Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Nefrologie

Acute Nierinsufficiëntie

Acuut nierfalen wordt gedefinieerd als een abrupte of snelle achteruitgang van de nierfunctie, wat te zien is aan een daling van de GFR en daarmee een stijging van het serum creatinine. Echter, direct na nierschade, kunnen de creatininelevels nog normaal zijn en is er enkel verminderde urineproductie. Ook de productie van erytropoëtine, hydroxylatie van vitamine D, regulatie van de zuur-base balans en regulatie van de zout- en waterbalans en bloeddruk zijn verstoord. Het serumureum en het serumcreatinine zullen stijgen en de urine output zal afnemen, dit laatste heet oligurie (<300-500 ml/dag). Wanneer helemaal geen urine wordt uitgescheiden heet het anurie (<50 ml/dag).
 

Definitie
Acute nierinsufficiëntie wordt vaak herkend aan een snelle stijging van het creatinine dat in dagen tot weken optreedt. Naast nierfunctieverlies omvat acute nierinsufficiëntie een syndroom dat bestaat uit een creatinine stijging met of zonder afname van urineproductie, oedeem, hypertensie of tekenen van een uremisch syndroom (malaise, misselijkheid, braken, sufheid, coma, pleuritis en pericarditis). Spierzwakte of ritmestoornissen kunnen het gevolg zijn van ernstige hyperkaliëmie, een Kussmaul-ademhaling (een zeer diepe, snelle, regelmatige ademhaling) van ernstige metabole acidose. Het is ook lastig om te differentiëren tussen een acute nierinsufficiëntie en een chronische nierinsufficiëntie. Daarom wordt gebruik gemaakt van de RIFLE criteria: Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage), waarbij gebruik wordt gemaakt van de stijging in het serum creatinine of de verminderde urineproductie (urinary output). De R, I, en F zijn drie levels van nierdysfunctie, de L en de E zijn twee outcomes. Omdat de creatinine stijging vaak langzaam gaat in het begin en de urineproductie niet wordt bijgehouden wordt de diagnose vaak te laat gesteld. Stijging van het ureum is sterk afhankelijk van de eiwitintake, leverfunctie, mate van katabolie en het effectief circulerend volume.
De mortaliteit varieert van 25-70%, afhankelijk van de populatie waarin het zich voordoet. Ongecompliceerd ANI heeft een mortaliteit van 5-10%, waar een ANI op de intensive care unit voor orgaan falen kan zorgen met een mortaliteit van 50-70%. Sepsis-gerelateerde ANI heeft een significant slechtere prognose dan een ANI zonder sepsis. Vooral afhankelijk van het serumcreatinine. Een toename van 0.3 mg/dL in het serum creatinine is een belangrijke prognostische factor. In follow up, wordt uiteindelijk 12.5 % van de patiënten met acute nierinsufficiëntie dialyse afhankelijk en 19-31% van hen ontwikkeld chronisch nierfalen.

De anamnese is erg belangrijk om de oorzaak van het acute nierfalen te ontdekken en de behandeling te bepalen. Een gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek in combinatie met laboratorium onderzoek zijn van absoluut belang om tot een juiste diagnose te komen.

Anamnese en LO: Let vooral op hypotensie, congestief hartfalen, volumecontractie, nefrotoxiciteit door medicatie, trauma, bloedverlies of –transfusies, bindweefselziekten of auto-immuunziekten en expositie aan toxische stoffen als ethyl, alcohol, kwikdampen, lood, cadmium of andere zware metalen.
 

Patiënten met comorbide condities als hypertensie, congestief hartfalen, diabetes, multipel myeloom en chronische infectie hebben een hoger risico op het ontwikkelen van acute nierinsufficiëntie.
De geschiedenis van urineproductie kan zeer nuttig zijn. Oligurie vergroot de kans op acute nierinsufficiëntie. Abrupte anurie pleit voor een obstructie, acute en ernstige glomerulonefritis of een embolie in de a. renalis. Een steeds verder afnemende urineproductie pleit voor een strictuur van de ureter of een obstructie van de blaasuitgang door een vergrootte prostaat.
Bij lichamelijk onderzoek moet naar bewijs gezocht worden voor het ontstaan van de acute nierinsufficiëntie. Hierbij kan gekeken worden naar de huid (petechiae, purpura), ogen (uveitis), het cardiovasculair systeem (hartslag, bloeddruk, CVD, hart, longen, huidturgor, perifeer oedeem), buik (obstructie detecteren, ascites).

Classificatie van acute nierinsufficiëntie

Nierfalen resulteert in een verminderde uitscheiding van afvalproducten, waaronder ureum. Een verhoogde concentratie serum ureum (uremie) kan worden geclassificeerd in prerenaal, renaal en postrenaal:

• Prerenaal

In respons op een extreem volumetekort en hypotensie, met structureel intacte nefronen.

• Renaal

Als respons op een cytotoxische, ischemische en/of inflammatoire insulten aan de nieren, waarbij structurele en functionele schade aan de nefronen ontstaat.

• Postrenaal

Door obstructie van de passage van urine.
 

Hoewel deze indeling handig lijkt, is er vaak overlap bij de klinische presentatie. Er is geen standaard klinische presentatie. Wanneer je acute nierinsufficiëntie indeelt naar oligurie versus non-oligurie heeft dit prognostische waarde. Oligurie heeft een slechte prognose, behalve in prerenaal nierfalen. Anurie suggereert bilaterale obstructie of ernstige schade aan beide nieren.

Prerenaal nierfalen – 55% van de gevallen
Dit is de meest voorkomende vorm van nierschade en leidt tot intrinsieke acute nierinsufficiëntie als er niet snel wordt ingegrepen. Hierbij is sprake van een afgenomen perfusie van de nieren waardoor de hydrostatische druk in de glomeruli afneemt. Dit komt door hypovolemie, hypotensie, verminderde hartpompfunctie of een vasculaire ziekte waardoor de perfusie van de nieren verminderd wordt. Oorzaken zijn:

• Een afgenomen cardiac output: hartfalen, longembolie, acuut myocardinfarct, ernstige klepafwijkingen of spanningsascites.

• Volumeverlies via de tractus digestivus (braken, diarree), nieren (diuretica, polyurie), huid (brandwonden), interne of externe bloedingen. Hierdoor neemt de hydrostatische druk in de glomeruli af. Dit treedt eerder op bij een gestoorde autoregulatie op het niveau van arteriolen door medicatie (NSAIDs, angiotensine II remmers).

• Vasodilatatie van de efferente arteriolen door ACE-remmers en angiotensine receptor blokkers. (terwijl ze over het algemeen goed getolereerd worden en zelfs voordeel hebben bij chronische nierinsufficiëntie)

• Vasoconstrictie van de afferente arteriolen door hypercalciëmie, gebruik van intraveneus contrast, NSAIDs, adrenaline en hepatorenaal syndroom.

• Systemische vasodilatatie: sepsis, anafylaxe, anesthetica of overdosis drugs

• Bij het hepatorenaal syndroom ontstaat functioneel nierfalen door diffuse vasoconstrictie in de vaten die de nier van bloed voorzien.

Normaal gesproken kan de nier de GFR handhaven bij variaties in de perfusie door autoregulatie. Bij een prerenale nierinsufficiëntie is de perfusie echter te laag en verliest de nier zijn zelfregulerend vermogen. ACE-remmers en NSAIDs kunnen dit negatieve effect versterken.

Bij een prerenale nierinsufficiëntie vindt retentie van water en zouten plaats. Klinisch uit dit zich in:

• Oligurie.
• Laag Na (<20 mmol/L) in de urine.
• Een fractionele natriumexcretie (FE-Na, de natriumklaring gedeeld door de creatinineklaring) <1%.
• Hoge osmolaliteit (> 500 mosm/kg) in de urine.
• Hoog ureum / creatinine ratio. Dus hoog serum ureum.
• Sediment is normaal.

Hypotensie, een zwakke snelle pols en een lage jugulaire veneuze druk duiden op een prerenale uremie. Een geschiedenis met bloed- of vochtverlies, een sepsis die leidt tot vasodilatatie of een dysfunctie van het hart pleiten hier ook voor.

Wanneer de prerenale nierinsufficiëntie berust op een hypovolemie en hypotensie, dan is vloeistoftherapie erg belangrijk om ischemische nierschade en acuut nierfalen te voorkomen. Hierbij moeten de bloeddruk en oedeemvorming in de gaten worden gehouden, dit ontstaat vaak wanneer prerenale en renale uremie samen voorkomen. Bij het toedienen van vocht kan er dan overvulling ontstaan. Bij herstel van het ECV, herstelt de nierfunctie weer. Wanneer de prerenale nierinsufficiëntie berust op problemen met het hart of een occlusie van de niervaten, moeten treffende maatregelen worden genomen.

Renaal nierfalen – 40% van de gevallen
Dit treedt op bij structurele schade aan de nier, vooral na acute tubulus necrose. Andere oorzaken zijn ziekten van de intrarenale arteriën, arteriolen en glomerulaire capillairen als vasculatides, hypertensieve crisis (accelerated hypertension), cholesterol embolie, haemolytisch uremisch syndroom (HUS), trombotisch trombocytopenische purpura (TTP), pre-eclampsie en crescent glomerulonefritis. Ze kunnen schematisch worden onderverdeeld naar het primair aangedane anatomische compartiment:

• Vasculair (grote en kleine vaten) (renale hematurie)
• Athero-embolisch van aard: Obstructie van de a. renalis (trombus, embolie, dissectie, vasculitis), obstructie van de v. renalis (trombose), cholesterolkristallen embolie.
• Microangiopathisch van aard: Coombs negatieve hemolytische anemie, trombocytopenische purpura (TTP), diffuse intravasale stolling (DIS), HUS, maligne hypertensie, hypertensieve crisis, sclerodermie, afstoting van het transplantaat, of antifosfolipiden syndroom.
   
• Glomerulair (renale hematurie, proteïnurie, IF van nierbiopt geïndiceerd)
• Lineair IF patroon = Anti-GBM of syndroom van Goodpasture (als ook sprake is van hemoptoë),
• Granulair IF patroon = poststreptokokken of membranoproliferatieve glomerulonefritis, endocarditis, en SLE nefritis.
• Negatieve IF = ANCA-geassocieerde glomerulonefritis (Wegener), microscopische polyangiitis, of het syndroom van Churg-Strauss.
• Tubulair (acute tubulus necrose)

Ischemie, toxisch. Toxische schade kan exogeen optreden bij antibiotica (aminoglycosiden), cytostatica (cisplatina), bij vergiftiging (antivries) of infectie (Hantavirus, leptospirosis). Endogene toxines zijn myoglobine (rhabdomyolyse), hemoglobine (hemolyse) of kristallen (urinezuur, oxalaat).

• Interstitiëel

Medicatie (penicilline, NSAIDs, PPIs), infectie (pyelonefritis, virale nefritiden), systemische ziekten (Sjögren, sarcoïdose, lupus, lymfomen, leukemie).

Intrarenale vasoconstrictie is het dominante mechanisme waardoor er verminderde GFR is. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de tubulaire schade. Terugvloed van urine en intratubulaire obstructie zorgen voor verlaagde ultrafiltratie, dat dit mechanisme een belangrijk onderdeel vormt blijkt uit het feit dat de nierfunctie verbeterd bij het opheffen van de intratubulaire obstructie. Naast de verhoogde tonus van de renale vaten, is de microvasculatuur van de nier in dit stadium ook heel erg gevoelig voor vasoconstrictieve medicatie. Er is een verminderd vasodilatatie effect en de autoregulatie gaat verloren.

Een fysiologisch aangrijpingspunt is, dat de nier de urine niet maximaal kan verdunnen en/of concentreren, dit defect reageert niet op toediening van vasopressine. Er kan geen gradiënt opgebouwd worden in de medulla, omdat dit afhankelijk is van normale functie van het nefron. Het falen van de nier om geconcentreerde urine uit te scheiden, zelfs bij de aanwezigheid van oligurie, maakt dat er gemakkelijk onderscheid te maken is tussen prerenaal of intrarenaal nierfalen. Bij prerenale nierinsufficiëntie is de osmolaliteit vaak > 500 mOsm/kg, terwijl dit bij intrinsiek nierfalen minder dan 300 mOsm/kg is. De fractionele Na+ excretie is >1% en er is geen shock of andere oorzaak van hypovolemie.

De behandeling van de renale oorzaak van nierfalen moet specifiek op de onderliggende ziekte gericht zijn. Als de diagnose nog niet gesteld is en onafhankelijk van de diagnose is ondersteunende therapie essentieel. Dit bestaat uit een beperking van vocht, zout, kalium, fosfaat en eiwitinname om respectievelijk hyponatriëmie, overvulling, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, acidose en uremie zoveel mogelijk tegen te gaan. Farmaceutisch is verder metabole ontregeling behandeling aangewezen met een hoge dosis lisdiuretica, bicarbonaat en fosfaatbinding. Daarnaast moeten hemologische abnormaliteiten zoals anemie gecorrigeerd worden.
 

Postrenaal nierfalen – 5% van de gevallen

Een postrenale nierinsufficiëntie berust op een mechanische obstructie van verzamelsysteem van urine, inclusief het nierbekken, de ureters, de blaas en de urethra. Dit resulteert in een dilatatie boven de obstructie. Dilatatie van het pyelum noem je hydronefrose. Wanneer de obstructie unilateraal is, is er vaak geen toegenomen serum creatinine omdat de andere nier compenseert. Er ontstaat echter wel een significante vermindering van de GFR.

Oorzaken van de obstructie kunnen in het lumen liggen, in de wand van de tractus urogenitalis of erbuiten liggen. De frequentie is bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk, tot op een zekere leeftijd. Obstructie komt vaker voor bij oudere mannen dan vrouwen, vanwege een vergrote prostaat. Oorzaken van obstructie kunnen zijn; stenen, strictuur, intraluminale/extraluminale of intramurale tumoren. Bilaterale obstructie is vaak het gevolg van een vergrootte prostaat of tumoren bij mannen of en urologische of gynaecologische tumoren bij vrouwen. Patiënten die anurie ontwikkelen hebben een obstructie op het niveau van de blaas of lager. Het effect van de obstructie is:

• Dit resulteert in dilatatie van het deel boven de obstructie.
• Daarnaast neemt de intraluminale druk toe en kan er compressie van het nierparenchym plaatsvinden, waardoor de grootte van de nier afneemt.
• Een acute obstructie wordt gevolgd door arteriële vasodilatatie en vervolgens vasoconstrictie, waarschijnlijk wordt dit in gang gezet door angiotensine II en thromboxaan A2.
• Vrije zuurstofradicalen (ROS) en cytokines veroorzaken ischemische schade aan het interstitium.

Specifieke oorzaken van postrenaal nierfalen zijn

• Intra-abdominale hypertensie (spannings ascites)
• Trombose van de v. renalis
• Obstructie van de ureter: tumor, fibrose, stenen, ligatie tijdens chirurgie van het bekken.
• Obstructie van de blaashals: benigne prostaathyperplasie (BPH), prostaatkanker, neurogene blaas, inname van tricyclische antidepressiva (TCAs), ganglion blokkers, blaastumor, stenen, bloeding of bloedprop.
• Obstructie van de urethra: strictuur, tumor, phimosis (voorhuidsvernauwing).

Klinische manifestaties van postrenaal nierfalen zijn

• Lichamelijk onderzoek: Pijn in de nierloge, eventueel een palpabele vergrote nier (door hydronefrose), blaasdemping aanwezig met een volle blaas, soms voelbaar tot onder de navel.
• Mictieklachten: door infecties een wat verhoogde frequentie, urgency, overflow incontinentie, urge incontinentie, dysurie (pijn bij plassen) en stinkende urine. Hesitatie, een slappe straal, nadruppelen en een residugevoel bij een obstructie van de outflow van de blaas.
• Anurie bij een complete bilaterale obstructie of complete obstructie van één nier, polyurie bij een gedeeltelijke obstructie (veroorzaakt door verminderd concentrerend vermogen van de nier).
• Malaise, koorts en sepsis bij een infectie.

Aanvullend onderzoek

• Lab: een verhoogd serum ureum en creatinine, hyperkaliëmie en een anemie. Hier kan echter niet de diagnose mee gesteld worden, daarvoor moet aanvullend onderzoek plaatsvinden.
• Abdominale röntgenfoto: kan stenen, calcificaties opsporen
• Spiral CT, om de oorzaak van de obstructie te achterhalen. Het heeft een hoge sensitiviteit en kan stenen met ureumzuur en andere details van de obstructie in beeld brengen.
• Echografie voor het opsporen van de obstructie, soms ook dilatatie van ureter of pyelum zichtbaar (hydronefrose). Een normale echo (in de handen van een ervaren radioloog) sluit een urineweg obstructie uit. Kleine nieren leiden vaak naar chronisch nierfalen. Met het Doppler effect kan ook de bloedstroom door de nieren onderzocht worden.
• Excretie urografie. Om calcificaties op te sporen, hierbij wordt gebruik gemaakt van contrast. Ook de urinewegen worden in beeld gebracht.
• Radionuclide studies voor bloedstroom en tubulus functie, echter alleen bij chronische obstructies.
• Antegrade pyelografie en urethrografie: plaats en oorzaak van de obstructie te achterhalen.
• Retrograde urethrografie, indien antegraad niet mogelijk is of wanneer er een obstructie in de lage urinewegen wordt verwacht.
• Cystoscopie, urethroscopie en urethrografie.

Behandeling

De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie, de onderliggende oorzaak wegnemen en een infectie voorkomen en evt. behandelen. De belangrijkste doelen zijn het verhelpen van de symptomen en de nierfunctie behouden. Als dit niet mogelijk is kan tijdelijk een nefrostomiekatheter of anderszins extrarenale drainage nodig zijn, omdat er dan meer tijd is om de locatie en oorzaak van de obstructie te onderzoeken. Alleen bij een volledige obstructie met infectiegevaar is spoed geboden. Indien nodig wordt gestart met dialyse (bij een zieke patiënt voor operatie). Eventueel kan gekozen worden voor een operatieve behandeling. Voorafgaand aan een operatie kan dialyse noodzakelijk zijn. Als de obstructie is verholpen volgt er vaak een periode van diurese. Een diuretische fase ten tijde van herstel na ATN wordt geassocieerd met een verhoogd bloedvolume en hoge levels van ANP (atriaal natriuretische peptide). De diurese is meestal self-limiting, maar bij sommige patiënten zal er hyponatriemie, hypokaliemie en hypovolemie optreden. Bij de milde gevallen is het innemen van zout en kalium supplementen samen met genoeg water voldoende om dat tekort aan te vullen.

Herstel is nooit compleet en de nier blijft gevoelig voor nefrotoxische effecten van alle medicamenten.
De prognose is direct gerelateerd aan de oorzaak van het nierfalen en aan de duur van nierfalen. Andere prognostische factoren zijn leeftijd, multi-orgaanfalen, oligurie, hypotensie, vasopressine ondersteuning, aantal bloedtransfusies en operatie.
 

Ziektebeelden bij acute nierinsufficiëntie

Acute tubulusnecrose (ATN)

Dit is de meest voorkomende vorm van een renale nierinsufficiëntie die vooral veel voorkomt in het ziekenhuis. Er zijn twee vormen van acute tubulusnecrose: ischemisch en toxisch.

• Ischemisch ATN is de meest voorkomende vorm en ontstaat bij shock en sepsis.
• Toxische ATN kan exogeen ontstaan door antibiotica, cytostatica of bij vergiftiging, of endogeen door myoglobine, hemoglobine en kristallen (urinezuur).

Alle prerenale oorzaken kunnen leiden tot een renale ATN omdat door prerenale oorzaken hypoperfusie van de nieren kan ontstaan en daarom ook destructie van de tubuli. Het onderscheid tussen een ATN en een prerenale ANI is daarom moeilijk te maken maar wel belangrijk. De differentiatie tussen prerenaal en renaal (ATN) wordt gedaan d.m.v. bepaling van de fractionele natrium excretie: <1% duidt op prerenaal (laag door de Na retentie door de nier) en >2% duidt op renaal (nier is niet meer in staat tot Na retentie door ATN).

Pathogenese

De pathogenese van acute tubulusnecrose bestaat uit intrarenale microvasculaire vasoconstrictie, schade aan de tubuluscellen en het herstel daarvan. Intrarenale microvasculaire vasoconstrictie treedt op in de peritubulaire capillairen doordat vasoconstrictie toeneemt (door allerlei mediatoren als vasopressine en sympatische activiteit) en vasodilatatie afneemt (o.i.v. verschillende mediatoren als NO, prostaglandine en acetylcholine).

Een andere oorzaak van hypoperfusie van intrarenale vasculatuur is arteria renalis stenose, wat weliswaar vaker een chronische dan acute nierinsufficientie tot gevolg heeft. Schade aan de tubulusepitheelcellen ontstaat dan dus door ischemie. Hierbij ontwikkelt zich een tekort in intracellulair ATP wat necrose of apoptose initieert:

• Necrose vindt voornamelijk plaats in de proximale tubuli. Hierbij komen schadelijke stoffen vrij die andere cellen kunnen beschadigen, of een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken.

• Apoptose vindt vooral plaats in de distale tubuli. Hierbij komen geen schadelijke stoffen vrij, slechts de cel sterft af. ATN is reversibel mits het snel wordt gediagnostiseerd en de juiste behandeling wordt ingezet.

Tubuluscellen kunnen zich snel herstellen, binnen dagen tot weken. Dit verklaart de reversibiliteit van ATN. Meerdere groeifactoren en receptoren zijn tijdens dit proces ge-upreguleerd.

Bij ATN is de bloedflow door de nieren afgenomen, vooral in de renale cortex. Ischemische schade draagt bij aan een afname van de GFR via een aantal mechanismen. De afname van de GFR wordt veroorzaakt door vasoconstrictie in de nier (glomerulaire contractie), waardoor er een verminderd filtratieoppervlak is. Er is ook sprake van constrictie van de afferente arteriole van de nier, door een verhoogde zoutaanbieding aan de macula densa cellen. ‘Back leak’ van filtraat van urine in de proximale tubulus en intratubulaire obstructie, als gevolg van debris van afgestorven tubulusepitheelcellen, zijn oorzaken van een afgenomen netto ultrafiltratie. De vasoconstrictie ontstaat door een toegenomen vasculaire tonus en een hogere gevoeligheid voor vasoconstrictieve stoffen. Daarnaast zijn de vasodilatoire respons en de autoregulatie verminderd.

Oligurie komt vaak voor in de vroege stadia van ATN. Non-oligurisch nierfalen is meestal een resultaat van een minder ernstige nierinsufficiëntie. Herstel van de nierfunctie gebeurt meestal na 7-21 dagen, wat vertraagd kan worden door een voortdurende sepsis. In de herstelfase blijft de GFR laag, terwijl de urineproductie toeneemt.

Klinische en biochemische manifestaties

Het klinisch verloop van ATN kan onderverdeeld worden in 3 fasen: initiatie, onderhoud en herstel.

• De initiatiefase duurt ongeveer 36 uur. De enige aanwijzing voor betrokkenheid van de nier is een lichte afname in de urineoutput met een toename in het serumureum. Er ontstaat oligurie door een afgenomen bloedflow naar de nieren.
• In de onderhoudsfase treedt een afname van de urineoutput op van tussen de 40 en 400 mL/dag (oligurie), met een oplopend serumureum, hyperkaliëmie en metabole acidose. Het is noodzakelijk dat er herstel van de waterbalans en de elektrolyten in het bloed optreedt.
• In de herstelfase kan het urinevolume toenemen tot 3 L/dag. De tubuli zijn nog steeds beschadigd, zodat grote hoeveelheden water, natrium en kalium in de urine verdwijnen. Ook bestaat er een toegenomen gevoeligheid voor infecties. Wanneer de nierfunctie zich hersteld zullen ook het serumureum en serumcreatinine normaliseren.

Symptomen die voorkomen bij een acute tubulus necrose zijn samen met de symptomen van een snel progressieve uremie:

• Hyperkaliemie: komt vooral veel voor na trauma aan de spieren en in haemolytische status.
• Metabolische acidose: is gewoon tenzij er sprake is van braken of aspiratie van maaginhoud.
• Hyponatriemie: kan komen door water overload als patienten blijven drinken door de oligurie. Longoedeem, door zout- en waterretentie is niet ongewoon, zeker na pogingen om diurese op gang te brengen met een infuus van 0.9% fysiologische zoutoplossing.
• Hypocalciemie: kan komen door een verminderde nierproductie van 1,25-dihydroxycholecalciferol
• Hyperfosfatemie: kan komen door fosfaatretentie.

Symptomen van uremie zoals anorexie, misselijkheid, braken en jeuk ontwikkelen zich en worden gevolgd door bewustzijnsdaling, duizeligheid, coma en haemorrhagische episodes. Een ernstige infectie heeft de ANI kunnen veroorzaken of kunnen compliceren door het verminderde immuunsysteem van de uremische patiënt.

Onderzoeken zijn gericht op het differentiëren tussen een acute of chronische uremie/nierinsufficiëntie, en of de uremie een prerenale, renale of postrenale oorzaak heeft.

Systemische lupus erythematosus (SLE) oftewel lupus glomerulonefritis

Bij ongeveer 1/3 van de SLE patiënten ontstaat nierziekte, en hiervan bereikt 25% het eindstadium nierfalen binnen 10 jaar. Immuundepositie in de glomeruli en het mesangium is karakteristiek voor SLE en er is een positieve granulaire IF kleuring voor IgG, IgM, IgA en de complementfactoren C3, C1q en C4.
Pathofysiologie

SLE is een auto-antigen gedreven, T-cel afhankelijke en B-cel gemedieerde auto-immuunziekte. Lupus nefritis heeft circulerende auto-antilichamen tegen cellulaire antigenen. Er treedt complement activatie op die leidt tot verminderde serum levels van C3, C4 en met name C1q. C1q is het eerste component van de klassieke pathway van de complement cascade en activeert de apoptose gegenereerd door eigen-antigenen. Vroeger werd gedacht dat DNA dit antigen was, maar nucleosomen zijn het meest waarschijnlijke antigen. Nucleosomen zijn structuren tussen het DNA en zijn histonen, die gegenereerd worden bij apoptose). Nucleosoom-specifieke T-cellen, anti-nucleosoom antilichamen en immuuncomplexen worden gevormd. De positief geladen componenten van de histonen binden aan het negatief geladen glomerulaire basaal membraan. Dit zorgt voor een ontstekingsreactie met mesangiale celproliferatie, uitbreiding van de mesangiale matrix en instroom van leukocyten. Andere pathogene mechanismen zijn ischemie van de glomerulaire segment, vasculitis en glomerulaire sclerose.

Onder de extraglomerulaire karakteristieken van lupus nefritis behoren tubulo interstitiële nefritis (komt voor bij 75% van de patiënten), trombose van de niervenen en stenose van de nierarteriën. Trombotische manifestaties worden geassocieerd met auto-antilichamen tegen fosfolipiden.
 

Behandeling en prognose

De behandeling is afhankelijk van de presentatie, maar hypertensie en oedeem moeten absoluut behandeld worden omdat dit de prognostische consequenties heeft. Voor het instellen van de behandeling is een histopathologische diagnose nodig. Soms wordt de SLE behandeld met steroïden. Op het moment worden steroïden en cyclofosfamide of mycofenolaat mofetil gebruikt voor inductietherapie, met azathioprine en mycofenolaat mofetil voor onderhoudstherapie.

B-cel uitputting met retuximab (anti-CD20) wordt gebruikt bij sommige patienten waarbij er snelle resultaten te zien zijn.

Als de behandeling leidt tot normalisatie van de proteïnurie, hypertensie en renale dysfunctie is er een goede prognose. Glomerulaire sclerose voorspelt eind stadium nierfalen wat irreversibel is.
 

Anti-GBM glomerulonefritis (syndroom van Goodpasture)

Anti-GBM glomerulonefritis wordt gekarakteriseerd door lineaire neerslag van IgG en C3 in de gehele wand van de capillairen en uitgebreide halve maan vorming. Ongeveer 2/3 van de gevallen heeft het syndroom van Goodpasture, waarbij longbloeden aanwezig zijn. De overige 1/3 heeft anti-GBM beperkt tot de nieren. Dit wordt gezien in patiënten >50 jaar en komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
Het is een zeldzame auto-immuunziekte met auto-antilichamen gericht tegen de α3 component van collageen type IV in de basaalmembraan, de auto-antilichamen kunnen worden opgespoord met serologie (ELISA). De α3 component vormt samen met de α4 en α5 het collageen IV netwerk. Bij het syndroom van Alport is er sprake van een defect in deze drie componenten waardoor er geen anti-GBM antilichamen kunnen worden gemaakt. Je zal dus nooit anti-GBM en het syndroom van Alport samen zien. Door de auto-antilichamen wordt het basaalmembraan in de glomeruli van de nier en de alveoli van de long afgebroken, waardoor glomerulonefritis en interstitiële pneumonitis ontstaan. Het veroorzaakt proteïnurie. In het nierbiopt kan met IF kleuring een lineair patroon gezien worden en zogenaamde halve manen, crescent vorming, in de glomeruli door het ontstekingsinfiltraat. Het is ook duidelijk geworden dat de antilichamen tegen α1, α2 en NCl domeinen geen snel progressieve glomerulonefritis veroorzaken. Het mechanisme van nierschade is complex, wanneer het anti-GBM antilichaam bind aan het basaal membraan activeert het complement en proteases wat resulteert in beschadiging van de filtratiebarrière en de ruimte van Bowman.

Behandeling

• Lifestyle changes: stoppen met roken, dieet beperkt in vocht, zout, eiwit, kalium, en fosfaat.
• Duidelijke verbetering kan worden bereikt met plasmaferese van eiwit in het bloed. Hierbij worden de circulerende antilichamen verwijderd,
• Corticosteroïden, bijv. prednisolon, ontstekingsremmend,
• Immunosuppressieve therapie, bijv. cyclofosfamide, voorkomt verdere productie van antilichamen.

De prognose is direct gerelateerd aan de hoeveelheid nierschade bij het starten van de behandeling. Wanneer er oligurie is of extreem hoog creatinine > 600-700 µmol/L is, is de nierschade meestal irreversibel. Na de behandeling treedt geen relaps op in tegenstelling tot andere auto-immuunziektes. Wanneer de ziekte onbehandeld blijft, verdwijnen de antilichamen spontaan binnen 3 jaar en dan kunnen er ook geen autoreactieve T cellen meer in het serum van de patiënt gevonden worden.

GPA, granulomateuze polyangiitis (Ziekte van Wegener)

Inflammatie en necrose van bloedvaten bestaat bij vele primaire vasculaire ziekten. Wegener’s granulomatose, microscopische polyagiitis en Churg-Strauss syndroom geven vasculitis van de kleine vaten en geassocieerd met postitieve test op antineutrofiele cytoplasma antilichamen (ANCA’s). Deze antilichamen veroorzaken schade in verschillende vaten en organen, in de glomerulus kunnen de necrotiserende laesies acute nierinsufficiëntie veroorzaken. Vaak is er ook een KNO probleem en zijn purpura op de huid aanwezig.
 

Er bestaan 2 vormen ANCA’s, namelijk gericht tegen proteïnase 3 (PR3-ANCA of cytoplasmisch ANCA dus cANCA) en tegen myeloperoxidase (MPO-ANCA of perinucleaire ANCA dus pANCA).
De PR3-ANCA’s zijn vaak positief in de meerderheid van de patiënten met actieve ziekte van Wegener (en bij ongeveer 50% van de patiënten met microscopische polyangiitis). MPO-ANCA wordt vaker gevonden bij MPA. Prognostisch is MPO-ANCA gunstiger omdat ‘slechts’ 20% kans op recidief in 5 jaar kleiner is dan bij PR3-ANCA, waarbij terugkeren van de ziekte sneller gebeurt.

Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan de initiatie van een ANCA auto-immuun respons en de inductie van schade door ANCA, zoals genetische predispositie (α1-antitrypsine deficiëntie) en omgevingsfactoren (kiezelaarde, virale infectie, S. aureus infectie) die kunnen resulteren in hoge lokale of systemische pro-inflammatoire cytokines zoals TNF.

Behandeling

Hoe sneller de behandeling gestart wordt, hoe meer kans op volledig herstel van de nierfunctie. De behandeling bestaat uit het toedienen van corticosteroïden (een hoge dosis prednison) en cyclofosfamide.
De voorspellers van de prognose zijn longbloedingen en de ernst van nierfalen bij de diagnose. Patiënten met fulminante ziekte moeten een intensievere behandeling met immunosuppresiva krijgen. Wanneer genezing is bereikt, moet azathioprine toegevoegd worden aan de cyclofosfamide. Recidief komt vrij vaak voor, daarom moet er op lange termijn een lage dosis immunosuppresiva toegediend worden.

Hypertensieve crisis

Hypertensie kan zowel de oorzaak als het resultaat zijn van een nierinsufficiëntie. Het is vaak moeilijk om te bepalen welk van de twee het is. Een hypertensieve crisis, ook wel maligne hypertensie, is een situatie waarin ter beperking van orgaanschade als gevolg van hypertensie een onmiddellijke bloeddrukdaling noodzakelijk is (spoedgeval) of een verlaging van de bloeddruk binnen 12-48 uur noodzakelijk is (hypertensieve urgentie). Iedere vorm van hypertensie kan overgaan in een hypertensieve crisis.

Pathogenese

Maligne hypertensie is een sterk verhoogde bloeddruk (diastolisch meestal > 130 mmHg) die orgaanschade veroorzaakt. Bij maligne hypertensie vindt er proliferatie plaats van het gladde spierweefsel in de intima en necrose van de kleine arteriën en arteriolen. In de nieren resulteert dit in een nierinsufficiëntie.

Andere vormen van een hypertensieve crisis zijn hersenoedeem bij een hypertensieve encefalopathie en een microangiopathische hemolytische anemie.

Onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden naar de oogfundus, souffles over de grote vaten, pulsus differens en decompensatio cordis. Er is een sterke correlatie tussen nierfunctiestoornis (hoog serumcreatinine), een hoge diastolische bloeddruk en de intensiteit van oogfundus afwijkingen. Daarnaast is er speciale aandacht voor neurologisch onderzoek omdat de retinavaten in verband staat met de toestand van hersenvaten maar niet parallel loopt met dat van andere vaten.

Aanvullend onderzoek

Het laboratoriumonderzoek bestaat uit een volledig bloedbeeld, trombocyten, reticulocyten, fibrinogeen, Na+, K+, ureum, creatinine en urinesediment en urineeiwit. Aanvullend onderzoek kan gedaan worden in de vorm van een ECG, X-thorax of echo van de nieren.

Behandeling

De behandeling bestaat uit ACE-remmers en indien er overvulling bestaat ook diuretica.

Chronische nierinsufficiëntie

Bij een chronische nierinsufficiëntie is sprake van schade aan de nier of een afgenomen GFR (minder dan 60 mL/min/1.73m²), gedurende 3 maanden of langer. Nierschade uit zich in persisterende proteïnurie, sedimentafwijkingen, radiologische of histopathologische afwijkingen en is onafhankelijk van de nierfunctie.

Nierfunctieverlies kan geschat worden met de Cockcroftformule of 24-uurs creatinine bepaling. De GFR wordt vaak geschat met de MDRD formule. Ongeacht de onderliggende etiologie, zorgt destructie van niermassa met irreversibele sclerose en verlies van nefronen voor de progressieve afname in de GFR. Chronisch nierfalen kan ingedeeld worden in de volgende stadia:

1. Nierschade met normale GFR (>90).

2. Nierschade met milde afname van de GFR (60 – 90).

3. Redelijke afname van de GFR (30 – 60).

4. Ernstige afname van de GFR (15 – 30).

5. Nierfalen / end stage renal disease (GFR<15).

Bij nierschade en destructie van nefronen is die nier doorgaans in staat om de GFR te handhaven door hyperfiltratie en hypertrofie van de overgebleven nefronen. Pas nadat de GFR is gedaald tot minder dan 50% gaat het serum ureum en creatinine stijgen. Deze nefron hyperfiltratie en hypertrofie kan ook een belangrijke oorzaak zijn van progressieve nierfunctie achteruitgang. Door glomerulaire hypertensie beschadigen de capillairen en leidt dit eerst tot focale en segmentale glomerulosclerose en uiteindelijk tot globale glomerulosclerose.

Andere factoren die progressieve nierschade kunnen veroorzaken zijn:

• Onderliggende ziekte. Diabetes en hypertensie zijn de twee meest voorkomende oorzaken van chronische nierinsufficiëntie. Met name slechte bloeddruk- en glucoseregulatie.
• Systemische hypertensie
• Acute insulten door nefrotoxines of een afgenomen perfusie.
• Proteïnurie, hyperlipidemie, hyperfosfatemie met afzetting van calciumfosfaat, verlaagd NO.
• Verhoogde renale ammoniagenese met interstitiële schade.
• Rokers, mannen, zwarte mensen, en mogelijk jongeren neigen tot sneller functieverlies.

Risicogroepen met betrekking tot nefrosclerose kunnen gescreend worden: ouderen (> 50 jaar) bekend met hypertensie, diabetes, metabool syndroom, hart- en vaatziekten of die jarenlang gerookt hebben, patiënten met recidiverende urineweginfecties en -obstructies (prostatisme, refluxklachten) dan wel bij een positieve familie anamnese (cystenieren en ziekte van Alport). Er wordt onderzoek gedaan naar nierschade (urineonderzoek: proteïnurie en microalbuminurie) en nierfunctieverlies (klaring mbv 24uurs urine of de Cockcroft formule).

De incidentie van ESRD (End Stage Renal Disease) in de wereld neemt toe. Oorzaken van de stijging van chronische nierinsufficiëntie zijn meer diabetes en hypertensie. Naast diabetes en hypertensie is leeftijd ook een onafhankelijke en belangrijke voorspeller van chronische nierinsufficiëntie.

De meest voorkomende doodsoorzaak bij dialyse patiënten zijn cardiovasculaire aandoeningen. Chronische nierinsufficiëntie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, vooral in de latere stadia. Chronische nieraandoeningen komen relatief vaker voor bij zwarten in tegenstelling tot blanken. De man-vrouw verdeling is gelijk.

Symptomen

Patiënten met chronisch nierfalen stadium I – III zijn meestal asymptomatisch en ondervinden geen klachten van verstoringen in de water- of elektrolytenbalans. Chronische nierziekten uiten zich pas laat in stadium 4/5 (GFR < 30 mL/min). De meeste patiënten presenteren zich vaak bij stadium 4 nierfalen, wanneer moeheid optreedt door de anemie.

• In stadium 5 zijn uitingen van het uremisch syndroom zichtbaar: Neuropathie, jeuk en eetlustvermindering.

• De kaliumbalans blijft meestal normaal, zolang aldosteron secretie en distale flow behouden blijven. Daarnaast is er, onder invloed van aldosteron, ook meer kalium uitscheiding via de tractus digestivus. Hyperkaliëmie ontwikkelt zich bij een GFR < 20-25 mL/min door de afgenomen mogelijkheid van de nier om kalium uit te scheiden. Hypokaliëmie komt gewoonlijk niet voor.

• Metabole acidose ontstaat met een normaal of toegenomen aniongap (maximaal 20 mEq/L). De nieren zijn niet meer in staat om voldoende NH₃ te produceren om endogeen zuur in de vorm van NH₄⁺ uit te scheiden. Metabole acidose heeft verstorende effecten op de eiwit balans. Dit leidt tot eiwit-energie ondervoeding, verlies van lichaamsgewicht en spierzwakte. Bij metabole acidose ontwikkelt zich ook osteodystrofie, omdat bot een buffer is voor overbodig zuur, wat leidt tot verlies van mineralen. Acidose verstoort ook het metabolisme van vitamine D, met als gevolg osteomalacie of een ziekte met een lage botturnover. Door acidose kan ook hyperventilatie ontstaan. Er wordt alkali therapie geadviseerd om het serum bicarbonaat boven de 22 mEq/L te houden.

• Bij een GFR van 10-15 ml/minuut is de nier niet meer in staat genoeg water en natrium uit te scheiden. Wanneer de nierfunctie nog verder afneemt, ontstaat perifeer oedeem, longoedeem en hypertensie. Ernstige hypertensie kan leiden tot hoofdpijn en visusstoornissen. De compensatiemechanismen werken dan niet meer. Deze symptomen kunnen ook al optreden bij een verhoogde GFR als er te veel natrium en water worden ingenomen.

• Door de afgenomen synthese van erythropoietine in de nier ontstaat een normochrome normocytaire anemie. De levensduur van de rode bloedcel neemt af en er is een verhoogde bloedingsneiging doordat uremie zorgt voor plaatjes disfunctie.

Andere oorzaken van anemie bij deze patiënten zijn: chronisch bloedverlies, secundaire hyperparathyreoïdie, ontsteking, voedingstekort en opstapeling van inhibitoren van erythropoiese. Dit uit zich in vermoeidheid, een afgenomen inspanningstolerantie, verminderde afweer, verminderd cognitief functioneren en verslechtering van de kwaliteit van leven. Daarnaast is anemie geassocieerd met de ontwikkeling van cardiovasculaire problemen en het ontstaan van hartfalen.

• Botziekten zijn een veelvoorkomende complicatie bij een chronische nierinsufficiëntie en kent zowel skeletafwijkingen (botturnover, mineralisatie en volume renale osteodystrofie) en andere afwijkingen (calcificatie van vaten en zachte weefsels).

• Secundaire hyperparathyreoïdie ontwikkelt zich door hyperfosfatemie, hypocalciëmie, een afgenomen synthese van 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol, actief vitamine D), veranderingen in de bijschildklier, toegenomen groei van de bijschildklier en skeletresistentie voor PTH. Calcium en calcitriol remmen de feedback op de bijschildklier. Het verhoogde PTH maakt de hyperfosfatemie nog erger door botresorptie van fosfaat. Door de hoge PTH in het serum ontstaat osteodystrofie.
  Andere factoren die bijdragen aan de botproblemen zijn stijgende leeftijd, gebruik van corticosteroïden en peritoneaal dialyse.

• Wanneer de GFR afneemt wordt er minder fosfaat gefiltreerd en uitgescheiden, maar serum waarden nemen eerst niet toe door de verhoogde PTH secretie, wat de renale excretie van fosfaat verhoogd. In stadium IV – V kan de nier het fosfaat niet meer uitscheiden. Hyperfosfatemie onderdrukt de hydroxylatie van 25-hydroxyvitamine-D tot calcitriol in de nier. Door het laag serum calcitriol wordt in de darm minder calcium geabsorbeerd, waardoor hypocalciëmie ontstaat.

Andere uitingen van ESRD zijn: pericarditis, encefalopathie, perifere neuropathie, restless leg syndroom, klachten van de tractus digestivus (misselijkheid en braken, anorexie, diarree), huidklachten (droge huid, pruritis, ecchymosen (kleine bloedinkjes)) vermoeidheid, verminderde groei, malnutritie, erectiele dysfunctie, verminderd libido, amenorroe en trombocyt dysfunctie (bloedingsneiging).

Oorzaken van een chronische nierinsufficiëntie zijn:

• Vasculaire ziekten. Nefrosclerose, ANCA geassocieerde vasculitis, ischemische nefropathie bij stenose van de a. renalis. Denk aan een a. renalis stenose bij bloeddrukstijging in korte tijd of therapieresistente hypertensie. Patiënten met nefrosclerose hebben vaak langdurige hypertensie, overgewicht, nicotineabusus en atherosclerose. Het sediment is leeg en de proteïnurie is beperkt.
• Primaire glomerulaire ziekten. Membraneuze nefropathie, FSGS, IgA nefropathie etc.
• Secundaire glomerulaire ziekten. SLE nefritis, Goodpasture, ziekte van Wegener, reflux nefropathie, diabetische nefropathie etc. Bij diabetes type I ontstaat microalbuminurie meestal 5-10 jaar na de diagnose, proteïnurie en nefrotisch syndroom 10-15 jaar en nierfalen na 15-20 jaar. Type II diabetes kan veel langer onopgemerkt aanwezig zijn, waardoor de fase voor nierfalen korter lijkt. Bovendien wordt de mate van nierfunctieverlies verergerd door de oudere leeftijd, overgewicht en hypertensie.
• Interstitiële ziekten. Kan ontstaan bij het syndroom van Sjögren en sarcoïdose, of bij langdurig gebruik van NSAID’s 5-ASA, lithium etc.
• Cystenieren.
• Chronische transplant disfunctie. Door chronische afstoting, schade door immunosuppressieve medicatie en terugkeer van de oorspronkelijke nierziekte.
• Urineweg obstructie. Nierstenen, benigne prostaathyperplasie, tumoren, strictuur etc.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek zijn tekenen van complicaties van de chronische nierinsufficiëntie te zien: korte lichaamslengte (indien nierfalen op kinderleeftijd), bleekheid door anemie, toegenomen fotosensitieve pigmentatie, bruine verkleuring van de nagels, krassen op de huid doordat patiënten door jeuk gaan krabben, tekenen van overvulling, een pericardiaal wrijfgeruis en stroomgeruis. De nieren zelf kunnen bij niercysten vergroot zijn. Rectaal of vaginaal toucher kan nodig zijn om de oorzaak van een obstructie te onderzoeken. Ook tekenen van de achterliggende ziekte kunnen zichtbaar zijn.

Aanvullend onderzoek

• Analyse van de urine op hematurie, proteïnurie en glycosurie. Proteïnurie, indien flink aanwezig, is sterk suggestief voor een glomerulaire aandoening. Rode bloedcellen en rode bloedcelcilinders in het urine sediment wijzen op een proliferatieve glomerulonefritis. Pyurie en/of witte bloedcelcilinders wijzen op een interstitiële nefritis (vooral als eosinofielurie aanwezig is) of een urineweginfectie.

• Urine biochemie: 24-uurs creatinineklaring, elektrolyten in de urine en urine osmolaliteit. Urine eiwit elektroferese en immunofixatie kan worden uitgevoerd om te screenen op een monoclonaal eiwit (ziekte van Kahler).

• Serum biochemie: ureum en creatinine, elektrolyten, serum eiwit elektroforese en immunofixatie (ziekte van Kahler).

• Serum calcium, fosfaat, vitamine D en PTH worden verkregen om te kijken naar renale botziekten.

• Hb wordt geprikt omdat normochrome normocytaire anemie vaak voorkomt bij chronische nierziekten.

• Serum albumine. Patiënten kunnen een hypoalbuminemie hebben door eiwitverlies in de urine of ondervoeding.

• Lipidenprofiel moet bepaald worden in verband met het verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen.

• Hematologie: eosinofilie wijst op vasculitis, allergische tubulointerstitiële nefritis of een cholesterol embolisme, een hoge viscositeit of bezinking wijst op een myeloom of vasculitis, erytrocytfragmenten of thrombocytopenie kan wijzen op intravasculaire hemolyse.

• Immunologie: onderdelen van het complement systeem (laag in sommige glomerulonefritiden), ANA & anti dsDNA (SLE), C-ANCA (Wegener/polyarteritis nodosa), P-ANCA (microscopische polyangiitis), anti-GBM antilichamen (Goodpasture), cryoglobulines (immunoglobulines die neerslaan bij temperatuur lager dan lichaamstemperatuur), urinekweek, ochtendurine voor tbc, antilichamen tegen streptokokantigenen, antilichamen tegen hepatitis B en C, antilichamen tegen HIV, malaria.

• Radiologisch onderzoek:
  * X-BOZ: stenen
  * echo: kleine nieren bij gevorderd nierfalen, diabetes nieren zijn vaak eerst vergroot door hyperfiltratie. Ook cystenieren kunnen gezien worden.
  * retrograde pyelogram: bij hoge verdenking op obstructie.
  * CT: vooral opsporen en definiëren van cysten en massa’s. IV contrast moet niet worden toegediend bij patiënten met verminderde nierfunctie om acuut nierfalen te voorkomen.
  * MRI: voor patiënten die een CT-scan nodig hebben maar een contra-indicatie hebben voor contrast.
  * blaas urethrogram voor de diagnose van vesicouretrale reflux.

• Nierbiopsie wordt gedaan bij elke patiënt met onverklaarbaar nierfalen. Nierbiopsie wordt niet uigevoerd bij verkleinde nieren want deze zijn ernstig verlittekend en in het biopt is dan slechts chronische irreversibele schade te zien.

Behandeling

De snelheid van verder nierfunctieverlies is afhankelijk van de ziekte en de aanwezigheid van progressiefactoren. Hoge bloeddruk, overgewicht, nicotineabuses, slechte glucoseregulatie en proteïnurie zijn progressiefactoren die kunnen worden aangepakt.

• De behandeling van hoge bloeddruk en proteïnurie bestaat uit ACE-remmers, ANGII-antagonisten, een zoutbeperking en diuretica. Het streven is een bloeddruk van onder de 130/80 mmHg en een vermindering van de proteïnurie. Er kan tijdelijk wat nierfunctieverlies optreden doordat de bloeddruk daalt, maar dit geeft goede resultaten op de lange termijn.

• Bij mannen, adipositas, glomerulaire nierziekten en diabetes is een eiwit- en caloriebeperking van belang. Bij diabetes is de glucoseregulatie (HbA1c <7%), onder andere door lichaamsbeweging en afvallen, ook van belang.

• Roken en chronisch NSAID gebruik moeten gestopt worden.

• Er wordt gestreefd naar een LDL < 2.6 mmol/l. Bij hyperlipidemie kan worden behandeld met een statine.

• Ook de complicaties die op kunnen treden (vaak vanaf stadium III) moeten behandeld worden:
  - Bij anemie moet het Hb boven de 7.0 worden gehouden, door erythropoëtine met een ijzerpreparaat en vitamine C.
  - Hyperfosfatemie (P >1.5 mmol/l) is te behandelen met fosfaatbeperkt dieet en fosfaatbinders (zoals calciumcarbonaat).
  - Hypovitaminose D (25(OH)D < 75 nmol/l) is te behandelen met cholecalciferol

1. Hypocalciëmie (Ca < 2.1 mmol/l) is te behandelen met alfacalcidol.
2. Hyperparathyreoïdie (PTH > 15 pmol/l) is te behandelen met fosfaatbeperking, alfacalcidol en cinacalcet.
3. Hyperkaliëmie (K > 5.5 mmol/l) kan behandeld worden met een kaliumbeperkt dieet, diuretica en eventueel resonium (kationwisselaar).
4. De metabole acidose (bicarbonaat < 22 mmol/l) is te behandelen met een eiwitarm dieet en natriumbicarbonaat.
5. Er wordt gestreefd naar serum urinezuur <0,36 door fructosebeperking, allopurinol en/of benzobromaron.

• Hart en vaatziekten zijn een complicatie van chronische nierinsufficiëntie.
  Er is een toegenomen prevalentie van hypertensie en hyperlipidemie, en daarnaast zijn ook proteïnurie, anemie, overvulling, hyperurikemie en hyperfosfatemie van belang. Deze risicofactoren moeten vroegtijdig worden aangepakt.

• Een patiënt in stadium 4 of 5 (GFR <30) moet verwezen worden naar de nefroloog om voorbereid te worden op dialyse en transplantatie.

Ziektebeelden bij chronische nierinsufficiëntie

Diabetische nefropathie en IgA nefropathie

Deze aandoeningen zijn behandeld in de JoHo deel 1.

Nefrosclerose oftewel schrompelnieren

Vernauwing van de nier arteriën wordt vaak veroorzaakt door fibromusculaire aandoeningen of door atherosclerose. Atherosclerotische renovasculaire ziekte is een veelvoorkomende oorzaak van hypertensie en chronisch nierfalen door ischemische nefropathie. Bij de meeste patiënten bevindt de laesie zich op 1 cm afstand van de oorsprong van de a. renalis. Het komt vaak voor met systemische atherosclerose elders in het lichaam. De meeste patiënten zijn asymptomatisch.

De gevolgen voor de nier zijn hypertensie, zoutretentie (met enkel- en longoedeem), proteïnurie (vaak sub-nefrotische range) en een afname van de GFR. Er treden morfologische veranderingen op zoals vaatsclerose, tubulus atrofie, interstitiële fibrose met een inflammatoir cellulair infiltraat, atubulaire glomeruli, cholesterolemboli en secundaire FSGS veranderingen. De nierfunctie is vooral gerelateerd aan de mate van nierparenchym schade, in plaats van de mate van stenose.

Aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek zijn hypertensie, chronisch nierfalen en auscultatoire vaatgeruizen. Ook longoedeem zonder een achterliggende cardiovasculaire aandoening is verdacht. De echo toont asymmetrie van de nieren > 1,5 cm.

Het doel van de behandeling is het corrigeren van de bloeddruk en het verbeteren van de renale perfusie en de excretie functie van de nier. Opties voor de behandeling zijn transluminale angioplastiek met of zonder plaatsing van een stent, chirurgische reconstructie en een nefrectomie. Revascularisatie is geïndiceerd bij vaten met een stenose van > 75% en recidiverend longoedeem, medicatie resistente ernstige hypertensie, bij een enkele nier, patiënten met hartproblemen die ACE remmers nodig hebben, bij onverklaarbare progressief nierfalen en bij patiënten die dialyse afhankelijk zijn. Daarnaast moeten alle patiënten behandeld worden met aspirine, statines en een optimale controle van de bloeddruk om atherosclerose tegen te gaan.
De mortaliteit is hoog door de geassocieerd co morbiditeit en patiënten met nefrosclerose hebben gegeneraliseerde endotheel disfunctie. Zoals bij alle chronische nierziekten zal voorbereiding op eventuele dialyse en transplantatie nodig zijn.

Reflux nefropathie

Reflux nefropathie staat ook wel bekend als chronische pyelonefritis of atrofische pyelonefritis. Het ontstaat als gevolg van vesico-ureterische reflux van geïnfecteerde urine meestal door (recidiverende) urineweginfectie uit de kindertijd. Normaal is de vesico-ureterische overgang een klep die naar één kant toe open gaat. Bij sommige kinderen is deze klep lek, waardoor reflux van urine plaats kan vinden. Een secundair gevolg is dat de blaas niet volledig geleegd wordt doordat na mictie de blaas gevuld wordt door de urine reflux. Hierdoor kan een infectie ontstaan. Reflux van geïnfecteerde urine leidt tot nierschade: papilschade, tubulo-interstitiële nefritis en verlittekening in de cortex (wat te zien is met echo) met uiteindelijk een ernstige schrompelnier.

De diagnose kan worden gesteld op basis van een mictiecystoureterografie (d.m.v. contrastvloeistof), echo, cystoscan en CT-scan: irregulaire vorm van de nieren, vervormde calices en een afname van de niergrootte. Het kan zowel unilateraal als bilateraal voorkomen. De reflux stopt meestal rond de puberteit door de groei van de basis van de blaas. De reeds gemaakte schade blijft bestaan en progressieve nierfibrose en verder verlies van functie kan in ernstige gevallen optreden. Een chronische reflux nefropathie kan aanleiding geven tot hypertensie (in 50% van de gevallen) op volwassen leeftijd, met 33% kans op nierfunctieverlies en in 3% kan het ook leiden tot eind stadium nierfalen bij volwassenen of zelfs al in de kindertijd.

Het vroegtijdig opsporen is belangrijk.

De infectie moet gecontroleerd worden en liefst voorkomen worden, dit kan door antibiotica profylaxe uit te schrijven of chirurgisch met of zonder reïmplantatie van de ureter om een goede klep te vormen (alleen in ernstige reflux nefropathie). Verdere verlittekening voorkomen en normale groei van de nieren bewerkstelligen zijn uiteindelijke doelen van de behandeling. Daarnaast zal behandeling gericht zijn op de aanpak van progressie factoren zoals bloeddruk, proteïnurie, dieet, cholesterol en roken. Maar ook de preventie van metabole complicaties is belangrijk: anemie, hypovitaminose D, hyperparathyroïdie, acidose en hyperkaliëmie. Zoals bij alle chronische nierziekten zal voorbereiding op eventuele dialyse en transplantatie nodig zijn.

Polycysteuze nieren

Niercysten komen veel voor. Ze hebben geen speciale significantie en zijn vaak asymptomatisch. Soms kunnen ze leiden tot pijn en/of hematurie door hun grootte of er kan een bloeding in de cyste ontstaan. Bij autosomaal dominante polycysteuze nieren is sprake van een erfelijke aandoening met meerdere niercysten. Het is de meest voorkomende erfelijke nierziekte. De ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie op chromosoom 16 (PKD1 gen) of chromosoom 4 (PKD2 gen).

Klinische presentatie

Symptomen die voorkomen zijn acute pijn in de flank en/of hematurie door een bloeding of infectie in een cyste of door een steen. Er kan sprake zijn van een discomfortabel gevoel in de buik door de toenemende grootte van de nieren. Er kan een subarachnoïdale bloeding optreden door ruptuur van een Berry aneurysma Daarnaast kunnen er symptomen van uremie en/of anemie zijn, die passen bij chronisch nierfalen. Ook kunnen de patiënten last hebben van complicaties van mogelijk aanwezige levercysten en hypertensie. Bij hypertensie treedt vaak linker ventrikel hypertrofie op, waartegen ACE remmers de eerste keuze zijn. Bij een deel van de patiënten is ook sprake van een mitralisklep prolaps.

Er is progressieve nierfunctie achteruitgang. Als de GFR is afgenomen tot onder de 50 ml/min gaat de achteruitgang sneller dan bij andere primaire nierziekten.

Bij lichamelijk onderzoek worden er vergrote en afwijkend gevormde nieren gevonden en mogelijk ook hepatomegalie. De echo is doorslaggevend. Er is nog geen behandeling van niercysten bekend. Zoals bij alle chronische nierziekten zal voorbereiding op eventuele dialyse en transplantatie nodig zijn.

Nierfunctievervangende behandeling

Nierfunctievervangende behandeling is nodig wanneer de nierfunctie minder is dan 15 % (fase 5 chronische nierinsufficiëntie). Dialyse is scheiding van afvalstoffen langs een semipermeabel membraan. Spoelvloeistof wordt uitgewisseld voor bloed (de te zuiveren vloeistof). Deze uitwisseling is gebaseerd op concentratieverschillen: diffusie van deeltjes van hoge naar lage concentratie. Verwijdering van water uit het lichaam gebeurt door ultrafiltratie, op basis van drukverschillen. Deze stroom vloeistof neemt ook opgeloste stoffen mee (convectie).

Er zijn twee vormen van dialyse:

• Hemodialyse: het bloed van de patiënt loopt via een slangetje naar de kunstnier.
• Peritoneaaldialyse: het eigen buikvlies fungeert als membraan. Peritoneaaldialyse kan onderverdeeld worden in CAPD en APB.

Hemodialyse

Hemodialyse vindt 2-3 maal per week plaats in het ziekenhuis of dialysecentrum en duurt een aantal uur. Dialyse kan ook verricht worden in een zelfstandig dialysecentrum, buiten het ziekenhuis, waar de patiënt zelf ook een aantal handelingen kan doen. Bij dialyse komt het bloed uit een shunt (arterioveneuze anastomose) in de onderarm die makkelijk aan te prikken is. Bij een ciminoshunt zijn de vene en arterie aan elkaar vastgemaakt. Bij een PTFE-shunt zijn de vene en de arterie verbonden door een kunststof buisje, dat aangeprikt kan worden. De ciminoshunt heeft voorkeur boven de PTFE-shunt, omdat dit minder infectiegevaar heeft en er minder snel trombose optreedt. Tijdens hemodialyse kan hypotensie optreden door de grote volumewisselingen en dit kan ook leiden tot een dialysekater na de dialyse. In acute situaties, of als de patient niet stabiel genoeg is voor de zware ingreep voor de normale hemodialyse, wordt ook gebruik gemaakt van spoed hemodialyse. Bijvoorbeeld d.m.v. continue veno veneuze hemofiltratie (CVVH). De keus is dan de v. jugularis, v. subclavia of de v. femoralis (hoog infectierisico).

Peritoneaaldialyse

Er wordt een katheter aangebracht voor permanente toegang tot de buikholte. Via een katheter kan vloeistof met een aan te passen hoeveelheid glucose in de buikholte worden gespoeld. Het peritoneum fungeert als semipermeabel membraan.

Peritoneaaldialyse kan worden onderverdeeld in CAPD en APB.

• CAPD staat voor continue ambulante peritoneaaldialyse. Hierbij geeft een katheter permanente toegang tot de buikholte. De patiënt laat schone vloeistof de buik in lopen en laat dit er 4 uur later weer uit lopen. Dit duurt ongeveer 30 minuten. Groot voordeel is dat dit makkelijk tussendoor gedaan kan worden. Nadeel is dat het wel 4 keer uitgevoerd moet worden.

• APD staat voor ambulante peritoneaaldialyse. Deze wordt met behulp van een machine ’s nachts uitgevoerd en duurt 10 uur.

Er is risico op huidpoortinfecties, peritonitis en ultrafiltratiefalen.

Dialyse levert geen verbetering van de gezondheidstoestand op, maar is om erger te voorkomen. Er kan slechts 8-10% van de nierfunctie kan worden overgenomen, enige resterende nierfunctie is dus wel gunstig. Overvulling, anemie, vitamine D tekort, hoge bloeddruk, verminderde weerstand, osteodystrofie en jeuk blijven vaak bestaan. De cardiovasculaire sterfte onder de dialysepatiënten is erg hoog.

Transplantatie

Het Eurotransplant puntensysteem is gebaseerd op wachttijd en weefselovereenstemming met de beschikbare organen. Dialysepatiënten staan vaak op de wachtlijst. Door de lange wachtlijst komen er steeds meer levende donoren, waardoor kan worden geprobeerd om te transplanteren voordat dialyse nodig is. De maximumleeftijd om op de donorlijst te komen is 80 jaar. Patiënten komen op de wachtlijst terecht afhankelijk van de conditie. Deze is vaak slechter bij ouderen en om die redenen wordt er bij ouderen vaak van een transplantatie afgezien. Ook recidiverende urineweginfecties zijn een contra-indicatie.

Voor de operatie

Voorafgaande aan de transplantatie dient onderzoek plaats te vinden naar de gezondheidstoestand (cardiovasculaire problemen, HIV, tbc, hepatitis), de bloedgroep en de HLA weefseltypering. Er wordt gekeken naar anti-HLA antistoffen in het bloed die aanwezig zijn door eerdere transplantatie, zwangerschap of bloedtransfusie. Als een donor van hoge leeftijd is of hypertensie en/of diabetes mellitus heeft, kan dit een ongunstig effect op het te transplanteren orgaan hebben.

Er zijn verschillende vormen van donatie mogelijk:

• Post mortem. Het kan hier gaan om een heart-beating donor (hersendood) of een reeds overleden donor (non-heart-beating).

• Levende donor. Contra-indicaties: verhoogd narcoserisico, ernstige hypertensie, diabetes mellitus en een gestoorde nierfunctie bij de donor. Soms is de levende donor geen familielid, maar bijvoorbeeld de partner. Ondanks HLA verschillen geeft dit toch goede resultaten.

Voorafgaande aan de operatie wordt een kruisproef verricht. Dit voorkomt hyperacute afstoting (in de eerste uren na transplantatie). De donornier wordt in de onderbuik geplaatst en aangesloten op de arterie en vene iliaca communis. De ureter wordt aangesloten op de blaas. De oude nieren blijven meestal gewoon zitten. Na 2-4 dagen functioneert de donornier en na twee weken mag de patiënt naar huis. 90% van de getransplanteerde nieren functioneert goed na een jaar, 70% functioneert nog goed na 5 jaar.

Complicaties na de operatie

Acute afstoting treedt op in 20-30% van de gevallen, vaak binnen drie maanden. Een stijging in het serum creatinine is hier vaak de eerste aanwijzing voor. Ook koorts, pijnlijk transplantaat en vochtretentie met hoge bloeddruk kunnen op een afstoting wijzen. Dit wordt bevestigd met een nierbiopt. Afstoting kan ook chronisch zijn, met geleidelijke nierfunctie achteruitgang, hypertensie en proteïnurie. Dit kan optreden door late acute afstoting, therapieontrouw en humorale afstoting door de ontwikkeling van antistoffen. Een biopt kan chronische afstoting laten zien (transplant glomerulopathie of vasculopathie) maar toont soms alleen chronische schade glomerulosclerose en interstitiële fibrose (chronic allograft nephropathy). De prognose is afhankelijk van de progressiefactoren: hypertensie, roken, overgewicht, diabetes, hyperurikemie.

In de eerste drie maanden na de operatie moet de afweeronderdrukking sterker zijn dan in de onderhoudsfase.
Om afstoting te voorkomen wordt de patiënt behandeld met immunosuppressiva: steroïden, een calcineurine remmer (bijvoorbeeld cyclosporine of tacrolimus) en een antiproliferatief middel (bijvoorbeeld mycofenolaat motefil of azathioprine).

• Steroïden geven complicaties als diabetes mellitus, gewichtstoename, hypertensie, osteoporose, hyperlipidemie, striae, cataracten, neiging tot blauwe plekken, stemmingsstoornissen en verhoogde infectieneiging.

• Cyclosporine en tacrolimus remmen de productie van cytokines die van belang zijn bij de activatie van T-cellen. Het heeft als bijwerkingen nierfunctieverlies, hypertensie, hypercholesterolemie en jicht. Er zijn vele interacties met andere medicijnen.

• Azathioprine heeft als bijwerkingen huidafwijkingen, leukopenie en leverproblemen.Het wordt niet meer zo vaak gebruikt. In plaats daarvan wordt nu vaak mycofenolaat motefil gebruikt. Het is effectiever om het aantal afstotingen tijdens het eerste jaar te verminderen. Kan diarree en maagpijn veroorzaken.

• Monoklonale of polyklonale antistoffen kunnen bij acute afstoting worden gebruikt, in combinatie met antihistaminica en steroïden om koorts en spierpijn te onderdrukken. Antistoffen tegen de IL-2 receptor worden kort voor en na de transplantatie gegeven om acute afstoting te voorkomen.

Met deze medicatie wordt de afstoting door het immuunsysteem van de donor onderdrukt, echter bestaat een verhoogd infectiegevaar en een verhoogde kans op maligniteiten, vooral plaveiselcel huidkanker. Na de transplantatie treden frequent urineweg infecties en wondinfecties op. 2-6 maanden na de transplantatie treden de meeste opportunistische infecties (zoals CMV) op. Acute tubulus necrose is de meest voorkomende oorzaak voor het langzaam op gang van de getransplanteerde nier (delayed graft function).

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak na transplantatie. Dit komt door de nefrologische voorgeschiedenis en de bijwerkingen van calcineurine remmers verhogen het risico op hart- en vaatziekten.

Urologie

Het urologisch onderzoek

Anamnese
Richt de anamnese op presentatie, de categorie waar de klachten in vallen en vergelijking met de kernpatiënt. De patiënt kan gevraagd worden een mictiedagboek bij te houden of er kunnen vragenlijsten, zoals de internationale prostaat symptoom score IPSS, gebruikt worden.
Lichamelijk onderzoek
De volgende onderzoeken zijn van belang:

• Uitwendig onderzoek buik

• Uitwendig onderzoek genitaliën

• Inwendig onderzoek kleine bekken: rectaal en vaginaal toucher.

Bij onderzoek van de prostaat wordt rectaal toucher gebruikt. Dit kan het best in rugligging gebeuren, zodat bimanueel onderzoek mogelijk is. Ook kan prostaatonderzoek in zijligging, in staande houding of in voorover gebogen houding uitgevoerd worden. De prostaat wordt onderzocht op consistentie, grootte, symmetrie, regelmatigheid en pijnlijkheid. Onderzoek van het scrotum bij differentiatie van een zwelling is doorlichting om te testen of de zwelling diafaan is (bijvoorbeeld bij een hydrocèle).

Aanvullend onderzoek

• Urineonderzoek: beoordeling op eiwit, glucose en eventueel andere aanwezige stoffen.

• Het urinesediment: wordt beoordeeld op cellen, cilinders, bacteriën en kristallen.

• Bloedonderzoek: om de nierfunctie te bepalen en ook kan prostaat specifiek antigeen (PSA) worden bepaald.

• Beeldvormend onderzoek: zowel uitwendige als inwendige (transrectale echografie van de prostaat) echografie is het belangrijkste beeldvormend onderzoek. Daarnaast kan röntgenonderzoek worden uitgevoerd: intraveneus urogram, (mictie-) cystogram, urethrografie en CT. Ook kan MRI en isotopendiagnostiek worden toegepast.

• De urinewegen kunnen met een scoop worden bekeken en vervolgens kan er contrast in de urineleiders worden gespoten om de ureteren en nierbekken zichtbaar te maken.

• Isotopen, uroflowmetrie en urodynamisch onderzoek (waarbij met behulp van katheters in blaas en rectum het gedrag van de blaas en de spierspanning of druk kan worden bepaald) worden gebruikt om de functie van de urinewegen te beoordelen.

Semen en prostaatvocht worden soms ook onderzocht.

Urologische hematurie

Bij macroscopische hematurie is de urine rood of donker verkleurd door de aanwezigheid van bloed in de urine. Een bloeding laag in de urinewegen veroorzaakt een overwegend roze-rode kleur en er kunnen stolsels in de urine worden gezien. Microscopische anemie betekent de aanwezigheid van 3 of meer rode bloedcellen per gezichtsveld terwijl de urine er met het blote oog normaal uit ziet.

Bij rode urine doe je eerst altijd een dipstick en als deze positief is voor hemoglobine wordt een urinesediment gedaan om te bepalen of het om hematurie gaat. Vervolgens moet er gedifferentieerd worden tussen glomerulaire en niet-glomerulaire hematurie. Bij dysmorfe en erythrocyten cilinders is de oorzaak glomerulair. Bij monomorf beeld/normale erythrocyten is er vaak sprake van een urologische oorzaak (niet-glomerulaire hematurie).

Voorbijgaande (passagère) hematurie kan ontstaan bij een trauma of vlak na intensieve sportbeoefening. Niet-glomerulaire hematurie kan ingedeeld worden in asymptomatische of pijnlijke hematurie.
Pijnlijke hematurie

• Flankpijn duidt op cysten of tumor in de nier
• Koliekpijn duidt op een obstructie in de urinewegen door een steen of een stolsel.
• Pijnlijke mictie kan duiden op een urineweginfectie.

Niet pijnlijke hematurie

Bij niet pijnlijk hematurie wordt gekeken naar wanneer de hematurie optreedt. Dit kunnen 3 momenten zijn:

• Initieel: hematurie aan het begin van de mictie. Dit kan duiden op prostaathyperplasie, infectie van de urethra of een stenose van de urethra
• Terminaal: hematurie aan het einde van de mictie. Dit kan duiden op prostaathyperplasie en op blaasstenen
• Totaal: hematurie tijdens de hele mictie, dit is het geval bij bloedverlies uit de nier, ureters of blaas en kan bijvoorbeeld duiden op een blaascarcinoom. Indicatie voor beeldvorming (echo, CT nieren, CT urografie)

Over het algemeen geldt: hematurie wijst bij de leeftijd >40 jaar op kanker tot het tegendeel bewezen is.

Het diagnostische traject wordt bepaald door de klinische presentatie:

• Bij een UWI is geen nader onderzoek nodig als hematurie verdwijnt na antibiotica behandeling.
• Bij prostaatlijden wordt een cystoscopie/urineflowonderzoek uitgevoerd.
• Bij flank- en koliekpijnen wordt een X-buik/echo/CT ingezet.
• Als er geen gelokaliseerde klachten zijn, dan wordt er een sediment bepaald. Bij geen tekenen die wijzen op een glomerulaire oorzaak wordt een echo of CT gemaakt, om een maligniteit in de hogere urinewegen te zoeken. Indien hiermee geen oorzaak gevonden wordt en de patiënt > 40 jaar is, wordt cytologisch onderzoek en een cystoscopie uitgevoerd.

Blaascarcinoom
Het klinisch beloop van blaascarcinoom is zeer breed, het kan een laag-gradige tumor zijn met minimaal risico op progressie naar de dood, maar ook een hoog-gradige tumor met invasie in de spierlaag die meestal fataal is.
 

Bijna alle blaascarcinomen ontstaan uit transitie-epitheel. Het urotheel bestaat uit 3-7 cellagen. Blaaskanker wordt op basis van histologie door de WHO omschreven als laag-gradig (graad 1 – 2) of hoog-gradig (graad 3). De prognostische factoren zijn graad, invasiediepte en het bestaan van carcinoma in situ (CIS). CIS is een platte, niet invasieve, hooggradige urotheliale tumor.
Bij presentatie heeft 70-80% van de patiënten een tumor die is beperkt tot urotheel, lamina propria of mucosa. De man-vrouw ratio van blaaskanker is 3:1. De incidentie neemt toe met leeftijd. Het komt vaker voor bij blanke mensen.

Presentatie van blaascarcinoom 

80-90% van de patiuenten heeft pijnloze micro- of macroscopische hematurie.

20-30% heeft irritatieve blaassymptomen zoals dysurie, urgency en frequency. Dit is geassocieerd met verder gevorderde spier-invasieve ziekte of CIS. Bij gevorderde stadia kunnen bekken- of botpijn, oedeem aan de benen (door compressie a. iliaca), flankpijn (door obstructie ureter) ook symptomen zijn die voorkomen.

Risicofactoren
Tot 80% van de blaascarcinomen zijn geassocieerd met blootstelling aan omgevingsfactoren, waaruit geconcludeerd kan worden dat blaaskanker grotendeels te voorkomen is. Roken is een groot risicofactor en zorgt voor ongeveer 50% van alle blaaskankers (door carcinogenen gevonden in sigarettenrook). Ook is blaaskanker geassocieerd met blootstelling aan metalen, verf en rubber. Daarnaast hebben ook patiënten die eerder bestraling van de pelvis hebben gehad meer kans op het ontwikkelen van blaaskanker. Patiënten met schade aan het ruggenmerg die langdurig een katheter dragen, hebben 16-20x meer kans op het ontwikkelen van blaaskanker. Duidelijke aanwijzingen dat blaaskanker erfelijk is zijn er niet, maar er mutaties op chromosoom 17 voor het tumorsuppressorgen p53 die geassocieerd zijn met hoog-gradige blaascarcinomen en CIS.
 

Aanvullend onderzoek
Elke patiënt met macroscopische of microscopische hematurie moet urologisch onderzocht worden. Microscopische hematurie door blaascarcinoom kan intermitterend zijn, daardoor is herhaaldelijk negatief resultaat van urineanalyse geen uitsluiting van de diagnose. Onderzoek dat uitgevoerd kan/moet worden:

• urineanalyse d.m.v. microscopie, kweek en cytologie
• Afbeelding van de bovenste urinewegen: CT urografie, gevolgd door radiologie van nieren, ureter en blaas.
• intraveneuze pyelografie
• echografie
• retrograde pyelografie
• cystoscopie met biopsie (hierbij moet ook spier meegenomen worden, zodat de patholoog kan bepalen of er ingroei in de spierwand is).
   

TNM-classificatie.

• CIS. Carcinoom in situ, hooggradige dysplasie, beperkt tot het epitheel
• Ta. Papillaire tumor beperkt tot het epitheel.
• T1 Tumor invasie tot in lamina propria.
• T2 Tumor invasie tot in muscularis propria.
• T3 Tumor tot in perivesicale vet.
• T4 Tumor tot in omliggende organen zoals prostaat of rectum.
• N+ Lymfeklier metastase.
• M+ Metastase

Veruit de meeste tumoren zijn Ta (papillaire tumor in het epitheel) als ze worden ontdekt. Indien tumor metastaseert, gaat het meestal naar lymfeklieren, longen, lever, bot en het centrale zenuwstelsel.

Behandeling
De behandeling is verschillend voor niet-invasieve tumoren (Ta, T1, CIS) en invasieve tumoren:

• Ta, T1 met graad 1 of 2: transurethrale resectie (TURB)

• Ta, T1 met graad 3 of CIS: TURB, aangevuld met intravesicale immunotherapie (Bacillus Calmette-Guérin) of intravesicale chemotherapie (valtubicine, doxorubicine, epirubicine).

• Invasieve tumoren (T2 of hoger) en therapieresistente of recidiverende niet-invasieve tumoren worden behandeld met radicale cystoprostatectomie en lymfeklierdissectie of met radicale radiotherapie. Aanvullende chemotherapie kan gegeven worden voor of na radiale cystectomie of externe radiotherapie
   

Follow up
Na niet-invasief blaascarcinoom moet 2 jaar lang elke 3 maanden een cystoscopie en cytologie plaatsvinden. Na 2 jaar wordt het interval verlengd naar 6 maanden. Uiteindelijk moet de patiënt jaarlijks op controle komen.
Prognose
Niet-invasieve blaaskanker heeft een goede prognose, met een 5-jaars overleving van 82-100%.
Gemetastaseerd invasief carcinoom heeft een veel slechtere prognose. De 5-jaarsoverleving kan slechts 5% zijn. Vroege diagnose en behandeling verbeteren de overleving.
5-jaars overleving:

• Ta, T1, CIS: 82 - 100%
• T2: 63 - 83%
• T3a: 67 - 71%
• T3b: 17 - 57%
• T4: 0 – 22%

Flankpijn

Flankpijn kan onderverdeeld worden in:

• Acuut / intermitterend: niersteenkoliek, bloeding, ontsteking, trombosering.

• Chronisch: obstructie, ontsteking, cysten.

Nier- en ureterstenen
De incidentie van nierstenen is moeilijk te bepalen omdat de stenen vaak asymptomatisch blijven of weinig klachten geven.. De vorming van stenen vindt het meest plaats op 20-49 jarige leeftijd. Een niersteenkoliek is zeldzaam na het 50^e levensjaar.
Pathogenese:
De meest logische theorie voor de vorming van nierstenen is die van supersaturatie/kristallisatie. Deze stelt dat de in overmaat in de urine opgeloste steen bestanddelen (calcium, oxalaat, urinezuur) kristalliseren. Het proces is afhankelijk van pH van de urine. Urinezuurstenen en cystine stenen ontstaan alleen in zure urine, struvietstenen in alkalische urine.
Samenstelling van de verschillende stenen:

• Calciumoxalaat (65%), meestal met calciumfosfaat. Vorming van calciumoxalaat stenen komt voor bij twee autosomaal recessieve aandoeningen van de endogene oxalaat biosynthese. Andere oorzaken zijn een hoge oxalaatintake (spinazie, thee), een aandoening van de tractus digestivus die toegenomen resorptie veroorzaakt en dehydratatie t.g.v. diarree.

• Calciumfosfaat (15%).

• Magnesium-Ammoniumfosfaat = struviet (10-15%). Urineweginfecties, bijv. door Proteus mirabilis, kunnen hydrolyse van ureum met vorming van ammoniumhydroxide veroorzaken. Hierdoor komen ammoniumionen beschikbaar, die samen met een basische urine voor struvietstenen kunnen zorgen. Struviet (magnesium-ammoniumfosfaat) vormt zich meestal naar het nierbekken.

• Urinezuur (3-5 %). Urinezuur is het eindproduct van het purinemetabolisme. Hyperuricemie kan optreden bij jicht (primair) of bij een toegenomen celturnover (secundair). Soms kan hyperuricosurie voorkomen zonder hyperuricemie. Dehydratatie en excretie van zure urine zijn ook oorzaken van urinezuurstenen. Bij excretie van zuur lost urinezuur minder goed op en kan het minder goed uitgescheiden worden.

• Cystine (1-2 %).

Een Staghorn steen is een steen die het gehele verzamelsysteem van de nier opvult. Ze presenteren zich vaker met infectie en hematurie dan met pijn. De meeste Staghorn stenen zijn struvietstenen.

Kristalvorming wordt tegen gegaan door inhibitoren (magnesium en citraat) die aanwezig zijn in normale urine. Ze voorkomen dat er stenen worden gevormd wanneer de concentraties van steenvormende stoffen de maximale oplosbaarheid in water overschrijden.

Factoren die aanzetten tot formatie van stenen zijn:

• Chemische samenstelling van de urine gunstig voor kristalvorming.
• Productie van geconcentreerde urine als gevolge van dehydratatie.
• De inhibitoren die kristalvorming tegen moeten gaan werken niet goed of zijn in onvoldoende mate aanwezig.

Er is sprake van hypercalciurie vanaf 7,5 mmol/24 uur bij mannen en 6,25 mmol/24 uur bij vrouwen. In de nier wordt ongeveer 90% van het gefiltreerde calcium gereabsorbeerd onder invloed van parathyroïdhormoon (PTH).

Oorzaken van hypercalciurie zijn verschillende vormen van hypercalciëmie:

• een hoge calciumintake
• een hoge resorptie van calcium uit het skelet (i.p.v. dat het uit de urine wordt geresorbeerd)
• idiopathische hypercalciurie.

Klinische presentatie:
Aard en ernst van klachten zijn afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de steen. Kleinere stenen geven meer klachten dan grote stenen. De pijn kan zeurend zijn, maar er kan ook sprake zijn van heftige koliekpijnen. Beweging kan veroorzaken dat de stenen ook bewegen, wat pijn en hematurie veroorzaakt. Kolieken ontstaan wanneer de steen obstructie van de ureters veroorzaakt. Vaak komt koliekpijn samen voor met bleekheid, zweten, overgeven, onrust en bewegingsdrang. Distale ureterstenen, vlak voor de blaasuitgang kunnen hinderlijke mictieklachten geven en uitstralende pijn naar de lies, scrotum of labium majus of tot mictieklacten lijden (drang of ernstiger is dysurie).
Aanvullend onderzoek:

• Urineanalyse: aanwezigheid van hematurie en/of infectie.

• Bloedbeeld: bij de aanwezigheid van nierstenen en leukocytose is er vaak sprake van infectie. Daarnaast kunnen er bij ernstige hematurie minder rode bloedcellen aanwezig zijn.

• Laboratorium: ureum, elektrolyten, creatinine, calcium, urinezuur en PTH om de nierfunctie en de metabole status van de patiënt te bepalen.

• 24-uursurine: pH, calcium, oxalaat, urinezuur, natrium, fosfor, citroenzuur, magnesium, creatinine en totaal volume. Hiermee probeer je de oorzaak van de steen te achterhalen.

• X-BOZ: Calciumstenen zijn goed te zien op een röntgenfoto, maar pure urinezuur- of cystinestenen zijn röntgenstraaldoorlatend.

• Echografie: opnieuw zijn een urinezuursteen of een cystinesteen niet te zien. Stenen < 5 mm zijn lastig te zien op een echo. Echografie geeft daarnaast ook informatie over dilatatie van de urinewegen.

• Intraveneuze urografie/pyelografie: bepalen grootte en locatie van de steen.

• CT (wordt tegenwoordig gebruikt i.p.v. X-BOZ/urografie): ook urinezuurstenen en cystinestenen kunnen hiermee goed afgebeeld worden.

Onderzoek naar de oorzaak van steenvorming:

• afbeelden nier; om nierziekte aan te tonen
• chemische analyse van elke steen is van grote waarde en is vereist voor de diagnose van cystinestenen of urinezuurstenen
• serum calcium concentratie; hypercalciëmie kan calciumstenen veroorzaken
• serum urinezuur concentratie: verhoogd urinezuur is geassocieerd met urinezuurstenen
• cystinurie
• urine calcium, oxalaat en urinezuur
• plasma bicarbonaat, sommige stenen hebben een optimum pH.

Omstandigheden waarbij nierstenen vaak voorkomen zijn primaire nierziekten

(medullaire sponsnieren, tubulaire acidose) of gebruik van bepaalde medicatie (lisdiuretica, glucocorticoïden, vitamine C en D). Blaasstenen kunnen ontstaan bij obstructie van de outflow van de blaas (urethrastrictuur, BPH) of door een vreemd lichaam in de blaas (katheter).

Behandeling
De behandeling van nierstenen bestaat uit 2 fases, waarvan het eerste deel in de acute fase. Pijnstilling (NSAID’S) is in deze fase erg belangrijk. Naast het pijnstillende effect, hebben NSAID’s ook een ontspannend effect op de ureters. Het tweede deel bestaat uit het oplossen van de steen, en het voorkomen van het opnieuw vormen van stenen. Stenen < 0,5 cm kunnen vanzelf geklaard worden. Voor grote stenen zijn de volgende behandelingsmogelijkheden beschikbaar:

• De eerste keus therapie is het vergruizen van de steen d.m.v. het toedienen van schokken (ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy). Hierbij wordt de patiënt op een speciale tafel geplaatst en in contact gebracht met de schokgenerator. Hoe dieper de anesthesie, hoe beter de resultaten. Daarnaast verbetert langzame schoktoediening (60-80 per minuut) ook het resultaat. De energie die vrijkomt wanneer de schok de steen raakt, veroorzaakt fragmentatie van de steen.

• De tweede keus is urethroscopie, waarbij geprobeerd de steen te manipuleren. Een smalle endoscoop wordt de blaas ingebracht en de ureter in om de steen te visualiseren. De steen kan verwijderd worden d.m.v. miniatuur instrumenten. Dit kan direct d.m.v. een grijpertje/netje of de steen kan in kleine stukjes gebroken worden d.m.v. bijv. laser. Vaak moet een stent in de ureter geplaatst worden om obstructie door ureterspasmen en oedeem te voorkomen.

• Percutane nefrolithotomie: fragmentatie en verwijdering van grote stenen uit de nier en de ureter. Een naald, en vervolgens een draad en daarover een holle schede worden in de nier gebracht. Hierdoor wordt een relatief grote endoscoop naar binnen gebracht die krachtig en snel de steen kan fragmenteren. Vergeleken met ESWL en urethroscopie is er een grote morbiditeit.

• Sandwich therapie (combinatie van ESWL en percutane nefrolithotomie) is soms nodig voor een Staghorn of een andere gecompliceerde steen.
   

Tijdens de acute fase van nefrolithiasis mag de patiënt maar weinig drinken, omdat de pijn wordt veroorzaakt door een verhoogde druk in het afvoersysteem.
Ook moet ook aandacht besteedt worden aan profylaxe om recidieven te voorkomen:

• Calciumstenen: limitatie calciumintake, toevoegen van steenformatie-inhibitors en intestinale calciumbinders. Daarbij is voldoende vochtintake erg belangrijk.

• Urinezuur- en cystinestenen: deze stenen kunnen vaak opgelost worden door het alkaliseren van de urine, hiervoor kan natriumbicarbonaat of kalium-citraat toegediend worden. De urine moet op een pH tussen de 6,5 en 7.0 gehouden worden, omdat een pH > 7.5 weer depositie van calciumfosfaat rond de urinezuursteen kan veroorzaken. Medicatie die vrij cystine in de urine binden, kunnen cystinesteenformatie voorkomen. Daarnaast moet er ook veel vochtintake zijn.

Complicaties bij de behandeling zijn van nierstenen zijn abcesvorming, ontsteking van de nieren, fistelvorming, littekenvorming met stenosering, perforatie van de ureter, urosepsis en nierfunctieverlies door langdurige obstructie.
Prognose:
Door de minimaal invasieve behandeling kunnen de stenen vaak succesvol verwijderd worden. In 50% van de gevallen is er een recidief < 5 jaar en < 10 jaar is dat 70%.
 

Mictieklachten bij mannen

Een blaas heeft twee functies: reservoirfunctie (tijdens vulling) en ontledigingsfunctie (tijdens mictie). Een blaas moet een goede compliantie hebben om tijdens de vulfase geen drukverhoging te laten ontstaan. Hierop zijn veel variaties:

• Normotone blaas: er treedt tijdens de vulfase geen of nauwelijks drukverhoging op

• Hypertone blaas: de lage compliantie zorgt ervoor dat de druk te snel oploopt tijdens de vulling.

• Hypotone blaas: de druk in de blaas loopt nauwelijks op tijdens de vulfase.

• Atone blaas: de druk in de blaas loopt niet op tijdens de vulfase.

Ook moeten tijdens de vulfase geen contracties optreden. Stoornissen in dit mechanisme zijn de volgende:

• Blaasinstabiliteit: tijdens de vulling kunnen voortijdige contracties optreden. Bij een neurogene oorzaak heet dit hyperreflexie.

• Overactieve blaas: een verhoogde aandrang (urgency) met of zonder urge-incontinentie en met frequency en nycturie.

De sluitspier ligt in de bekkenbodemspieren. Continentie wordt gewaarborgd door de guarding reflex. Een volle blaas zorgt ervoor dat de nervus pudendus de externe sfincter laat contraheren. Dit zendt inhibitoire signalen naar de blaas. Hierdoor neemt de aandrang af en worden de contracties onderdrukt.

Twee type blaasfunctiestoornissen komen het meeste voor:

• Mictieklachten (man) treedt op tijdens mictiefase.

• Urine-incontinentie (vrouw) treedt op tijdens vulfase.

LUTS staat voor Lower Urinary Tract Symptoms. Dit kan bij oudere mannen het gevolg zijn van een prostaatvergroting. Obstructieve klachten die hierbij passen zijn:

• Hesitatie (het moeilijker op gang komen van de mictie)

• Een slappe urinestraal

Veel klachten die bij prostaatvergroting optreden zijn gerelateerd aan de blaas omdat deze hogere drukken moet ontwikkelen om goed te kunnen legen. Dit geeft irritatieve klachten van een overactieve blaas. Daarom worden prostaatklachten vaak beleefd als blaasklachten. Blaasklachten die optreden ten gevolge van LUTS zijn:

• Frequency: meer dan 8 keer plassen per 24 uur

• Urgency: sterkere aandrang, urine kan minder goed opgehouden worden

• Residue: overblijven van urine in de blaas na afloop van de mictie.

• Incontinentie

Bij het diagnosticeren kan gebruik worden gemaakt van de internationale symptoomscore (I-PSS) ook wel de World Health Organisation Prostate Symptom Score (WHO-PSS).

Mictieklachten bij de mannen kunnen ontstaan door:

• Urineweginfecties.

• Neurogeen blaaslijden.

• Blaasfunctiestoornis: een hypotone blaas kan leiden tot residu (er blijft urine in de blaas achter na het plassen). Residu kan aanleiding geven tot overloopincontinentie.

• Subvesicale obstructie.

  • Blaashals

  • Vergroting van de prostaat door benigne prostaathyperplasie, prostaatcarcinoom of prostatitis

  • Urethrastrictuur

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek worden de buik en de genitaliën uitwendig onderzocht en er wordt een rectaal toucher (meestal in rugligging) gedaan.

Vervolgens wordt de urine onderzocht. Vooral bij irritatieve klachten is het belangrijk om een urineweginfectie als oorzaak van de klachten uit te sluiten.
Het urodynamische onderzoek wordt gedaan met uroflowmetrie. Hierbij worden het mictievolume en de peakflow (maximale kracht van de straal, Q-max) gemeten. Bij een mictievolume van meer dan 150 ml en een Q-max van meer dan 15ml/s is obstructie (en daarmee prostaatvergroting) onwaarschijnlijk. Een Q-max lager dan 10 ml/s wijst op obstructie.

Benigne prostaathyperplasie (BPH)

De prostaat vormt een deel van het reproductie systeem bij de man. De prostaat is een klier en opgebouwd uit verschillende ‘lagen’ en wordt omsloten door een kapsel. De verschillende zones zijn: perifere, centrale en voorste fibromusculair stroma en overgangszone.

De belangrijkste functie van de prostaat is secretoir. De prostaat produceert een alkalische vloeistof die 70% uitmaakt van het spermavolume. Deze secreties zorgen voor lubricatie en voeding van het sperma.

Pathogenese

BPH komt veel voor bij mannen ouder dan 60 jaar. BPH manifesteert zich in het klierweefsel en bindweefsel van de prostaat, dat rond de urethra zit (in de overgangszone). BPH is een proliferatief proces van de cellen in de prostaat. Cellulaire accumulatie en kliervergroting kunnen komen door epitheel en bindweefsel proliferatie, verminderde apoptose of beide. Vergroting van de klier zorgt voor een indrukking van de urethra waardoor uitstroom van urine uit de blaas geobstrueerd raakt. BPH wordt beschouwd als een normaal fenomeen in het verouderingsproces. Groei van de prostaat staat onder invloed van het horoom dihydrotestosteron (DTH). In de prostaat metaboliseert 5-alpha-reductase circulerend testosteron in DTH. Dit bindt aan androgeenreceptoren in de prostaat. Gecastreerde mannen ontwikkelen dus geen BPH.

Niet alle mannen met BPH hebben LUTS, zo geldt ook dat niet alle mannen met LUTS BPH hebben.

De klachten bij BPH kunnen zijn:

• Verhoogde frequentie van urineren. Vaak komen er maar kleine hoeveelheden urine per keer.
• Nycturie
• Verhoogde drang (urgency)
• Hesitatie (het moeilijk op gang komen van de mictie)
• Gevoel van incomplete lediging van de blaas.
• Persen om de urinestraal op gang te brengen en/of te op gang te houden, slappe urinestraal.
• Nadruppelen.

Veel van de klachten ontstaan omdat de blaaswand dikker wordt en geïrriteerd raakt omdat de contractiele kracht van de blaas verhoogd moet worden door de obstructie. Een verhoogde sensitiviteit, door instabiliteit van de m. detrusor, leidt, zelfs met kleine hoeveelheden urine in de blaas, tot veel van de klachten die passen bij LUTS. De blaas kan geleidelijk aan slapper worden en de mogelijkheid om compleet te ledigen verliezen, wat uiteindelijk kan leiden tot acute of chronische urineretentie.

Chronische obstructie van de blaasuitstroom (veroorzaakt door BPH) kan leiden tot urineretentie, nierfalen, recidiverende urineweginfecties, hematurie en blaasstenen.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar tekenen van een uitgezette blaas en er wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd om sensorische en motorische stoornissen op te sporen.

Om BPH vast te stellen wordt vooral een rectaal toucher gebruikt. Hierbij wordt de prostaat beoordeeld op grootte, regelmatigheid, consistentie, symmetrie en pijnlijkheid. Een benigne prostaat voelt glad aan. Het normale prostaatvolume bij een jonge man is ongeveer 20 gram. Transrectale ultrasonografie kan gebruikt worden om het precieze volume van de prostaat vast te stellen.

Het is moeilijk om op die manier onderscheid te maken tussen BPH en prostaatcarcinoom. Het onderscheid wordt gemaakt met behulp van:

• PSA.
• Echografie
• Transrectale echogeleide naaldbiopsieën: noodzakelijk om de diagnose maligniteit vast te stellen.

De DD van BPH bestaat onder andere uit: prostaatkanker, cystitis, prostatitis, prostaatabces, overactieve blaas, corpus alienum in de blaas, blaaskanker, blaasstenen, blaastrauma, urethrastricturen (door trauma/SOA), urineweginfecties, neurogene blaas, bekkenbodem dysfunctie.

Je kunt gebruik maken van de volgende aanvullende onderzoeken:

• PSA: BPH leidt niet tot prostaatkanker, maar mannen die risico hebben op BPH hebben ook een risico op prostaatkanker. PSA kan worden bepaald bij patiënten met een levensverwachting van ten minste 10 jaar waarbij diagnose prostaatkanker het beleid verandert.

• Analyse van de urine: dipstick en sediment om te kijken naar leukocyten, erytrocyten, bacteriën, eiwitten en glucose.

• Urinekweek: om een urineweginfectie als oorzaak van de irritatieve klachten uit te sluiten.

• Bloed: elektrolyten, BUN, creatinine.

• Echo & intraveneuze urografie. Vooral om te kijken naar de mate van hydronefrose (indien aanwezig), en de grootte van blaas en prostaat bij patiënten met urine retentie of tekenen van nierinsufficiëntie (niet bij ongecompliceerde LUTS).

• TRUS (transrectale ultrasonografie) bij geselecteerde patiënten, zoals een TRUS geleide biopsie bij patiënten met een verhoogd PSA.

• CT en MRI zijn niet geïndiceerd bij ongecompliceerde BPH.

• Flowrate: voor de initiële beoordeling en om het effect van de behandeling te bepalen. Q max van > 15 ml/seconde wordt als normaal beschouwd.

• Restvolume. Een hoog restvolume kan wijzen op blaasdisfunctie.

• Druk-flow meting: de enige manier om slechte blaascontractiliteit te onderscheiden van een uitstroom obstructie.

• Urine cytologie kan overwogen worden bij patiënten met voornamelijk irritatieve klachten, net als bij patiënten met risicofactoren voor blaaskanker (roken, eerdere blaaskanker).

• Endoscopie. Een cystoscopie kan bijvoorbeeld worden uitgevoerd bij verdenking op een maligniteit of corpus alienum.

Behandeling

Therapeutische opties voor BPH zijn afwachten, medicamenteuze behandeling en chirurgische behandeling.

Afwachten is geïndiceerd bij patiënten met lichte klachten, zonder complicaties van de BPH. Medicijnen zullen klachten en kwaliteit van leven waarschijnlijk niet verbeteren.

Medicamenteuze behandeling wordt ingezet bij klachten. De volgende medicamenten zijn geschikt:

• 5-alfa reductase remmers. In de prostaat zorgt type II 5-alpha-reductase voor de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron. 5-alfa reductase remmers verbeteren LUTS door vermindering van het prostaat volume, dus patiënten met een grotere prostaat hebben ook meer baat bij de behandeling. Een voorbeeld van een 5-α-Reductaseremmers is finasteride. Finasteride gaat de competitie aan met testosteron voor het enzym 5α-reductase. Indicatie: patiënten met LUTS en een vergrote prostaat, ter preventie van urologische complicaties, waaronder acute urineretentie en prostaatchirurgie. Bijwerkingen zijn impotentie, ejaculatiestoornissen en verminderd libido. Verder kunnen deze medicijnen het serum PSA verlagen, waar rekening mee moet worden gehouden bij de screening op prostaatkanker. 5-α-Reductaseremmers zijn alleen werkzaam bij prostaten met een volume groter dan 40 ml, waarbij de symptomen in het algemeen pas na 2–6 maanden verminderen.

• α1-blokker, bijvoorbeeld tamsulosine. Een belangrijk deel van de klachten van BPH is gerelateerd aan de gladde spierceltensie in het prostaatstroma, de urethra en de blaashals. Deze gladde spiercel tensie wordt gereguleerd door α1-adrenerge receptoren. Deze α1-blokker zorgt voor relaxatie van dit gladde spierweefsel. De weerstand in de blaashals, prostaat en urethra zal verminderen waardoor urine makkelijker kan passeren. De α1a receptor is het meest aanwezig in de blaashals en de prostaat en minder in andere weefsels. Medicatie die specifiek is voor deze receptor (zoals tamsulosin) kan behandelvoordelen hebben. Indicatie is BPH met LUTS. Bijwerkingen zijn orthostatische hypotensie, duizeligheid, vermoeidheid, ejaculatiestoornissen en verstopte neus. α1-Blokkers verlichten sneller de symptomen ongeacht het volume van de prostaat.

• Patiënten met een symptomatische overactieve blaas die niet reageren op α1-blokkers kunnen behandeld worden met anticholinerge therapie. Hierbij moet wel de beginwaarde van het restvolume van de blaas bekend zijn om urine retentie (als complicatie) te beoordelen.

Chirurgie is aangewezen indien medicamenteuze behandeling geen verbetering oplevert. Technieken zijn:

• TURP. De indicaties zijn: acute urine etentie, recidiverende hematurie, urineweginfecties en nierinsufficiëntie als gevolg van de obstructie. Daarnaast kan het toegepast worden bij patiënten die niet reageren op medicamenten. Complicaties zijn bloedingen, strictuur van de urethra, schade aan de sfincter mechanismen (kan leiden tot retrograde ejaculatie of urine incontinentie), impotentie door schade aan zenuwen. Er worden nu minimaal invasieve methodes uitgevonden, die het prostaat weefsel verwijderen met behulp van hitte (zoals met een laser), om deze complicaties te voorkomen.

• Open of laparoscopische prostatectomie voor patiënten met een hele grote prostaat, met gelijktijdige blaasstenen of blaasdiverticula of wanneer TURP niet mogelijk is.

Bij acute retentie of retentie met overflow is het belangrijkst om de pijn te verlichten en een katheterisatie uit te voeren. Daarna kan er gekozen worden voor onmiddellijke prostatectomie, een periode van katheterisatie gevolgd door prostatectomie of een permanente katheter.

Verhoogd PSA

PSA staat voor Prostaat specifiek antigeen. Het wordt gemaakt in de prostaat en hydrolyseert peptideverbindingen waardoor het sperma vloeibaar wordt gemaakt. Ongeveer 0,1% van het PSA komt in de bloedbaan terecht.

Hoogte van PSA is afhankelijk van:

• Het celverval
• De hoeveelheid prostaatweefsel
• De doorlaatbaarheid van de bloedvaatjes in de prostaat

De oorzaken van een verhoogd PSA kunnen zijn:

• Benigne prostaathyperplasie (PSA is een goede marker voor prostaatvolume). Het grootste deel van het PSA wordt geproduceerd door klieren in de overgangszone, welke juist vergroot is bij BPH. Bij BPH wordt per gram weefsel ± 0,1 – 0,3 µg/l PSA geproduceerd
• Prostaatkanker. In kwaadaardig weefsel kan er 10 keer zoveel PSA per gram weefsel worden gemaakt dan in gezond weefsel. De kans op prostaatkanker als oorzaak van het verhoogde PSA is afhankelijk van de hoogte van de PSA en de kans is ook groter bij een afwijkend rectaal toucher. Hooggradige tumoren kunnen hun mogelijkheid om tumor markers uit te scheiden verliezen en daarom kunnen sommige patiënten met vergevorderde prostaatkanker lage PSA waarden hebben.
• Prostatitis.

Bovenstaande oorzaken kunnen de barrières tussen het bloed en de prostaat afbreken waardoor er meer PSA in de circulatie kan komen. De meest waardevolle meting van het PSA is de verandering van de serumwaarden over de tijd, in plaats van het actuele serum niveau.

Het serum PSA kan worden beïnvloed door verschillende medicamenten. 5-alfa reductase remmers kunnen zorgen voor een totale afname in het serum PSA met 50% binnen 6 maanden. Dit komt omdat de belangrijkste PSA-producerende zone van de prostaat kleiner wordt. Elk medicament dat het serum testosteron beïnvloedt kan het serum PSA beïnvloeden.

Serum PSA bepaling heeft ervoor gezorgd minder dat veel minder mannen gemetastaseerde kanker hebben op het moment dat ze gediagnosticeerd worden met prostaatkanker en dat een heel groot deel van de mannen helemaal geen palpabele prostaat heeft op het moment van de diagnose. PSA in het serum kan gebruikt worden voor vroege diagnose van prostaatkanker, voor het bepalen van de respons op therapie, voor het bepalen van tumor progressie, het opsporen van recidieven en voor screening op prostaatkanker.

Vaak wordt de afkapwaarde van serum PSA (als indicatie voor een prostaatbiopt) op 4 µg/ml gesteld, maar normaalwaarden van PSA zijn leeftijdsafhankelijk, aangezien serum PSA afhankelijk is van het prostaatvolume, dat toeneemt met de leeftijd. Om overdiagnostiek bij ouderen en onderdiagnostiek bij jonge mannen te voorkomen is het beter de leeftijdsgerelateerde normaalwaarden te gebruiken.

Serum PSA is niet specifiek voor prostaatkanker. Bij een range van 4 – 10 µg/l moet 4 mannen een biopsie krijgen om 1 man met kanker te diagnosticeren.

Indicaties PSA controle

• LUTS klachten.
• Als de patiënt dat zelf graag wil voor geruststelling.
• Screening bij mensen met een verhoogd risico door mogelijk erfelijke belasting (> 1 eerstegraads verwant met prostaatkanker)
• Afwijkend rectaal toucher. 

Het is belangrijk om eerst te bepalen wat de consequenties zijn van de diagnose prostaatkanker. Bij een levensverwachting van meer dan 10 jaar is de PSA bepaling bij bovenstaande indicaties nuttig, want lokaal beperkte prostaatkanker kan dan curatief behandeld worden. Wanneer de patiënt een levensverwachting heeft van minder dan 10 jaar is de bepaling van PSA niet nuttig. De kans dat de patiënt binnen deze periode aan prostaatkanker overlijdt is niet erg groot. Bij tekenen van metastasen is PSA bepaling (ondanks een levensverwachting van minder dan 10 jaar) nuttig, omdat hormonale behandeling van prostaatkanker goede palliatie kan bieden.

Aanvullend onderzoek

Bij een verhoogd PSA of een afwijkend rectaal toucher kan een TRUS (transrectale echografie) worden gedaan met biopten, indien de diagnose prostaatkanker zal leiden tot een andere behandeling. Meestal worden 8 biopten genomen. Op basis van de biopten kan de diagnose prostaatkanker worden gesteld en kunnen de Gleasonscores worden bepaald. Een Gleasonscore van 2 komt overeen met een zeer goede differentiatie en een score van 10 met een zeer slechte differentiatie en dus een agressieve tumor. Wanneer prostaatkanker is vastgesteld wordt er onderzocht of er metastasen zijn.

Prostaatcarcinoom

De ziekte wordt vaak per ‘toeval’ ontdekt na een verhoogde PSA-waarde of een afwijkend rectaal toucher. De patiënt heeft dan vaak nog geen klachten. Belangrijke aanwijzingen bij het rectaal toucher zijn onder andere:

• Het voelen van nodules
• Een irregulaire harde prostaat
• Asymmetrie
• Verschillen in structuur.

Let daarnaast op een overvulde blaas door een uitstroomobstructie, neurologische verschijnselen door compressie, lymfoedeem van de benen, supraclaviculaire lymfeklieren, diepe veneuze trombose in de benen en cachexie.

Tussen 1989 en 1992 is de incidentie van prostaatcarcinoom sterk gestegen, vooral door het vaker testen van PSA. Ook wordt prostaatcarcinomen vaak ontdekt bij autopsie, aangezien ongeveer 80% van de mannen ouder dan 80 jaar prostaatkanker heeft, maar deze bij lang niet iedereen bekend is omdat het zo weinig klachten geeft.

Voordat PSA gebruikt werd als screening, presenteerden patiënten zich vaak met:

• Urineretentie (20-25%).
• Rugpijn of pijn in de benen (20-40%).
• Hematurie (10-15%).

Tegenwoordig, met PSA screening, kunnen patiënten zich met de volgende niet specifieke klachten presenteren:

• Verhoogde urine frequentie (38%).
• Verminderde urinestroom (23%).
• Verhoogde mictiedrang (10%).
• Hematurie (1,4%).

47% van de patiënten heeft zelfs geen klachten.

Symptomen van metastasen zijn:

• Gewichtsverlies en verminderde eetlust
• Botpijn, eventueel met pathologische fracturen
• Pijn in de benen en oedeem door obstructie van venen en lymfevaten.
• Uremische symptomen door ureterobstructie.

Pathogenese

De predisponerende factoren voor het krijgen van prostaatkanker zijn:

• Genetisch: het HPC1 gen en PCAP gen op chromosoom 1 en het menselijke prostaat kanker gen op chromosoom X.
• Ras. Het komt vaker voor bij Afrikaanse Amerikanen.
• Dieet (vet eten verhoogt de kans op prostaatkanker, soja zou mogelijk beschermend zijn)
• Hormonen.

Ongeveer 95% van de prostaattumoren zijn adenocarcinomen. Prostaatcarcinoom metastaseert bij voorkeur naar de botten. De verdubbelingstijd van de tumor in een vroeg stadium kan wel 2-4 jaar duren, maar dit verandert als de tumor groeit en agressiever wordt. Grotere tumoren hebben meestal een hogere Gleasonscore en een snellere verdubbelingstijd.

Stadiering gebeurt met behulp van de TNM classificatie:

• T1a: tumor kan niet worden gevoeld en is in minder dan 5% van de prostaat aanwezig gebleken uit histologisch onderzoek na resectie van de prostaat.
• T1b: tumor kan niet worden gevoeld, maar is in meer dan 5% van de prostaat aanwezig gebleken uit histologisch onderzoek na resectie van de prostaat. De tumor zal in 10% van de gevallen binnen 10 jaar een dodelijke afloop kennen.
• T1c: tumor is gediagnosticeerd naar aanleiding van het biopt dat is uitgevoerd door een verhoogd serum PSA.
• T2: 81% van de patiënten met graad 1 krijgt geen metastase binnen 10 jaar, 58% met graad 2 is na 10 jaar metastasevrij, 26% van de patiënten met graad 3 is na 10 jaar metastasevrij.
• T3: de tumor groeit door het kapsel. 25% van de patiënten heeft een 10 jaar ziektevrije overleving.
• T4: De tumor groeit door in andere structuren dan de prostaat en vesicula seminalis (zoals het rectum, blaashals, externe sfincter etc).

Ook al worden de meeste prostaatkankers in een vroeg stadium gediagnosticeerd en hebben zij een indolent beloop, lokale tumor progressie en agressieve metastaserende ziekte kan zich op de lange termijn ontwikkelen. Vooral bij patiënten met een lange levensverwachting is vroege radicale behandeling dus van belang.

De Gleasonscore wordt bepaald door de klierarchitectuur in de tumor en zegt iets over de differentiatie van de tumor en dus de kans op vroege metastasering of niet. Het predominante patroon en het tweede meest voorkomende patroon krijgen een score van 1 (bijna normaal patroon, minder maligne) tot 5 (afwezigheid van een klierpatroon, veel kwaadaardiger). De som van deze twee scores is de Gleasonscore. De score kan van invloed zijn op de behandelwijze.

• Een tumor met een score van 2-4 is laaggradig of goed gedifferentieerd.
• Een tumor met een score van 5-7 is een middelmatige graad/ middelmatig gedifferentieerd.
• Een tumor met een score van 8-10 is hooggradig of slecht gedifferentieerd.

Screening op prostaatkanker vindt plaats door middel van het bepalen van PSA-waarden en rectaal toucher. Er loopt een discussie of het standaard onderzocht moet worden bij mannen boven de 50 jaar. De vraag is echter of de voordelen (verminderde mortaliteit door het opsporen van ziekte voordat het uitgebreid of gemetastaseerd is) opwegen tegen de nadelen (opsporen van biologische niet significante tumoren).

De differentiaal diagnose bij prostaat kanker:

• Benigne prostaathyperplasie
• Stenen
• Cysten in de prostaat
• TBC in de prostaat
• Prostatitis

Patiënten met een serum PSA onder de 10 µg/L en een Gleasonscore < 7 met geen andere bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen behandeld worden zonder verder onderzoek. Wanneer het serum PSA > 10 µg/L, de Gleason score ≥ 7 of wanneer lichamelijk onderzoek een T3 tumor suggereert dan moet er aanvullend onderzoek gedaan worden, zoals een CT-scan (voor ingroei in de blaas en lymfeklieren) en een botscan.

Behandeling
Het beloop van gelokaliseerde prostaatkanker is meestal mild en problemen als metastasering en sterfte ontstaan vaak pas relatief laat. Bij goed gedifferentieerde kleine tumoren bij oudere patiënten kan het natuurlijk beloop soms zo langzaam zijn dat ook een zorgvuldig afwachtend beleid een behandelingsoptie is. Gelokaliseerde prostaatkanker kan curatief behandeld worden bij patiënten met een levensverwachting van meer dan tien jaar. De volgende curatieve mogelijkheden zijn beschikbaar:

• Laparoscopische radicale prostatectomie.
• Externe radiotherapie. Resultaten zijn op de korte termijn vergelijkbaar met radicale prostatectomie. Op lange termijn (> 10-15 jaar) zijn de resultaten van prostatectomie beter.
• Brachytherapie (¹²⁵I implantatie in de prostaat). Van brachytherapie zijn nog geen lange termijn cijfers bekend.

Bijwerkingen van de behandelingen zijn:

• Incontinentie. Kans op stress incontinentie is bij radicale prostatectomie het hoogst. Na radiotherapie kan soms urge-incontinentie optreden.
• Erectiele disfunctie. Zestig procent van de patiënten raakt impotent. Een zenuwsparende radicale prostatectomie (indien de tumor dit toelaat) kan de kans op erectiele disfunctie terugbrengen naar 30%.

De behandeling is palliatief bij gemetastaseerde of lokaal vergevorderde prostaatkanker. Dit kan bestaan uit:

• Afwachtend beleid, bij mannen zonder klachten van hun tumor.

• Hormoontherapie (meest gebruikte therapie): 80% van de prostaattumoren zijn gevoelig voor testosteron. Helaas werkt deze therapie maar enkele jaren.

  • LHRH-analogen.

  • Orale anti-androgenen.

  • Castratie

• Pijnstilling.

• Palliatieve radiotherapie op metastasen.

• Bisfosfonaten ter voorkoming van botafbraak.

Mictieklachten bij vrouwen

Mannen hebben vooral last van obstructieve klachten. Dit in tegenstelling tot vrouwen. Zij hebben eerder last van incontinentie. Andere oorzaken mictieklachten die kunnen optreden bij vrouwen:

• Pollakisurie: toename van het aantal urine lozingen per dag. De dagelijks geproduceerde hoeveelheid urine neemt echter niet toe.
• Strangurie: blaasontsteking
• Retentie

Incontinentie is het ongewilde urineverlies dat tot sociale of hygiënische problemen leidt.

Er zijn verschillende soorten urineverlies:

• Stress-incontinentie: urineverlies bij drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen en persen
• Urge-incontinentie: urineverlies door ongewenste blaascontracties
• Overloopincontinentie: bij deze aandoening is de m. detrusor ‘overrekt’. De blaas bereikt zijn limiet van compliantie. Op dit punt is de intravesicale druk hoger dan de urethrale rustdruk. Er is incontinentie in afwezigheid van detrusor contractie. Het kan voorkomen bij een obstructie van de blaas uitstroom (urethra strictuur, BPH bij mannen of ernstige prolaps van bekkenorganen bij vrouwen) of bij een niet functionerende m. detrusor. Symptomen lijken op mixed incontinentie. De patiënten verliezen een kleine hoeveelheid urine bij verhoogde intra-abdominale druk en er zijn ook symptomen van frequency en urgency.
• Mixed incontinentie: stress en urge-incontinentie. De urethra is onderactief (bijvoorbeeld urethra hypermobiliteit) en de m. detrusor is overactief.
• Functionele incontinentie

Pathogenese

De afsluiting van de urethra (onder stresscondities) gebeurt door ondersteuning door het een spierfascie-complex samen met de concentrische afsluiting van de urethra door contractie van de dwarsgestreepte sfincter van de urethra. Of in een bepaalde situatie stressincontinentie optreedt en in welke mate, hangt af van de druktransmissie (actief en passief), de blaasdruk in rust en de maximale urethrasluitingsdruk.

Urge-incontinentie
Normaal moet de blaas zich kunnen vullen tot 400-500ml zonder onwillekeurige blaascontracties. Als dit wel gebeurt dan krijg je aandrang of blaaskramp. Indien de druk de afsluitdruk in de urethra overschrijdt is er sprake van urge-incontinentie.
 

• Versterkte aandrang.
• Frequenter plassen.
• Nycturie
• Plas niet lang kunnen ophouden.

Urge incontinentie kan worden veroorzaakt door:

• Blaas-instabiliteit. Kan het gevolg zijn van m. detrusor neuropathie of myopathie.
• Urethra-instabiliteit (ongewenste drukdalingen in de urethra).

Stress- incontinentie

De drukverhogende momenten zorgen ervoor dat de druk in de blaas de druk in de urethra overstijgt. Wanneer de bekkenbodemspieren en de sluitspier goed werken zal bij deze momenten van verhoogde druk geen incontinentie optreden omdat de afsluitdruk van de urethra ook wordt verhoogd. De meest voorkomende oorzaak van stress incontinentie is hypermobiliteit van de urethra als gevolg van slechte anatomische ondersteuning in het bekken. Vrouwen verlies deze ondersteuning van het bekken als ze ouder worden, bij bevalling, operaties of door bepaalde ziekten die de weefsel sterkte aantasten. Intrinsieke sfincter deficiëntie is een minder vaak voorkomende oorzaak. De blaas gedraagt zich stabiel en er is voor de incontinentie geen aandrang. De patiënten zijn ‘s nachts droog. Als deze klachten toch uit de anamnese komen moet worden gedacht aan urge-incontinentie.

Onderzoek

Anamnese: de oorzaak (relatie ontstaan klachten), verloop, ernst, omstandigheden, bijkomende factoren

Lichamelijk onderzoek: rug, abdomen, genitaliën, rectaal toucher en neurologisch onderzoek.

Aanvullend onderzoek

• Urineonderzoek en kweek: cystitis kan leiden tot urge incontinentie.

• Mictiedagboekje

• Cystoscopie: om blaaslaesies op te sporen. Wordt ook toegepast bij patiënten met persisterende irritatieve mictieklachten of persisterende hematurie.

• Urodynamisch onderzoek: Het urodynamisch onderzoek wordt vaak gebruikt om het onderscheid te maken tussen stress- en urge-incontinentie. Hierbij worden 2 katheters geplaatst. Een in het rectum om de buikdruk waar te nemen en een in de blaas. Tijdens de vulfase wordt vooral gelet op blaasinstabiliteit.
  - Stress incontinentie is als, in de vulfase, tijdens het hoesten, niezen en persen een stijging van de blaasdruk plaatsvindt zonder bijkomende blaascontractie. In dat geval resulteren het hoesten, niezen en persen in een gelijke drukstijging in de buik en de blaas.
  - Urge incontinentie is als tijdens de vulling blaascontracties worden waargenomen. Abnormale urethradruk schommelingen tijdens vulling worden meestal geduid als urethra instabiliteit. Bij hypertonie van de bekkenbodemmusculatuur wordt nogal eens urethrainstabiliteit gezien.

• Urinecytologie: patiënten met carcinoma in situ van de blaas hebben frequency en urgency symptomen.

• Cystogram: een lateraal cystogram helpt om de aanwezigheid van stress continentie te bevestigen, om te kijken naar de beweeglijkheid van de urethra en de aanwezigheid van een cystocele. Intrinsieke sfincter deficiëntie is te zien al een hele wijde urethra in rust.

• MRI: anatomie, daarop is prolaps van de bekkenorganen duidelijk te zien.

• Q-tip test: om hypermobiliteit van de urethra aan te tonen.

• Hoest stress test: het vullen van de blaas en daarna de patiënt laten hoesten om te kijken of er urine lekt.

• Restvolume blaas: als het restvolume hoog is kan het zijn dat de blaas acontractiel is of dat er een obstructie van de uitstroom is.

• Uroflow: lage stroom snelheden duiden in het algemeen op een blaas uitstroom obstructie maar kunnen ook wijzen op verminderde m. detrusor activiteit.

• Cystometrogram: bepalen blaascapaciteit/compliantie en aanwezigheid van fasische contracties.

• Bepalen van de abdominale lek punt druk: hiermee kan stress-incontinentie worden geclassificeerd als urethra hypermobiliteit (ALPP > 90 cmH₂O), als intrinsieke sfincter deficiëntie (ALPP < 90 cmH₂O) of als een combinatie van beide.

Complicaties

• Dermatitis als de huid onbeschermd blijft. Wanneer dit niet wordt behandeld kan het leiden tot zweren.

• Urineweginfecties als de blaas niet goed kan ledigen.

• Bij langdurig gebruik van katheters, kan blaasontsteking, blaasstenen, pyelonefritis en erosie van de urethra ontstaan.

• Bij intermitterende katheterisatie kunnen bloedingen, infecties en andere beschadigingen van de urethra optreden.

• Langdurig gebruik van suprapubische afvoerbuisjes kan leiden tot blaasspasmen, blaasstenen en blaasinfectie.

• Urosepsis en overlijden in ernstige gevallen, door onbehandelde urineweginfecties.

Behandeling

Stress-incontinentie

Meestal bij vrouwen met bekken bodem problemen, vaak na de bevalling. Er is geen neurologisch probleem.

• Eerste keus is bekkenbodemfysiotherapie: oefeningen eventueel met behulp van biofeedback. De patiënt kan dan zien welke spieren hij/zij aanspant. Dit is de beste manier om te leren welke spieren je zou moeten aanspannen (levator ani) en welke je moet ontspannen (m. detrusor and buikspieren). Elektrische stimulatie is een aparte vorm van biofeedback, waarbij de levator ani spieren worden gestimuleerd met pijnloze elektrische stroompjes. Elektrische stimulatie van de bekkenbodemspieren zorgt voor contractie van de levator ani spieren en de externe urethra sfincter, terwijl blaas contractie wordt tegengegaan.

• Bij onvoldoende resultaat kan chirurgisch worden ingegrepen om de uitstroom weerstand door de urethra te verhogen: de Tension-free Vaginal Tape (TVT) is hierbij de eerste keus. Hierbij wordt onder lokale verdoving een band ingebracht die zonder spanning onder de urethra doorloopt. Bij inspanning is er dan een mogelijkheid om tegen af te zetten, zodat de sfincter de boel op slot kan houden. Zie het filmpje op blackboard voor de procedure.

• Stress incontinentie kan ontstaan dor een zwakke urethra sfincter. De interne sfincter bevat hoge concentraties α-receptoren. Activatie van α-receptoren leidt tot contractie van de interne urethra sfincter en verhoogd de urethra weerstand tegen de urine stroom. Sympaticomimetica, oestrogenen (verhogen tonus van de urethra door verhoging van het aantal α-receptoren en verhoging α-adrenerge contractiele respons om de bekkenbodemspieren te versterken) en tricyclische medicatie kunnen de blaas uitstroom weerstand verhogen en de symptomen van stress-incontinentie verbeteren.

Urge-incontinentie

Behandeling bestaat dan uit:

• Anticholinergica (oxybutinine of tolterodine) voorkomen de onwillekeurige blaas hyperreactiviteit. Wanneer een enkel medicijn niet werkt kan een combinatietherapie zoals oxybutinine (zorgt voor gladde spiercel relaxatie van de blaas) met imipramine (inhiberend effect op het gladde spierweefsel van de blaas en verhoging van de blaas uitstroom weerstand ter hoogte van de blaashals) gebruikt worden. Ook antispasmodica (ontspannen gladde spierweefsel van de blaas) en tricyclische antidepressiva (door verhoging van serotonine en noradrenaline hebben zij een anticholinergisch en spier ontspannend effect op de blaas) kunnen gebruikt worden.

• Beperken het nuttigen van citrusvruchten, hete of pittige kruiden, cafeïne en chocolade.

• Bekkenbodemfysiotherapie (minder effectief dan bij stress incontinentie). Wanneer de patiënt de externe urethra sfincter aanspant, ontspant de blaas automatisch, zodat de drang om te urineren uiteindelijk overgaat. Sterke contracties van de bekkenbodemspieren onderdrukken blaascontracties. Als de patiënt sterk aandrang heeft, kan deze proberen dit gevoel te stoppen door het aanspannen van de bekkenbodemspieren. Zo krijgt de patiënt meer controle over het plassen. Daarnaast kan blaastraining wordt toegepast, waarbij de patiënt leert hoe zij moet urineren. Patiënten moeten plassen volgens een vooraf gepland tijdsschema, in plaats van wanneer zij het gevoel van aandrang hebben. Distractie en ontspanningstechnieken maken uitstel van de mictie mogelijk en helpen om de blaas te vergroten.

• Neuromodulatie (indien de hierboven genoemde behandelingen niet genoeg resultaat geven).

• Injectie van fenol stopt de autonome zenuwen.

• Eventueel chirurgie om blaas compliantie en capaciteit te verhogen.

Overloopincontinentie

Is te behandelen met een katheter
 

Erectiele dysfunctie

Erectiele dysfunctie betekent moeilijkheden bij het verstijven van de penis voor adequate of bevredigende seksuele activiteit. Patiënten met erectiele dysfunctie presenteren zich vaak niet primair met deze klacht, daarom is het van belang om hier actief naar te informeren bij hoog-risico patiënten. Seksuele gezondheid en functie zijn belangrijke determinanten voor kwaliteit van leven.
Normale erectie is een complex proces met hulp van:

• Centraal zenuwstelsel.
• Perifeer zenuwstelsel.
• Hormonen.
• Vaatstelsel.
• NO is van belang en komt vrij uit de zenuwuiteinden. Het zorgt voor relaxatie van glad spierweefsel van arteriën en trabeculae. Hierdoor ontstaat een erectie. Het NO dat geproduceerd wordt door nitric oxide synthase (NOS) werkt als een neurotransmitter en de halfwaarde tijd is slechts 5 seconde.

Een abnormaliteit in één van deze systemen (door medicatie of ziekte) veroorzaakt verminderde erectie, ejaculatie en orgasme.

Pathogenese
Factoren die de contractie van de penis veroorzaken zijn noradrenaline, endotheline-1, neuropeptide Y, prostanoiden, angiotensine II en supraspinale gebieden van het centraal zenuwstelsel. Factoren die relaxatie (dus erectie) veroorzaken zijn o.a. acetylcholine en NO.
De hypothalamus en het limbische pathway spelen een belangrijke rol in het inzetten en controleren van de reproductieve en seksuele functie. Er zijn verschillende wegen bekend voor het verlopen van de informatie van de hypothalamus naar de sacrale autonome centra. De primaire zenuwen van de penis komen van de n. pudendus en de n. cavernosus (deel van het autonome zenuwstelsel) bestaat uit zowel parasympatische als sympatische zenuwen.
Seksuele stimulatie veroorzaakt het vrijkomen van neurotransmitters uit de n. cavernosus en relaxatie factoren uit de endotheelcellen. NOS produceert NO en dit produceert weer stofjes die werken via relaxatie van de gladde spiercellen in de arterieën en arteriolen veroorzaken met een grote toename van de bloedstroom in de penis. Dit is wat uiteindelijk de erectie veroorzaakt.
 

Erectiele dysfunctie is een vasculaire aandoening. Het wordt vaak geassocieerd met andere vasculaire ziektes als diabetes, hypertensie, coronair vaatlijden en door andere oorzaken als neurologische stoornissen, endocrinopathieën, BPH en depressies.

Door zenuwschade en endotheeldysfunctie ontstaat arteriële insufficiëntie en defecte relaxatie van glad spierweefsel. Dit uit zich in een erectiestoornis. Andere oorzaken van erectiele dysfunctie zijn medicatie (bijv. antihypertensiva), trauma en verstoringen in de hormoonstatus (hypogonadisme leidt tot lage testosteron levels en verminderd libido en erectie functie).

De incidentie van erectiestoornissen is hoog en de lange termijnvoorspellingen gaan uit van een grote toename in het aantal mannen met erectiele dysfunctie. Men verwacht dit door toename van risicofactoren als hypertensie, diabetes, vasculaire ziekten (atherosclerose, perifere vaatziekte, myocard infarct), prostaat chirurgie en BPH. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, mogelijk door veranderingen in de arteriën en sinusoïden van de corpora carvernosae. Andere risicofactoren (die ook geassocieerd zijn met hogere leeftijd) zijn depressie, slaapapneu en lage HDL-levels (maar het is niet geassocieerd met verhoogde totaal cholesterol levels).
Radiotherapie van het bekken (voor bv. prostaatkanker) zorgt ervoor dat 50% van de mannen die hiermee behandeld zijn binnen 5 jaar verminderde erectie functie hebben. Dit kan zijn omdat er vaatschade ontstaat (bloedvaten en zenuwen die naar de penis lopen zijn aangedaan) of de crura van de penis is aangedaan (deze is erg gevoelig voor radiotherapie). Daarnaast is ook een operatie aan de prostaat geassocieerd met erectie dysfunctie in 20-50% van de mannen, dit is gerelateerd aan schade aan de zenuwen.

Deze zenuwen lopen beiderzijds vlak langs de prostaat, als deze gespaard kunnen worden is handhaven van de erectie functie waarschijnlijk. De etiologie van erectiestoornissen is vaak multifactoriëel: organisch, fysiologisch, endocrien en psychogeen. In het algemeen kan onderscheid worden gemaakt tussen organische en psychogene impotentie. De meeste mannen met een organische oorzaak van erectie dysfunctie hebben een geassocieerde psychogene component.
 

Anamnese
Het is belangrijk voldoende tijd aan de anamnese te besteden en daarbij de partner te betrekken.

Er moet uitgebreid worden stilgestaan bij de seksuele, medische en psychosociale status. Hierbij moeten de volgende vragen beantwoord worden; wat is de klacht, wat is de oorzaak, wat verwacht de patiënt en wat is de beste behandeling.
 

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen: een erectie krijgen, of de erectie geschikt is voor penetratie, of de erectie lang genoeg in stand wordt gehouden, of ejaculatie plaats kan vinden en of beide partners bevredigd zijn.

Premature ejaculatie komt veel voor bij mannen < 40 jaar en is vaak in de voorgeschiedenis van mannen met een erectiestoornis terug te vinden.

De voorgeschiedenis en medicatiegebruik moeten uitgevraagd worden. De 5-α-reductase inhibitor finasteride (een anti-androgen), dat wordt voorgeschreven bij BPH, kan erectiele dysfunctie veroorzaken. Ook moet gevraagd worden naar tabak, alcohol, cafeïne en drugsgebruik.

Om een indruk te krijgen van de psychologische status is het belangrijk te vragen naar stress thuis en op het werk. Daarnaast moet de psychosociale staat van de patiënt in kaart gebracht worden. Er moet gekeken worden naar indicaties voor depressie, verminderd libido, problemen in de relatie, verwardheid en humeurigheid.

Verder is het bij de anamnese van erectiele dysfunctie belangrijk te om te vragen naar: het begin, een mogelijke oorzaak, een verminderd seksueel verlangen, angst, het voorspel, orgasme en de ejaculatie, de frequentie en wat de patiënt zelf geprobeerd heeft aan het probleem.

Er kan ook gebruik worden gemaakt van vragenlijsten: de International Index of Erectile Funcion (IIEF) of een verkorte versie daarvan bestaande uit 5 vragen, de IIFF-5.

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is gericht op de beoordeling van de geslachtsorganen en de hormonale status.

Lichamelijk onderzoek is gericht op de bloeddruk, perifere pulsaties, neurologisch onderzoek van het “rijbroekgebied” en de bulbocavernosus reflex, status van de geslachtsorganen en de prostaat, de grootte en het oppervlak van de testes, de aanwezigheid van een vas deferens en epididymis en abnormaliteiten aan de penis (als hypospadias en Peyronie plaques). Het kan zijn dat er onverwachte gegevens naar boven komen zoals plaques op de penis, aanwijzingen voor prostaatkanker, prostaatinfecties of hypertensie. Er bestaat een correlatie tussen hypertensie en erectie dysfunctie, wat te verklaren is doordat ze beiden een manifestatie zijn van vaatziekte.

Aanvullend onderzoek

Het bestaat uit bloedonderzoek (serumtestosteron) bij laag libido. Er kan ook LH gemeten worden, omdat deze varieert met de hoeveelheid testosteron. De hypothalamus reguleert de afgifte van testosteron aan de hand van het circulerende LH. Een hoog LH is geassocieerd met een laag testosteron level, wat leidt naar primair testiculair falen, een laag LH en een laag testosteron suggereert een centraal defect.

Daarnaast kan psychologisch onderzoek met visuele erotische stimulaties (VES) plaatsvinden, alsmede erectie metingen tijdens de slaap (nocturnal penile tumuscence (NPT), farmacoduplexscanning (bepaalt de vasculaire component), echografie van de testes en angiografie.

Behandeling

Opties voor de behandeling zijn seks- en psychotherapie (als er geen organische oorzaak gevonden kan worden), medicamenteus (phosphodiesterase type 5 PDE-5 (=sildenafil/viagra, tadalafil/cialis, vardenafil/levitra), en dopaminerge antagonisten (apomorfine): stimuleert de relaxatie van glad spierweefsel), transurethrale alprostadil, auto-injectie therapie, vacuüm pomp en implantatie erectieprothese.
PDE-5 is een enzym dat cGMP in de corpus afbreekt, dit wordt gemedieert door NO (verantwoordelijk voor gladde spier relaxatie). Inhibitie van PDE-5 d.m.v. Sildenafil zorgt ervoor dat ervoor dat de afbraak van NO vertraagd verloopt, wat de ontwikkeling van de erectie verbetert en dat deze gehandhaafd blijft. De meest voorkomende bijwerking is hoofdpijn en klachten van het bovenste deel van de tractus digestivus. Sildenafil is een zeer zwakke inhibitor van PDE-6, wat voorkomende in de retina. Daarom kan er soms een blauwe waas in de buitenste grenzen van het gezichtsveld ontstaan, maar dit is niet gevaarlijk. Sildenalif mag niet toegediend worden bij patiënten die nitraten gebruiken (extra vaso-dilatatie effect!). Het bestaat in dosissen van 25,50 of 100 mg en de startdosis hangt af van de klinische situatie.

Het moet ingenomen worden op een lege maag zo’n 30-60 minuten voor de geslachtsgemeenschap, maar seksuele stimulatie is wel vereist voor het optreden van een erectie. Wanneer sildenafil geen succesvol resultaat heeft, kan valdenafil of tadalafil toegediend worden. Valdenafil wordt toegediend in lagere dosissen omdat het specifieker werkt op de NO receptor. Het middel werkt binnen 20 minuten. Tadalafil kan ingenomen zonder voedingsrestricties en is véél langer werkzaam (namelijk 36 u i.p.v. 6-8 uur), echter moet het wel 2 uur voor de geslachtsgemeenschap toegediend worden. Tadalafil werkt ook op PDE-11, waardoor rugpijn klachten een veel voorkomende bijwerking is.
Bij auto-injectie therapie wordt een vasodilator ingespoten in het corpus cavernosum. Het is bijna altijd effectief, wanneer de vasculatuur in het corpus cavernosum intact is. Alpostadil (een synthetisch PGE-1) is het wordt het meest gebruikt. De meeste bijwerkingen zijn pijnlijke erectie, priapisme (langdurige erectie, ook wanneer de patiënt niet opgewonden is) en ontwikkeling van littekenweefsel op de injectieplaats. Alpostadil kan ook als een soort zetpil in de urethra toegediend worden (=intra urethrale therapie). Het wordt gebruikt bij patiënten bij wie medicatie heeft gefaald en die zichzelf geen injectie toe willen dienen.
Operatieve behandeling kan bijv. plaatsvinden door revascularisatie procedures, waarbij vaten omgelegd worden naar het corpus. Ook kan een penis implantatie plaatsvinden, hierbij kan het echter zo zijn dat het er continue uitziet of de patiënt een semi-erectie heeft. Daarnaast gaat de natuurlijke erectie functie verloren wanneer de prothese geïmplanteerd wordt. Er worden twee cilinders in het corpus cavernosum aangebracht, en er wordt een pompje in het scrotum aangebracht welke de cilinders kunnen oppompen. De opblaasbare prothese kan 7-10 jaar worden gebruikt voordat vervanging nodig is.
Doelstelling van de behandeling is dat de seksuele tevredenheid verbetert, de kwaliteit van leven stijgt en er minder depressiesymptomen optreden. Hier zijn vele mogelijkheden voor beschikbaar en het is de taak van de arts om de beste oplossing te zoeken samen met de patiënt.

Follow up
Bij een penis prothese wordt vaak een katheter ingebracht, welke voor het verlaten van het ziekenhuis verwijderd wordt. De wond wordt 7-10 dagen na de operatie nagekeken of er geen infecties zijn. Vaak is pijnmedicatie en toediening van ontstekingsremmers nodig.

Klachten van het scrotum

Onder klachten van het scrotum wordt elke afwijking verstaan die leidt tot een toename van de inhoud van het scrotum, ongeacht of de zwelling uit gaat van een intrascrotale structuur of niet. De patiënten presenteren zich meestal i.v.m. ongerustheid over de aard van de aandoening. Daarnaast is er vaak mechanisch ongemak (‘het doet pijn’, ‘het zit in de weg’).
Anamnese
Van belang is om te weten waarom de patiënt u om raad vraagt; zijn er klachten, is er ongerustheid, geleidelijk ontstaan of acuut, zijn er begeleidende verschijnselen als koorts, buikklachten, misselijkheid, mictieklachten en afscheiding uit de penis en of de zwelling houdingsafhankelijk is.
Lichamelijk onderzoek
Bepaal (met warme handen) waar de zwelling zich bevindt t.o.v. bijv. het funiculus, de testis en de epididymis. Let op houdingsafhankelijke zwelling. Bij sommige patiënten is het handig om ze te laten persen tijdens het onderzoek.
Aanvullend onderzoek
Echo-onderzoek van het scrotum is alleen nodig wanneer op grond van lichamelijk onderzoek een testistumor niet kan worden uitgesloten. Bij een testistumor wordt α-foetoproteïne, β-HCG en LDH bepaald.
Grofweg kan het scrotum ingedeeld worden in 3 structuren.

• De funiculus, dit is de steel van de scrotum met: ductus deferens, de arterie, vene en zenuwen.
• De epididymis, komt van de ductus deferens en loopt om de testis heen.
• En als laatste de testis zelf.

Klinische presentaties.

• Pijn in het scrotum

Het kan chronisch of acuut zijn. Bij acute vorm moet je denken aan torsio testis. Als detorsio niet lukt, moet de patiënt met spoed naar de uroloog gestuurd worden. Zie uitgebreidere informatie op de volgende pagina.

Epididymitis, een ontsteking van de epididymis, geeft ook pijn in het scrotum. Meestal is het secundair aan verspreiding van bacteriën zoals E. Coli, Staphylococcus, klebisiella. Dan gaat het vaak gepaard met mictieklachten en/of UWIs. Als de patiënt recent onveilig heeft gevreeën en uitvloed uit de penis ontstaat is een soa (Chlamydia of Trichomonas) waarschijnlijk de aanleiding tot een epididymitis. Epididymitis gaat vaak gepaard met koorts en algemene malaise klachten.

• Scrotale zwellingen

De patiënt komt meestal met de klacht ongerustheid of mechanisch ongemak. De aandoening kan te maken hebben met de scrotumwand of met de scrotuminhoud. De differentiaal diagnose van zwellingen is:

• Zwelling in de testikels = testiscarcinoom: presenteren zich meestal met een harde, pijnloze zwelling in de testis. In 10% is acute pijn de eerste presentatie. Bij metastasen kan er sprake zijn van vage rugpijn, supraclaviculaire klieren, gynaecomastie of longklachten,
• Zwelling in de epididymis = spermatocèle is een zwelling vanuit de epididymis. De zwelling bevindt zicht boven op of naast het scrotum.
• Zwelling in de funiculus = varicocèle is een gedilateerd complex van venen in de funiculus
• Cèles: kan als aparte groep gezien worden. Meer informatie over hydrocèles zie volgende pagina.

Torsio testis

Torsio testis is een spoedindicatie voor operatie omdat de bloedvoorziening van de gonaden is bekneld door draaiing van de testes. Hierdoor kan testisnecrose en atrofie ontstaan.

Bij kinderen wordt een acute zwelling van het scrotum altijd gezien als torsio testis totdat het tegendeel is bewezen.

Patiënten klagen vaak over acute discomfort in het scrotum, welke vaak optreden tijdens het sporten of andere lichamelijke activiteit. Wanneer dit vaker voorkomt, heet het intermitterende torsio testis. Patiënten ontkennen problemen bij het plassen of pijnlijke plassen, maar klagen vaak over misselijkheid en braken.
Torsio testis is het draaien van de zaadleiders, in het lieskanaal of net daaronder.

Er zijn 2 type torsio testis:

• Extravaginale torsie

Komt vooral neonataal voor, proximaal aan de aanhechting van de tunica vaginalis.

• Intravaginale torsie

Dit komt voor in de tunica vaginalis meestal bij oudere kinderen.
Symptomen

Een harde scrotum bij pasgeborenen, het plots ontstaan van erge pijn in het testikel met zwelling van het scrotum. Dit gaat vaak samen met misselijkheid en braken. Mictieklachten en koorts zijn afwezig. Bij een langer bestaande torsio, kunnen de pijnklachten minder worden, door de vorderende ischemie.
Lichamelijk onderzoek
Er wordt een gezwollen, gevoelige, hoog gelegen testis gezien. Afwezigheid van het cremaster reflex in een patiënt met acute pijn aan het scrotum bevestigt de diagnose van torsio testis.

Pathofysiologie
De torsie van de zaadleider kan de bloedstroom naar de testis en epididymis onderbreken. De draaiing kan 180-720° zijn. Wanneer de torsie binnen 6-8 uur opgeheven wordt hoeft er nog geen schade te zijn, daarna treedt atrofie op en >24 uur ontstaat er necrose van de testis.
Diagnostiek

Een doppler-sonografie voor de bloedflow en een nucleaire testikel scan voor het onderscheiden van een torsie en een epididymitis.
Behandeling

Ongeacht het aantal uur sinds het ontstaan van de klachten, moet een patiënt met torsio testis zo snel mogelijk geopereerd worden. Een testis torsio behoort binnen 4-6 uur chirurgische behandeld te worden om irreversibele ischemische schade te voorkomen. De soort operatie hangt af van de leeftijd van de patiënt. De operatie is geslaagd wanneer de kleur terugkeer en het terugkeren van de doppler flow.

Hydrocèle

Een hydrocèle is een vloeistofophoping in tunica vaginalis of langs de zaadleider. De hydrocèle bevindt zich dus rondom de testis Het wordt veroorzaakt door blijvende (uit de ontwikkeling stammende) verbindingen langs de zaadleider of door het uit balans zijn van vloeistof productie tegenover absorptie. Hoewel er geen klinische impact is, moet de oorzaak wel achterhaald worden.

Pathogenese

Een hydrocèle kan ontstaan door een verbinding tussen peritoneaalholte en scrotum, parasitaire infectie ( veroorzaakt door Wucheria Bancrofti = filariasis), iatrogene oorzaken, slechte balans vocht uitscheiding en resorptie van het scrotum.

• De slechte vochtbalans kan exogeen vocht zijn. Dit geeft het ziektebeeld communicating hydrocèle, wat gevuld is met peritoneaalvocht. De Valsava manoeuvre zorgt ervoor dat er variatie in grootte is tijdens het dag-nacht ritme.

• Of intrinsiek vocht. Dit geeft non-communication hydrocèle. Hierbij is de hydrocèle gevuld met een overmaat aan vocht van het scrotum (ofwel door teveel productie ofwel door slechte absorptie).
  Hoewel zeldzaam, is een filariasis een klassieke oorzaak van verminderde lymfatische absorptie wat resulteert in een hydrocèle.

• Andere oorzaken van een hydrocèle zijn: ontsteking, trauma, bestraling, tumor

Anatomie
Wanneer de testis indalen, gaat er een zakvormige uitstulping van het peritoneum mee naar beneden. Wanneer de indaling verder gaat, vormt deze zak zich om de testis en de epididymis heen. Het gevolg hiervan is een tubulaire connectie tussen de buik en de tunica vaginalis van het scrotum. Op de leeftijd van 1-2 jaar fuseren de processus vaginalis en de zaadstreng waardoor de communicatie tussen het abdomen en het scrotum vernietigd wordt. Falen van complete fusie resulteert in communicating hydrocèle en indirecte liesbreuken.
 

Diagnostiek

• Wanneer aan de hand van LO verdenking is op een testis tumor, moeten α-foetoproteïne en choriogonadotropine levels bepaald worden.
• Een hydrocèle kan met diafanoscopie worden aangetoond, hierbij doorschijnt de zwelling als in een donkere kamer een lichtbron tegen het scrotum gehouden wordt.
• Echo wordt gedaan voor onderscheid tussen spermatocèle en hydrocèle, daarnaast is het een uitstekende methode om een testis tumor aan te tonen.
• Duplex onderzoek wordt gedaan voor informatie over testis bloedflow bij chronische torsie, maar is wederom niet nodig bij een simpele hydrocèle.
• Röntgen foto’s worden gemaakt om onderscheid te maken tussen een acute hydrocèle en een beklemde liesbreuk.

Behandeling

Non communicating hydrocèle behoeft niet direct behandeld te worden. Dit gebeurt pas als het klachten geeft. Hierbij moet afgewacht worden totdat de patiënt de >2 jaar is, omdat de fusie (zie Anatomie) tussen 1-2 jaar plaatsvindt. Andere hydrocèles worden geopereerd.

Indicatie voor operatie:

• moeilijk te onderscheiden van liesbreuk
• wanneer de hydrocèle niet spontaan oplost
• moeilijk onderzoek van de testis
• associatie met onderliggende pathologe (torsie, tumor)
• pijn of discomfort
• infertiliteit
• verlangen van de patiënt

Complicatie van de operatie kan zijn dat de zenuw en vaatvoorziening beschadigd raken waardoor testisatrofie kan ontstaan en postoperatieve hematomen. Ook kunnen wondinfecties ontstaan.

Medicatie

ACE-remmers

ACE-remmers verminderen het angiotensine 2 door middel van het inhiberen van de enzymatische conversie. Dit geeft de volgende directe en indirecte effecten:

• Vasodilatatie perifere bloedvaten en natriumverlies door verminderde aldosteronsecretie. Dit leidt tot verlaging van de bloeddruk.

• Verminderde sympathische activiteit.

• Verminderde hypertrofie van het hart direct en indirect door een toename van bradykinine, wat zorgt voor een verhoging van de groei inhiberende factoren.

Voorbeeld: captopril, enalapril.

Indicatie: hartfalen, status na myocard infarct, hypertensie, diabetische nefropathie, nierinsufficiëntie.

Bijwerkingen zijn mild: prikkelhoest, hypotensie, nierinsufficiëntie bij een renale arteriestenose of risico patiënten, hyperkaliëmie, angio-oedeem. Kaliumsparende diuretica kunnen beter niet worden gebruikt in combinatie met ACE-remmers door het risico op hyperkaliëmie. Ook het gebruik van NSAIDs en ACE-remmers moet zoveel mogelijk voorkomen worden omdat beide medicijnen kunnen leiden tot nierfunctie achteruitgang.

Angiotensine 2 antagonisten

Angiotensine 2 antagonisten blokkeren de receptoren waardoor ze direct de werking van angiotensine 2 remmen. Door het blokkeren van de receptor wordt vasoconstrictie tegengegaan en wordt aldosteron niet uitgescheiden. Er zijn een paar verschillen met de ACE-remmers, zo is geen invloed op bradykinine en worden angiotensinewaarden niet sterk verhoogd. Meestal wordt aangeraden een angiotensine 2 antagonist te gebruiken als de patiënt moet stoppen met een ACE-remmer door bijwerkingen. En omdat angiotensine 2 ook door meerdere enzymen dan ACE gevormd wordt, kan er dus meer effect zijn.
Voorbeeld: losartan.

Indicatie: behandeling van nierziekte bij patiënten met hypertensie en diabetes mellitus 2 met proteïnurie, hypertensie, hartfalen.

Bijwerkingen: beperkt en vergelijkbaar met ACE-remmer, maar veel milder. Duizeligheid kan optreden.

Thiaziden

Thiaziden diuretica inhiberen het Na+ - en Cl- transport in de distale tubuli. Hierdoor blijft de Na/Cl concentratie in de tubulaire vloeistof hoog en wordt er dus water aangetrokken.
Dit diuretische effect is niet gerelateerd aan een antihypertensief effect, doordat get voornamelijk gereguleerd wordt door vasodilatatie. Voorbeeld: hydrochloorthiazide.

Indicatie: hypertensie, oedeem (nefrotisch syndroom, hartfalen, levercirrose), hypercalciurie en renale diabetes insipidus.

Bijwerkingen: hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyperuricemia, hypercalciëmie. Hiermee kan een droge mond, vermoeidheid, krampen, duizeligheid en jicht gepaard gaan. Een hoge dosis verlaagd de insulin gevoeligheid. Vanwege de bijwerkingen wordt aangeraden een kaliumrijk diet te volgen.

Contra-indicatieve medicatie: quinidine, want dit kan arrythmia’s veroorzaken.

Lisdiuretica

Lisdiurectice blokkeren de reabsorptie van Na+ en Cl- in de lis van Henle door het blokkeren van de Na/K/2Cl co-transporter in het stijgende been van de lis van Henle. Hierdoor is er een verminderde waterreabsorptie en wordt er dus meer water uitgescheiden. Doordat zij de uitwisseling van ionen beïnvloeden, zorgen de lisdiuretica ook voor een potentiaalverschil tussen de apicale en basale membraan. Positieve ionen kunnen niet meer het interstitium instromen door de veranderde gradiënt. Daarnaast verhogen lisdiuretica de renale bloedstroom en zorgen zij voor venodilatatie.

Voorbeeld: furosemide.

Indicatie: acuut longoedeem of oedeem bij patiënten met hartfalen, nefrotisch syndroom of levercirrose, acute hypercalciëmie, oedeem, hypertensie bij chronische nierinsufficiëntie.

Bijwerkingen: hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hyperuricemie (jicht), contractie alkalose en verminderde nierfunctie door ondervulling. Hiermee kunnen duizeligheid, hypotensie, zwakte, visusstoornissen en spierkrampen gepaard gaan. De elektrolytbalans en nierfunctie moeten zorgvuldig in de gaten worden gehouden bij de behandeling met lisdiuretica.

Alfablokkers

Alfablokkers worden gebruik om de relaxatie van gladde spiercellen in de blaashals te verbeteren. Dit gebeurt door het blokkeren van de alfa-receptoren, die in de spieren van de prostaat zitten.

Hierdoor stroomt de urine beter langs de prostaat en verlichten de symptomen van prostaathyperplasie. Er zitten ook alfa-receptoren in de urethra en hier verminderen ze de weerstand. Zij verlichten de symptomen snel ongeacht het volume van de prostaat.

Voorbeeld: tamsulosine

Indicatie: LUTS door benigne prostaathyperplasie.

Bijwerkingen: slapheid, duizeligheid (door hypertensie), GI problemen.

5-alfa-reductase-remmers

5-Alfa-reductase-remmers verlagen lokaal in de prostaat de omzetting van testosteron naar dihydrotestosteron. Dihydrotestosteron zorgt normaal voor hyperplasie van de prostaat en wordt nu geremd. Dit effect is pas na 2-6 maanden zichtbaar. Deze medicatie is over het algemeen alleen werkzaam bij prostaten met een groter volume.

Voorbeeld: finasteride.

Indicatie: benigne prostaathyperplasie.
Bijwerkingen: impotentie, verminderde libido, verminderd volume ejaculaat, verlagen van het PSA met 50% (hier moet dus rekening mee gehouden worden bij eventueel verdenking op prostaatkanker).

Anticholinergica


Anticholinergica vertragen de aandrang tot urineren, vergroten de capaciteit van de blaas en verminderen de frequentie van de mictie bij een hyperactieve blaas. Tolterodine is een parasympathicolitica. Deze verhoogt de capaciteit van de blaas door het voorkomen van musculus detrusor contracties. Het is een antagonist voor de postsynaptische muscarine receptoren en voorkomt op deze manier dat acetylcholine bindt aan zijn receptor. De parasympathische invloed op de detrusor daalt vervolgens.

Voorbeeld: tolterodine.

Indicaties: Symptomatische behandeling van verhoogde aandrang, frequente mictie en/of urge-incontinentie, zoals kan voorkomen bij het overactieve blaassyndroom.

Werking binnen vier weken

Bijwerkingen: droge mond, droge huid, droge ogen, accommodatiestoornissen, maag-darmstoornissen, dysurie, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid en perifeer oedeem.

Vitamine D analogen


Cholecalciferol komt het lichaam binnen via ons voedsel of wordt gesynthetiseerd in de huid onder invloed van zonlicht. Cholecalciferol wordt omgezet in calcidiol door hydroxylatie in de lever. In de nier vindt hydroxylatie van calcidiol plaats door 1α-hydroxylase. De activiteit van dit enzym wordt gestimuleerd door PTH. Patiënten met chronische nierziekten kunnen een calcidiol deficiëntie hebben door veroudering, te weinig zonlicht, diabetes en proteïnurie. Daarnaast is er ook verlies aan niermassa en is er onderdrukking van het 1α-hydroxylase door hyperfosfatemie. Door verminderde stimulatie van de vitamine D receptor is er minder calcium absorptie in de darm en een verhoging van de PTH secretie. 
Voorbeeld: cholecalciferol, alfacalcidol.

Indicatie: behandeling van een vitamine D deficiëntie bij patiënten met een licht tot matige nierziekte met cholecalciferol. Calcitriol deficiëntie bij ernstige chronische nierpatiënten moet behandeld worden met alfacalcidol. Alfacalcidol wordt gebruikt bij botaandoeningen die het gevolg zijn van verminderde actieve vitamine D productie in de nier, zoals renale osteodystrofie.
Bijwerkingen: Cholecalciferol geeft bijna nooit bijwerkingen, alleen bij hogere doseringen kan hypercalciëmie optreden. Alfacalcidol wordt snel na toediening omgezet in het actief vitamine D. De meest voorkomende bijwerking is hypercalciëmie.

EPO

Epoietine werkt net zoals erytropoetine. Het bindt aan de EPO-receptor waardoor de gentranscriptie in de nucleus geïnduceerd wordt. Hierdoor krijg je een stimulatie van celdelingen van voorlopers van erytrocyten. EPO versnelt de maturatie van de rode bloedcellen en de snelheid van de hemoglobine synthese. Vooral werkzaam in combinatie met ijzersuppletie.

Voorbeeld: Epoietine

Indicatie: anemie door chronische nierfalen of chemotherapie.

Bijwerkingen: griepachtige klachten, verhoging bloeddruk, volume en viscositeit. Als het hematocriet te snel stijgt kan trombose en hypertensie optreden.

NSAID’s

Prostaglandinesyntheseremmers worden gebruikt om pijn stimuli te onderdrukken en om ontstekingsreacties en koorts te remmen.

Voorbeeld: aspirine, diclofenac, naproxen, ibuprofen

Indicatie: pijn, ook geïndiceerd bij niersteenkoliek.

Bijwerkingen: GI-problemen, hoofdpijn, duizeligheid.

LHRH analogen

LHRH zorgt voor de productie van LH, dat zorgt voor de aanmaak van testosteron. De meeste prostaatkankers hebben testosteron nodig om te groeien. Bij het toedienen van een analoog stijgt eerst het testosteron door verhoogde LH afgifte, maar daarna maakt de hypofyse geen LH meer aan, waardoor de LH waarden snel afnemen en er ook minder testosteron wordt gemaakt. Dit vertraagt de ontwikkeling van prostaatkanker. Tijdens de eerste week worden ook antihormonen gegeven om de werking van testosteron te onderdrukken.

Voorbeeld: buserelin.

Indicatie: gemetastaseerd testosteron gevoelig prostaatkanker

Bijwerkingen: opvliegers, verlaagde libido, gynaecomastie, toename gewicht, misselijkheid, neusirritatie (wanneer het via een neusspray wordt toegediend), hoofdpijn, verminderde visus, huiduitslag.

Anti-androgenen

Anti-androgenen blokkeren de androgeenreceptoren en remmen de invloed ervan op de testis, prostaat, huid, geslachtsdrift, spermatogenese.

Voorbeeld: cyproterone acetate.

Indicatie: gemetastaseerd of doorgegroeid prostaatkanker

Bijwerkingen: rusteloosheid, vermoeidheid, neerslachtigheid, gewichtsverandering, huiduitslag.

5-PDE-remmers

Tijdens seksuele opwinding worden grote hoeveelheden NO gevormd in de endotheel cellen van het corpus cavernosum. Dit stimuleert de vorming van cGMP in de gladde spiercellen, die zorgen voor spierontspanning. Deze medicijnen remmen PDE-5, waardoor de afbraak van cGMP geremd wordt.
Voorbeeld: sildenafil.

Indicatie: erectiele dysfunctie

Bijwerkingen door vasodilaterende werking: hoofdpijn, duizeligheid.

Anesthesiologie

Algehele anesthesie

De eerste algehele anesthesie was in 1846 met ether. In 1946 werd gebruik gemaakt van endotracheale intubatie en curare als spierrelaxans. Het doel van de moderne algehele anesthesie is de mogelijkheid chirurgische en diagnostische ingrepen veilig en efficiënt uit te kunnen voeren. Hiervoor zijn drie principes noodzakelijk: bewustzijnsverlies, pijnstilling en verminderde reactie op chirurgische stimuli.

Bij de narcose door ether kunnen vier stadia van anesthesiediepte worden herkend:

1. Tijdens de inleiding van de anesthesie is er bewustzijnsverlies met intacte pijnreactie

2. De excitatiefase gaat vaak snel voorbij en wordt gekenmerkt door onrust, wijde pupillen en een divergente oogstand, onregelmatige ademhaling en soms ademstilstand.

3. Het chirurgisch stadium. De patiënt reageert niet meer op chirurgische prikkels.

4. Hierbij is er sprake van volledige ademstilstand door paralyse van het diafragma. Alle reflexactiviteiten zijn verdwenen. (als het goed is komt de patiënt niet in dit stadium terecht)

Voor de operatie wordt de algehele gezondheidstoestand van de patiënt in kaart gebracht. Er wordt voor een optimale toestand van de patiënt gezorgd door het geven van adviezen en/of het doorsturen naar specialisten. Er wordt besproken of de patiënt nuchter moet zijn en of deze moet stoppen met eigen medicatie. Er kan eventueel premedicatie worden voorgeschreven (paracetamol, anxiolyticum). Als laatste moet de patiënt op de hoogte gebracht worden van de anesthesietechnieken, de risico’s en de complicaties. Er wordt uiteindelijk een anesthesieplan gemaakt.

Op de operatiekamer (OK) worden een aantal zaken klaargelegd: anesthesiologische medicatie, infuusnaald + systeem, beademingsmasker, beademigsbuis, laryngoscoop en eventueel een urinekatheter en systemen voor invasieve bloeddrukmeting.

Wanneer de patiënt op de OK komt worden de patiënt gegevens gecontroleerd. Daarna wordt de patiënt aangesloten op de standaardbewaking waarna de uitgangswaarden worden vastgelegd. Er wordt een intraveneuze toegangsweg aangelegd.

Er zijn twee verschillende technieken waarop de patiënt ingeleid kan worden: inhalatie- en intraveneuze inleiding.

De inhalatietechniek wordt gebruikt bij kinderen, volwassenen met prikangst en bij patiënten met een tube of tracheostoma in situ. Het beademingsmasker wordt op zuurstof aangesloten en over de neus en mond van de patiënt gelegd. Na drie minuten wordt begonnen met een lage concentratie anestheticum die na drie teugen wordt opgevoerd. Als de ademhaling onvoldoende wordt of helemaal wegvalt wordt deze overgenomen. Vervolgens wordt een infuus aangebracht waardoor analgetica (meestal opioïden) en zo nodig spierrelaxans worden gegeven.

De intraveneuze techniek wordt gebruik bij patiënten met een infuus. Bij niet nuchtere patiënten wordt het altijd intraveneus gedaan. De patiënt wordt eerst gepreoxygeneerd waarna een opioïd intraveneus wordt toegediend. Daarna wordt het inleidingsmiddel ingespoten. Er wordt spierrelaxans toegediend om intuberen makkelijker te maken en schade te minimaliseren.

Er zijn verschillende manieren waarop een patiënt beademd kan worden. Voor korte ingrepen kan een beademingsmasker gebruikt worden, anders wordt geintubeerd. Het nadeel van het beademingsmasker is dat het anestheticum kan lekken naast de kap.

Ook kan een larynxmasker gebruikt worden. Hiervoor moet de anesthesie diep genoeg zijn. De patiënt wordt in sniffing positie gebracht en er wordt een jaw thrust uitgevoerd (kaak naar voren). Het masker wordt ingebracht in de mond totdat het masker over de glottisopening komt te liggen. De luchtweg is niet gezekerd.

Een endotracheale tube zekert de luchtweg wel. Het is het meest invasief maar ook het meest veilig. Wanneer de anesthesie diep genoeg is wordt de patiënt in sniffing positie gebracht en wordt de laryngoscoop ingebracht. Nu is de glottis te zien. Wanneer de stembanden openstaan wordt de tube naar binnen gebracht. De cuff wordt opgeblazen net onder de stembanden. Dit voorkomt lekkage van lucht en aspiratie langs de tube wordt daarmee ook voorkomen. De volgende parameters vertellen je of de tube goed geplaatst is:

• Beide thoraxhelften gaan op en neer tijdens het beademen

• Tube beslaat bij uitademen

• Capnogram: CO₂ komt uit de longen

• Auscultatie: beiderzijds ademgeruis

Bij een niet-nuchtere patiënt bestaat het risico op braken en aspiratie. Ten eerste wordt er druk gegeven op het cricoïd zodat de oesofagus dichtvalt en de trachea (door de kraakbeenringen) openblijft. De patiënt wordt gepreoxygeneerd en vervolgens wordt het anestheticum toegediend waarna een spierrelaxans gegeven wordt. Vervolgens wordt de patiënt geintubeerd. Nu wordt de druk op het cricoïd opgeheven. Hierna wordt de maag leeggezogen.

Nadat de patiënt is ingeleid wordt deze in de goede positie gelegd afhankelijk van de ingreep. De rugligging wordt het meest toegepast. Er kan zenuwletsel optreden in de ulnaire groeve. Daarom moeten de armen in minder dan 90 graden abductie in supinatie op een zachte armsteun te leggen. Bij de steensnedeligging ligt de patiënt op de rug met de benen in steun. Hierbij kan schade van de n. peroneus ontstaan doordat het fibulakopje tegen de beensteun drukt. De zijligging kan problemen geven door compressie van de n. brachialis in de oksel. Een complicatie van de buikligging zijn decubitus.

Patiënten op de OK koelen makkelijk af. Het centrale temperatuurregulatiecentrum wordt door de anesthetica onderdrukt. De gevolgen van hypothermie zijn: verlaagde bloedstolling, verminderde werking van het hart door toegenomen belasting, medicatie werkt langer door tragere klaring, minder snel wakker worden en postoperatief rillen (dit leidt tot meer zuurstofverbruik).

Maatregelen die genomen kunnen worden om hypothermie te voorkomen zijn: beperken warmteverlies, verwarmen en bevochtigen van de beademingslucht, omgevingstemperatuur in de OK zo hoog mogelijk, patiënt met luchtdeken afdekken en de infusievloeistof verwarmen.

Tijdens de inductiefase wordt de patiënt beademd met 100% zuurstof en tijdens de onderhoudsfase is dit 40%. Er zijn verschillende vormen van beademing. Ten eerste heb je spontane ademhaling. Ook is er geassisteerde spontane ademhaling. Hierbij wordt bij een niet adequate ademhaling via de ballon een adem teug gegeven. Ook kan er zowel handmatig beademd worden als via het beademingsapparaat. Er wordt een frequentie van 12-16x/min en een volume van 0,8mL/kg aangehouden. De belangrijkste parameter waarmee de beademing wordt gemonitord is het eind expiratoire % CO₂.