Samenvatting van Introduction to Health Psychology van Morrison e.a. - 3e druk

Inleiding

Voor de hele tekst geldt dat wanneer er ‘hij’ of ‘zijn’ gebruikt wordt, het gelezen moet worden alsof er ‘hij of zij’ en ‘zijn of haar’ staat. Tenzij anders vermeld.

De gezondheidspsychologie richt zich op allerlei aspecten die te maken hebben met hoe een individu gezond wordt of gezond blijft. Het spreekt voor zich dat onderzoek zich richt op welk gedrag schadelijk is voor de gezondheid, hoe dat gedrag aangepast kan worden en hoe risico’s verminderd kunnen worden. Maar er wordt vooral ook gekeken naar gezonde personen. Hoe is hun gedrag in vergelijking met ongezondere personen en wat zijn de verschillen in kenmerken die in eerste instantie los lijken te staan van de klachten?

Het vak Gezondheidspsychologie richt zich op de kenmerken van ongezond gedrag, gezond gedrag, individuele verschillen, het voorspellen van iemand zijn gezondheidsgedrag, het proces van ziek worden, de invloed van stress op gezondheid en ziekte, en het ziek zijn zelf.

1: Wat is gezondheid?

Veranderende perspectieven

Volgens Stone (1979) zijn er een aantal vragen waar men geen concreet antwoord op kan geven. Bijvoorbeeld de vraag hoe we gezondheid behouden, beschermen en terugwinnen, zolang er geen eenduidige betekenis is van gezondheid en hoe dit gemeten kan worden. De meeste mensen zullen zich niet realiseren dat 'gezondheid' voor andere mensen, culturen, sociale klassen et cetera een totaal andere betekenis heeft/kan hebben.

Verschillende perspectieven op gezondheid

In schedels uit het Stenen Tijdperk werden soms gaatjes aangetroffen voor het proces van schedelboring, om de boze geesten die ziekten veroorzaakten naar buiten te kunnen laten. Ziekte werd ook weleens geïnterpreteerd als een straf van de goden door de oude Hebreeuwse teksten.

De oude Grieken zagen lichaam en geest als een geheel, maar schreven ziekte niet toe aan spirituele zaken. Hippocrates was degene die als één van de eersten sprak over een balans tussen de vier ‘lichaamssappen’ (slijm, bloed, gele gal en zwarte gal) die elk voor een andere karaktertrek staan. Daarnaast zijn de lichaamssappen ook verbonden met seizoenen en de vier condities droog, nat, koud en warm. Slijm is verbonden met de winter (koud en nat) en grote hoeveelheden slijm wordt gelinkt aan een kalm temperament. Bloed is verbonden met de lente (nat en warm) en grote hoeveelheden bloed wordt gelinkt aan een optimistische persoonlijkheid. Grote hoeveelheden gele gal is verbonden met een boos temperament en hoort bij de zomer (warm en droog). Tenslotte is zwarte gal gerelateerd aan verdriet en de herfst (koud en droog). Als de sappen in balans zijn is een persoon gezond. Hippocrates onderkende ook de link tussen (gezond) eten en gezondheid en dat lichamelijke factoren van invloed kunnen zijn op de geest.

Galen, een andere invloedrijke Griek, had het zo’n 300 jaar na Hippocrates over de fysieke basis van ziekten. De lichaamssappen zouden niet alleen invloed hebben op ons karakter, maar zouden ook verantwoordelijk zijn voor bepaalde ziekten. De geest speelt hier geen rol in het ontstaan van een ziekte. Het ontstaan van een ziekte wordt ook wel etiologie genoemd.  

In de Middeleeuwen werd gezondheid opnieuw vooral gezien als een functie van de spiritualiteit. Ziekte werd verklaard als Gods straf voor wangedrag of door boze geesten die bezit van iemand hadden genomen, zoals men dat vroeger ook dacht. Individuen hadden weinig tot geen controle over hen gezondheid.

In de veertiende en vijftiende eeuw, de periode van de Renaissance, kwam er veel aandacht voor individueel denken en doen. De wetenschappelijke revolutie rond 1600 zorgde voor een hoop ontwikkelingen in de fysische geneeskunde. Verklaringen voor ziekte hadden een organische en fysiologische invalshoek, psychologische verklaringen waren niet aanwezig.  

Aan het begin van de 17e eeuw kwam Descartes met het dualisme. Volgens Descartes waren lichaam en geest van elkaar gescheiden, maar was interactie tussen de twee wel mogelijk. 

Artsen waren er om het materiële lichaam te beschermen en te genezen en spirituele geleerden om de niet-materiële geest te beschermen.

Dualisten zoals Descartes zagen het lichaam als een machine. Dit zogenaamde mechanisme houdt in dat men er van uitgaat dat gedrag te reduceren is tot het fysiek functioneren van het lichaam. Deze benadering is de basis voor het biomedische model, wat er van uitgaat dat ziektesymptomen een pathologie als oorzaak hebben en verholpen kunnen worden met een medische behandeling. Het biomedische model wordt ook weleens beschreven als reductionisme. Lichaam, geest en menselijk gedrag kunnen worden gereduceerd tot het niveau van cellen, neurale activiteit en biochemische activiteit. Er is geen ruimte voor het feit dat mensen anders zijn en anders kunnen reageren op dezelfde ziekten et cetera. Ontleding en autopsie werden geaccepteerd door de kerk, waardoor er een enorme groei was in medisch inzicht.

Biopsychosociaal model

Een model dat in veel opzichten meer lijkt op wat wij tegenwoordig het meest aannemelijk vinden in de reguliere gezondheidszorg, is het biopsychosociale model. Dit model is gebaseerd op de aanname dat er een type materie bestaat die je op twee manieren kunt benaderen. Eén type materie kan op een subjectieve en objectieve manier worden benaderd. Iemand die ziek is heeft symptomen die bij die ziekte horen, maar reageert daar op een individuele, unieke manier op. Het biopsychosociale model houdt dus rekening met fysieke, sociale, psychologische en culturele aspecten wanneer een ziekte of symptomen worden verklaard.

Sinds de bidirectionele relatie (relatie in twee richtingen) tussen lichaam en geest meer begrip krijgt, is de spanning tussen monisten en dualisten afgenomen. De psychologie en Freud hebben hier aan bijgedragen. Monisten geloven in het feit dat er één soort materie is, lichaam en geest zijn dus van dezelfde materie. Daarentegen zeggen dualisten dat het lichaam fysisch is maar de geest niet.

Freud had het in zijn tijd (eerste helft van de 20e eeuw) over bewust of onbewust in plaats van lichaam of geest. Onbewuste conflicten veroorzaakten volgens hem fysieke problemen, iets dat we nu psychosomatisch zouden noemen. Gezondheid is meer dan alleen de afwezigheid van ziekte, het individuele gedrag speelt ook een rol in gezondheid en ziekte.

Gedrag en gezondheid

Niet alleen onze opvattingen over ziekte zijn heel erg veranderd in de loop der eeuwen. De kennis over het lichamelijk functioneren en eventuele mogelijke geneeswijzen zijn ontzettend uitgebreid. In de 20e eeuw is de levensverwachting flink omhoog gegaan in de westerse landen. Verklaringen hiervoor zijn behandelingen met medicijnen, vaccinaties, ontwikkelingen in het onderwijs en in de agricultuur.

Infectieziekten komen steeds minder vaak voor en maken plaats voor ziekten als kanker, hart-, long-, en leverziekten. Deze ontwikkeling doet zich voornamelijk voor in ontwikkelde landen. Gedragingen als roken, extreem alcohol gebruik, slecht dieet en een 'zittende' leefstijl worden in verband gebracht met de zojuist opgenoemde ziekten. Sterfgevallen door kanker zijn door ongeveer tweederde te wijten aan ons gedrag. Daarnaast leeft de mens tegenwoordig langer met ziekten waar we voorheen aan overleden, waardoor de mens leeftijden bereikt waar de kankerincidentie hoger ligt. Incidentie is het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid. Dit wordt vaak door de war gehaald met prevalentie wat aangeeft hoeveel mensen aan een bepaalde ziekte lijden op een bepaald moment.

Een opvallende ontwikkeling van de laatste decennia is dat mensen uit westerse culturen steeds meer traditionele geneeswijzen overwegen en dat mensen uit de traditionele of ontwikkelingslanden steeds meer leren over onze moderne geneeskunde.

Individuele, culturele en levensduur perspectieven op gezondheid 

Theorieën over gezondheid

Wanneer je individuen optimale gezondheidszorg wilt bieden, is het van belang te weten wat zij verstaan onder ‘gezondheid’ en ‘gezond gedrag’. Het verschilt namelijk per cultuur, geslacht, leeftijdscategorie of gezondheid hoe iemand die begrippen interpreteert. Jongeren en mensen die niet ziek zijn beschrijven gezondheid vaak als het naleven van gezond gedrag, terwijl ouderen en zieke mensen gezondheid omschrijven als de afwezigheid van symptomen en ziekte.  Ook kan gezondheid gedefinieerd worden als de dingen die een fysisch fit persoon kan doen.

Sociale representaties van gezondheid

Ook hoe mensen hun eigen gezondheid beoordelen hangt sterk af van wie, wat en waar zij zijn. Iemand die vaak ongezond eet, zal dit als minder erg beschouwen wanneer diegene veel mensen in zijn omgeving heeft die nog vaker ongezond eten. Maar er zijn meer perspectieven om gezondheid te bekijken:

• Gezondheid als ‘niet ziek’: geen symptomen, geen bezoekjes aan de huisarts.
• Gezondheid als reserve: iemand komt uit een gezond gezin en herstelt vaak snel. Diegene zal sneller denken dat hij ongezond gedrag wel aankan.
• Gezondheid als gedrag: meestal wanneer het om anderen gaat. De buurman is erg gezond, want we zien hem elke ochtend hardlopen.
• Gezondheid als fysisch fit en vitaal zijn: deze definitie wordt vaak door jongeren gebruikt, in het bijzonder mannen. Mannen zien het begrip gezondheid meer als het gevoel fit te zijn, terwijl vrouwen gezondheid meer definiëren als ‘vol met energie’.
• Gezondheid als psychosociologisch welzijn: iemand die zich goed voelt, is vast ook gezond.
• Gezondheid als functie: steeds vaker wordt gezondheid omschreven als het in staat zijn om te werken en te kunnen doen wat je wilt doen.

Mensen die moeten aangeven of zij zichzelf gezond vinden vergelijken zichzelf hiervoor vaak met anderen. Als mensen in goede gezondheid zijn, zijn er meer jonge mensen dan oudere mensen die zichzelf vergeleken met mensen van hun eigen leeftijd. Jonge mensen zijn over het algemeen in goede gezondheid. Als mensen in minder goede gezondheid zijn, zijn er meer oudere mensen dan jonge mensen die zichzelf vergeleken met hun leeftijdsgenoten. Oudere mensen hebben vaker een minder goede gezondheid. Mensen proberen het beste uit hun evaluaties te halen. Gezondheid is dus een relatief begrip.

World Health Organisation

De World Health Organisation (WHO), omschrijft gezondheid als volgt:
‘een staat van fysiek, mentaal en sociaal welzijn en het afwezig zijn van ziekte’. Wat bij deze definities mist zijn de socio-economische en culturele invloeden op gezondheid. Ook maakt de definitie niet duidelijk wat de rol van de psyche is, die echter een belangrijke rol speelt bij de ervaring van gezondheid en ziekte.

Cross-culturele perspectieven van gezondheid

Opvattingen over gezondheid kunnen per cultuur verschillen. Een mooi voorbeeld is de benadering van alcoholverslaving. In sommige culturen wordt alcoholverslaving gezien als een legaal en moreel probleem: verslaafden worden gezien als slachtoffer van een middel. In andere culturen wordt alcoholconsumptie meer gezien als een teken van persoonlijke zwakheid. Het verschilt ook per cultuur of gezondheid iemand zijn eigen zorg is, of collectief wordt aangepakt. In veel Afrikaanse regio’s is het gebruikelijk dat de bewoners van een dorp zich bekommeren om de gezondheid van alle dorpsbewoners. Iedereen heeft hierin zijn eigen taak en draagt daarmee bij aan de collectieve gezondheid. In Oosterse culturen is er vaak naast de collectivistische benadering ook een holistische benadering. Er moet gekeken worden naar het gehele wezen en zijn/haar welzijn in plaats van naar het zichtbare of fysieke deel. In het Westen zie je veel vaker een individualistische aanpak. Mensen moeten zelf zorgen dat zij gezond worden of blijven. Hoe iemand zich gedraagt wordt in dit geval ook grotendeels bepaald door zijn persoonlijke behoeftes.

De rol van leeftijd

Het spreekt voor zich dat een peuter nog maar weinig kennis heeft over gezondheid en gezond gedrag. Die kennis vergaart men meestal vanzelf naarmate men zich ontwikkelt. Hierover bestaan verschillende theorieën.

Ontwikkelingstheorieën

Het ontwikkelingsproces is een functie van de interactie tussen drie factoren:

1. Learning: een relatief permanente verandering van kennis, vaardigheid of bekwaamheid als een resultaat van ervaring.

2. Experience: wat we doen, zien, horen, voelen en denken.

3. Maturation: gedachtes, gedrag of fysische groei, toegeschreven aan de genetisch bepaalde volgorde van ouder worden en niet aan ervaringen.

Erik Erikson (1959 en 1989) beschreef acht ontwikkelingsfases die te maken hebben met het ontwikkelen van een beeld en een karakter wat betreft gezondheid. Die acht fases zijn grofweg op te delen in de volgende vier punten.
Cognitief en intellectueel functioneren

• Taal- en communicatievaardigheden
• Een begrip van ziekte
• Gezondheidszorg en het behouden van gezond gedrag

Wanneer je iemand zijn gezondheid wilt behandelen is het belangrijk om te weten welke ontwikkelingen iemand achter de rug heeft, zodat je ook weet wat voor gedrag je van iemand kunt verwachten.

Piaget ontwikkelde een raamwerk rond de cognitieve ontwikkeling van mensen. Ook ontwikkelde hij een structuur van verschillende fases, die volgens hem door iedereen in dezelfde volgorde zou worden doorlopen. Echter, niet iedereen komt in zijn ontwikkeling uit bij de laatste fase.

• Van geboorte tot 2 jaar: sensorimotor: het kind begrijpt de wereld door sensaties en beweging. Het heeft nog geen symbolische gedachten. Het beweegt van reflectieve naar vrijwillige actie.

• Van 2 tot 7 jaar: pre-operationeel: het kind ontwikkelt symbolische gedachten en wordt egocentrisch: op zichzelf gericht, het kind ziet dingen alleen vanuit zijn eigen perspectief

• Van 7 tot 11 jaar: concreet operationeel: abstracte gedachten en logica ontwikkelen zich enorm, het kind kan mentale operaties uitvoeren en objecten manipuleren.

• Vanaf 12 jaar: formeel operationeel: abstracte gedachten en fantasie ontwikkelen zich net zoals deductief redeneren. Niet iedereen kan dit niveau bereiken.

Sensorimotor en preoperationele fasen

Tijdens de eerste twee fases is de taalvaardigheid van het kind nog erg beperkt. Het kind kan moeilijk aangeven of het bijvoorbeeld pijn heeft en het begrijpt ook nog lang niet alle uitleg over gezond gedrag. De beleving is erg egocentrisch. Dat wil zeggen: het huilt wanneer het zelf pijn heeft en begrijpt en herkent niet de signalen van anderen.

Onder de 7 jaar verklaren kinderen ziekte vaak als ‘magisch’. Hun verklaringen zijn gebaseerd op associatie.

• Gebrek aan begrip (incomprehension): het kind geeft irrelevante antwoorden.

• Fenomenalisme (phenomenonism): ziekte is gebruikelijk een signaal of geluid dat het kind soms heeft en dit associeert met ziekte. Het begrijpt echter nog geen oorzaak-gevolg relaties. Verkoudheid is bijvoorbeeld voor de meeste kinderen onder de 7 jaar niet meer dan hoesten en snotteren

Besmetting (contagion): ziekte komt gebruikelijk door een naaste persoon of object dat niet noodzakelijk het kind hoeft aan te raken, of het resulteert van activiteiten die vlak voor het ziek zijn gebeurden. Bijvoorbeeld: je bent ziek geworden doordat je lang naast iemand liep die ziek was.

Concreet operationele fase

In de concreet operationele fase leren kinderen logisch te denken over objecten en gebeurtenissen. Ze beginnen steeds meer te begrijpen van de causale relaties tussen gedrag en ziekte. Ze leren bijvoorbeeld waarom ze een jas aanmoeten als het regent of koud is. Het is goed als kinderen proberen wat persoonlijke controle te krijgen over hun ziekte en behandeling.

Kinderen ouder dan zeven begrijpen dat ziektes vergezeld worden door symptomen en dat ziektes veroorzaakt worden door bacteriën bij bepaald gedrag (contaminatie).

Ze begrijpen dat ziekte in het lichaam zit, maar hoe symptomen precies ontstaan begrijpen ze maar half. Ze begrijpen dat gedrag of behandeling een rol speelt (internalisatie).

Adolescentie en de formeel operationele fase

In sommige culturen wordt de adolescentie overgeslagen. Kinderen worden volwassen zonder dat ze door een tussenfase gaan. Veel westerse culturen kennen de adolescentie wel. In deze fase bereidt iemand zich voor op de zelfstandigheid. Veel schadelijk gedrag begint in deze fase. Het beeld van gezondheid dat veel adolescenten hebben is gebaseerd op interactie met de omgeving.

Vanaf een jaar of 11 is iemand in staat ziekte te zien als het functioneren van lichamelijke functies of organen. Ook zien ze in dat er vaak multipele oorzaken zijn, zoals fysieke oorzaken, genen en gedrag (fysiologisch).

Vanaf een jaar of 14, in de late adolescentie, begrijpt iemand dat lichaam en geest samenwerken en dat stress bijvoorbeeld ziekte kan veroorzaken (psychofysiologisch). Veel volwassenen bereiken dit stadium van begrip niet.

Als iemand ouder is dan 18 wordt hij of zij volwassen genoemd. De periode van 18 tot 40 wordt de vroege volwassenheid genoemd en karakteriseert zich omdat er allemaal nieuwe dingen gebeuren,  zoals afstuderen, trouwen, een kind krijgen en het verliezen van een ouder. Het gedrag met betrekking tot gezondheid is voor het grootste deel al aangeleerd en men gaat zich vooral defensief gedragen en zich structureel laten onderzoeken.

Ouder worden is niet meer per definitie een negatief proces. De middelbare leeftijd, van 40 tot 60 jaar, wordt vaak gedefinieerd als een periode van onzekerheid, vooral voor mannen tussen de 37 en 41. Voor vrouwen is het vaak moeilijk als zij altijd huisvrouw geweest zijn en hun kinderen het huis uit gaan. Zij kunnen onzeker worden over hun rol, die altijd het verzorgen van de kinderen was.

De stadium theorieën krijgen geen universele steun. Relatief vaste fasen verliezen oog voor invloeden als ervaring en kennis. Kinderen rond de leeftijd van 5 jaar hebben al multidimensionale concepten over gezondheid, die meer complex zijn dan een verandering van concreet naar abstract denken die in de stadium theorieën worden voorgesteld.

Ouder worden

De leer van het ontstaan en het verloop van ziekten (epidemiologie) is vrij belangrijk. Gezien het feit dat de incidentie van ziekten toenemen naarmate mensen langer leven heeft belangrijke implicaties voor gezondheids- en sociale zorg.

Het zelfconcept is vrij stabiel gedurende het ouder worden. Er wordt vaak gedacht dat ouder worden een negatief proces is, waardoor een verandering in het zelfconcept onvermijdelijk is. Ouder worden zorgt voor nieuwe uitdagingen, maar die moeten niet als een probleem worden gezien.

Wat is gezondheidspsychologie?

De moderne psychologie wil beschrijven, verklaren en voorspellen. Hiertoe is wetenschappelijk onderzoek nodig. Gegevens worden verzameld door middel van observatie, oftewel empiricisme. Onderzoek begint met een theorie, die in het begin nog vaag of onnauwkeurig kan zijn.

Psychologie en gezondheid gerelateerd

Psychologische benaderingen kunnen helpen verklaren waarom sommige mensen op een bepaalde manier reageren op ziekten en andere mensen weer op een andere manier. De gezondheidspsychologie integreert cognitieve, ontwikkelings- en sociale theorieën en verklaringen om een beter beeld van gezondheid en gezondheidszorg te krijgen.

De belangrijkste onderwerpen van de gezondheidspsychologie zijn:

• gezondheid promoten en behouden;
• het verbeteren van gezondheidszorgsystemen en beleid dat er mee te maken heeft;
• preventie en behandeling van ziekten;
• oorzaken van ziekten, alsmede risicofactoren.

Gezondheidspsychologie en andere velden

Gezondheidspsychologie staat in contact met andere takken, zoals gezondheidseconomie, geneeskunde, medische sociologie en therapeutische disciplines. Gezondheidspsychologie zelf wordt ook wel beschreven als het biopsychosociale model en heeft dus betrekking op biologische, psychologische en sociale factoren.

Er zijn vier benaderingen binnen de gezondheidspsychologie:

• klinische gezondheidspsychologie: focus op het onderzoeken en het behandelen van patiënten

• publieke gezondheidspsychologie: focus op publieke issues, zoals epidemieën, gezondheidseducatie, etc.

• groepsgezondheidspsychologie: focus op onderzoek naar gezonde groepen en gemeenschappen

• kritische gezondheidspsychologie: een jonge discipline die dingen ter discussie stelt en onderzoeken van kritiek voorziet.  Deze discipline wil bijvoorbeeld meer onderscheid tussen het biopsychosociale en het biomedische model.

2: Culturele en sociale verschillen

Gezondheidsdifferentiaties

De omgeving waarin we leven heeft net zoveel effect op onze gezondheid als de manier waarop we leven. Het maakt veel uit of je in een land tot de meerderheid, of tot een minderheid behoort. De armere mensen in een maatschappij leven gemiddeld vijf jaar korter dan de rijkere. Vrouwen leven gemiddeld langer dan mannen. Dit hoofdstuk beschrijft hoe verschillende groepen verschillende niveaus van gezondheid ervaren.

Zowel binnen als tussen landen zijn duidelijke gezondheidsdifferentiaties (verschillen in gezondheidsstatus en levensverwachting onder verschillende groepen) te vinden. De World Health Organisation heeft een methode ontwikkeld om de verwachte levensduur van mensen te berekenen, wat de healthy life expectancy wordt genoemd. Er wordt gekeken naar het aantal jaar dat een persoon in volle gezondheid kan leven daarbij rekening houdend met het aantal jaar dat de persoon in minder goede gezondheid verkeerde door ziekte of een ongeval. Een opmerkelijke uitkomst was dat het meest welvarende land, de Verenigde Staten, op de 29e plaats eindigde wat betreft de levensverwachting van de inwoners.  Daar zijn een aantal verklaringen voor.

• In Amerika leven bepaalde sociale groepen in armoede, wat beter te vergelijken zou zijn met de omstandigheden in een ontwikkelingsland.

• HIV vormt voor jongeren en mensen van middelbare leeftijd in Amerika een grotere bedreiging dan voor mensen in andere westerse culturen.

• In de Verenigde Staten komen verhoudingsgewijs veel tabaksgerelateerde ziektes als longkanker voor.

• In Amerika komt verhoudingsgewijs veel geweld voor, met name huiselijk geweld.

Armoede heeft waarschijnlijk de belangrijkste sociale en economische invloed op gezondheid. In een ontwikkelingsland sterft een derde van de bevolking op een leeftijd jonger dan 5 jaar. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn diarree, bloed in de ontlasting en lagere luchtweginfecties. Weer een derde sterft voor de leeftijd van 65 jaar en ten slotte sterft er dus nog een derde op de leeftijd van 65 jaar of ouder. In ontwikkelde landen sterft slechts een derde voor de leeftijd van 65 jaar. Dit wordt verklaard door verschillen in beschikbaarheid van schoon water, sanitair, voeding en toegang tot gezondheidsinstellingen. Vooral de doodsoorzaken van jonge kinderen zijn in westerse landen vaak heel simpel te voorkomen of te verhelpen.

Sociaal-economische status

Dat er een verband is tussen gezondheid en SES is duidelijk, maar de vraag is nog in welke richting de conclusies getrokken kunnen worden. Is het zo dat een lage SES de oorzaak is van een slechte gezondheid (social causation model) of zorgt een slechte gezondheid er voor dat je geen baan kunt aanhouden of een lagere vooropleiding hebt (social drifting model)?

De meeste studies wijzen toch uit dat de SES de oorzaak is achter de gezondheid. Wanneer mensen vaak van baan verwisselen door bijvoorbeeld reorganisaties, blijkt dat deze mensen emotionele en fysieke problemen ondervinden.

Verschillende soorten gezondheidsgedrag

Premature mortality houdt in dat iemand overlijdt op een leeftijd waarop normaal gesproken niet verwacht wordt dat men overlijdt. De leeftijden onder de 65 jaar worden hiertoe berekend. Onder mensen met een laag SES wordt premature mortality vaker gevonden dan onder mensen met een hoog SES. Hier is een aantal verklaringen voor. Het blijkt dat mensen met een laag SES meer gezondheidsverslechterend gedrag vertonen en minder gezondheidsbevorderend gedrag. Zo roken en drinken deze mensen meer, eten zij minder gezond en bewegen zij minder dan mensen met een hoog SES.

Interessant is om te weten hoe dit komt. Het blijkt geen tekort aan kennis te zijn, maar een vrijwillige keuze gebaseerd op het vergelijken van de kosten en baten van zulke gedragingen. Zo werd uit een onderzoek van Graham (1994) gevonden dat de meeste werkende, rokende vrouwen wel degelijk weten wat de negatieve consequenties zijn van hun rookgedrag. Voor deze vrouwen wegen de voordelen van het roken op tegen de nadelen van het roken, het roken was een soort coping gedrag om met de stress van het dagelijkse leven om te gaan.  

Toegang tot de gezondheidszorg

De toegang tot de gezondheidszorg blijkt te verschillen tussen zowel persoonlijkheidskarakters als de gezondheidssystemen waartoe het individu toegang heeft. Het blijkt zo te zijn dat mensen met een laag SES toegang hebben tot slechtere gezondheidszorg. Slechtere toegang tot gezondheidszorg blijkt samen te hangen met een slechtere kwaliteit van het leven, meer ziekenhuisopnames en een hogere prevalentie van angina. Een onderzoek in Schotland heeft uitgewezen dat er verschillen waren in het aantal medische en chirurgische procedures in de armere en rijkere gebieden in Schotland. Bijvoorbeeld het aantal heupvervangingen waren hoger per hoofd van de bevolking in een welvarend gebied dan in een arm gebied in Schotland. Deze ongelijkheid tot gezondheidszorg wordt door meerdere onderzoeken bevestigd.

De invloed van de omgeving

Mensen met een lage SES werken vaker in een gevaarlijke(re) omgeving en de kwaliteit van hun woning en woonomgeving is vaak slechter. Met te veel mensen in een kleine ruimte wonen zorgt voor stress. In combinatie met een hoog cholesterol zou dit zelfs weer een verhoogd risico op CHD opleveren.

Het huren van een huis kan nadelige gevolgen hebben als je het vergelijkt met het kopen van een huis. Huurhuizen zijn vaak wat slechter onderhouden, vaker verhuizen heeft effect op de psyche en over het algemeen verdienen huurders minder dan kopers.

Psychosociale invloeden

Mensen uit een lage(re) SES groep ervaren meer stress dan hun meer welvarende tegenhangers. Per leeftijdscategorie zijn er een aantal voorbeelden van het soort stress die deze mensen kunnen ervaren:

• Kindertijd: familie instabiliteit, ongezond eten, minder educationele kansen.

• Adolescentie: familie streven, blootstelling aan andermans rookgedrag, school verlaten met slechte kwalificaties, werkloosheid ervaren of slechtbetaalde banen.

• Volwassenheid: in slechte condities werken, financiële onzekerheid, perioden van werkloosheid, weinig controle over het werk, negatieve sociale interacties.

• Ouderen: weinig pensioen, ongezond gedrag etc.

Social capital en stress

Hoe groter de inkomensongelijkheid binnen een land, hoe slechter de gezondheid binnen dat land. Hoe groter de ongelijkheid is qua rijkdom binnen een samenleving, des te lager zijn de niveaus van sociale cohesie en social capital (de gevoelens van sociale cohesie, solidariteit en vertrouwen in de buren). Een lage social capital is verbonden met gevoelens van ontevredenheid en wantrouwen. Dit is stressvol en wordt bevestigd door meerdere onderzoeken. Het hebben van positieve, sociale relaties hangt samen met SES en is gerelateerd aan social capital. Het hebben van goede vriendschappen/relaties kan men beschermen tegen de negatieve effecten van stress die te maken hebben met economische zorgen. Weinig steun ontvangen kan het risico op ziekten verhogen.

Werk status en stress

Ondanks alle Arbo-wetten van tegenwoordig is het niet te vermijden dat sommige banen meer risico’s op ongevallen of ziekte met zich meebrengen dan andere banen.

Sommige soorten werk hebben een karakter dat meer stress veroorzaakt bij de werknemers.
Werkfactoren die met gemiddeld meer alcoholconsumptie geassocieerd worden zijn: veel alleen werken en een inconsistente sociale controle. Lange werkdagen, weinig controle en sociale steun worden geassocieerd met meer tabaksconsumptie.

Het zogenaamde Job Strain Model van Karasek en Theorell beschrijft hoe verschillende factoren bepalen hoeveel werkstress een werksituatie veroorzaakt.

In het model zijn de volgende drie factoren opgenomen:

1. Wat vraagt de baan van de werknemer?;

2. In hoeverre heeft de werknemer de vrijheid om op zijn eigen manier om te gaan met die vraag? (autonomie);

3. Hoeveelheid aanwezige sociale steun?.

Deze factoren bepalen samen de mate van werkstress die de werknemer ondervindt en stressgerelateerde ziektes kunnen hier goed uit voorspeld worden.

Uit onderzoek blijkt dat het ervaren van hoge eisen en weinig autonomie, weinig sociale steun een negatieve invloed heeft op de gezondheid van de werknemer. De werknemer voelt zich gestrest en loopt gevaar voor ziekte. Als een werknemer hoge eisen heeft, maar wel veel autonomie zorgt dit voor minder stress.

Siegrist en collega's (1990) hebben een andere theorie over werk stress bedacht, maar deze is minder bekend. Als een hoge inspanning wordt beloond met een hoge beloning is dit acceptabel. Als een hoge inspanning wordt beloond met een lage beloning leidt dit tot emotionele stress en negatieve gezondheidseffecten. Deze theorie heeft wel steun ontvangen.

De balans tussen werk en leven

Het grootste risico op het ontwikkelen van CHD is de combinatie van een laag SES en een stressvolle baan. Als men een stressvolle baan heeft maar wel een hoger SES is de kans hierop kleiner. Een voorbeeld van een gecombineerd risico is het fenomeen 'work-home spillover'. Dit houdt in dat de verantwoordelijkheden zich ook thuis doorzetten na het werk. Bij mannen is de hoeveelheid ervaren (werk)stress vaak een directe functie van hun werkomgeving. Bij vrouwen treedt vaak de zogenaamde work home spillover theorie op. Voor vrouwen geldt vaak dat wanneer zij thuiskomen van hun werk, er thuis nog een huishoudelijke baan op hen ligt te wachten. Hierdoor ervaren zij ook op hun werk vaak niet het zelfvertrouwen wat mannen wel uit hun werk halen. Lundberg en collega's (1981) deden een onderzoek onder mannelijke en vrouwelijke managers. Bij de mannen daalden de stress hormoon spiegel bij thuiskomst na het werk, bij de vrouwen bleven de stress hormoon spiegel even hoog. Dit was voornamelijk het geval bij vrouwen met kinderen.

Voor mannen is het vaak zo dat wanneer zij, tot op bepaalde hoogte, moeten overwerken, dit het risico op CHD vermindert. Voor vrouwen heeft overwerken juist een negatief effect op het risico op CHD.

Minderheidsstatus en gezondheid

Zoals al eerder gezegd, hebben mensen uit een (etnische) minderheidsgroep vaak een slechtere gezondheid. Wanneer dit onderwerp onderzocht wordt, moet men rekening houden met het feit dat het in de meeste gevallen zo is dat etnische minderheden voornamelijk een laag SES hebben. Voor goede onderzoeksresultaten moet je de mensen uit de minderheid dus matchen op SES met mensen uit een meerderheidsgroep.

De verschillen kunnen ook verklaard worden door verschillen in gedrag. In Groot-Brittannië bijvoorbeeld, consumeren de mannen van Afrikaanse en Aziatische afkomst soms meer alcohol dan andere mannen met vergelijkbare SES en leeftijd. Hierdoor krijgen deze mannen eerder een alcoholgerelateerde ziekte.

Stress

Een tweede verklaring voor de negatieve gezondheid van mensen die tot een minderheidsgroep behoren richt zich op het psychosociale aspect. Mensen behorende tot een etnische minderheidsgroep ervaren een meerdere stressoren dan meerderheidspopulaties door specifieke stressoren als discriminatie, racistische intimidatie en het aanpassen aan een nieuwe cultuur.

Toegang tot de gezondheidszorg

Uit onderzoek blijkt dat zwarte inwoners van de Verenigde Staten minder snel onderzocht, geopereerd of behandeld worden dan blanke inwoners. Ook is het aantal mensen dat overlijdt per ziekte hoger voor zwarte dan voor blanke mensen. In Groot-Brittannië is dit verschil er ook, maar dan niet voor etnische achtergrond maar voor SES. Helaas zijn het vaak de minderheden die het meeste risico lopen op ziekte of psychische problemen.

In gebieden waar veel hulpverleners van Aziatische afkomst zijn, zijn meestal weinig vrouwelijke hulpverleners te vinden. Voor traditioneel Aziatische vrouwen is het niet erg gebruikelijk om een dergelijke functie te hebben. Dit weerhoudt veel vrouwen in die gebieden ervan om hulp te zoeken.

In Amerika zijn er voor mensen met een zorgverzekering ander instanties en procedures dan voor mensen zonder een zorgverzekering. Het spreekt voor zich dat de instanties voor niet verzekerden niet zo goed en vlug werken als de instanties voor verzekerden. Daarbij komt dat mensen zonder verzekering veelal mensen met een lage SES zijn. Het zijn dus ook in dit geval de mensen die meer risico lopen die minder goede toegang hebben tot hulpverlening.

Geslacht en gezondheid

Over het algemeen hebben mannen een kortere levensverwachting dan vrouwen. Ze hebben twee keer zoveel kans om voor hun 65e te sterven aan een hartziekte en zelfs drie keer zoveel kans om te sterven aan een gewelddadig incident. Ondanks deze feiten beoordelen mannen hun eigen gezondheid hoger dan vrouwen  en zoeken zij minder snel hulp. Dit komt waarschijnlijk doordat mannen zichzelf graag als sterker zien dan vrouwen. Vanuit de evolutie zijn ze de sterkere soort en ziek zijn of hulp zoeken zou een bedreiging zijn van hun mannelijkheid.

Als je kijkt naar wat voor soort ziekten mannen en vrouwen krijgen, hebben mannen minder te maken met acute ziekten. Vrouwen hebben vaker last van een aantal symptomen  en hebben ook langer last van de symptomen dan mannen, maar uiteindelijk hebben zij minder vaak echt te maken met een chronische ziekte dan mannen. In landen waar de industrie aan het opkomen is, zijn die verschillen vaak kleiner of zelfs omgekeerd.

Biologische verschillen

Vrouwen zijn beter bestand tegen infectieziektes. Oestrogenen remmen de ontwikkeling van CHD omdat het bloedklontering tegengaat en het zorgt voor minder cholesterol. De rol van testosteron bij mannen is veranderd gedurende de jaren. Hoge niveaus van testosteron zijn geassocieerd met lage niveaus van HDL cholesterol (goede cholesterol).

Bij mannen is de reactie op stresssituaties groter, of in elk geval anders, dan bij vrouwen. Dit geeft een verhoogd risico op CHD. De vraag is of die grotere stressreactie toe te schrijven is aan biologische of sociale en contextuele aspecten. Wellicht komt het doordat mannen vaker verzeild raken in situaties die bij vrouwen ook zo’n grote stressreactie zouden veroorzaken. In gecontroleerde  onderzoekssituaties, waarbij mannen en vrouwen aan dezelfde stressoren blootgesteld worden, zijn er meestal nauwelijks verschillen te ontdekken.

Verschillen in gedrag

Vrouwen eten, wanneer zij de keus hebben, gezonder dan mannen. Ze zijn sneller geneigd de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid groente en fruit te eten en letten beter op wat voor voedsel bijvoorbeeld veel vet bevat. Meer mannen dan vrouwen doen aan gezondheidsriskerende gedragingen, zoals roken, veel alcohol drinken, geen gordels gebruiken in de auto, rijden terwijl ze alcohol op hebben en niet naar de dokter gaan voor een check.

Er is echter een gebied waarop mannen veel gezonder bezig zijn dan vrouwen: mannen krijgen veel meer lichaamsbeweging. Vaak heeft dit weer te maken met ‘mannelijkheid’. Mannen zien het sterk zijn en het hebben van een goede conditie als iets wat bij hun mannelijke rol hoort. Wanneer vrouwen sporten doen zij dit vaker uit sociaal oogpunt of om af te vallen.

Economische en sociale factoren

In Groot-Brittannië zijn 30% meer vrouwen dan mannen werkloos. En de vrouwen die wel een baan hebben, hebben gemiddeld banen met minder aanzien en status en een lager salaris.

Mannen rijden meer auto, zeker van de vrouwen met een lage SES hebben er relatief veel geen rijbewijs of auto. Hierdoor leven er meer vrouwen in sociale isolatie dan mannen. Als vrouwen ouder worden, leven zij vaker alleen (als weduwe) dan mannen. Dit laatste punt heeft waarschijnlijk te maken met de langere levensverwachting van vrouwen. Vrouwen zijn ook meer kwetsbaar voor een slecht of verbroken sociaal netwerk dan mannen. Bij een onderzoek onder oudere Japanse vrouwen hadden single vrouwen met weinig tot geen contact met naaste verwanten een grotere kans om vroeg te sterven dan vrouwen die wel contact hadden met naaste verwanten.

3: Risicovol gedrag

Wat is gezond gedrag?

Keer op keer wordt aangetoond dat iemand zijn gezondheid direct gerelateerd kan worden aan iemand zijn gezondheidsgedrag. Wat nog gedaan moet worden is het leggen van de precieze (causale) relaties tussen specifieke gedragingen en ziektes.

Veel mensen vertonen gezond gedrag om een andere primaire reden dan hun gezondheid. Ze sporten voor hun conditie en eten gezond om er mooier uit te zien. Wanneer wetenschappers gezondheidsgedrag omschrijven, noemen zij veelal de handelingen die directe invloed hebben op de gezondheid. Maar steeds meer worden in definities ook de persoonlijke verschillen en motivaties van mensen opgenomen. Gedrag wat voor de één ongezond is, kan voor de ander juist gezond zijn. Denk bijvoorbeeld aan sporten voor iemand met ondergewicht en iemand met overgewicht. Matarazzo beschrijft dit als gedragspathogeen, wat staat voor ongezond gedrag, en gedragsimmunogeen, wat staat voor gezond gedrag.

Belloc en Breslow beschreven de Alameda Seven. Zij begonnen met een grootschalig onderzoek onder 7000 gezonde volwassenen. Deze volwassenen worden sinds 1960 gevolgd. Naderhand werd gekeken wat voor gezondheidsgedragingen de mensen naleefden en welke ziekten zij al dan niet ontwikkelden. Uiteindelijk konden de onderzoekers van zeven gedragingen zeggen dat zij geassocieerd worden met een langer en gezonder leven.

Dit zijn de volgende punten:

• 7 tot 8 uur slaap per nacht;

• niet roken;

• maximaal twee glazen alcohol per dag;

• regelmatige lichaamsbeweging;

• niet eten tussen de maaltijden door;

• ontbijten;

• maximaal 10% overgewicht.

Deze gedragingen hebben een cumulatief effect op de gezondheid. Hoe meer van de punten je hebt, hoe gezonder je leeft. Bovendien hebben bijvoorbeeld niet roken en regelmatige lichaamsbeweging samen een groter positief effect dan de twee punten apart bij elkaar opgeteld. Uit bovengenoemd en ander onderzoek van Breslow en Belloc bleek dat slechts 4% van de mensen alle zeven punten uitvoert. 7 tot 13% voert minder dan 4 punten uit. Dit is voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk. Een logisch feit is dat hoe langer het gezonde gedrag uitgevoerd wordt, hoe langer het ook een positief effect heeft op de gezondheid.

Gezondheids- en risicogedrag

De Word Health Organisation (WHO) heeft een lijst van risicofactoren opgesteld die jaarlijks goed zijn voor een derde van het totale aantal doden.

De lijst ziet er als volgt uit:

1. Ondergewicht

2. Onveilige seks

3. Een hoge bloeddruk

4. Roken

5. Overmatig alcoholgebruik

6. Slecht sanitair of een slechte hygiëne

7. IJzer tekort

8. Blootgesteld worden aan veel rook of stof

9. Een te hoog cholesterol

10. Overgewicht

Gedragingen die gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op sterfte (mortality) zijn:

• Hartziekte: het roken van tabak, voedsel dat veel cholesterol bevat, gebrek aan beweging

• Kanker: roken, alcohol, eten, seksueel gedrag;

• Beroerte: roken, hoog cholesterol, gebrek aan vaccinatie;

• Longontsteking, griep: roken, gebrek aan vaccinatie;

• HIV/aids: onveilige/niet-beschermde seks.

Ongezond eten

Vet en cholesterol

35% van het aantal sterfgevallen ten gevolge van kanker is te wijten aan een slecht dieet.

Veel vet voedsel (met name fastfood) bevat veel van het slechte soort vet, wat zorgt voor veel Low Density Lipoproteins beter bekend als LDL. Dit LDL brengt cholesterol in de bloedbaan, waar het in de aderen blijft plakken. Dit kan leiden tot atherosclerosis. Niet al het vette voedsel is per definitie slecht. Vette vis bevat veel omega-3 vetten, die juist bevorderlijk zijn voor de gezondheid. Dit zorgt voor een verhoging van de HDL niveaus (goed cholesterol). Het is belangrijk om de niveaus van LDL zo laag mogelijk te houden. Wanneer iemand op dieet is, is het dus belangrijk dat diegene niet alleen de vetinname beperkt. Hierdoor krijg je van sommige noodzakelijke stoffen te weinig binnen. Het is van belang de inname van slechte vetten en koolhydraten (die veel in brood, pasta’s, aardappelen zitten) te reduceren, maar verder wel gevarieerd te blijven eten. Atherosclerosis moet niet worden verward met arteriosclerosis wat betekent dat aderen hun elasticiteit verliezen en verharden.

Zout

Te veel zout kan zorgen voor een te hoge bloeddruk of hypertensie. Te weinig zout kan zorgen voor een te lage systolische druk (de maximale druk in slagadervaten als het bloed de aderen in gepompt wordt) en diastolische druk (de minimale druk in de slagadervaten die blijft bestaan op het moment dat het hart ontspant) maar wanneer men klachten probeert op te lossen door de zoutinname te veranderen, heeft dit geen effect.

Overgewicht

Gewicht wordt vaak uitgedrukt in BMI: bodymass index. BMI bereken je met de volgende formule: (gewicht in kg) / (lengte in centimeters)2.

• Een BMI tussen de 20 en 24.9 is normaal.
• Mild overgewicht heb je bij een score tussen de 25 en 29.9,
• Redelijk erg overgewicht bij een score tussen de 30 en 39.9
• Ernstig risico loop je als je een BMI van 40 of hoger hebt. 

De directe risico’s van overgewicht zijn hypertensie, hartproblemen, diabetes type II en rugklachten. Het risico op hartproblemen is er alleen wanneer iemand langdurig (20 tot 30 jaar) overgewicht heeft. Het extra risico op overlijden aan een hartprobleem ten gevolge van overgewicht is ongeveer 1% per Engelse pond aan overgewicht. Wanneer je tussen de 50 en 62 jaar bent, is dit risico 2% per pond.  Ook is overgewicht is het meest voorkomende gezondheidsprobleem onder Europese kinderen.

Prevalentie

Ongeveer 31% van de Europese volwassen populatie heeft obesitas, en 10% heeft een gewicht dat tot klinisch obesitas wordt benoemd. Een te hoog lichaamsgewicht is nu één van de meest voorkomende kinderziekte in Europa. Voor vrouwen is verhoogde kans op obesitas gerelateerd aan lage sociale klasse, voor mannen geldt dit niet. Om een succesvolle interventie te starten moet men begrijpen welke factoren betrokken zijn bij de ontwikkeling van obesitas. De social learning theory richt zich op de sterke invloed van anderen en associatief leren. Versterking (reinforcement) bepaalt of een gedraging in de toekomst nogmaals zal voorkomen.

Mogelijke oorzaken van overgewicht

De meest logische verklaring voor overgewicht is dat iemand meer energie binnenkrijgt dan hij of zij verbruikt. Uit onderzoek onder tweelingen en uit adoptiestudies blijkt echter dat sommige mensen ook een genetische aanleg hebben om dikker te worden. Andere verklaringen die gegeven worden zijn:

• Sommige mensen worden geboren met een groter aantal vetcellen. Het bewijs voor deze stelling is nog beperkt. Als mensen daardoor overgewicht krijgen wordt het aantal vetcellen ook groter, waardoor het steeds moeilijker wordt om op gezond gewicht te blijven.
• Sommige mensen hebben een langzamere stofwisseling. Echter, onder mensen met overgewicht wordt niet een consistent lagere stofwisseling gevonden.
• Er wordt gesuggereerd dat er een hormoon is dat de eetlust reguleert. Een tekort aan dit hormoon zou er voor kunnen zorgen dat iemand vaker of sneller trek heeft. Het gaat hier om het hormoon leptine.
• De neurotransmitter serotonine is betrokken bij het voldane gevoel na het eten. Wanneer men een drug met serotonine agonist (een drug die het effect van een bepaalde neurotransmitter beïnvloedt) bij iemand inbrengt, vermindert dit de trek in eten. Dit onderwerp behoeft nog verder onderzoek.

Biologische en genetische verklaringen voor obesitas kunnen het niet allemaal verklaren. Omgevingsfactoren als een zittende leefstijl, weinig tot geen lichaamsbeweging en verkeerd voedsel eten moeten ook worden meegenomen.

Roken

Nicotine staat op de derde plaats van meest gebruikte psyche-affectieve middelen. Naar schatting stierven er in het jaar 2000 zo’n 4.9 miljoen mensen ten gevolge van tabaksgebruik. Actief roken is goed voor 90 procent van de longkankergevallen. Ondanks dat nicotine een legale drug is, verdient de overheid door de hoge belastingheffingen er veel geld aan. 

Hoe werkt het?

Carbon monoxide reduceert de zuurstofcirculatie in het bloed, waardoor er dus ook minder zuurstof in de hartspieren terecht komt. Nicotine zorgt er voor dat het hart harder moet werken, omdat het de bloeddruk verhoogt. Het resultaat is een vernauwing van de vaten en een grotere kans op trombose. Tabak zijn voor 75% verantwoordelijk voor kankers en voor 80% voor chronische obstructieve luchtwegenziekten. Onder niet rokers, is meeroken (passief roken) verantwoordelijk voor 25% van de longkankers. Passief roken heeft ook risico's voor baby's in de baarmoeder.

Prevalentie

Ten opzichte van de jaren ’50 is de prevalentie voor roken aanzienlijk gedaald, namelijk van respectievelijk 80 en 40 procent naar 39 en 33 procent in 2000 voor mannen en vrouwen. Ouderen roken  vaak meer, omdat het in de tijd dat zij begonnen nog helemaal niet bekend was dat roken ongezond was. Helaas zijn de aantallen vrouwen die stoppen met roken een stuk lager dan voor mannen en jonge meisjes tonen een stijging in het beginnen met roken. Door de daling in het aantal rokende mensen zijn ook het aantal gevallen longkanker gedaald. Helaas is er een stijging te zien voor de vrouwen in het gevallen van longkanker. Er worden etnische verschillen gevonden bij de rook prevalenties. In Groot-Brittannië werd er gevonden dat de rook prevalentie voor minderheidsgroepen lager is dan onder de totale populatie. Er werden wel een aantal uitzonderingen (uitschieters) gevonden onder de minderheidsgroepen.

Verslaving

Fysieke afhankelijkheid ontstaat wanneer volledige tolerantie is opgetreden. Je moet dan roken om niet de tegenovergestelde effecten te krijgen. Je komt echter nooit meer over je normale niveau heen. Als je eenmaal verslaafd bent, moet je dus roken om je niet slechter te voelen dan je je zou voelen als je nooit was begonnen met roken. Nicotine is lichamelijk verslavend omdat het hersenstimulerend werkt. Het maakt natuurlijke opiaten en bèta-endorfinen vrij en verhoogt het metabolisme.

Waarom roken mensen?

Net als voor alcoholgebruik zijn de redenen dat iemand gaat roken vooral sociaal van aard:

• Modelling, social learning and reinforcement. Kinderen met vrienden, broers en zussen of ouders die roken, gaan eerder zelf roken dan kinderen met niet-rokende mensen om zich heen.

• Social pressure. Onder de sociale druk van vrienden gaan veel adolescenten roken. Jongeren willen bij de groep horen.

• Weight control. Sommige mensen gaan roken, omdat ze willen afvallen. In plaats van te snoepen roken ze een sigaret.

• Image. Jonge jongens nemen eerder dan jonge meisjes hun gezondheid in overweging wanneer zij met roken in aanraking komen. Meisjes hechten vaak meer belang aan ‘cool’ zijn dan aan gezond zijn. Voor veel jongens is de fysieke conditie (en daarmee status) belangrijker.

• Risk taking. Roken onder jongeren gaat vaak gepaard met ander probleemgedrag, zoals drinken en op jonge leeftijd uitgaan.

• Stress. Veel mensen denken dat de gevolgen van roken wel meevallen zo lang zij wat minder roken dan de mensen in hun omgeving. Waarom zou je je druk maken als het nog erger kan?!

Doorgaan met roken

Redenen om door te gaan met roken zijn niet perse dezelfde als het beginnen met roken. Over het algemeen worden de volgende redenen genoemd:

• Direct plezier van de belonende effecten en de smaak van de sigaret.
• Roken is een gewoonte geworden.
• Het roken is een manier geworden om stress tegen te gaan.
• Men gelooft niet echt te kunnen stoppen.

Stoppen met roken

Zelfs wanneer je tussen de 50 en 60 jaar oud bent, heeft het stoppen met roken nog een voldoende positief effect op de gezondheid om de moeite waard te zijn. Wanneer je voor je 30e stopt kun je nog 90% van het extra risico op longkanker voorkomen.

Mensen die het nut van een goede gezondheid niet echt inzien, of ook op andere vlakken ongezond leven (wanneer ze bijvoorbeeld overgewicht hebben) zijn minder geneigd om te proberen te stoppen dan andere mensen. Mensen die op ander gebied ook al ongezond leven, vinden dat het stoppen met roken verhoudingsgewijs te weinig positief effect heeft. Voor hun gevoel moeten ze veel moeite doen om te stoppen, terwijl ze als ze eenmaal gestopt zouden zijn toch nog risico lopen door hun andere ongezonde gedrag. Ze zien gezond worden dus als een te grote opgave. Stoppen met roken komt meer voor onder mensen met een hoge SES dan mensen met een laag SES. Als je geen familie en vrienden om je heen hebt die roken is het makkelijker om te stoppen met roken, dan wanneer er mensen om je heen roken.

Alcoholconsumptie

In veel culturen is het heel normaal om regelmatig een alcoholische drank te nuttigen. Na cafeïne is alcohol de meest gebruikte psychoactieve stof in de wereld. Het wordt meestal ervaren als een stimulerend middel, maar het heeft een deprimerend effect op het zenuwstelsel. Niet alleen alcoholverslaving heeft een negatief effect op de gezondheid. Acute en lange periodes van veel drinken hebben dat ook al. Veel alcoholconsumptie wordt geassocieerd met meer ongelukken, gedragsproblemen (agressie, zelfmoord en huwelijksproblemen) en ziekten (leverproblemen, kanker, hypertensie en hartproblemen).

Het probleem van adolescenten die (te) veel alcohol drinken wordt in Europa steeds meer een erkend probleem. In Zweden is alcoholgebruik door jongeren verboden, maar 80% van de 16-jarigen drinkt wel eens alcohol. Tevens is er een relatie tussen alcoholconsumptie en tienerzwangerschap.

Aanbevolen hoeveelheden

Afhankelijk van lichaamsgewicht, dieet, metabolisme, sociale context en individuele verwachtingen reageren mensen verschillend op een zelfde hoeveelheid alcoholgebruik. In Groot-Brittannië staat het gemiddelde aantal alcoholconsumpties per week op 21 voor vrouwen en 28 voor mannen. Per land is er veel verschil in wat de overheid als standaard hoeveelheid alcohol per drankje heeft vastgesteld. In Engeland is dat 8 gram, maar in Japan wel 19.75 gram. De Europese Commissie heeft vastgesteld dat onder de 40 gram alcohol (ongeveer 4 standaard drankjes) per dag voor mannen binnen de veilige grenzen blijft en voor vrouwen is dit onder de 20 gram alcohol (ongeveer 2 standaard drankjes).

Positieve gevolgen van alcoholconsumptie

Over het algemeen wordt er gezegd dat er een lineaire relatie is tussen alcoholconsumptie en alcoholgerelateerde ziekten.  Echter, matige drinkers lijken minder kans te hebben op hartproblemen dan lichte drinkers of mensen die helemaal geen alcohol drinken. Alcoholgebruik zou het in het bloed circulerende LDL-gehalte reduceren. Maar ook in dit geval moet je je weer afvragen wat de causale richting is. Het kan goed zijn dat de mensen die geen alcohol drinken dit doen omdat ze al een slechte gezondheid hebben, omdat het niet mag volgens een bepaald geloof of om een andere reden. In elk geval kan het goed zijn dat er een andere reden is dan het niet nuttigen van alcohol voor het feit dat deze mensen meer risico lopen op CHD.

Het ontwikkelen van een alcoholprobleem

Veel jongeren drinken uit sociaal oogpunt (voor de gezelligheid of ‘er bij willen horen’) of omdat ze nieuwsgierig zijn. Nieuwsgierigheid leidt echter niet tot langdurig en veel alcoholgebruik. Daarom wordt alcoholgebruik voor de meeste mensen dan ook geen probleem.

Factoren die daar wel toe bijdragen zijn de volgende:

• Kinderen van mensen met een alcoholprobleem hebben meer kans zelf ook problemen met alcoholgebruik te ontwikkelen.

• Bepaalde psychopathologie (zoals stemmingsstoornissen, predispositie (factoren die de kans vergroten dat een persoon een bepaald soort gedrag uitvoert, bijvoorbeeld genetische invloeden voor alcoholconsumptie) voor angst en sensatie zoekende persoonlijkheid) vergoot de kans op alcoholproblemen.

• De sociaal leren-theorie ziet alcohol misbruik of verslaving als iets dat gemakkelijk sociaal aangeleerd kan worden. Vaak wordt alcoholgebruik fysiek, sociaal of emotioneel ‘beloond’ . Verslaving zou volgens deze theorie vooral ontstaan door de plezierige effecten van het middel (en dus niet de lichamelijke verslaving).

Als oudere mensen een alcoholprobleem ontwikkelen komt dit veelal doordat zij alleen zijn of fysieke problemen hebben.

Alcoholverslaving

Het beeld dat mensen hebben van alcohol en alcoholverslaving is in de loop der tijd flink veranderd. In de 17e en 18e eeuw was het nog je eigen schuld als je aan alcohol verslaafd raakte. Het werd toegeschreven aan een zwakke persoonlijkheid. In de 19e eeuw zou men zeggen dat een alcoholverslaafde het slachtoffer was van een slechte en gevaarlijke substantie. Aan het begin van de 20e eeuw werd de verantwoording weer teruggeplaatst bij het individu, maar er was nu wel zoiets als een behandeling tegen verslaving.

Het behaviorisme bracht in het begin van de 20e eeuw nieuwe methoden om verslaving te behandelen. De sociaal leren-theorie en de theorie over conditioneren gaan uit van leren door observatie en beloning. Op dezelfde manier als het gedrag aangeleerd wordt, kan het ook weer afgeleerd worden.

Tegenwoordig is het in Europa ook gebruikelijk dat een behandelmethode bestaat uit het zelf in de hand houden van het alcoholgebruik. De consumptie wordt bijvoorbeeld beperkt tot een bepaalde hoeveelheid per dag, of er wordt overgegaan op een drank die minder alcohol houdt. Gezondheidsbevorderende inspanningen zijn vaak tweeledig: primaire preventie door kinderen te leren over veilige niveaus van alcohol en over de risico's van teveel drinken, en secondaire preventie door het gedrag te veranderen van de mensen die al vrij hevig alcohol drinken.

Onveilig seksueel gedrag

Hoewel de meeste gevallen van HIV (ongeveer 70%) in Afrika voorkomen, moeten we ons ook zorgen maken over sommige delen van Europa. In Groot-Brittannië zijn 42 duizend mensen HIV-seropositief, wat goed is voor ongeveer 14 duizend doden ten gevolge van AIDS. HIV wordt het meest verspreid door seks tussen mannen, daarna door seks tussen mannen en vrouwen en voor een klein deel door het onveilig gebruiken van naalden.

Seksueel overdraagbare aandoeningen

Er is een stijging te zien in het voorkomen van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's). Men maakt zich hierover zorgen. De SOA chlamydia is namelijk makkelijk te voorkomen door het gebruiken van een condoom. Een virus dat bekend staat als Human Papilloma Virus (HPV) is gerelateerd aan abnormale weefsel- en celgroei betrokken bij de ontwikkeling van genitale wratten en baarmoederhalskanker. Condoomgebruik is niet voldoende om te voorkomen dat HPV wordt doorgegeven, aangezien HPV zich over het gehele genitale gebied bevindt. Er wordt nu gesproken over een mogelijke vaccinatie tegen HPV die 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker veroorzaakt.

Condoomgebruik

Het seksueel overdragen van het HIV-virus is simpel te voorkomen door veilige seks te hebben. Hier volgen enkele feiten over het condoomgebruik van mensen. Jonge mensen gebruiken vaker condooms dan oudere mensen. Vrouwen gebruiken minder vaak een condoom dan mannen. Mensen gebruiken het vaakst een condoom wanneer zij net een nieuwe partner hebben, maar het condoomgebruik daalt juist weer wanneer iemand vaak een nieuwe partner heeft. Vooral mannen die een aantal vaste sekspartners hebben, gebruiken minder vaak een condoom dan andere mensen. Het condoomgebruik van vrouwen wordt minder beïnvloed door de hoeveelheid nieuwe partners die zij hebben.

Alcoholgebruik zorgt voor een daling in het condoomgebruik onder jonge en oudere mensen, heteroseksuelen en homoseksuelen. Mogelijk is dit te wijten aan het risicogedrag dat met alcohol in verband staat. Uit een onderzoek blijkt dat vrouwen worden geconfronteerd met hindernissen als zij condoomgebruik overwegen. Dat zijn onder andere de volgende punten:

• Moeilijk of beschamend om condoomgebruik voor te stellen aan de mannelijke partner
• Geen behendigheid in condoomgebruik
• Zorgen maken dat het voorstellen van condoomgebruik impliceert dat zijzelf of hun partner mogelijk HIV of een SOA heeft
• Verwachtingen van mannelijk bezwaar tegen een vrouw die voorstelt om een condoom te gebruiken (ontkenning van hun plezier).

4: Risicoverminderend gedrag

Zoals in de bovenstaande hoofdstukken beschreven staat, heeft ons gedrag invloed op onze gezondheid. Maar natuurlijk is niet al het gedrag schadelijk. Er is genoeg wat je kunt doen om de gezondheid te verbeteren.

Therapietrouw gedrag

Verschillende definities

Afhankelijk van welke literatuur je leest (medisch, psychologisch of farmacologisch) worden termen als 'adherence', 'compliance' en 'concordance' door elkaar heen gebruikt met verschillende betekenissen. Grofweg gaat het over de relatie tussen een patiënt en een deskundige in de gezondheidszorg. Hier wordt de term 'adherence' gebruikt en geeft aan dat de patiënt het advies opvolgt van de deskundige. De betekenis van 'non-adherence' verschilt ook tussen de studies en boeken. Hierdoor is het lastig om studies met elkaar te vergelijken. Als 70% van een medisch product moet worden ingenomen om effectief te zijn en er wordt minder dan deze hoeveelheid ingenomen wordt dat opgevat als niet naleving van de regels.

Leven mensen de regels na?

Ongeveer een derde tot de helft van alle voorgeschreven medicijnen voor langer termijn gebruik worden niet ingenomen zoals voorgeschreven. De aantallen verschillen per soort conditie en zijn van veel factoren afhankelijk. Een aantal voorbeelden van mogelijke factoren:

• Patiënt gerelateerde factoren: persoonlijkheid, kennis, cultuur, leeftijd, overtuigingen ten op zichte van medicijnen.

• Conditie gerelateerde factoren: de waargenomen ernst, aanwezigheid of afwezigheid van pijn, prognose, symptomen et cetera.

• Behandeling gerelateerde factoren: frequentie en duur van de dosis van de medicijnen, aanwezigheid van mogelijke bijwerkingen, type behandeling, aantal behandelingen.

• Socio-economische factoren: kosten van de behandeling, sociale isolatie, laag opleidingsniveau.

Een gezond dieet

Fruit en groenten

Groente en fruit bevatten vitaminen, vezels en antioxidanten (chemische stoffen die het proces van oxidatie remmen) die alle drie essentieel zijn voor een goede gezondheid. Ze kunnen het lichaam ook beschermen tegen sommige vormen van kanker. Vegetarisme kan de kans op ischemische hartproblemen verkleinen. Dit is een hartziekte veroorzaakt door de restrictie van bloedtoevoer naar het hart. Echter, uit sommige studies naar dit onderwerp blijkt dat de participanten minder roken en minder alcohol gebruiken dan niet-vegetariërs.

De dagelijkse aanbevolen hoeveelheid groenten en fruit is vijf of meer porties per dag (1 portie is ongeveer 80 gram). Van de jongeren houdt nog geen 20% zich aan deze aanbeveling. Een groot deel van de volwassenen houdt zich ook niet aan deze aanbevolen hoeveelheden. De reden hiervoor is voornamelijk dat mensen andere dingen lekkerder vinden. Veel meer dan vroeger is het gebruikelijk dat jongeren zelf eten kopen in de lunchpauze van school en in de meeste schoolkantines is het aanbod goed aangepast aan de vraag.

Ouders spelen een grote rol in de ontwikkeling van eetpatronen, voedselkeuze en lichaamsbeweging van hun kinderen. Kinderen nemen later kookgewoontes over van hun ouders. Welk voedsel ze in hun jeugd eten bepaalt voor een groot deel hun latere smaakvoorkeur waar de productkeuze ook weer voor een deel vanaf hangt. Kinderen kunnen de volgende voorkeuren van hun ouders (dus door een socialisatieproces) overnemen:

• kookmethoden: opwarm maaltijden of vers gekookt;

• producten: bijvoorbeeld producten die veel vet bevatten of juist niet;

• smaken: mild of juist pittig;

• voedselcomponenten: rood/wit vlees, groente, fruit etc.

Het gebruik van vitaminesupplementen is omstreden. Het voordeel ervan boven groente en fruit eten wordt in twijfel getrokken en er zijn zelfs onderzoeken die schadelijke gevolgen vinden. Het supplement beta-caroteen kan schadelijk zijn voor de gezondheid van rokers.

Lichaamsbeweging

Fysiologische voordelen van lichaamsbeweging

Het is algemeen bekend dat lichaamsbeweging de kans op cardiovasculaire aandoeningen, diabetes type II, osteoporose en overgewicht vermindert.

Psychologische voordelen van lichaamsbeweging

 Maar lichaamsbeweging heeft ook psychologische voordelen, soms zelfs erg specifiek. Zo blijkt uit onderzoek dat het op beperkte frequentie deelnemen aan aerobicstrainingen geassocieerd wordt met gereduceerde angstgevoelens, meer zelfvertrouwen en prosocial behaviour (positief sociaal gedrag). Dit komt omdat er tijdens de trainingen natuurlijke opiaten vrijkomen, die het effect hebben van pijnstillers. Ook wordt afgifte van de cathecolamines (noradrenaline en adrenaline) gestimuleerd. Catecholamines zijn neurotransmitters in de hersenen. Echter, de relatie tussen lichaamsbeweging en een positieve stemming is niet zo simpel als hier wordt voorgesteld. Onderzoek heeft bijvoorbeeld uitgewezen dat naarmate de intensiteit van de training toeneemt er een negatieve stemming ontstaat. Er zijn nog veel meer factoren betrokken bij deze relatie, zoals de ruimte waar wordt gesport, de aanwezige hulp en aanmoediging tijdens het sporten et cetera.

De negatieve consequenties van lichaamsbeweging

Overmatige lichaamsbeweging heeft een negatief effect op de gemoedstoestand. Een verklaring hiervoor is dat zeer intensieve training als onprettig ervaren wordt, en dat wanneer iemand erg vaak traint, hij of zij hier tegenop gaat zien. Het maakt in dit geval dus veel uit hoe iemand precies denkt over training. Ook kan het zijn dat iemand door het vele sporten niet toekomt aan persoonlijke problemen, of te weinig tijd overhoudt voor werk of studie. Op die manier worden problemen indirect veroorzaakt of niet opgelost door het sporten. Regelmatig sporten is beter dan extreem sporten.

Adviezen over lichaamsbeweging

Specifieke aanbevelingen over fysische activiteit zijn ten minste 30 minuten van middelmatige intensiteit lichaamsbeweging op ten minste vijf dagen van elke week. Het doel van zulke richtlijnen is om activiteiten te stimuleren die de bloeddruk verlagen en tevens de kans op diabetes, osteoporosis, coronary heart disease en overgewicht verkleinen. Kinderen worden geadviseerd elke dag 60 minuten aan middelmatige lichaamsbeweging te doen.

Slechts 45% van de Britse populatie doet een vorm van lichaamsbeweging ten minste één keer per maand. Volgens Norman et al. (1998) voldoet slechts 25% van de populatie aan de richtlijnen om  beschermende effecten van het actieve gedrag te krijgen. Ook in andere Europese landen is er een groot deel van de bevolking dat niet voldoende lichaamsbeweging krijgt. Vaak zijn vrouwen minder actief dan mannen en oude vrouwen zijn minder actief dan jonge vrouwen.

De prevalentie van inactiviteit is tevens hoog bij jongeren. Bijvoorbeeld:

• de National Die tand Nutrition Survey (2000) schatte dat 40% van de jongens en 60% van de meisjes die geïnterviewd werden in de United Kingdom niet aan de richtlijnen voldeed.

• een onderzoek van de World Health Organization vond dat slechts 35% van de 15 jarige jongens en 22% van de 15 jarige meisjes ten minste één uur per week lichaamsbeweging kreeg van middelmatige of zware mate.

Redenen om te sporten

Mensen die bewegen doen dit om verschillende redenen:

• ze willen fysiek fit zijn

• hun lichaamsgewicht of lichaamsvormen verbeteren

• hun gezondheid handhaven

• stress reduceren

• ze zien het sporten als een sociale activiteit.

Redenen om niet te sporten zijn:

• gebrek aan tijd

• de kosten

• gebrek aan toegang tot goede faciliteiten

• schaamte

• niet in zichzelf geloven (‘het helpt toch niet bij mij’ of ‘dat houd ik toch niet vol’)

• het gebrek aan iemand die met ze mee wil.

Mensen die sporten zijn zich vaak meer bewust van de positieve gevolgen daarvan dan mensen die niet sporten. Ook zijn ze er meer van overtuigd dat ze het resultaat in eigen handen hebben en dat ze het vol zullen houden.

Gezondheidsonderzoeken

Er zijn grofweg twee soorten gezondheidsonderzoek:

• onderzoek om vroege symptomen van ziekte te ontdekken om vervolgens een behandeling te starten;

• identificatie van de risicofactoren zodat gedrag op tijd veranderd kan worden.

Een voorbeeld van de eerste soort is dat zwangere vrouwen boven de 30 jaar onderzocht kunnen worden. Aan bepaalde waarden in het vruchtwater kun je bijvoorbeeld zien of de toekomstige baby het Down syndroom zal hebben. Een behandeling is er dan niet, maar men kan in overweging nemen de zwangerschap vroegtijdig af te breken.

Voorbeelden van onderzoek waarbij risicofactoren goed te detecteren zijn, zijn het meten van cholesterol en bloeddruk omdat daar hartproblemen mee gepaard gaan, oogtests voor het risico op diabetes en genetische tests op bijvoorbeeld Huntington’s disease.

Screening om ziektes te detecteren

Screening met het doel bepaalde ziektes te detecteren is gebaseerd op het biomedische model. Volgens dit model kan dit door het identificeren van afwijkende cellen of abnormale orgaanfuncties. De meest bekende voorbeelden van een dergelijke screening zijn:

• screening voor borstkanker (mammography);

• screening voor baarmoederhalskanker;

• prenatale screening, bijvoorbeeld voor het Syndroom van Down;

• screening van de dichtheid van de botten.

Screening op risicofactoren

Een tweede doel van screening is het screenen van risicofactoren bij individuen waarbij gedacht wordt dat zij gezond zijn. Het doel is om iemands persoonlijke risico voor een bepaalde toekomstige ziekte te detecteren, zodat deze persoon voldoende geïnformeerd kan worden over het minimaliseren van toekomstige gezondheidsrisico’s of het plannen van verder onderzoek en behandeling. Voorbeelden hiervan zijn:

• screening voor het risico op een cardiovasculaire ziekte (hierbij worden het cholesterol en de bloeddruk bemeten);

• oogtesten om diabetes, glaucoma of myopia te screenen;

• genetische testen om de status van het Huntington’s disease gen te detecteren of de genetische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van borstkanker;

• prenatale genetische testen.

Kosten en baten

Hoewel preventief onderzoek vaak erg duur is, zeker wanneer je de gehele bevolking wilt onderzoeken, zijn de voordelen volgens Austoker (1994) groot genoeg om die kosten waard te zijn.Voor veel ziektes geldt dat hoe eerder je er achter komt, hoe beter het te behandelen is. Dan moet er daarna een behandelprogramma zijn waar iedereen die de ziekte blijkt te hebben of een extra risico loopt, aan mee kan doen.

Er zijn een aantal criteria waaraan een screeningsprogramma moet voldoen om succesvol te zijn:

• de conditie moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn

• er moet een herkenbare vroege fase van de conditie zijn

• behandeling in een vroege fase moet voordelen hebben voor het individu vergeleken met de behandeling in een latere fase

• de test moet een goede sensitiviteit (de kans dat een test correct weergeeft of iets positief of negatief is) en een goede specificiteit (de kans dat een test een paar valse positieve resultaten en een paar valse negatieve resultaten produceert) hebben

• de test moet geaccepteerd worden door de algemene populatie

• er moeten adequate faciliteiten zijn voor de diagnose en de behandeling

• de kosten moeten lager zijn dan de voordelen

• elke subgroep moet geïdentificeerd worden.

Het is echter niet altijd gemakkelijk om aan te geven of een screeningprogramma goed te werk gaat. Zo kunnen individuen verkeerde informatiebronnen hebben die hun screening beïnvloeden.

Zelf-screening

Het is al erg gebruikelijk dat vrouwen zichzelf regelmatig controleren op bobbeltjes in hun borsten. Deze bobbeltjes kunnen borstkanker zijn, dus is het belangrijk om naar de dokter te gaan wanneer je iets ongewoons voelt. Steeds meer worden de testikels en de huid door mensen zelf onderzocht. Deze vormen van preventief onderzoek zijn ontzettend handig als je bedenkt dat het iemand niets kost en voor iedereen toegankelijk is. Het is natuurlijk wel zaak dat iemand precies weet hoe hij zichzelf moet onderzoeken. Maar het werkt wel, want uit onderzoek blijkt dat zo’n 90% van de borstkankergevallen door vrouwen zelf ontdekt wordt. Net zoals met veel ander gezondheidsgedrag wordt ook gebrek aan zelfonderzoek geassocieerd met een aantal (sociale) factoren: lagere niveaus van inkomen en educatie, leeftijd (jonge mensen doen het minder), gebrek aan kennis over het onderwerp, schaamte voor de eventueel volgende procedures, angst dat er iets ontdekt wordt, angst voor pijn en een gebrek aan vertrouwen in het effect van het zelf onderzoeken.

Vaccinatie

Vaccinatie is de oudste vorm van immunisatie. Iemand die gevaccineerd wordt krijgt een kleine hoeveelheid van een antigen in zijn lichaam. Dit kan op drie manieren, namelijk oraal, in de spieren of in de huid. Het antigen zorgt er voor dat het lichaam antistoffen gaat maken tegen het specifieke antigen. Hierdoor is het lichaam altijd direct in staat om aan te vallen, mocht de ziekte het lichaam binnendringen. Deze vorm van preventie zorgt er voor dat ziektes, zoals polio en difterie, niet meer op grote schaal voorkomen waardoor er ook bijna geen mensen meer aan doodgaan. 

5: Beoordeling en interventie

Invloeden op gezondheidsgedrag

Wanneer je van te voren een idee hebt over hoe iemand zijn gezondheidsgedrag zal zijn, kun je ongezond gedrag voorkomen of diegene beter begeleiden tijdens de eventuele behandeling.

Om gedrag te voorspellen is het belangrijk om te kijken naar de sociale en cognitieve invloeden. Deze kunnen verschillen per persoon, groep of cultuur. Gezondheidsgedrag kan ook veranderen naarmate iemand ouder wordt, of naarmate een ziekte zich ontwikkelt.

Wanneer je globaal kijkt naar invloeden op gezondheidsgedrag kun je zeggen dat sommige invloeden distaal zijn en andere proximaal van invloed. Door deze verdeling wordt het duidelijk dat sommige invloeden gedrag indirect beïnvloeden, door middel van hun effect op andere factoren. Deze variabelen worden dan ook mediators ('bemiddelaars') genoemd. Voorbeelden van distale invloeden zijn SES, leeftijd, etnische afkomst, geslacht en persoonlijkheid.  Proximale invloeden zijn iemand zijn houdingen en opvattingen (tegen)over ziekte en gezondheidsgedrag. Wanneer iets distaal is, bijvoorbeeld ‘mensen met een lage SES roken en drinken vaak meer’, geeft dat vooral een feit of een observatie weer en niet zo zeer een verklaring. Wanneer iets dichter bij het gedrag van een individu staat, wanneer het dus meer proximaal is, kan er ook meer en specifieker verklaard worden.

Demografie

Veel gedragingen met betrekking tot de gezondheid (alcohol, roken, drugs) ontstaan in de kindertijd/pubertijd. Pubers veranderen hun overtuigingen als ze onafhankelijk worden van hun ouders. Geslacht heeft een belangrijke invloed op het uitvoeren van gezondheidsbeschermend of gezondheidsriskerend gedrag.

Persoonlijkheid

Iemand zijn persoonlijkheid is in feite datgene wat hem of haar anders maakt dan anderen. Ondanks dat een persoonlijkheid dus juist iets is wat je uniek maakt, hebben wetenschappers vaak geprobeerd persoonlijkheid te vangen in modellen.

Eysenck’s three-factor model is er één van.  Eysenck onderscheidt daarin de volgende dimensies:

1. Extroversion  (extraversie versus introversie)

2. Neuroticism (neuroticisme): angstig, schuldig of zich zorgen makend) versus emotioneel stabiel (relaxed en tevreden)

3. Psychoticism (psychotisch): egocentrisch, agressief, antisociaal) versus zelfcontrole (aardig, overwegend, gehoorzamend).

Deze drie factoren blijken een goede indicatie te kunnen geven van iemands persoonlijkheid, omdat ze robuust zijn en de meeste aspecten van persoonlijkheid omvatten.

McCrae en Costa stelden een vijf-factor model voor met de volgende  dimensies:

1. neuroticisme

2. extraversie

3. openheid

4. meegaandheid (agreeableness)

5. consciëntieusheid

Dit rijtje wordt ook wel de Big Five genoemd en blijkt valide over verschillende culturen en over het gehele leven vanaf 14 jaar. Deze theorie heeft de meeste steun en aandacht ontvangen. Deze vijf persoonlijkheidstrekken worden elk geassocieerd met specifieke gezondheidsgedragingen. Openheid wordt bijvoorbeeld geassocieerd met het eten van vetarm vlees en vezelrijk voedsel. Neuroticisme wordt nogal eens geassocieerd met ongezond gedrag en neofobia. Neofobia is de angst voor nieuwe dingen (nieuwe mensen, nieuw eten, onbekende gebeurtenissen). Echter, niet alle onderzoeken geven deze resultaten. Friedman zegt dat gezonde neuroten net zo goed bestaan als ongezonde neuroten.

Zelfverzekerdheid

Om gezond gedrag uit te voeren en te kunnen handhaven is het belangrijk om te geloven dat je het werkelijk kunt en ook kunt volhouden. Wanneer je in jezelf gelooft, zul je ook hogere doelen stellen en een positievere verwachting van het resultaat hebben, wat allemaal helpt bij het volhouden van het gedrag. Mensen met deze instelling hebben een interne locus of control. Ze nemen zelf de verantwoordelijkheid voor hun acties en zijn van mening dat ze hun uitkomsten kunnen bepalen. Weinig vertrouwen in het eigen kunnen en uitkomsten verklaren door factoren als geluk wordt een externe locus of control genoemd. Onderzoekers denken dat een interne locus of control het meest adaptief is.

De perceptie dat iemands gezondheid onder persoonlijke controle is wordt health locus of control genoemd. De MHLC (multidimensional health locus of control) onderscheidt drie onafhankelijke dimensies:

1. Internal: sterke interne overtuigingen waardoor het individu tot inzicht komt dat hijzelf de belangrijkste bepaler is voor zijn gezondheidsstaat. Interne overtuigingen zijn theoretisch geassocieerd met hoge niveaus van gezondheidsbeschermend gedrag en met het self-efficacy construct van Bandura.

2. External/chance: sterke externe overtuigingen dat externe krachten als geluk of kans een de gezondheidsstaat van een individu bepalen in plaats van iemands eigen gedrag.

3. Powerful others: sterke overtuigingen op deze schaal beschouwen dat iemands gezondheidsstaat wordt bepaald door de acties van powervolle anderen zoals gezondheids-  en medische professionals.

Aangezien gezond gedrag beïnvloed wordt door verschillende factoren, kun je menselijk gedrag niet simpelweg indelen in ‘gezond’ en ‘ongezond’. Als iemand sport, met bijvoorbeeld de motivatie dat het zijn lichaam mooier maakt, wil dat niet zeggen dat diegene niet rookt. Roken kan onder invloed staan van een andere factor, bijvoorbeeld een sociale motivatie. Ook kunnen mensen in de loop der tijd van gedachte veranderen over gezond gedrag of de motivaties gaan een kleinere rol spelen.

Inconsistentie in gezondheidsgedrag

Mensen kunnen erg inconsistent zijn in het uitoefenen van gezond gedrag. Zo zijn er veel individuen die aan veel lichaamsbeweging doen, maar ook roken. Niet alleen verschillen individuen van elkaar in termen van motivatie voor bepaald gedrag, deze motivaties kunnen ook veranderen over de tijd. Inconsistenties kunnen door de volgende dingen verklaard worden:

• verschillend gezondheidsgedrag wordt gecontroleerd door verschillende externe factoren

• attitudes naar gezondheidsgedrag variëren tussen individuen

• in hetzelfde individu kan gezondheidsgedrag gemotiveerd worden door verschillende verwachtingen

• individuen verschillen in hun doelen en motivaties

• motiverende factoren kunnen over de tijd veranderen

• triggers en blokkades voor gedrag worden beïnvloed door de context

Sociaal-cognitieve modellen van gedragsverandering

Attitudes

Vroegere theorieën werden veelal gevormd volgens het idee dat nieuwe informatie iemand zijn attitude verandert en dat een nieuwe attitude leidt tot verandering in gedrag. Tegenwoordig weten we dat het zo simpel niet is. Nu worden attitudes in drie delen opgedeeld, namelijk:

1. Cognitief: overtuigingen over het object;

2. Emotioneel: gevoelens tegenover het object;

3. Gedragsmatig: acties tegenover het object.

Veel individuen hebben verschillende, tegenovergestelde overtuigingen ten op zichte van een bepaald object of evenement. Deze tegenstrijdige gedachten worden ook wel dissonantie genoemd. Er zijn mensen die roken ondanks dat ze wel een aantal negatieve overtuigingen hebben over roken. Dit wordt ook wel ambivalentie genoemd.

Risicoperceptie

Er zijn een hoop mensen die risicovol of ongezond gedrag vertonen, omdat ze denken dat zij geen risico lopen of dat het geen kwaad doet. Dit kan de oorzaak zijn van gebrek aan kennis over de mogelijke risico's of de informatie niet willen accepteren. Veel informatie wordt ook opgeslagen op een manier zodat het overeenkomt met hoe diegene de informatie ziet. Veel mensen hebben het idee dat zij minder snel een ziekte of ongeluk krijgen in vergelijking met anderen, ook wel bekend al unrealistic optimism (optimistische bias). Het is nog niet duidelijk of deze mensen juist minder risicovol gedrag vertonen of de risico's onderschatten en meer risicovol gedrag vertonen.

Geloven in jezelf

Zelfeffectiviteit is belangrijk in het dagelijkse leven en zorgt ervoor dat doelen worden bereikt. Zelfeffectiviteit is de overtuiging van een individu dat hij/zij de capaciteiten heeft om een doel te bereiken en dat dit onder jouw controle is. Dit staat in verbinding met gezondheid, gedrag en veranderingen doorvoeren. Zelfeffectiviteit is een belangrijke voorspeller van onder andere succes en zal dan ook in een aantal modellen terugkomen.

Sociaal-cognitieve modellen van gedragsverandering

Het Health Belief Model (HBM)

Het HBM is een cognitief model dat er vanuit gaat dat de kans dat iemand zijn gedrag verandert, bepaald wordt door een aantal demografische factoren, zoals SES, geslacht, leeftijd en een aantal opvattingen die ontstaan ten gevolge van interne en externe cues. Iemand heeft opvattingen over hoe overgewicht invloed heeft op bijvoorbeeld hart en vaatziektes. Daarnaast kan iemand gaan beseffen dat hij overgewicht heeft. Daaruit kan weer het idee volgen dat de gezondheid zal verbeteren als het overgewicht bestreden wordt. Iemand wordt zich bewust van de obstakels als hij zijn dieet werkelijk wil veranderen. Bijvoorbeeld dat de partner helemaal niet houdt van groente. De cues die van invloed zijn, kunnen extern zijn, zoals het zien van een kookprogramma, of intern, zoals buiten adem zijn na een trap op te zijn gelopen.

Het HBM is veel gebruikt om te voorspellen of vrouwen zelf hun borsten zouden onderzoeken om eventuele knobbeltjes te ontdekken die kunnen duiden op borstkanker. Het bleek dat wanneer vrouwen zich bewust waren van de voordelen van het onderzoek en wanneer zij geen obstakels tegenkwamen die hen ervan weerhielden, de kans het grootst was dat zij zichzelf werkelijk regelmatig zouden onderzoeken. Zo horen bij veel specifieke gedragingen factoren die het uiteindelijke gedrag het beste voorspellen. Soms is toekomstig gedrag echter het beste te voorspellen uit gedrag in het verleden en helemaal niet door factoren uit het HBM.

Andere punten van kritiek zijn de volgende.

• Het HBM zegt niets over hoe de verschillende componenten samenwerken, terwijl veel onderzoeken uitwijzen dat er interactie is tussen de componenten.

• Vermeende voordelen zou je moeten afwegen tegen vermeende obstakels, maar nergens wordt uitgelegd hoe je die berekening moet maken.

• Het HBM is statisch, dat wil zeggen, opvattingen zijn er wel of niet, iets er tussenin wordt niet gesuggereerd.

• Het HBM hecht veel waarde aan de veronderstelde bedreiging (de ernst van een ziekte) maar uit veel onderzoeken komt naar voren dat dit helemaal niet per se een grote invloed heeft op daadwerkelijk gedrag.

• Sociale invloeden krijgen in het model een beperkte aandacht.

De componenten van het HBM zijn dus hooguit voor een klein deel verantwoordelijk voor gedragsveranderingen. Vanuit dit oogpunt zijn modellen ontwikkeld die meer rekening houden met proximale invloeden.

De Theory of Reasoned Action (TRA)

De TRA is een model dat er vanuit gaat dat gedrag bepaald wordt door iemand zijn opvattingen, percepties en verwachtingen over gedrag in een bepaalde sociale context. De TRA is daarom een sociaal cognitief model. Het model gaat er vanuit dat mensen zich richten op een doel en voordat zij actie ondernemen eerst afwegen of zij een bepaalde actie zullen ondernemen. Gedrag wordt volgens de TRA proximaal beïnvloed door intentie, wat weer onder invloed staat van attituden. Hieruit volgen de zogenaamde outcome expactancy belief, iemands verwachting over het resultaat en de outcome value, een soort motivatie achter het gedrag (‘het is belangrijk om gezond te worden’).

Wanneer iemand sociale druk voelt omdat bijvoorbeeld zijn ouders graag willen dat hij zou stoppen met roken, wordt dit een subjectieve norm genoemd. In de TRA worden iemands attituden afgewogen tegen de subjectieve normen. Iemand die helemaal geen zin heeft om af te vallen, kan dit uiteindelijk toch gaan doen omdat er subjectieve normen zijn die hem over de streep trekken.

De Theory of Planned Bahavior (TPB)

Er was nog maar weinig onderzoek gedaan naar de TRA toen de Theory of Planned Behavior (TPB) al ontwikkeld werd vanuit de TRA. De TRA richtte zich vooral op bewust, gecontroleerd gedrag, terwijl het gedrag van bijvoorbeeld een verslaafde helemaal niet zo onder eigen, vrijwillige controle staat.

Om ook ongecontroleerd gedrag op te nemen in het model, werd de TRA voorzien van de variabele vermeende controle (PBC; percieved behavioral control). PBC heeft directe invloed op intenties en dus indirect ook op gedrag. Wanneer iemand denkt zijn gedrag niet te kunnen controleren, zal de kans kleiner zijn dat iemand überhaupt wil proberen iets aan zijn gedrag te veranderen.

De opvattingen die iemand heeft, worden gevormd door veel factoren, waaronder gedrag en eventueel succes in het verleden. Hierdoor is de TPB beter in het voorspellen van gedrag dan de TRA. De correlatie tussen intentie en TPB is groter dan de correlatie tussen intentie en TRA. Wat ook voor een groot deel bijdraagt aan de variatie in intentie, zijn de representaties die iemand heeft van een ziekte. De representaties verklaren ongeveer 22% van de variatie, de TPB doet daar dan nog ongeveer 7% bij.

Gedrag blijkt beter te voorspellen uit intenties dan uit de TPB. Het model claimt dat variabelen die niet opgenomen zijn in de TPB, ook niet belangrijk zijn bij het voorspellen van gedrag, maar meerdere onderzoeken wijzen anders uit. Sommige gedragingen staan onder invloed van morele normen en niet (alleen) onder invloed van sociale normen, zoals de TPB zegt. Ook spijt van eerder gedrag (bijvoorbeeld spijt van onveilig seksueel contact) heeft veel invloed op toekomstig gedrag. Dat geldt echter niet voor al het gedrag. Spijt van een avond te veel alcohol heeft veel minder invloed op toekomstig alcoholgebruik.

Iemand zijn (vermeende) identiteit, bijvoorbeeld dat iemand zichzelf als milieubewust ziet, heeft ook veel effect op gedrag en intenties. Wanneer je vindt dat je milieubewust bent, zul je je eerder houden aan het eten van biologische producten, dan wanneer je die identiteit niet belangrijk vindt.

Het geloven in je eigen kunnen blijkt sterker geassocieerd te zijn met gedrag dan PBC. Bovendien worden intenties lang niet altijd omgezet in gedrag. Er zit nog een stap tussen, namelijk het maken van preciezere plannen. Veel mensen hebben er baat bij precies te bepalen hoe, wanneer en waar ze bepaald gedrag zullen uitvoeren. Deze specifiekere doelen worden inplementation intentions (II) genoemd.

IIs zijn anders dan intenties over doelen (Goal Intentions, GI) omdat een GI alleen beschrijft dat het gedrag zal gaan plaats vinden (‘ik ben van plan om te gaan sporten’), maar niets zegt over wanneer, waar, met wie en hoe je dan gaat sporten. Vaak houdt men zich niet aan voorgenomen gedrag omdat er iets tussen komt of omdat het gewoon vergeten wordt. Als iemand IIs gemaakt heeft, is die kans kleiner.

Modellen als de TRA en TPB zijn statische modellen. Een aantal factoren bepaalt het verloop van het gedrag voor een langere periode. Fasen modellen echter, beschrijven verschillende stappen.

Stadium modellen van gedragsverandering

Het Transtheoretisch model (TTM)

Dit model heeft twee hoofdassumpties, namelijk dat mensen door fases van verandering gaan en dat de processen en problemen per fase verschillen en onafhankelijk zijn. De fases die de TTM beschrijft zijn de volgende:

• Pre-contemplation: De persoon denkt niet aan het veranderen van gedrag, denkt niet dat hij een probleem heeft en is niet van plan het komende half jaar iets te veranderen.

• Contemplation: Er komt besef dat er misschien iets moet veranderen, maar er is nog geen haast bij. Men gaat bijvoorbeeld zoeken naar informatie over het probleem of over gezonder gedrag.

• Preparation: Het individu is klaar voor de verandering en maakt plannen, zoals een startdatum (bijvoorbeeld binnen twee maanden). Motivatie en geloven in jezelf zijn belangrijk in deze fase.

• Action: Iemand begint met het gezonde gedrag, bijvoorbeeld door fruit te gaan eten in plaats van koek. Het stellen van realistische doelen is erg belangrijk in deze fase, net als sociale steun.

• Maintenance: Het individu gaat door met het gezonde gedrag en kan verleidingen goed weerstaan.

• Termination: Het gedrag was voor een tijdje goed, maar nu heeft het individu het idee terug te zullen vallen in het ongezonde gedrag.

• Relapse: Het terugvallen in het oude gedrag of een fase teruggaan.

Mensen gaan niet per se geleidelijk van de ene fase naar de andere. Er kunnen jaren of maanden voorbij gaan voordat iemand zijn plannen daadwerkelijk uitvoert en terugval naar een vorige fase komt ook vaak voor. De TTM maakt onderscheid tussen niet willen veranderen binnen het komende half jaar en willen veranderen in de komende drie maanden. Er is echter nauwelijks wetenschappelijke aanleiding om deze perioden te gebruiken.

Omdat gedrag uit het verleden een goede voorspeller is voor toekomstig gedrag, lijkt het vreemd om huidige fases te gebruiken om gedrag te voorspellen. Volgens Godin (2004) zou je de fases beter kunnen combineren met eerder gedrag. Het model besteedt relatief weinig aandacht aan sociale aspecten van veel gedrag.

Het Precaution Adoption Process Model (PAPM)

Ook dit fasemodel gaat er vanuit dat mensen stapsgewijs van de ene fase naar de andere gaan, maar er staat geen bepaalde tijd voor de overgangen. Het verschil met de TTM is vooral te zien in de eerste fasen.

1. fase 1(unaware): Men is zich niet bewust van mogelijk gezondheidsgevaar. Dit zie je vooral wanneer er nieuwe ziektes of risico’s ontdekt worden. Bijvoorbeeld, toen het HIV-virus net ontdekt was, bleven veel mensen onveilig seksueel contact hebben, omdat zij dachten dat het hen niet zou gebeuren en dat de kans op AIDS heel klein zou zijn.

2. fase 2 (unengaged): Men is zich inmiddels bewust van het risico, maar er is sprake van unrealistic optimism. Ten onrechte denkt men erg optimistisch over het gevaar van het gedrag en de bijkomende risico’s. Men denkt bijvoorbeeld dat het niet erg is om een paar keer onveilige seks te hebben, vaak omdat mensen uit de omgeving het ongezonde gedrag vaker vertonen.

3. fase 3 (consoderation): Men overweegt of er iets moet gebeuren en of men bereid is dingen te veranderen.

4. fase 4(decide not to act): Ondanks dat men zich bewust is van de risico’s kan het gebeuren dat iemand besluit zijn gedrag niet te veranderen.

5. fase 5 (decide to act): Het besluit nemen om actie te gaan ondernemen (wat niet wil zeggen dat er daadwerkelijk actie ondernomen wordt).

6. fase 6 (action): In deze fase wordt actie ondernomen om het risico te reduceren.

7. fase 7 (final stage): Deze fase wordt niet altijd door iedereen bereikt. Ook is het maar de vraag hoe lang het nieuwe gedrag volgehouden wordt.

Er is nog meer onderzoek nodig naar processen tussen de fases om interventies beter aan te kunnen passen aan de fase waarin iemand zit.

De Health Action Process Approach (HAPA)

Dit model bestaat ook uit fases, maar de mensen hierachter hebben ook gedacht aan de overgang tussen intentie en gedrag. Hierbij spelen het geloof in eigen kunnen en actieplannen een grote rol.

Bewustzijn van de risico-inhoud en persoonlijke aspecten die daaraan bijdragen zijn een belangrijke factor in de motivatiefase.

De intenties die in deze fase ontwikkeld worden zijn doelgericht, zoals ‘ ik ben van plan te stoppen met roken om zo mijn gezondheid te verbeteren’. Men heeft per fase andere opvattingen over het eigen kunnen. In deze fase denkt iemand bijvoorbeeld ‘ik denk dat ik gezonder kan gaan eten ook al moet ik daarvoor mijn levensstijl een beetje aanpassen’.

Wanneer iemands intenties gevormd zijn, is het tijd om concrete plannen te maken. Net als bij de IIs gaat het om waar-, wanneer- en hoe-vragen. Het is belangrijk dat men zich aan de gevormde intenties houdt. Het is hier weer belangrijk dat men gelooft het gedrag vol te kunnen houden, ondanks dat het misschien moeilijk is. Iemand die gezonder is gaan eten, had bijvoorbeeld nog niet gedacht aan een verjaardag waar ongezond eten volop aanwezig is. Wanneer iemand dan toch aan de verleiding heeft toegegeven, komt de herstelfase, waarin het gezonde gedrag weer opnieuw opgepakt wordt.

Hoewel dit model relatief jong is, zijn de onderzoeksresultaten positief. Onderzoek naar preventief borstonderzoek wijst uit dat het fase-specifiek geloven in het eigen kunnen een goede voorspeller is voor toekomstig gedrag.

6: Risico’s reduceren

In de voorgaande delen is besproken dat het belangrijk is om mensen aan te sporen gezond gedrag te vertonen en om ongezond gedrag achterwege te laten. Ook is het belangrijk om mensen preventief te onderzoeken op risico’s en eventueel aanwezige ziekten. Het volgende deel zal gaan over hoe je mensen het beste kunt motiveren om dit preventieve gedrag te vertonen.

Vanaf de jaren ’60 van de vorige eeuw begonnen overheden en zorginstanties steeds meer te beseffen dat preventieve zorg en informatie over risicovol gedrag een positief effect hebben op zowel de incidentie, het verloop van ziekte en de kosten die daarmee gepaard gaan.

Inmiddels is de preventieve zorg verdeeld in twee soorten van aanpak, namelijk het geven van informatie wat zou moeten zorgen voor langdurig preventief gedrag en meer recent zijn er complexere manieren bedacht om gedragsveranderingen bij mensen teweeg te brengen.

Screening programma's

Inmiddels zijn er zoveel goede manieren om ziekte of een verhoogd risico hierop vroegtijdig te ontdekken, dat de meeste mensen ook vroegtijdig maatregelen kunnen nemen. Vrouwen die een erfelijke vorm van borstkanker bij zich dragen, hebben de mogelijkheid hun borsten preventief te laten verwijderen. Mensen met hypertensie kunnen medicijnen krijgen zodat de symptomen verminderen en er nooit iets ergs gebeurt. Mensen hebben de tijd om hun levensstijl aan te passen wanneer dit een extra risico vormt voor iets wat ze later kunnen krijgen.

Genetisch screenen

De kennis van genetica is zo ver ontwikkeld dat bepaalde genen aan bepaalde ziektes gekoppeld kunnen worden. Genmutaties die verantwoordelijk zijn voor borst- of baarmoederhalskanker zijn BRCA1 en BRCA2. In 40 tot 45 % van de gevallen is dit gen verantwoordelijk. Vaak moeten mensen eerst vragenlijsten invullen met vragen over de ziektegeschiedenis van hun familie.
Vrouwen met een verhoogd risico worden dan uitgenodigd voor verder onderzoek. Veel mensen zien op tegen het screenen omdat ze bang zijn voor een slechte uitslag en de gevolgen die dat voor hen en hun gezin zal hebben.

Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort onder vrouwen en de tweede meest voorkomende doodsoorzaak voor vrouwen. Vrouwen die denken een verhoogd risico te hebben, of dat al zeker weten, zijn vaak erg bang om bijvoorbeeld een mammografie te laten maken. Een mammografie geeft bovendien niet altijd direct uitsluiting en de kans dat je een tweede keer in de spanning moet zitten is groot. Het kan ook zijn dat er de tweede keer een ultrasound scan wordt gedaan. Dit geeft een meer gedetailleerde afbeelding van de borst. Dit wordt meestal uitgevoerd als de resultaten van de mammografie niet duidelijk zijn. Toch is het van groot belang dat vrouwen met een verhoogd risico wel gaan. Bij vrouwen boven de 50 kan de kanker in 30% van de gevallen gereduceerd worden doordat zij er op tijd bij zijn met regelmatige mammografieën. Bij jongere vrouwen is het percentage lager, vooral omdat bij deze groep tumoren veel minder vaak voorkomen.

Als er een gezwel of knobbel wordt gevonden, ondergaan sommige vrouwen een kleine operatie waarbij door middel van biopsie of een fijne naald aspiratie (fine needle aspiration) de aard van het gezwel wordt onderzocht. Hierna wordt de vrouw verteld dat het gezwel goedaardig (vals positief resultaat) of kwaadaardig is.

Als oplossing voor de stress die het wachten op uitslagen met zich mee brengt, kan het helpen om alle onderzoeken op een dag te doen. Voor vrouwen die goed nieuws krijgen is dit een goede oplossing. Maar vrouwen die te horen krijgen dat zij inderdaad een tumor hebben, voelen zich slechter dan wanneer de onderzoeken verspreid werden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de vrouwen nog niet hadden kunnen wennen aan het idee dat ze kanker zouden kunnen hebben.

Een voorbeeld van een screenprogramma voor risico op hart- en vaatziekten is de OXCHECK. Iedereen die in en rond Oxford naar de huisarts ging, kreeg een uitnodiging voor een algemeen onderzoek. Na interviews en routineonderzoek werden mensen al dan niet geadviseerd te stoppen met roken, meer te bewegen of gezonder te eten. Kort na de interventies is geen onderzoek gedaan, maar de lange termijnresultaten waren positief. De OXCHECK is gebaseerd op de aanname dat wanneer mensen informatie krijgen over risico’s, zij automatisch verandering gaan overwegen. Maar dat gaat niet altijd op. Soms werkt het beter om mensen eerst te motiveren voor gedragsverandering.

Het veranderen van risicogedrag

We hebben al eerder gezien dat gedragsverandering niet van de ene op de andere dag plaatsvindt, maar geleidelijk. Het gedrag is vaak het best te omschrijven aan de hand van fases. Een fasemodel van Prochaska en di Clemente is er één dat erg veel lijkt op de fasemodellen die eerder in deze tekst besproken zijn en ziet er als volgt uit:

Pre-contemplation, contemplation, preparation, change, maintenance or relapse.

Het model schijnt redelijk accuraat te zien met betrekking tot het voorspellen van gedrag. Er is natuurlijk wel kritiek op dit model. Er is over nagedacht wat de beste interventies zouden zijn in elke fase van het model. Bijvoorbeeld, het heeft geen zin om mensen te laten zien hoe ze kunnen veranderen als ze nog in de pre-contemplation fase zitten. Een individu in de preparation of action fase zal dit meer kunnen waarderen.

Motiverend interviewen

Een andere, nog niet besproken techniek om mensen te motiveren is het zogenaamde motiverend interviewen. Het doel van een dergelijk interview is om mensen zo ver te krijgen dat ze verandering gaan overwegen. Tijdens het interview zal de geïnterviewde (als het goed is) in een staat van cognitieve dissonantie raken.

Cognitieve dissonantie houdt in dat iemand dingen doet waar hij het eigenlijk niet mee eens is. Een individu heeft tegenstrijdige gedachten. Om van de dissonantie af te komen, moet hij/zij een bepaalde set gedachten verwerpen. Tijdens het interview kan een roker gaan beseffen dat stoppen met roken eigenlijk beter zou zijn, omdat hij zich bewust is geworden van de nadelige effecten. Pas als iemand heeft besloten zijn gedrag te willen veranderen, zal het interview daar op gericht worden.

De vragen in het interview zijn niet bedoeld om mensen onder druk te zetten. Een vraag die gesteld zou kunnen worden is ‘wat zijn de negatieve dingen van je huidige gedrag?’.  Ook is er een aantal strategieën dat de interviewer tijdens het stellen van de vragen kan toepassen.

• het uiten van empathie door reflectief te luisteren;

• discussie voorkomen door te zeggen dat het individu zelf verantwoordelijk is voor de beslissing;

• zelfvertrouwen en optimisme aanmoedigen;

• meegaan met iemands bedenkingen in plaats van er streng tegenin te gaan. 

Het is belangrijk dat mensen eerst gemotiveerd worden in plaats van dat ze direct instructies krijgen om hun gedrag te veranderen. Wanneer mensen eerst zelf gemotiveerd raken, is de kans veel groter dat zij hun gedrag met succes veranderen. In een onderzoek naar motiverende interviews onder drugsverslaafden, bleek dat 59% van de mensen uit de motivatiegroep verder wilde werken aan het probleem, tegenover 29% van de mensen uit de controlegroep. Op lange termijn had een gelijk percentage succes, maar voor de mensen uit de motivatiegroep was het een stuk minder stressvol geweest.

Probleem oplossen

Deze strategieën zijn vooral gericht op hoe gedrag veranderd kan worden en niet zo zeer waarom gedrag veranderd moet worden. Een goed voorbeeld is de aanpak van Egan (2001). Een belangrijk element van zijn strategie is een grondige analyse van het probleem. Dit wordt gedaan door het stellen van directe vragen, beschrijvende vragen en door empathische feedback te geven. Daarna kan een passende oplossing gezocht worden. Wanneer een doel vastgesteld is, worden er praktische en geen algemene afspraken gemaakt. Iemand besluit bijvoorbeeld niet om ‘vaker te gaan bewegen’ maar om ‘elke woensdag 1,5 uur te zwemmen’. Wanneer een doel moeilijk te bereiken lijkt, zijn kleinere subdoelen een goede oplossing. Het bereiken van kleine doelen werkt motiverend en het geheel ziet er minder uitzichtloos uit. Wanneer de precieze doelen vaststaan, hebben sommige individuen nog hulp nodig bij het volhouden van de subdoelen.

Ook bij deze aanpak bestaat de rol van de specialist voornamelijk uit het aanspreken van de ideeën van het individu zelf. Het is niet de bedoeling dat hij de betweter gaat uithangen en mensen op hun fouten wijst. Wanneer het doel gesteld is, wordt er gekeken wat de beste manier is om dat doel te bereiken. Per persoon is het verschillend of iemand snel door de fases heen gaat en of iemand alle fases nodig heeft.

Stoppen met roken

Dat mensen blijven roken wordt veroorzaakt door twee factoren:

• een geconditioneerde respons op cues uit de omgeving (zoals koffiedrinken: veel mensen roken een sigaret bij hun kop koffie)

• een fysiologische afhankelijkheid: roken om het nicotineniveau op te peppen of om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan

Wanneer iemand is gestopt met roken kan hij moeite hebben met aandacht en concentratie en erg onrustig worden. Een goed anti-rookprogramma houdt hier rekening mee, alsmede met de moeite die iemand kan hebben met de omgevingscues en de biologische ontwenningsverschijnselen. De ontwenningsverschijnselen zijn de eerste twee tot drie dagen het ergst, en na twee weken zijn ze zo goed als verdwenen. Het risico op terugval is dan echter nog niet voorbij.

Een manier om het gedrag af te leren, maar tegelijkertijd geen ontwenningsverschijnselen te krijgen, is het gebruiken van nicotinekauwgom of pleisters. Dit wordt nicotine replacement therapy (NRT) genoemd. Deze methode werkt vaak goed zolang de pleisters of kauwgom gebruikt worden, maar zodra daarmee gestopt wordt, valt iemand vaak terug. De beste aanpak is daarom een combinatieprogramma: nicotinevervangers en probleemgerichte interventie.

In navolging van Bandura’s theory over observationeel leren (social learning theory) zijn er programma’s ontwikkeld die gedragsverandering willen uitlokken door het goede voorbeeld op video te laten zien. Dit wordt ook wel vicarious learning genoemd. Uit een onderzoek naar het effect van deze methode op condoomgebruik bleek dat de video’s een kleine verbetering veroorzaakten (23% versus 27% besmetting in de controlegroep). Maar het effect van de video’s kan verbeterd worden door de toevoeging van praktische lessen (bijvoorbeeld les in hoe je een condoom goed gebruikt) en door mensen te laten nadenken over hoe zij in hun eigen situatie hun gedrag kunnen veranderen.

Gedrag in de praktijk

Binnen een educatief programma kan het plaats worden gemaakt voor het oefenen van het (nieuwe) gedrag. Oplossingen op problemen of vaardigheden kunnen worden bij gebracht of worden geoefend. De effectiviteit van deze interventie is gebleken uit een vergelijking tussen een programma waar gedragselementen werden geoefend en een gewoon programma. Het programma waar de gedragselementen werden geoefend, zoals het omdoen van een condoom, was het meest effectief.

Cognitieve behandelingen

De cognitieve theorieën gaan er van uit dat onze gedachten van grote invloed zijn op het gedrag dat we vertonen. Als we drugsgebruik als voorbeeld nemen, zien we duidelijk dat de cognities aan het begin van het gebruik heel anders zijn dan wanneer iemand al langere tijd drugs gebruikt. In het begin is iemand vooral gericht op de positieve effecten. Nieuwsgierigheid zal bevredigd worden en het

Cognitieve interventie probeert mensen er bewust van de maken dat hun cognities hypothetisch zijn. Er zijn alternatieve gedachten en alternatieve uitkomsten mogelijk, zoals ‘het is al eerder gelukt het leuk te hebben zonder die drug, dus misschien lukt dat nu wel weer’.

Beck (1976) introduceerde de Socratische dialoog. Dit is een gestructureerd gesprek waarin de therapeut vragen stelt over de opvattingen over bijvoorbeeld het drugsgebruik. De bedoeling hiervan is dat het individu zich gaat afvragen of hij de juiste cognities heeft over het onderwerp. Wanneer je iemand vragen stelt over waarom hij iets gebruikt en dat uiteindelijk samenvat, klinkt de reden voor gebruik niet zelden erg onlogisch, ook in de oren van de patiënt.

Wanneer je verschillende methoden aan het eind van de behandeling vergelijkt, resulteert een cognitieve behandeling voor het grootste aantal mensen in een positieve gedragsverandering. Echter, na 1 of 3 jaar is het verschil nauwelijks meer te zien. In de meeste gevallen is een onderhoudsprogramma nodig. Terugvalpreventie richt zich op de vaardigheden die mensen nodig hebben om het gedrag voor een lange periode vol te houden en hoe ze de impact van de eventuele terugval kunnen beperken.

7: Populatie en publieke gezondheid

Hoewel een individuele benadering vaak een positief effect heeft op iemands gezondheid, is het vrijwel onmogelijk om op deze manier een gehele populatie te bereiken. Voor overheden of instanties zou dit veel te tijdrovend en te duur zijn. Grote groepen moeten dus op een andere manier benaderd worden dan individuen.

Gebruik van massamedia

De meest voor de hand liggende manier om veel mensen in een keer te bereiken, is waarschijnlijk het gebruiken van massamedia. Wanneer dat gebeurt, is het belangrijk dat de informatie uit adequate bronnen komt. Mensen vertrouwen een bron eerder wanneer de boodschap overgebracht wordt door een expert, of juist door iemand waarmee zij zich goed kunnen identificeren. Een individu die vertelt over zijn overwinning van longkanker zal nog krachtiger zijn dan de expert of een neutraal persoon. Ook loont het vaak om rekening te houden met welke populaties gevoelig zijn voor informatie, en welke groepen niet (meer). Een generatie waarin hygiëne niet van primair belang is geweest in de jeugd en later, zal op oudere leeftijd minder vatbaar zijn voor informatie over bijvoorbeeld gebitsverzorging.

Ondanks de populariteit van de media campagnes moet men zich afvragen of ze resulteren in ander gedrag bij de doelgroep. Er zijn mensen die zeggen dat campagnes enkel leiden tot het opmerken van bepaalde gezondheidskwesties. Anderen zeggen dat media campagnes die bijvoorbeeld multimodaal zijn wel iets kunnen bereiken.

Onderzoek heeft uitgewezen dat de cumulatieve effecten van herhalende media campagnes overtuigingen en gedragingen van mensen kunnen veranderen.

Om het effect van de massa media te optimaliseren, zijn er een aantal punten geformuleerd waar je op kunt letten.

Verfijnde communicatie

Hieronder valt het gebruik van sprekers waardoor mensen zich aangesproken voelen, naar het zogenaamde Elaboration Likelihood Model (ELM). Dit model beschrijft dat mensen die niet geïnteresseerd zijn in een bepaald onderwerp, ook niet bereikt worden door campagnes over dat onderwerp. Mensen verwerken informatie pas als ze er al iets mee willen. De informatie moet daartoe:

• overeenkomen met hun al bestaande opvattingen;

• persoonlijke relevantie hebben;

• begrijpelijk zijn voor de betreffende groep mensen.

Wanneer mensen niet geïnteresseerd zijn, kun je gebruik maken van de zogenaamde perifere route. Je probeert mensen te bereiken door in te spelen op secundaire aspecten van het doel. Bijvoorbeeld, wanneer je jongeren zo ver wilt krijgen dat ze meer gaan sporten, kun je inspelen op het sociale aspect, waaronder nieuwe vrienden maken, en op het feit dat ze leuke (nieuwe) sportkleren kunnen dragen. Uit een onderzoek met folders over het bijwonen van een mammografie bleek er geen verschil te zijn in de opkomst bij gebruik van centrale en perifere argumenten.

Het gebruik van angst

Gezondheidsorganisaties en politici beginnen steeds meer te ontdekken dat het gebruik van angstaanjagende berichten veel effect kan hebben op mensen die hun gezondheid zouden moeten verbeteren. Echter, wanneer het angstaanjagende aspect overdreven wordt, of te prominent aanwezig is, heeft het geen of zelfs een tegenovergesteld effect. Een verklaring hiervoor vind je in de Protection Motivation Theory. Deze theorie zegt dat de reactie van mensen op informatie afhangt van de ernst van de bedreiging en hun mogelijkheid er iets aan te doen. Wanneer zij bijvoorbeeld gewaarschuwd worden voor het gevaar van onbeschermde seks en het risico op AIDS, zullen zij alleen iets doen met die informatie wanneer zij bang zijn voor AIDS en denken (in het vervolg) veilige seks te kunnen hebben. Het effect van een bericht is al minder sterk wanneer mensen wel weten hoe ze veilige seks moeten hebben, maar denken dat ze het niet vol zullen houden. Wanneer mensen denken niet in staat te zijn hun gedrag te veranderen, zullen ze het onderwerp juist (meer) gaan vermijden.

Informatie framing

Wat ook belangrijk is, is het verschil tussen positieve en negatieve berichten. Positieve berichten benadrukken de positieve resultaten gerelateerd aan actie. Negatieve berichten benadrukken de negatieve uitkomsten die gerelateerd zijn aan gebrek aan actie. Vaak zijn berichten effectiever wanneer zij gericht zijn op de positieve aspecten van gedrag. Er is een wezenlijk verschil tussen de volgende berichten:

• ‘Gezonde voeding heeft een positief effect op uw gezondheid’.

• ‘Ongezonde voeding is schadelijk voor de gezondheid’

Uit onderzoek naar het gebruik van bescherming tegen de zon blijkt deze theorie te kloppen. Echter, uit onderzoek naar deelname aan borstonderzoek bleek dat vrouwen die gewezen werden op de gevaren van het niet ontdekken van borstkanker eerder een mammografie lieten maken dan vrouwen die gewezen werden op de positieve kanten van deelname aan screenonderzoek.
Uiteindelijk bleek dat het per onderwerp verschilt welke benadering het beste is.

Een meer specifieke groep benaderen

Om veel mensen te bereiken moet een bericht algemeen zijn. Maar het gevaar hiervan is dat veel mensen zich toch niet aangesproken voelen. Wanneer een bericht over het belang van beschermde seks zich richt op vrijgezellen en homoseksuele mannen, voelen mensen met een vaste relatie zich niet aangesproken, terwijl beschermde seks voor hen net zo goed van groot belang kan zijn. Je kunt er dan beter voor kiezen om voor elke groep een apart bericht te maken of elke groep in het bericht naar voren te laten komen.

Invloeden van de omgeving

Mensen wijzen op het belang van gezonde gewoontes heeft weinig zin wanneer hun omgeving gezond gedrag moeilijk maakt. Denk bijvoorbeeld aan kantines op het werk waar alleen broodjes kroket en milkshakes te krijgen zijn. Een omgeving draagt pas positief bij aan gezond gedrag wanneer het actiecues geeft, de kosten en barrières voor gezond gedrag zo klein mogelijk zijn en ongezond gedrag moeilijk en duurder maakt.

Op een goede werkplek hangen bijvoorbeeld posters van een lekker uitziend broodje gezond en in de kantine zijn de gezonde broodjes goedkoper dan de ongezonde broodjes. En uit de  drankautomaten voor tijdens het werk kun je ook vruchtensappen halen in plaats van alleen maar koffie of frisdranken. Het is ook effectief om posters op te hangen die mensen aanmoedigen de trap te gebruiken in plaats van de lift.

Door de kosten van gezond gedrag te minimaliseren wordt dit aantrekkelijker. Als de juiste veranderingen in de omgeving zijn gemaakt heeft dit invloed op gezond gedrag. Een voorbeeld hiervan is het stimuleren van joggen en wandelen door middel van de juiste straatverlichting, aanwezigheid van bomen en goed wegdek.

Ongezond gedrag minder bereikbaar maken gebeurt meestal door prijsveranderingen. Voorbeelden hiervan zijn de belastingen op sigaretten en alcohol. Deze maatregel heeft een bescheiden invloed op de consumptie van alcohol en drugs. Middelmatige alcohol drinkers worden het meest beïnvloed door deze maatregel.

Gezondheidspromotieprogramma's

Coronary Heart Disease (CHD)

De eerste gezondheidsprogramma’s waren gericht op gedrag dat het risico op CHD vergroot. Een van die projecten, het Stanford Three Towns Project, richtte zich op drie steden in Californië en bestond uit drie interventie niveaus. De eerste stad kreeg geen interventie, de tweede stad kreeg een jaar lang allerlei mediacampagnes gericht op CHD en in de derde stad kreeg een aantal mensen met verhoogd risico één-op één-interventie. Deze mensen werd gevraagd de informatie te verspreiden via hun sociale netwerk.

Na een jaar onderzocht men de scores op CHD-risico en bleek dat de score in de eerste stad verhoogd was, terwijl de scores in de andere twee steden omlaag gegaan waren, in stad nummer drie aanzienlijk meer dan in stad nummer twee. Nog een jaar later was er geen verschil meer tussen stad twee en drie, omdat de positieve effecten van de mediaberichten waren gegroeid.

Bij een soortgelijk onderzoek, met als enig verschil dat naast de mediaberichten ook de omgevingsfactoren waren aangepast, werd gevonden dat de verbeteringen vergelijkbaar waren met die in de controlegroep. Meerdere onderzoeken kwamen met dergelijke resultaten en weer andere onderzoeken vonden alleen verschil op één of enkele onderdelen. Men moet wel in het achterhoofd houden dat een controle gebied bij de zojuist opgenoemde onderzoeken geen 'echte' controle gebieden zijn. In deze gebieden zijn er ook supermarkten die gezonde producten proberen aan te bieden of posters die de schadelijkheid van roken weergeven.

Het risico op HIV infecte verlagen

Preventieprogramma’s gericht op HIV en AIDS hebben over het algemeen meer succes dan de programma’s voor de vermindering van CHD risico’s. Een oorzaak hiervan kan zijn dat AIDS preventieprogramma’s vaker gebruik maken van de communicatie tussen vrienden. Een andere reden kan liggen in de aard van de ziekte. CHD ontwikkelt zich langzaam, één biertje is niet de directe oorzaak van hart- en vaatziekten. Terwijl één keer onbeschermde seks al besmetting met het HIV-virus tot gevolg kan hebben.

Gebeurtenissen in (soap)series op televisie kunnen ook een effect hebben op het gedrag van mensen. Veel individuen voelen zich emotioneel betrokken bij de personages. Wanneer één van die personages iets overkomt, gaan veel kijkers nadenken over dat onderwerp. Soap series kunnen ook gebruikt worden om mensen iets te leren over bepaalde onderwerpen.

Gezondheid op het werk

Als gevolg van de problemen die het benaderen van grote groepen met zich meebrengt, zijn wetenschappers gaan zoeken naar manieren om kleinere groepen te benaderen.

Een manier om dit te doen, is via de werkplek van mensen. Veel werkgevers zijn hierin geïnteresseerd omdat het de kosten aan de gezondheidsverzekering reduceert en mensen minder vaak ziek thuisblijven. Een aantal mogelijkheden zijn:

• screenen (bij de sollicitatie of later)1

• voorlichting geven

• mensen de mogelijkheid geven gezonde keuzes te maken (gezond voedsel in de kantine)

• economische voordelen koppelen aan gezond gedrag. Dit is een vrij invloedrijke mogelijkheid. Bijvoorbeeld werden er bij een bedrijf maandelijkse loterijen gehouden onder de mensen die waren gestopt met roken en dit minimaal een jaar volhielden.

• sociale invloed manipuleren

• ruimtes creëren waar niet gerookt mag worden

Het effect van screenprogramma’s op de werkplek verschilt niet van het effect van screenen in andere contexten. Van een aantal onderzoeken op de werkvloer zijn de effecten niet duidelijk. Als er interventies worden gecombineerd, zoals gezond voedsel aanbieden, demonstraties en counseling, worden er vaak betere resultaten bereikt dan een enkele interventie.

Interventie op school

Net als de werkplek is de school een goede omgeving om mensen bewust te maken van hun gezondheid. Omdat op scholen jonge mensen komen die nog volop in ontwikkeling zijn, is de school misschien wel de belangrijkste plek voor (preventieve) gezondheidsinterventie.

Manieren waarop scholen aan gezondheid kunnen bijdragen zijn:

• het hanteren van bepaalde regels, zoals ‘geen snoep mee naar school’ of het gebruik van een fietshelm;

• een veilige, schone omgeving bieden;

• een goede gezondheidszorg binnen de school aanbieden;

• onderwijs geven in gezondheidsgerelateerde onderwerpen;

• gezond eten aanbieden;

• gezondheidspromotie voor de leerkrachten;

• de mogelijkheid tot het bezoeken van een hulpverlener, zoals een psycholoog;

• gymlessen geven of op een andere manier beweging stimuleren.

Deze benadering houdt weer in dat informatie over gezond gedrag het meeste effect zal hebben wanneer de omgeving gedragsverandering gemakkelijk maakt.

Buitenschoolse activiteiten

Een voorbeeld van een buitenschools programma is Smokebusters. Op verschillende plekken in Europa zette Smokebusters een club op waar niet-roken een norm was en rokers als een minderheid gezien werden. Ook werd de nadruk gelegd op de positieve kanten van het niet-roken. De bedoeling van de clubs was dat kinderen een hechte vriendengroep van niet-rokers zouden opbouwen zodat ze elkaar van het roken af konden houden en minder in de verleiding zouden komen om wel te gaan roken.

Helaas blijkt uit onderzoek niet dat dergelijke clubs veel positief effect hebben op het uiteindelijke rookgedrag van kinderen. Het grootste effect werd behaald bij jonge kinderen. De interventie van Smokebusters leek het roken eerder te hebben uitgesteld/vertraagd in plaats van te voorkomen.

Leeftijdsgenoten

Een belangrijk aspect van de gezondheidsprogramma's binnen scholen is het vertrekken van informatie aan invloedrijke kinderen. Als deze kinderen informatie hebben over HIV, roken, alcohol en onveilige seks hoopt men dat zij het aan andere kinderen gaan vertellen. De methoden die hiervoor gebruikt worden verschillen enorm. Er kunnen klas discussies gehouden worden of juist één-op-één gesprekken.

Het internet

Er zijn een hoop mensen die gebruiken maken van het internet en is daarom een geschikte 'plek' om gezondheid te bevorderen. Het is wel vrij lastig om de uitkomsten van zo'n onderzoek te meten. Uit het onderzoek van Winett et al. (2007) over voedsel en beweging was er een significant verschil tussen en controle groep en de interventie groep. In de interventie groep waren er bijvoorbeeld verbeteringen in het dieet ten op zichte van de controle groep. Als het internet echt bruikbaar wilt zijn voor interventies, dan moet het een interactief aspect bevatten.

8: Het menselijk lichaam en gezondheid en ziekte

Anatomie van de hersenen

De hersenen zijn verdeeld in vier anatomische gebieden:

1. Hindbrain: bevat de delen van de hersenen die noodzakelijk zijn voor het leven – de medulla die de bloeddruk, hartslag en ademhaling regelt; de reticular formation, die waakzaamheid controleert; en de pons en het cerebellum die informatie van spieren integreren.

2. Midbrain: bevat delen van de sensorische en motor correlatiecentra’s die reflexmatige en automatische responsen integreren die betrokken zijn bij visuele en gehoor systemen en bij de integratie van spierbewegingen.

3. Forebrain: bevat sleutelelementen die het humeur en gedrag beïnvloeden:

• thalamus: verbindt de basisfuncties van de hindbrain en de midbrain met de cerebrale cortex

• hypothalamus: reguleert de eetlust, seksuele opwinding en dorst. Ook heeft het enige controle over emoties

• limbische systeem: een serie structuren met onder andere het Circuit of Papez

4. Cerebrum: het meest recent ontwikkelde deel van de hersenen met de volgende delen:

• basale ganglia: verantwoordelijk voor complexe motorcoördinatie

• cortex: de buitenste laag van grijze stof die de cellichamen bevat en hun synaptische connecties. Het bestaat uit vier kwabben: de frontale, temporale, paritiële en occipitale kwab. De frontale kwab heeft een uitvoerende functie; het is betrokken bij complexe processen als spraak, plannen en motorische coördinatie. Tijdens belonend gedrag worden de verbindingen tussen de frontale kwab en het limbische systeem geactiveerd. In de temporele kwabben zijn meerdere functies te vinden. Ze zijn betrokken bij geur, horen, geheugen en taal. Over het algemeen bevindt de taal zich in de linkerhemisfeer en het visuele-spatiele deel in de rechterhemisfeer. De integratie van sensorische informatie is met name de functie van de occipitale en pariëtale kwabben.

Het autonomische zenuwstelsel

Het autonomische zenuwstelsel is verantwoordelijk voor de controle van activiteitniveaus van belangrijke organen in het menselijk lichaam. Deze activiteit wordt gecontroleerd door meerdere hersengebieden, waarbij de belangrijkste de hypothalamus is. Deze ontvangt informatie over verzoeken die gemaakt worden door het lichaam van verschillende bronnen:

• informatie over de temperatuur van de huid (reticulaire formatie)

• informatie over licht en donker van de optische zenuwen

• receptoren in de hypothalamus zelf geven informatie over de balans van de ionen en de temperatuur van het bloed

De hypothalamus reageert op fysieke en psychologische eisen van het lichaam.

Het autonomische zenuwstelsel bestaat uit twee delen:

1. Sympathische zenuwstelsel: betrokken bij activatie en opwinding – de fight-flight response.

2. Parasympathische zenuwstelsel: betrokken bij ontspanning – de rest-recover response.

Als er meer activiteit in het sympathische zenuwstelsel plaatsvindt is het lichaam geactiveerd en wanneer er meer activiteit in het parasympathische zenuwstelsel plaatsvindt is het lichaam in rust, waardoor basisfuncties zoals de spijsvertering en de productie van urine makkelijker kunnen plaatsvinden. Het sympathische zenuwstelsel gebruikt acetylcholine, noradrenaline en adrenaline als neurotransmitters. Het parasympathische zenuwstelsel gebruikt enkel acetylcholine als neurotransmitter.

Endocriene processen

De activiteit van het sympathische zenuwstelsel is slechts van korte duur. Een tweede systeem wordt daarom gebruikt om het lichaam op de langere termijn van opwinding te voorzien. Dit systeem gebruikt endrocine glands (endrocineklieren) die met doelorganen communiceren door middel van uitgifte van bepaalde hormonen in het bloed. De endocriene klieren die voor de activiteit van het sympathische zenuwstelsel zorgen zijn de adrenal glands, die zich boven de nieren bevinden. Deze worden op twee manieren geactiveerd:

1. Het centrum van de adrenal medulla.

2. De nabijliggende weefsels, bekend als de adrenale cortex.

Cortisol vergroot de beschikbaarheid van opgeslagen energie en vetten wat zorgt voor periodes met verhoogde fysiologische activiteit. Het remt ook het herstel van beschadigd weefsel. Een tweede systeem die het lichaam langer van opwinding kan voorzien is de hypofyse. Deze staat onder controle van de hypothalamus. Als de hypothalamus de hypofyse activeert laat deze een aantal hormonen los in het bloed die bekend zijn onder de naam adrenocoticotrophic hormoon (ACTH). Zodra ACTH de bijnieren bereikt (adrenal glands) worden er corticosteroïden (waaronder cortisol) losgelaten.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem is de bescherming van het lichaam tegen ziekte. Het produceert bepaalde cellen die organismen van buiten het lichaam en vreemde cellen bestrijden. Deze bedreigingen worden antigenen of ziekteverwekkers (pathogenen) genoemd. Een aantal organen en chemicaliën vormen de frontlinie van het systeem:

• Fysieke barrières: zoals de huid

• Mechanische barrières: cilia (kleine haartjes op de longen) zorgen ervoor dat pathogenen uit de longen en luchtwegen worden gedreven. Tranen, speeksel en urine zorgen er ook voor dat pathogenen uit het lichaam worden gedreven.

• Chemische barrières: zuur uit de maag drijven pathogenen weg. Speeksel en de wanden van de luchtwegen bevatten antilichamen (immunoglobulinen).

• Onschadelijke pathogenen: in het lichaam leven een aantal bacteriën die geen schadelijk effect op ons hebben. Ze beschermen hun territorium en kunnen andere bacteriën aanvallen die proberen binnen te dringen.

• Lymfeklieren: dit zijn secundaire organen op en bij plekken waar mogelijk pathogenen naar binnen kunnen. Een voorbeeld hiervan zijn de amandelen. Ze bevatten een hoog niveau van lymfocyten (wiite bloedcellen) die pathogenen kunnen aanvallen.

Immuun cellen zijn witte bloedcellen (lymfocyten en fagocyten). Fagocyten worden aangetrokken door infecties. Wanneer zij op hun plaats van bestemming zijn, vernietigen ze alle vreemde cellen of antigenen door ze in te sluiten of te absorberen. Lymfocyten worden geactiveerd door fagocyten (door macrofagen om precies te zijn). Lymfocyten bestaan uit verschillende soorten T-cellen, B-cellen en killer cellen. B-cellen markeren een vreemde cel zodat deze vernietigd kan worden en zodat het lichaam later nog weet dat deze cellen schadelijk zijn. Het plasma van de B-cellen blijft in het bloed en blijft anticellen produceren totdat de vijandige bacterie of ziekte helemaal weg is.

De natural killer (NK) cells  zorgen ervoor dat de groei van de vijandige cel of bacterie vertraagd wordt. De taak van de natuurlijke killercellen en de fagocyten wordt gezien als een non-specifieke vorm van immuniteit omdat ze de eerste linie zijn die een aantal bacteriën en cellen aanvallen. B- en T-cellen zorgen voor specifieke immuniteit. Alle soorten afweercellen helpen elkaar met het bestrijden van lichaamvreemde cellen en bacteriën. Het stresshormoon cortisol blijkt T- en B-cellen te vernietigen en vergroot daarmee de kans op infectie als iemand gestrest is.

Immuniteit dysfunctie - HIV

Het human immunodeficiency virus (HIV) is de oorzaak van een potentieel fatale conditie, bekend als Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS). Het virus behoort tot een groep virussen die bekend staat als de ‘langzame virussen’, aangezien er een lange periode tussen de initiële infectie en het begin van de serieuze symptomen zit. Het virus beschadigt de T helper cellen (CD4+). Uiteindelijk valt het immuunstelsel van een lichaam besmet met HIV zijn eigen T helper cellen aan waardoor de helft van het immuunsysteem vernield wordt. Hierdoor is het lichaam zeer vatbaar voor kleine infecties als verkoudheid.

De behandeling voor HIV bestaat uit drie soorten medicijnen:

1. Reverse transcriptase inhibitors: HIV gebruikt reverse transcriptase om zijn genetisch materiaal te kopiëren en daardoor nieuwe virussen te genereren. Reverse transcriptase remmers verstoren dit proces en onderdrukken daarmee de groei van het virus.

2. Protease inhibitors: deze interfereren met het enzym dat HIV gebruikt om virale infecties te produceren.

3. Fusion inhibitors: deze interfereren met de mogelijkheid van het virus om te fuseren met het celmembraan of andere T helper cellen.

Deze medicijnen genezen HIV of AIDS niet. Ze kunnen slechts het virus onderdrukken, maar zijn niet in staat om het virus in zijn geheel uit het lichaam te verwijderen. Geïnfecteerde individuen moeten alsnog antiretroviral drugs innemen. Bepaalde virussen van HIV zijn resistent voor de antiretroviral drugs. Deze mensen moeten een combinatie nemen van twee soorten antiretroviral drugs. Als deze medicijnen op de juiste manier worden gebruikt heeft het een goede werking. Deze medicijnen hebben een strikt regime met betrekking tot het innemen van de medicijnen en kunnen voor bijwerkingen zorgen.

Auto-immuun ziekten zijn een groep ziektes waarbij het immuunsysteem abnormaal functioneert. Het immuunsysteem produceert dan namelijk antilichamen tegen zijn eigen weefsels.

Diabetes

Er zijn twee typen diabetes:

1. Type 1 diabetes: hierbij wordt de diabetes veroorzaakt doordat er te weinig insuline wordt aangemaakt in de alvleesklier (pancreas). De behandeling is daarom het injecteren van insuline, en het aanpassen van maaltijden en voldoende lichaamsbeweging. Dit type diabetes kan leiden tot een levensbedreigende coma (diabetic ketoacidosis). Minder ernstige symptomen zijn slecht zicht, constante honger en dorst, gewichtsverlies en extreme moeheid.

2. Type 2 diabetes: hierbij wordt de diabetes veroorzaakt doordat er een weerstand optreedt tegen insuline. Het lichaam produceert dus voldoende insuline, maar de cellen krijgen een weerstand tegenover de stof. Type 2 diabetes ontwikkelt zich vaak later in het leven en is geassocieerd met overgewicht. De behandeling bestaat voornamelijk uit gewichtsverlies en lichaamsbeweging.

Rheumatoid arthritis (RA) kan getriggerd worden voor virussen in individuen met een genetische aanleg voor de ziekte. Het is een systematische ziekte dat een effect heeft op het hele lichaam en gekarakteriseerd wordt door ontstekingen aan de membranen van de gewrichten. Elk gewricht kan getroffen worden, maar vaak zijn het de handen, voeten en polsen. Er is helaas geen genezing bekend voor RA. Het doel van de behandeling is om de pijn en de ontstekingen te verminderen en de functie van de gewrichten te maximaliseren. Ook worden er medicijnen gebruikt om pijn te verminderen.

Multiple sclerosis (MS) is een neurologische conditie met herhaalde episodes van ontstekingen van het centrale zenuwstelsel. Dit resulteert in vertraging of blokkering van de transmissie van zenuwimpulsen. De ontstekingen worden veroorzaakt door beschadiging aan de myelin sheath (myeline schede).

Het spijsverteringsstelsel

Hierbij zijn verschillende organen betrokken:

• de mond: hier wordt het voedsel kleingemaakt door te kauwen, waardoor er enzymen worden afgegeven die beginnen met het proces van de spijsvertering;

• de slokdarm: deze transporteert het voedsel van de mond naar de maag;

• de maag: hier wordt het voedsel gemixt met maagzuur en chemisch ontleed;

• de dunne darm: deze is verantwoordelijk voor het mixen van darmbestanden met chemische stoffen om het af te breken in kleinere delen. Eén van de chemische stoffen die hierbij betrokken is, is bile (gal) dat gemaakt wordt in de lever en opgeslagen in de galblaas;

• de dikke darm: deze is verantwoordelijk voor de her absorptie van water.

Controle van de spijsvertering

Elke van de bovenstaande spijsverteringsprocessen wordt gecontroleerd door zowel hormonen als zenuwregulatoren. Voorbeelden hiervan zijn gastrine, secretine en cholesystokinine. Het parasympathisch zenuwstelsel activeert de spijsvertering.

Stoornissen van het spijsverteringsstelsel

Hier worden verschillende stoornissen van het spijsverteringsstelsel besproken.

Maagzweren

Hierbij vindt er een verzwering plaats in de maag (mucosa) die kan resulteren in verschillende symptomen, bijvoorbeeld pijn. Het komt en gaat gedurende verschillende dagen of weken en het gebeurt twee à drie uur na het eten. De pijn is vaak het ergst in de nacht – wanneer de maag leeg is na een maaltijd. Andere symptomen zijn een verminderde eetlust, misselijkheid en overgeven. Als de ziekte niet wordt behandeld kan dit een potentiële fatale afloop zijn van de maagwand. De oorzaak van de maagzweer wordt door 70% bepaald door de Helicobacter pylori: een infectie die de beschermende slijmlagen van de maag en de twaalfvingerige darm verzwakt. Ook kan het de afgifte van maagzuur vergroten.

De behandeling bestaat uit het onderdrukken van de afgifte van maagzuur en – indien mogelijk – het uitroeien van het virus. Er worden verschillende soorten medicijnen hiervoor gebruikt. In een zeldzaam geval wordt de maagzweer chirurgisch verwijderd.

Inflammatory bowel disease (IBD) is een groep van infectie condities van de dikke – en soms – de dunne darm. De hoofdvormen van IBD zijn: de ziekte van Crohn en ulcerative colitis.

De Ziekte van Crohn kan betrokken zijn bij elk deel van het maagdarmkanaal. Het is een ontstekingsconditie gekarakteriseerd door episodes van hevige symptomen. De belangrijkste symptomen zijn chronisch en af en toe hevige diarree en een verstoorde spijsvertering. Het ontstekingsproces kan resulteren in een verdikking van de darmwand, waardoor de diameter van de darm zo verkleind wordt dat voedsel niet meer hier doorheen kan. Vaak kan de ziekte alleen verholpen worden met een chirurgische ingreep. De symptomen zijn:

• buikpijn

• veranderingen in darmbewegingen

• verlies van eetlust

• onverklaarbaar gewichtsverlies

• bloedzweren en fistulas (de formatie van kleine doorgangen)

• algemene malaise

Ulcerative colitis is gelijk aan de Ziekte van Crohn, behalve dat de ziekte het uiteinde van de grote darm en de endeldarm beschadigt. Het kan zich ontwikkelen in kanker na een aantal jaar. Er zijn verschillende niveaus van deze ziekte:

• mild: minder dan vier keer per dag ontlasting, met of zonder bloed, milde buikpijn;

• moderate: meer dan vier keer per dag ontlasting, middelmatige buikpijn en koorts;

• severe: meer dan zes bloedige ontlastingen per dag en bewijs van systematische ziektes als koorts en tachycardia (hoge hartslag);

• fulminant: tien darmbewegingen dagelijks, continue bloeden en hevige buikpijn.

Irritable bowel syndrome (IBS) is een conditie van de darm met de volgende kenmerken:

• pijn;

• pijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van darmbewegingen;

• verandering in de vorm van ontlasting.

Een centraal punt in de diagnose van IBS is dat deze symptomen ontstaan in de afwezigheid van een organische pathologie.

Darmkanker

Deze vorm van kanker is de op twee na meest voorkomende soort kanker bij mannen en vrouwen. Symptomen worden vaak niet opgemerkt, aangezien ze relatief mild zijn: bloeding, constipatie of diaree en ongevormde ontlasting. Een vroeg symptoom kan algemene vermoeidheid en een verkorte ademhaling zijn. Net zoals bij andere soorten kanker, kan ook deze soort kanker beschreven worden in termen van verschillende fasen:

1. De kanker is gelimiteerd tot de binnenkant van de darm.

2. De kanker dringt door in de darmwand.

3. De kanker dringt door in de lymfeklieren in de buik.

4. De kanker metastaseert andere organen.

Het cardiovasculaire systeem

De belangrijkste functie van het cardiovasculaire systeem is om voedingsstoffen, immuuncellen en zuurstof te transporteren door de organen en om slechte producten eruit te verwijderen. Het belangrijkste transports medium is het bloed. Het pompsysteem dat het bloed door het lichaam pompt bestaat uit het hart en verschillende soorten bloedvaten:

• arteries (slagaderen): transporteren bloed van het hart weg

• arterioles: dit zijn de kleine slagaderen die de grote slagaderen verbinden met de organen

• veins (aderen): deze transporteren bloed naar het hart toe. Ze zijn dunner dan de slagaderen en hebben een lagere druk.

Het hart

Het hart bestaat uit een rechterhelft en een linkerhelft. De rechterhelft is betrokken bij het transport van het bloed naar de longen; de linkerhelft pompt bloed naar de rest van het lichaam. Elke helft heeft twee kamers, bekend als de astria en de ventrikels. Het rechter atrium neemt gedeoxygeneerd bloed van de aderen en pompt het naar de rechter ventrikel. Bloed wordt dan gepompt in de pulmonary artery naar de longen, waar er zuurstof wordt opgenomen. Het bloed met zuurstof gaat terug naar het hart waar het binnenkomt via het linker atrium. Vervolgens wordt het verder gepompt naar de linker ventrikel en dan naar de hoofdslagader, de aorta, die het bloed verder pompt naar de rest van het lichaam.

Het ritme van het hart wordt gecontroleerd door een elektrisch systeem. Dit kan gemeten worden met een EEG. Hier zijn verschillende fasen bij te onderscheiden:

• de P wave indiceert de elektrische activiteit van het vuren van de atria

• het QRS complex vertegenwoordigt de activiteit van de ventrikels

• de T wave vertegenwoordigt de her-polarisatie van de ventrikels.

Als het hart onregelmatig of niet meer klopt kan er een defibrillator gebruikt worden. De elektrische stroom stopt onregelmatige of gevaarlijke activiteit van de spieren van het hart.

Het bloed

Het lichaam heeft ongeveer 5 liter bloed. De inhoud daarvan bestaat uit een vloeistof genaamd plasma en verschillende soorten cellen. Buiten exogenous (dingen buiten het lichaam) cellen zoals voedingsstoffen en zuurstof, produceert het zijn eigen cellen. Deze cellen komen oorspronkelijk uit het beenmerg. Er zijn drie verschillende soorten cellen:

1. Erythrocytes (rode bloedcellen): transporteren zuurstof door het lichaam.

2. Fagocyten en lymfocyten (witte bloedcellen): bevatten de B cellen en de T cellen.

3. Platelets (bloedplaatjes): cellen die reageren op beschadiging van het systeem.

Bloeddruk bevat twee componenten: de onder- en bovendruk. De bloeddruk is het hoogst wanneer het hart samenknijpt (bovendruk, diastolic blood pressure, DBP) en het laagst wanneer het hart ontspant (onderdruk, systolic blood pressure, SBP). Fysiologische processen zijn betrokken bij de controle van de bloeddruk. Druk gevoelige zenuwuiteinden (baroreceptoren) in de aorta en halsslagaders (carotid arteries) sturen informatie naar de hersenstam. Het vasomotor centrum in de hersenstam stuur de informatie weer door naar de hypothalamus.

Ziektes van het cardiovasculaire systeem

Er zijn verschillende ziektes van het cardiovasculaire systeem.

Hypertensie is een conditie waarbij de bloeddruk in rust significant boven gemiddeld is. Er zijn twee algemene oorzaken van hypertensie:

1. Secondary hypertension: hier is hypertensie het resultaat van een ziekteproces dat vaak betrekking heeft op de nieren, adrenale klieren of de aorta. Ongeveer 5% van de hypertensie gevallen kan verklaard worden door deze oorzaak.

2. Essential (primary) hypertension: in de meerderheid van de gevallen is er geen bekend ziekteproces dat het probleem veroorzaakt. Het lijkt dan zo te zijn dat de hypertensie veroorzaakt wordt door een aantal risicofactoren als overgewicht, gebrek aan lichaamsbeweging of een te hoge zout inname. Het is een progressieve conditie en mensen met deze ziekte ervaren een graduele toename van de bloeddruk in een periode van een aantal jaar met geen duidelijke symptomen.

Psychologische stress kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van essential hypertension. In tijden van stress neemt namelijk de activiteit van het sympathische zenuwstelsel toe en daarmee de sterkte van de samentrekkingen van het hart. Dit kan weer voor een te hoge bloeddruk zorgen.

Een hoge bloeddruk kan het risico op een hartaanval of heart failure (hierbij is de hartspier beschadigd of verzwakt) aanzienlijk vergroten. Het draagt ook bij aan de ontwikkeling van atheroma (wanneer er sprake is van een vettige afzetting in een slagader). Hypertensie wordt vaak behandeld met verschillende anti-hypertensie medicijnen, zoals ACE inhibitors, diurectis en beta-blockers.

Coronary Heart Disease (CHD) ontwikkelt zich – net als hypertensie – gradueel waardoor mensen met de ziekte zich een lange tijd niet bewust kunnen zijn van hun symptomen.

Atherosclerosis is een ziekte waarbij atheroma opgebouwd wordt in de slagaders. Het belangrijkste bestanddeel van atheroma is cholesterol. Deze stof zorgt voor het handhaven van de integriteit van de  bloedwanden. Te veel cholesterol kan echter erg schadelijk zijn. Om de celwanden te repareren, moet cholesterol vervoerd worden door het bloed. Het is echter niet oplosbaar in bloed. Om het transport toch mogelijk te maken zijn er twee groepen proteïnen die lipoproteïnen genoemd worden. De ene groep bestaat uit de Low-density lipoproteins (LDLs). Deze groep transporteert cholesterol in de binnenste oppervlakten van de bloedvaten. High-density lipoproteins (HDLs) transporteert een te veel aan cholesterol van de weefsels terug naar de lever waar het afgebroken wordt. LDLs wordt daarom gezien als schadelijk cholesterol. De ontwikkeling van atherosclerosis gaat in een aantal fasen:

• Vroege processen: op plaatsen waar de stroming van het bloed verstoort is komt er meestal atheroma voor. Het is een onderdeel van het herstel proces. Monocyten absorberen het LDL cholesterol en veranderen in foam cells (schuimcellen). Het vormt dan een beschermlaag over de wand van de beschadigde slagader. Als schuimcellen doodgaan laten ze het LDL cholesterol los da vervolgens rondzwerft in de slagader. De slagader wordt gevuld met schuimcellen, LDLs en op den duur verkleint de diameter van de slagader.

• Acute gebeurtenissen: klonten van schuimcellen en cholesterol raken los van de wanden van de slagader, worden vervoerd, komen vast te zitten in een andere slagader en blokkeren mogelijk een belangrijk orgaan. Als dit rondom het hart gebeurt resulteert dit in een myocardial infarction (myocardinfarct).

Myocardial infarction (MI) is de sterfte van de hartspier door een blokkade van de bloedtoevoer. De ziekte is beter bekend als een hartaanval. De klassieke symptomen worden vaak beschreven als een pijn in de borst. Andere symptomen zijn een verkorte ademhaling, duizeligheid, pijn in de linker onderarm, misselijkheid of overgeven. Ongeveer 45% van de mensen die een hartaanval gehad heeft overleeft de MI helaas niet. Gelukkig overleeft de meerderheid en kunnen deze mensen een goed herstel maken.

Angina is een hevige pijn in de borst, geassocieerd met een tijdelijke onvoldoende bloedtoevoer naar het hart. Het belangrijkste symptoom is net als MI een centrale borst pijn die kan uitlopen naar de linkerschouder en arm. In tegenstelling tot MI is angina echter een tijdelijke conditie, dat gebeurt wanneer de hartspier meer zuurstof nodig heeft dan dat hij voorzien wordt door de aderen. Angina is vaak het gevolg van stress en kan verder veroorzaakt worden door:

• Laesies aan de coronaire aderen waardoor de diameter van deze aderen verkleind wordt en de bloedtoevoer door deze aderen beperkt wordt.

• Vasopasm van de coronaire aderen (een situatie waarin de spieren van de slagaderwanden in het hart snel samentrekken en ontspannen, waarbij het resultaat een reductie van de bloedtoevoer door de slagaderen is).

• Een combinatie van (1) en (2).

• Angina wordt vaak behandeld met een bypass operatie, waarbij aderen of slagaderen van een ander deel van het lichaam van de aorta naar de coronaire aderen worden geplaatst.

Het ademhalingsstelsel

Het ademhalingssysteem levert zuurstof en verwijdert koolstofdioxide uit het bloed. De uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide gebeurt in de longen. Dit systeem bevat:

• de bovenste ademhalingstreek: de neus, mond, strottenhoofd en luchtpijp;

• de onderste ademhalingsstreek: de longen, bronchi, bronchioles en alevoili.

Ademhaling gebeurt door zuurstof in te ademen en vervolgens koolstofdioxide uit te ademen. Er zijn twee spieren betrokken bij de inademing, waarbij de belangrijkste het diafragma (middenrif) is die de buik in twee delen scheidt en zich direct onder de longen bevindt. Bij inademing trekt deze spier samen. De tweede set spieren bestaat uit de intercostal spieren die te vinden zijn tussen de ribben. Uitademing gebeurt door relaxatie van het middenrif en de intercostal spieren waardoor de longen samen kunnen trekken. Hierdoor wordt de volume van de longen verkleind waardoor er lucht uit hen geblazen wordt.

De mate van ademhalen wordt gecontroleerd door de ademhalingscentra in de hersenstam. Deze reageren op:

• de concentratie van koolstofdioxide in het bloed (een hoger gehalte zorgt voor een diepere, snellere ademhaling)

• de luchtdruk in het longweefsel.

Ziektes van het ademhalingssysteem

Er worden twee soorten besproken: chronic obstructive airways disease en longkanker.

Chronic obstructive airways disease (COPD)

COPD bestaat uit een groep longziektes die gekarakteriseerd worden door een gelimiteerde luchtstroom door de luchtwegen als het resultaat van beschadiging van de alveoli.

Emphysema resulteert van beschadiging van de alveoli, wat resulteert in een verminderde longelasticiteit en vermindering in de luchtwegen waar de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt. Mensen met deze ziekte ervaren een verkorte ademhaling, een vreemde hoest (die geen slijm produceert) en een opmerkelijke reductie van de capaciteit om aan lichaamsbeweging te doen. De conditie wordt veroorzaakt door blootstelling van de alveoli aan irriterende stoffen (zoals actief en passief roken en vervuilde omgeving). Ongeveer 15% van de rokers zullen COPD ontwikkelen. Er zijn verschillende behandelingen mogelijk: medicijnen als bronchodilators, zuurstof therapie en antibiotica.

Chronische bronchitis resulteert van infectie en vernauwing van de luchtwegen. Bronchitis wordt als chronisch bestempeld wanneer het meer dan twee jaren duurt. Mensen met deze conditie ervaren een verkorte ademhaling en een extreme mate van slijm in de bronchiën en een ‘natte’ hoest. Het wordt net zoals emphysema voornamelijk veroorzaakt door roken en meeroken. Allergieën kunnen de conditie verslechteren. Zuurstof therapie en bronchodilators zijn de mogelijke behandelingen.

Longkanker

Longkanker is de op één na meest bekende soort kanker bij beide zowel mannen als vrouwen. De symptomen zijn een droge hoest, verkorte ademhaling, een pijn bij het ademhalen, verminderde eetlust, vermoeidheid en een afname van gewicht. De belangrijkste oorzaak van longkanker is roken. Andere risico’s zijn blootstelling aan carcinogenen en (littekens van) tuberculosis. Er is ook een genetisch risico. Er zijn twee verschillende typen longkanker:

1. Small cell cancer. De hoofd behandeling is radiotherapie of chemotherapie. De overlevingskans hangt af van de fase waarin de ziekte zich bevindt. Ongeveer 25% van de mensen kan volledig genezen worden in de eerste fase van de ziekte, terwijl slechts 5% in de laatste fase volledig geneest.

2. Non-small cell cancer (ongeveer 70% tot 80% van de gevallen). De hoofd behandeling is het verwijderen van de kanker door middel van chirurgie. Als de tumor klein is en niet uitgezaaid, overleeft ongeveer 50% van de mensen de operatie. De prognose hangt af van de grootte van de tumor. Als de tumor is uitgezaaid en de lymfeklieren erbij betrokken zijn kan de ziekte vaak niet genezen worden. Dan zijn de doelen van de therapie om het leven te verlengen en de kwaliteit van het leven te verbeteren.

9: Beleving van symptomen en ziekte

Hoe worden we bewust van de sensaties van ziekte?

Wanneer iemand ziek is, veroorzaakt dat (zichtbare) veranderingen in het lichaam. Iemand merkt op dat je er wat ‘pips’ uitziet terwijl je zelf nog niets merkte. Vaak veroorzaakt ziekte echter kenmerken die door de zieke zelf snel opgemerkt worden. Voorbeelden zijn veranderingen in lichamelijke functies (bv vaker moeten plassen), sensaties (bv verminderd zicht of reukvermogen), onprettige sensaties (bv pijn, koorts en misselijkheid), het uiterlijk van het lichaam (gewichtsverlies of gewichtstoename) en lichamelijk functioneren (bv flauwvallen).

Een kenmerk of een verandering is niet per se een symptoom. Een kenmerk is namelijk een feitelijk iets, maar voor je iets een symptoom kunt noemen moet het eerst geïnterpreteerd worden. Zo kun je een verhoogde lichaamstemperatuur constateren, maar voor je aan koorts denkt is het handig om eerst te kijken of de verhoging niet komt door sporten, de omgeving, warme kleren etc.

Terminologie

Er bestaat nogal eens verwarring over de woorden ‘illness’ en ‘disease’. Vaak worden de woorden door elkaar gebruikt, maar er is een subtiel verschil. Illness is dat datgene wat iemand voelt, de klachten waarmee hij naar de dokter gaat. Disease is datgene wat er mis is met organen, cellen of weefsels. 

Symptoomperceptie

Wanneer iemand ziek aan het worden is, zijn er drie fases die te maken hebben met de herkenning en erkenning daarvan:

1. het opmerken van symptomen;

2. het interpreteren van de symptomen als een ziekte;

3. plannen en actie ondernemen.

Hoewel iedereen wel eens last heeft van symptomen, gaan we voor lang niet alle kwaaltjes en pijntjes naar de dokter. Sommige symptomen blijven zelfs onopgemerkt, of er wordt nauwelijks aandacht aan besteed. Het cognitief-perceptueel model van Cioffi (1991) richt zich op het interpreteren van symptomen als ziekte. Er blijken biologische, psychologische en contextuele invloeden te zijn op de interpretatie van symptomen. Over het algemeen krijgt een symptoom aandacht van het betreffende individu wanneer het pijnlijk of storend, nieuw of aanhoudend is. Mensen met een chronische ziekte merken vaker symptomen op en maken er ook vaker melding van.

Individuele verschillen in symptoomperceptie ontstaan doordat mensen verschillende aandacht geven aan hun interne en externe kenmerken. Mensen die erg gericht zijn op het externe blijken interne symptomen minder snel op te merken. Hoe snel iemand afgeleid is van andere (externe) zaken speelt ook een rol. Aan het eind van een college merken steeds meer mensen de kriebels in hun keel, waardoor er steeds meer gehoest wordt.

Wanneer veel mensen een bepaalde ziekte hebben, wanneer een ziekte in het nieuws is of wanneer men iets leest of leert over een ziekte, vergroot dat de aandacht voor symptomen die bij die ziekte horen. Een voorbeeld is medical student disease. Studenten die geneeskunde of psychologie gaan studeren denken in het begin dat ze van alles hebben, omdat ze symptomen bij zichzelf herkennen. Vaak blijkt echter dat ze hun klachten overschat hebben en dat angst een grote rol speelde.

Sociale invloeden

Individuen hebben stereotypes over wie welke ziekte krijgt. Hierdoor kan de perceptie en reactie op symptomen veranderen. De meeste mensen associëren mannen met hartproblemen. Onder de vrouwelijke hartpatiënten zijn de vroege symptomen vaak ook niet herkend.

De context en de tijd wanneer er symptomen zich voordoen, bepaalt in grote mate onze motivatie om aandacht te besteden aan symptomen of te detecteren. Als de omgeving van een individu ontzettend interessant en afleidend is zullen er minder snel symptomen worden ontdekt dan wanneer de omgeving saai is. Tijdens een bevalling worden spierkrampen niet als symptomatisch gezien, maar bijvoorbeeld wel tijdens het tv kijken.

Individuele verschillen en symptoompereceptie

• Sekse: vrouwen letten vaak beter op lichamelijke symptomen dan mannen en ze zien lichamelijke veranderingen ook eerder als een symptoom. Het is mogelijk dat fysiologische verschillen de pijngrens beïnvloeden, maar het kan ook zijn dat de geobserveerde verschillen gedrag (naar buiten treden met de klacht) weerspiegelen en niet de symptoomperceptie zelf. Een andere mogelijke invloed is dat het voor vrouwen meer sociaal geaccepteerd is om uit te komen voor hun klachten.

• Leeftijd: waarschijnlijk heeft leeftijd een redelijk grote invloed op hoe mensen omgaan met symptomen en op hoe zij ze interpreteren. Naarmate iemand ouder wordt, heeft hij meer informatie over zijn eigen lichaam. Hij weet inmiddels wat normaal is en wat niet. Aan de andere kant veranderen de symptomen ook naarmate iemand ouder wordt.

• Emoties: het humeur van een individu is vrij belangrijk als het om gezondheid gaat. Mensen met een goed humeur zien zichzelf als gezonder en zeggen minder symptomen te hebben dan iemand met een slecht humeur. Mensen met een slecht humeur denken dat ze kwetsbaar zijn voor ziektes of denken pessimistisch over het verlichten van hun symptomen. Depressieve mensen hebben meer aandacht voor hun symptomen en weten meer negatieve gezondheids-gebeurtenissen uit het verleden op te noemen. Angst zorgt ervoor dat individuen symptomen negeren uit angst of juist extreem op hun sensaties letten. Neuroticisme houdt onder andere in dat iemand de neiging heeft om negatieve emotionele sensaties te ervaren en is gerelateerd aan ‘negatieve affectiviteit (NA).  Iemand met een hoge score op NA-trekken interpreteert de symptomen vaak negatiever en deze interpretaties leiden weer tot het vaker bezoeken van gezondheidsinstanties.

Cognities en coping

De manier waarop mensen reageren op interne en externe gebeurtenissen blijkt ook invloed te hebben op symptoomperceptie. De zogenaamde type A persoonlijkheden (TAB), gekarakteriseerd door ongeduldigheid, competitie en agressiviteit, blijken symptomen minder snel op te merken. Waarschijnlijk komt dit doordat zij voornamelijk gefocust zijn op de dingen die zij moeten doen en omdat zij tekenen van zwakte liever negeren.

Mensen die bij nare gebeurtenissen de neiging hebben om de bijbehorende gevoelens en gedachtes te onderdrukken, hebben ook minder snel door dat ze iets hebben. Deze repressie wordt weer geassocieerd met onrealistisch optimisme (comparitive optimism). Zogenaamde monitors besteden aandacht aan de bron van hun symptomen en proberen er gelijk iets aan te doen. Tegenovergesteld gedrag vertonen de blunters die de bron van stress zo veel mogelijk negeren, door bijvoorbeeld informatie over de klacht te vermijden.

Symptoom interpretatie

Ook al leiden symptomen niet per se tot ziekte, ze kunnen wel tot gevolg hebben dat iemand de ziekterol aanneemt. Die ziekterol wordt weer beïnvloed door de cultuur waarin iemand leeft, bijvoorbeeld een individuele of een meer groepsgerichte cultuur, of een cultuur waarin men gelooft in de invloed van geesten of een cultuur waarin men uitgaat van fysiologische en psychologische invloed op de gezondheid.

• Individuele verschillen: dat de één gewoon doorleeft met bepaalde symptomen en de ander zich aanpast, wordt veroorzaakt door individuele verschillen. Mogelijk wordt de interpretatie van symptomen beïnvloed door iemand zijn sociale identiteit. In verschillende sociale groepen (universiteit, sportclub, soort werk, geslacht, etc) worden verschillende dingen belangrijk gevonden.

• Levensfase: het is aannemelijk dat (jonge) kinderen verschillen van adolescenten in het cognitieve besef van ziekte. Het is erg lastig om dit uit te zoeken, omdat kinderen hun gedachten nog niet kunnen verwoorden en vanwege ethische redenen. Er is wel bewijs dat kinderen dezelfde multidimensionale ideeën hebben over ziektes als volwassenen. Er is nog veel onderzoek nodig op dit gebied.

• Prototypes: als een lichamelijk signaal wordt gezien als een symptoom, wat bepaalt dan dat een persoon gelooft dat hij/zij ziek is? Meestal denkt een persoon ziek te zijn als het symptoom in een schema past die hij/zij uit zijn geheugen weet op te halen. Ziektes die vrij duidelijke symptomen hebben worden sneller herkend bij een zelf diagnose.

• Het common-sense model: de representaties die mensen hebben van ziektes worden gevormd door de media, door persoonlijke ervaring en door wat vrienden meemaken. Deze cognitieve schemata bepalen hoe iemand reageert op signalen van het lichaam.

Het common-sense model is een raamwerk voor het omgaan met en begrijpen van ziekte. Dit model gaat uit van de parallelle verwerking van de componenten van de stimuli: een symptoom veroorzaakt pijn (cognitie) en de persoon reageert emotioneel, bijvoorbeeld met angst. Het model heeft een zogenaamde feedback-loop van coping en representaties.

Een ziekterepresentatie ontstaat zodra iemand zich bewust wordt van de symptomen. In de loop der tijd zijn er vijf consistente thema’s in ziekterepresentatie geïdentificeerd:

1. identiteit: variabelen die de aan- of afwezigheid van een ziekte aangeven

2. consequenties: de verwachte invloed van de ziekte op de betreffende persoon

3. oorzaak: de aangenomen oorzaak: iemand kan denken dat het biologisch, psychologisch, emotioneel, genetisch of omgevingsgerelateerd is

4. tijdsbestek: verwacht iemand dat het kort duurt (acuut) of lang (chronisch)?

5. controleerbaarheid/geneesbaarheid: in hoeverre iemand denkt dat er iets aan de ziekte gedaan kan worden?

Al deze representaties hebben invloed op het verloop van de ziekte. Of iemand bijvoorbeeld hulp zoekt, hangt af van in hoeverre iemand denkt dat de ziekte te genezen is.

De reactie op symptomen

De eerste stap is het herkennen van de symptomen als een ziekte. Het gedrag van mensen  die symptomen herkend hebben maar nog geen medische hulp zoeken, wordt ziektegedrag genoemd. Ziektegedrag bestaat uit rusten, zelfmedicatie, het zoeken van sympathie en het zoeken van (informele) informatie om de gezondheidsstatus vast te stellen. Wanneer ze dat gedaan hebben kunnen ze besluiten de symptomen te negeren en hopen dat ze over gaan, ander advies inwinnen of naar een gezondheidsprofessional gaan. Meestal onderneemt iemand uiteindelijk al deze stappen in de bovenstaande volgorde. Om advies vragen bij familie, vrienden, kennissen en collega's over gezondheidskwesties wordt ook wel het lay referral system genoemd.

Mensen die denken dat ze een hartaanval hebben of krijgen, wachten vaak minstens een uur voordat ze professionele hulp inroepen. De medicijnen die bloedverdunnend werken en zo de schade aan het hart kunnen reduceren, werken echter het beste binnen een uur na het beginnen van de problemen. Het is dus niet altijd goed om af te wachten. Wanneer iemand eenmaal besloten heeft dat hij ziek is en professionele hulp nodig heeft, duurt het meestal ook nog even voordat de hulp daadwerkelijk geboden kan worden.

Vertraging

Een groot aantal mensen wacht met het zoeken van professionele hulp bij het hebben van symptomen. Safer et al. (1979) heeft een model bedacht van drie fasen en geeft aan dat een individu hulp zal zoeken als de drie fasen zijn doorlopen met een positief antwoord.

• Appraissal delay: het wel of niet hebben van symptomen

• Illness delay: het wel of niet zoeken van medische hulp

• Utilisation delay: de tijd tussen het vaststellen dat men hulp nodig heeft en echt een dokter bezoeken

Er zijn een hoop factoren die bepalen waarom mensen wel of geen hulp zoeken. Denk bijvoorbeeld aan sociale klasse, financiën en opleidingsniveau. Hieronder zullen een aantal factoren worden besproken.

Iemands financiële situatie kan ook een rol spelen. Gediagnosticeerd worden met een bepaalde ziekte klinkt voor sommige mensen aantrekkelijk omdat zij op die manier aan verplichtingen als werk kunnen ontkomen en toch geld ontvangen van de verzekering. Aan de andere kant kunnen financiën er ook voor zorgen dat iemand juist geen hulp zoekt. Mensen zijn bang voor de kosten die de interventie met zich meebrengt als de hulp niet (volledig) vergoed wordt of wanneer ze niet verzekerd zijn.

Jonge mensen en oude mensen zoeken sneller hulp dan de leeftijdsgroep daar tussenin. Oude mensen maken zich sneller zorgen en mensen van middelbare leeftijd willen hun problemen minimaliseren zolang dat mogelijk is.

Wat ook een grote rol speelt bij de vertraging in het zoeken van hulp, is de angst voor diagnose. Sommige mensen wachten met hulp zoeken omdat ze bang zijn dat ze een bepaalde ziekte hebben, maar dat eigenlijk nog niet officieel willen weten.

10: De interventie

Medische consultatie

Wanneer iemand heeft besloten hulp te zoeken komt hij bij een hulpverlener die er op gebrand is zo veel mogelijk informatie te verzamelen over de betreffende patiënt. Dit is nodig om het verloop van de ziekte goed bij te kunnen houden en waar nodig te interfereren. Daartoe is een aantal zaken van belang:

1. een goede verstandshouding tussen patiënt en hulpverlener;

2. het uitwisselen van relevante informatie;

3. relevante beslissingen nemen.

Wanneer iemand samen met de specialist een besluit gaat nemen is het belangrijk dat de specialist op een aantal punten let om het gesprek zo prettig en effectief mogelijk te laten verlopen:

• Kijk wat de ideeën van de patiënt over dit onderwerp zijn, wat zijn angsten zijn en of hij met bepaalde behandelingen een probleem heeft;

• Vind uit hoeveel informatie de patiënt wil en pas de informatieverstrekking hierop aan.

• Check of de patiënt alles begrijpt;

• Bespreek hoe de patiënt het liefst beslist en doe hier ook iets mee;

• Maak een vervolgafspraak.

Macht

In een gesprek tussen patiënt en hulpverlener kan het zijn dat de patiënt centraal staat of dat de hulpverlener centraal staat. In het eerste geval nemen de patiënt en de hulpverlener samen de beslissingen, luistert de specialist rustig naar de patiënt, neemt de patiënt actief deel aan het gesprek, geven zowel de hulpverlener als de patiënt zo veel mogelijk relevante informatie en zijn beide het na afloop eens met de genomen besluiten.

Wanneer in een gesprek de hulpverlener centraal staat, heeft hij de controle over het gesprek, introduceert hij de onderwerpen en sluit deze af wanneer hij voldoende weet, stelt de specialist vragen met als hoofddoel informatie te verkrijgen die relevant is voor de beslissingen die genomen moeten worden, neemt de hulpverlener de beslissing en de patiënt accepteert deze passief. In het afgelopen decennium is er een graduele verschuiving geweest van professional-centred naar patient-centred.

De meeste mensen nemen het liefst samen met hun specialist de beslissingen. Tenzij zij hun situatie zo erg inschatten dat zij niet weten wat zij moeten doen, niet genoeg afweten van het onderwerp of er niet over willen nadenken omdat dit te beangstigend is. Wanneer een ingreep cosmetische gevolgen heeft, zoals bij een ingreep tegen borstkanker, beslissen mensen wel graag samen met de specialist of alleen.  Oudere mensen, vrouwen, diegenen met een ernstig probleem, onderwezen mensen en mensen met een actieve coping stijl willen graag betrokken worden bij de besluitvorming. Patiënten zijn meer tevreden, hebben meer vertrouwen in de gezondheidszorg, hebben verbeteringen in hun welzijn als ze betrokken zijn het in besluitvormingsproces.

Factoren die het proces beïnvloeden

• Type hulpverlener: de soort interactie tussen patiënt en hulpverlener is afhankelijk van het type hulpverlener. Verpleegsters staan bekend om het feit dat je makkelijk met ze kan praten en goed luisteren. Daarentegen zouden dokters het lastig vinden om emotioneel mee te leven met een patiënt.

• Geslacht: uit onderzoek blijkt dat patiënten uit zichzelf meer vertellen als zij een vrouwelijke hulpverlener tegenover zich hebben. Vrouwen blijken ook meer empathie over te brengen en meer verzorgend over te komen, wat de tevredenheid over het interview bij de patiënt vergroot. Mannen en vrouwen die onrespectvol waren behandeld door een arts, gaven vaker aan dat dit door het tegenovergestelde geslacht was.

• Type informatie: hulpverleners moeten ontzettend goed opletten met wat ze zeggen als ze tegen patiënten praten. Meer dan de helft van de populatie zal een hoop definities niet kennen. Termen als 'gezwel', 'goedaardig' en 'prognose' kunnen angst opwekken bij de patiënt. De manier waarop informatie wordt gebracht is ook van invloed op het gedrag en gedachten van de patiënten. Informatie kan op een positieve of op een negatieve manier worden gebracht. Als berichten op een bepaalde manier worden gebracht aan patiënten tijdens een interventie, moet de impact van de berichten worden getest in pilot studies.

• Factoren van de patiënt: als patiënt zijnde is het belangrijk van te voren te bedenken welke vragen je wilt stellen. Schrijf deze desnoods op. Tijdens het gesprek kunnen er immers onverwachte dingen of kun je emotionele dingen te horen krijgen waardoor je de helft vergeet.

• Slechtnieuws gesprek: het voeren van een slechtnieuws gesprek is stressvol voor zowel de patiënt als de hulpverlener. Van belang is dat de patiënt eerst voorbereid wordt op het feit dat er slecht nieuws komt en dat de hulpverlener vervolgens niet te lang wacht met het nieuws zelf. Daarna kan de hulpverlener het beste even meeleven en daarna pas overgaan op praktische zaken. Het is ook van belang om de patiënt informatie op papier mee te geven, zodat hij/zij het later nog eens rustig kan nalezen. Chadha en Repanos (2006) vonden dat 64% van de chirurgen in hun onderzoek het zelfvertrouwen hadden in hun vaardigheid om een slechtnieuws gesprek te voeren. Resultaten van Ford et al. (1996) wijzen uit dat de meeste mensen vonden dat er veel tijd verloren ging aan biomedische informatie en er geen ruimte was voor emoties en gevoelens tijdens een slechtnieuws gesprek. Een groot gedeelte van de hulpverleners heeft nooit adequate training gehad in het voeren van slechtnieuws gesprekken. In onderzoeken waar workshops werden gegeven aan hulpverleners, verbeterden een significant percentage op een positieve manier.

Voorbij de consultatie

Medische besluitvorming

Besluiten in de gezondheidszorg staan onder invloed van een hoop factoren. Besluiten worden beïnvloed door collega's, de beperkte tijd en de manier waarop hulpverleners zelf naar de patiënten en gezondheidszorg kijken. Het diagnosticeren van een ziekte kan op verschillende manieren:

• Hypothese testen: er worden hypotheses gemaakt en getest

• Herkennen van een patroon: de symptomen worden vergeleken met prototypen van ziektes

• Mening herzien of heuristiek en bias: dit is waarschijnlijk de minst betrouwbare manier om tot een diagnose te komen. Op basis van gedeeltelijk bewijs wordt er met behulp van heuristieken een beslissing genomen.

Meestal maken hulpverleners juiste en accurate beslissingen. Maar het komt natuurlijk voor hulpverleners snel een beslissing moeten nemen door gebrek aan tijd en met minimale informatie. Ze moeten dan wel heuristieken gebruiken, ook wel 'rules of thumb' genoemd. Hierdoor kunnen er wel snel fouten ontstaan. Een aantal voorbeelden:

• Availability: als een bepaalde ziekte heel (media) aandacht krijgt wordt er gedacht dat deze ziekte veel voorkomend is. Het is mogelijk dat een dokter een symptoom herkent en gelijk aan deze ziekte denkt.

• Representativeness: een groep symptomen wordt vergeleken met prototype ziektebeelden zonder rekening te houden met de prevalentie van de ziektes.

• Potential 'pay-off' of differing diagnoses: de diagnose die de minste kosten met zich meebrengt en voordelen heeft voor het individu, zal gekozen worden als de diagnose onduidelijk is

Medicijnen innemen

Een groot aantal behandelingen bestaat uit het nemen van medicijnen. Dit moet meestal gebeuren op bepaalde tijdstippen, een bepaalde hoeveelheid en je moet rekening houden met voedselinname. Het is niet zo gemakkelijk als het lijkt. Het nemen van medicijnen bij de ziekte HIV is erg complex. Er zijn een hoop factoren waardoor mensen hun medicatie niet nemen:

• Sociale factoren: weinig sociale steun of laag opgeleid

• Psychologische factoren: angst en depressie

• Behandeling factoren: behandeling niet begrijpen, bijwerkingen, complex inname rooster, weinig verbeteringen

Medicijngebruik verhogen

Een factor die mogelijk het aanbevolen medicatie schema verhoogt is het bespreken van alle behandelingen met de patiënt. De patiënt voelt zich betrokken en heeft het gevoel dat hij/zij ook inspraak heeft. Als er overeenstemming is tussen de hupverlener en de patiënt over de behandeling, is de kans groot dat de patiënt het aanbevolen schema zal volgen.

Door in de juiste taal te spreken tegen een patiënt verhoogt dit de kans dat een patiënt begrijpt waar het over gaat. Daarnaast is het verstandig als de patiënt op de hoogte is van het feit dat hij/zij vragen kan stellen. Patiënten een lijst aanbieden met mogelijke vragen is effectief gebleken. De consultaties duurde langer en patiënten hadden minder informatiebehoefte.

Als hulpverlener moet je er rekening mee houden dat mensen van alle informatie die je ze geeft maar een deel onthouden. Vooral de informatie die aan het begin en aan het eind van een gesprek gegeven wordt, wordt onthouden. Een mogelijke oplossing is mensen de standaardinformatie mee te geven op papier, zodat zij het thuis nog eens rustig na kunnen lezen.

Medicijnen blijven innemen

Door ervoor te zorgen dat het medicijn schema zo min mogelijk van het geheugen vraagt, zullen mensen niet snel vergeten hun medicatie in te nemen. Een andere procedure is het ontvangen van een herinnering in de vorm van een telefoontje, post of e-mail. Mensen kunnen hier wel afhankelijk van worden, wanneer deze vorm van herinnering stopt wordt de medicatie met regelmaat vergeten.

Aanpassingen

Het innemen van medicatie vraagt niet om enorm veel gedragsaanpassing. Andere medische interventies vragen een individu om zijn/haar gedrag aan te passen. Als er veel eisen aan de patiënt worden gesteld, haken er een hoop mensen af. Stoppen met roken is één van de moeilijkste gedragingen om aan te passen, vanwege het verslavende aspect en de cues in de omgeving. Het percentage mensen dat therapietrouw is aan het advies 'stoppen met roken' is zeer laag. Veranderingen in beweeg/sport gedrag zijn matig en verlagen gedurende de tijd.

11: Verschillende soorten en invloeden van stress

Concepten van stress

Iedereen voelt wel eens stress en iedereen kent wel mensen die een erg stressvol bestaan hebben, met bijvoorbeeld een drukke baan, veel kinderen, een chronische ziekte, psychische problemen, sociale problemen en ga zo maar door. De wetenschap bekijkt stress op een andere manier dan wij zelf, namelijk als stimulus, als de psychologische transactie tussen de stimulus en de emotionele en cognitieve uitingen en als biologische reactie.

Verschillende benaderingen van stress

Wanneer stress als een stimulus gezien kan worden, gaat het om gebeurtenissen waarvan mensen denken dat zij het misschien niet aan kunnen, of waarvan ze denken dat het erg zwaar gaat worden, zoals een verhuizing, een scheiding maar ook positieve dingen zoals de geboorte van een kind of samenwonen. Wat hier erg van belang is en wat de verschillen per persoon bepaalt, is hoe iemand dergelijke situaties benadert en wat hij er denkt aan te kunnen veranderen.

Uit onderzoek naar wat mensen de meest stressvolle gebeurtenissen vinden, kwam een lijst met zogenaamde life events. Dit is een lijst met gebeurtenissen die zowel positief als negatief kunnen zijn, maar die voor iedereen een stressvolle ervaring zijn. Bovenaan deze lijst staat het verlies van een levenspartner, gevolgd door scheiding, de dood van een familielid en persoonlijk letsel of ernstige ziektes. Hoe hoger de score van het life event, hoe groter het risico voor de gezondheid. Zwakke punten aan deze veelgebruikte en wereldwijd bekende lijst is dat de dood van een kind er niet opstaat en dat gebeurtenissen als in de gevangenis terecht komen er ook niet opstaan, omdat die door de meeste mensen niet ervaren worden.

Een opvallend verschil tussen mannen en vrouwen is dat vrouwen psychologisch beïnvloed worden door zowel de positieve als de negatieve dagelijkse gebeurtenissen, terwijl mannen alleen last hebben van de negatieve dingen. De positieve gebeurtenissen hebben geen extra positief effect op hen. Wanneer stress als een transactie bekeken wordt, doelt men op de manier waarop mensen met de gebeurtenissen omgaan. Er zijn verschillende manieren waarop iemand situaties kan benaderen.

Het transactionele model van stress

Lazarus en Folkman stelden halverwege de jaren ’80 het transactionele model van stress voor. Voorafgaand aan het ontwikkelen van dit model was onderzoek gedaan naar de invloed van psychologische processen op stress. Een groep participanten werd verdeeld over vier condities voordat zij gruwelijk filmmateriaal van onder andere operaties aan genitaliën te zien kregen. De vier condities bepaalden wat voor begeleidende informatie de participanten kregen bij de filmbeelden:

1. een informatieve beschrijving bij de beelden vanuit een cultureel perspectief;

2. informatie die zegt dat de mensen op de film de operaties vrijwillig ondergaan en dat zij er zelf erg opgewonden over zijn;

3. informatie die aangeeft hoeveel pijn de mensen op de beelden lijden en hoe traumatisch het kan zijn;

4. helemaal geen begeleidende informatie.

De resultaten maken duidelijk dat het wel degelijk uitmaakt wat voor informatie iemand bij de beelden krijgt. De mensen in de eerste twee condities hadden namelijk significant minder stress dan groep drie. Volgens Lazarus is stress het resultaat van iemand zijn karakter en manier van benaderen, de interne of externe gebeurtenis en de interne of externe bronnen die iemand heeft om daar mee om te gaan.

Wanneer mensen in een nieuwe of uitdagende situatie geraken, komen zij in een proces van benadering, dat primair of secundair kan zijn. Bij primaire benadering overweegt iemand de kwaliteit en de aard van de gebeurtenis. Er zijn drie soorten stressoren, namelijk schadelijke, bedreigende en uitdagende stressoren. Afhankelijk van het soort stressor weegt iemand af of de gebeurtenis relevant is voor diegene, of het positief of negatief is, of er iets mee gedaan moet worden en of het een bedreiging is. Hieruit kunnen weer emoties komen die ook fysieke gevolgen kunnen hebben.

Secundaire benadering houdt in dat iemand bekijkt hoe zijn mogelijke bronnen ingezet kunnen worden om om te gaan met de stressor. Vragen die iemand zich dan stelt zijn: ‘hoe ga ik hier mee om’, ‘welke hulp kan ik inroepen’ of ‘wat kan ik gebruiken om hier mee om te gaan’.

Wanneer iemand geen of beperkte (hulp)bronnen kan inzetten resulteert dit in stress. Ook uitdagingen met onzekere interne bronnen (niet zeker weten of je de uitdaging aankunt)   resulteren in stress. Wanneer iemand denkt om te kunnen gaan met de gebeurtenis zal dit niet tot stress leiden, ook al is de uitdaging groot of de gebeurtenis heftig.

Later werd nog aan het model toegevoegd dat de mate van relevantie (motivational relevance) en de mate van congruentie (motivational congruence) belangrijk is. Deze twee nieuwe ontwikkelingen behoren tot de primary appraisal. Wanneer in een situatie de relevantie hoog is maar de congruentie met iemand zijn doel laag, zal daar waarschijnlijk stress uit voort komen.  Lazaraus voegde ook nog de ego involvement toe, die aangaf wat voor reactie de individu zal geven bij elke soort bedreiging.

Dagelijkse beslommeringen zijn wat anders dan life events. Dagelijkse problemen zijn meestal minder ernstig, maar kunnen evengoed erg stressvol zijn omdat ze vaak langdurig van aard zijn. Voorbeelden zijn financiële problemen hebben of werkloos zijn.

Smith maakte van de twee soorten benadering (bij de secondary appraisal) vier soorten benaderingen:

1. Interne of externe verklaring: waar leg je de verantwoordelijkheid voor wat er gebeurt. Wanneer je iemand anders als verantwoordelijk ziet, gaat dit gepaard met boosheid en wanneer je jezelf als verantwoordelijk ziet kun je een schuldgevoel krijgen.

2. Probleemgerichte coping: is de situatie te veranderen met praktische, probleemgerichte opties? Wanneer dit niet het geval is, kunnen gevoelens van angst ontstaan.

3. Emotiegerichte coping: in hoeverre denkt iemand emotioneel om te kunnen gaan met de situatie? Als iemand denkt de situatie emotioneel niet aan te kunnen heeft dit angst en bedroefdheid tot gevolg.

4. Verwachtingen voor de toekomst: in hoeverre iemand denkt dat de situatie in de toekomst zal veranderen. Als iemand denkt dat dit niet zal gebeuren kan dat verdriet tot gevolg hebben.

Kritiek op het werk van Lazarus

De benaderingstheorie van Lazarus komt overeen met verschillende biologische en psychologische modellen en houdt rekening met alle ‘ingrediënten’ van een goed model. Echter, er zijn er paar kleine aanmerkingen. Zo is er nog weinig bekend over de interactie tussen primaire en secundaire benadering en tussen de vermeende vraag van de nieuwe situatie en de vermeende coping. Ook is het de vraag of primaire en secundaire benadering per se nodig zijn om stress te voorkomen.

Factoren die de benadering beïnvloeden:

• hoe snel iets zal gebeuren (vergelijk je gevoel over een tentamen volgende maand met een tentamen morgen).

• iets gebeurt onverwacht of verwacht

• een gebeurtenis waarvan het verloop onvoorspelbaar is

• gebeurtenissen die ambigu zijn wat betreft de persoonlijke rol of taak of het eventuele risico

• de (on)gewenstheid van de gebeurtenis

• de vermeende controle over de gebeurtenis

• de hoeveelheid verandering die de gebeurtenis zal veroorzaken

Soorten stress

Stress en verlies

Het conservation of resources model van Hobfoll zegt dat mensen proberen hun waardevolle bronnen, zoals objecten, eigenschappen, energie, geld, zelfvertrouwen etc. te behouden. Stress zal ontstaan wanneer het behoud bedreigd wordt of wanneer de bronnen werkelijk verloren worden. Dit model lijkt op het model van sociaal economische deprivatie, waarin werkloosheid en armoede geassocieerd worden met ziekte. In het conservation model wordt echter niet heel erg duidelijk gemaakt welke constructen wat voor invloed hebben en hoe lang een verlies bijvoorbeeld moet duren om invloed te hebben op iemands gezondheid. Hobfoll stelde dat vooral acute veranderingen stress veroorzaken. Een voorbeeld van een acute gebeurtenis is een natuurramp, zoals een orkaan waarbij iemands huis verloren gaat.

Acute stress

Natuurrampen zoals de Tsunami en technologische catastrofes zoals Chernobyl (1986) gebeuren zo onverwachts dat mensen nauwelijks tijd hebben om zich voor te bereiden op de gevolgen. De environmental stress theory ziet stress als een combinatie van psychologische en fysiologische reacties op de eisen die de nieuwe omgeving (een door een orkaan verwoest dorp) stelt. Voorbeelden van te verwachten reacties zijn:

Paniek, angst, fobische angst, schuldgevoel, isolatie, terugtrekking, boosheid, frustratie, persoolijke- of relatieproblemen, desoriëntatie, onthechting van dierbare personen, eetproblemen, slaapproblemen, verminderd gevoel.

Hoe erg die reacties zijn, is afhankelijk van het verlies. Bij sommige mensen komt de gebeurtenis steeds terug in de vorm van dromen of flashbacks. In dat geval leidt iemand waarschijnlijk aan PTSD (post-traumatic stress disorder). Uit onderzoek blijkt dat het verlies positief geassocieerd wordt met langdurige stress. Actieve coping beïnvloedt de relatie tussen die twee en vermindert de stress wanneer het een goede manier van coping is.

Interventies werken het best wanneer er iets gedaan wordt aan het verlies (zoals wederopbouw na een orkaan) en het zelfbeeld van de slachtoffers. Wanneer zij denken dat zij om kunnen gaan wat datgene wat er gebeurd is, zal dat de stress en de negatieve uitkomsten verminderen.

Examenstress

Iedereen weet dat je voor examens of tentamens erg zenuwachting kunt worden en je zelfs gestresste gevoelens kunt krijgen. Helaas heeft te veel stress een negatieve invloed op ons prestatievermogen en geheugen. Zo kun je vragen niet begrijpen terwijl ze duidelijk geformuleerd zijn of telkens net niet op een antwoord komen, terwijl het op het puntje van je tong ligt. De Yerkes-Dodsonwet stelt dat er een optimaal stressniveau is dat de prestatie ten goede komt, maar dat te veel of te weinig stress een negatieve invloed heeft. Voor complexe taken is een lagere mate van stress beter en voor simpele taken is vaak wat meer stress beter. Stress heeft ook invloed op het gedrag, bijvoorbeeld op rook- en eetgedrag van mensen die een examen moeten maken.

Stress op de werkvloer

Net als examenstress is werkstress iets dat de meeste mensen wel eens zullen ervaren. Meestal zal die stress van korte duur zijn, wanneer er bijvoorbeeld een deadline gehaald moet worden, maar soms zal die stress langdurig zijn en gepaard gaan met slaap- en eetproblemen. Dit kan uiteindelijk burn-out tot gevolg hebben. Burn-out wordt door Maslach beschreven als uitputting, depersonalisatie en het niet meer bereiken van persoonlijke doelen.

Wat sommige banen zo stressvol maakt, wordt beschreven door de environment fit theories en de goodness-of-fit theorie van Lazarus. Deze theorieën stellen dat stress ontstaat wanneer er geen goede combinatie is van omgevingsfactoren en persoonlijke factoren. Toen er voor het eerst onderzoek naar dit onderwerp gedaan werd, richtte men zich vooral op de omgevingsfactoren. Een voorbeeld van een vroeg model is het Job demand-control model (JDC) van werkstress. Dit model beschrijft de volgende kenmerken die zouden leiden tot stress:

• werkeisen (is hoog als het werk altijd zwaar is en er constant deadlines zijn);

• controleerbaarheid;

• voorspelbaarheid;

• ambiguïteit.

Deze kenmerken kun je uitvragen met specifieke vragen.

De combinatie van vraag en controle zou bepalen of een werknemer stress ervaart. Controleerbaarheid werd in eerste instantie gezien als een soort buffer voor het ervaren van stress bij hoge werkeisen. Uit studies die gebruik maakten van het JDC model bleek echter dat er maar weinig bewijs was voor de negatieve invloed van werkeisen op het welzijn van werknemers. Nu lijkt het er op dat werkeisen en controleerbaarheid een onafhankelijke en directe invloed hebben op het al dan niet ervaren van stress. Wanneer een baan te weinig eist van een werknemer kan dit ook stress veroorzaken, omdat iemand zich snel verveelt op het werk en delen van de dag niets te doen heeft.  Al deze dingen zijn voor de werkgever ook niet voordelig, omdat ze veelal resulteren in ziekte, verzuim, ongelukken en mindere productiviteit. 

Uit onderzoek naar demand-control-support modellen blijkt dat er meer aandacht besteed moet worden aan de status en het geslacht van werknemers voordat er interventies in de ondervonden stress plaatsvinden. Voor veel vrouwelijk personeel is het nuttig om de interventies te richten op zelfvertrouwen en voor mensen  met een hoge positie is er vaak meer steun vanuit de werkplek zelf nodig.

Stress als een fysiologische reactie

Een gebeurtenis moet op een bepaalde manier benaderd of beoordeeld worden. Hier is het centrale zenuwstelsel (CZS) voor nodig. Sensorische informatie en benadering zorgen er samen voor dat er automatische en endocriene reacties plaats vinden. Deze laatste twee geven weer feedback aan de cortex en het limbisch systeem, die weer in verband staan met de hypothalamus en de hersenstam.

In 1932 besprak Cannon al de rol van adrenaline en noradrenaline, die in het sympathische zenuwstelsel terecht komen als hormonen en daar bijdragen aan de fight or flight respons. Adrenaline zorgt er voor dat iemand veel energie heeft en snel kan wegrennen of snel kan reageren in een gevecht. Om deze reden is het systeem adaptief, maar het is ook schadelijk omdat het emotionele en fysieke functies verstoort. Wanneer een stressreactie lang duurt kan die verstoorde werking zelfs ziekte tot gevolg hebben. Een andere onderzoeker, genaamd Selye, kwam tijdens het onderzoek naar geslachtshormonen bij dieren per ongeluk tot een aantal bevindingen. Zo constateerde hij dat het injecteren van hormonen, wat voor de dieren geen prettige ingreep was, resulteerde in vergrote adrenalineklieren, een verkleinde thymusklier en gezwellen rond de geslachtsdelen van de dieren. Selye deed nog 40 jaar onderzoek naar dit fenomeen en gebruikte stimuli als injecties, warme en koude stimuli en lichaamsbeweging en kwam tot de conclusie dat er universele en niet-specifieke reacties op stress zijn. Selye’s model wordt het general adaptation syndrome (GAS) genoemd. Stressreacties bleken een poging te zijn om innerlijke balans en homeostase te behouden.

Selye stelde een drie-fase proces voor:

1. Alarmreactie: de gewaarwording van de stressor die er voor zorgt dat het afweersysteem stil komt te liggen en de bloeddruk en hartslag omhoog doet gaan

2. Verzetsfase: het lichaam probeert zich aan te passen aan de stressor. De opwinding is iets gezakt maar is nog wel hoger dan normaal. Iemand kan niet eindeloos in deze fase blijven zonder uiteindelijk ziek te worden.

3. Uitputtingsfase: uitputting vindt plaats als de verzetsfase te lang voortduurt. Voorraden in het lichaam raken uitgeput waardoor iemand geen energie meer heeft. Het lukt niet meer om de stress te weerstaan en het is aannemelijk dat iemand hartproblemen, astma of andere stressgerelateerde ziektes ontwikkelt.

Het werk van Cannon en Selye resulteerde in veel onderzoek naar de fysiologie van stress. Dit had tot gevolg dat Cannon’s non-specificiteit van de reacties op stress verworpen werd. Verschillende soorten stress kunnen geassocieerd worden met verschillende soorten reacties. Zo wordt er in het bloed meer adrenaline gevonden wanneer iemand mentale stress heeft en meer noradrenaline wanneer iemand fysieke stress ondervindt.

Fisher, Bell en Baum stelden een environmental stress theory voor die de fysiologische reacties combineerde met de psychologische reacties zoals Lazarus die eerder beschreef. Gebeurtenissen in de omgeving wekken een alarmreactie met geassocieerde autonome opwinding op. Daarna worden er copingstrategieën geactiveerd. Voorbeelden van strategieën zijn vechten, vluchten of een compromis maken. Wanneer de copingstrategieën niet succesvol zijn, worden ze gevolgd door een staat van uitputting. Wanneer de strategie succesvol is, resulteert dat in aanpassing aan de stressor.

Stress en ziekte

Immuunfunctie 

Stress kan veranderingen veroorzaken in het immuunsysteem en het endocrienesysteem die weer leiden tot de ontwikkeling van ziekte. Dit gebeurt voornamelijk wanneer de stress chronisch is.

Stress heeft ook op een indirecte manier invloed op de gezondheid:

• Mensen reageren op stress door meer te gaan roken, drinken en door ongezonder te gaan eten. Dit valt onder de slechte copingstrategieën.

• Mensen die veel stress ondervinden zijn eerder geneigd om hulp in de gezondheidszorg te zoeken dan mensen die minder stress ondervinden. Deze mensen zoeken dan in eerste instantie hulp voor de symptomen (angst, vermoeidheid, trillerigheid) van de stress.

Verkoudheid

In een onderzoek van Cohen werden participanten verdeeld over een conditie waarin men het rhinovirus (dat zorgt voor verkoudheid) moest inademen en een conditie waarin men dacht dat dit gebeurde, maar de participanten in werkelijkheid salinedruppels moesten inademen. Mensen die hadden aangegeven chronische, negatieve gebeurtenissen meegemaakt te hebben vertoonden meer symptomen van infectie in beide condities dan mensen die geen negatieve dingen hadden meegemaakt. Dit onderzoek wijst op de relatie tussen langdurige stress en verkoudheid.

Stress en coronaire hartziekten (CHD)

CHD is een aandoening aan het cardiovasculaire systeem dat zich geleidelijk ontwikkelt. Het kan ontstaan door een erfelijke gevoeligheid of door iemands manier van leven. De directe oorzaak van CHD is het vernauwen van de bloedvaten waardoor de bloedtoevoer naar het hart steeds beperkter wordt. Wanneer er tijdens stress sneller bloed uit het hart gepompt wordt, kan dit de wanden van de bloedvaten beschadigen. Hypertensie draagt ook bij aan het risico op CHD.

Onder invloed van stress zorgt het sympathisch zenuwstelsel er voor dat er vetzuren in het bloed komen. Deze vetzuren worden door de lever omgezet in cholesterol als ze niet gebruikt worden als energie. Cholesterol vormt op zijn beurt weer een soort vetlaagje op de wanden van de bloedvaten. Vooral op plekken waar het bloedvat al beschadigd was.

Het vrijkomen van cathecholamines tijdens stress draagt ook bij aan de vette lagen op de bloedvatwanden.

Die laagjes op de wanden kunnen ook een prop worden en door het bloedvat stromen, totdat ze ergens komen waar ze niet meer door passen, waardoor het bloedvat helemaal wordt afgesloten. Wanneer op deze manier een vat naar het hart of naar de hersens wordt geblokkeerd leidt dit tot een hartaanval of een beroerte.

Rosch maakte in 1994 onderscheid tussen causale factoren en factoren die daaraan bijdragen. De directe (‘true cause’) is volgens hem altijd biomedisch. Roken en stress kunnen wel bijdragen aan die biomedische oorzaak, maar roken kan nooit de echte oorzaak zijn van een hartaanval.

Stress en kanker

Net als hartziekte is kanker een ziekte die langzaam begint door de mutatie van cellen en de ontwikkeling van niet te detecteren neoplasma, die zich weer kunnen ontwikkelen tot zich uitzaaiende tumoren. Verschillende vormen van kanker verschillen enorm in grootte, groei, verspreiding en prognose omdat ze verschillend gevoelig zijn voor de veranderingen van het immuunsysteem en de neuroendocriene systemen. 

Stress kan het verloop van kanker beïnvloeden doordat dit het herstel van tumorcellen vertraagt. De onderzoeken over de invloed van stress op (borst)kanker spreken elkaar nog wel erg tegen. Uit sommige onderzoeken blijkt dat stress gerelateerd is aan het terugkomen van de kanker. Uiteindelijk kun je stellen dat er inmiddels genoeg onderzoeksresultaten zijn om aan te nemen dat copingstijl (hulpeloosheid of hopeloosheid) en humeur de uitkomst en prognose kunnen beïnvloeden.

Stress en maag/darmziektes

Wat dit onderwerp betreft wordt stress vooral gezien als een factor die de conditie kan verergeren, en niet zo zeer als een factor die de ziekte veroorzaakt.

Het irritable bowel syndrome is een aandoening aan de dikke darm die zorgt voor buikpijn en diarree of juist constipatie, terwijl hier geen organische ziekte de oorzaak van is.

Een andere darmaandoening is de inflammatoire darmziekte (inflammatory bowel disease, IBD), welke nader te verdelen is in de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De ziektes worden gekenmerkt door pijn en diarree.

In onderzoeken naar deze ziekten worden mensen gevonden waarbij deze ziektes beïnvloed worden door stress, maar ook mensen waarbij deze ziektes niet onder invloed lijken te slaan van stress. Bij de mensen die wel reageren op stress kunnen de symptomen wel twee tot vier keer erger worden door stress.  Wanneer men echter kijkt naar de invloed van stress op gezondheid en ziekte in het algemeen, verklaart dit al een groot deel van de verschillen in IBS symptomen bij deze mensen.

Stress en HIV of AIDS

In Afrika is AIDS inmiddels de belangrijkste doodsoorzaak en ook in andere delen van de wereld maakt het HIV-virus veel slachtoffers. HIV is een zogenaamd retrovirus, wat betekent dat het RNA bevat en langzaam werkt. Het kan jaren duren voor een met HIV besmet persoon AIDS ontwikkelt.

Buiten het feit dat AIDS levensbedreigend is, is het ook op een psychologische manier erg stressvol, door het taboe op en de associaties met de ziekte. Ook maakt AIDS (en HIV) het hebben van een seksuele relatie moeilijk. Er zijn wat aanwijzingen die er op lijken te wijzen dat stress een rol speelt in de ontvankelijkheid voor het HIV-virus en het is erg waarschijnlijk dat stress een rol speelt bij de infectie wanneer iemand het virus heeft.

12: Bemiddelaars tussen stress en ziekte

Coping gedefinieerd

We hebben al eerder gezien dat, volgens het transactionele model van Lazarus, stress het resultaat is van de ongunstige combinatie van persoon en omgeving. Mensen zijn in staat om of de stressor of de interpretatie daarvan te veranderen, zodat de situatie positiever wordt. Dit wordt coping genoemd.

Bij coping komen heel wat acties en gedragingen kijken, die het resultaat zijn van primaire en secundaire benadering. Onder coping valt alles wat iemand doet om de situatie dragelijker te maken, dus ook de dingen die het uiteindelijk alleen maar lastiger of vervelender maken. Coping kan gericht zijn op de emoties die een gebeurtenis of situatie met zich meebrengt, maar het kan ook direct op die situatie zelf gericht zijn. Zo kun je als je gespannen bent omdat je naar een nieuwe school gaat, proberen te wennen aan het idee en de positieve kanten er van in proberen te zien, maar je kunt ook de angst direct aanpakken door met iemand te praten of door verdovende middelen te gebruiken.

Verschillende wetenschappers onderscheiden verschillende soorten en aantallen van copingstrategieën, maar een paar veel voorkomende voorbeelden zijn:

• sociale steun zoeken;

• de confrontatie aangaan;

• een positieve herinterpretatie maken;

• alcohol of drugsgebruik.

Adaptieve coping

Choen en lazarus (1979) beschrijven vijf handelingen als de belangrijkste copingtaken:

1. het reduceren van schadelijke, externe condities;

2. het tolereren of harmoniseren van de negatieve gebeurtenissen;

3. een positief zelfbeeld behouden;

4. het behouden van een emotioneel evenwicht en emotionele stress verminderen;

5. het behouden van een tevredenstellende relatie met de omgeving of met andere mensen.

Het is volgens Lazarus erg moeilijk vast te stellen welke copingstrategie zal werken. Dat verschilt nu eenmaal erg per persoon maar vooral per situatie. Probleemgerichte en emotionele coping staan los van elkaar, maar werken uiteindelijk ook samen aan het totaalplaatje.

Probleemgerichte coping treedt vaker op wanneer er iets gedaan kan worden om de stressvolle gebeurtenis te veranderen of onder controle te houden.

Een psychologische manier van coping is de ‘fighting spirit’. De fighting spirit wordt gekenmerkt door gedachten als ‘ik ben vastbesloten door deze situatie heen te komen’ of ‘ ik ga deze ziekte overwinnen’. Mensen die op deze manier omgaan met een ziekte zijn eerder geneigd om te vechten in plaats van dat zij zich terugtrekken en de ziekte ontkennen. Deze manier van coping wordt geassocieerd met betere ziekte uitkomsten op lange termijn bij borstkanker.  Hulpeloosheid en hopeloosheid wordt juist geassocieerd met minder positieve eindresultaten.

Onderzoek naar deze onderwerpen is belangrijk, omdat als er genoeg over bekend is, behandelprogramma’s ook copingstrategieën zouden kunnen opnemen. Vrouwen met borstkanker zouden dan vanuit de behandeling gestimuleerd kunnen worden om de ziekte niet te ontkennen maar er juist tegen te vechten.

Copingstrategieën en copingstijl

Een copingstijl is de algemene tendens van reageren die iemand meestal heeft. Iemand reageert bijvoorbeeld meestal door dingen te ontwijken, of iemand gaat ergens direct op af. Bij de copingstijl hoort ook het onderscheid tussen de zogenaamde monitors (luisteraars, informatie verwerkers) en blunters (afstompers). De eerste groep zal relevante informatie opzoeken en opnemen uit de omgeving, bijvoorbeeld vragen stellen of dingen opzoeken over verschillende behandelingen tegen borstkanker en hun bijwerkingen. De tweede groep zal juist het tegenovergestelde doen, namelijk informatie over het onderwerp ontwijken. Mensen met deze ontwijkende stijl van coping gedragen zich minder vaak op een beschermende manier terwijl de informatiezoekende manier vaak leidt tot vroegere detectie en preventief gedrag.

Aan de andere kant zorgt de informatiezoekende manier er ook voor dat (bijvoorbeeld) vrouwen met borstkanker zich kwetsbaarder en meer gestrest voelen dan de vrouwen met borstkanker die alle informatie hierover uit de weg gaan.

Het hoeft niet perse zo te zijn dat iemand een bepaalde copingstijl heeft en die altijd toepast. Wanneer iemand bijvoorbeeld net een hartaanval heeft gehad, kan het zijn dat diegene daar passief op reageert door het te accepteren en er over na te denken. Maar daarnaast kan een actieve reactie zijn dat diegene informatie gaat opzoeken om zo gezond mogelijk te leven.

Copingdoelen

Soms is de copingstrategie die iemand toepast helemaal niet effectief voor die situatie. Wat je je dan kunt afvragen is ‘waarom gebruikt iemand die strategie?’. De manier waarop iemand omgaat met een situatie heeft vaak veel te maken met de manier waarop iemand eerder is omgegaan met dergelijke situaties, en met wat er toen gebeurde. Maar wat ook erg belangrijk is, is wat in de huidige situatie het resultaat van de coping is.

Een studie van Laux en Weber (1991) naar ruzies tussen getrouwde stellen laat zien dat mensen een boze en aanvallende coping reactie hebben wanneer zij het gevoel hebben dat hun zelfvertrouwen bedreigd wordt (of wanneer zij het gevoel hebben dat dit het geval is). Wanneer er echter een gedeelde angst is voor iets externs gebruiken zij vaak een meer aanmoedigende vorm van coping.

Stress, peroonlijkheid en ziekte

Volgens Alport (1961) kun je persoonlijkheid definiëren als ‘de organisatie van psychofysische systemen in een persoon die iemand zijn karakteristieken, gedachten en gedrag bepalen’. Dergelijke benaderingen (trait approaches) zien persoonlijkheid als een combinatie van stabiele dimensies.

Persoonlijkheidstrekken zijn een gemakkelijke hulp bij het stereotyperen van gedrag (zoals introvert gedrag of type A-gedrag).
Er zijn verschillende manieren waarop je kunt kijken naar de associatie tussen persoonlijkheid en ziekte of gezondheid:

• Persoonlijkheid kan in sommige gevallen het ontstaan van ziektes voorspellen. Dit is een redenatie vanuit het psychosomatisch oogpunt, waarbij men er vanuit gaat dat bepaalde ziektes geassocieerd kunnen worden met bepaalde persoonlijkheidstrekken. Bijvoorbeeld de associatie tussen type A gedrag en hartaandoeningen.

• Persoonlijkheid verandert wanneer iemand ziek wordt. Iemand met een chronische ziekte kan bijvoorbeeld depressief worden.

• Persoonlijkheid zorgt voor (on)gezond gedrag. Een onzeker iemand die graag bij de groep wil horen gaat roken omdat die groep dat ook doet. Het roken brengt een verhoogd risico op hartziekten met zich mee.

• Persoonlijkheid speelt een rol in de progressie of uitkomst van een ziekte doordat het invloed heeft op de manier waarop iemand omgaat met de symptomen of gebeurtenissen die bij de ziekte horen. Afstandelijke of onvriendelijke mensen zullen misschien geen sociale steun willen terwijl ze ziek zijn.

De Big Five

Deze bekende en populaire manier van het categoriseren van persoonlijkheid maakt gebruik van de volgende vijf dimensies:

• agreeableness (inschikkelijkheid): bijvoorbeeld coöperatief

• conscientousness (consciëntieusheid): bijvoorbeeld verantwoordelijk

• extroversion (extraversie): bijvoorbeeld sociaal

• neuroticism (neuroticisme): bijvoorbeeld angstig

• openness (openheid): bijvoorbeeld open voor nieuwe ervaringen

Deze kenmerken maken het iemand mogelijk op een bepaalde manier in het leven te staan. Elke trek heeft zijn eigen associaties met bepaald gedrag. Meestal leiden ze niet direct tot ziekte maar wel tot bepaald gezondheidsgedrag.

Neuroticisme

Neuroticisme is een van de drie persoonlijkheidsdimensies die geïdentificeerd werden door Eysenck. Het is een persoonlijkheidstrek die relatief onveranderlijk is en een brede dimensie is van de neiging om  negatieve emoties te ervaren en geassocieerde gedragingen en overtuigingen te laten zien. Individuen die hoog op deze trek scoren vertonen vaak angst voor een situatie die helemaal niet beangstigend is. Zij interpreteren signalen van het lichaam vaak als ziekte of symptomen. Er wordt gesuggereerd dat individuen die hoog op neuroticisme scoren door hun karakter blootgesteld worden aan meer negatieve stressoren. Ook wordt er gesuggereerd dat individuen die hoog op neuroticisme scoren de neiging hebben om  niet-effectieve, emotie-gerichte coping strategieën te gebruiken.

Optimisme

Optimisme betekent dat iemand er vanuit gaat dat gewenste dingen mogelijk zijn, wat er voor zorgt dat mensen effectiever omgaan met stressvolle gebeurtenissen en situaties. De copingstrategieën zijn vaak beter en worden ook langer volgehouden. Ze maken minder snel interne, stabiele (het is onveranderbaar) en globale attributies bij negatieve dingen. Optimistische mensen hebben vaak een probleemgerichte aanpak.

Pessimisme is de algemene, negatieve kijk op dingen die gepaard gaat met negatieve verwachtingen en uitkomsten. Pessimisme bij jonge kankerpatiënten wordt geassocieerd met een hoger sterftecijfer.

Wat dichtbij optimisme ligt is onrealistisch optimisme, het idee dat erge dingen andere mensen eerder gebeuren dan jou. Dit is een soort beschermingsmechanisme en werkt ook weer als buffer.

Er wordt gesuggereerd dat mensen met (bijvoorbeeld) diabetes beter omgaan met hun ziekte (en dus een positiever ziekteverloop hebben) wanneer zij optimistisch zijn. Het optimisme zorgt er voor dat iemand het gevoel heeft zijn ziekte te kunnen beheersen waardoor diegene zich beter aan het dieet en de medicatie houdt.

Hardiness

Hardiness (robuustheid) wordt beschreven als rijke, gevarieerde en belonende ervaringen in de jeugd en gevoelens van commitment (betrokkenheid), control (controle) en challenge (uitdaging). De betrokkenheid zorgt er voor dat mogelijk stressvolle situaties als betekenisvol en interessant worden gezien door mensen met deze trek. Controle betekent dat deze mensen invloed (denken te) hebben op hun leven en dat zij stressoren als veranderbaar zien. Veranderingen worden als normaal gezien of als een kans. Er wordt gedacht dat de manier waarop deze mensen alles opvatten en ervaren werkt als een buffer tegen stress. Deze buffer heeft het meeste effect bij extreme stress. Er wordt gesuggereerd dat de afwezigheid van robuustheid belangrijker is om naar te kijken dan de aanwezigheid ervan.

Type A persoonlijkheid

Er is veel onderzoek gedaan naar CHD (en de gevolgen daarvan, zoals een hartaanval) in relatie met persoonlijkheidsvariabelen en emoties. Het onderzoek naar aanleg voor CHD leidde tot het formuleren van het begrip type A persoonlijkheid. Deze type A persoonlijkheden laten de volgende gedragingen vaak zien:

• competitie;

• (te) veel doen in (te) weinig tijd;

• ze zijn snel geïrriteerd en snel onaardig of agressief;

• ongeduldigheid;

• prestatiegericht gedrag;

• een sterke manier van spreken.

Vijandigheid en boosheid

Vijandigheid wordt beschreven als een trek die bestaat uit emotionele, gedragsmatige en cognitieve componenten.
De cognitieve componenten zijn voornamelijk het hebben van een cynische kijk op de wereld, negatief tegenover veel dingen staan en negatieve verwachtingen hebben. Het gedrag wordt gekenmerkt door agressiviteit of kwaadheid. Boosheid wordt gezien als een centraal component dat ervaren wordt door het individu en geuit wordt in bepaalde acties en expressies.

Vijandige mensen vertonen vaker risicovol ongezond gedrag wat op zich al een risicofactor is voor bijvoorbeeld hartziekten. Ook kunnen ze minder profiteren van psychosociale instellingen en sociale steun van vrienden en collega’s. Op die manier missen zij een belangrijke buffer voor de negatieve gevolgen van stressvolle gebeurtenissen. Dit wordt de ‘psychosociale kwetsbaarheid hypothese’ genoemd. Daarbij komt nog eens dat vijandige mensen eerder stress ervaren. Samen maakt dit hen erg kwetsbaar voor coronaire hartziekten.  Boosheid wordt geassocieerd met meer alcoholconsumptie en meer roken.

Al deze bevindingen gaan vooral op bij mensen onder de 60 jaar, waarschijnlijk omdat zij voor die tijd het vaakst in situaties komen die deze persoonlijkheidstrek opwekt. Zo heeft het werkende leven een groot aandeel omdat mensen zich dan graag op willen werken en financiële zekerheid willen. Er is concurrentie en mensen hebben het vaak druk.

Type C persoonlijkheid

Het beschrijven van een persoonlijkheidstype dat mensen kwetsbaar maakt voor CHD stimuleerde onderzoekers om te zoeken naar typen die geassocieerd worden met andere grote doodsoorzaken.

Eysenck en Grossarth-Maticek beschreven ook persoonlijkheidstypen en de bijbehorende gevoeligheid:

• type 1: kwetsbaarheid voor kanker. Dit type wordt gekenmerkt door het inhouden van emoties en de onkunde in het omgaan met spanningen tussen mensen wat leidt tot hopeloosheid, hulpeloosheid en uiteindelijk tot depressie. Het risico op kanker zou volgens de onderzoekers 120 keer zou groot zijn als bij niet-type 1 mensen.

• type 2: kwetsbaarheid voor CHD. Deze mensen laten sterke reacties van frustratie, boosheid, vijandigheid en emotionele opwinding zien. Dit type kun je vergelijken met de hier boven beschreven type A personen. Het risico op CHD zou voor deze groep 25 keer groter zijn dan voor andere mensen.

Temoshok beschreef in 1984 de associatie tussen de passieve en hulpeloze copingstijl  en de verhoogde kans op een slechte uitkomst van ziekte. Dit type werd de type C persoonlijkheid genoemd en moet voldoen aan de volgende karakteristieken:

• coöperatief en kalmerend;

• meegaand en passief;

• zichzelf opofferend;

• de neiging om negatieve emoties in te houden.

In het verleden hebben veel studies bevestigd dat deze mensen inderdaad een verhoogd risico op kanker hebben. Grotere en methodologische betere studies wijzen uit dat de link tussen deze mensen en het ontwikkelen van kanker beperkt en zwak is.

Type D persoonlijkheid

Dit type zou gevoelig zijn voor cardiovasculaire ziekteprognose en -uitkomst. Deze types scoren hoog op schalen die negatieve affectiviteit en sociale inhibitie meten. Sociale inhibitie is het vermijden van het risico op teleurstelling en afwijzing van anderen in sociale interactie. Deze types ervaren dus meer negatieve emoties maar houden ze ook in, wat hun risico op een hartaanval of andere cardiovasculaire gebeurtenis vergroot. Het effect geldt voor mannen en vrouwen.

Stress en cognities

Waargenomen controle

De zogenaamde Locus of Control (LoC), zoals voorgesteld door Rotter, houdt in dat gedrag als een beloning kan werken wanneer de verantwoordelijkheid voor gebeurtenissen als intern en niet als extern  gezien wordt. Een interne LoC voorspelt alleen gedrag als de uitkomst of beloning voor diegene waardevol is. Volgens Rotter nemen mensen met een interne LoC de verantwoordelijkheid voor wat er met hen gebeurt, terwijl mensen met een externe LoC het eerder op omgevingsfactoren schuiven. Dit geldt voor zowel positieve als negatieve uitkomsten. Deze opvattingen hebben veel invloed op gedrag. Iemand die denkt dat succes afhankelijk is van geluk, zal naar alle waarschijnlijkheid minder moeite doen om iets te bereiken.

Om LoC specifieker te associëren met ziekte uitkomsten, beschreef Wallson in 1978 een construct over de Loc met betrekking tot gezondheid. Ze gebruikten een schaal die drie categorieën heeft, namelijk:

• een interne LoC: ik heb controle over mijn gezondheid;

• een externe LoC: het maakt niet uit wat ik doe, ik heb geen controle over mijn gezondheid;

• machtige anderen: gezien mijn situatie, moet ik doen wat de specialisten zeggen.

Deze drie soorten controlebesef worden elk geassocieerd met verschillende soorten coping, emoties en gedrag. Sommige wetenschappers menen ook dat controlebesef gebruikt kan worden om ziekteverloop of -uitkomst te voorspellen. De vraag is echter nog welke kant de causaliteit opwijst. Het is nog niet te zeggen of optimisten controlebesef hebben, of dat controlebesef iemand optimistisch maakt.

Wanneer iemand een onrealistische optimistische gedachte heeft kan dat, wanneer dus blijkt dat de gedachte onrealistisch was, leiden tot het gevoel gefaald te hebben (perceived failure). Dit gevoel kan weer leiden tot gevoelens als hulpeloosheid en depressie. Als iemand in zo’n geval de waarheid zou accepteren en zou accepteren dat hij geen controle heeft, zou dat leiden tot meer nuttige emotie gerichte coping.

Wat belangrijk is, is waar mensen controle over (denken te) hebben. Er worden verschillende soorten controle beschreven:

• Gedragscontrole: het idee dat iemand zijn gedrag de negatieve gevolgen van de gebeurtenis vermindert. Bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen doen als er bloed afgenomen moet worden.

• Cognitieve controle: het idee dat iemand gedachtes of gedachteprocessen heeft om de negatieve gevolgen van de stressor te reduceren. Bijvoorbeeld je gedachten richten op iets leuks in de toekomst als je een pijnlijke ingreep ondergaat.

• Controle over beslissingen: wanneer je de mogelijkheid hebt te kiezen tussen twee of meer opties, voelt het alsof je meer controle hebt over wat er gebeurt. Het is dan je eigen keuze.

• Informatie controle: de mogelijkheid hebben informatie op te zoeken over datgene wat er gebeurd is of dat wat er moet gebeuren. Hoe meer informatie er beschikbaar is, hoe beter iemand zich kan voorbereiden.

• Retrospectieve controle: dit houdt in dat iemand achteraf kan aangeven waar de oorzaak en de verantwoordelijkheid ligt van wat er gebeurd is. Ergens een betekenis aan geven kan een gevoel van orde geven. Bijvoorbeeld, iemand zoekt uit of zijn lichamelijke handicap het gevolg is van een afwijking in de genen of een complicatie tijdens te geboorte. In het laatste geval leg je de verantwoordelijkheid extern en sommige onderzoekers zeggen dat dit minder adaptief is dan de verantwoordelijkheid intern leggen. Maar hier is niet iedereen het over eens.

Causale attributies zijn de manieren waarop een persoon een oorzaak of een gebeurtenis toeschrijft aan gevoelens of acties van hemzelf of anderen. Er bestaan interne attributies (waarbij de oorzaak bij zichzelf gelegd wordt) en externe attributies (waarbij de oorzaak bij anderen gelegd wordt).

Er is bewijs dat sociale klasse de mate van het gevoel van controle kan beïnvloeden. Zo is naar aanleiding van een grootschalig onderzoek een onderscheid gemaakt tussen mastery (“ik kan alles doen wat ik in mijn hoofd heb”) en perceptions of constraints (“andere mensen bepalen het meeste wat ik kan en wat ik niet kan doen”). Mastery was lager en constraints was hoger bij mensen uit een lage sociale klasse. Het omgekeerde was het geval bij mensen uit een hoge sociale klasse.

Hoop

Hoop wordt gedefinieerd als een positieve motiverende staat dat gebaseerd is op een gevoel van succesvolle energie en plannen om een doel te bereiken. Hoop gaat over de motivatie (agency) en de route (pathway) om doelen te bereiken (outcomes), terwijl optimisme over gegeneraliseerde positieve uitkomstverwachtingen gaat.

Stress en emoties

Angst en depressie

Booth-Kewley en Friedman deden in 1987 een studie naar de resultaten van andere onderzoeken naar de psychologische voorspellers van hartziekte. Zij vonden veel studies met een significante associatie tussen depressie en de resultaten van CHD. Meer recent vonden Hemingway en Marmot dat 11 uit 11 studies de rol van angst en depressie als belangrijk in het verloop van CHD moesten erkennen.

Een depressieve gemoedstoestand kan een achterliggende negatieve affectiviteit weerspiegelen. Een aantal onderzoeken hebben bevestigd dat negatieve affectiviteit in combinatie met sociale inhibitie voor een deel de uitkomst van hartziekte kan voorspellen.  Depressie heeft ook invloed op de manier waarop iemand omgaat met wat er gebeurd. Depressie lijkt gezond gedrag te reduceren of zelfs ongezond gedrag uit te lokken. Zo heeft het een negatieve invloed op de hoeveelheid sigaretten die iemand rookt na een hartaanval. Depressie zorgt er ook voor dat de kans afneemt dat iemand revalidatie volgt na de aanval.

Uitkomen voor je emoties (emotional disclosure)

Tegenover het onderdrukken van emoties staat het openbaren van emoties. Ook qua effect op de gezondheid lijken deze twee soorten van omgaan met gevoelens tegengesteld te zijn. Iemand die hier veel onderzoek naar heeft gedaan is Pennebaker. Hij zegt dat het schrijven over traumatische ervaringen een langdurig positief effect kan hebben op het functioneren van het immuunsysteem.

Het uitkomen voor emoties moet niet verward worden met het uiten van emoties (expressed emotion). Het uiten van emoties kan gaan om zowel negatieve als positieve emoties en is vaak een vorm van stress reduceren. Het uiten van emoties heeft minder positieve effecten en soms zelf negatieve effecten.

Congestive heart failure is een stoornis waarbij het hart zijn vermogen verliest om bloed efficiënt rond te pompen door het lichaam. Het gevolg hiervan is dat veel organen niet genoeg zuurstof en voedingsstoffen krijgen, waardoor de kans bestaat dat deze organen beschadigd raken en daardoor niet effectief meer werken.

Sociale steun en stress

Sociale steun

Deze mogelijke bron van steun lijkt enorm veel invloed te hebben op de gezondheid. Mensen met een sterk sociaal netwerk leven langer en gezonder dan mensen die in een sociaal isolement verkeren. Sociale steun kan er werkelijk zijn, maar iemand kan ook het gevoel hebben dat hij sociale steun heeft. Sociale steun zorgt er voor dat iemand zich geliefd en gewaardeerd voelt. Of iemand zich sociaal gesteund voelt heeft effect op de manier van reageren als er iets ergs gebeurt. Mensen die zich sociaal goed gesteund voelen reageren doorgaans met minder stress dan  mensen  die zich alleen voelen.

Dat sociale steun invloed heeft op het ziekteverloop is duidelijk, maar een moeilijkere en gevaarlijkere stelling is dat sociale steun ook invloed heeft op de sterftecijfers. Verschillende studies (zowel vroege als recente en zowel kleine als omvangrijke studies) bevestigen een relatie tussen sociale steun en sterfte.

Hoe beïnvloedt sociale steun iemands gezondheidsstatus?

Er bestaan twee belangrijke theorieën over de manier waarop sociale steun werkt:

• De hypothese van direct effect: onafhankelijk van de mate van stress heeft sociale steun positieve invloed. De afwezigheid van sociale steun is ook schadelijk als er geen stress of ziekte is. Sociale steun heeft ook een fysiek effect. Het verlaagt namelijk de bloeddruk en heeft een positief effect op het immuunsysteem en endocriene systemen. 

• Sociale steun als buffer: sociale steun beschermt mensen tegen stress omdat het werkt als een buffer doordat het de cognitieve benadering van mensen beïnvloedt en omdat het invloed heeft op iemands copingsreactie.

In sommige gevallen is sociale steun juist negatief. Wanneer iemands sociale netwerk erg verzorgend is kan dit leiden tot afhankelijkheid.

Vrouwen ontvangen en bieden meer steun dan mannen. Daarnaast geven vrouwen aan een grotere vriendenkring te hebben. In tijden van stress, gebruiken vrouwen de tend and befriend respons, waar verzorging en steun zoeken kenmerkende gedragingen zijn. In (collectivistische) Aziatische culturen zoeken en verwachten mensen geen steun. De groep staat hier voorop en deze individuen willen de relaties niet beschadigen door over hun persoonlijke problemen te praten. In westerse landen zoeken individuen enorm veel steun bij vrienden en familie.

Ook wordt sociale steun niet altijd gezien als steun. Soms vindt iemand dat zijn familie zich te veel met hem bemoeit of te veel betuttelt. Ook kan het gebeuren dat de sociale steun niet goed past bij iemands situatie. Zo is praktische steun nuttiger wanneer een gebeurtenis te controleren is, en emotionele steun is weer beter wanneer een situatie niet te beïnvloeden is, zoals bij de dood van een dierbaar iemand.

Tot slot hangt onderzoek naar dit onderwerp meestal af van vragenlijsten die mensen zelf invullen. Trekken als neurose blijken het gevoel van sociale steun maar ook iemands tevredenheid met sociale steun te beïnvloeden. De vraag is dus of zulke lijsten daadwerkelijk het (gevoel van) sociale steun meten, of dat ze in sommige gevallen eigenlijk een onderliggende karaktereigenschap meten.

13: Omgaan met stress

Theorieën over stress

Stress management training is de algemene term voor interventies ontwikkeld om deelnemers te leren hoe zij met stress om moeten gaan. Deze interventies zijn gebaseerd op cognitief-gedragsmatige theorieën van stress, die stress beschouwen als het resultaat van een uitkomst van verschillende omgevingsgerelateerde en cognitieve processen. Stress wordt gezien als een negatieve emotionele en fysiologische staat dat het resultaat is van cognitieve responsen op gebeurtenissen die ons overkomen. Daarom wordt stress meer gezien als een proces dan een uitkomst.

Beck en Ellis veronderstelden dat onze cognitieve responsen op gebeurtenissen – niet de gebeurtenissen zelf – ons humeur bepalen en dat gevoelens van stress of andere negatieve emoties het resultaat zijn van verkeerd of irrationeel denken. Dit betekent dat de emoties het resultaat zijn van misinterpretaties van gebeurtenissen of cognities.

Beck heeft verschillende categorieën van denken geïdentificeerd die tot negatieve emoties leiden, namelijk:

• catostrophic thinking: als een gebeurtenis als negatief wordt beschouwd en mogelijk als gevaarlijk;

• over-generalisation: wanneer een negatieve conclusie getrokken wordt naar aanleiding van slechts een voorval;

• arbitrary inference: een conclusie trekken zonder genoeg bewijs;

• selective abstraction: op een detail focussen  buiten de context.

Stressmanagement training

Het model van de stress respons suggereert een serie van factoren die veranderd kan worden door de stress van een individu te reduceren. Voorbeelden hiervan zijn:

• gebeurtenissen uit de omgeving die de stress respons triggeren;

• niet geschikte gedrags-, fysiologische-, of cognitieve responsen die als respons op de gebeurtenis gebeuren.

De meeste stress management programma’s focussen op het veranderen van reacties van mensen op gebeurtenissen die om hen heen gebeuren. Triggers kunnen worden geïdentificeerd en veranderd om gebruikt te worden als probleemoplossende strategieën. Bovendien kunnen verkeerde gedachten geïdentificeerd en veranderd worden door een aantal cognitieve technieken, bijvoorbeeld cognitieve restructurering. Hierbij worden automatische negatieve of catastrofische gedachten naar boven gehaald om deze meer in lijn te trekken met de realiteit.

Het veranderen van triggers

De triggers die tot stress leiden zijn voor elke persoon verschillend. Een goede aanpak om  stress tegen te gaan is dus te onderzoeken welke triggers bij een persoon tot stress leiden en hoe deze triggers gereduceerd kunnen worden. Een van de meest gebruikte benaderingen om triggers te identificeren en te veranderen is die van Egan. Hierbij worden stress triggers geïdentificeerd en veranderd door middel van drie fases:

1. Problem exploration and clarification: wat zijn de triggers die leiden tot de stress?

2. Goal setting: welke triggers wil de persoon veranderen?

3. Facilitating action: hoe staat de persoon tegen het veranderen van de triggers?

Bij het stellen van doelen is het belangrijk dat iemand concrete doelen stelt. ‘Ik wil meer ontspannen’ is een vaag doel en meestal komt er niets van terecht. Maar als iemand besluit ’20 minuten halverwege en na het werk te ontspannen met een sudokupuzzel’ is dat een duidelijk plan. Dit zal iemand niet zo snel vergeten omdat er duidelijke tijden staan voor het ontspannen.

Training in ontspanning

Ontspanningsoefeningen helpen om het stressgevoel in specifieke situaties te verminderen, maar ze zorgen er ook voor dat iemand zich over het algemeen rustiger voelt. Meditatie heeft niet alleen als effect dat iemand zich ontspannen voelt, maar heeft ook als effect dat mensen eerder op goede, realistische oplossingen komen en dat men een groter gevoel van controle heeft.

Ontspannen kun je het beste leren onder optimale omstandigheden, zodat je door niets afgeleid wordt. Het is belangrijk dat er vaak geoefend wordt, soms meerdere keren per dag. Als iemand de oefening goed onder de knie heeft, kan hij toegepast worden in stressvolle situaties.

De meest toegepaste manier van ontspannen is door de spieren in een bepaalde volgorde één voor één aan te spannen en vervolgens weer te ontspannen.Naast de ontspanningstrainingen is het vaak effectief als iemand gedurende de dag bijhoudt wanneer hij gespannen of juist ontspannen is. Op die manier kan iemand er achter komen wanneer hij de ontspanningsoefeningen het best zou kunnen toepassen.

Cognitieve interventie

In 1985 ontwikkelde Meichenbaum een strategie die ‘self-instruction’ genoemd wordt. De bedoeling is dat stressopwekkende gedachten geïdentificeerd worden en vervangen worden door positievere gedachtes. Je kunt op twee manieren tegen jezelf praten. Namelijk door je gedrag te constateren en dan te zeggen dat je even rustiger aan moet doen. Een tweede manier is tegen jezelf zeggen dat je al eerder in deze situatie bent geweest en dat je het toen ook aankon. Dit soort technieken doorbreken in elk geval de stroom van negatieve en stressopwekkende gedachten. Soms, als iemand hier erg goed in is, kunnen ze ook daadwerkelijk de stress verminderen.

Een meer complexe vorm van cognitieve interventie werkt als volgt: het individu moet de doemgedachten als mogelijkheden gaan zien in plaats van als feiten. Dit vergt ingreep in zowel oppervlakkige cognities als de cognitieve schemata. Meestal gebeurt dit in therapiesessies door middel van een methode die de ‘Socratische methode’ of ‘begeleid ontdekken’ genoemd wordt. De verstoorde denkpatronen worden blootgelegd om vervolgens verschillende informatiebronnen te raadplegen opdat de patronen kunnen worden aangepast.

Gedragsinterventies

Deze interventies hebben als doel iemand gedrag aan te leren zodat hij zo optimaal en effectief mogelijk kan reageren op stress. Voor sommige gedragingen geldt dat het erg gemakkelijk is en eerder een kwestie van onthouden het te doen dan van nieuwe handelingen aanleren. Hier kun je denken aan zich niet meer gejaagd willen voelen in het verkeer en daarom rustiger rijden en minder auto’s willen inhalen. Moeilijker is het wanneer iemand snel agressief reageert in bepaalde sociale situaties. Hier kan het een oplossing zijn om rollenspellen te spelen.

’Inenting’ tegen stress

De ‘Stress inoculation training’ is een manier van stressreductie die richt op het bezinnen en rustig worden voordat iemand zich in een bepaalde situatie begeeft.

Je kunt denken aan de volgende punten:

• controleren of het (geplande) gedrag relevant is in de situatie;

• de ontspanning handhaven;

• op een relevante manier aan self-talk doen.

Third wave therapies

De hierboven genoemde stress management interventies staan bekend als de second wave therapies. De conditioneringstheorieën van Pavlov en Skinners staan bekend als de first wave therapies. Deze hielden zich niet bezig met cognities aanpassen. De second wave therapies zagen cognities als de ontwikkeling en behandeling van emotionele problemen. De third wave therapies krijgen steeds meer bekendheid en staan bekend om een combinatie van cognitief en gedragsaanpassingen. Het doel van deze therapie is onder andere de gevreesde situatie doorstaan en ondervinden dat die situatie veel minder eng is dan verwacht.

Mindfulness

Volgens een Boeddhistische traditie is mindfulness nodig om verlichting te bereiken. Iemand richt zijn gedachten op het hier en nu. Hierdoor leert men dat gedachten gewoon gedachten zijn, die waar en niet waar kunnen zijn. Mindfulness is niet makkelijk en snel te leren, meestal gaat er een training van een aantal weken of maanden aan vooraf. Bishop et al. (2004) geeft aan dat er twee componenten zijn binnen mindfulness:

• 'Self-regulation of attention': een individu is volledig gericht op het hier en nu. Gedachten, gevoelens en emoties komen voorbij en deze mogen niet worden beoordeeld.

• 'An orientation toward one's experience in the present moment characterised by curiosity, openness and acceptance': doordat een individu zijn gedachten niet volledig uitwerkt en beoordeeld is er veel aandacht voor het nu. Hij/zij bekijkt en ervaart zijn ervaringen op een niet gefilterde manier.  

Acceptatie en verplichting therapie

Om een grotere psychologische flexibiliteit te bereiken wordt er gebruik gemaakt van verplichting, acceptatie, mindfulness en gedragsverandering. Klassieke en operante conditionering staan aan de grond van gedachten, emoties en gedrag. Operante conditionering is een proces waarbij de uitkomsten van gedragingen het gedrag van een individu bepalen. Door middel van contextuele variabelen veranderen of directe gedragsverandering worden er resultaten behaald. De therapie wil ook individuele flexibiliteit vergroten bij confrontatie met situaties. Dit kan worden bereikt door een focus op de volgende vijf kernprocessen: acceptance, cognitive defusion, contact with the present moment, values en committed action.

• Acceptance: een individu moet zichzelf toestaan om bewust te worden van zijn/haar gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. Deze moeten worden ervaren en niet worden beoordeeld.

• Cognitive defusion: gevoelens, gedachten en lichamelijke sensaties zijn wat ze zijn en zijn niet schadelijk voor het individu. De individu moet accepteren dat deze niet moeten worden veranderd of controleerbaar moeten zijn.

• Contact with the present moment: open en niet  bevoordeeld contact met het heden. Door middel van mindfulness kan dit worden bereikt.

• Values: een individu moet de motivatie hebben om te veranderen.

• Committed action: er moeten plannen worden gemaakt om de beoogde veranderingen te gaan bereiken.

Stress voorkomen

De meest simpele manier om stress bij veel mensen te voorkomen is les geven in stressmanagement technieken. Dit kan op scholen, op werk of op cursussen die mensen zelf kunnen benaderen. Uit onderzoek blijkt ook dat mensen die ontspanningsoefeningen en andere stressreducerende oefeningen doen, minder stress ervaren dan mensen die dit niet doen. Een probleem is dat slechts een klein gedeelte van een populatie uit zichzelf aan dergelijke cursussen meedoet.

Steeds meer werkgevers leren hun werknemers om te gaan met stress door hen te laten deelnemen aan stressmanagement workshops. In Groot-Brittannië is het vaak al opgenomen in de voorschriften voor veiligheid op de werkplek. Uit onderzoek bleek namelijk dat jaarlijks een half miljoen mensen ziek worden door stress en een vijfde van de bevolking gaf aan het werk te stressvol te vinden. Gezamenlijk zijn stress, angst en depressie in het Verenigd Koninkrijk goed voor het verlies van 13.5 miljoen werkdagen per jaar. En banen worden steeds stressvoller.

De meeste werkgerelateerde stressinterventies richten zich op het beter omgaan met de vraag en de eisen van een baan.

Fysieke trainingsprogramma’s kunnen een positief effect hebben omdat dit de algemene fitheid en conditie verbetert, waardoor iemand meer energie heeft om zijn werk te doen. Echt stressmanagement zorgt er echter voor dat iemand over het algemeen minder stress voelt.

Het nadeel van werkgerelateerde stressinterventie is weer dat lang niet iedere werknemer of werkgever aan dergelijke programma’s wil meedoen. En als werknemers de keuze hebben dit te doen, zijn het meestal de mensen met relatief weinig stress die deelnemen. Werknemers met veel stress zijn vaak angstig en denken dat een cursus weinig invloed zal hebben.

Stress reduceren is niet alleen een kwestie van onderzoeken waar de stress vandaan komt en daar dan wat aan doen. Sommige bronnen van stress zijn algemeen en komen bij veel beroepen voor, andere bronnen zijn specifiek voor een bepaalde baan. Sommige dingen zijn ook gewoon niet veranderbaar. In een ziekenhuis zullen altijd mensen doodgaan en zul je het regelmatig heel druk hebben. Bij sommige banen hoort dus echt stress.

Als je toch iets wilt doen aan de stress op de werkvloer kun je dat het beste doen in drie stappen:

• de oorzaken van stress in de werkomgeving identificeren;

• de oplossingen van de mensen die hier het meest mee te maken hebben identificeren;

• een proces op gang brengen om de uit punt twee naar voren gekomen onderwerpen aan te pakken.

Soms zijn de oorzaken van stress dingen als de bus die niet rijdt op tijden dat shifts beginnen. Dan moeten mensen erg vroeg naar hun werk en zitten ze daar vervolgens te niksen, of ze komen telkens net op tijd of net te laat. Een simpele oplossing kan dan zijn dat de shift 15 minuten verschoven wordt.

Andere relatief simpele oplossingen zijn mensen meer controle geven over de indeling van het werk en communicatie tussen management en ondergeschikten verbeteren.

Stress bij ziekenhuisopnames

Of het nu om een grote op kleinere ingreep gaat of om plaatselijke of volledige verdoving, het ondergaan van een operatie is altijd spannend. De angst voor de operatie heeft invloed op de hoeveelheid pijnstillers die iemand wil en op de tijd die iemand er over doet om te herstellen. Om die redenen hebben onderzoekers geprobeerd te achterhalen wat er voor kan zorgen dat de patiënten zich minder gestrest voelen.

Omdat mensen zichzelf niet onder verdoving kunnen brengen en zichzelf ook niet kunnen opereren, moet het controlegevoel in dit geval ontstaan doordat iemand voldoende geïnformeerd is, en bijvoorbeeld kan aangeven wanneer hij klaar is voor de ingreep. Je kunt een patiënt procedurele informatie verstrekken, dat wil zeggen dat je vertelt wat er voor, tijdens en na de operatie precies gaat gebeuren. Wanneer je sensorische informatie geeft wil dat zeggen dat je de patiënt informeert over wat hij gaat voelen na de operatie. Bijvoorbeeld dat hij nog een aantal weken last zal hebben van hoofdpijn.

Op welke manier je een patiënt het beste kunt informeren, verschilt erg per patiënt. Informatie geven is altijd beter dan iemand zelf maar laten merken wat er gebeurt, maar binnen die extra zorg is het goed om de manier van interventie aan te passen aan de patiënt. Mensen met een probleemgerichte manier van omgaan met moeilijke situaties willen graag weten wat ze te wachten staat. Zij profiteren daarom het meest van informatievoorziening. Andere mensen willen juist liever niets weten omdat ze het dan in hun hoofd alleen maar erger gaan maken. Mensen die gebruik maken van stress vermijdende coping strategieën hebben het meeste baat van het aanleren van afleidende technieken.

Een colonoscopy is een kleine chirurgische procedure waarbij een klein stukje van de maagwand wordt weggehaald. Dit stukje kan dan getest worden op aanwezigheid van afwijkende cellen.

Bij een bone marrow biopsy wordt een  sample gemaakt van een bot.

Als kinderen geopereerd moeten worden is het soms handig om ze eerst aan de hand van een boekje of met een pop te laten zien wat er gaat gebeuren.

14: De invloed van ziekte op je kwaliteit van leven

Ziekte en kwaliteit van leven

Goede gezondheidszorg is veel meer dan het streven naar goede klinische resultaten. Zeker wanneer mensen chronisch ziek zijn en dus vaak of langdurig in een ziekenhuis of andere instelling moeten verblijven, is het belangrijk dat het hen daar zo comfortabel mogelijk wordt gemaakt. We hebben in de voorgaande delen al gezien hoe belangrijk iemands psychische toestand is voor het verloop en herstel van ziekte. De kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg is iets wat hier ook zeker aan bijdraagt.

Levenskwaliteit (quality of life, QoL) is een oordeel van het individu over zijn eigen leven op een bepaald moment. Gezondheidsgerelateerde QoL slaat op het ervaren van (on)gezondheid of ziekte en wordt geassocieerd met een bepaalde staat van mentaal en fysiek functioneren en hoe je je voelt op je werk, in je studie of als ouder.

Volgens de World health organisation (WHO) beslaat QoL de volgende aspecten:

1. physical health (fysieke gezondheid): pijn, energie, discomfort, slaap;

2. psychological (psychologische gezondheid): positieve gevoelens, zelfvertrouwen, geheugen en concentratie;

3. level of independence (mate van onafhankelijkheid): zelf zorg, activiteiten, mobiliteit, medicatie, werkcapaciteit;

4. social relationships (sociale relaties): persoonlijke relaties, sociale steun, seksuele activiteit;

5. relation to environment (relatie met de omgeving): fysieke veiligheid en zekerheid, financiële bronnen, mogelijkheden om te leren, transport;

6. spirituality, religion and personal beliefs (spiritualiteit: religie en/of overtuigingen).

Onderzoek naar QoL heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op de fysieke aspecten van het menselijk welzijn. En hoewel het er zeker een onderdeel van is, zegt het lang niet alles. De ene man met een gebroken been is de andere niet. Er speelt nog een psychische factor.

Invloeden op QoL

• Leeftijd: het (beperkte) onderzoek van QoL bij kinderen is vooral gericht op kinderen met een chronische ziekte zoals astma of epilepsie. Ziektes die chronisch zijn, maar niet direct en niet per se levensbedreigend. Volgens Bowling hebben sommige ziektes een extra invloed op kinderen die je bij volwassenen niet ziet. Bij kinderen neemt het vaker de mogelijkheid weg om te sporten of met leeftijdgenootjes te spelen. Dit kan veel invloed hebben op hun zelfvertrouwen, humeur en ontwikkeling. Van meeste invloed op de QoL zijn de zwaarte van (eventuele) aanvallen, het verlies van onafhankelijkheid, beperkingen in het dagelijks leven, de zorgen over de reacties van anderen en zorgen over bijwerkingen van medicijnen. De algemene QoL wordt minder beïnvloed door gezondheid en ziekte dan door economische factoren. De leeftijd waarop iemand een beroerte krijgt heeft geen directe invloed op de QoL. Voor iemand van 75 heeft dit dezelfde gevolgen voor zijn QoL als voor iemand van 45. Bij oudere mensen speelt wel meer de angst om hun zelfstandigheid kwijt te raken en afhankelijk te worden van anderen. Oudere mensen met een beperkende ziekte maken zich vooral zorgen om hun fysiek functioneren en fysieke activiteit, sociale steun en sociaal contact. Het soort ziekte heeft minder invloed op de QoL dan deze aspecten. Niet-beperkende chronische ziektes hebben geen invloed op de QoL.

• Cultuur: in westerse culturen wordt gezondheid en gezondheidszorg gezien als iets individueels, in niet-westerse culturen is het vaak een collectieve zorg. Cultuur bepaalt mede hoe mensen omgaan met pijn, hoe ze tegenover moderne of traditionele behandelingen staan, hoe afhankelijk ze willen en kunnen zijn en hoe ze gewend zijn te communiceren. In vergelijking met westerse mensen zijn Chinezen anders wat betreft sociale steun en zij communiceren vooral door een specialist te vertellen over hun directe klachten. Dat laatste heeft ook invloed op hun eigen beschrijving van hun QoL.

Kenmerken van de ziekte en kwaliteit van leven

De ernst en duur van een ziekte hebben meestal niet heel veel invloed op de QoL. Wat wel van grote invloed is, is de manier waarop iemand zijn ziekte benadert (appraisal) en hoe hij er mee omgaat (coping). Wanneer een ziekte geen dingen bij iemand wegneemt die hij belangrijk vindt in het leven, zal de invloed op de QoL beperkt blijven. Heftige en langdurige pijn zijn voorbeelden van ziekteaspecten die wel veel invloed hebben op de QoL.

Neurologische gevolgen zoals geheugenverlies of aandachtsproblemen kunnen een negatieve invloed hebben op iemand zijn fysiek en psychisch functioneren, twee hoofdelementen van de QoL. Ook kunnen deze beperkingen er voor zorgen dat iemand niet meer zo goed in staat is om zijn QoL te beoordelen.

Kenmerken van de behandeling en kwaliteit van leven

Onderzoek naar verschillende soorten behandelingen worden meestal gedaan om te kijken wat voor effect een behandeling heeft op een bepaalde subpopulatie of om te kijken of verschillende behandelingen een verschillend effect hebben op de QoL. Zo blijkt uit onderzoek naar kinderen met kanker dat de kinderen in remissie een hogere QoL hebben dan de kinderen die een intensieve behandeling ondergaan.

Een onderzoek met leukemiepatiënten vergeleek twee soorten beenmergtransplantatie (BMT) met chemotherapie. Aan beide vormen van BMT ging een zware vorm van chemotherapie vooraf. Uit onderzoek achteraf bleek dat de mensen die BMT hadden ondergaan vermoeider waren, meer sociale en seksuele problemen hadden en dat hun werk en vrije tijd vaak verstoord werd door gevolgen van de behandeling. Het ontvangen van beenmerg van een naast familielid bleek ook een groter negatief effect op iemand zijn QoL te hebben dan wanneer het beenmerg van een onbekende donor was.

Wanneer je mensen die in hun jeugd MBT hebben ondergaan vergelijkt met mensen die in hun jeugd geen BMT hebben ondergaan, wordt er geen verschil in QoL gevonden. Ook niet als de algemene gezondheid van de BMT-groep lager was. Hieruit zou je kunnen concluderen dat het ondergaan van een zware behandeling in de jeugd geen blijvende effecten heeft op de QoL.

Psychosociale invloeden op de kwaliteit van leven

Onder fysiek gezonde mensen blijken angst en angststoornissen een negatieve invloed te hebben op QoL. Symptomen van angst en depressie bij mensen die de afgelopen vijftien dagen een hartaanval hebben gehad, zijn een goede voorspeller voor een lagere QoL. Etnische herkomst bleek ook invloed te hebben op de QoL. Niet-blanke mensen, zo bleek uit verschillende onderzoeken, hebben over het algemeen een lagere QoL dan blanke mensen.

Op een ontwijkende manier omgaan met de situatie blijkt positief bij te dragen aan de QoL wanneer de situatie ook daadwerkelijk niet de controleren is. Wanneer iemand in een dergelijke situatie invloed wil uitoefenen op zaken die buiten zijn macht staan, is dat alleen maar frustrerend. Wanneer mensen bijvoorbeeld hun chronische pijn leren accepteren heeft dat een positieve invloed op hun QoL.

Van alle bronnen waarop mensen eventueel kunnen terugvallen in moeilijke tijden, zoals wanneer zij ziek zijn, is sociale steun één van de belangrijkste. Er zijn allerlei positieve relaties gevonden tussen (vermeende) sociale steun en omgang met en aanpassing aan de ziekte.

De richting van de causaliteit is echter niet altijd even duidelijk. Wanneer één van de twee factoren verandert, wanneer dus of de QoL verandert of de (vermeende) sociale of emotionele steun, is het niet altijd zo dat de andere factor ook verandert. Uit onderzoeken die op deze manier naar de twee factoren kijken, kun je dus niet altijd concluderen dat de twee factoren onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.

Doelen en QoL

De zelfregulatie theorie van Carver en Scheier beschrijft het proces van het bereiken van doelen met betrekking tot ziekte. Wanneer een ziekte iemand het bereiken van zijn doelen moeilijker of onmogelijk maakt zal dit de QoL verstoren. Het benaderen van de gebeurtenis (de ziekte), de verstoorde benadering van het doel, verwachtingen van het uiteindelijke resultaat, benadering van de eventuele bronnen en de manier van coping hebben allemaal invloed op de QoL.

Zo kan de ziekte-specifieke QoL soms voorspeld worden uit de voorafgaande QoL, vermijdende coping en een weinig stressvolle benadering van het geheel. Het stellen van doelen aan jezelf, zoals dingen voor anderen willen doen en veel plezier maken, na een (hart)operatie wordt geassocieerd met angst, depressie en een lage QoL (self report). Het stellen van doelen zorgt er waarschijnlijk voor dat iemand een andere betekenis geeft aan de ziekte. Iemand ziet de ziekte dan namelijk eerder als ‘iets’ dat er voor zorgt dat sociale contacten moeilijker gaan en dat hij minder kan betekenen voor anderen.

Coronary angioplasty is een procedure waarbij een kleine ballon wordt geplaatst in een geblokkeerde coronaire ader van een persoon met atheroma.

Het meten van kwaliteit van leven

Er zijn verschillende redenen om onderzoek te doen naar de QoL en de QoL van mensen vast te stellen. Instellingen en specialisten willen mensen goed kunnen informeren over de effecten die een bepaalde behandeling waarschijnlijk op hen zal hebben. Ook willen zij de patiënten informatie kunnen verstrekken over wat zij het beste kunnen doen om de nare effecten van de behandeling zo veel mogelijk te beperken, bijvoorbeeld door hen te wijzen op het belang van sociale steun.

Onderzoek naar QoL kan ook een goed beeld geven over welke alternatieve interventies het meest geschikt zijn. Vaak worden interventies vergeleken op het gebied van kosten en klinische uitkomsten, maar vooral wanneer de klinische resultaten even goed zijn, is het belangrijk dat men voor de interventie kiest die het best bij de patiënt past.

Wanneer iemand gevraagd wordt naar zijn QoL krijgt de specialist een beter beeld van de algemene toestand van de patiënt. Dit kan de communicatie tussen patiënt en behandelaar verbeteren. De behandelaar heeft dan een beter beeld van wat de punten zijn waar de patiënt moeite mee heeft. Daardoor kan hij zijn informatieverstrekking beter aanpassen aan de specifieke kenmerken van de patiënt en beter helpen bij het kiezen tussen verschillende behandelingen.

Een belangrijke kanttekening bij het meten van QoL is dat fysieke, emotionele en sociale kenmerken geen onderdelen zijn van de QoL. Ze kunnen wel verklaren waarom iemand zijn QoL laag vindt, maar staan er qua betekenis los van. Dan kun je je nog afvragen of je beter de algemene QoL van iemand kunt meten, of dat je het onderzoek beter kunt richten op de ziekte-specifieke QoL. Wanneer je de algemene QoL meet, kun je verschillende ziektegroepen goed met elkaar vergelijken. Echter, je mist dan misschien de punten die specifiek zijn voor een bepaald soort ziekte, zoals de angst voor het terugkomen van kanker. Specifieke metingen nemen dat soort punten wel mee, maar dan kun je ziektes weer moeilijker met elkaar vergelijken.

• Uitvoerbaarheid: bij sommige condities is het lastig om een QoL uit te voeren. Bijvoorbeeld bij mensen met ziektes waar de communicatie verstoort is, kunnen geen interviews worden afgenomen. Door de interviews af te nemen bij gemachtigde ontstaan er een aantal methodologische problemen. Resultaten kunnen bijvoorbeeld niet goed me elkaar vergeleken worden, of de resultaten moeten worden gestandaardiseerd.

• Response shift: sommige individuen met beperkende ziektes geven soms aan een hogere QoL te hebben dan gezonde mensen. Onderzoekers denken dat dit te maken heeft met de response shift; veranderingen in subjectieve verslagen van mensen waarvan hun gezondheidsstatus is veranderd. Waarschijnlijk hebben ze vanwege hun ziekte overtuigingen aangepast.

• Cultuur: de QoL heeft zich ontwikkelt in de Engelse taal en moet dus worden vertaald als hij in andere landen wordt afgenomen. Hierdoor gaat soms de betekenis van vragen verloren. Bepaalde begrippen kennen ze niet in andere landen en bepaalde ziektes hebben een andere prevalentie. Culturele verschillen hebben invloed op statistische gegevens, waardoor de conclusies ook zijn beïnvloed door culturele verschillen.

• Age: als er bij een kind een QoL wordt afgenomen, moeten er ook kinderversies van de QoL aanwezig zijn. Bij een kind en volwassene zijn andere aspecten van belang in de ontwikkeling. Daarnaast zijn kinderen van een bepaalde leeftijd niet in staat om bepaalde dingen te begrijpen. Abstracte domeinen als gevoelens worden pas ontwikkeld rond het zevende levensjaar. Als ouders de QoL invullen voor het kind, zal dit niet volledig overeenkomen met de gevoelens en gedachtes die het kind heeft.

15: De impact van ziekte op patiënt en familie

Ziekte en emoties

Tot nu toe hebben we het voornamelijk gehad over de invloed van ziekte op de patiënt. Nu zullen we ons ook richten op de naasten van de patiënt, die vaak fungeren als informele verzorgers. Het zorgen voor een chronisch ziek familielid heeft zowel positieve als negatieve invloed op iemand.

Fasemodellen

Mensen met een chronische ziekte moeten een aantal moeilijkheden trotseren, namelijk:

• Uncertainty (onzekerheid): de periode dat iemand er achter komt wat de ziekte inhoudt, hoe erg de symptomen zijn en wat dit betekent voor zijn leven.

• Disruption (verstoring): wanneer iemand er achter komt dat zijn ziekte ernstig is. In deze periode ervaart iemand veel stress en is iemand erg afhankelijk van de omgeving.

• Striving for recovery (het streven naar herstel): in deze periode probeert het individu controle te krijgen over de ziekte en de symptomen en zoekt hij een manier om hiermee te kunnen omgaan.

• Restoration of wellbeing (herstel van het welzijn): in deze fase past iemand zijn emotionele beeld aan. De ziekte en de consequenties daarvan worden geaccepteerd.

Zoals voor alle fasemodellen geldt ook voor dit model dat niet iedereen elke fase doorloopt en dat niet iedereen vloeiend door de verschillende fases gaat.

Er zijn ook een aantal fasen met betrekking tot kanker:

1. Initial response: de initiële respons, bijvoorbeeld ongeloof en shock. Individuen proberen zich in deze fase te verdedigen tegen de implicaties van de diagnose en zullen wellicht niet de informatie helder ontvangen.

2. Dysphoria: deze fase kan twee weken duren. In deze fase zien individuen hun ziekte reëel in, waardoor zij symptomen van stress, insomnia, verminderde concentratie en angst kunnen ervaren. Wanneer er informatie beschikbaar komt over de behandeling zullen gevoelens van hoop en optimisme gaan strijden met stressvolle gevoelens.

3. Adaptation: deze periode kan weken of maanden duren. In deze fase past de patiënt zich meer positief aan aan zijn diagnose en probeert hij/zij copingstrategieën te ontwikkelen.

Uit onderzoek naar kankerpatiënten blijkt dat sommigen onder hen de terminale fase ingaan, terwijl zij hun ziekte nog niet geaccepteerd hebben. Sommige patiënten accepteren hun ziekte steeds minder naarmate de dood dichterbij dreigt te komen. Het is ook erg afhankelijk van het verloop van de ziekte, in welke fase iemand verkeert. Op het ene moment kan iemand bezig zijn met het accepteren van zijn omstandigheden en het volgende moment blijkt de toestand erger te zijn dan verwacht. Er is veel kritiek op fasemodellen, omdat deze modellen verwachtingen hebben over de reacties van mensen op bepaalde ziektes, terwijl de reacties van mensen enorm verschillen van persoon tot persoon.

Reacties op de diagnose

Negatieve emotionele reacties

De meest bekende levensbedreigende ziektes zijn kanker, HIV, een hartaanval, een beroerte en diabetes. Wanneer iemand te horen krijgt dat hij één van deze ziektes of aandoeningen heeft (gehad) zal dat hoog emotionele reacties bij iemand oproepen.

Bij kankerpatiënten ligt het stressniveau meestal even hoog als bij gezonde mensen, maar het verschil is dat dit niveau bij kankerpatiënten op sommige momenten omhoog springt. Zulke momenten zijn bijvoorbeeld wanneer zij onder behandeling gaan, wanneer zij onderzoeksresultaten moeten afwachten en krijgen en wanneer de eindfase van de ziekte is aangebroken en er geen medische hulp meer geboden kan worden. Van de mensen met het HIV-virus is 20 tot 30 % (op sommige momenten) depressief. Bij de vrouwen met HIV komt depressie vier keer zo vaak voor als bij de mannen met HIV.

Bij patiënten met diabetes, een ziekte waarbij iemand veel discipline moet opbrengen om zijn dieet te controleren, komt de algemene angststoornis vaak voor. De prevalentie ligt bij diabetici op 14 procent, wat heel wat hoger is dan de prevalentie van de gehele populatie, die ligt namelijk op 3 à 4 procent.

Wanneer iemand niet verder geholpen kan worden en de behandelingen gestopt worden, wanneer iemand zogezegd ‘opgegeven’ wordt, heeft dit vaak een dubbel effect op de patiënt en zijn omgeving. Ten eerste is het natuurlijk ontzettend moeilijk om te accepteren dat er nu echt niets meer gedaan kan worden, maar los daarvan zijn er nog meer invloeden van toepassing als iemand niet meer door specialisten geholpen wordt. Aan de ene kant hoeft de patiënt geen vermoeiende, slopende behandelingen zoals chemotherapie meer te ondergaan, is hij van de bijwerkingen verlost en kan hij meestal naar huis. Aan de andere kant krijgt iemand vaak het gevoel in de steek gelaten te worden, omdat er geen of minder medische begeleiding is. Vaak heeft de patiënt een goede band opgebouwd met de artsen en het ziekenhuispersoneel. Die contacten vallen ineens weg. Deze punten gaan ook op wanneer iemand naar huis mag omdat hij voldoende is hersteld.

Wanneer iemand op een diagnose reageert met angst, verdriet of zelfs depressie, heeft dit meer gevolgen dan dat het alleen nog vervelender is voor die persoon. Mensen die depressief worden na een beroerte blijken meer te gaan roken dan mensen die niet depressief reageren. HIV- seropositieve homoseksuele mannen blijken twee keer zoveel onveilige seks te hebben na hun diagnose, wanneer zij ook aan de symptomen van depressiviteit voldoen, dan de controlegroep van HIV-seropositieve homoseksuele mannen die niet depressief zijn. Ook heeft depressie invloed op de mate waarin iemand ernaar streeft zijn situatie weer terug te brengen in de staat zoals die was voor de diagnose. Wanneer iemand depressief is, is de kans aanzienlijk kleiner dat diegene bijvoorbeeld weer aan het werk gaat.

Positieve emotionele reacties

Hoewel er niet veel onderzoek naar gedaan wordt, blijkt dat veel mensen ook positieve gevolgen ondervinden wanneer zij een ernstige ziekte blijken te hebben. Ongeveer 60% van de mensen met een chronische en/of levensbedreigende ziekte kan concrete positieve veranderingen noemen.

De meest genoemde positieve gevolgen zijn:

• hechtere relaties met naasten;

• grotere waardering voor het leven;

• een gevoel van vergrootte persoonlijke kracht;

• grotere mate van spiritualiteit;

• een verandering in levensprioriteiten en doelen.

Of mensen positieve gevolgen zullen ervaren hangt samen met de manier waarop zij de ziekte benaderen, wat zij zelf in huis hebben om met de ziekte om te gaan (self efficacy) en hoeveel sociale steun zij ontvangen.

Veel mensen geven aan dat zij het leven en de dingen die zij hebben, veel meer zijn gaan waarderen sinds zij ziek zijn. Ze beseffen dat kleine dingen een mens gelukkig kunnen maken, nu ze weten dat het zo afgelopen kan zijn. Mensen die een ziekte overwinnen zijn vaak blij omdat het voelt alsof zij een tweede kans krijgen.

Acceptance coping houdt in dat het individu de realiteit van de situatie inziet en het feit dat de situatie onveranderbaar is.
Social comparison is het proces waarbij een persoon of groep mensen zichzelf vergelijkt met anderen.

Uit onderzoek is gebleken dat individuen met veel sociale steun een grote mate van benefit finding aangeeft, ongeacht zijn of haar mate van acceptance coping of social comparison.

Omgaan met ziekte

De manieren waarop mensen omgaan met ziekte zijn niet anders dan de manieren waarop mensen omgaan met andere (nare) gebeurtenissen. Wanneer het om ziekte gaat komen er wel andere dingen kijken bij de benadering, dan wanneer het om andere levensgebeurtenissen gaat, namelijk:

• de symptomen van de ziekte;

• pijn;

• onzekerheid over het verloop van de ziekte;

• verandering van zelfbeeld en zelfvertrouwen;

• veranderingen in relaties met familie en vrienden.

Moos en Schaefer beschreven in 1984 drie processen die iemand doormaakt wanneer hij ziek wordt.

1. Cognitieve benadering: de patiënt bekijkt wat de ziekte voor gevolgen heeft voor zijn verdere leven.

2. Adaptieve taken: de patiënt doet dingen die te maken hebben met het ziek zijn, zoals leren omgaan met de ziekte en de eventuele behandeling, en dingen om zijn emotionele balans te handhaven en zijn sociale relatie te onderhouden.

3. Copingvaardigheden: de patiënt vervalt in een manier van omgaan met de situatie die of benaderingsgericht, probleemgericht of emotiegericht is.

Ontkennen en ontwijken

In het begin kan het ontkennen van een gebeurtenis een gemakkelijke en effectieve manier zijn, om de omgang met hetgeen er gebeurd is, dragelijk te maken. Op langere termijn echter blijkt het ontkennen van een vervelende gebeurtenis negatieve effecten te hebben. Het zorgt er veelal voor dat iemand inefficiënte copingstrategieën ontwikkelt.  Het leidt tot meer depressie en meer verdriet en zorgen. Bij adolescenten lijkt het ontkennen geen negatieve gevolgen te hebben. En bij een groep patiënten met reuma werd ontkenning zelfs geassocieerd met positieve uitkomsten. Wellicht is ontkenning een goede manier om met langdurige pijn om te gaan, zo verklaren de onderzoekers deze resultaten.

Probleemgerichtheid en acceptatie

Wanneer iemand zijn ziekte accepteert en vervolgens leert omgaan met de ziekte, wordt dat geassocieerd met minder zorgen en verdriet. Probleemgerichtheid wordt geassocieerd met een betere, positievere gemoedstoestand terwijl emotiegerichtheid geassocieerd wordt met een negatievere gemoedstoestand. Individuen gebruiken echter geen enkele coping strategie. Er worden vaak meerdere soorten copingstrategieën tegelijkertijd gebruikt en gedurende de ziekte kan dit veranderen. Cultuur kan ook van invloed zijn op de soort copingstrategieën die gebruikt worden. Daarnaast is de tijd waarin men leeft van grote invloed op de heersende overtuigingen en verwachtingen. Hierdoor verandert ook de kijk op de ziekte, het stigma en de mogelijke behandelingen.

Familiekwesties

Ziek worden doe je niet alleen. Of de band met de familie nu goed is of minder goed, er is altijd een sociaal netwerk en een familie die er tenminste van af weten. McCubbin en Patterson beschrijven een fasemodel dat aangeeft hoe families zich stapsgewijs aanpassen aan een verstoring.

1. Stage of resistance (de verzetsfase): de familieleden proberen datgene wat er gebeurd is te ontwijken of te ontkennen.

2. Stage of restructuring (de fase van herstructurering): de familieleden beginnen te beseffen en te erkennen wat er gebeurd is en gaan hun levens opnieuw vormgeven.

3. Stage of consolidation (fase van stabilisatie): nieuwe rollen en posities binnen de familie worden permanent: iedereen went er aan. Als de zieke niet zal herstellen krijgen familieleden ook andere ideeën over het leven, ziekte, gezondheid, gedrag, enzovoort.

Binnen deze drie fases zijn er nog drie dimensies te formuleren die het functioneren van de familie beschrijven: cohesie, aanpasbaarheid en communicatie. Wanneer de familie wat deze drie begrippen betreft in balans is, dat wil zeggen, wanneer zij goed samenwerken, een goede emotionele band hebben, zich aan (willen) passen aan nieuwe situaties of regels en effectief kunnen communiceren, zullen zij zich beter kunnen aanpassen aan levensgebeurtenissen binnen de familie.

Eiser en Havermans deden onderzoek naar de families van kinderen met astma, diabetes, epilepsie, leukemie of hartproblemen, en kwamen uit op vier punten waar de ouders zich mee bezig houden:

1. Autonomie: het welzijn willen handhaven door gebruik te maken van sociale relaties.

2. Medische zorg (het geloven in de effectiviteit en helpen waar dat mogelijk is)

3. Sociale steun

4. Steun van de familie

Hoe langer de ziekte duurt, hoe minder er gebruik gemaakt wordt van sociale steun. Ouders met oudere zieke kinderen hadden minder problemen met de vier bronnen. Ouders van kinderen met hartproblemen en leukemie steunen meer op de dingen die de medische zorg hen te bieden heeft. Moeders gebruiken alle vier de bronnen meer dan vaders en beide ouders hebben het moeilijker wanneer zij met de situatie om proberen te gaan door hun autonomie te willen behouden. 

Verzorgen

Van alle onbetaalde, niet-professionele verzorgers is iets meer dan de helft vrouw. De leeftijden van deze mensen ligt meestal tussen de 45 en 65. De meeste van deze verzorgers hebben te maken met iemand met een chronisch probleem, zoals dementie, problemen met mobiliteit, en mentale, emotionele of neurologische problemen. Bij deze tak van zorg staat vooral het economische voordeel voor de maatschappij voorop. Het welzijn van de verzorger krijgt meestal minder aandacht, terwijl dat wel erg belangrijk is, ook voor de patiënt. Als de patiënt goede zorg krijgt, heeft dat ook een positief effect op degene die verzorgt.

Steunende relaties

De patiënt is wat betreft verzorging op lange termijn afhankelijk van ondersteunende relaties. De kwaliteit van deze relaties hebben een belangrijk aandeel in het herstel.

Andere voordelen van dergelijke relaties zijn:

• Verminderde afhankelijkheid van de behandeling en zelfzorg

• Betere emotionele aanpassing en omgang met stressvolle gebeurtenissen

• Beter fysiologisch functioneren

• Verminderde mortaliteit

Het is niet de absolute zorg die verschil maakt, maar vooral de waargenomen kwaliteit en het vermeende nut hiervan doen de patiënt goed.

Het nut van de zorg

Er zijn een aantal aspecten van zorg die voor patiënten van verschillende ziektes nuttig bleken te zijn. Voorbeelden van die aspecten zijn praktische hulp, het uiten van liefde, begrip en bezorgdheid. Ook werd er consistentie gevonden in de acties die niet nuttig zijn: doen alsof de situatie niet zo veel voorstelt, overdreven vrolijk doen, het effect van de ziekte op de patiënt onderschatten en kritisch zijn of te veel vragen van de patiënt. Mensen die de hulp van hun verzorger als niet nuttig of onprettig ervaarden bleken minder tevreden te zijn met zichzelf en met hun levenspartner, en meer tekenen van depressie te vertonen. Het negatieve effect van de niet nuttige zorg is in verhouding groter dan de positieve effecten van de nuttige zorg. Patiënten die heel erg beschermd worden door de verzorger denken zelf minder aan te kunnen, hebben minder zelfvertrouwen en minder motivatie om te herstellen.

De consequenties van zorg

De emotionele impact: uit onderzoek blijkt dat zeker drie kwart van de mensen die iemand verzorgen significante emotionele problemen hebben. Ook blijken hun fysieke gezondheid en tevredenheid met het leven minder te zijn. Ook hebben verzorgers vaker een depressie dan andere mensen. De emotionele problemen worden voornamelijk gevonden bij vrouwelijke verzorgers.

De fysieke impact: uit onderzoek blijkt dat de vrouwelijke partners van iemand met de diagnose kanker de eerste zes maanden na de diagnose zelf een mindere gezondheid hebben. Bij mannelijke partners en/of verzorgers is dit effect (nog) niet gevonden.

De immunologische impact: er is vaak aangetoond dat zorg op lange termijn de effectiviteit van het immuunsysteem onderdrukt. Zo blijkt uit onderzoek dat de levenspartners van iemand met Alzheimer per jaar meer dagen ziek zijn dan mensen in de controlegroep. Dit effect van verminderde weerstand en het minder werken van het immuunsysteem wordt vooral gevonden bij oudere verzorgers. Bij jongere mensen die iemand verzorgen zijn de onderzoeksresultaten minder consistent. Er zijn aanwijzingen dat de gevonden effecten op het immuunsysteem samenhangen met de stress die de verzorgende ervaart.

De positieve effecten van verzorgen: hoewel het nu misschien lijkt alsof het alleen maar negatieve effecten voor jezelf heeft als je iemand verzorgt, zijn er gelukkig ook veel positieve effecten. Wanneer het om levenspartners gaat, wordt er vaak meer ‘quality time’ samen doorgebracht. Eerst was er geen tijd om samen iets leuks te doen, maar zodra iemand ernstig ziek is, wordt daar meer de tijd voor genomen en is dit vaak ook een onderdeel van de zorg. Hierdoor wordt de relatie intiemer en hechter. De verzorgende partij voelt zich vaak nuttiger en meer gewaardeerd. Er zou nog onderzoek gedaan moeten worden naar het gecombineerde effect van de positieve en negatieve impact op verzorgers.

Invloeden op het effect van de verzorging: als de patiënt veel van zijn verzorgende vraagt of moeilijk gedrag vertoont, heeft dat meer impact op de verzorger dan wanneer de fysieke zorg zwaar is. Depressie onder de verzorgers is vooral te voorspellen uit de toename van negatieve eigenschappen van de patiënt. Andere voorspellers zijn de leeftijd en ziekte van de patiënt, het gevoel van de verzorgende dat hij een goede relatie heeft met de zieke en verandering in de levensstandaard. Al deze determinanten kunnen snel veranderen en maken de totale invloed tot een dynamische variabele. Wanneer de negatieve eigenschappen van de zieke toenemen of erger worden voorspelt dat depressie bij de verzorgende, en wanneer de positieve eigenschappen afnemen maakt dit de taak zwaarder voor de verzorgende.

De invloed van het karakter van de verzorgende: het spreekt voor zich dat het stressvol voor de verzorger is wanneer hij niet beschikt of denkt niet te beschikken over de kwaliteiten of bronnen die nodig zijn om de zieke te verzorgen. Hierop van invloed zijn iemand zijn motivatie, sociaal-economische factoren, andere dingen die stress veroorzaken, de cognitieve benadering van de situatie en de manier waarop diegene daarmee omgaat. De manier waarop de verzorgende denkt over ziekte heeft veel invloed op de mate waarin de verzorgende gestrest of bang zal zijn. Dit gaat vooral op wanneer de ziekte chronisch is of erg lang zal duren. Het is ook belangrijk dat de verzorgende zelf goede sociale steun krijgt.

16: Pijn

De ervaring van pijn

Pijn is niet simpelweg het aan of afwezig zijn van pijnprikkels. Er is een aantal fysiologische en psychologische verklaringen voor waarom en hoe we pijn ervaren. Mensen reageren anders op acute pijn dan op chronische pijn en er zijn dus ook verschillende manieren om met die twee soorten pijn om te gaan.

De meeste mensen hebben wel eens pijn ervaren. Pijn ervaren is voor de meeste mensen niet prettig, maar het is meestal wel functioneel. Het waarschuwt ons voor schade aan het lichaam. De pijn zorgt ervoor dat je voorzichtig omgaat met die pijnlijke plek. Mensen met een aangeboren afwijking waardoor zij geen pijn kunnen ervaren, sterven meestal op jonge leeftijd. Zij reageren namelijk niet op de symptomen van ziekte en zoeken dus ook zelf geen hulp. Deze aandoening staat bekend onder de naam congenital universal insensitivity to pain (CUIP).

Ondanks de beschermende en waarschuwende effecten van pijn is pijn erg vervelend en soms zelf ondragelijk als het te lang duurt. Soms doet een plek nog pijn terwijl het weefsel allang geheeld is en soms voelen mensen pijn in ledematen die geamputeerd zijn. Dit laatste fenomeen wordt fantoompijn genoemd.

Soorten pijn

Acute pijn: de meeste mensen hebben acute pijn die niet meer dan een paar minuten aanhoudt, maar de definitie van acute pijn omschrijft pijn die minder dan drie tot zes maanden aanhoudt. De meeste soorten acute pijn zijn het gevolg van een verwonding en verdwijnt dus meestal vanzelf wanneer de verwonding hersteld is. Acute pijn kan ook een terugkerend fenomeen zijn, wanneer het bijvoorbeeld gaat om de pijn van migraine.

Chronische pijn: chronische pijn wordt gedefinieerd als pijn die langer dan drie tot zes maanden aanhoudt. Chronische pijn begint vaak als acute pijn die niet of langzaam herstelt. In deze categorie kun twee soorten pijn onderscheiden:

• Een zachte, rustige pijn: de pijn is altijd ongeveer even erg.

• Chronische, progressieve pijn: de pijn wordt na verloop van tijd erger.

Je kunt ook onderscheid maken in de aard van de pijn, zoals het gevoel van de pijn zelf (stekend, brandend, zeurend), de ernst van de pijn (variërend van mild tot ondragelijk) en het patroon (kort, langdurig of terugkerend).

Prevalentie

Chronische pijn komt vaker voor dan de meeste mensen denken. Zo blijkt uit een grootschalig onderzoek dat 21% van de populatie wel eens een vorm van chronische pijn heeft ervaren. De meest voorkomende oorzaken zijn verwondingen, gezondheidsproblemen en sportblessures. Oudere mensen hebben vaker last van chronische pijn, maar de verklaring daarvoor is waarschijnlijk dat de gezondheid van oudere mensen minder goed is dan de gezondheid van jonge mensen. Mensen met een fysiek zware baan gaven ook vaker aan chronische pijn te ervaren. Gescheiden mensen gaven vaker aan pijn te hebben (gehad) dan getrouwde mensen.

De meest voorkomende plaatsen van pijn zijn de rug, de buik en het hoofd. Van alle redenen waarom mensen de dokter bezoeken heeft 40% te maken met pijn. De meeste mensen die met pijnklachten naar de dokter gaan melden ook dat zij door de pijn beperkt worden in hun bewegingsvrijheid en fysieke mogelijkheden.

Leven met pijn

Chronische pijn heeft veel meer effect dan alleen het nare gevoel zelf. Wanneer je even veel pijn hebt en weet dat het weer over zal gaan is dat iets heel anders dan wanneer de pijn er altijd zal zijn. Het kan mensen weerhouden van fysieke en sociale activiteiten en het kan het uitoefenen van hun werk onmogelijk maken. Dat laatste kan dan weer financiële gevolgen hebben. Geen wonder dat er veel depressie wordt gevonden bij mensen met chronische pijn. De causale richting is niet precies bekend, mensen kunnen depressief worden van de pijn en de gevolgen daarvan, maar door depressie kunnen mensen ook meer gaan letten op de pijn. Het is niet ongebruikelijk dat depressie er voor zorgt dat iemand meer focust op lichamelijke symptomen. Ook kan depressie er voor zorgen dat mensen zich niet in staat voelen iets te doen aan de pijn, waardoor ze geen moeite doen om de pijn te verminderen.

Toch kunnen mensen met chronische pijn ook positieve gevolgen noemen:

• primaire winst: wanneer het uiten van de pijn resulteert in de reductie van een vervelende consequentie, bijvoorbeeld iemand binnen het gezin neemt een huishoudelijke taak over wanneer de zieke dat niet kan door de pijn.

• secundaire winst: wanneer de pijn resulteert in een positieve uitkomst zoals sympathie of zorg van anderen.

• tertiaire winst: het gevoel van plezier of tevredenheid dat iemand ervaar wanneer hij iemand helpt die aan chronische pijn lijdt.

Die tertiaire winst heeft twee kanten. Op korte termijn maakt het beide partijen blij. Iemand die niet meer hoeft te stofzuigen in huis is blij dat zijn rugpijn op dat moment niet erger wordt, en degene die de taak overneemt is waarschijnlijk blij dat hij wat voor de ander kan betekenen. Maar op een gegeven moment is het positieve effect er niet meer. Degene die niet meer stofzuigt loopt ook noodzakelijke lichamelijke beweging mis en degene die de taak overneemt zal op den duur overbelast raken als het niet bij stofzuigen blijft. Bovendien wordt de taakovername na verloop van tijd normaal voor beide partijen. Degene met pijn denkt er niet meer aan dat hij onder die taak uitkomt en voor degene die het heeft overgenomen voelt het niet meer als direct helpen.

Brena en Chapman (1983) beschreven de zogenoemde “vijf D’s” die resulteren van een dergelijke omgeving:

1. Dramatisation of complaints;

2. Disuse trhough inactivity;

3. Drug misuse (als een gevolg van over-medicatie als een respons op pijngedrag);

4. Dependency on others (door geleerde hopeloosheid en slecht gebruik van persoonlijke coping vaardigheden);

5. Disability due to inactivity.

Biologische modellen van pijn

De meest simpele theorie over pijn is dat er pijnreceptoren in de huid en andere delen van het lichaam zitten en dat deze, wanneer ze geactiveerd worden, pijn veroorzaken. Ze sturen informatie naar het pijncentrum in de hersenen, die door activatie voor de sensorische ervaring van pijn zorgen. Deze theorie wordt ook wel de specificiteit theorie genoemd. Deze theorie werd als eerste voorgesteld door Epicurus en werd later beschreven door Descartes.

Later ontdekte men dat mensen drie soorten zenuwen hebben die op pijn, warmte of kou reageren. Goldscheider voegde daar in 1884 aan toe dat iemand alleen pijn voelt wanneer er wat betreft de stimulatie van de pijnreceptoren een bepaalde drempelwaarde overschreden is. Bij dit soort theorieën is het zo dat de hoeveelheid ervaren pijn in directe relatie staat tot de fysieke schade. Dit is echter niet zo, weten we nu.

Er zijn drie belangrijke factoren die daar mee te maken hebben:

1. pijn terwijl er geen pijnreceptoren zijn: het beste voorbeeld hiervan is fantoompijn. Fantoompijn houdt in dat mensen sensaties hebben die soms extreem pijnvol kunnen zijn, die zij voelen in ledematen die zij niet meer hebben. Zij voelen tintelingen, kramp of steken in bijvoorbeeld hun been dat geamputeerd is. Meestal voelen zij dit vanaf een week tot een half jaar na de amputatie, maar in sommige gevallen gaat de pijn nog jaren lang door. Bij geamputeerde armen komt dit vaker voor dan bij geamputeerde benen. Hetzelfde effect treedt op bij mensen met schade aan de ruggengraat en mensen met verlammingen.

2. pijnreceptoren die geen pijn doorgeven: zoals al eerder beschreven zijn sommige mensen ongevoelig voor pijnprikkels. Zij merken niet dat zij de symptomen van een ziekte hebben en stoppen niet met activiteiten die hen ernstig verwonden. Meestal is de weg die de pijnprikkels moeten afleggen helemaal intact. Het gaat dus om een omgekeerd fantoompijn-effect. Geen pijn ervaren terwijl de pijnreceptoren wel intact zijn. 

3. de invloed van psychologische factoren op de ervaring van pijn: een aantal psychologische factoren beïnvloedt de pijnervaring.

• De gemoedstoestand: angst en depressie verlagen de pijngrens en zorgen ervoor dat iemand vaker aangeeft pijn te hebben. Andersom werkt het ook: pijn beïnvloedt de gemoedstoestand.

• Aandacht: wanneer je pijn aandacht geeft word de pijnervaring vergroot. Iemand die gewond raakt tijdens een belangrijke wedstrijd voelt de pijn meestal pas achteraf, als de adrenaline daalt en er weer aandacht is voor andere zaken dan punten scoren. Uit onderzoek naar aandacht en pijn met de zogenaamde ‘cold pressor test’ waarbij participanten hun hand in een bak ijswater moeten doen, bleek dat mensen die zich daar op konden richten het minder lang volhielden dan mensen die werden afgeleid door een computertaak.

• Cognities: wanneer je denkt dat de pijn erger zal worden is dat op zich al genoeg om te pijn inderdaad als toegenomen te ervaren.

Cognitieve aspecten die een verschil maken zijn:

• de oorzaak waar je de pijn aan toeschrijft;

• opvattingen over de mogelijkheid pijn te negeren;

• opvattingen over de mogelijkheid pijn onder controle te houden;

• verwachtingen over wanneer de pijn zal overgaan, het placebo-effect.

Mensen die denken dat hun pijn te wijten is aan psychologische factoren zullen eerder aan lichaamsbeweging doen dat mensen die denken dat hun pijn fysiek bepaald is. Deze laatste groep mensen is namelijk bang dat door te bewegen de pijn erger wordt. Zeker als er een groot verschil is tussen de verwachte pijn en de daadwerkelijke pijn zullen mensen minder bewegen.

In hoeverre iemand pijn kan tolereren hangt af van onder andere hun eerdere ervaringen met pijn, hun eerdere gedrag ten opzichte van pijn, de mate waarin familieleden pijn kunnen tolereren, locus of control en verwachtingen over hun eigen pijntolerantie.

Mensen met chronische pijn die denken dat zij een verdoving krijgen of een medicijn tegen hun pijn, maar in werkelijkheid een placebo krijgen, melden in twee derde van de gevallen een pijnafname van gemiddeld 50 procent. Dit blijkt uit onderzoek met mensen die last hebben van chronische pijn in de onderrug.

Etnische afkomst en pijn

Een anesthesist die in meerdere landen werkzaam was beschreef hoe mensen uit verschillende landen verschillend verdoofd moesten worden. Mensen uit de Verenigde Staten hadden in vergelijking met mensen uit Groot-Brittannië veel verdoving nodig, terwijl mensen uit Scandinavië weer minder verdoving nodig hadden dan mensen uit de andere twee landen.

Uit een onderzoek naar verdoving binnen de Verenigde Staten bleek dat Afro-Amerikanen meer klaagden over pijn en meer verdoving kregen dan blanke Amerikanen. Een aantal bevindingen over de verschillen in pijnervaring tussen mensen van verschillende etnische afkomst spreken eerdere bevindingen over etnische afkomst en pijn tegen. Er moet dus nog meer onderzoek gedaan worden naar dit onderwerp.

Een psycho-biologische benadering

De ‘Gate Control theory’ van pijn

Tot nu toe weten we dat er twee processen betrokken zijn bij pijnervaring, namelijk de sensorische informatie van de plek van de pijn en de bijbehorende emotionele en cognitieve processen. De gate control theory (GCT) houdt rekening met beide aspecten en wordt erkend als erg goede pijntheorie.

De essentie van het model is dat we pijn ervaren als resultaat van twee processen:

1. Pijnreceptoren in de huid en andere organen geven informatie door over fysieke schade aan een aantal targetpunten in de ruggengraat. Hier maken zenuwen contact met andere zenuwen die de pijn doorgeven aan de hersenen.

2. Op het moment dat de pijnprikkels aankomen in onze hersenen ervaren we ook emoties en cognities. We zijn gealarmeerd of worden bang. Dit heeft tot gevolg dat er weer informatie terug gaat naar het ruggenmerg.

De hoeveelheid pijn die iemand ervaart hangt af van de activiteit van beide systemen. Activering van de sensorische zenuwen opent de deur die de zenuwen naar de pijncentra activeert, zodat de pijn herkend wordt als pijn. Angstige gedachten zorgen er ook voor dat die deur geopend wordt.

Er zijn verschillende soorten zenuwen die de informatie over pijn met verschillende snelheden doorgeven. Zo zijn er de A delta vezels die zorgen voor de ervaring van scherpe pijn. De A delta vezels reageren op lichte aanrakingen, mechanische stimuli en temperatuur. De ervaring is van korte duur.

De C polymodale vezels werken langzamer en geven informatie door over doffe, kloppende pijn. Deze pijn wordt voor langere tijd ervaren dan de pijn die door de A delta vezels veroorzaakt wordt.

De A bèta vezels geven tactiele informatie door, vooral die van vriendelijke aanrakingen. De informatie gaat naar de hersenen waardoor onze eerste reactie is dat we over de pijnlijke plek willen wrijven. Het wrijven activeert de A bèta vezels en omdat die informatie van de vriendelijke aanraking als eerste verwerkt wordt, heeft dit snel een licht verzachtend effect.

De A en C vezels geven pijn door aan plekken in het ruggenmerg die substantiagelatinosa genoemd worden. De zenuwimpulsen zorgen dat de zogenaamde substantie P vrijkomt. Deze substantie zorgt er weer voor dat zenuwvezels als de T (van transmitter) vezels vrijkomen die de pijnsensatie doorgeven aan de hersenen.

Informatie van de A vezels gaat naar de thalamus zodat iemand actie kan ondernemen om weg te gaan van de bron van pijn. Informatie van de C vezels gaat naar het limbisch systeem, de hypothalamus en het autonome zenuwstelsel. Het limbisch systeem maakt de emotionele betekenis en reactie mogelijk en de hypothalamus reguleert de activiteit van het autonome zenuwstelsel zodat iemand snel kan reageren op de pijn.

De resultaten hiervan worden naar beneden langs het ruggenmerg geleid wat er voor zorgt dat een aantal chemische stoffen vrijkomt in de substantiagelatinosa. De belangrijkste en meest bekende stof is endorfine, die de deur sluit waardoor minder pijn ervaren wordt. Activiteit in dit systeem wordt beïnvloed door een aantal factoren die allemaal een invloed hebben op de afgifte van endorfine:

• ocussen op de pijn: je zorgen maken (catastroferen) vermindert de hoeveelheid afgegeven endorfines en opent de poort;

• emotionele en cognitieve factoren: je optimistisch voelen en onbezorgd over de betekenis van de pijn vergroot de afgifte van endorfine en sluit de poort (angst, zorgen, woede of depressie openen de poort);

• fysische factoren:relaxatie vergroot de afgifte van endorfine en vermindert de ervaring van pijn.

De neuromatrix

Hoewel de gate control theory een mooie uitkomst biedt als theorie van pijn kan het helaas niet een belangrijk type van pijn verklaren: phantom limb pain. Melzack heeft daarom een meer complexe theorie gemaakt van pijnmechanismen die dit mysterieuze fenomeen proberen te verklaren. Zijn model heeft drie assumpties:

1. Dezelfde neurale processen die betrokken zijn bij pijnperceptie in het intacte lichaam zijn betrokken in pijnperceptie in de fantoom ledemaat.

2. Alle kwaliteiten die we normaal voelen van ons lichaam, inclusief de pijn, kunnen gevoeld worden in afwezigheid van de inputs van het lichaam.

3. Het lichaam wordt gezien als een eenheid en is geïdentificeerd als de ‘zelf’, gescheiden van andere mensen en de wereld erom heen.

Melzich suggereerde dat het anatomische substraat van de ‘lichaam-zelf’ een groot netwerk is van neuronen die verbonden zijn aan de thalamus, de cortex en het limbisch systeem in de hersenen. Hij noemde dit systeem de ‘neuromatrix’. Een ‘neurosignature’ is een netwerk van informatie over de oorsprong en emotionele reacties van een pijnstimulus. Neurosignatures hebben twee componenten:

1. The body-self matrix: integreert binnenkomende sensorische en emotionele informatie;

2. The action neuromatrix: ontwikkelt gedragsresponsen als een respons op deze netwerken.

Mensen helpen omgaan met pijn

De eerste behandeling tegen acute pijn is meestal een farmacologische behandeling variërend van aspirine tot een opiaat als pethidine. Psychologische interventies komen meestal pas later in beeld, als de pijn langdurig is, als medicijnen niet helpen of als er angst in het spel is. Dit wordt vaak de tweede lijn van interventie genoemd.

Het meten van pijn

De meest gebruikte en snelste manier van het vaststellen van de ernst van pijn is door mensen een visuele schaal te laten invullen. Bijvoorbeeld een schaal van 0 tot 100 waar 0 staat voor geen pijn en 100 voor de ergste pijn die iemand zich maar kan voorstellen. Een nadeel is dat mensen het vaak moeilijk vinden om pijn voor te stellen in numerieke termen.

Een andere manier is mensen te laten kiezen uit een aantal woorden die pijn beschrijven, zoals mild, storend, ondragelijk enzovoort. Bij deze methode is het vaak zo dat mensen erg in het midden van de schaal gaan zitten en ongevoelig zijn voor subtiele verschillen in de omschrijvingen.

Een nadeel van dergelijke metingen is dat het louter de ervaring van de pijn meet. De McGill pijn vragenlijst is ontwikkeld met de bedoeling om dit probleem op te lossen. Het meten is lastiger omdat de methode complex is. Maar het verschaft dan wel een multidimensionale beschrijving van de aard van de pijn. De McGill vragenlijst meet namelijk:

• het soort pijn: alle soorten pijn (stekend, kloppend, kramp enz) komen voor en er moet op een schaal met vier punten aangegeven worden of dit helemaal niet zo is of juist heel erg of iets ertussenin.

• de emotionele reactie op de pijn: bijvoorbeeld of je er moe van wordt, of bang of dat het als straf voelt.

• de intensiteit van de pijn: variërend van ‘geen pijn’ tot ‘ergst mogelijke pijn ooit’.

• de timing van de pijn: of de pijn van korte duur is, van lange duur of dat het een steeds terugkerende en weer wegtrekkende pijn is.

Hoewel deze vragenlijst veel aspecten beslaat vraagt het niets over iemands gedragsmatige reactie op de pijn, en de relatie van pijn tot bewegingen. Gedragsmatige reacties op pijn kunnen verbaal zijn (zuchten, steunen en klagen), motorisch (het gezicht vertrekken, uit balans zijn, langzaam worden, niet kunnen zitten, liggen of staan en hulp zoeken), medicijnen nemen, en beperkingen ondervinden zoals moeten rusten en sommige activiteiten niet kunnen doen.

Acute pijn

Er zijn een aantal dingen die mensen kunnen doen om acute pijn te verminderen. De meeste benaderingen richten zich op: het vergroten van iemands controlegevoel over de pijn en de medische interventie. Als iemand denkt dat hij geen controle heeft over de pijn of wat er met hem gebeurt, kan dat de pijn vergroten. Wanneer iemand in het ziekenhuis is, kan hij/zij bang zijn dat het ziekenhuispersoneel het zo druk heeft dat zij vergeten een verdoving toe te dienen. Of ze zijn bang dat hun pijn zo erg zal zijn dat de verdoving niet sterk genoeg is. Een manier om deze problemen op te lossen is door middel van door de patiënt gecontroleerde anesthesie (PCA; patient-controlled anaesthesia). Dit is een methode waarbij de patiënt zelf kleine hoeveelheden van een verdoven middel aan zichzelf kan toedienen. Uit onderzoek blijk dat patiënten die zichzelf verdoving kunnen geven inderdaad minder angstig zijn en ook minder pijn ervaren. Ook resulteert de methode in het gebruiken van kleinere hoeveelheden verdoving dan wanneer een specialist de hoeveelheid bepaald. Bij kinderen kan deze methode ook toegepast worden.

Het aanleren van copingvaardigheden zoals afleidingstechnieken en ontspanningsoefeningen. Het effect van afleiding is dat mensen niet vervallen in catastrofale gedachten en dat zij niet gaan zitten wachten tot de pijn komt. Door bijvoorbeeld naar muziek te luisteren met een bepaalde opdracht wordt de concentratie verlegd. Wanneer mensen zelf hun gedachten ergens anders op proberen te richten maakt dit de erge gedachten juist erger. Het beste kun je een taak uitvoeren die niet met pijn of emotie te maken heeft.

Ontspanning houdt in dat mensen de spieren in hun lichaam, met name die rondom te pijnlijke plek, leren te ontspannen. Ten eerste is dit effectief omdat het ontspannen van de spieren rondom de pijn ervoor zorgt dat de pijn minder intens ervaren wordt. Ten tweede zorgt ontspanning ervoor dat mensen aan leukere dingen kunnen denken. Het helpt dus ook bij het zoeken van afleiding. Er is ook bewezen dat ontspanning de afgifte van endorfine stimuleert.

Hypnose kan ook worden gebruikt als copingtechniek. Van hypnose wordt gezegd dat patiënten hun sensaties, percepties, gedachten en gedrag erdoor veranderen. De meeste vormen van hypnose zijn gericht op ontspanning, kalmte en welzijn. Of de patiënt wordt gevraagd aan prettige dingen te denken.

Chronische pijn

Een populaire manier om pijn te beheersen is door middel van elektrische stimulatie van A beta vezels. Door deze methode worden ook de C vezels gestimuleerd om endorfinen af te geven. De methode staat bekend onder de naam transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) en maakt gebruik van een klein elektrisch apparaatje die op de pijnlijke plek op de huid wordt geplaatst. Hierdoor kan er een kleine elektrische van lage intensiteit door de huid heen. Het apparaatje wordt meestal meerdere keren per dag gebruikt en ruim 15 minuten per keer. De studies die de effectiviteit van TENS onderzoeken laten uiteenlopende resultaten zien. De meeste studies geven aan dat TENS geen beter resultaat geeft dan een placebo. De studies zijn echter van klein formaat, niet goed gecontroleerd en slechte methodieken. Er is meer onderzoek nodig om de resultaten van TENS te bevestigen.

Ontspanning en biofeedback

Relaxatie kan gebruikt worden om het hele lichaam of juist specifieke lichaamsdelen te ontspannen. Zo kun je je specifiek richten op het ontspannen van de voorhoofdsspieren, wat hoofdpijn kan verminderen. Om bepaalde delen te kunnen ontspannen moet je ook weten welke delen je juist aanspant. Het ontspannen  van specifieke spiergroepen is vaak lastig maar kan bereikt worden met biofeedback technieken. Deze technieken maken gebruik van apparatuur die bepaalde waarden van bijvoorbeeld spanning in het lichaam meet. Zo kan bijvoorbeeld de hartslag gemeten worden of de bloeddruk. Doordat de patiënt steeds feedback krijgt vanuit het lichaam weet de patiënt precies wat zijn toestand is, en weet hij het meteen als het ontspannen gelukt is. Dit voorkomt dat iemand steeds dingen probeert die niet werken. En de feedback werk als een soort beloningssysteem. Zo hoor je bijvoorbeeld een lagere toon wanneer je ontspant, dit zorgt ook voor een conditionering van de juiste technieken.

Een alternatieve manier is het gebruiken van een antidepressivum in combinatie met de biofeedback methode. Het is nog niet precies bekend waarom het slikken van antidepressiva helpt dus verder onderzoek is gewenst. Maar dat het werkt is duidelijk want uit meerdere onderzoeken blijkt dat het slikken van een antidepressivum betere effecten geeft dan het slikken van een placebo.

Gedragsinterventies

Gedragsinterventies voor chronische pijn bestaan vooral uit operante conditionering. Dit principe is gebaseerd op de aanname dat we de pijn van een ander niet kunnen begrijpen, maar dat we alleen pijngedrag kunnen observeren. Fordyce suggereerde daarom dat interventies zich moeten richten op het zien van het pijngedrag van mensen. Het pijngedrag van mensen wordt mede veroorzaakt door de reacties op pijn die zij zien bij anderen. Pijnreacties kunnen heel erg subtiel zijn, een kleine verandering in de gezichtsuitdrukking of de lichaamshouding kan al verraden dat iemand pijn heeft.

Om te voorkomen dat mensen pijngedrag vertonen moet je zorgen dat dit gedrag niet meer beloond wordt en dat ander gedrag juist wel beloond wordt. Zo kun je denken aan het belonen van een geschikte hoeveelheid beweging, iemand afleiden van de aandacht voor beloningen of eerdere reacties op de pijn en verdovende medicatie verschaffen op gezette tijden in plaats van op het moment dat iemand pijn voelt. Op deze manier wordt het nieuwe, effectieve gedrag gestimuleerd. Deze methode is met name effectief wanneer de fysieke oorzaak van de pijn gering is, of wanneer daar toch niets aan te doen is. Het is moeilijker om pijn te negeren of anders te benaderen wanneer een medische ingreep alles op zou lossen.

Cognitieve gedragsinterventies

Cognitieve gedragsinterventies richten zich op het veranderen van gedrag, maar kunnen ook andere delen van pijnervaring beïnvloeden. Actieve deelname aan activiteiten kan iemands aandacht afleiden van de negatieve cognitieve en emotionele reacties. Het weer oppakken van activiteiten waar iemand eerder mee stopte omdat de pijn dit moeilijk maakte vergoot iemands zelfvertrouwen en optimisme. Cognitieve gedragsinterventies spreken deze effecten nog directer aan. Deze methode spreekt de Gate Theory niet tegen, maar richt zich op een aantal factoren die de gate beïnvloeden.

De doelen van cognitieve gedragstherapie zijn:

• de patiënt helpen inzien dat hun pijn te reguleren is. Patiënten worden geholpen met het oplossen van hun eigen problemen rondom de pijn zodat zij zich niet hulpeloos en hopeloos voelen wat betreft de omgang met de pijn.

• de patiënt helpen met het leggen van de relatie tussen gedachten, emoties en gedrag. Hierdoor zien ze in dat doemdenken als effect heeft dat de pijn als erger ervaren wordt.

• de patiënt krijgt tips en leert strategieën die helpen bij het reguleren van de pijn, de emotionele stress en de psychologische problemen. Ze leren effectieve manieren van denken, voelen en gedragen aan.

De cognitieve gedragsinterventies kan zowel in groepsverband als één op één aangeboden worden, wat de prijs-kwaliteit verhouding ten goede komt. De cognitieve verandering moet worden aangeleerd middels een aantal fases, zoals al veelvuldig besproken in voorgaande paragrafen. Zodra mensen door hebben hoe hun gedachten hun ervaringen en gedrag beïnvloeden, kunnen zij meer adaptieve denkwijzen aanleren. Deze gedachtes kunnen gericht zijn op het feit dat de patiënt al eerder met deze pijn kan omgaan, of dat het geen zin heeft om er over te malen of er boos om te worden. Ook kan iemand leren te denken aan ontspanning zodra de pijn opkomt.

Een meer complexe manier van cognitieve gedragsinterventie is proberen uit te vinden welke gedachten de emotionele ongemakken veroorzaken. Deze gedachtes moeten vervolgens gezien worden als hypothesen in plaats van als feiten, zodat de patiënt op zoek kan gaan naar aanwijzingen dat die hypothese niet klopt. Bijvoorbeeld, zodra je pijn in je buik krijgt kun je er meteen vanuit gaan dat dit uren zal duren, maar je kunt ook even diep ademhalen en denken dat het snel weer over zal gaan, net zoals dat vorige week het geval was. De oefeningen worden meestal geleidelijk aan opgebouwd, zodat mensen kunnen wennen aan het nieuwe gedrag en zij heel bewust kunnen leren van de effecten van het nieuwe gedrag.

Andere manieren van interventie die ook veel worden gebruikt zijn positief tegen jezelf praten (‘Ik kan het aan, de pijn is niet voor altijd’), een lange, hete douche nemen, je inbeelden dat je een verdovend middel krijgt en het afspelen van ontspanningsoefeningen of zelfhypnose instructies.

Uit vele onderzoeken blijkt telkens weer dat de cognitieve gedragsinterventies erg effectief zijn. Het blijkt vaak effectiever dan farmacologische of educatie-therapie en andere methoden. De cognitieve gedragstherapie blijkt echter niet effectiever dan andere therapieën in het reduceren van negatieve of catastrofale gedachten. Het belangrijkste element is dat mensen actiever worden dan ze eerst waren. wat hun opvattingen over hun mogelijkheid tot bewegen, oefenen, pijncontrole en gemoedstoestand verbetert.

Termporomandibular disorder pain bestaat uit condities die pijn veroorzaken in de temporomandibular joint (kaakgewricht).

Er zijn tegenwoordig klinieken die zich hebben gespecialiseerd in pijnbestrijding. In deze klinieken is een scala aan specialisten zoals anesthesisten, fysiotherapeuten, psychologen, doktoren enz. aanwezig. Meestal wordt er een persoonlijk programma opgesteld wat gericht is op pijnbestrijding en het omgaan met pijn.

17: Een betere gezondheid en QoL

Omgaan met chronische ziekte

Zoals we in voorgaande hoofdstukken gezien hebben, komen mensen met een chronische ziekte voor een aantal moeilijke opgaven te staan. Zij moeten accepteren dat hun lichaam anders is dan voorheen, en dat zij daardoor niet vanzelfsprekend alles kunnen wat zij eerder wel konden. Daar moeten zij hun visie op hun leven en het leven in het algemeen op aanpassen. Dat heeft vaak gevolgen voor hun sociale leven. Relaties worden anders en sommige vriendengroepen vallen helemaal weg uit iemand zijn leven. Daarmee leren omgaan is een lastige opgave die in het begin vaak gepaard gaat met negatieve emoties en mindere tevredenheid over het leven. Om die reden zijn er psychologische interventies ontwikkeld die mensen helpen omgaan met de soms ingrijpende veranderingen.

De eerdere interventies zoals relaxatietherapie en het omgaan met stress komen vaak pas in zicht als het al ergens mis gegaan is. Wat nu aan bod komt is meer gericht op het voorkomen van negatieve gevolgen en het verbeteren van de algemene gezondheid en tevredenheid met het leven.

In het begin speelt de vraag wat de pas ontdekte symptomen betekenen en daarna is er de angst voor de diagnose. Zeker als niet meteen duidelijk is wat er aan de hand is, kan dit een stressvolle, slepende periode zijn. Als de diagnose er is moet iemand misschien direct nieuwe taken uitvoeren, zoals een paar keer per dag medicijnen nemen of oefeningen doen. Op lange termijn krijgt iemand vaak te maken met een geleidelijke afname van de gezondheid en het feit dat steeds meer dingen niet meer kunnen.

Het aanpakken van risicofactoren kan helpen het verloop van de ziekte in de hand te houden, maar dat is wel weer een extra opgave voor iemand die toch al veel aan zijn hoofd heeft. Zo iemand kan veel baat hebben bij een interventie die zich richt op het reguleren van de effecten van de ziekte. De meest voorkomende interventies zijn:

Het verstrekken van relevante informatie

Mensen met een ernstige ziekte hebben zorgen over de prognose, behandeling en de mogelijke effecten van hun ziekte of de QoL. De stress is vaak het hoogst aan het begin, als de ziekte net in beeld komt, en wanneer er snelle veranderingen optreden in het ziektebeeld. Wanneer mensen wat meer informatie hebben en dus beter weten wat ze kunnen verwachten, kan de stress wat afnemen. Die informatie kan van uiteenlopende aard zijn. Voorbeelden zijn:

• informatie over de aard van de ziekte en de behandeling.

• informatie over hoe je kunt omgaan met de ziekte en de behandeling.

• informatie over gedragsveranderingen die bijdragen aan het terugdringen van ziekte of die de genezing bevorderen.

Uit onderzoek blijkt dat de stress van kankerpatiënten afneemt wanneer zij op de hoogte gehouden worden van hun conditie, informatie krijgen over bijvoorbeeld de chemotherapie, rondgeleid worden op de afdeling waar zij behandeld zullen worden en de mogelijkheid hebben vragen te stellen aan de specialisten.

De manier waarop slecht nieuws gebracht wordt is, zeker als het gaat over een ziekte met een hele slechte of fatale prognose, heel erg belangrijk. Het heeft invloed op de manier waarop mensen om zullen gaan met hun toestand. Het is dus van belang dat degene die het nieuws brengt over voldoende communicatieve vaardigheden beschikt.

Wanneer mensen een bandopname van het gesprek mee naar huis krijgen kunnen zij thuis de informatie nog een keer naluisteren, waardoor ze informatie die niet tot hen doorgedrongen is tijdens het gesprek niet mislopen. Deze methode werkt goed wat betreft het onthouden en tot de beschikking hebben van de informatie, maar het zorgt er ook voor dat de patiënten eerder en erger depressief zijn omdat zij het slechte nieuws een paar keer horen.

Wanneer iemand enkel medische informatie krijgt zal dit de angst niet reduceren of zelfs vergroten. Het is dus van belang dat mensen ook informatie krijgen over hoe zij kunnen omgaan met de medische informatie en behandeling. Ze zullen veelal gebaat zijn bij informatie over coping, ontspanningstechnieken en afleidingsstrategieën. Dit blijkt ook uit onderzoek met vrouwen die leiden aan baarmoederhalskanker.

Er zijn ook educatieve programma’s die informatie verstrekken over het in de hand houden van ziekte en de ziekte geen of een beperkte invloed laten hebben op de gemoedstoestand. Dergelijke programma’s kunnen mensen het gevoel geven dat zij controle hebben over hun ziekte en kunnen angsten op lange termijn reduceren.

Een voorbeeld van zo’n educatieprogramma betreft mensen die een hartinfarct gehad hebben. In een onderzoek werd het effect vergeleken van een informatiepakket met relevante informatie en een ‘placebopakket’ met informatie over informele counseling. De relevante informatie ging over de risicofactoren, dieetveranderingen, beweging en ontspanning, allemaal gericht op hartproblemen. De informatieprogramma’s besloegen 6 weken waarin de patiënten ook opgebeld werden en gevraagd werden naar hun vooruitgang. In het jaar volgend op het onderzoek bleken de mensen die specifieke informatie hadden gekregen minder angstig te zijn dan de mensen uit de controlegroep. De personen in de controlegroep gingen eerder naar hun dokter met zorgen over hun toestand en symptomen.

In een vergelijkbaar programma werd gebruik gemaakt van een telefonisch programma. Het programma verstrekte informatie over zaken zoals herstel, omgaan met pijn en psychologische problemen en oefening aan de mensen die een bypass ondergaan hadden en hun partners. Het programma begint met een afspraak op de dag van het ontslag uit het ziekenhuis waarin mensen allerlei tips kregen en informatie over bijvoorbeeld het medicijngebruik. Ook kregen zij een telefoonnummer dat 24 uur per dag bereikbaar was en werden er een aantal telefoonafspraken gemaakt voor de komende zeven weken. Tijdens die telefoongesprekken kregen ze nog meer informatie die in de betreffende fase van het herstel van belang was. Deze methode bleek effectief in het veranderen van gedrag en zorgde er ook voor dat zowel de patiënt als diens partner veel minder angstig waren.

Stressmanagement

Dit is een methode die direct betrekking heeft op het omgaan met stress. Meestal richt een programma zich op:

• probleemoplossing; om externe problemen die bijdragen aan stress te voorkomen of te minimaliseren

• cognitieve herstructurering: voor het identificeren van gedachtes die stress uitlokken en het veranderen van die gedachtes;

• ontspanning: voor het reduceren van de lichamelijke spanning.

Uit onderzoek blijkt dat mensen die een vorm van stressmanagement volgen zich tot wel 60 procent beter voelen dan mensen die dit niet doen. Stressmanagement blijkt effectief als de diagnose nog gesteld moet worden, tijdens de behandeling en na de behandeling als iemand moet leren leven met de lichamelijke en emotionele gevolgen van de ziekte.

Tegenwoordig zijn de meeste onderzoeksresultaten snel bekend, het duurt nu nog maar een paar uur voor je kunt zien of iemand HIV seropositief is. Maar vroeger duurde dat minimaal een aantal weken. De programma’s om mensen te helpen omgaan met de onzekerheid duurde toen dus ook veel langer dan tegenwoordig. 

Een programma uit 1991 duurde tien weken. Mensen kregen de uitslag halverwege en daarna werden ze dus ook nog begeleid. Het eerste deel van het programma was gericht op de onzekerheid, het tweede ging in op het omgaan met de diagnose en kennis over het hebben van het HIV-virus. Dit programma bleek effectief in het reduceren van de angst tijdens het wachten op de uitslag, maar er zijn ook programma’s die niet zo goed blijken te werken. Er wordt gespeculeerd dat die programma’s zich te veel richten op kennis over het virus waardoor mensen er steeds aan herinnerd worden wat hen wellicht boven het hoofd hangt. Goede programma’s die zich richten op de periode voor de diagnose moeten het dus houden bij het aanpakken van de stress.

Zo bestaat er een programma dat ‘coping effectiveness training’ heet. Dit programma had als doel dat mensen hun specifieke bronnen van stress zouden identificeren. Wanneer de bronnen van stress te veranderen waren werden zij aangemoedigd om iets te bedenken dat de aard van de stressor zou veranderen. Wanneer de bron van stress onveranderbaar was, werden zij aangemoedigd op een emotie-gerichte manier. Zij kregen bijvoorbeeld informatie over het omgaan met emoties en ontspanningsoefeningen. Deze aanpak bleek effectief voor de patiënten en ook de partners van de patiënten hadden baat bij de emotieregulatie en ontspanningsoefeningen. Maar de vraag rees of koppels het beste samen een programma konden volgen, of dat het beter was de patiënt en diens partner apart te helpen.

In een onderzoek van Pakenham en anderen werd een methode waarbij de partner van de zieke individueel geholpen werd vergeleken met een methode die zich richtte op het koppel als geheel. De interventie besloeg tactieken om problemen op de lossen en strategieën voor het omgaan met stress. Ook was er een controlegroep met koppels die op een wachtlijst gezet werden en later een programma konden volgen. Het werken met individuen had een positief effect in vergelijking met de controlegroep die nog geen interventie had gehad, maar het beste resultaat werd geboekt wanneer de zieke en de partner gezamenlijk hulp kregen.

Uit onderzoek naar stressmanagement programma’s voor vrouwen met borstkanker blijkt dat de vrouwen die aan het begin van het programma het minst optimistisch waren het meest hadden aan de interventie.

Programma’s die zich richten op de wil te vechten tegen de ziekte en mensen leren een verdedigende houding aan te nemen tegen hun ziekte, blijken erg effectief in het reduceren van angst en depressie. Deze methode blijkt effectiever te zijn dan de algemene programma’s.

Sociale steun

Aangezien het al langer bekend is dat sociale steun mensen helpt bij het handhaven of verbeteren van hun lichamelijke en geestelijke gezondheid, is er ook veel onderzoek gedaan naar de impact van hulpgroepen. Mensen met dezelfde gezondheidsproblemen kunnen soms veel aan elkaar hebben. In een onderzoek werden vrouwen met borstkanker at random toegewezen aan een groepsinterventie of aan een standaard individuele interventie. De therapie was gericht op het creëren van sterke onderlinge banden, het uiten van emoties, omgaan met de directe angst voor de dood, het verbeteren van relaties met familieleden en de betrokkenheid bij de beslissingen wat betreft de behandeling. Alleen mensen die in de actieve interventiegroep zaten waren significant minder angstig of depressief.

Uit andere onderzoeken naar het effect van groepstherapie blijkt dat vrouwen die groepstherapie krijgen in plaats van alleen informatie over het onderwerp hun emoties minder onderdrukken. Ook waren zij minder agressief, impulsief, onverantwoordelijk en onnadenkend. De conclusie uit het onderzoek was dat deze groepstherapie vrouwen helpt hun emoties te uiten zonder dat zij daarbij onaardig of agressief worden.

Er bestaan ook programma’s voor de partner van mensen die overleden zijn aan een chronische ziekte. Deze programma’s zijn vooral gericht op het rouwproces en op het verder gaan met het eigen leven. Zulke programma’s zijn er ook voor mensen met bijvoorbeeld HIV die recentelijk een naaste hebben verloren aan AIDS.

Het is gebleken dat een hoop sociale interventies effectief zijn, maar dit geldt niet voor alle sociale interventies. Een hoop patiënten wilden graag terugvallen op vrienden en familie en niet langer deel uitmaken van professionele hulpgroepen. Hierdoor zijn er interventies ontwikkeld die zich richten op het versterken van familiebanden en interventies waar koppels aan mee kunnen doen.

Omgaan met ziekte

Interventieprogramma’s zijn niet alleen gericht op het omgaan met de indirecte gevolgen van een ziekte. Het is ook belangrijk dat mensen op de juiste manier omgaan met hun medicijnen en de symptomen. Voor mensen met reuma is het belangrijk dat zij hun oefeningen blijven doen en voor mensen met diabetes is het belangrijk dat zij goed omgaan met de insuline. Goede interventies hebben als resultaat dat de negatieve invloed van een ziekte beperkt blijft.

Informatieverstrekking

Wanneer mensen weten wat goed voor hen is en waarom dat zo is kan dat een positief effect hebben op hun gedrag. Dat is echter niet altijd zo. Uit een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van zulke informatieprogramma’s op de gezondheid van astmapatiënten bleek dat de programma’s geen enkele invloed hadden op het gebruik van de medicatie, bezoeken aan de dokter of het ziekenhuis, ziekenhuisopnames en de longfunctie. Toch wordt er gezegd dat de programma’s helpen als ze maar goed genoeg zijn.

De beste programma’s richten zich dan ook niet alleen op wat er zou moeten veranderen, maar ook op hoe iemand dat kan doen en hoe dat het beste wordt volgehouden. Wanneer dat gedaan wordt kan geschreven informatie een effectieve en economisch aantrekkelijke manier van informatieverstrekking zijn.

Tegenwoordig kan iedereen veel informatie vinden op het internet. Welke ziekte je ook intypt, je krijgt gegarandeerd een groot aantal professionele en onofficiële websites. Dit is aan de ene kant erg positief omdat iedereen redelijk gemakkelijk bij een grote hoeveelheid informatie kan. Aan de andere kant is het een nadeel omdat de verschillende informatiebronnen elkaar soms tegenspreken, en sommige informatie niet wetenschappelijk onderbouwd is, maar berust op de ervaringen van een persoon. Gezondheidsspecialisten proberen dit probleem op te lossen door patiënten hun eigen webadres te geven of een site waarvan ze weten dat er goede informatie op te vinden is.

Self-management training

De beste manier om mensen te leren hun ziekte te reguleren is door middel van zelfmanagement training. Deze methode is gebaseerd op de sociaal cognitieve theorie van Bandura die suggereert dat mensen zelfmanagement kunnen leren door te oefenen en door naar anderen te kijken. Wanneer het lukt om iets aan te leren zal dit gevoel van controle de patiënt zijn zelfvertrouwen vergoten wat hem stimuleert om nog meer te leren.

De zelfmanagement training is een training die bestaat uit gestructureerde fasen. Zoals belangrijk is gebleken bij het aanleren van gedrag wordt niet overgegaan op een volgende fase wanneer iemand de eerdere vaardigheden nog niet voldoende beheerst. De zelfmanagement trainingen zijn goed in groepsverband uit te voeren. Je hebt daar juist de mogelijkheid om van anderen te leren. Meestal is de training gericht op de praktische kant van het onder controle houden van de ziekte en krijgt de emotionele kant minder aandacht. Ook zijn het geen preventieve interventies. Zelfmanagement training draait om het omgaan met de huidige ziekte.

Wanneer het bijvoorbeeld gaat om een groep reumapatiënten zal de training gericht zijn op lichaamsoefening, pijnmanagement, gezond eten, vermoeidheid voorkomen, de eventuele medicatie nemen, omgaan met stress en depressie, omgaan met de medische hulpverlening, het bekijken van alternatieve geneeswijzen.

Uit verschillende onderzoeken blijkt het succes van de zelfmanagement programma’s. Eén van de eerste onderzoeken was gericht op mensen met artritis en daaruit bleek dat de pijn met 20 tot 30 procent te reduceren was en mensen 40 procent meer functionele mogelijkheden konden toepassen.

Zelfmanagement wordt niet alleen in groepsverband of tijdens persoonlijke afspraken getraind. Steeds vaker worden er programma’s ontwikkeld die mensen thuis kunnen volgen. Bijvoorbeeld met video, via internet of aan de hand van telefoongesprekken. De resultaten van dit soort methoden zijn vaak goed, en in elk geval beter dan wanneer er helemaal geen programma is. Een nadeel van deze manier is dat mensen vaak moeite hebben het programma vol te houden over langere tijd.

Stressmanagement

Het tegengaan van stress heeft als positief effect dat iemand zich rustiger voelt en daardoor beter in zijn vel zit. Daarnaast blijkt dat ontspanning ook een positieve invloed heeft op de bloedsuikerspiegels.

Onderzoek naar de substantie HbA(1c) wijst uit dat het niveau van deze substantie lager is bij mensen die ontspanningsoefeningen doen. De substantie HbA(1c) zit in het bloed en reguleert de bloedsuiker spiegel.

Het is dus voor patiënten met diabetes nuttig om aan ontspanning te doen. Het beste werkt een diabetesmanagement-programma in combinatie met een stressmanagement-programma. Participanten aan een onderzoek naar deze programma’s namen minder toe in gewicht als zij in de groep zaten die de combinatietraining kreeg.

Sociale steun

Ondanks dat de vrienden, familie, collega’s en andere mensen in de directe omgeving van een ziek persoon erg veel invloed hebben op de emoties en het welzijn van de patiënt, zijn er nauwelijks interventies of programma’s die zich op die sociale omgeving richten. Programma’s die zich wel richten op de mensen uit iemand zijn omgeving boeken doorgaans positieve resultaten.

Een dergelijk programma is gericht op mensen met diabetes of CHD en hun leeftijdgenoten. De leeftijdgenoten moeten dienen als voorbeeld omdat zij veel van het onderwerp weten. Ook zijn er programma’s die mensen met diabetes hun beste vriend mee laten nemen naar de bijeenkomsten. Wanneer iemands beste vriend ook veel weet van het probleem waar de zieke mee te kampen heeft is hij een betere steun en kan hij beter helpen als dat nodig is.

Uiten van emoties

Een manier van emotie-uiting die iedereen kent maar die nu ontwikkeld wordt als therapeutische interventie is de geschreven emotie-uiting. De instructies voor deze methode zijn meestal van het volgende soort:

1. Zoek een rustige plek waar je niet gestoord kunt worden en schrijf, typ of praat in een recorder.

2. Plan minstens drie keer minimaal 15 minuten om te schrijven. Blijf dan ook 15 minuten achter elkaar doorschrijven.

3. Laat alles los en beschrijf je diepste gevoelens over de gebeurtenis. Betrek onderwerpen als je jeugd, je huidige relatie en vrienden en familie. Hoe zijn al deze onderwerpen gerelateerd aan het verleden, de toekomst en de huidige situatie? Wat voel je als je over deze onderwerpen schrijft?

4. Je kunt elke dag over iets anders schrijven of elke dag over het geheel. Maak je geen zorgen over spelling, grammatica of iets dergelijks. Je kunt het geschrevene weggooien zodra je klaar bent, of ergens voor jezelf bewaren.

5. Als de ene manier niet lekker lukt, probeer dan een andere manier. Is het te zwaar? Neem dan wat gas terug en schrijf lichter. Het gaat erom dat jij je gedachtes en gevoelens op papier kunt zetten.

Wanneer mensen dit doen melden zij vaak een korte toename in depressieve of angstige gevoelens. Op langere termijn voelen zij zich beter en blijkt ook de fysieke gezondheid vooruit te gaan. Deze methode heeft het meeste effect op mensen die eerst hun gevoelens willen wegstoppen en ontwijken.

Lange termijn

Counseling

De Life Stress Monitoring Program (LSMP) ondersteunde mannelijke hartpatiënten van middelbare leeftijd met counseling om ziekte progressie te voorkomen. De resultaten van dit programma zijn verdeeld. De interventie groep boekte betere resultaten dan de controle groep, maar er waren socio-economische verschillen gevonden tussen de groepen die mogelijk dit verschil verklaarden. De M-HART heeft dit onderzoek herhaald en kwam tot andere resultaten. De mannen in de controle- en interventie groep vertoonden geen verschil en de vrouwen in de interventie groep waren slechter af dan de vrouwen in de controle groep.

Stress management

De gezondheid kan worden verbeterd door een stress management programma. Bij patiënten met HIV en CHD heeft dit voordelen opgeleverd. Meestal combineert een programma educatieve, sociale en bewegingsaspecten. Door depressie te behandelen bij hartpatiënten kan dit positieve resultaten opleveren voor de prognose van hun ziekte. Echter zijn er nog geen bewijzen en zal verder onderzoek moeten uitwijzen of dit correct is.

18: De toekomst

De theorie

Belangrijke variabelen die gedrag beïnvloeden zijn opgenomen in theorieën over gezondheid. In voorgaande hoofdstukken zijn theorieën als de theory of planned behaviour al naar voren gekomen. Deze theorieën zijn altijd in ontwikkeling en worden steeds uitgebreider. Hierdoor zijn de theorieën recent en vormen ze voor een basis voor interventies.

Het is bekend dat een interventie een aantal elementen moet bevatten waardoor de reacties van een patiënt bij de aanvang van een ziekte kunnen worden geoptimaliseerd:

• Er moet worden ontdekt wat de overtuigingen over de ziekte zijn bij de patiënt. Als deze niet correct of zinvol zijn moet er gekeken worden of deze veranderd kunnen worden en of de patiënt hier pogingen voor doet.

• Het is belangrijk dat patiënten leren hoe ze zo effectief mogelijk kunnen omgaan met hun (ernstige) ziekte. Leer patiënten, afhankelijk van de context, de probleem gerichte coping of emotie gerichte coping.

De bovenstaande punten bieden een structuur waaruit een interventie kan worden gebouwd. De interventie moet worden aangepast aan het individu en is onderhevig aan veranderingen door omgeving en mensen,

De praktijk

Naast de theorieën zijn psychologen en gezondheidsprofessionals ontzettend belangrijk bij het in de praktijk brengen van een theorie. Veel medewerkers in de gezondheidszorg hebben niet de vrijheid om te bepalen wanneer en welke interventie ze uitvoeren. Ze zijn gebonden aan regels en richtlijnen die voorschrijven wat de bedoeling is. Er moet wel goed bewijs zijn dat de interventies en theorieën effectief zijn.