Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Art. 1: Diagnostic Inflation (Batstra & Frances, 2012)

De grootste prestatie van de DSM-III was de bepaling van een criteria-gebaseerd systeem die grotere uniformiteit en betrouwbaarheid bracht aan de psychiatrische diagnose. De DSM criteria-sets hebben echter een inherente zwakte wanneer ze worden toegepast op mildere stoornissen. Ze kunnen geen heldere lijn trekken om de vage grens tussen een mentale stoornis van normaal te scheiden.

Het mis-labelen van verwachtbare, dagelijkse problemen als psychiatrische stoornis is het neerzetten van een vals-positieve diagnose en onnodige overbehandeling. Om het risico op diagnostische inflatie te verminderen, verschaft de DSM-IV niet alleen dat het symptoomcluster aanwezig moet zijn, maar dat het ook een klinisch significant niveau van stress en beperkingen veroorzaakt. Dit is een poging om degenen die klinische aandacht nodig hebben te discrimineren van degenen die dat niet nodig hebben.

Er is echter een inherente paradox die gebouwd wordt op deze methode van beschermen tegen vals-positieven: het is geen manier om de definitie van enige presentatie klinisch significante beperkingen veroorzaakt of niet te operationaliseren. Dus, met name op de onduidelijke grens met normaal waar het het meeste nodig is, is de beoordeling van klinische significantie waarschijnlijk niet betrouwbaar. DSM-IV laat deze belangrijke roep in psychiatrische diagnose over aan de idiosyncratische beoordeling van de individuele clinicus. Zonder enige externe richtlijnen moet hij/zij beslissen wat gediagnosticeerd moet worden als klinisch significante mentale stoornis en wat beschouwd moet worden als onderdeel van normaal.

De DSM-IV klinische significantie vereising is duidelijk niet meer dan een tautologische samenstelling geïntroduceerd omdat er geen andere en beter gedefinieerde vorm van mentale stoornis is.

Er is een opvallende diagnostische inflatie en een corresponderende toename in het gebruik van psychotropische medicatie gedurende de afgelopen 30 jaar. In dit artikel worden de oorzaken van diagnostische overmaat, en behandelingsmissers en hun kosten. Daarna wordt een methode van ‘stepped diagnosis’ gesuggereerd om ervoor te zorgen dat psychiatrische diagnose en behandeling meer speciaal gericht zijn op diegenen die het werkelijk nodig hebben. Het doel is om diagnostische inflatie te controleren, de schade en kosten van onnodige behandeling te verminderen, en helpen om de schaarse bronnen weg te halen bij degenen met milde symptomen (die ze wellicht niet nodig hebben) en terug te brengen naar degenen met gemiddelde/ernstige symptomen die ze bijna altijd nodig hebben.

De omvang van diagnostische inflatie

Van 1980 tot 1990 is het geschatte percentage van de Amerikaanse populatie die hebben gerapporteerd ten minste één episode van DSM-gedefinieerde stoornis te hebben ervaren gedurende het leven, is gestegen van 32% naar 47,4%. Deze toename kan veroorzaakt zijn door veranderingen in criteria-sets, verschillende diagnostische standaarden in verschillende studies of beide. Recente schattingen van levensloopprevalentie in Europa en Nieuw Zeeland zijn ook hoog op ongeveer 40%. Deze retrospectieve vragenlijsten onderschatten de levensloopprevalentie van stoornissen vanwege herinnering-ophaal falen door respondenten.

Ongetwijfeld zal deze toename van prevalentie enige eerder gemiste vals-negatieve werkelijke casussen oppakken die diagnose en behandeling nodig hebben. Er is echter een onvermijdbaar risico voor veel vals-positieve diagnoses en onnodige behandelingen.

De oorzaken van diagnostische inflatie

In recente decennia hebben twee interacterende druk-uitoefenaars het bereik aan psychiatrische diagnoses uitgebreid om te her-noemen wat eerst gezien werd als normale variatie:

• De publicatie van de DSM-III in 1980.

• De agressieve marketingstrategieën van medicatiebedrijven.

De DSM-III was een scheidingssysteem, waarbij de diagnostische taart wordt gescheiden in kleine stukken. Het introduceerde veel nieuwe diagnoses met lage, gemakkelijk-aan-te-voldoen grenzen die hoge prevalentiecijfers genereerden.

De DSM werd ook enorm belangrijk voor medicatiemakers, want de ‘Food and Drug Administration’ keurt een medicatiebehandeling om een stoornis te behandelen eerder goed wanneer de conditie in de handleiding/manual staat. Dit ging samen met een enorme duw van de farmaceutische bedrijven. Door hun financiële bronnen en marketing-lef, waren ze succesvol in het verkopen van de psychotropische pillen aan hen met psychiatrische ziekten. Het adverteren was bedoeld om de vraag te stimuleren, voordeel te halen uit het gebrek aan objectieve testen en duidelijke diagnostische grenzen in de psychiatrie.

Meer dan de helft van de experts die werkt met de DSM-IV hebben enige relatie met de farmaceutische industrie. Vergelijkbare banden tussen de industrie en experts zijn ook gedocumenteerd voor klinisch praktische richtlijnen en andere situaties.

In de Verenigde Staten verschijnen agressieve direct-op-de-consument promotiecampagnes in de printmedia, op televisie en op het internet in een poging om de consument bekend te maken met diagnoses en medicatie. Patiënten die niet aan de criteria voor depressie voldoen hadden ook een grotere kans om antidepressiva te ontvangen wanneer ze om medicatie vroegen (zie pagina 475 voor voorbeelden). Medische tijdschriften zijn ook sterk beïnvloed door de farmaceutische industrie. Er is groeiend bewijs dat de industrie onderzoeksbevindingen verstoort en betrokken is bij dubieuze en onethische advertentiepraktijken.

De situatie is met name problematisch in de psychiatrie. In vergelijking tot advertenties van niet-psychotropische bevatten de advertenties voor psychotropische medicatie minder tekst, bevatten minder waarschijnlijk specifieke informatie over de medicatie en de effectiviteit en gebruiken meer negatieve beelden waarbij individuen worden neergezet als problematisch, inactief en passief.

Praten betaalt niet

De farmaceutische industrie heeft effectief het idee gepromoot dat DSM mentale stoornissen eenvoudig worden veroorzaakt door onbalans in de hersenchemicalien, niet gerelateerd aan psychologie of levensgebeurtenissen. De focus van psychiatrische behandeling is verschoven van personen naar stoornissen en symptomen. Behandelingen zijn meer en meer farmacologisch geworden, ondanks verschillende studies die vergelijkbare resultaten laten zien bij psychotherapie voor hen met milde tot gematigde symptomen. Het percentage van bezoeken aan psychiaters waarbij psychotherapie werd toegepast, is gedaald van 44% in 1996 tot 1997 naar 29% in 2004 tot 2005. Dit is niet verrassend wanneer in acht wordt genomen dat deze psychiaters psychotherapie verschaffen in combinatie met medicatie tijdens een 45-minuten bezoek 41% minder verdienen dan psychiaters die 15-minuten medicatiemanagementsessies verschaffen. Verzekeringsmaatschappijen zijn blij dat ze kunnen steunen op farmaceutica in een korte termijn winst op de kosten, ondanks dat deze kosten waarschijnlijk veel hoger zijn op de lange termijn.

De enorme inspanningen en uitgaven van de farmaceutische industrie zijn niet te vergeefs geweest. In 2009 waren antidepressiva en antipsychotica twee van de vijf top-verkopende klassen onder alle medicatie. Het is geen eerlijke strijd. Aan de ene kant is er een gebied van het afdwingen van het verder uitbreiden van de bel van psychiatrische, diagnostische inflatie. Aan de andere kant is er geen kant die het opneemt voor normaliteit. Er is dus geen tegendruk om overdiagnose te behelzen.

Toekomstige diagnostische uitbreiding in de DSM-V

De bel zal waarschijnlijk veel erger worden met de introductie van de DSM-V in 2013. DSM-V is het lovende, maar gevaarlijke doel van vroege diagnose en preventieve interventie achterna aan het gaan. Het stelt een aantal nieuwe diagnoses voor om ziekte vroeg op te vangen om levenslang lijden te verminderen. Deze zijn: Psychose risico syndroom, minimale neurocognitieve stoornis en middelenverslavingen. Andere voorstellen voor nieuwe diagnostische categorieën of voor verminderde diagnostische grenzen voor bestaande stoornissen zijn bedoeld om de vermeende vals-negatieven in het algemeen te verminderen (Zie pagina 475 voor voorbeelden).

In gepubliceerde studies varieert het vals-positieve aantal van het psychose-risico-syndroom van 50% tot 84%, en dit aantal kan oplopen naar 91% wanneer de diagnostische criteria in gemeenschapsinstellingen worden toegepast door clinici van verschillende achtergronden en niveaus van ervaring (Zie pagina 475 voor voorbeelden van voorspellingen van toenames in prevalentie van stoornissen).

Het probleem is dat een vroege diagnose en preventieve behandeling voorbarig zijn in de psychiatrie, omdat er geen nauwkeurige methoden zijn in het discrimineren van degenen die doorgaan met het ontwikkelen van een geestelijke stoornis van degenen die dat niet doen. De voorgestelde DSM-V aandoeningen hebben allemaal onaanvaardbaar hoge vals-positieve risico’s en weinigen hebben een behandeling met bewezen werkzaamheid. Tenzij DSM-V tot bezinning komt, zal de huidige diagnostische inflatie binnenkort nog veel erger worden.

Bij mildere stoornissen is sprake van de meeste inflatie

Er is geen manier om nauwkeurig het werkelijke aantal van een psychiatrische stoornis in te schatten werkelijke. Zelfs de beste criteria-gebaseerde systemen hebben grenzen die noodzakelijk enigszins arbitrair zijn en zouden plausibel enigszins lager (om vals-negatieven te verminderen) of enigszins hoger (om vals-positieven te verminderen) ingesteld kunnen zijn. Epidemiologische studies zijn onderworpen aan een systematische vertekening/bias en over-gerapporteerde aantallen van psychiatrische diagnostiek, omdat beoordelaars non-clinici zijn die niet kunnen beoordelen of de symptomen klinisch significant zijn.

De precieze omvang van overdiagnose is niet precies kenbaar. Duidelijk is dat dit zich in de grenzen van normaliteit gebeurt, waarbij de aanwezigheid of afwezigheid van een stoornis inherent een onbetrouwbare en vaak arbitraire beslissing is. Veel ernstige gevallen krijgen geen behandeling, terwijl veel grens- en milde gevallen dat wel doen.

Overdiagnose is met name waarschijnlijk in primaire zorgpraktijken, waar mildere patienten het meest waarschijnlijk voorkomen en waar er de minste tijd en expertise is om hen te diagnosticeren. Medicatiebedrijven winnen het meeste aan deze situatie in primaire zorg door reclame te maken dat relatief mild en veelvoorkomende symptomen indicatief is voor een geestelijke staat en door patiënten en artsen te overtuigen dat een groot aantal mensen een ziekte hebben en dat die zouden profiteren van farmaceutische interventie.

Gevaren van diagnostische inflatie

De meest voor de hand liggende gevaren van onnodige diagnostiek zijn de onnodige medicatiebijwerkingen en complicaties die medicatie kan veroorzaken. De antipsychotische medicijnen (die op mysterieuze wijze de onwaarschijnlijke status hebben bereikt van genieten van de hoogste inkomsten van elke soort van medicatie) vaak obesitas veroorzakend, met de consequentie op diabetes, metabolisch syndroom, cardiovasculaire ziekte en wellicht minderde levensverwachting.

Veel patiënten worden behandeld met een zorgeloze polyfarmacie waarbij een cocktail van verschillende psychotropische en pijnmedicatie met machtige en interacterende effecten legaal kunnen worden. Onbedoelde drugsdood is nu meer frequent veroorzaakt door voorschrijving dan door straatdrugs.

Er is een enorme verkeerde allocatie van middelen weg van de ernstig mentaal zieken die ze echt nodig hebben, in de richting van de milde of niet-zieken die de bijwerkingen ontlenen zonder evenredig profijt.

Het onvermijdelijke stigma waar mensen met psychische stoornissen last van hebben, is een betreurenswaardig en ongelukkige last, maar is meestal de kosten waard wanneer het individu echt ziek is. De onnodige en het iatrogene stigma dat iemand met een vals-positieve diagnose betreft, kan leiden tot een grote persoonlijke last met geen mogelijke winst. Dit zorgt voor onbedoelde consequenties van het trivialiseren van mentale stoornissen, misalloceren van schaarse bronnen en het verminderen van de publieke betrokkenheid bij het verschaffen van adequate zorg voor de ernstig mentaal zieken. Overdiagnose brengt psychiatrie tot schaamte en bespotting.

Lessen van de placeborespons

De placeborespons is afhankelijk van het type stoornis. Studies naar placeborespons-aantallen suggereren dat veel patiënten met milde gevallen zullen reageren op placebo.

Deze nummers hebben diepgaande implicaties die de noodzaak van een getrapte diagnostiek en verhoogde specificiteit in de selectie van patiënten voor behandeling suggereren. Het heeft geen zin elke patiënt met een vermeende milde psychiatrische stoornis te diagnosticeren en behandelen wanneer slechts een minderheid van hen daadwerkelijk zal profiteren van de actieve behandeling die hen voortijdig is aangeboden. Anderzijds, de strategie van alleen het niet behandelen van eventuele milde gevallen, is niet optimaal omdat milde problemen kunnen overgaan in ernstige aandoeningen. Zoals we zullen zien, zorgt ‘stepped diagnosis’ voor een meer zorgvuldige en specifieke aanpak die veel van degenen die niet echt behandeling nodig hebben, uitfiltert. Waakzaam wachten en niet-specifieke, ondersteunende maatregelen kunnen de aantallen verminderen van ten onrechte aangemerkte ‘patiënten’ door de wonderen van de tijd, ondersteuning, en placebo te laten werken voordat de diagnose wordt gesteld en onnodig behandeling wordt gestart.

Ten eerste, als deze stapsgewijze aanpak goed genoeg is voor onderzoekpatiënten, waarom dan niet breder toepassen in de klinische praktijk? Ten tweede, het beschikbare onderzoek naar niveaus van placeborespons onderschat in werkelijkheid de magnitude, omdat aanvankelijke respondenten eruit gegaan zijn. Ten derde, patiënten die een primaire zorg of psychiaterkantoor binnenlopen hebben waarschijnlijk een hoger placeborespons-aantal dan de al hoge aantallen gerapporteerd bij patiënten met mildere condities die geselecteerd zijn voor onderzoekdoeleinden. Ze zijn duidelijk hoofdkandidaten voor een ‘stepped approach’ die geen winst behalen van diagnose en behandeling.

Er is nog een andere factor die heeft geleid tot een onderwaardering van placeborespons en de daaruit voortvloeiende overbehandeling van medicijnen bij mensen die het niet nodig hebben. De werkzaamheid van medicijnen is grotendeels vastgesteld op basis van studies die zijn opgenomen bij alleen mensen met meer ernstige vormen van stoornis. De farmaceutische bedrijven hebben veel studies uitgevoerd bij mildere omstandigheden die ongepubliceerd gingen omdat ze een significant effect van het geneesmiddel niet konden aantonen. De gepubliceerde literatuur heeft daarom een consistente vertekening/bias in voordeel van de actieve behandeling en onderschatting van de aantallen placeborespons en de waarde van een ‘stepped approach’.

Stepped diagnosis

‘Stepped diagnosis’ is een eenvoudig, gezond verstand benadering om diagnostische specificiteit te verbeteren en wegduwen van diagnostische inflatie. Het gebruik als een transitie naar definitieve diagnose heeft het voordeel van de machtige, helende effecten van tijd, ondersteuning en placebo. ‘Stepped diagnosis’ bevat stapsgewijze zorg, een model van de gezondheidszorg waarin de eerste lijn interventies de minst intensieve zijn en waarin continue evaluaties van de toestand van de patiënt zorgt voor tijdig ‘opvoeren/stepping up’ als mindere interventies geen significante gezondheidswinst behalen. Een ‘stepped diagnosis’ en ‘stepped care’- aanpak omvat de volgende stappen voor definitieve diagnose:

Step 1: Gather Baseline Data

Voor matige of ernstige problemen, ga direct naar stap 6. ‘Stepped diagnosis’ is de voorkeursoptie onder de volgende omstandigheden. (Zie pagina 277 voor de omstandigheden).

Step 2: Normalize Problems

Normaliseren van problemen betekent op geen enkele manier het minimaliseren van hun ernst. Problemen moeten serieus genomen worden, maar moeten geherformuleerd worden als verwachtbare responsen op de onvoorkombare stressoren in het leven. Termen zoals depressie of psychiatrische ziekte zouden actief vermijd moeten worden totdat de diagnose gesteld is in stap 6.

Problemen kunnen zich voordoen om een bepaalde functie voor de patiënt te dienen. Het doel in dit geval is de patiënt te helpen bij het vinden van een meer geschikte manier van het beheren van stressoren in het leven. Een normaliserende aanpak geeft een meer positieve kijk op problemen in plaats van een pathologische: Patiënten worden als normaal beschouwd in plaats van zieken.

Step 3: Watchful Waiting

Verschillende normaliserende sessies zouden gepaard moeten gaan met en gevolgd moeten worden door ‘watchful waiting’: Een periode van gecontinueerde beoordeling zonder de schijn van een definitieve diagnose of actieve behandeling. In gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (randomized controlled trials; RCT), neemt het aantal patiënten.

Dat reageert op placebo toe met proef lengte, vermoedelijk vanwege niet-specifieke interventies en een langere periode waarin spontane herstel kan optreden.

Wekelijkse telefoon en schematische follow-up zijn belangrijke kenmerken van ‘watchful waiting’, ten eerste omdat tijdig ‘stepping up’ nodig is wanneer een mindere interventie geen significante gezondheidswinsten bereikt en ten tweede omdat telefoongesprekken de professional en patiënt kunnen geruststellen tijdens de ‘watchful waiting’-fase. Een ‘wait and see’ aanpak is vaak alles wat nodig is, maar clinici vinden het vaak moeilijk de trekker niet te trekken over te halen naar diagnose en behandeling.

Step 4: Minimal Interventions

Wanneer minimale interventies verschaft worden, zouden professionals expliciet moeten maken dat deze niet zijn bedoeld om een psychiatrische stoornis te behandelen die al gedefinieerd is. Ze zouden empathisch moeten spreken in termen van ‘problemen’, ‘moeilijkheden’ of reacties, nog steeds termen zoals ‘depressie’, ‘angststoornis’ of ‘psychiatrische ziekte’ vermijdend. Bibliotherapie is een goed voorbeeld van een minimale interventie. (Zie tabel 1 voor boeken die voordelig zijn geweest en geëvalueerd zijn als bruikbaar door expertbeoordelaars).

Step 5: Brief Counseling

Studies laten zien dat voor veel patiënten korte psychologische therapieën, zoals cognitieve gedragstherapie of probleem-oplossingstherapie, effectief en kosteneffectief zijn. Oplossings-gefocuste korte therapie, zoals een kort, positief type van praattherapie dat zich focust op wat cliënten willen bereiken door therapie in plaats van op de problemen waardoor ze hulp zijn gaan zoeken.

Met kort (‘brief’) worden ongeveer zes sessies bedoeld, wat het aantal sessies is dat gebruikelijk wordt aangeboden in de primaire zorg.

Step 6: Definitive Diagnosis and Treatment

Wanneer provlemen en duidelijke stress of beperking voort blijft duren, is meer intensieve therapie in tweedelijnszorg nodig.

Conclusie

Kortom, epidemiologische studies suggereren dat 40% tot 50% van de bevolking voldoen aan de criteria van ten minste één psychiatrische stoornis in een mensenleven, en volgens sommige experts, zijn deze nummers zijn eigenlijk onderschattingen van ware prevalenties. Een derde tot de helft van deze vele gevallen zijn mild of subklinisch, maar ontvangen behandeling. Behandelingen zijn meer en meer farmacologisch geworden, en patiënten met de mildste aandoeningen hebben waarschijnlijk de meest hoge placeborespons. Eenmaal hersteld, schrijven zij hun verbetering onterecht toe aan een onnodig medicijn en blijven het gebruiken voor langere perioden. Overmatig gebruik van psychotrope medicatie is een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid geworden.

Vergoeden van minimale ingrepen in een pre-diagnostische fase kunnen kosten, risico en stigma besparen, omdat in veel gevallen duurdere diagnostische en therapeutische procedures niet nodig zijn. ‘Stepped diagnosis’ scheidt patiënten die baat hebben bij psychiatrische diagnostiek en behandeling van mensen die oké -of zelfs beter af- zullen zijn op zichzelf, zonder het risico van onderbehandeling. Het biedt een hulpmiddel om normaliteit van de psychiatrie te beschermen, en psychiatrie van overdiagnose en spot.

Art. 2: Diagnostisch proces in het onderwijs (Koomen & Pameijer)

In dit hoofdstuk staat het diagnostisch proces centraal. Het doel van diagnostiek is het beantwoorden van een vraag en het nemen van een beslissing. De beslissing kan te maken hebben met het stellen van een diagnose of het geven van een advies. Als een beslissing niet of moeilijk te maken is, omdat specifieke informatie niet voor handen is, is diagnostiek noodzakelijk. Dit kort over de doelen van diagnostiek. Daarnaast heeft diagnostiek ook een procesverloop. Dit verloop kan bijvoorbeeld weergegeven worden met prescriptieve modellen. In dit hoofdstuk wordt een benadering gevolgd die gericht is op verandering/verbetering van de problematische onderwijsleersituatie. Hierbij zijn drie pijlers: de bijdrage van contextfactoren, taxatie van de veranderbaarheid en positieve elementen. In hoofdstuk A staat de diagnostische procedure centraal.

Vraagstelling en procedure

Verschillende typen diagnostiek leiden tot verschillende diagnostische vraagstellingen en doelstellingen van diagnostiek. Rispens, Carlier en Schoorl onderscheiden de volgende doelen of functies van diagnostiek:

Toelichting op de informatie uit de tabel:

• Onderscheid tussen plaatsing en selectie

Selectie houdt een ja/nee beslissing in, en betekent dat een persoon afgewezen kan worden. Voorbeeld: de vraag of een leerling wel of niet tot een bepaald onderwijs- of schooltype kan worden toegelaten. Bij plaatsing is er sprake van een keuze uit alternatieven; er mag niet afgewezen worden. Voorbeeld: het adviseren over een geschikte onderwijsvorm voor anderstalige nieuwkomers na een jaar schakelklas of onthaalonderwijs. De scheidslijn tussen plaatsing en selectie is soms echter wazig. Zo maakt een selectie element soms onderdeel uit van een plaatsingsbeslissing. Omdat plaatsingsbeslissingen in het onderwijs op vele ‘scharniermomenten’ voor en zijn meer typisch voor het werk van een diagnosticus, daarom wordt er in dit hoofdstuk meer aandacht besteed aan plaatsing dan aan selectie.

• Probleemoplossing

De eerste in de reeks, probleemoplossing, verschilt fundamenteel van de andere vier. Het doel van probleemoplossing impliceert namelijk een brede, open probleemstelling terwijl de andere doelen betrekking hebben op smallere, specifiekere probleemstellingen. Deze specifiekere probleemstellingen worden ook wel gesloten vraagstellingen genoemd. De ‘breedte’ van de probleemstelling heeft gevolgen voor de diagnostische werkwijze. Een brede open vraagstelling vergt een complexe diagnostische procedure en doorgaans een grotere diversiteit aan onderzoeksmiddelen.

Ook andere auteurs hebben een dergelijke indeling gemaakt als voorgaand Rispens et al. De Bruyn, Pameijer en Van Aarle, en bij Pameijer en van Beukering hebben een indeling gemaakt. Zij presenteren hun indeling aan de hand van diagnostische vraagstellingen. Zij onderscheiden de volgende typen vraagstelling:

Toelichting op de informatie uit de tabel:

• Combinatie en volgorde

De vier typen vraagstellingen komen vaak in combinatie voor. Het diagnostisch proces begint vaak met de verheldering. Onderkenning gaat in principe vooraf aan verklaring, en onderkenning en verklaring vormen de voorbereiding voor indicicering.

• Aanvullingen

Van Aarle onderscheidt aanvullend nog de preventieve, begeleidingsgerichte en evaluatieve diagnostiek (laatste is gelijk aan ‘evaluatie’ van Rispens et al.). Hierover:

Preventieve diagnostiek: niveaubepaling met als doel het voortijdig signaleren van achterstanden, zodat het ontstaan van problemen is te voorkomen door middel van extra ondersteuning binnen een reguliere setting. Dit wordt ook wel preventieve screening genoemd. Strikt genomen zou je kunnen zeggen dat dit niet tot de diagnostiek zelf behoort. Hanteer je de brede definitie van diagnostiek (het gehele proces van informatieverwerving- en verwerking ten behoeve van de besluitvorming rondom hulpverlening of begeleiding) dan valt ook de informatie van voor de aanmelding onder diagnostiek.

Begeleidingsgerichte diagnostiek: diagnostisch proces gericht op een uitspraak over de specifieke pedagogische behoefte of extra instructiebehoefte van een kind en dus op een specifieke invulling van de begeleiding die nodig is.

Resumerend; het brede, open vraagstellingstype gericht op probleemoplossing van Rispens et al. wordt door de andere auteurs opgesplitst in een hiërarchische reeks vraagstellingstypen (onderkennend, verklarend, indicerend en begeleidingsgericht). Het verhelderende type is niet aanwezig in het rijtje van Rispens et al, maar is impliciet opgenomen in de procedure.

Als je het diagnostische proces in chronologische volgorde wilt zetten krijg je het volgende beeld:

Verschillende diagnostische procedures
Verschillende auteurs hebben werk gemaakt van het ontwerpen van concrete voorstellen en richtlijnen voor diagnostische procedures, te weten:

• Procesmodel diagnostiek (Rispens et al.)

• Regulatieve cyclus (Kievit en Tak)

• Diagnostische cyclus (De Bruyn et al.)

• Handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer en Van Beukering)

Alle genoemde procedures zijn geconstrueerd ter ondersteuning van het diagnostisch handelen bij een brede, open vraagstelling. In tabel 1.1. (blz. 19 van het boek) zijn de verschillende stappen/fasen van de diagnostisch procedures in schema naast elkaar gezet.

Alle auteurs baseren zich in meer of mindere mate op de empirische cyclus, derhalve moeten er altijd hypothesen geformuleerd en getoetst worden. Toch zijn er ook duidelijke verschillen tussen de procedures:

• De Bruyn et al.: hypothesen vooral gebaseerd op algemene wetenschappelijke kennis (sterke nadruk op deductieve fase van de empirische cyclus)

• Rispens et al.: hypothesen genereren op basis van een combinatie van algemene kennis en informatie over het specifieke geval (belangrijke rol voor deductieve én inductieve fase)

• Aansluiting diagnostiek-behandeling

• Mogelijkheid overslaan fase van nieuw onderzoek (Pameijer en Van Beukering, Kievit en Tak)

• Uitwerking in concrete aanwijzingen en voorbeelden

Het verschil tussen screening en gericht diagnostisch onderzoek
Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen screening en gericht onderzoek. Screening verwijst naar een relatief oppervlakkige informatieverwerving op een naar verhouding breed gebied. Het doel is snel een overzicht te krijgen van diverse domeinen of aspecten van het functioneren en de sterke/zwakke elementen hierin. Een voorbeeld van zo’n ‘breed gebied’ is het meten van het niveau van leervorderingen op de verschillende schoolse vaardigheden. De term screening sluit aan bij niveaubepaling binnen de onderkennende diagnostiek. Zo’n screening kan buiten de context van individueel diagnostisch onderzoek in het kader van preventie plaatsvinden. De preventieve screening gebeurt vaak standaard bijvoorbeeld op consultatiebureaus, peuterspeelzalen en in het basisonderwijs. Periodieke screening in het basisonderwijs gebeurt groepsgewijs met behulp van inmiddels breed ingevoerde leerlingvolgsystemen. Hierdoor kan de cognitieve en leerontwikkeling van ieder kind in kaart gebracht worden. Er zijn recentelijk ook enkele instrumenten ontwikkeld voor sociaal-emotionele aspecten. Toch blijft het sociaal-emotioneel functioneren onderbelicht.

Maar screening wordt ook binnen de context van individuele diagnostiek gebruikt voor het inwinnen van ‘bredebandinformatie’ ter verkenning van de problematiek van een individueel kind. Deze informatie wordt in het begin van het diagnostische proces verzameld. Screening verwijst dan dus naar een type onderzoek, maar ook naar een fase (beginfase) van het proces van diagnostiek. Als type onderzoek wordt screeningsonderzoek of bredebandonderzoek tegenover gericht onderzoek of smallebandonderzoek geplaatst. Screeningsonderzoek biedt een eerste (globale) indruk van de aard, ernst en omvang van het probleem, en aanknopingspunten voor de richting waarin het onderzoek verder moet gaan.

Het verschil tussen indicerende en begeleidingsgerichte diagnostiek
Indicerende diagnostiek (De Bruyn, Pameijer & Van Beukering) heeft als eindproduct een aantal onderbouwde aanbevelingen voor één of meer mogelijke interventies. In deze fase gaat het in de eerste plaats om globale interventiedoelen en daarbij passende typen interventies. Het is echter niet altijd gemakkelijk om te bepalen wat nog globaal is (en bij diagnostiek hoort), en wat onder de nadere specificering in de begeleidingsfase valt. Als het alleen om plaatsing gaat, zou je kunnen spreken van indicatiestelling in enge zin (vb.: indicatiestelling voor leerlinggebonden financiering cq speciaal onderwijs, LGF/SO). De begeleidingsgerichte diagnostiek van Van Aarle gaat een stap verder dan indicatiestelling in enge zin. Begeleidingsgerichte diagnostiek is gericht op het vellen van een oordeel over de (onderwijs) behoeften van een kind en de invulling van de begeleiding. Indicerende diagnostiek (Pameijer & Van Beukering) omvat zowel plaatsing als begeleidingsgerichte diagnostiek, oftewel: indicatiestelling in ruime zin.

Begeleidingsgerichte diagnostiek wordt niet vaak als een apart type onderscheiden, vaak wordt hiervoor een directe link gelegd met verklarende diagnostiek: als je weet wat het probleem veroorzaakt kun je ook aan de slag met de begeleiding. Deze redenering gaat helaas niet altijd op omdat de factoren die het probleem veroorzaken soms wel bekend zijn, maar moeilijk te beïnvloeden zijn. Ook kan het soms veel effectiever zijn om het functioneren via een heel andere weg te verbeteren. Vaak kunnen ook maatregelen of interventies benut worden die in het algemeen effectief zijn voor zorgleerlingen. Denk bijvoorbeeld aan expliciete instructie en afwisseling van groeperingsvormen.

Bij begeleidingsgerichte diagnostiek en indicatiestelling in ruime zin is de scheidslijn tussen diagnostiek en begeleiding een punt van discussie. Zijn het wel twee te onderscheiden activiteiten? In de onderwijs- of leerlingenbegeleiding verrichten psychologen en orthopedagogen regelmatig beide taken en schakelen zij flexibel heen en weer tussen diagnostiek en begeleiding. Niet alleen kan dan soepel worden overgegaan van indicatiestelling naar handelingsplanning, ook kan de evaluatie van een specifieke interventie of begeleiding aanleiding zijn om de conclusie van de diagnostische fase bij te stellen en een nieuwe begeleidingsroute in te slaan.

Concluderende gedachte
Niet iedereen denkt hetzelfde over de betekenis van het onderscheid tussen typen diagnostiek. Sommigen twijfelen of deze typen echt goed af te bakenen zijn qua inhoud van de diagnostische activiteit of te hanteren methode. En of het nuttig is gegeven de uitdagingen waarmee de diagnostici in de praktijk geconfronteerd worden. Toch kan het om een aantal redenen nuttig zijn om dit onderscheid te maken:

• Het onderscheid zet de diagnosticus aan tot bewustwording van de verschillende typen vraagstellingen. De aandacht voor en explicitering van de verschillende elementen van de vraagstelling vergroot de kans dat de hulpvrager ook daadwerkelijk antwoord krijgt op al zijn vragen. Het type vraagstelling, verhelderd in overleg met de cliënt, bepaalt immers het type proces én het type antwoord.

• De hulpvragen waarmee het diagnostisch proces start vereist niet altijd een diagnostisch scenario waarin alle typen/fasen vertegenwoordigd zijn. Dit geldt zeker voor onderwijssettings. Om bijvoorbeeld na te gaan of een kind voldoet aan de indicatiecriteria voor speciaal onderwijs cluster 3 geven de indicatiecriteria aan welke informatie verzameld moet worden.

• Verder geldt dat de meest complete procedure (de regulatieve cyclus van Kievit en Tak) alles typen of fasen t/m evaluatie omvat, maar dat de hele cyclus niet altijd door één en dezelfde professional doorlopen wordt. Daarom kan het voor de individuele diagnosticus inzichtelijk zijn de diagnostische activiteiten waarvoor hij verantwoordelijk is, te koppelen aan de diverse typen diagnostiek met hun eigen specifieke vraagstellingen. Hoewel het belangrijk is diagnostische activiteiten niet te isoleren van eerdere en latere activiteiten in het hulpverleningsproces!

Het HGD-model
De Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD) van Pameijer & Van Beukering (zie eerder deze samenvatting) heeft de afgelopen tien jaar aan invloed gewonnen binnen Nederland & Vlaanderen. Het heeft een ware omslag in denken en werken van diagnostici in het onderwijsveld teweeg gebracht. Met de keuze voor HGD wordt afstand gedaan van de routinematige werkwijze en uniformiteit die lange tijd de norm was binnen diagnostisch onderzoek. Werd voorheen veelal gebruik gemaakt van de toepassing van standaard testbatterijen, nu wordt uitgegaan van een expliciete en controleerbare relatie tussen de specifieke hulpvragen van cliënten enerzijds en het diagnostische traject en de aanbevelingen van de diagnosticus anderzijds.

Uitgangspunten
Het HGD-praktijkmodel is gebaseerd op de volgende vijf uitgangspunten:

1. Systematische procedures

2. Gericht op het geven van advies

3. Transactioneel referentiekader

4. Samenwerken met school, ouders en kind

5. Positieve kenmerken

Ad. 1. Systematische procedures
HGD omvat diverse soorten procedurele regels die zijn verwerkt in een cyclus van vijf fasen: intake, strategie, onderzoek, indicering en advies. Het zijn regels betreffende hypothesevorming- en toetsing, voor de reglementering van samenwerking en overleg in diverse fasen, benutting van wetenschappelijke kennis en voor benutting van betrouwbare en valide onderzoeksmiddelen. HGD is voorschrijvend: het geeft aan welke werkwijze gewenst is. Het systematiseert diagnostische procedures waardoor de kans op een meer consistente en objectieve besluitvorming toeneemt.

Ad. 2. Gericht op het geven van advies
Een leraar of ouder heeft meestal niet alleen behoefte aan inzicht in de problemen, maar wil vooral ook uitzicht: wat is de beste aanpak voor dit kind? HGD kan hier op aansluiten doordat het op advisering is gericht. De diagnostiek is pas klaar als de cliënt een advies heeft dat hij wenselijk en bruikbaar vindt. Het diagnostisch proces is daardoor doelgericht. In de strategiefase is de als-dan-redenering leidend. Met deze redenering verantwoordt de diagnosticus waarom hij een bepaalde hypothese of vraag wil onderzoeken: als ik weet dat…, dan betekent dit voor mijn besluitvorming dat… Daarbij geldt dat informatie alleen informatief is als het de besluitvorming beïnvloedt. Verder is belangrijk dat vakinhoudelijke kennis over de veranderbaarheid van factoren in kind, onderwijsleer- en opvoedingssituatie richtinggevend is voor de accenten die in onderzoek en advisering gelegd worden. Dit komt later aan de orde, als we het hebben over de taxatie van veranderbaarheid.

Ad. 3. Transactioneel referentiekader
In navolging van Bronfenbrenner, Sameroff en Chandler wordt er vanuit gegaan dat een kind voortdurend invloed uitoefent op de interacties met zijn sociale omgeving en dat zijn gedrag tevens door deze interacties wordt gevormd. Deze interacties zijn transactioneel  een kind beïnvloedt niet alleen de omgeving, maar ook zichzelf weer door via de omgevingsreacties die hij oproept. Een transactioneel referentiekader heeft implicaties voor diagnostiek en advisering. De diagnosticus zal zich in alle fasen van HGD richten op de wisselwerking tussen kind en omgeving. Dit komt later nog uitgebreider aan de orde, als we het hebben over contextfactoren binnen school en gezin.

Ad. 4. Samenwerken met school, ouders en kind
In een onderwijssetting heeft een diagnosticus te maken met twee verschillende cliëntsystemen: leerling/leraar/groep of klas/school, en kind/ouders/gezin. Met beide gaat hij een samenwerkingsrelatie aan die zich kenmerkt door overleg, open communicatie en heldere afspraken, gerichtheid op het cliëntperspectief, en het benutten van de cliëntdeskundigheid en diens ervaring. Binnen HGD zijn hiervoor expliciete richtlijnen geformuleerd. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat de twee cliëntsystemen soms verschillende opvattingen, wensen, oplossingen en belangen hebben.

Ad. 5. Positieve kenmerken
Positieve aspecten kunnen tegenwicht bieden tegen het vormen van een te negatief beeld van kind, onderwijsleer- en opvoedingssituatie door de diagnosticus, leraar, ouder en het kind zelf. Kennis over positieve kenmerken en factoren bij kind en omgeving kunnen bovendien benut worden in de indicering en advisering. Dit komt later nog uitgebreider aan de orde, als we het hebben over positieve elementen.

Drie belangrijke onderliggende pijlers
Drie onderwerpen kunnen fungeren als inhoudelijke pijlers voor een op verandering/verbetering van de problematische onderwijsleersituatie gerichte benadering van de diagnostiek:

1. Bijdrage van contextfactoren

2. Taxatie van veranderbaarheid

3. Positieve elementen

Ad.1. Bijdrage van contextfactoren
In ecologische modellen wordt de kinderlijke ontwikkeling beschouwd als het resultaat van steeds complexere wederkerige interacties tussen kind en sociale omgeving. Aan de kindkant wordt vooral gewezen op aangeboren factoren als intelligentie en temperament. De bijdrage van de omgeving zijn terug te zien in proximale en intermedierende en distale factoren:

• Proximale factoren: één-op-één of groepsinteracties op microniveau, zoals kwaliteit van de instructie en feedback van de leerkracht of de relatie tussen medeleerlingen onderling

• Intermedierende en distale factoren: meso- en macrocontexten die de interacties tussen kind en opvoeders op microniveau beïnvloeden. Bijv: de invloed die de betrokkenheid van ouders bij school kan hebben op de bereidheid van een leraar om zich in te zetten voor een zorgleerling.

De genoemde factoren in kind en omgeving kunnen de ontwikkeling negatief of positief beïnvloeden. Een risicofactor is een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap die geassocieerd is met een relatief hoge kans op het ontstaan van problemen in de ontwikkeling van het kind. Een protectieve of beschermende factor is een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap die geassocieerd is met een relatief lage kans op het ontstaan van een probleem in de ontwikkeling van het kind, ondanks aanwezige risico’s.

Hoewel onderzoek laat zien dat er continuïteit bestaat tussen de relaties die kinderen hebben met hun ouders en leraren vormen, blijkt de overeenstemming tussen relaties over tijd verre van volledig. Dit betekent dat er ruimte blijft voor de verandering van ongunstige interactiepatronen.

Binnen de onderwijssector wordt gewezen op het belang van een goede afstemming van de leraar op de onderwijsbehoeften van de leerling. Het kan gaan om afstemming op didactische behoeften, psychologische basisbehoeften van leerlingen aan relatie cq verbondenheid, competentie en autonomie. Deze afstemming wordt ‘adaptief onderwijs’ genoemd. Letterlijk betekent adaptief onderwijs ‘aangepast onderwijs’ door effectief om te gaan met verschillen tussen leerlingen. Adaptief onderwijs vereist van de leraar pedagogische activiteiten, instructie activiteiten en planmatig werken in de groep. Het afstemmingsbegrip is verwant aan ‘goodness-of-fit’, een concept dat goed past binnen een transactioneel referentiekader. In geval van problematische interacties ontwikkelt zich stress in de relatie tussen kinderen en hun opvoeders. Als ouders of leerkracht niet in staat zijn om de stress in de interactie te beperken, ontstaat een negatieve spiraal waarin negatieve kind- en opvoederskenmerken elkaar in de loop der tijd versterken. Bij het goodness-of-fit concept gaat het om wederzijdse afstemming: de aanpak van de leraar moet aansluiten bij de behoeften van het kind, maar de kenmerken van het kind moeten passen bij de kenmerken van de leraar. Bij onderwijsleerproblemen zijn er vaak moeilijkheden in deze afstemming. Omdat de leraar als professionele opvoeder de verantwoording draagt voor de ontwikkeling van de leerling op school, gaat de aandacht meestal uit naar de kwaliteit van afstemming door de leraar. Daarnaast kan ook de kwaliteit van de relatie als criterium voor de mate van afstemming tussen leraar en leerling genomen worden, waarbij nabijheid, conflict en afhankelijkheid relevante dimensies vormen.

Contextfactoren en HGD
De rol van contextfactoren is in alle diagnostische fasen van belang:

• Intakefase: zicht krijgen op gunstige en ongunstige aspecten van de onderwijsleer- en opvoedingssituatie.

• Strategiefase: in formulering van diagnostische hypothesen ook aandacht besteden aan de interactie en afstemming tussen kind en omgeving.

• Onderzoeksfase: vaststellen in hoeverre er sprake is van afstemming tussen kind en omgeving en wat de bijdrage is van factoren binnen de onderwijsleersituatie en de opvoedingssituatie aan ontstaan, in stand houden en verder toenemen van problemen. Het is raadzaam om ook te observeren in de context waarin de problemen zich voordoen.

• Indiceringsfase: kindgebonden factoren zijn vaak moeilijker te beïnvloeden dan de aanpak van leraar of ouder. Voor kwetsbare kinderen geldt dat een gecombineerde aanpak, gericht op kind, opvoedings- en onderwijsleersituatie en de afstemming hiertussen meestal het meest succesvol is.

• Adviesfase: een integrale aanpak nastreven met als doel het beïnvloeden van ongunstige interactiepatronen.

Ad. 2. Taxatie van veranderbaarheid
Veranderingsmogelijkheden kunnen soms gebaseerd worden op dat wat bekend is over het ontwikkelingstraject in het verleden, soms kun je ook teruggrijpen op theorieën die in de verklarende diagnose gehanteerd zijn. Maar zulke theorieën zijn lang niet altijd bruikbaar om handelingsmogelijkheden te genereren. Een theorie die wel handvaten creëert, is de van Vygotsky, waarin wordt gewezen op het belang van de onderwijzende opvoeder voor het leren van kinderen door de zone van de naaste of nabije ontwikkeling te exploreren. Een concept van als zone van de naaste ontwikkeling is behalve op het kind ook op de opvoeder te betrekken en kan veel breder worden toegepast dan alleen voor de cognitieve ontwikkeling. De Ruyter spreekt in dit verband van de potentiële handelingsruimte van een cliëntsysteem. Daarom moet, voordat tot een bepaalde interventie wordt besloten, volgens De Ruyter eerst de beperkingen en vrijheidsgraden van de jeugdige en opvoeder verkend worden (checken van risico en protectieve factoren). Het verschil met ‘de zone van naaste ontwikkeling’ is dat het concept ‘potentiële handelingsruimte’ nadrukkelijker ook de beperkingen van het cliëntsysteem in de gaten houdt.

Taxatie van veranderbaarheid en HGD
In verschillende diagnostische fasen kan aandacht worden besteed aan een taxatie van de veranderbaarheid:

• Intakefase: zicht krijgen op opvattingen, attributies (oorzaken of verklaringen waaraan de verschillende betrokkenen de problemen toeschrijven), wensen en verwachtingen die leven bij de direct betrokkenen uit het cliëntsysteem.

• Strategiefase: hypothesen richten op veranderbare kenmerken van kind, onderwijsleer- en opvoedingssituatie (in de indiceringsfase benut de diagnosticus deze kennis zodat hij reële doelen stelt). Van der Heyden en Mojet doen de suggestie om aansluitend bij een verklarende hypothese (gericht op externe condities in verleden en heden) een onderzoekshypothese te richten op de verandering van gedrag die optreedt door het beïnvloeden van deze condities  een veranderingsgerichte hypothese dus. Een veranderingsgerichte hypothese kan ook losstaan van de factoren die tot het ontstaan/in stand houden van het probleem hebben gezorgd. Denk dan aan hypothesen die zijn gebaseerd op kennis over maatregelen die in het algemeen effectief zijn bij kinderen met specifieke kenmerken.

• Onderzoeksfase: de externe conditie manipuleren overeenkomstig wat de onderzoekshypothese aan de orde stelt. Het is de bedoeling inzicht te krijgen in de veranderbaarheid van het probleemgedrag van het kind en de handelingsruimte van de opvoeder.

• Indiceringsfase: kennis benutten over maatregelen en interventies die in het algemeen effectief zijn gebleken bij kinderen met specifieke kenmerken. Inschatten van de veranderbaarheid, zodat van een wenselijk naar een haalbaar advies kan worden overgegaan.

• Adviesfase: besperken van de aanbevelingen met leerkracht en/of ouders.

Ad. 3. Positieve elementen
Bij iedere casus zijn sterke kanten en krachten te vinden. In dit verband zijn in de eerste plaats de eerdergenoemde protectieve of beschermende factoren relevant  gebeurtenissen, omstandigheden of kenmerken van kind en omgeving die, in het geval van aanwezige risicofactoren, een negatieve ontwikkeling voorkomen. Naast protectieve factoren valt in de literatuur een tweede categorie positieve factoren te onderscheiden: de promotieve of bevorderende factoren. Dit zijn factoren die een verandering in positieve zin faciliteren of uitlokken. Denk aan een kind met een sterke motivatie en een gunstige attributiestijl of geduldige leraar. De twee categorieën positieve factoren sluiten elkaar niet uit en vertonen vermoedelijk een aanzienlijke overlap: protectieve factoren kunnen ook promotieve factoren zijn. Protectieve factoren komen vooral aan de orde in literatuur over psychopathologie, promotieve factoren komen meer voor in literatuur over de normale ontwikkeling van kinderen.

Positieve elementen en HGD
Positieve elementen zijn van belang in alle diagnostische fasen:

• Intake- en adviesfase: voor het bereiken van afstemming in de samenwerking met school en gezin. Benadrukken van positieve elementen kan er voor zorgen dat betrokkenen de problemen in proportie zien, het gevoel van competentie verhogen, de motivatie verhogen, voor ouderen/leraar stimulans om een verstoorde interactie met het kind te doorbreken.

• Strategiefase: zegt iets over de situatie  hoe minder positieve kenmerken, hoe ernstiger de problemen doorgaans zijn. In de strategiefase worden niet alleen hypothesen over risicofactoren, maar juist ook over protectieve en promotieve factoren geformuleerd.

• Onderzoeksfase: de diagnosticus moet in zijn onderzoek specifiek op zoek gaan naar de positieve kenmerken die specifiek zijn voor het individuele geval van de leerling en het handelen van de betrokken leraar.

• Indiceringsfase: aandacht voor de protectieve en promotieve factoren, net als voor de specifieke positieve kenmerken omdat deze van belang zijn bij de besluitvorming over de doelen van begeleiding. Kunnen de positieve factoren versterkt worden? Ingezet worden ter remediering, compensatie of in het handelingsplan?

Tot slot
De meeste auteurs hebben aandacht besteed aan de typen diagnostiek die corresponderen met een brede, open vraagstelling. Rispens et al. kent in dit kader het type probleemoplossing, het meest complexe vraagstellingstype. Andere auteurs maken een uitsplitsing in een hiërarchische reeks die de diagnosticus meer houvast bieden bij het onderzoeken van een brede, open vraagstelling. Denk aan de vraagstellingstypen: verhelderend, onderkennend, verklarend en indicerend. Hier kan het begeleidingsgerichte type van Van Aarle nog toegevoegd worden. Maar ook een aantal smalle, gesloten vraagstellingstypen zijn relevant. Hierbij kwamen aan de orde: preventieve screening, indicatiestelling in enge zin (plaatsing, selectie), classificatie en evaluatie. Ze kunnen geïsoleerd voorkomen of onderdeel zijn van een omvattender vraagstelling.

Aandacht voor contextfactoren, veranderbaarheid en positieve elementen is bijna altijd relevant, welke diagnostische procedure ook gehanteerd wordt. Het voordeel van het HGD-model is dat deze inhoudelijke pijlers geïntegreerd zijn in het model en in alle diagnostische fasen zichtbaar en geconcretiseerd zijn.

Art. 3: The use of structural analysis to develop antecedent-based interventions for students with autism (Stichter, Randolph, Kay & Gage, 2009)

Introductie

De definiërende triade van stoornissen voor kinderen met autisme, gerelateerd aan slechte sociale interacties, het vermogen om te communiceren, en repetitieve of vreemde gedragspatronen zijn vrij goed bekend. Wat minder begrepen is, is de afwisselende natuur en de daaruit resulterende impact van dit cluster op de functionele mogelijkheden van deze kinderen om effectief hun omgeving te mediëren. Gerelateerde uitdagingen zijn vaak het meest evident in scholen waar verschillende, contextuele en individuele verwachtingen samenkomen. Ondanks het grote aandeel van onderzoek naar interventie in deze contexten, falen deze interventies vaak door uitdagingen in de vermogens van praktijkwerkers om interventies te identificeren die gepast zijn voor verschillende settingen. Dit heeft aan verschillende factoren bijgedragen in de literatuur, inclusief gebrek aan individuele gedragsdoelen in strategieën, en meer specifiek, het gebrek aan aandacht voor contextuele verschillen.

Structurele analyse (SA) is een half-eeuw-oud proces van gedragsantecedent evaluatie en is lang erkend als nodig en onder-geïnvesteerd. In meer recente onderzoeken is dit beoordelingsmiddel verlengd in toegepaste settingen om uitdagingen met het ‘assessment-to-intervention’ verband voor onderwijzers. Specifiek, SA is ontwikkeld vanuit hypotheses gevormd met betrekking tot de relatie tussen antecedent-gebaseerde contextuele variabelen en daarop volgende gedragingen. Als een resultaat verschaft SA een proces voor gedetailleerde en systematische evaluatie van de antecedenten (contexten) waaronder gedrag zal voorkomen. Deze informatie wordt dan toegepast in de ontwikkeling en determinatie van interventies die uniek relevant zijn voor zowel individu als context.

Wanneer eenmaal de effectiviteit van verschillende antecedente variabelen bepaald is en de meest opvallende antecedenten die impact hebben op het prosociale gedrag van kinderen zijn geïdentificeerd, wordt de combinatie van deze antecedenten gebruikt om optimale interventies te ontwikkelen of daarover te informeren. De aanwezigheid van interventiecomponenten (de antecedenten) inherent aan de assessment verschaft direct gegevens over effectiviteit, optimale combinaties en antecedentfactoren die tot de meest schadelijke resultaten leiden die vermeden zouden moeten worden.

Het proces van het ontwikkelen van structurele analyse kan enigszins vergelijkbaar zijn met dat van functionele analyse (FA) in dat beide gebruik maken van vooraf bepaalde analoge omstandigheden. SA presenteert echter speciaal gerichte antecedenten en trekt deze terug, terwijl consistent consequenties worden gehandhaafd (vs. ze manipuleren in een FA) die gedefinieerd zijn in een a priori controleconditie. Verder heeft structurele analyse getoond onder specifieke omstandigheden om een verhoogd niveau van onderzoek te verschaffen in vergelijking met die van een functionele analyse. Het gebruik van SA voor elke participant verschaft identificatie van de antecedentvariabelen die gerichte gedragingen controleren, gebaseerd op hun aanwezigheid of afwezigheid.

Ondanks dat SA gebruikt is als onderdeel van en in combinatie met functionele analyse is het gebruik ervan in isolatie enkel recent ontstaan als een empirische, veelbelovende procedure om contextueel relevante interventies te beoordelen en te ontwikkelen.

De succesvolle uitkomsten van interventies op basis van structurele analyseresultaten, zoals voorgesteld in de literatuur, heeft specifieke sociale significantie/belang voor de behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen (ASS), in het bijzonder in de toegepaste contexten. De resultaten toonden aan dat hoge structuur de meest kritische variabele is gerelateerd aan prosociaal gedrag voor succesvolle inclusie in de algemene onderwijssetting.

Ondanks empirische steun voor het gebruik van structurele analyse als een middel om prosociale gedragingen toe te laten nemen terwijl tegelijkertijd de ongewenste gedragingen worden verminderd, is duidelijk ontstaan als een goed gegrond proces in de literatuur, blijft er een behoefte om de huidige literatuur te repliceren en uit te breiden. De huidige studie gebruikt een ‘multiple baseline design’ om de suggestieve effecten van een antecedent-interventie op de prosociale gedragingen voor drie participanten met ASS. Deze studie breid de huidige literatuur door:

• Het gebruik van het proces van structurele analyse over verschillende onderwijscontexten voor elke participant.

• Gebruik te maken van zowel reguliere als het speciale onderwijs docenten als natuurlijke veranderings-‘agents’ om structurele analyses te implementeren.

• Gebruik te maken van natuurlijk voorkomende aantallen van prosociale gedragingen voor typisch ontwikkelende leeftijdgenoten in de reguliere onderwijssetting als vergelijkingsaantallen voor interventie-effectiviteit.

Methode

Drie leerlingparticipanten van een school met een geschiedenis van onderwijzen van leerlingen met ASS in de reguliere onderwijsklas. De leerkrachten van alle drie de leerlingen moesten drie omgevingsomstandigheden identificeren die problematisch waren voor de leerling. Alle drie de contexten per leerling produceerden lager dan gewenste hoeveelheid van betrokkenheid (onafhankelijkheid) voor de leerling. (Zie pagina 885 voor voorbeelden).

Door gebruik te maken van een multiple baseline design over onderwijscontexten voor elke participant, betreft dit onderzoek drie fasen: baseline, structurele analyse en interventie.

Tijdens de interventiefase implementeerde de onderwijzers de ideale antecedent manipulaties volgens de SA. Deze ideale antecedenten werden gecombineerd in behandelingspakketten en vergeleken met niet-ideale pakketten. Deze antecedentpakketten werden gedefinieerd als het gecombineerde gebruik van specifieke antecedenten, geidentificeerd in de structurele analysefase, in de doelgerichte omgevingen. Geen andere strategieen of technieken werden gebruikt anders dan deze voorgeschreven in het antecedentpakket.

Docenten en leeftijdgenoten werden geinstrueerd al het probleemgedrag te negeren dat voorkwam tijdens de interventiecondities.

Resultaten

Interventieresultaten voor Jason tonen dat antecedenten uniek voor elke setting, geidentificeerd vanuit structurele analyse, waren effectief benut om instructionele verschaffing voor elke setting te modificeren om prosociaal adaptief gedrag te laten toenemen. (Zie pagina 888 en 889 voor voorbeelden). (Zie figuur 1+2).

Interventieresultaten voor Nigel tonen dat antecedenten uniek voor elke setting, geidentificeerd vanuit structurele analyse, waren effectief benut om instructionele verschaffing voor elke setting te modificeren om adaptief gedrag te laten toenemen. (Zie pagina 890 en 891 voor voorbeelden). (Zie figuur 3+4).

Interventieresultaten voor Caleb tonen dat antecedenten uniek voor elke setting, geidentificeerd vanuit structurele analyse, waren effectief benut om instructionele verschaffing voor elke setting te modificeren om adaptief gedrag te laten toenemen. (Zie pagina 891, 892 en 893 voor voorbeelden). (Zie figuur 5+6).

Discussie

Structurele analyse heeft consistent de capaciteit om een contextueel relevante antecedentanalyse te verschaffen over geindividualiseerde afhankelijke, gerichte variabelen en specifieke leerlingen, getoond. Een recente analyse heeft bovendien getoond dat de meerderheid van interventies die het bewijs van het aanpakken van gedragsmoeilijkheden voor individuen met ASS in de klas tonen, gebaseerd zijn op antecedentmanipulaties en veranderingen in instructionele contexten. De huidige studie heeft een ‘multiple baseline design’ gebruikt om de werkbaarheid van structurele analyse als een proces om zulke interventies door praktijkwerkers te laten ontwikkelen over verschillende contexten voor zowel maladaptief als prosociaal gedrag, te tonen. Als een resultaat zijn implementaties van uniek ontworpen interventies effectief verschaft aan drie leerlingen met autisme over klas- en schoolcontexten. De resultaten van de studie tonen dat de onderwijzers in staat waren om optimale antecedenten effectief te combineren om prosociaal adaptief gedrag te laten toenemen, en tegelijkertijd maladaptieve gedragingen te laten afnemen. De verbeterde aantallen bleven bovendien voortduren tijdens follow-up metingen. De huidige studie belicht bovendien de relevantie van ijkpunten voor het gerichte adaptieve gedrag over contexten gebaseerd op typische ‘peer rates’ en ook op de behoefte aan gerichte ondersteuning om deze aantallen voor vergelijkbare afhankelijke variabelen te bereiken. Bij alle leerlingen namen niveaus van betrokkenheid over contexten toe tot aantallen rond dat van typische leeftijdgenoten.

Door het gebruik van structurele analyse was de leerkracht van Jason in staat om te identificeren dat variabelen zoals leerkracht nabijheid een significante impact hebben op zijn prosociale en interactiegedrag. In tegenstelling tot een functieanalyse, welke probeert om de functie van zijn gedrag te identificeren (bijvoorbeeld aandacht zoeken), was dit proces eenvoudiger in uitvoering en interpretatie voor zijn leerkracht. Nabijheid was bevestigd als een variabele die gemanipuleerd kan worden om maladaptief gedrag te voorkomen en verbeterd leren te promoten. Als aan deze behoeften voldaan wordt, dan kan de potentiele behoefte om te ontsnappen of aan aandacht weggevaagd worden.

Voor Jason tonen de resultaten dat nabijheid als preventieve techniek samen met toegenomen informatie over verwachtingen (structuur) en pre-blootstelling aan curriculaire materialen voordat interactie vereist wordt, gevormd kan worden als een accommodatie voor Jason in zijn reguliere onderwijssetting en/of gevormd kan worden door de tijd door het gebruik van functionele communicatie en ‘self-management’ technieken. Jason’s voortduur-data hebben gemiddelde aantallen van betrokkenheid op of boven het niveau van leeftijdgenoten getoond. Contextueel relevantie interacties zijn ook substantieel gegroeid, wat een gelijke, essentiele vorm van sociale validiteit gerelateerd aan hoe de leerlingen zelf de interactie zien, toont.

Nigel profiteerde van een combinatie van antecedenten die bestonden uit pre-correcties om prosociaal gedrag te ondersteunen, peer-steun in prosociale onversaties tijdens transities en gesimplificeerde en consistentie werk- en interactieroutines (ABAB) om zijn begrip van de structuur van contextuele verwachtingen te ondersteunen. Deze kenmerken, welke meteen gebouwd kunnen worden in zijn dagelijkse schema en ondersteund kunnen worden door natuurlijke routines en peer-gebaseerde steun, waren consistent met ‘evidence based practices’ voor gedragsondersteuning. Resultaten uit vervolgmetingen bij Nigel toonden dat Nigel op of boven leeftijdgenoten bleef wat betreft betrokkenheid en dat hij dramatisch verminderde aantallen van verbale weigering en leeftijdgenoot-aanraken bleef houden.

Caleb’s structurele analyse en daaropvolgende interventie-data ondersteunden de geschiktheid van toegenomen kansen om te reageren, een gepland wisselend schema van bekrachtigers, ingeplande toegang tot zelf-stimulerende items en routines, en toegenomen niveaus van structuur. Het type structuur varieerde per context en bestond uit visuele signalen en taskanalyses. Volgdata ondersteunden het succes van het gebruik van deze antecedentstrategieen en instructionele contextmodificaties om zijn betrokkenheid te laten toenemen en zijn zelf-stimulerend gedrag te laten verminderen. Opmerkelijk voor Caleb is dat zijn proces niet enkel voortduurde, maar toenam in een aantal gebieden tijdens post-interventie.

Beperkingen van deze studie moeten genoemd worden. Veel van de beperkingen zijn consistent met de implementatie van ‘single subject designs’. Specifiek, het vermogen om deze resultaten te generaliseren is beperkt door enige basisniveaus van homogeniteit van de steekproef, aangezien alle participanten gelijkenissen toonden in populatie, geslacht, ras en leeftijd. Generalisatie van de resultaten is ook beperkt door het kleine aantal participanten en, ondanks dat ‘follow-up’ data verzameld zijn, is het in minder dan één maand post-interventiefase verzameld vanwege het einde van het schooljaar. Ten slotte, ondanks dat onderwijzers functioneerden als ‘change agents’ en beoordeling en interventieprotocollen verschaften, blijft het onduidelijk welke mate van training nodig is voor praktijkwerkers om het structurele analyse proces onafhankelijk van technische assistentie te voltooien.

Art. 4: Een optimale balans (Blair & Dennis, 2010)

Emoties en cognities lijken geïntegreerd te zijn, waar ze soms met elkaar en soms tegenovergesteld aan elkaar werken. Onderzoek naar de relatie tussen deze twee focust zich vaak op negatieve emoties, met impliciete en soms expliciete aanname dat emotie de aartsvijand is van de rede en dat goede zelfregulering ontstaat uit cognitieve dominantie van emotionele reactiviteit. Echter, dit is maar één voorbeeld van de relatie tussen emotie en cognitie. Een meer accuraat beeld van de optimale relatie tussen deze aspecten is één waarin emotie en cognitie gebalanceerd en wederzijds steunend (mutually supportive) zijn. Dit heet ook wel de optimale balans hypothese: emotie en cognitie zijn gebalanceerde systemen en wederzijds ondersteunend (tegen negatieve opvattingen over emoties, emoties ter compromis bij een rationele beslissing maken
Approach and withdrawal motivation – motivatie voor benaderen en terugtrekken
Als startpunt wordt hier gesteld dat emoties zijn geworteld in neurale affectieve signaleringssystemen, welke ze zowel bewust als onbewust representeren. Emotionele responsen signaleren snel potentiële schade of voordelen in relatie tot het welzijn van de mens en deze responsen dienen om prioriteit te stellen aan bepaalde cognities en acties. De motiverende functie van emotie wordt onderverdeeld in twee categorieën: benaderen en terugtrekken.

1. Gedragsinhibitie/Behavioral Inhibition: BIS systeem = avoidance/vermijdend systeem.
   Ervaringen welke specifieke emoties zoals walging en angst opwekken activeren componenten van het fysiologische en bewegingssysteem (motor) welke terugtrekken promoten.

2. Gedragsactivatie/Behavioral Activation: BAS systeem = approach system.
   Andere emoties zoals vreugde en interesse resulteren in de activatie van het fysiologische en bewegingssysteem welke benaderen promoten.

Deze systemen inhiberen elkaar en worden beide gemodereerd door arousal.

Het meten van de BIS en BAS: onderzoek focust zich op terugtrekken en benadertendensen (gemeten middels gevoeligheid voor aversieve en begerende stimuli, apetitive).

• Bottum-up emotie verwekkende benadering/terugtrekking: emoties en geassocieerde benader-terugtrekkingsacties gebeuren automatisch, buiten het bewustzijn.

• Top down executieve cognitieve controle: benader of terugtrekkingsacties zijn het product van perceptuele en cognitieve evaluaties (appraisal) onder bewuste controle.

Het benaderen-terugtrekken en de interpretatie van emotionele responsen op stimulatie gebeurt door een relatief snelle en automatische informatieverwerkingsstroom, samengesteld door mediale en orbitale structuren van de prefrontale cortex en limbische en hersenstamstructuren welke geassocieerd worden met autonome arousal en de stress respons.

Interne mediatie: frontale corticale netwerk welke automatische responsen en reflexen m.b.t. aversieve en appetitieve stimuli controleren. Deze interne mediatie managet de arousal binnen acceptabele levels en maakt gebruik van informatie in de limbische netwerken om zo aandacht en geheugen te promoten om vervolgens te kunnen anticiperen en zo acties en responsen te kunnen plannen.

Anterior cingulate cortex: structuur welke actief is in respons op taken welke hoge eisen stellen aan de aandachtcontrole vanwege de aanwezigheid van tegenstrijdige informatie en fouten, welke eerder voorkomen in taken van hoog conflict en geassocieerd met verhoogde angst en waakzaamheid (vigilance).

• De ACC kan worden beschouwd als een intermediair tussen emotionele arousal en hogere orde executieve cognitie. Deze behoudt homeostase set points voor wederkerige activiteit tussen emotionele reactiviteit en cognitieve controle gebieden van het brein. Deze set points zijn flexibel en veranderbaar (allostase)

• Allostase: een gezond persoon is in staat zich dynamisch aan te passen aan een steeds wisselende omgeving, zonder zijn homeostatische balans te verliezen.

Relaties tussen emotie en cognitie

Affectieve toestanden wijzigen set points waarop hogere orde cognitie wordt opgeroepen. De notie van optimale balans gaat daarom over het faciliteren van emotie en ook het inhiberen van cognitieve controle. Onderzoek werd gedaan naar de relatie tussen emotionele arousal en cognitieve controle in de typische executieve functie taak, de N-back taak (individu moet informatie in het werkgeheugen vasthouden om zo een op regel gebaseerde respons te tonen tijdens afleidende informatie). Een voorbeelditem van de N-back taak is dat je een voetbal, een schoen en weer een voetbal ziet. Dan is de voetbal dus na 1 plaatje herhaald. Dat moet je aangeven. Taakperformance werd beïnvloed door de emotionele staat

• Taakperformance bij positieve emotie: betere prestatie wanneer verbale informatie aangeboden werd (woorden) en slechtere prestatie wanneer non-verbale informatie vastgehouden moest worden (gezichten). De taakprestatie bij mensen met een negatieve emotie was net andersom.

• Angst arousal werd geassocieerd met verhoogde non-verbale prestatie maar verlaagde verbale performance.

• Verhoogde activiteit in de linker DLPFC werd geassocieerd met positieve emotionele verbetering van het verbale werkgeheugen. Verhoogde activiteit in de rechter DLPFC werd geassocieerd met negatieve emotionele verbetering in het non-verbale geheugen voor gezichten.

Ook in kinderen is de balans tussen cognitie en emotie onderzocht. Kinderen met een verhoogde gevoeligheid voor aversieve stimulatie (hoge BIS) tonen hogere levels van cognitieve controle en executieve aandacht. Bij een arousal level ‘in rust’ vertonen kinderen met een hogere gevoeligheid voor terugtrekking meer cognitieve controle op relatief alledaagse taken omdat zij een homeostatische set point voor arousal hebben welke het gebruik van cognitieve controlemogelijkheden in rust tonen.

Ontwikkeling van emotionele arousal: er is een afwijkende continuïteit wat betreft de positieve correlatie tussen hoge temperament approach in kinderen (surgency: hoog positief affect) en het aspect van aangeboren zelfregulatie (effortful control). Er bestaat namelijk juist een negatieve correlatie tussen hoge surgency in de toddler periode (2 jaar) en effortful control in de kindertijd.

Intensiteit van emotionele arousal: de relatie tussen een hoge BIS en EF taak prestatie is consistent met een omgekeerde U relatie tussen arousal en prestatie. Hoge arousal beperkt de prestatie op complexe taken (EF taken) waar bij gemiddelde arousal de prestatie op complexe taken optimaal is.

• Echter, in tegenstelling tot prestatie op complexe taken is de prestatie op simpele reactie tijd en aandachttaken positief gerelateerd aan arousal, waarbij de prestatie optimaal is bij hogere arousal.

Deze relatie tussen EF en arousal is consistent met het allostase set point: waarbij snelle en automatische emotionele reacties op ervaringen ofwel beroep doen op executieve cognitieve controle ofwel meer beroep doen op geautomatiseerde aspecten van cognitie en gedrag.

De associatie tussen benaderen en terugtrekken (als indicatoren voor arousal) en cognitieve controle hangt af van het type controlecapaciteit.

• Verhoogde inhibitiecontrole voorspelde meer gehoorzaamheid in kinderen welke laag op benaderen (approach) scoorden, maar voorspelde geen veranderingen in gehoorzaamheid bij kinderen welke hoog op benaderen scoorden.

• Verhoogde affectieve soothability (kalmering?) voorspelde meer gehoorzaamheid in kinderen welke hoog op benaderen scoorden, maar voorspelde lage volharding.

• Dit is een indicatie voor het feit dat bij BAS-kinderen, de mogelijkheid om emotie neerwaarts te reguleren (down-regulate) is geassocieerd met meer gedragsregulatie maar met een negatieve consequentie van verlaagde betrokkenheid.

De notie van optimale balans tussen emotie en cognitie suggereert voor BIS-kinderen, executieve functies kunnen leiden tot overregulatie, verminderde flexibiliteit in aandacht en verlaagde inhibitie welke leidt tot internaliserende gedragsproblemen en verlaagde volharding. VB: aangeboren effortful control is gerelateerd aan minder internaliserende problemen op leeftijd 4, maar geen verandering/ een kleine daling in internaliserende problemen op 6 jaar.

Er kan een onbalans ontstaan door verhoogde levels van angst arousal. Klinische of verhoogde angst heeft een storende invloed op aandachtflexibiliteit en andere aspecten van cognitie zoals de executieve functies. Angst vernauwt de aandachtfocus en leidt tot een aandachtbias richting bedreigende en angst-gerelateerde stimuli.

• Verhoogde angst vergroot de negatieve impact van bedreigende emotionele stimuli op de executieve functies wat gezien wordt in conflict interferentie taken.

• Tevens worden tekorten in executieve functies gezien in introverte mensen i.p.v. extraverte mensen maar alleen in een multitasking context waarin arousal interfereert met prestatie.

• Error-related negativity (ERN) en de N2 taak: deze meten error en conflict monitoring functies van de ACC. Verhoogde neurale responsen worden gezien in individuen welke hoge levels (klinische levels) van angst laten zien. Deze verhoogde ERP responsen zijn vaak gecorreleerd met verminderde aandachtprestatie.
  Wanneer arousal binnen een normatieve range bevindt, wordt de aandachtfocus en cognitieve prestatie beter.

Ontwikkeling van de emotie-cognitie integratie en balans in kinderen

Emotie en cognitie werken vaak samen om specifieke breinsystemen te activeren en zo gedrag voortbrengen welke een adaptieve respons op een ervaring is. Wat in dit deel de interesse heeft is de ontwikkeling van emotie-cognitie balans en de invloed hiervan op adaptief gedrag in verscheidene contexten (vooral in het geval van psychosociaal nadeel).

De overweging van de context en de timing van een ervaringen helpen de manier waarin emotionele arousal en cognitieve controle gecombineerd worden tot specifieke gedrag en psychologische uitkomsten, vast te stellen. De vroege zorg(verlening) is de meest invloedrijke en opvattende context. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de ouder-kind relatie en hierbij het gedrag van 1^e verzorgers (moeders) en hun invloed op emotionele arousal en emotie regulatie. Een eerste manier waarop nadeel de ontwikkeling van het kind beïnvloedt is door de verbreking van de ouder-kindrelatie met consequenties voor de socio-emotionele ontwikkeling. Verzorgers en leraren tijdens de vroege kinderjaren zijn een tweede bron van betekenisvolle relaties in het leven van kinderen. Kinderen van laag socioeconomische status (SES) huize hebben vaak problemen in het reguleren van emotie binnen de schoolomgeving. Problemen met emotieregulatie en met relaties met leraren en leeftijdsgenootjes zijn geassocieerd met leerachterstand en slechte academische prestaties.

Een belangrijk doel in het promoten van academische prestaties in kinderen welke vroeg zijn blootgesteld aan ‘nadelen’ is om de implicaties van het ontstaan van de emotie-cognitie balans te begrijpen binnen specifieke contexten zoals scholen en klaslokalen.

Gereedheid voor school (readiness for school)

Het aantal kinderen waarvan leraren denken dat ze nog niet klaar zijn voor de kleuterschool is erg groot. Het leek zo te zijn dat ongeveer de helft van hun kinderen problemen had met zelfregulatie welke een indicatie vormt voor slechte gereedheid voor school.

We dienen onze emotie te controleren voor school anders interfereert dit zowel met anderen als jezelf.

Aanpassing en succes op school kan gekarakteriseerd worden door emotie-cognitie balans waarin kinderen een gepast level van emotionele en motivationele arousal dienen te vertonen welke de toepassing van de executieve functies faciliteert i.p.v. belemmert. Deze EF’s zijn belangrijk bij taken welke ‘leren’ betreffen en de ontwikkeling van een gevoel van zichzelf waarin je het zowel academisch en sociaal goed doet op school. Om aan de verwachtingen van de klas te voldoen dien je je emotionele arousal te kunnen verhogen en verlagen om zo sociaal-emotionele cues en signalen te interpreteren en om zo je aandacht te focussen en behouden bij emotionele uitdagingen. Zo ontstaan positieve en betekenisvolle interacties met leraren en klasgenoten. Scholen en leraren variëren in de mate waarin zij condities leveren welke dit proces in kinderen faciliteert.

Een ontwikkelingsmodel van de invloeden op schooladaptatie in het perspectief van emotie-cognitie balans wordt in figuur 2.1 (blz. 24) besproken. De context wordt gedefinieerd door verwachtingen voor levels van de psychologische en gedragsontwikkeling van het kind voor en gedurende de vroege schooljaren. Dit wordt vooral gezien in de leraar-kind relatie en levels van educatieve ondersteuning, welke beiden belangrijke determinanten zijn in en succesvolle aanpassing van het kind aan school.

Aanpassing: combinatie van context factoren en individuele verschillen in set points voor emotionele reactiviteit en cognitieve controleren.

Zelf regulatie determineert en wordt gedetermineerd door de emotie-cognitie balans en door de context. Context: kwaliteit van relaties met leraren en leeftijdsgenoten

Wat een optimale balans vormt tussen emotie en cognitie varieert tussen kinderen en er wordt aangenomen dat deze evenveel bepaald wordt door de context als door biologie.

Het biologische level van het model (genetisch, neuraal & fysiologische invloeden) representeert een endofenotype welke een succesvolle aanpassing aan de schoolomgeving betreft. Endofenotypes zijn meetbare genetisch bepaalde kenmerken. Dit geeft voorlopige tendensen welke de kans op adaptief gedrag in overeenstemming met de eisen van de specifieke context van de school kan doen laten toenemen. De mate waarin het onderliggende endofenotype geassocieerd is met gedrag relevant voor de regulatie en ontwikkeling van schoolaanpassing, is afhankelijk van de omgeving van de school en de mate waarin deze adaptief gedrag support of juist dwarsboomt.

Het gebruik van ouderlijke rapportage op de BIS/BAS scales indiceert dat BIS/BAS sensitiviteit gerelateerd was aan fysiologische arousal geassocieerd met limbische en autonome reactiviteit aan milde stress.

• Een hogere BIS, welke gepaard gaat met verhoogde terugrekking-sensitiviteit (withdrawal sensitivity), was geassocieerd met verhoogde autonome arousal (hart en speeksel) – een indicatie voor de HPA-as stress respons systeem.

• BIS en HPA-as reactiviteit waren beiden positief gecorreleerd met sociale competentie en gedragsregulatie in de klas, gerapporteerd door de leraar. Beiden waren ook positief gecorreleerd met cognitieve controle functies, gemeten door EF.

• Executieve functies zijn geassocieerd met de prefrontale cortex en zowel de EF’s als de PFC ondergaan een snelle ontwikkeling gedurende de preschool periode.

Consistent met de focus op zelfregulatie: metingen van executieve functies waren betere voorspellers van vroege leerresultaten dan metingen van algemene cognitieve vaardigheden.

• Zowel voor wiskunde en leesvaardigheid waren metingen van de EF beter dan die van algemene intelligentie. Tuurlijk zijn EF en algemene intelligentie wel gecorreleerd. Maar wat blijkt is dat specifiek de executieve functies, i.p.v. cognitieve vaardigheden in het algemeen, het meest indicatief zijn voor hoe het kind het doet in wiskunde en lezen aan het eind van de kleuterschool. Dit is consistent met het feit dat emotionele arousal en cognitieve controle in balans werken welke gedrag gerelateerd aan school gereedheid promoot.

Emotioneel en cognitief welzijn zijn positief gerelateerd aan de perspectieven van leraren over het gedrag van het kind (1) en positief gerelateerd aan geobserveerde indicatoren van academische vaardigheden (2). Zowel emoties en cognitie hebben dus implicaties voor vroeg onderwijsbeleid. Ogenschijnlijk gaat scholing over de verwerving van kennis. Echter, wanneer men de effectiviteit van vroege scholing karakteriseert, is de focus op het proces waardoor kinderen kennis verwerven, ongeschikt! Een focus op vroege scholing als het proces waarin kinderen ‘leren hoe te leren’ verschuift de nadruk van kennisverwerving naar de nadruk van zelfregulatie en emotie-cognitiebalans (gemotiveerde vaardigheden om belangrijke stukjes informatie te herkennen en organiseren en om in interpersoonlijk contact met leraren te verkeren om zo vaardigheden en kennis op te doen).

• Wanneer de prefrontale cortex/corticolimbisch systeem op een optimaal level functioneert, promoot dit motivatie en betrokkenheid welke cognitieve controle, betrokkenheid en vroege scholing/leren steunt. Deze motivatie en betrokkenheid, op hun beurt, bemoedigt het ontwikkeling van een gevoel van doelgerichtheid en efficiëntie (efficacy) in school-gerelateerde inspanningen welke op hun beurt leren promoot en de verhoogde vaardigheid om emotie en cognitie te reguleren in het kader van academisch leren.

• Aspecten welke interfereren met de PFC en dus de emotie-cognitie balans verstoren, resulteren in moeilijkheden in leren en gedrag.

Emotie-cognitie balans en ontwikkelingsstoornissen (developmental disability)

Tekorten in sociale vaardigheden (problemen met emotionele reactiviteit en arousal en mentale ontwikkeling, psychopathologie) geven aan dat noch cognitie, noch emotie meest vooraanstaand is in de ontwikkeling. Wanneer één domein wordt aangetast, zal de ander ook worden beïnvloed en is een compensatieproces nodig.

• VB: iemand kan extensieve cognitieve controle hebben, maar zonder intacte emotionele processen is een gepaste betrokkenheid bij en interpretatie van de omgeving niet mogelijk.

Een compensatieproces en contextuele steun kunnen mediëren om zo cognitief en sociaal functioneren te optimaliseren. Dit wordt hieronder geïllustreerd door manieren te laten zien waarin achterstanden in de sociale interactie en mentale ontwikkeling impact hebben op en beïnvloed worden door de ontwikkeling van balans tussen cognitie en emotie. Hieronder wordt onderzoek beschreven naar de levenskwaliteit en gedrag van mensen waarbij de mentale ontwikkeling vertraagd is (mentale retardatie, Down Syndroom).

• Cicchetti et al. vonden in onderzoek naar de relatie tussen emotionele en cognitieve ontwikkeling dat het level van emotionele ontwikkeling parallel loopt aan dat van de cognitieve ontwikkeling. Dit werd aangetoond door onderzoek naar glimlachen en lachen: kinderen met DS welke lagere levels van gepast lachen vertoonden, lieten ook verhoogde informatieverwerkingstekorten en hypotonie (verlaagde spierspanning) zien. Vroeger en langer lachen in reactie op relatief complexe sociale en visuele items werd geassocieerd met een hoger level cognitieve ontwikkeling en vroeger lachen (voor 10 maanden) werd geassocieerd met een hogere mentale ontwikkeling op de leeftijd van 2. Vroeg lachen was een betere voorspeller voor later cognitieve ontwikkeling dan dat vroege cognitieve ontwikkeling was. Het snel verwerken van tegenstrijdigheden, samen met voldoende emotionele arousal en neuromusculaire capaciteit, is een noodzakelijk component om te lachen. Bij kinderen met DS lijkt de emotie-cognitie balans gelijk te berusten op cognitieve en affectieve factoren.

• Een ander punt in de emotionele en cognitieve ontwikkeling in jonge kinderen:
  toename in cognities en emoties zorgen voor toename in type en kwaliteit van interactie met anderen welke zorgen voor verdere cognitieve vooruitgang (advances). Vroege cognitieve beperkingen kunnen interfereren met emotionele ontwikkelings-processen en hebben een negatieve impact op relaties met verzorgers welke op hun beurt achterstanden in de ontwikkeling van een autonoom zelf en een verschuiving tot interne bronnen van emotionele en gedragsregulatie tot gevolg hebben. Dit zou vervolgens als resultaat een hebben: een toename in vertrouwen op externe steun van verzorgers. Kinderen met DS hebben grotere kans op achterstanden in de ontwikkeling van taal over interne staten en ervaren dan ook tekorten in onderscheid tussen zelf-anderen (ToM).

• Mentale retardatie, stoornis van zelfregulatie. Onderzoekers naar MR hebben een goed voorbeeld van de wederkerige bekrachtiging tussen de ontwikkeling van het cognitieve en emotionele domein. Individuen met MR ervaren een motivatietekort door herhaald falen op cognitieve taken. Dit herhaalde falen accentueert specifieke persoonlijkheids-karakteristieken zoals afhankelijkheid of terugtrekken van anderen en ook leidt het tot een verlaagde succesverwachting.

  • Outerdirectedness: tendens om overdreven afhankelijk te zijn van externe informatie om gedrag te leiden. Deze kinderen imiteren anderen, ook al weten ze dat het antwoord incorrect is, i.p.v. onafhankelijk met unieke oplossingen komen.

  • Positieve en negatieve reactie tendensen: het of heel erg positief of heel erg negatief in reactie met andere mensen reageren.

Deze bovenste twee constructen staan centraal in een model waarin prestatie op cognitieve taken een combinatie reflecteren van atypische motivatie tendensen en tekorten in intellectuele vaardigheden. Deze persoonlijkheidskenmerken leiden tot een sociale achterstand in kinderen met MR .

• De karakterisering van MR in termen van zelfregulatie benadrukt de rol dat problemen met de regulatie van emotie een rol spelen in het ontstaan van MR. Zij stellen dan ook dat kinderen met MR eenzelfde ontwikkelingsvooruitgang hebben als ‘normale individuen’ betreffende cognitieve vaardigheden, alleen dan langzamer. Dit staat tegenover de hypothese dat MR het resultaat is van een cognitief tekort welke aanwezig is in personen met MR maar niet in de normale ontwikkeling van individuen. Dit wordt ook wel het ‘ontwikkeling versus verschillen debat’ genoemd. Er wordt meer steun geboden voor het ontwikkelingsperspectief. Ook de EF werken minder goed bij individuen met MR welke een indicator zijn voor de emotie-cognitie integratie en balans. Deze cognitieve tekorten in EF zijn consistent met een motivationele en zelfregulerende benadering in MR en lijken belangrijke individuele verschillen te representeren welke relateren aan de kwaliteit van leven een aangepast gedrag in personen met MR.

Stemming en gedragsproblemen

Problemen met stemming en angst kunnen wellicht gekenmerkt worden door een unieke karakteristieke onbalans in de emotie-cognitie integratie. In tegenstelling tot DS en MR is de ontwikkeling van cognitie relatief intact bij zich ontwikkelende psychopathologie. De aanwezigheid van verhoogde negatieve emotionele arousal veroorzaakt wellicht veranderingen in cognitie, welke misschien een compenserende respons betreffen wat betreft problemen met de regulatie van emotie-arousal. Er is bewijs voor een cognitieve compensatie bij verstoorde emotionele reactiviteit.

Onderzoek werd gedaan naar kinderen welke een Go/NoGo taak uitvoerde waar zij specifieke gezichtsuitdrukkingen te zien kregen (boos, vrees, verdrietig, blij, neutraal) waarop zij moesten reageren (Go trial) of niet moesten reageren (NoGo trial). Depressieve kinderen hadden snellere reactietijden op verdrietige gezichten in de Go trial, waar angstige kinderen lagere reactie tijden hadden in de neutrale Go trial. Emotionele verwerking beïnvloedt de prestatie op een cognitieve controletaak en deze prestatie varieert als gevolg van stemmingsproblemen. Tevens is aangetoond dat kinderen welke lage positieve emotionaliteit op een leeftijd van 3 jaar laten zien (risicofactor voor depressie), grotere hulpeloosheid en verlaagde positieve informatieverwerkingsbiases lieten zien. Dit suggereert dat cognitieve kwetsbaarheid voor depressie gerelateerd zou kunnen zijn aan vroege verschillen in positieve emotionaliteit.

Uit ander onderzoek bleek dat associaties tussen emotionele verwerking en cognitieve performance verschilde tussen kinderen met externaliserende en internaliserende gedragsproblemen. Schoolgaande kinderen welke externaliserende (agressief) symptomen versus zowel externaliserende als internaliserende (stemmings) symptomen lieten zien, lieten grotere ERN responses zien in een stemming geïnduceerde context. Deze resultaten suggereren dat in contexten waarin stemmingsregulatie nodig is, is de corticale activiteit verhoogd in kinderen welke stemmings- en gedragssymptomen laten zien en dat kinderen met externaliserende problemen negatieve emoties vereisen om typische en adaptieve levels van prefrontale activiteit te werven.

Toekomstig onderzoek moet kijken of kinderen met een bepaald temperament (BAS) vaker discrepantie reducerende strategieën gebruiken zoals probleem oplossen in benadercontexten.

• Wanneer het doel dan niet te behalen is gaan ze zich richten op nieuwe activiteiten. Kinderen met hoge cognitieve controle gaan wellicht naar creatieve oplossingen zoeken. Kinderen met lage cognitieve controle zullen verstorende strategieën zoals oppositie en ontluchting gebruiken (frustratie). Impulsiviteit – externaliserend gedrag.

Kinderen met BIS zouden wellicht discrepantie vergrotende strategieën in vermijdings-contexten gebruiken om bedreiging of ongewilde uitkomsten te vermijden.

Wanneer het doel niet te behalen is gaan ze hun negatieve emoties vermijden door zelfkalmering en afleiding, vooral als ze hogere cognitieve controlelevels hebben. Hogere levels van controle verhoogt gedragsinhibitie, geassocieerd met vermijding en overcontrole van emotie en sociale inhibitie. Kinderen met lage cognitieve controle zullen geagiteerd raken en extreem vermijdende strategieën zoals fysieke vermijding, freezing, en terugtrekking gebruiken om zo weinig bedreiging mee te maken.

Art. 5: Verwerken van sociale informatie, de veiligheid van hechting en emotieregulatie bij kinderen met leerproblemen (Bauminger, Kimhi-Kind, 2008)

Het doel van deze studie was om te onderzoeken wat de bijdrage is van veilige gehechtheid en emotieregulatie bij het verklaren van de verwerking van sociale informatie in de midden kindertijd bij jongens met en zonder leerproblemen. Het verwerken van sociale informatie is een groot component van de sociale competentie van kinderen, die hen helpt om hun sociale wereld te begrijpen, in het bijzonder wat betreft hun sociale interacties in deze wereld. Het verwerken van sociale informatie biedt een gedetailleerd model van hoe kinderen sociale aanwijzingen verwerken en interpreteren en een keuze maken rondom deze sociale situatie. Het verwerken hiervan kan beschouwd worden als een van de meest uitdagende domeinen voor kinderen met leerproblemen. Het pakt hun cognitieve moeilijkheden (aandacht, geheugen, rederen, focussen, verwerken van informatie) en hun sociaal-emotionele moeilijkheden (beperkt herkennen van emoties, zwakke sociale en emotionele begrip, afwijzing door leeftijdsgenoten). Echter, bij kinderen met leerproblemen zijn deze processen vaker onderzocht dan de gerelateerde emotionele processen zoals hechting of emotieregulatie.

De kern van modellen rondom sociale informatieverwerking bestaat uit zes stappen: (1) het encoderen van sociale aanwijzingen, (2) de aanwijzingen mentaal representeren en interpreteren, (3) doelen duidelijk maken, (4) zoeken naar mogelijke sociale reacties, (5) de keuze maken voor een bepaalde reactie nadat de consequenties van alle mogelijke reacties geëvalueerd zijn en (6) de geselecteerde respons terwijl er gelet wordt op de effecten hiervan op de omgeving. Latente mentale en affectieve processen beïnvloeden deze zes stappen. Eerder onderzoek heeft het belang aangetoond van mentale processen hiervoor zoals geheugen, selectieve aandacht en verwerkingssnelheid. Nieuwere studies hebben hier hechting en emotionele processen aan toegevoegd.

Hechting en sociale intormatieverwerking (SIV) bij een normale ontwikkeling

Hechting wordt gezien als de eerste affectieve band die een kind vormt met de primaire verzorger. De responsiviteit van de verzorger bepaalt de aard van hun relatie. Deze wordt door het kind geïnternaliseerd door interne werkmodellen. Deze modellen bevatten schema’s die de kennis van het kind representeren over de wereld en over belangrijke personen in de wereld, waaronder iemand zelf. Deze schema’s kunnen ook laten zien wat iemand verwacht in een relatie met anderen, zoals leraren en vrienden. Positieve ervaringen met een betrouwbare en responsieve verzorger zullen leiden tot een veilige hechting. Dit is gelinkt aan een positief zelfbeeld en positieve verwachtingen van anderen in relaties. Aan de andere kant zorgen negatieve ervaringen met een niet responsieve of een inconsistente verzorger voor een onveilige hechting. Dit is gelinkt aan een negatief beeld van jezelf en anderen.

Volgens theoretici zijn hechting en SIV aan elkaar gelinkt. Interne werkmodellen van hechting functioneren als een latent SIV proces dat het verwerken van aanwijzingen uit de omgeving beïnvloedt. Dit verwerken beïnvloedt vervolgens het sociale gedrag en de aanpassing. Zo zijn bijvoorbeeld kinderen die anderen als vijandig of afwijzend zien, eerder geneigd om sociale informatie op een agressieve manier te interpreteren en ook op zo’n wijze te reageren. Andersom werkt dit ook zo. Steeds meer bewijs toont aan dat kinderen met een veilig intern werkmodel beter zijn in het accuraat ontvangen van emotionele communicatie en zij verwachten eerder dat mensen betrouwbaar zijn. Dit verrijkt hun sociale ervaringen.

Emotieregulatie en SIV bij een normale ontwikkeling

De meeste definities van emotieregulatie bevatten de vaardigheid van kinderen om zelfcontrole te hebben. Dit is hun vermogen om hun emotionele reactiviteit en expressiviteit onder controle te hebben. In hoeverre een kind dit goed kan wordt beschouwd als een groot onderdeel van een goede SIV. Emotieregulatie is belangrijk voor elke stap van de 6 stappen die hierboven zijn genoemd. Bijvoorbeeld slechte regulatie kan ervoor zorgen dat een situatie niet vanuit verschillende perspectieven kan worden bekeken. Hierdoor kan er geen uitgebreide interpretatie plaatsvinden en kan er bij de selectie van een doel niet goed gekeken worden naar verschillende factoren. Hierdoor kan de situatie verkeerd worden geïnterpreteerd.

Hechting, emotieregulatie en SIV bij een typische ontwikkeling

Vanuit de ontwikkeling gezien, heerst er het idee dat emotieregulatie als eerst wordt georganiseerd binnen de context van de interactie tussen het kind en de primaire verzorger, dus binnen de hechtingsrelaties. Theoretici hebben gesuggereerd dat gedurende de peuter- en kindertijd, hechtingsfiguren kunnen functioneren als ‘externe organisatoren’ voor hun kinderen door hen te helpen bij het reguleren van hun emoties. Als individuen ouder worden is er meer autonome adaptatie en toepassing van emotieregulatiepatronen die worden geleerd binnen de interactie met de hechtingsfiguren. Kinderen die flexibel zijn in het integreren van zowel positieve als negatieve emoties zijn over het algemeen veilig gehecht terwijl kinderen die gekarakteriseerd worden door beperkte of verhoogd negatief affect meer kans hebben om negatief gehecht te zijn. Als ze vergeleken worden met onveilig gehechte adolescenten, zijn veilig gehechte adolescenten minder vijandig tegenover hun leeftijdsgenoten, minder angstig en minder hulpeloos en zijn ze meer sociaal competent en gebruiken ze meer actieve coping methoden.

Samengevat kan er gesteld worden dat zowel hechting als emotieregulatie belangrijke bijdragers lijken te zijn aan SIV. Echter, door het gebrek aan empirisch bewijs is het moeilijk om te voorspellen of emotieregulatie een mediator is tussen hechting en SIV, zoals het dit ook is tussen hechting en sociale competerentie in het algemeen of dat het effect van de onderlinge relaties tussen hechting en emotieregulatie bijdragen aan het begrijpen van de stappen van het SIV-model. Deze studie onderzoekt de bijdrage van hechting, emotieregulatie en hun interactie als variabelen die SIV bij kinderen verklaren met en zonder leerproblemen.

SIV, hechting en emotieregulatie bij kinderen met leerproblemen

Sociaal competente kinderen, in vergelijking tot gemiddelde of minder competente kinderen, hebben betere SIV vaardigheden. Zulke kinderen zijn beter in het encoderen van sociale informatie, hebben minder vijandige interpretaties van de bedoelingen van andere kinderen, prefereren relationele doelen boven instrumentele doelen en onderschrijven minder snel wraak. Ook genereren ze probleemoplossende strategiën die prosocialer en minder agressief of vijandig zijn. Over het algemeen is het patroon van SIV bij kinderen die sociaal competent zijn gericht op een harmonieuze relatie met leeftijdsgenoten. SIV verschijnt gebrekkig bij kinderen met leerproblemen, mogelijk draagt dit bij aan hun meer algemene sociaal emotionele dysfunctioneren. Kinderen met leerproblemen lieten dezelfde soort SIV gebreken zien in twee verschillende studies. Dit bevatte slechtere vaardigheden om te encoderen, minder terug kunnen halen van informatie en de neiging om meer irrelevante informatie toe te voegen terwijl ze sociale situaties verwerking in vergelijking tot kinderen zonder leerproblemen. De vaardigheid om een probleem te identificeren en om een situatie als positief of negatief te interpreteren was hetzelfde bij kinderen met en zonder leerproblemen, maar de kinderen met leerproblemen stelden minder oplossingen voor en maakten minder goede attributies. Daarnaast maakten kinderen met leerproblemen een minder passende keuze qua respons.

Andere onderzoekers hebben de moeilijkheden van deze kinderen laten zien in het uitvoeren van enkele specifieke stappen van het model. Bij het encoderen en het mentaal representeren van sociale aanwijzingen, lieten kinderen met leerproblemen problemen zien in het richten van de aandacht op belangrijke aanwijzingen, in plaats daarvan keken ze naar niet relevante informatie. Deze kinderen ervaarden moeilijkheden in het juist interpreteren van sociale situaties, hadden problemen met het begrijpen van verbale en niet-verbale sociale aanwijzingen en hadden zwakke sociale percepties en soms vonden ze dat belangrijke codes onbelangrijk waren en verwarrend. Kinderen met leerproblemen lieten lagere competentieniveaus zien dan gemiddelde kinderen als het ging om het perspectief nemen van anderen en hun intenties snappen. Kinderen met leerproblemen hebben een gebrek aan de juiste planningsstrategieën en zo ontwikkelen ze verkeerde sociale doelen, ze hebben minder sociale alternatieven en die ze hebben zijn van mindere kwaliteit en ze gebruiken geen feedback om hun fouten te herstellen. Alles bij elkaar genomen hebben de studies zich gericht op het identificeren van SIV-problemen bij kinderen met leerproblemen maar niet op de processen die wellicht bijdragen aan deze moeilijkheden.

Maar weinig studies hebben naar de rol van hechting gekeken, maar de bevindingen van deze studies kwamen wel overeen. Kinderen en volwassenen met leerproblemen lieten steeds een minder veilige hechting zien vergeleken met kinderen zonder leerproblemen.

Daarnaast bleek hechting bij te dragen aan een gevoel van eenzaamheid bij kinderen met leerproblemen. Deze resultaten benadrukken de rol die veilige hechting speelt in het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen met leerproblemen.

Samenvattend kan er gezegd worden dat kinderen met leerproblemen moeilijkheden laten zien bij de verschillende stappen van het SIV-model en dat ze een hoger risico lopen bij het ontwikkelen van een onveilig intern werkmodel en voor het ervaren van moelijkheden met emotieregulatie. Onveilige werkmodellen en moeilijkheden met emotieregulatie kunnen de prestaties van deze kinderen beïnvloeden bij het SIV-model: echter, deze mogelijke invloeden zijn nog niet onderzocht. Dus de huidige stude heeft drie doelen: (a) om kinderen met en zonder leerproblemen te vergelijken qua hun SIV, hun interne werkmodel van gehechtheid en hun emotieregulerende vaardigheden, (b) om de relatie te onderzoeken tussen hechtingsmodellen, emotieregulerende vaardigheden en SIV binnen allebei deze groepen, en (c) om de mogelijke bijdrage te onderzoeken van innerlijke werkmodellen en emotieregulerende vaardigheden bij het verklaren van SIV bij kinderen met en zonder leerproblemen.

Methode

Deze studie bestond uit 100 jongens die 10 tot 12.9 jaar oud waren. Er waren 50 leerlingen met leerproblemen en 50 leerlingen die gemiddeld presteerden en overeenkwamen met de andere groep qua leeftijd, klas en klasseverdeling.

Discussie

Sociale cognitie wordt beschouwd als iets moeilijks voor kinderen met leerproblemen en als een significante bijdrager aan hun sociale slechte aanpassing. SIV is een kernaspect van de sociale cognitieve vaardigheden van kinderen. Dit beïnvloedt hoe zij de sociale wereld zien en interpreteren en hoe ze besluiten te reageren. De unieke bijdrage van deze studie ligt in het onderzoeken van de rol die emotieregulatie en hechting spelen bij de SIV van kinderen met leerproblemen. Eerst benoemen we de verschillen in SIV, hechting en emotieregulatie tussen kinderen met en zonder leerproblemen. Daarna beschrijven we de unieke invloeden van de hechting, emotieregulatie en de interactie hiertussen en de invloed hiervan op de verschillende stappen van het SIV-model.

Verschillen tussen groepen wat betreft SIV, hechting en emotieregulatie

Over het algemeen vertoonden kinderen met leerproblemen een lager functioneren in vergelijking tot kinderen zonder leerproblemen bij de meeste stappen van de SIV. Deze bevindingen zijn overeenkomstig eerder onderzoek. Kinderen met leerproblemen konden minder informatie terughalen en voegden meer irrelevante informatie toe die niet was gepresenteerd in de sociale situatie. Bij het interpreteren van sociale aanwijzingen, ervaarden kinderen met leerproblemen moeilijkheden bij het kijken naar belangrijke aanwijzingen in de sociale context. Ze konden niet goed kijken naar aanwijzingen vanuit de context waardoor ze een smaller spectrum van mogelijke bedoelingen en situationele uitkomsten konden bedenken dan hun leeftijdsgenoten die geen leerproblemen hadden. Ze zagen situaties erg zwart wit, oftewel als vijandig of vriendelijk. Daarnaast produceerden ze minder mogelijke oplosingen bij het zoeken naar de juiste respons. Ook gaven ze hogere scores aan oplossingen die passief, agressief en niet effectief waren.

Toch is het belangrijk om ook te noemen dat somige processen wel goed werkten bij kinderen met leerproblemen. Zo konden kinderen bijvoorbeeld het probleem wel identificeren. Opvallend is dat er in deze studie is gevonden dat kinderen geen slechtere keuze maakten qua reactie. Dit indiceert dat zelfs als kinderen mindere oplossingen verzinnen, hun mogelijkheid om de beste oplossing uit hun repertoire te kiezen niet was aangetast.

Ook is gebleken dat kinderen met leerproblemen onzekerder waren dan kinderen zonder leerproblemen. De verschillen in gehechtheid tussen de groepen waren significant, maar niet groot. Ook was lagere emotieregulatie gezien bij de kinderen met leerproblemen, ook hiervan was het effect significant maar niet groot. Lager functioneren van kinderen met leerproblemen bij zowel gehechtheid als emotieregulatie zorgt er wellicht voor dat ze niet juist functioneren qua SIV.

De bijdrage van interne werkmodellen van gehechtheid en emotieregulatie op de prestatie van SIV: een moderend model

Onze hiërarchische regressies presenteerden consistente effecten wat betreft hechting en emotieregulatie op alle SIV stappen. Deze waren onafhankelijk van het feit of iemand leerproblemen had of niet. Dit laat zien hoe belangrijk deze factoren zijn voor de bijdrage aan SIV. Er is echter wel gebleken dat het hebben van een leerprobleem, kinderen risicovoller maakt voor het ontwikkelen van problemen met SIV. Veilig gehechte kinderen met leerproblemen lieten echter betere SIV vaardigheden zien. Gehechtheidstheoretici nemen aan dat kinderen met een positiever zelfbeeld (dus een veiligere hechting) minder snel vijandige attributies zullen maken. Geen enkele studie heeft eerder gekeken naar de invloed van hechting op alle aparte stappen van het SIV-model. We hebben het belang laten zien van de interactie tussen ouder en kind voor sociaal-cognitieve vaardigheden zoals deze worden gereflecteerd tijdens het proces van SIV. De kinderen in deze studie die veilig waren gehecht aan hun moeders konden betere sociale beslissingen maken, konden beter encoderen, produceerden positievere sociale doelen en hadden minder ‘zwart-witte’ interpretaties van sociale aanwijzingen.

Door emotieregulatie hier aan toe te voegen zagen we ook een invloed op het SIV functioneren van kinderen, in het bijzonder op de stap waarbij kinderen moeten interpreteren. De betere emotieregulerende vaardigheden van kinderen zorgden ervoor dat ze sociale scenario’s goed konden interpreteren. Ondanks dat het effect voornamelijk groot was op deze stap, was er ook effect op de andere stappen. Kinderen met betere emotieregulerende vaardigheden hadden ook betere SIV vaardigheden. De significante interactie tussen emotieregulatie en hechting voor alle SIV stappen behalve het encoderen laat zien dat de bijdrage van emotieregulatie aan SIV hoog is. Kinderen met leerproblemen hebben een minder goede emotieregulatie en hebben dus een verhoogd risico op het ontwikkelen van slechte SIV vaardigheden. Gebaseerd op de analyse die is uitgevoerd kan er gesuggereerd worden dat gehechtheid leidt tot een betere oplossing bij kinderen zonder leerproblemen, terwijl emotieregulatie crucialer lijkt voor het genereren van een juiste oplossing bij kinderen met leerproblemen. Deze bevinding is moeilijk te verklaren en behoeft verder onderzoek in andere studies. Het laat echter wel het belang zien van emotieregulatie voor kinderen met leerproblemen. Dus zelfs als ze veilig zijn gehecht, kunnen kinderen met leerproblemen moelijkheden ondervinden met hun SIV als gevolg van emotieregulatie.

Conclusies

Over het algemeen heeft deze studie bijgedragen aan het begrijpen van SIV processen bij kinderen met een normale ontwikkelen en kinderen met leerproblemen. Zelfs als de gehechtheidstheorie aanneemt dat een veilige hechting het algemene sociaal-cognitieve functioneren van kinderen zal beïnvloeden, hebben maar weinig studies de link onderzocht tussen hechting en sociale-cognitieve processen, in het bijzonder het verwerken van informatie in het sociale domein. Ook hebben studies de relatie verondersteld tussen gehechtheid, emotieregulatie en het sociale functioneren, maar ze hebben minder gekeken naar SIV. Er is steeds meer steun voor de belangrijke rol die SIV speelt bij de sociale aanpassing van kinderen. Over het algemeen hebben we laten zien dat hechting en emotieregulatie allebei significant bijdroegen aan het begrijpen van de prestaties van kinderen bij de verschillende SIV stappen. Al is de beste voorspelling van de SIV stappen (exclusief encoderen) verkregen toen we de verbindingen met elkaar tussen hechting en emotieregulatie zagen als een modererend model, zowel in de normale ontwikkeling als bij kinderen met leerproblemen.

Art. 6: Zelf-regulatie, motivatie en wiskundige prestaties op de middelbare school (Cleary & Chen, 2009)

De middelste schooljaren vertegenwoordigen een aparte ontwikkelingsperiode, waarin van studenten wordt verwacht dat ze zichzelf ontwikkelen, een positief sociaal netwerk krijgen en onderhouden en op effectieve wijze balanceren tussen sociale, academische en persoonlijke eisen. Voor veel studenten is de overgang een ontmoedigende gebeurtenis door de verandering van de ondersteunende, op leren gebaseerde oriëntatie die meestal op de basischool wordt gehanteerd richting een meer op prestatie-gebaseerde setting die gekenmerkt wordt door hogere verwachtingen van academische productiviteit, intensievere en meer leraar-gerichte instructies en een grotere focus op vergelijkingen. Ook moeten ze vaak ingewikkeldere en intensievere opdrachten en projecten maken in deze schooljaren, wat van hen vereist dat ze meer directief worden en betere zelfregulatie ontwikkelen, ook buiten school. Het onderzoeken van de motivatie van studenten en zelf-regulatie is een belangrijke onderneming omdat deze processen voorspellend zijn voor adaptieve academische en klassikale uitkomsten. Deze studie voegt bij de huidige literatuur door te onderzoeken of het belang van deze processen in vergelijking tot het wiskundige niveau van leerlingen varieert binnen de schooljaren en de niveaus van wiskunde

Definities en functies van zelf-regulerend leren

Zelf-regulatie is gedefinieerd door sociaal cognitieve onderzoekers als proactieve, geïnitieerde gedachten, gevoelens en gedragingen die gepland zijn en geadapteerd om persoonlijke doelen te behalen. Het is een cyclisch proces waarbij de feedback van eerdere gedragingen bij een taak gebruikt wordt om nieuwe methodes te evalueren en aan te passen om zo de academische uitkomsten te optimaliseren. Deze cyclische feedback bestaat uit drie verschillende fases: vooruitdenken, controle over het gedrag en zelfreflectie. Binnen elk van deze drie fasen zijn verschillende intergerelateerde subprocessen. Bijvoorbeeld vooruitdenken bevat processen die leren van bijvoorbeeld het zetten van doelen,strategische planning en adaptieve zelfmotivatie overtuigingen gidsen en motiveren.

Invloeden van motivationele overtuigingen en de context op zelfregulatie

Kennis van de zelfregulerende strategieën betekent niet automatisch dat iemand bevoegd is of gemotiveerd is om deze efficiënt te gebruiken. Vanuit een sociaal-cognitief perspectief, zijn de meeste motivationele overtuigingen ondergebracht in de vooruitdenkende fase van de feedbackcyclus. Ze spelen een centrale rol in het bevorderen van strategisch en regulerend gedrag. Zelfmotivationele overtuigingen, zoals interesse in de taak en waargenomen instrumentaliteit, functioneren om de betrokkenheid van studenten bij de feedback cyclus te veroorzaken en te behouden, in het bijzonder als ze bezig zijn met uitdagend lesmateriaal of in een niet ondersteunende omgeving.

Interesse in de taak is gedefinieerd als de mate waarin een individu geïnteresseerd is of geniet van het uitvoeren van een taak binnen een specifiek domein (bijv. studeren voor een wiskundetest), terwijl waargenomen instrumentaliteit of de waarde van een taak laat zien in hoeverre een individu de taak ziet als belangrijk of waardevol. Onderzoekers hebben laten zien dat allebei deze motivationele processen belangrijke voorspellers zijn van het motivationele gedrag van studenten zoals moeite, doorzettingsvermogen en de keuze van gedrag.

Ook is de invloed erkend van de zelfreflectie fase op de strategische gedragingen van studenten en op hun regulerende processen. Gebaseerd op het model van de cyclische feedback, zijn zelfnormen een belangrijk deel van de regulerende processen omdat ze de criteria specifieker maken die vertellen hoe iemand het doet. Zoals bijvoorbeeld weten dat je 8 van de 10 vragen goed hebt beantwoord. Hieruit haalt iemand een gevoel van vervulling of bevrediging. Studenten die uitdagende maat stellen voor zichzelf zijn meestal gemotiveerder dan hen die lagere maten voor zichzelf stellen of dan studenten die zichzelf vergelijken met anderen (bijvoorbeeld met leeftijdsgenoten).

Ondanks dat deze overtuigingen van studenten en hun cognitie een rol spelen in hun zelfregulatie, spelen ook omgevingsfactoren en de leercontext een rol in de mate waarin een individu zijn gedrag reguleert op school. De meeste perspectieven over zelfregulatie en motivatie erkennen dat sociale en klassikale factoren, zoals het type inhoud van de cursus en de verwachtingen, de manier waarop de docent cijfers geeft en de kwaliteit van de feedback ook invloed hebben op de betrokkenheid van studenten en hun strategische gedrag. Een belangrijke implicatie uit dit onderzoek is dat studenten wellicht hun regulerende vaardigheden gebruiken in de ene omgeving, maar niet in anderen. Dus ondanks dat een student misschien specifieke leerstrategieën ontwikkelt bij wiskunde, heeft hij of zij een heel andere benadering bij andere vakken.

Doelen van de huidige studie

Deze huidige studie bevatte drie primaire doelstellingen. Ten eerste hebben we de verschillen onderzocht in de zelfregulatie strategie die studenten gebruiken en de motivationele overtuigingen per niveau en wiskunde cursustype. We hebben gekozen om ons te richten op wiskunde als het primaire inhoudsgebied tijdens deze studie door de toegenomen interesse in de zelfregulatie interventies bij wiskunde op de middelbare school en de mogelijkheid van deze studie om een aanvulling te zijn op deze eerdere literatuur. Ondanks dat veel onderzoekers de veranderingen hebben onderzocht in de motivationele processen van studenten tijdens de overgang naar de middelbare school, hebben weinig studies de motivationele en regulerende strategieën van studenten onderzocht bij zowel ontwikkelings- als contextuele variabelen. Gebaseerd op eerder onderzoek hiernaar en op studies die motivationele en zelfregulerende strategieën aan elkaar linken, stelden wij dat de oudere leerlingen en ook de leerlingen in de reguliere wiskundeklassen minder adaptieve motivatie en zelfregulerende strategieën zouden gebruiken dan de jongere leerlingen en de leerlingen die in geavanceerde cursussen meededen.

Naast het onderzoeken van de algemene trends bij motivatie en zelfregulatie is er ook onderzocht of het belang van deze processen ten opzichte van wiskunde prestaties varieerden tijdens groepsniveau en type van wiskundecursus. Specifieker gezegd, ons tweede doel bevatte het onderzoeken of de zelfregulerende strategieën van studenten en hun motivationele processen zorgden voor verschillende prestatiegroepen en of deze resultaten gebaseerd waren op het niveau en het type wiskundecursus. De verwachte verschillen tussen de niveaus en de cursustypes zorgden ervoor dat wij dachten dat het gebruik ven zelfregulerende strategieën en adaptieve motivationele overtuigingen deze groepen duidelijker zou onderscheiden in contexten die intensiever en veeleisender waren, zoals bij de geavanceerde wiskunde cursus en in de hogere klas.

De laatste vraag die onderzocht werd bevatte het identificeren van de variabelen die de sterkste voorspellers waren van het gebruik van zelfregulerende strategieën door studenten. Deze lijn van onderzoek is belangrijk omdat het gebruik van zelfregulerende strategieën verondersteld wordt om een grote rol in te nemen in de meeste gevallen van zelfregulering en omdat ze het leren en het verkrijgen en transformeren van kennis vergemakkelijken. Theoretische modellen van zelf-regulatie stellen dat zelfmotivationele overtuigingen de mate beïnvloeden waarin studenten mee zullen doen aan en gebruik zullen maken van zelfregulerende strategieën tijdens het leren.

Methode

Ongeveer 880 studenten deden mee aan dit onderzoek, zij zaten in de zesde en de zevende klas van het Amerikaanse onderwijs. Ongeveer evenveel jongens als meisjes deden mee aan het onderzoek. De school heeft aangegeven dat in de zevende groep de wiskunde klassen intensiever waren en meer vroegen van regulerende vaardigheden van de leerlingen dan in de zesde klassen. De groepen in de zevende groep waren onderverdeeld in twee bredere categorieën: de geavanceerde en de reguliere groep.

Discussie

Sociaal cognitieve theoretici streven naar het uitgangspunt dat zowel omgevingsfactoren, zoals de structuur in de klas en de verwachtingen, en de motivationele overtuigingen van een student, zoals interesse in de taak en zelfstandaarden, deterministische invloeden uitoefenen op de cognitieve en gedragsmatige betrokkenheid van studenten bij hun school. Ondanks de opkomende steun vanuit onderzoek voor een dynamische of context-specifiek perspectief van motivatie en zelf-regulatie, is er veel minder aandacht voor het linken van de ontwikkelingstrends aan de contextuele variaties in het zelfregulerende en motivationele gedrag van studenten met hun daadwerkelijke prestaties, in het bijzonder met betrekking tot hun prestaties bij wiskunde tijdens hun middelste schooljaren. Deze huidige studie onderzocht en vond bewijs voor de algemene veronderstelling dat de motivatie van studenten en het gebruik van zelfregulerende strategieën varieert per klasniveau en per wiskundig niveau.

Zelf-regulatie en motivationele verschillen per klasniveau en per wiskundeniveau

Het eerste doel van deze studie was om te onderzoeken of studenten in verschillende klassen (6^e en 7^e) en verschillende wiskundecursussen (geavanceerd en regulier) verschillende patronen lieten zien van strategisch gedrag en motivationele overtuigingen. Wat betreft het verschil in klassen verwachtten we om te vinden dat de studenten in de hogere klas een minder adaptieve regulerende en motivationele stijl zouden laten zien dan de kinderen in de lagere klas. Deze hypothese is ruim bevestigd. Studenten in de zevende klas rapporteerden een minder vaak gebruik van regulerende strategieën en vakere uitingen van maladaptief gedrag dan hun jongere leeftijdsgenoten. Ze waren ook minder geïnteresseerd in de wiskunde-activiteiten en vonden wiskunde minder belangrijk voor hun toekomstige academische bezigheden dan hun jongere leeftijdsgenoten. Deze resultaten komen overeen met rapportages van andere onderzoekers dat studenten vaak achteruitgaan wat betreft hun innerlijke verlangen om te leren en de mate waarin ze zichzelf kunnen sturen tijdens deze periode. We hebben ook geëvalueerd of deze groepsverschillen anders zouden zijn voor jongens en voor meisjes. Een significant sekseverschil werd gevonden maar er was geen interactie-effect tussen de klas en de sekse. Meisjes lieten een iets adaptievere zelfregulatie zien zoals het vaker gebruiken van positieve strategieën en meer interesse en meer plezier bij wiskunde dan jongens, ongeacht de klas waarin ze zaten. Ondanks dat het niet een doel was van deze studie om sekseverschillen te onderzoeken, zijn deze resultaten toch interessant omdat meisjes over het algemeen niet gezien worden als geïnteresseerd in ‘door mannen gedomineerde’ domeinen, zoals wiskunde.

Bij het kijken naar de verschillen in cursus, hebben we gesteld dat studenten in de geavanceerde wiskunde klassen meer gebruik zouden laten zien van regulerende strategieën bij het leren van wiskunde en positeivere motivationele overtuigingen zouden hebben dan de leerlingen in de reguliere wiskundecursus. We hadden beredeneerd dat studenten die in een complexere en meer vragende omgeving zullen zijn op een natuurlijke wijze sterkere regulerende vaardigheden zullen leren. Deze hypothese is echter minimaal bevestigd. De enige variabele die onderscheid maakt tussen de twee groepen studenten was de zelfstandaard, deze was hoger voor de studenten in de geavanceerde groepen. Deze bevinding is logisch want studenten in de geavanceerde groep hebben tijdens hun academische loopbaan waarschijnlijk hoge niveaus van wiskundig succes bereikt en ze hebben dus hoge standaarden ontwikkeld waar ze aan willen voldoen.

Prestatiegroepsverschillen tussen klassen en de inhoud van de wiskundecursus

Ondanks dat de interactie tussen het prestatieniveau en zowel de groep als het cursustype significant waren bij een aantal afhankelijke variabelen, waren we geïnteresseerd om te kijken naar de patronen van prestatiegroepsverschillen per klas en cursustype. We stelden dat bij complexere of vragendere groepen of cursustypes de motivationele overtuigingen en de strategische gedragingen van studenten hun prestatiestatus meer zouden laten onderscheiden. Er is gevonden dat bij de hoge presteerders in de zevende klas een meer adaptieve motivationele en regulerend profiel gevonden werd: er was beter regulerend gedrag, meer interesse in wiskunde en er waren hogere zelfstandaarden. Bij de zesdeklassers was de enige variabele waarop groepen konden worden onderscheiden de mate van zelfstandaarden. Dus de mate waarin zij rapporteerden om gedragsregulerende strategieën toe te passen noch hun motivationele overtuigingen waren gerelateerd aan hun daadwerkelijke prestaties bij wiskunde. Ondanks dat we hier niet al te veel conclusies uit kunnen trekken, lijkt het erop dat als studenten in het zevende jaar komen veel van hen een minder adaptief profiel aannemen wat betreft motivatie en zelfregulatie, ondanks dat deze processen in de zevende groep wel een significantere rol spelen bij hun wiskundige prestaties.

De resultaten bevestigen ook de aanname dat motivationele processen en het gebruik van zelfgerapporteerde strategieën meer gerelateerd zijn aan prestaties van studenten als er sprake is van intensievere academische omgevingen. Echter, het simpelweg meedoen aan deze omgevingen betekent niet automatisch dat studenten spontaan adaptievere vaardigheden zullen ontwikkelen.

De laatste hypothese bevatte het onderzoeken in hoeverre de demografische en motivationele variabelen significant voorspellend waren voor het door studenten gerapporteerde gebruik van regulerende strategieën tijdens het leren van wiskunde. Deze studie laat zien dat ondanks dat sekse en het klasseniveau een klein aandeel verklaarden van de adaptieve regulatie van studenten, de combinatie van interesse in de taak, de gedachte nut van de taak en de zelfstandaarden voor 27% de variantie verklaarden. Dit is overeenkomstig met eerdere literatuur.

Samenvattend kan er gesteld worden dat deze studie het groepsniveau, het prestatieniveau en de verschillende wiskundige cursussen heeft onderzocht met betrekking tot de zelfregulatie en motivatie van studenten. Een belangrijke bevinding was dat ondanks dat leerlingen uit de zevende groep een minder adaptieve zelfregulatie en motivatie lieten zien dan leerlingen uit de zesde groep, de prestatiegroepen in de zevende groep duidelijker konden worden onderscheiden dan in de zesde groep. Het patroon van verschillende prestatiegroepen varieerde ook bij de verschillende typen cursussen, omdat zelfregulatie en motivationele processen consistenter verschilden bij de geavanceerde klassen dan bij de reguliere cursussen. Uiteindelijk bleek dat interesse in de taak de primaire motivationele voorspeller was van het gebruik van regulerende strategieën door leerlingen tijdens het leren van wiskunde. Deze studie laat het belang zien van het identificeren van veranderende motivatie en zelfregulatie van studenten tijdens de middelste schooljaren en de mogelijke rol die de context hierbij speelt.