Samenvatting Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood (Matthys & Lachmon)

1. Gedragingen en Stoornissen

Alle kinderen luisteren soms niet, vechten of liegen. Hoewel deze gedragingen ongepast zijn, worden ze vanuit een klinisch opzichte niet als problematisch gezien zolang ze maar infrequent en in uitzonderlijke gevallen vertoond worden. Wanneer deze gedragingen echter in een cluster of herhaaldelijk door een kind vertoond worden, is dit zorgelijk.

Disruptieve gedragingen

Oppositioneel gedrag

Oppositioneel gedrag wordt vertoond wanneer kinderen zich verzetten tegen hun ouders of verzorgers. Dit kan zowel een actieve als een passieve weerstand inhouden. Kinderen kunnen bijv. een bevel van hun ouder negeren (passief) of er boos en opstandig tegenin gaan (actief). In de peutertijd moet er een scheiding worden gemaakt tussen normatieve weigering en significant klinische weigering of opstandigheid. Bij normatieve weigering gaat het vooral om kinderen die opstandig zijn doordat ze een geldingsdrang hebben en autonoom willen zijn. Normatieve weigering is van korte duur terwijl klinische weigering beginselvast en aanhoudend is.

Agressief gedrag

Agressief gedrag is het opzettelijk schade toebrengen/ pijn doen van mensen. Er zijn verschillende vormen van agressie (whats):

• fysieke agressie (lichamelijk aanvallen)
• verbale agressie (bijv. schelden). Dit kan vooraf gaan aan fysieke agressie of het kan dienen ter uitlokken of zwart maken van de ander.
• relationele agressie: het beschadigen of vernietigen van inter-persoonlijke relaties of gevoelens van betrokkenheid van de ander. Dit kan bijv. door kwaadaardig te roddelen of de ander te bedreigen, waardoor niemand meer vrienden wilt zijn met het slachtoffer.

In dit boek wordt met agressief gedrag fysieke en verbale agressie bedoeld. Relationele agressie wordt expliciet genoemd. Er wordt binnen agressie ook een onderscheid gemaakt in motief (whys):

• reactieve agressie (hot-blooded aggression): een impulsieve, agressieve respons op een frustratie, een waargenomen bedreiging of uitdaging.
• proactieve agressie (cold-blooded aggression): een gecontroleerde agressie als anticipatie op een beloning.

De drie vormen van agressie kunnen zowel reactief als proactief zijn. Bijv. reactieve verbale agressie kan zich uiten in schelden en woede-uitbarstingen en proactieve verbale agressie kan zich uiten in het bedreigen of chanteren van een ander om de eigen zin door te drijven.

Antisociaal gedrag

Antisociaal gedrag wordt gedefinieerd als het overtreden van de standaard normen, rechten en regels (bijv. norm/regel: waarheid spreken; overtreding: liegen). De term ‘antisociaal gedrag’ is een algemene term voor ongepast gedrag (bijv. oppositioneel of agressief gedrag). Wanneer er sprake is van een wettelijke overtreding (bijv. diefstal) dan wordt dit delinquent gedrag genoemd. Of een gedrag gekenmerkt wordt als delinquent is afhankelijk van de leeftijd van het kind en de wet van een land.

Psychopathie

Psychopathie verwijst naar persoonlijkheidseigenschappen, bijv. afwezigheid van empathie of schuld. Psychopathie in volwassenen kent vele dimensies, maar bij kinderen en jongeren blijkt voornamelijk de dimensie harteloze- emotieloze trekken (affectieve factor, bijv. afwezigheid van gevoelens van schuld, stabiel over tijd) en narcisme op te gaan.

Disruptieve gedragingen

Oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag worden samen ook wel disruptieve gedragingen genoemd. Om disruptief/storend gedrag te onderscheiden van controlerende en internaliserend gedrag (bijv. angst) wordt disruptief gedrag ook wel externaliserend gedrag genoemd. Onder disruptieve gedragingen vallen behalve oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag ook andere gedragingen als impulsief gedrag (bijv. onderbreken van anderen), hyperactief gedrag (bijv. moeite met stil zitten) en aandachtsproblemen.

Wanneer disruptieve gedragingen zich infrequent voordoen worden ze als normatief beschouwd. Ze kunnen zich echter ook voordoen als clusters. Deze clusters van ongewenste gedragingen of symptomen vormen de basis van de DSM-IV-TR of ICD-10. Disruptieve gedragingen vallen onder de categorie aandacht tekort en disruptieve gedragsstoornis. Hieronder vallen de volgende stoornissen:
 

1. aandacht tekort/ hyperactieve stoornis (ADHD: hyperactief gedrag, impulsief gedrag en aandachtsproblemen.)
2. Disruptieve gedragstoornissen (DBDs): oppositioneel opstandige gedragstoornis (ODD) en antisociale gedragsstoornis (conduct disorder /CD). ODD en CD kenmerken zich door oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag. Ze zijn leeftijd gerelateerd. ODD komt vaker voor bij jonge kinderen en CD bij oudere kinderen en adolescenten.

ADHD en DBDs hebben een hoge comorbiditeit (50%). Daarom moet er goed gekeken worden of er sprake is van ADHD, DBDs of beide. De behandeling van DBDs en ADHD is namelijk anders dan DBDs zonder ADHD.

Oppositioneel opstandige gedragsstoornis

ODD wordt door de DSM-IV-TR beschreven als een terugkerende patroon van negativistisch, uitdagend, ongehoorzaam en vijandig gedrag tegen gezaghebbers die al minstens 6 maanden aan de gang is en waarbij er vier of meer van de volgende symptomen worden vertoond:

• verliezen van geduld
• tegenspreken van volwassenen
• actief uitdagen of weigeren te voldoen aan de verzoeken en regels van volwassenen
• opzettelijk mensen irriteren
• anderen de schuld geven van eigen fouten of gedragingen
• snel geïrriteerd raken door anderen
• boos en wrokkig zijn
• hatelijk of wraakzuchtig zijn

DSM onderscheid geen subcategorieën voor ODD (wel voor CD). Maar wanneer we kijken naar de symptomen, dan is er grote heterogeniteit tussen de symptomen. Slechts twee van deze symptomen zijn oppositioneel en opstandig (tegenspreken en actief uitdagen of weigeren te voldoen aan eisen en regels van volwassenen), dus een kind kan ODD hebben maar geen oppositioneel of opstandig gedrag vertonen.

Ook moeten volgens de DSM de symptomen van ODD constant aanwezig zijn in de thuissituatie. Deze hoeven niet aanwezig te zijn in andere situatie als school (wanneer ze alleen op school aanwezig zijn, is er geen sprake van ODD). Symptomen hoeven dus niet aanwezig te zijn in andere situaties. ODD heeft een prevalentie van ong. 3.2 en sommige studies laten zien dan ODD vaker bij jongens voorkomt dan bij meisjes, terwijl andere geen sekseverschillen vinden.

Conduct disorder

CD wordt door de DSM-IV-TR beschreven als een herhaaldelijk en aanhoudend patroon van gedragingen die de basis rechten van anderen of belangrijke leeftijdgebonden maatschappelijke normen en regels schenden. Drie van de volgende symptomen moeten gedurende ten minste de laatste 12 maanden aanwezig zijn geweest:

Agressie tegen mensen of dieren

• vaak pesten, bedreigen of intimideren van anderen
• begint vaak fysieke gevechten
• gebruikt wapens
• is fysiek wreed tegen mensen
• is fysiek wreed tegen dieren
• steelt en heeft hierbij een confrontatie met slachtoffer
• dwingt iemand tot seksueel contact

Vernietiging van eigendommen

• brandstichting met intentie tot schade
• vernielen van eigendommen van anderen (anders dan bij brandstichting)

Bedriegen of diefstal

• inbreken in huizen of auto’s
• liegen om goederen of voordelen te verkrijgen of om verplichtingen te ontwijken
• stelen zonder een confrontatie met slachtoffer aan te gaan

Serieuze schending van regels

• blijft ’s avonds buiten (voor 13 jaar)
• loopt weg van huis
• spijbelt van school (voor 13 jaar)

DSM maakt hierbij onderscheid tussen twee vormen van CD:
 

1. childhood-onset type: waarbij ten minste één symptoom al voor 10 jaar aanwezig moet zijn geweest. CD wat al in de kindertijd tot uiting is gekomen, kent een slechter verloop en wordt dan ook wel life-persistent CD genoemd. Niet alle kinderen met CD die in de kindertijd beginnen blijven echter doorgaan tot in de volwassenheid (childhood-limited conduct problem). Maar omdat er nog onvoldoende bewijst is, wordt er geen onderscheid gemaakt in persistent en limited.
2. adolescence-onset type

De prevalentie van CD is ong. 2.0 en CD wordt vaker vastgesteld bij jongens.

CD en ODD zijn beide zowel gerelateerd aan elkaar als verschillend. Het verschil zit voornamelijk in de leeftijd waarop kinderen ODD of CD vertonen. Studie die kinderen met ODD hebben gevolgd, hebben laten zien dat deze kinderen geen CD ontwikkelen. Maar studies die bij kinderen met CD terugkeken zagen dat zij eerst voldeden aan de ODD criteria. Kinderen die voldoen aan de criteria voor childhood-onset CD, voldoen ook aan de criteria voor ODD. Daarom moet volgens de DSM ODD worden uitgesloten wanneer CD is vastgesteld.

Andere relevante stoornissen

Sommige symptomen van andere stoornissen kunnen overeenkomen met ODD of CD. Bijv. ‘luistert niet wanneer tegen hem/haar direct gesproken wordt’ (=ADHD) vertoont overeenkomt met ‘weigert te voldoen aan verzoeken van volwassenen’ (ODD). Sommige stoornissen kunnen ook naast ODD of CD voorkomen (bijv. ADHD).

Symptomen van aandachtstekort/ hyperactiviteitstoornis

1.Onoplettendheid (minstens 6 of meer gedurende minimaal 6 maanden)

• kan geen aandacht hebben voor details of maakt nalatige fouten
• heeft moeite aandacht te behouden
• lijkt niet te luisteren
• volgt instructies niet op en faalt schoolwerk of klusjes af te krijgen
• heeft moeite met organiseren van taken en activiteiten
• vermijdt, heeft hekel aan of staat onwillig tegenover taken die mentale inspanning vragen
• verliest dingen
• is makkelijk afgeleid door externe stimuli
• is vergeetachtig in alledaagse activiteiten

2.Hyperactiviteit/impulsief (minstens 6 of meer gedurende minimaal 6 maanden)

Hyperactief

• friemelt met handen en voeten of draait in zijn stoel
• verlaat zijn plaats in situaties waarin verwacht wordt te blijven zitten
• rent rond of klimt in situaties waarin het ongepast is
• heeft moeite om te spelen of zich bezig te houden met ontspannende activiteiten
• is ‘on the go’
• praat excessief

Impulsief

• flapt antwoorden eruit
• heeft moeite om te wachten op zijn beurt
• valt anderen in de reden of dringt zich op

Belangrijk is ook comorbiditeit van ODD of CD met stemmingsstoornissen, angststoornissen, leerstoornissen, onderprestatie, communicatieproblemen en lage intelligentie.

Naast de DSM wordt in sommige landen met ICD-10 gewerkt.

Enkele verschillen:

1. In de ICD-10 is ODD een subtype van CD
2. In de ICD-10 staat hyperkinetische stoornis ipv ADHD en dit is heel anders. Allereerst kent de hyperkinetische stoornis 3 subcategorieën: hyperactief, impulsief en onoplettendheid (dus smaller dan de DSM), en hyperkinetische stoornis kent een subtype CD (dus geen comorbiditeit).

Tot slot is het belangrijk om ook te kijken naar gewenste en prosociale gedragingen die kinderen hebben, omdat bij kinderen met DBDs deze wellicht ontbreken. Er moet gekeken worden naar sociaal gedrag (bijv. delen en helpen), omgaan met alledaagse problemen (bijv. vragen stellen en aangaan van conversaties) en empathie (def.: begrijpen van en verplaatsen in de emotionele staat van anderen).

2. Ontwikkelingsperspectieven

Ontwikkelingspsychopathologie probeert causale processen, de rol van ontwikkeling, en continuïteit en discontinuïteit van normaliteit en pathologie te begrijpen.

De noodzaak tot een ontwikkelingspsychopathologie aanpak kwam tot stand door de beperkingen van traditionele perspectieven. Ook bleek uit verschillende studies dat ontwikkelingspaden zeer complex en dynamisch zijn. Er is zowel sprake van omgevingsfactoren als factoren binnen het individu.

Problemen kunnen achterhaald worden door het vergelijken van verwachte vaardigheden op een bepaalde leeftijd en het functioneren van het individu. Hierbij moet er gekeken worden naar de processen die betrokken zijn bij de ontwikkeling (bijv. genetische factoren en omgevingsfactoren moeten bekeken worden vanuit de ontwikkeling die plaatsvindt binnenin het individu).

Naleving gedrag (compliance behaviours)

Kinderen kunnen op alle leeftijden zowel gehoorzaam zijn als ongehoorzaam en ongehoorzaamheid is op zichzelf dus geen diagnose. De frequentie, intensiteit, vorm en effect van dergelijk gedrag maakt een onderscheid tussen normaal en abnormaal. Ongehoorzaamheid of het niet naleven van verzoeken en regels van volwassenen, wordt als symptoom beschouwd van ODD.

McMahon en Forehand (2003) hebben in hun behandeling van ongehoorzaamheid gehoorzaamheid (compliance behaviour) gedefinieerd als het gewenst opvolgen van een instructie binnen een redelijk en/of aangewezen tijd. 5 tot 15 seconden worden hierbij gezien als een redelijke periode waarin het kind initiatief moet nemen tot het naleven van de instructie (let op: hierbij gaat het dus niet op het voltooien van de instructie). Ongehoorzaamheid wordt gedefinieerd als het weigeren te beginnen of afmaken van een verzoek of het mislukken van het opvolgen van een eerder aangegeven regel die op dat moment van kracht is. Hierbij moet opgemerkt worden dat er sprake is van een bidirectionele interactie tussen de volwassenen en het kind (het kan dus ook aan de ouder liggen).

Kinderen begrijpen de consequenties van hun eigen daden tussen 6 en 9 maanden, en leren ook rond deze tijd de betekenis van ‘nee’. Simpele instructies kunnen pas rond 2 jaar worden opgevolgd (hiervoor is fysieke, cognitieve, sociale en communicatieve ontwikkeling nodig). Het naleven van instructies en regels ontwikkelt zich normaal verder. Verscheidene onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen vanaf ongeveer 1.5/2 jaar beter moederlijke verzoeken naleven. Ook toont onderzoek aan dat directe strijd en passieve ongehoorzaamheid afneemt met de leeftijd, terwijl simpele weigering en onderhandeling toenemen. Wanneer kinderen de schoolleeftijd bereiken, wordt verwacht dat ze over het algemeen verzoeken van volwassenen naleven. Patterson en Forgatch (1987) hebben een nalevingpercentage van 80% gevonden in de normale ontwikkeling. In de adolescentie neemt ongehoorzaamheid bij typische jongeren vaak toe (zelfs tot boven het niveau van de kindertijd!). Dit komt veelal door een combinatie van ontwikkeling van cognitieve en sociale vaardigheden, en een streven naar onafhankelijkheid en het ontwikkelen van een eigen identiteit.

Jongens en meisjes verschillen in mate van opstandig en ongehoorzaam gedrag, waarbij jongens een hogere mate van ongehoorzaamheid hebben in de kindertijd dan meisjes. In de adolescentie wordt dit verschil echter kleiner en vertonen meisjes en jongens meer overeenkomst.

Boosheid en agressie

Ook boosheid en agressie zijn normaal onder kinderen. Het wordt gezien als problematisch wanneer het frequent en zwaar is waardoor het alledaagse leven wordt verstoord. Kinderen die vaak boos zijn, vertonen vaak externaliserend gedrag. Boosheid staat echter ook in relatie met internaliserend gedrag en gepest worden door leeftijdgenoten. Boosheid is een belangrijk kenmerk van vijandige agressie (hostile agression). Dit heeft als doel het toebrengen van schade en gaat gepaard met emotionele opwinding. Instrumentele agressie wordt juist gemotiveerd door externe beloning. Hierbij is reactieve agressie emotioneel en expressief, terwijl proactieve agressie instrumenteel en doelgericht is.

Boosheid

Kinderen kunnen zich tussen 2 en 6 maanden bezighouden met weergeven van boosheid en tegen 7 maanden kunnen ze een expressie van boosheid betrouwbaar aanwijzen. Tegen 2 jaar kunnen kinderen hun expressie van boosheid moduleren en bijv. verdriet uiten, wat tot een reactie van de opvoeder leidt. Bij jonge kinderen wordt boosheid veelal door fysieke agressie geuit, maar wanneer kinderen ouder worden uiten ze dit anders. Kinderen leren welke gevoelens gepast zijn en hoe ze deze (gepast) moeten uiten. Zo geven eerste t/m vijfde klassers het verbaliseren van gevoelens en gezichtsuitdrukking aan als de beste manieren om boosheid te uiten. Zij zien zeuren, huilen en agressie als ongepast. Kinderen leren dat het voor hun sociaal functioneren belangrijk is om emoties te controleren en niet expressief te uiten. Ook de oorzaak van boosheid verandert met de ontwikkeling. Bij jongere kinderen ontstaat boosheid door iets wat hen belemmert in het bereiken van hun doel, terwijl oudere kinderen boos worden wanneer hun gevoel van eigenwaarde bedreigd wordt. Dit heeft onder andere te maken met een groter zelfbewustzijn, hun begrip van sociale normen en het belang dat ze hechten aan wat anderen van hen vinden.

Agressie

Agressief gedrag heeft binnen een normale ontwikkeling een dalende trend van de kindertijd naar de adolescentie. Deze daling is zowel bij meisjes als bij jongens te zien. Jongens laten echter tijdens hun kindertijd (ong. voor 4 jaar) wel meer (ong. 2 keer meer) openlijke agressie zien dan meisjes. Tegen de late adolescentie is in de normale ontwikkeling nauwelijks meer agressief gedrag te zien. Meisjes vertonen een meer relationele, verborgen en indirecte vorm van agressie. Jongens vertonen bijna net zo vaak als meisjes relationele agressie, maar hun agressief gedrag komt toch vaker tot uiting in de vorm van fysieke en openlijke agressie.

Ontwikkeling van de problematische, externaliserende gedragingen

Een chronisch pad van openlijke gedragsproblemen is bij sommige kinderen al op 2 jarige leeftijd waarneembaar. Agressie is een van de meest voorkomende stabiele gedragsproblemen in de kindertijd, dat resulteert tot problemen in de adolescentie (bijv. drank- en drugsgebruik, spijbelen en schoolverlaat, delinquentie en geweld etc.). Deze gedragsproblemen kunnen zelfs tot in de volwassenheid blijven. Continuïteit van DBD in de kindertijd en stoornissen in de volwassenheid is geen simpel proces. Aan de ene kant hebben antisociale volwassenen een geschiedenis van storend gedrag in de kindertijd, maar kinderen met DBD worden niet per se antisociale volwassenen.

Agressief gedrag heeft negatieve consequenties voor het individu en zijn omgeving (denk bijv. aan pesten).

Onderzoek heeft aangetoond dat de manifestatie van antisociaal gedrag met de tijd verandert en dus in elke leeftijdfase anders tot uitdrukking komt. Een peuter kan bijv. antisociaal gedrag vertonen door te bijten of te slaan, terwijl een ouder kind gaat spijbelen of shopliften en een adolescent drugs dealen.

Er blijkt bij DBD sprake van zowel homotypische continuïteit als heterotypische continuïteit. Zo zijn ODD en CD geassocieerd met groter kans op drugsgebruik en antisociale persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen (homotypische continuïteit) als op depressie, angststoornis, eetstoornissen, schizofreniforme stoornissen en manie (heterotypische continuïteit).

Studies hebben aangetoond dat gedragsproblemen samengaan met aanpassingsproblemen en dit is meer dan op basis van toeval. Gedragsproblemen hebben een hoge comorbiditeit met bijv. ADHD en internaliserende problemen. Er zijn verschillende hypotheses voor de hoge comorbiditeit. Zo kunnen aanpassingsproblemen voortvloeien uit de gedragsproblemen (bijv. storend gedrag van het kind leidt tot afwijzing door leeftijdgenoten en hierdoor tot depressie of angst). Tevens is er sprake van gemeenschappelijke risicofactoren.

Subtypen DBD

Antisociaal gedrag kan in subtypen worden opgedeeld op basis van variaties in gedrag gedurende de ontwikkeling en ontstaansleeftijd. De DSM maakt onderscheid tussen:

1. Oppositional Defiant Disorder
2. Conduct Disorder

De symptomen van ODD zijn veelal eerder te zien. Sommige kinderen vertonen opstandig en storend gedrag en blijven dit vertonen, terwijl anderen overgaan op delinquent gedrag. CD wordt gediagnosticeerd wanneer deze delinquente gedragingen sociale normen en/of rechten van anderen schenden. De symptomen van CD komen meestal in midden kindertijd of vroege adolescentie tot uiting. De DSM maakt bij CD onderscheid tussen:

• childhood-onset type: ontstaansleeftijd voor 10 jaar.
• adolescent-onset type: ontstaansleeftijd na 10 jaar.

‘Early starters’ of ‘life-course-persistent’ plegen hun eerste overtredingen vroeg en blijven gedurende hun levensduur doorgaan met het plegen van overtredingen. McMahon et al. (2006) heeft laten zien dat de meeste kinderen met de diagnose CD tot dit subtype behoren. Patterson et al. (1989) hebben laten zien dat antisociaal gedrag bij deze vroege starters een ontwikkelingstrek is. Dit is consistent gedurende hun levensduur aanwezig, maar uit zich in elk levensstadium anders. Hoge mate van antisociaal gedrag in kindertijd staat in verband met vroege arrestatie (voor 14 jaar) en dit staat weer in relatie met een patroon van chronisch overtreden tegen 18 jaar.

Hiernaast is er ook een groep van latere starters gevonden die voornamelijk in de adolescentie antisociaal gedrag vertonen (‘Late starters’ of ‘adolescent-limited’). Het subtype adolescent-onset type van CD valt waarschijnlijk hieronder. De vroege starters en late starters hebben waarschijnlijk verschillende risicofactoren. Aguilar et al. (2000) hebben vooral verschillen gevonden in psychosociale risicofactoren. Uit hun studie komt naar voren dat vroege starters vooral uit eenoudergezinnen komen waarin een hoge mate van stress heerst. Tevens blijkt vroeg starten gerelateerd aan een vermijdende hechtingstijl, mishandeling, verwaarlozing of een andere vorm van inadequaat ouderschap. Late starters nemen antisociaal gedrag veelal over door sociaal leren (bijv. antisociale vrienden). Moffitt ziet dit als een verlangen naar onafhankelijkheid en volwassen status. Wanneer adolescenten volwassen worden zullen zij zien dat antisociaal gedrag eerder zal leiden tot ongewenste resultaten (bijv. straf) en hiermee stoppen. Recent onderzoek laat echter zien dat ook late starters nog bepaalden problemen blijven behouden bijv. drugsgebruik.

Opgemerkt moet worden dat er ook een derde groep is, namelijk de Child-limited Group met vroege starters die niet doorgaan met hun problematisch gedrag.

Aggressive-rejected versus Aggressive-nonrejected jongeren

Status onder leeftijdgenoten is een andere sociale dimensie waarin de subgroepen van agressie verschillen. Agressief gedrag is een sterke voorspeller van afwijzing door leeftijdgenoten, vooral onder jongens. Agressie en afwijzing door leeftijdgenoten voorspellen samen weer een slecht verloop in de adolescentie, waaronder delinquentie. Relatie tussen agressie en afwijzing door leeftijdgenoten is complex. Niet alle kinderen die agressief gedrag vertonen worden afgewezen en niet alle afwijzing komt door agressief gedrag.

Studies van Bierman et al. onder aggressive-rejected en aggressive-nonrejected laten zien dat agressieve jongeren die afgewezen worden verschillende storende gedragingen vertonen (impulsiever en minder controle). Afwijzing door leeftijdgenoten in de kindertijd gaat vaak samen met ADHD en kinderen die zowel ADHD als agressief gedrag vertonen lopen meer risico op afwijzing. Tevens is er een verband tussen afwijzing in de kindertijd en antisociaal gedrag in de adolescentie (dus een bidirectioneel verband).

Er is weinig longitudinaal onderzoek naar harteloze, emotionele (callous-unemotional, CU) trekken. Harteloze emotionele trekken in kinderen hebben een matige, tijdelijke stabiliteit en voorspellen een toename van antisociaal gedrag over tijd. Beschermende factoren kunnen van invloed zijn. Voornamelijk lage niveaus van harde bestraffing en ouderlijke warmte zullen tot een afname van harteloze, emotionele trekken leiden. Een laag niveau van angst resulteert juist tot een toename van harteloze, emotionele trekken, vooral in combinatie met weinig ouderlijke warmte en betrokkenheid.

Een slechte sociale functionering (sociale competentie en sociale voorkeur) is geassocieerd met stabiliteit van psychopathische trekken (als narcisme en impulsieve gedragsproblemen). Goede sociale functionering is juist verbonden met minder psychopathische trekken over tijd.

Dus zowel ouders als leeftijdgenoten kunnen belangrijke beschermende factoren zijn.

3. Etiologie

De causale relatie tussen het brein en het verstand is bidirectioneel: het brein heeft invloed op psychologische functies, maar trainen van psychologische functies kan ook verandering in het brein aanbrengen.

Niet alleen hebben sociale ervaringen effect op het brein, maar ook de omgeving beïnvloedt het functioneren van genen. Het effect van genen zijn afhankelijk van of ze geactiveerd worden of niet (gene expression).

Risicofactoren

Risicofactoren moeten onderscheiden worden van correlaten, omdat risicofactoren voorafgaan aan bijv. stoornissen. Risicofactoren vergroten de mogelijkheid op een stoornis; ze voorspellen niet. Deze risicofactoren zeggen niets over de mechanismen die een stoornis veroorzaken. Deze factoren veroorzaken niet onaangepast gedrag of een stoornis, maar ze spelen een belangrijke rol in het in stand houden van een stoornis.

Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen proximale en distale risicofactoren. Proximale risicofactoren zijn risicofactoren die direct invloed hebben het gedrag van een kind. Distale risicofactoren hebben via proximale risicofactoren invloed op het kind. Risicofactoren kunnen samen elkaars effect versterken (additive) of ze kunnen op elkaar invloed uitoefenen (moderating). Factoren kunnen elkaar alleen versterken als ze op zichzelf een risicofactor zijn en gezamenlijk een geaccumuleerd risico vormen (additive). Factoren kunnen op elkaar invloed uitoefen (interactie) wanneer ze alleen samen een bepaald effect hebben (moderating).

Comorbiditeit tussen DBDs en ADHD

Al jaren hebben studies naar risicofactoren zich alleen gefocust op DBDs of ADHD, en hebben de mogelijkheid op comorbiditeit niet meegenomen. De laatste jaren is er meer onderzoek hiernaar. Sommige onderzoekers beschouwen de comorbiditeit tussen DBDs en ADHD eerder als norm dan als uitzondering.

Er zijn vele hypotheses voor de comorbiditeit tussen deze twee.

1. Three independent disorders model (DBD, ADHD, DBD-ADHD): de comorbiditeit tussen DBD en ADHD is een andere, gescheiden stoornis. Deze hypothese is ondersteund door vindingen uit familieprevalentie studies.
2. Correlated risk model/ correlated liability: er is een continue relatie tussen het krijgen van de ene stoornis en het krijgen van de andere stoornis. Dus ADHD en DBDs delen dezelfde genetische- en omgevingsinvloeden. Uit tweelingstudies blijkt dat er een overlap is tussen de genetische invloeden van ADHD en genetische invloeden van DBD. Tweelingstudies hebben de eerste hypothese niet ondersteund. Er is meer bewijs voor het correlated risk model

Een ethiologisch kader

Er zijn vele risicofactoren gevonden die een rol kunnen spelen bij DBDs. We weten echter maar gedeeltelijk hoe deze factoren van invloed zijn op DBDs en kunnen hiermee een kader schetsen.

De ontwikkeling van ODD en childhood-onset CD begint meestal in de peuterjaren of zelfs als baby. Op 1.5 tot 3 jarige leeftijd kunnen ze problemen vertonen als rusteloosheid, negativisme en prikkelbaarheid (temperament) die genetisch of biologisch (bijv. roken gedurende de zwangerschap) bepaald zijn. In de kleutertijd (3 tot 6 jaar) kunnen deze problemen zich verder ontwikkelen in symptomen van DBD. Dit door neurobiologisch factoren aan de ene kant en negatief ouderschap aan de andere kant. Coercieve ouder-kind interacties ontwikkelen zich verder. Deze coercieve interactie komt aan de ene kant door het onaangepaste gedrag van het kind en aan de andere kant door persoonlijkheidskenmerken van de ouders (bijv. impulsiviteit). Deze negatieve ouder-kind interactie kan samen met een negatieve interactie met leeftijdgenoten de symptomen in stand houden. De negatieve interacties kunnen weer tot afwijkende cognitieve en emotieregulerende capaciteiten leiden en zo symptomen verder in stand houden. Naast de ouders, leeftijdgenoten en het kind hebben ook contextuele factoren een invloed (bijv. buurt of school). Neurobiologische factoren die in het ontstaan van de symptomen een rol speelden, blijven van invloed.

Belangrijk aan dit kader is dat de causaliteit verondersteld wordt multidirectioneel te zijn ipv lineair. Bijv. woede-uitbarstingen van het kind kunnen leiden tot onenigheden tussen de ouders over hoe het kind aan te pakken. Deze onenigheden kunnen resulteren in inconsistentie en zo het gedrag van het kind juist bekrachtigen en in stand houden.

Kinderen met DBDs kunnen echter verschillende ontwikkelingspaden hebben. Verschillende ontwikkelingspaden kunnen weer resulteren in verschillende vormen van DBD.

4. Individuele kenmerken

Kinderen met DBDs verschillen op een aantal belangrijke individuele kenmerken van normale kinderen. Meeste hiervan zijn correlaties. Slechts een aantal risicofactoren spelen een rol in het ontstaan en stand houden van DBDs.

Gedragsgenetisch onderzoek laat zien dat we nature en nurture niet van elkaar moeten scheiden. Genen en omgeving spelen samen een rol en beïnvloeden elkaar (zowel gene- omgeving correlaties als interacties).

Erfelijkheid

Erfelijkheidsstudies als tweeling- en adoptiestudies hebben voor antisociaal gedrag een erfelijkheidspercentage van 41% gevonden en de schatting van de erfelijkheid tussen studies was ong. 50%. Een erfelijkheidspercentage tussen 40 en 50 wordt gezien als matig. Erfelijkheidspercentages van antisociaal gedrag bij jonge kinderen liggen hoger. Dit omdat jongere kinderen minder te maken hebben met omgevingsfactoren als leeftijdgenoten. Dit betekent dat omgevingsfactoren (zowel positief als negatief) invloed uitoefenen op genen naarmate kinderen ouder worden.

Tevens blijkt de genetische component van DBDs mét ADHD groter dan DBDs zonder ADHD. Het erfelijkheidspercentage van ADHD is groter dan antisociaal gedrag (60-80%).

Een ander kenmerk dat geassocieerd is met DBDs is de psychopathische of harteloze, emotieloze trek (callous-unemotional trait). Zo blijkt antisociaal gedrag bij kinderen van 7 jaar erfelijker wanneer zijn de harteloze, emotieloze trek hebben (0.81) dan wanneer zij dit niet hebben (0.30). Er moet dus goed gekeken worden of er sprake is van ADHD of de harteloze, emotieloze trek.

Externaliserende stoornissen komen in families voor. Studies laten zien dat ouders met externaliserende stoornissen (bijv. antisociale persoonlijkheidstoornis of drugsgebruik) een algemene kwetsbaarheid voor externaliserende stoornissen doorgeven aan hun kinderen (geen specifieke kwetsbaarheid voor een stoornis!). Deze kwetsbaarheid heeft een hoge erfelijkheid (80%).

Naast erfelijkheid spelen ook omgevingsfactoren een rol. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gedeelde omgevingsfactoren (shared environmental influences: algemeen en familie-breed) en niet-gedeelde omgevingsfactoren (non-shared environmental influences: uniek en persoonspecifiek). Rhee en Waldman (2002) hebben voor gedeelde factoren een erfelijkheid van 16% gevonden en voor niet-gedeelde factoren 43%. Omgevingsfactoren hebben dus op verschillende kinderen in een gezin verschillende invloeden. Dit vooral ook doordat ze een ander effect hebben op de genen.

Gene-omgeving correlaties

Er zijn verschillende gene-omgeving correlaties:

1. Passieve gene-omgeving correlatie: het storende gedrag van het kind en de inconsistente discipline van de ouders correleren omdat ze dezelfde oorsprong hebben in het genotype van de ouders (beide zijn afkomstig van de ouder).
2. Actieve gene-omgeving correlatie: individuen selecteren of vormen hun eigen omgeving en ervaringen. Er is bewijs dat individuen met antisociaal gedrag zodanig handelen dat ze voor zichzelf risicovolle omstandigheden creëren bijv. door met een crimineel of verslaafde te trouwen.
3. Evocatieve gene-omgeving correlatie: het storende gedrag van het kind en de opvoeding van de ouders correleren omdat ze dezelfde oorsprong hebben in het genotype van het kind (beide zijn afkomstig van het kind). Dus ook het gedrag van de ouder(s) wordt ‘uitgelokt’ door het kind. Adoptiestudies hebben laten zien dat kinderen die een groter aanleg hebben voor agressief gedrag meer controle en discipline krijgen van hun adoptie ouders dan kinderen die weinig aanleg hebben. De link tussen genetisch aanleg voor agressief gedrag en opvoeding wordt dus gemedieerd door het agressieve gedrag van het kind. Deze genetisch gemedieerd kind effect (mediated child effect) is alleen van toepassing bij normale ouders die zelf geen probleemgedrag vertonen.

Uit onderzoek naar evocatieve gene-omgeving correlatie kan gesteld worden dat gewone, alledaagse ouders geen primaire rol spelen in het ontstaan van DBDs. Niet optimale ouderschap kan echter wel een rol spelen in de in stand houding van DBDs, doordat ouders bijv. ongewenst gedrag (onbewust) belonen.

Ongewoon hard of inconsistente ouderschap kan wel een primaire rol spelen in het ontstaan van DBDs, zelfs als het kind geen genetisch risico loopt.

Gene-omgeving interacties

Er is sprake van een gene-omgeving interactie wanneer het effect van een risicovolle omgeving op het gedrag van het kind afhankelijk is van zijn of haar genotype. Gene-omgeving interacties zijn aangetoond in gedragsgenetische studies. Zo werken bijv. het MAOA genotype (wat zelf niet met antisociaal gedrag gerelateerd is) en omgevingsrisico’s op elkaar in en kunnen samen tot antisociaal gedrag leiden. Risicofactoren in de omgeving kunnen een sterke invloed hebben op genetisch kwetsbare kinderen.

Temperament

Temperament zijn blijvende kenmerken die in de vroege kindertijd nog zuiver zijn, maar gedurende het leven veranderen. Longitudinale onderzoeken hebben aangetoond dat sommige temperamenten voorafgaan aan DBD. Zo blijkt de dimensie ‘gebrekkige controle’ (emotionele labiliteit, rusteloosheid, aandacht van korte duur en negativisme) op 3 en 5 jaar specifiek geassocieerd met antisociaal gedrag op 9 en 11 jaar, met CD op 13 en 15 jaar, met hyperactiviteit en onoplettendheid op 9 en 11 jaar en aandachtsproblemen op 13 en 15 jaar. Ook kinderen die agressief en hyperactief gedrag vertoonden op 7-8 jaar hadden als kind (al bij 4-8 maanden) een moeilijk temperament.

Temperament is een bio-construct dat voor een brug zorgt tussen gedrag en het functioneren van verschillende neurale systemen: de peripheral of ANS, de HPA as en de neuroschakelingen in het brein.

Volgens Nigg zijn er twee basis prikkelsystemen: toenadering en terugtrekking.

Toenadering (approach) is de bereidheid tot het benaderen van bepaalde prikkels of beloningen. Terugtrekken (withdrawal) is de bereidheid om zichzelf terug te trekken in onbelonende of onzekere omstandigheden. Dit systeem is verbonden met angst. Tevens is er een controlesysteem gevonden door Nigg dat bekend staat als ‘dwang’ en een ‘empathiesysteem’ wat negatieve gevoelens (bijv. angst, verdriet etc.) in anderen herkent.

Autonomic Nervous System (ANS)

Het autonome zenuwstelsel (ANS) is deel van het perifere zenuwstelsel dat vele onbewuste functies reguleert. Het ANS bestaat uit het sympathische en parasympathische zenuwstelsel.

Het parasympathische zenuwstelsel zorgt voor een toestand van rust in het lichaam, waarbij er energie wordt verzameld. Het sympathische zenuwstelsel bevordert een toestand waarin activiteiten zoals lichamelijke inspanning mogelijk zijn. Dit systeem maakt het lichaam klaar voor vecht of vlucht reacties (fight or flight). Activering van het sympathische zenuwstelsel zorgt voor een versnelling van de hartslag en activering van het parasympathische zenuwstelsel zorgt juist voor een vertraging van de hartslag.

Kinderen met antisociaal gedrag of DBDs blijken een lager hartslag te hebben dan kinderen zonder antisociaal gedrag of DBDs. Hoewel een lagere hartslag wijst op onderactiviteit van het autonome zenuwstelsel, kunnen deze onderzoeksresultaten moeilijk worden geïnterpreteerd. Er zijn twee hypotheses voor lagere hartslag bij antisociaal gedrag:

1. Fearlessness theory: een laag niveau van activiteit of opwinding (arousal) betekent een laag niveau van angst.
2. Stimulation-seeking theory: een laag niveau van opwinding betekent een aversieve fysiologische toestand waarin het individu op zoek zal gaan naar stimulatie en spanning om zijn opwindingsniveau te doen toenemen tot een normaal niveau.

Er is geen onderzoek gedaan naar deze hypotheses.

Rustende hartslag weerspiegelt reactiviteit van zowel het sympathische als het parasympathisch zenuwstelsel. Er zijn twee psychofysiologische, cardiale maatregelen die behoren tot of het sympathische zenuwstelsel of het parasympathisch zenuwstelsel:

1.Parasympathisch

respiratory sinus arrhythmia: frequentie waarmee de hartslag af- en toeneemt tijdens de ademhalingscyclus. Dit wordt door het parasympathische zenuwstelsel gereguleerd en het regelt emotieregulatie. Jongens tussen 8 en 12 jaar die CD en agressief gedrag vertoonden, hadden een lagere respiratory sinus arrhythmia dan de controlegroep. Ook antisociale adolescenten hadden een lagere respiratory sinus arrhythmia. Dus disregulatie van emoties in kinderen en adolescenten met antisociaal gedrag of CD heeft te maken met het parasympathische zenuwstelsel.

2.Sympathisch

Pre-ejectie periode: dit is een beloningsgevoelig systeem en is onderdeel van het sympathische zenuwstelsel. Voorschoolse kinderen met CD en ODD, schoolgaande jongens en adolescenten met CD en agressieve jongens met CD toonden weinig activiteit op prikkels. Bij agressieve jongens is sprake van ongevoeligheid voor beloningen.

Huidgeleiding activiteit: dit is een strafgevoelig systeem en is eveneens onderdeel van het sympathische zenuwstelsel. Kinderen met CD of agressief gedrag blijken een lagere huidgeleiding activiteit te hebben. Lage huidgeleiding activiteit wordt gezien als een voorspeller van externaliserende problemen en (in stand houder van) DBD in adolescenten. Kleine kinderen met lage huidgeleiding activiteit kunnen risico lopen op het ontwikkelen van DBD, omdat ze ongevoeliger zijn voor straf. Bij oudere kinderen die al DBD hebben kan een lage huidgeleiding activiteit hun stoornis in stand houden.

Bij kinderen met ADHD is er weinig verschil in hartslag wanneer zij positieve feedback krijgen (beloning of geen straf) en wanneer zij negatieve feedback krijgen (straf of verliezen van beloning). Verder blijken kinderen met ADHD eerder aan beloning te wennen en een lagere hartslag te hebben bij verlies van beloning. Deze resultaten komen overeen met de theorie dat kinderen met ADHD een hogere drempel van beloning hebben en dus meer beloond moeten worden om optimaal te presteren.

Lagere hartslag moet hier als correlaties worden gezien en niet als risicofactoren, omdat resultaten van onderzoeken veelal inconsistent zijn.

Hypothalamus-Pituitary-Adrenal axis (HPA)

De hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA as) reguleert de reactie op stress. Cortisol afscheiding door de bijnierschors is onder controle van adrenocorticotroop hormoon van de bijnier. Dit wordt weer gereguleerd door de corticotropin-releasing hormoon van de hypothalamus. Corticotropin-releasing wordt afgegeven als reactie op stress en herhaaldelijke activering van corticale (prefrontale cortex) en limbische (amygdala) input. Stress is een gereedheid tot terugtrekgedrag in onbeloonde, onzekere en bedreigende situaties. Kinderen met DBD of antisociaal gedrag blijken een lagere cortisol niveau en reactiviteit op stress te hebben (ong. 0.4 standaard deviatie lager dan normale jongeren). Dit geldt niet voor kinderen met ADHD.

Chronische negatieve ervaringen en disruptieve gedragingen leiden tot gewenning aan stress en tot minder reactiviteit op stress. Een preventieve gedragsinterventie bij jonge kinderen met een lage stressreactie kan helpen hun stressniveau op pijl te krijgen.

Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen het cortisol respons van reactief, hotblooded en het cortisol response van proactief, coldblooded agressieve kinderen. Reactief agressieve kinderen hebben een hogere cortisol respons op stress, terwijl proactief agressieve kinderen een cortisol respons hebben dat vergelijkbaar is met non-agressieve kinderen.

Lage cortisol wordt door sommige studies aangetoond als een voorspeller van aanhoudende agressie. Er zijn dus aanwijzingen dat disfunctioneren van de HPA as een rol speelt bij agressie en DBD. Er is echter te weinig studie om het ook echt als risicofactor te zien (er is wel een samenhang).

Androgene

Mannen hebben hogere niveaus van androgene en tonen meer agressie dan vrouwen. Er is veel onderzoek gedaan naar de rol van testosteron. Studies bij pubers en jongvolwassenen hebben een relatie gevonden tussen hoge testosteron niveaus en agressie of delinquentie. Maar studies die prepuberale adolescenten mee hebben genomen, vinden geen verband. Testosteron niveau lijkt meer verbonden met sociale dominantie dan agressie. Er is een relatie gevonden tussen testosteron en openlijke agressie bij adolescentie die een laag niveau van cortisol hadden. Dit verband is niet gevonden bij adolescenten met hoge niveaus van cortisol.

Moleculaire genetica

Moleculaire genetica is betrokken bij de identificatie van individuele genen die ten grondslag liggen aan genetische effecten. Genen die relevant zijn voor psychopathologie worden ‘vatbare genen’ (susceptibility genes) genoemd. Deze genen zijn allelen (een paar genen die bij elkaar horen en gezamenlijk dezelfde eigenschap bepalen) en verschillen van abnormale mutaties omdat ze veel voorkomen en geen invloed hebben op vitale functies. Odds Ratio voor genen polymorfismen in psychische stoornissen is minder dan 2, dus alleen met andere genen en door omgevingsinvloeden kunnen ze tot stoornissen leiden.

Serotonine neurotransmissie blijkt een rol te spelen bij gedraginhibitie. Er blijkt een verband te zijn tussen een gene polymorfisme in het serotonine (5-HT) systeem en agressie, en met CD.

Tevens blijkt er bij ADHD sprake van disfunctie in het dopamine systeem. Er blijkt een verband tussen ADHD en een allele van de dopamine receptor type 4 (DRD4). Ook blijkt er bij 4 jaar al een verband tussen DRD4 en agressie, en tussen DRD4 en ADHD met comorbiditeit met CD.

De antisociale kenmerken van ADHD zijn gerelateerd aan een variatie in de gene die catechol O-methyltransferase controleert (COMT: metaboliseert dopamine en noradrenaline). COMT speelt een belangrijke rol in het moduleren van het dopamine niveau in de prefrontale cortex. Het is dus een belangrijk gen bij het moduleren van de excutieve functies die verzwakt zijn bij ADHD en DBDs. Tevens kan COMT leiden tot emotionele disfunctionering (reactie op ongewenste prikkels verlagen) (Caspi et al., 2008).

Brunner et al. (1993) hebben een mutatie van MAOA gevonden wat tot mentale retardatie en impulsieve agressie kan leiden. Dit is alleen heel zeldzaam.

Neurotransmitters

Serotonine, dopamine en noradrenaline zijn belangrijke neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel. Voor het verband van neurotransmitters met agressie/DBDs is vooral onderzoek gedaan naar serotonine. Afnemend serotonineniveau is geassocieerd met disinhibitie van gedrag. Serotonerge activiteit wordt op verschillende manieren gemeten:

• meten van hoofdmetaboliet van serotonine, 5-hydroindoleacetic acid
  (5-HIAA) in de cerobrospinale vloeistof of plasma
• serotonine in bloed
• manipuleren van serotonine activiteit door medicijnen of diëten.
• Serotonerge receptor activiteit meten in bloedplaatjes.

Uit onderzoek bij volwassenen blijkt een verband tussen 5-HIAA en antisociaal gedrag (effectgrootte -0.45). Dit verband is ook gevonden bij kinderen en adolescenten met DBDs.

Onderzoek met fenfluramine waarin de prolactine respons in kinderen en adolescenten werd gebruikt als een indirecte meting van serotonine in het brein, heeft tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Een longitudinaal onderzoek laat zien dat lage prolactine responsiviteit op fenfluramine (lager serotonerge functioneren) in 9 jarige kinderen met ADHD antisociale persoonlijkheidsstoornis in volwassenheid voorspelde. Een studie met sumatriptan (serotonine 1B/1D agonist receptor) liet zien dat de groeihormoonresponse verbeterd was in kinderen met ODD. Dit betekent dat postsynaptische serotonine 1B/1D receptoren gevoeliger zijn (verstoorde serotonineniveau).

Er blijkt ook een verband tussen bloedplaatjes markers van serotonine functionering en agressie in kinderen en adolescenten met CD (niet DBDs).

Er is dus een duidelijk verband tussen serotonine en agressief gedrag in kinderen en adolescenten, maar de oorsprong van dit verband is minder duidelijk dan in volwassenen. Uit studies bij apen blijkt erfelijkheid een rol te spelen, maar ook omgevingsfactoren als leeftijdgenoten spelen een rol. Individuen die leven in armoede en werkloosheid hebben ook lagere serotonerge responsiviteit.

Noradrenaline blijkt ook een belangrijke rol te spelen. Lage noradrenerge functionering zorgt voor lagere angst, lagere gevoeligheid op straf, impulsiviteit en intolerantie voor uitstel van bevrediging en afkeer. Voor het meten hiervan wordt gebruik gemaakt van:

• metaboliet 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) in de cerobrospinale vloeistof.
• plasmaniveau van dopamine-β-hydroxylase (enzeem wat dopamine in noradrenaline omzet)

Er blijk een negatieve correlatie tussen MHPG en agressie in kinderen met DBDs en ook lage plasma dopamine-β-hydroxylase bij kinderen met CD. Dus er zijn aanwijzingen voor lagere noradrenalinerge functionering in kinderen en adolescenten met DBDs.

Dopamine is betrokken bij vele functies zoals regulatie van aandacht, actiegeneratie en leren dmv beloning, en meer specifiek de motivatie om beloning na te streven door belang te hechten aan beloninggerelateerde stimuli (‘wanting’ for reward). Om onderzoek te doen naar dopamine wordt gekeken naar metaboliet van dopamine in cerebrospinale vloeistof. Bij kinderen en adolescenten met DBDs is er geen hoge dopaminerge functionering, maar juist een lage. Er is wel een duidelijk verband tussen ADHD en abnormaliteit in het dopamine systeem. Bij ADHD is er sprake van een dopamine tekort. Methylfenidaat doet extrasynaptische dopamine toenemen door het blokkeren van de dopamine transporter (DAT) en herstelt het dopamine tekort.

MAO is een enzeem wat serotonine, noradrenaline en dopamine afbreekt. MAO activiteit wordt gemeten in bloedplaatjes. Een longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat psychopathisch- gerelateerde persoonlijkheidstrekken en lage MAO activiteit in bloedplaatjes in jeugdige delinquentie de kans op aanhoudende criminaliteit in volwassenheid doet toenemen.

Neurale circuits

Neurale circuits die relevant zijn bij DBD zijn aan de ene kant de limbische breinstructuren (bijv. amygdala) die betrokken zijn bij stimuliverwerking, en aan de andere kant de corticale breinstructuren (bijv. orbitofrontal cortex) die zorgen voor top-down controle.

Amygdala is betrokken bij het verwerken van positieve en negatieve emotionele stimuli, evalueren van de omgeving op bedreigingen en angstconditionering (wat belangrijk is bij leren vermijden).

Een studie met gebruik van FMRI plaatjes duidde een verband aan tussen Hyperactiviteit in de linker amygdala en negatieve emotionele stimuli in kinderen en adolescenten (9-15 jaar) met CD (met of zonder ADHD). FMRI toonde ook een lagere responsiviteit van de amygdala bij het verwerken van angstige gezichten bij kinderen met DBDs en harteloze, emotieloze trekken. Verder bleek er ook grotere correlatie tussen de amygdala en de ventromediale preforntale cortex in de (gezonde) controle groep en jongeren met ADHD dan bij jongeren met DBDs en harteloze, emotieloze trekken. Kinderen en adolescenten met DBDs en psychopathie of harteloze, emotieloze trekken hebben tekorten in amygdala functionering.

Minder herkenning van verdriet en angst van anderen is geassocieerd met verzwakte empathie.

Er is ook indirect bewijs voor tekorten in de amygdala functionering. Zo is aangetoond dat kinderen met DBDs (zonder of met ADHD) een minder schrikreflex hebben bij het zien van onaangename plaatjes. Hoe delinquenter de kinderen waren, hoe lager hun schrikreflex was. Zowel vroege als latere CD starters blijken een lagere strikreflex te hebben en minder vatbaar te zijn voor angstconditionering. Kinderen en adolescenten met psychopathische trekken blijken verdriet en angst minder te herkennen en letten minder op de ogen van anderen (kenmerken van schade aan amygdala).

De morele socialisatie van agressieve kinderen (bekrachtigen van gewenst gedrag en straffen van ongewenst gedrag) is disfunctioneel door een tekort aan vormende leerervaringen of door verzwakte functioneren van het neurale systeem. Aversieve conditionering is de kern mechanisme van morele socialisatie. Aversieve conditionering is associatie van een gedrag (bijv. slaan) met een aversieve ongeconditioneerde stimulus (angst en leed van slachtoffer). De Amygdala is betrokken bij aversieve conditionering en in passief vermijdend leren. Passief vermijdend leren is het zich onthouden van reacties op stimuli die kunnen leiden tot straf (dus niet reageren en negeren). Verzwakte functionering van de amygdala, wat gepaard gaat met lagere aversieve stimulusbekrachtiging, is kenmerkend voor individuen met psychopathische of harteloze, emotieloze trekken.

Prefrontaal hersenvolume van kinderen en adolescenten met een vroege start van CD (early-onset) (met of zonder ADHD) was 16% kleiner dan controle (niet significant). De rechter temporale kwab en rechter temporale grijze massa was significant minder bij CD. Minder grijze massa is ook te zien bij volwassenen met antisociale persoonlijkheidsstoornis. Mensen met minder grijze massa blijken ook onder stress een lagere huidgeleiding te hebben, wat wijst op minder angst. Socialisatieproblemen zouden dus ook te maken kunnen hebben met tekorten in prefrontale cortex.

Vooral de mediale prefrontale cortex (met connecties met hypothalamus) kan invloed hebben op autonome functies in respons op corticaal ontvangen stimuli. Er is bij adolescenten met de early-onset CD minder grijze massa aangetoond in de orbitofrontale gebieden en bilateraal in de temporale kwab (incl. amygdala en hippocampus). Symptomen van CD bleken voornamelijk verbonden met minder grijze massa in limbische breinstructuren (amygdala en prefrontale gebieden), terwijl hyperactieve/impulsieve symptomen verbonden waren met minder grijze massa in frontoparietale en temporale gebieden. Agressief gedrag blijkt vooral verbonden met minder grijze massa in de rechter en linker insula, terwijl aandachtsproblemen vooral door minder grijze massa in linker amygdala komen.

De anterior cingulate cortex is betrokken bij emotieverwerking en sociale functionering. Uit onderzoek blijkt bij het tonen van negatieve plaatjes aan kinderen met CD (9-15 jaar) deactivatie in de dorsale gedeeltes van de anterior cingulate cortex (cognitieve controle van emotioneel gedrag). De onderzoekers dachten dat kinderen hierdoor falen om emotioneel gedrag cognitief te controleren. In een ander onderzoek werd gebruik gemaakt van inhibitie- en feedbacktaken. Hieruit blijkt dat prestatie controlenetwerken bij kinderen en adolescenten met CD disfunctioneel zijn. Dit zou betekenen dat het hen weinig scheelt dat ze fouten maken en dat negatieve feedback ze weinig doet.

Falende inhibitie is verbonden met gedragsinhibitie systemen (mediale septale gebieden, hippocampus, orbitofrontale cortex). De orbitofrontale en mediale prefrontale cortex heeft connecties met thalamus, amygdala en striatum. Dit circuit is betrokken bij decoderen en verstrekken van primaire bekrachtigers, leerassociaties van stimuli en controleren en corrigeren van beloning- gerelateerd en straf- gerelateerd gedrag en emoties (belangrijk bij acties en beslissingen). Om dit te testen is de Lowa Gambling Task ontwikkeld. Dit is gericht op het (intuïtief) nemen van beslissing met beloning, straf en onzekere uitkomsten. Slechte affectieve besluitvorming is gevonden bij kinderen en adolescenten met psychopathische tendensen, adolescenten met ADHD of CD en adolescenten met zowel DBDs als drugsverslaving.

Uit een studie naar beloning blijkt dat kinderen en adolescenten met CD (zonder ADHD) onderactiviteit in de rechter orbitofrontale context hadden. Er is dus sprake van hyposensitiviteit bij DBDs.

Wanneer een doelgericht programma in gang is, zullen de basal gaglia/striatum en cerebellum concurrerende gedachtes en gedragingen die anders het doel in de weg zitten inhiberen of onderbreken. Frontostriale en frontocerebrale paden dienen als top-down controle wanneer er veranderingen in de omgeving zijn. Verstoring hiervan in ADHD resulteert in inefficiënt switchen en behouden van gedragingen in verschillende contexten. Dit komt tot uiting in slechte aandacht, langzame reactie in het nemen van beslissingen, moeite te schakelen tussen reacties en inefficiënte reacties in veranderde leercontexten.

Dopamine is betrokken bij voorspellen van toekomstige uitkomsten en dit is verstoord bij ADHD.

Ook frontoamygdala speelt een belangrijke rol in ADHD. Activering van nucleus accumbens is betrokken bij het benaderen van positieve situaties, terwijl amygdala betrokken is bij het vermijden van negatieve situaties. Bij ADHD kan impulsiviteit komen door ongeorganiseerde benadering of door het falen negatieve situaties te vermijden. Er is aangetoond dat bij ADHD een voorkeur is voor directe beloning en dat er sprake is van een verhoogd drempel van belonen (hebben sneller en meer beloning nodig om optimaal te presteren).

Minimal Physical Anomalies (MPAs)

Minimale lichamelijke afwijkingen (MPAs) zijn aangeboren afwijkingen die worden gezien als indicatoren van een verstoorde foetale ontwikkeling. MPAs komen door foetale, neurale ontwikkelingsproblemen tegen het eind van de eerste 3 maanden van de zwangerschap. MPAs kunnen door omgevingsfactoren ontstaan (bijv. door zuurstofgebrek of infecties), maar kunnen ook een genetische oorzaak hebben. Onderzoek laat zien dat MPAs in de preadolescentie of adolescentie, latere gewelddadige delinquentie kunnen voorspellen.

Executieve Functioneren

Executieve functioneren (EF, ook wel cognitieve controle) verwijst naar hoge psychologische processen die betrokken zijn bij controleren van gedachten, acties en emoties. EF zijn verschillende neuropsychologische concepten. In jonge kinderen is onderscheid gemaakt tussen 3 concepten: inhibitie, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit. In oudere kinderen worden er verschillende top-down cognitieve vaardigheden (bijv. planning, uitvoeringstrategieën, starten en stoppen met acties etc.) onderscheiden. EF is noodzakelijk voor adaptieve en doelgericht gedrag en wordt geregeld door de frontale kwabben. De dorsolaterale prefrontale cortex is geassocieerd met het werkgeheugen, orbitale preforntale cortex met het vermogen ongewenste acties te onderdrukken en anterior cingulate gyrus met emotie en cognitieve controle. Tekorten in EF zijn aangetoond bij schoolgaande kinderen met ADHD. Dit is ook gevonden bij kinderen met DBDs, alleen de onderzoekers dachten dat dit kwam door comorbiditeit met ADHD. Respons inhibitie is vooral gelinkt aan reactieve agressie ipv proactieve agressie.

Individuen met antisociaal gedrag hebben vooral EF disfunctionering wanneer motiverende processen betrokken zijn bij EF taken (hierbij wordt verwezen naar ‘hot’ EF). Bijv. bij kinderen en adolescenten met DBDs en bij kinderen met de psychopathische tendensen is response perseveratie aangetoond. Dit is het doorgaan met een reactie dat voorheen beloond werd en nu bestraft wordt (moeite met stoppen van gedrag). Ook uit besluitvormingstaken blijkt dat deze kinderen niet leren van eerdere ervaringen met straf.

Ook hebben studies verslechtering van EF gevonden bij voorschoolse kinderen die moeilijk te handhaven zijn (vooral slechte prestatie in denken over gevolgen en planning).

Slechte EF prestaties op inhibitie, werkgeheugen en verbale vlotheidtaken blijken geassocieerd met ADHD symptomen, maar niet met ODD (wel bij agressieve 4 jarigen inhibitietekorten gevonden).

Tekorten in EF (vooral inhibitie en wanneer straf en beloning betrokken zijn) zijn gevonden bij kinderen met DBDs, en onafhankelijk van ADHD. Deze gevonden resultaten zijn eerder correlaten dan risicofactoren.

Intelligentie en taalontwikkeling

Er wordt gedacht dat lage intelligentie (vooral verbale intelligentie) kenmerken is voor antisociaal gedrag en delinquentie. Hier bestaat echter twijfel over, vooral wanneer gecontroleerd wordt voor comorbiditeit ADHD. Hogan (1999) concludeerde dan een verband tussen lage intelligentie en DBDs vooral bij oudere of delinquente gevallen te zien is. Bovendien blijken (in vergelijking met kinderen met DBDs en ADHD) kinderen met DBDs alleen geen IQ tekorten te hebben. In een longitudinaal onderzoek (bij 3 tot 15 jaar) is aangetoond dat delinquente kinderen geen lage intelligentie hadden en tot 13 jaar geen gedragsproblemen vertoonden. Ook de ADHD groep had een normale intelligentie en vertoonde slechts milde antisociaal gedrag tegen midden kindertijd. De ADHD + delinquentie groep deed het echter slecht op verbale intelligentie en hun antisociale gedragingen begonnen voor de basisschool al en bleven voortduren in de adolescentie. Kortom vormt lage intelligentie (gedeeltelijk door ADHD) een risicofactor in het ontwikkelen van antisociaal gedrag en delinquentie. Ook vroege taalontwikkeling blijkt een risicofactor (vroege taalproblemen voorspellen crimineel gedrag in volwassenheid).

Sociale informatieverwerking en sociale probleemoplossing

Sociale informatieverwerkingsmodel:

Dit model van Crick en Dodge (1994) beschrijft hoe kinderen informatie verwerken om juist of onjuist te reageren in sociale settings. De cognitieve stappen die ondernomen worden voordat er een reactie is, vereisen sociale probleemoplossingvaardigheden.

De sociale kennis van het kind komt tot stand door de ervaringen van het kind, de sociale schema’s van zichzelf en anderen, sociale scripts en morele overtuiging over de acceptatie van agressief gedrag. Voorafgaande ervaringen en relaties beïnvloeden de sociale schema’s en scripts van het kind.

Het sociale probleemoplossingschema heeft 6 stappen:

1.Coderen van signalen:

Voorafgaand aan het interpreteren van probleemsituaties moet het kind signalen in de omgeving oppikken. Hoeveel informatie gecodeerd wordt en hoe accuraat dit is, beïnvloedt hun uiteindelijke gedrag. Agressieve jongens, hyperactieve/agressieve jongens en jongens met DBDs en/of ADHD baseren hun interpretatie van de situatie op minder signalen dan normale kinderen. Verder blijkt uit onderzoek dat voorschoolse kinderen met agressief gedrag vooral aandacht hebben voor vijandige signalen.

2.Interpreteren van deze signalen:

Er is uitvoerig onderzoek gedaan naar de interpretatie van signalen door te kijken naar de accuraatheid van de attributies van kinderen over de motieven voor andermans daden. Andere cognitieve en affectieve processen zijn ook betrokken bij interpretatie bijv. perspectief nemen, emoties en gedachten van anderen achterhalen en empathie.

Agressieve kinderen hebben een vijandige attributiebias: ze denken dat anderen vijandig zijn tegen hen. Misattributie van vijandige bedoelingen is ook gevonden onder voorschoolse kinderen met ODD en CD. Deze vooringenomenheid leidt tot gevoelens van bedreiging (hartslagversnelling bij kinderen met vijandige attributies).

Misinterpretatie van intentie kan ook komen door een verstoord vermogen om het gedrag van anderen te zien als een ongelukje. Zo blijkt uit onderzoek dat schoolgaande kinderen met DBD minder snel de schade die werd aangericht door hun klasgenoten als een ongeluk zagen.

Verder waarderen agressieve jongens hun eigen agressief gedrag veel milder dan de werkelijkheid (onderperceptie) en agressieve gedragingen van anderen veel sterker dan de werkelijkheid (overperceptie). Ze zien daarom niet zichzelf, maar anderen als verantwoordelijk.

Tot slot hebben kinderen met agressief gedrag en DBDs een inaccuraat, eenrichtingsperceptie van handelingen van leeftijdgenoten (egocentrische kijk en minder aandacht voor innerlijke gevoelens/gedachten van anderen), beperkte vaardigheden in perceptie en verzwakte empathie.

3.Verduidelijking van doelen:

In de derde stap wordt een doel of gewenst uitkomt voor een probleem uitgekozen. Agressieve jongeren hebben voorkeur voor dominante en wraakzuchtige doelen en deze doelen bepalen de neigingen van agressieve jongeren om incompetente oplossingen te genereren naar hun sociale problemen. Sociaal aangepaste kinderen hebben voorkeur voor doelen die hun relatie bevorderen, terwijl kinderen met proactieve agressie voorkeur geven aan doelen die instrumenteel en zelfbevorderend zijn. Deze zelfgerichte doelen kunnen leiden tot agressieve reacties op problemen.

4.Respons toegankelijkheid en constructie:

Nadat probleemsituaties zijn geïnterpreteerd en er doelen zijn opgesteld voor de situatie, worden er gedragsreacties uit de langtermijn geheugen opgehaald. Als de situatie nieuw is, zal het kind nieuwe gedragsreacties moeten opstellen. Agressieve kinderen en kinderen met DBD en/of ADHD kunnen veel mindere reacties opstellen dan leeftijdgenoten. Een tekort in het kunnen opstellen van mogelijke reacties komt niet alleen bij agressieve jongens of DBDs voor, maar ook bij ADHD. Agressieve kinderen hebben ook veel minder verbale oplossingen (bijv. uitpraten) en meer directe actie oplossingen en agressieve reacties op (misinterpreteerde) vijandige intenties. Voorschoolse kinderen met ODD en CD hebben meer agressieve oplossingen en minder positieve oplossingen op sociale problemen. Kinderen met licht verstandelijke beperkingen en externaliserend gedrag hebben meer negatieve oplossingen dan kinderen met licht verstandelijke beperkingen zonder externaliserend gedrag. Tot slot hebben kinderen met CD meer agressieve, antisociale oplossingen in conflicten met ouders en leerkrachten en minder verbale, non-agressieve oplossingen in conflicten met leeftijdgenoten dan kinderen met ODD.
 

5.Respons keuze:

In de laatste stap wordt een oplossing voor het probleem gekozen en uiteindelijk uitgevoerd. Verschillende factoren hebben invloed op het evalueren van reacties (moreel, acceptatie van een reactie, zelfvertrouwen van kinderen in eigen vermogen).

Agressieve kinderen beoordelen agressie als moreel minder slecht, beschouwen agressief gedrag als acceptabeler en hebben meer vertrouwen in hun agressievermogen dan andere kinderen. Jongens met DBDs en jongens met DBDs en ADHD (niet ADHD alleen) hebben meer vertrouwen in hun agressieve reactie dan de controle groep. Ook kiezen ze vaker agressieve reacties en minder vaak prosociale reacties (niet kinderen met ADHD alleen).

De overtuiging van kinderen over het nut van agressie en vermogen om succesvol een agressieve respons uit te voeren, draagt bij aan het idee van kinderen dat agressie tot gewenste doelen leidt.

6.Gedraguitvoering

Schema’s van kinderen hebben invloed op informatieverwerking en sociale probleemoplossing. Schema’s zijn denkpatronen of overtuigingen die relatief consistent blijven over sociale situaties. Schema’s kunnen betrekking hebben op de verwachtingen en overtuiging van anderen of van zichzelf (incl. zelfwaardering en narcisme). Deze cognitieve constructen beïnvloeden hoe informatie wordt gefilterd en de perceptie van het zelf en anderen. Functionele schema’s bieden prototypen om met sociale signalen en problemen om te gaan. Disfunctionele schema’s beïnvloeden negatief de informatieverwerkingsstappen.

Bij het coderen van sociale signalen kunnen disfunctionele schema’s de aandacht van kinderen versmallen (gevoelig voor bepaalde signalen).

Interpretatie van gecodeerde signalen worden ook beïnvloedt door schema’s bijv. depressieve of angstige kinderen hebben de neiging om sociale gebeurtenissen als intern, stabiel en globale karakteristieken waar te nemen. Schema’s hebben ook invloed op informatieverwerking door verwachting van kinderen over hun eigen gedrag en dat van anderen. De perceptie van agressieve kinderen van hun eigen agressieve gedragingen wordt beïnvloedt door hun voorgaande ervaringen (bij non-agressieve door hun actueel gedrag).

Schema’s zijn meestal automatisch en impliciet. Bij evaluatie van de informatieverwerking van kinderen en adolescenten moet onderscheid worden gemaakt tussen automatische en meer gecontroleerde probleemverwerking. Automatische probleemverwerking gebeurt buiten het bewustzijn en is snel, zonder inspanning en onopzettelijk. Gecontroleerde of inspannende verwerking is juist bewust, langzaam, inspannend en opzettelijk. Studies doen recentelijk onderzoek naar de invloed van automatische verwerking bij kinderen.

Woede en woede regulatie

Woede blijkt direct gerelateerd aan agressie en dit verband wordt gemedieerd door impulsiviteit. Studies hebben echter niet allemaal een relatie gevonden tussen woede en agressie. Sommige kinderen hebben wellicht moeite om woede te herkennen. Bovendien moet er een onderscheid worden gemaakt tussen reactieve en proactieve agressie. Reactieve agressie (niet proactieve agressie) gaat gepaard met woede en verhoogde fysiologische opwinding. Controleren en reguleren van eigen emoties verlaagt agressiviteit in agressieve jongens. Het gebruik van ontspanningsoefeningen en zelfspraak helpt agressieve kinderen hun reactieve agressie te controleren.

5. Omgevingskenmerken

Omgevingsfactoren kunnen invloed hebben op het gedrag van kinderen en modereren risico’s voor kinderen die vanwege hun genen, temperament of geboortecomplicaties risico lopen. Contextuele gezinsfactoren, opvoeding, leeftijdgenoten, maatschappelijk en schoolsfactoren en mediafactoren kunnen allemaal invloed hebben op kinderen met antisociaal gedrag of gedragsproblemen. Omgevingsfactoren spelen zowel een rol bij ontstaan als in stand houding van stoornissen (bidirectioneel).

Onderzoeken naar omgevingsfactoren hebben niet allemaal gecontroleerd voor genetische invloeden.

Ecologische modellen

Omgevingsfactoren zijn van groot invloed op gedragsproblemen. Vele ecologische modellen denken dat gedragsproblemen ontstaan door een combinatie van individuele kenmerken (bijv. temperament) en sociale en contextuele factoren.

De sociale context die het meest van belang is (microsysteem), is de context waarin het kind de meeste tijd doorbrengt en meeste invloed heeft (gezin, school en leeftijdgenoten). Hiernaast heeft ook de minder directe omgeving van het kind (exosysteem, bijv. maatschappij, politiek, economie etc.) invloed, veelal via de directe omgeving (bijv. ouders ondervinden stress vanwege economische problemen en kunnen niet goed opvoeden). Het ecologische model benadrukt ook het belang van de interactie tussen deze systemen en hoe dit weer het gedrag van het kind beïnvloedt (mesosysteem, bijv. communicatie tussen ouders en school is van invloed op het gedrag van het kind).

Ecologische modellen hebben belangrijke conceptuele kaders voor preventie en behandeling geboden. Een voorbeeld van een dergelijk model is het contextuele sociaalcognitieve model (Lochman & Well, 2002) waarbij gezins- en maatschappelijke factoren zowel een direct als een indirect effect (via bijv. opvoeding) hebben op het kind. Dit model wordt gebruikt bij de Coping Power Program (wordt later besproken).

Er zijn een aantal factoren die invloed hebben op de hersenen van kinderen en leiden tot aanhoudende agressie. Gebruik van opiaten of cocaïne tijdens de zwangerschap kan gedragsproblemen in kinderen van 4 jaar voorspellen. Ook het rookgedrag van moeders tijdens de zwangerschap vormt een risicofactor voor gedragsproblemen of delinquentie. Het gebruik van middelen heeft een direct invloed op het brein van de foetus.

Ondervoeding tijdens de zwangerschap of in de kindertijd kan leiden tot neurocognitieve problemen en zo tot externaliserend gedrag. Ook zwangerschapcomplicaties vormen, in combinatie met omgevingsfactoren, een risicofactor.

Agressie blijkt het gevolg van kinds- en omgevingsfactoren (diathesis-stress models). Kindsfactoren zullen alleen tot agressie leiden wanneer ze versterkt worden door risicovolle omgevingsomstandigheden. Bijv. kinderen die genen hebben die een laag niveau van MAOA uiten, zullen in de adolescentie gewelddadig gedrag vertonen wanneer zij bijv. zijn mishandelt. Verder hebben kinderen met een moeilijk temperament en hoge activiteit, en angstige kinderen risico op agressie wanneer ze weinig controle of harde discipline ervaren. Deze kinderen worden hyperalert voor signalen van vijandigheid door anderen en reageren dan snel vijandig terug. Laag niveau van harde discipline werkt bij angstige kinderen juist beschermend.

Contextuele gezinsfactoren

Armoede

Een lage sociaaleconomische status (SES) van het gezin en armoede zijn gerelateerd aan jeugdcriminaliteit. Kinderen uit arme gezinnen vertonen meer storend gedrag. Een lage SES voorspelt op jonge leeftijd al problemen met school en leeftijdgenoten. Armoede heeft voornamelijk een indirect effect, veelal via factoren als opvoeding. Armoede en een lage SES hebben invloed op voornamelijk de ouder-kindrelatie: wanneer het inkomen van de ouders daalt, daalt hun betrokkenheid bij hun kinderen.

Gezinsstructuur

Onderzoek heeft laten zien dat kinderen die in eenoudergezinnen opgroeien meer kans hebben op het vertonen van gedragsproblemen. Dit blijkt voornamelijk te komen door conflicten tussen de ouders (want vaak is er sprake van een scheiding) en niet zozeer de scheiding op zich. Daarnaast hebben veel alleenstaande moeders financiële problemen en stress, wat weer tot gedragsproblemen bij kinderen kan leiden. Kinderen van alleenstaande, adolescente moeders hebben veelal agressieproblemen, omdat de moeder nog niet in staat is om verantwoordelijk ouderschap te bieden.

Psychopathologie van de ouders

Agressiviteit van kinderen is verbonden met de criminaliteit van ouders, drugsgebruik van ouders en depressie. Voornamelijk antisociaal gedrag in ouders is een belangrijke risicofactor voor antisociaal gedrag bij kinderen en life-course-persistent CD. Kinderen kunnen antisociaal gedrag leren en worden zo directer beloond voor dit gedrag.

Er blijkt ook een relatie tussen moederlijke depressie en storend gedrag in kinderen (vooral aandachtsproblemen, hyperactiviteit, uitdagend gedrag, agressie en delinquentie). Dit blijkt een bidirectioneel verband: moeders van kinderen met storend gedrag hebben vaker depressie. Depressieve moeders hebben een pessimistisch en vervormd beeld van hun kind. Maar de kinderen van depressieve moeders vertonen gedragsproblemen, antisociaal en agressief gedrag en hebben slechte schoolprestaties. Depressie, angst of somatisatie bij moeders is een hele sterke risicofactor (sterker dan andere omgevingsfactoren als lage SES).

Echtelijke conflicten

Al in peuters kunnen echtelijke conflicten leiden tot verstoringen in het ouderschap en zo tot meer stress en agressie bij het kind. Wanneer sprake is van echtelijke conflicten zijn zowel jongens als meisjes gevoeliger voor externaliserend gedrag (bijv. CD of agressie), zelfs na controle van leeftijd of SES. Echtelijke conflicten dragen bij aan agressie bij jonge kinderen zowel op school als thuis. Wanneer er sprake is van echtelijke conflicten, is er vaak ook sprake van conflicten tussen de andere gezinsleden.

Ouder-kind gehechtheid

Hechtingstheorieën (Bowlby) zien een goede hechtingsband met de primaire opvoeder in de eerste jaren als essentieel. Een goede hechtingsband ontstaat door responsieve reacties op verdriet en stress van het kind. Een positieve hechting zal het kind helpen om een mentale representatie van anderen te kunnen vormen. Er zijn verschillende resultaten over of een onveilige hechtingsband (vermijdend, ambivalent of controlerend) zal leiden tot agressief gedrag bij het kind. Het lijkt erop dat onveilige hechting voornamelijk CD kan voorspellen bij ernstige risicogevallen.

Opvoeding

Uit onderzoek zijn een aantal opvoedingsfactoren gevonden die verband hebben met agressief gedrag bij het kind:

• niet-responsieve ouderschap bij één jarigen, waarbij niet wordt voldaan aan de behoeften van het kind.
• dwingende, harde ouderschap en gezeur en weigeringen. Begint veelal al bij peuter, vooral wanneer ze een moeilijk temperament hebben.
• harde, inconsistente discipline
• onduidelijke instructies en eisen.
• weinig warmte en betrokkenheid
• weinig ouderlijke supervisie en controle als kinderen ouder worden
• verschillen in de opvoeding ( bijv. ene kind wordt harder aangepakt dan de ander).

Hard bestraffen

Ouderlijke bestraffende discipline (verbale agressieve gedragingen) en slaan voorspelt disruptief gedrag in kinderen. Een studie heeft uigewezen dat kinderen die door docenten hoog worden beoordeeld op agressie, thuis te maken hebben met harde discipline en slechtere sociale informatieverwerking hebben (zelfs bij controle van SES, stoornissen van de moeder en temperament kind). Aanhoudende agressie komt vooral doordat het kind als gevolg van harde bestraffing sociale en cognitieve problemen en tekorten ondervindt.

Fysiek straffen (bijv. slaan) is verbonden met agressie en oppositioneel gedrag in zowel jongens als meisjes, maar sterker bij sommige etnische groepen (bijv. blanken). Ouderlijke fysieke mishandeling is algemener verbonden met agressie (zelfs bij controle van antisociaal gedrag ouders en genetische risico’s).

Ouderlijke warmte

Moederlijke affectie is gerelateerd aan een lager niveau van antisociaal gedrag en positief ouderschap (belonen, acceptatie, responsiviteit, goedkeuring etc.) is negatief verbonden met gedragsproblemen. Ondersteunend ouderschap kan als een buffer dienen tegen een aantal risicofactoren (bijv. lage SES en eenoudergezinnen). Ouderlijke warmte/betrokkenheid kan als een belangrijke beschermende factor dienen, vooral in een dwingende en veeleisende opvoeding. Weinig ouderlijke warmte/betrokkenheid blijkt verbonden met oppositioneel gedrag. Negatief ouderschap versterkt negatief gedrag van het kind, terwijl positief ouderschap negatief gedrag van het kind juist reduceert. Aan de andere kant leidt negatief gedrag van het kind tot minder positief ouderschap en meer negatief ouderschap (bidirectioneel verband). Negatief gedrag van het kind blijkt meer effect te hebben op ouderschap dan positief gedrag van het kind.

Controle en supervisie

Ouderlijk toezicht of monitoring is weten waar het kind is en met wie (controle vanaf een afstand). Supervisie is het controleren van het gedrag van het kind in aanwezigheid van de ouder(s) (controle van dichtbij). Supervisie houdt aandacht, beheren en structureren van het gedrag van het kind in, terwijl toezicht meer bewustzijn van het gedrag van het kind inhoudt.

Er is een sterk verband tussen drugsgebruik en weinig ouderlijk toezicht. Ouderlijk toezicht blijkt ook verbonden met agressie in kleine kinderen en antisociaal gedrag in adolescenten. Uit een onderzoek blijkt dat jongens die vochten weinig supervisie, meer straf en striktere regels ondervonden. Vooral het laatste is belangrijk, want kennelijk zijn de regels zo strikt dat opvolging moeilijk wordt.

Volgens het Oregon Social Learning Center model leidt ineffectief toezicht en hard ouderschap tot slechte sociale vaardigheden en aversief gedrag bij kinderen. Dit staat weer in verband met deviante leeftijdgenoten en alcohol- en drugsgebruik.

Fletcher et al. (1995) hebben invloed van ouderlijk toezicht en leeftijdgenoten op drugsgebruik onderzocht. Ouderlijk toezicht was in jongens en meisjes negatief verbonden met drugsgebruik. Ouderlijk toezicht had echter geen invloed op de overgang van experimenteren naar zwaarder gebruik bij jongens. Hierin speelde bij jongens leeftijdgenoten een belangrijke rol.

Wederzijdse ouder-kind invloeden

De invloed van ouder-kindfactoren is vaak bidirectioneel. Zo vonden Vuchinich et al. (1995) dat een hoog niveau van goede discipline (consistentie, striktheid, handhaving van gezag etc.) zorgde voor een laag niveau van agressief gedrag, en een laag niveau van agressief gedrag zorgde voor een hoog niveau van goede discipline.

Fite et al. (2006) onderzocht het bidirectionele verband tussen ouderschap en externaliserend gedrag onder jongens. Het gedrag van jongens beïnvloedde het slechte ouderlijke toezicht in groep 7 en 8. Ouderlijk gedrag had echter op kinderen met externaliserend gedrag (van groep 6 tot tweede klas van de middelbare school) weinig effect. Hun gedrag was kennelijk voor groep 6 al stabiel. Dit onderzoek laat zien dat het gedrag van ouders voornamelijk invloed heeft op het kind in de peuter en kleuter jaren. Het gedrag van kinderen blijft wel invloed hebben op het gedrag van de ouders, zelfs nog in de adolescentie.

Ouderschap als een mediator tussen gezinsrisicofactoren en gedrag kind

Vele (gezins)factoren hebben via ouderschap een indirect effect op het kind.

Barry et al. (2009) hebben laten zien dat inconsistente discipline medieert tussen moederlijk verdriet en agressie kind (wanneer gecontroleerd voor SES en stress).

De invloed van vijandigheid tussen ouders op de aanpassing van kinderen blijkt indirect: echtelijke conflicten kunnen zorgen voor emotionele onbeschikbaarheid bij de ouders en leiden tot aanpassingsproblemen. Er blijkt ook een relatie tussen agressieve echtelijke conflicten en storend, agressief gedrag bij het kind. Dit wordt gemedieerd door moederlijke (harde) bestraffing. Echtelijke conflicten kunnen ook door ouderlijke vijandigheid (verbaal en/of fysiek) naar het kind, leiden tot agressie bij het kind.

Contextuele leeftijdgenootfactoren

Kinderen met DBDs hebben conflicterende relaties met hun leeftijdgenoten. Jongens met DBDs hebben meer moeite met neutraliseren van beginnende conflicten. Ze reageren op zowel antisociaal gedrag als prosociaal gedrag, antisocialer tegen andere kinderen met DBDs dan tegen kinderen die geen DBD hebben. Deze reactie heeft te maken met hoe hun leeftijdgenoten met ze omgaan.

Vriendschappen

Twee belangrijke factoren worden in verband gebracht met de aanpassing van kinderen: vriendschappen en mate van acceptatie of afwijzing door leeftijdgenoten. Het vermogen van kinderen om vriendschappen te vormen, wordt gezien als een beschermende factor. Zo ondervonden kinderen die mishandeld werden minder negatieve gevolgen wanneer zij goede vrienden hadden.

Afwijzing door leeftijdgenoten

Afwijzing door leeftijdgenoten heeft verband met agressief gedrag. Kinderen met storend gedrag lopen het risico om afgewezen of niet gemogen te worden door leeftijdgenoten.

De combinatie van agressie en afwijzing kan later leiden tot antisociaal gedrag.

Kinderen uit groep 5 die door hun klasgenoten als agressie werden gezien en werden afgewezen, hadden in groep 7/8 volgens leerkrachten (3x) meer aanpassingsproblemen. Kinderen die zowel agressief zijn als afgewezen worden, ontwikkelen ernstigere problemen en hebben slechtere langtermijn uitkomsten, dan kinderen met alleen agressief gedrag of sociale afwijzing. Agressie in kinderen voorspelt een bredere scala van overtredingen in de adolescentie dan afwijzing alleen. De combinatie van agressie en afwijzing in de kindertijd (groep 5) voorspelt later (middelbare school) wel serieuze en minder serieuze overtredingen bij jongens. Voor meisjes is er een minder sterk verband.

Moderators van sociale afwijzing: sekse en ras

Sekse en ras modereren het verband tussen afwijzing door leeftijdgenoten en negatieve uitkomsten in de adolescentie.

Vroege afwijzing door leeftijdgenoten kan bij jongens latere delinquentie voorspellen, maar dit geldt niet voor meisjes.

Lochman en Wayland (1994) hebben onderzoek gedaan naar de invloed van ras. Zij vonden dat afwijzing van Afro-Amerikaanse kinderen in een gemengde klas geen externaliserende problemen in de adolescentie voorspelt, terwijl dit wel het geval was bij Kaukasische ras. Vele onderzoekers denken dat de invloed van ras afhankelijk is van hoe gekleurd de klas is en het verschil tussen gedragsnormen van groepen (en hoe zien groepen elkaar: in- and out-group). Dit is gedeeltelijk onderzocht: hoe meer zwarte kinderen er in een klas zaten, hoe positiever hun relatie met klasgenoten was. Hoe minder zwarte kinderen er in de klas waren, hoe meer sociale afwijzing zij ondervonden. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat witte kinderen wellicht een buffer hebben tegen afwijzing, omdat zij vaak tot de meerderheid behoren.

Perceptie van sociale status

Sommige kinderen die afgewezen worden, beoordelen hun sociale status zoals hun klasgenoten deze zien. Anderen overschatten of onderschatten hun sociale status. Agressieve kinderen die hun sociale status overschatten, hebben meer externaliserende problemen (agressie, delinquentie etc.) en pesten vaker, dan agressieve kinderen die niet hun sociale status overschatten. Deze kinderen lopen groter risico op slechte (langtermijn) uitkomsten.

Sommige onderzoekers argumenteren echter dat overschatten ook positief kan zijn. Een opgeblazen zelfbeeld is gerelateerd aan externaliserende problematiek, maar niet aan internaliserende problematiek. Bovendien ervaren mensen met een positief zelfbeeld meer geluk. Kinderen die hun sociale status overschatten, kunnen wellicht beschadigende informatie negeren of uitsluiten om zo gevoelens van eenzaamheid te voorkomen.

Het onderschatten van de sociale status (gemogen worden, maar denken van niet) is vaak geassocieerd met internaliserende problematiek.

Kinderen die een lage perceptie van hun sociale acceptatie hebben, hebben meer externaliserend gedrag thuis (zelfs als ze gemogen worden door klasgenoten). Kinderen met een hoge perceptie van hun sociale acceptatie hebben juist agressieproblemen op school.

Kinderen die hun sociale status als positief zien (ongeachte of ze wel of niet geaccepteerd worden) hebben een laag niveau van emotionele disfunctionering en weinig affectieve problemen. Een hoge sociale status onder leeftijdgenoten is negatief gerelateerd aan ODD en CD (gerapporteerd door ouders).

Deviante vriendengroepen

Wanneer kinderen met gedragsproblemen de adolescentie naderen, gaan ze zichzelf associëren met deviante leeftijdgenoten. Wanneer jongeren meer tijd doorbrengen met deviante vrienden worden ze blootgesteld aan negatieve rolmodellen, beloont voor negatief gedrag en negatieve attitudes en staan ze onder druk van vrienden. Onderzoeken hebben een sterk verband gevonden tussen antisociale gedragingen van jongeren en hun vrienden. Wanneer jongeren gaan deelnemen aan een deviante groep, verlaten ze vaak school of spijbelen. Hierdoor brengen ze meer tijd door met de groep en worden ze direct blootgesteld aan meer delinquentie. Daarom is een deviante vriendengroep de belangrijkste proximale risicofactor voor delinquentie. Vooral agressieve jongens zijn gevoelig voor deviante vrienden. Vrienden hebben ook invloed op drugsgebruik (ook op langtermijn). Ook het verband tussen CD in de kindertijd en latere delinquentie wordt deels gemedieerd door deviante vrienden.

Er wordt gedacht dat antisociale jongeren door hun ongepaste sociale vaardigheden telkens weer afgewezen worden door prosociale groepen. Als gevolg hiervan zullen ze sociale steun zoeken bij andere antisociale jongeren, die net als zij zijn afgewezen. Zo komen ze in deviante groepen terecht. Hier leren ze negatief gedrag en worden hun negatieve gedragingen zelf beloond, waardoor de negatieve gedragingen zullen aanhouden.

Deviante vriendengroepen, afwijzing en subtypes van agressie

Er zijn echter verschillende paden naar deviante vriendengroepen. Dit heeft o.a. te maken met of er sprake is van proactieve of reactieve agressie. Proactieve agressieve kinderen kunnen problematische relaties hebben met leeftijdgenoten, maar worden over het algemeen als positief beoordeeld door leeftijdgenoten en zijn niet sociaal geïsoleerd. Reactieve agressieve kinderen worden niet aardig gevonden door leeftijdgenoten (op alle leeftijden). Deze kinderen hebben tekorten in sociale vaardigheden, worden niet positief beoordeeld door leeftijdgenoten, hebben weinig vrienden en niemand wil vrienden met ze zijn.

Onderzoek heeft aangetoond dat proactieve agressie bij kinderen direct geassocieerd is met gebruik van tabak en via deviante vriendengroepen met alcohol en marihuanagebruik.

Bij reactieve agressie was er sprake van een complexer verband. Reactieve agressie was in groep 7 geassocieerd met afwijzing door leeftijdgenoten  dit was een voorspeller voor delinquentie met leeftijdgenoten in de middelbare school  en dit was weer een voorspeller van alcoholgebruik. Wanneer reactieve agressieve kinderen echter niet werden afgewezen, was de kans klein dat ze in delinquente groepen terecht kwamen. Dus chronisch afgewezen door leeftijdgenoten vormt voor kinderen met reactieve agressie een risicofactor om later in deviante vriendengroepen terecht te komen en risico te lopen op drugsgebruik.

Bovendien bleek uit dit onderzoek ook dat het starten met tabak en marihuana bij reactieve agressieve jongeren ook verbonden is met afwijzing en deelname in een delinquente vriendengroep. Ook voor proactieve agressieve kinderen vormden delinquente vrienden een belangrijk factor in starten met drugs (niet bij alcohol).

Contextuele gemeenschap en schoolfactoren

Ook buurtfactoren en schoolfactoren kunnen risicofactoren zijn voor agressie en delinquentie. Achterstandwijken worden gekenmerkt door hoge werkloosheidscijfers, dichte behuizing, sociale isolatie en criminaliteit en geweld. Blootstelling aan gewelddadige achterstandwijken vergroot het agressieve gedrag van kinderen en hun overtuigingen over agressie. Het heeft ook effect op het ontstaan van antisociaal gedrag in preadolescenten.

Buurtproblemen hebben ook invloed op ouderschap, doordat de buurt ouders niet steunt in het opvoeden van hun kinderen. Problematische buurten hebben direct invloed op agressief, antisociaal gedrag boven en voorbij het effect van ouderschap. Vroege start van agressie en geweld is geassocieerd met achterstandwijken en armoede, vooral omdat deze kinderen weinig controle ondervinden en beïnvloed worden door deviante, sociale invloeden.

Problemen op gemeenschappelijk niveau hebben via sociale leerprocessen meer invloed op proactieve agressie, wat weer delinquentie en drugsgebruik voorspelt. Achterstandwijken hebben meer invloed op proactieve agressie dan reactieve agressie.

Schoolkenmerken
School kan gedragsproblemen van kinderen verergeren door de academische eisen die er gesteld worden en invloed van leeftijdgenoten. Schoolfactoren (vooral lage kwaliteit van klassen) kunnen een extra risicofactor vormen boven op de andere factoren (bijv. kindfactoren). Een klaslokaal van afkeurende leraren en niet-betrokken leerlingen zal een niet-educatieve omgeving creëren en storend gedrag zal beloond worden. Adaptief gedrag (bijv. prosociaal gedrag) zal in een klas toenemen wanneer er veel leerlingen zijn die dit gedrag aanmoedigen. Zo zullen ook slechte schoolprestaties en storend gedrag aangemoedigd worden in klassen waarin veel leerlingen deze gedragingen vertonen.

Wanneer de prestatiekloof tussen leerlingen in een klas groter wordt, heeft dit nadelige gevolgen voor het zelfconcept van leerlingen die slecht presteren (voelen zich dom en doen niets meer).

Kellam et al. (1998) hebben met een longitudinaal onderzoek aangetoond dat klaslokaal klimaat veel invloed heeft op kinderen. Agressieve kinderen uit groep 3 die in een klaslokaal met agressieve kinderen werden gezet waren in groep 8 agressiever geworden dan agressieve kinderen die in een prosociaal klaslokaal waren gezet. Kinderen worden in de klas dus beïnvloed door hun klasgenoten. Invloed van leeftijdgenoten in klaslokalen blijkt groter bij hetzelfde geslacht.

Kinderen met hetzelfde gedrag bij elkaar zetten in een klas is dus alleen positief wanneer ze competent zijn, anders heeft het een schadelijk effect.

Mediafactoren

Onderzoek naar de invloed van televisiegeweld op kinderen wijst uit dat kinderen die zich identificeren met het agressieve televisiekarakter op langtermijn (adolescentie) antisociaal gedrag (bijv. geweld en delinquentie) vertonen. Het spelen van gewelddadige videospelletjes blijkt verbonden met alledaags geweld. De invloed van gewelddadige videospelletjes is waarschijnlijk groter dan televisiegeweld, omdat het interactief is en de speler sterker laat identificeren met de agressor. Ook songs met een agressieve songtekst vergroten agressiegerelateerde emoties en gedachtes.

De sociale omgeving van kinderen draagt bij aan het ontwikkelen van informatieverwerking

strategieën en schema’s (bijv. het ontwikkelen van een agressieve attributie).

6. Klinisch onderzoek

Algemene problemen

Het klinisch onderzoek van een kind resulteert in 3 beslissingen:

1. De hulpverlener besluit allereerst of de gedragsproblemen van het kind ernstig genoeg zijn om DBD vast te stellen, en of er sprake is van comorbiditeit.

Bij deze beslissing moet er een onderscheid worden gemaakt tussen ‘normatieve weigering of storend gedrag’ en ‘klinisch significant afwijkende weigering of storend gedrag ’. Dit is vooral bij jonge kinderen moeilijk, omdat weigeringen of storend gedrag bij hun een teken van geldingsdrang of een verlangen naar meer zelfstandigheid kan zijn. Ook moet er gekeken worden of driftbuien bij deze kinderen klinisch afwijkend zijn door bijv. naar de duur van deze buien te kijken (10 min. of langer is afwijkend) en hoe gemakkelijk het wordt opgewekt. Verder is significant afwijkende agressie te onderscheiden van normatieve agressie doordat het frequenter optreedt, proactief of reactief is en (ook) tegen volwassenen wordt geuit.

Er moet ook gekeken worden naar de ernst van de problemen om zo een behandeling op maat te kunnen bieden. Ernst kan bepaald worden door de hoeveelheid symptomen te tellen (hoe meer symptomen, hoe ernstiger en hoe intensiever de behandeling), of door gestandaardiseerde beoordelingsschalen te gebruiken.

De ernst van de problematiek is ook verbonden met ‘verslechtering van levenssituatie’ (wat voor invloed hebben de symptomen op de cliënt en zijn of haar omgeving). De stoornis moet een verslechtering in sociale, academische en beroepsfunctionering van het individu hebben, voordat er een diagnose gesteld mag worden. Bij as V van de DSM-IV-TR wordt de GAF (Global Assessment of Functioning) gebruikt om de algehele functionering van de cliënt vast te stellen:

• score 61 – 70: milde symptomen of enige moeite in sociale, beroeps- of schoolse functionering. Over het algemeen functioneert de persoon goed en heeft een aantal betekenisvolle, inter-persoonlijke relaties.
• score 51 – 60: gemiddelde symptomen of gemiddelde moeite in sociale, beroeps- of schoolse functionering (bijv. weinig vrienden, conflicten met leeftijdgenoten etc.).
• score 41 – 50: serieuze symptomen of serieuze verslechtering van sociale, beroeps- of schoolse functionering (bijv. geen vrienden etc.).
• score 31 – 40: verslechtering in realiteitstoetsing of communicatie of extreme verslechtering van functionering in verschillende gebieden.

Er is een duidelijk verband tussen een stoornis en de algehele functionering van een persoon (de stoornis heeft invloed op functioneren). Kinderen of adolescenten met verstoord gedrag hebben op de C-GAS een algehele functionering lager dan 70 of 65. De algehele functionering is ook belangrijk bij de keuze voor een behandeling.

Belangrijk is de situatie waarin kinderen op de C-GAS of GAF een score van 65 of lagere hebben, maar er geen stoornis kan worden vastgesteld omdat er niet aan de symptomen wordt voldaan (minder dan 3 symptomen van ODD, of minder dan 2 van CD). Een dergelijk kind bevindt zich dan op een subklinisch niveau. Hierbij wordt in vele landen geen stoornis vastgesteld en wordt het kind uitgesloten van behandeling, terwijl een preventieve behandeling wellicht zeer nuttig kan zijn. Kinderen met drie of zelfs twee symptomen van ODD plus verslechterde functionering, blijken één jaar later vier of meer symptomen te vertonen. Volgens de auteurs van dit boek moeten kinderen met een subklinisch niveau van DBDs ook een (preventieve) behandeling krijgen (vooral jonge kinderen).

DSM-IV-TR assen:

As I: Klinische stoornissen

As II: Persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie

As III: Algemene medische conditie

As IV: Psychosociale en omgevingsproblemen

As V: Algemene beoordeling van het functioneren.

2.  De hulpverlener achterhaald de factoren die een rol hebben gespeeld bij de ontwikkeling van de stoornis.

Hierbij moet een onderscheid worden gemaakt tussen ontstaansfactoren en factoren die de problemen in stand houden. Factoren die de problemen in stand houden, moeten aangepakt worden in de behandeling. Niet alle ontstaansfactoren kunnen achterhaald worden en een compleet beeld zal er dus nooit ontstaan (dus hoeft niet gedetailleerd te zijn).

3. De hulpverlener stelt een behandelingsplan op.

Bij het opstellen van een behandelingsplan moet er een onderscheid worden gemaakt tussen proximale en distale risicofactoren, en tussen stabiele en veranderlijke factoren. Proximale en veranderlijke factoren moeten aangepakt worden.

Onderzoeksprocedure

Bij as I (vaststellen van een klinische stoornis) is er risico op eigenaardige besluitvorming wanneer de clinici alleen open of gesloten vragen stelt of focust op een aantal symptomen en het algehele plaatje vergeet. Daarom zijn er bij het achterhalen van een stoornis gestructureerde interviews en beoordelingsschalen. Gestructureerde en semi- gestructureerde interviews moeten de voorkeur krijgen, omdat ze betrouwbaar en valide zijn. In de praktijk is dit echter moeilijk omdat er specifieke training nodig is om deze interviews af te nemen. Bovendien zijn slecht een paar gestandaardiseerd en hebben klinische grenzen.

Er kunnen acht besluitstappen worden genomen:

• Aan ouders kan gevraagd worden om geschreven informatie te geven over het kind en het gezin. Hierbij dient er ook een uitgebreide, gestandaardiseerde beoordelingsschaal ingevuld te worden.
• Er wordt een eerste gesprek gehouden met het kind en de ouders.
• Er worden hypotheses opgesteld over mogelijke diagnoses en comorbiditeit.
• Door de hypotheses weet de clinici waarop hij of zij de focus moet leggen in het klinische interview en observatie van het kind.
• Er wordt gekeken of er aanvullende beoordeling of informatie nodig is, bijv. van de school.
• Er kan een DSM-IV-TR georiënteerd interview volgen met de ouders (of apart met het oudere kind) over problemen die moeilijk te bespreken waren in het bijzijn van het kind (of ouders). Dit geeft de ouders (of het kind) de mogelijkheid om vooralsnog informatie te bieden.
• Clinicus moet alle informatie integreren, oorzaak- en risicofactoren achterhalen en met een behandelplan komen.
• Er volgt een gesprek over de diagnose en behandelplan met de ouders.

Om tijd te besparen en ouders actief te betrekken bij de beoordelingsprocedure is het wenselijk om ouders vragenlijsten en gestandaardiseerde beoordelingsschalen te sturen (zowel voor de ouders als bijv. de docent). Deze informatie kan tijdens het open interview gebruikt worden.

Het is altijd verstandig om gebruik te maken van gestandaardiseerde beoordelingsschalen. Zulke schalen gaan over verschillende domeinen. Ze zijn gebaseerd op normatieve steekproeven en kunnen daarom afwijkende gedragingen achterhalen. Hierbij worden ouders en leerkrachten als informanten gebruikt. Wanneer deze beoordelaars het niet met elkaar eens zijn kan dit komen door verschillende standaarden, verschillende professionaliteit of doordat het kind zich in verschillende contexten anders gedraagt.

ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment): een 100-item vragenlijst dat door ouders (CBCL) of leerkrachten (C-TRF) van kinderen van 1.5 – 5  jaar ingevuld kan worden. Voor basisschoolkinderen en adolescenten (6 – 18 jaar) is er een 112-item versie dat door ouders (CBCL), leerkrachten (TRF) of kinderen van 11 – 18 (YSR) jaar ingevuld dient te worden. De ASEBA heeft een schaal met totaal, de brede band schalen internaliserend en externaliserend, en smalle band schalen. De CBCL/1.5-5 heeft bij de brede band externaliserend gedrag smalle band schalen voor agressief gedrag en aandachtsproblemen. De CBCL/6-18 heeft bij externaliserend gedrag de smalle band schalen agressief gedrag en regelovertredend gedrag (geldt ook voor TRF).

Bij de brede band schaal internaliserend gedrag heeft de CBCL/1.5-5 de smalle band schalen emotioneel reactief, angstig/depressief en somatische klachten. De CBCL/6-18 heeft hierbij de smalle band schalen angstig/depressief, teruggetrokken/depressief en somatische klachten (geldt ook voor TRF).

SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire): bestaat uit 25 items en er zijn verschillende versies (voor ouders en leerkrachten van 3 en 4 jarigen, 4–10  jarigen en 11–17  jarigen, en een zelfevaluatie voor 11 – 17 jarigen). De SDQ stelt 25 vragen over attributies, waarvan 10 over sterke punten, 14 over zwakke punten en 1 neutrale. De SDQ bestaat uit 5 schalen: hyperactiviteit, emotionele symptomen, gedragsproblemen, problemen met leeftijdgenoten en prosociaal gedrag.

BASC-2 (Behavior Assessment System for Children second edition): meet een grote scala aan aanpassingsproblemen in kinderen en adolescenten van 2 tot 21 jaar. Het is gemaakt voor ouders, leerkrachten en kinderen (8-21) en is gestandaardiseerd voor de VS. Het bestaat uit vele domeinen, waaronder twee gedragsproblemen (agressie en gedragsproblemen/CD).

CRS-R (Conners’ Rating Scales Revised): hierbij ligt de focus op externaliserende gedragingen. Het is ontworpen voor ouders (CPRS-R/3-17), leerkrachten (CTRS-R/3-17) en adolescenten (CASS). Van elke versie bestaat er een lange (incl. een oppositionele en hyperactieve schaal) en een korte versie.

Eerste gesprek (intake) met ouders en het kind

Hierbij wordt allereerst aan de ouders de reden van aanmelding gevraagd (wie verwezen, waarom en waarom nu), hun zorgen, of ze zelf denken aan een bepaalde diagnose, wat ze denken dat de oorzaak is en hoe ze denken dat de problemen opgelost kunnen worden.

Een clinicus moet gevoelig zijn voor vertekeningen. Zo wordt veelal gedacht dat DBDs ontwikkelen door slecht ouderschap of uiteindelijk resulteren in criminaliteit en drugsgebruik. Oorzakelijkheid is niet deterministisch maar probabilistisch. We moeten dan ook zoeken naar oorzaken die de kans op het ontstaan van de stoornis hebben vergroot, niet veroorzaakt.

Daarnaast moet ook gekeken worden naar sterkte punten en beschermende factoren van het kind en het gezin.

Tot slot moet er aan het eind van het gesprek aandacht worden besteed aan aanvullende informatie van de ouders (wat willen ze nog kwijt).

Er moet gebruik worden gemaakt van de geschreven informatie van de ouders. De clinicus moet vragen naar de leeftijd waarop de problemen voor het eerst zijn vertoond (onset), in welke setting en door wie ze zijn waargenomen. Voor elk probleem wordt gekeken wanneer het is gestart, hoe het zich door de jaren heeft geuit, wat de frequentie is, in welke setting en bij welke persoon het wordt vertoond en wat de consequenties zijn voor het algehele functioneren. Ook moet er gevraagd worden naar de responsiviteit en sensitiviteit van het kind op straffen en belonen van ouders van het gedrag van het kind.

Er moet achterhaald worden hoe ouders handelen door bijv. te vragen een situatie te beschrijven waarin hun kind onhandelbaar is en hoe zij dan reageren.

Het is goed om het kind bij het eerste gesprek te betrekken. Hierbij kan gekeken worden hoe ouders antwoord geven op de vragen in aanwezigheid van hun kind, hoe hun kind reageert, of zij hun kind inspraak geven in het gesprek, of ze spontaan de sterke punten van hun kind beschrijven etc. Zo kan zowel het kind als de ouder-kindinteractie geobserveerd worden.

Hypotheses over mogelijke diagnoses en comorbiditeit

Vanuit de beschikbare informatie worden hypotheses opgesteld over mogelijke diagnoses. Er moet hierbij rekening gehouden worden met stoornissen die samen kunnen gaan met DBDs bijv. ADHD of leerproblemen. Storend gedrag kan ook zijn ontstaan doordat het kind andere problemen had en vanuit frustratie storend gedrag gaat vertonen (bijv. leerproblemen) (zie blz. 103/104 voor de mogelijke hypotheses).

Interview en observatie kind

Het klinische interview en observatie van het kind is nodig om

• andere mogelijke stoornissen uit te sluiten
• eventuele comorbiditeit vast te stellen
• voor het achterhalen van persoonlijkheidskenmerken (bijv. harteloze-emotieloze trek)
• voor het achterhalen van specifieke symptomen van DBDs (bijv. vijandigheid)
• kind krijgt ook de mogelijkheid om zijn of haar kijk op de situatie te weergeven.

Over het algemeen worden bij kinderen onder 6 jaar veelal observatie methodes gebruikt en bij kinderen boven 6 jaar verschillende methode. Er zijn vele gestructureerde observatie methodes en interviews beschikbaar. In de klinische praktijk is dit echter moeilijk inzetbaar, omdat uitvoering en controleren speciale training vereist.

Voor kinderen onder 6 jaar is er de gestructureerde observatiebeoordeling DB-DOS (Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule): hierbij wordt het gedrag van het kind geobserveerd tijdens verschillende uitdagingen en plezierige activiteiten of taken. Deze taken duren gemiddeld 5 minuten en beoordelen meegaandheid, frustratie, sociale interactie en eigen maken van regels. De DB-DOS bestaat uit 3 interactie modules: 1 ouder-kind module en 2 onderzoeker modules. Het ouder-kind module zorgt voor een gezinsituatie waarin probleemgedrag en opvoedingsvaardigheden waargenomen kunnen worden.

Voor kinderen boven 6 jaar worden gesprekken gebruikt (zonder spel) en observaties. In de gesprekken wordt de voorkeur gegeven aan open vragen, omdat deze bredere antwoordmogelijkheden bieden. Hierbij moet niet overhaast op moeilijke onderwerpen worden overgegaan. Eerst moet de clinicus neutrale en leuke onderwerpen bespreken (bijv. school, vrienden, hobby’s) en langzaam overgaan tot wat serieuzere vragen (bijv. band met leeftijdgenoten, docenten etc.).

Tijdens de observatie en klinische interviews moet er aandacht worden besteed aan kenmerken van stoornissen. In het boek worden de kenmerken voor DBDs en ADHD op blz. 106/107 besproken.

Bij kinderen van 9 jaar of ouder kunnen gestructureerde interviews worden gebruikt. Er zijn DSM- georiënteerde interviews die stoornissen kunnen achterhalen.

Medische informatie en aanvullend onderzoek variëren per patiënt (afhankelijk van wat er al bij aanmelding beschikbaar is, soms ligt er al een dossier). Bij alle patiënten moet er aandacht zijn voor tekenen van verwaarlozing of misbruik, minimale fysieke abnormaliteiten of dysmorfe kenmerken en motorisch gedrag. Het is verstandig om de lengte, gewicht en hoofdomtrek van het kind te meten. Een neurologisch onderzoek wordt veelal gedaan bij kinderen met een geschiedenis van aanvallen, ontwikkelingsvertraging, abnormale looppatroon, etc. Deze kinderen worden bij neurologische problemen doorverwezen.

Aanvullend onderzoek

Hierbij kunnen vele onderzoeksmethodes worden gebruikt die niet allemaal gestandaardiseerd zijn en dus niet allemaal cut-off scores hebben. Wanneer er op basis van de eerste gesprekken en observaties twijfels ontstaat over het cognitieve ontwikkelingsniveau en taalontwikkeling van het kind, kan er psychologisch onderzoek worden gedaan (bijv. intelligentieonderzoek of neuropsychologische testen).

Ook kan er nader onderzoek worden gedaan naar bepaalde aanwezige storende symptomen.

• harteloze-emotieloze trek:
  • APSD (Antisocial Process Screening Device) en de CPS (Child Psychopathy Scale).
• Onderscheid maken tussen reactieve en proactieve agressie:
  • PRPA (Parent rating scale of Reactive and Proactive Aggression) en de IRPA (teacher report Instrument for Reactive and Proactive Aggression).
• Sociale vaardigheden:
  • SSRS (Social Skills Rating Scale) en TOPS (Taxonomy of Problem Situations: achterhalen van sociale situaties die problematisch zijn).
• Vaardigheden ouders:
  • APQ (Alabama Parenting Questionnaire) en PPI (Parenting Practices Interview)
•  Stress van ouders:
  • Parenting Stress Index

Wanneer er vragenlijsten door school worden ingevuld, is contact met de school en observaties op school nodig.

Om te kijken wat voor invloed de problemen van het kind op zijn of haar functioneren hebben, kan de C-GAS worden gebruikt. Voor de invloed van de gedragingen op het functioneren van het gezin kan de IFS (Impact on the Family Scale) worden gebruikt.

DSM-IV-TR- georiënteerd gesprek

Om een diagnose van de DSM te kunnen vaststellen, moet de criteria van de DSM worden nagecheckt bij de ouders en kinderen vanaf 9 jaar. De test-hertest betrouwbaarheid van psychische stoornissen is bij kinderen wel lager dan bij ouders.

Door het nachecken van informatie krijgen de ouders de mogelijkheid om met aanvullende informatie te komen (bijv. over eigen problemen). Ook bij dit gesprek moeten gestructureerde interviews de voorkeur krijgen boven non-gestructureerde interviews. Bij gestructureerde interviews wordt er een onderscheid gemaakt tussen respondent-based interviews en interviewer-based interviews. Bij respondent-based is er geen mogelijkheid voor interpretaties van de ouders of het kind, verwoording van vragen staat vast en antwoordmogelijkheden zijn beperkt (bijv. DISC/DICA). Bij dit interview wordt weinig kennis en ervaring van de clinicus gevraagd. De interviewer-based geeft de clinicus mogelijkheid om zelf vragen te stellen en zo tot informatie te komen. Dit vraagt wel veel van een clinicus en alleen ervaren clinici kunnen dit gebruiken (bijv. CAPA).

In de praktijk wordt veelal gebruik gemaakt van non-gestructureerde, open interviews. Hierbij moet elk criterium goed gecheckt worden met de ouders, door bijv. om voorbeelden te vragen van de gedragingen. De frequentie is zeer belangrijk. Clinici gebruikten hierbij soms de cut-off scores van Angold en Costello (1996):

• boosheid of rusteloosheid en bewust irriteren van anderen moet 4 keer of meer voorkomen per week wil het een symptoom zijn.
• gevoelig of geïrriteerd, verlies van geduld, tegenspreken van volwassenen en verzoeken van ouders weigeren of negeren moet minstens 2 keer per week voorkomen.
• hatelijk en wraakzuchtig en anderen de schuld geven van zijn of haar fouten, moet de laatste 3 maanden aanwezig zijn geweest.

Multiaxiale diagnose

Om een diagnose te stellen is het belangrijk om alle informatie van verschillende bronnen te integreren. Bij testscores moet niet alleen gekeken worden naar algehele scores en de scores op de verschillende domeinen, maar ook naar afzonderlijke symptomen.

Wanneer informanten het niet met elkaar eens zijn, moet je volgens Angold alleen de symptomen meenemen die alle informanten aangegeven, omdat deze voldoende ernstig zijn. Dit haalt eventuele vertekeningen eruit. De auteurs van dit boek suggereren echter dat de clinicus zelf de verschillen tussen de informanten moet interpreteren en moet besluiten of een aangegeven gedraging als symptoom moet worden meegenomen. Onenigheid tussen informanten betekent iets en moet gerespecteerd en meegenomen worden.

Symptomen van ODD hoeven niet in twee contexten aanwezig te zijn. Bij ADHD hoeven ook niet minstens 6 symptomen in meerdere contexten aanwezig te zijn. Sommige symptomen worden in één of twee contexten waargenomen, maar veroorzaken in verschillende contexten verslechtering in het functioneren.

Wanneer kinderen niet gediagnosticeerd kunnen worden met ODD of CD, kunnen ze gediagnosticeerd worden als Disruptive Behaviour Disorder Not Otherwise Specified. Een eerste vereiste hierbij is een algehele functioneren van 65 of minder. Deze diagnose kan gegeven worden wanneer er sprake is van:

• 3 symptomen van ODD en minstens 1 van CD
• 2 symptomen van ODD en minstens 2 van CD
• 2 symptomen van CD en minstens 1 van ODD

Wanneer er slechts sprake is van 2 symptomen van ODD zonder symptomen van CD, of twee symptomen van CD zonder symptomen van ODD, dan is er sprake van een subklinisch niveau (en kan er dus geen ODD of CD worden vastgesteld).

Wanneer er sprake is van meerdere diagnoses, moet de clinicus de belangrijkste diagnose stellen. Verder mag voor een kind onder 13 jaar niet de diagnose persoonlijkheidsstoornis worden vastgesteld (zelfs als er kenmerken zijn). Wanneer er sprake is van duidelijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis (bijv. narcisme of borderline), dan kan dit op as II worden vermeld. Op as II wordt ook laag intellectueel functioneren (IQ 71-84) en mentale retardatie (IQ 50-70) vermeld.

Diagnostische formulering

Naast de DSM-IV-TR diagnose op de vijf assen is er ook een diagnostische formulering of case formulering nodig. Hierin staan risico en beschermende factoren die een rol spelen bij de stoornis. Bij de risicofactoren wordt een onderscheid gemaakt tussen ontstaansfactoren en factoren die een rol spelen in het in stand houden van de stoornis. De factoren die de stoornis in stand houden, worden vermeld in de case formulering en meegenomen in de behandeling.

Behandelingsplan

Bij het opstellen van een behandelingsplan moet de leeftijd van het kind, eventuele comorbiditeit met ADHD en de ernst van de symptomen, worden meegenomen.

Bij peuters met DBDs met ADHD of symptomen van ADHD wordt als eerste oudertraining aangeboden. Wanneer dit onvoldoende effect heeft wordt medicatie bijgevoegd. Wanneer de symptomen en problemen ernstig zijn, wordt de combinatie van medicatie en oudertraining vanaf het begin gegeven aan peuters. Wanneer peuters alleen DBDs hebben, wordt alleen oudertraining gegeven.

Bij schoolgaande kinderen en vroege adolescenten met DBDs met ADHD of symptomen van ADHD wordt een combinatie van medicatie en oudertraining gegeven. Cognitieve gedragstherapie wordt hieraan toegevoegd wanneer de symptomen en problemen ernstig zijn of de oudertraining onvoldoende effect heeft. Bij kinderen met alleen DBDs wordt vaak gestart met een oudertraining. Wanneer symptomen en problemen ernstig zijn wordt cognitieve gedragstherapie toegevoegd. Als ook dit niet werkt, kan er tijdelijk antipsychotica worden gegeven.

Interventies op school zijn vaak nodig om storende gedragingen en slechte prestaties op school te verhelpen.

Wanneer bovenstaande behandelingen niet werken, wordt residentiële behandeling geboden.

Gesprek over diagnose en behandeling met ouders

Tot slot wordt de diagnose en het behandelingsplan met de ouders en het kind besproken. Hierbij worden alle vragen beantwoord en de eventuele twijfels weggewerkt.

Ook de risicofactoren worden besproken en hoe deze in de behandeling worden aangepakt. In het gesprek moet duidelijk worden gemaakt dat een oudertraining niet wilt zeggen dat er sprake is van ongeschikt ouderschap. Oudertraining is bedoeld voor het leren van geschikte vaardigheden om zo beter op het gedrag van het kind te kunnen reageren (en stoornis niet in stand te houden).

De clinicus zal tijdens dit gesprek eventuele barrières tegenkomen (bijv. ouders begrijpen niet waarom zij in therapie moeten en hun kind niet).

Clinici moeten tijdens dit gesprek geen prognose geven, omdat er in de uitkomst vele factoren betrokken zijn (factoren kunnen wel besproken worden).

7. Interventie

Behandelingen kunnen dienen als preventie.

• Ze kunnen voorkomen dat een probleem of symptoom in de kindertijd zich verder ontwikkeld.
• Een succesvolle (preventieve) interventie kan een latere diagnose van gedragsstoornis voorkomen. Dit is ook weer kostbesparend.
• Sommige interventies worden zowel voor preventie als behandeling gebruikt.

In 1994 heeft het Instituut van Medicijnen (IOM) een nieuwe conceptualisatie van behandeling en preventie vastgesteld. De IOM onderscheidt 3 klassen:

1. Prevention (universeel, selectief en aangewezen).

• Universal: Universele preventieprogramma’s zijn gericht op een hele groep en zijn bedoeld voor het aanpakken van bepaalde risicofactoren zonder de risicogevallen eruit te halen.
  • positief: Universele programma’s bestaan bijv. uit het leren van vaardigheidsstrategieën en deze hebben een positief effect op iedereen. Deze preventieprogramma’s zijn wellicht minder stigmatiserend.
  • negatief: Kunnen kinderen die al risicogedrag vertonen niet de juiste hulp bieden omdat ze qua duur en intensiteit niet gemaakt zijn voor een risicogevallen. Bovendien wordt van universele programma’s vaak gezegd dat ze middelen besteden aan een groep zonder problemen.
• Selective/ targeted: Selectieve preventieprogramma’s richten zich op een bepaalde risicogroep (bijv. kinderen met alcoholistische ouders). Ze zijn bedoeld voor kinderen die al bepaalde problematische gedragingen tonen, maar nog niet gediagnosticeerd kunnen worden.
  • positief: Richten zich direct op risicogevallen.
  • negatief: Risicogevallen worden door een screening geïdentificeerd, waardoor kinderen en ouders het gevoel kunnen hebben dat ze gelabeld worden. Bovendien is het succes van het programma verbonden aan de accuraatheid van de screening (false-positive is 50%).

Zowel universele als selectieve programma’s blijken een positief effect te hebben op de sociale en emotionele ontwikkeling van kinderen. Een combinatie van universele en selectieve programma’s kan goed werken. Zowel de risicogevallen als hun omgeving worden dan aangepakt, waardoor de risicogevallen prosociaal gedrag leren en hun omgeving op een positieve manier terugreageert. Bovendien zorgt een combinatie van beide preventieve behandelingen voor herhaling en meer oefenen.

2. Treatment (case identificatie en standaard behandeling)

3. Maintenance (langtermijn zorg en nazorg)

Ontwikkeling interventies

Ontwikkelingsmodellen vormen de basis van nieuwe interventies doordat ze actieve mechanismen achterhalen. Deze kunnen weer dienen als doelstellingen in de interventie. Door te weten welke factoren de problemen veroorzaken en (vooral) in stand houden, kunnen we ons binnen interventies op deze factoren richten.

Het conceptuele ontwikkelingsmodel geeft aan hoe bepaalde kindkenmerken en omgevingskenmerken invloed hebben op het gedrag en aanpassing van het kind, en hoe deze kunnen veranderen over tijd. Conceptuele ontwikkelingsmodellen vormen bijv. de basis voor de Coping Power Programme.

Door het actieve mechanisme van DBDs te achterhalen, kan een conceptueel model effect hebben op de interventie door:

• te dienen als een raamwerk voor het ontwikkelen van interventiedoelen en activiteiten, die gericht zijn op het aanpakken van het onderliggende mechanisme van de stoornis (bijv. rollenspellen voor woedebeheer of meer gebruik van positieve bekrachtiging van gewenst gedrag).
• het testen van de theorie dat ten grondslag ligt aan de interventie.
• en het uiteindelijk richten van de interventie op het individu. Hierbij zullen niet alle achterhaalde problemen van toepassing zijn op het kind. Alleen de problemen van het kind moeten behandeld worden. Het programma moet dus op het kind worden aangepast (sommige programmaonderdelen moeten er dus uit).

Een interventie moet het ontwikkelingsmodel weerspiegelen dat het ontstaan van een probleem beschrijft. Dus wanneer het model ouderschap als belangrijkste factor voor het ontstaan van gedragsproblemen ziet, moet de interventie oudertrainingsprogramma’s bevatten.

Hoewel tijdens een onderzoek rekening wordt gehouden met wetenschappelijke criteria (als randomisatie en controlegroepen), bestaan er toch verschillen tussen empirisch getoetste behandelingen. Dit omdat onderzoekers verschillende beslissingen nemen omtrent de criteria voor empirische ondersteuning. Bijv. is een behandeling effectief als het niet de kernsymptomen van een stoornis aanpakt, maar wel een goede invloed heeft op bijkomende problemen (of omgekeerd)? Van studies die gebruik maken van meerdere uitkomstmaten is niet duidelijk wanneer een behandeling empirisch ondersteund wordt. Is dit wanneer de meeste uitkomstmaten significante verandering aangeven of wanneer alle uitkomstmaten verandering aangeven? En is een behandeling effectief wanneer het alleen op kort termijn effect heeft?  bij dit soort problemen nemen wetenschappers verschillende besluiten.

De gedrags- en sociale wetenschappen gebruiken meeteenheden die willekeurig zijn en verschillende meetschalen hebben. Om hiervoor te corrigeren zetten wetenschappers gemiddelde scores om in gestandaardiseerde meeteenheden. Zo krijgen gegevens van verschillende studies dezelfde meetschaal. Verschillen tussen groepsgemiddelden worden uitgedrukt in een effectgrootte of Cohen d (gestandaardiseerde groepsgemiddelde). Een effectgrootte van 0.2 is klein, 0.5 gemiddeld en 0.8 groot. Effectgrootte geeft een schatting van het effect van de interventie, zelfs wanneer de power laag is.

Power is een functie van vier variabelen: 1. steekproefomvang, 2. significantie, 3. effectgrootte, en 4. power level. De power bepaald de vereiste steekproefomvang (N) die nodig is om een gewenste significantie te krijgen (α) bij een bepaalde effectgrootte (klein, gemiddeld of groot) bij een bepaalde power level (vaak 0.8).

Statistische significantie kijkt naar de betrouwbaarheid van veranderingen die gebaseerd zijn op groepsverschillen. Klinische significantie kijkt of de kwantiteit en kwaliteit van de gedragsverandering een belangrijk verschil maakt in het functioneren van het individu. Kazdin (2003) definieert klinische significantie als een interventie die een echt, tastbaar, praktisch of opvallend verschil maakt in het alledaagse leven van het individu en zijn of haar omgeving.

1. We kunnen verandering achterhalen door het uitrekenen van het absolute niveau van gedragverandering, zonder te verwijzen naar een normatieve steekproef. Dit kan volgens Kazdin door:

• uitrekenen van de verandering tussen voor en na de behandeling.
• kijken of het individu nog voldoet aan de criteria van de diagnose.
• of gedragsproblemen compleet verdwenen zijn (niet mogelijk bij DBDs).

2. Verandering kan ook achterhaald worden door de scores van het individu zowel voor als na de behandeling te vergelijken met een normatieve criteria.

Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen effectief en efficiënt onderzoek.

Efficiënt onderzoek: het aantonen van gedrags- of symptoomafname en toename in adaptief functioneren, in een gecontroleerde, experimentele conditie. Hieronder valt ook replicaties. In efficiënt onderzoek zijn voornamelijk randomisering en controlegroepen belangrijk. Verder wordt bij deze onderzoeken gebruik gemaakt van homogene groepen en getrainde therapeuten. Efficiënt onderzoek kijkt naar de interne validiteit: heeft de interventie voor verandering gezorgd of externe factoren?

Effectief onderzoek: kijkt naar het klinische en educationele nut van een bepaalde interventie in een natuurlijke omgeving (bijv. op school of thuis). Hoewel ook hier randomisering en controlegroepen belangrijk zijn, ligt de nadruk op generaliseren van vindingen (externe validiteit) en minder op experimentele controle (interne validiteit). Effectief onderzoek maakt gebruik van behandelaars die niet specifiek getraind zijn in een bepaald behandelprotocol en gebruikt participanten die niet altijd officieel gediagnosticeerd zijn voor een stoornis of comorbiditeit hebben.

Effectieve onderzoeken letten goed op generaliseerbaarheid van vindingen (wanneer een behandeling werkt bij blanke kinderen betekent dit niet dat het ook bij andere etniciteiten werkt) en multiple treatment interference: Dit laatste is het interpreteren van de resultaten van een specifieke interventie binnen de context van andere interventies.

Een ander vorm van onderzoek, dissemination research, richt zich zelfs verder op het ‘echte leven’ en de natuurlijke setting, door clinici een training te geven maar verder niet toe te zien op de uitvoering.

Mediator en Moderator

Moderator variabelen: variabelen die effect hebben op de relatie tussen twee variabelen, zo dat het niveau van de ene variabele (moderator) het niveau van de andere variabele (uitkomstvariabele) beïnvloedt. Baron en Kenny (1986) hebben een moderator gedefinieerd als: een kwantitatieve of kwalitatieve variabele die de sterkte of richting van een relatie tussen een predictor en criteriumvariabele veranderd. Moderators kunnen kwalitatief of nominaal zijn (bijv. leeftijd, sekse, ras, diagnose etc.) of kwantitatief of ordinaal (bijv. depressieniveau, IQ etc.).

Mediator variabelen: variabelen die zorgen voor het effect van distale variabelen (een interventie of uitkomst). Ze geven aan hoe en door welk mechanisme een effect optreedt. Baron en Kenny (1986) zie mediators als onafhankelijke variabelen die effect hebben op en verandering aanbrengen in afhankelijke variabelen.

8. Behavioral Parent training

Behavioral parent training (gedragsmatige oudertraining, BPT) is een psychotherapeutische methode waarin ouders individueel of in een groep leren het gedrag van hun kind te veranderen door gebruik van sociale leertechnieken. Deze technieken zijn gebaseerd op operante conditionering. Operante conditionering stelt dat gedrag (B) ontwikkeld en veranderd kan worden door te focussen op de antecedenten (A) en de consequenties (C) van het gedrag. Daarnaast is ook de observationele leertheorie belangrijk. Deze stelt dat een individu leert door het observeren van een ander individu (model) die het gedrag uitvoert, zonder dit gedrag zelf uit te hoeven voeren.

Operante conditionering legt de nadruk op reinforcement/bekrachtiging. Het kijkt naar de relatie tussen gedrag en de gebeurtenissen in de omgeving die dit gedrag beïnvloeden. Voornamelijk wat volgt op het gedrag (C) is belangrijk; wat vooraf gaat aan het gedrag is minder van belang (A). Bijvoorbeeld beloningen die als gevolg van ongehoorzaamheid volgen, zullen dit gedrag doen toenemen.

Maar ook antecedenten (A) zijn belangrijk. Verzoeken en omgevingsgebeurtenissen kunnen dienen als antecedenten. Bijvoorbeeld een serie verzoeken zal voor een kind met ADHD moeilijk te verwerken zijn en een onrustige omgeving zal het voor een kind met aandachtsproblemen ook niet makkelijker maken. Zowel externe gebeurtenissen als interne staat worden als omgevingsgebeurtenissen gezien, omdat ook interne staat vooraf kan gaan aan probleem gedrag (bijv. geïrriteerde stemming).

Gedragingen die ouders teweeg willen brengen in hun kinderen worden doelgedragingen genoemd. Het is belangrijk dat ouders in het begin van de training aangegeven welke gedragingen ze willen veranderen. Zo kan er aan het eind worden gekeken of deze doelstellingen behaald zijn. Ouders moeten de antecedenten veranderen (bijv. op de juiste wijze bevelen geven) of de consequenties (bijv. effectief belonen voor goed gedrag).

Consequenties zullen gedrag doen veranderen wanneer ze afhankelijk van prestatie worden gegeven. Er zijn 4 soorten consequenties:

• positieve bekrachtiging: positieve bekrachtiging volgt op een gedrag en doet de kans op het vertonen van dat gedrag toenemen. Dit wordt gebruikt in BPT.
  • ongeconditioneerde of primaire bekrachtiging: bekrachtiging wat geen speciale training nodig heeft bijv. snoep.
  • geconditioneerde of secundaire bekrachtiging: een gekregen beloning zal dienen als bekrachtiging wanneer het wordt gekoppeld aan gebeurtenissen die al bekrachtig worden, bijv. eten of liefde.
• negatieve bekrachtiging: ouder reageert aversief tegen hun kind (bijv. uitvallen tegen het kind omdat hij zijn huiswerk niet heeft gedaan), deze zal aversiever reageren (bijv. brutaal), waarna de ouder toegeeft en hiermee het (verkeerde) gedrag van het kind beloond.
•  straf: straf doet de kans op het opnieuw vertonen van een gedrag afnemen.
  • aversieve consequentie bijv. slaan of harde berispingen na een reactie.
  • wegnemen van beloning
• uitdoving (extinction): een consequentie die voorheen na een gedrag volgde, is er niet meer, waardoor het gedrag van het kind minder vertoond wordt (bijv. storend gedrag van het kind nu negeren).

In BPT zijn de gedragstechnieken die de kans op het vertonen van positief gedrag doen toenemen (positieve bekrachtiging) belangrijker dan gedragstechnieken die de kans doen afnemen (straf en uitdoving). Volgens Kazdin is een bekrachtiger alleen succesvol wanneer het kind dit leuk vindt (kwaliteit) en de bekrachtiger moet het alleen als reactie op de gewenste gedraging geven, direct na het gedrag en altijd als het gedrag wordt vertoond (continu). Een gedrag wat bekrachtigd wordt, moet onderdeel zijn van het gedragsrepertoire van het kind en klaar om uitgevoerd te worden. Gedragingen die het kind hoort uit te voeren, moeten eerst worden voorgedaan. Wanneer het kind het gedrag niet in zijn repertoire heeft, moet het gedrag geleidelijk en in stukjes aangeleerd worden (shaping). Deze bekrachtigingtechnieken vergroten de kans op positief gedrag en verkleinen de kans op negatief gedrag.

Naast positieve bekrachtiging kan er ook in kleine mate gebruik worden gemaakt van staf. Kinderen kunnen wennen aan straf en straf verliest dan zijn effectiviteit. Kinderen met DBDs (vooral met de harteloze, emotieloze trek) zijn minder gevoelig voor straf, waardoor ouders in een cyclus van straffen kunnen verwikkelen. Maar kinderen met DBDs zijn ook minder gevoelig voor beloning. Beloningen aan deze kinderen (vooral met comorbiditeit ADHD) moeten nadrukkelijker en onmiddellijker worden gegeven.

Hoewel binnen BPT bekrachtiging belangrijk is, is bij kinderen met DBDs ook straf belangrijk:

• naast bekrachtiging om het programma af te maken.
• ouders moeten mildere straftechnieken leren ipv de zware straffen die ze normaal gebruiken (bijv. time out, verlies van een beloning, verrichten van een karwei of negeren van het gedrag).

Het doel van BPT is om de problemen van het kind op te lossen door de vaardigheden van de ouders (die invloed hebben op de ouder-kind interactie) te veranderen. De programma’s starten met sessies over bekrachtiging en het gebruik van beloning en muntjes (token economy). Later komen ook uitdoving, negeren en milde straffen aan bod. De vaardigheden worden in rolspellen geleerd en de therapeut geeft steun, feedback en modelling. Wanneer het programma in groepen wordt aangeboden, steunen ouders elkaar door het proces.

Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van BPT en CBT (Cognitive-behavioural therapy) bij kinderen en adolescenten. De gemiddelde effectgrootte van BPT is 0.47 en van CBT 0.35. Voor kinderen van 6 tot 12 jaar blijkt BPT (0.45) significant beter te werken dan CBT (0.23). Waarschijnlijk omdat kinderen op deze leeftijd afhankelijker zijn van hun ouders en hun cognitieve vaardigheden nog aan het ontwikkelen zijn.

De medierende rol van verbeterde oudervaardigheden op het afnemen van de problemen van het kind is echter nog te weinig onderzocht. Ook neurobiologische factoren die als moderators van effectiviteit kunnen dienen, zijn te weinig onderzocht. Terwijl wel is aangetoond dat deze in de in stand houding van DBDs een rol spelen.

Voorbeelden van BPT

Parent Management Training Oregon (PMTO): PMTO is van oorsprong door Patterson ontwikkeld voor kinderen van 3 tot 13 jaar met antisociaal gedrag. Gezinnen worden individueel wekelijks gezien. Het programma is zoals bij BPT. Om ouders de principes en procedures te leren wordt schriftelijk materiaal gebruikt. De effectiviteit van PMTO is als behandeling en preventie aangetoond.

Parent Management Training (PMT): PMT is ontwikkeld door Kazdin (2005) voor kinderen van 2 tot 14 jaar. Het wordt individueel gegeven (groepstraining werd te mild gevonden). De training bestaat uit 12 sessies van 45-60 minuten. Tussen de sessies worden ouders gebeld door de therapeut, die ze aanmoedigt de vaardigheden te oefenen. Er zijn rolspellen en veel feedback. PMT blijkt effectief in combinatie met probleemoplossende vaardigheidstraining.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT): PCIT is ontwikkeld voor de behandeling van kinderen van 2 tot 7 jaar. Het wordt individueel gegeven en bestaat uit 12 tot 16 sessies van 1 uur per week. Aan het begin wordt de ouder-kind interactie geobserveerd zodat alleen aan de nodige vaardigheden gewerkt kan worden. Twee essentiële kenmerken van PCIT zijn:

• participatie van kind en ouders in alle sessies
• coaching door de therapeut tijdens het spelen met het kind (therapeut vormt het gedrag van ouders).

Het programma heeft 2 onderdelen: een kindgericht onderdeel en een oudergericht onderdeel. In het kindgerichte onderdeel leren ouders manieren om hechting en relatie te bevorderen door bijv. belonen, beschrijven van het spel, enthousiast zijn etc. In het oudergerichte onderdeel wordt aan ouders vaardigheden geleerd als duidelijkere instructies geven of gebruik maken van time-outs. Effectiviteit van PCIT is aangetoond (er zijn gemiddelde en grote effecten gevonden).

Incredible Years: Incredible Years is ontwikkeld voor kinderen van 2 tot 8 jaar en bestaat uit verschillende modules voor ouders, leerkrachten en kinderen. Hier worden alleen de twee modules voor ouders besproken: BASIC (12-14 sessies) en ADVANCE (8 sessies). Incredible Years wordt gegeven in groepen en hierbij worden video’s en een boek met oudervaardigheden gebruikt. Elke sessie duurt 2 uur en bestaat uit 8 tot 12 ouders. Er is een nauwe samenwerking tussen therapeut en ouders, en de groepsleden stimuleren en steunen elkaar. Het boek lezen ouders vooraf en bereiden zich zo voor op de sessies. De video’s dienen als discussiemateriaal (welke problemen en hoe te handelen). De therapeut stelt tijdens de discussie open vragen en laat de ouders met oplossingen komen. Zo geeft hij niet direct de antwoorden en is hij niet de expert.

BASIC begint met ‘hoe met je kind spelen’. Ouders leren hierin hun kind te volgen, op zijn niveau te spelen, hem te prijzen en aan te moedigen (ook in bijzijn van anderen) en zichzelf te prijzen (om dit te modelleren). Ouders leren om prijzen en straffen niet door elkaar te halen. Als laatste worden vaardigheden geleerd om ongewenst gedrag aan te pakken (bijv. negeren, time out, weghalen van beloning etc.).

ADVANCE is gericht op communicatievaardigheden (luistervaardigheden, stresshantering, probleemoplossende vaardigheden etc.).

Effectiviteit van Incredible Years is in verschillende landen aangetoond.

Positive Parenting Program (Triple P): Triple P is een programma met 5 niveaus voor kinderen en adolescenten met verschillende niveaus van problematiek. Het dient als preventieprogramma voor risicogevallen DBDs, en het is een behandelprogramma voor kinderen en adolescenten die al DBDs hebben.

Level 1: informatiecampagne

Level 2: 1 of 2 sessie interventie aan ouders die zich zorgen maken over milde

  gedragsproblemen van hun kind. Het wordt gegeven door primaire zorgverleners.

Level 3: 4 sessie interventie waarbij ouders vaardigheden leren om de problemen tegen te

  gaan. Dit wordt ook aangeboden door primaire zorgverleners.

Level 4: bestaat uit 12 sessies en wordt gegeven aan ouders met kinderen met vele

  problemen. Het heeft verschillende varianten (individueel, groep of zelfgericht).

  Het programma wordt aangeboden door geestelijke gezondheidszorg

Level 5: 11 sessies en voor ouders met kinderen met gedragsproblemen en

   gezinsdisfunctionering.

De effectiviteit van Triple P is onderzocht (effectgrootte 0.35 tot 0.48). Level 4 en 5 blijken beter in het verbeteren van de problemen van het kind en de ouders.

9. Cognitieve gedragstherapie (CBT)

Achtergrond

Cognitieve gedragstherapie (Cognitive-behavioural therapy, CBT) focust op de cognitie en het gedrag van het kind. CBT is uit sociale leertheorieën en ontwikkelingstheorieën ontstaan.

De belangrijkste onderliggende theorie is de observationele leertheorie van Bandura. De observationele leertheorie stelt dat het observeren van alledaagse en symbolische modellen invloed kan hebben op de subjectieve perceptie van hoe belonen en straffen afhankelijk is van hun gedrag en besluitvormingsprocessen. Om nieuwe gedragingen door modelleren te leren, moet een kind:

• aandacht hebben voor een model
• cognitief dit gedrag vasthouden
• relevante aspecten van het gedrag herinneren
• het gedrag zelf uitvoeren
• en bekrachtigd worden voor het uitvoeren van dit gedrag

Het bekijken van modellen heeft invloed op het vertonen van (al reeds cognitief aanwezig) gedrag. Vele studies (bijv. naar agressieve rolmodellen) hebben laten zien dat modellen invloed kunnen hebben op het zoeken van (niet directe/uitgestelde) bevrediging. Modellering kan de cognitie van het kind beïnvloeden en positieve gedragsverandering bevorderen.

Ook Rotter’s (1972) sociale leertheorie speelt een belangrijke rol. Volgens deze theorie voorspellen de verwachting, waarden en ervaringen van individuen over beloning hun (toekomstig) gedrag.

Mischel (1973) was van mening dat de reactie van individuen op omgevingsprikkels bepaald wordt door hun coderingstrategieën, uitkomstverwachtingen en waarde, gedragsregulatie en planning. Omgevingskenmerken beïnvloeden het toekomstige gedrag van individuen omdat ze de cognitie veranderen. Kinderen worden beïnvloed door de sociale omgeving, maar beïnvloeden zelf ook hun omgeving.

Ook ontwikkelingspsychologen keken naar cognitie en gedrag.

Piaget keek naar de ontwikkeling van mentale representaties en logische structuren in kinderen. Volgens Piaget zien kinderen de wereld eerst in simpele oorzaak-gevolg relaties die door hun eigen gedrag gedreven worden. Kinderen leren daarna om door gebruik van symbolen representaties van objecten en gebeurtenissen te vormen. Dit gebruiken ze om zelf oorzaak en gevolg relaties te vormen en hun gedrag te plannen en controle uit te oefenen.

Vygotsky (1962) was van mening dat woorden de mentale representaties van kinderen kunnen leiden en deze mentale representaties kunnen betere probleemoplossend gedrag tot stand brengen.

Luria (1961) dacht dat kinderen door 3 ontwikkelingsstadia gaan wanneer ze hun gedrag vertonen en tegenhouden:

1. vertrouwen op de directe controle van anderen (vooral ouders)
2. controleren hun gedrag door hun openlijke spraak
3. controleren hun gedrag door innerlijke spraak.

Deze theorieën zien dus een rol van cognitie in zelfcontrole.

De eerste vormen van CBT

Volgens Meichenbaum (1977) leidt verbale zelfregulatie (bijv. tegen jezelf praten) probleemoplossing en gedrag. In zijn studie vond hij dat een combinatie van modelleren en zelfinstructie training impulsief gedrag bij kinderen verminderde. Dit programma leerde kinderen om eigen gedrag te controleren door dit voor te doen, en leerde kinderen om tijdens aandachtige taken innerlijke spraak te gebruiken (aandacht gerichter te werk gaan en nadenken bij het nemen van beslissingen).

Kendall en Braswell (1982) ontwikkelden een uitgebreide cognitieve therapie waarin kinderen stappen voor probleemoplossing en copingstrategieën leerden. Dit bleek na 10 weken al effect te hebben op schoolnaleving.

Mohoney (1974) zag de internalisatie van (eigen)verklaringen (self-statements) als cruciaal voor het ontwikkelen van zelfcontrole. Gebrekkige of verkeerde verklaringen veroorzaakten volgens hem gedragsproblemen (bijv. agressie).

De vroege CBT onderzoeken lieten zien dat kinderen cognitieve strategieën konden leren om hun functioneren te verbeteren. Andere onderzoekers onderzochten of tekorten in sociale probleemoplossing verbonden is met agressief gedrag. Effectief probleemoplossend gedrag was hierbij een cognitief proces wat:

1. het genereren van verschillende reacties op een probleem mogelijk maakt
2. en het mogelijk maakt om consequenties van de verschillende reacties in overweging te nemen en een geschikte keuze te maken.

Spivack en Shure’s (1974) toonden de effectiviteit van sociale probleemoplossingtraining voor kinderen en ouders aan.

Lochman et al. (1981) ontwikkelden een woede opwekkend model en een woede controle programma, dan bestond uit zowel de zelfinstructie training van Meichenbaum als de sociale probleemoplossingtraining van Spivack en Shure’s. Volgens het woede-opwekkend model hebben agressieve kinderen twee cognitieve problemen:

1. kinderen met agressief gedrag nemen sociale situaties niet accuraat waar en interpreteren deze verkeerd, waardoor woede wordt opgewekt.
2.  kinderen met agressief gedrag hebben weinig probleemoplossingen en deze zijn anders dan ‘normale kinderen’.

Dodge heeft een sociaal informatieverwerkingsmodel ontwikkeld die een belangrijke rol speelt in CBT. Dit model beschrijft de ‘online’ cognitieve verwerkingstappen die tijdens sociale interacties aan bod komen. Hierbij wordt nadruk gelegd op coderen en interpreteren van sociale informatie, doelstelling in een probleemsituatie, algemene oplossingen voor een probleem, besluit nemen welke oplossing geschikt is en uitvoeren van het besluit. Kinderen die bij elke stap vaardigheden leren, kunnen (theoretisch gezien) hun gedrag in verschillende situaties controleren (met hulp van volwassenen).

Hedendaagse CBT

CBT is gebaseerd op het uitgangspunt dat gedachten, emoties en gedragingen onderling verbonden zijn en dat het veranderen van het ene zal leiden tot verandering in het ander. Volgens Kendall (2000) moet bij het oplossen van aanpassingsproblemen van kinderen en adolescenten zowel gekeken worden naar de invloed van externe gebeurtenissen als naar de interne informatieverwerkingsstyle van kinderen. Volgens de CBT zijn cognitie, emotie, perceptie en informatieverwerking belangrijk bij de ontwikkeling en herstel van gedrags- en aanpassingsproblemen.

CBT richt zich, in tegenstelling tot cognitieve therapieën, ook op gedragsprincipes en –technieken (bijv. hoe bekrachtiging gebruiken om het gedrag van het kind te veranderen).

Bovendien bestaan CBTs vaak uit meerdere componenten. CBT heeft vele specifieke strategieën die succesvol zijn gebleken in het behandelen van gedragsproblemen (bijv. probleemoplossing, zelfinstructietraining (SIT), attributie (her)training, ontspanningstraining en verbale bemiddeling). Deze interventies leren kinderen interne en externe ‘triggers’ te herkennen die hun gedrag bepalen. Ook leren ze interne stimuli (bijv. probleemoplossing of visualisatie) te gebruiken om hun gedrag te controleren. Volgens Kendall gebruikt CBT beloning, modelleren, rolspellen, zelfevaluatie en cognitieve mediatie (bijv. hardop denken) om een nieuwe coping template te maken.

Er zijn typische CBT elementen die bij de behandeling van gedragsproblemen in jongeren gebruikt worden. Deze elementen zulle besproken worden aan de hand van de Coping Power programma. Dit is een uitgebreidere versie van het Anger coping programma. Hierbij moeten kinderen allereerst leren om te gaan met opwinding en woede als gevolg van provocatie of frustratie. Ten tweede moeten ze strategieën leren waarmee ze hun frustratieproblemen of conflicten op kunnen lossen.

• Gedrag en persoonlijke doelen: kinderen moeten voor zichzelf gedragingen en lang- en korttermijn doelen stellen, die ze gedurende de weken willen bereiken (ze gebruiken hierbij doelsheets). De doelen moeten duidelijk waarneembaar zijn (door de ouders of leerkrachten) en de eerste doelen moeten niet te moeilijk zijn zodat het kind succeservaringen kan hebben. Het kind krijgt punten voor het behalen van een doel.
• Organisatie en studievaardigheden: Kinderen moeten nuttige en minder nuttige studievaardigheden achterhalen, ze maken een huiswerkplanning met hun ouders en kijken wat de gevolgen zijn van huiswerkvoltooiing.
• Bewustzijn van opwinding en woede: twee sessie worden besteed aan de emotionele reactie van kinderen op vele probleemsituaties (vooral op woede door provocatie of frustratie). Kinderen leren om cognitieve, gedragsmatige en fysiologische indicatoren van elke emotie te achterhalen. Zo ontstaat er een beter bewustzijn in de eigen emoties en die van anderen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een thermometer waarop kinderen moeten aangegeven welke mate van woede ze ervaren in een bepaalde situatie en welke problemen deze gevoelens uitlokken. Deze thermometer wordt dan gedurende de hele training gebruikt (bijv. bij ontwikkeling van probleemoplossingvaardigheden).
• Woede beheer en zelfregulatie: Kinderen leren het gebruik van eigenspraak (self-statements coping), afleidingstechnieken en ademhaling/ ontspanningsoefeningen. De focus ligt vooral op de eigenspraak, die een agressieve reactie moet onderdrukken. Eerst leert het kind om zichzelf hardop toe te spreken. Uiteindelijk moeten deze zinnen geïnternaliseerde gedachten worden die zorgen voor zelfcontrole. De strategieën worden geoefend tijdens het uitvoeren van taken met leeftijdgenoten of tijdens rolspellen. De begeleiders dienen als voorbeelden. Kinderen moeten leren om te gaan met (uitgelokte) woede, voordat ze probleemoplossingvaardigheden leren.
• Perceptie innemen, probleemidentificatie en attributie (her)training: Er zijn drie perceptie innemen- sessies die het eerste gedeelte van het PICC (Problem Identification, Choices, Consequences) model omvatten. Rollenspellen en discussies worden gebruikt om te laten zien hoe moeilijk het is om de daadwerkelijke intenties van een persoon te achterhalen. Dan wordt er aandacht besteed aan het veranderen van vijandige attitudes.
• Sociale probleemoplossingvaardigheden: Wanneer kinderen hun problemen kunnen omzetten in gedragstermen, hun mate van woede kunnen vaststellen en hun doel kunnen bepalen, kunnen ze daarna brainstormen over mogelijke oplossingen. Brainstormen, activiteiten en het PICC model worden gebruikt om de vele mogelijke oplossingen voor problemen en de consequenties van deze oplossingen te laten zien. Kinderen kunnen (door naar de consequenties te kijken) de beste oplossing kiezen. Bij de probleemoplossing kunnen kinderen actief betrokken worden door ze zelf een probleemsituatie te laten filmen en verschillende oplossingen te laten verzinnen.
• Invloed en betrokkenheid bij niet-deviante leeftijdgenoten/vrienden: Hier ligt de nadruk op het bewustzijn van jongeren van de invloed van leeftijdgenoten op hun gedrag en het leren van copingsstrategieën om dit tegen te gaan (dmv o.a. rolspellen en video’s). Er wordt samen met kinderen gekeken waar ze staan in groepen en of ze bijv. in minder deviante groepen kunnen deelnemen.

Interventieprogramma’s bij gedragsproblemen

Interventies voorschoolse en vroege kindertijd

Universele preventieprogramma’s:

• Good Behaviour Game: Dit programma is gericht op het vergroten van het accepteren van autoriteiten en regels in de klas. Het is gebaseerd op operante conditionering. Kinderen worden ingedeeld in twee teams en er wordt bijgehouden hoeveel fouten (overtreden van regels) een team maakt. Er wordt een beloning gegeven aan het team met de minste fouten. Deze interventie boekt goede resultaten in het verminderen van agressie, slechte academische vaardigheden en verlegenheid.

• Promoting Alternative Thinking Strategie (PATHS): Is gericht op het bevorderen van sociaal-emotionele competenties en cognitieve vaardigheden in kinderen. Leerkrachten moeten kinderen instrueren in emotioneel bewustzijn, emotionele regulatie en sociale probleemoplossing. Kinderen die PATHS hebben gehad (ook risicogevallen) blijken beter in het begrijpen van emoties, probleemoplossing en hebben minder gedrags- en impulsiviteitproblemen.

• Second Step Program: voorkomen van impulsief en agressief gedrag door het aanleren van sociale competentie en vergroten van prosociaal gedrag. Hierbij wordt vaardigheden als woedebeheersing, empathie en impulscontrole aangeleerd. Second step blijkt effectief.

Behandel- en gerichte preventieprogramma’s

• Dinosaur School – Child training: problemen waar een kind met gedragsproblemen tegenaan loopt (bijv. sociale problemen, stress, woede etc.), worden achterhaald. Deze interventie is succesvol in het verminderen van gedragsproblemen in de thuissituaties en verbetering in sociale probleemoplossingvaardigheden (ook op langtermijn).

Interventies later kindertijd

Universele preventieprogramma’s:

• Seattle Social Development Project (SSDP): een universeel preventieprogramma die agressie tracht te reduceren door een positieve schoolomgeving te creëren. Dit programma is gebruikt in scholen in risicobuurten. De SSDP bestaat uit een training voor leerkrachten om minder gebruik te maken van straffen en meer van beloning. De latere versies hebben ook oudertrainingen en probleemoplossing en sociale vaardighedentraining aan kinderen. Longitudinale onderzoeken laten positieve effecten zin in de vorm van minder alcoholgebruik, minder delinquentie, minder seks en partners en minder zwangerschap. De kinderen rapporteren ook meer positieve gevoelens en een betere band met school en betere schoolvaardigheden.

• Positive Behavior Support (PBS): PBS reduceert uitdagend gedrag in kinderen met ontwikkelings- en intellectuele problemen. Er wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van PBS als een schoolpreventie programma voor het voorkomen van gedragproblemen en bevorderen van de schoolprestaties.

• Bullying Prevention Program: Een nationaal preventieprogramma opgericht. Het is gericht op het verminderen van pesten onder kinderen en verbeteren van schoolsupervisie en afschrikken van pesten (door bewustwording m.b.v. boeken, video’s, suggesties voor voorkomen etc.). Onderzoek laat een daling van ten minste 50% zien in pesten en delinquentie (zelfs op lang termijn).

• Child Development Project (CDP): CDP is gericht op het verhogen van het respect en verantwoordelijkheid van het kind, door een zorgzaam schoolomgeving te creëren. Hierbij leren kinderen om samen te werken, niet-bestraffende discipline, leesactiviteiten, cross-grade buddies, activiteiten voor ouders etc.

Behandel- en gerichte preventieprogramma’s

• Problem Solving Skills Training (PSST): Meest onderzochte programma voor gedragsproblemen in kinderen. Het richt zich op het leren en belonen van prosociale probleemoplossingvaardigheden. PSST blijkt succesvol in het reduceren van internaliserende en extrenaliserende problemen en verbeterd sociale activiteiten en schoolaanpassing (en effect blijft zelfs na 1 jaar).

• Anger Coping Programme: Dit programma is ontwikkeld voor kinderen die risico lopen op agressief gedrag, maar het wordt ook in een klinische setting gebruikt. Het programma heeft een gestructureerde handleiding met alle activiteiten en bestaat uit 18 sessies. Onderzoek laat bij kinderen een reductie in agressieve gedragingen zien (ook op langtermijn effectief), een hoger gevoel van eigenwaarde, minder irrelevante oplossingen en lager niveau van alcohol- en drugsgebruik.

Interventies vroege adolescentie

Universele preventieprogramma’s:

• Life Skills Training: universeel preventieprogramma voor het voorkomen van middelgebruik onder adolescenten. Het wordt tijdens de middelbare school gegeven. Cognitieve gedragsvaardigheden training worden gebruikt om de jongeren zelfcontrole, sociale vaardigheden en drugsweerstand te leren. Dit programma blijkt zeer effectief, ook op langtermijn en bij verschillende groepen.

• Responding in Peaceful and Positive Ways(RIPP): RIPP leert adolescenten probleemoplossingstappen, betere communicatievaardigheden en prestatietechnieken. Jongeren worden aangemoedigd om deze vaardigheden te internaliseren door ze te oefenen en mentaal te repeteren. Uit onderzoek blijkt dat deelnemers minder werden bestraft voor gewelddadige handelingen. Er blijken wel sekseverschillen: jongens worden een jaar later nog steeds minder verdacht (meisjes en controlegroep niet). De jongeren die de meeste gedragsproblemen hebben, blijken het meeste te profiteren van het programma.

• Positive Youth Development (PYD): PYD is gericht op het vergroten van de sociale en persoonlijke competentie van jongeren in groep 8 en brugklas. Dit programma omvat stressbeheer, verbeteren van eigen waarde, probleemoplossing, drugs- en gezondheidsinformatie, assertiviteit en verbetering van sociaal netwerk. PYD blijkt effectief.

• School Transitional Environment Project (STEP): Dit programma achterhaalt de aanpassingsvaardigheden van jongeren tijdens de overstap van basisschool naar middelbare school. STEP is er voornamelijk op gericht om het sociale systeem van de school te reorganiseren (door bijv. kleinere klassen, zelfde groepen etc.). Ook moedigt STEP leerkrachten aan om de communicatie tussen school en ouders te verbeteren. Uit follow-up studies blijkt een reductie van 50% in schooluitval en significante verbetering van schoolprestatie en deelname.

Behandel- en gerichte preventieprogramma’s

• The Art of Self-control: Dit programma bestaat uit 12 groepssessies van 45 tot 90 minuten, 1 keer per week (in residentiële setting 2 keer per week). De groep bestaat uit ong. 8 tot 12 leden. Er wordt gebruik gemaakt van SIT en trainingen in ontspanning, zelfinstructie, coping, assertiviteit, zelfcontrole en probleemoplossing. Dit programma is effectief in het verminderen van agressie en storend gedrag. Het verbetert ook probleemoplossing, sociale vaardigheden, cognitieve reflectie, impulsiviteit en zelfcontrole. Het blijkt ook effectief bij extreme gevallen.

10. farmacotherapie

Hoewel er geen erkende medicijnen zijn voor DBDs, zijn medicijnen tegenwoordig een belangrijk onderdeel van de behandeling van DBDs. Tegenwoordig weten we meer over het onderliggende mechanisme, effectiviteit en nadelige effecten van medicijnen.

1.Medicatie bij DBDs moet alleen worden gegeven wanneer het noodzakelijk is. Medicatie wordt niet gegeven bij milde gevallen van DBDs (met of zonder comorbiditeit ADHD), omdat er zorgen zijn over de langtermijn effecten van medicijnen op de hersenontwikkeling van kinderen. Het weerhouden van medicatie bij ernstige gevallen is echter ongepast, omdat het kind en zijn of haar omgeving last hebben van de problemen. De korttermijn en langtermijn gevolgen van ernstige gedragsproblemen zijn ook groot. Daarom moet samen met de ouders een afweging worden gemaakt tussen de gevolgen van de aanwezige problemen/stoornis of de mogelijke gevolgen van medicatie.

2. Daarnaast moet medicatie niet de enige behandeling zijn. Medicatie moet altijd geboden worden in combinatie met therapie. Ze moeten vooral het effect van therapie of training vergroten en vergemakkelijken.

3. Daarnaast moet het klinisch onderzoek afgerond zijn. Het is namelijk belangrijk om te weten of het kind de diagnose DBDs heeft of DBDs met comorbiditeit ADHD. Er zijn voor ADHD meer medicijnen beschikbaar dan voor DBDs.

4. Het doelgedrag en verslechtering in sociale en academische functioneren moet worden gedefinieerd. Het kan onderdeel zijn van DBDs, ADHD of beide. Er moet worden gekeken welk medicijn (en in welke dosis) wellicht effectief is tegen het gedrag.

5. Tot slot is het belangrijk om het effect en de bijwerkingen van medicatie op het gedrag te schatten. Om de effectiviteit te achterhalen moet een medicijn wel als afzonderlijke behandeling worden aangeboden.

Psychostimulantia

Frontostriatal, fronto cerebellaire en fronto amygdalar circuits zijn disfunctioneel bij kinderen met ADHD. Dopamine is hierbij de belangrijkste neurotransmitter en de dopaminerge is verstoord in kinderen met ADHD. Methylfenidaat is de meest gebruikte psychostimulans bij ADHD. Het blokkeert de dopamine transporter. Methylfenidaat blokkeert ook de transporter noradrenaline. Door het stimuleren van het dopaminerge en noradrenerge verhogen psychostimulantia de werking van het frontostriatal, fronto cerebellaire en fronto amygdalar circuits. Dit resulteert in beter inhibitie en werkgeheugen.

Methylfenidaat is de eerste keuze, maar wanneer dit niet werkt kan dexamfendiaat als alternatief worden gegeven. De effectgrootte van methylfenidaat is bij schoolgaande kinderen 0.98. De comorbiditeit met ODD had geen effect op de effectiviteit van dit medicijn.

De effectiviteit van methylfenidaat is ook bij kinderen met disruptieve symptomen onderzocht en dit bleek ook geschikt bij kinderen met disruptieve gedragingen. Hierbij bleek voornamelijk hyperactiviteit verbonden met de effectiviteit van methylfenidaat. Kinderen met DBDs zonder aandachtstekort of hyperactiviteit blijken minder goed te reageren op methylfenidaat. Voor de effectiviteit van methylfenidaten moet bij kinderen met DBDs dan ook sprake zijn van ADHD kenmerken (geen ADHD diagnose).

Psychostimulantia hebben ook effect op agressie (effectgrootte openlijk agressie: 0.84 en verborgen: 0.69) bij kinderen met ADHD, maar ODD en CD matigen dit effect. Methylfenidaten blijken antisociaal gedrag te reduceren in kinderen en adolescenten met CD (met comorbiditeit ADHD) en dit effect hangt niet samen met de sterkte van ADHD symptomen. De auteurs van dit onderzoek denken dat de effectiviteit van methylfendiaten bij kinderen met CD komt door verbetering van de impuls controle.

Methylfenidaten zijn dus ook effectief bij kinderen met DBDs, alleen er moet wel sprake zijn van (minstens 4) ADHD symptomen.

Methylfendiaten kunnen gegeven worden voor een snelle reactie/korte duur (3/4 uur effect) of langzame reactie/ lange duur (6-8 uur of 10-12 uur).

Bijwerkingen van methylfendiaat zijn: slaapproblemen, eetlustvermindering en (tijdelijke) toename in prikkelbaarheid. Bij peuters wordt een lagere dosis gegeven, waardoor zij op latere leeftijd wellicht gewend raken aan het medicijn en minder gevoelig zijn. Ook is er tegenwoordig bewijs voor groeiachterstand als gevolg van methylfendiaat gebruikt, wellicht door meer dopamine in de hypofyse.

Atomoxetine

Wanneer psychostimulantia bij een kind niet werken of vele negatieve bijwerkingen hebben, kan atomoxetine worden gegeven. Atomoxetine is een noradrenaline transporter remmer. Ze schijnen effectief te zijn door het verhogen van noradrenerge en (indirect) dopaminerge neurotransmissie in de prefrontale cortex. Vele studies hebben de effectiviteit van atomoxetine op ADHD aangetoond. Er zijn echter tegenstrijdige resultaten voor de effectiviteit van atomoxetine op kinderen met ADHD en comorbiditeit DBDs. In één studie met 39% kinderen en adolescenten met ADHD en comorbiditeit DBDs, bleek atomoxetine beide symptomen te verbeteren. Er was hier zelfs geen verschil tussen kinderen met en zonder ODD. De onderzoekers van deze studie geven echter aan dat de verbetering van ODD symptomen ook door de verbetering in ADHD symptomen kan komen. Andere studies hebben alleen een verbetering van ADHD gevonden.

Langtermijn effecten van atomoxetine zijn ook aangetoond. In vergelijking tot een placebogroep hadden atomoxetine gebruikers na 9 maanden nog steeds minder ADHD-symptomen, lager oppositioneel gedrag en verbeterde psychosociale functioneren. Het hebben van ODD bleek niet de kans op terugval in ADHD of psychosociale functioneren te veranderen.

Kortom is atomoxetine effectief in het behandelen van ADHD (zelfs bij comorbiditeit ODD) en er is bewijs dat het ook tot verbetering leidt bij kinderen met ODD.

Atypische antipsychotica

Antipsychotica als haloperidol reduceren agressie in opgenomen kinderen met CD. Dit medicijn heeft echter als bijwerking extrapyramidale symptomen als acute dystonische reacties en parkinson. Daarom is onderzoek gedaan naar atypische antipsychotica als risperidone. Risperidone blokkeert dopamine en serotonine receptoren. Op kort termijn blijkt dit medicijn agressie bij kinderen en adolescenten met CD te verbeteren. Ook blijkt het effectief bij kinderen met een subgemiddelde intelligentie en DBDs, en bij adolescenten met subgemiddelde intelligentie en ernstige agressie.

Gebruik van risperidone heeft echter bijwerkingen. Uit een langtermijn onderzoek van 48 maanden bleek risperdone niet tot extrapiramidale symptomen te leiden, maar wel tot gewichtstoename in 1 op de 5 kinderen. In een ander onderzoek was er ook sprake van gewichtstoename, maar dit nam niet meer toen bij een gebruik van 6 maanden. Na 1 jaar was er nog steeds geen sprake van tardieve dyskinesie (bewegingsstoornis) en 4.3% van de subjecten rapporteerden gewichtstoename. Door gebruik van risperidone neemt prolactine toe, maar bij langdurig gebruik wordt dit minder.

Gebruik van risperidone heeft tot risico diabetes, dyslipidimie (verstoring vetstofwisseling) en seksuele bijwerkingen als gevolg van toename van prolactine (bijv. uitblijven van de menstruatie, borstsymptomen als pijn, vergroting of melkafscheiding).

Ook de atypische antipsychotica quetiapine lijkt bij kinderen met DBDs te werken.

Atypische antipsychotica worden in de praktijk soms in combinatie met psychostimulantia gegeven. Atypische antipsychotica kunnen ernstige langtermijn effecten hebben op het brein en moeten daarom alleen voor een korte periode worden gebruikt.

Andere medicijnen

Wanneer de eerdergenoemde medicijnen bij een kind niet werken, worden andere medicijnen gebruikt. Hiervan is de werkzaamheid minder duidelijk.

Lithium, een stemmingsstabilisator wat gebruikt wordt bij de behandeling van manie, blijkt een antiagressieve werking te hebben (waarschijnlijk door effect op serotonine). De effectiviteit van lithium is aangetoond bij kinderen en adolescenten met CD (alleen onderzoek is wel vooral gedaan bij opgenomen patiënten).

Clonidine, een adrenergische agonist, blijkt effectief bij ADHD (effectgrootte van 0.58). Een behandeling met clonidine voorkomt bijwerkingen als sufheid en prikkelbaarheid. Er is onderzocht of clonidine samen met psychostimulatia gegeven kan worden aan kinderen en adolescenten met ADHD en ODD/CD. Deze combinatie blijkt gedragssymptomen te verminderen, maar niet hyperactiviteitsymptomen.

Valproate, een anticonvulsieve medicijn wat bij bipolair wordt gebruikt, blijkt effectief bij explosieve driftbuien en stemmingslabiliteit bij DBDs.

11. Multicomponenten interventie

Kazdin en collega’s combineerden gedragstraining ouders met cognitieve probleemoplossingvaardigheden om antisociaal gedrag bij preadolescenten te verminderen. Deze combinatie bleek effectiever dan de interventies afzonderlijk (zelfs na 1 jaar). Bij kinderen met storend gedrag blijken Multicomponenten programma’s effectiever. Multicomponenten interventies zijn belangrijk in intensieve, therapeutische en non-therapeutische settings. Een multicomponenten programma kan de combinatie psychofarmocotherapie en psychosociale behandeling bevatten. Bij kinderen met ADHD blijkt de combinatie van medicijnen en behandeling niet effectiever dan (alleen) medicijnen in het reduceren van de ADHD symptomen. Wel blijkt de combinatie beter in het reduceren van oppositioneel gedrag en verbetert positieve en constructieve ouderschap.

Het is niet zo dat een combinatie van behandelingen altijd beter is.

Hieronder worden kort (multicomponenten) interventies besproken die bij kinderen met gedragsproblemen worden gebruikt.
 

Interventies in vroege kindertijd

Universele preventie programma’s

• Linking the interests of families and teachers (LIFT): is een multicomponenten universeel preventieprogramma voor het voorkomen van gedragsproblemen. Het programma begint in groep 3 en wordt gedurende de hele basisschool gegeven. Het is bedoeld voor gezinnen in risicobuurten. LIFT duurt 10 weken en bevat:
  •  oudertraining (effectieve discipline en betrokkenheid)
  •  20-sessies sociale vaardighedentraining
  •  gedragsprogramma voor agressiereductie (Good Behavior Game)
  • systematische communicatie tussen leerkrachten en ouders.

Uit onderzoek blijkt betere probleemoplossingen, minder agressie tijdens het spelen en minder contact met politie en alcohol.

Behandel- en gerichte preventieprogramma’s

• The Montreal Delinquency Prevention Program: Een 2 jarig programma wat bestaat uit oudertraining en sociale vaardigheden en zelfcontroletraining aan kinderen in groep 4 en 5. Op 12 jarige leeftijd bleken deelnemers minder aanpassingsproblemen op school te hebben en bevonden zich minder op verboden terrein of deden aan diefstal. In de adolescentie bleken deze deelnemers minder betrokken bij bendes en rapporteerden minder delinquentie en drugsgebruik (dus zeker langtermijn effecten).

• Incredible Years: Dit programma bevat oudertraining, kindtraining (Dinosaur School) en leerkrachtentraining (betere connecties met de ouders, betere controlevaardigheden, disciplinestrategieën, bekrachtiging etc.). De oudercomponent van dit programma blijkt bijzonder effectief in het reduceren van gedragsproblemen in de thuis- en schoolsituatie, verminderen van negatief ouderschap en verbeteren van positief ouderschap (zelfs na 3 jaar). Ook het kindcomponent blijkt effectief in het verminderen van gedragsproblemen en verbeteren van probleemoplossingvaardigheden (zelfs na 1 jaar).

• Fast Track: Dit is een intensieve, uitgebreide en langdurige interventie voor risicogevallen die al vroeg (peuterspeelzaal) tekenen van storend gedrag vertonen. Ze krijgen sociale vaardigheidtraining, begeleiding, samenspelen met (prosociale) leeftijdgenoten en sociale competentietraining. Voor basisschoolkinderen is Fast Track vooral gericht op begrijpen en uiten van emoties, zelfcontrole en probleemoplossing. Ouders worden betrokken door oudergroepen, ouder-kind activiteiten en thuisbezoeken. Het programma wordt gewoon doorgezet bij hoge risicogevallen. Dit programma blijkt effectief.

• Family Check-up: Dit programma is opgericht voor ouders met kleine kinderen die door sociaaleconomische, gezins- of kindfactoren risico lopen op (nog meer) gedragsproblemen. Er zijn 3 korte sessies waarbij er eerst een eerste gesprek plaatsvindt, daarna wordt gekeken naar de interactie tussen ouders en het kind en vervolgens volgt een evaluatie. Dit programma blijkt effectief: na 2 jaar is er nog steeds een betere betrokkenheid van de moeder en minder storend gedrag.

Interventies in latere kindertijd

Behandel- en gerichte preventieprogramma’s

• Problem Solving Skills Training plus Parent Management Training (PSST + PMT): Dit programma bestaat uit oudertraining en prosoiale probleemoplossingvaardigheden aan kinderen. Het is bedoeld voor kinderen tussen de 7 en 13 jaar en bestaat uit 25 wekelijkse sessies van 50 minuten. PSST focust voornamelijk op inter-persoonlijke relaties en tekortkomingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van rolspellen, bekrachtiging, modelleren en feedback. Ouders krijgen ook training maar moeten ook meehelpen en toezien op de activiteiten van hun kind (want kinderen krijgen ook taken voor thuis).PSST blijkt effectief in het reduceren van antisociaal gedrag (ook op langtermijn). PSST blijkt effectiever dan PMT in het verbeteren van sociale competentie, maar een combinatie van beide heeft de grootste statistische en klinische verbetering (ook op langtermijn).

• Coping Power Programme: is een uitgebreid, multicomponenten programma wat cognitieve en gedragsmatige technieken, oudertrainingen en technieken voor het achterhalen van vormbare sociaalcognitieve kindrisicofactoren op externaliserend gedrag bevat. Dit programma bestaat uit 34 sessies kindcomponent en 16 sessies oudercomponent (gedurende 16-18 maanden). Voor elke sessie zijn er handleidingen en werkboeken. Elke sessie begint met het beoordelen van de gedragsdoelen van vorige week en eindigt met het opstellen van een gedragsdoel voor komende sessie. Tijdens elke sessie wordt ook gevraagd om een vaardigheid wat vorige week is besproken te noemen (belangrijk voor herinnering en generalisatie vaardigheid). Kinderen moeten elkaar positieve feedback en worden zelf beloond met muntjes die ze kunnen inruilen voor bijv. speelgoed. Er wordt ook gebruik gemaakt van rolspellen, gestructureerde activiteiten en huiswerk om de vaardigheden ook buiten de groepen te bevorderen. De oudertraining is gericht op het aanleren van vaardigheden als positieve bekrachtiging, aandacht voor goed gedrag, meer controle en supervisie, discipline, omgaan met stress, communicatietraining etc. Naast deze standaard vaardigheden leren ouders ook hun kinderen te ondersteunen bij het leren van sociaalcognitieve en probleemoplossingvaardigheden.

Het programma kan zowel door clinici als door schoolbegeleiders worden uitgevoerd. Coping Power blijkt succesvol bij zowel jonge als oudere kinderen (officieel voor gr. 6-8) en andere talen en culturen. Uit een 1 jarig longitudinaal onderzoek blijkt Coping Power effectief in het reduceren van delinquent gedrag, alcohol en marihuana gebruik en verbetering op school. De ouder en kindcomponent hebben vooral effect op delinquentie en middelen gebruikt, terwijl schoolfunctioneren vooral door de kindcomponent wordt beïnvloed. Een 4 jarige longitudinaal onderzoek naar de Nederlandse versie (UCPP) laat zien dat dit programma leidt tot reductie in marihuana gebruik bij adolescenten en sigarettengebruik bij kinderen. Ook is gekeken of Coping Power effectief is als klaslokaal interventie (naast of afzonderlijk). Kinderen die zowel Coping Power als klaslokaal interventie kregen, hadden betere sociale competentie, betere probleemoplossingvaardigheden en woedebeheer. Ook zorgde coping power voor vermindering van proactief agressief gedrag en gedragsverbetering.

Interventies in vroege adolescentie

Behandelprogramma’s

• Multisystemic therapy (MST): MST is een intensieve gezin- en maatschappelijk programma gericht op chronische en jeugdige delinquenten, drugsgebruikers, adolescente seksuele delinquenten, jongeren met psychiatrische problemen en mishandelende gezinnen. MST is een individuele interventie wat gericht is op de interactie van individuen met hun omgeving. Er wordt gekeken welke factoren het gedrag van het individu in stand houden. Daarna worden verschillende trainingen ingezet die cognitief of gedragsmatig van aard zijn. Ouders van jongeren die MST hebben gekregen geven minder probleemgedrag en verbetering in de gezinsfunctionering aan. Ook blijken jongeren die MST krijgen op lang termijn minder arrestaties en minder recidive te hebben. Áls ze recidiveren dan hebben minder (ernstige) arrestaties.

• Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC): MTFC is een uitgebreide, systematische interventie voor adolescente jeugdige delinquenten in non-restrictieve gezinnen. MTFC haalt adolescente jeugdige veelplegers tijdelijk uit hun (verstoorde) gezinssituatie en plaatst ze tijdelijk in een pleeggezin. De jongere krijgt uitgebreide behandeling en wanneer zijn of haar gedrag verbetert dan kan hij/zij weer terug in het gezin worden geplaatst. Het pleeggezin is opgeleid tot het kunnen begeleiden van jeugdige delinquenten. Deze gezinnen kunnen daarom de juiste ondersteuning, begeleiding en controle bieden. De adolescenten kunnen beloningen krijgen door aan de dagelijkse activiteiten te voldoen en juiste gedragingen te vertonen. Het oorspronkelijke gezin krijgt ook gezinstraining zodat zij de juiste gezinsomgeving en ouderschap kunnen bieden. Ouders kunnen hun kinderen bezoeken wanneer hun vaardigheden zijn verbeterd. Nadat het kind terug is in het gezin, volgt er nog steeds therapie om de hereniging weer goed te laten verlopen. Jongeren die MTFC krijgen blijken minder arrestaties te hebben, minder criminele activiteiten te plegen etc.

12. Factoren die interventieresultaten beïnvloeden

Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit van interventies is in de praktijk vaak minder sterk, omdat andere factoren een rol spelen. Het is belangrijk te achterhalen welke factoren een interventie kunnen bevorderen of belemmeren. Factoren die interventie-uitkomsten beïnvloeden kunnen te maken hebben met het programma, de cliënt, de groep, de relatie tussen de therapeut en de cliënt en/of de ouders, de therapeut, de therapeutische setting of kostenefficiëntie.

Interventieprogramma

Hoeveel aanpassing moet er zijn?

Handleidingen zorgen ervoor dat het programma in verschillende settings en door verschillende therapeuten hetzelfde wordt uitgevoerd en dat de effectiviteit gewaarborgd blijft. Handleiding houden echter geen rekening met de praktijk (bijv. niet alle cliënten zijn hetzelfde). Het flexibel gebruik van interventies met handleidingen zorgt voor een individualisatie van interventies, bevordert de transporteerbaarheid van interventies naar nieuwe settings en zorgt voor minder weerstand van therapeuten voor werken met nieuwe programma’s (dient meer als richtlijn). Er moet echter sprake zijn van ‘flexibiliteit binnen betrouwbaarheid’: binnen de cruciale kenmerken van het programma eigen klinische beoordeling en kennis gebruiken om het programma te individualiseren. Flexibel handhaven van handleidingen heeft echter wel als risico dat de effectiviteit van programma’s wellicht lager is. Hiernaar is echter weinig onderzoek gedaan. Harnett en Dadds (2004) toonden aan dat de mate van afwijking van sessieactiviteiten niet significant verbonden is met programma-uitkomst. Kendall en Chu (2000) vroegen therapeuten naar de aanpassingen die zij maakten op handleidingen. De mate van flexibiliteit bleek niet verbonden met interventie-uitkomsten. Dus zolang de cruciale aspecten worden gewaarborgd, kunnen programma’s worden aangepast aan individuele behoeftes en alsnog effectief zijn.

Zijn boostersessies nodig?

Het grootste probleem met interventies voor kinderen met storend gedrag is dat het effect van interventies over tijd verslijt. Dit omdat kinderen weer in dezelfde omgeving en gezin worden geplaatst. Boostersessies kunnen een oplossing zijn. Ze kunnen interventie-effecten handhaven. Er is verder echter weinig onderzoek gedaan hiernaar.

Kan een interventie wat oorspronkelijk gemaakt is voor een bepaalde setting ook in andere settings worden toegepast?

Programma’s worden oorspronkelijk gemaakt voor een bepaalde setting. Bijv. de Anger Coping programme is ontwikkeld voor school en dit heeft ook voordelen (bijv. vroege screening, interventie en preventie, werken in een setting waar de meeste problemen zich voordoen, samenwerken met leerkrachten etc.). Maar er zijn ook voordelen aan het toepassen van het programma in andere settings (bijv. ook ouders betrekken, een intensiever aanpak en een geïntegreerd aanpak).

Cliënt

Hoe kan beperkte ouderlijke betrokkenheid worden achterhaald?

Vele interventies zijn gericht op ouders. Zij zijn meestal bereid om mee te werken, maar soms willen ze bijv. niet deelnemen aan een groepsinterventie. Dit kan worden aangemoedigd door bijv. de tijden van de bijeenkomsten aan het werkschema van ouders aanpassen, ouders te herinneren aan de bijeenkomsten (bijv. bellen), ouders positief over hun kind laten vertellen etc. Beperkte ouderlijke betrokkenheid kan in onderzoeken de effectiviteit van de interventie verminderen.

Hoe moet comorbiditeit worden aangepakt?

Gestructureerde cognitieve gedragsinterventies met een handleiding negeren soms de complexiteit van individuele gevallen. De nadruk ligt hierbij voornamelijk bij een stoornis en geen comorbiditeit. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het integreren van verschillende interventies voor het aanpakken van comorbiditeit.

Heeft etnische en maatschappelijke context effect op programma uitvoering en uitkomsten?

Interventies moeten geschikt zijn voor verschillende populaties. Lochman et al. (2000) vonden dat het effect van bepaalde programma’s als Anger Coping vermindert door bepaalde culturele beperkingen (Bijv. in Afro-Amerikaanse gezinnen met een laag inkomen gebruiken ouders agressie en dit belemmert het leren van non-agressieve strategieën). Kinderen hebben andere gedragscodes en interventies moeten worden aangepast aan de omgeving van de kinderen.

Kan interesse in internet en technologie worden gebruikt om de betrokkenheid van het kind te verhogen?

Individuen hebben meer aandacht voor en leren meer van multimedia dan van verbale boodschappen. Multimedia kunnen zorgen voor diepere cognitieve verwerkingen en hebben 2 voordelen:

• verhogen van intrinsieke motivatie voor leren
•  betere leeruitkomsten (meer herinnering en een beter conceptueel begrip)

Er zijn dan ook multimedia programma’s ontwikkeld om geweld onder jongeren tegen te gaan. McClure en collega’s (1978) hebben vier methodes van probleemoplossende vaardigheden aan kinderen onderzocht.

• geen interventie (controle)
• video modellering
• video modellering + discussie oefeningen
• video modellering + rolspellen

Kinderen die video modellering bandjes zagen in combinatie met discussie of rolspellen hadden meer oplossingen en meer effectieve oplossingen op problemen.

Groepinterventie

Hoe moeten zorgen over deviantie training bij groepsinterventies aan jongeren met storend gedrag worden aangepakt?

Het is belangrijk te achterhalen op wie de interventie succesvol invloed heeft en welke iatrogene effecten een interventie heeft. Zo is bekend dat groepsinterventies bij antisociale kinderen hun gedragsproblemen juist doen toenemen. Zo is door Dishion en Andrews (1995) aangetoond dat jongeren die groepsinterventie kregen meer tabakgebruik en delinquentie vertoonden dan de controle groep (zelfs na 3 jaar). Weiss et al. (2005) toonden aan dat deze iatrogene effecten vooral in de adolescentie aanwezig zijn (daarvoor geen significant verschil tussen individuele- en groepsinterventies). Bij deze effecten spelen kind- en therapeutkenmerken een rol. Kindkenmerken die mogelijk het effect van deviantie training versterken zijn de harteloze- emotieloze trek, bewuste controle en status onder leeftijdgenoten. Bewuste controle is de tendentie om voorzichtig en controlerend te zijn over het eigen gedrag. Dit speelt een rol bij het beginnen met drugsgebruik bij risicojongeren. Peerslachtofferschap is verbonden met drugsgebruik, agressie, delinquentie en problemen met aanpassing op school. Afwijzing door leeftijdgenoten op de basisschool voorspelt ook vele problemen in de adolescentie.

De kans op een productieve groep neemt toe wanneer:

• de groep bestaat uit kinderen met problemen waar het programma zich op richt
• sommige leden van de groep als solide peermodellen dienen die meer competente, verbaal assertieve en onderhandelende strategieën gebruiken
• leden een minimaal niveau van motivatie hebben en bereid zijn aan hun problemen te werken.

Tevens blijkt het gebruik van positieve feedback van groepsleden en bekrachtiging (positief gedrag aanmoedigen) groepsproductiviteit te bevorderen. Ook blijken iatrogene effecten in zorgvuldig begeleide en gecontroleerde groepen minder van toepassing. Wanneer de begeleider de interacties tussen groepsleden regelt, kan leren en bekrachtigen van deviant gedrag gestopt worden (bijv. gestructureerde sessies bieden geen tijd voor onderling uitwisselen van deviante ideeën).

Relatie tussen therapeut en cliënt/ouders

Welke invloed heeft de therapeutische alliantie op uitkomsten?

De therapeutische alliantie wordt gezien als een belangrijk aspect voor het bereiken van verandering. De therapeutische alliantie is geconceptualiseerd als:

• een middel tot een doel
• een noodzakelijk en toereikend mechanisme voor therapeutische verandering
• de therapeut dient als coach en de nadruk ligt op samenwerking (in CBT)

Vooral bij kinderen is therapeutische alliantie belangrijk, omdat kinderen in de behandeling geen initiatief nemen. Een affiliatieve band tussen de therapeut en het kind, en instemming en betrokkenheid is belangrijk in interventies met kinderen.

Uit onderzoek blijkt een significant effect voor therapeutische alliantie (0.21). Met bij externaliserend gedrag sterker (0.30) dan bij internaliserend (0.10). Er is weinig bewijs voor voorspellende effecten van de therapeutische alliantie.

Uit recent onderzoek blijkt dat een goede alliantie tussen ouders en de therapeut in ouderbeheer trainingen ouderschap bevorderd. Een positieve kind-therapeut alliantie verbetert het gedrag van kind. Lochman et al. (2005) vonden dat de gedragsproblematiek van kinderen aan het begin van de behandeling slechte therapeutische alliantie voorspelden. Slechte therapeutische alliantie was gerelateerd aan meer probleemgedragingen aan het eind. Maar Therapeutische alliantie was geen goede voorspeller van veranderingen in de externaliserende gedragingen tijdens de behandeling (geen primaire mechanisme).

Therapeut en setting

Hebben de vaardigheden, attitudes en persoonlijkheid van therapeuten invloed op hoe ze de programma’s uitvoeren?

De uitvoeringsinspanning van clinici is verbonden met hun perceptie van een nieuw programma en een positieve instelling is belangrijk in het uitvoeren (er moet geen weerstand zijn). Clinici moeten de overtuiging hebben dat het nieuwe programma voordelen heeft boven het programma waarmee ze voorheen werkten. Andere factoren die van invloed zijn op het succesvol kunnen uitvoeren van een programma zijn: vertrouwen, zelfefficiëntie, eerdere ervaring, waargenomen barrières, bekendheid met de interventie/theorie, cynisme over organisatorische veranderingen, etc.

Openheid voor nieuwe programma’s wordt beïnvloed door kenmerken van ‘change agents’ (trainers en overkoepelende voorstanders van het programma’s). Experts zijn van mening dat de attitudes van uitvoerders al vroeg achterhaald moeten worden, omdat hun gevoelens en overtuigingen van invloed kunnen zijn op de uitvoering. Deze attitudes kunnen latere ook informeler achterhaald worden door trainers door het proactief aangaan van discussies met clinici. Er moet ook worden ingegaan op de flexibiliteit en aangetoonde voordelen van het programma. Het vermogen van clinici om sociale problemen en negatieve groepsprocessen te achterhalen is belangrijk. De clinicus moet het programma hierop flexibel aanpassen.

Hebben de organisatorische kenmerken van de setting invloed op de uitvoering?

Nieuwe interventies hebben organisatorische steun nodig om adequaat uitgevoerd te worden. De sociale omgeving van de organisatie en de relatie tussen individuen zijn belangrijk in het leiderschap, controle, autonomie en communicatie onder werknemers en leidinggevenden. Het opleidingsklimaat moet positief zijn. Dit is namelijk verbonden met het succesvol leren en uitvoeren van programma’s. Collegialiteit, gedeelde bevoegdheid tussen collega’s en positieve leiderschap zijn belangrijk in het tot stand brengen van een positief klimaat. Andere opleidingsfactoren als omvang van groepen, etniciteit etc. kunnen ook effect hebben.

Heeft het intensiteitniveau van de training aan clinici een effect op de uitkomst?

De training heeft invloed op de uitvoering en dit heeft weer invloed op impact en uitkomst. Zo hebben Sholomskas en collega’s (2005) aangetoond dat training workshops (alleen) niet effectief zijn in het tot stand brengen van competentie. Wanneer er op training workshops supervisie, raadplegen van deskundigen en feedback volgt, verbetert de competentie en naleving van het programma. Henggeler en collega’s (1998) hebben aangetoond dat MST alleen maximaal invloed kan hebben wanneer de training intensief (5 dagen), voortdurend (wekelijkse supervisie) en zorgvuldig gespecificeerd is. Intensieve training kan vasthouden aan het primaire doel en protocol, en zorgen voor hoge interventie-integriteit.

(Blz. 195-198 voorbeeld van bovenstaande).

Kostenefficiëntie en algemene gezondheidssignificatie

Wat zijn de kosten van stabiel, antisociaal gedrag voor de maatschappij en zijn er indicaties dat de programma’s kostenefficiënt zijn?

Vroege starters/ life-course-persistent zullen vaak hun agressieve, antisociale gedragingen doorzetten in volwassenheid. Een kleine groep kinderen met serieuze antisociale en criminele gedragingen zullen hier niet uit groeien (stabiel patroon). Deze chronische antisocialen kosten de maatschappij veel. Ernstige gedragsproblemen bij kleuters zullen met de tijd exponentieel stijgen en zij lopen risico op de diagnose CD. Deze kinderen brengen veel schade toe aan de maatschappij. Interventies voor deze kinderen zijn dus noodzakelijk, maar ze moeten wel kostenefficiënt zijn. Zelfs de duurste interventies zijn kostenefficiënt maar alleen als ze de gevallen aanpakken die de maatschappij veel zouden kosten als ze niet aangepakt zouden worden (vroege starters/ hoge risicogevallen).

Bron:

• Deze samenvatting bij Oppositional defiant disorder and conduct disorder in childhood van Matthys & Lachmon is geschreven in studiejaar 2013-2014 en gedoneerd aan WorldSupporter.