Samenvatting van artikelen over Spoedeisende Zorg in de Geneeskunde

Wanneer mensen in een kritieke toestand verkeren, is de ABCDE-methode een goede methode om de ernst van de situatie in te schatten en zo snel en gestructureerd mogelijk te handelen. De ABCDE-methode kan zowel op straat zonder apparatuur plaatsvinden, als in het ziekenhuis met apparatuur. De doelen van de ABCDE-methode zijn het leven redden van een potentieel bedreigd iemand, om gestructureerd te werk te gaan en niet het overzicht te verliezen, de ernst van de situatie kan beoordeeld worden, het bewustzijn van de ernst van de situatie kan vergroot worden en om tijd te winnen voor het uitstellen van het stellen van een diagnose en de behandeling.

Bewijs voor de ABCDE-methode

Het bewijs voor de werkzaamheid van de ABCDE-methode is de ervaring van clinici. De snelheid en kwaliteit worden er positief door beïnvloed. Bovendien is bewezen dat een training aan hulpverleners over het herkennen en behandelen van een noodsituatie zorgt voor meer zekerheid onder de hulpverleners.

Gebruik van de ABCDE-methode

De ABCDE-methode kan voor iedere patiënt gebruikt worden die in een kritieke toestand verkeert, van kind tot volwassene. Echter kan de onderliggende oorzaak waarvoor een ABCDE-methode gebruikt moet worden van elkaar verschillen, waardoor kennis over deze onderliggende oorzaak vereist is. Wanneer iemand een hartinfarct krijgt, kan dit behandeld worden door middel van de ABCDE-methode, waardoor waarschijnlijk ergere schade in de toekomst voorkomen zal worden. Er wordt van clinici extra verwacht dat zij hulp verlenen wanneer een bedreigende situatie zich voordoet op straat, zelfs zonder dat zij hier apparatuur voor hebben. Wanneer het ambulancepersoneel arriveert, kunnen meer geavanceerde technieken ingezet worden.

Principes van de ABCDE-methode

Wanneer de ABCDE-methode ingezet wordt, wordt de eerste beoordeling van de patiënt gedaan gecombineerd met de behandeling. Het is belangrijk dat er eerst gehandeld wordt, voordat de definitieve diagnose gesteld wordt. Vervolgens kan wanneer de patiënt enigszins stabiel is de definitieve diagnose gesteld worden en hiernaar gehandeld worden. De A staat voor Airway, de B voor Breathing, de C voor Cirulation, de D voor Disability en de E voor Exposure. Het is belangrijk dat wanneer duidelijk is wat voor soort probleem het is, de hulp van de juiste behandelaar ingeschakeld wordt. Spoedeisende zorg is teamwerk, waarin alle teamleden goed op elkaar afgestemd moeten zijn. Totdat de patiënt stabiel is moet deze continu in de gaten gehouden worden en moet de ABCDE-methode continu herhaald worden. Het is belangrijk dat je eigen veiligheid voorop staat. Vervolgens moet er naar de patiënt gekeken worden op een systematische manier.

A-Airway

De luchtweg moet vrij zijn. Wanneer iemand nog kan praten, is deze vrij. De luchtweg kan deels geobstrueerd zijn, of geheel. Wanneer de luchtweg deels geobstrueerd is, is dit te merken aan een veranderde stem, hoorbaar ademhalen (stridor) en een verhoogde ademarbeid. Wanneer de luchtweg geheel geobstrueerd is, is dit te merken aan een afwezige ademhaling, terwijl er wel veel arbeid geleverd wordt. Ook snurken of een verminderd bewustzijn kunnen tekenen zijn van een vernauwde luchtweg. De luchtweg kan gecheckt worden met behulp van de head-tilt en de chin-lift om de luchtweg vrij te maken. Wanneer er obstructies in de luchtweg zitten, kunnen deze verwijderd worden. Wanneer sprake is van een totale obstructie van de luchtweg moeten vijf beademingen worden gegeven en vijf abdominal thrusts. Wanneer iemand buiten bewustzijn is, moet de reanimatie gestart worden. Zuurstof moet zo snel mogelijk toegediend worden bij mensen met een geobstrueerde luchtweg.

B-Breathing

De ademhaling kan nagegaan worden door de ademfrequentie te tellen, bewegingen van de thoraxwand te bekijken (symmetrie, hulpademhalingsspieren) en percussie van de borst. Lateralisatie van de trachea, cyanose en zichtbare venen in de nek kunnen opvallen. Auscultatie van de longen moet uitgevoerd worden en een thoracocentese moet meteen geplaatst worden bij een spanningspneumothorax. Wanneer de ademhaling onvoldoende is, moet de patiënt voorzien worden van ventilatie.

C-Circulation

De circulatie kan gecontroleerd worden door de capillary refill time en de polsdruk. Ook kan inspectie van de huid zorgen voor het identificeren van circulatieproblemen. Kleurveranderingen, zweten en een bewustzijnsdaling zijn tekenen van een afname van de perfusie. Auscultatie van het hart moet plaatsvinden. Het bloed moet gemeten worden en de ECG moet gemaakt worden.

D-Disability

Bij het beoordelen van de Disability kan de zogenaamde AVPU-score gebruikt worden. AVPU staat voor Alert, Voice responsive, Pain responsive, Unresponsive. Een andere schaal die gebruikt kan worden om het bewustzijnsniveau in te schatten is de Glasgow Coma Scale. Lateralisatie kan zichtbaar worden bij de extremiteiten. Wanneer mensen een bewustzijnsdaling hebben, moet ten eerste de luchtweg vrijgemaakt zijn, de ademhaling moet goed zijn en de circulatie moet goed zijn. Wanneer de patiënt alleen op pijn reageert, moet de luchtweg vrijgemaakt worden door een snee in de luchtpijp te maken. Intubatie zou nodig kunnen zijn. De bloedglucose moet gemeten worden, evenals de pupilreflexen op licht.

E-Exposure

Tijdens Exposure wordt er gelet op trauma, bloedingen, afwijkingen aan de huid en littekens. Het lichaam van de patiënt moet hierbij geïnspecteerd worden, dus zullen de kleren uit moeten. Ook de temperatuur van het lichaam moet gemeten worden aan de hand van een thermometer, of het voelen van de huid.

Totstandkoming van de ABCDE-methode

Safar kwam in 1950 op de A en de B, terwijl Kouwenhoven op de C kwamen. Safar heeft de A, B en C vervolgens gecombineerd. Styner kwam in 1976 op het aanbrengen van systematiek in de behandeling van spoedeisende zorg. De ABCDE-methode is later verder verfijnt en vormgegeven.

Er worden in Nederland 76.000 volwassen patiënten op een IC-afdeling behandeld vanwege een stoornis van de vitale orgaansystemen. 80 procent van deze patiënten verlaat levend het ziekenhuis, maar het overleven van een acute of levensbedreigende ziekte kan ook negatieve gevolgen met zich meebrengen met betrekking tot de kwaliteit van leven. De vraag is of mensen er beter van worden wanneer zij een acute of langdurige levensbedreigende ziekte overleven met als gevolg dat hun kwaliteit van leven fors achteruit gaat. De afgelopen tijd is de kans op overleven van een levensbedreigende aandoening, zoals een trauma, sepsis of infectie verbeterd.

Een interventieradioloog is ervoor getraind om snel afwijkingen op te kunnen sporten, een diagnose te stellen en het gewenste management in gang te zetten. Echter moet deze ook beschikbaar zijn voor advies tijdens urgente zaken, er moet apparatuur aanwezig zijn om mee te werken en ook de verpleging moet goed getraind zijn op spoedeisende situaties. Tenslotte moet men in staat zijn om dit team binnen 30 tot 60 minuten paraat te hebben voor een reumapatiënt. Het is ook van belang dat er gewerkt wordt met een multidisciplinair team en dat er goed gecommuniceerd wordt met elkaar.

Interventies

De volgende interventies worden vaak uitgevoerd in spoedeisende situaties:

• Ballonocclusie: het opblazen van een ballon in een grote arterie kan ervoor zorgen dat de bloedstolling wordt gestopt, waardoor de patiënt wordt gestabiliseerd voor eventuele verdere ingrepen.

• Trans arteriële embolisatie (TAE): embolisatie kan plaatsvinden middels een katheter in bijna alle grote arteriële vaten. Wanneer dit snel en effectief gebeurt, kan het ervoor zorgen dat verdere ingrepen niet (meer) noodzakelijk zijn.

• Stent: stents worden vaak geplaatst wanneer patiënten niet stabiel zijn.

Aangetaste organen na een trauma

De organen die het meest aangetast worden door trauma’s zijn de mild, de lever, de nieren, de aorta en de buik zelf. Ook kunnen de extremiteiten worden aangetast na een trauma. Wanneer sprake is van stolling in één van deze organen als gevolg van een trauma kan trans arteriële embolisatie (TAE) vaak zorgen voor het voorkomen van verdere chirurgische ingrepen. Wanneer een hemoperitoneum aanwezig is kan dit snel vastgesteld worden met de zogenoemde "FAST" methode. FAST staat voor “focused assessment with sonography for trauma”. Ook kan vastgesteld worden of er pleuraal of pericardaal vocht aanwezig is en of er vocht in de mild, lever of nieren zit dat er niet hoort. FAST kan niet gebruikt worden voor het retroperitoneum, diafragma of botten en alleen soms werkt het bij de darmen en het mesenterisch trauma.

CT kan ook gebruikt worden om het trauma zichtbaar te maken, maar dit is wel duurder en kost meer tijd. CT kan een arteriële extravasatie vaststellen, waarvoor TAE vereist is. Arteriële extravasatie houdt in dat het een abnormale weergave heeft op de CT-scan (isodense) en het wordt omgeven door vloeistof of een hematoom in de buurt van het aangedane orgaan. Tenslotte kan CTA (CT-angiografie) nog gebruikt worden om arteriële occlusies, transecties, dissecties en scheuren in de intima vast te stellen.

De mild

Wanneer iemand schade heeft aan de mild en instabiel is, moet er meteen een chirurgische ingreep plaatsvinden. Wanneer iemand schade heeft aan de mild en stabiel is, moet er TAE in combinatie met observatie plaatsvinden. Angiografie wordt uitgevoerd wanneer arteriële extravasatie plaatsvindt, of bij een pseudoaneurysma. TAE kan proximaal en distaal plaatsvinden. Bij proximale TAE worden er coils twee centimeter na de pancreasarterie ingebracht, waardoor de druk in de mild afneemt en de hemostase gestimuleerd wordt. Echter zorgt proximale TAE niet voor een verbeterde flow naar de mild. Distale TAE wordt uitgevoerd met gelfoam en zorgen wel voor een verbeterde flow. Proximale TAE wordt met name gebruikt voor het redden van het orgaan, terwijl distale TAE met name gebruikt wordt wanneer de patiënt instabiel is, of wanneer er extraparenchymale extravasatie plaatsvindt. TAE brengt het risico van infectie met zich mee.

De lever

Trauma van de lever kan zorgen voor beschadigingen van de poortader, arteriën en venen in de lever. Bij stabiele patiënten heeft TAE de voorkeur en bij sommige instabiele patiënten met leverschade ook, aangezien een trauma aan de vaten kan zorgen voor dood. Wanneer patiënten angiografie moeten krijgen, is CT hiervoor de meest aangewezen optie. Katheterisatie is het meest succesvol in de behandeling van een trauma van de lever, alleen duurt het wel lang. Wanneer er dus snel gehandeld moet worden, wordt de voorkeur gegeven aan embolisatie.

De nier

Wanneer angiografie moet plaatsvinden, vindt dit ook weer via de CT plaats. Wanneer iemand ernstige schade heeft aan de nieren moet een chirurgische ingreep plaatsvinden. TAE vergroot de kans op minder nierschade na de ingreep dan na een chirurgische ingreep en verdient daardoor de voorkeur wanneer dit kan.

De aorta

Het meest dramatische trauma dat kan voorkomen bij de aorta is een acute aortadissectie, of een acuut trauma van de aorta (ATAI). Vaak overlijden mensen hier al aan voordat zij op transport naar het ziekenhuis gaan. Wanneer zij al in het ziekenhuis zijn overleeft 70 procent het wel.

Minder heftige trauma’s van de aorta kunnen scheurtjes en kleine dissecties van de intima zijn. In eerste instantie werd een ATAI altijd behandeld door middel van katheterangiografie, maar tegenwoordig wordt dit steeds vaker vervangen door CT-angiografie.

Wanneer patiënten instabiel zijn en verdacht worden op ATAI kan transoesofagale echocardiografie een uitkomst bieden voor de diagnostiek van de ATAI. Een ATAI kan vaak veroorzaakt worden door een val van hoogte, een botsing en val van een motor of een ongeluk waarbij iemand klem zit of verdrukt wordt. Wanneer arteriografie wordt uitgevoerd, moet de aortaboog in 45 graden links anterior oblique en anteroposterior richting bekeken worden. Abnormaliteiten zoals een afwijkende vorm van de aorta, een intimaflapdissectie, retentie van contrast en coarctatio kunnen op een angiogram gezien worden. De behandeling hiervoor bestaat meestal uit een chirurgische ingreep, maar soms wordt een stent geplaatst.

De buik

De meeste patiënten met een trauma van de buik zijn hemodynamisch stabiel. Mensen kunnen overlijden als gevolg van een hemodynamische shock binnen de eerste 24 uur, waardoor een snelle behandeling dus noodzakelijk is. Meestal wordt een trauma van de buik veroorzaakt door fracturen van botten, of kapotte bloedvaten in de buik. Wanneer dit gebeurt, kan de buik heel veel bloed vasthouden. De behandeling bestaat uit externe fixatie van instabiele fracturen, TAE en packing van de buik. Niet selectieve arteriografie kan handig zijn voor het lokaliseren en lateraliseren van de kant van de bloeding. Selectieve arteriografie moet hierop volgen. TAE moet worden uitgevoerd wanneer extravasatie plaatsvindt, onregelmatigheid in de arteriële tak van de buik is, wanneer sprake is van pseudoaneurysma(s) en wanneer arterioveneuze fistels zich vormen.

De extremiteiten

De extremiteiten kunnen ook aangetast worden als gevolg van een trauma, zoals bijvoorbeeld een messteek of een kogel. Afhankelijk van wat voor soort trauma er sprake is, wordt overgegaan tot een chirurgische ingreep, arteriografie of observatie. De locatie van de wond en de mate van penetratie moet vastgesteld worden. Wanneer distale pulsaties afwezig zijn of pulsatiele hematomen aanwezig zijn, een pulsatiele bloeding of ischemie van een ledemaat kan door middel van neurovasculair onderzoek vastgesteld worden. Milde tekenen zijn pijn, een verandering in kleur, koud bij het aanraken, een stabiel hematoom of een neurologische afwijking in een aangrenzende zenuw, onverklaarbare hypotensie en niet-pulsatiel bloeden.

Proximale schade kan optreden wanneer penetratie vlakbij een arterie is opgetreden, maar zonder harde tekenen van arteriële schade. Meestal is dit het gevolg van een kogel. Alleen mensen met “harde tekenen” en mensen met het compartimentensyndroom krijgen direct een chirurgische ingreep. Wanneer dit niet direct gebeurt, kan amputatie het gevolg zijn. Wanneer mensen alleen zacht tekenen hebben en een lage Doppler score (