HC1: Inleiding blok en volwassenen psychiatrie

Psychiatrisch onderzoek

Psychiatrisch onderzoek is de manier waarop een onderzoeker psychiatrische stoornissen onderzoekt:

• Eerste indrukken
• Cognitieve functies: gedachten
• Affectieve functies: gevoel
  • Stemming: gevoel over een langere periode
  • Affect: gevoel van het moment
• Conatieve functies: gedrag en bewegingen
  • Psychomotoriek

Ontwikkeling

De kans op het krijgen van een psychiatrische stoornis wordt bepaald door:

• Predisponerende factoren
  • Leiden tot kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening
  • Bijv. genetische of psychosociale kwetsbaarheid
• Luxerende factoren
  • Zorgt ervoor dat de drempel voor het krijgen van een psychiatrische stoornis overschreden wordt
  • Bijv. cannabis
• Beschermende factoren
  • Maken het risico op het krijgen van een psychiatrische stoornis minder waarschijnlijk
• Onderhoudende factoren
  • Zorgen ervoor dat de ziekte aanwezig blijft
  • Bijv. slaapstoornissen

Epidemiologie

Van de bevolking heeft 1 op de 4 een psychiatrische stoornis. Er is veel negatieve aandacht voor psychiatrische stoornissen in de media en daarom hebben artsen de verantwoordelijkheid om dit stigma tegen te gaan.

HC3: Neurobiologie

Factoren

Bij het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis spelen 2 soorten factoren een rol:

• Beschermende factoren
• Predisponerende factoren

Biologische programmering vindt plaats in de vroege jeugd. Stress is een belangrijke factor voor het ontwikkelen van psychiatrische ziektes en kan een trigger zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische symptomen. Stress is niet voorspelbaar en niet controleerbaar. Bij stress gebeurt er heel veel in de hersenen. Het heeft invloed op zowel herinneringen als biologische processen → het zijn vaak de meest intense ervaringen die gepaard gaan met stress mediatoren die ingrijpen op de hersenen.

Verschillende hormonen spelen een rol bij het ontstaan van stress:

• Noradrenaline/serotonine/dopamine
  • Hebben invloed op waakzaamheid
• “Corticoprotein Releasing Hormone” (CRH) en andere peptiden
  • Zorgt ook voor cortisol
• Cortisol
  • Reageren sterk op stress

Deze hormonen hebben receptoren in de hersenen, waardoor de hersenen zich anders gaan ontwikkelen.

Cortisol

Cortisol is een hormoon dat een sterk effect heeft op cognitie en emotie. Er bevinden zich cortisolreceptoren door de hele hersenen heen → overal waar de reactiviteit op stressvolle gebeurtenissen beïnvloedt kunnen worden:

• Prefrontale cortex
• Amygdala
• Hippocampus
• Mesolimbisch
  • Het beloningsgebied

Receptoren:

Er zijn 2 soorten cortisolreceptoren in het brein:

• Glucocorticoïd receptor
  • Lagere affiniteit
    • Er is meer cortisol nodig
    • Een stress-receptor
  • Verspreid over het gehele brein
• Mineralocorticoïd receptor
  • Zeer hoge affiniteit
    • Worden al geactiveerd bij pre-stress
  • Met name gelokaliseerd in het limbische systeem

Bij stress gaat cortisol dus omhoog en bindt het aan de 2 receptortypes. Hierbij wordt de prikkelbaarheid van neuronen beïnvloedt. Zo bepaalt cortisol hoe goed de hippocampus op serotonine reageert:

• Geen cortisol
  • De receptor reageert op serotonine → er komt een dipje
• Laag cortisol
  • De receptor reageert niet op serotonine
  • De mineralocorticoïd receptor is actiever dan de glucocorticoïdreceptor
• Acuut hoog cortisol
  • De receptor reageert op serotonine
  • De mineralocorticoïd receptor is even actief als de glucocorticoïdreceptor
  • Bij verhoogd cortisol door acute stress is de receptor is wel gevoelig voor serotonine → acute stress is niet slecht
• Chronisch hoog cortisol
  • De receptor wordt minder gevoelig voor serotonine
  • Bij verhoogd cortisol door chronische stress reageert de receptor niet op serotonine → verhoogd risico op een depressie

Veerkracht:

De veerkracht van deze factoren is deels genetisch bepaald. Zo is er een genetische variatie in het mineralocorticoïd receptor gen → meer mineralocorticoïd receptoren beschermen tegen depressie bij pre-menopauzale vrouwen.

CRH

CRH, ook wel bekend als CRF, is een neuropeptide → een peptide dat door neuronen wordt gemaakt en als co-transmitter gebruikt wordt. Het wordt gecodeerd door een gen. De definitie van stress kan omschreven worden als het moment dat CRH aanwezig is.Ook uit een proefdieronderzoek blijkt dat CRH centraal staat → bij injectie van CRH in de hersenen gaan dieren zich gestrest gedragen. CRH heeft als neurotransmitter in het brein en als hormoon buiten het brein verschillende effecten:

• Neurotransmitter
  • Angst
  • Arousal
  • Sympathische activatie
  • Verlies van honger
  • Verlies van libido
  • Sociale terugtrekking
• Hormoon
  • Activatie van de hypofyse-bijnier as → afgifte van ACTH → cortisol

CRH zorgt voor een zeer snelle reactie → binnen enkele seconden wordt het brein in stress-activatie gezet. In tegenstelling tot cortisol zorgt CRH dus voor een acute stress-respons. De eerste stressrepons ontstaat door samenwerking tussen CRH en noradrenaline.

Locatie:

CRH wordt op bepaalde plekken in de hersenen gemaakt:

• Paraventriculaire nucleus
• Hypothalamus
• Hypofyse
• Centrale amygdala
  • Hier ontstaan emoties
  • Effecten van CRH:
    • Angstiger reageren
    • Activatie van het sympathisch zenuwstelsel

Vanuit hier wordt CRH door axonen aan alle neuronen in de hersenschors afgegeven → stressreceptoren voor CRH zitten in het hele brein:

• Neocortex
• Hersenstam
• Locus coeruleus
  • Ligt onder het cerebellum
  • Maakt heel veel noradrenaline → zorgt voor arousal

Bij stress wordt de hele hersenschors dus geprikkeld door CRH.

Vroege jeugd

Stress in de vroege jeugd kan veel verschillende oorzaken hebben:

• Prenatale stress
  • Door te weinig voeding
• Verwaarlozing tot misbruik

Stress in de vroege jeugd is een risicofactor voor bijv. een depressie. Dit ontstaat door:

• Geheugen
  • Bijv. herbeleven
• Neuronale circuits
• Plasticiteit van neuronen
• DNA en epigenetische veranderingen

De invloed van vroege jeugdervaringen kan onderzocht worden door de kijken naar:

• Mensen
  • Ziekte of medicatie
  • Uithongering
  • Verwaarlozing
  • Misbruik
  • Prenatale factoren
• Dieren
  • Prenatale stress
  • Separatie, deprivatie of handling in het vroege leven
  • Intensiteit van de moederlijke zorg

DNA methylatie

DNA methylatie is een belangrijke manier om DNA minder te activeren. Het heeft effect op de genexpressie → er vindt minder transcriptie plaats doordat transcriptiefactoren moeilijker kunnen binden. Vroege levenservaringen worden door methyleren vastgelegd, waardoor dit bijvoorbeeld voor bij het ontwikkelen van stress erg belangrijk is. Zo is de mate van de methylatie van het CRH-gen geassocieerd met de kwetsbaarheid voor sociale stress:

1. Bij stress komen er minder methylgroepen op de promotor van een gen
2. Het gen kan makkelijker gestimuleerd worden → meer CRH
3. De gevoeligheid voor psychiatrische aandoeningen verhoogt

Meer methylatie betekent in het algemeen minder expressie.

Cortisol systeem:

Bij ratten speelt methylatie ook een rol in de stressrespons, namelijk in het cortisol systeem:

• Als dieren veel zorg krijgen, laten ze in volwassenheid een minder hoge endocriene stress-respons zien
• Glucocorticoïdreceptoren in de hippocampus reageren → minder methylering
  • Dit zijn de receptoren van cortisol

Dit geldt niet alleen voor dieren, maar ook voor mensen. Zo is er meer methylering bij mensen die misbruikt zijn.

Werkmodel:

Hoewel details van onderstaande inzichten in de loop der tijd zullen veranderen, ziet het werkmodel van methylatie er als volgt uit:

1. Vroege ervaringen leiden tot langdurige veranderingen in bedrading
   • Methylatie is de langdurige epigenetische modificatie van DNA
2. De activiteit en reactiviteit van verschillende zenuwbanen verandert

Stress-inoculation concept

Bij het “stress-inoculation concept” werd een experiment met de volgende opzet uitgevoerd:

• Babyratjes krijgen schokjes aan een pootje
• Een controlegroep krijgt geen schokjes

Vervolgens werd er een nieuwe stressor toegediend. Hierbij toonde de schok-groep betere coping en een lagere emotionele respons. De aanwezigheid van veel stressoren is dus niet altijd slecht. Stress in de vroege jeugd is gunstig indien er op latere leeftijd veel expositie aan stress is, maar ongunstig indien de omgeving veilig is.

HC4: Psychologische mechanismen en psychopathologie

Homeostase

Het lichaam streeft naar homeostase. Als alles uit balans raakt, verhoogt het risico op het ontwikkelen van psychische klachten.Er zijn bepaalde life events die ervoor zorgen dat mensen kwetsbaarder worden voor het ontwikkelen van psychische klachten. Een life event kan op verschillende manieren impact hebben:

• Predisponerende factoren
  • Psychosociaal
  • Biologisch
• Beschermende factoren
  • Biologisch
  • Psychosociaal
• Luxerende factoren
  • Een uitlokkende gebeurtenis

De draaglast is de mate van belasting en de draagkracht is de belastbaarheid. Als de draaglast hoger wordt dan de draagklacht kunnen psychische klachten ontstaan → de ziektedrempel wordt overschreden.

Bij het meemaken van een levensgebeurtenis gebeurt het volgende:

• Appraisal: inschatten van een gebeurtenis
  1. Gaat het goed?
  2. Wat kan ik eraan doen?
• Traumatisch: in onderstaande gevallen
  • Levensbedreigend
  • Het ervaren van weinig controle

Modellen:

Psychologie is een betekeniswetenschap. Het is gebaseerd op theoretische modellen:

• Systeemtheorie: voor sociale interactie
• Leertheorie: voor gedrag
• Cognitieve theorie: voor cognitie
• Psychoanalytische theorie: voor emoties

Systeemtheoretisch model

John Bowlby en zijn studente Mary Ainsworth zijn de grondleggers van het systeemtheoretisch model, dat met name is gebaseerd op hechting. Hierbij merkten zij dat kinderen die langdurig in het ziekenhuis lagen zich anders gedroegen. De theorie is dat het zoeken van nabijheid en veiligheid een primaire behoefte is, met name in de eerste 3 levensjaren. Voor een normale ontwikkeling zijn goede affectieve banden nodig. Indien dit niet gebeurt, is de kans op gedragsproblemen groot.

Hechtingsstijlen:

In de vreemde situatietest werden kinderen die aan het exploreren waren geobserveerd, waarbij de band met de moeder naar voren kwam. Op basis hiervan zijn 2 groepen hechtingsstijlen gemaakt:

• Veilig gehecht: 70% van de gevallen
  • Positief zelfbeeld
  • Zich kwetsbaar durven opstellen
  • Vertrouwen hebben in anderen
  • Kunnen reflecteren op gevoelens van zichzelf en anderen
• Onveilig gehecht: 30% van de gevallen
  • Gepreoccupeerd: 10% van de gevallen
    • Er is hyperactiviteit in het hechtingssysteem
    • Kinderen ontwikkelen te weinig autonomie en emotionele regulatie
      • Negatief zelfbeeld of chronische onzekerheid
      • Opdringerig en claimend gedrag
      • Makkelijk overspoeld met emoties
  • Vermijdend: 20% van de gevallen
    • Door deactivatie van het hechtingssysteem in de jeugd
    • Door ouders die verwaarlozen of mishandelen → kinderen kunnen hun ouders niet vertrouwen waardoor hun hechting heel chaotisch is
    • Zorgt voor het meeste risico om psychopathie te ontwikkelen
      • Negatief beeld van de ander
      • Intieme relaties uit de weg gaan
      • Weinig contact met emoties
  • Ambivalent
    • Gedesorganiseerd
    • Verzorgers zijn onvoorspelbaar
    • Kinderen zoeken toenadering, maar zijn daarna afwijzend
    • Vaak bij persoonlijkheidsstoornissen
      • Bijv. borderline

De hechtingsstijl heeft ook te maken met overdracht-tegenoverdracht. Overdracht is de projectie van gevoelens, wensen en verwachtingen uit een eerdere relatie op een ander persoon. Dit kan een therapeut of begeleider zijn. De overdracht vanuit de therapeut is tegenoverdracht.

Psychoanalytische theorie

Sigmund Freud is de grondlegger voor psychoanalyse. Hij vond dat vooral veel vrouwen leiden aan hysterie, met name in stressvolle gebeurtenissen. Dit waren dan patiënten met lichamelijke klachten die niet somatisch te verklaren waren → hypnose.Tegenwoordig heet hysterie conversieverschijnselen. De theorie hierachter is dat onbewuste processen bepalend zijn voor het bewuste denken en voelen:

• Id: wensen, verlangens, motieven met passende emoties
  • Al bij baby’s aanwezig
• Ego: geheugen, intelligentie, afweermechanismen
  • Het regelsysteem tussen id en superego
  • Verlangens worden op basis van ervaringen en cognitief vermogen gereguleerd
• Superego: geweten en idealen
  • Afhankelijk van de maatschappij

Emoties worden beschreven in een psychoanalytisch model:

• Coping: strategieën die mensen bewust hanteren om met nare situaties om te gaan
• Afweer: strategieën die mensen onbewust hanteren om met nare situaties om te gaan

Coping:

Er zijn 2 soorten coping:

• Probleemgerichte coping: de situatie proberen te veranderen
• Emotiegerichte coping: ervoor zorgen dat de emotionele last van de situatie vermindert
  • De emotie is wel opgeklaard, maar de situatie is nog niet veranderd
  • Werkt op de korte termijn

Afweer:

Afweer is een middel om instinct en affect te beheren. Het is een onbewuste strategie. Hoewel afweer vaak een kenmerk is van psychiatrische ziektebeelden, is het dynamisch en omkeerbaar → afweer is zowel adaptief als pathologisch.

Er zijn verschillende soorten afweermechanismen met verschillende niveaus van rijpheid:

• Primitief: onbewuste afweermechanismen
  • Splitsen
    • Combinatie van devalueren en idealiseren
      • Kunnen ook apart voorkomen, maar dan is er geen sprake van splitsen
    • Bijv. van huisarts veranderen omdat hij niks weet en alles fout doet, met het idee dat een nieuwe huisarts alles weet en niks fout doet
  • Projectie
    • Ervoor zorgen dat een ander zich gaat identificeren met de aanwezige gevoelens → projectieve identificatie
    • Bijv. als iemand zich boos voelt omdat zijn partner vreemdgaat, maar dit gaat projecteren op een ander
  • Ontkenning
    • Bijv. het ontkennen dat iets gevoelens van ongemak of angst opwekt
  • Ageren
    • Het omzetten van ongemakkelijkheid, boosheid of angst in een actie om het minder te voelen
    • Passieve agressie: vorm van ageren waarbij men door een actie laat blijken iets niet leuk te vinden
      • Heeft een passiever effect
      • Bijv. telkens te laat komen of eerder weggaan
  • Externaliseren
    • Bijv. uit angst de verantwoordelijkheid niet willen nemen
  • Hulpafwijzend klagen
    • Bijv. patiënten die veel klachten hebben maar op elke behandeling afwijzend reageren
  • Dissociatie: gedissocieerd van de realiteit
    • Contact leggen is moeilijk
    • Vaak na een heel heftig trauma
  • Regressie
    • Terugkeer naar kinderlijk gedrag
• Neurotische afweermechanismen
  • Intellectualisering
    • Via argumenten en feiten de angst afweren
    • Veel gebruik van ratio en logica
    • Bijv. na de dood van een geliefde tot in het detail de uitvaart plannen
  • Isolatie van het effect
    • Met het verstand op 0 gewoon doorgaan
  • Rationalisering
    • Gebruik van logica die niet echt gebaseerd op feiten is
• Rijp: bewuste afweermechanismen
  • Sublimeren
    • Men is zich bewust van de spanning en gaat actie ondernemen
    • Bijv. bij veel spanning gaan sporten om van de negatieve energie af te komen

Leertheoretisch model

Pavlov en Skinner zijn de grondleggers van het leertheoretisch model over gedrag, dat is ontstaan als reactie op de psychoanalyse. Zij meenden dat psychoanalyse vaag is omdat mensen zich net als dieren kunnen houden aan de wetmatigheid van gedrag. Volgens het leertheoretisch model is het brein een “black box” → er gaat een stimulus in, waarna er bepaald gedrag uitkomt. Pavlov en Skinner probeerden dit uit te leggen aan de hand van dierexperimenten met conditionering:

• Klassieke conditionering: een neutrale stimulus in combinatie met een positieve of negatieve stimulus aanbieden
  • Bijv. bij honden een rinkelend belletje koppelen aan eten → het belletje zorgt ervoor dat de honden meteen gaan kwijlen omdat het geassocieerd wordt met eten
  • Vastgesteld door Pavlov
• Operante conditionering: gedrag dat spontaan plaatsvindt systematisch belonen, bestraffen of negeren
  • Vastgesteld door Skinner

Leerervaringen vormen dus een verwachtingspatroon. Als men zich hier niet van bewust is, worden oude patronen weer herhaald.

Cognitief model

Het cognitief model ontstond als evaluatie van het leertheoretisch model. Hierbij zagen de wetenschappers Beck en Ellis dat patiënten met complexe problemen niet altijd gebaat waren met gedragsexperimenten. Volgens het cognitief model is het brein geen “black box”, maar kan er wel inzicht worden verkregen in mentale processen door het opzoeken van disfunctionele kernopvattingen en foutieve informatieverwerking.

Bij cognitivisme wordt er gekeken wat er gebeurt tussen de stimulus en het waarneembare gedrag:

1. Basale assumpties
2. Informatieverwerking
   • Er ontstaat vertekening
3. Automatische gedachten
   • Er ontstaan denkfouten
4. Emotionele of gedragsproblemen

Overtuigingen zorgen ervoor dat automatisch continu dezelfde denkfouten worden gemaakt.

Uitgangspunten

Psychotherapie heeft dus de volgende uitgangspunten:

• Emoties: de mens streeft ernaar zich optimaal te voelen
  • Via coping of afweer
• Sociale interactie: de mens is een rationeel wezen → eerdere ervaringen werken door in relatie met andere
  • Hechtingen
  • Overdracht en tegenoverdracht
• Cognitie: leerervaringen komen tot uitdrukking in de wijze waarop men denkt, voelt en doet
  • Automatische gedachten
  • Basale assumpties

HC5: Diagnostiek en classificatie

Vaardigheden

In de psychiatrie zijn 2 vaardigheden van belang:

• Weten
  • Tekstboek kennis
  • Empirisch onderzoek
  • Systematiek van werken
  • Een medisch model
• Kennen en kunnen
  • Contactvaardigheden
  • Beoordelingsvaardigheden
  • Ervaring met ziektebeelden

Een psychiater kijkt door de bril van een dokter. Deze bril is een medisch model:

1. Patiënt
2. Symptomen
3. Syndroomdiagnose
4. Structuurdiagnose
5. Prognose en behandeling

Symptomen van depressie

Er zijn 3 groepen symptomen van depressie:

• Affectieve symptomen → voelen
  • Sombere stemming
  • Verlies van interesse of plezier
    • Anhedonie: niks meer voelen → een gevoel van leegte
  • Slapeloosheid of overmatig slapen
  • Gewichtsverlies of -toename
  • Moeheid of verlies van energie
• Cognitieve symptomen → kennen
  • Gedachten van waardeloosheid of schuld
  • Verminderde concentratie of besluiteloosheid
  • Gedachten aan de dood
• Conatieve symptomen → willen handelen
  • Agitatie of remming
  • Suïcidepoging

Syndroomdiagnose

Symptomen kunnen geordend worden in syndromen. Een syndroom is een clustering van symptomen → een syndroomdiagnose bestaat uit een combinatie van zowel affectieve, cognitieve als conatieve symptomen die de neiging hebben om samen voor te komen.

Er zijn veel groepen van syndroomdiagnoses:

• Neurocognitieve stoornis
• Psychospectrumstoornis
• Emotionele stoornis
• Gedragsstoornis
• Persoonlijkheidsstoornis
• Neurobiologische ontwikkelingsstoornis

Classificatie

Er zijn 2 classificatiesystemen voor psychiatrische ziekten:

• “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition” → DSM-5
• “International Classification of Disease 10th edition → ICD-10

Deze systemen geven slechts een classificatie van syndromen, geen structuurdiagnose. Er ontstaat pas een goed beeld van het syndroom als er ook is gekeken naar de predisponerend, luxerende en onderhoudende factoren. Medisch gezien wordt het handelen op de structuurdiagnose en niet op de classificatie gebaseerd → een arts gaat pas diagnostisch denken als er ook een structuurdiagnose is.

DSM-5 depressieve stoornis:

Het DSM-5 systeem is een systeem waarmee de syndromen in een classificatie ondergebracht kunnen worden. Hierbij moeten symptomen in een bepaalde combinatie voorkomen om een classificatie te geven. Zo is volgens het DSM-5 classificatiesysteem er in de volgende gevallen sprake van een depressieve stoornis:

• Tenminste 1 van onderstaande punten
  • Sombere stemming
  • Verlies van interesse of plezier → anhedonie
• Tenminste 3 of 4 van onderstaande punten
  • Gewichtsverlies of -toename
  • Slapeloosheid of overmatig slapen
  • Agitatie of remming
  • Moeheid of verlies van energie
  • Gevoelens van waardeloosheid of schuld
  • Verlies van concentratie of besluiteloosheid
  • Gedachten aan de dood

In totaal moeten er dus 5 symptomen aanwezig zijn, gedurende tenminste 2 weken. Hierbij is lijden of disfunctie criterium altijd vereist. Exclusiecriteria zijn als de symptomen beter anders te verklaren zijn, bijvoorbeeld door rouw.

Structuurdiagnose

Bij de structuurdiagnose wordt meer in de diepte gekeken dan bij de syndroomdiagnose → er wordt etiologisch gedacht. Een etiologisch model voor een structuurdiagnose is het stress-kwetsbaarheid-adaptatie model. Dit model gaat over de emotie-gerelateerde stoornis:

1. Bij stress komt de hypofyse-bijnier as in werking
2. Cortisol wordt verhoogd
3. Door cortisol verbetert de concentratie en ontstaat meer energie → adaptatie
4. Naderhand ontstaat vermoeidheid

Omdat er een biologisch mechanisme voor het stress-kwetsbaarheid-adaptatie model is, kan het ontregelen en ligt het mede ten grondslag aan de syndromen en stoornissen die in het emotie spectrum te zien zijn. Omdat men voortdurend stress en adaptatie ervaart, gaan de emoties voortdurend aan en uit. Bij emotiestoornissen raakt het systeem ontregeld → maladaptatie:

• Als klachten of problemen gewoon gereguleerd blijven, heeft het niks met een ziekte te maken
• Er is pas sprake van ziekte als iets in de maladaptieve kant komt → zonder dysfunctie criterium, is er geen psychiatrische diagnose

Een voorbeeld van het stellen van de structuurdiagnose depressie is:

• Predisponerende factoren: toestanden
  • Kwetsbaarheid en veerkracht
    • Kwetsbaarheid ontstaat door bijv. depressie in de familie of emotionele verwaarlozing
  • Zijn biologisch, psychologisch of sociaal
• Luxerende factoren: specifieke gebeurtenissen aan het begin van de ziekte
  • Bijv. door Morbus Parkinson of problemen in het gezin
• Onderhoudende factoren
  • Bijv. problemen in het gezin

Diagnose

Er zijn verschillende soorten diagnose:

• Klinische diagnose
  • Validiteit
• DBC diagnose
  • Kosten-baten
• Research diagnose
  • Betrouwbaarheid
    
     

HC6+7+8: Angststoornissen

Definitie

Angst is een emotie met zowel psychische als lichamelijke verschijnselen. Een angststoornis wordt gekenmerkt door:

• Extreme angst
• Irreële angst
• Duidelijke negatieve invloed op het algemeen functioneren

Extreme en irrationele angst komt voor bij:

• Angststoornissen
  • Als hoofdklacht of belangrijk symptoom
• Obsessieve-compulsieve stoornissen
• Psychotrauma
• Cognitieve stoornissen
  • Dementie
• Psychotische stoornissen
• Stemmingstoornissen
• Verslavingen
• Eetstoornissen
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Ontwikkelingsstoornissen

Ontwikkeling

De normale ontwikkeling van angst gebeurt als volgt:

• Bij geboorte
  • Temperament
    • Moro-reflex: de armpjes en beentjes gaan naar buiten bij onverwachte bewegingen
• 6 maanden
  • “Social referencing”
  • Separatie-angst
  • Rituelen
  • Specifieke aangeboren vrezen
    • Hoogte
    • Water
• Vanaf 2-4 jaar
  • Angst voor dieren
  • Angst voor beroepen
  • Rituelen
  • Magisch denken
• Adolescentie
  • Angst voor het andere geslacht
  • Angst voor seksualiteit
  • Angst voor sociale verstoting
    • Treedt eigenlijk al vroeger op dan de puberteit
  • Paniek

Deze angsten zijn allemaal normaal.

Indeling

DSM-5 angststoornissen worden als volgt ingedeeld:

• Separatie angststoornis
  • Bang zijn om gescheiden te worden van iemand
  • Vooral bij kinderen
• Selectief mutisme
  • Angst op bepaalde momenten → in bepaalde situaties niet kunnen praten
  • Vooral bij kinderen
• Specifieke fobie
  • Buitenproportionele angst voor specifieke situaties of voorwerpen
    • Bijv. hoogtes, insecten, onweer, vliegen of bloed
  • Treedt bijna altijd direct na blootstelling op
  • Minimaal 6 maanden aanwezig
  • Vaak lastig te zien, maar vermijding is wel waarneembaar
• Paniekstoornis
  • Aanvallen van plotseling opkomende angst, paniek en lichamelijke verschijnselen
  • Bijv. de angst om dood te gaan of om gek te worden
  • Niet altijd goed te zien aan de buitenkant
  • Anticipatie-angst: angst voor het optreden van een paniekaanval
  • Paniekaanval: een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, 4 of meer van de volgende symptomen die binnen 10 minuten een maximum bereiken
    • Somatische symptomen
      • Hartkloppingen, bonzen, sneller kloppen
      • Transpireren
      • Trillen of beven
      • Gevoel van ademnood
      • Naar adem snakken
      • Pijn op de borst
      • Misselijkheid of buikklachten
      • Paresthesieën
      • Opvliegers of koude rillingen
    • Cognitieve symptomen
      • Gedachte dood te gaan
      • Gedachte gek te worden
      • Gedachte zelfbeheersing te verliezen
      • Derealisatie of depersonalisatie
  • DSM-5 criteria paniekstoornis:

1. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
2. Na tenminste 1 paniekaanval, minimaal 1 maand met 1 of beide van de volgende kenmerken:
   • • • Voortdurend bezig zijn met of ongerustheid over een volgende aanval of de gevolgen daarvam
       • Selectieve, maladaptieve gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

• Agorafobie
  • Het vermijden van plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk of moeilijk is
    • Bijv. door angst om in een situatie een paniekaanval te krijgen
    • Vaak t.g.v. een paniekstoornis
  • Bijv. pleinvrees, angst voor supermarkten, restaurants of het OV
• Sociale-angststoornis
  • Begint meestal rond de puberteit
    • Is meestal normaal en gaat vanzelf over → als dit niet zo is, is er sprake van een angststoornis
  • Bijv. angst voor negatieve beoordeling, angst om “af te gaan” of angst dat andere de angst zien
  • Er zijn lichamelijke verschijnselen en er is sprake van vermijding
  • Vaak worden trucs gebruikt om de angststoornis te verbergen
  • Kan overwonnen worden door het toch veel te doen
• Gegeneraliseerde angststoornis
  • Piekeren over dagelijkse dingen
  • Overmatige bezorgdheid
    • Is moeilijk in de hand te worden
  • Lichamelijke angstverschijnselen
    • Bijv. trillen, transpireren, rusteloosheid, spierspanning, snel vermoeid zijn of inslaapproblemen
  • Observaties:
    • Extreme, irreële bezorgdheid over dagelijkse dingen
    • Gespannenheid
    • Overmatig alcoholgebruik
• Angststoornis door een middelengebruik of door een lichamelijke aandoening
  • Middelengebruik:
    • Caffeïne
    • Alcohol
    • Hasj
    • XTC
    • Amfetamine
    • Paddos
    • LSD
  • Lichamelijke aandoening
    • Schildklieraandoening
    • Hartritmestoornissen
    • Astma
    • Hypoxie
    • Parkinson
    • Huntington
    • Bijnierstoornissen
• Obsessieve-compulsieve stoornis
  • Dwanggedachten en/of dwanghandelingen
  • Terugkerend, aanhoudend, niet te onderdrukken en onaangenaam
  • Vreemd en egodystoon
    • Egodystoon: het hoort niet bij de “ik”
  • Tegengaan werkt onrust of angst op, toegeven vermindert de onrust of angst
  • De patiënt tracht het te negeren of neutraliseert het
    • Neutraliseren: het wegnemen van de angst door bijv. dwanghandelingen
  • Ontstaat meestal in de puberteit, maar kan al vanaf kinderleeftijd voorkomen
    • Bij kinderen is dit meestal een normaal verschijnsel
  • Kost >1 uur per dag
  • Observaties:
    • Dwanggedachten worden meestal niet herkend
    • Dwanghandelingen worden vaak stiekem uitgevoerd
    • Anderen worden betrokken bij het uitvoeren van de dwanghandelingen
• Posttraumatische stressstoornis
  • Treedt op na een ernstig trauma
  • Vaak nare herinneringen en herbelevingen
  • Mensen hebben een gevoel van verdoving
  • Hyperarousal
    • Bijv. slaapstoornissen, prikkelbaarheid of concentratiestoornissen
  • Last van vermijdingsdrang

Herkennen

Het herkennen van een angststoornis is om meerdere redenen belangrijk:

• Vermindert de last voor de patiënt
  • Verbetert relaties, werk en vrije tijd
• Vermindert de last voor de directe omgeving
• Voorkomt complicaties
  • Bijv. het ontstaan van depressie, alcoholmisbruik en verslaving aan kalmerende middelen
• Er zijn adequate behandelingsmogelijkheden

Epidemiologie

Angststoornissen zijn heel frequent voorkomende psychiatrische aandoeningen. De life-time prevalentie van een angststoornis in het leven is 20%. Veel angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Genen spelen hierbij een belangrijke rol.

Beloop

Het beloop van een angststoornis verschilt:

• Paniekstoornis
  • Remissies en exacerbaties
• Sociale angststoornis
  • Chronisch
• Specifieke fobie
  • Verdwijnt of is chronisch
• Gegeneraliseerde angststoornis
  • Remissies en exacerbaties
• Obsessieve-compulsieve stoornis
  • Chronisch

Ontstaan

Een angststoornis ontstaat door een combinatie van veel verschillende factoren:

• Genen
  • Spelen een belangrijke rol, maar er is niet 1 gen dat betrokken is → angststoornissen zijn multigenetisch bepaald
• Zwangerschap en bevalling
  • Niet zo heel belangrijk
    • Wel belangrijk bij psychotische stoornissen of autisme
• Vroege levensgebeurtenissen
• Late levensgebeurtenissen
  • Kunnen iets triggeren → luxerende factoren
• Persoonlijkheid
  • Is al vlak na de geboorte zichtbaar
    • Bij aanwezigheid van “behavioural inhibition” is de kans op het ontwikkelen van een angststoornis groot
• Lichamelijke en psychische ziekten
• Medicatie en drugs
• Hormonen
  • Schildklierhormonen
  • Geslachtshormonen
    • Vrouwen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een angststoornis of depressie dan mannen
    • Na de menopauze worden angststoornissen vaak minder
    • Zijn waarschijnlijk ook neuromodulatoren voor serotonine
    • Vrouwen hebben een kwetsbaarder serotonerg systeem, mannen hebben een kwetsbaarder dopaminerg systeem
• Neurobiologische factoren
  • De gebieden in de hersenen die bij angststoornissen betrokken zijn
• Beschermende factoren
  • Groot sociaal netwerk
  • Leuke dingen doen
  • Een huis hebben
  • Geld hebben om eten te kopen
  • Stabiele partner
  • Werk
  • Hobby’s

Neurobiologie:

In de hersenen zijn anatomische circuits die om ze te trainen continu actief gehouden moeten worden.  Bij angst zijn veel hersengebieden actief → vormen samen het hersenvrees/hersenangst circuit. Hierdoor kan bij angst de angstreactie gelijk in gang gezet worden:

• Directe reactie
  • Via de thalamus wordt direct een reactie in gang gezet → de amygdala wordt geactiveerd → acute reactie
    • Striatium: onderdrukking van gedrag
    • Nucleus trigeminus: angstige gezichtsexpressie
    • Periaquaductale grijs: “freezing” en hypoalgesie
    • Hypothalamus: activatie van de sympaticus en productie van CRH
  • Gebeurt onbewust
• Indirecte reactie
  • Via de frontale cortex → activatie van de hippocampus
  • Gebeurt bewust

Bij mensen met een angststoornis is het hersenangstcircuit verstoord. Hierdoor ontstaat de volgende vicieuze cirkel:

1. Genetische factoren, vroege levensgebeurtenissen, middelengebruikt of stress + een initiële trigger
2. Verkeerde gedachte
3. Negatieve emoties
4. “Fight or flight” response + gedragsveranderingen
5. Symptomen
   • Bijv. hartkloppingen, zweten of trillen
6. Verkeerde gedachte
7. Et cetera

Het hersenangst circuit is van belang voor eventuele aangrijpingspunten voor behandelingen. Zo werken antidepressiva, namelijk SSRI’s, goed bij mensen met angststoornissen. Serotonine is namelijk een neurotransmitter in het hersenangst circuit, het noradrenerge systeem en in mindere mate het dopaminerge systeem.

Syndroom van Urbach-Wiethe

Bij ziektes met een afwijkende amygdala wordt geen angst ervaren. Hierdoor ontstaat er zelf in hele bedreigende situaties geen angst, wat erg gevaarlijk kan zien. Bij het syndroom van Urbach-Wiethe, ofwel lipoïde proteïnose, is dit het geval. Er is dan sprake van een bilaterale gescleroseerde amygdala.

Symptomen van het Syndroom van Urbach-Wiethe zijn:

• Heesheid
• Ernstige huidafwijkingen
• Geen angst kennen

Deze patiënten missen angst als signaalfunctie en kunnen niet met angst geconditioneerd worden → herkennen geen angstwekkende gezichten, hebben geen last van doorgemaakte psychotraumata en voelen geen vrees als ze met vreemden spreken. Dit heeft meerdere gevolgen:

• Te dicht bij de gesprekspartner staan
• Sociaal ongevoelig
• Verzeild raken in conflicten
• Autistisch overkomen
  • Vanwege bijna robotachtig gedrag

Behandeling

De behandeling van angststoornissen bestaat uit medicatie en/of gedragstherapie. Behandeldoelen van een angststoornis zijn:

• Overmatige angst verminderen
• Vermijdingsgedrag verminderen
• Bijkomende stoornissen behandelen
  • Depressie
  • Alcoholmisbruik
• Algemeen functioneren normaliseren
• Korte- en lange termijn herstel

Er is een multidisciplinaire richtlijn voor het behandelen van angststoornissen. Ook is er een zorgstandaard. Behandelmogelijkheden zijn:

• SSRI’s
• Cognitieve gedragstherapie
• MAOI’s
• Psychochirurgie of DBS
• Benzodiazepinen
• β-blokkers
• Andere farmaca

Beslisboom paniekstoornis:

De beslisboom voor het kiezen van een behandeling voor een paniekstoornis bestaat uit:

• Lichte paniekstoornis
  • Basisinterventies: psycho-educatie en activeren/vermijding tegengaan
  • Zelfhulp, counseling of psychosociale interventies
  • Bij onvoldoende effect: cognitieve gedragstherapie
  • Bij herstel: terugvalpreventie en re-integratie
• Ernstige paniekstoornis
  • Basisinterventies: psycho-educatie en activeren/vermijding tegengaan
  • Zelfhulp, counseling of psychosociale interventies
  • In overleg met de patiënt een keuze maken tussen cognitieve therapie of medicatie
    • Cognitieve therapie
      • Paniekmanagement
      • Exposure
    • Medicatie
      • Stap 1: SSRI
      • Stap 2: andere SSRI
      • Stap 3: clomipramine
      • Stap 4: venlafaxine
      • Stap 5: benzodiazepine
      • Stap 6: MAO-remmer
  • Bij onvoldoende effect: combinatiebehandeling

Medicamenteuze therapie:

Medicamenteuze therapie voor angststoornissen bestaan vooral uit SSRI’s:

• Citolopram/cipramil
• Escitalopram/lexapro
• Fluoxetine/prozac
• Fluvoxamine/fevarin
• Sertraline/zoloft
• Paroxentine/serozat

Het effect van deze medicijnen verschilt niet, maar de bijwerkingen wel.

SSRI’s zijn antidepressiva. Ze zijn werkzaam bij angststoornissen doordat ze de afstelling van de “angstthermostaat” in het angstnetwerk in de hersenen herstellen. SSRI’s zorgen in het begin vaak voor angsttoename, pas na een aantal weken nemen de angstklachten af. Zo ontstaat bij een paniekstoornis het effect pas na 4-6 weken, terwijl de bijwerkingen meteen beginnen → de patiënt moet goed uitleg krijgen.

Gedragstherapie:

Gedragstherapie heeft verschillende doelen:

• Leren dat de angsten en angstwekkende gedachten vaak niet reëel zijn
• Leren de reële gedachten ervoor in de plaats te zetten
• Leren controle te krijgen
• Leren gevreesde situaties toch aan te gaan

Het doel van cognitieve gedragstherapie is het aanleren van helpende denkpatronen → als mensen hun manier van denken veranderen, verandert ook de manier hoe zij zich voelen.Uit onderzoek naar de werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie blijkt dat het effectief is bij het bestrijden van angsten en depressies.

Exposure therapie:

Exposure therapie is het stapsgewijs oefenen met angstwekkende situaties. Hierbij ervaart de patiënt dat de angst afneemt bij doorstaan. Met een adequate behandeling kan 70-90% van de patiënten met een angststoornis redelijk tot goed behandeld worden.

Effect:

Vaak is een langer durende behandeling zinvol of nodig:

• Na een half jaar tot een jaar behandelen verbeteren patiënten nog steeds verder
• Bij het stoppen met de behandeling is er kans op terugval, met name in bepaalde gevallen:
  • Als de angststoornis al langer bestaat
  • Bij familiaire belasting
  • Bij bijkomende aandoeningen zoals depressie
• Een opfris-cognitieve therapiesessie is zinvol bij terugval
• Cognitieve gedragstherapie beschermt mogelijk tegen terugval op medicatie

Zwangerschap en borstvoeding:

Er moet goed nagedacht worden of antidepressiva bij zwangerschap en borstvoeding voorgeschreven kunnen worden:

• Risico’s voor de foetus
  • Risico op aangeboren afwijkingen
  • Beloop van zwangerschap
    • Duur
    • Gewicht van de foetus
  • Bevalling
    • Beloop
  • Eerste dagen na de geboorte
  • Mogelijke onttrekkingsverschijnselen of aanpassingsproblemen
  • Borstvoeding
  • Middellange en lange termijn effecten
  • Preventie van genetische kwetsbaarheid
    • Is nog onzeker
• Risico’s voor de moeder
  • Effect op vruchtbaarheid
  • Psychische klachten
  • Effect van de zwangerschap op het beloop van de klachten
  • Aanpassing op het beloop van de klachten
  • Aanpassing van de dosering van de medicatie
  • Andere behandelingsopties dan medicatie
  • Risico op terugval bij het stoppen met medicatie

HC9: Inleiding kinder- en jeugdpsychiatrie

Functionele diagnostiek

Bij kinderpsychiatrie is de omgeving erg belangrijk, het gezin is hier heel erg bij betrokken. De functionele diagnostiek bepaalt de verwijzing. Bij functionele diagnostiek bij kinderpsychiatrie worden de volgende vragen gesteld:

• Functioneren bepalen → hoe gaat het op/met?
  • School
  • Sociaal gebied
  • Gezin
  • Hobby’s
• Is er sprake van stagnatie?
  • Geeft zorg
  • De situatie blijft hetzelfde
• Is er sprake van een knik?
  • Geeft grote zorg
  • De situatie is veranderd

Het is belangrijk dat classificatie vermeden wordt, hier is meer informatie voor nodig. Het kind en de ouders moeten neutraal, zonder oordeel, bejegend worden.

Kinderjeugdpsychiater

De kinderjeugdpsychiater gaat als volgt te werk:

1. Voorinformatie verzamelen
   • Bijv. vragenlijsten aan de ouders, het kind of de school
2. Vragen stellen aan en interactie observeren van het kind en de ouders
3. Ouders en kind apart spreken
   • Ouders
     • Ontwikkeling
     • Klachten
     • Sociaal
     • Familie
   • Kind
     • Gesprek/observatie van het gedrag, de emoties en de interactie
4. Aanvullend onderzoek
   • Lichamelijk onderzoek
     • Bijv. bloedonderzoek of een MRI
   • Neuropsychologisch of persoonlijkheidsonderzoek
   • Observaties elders
     • Bijv. op school of via een opname

Hierna komt als eerst de beschrijvende diagnose en vervolgens de classificatie:

1. Beschrijvende diagnose
   • Maatwerk
   • Uniek
   • Verklarend
   • Leidend tot een behandelplan
2. Classificatie
   • Algemeen
   • Categorisch
   • Dichotoom
   • Reductionistisch

De arts moet vooral inspelen op het geheel van alle factoren die maken dat een persoon sterk of zwak is en dat hij de klachten heeft. Classificatie is om te weten in welke groep het kind zich bevindt en voor de onderlinge communicatie → helpt niet echt bij de specifieke behandeling, maar is wel een richtlijn voor de behandeling. Met name de beschrijvende diagnose is leidend voor het behandelplan. Tot het komen van een beschrijvende diagnose zijn verschillende gesprekken nodig.

Ontwikkeling

Kinderen en adolescenten zijn geen kleine volwassenen. Met name tussen het 10e en 20e levensjaar vindt er een enorme ontwikkeling plaats, waarbij kenmerkend is dat er een terugval is in het emotionele vlak. Dit is dan ook de periode waarbij men extra kwetsbaar is voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen.

Epidemiologie

4-5% van de jongeren heeft ernstige psychologische problemen waar ze niet uitkomen zonder professionele hulp. 15% van de jongeren heeft lichte tot matige psychologische problemen. Vanaf 5-9 jaar is er een toename in psychiatrische stoornissen. Hierbij nemen vooral de complexiteit van de psychiatrische stoornissen toe, niet persé de hoeveelheid.

In de afgelopen jaren is de incidentie van internaliserende psychiatrische stoornissen toegenomen. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een veranderende omgeving. Zo is er sinds de corona crisis sprake van het “corona-effect”:

• Bij sommige jongeren gaat het beter, zeker in het begin
• Sinds de 2e golf is er een enorme toename in eetstoornissen, zelfbeschadiging en suïcide

Dit komt vooral doordat jongeren staan voor individuatie en zoeken naar zekerheid in de buitenwereld. Ook zijn veel jongeren kortetermijn-denkers.

Groepen stoornissen

Psychiatrische stoornissen bij kinderen kunnen verdeeld worden in verschillende groepen:

• Ontwikkelingsstoornissen
  • Bijv. autisme en ADHD
  • Vooral bij jonge kinderen en jongens
• Internaliserende stoornissen
  • Bijv. faalangst, depressie en eetstoornissen
  • Er is overcontrole over de emoties die naar binnen gericht zijn
• Externaliserende stoornissen
  • Bijv. ADHD en persoonlijkheidsstoornissen
  • Vooral problemen naar buiten toe
    • Bijv. conflicten met andere mensen of met de maatschappij

Deze stoornissen worden vaak op verschillende leeftijden gediagnosticeerd:

• 0-6 jaar: lichte verstandelijke beperking en autisme spectrum stoornis (ASS)
  • Vooral bij jongens
• 6-12 jaar: ADHD, ODD en leerstoornissen
  • Vooral bij jongens
• 12-18 jaar: depressie, angststoornissen, OCD en eetstoornissen
  • Vooral bij meisjes
• 16+: verslaving en psychose
  • Evenveel bij jongens en meisjes

64% van de mensen met een psychiatrisch probleem krijgt een tweede in hun leven → veel psychiatrische problemen overlappen. Vanwege de verhoogde kwetsbaarheid komen hier vaak komen nog meer problemen bij. Ook om deze reden is het belangrijk nadruk te leggen op de beschrijvende diagnose.

Casus

Casus 1:

Een meisje van 15 jaar vermijdt sociale situaties. Ze heeft maar 1 vriendin. Ze wil alles perfect, en haakt daarom steeds af bij hobby’s. Ze heeft een zus met ernstig autisme.

Uit onderzoek blijkt dat haar intelligentie positief is. Wel is ze verwaarloosd doordat alle aandacht naar de andere dochter gaat en heeft ze een erg laag zelfbeeld. Ondanks dat ze enkele kenmerken heeft, blijkt ze geen autisme spectrum stoornis te hebben.

Casus 2:

Een jongen van 13 jaar heeft last van plotselinge agressie. Recent is hij op het dak van de school gaan zitten en heeft hij gedreigd eraf te springen. Hij vermijdt de plek van een schietpartij die 5 jaar geleden heeft plaatsgevonden.

Casus 3:

Een meisje van 8 jaar heeft last van heftige prikkelbaarheid. Ze heeft elders een wachtkamer verbouwd. Dit gaat gepaard met dwangmatigheid → ze doet alles 2 keer. Haar ouders gaan hieraan ten onder.

Diagnostiek

Diagnostiek in de kinder- en jeugdpsychiatrie vindt als volgt plaats:

1. Informatie vooraf
   • Verwijsbrief
   • Eventuele eerdere verslagen
   • Schriftelijke ontwikkelingsanamnese
   • E-diagnostiek
   • DAWBA
     • Een psychiatrisch interview op de computer
     • Een ontwikkelings- en welzijnsonderzoek
       • Gaat in op zowel negatieve als positieve factoren
     • Heeft open velden waar kind/ouders hun verhaal kwijt kunnen
2. Intake: gezamenlijk met het kind en de ouders
   • Verwachtingen en hulpvraag
   • Motivatie
   • Onderlinge interactie
   • Bijzondere zaken
3. Ontwikkelingsanamnese met de ouders
   • Klachtenverloop
   • Visie van de ouders
   • Familiegeschiedenis
   • Eerdere interventies
4. Onderzoek van het kind
   • Observatie van cognitief en emotioneel functioenren voor de hulpvraag
   • Eerste gesprek en dan een spel
   • Motivatie voor eventuele behandeling peilen
     • Nodig om het kind goed te kunnen bereiken en om te zorgen dat de behandeling slaagt
5. Eventueel extra onderzoek
   • Neuropsychologisch
   • Persoonlijkheid
   • Somatisch
   • School observatie
6. Gezamenlijk advies

Behandeling

De behandeling bij kinder en jeugdpsychiatrie is op maat en gepersonaliseerd:

• Psycho-educatie
  • Vanuit de beschrijvende diagnose
• Uitleg over cognitieve beperkingen
• Systeemgesprekken
• Individuele behandeling met cognitieve gedragstherapie voor depressie of angst
• “Back to school” cognitieve gedragstherapie programma voor schooluitval

Recht

Kinderen en adolescenten kunnen via het adolescentenstrafrecht straf krijgen. Het civielrecht biedt ze juist bescherming.

HC10: Internaliserende stoornissen kinder- en jeugdpsychiatrie

Stoornis

Angst en stemmingsproblemen horen bij de adolescente leeftijd → “himmelhoch jauchzend, zum rode betriebt”. Er is sprake van een stoornis in de volgende gevallen:

• Disfunctioneren
• Minimaal aantal symptomen
• Stagnatie

Epidemiologie depressie

Depressie heeft vaak te maken met de puberteit die ontstaat → na het 12e of 13e levensjaar krijgen jongeren problemen. De epidemiologie van depressie is onduidelijk omdat er geen precies afkappunt is. Depressie heeft bij minderjarigen de volgende prevalentie:

• Kinderen: 1%
  • Evenveel bij jongens als bij meisjes
• Adolescenten: 4%
  • 2 keer zoveel bij meisjes als bij jongens
    • Meisjes zijn door hormonale veranderingen extra kwetsbaar
    • De overgang van de basisschool naar de middelbare school is een triggerend “life-event”

De symptomatologie van een depressie wordt vaak niet opgemerkt, maar de lifetime-prevalentie van een depressie is 15-20%. Een angststoornis gaat vaak 5 tot 10 jaar vooraf aan een depressie.

Prognose

Vooral bij jongeren wordt een depressie veelal niet opgemerkt omdat ze vaak gewoon nog meedoen. Een depressie heeft bij jongeren de volgende prognose:

• 7-9 maanden tot herstel
• 70% herval binnen 5 jaar
• 100% risico op herval na een 2e episode
• 20-40% ontwikkelt voor het 25e levensjaar een bipolaire stoornis

Hoe vaker een depressie opnieuw optreedt en er een relapse is, hoe groter de kans dat het chronisch wordt. Desondanks is een depressie heel goed mogelijk mee te leven.

Suïcidaliteit

Suïcidaliteit is de belangrijkste doodsoorzaak bij jongeren tussen de 10 en 12 jaar. In de afgelopen jaren is de suïcide bij jongeren verdubbeld. Suïcidaliteit heeft te maken met een gevoel van “entrapment” → het gevoel van vastzitten en door niemand geholpen kunnen worden.

Bij jongeren moet geleidelijk naar suïcidaliteit gevraagd worden. Als er meer zekerheid is kunnen er concretere vragen gesteld worden. Belangrijk hierbij is:

• Bij kinderen en jongeren niet het gesprek erover uit de weg gaan
  • Het grootste probleem is de schaamte om het toe te geven
• Voorzichtig beginnen
  • Vragen of ze er wel eens aan gedacht hebben
• Vragen naar concrete plannen
• Het niet als onschuldig beschouwen omdat het om een manipulerend kind of tiener gaat

Etiologie

Het genetische-biologische aspect van depressie speelt een belangrijke rol:

• Kinderen van ouders met een depressie hebben 15-45% kans op het krijgen van een depressie → 3 keer zo hoog
• Bij 30-50% van de kinderen met een depressie heeft een 1e graads familielid ook een depressie

Daarnaast neemt depressie toe bij mensen die het moeilijker hebben:

• Hebben flight-fight reacties
• Zijn minder in staat cognitief flexibel te redeneren

Het ontstaat van depressie is dus een combinatie van biologie en omgeving.

Psychopathologie is substantieel toegenomen → met name hoge depressieve klachten, automutilatie, emotionele klachten en andere fenomenen. Antisociaal gedrag is juist afgenomen. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door:

• De maatschappij wordt steeds meer jachtend en veeleisend → flexibiliteit neemt af
• Meer boosheid en verkeerd advies

Postnatale depressie

Postnatale depressie heeft ook invloed op de foetus:

1. Als de moeder depressief is produceert ze meer cortisol
2. Cortisol van de moeder komen via bloed ook bij de foetus
3. Kwetsbaarheid voor depressie wordt bij het kind al geïnduceerd

Postnatale depressie wordt dus niet genetisch doorgegeven, maar wel via epigenetica → het aan- of uitzetten van genen. Ook speelt hechting hierbij een grote rol.

Behandeling

De behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten bestaat uit:

• Psycho-educatie
  • Is vaak bij milde depressie al voldoende
• Psychosociale interventies
  • Geen therapie, maar wel belangrijk
  • Bijv. vroeg gaan slapen en meer bewegen
  • Helpt tegen instabiliteit
• Psychotherapie
  • Cognitieve gedragstherapie
    • Afhankelijk van de leeftijd
  • Interpersoonlijke psychotherapie
• Medicatie
  • Altijd de laatste optie
• Elektroconvulsieve therapie
  • Wordt bijna nooit bij jongeren voorgeschreven

De multidisciplinaire richtlijn van Trimbos geeft aan welke behandeling nodig is:

• Mild of matige depressie <4 weken → psycho-educatie
• Mild of matige depressie >4 weken → cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke gedragstherapie
• Ernstige depressie en geen respons na 12 weken → medicatie

Antidepressiva:

Fluxetine heeft van de SSRI’s bij kinder- en jeugddepressie het beste effect. Echter verschilt dit per individu en worden vaak ook andere middelen gegeven. Het is belangrijk dat antidepressiva onder een goede monitor worden gegeven → jongeren die depressief zijn en medicatie gebruiken ontwikkelen snel prikkelbaarheid en impulsiviteit. Hierdoor verhoogt het risico op suïcide. Met name het onregelmatig geven van antidepressiva bij jongeren is erg gevaarlijk en verhoogd de kans op suïcidaliteit.

Gebruik van antidepressiva voor het 18e levensjaar heeft dus de volgende risico’s:

• “Bipolar switching”
• Toename van impulsiviteit en motore rusteloosheid
• Mogelijke toename van suïcidaliteit

HC11: Neurobiologie 2

Hersengebieden

Psychiatrische symptomen komen voort uit het disfunctioneren van:

• Bepaalde hersengebieden
  • De controle over primaire emoties vindt plaats in de frontale cortex
    • “Functional imaging” is hierbij erg belangrijk
• Bepaalde neurotransmitters en hun modulatoren

Bij een psychische stoornis is het lastig meteen aan te wijzen waar het probleem zit. Wel zijn bepaalde gebieden belangrijk bij bepaalde ziektes:

• Frontale cortex
  • Alzheimer
  • Schizofrenie
• Nucleus accumbens: het beloningscentrum
  • Depressie
  • Schizofrenie
  • Verslaving
• Amygdala
  • Bezorgdheid/angst
• Thalamus
  • Epilepsie
• Hippocampus
  • Epilepsie
  • Schizofrenie
• Caudatus/putamen
  • Parkinson

Psychofarmaca en psychiatrie

Psychofarmaca grijpen in op bepaalde gebieden van het zenuwstelsel:

• Antipsychotica → dopamine D2 receptoren
  • Wanen en psychoses hebben een dopaminerge component → dopamine speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van psychoses
• Antidepressiva → serotonine of noradrenaline beschikbaarheid
  • Serotonine heeft iets met stemmingsregulatie te maken
  • Dopamine heeft alles te maken met doelgericht gedrag
    • Is belangrijk voor het in beweging komen en bij beloning
    • Kan bij veel psychiatrische beelden verstoord zijn
  • Werkt niet bij iedereen
• Lithium → onbekend
  • Wordt gegeven tegen manie

Neurotransmittersystemen

Er zijn verschillende type neurotransmittersystemen:

• Diffusie neuromodulatoire systemen: relatief weinig neuronen die neurotransmitters maken, maar hebben door het hele brein uitlopers
  • Dopamine: 5 receptor genen
  • Serotonine: 15 receptor genen
  • Acetylcholine: 2 types + vele subtypes
• GABA: 3 types + vele subtypes
• Glutamaat: 4 types + vele subtypes

Neuropeptide

Neuropeptides zijn kleine eiwitten die door neuronen worden gemaakt. Ze worden gebruikt als co-transmitter. Er zijn veel verschillende neuropeptiden die gekoppeld zijn aan bepaalde gedragingen of toestanden:

• Vasopressine/ADH
  • Agressie
  • Geheugen
• CCK
  • Paniek
• VIP
• Enkefaline
• Dynorfine
• Endorfine
  • Pijn
  • Beloning
• Oxytocine
  • Paarvorming
  • Vertrouwen
• Angiotensine
  • Meer water drinken
• Substance P
  • Pijn
• Leptine
  • Verzadiging
  • Vruchtbaarheid
• MSH
  • Minder eten
  • Seks
• Orexine
  • Minder eten
  • Slaap

Neuropeptiden zijn nu nog geen aangrijpingspunten voor psychofarmaca, maar dit is wel in ontwikkeling:

• 800 G-eiwit gekoppelde receptoren
• 48 nucleaire receptoren
• >100 ligand gestuurde ionkanalen
• >50 groeifactoren receptoren

Er is slechts een fractie van de potentiële aangrijpingspunten gebruikt. De meerderheid hiervan is in het brein aanwezig.

Antidepressiva

Serotonine diffuus modulatoir systeem:

Het diffuus modulatoir systeem van serotonine (5-HT) is een belangrijk aangrijpingspunt voor antidepressiva:

1. Raphe nucleï bevatten duizenden projecterende neuronen die serotonine produceren
2. Uitlopers voorzien het hele brein van serotonine
3. Raphe nucleï bepalen of alle andere cellen veel of weinig serotonine zien → als ze aangaan, gaat serotonine in het hele brein omhoog of omlaag

Werking:

Antidepressiva kunnen op 3 manieren aangrijpen op deze signalen:

• Aangrijpen op de aanmaak
  • Bijv. tryptofaan depletie
    • Een tryptofaan-arm dieet kan tot een depressie leiden
    • Maar 15% van de mensen reageert op tryptofaan
• Aangrijpen op de werking
  • Bijv. receptor (ant)agonisten
    • Grijpen direct aan op de post-synaptische receptoren
• Aangrijpen op de afbraak
  • Bijv. SSRI’s of MAO-remmers
    • Zorgen ervoor dat er meer serotonine in de synaps komt
    • SSRI: verzamelnaam voor 5-HT transportremmers
    • MAO-remmers: remmers van mono-amine oxydase
  • Door minder heropname in de synaps duurt het signaal langer

Klassieke antidepressiva zijn 5-HT heropname inhibitors, ofwel de tricyclische antidepressiva:

• Notriptyline
• Imipramine
• Amitriptylline

Deze klassieke antidepressiva zijn “dirty drugs” → hebben een hoog effect, maar ook veel bijwerkingen. SSRI’s hebben juist een hoge affiniteit voor hun pompen en een lage affiniteit voor de rest. Echter werken ze niet zo goed → waarschijnlijk speelt niet alleen serotonine een rol.

Neurotranmsitters bij depressie

Er zijn meerdere neurotransmitters betrokken bij depressie:

• Noradrenaline → arousal
• Dopamine → beloning
• CRH → angst
• Serotonine → onzeker
  • Waarschijnlijk iets met impulsiviteit

Een discussiepunt is dat ook op basis van de symptomen bepaalde psychofarmaca voorgeschreven kan worden, in plaats van op basis van de DSM-5 criteria. In dat geval zou bijvoorbeeld bij arousal noradrenaline voorgeschreven moeten worden.

Gen-omgevingsinteractie

Er is een genetische variabiliteit in het serotonine systeem en het bijkomende psychiatrische risico. Zo bestaan er varianten van het 5-HT receptorgen → er is een polymorfisme in de promotor:

• S-variant: maakt weinig mRNA → weinig eiwit
  • De korte variant
• L-variant: maakt meer mRNA → meer eiwit
  • De lange variant

Deze varianten kunnen in de volgende combinaties voorkomen:

• Homozygoot
  • S/S
  • L/L
• Heterozygoot
  • S/L

In welke variatie dit gen voorkomt heeft invloed op het risico op depressie. Echter is dit ook afhankelijk van de levensloop → er is gen-omgevingsinteractie:

• Als er geen stress aanwezig is, maakt het niet uit welke variant er is

• Als er veel stress aanwezig is, maakt het wel uit welke variant er is
  • Bij de variant S/S is er minder transporter, dus meer kwetsbaarheid

Het polymorfisme is dus zowel een beschermende als een risicofactor.

HC12: Juridische en ethische aspecten

Achtergrond

Voor een behandeling is altijd toestemming nodig van de patiënt. Hier mogen wel wettelijke uitzonderingen op gemaakt worden.

WGBO

WGBO staat voor wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Deze wet is van toepassing op de gehele arts-patiënt relatie. Voordat volgens de WGBO met dwang gehandeld kan worden, moet het volgende gelden:

• De patiënt is wilsonbekwaam
  • Het allerbelangrijkst
  • Bijvoorbeeld als iemand ernstig gewond of onder invloed van alcohol is
  • Bij voorkeur is er toestemming van een wettelijke vertegenwoordiger
• De patiënt verzet zich tegen een onderzoek of behandeling
• Het gaat om een verrichting van ingrijpende aard
• De verrichting is kennelijk nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen
• De vertegenwoordiger geeft toestemming voor de verrichting

Dit kan eventueel m.b.v. fixatie, dwang of medicatie. Van tevoren moet overlegd worden met een collega of psychiater. Bij de WGBO gaat het over lichamelijke problemen.

Wettelijke regeling psychiatrie

Binnen de psychiatrie is er veel veranderd bij het behandelen van een patiënt met een psychische stoornis die zich verzet tegen zorg:

• Tot 1994: Krankzinnigenwet
  • Volgens het bestwil-criterium
• 1994-2000: Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ)
  • Een opnamewet, niet een behandelwet
  • Volgens het gevaarscriterium
• 2000: Wet verplichte GGZ en Wet Zorg en Dwang
  • Een goed zorgplan waarin staat aangegeven wat wel en niet mag onder dwang

BOPZ

De BOPZ is een opname wet waarbij dwang een rol speelt. Volgens de BOPZ kan iemand alleen met dwang opgenomen worden als er echt sprake is van een psychiatrische stoornis en dit leidt tot gevaar voor de patiënt of de omgeving. De patiënt wordt dan opgenomen in een instelling of locatie met een BOPZ-aanmerking.  De BOPZ vindt plaats via een rechterlijke machtiging (RM) en IBS.

WVGGZ

De WVGGZ de is de opvolger van de wet BOPZ. De wet mag ingezet worden bij ernstig nadeel voor de patiënt of omgeving. De WVGGZ heeft de volgende doelen:

• De rechtspositie van de patiënt versterken
• Dwang voorkomen
  • Dwang is een “ultimum remedium”
• Zorg op maat leveren
• Kwaliteit van de zorg verhogen
• Aansluiten bij het veld

De WVGGZ vindt plaats via een zorgmachtiging en crisismaatregel.

Criteria:

Criteria voor verplichte zorg onder de WVGGZ zijn dat indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel, in de volgende gevallen als uiterste middel verplichte zorg kan worden verleend:

• Er zijn geen mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid
• Subsidiariteit: er zijn geen minder bezwarende alternatieven met het beoogde effect
• Proportionaliteit: gelet op het beoogde doel is de zorg evenredig
• Doelmatigheid: het is te verwachten dat de zorg effectief is

Mogelijkheden onder de WVGGZ zijn:

• Toedienen van vocht, voeding en medicatie en het verrichten van andere medische handelingen of controles ter behandeling van een psychische stoornis of een somatische stoornis ten gevolge hiervan
• Beperken van bewegingsvrijheid
• Insluiten
• Uitoefenen van toezicht op de betrokkene

WVGGZ versus WGBO:

De WGBO is alleen op medisch handelen gericht en wordt door de WVGGZ overruled voor opname en behandeling in psychiatrische ziekenhuizen.Zo mag de WVGGZ gebruikt worden om geestelijke gezondheid te stabiliseren, of om fysieke gezondheid te stabiliseren indien dit een gevolg is van psychiatrische aandoeningen.Ook wordt bij de WVGGZ meer nadruk gelegd op het betrekken van de familie en behandeling.

Zorgmachtiging

In het geval er geen sprake is van een crisis met onmiddellijk dreigend gevaar, is de procedure de zorgmachtiging, die bij de rechter wordt aangevraagd. Alle vormen van verplichte zorg moeten via een zorgmachtiging worden aangevraagd en dus via de rechter worden getoetst. De geneesheer-directeur is zorginhoudelijk verantwoordelijk en de officier van justitie regisseert het proces.

Crisismaatregel

Als een zorgmachtiging niet kan worden afgewacht, kan de burgemeester een crisismaatregel nemen. Onder de BOPZ was dit de inbewaringstelling (IBS). De crisismaatregel is breder dan de IBS omdat alle vormen van verplichte zorg via een crisismaatregel kunnen worden opgelegd, niet alleen opname. Bovendien kan gedurende de procedure voor maximaal 18 uur verplichte zorg worden opgelegd.

Wilsbekwaam

Onder de WGBO mag bij wilsbekwaam verzet geen dwangbehandeling gegeven worden, onder de WVGGZ is dit wel mogelijk. Iemand is wilsbekwaam in de volgende gevallen:

• Kunnen begrijpen
• De situatie kunnen waarderen
• Logisch kunnen redeneren
• Keuzes kunnen maken

Zo kunnen anorexiapatiënten de situatie vaak niet waarderen → zien zichzelf niet als ziek. Vaak heeft in deze gevallen uitleg geven over het gevaar geen enkele zin.

Verplichte zorg

Verplichte zorg kan dus verleend worden om:

• Een crisissituatie af te wenden
• Ernstig nadeel af te wenden
• Geestelijke gezondheid te stabiliseren
• Geestelijke gezondheid dusdanig te herstellen zodat betrokkene zijn autonomie herwint
• Fysieke gezondheid te stabiliseren of herstellen indien gedrag als gevolg van de psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel

Minderjarigen

Voor minderjarigen geldt het volgende:

• <12 jaar: ouders geven toestemming
• <12 jaar als de ouders geen toestemming geven: wet WGBO/WVGGZ
• 12-16 jaar: toestemming van ouders en kind is nodig
  • Als het kind weigert geldt de WGBO/WVGGZ
• >16 jaar: WGBO/WVGGZ

HC13+14: Psychotische stoornissen

Psychotische symptomen

Psychotische symptomen worden als volgt ingedeeld:

• Positieve symptomen: iets komt erbij
  • De frontale cortex kan signalen van elders uit het brein niet onderdrukkne
• Negatieve symptomen: iets verdwijnt
  • De functie van de frontale cortex is aangedaan

Er is een groot verschil tussen psychotische symptomen en een psychotische stoornis.

Positieve symptomen

Positieve symptomen zijn:

• Wanen
• Hallucinatie
• Onsamenhangende spraak
• Chaotisch en katatoon gedrag

Wanen:

Wanen zijn cognitieve verschijnselen → er is geen zelfbedrog. Voorbeelden van waan zijn:

• Achtervolgingswaan: het idee hebben in de gaten gehouden worden of achteraan gezeten worden
• Betrekkingswaan: denken dat iets over zichzelf gaat
• Grootheidswaan: het idee hebben dat ze iets voorstellen
  • Bijv. rijk zijn of een hoge titel hebben
  • Vaak juist bij mensen die alles kwijt zijn geraakt
• Beïnvloedingswaan: zich onvrij voelen en denken dat ze niet zelf kunnen beslissen wat ze doen
  • Er moet rekening gehouden worden met het effect van medicatie
    • Met name oude psychotica
• Gedachtenuitzendingswaan: denken dat iedereen de gedachten hoort
  • Vaak seksuele of agressieve gedachten
• Gedachteninsertiewaan: iets normaals denken en dan komt er iets tussen → denken denkt dat iemand iets in het hoofd stopt
  • Vaak seksuele of agressieve gedachten
• Gedachtenontrekkingswaan: het idee hebben dat gedachten worden weggehaald
• Schuldwaan: het idee hebben dingen fout te hebben gedaan in het leven
  • Vaak bij psychotische depressie
• Somatoforme waan: allerlei ideeën over het lichaam hebben
  • Bijv. denken een tweede arm te hebben

Wanen kunnen primair of secundair optreden:

• Primair: de waan komt uit de lucht gevallen en het is onbekend waar het vandaan komt
• Secundair: bijvoorbeeld als iemand gelooft dat hij 4 armen heeft

Ook kan er onderscheid gemaakt worden tussen bizarre en niet-bizarre wanen:

• Bizarre wanen: wanen die onmogelijk zijn
  • Bijv. als iemand de waan heeft dat er een chip in het hoofd zit
• Niet-bizarre wanen: wanen die mogelijk zijn
  • Bijv. als iemand denkt dat de buren hem in de gaten houden

Bij het beoordelen van wanen moet altijd de invloed van religie en cultuur meegenomen worden.

Hallucinatie:

Hallucinatie bestaat uit perceptuele verschijnselen. Hierbij worden de zintuigen gehallucineerd:

• Akoestische hallucinaties
  • Non-verbale akoestische hallucinaties: bijvoorbeeld getik, gesis, geklop en blaffende honden
  • Verbale akoestische hallucinaties: wordt pas een probleem als nare stemmen gehoord worden
  • Muzikale hallucinaties: mensen horen echt muziek
    • Patiënten gaan vaak niet naar de dokter omdat ze bang zijn psychotisch bestempeld te worden
    • Vaak slechthorende oudere vrouwen met tinnitus
• Visuele hallucinaties
  • Eenvoudige hallucinaties
  • Geometrische hallucinaties
  • Complexe hallucinaties
• Tactiele hallucinaties: bijvoorbeeld het gevoel hebben in de rug geprikt te worden of een klap op het hoofd te krijgen
• Reuk- en smaakhallucinaties: iets proeven of ruiken wat er niet is

Er zijn ook andere zintuigen of sensaties die gehallucineerd worden:

• Somatisch
• Proprioceptief
• Kinesthetisch
• Coenesthetisch
  • Mensen hebben het gevoel dat ze in een dierenlijf zitten
• Seksueel
• Vestibulair
• Pijn
• Temperatuur
• Tijd
• Aanwezigheid

Onsamenhangende spraak:

Er zijn verschillende vormen van onsamenhangende spraak:

• Illiogacilty: onlogisch denken
• Derailment: een antwoord geven dat wel aansluit op de vraag, maar vervolgens snel naar een ander thema gaan
• Tangentieel denken: vragen worden wel verstaan en begrepen, maar gaan snel de andere kant op → geen antwoord krijgen op de vraag
• Incoherentie: de grammaticale structuur van zinnen raakt verloren
  • Wordt vaak verward met onlogisch denken
• Neologismen: nieuwe woorden bedenken
  • Is normaal bij kinderen, maar niet bij volwassenen
• Klanknabootsing: mensen die alleen rijmwoorden als antwoord geven

Chaotisch en katatoon gedrag:

Er zijn verschillende vormen van chaotisch en katatoon gedrag:

• Katalepsie: een onnatuurlijke houding aannemen
  • Komt waarschijnlijk door extreme angst
  • Kan leiden tot een rabdomyolise of zelfs dood
• Negativisme: helemaal niks doen en afwerend zijn
• Mutisme: niet praten
• Stupor: helemaal niet reageren
• Waxy flexibiliteit: een houding onnatuurlijk in stand houden
• Katatone opwinding: bijvoorbeeld met spullen gaan gooien en hard gaan rennen

Negatieve symptomen

Negatieve symptomen zijn:

• Affectarmoede
• Anhedonie
• Apathie
• Sociaal terugtrekgedrag
• Sociaal isolement

Cognitieve symptomen

Een 6e groep psychotische symptomen is cognitieve symptomen:

• Aandacht
• Werkgeheugen
• Cognitieve flexibiliteit
• Leervermogen
• Abstractievermogen
• Probleemoplossend vermogen

Schizofrenie

Volgens de DSM-5 criteria kan schizofrenie als volgt worden gediagnosticeerd:

• <1 maand → kortdurende psychotische stoornis
  • Is binnen 1 maand voorbij zonder gebruikt van medicatie
• 1-6 maanden → schizofreniforme stoornis
• >6 maanden → schizofrenie

Criteria:

Schizofrenie heeft de volgende criteria:

• Criteria A: 2 of meer van de volgende en minstens 1 van de bovenste 3
  • Delusions
  • Hallucinations
  • “Formal thought disorders”
    • Catatonie
    • Negatieve symptomen
• Criteria B
  • Sociale of occuperende dysfunctie
• Criteria C
  • Duurt >6 maanden

1. Prodromale fase: minder actief zijn
2. Actieve fase: alle positieve symptomen zijn aanwezig
   • • Moet tenminste 1 maand aanwezig zijn
3. Residuale fase: de symptomen worden onderdrukt, maar zijn nog steeds aanwezig

• Criteria D
  • Geen gemoedstoestand stoornis
• Criteria E
  • Geen somatische conditie
• Criteria F
  • Austismespectrumstoornis

Diagnostiek:

Schizofrenie wordt als volgt gediagnosticeerd:

1. Anamnese
   • Kan volsterkt onbetrouwbaar zijn
2. Heteroanamnese
3. Psychiatrisch onderzoek
4. Aanvullend onderzoek

Hierbij is het belangrijk CZS-aandoeningen uit te sluiten. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als men voor het eerst psychotisch en erg geaggregeerd is, zonder dat er sprake is van middelengebruik.

Verschillende middelen kunnen leiden tot symptomen van schizofrenie:

• Cannabis
• Cocaïne
• XTC
• Alcohol
• GHB
  • Kan gevaarlijke beelden geven
• Akineton
  • Anti-cholinerg middel dat tegen bijwerkingen van andere medicatie wordt gegeven

Achtergrond:

Het is nog onduidelijk wat schizofrenie precies is. Het wordt gedefinieerd op het niveau van een cluster van positieve en negatieve symptomen. Schizofrenie blijft in de loop van de tijd bestaan, maar de klachten worden wel minder. Het idee is dat het sociaal functioneren hierbij continu achteruitgaat, maar dit is een mythe → 25% herstelt zonder restsymptomen.

Verloop:

Schizofrenie patiënten zijn een hele heterogene groep. Het verloop kan verschillen:

• 22% heeft 1 episode
• 35% heeft meerdere episoden met geen of minimale beperkingen
• 8% heeft beperkingen na een eerste episode zonder terugkeer naar een normaal leven
• 35% heeft beperkingen die na elke episode toenemen, zonder terugkeer naar een normaal leven

De levensverwachting van patiënten met schizofrenie is 20 jaar korter. Dit heeft verschillende oorzaken:

• 5% pleegt suïcide
  • Vaak gebeurt dit na een psychose
• Zeer ongezonde leefstijl
  • Roken
  • Drugs
  • Alcohol
  • Slechte voeding
  • Medicatie

Bij mannen verloopt schizofrenie over het algemeen ongunstiger dan bij vrouwen.

Etiologie:

De incidentie van schizofrenie is 0,2% en de prevalentie 1%. Het is een life-time stoornis en verschilt niet veel over de wereld. Schizofrenie ontstaat door verschillende factoren:

• Genetica
  • 70-80% invloed
  • Verhoogt de kwetsbaarheid voor het krijgen van een psychose
• Omgevingsfactoren
  • Trauma
  • Urbanisatie
  • Migratie
    • Als mensen uit arme landen komen en hopen op een betere toekomst, maar dit niet gebeurt
  • “Social defeat”
  • Drugs
  • Bepaald type medicatie
    • Bijv. SSRI’s
• Rol van neurotransmitters
  • Spelen bij psychoses een rol
  • Dopamine, serotonine, glutamaat, GABA

Dopamine:

Psychoses ontstaan doordat de dopaminereceptor post-synaptisch te veel wordt geactiveerd → overprikkeling. Hierdoor gaat men associaties maken en wordt er te veel betekenis gehecht aan dingen. Dit werkt volgens de volgende hypothese:

• Positieve symptomen ontstaan doordat dopamine actief is in het mesolimbische systeem
• Negatieve symptomen ontstaan door onderactiviteit in de frontale cortex

Medicatie kan ervoor zorgen dat een aantal dopaminereceptoren worden geblokkeerd → de overprikkeling neemt af.

Behandeling:

Schizofrenie wordt behandeld met anti-psychotica. Daarnaast kan nog andere medicatie gegeven worden:

• Antidepressiva
• Stemmingsstabilisatoren
• Anticholinergica
  • Werken tegen bijwerkingen zoals parkinsonisme
• Benzodiazepinen
  • De eerste keuze bij katalepsiën