Samenvatting Diagnostiek van alledaagse klachten (De Jong & De Vries)

HOOFDSTUK 1 Toename in gewicht

Gewichtstoename wordt vaak eerder bij mensen die reeds overgewicht hebben als klacht ervaren dan bij magere mensen. Gewichtstoename kan in principe door zowel vet- en spierweefsel, als door water komen. Echter, bij adipeuze mensen is dit meestal vetweefsel.
Door middel van het BMI wordt de bevolking in 5 gewichtscategorieën ingedeeld; <18,5 (ondergewicht), 18,5-25 (normaal), 25-30 (overgewicht), 30-40 (obesitas) en >40 (morbide obesitas). Overgewicht (en obesitas) zelf is een risicofactor voor hart en vaatziekten (HVZ), maar overgewicht gaat meestal gepaard met hypertensie, hyperlipedemie en/of insulineresistente welke alle drie weer risicofactoren zijn voor HVZ. Dit wordt ook wel het metabool syndroom genoemd. Vooral voor mensen van jonge en middelbare leeftijd geld dit risico.

De verdeling van vet (intra-abdominaal of rond de heupen) is ook van belang en wordt uitgedrukt in een middel-heupratio (MHR). Bij een MHR van groter dan 0,90/0,95 (mannen) of groter dan 0,8 (vrouwen) en bij een absolute omtrek van >88cm (vrouwen) en >102cm (mannen) is het risico op HVZ verhoogd.

In zich snel ontwikkelende landen en verstedelijkte gebieden komt adipositas vaker voor. In Nederland heeft 40% van de bevolking een BMI hoger dan 25, 10% van de vrouwen en 7% van de mannen heeft zelfs een BMI hoger dan 30. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen en vrouwen is er vaker sprake van overgewicht dan bij  Nederlanders. De prevalentie van overgewicht neemt bij mannen toe tot 50-59 jaar, terwijl dit bij vrouwen tot op hoge leeftijd is.
Patiënten met obesitas geven vaker aan dat ze minder zelfvertrouwen hebben en dat ze zich schamen voor hun uiterlijk. Dit kan leiden tot sociale isolatie en stemmingswisselingen. Vooral bij vrouwen worden er meer suïcidale gedachten en pogingen gezien. Daarnaast zijn obese mensen vaak sneller vermoeid of hebben ze een bewegingsbeperking, waardoor ze minder bewegen en daardoor weer meer overgewicht kunnen krijgen. Het incidentiecijfer van gewichtstoename ligt tussen de 0,2 en 0,8.

Fysiologie
Energie kan nooit verloren gaan(wet van behoud van energie), dus als er meer energie (eten) ingaat dan er verbruikt wordt, wordt dit merendeels opgeslagen in de vorm van vet. Bij energieopname zorgt het eten van vet voedsel voor gewichtstoename, omdat het energiegehalte 2 maal zo hoog is en het verzadigend vermogen relatief laat t.o.v. koolhydraten en eiwitten. Eetgewoonten liggen binnen een gezin/cultuur vrij vast en hier dient rekening mee gehouden te worden. Lichaamsbeweging is belangrijk. Het gaat hierbij om 30-60 minuten wandelen per dag of 2-3 maal per week 45-60 minuten fitness.

Hormonen
Leptine wordt in vetcellen geproduceerd en dat remt via de hypothalamus de eetlust en verhoogd het energieverbruik. De leptinespiegel in het bloed is bij adipeuze mensen bijna altijd verhoogd. De precieze rol van leptine is niet helemaal duidelijk, maar er zijn adipeuze families bekend met een leptine-aanmaak- of leptinereceptoraanmaakstoornis, dus het is wel waarschijnlijk dat dit een rol speelt.

Differentiaal diagnose
· hogere calorie-inname (ook overmatig alcoholgebruik)
· lagere energieverbruik; hierdoor belandden mensen vaak in een vicieuze cirkel, toename in gewicht zorgt ervoor dat mensen sneller moe zijn, waardoor ze minder bewegen en dus weer meer overgewicht krijgen. Ook opletten bij postoperatieve inactiviteit, invaliditeit of ouderdom
· medicatie: dit kan voor zowel een toename in eetlust, als een afname in activiteit zorgen. Ook kan medicatie voor veranderingen in metabool processen zorgen;  tricyclische antidepressiva verlagen de metabole activiteit en verhogen de voorkeur voor zoetigheid, β-blokkers remmen de opname van glucose en de lipolyse en prednison verhoogd de viscerale vetophoping en het ontstaan van oedeem.
· hormonale afwijkingen; bijvoorbeeld het Cushingsyndroom (vrije cortisol en 24h createnine testen) of hypothyroidie (TSH testen).
· Genetische afwijkingen; het gaat hier om 25-40% van de gevallen, maar een genetische aanleg komt pas tot uiting door een positieve energiebalans.
· Vocht (oedeem); vaak bij hartfalen
· Tumor of een onbekende zwangerschap
· Toename organisch weefsel; bijvoorbeeld van spiermassa
· Roken en alcohol

Een verkeerde balans tussen energie-intake en verbranding is in 90% van de gevallen de oorzaak. 35% van deze patiënten heeft en vreetbuistoornis. Hierbij is de hoeveelheid voedsel in beperkte tijd groter dan normaal én heeft men het gevoel de beheersing over het eten te verliezen tijdens zo’n bui. Daarnaast ziet men 3 van de volgende kenmerken:

· de patiënt eet sneller
· de patiënt eet door tot een ongemakkelijk gevoel is bereikt
· de patiënt eet grote hoeveelheden voedsel zonder een bestaande fysieke honger
· door schaamte over de grote hoeveelheden eet de patiënt alleen
· de patiënt walgt van zichzelf, voelt zich depressief of schuldig na het overeten.

Voorgeschiedenis en anamnese
Zwangeren, allochtonen, personen met een positieve familieanamnese voor overgewicht en DM, personen die stoppen met roken of lichamelijke activiteit, personen uit een laag sociaaleconomische klasse, personen met veranderde levensstijl door sociale veranderingen hebben een grotere kans op gewichtstoename.

De snelheid van toename (snel heeft waarschijnlijk een lichamelijk oorzaak) of een wisselend karakter (oedeem) zijn van belang van de anamnese en verder alle vragen die betrekking hebben tot de differentiaal diagnose (zie hierboven).

Alarmsignalen:

· gewichtstoename & dyspneu/oedemateuze voeten; wijst op decompensatio cordis
· gewichtstoename & zwelling van de buik; wijst op een tumor

HOOFDSTUK 2 Afname van gewicht bij volwassenen

Met gewichtsverlies als klacht wordt onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% van het vroegere gewicht in minder dan 6 maanden tijd aangeduid.
Gewichtsverlies heeft een significantie associatie met een verhoogde mortaliteit. Er zijn weinig bijgaande klachten, maar o.a. het uitblijven van de menstruatie komt voor. Ernstig gewichtsverlies kan bijdragen aan decubitus en verminderende botmassa, wat kan leiden tot heupfracturen. Afname van spiermassa zorgt vooral bij ouderen voor een afname van de mobiliteit.

Het totale incidentiecijfer van gewichtsverlies is 1:100. Tot een leeftijd van 55 jaar komt men meestal aan en daarna verliest met 1-2% van het gewicht per jaar. Tijdens de menstruatie fluctueert het lichaamsgewicht meer en bij iedereen fluctueert het lichaamsgewicht ongeveer 1,5% per dag.

Differentiaal diagnose, ingedeeld volgens de weg van het voedsel (voor de volledige lijst, zie je boek)

· Onvoldoende voedselinname;

o Niet voldoende beschikbaar (armoe/sociaal isolement/drugsverslaafde)
o Verminderde eetlust (depressie/angststoornis/psychische stress/anorexia nervosa (!)/alcoholmisbruik/maligniteiten(!))
o Vrees voor pijn na inname (o.a. reflux oesofagitis)
o Problemen met eten/kauwen/slikken (o.a. dementie/gebitsproblemen/CVA/ALS)
o Obstructie tractus digestivus (oa oesofagus- of maagcarcinoom/peptische ulcus/compressie door intra-abdominale massa)

· Onvoldoende opname/malabsorptie; gaat vaak gepaard met verhoogde eetlust, o.a. diarree, coeliakie, pancreasinsufficiëntie
· Verhoogde energieverbruik; hyperthyroïdie, maligniteiten, COPD (terminaal), chronische infectieziekten (TBC/AIDS), ontstekingen.
· Verlies van voedingsstoffen; DM, inflammatory bowel disease

Symptomen van hyperthyroïdie zijn: gejaagdheid, tremor, diarree, hartkloppingen en warmte-intolerantie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De vragen die bij de anamnese gesteld moeten worden, volgen logischerwijs uit bovenstaande indeling van de diagnosen. Achterhaal waar in de weg die het voedsel aflegt het probleem zit.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op lichaamsgewicht, algemene indruk ( hydratatie toestand, gejaagdheid ->hyperthyroïdie, bloeduitstortingen ->hematologische maligniteit), polsfrequentie (tachycardie -> hyperthyroïdie), status psychus, gebit, mond- en keelholte, nek en hals (zwellingen -> tumor/infectie), schildklier (hyperthyroïdie/carcinoom), hart, longen (ontsteking, maligniteit, hartfalen), lever (vergroot/bobbelige rand -> maligniteiten), palpabele milt (hematologische maligniteit), abdomen (caput medusae, levercirrose, abnormale zwellingen -> maligniteiten/ ziekte van Crohn, abnormale geluiden -> obstructie, rectaal toucher (rectum carcinoom), oedeem benen/stuit bij bedlegerigen (hartfalen)

Aanvullend onderzoek
Mogelijk aanvullend onderzoeken zijn:

· Bloedonderzoek: o.a.: BSE, leukocytenaantal, Hb, bloedglucose, TSH, serumalbumine en createnine.
· X-thorax; ivm longcarcinoom/TBC
· Echografie; ivm maligniteiten in abdomen

Alleen bij duidelijke aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek of anamnese kan complex aanvullend onderzoek zinvol zijn.

HOOFDSTUK 3 Koorts bij kinderen

Koorts bij kinderen is een verhoging van de rectaal gemeten lichaamstemperatuur tot boven 38 ºC. De normale lichaamstemperatuur varieert van 36,5 tot 37,5 ºC.
Vaak zijn de ouders bezorgd, vooral als er consulvies optreden, maar vaak is het een onschuldige infectie. Er moet echter wel uitgekeken worden voor ernstige aandoeningen zoals meningitis of een pneumonie.

Koortsconvulsies komen vooral voor bij kinderen tussen de 3mnd en 5 jaar waarbij de koorts oplopend van aard is. Koortsstuipen worden gekenmerkt door een aanhoudende strekkramp (tonisch), welke gevolgd wordt door een serie gegeneraliseerde schokken (klonisch) en dit duurt meestal niet meer dan 15 minuten. Het mogen alleen koortsstuipen genoemd worden als het kind niet bekend is met epilepsie en/of de koorts niet wordt veroorzaakt door een infectie van het centrale zenuwstelsel (encefalitis). Dan is er sprake van convulsie bij koorts en is neurologisch onderzoek gewenst.
Een atypische koortsstuip valt buiten de leeftijd van 3mnd-5jaar, is niet gegeneraliseerd, maar focaal, duurt langer dan 15 min. en/of recidief treedt op tijdens dezelfde koortsperiode. De kans op hersenbeschadiging of epilepsie is hierbij groter en nader onderzoek is dus gewenst.

Dehydratie kan bij kinderen sneller optreden dan bij volwassenen en hier moet dus ook op gelet worden!

Differentiaal diagnose
· Virale infectieziekten; vaak is het een bovenste luchtweginfectie of acute broch(iol)itis, maar otitis meda of enteritis kan ook. Influenza is ernstig, maar ook zeldzamer bij kinderen.
· Bacteriële infectieziekten; meningitis, pneumonie, (hoge) urineweginfecties en otitis media. Deze aandoeningen zijn zeldzaam, maar kunnen ernstige afwijkingen veroorzaken als ze niet op tijd worden behandeld met antibiotica.
· Niet-infectieus; dit is zeldzaam, zoals collageen auto-immuunziekten (juveniele reuma), medicamenteus (drugfever), maligniteit (leukemie), psychogeen (soms bij jonge meisjes) of congenitaal (ontbreken/verminderd aanwezig zijn van zweetklieren)
· Koorts e.c.i.

Na telefonisch contact is overleg met de huisarts gewenst indien:
· Het een kind is jonger dan 3 mnd
· De koorts langer dan 3 dgn aanhoudt
· Er sprake is van een terugkerende koorts
· Het kind ernstig ziek is (suf, niet drinken, ontroostbaar)
· Ernstige begeleidende symptomen (pijn/diarree/hoest)
· Combinatie van koorts en vlekjes of puntbloedingen

Alarmsymptomen
· Voeding; minder dan de helft van normaal wordt gedronken
· Wekbaarheid; suffig, niet goed wekbaar
· Reacties; let niet op, kijkt niet rond en is angstig
· Huilen; kind huilt voortdurend en/of zwak, jengelig of kreunend
· Troostbaarheid; lukt amper
· Kleur; bleek/cyanotisch of grauw/vlekkig
· Huid; petechiën
· Meningeale prikkeling;aanwezig
· Tachypneu; in combinatie met bevindingen van ausculatatie
· Ernstig ziek kind

HOOFDSTUK 4 Koorts bij volwassenen

Koorts is gedefinieerd als een rectaal gemeten lichaamstemperatuur van hoger dan 38º. De hier behandelde koorts, is koorts die korter dan 2 weken bestaat bij ambulante, immunocompetente patiënten. In gezonde mensen fluctueert de lichaamstemperatuur, waarbij deze in de vroege ochtend het laagst is en in de namiddag het hoogst. Vaak is de temperatuur van bejaarden wat lager.

Koorts heeft voordelen, maar ook nadelen. Koorts belast namelijk het centraal zenuwstelsel. Er kan een wisselend of gedaald bewustzijn optreden of zelfs een koortsdelier of koortsconvulsies. Bij onvoldoende inname van vloeistof en electrolyten en overmatig zweten kan koorts voor dehydratie zorgen. Een voordeel van koorts is dat het de groei van virussen en een aantal bacteriën remt en de fagocytose en activiteit van leukocyten verhoogd.

Pathofysiologie
Weefselbeschadiging zorgt ervoor dat er endogene stoffen vrijkomen. Deze en micro-organismen en circulerende immuncomplexen stimuleren endotheelcellen en macrofagen tot het produceren van cytokinen. Deze cytokinen stimuleren de prostaglandine-afgifte in de hypothalamus, waardoor de setpoint in de hypothalamus verhoogd wordt. Dit zorgt voor een verhoogde spieractiviteit en vaatvernauwing in de huid, wanneer de waarde van de lichaamstemperatuur nog onder de setpoint is. Hierdoor stijgt de lichaamstemperatuur.
Als de setpoint verhoogd wordt, voelt de patiënt zich koud en rillerig en kan hij/zij gaan rillen/klappertanden. Als de setpoint verlaagd wordt, dan voelt de patiënt zich warm en gaat hij/zij zweten. Bij koorts schommelt de setpoint over de dag sterker dan in een normale situatie, wat bijvoorbeeld te merken is in de vorm van nachtzweten.

Bij koorts is het altijd belangrijk na te gaan of er geen sprake is van sepsis, hoewel dit soms lastig van ‘gewone’ koorts te onderscheiden is, omdat de patiënt in shock kan raken.

Differentieel diagnose
· Infectieziekten:

o Acute virusinfecties; acuut begin, duidelijke algemene symptomen, meestal kortdurend en sommige virussen hebben daarnaast nog specifieke symptomen.
o Acute bacteriële infecties; acuut begin, koude rillingen, sommige infectiesoorten zijn levensbedreigend (meningitis en sepsis). Deze infecties zijn in het begin vaak moeilijk te onderscheiden van virusinfecties. Dmv bloedonderzoek is dit wel te bepalen.
o Chronische infecties; zoals tbc. Hierbij is er sprake van koorts tot 39º, nachtzweten, malaise en gewichtsverlies. Ook o.a. AIDS en endocartitis lenta (symptomen: koorts waarbij er nieuw of verandert hartgeruis waarneembaar is) horen bij deze groep. Malaria geeft ook koorts, dus daar moet altijd aan gedacht worden (mensen wonen/werken in de buurt van een vliegeld) of aan malaria tropica.

· Weefselbeschadiging; hierbij gaat het om een groot hematoom wat zich presenteert met koorts. Ook een myocardinfarct kan koorts veroorzaken.
· Trombose/longembolie/maligniteiten; hierbij is koorts dan vaak niet de hoofdklacht. En hierbij dienen predisponerende factoren nagegaan te worden.
· Auto-immuunziekte/systeemziekten; het gaat hierbij o.a. om reumatoïde artritis en SLE. Niet vaak is koorts het eerste symptoom en d.m.v. biopsie en histologisch onderzoek kan de diagnose gesteld worden.
· Allergie; een allergie voor bv een geneesmiddel. De koorts kan ook pas na maanden gebruik optreden, maar als men de medicatie stopt, moet de koorts binnen enkele dagen verdwijnen.
· Febris factitia; kunstmatig verhoogde temperatuur. De patiënt ziet er niet ziek uit en opnieuw de temperatuur meten geeft geen verhoogde waarde en de urine is ook normaal van temperatuur.
· Overige aandoeningen: o.a. toxinesyndromen; hieronder valt o.a. TSS. Dit ontstaat door exotoxinen geproduceerd door grampositieve bacteriën, IBD, jicht en hyperthyroïdie.

Febris e.c.i. wordt gebruikt als de koorts langer duurt dan past bij een gewone self limiting infectie en er geen oorzaak wordt gevonden.

Koorts wordt het meest veroorzaakt door acute bronchitis, acute tonsilitis, acute otitis media, sinusitis en pneumonie.

Voorgeschiedenis en anamnese
In de voorgeschiedenis is van belang of er sprake is van een immuungecompromitteerde patiënt, een chronisch zieke (o.a. DM), iemand die recent een reis naar de tropen heeft gemaakt of een recente operatieve ingreep heeft gehad of er diercontacten zijn geweest en het beroep van de patiënt.

Het is ook van belang te vragen hoe lang de koorts aanwezig is, want hoe langer de koorts blijft bestaan, hoe kleiner de kans dat een infectie de oorzaak is.
Er moet ook gelet worden op begeleidende verschijnselen, zie hiervoor tabel 4 op blz 61 voor een duidelijk overzicht van de symptomen bij de ziekten.

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op de algemene indruk, de vitale functies en de luchtwegen. Daarnaast wordt meestal bij onbegrepen koorts na ongeveer één week uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan. De anamnese en het lichamelijk onderzoek moet na enkele dagen herhaald worden, omdat soms de aandoening zich pas na enkele dagen manifesteert.

Ook moet er gelet worden tekenen van meningeale prikkelingen, de temperatuur objectief bepaald worden en de huid, lymfeklieren, hoofd, ogen, mond, kno-gebied, thorax, abdomen, genitalia, gewrichten en onderbenen onderzocht worden.
Het is belangrijk ernstige ziekten, zoals meningitis en een sepsis uit te sluiten.

HOOFDSTUK 5 Vergrote lymfeklieren

Normaal zijn lymfeklieren die onder de huid liggen niet voelbaar. Als ze wel voelbaar zijn, wordt er gesproken van vergrote lymfeklieren. Vaak worden vergrote lymfeklieren solitair aangetroffen en als reactie op een infectie of wond. Wordt er echter geen oorzaak in het aangrenzende gebied gevonden, dan moet er gezocht worden naar een gegeneraliseerde lymfekliervergroting.

De incidentie van een vergrote lymfelier is 5,1 per 1000 patiënten per jaar. 55% daarvan zit in de hals, 5% onder de oksels en 14% in de liezen. Bij 1,1% van de onverklaarbare vergrote lymfeklieren is er sprake van een maligniteit. Bij lymfeklieren is het belangrijk om erop te letten dat het echt een lymfeklier is en niet bijvoorbeeld een atheroomcyste of een lipoom, want die kunnen soortgelijke zwellingen geven. Bij kinderen kan er ook sprake van een kiewboogcyste zijn.

Zwelling van een lymfeklier ontstaat door proliferatie van plasmacelllen en door een snelle toename in de omvang kan pijn geven door rekking van het kapsel.

Differentieel Diagnose
· Infecties; vooral in de hals is hier vaak sprake van door virussen. Dit is vaak het geval bij mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer), het cytomegalievirus, toxoplasmose (door een parasiet) en de kattenkrabziekte (door een bacterie). Gonorroe, syfilis en aids gaan in het begin vaak gepaard met vergrote lymfeklieren.
· Systeemaandoeningen; dit is weinig voorkomend, maar bijvoorbeeld rematoïde arthristis en lupus erythematodes.
· Maligniteit van lymfeklierstelsel; (non)-Hodkin, ALL (dit komt niet vaak voor en meestal bij jongeren, maar geeft eerder anemie, infecties en bloedingen) en CLL (dit komt vooral voor ouderen).
· Bijwerking van geneesmiddel; dit is zeer zelfzaam, maar kan optreden bij fenytoïne, carbamazepine, allopurinol

Bij vergrote lymfeklieren is het belangrijk te letten op maligniteiten. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is de kans op kanker bij onbegrepen lymfekliervergroting ongeveer 4%, bij jonger dan 40 jaar is dat 0,4%. Tumoren in het hoofdhalsgebied komen het meeste voor en wijzen bij kinderen vaak op een bovenste luchtweginfectie. Hodkin heeft een piek bij pubers en jongvolwassen, maar de kans op maligniteit stijgt dus vooral bij toename in leeftijd.
Risicofactoren voor een maligniteit zijn: alcohol- en nicotinegebruik en leeftijd > 40.

Anamnese
In de anamnese moet er gelet worden hoelang de vergrote klier bestaat. Als dit langer is dan 3-4 weken en de grootte niet afneemt, is de kans op maligniteit groter, want een infectie is dan meestal over zijn hoogtepunt heen. Ook een langzame groei vergroot de kans op een maligniteit. Als er sprake is van een pijnlijke klier is een infectie zeer waarschijnlijk. Echter bij Hodkin is er specifiek sprake van pijn na inname van alcohol. Ook is het belangrijk te kijken of er een infectie, verwonding of neoplasma in de buurt van de klier te vinden is, om zo de oorzaak van de vergroting te achterhalen. Algemene symptomen kunnen het diagnosestellen vergemakkelijken. En het is belangrijk te achterhalen of men in aanraking is geweest met infectieuze agentia (tropenbezoek, zieke mensen (tbc), jonge katten, inname rauw vlees of risicogedrag (seks)). Ook is het belangrijk te vragen naar geneesmiddelengebruik.

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op:

de locatie; vooral een supraclaviculaire locatie is verdacht voor een maligniteit
de consistentie; zacht en week is onschuldig, zeer vast is verdacht voor o.a. Hodkin en tbc, rubberachtig is verdacht voor maligne lymfomen of CLL.

Langer bestaand en groter dan 1,5 cm, de kans op een maligniteit is dan namelijk groter
Vergroot, aan elkaar en huid zitten en warm;  infectie
Verkleefd, zeer vast en met de omgeving vergroeit; maligniteit.
Een vergrote milt en/of lever wordt soms gevonden bij een systemische aandoening.

Alarmsymptomen
Alarmsymptomen zijn dus ouder dan 40, geen pijn, een grootte meer dan 1 cm, gegeneraliseerde jeuk, een vergrote supraclaviculaire klier en een zeer vaste consistentie.

Aanvullend onderzoek
Labonderzoek heeft weinig waarde voor het opsporen ven van maligniteit. Er is namelijk geen/weinig verschil tussen een maligniteit en een infectie. Soms, zoals bij mononucleosis infectiosa, cytomegalievirusinfecties, toxoplasmose en rubella kan het bloedbeeld wel enige informatie geven. Een X-thorax en een echoscopie hebben wel enige waarde. Vooral een echoscopie. Deze kan ook ondersteunend zijn bij cytologisch onderzoek. Soms wordt er een doppleronderzoek of MRI gedaan bij verdenkin van een maligniteit aan het hoofd/halsgebied. Een biopsie wordt gedaan bij de (non)-Hodkinlymfomen.

HOOFDSTUK 6 Moeheid

Moeheid is een subjectieve en aspecifieke klacht. Daarom is het belangrijk om bij de diagnostiek ernstige oorzaken uit te sluiten en psychologische en sociale factoren zeer goed te exploreren, omdat hier vaak de oorzaak ligt. Vaak is er geen oorzaak te vinden, maar de patiënt dient zich wel serieus genomen te voelen, maar voor overdiagnostiek en medicalisering moet gewaakt worden. Onder moeheid vallen zowel ‘moe zijn’ als het ‘snel moe worden’ (bij inspanning). Moeheid komt bij vrouwen tweemaal zo veel voor als bij mannen. En ook bij chronisch zieken, mensen met psychosociale problemen en mensen die veel gebruik maken van de medische zorg wordt moeheid vaker als klacht gepresenteerd.
Het is moeilijk om bij deze klacht een diagnose te stellen en niet zelden verwacht de arts een psychosociale oorzaak, terwijl de patiënt zelf het in de lichamelijk oorzaak zoekt en verzet heeft tegen een psychische oorzaak. Doorvragen is belangrijk, omdat er soms meer achter de vraag zit of de patiënt andere, meer specifieke klachten heeft.

Differentieel diagnose
De oorzaak kan zowel fysiologisch als niet-fysiologisch zijn. Onder fysiologisch wordt moeheid verstaan die te verklaren is door belastende omstandigheden of een goede reactie op rust en slaap, zoals intensieve lichamelijke inspanning, zwangerschap, verstoorde slaap, overwerk, ploegendienst en jetlag. Bij niet-fysiologisch wordt er gekeken of het op het gebied van somatische aandoeningen of psychosociale problemen ligt, maar niet altijd is de klacht ter verklaren.

Somatische aandoeningen:

· Infectieziekten (viraal en bacteriëel)
· Cardio-vasculaire aandoeningen
· Gastro-intestinale aandoeningen
· Aandoeningen van het bewegingsapparaat
· Hematologische en oncologische aandoeningen
· Hormonale en metabole stoornissen

Psychische problemen:

· Angststoornis
· (Gemaskeerde) depressie

Sociale problemen:

· Problemen op het werk
· Relatie- of gezinsproblemen

Onverklaarbare moeheid

· Bijwerking medicatie
· Cronisch vermoedheidssyndroom (CVS)

Er wordt gesproken van CVS als er klachten zijn van extreme vermoeidheid, deze langer dan zes maanden bestaan, er een aanzienlijke beperking in functioneren (beroepsmatig, sociaal en/of persoonlijk) en er geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden.

Hoe langer de moeheid duurt, hoe groter de kans is dat een chronische ziekte of een psychosociale oorzaak te vinden is. Bij chronische ziekten is het van belang te onderzoeken of de moeheid echt door de ziekte te verklaren is. Soms kan het ook aan de medicatie, die gegeven wordt bij de betreffende ziekte, liggen. Ook hebben sommige ziekten een wisselend beloop (decompensatio cordis, DM, COPD en maligniteiten), waardoor ook het beloop van de moeheid wisselend kan zijn. Van belang is te kijken of de moeheidsklachten samenhangen met het verergen van de ziekte.

Anamnese
De anamnese is zeer belangrijk, omdat hiermee duidelijke aanknopingpunten gevonden kunnen worden voor de diagnose. Als men dat niet vind, is verdere diagnostiek vaak zinloos. De 7 dimensies: aard van de klacht (lusteloos of juist snel vermoeid? Depressie versus somatisch), intensiteit (>50% belemmering ivm CVS), begin en beloop (scheiden van CVS, depressie, stress-factoren en somatisch), context (belasting), beïnvloedende factoren (medicatiegebruik, alcohol of vermindering in rust (somatisch)) en bijkomende klachten (herkennen van infecties/maligniteiten) zijn bij uitstek geschikt om alles correct uit te vragen. Verder is het handig om specifieke amnestische vragen behorend bij o.a. decompensatio cordis, hartfalen, COPD en depressie te stellen.

Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is vooral van waarde als men tijdens de anamnese bepaalde informatie heeft gekregen, die een somatische aandoening doet vermoeden. Vaak is dan verdere diagnostiek niet meer nodig. Echter, screenen kan goed zijn om een mogelijk gemiste somatische oorzaak op te sporen (vooral bij ouderen).

Aanvullend onderzoek
Bloed; bepalen van BSE, Hb, TSH/T4, glucose, leukocytengetal en differentiatie.
Urine; onderzoeken op leukocyturie.
Verder onderzoek is meestal niet zinvol.

HOOFDSTUK 7 De wegraking

Voor een wegraking worden vaak meerdere termen gebruikt. Een wegraking waar dit stuk over gaat, is een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid die van korte duur is en zonder externe oorzaak. Is het bewustzijnsverlies van langere duur, dan spreekt met van een coma. Meestal is de arts niet aanwezig bij een wegraking, maar is hij/zij dat wel, dan is het belangrijk om te beoordelen of het een onschuldige oorzaak betreft of dat er sprake is van een cardiale aandoening. In het laatste geval moet er namelijk direct actie ondernomen worden, omdat dat levensbedreigend kan zijn.
Incidentiecijfers zijn niet met zekerheid te zeggen, omdat er bij de ene studie meer groepen geïncludeerd zijn dan bij een andere studie. Er is een toename van de incidentie met de leeftijd.

De differtentiaal diagnose:
Leeftijd is van invloed op de kansverdeling van diagnosen.

Reflexsyncope;  meest voorkomende is de vasovagale syncope. Deze wordt uitgelokt door o.a. langdurig staan, warme/benauwde omgeving, fysieke uitputting, honger, uitdroging, bloedverlies, onverwachte pijn, angst, onaangenaam schouwspel, geluid of geur, na inspanning, persen in combinatie met hyperventilatie, medicijngebruik (nitroglycerine/diuretica) en excessief alcoholgebruik/drugs. De sinuscaroticussyncope ontstaat doordat een druk in de hals onterecht een barorelex opwekt. Slik-, mictie- en defecatiesyncope zijn voorbeelde van een situationele syncope.

Hypovolemie;  dit kan o.a. onstaan door acuut bloedverlies (ernstige hypovolemie) en diuretica (mildere hypovoleme, bijdragend tot orthostatische hypotensie.

Orthostatische hypotensie, autonoom falen; dit is eigenlijk diagnose, maar een symptoom. Het flauwvallen gebeurt vaak, nadat iemand is gaan staan. Er moet naar de onderliggende oorzaak gezocht worden. Medicatie (antidepressiva, diuretica en antihypertensiva) kan de orthostatische hypotensie bevorderen. Aandoeningen van de hersenen of het autonome zenuwstelsel (parkinson, DM) kunnen het autonome falen beïnvloeden, waardoor er een orthostatische hypotensie onstaat. Als dit autonome falen bestaat, kan flauwvallen ook uitgelokt worden het staken van inspanning of postpandriaal (na de maaltijd).

Cardiaal; Door een ritmestoornis of een myocardinfarct, waarbij de pompfunctie wegvalt en het hartminuutvolume daalt, kan een syncope optreden.

Epilepsie; Dit geldt niet voor alle vormen, maar vooral bij de gegeneraliseerde vormen. Vaak is er sprake van tonsiche/klonische krampen, tongbeet, incontinentie en sufheid/verwardheid achteraf. Epilepsie kan zowel primair als symptomatisch zijn.

TIA; (transient ischemic attack) Hierbij is meestal echter geen sprake van bewustzijnsdaling. In de praktijk blijken vooral ataxie en dubbelzien op de voorgrond te staan.

Psychogeen/psychiatrisch; Vaak denkt men dat er een relatie is met een paniekaanval en/of hyperventilatie, maar hierbij treedt geen bewustzijnsdaling op. Bij conversie of simulatie kan de patiënt wel bewusteloos lijken. De diagnosen die vaak gesteld worden zijn; gegeneraliseerde anstoornis, paniekstoornis, depressie of alcoholafhankelijkheid. Indien er in aanvullend onderzoek bij jongeren met frequente aanvallen niets wordt gevonden, moet men een psychiatrische oorzaak vermoeden.

Metabole oorzaak;hypoglykemie (DM) kan voor een wegraking zorgen.

Geen oorzaak; wordt gesteld nadat de rest is uitgesloten, hangt dus ook af van de hoeveelheid aanvullend onderzoek.

Alarmsignalen
· Familieanamnese van acute hartdood
· Voorgeschiedenis van hartafwijkingen
· Syncope tijdens inspanning (heeft te maken met cardiac output)
· Neurologische symptomen of afwijking

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Vooral de anamnese blijkt van groot belang bij het stellen van de juiste diagnose. Uitlokkende factoren (pijn, angst, optreden vlak na opstaan, alcohol, medicijnen, na inspanning, na mictie/defecatie, houding), prodromale verschijnselen (niet aanvoelen komen, bleekheid, zweten, misselijkheid, palpaties, pijn op de borst, trekkingen voor het vallen) en de duur hiervan zijn van belang. De verschijnselen tijdens de wegraking en bij het bijkomen dienen ook uitgevraagd te worden. Vooral de diagnose epilepsie wordt met aan- / afwezigheid van bepaalde verschijnselen (tijdens; blauw, schuim op de mond en diep bewustzijnsverlies. Na; tongbeet, spierpijn, verwardheid) waarschijnlijker of minder waarschijnlijk.

Bij lichamelijk onderzoek dient men de (orthostatische) bloeddruk te controleren en het hart te ausculteren. Bij aanvullend onderzoek is lab alleen op indicatie zinvol. Een ECG echter, wordt meestal aanbevolen en vooral bij ouderen. Een carotismassage kan eventueel zinvol zijn als er geen oorzaak kan worden gevonden(vooral bij ouderen). Echter, niet gebruiken bij een a. carotis souffle, CVA, MI of ventriculaire tachycardie in de voorgeschiedenis.
Echocardiografie, inspanningstest en 24 h Holter-registratie zijn alleen zinvol bij verdenking op cardiale oorzaak. Een EEG is alleen zinvol bij een verdenking op epilepsie.

HOOFDSTUK 8 Eczeem

De contactreden van mensen met eczeem is vaak ‘jeuk’, maar in dit gedeelte wordt alleen de contactreden ‘eczeem’ uitgediept. Eczeem is een verzamelnaam voor allerlei huidaandoeningen. Deze gaan in de acute fase gepaard met erytheem, oedeem, papels/vesikels en soms nattend. In de chronische fase gaan ze gepaard met schilfering, lichenificatie en kloofvorming.

Ongeveer 6% van de volwassen Nederlandse bevolking heeft eczeem. Eczeem gaat vaak gepaard met jeuk en de multipele excoriaties (krabeffecten) zijn hier een gevolg van. Daarnaast kan het de kwaliteit van leven aantasten (verstoring nachtrust), impetiginisatie (secudaire infectie door krabben), pijn en soms koorts veroorzaken. Het is vaak opvallen en cosmetisch verstorend waar vooral pubers moeite mee kunnen hebben.

Differentiaal diagnose
Het is belangrijk vast te stellen of er niet sprake is van een andere huidaandoening:
Dermatomycosen; infecties met dermatofyten of gisten.
Psoriasis; gaat niet gepaard met veel jeuk, kaarsvetfenomeen en typische nagelafwijkingen.
Allergische toxodermie: plotseling ontstane, uitgebreide eczemateuze plekken. Kan veroorzaakt worden door een allergische reactie op een geneesmiddel (o.a. antibiotica, β-blokkers, thiazidediuretica en simvastastine).

Anamnese en lichamelijk onderzoek
In de anamnese is het belangrijk om duur en plaats van het eczeem te achterhalen. Ook de af/aanwezigheid van jeuk is van belang. Atopie en andere ziekten en aandoeningen moeten uitgevraagd worden. Dit is o.a. HIV (seborroïsch eczeem), adipositas/DM/incontinentie (intertrigineus eczeem) of varicosis/trombose (hypostatisch eczeem). Uitlokkende factoren kunnen van grote betekenis zijn; stress, voeding, huisstofmijt, bepaalde stoffen, medicijnen, hobby en werk.

Tijdens lichamelijk onderzoek moeten de letters PROVOKE afgewerkt worden: Plaats, Rangschikking, Omvang, Vorm, Omtrek, Kleur, Efflorescenties.

Vaak zijn de anamese en het lichamelijk onderzoek voldoende. Bij een vermoeden van atopisch eczeem kan een eliminatie-provocatietest gedaan worden en bij een contacallergie een zogenaamde plakproef.

Overzicht Differentiaal diagnosen eczeem:
Soort eczeem Leeftijd onstaan Lokalisatie Atopie Jeuk Chronische rediciverend Specifiek kenmerk
Atopisch eczeem > 3mnd Gezicht, romp, elleboog/ knieholten.Per kinderleeftijd  een specifiek beeld. Ja Ja, zeer veel Ja, maar wordt vaak minder met leeftijd Atopische constitutie, positieve familie-anamnese.Op kinderleeftijd vaak samenhang met voedselallergie en samenhang met niet-allergische factoren, zoals de verminderde huidbarrière (daardoor gevoelig voor wol, zeep, droge lucht e.d.)
Seborroïsch eczeem 6wkn-6mnd en na puberteit Gebieden met verhoogde talgklierprod.en plooienBehaarde hoofd Nee Soms Allen bij volwassenen Mild beloop, vettige huid(schilfers)
Nummulair eczeem Volwassenen, soms kinderen Symmetrisch op de extremiteiten Alleen bij kinderen Ja, zeer veel Nee Vaak sprake van impetiginisatie (=secundaire infectie met s. aureus). Ronde, matig begrensde laesies, opgebouwd uit papels en vesikels. Acute fase: nattend en crusteuze laesies. Cronische fase:schilfering en lichenificatie
Hypostatisch eczeem Volwassenen Onderbenen Nee Matig Matig Berust op veneuze insufficiëntie, waardoor er secundair trofische stoornissen van de huid en ulceraties te zien zijn. Echter, er moet rekening gehouden worden met allergisch contact eczeem!
Allergisch contacteczeem Alle leeftijden, vooral volwassenen Divers, maar vaak aan handen en gezicht Nee Ja, zeer veel Matig Afhankelijk van contact door stoffen zoals nikkel, kleurstoffen en cosmetica. Wordt zowel in de acute als chronische fase gezien.

Ortho-ergisch contacteczeem Vooral volwassenen Vooral aan de handen Soms Nee Matig Samenhang met beroep, ontstaat door her-haaldelijk contact met huidirritantia(o.a. zeep)
Dyshidrotisch eczeem Vaker bij vrouwen Aan de handen en voeten Vaker Ja, zeer veel Matig Vaak aanvalsgewijs, bestaat uit recidiverdende erpties van vesicels. Is zeldzaam bij kinderen.
Intertrigineus eczeem Zuigelingen, volwassenen Lichaamsplooien Nee Soms Nee Vaker bij overgewicht&DM.Erytheme vlekken. Frequent secundaire infecties met candida albicans
Tylotisch eczeem 30-50 jaar Handpalmen, voetzolen Nee Soms Ja Hyperkeratotisch eczeem; forse eeltplekken met pijnlijke kloven. dd psoriasis
Asteatotisch eczeem Ouderen Onderbenen Nee Ja Matig Ontstaat door droge huid. Kenmerkend patroon van bleekrode barstjes.
Lichen simplex Volwassenen Extremiteit Soms Ja, zeer veel Matig Stress-gerelateerd. Dof rood, scherp begrensd
Juveniele plantaire dermatose 3-14 jaar Plantaire zijde tenen en voorvoet Vaker Nee Matig Droge, perkamentachtige, glanzende huid. Kan ontstaan door mechanische stress in afsluitend schoeisel.
Pityriasis alba 3-16 jaar Vooral in het gelaat Soms Nee Matig Cosmetisch probleem. Ronde, schilferende laesies. Niet specifieke dermatitis.

HOOFDSTUK 9 Erytheem

In dit gedeelte wordt alleen roodheid van de huid besproken, andere klachten, zoals schilfering, blaasjes, noduli, petechiën en hematomen worden buiten beschouwing gelaten.

Gegeneraliseerde roodheid komt 12/1000 voor en lokale roodheid 11/1000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk. Roodheid ontstaat door vasodilatiatie en dit kan in combinatie met een ontstekingsreactie optreden. Hierbij komen dan vaso-actieve mediatoren en cytokines vrij die niet alleen ontstekingscellen aantrekken, maar ook voor vasodilatatie kunnen zorgen.

Bij aandoeningen die gepaard gaan met roodheid wordt er altijd gevraagd naar besmettelijkheid door de patiënt zelf.

Differentiaal diagnose geneneraliseerde roodheid:
Virale infectie:
Rode hond (rubella); komt door inenting weinig meer voor. Begint na incubatie tijd van 14-21 met 1-2 dagen koorts en malaise. Exantheem (fijnvlekkig) begint in het gezicht, waarna het zich over het gehele lichaam verspreidt. Besmetting vindt plaats via druppels uit de nasopharynx. Rubella is gevaarlijk voor de ongeboren vrucht ivm een grotere kans op aangeboren afwijkingen (cardiale afwijkingen, oogafwijkingen, doofheid en psychomotorische retardatie)
Vijfde ziekte (erythema infectiosum); Het wordt veroorzaakt door het parvovirus B19 en via druppels verspreidt. Begint na een incubatietijd van 15 dagen met exantheem. Dit bevindt zich meestal op de wangen en is vurig(slapped cheeks), daarna is het exantheem ook op de rest van het lichaam waarneembaar. Bij volwassenen komen gewrichtsklachten voor en in de zwangerschap kan het tot spontane abortus leiden of hydrops foetalis.
Zesde ziekte (exanthema subitum); wordt veroorzaakt door een herpusvirus (HHV-6). De incubatietijd is 10-15 dagen en de ziekte begint met ± 3dagen hoge koorts. Nadat de koorts daalt, ontstaat exantheem. Dit is maculopapuleus en begint op de romp, waarna het zich uitbreidt naar nek en armen. Komt voornamelijk bin zuigelingen voor en is verloopt meestal zonder complicaties.
Waterpokken (varicella); koorts duur 2 dagen en tegelijkertijd ook exantheem, wat overgaat in blaasjes en daarna in crusteuze laesies. De verschillende stadia komen tegelijk voor en duren ongeveer 2 weken. Komt vooral voor op kinderleeftijd.
Pityriasis rosea; begint met één solitaire laesie, vaak op de romp en is ovaal, licht schilferend en ongeveer 2-10 cm groot. Binnen twee weken ontstaan er talloze erupties op de romp of armen en volgen de huidlijnen op de romp. Kan hevig jeuken, maar de aandoening verdwijnt spontaan na 1-3 maanden.
Bacteriële infectie:
Roodvonk; wordt veroorzaakt door toxines van een Lancefield-groep A streptokok. De incubatietijd is 2-5 dagen en hierna treden klachten op als; koorts, braken en anorexie. Generaliseert exantheem, maar vooral in nek, oksels en liezen. Is vaak folliculair in het begin, later confluerend. Rode (aardbeien) tong is klassiek en schilfering van handen/voeten na verdwijnen van exantheem ook.

Allergische reactie:
Urticaria (netelroos, galbulten); iets verheven erythemateuze vlakke oedeempapels met centrale bleekheid, grillige vorm en soms heftige jeuk. Acute urticaria komen vaak voor bij atopische mensen en is een allergische reactie op medicijnen, voedingsmiddelen of wespensteek. Chronische urticaria worden vaak veroorzaakt door mechanische prikkels of infecties.

Zeldzame aandoeningen:
Lupus erythematodes; een systeemziekte. Meestal is de huid aangedaan. Het gaan met name om de aan de zon blootgestelde huiddelen. Eruptie, rood van kleur met/zonder papels/schilfering en atopie. Histologisch en immunologisch onderzoek is nodig.
Erythema multiforme;  acute, vaak recideverende dermatitis. Maculopapuleus erytheem, symmetrisch verspreid over het lichaam. Erupties kunen jeukend of branderig aanvoelen. Vaak vooraf gegaan door herpesinfectie. Kan een toxische/allergische reactie zijn.
Secundaire syfilis; gegeneraliseerd exantheem, symmetrisch en niet jeukend. Komt vooral voor op handpalmen, voetzolen en hals.

Differentaal diagnose bij lokale roodheid
Bacteriële infectie:
Erysipelas (wondroos); scherp begrensde roodheid, soms blaren. Wordt vaak veroorzaakt door een infectie van de dermis/subcutis met een Lancefield-groep streptococ (vaak S. pyogenus) die binnenkomt via een huidlaesie. Gaat gepaard met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken.
Erythema chronicum migrans (ziekte van lyme); ronde, rode macula die een steeds grotere kring wordt. Ontstaat vaak 7-10dgn na een tekenbeet en verdwijnt vanzelf binnen 8 wkn. Vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie en neuropathie kunnen ook optreden.

Schimmel infectie:
Dermatomycose; erytheem en jeukende schilferende plekken. Is vaak moelijk te onderscheiden van eczeem.
Intertrigo; lichaamsplooien zijn aangedaan (zijn warm en vochtig). Felrood, scherp begrensd en vochtig erytheem met schilferende randen. Vaak veroorzaakt door candida albicans.
Luieruitslag; droog en licht schilferend erytheem. Wordt veroorzaakt door urine en feces op de huid. Felrood erytheem met wit beslag en eilandjes voor de kust wijst op een medeoorzaak van candida.

Allergische reactie:
Urticaria; zowel gegeneraliseerd als lokaal
Contacteczeem; lokale roodheid binnen 24-48 uur na contact met uitlokkend middel (bv nikkel).
Zonne-allergie; is geen allergische reactie, maar ontstaat waarschijnlijk door overgevoeligheid voor hoge temperatuur,waardoor er vaatverwijding met lichte oedeemvorming optreedt. Een rode, bobbelige, jeukende huid.

Diverse aandoeningen:
Zenuwvlekken/blozen;diffuse of vlekkerige roodheid in gelaat/hals. Ontstaat bij emoties of stress.
Opvliegers/flusches; acuut ontstane roodheid wat gepaard gaat met transpiratie en warmte bij vrouwen in de overgang. Feochromocytoom of carcinoïd zijn zeldzaam, maar kunnen deze klachten ook geven.

Andere belangrijke zaken
Het is belangrijk te achterhalen wat de mate van ziek zijn is (ivm de ernst), besmettelijkheid en de achterliggende oorzaak.
Roodheid t.g.v. vasodilatatie is wegdrukbaar, t.g.v bloedingen niet.
Aanvullend onderzoek heeft vaak weinig zin. Alleen syfilis en mogelijk streptokokken zijn in serologisch onderzoek aan te tonen, het is namelijk duur en heeft vaak geen uitslag of pas uitslag nadat de klachten alweer over zijn. Bij verdenking op allergie is hierop testen zinvol. Bij verdenking op schimmel is een zogenaamd KOH-preparaat zinvol (en snel en goedkoop), bij negatief preparaat is een schimmel echter niet uitgesloten.

HOOFDSTUK 10 Lokale zwelling van de huid

De hoofdvraag bij mensen die met een ‘knobbeltje’ komen, is of het wel/geen kanker is. De incidentie van de klacht ‘knobbeltje’ is 49/1000.
De huidlaag waarin de tumor ligt, bepaald hoe deze eruit ziet. In de epidermis geeft dat vaak een duidelijke, voelbare verstoring van de huidlaag met ruwheid, schilfers, etc. In de dermis is geeft het geen doorbroken oppervlakte en is de kleur vaak minder doorschijnend.

Differentiaal diagnose
De differentiaal diagnose wordt ingedeeld naar efflorescenties. Andere mogelijke indelingen zijn niet-, pre- en cancereuze tumoren of volgens de plaats van de laesie.

Benigne neoplasmata van de huid
Naevus; solitaire, kleine, getinte, platte/verheven tumor in de huid. Kleur is van vleeskleurig, tot geel tot bruin of zelfs zwart. Dit ligt aan de ligging in de huidlaag. Het oppervlakte kan glad of wratachtig zijn en er kan haargroei aanwezig zijn. Blijven verschijnen tot 25ste en eventueel tijdens de zwangerschap. Na het 40ste levensjaar verdwijnen ze vaak weer. Aparte vormen zijn: Spitz-naevus; roze, stevige, haarloze, ronde, zachte papel vaak voorkomend in het gezicht. Deze dient men histologisch te onderscheiden van een melanoom/vaattumor. Blauwe naevus; ronde, gladde en blauwe nodus, vaak voorkomend op been/arm.

Atypische naevus; vlakke of verheven, donkere, niet altijd ronde, rode/geelbruine/donkerbruine huidtumor, vaak op bedekte huiddelen en hoofdhuid. Is groter dan een naevus en verschijnt ook nog op middelbare leeftijd.

Fibroma molle; zachte, kleine, vleeskleurige/bruine huidtumor, vaak in nek, oksels en liezen.

Lipoom; ronde of ovale zwelling. Tot wel 10 cm in diameter. Onstaat door afzetting van vet in het subcutane weefsel. Huid boven de zwelling is goed verschuifbaar. Vaak op bovenarm, romp en nek.

Atheroomcyste; ontstaat doordat een afvoergang in de (hoofd)huid verstopt is met wetgele talgresten. Een secundaire infectie kan ontstaan.

Bloevatgezwellen;
Naevus teleangiectaticus; bij 30% van de baby’s. Uitzetting van bloedvaatjes mediaal en symmetrisch op voorhoofd, sacrum of nek. Verdwijnt bij 50% in 1-2 jaar.
Naevus flammeus; wijnvlek. Asymmetrische, niet over middelijn gaande, roze-rode afwijking. Wordt donkerder met leeftijd.
Spider naevus; zeer klein, centraal anglioom met naar perifeer lopende bloedvaatjes, vaak in nek, gezicht en onderarmen. Kan ook een symptoom zijn bij leverproblematiek of hypertheyreoïdie.
Caverneus hemangioom; verheven, rode/blauwe, subcutane zwelling
Tubereus hemangioom; aardbeivlek, rozerode zachte zwelling bij geboorte. Verdwijnt meestal spontaan na 5-7 jaar.
Seniel angioom; kleine rode tumor, komt voor bij zestigplussers.

Granuloma telangiectaticum; paarsblauw/bruine verhevenheid ontstaan na een verwonding. Ontstaat snel en bloedt ook snel. Lijkt op melanoom. Vooral op handen, gelaat en mond en verdwijnt meestal vanzelf.

Verruca seborrhoica; seborroïsche wrat. Huidkleurig/geel/bruinzwarte tumor. De tumor is glimmend, papillomateus of juist schilferend en voelt vettig aan. Komt vooral voor op middelbare leeftijd. De wrat kan jeuk veroorzaken en groeien. Als er plotseling veel jeukende wratten verschijnen kan dit wijzen op een paraneoplastisch syndroom.

Dermatofibroom; kleine, ronde, roodbruine en stevige nodus. Bij palpatie lijkt het alsof er een schijfje in de huid ligt. Soms komt er jeuk en groei voor, maar er zijn geen aanwijzingen voor een maligne ontaarding. Verwijdering geeft ontsierend litteken.

Kerato-acanthoom; solitaire, vleeskleurige, stevige en ronde tumor op gelaat, armen of handen. In 6-8 wkn kan het een diameter van 4cm hebben. Centraal hyperkeratotisch weefsel. Lastig te onderscheiden van plaveiselcelcarcinoom, ookal groeit hij sneller en symmetrisch, daarom totale excisie. Verdwijnt vanzelf na 4-12mnd, maar laat een litteken achter.

Keloïd; Ontstaat op plaatsen van verwonding. Roze, zacht bindweefsel, pijnlijk, jeukend en verheven. Negroïde patiënten ontwikkelen het sneller. Op het sternum of tussen scapulae ontwikkelt vrijwel iedereen met een verwonding keloïd.

Naevus sebaceus; congenitale, geelroze tumor tot wel 10cm op de behaarde hoofd of in de nek. Het gaat uit van een talgklier. Er is een geringe kans op maligne ontaarding.

Seniele talgklierhyperplasie; komen vooral voor in het gezicht bij oudere patiënten en gaat uit van een talgklier. Enkele millimeters grote gelige tumor. Soms komen ook teleangiëctasieën voor, waardoor moeilijk onderscheid met basaalcelcarcinoom.

Chondrodermatitis nodularis helicis; zeer pijnlijke, kleine nodulus op de oorschelp. Ontstaat door circumscripte necrose van het kraakbeen. Excisie noodzakelijk.

Overige lokale zwellingen
Verruca vulgaris; gewone wrat veroorzaakt door HPV. Komen met name voor op extremiteiten en dan vooral de handen en voeten.

Condyloma acuminatum; wratachtige tumoren. Ze worden veroorzaakt door HPV en zijn gelokaliseerd op de genitalia en perianaal. Ze zijn seksueel overdraagbaar.

Epidermale cyste; retentiecyste door afsluiting van een normale follikel. Het komt vooral voor bij acnepatiënten en m.n. op voorkeursplaatsen voor acne.

Miliumcyste; 1-3mm groot en komen in grote aantallen voor (m.n. rond de ogen), maar kunnen ook solitair voorkomen. Bestaat uit hoornmassa met een epitheliale wand.

Mucoïdcyste; zwelling uitgaande van een (gewrichts)kapsel gevuld met een slijmachtige vloeistof.

Xanthoom of xanthelasma; geelwitte zwelling, vaak rond het oog, gevormd door cholesteroldepositie in de dermis. Een lipidenstoornis kan de oorzaak zijn.

Molluscen contagiosum; kleine (1-5mm), gladde, huidkleurige papeltjes, veroorzaakt door een virus. Ze zijn door contact overdraagbaar, komen vooral bij jonge kinderen voor en genezen spontaan in 2 jaar zonder litteken.

Insectenbeet; rode, jeukende papel of nodule met centraal een herkenbare insteekopening.

Premaligne neoplasmata van de huid
Grote congenitale naevus/Tierfell-naevus; aangeboren, behaarde naevus van minsten 20cm. Lifetime risk van 5-20% op een maligne ontaarding.

Dyplastische naevus; niet-aangeboren, 0,5-1,5cm, onregelmatig bruin, asymmetrisch, soms verheven en met een wegdrukbare erythemateuze ondergrond. Bij >10 is er sprake van dysplastisch naevus syndroom (DNS) en dit is erfelijk. Deletie van tumorsuppressorgen op chrom. 9. Relatieve risico op melanoom is 1:400.

Maligne neoplasmata van de huid
Basaalcelcarcinoom; Er zijn verschillende vormen, drie worden besproken. Nodulair1; een glazig, huidkleurig papeltje met later een ‘opgerolde’ papelrand. Teleangiëctasieën en centrale ulceratie zijn aanwezig. Ook bloedt de laesie gemakkelijk. De andere vormen zijn een gepigmenteerde laesie2 en het oppervlakkige basaalcelcarcinoom3 ; rode vlek/ licht verheven papel met scherpe hoeken. Zelden treedt er metastasering op.

Plaveiselcelcarcinoom; tweede meest voorkomende maligne huidtumor. Incidentie 0,4 per 1000 per jaar. Lichte, zongeëxposeerde huiddelen en littekens zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van dit carcinoom. Tot 5% metastaseert, maar bij de lip, genitalia en littekens is dat 30%. Er zijn vier varianten van de in situ voor:

1. Actinische keratose (keratose sinilis); vast te stellen d.m.v. palpatie. Geelbruin, schilferend plekje op een rode macula op zonexpositie plaatsen (gezicht, nek, kale schedel). Minder dan 20% ontaardt in een maligne vorm.
2. M. Bowen; scherp begrensde, schilferende, solitaire plek. Differentiaaldiagnose o.a. met psoriasis. Slechts 5% ontaardt in een invasieve maligne vorm.
3. Erytroplakie van Queyrat; helderrode, fluweelachtige eruptie op glans penis van een onbesneden man. Dient behandeld te worden als een invasieve carcinoom.
4. Bowenoïde papulose; multipele, platte, huidkleurige papeltjes op de genitalia. Geassocieerd met HPV.

Maligne melanoom; relatief risico, voor mensen die intensief aan zonlicht blootgesteld zijn, is 3. Maar een lichte huid, rossig haar, positieve familieanamnese of verschillende atypische naevi zijn predisponerend. De vijfjaarsoverleving is 83%.

Andere belangrijke zaken
Slechts 10% van de maligne huidtumoren komt voor bij patiënten jonger dan 45 jaar.
Veel blootstelling aan de zon, een lichte huid (ook vitiligo!), verbranding, langdurige röntgen- of lichtbestraling, PUVA-gebruik of gebruik van immunosuppressieva zorgen voor een verhoogd risico op een maligne afwijking.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Alarmklachten zijn; groter worden van de zwelling, donkerder worden, ontstekingsverschijnselen, minder egale kleur, bloeding, onderbroken opperhuid/kapotte huid, jeuk en pijn. Deze klachten dienen uitgevraagd te worden en de patiënt dient hierop attent gemaakt te worden voor het vervolgen van de zwelling.

Bij lichamelijk onderzoek wordt de ABCD-regel gebruikt. Dit geeft een hoge sensitiviteit (92-100%) en specificiteit (98%). De gepigmenteerde vlek is verdacht voor een maligniteit wanneer één of meer van de volgende kenmerken aanwezig zijn;
Asymmetrie aanwezig (A), ‘border’ /rand is onregelmatig (B), ‘color’ variërend (C) en diameter >6mm (D).

De lokalisatie is ook belangrijk, omdat maligne afwijkingen m.n. op de zonbeschenen plaatsen voorkomen en ook andere afwijkingen vaak een bepaalde voorkeurslocatie hebben.

Bij een voor maligne suspecte afwijking, dienen de regionale lymfeklierstations na te worden gegaan.

Alarmtekenen zijn; tumorgroei op zonbelast huidgedeelte, een opgeworpen rand, onregelmatige pigmentatie, niet-genezende ulceratie, blijvende schilfering of korstvorming, asymmetrisch, snelle groei, onregelmatige rand of onscherpe begrenzing.

Aanvullend onderzoek
Excisiebiopsie en PA-onderzoek zijn nodig voor het vasstellen van de diagnose. De biopsie kan op verschillende manieren plaatsvinden; ponsbiopsie (met een diameter van 4mm), in/excisiebiopsie (geheel weghalen laesie), curettage (afkrabben, bij wratten), shave biopsie (afschaven dunne huidlaag, bij specifieke huidtumoren) en afknippen (bij gesteelde laesies zoals fibroom).

Bij verdenking op een melanoom wordt een excisie van 2mm gedaan, géén ponsbiopt vanwege een verhoogd risico op het induceren van metastasen. Als bij PA-onderzoek blijkt dat de afwijking inderdaad een maligne melanoom is, wordt er een re-excisie gedaan met een margie die afhangt van meting van Breslow. Dit is minimaal een centimeter. Daarnaast wordt ook de schildwachterklier verwijderd.

HOOFDSTUK 11 Pustulae

Pustulae zijn holtes in de huid gevuld met purulent vocht. Zij bezitten geen eigen wand en zijn altijd kleiner dan 1cm. Meestal liggen ze hoog in de epidermis en worden door een infectieus agens veroorzaakt. Alleen huidaandoeningen waarbij pustulae op de voorgrond staan worden besproken en niet tbc, secundaire syfilis e.d.
Pathofysiologie en differentiaal diagnose
Acne vulgaris (jeudpuistjes); doordat tijdens de puberteit de androgeenproductie toeneemt, volgt er een toenamen van talgproductie, waardoor er een obstructie van talgfollikels door hyperkeratinisatie (comedonenvorming) ontstaat. Een comedo is een mee-eter, een keratineprop die ontstaat door toegenomen verhoorning van de follikeluitvoergang en hyperproliferatie van het bekledend epitheel. De volumetoename en grotere zichtbaarheid ontstaat door stase van talg. Ook krijgt propionibacterum acnes de overhand en dit zorgt voor een ontstekingsreactie, waardoor het puistje openscheurt.

Acne conglobata; ernstige vorm van acne vulgaris. Komt voornamelijk voor bij mannen in het gelaat en de nek, rug en billen.

Rosacea; chronische huidaandoening met onbekende oorzaak. Het wordt gekenmerkt door erytheem, teleangiëctasieën, papulae en pustulae symmetrisch in het centrale gedeelte van het gezicht. Het begint met flushing (blozen), dit wordt chronisch (erytheem), waarna teleangiëctasieën op wangen, voorhoofd en neus ontstaan. Bij rosacea zijn nooit comedonen aanwezig.

Folliculitis; erythemateuze papula of papulopustel waaruit een haar kan steken. Wordt meestal veroorzaakt door staph. aureus. Monomorfe, jeukende, kleine papula of papulopustulae met erytheem. Geen comedonen.

Impetigo vulgaris (krentenbaard); oppervlakkige pyodermie. Komt voornamelijk voor bij kinderen en wordt veroorzaakt door een wondje dat geïnfecteerd raakt met staph. aureus of door contact met iemand met impetige vulgaris. Korstvorming, felle roodheid en pustulae bepalen het beeld. Komt met name voor rond neus en mond en vooral tussen juli en september.

Sycosis barbae; infectieuze folliculitis. Ontstoken haarfollikel door infectie met staph. aureus. Erythemateuze, folliculaire papulae en pustulae die tot één gebied kunnen samenvloeien. Komt vaker voor bij medirerrane volken. Pseudo-folliculitis barbae lijkt hierop, met als verschil dat daarbij ingegroeide baardharen de ontsteking veroorzaken.

Psoriasis pustulosa; vorm van psoriasis. Gaat gepaard met temperatuursverhoging, pijn en algehele malaise met grote velden van steriele pustulae of met pus gevulde bullae.

Pustulosis palmaris et plantaris; wordt beschouwd als een vorm van psoriasis. Symmetrisch aan handpalmen en voetzoelen zijn pustulae in verschillende stadia zichtbaar, daarnaast ook erytheem en schilfering. Vlakke, 2-5 mm grote, gele/bruine pustulae. Ze gaan niet kapot, maar drogen in tot bruine maculae.

Herpes simplex; (koortslip) kleine rode maculae, die opéénvolgend erythemateuze papulae, vesikels, pustulae, erosies en crustae worden, waarna het geneest. (herpes genitalis) ontstekingsverschijnselen, zoals pijn, dysurie en afscheiding, koorts, hoofdpijn, spierpijn, gezwollen lymfeklieren.

Herpes zoster (gordelroos); veroorzaakt door variccella-zoster virus. Komt vooral bij ouderen voor. Pijn, stekend of brandend gevoel in aangedaan dermatoom (unilateraal), soms met koorts, algemene malaise en spierijn. Na enkele dagen ontstaan er papulae en vesikels. Bij lokalisatie in n. ophthalmicusgebied cave oogcomplicaties.

Varicella (waterpokken); blaasjes die er als waterdruppels uitzien. Begint met vlekjes op de romt, daarna op hoofd, nek, extremiteit en behaarde hoofd, daarna worden de vlekjes papulae, waarna ze pustulae en crustae worden. De verschillende stadia komen na enkele dagen tegelijk voor. Vaak gaat het gepaard met lichte koorts en waterige secretie in ogen en neus.

Voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis is van belang, omdat sommige factoren uitlokkende factoren zijn voor bepaalde aandoeningen. Ook besmetting met HSV-1 of HSV-2 is van belang.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek
Bij de anamnese is het van belang te vragen naar epidemiën op bv school of aanwezigheid in een gezin, daarnaast is vragen naar seksuele contacten belangrijk als wordt gedacht aan herpes genitalis.

Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de plaats, symmetrie en aanwezigheid van erytheem, comedonen, papulae, pustulae, teleangiëctasieën, etc.

Aanvullend onderzoek
Bij acne vulgaris en rosacea is aanvullend onderzoek meestal niet nodig. Een kweek of microscopisch preparaat kan de diagnose folliculitis, sycosis barbae en impetigo ondersteunen.
Bij Herpes simplex, -zoster over varicella is het klinisch beeld meestal voldoende. Een viruskweek is wel de gouden standaard, maar vaak dus niet nodig.

HOOFDSTUK 12 Jeuk

Jeuk (pruritis) = een gewaarwording die leidt tot krabben of de wens om te krabben.
Jeuk kan samenhangen met een duidelijk zichtbare huidafwijking of aanwezig zijn zonder dat er iets te zien is. Er is een groot aantal ziekten dat met jeuk gepaard kan gaan.

We maken een onderscheid tussen:

· lokale jeuk à bijv. anale jeuk (prutitis ani)
· gegeneraliseerde jeuk

Als er sprake is van gegeneraliseerde jeuk zonder een duidelijke verklaring in de vorm van een huidziekte of insectenbeten à pruritis sine materia.
De ervaring is dat iedereen wel eens jeuk heeft, meestal gelokaliseerd en vaak zonder enige oorzaak. Omdat dit meestal een klacht van kortdurende aard is die vanzelf weer verdwijnt, is dit geen reden een arts te bezoeken. Vaak is de huiduitslag waarmee jeuk soms gepaard gaat de aanleiding voor een artsenbezoek.
Jeuk is vooral een klacht van ouderen.

Jeuk kan optreden bij veel systemische ziekten (nierinsufficiëntie, maligniteiten), maar er is nog niet bekend hoe dat dan ontstaat.

Aangenomen wordt dat bij jeuk op oudere leeftijd de volgende factoren een rol spelen:

· een droge huid met minder talgproductie
· toegenomen degranulatie van mestcellen (vrijkomen histamine!)
· toegenomen gevoeligheid van de huid voor histamine

Hoe geneesmiddelen jeuk kunnen veroorzaken, is nog niet bekend. Mogelijke verklaringen:

· sommige lokale middelen (cremes of gels) kunnen de huid uitdrogen
· sommige geneesmiddelen maken rechtstreeks jeukmediatoren (zoals histamine) vrij. Zo worden bij gebruik van morfine waarschijnlijk mestcellen geprikkeld à vrijkomen histamine à jeuk. Wat ook een verklaring kan zijn voor jeuk bij gebruik van morfine, is dat morfine de pijn remt en dan valt het inhiberende effect op de jeuk weg.

Differentiële diagnose
De DD van gegeneraliseerde jeuk zonder afwijkingen (pruritis sine materia) is:

· droge huid (xerosis); vooral bij oudere mensen (xerosis senilis)
· atopische constitutie; mensen die bekend zijn met atopie (bijv. hooikoorts of astma) klagen vaak over jeuk, ook als er geen huidafwijkingen zijn.
· Zwangerschap; in het 3e semester van de zwangerschap kan pruritis sine materia voorkomen, wat veroorzaakt wordt door cholestase
· systemische ziekten; (onderstreept beteken; de ziekte gaat vaak met jeuk gepaard)
· uremie (terminale nierinsufficiëntie)
· cholestatische leverziekten
o primaire biliaire cirrose
o hepatitis C
· hematologische en lymfoproliferatieve ziekten
o ijzergebreksanamie
o hemochromatose
o polycythemia vera
o Hodgkin
· schildklierafwijkingen (hyper/hypothyreoidie)
· HIV
· wormen
· geneesmiddelen
· psychogeen

Kansverdeling van diagnosen
Meest gestelde diagnosen na klacht jeuk zijn: huidziekte, met name contacteczeem, atopisch eczeem, urticaria en schimmelinfectie.

Betekenis van de voorgeschiedenis
· Is er sprake van een bejaarde patiënt? Bij hen komt een droge huid veel voor.
· Is er sprake van zwangerschap? Bij zwangerschap kan in het 3e trimester cholestase optreden.
· Is iemand bekend met atopie (hooikoorts, astma, vroeger eczeem gehad), of komt er atopie in de familie voor?
· Is iemand bekend met een chronische ziekte waarvan bekend is dat er jeuk bij voorkomt?
· Is er sprake van geneesmiddelengebruik? Sommige geneesmiddel hebben jeuk als bijwerking.
· Is iemand de afgelopen 5 jaar in de tropen geweest? Dan is er een risico op worminfecties.

Betekenis van de anamnese
· Zichtbare afwijkingen; De belangrijkste vraag die gesteld moet worden, is of de jeuk begonnen is met huidafwijkingen die jeukten, of dat er eerst jeuk was en er later pas afwijkingen ontstonden door het krabben. Bijna alle huidziekten die met jeuk gepaard gaan, beginnen met een opvallende uitslag. Uitzonderingen: gordelroos en scabies (=schurft).
· Duur van de klachten

o acuut ontstane jeuk, die pas kort bestaat, duidt meestal op een huidziekte
o pruritis sine materia bestaat vaak lang, is geleidelijk begonnen en wordt over het algemeen steeds erger (vaak door de vicieuze cirkel van jeuk, krabben en meer jeuk)

· Lokalisatie van de jeuk; Bij pruritis sine materia jeukt het vaak overal
· Relatie met andere factoren

o gaat iemand krabben of lukt het om niet te krabben? Als de jeukprikkel door krabben juist erger wordt, moet je denken aan urticaria factitia (netelroos/ galbulten).
o Jeuk wordt vaak erger na wassen of temperatuurwisselingen; dit is kenmerken voor polycythemia vera.
o Is de jeuk begonnen na starten met medicatie?

· Bijkomende, mogelijk alarmerende klachten

o Algemene malaise, moeheid, afvallen, koorts en nachtzweten
o vergrote lymfeklieren?
o Hartkloppingen? (hyperthyreoidie)

Betekenis van het lichamelijk onderzoek
· Bekijken van de huid; zijn er specifieke huidafwijkingen die passen bij een huidziekte? Zijn er aanwijzingen voor insectenbeten? Verschijnselen die kunnen duiden op scabies (jeukende bultjes, blaasjes en korstjes)?
· Droge huid; dit merk je door schilfering
· Bij aanhoudende onverklaarde jeuk of alarmsymptomen moet je een algemeen lichamelijk onderzoek doen om een mogelijk onderliggende ernstige ziekte op te sporen.

o Bleekheid wijst op anemie
o Icterus wijst op cholestase
o aanwijzingen voor hyperthyreoidie? (snelle pols, tremor)
o aanwezigheid van lymfklieren en/of een vergrote lever/milt wijst op ziekte van Hodgkin.

HOOFDSTUK 13 Duizeligheid

De klacht is vaak moeilijk te omschrijven. Er zijn verschillende soorten duizeligheid; draaiduizeligheid (bewegingssensatie, patiënt heeft het gevoel dat de wereld of hijzelf beweegt), licht gevoel in het hoofd (ook omschreven als bijna flauwvallen), licht/zweverig gevoel bij staan/lopen (bij ouderen, heet bewegingsonzekerheid/deequilibrium).

Angst speelt vaak een belangrijke rol, het kan de duizeligheid veroorzaken, maar daar ook gevolg van zijn. Daarnaast kan duizeligheid ook tot vermijdingsgedrag leiden, door angst om te vallen of door bijkomend heftige, vegatatieve verschijnselen.

Pathofysiologie
Draaiduizeligheid
Draaiduizeligheid wordt veroorzaakt door een aandoening van het vestibulair apparaat. Dit kan aan een oorzaak het labyrint of nervus vestibularis liggen, maar het kan ook ontstaan door eenzijdige ziekte van het evenwichtsorgaan (waardoor er ongelijke informatie van links en rechts binnenkomt) of heftige prikkeling van het evenwichtsorgaan aan beide zijden (reisziekte). Ook kan duizeligheid ontstaan door hydrops van het evenwichtsorgaan (ménière) of klontering van de vloeistof in de halfcirkelvorminge kanalen (BPPD). Bij een centrale oorzaak, moet gedacht worden aan een aandoening van de hersenstam of het cerebellum, zoals CVA.

Licht gevoel
Een licht gevoel in het hoofd kan een cardiovasculaire oorzaak hebben, dan wordt de duizeligheid ‘presyncope’ genoemd. Er is dan onvoldoende cerebrale perfusie door o.a. een vagale reactie, orthostatische hypotensie of een hartziekte, zoals aortaklepstenose, coronairziekte, cardiomyopathie of ritmestoornissen (geven allen een verminderd hartminuutvolume(verhoging)).

Ook kan er sprake zijn van bewegingsonzekerheid; een gevoel van onevenwichtigheid in het lichaam en dan vooral de benen. Treedt op bij staan en lopen en vooral bij ouderen. Normaal werken het evenwichtsorgaan, de visus en de propriocepsis hierbij samen, maar door vermindering van deze functies, kan bewegingsonzekerheid ontstaan.

Differentiaal diagnose
Draaiduizeligheid (vertigo)
Benigne proximale positieveranderingsduizeligheid (BPPD); duurt enkele seconden(minder dan een minuut) en wordt uitgelokt door hoofdbewegingen.

Neuritis vestibularis; dagen tot weken durende heftige aanval. Gaat de eerste dagen gepaard met braken. Treedt peractuut op na een virale bovenste luchtweginfectie. Geen afwijkingen met het gehoor, oorsuizen of neurologische afwijkingen. Als gehoorverlies optreedt is er waarschijnlijk sprake van labyrinthitis.

Ziekte van Ménière; herhaalde aanvallen van draaiduizeligheid die enkele uren duren met oorsuizen en éénzijdig progressief gehoorsverlies en drukgevoel in het oor. In het begin zijn de klachten reversibele.

Labyrinthpathologie; o.a. door acute of chronische otitis media kan het labyrint ook ontstoken raken, waardoor koorts, vertigo en gehoorsverlies kunnen optreden.

Centrale oorzaken; aandoening van de hersenstam of cerebellum tgv CVA of TIA. Neurologische verschijnselen treden dan meestal ook op, zoals ataxie, dysartrie, diplopie, dysfagie en centrale nystagmus. Bij migraine en MS komt vertigo soms ook voor. Een neurioom van n. acusticus kan ook de oorzaak zijn, maar is zeldzaam.

Reisziekte; Het treedt op door blootstelling aan sterk schommelende bewegingen. Het gaat gepaard met heftige misselijkheid en braken.

Licht gevoel in het hoofd
Orthostatische hypotensie; komt vooral op oudere leeftijd voor. Bloeddrukdaling van minimaal 20 mm systolisch of 10 mm diastolisch binnen 3 min na opstaan. Na een maaltijd, door warmte of stoppen met inspanning kan het geprovoceerd worden.

Vasovagale collaps; Vooral bij jongeren. Kan optreden na lang staan, warmte, emoties, pijn, mictie en defecatie. Bleekheid, misselijkheid en transpireren treden hierbij ook op met een verlaagde polsfrequentie.

Hartziekten; Doordat het lichaam niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen door een hartziekte, zoals aortastenose of cardiomyopathie, kan iemand flauwvallen bij inspanning. Meestal gaat het om flauwvallen of bijna-flauwvallen, wat aangegeven wordt als duizeligheid.

Ernstig bloedverlies of extreme anemie; Een licht gevoel, voornamelijk bij opstaan en lopen. Daarnaast is er ook sprake van moeheid, bleekheid.

Psychische problemen; Hierbij gaat het om angststoornissen. Dit is vaak de oorzaak bij chronische duizeligheid en jongere patiënten. Een langdurig aanhoudend licht zweverig gevoel. Daarnaast zijn vaak symptomen zoals hoofdpijn en moeheid aanwezig. Symptomen van angststoornissen uitvragen. Dit zijn; hartkloppingen, transpireren, trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten, tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties, derealisatie- of  depersonalisatiegevoelens, rusteloosheid, snel vermoeid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, slaapproblemen, hyperventilatie.

Medicatie; dit zijn antihypertensiva, vasodilatantia, NSAID’s, anti-parkinsongeneesmiddelen, alfablokkers en psychotrope stoffen. Hierdoor ontstaat orthostatische hypotensie.

Hypoglykemie; Dit komt voor bij DM en berust op een metabole oorzaak.  Waarden onder de 2,5 mmol/L geven duizeligheid, hoofdpijn, eventueel verwardheid en bewustzijnsdaling.

Postcommotioneel syndroom; na een schedeltrauma. Dit kan hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken.

Bewegingsonzekerheid
Hierbij dragen altijd meerdere factoren aan bij, dus moeten visusstoornissen (refractiestoornis, oogspierparesen, maculadegeneratie),loopstoornissen en aandoeningen van de cervicale wervelkolom nagelopen worden.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn hart- en vaatziekten, hartritmestoornissen, ziekte van Ménière en een angststoornis of depressie van belang. Daarnaast is de anamnese het belangrijkste middel om de verschillende klinische voorkomens te onderscheiden. De aard van de klacht (wat wordt er bedoeld met draaiduizeligheid?),intensiteit (beperking met ADL?), begin en beloop (acuut, aanvalsgewijs, continu, recidiverend?), duur, begeleidende verschijnselen, context (trauma, ziekte, stress?), beïnvloedende factoren (hoofdbewegingen, opstaan, inspanning),  bijkomende klachten en gevolgen (vallen) dienen goed uitgevraagd te worden.

Bij het lichamelijk onderzoek dienen de volgende dingen onderzocht te worden: pols, bloeddruk, auscultatie van het hart (hartritme en souffles), inspectie van de trommelvliezen en nystagmus. Dat is een onwillekeurige, ritmische oogbeweging. Er zijn verschillende soorten nystagmus, zoals instelnystagmus, congenitale of centrale. Deze laatste wijst op een neurologische oorzaak en dient onderzocht te worden.
Daarnaast wordt er ook een neurologisch onderzoek gedaan. Vooral bij ouderen als er aan een CVA/TIA wordt gedacht. Daarnaast wordt de Dix-Hallpike-test gedaan, maar de toegevoegde waarde valt te betwijfelen. Bij ouderen wordt de ‘get up and go’-test gedaan, waarmee verschillende oorzaken uitgesloten kunnen worden.

Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek; soms licht afwijkend Hb en glucose.
ECG; kan zinvol zijn bij licht gevoel in het hoofd met syncope, bleek zien, hogere leeftijd of een cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Audiometrie; kan gedaan worden bij verdenking op ziekte van Ménière of acusticus neurinoom.

ENG (elektronystagmografie); is een provocatietest met koud en warm water en registreert nystagmus.

CT-scan of MRI; bij verdenking op neurinoom, fistel van het horizontale kanaal en neurologische aandoeningen van het cerebellum of de hersenstam.

Daarnaast bestaat er nog de ‘valpolikliniek’. Vooral ouderen worden hiernaar verwezen.

HOOFDSTUK 14 Hoofdpijn

Hoofdpijn komt veel voor en wordt op veel verschillende manieren gepresenteerd. De meeste (95%) mensen bezoeken geen arts. Als ze dit wel doen is dat vanwege angst, medicatie of zorgen/vragen over de consequenties en het disfunctioneren bij hoofdpijn.

Pathofysiologie
Hoofdpijn kan door verschillende structuren veroorzaakt worden. Dit zijn:
De grote arteriën, veneuze sinussen en basale hersenvliezen (binnen de schedel).
Het periost, spieren, fascie, grot bloedvaten, neusbijholten, ogen en gebit (buiten de schedel)

NB. Hersenweefsel en het grootste gedeelte van de hersenvliezen zijn niet pijngevoelig.

Migraine ontstaat door neurale prikkeling wat leidt tot vernauwing en verwijding van de bloedvaten, wat zorgt voor hoofdpijn. Deze pijn zorgt weer voor stimulatie van het centrale zenuwstelsel. Migraine is dus een neurovasculaire hoofdpijn.
De oorzaak van spanningshoofdpijn is niet echt bekend. Waarschijnlijk spelen hetzelfde mechanisme als bij migraine en een verhoogde gevoeligheid van de schedelmusculatuur en peesaanhechting een rol.
Bij ruimte-innemende processen speelt de druk op/trek aan de grote vaten of hersenvliezen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van de hoofdpijn.
Bij clusterhoofdpijn zijn er structurele afwijzingen in de grijze stof van de hypothalamus die zorgen voor een circadiane ontregeling.

Differentiaal diagnose
Voor de indeling wordt gebruik gemaakt van een indeling opgesteld door IHS.

Migraine; recidiverende aanvallen van 4-72 uur met matige tot heftige, bonzende hoofdpijn die verergerd bij lichamelijke activiteit. Begeleidende verschijnselen zijn; misselijkheid, braken en  foto- of fonofobie. In 15% van de gevallen voorafgegaan door een aura aan één zijde van beide ogen. (cava verwarring met TIA). Begint vaak rond de puberteit.

Spanningshoofdpijn; tweezijdige, diffuse, drukkende/klemmende hoofdpijn. Kan enkele minuten tot dagen duren, zonder misselijkheid of braken. Meestal geen fono- of fotofobie of matig één van beiden. Pijn wordt niet erger bij inspanning. Vooral bij vrouwen tussen 15-25 jaar.

Clusterhoofdpijn en chronische paroxismale hemicrania(CPH); aanvalsgewijs (clusters van enkele weken) optredende, zeer heftige, eenzijdige hoofdpijn rond oog en temporaal. Duurt 15min tot 3 uur met een frequentie van 1x per twee dagen tot 8x per dag. Begeleidende verschijnselen; ipselateraal tranend root oog, ptosis, miosis en loopneus. CPH lijkt op clusterhoofdpijn, maar is zeer zeldzaam.

Middelengeïnduceerde hoofdpijn; chronische hoofdpijn (>15dgn) waarbij medicatie niet meer helpt ontstaat door overmatig gebruik analgetica, NSAID’s of specifieke antimigrainemiddelen. Kan ook bij coffeïnehoudende consumpties. Staken zorgt eerst voor verergering, maar later moet de hoofdpijn verdwijnen. Veel medicijnen hebben hoofdpijn als bijwerking, maar dit is dan acuut ontstane hoofdpijn.

Hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen; wordt veroorzaakt door  een tijdelijke drukverhoging zoals hoesten, heftige inspanning of een orgasme. Kou, ijs eten of een brommerhelm kan hetzelfde effect hebben. Houdt enkele minuten tot uren aan, is onschuldig, maar de pijn kan heftig zijn.

Hoofdpijn na hoofdtrauma (acuut/chronisch); normaal is de hoofdpijn binnen enkele dagen over. Bij persisterende hoofdpijn cave subdurale bloeding (hoofdpijn na enkele dagen) of postcommotioneel syndroom (hoofdpijn na enkele maanden)

Hoofdpijn tgv een vaataandoening; bij een CVA kan hoofdpijn gevoeld zijn, maar dit heeft geen positief voorspellende waarde. Een subarachnoïdale bloeding wel. Dat geeft een peracute occipitale hoofdpijn na inspanning, een ‘knap’ in het hoofd, braken/misselijkheid, syncope, neurologische verschijnselen en nekstijfheid.

Hoofdpijn door niet-vasculaire intracraniale aandoeningen zoals infectie/tumor; pijn kan houdingsafhankelijk zijn, neemt toe in de tijd en geeft meer klachten bij drukverhoging. Bij een hersentumor komt het grootste deel echter met andere (neurologische verschijnselen) ipv hoofdpijn.

Hoofdpijn door niet-cerebrale infecties; meestal goed herkenbaar bij koorts. Cave meningitis.

Hoofdpijn door metabole aandoening; door hypoxie, hypercapnie, hyperglykemie of nierdialyse.

Hoofdpijn door aangezichtsstructuren; door aandoeningen van nek, ogen, oren, neus, sinussen, tanden, mond of andere aangezichtsstructuren. Bij behandeling van de aandoening dient de pijn te verdwijnen.

Neuralgische aangezichtspijn (trigeminusneuralgie); heftige, scherp stekende, eenzijdige pijn die weken kan aanhouden. Wordt uitgelokt door druk (trigger points) of spieractiviteit.

Bij kinderen komt hoofdpijn ook vaak voor. Vaag spelen infectieziekten of psychosociale problemen een rol. Migraine is bij kinderen vaak goed te herkennen.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek
Bij de anamnese zijn de volgende dingen van belang; acuut/chronisch? Plaats (unilateraal, bitemporaal, e.d.)? soort pijn (stekend, bonzend)? Hoe heftig/invaliderend? Aanvalsgewijs? Beloop? Uitlokkende factoren (ontspanning, menstruatie, wijn, onvoldoende nachtrusten bij migraine, alcohol bij clusterhoofdpijn en hoesten, persen bij ernstige intercerebrale oorzaak)? Trauma? Medicatie? Begeleidende verschijnselen (moeheid, slecht slapen, concentratieproblemen bij spanningshoofdpijn, misselijkheid/braken bij migraine en oog- en neussymptomen bij clusterhoofdpijn).

Alarmsymptomen; nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar(tumor), eerste migraineaanval boven 40 jaar (tumor), acute en zeer heftige pijn(o.a. CVA), neurologische afwijkingen/nekstijfheid (meningitis), koorts en braken (meningitis), ochtenbraken/braken niet gerelateerd aan hoofdpijn (tumor), hoofdpijn met tekenen van drukverhoging (tumor), toenemende hoofdpijn na ongeval, zwangerschap en onbekende hoofdpijn(pre-eclampsie)

NB.Als de hoofdpijn bij de patiënt duidelijk van aard of ernst is veranderd, is er meestal sprake van een nieuwe hoofdpijn.

Het lichamelijk onderzoek draag vooral bij aan het gevoel van de patiënt serieus te worden genomen. Pupilverschil, afwijkende neurologische bevindingen en nekstijfheid zijn belangrijke bevindingen en vooral bij secundaire hoofdpijn.

Aanvullend onderzoek
BSE is alleen zinvol bij vermoede op arteriitis temporalis.
Röntgen onderzoek is zinvol als na een trauma aan een fractuur wordt gedacht.

Bij acute hoofdpijn is CT geïndiceerd met eventueel lumbaalpunctie (altijd bij meningitis), MRI of angiografie.
Bij chronische hoofdpijn is een CT of MRI geïndiceerd bij patiënten met atypische hoofdpijnpatrone/verandering daarvan, herhaald optredend aura aan dezelfde zijden, epilepsie in de voorgeschiedenis, focale neurologische problemen of bij neurologische afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek.
Bij kinderen wordt een EEG gedaan als epilepsie in de DD voorkomt.

HOOFDSTUK 15 Slechter horen

Onder de subjectieve klacht verstaan we; verminderde waarneming van geluid en minder verstaan van spraak.

Van een objectieve gehoorstoornis wordt gesproken bij een verlies van 35 dB.
Slechter horen bij ouderen gaat vaak gepaard met ‘recruitment’ wat inhoudt dat hardere geluiden wel gehoord worden, maar dan onaangenaam hard. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Pathofysiologie
Geluid komt binnen via de oorschelp, gaat door de gehoorgang naar  het trommelvlies. Deze gaat trillen en brengt hamer, aambeeld en stijgbeugel in beweging. Deze laatste brengt de vloeistof in het slakkenhuis (cochlea) in beweging, waardoor de trilhaartjes gaan bewegen, die geven elektrische signalen af die naar de hersenen worden voorgeleid.

Slechter horen kan worden verzaakt op drie niveaus en hier wordt de differentiaal diagnose dan ook in verdeeld.

Differentiaal diagnose

· Oorzaak in uitwendige gehoorgang; wordt veroorzaakt door cerumen.
· Oorzaken in het middenoor;
· Otitis media met effusie; vooral bij kinderen, ontstaanwijze nog onduidelijk.
· Acute dysfunctie van de buis van Eustachius; door verkoudheid of verandering van de cabinedruk bij vliegreizen. Door onderdruk is de bewegelijkheid van het trommelvlies minder.
· Otitis media acuta; bacteriële infectie van het middenoor met o.a. oorpijn en koorts. Rode/bomberende trommelvliezen zichtbaar.
· Myringitis; virale ontsteking trommelvlies. Heftige pijn, geneest spontaan na 2 dgn.
· Cholesteatoom; benigne tumor, kan ontstaan door/met chronische otitis media.

Oorzaken in het binnenoor
· Acuut idiopatisch gehoorverlies; ontstaat binnen enkele dagen. Perceptief gehoorverlies wat spontaan kan genezen, maar soms blijvend verminderd is.
· Lawaaidoofheid; langdurige expositie aan geluid (>80dB), wat leidt tot beschadiging van het binnenoor.
· Presbyacus; ontstaat door gehoorbeschadigingen van midden- en binnenoor gedurende het leven door o.a. otitis media en lawaai. Kenmerkend is de degeneratie van haarcellen. Bij het ouder worden verminderd ook de bewegelijkheid van trommelvlies en gehoorbeentjes, wat leidt tot geleidingsstoornis.
· Otosclerose; zeldzame aandoening met langzaam progressieve geleidingsdoofheid.
· Ziekte van Ménière; komt in aanvallen en gaat gepaard met oorsuizen en duizeligheid.
· Brughoektumor; heel zeldzaam, gaat uit van de gehoorszenuw.
· Geneesmiddellen; zeldzaam, maar kan door o.a. antibiotica.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn erfelijke gehoorstoonissen, doorgemaakte trommelvliesoperaties, otitis media, meningitis en ander ontstekingen van belang.
Verder dient uitgevraagd te worden: Duur en beloop(resp. lawaaitrauma of lawaaidoofheid)?, één- of tweezijdig? Oorpijn, jeuk of otorroe (otitis media/externa)?, verkoudheid of bovenste luchtweginfectie (otitis media met effusie)?, gebruik van antibiotica  of ototoxische geneesmiddelen?

Bij lichamelijk onderzoek worden de volgende proeven gedaan:
Otoscopie; cereumproppen, trommelvlies beoordeling (ivm otitis media), zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculai en erosie (otitis externa).
Fluisterspraaktest; arts gaat achter patiënt staan en fluister letter- en cijfercombinaties (6 per oor). Als er per oor >4 niet goed gehoord worden, is er sprake van gehoorverlies.

Stemvorkproef volgens Weber en Rinne; maken onderscheid tussen perceptieve en geleidingsdoofheid. Bij Weber wordt de stemvork op het hoofd gezet. Als het in het in het midden gehoord wordt, is dat goed. Hoort de patiënt het aan het ‘slechte’ oor, dan is er sprake van geleidingsverlies, hoort hij het aan het ‘goede’ oor dan is er sprake van perceptieve doofheid. Bij Rinne wordt de stemvork resp. tegen het hoofd aan één kant gezet en bij het oor gehouden. Als botgeleiding beter gehoord wordt dan de luchtgeleiding, is er sprake van geleidingsdoofheid. Is dit andersom, dan is er sprake van perceptiedoofheid.

Aanvullend onderzoek
Screeningaudiometrie; ernst van gehoorverlies kan worden geobjectiveerd.
Tympanometrie; dmv een testtoon kan de weerstand/bewegelijkheid van het trommelvlies getest worden. Dit wordt gedaan bij otitis media.

Dan zijn is er ook nog complex aanvullend onderzoek:
Subjectieve audiometrie; bestaat uit audiogram, spraakaudiogram en spraak-taalonderzoek.

Objectieve audiometrie; bestaat uit OAE (oto-akoestische emissie), BERA (brainstem electric response audiometry), ECoG (elektrocochleografisch onderzoek) en overige tests, maar meestal voldoet ipv daarvan BERA al.

HOOFDSTUK 16 Keelpijn

Acute keelpijn duurt korter dan 14 dgn is meestal is een ontsteking de oorzaak. Chronische keelpijn duurt langer dan 14 dgn en hiervan is de oorzaak niet altijd duidelijk. De patiënt komt vooral bij de huisarts vanwege hinder of angst. Het is een klacht die veel onder de bevolking voorkomt, maar waar meestal weinig hinder van ondervonden wordt.

Pathofysiologie
Meestal wordt acute keelpijn veroorzaakt door een ontsteking van het keelslijmvlies en de tonsillen. Aërogene druppelinfectie kan leiden tot kolonisatie van micro-organismen in de mond/keelholte. Dat deze kolonisatie meestal op de tonsillen plaatsvindt, komt doordat die een enorm epitheeloppervlakte hebben. Zowel virussen als bacteriën kunnen de oorzaak zijn. Met name rino- en adenovirussen kunnen keelpijn veroorzaken. Meestal is er dan ook sprake van een bovenste luchtweginfectie met een neusverkoudheid en hoesten, maar geïsoleerd als een keelontsteking of tracheïtis kan ook. Het door het Epstein-Barr-virus veroorzaakte Pfeiffer begint vaak met acute keelpijn en koorts, exsudaat in de keel en gezwollen halslymfeklieren. Van de bacteriën zijn het vooral de groep-A-streptokokken die keelpijn veroorzaken. Soms breidt de infectie zich uit tot een infiltraat/abces achter en rond de tonsil. Dit komt vrijwel altijd éénzijdig voor, waarbij de patiënt flink ziek is. Ontstekingen aan het gebit en tandvlees en aften achter in de mondholte kunnen ook keelpijn geven.

Chronische keelpijn heeft meestal een niet-infectieuze oorzaak, zoals een trauma (visgraat); chronische irritatie door droge lucht, roken, keelschrapen of verkeerd stemgebruik; gebits/tandvleesproblemen achter in de mond; carcinoom van mond/keelholte; refluxoesofagitis; functionele/somatische klacht in stand gehouden door psychosociale factoren.

Differentiaal diagnose
Kinderen 0 – 4 jaar; acute tonsillitis of virale bovenste luchtweginfectie
Kinderen 5 – 14 jaar; meestal een virus (met koorts), soms streptococcen A (veel dragers!)
Volwass. 15 – 44 jaar; streptococcen A en mononucleosis infectiosa.
Volwass. 44 – ouder;  komen minder vaak, meestal is en virus de oorzaak.

Voorgeschiedenis en anamnese
Bij recidiverende episoden van acute keelpijn moet gedacht worden aan streptococcen A. Dit komt relatief vaak voor bij kinderen die drager zijn. Patiëntengroepen die gevoeliger zijn, zijn; patiënten met een immuunstoornis of congenitale afwijkingen (Down). Bij mensen met recente cytostaticabehandeling, AIDS, refluxoesofagitis en veelvuldige overbelasting van de stem hebben een grotere kans op langdurige keelpijn.

Slikklachten of onvermogen de mond (voldoende) te openen, kunnen wijzen op een infiltraat/abces. Bij gegeneraliseerde huiduitslag bij acute keelpijn bij jonge kinderen moet gedacht worden aan roodvonk. Bij heesheid en acute keelpijn moet gedacht worden aan een laryngitis. Wekenlange heesheid/gewichtsverlies bij ouderen zijn alarmsignalen voor een maligniteit.

Leefgewoonten zijn ook van belang. In gesloten gemeenschappen (crèche, kazerne) kan het optreden als een epidemie. Bij langdurige keelpijn kunnen roken, stemforceren en de leefomgeving de oorzaak zijn. Veelvuldig gebruik van ontsmettende tabletten voor de keel zorgt voor slijmvliesirritatie.

Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Het klinisch beeld differentieert niet echt tussen viraal/bacterieel, maar exudaat, gemeten koorts en afwezigheid van hoest hebben bij volwassenen een licht voorspellende waarde voor een streptococcen-A-infectie.
Unilaterale zwelling van een tonsil hebben een voorspellende waarde van 90% voor Streptococcen A. Blaasjes/erosies kunnen wijzen op herpes simplex, petechiën op het palatum op mononucleosis infectiosa, tandvlees/gebitsproblemen op gingivitis/wortelabces en bleke slijmvliezen en conjunctivae op anemie/leukemie/agronulocytose.

Bij geneneraliseerde huiduitslag, ‘narcosekapje’ (niet-aangedane neus-monddriehoek), een aardbeienrode en onregelmatige tong en na een week vervelende hand- en voetzolen is roodvonk (scarlatina) waarschijnlijk.

Onderzoek bij acute keelpijn is erop gericht om strept. A te bewijzen/uit te sluiten. Hiervoor kan namelijk penicilline gegeven worden, maar hiermee is men terughoudend. Meestal gaat het vanzelf over. Bij langer bestaande keelpijn of aantonen/uitsluiten van een verlaagde weerstand, ontstekingsproces of maligniteit is onderzoek geïndiceerd. Dit kan zijn;

Bloedonderzoek; met name leucocytendifferentiatie bij Pfeiffer.
Keeluitstrijkje; ‘Strep-test’ of keelkweek
Laryngoscopie; bij chronische keelpijn ivm gebied ter hoogte van de stembanden

HOOFDSTUK 17 Mondklachten

Het gaat hierbij om klachten van pijn, zwelling, blaasjes/zweertjes of kleurverandering in de mondholte, aan tanden, tong en lippen. Meestal zijn de klachten onschuldig en te verhelpen, soms ook door een tandarts.

Differentiaal diagnose
Ontwikkelingsstoornis
Torus palantinus; onschuldige, asymptomatische bobbel in de mediaanlijn van het gehemelte. Komt vaak op middelbare leeftijd tot uitding.
Infecties
Candidose; witte, roomachtige wegveegbare vlekjes (spruw). Komt voornamelijk bij kleine kinderen voor. Zeldzamer is de erythemateuze vorm, welke de tongrug en heg gehemelte betreft. Inhalatiecorticosteroïden en bestraling in hoofd-halsgebied kunnen de oorzaak zijn. Afweerstoornissen, DM, anemie en antibiotica kunnen bijdragen.

Herpes simplex; primair vooral bij kleine kinderen met talrijke blaasjes met koorts en algehele malaise. Overdracht vermoedelijk via speeksel. Herstel 1-2 weken. Secundair recidiverend door reactivatie van het virus. Vaak spelen weerstandsvermindering en blootstelling aan zonlicht een rol. Minder algehele ziekteverschijnselen.

Gingivitis&parodontits; ontsteking van het tandvlees (zwelling, roodheid en snel bloeden bij aanraken) door onvoldoende mondhygiëne en tandplaque. Meestal vrijwel pijnloos. Bij parodontitis wordt de tandkas afgebroken, waardoor tanden los kunnen gaan staan of verloren kunnen gaan.

Dentogeen abces; afgestorven tand (door cariës) die tot een acute/chronische leidt in het alveolaire bot rond de wortelpunt. Hierdoor kan een abces ontstaan.

Traumata
Uitgeslagen tand; bij kleine kinderen is het vaak een in de bovenkaak gedrukte bovensnijtand. Meestal komt dit vanzelf weer in orde, maar verwijzing naar tandarts is wel handig. Bij volwassenen moet de tandarts/kaakchirurg binnen 1 uur na het trauma repositie en fixatie uitvoeren. Bij (vermoedelijk) kaak- of aangezichtsfractuur directe verwijzing naar kaakchirurg.

Slijmvliesverwonding; meestal geen hechting noodzakelijk, soms bij persisterende bloedingen. Cave achtergebleven tandstukjes.

Neoplasmata
Fibroom; meestal gesteeld, week, zelfde kleur als wangslijmvlies. Kan ontstaan door bijten.

Leukoplakie; is een premaligne afwijking. Van glad en egaal wit tot afwisselend wit/rood tot wit en wratachtig. Komt vooral bij rokers voor.

Plaveiselcelcarcinoom; vrij zeldzaam, vaak uit het zich in de vorm van een geïnduceerd ulcus op onderlip, tongranden en vooraan in de mondbodem. Histopathologisch onderzoek is vereist. Vijfjaarsoverleving is ongeveer 50-60%. Roken en alcohol zijn hier sterk mee geassocieerd.

Auto-immuun
Aften; pijnlijke, recidiverende, solitaire/multipele oppervlakkige ulceratie van het mondslijmvlies aan de binnenkat van de lippen, tong en wang. Vaak spontane genezing binnen één week.

Lichen planus; huid- en slijmvliesafwijkingen. Meest bekende vorm is de reticulaire vorm me een netwerk van witgrijze lijntjes. De erosieve vorm heeft witte en rode veranderingen, vaak met branderig/pijnlijk gevoel. De klachten verlopen in golven met remissie en exacerbatieperiodes. Proefexcisie bij twijfel.

Syndroom van Sjögren; auto-immuunziekte met een driehoek van afwijkingen; droge ogen, droge mond en een bestaande auto-immuunziekte (bv reumatoïde artritis.

Cysten; slijmretentiecyysten in de onderlip/mondbodem. Op andere plaatsen zijn het meestal cysteus veranderde (speekselklier)tumoren.

Anamnese,  lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij anamnese dienen de gebruikelijke dingen uitgevraagd te worden en dan met name pijn, tijdsverloop en invloeden.

Bij lichamelijk onderzoek wordt inspectie en palpatie verricht. De tong dient daarbij uitgestoken te worden, vastgepakt met een gaasje en dan dient de patiënt de tong te ontspannen, waarna de arts de tong en mondbodem kan inspecteren en palperen.
Een vast aanvoelende zwelling of ulcus die langer dan 3 wkn bestaat en een geïnduceerde ulcus zijn suspect voor een maligniteit.
Een KOHpreparaat kan gemaakt worden bij oa de verdenking op spruw. Biopsie en histologisch onderzoek is geïndiceerd bij Sjögren, lichen planus, vermoeden op een parotis of tumor.

HOOFDSTUK 18 Nekpijn

De nek wordt begrensd door occipput (bovenzijde), de musculi trapezii (laterale zijden) en spinae scapulae (onderzijde). Van de acute nekpijnklachten wordt 1 op de 10 chronisch.

Differentiaal diagnose
Aspecifieke nekpijn; nekpijn zonder aanwijzingen voor beschadiging van specifieke anatomische structuren. Het kan acuut na een trauma ontstaan, maar ook door acute of chronische overbelasting van de cervicale wervelkolom.

Nekhernia; heftige, scherpe, schietende of snijdende pijn in de arm die de nachtrust verstoord. Vaak met tintelingen in een dermatoom en enig krachtsverlies. Vaak op niveau C6-C7. Pseudoradiculaire pijn (vanuit facetgewrichten) is dof, zeurend of drukkend.

Whiplash; ontstaat meestal door achteraanrijding, maar kan ook ontstaan bij duiken of bungee jumping. De ontstaanswijze onderscheid de whiplash van aspecifieke nekpijn. Bijkomende klachten kunnen zijn; nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn, vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, pijn tussen de schouders, duizeligheid, tintelingen in de armen en visusstoornissen.

Spondylolithesis; afschuiven van een wervel ten opzichte van de onderliggende. Pijnklachten m.n. bij omhoogkijken of het gevoel dat de nek ‘loszit’, waardoor de patiënt deze gaat ondersteunen met één of beide handen. Voor diagnose röntgenfoto.

Cervicale artrose; natuurlijke degeneratie van de cervicale wervelkolom, beginnend laag cervicaal. Diagnose op basis van röntgenfoto.

Weinig voorkomende oorzaken;

· maligniteiten; primair zelden, vaker metastase.
· Subarachnoïdale bloedingen; heftige hoofdpijn/nekpijn. Het begint peracuut.
· Reumatoïde artritis; zelden de oorzaak, maar aantasting van C1/2 is gevaarlijk.
· Torticollis; heftige, eenzijdige (soms dubbelzijdige) hypertonie van m. sternocleidomastoideus of mm. scaleni. Is aangeboren of treedt op als contractuur na verbranding. Bij kinderen ook door medicijngebruik (domperidon).

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De voorgeschiedenis is van belang wat betreft ziekten zoals reumatoïde artritis. Bij de anamnese dienen de 7 dimensies uitgevraagd te worden als ook de betekenis en gevolgen van de nekpijn (invloed op werk, dagelijkse activiteiten, zorgen over oorzaak, angst om te bewegen).

Bij inspectie dient de stand of dwangstand onderzocht te worden, waarna lokalisatie van de pijn en palpatie plaatsvinden. Het belangrijkste is de bewegelijkheid te onderzoeken, zowel actief als passief.

Alarmsymptomen:

· Pijn van onduidelijke oorsprong bij een maligniteit of met osteoporose in de voorgeschiedenis.
· Heftige uitstralende pijn naar één arm met sensibiliteits- en/of krachtverlies en reflexafwijkingen (nekhernia)
· Geleidelijk progressieve krachts- en/of sensibiliteitsverlies in arm/been (myelumcompressie)
· Nekpijn/nekstijfheid en hoge koorts (meningitis)

Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek (BSE); bij maligniteit, reuma of infecties, maar een normale bezinking sluit een maligniteit of infectie niet uit.

Röntgenonderzoek; voornamelijk bij fractuur of maligniteit. Bij retrolisthesis worden functiefoto’s gemaakt.

MRI; bij verdenking op hernia, metastase en infectie. Ook bij aanhoudende pijn bij instabiliteit

Botscan; nader bekijken osteolytische haarden die zichtbaar waren op röntgenfoto.
Discografie; bij aanhoudende, heftige en invaliderende pin om de anulus fibrosis en de discus te beoordelen.

HOOFDSTUK 19 Neusverstopping

De neus is belangrijk bij reuk, smaak en ademhaling. In de neus wordt ingeademde lucht op een temperatuur tussen de 31 en 37 ºC en een vochtigheidsgraad van 75% gebracht. Een neusverstopping is een gevoel van onvoldoende luchtstroom in de neus. Meestal is dit van voorbijgaande aard en is dus alleen bij chroniciteit verdere diagnostiek noodzakelijk.

De incidentie is ongeveer 2-15 per 1000 patiënten per jaar. Ze komen omdat ze de oorzaak willen weten, een effectief middel willen of omdat ze denken aan een allergie. 50% van de luchtwegweerstand wordt bepaald door de neus onder invloed van temperatuur, vochtigheid, houding en emoties.

Differentiaal diagnose
Acute neusverstopping; meestal acute rhinitis en soms i.c.m. sinusitis. Soms is het een uiting van allergie of hyperreactiviteit.

Acute virale rhinitis; (=verkoudheid) incubatietijd is 1-3 dgn en het duur 3-7dgn. Klachten zijn neusverstopping, pijnlijke keel, hoesten en algemene malaise en seizoensgebonden (winter).

Corpus alienum; in het begin éénzijdige verstopping, licht onbehagen en lokale prikkeling, daarna ontstekingsreactie met stinkende, bloederige/purulente afscheiding uit 1 neusgat.

Chronische verstopping; meestal allergische/hyperreactieve rhinitus (75%)

Allergische rhinitis; IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen. Contact met allergeen, zorgt voor migratie van mestcellen, wat zorgt voor degranulatie, waarbij histamine vrijkomt, wat voor oedeem, neusverstopping,  niesreflex en rhinorrhoe (waterig/slijmerig) zorgt. Komt incidenteel, seizoensgebonden en chronisch voor.

Hyperreactieve rhinits; gevoeligheid voor aspecifieke prikkels (rook, stof, temp. verschillen)

Anatomische afwijking; neusseptum afwijking en conchahypertrofie, maar vaker komt dit voor zonder klachten.

Neuspoliepen; grijsbleke, gladde en weinig gevasculariseerde bol, ontstaan door ontsteking in neusslijmvlies. Kan één- of tweezijdig zijn.

Medicinale rhinitis; dubbelzijdig neusverstopping door misbruik decongestieve neusdruppels.

Acetylsalicylzuur; kans astma, neuspoliepen of neusobstructie veroorzaken.

Atrofische rhinitis; gevoel van obstructie, maar neusdoorgankelijkheid is toegenomen.

Maligne nasofaryngeale tumoren; 3x zo vaak bij mannen met een piek tussen 50 en 60 jaar. Bloederige afscheiding kan voorkomen.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
Atopische constitutie bij familie of patiënt in de VG doet denken aan een allergie.
Bij de anamnese vragen naar acuut/intermitterend/chronisch beloop, één-/dubbelzijdig, neusafscheiding, omstandigheden, trauma en neusdruppels (!).
Bij lichamelijk onderzoek wordt de doorgankelijkheid gecheckt (beide zijden neus ophalen), inspectie linker- en rechterneusgat, kleur&zwelling slijmvlies, kleur&plaats secreet en checken of poliepen/tumor/corpus alienum aanwezig is.

Bij aanvullend onderzoek kan er een allergie-onderzoek gedaan worden. Eventueel kunnen er labtesten gedaan worden om verschil tussen bacteriële of virale infectie te maken. Rinomanometrie wordt gebruikt om de doorgankelijkheid te meten, maar dit heeft geen aanwijzingen voor een diagnose. CT wordt gebruikt bij verdenking op chronische sinusitis. MRI wordt gebruikt bij verdenking op een tumor.

HOOFDSTUK 20 Ooglidklachten

Patiënten komen met ooglidklachten vooral bij de huisarts vanwege lokale irritatie en cosmetische hinder. De incidentie is 8 per 1000 patiënten per jaar.

Anatomie en fysiologie
De oogleden bestaan uit twee bladen; een binnenblad en een buitenblad. Het buitenblad bestaat uit wimpers (cilia), huid, bindweefsel en twee dwarsgestreepte spieren. Dat zijn de m. orbicularis oculi (deze sluit de oogleden) en de m. levator palpebrae (deze opent de oogleden). Het binnenblad wordt gevormd door de tarsus (stugge bindweefselplaat met klieren van Meibom), het bindvlies (conjunctiva) en de m. tarsalis (gladde spier die de grootte van de lidspleet bepaald). De klieren van Meibom zijn talgklieren die de oogranden invetten, zodat de ogen niet overlopen met traanvocht (bij normale traanproductie). De oogleden sluiten relectoir om de cornea te beschermen tegen beschadiging van buitenaf en bij iedere ‘lidslag’ verdelen ze het traanvocht gelijkmatig over de cornea en reinigen deze.

Differentiaal diagnose

Infectie
Blepharitis; jeukende, irriterende, rode, verdikte en schilferende ooglidranden. Er zijn twee vormen. B. squamosa; gaat gepaard met droge/vettige schilfering en wordt het meest gezien. Gedacht wordt aan een relatie met seborroïsche eczeem, acne rosacea, talgkliersamenstelling, stof, cosmetica en wrijven. B. ulcerosa heeft vooral veel kleine ulcera en micro-abcesjes, maar komt in NL weinig voor. Wordt waarschijnlijk veroorzaakt door staph. Aureus.

Hordeolum; ‘strontje’, acute, lokaal abcederende infectie in het ooglid. Het onstaat binnen 2 dgn en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door staph. Aureus.

Lokale zwelling
Chalazion; gerstekorrel/hegelkorrel. Niet pijnlijk knobbeltje in het ooglid. Gaat uit van een chronische granulomatueze ontsteking van de klier van Meibom die voor talgretentie zorgt. Ontstaat langzaam. In de dd met hordoleum.

Vormafwijking
Ectropion; door functieverlies van m. orbicularis oculi en bindweefsel hangt het onderste ooglid los van de oogbol, waardoor de tranenvloed niet meer via de ductus lacrimalis kan worden afgevoerd en de tranen over de oogrand rollen. Ondanks hoge mate van traanproductie, drogen de conjunctiva en cornea toch uit, omdat het vocht niet op de juiste plaats komt.

Entropion; onderooglid is naar binnen gekanteld. Dit ontstaat na langdurige prikkeling van de conjunctiva, waardoor een spasme ontstaat in het buitendeel van de m. orbicularis oculi, waardoor het ooglid naar buiten wordt geklapt. De oogharen schuren over de oogbol en veroorzaken irritatie en een chronische bacteriële ontsteking, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.

Ptosis; hangen van één of beide oogleden. Kan congenitaal (bilateraal) en verworven (unilateraal) voor. Bij myastenia gravis kan bilaterale ptosis optreden.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
7 dimensies van de klacht uitvragen bij de anamnese. Bij het lichamelijk onderzoek staat inspectie op de voorgrond. Bij blepharitis kan eventueel een bacteriekweek gedaan worden, wanneer het niet reageert op therapie. Alleen bij ptosis is complex aanvullend onderzoek aangewezen. Dan dient de patiënt te worden verwezen naar een specialist. NB. Nieuw ontstane ptosis is een alarmsignaal!

HOOFDSTUK 21 Oor, jeuk en/of afscheiding

De gehoorgang is meestal niet toegankelijk voor een vinger, waardoor bij jeuk vaak allerlei voorwerpen worden gebruikt om te krabben, wat tot beschadiging van de gehoorgangwand kan leiden. Afscheiding uit het oor wordt als vies ervaren, maar oorsmeer beschermt de gehoorgang tegen ontsteking en binnendringen van stof en water door de vetfilm en het bacteriostatische effect van het zure cerumen. Als men dit probeert te verwijderen, kan het worden verplaatst verder de gehoorgang in (naar het mediale gedeelte over verder), of de gehoorgang beschadigen, waardoor het natuurlijke proces van reinigen verstoord wordt. Ook neemt meestal de cerumenproductie dan juist toe, waardoor de klachten verergeren.
De gehele gehoorgang is bedenkt met squamus epitheel en het laterale en mediale deel bestaan ook uit huid. Dus huidaandoeningen kunnen ook voorkomen ín de gehoorgang.

Differentiaal diagnose afscheiding
Middenoor
Otitis media acuta met perforatie v.h. trommelvlies; via de perforatie kan de geproduceerde afscheiding de gehoorgang inlopen. Ventilatie- en drainagestoonis van de buis van Eustachius in combinatie met een bovenste luchtweginfectie wordt gezien als de oorzaak van otitis media.

Otitis media chronica;chronische slijmvliesontsteking met otorroe door trommelvliesperforatie

Otitis media cholesteatoma; zeldzame, maar ernstige aandoening. Cholesteatoom is een massa die bestaat uit keratine (van het huidepitheel). Gehoorverlies kan optreden tgv perforatie/verlittekening van trommelvlies, aantasting van gehoorbeenketen.

Uitwendig oor
Otitis externa door bacteriële-/schimmelinfectie; diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang met pijn, zwelling, jeuk en/of afscheiding. Ontstaat door verandering van het lokale zure milieu van de gehoorgang.

Otitis externa op basis van eczeem; ontstekingsreactie van dermis en epiderms met vochtontwikkeling. Kan bij gegeneraliseerd eczeem en een contactallergie voorkomen. Als de otitis langer dan 3mnd duurt, blijkt er vaak een allergie te zijn (bestanddelen oordruppels, hoorapparaat en haarspray!). Vaak worden er combinatiepreparaten gegeven die antibiotica en steroïden bevatten en deze laatste kunnen de allergische reactie op het antibioticum maskeren, waardoor de ontsteking langer in stand wordt gehouden.

Otitis externa maligna; zeldzame, maar zeer bedreigende aandoening vooral bij (oudere) diabeten en patiënten met een verminderde weerstand. Pseudomonas aeruginosa veroorzaakt een invasieve infectie met destructie van bot en kraakbeen. Symptomen: hevige pijn, algemeen ziek-zijn en zwelling rond het oor.

Overmatig cerumen; dit is geen afwijking, maar verschilt per persoon.

Differentiaal diagnose jeuk
Otitis externa op basis van bacteriële infectie of eczeem;reeds besproken.

Otitis externa op basis van simmelinfectie; (dermatomycose) Ontstekingsreactie van de huid door schimmels/gisten. Als de otitis niet geneest neemt de kans toe dat het door een schimmelinfectie of contactallergie komt.

Seborroïsche eczeem c.q. psoriasis; eczeemachtige ontstekingsreacties die zich vanuit de follikels ontwikkelen en uitbreiden.

Bij kinderen (0-15) is de kans op otitis media acuta groter, bij ouder dan 15 otitis externa.

Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
In de VG is van belang; eerder episoden van oorklachten, huidaandoeningen, diabetes mellitius of immuungecomprimeerd zijn. Gaatje in het trommelvlies en eerdere KNO-operaties zijn voor de behandeling van belang.

In de anamnese wordt gevraagd naar; duur, begeleidende klachten (wijzend op bovenste luchtweginfectie), de relatie tussen pijn en afscheiding, koorts, pijn/gehoorverlies/duizeligheid, zwemmen (otitis externa in m.n. de zomer), jeuk als belangrijkste klacht (otitis externa) of op andere plaatsen jeuk (gegeneraliseerde huidaandoening).

Bij lichamelijk onderzoek inspectie en otoscopie.
Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. Soms is complex aanvullend onderzoek nodig. Hieronder valt microscopisch onderzoek van het trommelvlies (door KNO-arts),  röntgenonderzoek volgen Schüller en CT.

HOOFDSTUK 22 Oorpijn

Meestal is een (acute) otitis media de oorzaak van oorpijn, maar aangezien het oor uit meerdere structuren bestaat, kan de pijn ook ergens vanuit gaan of uitstralende pijn zijn.

Differentiaal diagnose
Middenoor
Acute otitis media; acuut begin, algemeen ziek-zijn, koorts, oorpijn, loopoor en een rood en/of bomberend trommelvlies. Ontstaat door ventilatiedrainagestoonis van de tuba auditiva (buis van eustachius) en bovenste luchtweginfectie. Er ontstaat een blokkade van secreet door opheffing/verminderde trilhaarfunctie, wat zorgt voor een relatieve onderdruk, waardoor de sensorische vezels van de n. trigeminus (innerveert trommelvlies) geprikkeld raken, wat pijn veroorzaakt. Als de afvoerproblemen blijven bestaan, kunnen bacteriën zich hier nestelen en een ontsteking veroorzaken wat voor exsudaat, heftige (pulserende) oorpijn en een rood en bomberend trommelvlies zorgt. Meestal geneest het spontaan binnen 3 dgn soms met een loopoor door perforatie van het trommelvlies. O.a. door een gaatje in het trommelvlies kan de otitis recidiverend worden. Bij kinderen komt het vaker voor, omdat hun tuba vrijwel parallel aan de schedelbasis loopt. Bij volwassenen loopt deze meer verticaal, wat de drainage en ventilatie ten goede komt. Daarnaast zijn kinderen meer infectiegevoelig.

Een gevaarlijke complicatie is een ontsteking van het mastoïd. Dit kan zorgen voor necrose en abcesvorming met drukgevoel achter het oor. Ook ontstaat er een zwelling achter-boven de gehoorgang, waardoor het oor van het hoofd af gaat staan en nemen de algemene ziekteverschijnselen toe.

Otitis media met effusie; Geen tekenen van acute infectie, maar wel vloeistof achter een gesloten trommelvlies, wat kan leiden tot gehoorverlies en pijn.
Myringitis; ontsteking van het trommelvlies. Rood trommelvlies met één of meer met vocht gevulde bullae. Kan binnen enkele uren ontstaan en is zeer pijnlijk.

Bovematig geluid; hierdoor ontstaat gehoorbeschadiging door luxatie of fracturering van de gehoorbeentjesketen. Als het geluid heel luid is, treed er ook trommelvliesperforatie is, maar als er geen ontsteking ontstaat, kan dit vanzelf genezen. Het lawaaitrauma bestaat uit twee componenten; een mechanisch en een functioneel deel. Mechanisch; door een kortdurende, hoge geluidsdruk kan door de grote bewegingsuitslag het trommelvlies scheuren en de keten beschadigen. Deze beweging wordt doorgegeven aan het ovale venster en ronde venster welke ook kunnen scheuren. Daarnaast kunnen ook de cochleaire structuren beschadigen.

Functioneel; alleen pijn bij een overprikkelde cochlea (>120dB) bij een te hoog continu geluidsvolume om schade te voorkomen.

Drukverschil; door direct trauma – explosie/klap op de oren, waardoor het trommelvlies beschadigd en er gehoorverlies, duizeligheid en/of bloed uit het oor optreedt – of door een barotrauma. In dit laatste geval is het mechanisme hetzelfde als bij het mechanische component bij lawaaitrauma, maar ontstaat het door sterke onderdruk.

Gehoorgang
Otitis externa; zie eerder bij hoofdstuk 21. Soms ontstaat een huidinfectie in de gehoorgang wat ook voor oorpijn kan zorgen.

Furunkel;  (steenpuist), ontsteking van een haarzakje door staph. aureus. De pijn staat voorop bij presentatie. Deze neemt toe door drukverhoging door bv kauwen en door druk op het uitwendige oor of door tractie aan de oorschelp. In principe geneest het vanzelf als na enige dagen de furunkel doorbreekt.

Corpus alienum; insect (lawaai, gekriebel en pijn) of kraal oid. Dit laatste geeft irritatie met zwelling, pijn en ontstekingsverschijnselen.

Oorschelp
Perichondritis; kan optreden na trauma of infectie. Heftige pijn van de huid en kraakbeenvlies met zwelling en roodheid. Soms abcesvorming en/of necrose. (bloemkooloor).

Herpes zoster; in principe herkenbaar, maar in het begin kan het soms lastig zijn. Kan zowel in de gehoorgang als op de oorschelp voorkomen.

Gerefereede oorpijn
de pijn is dan meestal minder acuut en zeurend/stekend.
Cariës; secundair kunnen periapicale infecties ontstaan. Als de pulpa ontsteken, geeft dat pijn.

Kaakproblemen; bv temporomandibulaire disfunctie of syndroom van Costen. In het eerste geval zorgt retropositie van het kaakkopje en een overbreed voor compressie van verschillende structuren, wat tot irritatie en pijn kan leiden. In het laatste geval is het niet duidelijk.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Anamnese en lichamelijk onderzoek zoals eerder beschreven. Daarnaast kunnen ook de stemvorkproeven volgens Rinne en Weber gedaan worden. Dit om onderscheidt te kunnen maken tussen otitis media en externa. In het laatste geval treedt er meestal geen geleidingsdoofheid op.

Complex aanvullend onderzoek wordt alleen bij recidiverende klachten of een afwijkend beloop gedaan. O.a. orthopantomogram of verwijzing naar KNO-arts.

HOOFDSTUK 23 Oorsuizen/tinnitus

Oorsuizen is het waarnemen van een geluid zonder dat er een externe bron aan te pas komt. Soms kan het het waarnemen van lichaamsgeluiden zijn, maar dat hoeft niet. Spontane geluiden ontstaan vermoedelijk door een beschadiging van de haarcellen in de basale cochlea. Het geluid kan brommend, fluitend, suizend en zoemend zijn. En het kan permanent, intermitterend, pulserend of onaangenaam of storend gevonden worden. Meestal leidt het niet tot afbreuk van kwaliteit van leven, maar bij bijv. het slapengaan kan het storend zijn, omdat het geluid dan niet door omgevingsgeluid wordt overstemt. Er zijn vijf gradaties, waarbij 1 licht is en 5 catastrofaal/invaliderend.
De oorzaak kan otogeen, vasculair en neurogeen zijn.
Bij otogene oorzaken horen; o.a. bij kinderen: otitis media met effusie, bij volwassenen: otitis externa, lawaaidoofheid, medicatiegebruik en bij ouderen: cerumen, presbyacusis en Ménière. Bij vasculaire oorzaak is het m.n. ten gevolge van vaatgeruis bij volwassenen en ouderen van a. carotis tgv artheriosclerose. Bij neurogene oorzaak betreft het; schedeltrauma (kinderen), whiplash en MS (volwassenen) en CVA in hersenstam (ouderen). Vaak wordt de oorzaak niet gevonden.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese het gebruikelijke uitvragen met de mogelijke oorzaken in het achterhoofd. Bij lichamelijk wordt een otoscopie gedaan, gehooronderzoek (stemvorkproeven van Weber en Rinne) vindt plaats, er wordt geluisterd naar mogelijk vaatgeruis en oriënterend neurologisch onderzoek wordt verricht als de verdenking berust op een neurologische oorzaak.

Tinnitus kan gepaard gaan met gehoorverlies, welke m.b.v. een audiogram kan worden gekwantificeerd. Daarnaast kan uitgebreidt KNO-onderzoek en onderzoek naar MS en een brughoektumor geïndiceerd zijn.

HOOFDSTUK 24 Rood oog

Het gaat hierbij om een rode verkleuring ter plaatse van het oogwit. Dit kan ontstaan door een bloeding of vaatverwijding. Macroscopisch waarneembare verwijde vaatjes wordt aangeduidt als ‘vaatinjectie’. De aandoeningen worden ingedeeld naar het aangedane deel van het oog.

Differentiaal diagnose
Conjunctivitis; ontsteking van het bindweefsel van het oog. Kenmerken; conjunctivale vaatinjectie en geen alarmsymptomen. Afhankelijk van de oorzaak zijn er begeleidende verschijnselen; viraal (keelpijn, koorts en vergrote preauriculaire lymfeklieren), bacterieel (pusuitvloed en ‘smorgens dichtgeplakte ogen), allergisch (meestal tgv boom- /graspollen bij atopie) en ook irriterende stoffen of contactlenzen kunnen de oorzaak zijn.

Subconjunctivale bloeding; bloeding onder het bindvlies door o.a. klein trauma, persen, hoesten, antistolling of hypertensie.
Corpus alienum op/in conjunctiva; kan voor lokale bloeding en vaatinjectie zorgen

Pterygium; lokale, oppervlakkige ingroei van bindweefsel en vaatjes in cornea.
Secundaire conjunctivitis; tgv ooglidaandoening of traanklier/buisontsteking.

(epi)slecritis; ontstekinsreactie van het diepe subconjunctivale weefsel en oppervlakkige laag van sclera. Vaak door reumatische aandoening. Lokale roodheid, vaak lateraal en wat blauwrood, lokale drukpijn en recidivering.

Perforatie van de sclera; vaak lokale bloeding zichtbaar en dan is spleetlamponderzoek nodig om perforatie aan te tonen/uit te sluiten ivm risico op intraoculaire ontsteking.

Erosie van de cornea; oppervlakkige corneabeschadiging door bv vinger of takje. Aan te tonen met fluoresceïne.

Corpus alienum in/op de cornea; meestal geen perforatie, maar bv een ijzerringetje kan voor een roestvlekje zorgen.

Keratitis; ontsteking van het hoornvlies in het westen meestal door herpes simplex. Kenmerkend; vertakkende ulcus (keratitis dendritica), pijn, lichtschuwheid, afgenomen gezichtsscherpte, lokale trobeling of ulceratie. Spleetlamponderzoek noodzakelijk. Kan ernstige cornea-afwijkingen veroorzaken.

Keratoconjunctivitis sicca; droge ogen bij bv Sjögrenn of reumatoïde arthritis.

Iridocyclytis; ook wel uveitis anterior. Ontstekingen (infectieus en niet-infectieus) van iris en corpus ciliare. Kenmerkend; diepe pijn in het oog, lichschuwheid en verminderde gezichtsscherpte, pericorneale vaatinjectie en pupilvernauwing/-vervorming. Spleetlamponderzoek en fundoscopie zijn nodig.

Acuut glaucoom; door afsluiting van de kamerhoek ontstaat er een verhoogde oogboldruk wat het acute glaucoom veroorzaakt. Kenmerken; rood oog met pericorneale/gemende vaatinjectie, middelwijde en lichtstijve pupil en minder transparante cornea, veel pijn en misselijkheid en braken. Ziekenhuisbehandeling noodzakelijk (doorprikken met laser/mes van de iris).

Contusia bulbi; trauma met flinke geweldsinwerking (bv tennisbal) kan voor contusie zorgen. Soms is er bloed in de voorste oogkamer zichtbaar, dan is er een verhoogd risico op secundair glaucoom.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn de volgende ziekte van belang; systeemziekten (reuma, AIDS), atopie, stollingsstoornissen, antistollingstherapie, hypertensie en rosacea.
Bij de anamnese dient gevraagd te worden naar; trauma, alarmklachten (pijn, slechter zien, lichtschuwheid en misselijkheid/braken, dit kan wijzen op visusbedreigende aandoening), overige klachten (om te differentiëren tussen de verschillende oorzaken, dus enkel-/dubbelzijding, begin, beloop, afscheiding, tranen, irritatie, jeuk/klachten van atopie, contactlenzen, medicatie, cosmetica, kans op SOA)

Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden naar het oog, huid(afwijkingen), oogleden, conjunctivae (gesplitst in aspect en lokalisatie roodheid, corpus alienum, follikels en papillen en oedeem), fluoresceïne-onderzoek (opsporing kleine erosies door aankleuring van de beschadiging), cornea, voorste oogkamer, iris, pupillen (op vorm, symmetrie en pupilreactie), visusonderzoek (dmv leeskaart), palpatie van de oogbol, oogstand en oogbewegingen en palpatie van de lymfeklieren.

Aanvullend onderzoek
Eenvoudig
Lokaal anaestheticum; daarmee is te differentiëren tussen oppervlakkige cornealeasie en intraoculaire aandoeningen. In het laatste geval blijft de pijn namelijk aanwezig.
Kweek; bij purulente afscheiding of chronisch/recidiverende conjunctivitis. Bij pasgeborenen met purulente conjunctivitis kweek op gonorroe en Chalmydia.

RAST;  radioallergosorbenttest ivm verdenking op allergische conjunctivitis.
Tests traanvocht; maar discutabel.

Complex
Spleetlamponderzoek; na ernstig oogtrauma, corpus alienum in de cornea (die niet door huisarts verwijderd kon worden) of bij alarmsymptomen.
Allergologische onderzoek; bij verdenking op contactallergie medicatie of cosmetica.
CT oog en orbita; bij stomp oogletsel noodzakelijk.

HOOFDSTUK 25 Stemklachten

Als de geadduceerde stembanden tijdens de uitademing door lucht in trilling worden gebracht, wordt stemgeluid geproduceerd. De hoogte van de stem wordt bepaald door de frequentie van de trilling. De stembanden zijn van bovenaf bekeken V-vormig. Een juist spanningsevenwicht tussen de spieren in en om de larynx en de ademdruk is van belang voor een goede stemgeving. De wisselwerking tussen supra- en subglottische druk is de ademdruk. De stembanden worden bij ademhaling geopend en bij hoesten, slikken en spreken gesloten.

Differentiaal diagnosen
Stemklachten kunnen zowel functioneel als organisch van aard zijn. Bij functionele stemklachten is er sprake van heesheid zonder organische afwijking. De stemklachten kunnen ontstaan, doordat de stem niet goed gebruikt wordt, waardoor de natuurlijke beheersing over de stem verloren gaat. Dit kan ontstaan door blijvend verkeerd stemgebruik na laryngitis, maar ook door emoties (er ontstaat dan een hyperfunctie). Soms is er sprake van afonie als conversieverschijnsel. Bij organische stemklachten kunnen de stembanden niet vrijuit symmetrisch trillen door een stoornis in de beweeglijkheid en/of het trillingspatroon van de stembanden. Voorbeelden:
Laryngitis;  ontsteking van stemband en larynx
Acute laryngitis; irritatie en infectie van mucosa (m.n. bij bovenste luchtweginfectie)
Chronische laryngitis; aspecifieke afwijkingen van het slijmvlies (door bv roken).

Gastro-oesofagale reflux met gastrofaryngeale reflux; pathologische reflux tot in de pharynx met zichtbare rode arytenoïden.

Reinke-oedeem; sterke zwelling van de stembanden, meestal grijs van kleur. Komt vaker bij vrouwen voor en patiënten zijn altijd forse rokers.

Iatrogene inflammatie; t.g.v. intubatie en laryngoscopie of medicamenten (corticosteroïden).

Stembandnoduli; (knobbels) spoelvormige zwelling op de grens van voorste en middelse derde deel van beide stembanden. Verkeerd stemgebruik en overbelasting spelen een rol.

Stembandpoliep; gladde, unilaterale zwelling met brede basis of steel op voorste gedeelte van de stemband. Komt het meest voor tussen 20-50jaar.

Stembandcyste; intra-epitheliale of submukeus gelegen zwellingen die bleekwit doorschemeren.

Contactulcus; ringvorminge afwijking aan de mediale zijde van de processus vocalus, vaak veroorzaakt door een afwijking aan de andere kant van de stemband.

Juveniele larynxpapilloom; weke, framboosachtige trosjes op de ware stembanden, waarschijnlijk ontstaat het door een virusinfectie.

Granuloom; hyperemische, gelobde zwellingen op het achterste gedeelte van de stembanden.

Congenitale afwijkingen van de larynx; door een vertraagde ontwikkeling van het kraakbeen van de larynx ontstaat o.a. een stridor bij laryngotracheomalacie.

Larynxcarcinoom; heesheid is meestal het eerste symptoom. Andere klachten zijn afhankelijk van waar het carcinoom zich bevindt; globus, hoesten/benauwdheid. Roken en overmatig alcoholgebruik zijn risicofactoren.

Verminderde bewegelijkheid; door parese/paralyse van de n. recurrens en de n. laryngeus superior (beiden takken van de n. vagus). Tumoren (bronchus- en oesofaguscarcinoom) kunnen paralyse als eerste symptoom hebben. Complicatie van (hemi)strumectomie is halfzijdige uitval van n. recurrens. Bij n. laryngeus parese kan de patiënt de hoge tonen niet meer (goed) halen door tonusverlies. Bij n. recurrens/n. vagus perese staan de stemband(en) stil en sluiten ze niet meer goed, waardoor heesheid ontstaat. De andere klachten zijn daarbij standsafhankelijk. Paramediaan (vrijwel dicht) geeft een stridor, dyspneu met een vrijwel normale stem. Als de stemband meer naar lateraal staat, is er weinig stem en tijdens hoesten geen stembandssluiting, waardoor het risico op verslikken is verhoogd.

Anamnese en aanvullend onderzoek
Veel voorkomende oorzaak is een bovenste luchtweginfectie, dus vragen naar koorts, hoesten, keelpijn, rhinitisklachten en sinusitisklachten. De oorzaken die soms voorkomen zijn stembandknobbels of een functionele oorzaak, de rest is zeldzaam. Bij langdurig wisselend beloop en beroep zanger/leraar, wordt er gedacht aan stembandknobbels. Bij >3 wkn heesheid, keelpijn met uitstraling naar het oor, slikklachten en haemoptysis bij een rokende man (50-70 jaar) moet men denken aan larynxcarcinoom.

Laryngoscopie; wordt gedaan ter beoordeling van de stembanden. Het is een simpel onderzoek welke direct (dmv endoscoop) of indirect (dmv een spiegel) kan plaatsvinden.

Laryngostroboscopie; complex onderzoek waarmee het trillingspatroon van de stembandmucosa en de glottissluiting wordt beoordeeld.

24-uurs PH-meting; ivm reflux
CT-hals/MRI/Biopsie; stadiëring van tumoren

HOOFDSTUK 26: Acute visusdaling

Acute visusdaling is daling tot 0,1 of minder binnen enkele uren tot dagen. De pathofysiologie en anatomie van het oog worden in het volgende hoofdstuk besproken.

Differentiaal diagnose naar anatomie (van cornea tot occipitale schors)

Glasvochtbloeding; bloedverlies uit de vaten van chorioidea, retina of corpus ciliare. Zwarte vlekken tot helemaal geen zicht meer. De oorzaak is systemisch (DM, hypertensie of antistolling) of een afwijking in het oog. Cave netvliesloslating, maar anders spontaan herstel mogelijk na enkele maanden.

Netvliesloslating; (ablatio retinae) splijting tussen neurosensore deel van de retina en het onderliggende pigmentepitheel. Dit zorgt voor een acuut verlies van gezichtsscherpte en –veld. Vaak zwarte vlekken en lichtflitsen in het begin. Behandeling binnen 1 dag, anders kan de patiënt alleen nog licht en donker onderscheiden. Hoge (8D) myopie en voorafgaande cataractoperatie zijn risicofactoren. Kan familiair voorkomen.

Afsluiting a. centralis retinae; meestal door embolie, waardoor er acute (van één op andere moment) niet pijnlijke visusdaling optreedt. Als alleen een takje van de arterie afgesloten raakt, is er maar voor een deel uitval van een gezichtsveld. Oorzaak is vaak boezemfibrilleren en/of hypertensie. Snelle behandeling (<8h) is noodzakelijk, maar kans op succes is klein. De behandeling bestaat uit het snel laten dalen van de oogboldruk, waardoor de embolus hopelijk losschiet.

Afsluiting v. centralis retinae; geleidelijke visusdaling in enkele dgn. Kan komen door een embolie, maar ook door bv compressie (dus ischemisch of niet-ischemisch). De behandeling bestaat uit het bestrijden van de oorzaak (o.a. DM en hypertensie)

Amaurosis fugax; plotselinge (gedeeltelijke) uitval van één oog wat enkele seconden tot minuten duurt. Oorzaak is een TIA in het stroomgebied van de a. carotis interna door micro-embolieën of vaatspasmen. Behandeling zoals bij TIA.

Ischemische opticusneuropathie; (AION) infarct in het voorste gedeelte van de n. opticus.

Neuritis van de n. opticus; ontsteking tgv virus, demyelinisatie, bijwerkingen medicatie, bestraling of chemische invloeden. Visus daalt in enkele dgn tot bijna niets.

Hemianopsie door cerebrovasculair accident; leasie in de tractus opticus of pariëto-occipitale schors. In het eerste geval vaak uitval van het centrale gedeelte van het gezichtsveld, in het tweede geval is dat juist intact en is het buitenste gedeelte van het gezichtsveld aangedaan en dat wordt vaak niet opgemerkt.

Blindheid als conversie; knipperreflexen zijn in tact, normale pupilreflexen, geen andere afwijkingen en vaak zijn er inconsistenties.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese wordt gevraagd naar mate van acuutheid, voortekenen en begeleidende verschijnselen. Bij lichamelijk onderzoek wordt de pupilreactie, de fundusreflex en gezichtsveldbepaling (Donders) gedaan. (Voor een overzichtstabel zie het betreffende hoofdstuk in het boek). Bij aanvullend onderzoek wordt visusonderzoek, onderzoek met amslerkaartje, gezichtsveldonderzoek en overig onderzoek (tensie, pols en auscultatie hart) gedaan.

Ultrasonografie is complex onderzoek en wordt gebruikt bij een glasvochtbloeding om netvliesloslating aan te tonen/uit te sluiten. Fluorescentie-angiogram is om onderscheid te maken tussen ischemische en niet-ischemische veneuze afsluiting. MRI kan worden gebruikt bij neuritis optica om MS te kunnen uitsluiten/aantonen.

HOOFDSTUK 27 Geleidelijke visusdaling

Lichtstralen vallen door de cornea (hoornvlies), voorste oogkamer met oogkamervocht, de lens, het corpus vitreum op de retina (netvlies) en dan m.n. de macula (gele vlek). Door de cornea en lens worden de lichtstralen zo afgebogen dat zich een scherp beeld vormt. In de retina bevinden zich staafjes, m.n. perifeer voor licht/donker, en kegeltjes, m.n.. in de macula voor kleuren. Deze bevatten fotopigmenten en zijn aangesloten op ganglioncellen. Via de optische baan wordt het signaal doorgegeven aan de optische schors. In het chiasma opticum kruisen de mediaan gelegen vezels, zodat de tractus opticus vezels uit het mediane gedeelte van het ene oog en het laterale gedeelte van het andere oog bevat. Dit zorgt ervoor dat in de linkerhemisfeer het rechter gezichtsveld wordt geprojecteerd en vice versa. De visuele baan eindigt in de occipitale schors. De plaats van de laesie bepaald dus welk deel van het gezichtsveld uitvalt.

Pathofysiologie
In het begin (rond 4 jaar) is het oog hypermetroop (verziend) met een groot vermogen tot accommoderen van de lens. Tijdens de groei kan myopie (bijziendheid), doordat de oogas te lang wordt, of hypermetropie (verziendheid), doordat het oog minder kan accommoderen en een te korte oogas heeft, ontstaan. Amblyopie is een aparte vorm, waarbij er sprake is van visusdaling aan één oog. Dit is niet met een bril te corrigeren en er is geen organische afwijking te vinden.

Differentiaal diagnose
Refactieafwijkingen
Myopie;  Te lange oogas, waardoor de lichtstralen vlak voor het netvlies samenvallen en het beeld onscherp is. (dus negatieve bril)

Hypermetropie; relatief korte oogas, waardoor de lichtstralen samenvallen achter het netvlies. Door sterkere bolling van de lens is dit te corrigeren, zodat het beeld toch nog scherp is, maar dat is zeer vermoeiend. (dus positieve bril)

Astigmatisme; de corneakromming is niet overal gelijk, waardoor er niet één brandpunt ontstaat en er dubbelbeelden kunnen ontstaan.

Presbyopie; slechtziend op korte afstand door het geleidelijk afnemen van het vermogen van de lens om te accomoderen (vanaf 45jaar ongeveer)

Aandoeningen aan de cornea
Beschadigingen en ontstekingen; in principe is visusdaling dan niet het eerste symptoom, maar eerder pijn.

Keratoconus;progressieve vervorming van het hoornvlies, doordat het centrum dunner wordt.

Aandoeningen van de voorste oogkamer
Nauwehoekglaucoom; ontstaat door een verhoogde oogdruk door de weerstand van het kamerwater. Alleen bij chronisch intermitterend verloop kan er ongemerkt geleidelijk gezichtsverlies optreden, anders is het acuut of met pijn.

Aandoeningen van de lens
Diabetes mellitus; door osmotische variatie in het vochtgehalte van de lens kan er sprake zijn van een wisselende visus.

Cataract;  Door een vertroebelde lens treedt er lichtverstrooiing en visusdaling op.

Aandoeningen van de uvea en het vaatvlies

Uveitis; ontsteking van iris, corpus ciliare en choroida tgv infectie/trauma/auto-immuunziekte. Vooral bij een chronische ontsteking treedt er geleidelijke visusdaling op. Diagnose dmv spleetlamp en funduscopie.

Aandoeningen van de retina
Retinopathie; complicatie bij DM

Maculadegeneratie; er bestaat een droge en een natte vorm. Symptomen zijn o.a. geleidelijke visusdaling en nabeelden na kijken in licht en een centraal scotoom.  Bij de natte versie is er naast de visusdaling sprake van vervorming van beelden. Dmv funduscopie wordt de diagnose gesteld. Bij de droge vorm worden ‘drusen’, neerslag van vet en afvalstoffen, gezien. Bij de natte vorm ontstaan fragiele bloedvaatjes, die snel lekken en bloeden. Dmv lasercoagulatie kan de schade worden beperkt. Voor de droge vorm is er geen behandeling.

Retinitis pigmentosa; erfelijke aandoening met vernauwingen van de retinavaten door pigmentophopingen. Het begint met nachtblindheid, daarna concentrisch gezichtsveldverlies tot kokerzien. Er is nog geen behandeling.
Aandoeningen van de choroidea
Ontstekingen; reeds genoemd

Melanoom; zeldzame aandoening en de lokalisatie bepaalt of er sprake is van uitval, danwel achteruitgang of vervorming. Er kan geen biopt worden genomen!

Aandoeningen van de n. opticus
Opticus atrofie; door o.a. chronische glaucoom (waardoor een verhoogde oogdruk), ontstekingen, intoxicaties, druk van tumoren en trauma en vaatafsluitingen. Bij funduscopie is de papil bleek. En er is sprake van een gezichtsvelddefect en een afferent pupildefect.

Centrale aandoeningen Meestal treedt er dan geen afwijking in het centrale zien op, maar wel gezichtsvelduitval. Oorzaak; tumor van de hypofyse, in de voorste schedelgroeve of een opticusglioom die voor compressie van het chiasma of de optische baan zorgt.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese moeten het ‘slechter zien’ goed uitgevraagd worden, vaak leidt dat al naar een diagnose.

Bij lichamelijk onderzoek wordt het uitwendig oog geïnspecteerd (vergeet de vorm van de cornea niet!), de fundusreflexen getest en het gezichtsveldonderzoek volgens Donders gedaan.

Bij aanvullend onderzoek wordt er een visusbepaling gedaan. Dit kan gebeuren dmv verschillende onderzoeken, namelijk;

Refractioneren; dmv positieve en negatieve lensjes wordt gekeken of de visus verbetert. M.n. voor het onderzoeken van myopie en hypermetropie.

Stenopeïsche opening; hiermee wordt de strooistraling verminderd. Als de visus verbetert, wijst dit op een refractieafwijking of mediatroebeling (cataract).

Amslerkaartje; een zwart kaartje met witte ruitjes en een wit stipje in het midden. Door de lage sensitiviteit niet geschikt voor het opsporen van macula degeneratie, maar wel voor zelfcontrole bij reeds bekende maculadegeneratie.
Oogdrukmeting; bij verdenking op glaucoom. Er zijn die methoden.
Als complex aanvullend onderzoek wordt er gebruik gemaakt van de spleetlamp, indirecte funduscopie of een uitgebreid gezichtsveldonderzoek.

HOOFDSTUK 28 Hartkloppingen

Stoornissen van het hart en dan met name van het ritme worden vaak gemakkelijk opgemerkt. Iedereen heeft wel eens hartkloppingen door bv inspanning of nervositeit. Soms zijn mensen ongerust, terwijl het een normale reactie van het hart is. Daarentegen worden ernstige ritme- en geleidingsstoornissen soms pas laat opgemerkt, omdat ze weinig klachten veroorzaken. Dit kan leiden tot overbodige diagnostiek, door de angst voor een ernstige kwaal. Hiermee kan zelfs meer angst geïnduceerd worden bij een patiënt en dit dient dus vermeden te worden. De klacht is vaak lastig, omdat het in de spreekkamer meestal niet aanwezig is. Allereerst dient onderscheid gemaakt te worden tussen cardiaal en niet-cardiaal.

Pathofysiologie
De prikkelvorming begint in de sinusknoop, wordt doorgegeven aan de AV-knoop, waarna de prikkel via de bundeltakken van His en daarna de purkinje vezels verspreid wordt over het hart. Deze cellen zijn na een depolarisatie tijdelijk niet prikkelbaar, dit wordt de refractionaire periode genoemd. Op een ECG is de activering van de boezems te zien als P-top. Het QRS-complex is de verspreiding van de prikkel over de kamers. De T-top geeft de repolarisatie van de hartcellen weer. De sinusknoop heeft de snelst repolariserende cellen en heeft het hoogste interne ritme. Doordat zij het snelst vuren, bereikt de actiepotentiaal uit deze cellen de andere cellen voordat deze spontaan tot ontlading komen. Door het autonome zenuwstelsel wordt het ritme van de sinusknoop gereguleerd. Adrenerge prikkeling (inspanning, emoties, opwinding, pijn en perifeer O2-tekort) versnelt en vagale prikkeling (prikkeling van sinus carotis, misselijkheid) vertraagd het ritme van de sinusknoop en de prikkelgeleiding van de AV-knoop.

Het Starlingmechanisme speelt ook een rol bij de contractie: hoe verder een hartspiercel wordt uitgerekt, hoe krachtiger deze samentrekt. Dit is natuurlijk wel binnen bepaalde grenzen.

Een stoornis in de prikkelvorming of de geleiding (of allebei) zorgt voor ritmestoornissen. Ectopische prikkelvorming kan overal in het hart optreden, wanneer door een abnormale prikkelvorming of geleiding, ergens een abnormale pacemaker met een hogere frequentie vuurt dan de sinusknoop, waardoor deze de functie van de sinusknoop overneemt.

Stoornissen in de prikkelvorming kunnen berusten op drie mechanismen: (1) abnormale automaticiteit, (2) triggered activity en (3) re-entry tachycardie of cirkeltachycardie.

Het eerste is normaal in de sinusknoop en de AV-knoop, maar kan overal in het hart optreden. Vaak treedt dit op tijdens ischemie. Het tweede kan ontstaan wanneer na een normale depolarisatie spontaan depolariserende stroompjes ontstaan. Als deze de drempelwaarde overschrijden, vindt er ontlading plaats. Dit kan eenmalig of repetitief optreden, wat leidt tot respectievelijk een extrasystole of tachycardie. Dit kan aangeboren zijn (QT-syndroom) of door medicijnen (digoxine) geïnduceerd worden. Het derde mechanisme treedt op wanneer door een anatomische afwijking of beschadiging van hartcellen een cirkelvorming traject optreedt. Dit ontstaat doordat de impuls na activering niet uitdooft, maar zichzelf instandhoudt door steeds terug te keren naar het punt van vertrek, een cirkel dus. Dit kan gestart en gestopt worden door een premature prikkel. Het kan voorkomen in het atrium (boezemflutter en –fibrilleren), in de AV-knoop, in atriaal en ventriculair weefsel (atrioventriculaire re-entry tachycardie bij Wolff-Parkinson-White) en in het ventrikel (kamertachycardie).
Stoornissen in de geleiding kunnen ontstaan door een abnormale vertraging of blokkade. De indeling wordt gemaakt naar mate van ernst van de blokkade. Bij een eerstegraads AV-blok leiden alle impulsen nog steeds tot kamercontractie, maar is de geleiding vertraagd in de AV-knoop of de bundel van His. Dit wordt niet door de patiënt waargenomen en wordt niet gevoeld aan de pols. Het is alleen te zien aan een verlengd PQ-interval op het ECG. Een tweedegraads AV-blok wordt wel gevoeld. Af en toe valt er namelijk een slag weg. Deze groep wordt weer in twee groepen verdeeld: Mobitz I, waarbij er sprake is van een toenemende vertraging (toenemende PQ-tijd), totdat een impuls niet meer wordt doorgegeven (P-top niet gevolgd door QRS-complex). En Mobitz II, waarbij de prikkel plots niet meer wordt doorgegeven door een blok perifeer van de bundel van His. Vaak gebeurd dit in een vaste verhouding (1 op 3 of 1 op 4). Bij een derdegraads AV-blok wordt geen enkele impuls door de AV-knoop voorgeleid. Er is wel een escaperitme, die vaak distaal in de Purkinjevezels ontstaat, waardoor dit een breed QRS-complex geeft. Daarnaast is dit ritme ook vaak traag (<40). Op het ECG treden de P-toppen het het QRS-complex volledig onafhankelijk van elkaar op. Er kan een trage pols gepalpeerd worden en de patiënt klaagt vaak over moeheid (bij chroniciteit) of over duizeligheid/bewustzijnsverlies (bij acuut ontstaan).

Differentiaal diagnose

Bradycardie (frequentie < 60/min)
Extracardiaal kan het veroorzaakt worden door bètablokkers of hypothyreoïdie. Cardiaal kan het veroorzaakt worden door een groot slagvolume (sporthart of door vagale stimulatie), sick-sinus syndrome (afgewisseld met tachycardie) en geleidingstoornissen (o.a. AV-blok m.n. graad 3)

Tachycardie (frequentie > 100/min)

Regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met geleidelijk begin en eind; sinustachycardie. Dit wordt vaak gezien bij hartfalen, maar meestal is het secundair aan een extracardiale oorzaak. Dit is vaak een psychiatrische oorzaak. M.n. bij angststoornissen en een somatisatiestoornis komt het vaak voor. Soms bestaand beide ziekten naast elkaar, maar vaker is de psychiatrische stoornis de oorzaak van de sinustachycardie, dus als de angststoornis behandeld wordt, gaat ook vaak de sinustachycardie over. Overbodige diagnostiek kan nog meer angst induceren.

Regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met abrupt begin en eind; re-entry/cirkeltachycardie. Meestal is dat de AV-nodale tachycardie. De kamertachycardie kan ernstig en levensbedreigend zijn, maar ontstaat vrijwel uitsluitend in een beschadigd hart.

Regelmatige continue tachycardie; kan ontstaan door o.a. (zelf)medicatie, maar ook door metabole aandoeningen. Dit kan voorkomen bij betamimetica, vasodilatantia, antiarrhythmica, cafeïne, nicotine, cocaïne, amfetamine, hypoglykemie (maar meestal is tachycardie niet de belangrijkste klacht), feochromocytoom, hyperthyreoïdie. Daarnaast is het fysiologisch bij zwangerschap, koorts en anemie.

Onregematige tachycardie; boezemfibrilleren. Dit komt m.n. bij ouderen voor en kan zowel aanvalsgewijs als continu voorkomen. Dit kan ontstaan door chaotische prikkeling door (verschillende) re-entrycircuits in de atria, waardoor de ventrikels met onregelmatige tussenpozen worden gestimuleerd, waardoor een onregelmatige pols en soms een verminderde cardiale output ontstaan. Ook kan de chaotische stimulatie ervoor zorgen dat de atria helemaal niet meer contraheren, waardoor er stase van het bloed optreedt. Daardoor kan trombusvorming ontstaan, wat een embolie en CVA tot gevolg kan hebben.

Sick-sinus syndrome; afwisselend een brady- en tachycardie

Normale frequentie

Toegenomen opmerkzaamheid; bij liggen op de linker zijde en in een stille omgeving kan men het eigen hart horen, wat soms beangstigend is, terwijl het normale gewaarwordingen zijn.

Verhoogd hartminuutvolume; patiënten klagen dan over hartkloppingen, zonder dat er een afwijking in de normale frequentie of regelmaat aan te tonen is. Dit komt vooral voor wanneer de contractiekracht is toegenomen. Dit kan voorkomen bij een verhoogde sympaticotonus, aortaklepinsufficiëntie en zwangerschap.

Extrasystolen; een geïsoleerde contractie valt vroeger en wordt gevolgd door een langere pauze, waarna de slag na de pauze vaak krachtiger is. Dit kan bij iedereen voorkomen en is onschuldig. Pas bij drie of meer van zulke extrasystolen na elkaar, spreekt met van ventrikeltachycardie, wat kan wijzen op myocardschade of een erfelijke hartaandoening.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
De cardiovasculaire voorgeschiedenis is natuurlijk van belang, omdat dit vaak al een richting aan het denken geeft. Ook het voorkomen van acute hartdood of onverklaarbare wegrakingen (op jonge leeftijd) in de familie zijn van belang, omdat dit kan wijzen op een erfelijke oorzaak.

Bij de anamnese zijn frequentie, regelmaat, duur en verloop, begeleidende verschijnselen (m.n. bij extracardiale aandoeningen. Hemodynamische consequenties kunnen natuurlijk ook voor verschijnselen zorgen), gebruik van genees- en genotmiddelen en omstandigheden waarin de aanval optreedt van belang.

Bij het lichamelijk onderzoek worden de halsvenen geïnspecteerd, de pols gepalpeerd (frequentie, regelmaat en (in)equaliteit). Daarnaast wordt ook het hart geausculteerd.

Alarmsignalen en symptomen:

· Outputfalen (flauwvallen, ademnnood en lage tensie) tijdens een aanval
· Symptomatische bradiecardie met frequentie < 40/min
· Tachycardie (en canon waves) bij reeds beschadigd hart
· Tachycardie met familiaire belasting

Aanvullend onderzoek
Simpel

ECG; alleen boezemfibrilleren is zonder ECG vast te stellen. Voor de zijn de meeste andere stoornissen is een ECG nodig, maar alleen geleidingstoornissen na een MI of het Wolff-Parkinson-White-syndroom zijn met een rust-ECG vast te stellen. De rest van de stoornissen alleen tijdens een aanval, wat de diagnostiek bemoeilijkt. Bij een verdenking op een extracardiale oorzaak kan Hb en TSH geprikt worden.

Complex

Ambulante ECG-registratie (holtermethode); waarmee een 24/48-uurs ECG wordt gemaakt. Als de aanvallen weinig voorkomen, is deze test meestal niet zinvol. Daarvoor zijn er even-recorders geïntroduceerd, waarbij de patiënt zelf een ECG op het moment van aanval kan opnemen. Alleen korte episoden kunnen gemist worden en bij een syncope kan de patiënt het apparaat niet activeren.

Elektrofysiologisch onderzoek; hiermee kan de definitieve informatie worden verkregen over het type ritmestoornis, plaats van oorsprong en onderliggend pathofysologisch mechanisme. Als met een kritisch gebied lokaliseert, kan deze vaak dmv ablatie worden uitgeschakeld.

HOOFDSTUK 29 Hoesten

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht door de prikkeling van de slijmvliezen, welke gepaard gaat met een eigenaardig schurend geluid. Het hoestreflex is nodig om de luchtwegen te reinigen en te beschermen tegen overvloedige slijmsecretie en om corpus aliena uit de luchtwegen te verwijderen. Acute hoest is korter dan drie weken, chronische hoest langer dan 8 wkn en subacute hoest ligt daar tussen. De hoestreflex ontstaat door een ontstekingsreactie van het slijmvlies (infectie/hyperreactiviteit), door mechanische beschadiging (aspiratie) of door prikkeling (gassen, rook, koude/warme lucht of oedeem). De zenuwvezels (C-vezeltjes) worden geprikkeld door beschadiging van het epitheel, waarna de prikkel via de n. prhenicus naar de ademhalingsspieren en via de n. vagus naar de larynx gaa. Hoesten (door beschadiging aan de luchtwegen) gaat dus niet altijd gepaard met een ontsteking, want daarvoor is ook een micro-organisme nodig en ookal is die aantoonbaar, dan nog hoeft dat niet de oorzaak te zijn. Hoesten bestaat uit drie fasen; (1)diep inhaleren, (2)sluiten van de glottis en actief aanspannen van thoracale en abdominale spieren en daarna (3)het plotseling openen van de glottis, waardoor de opgesloten lucht explosief ontsnapt.

Differentiaal diagnose

Bovenste luchtweginfectie; gedacht wordt aan de ‘postnasal drip’, maar dit is omstreden.

Acute bronchitis; vaak viraal, <4 wkn hoesten, opgeven van purulent sliijm (niet meer dan 2 wkn) of hoorbare ronchi of crepitaties. Benauwdheid, koorts en thoracale pijn kunnen ook voorkomen. De virale verwekkers kunnen zorgen voor bronchiolitis of pseudo-kroep (laryngitis subglottica). De bacteriële verwekkers veroorzaken o.a. kinkhoest.

Pneumonie; ontsteking van het longparenchym meestal veroorzaakt door strept. pneumoniae. Symptomen; ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard zijn afwijkingen op de X-thorax.

Astma; m.n. benauwdheidsaanvallen. Bij baby’s kan is er echter vaak alleen sprake van abnormaal veel slijmvorming en bij schoolgaande kinderen van recidiverende hoestbuien. Het is een chronische eosinofiele ontstekingsreactie van de grote luchtwegen. Dit ontstaat als een allergische reactie op specifieke of aspecifieke prikkels, wat resulteert in bronchiale hyperreactiviteit.

Chronische bronchitis (COPD); hoesten gedurende minimaal 3 maanden per jaar gedurende twee achtereenvolgende jaren. Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie die in gang gezet wordt door uitwendige prikkels (meestal rook). De elasticiteit van de kleine luchtwegen vermindert hierdoor en er treedt overmatige slijmproductie op, wat leidt tot chronisch hoesten en kortademigheid. Bij auscultatie zijn ronchi te horen. Het kan leiden tot bronchiëctasieën.

Gastro-oesofagale reflux; soms kan hoesten het enige symptoom zijn. Het hoesten ontstaat doordat de reflux de hoestreceptoren in het distale deel van de oesofagus prikkelt. Aan te toenen met proefbehandeling met zuurremmers of 24h PHmeting. De reflux kan tot hoesten leiden, maar hoesten ook tot de reflux.

Longcarcinoom; veelvoorkomende maligniteit, maar zeldzaam bij alleen hoesten en dan m.n. bij niet-rokers. Cave chronisch hoestende rokers met verandert hoestpatroon.

Interstitiële longafwijking; (longfibrose) hoesten, moeheid en dyspneu (d’effort). Hier vallen verschillende ziektebeelden onder, zoals sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong en champignonlong. Bij auscultatie eindinspiratoire crepitaties.

Medicatie; vaak bij ACE-remmers. Een non-productieve hoest met jeukend/kriebelend en/of irriterend gevoel in de keel. Kan ook bij bètablokkers.

Hartfalen; hardnekkige nachtelijke kriebelhoest door stuwing in de longen door decompensatio cordis/hartfalen.

Psychogeen;alleen als andere diagnosen zijn uitgesloten. Vaak ontstaat een vicieuze cirkel.

Sigarettenrook; productieve hoest bij het opstaan bij rokers, maar ook bij m.n. kinderen kan passief roken chronische hoestklachten en blijvende longschade geven.

Andere vluchtige irritantia; verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas.

Cystische fibrose; Recessief erfelijke aandoening met productie van taai slijm.
Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
Familiaire atopie of astma, voorgeschiedenis met constitutioneel uitvragen. Daarnaast zijn de zeven dimensies weer van belang (o.a. aard, duur, eerdere klachten, bijkomende klachten). Specifieke oorzaken (tbc-contacten, besmette waterreservoirs, zieke vogels of andere dieren en (mee)rookgedrag) dienen te worden uitgevraagd.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt er gelet op de algemene indruk, longonderzoek (geeft m.n. een indruk over de mate van benauwdheid), auscultatie en percussie.

Aanvullend onderzoek
Heeft als doel het bevestigen van de diagnose of het aantonen van de verwekker (als dit invloed heeft op de behandeling)

simpel
Thoraxfoto, echografie hart (vanwege hartfalen), bloedonderzoek (wijst op ontstekingsreactie, maar is arbitrair. IgE kan getest worden bij verdenking op allergisch astma), longfunctieonderzoek bestaande uit reversibiliteittest en een piekstroom variabiliteittest (bij astma, COPD). Daarnaast kan ook de verwekker aangetoond worden, maar dit wordt weinig gedaan, tenzij er sprake is van ernstig ziek zijn, onvoldoende effect op antibioticabehandeling, gestoorde afweer of verdenking op resistente verwekker.

Complex
Bronchoscopie (bij anatomische afwijkingen of corpus alienum of om cel-/weefselmateriaal te verkrijgen) en CT (is sensitiever dan X-thorax) kunnen gedaan worden.

HOOFDSTUK 30 Knobbel in de borst

Bij een knobbel in de borst denkt de patiënt vaak aan kanker en is dus bezorgd, maar de meeste knobbels zijn benigne. Door de angst kan er een patiënt-delay optreden. Als de vrouw de knobbel wel voelt, maar de arts niet, wordt ervan uitgegaan dat er een afwijking is.

Differentiaal diagnose in volgorde van voorkomen

Mastopathie; hobbelig gevoel vooral in de bovenbuitenste kwadrant. Daar zit het meeste klierweefsel. De knobbels zijn vaak bij palpatie en in de prementruele fase vaak pijnlijk. Hangt samen met de menstruatie. Niet pathologisch.

Mammacyste; gladde, goed begrensde, bewegelijke, cysteuze tumor. Als het als multicyste voorkomt, wordt het tot mastopathie gerekend. Niet pathologisch.

Fibroadenoom; vaste, niet-pijnlijke, scherp afgegrensde, mobiele tumor. Gaat uit van fibreus en klierweefsel.

Mammacarcinoom; verzamelnaam van verschillende tumoren (zowel langzaam als snelgroeiend). Meest voorkomende is het invasieve carcinoom wat uitgaat van de melkgangen.
Lipomen en atheroomcysten; geen knobbels van de borst, maar van de huid of het vetweefsel.

Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek
Als er een eerstegraads familielid is die mammaca premenopauzaal kreeg, is de kans voor de patiënt verhoogd. Dit neemt toe met de daling van de leeftijd van het familielid, het bilateraal voorkomen, het aantal eerste- en tweedegraads familieleden met mammaca. Bij dragerschap van BRCA1 en 2 is de kans dermate verhoogd dat preventieve ablatio of jaarlijkse mammaogram met echo worden overwogen. Andere risicofactoren voor een maligniteit zijn; familiaire belasting ovariumca, maligniteit in andere borst, maligniteit in uturus of ovaria, gebruik van oestrogenen na menopauze.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar; huid- en tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of sinaasappelhuid.
Palpatie is niet heel sensitief (50%), maar als een knobbel gevonden wordt, letten op: consistentie (vast), vorm (onregelmatig), bewegelijkheid (fixatie aan huid of onderliggende spier/fascie). Tussen haakjes staan de bevindingen passend bij een maligniteit. Bij palpatie van de okselklieren en supraclaviculaire klieren, is iedere gevonden klier verdacht.

NB. Als de zwelling wisselt van grootte of er een samenhang is met de menstruele cyclus is de kans op een maligniteit klein.

Aanvullend onderzoek

· Mammografie; vooral bij jonge vrouwen (>30) een lage sensistiviteit, maar bij oudere (postmenopauzale) vrouwen kan dit oplopen tot 100%.
· Echogram van de mamma; alleen bij palpabele afwijkingen om onderscheid te maken tussen een cyste en solide tumor.
· Mammogram en echogram; is standaard bij alle vrouwen met een knobbel in de borst en bij premenopauzale vrouwen die om een andere reden borstonderzoek krijgen (denk aan predispositie).
Cytologie/histologie; zekerheid diagnose

carcinoom

HOOFDSTUK 31 Kortademigheid

Een arts dient de patiënt kortademigheid goed te laten differentiëren, want door verschillende mensen wordt dit anders ervaren. Daarnaast wordt kortademigheid ingedeeld op basis van de invloed op het functioneren, waarbij graad 1 geen beperking van fysieke activiteit inhoudt door dyspneu, en graad 4 beperking van bv ADL-bezigheden door dyspneu.

Differentiaal diagnose
De longen: stoornissen in de ventilatie

Obstructieve longaandoeningen

Astma en COPD; toegenomen luchtwegweerstand zorgt voor een disproportie in inspanning en volumeverandering. De expiratiefase wordt verlengd

Restructieve longaandoeningen

COPD of pneumonie; door een mucusplug ontstaat er atelectase

· Ook kan er atelectase ontstaan door een corpus alienum
· Pneumothorax

Obstructie van de hogere luchtwegen (er treedt een inpiratoire stridor op)

· Laryngitis subglottica
· Pseudo-kroep
· Epiglottis

Hart en bloedvaten:

· Stoornis in de pompfunctie; vaak inspanningsgerelateerde klachten en oedeemvorming.
· Longembolie; het ligt aan de grote van het afgesloten gebied of de kortademigheid optreedt in rust of bij inspanning.
· Anemie; vaak worden eerde moeheid en een afgenomen inspanningstolerantie gemeld.

Hersenen:

· Stoornissen in het centraal zenuwstelsel

Psychische problematiek:

· Hyperventilatie
· paniekstoornis

Kansverdeling diagnosen (hier alleen de vaak genoemde)

· Bronchitis
· Hartfalen (decompensatio cordis)
· Bovenste luchtweginfectie
· Astma/COPD
· Paniekstoornis

Anamnese
Tijdens de anamnese is het belangrijk te vragen naar hoesten, piepen, verlengd experium, dyspneu en roken.

Lichamelijk onderzoek
Alarmsymptomen zijn: cyanose, gebruik van hulpademhalingsspieren en intrekkingen.
Daarnaast kan auscultatie informatie geven; ronchi of een (piepend) verlengd experium doet eerder een pulmonale oorzaak vermoeden.

HOOFDSTUK 32 Pijn op de borst

De klacht ‘pijn op de borst’ komt vaak voor. Het is hierbij van belang onderscheid te kunnen maken in ernstige pathologie, problemen waarbij rustig de tijd kan worden genomen en klachten die onschuldig en van voorbijgaande aard zijn.

Differentiaal diagnose
Van vaak voorkomend naar zelfzaam, maar hierbij moet wel worden bedacht dat ernstige diagnoses zoals myocardinfarct wel uitgesloten dienen te worden;

Aandoeningen van skelet en/of borstwandspieren; contusie (na een trauma), neuralgie, intercostaal syndroom, het syndroom van Tietse of gewoon spierpijn. Dit laatste wordt vaak omschreven als stekend.
Hartaandoeningen;

Angina pectoris; de pijn wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek in een gedeelte van het hart, door een atherosclerotische vernauwing in een kransslagader. De pijn wordt vaak als drukkend omschreven, treedt op bij inspanning, emotie of kou en kan eventueel uitstralen naar één of beide armen, hals, rug of kaak. Als de pijn vaker optreedt of bij steeds geringere inspanning, is er sprake van een instabiele angina pectoris en is de kans groot dat een kransslagader afgesloten is.

Myocardinfarct; een kransslagader wordt volledig afgesloten, waardoor er necrose ontstaat van het betrokken hartspierweefsel. Het lijkt op angina pectoris, maar is heviger en verdwijnt niet in rust en kan eventueel gepaard gaan met vegatieve verschijnselen.

Psychiatrische aandoeningen; Dit is vaak een paniekaanval, dat gaat gepaard met andere verschijnselen, zoals tintelingen in de mond en handen. Waarbij de pijn als drukkend wordt ervaren.

Gastro-intestinale aandoening; refluxziekte of oesophagusspasme. Hierbij wordt de pijn als scherp en brandend ervaren.

Vasculaire aandoeningen; dissectie van de aorta thoracalis kan een scheurende, naar de rug uitstralende pijn veroorzaken.

Huidaandoeningen; herpes zoster (brandende en schrijnende pijn, niet afhankelijk van beweging of ademhaling)

Pulmonale aandoeningen;

· Longembolie;gaat vaak gepaard met pijn die afhankelijk is van de ademhaling, dyspneu en soms haemoptoe.
· Pneumothorax;de pijn ontstaat plotseling en is lateraal in de borst, verder heeft de patiënt dan last van kortademigheid en vaak een droge hoest.
· Pneumonie;is op zichzelf niet pijnlijk, maar wel als deze samengaat met pleuritis. De pijn is gebonden aan ademhaling, er kan sprake van koorts zijn en vaak gaat het gepaard met hoesten en dyspneu.

Voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis is belangrijk omdat bij bijvoorbeeld patiënten met atherosclerose de kans op een cardiale aandoening toeneemt. Dit is ook het geval bij sommige ziekten, zoals DM, of risicofactoren, zoals roken, hyperlipidemie en een hoge bloeddruk.

Lokalisatie, factoren van invloed en lichamelijk onderzoek
Retrosternale pijn kan wijzen op cardiale ischemie, reflux, oesofagusspasme of een pericarditis. Pijn links/rechts in de thorax kan wijzen op een aandoening van de spieren of skelet, pneumothorax, longembolie of herpes zoster. Als de patiënt aangeeft dat de pijn de middellijn niet overschrijdt, neemt de kans op herpes zoster toe.
Ook is het belangrijk te zoeken naar factoren van invloed; houding, bewegingen, e.d.
Als er drukpijn wordt geconstateerd, is er vaak iets met het skelet/spieren. Belangrijk is ook om te letten op het hart, terwijl het vaak niet genoeg is om de diagnose te stellen, maar wel om te kunnen bepalen of er afwijkingen zijn.

Alarmsymptomen

· Drukkende retrosternale pijn; cardiale ischemie
· Acute, heftige pijn, gepaard met vegatieve verschijnselen; acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie.
· Scheurende pijn, uitstralend naar de rug; aortadissectie
· Acute pijn en dyspneu; hartinfarct, longembolie, pneumothorax.

HOOFDSTUK 33 Amenorroe/oligomenorroe

Amenorroe is het niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies bij vrouwen in de fertiele fase gedurende meer dan zes maanden. Oligomenorroe is periodiek vaginaal bloedverlies met een interval tussen 42 dgn en 6 maanden.

Differentiaal diagnose
Primaire amenorroe

Chromosoomafwijking; syndroom van Turner (één X ipv XX)
Congenitale afwijkingen van de vrouwelijke geslachtsorganen

Andere congenitale afwijkingen; testiculaire feminisatie, androgenitaal syndroom (beide voorbeelden van pseudo-hermafroditisme) en Kallmansyndroom.

Secundaire amenorroe

Fysiologisch; anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menarche en in de overgang, zwangerschap, lactatie en postmenopauze.

Functioneel; een stoornis in het hormonale regulatiemechanisme door o.a. medicamenten, chronische ziekten (DM, chronische nierinsufficiëntie en levercirrose), hypothyreoïdie en depotprogestagenen.

Organische aandoeningen van hypothalamus/hypofyse; tumoren van hypothalamus, macroprolactinoom, microprolactinoom, andere tumoren in het gebied en hypofysebeschadiging.
Dysbalans hypofyse-ovaria; polycysteus ovariumsyndroom.
Aandoeningen van de ovaria; prematuur ovarieel falen (POF).
Uterusafwijkingen; syndroom van asherman.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese worden vier stappen gevolgd:

1. aard van de klacht (wel/geen menstruaties gehad, geslachtskenmerken, cyclus)
2. fysiologisch oorzaken nagaan (zwangerschap, borstvoeding, anticonceptiegebruik)
3. functionele oorzaken nagaan (eetstoornis, psychische stress, extreme sportbeoefening)
4. organische oorzaken nagaan (galactorroe, hoofdpijn/braken/gezichtsvelduitval, fertiliteitsprobleem, chemo/radiotherapie in het verleden)

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de algemene indruk, lengte&gewicht, lichaamsbouw, secundaire geslachtskenmerken, huid&beharingspatroon, confrontatief gezichtsveldonderzoek en onderzoek genitalia externa en speculumonderzoek met vaginaal toucher.

Bij aanvullend onderzoek kunnen de volgende tests worden gedaan: zwangerschapstest, vaginale echoscopie, progesteronbelasting, bepaling van FSH, oestradiol en prolactine, TSH-bepaling, serumtestosteron en LH-spiegels.
Als complex onderzoek kunnen de volgende tests worden gedaan: MRI, gezichtsveldonderzoek, chromosomenonderzoek en gericht hormonaal onderzoek.

HOOFDSTUK 34 Anale klachten

Pijn, jeuk, afscheiding en voelbare afwijking in/rond de anus vallen onder anale klachten. Aan de buitenkant bestaat de anale regio uit huid. Dit loopt als de zona anocutanea door tot de linea dentata van Morgagni. Deze linea bestaat uit 6-10 plooien (columnea anales), welke onderaan met dwarse plooien zijn verbonden, waardoor crypten ontstaan. Hier monden anale klieren uit. Het anale kanaal is 3-4 cm lang en gaat over in het rectum. De externe en interne plexus haemorrhoidalis en de willekeurige interne en onwillekeurige externe sfincter vormen het continentiemechanisme.

Differentiaal diagnose

Hemorroïden; (aambeien) ontstaan door een verwijding van de veneuze plexus haemorrhoidalis. Er is een gradatie van I-IV, waarbij IV het ergst is.

Fissura ani; door een verhoogde tonus in de interne sfincter, is er een verminderde bloedvoorziening, ontstaat een slijmvliesdefect en pijn, waardoor weer een verhoogde tonus ontstaat. Het slijmvliesdefect is een soort ischemisch, chronisch ulcer, welke in de linea dentata gelegen is.

Perianaal eczeem; kan voorkomen bij verschillende huidziekten, zoals constitutioneel eczeem, contacteczeem, lichen sclerosus en psoriasis.

Ideopathische pruritis ani; anale jeuk waarvan de oorzaak niet bekend is.

Perianaal abces; abcederende ontsteking tussen het lumen van de darm en het subcutane weefsel, die uitgaat van de crypten. Zorgt voor uitermate veel pijn, ook bij rectaal toucher.

Condylomata acuminata; papillomateuze wratjes van de huid met soms wat jeuk, irritatie of afscheiding. Wordt beschouwd als een SOA veroorzaakt door HPV.

Andere infecties; verschillende SOA’s (chlamydia, gonorroe en syfilis) kunnen voor anale klachten zorgen bij anaal seksueel actieve patiënten.

Oxyuriasis; dit is een worminfestatie. Komt vooral bij kinderen voor en veroorzaakt dan pijn (en jeuk).

Perianale pijnsyndromen/proctalgia fugax; aanvallen van zeer hevige pijn in het onderste gedeelte van het rectum. Waarschijnlijk door een verkramping van de levator ani musulatuur. Het duur nooit langer dan 30 minuten.

Carcinoom;dit zal eerder klachten als rectaal bloedverlies of defecatieveranderingen geven. Andere klachten kunnen zijn; loze aandrang, gevoel van onvolledige defecatie en tenesmi ad anum (krampend gevoel in de anus wat verergert met defecatie)

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese is het van belang om te vragen naar defecatiepatroon, jeuk, pijn, bloedverlies en fecale lekkage.

Bij lichamelijk onderzoek eerst inspectie, waarbij de bilplooien goed gespreid worden.
Daarna rectaal toucher. Bij aanvullend onderzoek kan in de huisartsenpraktijk proctoscopie gedaan worden met een starre scoop, waarmee het anale kanaal en het distale deel van het rectum bekeken kunnen worden. Complex aanvullend onderzoek heeft in principe geen plaats in het onderzoek bij anale klachten, tenzij er verdenking is op prolaps of rectumcarcinoom. Dan kan een defecografie of sigmoïdscopie met biopten gedaan worden.

HOOFDSTUK 35 Niet acute bovenbuikklachten

Meest voorkomende klachten zijn:

· Misselijkheid en braken
· Zuurbranden, oprispen en reflux
· Dyspepsie, maagpijn en maagklachten

Differentiaal diagnose
Refluxziekte; het sluitmechanisme op de overgang tussen slokdarm en maag functioneert niet correct.
Dyspepsie; geeft een opgeblazen gevoel, soms zuurbranden en pijn in de bovenbuik. Vaak bij NSAID’s

IBS; kan ook klachten in de bovenbuik geven.

Coeliakie; kan zich ook met pijn in de bovenbuik openbaren.

Galstenen; dit veroorzaakt koliekpijnen als ze een galgang verstoppen

Chronische pancreatitis; dit heeft een relatie met chronische galstenen en alchoholgebruik

Hepatitis;  openbaart zich meestal echter met koorts en icterus.

Maligniteit; dit komt weinig voor en meestal had de patiënt alarmsymptomen, zoals dysfagie (passagestoornis) en dyspepsie was in 5% van deze gevallen de oorzaak van het bezoek.

Alarmsymptomen

· Haematemesis (bloedbraken)
· Melaena
· Dysfagie/obstructie

HOOFDSTUK 36 Acute buikpijn

Acute buikpijn is pijn in de abdominale regio die korter dan één week duurt. Bij ‘acute buik’ is de diagnose nog niet zeker, maar is wel met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk, waar vaak een operatie op volgt vanwege de mogelijke complicaties.

Pijn ontstaat doordat de sensibele zenuwen in de buik geprikkeld worden, dit kunnen viscerale of pariëtale vezels zijn. Het ligt eraan welke structuur er geprikkeld wordt, hoe de pijn zich manifesteert. Viscerale pijn is diffuus en moeilijk te localiseren, pariëtale pijn is scherp en vaak met één vinger aan te wijzen.

Peritonitis is één van de complicaties waar men bang voor is. Het begint meestal als een lokale ontsteking in een orgaan die zich uitbreidt. Dan kan er een lokale peritonitis ontstaan met peritoneale prikkeling. Dit kan uiteindelijk leiden tot shock. Als er sprake is van perforatie heeft de peritonitis een (per)acuut begin.

Obstructie kan ook voor pijn zorgen, doordat de obstructie het holle orgaan oprekt, wat contracties geeft van het gladde spierweefsel in de darmwand. Dit geeft koliekpijn.
Ook kan er sprake zijn van ‘referred pain’. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de zenuwbanen van het hart en het diafragma. Deze lopen beide via de wortel C4 en een hartinfarct kan worden waargenomen als bovenbuikspijn.

Differentiaal diagnose
Acute buikpijn is in te delen naar orgaansysteem. Zie daarvoor de tabel in het boek. Hieronder worden de meest voorkomende oorzaken besproken.

Prikkelbaredarmsyndroom; (PDS/IBS) krampende buikpijn met veranderingen in het defecatiepatron. Zie hiervoor ook ‘chronische buikpijn’

Gastro-enteritis; misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, gevolgd door buikkrampen en diarree (soms met bloedbijmenging). Soms met koorts en géén tekenen van peritoneale prikkelingen. Het is een ontsteking van de maag en darmen door virus/bacterie/exotoxinen van bacteriën.

Maagklachten; ulcusklachten, gelokaliseerde buikpijn die afneemt met voedselinname of gebruik van antacida en die ’s nachts erger is. Door NSAID’s, alcoholabuses of scherpe spijzen kunnen de klachten geluxeerd worden. Soms kan er sprake zijn van een maagcarcinoom of een maagperforatie bij een ulcus (plankharde buik en tekenen van shock)

Urineweginfectis/urolithiasis; koliekpijn met braken en hematurie bij stenen in de urinewegen. In het urinesediment zijn ery’s aanwezig. Stenen verhogen de kans op een cystitis of pyelonefritis, in het laatste geval is er sprake van koorts, pijn in de flank/rug en een opwekbare slagpijn in de nierloge.

Obstipatie; vooral bij kinderen en ouderen. De diagnose kan gesteld worden op basis van anamnese. Geen tekenen van peritoneale prikkeling.

Diverticulitis; recidiverende ontsteking van de colonwand. Pijn, dyspepsie, wisselende defecatie, misselijkheid, braken en koorts.

Cholecystitis/cholelithias; galsteenkoliek; pijnaanvallen met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. De pijn zit in de rechter bovenbuik met mogelijke uitstraling naar het rechterschouderblad. Bij een acute cholecystitis is de galblaaswand ontstoken. Dit geeft pijn, koorts, misselijkheid, braken en lokale peritoneale prikkeling.

Acute appendicitis; acute ontsteking van de appendix met obstructie van het lumen en soms perforatie. Meestal begint appendicitis met pijn in de bovenbuik, misselijkheid of braken en gebrek aan eetlust. Als de appendicitis verder doorzakt, zakt de pijn naar de rechter onderbuik, omdat er dan sprake is van een lokale peritonitis met peritoneale prikkeling.

Pelvic inflammmatory disease; (PID) ontsteking in het kleine bekken (endometritis/salpingitis). Vaak veroorzaakt door een SOA. Het verloopt meestal subacuut. Klachten zijn onderbuikpijn en koorts. Bij lichamelijk onderzoek soms met geelgroene fluor uit de cervixmond, slingerpijn en een weke, drukpijnlijk uterus. Cervixkeek is noodzakelijk. Kan leiden tot onvruchtbaarheid.

Buikwandpijn; komt meestal door een spiercontusie. Bij aanspannen van de buikspieren, wordt de pijn erger. Andere oorzaken; buikwandhematoom (trauma) of doorgeschoten antistolling.

Hernia inguinalis; liesbreuk. Beklemming is mogelijk, daarbij treedt darmobstructie op. Dan is er sprake van heftige lokale pijn en roodheid. Als het niet op tijd ontdekt wordt, kan een ileus optreden, waarbij complicaties zoals gangreen en perforatie mogelijk zijn.

Bijwerking geneesmiddel;bv metformine of aantal antibiotica hebben dit als bijwerking.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn buikoperaties, familiaire afwijkingen, ziekte-gevallen in de omgeving en eerdere episoden met buikpijn van belang.

Bij de anamnese dient men de zeven dimenties van een klacht uit te vragen. Hierbij ook denken aan verschuiving van de maximale pijn, koorts en intoxicaties.
Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de algemene indruk, circulatie, icterus en temperatuur. De buik dient volledig onderzocht te worden (inspectie, auscultatie, percussie en palpatie, voor uitgebreidt verslag zie je boek). Daarnaast kunnen er nog specifieke tests gedaan worden; psoasisfenomeen (specifiek voor appendicitis) en teken van Rovsing. Ook moeten rectaal toucher, speculumonderzoek en vaginaal toucher worden uitgevoerd.

Aanvullend onderzoek

Simpel; bloedonderzoek, urineonderzoek, zwangerschapstest (ivm EUG), onderzoek vaginale fluor, fecesonderzoek, X-BOZ, echografie.

Complex; wordt niet door de huisarts aangevraagd, maar door de specialist; intraveneus pyelogram, CT, MRI.

HOOFDSTUK 37 Chronische buikpijn

Differentiaal diagnose
Gastro-intestinaal

Prikkelbaredarmsyndroom; (IBS) combinatie van recidiverende buikpijn/onaangenaam gevoel en veranderingen in het defecatiepatroon/-consistentie gedurende minstens drie maanden in de 12 voorafgaande maanden. Defecatie is meestal verlichtend. Er kan sprake zijn van slijm bij feces of een veranderde fecespassage

Obstipatie; buikpijn met het gevoel verstopt te zitten. Kan worden veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, zittende leefstijl en/of immobiliteit of door een neurologische aandoening of ander ziektebeeld of door medicatiegebruik.

Lactose-intolerantie; door lactasedeficiëntie kan lactose niet gesplitst worden in monosachariden die opgenomen kunnen worden. Dit leidt tot het ontstaan van gassen en vetzuren, wat de oorzaak is van flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen en diaree.

Diverticulosa; uitstulpingen van de mucosa en submucosa door de spierwand. Meestal in het sigmoïd. Divertikels kunnen klachten veroorzaken, maar zijn meestal symptoomloos.

Diverticulitis; recidiverende ontsteking van de colonwand met pijn, dyspepsie, defecatieveranderingen, misselijkheid, braken en koorts.

Coeliakie; intolerantie voor gluten die ontsteking en atrofie van het dunnedarmslijmvlies veroorzaakt. Dit zorgt voor malabsorptie. Malaise, chronische buikpijn en opgezet gevoel. Bij kinderen achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid.

Inflammatory bowel disease; (IBD) Hieronder vallen Crohn en collitis ulcerosa (CU). Dit zijn beiden ziekten met ontstekingsreacties. Deze ziekten kunnen klachten geven van buikkrampen, opgezette buik en diarree.  Bij CU is de ontstekingsreactie beperkt tot de mucosa, maar het kan voorkomen in de hele darm, maar begint vaak met een proctitis. Bij Crohn is er een ontstekingsreactie van de hele darmwand die zich meesal in het terminale ileum, colon en perianale gebied manifesteert, maar in de hele tractus digestivus (van ‘mond tot kont’) kan voorkomen. Vaak ontstaan hierbij fistels en granuloma. Vaak manifestatie tussen 30-40 jaar.

Infectieuze collitis; darminfectie door virus of bacterie, maar het is de vraag of het echt chronische buikklachten kan veroorzaken.

Colorectaal carcinoom; dit kan zowel links als rechts in de onderbuik pijn veroorzaken. Vaak is er sprake van o.a. een veranderd defecatiepatroon en gewichtsverlies. Vrijwel alle colorectale tumoren ontstaan uit poliepen. Soms bestaat er een erfelijke predispositie, zoals; FAP, AFAP en HNPCC.

Vasculair
Angina abdominalis; door atherosclerose van de mesenteriale vaten wordt de bloedvoorziening naar de darm belemmerd. De klachten die ontstaan, komen dus door de relatieve ischemie. Pijn staat op de voorgrond, dit kan zorgen voor anorexie en angst voor maaltijden. Bij acute ischemie is er sprake van heftige buikpijn en bloederige diarree.

Urologisch
Chronische urineweginfectie; meestal weinig symptomen. Soms wat zeurende pijn in de onderbuik en flanken. M.n. bij oueren en kinderen.

Grote nierstenen en koraalstenen; meestal veroorzaken nierstenen geen klachen of juist acute pijnklachten. Grote nierstenen kunnen eventueel chronische, zeurende of intermitterende pijnklachten veroorzaken.

Gynaecologisch
Endometriose; hierbij komt functionerend baarmoederslijmvlies of afwijkende plaatsen voor wat voor cyclische of continue buikpijn kan zorgen.

Uterusmyomen; (vleesbomen) vaak zijn ze asymptomatisch, maar kunnen eventueel dysmenorroe of abnormaal vaginaal bloedverlies veroorzaken. Grote myomen kunnen zeurende pijn geven, door druk op de omringende organen.

Ovaricumcysten of –tumoren; meestal geen/vage klachten. Pas als de tumor >15 cm doorsnee is, kan er pijn ontstaan door druk op het ovariumkapsel of op de omliggende organen.

PID; zie ‘acute buikpijn’

Overige aandoeningen

Adhesies; (verklevingen) kunnen ontstaan na een buikoperatie of een infectie in het kleine bekken. Vooral adhesies die vastzitten aan het peritoneum en dunne bewegelijke adhesies blijken pijn te veroorzaken als ze gemanipuleerd worden.

Buikwandpijn; meestal is er geen oorzaak te vinden. Soms inklemming van een zenuw.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn vroegere ziekten, buikoperaties en familieanamnese van belang.

Bij de anamnese de zeven dimensies van een klacht, waarbij voeding, urogenitale klachten, medicatie en omgang met de klachten niet vergeten dienen te worden.
Het lichamelijk onderzoek bestaat uit algemene indruk, buikonderzoek, rechtaal- en vaginaal toucher.

Aanvullend onderzoek
Vaak zijn er al eerder klachten geweest en is er dus mogelijk al aanvullend onderzoek gedaan. Bloedonderzoek, fecesonderzoek, urineonderzoek, cervixkweek, echo-abdomen en X-BOZ zijn relatief lichte onderzoeken en kunnen nog aangevraagd worden.

Bij complex onderzoek kunnen een hoge leeftijd of bijkomende klachten een indicatie zijn voor het aanvragen daarvan. Dit kunnen o.a. zijn; rectosigmoïdoscopie, coloscopie waterstofademtest (lactose-intolerantie), vaginale echoscopie, laparoscopie en CT of MRI (dat laatste is zinvol bij aandoeningen van de geniatial interna in het bekken).

HOOFDSTUK 38 Diarree

Hoewel vrijwel iedereen bekend is met diarree en het meestal self-limiting is, gaat het wel gepaard met morbiditeit en zelfs mortaliteit. Dit vooral bij baby’s en ouderen, wat risicogroepen zijn. Acute diaree is meestal kortdurend; 2 tot maximaal 14 dagen. Als de klachten langer dan twee weken duren, wordt gesproken van chronische diarree. Reizigersdiarree treedt op na het passeren van internationale grenzen (meestal (sub)tropische gebieden). Deze vorm van diarree heeft vaak een ander klachtenpatroon en moet ook anders behandeld worden. Voedselvergiftiging ontstaat kort na een maaltijd door de reactie op bacteriële toxinen uit het voedsel (veroorzaakt acute gastro-enteritis), maar meestal staat daarbij niet diarree, maar braken op de voorgrond. Dysenterie wordt veroorzaakt door een invasieve darminfectie met diarree, bloed/slijmbijmenging en koorts. Malabsorptie wordt veroorzaakt door een deficiëntie in de opname van voedingsbestanddelen, wat leidt tot chronische diarree.
NB. Een aantal oorzaken van infectieuze diarree moet gemeld worden; botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis A, malaria, paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.

Pathofysiologie
Secretoire diarree; in de dunne darm treedt meer secretie van vocht op dan resorptie. Vaak door prikkeling van de mucosa door bv toxinen (bacterieel). In principe een intacte mucosa.

Osmotische diarree; er wordt meer water in het lumen van de darm vastgehouden en de resorptie wordt verhinderd, doordat de osmolaliteit van de intraluminale massa toeneemt. De werking van bepaalde laxantia berust ook op dit principe. Ook hier een intacte darmwand.

Diarree op basis van versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak; de totale passagetijd is verkort, waardoor er te weinig tijd is voor volledige resorptie.
Exudatieve diarree; door invasief/ulceratief ontstoken darmwand in colon/ileum treedt extra vochtsecretie op. Bloed en slijmbijmenging is mogelijk.

Differentiaal diagnose
Acute diarree; door een infectieus agens, acute gastro-enteritis of colitis. Hygiëne, gezinsgrootte, crèchebezoek of wonen in een bejaardentehuis spelen een grote rol. De verwekker kan viraal, bacterieel of parasitair zijn.

Chronische diarree
Organische oorzaken:

Infammatoire darmziekten; (IBD) zoals Crohn of CU. Geven diarree met bloed en slijmbijmenging.

Obstructie; door maligniteit of harde fecesproppen treedt paradoxale diarree op doordat de dunne ontlasting, die ontstaat door bacteriële overgroei in het proximale colon, langs de obstructie loopt.

Geneesmiddelen; antibiotica, laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAID’s, diurectica, colchicine, cytostatica en magnesiumzouten. Ook zelfmedicatie met kruiden of laxantia.

Hormonale functiestoornis; hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, DM, carcinoïdsyndroom.

Malabsorptie oorzaken:

Lactose-intolerantie; zie eerder hoofdstuk.

Bacteriële overwoekering; normaal houdt de peristaltiek de bacteriepopulatie onder een bepaald niveau, maar als de peristaltiek verandert, kan dit leiden tot bacteriële overwoekering, waardoor malabsorptie kan ontstaan met gisting en diarree.

Coeliakie; Vlokatrofie in de dunne darm als gevolg op een abnormale immuunrespons op gluten. Voor meer informatie zie eerder hoofdstuk.

Pancreasinsufficiëntie; te weinig productie van verteringssappen door pancreascarcinoom of chronische pancreatitis.

Functionele oorzaak:
Prikkelbare darmsyndroom; (PDS/IBD) afwisselend obstipatie en diarree.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis is van belang na te gaan of de lokale afweer in de maag nog voldoende is (maagresectie/maagzuurremmende middelen verlagen de afweer). Ook andere aandoening en chirurgie zijn van belang.
In de anamnese is het belangrijk om het risico voor de patiënt, de oorzaak en eventuele besmettelijkheid te achterhalen, daarom vragen naar: aard, consistentie, duur en frequentie, voeding, reizen, bijkomende klachten, medicatie, dehydratie en besmettingsgevaar (werk/andere gevallen in de omgeving).
Bij lichamelijk onderzoek wordt er vooral gekeken naar tekenen van dehydratie en worden de vitale functies beoordeeld. Bij chronische diaree wel peritoneale prikkeling, palpabele tumor bij rectaal toucher, vergrote lever/milt uitsluiten.

Aanvullend onderzoek
Bij acute diarree is aanvullend onderzoek meestal niet zinvol, bij chronische diarree wel. Feceskweken (bij ernstig zieke patiënten, risicopatiënten of om epidemiologische redenen) of fecesanalyse (m.n. malabsorptie) kan worden aangevraagd. Als complex aanvullend onderzoek kan een endoscopie (maligniteit of IBD) of H2-ademtest (bij lactase-defficiëntie).

HOOFDSTUK 39 Moeilijke mictie 

De blaas wordt gevuld in de rustfase. Als de blaas 300-400 mL urine bevat, wordt er een bewuste mictiedrang gevoeld, doordat de hersenen geprikkeld worden. Deze aandrang kan worden onderdrukt. Emotionele factoren en gedragsinvloeden kunnen via het limbisch systeem de m. detrusor in de blaaswand stimuleren en remmen. De interne sfincter wordt aangestuurd door het autonome zenuwstelsel. Als de blaas adequaat contraheert, ontspant de interne sfincter, waardoor de urinestroom op gang komt. De problemen kunnen zich op verschillende niveaus manifesteren. Een vertraging in het gevoel van aandrang kan ontstaan door sensorische problemen. Hierdoor ontstaat overvulling, waardoor de spiervezels van de m. detrusor overrekt raken, waardoor de blaaswand beschadigd raakt. Deze kan minder krachtig en gecoördineerd samentrekken, waardoor er urine achterblijft. Dit leidt tot chronische blaasprikkeling, wat zorgt voor een vervroegde en frequentere mictiedrang. De rustfase is verkort en de functionele blaascapaciteit verminderd. Onvoldoende contractiekracht en een verhoogde weerstand in de urethra leiden tot een zwakkere urinestraal en nadruppelen. Door de obstructie komt de mictie pas bij een hogere aanvangsdruk op gang (hesitatie) en komt het voortijdig ten einde (residuvorming), wat geprobeerd wordt te compenseren dmv de buikspieren. Op basis van de symptomatologie is dus onderscheid te maken tussen waar de afwijking zit.

Differentiaal diagnose
LUTS;  lower urinary tract symptoms = klachten van moeilijk plassen bij normaal urineonderzoek, geen hematurie of verdacht rectaal toucher.
Benigne prostaathyperplasie; kan de oorzaak van LUTS zijn.

Prostaatkanker; komt vaak bij oudere mannen voor. Meestal geeft het in de vroege fase geen mictieklachten, omdat prostaatcarcinomen vooral in de perifere kwabben van de prostaat groeien. Hematurie kan voorkomen (!).

Urineweginfectie; pijnlijke en frequente mictie. Bij mannen vrijwel altijd gecompliceerd.

Urethravernauwing en phimosis; kunnen zorgen voor moeilijk plassen

Blaasstenen; intermitterende plasklachten, minder sterke/onderbroken straal, doordat de stenen wisselend wel en niet voor de blaasuitgang liggen. Soms is er sprake van microscopische of macroscopische hematurie. Residuvorming en recidiverende infecties kunnen het gevolg zijn. Urethrastenen leiden tot een acute urineretentie (!), maar komen zelden (mannen) of bijna nooit (vrouwen) voor.

Neurologische ziekten; bij CVA’s en MS kan de blaascontrole minder worden. Bij diabetische neuropathie wordt de sensibiliteit en motoriek van de blaas aangetast (blaasatonie). Ook bij aandoening van het onderste deel van het ruggenmerg kan blaastonie (en daardoor urineretentie) optreden.

Stress; stress kan de oorzaak zijn (zenuwplasje), maar ook de klachten verergeren.

Medicamenten; antipsychotica, antidepressiva, anti-parkisonmiddelen, parasympathicolytica en diuretica.

Iatrogeen; na bepaalde operaties voor incontinentie of verzakkingen

Congenitale afwijkingen; hypospadie, het orificium urethrae externum mondt niet uit op de glans, maar aan de ventrale zijde en gaat soms (30%) gepaard met kromstand van de penis. Epispadie is hetzelfde, maar dan aan dorsale zijde.

Klacht e.c.i.; er is geen oorzaak te vinden. In principe word LUTS als diagnose gesteld.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese worden de duur en de symptomen uitgevraagd. Daarnaast wordt een vragenlijst ingevuld om de symptomen te kwantificeren en het beloop eventueel te kunnen vervolgen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt inspectie van de externe genitalia (vooral bij mannen en jongens) verricht, percussie van de blaas (ivm urineretentie, maar niet sensitief) en een rectaal toucher (bij oudere mannen ivm prostaatca/prostatitis). Bij vrouwen wordt een gynaecologisch onderzoek gedaan.

Bij aanvullend onderzoek kan het volgende worden gedaan: urineonderzoek (nitriet en sediment), PSA-bepaling (bij te hoge waarde grotere kans op prostaatca, maar ook prostatitis. Alleen doen als er therapeutische consequenties aan verbonden worden), createnine. Als compelx aanvullend onderzoek kan uroflowmetrie (o.a. maximale flow), cytoscopie (bij anatomische afwijkingen zoals strictuur, maar niet bij BHP), urodynamisch onderzoek, residumeting (dmv proefkatheterisatie of echografie) en echo en biopsie (prostaatomvang en aanwijzingen voor prostaatca).

HOOFDSTUK 40 Pijnlijke mictie

Pijnlijk, branderig of onbehaaglijk gevoel gerelateerd aan het plassen. Dit komt vaak voor in combinatie met andere mictieklachten. Pijnlijke mictie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Differentiaal diagnose

· Cystitis; (blaasontsteking) ontstaat door bacteriën die normaal al aanwezig zijn in de buurt van de urethra (in het perianeaal gebied en in de vagina). De urethra is bedekt met mucosacellen. Bacteriën kunnen de lokale weerstand overwinnen en hechten aan de mucosacellen. Met hun toxines kunnen ze de cellen kapot maken en zo een ontstekingsreactie veroorzaken. Als er dan urine langs komt, doet dat pijn, vanwege de hoge zuurgraad van urine. Urine speelt een belangrijke rol in de afweer tegen infecties. De lage pH en een goede afvloed zijn van belang. Blaasontsteking kan door verschillende oorzaken ontstaan. Die worden hieronder kort besproken:

· Hormonale veranderingen: (o.a. in de menopauze) hierdoor raakt het evenwicht in de flora van de vulva en urethra verstoord, waardoor de zuurgraad verandert en de darmbacteriën een grotere kans maken. Ook vermindert de natuurlijke barrière, doordat er atrofie van de mucosa van urethra en vagina optreedt.

· Verworven anatomische afwijkingen; door afvloedbelemmering ontstaat er stase.

· Afvloedbelemmering; bij oudere mannen en een vergrote prostaat/urethrastrictuur

· Geslachtsverkeer; vooral bij jonge vrouwen een belangrijke risicofactor. De verwekker is vaak een darmbacterie of een bacterie van de seksuele partner.

· Zwangerschap; door hoog oestrogeengehalte treedt er een dilatatie van ureteren en pyelum op. Ook is er een verminderde blaastonus en is er vaak een verhoogde druk op de blaas. Ook een hogere kans op pyelonefritis.

· Aangeboren anatomische afwijkingen; reflus door urethrakleppen (bij jongens) of afwijkingen in de overgang tussen ureter en blaas. Ook ernstige phimosis. Bij meisjes met ernstige obstipatie komt het vaker voor, vaak omdat het een onderdeel van een disfunctie van de bekkenbodem vormt.

· Neurogeen blaaslijden; bij bv spina bifida of MS is er sprake van een ontledigingsstoornis. Ook bij DM door een atone blaas.

Urethritis; onsteking van de urethra met een pijnlijk/branderig/geïrriteerd gevoel in de plasbuis wat ontstaat bij plassen of spontaan. Bij mannen is het de belangrijkste manifestatie van een SOA.

PID; Door het ontstekingsproces kan de blaas geprikkeld raken, waardoor pijn bij het plassen kan ontstaan. Voor meer informatie zie hoofdstuk buikklachten.

Vaginitis of vulvitis; als er urine op de ontstoken plaats komt, doet dit pijn. Vaker staan jeuk, irritatie, afscheiding en pijn bij het vrijen op de voorgrond.

Balanitis; (ontsteking tussen glans en voorhuid) pijn door contact ontstoken weefsel met urine.

Pyelonefritis; vaak door een opstijgende infectie vanuit de blaas. Dan wordt de pijn veroorzaakt door de cystitis en niet door de pyelonefritis. Gaat gepaard met koorts, algemeen ziekzijn en flankpijn.

Prostatitis; (acute) mogelijk door reflux van geïnfecteerd urine naar de kanalen van de prostaat.

Epididymitis; (bijbalontsteking) de ontsteking zelf veroorzaakt meestal geen pijn, maar de oorzaak (vaak micro-organismen uit de urethra en veroorzaken daar een ontsteking en pijn).

Interstitiële cystitis; frequente mictie, aandrang, nachtelijk plassen en suprapubische pijn. Komt tien keer vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

Urolithiasis; pijn bij het plassen als de steen zich ter hoogte van de uterovesicale overgang bevindt. Meestal is wordt het echter vooraf gegaan door niersteenkoliek(en).

Radiatiecystitis; epitheelbeschadiging van de blaas door bestraling van de kleine bekken

Morbus Reiter; een syndroom met conjunctivitis, urethritis, arthritis en mucocutane laesies. Maar het is zeer zeldzaam.

Tumor; door druk van de tumor op de urethra en blaas kan een pijnlijke mictie ontstaan, maar komt weinig voor. Bij een blaasca kan een enkele keer sprake zijn van een pijnlijke mictie, maar daar komt eerder hematurie voor.

Appendicitis; als de blaas geprikkeld wordt door het ontstekingsproces

Psychogene oorzaken; bij chronisch pijnsyndroom, somatisatiestoornis, angststoornis of depressie.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.
De voorgeschiedenis kan veel informatie opleveren. Bij de anamnese moet na algemene vragen, de vragen opgesplitst worden voor mannen en vrouwen. Bij vrouwen wordt er meer gevraagd naar de relatie met vrijen, mogelijkheid tot ophouden van de plas, mate van uitplassen (retentiegevoel) en prolapsgevoel. Bij mannen wordt er meer gevraagd naar onbeschermde seks, afscheiding uit de penis, pijn aan balzak/perineum/penis/laag in de buik, hesitatie, nadruppelen/zwakke straal of niet goed uit kunnen plassen.
Het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de anamnese; algemeen onderzoek, onderzoek abdomen, onderzoek nierloges, gynaecologisch onderzoek van de vrouw/onderzoek externe genitalia bij de man en rectaal toucher bij de man.

Bij aanvullend onderzoek kan de urine geanalyseerd worden of een nitriettest, urinesediment of bloedonderzoek worden gedaan. Bij complex aanvullend onderzoek wordt een echo van de nieren en blaas (ivm reflux of residue), X-BOZ (bij verdenking op urolithiasis die geen positieve echo opleverde), Vierglazenproef (eerste portie urine, midstraalurine, prostaatvocht na massage, urine na massage), intraveneus urogram, urodynamisch onderzoek, mictiecysto-uretrografie, retrofade uretrogram, cystoscope of prostaatechografie gedaan als daar een indicatie voor is.

HOOFDSTUK 41 Misselijkheid en braken

Braken is (in principe) ongewild krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Het ontstaat door een plotselinge en krachtige contractie van de ademhalingsspieren, middenrif en buikspieren, terwijl tegelijkertijd de slokdarm ontspant. Regurgitatie is het opgeven van kleine hoeveelheden maaginhoud, zonder de krachtige contracties van de maaginhoud en zonder voorafgaande misselijkheid. Door misselijkheid en braken probeert het lichaam zichzelf te beschermen tegen inname en opname van schadelijke stoffen. Bij misselijkheid neemt de functie van de maag af; tragere motiliteit, minder maagzuursecretie, meer speekselvorming en toename retroperistaltiek.
Vanuit het braakcentrum wordt het braken gereguleerd.

Differentiaal diagnose
Vaak is de oorzaak onschuldig. Als het langer dan 4 weken duurt (chronisch braken) ligt de oorzaak vaak minder voor de hand. Soms is misselijkheid en braken een eerste aanwijzing van o.a. een maligniteit.

Stoornissen in het maagkanaal; dit kan van oesofagus tot rectum zijn, maar ook in de organen die betrokken zijn bij de vertering. Infecties, irritatie (alcoholabuses), disfunctie (IBS of gastroparese) of afsluiting kunnen misselijkheid of braken veroorzaken. Deze zijn in de andere hoofdstukken over ‘buik’ besproken.

Stoornissen in het centrale zenuwstelsel; o.a. migraine, organische aandoeningen aan de hersenen die signalen naar het braakcentrum afgeven(meningitis) of een verhoogde intracraniële druk (door bloeding/tumor/hydrocephalus).

Stoornissen in het evenwichtsorgaan; dit gaat via het vestibulaire systeem, waardoor dmv histamine het braakcentrum wordt geprikkeld. Komt voor bij otitis media, reisziekte, ziekte van Ménière, labyrinhtitis en benigne paroxismale positieduizeligheid.

Medicatie en toxische stoffen; door irritatie mucosa (NSAID/aspirine) of beïnvloeding zuursecretie of maagmotiliteit. Bij veel medicatie is het een bijwerking. Daarnaast veroorzaken alcoholgebruik en radiotherapie ook vaak misselijkheid en braken.

Endocriene en metabole afwijkingen; o.a. bij zwangerschap, diabetische keto-acidose, hyperparathyreoïdie en ziekte van Addison (endocrien) of bij uremie en hypercalciëmie (metabool).

Psychische en psychiatrische oorzaken; bij emotionele reacties, maar ook bij psychiatrische stoornissen, zoals bij angst en depressie. Maar ook anticipatoir braken.

Overige oorzaken; infecties buiten het maagdarmkanaal, koorts, postoperatief of door cardiale aandoeningen. Bij een acuut glaucoom zie je heftige braakneigingen.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anemnese is leeftijd en voorgeschiedenis meestal al voldoende om te weten welke richting het uitgaat. Daarnaast uitvragen: aard van braaksel, wijze van braken, begin en beloop, intensiteit, beïnvloedende factoren, omgeving en begeleidende verschijnselen.

Alarmsignalen bij acuut braken zijn: braken van bloed, hevige hoofdpijn/nekstijfheid, verwardheid en braken, hevige buikpijn, braken bij hoge koorts en dyspneu/pijn op de borst bij ouderen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt algemeen onderzoek, buikonderzoek en eventueel neurologisch of thorax onderzoek gedaan.

Bij aanvullend onderzoek is alleen zinvol als het bij de gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose past. Eventueel bloedonderzoek bij persisterende misselijkheid en braken naar hb, serumanalyse, serumcreatine, leverenzymen. Een zwangerschapstest alleen op indicatie. Fecesonderzoek kan bij chronische misselijkheid gedaan worden. Röntgenonderzoek bij acute, hevige buikpijn en braken (ileus) of bij verdenking op pneumonie. Echo kan worden gedaan bij verdenking op galsteenlijden. Bij complex aanvullend onderzoek kan oesophagogastroduodenoscopie, proctosigmoïdoscopie, maagontledigingsonderzoek of hersenonderzoek (CT/MRI) gedaan worden. Allen weer alleen op indicatie.

HOOFDSTUK 42 Obstipatie

Van obstipatie wordt gesproken als 2 of meer van de volgende symptomen gedurende minstens twaalf weken in de afgelopen 12 maanden aanwezig waren; noodzaak tot persen, harde feces, gevoel van incomplete lediging, gevoel van anorectale blokkade, noodzaak van manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken of minder dan 3 defecaties per week. Obstipatie is het vertraagd voortbewegen van ontlasting door colon of anorectum.

Differentiaal diagnose
Functionele obstipatie
Eet- en leefgewoonten

Onvoldoende vezel- en vochtinname; vezels prikkelen de darmwand, waardoor de passagetijd verkort wordt. Ook binden vezels water, waardoor de ontlasting in volume toeneemt en bij voldoende (!) vochtinname zachter blijft.

Overslaan ontbijt; er ontstaat geen gastrocolisch reflex door bewegen en eten. Als er een volumineus, vethoudend en vezelrijk ontbijt wordt gegeten, volgt er ontledinging van de galblaas.
Eten van weinig volumineuze, kleine maaltijden of ‘graasgedrag’; hierdoor volgt er geen gastrocolische reflex en wordt de stoelgang niet bevordert.

Immobiliteit; lichamelijke activiteit versterkt de peristaltische contracties, intactiviteit vermindert ze.

Negeren van aandrang; hierdoor hoopt feces op in het rectum, waardoor het rectum sterker uitzet en waarbij het reflex zelfs kan uitdoven.

Zwakke buikpers; verminderde uitdrijvingskracht

Colonmotiliteit

IBS; de motiliteit van het colon is verstoord wat tot obstipatie en diarree kan leiden.

Organische obstipatie

In het colon
Obstructie lumen; bv door stricturen na ontsteking, rectum- en coloncarcinomen of flinke uterus myomatosus.

Refelectoir ten gevolge van pijn; door bijvoorbeeld anale fissuren of hemorroïden

Mucosa; toxische megacolon en CU, door ontsteking ontstaat er oedeem en wandverdikking en daardoor verandering van de normale motoriek.

Spierlaag; sclerodermie, hypothyreoïdie/myxoedeem of gestoorde spierfunctie van bekkenbodem en externe anale sfincter

Zenuwlaag; bij neurologische ziektebeelden, zoals parkinson, MS, autonome neuropathie, dwarslaesie, spina bifida, Hirschsprung en laxantia-abuses.

Buiten het colon
Metabool; hypothyreoïdie veroorzaakt een verlaagd basaal metabolisme, waardoor er een verminderde peristaltiek ontstaat. Verder bij hypercalciëmie, hypokaliëmie, porfyrie, DM en dehydratie door weinig drinken in combinatie met plaspillen.

Psychisch;depressie en stress, maar ook bij anorexia nervosa (door gebrek aan vezels) en door gedragsmatig ophoudgedrag.

Itatrogeen; door immobilisatie of door geneesmiddelen.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
In de voorgeschiedenis is medicatie (ook zelfmedicatie, zoals hoestdrank) van belang en de gynaecologische en neurologische voorgeschiedenis kunnen soms aanwijzingen bevatten voor de oorzaak.

Bij anamnese vragen naar; duur van de klacht, aard van de klacht en overige klachten.
Bij lichamelijk onderzoek wordt het abdomen onderzocht (inspectie, auscultatie en palpatie) en wordt het anoperineum geïnspecteerd en wordt een rectaal- en vaginaal toucher gedaan.

Bij aanvullend onderzoek kan op indicatie TSH, kalium, calcium en glucose aangevraagd worden, maar vaak zijn er dan andere bijkomende klachten. Bij complex aanvullend onderzoek wordt gekeken naar lokale afwijkingen in de darm (sigmoïdoscopie, colonscopie), naar een functiestoornis van het rectum (anorectaal functieonderzoek) of naar een vertraagde passagetijd door het colon (colonpassagetijd met radioopake markers).

HOOFDSTUK 43 Rectaal bloedverlies

Meestal is het bloed niet acuut en intermitterend. Het bloed kan zowel helderrood als heel donker van kleur zijn. Als de patiënt teerzwarte ontlasting heeft, wordt dit melaena genoemd. Vaak zijn de patiënten bang voor kanker, maar hierbij is maar bij een klein percentage (3%) sprake van.
Differentiaal diagnose
Niet-accuut of intermitterend rectaal bloedverlies

Hemorroïden: kunnen zowel intern als extern, kan ontstaan door constipatie, verlies van elasticiteit van bindweefsel en bij drukverhoging (zwangerschap). In de volksmond ook wel aambeien genoemd. Bloed is helderrood en vaak op de ontlasting of het toiletpapier na de ontlasting.

Fissura ani: een scheurtje of zweertje in het epitheel van het anale kanaal. Passeren van de ontlasting doet vaak pijn. Vaak is er pijnlijk, helderrood bloedverlies tijdens en vlak na de passage van ontlasting. Het bloed wordt gezien op het toiletpapier.

Oorzaak niet gevonden
Colitis/proctitis: (collitis ulcerosa): als de onsteking alleen in het rectom ziet, is er alleen helderrood bloedverlies te zien. Zit de ontsteking echter over een langer traject, dan is er vaak bloederige diarree te zien. Bij de ziekte van Crohn komt zelden bloedverlies voor.

Poliepen; er zijn verschillende soorten en de tubulaire adenomateuze poliep wordt als voorloper van kanker gezien. Poliepen kunnen bloeden door een trauma, zoals bv door langskomende feces. Hoger gelegen poliepen bloeden bijna nooit. Hoe distaler de poliep, hoe meer helderrood het bloed zal zijn. Er is eigenlijk altijd sprake van relatief weinig relatief bloedverlies.

Obstipatie; de harde ontlasting kan slijmvlieslaesies veroorzaken, waardoor er bloedverlies ontstaat, maar dit is vaak minimaal.

Colorectaal carcinoom; bloedverlies is hiervan één van de belangrijkste symptomen. Het kan zichtbaar zijn op of door de ontlasting, maar is ook heel vaak niet zichtbaar.

Acuut rectaal bloedverlies

Gastro-enteritis; samen met diarree kan eventueel bloedverlies optreden als het slijmvlies zo ver is aangedaan, dat ook de bloedvaten in de mucosa zijn aangedaan.

Divertikels; dit is een uitstulping van de darmucosa en submucosa door de spierwand en ontstaat met name op het punt waar de bloedvaten door de wand komen. Geeft naast bloedverlies ook vaak slijm bij de ontlasting. Het bloeden is altijd arterieel in 80% van de gevallen stopt het vanzelf.

Angiodysplasieën

Acute hemorroïdale bloeding

Zeldzaam zijn: bloeding uit een ulcus in het duodenum/dunne darm, thermometerlaesie, bloeding na poliepectomie, meckel-divertikel, acute ischemie van het colon, colitis.

Vaak gestelde diagnoses:

· Nog geen oorzaak gevonden
· Hemorroïden
· Fissura ani;  vaak bij patiënten tussen 30-50 en bij meisjes <4jaar.
· Gastro-enteritis
· maligniteit

Bij acute bloedingen zijn vooral de diagnosen angiodysplasieën en divertikels van belang.

Voor een overzicht van de begeleidende verschijnselen zie blz 562.

Alarmsymptomen

· Veranderd defaecatie patroon
· Gewichtsverlies
· Zeer laag Hb
· Grote hoeveelheid bloed

HOOFDSTUK 44 Urine-incontinentie

Urine-incontinentie kan worden veroorzaakt door een urine(weg)stoornis, maar ook door een cognitieve stoornis, een mobiliteitsstoornis of omgevingsfactoren.
Stress-incontinentie houdt in dat bij intra-abdominale drukverhoging (hoesten, lachen en springen) er sprake is van onwillekeurig urine-verlies. Als de drukverhoging voorbij is, houdt de incontinentie op en er zijn geen stoornissen in het mictiepatroon. Meestal schiet het sfinctermechanisme tekort. Dit kan komen door anatomische afwijkingen, uro-gynaecologische operaties (m.n. hysterectomie), littekenweefsel en eventueel door het verslappen van de bekkenbodemligamenten.
Urge-incontinentie houdt in dat bij aandrang de urine niet (voldoende) opgehouden kan worden. Dit kan komen door onwillekeurige, niet te remmen blaascontracties of door het niet/ te laat bewust worden van de mictiedrang. Dit kan ontstaan door blaasontstekingen of uro-gynaecologische operaties, maar ook door urineafvloedbelemmeringen en medicamenten.
Gemengde incontinentie is een combinatie van stress- en urge-incontinentie.
Reflexincontinentie houdt in dat er onwillekeurig urineverlies optreedt, zonder dat er sprake is van een normale mictieaandrang. Dit komt door een laesie van het ruggenmerg, waardoor de hersenschors en hersenstam de blaas niet meer (genoeg) remmen, waardoor de blaas reflectoir gaat contraheren.
Overloopincontinentie houdt in dat er onwillekeurig urineverlies is bij een abnormale mictie en overvolle blaas. Dit kan ontstaan door o.a. blaasatonie (DM of ruggenmerg laesie) of door een afvloedbelemmering (prostaathypertrofie, myomen of ovariële tumoren).

Functionele incontinentie houdt in dat er sprake is van een aandoening buiten het urogenitale systeem (zie overige stoornissen), waardoor incontinentie optreedt.

Differentiaal diagnose
Urologische oorzaken; prostaathypertrofie, prostaatresectie (waardoor littekenvorming of sfincterbeschadiging) en cystitis.

Gynaecologische oorzaken; bekkenbodemspierzwakte door aanleg/zwangerschap/vaginale bevallingen en operaties.

Tumoren; myomen en ovariële gezwellen kunnen een afvloedbelemmering veroorzaken.

Aandoeningen van het zenuwstelsel; o.a. CVA en ruggenmerglaesies.

Geneesmiddelengebruik; diuretica of geneesmiddelen met (para)sympathisch effect.

Psychologische factoren; stress, angst en paniek

Overige stoornissen; cognitieve stoornissen, mobiliteitsstoornissen en omgevingsfactoren.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
De voorgeschiedenis is natuurlijk van belang wat betreft aandoeningen, operaties, e.d.
Bij de anamnese wordt vragen gesteld om type incontinentie vast te stellen, om factoren die de incontinentie bevorderen vast te stellen, om de ernst en consequenties in te schatten en naar factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van de incontinentie.

Bij lichamelijk onderzoek wordt het abdomen onderzocht (inspectie ivm littekens, palpatie/percussie ivm vullingsgraad blaas en abnormale zwellingen), wordt er een gynaecologisch onderzoek en een rectaal toucher gedaan.

Bij aanvullen onderzoek kun je iemand laten hoesten met een volle blaas en urine onderzoek doen (nitriet en hemoglobine). Als complex aanvullend onderzoek kun je urodynamisch onderzoek (cystometrie, uroflowmetrie en leak-point pressure test), echografie, cystoscopie en elektromyografie aanvragen.

HOOFDSTUK 45 Abnormaal vaginaal bloedverlies

Normaal komt de menstruatie bij een vrouw één per 21-40 dgn met een zekere regelmaat. De normale duur is niet langer dan 7 dagen. Bloedverlies voor de menarche, tijdens de zwangerschap en postpartum is zeldzaam en wordt hier niet besproken.

Definities
Menorragie:  overvloedig bloedverlies, meer dan voor de betreffende vrouw gebruikelijk is of  langer dan 7 dagen waarbij het cyclische patroon nog duidelijk herkenbaar is.

Intermenstrueel bloedverlies: tussentijds, meestal gering en de menstruaties zijn apart te herkennen.

Contactbloeding:  bloedverlies wat optreedt na de coïtus

Metrorragie: onregelmatig bloedverlies, er is geen cyclisch patroon herkenbaar en vaak is er een sterk wisselende hoeveelheid.

Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies wat spontaan optreedt na langer dan één jaar na de menopauze.

Bij vrouwen in de fertiele fase is de oorzaak van het bloedverlies meestal vrij onschuldig, terwijl postmenopauzaal bloedverlies meestal duidt op een maligniteit van de interne genitalia.

Differentiaal diagnose
Van vaak voorkomen naar soms/zeldzaam. Dat wil niet zeggen dat er niet naar de zeldzame aandoeningen gekeken moet worden, want vaak is het belangrijk deze uit te sluiten, omdat ze ernstig zijn, zoals een maligniteit. Zie voor alle voorbeelden tabel 1 op blz 591.

Hormonale oorzaken:

· Functioneel vaginaal bloedverlies: métrorrhagie des vierges, (dys)functioneel vaginaal bloedverlies in de fertiele fase, de overgang.
· Bijwerkingen van de anticonceptie; orale anticonceptie, IUD, depotprogestageen
· Overige hormonale dysregulatie

Organische oorzaken:

· Ontsteking, poliep, erosie, myoom, endometriumhyperplasie of -atrofie, carcinoom of zwangerschapscomplicaties.

Medicamenteuze oorzaken;

· Anticoagulantia, asprine, oestrogenen/progestagenen of corticosteroïden.

Stollingsstoornissen

· Erfelijk (vb Ziekte van Von Willebrand)
· Verworven (vb ITP)

Overige oorzaken

· Hypothyreoïdie

Voor een overzicht van de kansverdeling van de diagnosen zie blz 592.

Anamnese

· Bij de anamnese is van belang:
· Patroon en eventueel tijdstip van de menopauze
· Hoeveel en beloop van het bloedverlies
· Kans op zwangerschap
· Risico van een SOA

Daarnaast ook

· Contactbloedingen
· Pijn in de onderbuik
· Toegenomen menstruatiepijn
· Geneesmiddelengebruik
· Aanwijzingen voor een (mogelijk congenitale) stollingsstoornis.

Lichamelijk onderzoek
Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt de vulva geïnspecteerd, wordt er een speculumonderzoek gedaan en een vaginaal toucher.

Aanvullend onderzoek
Als aanvullend onderzoek kunnen de volgende dingen worden gedaan; Hb bepalen, BSE of CRP bepalen, genitale kweek, cervixuitstrijkje, zwangerschapstest, FSH (in kader van de overgang), TSH en T4 (ivm hypothyreoïdie, maar alleen op indicatie).
Daarnaast kan er complex aanvullend onderzoek gedaan worden:
Oriënterend stollingsonderzoek, (trans)vaginale echoscopie, hysteryscopie, histologisch onderzoek, laparotomie (bij echoscopische verdenking op ovariumca), colposcopie (bij abnormaal speculumonderzoek of cervixuitstrijkje).

HOOFDSTUK 46 Vaginale klachten

Vaak zijn dit klachten over de afscheiding (hoeveelheid, geur of kleur) of over jeuk/irritatie in/rond de schede. Hier wordt m.n. de afscheiding besproken.
Een gezonde vagina heeft een pH van <4,5 en bevat grote hoeveelheden lactobacillen. In de puberteit, tijdens de ovulatie, tijdens zwangerschap en opwinding neemt de hoeveelheid afscheiding toe.

Differentiaal diagnose
Candidasis vaginalis; m.n. jeuk en witte vlokkige afscheiding. Vaak acuut en recidiverend. Rode vaginawand met witte gestremde melkachtige fluor. Afwijkende tests zijn; fysiologisch-zoutpreparaat (namelijk veel leukocyten) en KOH-preparaat geeft candida hyphea. In principe geen ernstige pathologie. Kan voorkomen bij DM.

Bacteriële vaginos; vieze geur door verstoring van het bacteriële evenwicht zonder ontstekingsbeeld. Diagnose wordt gesteld als (3symp); homogene fluor, pH >4,5, aminetest positief (rotte vis na toevoegen KOH 10%) en/of clue-cellen in direct preparaat.

Trichomonas vaginalis; veel en stinkende afscheiding met jeuk. Homogene melkachtige, soms gekleurde fluor met belletjes. Rode vaginawand en soms een portio die er net zo gespikkeld uit ziet als een aardbei. pH >4,5, aminitest positief, fysiologisch-zoutpreparaat laat trichomonaden, clue-cellen en leuko’s zien.

Chlamydia; meestal in de cervix en urethra. Eventueel afwijkende kleur of geur van de afscheiding en de portio kan zich kenmerken door snel bloeden bij aanraking. De diagnose is alleen te stellen dmv DNA-amplificatietest. Chlamydia geeft een verhoogde kans op PID (pelvic inflammatory disease), wat weer allerlei nare gevolgen kan hebben, zoals infertiliteit en extra-uteriene graviditeit.

Gonorroe; infectie met Neisseria gonorrhoea. Infectie in de cervix, soms in de urethra. Meestal geeft het geen klachten, maar anders geeft het veel en stinkende en gekleurde afscheiding wat goed zichtbaar is in het ondergoed. Uit de portio is pus waarneembaar. Vaak dezelfde kenmerken als bij bacteriële vaginose in de diagnostiek. Dmv een kweek of PCR wordt de diagnose gesteld. Ook gonorroe verhoogd de kans op PId en daardoor infertiliteit en extra-uteriene graviditeit.

Herpes genitalis; periodiek opkomende branderige pijn op de plek waar de blaasjes weer opkomen.

Condylomata acuminata; genitale wratjes (puntvormig)

Lokaal irriterende stoffen; zoals vergeten tampon of een seksattribuut kan tot vaginale klachten leiden. Zelden veroorzaken condooms of spermiciden een allergische reactie.

NB. Trichominas, chlamydia en gonorroe zijn SOA’s. Dit heeft consequenties voor contactopsporing en eventuele behandeling.

HOOFDSTUK 47 Verzakkingsgevoel

Meestal treedt een verzakkingsgevoel op bij vrouwen >45 die kinderen hebben gebaard. Vooral als er sprake was van een zwaar kind, een (totaal) ruptuur of een tang/kunstverlossing. Meestal is er geen sprake van ernstige hinder, maar m.n. bij zwaardere lichamelijke activiteit of sporten kan er een belemmering optreden. De klachten variëren per mate van verzakking. In de loop van de dag, bij staan, springen, lopen, persen kunnen de klachten toenemen. Andere klachten zijn o.a.; obstructieve mictieklachten, blaasinstabiliteit, urethrale obstructie en gemaskeerde stressincontinentie, defecatieproblemen (obstipatie of juist incontinentie, waarbij soms zelfs de verzakking teruggeduwd moet worden om te kunnen defeceren) en soms dyspareunie (maar schroom om hierover te beginnen!).

Pathofysiologie
De bekkenbodem ondersteunt de bekkenorganen. Als er een toenemende intra-abdominale druk heerst, worden de uterus en vagina opgevangen door de levatorplaat die uit meerdere spieren bestaat. Bij beschadiging van de bekkenbodem, kan deze minder steun bieden en ‘glijden’ de organen bij een verhoogde intra-abdominale druk over de levatorplaat.

Differentiaal diagnose
Verzakking van de vaginavoorwand; cystokèle. Ontstaat door verzwakte pubocervicale fascie aan de mediale zijde van de m. levator en het loslaten van de laterale vaginawand. Vaak is er sprake van een hypermobiele urethra, wat vaak samengaat met stressincontinentie.

Verzakking van de vagina-achterwand; rectokèle. Ontstaat door verzwakking van het rectovaginale septum en het perianale lichaam. Totale/partiële rectokèle wordt onderscheiden.

Verzakking van de vaginatop; vaak na een hysterectomie en gaat gepaard met enterokèle.

Verzakking van de uterus; descensus uteri. Ontstaat door verzakking van de ligamenta sacro-uterina en cardinalia.

Overige aandoeningen; urethradivertikel, ectopische cystokèle, congenitale afwijkingen en overiumcarcinoom kunnen ook een verzakkingsgevoel geven.

Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt het abdomen onderzocht en vindt een gynaecologisch onderzoek plaats, wat bestaat uit inspectie, speculumonderzoek en een vaginaal toucher.

Bij aanvullend onderzoek kan urineonderzoek gedaan worden (bij mictieklachten, bv dipstick) of een transvaginale echoscopie. Complex aanvullend onderzoek wordt gedaan door de specialist en dan bestaan uit; contrastradiografie (verzakkingen blaas/rectum aantonen, maar geven niet de fysiologische situatie weer) en MRI.

HOOFDSTUK 48 Elleboogklachten

Bij elleboogklachten die niet ontstaan door uitstraling vanuit de nek of schouder is de oorzaak vaak een spier- of pees’ontsteking’ of is er sprake van een andere spiergerelateerde aandoening. De elleboogklachten zijn globaal uit te splitsen in soorten, waarbij natuurlijk vaak sprake is van een combinatie.
Door irritatie van verschillende structuren kan pijn ontstaan. Dit kan rond de pezen of peesaanhechtingen zijn, wat verdeeld wordt in tendinitiden en tendovaginitiden. Als er sprake is van tendinitis, is er eigenlijk geen ontsteking die hieraan ten grondslag ligt, maar irritatie van de aanhechting van de pees aan het bot en dient er eigenlijk te worden gesproken van tendinopathie. Bij gewrichtsaandoeningen wordt de pijn veroorzaakt door rek van het gewrichtskapsel. Gewrichtskraakbeen kan geen pijn veroorzaken, van het subchondrale bot is dat niet zeker.
Lokale zwellingen kunnen ontstaan door bv toename van intra-articulair gewrichtsvocht of door een toename van vocht tussen de pees en peesschede (bij tendovaginitis, zwelling zichtbaar als deze oppervlakkig is).
Functieverlies kan ontstaan door bewegingsbeperkingen, verlies aan spierkracht, verlies van de sensibiliteit of fijne motoriek of door pijn.
Sensibiliteitsstoornissen/tintelingen worden meestal door neurogene aandoeningen veroorzaakt, maar kunnen ook worden veroorzaakt door belemmering van de arteriële aanvoer.

Differentiaal diagnose
Epicondylitis latentus humeri; (tenniselleboog) Ontstaat waarschijnlijk door overbelasting. Grijpen en knijpen is pijnlijk. Waarschijnlijk door irritatie van de proximale insertie van de polsextensoren aan de epicondylus lateralis door microtrauma.

Epicondylitis medialis; (golferselleboog) Hetzelfde als bij de tenniselleboog, alleen dan rond de epicondylus medialis.

Radiaal tunnelsyndroom; (is zeldzaam) beklemming van n. radialis of n. interossei posterior in de radiale tunnel (groeve schuin over mediale/laterale humerus). Pijn in supinatorspieren en in de onderarm, daarnaast ook krachtsverlies en positieve electrodiagnostische bevindingen (zoals bij carpaaltunnelsyndroom)

Bursitis olecrani; zwelling rond olecranon, waarschijnlijk door irritatie van de bursa. Meestal vooral hinder van de zwelling, weinig door pijn.

CANS; (voorheen RSI) Hier vallen alle aandoeningen onder die veroorzaakt/instand gehouden worden door repeterende bewegingen, extreme of statische houdingen en trillingen. De eerdergenoemde aandoeningen dkunnen hier dus ook aan voldoen en zijn dan specifieke aandoeningen binnen CANS, maar meestal is er geen specifieke diagnose mogelijk en wordt er gesproken over aspecifieke CANS.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij anemnese moeten pijn, functieverlies, sensibiliteit/tintelingen en overbelasting goed uitgevraagd worden.

Bij lichamelijk onderzoek worden achtereenvolgens inspectie, functieonderzoek, palpatie en provocatietesten gedaan.
Aanvullend onderzoek wordt niet zinvol geacht voor de diagnose bij elleboogsklachten.

HOOFDSTUK 49 Gewrichtsklachten

Het gaat hierbij om klachten aan verschillende gewrichten, zonder traumatische oorzaak of periarticulaire afwijkingen. Hoewel deze laatste wel in de differentiaal diagnose kunnen voorkomen. De klachten kunnen bestaan uit; pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, zwelling en roodheid. Chronische gewrichtsklachten hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven door de pijn en onvoorspelbaarheid, dit uit zich in vermoeidheid en functionele beperkingen (ADL-functiestoornis), depressiviteit, gevoel van controleverlies en soms ook seksuele problemen.

Pathofysiologie
Door veranderingen in het gewrichtskaarkbeen, de synoviale vloeistof en/of de synoviale membraan kunen gewrichtsklachten worden veroorzaakt.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen arthrose en artritis. Arthrose is een verandering van het kraakbeen, waardoor pijn, bewegingsbeperking en crepetatie optreden. Dit wordt veroorzaakt door het bot en omliggend steunweefsel. Artritis wordt verdeeld in septische en aseptische (bv reumatoïde artritis). In dat laatste geval is een verandering opgetreden in de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof en is er een verdikking van het synoviale membraan, waardoor schade aan het gewrichtskraakbeen ontstaat en na verloop van tijd ook erosies van het bot.

Differentiaal diagnose
Arthrose; Er is een primaire vorm (erfelijk en weinig invaliderend) en een secundaire vorm (door gewrichtsziekten en overbelasting met een slechte prognose). Vaak klachten van pijn of bewegingsbeperking aan handen, heupen, knieën en wervelkolom. Typische voor arthrose zijn ook DIP- en PIP-gewrichten die benigne verdikt zijn en het MCP1-gewricht wat pijn doet.

Bacteriële artritis; vaak mono- soms polyartritis. Heftige pijn, roodheid, warmte, zwelling, koorts en algemene ziekteverschijnselen meestal veroorzaakt door stafylokok of N. gonorrhoea. Dmv een gewrichtspunctie wordt de diagnose gesteld.

Reumatoïde artritis; systemische, inflammatoire gewrichtsziekte door een autoimmuunproces. Dmv de ARA-criteria wordt de diagnose gesteld. In het begin van de ziekte zijn echter de reumafactoren en radiologische veranderingen nog afwezig, waardoor de diagnose dan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt gesteld. Carpaaltunnensyndroom kan een complicatie zijn. Andere klachten die veel voorkomen zijn; moeheid, vermagering en temperatuursverhoging.

Andere systeemziekten; polyartritis als eerste uiting van o.a. SLE, Sjögren, plymyositis/dermatomyositis, vasculitis of sclerodermie.

Spondylartropathie; dit is een verzameling van ziektebeelden met mono- of polyartritis die geassocieerd zijn met het HLA-B27gen. Dit kunnen o.a. Crohn, collitis ulcerosa, psoriasis en ziekte van Bechterew zijn.

Jicht en pseudo-jicht; acute artritis in de onderste extremiteit en dan m.n. het basisgewricht van de grote teen door neerslag van natriumuraatkristallen in het gewricht. Dmv gewrichtspunctie kan de diagnose gesteld worden. Pseudo-jicht is een subacute artritis in de knie of onderste extremiteit tgv neerslag van calciumpyrofosfaatkristallen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij de anamnese dient achterhaald te worden of er daadwerkelijk sprake is van gewrichtsklachten of dat het de structuren eromheen zijn. Daarna dient het onderscheid te worden gemaakt tussen inflammatoir of niet-inflammatoir. De lokalisatie, verloop en pijn en stijfheid zijn van belang. Ook dient het functieverlies/bewegingsbeperking uitgevraagd te worden.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt achtereenvolgend inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek gedaan. Bij dat laatste onderzoek wordt gekeken of een standsafwijking te corrigeren is of niet, wat eerder doet vermoeden of het een wekedelenaandoening of een gewrichtsbeschadiging berust. Bij kraken kan er sprake zijn van fijn crepiteren (synoviitis) of grof crepiteren (schade aan bot of kraakbeen), maar dat is niet erg specifiek.

Aanvullend onderzoek
Simpel
BSE; verhoogd geeft het een aanwijzing voor reumatoïde of bacteriële artritis.
Reumafactoren; autoantistoffen van IgM, IgA of IgGklasse, maar in het begin zijn ze meestal niet aanwezig bij reumatoïde artritis.

ANF/ANA; kan aanwijzingen geven voor SLE, maar de diganose mag zo niet gesteld worden

HLA-B27; oppervlakte-eiwitten die belangrijk zijn voor het immuunsysteem en als ze aanwezig zijn, wordt de diagnose ‘spondylartropathie’ waarschijnlijker.

Urinezuur; in acute fase niet zinvol, maar als 4 wkn na de aanval de waarde <0,38 is, dan sluit dit jicht uit.

Bloedkweek; ivm septische artritis, maar gewrichtspunctie is de gouden standaard

Serologie; bij verdenking op de ziekte van Lyme.
Röntgenonderzoek; meestal beperkte toegevoegde waarde, maar bij secundaire arthrose aan één gewricht kan het wel zinvol zijn.

Complex
Gewrichtspunctie; zinvol bij verdenking op septische artritis en (pseudo)jicht.

HOOFDSTUK 50 Hand- en polsklachten

De pathofysiologie van pijn is reeds besproken bij elleboogsklachten. Dit geldt voor alle andere gewrichtsklachten.

Benigne noduli zijn zwellingen lateraal van de DIP-, PIP- of CMC I-gewrichten. De andere zwellingen en andere klachten zijn ook reeds besproken bij elleboogsklachten.

Differentiaal diagnose
Handvibratiesyndroom; aanval van verbleken van de hand met een doof gevoel of tintelingen, die meestal ’s morgens voorkomt. Het komt vaak voor bij mensen die met trillende machines werken. Het is een progressieve aandoening en circulatieverstoringen (verdikking vaatwand), motorische/sensorische zenuwcompressie (demyelinisatie/neuropatie) en tendinopathieën spelen een rol. Het lijkt op het Raynaud-fenomeen, maar dat is een vasospastische reactie van de vingerarteriën op plotselinge kou.
Triggervinger; Vaak door een tendovaginitis wat nodulaire verdikkingen van de pees veroorzaakt, waardoor de pees blijft haken in de peeschede. Hierdoor is er vaak bewegingsbeperking en een knappend geluid als de pees doorschiet. Komt vooral voor bij de vingerflexoren van middel- of ringvinger.

Carpaaltunnelsyndroom; (CTS) geeft pijn, paresthesieën of spieratrofie in het verzorgingsgebied van n. medianus. Het ontstaat door compressie van n. medianus in de carpale tunnel. Tendovaginitis kan de oorzaak zijn, maar het wordt ook vaak gezien bij DM, reumatoïde artritis of traumata.

Morbus De Quervain; tendovaginitis van m. abductor pollicis longus of m. extensor pollicis brevis. Dit kan op alle pezen voorkomen, maar komt meestal hier voor.

Artrose; palpabele benigne verdikkingen naast de gewrichten (DIP, PIP en CMC), ochtendstijfheid < 1uur en vaak meer pijn en stijfheid bij koud weer.

Reumatoïde artritis; plaats waar het vaak als eerste tot uiting komt. Symmetrisch aangedane pijnlijke, gezwollen en soms warme IP-, MCP- of PIPgewrichten.

Andere vormen van artritis; tgv trauma, artritis psoriatica (DIP met nagelafwijkingen) en bij systemische aandoeningen zoals SLE, sclerodermie, polymyositis en vasulitis.

Fractuur os scaphoideum (naviculare); na een val op uitgestrekte arm met pols in dorsaalflexie, waarna pijn aan de radiale zijde van de pols optreedt.

Contractuur van Dupuytren; niet-pijnlijke contractuur van de fascia palmaris. Dit is één van de flexiecontracturen zonder gewrichtsaandoeningen.

Ganglion; meestal zijn er geen klachten, maar komt de patiënt uit cosmetisch oogpunt. Vaak komen ze aan de dorsale zijde van de hand//pols voor. Ze zijn verbonden met het gewricht, maar de vloeistof is van een andere samenstelling. Als het ganglion zich aan de palmaire zijde bevind, kan er sprake zijn van sensorische/motorische stoornissen door druk op de n. medianus of n. ulnaris. De ontstaanswijze is onduidelijk.

Aspecifieke-CANS; reeds besproken bij elleboogklachten.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij de anamnese dient de pijn en het functieverlies uitgevraagd te worden, daarnaast vraagt met naar sensibiliteit/tintelingen, ochtendstijfheid, overbelasting en algemene malaise.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt achtereenvolgens inspectie (stand, zwellingen en atrofie), functie-onderzoek (bewegingsmogelijkheden van ieder gewricht afzonderlijk), palpatie (nagaan pijn pezen/peesinserties en zwellingen en noduli), sensibiliteitsonderzoek (bij handvibratiesyndroom) en provocatietests (teken van Tinel en Phalen-test).

Bij aanvullend onderzoek wordt bloedonderzoek (naar o.a. reumafactoren), echografie (o.a. naar tendovaginitis) en röntgenonderzoek gedaan. In complex aanvullend onderzoek wordt zenuwgeleidingsonderzoek gedaan o.a. om carpaaltunnelsyndroom te diagnosticeren.

HOOFDSTUK 51 Knieklachten

Dit zijn dan klachten zoals pijn, zwelling, slotverschijnselen en instabiliteit. De knie is een schaniergewricht tussen het femur en de tibia. De patella ligt met de voorzijde in de pees van de m. quadriceps en de achterzijde glijdt in de patellofemorale groeve over het femur(patellofemoraal gewricht). De knie kan m.n. flexie en extensie en lichte rotatie. De laterale en mediale meniscus zijn ringen van vezelig kraakbeen die de ruimte in het gewricht vullen als een soort stootkussentjes. De mediale en laterale collaterale ligamenten zorgen voor ondersteuning aan de zijkanten van de knie. De voorste en achterste kruisband doen dit voor de voor- en achterwaartse stabiliteit. Om het gewricht zit een gewrichtskapsel met daarin het synoviale membraan. Dit membraan produceert synovia, wat een gewrichtsvloeistof is die zorgt voor smering van het gewricht. Kraakbeen bekleedt het kniegewricht en zorgt voornamelijk voor een het soepel over elkaar glijden van de beenderen en in mindere mate voor schokdemping. De spieren die rondom het kniegewricht hechten dragen naast hun functie in de bewegingen ook bij aan de schokdemping.

Bij een zwelling wordt hydrop en heamarthos onderscheiden. Hydrops is overmatige productie van synovia (dus geen bloed!) door het synoviale membraan door een intra-articulaire beschadiging. Het duurt even voordat de knie dik wordt. Heamarthos is zwelling tgv bloed in de knie door een beschadiging van de bloedvaten. Het ontstaat meestal binnen enkele uren. Als de zwelling gelokaliseerd is, is deze meestal extra-articulair (behalve Bakers-cyste).

Diffuse pijn ontstaat meestal door rekking van het gewrichtskapsel. Door repeterende bewegingen onder bepaalde belasting of omstandigheden of door direct trauma wordt gelokaliseerde pijn veroorzaak. Bij zulke heftige pijn dat belasting onmogelijk is (mogelijk ook door instabiliteit) na een trauma moet direct aan een  fractuur gedacht worden.

Door o.a. een meniscuslaesie, onregematig kraakbeenoppervlak van de patella en femurcondylus, een ge(sub)luxeerde patella en een corpus liberium kunnen slotklachten ontstaan. Bij direct trauma is een slotstand door zwelling of pijn moeilijk te beoordelen.

Na een trauma kan instabiliteit van de knie ontstaan door insufficiëntie van de m. quadriceps of band-kapselapparaat of door een fractuur.

Differentiaal diagnose
Contusie en distorsie; contusie is een stomp letsel of kneuzing. Distorsie is een verzwikking/verstuiking/gewelddadige rekking en scheuring van gewrichtskapsel/-banden waardoor er een bloeduitstorting in/rondom de knie ontstaat.

Artrose; besproken in eerder hoofdstuk. Vooral pijn en stijfheid.

Meniscusletsel; (contusie of scheur) meestal door trauma door een te grote kracht op de meniscus, terwijl deze vastzit tussen femur en tibia. Vaak tgv rotatie van het onderbeen t.o.v. bovenbeen.

Kruisbandletsel; door een trauma met hyperextensie of hyperflexie. Door rotatie/fout neerkomen uit een sprong (indirect) kan de voorste kruisband aangedaan zijn.

Letsel van collaterale band; door variserend trauma letsel van de laterale collaterale band, door valgiserend trauma letsel van de mediale.

Jicht; besproken in eerder hoofdstuk

Reumatoïde artritis; besproken in eerder hoofdstuk. Doet voornamelijk de synovia aan.

Osteochondritis dissecans; chronische pijn en hydrops. Aan de gewrichtszijde is er lokale necrose, waarbij het botfragment kan worden afgestoten. Bij luxatie van de osteochondritishaard kunnen slotverschijnselen en soms een corpus liberum ontstaan. In 75% van de gevallen is de knie aangedaan.

Extra-articulair
Patellofemoraal syndroom; (PEP) een overbelastingssyndroom. Chronische microtraumata met ongustige anatomie, zoals een Genua valga. Sluipend begin met pjn/zeurend gevoel achter/rondom de knieschijf die erger kan worden bij bijv. hurken en springen (zorgt voor patellofemorale drukverhoging zorgt) en bij lang in dezelfde houding (theaterknie).Strekken (tegen een weerstand) kan pijnlijk zijn en er kunnen pseudoslotverschijnselen voorkomen. Komt het meest voor bij meisjes tussen 5 en 25jaar.

Bursitis prepatellaris; ontsteking door chronische irritatie of infectie. Vaak een zachte, fluctuerende, goed begrensde zwelling vóór de onderste helft van de patella. Komt vaak voor bij mensen met een knielend vak.

Ziekte van Osgood-Schötter; distaal van de patella (op de tuberositas tibae) een zwelling van vaste consistentie die pijnlijk is bij palpatie. Vooral bij kinderen tussen de 5-10 jaar en m.n. als ze intensief sporten.

Springersknie; door overelasting van het strekapparaat (door o.a. basketbal, volleybal, atletiek) ontstaat ethesopathie. Dat is pijn in de origa/insertie van een spier/pees. Hier zit de pijn ter hoogte van de aanhechting van de patellapees aan de onderrand van de patella.

Ilotibiale frictiesyndroom; overbelastingssyndroom waarbij de pijn minder wordt bij het stoppen met de belasting en meer bij het continueren daarvan. Komt vaak voor bij hardlopers en wielrenners. Door buigen en strekken ontstaat er frictie van de tractus iliotibialis (verdikt deel van de fascia lata) over de epicondylus lateralis van het femur. Dit zorgt voor irritatie van de tractus of het periost of voor een lokale bursitis.

Baker-cyste; zichtbare, palbabele, gelokaliseerd zwelling in de knieholte. Ontstaat doordat tussen de kop van de m gastrocnemicus medialis en de m. semimembranosus een uitpuiling aan de achterzijde van het gewrichtskapsel ontstaat die zich vult met vocht (dus een soort cyste). Bij kinderen kan dit spontaan ontstaan, bij volwassenen kan dit ontstaan door o.a. meniscusletsel, voorstekruisbandruptuur, artrose en reumatoïde artritis.

Hoffitis; Tgv irritatie van de Hoffa-vetlichaampjes ontstaat er een weke, niet zo pijnlijke zwelling direct onder de patella.

Tumor; zeldzaam

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn eerdere operaties/ziekte aan de knie en klachten van andere gewrichten in het verleden (met oog op een systemische aandoening) van belang.

Bij de anamnese wordt gevraagd naar zwelling, pijn (7dimensies), slotklachten en instabiliteit. Daarnaast zijn standsafwijkingen, werkzaamheden (ook sport), medicijngebruik (bloedverdunners verhogen de kans op haemarthros en langdurig corticosteroïdgebruik verhoogd de kans op botontkalking en daardoor op fracturen) en begeleidende verschijnselen (koorts/heftig ziek zijn wijst op een septische artritis).
Bij lichamelijk onderzoek vinden achtereenvolgend de volgende onderzoeken plaats; belastbaarheid en looppatroon (bij binnenkomst), inspectie (op zwelling, kleur en standsafwijking), palpatie (warm, fossa parapatellaris, zwelling, drukpijn), bewegelijkheid en stabiliteitstests. En de weerstand, heup en patellaluxatie worden onderzocht.

De passieve bewegelijkheid is beperkt bij hydrops of haemarthros en de actieve bewegelijkheid is onmogelijk bij slotstand en beperkt door pijn/zwelling.
Voor de stabiliteitstests worden de verschillende structuren systematisch nagelopen. De collaterale banden worden getest door zowel een varus- als valgustest te doen in strekstand en in 25-30º flexie van de knie. De voorste kruisband wordt getest met de Lachman-test. De achterste kruisband wordt getest door de patiënt te laten liggen op zijn rug met knieën en heupen in 90º flexie. De onderzoeker ondersteunt beide enkels en voeten en als de patiënt zich ontspant zal bij een laesie het onderbeen in de knie meer naar dorsaal zakken. De meniscus wordt getest dmv drukpijn bij palpatie in de gewrichtsspleet. Als dit aanwezig is, is de kans groot dat er sprake is van een meniscuslaesie.

Aanvullend onderzoek
Simpel: Röntgenfoto of echo-onderzoek (bij afwijkingen met vocht of calcificaties)
Complex: Atroscopie (voor intra-articulaire afwijkingen zoals kruisbandruptuur of meniscuslaesie, maar alleen als men deze ook atroscopisch gaat behandelen), gewrichtspunctie, MRI en botscan (ossale afwijkingen).

HOOFDSTUK 52: Lage rugpijn
Lage rugpijn is pijn in het gebied tussen de schouderbladen en bilplooien, niet in de lendenen. Viscerale aandoeningen en huidaandoeningen worden hier niet behandeld. Lage rugpijn komt vooral voor tussen de 25 en 64 jaar.

Differentiaal diagnose
Aspecifieke lage rugpijn; (lumbugo) heeft mogelijk een mechanische oorzaak (overbelasting) of een vasculaire oorzaak. Spit (in de volksmond) is acuut ontstane rugpijn.
Lumbosacraal radiculair syndroom; symptoomdiagnose. Rugpijn met ischialgie (uitstraling in één been tot voorbij de knie, die vaak erger is dan de rugpijn en verergert bij hoesten/niezen/persen). Ook kunnen sensorische (hyperesthesie of paresthesie) en motorische (klapvoet) stoornissen in het aangedane huidsegment ontstaan. De oorzaak is vaak een beknelling van één van de uittredende ruggenmergswortels door een uitpuilende discus intervertebralis, oftewel een hernia nuclei pulposi (HNP) of door een vernauwing in het wortelkanaal (wervelkanaalstenose) of vernauwig van het zenuwwortelkanaal (biteraal stenose) tgv degeneratieve veranderingen en zelden door een infectie of tumor. De stenosen kunnen ook neurogene claudatio intermittens veroorzaken. Het caudasyndroom is een beknelling van een wortel van de cauda equina op het niveau L1-L2, waardoor mictie en defecatiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekgebied op kunnen treden. Directe behandeling is noodzakelijk.

Maligniteit; let op bij patiënt ouder dan 50 met niet overgaande klachten na conservatieve therapie of bij klachten zoals malaise, koorts, nachtelijke pijn en fors gewichtsverlies en krachtsverlies in been/voet. Ook opletten bij een maligniteit in de voorgeschiedenis ivm botmetastasen.

Ziekte van Bechterew; vaak bij patiënt jonger dan 35 jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Het is een reumatische aandoening met een HLA-B27 associatie. De kernsymptomen zijn; chronisch lage rugpijn (bij SI-gewrichten), verlies van lumbale lordose en verminderde lumbale motiliteit, ochtendstijfheid en nachtelijke pijn waardoor de patiënt uit bed moet.

Osteoporotische inzakkingsfractuur; osteoporose komt m.n. bij postmenopauzele vrouwen voor. Vanaf 50e neemt bij hen de botdensiteit af met 1% per jaar. Dit kan op den duur inzakkingsfracturen (vaak ter hoogte van T12/L1) met pijn en verminderde mobiliteit veroorzaken.

Spondylosis en spondylolisthesis; het eerst genoemde is een aangeboren of verworven defect in het pars interarticularis vaak bij L4-L5. Dit geeft meestal geen klachten. De tweede afwijking is een afschuiving van het wervellichaam, vaak na een trauma. Kan spontaan of met reeds aanwezige spondylosis voorkomen. Dit geeft meestal wel klachten.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis ook niet chronisch corticosteroïd-gebruik vergeten ivm osteoporose (en dus fracturen).

Bij anamnese zijn van belang; uitstraling, nachtelijke klachten, mictie-/defecatiestoornis, gewichtsverlies en ernst en chroniciteit van de pijn.
Bij lichamelijk onderzoek wordt het looppatroon beoordeeld; een klapvoet of antalgetisch (pijnvermijdend) looppatroon. Vervolgens wordt het bekken en de wervelkolom bij een staande patiënt geïnspecteerd ivm o.a. scoliose of beenlengteverschil. Daarna wordt de lokalisatie van de pijn beoordeeld (dus laten bewegen van de patiënt), waarna er diverse provocatietests gedaan worden. De proef van Lasègue wordt ook altijd gedaan. Als het passief heffen van het gestrekte been gepaard gaat met uitstralende pijn tot voorbij de knie in dat been, is er sprake van een positief resultaat. Dit kan wijzen op een hernia, maar ook bij aspecifieke rugpijn of bij stijve hamstrings kan de proef positief zijn. Een niet-afwijkende proef sluit vooral een hernia uit. Natuurlijk let de arts gedurende het hele onderzoek op de patiënt, hoe deze beweegt, zich ontkleedt en op de pijnpresentatie.

Aanvullend onderzoek

Simpel
BSE; m.n. bij verdenking op ziekte van Bechterew en een maligniteit (dan is het verhoogd). Een normale BSE sluit deze ziekten vrijwel uit.

HLA-B27; aantonen bij ziekte van Bechterew

Röntgenonderzoek; voegt zelden iets toe, omdat de gevonden afwijkingen ook vaak genoeg gevonden worden bij mensen zonder klachten. Wel zinvol bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen/bottumor en de ziekte van Bechterew.

Complex (maar zelden geïndiceerd)
CT-scan; vooral aantonen van benige afwijkingen. In combinatie met myolografie geschikt om HNP aan te tonen.

MRI-scan; voor HNP vergelijkbaar met CT. Vooral geschikt voor aantonen van tumoren en infecties.

Isotopenonderzoek/botscan; bij spondyolyse, infectie, actieve sacro-iliïtis en bottumoren en dan zie je een ‘hot spot’, omdat dat plaatsen zijn met een verhoogde botproductie. Echter, bij een multipele myeloom zie je juist een cold spot.

Discografie; alleen als discuspathologie (generatie) wordt overwogen.

HOOFDSTUK 53 Oedeem aan de voeten

Bij ‘pitting’ oedeem is er een abnormale toename van het extracellulair volume. Druk laat een impressie achter. Dit is het meest voorkomende oedeem. De toename in het extracellulair volume wordt bepaald door het Starling-evenwicht die wordt bepaald door drie factoren: (1) hydrostatische druk, (2) colloïd-osmotische durk en (3) permeabiliteit van de capillairen.

De hydrostatische druk wordt o.a. bepaald door de spieractiviteit van m.n. de m. gastrocnemicus. De druk kan verhoogd worden door zowel lokale als systemische oorzaken. Lokaal kan sprake zijn van o.a. veneuze insufficiëntie, trombosebeen, lipo-oedeem, compressie door processen in abdomen/kleine bekken (dient te worden uitgesloten!) en medicatie. Systemische oorzaken kunnen hartfalen (dient te worden uitgesloten!) en immobilisatie (waardoor minder spierwerking) zijn.
De colloïd-osmotische druk kan verlaagd zijn door levercirrose, nefrotisch syndroom, ondervoeding en protein-loosing enteropathy.
De permeabiliteit van de capillairen kan verhoogd zijn waardoor ideopathisch oedeem ontstaat. Dit ontstaat vaker bij vrouwen, maar is onschuldig.

Bij ‘non-pitting’ oedeem is er een stugge en verdikte huid door abnormale eiwitdeposities, waarbij sprake is van lymfoedeem of myxoedeem. Hierbij laat druk geen impressie achter. Oedeem wordt veroorzaakt door onschuldige én ernstige/levensbedreigende aandoeningen. Lymfoedeem kan primair (zonder aanwijsbare oorzaak) of secundair zijn. In dat geval is er sprake van een obstructie in het lymfatisch systeem, waardoor de normale afvoer verstoord raakt. Dat kan wanneer er sprake is van een obstructie door infectie (filariasis) of een tumor (dient te worden uitgesloten!), trauma of door een congenitale afwijking.

Myxoedeem is een ophoping van mucopolysacharide in subcutaan weefsel bij schildklierproblemen. Vaak ontstaat het bij hypothyroïdie. Myxoedeem op de voetrug en pretibiaal is echter een uiting van de ziekte van Graves.
Voor een uitgebreid overzicht zie tabel in je boek.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek
In de voorgeschiedenis zijn de afwijkingen van belang die te maken hebben met de ziektebeelden.

Bij de anemnese worden de volgende dingen uitgevraagd: probleemverheldering, één- of tweezijdig oedeem (want één is meestal lokaal, tweezijdig kan lokaal/systemisch zijn), bijkomende klachten en medicatie&intoxicaties.
Bij lichamelijk onderzoek wordt bepaald of het oedeem één-, tweezijdig of gegeneraliseerd is en of het pitting- of non-pittingoedeem is. Ook wordt er naar tekenen van veneuze insufficiëntie gekeken, want als dat gevonden wordt en geen andere klachten uit de anamnese blijken, is verder onderzoek zinloos. Bij verder onderzoek wordt het lichaam systematisch afgegaan:

Algemeen; gewicht (vervolgen oedeem), bloeddruk, pols, inspectie huid (icturus, erythema palmare)

Hoofd/hals; CVD; verhoging hangt samen met ernst en prognose hartfalen

Hart/longen; auscultatie en percussie hart en longen (o.a. hartfalen en pleuravocht)

Buik; inspectie (caput medusa en tekenen ascitis), percussie (shifting dulless) en palpatie (lever en liezen ivm vergroting/abnormale zwellingen)

Benen; inspectie naar symptomen van veneuze insufficiëntie (pigmentaties, erytheem, ankle flare, eczeem, atrophie blanche, varices, trofische nagelafwijkingen en pachydermie, hypodermitis of lipodermatosclerosis en ulcis cruris) en trombosebeen (oedemateuze, warme en pijnlijke kuit, opgezette aderen en pijn bij dorsiflexie van de voet)

Aanvullend onderzoek
Simpel
Bloedonderzoek; ligt eraan waar je aan denkt: hepatogene oorzaak, nefrotisch syndroom of hartfalen. Bijvoorbeeld bij hartfalen bepaal je hB en TSH.

ECG; bij verdenking op hartfalen

Röntgenonderzoek; ivm hartfalen, maar een normale X-thorax sluit hartfalen niet uit

Echo-Doppler; bij verdenking op een trombosebeen

Complex
Echocardiografie; bij dyspneu zonder verdenking op hartfalen, een abnormaal ECG of een souffle

Verder bij lymfoedeem: lymfescintigrafie, lymfangiografie, CT of MRI

HOOFDSTUK 54: Schouderklachten

Pijn in het gebied van de basis van de nek tot de elleboog in rust of bij bewegen van de bovenarm.
Zie je boek voor de anatomie, dit is nodig voor het begrijpen van sommige aandoeningen. De subacromiale ruimte bevindt zich tussen acromion en kop van de humurus. Het bevat een deel van het gewrichtskapsel, de rotator cuff (infra- en supraspinatus), de bursa subacromialis en de lange kop van de biceps.

Differentiaal diagnose
Intrinsieke oorzaken
Subacromiale impingement; lokale verdikking en inscheuring van de rotator cuff door degeneratie hiervan. De pezen van de spieren ‘glijden’ door de subacromiale ruimte en bij verdikking kan die pijn gaan doen door druk op de pees. Deze druk veroorzaakt ischemie en daardoor irritatie en degeneratie. Hierdoor kan uiteindelijk een pees van de rotator cuff scheuren, waardoor de arm niet meer geabduceerd kan worden.

Capsulitis adhesiva; (frozen shoulder). Hier wordt van gesproken als er sprake is van langer dan 3 mnd een functiebeperking van meer dan 50% van het glenohumerale gewricht in alle richtingen. Dit komt door een ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel van dat gewricht met verkleving van de recessus articularis. Meestal is de ontstaanswijze idiopatisch, soms na een trauma. De meeste patiënten ontwikkelen de aandoening ook aan de andere zijde.

Instabiliteit van het schoudergewricht; hierbij kan de patiënt de kop van de bovenarm niet in de kom houden. Dit kan traumatisch&unidirectioneel zijn of atromatisch&multidirectioneel door hyperlaxiteit. Dit laatste kan congenitale hyperlaxiteit zijn, maar ook door overbelasting bij sporten met veel bovenhands armgebruik.

Artrose van het schoudergewricht; kraakbeendegeneratie en sclerosering van het gewrichtsoppervlak van het glenohumerale gewricht. Vaak bij oudere patiënten. Pijn en afname van bewegelijkheid van de schouder.

Systeemziekten; bv reumatoïde arthritis

Extrinsieke oorzaken
Functiestoornissen van de nek/schoudergordel

Referred pain; door embryonale aanleg kan een pijnprikkel op een andere plaats gevoeld worden, dan waar het werkelijk is. Bv pijn in de schouder bij diafragmaprikkeling.

Overige pathologische processen; botmetastasen van mamma-/prostaatcarcinoom, maar ook een longtoptumor die doorgroeit in de plexus brachialis.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Bij anamnese wordt logischer wijs gevraagd naar locatie, begin en beloop van de pijn. Daarnaast is het ook handig om de ernst van de klachten uit te vragen (hoe heftig de pijn is, maar ook functiebeperkingen).
Bij lichamelijk onderzoek worden o.a. de functies van de schouder nagegaan, waarbij altijd vergeleken wordt met de gezonde kant. Achtereenvolgend wordt gedaan:

· Actieve & passieve abductie; bij pijn wijst dat op impingement
· Passieve exorotatie; beperking past bij casulitis
· Functie onderzoek cervicale wervelkolom (CWK)
· Neurologisch onderzoek; als er bij CWK aanwijzingen gevonden zijn voor zenuwwortelcompressie. Testen van spierkracht, sensibiliteit en reflexen.
· Palpatie acromioclaviculair gewricht; pijn kan wijzen op irritatie/ontsteking van het gewricht.
· Weerstandtests; abductie, exorotatie en endorotatie, waarmee specifieke spieren getest worden.
· Passieve horizontale adductie; alle structuren van de schouder worden getest (dus zinvol??)
· Impingement-sign en -test
· Tests van stabiliteit van het schoudergewricht; hiervoor is een drietal tests (apprehensiontest, relokatietest en release-test)

Bij aanvullend onderzoek kan bloedonderzoek en eventueel beeldvormend onderzoek worden aangevraagd, maar meestal is dit niet zinvol. Als complex aanvullend onderzoek kan echografie (rotatorcuffruptuur of bursitis) of MRI gedaan worden. Maar afwijkingen daarbij worden ook vaak bij symptoomloze mensen gevonden. Alleen bij verdenking op ernstige afwijkingen, afwijkend klinisch beloop of niet goed reageren op therapie is het geïndiceerd.

HOOFDSTUK 55 Voetklachten

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen voetstoornissen en voetproblemen. Voetklachten tgv aandoeningen en traumata worden hier niet besproken, maar kunnen wel in de differentiaal diagnose staan. Voetklachten zijn vaak pijn, standafwijkingen van de tenen, doof gevoel of tintelingen of huidproblemen. Bij voetproblemen spelen zowel de intrinsieke factoren, zoals voetbouw, kapsels en banden, kracht en motoriek, als extrinsieke factoren, zoals schoeisel, wegdek en belasting, een rol. De voet heeft een complexe functionele anatomie die ervoor zorgt dat de voet als een rigide hefboom (bij sprongafzet) kan fungeren, zich aan kan passen aan het grondoppervlak (bij lopen)  en subtiele, gerichte bewegingen (in vrijhangende situatie) kan maken. Als één van deze functies verstoord is, kan dat leiden tot voetklachten. Daarnaast worden vier voettypen onderscheiden (cavus, normaal, planonormaal en planovalgus) waar klachten mee samen kunnen hangen.

Differentiaal diagnose

Aandoeningen van de achtervoet
Calcaneodynie; door te zwaar neerkomen op de hiel (bij bv cavus voettype) of door atrofie van het vetkussen ontstaat er overbelasting van de hielpolstering, waardoor een doffe pijn onder de hiel gevoeld wordt.

Fasciitis plantaris; lokale irritatie op de plaats waar de plantaire fascie of de korte voetmusculatuur op de calcaneus aanhecht door overbelasting. De pijn kan uitrstralen naar de mediale zijde van de voorvoet.

Tarsaletunnelsyndroom; door entrapment-neuropathie van n. tibialis posterior ontstaan pijn en tintelingen van uit de mediale enkel en achtervoet met uitstraling naar de voorvoet.

Tendosynoviitis tibialis posterior; pijn in het verloop of bij de aanhechting van deze pees

Achillespees (peri)tendinitis of insertietendinitis; pijn en soms zwelling van de weke delen (subcutane bursa calcanei).

Exostose van Haglund; door wrijving met een schoen met een te harde rand ontstaat er een pijnlijke, vaste tot harde zwelling ter hoogte van tuberositas calcanei.

Hielbursitis; krap schoeisel kan de oorzaak zijn van ontsteking van de subcutane bursa bij de aanhechting van de achillespees of retrocalcanea bursa ventraal van de achillespees.

Aandoeningen van de voorvoet
Hallux valgus met/zonder bunion; een standafwijking van de eerste teen, met een eventuele toenemende zwelling door lokale bursitis of eeltvorming (bunion). Pijn, maar ook problemen om in een schoen te komen.

Hallux limitus/rigidus; respectievelijk een beperking/verstijving in vooral de dorsale beweging door artrose van het eerste metotarsofalangeale gewricht, waardoor het afwikkelen van de voet pijn doet en men meer lateraal de voet afwikkelt.

Sesamoïditis; irritatie van één of beide sesambotjes zorgt voor lokale pijn onder het MT1-kopje

Standafwijkingen van de tenen; o.a. hamerteen, klauwteen of malletteen

Bunionette; pijn door frictie in de schoen door zwelling lateraal van MT5-kopje

Clavi; (eksterogen) ontstaan door lokaal verhoogde druk boven een benigne uitsteeksel.

Metatarsalgie; lokale pijn aan plantaire zijde van MT-kopjes

Neuroom van Morton; voorvoetpijn met uitstraling naar betreffende tenen met een doof gevoel door entrapment-neuropathie van n. interdigitalis (meestal tussen derde en vierde teen, nooit tussen eerste en tweede)

Ziekte van Freiberg; (stressfractuur) door ongewone belasting of bij osteoporose kan een overbelastingsfractuur van tweede of derde metatarsaal ontstaan.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
De zeven dimensies van een klacht dienen worden uitgevraagd. Daarnaast de relatie met schoeisel niet vergeten uit te vragen.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt op meerdere dingen gelet. Daarnaast wordt ook de schoen onderzocht. Het gangpatroon, vorm&stand, gewrichten, spierkracht, aanwijzingen voor overbelasting (o.a. door standsafwijking), comorbiditeiten (m.n. bij ouderen) en specifiek de delen van de voet (voor- en achtervoet) worden beoordeeld.
Bij het aanvullend onderzoek is vaak niet nodig. Eventueel kan bloedonderzoek (BSE), röntgenonderzoek of echoscopie worden aangevraagd. In complex aanvullend onderzoek kunnen specifiekere tests worden aangevraagd, namelijk; reumatologisch onderzoek, neurologisch onderzoek en orthopedisch onderzoek.
Voor het bevestigen/uitsluiten van neuroom van Morton kan zowel een echo als MRI worden aangevraagd, maar een echo is minder specifiek.

HOOFDSTUK 56 Angstig voelen

Angst is pathologisch wanneer de mate van de angst niet in verhouding staat tot de ernst van de situatie. Vaak wordt er niet spontaan verteld over het angstgevoel en komen mensen met somatische klachten. Ook kunnen de klachten (onterecht) worden toegeschreven aan de persoonlijkheid van de patiënt.

Differentiaal diagnose
Er zijn een aantal groepen te onderscheiden:

· Somatische aandoeningen, waarbij de angst reëel kan zijn, maar soms ook irreëel. Deze aandoeningen zijn o.a. cardiovasculair, respiratoir, neurologisch en endocrien.
· Middelengebruik, bij gebruik of onthouding kan angst voorkomen bij o.a. cocaïne, XTC, amfetamine, cafeïne, nicotine, alcohol en antidepressiva.
· Sociale problemen, door problemen op bijv werk of in een relatie. Als de klachten langer dan 3mnd bestaan, moet de diagnose heroverwogen worden.
· Angststoornissen:
· Paniekstoornis; recidiverende, onvoorspelbare aanvallen van heftige angst met een aantal lichamelijke klachten. Angst o.a. om dood te gaan, te stikken of gek te worden. Kan in combinatie met agorafobie voorkomen.
· Agorafobie;  angst voor situatie waarbij ontsnapping naar een veilige plaats niet mogelijk is, waardoor vermijdingsgedrag ontstaat.
· Specifieke fobie; irreëele angst (en vermijdingsgedrag) voor een bepaalde situatie/object. Confrontatie met de situatie/object leidt tot een paniekaanval.
· Sociale fobie; angst voor situaties met mensen: angst om af te gaan of bang voor een negatieve beoordeling door anderen, waardoor vermijdingsgedrag ontstaat. Dat onderscheidt sociale fobie van agorafobie.
· Obsessief-compulsieve stoornis; gekenmerkt door obsessie en/of compulsies. Veel dwanggedachten en dwanghandeling komen voor (gepaard gaand met angst dus)
· Posttraumatisch stressyndroom; (PTSS) herbelevingen van een traumatische gebeurtenis met vermijdingsgedrag.
· Acute stressstoornis; hetzelfde als bij PTSS, maar de traumatische gebeurtenis is net gebeurd en afwezigheid van emotionele reacties, minder bewust van de omgeving, derealisatie, depersonalisatie en dissociatieve amnesie. Als ze langer dan een mnd duren, moet PTSS worden overwogen.
· Gegeneraliseerde angst; piekeren!! over van alles met motorische gespannenheid en een scala aan lichamelijke klachten, overdreven waakzaam en oplettend. Geen aanvallen!
· Ook bij andere psychiatrische stoornissen kan het voorkomen; oa depressie (komt vaak samen voor), hypochondrie (excessieve bezorgdheid over eigen gezondheid), somatoforme stoornissen, psychotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
In de voorgeschiedenis kan soms een erfelijke factor spelen en een traumatische gebeurtenis is ook belangrijk.

De anamnese is het belangrijkste instrument om de patiënt te onderzoeken. Ook bij somatische klachten kan ernaar gevraagd worden en vooral bij onverklaarbare klachten kan angst de oorzaak zijn. Daarna worden de specifieke eigenschappen van de angststoornissen uitgevraagd om zo op het juiste spoor te komen.
Lichamelijk onderzoek heeft eigenlijk geen betekenis in het psychiatrisch onderzoek, maar als de patiënt met lichamelijke klachten komt, is het wel zinvol om te doen. Daarmee krijgt de patiënt namelijk ook het gevoel dat hij/zij serieus genomen wordt.
In het aanvullend onderzoek wordt eigenlijk gericht onderzoek aangevraagd, zoals bijvoorbeeld een TSH-bepaling als de anamnese en het lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.

HOOFDSTUK 57 Slaapklachten

Slaap is een normale, periodiek optredende toestand van rust van het organisme. Dit gaat gepaard met een verlaging van het bewustzijn en daardoor een afgesloten zijn van de buitenwereld. Slaapklacht is de klacht van de patiënt over de kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Slaapstoornis is een objectieve waarneming van een verstoorde slaap. Slapeloosheid (insomnia) is een subjectief slaaptekort met klachten over het functioneren op de dag. Deze klachten kunnen zijn: moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en presentatie. Pseudo-insomnia houdt in dar er klachten zijn van tekort aan slaap, maar dat er hiervan geen hinder is overdag. Insomnia is te weinig slaap, te veel wakker. Hypersomnie houdt in; teveel slaap, slaperig overdag. Circadiane slaapklachten zijn klachten tgv het slapen op ongewone tijden en onder parasomnia vallen storende verschijnselen tijdens de slaap.

Fysiologie van de slaap
De slaap bestaat uit een REM-slaap en een Non-REM-slaap. De Non-REM-slaap wordt verdeeld in lichte en diepe slaap. De lichte slaap wordt weer onderverdeeld in stadium 1 (doezelen) en 2 (sluimeren). De overgang hiertussen is herkenbaar aan ‘knikkebollen’. De diepe slaap wordt onderverdeeld in stadium 3 en 4. Als de slaap dieper wordt, nemen de spierspanning, ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk af. Tijdens de REM-slaap is er een heel ander beeld. Er is sprake van een snellere en onregelmatigere ademhaling en hartfrequentie en de bloeddruk vertroont sterke wisselingen. Ook zijn er snelle oogbewegingen. Er is wel een totale spierontspanning. Vooral tijdens de REM-slaap wordt er gedroomd.

De duur van de slaap verschilt per persoon. Gemiddeld is dit acht uur, maar er is daarbinnen een enorme variatie. De inslaaptijd is gemiddeld 16 minuten, maar kan variëren van 0 tot 110 minuten. Het is normaal dat een mens 2-3 keer per nacht wakker wordt, maar dit is zo kort dat men het zich meestal niet herinnert. Tijdens je slaap heb je meerdere slaapcycli, van 2 tot 7 per nacht. Het slaappatroon per slaapcyclus verandert ook gedurende de nacht. In de eerste (drie) slaapcycli heeft de diepe slaap een groot aandeel, waarna dat minder wordt. Ouderen hebben vaak niet meer zo’n diepe slaap en slapen lichter en korter, maar dat is fysiologisch.
Het slaap-waakritme wordt gereguleerd door de hypothalamus (de suprachiasmatische kern) onder invloed van het 24-uurs-melatonineritme, licht en fysieke activiteit.

Pathofysiologie
Door tekort aan diepe slaap krijgt men klachten zoals; slaperigheid overdag, moeheid, prikkelbaarheid en concentratiestoornissen.
Slapeloosheid kan ook voor een negatief conditioneringsproces zorgen. Door het tekort aan slaap, krijgt men negatieve gevoelens die weer als het ware slapeloosheid kunnen oproepen. Deze negatieve gevoelens zijn te onderscheiden in interne en externe factoren. Met interne factoren wordt angst om niet te kunnen slapen, met frustratie, spanning en onrust als gevolg. Met externe factoren gaat het om de slaapomgeving en ‘slaaphygiëne’.

Differentiaal diagnose
Pseudo-insomnia; reeds besproken

Psychosociale prolematiek; door acute emotionele problemen (o.a. sterfgeval), maar dit herstelt na enkele weken weer, of door situationele problematiek (tentamens), maar dit is meestal korter van duur en minder emotioneel beladen.

Psychiatrische stoornissen; bij o.a. depressie, dysthemie en winterdepressie.

Lichamelijke klachten; pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nyctrurie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweten en hartkloppingen. Ook sommige chronische aandoeningen kunnen voor de verstoring van de slaap zorgen.

Verstoring dagnachtritme; bij mensen in een ploegendienst, met een onregelmatig leven of ouderen die overdag slapen. Het ritme kan ook verstoord worden door onvoldoende ontspanning voor het slapen gaan of langdurig lezen. Vaak vallen deze mensen pas laat in de nacht in slaap, waardoor ’s morgens vroeg het slaapproces voortijdig wordt onderbroken, waardoor de klachten optreden. Een jetlag valt hier ook onder; dat ontstaat door de traagheid van de biologische klok waarmee deze zich aanpast aan de nieuwe tijdzone. Bij jongeren staat de klok wel eens te laat ingesteld en bij ouderen te vroeg.

Medicatie en intoxicaties; de slaapstructuur wordt door alcohol verstoord. Cafeïne en nicotine belemmeren het inslapen, doordat ze stimuleren op het centraal zenuwstelsel werken. Nachtmerries kunnen veroorzaakt worden door lipofiele bètablokkers en codeïne en NSAID’s kunnen slapeloosheid veroorzaken.

Geconditioneerde slapeloosheid; reeds genoemd bij pathofysiologie.

Hypersomnie; reeds uitgelegd. Kan ontstaan door slaapapneu en narcolepsie.

Parasomnie; Non-REM-parasomnia; onstaat door het bijna wakker worden vanuit de diepe slaap. De kenmerken zijn verwardheid, automatische handelingen, onvermogen te reageren en retrograde amnesie. Dit kan zich uiten in o.a. slaapwandelen en nachtelijke paniekaanvallen tijdens het eerste deel van de nacht, in hoofdbonzen en praten in de slaap tijdens de waak/slaapovergang en in enureris noctura en tandenknarsen (bruxisme) tijdens wisselingen in slaapdiepte. Bij REM-parasomnia zijn droomactiviteit en beperkte motorische verschijnselen kenmerkend. Dit kan zich uiten in nachtmerries.

Specifieke slaapstoornissen; RLS (restless legs), PLMD (periodic leg movement disorder), het slaapapneusyndroom en narcolepsie.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
De anamnese is het belangrijkste onderzoekinstrument. Soms is er ook een anamnese van de bedpartner (o.a. bij parasomnia) van belang.
Lichamelijk onderzoek voegt weinig toe. Alleen als in de anamnese aanwijzingen zijn voor een somatisch probleem is onderzoek zinvol. Dat geldt ook voor aanvullend onderzoek.
Complex onderzoek kan worden gedaan om de slapeloosheid te objectiveren of om specifieke slaapstoornissen te diagnosticeren. Dit kan gebeuren dmv polysomnografie, waarbij op z’n minst een EEG, EOG en EMG tijdens de slaap worden gemaakt, en een actometrie, om stoornissen in het dagnachtritme te ontdekken.

HOOFDSTUK 58 Sombere stemming

Een normale somberheid staat invoelbare verhouding tot de aanwezige verlies- en stressfactoren. Als de somberheid te sterk is of te lang aanhoudt, is de somberheid pathologisch. Biologische (genetische), psychologische en sociale factoren spelen een rol in het ontwikkelen van een depressie.

Differentiaal diagnose
Depressie; bij een depressie moet twee weken of langer sprake zijn van een sombere stemming en/of verlies van interesse/plezier. Daarnaast komen er vijf van de volgende symptomen voor: besluiteloosheid of concentratieproblemen, gevoel van waardeloosheid/schuld of tobberigheid, gedachten aan de dood of suïcide, psychomotorische agitatie of remming, vermoeidheid of energieverlies, slapeloosheid of overmatig slapen en veranderde eetlust of gewicht. Dit veroorzaakt disfunctioneren.

Psychosociale problemen met down/depressief gevoel; hierbij zijn de gevoelens van somberheid invoelbaar en voeldoen ze niet aan de criteria van een depressie en er is geen sprake van sociaal disfunctioneren. De sombere stemming is gericht op het verlies of het probleem en niet gegeneraliseerd.

Aanpassingsstoornis met depressieve stemming; een duidelijke relatie tussen somberheid en een specifieke stressvolle gebeurtenis. Het ontstaat binnen 3 mnd na de gebeurtenis en is binnen 6 mnd na het verdwijnen van de stressor weer over.

Dysthymie; chronisch beeld van depressieve stemming gedurende twee jaar met neurovegatatieve verschijnselen (eerder genoemd).

Bipolaire stoornis; afwisselend depressieve en manische perioden. Manische perioden worden gekenmerkt door onrust, ernstige slapeloosheid en tekortschietend oordeelsvermogen en zelfinzicht, wat vaak leidt tot onverantwoorde beslissingen.

Alcoholmisbruik en andere verslavingen; kunnen leiden tot depressieve verschijnselen (inclusief suïcidaliteit).

Beginnende dementie; vaak als reactie op de vermindering van de mentale vermogens.

Angststoornissen; deze stoornissen overlappen deels in symptomen, maar komen ook vaak samen voor.

Somatische ziekten; dit geldt voor een hartinfarct, bypassoperatie, nierdialyse, endocriene stoornissen, neurologische stoornissen en andere ziekten.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Een depressieve episode of suïcidepoging in de voorgeschiedenis bij de patiënt of bij familie verhogen de kans op een (nieuwe) depressie bij een patiënt.
In de anamnese worden de symptomen van een depressie uitgevraagd. Ook worden de 7 dimensies van een klacht, andere psychische klachten en klachten passend bij somatische ziekten uitgevraagd. Ook worden er vragenlijsten gebruikt voor screening, diagnostiek en om het beloop te vervolgen.
Het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (m.n. bloedonderzoek) wordt alleen gedaan als er en verdenking is voor een somatische oorzaak.

HOOFDSTUK 59 Vergeetachtigheid
Patiënten komen eerder met vergeetachtigheid, omdat nu meer bekend is dat het niet altijd bij het ouder worden hoort. Als dementie wordt vastgesteld, kan er niets aangedaan worden, maar kan er wel geanticipeerd worden op de klachten van patiënt.  Maar vergeetachtigheid kan ook voorkomen bij een depressie of delier en dienen wel gediagnosticeerd te worden.
Differentiaal diagnose
Dementiesyndroom; hier wordt van gesproken indien er geheugenstoornissen aanwezig zijn en andere cognitieve functies gestoord zijn. Dat uit zich afasie, apraxie, agnosie en/of stoornissen in de uitvoerende functies. Deze cognitieve stoornissen moeten verworven zijn en een duidelijk functioneren veroorzaken. Er kunnen ook niet-cognitieve verschijnselen aanwezig zijn; namelijk stemmingsproblemen, gedragsveranderingen, psychiatrische symptomen (hallucinaties/wanen) of motoriekproblemen. Er zijn verschillende soorten dementie. Een voorbeeld is Alzheimer; hierbij is sprake van geheugenstoornissen, cognitieve stoornissen en veroorzaken de stoornissen een duidelijk disfunctioneren. De ziekte begint geleidelijk en er is sprake van een voortgaande cognitieve achteruitgang. Er mogen geen andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel of andere lichamelijke of psychiatrische ziekten aanwezig zijn. Daarnaast bestaat er ook vasculaire dementie. Hierbij wordt de dementie veroorzaakt door vasculaire hersenschade en is er een duidelijke relatie tussen de cerebrovasculaire aandoening en het dementiesyndroom. Er zijn ook nog andere dementiesyndromen, maar die worden niet besproken.

Mild cognitieve impairment; lichte vorm van cognitieve achteruitgang. Vaak is het geheugen enigszins gestoord, maar zijn de andere cognitieve functies nog intact en het dagelijks leven wordt niet beperkt door het geheugenverlies.

Amnestisch syndroom; de geheugenfunctie is in ernstige mate aangedaan, maar de andere cognitieve functies nog intact.

Somatische oorzaken; bv schildklierfunctiestoornissen, hart- en longafwijkingen, anemie, DM, nierfunctiestoornissen, Parkinson, CVA, NPH, etc. Excessief alcoholmisbruik  kan leiden tot het syndroom van Korsakoff.

Delier;  ontstaat door een somatische oorzaak. Verwardheid met een gedaald bewustzijn.

Depressie; in het kader van een depressie kan vergeetachtigheid optreden.

Overige psychische en sociale problemen

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
In de anamnese wordt de aard van geheugenklachten, andere cognitieve functies, duur en beloop, praktisch en sociaal functioneren, somatische algemene en tractusanamnese en overige (niet-cognitieve) psychische functies. Daarnaast worden cognitieve functietests (zoals MMSE) gedaan.
Bij lichamelijk onderzoek worden de huid en slijmvliezen geïnspecteerd (anemie), bloeddruk, auscultatie van hart&longen (ivm vasculaire dementie) en oriënterend neurologisch onderzoek.

Bij aanvullend onderzoek kan bloedonderzoek (Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en createnine) gedaan worden. Afhankelijk van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek kan een X-thorax of ECG gedaan worden. Als complex onderzoek kan er beeldvormend (CT, MRI) onderzoek worden gedaan als er aanwijzingen zijn voor een behandelbare intracraniële oorzaak. Neuropsychologisch onderzoek kan ook worden gedaan. Daarnaast zijn er instellingen met een geheugenpolikliniek waar verschillende mogelijkheden zijn voor aanvullende diagnostiek. Een sociaal geriater of verpleeghuisarts kan ook een huisbezoek afleggen en kan er op de ouderenafdeling van de GGZ aanvullende diagnostiek gedaan worden. Dit zijn meer gespecialiseerde afdelingen, waardoor de diagnostiek geconcentreerder en gericht op dementie is.

HOOFDSTUK 60 Verwardheid
Hierbij is sprake van een verstoring van het psychisch functioneren met ongeordendheid in het gedrag van de patiënt.  Vaak kan de patiënt zijn aandacht niet bij het gesprek houden, is het onsamenhangend in denken en doen, gedesoriënteerd in plaats en/of persoon en vaak angstig en onrustig.
Er zijn verschillende predisponerende factoren; dementie, alcoholabuses, psychiatrische stoornissen, polyfarmacie, gehoor- en visusbeperking, hoge leeftijd, slaaptekort, ondervoeding en voedingsstoornissen. Luxerende factoren zijn: intoxicaties, onttrekkingsreacties, endocriene stoornissen, metabole stoornissen, infecties, trauma capitis, epilepsie, cerebrovasculaire stoornissen en anoxia cerebri.

Differentiaal diagnose
Delier; acute verwardheid en bewustzijnsdaling. Vaak is er sprake van desoriëntatie , stoornissen in het kortetermijngeheugen en agitatie tijdens de nacht. Het kan worden veroorzaakt door cerebrale afwijkingen, intoxicaties of door onthouding van alcohol/drugs.

Dementie;zie hoofdstuk vergeetachtigheid

Schizofrenie; hierbij is er sprake van een verstoring van waarneming, denken en voelen. Symptomen; wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch/katatoon gedrag. Daarnaast ook vervlakking van effect, spraakarmoede of apathie.

Middelengebruik; opiaten en anticholinerge preparaten. Ook alcohol en XTC kunnen tot verwardheid leiden, net zoals onthoudingsverschijnselen bij alcohol- en benzodiazepinegebruik.

Manie; gestegen stemming, toegenomen interesse en ondernemingslust, toegenomen zelfwaardering met zelfoverschatting, kritiekloos gedrag en ontremming. Kan onderdeel zijn van een bipolaire stoornis, maar ook uitgelokt worden door medicijngebruik.

Psychosociale stress; door een traumatische gebeurtenis kunnen mensen psychisch decompenseren, waarvan verwardheid een symptoom is.

Epilepsie

Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
De anamnese bij een verwarde persoon kan lastig zijn. In ieder geval moet de arts proberen te inventariseren wat er gebeurd is en wat de problemen zijn, daarnaast een overzicht krijgen van de klachten, problemen ordenen, hulpvraag vaststellen en urgentie van de medische problemen vaststellen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt de psychische toestand (o.a. bewustzijn), circulatiestoornissen, hypoxie, tekenen van infectie en tekenen van cerebrale aandoeningen of middelengebruik onderzocht.

Bij aanvullend onderzoek kan op grond van klinische overwegingen, leeftijd, chronische aandoeningen, trauma, medicijngebruik en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek de volgende onderzoeken aangevraagd worden: bloedonderzoek, urineonderzoek (infectie, bij ouderen vaak de oorzaak van een delier!), X-thorax en een ECG.

Bij betekenis aanvullend onderzoek hangt het af de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en simpel aanvullend onderzoek waar de patiënt heen verwezen wordt.