloeit ten gevolge van pil gebruik. Menstruatie: iemand vloeit zonder pil gebruik.

Als het FSH te hoog is (dit gaat meestal gepaard met een te laag oestrogeen), is iemand meestal in de overgang. In de overgang gaat het ovarium minder follikels vormen, waardoor de oestrogeen spiegel zakt. Hierdoor zal de negatieve terugkoppeling naar de hypofyse niet meer plaatsvinden. Dit leidt tot een verhoogde FSH productie.

Iemand menstrueert door het wegvallen van progesteron. Het endometrium wordt hierdoor ischemisch en zal worden verwijderd. Progesteron belastingtest: 10 dagen progesteron toedienen en hierna progesteron onttrekken. Binnen 7 dagen wordt er dan een onttrekkingsbloeding verwacht. Als deze bloeding optreedt, moeten er een uterus, een functionerend endometrium en geen belemmering van de bloedafvoer zijn. Wanneer er geen onttrekkingsbloeding is, kunnen er afwijkingen zijn aan uterus of tubae. Ook kan er sprake zijn van een te laag oestrogeen (leidt tot onvoldoende opbouw van het endometrium).

Secundaire amenorroe komt vaker voor dan primaire. Secundaire amenorroe kan veroorzaakt worden door meerdere factoren:

• Zwangerschap, borstvoeding of postmenopauze. Dit is fysiologisch.

• Gewichtsverlies, stress of extreem sporten. Dit is functioneel.

• Problemen in de uterus, ovaria (vroegtijdige overgang), tumoren in hypofyse of hypothalamus of een disbalans in de hypofyse-ovarium-as. Dit is organisch.

Oorzaken van primaire amenorroe zijn bijvoorbeeld congenitale of anatomische afwijkingen.

Amenorroe kan geclassificeerd worden in de endocriene classificatie. Categorie 1 is hypogonadotroop en hypo-oestrogeen. Bij categorie 2 is er normogonadotroop en normo-oestrogeen. Bij categorie 3 is er hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De oorzaak van categorie 1 is centraal en komt voor bij 10% van de gevallen. Categorie 2 heeft als oorzaak een disbalans in de hypofyse-ovarium-as en komt voor bij 85%. Categorie 2 heeft een ovariële oorzaak en komt bij 5% voor.

Bij uitblijvende zwangerschap moet gevraagd worden naar de duur van de zwangerschapswens, de duur van de onbeschermde coïtus, de regelmaat en duur van de cyclus en de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode. Bij oligomenorroe is het menstruatie-interval groter dan 42 dagen en kleiner dan 6 maanden. Huisartsen verwijzen patiënten door naar de gynaecoloog in een aantal gevallen:

• Bij ‘normale’ stellen wordt een vrouw doorgestuurd als de zwangerschap uitblijft, terwijl het stel al meer dan 2 jaar onbeschermde coïtus heeft. Het is zo dat 90% van de stellen na 2 jaar ‘vanzelf’ zwanger is.

• Bij verwachte fertiliteitsproblemen wordt iemand al na 1 jaar doorverwezen. Deze verwachte problemen zijn onder andere een slechte sperma kwaliteit, oligomenorroe en een vrouw van ouder dan 38 jaar.

• Bij amenorroe wordt iemand na 6 maanden doorverwezen.

Een echo kan abdominaal gedaan worden en transvaginaal. Bij een abdominale echo wordt er vanaf de buitenkant van de buik gekeken en bij een transvaginale echo wordt er vanuit de binnenkant van de vagina gekeken.

HC-12: Groei (07-04-2014)

Groei en ontwikkeling omvatten alle processen waardoor een bevruchte eicel de omvang, vorm en functie bereikt van een volwassen individu. Groei is de toename van het aantal cellen (hyperplasie), de toename van de grootte van de cellen (hypertrofie) en de toename van de intercellulaire matrix. Rijping/ontwikkeling/maturatie is de differentiatie van cellen en de veranderingen van organen, systemen en functies. Er zijn meerdere vormen van groei, namelijk de groei van organen, de groei in lengte en de groei in gewicht.

De groei van organen vindt plaats op verschillende momenten. Vroeg worden systemen van regulatie en communicatie aangelegd. Voorbeelden hiervan zijn het centrale zenuwstelsel, het circulatie systeem en de endocriene organen. Vroeg postnataal wordt de afweer aangelegd. Het lymfoïde systeem is het systeem dat de meeste groei in omvang heeft. Parallel worden organen aangelegd die de bouw- en brandstoffen reguleren. Dit zijn de darmen, lever en nieren. Laat worden de organen aangelegd die te maken hebben met de reproductie en voortplanting (dit gebeurt in de puberteit).

Lengtegroei kan niet plaatsvinden zonder het skelet. Lengte groei is een proces dat door hormonen wordt gereguleerd. Er zijn twee verschillende ontwikkelingsmogelijkheden van bot: de intramembraneuze ossificatie en de endochondrale ossificatie. Bij intramembraneuze ossificatie wordt er direct bot gevormd en dit is dus de meest simpele manier van botgroei. Bij lengtegroei is de endochondrale ossificatie heel belangrijk. Hierbij is er eerst sprake van kraakbeen vorming en pas daarna van botontwikkeling. Deze vorm van verbening vindt plaats in de lange pijpbeenderen, zoals in de armen. Aanvankelijk (foetaal) is er aanleg via een primaire groei plaat. Hierna komt er dusdanige differentiatie, waarbij er een epifysaire groeischijf optreedt. Bij deze groeischijf vindt hierna de werkelijke groei plaats. Tussen twee epifysaire schijven is de diafyse te vinden. In de diafyse zijn allerlei verschillende zones te vinden. Het begint bij stamcellen, die via de proliferatieve zone, de maturatie zone en de hypertrofe zone uiteindelijk botcellen worden. In de verschillende zones hebben veel hormonen invloed. Het belangrijkste hormoon is het groeihormoon. Het groeihormoon heeft ook invloed op de aanmaak van insulin like growth factor (IGF1). Insuline, schildklierhormoon, androgenen en oestrogenen hebben allemaal een stimulerende invloed op de groei. Deze stoffen zijn stimulerend, maar niet noodzakelijk. Androgenen en oestrogenen krijgen pas invloed in de puberteit. Glucocorticoïden hebben een remmend effect op de lengtegroei. Het groeihormoon staat in de postnatale groei centraal en het stimuleert de eiwitsynthese. Daarnaast veroorzaakt het lipolyse. Dit zijn de twee belangrijkste functies van het groeihormoon. Het groeihormoon wordt gemaakt in de hypofyse voorkwab.

Het groeihormoon releasing hormoon (GHRH) wordt door de hypothalamus gemaakt. Vanuit de hypofyse wordt er groeihormoon geproduceerd, wat met name op de lever een belangrijke invloed heeft. In de lever wordt namelijk het meeste IGF1 geproduceerd. Het IGF1 is een belangrijke factor, want het zorgt voor de daadwerkelijke groei. Als IGF1 vrij in de circulatie zit, dan kan het heel makkelijk uitgescheiden worden. Om deze reden is het gebonden aan het IGFBP-3. Een andere stabiliserende factor is het ALS. Hierna wordt het IGF1 naar de organen gebracht waar het effect moet hebben: het skelet en de spieren. Het groeihormoon zelf (dus zonder het IGF1) oefent ook direct een groeibevorderend effect uit op de botten en spieren. IGF1 zorgt voor een terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er minder groeihormoon wordt aangemaakt. IGF1 receptoren zijn nodig op de organen waar het IGF1 op moet inwerken. In alle stappen van dit proces kunnen fouten optreden, waardoor de groei wordt ontregeld.

Bij de groeihormoonreceptor is het zo dat het buitenste deel (het extracellulaire deel) het groeihormoon bindende eiwit bevat. Wanneer dit eiwit mist, dan kan het groeihormoon niet gebonden worden. 1 groeihormoon molecuul wordt door twee groeihormoon receptoren opgevangen. Het groeihormoon wordt pulsatiel afgegeven, waarbij de grootste productie ’s nachts plaatsvindt en onder stress-rijke omstandigheden. Het is hierdoor heel moeilijk om te onderzoeken of iemand genoeg groeihormoon produceert of niet. Om deze reden wordt het indirect gemeten, namelijk via het IGF1. IGF1 vertoont een duidelijke correlatie met groei: hoe hoger het serum IGF1, hoe groter de groeisnelheid per jaar.

Groei en ontwikkeling kunnen gemeten worden met behulp van verschillende parameters, zoals lengte, gewicht, zithoogte, omtrekmaten, lichaamssamenstelling en botrijping. Lengte is het product van groei- en differentiatie in groeischrijven. In het 1^e levensjaar is er een zeer hoge groeisnelheid. Een baby groeit van ongeveer 50 naar 75 cm en van 3,5 naar 10 kg. In de eerste drie levensjaren is er een sterke afname van de groeisnelheid. Daarnaast is er een verschuiving naar het genetisch bepaalde groeikanaal. Groei kan sterk worden beïnvloed door nutritionele factoren, genetische factoren, hormonale factoren en psychosociale factoren.

Prenatale groei is de snelste groei: van 0 naar 50 cm in 9 maanden. De prenatale groei is sterk afhankelijk van voeding en het wordt gereguleerd door insuline en IGF's. De maximale lengtetoename wordt bereikt in de 20^e week van de zwangerschap en de maximale gewichtstoename wordt bereikt in de 35^e week. Het geboorte gewicht heeft een correlatie met de lengte en leeftijd van de moeder, de etniciteit, het geslacht en de pariteit. De lengte van een volwassen persoon wordt ook beïnvloed door afkomst, geslacht en omgeving. Met behulp van een formule kan berekend worden hoe groot iemand theoretisch zou moeten worden. Dit wordt onder andere gebaseerd op de lengte van de ouders van het kind. Het getal dat uit de formule komt, is een theoretisch cijfer. Het is dus niet zo dat iemand per se zo groot moet worden. De lengte van kinderen moet altijd bekeken worden in vergelijking met de lengte van de ouders.

Het SHOX gen is het short stature homeobox-containing gene. Het SHOX gen zorgt voor instructies voor het maken van een proteïne dat de activiteit van andere genen reguleert. Een kopie van dit gen ligt op elk van de geslachtschromosomen (X en Y). Een man en een vrouw hebben dus beiden twee SHOX genen. Het GCY2 gen bevindt zich alleen op het Y chromosoom, hierdoor zijn mannen groter dan vrouwen. De puberteit treedt bij Nederlandse meisjes rond 10,5 jaar op en bij Nederlandse jongens rond 11,5 jaar. Hierdoor beginnen meisjes eerder met groeien: de groeispurt.

Een kleine lengte kan meerdere oorzaken hebben. Er zijn 3 etiologische groepen: primaire groeistoornissen (hieronder vallen skeletaandoeningen en chromosoom afwijkingen), secundaire groeistoornissen (veroorzaakt door hormonen, voeding of toxische stoffen) en idiopathisch (dit betekent ‘op zichzelf staand’ en het heeft een onbekende oorzaak). Er zijn diverse aandoeningen en syndromen waarbij iemand klein blijft. Een voorbeeld hiervan is achondroplasie. Ook het Turner Syndroom heeft klein zijn als symptoom. Bij dit syndroom mist er een X chromosoom. Wanneer een kind eerst groeit volgens de normale groeicurve, maar bijvoorbeeld rond het 4^e jaar sterk gaat afbuigen, dan is er een grote kans op een hersentumor. Er moet dan namelijk sprake zijn van een verworven oorzaak dat dit kind plotseling kleiner is.

HC-13: Transport (07-04-2014)

De functies van het gastro-intestinale systeem (GI-systeem) zijn onder andere: de opname van calorieën, het mogelijk maken van de absorptie van voedingsstoffen door mechanische en chemische processen: digestie/vertering, de absorptie van nutriënten, de excretie van afvalstoffen, het behouden van de vloeistof balans en de elektrolyten balans, het verzorgen van een immunologische functie (GALT): bescherming en immunologische tolerantie. Steatorrhoe: plakkerige en wittige ontlasting. Hierbij is er een afwijking bij de vetvertering.

De immunologische functie wordt gedaan door het lymfeklierweefsel dat in de darmwand zit. Dit heeft als functie het beschermen tegen potentiële microbiologische pathogenen, maar ook het tolereren van stoffen die niet immunologisch zijn. Tegen luminale pathogenen zijn er ook andere niet-immunologische verdedigingsmechanismen, zoals maagzuur secretie, peristaltiek, intestinale mucine en permeabiliteit van de epitheelcellen. Als de mucosa van de darmwand niet in tact is, dan is er een risico dat er pathologische micro-organismen naar binnen glippen.

Bij de ziekte van Crohn reageert het immuunsysteem niet op pathogenen. Hierbij is er dus te weinig tolerantie van het immuunsysteem, wat leidt tot een hoge afweerreactie die onnodig is. Er is hier sprake van een toegenomen doorbloeding van de darmwand en er is een ernstige ontstekingsziekte. De regulatie van het maag-darm kanaal vindt plaats op meerdere niveaus:

• Endocrien mechanisme: stofjes (eiwitten) worden in het bloed afgegeven en ze oefenen in het maag-darm kanaal vervolgens hun functie uit. Een voorbeeld hiervan is gastrine, wat leidt tot zuursecretie.

• Neuraal mechanisme: via de nervus vagus kan bijvoorbeeld zuur productie worden gestimuleerd

• Paracriene mechanisme: naastgelegen cellen kunnen andere cellen stimuleren. Dit kan bijvoorbeeld door histamine van ECL-cellen, wat leidt tot zuur productie.

Het maag-darm kanaal heeft een eigen zenuwstelsel: het enterisch zenuwstelsel. Hierdoor is het een uniek orgaansysteem. Dit zenuwstelsel is georganiseerd in de submucoseale plexus (Meijsner) en de myenterische plexus (Auerbach). Acetylcholine heeft een stimulerende motor functie en het zet spieren aan tot contractie. Het vasoactieve intestinale peptide (VIP) en NO is een inhibitor voor de motor functie. Tussen de circulaire en longitudinale spierlaag liggen de myenterische plexussen, waarin de zenuwknopen liggen. Tussen circulaire spierlaag en de muscularis mucosae liggen de submucoseale plexussen.

Het autonoom zenuwstelsel heeft ook invloed, maar dan vooral modulerend: Parasympatische innervatie leidt tot een verhoogde motoriek en secretie. Sympathische innervatie leidt tot een verlaagde motoriek en secretie. Hormonen van het GI-systeem zijn onder andere CCK (zorgt voor gal blaas contractie), gastrine (zorgt voor maagzuur productie), motiline (zorgt voor het schoonhouden van het maagdarmkanaal), secretine, somatostatine en VIP.

Mechanoreceptoren nemen waar wat er in het maagdarmkanaal gebeurt, hierna geven ze signalen af via het sensorisch zenuwstelsel naar het parasympatisch zenuwstelsel. Vervolgens gaat er een signaal terug naar de spier of naar de bloedvatcellen. De sensorische (afferente) neuronen reageren op rek, chemische signalen en mechanische stimulatie. De interneuronen geven de informatie door en hierna geven de efferente secretomotorische neuronen een signaal af aan bijvoorbeeld gladde spiercellen, epitheel cellen, bloedvat vezels of endocriene/secretoire cellen. Er zijn verschillende motorieke patronen:

• Segmentale contractie: mixen en kneden.

• Peristaltische contractie: nodig voor propulsie (het voortbewegen van voedsel).

• Reservoire functie: door de sfincter. Deze zorgen voor een tonische contractie.

Deze motoriek patronen komen tot stand door een geïntegreerd systeem van slow waves en actiepotentialen. Slow waves: het variëren van een membraanpotentiaal op spier cel niveau. Als de elektrische drempel wordt gepasseerd, dan zal er een actiepotentiaal ontstaan. Als het actiepotentiaal voldoende kracht heeft, dan zal er contractie zijn. Intrinsiek zijn er dus contracties mogelijk.

De onderste slokdarm sfincter moet functioneel in tact zijn, want anders kan er zure reflux zijn. Er zijn inhiberende en exciterende neuronen. De inhiberende neuronen zorgen voor relaxatie van de kringspier en de exciterende neuronen zorgen dat de kringspieren in rusttoestand weer dicht gaan (contraheren).

Achalasie: een motorische stoornis van de slokdarm. De motorische kernen degenereren (gaan kapot) en de vagale vezels werken hier niet meer. De n. vagus heeft een belangrijke functie, maar die gaat hier verloren. Hierdoor kan de LES niet goed relaxeren (hij blijft dicht zitten, ook na slikken), waardoor er voedsel achterblijft in de oesophagus. Deze gaat hierdoor uitzetten. Met behulp van manometrie kan deze diagnose gesteld worden. Er is dus een incomplete relaxatie in de LES: de druk valt nooit weg naar 0. Er is geen sprake van voortgeleide contracties, maar van simultane contracties: op alle niveaus is er op hetzelfde moment contractie. Dit leidt tot passage klachten, waardoor mensen niet goed kunnen eten. Pneumodilatatie is een vorm van behandeling. Bij deze behandeling wordt de LES opgerekt met behulp van lucht. Met behulp van een endoscoop wordt een ballon gepositioneerd bij de LES, waarna de ballon wordt opgeblazen. Als de ballon een tijdje opgeblazen blijft, gaat de druk weg die de LES geeft. Er worden in feite spiervezels kapot gemaakt in het LES, waardoor de druk dus wegvalt. Dit heeft ook negatieve kanten: er kunnen namelijk reflux klachten ontstaan en er kan een perforatie optreden. Bij de Heller procedure worden de spiervezels in de LES doorgeknipt.

De maag heeft een aantal functies: het proximale deel heeft een reservoir functie, het distale deel zorgt voor het opstarten van het verteringsproces en de laatste functie is de maag lediging. Bij het vullen van de maag zijn er twee motorische patronen: de receptieve relaxatie en de maag accommodatie. Bij de receptieve relaxatie gaat de maag plek maken voor het eten dat gaat komen. Dit gebeurt doordat de fundus wat groter wordt, als een reflex dat komt via de nervus vagus: een vasovagaal reflex. Dit proces is dus een passief proces.

Bij de maag accommodatie is er actieve dilatatie van de fundus als reactie op de vulling van de maag. Ook dit is een modulatie door de n. vagus en het enterisch zenuwstelsel (ENS). Wanneer de vagus wordt doorgesneden, zoals bij een vagotomie, dan zal iemand zich veel sneller vol voelen, doordat de fundus incapabel is tot uitzetten.

De motoriek van de maag is belangrijk en moet intact zijn, want anders kan het verteringsproces niet goed op gang komen. De dunne darm kan alleen maar verteren als het voedsel in brokjes van 2 mm wordt aangevoerd. Het antrum (distale deel van de maag) zorgt voor het kneden van de voedselbrij. Dit wordt aangestuurd door neurale en hormonale signalen, die geactiveerd worden door feedback mechanismen. Delen die naar de gesloten pylorus gaan en groter zijn dan 2 mm, die worden weer terug naar de maag geworpen, voor een volgende peristaltiek. Hier is sprake van antrum contractie. Deze contractie wordt geregeld door de samenstelling van het voedsel, via de chemoreceptoren. De inhoud van de maag beïnvloedt dus de maag ledigingsnelheid.

De dunne darm heeft als functies digestie en absorptie. Er zijn andere motorische en elektrische processen bij nuchtere (niet gevoede) of gevoede staat. In de nuchtere status is er sprake van MMC: migrerende motor complexen. De MMC’s beginnen in de maag. Het zijn contracties die zich over de gehele lengte van de dunne darm voortbewegen en ze ruimen grotere deeltjes op die zijn achtergebleven. Deze grotere deeltjes moeten soms uit de maag verwijderd worden, want anders zou de maag heel vol worden na wat jaren. De grotere delen worden soms doorgelaten, waarna door het MMC de propulsie is. Er zijn 4 fases: de eerste heeft een heel rustige motoriek. Bij fase 2 is er toenemende actiepotentiaal frequentie. Fase 3 zorgt voor een piek in elektrische en mechanische activiteit. Ten slotte zorgt fase 4 voor verminderde activiteit. Door het systeem van de MMC’s zorgt het maagdarmsysteem ervoor dat er geen rottende spullen achterblijven in de maag en de dunne darm.

Het colon heeft diverse functies: het is van groot belang bij het regelen van de vloeistof elektrolyt balans. Daarnaast zorgt het voor absorptie van vloeistof en elektrolyten. Ook heeft het een taak in het fermenteren van koolhydraten en het opnemen van korte keten vetzuren. Ten slotte heeft het een reservoir functie en zorgt het voor de eliminatie van bepaalde stoffen. Het colon heeft ook motor activiteiten, namelijk segmentatie en massa peristaltiek.

Het rectum is het reservoir van de darmen. Het heeft een interne anale sfincter en een externe anale sfincter. De interne anale sfincter bestaat uit glad gestreept spierweefsel en de externe anale sfincter bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. Als een ballon in het rectum wordt opgeblazen, dan zal de druk in het rectum toenemen. Dit heeft tot gevolg dat de interne sfincter opengaat. Als ontlasting niet gewenst is, dan zal er contractie van de externe sfincter zijn.

Bij een afwijking in het motorieke patroon van sfincters, zoals wanneer de sfincters niet kunnen relaxeren, dan zal er een heel groot colon ontstaan. Hier is dan sprake van de ziekte van Hirschsprung. Bij deze ziekte is er sprake van ernstige obstipatie. Ook is het zo dat er geen ganglion cellen in de darmwand zijn. Dit heeft tot gevolg dat de interne anale sfincter niet in staat is om re relaxeren na rek van het rectum.

HC-14: Lever – Galtransport (07-04-2014)

De lever zorgt voor inactivatie, metabolisme en ontgifting van endogene en exogene stoffen. Endogene stoffen zijn onder andere steroïden en hormonen; exogene stoffen zijn onder andere chemische stoffen en toxines. Daarnaast zorgt de lever voor het filteren van bloed door Kupffercellen (fagocyten). Het bloed wordt gefilterd van bacteriën, parasieten, endotoxinen en erythrocyten. Het filteren van erythrocyten noemt men het haemmetabolisme. Ook de omzetting van lipofiele stoffen naar wateroplosbare stoffen gebeurt in de lever, door middel van de secretie van gal. De lever zorgt voor de secretie van gal, waardoor bepaalde afvalstoffen worden uitgescheiden (bilirubine en cholesterol). Gal secretie zorgt daarnaast voor de digestie en absorptie van vet uit de darmen. Uit het portale bloed worden bouwstoffen opgenomen, zoals carbohydraten, vitamines, lipiden en aminozuren. Uit deze bouwstoffen en uit plasma eiwitten, glucose, cholesterol, fosfolipiden en triglyceriden worden andere moleculen gesynthetiseerd.

De lever is opgebouwd uit allerlei leverlobjes. De leverlobjes zijn zeshoekige structuren die draaien om een vena hepatica. De veneuze afvoer van de lever gaat via de vv. hepaticae en niet via de v. portae. De sinusoïden zorgen voor een oppervlakte verbreding van het leverlobje. De grootste hoeveelheid zuurstof voor de hepatocyten is te vinden in zone 1 van de lever. Hoe verder men komt vanaf de arterie, hoe lager de zuurstofspanning zal zijn. Zone 1 is de zone die het dichtst bij de arteria hepatica zit. Hoe dichter we komen bij de vena hepatica, hoe hoger de zone wordt: zone 2 en zone 3.

De galblaas krijgt zijn gal uit de ductus choledochus die uit de lever komt. Bij de Ampulla van Vater komt de galgang in het duodenum uit. Stoornissen of afwijkingen aan het duodenum kunnen een belemmering geven van de gal afvoer. Bij de galsecretie zijn er drie fasen. Het begint bij de actieve secretie door hepatocyten in de canaliculli in zone I. Canaliculli zijn buisjes waar geen cellen omheen zitten. Hierna vindt er toevoeging plaats van vloeistof door de grotere galwegen. Deze vloeistof is rijk aan bicarbonaat. Per dag is het ongeveer een liter vloeistof toevoeging. Een deel van het gal gaat rechtstreeks de darm in, maar een groot deel wordt opgeslagen in de galblaas. In de galblaas wordt het gal 10 tot 20 keer geconcentreerd, waarna het wordt opgeslagen. De regulatie van de galsecretie gebeurt door middel van hormonen (cholecystokinine) en cholinerg.

Gal bestaat voor 65% uit galzouten: dit is geconjugeerd taurine glycine. 4% van het gal is cholesterol en 0,4% is galpigment (geconjugeerd bilirubine). Fosfolipiden vormen 20% van het gal. Fosfolipiden zorgen voor de oplosbaarheid van cholesterol en voor de bescherming tegen galzouten. Daarnaast zijn er proteïnen en elektrolyten (zoals natrium en kalium). In feite is gal dus een combinatie van vettige stoffen en water.

Galzouten zijn heel belangrijk voor de vertering, want door galzouten kunnen vetten uit de darm verteerd en geabsorbeerd worden. De kern lipiden zijn stoffen die absoluut niet met water mengen. Galzouten zorgen ervoor dat vetten steeds kleiner worden: emulgeren van vetten. In de darm ontstaan galzuren door de werking van bacteriën. Geëmulgeerde vetten kunnen worden afgebroken door lipasen tot vetzuren en ze kunnen hierna worden opgenomen door de darm. Stoffen die in de darm worden opgenomen, zijn of wateroplosbaar of vetoplosbaar. De enterohepatische kringloop van galzouten zorgt ervoor dat galzouten steeds hergebruikt kunnen worden. Via de circulatie worden geconjugeerde galzouten weer teruggebracht van het einde van de dunne darm naar de lever, via actief transport (reabsorptie). 95% van de galzouten wordt op deze manier geresorbeerd. De lever kan galzouten uit cholesterol maken, maar in beperkte mate. Dezelfde galzouten kunnen tot 6 à 7 keer gebruikt worden. Primaire galzouten worden door de lever zelf gemaakt. Secundaire galzouten zijn galzouten die in de darmen worden omgezet.

Gal heeft een gelige kleur door het bilirubine. Als het gal in de galblaas wordt geconcentreerd, wordt het groenig. Bilirubine ontstaat doordat erythrocyten worden afgebroken door het RES. Haem wordt in de macrofaag afgebroken tot biliverdine waarna het ongeconjugeerd bilirubine wordt. Bilirubine bindt aan serum albumine, waarna het opgenomen wordt door een hepatocyt. De hepatocyt zet het om in geconjugeerd bilirubine, met behulp van gluceronzuur. Hierna wordt het veel meer wateroplosbaar en het wordt in de gal afgescheiden. In het ileum en de colon wordt urobilinogeen omgezet in stercobiline, wat een bruine stof is en de kleur geeft aan feces. Een ander deel van het urobilinogeen wordt door de nieren uitgescheiden, waardoor urine geel wordt. Gal heeft als belangrijkste functie de excretie van afbraakproducten.

Cholestase: als er relatief veel cholesterol is, dan kunnen er in de gal cholesterol kristallen ontstaan. Deze kristallen kunnen hierna gaan samenklonteren, wat leidt tot stenen. Dit gebeurt voornamelijk in de galblaas, aangezien de galblaas getraind is in het verwijderen van water. De stenen kunnen zorgen voor problemen, zoals wanneer de papil van Vater wordt afgesloten. Een gestoorde galsecretie kan intrahepatisch (de lever kan niet voldoende gal afgeven) of extrahepatisch (bijvoorbeeld stenen) worden veroorzaakt. Gevolgen zijn dat er schade ontstaat aan de hepatocyten of aan de lever, dat iemand geel wordt (icterus) en dat er maldigestie (slechte vertering) en malabsorptie kan zijn. Wanneer er schade is aan de lever, dan is dit vaak te zien aan de canaliculli, omdat die gaan vergroten. Galstenen bestaan voor 75-95% uit cholesterol en verder uit pigment. Oorzaken voor het ontstaan van galstenen zijn hypersaturatie van cholesterol in het gal, stase van gal (wanneer mensen bijvoorbeeld gaan vasten) en hemolyse. Complicaties van galstenen kunnen optreden bij meerdere orgaan(delen): bij de galblaas kunnen er aanvallen van koliekpijn zijn, acute cholecystitis (galblaas ontsteking), empyeem (een pus ophoping) en mucocele (verstopping door slijm). Bij de ductus choledochus kan er icterus ontstaan, cholangitis (ontsteking aan de galwegen) en pancreatitis (ontsteking van de pancreas). Galstenen leiden niet altijd tot symptomen: asymptomatische galstenen.

HC-15: Lever – Farmacologie (07-04-2014)

Farmokinetiek bestudeert de werking van het lichaam op het geneesmiddel. Farmodynamiek bestudeert de werking van een geneesmiddel op het lichaam. Farmokinetiek houdt zich bezig met absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). Eliminatie bevat de processen metabolisme en excretie.

Het transport van moleculen (in dit geval geneesmiddelen) door celmembranen kan op twee verschillende manieren plaatsvinden. Absorptie kan zowel paracellulair als transcellulair plaatsvinden. Bij een paracellulair proces verplaatst de stof zich langs de cel door. Bij een transcellulair proces gaat de stof door de cel heen, dit kan een actief of een passief proces zijn. Bij een actief proces wordt er ATP omgezet tot ADP. Niet alle moleculen kunnen passief het celmembraan passeren, stoffen die erg groot zijn of geladen zijn kunnen het celmembraan niet passief passeren en zullen dus door middel van actief transport opgenomen moeten worden.

Een geneesmiddel heeft een snelle werking wanneer dit geneesmiddel op een lege maag wordt ingenomen, dat wilt zeggen niet tijdens of na een maaltijd. Biologische beschikbaarheid is de fractie van de ingenomen orale dosis van een geneesmiddel die uiteindelijk de systematische circulatie bereikt. Met de biologische beschikbaarheid wordt veel rekening gehouden, wanneer een geneesmiddel een hoge biologische beschikbaarheid heeft, hoeft er dus eigenlijk maar weinig van dit geneesmiddel ingenomen te worden voor een resultaat. Een voorbeeld van een geneesmiddel met een hoge biologische beschikbaarheid is ibuprofen of paracetamol.

Metabolisme is een proces wat nodig is om stoffen geschikt te maken voor de uitscheiding via een waterige urine of gal. Metabolisme is nodig aangezien er lichaamsvreemde stoffen het lichaam in kunnen komen door de voeding, het nemen van geneesmiddelen of door het milieu. Metabolisme zijn chemische omzettingen van de stoffen, deze chemische omzettingen worden door enzymen geregeld. Het doel van deze chemische omzettingen is de stof hydrofiel te maken. Het grootste deel van het metabolisme vindt plaats in de lever. De lever heeft de grootste capaciteit en is daarnaast erg goed doorbloed. Bij metabolisme vinden er twee verschillende reacties plaats; een fase 1 en een fase 2 reactie. Bij een fase 1 reactie wordt er een polaire groep aan de stof geplaatst. Hierdoor kan het geneesmiddel een sterkere of een verminderde activiteit hebben. Bij een fase 2 reactie wordt het geneesmiddel hydrofiel gemaakt. Hierdoor is het geneesmiddel oplosbaar in water en kan het geneesmiddel uitgescheiden worden via gal of via de urine.

Het belangrijkste enzymsysteem voor het metabolisme is het CYP (Cytochroom P450 mono-oxygenase systeem). Er zijn 18 verschillende CYP families, de familie CYP 1, 2, en 3 zijn de belangrijkste in de farmacologie. Metabolisme kan beïnvloed worden door verschillende factoren. De leeftijd, het hebben van een ziekte, genetische factoren, de voeding, het tijdstip waarop je het geneesmiddel neemt, etc. Dit kan zorgen voor een verhoogde enzymcapaciteit (enzyminductie) of voor verlaagde enzymcapaciteit (enzyminhibitie). Alcohol en tabak zijn bekende enzyminductie stoffen.

Vervolgens moet het geneesmiddel weer uitgescheiden worden (excretie). Dit vindt voornamelijk plaats door uitscheiding via de urine wat geproduceerd wordt door de nier, of via gal wat geproduceerd wordt door de lever. Paracetamol is het meest gebruikte geneesmiddel in Nederland. Paracetamol wordt oraal toegediend en heeft een biologische beschikbaarheid van ruim 80%. Paracetamol is na ongeveer 2 uur uitgewerkt. Paracetamol wordt uitgescheiden via de urine.

HC-16: Secretie en Digestie (11-04-2014)

Secretie is het uitscheiden van speeksel, maagsap, gal en pancreassap. Digestie is de vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten. Er wordt per dag ongeveer 8,5 liter vloeistof uitgescheiden naar het lumen van de dunne darm. Van deze 8,5 liter is er in het colon nog maar 2 liter over. Uiteindelijk blijft er slechts 200 tot 300 gram over in de ontlasting. Als het gewicht van de ontlasting hierboven zit, kan dit duiden op een aandoening aan de tractus digestivus.

Er zijn meerdere speekselklieren: de parotis (de grootste speekselklier), de submaxillaris en de lingualis. De basale productie is een hypotone vloeistof. Wanneer er sprake is van gestimuleerde/ actieve productie, dan is de vloeistof isotoon. De stimulus wordt gevormd door het autonome parasympatisch zenuwstelsel, via de stof acetylcholine. De speekselklieren zorgen voor een productie van ongeveer 1,5 liter vocht en van diverse andere stoffen: mucus (mucine), bicarbonaat, enzymen (amylase en lipase), prolinerijke proteïnes en antibacteriële producten (IgA, lysozymen en lactoferrine). Speeksel heeft een aantal functies, namelijk het zorgen voor de bevochtiging bij spraak, smaak en slikken, de KH-digestie, de orale hygiëne en de buffering van het maagzuur. Bij xerostomie is er sprake van een droge mond. Dit wordt veroorzaakt door een te lage speekselproductie. Dit kan veroorzaakt worden door geneesmiddelen die een atropine-achtig effect hebben, waardoor de speekselproductie niet op gang komt. Bij de ziekte M Sjögren is er een chronische ontstekingsreactie, gericht tegen het weefsel van de eigen speekselklieren. Hierdoor zal er minder speeksel geproduceerd worden. De symptomen bij xerostomie zijn dat er moeite is met spreken en dat het smaakvermogen gedaald is. Daarnaast is er risico op cariës, stomatitis, dysfagie en oesofagitis. Deze laatste twee symptomen staan met elkaar in verbinding: als de bolus niet glad en vochtig gemaakt is, zal de bolus niet (goed) door de oesophagus gaan. Het voedsel zorgt er in de normale fysiologische toestand voor dat de oesophagus weer schoon wordt gemaakt. Het is namelijk zo dat er een geringe terugvloed van zuur in de oesophagus kan voorkomen in de fysiologische toestand. Bij dysfagie wordt de oesophagus niet schoongemaakt, waardoor er oesofagitis kan ontstaan.

De maagsapsecretie is ongeveer 2 liter. Deze secretie bestaat uit meerdere stoffen: zoutzuur (secretie uit pariëtaalcel), pepsinogeen en lipase (secretie uit de hoofdcel), mucus/slijm (secretie uit de mucusnekcel), intrinsieke factoren (secretie uit pariëtaalcel). Deze productie komt tot stand door acetylcholine, gastrine (G-cel, antrum en duodenum), histamine (ECL-cel) en somatostatine (D-cel).

De maag bestaat uit twee stukken: het eerste deel wordt gevormd door de cardia, het antrum en de pylorus. In dit gedeelte is sprake van actieve motoriek, waardoor het een gespierd gedeelte is. Het tweede deel wordt gevormd door het corpus. Het corpus heeft een reservoir functie, waardoor er weinig tot geen peristaltiek is. In het corpus worden zuur en enzymen gemaakt. Klieren bevinden zich in het corpus.

Maagsecretie heeft meerdere functies: het zorgt voor het opvangen van voedsel en het mixen, malen en filteren (oftewel: emulgatie), daarnaast zorgt het voor digestie (door pepsine en lipase). Ook heeft het een anti bacteriële functie doordat er een zuur milieu heerst. Ten slotte wordt vitamine B12 geabsorbeerd door intrinsieke factoren. Stimulatie van maagzuursecretie gebeurt via histamine (paracrien), acetylcholine (neurocrien) en gastrine (neurocrien).

De pariëtale cel, die receptoren heeft voor acetylcholine, histamine, gastrine en somatostatine (remmer) maakt het maagzuur. Acetylcholine, gastrine en histamine stimuleren de pariëtale cel op een directe manier tot de secretie van H+ in het lumen. Als er geen zuur wordt geproduceerd, wordt er ook geen intrinsieke factor geproduceerd. Hierdoor wordt bijvoorbeeld vitamine B12 niet geabsorbeerd. Via een indirecte manier wordt de ECL cel gestimuleerd door acetylcholine en gastrine, waardoor er secretie van histamine is.

Op het membraan van de pariëtale cel zitten receptoren voor stoffen die de cel stimuleren en er is een waterstofkalium pomp (K+/H+ pomp). Daarnaast zijn er allerlei stoffen die elkaar reguleren: het zijn triggers voor intracellulaire processen. De regulatie van de maagsecretie gaat basaal (er is een basale zuurproductie, voornamelijk ’s nachts. De pH range: 3-7). Er is een cefale fase, verzorgd door de n. vagus (de dorsale motor kern), dit gebeurt bij ruiken, proeven, zien en het denken aan eten. De gastrische fase zorgt voor 50 tot 60% van de zuurproductie. In deze fase is er distensie van de maagwand door de n. vagus. Bij de gastrische fase komen er eiwitafbraakproducten in de maag terecht, waarna antrale G-cellen gastrine gaan produceren. Er komt vervolgens een lagere pH, waardoor antrale D-cellen somatostatine gaat produceren. Somatostatine is de rem op de zoutzuur productie. Zoutzuur mag namelijk niet de hele tijd geproduceerd worden, dan zou de pH te veel dalen. In de intestinale fase (5-10% van de zuurproductie) komen er aminozuren en eiwitten in het distale duodenum waardoor nog meer gastrine wordt geproduceerd door de duodenale G-cel.

Voedsel is een buffer die vervolgens een tijdje in de maag blijft. Er worden steeds kleine hoeveelheden via de pylorus naar buiten gedreven. Als er voedsel in de maag zit gaat de H+ secretie omhoog en daarmee de H+ concentratie. Tussen maaltijden in is de pH van het maag lumen kleiner dan 2. De productie van somatostatine in de D-cel gaat omhoog, waardoor de gastrine secretie omlaag gaat. Dit zorgt ervoor dat de HCl secretie binnen de marge blijft. Tijdens de maaltijd is de pH van het maag lumen groter dan 2. Hierdoor gaat de productie van somatostatine in de D-cel omlaag. Dit zorgt voor een verhoogde gastrine secretie en een verhoogde HCL secretie. Er is dan weer veel zuur, waardoor de feedback weer op gang komt.

Pepsinen zijn endopeptidasen en zijn verantwoordelijk voor de hydrolyse van eiwitten. Pepsinen worden gesecreteerd in een inactieve vorm, namelijk als zymogeen (pepsinogeen). De regulatie van de pepsinogeen secretie is parallel aan de maagzuursecretie. Er is een basale secretie, die 20% van de secretie vormt, en een gestimuleerde secretie. Stimulatie van de secretie gaat via secretine, vip, bèta-adrenerg en PGE2. De activatie is afhankelijk van de pH: bij een pH>3,5 is er reversibele inactivatie en bij pH>7,2 is er irreversibele inactivatie. Bij een pH<3 is er snelle activatie. De maag moet goed beschermd worden tegen het maagzuur, aangezien de pH kan dalen tot 2. Er is een mucus gel neutralisatie zone en een mucus gel. In de mucus gel zit heel veel bicarbonaat, zodat het H+ gebufferd kan worden. Het bicarbonaat komt via een Na+/2HCO3- pomp de cel in (vanuit het bloed), waarna het de mucus gel in gaat.

De pancreas is de belangrijkste producerende klier van de tractus digestivus. Pancreas secretie is 99% exocrien en 1% endocrien. Zuur, galzuren en lipiden geven aanleiding tot secretie van bicarbonaat, via secretine dat wordt geproduceerd door de S-cel. Het grootste volume dat de pancreas secreteert bestaat uit vocht en bicarbonaat voor het neutraliseren van de maaginhoud die langskomt. Maaltijd (vet) leidt tot CCK releasing factors, waardoor de cholecystokinine productie in de I-cel wordt gestimuleerd. Hierdoor is er productie van proteolytische enzymen, zoals lipasen. Er is een grote reserve in enzym functie voor KH en eiwitten. Lipase wordt beperkend bij een verlies van 80 tot 90% van het pancreasweefsel. De pancreas secretie is ongeveer 1,5 l/dag. Hier is de hoogste eiwit synthese en eiwit secretie: er worden meer dan twintig soorten eiwitten geproduceerd. Er worden voornamelijk proteolytische enzymen geproduceerd, zoals trypsinogeen, pro-elastase en carboxypeptidasen. Daarnaast is er productie van amylase, lipase, nuclease, calcium en bicarbonaat. De pancreassecretie moet ook geremd worden en dit gebeurt door vet in de distale dunne darm. Dit wordt geregeld doordat het peptide YY/ dan wordt geproduceerd.
Bij pancreatitis kunnen er obstructies, zoals tumoren, zijn bij de uitgang, waardoor er overdruk bestaat. Dit leidt tot verhoogde enzym productie. De natuurlijke remming kan dan te kort schieten, waardoor enzymen actief worden en de omgeving gaan aantasten.

HC-17: Absorptie (11-04-2014)

Nutriënten worden vrijwel uitsluitend opgenomen in de dunne darm. Na de opname zijn er twee opties voor de vervolg weg van de nutriënten: ze gaan naar de v. porta of naar de lymfevaten. Na inname wordt 95 tot 100% van het water, glucose, aminozuren en triglyceriden geabsorbeerd. Vitamines worden ook opgenomen. Er zijn vier vitamines die vetoplosbaar zijn: K, A, D en E. Dit betekent dat als er een probleem is met de vetopname, zoals bij vet malabsorptie, dan worden ook deze vitamines niet of nauwelijks opgenomen.

De opname van carbohydraten, proteïnes en lipiden is voornamelijk in het duodenum, iets minder in het jejunum en het minst in het ileum. Calcium wordt opgenomen in duodenum, jejunum en ileum. IJzer en foliumzuur worden alleen opgenomen in het duodenum. Bij coeliakie is er een ontstekingsreactie die ontstaat door een overgevoeligheid voor gluten. De gluten expositie is het grootst in het duodenum, dus daar is de grootste ontsteking. Galzuren worden voornamelijk opgenomen in het ileum, iets minder in jejunum en colon en het minst in het duodenum. De galzuren worden dus hergebruikt. Als bij ziekte van Crohn een groot stuk van het ileum wordt weggehaald, dan is er een probleem bij de reabsorptie van galzuren. De galzuren gaan dan overlopen naar de dikke darm. De dikke darm is er niet op gebouwd om galzuren te resorberen, waardoor er diarree ontstaat.

Glucose wordt opgenomen zonder digestie. Polymere structuren worden via luminale hydrolyse tot monomeren afgebroken en dan geabsorbeerd. Suikers worden door hydrolyse afgebroken tot glucose en fructose. Peptiden worden intracellulair gehydrolyseerd, waarna de aminozuren de bloedbaan in gaan. Vetzuren worden luminaal gehydrolyseerd (ze worden opgesplitst in glycerol en vrij vetzuren) en in de cel worden ze geresynthetiseerd om weer uitgescheiden te worden. De koolhydraat vertering begint in de mond, door amylase in het speeksel en in de pancreas. Amylase zorgt ervoor dat grote suikers tot oligosachariden worden afgebroken en deze gaan de brush border in. Daar zorgen oligosachariden en disachariden ervoor dat er monosacchariden ontstaan. Alleen monosacchariden (glucose, galactose en fructose) worden opgenomen. Deze opname gaat via een natrium/glucose transporter. Lactose is een enzym dat melksuikers splitst. Volwassenen hoeven eigenlijk geen melksuikers te splitsen. Wat bij alle zoogdieren gebeurt, is dat iedereen na de lactatie periode het eiwitsplitsende enzym verliest. Westerlingen behouden dit enzym tot op grote leeftijd wel waardoor ze tot op hoge leeftijd melk kunnen drinken. Door ontstekingsprocessen in de dunne darm kan de brush border beschadigd worden. Bij een kleine beschadiging van de brush border is het lactase heel snel deficiënt, want dit enzym bevindt zich in de tops van de brush border; lactose-intolerantie.

In de maag zit pepsine wat eiwitten afbreekt tot oligopeptiden. Proteasen in de pancreas verzorgen ditzelfde proces. Peptidasen in de brush border zorgen voor de vorming van aminozuren en oligopeptiden. Na opname door de enterocyten is er intracellulaire afbraak van di- en tripeptiden tot aminozuren. Er is absorptie van peptiden en aminozuren. Kleinere peptide brokstukken worden verder afgebroken tot aminozuren. Bij een hogere concentratie glycine zal de opname van monopeptiden niet stijgen, maar de di- en tripeptiden worden wel meer opgenomen.

90% van ons dieet bestaat uit triglyceriden en 5% bestaat uit (glycerol)fosfolipiden. Het dieet vormt een bron van essentiële vetzuren. Lipase in speeksel en maag zorgen deels voor de afbraak tot vrije vetzuren. In het antrum en in de pylorus is emulsificatie. CCK’s stimuleren pancreas lipase, waardoor er vetzuren ontstaan en er vorming is van micellen met galzouten. Deze micellen diffunderen vervolgens door de brush border. In de ontlasting mag normaal gesproken 7 gram vet per 24 uur zitten.

De ijzer absorptie wordt naar behoefte geregeld. Niet heme Fe3+ wordt gereduceerd tot Fe2+. Niet-heme Fe2+ wordt vervolgens geabsorbeerd via een DCT1 cotransporter (Fe2+/H+) en heem Fe2+ wordt geabsorbeerd via een onbekend mechanisme. Heem oxygenase laat intracellulair Fe3+ vrij en dit verplaatst naar mobilferrine. Fe2+ verlaat de cel vervolgens via IREG1 en na oxidatie tot Fe3+ bindt het aan transferrine in het plasma. Ten slotte is het zo dat Fe3+ onoplosbaar is bij hoge pH-waarden. Calcium wordt ook opgenomen door het dunne darm epitheel, maar met name in het duodenum. Als iemand een dieet heeft met veel calcium, dan is er passieve diffusie in de dunne darm. Als er weinig calcium is in ons lichaam, dan is er actief transport via calcium kanalen.

HC-18: Diarree (11-04-2014)

Iedereen heeft een ander idee over diarree: de één noemt het diarree als hij/zij eenmaal per dag dunne ontlasting heeft en een ander noemt het diarree als hij/zij twintig keer ontlasting heeft. Fysiologisch is diarree: toegenomen fecaal water met faeces gewicht van meer dan 250 gram per dag. Klinisch gezien is diarree: toegenomen waterigheid, toegenomen volume en toegenomen frequentie van de stoelgang. Per dag komt er 8,5 liter vocht in de dunne darm, waarvan 6,5 liter in de dunne darm weer wordt geabsorbeerd. De 2 liter die overblijft wordt grotendeels in het colon geabsorbeerd, waarna er ongeveer 100 ml overblijft. De dunne darm en het colon hebben beide plooien, microvilli, crypten en ze doen beide aan water en elektrolyt opname. In het colon zijn geen villi aanwezigen en in de dunne darm wel. Daarnaast neemt het colon geen voedingsstoffen op en de dunne darm wel. Het oppervlakte van de dunne darm is 200 m2 en het oppervlakte van het colon is 25 m2. De plooien in het colon noemt men haustrae. De plooien in het duodenum heten kerckringse plooien. Er zijn twee ‘basisregels’ voor het krijgen van diarree, namelijk: 1) wanneer de dunne darm ziek is waardoor er heel veel flow is naar de dikke darm of 2) wanneer het colon ziek is waardoor er een verstoorde absorptiefunctie is en/of een toegenomen secretie. De maximale absorptie capaciteit van water in het colon is ongeveer 4 tot 5 liter per dag en de dunne darm heeft een maximale capaciteit van ongeveer 15 tot 20 liter per dag.

Secretogene stoffen zijn stoffen die de secretie verhogen. Hieronder vallen onder andere bacteriële enterotoxinen (van V. Cholerae, E. Coli en C. Difficile), hormonen (gastrine en prostaglandine), neurotransmitters (serotonine, VIP en histamine) en andere stoffen zoals galzuren en laxantia. Absorptie verhogende stoffen zijn stoffen die bij de therapie van bepaalde aandoeningen kunnen worden voorgeschreven. Voorbeelden van dit soort stoffen zijn: somatostatine, mineralocorticoïden en glucocorticoïden. Natrium transport door de dunne darm en het colon kan op vier verschillende manieren gebeuren:

• Natrium absorptie gekoppeld aan glucose en aminozuren. Dit gebeurt in de dunne darm (jejunum en ileum).

• Electroneutrale Na+-H+ uitwisseling. Dit gebeurt in het duodenum en jejunum.

• Parallelle Na+-H+ en CL-/HCO3- uitwisseling. Dit gebeurt in het ileum en het proximale colon.

• Elektrogene natrium absorptie door epitheliale natrium kanalen. Dit gebeurt in het distale colon.

Diarree kan onderverdeeld worden in verschillende categorieën:

• Acuut of chronisch: acute diarree houdt korter dan 2-4 weken aan en chronisch is langer dan 2-4 weken. Acute diarree heeft vaak een infectieuze oorzaak en chronische diarree vaak niet. Hier zijn drie vormen: bacterieel, parasitair, en viraal. Belangrijke bacteriële infecties zijn Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia. Een parasitaire oorzaak is Giarda Lamblia en virale oorzaken zijn Rotavirus en Norwalkvirus. Bacteriële en virale oorzaken leveren altijd acute diarree op en parasitaire oorzaken kunnen ook chronisch zijn.

• Osmotisch of secretoir - de darmmucosa is semipermeabel. Als er stoffen in het lumen zijn die de membraan niet kunnen passeren, dan zullen deze stoffen water gaan aantrekken op basis van hun osmolaliteit. Er is dan waterverplaatsing naar het darmlumen bij aanwezigheid van niet-absorbeerbare hypertone stoffen in het lumen, wat leidt tot osmotische diarree. Deze vorm ontstaat als er malabsorptie is van koolhydraten of vet, als er slecht absorbeerbare stoffen aanwezig zijn en als er een genetisch defect is. Deze vorm van diarree zal stoppen bij vasten, aangezien er dan geen niet-absorbeerbare stoffen aanwezig zijn. De osmotische diarree heeft een hoge osmolaliteit en het is niet volumineus. Bij secretoire diarree is er actieve intestinale vochtsecretie en een verminderde vochtabsorptie door een ziekte aan de darm. Oorzaken van secretoire diarree zijn bacteriële enterotoxinen, een invasie van de darmwand, hormonen en galzouten. Secretoire diarree stopt niet bij vasten, het heeft een normale osmolaliteit en het is waterig en volumineus. De osmolaliteit is de concentratie van de osmotisch werkzame stoffen per kilogram vrij water. De normale elektrolyten concentratie in faeces wordt berekend via: 2x (Na + K) = 290 mOsmol/kg. Bij osmotische diarree zal de berekende osmolaliteit lager liggen dan de gemeten osmolaliteit. Dit verschil is het osmogap. Osmogap = 290 – 2x (Na + K). Als het osmogap minder dan 50 mOsmol/L is, dan past dit bij secretoire diarree. Als het osmogap groter dan 125 mOsmol/L is, dan past dit bij osmotische diarree.

• Dunne darm of colon - als de oorzaak ligt in de dunne darm, dan is de ontlasting meestal volumineus, dun en brijig. Daarnaast is er een lage frequentie en vaak is er malabsorptie. Als de oorzaak in het colon ligt, dan komt de ontlasting in kleine hoeveelheden en met bloed en slijm. De ontlasting komt met een hoge frequentie en er is hypersecretie van vocht.

• Functioneel of organisch - functionele diarree heeft een klachtenduur van meer dan 6 maanden. De klachten zijn er alleen overdag en de ontlasting productie is minder dan 500 gram per dag. Er zijn krampen en intermitterende pijnen. De pijn is afnemend na defecatie. Vaak is er sprake van slijm bijmenging, maar er is nooit bloed. Organische diarree heeft klachten die al weken of jaren constant aanhouden. De klachten zijn er de gehele dag en de ontlasting productie is groter dan 500 gram per dag. Er is constante pijn of geen pijn en er is geen relatie tussen de pijn en de defecatie. Soms is er sprake van bloed bijmenging.

• Inflammatoire diarree is diarree met bloed erbij. Hierbij kan er sprake zijn van een infectie of bijvoorbeeld een ontstekingsziekte van de dikke darm. Bij een motiliteitsstoornis is er iets mis aan de motiliteit van de darm. Vetdiarree (steatorrhoe) geeft een heel typisch aspect: het is vettige, lichte, stinkende, volumineuze ontlasting. Er gaat dan iets mis in de vetvertering. Er is sprake van steatorrhoe als er meer dan 7 gram vet per 24 uur in de ontlasting zit.

HC-19: Sturing van de maag (11-04-2014)

Een regelkring voor de maagzuursecretie kan er als volgt uitzien: De geregelde waarde is de pH. Het proces dat de pH regelt gaat via het volgende: er is een verlaging van de pH door de vorming van H+ in het apicale membraan van de pariëtaal cel en de uitstorting van H+ in het lumen door de K+/H+-ATPase (een protonpomp). De controller is de extracellulaire aansturing van de pariëtaal cel. De sensoren zijn de G-cel en de D-cel. Als er voedsel in de maag komt, zal de pH van 2 naar ongeveer 6 stijgen. Er zal dan een positieve feedback loop op gang komen, zodat de pH weer gaat dalen tot ongeveer 1. Hierna is er een negatieve feedback loop, waardoor de pH weer op 2 komt te liggen. Er is dus sprake van een regeling die zowel positieve als negatieve terugkoppeling heeft.

De pariëtaalcel heeft een Ach-receptor (acetylcholine receptor), een Histamine-receptor en een Gastrine-receptor. Deze drie receptoren zijn de controller van de maagzuursecretie regeling. Ze hebben invloed op de protonpomp. De n. vagus heeft onder andere direct invloed op de acetylcholine receptor van de pariëtaalcel. Daarnaast zorgt de n. vagus ervoor dat ECL cellen histamine gaan produceren. Ook worden D-cellen geremd, waardoor er minder somatostatine wordt geproduceerd. Ten slotte stimuleert de n. vagus de enterische zenuwcellen, die via GRP invloed hebben op G-cellen. G-cellen zorgen via gastrine voor een stimulatie van de gastrine-receptor en via stimulatie van ECL cellen voor een stimulatie van de histamine receptor. Al met al zorgt de n. vagus ervoor dat de pariëtaalcel H+ ionen gaat produceren, zodat de zuurgraad omhoog gaat en de pH naar beneden gaat. Via een eiwit proces is er terugkoppeling, waardoor G-cellen extra gastrine gaan produceren. Op deze manier is er positieve terugkoppeling: er worden nog meer H+-ionen geproduceerd. Als de pH heel laag wordt, zal de D-cel gestimuleerd worden om somatostatine te produceren. Hierdoor worden G-cellen en ECL cellen geremd. Dit heeft tot gevolg dat de pariëtaal cel wordt geremd in het produceren van H+-ionen. Dit is de negatieve feedback.

Positieve feedback gaat dus via de G-cel en negatieve feedback gaat dus via de D-cel. Het duodenum grijpt in op dit proces. Het chyme in het duodenum zorgt voor een verlaging van de pH. Als de pH in het duodenum lager is dan 4, dan wordt de zuursecretie geïnhibeerd door een vermindering van de parasympatische stimulatie van de maag. Dit gebeurt door lokale reflexen en door de productie van secretine, gastrine inhibitoir peptide en cholecystokinine. De Brunnerse klieren maken bicarbonaat als er een signaal is dat het zuur is. Modellen houden vaak geen rekening met de fysiologische realiteit, zoals redundante paden. Daarnaast houdt een model geen rekening met de werking van een signaal. Hierbij moet gedacht worden aan pulsatiele signalen of signalen die langer aanhouden.

RC-03: Bouw maagdarmkanaal (17-04-2014)

Galzouten hebben een COO^- staart en kunnen zo vetten emulgeren. De vetten worden in kleinere delen gesplitst, door de OH^- te resorberen. Wanneer het galzout gekoppeld is aan thaline of glycine blijft het langer een zout voor het gaat reageren. De terugresorptie van de galzouten vindt voor het grootste deel plaats in het ileum. Hier wordt ook het meeste water geresorbeerd.

Galzuren bevatten H⁺ einden. Ze verhogen de zuurgraad in de dunne darm. Ze diffunderen net als vetten terug in het weefsel en maken zo via de vena porta deel uit van de enterohepatische kringloop. Deze enterohepatische kringloop zorgt door middel van hergebruik, dat er met een kleine productie toch een grote hoeveelheid galzouten en zuren gelijktijdig in gebruik is.

Trigliceryden worden geresorbeerd in de cel en afgegeven aan het weefselvocht, daar vormen ze gynomecronen. Deze komen in lymfatisch systeem omdat ze niet door de capillairwand passen. Op deze manier kan het vet dus direct (niet door de lever) in de circulatie komen. Cholesterol kan deze manier ook passeren, galzuren en galzouten gaan wel alleen via de vena porta.

Bij organische diarree is er een duidelijk aantoonbare oorzaak. Bijvoorbeeld een infectie. Bij functionele diarree is er geen duidelijk aantoonbare oorzaak. Bij deze ziektes is veel onderzoek nodig voor het bereiken van een diagnose. Meestal wordt dit beschreven als prikkelbare darmsyndroom wat vermoedelijk wordt veroorzaakt door een motaliteitsprobleem.

In de maag is de zuurgraad zo laag dat dit het darmweefsel kan beschadigen. Om het darmweefsel zit daarom een dunne basische laag die de cellen beschermt. De zuursecretie spuit uit de pariëtaalcellen om het contact met de celwand van de maag zo kort mogelijk te houden en zo de beschermende laag niet te beschadigen. Het voedsel wat in de maag komt buffert het zuur. Wanneer er geen voedsel in de maag is moet de zuursecretie dus stoppen. Bij ziektes waarbij de secretie niet stopt, beschadigd de wand en kunnen er perforaties en ulcers optreden.

Een crypte van Lieberkühn is een kort kliertje van Lieberkühn. Bij coeliakie gaan de cellen stuk dit zorgt voor een grote hoeveelheid celaanmaak wat de villi verminderd. Hierdoor ontstaan er langere crypten in de dunne darm. De Brunnerse klieren lopen tot in de submucosa. Deze klieren produceren veel bicarbonaat, HCO₃^- en liggen in het duodenum. Samen met de pancreassappen die ook veel bicarbonaat bevatten neutraliseren ze de inhoud die uit de maag komt.

De darm bevat cellen, enterocyten die binnen drie dagen worden vernieuwd. De levensduur van neuro-endocriene cellen die hormonen produceren in de darm is ongeveer zes weken.

Bacteriën in de darm zetten lactose om in waterstof en methaan, dit veroorzaakt winderigheid.

De meeste energie per gram kan het lichaam opnemen uit vetten. Dit is 8,4 kcal/gram. Eiwitten en koolhydraten leveren ieder 4,2 kcal/gram. Alle voedingsstoffen zijn uit deze drie elementen opgebouwd. Alcohol bevat ongeveer 7 kcal/gram. Wanneer mensen veel drinken, krijgen ze dus veel calorieën binnen en gaan daardoor minder eten. Hierdoor krijgt men minder voedingsstoffen binnen en daardoor eerder deficiënties van bepaalde voedingselementen.

Vitamine D en cholesterol kunnen behalve via voeding opgenomen te worden ook door het lichaam zelf aangemaakt worden. Cholesterol wordt gebruikt voor het omzetten van galzouten en geslachtshormonen en bij de vetcirculatie. Omdat de cholesterol productie nauw gereguleerd wordt, heeft de hoeveelheid cholesterol die iemand eet niet veel invloed op de hoeveelheid cholesterol die zich in het lichaam bevindt.

Volledige uitval van extrinsieke neuronen (neuronen buiten de darm) zorgen voor een beperking van de darmmotoriek. Ter compensatie komen er meer intrinsieke neuronen. Bij sympathische activiteit ontspannen de darmen, bij parasympatische activiteit worden ze actief. De nervus vagus regelt gedeeltelijk de zuursecretie. Het extrinsieke zenuwstelsel is hierbij ook actief.

Voor CCK afgifte is vet in de maag en het duodenum een sterke aanleiding. Het enige kleurloze afbraakproduct van hemoglobine is urobilinogeen. Biliverdine is een afbraakproduct wat een beetje groenig van kleur is. Hoofdcellen bevinden zich net boven de submucosa, onder de zuursecreterende pariëtaalcellen, die halverwege de mucosa liggen. De pariëtaalcellen produceren ook intrinsic factor.

Primaire galzouten zijn goed oplosbaar in water. Dit is met name natriumchenodeoxycholaat. Cholesterol is slecht oplosbaar in water. Trypsinogeen wordt in de pancreas geproduceerd. Pepsine in de maag. Hoofdcellen produceren pepsinogeen en door middel van het zure milieu wordt dit omgezet tot pepsine. Enterokinase wordt in het duodenum geproduceerd. Enterokinase zorgt dat dat trypsinogeen wordt omgezet in trypsine.

Er zijn 23 verschillende soorten aminozuren waaruit eiwitten worden opgebouwd. Sommige kan het lichaam zelf maken, anderen zijn essentieel, en moeten via het voedsel opgenomen worden. Lysine is een essentieel aminozuur. Vitamine C is ook een essentieel. Ratten en de meeste andere diersoorten kunnen dit wel zelf produceren, maar mensen niet.

RC-04: Gehele stof tot nu toe (17-04-2014)

Spiraalarteriën in het endometrium zijn gespiraliseerd voor een effectieve afsluiting van de perfusie voor de menstruatie bij het dikker worden van het endometrium. De arteriën worden vanuit het stratum functionale afgesloten waarna het weefsel necrotisch wordt en wordt uitgescheiden. Ook zorgt de spiralisatie ervoor dat bij de zwangerschap het weefsel makkelijk kan worden uitgerekt. Bij de embryonale ontwikkeling levert het ventrale deel van de pancreas, de ductus pancreaticus. Het dorsale deel levert de ductus accessorius, deze is bij de meeste mensen (deels) afgestorven en niet meer functioneel. In een Meckel divertikel kunnen alle soorten endodermaal weefsel voorkomen. Dit kan dus ook maagweefsel zijn, wat zuur kan produceren en daarmee perforaties en ulcers vormen. Perifeer zenuwweefsel is oorspronkelijk afkomstig uit de neurale lijst.

HC-22: Stofwisseling van de cel (05-05-2014)

Eten en drinken vormen niet alleen een bron van voedingsstoffen, maar ze vormen ook een bron van energie. Voedingsstoffen zijn de brandstof voor het lichaam en zonder deze energie kan men niet functioneren. Elk mens verbruikt andere hoeveelheden energie per dag. Dit ligt aan leeftijd, geslacht en lichamelijke activiteiten. Voedselmoleculen worden afgebroken (katabolisme), hierbij ontstaat energie. Een ander deel gaat verloren als warmte. De afbraak van de voedselmoleculen leidt tot allerlei bouw- en brandstoffen die overal in het lichaam gebruikt kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is het opbouwen van andere moleculen (anabolisme).

In voedsel zitten verschillende voedingsstoffen: vetten, koolhydraten en eiwitten. Absorptie van aminozuren, glucose en triglyceriden vindt in de darmen plaats door de enterocyten. Hierna gaan de voedingsstoffen onder andere de bloedbaan in. Glucose kan worden opgeslagen als glycogeen in de lever en in spieren. In het cytoplasma van de levercel liggen glycogeen granulen. Het glucose wordt met behulp van glycogeensynthese omgezet in glycogeen. Glucosefosforylering kan dit proces in de omgekeerde richting sturen: glycogeen wordt dan weer omgezet in glucose. In de lever ligt 120 gram glycogeen opgeslagen en in spieren ligt 700 gram glycogeen opgeslagen. Glucose kan ook worden omgezet tot vet, wat vervolgens kan worden opgeslagen. Verder kunnen vetzuren worden opgeslagen als vet. Een vet (triglyceride) bestaat uit een glycerol ‘ruggengraat’, waaraan via ester-bindingen drie vetzuren gebonden zijn. Een vetzuur is een lange koolstofstaart, met soms één of meer dubbele bindingen. Aan het uiteinde zit een carbongroep en deze groep kan veresteren met het glycerol. Ongeveer 20% van het lichaam bestaat uit vet. Aminozuren kunnen worden omgezet in eiwitten. Deze eiwitten worden in feite niet opgeslagen, want de eiwitten hebben een functie: het zijn functionele stoffen. De eiwitten zijn namelijk nodig in het lichaam. Ongeveer 14% van het lichaam bestaat uit eiwit.

De stoffen die opgeslagen liggen, kunnen worden afgebroken in bepaalde processen. Een voorbeeld hiervan is door te sporten. ATP is hoogenergetisch fosfaat, wat veel energie levert. Creatininefosfaat is een ander hoogenergetisch fosfaat. Elektronen dragers zijn NADH en FADH2; deze stoffen kunnen een elektron afstaan waardoor er ATP kan ontstaan. Co-enzym-A is een acetyldrager. ATP wordt gevormd doordat een anorganische fosfaatgroep bindt aan ADP. Dit ATP molecuul kan vervolgens worden afgebroken tot ADP, waarbij er energie vrijkomt. Er wordt dan namelijk een energierijke fosfaatbinding verbroken. Via de glycolyse wordt glucose afgebroken tot pyruvaat. Vervolgens wordt er Acetyl-CoA gevormd, wat dan de citroenzuurcyclus in gaat. Wanneer iemand een inspanning gaat leveren, ligt het aan de duur van deze inspanning welke energievoorraden aangesproken zullen worden. We gaan er bij het volgende vanuit dat de snelste bron eerst helemaal opgemaakt wordt. De spieren hebben een instant energiebron klaar liggen, het creatinefosfaat. Afsplitsing van de fosfaatgroep, kan zorgen voor de generatie van ATP. Dit is een redelijk snel proces, maar er is geen eindeloze voorraad creatinefosfaat. Deze energiebron levert genoeg energie voor ongeveer 6 seconden. Hierna wordt gebruik gemaakt van spierglycogeen, dat wordt afgebroken tot glucose. Dit glucose kan vervolgens worden omgezet tot lactaat (melkzuur). Aan glucose worden twee ATP moleculen toegevoegd (energie investering), waarna er een C6 suiker ontstaat. Dit C6 suiker wordt gesplitst in twee C3 suikers. Hierna gaan de C3 suikers ATP en NADH leveren (energie generatie). Uiteindelijk blijven er twee pyruvaat moleculen over. Vervolgens wordt het pyruvaat omgezet in lactaat, waarbij NADH weer omgezet wordt in NAD+. Dit NAD+ kan in de glycolyse weer worden gebruikt. Met behulp van dit proces kan er voldoende energie geleverd worden voor een sprintje van ongeveer tien seconden. Er is echter een probleem: verzuring van de cel. Melkzuur is namelijk een zure stof, waardoor de pH zal dalen. Hiervoor heeft het lichaam ook een mechanisme: de Cori Cyclus. Melkzuur uit de spieren kan via de bloedbaan naar de lever worden getransporteerd. In de lever kan het lactaat vervolgens weer omgezet worden in glucose met behulp van 6 ATP: gluconeogenese.

Met slechts anaerobe processen kan iemand geen marathon lopen. Glucose kan ook aeroob afgebroken worden tot CO2 en H2O. Dit proces heeft meer stappen en duurt langer, maar het levert ook veel meer ATP moleculen. De mitochondriën spelen een belangrijke rol bij de aerobe glucose afbraak. Bij deze aerobe afbraak, moet pyruvaat via een transporteiwit de mitochondriën ingaan om verder afgebroken te kunnen worden. Om ervoor te zorgen dat de citroenzuurcyclus gaat draaien, is er het enzym pyruvaat dehydrogenase: dit kan uit pyruvaat acetyl-CoA maken met behulp van NADH. Acetyl-CoA gaat met oxaalazijnzuur reageren in de citroenzuurcyclus. Uit deze cyclus ontstaan drie NADH, een GTP en een FADH2. NADH en FADH2 zijn in staat om elektronen aan zuurstof over te dragen, zodat er water ontstaat. In dit proces wordt er ATP gevormd. Dit proces vindt plaats in het binnen membraan van de mitochondriën bij de oxidatieve fosforylering. Als de elektronen overdragen worden (van elektronen drager naar zuurstof), dan krijgen de proteïne complexen voldoende energie om een proton te pompen naar de intramembraneuze ruimte. De protonen die teruggaan naar de mitochondriale matrix via ATP synthese, die leveren ATP op. Aerobe glycolyse levert 30 tot 32 ATP op, de anaerobe glycolyse 2 ATP. Na dit aerobe proces kan er ook glucose uit het lever glycogeen via het bloed naar de spieren gaan. Vervolgens zal dit aeroob worden omgezet in CO2 en H2O. Ten slotte kunnen vetzuren naar de spieren worden getransporteerd, waar ze aeroob worden omgezet in CO2 en H2O.

β-oxidatie van vetzuren: in dit proces worden geactiveerde vetzuren afgebroken tot acetyl-CoA. Het wordt dus in brokken gehakt van acetyl-CoA. Als er acetyl-CoA gevormd is, dan kan dit de citroenzuurcyclus in gaan. Een vetzuur met 16 C-atomen levert bijvoorbeeld 106 ATP moleculen op.

Wanneer er sprake is van voedselschaarste, dan hebben de hersenen tot doel het bloed glucose op peil te houden. De hersenen hebben namelijk glucose nodig. Er zijn genoeg voorraden, maar er zijn een aantal zaken waar men rekening mee moet houden:

• Spier glycogeen is slechts beschikbaar voor de spier. Het zal dus nooit aan het bloed worden afgegeven als glucose. De lever is juist gericht op het afgeven van glucose aan het bloed, waardoor er glucose beschikbaar is.

• Vetzuren, zoals acetyl-CoA, kan men niet omzetten in glucose.

• Eiwitten zijn functioneel, van deze voorraden wilt het lichaam dus zo min mogelijk gebruik maken.

• De gluconeogenese vindt met name plaats in de lever.

Dit zijn aspecten die men goed in de gaten moet houden, als men bekijkt hoe het lichaam het glucose peil op het juiste niveau houdt als iemand geen voedsel inname heeft. De glycogeen voorraad van de lever kan worden aangesproken door bepaalde hormonen. Circulerende aminozuren kunnen ook worden aangesproken om glucose te gaan vormen.

Van eiwitten kan wel degelijk glucose gemaakt worden en dit gebeurt bijvoorbeeld met alanine. Dit is de glucose-alanine-cyclus. Alanine gaat vanaf de spier via het bloed naar de lever. In de lever wordt het omgezet in pyruvaat, waarna er glucose ontstaat. Dit mag niet te lang gebeuren, aangezien spiereiwitten niet mogen verdwijnen. Bij langer vasten moet er dus een andere oplossing worden gevonden. Deze oplossing is er in de vorm van ketonzuren. Na enkele dagen gaan de hersenen namelijk ketonzuren gebruiken als brandstof, in plaats van glucose. Hierdoor wordt de vraag naar glucose minder, waardoor het glucose wordt gespaard. Door het gebruik van ketonzuren, gaat het lichaam gebruik maken van de vetvoorraad. Ketonzuren ontstaan na de β-oxidatie uit acetyl-CoA. Ketonzuren leiden tot een verlaagde pH van het bloed, een positief aspect van ketonzuren is dat deze zuren gebruikt kunnen worden door de hersenen en het hart.

HC-23: Regeling van de energiehuishouding (05-05-2014)

Het lichaam heeft energie nodig voor de basale stofwisseling, de fysieke activiteit en de dieet-geïnduceerde thermogenese. Onder basale stofwisseling vallen allerlei enzymatische processen en de hartslag. Dit is het onderdeel dat de meeste energie kost. Dieet-geïnduceerde thermogenese is de energie die nodig is om voedsel te verteren en om op te slaan. Glucose levert 4,1 kcal/g. Vetzuren leveren 9,4 kcal/g. Aminozuren leveren 4,3 kcal/g.

Aminozuren worden voornamelijk in de spieren opgeslagen als eiwitten, hiervan heeft een mens ongeveer 5 kg. Vetzuren worden als triglyceriden opgeslagen in vetweefsel, hiervan heeft een mens ongeveer 14 kg. Glucose word opgeslagen als glycogeen in lever en spier, hiervan heeft een mens ongeveer 700 gram. Het is gunstig dat er meer vet dan glycogeen opgeslagen ligt in het lichaam, aangezien een kilogram vet meer energie bevat dan een kilogram glycogeen. Triglyceriden (vetdeeltjes) zijn dus een efficiënte manier om energie op te slaan.

Wanneer iemand eet, dan gaan de nutriënten de tractus digestivus in. Daar worden ze verteerd en opgenomen in de bloedbaan. Als ze langs de pancreas komen, dan gaan de β-cellen van de eilandjes van Langerhans insuline produceren. Insuline zorgt ervoor dat glucose in de vorm van glycogeen wordt opgeslagen in de spier en in de lever. Daarnaast zorgt het dat glucose als triglyceriden wordt opgeslagen in het vet. Spier, vet en lever zijn gevoelig voor de insuline. Insuline stimuleert de glycogeen synthese in de levercellen. Tegelijkertijd bevordert insuline de glucose oxidatie (glycolyse) in levercellen. Daarmee wordt pyruvaat gevormd. Het pyruvaat kan ook richting vetzuur worden gedirigeerd (gestimuleerd door insuline). De vetzuren worden opgeslagen als triacylglycerol en verpakt in VLDL partikels. De VLDL partikels worden door de lever in de bloedbaan afgegeven, waarna ze naar het vetweefsel gaan. Insuline zorgt ervoor dat de vetzuren worden opgeslagen in het vetweefsel. Insuline bevordert ook de inbouw van vetzuren die niet via glucose gaan en de omzetting van aminozuren in eiwit (eiwit synthese). Insuline remt de glycogenolyse (glycogeen wordt glucose). Verder remt het de nieuwvorming van glucose (gluconeogenese) uit alanine, glycerol en lactaat. Ook remt het de verbranding van vetzuren, waarbij acetyl-CoA ontstaat (β-oxidatie). Ten slotte remt insuline de afbraak van eiwit tot aminozuren (proteolyse). Dit zijn de effecten in de lever.

In de spier wordt de vorming van glycogeen gestimuleerd en de glycolyse wordt gestimuleerd. Insuline stimuleert de glucose opname in de spieren. Daarnaast bevordert het de vorming van eiwitten (eiwit synthese), waardoor de spieren versterkt worden. Ten slotte stimuleert insuline de lipogenese. Insuline remt de glycogenolyse en de proteolyse. In vetweefsel bevordert insuline de glucose opname, de glycolyse, de vorming van vetzuren (lipogenese) en de vorming van α-glycerol-fosfaat. Deze laatste twee leiden tot de opbouw van triglyceriden. Insuline remt de afbraak van triglyceriden.

De hersenen gebruiken ongeveer 25% van de basale stofwisseling. Er is dus heel veel glucose nodig om te zorgen dat de hersenen goed blijven werken. Als er weinig glucose aanwezig is, dan moet er glucose gemaakt worden. Wanneer iemand niet eet, daalt de insuline concentratie. Insuline is de belangrijkste negatieve terugkoppeling voor de productie van glucagon in de α-cellen in de eilandjes van Langerhans. De concentratie glucagon zal hierdoor omhoog gaan. Als de insuline concentratie daalt, zal de glycogenolyse omhoog gaan en de gluconeogenese ook. Daarnaast zal in de spieren de glucose opname dalen, net als de glucose oxidatie. Verder zal de glycogenolyse omhoog gaan en de proteolyse ook. In vetweefsel zal de glucose opname dalen, net als de LPL. De lipolyse neemt juist toe. Uiteindelijk neemt de glucose productie toe en de opname in weefsels neemt af. Hierdoor zal er meer glucose beschikbaar zijn voor de hersenen.

Wat gebeurt er bij vasten met de β-oxidatie? Vetzuren worden vrijgemaakt uit het vetweefsel en ze gaan naar de lever. De rem op de β-oxidatie valt weg, dus de lever gaat de vetten oxideren. Die oxidatie gaat heel hard aan staan. Zo hard dat de citroenzuurcyclus alle acetyl-CoA niet meer kan verwerken. Hierdoor hopen de acetyl-CoA moleculen zich op en worden er ketonzuren gevormd. De ketonzuren zijn een soort reddingsbrandstof voor de hersenen. De hersenen kunnen hierdoor toch nog blijven werken, zelfs als er geen glucose is. Een patiënt met type I diabetes met te weinig insuline, die zal een hele hoge β-oxidatie hebben. Hierdoor verliest de patiënt vetweefsel, wat leidt tot een overproductie van ketonzuren. Een ketoacidose ontstaat, dit kan dodelijke gevolgen hebben.

De effecten van glucagon zijn precies het tegenovergestelde van insuline. In de lever wordt de glycogeen synthese geremd en worden de glycogenolyse, gluconeogenese en β-oxidatie gestimuleerd. In de spier wordt de proteolyse gestimuleerd en in het vetweefsel de lipolyse.

HC-24: Cholesterol en vetten – 1 (05-05-2014)

Triglyceriden zijn vetten, maar cholesterol is een sterol en geen vet. Cholesterol is een voorloper van het steroïde hormoon en van vitamine D. Daarnaast is het de voorloper van galzuren en het vormt een component van cel membranen. De triglyceriden worden gebruikt om ATP te synthetiseren; het bevat calorieën.

Vetzuren worden door verschillende organen gebruikt. Het hart verbrandt vetzuren tot ATP. De spieren zetten vetzuren ook om in ATP. Wit vet zet vetzuren om in triglyceriden en slaat het vervolgens op en bruin vet verbrandt het tot warmte.

Vetten zijn niet oplosbaar in water, waardoor ze niet door het bloed vervoerd kunnen worden. De vetten die in melk zitten, vormen micellen waarin de slecht oplosbare delen naar binnen steken. De goed oplosbare delen steken dan naar buiten. Deze truc gebruikt het lichaam ook om vetten te vervoeren. Lipoproteïnes zijn de deeltjes waarin vetten door het lichaam worden vervoerd. Ze bestaan uit een fosfolipiden schil. In de lipoproteïne zitten triglyceriden en cholesterol. Op elke lipoproteïne zit apolipoproteine (eiwitmoleculen). Elke lipoproteïne heeft een andere bestemming en dus een andere apolipoproteine. Er zijn vier soorten lipoproteïnes: LDL, HDL, chylomicronen en VLDL. Het LDL is het ‘slechte’ cholesterol vervoer en HDL het ‘goede’ cholesterol vervoer. LDL bevat apoB100 en HDL bevat apoA1/A2.

De chylomicronen en het VLDL vervoeren uitsluitend triglyceriden. Deze bevatten beiden apoB. Ze brengen triglyceriden namelijk naar de perifere weefsels. Verder bevatten ze apoE. Doordat de chylomicronen in het bloed komen, gaan ze eerst het lymfe systeem in. Via de lymfevaten komen ze het bloed in. Triglyceriden worden eerst afgebroken waarna ze in de enterocyt weer worden opgebouwd en via chylomicronen worden vervoerd. De vetzuren moeten van de glycerol ruggengraat worden geknipt door lipolyse. Dit gebeurt door LPL. Dit is nodig, omdat triglyceriden anders niet door de weefsels opgenomen kunnen worden aangezien ze te groot zijn. Wat overblijft nadat er vetzuren zijn vrijgekomen, is een deeltje (chylomicron) dat kleiner is geworden en ook minder triglyceriden bevat. Ook belangrijk is het feit dat apoE pas na dit proces op de chylomicron komt. Pas als er apoE op zit, dan weet de chylomicron dat het naar de lever moet. Als de chylomicronen te groot zijn, dan zijn ze niet instaat om door het endotheel de lever in te gaan. Het proces dat hier beschreven is, is de exogene pathway.

Bij vasten hebben de organen toch vetzuren nodig. De lever gaat dan zelf deeltjes maken: VLDL (het lipoproteïne dat vetten verpakt die de lever zelf heeft gemaakt: endogene vetten). Het VLDL gedraagt zich hetzelfde als een chylomicron. Er kunnen dan twee dingen gebeuren: óf de VLDL wordt opgenomen door de lever, óf de VLDL blijft in het bloed als een VLDL overblijfsel (IDL). Het VLDL bestaat nu bijna alleen nog maar uit cholesterol. Wanneer LDL grote vormen aanneemt in het bloed, dan kan dit gaan ophopen in de vaatwand, wat leidt tot atherosclerose. Het begint allemaal met een dysfunctie van het endotheel van de bloedvatwand. Vaak wanneer mensen een hoge bloeddruk hebben, staat er heel veel druk op het endotheel. Hierdoor gaat het endotheel de receptoren upreguleren. Dit zijn receptoren voor leukocyten. De upregulatie zorgt ervoor dat monocyten gaan binden aan de receptoren, waarna ze worden opgenomen in de bloedvatwand en daar worden omgezet in macrofagen. Tegelijkertijd kan er LDL door de endotheel laag heen gaan. De macrofagen gaan de deeltjes fagocyteren, waarna het schuimcellen worden. Dit komt doordat ze helemaal vol gaan zitten met het vet uit LDL. Deze schuimcellen gaan dood, waardoor de ontstekingen zich nog meer uitbreiden. Uiteindelijk ontstaat er dan een verdikking van de bloedvatwand, door vetophoping, macrofagen en dode macrofagen. Als macrofagen ontstoken raken, gaan ze een groeifactor afgeven, waardoor de spiercellen gaan migreren.

De spiercellen gaan de vetophopingen dan beschermen met fibreuze kapsels. Als deze kapsels scheuren, zal het bloed gaan stollen, waardoor het bloedvat dicht gaat zitten. Als dit gebeurt in de kransslagaders, dan zal een deel van het hart ineens geen bloed en voedingsstoffen meer krijgen, er ontstaat een hartinfarct.

HDL: het goede cholesterol. HDL kan gemaakt worden door lever en darmen. Het HDL haalt cholesterol weg van weefsels die teveel hebben, maar ook van de vaatwand. De HDL moleculen vullen zich met cholesterol en geven dit daarna af aan lever, waarna hetzelfde proces zich herhaalt. Cholesterol wordt vervolgens uit het lichaam verwijderd via het gal. HDL geeft op drie verschillende manieren bescherming tegen atherosclerose. Ten eerste zorgt het dus voor het wegpompen van cholesterol uit de vaatwand. Ten tweede heeft het een anti-inflammatoire werking. Ten derde werkt het anti-oxidatief, waardoor het LDL niet wordt geoxideerd.

Er zijn drie monogenetische lipide disorders:

• Type I hyperlipidemie (familiaire chylomicronemie). Dit kenmerkt zich door het excessief ophopen van chylomicronen in het bloed. Er kunnen dan mutaties zitten in het LPL of in het apoC2. Het chylomicron kan dan niet kleiner worden. Bij deze aandoening zijn de triglyceriden verhoogd.

• Type II hyperlipidemie (familiaire hypercholesterolemie). Dit is een autosomaal dominante aandoening, die zich kenmerkt door een verhoging van het LDL. Hier is een mutatie in de LDL receptor, waardoor LDL het bloed niet meer uit kan. Als er geen enkele goede receptor is, kunnen kinderen al op vroege leeftijd met een hartinfarct komen. Bij deze aandoening is het cholesterol verhoogd.

• Type III hyperlipidemie (dysbètalipoproteinemie). Hier zijn de chylomicronen en het VLDL verhoogd, door een mutatie in het apoE. Bij deze aandoening zijn de triglyceriden en het cholesterol verhoogd.

De behandeling van dyslipidemiën kan door toediening van statinen. Statine remt het enzym HMG-CoA reductase. Hierdoor wordt de cholesterol synthese geïnhibeerd en wordt er dus minder cholesterol gemaakt in de lever. Hierdoor is er minder VLDL afgifte en hiermee is er dan ook minder LDL. In de levercellen die cholesterol maken wordt er minder cholesterol ‘gezien’, waardoor de lever de aanmaak van LDL receptoren omhoog schroeft. Hierdoor wordt er meer LDL uit het bloed gehaald. Kortom: er wordt minder LDL gemaakt en er wordt weer meer LDL opgenomen. Statinen zorgen in 25% van de gevallen voor preventie van cardiovasculaire events.

Het bruine vet (BAT) draagt bij aan het triglyceride metabolisme. Het verbrandt de triglyceriden namelijk tot warmte. Bruin vet verschilt in heel veel opzichten van wit vet. Het witte vet is een opslagplaats voor vet en daar is de bouw ook naar gemaakt. Het bestaat uit heel grote zakken waar het vet in opgeslagen kan worden. Het bruine vet bestaat uit wat vet bolletjes, maar het heeft ook heel veel mitochondriën. Hierdoor heeft het vet een bruine kleur. Doordat het uit heel veel vet en uit heel veel mitochondriën bestaat, zit het in tussen een vetcel en een spiercel. De hoeveelheid bruin vet is ongeveer 50 tot 100 gram per persoon. Een persoon heeft 12 tot 35 kg wit vet. Wit vet is overal te vinden, maar bruin vet zit gelokaliseerd langs de grote vaten. Bruin vet heeft tot functie het warm houden van het lichaam. De geproduceerde warmte kan dan meteen worden vervoerd door het hele lichaam, via het bloed. De functie van wit vet en bruin vet is dus het tegenovergestelde van elkaar.

HC-25: Cholesterol en vetten – 2 (05-05-2014)

In baby’s heeft bruin vet een hele belangrijke functie. Baby’s hebben relatief veel bruin vet, met name tussen de schouders. In baby’s is bruin vet essentieel voor het warm houden van het lichaam. Met het toenemen van de leeftijd, neemt de hoeveelheid bruin vet af. Tot voor kort werd gedacht dat volwassenen geen bruin vet meer hebben, maar dit blijkt niet waar te zijn. Volwassenen hebben nog bruin vet boven de clavicula.

Hoe kan het nou dat een bruine vetcel warmte kan maken? Het bruine vet wordt geïnnerveerd door het sympathisch zenuwstelsel. Het werkt niet helemaal autonoom. Dit is zo omdat het zenuwstelsel (voornamelijk de hypothalamus) kan registeren wanneer het koud is, door middel van receptoren. Als het koud is gaat er een signaal via de sympathische zenuw naar het bruine vet om warmte te gaan maken. Dit gaat door het uitstoten van noradrenaline. Dit bindt aan de β3-adrenerge receptor, dé receptor waarmee het bruine vet geactiveerd wordt. Dit leidt tot een reeks intracellulaire reacties, waarna er uiteindelijk transcriptie is van het gen voor UCP1. UCP1 is een ontkoppelingseiwit. Het ontkoppelingseiwit zorgt ervoor dat er warmte wordt gemaakt. Het ontkoppelen: bij oxidatieve fosforylering is er opbouw van de hoeveelheid protonen in de intramembraneuze ruimte. Het elektronen gradiënt zorgt ervoor dat ADP wordt omgezet in ATP. Het UCP1 ‘boort een gat’ in het binnenmembraan, waardoor de protonen gaan bewegen en zich gaan verdelen over beide kanten. Dit leidt tot energieverlies. Energie wordt verloren in de vorm van warmte.

Bruin vet is dus belangrijk voor de warmteproductie. Er kan meer bruin vet ontstaan door veel in de kou te zijn. Het volume van bruin vet en de activiteit van bruin vet zijn lager in obese mensen. Het bruine vet zou een belangrijk verdedigingsmechanisme kunnen zijn tegen obesitas. Het zou zo kunnen zijn dat mensen genetisch bepaald minder bruin vet hebben, waardoor ze meer aanleg hebben om obese te worden. Wanneer bruin vet verbrandt, dan gaat het energie verbruik omhoog waardoor er gewichtsverlies is. Daarnaast gaat de triglyceriden klaring omhoog en gaat de glucose klaring omhoog. Dit leidt respectievelijk tot een verlaagd risico op atherosclerose, overgewicht en op diabetes type 2.

HC-26: Psychologie van eetstoornissen (05-05-2014)

Het grote verschil tussen diagnostiek en classificatie is dat diagnostiek meer gericht is op het individu. Classificatie is 'platter' je plaatst als het ware een individu in hokjes. In de psychiatrie is er sprake van voedingsstoornissen en eetstoornissen. Eetstoornissen veroorzaken de meeste doden in de psychiatrie, dit komt doordat de prevalentie van een suïcide erg hoog is in de groep patiënten met een eetstoornis. Pica (het eten van dingen die ongewoon zijn), ruminatie syndroom en restrictieve food intake disorder (het eten van hetzelfde voedsel) vallen onder de categorie voedingsstoornissen. Onder de eetstoornissen vallen anorexia nervosa, boulimia nervosa en een eetbuistoornis. Er bestaan nog andere eetstoornissen die eigenlijk niet onder deze twee categorieën vallen, een voorbeeld is het nachtelijk eten. Obesitas valt niet onder de categorie eetstoornis, aangezien het een gevolg is.

Anorexia Nervosa

Men spreekt van anorexia nervosa wanneer men: een beperkte voedingsinname heeft of gewichtstoename verhinderd of een soort van waanbeeld/illusie heeft over hoe hij/zij het lichaamsgewicht ervaart (jezelf als dik beschouwen). Aan de hand van de BMI-waarde wordt anorexia nervosa geclassificeerd. Bij een BMI-waarde die lager is dan 15 is er sprake van een zeer ernstige categorie, een ernstige categorie is een BMI-waarde tussen de 15 en 16, een matige categorie is een BMI-waarde tussen de 16-17, de mildste vorm is een BMI-waarde die groter is dan 17. Wanneer men een te lage BMI-waarde is er niet altijd sprake van anorexia nervosa. In de praktijk worden er patiënten gezien met een BMI-waarde rond de 12-9, deze BMI-waarden zijn zo laag dat de kans op sterfte erg hoog is.

Boulimia nervosa

Men spreekt van boulimia nervosa wanneer men een groot controleverlies heeft na of tijdens een eetbui, braakt of laxeermiddelen gebruikt. Het verschil tussen anorexia nervosa en boulimia is dat bij anorexia er sprake is van te weinig voedselinname, terwijl mensen met boulimia nervosa wel eten tot zich toenemen, maar dit vervolgens weer uitspugen. Boulimia nervosa is in verschillende categorieën onder te verdelen: de mildste vorm van boulimia is er sprake van compensatoir gedrag van 1-3 episoden per week, een matige vorm is er 4-7 episoden per week, een ernstige vorm is 8-13 episoden per week en de ergste vorm is meer dan 13 episoden per week.

Binge eating disorder (eetbuistoornis)

Men spreekt van een eetbuistoornis wanneer er een groot controleverlies is tijdens een eetbui, men sneller eet dan normaal, dooreet tot een oncomfortabel vol gevoel, grote hoeveelheden eet zonder dat er sprake is van een hongergevoel, men eet uit schaamte, men een gevoel van schuld heeft wanneer men heeft gegeten. Deze eetbuistoornis is ook weer in verschillende categorieën te verdelen, men spreekt van een lichte vorm wanneer en sprake is van een eetbui die 1-3 keer per week plaatsvindt, een matige vorm wanneer dit 4-7 keer per week plaatsvindt, een ernstige vorm wanneer er sprake is van 8-13 maal per week en een zeer ernstige vorm wanneer er meer dan 13 keer per week een eetbui plaatsvindt.

Het classificeren van een eetstoornis is erg ingewikkeld, zo kan iemand anorexia nervosa hebben zonder een te lage BMI-waarde te hebben. Eetstoornissen (anorexia en boulimia) komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Ongeveer 95% van de patiënten met een eetstoornis is een vrouw. De laatste jaren neemt de prevalentie van een eetstoornis onder mannen toe. Een eetbuistoornis komt onder mannen en vrouwen even frequent voor. In Nederland zijn er ongeveer 5500 vrouwen met anorexia, anorexia komt met name voor in de leeftijdscategorie 15-29 jaar. Echter worden er steeds meer jonge meisjes opgenomen en gezien met anorexia nervosa. Ook boulimia komt in de leeftijdscategorie 15-29 jaar voor, de prevalentie van boulimia is in Nederland 22300. Een eetbuistoornis komt vooral voor in de leeftijdscategorie 18-65 jaar, in Nederland zijn er naar schatting 160.000 mensen met een eetbuistoornis. Al deze getallen van de prevalentie zijn een schatting, aangezien een groot deel van mensen met een eetstoornis niet gezien wordt. Per huisartspraktijk zijn er ongeveer 23 personen met een eetbuistoornis en 6 personen met anorexia of boulimia.

50% van de patiënten die anorexia of boulimia hebben geneest. 30% van deze patiënten hebben een gedeeltelijk herstel, 20% van deze patiënten herstelt niet en 5-10% van deze patiënten overlijdt zelfs aan deze eetstoornis. De genezing van een eetbuistoornis is positiever, ruim 75% van de patiënten met een eetbuistoornis geneest volledig. De gemiddelde duur van een eetstoornis is 6 tot 7 jaar. Hoe eerder een eetstoornis wordt ontdekt, hoe groter de kans is op een goed herstel. Het behandelplan voor een eetstoornis is per persoon verschillend, aangezien een eetbuistoornis op verschillende manier ontstaan kan zijn. De grootste lichamelijke problemen van anorexia zijn onder andere (voor een volledige lijst is aan te raden om de powerpoint te bekijken):

• Botontkalking

• Vertraagde hartslag, hartritmestoornissen, hartstilstand

• Nierbeschadiging

• Leverbeschadiging

De grootste lichamelijke problemen van boulimia zijn onder andere:

• Nierbeschadiging

• Leverbeschadiging

Naast deze lichamelijke problemen heeft een eetstoornis grote psychische gevolgen. Mensen met een eetstoornis zijn snel depressief, erg angstig en zeer eenzaam. Daarnaast zijn er ook sociale gevolgen, doordat men continu aan eten denkt en zich depressief voelt, neemt de vriendenkring en het aantal sociale contacten sterk af. Hoe een eetstoornis ontstaat is nog altijd onduidelijk. Speelt genetische aanleg een rol? Speelt vooral de omgeving een rol? Speelt het verleden (trauma's, gepest worden etc.) een rol? Gedacht wordt dat al deze aspecten samenhangen en kunnen zorgen voor het ontstaan van een eetstoornis.

HC-27: Forumdiscussie (07-05-2014)

Deze forumdiscussie gaat over de rol die een huisarts heeft in de preventie van obesitas. De laatste jaren neemt de incidentie en de prevalentie van obesitas toe. Naar schatting ruim 80 procent van lichamelijke klachten en ziekten wordt veroorzaakt door overgewicht. Obesitas komt in het Westen vooral voor onder de lage sociale klasse en in de derde wereld landen vooral onder de hoge sociale klasse. De prevalentie van obesitas is vooral onder de allochtonen in Nederland erg hoog.

De preventie van obesitas is vooral onder kinderen succesvol. In de kindertijd worden namelijk eetgewoonten aangeleerd. Als eetgewoonten eenmaal aangeleerd zijn, is het moeilijker om deze gewoonten af te leren. Maar de laatste jaren komen er steeds meer kinderen bij die te maken hebben met overgewicht. Dit komt met name door de verandering in de maatschappij. In de buurt van scholen, in de supermarkt, bij sportclubs, etc. overal neemt het aanbod van eten (en vooral ongezond eten) enorm toe.

Maar wat voor rol kan een huisarts hebben in het voorkomen en bestrijden van obesitas? Het is namelijk erg moeilijk om een eetcultuur en de omgeving waarin mensen verkeren te veranderen. Daarnaast heeft vooral de staat zelf en de voedselindustrie invloed op de eetgewoonten van de bevolking. Ten derde is het doorsturen van een patiënt met obesitas naar een diëtiste steeds moeilijker, dit komt door het feit dat de patiënt zelf de diëtiste moet betalen. Aangezien obesitas vooral onder de lage sociale klasse voorkomt, is er meestal sprake van geldgebrek. Daarnaast is er veel discussie onder de huisartsen zelf, de voedselindustrie en diëtisten over wat daadwerkelijk gezond is. Zo schrijft de ene diëtist bijvoorbeeld een koolhydraatrijk-dieet op, terwijl een andere diëtiste dit juist afraad.

Al met al is het erg ingewikkeld om deze 'obesitas epidemie' op te lossen. Toch is het erg belangrijk om mensen met obesitas te laten afvallen, dit hoeft niet gelijk naar een gezonde BMI-waarde te zijn. Uit onderzoek blijkt dat een gewichtsverlies van 5 kilogram de kans op diabetes type 2 met 80 procent doet dalen.

RC-05: Metabolisme en vetstofwisseling (07-05-2014)

Atherosclerose ontstaat door een ophoping van LDL in de intima. Dit opgestapelde LDL trekt monocyten aan. Deze monocyten heten na innesteling in het weefsel macrofagen. Na ophoping van deze macrofagen, die inmiddels schuimcellen zijn geworden ontstaat er een plaque. Hierdoor raakt het bloedvat afgesloten.

LDL en LPR receptoren herkennen het APO E eiwit. De lever bevat LDL en LPR receptoren, hierdoor is de lever in staat om onder andere LDL op te nemen.

Het menselijk lichaam kan uit lactaat glucose maken door middel van de Cori cyclus. Glucose wordt door de spier afgebroken tot 2 lactaat moleculen, vervolgens kunnen deze 2 lactaat moleculen in de lever weer omgezet worden in glucose (gluconeogenese). Dit kost echter 6 ATP. Glucose kan ook gemaakt worden uit leverglycogeen. Glycogeen wordt eerst omgezet tot glucose-1-fosfaat, vervolgens tot glucose-6-fosfaat en tot slot onder invloed van het enzym glucose-6-fosfatase omgezet tot glucose. Spierglycogeen kan niet omgezet worden tot glucose, dit komt doordat spieren het enzym glucose-6-fosfatase niet bevatten. Alanine kan ook omgezet worden tot glucose, doormiddel van de glucose-alanine cyclus. De belangrijkste bronnen voor de gluconeogenese zijn dus: lactaat, glycerol en alanine. Glucose kan ook omgezet worden in vet, dit wordt de glycolyse genoemd. Acetyl co-enzym-A kan niet omgezet worden in glucose: Vetten kunnen dus niet omgezet worden naar glucose. Wel kunnen er uit acetyl co-enzym A ketonlichamen worden gevormd.

Ketonlichamen kunnen door de hersenen gebruikt worden als energiebron. Een nadeel van deze ketonlichamen is echter dat het kan leiden tot een acidose (een te lage pH-waarde van het bloed). Deze acidose kan ervoor zorgen dat verschillende stofwisselingprocessen niet meer kunnen verlopen, dit kan zelfs leiden tot de dood. Insuline remt de ketonzuurproductie. Insuline is namelijk een anabole stof die vrijkomt wanneer de bloedglucosespiegel hoog is. Insuline zorgt er voor dat er energie wordt vastgelegd. Insuline remt dus de gluconeogenese. Insuline stimuleert LPL, LPL zorgt namelijk voor de afbraak van VLDL. VLDL wordt dus kleiner gemaakt, waardoor het opgeslagen kan worden. Glucagon is een katabool. De glucagonconcentratie is hoog wanneer de bloedglucosespiegel laag is. Glucagon zorgt er dus voor dat er energie vrij komt. Glucagon stimuleert dus de lipolyse in een vetcel. Glucagon stimuleert dus ook de proteolyse; het omzetten van eiwitten naar aminozuren.

Chylomicronen worden door de darm gemaakt. Chylomicronen worden eerst in lymfevaten opgenomen, daarna in het bloed. In het bloed worden de chylomicronen verkleint door LPL. Vervolgens bindt er ApoE aan de chylomicronen, deze ApoE wordt herkend door de LRP en LDL receptoren op de lever. De chylomicronen worden vervolgens door de lever opgenomen. De lever maakt zelf VLDL tijdens het vasten. VLDL kan omgezet worden tot LDL. Wanneer er een mutatie is in de LDL-receptor ontstaat er een verhoogde cholesterolwaarde in het bloed.

Bruin vet kan in tegenstelling tot wit vet triglyceriden verbranden. Bij de verbranding van triglyceriden ontstaat er in bruin vet warmte. Dit komt doordat in het binnenmembraan van de mitochondriën de UCP-1 receptoren het elektronentransport ontkoppelen. Hierdoor ontstaat er geen ATP, maar warmte.

HC-28: Diabetes type-1 en type-2 (09-05-2014)

Obesitas en type 2 diabetes zijn veel voorkomende problemen onder de Nederlandse bevolking. Bij een BMI van 25 tot 30 is er sprake van overgewicht. Hierboven is er sprake van obesitas. Bij een BMI van hoger dan 40, dan is er sprake van morbide obesitas. In Nederland heeft ongeveer 50% van de volwassen bevolking een BMI hoger dan 25. De prevalentie van obesitas en overgewicht wordt wereldwijd steeds hoger. Bij overgewicht is er een groter risico op ziekten zoals cardiovasculaire ziektes (CVZ), type 2 Diabetes Mellitus en maligniteiten, in onder andere borst, ovarium en prostaat.

Een grafiek waarin het relatieve risico op een bepaalde ziekte (zoals diabetes en astma) is uitgezet tegen het BMI, is een exponentiële curve. Dit laat zien dat een stijging van het BMI een ernstige stijging van het relatieve risico ten gevolge kan hebben. Verder is het zo dat als de middel omvang (buikomtrek) toeneemt, dat dan de kans op kanker ook toeneemt.
Het percentage van de bevolking dat een chronische aandoening heeft, neemt toe met de leeftijd. Bij 25-39 jaar is er al 40% met een chronische aandoening. Deze chronische ziekte prevalentie is dus zeer hoog. Ziektes die hieronder vallen, zijn onder andere astma, diabetes en reuma.

Bij overgewicht is de energiebalans uit balans: er is meer energie inname dan verbruik. Patiënten met overgewicht eten dus niet per definitie meer dan een persoon zonder overgewicht. Het gaat daadwerkelijk om de balans tussen energie-inname en -verbruik. Dit verbruik wordt bepaald door de stofwisseling en lichamelijk activiteit. Het kan dus ook zo zijn dat iemand genetisch bepaald een verminderde stofwisseling heeft, waardoor hij overgewicht krijgt.

Wat gebeurt er nou precies als iemand meer vet krijgt? Vetweefsel gaat groeien, waarna er een aantal gebeurtenissen ontstaan die tot complicaties leiden. Er is macrofaag infiltratie in het vet weefsel. Daar gaan de macrofagen cytokines produceren. Cytokines zijn ontstekingsmediatoren: ze gaan een laaggradige ontsteking veroorzaken. Deze cytokines zijn dus proinflammatoir. Daarnaast gaan ze factoren maken die trombose bevorderen: trombogene factoren/trombokinen. Als de vetcellen groter worden, dan gaan ze hormonen maken: adipokinen. Deze hormonen hebben meestal negatieve effecten op de stofwisseling. Obesitas leidt dus tot de productie van cytokines, adipokinen en trombokinen. Dit is niet per definitie zo. Er zijn een aantal factoren die van belang zijn bij de productie van deze stoffen: leeftijd, genen en fysieke fitness. Hoe ouder iemand is, hoe meer inflammatie er zal zijn. Hoe fitter iemand is, hoe minder inflammatie en dus hoe minder problemen met de stofwisseling.

Als deze stoffen wel ontstaan, zijn er complicaties: er ontstaan laaggradige ontstekingen door de groei van het vetweefsel. Hierdoor kunnen er diverse complicaties ontstaan, namelijk: DNA schade (DNA in de cellen wordt beschadigd), trombose, COPD (door de inflammaties), osteoartritis (ontstekingen van gewrichten), atherosclerose (aderverkalking/ ontstekingsproces van de slagaderen) en insuline resistentie.

Hoe ontstaat de insuline resistentie? Hiervoor is het belangrijk om de werking van insuline goed te begrijpen. Insuline bevordert in vetweefsel de opname van glucose, de opslag van vetten en het remt de lipolyse (afbraak van triglyceriden). In spieren bevordert het de opslag van glucose en remt de proteolyse (afbraak van eiwitten). In de lever remt het de glucose productie. Bij insuline resistentie zal de glucose opname in de vetcellen minder worden en de lipolyse omhoog gaan. In de spieren zal de glucose opname dalen en de proteolyse toenemen. In de lever neemt de productie van glucose toe en daarnaast de productie van triglyceride. Doordat de lipolyse in vetweefsel toeneemt, komen er vetzuren vrij uit triglyceriden. De vetzuren stromen dan de lever in, waarna de lever ze verpakt als triglyceriden in VLDL partikels. Wat er dan allemaal aan de hand is, is een verhoogde glucose productie, een verhoogde triglyceride in de lever productie en een verhoogde lipolyse. Daarna gebeuren er drie dingen:

1. Er ontstaat dyslipidemie. Zodra de triglyceriden omhoog gaan, gaat het HDL-cholesterol omlaag.

2. Er ontstaat diabetes, doordat er glucose intolerantie ontstaat.

3. Er ontstaat hypertensie. Dit komt door een hyperinsulinemie. Het lichaam gaat namelijk meer insuline aanmaken. Mensen die insuline resistent zijn, zullen dus een heel hoog insuline in het serum hebben. Verder heeft insuline effect op de hersenen. Het activeert het sympathisch deel van het autonoom zenuwstelsel. Ook zorgt insuline voor een hogere natrium retentie in de nieren.

Er zijn verschillende plaatsen waar vet opgeslagen kan worden. De belangrijkste zijn abdominaal (subcutaan, visceraal, retroperitoneaal) en gluteofemoraal (subcutaan, rond de billen en bovenbenen). Mannen stapelen voornamelijk abdominaal vet en vrouwen gluteofemoraal. Het viscerale vet is het slechte vet. Dit maakt de meeste cytokines en adipokinen.

Hoe wordt de grootte van het depot gemeten? Dit wordt gedaan door de omvang van de buik te meten volgens de WHO standaard: precies tussen het laagste punt van de ribben en de spina iliaca anterior superior. Deze omvang heeft een sterke correlatie met de hoeveelheid visceraal vet. Er is abdominale obesitas als de omvang bij mannen hoger is dan 102 cm en bij vrouwen hoger dan 88 cm.

De insuline resistentie geeft een metabole verstoring. Deze metabole verstoring versterkt in feite alle complicaties. Er is een direct effect van de stoffen (cytokines, adipokinen en trombokinen) op de complicaties, maar de metabole verstoring speelt ook een belangrijke rol. In de klinische praktijk worden vijf metabole componenten gebruikt om het risico op ziekte in te schatten:

1. Nuchter glucose gelijk aan of boven de 6,1 mmol/L.

2. Middelomvang bij mannen hoger dan 102 cm en bij vrouwen hoger dan 88 cm.

3. Triglyceriden hoger dan 1,7 mm/L.

4. HDL cholesterol: lager dan 1,0 mmol/L bij mannen en lager dan 1,3 mmol/L bij vrouwen.

5. Bloeddruk hoger dan 130/85 mmHg.

Dit zijn de vijf componenten van het metabole syndroom. Met elke component neemt het risico op complicaties toe. Dus: hoe meer componenten iemand heeft, hoe hoger het risico is dat deze persoon ziek zal worden. Wat zijn de behandelopties? Obesitas is een probleem dat zeer lastig te behandelen is. Het is over het algemeen niet moeilijk om gewicht te verliezen, maar het is heel moeilijk om gewichtsverlies op de lange termijn vol te houden. In de klinische praktijk wordt er begonnen met leefstijl interventie. Bij preventie van diabetes/chronische ziektes/overgewicht gaat het niet alleen om voedselinname, maar ook om lichamelijke inspanning. De richtlijn is dan men minstens vijf dagen per week gedurende dertig minuten moet fietsen, stevig doorwandelen, zwemmen of tuinieren. Als de leefstijlinterventie onvoldoende werkt zijn er medicijnen waarmee de insuline gevoeligheid verhoogd kan worden (‘insuline sensitizers’). Ook kan de hypertensie behandeld worden met antihypertensiva. Verder zijn er lipiden verlagende geneesmiddelen en anti-inflammatoire geneesmiddelen (aspirine).

De diagnose diabetes kan gesteld worden door het bloedsuiker te meten. Er zijn diverse criteria op grond waarvan de diagnose gesteld kan worden:

• ‘Random’ glucose in plasma hoger dan 11,1 mmol/L

• Nuchtere glucose in plasma hoger dan 7,0 mmol/L

• Plasma glucose 2 uur na orale belasting met 75 gram glucose hoger dan 11,1 mmol/L.

Er zijn verschillende typen diabetes: type 1 (5%), type 2 (90%) en een restgroep (5%). In deze restgroep zitten monogenetische ziekten, waarbij er één gen gemuteerd is waardoor iemand diabetes krijgt. Ten slotte is er zwangerschapsdiabetes. Vrouwen die zwanger worden, die worden in de loop van de zwangerschap insuline resistent. Dit is natuurlijk en fysiologisch. Vaak gaat deze vorm van diabetes na de zwangerschap weer over, maar voor vrouwen met aanleg voor diabetes, is er een verhoogde kans om later weer diabetes te krijgen.

Insuline bevordert de vorming van vetzuren uit glucose in de lever. Maar de productie triglyceriden gaat naar beneden. De ketonzuur productie in de lever gaat ook dalen door insuline. Dit komt doordat de β-oxidatie wordt geremd. Als het onvoldoende geremd wordt, dan worden er ketonzuren gemaakt. Insuline wordt gemaakt in de β-cellen in de eilandjes van Langerhans. Deze eilandjes liggen door de gehele pancreas heen. Ze bestaan uit vier typen cellen, waarvan de α-cellen en de β-cellen nu het belangrijkst zijn. De α-cellen produceren glucagon.

Diabetes mellitus type 1

Hier is sprake van een auto-immuun proces. De β-cellen worden vernietigd door het immuunsysteem, waardoor er insuline deficiëntie ontstaat. Er is geen/nauwelijks insuline productie. De glucose opname gaat hierdoor omlaag, de lipogenese daalt, de lipolyse stijgt, de glucose productie stijgt, de triglyceriden productie stijgt (VLDL) en de ketonzuur productie stijgt. De concentraties van glucose, vetzuren, triglyceriden en ketonzuren in het bloed nemen toe. Mensen verliezen spier doordat de proteolyse omhoog gaat. Hierdoor zijn patiënten met deze aandoeningen vaak mager. De aminozuren die vrijkomen bij de proteolyse kunnen door de lever gebruikt worden voor gluconeogenese. Symptomen:

• Polyurie door de hyperglykemie. De nieren kunnen het glucose niet meer vasthouden boven een concentratie van 9 mmol/L. Er wordt dus glucose uitgescheiden, met water.

• Dorst door de polyurie.

• Vermoeidheid. De reden hiervoor is niet duidelijk.

• Gewichtsverlies door de lipolyse (verliezen vetweefsel en eiwitten).

• (Urogenitale) infecties door de glucosurie. De urine bevat heel veel glucose, wat bacteriën aantrekt.

• Misselijkheid en braken door een ketoacidose. Er is dan zoveel ketonzuur dat het bloed zuur wordt. Hier is een zeer ernstige en levensbedreigende situatie. Alle enzym systemen functioneren tussen een nauwe pH grens. Onder die pH gaan de enzym systemen het opgeven, waardoor er ernstige problemen ontstaan.

• Kussmaul-ademhaling door de ketoacidose.

• Verminderd bewustzijn en coma. Dit komt door de hyperglykemie en de ketoacidose.

De behandeling lijkt heel simpel, namelijk door toediening van insuline. Het is echter niet zo dat het probleem nu opgelost is. In de kliniek wordt nu geworsteld met de lange termijn gevolgen van diabetes type 1. De glucose en ketonzuur concentraties kunnen binnen nauwe grenzen gehouden worden, maar de natuur kan niet precies nagebootst worden en dit heeft ernstige consequenties. De hersenen kunnen eigenlijk alleen maar glucose verbranden, dus er moet altijd glucose in het bloed zijn. Bij gezonde mensen zit er altijd een beetje insuline in de circulatie. Dit is heel belangrijk, want anders is er ongeremde ketonzuur productie. Met een heel klein beetje insuline kan de ketonzuur productie al onderdrukt worden. Bij patiënten met diabetes type 1 wordt geprobeerd om de basale insuline na te bootsen met behulp van langwerkende insuline preparaten. Doordat de natuur niet precies kan worden nagedaan, ontstaan er complicaties: hyperglykemie en hypoglykemie. Een hypoglykemie kan zorgen voor een ernstige situatie. Door een langdurige hypoglykemie kan ernstige hersenschade ontstaan. Hyperglykemie kan zorgen voor retinopathie, nefropathie, neuropathie en cardiovasculaire ziektes. Dit wordt versterkt door hypertensie, roken en hypercholesterolemie.

Type 2 Diabetes Mellitus

Deze vorm van diabetes begint met insuline resistentie en er ontstaat een insuline secretie defect. Aan het begin van de insuline resistentie is er een compensatoire verhoogde insuline secretie. Deze situatie kan zelfs 10 tot 30 jaar aanhouden. De type 2 diabetes ontstaat pas als de β-cel het niet meer voor elkaar krijgt om te compenseren: de insuline productie daalt. Hierdoor zal het serum glucose gaan stijgen. De klinische presentatie is veel lastiger, omdat de symptomen geleidelijk aan ontwikkelen:

• Polyurie

• Dorst

• Vermoeidheid

• (Urogenitale) infecties

• Verminderd bewustzijn/coma

Bij type 2 diabetes treedt er niet of nauwelijks lipolyse op, waardoor er geen gewichtsverlies is. Verder ontstaat er bijna nooit een ketoacidose. De pathogenetische achtergrond laat zien dat er een duidelijke genetische aanleg is. Bij één ouder met deze aandoening heeft een nakomeling 40% kans en bij twee ouders met deze aandoening al 80% kans om dezelfde aandoening te krijgen. Verder is het zo dat hoe dikker iemand is, hoe meer kans er is op diabetes type 2.

In de praktijk worden er twee behandelingen uitgevoerd: de deficiëntie behandelen met insuline of de resistentie behandelen. De eerste interventie is altijd de leefstijl interventie. Insuline secretie kan gestimuleerd worden door middel van diverse medicijnen, zoals: sulfonureum derivaten, Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) analogen en Dipeptidyl peptidase IV remmers. Verder zijn er insuline sensitizers die de insuline gevoeligheid verhogen), zoals Metformine en Thiazolidinediones.

Hoe werken de GLP-1 analogen en DPP-IV remmers? GLP-1 is een hormoon dat gemaakt wordt na een maaltijd in de tractus digestivus. Het gaat omhoog in de darm, gaat via de circulatie naar de pancreas en daar maakt het de β-cel gevoeliger voor insuline. Hierdoor wordt de insuline secretie verhoogd. GLP-1 wordt afgebroken door DPP-IV. De DPP-IV Remmers zorgen er dus voor dat de GLP-1 minder snel wordt afgebroken na een maaltijd. Andere effecten van deze medicamenten zijn:

• Ze versterken de werking van insuline.

• Ze remmen de eetlust.

Voor de behandeling van type 2 diabetes is een richtlijn opgesteld: Stap 1: leefstijl interventie. Stap 2: Metformine. Stap 3 Sulfonureum derivaat. Stap 4: Insuline toediening.

HC-29: Complicaties van diabetes (09-05-2014)

Diabetes heeft complicaties op kort termijn en op lang termijn. Op de korte termijn kan er sprake zijn van hyperglykemische ontregeling en hypoglykemie door therapie. Vervolgens zijn er lange termijn complicaties, zoals microvasculaire complicaties en macrovasculaire complicaties.

Bij hypoglykemie is er een te lage bloedsuiker. Er is sprake van een ernstige hypoglykemie als er hulp van derden noodzakelijk is. Dit is dus het geval wanneer mensen ‘neervallen’. In het lichaam is er een contraregulatie systeem. Dit is een mechanisme waardoor het glucose weer omhoog wordt gekrikt als het te laag is. Dit zijn dus pogingen van het lichaam om het glucoseniveau op peil te houden. Dit kan gebeuren door glucagon. Wanneer iemand langer diabetes patiënt is, dan zullen de waarschuwingsverschijnselen steeds minder aanwezig zijn. Normaal zijn er al waarschuwingsverschijnselen bij 3,0 mmol/L glucose en hier kan het zelfs pas bij 1,5 mmol/L zijn. De contraregulatie werkt ook minder goed bij mensen die langer diabetes hebben. Als iemand al meer dan 15 jaar diabetes heeft, dan zal de glucagon concentratie bij een hypo zelfs amper stijgen.

De lange termijn complicaties worden gevormd door schade aan eindorganen. Type 1 en type 2 diabetes hebben beide microvasculaire complicaties. Vooral Type 2 diabetes heeft ook macrovasculaire complicaties, zoals herseninfarcten, beroertes en hartinfarcten. Microvasculaire complicaties: kleine vaatjes worden door hoge glucose waarden aangedaan. Dit leidt tot retinopathie, nefropathie en neuropathie. De hersenvaten en coronaire vaten horen bij de macrovasculaire complicaties.

• Retinopathie. Diabetes is de belangrijkste reden van blindheid in de westerse wereld. Meer dan 90% van de diabetes patiënten ontwikkelt retinopathie. Er ontstaan bloedinkjes in de vaatjes in de ogen. Dit belemmert het gezichtsvermogen.

• Nefropathie. Diabetes is een belangrijke reden van dialyse in de westerse wereld. In de Verenigde Staten is het zelfs de belangrijkste reden. Een verminderde nierfunctie is een belangrijke risicofactor van overlijden.

• Bij neuropathie kan er perifere neuropathie (de lange zenuwen in benen, armen etc.) zijn of autonome neuropathie (zenuwen die de organen innerveren). Bij perifere neuropathie worden de langste zenuwvezels als eerste aangetast. Om deze reden wordt altijd het gevoel in de voeten getest. Diabetes is de belangrijkste oorzaak voor amputaties in de westerse wereld. Het risico op amputaties is 20 maal verhoogd als er sprake is van diabetes. Bij autonome neuropathie is er sprake van posturale hypotensie, urineblaas dysfunctie, gastro-intestinale klachten en impotentie.

Macrovasculaire aandoeningen: 80% van de patiënten sterft aan cardiovasculaire aandoeningen. Diabetes is een cardiovasculair risico equivalent: als iemand een hart infarct heeft gehad, is er een fors hogere kans op een tweede hart infarct. Als iemand diabetes heeft, dan is er een even grote kans op een hartinfarct als iemand die al een hartinfarct gehad heeft en geen diabetes heeft. Type 2 diabetes wordt voornamelijk veroorzaakt door obesitas en genetische factoren. Verder zijn er niet modificeerbare risicofactoren, zoals leeftijd en familie geschiedenis. Een ouder persoon heeft een veel grotere kans op een hartinfarct dan een jonger persoon. Leeftijd is een van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren. Er zijn ook modificeerbare risicofactoren. Hieronder vallen: hyperglykemie, hypertensie, dyslipidemie en roken.

Met medicatie kan er nooit gezorgd worden voor een compleet normale glucose balans. Transplantaties kunnen wel een compleet normale glucose balans verzorgen. Bij mensen met diabetes type 1 en met nierfalen, wordt niet alleen de nier getransplanteerd, maar er wordt ook een pancreas geplaatst. Hierdoor geneest de patiënt helemaal. Pas na tien jaar is het overlevingsvoordeel te zien van deze manier van transplanteren. Tegenwoordig kunnen ook alleen de eilandjes van Langerhans getransplanteerd worden, dit is een eenvoudige ingreep, maar helaas erg duur.

Meer dan 80% van de patiënten heeft een te hoge bloeddruk. Een intensieve bloeddruk verlaging geeft een verminderde risico op complicaties. De streefwaarde van de diastolische bloeddruk van ongeveer 80 mmHg kan goed bereikt worden, maar het is heel lastig om de streefwaarde van de systolische bloeddruk te bereiken.

Bij diabetes zijn er twee belangrijke vetten, namelijk cholesterol en triglyceriden. Bij type 2 patiënten is er een andere samenstelling van de cholesterol deeltjes. Er zitten vaak meerdere kleinere deeltjes in, wat zorgt dat er eerder atherosclerose ontstaat. Het is belangrijk om een heel lage cholesterol waarde te behalen. Alle patiënten met type 2 diabetes krijgen cholesterol verlagende therapie. Hoe lager het cholesterol, hoe minder groot het risico op hart- en vaatziektes.

Samenvattend kan er gezegd worden dat er bij diabetes multifactoriële interventie noodzakelijk.

RC anatomie

De hypofyse bestaan uit twee delen, de neurohypofyse en de adenohypofyse.

De neurohypofyse zijn deel van de hersenen, er bevinden zich de axonen van zenuwen uit de hypothalamus . In deze zenuwen worden neurotransmitters, die ook hormonen zijn geproduceerd. Bij een grote hoeveelheid hormoon vormt dit in de hypofyse een bolletje, het lichaampje van Hering. Bij activatie geeft de zenuw de neurotransmitter af, zoals bij een synapsspleet. Het hormoon komt echter bij een gefenestreerde capillair en komt zo in de bloedbaan.

In het infundibulum bevinden zich ook zenuwuiteinden. Hier bevindt zich ook een (primair) capillairbed wat, via een portaalsysteem naar de adenohypofyse gaat. Zo kunnen hormonen uit de hypothalamus de adenohypofyse snel prikkelen met behulp van een secundair capillairbed. Dit draagt bij aan het regelsysteem.

De doorbloeding van de hypofyse, pars nervosa gaat via een externe arterie die niet door dit portale systeem gaat. Het pars distalis van de adenohypofyse gaat direct via de a. carotis en via het portale systeem

Wanneer iemands luchtweg wordt afgesloten, is een spoedoperatie, een tracheotomie nodig. Hierbij wordt onder de schildklier een gat gemaakt in de luchtpijp. Wanneer dit door de schildklier gebeurt (die onder het strottenhoofd ligt) ontstaan er heftige bloedingen en is de schildklier kapot.

De bijnierschors bestaat uit drie lagen. Het weefsel is in lagen die heen en weer gaan, van dieper naar oppervlakte en terug. De zona glomerulus is de laag direct onder de schors, deze bestaat uit rondjes. De zona fasiculata bestaat uit plaatjes. De zona reticulum ligt tegen het merg aan, en bestaat uit een soort netwerk. Hier worden vooral androgenen geproduceert en maar weinig testosteron.

Chromaffine cellen in bijniermerg produceren adrenaline (ook wel epifirine genoemd), een neurotransmitter. Deze cellen hebben een neurologische oorsprong uit neurale lijst cellen. Dit bijniermerg heeft dus ectodermale oorsprong. Het wordt omgeven door bijnierschors wat een mesodermale oorsprong heeft.

De bloedvoorziening van de bijnier gaat vanaf de aanvoerende arterie eerst naar de schors. Daar is een capillairbed waarin corticosteroïden worden afgegeven. Via een portaal systeem gaat dit bloed verder naar het merg waar chromaffine cellen zijn. Deze worden door glucocorticosteroïde gestimuleerd tot het produceren van adrenaline. De chromaffine cellen worden ook vanuit het sympathische zenuwstelsel geïnnerveerd. Deze innervatie zorgt ook voor het samentrekken van de mergvenen waarbij de adrenaline die hierin opgeslagen ligt in de circulatie komt.

Theca cellen in de ovaria produceren onder invloed van LH progesteron. Granulosa cellen ook in de ovaria produceren dit onder invloed van FSH. Onder invloed van LH produceren theca cellen ook androgenen die granulosacellen aanzetten tot productie van oestrogenen.

Granulosacellen gaan na de LH-piek progesteron produceren en worden dan gezien als luteïne cellen.

Plakken van Peyer (bestaande uit B-cellen) in het ileum liggen in de submucosa, over deze plakken heen liggen M-cellen deze presenteren bacteriën zodat er een immuunreactie ontstaat.

In de crypten van Lieberkuhn liggen stamcellen, die cel differentiatie mogelijk maken en zo enterocyten en andere cellen in de darm.

Bloed wat langs de darmen stroomt gaat niet direct naar de vena cava. In plaats daarvan gaat het door de vena porta naar de lever. Wanneer bij de lever een blokkade is zodat het bloed niet verder kan stromen, zoekt het bloed een manier om toch naar de vena cava te komen. Dit zijn de portocavale anastomoses. Een ervan gaat via de maag en via de oesophagus waar oesophagus varices ontstaan. Dit zijn verdikte bloedvaten met een grote kans op scheuren. Een andere weg is via de caput medussae, vaten rondom de navel in de buikwand. Een derde weg is bij de vaten rondom het rectum.

De leverlobjes kunnen worden ingedeeld naar verschillende functies. Het bloed stroomt van de drie eenheid van Kiernan naar de centrale vene. Rond deze vene is de minste zuurstof, bij een zuurstof tekort vind daar als eerste afsterving en verbindweefseling plaats. Dit gebeurt in de richting van het gal, van de centrale vene naar de driehoekjes toe.

Het omentum majus (vetschort) is een uitstulping van het dorsale mesenterium van de maag.

De draaiing van het darmpakket zorgt ervoor dat het colon transversum over het jejunum gaat aan de ventrale zijde. De pancreas ligt retroperitoneaal. De ductus choledochus ligt in het ligament hepatoduodenale.

Het gevolg van een galsteen in de ductus cysticus is dat er geen extra gal meer kan worden aangevoerd tijdens de maaltijd. Ditzelfde effect wordt bereikt wanneer de galblaas wordt verwijderd.

De arterie mesenterica inferior voorziet het distale colon transversum, colon descendens, en het proximale rectum van bloed. Het distale rectum wordt ook vanuit de arteria iliaca voorzien van bloed.

HC-28: Schildklier (12-05-2014)

Schildklierziekten kunnen verdeeld worden naar anatomie en functie.

Bij een anatomische schildklierziekte is er sprake van een struma: een vergrote schildklier. Een struma kan een diffuus vergrote schildklier zijn, of het kan een uninodulaire (hierbij is er één knoopje vergroot) of een multinodulaire (hierbij zijn meerdere knoopjes vergroot) vergroting zijn. Verder kan het goedaardig of kwaadaardig vergroot zijn (benigne of maligne).

Bij een functionele schildklierziekte kan er sprake zijn van hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie. Bij euthyreoïdie is er sprake van een normaalwerkende schildklier.

In hypothalamus wordt thyrotropin releasing hormone (TRH) gemaakt. Dit gaat via de portale vaten naar de hypofyse, waar het op de hypofyse voorkwab bindt aan de TRH receptor. Hierdoor gaat de hypofyse voorkwab thyroïdstimulerend hormoon (TSH) produceren. Dit bindt vervolgens op de TSH-receptor op de schildklier. De schildklier maakt dan T4 en T3 aan. Lichaamscellen hebben alleen T3 receptoren. Om deze reden wordt T4 door de lever omgezet in T3. Het T3 bindt vervolgens aan de lichaamscellen, waardoor er een effect zal zijn. De vrije fracties van het T4 en T3 koppelen negatief terug naar hypothalamus en hypofyse, zodat er minder TRH en TSH afgegeven zal worden. In het bloed zijn T3 en T4 voor 99,7 procent gebonden aan bindingseiwitten. Deze binding is voornamelijk met het thyroïd bindend globuline (TBG) en voor een kleiner deel met albumine en prealbumine. Voor het bepalen van de schildklierfunctie, wordt de vrije fractie van T3 en T4 bepaald, want alleen dit deel heeft werking en dit koppelt negatief terug. De vrije fractie van T4 is ongeveer 0,3%. De productie wordt actief gereguleerd.

In de interactie tussen hypothalamus, hypofyse en schildklier kunnen alle organen een ‘taak’ krijgen. De hypothalamus maakt het referentie signaal. De hypofyse is het sturende orgaan en het maakt het meld signaal, TSH. Het meldsignaal stimuleert het controlerend orgaan: de schildklier. Het schildklier maakt het correctie signaal: TH. Dit gaat naar de sensor, de TH receptoren van de hypofyse. Die op hun beurt een signaal sturen naar het vergelijkend orgaan.

De schildklierhormoon synthese in de schildklier komt erop neer dat de schildklier voor 80% T4 maakt en voor 20% T3. Het T3 is veel actiever. Colloïd is de opslagruimte in de schildklier. Deze ruimtes worden omgeven door thyroïd epitheelcellen. In het colloïd wordt schildklierhormoon opgeslagen tot het ergens nodig is, oftewel: tot er een stimulus komt. Deze stimulus is vaak TSH, wat bindt aan de TSH receptor. Via de natrium jodide sympoort (NIS) wordt er dan jodide opgenomen in de epitheelcel, waarna het over het basale membraan heen wordt gepompt. Daarna wordt het over het apicale membraan heen gepompt, naar heet colloïd, door het pendrine. Tegelijkertijd vindt er vorming plaats van het thyroglobuline. Dit wordt ook over het apicale membraan getransporteerd. Thyroglobuline wordt door TPO (thyroïd peroxidase) gejodeerd, oftewel: er worden jodium groepen aan gekoppeld. Als er drie groepen aan worden gekoppeld dan ontstaat er T3 en als er vier groepen aan worden gekoppeld ontstaat er T4. Via endocytose gaat er thyroglobuline (TG) de cel in, waarna er vrij T3 en T4 de bloedbaan in gaat. TSH stimuleert al deze processen.

In het bloed is er binding van schildklierhormoon aan onder andere TBG. Er is dus heel veel gebonden en maar heel weinig vrij. Het TBG is het meest belangrijke schildklierhormoon bindende eiwit. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben vaak een schildklier aandoening, door het pilgebruik. Er zijn veel medicijnen die invloed hebben op de hoeveelheid bindingseiwitten in het bloed. Bij vrouwen die aan de pil zijn, is het bindingseiwit toegenomen. De vrije fractie T4 zal in de acute situatie dan verlaagd zijn. Hierdoor gaat de hypothalamus meer TRH produceren, waardoor het TSH en daardoor ook het vrije TH weer omhoog gaat. Korte tijd later is er dan weer een stabiele situatie. Het is dan wel zo dat de totale T4 concentratie is toegenomen, maar de vrije fractie T4 is weer normaal. Als de totale T4 concentratie gemeten zou worden, zou hier een hyperthyreoïdie worden gemeten. Om deze reden meet men alleen de vrije fractie.

In de weefsels wordt T4 omgezet in T3. Het meeste omzetting vindt plaats in de lever, door het type I dejodinase. In de cellen is er binding van T3 aan de T3 receptor. Deze receptor is een kernreceptor. In rust (als er geen TSH is), dan ligt de kernreceptor gebonden aan DNA. Als er T3 binnen komt en als het bindt aan de receptor, dan laat de receptor los van het DNA. Hierdoor kan het DNA afgelezen worden.

Het schildklierhormoon heeft meerdere effecten. Het zorgt bijvoorbeeld voor groei, differentiatie en het metabolisme. Het is heel belangrijk voor de hersenontwikkeling (vooral differentiatie) bij kinderen. Bij een tekort aan TH kan er vermoeidheid of obstipatie (door verminderde motaliteit) ontstaan. Bij een teveel aan TH zal alles juist op een hoger niveau gebeuren. Hierdoor wordt de persoon hyperactief, hij krijgt het warm, hij zal afvallen en er zal sprake zijn van diarree. Ten slotte heeft TH adrenerge effecten. Dit betekent dat het effect van de sympathicus wordt versterkt.

Bij primaire hypothyreoïdie ligt de oorzaak in de schildklier. De schildklier kan niet genoeg T4 produceren. In dit geval is er een lagere T4 en een verhoogd TRH en TSH. Dit komt doordat hypofyse en hypothalamus TRH en TSH blijven afgeven, doordat er minder of geen negatieve feedback is vanaf het T4.

Een voorbeeld van primaire hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves. Er wordt dan teveel schildklierhormoon geproduceerd. In het bloed is er een verhoogd T4 en een verlaagd TSH. Deze ziekte is een auto-immuun ziekte, waarbij er antistoffen zijn die de schildklier stimuleren. Thyroïd Stimulating Immunoglobulines (TSI) gedragen zich als een vals meld signaal. De TSI’s binden zich aan TSH receptor, waardoor er uiteindelijk een verhoogd vrij T4 is. Specifieke symptomen zijn dat de ogen naar voren komen, door een ontsteking van de oogspieren door de TSI’s (oftalmopathie). Iemand met deze ziekte, heeft een gezichtsuitdrukking die een schrikreactie laat zien. Ook wordt het effect van de sympathicus gestimuleerd en heeft men wallen onder de ogen. Het diagnosticeren van schildklierziekten bestaat uit bloedafname. Verder is het zo dat de schildklier jodium opneemt en dat het jodium alleen maar naar de schildklier gaat. Op deze manier kan er een scan gemaakt worden. Een te snel werkende schildklier kan behandeld worden met medicijnen, radioactief jodium of met een operatie. Het radioactieve jodium zal leiden tot een beschadiging van de schildklier, waardoor deze minder snel gaat functioneren.

Een thyreoïditis (schildklier ontsteking) kan ontstaan als iemand gewoon een verkoudheid of bovenste luchtweginfectie heeft. Er worden in dat geval ook antistoffen gemaakt tegen de schildklier, in plaats van alleen tegen de verkoudheid. Hierdoor gaat de schildklier stuk, geeft eerst alle TH af, waardoor een hyperthyreoïdie ontstaat. Daarna als de TH verbruikt is en de schildklier nog steeds stuk, ontstaat er een hypothyreoïdie. Wanneer de antistoffen weg zijn, zal de schildklier uit zichzelf weer herstellen. Bij centrale hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie werkt de hypothalamus of hypofyse niet meer goed. Bij een niet goed werkende hypothalamus spreekt men ook wel van een tertiaire hypo/hyperthyreoïdie. Bij een niet goed werkende hypofyse is er sprake van een secundaire oorzaak.

Diagnostiek van schildklier stoornissen wordt gedaan met radioactief jodium. Een scan laat het radioactieve jodium zien. Dit wordt bijna alleen opgenomen door de schildklier. Bij een verhoogde schildklier activiteit is verhoogde opname van jodium te zien en vice versa. Bij een helemaal donkergekleurde schildklier is er sprake van de ziekte van Graves. Bij een normale (grijze) schildklier met donkere vlekken is er spraken van een multinodulaire toxische struma. Wanneer slechts één deel van de schildklier donker gekleurd is spreekt met van een uninodulaire toxische struma. Wanneer de schildklier niet zichtbaar is, is er geen schildklieractiviteit. Er kan dan sprake zijn van een bovenste luchtweg infectie.

De behandeling voor zo’n luchtweg infectie is afwachten, de schildklier herstelt zichzelf, eventueel kan er pijnbestrijding nodig zijn. Voor de ziekte van Graves wordt strumazol gegeven een thionamide met schildklierhormoon (thyrax) om de schildklier te remmen. Een andere mogelijkheid is een behandeling met radioactief jodium. Hierbij raakt de schildklier beschadigd en kan daardoor minder schildklierhormoon produceren. Hierbij is er een mogelijkheid dat te veel van de schildklier beschadigd raakt en daardoor na de behandeling schildklierhormoonsupplementen nodig zijn. Een operatie is ook een mogelijkheid. Ook hierbij ontstaat een hypothyreoïdie, waarvoor supplementen nodig zijn. Bij een multinodulaire struma is de behandeling met radioactief jodium voor de hand liggend.

HC-29: Cortisol (12-05-2014)

In de hypothalamus worden allerlei factoren (releasing factors) gemaakt die via het portale systeem naar de hypofyse gaan. De hypofyse maakt verschillende hormonen in de voor- en achterkwab. Deze hormonen zijn van belang voor diverse processen in het lichaam. In de voorkwab worden TSH, ACTH, GH, LH, FSH en PRL geproduceerd. In de achterkwab wordt vasopressine geproduceerd. TSH stimuleert de schildklier tot productie van schildklierhormoon. ACTH gaat naar de bijnier en zet daar processen in gang. De bijnier gaat dan namelijk cortisol en androgenen produceren. GH uit de hypofyse wordt in de lever omgezet in IGF1: het actieve groeihormoon. LH en FSH zijn beide hormonen die de geslachtshormoonproducerende klieren stimuleren. Prolactine stimuleert de klieren in de borst. ADH zorgt voor water retentie via de nieren.

De hypothalamus, hypofyse en bijnier hebben invloed op elkaar door middel van hormonen. In de hypothalamus wordt CRH gemaakt: het cortisol releasing hormoon. In de hypofyse voorkwab bindt dit aan de CRH receptor. Dit leidt tot een aantal processen, waardoor er, voordat er ACTH ontstaat, een ACTH voorloper ontstaat: het POMC. Dit wordt vervolgens omgezet in ACTH en in alfaMSH. AlfaMSH is het melanocyt stimulerend hormoon. Het ACTH gaat via het bloed naar de bijnier, waar het zal binden aan de ACTH receptor op de bijnierschors. Dit leidt via G-eiwit gekoppelde processen tot de productie van cortisol. De aanwezigheid van cortisol wordt opgemerkt in de hypothalamus en hypofyse. Als er voldoende cortisol is, dan wordt er weer minder CRH en ACTH gemaakt. Er wordt zoveel CRH en ACTH gemaakt, totdat de streefwaarde bereikt is: negatieve terugkoppeling.

Het bijniermerg staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel en het maakt catecholamines (adrenaline, noradrenaline en dopamine). In de bijnierschors worden er hormonen geproduceerd. Van belang is dat de belangrijke hormonen (androgenen, aldosteron, cortisol) worden gemaakt van cholesterol. Deze processen worden in gang gezet doordat ACTH bindt aan de ACTH receptor. Door deze binding wordt cholesterol opgenomen in de bijnierschors, waarna er pregnenolon ontstaat. Het pregnenolon kan vervolgens verschillende kanten opgaan: het kan het aldosteron pad in gaan, het kan een cortisol, testosteron/oestradiol voorloper worden of het kan een intermediair van androgenen worden. De productie van aldosteron staat los van het ACTH. Aldosteron wordt namelijk gemaakt onder invloed van het RAAS systeem in de zona glomerulosa. De processen die onder invloed van ACTH zijn, spelen zich af in de zona fasciculata (cortisol) en de zona reticularis (testosteron/oestradiol).

De functie van de bijnierschors kan niet goed bepaald worden aan de hand van het bijnierschorshormoon. Dit komt doordat de spiegel niet stabiel is gedurende een dag. Het cortisol wordt namelijk pulsatiel afgegeven. ’s Morgens is er een hoge cortisol spiegel en ’s avonds is er een lage cortisol spiegel. Bij hypocortisolisme is er een tekort aan cortisol. Bij primair hypocortisolisme ligt het probleem in het eindorgaan, dus in de bijnier. Er is hier sprake van een laag cortisol, een laag aldosteron en een hoog ACTH. Er is namelijk wel genoeg ACTH om de bijnier te stimuleren, maar de bijnier is deficiënt waardoor er geen productie plaatsvindt. Bij deze aandoening zijn alle bijnierschors cellen kapot, dus die van de zona glomerulosa en van de zona fasciculata. Deze diagnose kan alleen gesteld worden als het cortisol om 9 uur lager is dan 0,1. Daarbij moet de ACTH ook hoog zijn. Er kan ook een bijnierstimulatie test gedaan worden, door middel van een ACTH stimulatie test. Bij deze test wordt er ACTH toegediend, waarna de cortisol binnen een uur zou moeten stijgen naar 0,55. Als dit niet gebeurt, dan is er een deficiëntie aan de bijnierschors. Dit heet ook wel de ziekte van Addison. De symptomen worden geassocieerd met de fatale consequenties van destructie van de bijnieren. Vanaf 1950 werd er gebruik gemaakt van glucocorticoïden. Dit was een revolutie van de behandeling voor bijnier insufficiëntie. Daarvoor was het een dodelijk ziekte. De diagnose wordt nog vaak gemist, doordat de symptomen vaak sluimerend aanwezig zijn en ze erg vaag zijn. Veel patiënten blijven problemen ondervinden met de behandeling, doordat het een kunstmatige behandeling is. Behandeling gaat met cortisol (hydrocortison) en aldosteron (florinef) toediening.

Bij secundaire en tertiaire bijnierinsufficiëntie, ook wel centrale bijnierinsufficiëntie genoemd, dan is de oorzaak gelegen buiten de bijnierschors. De oorzaak ligt dan in hypothalamus of hypofyse. Er is bij deze aandoening onvoldoende stimulatie van de cortisol productie door onvoldoende ACTH stimulatie. In het bloed wordt er een laag cortisol gemeten en een laag ACTH. Er is namelijk te weinig ACTH, waardoor er te weinig stimulatie van de bijnier is om cortisol te produceren. Het RAAS systeem blijft gewoon functioneren, waardoor er wel voldoende aldosteron is. De behandeling bestaat uit toediening van cortisol.

De meeste symptomen zijn niet specifiek voor deze diagnose en ze zijn relatief veel voorkomend in de algemene populatie. Hierdoor is er vaak een vertraging in het stellen van de diagnose. Er zijn zelfs patiënten met een anamnese die maanden tot jaren uitgesteld wordt. De symptomen zijn: vermoeidheid, anorexie, diarree, buikpijnen, spierpijn, libidoverlies ( bij vrouwen), futloosheid, misselijkheid, gewichtsverlies en gewrichtspijnen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar hyperpigmentatie. Hyperpigmentatie wordt veroorzaakt door primaire insufficiëntie door een overschot van het alfaMSH. Daarnaast wordt er gelet op okselhaar verlies (bij vrouwen) en wordt er gevraagd of er een vertraagd herstel is na infecties. Een laat symptoom is het hebben van een verlaagde bloeddruk. Hieraan overlijden mensen vaak.

Er zijn meerdere oorzaken van primaire bijnierinsufficiëntie. Bij auto immuun adrenalitis, ook wel de ziekte van Addison, worden er antistoffen gemaakt tegen de eigen bijnier. Verder kan er infectieuze adrenalitis zijn, zoals tuberculose, AIDS en schimmelinfecties. Ten slotte kunnen er aangeboren defecten zijn in de cortisol productie (congenitale bijnierhyperplasie/hypoplasie). Bij secundair bijnierinsufficiëntie is er verminderde of afwezige aansturing van de bijnierschors doordat er een verlaagde ACTH secretie is. Dit kan komen doordat er een hypofyse tumor is of door voorafgaande (over)dosering met corticosteroïden. Met dit laatste wordt de ACTH productie onderdrukt.

Syndroom van Cushing: het klinische beeld dat ontstaat als gevolg van chronische blootstelling aan verhoogde cortisol spiegels. Het kan exogeen zijn (door teveel gebruik van glucocorticoïden), wat is zeer prevalent is. Het kan ook endogeen zijn, wat zeer zeldzaam is. De oorzaken van het syndroom van Cushing kunnen ACTH afhankelijk (buiten bijnier) of onafhankelijk zijn (in bijnier). Bij ACTH afhankelijkheid is er in 67% van de gevallen een ACTH producerend hypofyse adenoom en in 10% is er ectopische ACTH productie. Bij ACTH onafhankelijkheid is er in 15% van de gevallen een adenoom of hyperplasie en in 8% een carcinoom. De diagnose stellen is heel moeilijk, doordat het klinische fenotype meestal niet zo klassiek is. Mensen met dit syndroom hebben een typerend uiterlijk: vet rond de buik, een Buffalo hump, acne en overbeharing door androgeen teveel, striae door onderhuidse scheuringen (in tegenstelling tot zwangerschapsstrepen blijven deze rood), dunne benen, spierzwakte, bloedingsneiging, emotionele labiliteit, moeilijk behandelbare hypertensie en een vollemaansgezicht.

Bij het stellen van de diagnose is er vaak een diagnostisch dilemma. De symptomen lijken namelijk ook op overgewicht en het metabool syndroom. Bij Cushing is er geen diurnaal ritme. De diagnose wordt op drie manieren gesteld: 1. Een test met een tabletje dexamethason, wat ervoor zorgt dat de hypothalamus en hypofyse minder CRH en ACTH af gaan geven, zodat er een lager cortisol komt. 2. Het bepalen van het vrije cortisolurie in de 2x24 uurs-urine. 3. Het bepalen van het vrije cortisol in het speeksel. Als het vaststaat dat er sprake is van het syndroom van Cushing wordt er een ACTH bepaling gedaan. Hieruit kan komen dat het gesupprimeerd of niet gesupprimeerd. Bij gesupprimeerd (dus in bijnier, primair) dan wordt er MRI of beelddiagnostiek gedaan van de bijnieren. Bij niet gesupprimeerd wordt er hypofyse of thorax beeldvorming gedaan. Een tumor in of bij de hypofyse kan worden verwijderd via transsfenoïdale chirurgie. Hierbij wordt door de neus en door het schedeldak wat daar heel dun is een stuk van de hypofyse verwijderd. Het succespercentage ligt tussen de 50 en 90%. Dit is vooral afhankelijk van de vaardigheid van de neurochirurg.

Bij het congenitale bijnierhyperplasie/adrenogenitaal syndroom werkt het 21 bèta hydroxylase enzym niet. Hierdoor zal er geen aldosteron en cortisol worden gemaakt. Als het helemaal niet werkt, dan zal er intra-uterien ook geen werking zijn. Baby’s komen dan in shock ter wereld en meisjes komen met (o.a.) een heel grote clitoris ter wereld. Als het enzym wel voor een deel werkt, dan komt een kind zonder problemen ter wereld. Rond 10 of 11 jaar krijgt het dan wel problemen, zoals overbeharing (vaak het enige symptoom). Dit is vrij eenvoudig te behandelen: bij neonaten met een totaal enzymtekort wordt er aldosteron gegeven (florinef) en cortisol gegeven (hydrocortison). Als vrouwen ouder zijn, dan hoeven niet beide toegediend te worden. Vaak wordt er dan toch cortisol gegeven, want dan wordt het ACTH geremd. Als dat lager is, dan zullen er minder androgenen gemaakt worden. Cortisol zet aan tot vetopslag en het is van belang voor de gluconeogenese.

HC-30: Microscopie schildklier, bijnier en hypofyse (12-05-2014)

Endocriene klieren hebben geen afvoerbuizen en ze geven hun secreten rechtstreeks af aan de bloedbaan. Net als exocriene klieren hebben ze een epitheliale oorsprong. In tegenstelling tot exocriene klieren kunnen ze voorkomen in een paar hoedanigheden: ze hebben namelijk niet altijd een afvoergang, maar er zit altijd een capillair netwerk omheen. Deze capillairen zijn meestal gefenestreerd. De capillairen zorgen ervoor dat het transport van de hormonen zo efficiënt mogelijk verloopt. De endocriene klieren kunnen voorkomen als losse cellen of als klontjes/bolletjes (follikels) van cellen. Ze hebben meestal een basaal membraan, dat aan de buitenkant ligt. Het ontstaan van endocriene klieren is als volgt: er is eerst een buisje verbonden met de buitenwereld, maar vervolgens wordt de verbinding gebroken waarna er een verbinding ontstaat met de bloedbaan. Bij het ontstaan van een exocriene klier, is er eerst een epitheliale laag die verandert in een buisje. Hierna ontstaan er kliercellen.

De hypofyse is de glandula pituitaria (in het Engels: pituitary gland) en het bestaat uit een adeno- en een neurohypofyse. De tweedeling komt door de embryologie. Vanuit het monddak (bovenkant mondholte) is er een uitstulping naar boven en vanuit de hersenblaas is er een uitstulping naar beneden. Deze twee delen komen samen en het wordt de hypofyse. Er is ectodermaal weefsel vanuit het monddak: het zakje van Rathke. Er is ook neuroectodermaal weefsel, dit is de bodem van het diencephalon, wat ook de hypothalamus vormt. Er zijn drie hersenblazen: het prosencephalon, mesencephalon en het rhombencephalon. Het diencephalon is een deel van het prosencephalon en daar komen hypothalamus en hypofyse te liggen. De hypofyse zit vast aan de hypothalamus.

Het diencephalon bestaat uit een aantal structuren: de epifyse, de epithalamus, de thalamus, de hypothalamus en de hypofyse. De hypothalamus is de ‘baas’ van het zenuwstelsel en van het endocriene systeem, want het stelt het regelniveau in. Het voert zijn werking uit via de hypofyse. De hypofyse zit in het Turkse zadel (het sella turcica), ligt achter en onder het chiasma (waar de oogzenuwen kruisen) en het ligt tussen de halsslagaders (carotiden). De hypofyse voert de regulatie van de feedback uit. Wanneer er bij de embryologische ontwikkeling nog geen hersenbot is, dan kan het zakje van Rathke omhoog groeien en tegen de neurohypofyse aan gaan liggen. Het zakje van Rathke wordt afgesplitst van het oppervlakte ectoderm, zodra er bot is. Het laagje bot tussen de hypofyse en de mondholte (groeit uit tot neusholte) is heel erg dun. Dit wordt gebruikt door chirurgen, wanneer er een sectie op de hypofyse gedaan moet worden.

De hypofyse bestaat dus uit een adenohypofyse en een neurohypofyse. De adenohypofyse (anterior, voorkwab) is opgedeeld in de volgende drie delen: pars distalis (grote kolom beneden), pars intermedia (een heel dun strookje adenohypofyse weefsel dat aan de andere kant van het zakje van Rathke ligt) en pars tuberalis. Er is communicatie met de hypothalamus via de poortader: hormonen worden door de hypothalamus afgegeven aan het bloed, wat naar de hypofyse gaat. De neurohypofyse (posterior, achterkwab) bestaat uit het infundibulum (het neuro- deel van het hypofyse steeltje), het pars nervosa (equivalent van het pars distalis) en het eminentia mediana (de verbinding naar de hypothalamus). Er is communicatie met de hypothalamus via axonen. De kernlichamen liggen in de hypothalamus en de uitlopers van de axonen liggen tegen de bloedvaten aan. De hormonen (uit de hypothalamus) lopen door het axon heen en ze worden bewaard in de uiteindes van de axonen, daar waar de axonen tegen de bloedvaten liggen. Het bloedvat neemt de ‘neurotransmitters’ vervolgens op.

De bloedvoorziening van de adenohypofyse en neurohypofyse gebeurt via verschillende bloedvaten. De adenohypofyse en neurohypofyse worden beide voorzien door de a. carotis interna. Vanuit de interne carotis komen een boven- en ondervat, waarna de a. hypofysialis superior naar de adenohypofyse gaat en de a. hypofysialis inferior naar de neurohypofyse. De a. hypofysialis superior heeft een primair capillair bed in het eminentia mediana en het infundibulum. Het secundaire capillair bed ligt in de adenohypofyse. De a. hypofysialis inferior heeft een capillair bed in het pars nervosa. De vv. portalis hypofysialis in de adenohypofyse noemt men ook wel het hypofyseo-portale systeem. De veneuze afvoer gaat voor beide delen via de vv. hypofysialis.

In het pars distalis en tuberalis liggen de cellen in nestjes, strengen of follikels. Hiervan is 40% acidofiel, wat betekent dat ze basische hormonen bevatten zoals GH en prolactine. Met Azan kleuring zien deze cellen er qua kleur hetzelfde uit als erythrocyten. 10% is basofiel, wat betekent dat de cellen zure hormonen bevatten, zoals ACTH, FSH, LH en TSH. Deze cellen zijn blauw met Azan kleuring (net als bindweefsel). Van de cellen is 50% chromofoob, dit zijn inactieve of gedegranuleerde cellen. Deze cellen hebben hun hormonen al afgegeven aan het bloed, waardoor ze niet gekleurd zijn. Het pars intermedia heeft cysten met colloïd, waarin chromofobe en basofiele cellen gerangschikt zijn. Er zijn meer basofiele cellen in het pars intermedia dan in het pars distalis/tuberalis. In alle delen zijn gefenestreerde capillairen. De epitheelcellen in pars tuberalis hebben de basale kant aan de buitenkant en de apicale kant aan de binnenkant, waardoor de productie in de cellen blijft.

De nucleus paraventricularis en supraopticus hebben axonen in de neurohypofyse. Ze scheiden hun hormonen uit in de bloedbaan. De nucleus paraventricularis produceert ADH en de nucleus supraopticus produceert oxytocine. Het infundibulum heeft ongemyeliniseerde axonen. Het pars nervosa heeft ook ongemyeliniseerde axonen met lichaampjes van Herring. Lichaampjes van Herring zijn uitlopers van een zenuw waarin de hormonen liggen opgeslagen. Ze liggen dus altijd dichtbij een bloedvat. Pituicyten zijn specifiek voor de neurohypofyse.

De schildklier, oftewel de glandula Thyreoidea, ontstaat uit het endoderm van de mondbodem tijdens de derde week van de ontwikkeling. Het foramen secum is een geultje aan de achterkant van de tong, waar de schildklier is weggezakt. Het is een tweelobbig orgaan, waarvan de twee lobben zijn verbonden door de isthmus. De schildklier ligt voor het strottenhoofd/larynx en voor/naast de trachea. De schildklier is omgeven door twee bindweefselkapsels (fascies). De schildklier bestaat uit twee soorten cellen: de follikelcellen en de parafolliculaire cellen. De follikelcellen komen ook uit de mondbodem en de parafolliculaire cellen komen uit het 4e kieuwzakje. Ter hoogte van de tweede en derde kraakbeenring van de trachea zit de schildklier. De bloed voorziening gaat via de arteria carotis en de venen lopen hetzij terug naar de vena carotis of naar de vena brachiocephalicus.

De schildklier is opgebouwd als een ‘zak met knikkers’: het zijn allemaal follikels die bij elkaar gehouden worden door bindweefselschotten: lobben of lobuli. De lobjes zijn gevuld met follikels. Dit zijn bolletjes waarin colloïd zit. Follikels hebben kubisch epitheel. Het colloïd is een soort gelatine, waarin thyroxine (95% T4, 5% T3) en thyroglobuline opgeslagen liggen. De folliculaire cellen aan de wand van de bolletjes maakt deze stoffen. De parafolliculaire cellen worden ook wel C cellen genoemd. Deze cellen zijn wat helderder en ze maken calcitonine. Calcitonine remt de osteoclasten (bot afbraak). Bij de bot afbraak komt er calcium vrij. Bij actieve osteoclasten zal er veel vrij calcium in het lichaam zijn. Calcitonine remt dus de hoeveelheid vrij calcium. De parafolliculaire cellen raken het colloïd niet, en liggen tweederangs tegen de follikel aan. Ze geven calcitonine direct aan het bloed af.

De bijschildklier (glandula Parathyroïdea) ontstaat uit het endoderm van het 3e en 4e kieuwzakje. De bijschildklier kan bestaan uit 2 tot 6 ‘erwtjes’. De thymus is voor het aanleren van lichaamsvreemd of –eigen aan de T-cellen en het ligt op het hart. Dit orgaan is alleen actief bij jonge kinderen. De bijschildklieren liggen meestal tussen twee kapsels van de schildklier en soms liggen ze bij de thymus. De bijschildklier bestaat uit hoofdcellen en uit oxyfiele cellen. De hoofdcellen (chief cells, waardoor ze ook wel C-cellen genoemd worden) maken PTH. PTH heeft het tegenovergestelde effect van calcitonine. Het aantal oxyfiele cellen neemt toe met de leeftijd, maar hun functie is onbekend. Verder is er veel vetweefsel en er zijn gefenestreerde capillairen.

De bijnier (glandula suprarenalis/adrenales) bestaat uit een schors en een merg. De schors ontstaat uit het mesoderm van de coeloomholte en het merg ontstaat uit het ectoderm van de neurale lijst. Aan de craniale kant van de nieren liggen de bijnieren. Ze liggen binnen het fascia perirenalis, in de capsula adiposa renalis. De vascularisatie gaat via de aa. suprarenales superiores/media/inferiores en via de v. suprarenalis. De schors/cortex produceert corticosteroïden (mineralo-, gluco- en gonadocorticoïden). De schors bestaat uit drie lagen. De zona glomerulosa is de buitenste laag en produceert mineralocorticoïden, zoals aldosteron. De zona fasciculata produceert glucocorticoïden, zoals cortison en corticosteron. De zona reticularis produceert gonadocorticoïden, zoals dehydroepiandosteron. Het merg bestaat voornamelijk uit chromaffiene cellen, die (nor)adrenaline maken. Hiervan is 80% adrenaline. Neurale lijstcellen zijn afkomstig van de neurale buis, en het worden voornamelijk zenuwcellen. Adrenaline is een van de belangrijkste neurotransmitters en het is een activiteitshormoon. Deze laatste komt uit de bijnier. Er zijn secretoire en gewone sympathische neuronen.

In het merg liggen mergvenen. Deze hebben een heel dikke adventitia met veel longitudinaal en circulair spierweefsel. Als ze geïnnerveerd worden, verkorten ze heel snel, waardoor het bloed vrijkomt. Er zit heel veel adrenaline opgeslagen in de mergvenen, wat vervolgens in het bloed terecht zal komen.

De capsulaire arteriën zijn corticale of medullaire arteriolen. De corticale arteriolen liggen in de subcapsulaire plexus en er zijn corticale sinusoïdale capillairen. De centrale medullaire vene bestaat uit circulaire en longitudinaal glad spierweefsel.

Het portale netwerkje is heel belangrijk voor de feedback regulatie. Dit portaal netwerkje komt vanuit de schors. De corticoïden worden hieraan afgegeven, waardoor er stimulatie is van de adrenaline productie.

RC-07: Diabetes (16-05-2014)

Bij diabetes type 2 worden cholesterol verlagers voorgeschreven. Dit is om vasculaire schade die bij diabetes veel voorkomt, te voorkomen. Door minder cholesterol zal er minder schade optreden, ook hebben de statinen een remmend effect op ontstekingen. Bij diabetes type 1 worden cholesterolverlagers nog niet standaard voorgeschreven.

Bij weinig voedselinname wordt glucagon gestimuleerd, wat zorgt voor gluconeogenese en proteolyse (eiwitafbraak).

Bij het metabool syndroom wordt het lichaam minder gevoelig voor insuline door adipokinen. Hierdoor ontstaan er meer en grotere vetcellen uit fibroblasten.

Bij diabetes type 1 is er helemaal geen aanmaak van insuline. Een patiënt valt daarbij heel snel af door lipolyse (vetafbraak), proteolyse (eiwitafbraak) en verlies aan spierweefsel.

Aankomen is een trigger voor diabetes type 2, afvallen helpt dan bij de genezing.

De klachten bij diabetes zijn:

veel plassen en veel drinken doordat er glucose wordt uitgeplast en dat veel vocht uit het lichaam trekt.

braken en misselijk door een ketoacidose omdat de zuurgraad in het bloed verhoogd is door de ketonzuren.

Bij diabetes type 2 heeft men hier geen last van omdat daar wel een basishoeveelheid insuline aanwezig is, waardoor er geen ketonzuren worden aangemaakt.

Bij hyperinsuline die bij DM type 2 voorkomt, is er ook sprake van een zout teveel, omdat de nieren al het zout blijven terug resorberen.

Bij een hypoglykemie zal er bij diabetes patiënten een ketoacidose voorkomen. Bij gezonde mensen is dit heel uitzonderlijk omdat er een rem is op de vetzuuroxidatie. Hierdoor zal geen echte acidose ontstaan. Bij diabetes zal door het gebrek aan insuline de glycogenolyse, proteolyse en lipolyse gestimuleerd worden. Hierdoor ontstaan er heel veel ketonzuren.

Insuline zorgt ervoor dat VLDL minder in de lever zal worden ingebouwd, en LPL zorgt ervoor dat er meer in het bloed komt, maar niet geleegd wordt. Hierdoor komt er dus een hoge concentratie VLDL in het bloed.

GLP-1 zorgt ervoor dat de insuline secretie omhoog gaat. Het wordt gemaakt na de maaltijd. Dit kan als medicijn bij type 2 helpen om de insuline productie te verhogen. Bij type 1 helpt het niet omdat er geen productie is.

De streefwaarde bij diabetes is een HBA1C (geglycosileerd hemoglobine) van minder dan 3 mmol/mol.

De diagnose diabetes kan gesteld worden bij een random glucose waarde van groter dan 11.1 en klachten of bij een nuchtere glucose meting van meer dan 7.0 (ook zonder klachten).

RC-08: Schildklier en bijnier (16-05-2014)

Hypothalamus geeft TRH af om uiteindelijk schildklierhormoon te produceren. CRH stimuleert de hypofyse om ACTH af te geven, wat cortisol productie stimuleert in de bijnier. GnRH stimuleert de hypofyse tot afgifte van geslachtshormonen, FSH en LH. GHRH stimuleert de afgifte van groeihormoon in de voorkwab. In de hypofyse achterkwab worden alleen prolactine (productie moedermelk) en ADH (RAAS) gestimuleerd.

Het syndroom van Cushing omvat alle oorzaken van hypercortisolisme. De ziekte van Cushing is de meest voorkomende oorzaak van hypercortisolisme. Hiervan ligt de oorzaak in de hypofyse.

Bij ziekte van Cushing is er te veel cortisol. Dit zorgt voor remming insuline, gluconeogenese, meer eetlust, hierdoor gaat de bloedglucose omhoog.

Bij een primaire oorzaak in schildklier is het TH en TSH in tegengestelde richting afwijkend. Als TH hoog is, is TSH dus laag. Als TSH hoog is, is TH laag.

Een secundaire oorzaak ligt in de hypofyse, een tertiaire in de hypothalamus. Met een centrale oorzaak worden zowel secundaire als tertiaire oorzaken aangeduid. Er is ook geen verschil in behandeling tussen die twee.

Zowel vrij T4 als vrij T3 koppelt negatief terug op de hypothalamus en hypofyse.

T4 bindt in het bloed grotendeels aan TBG (thyroxine bindend globuline). Cortisol bindt aan een soortgelijke stof, CBG (cortisol bindend globuline).

Colloïd is opslag van TH in de schildklier. Hiermee kan een jodium tekort tijdelijk gecompenseerd worden, er is immers nog wel TH in de voorraad.

Voor cortisol is er geen voorraad. Het signaal ACTH moet dus snel worden omgezet in de bijnierschors.

De FFF-reactie (fright, flight, fight) wordt door het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd. De omzetting van de catecholamines (onder andere adrenaline) gebeurt in het merg. Deze catecholamines worden direct afgegeven aan veneus bloed, maar komen nog niet in de circulatie. Het bloed in die vaten staat nagenoeg stil. Per tijdseenheid komt dus maar een klein deel van de catecholamines in het bloed. Wanneer er sympathische activiteit komt, verkorten de bloedvaten en zorgen zo dat alle catecholamines in de circulatie komen. Dit is een heel snelle reactie.

Bij de ziekte van Graves maakt een tumor de stof TSI. Dit is een vals meldsignaal, wat de schildklier stimuleert. Er worden hiertegen antistoffen geproduceerd. Dit veroorzaakt ontsteking in en achter de ogen. Het vergrote spierweefsel en de vergrote adipocyten zorgen ervoor dat het oog uitpuilt. De behandeling voor deze ziekte is het remmen van de schildklier voor een jaar lang. Daarna stoppen met de medicatie en dan blijkt de helft van de mensen genezen.

Bij de ziekte van Addison is er sprake van een verminderd cortisol en een verhoogd CRH en ACTH. De bijnier is niet meer in staat genoeg cortisol te produceren. CRH en ACTH krijgen geen negatieve feedback, en worden dus meer.

Wanneer TRH receptoren in hypofyse minder gevoelig zijn voor TRH, zal er minder TSH en TH worden geproduceerd. Door het tekort aan TH zal er geen negatieve terugkoppeling zijn op de hypothalamus die meer TRH gaan produceren.

Wanneer het T4 verhoogd is maar het vrije T4 niet, wordt er waarschijnlijk een medicament genomen door de patiënt wat het TBG verhoogd. In de lever wordt het T4 omgezet in T3 via dejodinase type I.

Wanneer door een enzymstoornis, de cortisolproductie in de bijnier verlaagd is, zal het ACTH stijgen. Androgenen zullen ook verhogen omdat de tussenproducten (progesteron) niet meer om kunnen worden gezet in aldosteron en cortisol. Het worden dus allemaal androgenen (testosteron en oestradiol).

Een afvoerregeling is om warmte kwijt te raken. Een toevoerregeling is om een stof of warmte toe te voegen. Beide regelingen zorgen voor een evenwicht. Bij een toevoerregeling wordt alleen een tekort bijgevuld en bij een afvoerregeling wordt alleen een teveel afgevoerd. Fouten de andere kant op worden niet gecompenseerd.

De fout tussen het setpoint en de gemeten waarde uit de sensoren moet altijd positief zijn anders kan er niets gecompenseerd worden. Het foutsignaal kan immers niet minder dan niets zijn. Zweten en rillen gaat via twee verschillende regelsystemen en dus ook twee verschillende receptoren. Schildklier en bijnier hebben alleen toevoerregelingen. Een teveel van cortisol of schildklierhormoon wordt dus niet gecompenseerd.

Bij een primaire ziektebron hebben meldsignaal en geregelde waarde een tegengestelde richting van de afwijking. Bij een secundaire oorzaak hebben meldsignaal en geregelde waarde dezelfde richting van de afwijking. Bij een afvoersysteem geldt het omgekeerde. Hierbij geeft een primaire oorzaak dezelfde richting van een afwijking van het meldsignaal en de geregelde waarde. Een secundaire oorzaak geeft afwijkingen in tegengestelde richting.

RC gehele stof

De cholesterol en triglyceriden (of triacylglycerol) uit de voeding worden door in chylomicronen vervoerd naar de lever. Deze chylomicronen worden (alleen) door de darm gevormd en zijn 100-1000 nm groot. Ze worden als ze klein genoeg zijn in de gefenestreerde capillairen opgenomen. Wanneer ze daarvoor te groot zijn worden ze opgenomen door de lactealen, lymfevaatjes die in de villi van de mucosa in de dunne darm lopen. Ze komen dan via het lymfatisch systeem in de bloedbaan. Onderweg naar de lever staan chylomicronen via LPL triglyceriden af aan de weefsels. Hierdoor worden ze kleiner (‘remnant’) maar bevatten nog steeds cholesterol en triglyceriden als ze bij de lever aankomen. De schil bestaat uit fosfolipiden en eiwitten.

In de lever worden de chylomicronen remnants in de ruimte van Disse geëndocyteerd. Hier worden ze afgebroken. De vitaminen die dan in de hepatocyt terecht komen worden naar de itocel getransporteerd. Uit de cholesterol en triglyceriden die dan in de hepatocyt zitten worden VLDL-partikels (40-80 nm) gemaakt. Dit zijn nieuw gevormde partikels die alleen in de lever worden gevormd. Deze worden afgegeven aan de bloedbaan en geven daar triglyceriden af. Wanneer de lipoproteïne geen triglyceride meer bevat, ontstaat er een LDL-partikel (23-25 nm) dat alleen nog cholesterylesters vervoert. Deze kan opgenomen worden door cellen met een LDL receptor en op die manier cholesterol afstaan, voor het maken van onder andere steroïdhormonen in de ovaria, testes of bijnieren. Na de endocytose die LDL (en VLDL remnants) kunnen ondergaan worden ze geheel afgebroken.

HDL-partikels worden door de lever gemaakt om cholesterol op te nemen, wanneer dit zich in de bloedvaten opstapelt. Het is het kleinste partikel en maar 8-12 nm groot.

Insuline zorgt voor afbraak van triglyceriden in VLDL partikels. Het stimuleert LPL wat triglyceriden omzet in vetzuur en glycerol. Met alpha glycerolfosfaat en glucose wordt het weer omgezet in triglyceriden en opgeslagen in adipocyten. Het zorgt dus voor lypolyse van het circulerende triglyceride. Met te veel insuline wordt men dus ook dikker. Insuline is een anabool hormoon.

Insuline stimuleert dus de lypogenes uit glucose en remt de vorming van VLDL partikels in de lever. Er is dus een tijdelijke opstapeling van cholesterol en vetzuren in de lever. Na de maaltijd verdwijnt insuline en daarmee de opstapeling weer en wordt het in de weefsel opgenomen. Bij een teveel aan koolhydraten zal er een te vette lever ontstaan.

Bij insulineresistentie zoals deze bij diabetes type 2 optreedt is er een stijging van de hoeveelheid triglyceriden in VLDL. Er is namelijk minder LPL en de triglyceriden worden niet opgenomen door de weefsels. Er worden steeds meer VLDL met triglyceriden gemaakt door de lever. Door de aanwezigheid van CETP en de grote hoeveelheid VLDL wordt HDL afgebroken door de lever. Insulineresistentie zorgt dus secundair voor een verlaging van het HDL.

Insulineresistentie zorgt ervoor dat er meer insuline komt, de nieren die niet resistent worden, gaan dan steeds meer vocht en zout vasthouden.

Lactaat is de precursor voor gluconeogenese. Uit lactaat kan dus glucose gevormd worden.

Glycogenolyse is glycogeenafbraak en dus vorming van glucose.

Glycogeensynthese is het maken van glycogeen uit glucose.

GTP bevat evenveel energie als ATP.

Wanneer de glucose op is en er vetzuren worden verbrandt ontstaat er acetly CoA wat de krebscyclus moet doorlopen. Bij een teveel hiervan worden ketonzuren gevormd, die de hersenen ook als brandstof kunnen gebruiken.

Bij diabetes type 2 worden statines voorgeschreven om het cholesterol gehalte omlaag te brengen. Ze remmen de cholesterolsynthese wat zorgt voor minder LDL. Statines helpen ook tegen ontsteking van de bloedvaten daarom heeft dit ook bij een normaal cholesterolgehalte nut.

Beta cellen bij diabetes type 2 gaan na langere tijd kapot. Het is bekend dat ze meer produceren om de insulineresistentie te compenseren. Het is niet bekend of de overproductie de oorzaak is van het kapot gaan. Er is medicatie die de productie verder stimuleert, dit heeft voordeel omdat het lichaam zo zelf de insuline kan regeluren en er geen hypoglycemie zal ontstaan.

Bij diabetes type 1 is dit geen optie omdat er helemaal geen productie is. De behandeling bestaat dan uit insuline spuiten, kortdurende bij maaltijden en langdurige voor de basishoeveelheid insuline.

Wanneer deze basishoeveelheid er niet is ontstaat er een ketoacidose. De oxidatie van vetzuren wordt dan namelijk niet geremd en er komt teveel acetyl coA en daardoor ketonzuren. Bij diabetes type 2 gebeurt dit dus niet omdat de cellen wel insuline produceren.

De alphacellen kunnen ook insuline resistent zijn, en daardoor kan er ook meer glucagon worden geproduceerd.

Bij een afwijkende hoeveelheid groeihormoon kan de productie gemeten worden met een glucose tolerantie test. Bij een normale productie gaat dan de hoeveelheid groeihormoon omlaag. Als het groeihormoon door een tumor wordt geproduceerd zal het niet dalen.

Bilirubine is het afbraakproduct van rode bloedcellen, het geeft kleur aan darmsappen. Het is echter niet belangrijk in vertering, maar slechts een afvalstof uit lever. Ongeconjugeerde bilirubine wordt door de levercel omgezet in geconjugeerde bilirubine en uitgescheiden, dit is wel water oplosbaar. Wanneer het bilirubine gehalte stijgt zal er geelzucht (icterus) optreden. Bij een posthepatische oorzaak bijvoorbeeld galstenen in de ductus choledochus zal het geconjugeerde bilirubine verhoogd zijn. Bij een ontsteking van de lever zijn beide vormen verhoogd en bij een prehepatische oorzaak is het ongeconjugeerde bilirubine verhoogd. Dit is wanneer er te veel bloed afgebroken moet worden.

Na de geboorte kan een baby twee dagen een beetje geel zijn omdat de lever nog op gang moet komen. Is die langer dan is er wel iets mis wat slecht is voor de hersenen. De kupfercellen die vooral in de lever liggen en macrofagen breken bloedcellen af.

T3 remt samen met T4 de afgifte van TRH en TSH uit de hypothalamus en hypofyse. Het meerendeel van T3 en T4 is gebonden.

Bij de ziekte van Hashimoto worden antistoffen tegen TPO gemaakt, dit veroorzaakt een primaire hypothyreoïdie.

Bij een teveel aan jodium wordt er meer schildklierhormoon gemaakt in eerste instantie. Het Wolf-Chaikov effect compenseert dit zodat geen hypertherioïdie ontstaat. Ook de negatieve terugkoppeling naar de hypothalamus en hypofyse speelt hierin een rol.

TSH functioneert behalve dat het TH productie stimuleert ook als groeihormoon. Bij jodiumtekort is TSH constant verhoogd. Hierdoor gaat de schildklier groeien en ontstaat er een struma.