Stofwisseling - Geneeskunde - Bundel
- 2247 keer gelezen
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.
Diabetes kan primair of secundair zijn:
- Primair. De ziekte staat op zichzelf en is niet secundair aan een andere ziekte. Dit komt verreweg het meeste voor.
o Type 1 diabetes mellitus. Dit is insuline-afhankelijke diabetes. Deze patiënten sterven als ze geen insuline krijgen.
o Type 2 diabetes mellitus. Dit is een insuline-behoeftige diabetes. Deze patiënten worden ziek als ze geen insuline krijgen.
§ LADA staat voor late auto-immune diabetes in adults. De patiënten zijn relatief oud om een type 1 te ontwikkelen, maar vertonen toch tekenen van een auto-immuniteit. Een auto-immuundiabetes kan worden aangetoond met behulp van antistoffen (anti-GAD) in het bloed. Bij LADA is er dus sprake van een type 2 fenotype, maar met antistoffen.
§ Zwangerschapsdiabetes wordt voor het eerst gevonden in de zwangerschap maar is een voorloper van de type 2 diabetes. De placentahormonen verlagen de gevoeligheid voor insuline.
- Secundair. Dit is het gevolg van een andere ziekte of ingreep. Bijvoorbeeld:
o Destructie van de pancreas (pancreatitis, cystic fibrosis)
o Endocriene afwijkingen zoals m. Cushing, acromegalie en hyperthyreoïdie. Deze ziekten geven een verhoging van de insuline resistentie.
o Virale infecties, zoals rubella (rode hond) of HIV. Bij HIV wordt de diabetes ofwel door het virus zelf, ofwel door de behandeling veroorzaakt.
o Medicatie-geïnduceerde diabetes. Dit kan worden veroorzaakt door prednison.
o Genetische beelden:
§ Somatische mutaties (MODY = ouderdomssuikerziekte bij een kind. Door een genetische mutatie werkt de bèta cel minder goed).
§ Mitochondriale mutaties.
§ Specifieke syndromen (DIDMOAD).
Het verschil tussen type 1 en type 2 is in theorie niet heel moeilijk. Type 1 diabetes is een selectieve auto-immuungemedieerde destructie van de β-cellen in de pancreas door T-cellen. Dit geeft een absolute insuline-deficiëntie en daardoor ontstaat een hyperglykemie. Omdat er destructie van de β-cellen optreedt worden er allerlei intracellulaire eiwitten voor het eerst blootgesteld aan het immuunsysteem. Hierdoor worden B-cellen geactiveerd en worden antistoffen geproduceerd. Deze kunnen, in tegenstelling tot de T-cellen, wel worden gemeten in het bloed. Dit kan dus worden gebruikt om de diagnose te stellen.
De type 2 diabetes ligt iets ingewikkelder:
- De patiënt is insuline-resistent. Hij heeft meer insuline nodig voor hetzelfde effect. De resistentie ligt op celniveau en komt door de intracellulaire signaalverwerking die optreedt wanneer insuline bindt aan de receptor. Dit proces kan beïnvloedt worden door exogene en genetische invloeden.
- Er is ook een mate van insuline deficiëntie. De β-cellen schieten tekort in de insulineproductie. Dit is gebaseerd op genetische invloeden.
De insuline resistentie neemt toe naarmate de leeftijd stijgt en de secretie van insuline neemt af naarmate de leeftijd stijgt. Bij een gezonde persoon kruisen de lijnen elkaar niet. In een normale situatie ontwikkelt zich dus geen diabetes. Bij diabetes mellitus type 1 is het zo zijn dat de secretie van insuline daalt omdat de β-cellen niet meer functioneren. De daling in secretie is heel snel en geheel tot 0. . Bij diabetes type 2 kan het zo zijn dat de secretie ook afneemt. Dit is echter een geleidelijke afname. Deze patiënten ontwikkelen op latere leeftijd diabetes. Het kan bij diabetes type 2 ook voorkomen dat de insuline-resistentie met de leeftijd sterker toeneemt dan bij een normaal persoon. Hierdoor zullen de cellen op een gegeven moment niet meer goed kunnen reageren op de concentratie insuline in het bloed, waardoor zich diabetes type 2 ontwikkelt. De insuline resistentie wordt voor een deel beïnvloed door exogene factoren, waar nog wat aan gedaan kan worden(obesitas, inactiviteit, medicatie). Er zijn ook mensen met diabetes type 2 die zowel een insuline-resistentie als een insuline-deficiëntie ontwikkelen, deze mensen ontwikkelen op een jongere leeftijd diabetes. De term ‘ouderdomsdiabetes’ is feitelijk geschrapt omdat type 2 diabetes zich op steeds jongere leeftijd openbaart.
De symptomen van diabetes verschillen per leeftijd waarop de ziekte zich presenteert. Bij kinderen is er een relatief acute presentatie (dagen-weken) met frequent keto-acidose bij de eerste episode. Bij volwassenen is er een veel langzamere presentatie (maanden-jaren).
Er zijn een aantal theorieën over hoe DM1 zich nou precies ontwikkelt. Er is sprake van een genetische achtergrond. Sommige HLA haplotypes geven een hoger risico op het ontwikkelen van diabetes type 1. Andere hebben juist een beschermende werking. De vraag is nu waarom patiënten hun DM1 op een specifiek moment ontwikkelen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met bepaalde triggers zoals een specifieke virusinfectie doormaken of in aanraking komen met bepaalde stoffen als koemelk. Deze triggers zijn per persoon verschillend.
Er is dus een genetische achtergrond die tot een vorm van auto-immuniteit leidt wanneer de patiënt tegen een trigger aanloopt. Dan ontstaat er destructie van de β-cellen door T-cellen. De diabetes type 1 kan vastgesteld worden aan de hand van GAD en ICA (tekenen van B-cel activiteit). Dit zijn antistoffen die door B-cellen worden geactiveerd als reactie op het vrijkomen van eiwitten uit de β-cellen.
Een belangrijk begrip bij type 1 diabetes is de honeymoon fase. Dit is een periode waarin de lijnen van secretie en resistentie vlak naast elkaar lopen. Feitelijk wordt er nog net genoeg insuline geproduceerd om bij de huidige insuline resistentie een reactie in de cellen te weeg te brengen. De diabetes komt in deze periode af en toe tot uiting wanneer er ook een andere ziekte is, bijvoorbeeld bij een infectie. Door de ontstekingsreactie wordt de insulineresistentie hoger (dit is een normaal verschijnsel). Hierdoor wordt de is de resistentie kortdurend hoger dan de secretie, waardoor de diabetes zich tijdelijk manifesteert. Als de insulineresistentie dan weer verminderd is heeft de patiënt weer een tijdje voldoende β-cellen en dus geen insuline nodig. De fase tussen het begin van de ziekte en het moment dat er nog maar zodanig weinig β-cellen over zijn dat er zonder een uitlokkende factor insuline nodig is wordt de honeymoonfase genoemd. Deze fase kan maanden duren.
Wanneer de diabetes zich presenteert bij een kind jonger dan 6 maanden kan er sprake zijn van diabetes type 1. Er kan echter ook sprake zijn van een andere vorm van diabetes, bijvoorbeeld door een spontane mutatie waardoor er een defect in de bèta cellen is ontstaan. Zo kan er sprake zijn van een defect in het kalium kanaal van de bèta cellen. Wanneer er een hoog glucose in het bloed wordt dit geregistreerd in de bèta cel. Normaal gesproken wordt als reactie hierop het kalium-kanaal geactiveerd. Dit leidt tot een depolarisatie van de cel, waardoor het calcium kanaal in het celmembraan ook actief wordt. Calcium kan nu de cel instromen. De verhoogde intracellulaire calcium concentratie zorgt er voor dat insuline kan worden afgegeven aan het bloed. Wanneer het kaliumkanaal door een mutatie niet functioneert, kan er dus geen insuline worden uitgescheiden.
De chronische complicaties kunnen als volgt worden ingedeeld:
- Macro-vasculaire schade. Dit kan overal voorkomen:
o Cerebraal: TIA, ischemisch infarct.
o Coronair: angina pectoris, myocardinfarct en acute dood.
o Perifeer: claudicatio intermittens en de diabetische voet.
- Micro-vasculaire schade. Dit betreft een aantal aandoeningen:
o De retinopathie. Dit heeft een vaste volgorde van ontwikkeling:
§ Achtergrondsretinopathie. Het begint met kleine afwijkingen, deze hebben geen invloed op het gezichtsvermogen van de patiënt:
· Micro-aneurysmata. Kleine uitbochtingen in de capillairen.
· Harde exudaten. Dit is lekkage van eiwitten vanuit de bloedvaten naar de retina. Dit is te zien als een soort streep of driekhoekje in het netvlies. Dit zijn eiwitten die door de vaatwand heen lekken.
· Kleine bloedingen in het netvlies.
· De zachte exudaten. Dit zijn een soort wollige, witte stipjes die betekenen dat er ischemie in de retina is opgetreden. Het probleem van ischemie is dat er nieuwe bloedvaten worden aangemaakt om het stukje netvlies te redden. Dit is een haastklus, de bloedvaten groeien ook het glasvocht in. Er komen dan bloedvaten te zitten op plekken waar ze niet horen. Bovendien zijn ze van slechtere kwaliteit, waardoor ze kunnen gaan. De bloedingen kunnen leiden tot fibrose. Er ontstaan dan littekens tussen de retina en het glasvocht. Samen met de ontstekingsreactie zorgt dit ervoor dat het litteken gaat samentrekken. Het netvlies wordt dan als het ware losgetrokken van de onderlaag. Hierdoor kan de retina niet meer goed functioneren. Het belangrijkste deel van het netvlies is de macula. Dit deel moet hoe dan ook gespaard blijven. . Bij de behandeling wordt er een klein stuk van het netvlies opgeofferd om te voorkomen dat alles stuk gaat. Dit kan met een laser. Patiënten gaan niet beter zien, maar het is een preventieve behandeling om ervoor te zorgen dat ze niet veel slechter gaan zien.
· Exudatieve retinopathie.
o Oedeem van de macula (oedemateuze vorm).
o Ischemie van de macula (ischemische vorm).
§ Preproliferatieve retinopathie.
§ Proliferatieve retinopathie. Hierbij ontstaat wel zicht vermindering.
o De nefropathie. Dit is een hele belangrijke morbiditeit bij patiënten met diabetes en een duidelijk bijdragende factor aan de mortaliteit. Er is een internationale classificatie bedacht om de ernst van de nierschade aan te geven. Deze indeling is gebaseerd op: de eGFR en de micro/macro albuminurie.
§ Stadium 1: hyperfiltratie > 90 ml/min/1.73m2 en verhoogde eiwit uitscheiding
§ Stadium 2: normale klaring 60-90 met verhoogde eiwituitscheiding
§ Stadium 3: verminderde klaring 30-60
§ Stadium 4: nierfalen 15-30
§ Stadium 5: nierfalen <15
o De neuropathie. Hier zijn een aantal verschillende vormen van:
§ Polyneuropathie. Deze vorm is het meest voorkomend bij diabetes mellitus. Het houdt in dat de lange banen naar de voet en eventueel later naar de handen beschadigd zijn geraakt. Het gaat om een langzaam progressieve schade en de klachten stijgen dus ook langzaam op. Kenmerken:
· Een verminderd gevoel (negatieve symptomen). De patiënt voelt dingen niet, die er wel zijn.
· Een afwijkend gevoel (neuropathische pijn). De patiënt voelt dingen wel die er niet zijn. De beschadigde neuronen worden geactiveerd waardoor het net lijkt alsof de patiënt op een brandende plaat staat.
· Meestal is de polyneuropathie sensibel van aard. Er worden meestal geen grove motorische afwijkingen zien. Wel is de innervatie anders waardoor patiënten vooral op de voorvoet staan.
§ Autonome neuropathie. Hieronder vallen:
· Stoornissen in de motoriek van de darm.
· Ontledigingsstoornissen van de blaas.
· Niet meer goed kunnen zweten
§ Mononeuropathie. Hierbij is er slechts één zenuw beschadigd, bijvoorbeeld de n. medianus in de hand. Hierdoor ontstaat het carpaal tunnel syndroom waarbij er 3 specifieke vingers afwijkingen vertonen in de sensibiliteit. Dit kan ook in de voet optreden. Een ander voorbeeld zijn oogbewegingsstoornissen door beschadiging van de betreffende hersenzenuw.
o Bindweefel. Dit kan een limited joint mobility geven. Iemand kan de handen dan niet tegen elkaar leggen.
o Erectiele dysfunctie.
o Psychische problemen, met name depressie komt veel voor.
Waarschijnlijk is er een gemeenschappelijke pathofysiologie van de microvasculaire complicaties. Waarschijnlijk heeft dit te maken met overproductie van superoxide. Dit leidt tot intracellulaire schade en dysfunctie.
Er kunnen ook problemen optreden met de verzekering in verband met ziektekosten en het werk is ook nogal eens een probleem.
Het doel van de behandeling bij diabetes is verbetering van de kwaliteit van leven. Hiernaast wordt geprobeerd acute en chronische complicaties te voorkomen. Om dit te bereiken moet de glucose zo optimaal mogelijk gereguleerd worden. Dit kan worden bereikt door de patiënt goed in te lichten over de diabetes, dieet adviezen mee te geven en medicatie voor te schrijven. Bij diabetes type 2 wordt meestal eerst gestart met orale medicatie. Bij diabetes type 1 moet insuline gespoten worden. Dit kan door de patiënt zelf gespoten worden of via een insuline pomp worden gereguleerd. Soms moeten mensen met diabetes type 2 op een later moment ook overstappen op insuline. Daarnaast moet met de therapie de bloeddruk en het lipiden spectrum van de patiënt goed gecontroleerd en gereguleerd worden. Wanneer er complicaties optreden, moeten deze natuurlijk ook behandeld worden. De behandeling van diabetes vraagt een intensieve begeleiding van de patiënt.
De insuline behoefte van de patiënt schommelt gedurende de dag. In de ochtend is de insuline behoefte het hoogst. Daarna zijn er weer pieken rond de lunch en rond het avondeten. Deze schommeling is niet elke dag hetzelfde. Zo zorgt een snack in de avond voor een toename van de insuline behoefte op dat moment, terwijl sporten in de avond, juist voor een afname zorgt. De patiënt moet zijn insuline medicatie hier constant op aanpassen.
De positieve effecten van de medicamenteuze behandeling van diabetes is dat het glucose in het bloed verlaagd wordt. Hierdoor wordt geprobeerd om complicaties te voorkomen. Daarnaast heeft de behandeling een positieve invloed op het beloop van de ziekte door de invloed op de bèta cel massa. Nadelen van de behandeling zijn echter dat er vaak ook hypoglykemie optreedt. Daarnaast heeft de medicatie vaak een negatieve invloed op het gewicht en bestaat er door gebruik van sommige medicatie een verhoogd risico op CV-afwijkingen en maligniteiten.
De orale middelen die worden gegeven bij diabetes type 2 kunnen op verschillende punten aangrijpen:
De glucose concentratie in het bloed wordt normaal sterk gereguleerd door afgifte van insuline door de bèta cel en afgifte van glucagon door de alfa-cel. Wanneer er exogeen veel glucose wordt ingenomen zal de insulineafgifte stijgen en de glucagon afgifte dalen. Hierdoor wordt de hoge bloedsuikerspiegel weer verlaagd. Wanneer de bloedsuikerspiegel te laag is moet er endogeen glucose worden geproduceerd. Hierbij spelen de lever en de nier een belangrijke rol. Door de lage bloedsuikerspiegel daalt de afgifte van insuline. Hierdoor wordt de afgifte van glucagon niet meer geremd, waardoor deze stijgt. Hierdoor wordt de gluconeogenese gestimuleerd. Wanneer de bèta cellen defect zijn zoals bij diabetes type 2 is het insuline altijd laag. Hierdoor zal de afgifte van glucagon niet geremd zijn, waardoor de concentratie glucagon in het bloed altijd hoog is. Er is daardoor constante stimulatie van de eiwitproductie in de lever. Er treedt dan vaak keto-acidose op.
De diagnose diabetische nefropathie is een klinische diagnose. De typische karakteristieken zijn:
- Een eiwitverlies van 300 mg/24 uur of meer in de urine.
- Er kan geen andere verklaring worden gevonden voor de albuminurie.
- Meestal treedt het op bij patiënten die al langer dan 5 jaar bekend zijn met DM.
- Er is bijna altijd ook sprake van een retinopathie.
- Patiënten hebben vaak ook een verhoogde bloeddruk.
- Er is zelden een nierbiopt nodig voor het stellen van de diagnose.
We spreken van normo-abluminurie wanneer er minder dan 30 mg eiwit wordt uitgescheiden in de urine per 24 uur, van micro-albuminurie bij 30-300 mg per 24 uur en van macro-albuminurie van meer dan 300 mg per 24 uur. De term is 25 jaar geleden ontstaan toen de detectiegrens in het laboratorium verbeterd werd. Daardoor bleken sommige mensen opeens wel albuminurie te hebben terwijl ze dit eerst niet hadden. Dit werd micro-albuminurie genoemd.
Het is belangrijk het eiwitverlies vast te stellen omdat deze de mate van nierfunctieverlies kan voorspellen. Het is het eerste teken van nierschade. De behandeling van het eindstadium van nierfalen is erg belastend voor de patiënt en daarbij ook voor de organisatie: het is duur en ingewikkeld. Nadat de diagnose nierziekte is gesteld is het dus van belang om het proces richting noodzaak tot nierfunctievervangende behandeling te vertragen.
Bij de pathogenese van diabetisch nefropathie spelen ten minste twee mechanismen een belangrijke rol: metabole ontregeling (hoge glucose waarden in het bloed) en de hemodynamische ontregeling. Deze zorgen via allerlei paden tot nierschade en proteïnurie.
Bij een nierziekte gaan er glomeruli verloren. De achtergebleven glomeruli hebben dan de neiging om harder te gaan werken. Zij gaan de GFR verhogen door de mate van vasoconstrictie in het efferente vat te verhogen en de mate van vasodilatatie in het afferente vat te verhogen. Hierdoor neemt de glomerulaire druk in die nefronen toe waardoor ook de totale glomerulaire filtratie toeneemt. De single-nefron GFR (SN-GFR) neemt dus toe. Dit lijkt op korte termijn wel handig maar op de langere termijn is dit het niet omdat de hoge intraglomerulaire druk leidt tot meer schade en sclerose, wat vervolgens weer leidt tot verlies van meer niermassa. Dit leidt tot een hoge bloeddruk en geeft weer een toename van de intraglomerulaire hypertensie en daardoor meer verlies van nierweefsel op zichzelf. Dit is een zichzelf versterkend proces.
Bij diabetische nefropathie is intraglomerulaire hypertensie al aanwezig zonder dat er eerdere schade is opgetreden. Zo ontstaat de cirkel in een relatief vroege fase. Factoren die daarbij een rol spelen zijn: een gestoorde glucose huishouding, lipidenspectrum en de proteïnurie zelf.
Het beloop van de nierfunctie bij diabetes is als volgt: De nierfunctie is tijdelijk hoger dan normaal. Daarna neemt dit geleidelijk steeds meer af. De albuminurie ontstaat geleidelijk.
Preventie kan door:
- Het glucose zo goed mogelijk te reguleren.
- De systemische hypertensie zo goed mogelijk te behandelen.
- De intraglomerulaire hypertensie zo goed mogelijk te behandelen.
- De overige betrokken factoren zo goed mogelijk te behandelen.
De systemische en intraglomerulaire hypertensie kunnen het beste behandeld worden door remming van het RAAS. Dit leidt tot een dilatatie van het vas efferens, waardoor de intraglomerulaire druk afneemt. Daarbij neemt ook de systemische bloeddruk af. Alles bij elkaar leidt dan tot een afname van de intraglomerulaire druk.
De volgende behandelingsadviezen kunnen worden nagestreefd:
- Voor de normoalbuminurie:
o Zo goed mogelijke regulatie van de glucosespiegel.
o Periodiek urineonderzoek op albumine.
- Voor de microalbuminurie:
o Zo goed mogelijke regulatie van de glucosespiegel.
o Regulatie van de bloeddruk onder de 130/80 mmHg en behandeling met een ACE-remmer of een ANG II receptor blokker.
- Voor de macroalbuminurie:
o Zo goed mogelijke regulatie van de glucosespiegel.
o Regulatie van de bloeddruk onder de 130/80 mmHg en behandeling met een ACE-remmer of ANG II receptor blokker, eventueel in combinatie met een diureticum.
In elke fase van de ziekte moeten overige cardiovasculaire risicofactoren vermeden of behandeld worden. Zoals de lipidenstoornis, het roken en het overgewicht.
Het eiwitverlies is een aankondiging van het nierfunctieverlies. Door te gaan behandelen kan dit geremd worden. Hiermee wordt geprobeerd te patiënt te behoeden voor de behandeling van het eindstadium nierfalen. Dit is namelijk erg belastend voor de patiënt en heeft een hoge mortaliteit en morbiditeit. Daarnaast is nierfalen geassocieerd met een sterk verhoogd risico op hart- en vaataandoeningen.
Eigenlijk wordt er bij verdenking op diabetische nefropathie nooit een nierbiopt genomen. De klinische presentatie is vaak duidelijk genoeg. Er wordt wel een nierbiopt genomen wanneer er sprake is van ongebruikelijke symptomen of een ongebruikelijk tijdstip/beloop van de diabetische nefropathie. Voorbeelden hiervan zijn:
De volgende afwijkingen kunnen worden gevonden in het biopt bij een patiënt met diabetische nefropathie:
Een insulinepomp zorgt voor continue toediening van insuline. Er wordt alleen maar kortwerkend insuline mee toegediend. Er wordt extra afgegeven na de maaltijd (bolussen). Hiervan zijn verschillende vormen. Insulinepompen kunnen tijdelijk worden gebruikt voor verlaging van de basale insuline of juist voor verhoging van de basale insuline.
In uitzonderlijke gevallen wordt er bij diabetes overgegaan op pancreastransplantatie. Het nadeel hiervan is dat de patiënt levenslang immunosuppressiva moeten gebruiken. Deze werken diabetogeen. Hierdoor bestaat er dus een risico om na een tijdje weer diabetes te ontwikkelen.
Een andere optie is alleen de transplantatie van bètacellen. Hierbij worden de bètacellen van een overleden persoon via de vena porta via infusie ingebracht. Deze zullen zich vervolgens innestelen in de lever. Ook hierbij zijn immunosuppressiva nodig.
Monitoring van de bloedsuiker is belangrijk, maar erg lastig. Vroeger werd dit gedaan door op bepaalde tijdstippen op de dag via een vingerprik het bloedsuiker te bepalen in het capillaire bloed. Nu is het mogelijk om een continue glucose meting toe te passen. Hierbij wordt er een naald subcutaan ingebracht. Deze naald wordt 3-5 dagen laten zitten, waarin het de glucosewaarden bijhoudt. Na deze dagen wordt de naald weer verwijderd en geanalyseerd. Deze is nog verder verbeterd door de uitslag live zichtbaar te maken.
Een moeder met diabetes moet goed gereguleerd worden tijdens de zwangerschap. Hogere HbA1c waarden geven namelijk een verhoogde kans op congenitale afwijkingen. Daarnaast zijn een groter deel hiervan ook ernstige afwijkingen. Hoe beter de glucose is geregeld, hoe minder kans op afwijkingen van het kind.
Daarnaast is de perinatale sterfte van kinderen met een moeder met diabetes verhoogd. Kinderen worden vaak te groot en te zwaar geboren (macrosomie). Hierbij kan ook placenta insufficiëntie optreden, doordat de placenta minder hard groeit dan het kind)Om dit te voorkomen moet de glucose goed gereguleerd worden. Omstandigheden moeten zo constant mogelijk worden gehouden. Hypoglykemie moeten worden voorkomen door toediening van analoge insuline met een pomp en continue glucose metingen.
Naast de risico’s voor het kind bestaan er ook risico’s voor de moeder. De sterfte van een zwangere vrouw met diabetes type 1 is hoger dan bij normale zwangere vrouwen. Sterk reguleren van bloedsuiker is beter voor het kind, maar hypoglykemiën bij de moeder treden vaker op en deze zijn vaker unaware.
Zwangere vrouwen met diabetes 2 hebben dezelfde risico’s.
Bij een diabetische voet is er vaak sprake van een defect (ulcus) van de huid ter plaatse van het MTP-gewricht. Het defect is vaak dieper dan dat je aan het zicht zou denken. Daarnaast is er vaak op meerdere plekken van de voet hyperkeratose te zien.
Bij het onderzoek van de diabetische voet wordt gelet op de kleur en beharing van de huid. Er wordt speciaal gelet op de aanwezigheid van gangreen (ischemie van de voet). Bij palpatie wordt gevoeld naar de temperatuur van de voet. Ook wordt de a. dorsalis pedes (op de voetrug naast de strekpees van de grote teen) en de a. tibilais posterios (achter de mediale malleolus) gepalpeerd. Daarnaast capillairy refill wordt bepaald. Bij auscultatie wordt vooral gelet op souffles over de grote vaten.
Bij het ontstaan van de diabetische voet kunnen meerdere pathologische mechanismen een rol spelen:
Risicofactoren als hoge bloeddruk, ongunstig lipiden spectrum, hoog glucose en roken hebben een negatieve invloed op de vaten. Hierdoor ontstaat vaatschade en daardoor kan ischemie ontstaan.
Er is onderscheid te maken tussen:
Stansafwijkingen door hyperflexie in de MTP.
Gevolgen hiervan zijn droge huid en veranderde capillaire sfincterspanning met oppervlakkige dilatatie (warme voeten) maar juist in de diepere lagen contraheren.
De diagnose wordt gesteld op basis van de inspectie en de palpatie. Daarnaast kan de vibratiezin getest worden. Dit is de het eerste dat bij neurologische schade door diabetes uit zal vallen. Daarnaast kan protectieve sensibiliteit getest worden door middel van het monofilament. Hierbij wordt met een stugge haar de fijne tastzin getest. Verdere bijkomende neurofysiologische testen en zenuwbiopsie is vaak niet nodig.
Men spreekt van een hypoglykemie wanneer de glucosewaarde kleiner of gelijk is dan 3.9 mmol/l en er symptomen zijn passen bij hypoglykemie. Hypoglykemie kan verder worden onderverdeeld in ernst. Er wordt gesproken van een ernstige hypoglykemie, wanneer er hulp van anderen nodig is, onafhankelijk van hoe hoog de waarde van het bloedsuiker is. Ook is hiervan sprake bij een bewustzijnsdaling of een coma, een insult of een overlijden met hypoglykemie als waarschijnlijke oorzaak.
De symptomen van hypoglykemie kunnen worden onderverdeeld in adrenerge en neuroglycopene symptomen. Adrenerge symptomen kunnen zijn: beven, trillen, hartkloppingen en hoofdpijn. Neuroglycopene symptomen zijn de symptomen die ontstaan door glucosegebrek in de hersenen. Dit zijn afwijkend gedrag, afwijkende stemming, trage reactie, verminderd begrip, verminderd functioneren en insulten, verlaagd bewustzijn en sterfte. Hypoglykemiën zijn dus potentiele levensbedreigende situaties. Hypoglykemie komt alleen voor als consequentie van de behandeling.
Bij een langzame daling in de glucosewaarde treden eerst adrenerge symptomen op (trillen, hartkloppingen, honger). Dit is een waarschuwing dat de bloedsuiker te laag wordt. Je wordt als het ware gewaarschuwd om het bloedsuiker te gaan verhogen, zodat je geen neuroglycopene symptomen krijgt. De adrenerge symptomen hebben dus een belangrijke rol.
In de loop van de ziekte kan het zo zijn dat de drempelwaarde van de adrenerge symptomen lager komt te liggen dan de drempel voor de neuroglycopene symptomen. Bij een hypoglykemie zullen er dan eerst klachten als stemmingsstoornissen opreden. Deze symptomen worden door de patiënt niet zo goed opgemerkt als de adrenerge symptomen. Later treden pas de adrenerge symptomen op. Hierdoor wordt de hypoglykemie minder snel opgemerkt.
Deze situatie kan nog ernstiger worden wanneer de adrenerge symptomen niet meer optreden. De patiënt heeft dan bij een hypoglykemie alleen last van de neuroglycopene symptomen. Deze situatie is typisch voor de hypoglykemie unawereness. Je merkt hierbij geen waarschuwingssymptomen op en je wordt overvallen door potentieel levensbedreigende symptomen.
De differentiaal diagnose bij bewustzijnsverlies door een ernstige hypoglykemie is:
· CVA
· Ritmestoornis
· Longembolie
· Alcohol
Het cardiale ritme veranderd bij een hypoglykemie. Hierbij treden voornamelijk ventriculaire extra systolen op. Hoe lager de glucosewaarde, hoe meer extra systolen en hoe hoger het risico op andere ritmestoornissen. Ook een milde hypoglykemie kunnen bij sommige patiënten tot gevaarlijke situaties lijden.
Ernstige hypoglykemiën komen relatief weinig voor bij mensen met diabetes type 2 die gebruik maken van orale medicatie of nog maar kort insuline gebruiken. Bij langer gebruik neemt de kans op een ernstige hypoglykemie toe. Patiënten met een type 1 diabetes hebben meer hypoglykemieën dan mensen met een type 2 diabetes.
Bij een hypoglykemie unawareness is de andrenaline respons van een patiënt bij hypoglykemie veel minder snel aanwezig. Hierdoor krijgt de patiënt geen adrenerge symptomen. Dit is erg gevaarlijk. De behandeling van hypoglykemie unawareness is erg moeilijk. Hierbij moet de patiënt langere tijd geen hypoglykemie krijgen. De scherpte van de regulatie van diabetes dient verminderd te worden.
De diagnose van een hypoglykemie kan worden gedaan door de glucosewaarde te bepalen door middel van een vingerprik. Dit is echter niet altijd mogelijk. Bij volledig bewustzijn dient de patiënt een vloeibaar of vast koolhydraatrijk product te nuttigen. Wanneer de patiënt niet volledig bij bewustzijn is, kan dit niet omdat er dan een risico bestaat op aspiratie. Er moet dan intramusculair glucagon worden toegediend of intraveneus glucose.
Joop de Groot is 34 jaar. Hij is in goede conditie maar heeft wel type 1 diabetes mellitus sedert zijn 12e levensjaar. In het begin 2dd gemengde insuline gespoten, daarna een
intensiever 4dd schema en nu sedert een jaar of 5 een insulinepompje. Daarmee is hij best goed gereguleerd. Hij heeft geen andere aandoeningen. Zijn internist vertelde hem dat zijn laatste HbA1c-waarde 42 mmol/mol was. Tot eenmaal of 3 geleden had hij nog wel eens hypo's, maar de laatste tijd niet meer. Vindt hij eigenlijk wel zo prettig. Want de symptomen waren niet zo leuk, zoals zijn vriendin Marith hem wel duidelijk heeft gemaakt. Ze had
als eens met de koffer bij de deur gestaan.
Er wordt gesproken van een hypoglykemie wanneer de plasma glucose waarden lager zijn dan of gelijk zijn aan 3.9 mmol/liter en er symptomen optreden die passen bij een hypoglykemie. Adrenerge symptomen die hierbij passen zijn: beven, trillen, hartkloppingen en hoofdpijn. De neuroglycopene symptomen die hierbij passen zijn afwijkend gedrag, afwijkende stemming, trage reactie, verminderd begrip, verminderd functioneren, insulten, verlaagd bewustzijn en sterfte.
Men maakt onderscheid tussen een milde en een ernstige hypoglykemie. In principe kan een milde hypoglykemie al gevaarlijk zijn. Al bij een milde hypo verlengd het QT-interval waardoor een hartritmestoornissen kunnen ontstaan. Een milde hypo kan nog zelf opgelost worden. Bij een ernstige hypoglykemie heeft de patiënt hulp nodig van anderen om er uit te komen. Er kunnen dan insulten, bewustzijnsdaling/coma en sterfte optreden. De patiënt moet hieruit gehaald worden door hem te injecteren met glucagon of met glucose. Door te injecteren met glucagon wordt de gluconeogenese gestimuleerd, waardoor de glucose spiegel in het bloed weer zal stijgen.
Een hypoglykemie bij DM kan veroorzaakt worden door enerzijds een teveel aan insuline. Dit kan bijvoorbeeld doordat de patiënt te veel insuline heeft gespoten of overdosis een SU heeft genomen. Anderzijds kan het veroorzaakt worden doordat er minder insuline behoefte was. Dit kan doordat de patiënt minder heeft gegeten of is gaan sporten (meer verbranden). Ook kan dit optreden bij hypothyreoidie en hypocortisolisme.
Oorzaken van hypoglykemie bij iemand zonder DM kunnen zijn:
· Verminderde inflow
o Hepatocellulaire ziekte (stoornis in de gluconeogenese in de lever)
o Nierfalen (draagt ook bij aan de gluconeogenese)
o Hartfalen
o Medicamenten
o Alcohol
o Starvering
· Verhoogde outflowinsuline aanmaak
o Insulinoom (carcinoom in pancreas die te veel insuline produceert)
o Nesidioblastosis (diffuus in de hele pancreas overproductie)
o Hypothyreoidie
o Hypocortisolisme
o Glucose verlagende medicatie (insuline, SU)
o Insuline antistoffen
o Insuline receptor antistoffen.
In principe treedt er bij iemand zonder diabetes geen hypoglykemie op, omdat er in het lichaam hiertegen allerlei verdedigingsmechanismen zijn ingebouwd. Zo zal er bij een lichte daling al een remming van de insulinesecretie optreden. Bij verdere daling neemt de secretie van glucagon, adrenaline en groeihormoon toe. Wanneer de glucose concentratie nog verder daalt zullen de autonome symptomen optreden en daarna de neuroglycopene symptomen.
Joop zijn leven gaat zij gangetje totdat Joop zijn Toyota Prius op onverklaarbare wijze tegen een boom had gezet en weinig helder achter het stuur we aangetroffen. Zij bloedsuiker was door een slimme agent gemeten en die was 2.3 mmol/l.
In principe treden de adrenerge symptomen als eerste op. Deze dienen als een waarschuwing aan de patiënt dat er een hypoglykemie is en dat er snel neuroglycopene symptomen zullen optreden, wanneer de patiënt er niks tegen doet. Wanneer de patiënten vaker last hebben van hypoglykemiën, zullen de adrenerge symptomen steeds later optreden en kunnen deze uiteindelijk helemaal verdwijnen. Deze patiënten hebben hierdoor bij een hypoglykemie geen waarschuwingssignaal, waardoor er gevaarlijke situaties kunnen ontstaan. Dit wordt hypoglykemie unawareness genoemd: de hypoglykemie wordt pas bij een waarde lager dan normaal gevoeld (lager dan de 3.8 mmol/l) of helemaal niet.
Dit wordt behandeld door de hypoglykemiën voor langere tijd te voorkomen. Hierbij moet gedacht worden aan 3-4 weken. Dit wordt gedaan door de glycose minder goed te reguleren. Hierdoor zullen de adrenerge symptomen na een tijdje weer terugkomen. Bij mensen met langer diabetes of andere complicaties werkt dit steeds minder goed.
Patiënten met diabetes type 1 moeten rekening houden met de beroepskeuze. Door het risico op hypoglykemieën waarin de patiënt anders gaan reageren mogen zij bepaalde beroepen niet uitoefenen. Dit omdat er dan een gevaar kan ontstaan voor de mensen in de omgeving. Denk bijvoorbeeld aan het beroep van piloot.
Hoe een hypoglykemie wordt behandeld is afhankelijk van de mate van bewustzijnsverlies. Wanneer de patiënt nog bij bewust zijn is kan hij/zij oraal glucose innemen. Wanneer de patiënt niet meer goed bij bewustzijn is, kan dit niet worden gedaan omdat er een risico bestaat op aspiratie. Er dient dan intramusculair glucagon of intraveneus glucose toegediend te worden.
Ketoacidose is een acute levensbedreigende complicatie bij patiënten met een type 1 diabetes. Er is dan sprake van een metabole acidose met een Ph lager dan 7.35. Het bicarbonaat is verlaagd en het pCO2 is verlaagd. Daarnaast moet er bij diabetische ketoacidose ook ketonen zijn. Deze kunnen worden aangetoond in de urine en in het plasma. Er is ook een afwijkende anion gap.
Iemand met een keto-acidose presenteert zich met ziekzien, veel plasma (osmotische diurese bij hyperglykemie), dorst en dehydratie. Soms is er ook koorts aanwezig. Dit kan veroorzaakt worden door een onderliggende ziekte die de uitlokkende factor voor de ketoacidose heeft gevormd.
De acidose wordt veroorzaakt door lipolyse en ketogenese. Deze worden aangezet door de lage insuline spiegel en de hoge glucagon spiegel. Bij de acidose wordt bicarbonaat gebruikt voor de buffering en blaast de patiënt CO2 af ter compensatie. Door de dehydratie neemt de doorbloeding van de nier af en daardoor de nierfunctie. Door de osmotische diurese en polyurie is er massaal verlies van kalium, fosfaat en magnesium. Bij de behandeling moeten deze materialen dan ook worden teruggeven.
Het probleem van diabetische ketoacidose ontstaat door een uitlokkend moment van stress of ontsteking. Dit veroorzaakt een verhoogde insuline resistentie. Er is dus relatief te weinig insuline. De glucagon productie neemt toe. Er ontstaat een hyperglykemie. Boven de nierdrempel (14 mmol/L) ontstaat er glucosurie en polyurie. Dit leidt weer tot verlies van kalium, fosfaat en magnesium, polydipsie, maar ook tot dehydratie (aan te tonen door verminderde turgor en een meer gestegen plasma ureum dan plasma creatinine). Als reactie op de dehydratie wordt het ADH geactiveerd. Dit kan leiden tot een hypernatriëmie. Door de dehydratie ontstaat er hypotensie. De nieren worden minder goed doorbloedt, waardoor de nierfunctie verminderd (verhoging plasmacreatine).
Door de verhoogde concentratie glucagon wordt de lipolyse en de ketogenese aangezet. Dit leidt tot ketonurie. Door de ketonlichamen treedt ook de metabole acidose op. Hierdoor treedt er efflux van kalium uit de cel op. Er ontstaat een flink tekort aan kalium intracellulair. Dit kalium wordt massaal uitgeplast. Dit kan beteken dat het plasma kalium normaal lijkt, terwijl het totaal lichaamskalium veel te laag is. Bij behandeling worden deze rollen omgedraaid: het kalium gaat weer de cel in. Daarom moet er bij de behandeling kalium worden toegediend, omdat er anders een ernstige hypokaliëmie kan ontstaan.
De acidose kan versterkt worden doordat er door de hypotensie cellulaire hypoxie is opgetreden. De cel gaat van aerobe verbranding over op de anaerobe verbranding. Er wordt dan lactaat gevormd.
Een diabetische ketoacidose kan uitgelokt worden door een intercurrente infectie. Bij behandeling daarvan is de patiënt voor een tijdje weer ‘zonder’ diabetes. Deze periode wordt de honeymoon fase genoemd. Deze fase gaat altijd voorbij. Het duurt weken tot manden. In deze fase liggen de lijnen van de insuline secretie en de insuline resistentie dicht tegen elkaar. Bij een infectie neemt de insuline resistentie tijdelijk toe, waardoor de lijnen elkaar kruisen en er een insuline deficiëntie ontstaat. Bij behandeling zal dit verholpen worden.
Puck is 22 jaar oud en studeert communicatiewetenschappen. Zij heeft sinds haar 16e
type 1 diabetes mellitus en wordt behandeld met een intensief 4-daags schema iom de internist-endocrinoloog, Het intensieve schema bestaat uit 1-maal langwerkend en 3-4 maal kortwerkend insuline. Althans in theorie. In werkelijheid komt de diabetes vaak niet uit en slaat ze weleens een injectie over. Om van het zelfmeten van de glucosewaarden maar te zwijgen. Niet dat haar internist dit eigenlijk niet weet, de uitslagen bekijkend. De HbA1c-waarde is 77 mmol/mol (9.2%) en de spaarzame dagcurves laten forse uitschieters zien en ook wat lage waarden, zonder duidelijk patroon. Hypo’s voelt zij overigens heel goed aankomen, behalve als zij veel gedronken heeft. Op een decemberochtend wordt zij na een beperkt avondje stappen wakker met een katterig gevoel; zij heeft overal spierpijn en ook een zere keel. De temperatuur is 38.6 en de bloedsuiker 19 mmol/l. Zij spuit wat insuline bij. De dag trekt traag voorbij en de bloedsuiker wil niet lekker zakken. In de avond stijgt de temperatuur tot 39.2 en de bloedsuiker naar 22 mmol/l. Zij plast meer en moet ook veel drinken. Ook kan zij zich minder goed concentreren. Dat komt slecht uit met het tentamen na het weekend. Zij heeft nu ook pijn midden in de buik en is misselijk. Haar huisgenoten worden ongerust en bellen, zeer tegen haar zin, haar ouders wat te doen. Zij hebben Puck nog niet vaak zo gezien. Haar moeder vertelt hen naar de Spoed Eisende Hulp (SEH) te gaan in het nabijgelegen ziekenhuis. Op de SEH kijkt de dienstdoende arts naar haar en voert een aantal onderzoeken uit.
De risico’s van een dergelijk zelfmanagement zijn groot. Er kan ketoacidotische ontregeling ontstaan, hypoglycemie eventueel leidend tot coma en het dead in bed syndroom.
De differentiaal diagnose van een patiënt met een ketoacidose is:
Om te differentiëren tussen deze verschillende diagnose moet er labonderzoek gedaan worden naar het bloed, het urine en het bloedgas. Daarnaast kan er nog beeldvorming worden gemaakt en bloedkweken worden afgenomen. Het onderzoek heeft twee doelen: de diabetische conditie moet in kaart gebracht worden en een eventuele andere oorzaak moet achterhaald worden.
Er is sprake van een diabetische ketoacidose wanneer er sprake is van een metabole acidose met een pH lager dan 7.35. Hierbij is het bicarbonaat verlaagd en het pCO2 verlaagd. Daarnaast zijn er ketonen in de urine en het plasma aanwezig. Ook is anion gap afwijkend. De anion gap krijg je door de kationen en anionen bij elkaar op te tellen (Na-Cl-bicarbonaat). Normaal is dit ongeveer 9-14 mmol/l (net iets meer negatieve deeltjes). Bij acidose zijn er veel meer negatief geladen deeltjes.
Bij diabetische ketoacidose treedt er vaak misselijkheid en buikpijn op. Dit komt door de maagatonie.
De therapie van een diabetische ketoacidose is:
Daarnaast moet de onderliggende oorzaak onderzocht en behandeld worden,
De prognose bij een ketoacidose is goed wanneer de behandeling is ingesteld. Na een aantal dagen ziek te zijn zullen de patiënten weer volledig herstellen. Op langer termijn dient de glucose beter gereguleerd te worden.
Diabetische ketoacidose treedt in principe alleen op bij diabetes type 1.Soms treedt dit ook op bij mensen met diabetes type 2. Voornamelijk bij mensen van west-afrikaanse afkomst.
Maar nu de 82-jarige Godelieve Janssen, al 20 jaar bekend met type 2 diabetes mellitus, behandeld met orale glucose verlagende middelen. Zij heeft een iets verminderde nierfunctie, reageert matig op aanspreken en heeft 8 jaar geleden een myocard infarct gehad. Zij woont in een seniorenhuis net ziekenboegje. Zij heeft ook koorts, is lamlendig en haar bloedsuikers zijn gelijk aan die van Puck. Ook de laboratoriumuitslagen, alleen heeft zij geen acidose en geen ketonen in de urine. Maar weer wel een leucocyturie.
Er kan hier sprake zijn van een non-ketonische hyperglycemische coma uitgelokt door een urineweginfectie, een CVA, een myocardinfarct, een longembolie of een koortsende ziekte. Door de stresst zal de glucagon concentratie stijgen. Er zal echter geen lipolyse optreden door enige rest insuline secretie. Er is dus wel een ernstige hyperglykemie, dehydratie, kalium verlies (minder ernstig) en hypernatriëmie, maar geen ketoacidose.
De behandeling bestaat uit rehydratie. Er wordt ook insuline gegeven, maar in mindere mate. Ook het tekort aan kalium moet worden aangevuld, maar dit is niet zo groot als bij ketoacidose.
De prognose is wel slechter door de onderliggende oorzaak.
Peter de Bie is 48 jaar oud en heeft sinds 14 jaar diabetes mellitus type 1. In eerste instantie ging het goed met een insuline schema waarbij hij zichzelf 4 maal daags een injectie toediende, maar sinds 4 jaar heeft hij een draagbare insuline pomp. Zover hij weet zokm er geen orgaancomplicaties geconstateerd. De regulatie lijkt best wel goed met een HbA1c-waarde van 54 mmol/mol (7.1%). Bij het laatste bezoek aan de internist in het ziekenhuid werd er eiwit in de urine gevonden
Diabetes type 1 kun zich in principe ook ontwikkelen op oudere leeftijd. Bij diabetes mellitus type 1 is sprake van een genetische achtergrond. Deze personen hebben een bepaald HLA haplotype hoger risico op het ontwikkelen van diabetes type 1. De aanwezigheid van dat haplotype betekent niet dat je direct diabetes ontwikkelt. Om diabetes te ontwikkelen dient de persoon in aanraking te komen met een bepaalde specifieke trigger. Dit kan een virusinfectie zijn, maar ook dat je in aanraking komt met bepaalde stoffen zoals koemelk. Deze triggers zijn per persoon verschillend. Een persoon kan ook pas op latere leeftijd zijn trigger tegenkomen.
Je wilt weten hoeveel eiwit er in de urine voorkomt, hoe de creatinine klaring is, of er ook erytrocyten en/of leukocyten in de urine zitten en wat de bloeddruk is.
De differentiaal diagnose is:
· Diabetische nefropathie (hierbij moet ook onderzoek worden verricht om een eventuele retinopathie vast te stellen)
· Hypertensie
· Acute glomerulonefritis
· Nierstenen
· Medicijnen bijwerking
· Allergische reactie
· Acute tubulus necrose
De lab-uitslagen laten een normale nierfunctie zien (berekende creatinineklaring MDRD) 70 ml/min, met een normaal sediment en een verhoogde albumine excretie (micro albumine/creatinine: 50/7 = 7). De bloeddruk is 145/90, bij herhaling gemeten. De diagnose micro-albuminurie kan nu wel worden gesteld.
De GFR is 70 ml/min en er is proteïnurie, dit is stadium 2. (stadium 2: GFR van 60-90 met proteïnurie)
Genetische aanleg, slecht gereguleerde diabetes, hoge bloeddruk en de duur van de diabetes.
ACE-remmers worden hier gegeven om de nier te beschermen en de bloeddruk te laten dalen. Met behulp van ACE-remmers kan de intraglomerulaire druk verbeterd worden. (Ace remt de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Angiotensine II zorgt normaal gesproken voor perifere vasoconstrictie en constrictie van de efferente arteriole, het stimuleert de aldosteron productie in de bijnierschors en verzorgt een dorstprikkel.
Glucose goed reguleren
De bloeddruk is hoog, eventueel kan er nog aanvullende medicatie voor de bloeddruk worden gegeven (ACE, ANGII-antagonsiten, diuretica). Je wilt geen bèta blokker geven omdat hierbij de adrenerge symptomen bij een hypoglykemie niet meer optreden)
Ongunstig lipiden spectrum behandelen met statines
Eiwitbeperkt dieet voorschrijven
8. Met welke bloeddruk bent u tevreden?
Onder de 130/80.
9. Het is altijd de vraag of de nefropathie bij patiënten met diabetes wordt veroorzaakt door de diabetes, of dat de nefropathie optreedt bij een patiënt met diabetes. Welke andere oorzaken kunt u bedenken bij deze patiënt en hoe kom je erachter?
De kans op diabetes nefropathie is kleiner wanneer de nefropathie zich binnen 5 jaar na de diagnose manifesteert. Daarnaast wordt diabetisch nefropathie waarschijnlijker als er ook andere diabetische complicaties zijn (retinopathie). Eerst wordt bloedonderzoek en urineonderzoek gedaan. Wanneer er nog getwijfeld wordt aan de diagnose kan nog een echo worden gemaakt. Hier kunnen bijvoorbeeld nierstenen worden vastgesteld.
Daryll-Ann is 30 jaar en heeft vanaf haar 9de levensjaar type 1 diabetes mellitus. Zij heeft sinds een aantal maanden een moeilijk te omschrijven gevoel. Het voelt alsof zij op watten loopt. Tot nu toe viel die diabetes mellitus wel mee, behalve in haar puberteit. Toen was er met haar en haar diabetes vaak geen land te bezeilen. Er waren bij haar laatste bezoek aan de internist geen problemen en geen aanwijzingen voor orgaancomplicaties. De HbA1c-waarde was toen best redelijk vond zij, 60 mmol/mol (7.7%).
1. U denkt waarschijnlijk aan een perifere polyneurpathie bij diabetes. Hoe zou u op een simpele wijze de diagnose kunnen stellen?
Met behulp van een sensibiliteitstesten. De vibratiezin valt als eerste uit, deze moet dus als eerste getest worden. Eventueel kan de fijne tastzin worden getest (met microfilament of watje) en de pijnzin.
2. Wat zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van een polyneuropathie? Hoe dragen deze bij aan de schade aan de zenuwen?
· Hoge bloedsuikerwaarde (niet goed gecontroleerde diabetes)
· Ontstaan van diabetes op jonge leeftijd
· Nierziekte (door de nierziekte is er een hogere concentratie toxinen in het bloed, die bijdragen aan het ontstaan van de nefropathie)
· Roken (brengt ook schade aan de zenuwen en verslechterd de bloedtoevoer)
· Mannen
3. Beschrijf de vasculaire en de metabole theorie over het ontstaan van de perifere polyneuropathie.
4. De symptomen van diabetische nefropathie worden wel omschreven als positieve en negatieve symptomen. Kunt u aangeven wat positieve en negatieve symptomen kunnen zijn?
Positieve symptomen: afwijkend gevoel. Een voorbeeld is neuropathische pijn. Je voelt iets wat er niet is. Voorbeelden zijn pijn, branden en tintelingen.
Negatieve symptomen: verminderd gevoel. Zo kunnen patiënten het gevoel hebben op watten te lopen en wondjes krijgen zonder dat te merken.
Naast sensibele afwijkingen zijn er ook in mindere mate motorische afwijkingen en afwijkingen van het autonome zenuwstelsel. De motorische afwijkingen veroorzaken de karakteristieke vorm van de voet bij een gevorderde polyneuropathie.
5. Hoe is deze karakteristieke vorm en waar zit het klassieke neuropathische uclus?
De motorische neuropathie geeft klauw/hamertenen. Dit wil zeggen dat er in de PIP en DIP hyperflexie is en in het MTP hyperextensie.
De klassieke ulcus bevindt zich aan de onderkant van de voet bij het MTP gewricht. Het ontstaat door het verlies aan pijnsensatie. Zij voelen niet wanneer een bepaalde plek op de voet te veel drukbelasting krijgt. Als dit doorgaat veroorzaakt dit weefselschade en ulceratie. Deze
6. Wat zijn de twee functiestoornissen bij de autonome neuropathie van de voet?
Geen zweetvoeten meer en oppervlakkige vasodilatatie van de vaten in de voeten (warme voeten), maar in dieper in het weefsel juist vasoconstrictie waardoor wondjes niet goed herstellen.
7. Waarvan denkt u dat een patiënt met een pijnloze neuropathie in het dagelijks leven het meeste last heeft c.q. de meeste hinder van ondervindt?
Door het verminderde gevoel hebben de patiënten vaak last van instabiliteit.
8. Het is altijd de vraag of de polyneuropathie bij patiënten met diabetes mellitus wordt veroorzaakt door de diabetes of dat de polyneuropathie optreedt bij een patiënt met diabetes. Aan welke vitamine deficiëntie zou u bij een patiënte denken speciaal gezien haar soort diabetes en waarom?
Bij patiënten met diabetes is er vaak een verlaagd magnesium. Dit kan ook leiden tot een polyneuropathie. Diabetes type 1 is een auto-immuun ziekte. Hierbij komen vaak ook andere auto-immuunziekten voor. Zo kan er een atrofische gastritis voorkomen. Hierbij is er een auto-immuunreactie op de parietaal cellen in de maag. Deze cellen produceren normaal HCl en intrinsic factor. Intrinsic factor zorgt in het distale ileum voor de opname van vitamine B12. Bij atrofische gastritis ontstaat daardoor een vitamine B12 deficiëntie. Dit kan leiden tot een pernicieuze anemie en polyneuropathie.
Algemene begrippen
Diabetes Mellitus (DM) is een chronische aandoening die wordt veroorzaakt door een hoge concentratie glucose in het bloed. Bij diabetes mellitus kan het lichaam de bloedsuikerspiegel niet meer binnen de normaalwaarde reguleren. Normaal is het nuchter glucose onder de 6.0 mmol/L en het random glucose <7.8 mmol/L. Je hebt DM wanneer
- nuchter glucose >6.9 mmol/L
- random glucose > 11.0 mmol/L
Alles tussen de normale bloedsuiker en de waarden voor diabetes, betekent dat je een voorstadium hebt van DM. Dit wordt aangeduid met de term IFG (impaired fasting glucose) als het nuchter glucose te hoog is, en met IGT (impaired glucose tolerance) wanneer het random glucose te hoog is. Deze waarneming betekent niet alleen dat je een hoog risico loopt om DM te ontwikkelen, maar ook dat je kans op macrovasculaire aandoeningen al verhoogd is.
http://taysidedn.dundee.ac.uk/Images/GlucoseToleranceTest_diagram.PNG
DM kan primair of secundair ontstaan.
Primaire oorzaken komen het meest voor (98%) en zijn:
- type 1 (insuline afhankelijke diabetes mellitus)
- type 2 (insuline onafhankelijke diabetes mellitus)
o non-obees
o obees
- Zwangerschapsdiabetes
- Malnutritiediabetes (zeer zeldzaam in de westerse wereld)
Secundaire oorzaken komen veel minder vaak voor (1-2%). Het is wel belangrijk om secundaire oorzaken te kennen, omdat deze vorm van diabetes vaak een hele andere therapie nodig heeft. Voorbeelden van secundaire oorzaken zijn:
- pancreaspathologie met destructie van de eilandjes van Langerhans
- medicatie: corticosteroïden, diuretica, bètablokkers
- insulinreceptorpathologie
- genetische aandoeningen zoals CF
- andere endocriene ziekte
Type 1 en type 2 DM zijn niet zo absoluut verschillend, soms lijken de ziektebeelden erg veel op elkaar. Zo staat het niet kunnen secreteren van insuline op de voorgrond bij type 1, maar dit kan soms ook bij type 2 voorkomen.
Bij diabetes mellitus type 2 reageert het lichaam niet meer goed op insuline (insuline resistentie). Hierdoor wordt de glucose niet goed in de cellen opgenomen, en is de glucosespiegel in het bloed hoog. Het typische beeld betreft een patiënt, die weinig beweegt, overgewicht en erfelijke aanleg. We noemen deze vorm van diabetes ook wel ouderdomsdiabetes.
Bij diabetes mellitus type 1 maakt het lichaam zelf geen insuline meer aan. Het afweersysteem heeft de bètacellen (die insuline maken) beschadigd. Patiënten hebben antistoffen tegen deze bètacellen. Deze vorm werd ook wel jeugd diabetes genoemd.
Kliniek
De drie klassieke symptomen zijn (Trias):
1 polyurie
2 dorst
3 gewichtsverlies
De symptomen van diabetes type 2 ontstaan langzaam, waardoor mensen dit soms niet goed merken. Mensen met diabetes type 1 ontwikkelen heel snel, ernstige klachten en voelen zich vaak erg ziek.
De triad aan symptomen is erg belangrijk. Ten gevolge van het hoge glucose ontstaan er ook andere klachten. Deze zijn minder klassiek, maar komen ook vaak voor:
De regulatie van glucose
De cellen in het lichaam gebruiken glucose als brandstof, daarom is het belangrijk dat de concentratie in het bloed gereguleerd wordt. Normaal gesproken schommelt het glucosegehalte in het bloed tussen de 3,5 en 8,0 mmol/L, met mogelijk uitschieters tussen de 2.5 en 11.0 mmol/L. De glucosespiegel in het bloed kan worden verstoord door voeding (hyperglykemie) en metabolisme (hypoglykemie). Deze veranderingen in de bloedsuikerspiegel worden tegengegaan door een aantal hormonale regulatiemechanisme.
- Een verhoogde bloedsuikerspiegel stimuleert de bètacellen in de pancreas tot secretie van insuline. Insuline zorgt voor transport van glucose door de celmembraan en omzetting van glucose in glycogeen. Hierdoor zal de bloedsuikerspiegel weer dalen.
- Een verlaagde bloedsuikerspiegel stimuleert verschillende hormoonsystemen, die de glucosespiegel weer kunnen verhogen (glucagon, groeihormoon, ACTH, LH, cortisol, adrenaline en thyroxine).
De lever speelt een centrale rol bij de glucosehomeostase. De lever slaat glucose op in de vorm van glycogeen. Wanneer de glucoseconcentratie in het bloed daalt (tussen de maaltijden in), zorgt de lever ervoor dat er vanuit de lever glucose wordt gemobiliseerd naar het bloed. Dit doet de lever door glycogeen weer af te breken. De lever is daarnaast ook in staat om nieuwe glucose maken. Dit proces wordt gluconeogenese genoemd. De bouwstenen die de lever hiervoor gebruikt zijn: glycerol (vet), lactaat (spier) en alanine (eiwit).
Glucose aanmaak: Er wordt 200g aangemaakt. >90% maakt de lever aan uit opgeslagen glycogeen en hepatische gluconeogenese.
Glucose verbruik: Er wordt gemiddeld 200g verbruikt. 100g wordt door de hersenen gebruikt (gebruiken glucose als enige brandstof). Afhankelijk van de fysieke inspanning wordt er glucose gebruikt.
Insuline
De bètacellen van de pancreas maken insuline. Insuline is initieel gebonden aan C-peptide en wordt pas actief als die binding verbroken wordt bij exocystose. C-peptide is een maat van insulinesecretie die gemeten kan worden in het bloed.
Insuline reguleert het glucosemetabolisme doordat het transport van glucose over het celmembraan bevorderd. Insuline afgifte wordt weer gereguleerd door andere hormonen, te weten: glucagon, adrenaline, cortisol en GH.
De insulinereceptor zit op het celmembraan van bijna alle cellen van het lichaam. De receptor bestaat uit 2 alfa subunits die extracellulair zitten en insuline kunnen binden. Als insuline bindt ontstaat er een conformatieverandering van de intracellulaire bèta subunits. Een intracellulaire cascade treedt in werking met als gevolg de migratie van GLUT-4 glucose transporters naar het celmembraan. Deze GLUT-4 glucose transporters kunnen nu glucose van buiten naar binnen de cel transporteren.
Als deze actie heeft plaatsgevonden degradeert insuline en wordt de receptor gerecycled.
http://www.bio.davidson.edu/Courses/Molbio/MolStudents/spring2003/Obenrader/insulin_recept.gif
Type 1
DM type 1 (DM1) is de insuline afhankelijke vorm. Dit komt door de ernstige insuline deficiëntie. Er zijn meerdere subvormen:
- 1A auto-immuun
- 1B subacute pancreatitis
- LADA Latent auto-immuun diabetes in adults
Type 1A komt in de westerse wereld het meest voor. De ziekte kan zich op elke leeftijd presenteren, maar heeft een piekincidentie rond de puberteit. De ziekte komt steeds vaker voor, met name bij jonge kinderen.
1 op de 400 mensen krijgt DM. Bij een identieke tweeling waarbij een van de twee DM1 heeft, heeft de ander 50% kans het ook te krijgen. Dit pleit voor een omgevingsfactor die noodzakelijk is voor het ontwikkelen van DM1.
DM1 is een chronisch progressieve auto-immuunziekte die geïnduceerd wordt door omgevingsfactoren in een persoon die daar ontvankelijk voor is (predispositie).
De combinatie van omgevingsfactoren en genetische ontvankelijkheid leidt tot activatie van T-lymfocyten en de productie van autoantilichamen. Dit heeft als gevolg dat de eilandjes van Langerhans kapot gaan.
Predictie van DM1 is erg nauwkeurig. Autoantilichamen zijn vaak al jaren voor de start van klinische symptomen aantoonbaar.
Type 2
DM2 is wereldwijd een veelvoorkomend probleem. In tegenstelling tot DM1 komt de ziekte voornamelijk voor bij volwassenen. In de UK is de prevalentie 2%. De ontwikkelde landen hebben de hoogste prevalentie. Risicofactoren zijn:
Een zeldzaam subtype van DM2 is MODY (maturity onset diabetes of the young). Deze ziekte erft dominant over. De diagnose moet je overwegen als je een jonge patiënt met diabetes hebt, waarbij >50% van de familieleden ook DM hebben.
DM2 heeft een verhoogde associatie met hypertensie, dyslipidemie, obesitas, atherosclerose, polycysteus ovariumsyndroom.
Als een persoon van een identieke tweeling DM2 heeft, heeft de ander >90% kans ook DM2 te ontwikkelen. Een genetische component is daarom erg waarschijnlijk, maar tot nu toe is er nog geen duidelijke genafwijking geïdentificeerd.
Er is een associatie tussen DM2 en verlaagde insuline secretie danwel insuline resistentie.
Er zijn geen aanwijzingen dat een immunologische component een rol speelt. Toch heeft 10% van de patiënten autoantilichamen ten tijde van de diagnose. Deze subgroep patiënten heeft een erg grote kans om insuline afhankelijk te worden (progressie naar DM1).
Bij DM2 kan insuline normaal binden aan de insuline receptor. Omdat de gevoeligheid van de receptor lager is dan anders, wordt er een verminderd signaal intracellulair doorgegeven. Deze inadequate ‘sensing’ van insuline leidt tot verhoogde glucoseproductie door de lever en tot inadequate opname van glucose door de cel.
De predictie van DM2 is lang niet zo goed als die van DM1. Het is wel bekend dat het veel beter voorkomen kan worden. Veranderingen in levensstijl en medicijnen om risicofactoren te behandelen maken de kans op het ontwikkelen van DM2 aanzienlijk kleiner.
http://www2.domusmedica.be/files/AB_diabetes_fig1.jpg
Metabool syndroom
Het metabool syndroom is een clustering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Deze clustering komt vaker voor dan op basis van kans verwacht mag worden. 10 – 20 % van de patiënten met DM2 heeft dit syndroom. Het cluster bestaat uit:
Introductie
Er is een grote populatie van mensen met DM die na verloop van jaren complicaties krijgen. Deze hebben een grote impact op de levensverwachting (mensen met DM leven gemiddeld 1/3 korter dan mensen zonder DM). De meeste complicaties doen zich voor tussen de 10 en 20 jaar na de diagnose DM. Veel van deze complicaties kunnen voorkomen worden door goede medische zorg: een goede controle van de bloedsuiker en tijdige herkenning van complicaties zijn hierbij essentieel. Ook zijn er een aantal factoren die het complicatierisico negatief beïnvloeden: gebrek aan lichaamsbeweging; hypertensie; hyperlipidemie; roken; hyperglykemie en positieve familieanamnese voor complicaties.
Waar je als dokter op moet letten:
Complicaties zijn pathofysiologisch in te delen in:
Pathogenese macrovasculaire complicaties bij DM
Macrovasculaire complicaties zijn complicaties die ontstaan doordat het vaatstelsel diffuus aangetast wordt; dit proces is beter bekend als atherosclerose. Het betreft dus zowel de grote als de kleine vaten. De belangrijkste complicaties uit deze categorie zijn:
Pathogenese microvasculaire aandoeningen bij DM
Microvasculaire complicaties zijn complicaties die ontstaan door schade aan de capillairen. De 2 belangrijkste oorzaken hiervoor zijn: atherosclerose en schade door hyperglykemie.
De hyperglykemie induceert schade op verschillende manieren:
Alle bovenstaande effecten van hyperglykemie zijn in te delen in drie groepen:
Deze 3 dysfunctionele systemen leiden tot weefselhypoxie en schade.
Monitoring
Het mag nu duidelijk zijn dat hyperglykemie een belangrijke rol in het proces speelt en dat monitoring van de mate van hyperglykemie belangrijk is. Monitoring van hyperglykemie gebeurt door het meten van HbA1c. Dit is geglycosyleerd hemoglobine. Het percentage van het Hb dat geglycosyleerd is, staat direct in relatie met de glucose concentratie in het bloed. Dit percentage is geen goede maat voor de glucoseconcentratie op dit moment, maar zegt iets over de glucose concentratie over een periode van 6-12 weken (6-12 weken is de levensduur van een erytrocyt). Als een patiënt rode bloedcellen heeft die korter overleven (bijv. bij een hemolytische anemie) is deze maat niet meer betrouwbaar.
Voor iedere 1% dat het HbA1c lager wordt, wordt het risico op microvasculaire complicaties 25% kleiner.
Vasculaire complicaties kunnen worden voorkomen door glucose verlagende middelen; antihypertensiva, cholesterolverlagers (farmaceutisch is dit de – statine groep); aspirine en stoppen met roken. Interessant is dat ongeacht of je cholesterol normaal of hoog is, iedereen baat heeft bij een statine. Aspirine is alleen weggelegd voor de patiënten met hoog risico op cardiovasculaire events.
Tabel: Klinische doelstellingen die haalbaar kunnen zijn bij de meeste mensen met diabetes.
| Doelstelling | Eenheid |
Roken | rookstop | - |
Gewichtsreductie bij obesitas | 5 à 10 % op 1 jaar | - |
HbA1c | <7,0 | % |
Nuchtere glykemie | =125 | mg/dL |
Bloeddruk (BD) | <130/80 | mm Hg |
LDL-cholesterol (48) | <100 | mg/dL |
De streefwaarden voor de BD zijn iets lager bij nefropathie (<125/75 mm Hg)
bH
Klinisch uit microvasculaire pathologie zich in:
Dit zal in de volgende paragrafen uitgebreid besproken worden.
Infecties
De matige weefseldoorbloeding door de microangiopathie in combinatie met verstoorde immuunrespons door de hyperglykemie predisponeert patiënten met DM voor infecties. Patiënten hebben significant vaker een bacteriële, schimmel-, urineweg-, huid- en tuberculose infectie. Er kan een vicieuze cirkel ontstaan doordat infecties weer kunnen leiden tot glykemische disbalans; er treedt regelmatig een ketoacidose op tijdens een infectie. Het is daarom belangrijk om infecties bij DM patiënten snel en adequaat te behandelen.
Diabetische neuropathie is de meest voorkomende complicatie van DM. De zenuwen in het lichaam worden beschadigd door een langdurig te hoog glucosegehalte. De eerste verandering is een vertraagde geleidingssnelheid van de zenuw. Hierbij ziet men histologisch demyelinisatie door schade aan Schwanncellen. In het begin van de ziekte is deze schade reversibel, maar naarmate de DM vordert is de axonale degeneratie irreversibel.
Er zijn verschillende soorten neuropathie die kunnen optreden:
1 acute sensorische neuropathie
2 chronische sensorische neuropathie
3 acute motorische neuropathie
4 autonome neuropathie
1. Acute sensorische neuropathie
Acute sensorische neuropathie is vaak diffuus en pijnlijk, maar in sommige gevallen is het focaal. Belangrijk is dat het sowieso tijdelijk is. De pijn zit met name in de benen en is ’s nachts erger dan overdag. Zoals bij elke perifere polyneuropathie zijn de reflexen verlaagd. Deze vorm van polyneuropathie ontstaat typisch bij plotse verbetering van de hyperglykemie en verdwijnt vaak spontaan binnen drie maanden. Het is belangrijk de glucose onder controle te houden en neurale pijn tegen te gaan met behulp van tricyclische antidepressiva (vb: amytriptilline). Een subvorm is de acute multipele mononeuropathie, waarbij er plots een of meerdere zenuwen uitvallen. Er kan bij deze vorm overwogen worden om over te gaan op insulinetherapie.
De belangrijkste karakteristieken op een rij:
Aard: sensorisch, pijnlijk
Beloop: acuut ontstaan, spontaan herstel binnen maanden
Locatie: benen. Vaak assymetrisch en verspringend.
Prevalentie: relatief zeldzaam
Therapie: Spontaan herstel. Symptoombestrijding dmv TCA.
2. Chronische sensorische neuropathie
Dit is de meest voorkomende vorm van polyneuropathie. Vroege signalen zijn verlies van vibratiezin, verlies van pijn- en temperatuursensatie. In een meer gevorderd stadium zeggen patiënten vaak dat ze het gevoel hebben ‘op watten te lopen’. Ze verliezen de balans, door het gemis aan proprioceptie. De voeten en benen zijn het frequentst aangedaan, maar sensorische neuropathie aan de handen wordt ook gezien.
Complicaties van deze chronische sensorische neuropathie zijn wonden op drukpunten, die gaan ulcereren. De disbalans wordt vaak gecompenseerd door tractie van de lange flexoren, wat op den duur leidt tot een typische stand: een gebogen (plantarflexie) voet met klauwtenen. Dit geeft weer abnormale drukpunten, wat het ontstaan van ulcererende wonden bevorderd.
Behandeling is symptomatisch. Een orthopedisch schoenmaker kan schoenen aanpassen aan de individuele patiënt. Instabiele gewrichten kunnen chirurgisch gereconstrueerd worden, maar dit gebeurt pas in een vergevorderd stadium. Intraveneuze behandeling met bisfosfonaten onderdrukt de osteoblastactiviteit. De behandeling van de diabetische voet wordt verderop besproken.
De belangrijkste karakteristieken op een rij:
Aard: sensorisch, niet pijnlijk
Beloop: chronisch progressief
Locatie: voeten en benen, soms ook handen. Symmetrisch patroon.
Complicaties: niet genezende ulcera
Prevalentie: veel voorkomend
Therapie: ondersteunend: orthopedisch schoenmaker in consult. In laat stadium evt. bisfosfonaten en/of chirurgie.
3. Acute motorische neuropathie
Diabetische amyotrofie is een motorneuropathie die erg zeldzaam is. Je ziet dit weleens bij oudere mannen. Klinisch zie je vaak een combinatie van symptomen: pijnlijk assymetrisch spierverval, gewichtsverlies, depressie. De aangedane spier(groep) is vaak extreem pijnlijk bij aanraking (allodynie). Deze vorm van neuropathie is geassocieerd met slechte metabole instelling. Wanneer de metabole situatie hersteld wordt, treedt vaak ook herstel van deze neuropathie op. Bedrust is soms nodig bij ernstig spierverval. (tijdelijke) insulinetherapie is te overwegen.
De belangrijkste karakteristieken op een rij:
Aard: pijnlijk, geen sensorische uitval
Beloop: vaak na metabole ontregeling
Locatie: de quadriceps spieren zijn het meest frequent aangedaan.
Prevalentie: zeldzaam. Bij oudere mannen vaker.
Therapie: Tijdelijke insulinetherapie is te overwegen.
4. Autonome neuropathie
Asymptomatische autonome neuropathie komt vaak voor. Symptomatische autonome neuropathie komt minder vaak voor. Zowel de sympathische als de parasympatische zenuwen kunnen zijn aangedaan. Klinisch uit zich dit in:
Cardiovasculaire problemen: tachycardie, orthostatische hypotensie, perifere vasodilatatie met warme gezwollen extremiteiten. Hypotensie kan gecorrigeerd worden met EPO en cortisonen.
Gastrointestinale problemen: gastroparese met braken, incontinentie voor feces, bacteriële overgroei. Antibiotica is soms nodig.
Blaasproblemen: stase van urine, verlies van tonus van de blaas, urineweginfecties en blaasretentie. Catheterisatie en antibiotica kunnen dit verhelpen.
Erectiele problemen: Dit is een veelvoorkomende complicatie. Impotentie en seksuele dysfunctie komen bij mannen veel voor. Retrograde ejaculatie is een symptoom wat ook regelmatig voorkomt. Seksuele problemen worden vaak versterkt door angst, depressie, alcohol, etc. Het is belangrijk deze factoren ook te herkennen. Er zijn verschillende therapieën mogelijk: fosfodiesterase remmers (viagra); prostaglandine E en chirurgische interventie.
De belangrijkste karakteristieken op een rij:
Aard: autonome uitval
Beloop: chronisch
Locatie: erectiele dysfunctie komt het meest voor, maar andere orgaansystemen kunnen ook aangedaan zijn.
Prevalentie: zeldzaam
Ulcera op de extremiteiten zijn een veelvoorkomend en ernstig probleem bij DM. Wanneer patiënten een diabetische neuropathie ontwikkelen, hebben zij verminderd gevoel in de voet. Daarnaast krijgen patiënten ook een veranderde spierspanning, waardoor met name de bal van de voet veel zwaarder belast wordt. Deze drukverhoging vormt een risico voor het ontwikkelen van een ulcus. Door het verminderde gevoel hebben diabeten ook niet door wanneer de voet beschadigd wordt. Hierdoor kunnen er makkelijker wondjes ontstaan.
Wanneer een ulcus ischemisch wordt , spreken we van het bekende fenomeen de ‘diabetische voet’. Van alle amputaties die er verricht worden, is de helft te wijten aan een diabetische voet. Er zijn drie onderliggende oorzakelijke factoren bij dit proces:
Bij de behandeling ligt de nadruk op:
1. Infectie.
Infecties moeten vroeg en agressief behandeld worden. Naast passende antibiotica, moet er ook debridement (schoonmaken) van het ulcus en callusverwijdering plaatsvinden. Om infecties te voorkomen is het nodig drukpunten te beschermen. Als het bot mogelijk betrokken is bij de infectie (osteomyelitis) moet een foto worden gemaakt.
2. Ischemie
Door verminderde bloedtoevoer wordt het weefsel kwetsbaarder en treedt er moeilijk herstel op. Ischemie kan daarnaast zorgen voor necrose.
Met een Dopplerecho kan ischemie worden vastgesteld. De pulsaties zullen afwezig zijn. Indien mogelijk is bypasschirurgie, stenten of angioplastiek een optie. Pas als er niets anders mogelijk meer is, zal amputatie plaatsvinden.
3. Abnormale drukpunten
Door de beschadiging van zenuwen, veranderd ook de motorische innervatie. De vorm van de voet veranderd, waardoor deze ook anders belast wordt. Verwijdering van callusvorming, goed schoeisel en gewichtsreductie bij obesitas verminderen het risico voor het ontstaan van abnormale drukpunten (en daarmee ulcera).
4. Wondbehandeling
Er zijn veel hulpmiddelen voor wondbehandeling die contaminatie helpen voorkomen.
5. Amputatie
Zoals onder kopje 2 genoemd is amputatie een laatste redmiddel.
Patiënten met DM hebben meer kans op vele oogziekten zoals cataract, glaucoom, oogzenuwletsel en retinopathie. In dit hoofdstuk zal voornamelijk op de retinopathie worden ingegaan. 60% van de diabetes mellitus patiënten ontwikkelen een vorm van retinopathie. 1 op de 20 DM patiënten wordt binnen 30 jaar blind door retinopathie, dit is dan ook de meest voorkomende oorzaak van blindheid.
Retinopathie kan weer worden onderverdeeld in 5 categorieën:
Hyperglykemie zorgt voor verdikking van het basale membraan en voor verhoogde permeabiliteit van capillairen. Deze afwijkingen zijn zichtbaar als puntbloedinkjes en harde exsudaten bij fundoscopie.
Bij progressie van achtergrond retinopathie kan ischemie van de retina optreden hierdoor ontstaat preproliferatieve retinopathie. Dit is al een bedreiging voor de visus. Bij fundusonderzoek zie je cotton-wool spots, dit zijn grijzige spots met een onscherpe begrenzing.
Bij dit stadium vindt er proliferatie van nieuwe vaten plaats. Dit kan zowel op de retina als in het glasachtig lichaam zijn. Deze vaten zijn vaak fragiel en leiden makkelijk tot bloedingen. Dit geeft acuut verminderde visus. Er is door de proliferatie, bloedinkjes en tractie een verhoogde kans op retina loslating.
5. Maculopathie
Maculopathie kan exsudatief, oedemateus of ischemisch van aard zijn. Het komt voornamelijk voor bij DM2. Het is belangrijk patiënten hier regelmatig op te screenen.
Pathologie van het oog kan voorkomen worden door goede glykemische instelling en bloeddrukcontrole. Dit is dan ook de hoeksteen van de behandeling. Diabetes patiënten worden jaarlijks gecontroleerd bij de oogarts. Wanneer er verschijnselen van retinopathie optreden, gebeurt dit vaker. Er is nu geen specifieke behandeling voor achtergrond retinopathie. ACE remmers worden gebruikt, laser coagulatie en chirurgisch herstel van retina loslating zijn de mogelijke behandelopties.
De nier van een diabetische patiënt ondervindt op 3 manieren schade:
DM is de belangrijkste oorzaak van nierfalen in de westerse wereld. Genetische predispositie speelt een belangrijke rol.
Er zijn 5 klinische stadia van nefropathie:
De GFR is verhoogd.
Het basaalmembraan van de glomerulus wordt dikker. Secundair hieraan dilateert het systeem voor de glomerulus: de afferente arteriole verwijdt. Er kan nu een groter volume de glomerulus bereiken, de druk wordt hoger in de glomerulus, wat bijdraagt aan de schade. Histologisch noemt men dit glomerulaire hypertrofie met sclerose.
De glomerulaire filter functioneert steeds minder goed, waardoor progressief steeds meer grote moleculen (eiwitten) in de urine terechtkomen.
We spreken over stadium 4 nefropathie als de glomerulaire filtratie nihil is, en bloeddruk, plasma creatinine en proteïnurie toenemen.
Het eind stadium van nefropathie is nierfalen. Hierbij zijn alle functies van de nier verstoord: er treedt een anemie op door het tekort aan EPO productie; het calciummetabolisme raakt in dysbalans, hypertensie treedt op en dyslipidemie ontwikkelt.
De belangrijkste parameter bij nierpathologie bij diabetespatiënten is proteïnurie. Dit moet dan ook routinematig gecontroleerd worden. Er kan laagdrempelig gestart worden met ACE remmers, antihypertensiva (doel: 130>80 mmHg) en goede glykemische controle. Daarnaast is het aanbeveelbaar om statines te gebruiken, te stoppen met roken en eiwitrestrictie in te voeren.
Wanneer er sprake is van eind stadium nierfalen moet de arts ook denken aan: fosfaatbinders, vitamine D analogen, EPO, multivitaminen en antiacida.
Niervervangende therapie komt in beeld zodra het creat >500 umol/L is, zeker als er symptomen van nierfalen optreden. Er zijn 3 vormen van nierverangende therapie:
De CAPD is het meest toegepast. Transplantatie is de therapie die de beste lange termijn resultaten heeft.
Acute metabole ontregeling komt bij veel diabetes patiënten voor en is fataal als er niet juist wordt ingegrepen. De belangrijkste ontregelingen ontstaan door: hypoglykemie, diabetische ketoacidose, hyperosmolair non-ketonische (HONK) hyperglykemie, lactaatacidose of uremie.
Ketoacidose
Een ketoacidose treedt op als eerste presentatie van DM; bij het stoppen van insuline inname en bij DM patiënten die ziek worden.
Ketoacidose ontstaat door ongecontroleerde katabolisme (afbraak) bij insuline deficiëntie. Insuline deficiëntie is een voorwaarde voor het ontwikkelen van ketoacidose, omdat zelfs maar een minimale hoeveelheid insuline genoeg is om deze toestand te voorkomen. Hieronder staat beschreven hoe de ketoacidose ontstaat:
De dehydratie wordt steeds ernstiger en leidt op den duur naar renale dysfunctie.
Waterstofionen (H) kunnen niet meer worden gesecreteerd, waardoor de acidose verergert.
Klinische symptomen zijn:
Bij lichamelijk onderzoek vind je:
Aanvullend onderzoek:
http://www.dtc.ucsf.edu/images/charts/5.e_rev1.jpg
Behandeling:
Mogelijke complicaties:
Algemeen
Diabetes Mellitus is een chronische ziekte die progressief klachten geeft. Er zijn daarom in verschillende stadia van de ziekte verschillende behandelstrategieën aangewezen:
Stap 1 Aanpassing voeding en beweging
Stap 2 Aanpassing voeding en beweging, orale antidiabetica
Stap 3 Aanpassing voeding en beweging, combinatie van orale antidiabetica
Stap 4 Aanpassing voeding en beweging, combinatie orale antidiabetica met insuline
Of: Aanpassing voeding en beweging, insuline
Werk, geld, sport en operaties
Werk waarbij anderen in gevaar zouden kunnen komen indien de patiënt een hypoglykemie zou krijgen, mag niet uitgeoefend worden (denk aan piloot, buschauffeur, etc). Er kan net als bij elke andere chronische ziekte een hogere premie worden gevraagd voor verzekeringen.
Het is juist voor DM patiënten belangrijk om te blijven sporten. Het is wel belangrijk om te realiseren dat er bij intensieve inspanning een reëel risico op een hypoglykemie is. Om dit te voorkomen moet de patiënt:
Bij veel diabetespatiënten moet rondom een operatie de antidiabetica worden veranderd of gestaakt. Dit is afhankelijk van welke antidiabetica de patiënt gebruikt.
Voedingsadviezen
Het is aanbeveelbaar om de volgende zaken te mijden:
Orale medicatie
Wanneer leefstijladviezen niet voldoende zijn, kan er met orale antidiabetica worden gestart. Het is afhankelijk van de karakteristieken van de patiënt wat het best passende middel is. Hier staan de belangrijkste antidiabetica op een rij:
1 Metformine
Metformine behoort tot de groep van de biguaniden en is het middel van eerste keuze bij obesitas en insulineresistentie. Het reduceert significant het risico op hart- en vaatziekten bij diabetespatiënten.
Het is nog niet precies duidelijk hoe Metformine werkt, maar het verlaagd de gluconeogenese van de lever en verhoogd de gevoeligheid van de lever voor insuline. Daarnaast kunnen de spieren meer glucose opnemen. Deze processen leiden tot een verlaagde concentratie van glucose in het bloed.
Het is belangrijk dit middel te stoppen voor een operatie en voor het toedienen van contrastvloeistof.
De belangrijkste bijwerkingen zijn: maag- darmklachten, lactaatacidose. Hoewel lactaatacidose zeldzaam is, is ter voorkoming van deze aandoening het gecontra-indiceerd om metformine bij verlaagde nierfunctie te gebruiken.
2 Sulfonylureums
Sulfonylureumderivaten zijn geïndiceerd bij een defect in insuline secretie, en niet zoals bij metformine bij een defect in de insuline resistentie. Ze verhogen de insulineproductie in de pancreas door ATP-gevoelige kaliumkanalen te sluiten. Het mechanisme dat zo in gang wordt gezet zorgt ervoor dat zowel het nuchter glucose als het postprandiale glucose lager wordt. Voorbeelden uit deze categorie zijn; tolbutamide en glimepiride.
Bijwerkingen: de belangrijkste bijwerking is een hypoglykemie. Dit gebeurt meestal postprandiaal of ’s nachts. Bij ouderen en bij mensen met een verlaagde nierfunctie moet je extra bedacht zijn op een hypoglykemie.
3 Meglitiniden
Deze groep antidiabetica heeft dezelfde werking als sulfonylureumderivaten, maar het werkt sneller. Ze zijn zinvol om vlak voor de maaltijd te nemen, maar het risico op postprandiale hypoglykemie is aanwezig. Ze worden gebruikt voor patiënten die geen sulfonylureumderivaten kunnen gebruiken.
4 Thiazolidinedionen
Thiazolidinedionen werken via PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors), mn PPAR-gamma. Deze PPAR receptoren reguleren DNA expressie en beïnvloeden zo ook het vetmetabolisme. Het is nog onduidelijk hoe het precies werkt, maar het resulteert in verhoging van de insulinegevoeligheid in de perifere weefsels. Het is dus vooral een zinvol middel voor mensen met DM type 2. Ze kunnen ook in combinatie worden gebruikt met metformine, er treedt dan een synergetisch effect op. Het is wel belangrijk om voorzichtig te zijn met de combinatie: insuline en thiazolidinedionen. Er kan gewichtstoename, vochtretentie en hartfalen ontstaan.
Insuline
Fysiologisch fluctueert de insuline afgifte over de dag. Het is erg moeilijk om dit na te bootsen, maar om dit zo goed mogelijk te doen zijn er verschillende insulinepreparaten op de markt. Zo zijn er snelwerkende preparaten die een korte werkingsduur hebben, preparaten die lang werken door een trage absorptie, en slow-release preparaten die pH-gevoelig zijn. Er is geen standaard insulinetherapie, dit moet voor iedereen individueel bekeken worden. Een bekend voorbeeld van insulinetherapie is: een langwerkend preparaat ’s morgens plus kortwerkende preparaten voor iedere maaltijd.
Bij ontregeling van de DM (hypoglykemie) moet je aan de volgende mogelijke oorzaken denken:
Complicaties van insulinetherapie kunnen zijn:
Allergie voor insuline, dosisafhankelijke effecten (hypo/ gewichtstoename) en dosisonafhankelijke effecten (lipohypertrofie op de plaats van injectie, insuline oedeem).
Hypoglykemie bij insulinegebruik
Een hypoglykemie is de meest voorkomende complicatie bij insulinegebruik. Het is een redelijk acuut beeld, waarbij de symptomen ontstaan als de glucose in het bloed onder de 3 zakt. Dit ontstaat vaak binnen een aantal minuten. Het lichaam maakt als reactie op de hypoglykemie glucagon en catecholamines aan. Dit beschermende mechanisme is vaak aangedaan in patiënten die al jaren DM hebben.
Bijna alle patiënten krijgen te maken in hun leven met een hypo, de een erger dan de ander. Eén op de drie patiënten maakt in hun leven een coma ten gevolge van een hypoglykemie door.
http://care.diabetesjournals.org/content/28/12/2948/F1.large.jpg
Therapie bij milde hypoglykemie
Een snel absorbeerbare suiker zal de symptomen snel verhelpen. Veel DM patiënten hebben altijd glucose of andere zoete stoffen op zak.
Therapie bij ernstige hypoglykemie
Deze patiënten hebben zeer snel glucose nodig; er kan intramusculair glucagon of intraveneus glucose worden gespoten. Orale glucose wordt vaak gegeven om de glycogeenreserves weer aan te maken wanneer de patiënt weer bij is.
Problemen in de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap vinden er veel fysiologische veranderingen plaats. Mensen met DM hebben meer kans op diabetische complicaties hierdoor. Een zeer goede metabole controle is essentieel. Daarnaast is de zwangerschap gevaarlijk voor een vrouw als ze tgv haar DM een van de volgende kenmerken heeft:
Er kunnen verschillende dingen mis gaan. Het is niet ongebruikelijk dat er metabole ontregeling optreedt. Daarnaast kan er een verergering optreden van de micro- en macrovasculaire complicaties. Mensen met DM hebben een verhoogde kans op een urineweginfectie, pre-eclampsie en er worden vaker sectio’s uitgevoerd.
Ook het kind loopt meer risico op complicaties dan een kind van een gezonde moeder. Er is een verhoogde kans op congenitale malformaties (vnl ontregeling moeder in het eerste trimester, omdat dan de aanleg plaatsvindt), intrauteriene dood, perinatale problemen, neonatale icterus, en de kans is groter dat deze kinderen later in het leven DM ontwikkelen. In de neonatale periode is er een grote kans op:
Zwangerschapsdiabetes is een aparte vorm van diabetes waarbij tijdens de zwangerschap een glucose-intolerantie ontstaat die er voor de zwangerschap niet was. In de westerse wereld betreft dit zo’n 2% van de zwangere vrouwen. Risicofactoren zijn:
Meestal wordt het bij routine onderzoek ontdekt, de meeste vrouwen zijn Asymptomatisch. Behandeling is in eerste instantie met aangepaste voeding. 30% van deze vrouwen heeft toch zo’n ernstige vorm dat ze insuline nodig hebben.
Als het hormoon insuline niet voldoende werkt ontstaat het ziektebeeld diabetes mellitus. Type 1 ontstaat als gevolg van uitval van de B-cellen in de pancreas, type 2 ontstaat door een insulineresistentie van de doelcellen.
Insuline is een eiwit (MG 5800) dat bestaat uit twee peptideketens (A en B) die met elkaar verbonden zijn door zwavelbruggen. Wanneer er koolhydraten met de voeding binnen komen, wordt er insuline afgescheiden. Insuline bindt aan de bijbehorende receptor, waardoor de glucoseopname wordt bevordert. Bij diabetes mellitus kunnen insulinepreparaten toegediend worden als substitutietherapie. Ook kan tegenwoordig menselijk insuline in grote hoeveelheden worden geproduceerd. Bij gentechnisch gewijzigde insuline worden farmacokinetische eigenschappen gemodificeerd. Het is dan van belang dat de preparaten hun specificiteit voor de insulinereceptor bewaren.
Insuline is niet geschikt voor orale toediening omdat het een peptide is. De insulinepreparaten worden daarom subcutaan geïnjecteerd. De werkingsduur kan variëren.
Opgeloste insuline wordt ook wel gewone exogene insuline genoemd. Dit is kortwerkende insuline. Deze vorm kan bij een hyperglykemisch coma toegediend worden. Bij de subcutane toediening begint de werking na 15-20 minuten en wordt na 2 uur de maximale werking bereikt. De werking houdt ongeveer 6 uur aan.
Bij insulinesuspensies wordt er een suspensie geïnjecteerd van insulinehoudende deeltjes die langzaam oplossen in het subcutane vetweefsel. Dit wordt ook wel vertraagde insuline genoemd. Langwerkende insuline werkt 24 uur of langer.
Insulineafhankelijke diabetes begint meestal al op jonge leeftijd (juveniele diabetes mellitus). De ziekte ontstaat doordat de B-cellen in de pancreas afgebroken worden. De ziekte is het gevolg van een genetische predispositie in combinatie met een factor die de zeikte veroorzaakt (bijvoorbeeld een virus). Ten gevolge van diabetes type 1 maakt het lichaam zelf geen insuline meer aan. Er is geen manier om dit te genezen. Om type 1 te behandelen moet insuline gesubstitueerd worden, door van buitenaf insuline te injecteren. Hiervoor moet de patiënt ook regelmatige de bloedsuiker controleren, zodat hij/zij weet hoeveel insuline bij gespoten moet worden.
Behandeldoelen zijn:
Bij iemand met diabetes kan laat op de avond langwerkende insuline toegediend worden, waardoor er een basale spiegel tot stand komt. Voor de maaltijden kan een snel werkende insuline worden gebruikt. De dosis wordt bepaald door eerst de bloedsuikerspiegel te meten. Dit is echter een intensieve insulinetherapie en de patiënt zal goed geïnstrueerd, bereidwillig en bekwaam moeten zijn.
Voordat een patiënt een hypoglykemie krijgt, wordt deze aangekondigd door waarschuwingssymptomen: tachycardie, onrust, trillen, bleekheid, uitbreken van zweet. Om een hypoglykemie te voorkomen kan er glucose toegediend worden, snel resorbeerbare koolhydraten oraal of 10-20 gram glucose intraveneus. Soms kan er geïnjecteerd worden met glucagon.
NB: ondanks een goede instelling, kan subcutane toediening van insuline nooit de fysiologische situatie volledig nabootsen.
Bij type 2 is er een relatief insulinetekort, doordat de cellen minder gevoelig zijn voor insuline. Daarnaast is er vaak een afgenomen insulinesecretie (bij een grotere behoefte). Vroeger kwam type 2 vooral voor bij ouderen met overgewicht (ouderdomsdiabetes). Tegenwoordig is de gemiddelde leeftijd echter lager geworden.
De werkzaamheid van de insuline neemt af door een vermindering van receptordichtheid in de doelcellen. Bovendien is er een geringere efficiëntie van de signaaloverdracht.
Latente diabetes mellitus: het vermogen van de pancreas om insuline af te geven neemt af, waardoor de glucoseconcentratie omhoog gaat.
Manifeste diabetes mellitus: verdere afname van insulineafgifte, waardoor de nuchtere waarde van de bloedsuikerspiegel niet meer kan worden gehandhaafd
Wanneer het gewicht vermindert leidt dit tot een stijging van de insulinegevoeligheid. Dit gebeurt al voordat er een normaal gewicht bereikt is. Met lichamelijke activiteit wordt het perifere glucoseverbruik verhoogd. Als een dieet en lichamelijke activiteit niet voldoende werkt kunnen orale antidiabetica aangeraden worden.
Je spreekt van een metabool syndroom als:
Deze combinatie van risicofactoren verlaagt de levensverachting en moeten daarom behandeld worden.
Metformine vermindert de glucoseafgifte uit de lever. Het bevordert niet de insulinesecretie, waardoor de patiënt niet het risico op een hypoglykemie loopt. Bij type 2 diabetes mellitus kan metformine als enige medicament gebruikt wordt. Het kan ook met andere antidiabetica of insuline gecombineerd worden. Bijwerkingen zijn: verlies van eetlust, misselijkheid en diarree. Een zeldzame, gevaarlijke bijwerking is overproductie van melkzuur (lactacidose). Contra-indicaties zijn een beperkte nierfunctie en ziekten die met hypoxemie gepaard gaan.
Sulfonylureumtype antidiabetica bevorderen de afgifte van insuline door de pancreas. Ze remmen de K-kanalen en veroorzaken zo een membraandepolarisatie. Voorbeelden zijn glibenclamide en glimepiride. De voedselinname moet worden afgestemd op het antidiabeticum. De belangrijkste bijwerking is een hypoglykemie.
Andere orale antidiabetica zijn incretine-mimetica, glitazonen (thiazolidinedionderivaten) en acarbose.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
In deze bundel zijn oefenmaterialen samengevoegd voor het vak Stofwisseling 1, 2 voor de Bachelor Geneeskunde aan de Universiteit Utrecht.
Heb je zelf samenvattingen en oefenmaterialen? Deel ze met je medestudenten!
De onderstaande lijst bevat notes met de relevante thema's bij het vak Stofwisseling 2 (Geneeskunde - UU - Jaar 2) voor het collegejaar 2016/2017:
Een endocrien orgaan maakt een stof die wordt afgegeven aan de bloedbaan. Deze stof wordt een hormoon genoemd. Via de bloedbaan wordt deze door het lichaam vervoerd en kan het binden op cellen die hier een specifieke receptor voor hebben. Een neurotransmitter is een bepaald soort ‘hormoon’ dat ter plekke wordt afgeleverd bij de target cel. Er is ook een variant waarbij neurotransmitters via een synaps worden afgegeven aan de bloedbaan, dit zijn neurohormonen.
Een andere soort signaal overdracht is de paracriene secretie. Hierbij is er secretie van endocriene hormonen die hun specifieke werking hebben op dichtbijgelegen cellen. Het is dus lokale afgifte.
De verschillen tussen het endocriene en het neurale systeem zijn weergegeven in de volgende tabel:
Bevat aantekeningen bij de colleges, werkgroepen e.d. bij hte blok uit 2014-2015
Een endocrien orgaan maakt een stof die wordt afgegeven aan de bloedbaan. Deze stof wordt een hormoon genoemd. Via de bloedbaan wordt deze door het lichaam vervoerd en kan het binden op cellen die hier een specifieke receptor voor hebben. Een neurotransmitter is een bepaald soort ‘hormoon’ dat ter plekke wordt afgeleverd bij de target cel. Er is ook een variant waarbij neurotransmitters via een synaps worden afgegeven aan de bloedbaan, dit zijn neurohormonen.
Een andere soort signaal overdracht is de paracriene secretie. Hierbij is er secretie van endocriene hormonen die hun specifieke werking hebben op dichtbijgelegen cellen. Het is dus lokale afgifte.
De verschillen tussen het endocriene en het neurale systeem zijn weergegeven in de volgende tabel:
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Een endocrien orgaan maakt een stof die wordt afgegeven aan de bloedbaan. Deze stof wordt een hormoon genoemd. Via de bloedbaan wordt deze door het lichaam vervoerd en kan het zijn effect geven op cellen die hier een specifieke receptor voor hebben. Een eurotransmitter is een bepaald soort ‘hormoon’ dat ter plekke wordt afgeleverd bij de target cel. Er is ook een variant waarbij neurotransmitters via een synaps worden afgegeven aan de bloedbaan, dit zijn neurohormonen. Een andere soort signaal overdracht is de paracriene secretie. Hierbij is er secretie van endocriene hormonen die hun specifieke werking hebben op dichtbijgelegen cellen.
De verschillen tussen het endocriene en het neurale systeem zijn weergegeven in de volgende tabel:
Endocrien | Neuraal |
Afgifte aan de bloedbaan. | Aflevering in weefsel. |
De specificiteit van het signaal wordt bepaald door het type receptor. | De specificiteit van het signaal wordt bepaald door de plaats van afgifte van het signaal. |
Ligand-receptor interactie | Ligand-receptor interactie |
Hormonen komen in zeer kleine hoeveelheden voor in het lichaam. Het zijn concentraties van enkele picomol/liter. (1 picomol = 10-12 mol)
Belangrijke endocriene organen en de hormonen die zijn produceren zijn:
Hypothalamus: TRH, GnRH, CRH, ADH, dopamine, somatostatine
Hypofyse: ACTH, GH, LH, FSH, TSH, prolactine, ADH, oxytocine
Schildklier: T3 en T4
Lever: IGF-1
Maag, pancreas, darm: Ghreline
Bijnieren: cortisol, aldosterone, oestradiol, testosteron
Vetweefsel: leptine adiponectine
Pancreas: insuline, glucagon, PP
Ovaria: oestrogenen, inhibine
Testes: testosterone, inhibine
Hormonen werken via het thermostaat principe. Er is een constant feedback mechanisme, waardoor de concentratie hormonen in het bloed gereguleerd wordt. Vaak is het zo dat de hormonen uit de hypothalamus de productie van bepaalde hormonen in de hypofyse aanzet. Het hormoon uit de hypofyse stimuleert weer de productie van een bepaald hormoon in het eindorgaan. De eindorgaan-hormoon koppelt negatief terug.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.
Diabetes kan primair of secundair zijn:
- Primair. De ziekte staat op zichzelf en is niet secundair aan een andere ziekte. Dit komt verreweg het meeste voor.
o Type 1 diabetes mellitus. Dit is insuline-afhankelijke diabetes. Deze patiënten sterven als ze geen insuline krijgen.
o Type 2 diabetes mellitus. Dit is een insuline-behoeftige diabetes. Deze patiënten worden ziek als ze geen insuline krijgen.
§ LADA staat voor late auto-immune diabetes in adults. De patiënten zijn relatief oud om een type 1 te ontwikkelen, maar vertonen toch tekenen van een auto-immuniteit. Een auto-immuundiabetes kan worden aangetoond met behulp van antistoffen (anti-GAD) in het bloed. Bij LADA is er dus sprake van een type 2 fenotype, maar met antistoffen.
§ Zwangerschapsdiabetes wordt voor het eerst gevonden in de zwangerschap maar is een voorloper van de type 2 diabetes. De placentahormonen verlagen de gevoeligheid voor insuline.
- Secundair. Dit is het gevolg van een andere ziekte of ingreep. Bijvoorbeeld:
o Destructie van de pancreas (pancreatitis, cystic fibrosis)
o Endocriene afwijkingen zoals m. Cushing, acromegalie en hyperthyreoïdie. Deze ziekten geven een verhoging van de insuline resistentie.
o Virale infecties, zoals rubella (rode hond) of HIV. Bij HIV wordt de diabetes ofwel door het virus zelf, ofwel door de behandeling veroorzaakt.
o Medicatie-geïnduceerde diabetes. Dit kan worden veroorzaakt door prednison.
o Genetische beelden:
§ Somatische mutaties (MODY = ouderdomssuikerziekte bij een kind. Door een genetische mutatie werkt de bèta cel minder goed).
§ Mitochondriale mutaties.
§ Specifieke syndromen (DIDMOAD).
Het verschil tussen type 1 en type 2 is in theorie niet heel moeilijk. Type 1 diabetes is een selectieve auto-immuungemedieerde destructie van de β-cellen in de pancreas door T-cellen. Dit geeft een absolute insuline-deficiëntie en daardoor ontstaat een hyperglykemie. Omdat er destructie van de β-cellen optreedt worden er allerlei intracellulaire eiwitten voor het eerst blootgesteld aan het immuunsysteem. Hierdoor worden B-cellen geactiveerd en worden antistoffen geproduceerd. Deze kunnen, in tegenstelling tot de T-cellen, wel worden gemeten in het bloed. Dit kan dus worden gebruikt om de diagnose te stellen.
De type 2 diabetes ligt iets ingewikkelder:
- De patiënt is insuline-resistent. Hij heeft meer insuline nodig voor hetzelfde effect. De resistentie ligt op celniveau en komt door de intracellulaire signaalverwerking die optreedt wanneer insuline bindt aan de receptor. Dit proces kan beïnvloedt worden door exogene en genetische invloeden.
- Er is ook een mate van insuline deficiëntie. De β-cellen schieten tekort in de insulineproductie. Dit is gebaseerd op genetische invloeden.
De insuline resistentie neemt toe naarmate de leeftijd.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.
De gehele tractus digestivus is ongeveer 9 m lang. De dunne darm maakt hier het grootste deel van uit, namelijk 5-6 m. De organen van de tractus digestivus zijn voornamelijk gelegen in het abdomen. Zij liggen intra en retro peritoneaal.De tractus digestivus bestaat uit een aantal buisstructuren: mond, pharynx, oesofagus, maag, dunne darm en dikke darm en uit een aantal klieren: speekselklieren, lever/galblaas, pancreas en talloze kleine klieren. Deze kleine klieren bevinden zich voornamelijk in de wand van de maag en de dunne darm.
Farynx
De farynx is een trechtervormige buis die hangt aan de schedelbasis en verloopt tot aan de overgang naar de oesofagus. Het is gelegen ventraal van de cervicale wervolkolom en dorsaal van de neusholte, de mondholte en de larynx. Op basis hiervan wordt onderscheid gemaakt tussen drie delen: nasopharynx, oropharynx en laryngopharynx. De farynx staat ten diensten van het spijsverteringsstelsel en het ademhalingsstelsel.
De voorwand van de larynx is voor een gedeelte deficiënt (mist delen). Hier zijn de doorgangen naar de neusholte, de mondholte en de luchtpijp. De wand van de farynx is hetzelfde als de andere organen van de TD. Het bestaat uit mucosa, submucosa, muscularis (longitudinaal en circulair) en bindweefsel. De bindweefsellaag van de organen in de TD krijgt verschillende namen. Bij de farynx wordt gesproken over fascia. Bij de slokdarm wordt gesproken over adventitita. Wanneer het bedekt is met peritoneum wordt er gesproken over serosa.
Normaal ligt de longitudinale spierlaag aan de buitenzijde van het orgaan, maar bij de farynx ligt de circulaire spierlaag juist aan de buitenkant. Deze circulaire spieren van de farynx worden constrictoren genoemd. Er zijn er 3, die elkaar een beetje overlappen. Ook de longitudinale spierlaag bestaat uit 3 spieren: de levatoren. Bij slikken spannen de levatoren aan: zij heffen de farynx en maken hem wat breder. Dit is gunstig voor het ontvangen van het voedsel. De constrictoren zullen daarna van boven naar beneden samentrekken en vormen zo een peristaltische beweging die het voedsel naar beneden verplaatst. De spieren van de farynx bestaan uit dwars gestreept spierweefsel. Dit wil zeggen dat zij worden aangestuurd door het willekeurige zenuwstelsel (takken van de nervus vagus). Je hebt echter niet een volledig bewuste invloed op de spierwerking. Dit gaat op basis van reflexen.
De farynx gaat over in de oesofagus. Bij de overgang vindt er een ombouw van spieren plaats. Er kunnen hierdor op deze plaats wat zwakke plekken in de spierwand ontstaan. Divertikels van de farynx ontstaan.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.
De lever zit rechtsboven in de buik en heeft veel verschillende functies:
- Synthese van veel onmisbare eiwitten zoals albumine en stollingsfactoren. Als de lever niet goed werkt door bijvoorbeeld levercirrose, ontstaan er problemen met deze eiwitten. Echter een te lage concentratie eiwitten in het bloed hoeft niet veroorzaakt te worden door een probleem in de lever. Er kan bijvoorbeeld ook een probleem zijn in de nieren, waardoor er te veel eiwitten worden uitgescheiden.
- Metabolisme van koolhydraten, vet en eiwitten.
- Ontgifting van stoffen die via de poortader worden aangevoerd vanuit de darm, zoals ammoniak.
- Uitscheiding van stoffen die het lichaam kwijt moet via de gal. Vaak worden deze stoffen eerst omgezet in een hydrofiele metaboliet. Voorbeelden zijn medicamenten, cholesterol en bilirubine.
De lever kan in 8 segmenten worden verdeeld op basis van de bloedvoorziening. De lever heeft een dubbele bloedvoorziening van relatief zuurstofrijk bloed door de arteria hepatica en de vena portae. Het bloed wordt weer afgevoerd via de vena cava inferior.
De lever is opgebouwd uit hepatocyten. Deze hepatocyten liggen in platen gerangschikt tot lobuli (leverlobjes). Centraal in elk leverlobje ligt een afvoerde vene. Op de hoeken van het leverlobje liggen de portale gebieden met daarin een galgangetje, een aftakking van de a. hepatica en een takje van de vena porta. Het bloed uit deze vena porta en de arterie hepatica verloopt via de sinusoïden tussen de hepatocyten naar de centrale vene. De galstroom is precies tegengesteld. De gal wordt gemaakt in de hepatocyten en stroomt daarna via galcanuliculi naar de grotere galgangen in de portale gebieden, die het afvoeren naar de ductus hepaticus. Dit wordt het tegenstroomprincipe genoemd. Het is van belang voor de ontgiftende werking van de lever.
Volgens de indeling van rappaport zijn er drie zones te onderscheiden in het leverlobje:
· Zone 1: periportaal. Zuurstofrijk en voedingsrijke gebied. Ook is hier de hoogste concentratie toxische stoffen.
· Zone 2: midden leverlobulus
· Zone 3: pericentraal. Zuurstofarm en voedingsarm gebied. Ook is hier de laagste concentratie toxische stoffen.
We maken onderscheid tussen:
- Intrahepatische ziekten.
o Alcohol. Alcohol is in Nederland nog steeds de meest frequente oorzaak van leverziekte en cirrose. Echter niet elke alcoholmisbruiker krijgt dit (20%). Ook een genetische predispositie speelt een rol. In het bloed wordt een verstoorde leverfunctie gezien: verhoging van ASAT en ALAT, waarbij de ASAT vaak twee keer zo hoog is als de ALAT. Daarnaast wordt ook vaak een verhoogd Gamma GT.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.
Acute diarree
Acute diarree komt veel voor. Meestal is het een milde aandoening, die vanzelf weer over gaat. Maar het kan zich ook ontwikkelen tot een levensbedreigende aandoening. Acute diarree duurt minder dan 3 weken. Bij diarree hebben mensen vaak een hogere ontlastingsfrequentie en toegenomen vochtinhoud van de ontlastig.
Fysiologie
In de normale situatie komt er per dag 9 liter vocht in de dunne darm. De dunne darm neemt daar een groot deel van op, zodat gemiddeld 1-2 liter vocht overblijft om vervolgens naar de dikke darm te gaan. Van deze 1-2 liter wordt het meeste opgenomen, er is nog ongeveer 100 mL aanwezig in de ontlasting. Het colon kan maximaal 3-5 liter vocht opnemen per dag. Als er meer aanbod aan het colon is, zal er diarree ontstaan. Er is sprake van diarree als het gewicht van de ontlasting >200g is.
Het vocht in de darmen wordt op verschillende manieren opgenomen:
- Passieve osmose van water. Dit gebeurt zowel in de dunnen als dikke darm.
- Actief transport over het basaalmembraan, dit wordt gestimuleerd door de Na+ gradiënt (in stand gehouden door de Na/K-pomp).
- Cotransport met suikers en aminozuren
Diarree
Er zijn vier belangrijke pathofysiologische mechanismen die diarree kunnen veroorzaken.
1. Osmotische diarree
Osmotische diarree ontstaat als een stof die niet absorbeerbaar is accumuleert in de dunne darm. De osmotische gradiënt, die hierdoor wordt opgebouwd, leidt ertoe dat water uit plasma naar het lumen van de dunne darm migreert, met waterige diarree als gevolg. Wanneer de slecht absorbeerbare stof uit het voedsel geëlimineerd wordt zal de diarree meestal verdwijnen.
Voorbeelden van osmotische diarree zijn:
Carbohydraatmalabsorptie (lactaatdeficiëntie)
Magnesiumzouten
Lactulose
Malabsorptiesyndromen
Resectie van maag en dunne darm
2. Secretoire diarree
Bij een verlaagde ionresorptie of verhoogde ionsecretie door de dunne darm ontstaat secretoire diarree. Meestal wordt dit veroorzaakt door bacteriële toxine. Het nemen van ander voedsel of vasten zal geen invloed hebben op de diarree. Vaak heeft de ontlasting een erg groot volume (>1 liter/ dag)
Voorbeelden van secretoire diarree zijn:
Bacteriële endotoxines, bijv. cholera
Non-osmotische laxantia
Galzouten
Hormoonproducerende maligniteiten, zoals gastrinoom.
Bron: http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/Lects/toxin2.jpg
Exudatieve diarree
Inflammatie van de dunne darm leidt tot schade aan de mucosa. Inflammatie van de dikke darm leidt vaak tot bloederige diarree.
Voorbeelden van exudatieve diarree zijn:
IBD (Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa)
Infecties aan het maagdarmkanaal (bacterieel/ viraal/ parasitair)
Gluten overgevoeligheid
Bestralingsschade
Coloncarcinoom
Diverticulitis
3. Versnelde motiliteit
Bij een versnelde passage van voedsel is er minder tijd voor opname en kan er diarree ontstaan.
Voorbeelden van verhoogde motiliteit met waterige diarree als gevolg.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
.....read moreBundel met diverse samenvattingen op het gebied van stofwisseling, metabolisme, regulatie.
Bevat collegeaantekeningen, oefenmateriaal e.d. bij de blokken van uit het Geneeskunde curriculum t/m 2016 van de Universiteit Utrecht.
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution