Casus 27

Op het spreekuur van de oncoloog verschijnt een 65-jarige vrouw. Zij is vorige week geopereerd aan een mammacarcinoom links.

DD knobbel

• Dominante klierschijf

• Cyclische hobbeligheid

• Fibroadenoom

• Cyste

• Mammacarcinoom

Anamnese

• Voorgeschiedenis

• Familie anamnese

• Gewichtverandering

• Moe

• Koorts

• Pijn aan de borst

• Hoe ontdekt

Lichamelijk onderzoek

• Zowel staand als liggend

• Rechts en links vergelijken

• Inspectie

  • Onregelmatigheden

  • Aspect van de huid

  • Intrekkingen van huid of tepel

  • Afwijkingen van de tepel

• palpatie

  • borst, tepel

  • knobbel goed uitpalperen

    • lokalisatie

    • grootte

    • consistentie

    • beweegbaarheid

    • pijnlijkheid

  • axiaal en infra-, supraclaviculair

Aanvullend onderzoek

• mammagrafie

  • in twee richtingen van boven naar beneden en van opzij

  • Onder 35 jaar beperkte diagnostische waarde

• Echografie

  • Afgrensbaarheid bepalen van knobbel

• Cytologisch of histologisch

  • Biopt

Behandeling

• Borstsparende operatie

• Okselklierresectie

• Hormonale therapie

• Combinatieve aanvullende chemotherapie en hormonale therapie

• Aanvullend radiotherapie

• Aanvullende hormonale therapie

• Aanvullende chemotherapie

Mammacarcinoom:

Tussen 35-50 grootste doodsoorzaak

10% kans op mammacarcinoom gedurende leven

Bij ongeveer 11.500 vrouwen diagnose gesteld

Risicofactoren

• Vrouw

• Leeftijd

• Westerse wereld

• Eerder doorgemaakt mammacarcinoom

• Voorkomen van borstkanker in de familie (BRCA-1, BRCA-2)

• Benigne mamma-afwijkingen

• Ongezonde voeding

• Obesitas

• Alcohol

• Endocriene en reproductieve factoren

• Oac

• Hormoonsubstitutie

Prognose

• Hoe groter de tumor hoe grotere kans op metastasen

• Axiale lymfeklierstatus

• Ziektevrije-10jaarsoverleving 70% zonder lymfekliermetastasen

• Ziektevrije-10jaarsoverleving 40% met 4-10 lymfekliermetastasen

• Radiotherapie na complete resectie 40% minder kans op een recidief

• Metastasen: lymfeklieren, longen, lever, bot, (peritoneum, hersenen)

<30 jaar: >99% goedaardige knobbel

>50 jaar: 10% kans op maligniteit

Stadiëring en histologie

TNM-classificatie, een p voor de T, N en M pathologisch bevestigd.

DCIS ductale carcinoma in situ

LCIS lobulaire carcinoma in situ : verhoogd risico op bilateraal carcinoom

Pathologie :

• Mate van infiltratie

• Vrije snijvlakken macro- en microscopisch

• Grootte

• Lymfeklierstatus

• Soort carcinoom (90% ductaal)

• Differentiatie graad cellen

• Mitotische activiteit

• Angio-invasie

• Oestrogeen-, progesteronreceptor aanwezig

Chirurgie

• Mammasparend

• Gemodificeerde radicale matectomie

Volledige okselklierresectie wordt standaard uitgevoerd, maar er kan ook de schildwachtklier methode toegepast worden.

Radiotherapie:

Patiënten met een invasie carcinoom waar een mammasparende operatie is uitgevoerd wordt de hele borst na bestraald 25 keer in 5 weken. Daarna nog een hogere dosis alleen op het tumorbed. Dit kan uitwendig of via brachytherapie (radioactief bronnen aangebracht in tumorbed)

Ook bij een gemodificeerde radicale matectomie blijkt met bestralen een langere overleving te worden bereikt. Als de oksel mee bestraald dient te worden geeft dit verhoogde kans op lymfeoedeem van de arm.

Chemotherapie

Bij relatief grote tumoren wordt geprobeerd doormiddel van chemotherapie de tumor kleiner te maken voor de operatie.

Zorg na de primaire therapie en follow-up

Poliklinische controle na OK

• seroomophoping: puncturen in de oksel, daarna spontane genezing

• functie schouder

• verwijderen okseldrain

• eventueel met lotgenoten praten

• bij mastectomie:

  • textielprothese voor in de beha

  • definitieve prothese na goed sluiten wond (pas na bestraling)

  • goede voorlichting Borstprothese Informatie Centrum

Follow-up

De eerste controles zijn naast het somatische ook gericht op het psychische.

• Jaarlijks mammagrafie

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• Verder onderzoek pas bij klachten

• Afraden orale anticonceptie en hormoonsuppletie

• Bespreken zwangerschapswens

• Angst recidief en verwerking

Eerste jaar 1x3mnd

Tot vijfde jaar 1x6mnd

Na vijfde jaar 1x1jaar

Lymfeoedeem:

Als gevolg van okselkliertoilet en bestraling. Treedt pas na jaren op en kan na erysipelas snel ontstaan. Preventie: arm beschermen tegen zonnebrand, steekwonden en snel starten antibiotica. Lichte lymfeoedeem meestal geen klachten anders manuele lymfedrainage. Ernstig eventueel een lymfaticoveneuze shunt.

Adjuvante systemische therapie.

Adjuvante systemische therapie met chemotherapie (cytostatica) en/of endocriene therapie wordt gegeven als aanvulling op de primaire locoregionale behandeling, met het oogmerk eventueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op afstand (occulte metastasen) te elimineren. Factoren als o.a. de oksellymfklierstatus, tumorgrootte, tumorgraad, leeftijd, HER2-neu overexpressie en uPA en PAI-I gehalte van de tumor bepalen de kans op de aanwezigheid van metastasen. Voor sommige patiënten is het curatief voor andere levensverlengend. Gebruik wordt gemaakt van cytostatica of anti-hormonale therapie. Polychemo wordt 4 tot 6 maanden gegeven. Van 60% overleden na 10 jaar met lymfekliermetastasen naar 15%. Met Tamoxifen daalt sterftekans met 24%.Bij werkingen tamoxifen; opvliegers en toegenomen vaginale uitscheiding. Tamoxifen is een anti-hormonale therapie die gedurende 5 jaar wordt gegeven.

Typen therapie: nog uitbreiden

• Anthracycline bevattende chemotherapie

• Taxaanbevattende chemotherapie

• Chemotherapie in combinatie met trastuzumab

• Endocriene therapie

• Uitschakeling van de ovariële functie

• Tamoxifen

• Aromataseremmers

Chemotherapie versus hormonale therapie
Geconcludeerd kan worden dat de combinatie van de hormonale therapieën even effectief is gebleken als chemotherapie gegeven volgens het klassieke CMF schema en waarschijnlijk ook (hoewel in een veel kleinere groep onderzocht) als het FAC of FEC schema.

Reconstructie na borstamputatie:

Kan pas worden begonnen als de therapie is afgerond.

Symmetrie is erg belangrijk. Om de prothese, die onder de m. pectoralis major wordt geplaatst, vindt kapselvorming plaats. Andere opties LD-lap (lattissimus dorsi), TRAM-lap (m. rectus abdominis) En aanbrengen areola en tepel.

Palliatieve zorg:

Mediaan overleving metastasen: 3 jaar (10% langer dan 10 jaar)

Symptoombehandeling en systemische therapie.

Gemestaseerd mammacarcinoom:

Inleiding
Op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom moet worden beschouwd als een niet curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering is 1,5-2 jaar. Er is echter een grote heterogeniteit in overleving; de marge kan variëren van enkele maanden tot vele jaren. De belangrijkste doelstelling bij de behandeling van het gemetastaseerde mammacarcinoom is het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door het bestrijden van klachten.

Beeldvormend onderzoek
Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat
Bij 85% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar het skelet op. Het skelet met rood beenmerg wordt het meest frequent aangetast. De skeletscintigrafie is het onderzoek van eerste keuze, aangevuld met skeletfoto’s van de symptomatische gebieden en de afwijkingen gevonden met de scintigrafie. Bij interpretatieproblemen voldoet aanvullende diagnostiek met behulp van blanco CT-onderzoek in vele gevallen, maar MRI-onderzoek is sensitiever.

Klachten van de luchtwegen en het hart
Pleuritis carcinomatosa is bij 20% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte het eerste symptoom van metastasering, voor longmetastasen worden frequenties van 15-25% genoemd. Bij patiënten met een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis blijken solitaire longlaesies tot in 50% van de gevallen te berusten op longkanker, met name bij rooksters.

Voor het inventarisatieonderzoek wordt een X-thorax geadviseerd. Indien de longfoto onvoldoende informatie geeft volstaat een CT zonder contrast om longmetastasen aan te tonen en een CT met contrast bij verdenking op lymfogene metastasering. Interstitiële longafwijkingen op basis van lymfangitis carcinomatosa kunnen het beste in beeld worden gebracht met HR-CT. Vaak is echter een biopt nodig om de diagnose lymfangitis carcinomatosa van de long te kunnen vaststellen. Pericarditis carcinomatosa is een weinig frequent voorkomende localisatie van het gemetastaseerde mammacarcinoom. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek, een X-thorax en echografie van het hart volstaan ter diagnostiek.

Buikklachten
Bij 40-50% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar de lever op. Levermetastasen zijn zelden solitair. Bij inventarisatieonderzoek voldoet de echografie. Bij klinische verdenking en negatief echografisch onderzoek dient de echografie gevolgd te worden door CT-scan omdat de sensitiviteit hoger is. Bij verdenking op maligne ascites wordt het bewijs geleverd door het aantonen van tumorcellen in het ascitesvocht.

Neurologische klachten
Hersenmetastasen komen bij 6-16% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte voor. Afbeelding van het CZS wordt alleen op indicatie verricht. De CT detecteert de meeste hersenmetastasen maar Gd-MRI heeft een hogere sensitiviteit. Bij verdenking op epidurale metastasen dient altijd een Gd-MRI gemaakt te worden. Het bewijs van het bestaan van een meningitis carcinomatosa wordt verkregen door het aantonen van tumorcellen in de liquor cerebrospinalis.

Algemene klachten van vermoeidheid en malaise
Hiervoor is geen gericht beeldvormend onderzoek te adviseren.

Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek wordt verricht om twee redenen:
-  nadere diagnostiek in geval van specifieke klachten
-  oriënterend om richting te geven aan nader onderzoek en keuze van therapie.

Er zijn onvoldoende gegevens om bij de diagnostiek het routinematig gebruik van de tumormarkers te adviseren. De tumormarkers CA 27.29, CA 15.3 of CEA kunnen eventueel gebruikt worden als parameter van ziekte-activiteit indien er geen goed meetbare parameters (zoals bij sclerotische botmetastasen) zijn. Soms kan men aan de hand van markerstijging eerder progressie vaststellen in vergelijking met andere goed meetbare parameters. Er is echter zonder klinische of radiologische progressie in het algemeen geen reden het beleid te wijzigen.
 

Na het vaststellen van de diagnose gemetastaseerd mammacarcinoom zal in het algemeen een volledig inventarisatieonderzoek plaatsvinden. Het doel hiervan is om bedreigende tumorlokalisaties op te sporen en het effect van behandeling te kunnen evalueren. De uitgebreidheid en localisatie van de ziekte kunnen tevens de therapiekeuze beïnvloeden.

Indicaties voor verwijzing klinisch genetisch onderzoek op borstkankergenen

A. bij de vrouw zélf, of bij één 1e graads verwante (dan wel 2e graads via paternale zijde),

- mammacarcinoom (BC) < 40 jaar óf

- ovariumcarcinoom (OC) < 40 jaar (alleen adenocarcinoom) óf

- bilateraal mammacarcinoom < 55e jaar óf

- mammacarcinoom (BC) én ovariumcarcinoom (OC)

B. twee 1e graads verwanten (of 2e graads via paternale zijde) met:

- 2 x BC , som leeftijd diagnoses ≤90 jaar óf

- 2 x OC , ongeacht leeftijd diagnose OC óf

- 1 x BC ≤55 jaar; ander OC

C. drie 1e graads verwanten ( of 2e graads via paternale zijde) met:

- 3 x BC , ongeacht leeftijd diagnoses BC óf

- combinatie BC/OC bij de verschillende verwanten, ongeacht leeftijd diagnoses

Helaas is casus 28 niet beschikbaar

Casus 29

Een 45-jarige persoon meldt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met per acuut optreden thoracale pijn rechts, zonder een uitlokkende factor.

DD pijn op de borst

• Ischemie van het myocard

• Angina pecforis

• Myocard infarct

• aortastenose

• Pericardaandoening

• Pericarditis

• Prikkeling van zenuwuiteinden in de vaatwand

• dissectie van de aorta

• longembolie

• Irritatie van de pleura pariëtalis

• longembolie

• pleuritis

• pneumothorax

• Irritatie van het luchtwegslijmvlies

• tracheïtis

• Irritatie van slijmvlies en spierwand van de oesophagus

• oesophagusspasme

• oesophagusreflux

• Bot-, huid-, spieraandoeningen

• ontsteking van de gewrichten

• costochondritis

• periostprikkeling

• ribfractuur

• bottumor

• irritatie zenuwen van de huid

• herpes zoster

• trauma/irritatie van de skeletspieren

• m. pectoralis major

• intercostaalspieren

• Hyperventilatie

• Bovenbuikaandoeningen

• maagaandoeningen

• galstenen

Anamnese: - lokalisatie pijn

- uitstraling

- linkerarm

- rug

- hals

- onderkaak

- rechterschouder, -arm

- bovenbuik

- tussen schouderbladen

- duur van de pijnaanval

- soort pijn

- relatie pijn en andere fenomeen

• inspanning

• ademhaling

• hoesten

• houding

• eten, drinken

• diffuse pijnklachten/lokalisatie

• kortademigheid

• hartkloppingen

• andere cardiale klachten

  • enkeloedeem

  • ascites

  • vermoeidheid

  • syncope

  • cyanose

• familieanamnese

• voorgeschiedenis

• risicofactoren

  • roken

  • DM

  • Hoogcholesterol

  • Hoge bloeddruk

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen - pees- of eruptieve xanthomen enxanthelasmata (vetstofwisselingsstoornis)

- dyspnoe

- angst, zweten (braken)

• CVD - teken van Kussmaul (↑CVD bij inspiratie)

 chronisch constrictieve pericarditis

• Bloeddruk - Hypertensie (risicofacta atherosolerose, stressreactie)

- Hypotensie (pericardvocht)

- meer dan normale inspiratoire tensiedaling (harttamponnade door pericardvocht)

• Pols - sterkte

- regulair

- polsdeficit

• Palpatie van de thorax - drukpijnlijke plekken

• Hartonderzoek - percussie, palpatie

- harttonen

- souffle (aortastenose, pericardiaal wrijfgeruis)

• Longonderzoek - hoogstaande langgrens, doostoon bij percussie afwezig ademgeruis (pneumothorax)

- pleurawrijven (pleuritis)

• Buikonderzoek - drukpijn

- souffle

• Extremiteiten - tekenen trombose aan benen (longembolie)

- perifere pulsaties (arteriële insuff.)

Aanvullend onderzoek

Longonderzoek

Referentiewaarden van longfunctie afhankelijk van leeftijd, lengte en geslacht.

1. X-thorax: pneumothorax

2. CT-angio : longembolie

3. ventilatie-perfussiescan

4. lab: D-dimeer

cardiaal

1. Elektrocardiografie (24-uurs registratie)

2. Echocardiografie

1. Doppler-echocardiografie: meting van bloedstroomsnel­heden, vnl. bij lekstromen en vernauwingen.

2. Slokdarmechocardiografie

3. Radionuclidenonderzoek

1. Perfusiescintigrafie: m.b.v. thallium-201/technetium-MIBI => tijdelij­ke of permanente perfusiedefecten.

4. lab: trop T

Diagnostiek oesophagus

1. Röntgenonderzoek: Vorm oesophagus, peristaltiek, reflux.

2. Endoscopie: o.a. biopten.

3. 24-uursregistratie zuurgraad: m.n. bij duidelijke refluxklachten, zonder endoscopische afwijkingen.

4. Manometrie.

LONGEMBOLIE

Meestal afgebroken stolsel van veneuze thrombus in been- of bekkenvene. Afsluiting kan leiden tot infarcering van achter­liggende longweefsel waardoor bloeding en necrose. Van belang in voorgeschiedenis: bedrust, operatie, zwanger­schap, pilgebruik en overgewicht.

Symptomen:

• plotseling hoesten, hemoptoë.

• kortademigheid: snelle, oppervlakkige ademhaling t.g.v. pleurapijn.

• temperatuur enkele dagen na ontstaan longembolie meestal licht verhoogd.

Lichamelijk onderzoek: soms pleurawrijven of tekenen van pleuravocht of rechtsdecompensatie (t.g.v. pulmonale hyperten­sie). Mogelijk diepe veneuze trombose.

Diagnostiek:

1. Perfusiescintigrafie. Bij stoornissen aanvulling met:

2. Ventilatiescintigrafie.

Indien sprake van 'non-high probability' uitslag, dan:

3. pulmonalisangiografie.

Differentiaal diagnose:

• luchtweginfectie

• pneumonie met koorts

• trauma met kneuzingen van ribben en spieren

• bovenbuikpathologie (in enkel geval)

Therapie:

1. Bij ernstige respiratoire en/of circulatoire afwijkingen: fibrinolytica, zoals streptokinase of urokinase. Soms inotro­pica ter ondersteuning rechter ventrikel. Indien sprake van zeer groot longembolie: chirurgische embo­lectomie.

2. Zonder dergelijke afwijkingen: heparine i.v., vervolgens orale anticoagulantia.

Pneumothorax

Lucht bevindt zich tussen pleura parietalis en visceralis.

Oorzaken:

1. Primaire pneumothorax: lange, magere jongemannen, roken, COPD

2. Secundaire pneumothorax:

• gegeneraliseerd emfyseem

• lokale bullae

• cystische fibrose

• trauma (ribletsel, iatrogeen)

Kliniek:

Pijn (uitstraling naar schouder) in aangedane thoraxhelft en dyspnoe (oppervlakkige en snelle ademhaling), eventueel cyano­se en tachycardie. Aangedane thoraxhelft blijft achter bij ademhaling, is uitgezet en geeft hypersonore toon bij percussie. Auscultatie: verzwakt/opgeheven ademgeruis.

Diagnostiek: thoraxfoto (cave mediastinumverschuiving).

Therapie:

1. Kleine pneumothorax: afwachten.

2. Waterslot: Thoraxdrain in pleuraholte: lucht kan uit pleuraholte wegbor­relen.

3. Spanningspneumothorax: Met spoed plaatsen drain => drukdaling => afname dyspnoe.

4. Recidiverende pneumothorax:

1. thoracoscopie: inbrengen van talk }

2. thoracotomie: pleurarubbing } => verkleving.

3. pleurectomie

Onderscheid:

Oesofagaal: eten gerelateerd, pijnklachten uren tot dagen na acute aanval.

Myocaudiaal: inspanningsgerelateerd, linkszijdig, samengaan ritmestoornissen.

Dissectie aorta: acuut ziek, POB, pijn tussen schouderbladen, syncope, transpireren,

duizeligheid.

Agina pectoris:

Uitstraling: - linkerarm

- hals

- onderkaak

- rechterschouder, -arm

- bovenbuik

- tussen schouderbladen.

Oesofagusspasme: - spontaan optreden

- na inspanning, koud drank

- uitstralen rug, armen, kaken

- sec → min

- neemt ook af o.i.v. nitrobaat.

Casus 30

De 34-jarige man ondergaat een ventilatie-perfusie scintigrafie bij vermoeden op een longembolie.

Longembolie

Meestal afgebroken stolsel van veneuze thrombus in been- of bekkenvene. Afsluiting kan leiden tot infarcering van achter­liggende longweefsel waardoor bloeding en necrose.

Van belang in voorgeschiedenis: bedrust, operatie, zwanger­schap, pilgebruik en overgewicht.

DD:

• Myocard infarct, onstabiele AP

• Pneumonie, bronchitis, COPD exacerbatie

• Congestief hartfalen

• Astma

• Pericarditis

• Primair pulmonale hypertensie

• Rib fractuur, pneumothorax

• Costochondritis, angst

Bij een longembolie zijn er de volgende kenmerken bij een ventilatie-perfusie scintigrafie:

• Gestoorde perfusie (zie figuur hieronder)

• Normale ventilatie

Longembolie vertoont de volgende kenmerken in de long:

• Gestegen longvaatweerstand, door vasculair obstructie of neurohumorale stiffen zoals serotonine

• Gestoorde gas uitwisseling, door toegenomen niet geperfuseerde alveolaire ruimte door vasculair obstructie en hypoxemie door alveolaire hypoventilatie in de niet-geobstructureerde long, rechts-links shunting en verminderde CO2 uitwisseling.

• Alveolaire hyperventilatie, door reflex stimulatie van “irritant receptors”.

• Toegenomen luchtweg weerstand, door bronchoconstrictie.

Afgenomen long compliance door longoedeem, bloeding of verlies van surfactant

Klachten:

• Pijn op de borst: zit vast aan de ademhaling. Dit wordt veroorzaakt doordat het borstvlies geprikkeld wordt. De pijn ontstaat waarschijnlijk pas uren tot soms dagen na het optreden van de embolie.

• Dyspnoe

• Tachypnoe

• Haemoptoe, dat vaak als klassiek symptoom wordt beschouwd, komt slechts in 30% van de gevallen voor. Dit symptoom wijst op een longinfarct.

Diagnostiek

Anamnese

Naast bovengenoemde klachten, zijn er een aantal factoren die een patiënt ontvankelijk maken voor een veneuze trombose, zoals:

• Leeftijd

• Immobilisatie

• Hartaandoeningen

• Adipositas

• Familianamnese

VG: bedrust, operatie, zwangerschap, pilgebruik, lange vliegreizen.

Lichamelijk onderzoek

• Versnelde hartslag

• Hartruis

• “Galoptoon”

• Verlaging van de bloeddruk;

• Pleurawrijven

• Soms een verhoogde lichaamstemperatuur

Aanvullend onderzoek

1. Perfusiescintigrafie. Bij stoornissen aanvulling met:

2. Spiraal-CT-scan met contrastmiddel, waarbij op de plaats van de longembolie contrastuitsparingen in arteria pulmonaris zichtbaar zijn. (Nu gouden standaard).

3. Ventilatiescintigrafie.

Hoe werkt het: Radioactief gelabeld eiwit wordt in de bloedbaan gespoten en er wordt een scan van de long gemaakt. Is een gedeelte van de longcirculatie afgesloten, dan zal op de scan een 'kaal' stuk ontstaan. Tegelijkertijd wordt een ventilatiescan gemaakt, waarbij door de patiënt een radioactief gas wordt ingeademd. De diagnose longembolie kan worden gesteld wanneer men, bij het vergelijken van deze 2 scans, een afwijking in de circulatie ziet in een gebied met een normal ventilatie.

• • Ventilatie-perfusie scintigrafie

• Indien normaal is een longembolie uitgesloten.

• Bij één of meerdere segmentele defecten overgaan tot ventilatiescan; bij mismatch (high probability scan) is een longembolie meer dan 90% waarschijnlijk, dus overgaan tot behandeling.

• Bij gematchte afwijking en niet segmentele defecten, overgaan tot echo duplex doppler van de beenvaten. Indien de doppler positief is tot behandeling overgaan, indien negatief een aa. pulmonales angiografie verrichten.

• Bij low probability scan én negatieve D-dimerentest is longembolie zeer onwaarschijnlijk.

Indien sprake van 'non-high probability' uitslag, dan:

4. pulmonalisangiografie (= rontgen contrastfoto). Via lies de vena femoralis aangeprikt, katheter via vena cava inferior en rechter hart in de longslagader, contrast ingespoten. (Was vroeger gouden standaard)

5. D-dimeertest. Bij een trombo-embolie worden door endogene trombolyse meer D-dimeren ofwel fibrinesplitsingproducten gevormd, die met een snelle test zijn aan te tonen. Een normale waarde van D-dimeren pleit zeer sterk tegen de aanwezigheid van trombo-embolie (sensitiviteit is hoog), echter lage specificiteit.

6. Echo-Doppler van de aders in de benen

• Indien positief: thrombose.

• Indien negatief: D-dimeren met gevalideerd systeem én grenswaarde.

• Indien D-dimeren positief: CUS herhalen tussen dag 5 en 7.

• Indien D-dimeren negatief: thrombose zeer onwaarschijnlijk. Geen herhaling CUS nodig.

• Bedenk dat CUS een ongevoelige techniek is voor bekken- en kuitvenen thrombose.

• Bij recidief thrombosebeen, vooral in been met postthrombotisch syndroom, is geen enkel afbeeldend onderzoek betrouwbaar.

Verder onderzoek (niet altijd nuttig):

Op X-thorax: kunnen aanwijzingen zijn voor een longembolie (bv een driehoekige schaduw in het gebied van de embolie of de aanwezigheid van wat vocht in de pleuraholte), maar meestal is X-thorax normaal.

Op ECG: aanwijzingen voor extra belasting rechter ventrikel, zoals bundeltakblok (bij 15% is er een (in)compleet rechterbundeltakblok, rechterasdraai, een S-dal in afleiding I of een Q-dal in afleiding III.

Op echocardiogram: aantonen van rechtsbelasting (grootte rechterhart, beweging septum en functie tricuspidalis)

Lab: zuurstofspanning kan laag zijn maar dit is bij 15% van de gevallen normaal.

Behandeling

Bij sterk vermoeden van longembolie: direct starten behandeling!

Grote embolie met ernstige respiratoire en/of circulatoire bedreiging:

- Fibrinolyse dmv Streptokinase of urokinase (vroeger) of r-t-PA (heden; recombinant-weefselplasminogeenactivator).

Let op: bloedingscomplicaties r-t-PA zijn groot!

Start eventueel inotropica ter ondersteuning rechter ventrikel.

Chirugische verwijdering embolie vaak niet meer gedaan. Alleen als chronische rechtsdecompensatie.

Longembolien zonder ventilatoire of circulatoire belemmeringen:

- Start laagmoleculair-gewicht-heparine subcutaan. gedurende 7-10 dagen, om de geactiveerde stollingsfactoren te remmen.

Behandeling wordt daarna voortgezet met orale anticoagulantia; acenocoumarol (Sintrommitis) en fenprocoumon (Marcoumar)

• Laag moleculaire heparine

Eerste keus, behalve bij patiënten met hoog bloedingsrisico bij extreme adipositas, bij instabiele longembolie patiënten en bij zwangerschap. Bij thuisbehandeling moeten adequate thuiszorg en de mogelijkheid tot bedrust of compressie therapie aanwezig zijn.

Gebruik nadroparine gedurende minimaal 7 dagen of langer als het klinische beeld niet normaliseert.

Dosering:

- < 50 kg: 2 dd 3800 U

- 50-80 kg: 2 dd 5700 U

- > 80 kg: 2 dd 7600 U

Vervolgens overgaan op de hieronder beschreven nabehandeling.

• Heparinisatie

1 Oplaaddosis:

diep veneuze thrombose: 5000 U

longembolie: 10000 U

2 Onderhoudsdosis: volgens normogram of als volgt starten met

- < 50 kg: 20000 U/24 uur

- 50-70 kg: 25000 U/24 uur

- 70-90 kg: 30000 U/24 uur

- > 96 kg: 35000 U/24 uur

3 Dosisaanpassingen:

Thrombolyse

• Indicaties voor thrombolyse bij diepe veneuze thrombose:

• overweeg thrombolyse bij massale diepe veneuze thrombose tot in de bekkenvenen, korter dan 7 dagen bestaand.

• thrombose van de v. axillaris, lokaal via een intraveneuze catheter. Hiervoor gelden therapie en controle van de therapie zoals onder arteriële vaatocclusies beschreven.

• Indicaties voor thrombolyse bij longembolie:

• Overweeg thrombolyse bij massale longembolie, gedefinieerd als: een longembolie die leidt tot shock.

• Contra-indicaties:

• • Actieve inwendige bloeding; recent (binnen 2 maanden) CVA; binnen 10 dagen tevoren verrichte chirurgische ingreep, bevalling, orgaanbiopt of punctie van niet comprimeerbare vaten, ernstige, niet te behandelen hypertensie

(syst. > 200 mm Hg, diast. > 110 mm Hg).

• Toedieningswijze:

• • 250000 U streptokinase bolus in 30 min. (in 100 ml NaCl), vervolgens 100000 U

per uur. Bij longembolie op geleide van klinisch beeld, minimaal 24 uur.

Bij diepe veneuze thrombose op geleide van klinisch beeld en eventueel echografisch beeld (lysis?) meestal niet langer dan 72 uur.

Binnen 3 uur na staken therapie overgaan op heparine infusie (zie hierboven).

N.B.

• • Indien patiënt in het afgelopen jaar streptokinase kreeg toegediend, moet gekozen worden voor een ander thrombolyticum, bijvoorbeeld urokinase.

• Controle:

• • Vóór en vier tot zes uren na aanvang van de therapie fibrinogeen bepalen om lysis

aan te tonen. Het gehalte dient te dalen tot < 50% van de uitgangswaarde. Indien geen lysis optreedt de dosering verhogen tot 150000 U per uur of overgaan op heparine.

• Voorzorg:

• • Bij ernstige bloedingscomplicaties therapie couperen met 1000 mg tranexaminezuur (Cyklokapron®) in 100 ml NaCl 0.9% in 10 minuten i.v. Zonodig 2 U fresh frozen plasma geven ter aanvulling van fibrinogeen.

Nabehandeling

Veneuze thromboembolie ten gevolge van passagere risicofactor: 3 maanden.

Veneuze thromboembolie ten gevolge van passagere risicofactor bij patiënt met thrombofilie: 6 maanden.

Idiopathische veneuze thrombo-embolie: 6 à 12 maanden.

Idiopathische veneuze thrombo-embolie met meer dan 1 thrombofiliefactor, met homozygote fV Leiden, met antifosfolipiden antistoffen, met maligniteit minimaal 2 jaar.

Recidief idiopathische veneuze thrombo-embolie: > 2 jaar, tot aan contra-indicatie.

N.B. Individualiseer met achtneming van bloedingsricisco.

Risicofactoren

In algemeen 3 situaties aanleiding gevend tot trombo-embolie (Trias van Virchow):

- verandering samenstelling bloed

- verandering stroomsnelheid

- verandering vaatwand

Verder; bij ruim 50% van de patiënten met longembolie wordt genetische afwijking gevonden (grote stollingsneiging).

Incidentie

Bij 2,6 patiënten per 1000 inwoners per jaar in Nederland wordt gedacht aan longembolie; circa 30% blijkt daadwerkelijk een longembolie te hebben.

Prognose

Onbehandelde embolie: mortaliteit 30%

Adequate therapie: mortaliteit bijna 0%

Casus 31

Een 51-jarige man komt bij de huisarts ter controle van zijn suikerziekte.

Controle

• Visus

• Nierfunctie

• Neurologisch

• GlycHb

• Glucose nuchter

Aanvullend onderzoek:

• Urineproductie

  • Meten van 24-uurs urine: >3 liter per 24-uur reden voor aanvullende diagnostiek

• Diabetes mellitus:

  • Willekeurige bloedglucose waarde >11, 0 mmol/l

  • Nuchtere bloedglucose waarde >6,1 mmol/l

  • Glucose gehalte in de urine. Treedt op bij een bloedglucose waarde van 7-10 mmol/l

• Serumbepaling

  • Natrium (hoog normaal waarde is er sprake van diabetes insipidus en bij een laag normale waarde meestal sprake van een primaire polydipsie)

  • Kalium

  • Ureum

  • Creatinine

  • Calcium

DIABETES MELLITUS

Stofwisselingsstoornis veroorzaakt door absoluut of relatief gebrek aan insuline.

Voorkomen: 1-2% van bevolking. Gemiddelde levensverwachting 6 tot 10 jaar korter.

PATHOFYSIOLOGIE

Glucosegehalte: 4 tot 8 mmol/l. Voornaamste doel is in stand houden van normale functie van de hersenen. Gestoorde hersenfunctie onder 2 mmol/l. Bronnen van glucose: absorptie uit darm, glycogenolyse en gluconeogenese.

Tegenregulatie d.m.v.:

• glucagon en adrenaline: verhoging bloedglucose binnen enkele minuten door stimulatie glycogenolyse.

• cortisol en groeihormoon: veel later effect via gluconeoge­nese (cortisol) en lipolyse (groeihormoon).

Insuline: Van pro-insuline (polypeptideketen) wordt C-peptide (connec­ting peptide) afgesplitst.

Effecten van insuline:

Ketogenese: Door lipolyse komen vetzuren vrij. Een deel hiervan wordt in lever omgezet in acetylazijnzuur (kan spierwwefsel van energie voorzien), waaruit weer ß-hydroxyboter­zuur of aceton gevormd kan worden (3 ketonlichamen).

DIAGNOSTIEK

Indien bloedglucosegehalte op willekeurig moment hoger is dan 11 mmol/l is sprake van diabetes.

Glucosetolerantietest: d.m.v. 75 g glucose opgelost in 300 ml water in 5-10 minuten te laten opdrinken.

Cave:

1. Negatieve invloed op koolhydraattolerantie door acromega­lie, Cushing, hyperthyreoïdie, feochromocytoom en medicamenten (corticosteroïden).

2. Diagnose kan niet gesteld worden op bestaan van glucosurie, aangezien bij ouderen met DM glucosurie kan ontbreken t.g.v. verhoogde nierdrempel voor glucose.

PATHOGENESE

DM type I

Hypothese: progressief verlies van ß-cellen op gang gebracht door prikkel van buitenaf (virale infectie, chemische prik­kel), leidend tot auto-immuunontstekingsproces van eilandje van Langerhans.

DM type II

Insulineresistentie gaat vaak samen met hypertensie, overge­wicht, hypertriglyceridemie en verlaagde HDL-cholesterol (syndroom X). Overgewicht veroorzaakt of versterkt insulineresistentie => verhoogde insulinebehoefte.

Andere vormen diabetes mellitus

1. Na pancreatectomie.

2. Chronische pancreatitis.

3. Syndroom van Cushing, acromegalie, hyperthyreoïdie en feochromocytoom.

KLINISCHE VERSCHIJNSELEN

• polyurie en polydipsie.

• glucosurie (indien plasmawaarde boven nierdrempel van ca. 10 mmol/l is) => verlies van calorieën.

• visusstoornissen t.g.v. achterblijven osmolariteit glas­vocht, doordat glucose niet snel in oogbol doordringt => refractiestoornis.

• pruritus vulvae en balanitis, vaak veroorzaakt door candida.

• verhoogde kans op infecties waarschijnlijk door nadelige invloed op cellulaire afweer.

• gewichtsverlies t.g.v. vochtverlies en toegenomen spieraf­braak (type I).

• tekenen van retinopathie en neuropathie (type II).

• urineweginfecties en huidinfecties.

• tekenen van vaatlijden (atherosclerose).

Behandeling type I diabetes mellitus

Dieet Doel: koolhydraattoevoer zo goed mogelijk in de pas te laten lopen met de insulinespiegels in het bloed, gelet op opnamepa­troon van de gebruikte insulinen. Insulinespiegel over de dag vrij constant gegeven => koolhydraattoevoer moet betrekkelijk constant zijn: drie hoofdmaaltijden met relatief minder kool­hydraten en tussenmaaltijden met koolhydraten.

Insuline

Soorten insuline: kortwerkend, middellang en langwerkend.

Veel gebruikt spuitschema: tweemaal per dag mengsel van 30% snelwerkend en 70% verlengd werkend insuline toedienen, circa twee derde voor ontbijt en één derde voor avondeten.

Flexibele spuitschema: voor iedere maaltijd kortwerkend insu­line; basale insulinebehoefte wordt gedekt door éénmalige toediening van verlengd werkend insuline voor naar bed gaan.

N.B. insuline sneller beschikbaar vanuit subcutis van buik dan vanuit die van been.

Lichamelijke activiteit Spierarbeid verhoogt insulinegevoeligheid => verlaging insuli­nebehoefte.

Controle behandeling

Effect behandeling na te gaan door bepaling:

1. bloedglucosegehalte (streefwaarden bloedglucose tussen 4 en 10 mmol/l.)

2. glucosurie

3. Percentage geglyceerde hemoglobine (HbA1c) als maat voor gemiddelde bloedglucosegehalte over enkele weken (< 8-10% => sprake van redelijke regulatie; bij gezonden zelden hoger dan 6%).

Behandeling type II diabetes mellitus

Dieet Bereiken van ideaal lichaamsgewicht. Geen tussenmaaltijden, omdat bloedglucosespiegel na maaltijd bij type II patiënten trager naar uitgangswaarde terugkeert.

Orale bloedglucoseverlagende middelen Bij nuchtere glucosewaarden lager dan 15 mmol/l kan eerst met dieet worden behandeld. Bij blijvend verhoogde glucosewaarden => oraal bloedglucoseverlagend middel.

1. -glucosidaseremmers (acarbose) Remming van splitsing van koolhydraten in darm => langzamere en minder hoge stijging van bloedglucosespiegel. Bijwerkingen: gasvorming of diarree t.g.v. gisting koolhydraten in colon.

2. Biguaniden (metformine = Glucophage) Remming van oxydatieve processen in mitochondrieën => toename oxydatie van glucose in lactaat => lactaatacidose. Tevens remming gluconeogenese. Alleen toepassing bij overgewicht en goede lever- en nierwerking.

3. Sulfonylureumderivaten (tolbutamide, glibenclamide) Contra-indicaties: verminderde nier- en leverfunctie. Nadeel tweede generatie SU-derivaten is de veel langere werkingsduur => langdurige hypoglycemieën.

Insuline Direct insulinebehandeling bij nuchtere bloedglucosewaarden > 15 mmol/l. Bepaling van C-peptide in plasma kan gebruikt worden om endogene insulineproduktie te schatten. Combinatie met orale preparaten is mogelijk.

Effect behandeling Af te lezen uit nuchtere bloedglucosewaarde, aangezien deze waarde goed correleert met gem. bloedglucosewaarden over gehele dag en dus ook met HbA1c-percentage.

LATE COMPLICATIES

1. Micro-angiopathie:

• retinopathie

• nefropathie

2. Macro-angiopathie (atherosclerose)

• coronairziekten

• CVA

• perifeer arterieel vaatlijden

3. Neuropathie

Retinopathie

10 tot 15 jaar na manifest worden van DM.

1. Achtergrondretinopathie: micro-aneurysmata, bloedingen en exsudaten.

2. Proliferatieve retinopathie: vaatnieuwvorming t.g.v. anoxie van retina => blindheid.

Beleid:

• type I: 5 jaar na ontstaan ziekte jaarlijks oogheel­ kundige controle.

• type II: direct jaarlijkse controle.

Nefropathie

• hyperfiltratie = verhoogde GFR (vroege verandering in func­tioneren nier).

• sclerosering van glomeruli.

• lekken in glomerulair filter => eiwitverlies, eerst micro-albuminerie (tussen 30 en 300 mg/dag).

• binnen enkele jaren terminale nierinsufficiëntie.

Neuropathie

T.g.v. micro-angiopathie van vasa nervorum en verhoogd intra­cellulair sorbitolgehalte in zenuwweefsel.

Symptomen: hypesthesie, paesthesieën, nachtelijke krampen, gevoel op watten te lopen, ontbreken van temperatuur- en pijnzin. Combinatie neuropathie en perifeer vaatlijden => diabetische voet.

Ook autonome zenuwstelsel kan aangetast zijn: constant hart­ritme, impotentie, diarree, orthostatische hypotensie en blaasontledigingsstoornissen.

Andere complicaties

• diabetische cardiomyopathie

• cataract

• huidinfecties door stafylococcen

• urineweginfecties

vervolg casus:

Bij deze meneer worden trommelstokvinger gezien.

Oorzaken van trommelstokvinger zijn onder andere chronische zuurstof tekort, als paraneoplastisch verschijnsel en bij leverfalen.

Casus 32

De heer Braun is een 48-jarige Surinaamse man, die al meer dan 20 jaar in Nederland woont. Hij woont sinds 10 jaar samen met zijn Nederlandse partner. Samen hebben zij vier gezonde kinderen van 8, 6, 4 en 1 jaar. Hij rookt 15-20 sigaretten per dag en is bij de huisarts bekend met chronische bronchitis (COPD), waarvoor hij echter geen medicatie gebruikt op dit moment. De heer Braun is in de afgelopen 2 jaar 3 keer opgenomen in verband met een infectie door Streptococcus Pneumoniae: 2 keer een pneumonie en vorige week nog 1 keer in verband met een meningitis.

DD

• Exacerbaties bij COPD

  • Chronische bronchitis

  • Emfyseem

• Asplenie

  • Sikkelcelanemie

• Immuundeficiëntie

  • Chronische myeloïde leukemie

  • HIV

Stoppen met roken is de basis van de behandeling. Bij onvoldoende motivatie of bij falen: bespreek motivatie en barrières op een later tijdstip

Adviseer griepvaccinatie

Medicamenteuze therapie

• Geef poederinhalator of dosisaërosol bij voldoende inspiratiekracht of adequate hand/long coördinatie; geef een inhalatiekamer bij onvoldoende inspiratiekracht en/of gebrekkige coördinatie (ouderen, ernstige dyspnoe)

• Start met een kortwerkende bronchusverwijder: ipratropiumbromide of een ß2-sympathicomimeticum

• Geef bij onvoldoende verbetering de andere bronchusverwijder

• Combineer eventueel beide soorten bronchusverwijders; verhoog bij exacerbaties tot maximumdosering

• Bij nachtelijke dyspnoe: vervang kortwerkend door langwerkend ß2-mimeticum, ‘zo nodig’ kortwerkende erbij

• Bij de meeste COPD-patiënten zijn inhalatiecorticosteroïden niet geïndiceerd

• Geef een proefbehandeling inhalatiecorticosteroïden bij patiënten die nooit gerookt hebben of die bekend zijn met astma of atopie (zie schema)

• Bij frequente exacerbaties ( ³ 3 in de voorafgaande winterperiode of 12 maanden): geef hoge dosis inhalatiecorticosteroïd of acetylcysteïne (zie schema)

LuchtWeginfectie bij COPD:

1. prednisolon i.v. 75 mg per dag, in 1 week afbouwen.

2. Vernevelen van salbutamol i.c.m. ipratropiumbromide.

3. Aanvullend theofylline i.v. op geleide van bloedspiegels.

4. Antibiotica op geleide van sputumkweken.

5. Zuurstof op geleide van arteriële bloedgassen.

Aanvullend fysiotherapie.

N.B.: cave zuurstoftoediening bij respiratoire insufficiëntie i.v.m. afhankelijkheid ventilatoire 'drive' van pO2 waardoor gevaar op CO2-retentie bij zuurstoftoediening

Controle

• In een instabiele situatie: 2 weken na elke medicatie-wijziging (bij ernstige klachten eerder)

• In een stabiele situatie: ten minste eenmaal per jaar (bij ernstig COPD frequenter); meet eenmaal per jaar de FEV1 (volume geblazen in één seconde bij geforceerde expiratie vanuit volledige inspiratie)

• Bij controle evalueer:

  • klachten, nachtrust, beperkingen, inhalatietechniek en therapietrouw

  • motivatie en barrières om te stoppen met roken

Infecties bij COPD

Community acquired

• Streptococcus pneumoniae (R: amoxicilline)

• Haemophlus influenzae (R: Amoxicilline / clavulaanzuur, 2e generatie cefalosporine)

• Moraxella cattarhalis

• Pseudomonas aeruginosa

Sikkelcelanemie

T.g.v. mutatie afwijkende ß-keten, waarin glutaminezuur op positie 6 is vervangen door valine => HbS. Bij lage zuurstof­spanning heeft HbS neiging tot polymerisatie => sikkelcellen die slecht vervormbaar zijn => obstructie van microcirculatie en versnelde afbraak in milt.

Voorkomen: negeroïde bevolking.

Kliniek:

Ernstige vorm:

Patiënten met homozygote vorm overlijden op jeugdige leeftijd.

Ernstige bloedarmoede, icterus, lever en milt aanvankelijk sterk vergroot. T.g.v. infarceringen en miltatrofie kan milt zeer klein worden. Vaso--occlusieve crises: intravasculaire aggregatie van sikkelcellen met obstructie van microcirculatie en infarcering, uitgelokt door infectie, dehydratie en lage zuurstofspanning (op grote hoogten) => koorts, pijn in ledema­ten, rug of buik.

Minder ernstige vorm:

Als pat eveneens betathalassemie heeft. Door de verminderde synthese van alfaketens wordt dan ook minder HbS (22) gemaakt. Genen die aanleiding geven tot een verhoogde HbF-productie (zoals bij betathalassemie) werken ook mitigerend op de sikkelcelziekte doordat HbF de polymerisatie van HbS remt.

Heterozygote HbS zou bescherming geven tegen malaria tropica.

In uitstrijkpreparaat zijn er meestal sikkelcellen.

Diagnose:

- sikkelcelvorming intensiveren met rducerende stof, bijv dithioniet.

T.g.v. functionele asplenie veelal kerninsluitsels in ery's (Howell-Jolly-lichaampjes).

- elektroforese.

Therapie:

Voorkomen van crises. Crises worden behandeld met pijnstilling en rehydratie. Vaccinatie met pneumococcenvaccin i.v.m. func­tionele asplenie.

Chronische myeloïde leukemie

Vnl. bij volwassenen. Translocatie tussen chromosoom 9 en 22 => Philadelphia-chromosoom (alle cellijnen bevatten dit chro­mosoom).

Kliniek:

- splenomegalie i.c.m. leukocytose en/of trombocytose.

- toename alle voorstadia van granulopoëse in perifere bloed.

- celrijk beenmerg met hyperactieve granulo- en megakaryopo­se.

Na gemiddeld 4 jaar gaat deze chronische fase over in z.g. blastencrisis van myeloïde of lymfatische oorsprong: er is differentiatiestop opgetreden => accumulatie blasten in been­merg en bloed (komt overeen met beeld bij acute leukemie met anemie, granulo- en trombocytopenie).

Behandeling:

1. Chronische fase: intermitterende toediening Imatinib met evt. orale cytosta­tica om leuko-trombocytose terug te dringen en omvang milt te reduceren. In 80% normalisatie bloed- en beenmerg.

2. Blastencrisis: acute leukemie-chemotherapie, echter mediane overlevingsduur 3-6 maanden. Allogene beenmergtransplantatie enige curatieve behandeling. Genezingspercentage 50%

Primaire preventie pneumococcen

Immunisatie: Actieve immunisatie

Er zijn zowel conjugaat- als kapselpolysacharide vaccins beschikbaar. Indicatie voor vaccinatie en voor gebruik bepaald type is afhankelijk van leeftijd en onderliggende aandoeningen.

Kinderen ouder dan 24 maanden en volwassenen:

• 23-valent polysacharide vaccin (Pneumo 23).

• Bescherming tegen 85-95% v (invasieve) serotypes op volwassen leeftijd.

• Revaccinatie bij: asplenie (anatomisch of functioneel).

• Kinderen < 10 jaar: revaccinatie 3 jaar na primaire dosis.

• Kinderen vanaf 10 j: 1 revaccinatie 5 jaar na primaire dosis.

Het is niet standaard patiënten met een hematologische aandoening te vaccineren, dit hangt af van de situatie.

HIV

HIV = retrovirus familie lentivirussen. HIV-1 en HIV-2 (incubatietijd HIV2 is langer, minder virulent).

Besmetting: via bloed, bloedproducten, seksueel contact, moedermelk en congenitaal.

Virus grote affiniteit met T-lymfocyten (mn de CD4 subset) en mononucleaire fagocyten..

Na besmetting:

4-8 weken griepachtig beeld.

Asymptomatische reactie kan jaren bestaan.

Uiteindelijk Aids. (uitmonden in aids varieert van 6 maanden tot 15 jaar)

Klinisch: (wisselt)

• algemene malaise

• gezwollen lymfklieren

• koorts

• gewrichtsklachten

• maculopapuleuze huidafwijkingen

• trombocytopenie

• nachtzweten

• moeheid

• splenomegalie

• leukopenie

• diarree

• candidiasis mondslijmvlies

Geleidelijk vermindert aantal CD4 cellen en ontstaan ernstiger infecties:

CD4: 0,6 x 10.9 / l: seborroisch eczeem

CD4: 0,6 x 10.9 / l: zoster

CD4: 0,5 x 10.9 / l: candidiasis

CD4: 0,4 x 10.9 / l: harige leukoplakie

CD4: 0,2 – 0,1 x 10.9 / l: aidsdefiniërende infecties.

AIDS:

Is een klinische diagnose

Kenmerk:

‘opportunistische’ tumoren zoals Kaposi-sarcoom en non-Hodgkinlymfoom

‘opportunistische’ infecties zoals longontsteking met Pneumocystis carinii, CMV, herpes-simplex.

Hardnekkige darminfecties: cryptosporidium, mycobacterium avium en CMV.\

TBC

Cervixcarcinoom

Diagnose HIV infectie

• IgG Antistoffen tegen HIV (ELISA); in 99% vd gevallen aanwezig in bloed na 3 maanden. Men gaat uit van 6 maanden.

• CD4-T-lymfocyten aantal en de hoeveelheid virus (viral load).

• Eventueel diagnostiseren vd recidiverende infecties

Therapie

Highly active antiretroviral treatment (HAART)

Indicatie:

• CD4 getal < 0,5 x 10.9 / l en viral load > 10.4 kopien, of bij

• Klinische verschijnselen

Als CD4 < 0,2 x 10.9 / l ook profylaxe tegen pneumocystose (co-trioxazol of inhalatie pentamidine)

Aantal HIV geïnfecteerden in NL: 10.000 tot 20.000.

Casus 33

Pieter, een gezonde kleuter van 4 jaar, komt huilend thuis bij zijn moeder, omdat hij bij het spelen op straat gevallen is. Hij heeft een flinke bloedende schaafwond op zijn linker knie, maar hij kan de knie wel gewoon belasten.

Tetanus

Definitie: infectie met de bacterie Clostridium tetani en vergiftiging door de toxinen van die bacterie.

Oorzaken:

Een infectie met Clostridium tetani en vergiftiging met het tetanus toxine dat door deze bacterie gevormd wordt. Besmetting vindt plaats doordat besmet materiaal waarin de bacterie normaal voorkomt (straatvuil, tuinaarde, mest) in een wond komt. De incubatietijd is gemiddeld 2 tot 21 dagen. Tetanus is niet van mens op mens overdraagbaar.

Verschijnselen:

• Verhoogde prikkelbaarheid

• Hoofdpijn

• Algemene malaise

• Spierpijn

• Spierkrampen

• Kramp in de kaakspieren. Ontstaat Trismus (kaakklem)

• Risus Sardonicus (grimmige lach)

• Hol getrokken rug (Opisthotonus)

• Dood door verstikking (niet lang na infectie)

Het door de bacterie geproduceerde toxine beschadigt het zenuwstelsel, waardoor rusteloosheid, geprikkeldheid en hoofdpijn kunnen optreden. Hierna volgen kaakkramp, slikklachten, stijfheid van nek- en buikspieren en soms koorts. De zeer pijnlijke krampen kunnen vervolgens in alle skeletspieren optreden.

Complicaties van tetanus zijn: aantasting van het zenuwstelsel, ademhalingsproblemen, longontsteking, trombose en embolie. Zonder behandeling is tetanus vrijwel altijd dodelijk. Bij een goede behandeling ligt de sterfte in Nederland rond de 20%. Tetanus kan behandeld worden door tetanus immunoglobine (TIG) toe te dienen. Bij tetanus is een intensive care behandeling nodig voor het herstel en behoud van essentiële levensfuncties.

Behandeling:

Bij het eerste vermoeden van tetanus moet de patiënt een voldoende hoge dosering immunoglobulinen krijgen. Dit zijn kant-en-klare antistoffen die de tetanusbacteriën uitschakelen. Tegen het gif dat al tot het spier- of zenuwstelsel is doorgedrongen, helpt die behandeling niet meer, wel tegen gif dat nog wordt geproduceerd. Antibiotica kunnen ondersteuning bieden door de bacteriën te doden. Verder moet worden gewacht totdat al het gif in het zenuwstelsel is uitgewerkt. Dat betekent bestrijden van infecties, doorliggen en het gevaar van bloedstolsels tijdens een lange beademing onder narcose.

Effect van de vaccinatie

Omdat het gif van de bacterie zo snel werkt, heeft het immuunapparaat niet de tijd om tegen de bacterie antistoffen te maken. Het doormaken van tetanus leidt dus niet tot afweer. Na vaccinatie wordt wel afweer opgebouwd. De vaccinatie tegen tetanus is sinds 1957 onderdeel van het RVP. Vaccinatie geeft bescherming maar niet levenslang. Bij elke besmetting moet daarom overwogen worden of een tetanusvaccinatie nodig is.  De vaccinatie wordt in de spier gegeven. 

De vierde vaccinatie is nodig omdat de bescherming na de eerste drie prikken niet lang genoeg duurt. Om diezelfde reden worden kinderen als ze 4 en 9 jaar zijn, nogmaals tegen tetanus ingeënt. Dat zijn ook de leeftijden waarop kinderen veel wondjes oplopen.

Vaccinatieschema:

2 mnd: DKTP- 1/ HIB 1

3 mnd: DKTP -1/ HIB 2

4 mnd: DKTP -3/HIB 3

11 mnd: DKTP- 4/ HIB 4

14 mnd: BMR 1

4 jaar: DTP -5

9 jaar: DTP- 6/ BMR-2

Na toediening van tetanus immunoglobulinen (TIG) moet het toedienen van een levend vaccin (DTP is een dood vaccin, maar bijvoorbeeld BMR of gele koorts) minstens 3 maanden worden uitgesteld.

Bijwerkingen van de DKTP-Hib-vaccinatie

• Plaatselijke reacties (pijn, roodheid, zwelling). 

• Malaise, hangerigheid, onrustig slapen, huilen, koorts. 

• Langdurig (langer dan 3 uur) ontroostbaar huilen (bij ca. 1 op de 500 tot 2000 kinderen). 

• Collaps (wegraking) (bij minder dan 1 op de 1000 kinderen). 

• Een verkleurde arm of been (bij minder dan 1 op de 1000 kinderen). 

• Koortsstuipen (bij minder dan 1 op de 10.000 kinderen).  

Bijwerkingen van de DTP-vaccinatie zijn milder dan die van van het DKTP-vaccin. Dat komt   doordat de kinderen ouder zijn als ze de de DTP-prik krijgen en doordat het vaccin anders van samenstelling is.

>10 jaar”geleden laatste vaccinatie: nieuwe vaccinatie en immunoglobuline

<10 jaar “ “ “ : alleen hervaccinatie

<1 jaar “ “ “ : voldoende beschermd

Wond

Proces van wondgenezing

• Granulaties

• Wondcontractie

• Vorming van epitheelweefsel

Verstoring van de wondgenezing

• Ouderdom

• Serumeiwit

• Tekort aan verschillende vitamines

  • C, A, K

• Een gereduceerd aantal erytrocyten

• Weinig histaminereleasers

• Hormonen

• Lokale factoren

  • Infectie

  • doorbloeding

Ontstaan infectie afhankelijk van:

• Kiem aantal en aard van de kiemen

• Tijdfactor

• Toestand van het weefsel

• Afweerkracht

Beoordeling van een wond

• Hoe is de aard van de wondrand?

• Hoe oud is de wond, gerekend in uren?

• Welke verdere letsels zijn aanwezig?

• Waar is de wond gelokaliseerd?

Casus 34

Een 44-jarige Kaukasische man maakt een afspraak bij zijn huisarts vanwege vermoeidheid en een aanvalsgewijze pijn in de rechter flank. Patiënt geeft aan dat zijn urine donkerder van kleur was dan normaal. Hij is vorige maand op vakantie geweest in Turkije en heeft daar last gehad van diarree, waarvoor hij loperamide heeft geslikt.

DD

• Obstructie hol orgaan

  • Cholecystitis

  • Galsteen / Choledochussteen

  • Niersteen

  • Pyelonefritis

• Nierbeschadiging, HUS (loperamide icm vb shigella)

• Hepatitis

Anamnese

• Wat voor soort diarree (bloed, waterig, slijmerig)

• In Turkije last gehad van koorts?

• Nu last van koorts?

• Pijn

  • • uitlokkende factoren?

    • wanneer verlichting van de pijn?

    • wanneer pijn?

    • relatie met eten?

    • relatie met plassen?

    • uitstraling?

• Eetlust

• Ontlasting

  • • kleur

    • hoe vaak

    • slijm

    • bloed

    • consistentie

• • Vermoeidheid

    • Bij opstaan of pas in de loop van de dag

Lichamelijk onderzoek

• • Koorts

  • Hoofd / hals

    • sclerae/conjunctivae (bleekheid, icterus)

  • Thorax

  • Abdomen

    • symmetrie

    • peristaltiek

    • palpabele weerstanden

    • lever / milt palpabel

    • druk / loslaatpijn

    • slagpijn in nierloges

Aanvullend onderzoek

• LAB onderzoek

  • Hb/Ht

  • Kreat/ureum

  • CRP, leuco’s

  • Leverfunctie (ALAT,ASAT, Gamma-GT, alk.fosfatase)

  • evt. serologie hepatitis

• Urine onderzoek en –kweek

• Echo abdomen

Bloedcellen in urine:

Als glomerulaire beschadiging:

• • • • • eiwit en/of rode bloedcellen in urine.

        • Dysmorfe ery’s

        • Erytrocyten cylinders; dit zijn coagula van het in het distale tubulussegment geproduceerde Tamm-Horsfall-eiwit, waar

        • in de erytrocyten tijden hun passage door de tubuli worden gevangen.

Nefritisch syndroom: Heeft de volgende kenmerken:

• • • • • proteïnurie < 3,5 g /dag

        • red blood cell casts in urine

        • leukocyten in urine

Nefrotisch syndroom:

Verlies plasmaeiwitten in urine door een verhoogde doorlaatbaarheid glomerulie. De volgende kenmerken zijn aanwezig:

• • • • • sterke proteinurie (>3,5 g /dag)

        • hypoproteinurie (serumalbumine <25-30 g / l)

        • oedeem

De mate v hypoalbuminemie is niet altijd evenredig aan het meetbare eiwitverlies in de urine: een gedeelte van het gefiltreerde eiwit wordt door terugresorptie in de proximale tubulus afgebroken tot aminozuren. Deze tubulaire factor neemt af bij een verminderde nierfunctie.

Nierstenen

Etiologie:

• Soorten nierstenen: hypercalciurie, oxalaat, hyperuricosurie

Klachten:

- rugpijn

- ondraaglijke koliekpijnen in de flank en uitstralend naar de buik, geslachtsdelen en binnenkant van de bovendij (= niersteenkolieken)

- gruis of stenen in nieren, urineleiders en/of blaas

- misselijkheid en braken

- rillingen

- opgezwollen buik

- vaak plassen (vooral bij stenen in urineleider)

- urineweginfecties (meestal achter de steen)

- hoge nierdruk

- waterophoping in de nieren (= hydronefrose)

NB. Als tevens sprake van verhoogd calcium in het bloed (= hyper-calciëmie) mogelijk ook verwardheid, gebrek aan eetlust, buikpijn, spierpijn en gevoel van zwakte.

Behandeling nierstenen

• Veel drinken

• Pijn medicatie

• Percutane niersteen-operatie, retrograde ureteroscopie en de lithotripsie

Pyelonefritis

Oorzaak:

• ca. 90% van de gevallen: infectie met de bacterie Esscherichia coli, die normaal in de dikke darm voorkomt en via de anus, plasbuis, blaas en urineleider de nieren kan infecteren.

Klachten:

- plotselinge rillingen en koorts

- misselijkheid, braken

- doffe pijn in de flank(en) laag in de rug

- hevige, stekende pijn-aanvallen (nierkolieken)

- vaak en pijnlijk plassen

- drukgevoelige nieren

- gespannen buikspieren.

NB. Aanhoudende (= chronische) nierbekken-ontsteking kan leiden tot nierfunctie-vermindering (= nier-insuffieciëntie), nierschrompeling en andere blijvende nierbeschadigingen

Behandeling:

1) medicijnen

- antibiotica

2) overige behandelingen

- invasieve (= via urinebuis-catheter) of operatieve ingreep om de blokkade van de urine-afvoer door de vernauwde urine-doorgangen op te verminderen of op te heffen

NB. De behandeling van nierbekken-ontsteking met antibiotica kan vele weken en soms maanden duren omdat nierbekken-infecties meestal moeilijk zijn te bestrijden.

Nierbeschadiging

HUS

Manifesteert zich met het beeld van een acuut nefritisch syndroom

Bij HUS staat endotheelbeschadiging centraal in de pathogenese.

Daardoor ontstaan fibrinerijke trombi.

Ontstaat door bijv. toxines van de Ecoli (verocytoxine) of Shigella dat vrijkomt tijdens darminfecties.

Prognose is meestal goed.

* Shigella (bacillaire dysenterie):

Besmetting: mens op mens (faecaal-orale weg), overdracht via deurknoppen, handdoeken. Kliniek: koorts, bruine diarree met slijm, pus en bloed. Diagnostiek: faeces- en bloedkweken. Therapie: in ernstige gevallen ciprofloxacine. Complicaties: uitdroging, zelden hemolytisch syndroom, reactieve artritis.

* Invasieve E. coli:

Reizigersdiarree. Op dysenterie gelijkend ziektebeeld, hoge koorts en diarree met slijm- en bloedbijmenging. Therapie: regeling vochthuishouding. Complicaties: bij enterohemorragi­sche E.coli bloedverlies en hemolytisch-uremisch syndroom (bij kinderen).

Hepatitis

Hepatitis A

Besmettelijke lever-infectie met hepatitis-A-virus dat via contact tussen mond en ontlastingsresten in voedsel of oro-anaal (oro- = via de mond; anaal = via de anus) wordt overgebracht.

Verschijnselen: hepatitis A verloopt meestal zonder (duidelijke) symptomen en herstelt spontaan.

Hepatitis B

Besmettelijke lever-infectie met hepatitis-B-virus (minder besmettelijk dan hepatitis A). Besmetting vindt vooral plaats via met besmet bloed vervuilde injectie-/infusie-naalden in ziekenhuizen of door gebruik van dezelfde naald door meerdere drugsgebruikers. Besmette zwangere vrouwen kunnen hepatitis B tijdens de geboorte op hun baby overdragen. Hepatitis B is net als hepatitis A ook seksueel overdraagbaar.

Verschijnselen: hepatitis B kan net als hepatitis A zonder symptomen verlopen. Chronische hepatitis kan overgaan in lever-afsterving (= levernecrose) en leverkanker.

Hepatitis C

Meest voorkomende vorm (ca. 80%) van lever-ontsteking (hepatitis-C-virus). (minder besmettelijk dan hepatitis A). Besmetting vindt vooral plaats via bloedtranfusie met besmet bloed en drugsgebruikers die dezelfde naald gebruiken. Hepatitis C komt om nog onduidelijke redenen betrekkelijk vaak voor bij alcoholici. Hepatitis C lijkt minder goed seksueel overdraagbaar te zijn dan hepatitis A en B.

Verschijnselen: chronische hepatitis C kan net als chronische hepatitis B overgaan in lever-afsterving (= levernecrose) en leverkanker.

Hepatitis D

Besmettelijke lever-infectie met hepatitis-D-virus die alleen voorkomt in combinatie met hepatitis B. Komt vooral voor bij drugsverslaafden.

Hepatitis E

Epidemische lever-infectie (voornamelijk in ontwikkelingslanden) met hepatitis-E-virus die in grote lijnen vergelijkbaar is met hepatitis A (zie hierboven).

Klachten:

• Acute leverontsteking (korter dan 6 maanden):

Enkele dagen na besmetting vaak donkere urine en geelzucht (= icterus), ziek gevoel, geen zin in sigaretten (rokers), slechte eetlust (= anorexie), misselijkheid, braken, koorts, gewrichtspijn (vooral bij hepatitis B) en rode, jeukende huidverdikkingen (vooral bij hepatitis B).

Bij bleke ontlasting en jeuk is sprake van galstuwing (= cholestase). De verschijnselen duren meestal 2-4 weken en verdwijnen dan weer spontaan. Dit betekent echter niet altijd dat de ontsteking definitief genezen is.

• Chronische leverontsteking (langer dan 6 maanden):

Bovengenoemde klachten, maar dan meestal in mildere vorm, en geleidelijke aantasting van de lever met als gevolg leververgroting, leverfunctie-vermindering (= lever-insufficiëntie) en lever-schrompeling (= lever-cirrose).

Behandeling

• (zelf)hulp (voorkómen, preventie)

- hygiëne

- gebruik van condooms

- inenting tegen hepatitis (o.a. risicopatiënten, zorgverleners, reizigers

• Medicijnen

- versterking van de eigen afweer (o.a. bij niet-ingeënte personen en pasgeboren baby's van moeders met hepatitis B): immuno-globulinen (= antistoffen), (in combinatie met hepatitis B-antistoffen)

- behandeling van de ontstekingsverschijnselen: corticosteroïden

Galstenen

Onderscheiden worden o.a.

- pigmentstenen

- gemengde galstenen

- cholesterolstenen (in het Westen 80% van alle galstenen).

klachten:

• aanvallen van misselijkheid of naar gevoel in de bovenbuik, vooral na het eten van vet of kool

• ontsteking van de galblaas (= cholecystitis)

• aanhoudende, zeurende pijn (vaak rond middernacht)

• acute, zeer pijnlijke galkolieken (= colica hepatica) als gevolg van verstopping van de galgangen

• belemmering van de afvoer van gal vanuit de lever naar de darm

• geelzucht (= icterus) omdat galstoffen zoals bilirubine niet kunnen worden afgevoerd en weer worden opgenomen in het bloed

Behandeling:

• zelfhulp

- eet weinig verzadigde vetten

- eet vezelrijke voeding

- drink voldoende (meer dan 2 liter per dag)

- drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag

- gezond te eten vermindert ook de kans op pijnlijke galsteenkolieken

• Medicijnen

- galsteen-middelen (= cholelithiasis-middelen, zoals Ursochol,Ursodeoxycholzuur, Ursofalk)

• Overige behandelingen

- operatieve verwijdering van de galstenen

• Combinatie van bovengenoemde behandelingen.

Leverabces

Kernsymptomen zijn: koorts, vaak met koude rillingen, en pijn in re bovenbuik met uitstraling naar de rechterschouder.

Dd:

Echinococcus

Amoebiasis

Leptospirosis

Echinococcus

Verwekker en cyclus

Volwassen Echinococcus is kleine lintworm darmkanaal hond.

Larven ontwikkelen zich in lever en longen schapen en vele andere diersoorten tot cysten (hydatiden). In cysten worden scolexblaasjes gevormd; wanneer deze buiten oorspronkelijke cysten geraken groeien ze uit tot secundaire Echinococcus cysten.

De cysten die zeer groot kunnen worden bevinden zich bij de mens vooral in lever (ong. 65%) en in longen (ongeveer 25%).

Echinococcus-cyste onstaat in lever tijdens de ontwikkelingsfase van Echinococcus granulosus.

Echinococcus is endemisch in het Middellandse Zeegebied.

Symptomen can Echinococcus ontstaan bij het groter worden van de cyste (groei 1 cm per jaar).

Pijn in rechter bovenbuik is een frequente klacht.

Verder urticaria en / of jeuk (allergische reactie op antigeen uit cyste).

In 15% vd gevallen: ruptuur meestal naar de galwegen, met tekenen van koorts en geelzucht. Levecysten kunnen doorgroeien en perforeren in de galwegen, wat icterus en kolieken kan veroorzaken.

Diagnose:

Lab: oesinofilie, Ag tegen Echinococcus. Serologische reactie kan negatief zijn als cyste niet gelekt heet of als parasiet dood is.

X-buik

Therapie:

Punctie en lokale therapie: infusie vloeistof (absolute alcohol of hypertoon zout) in cyste.

Medicatie pre- en postinterventie: albendazol 40 mg / kg min 6 weken.

Entamoeba histolytica

Besmetting door cysten faecaal-oraal.

Entamoeba hystolitica.

Komt voor in 2 vormen:

1. Minutavorm (leeft als commensaal op het slijmvlies van het colon en vormt cysten die met de feces worden uitgescheiden)

2. Histolyticavorm (bevindt zich als ulcera-veroorzakende parasiet in het slijmvlies vd darm en soms in andere organen)

Kliniek:

1. cystendra­gers (= mensen met alleen commensaal levende amoeben) zijn asymptomatisch;

2. acute amoebendysenterie: bloed en slijm, zelden hevige diarree, geringe koorts en buikkrampen;

3. chronische darmamoebiasis: ongeregelde defaecatie, soms bloed en slijm, geringe buikpijn;

4. leveramoebiasis: zeld­zaam, leverabces met vervloeid leverweefsel (chocoladepus).

Diagnostiek:

Leukocytose en verhoogd BSE.

opsporen van histolyticavormen in bloedslijmvlok­ken van vers geprodu­ceerde ontlasting, cysten opsporen.

Thera­pie:

Tegen hystoliticavormen: Metronidazol (Flagyl), zgn. weefselamoebiciden.

Tegen minutavormen: Furamide, zgn. contactamoebiciden.

Acute of chronische darmamoebiasis behandelt men eerst met metronidazol (histolyticavormen) 3dd 750 mg gedurende 5 dagen, gevolgd door Furamide (cystenproducerende minutavorm) 1dd 10 dagen.

Lever amoebiasis: Metronidazol 3 dd 750 mg a 5-10 dagen, gevolgd door Furamide.

Indien geen vlot herstel: aspiratie van abces.

Leptospira icterohaemorrhagiae = ziekte van Weil

Besmetting: het is een ziekte vd bruine rat. Leptospirosen komen met urine vrij in zoet water en dringen door de slijmvliezen van oog en neus en via (on)beschadigde huid de mens binnen.

Epidemiologie

Contact met oppervlaktewater dat is vervuild door leptospirosenhoudende urine vd ratten.

Percentage ratten dat leptospiren in urine uitscheidt varieert. Gem 50%.

Dus voorkomen bij: verblijf in vervuild water.

Incubatietijd: 10 dagen

Kliniek

Acuut begin; rillingen, hoofdpijn, koorts, spierpijnen vooral kuiten.

Urine donker en hoeveelheid per 24 uur neemt af.

Koorts kan na 5 dagen verminderen, maar pat voelt zich ziek en suf.

Icterus

Snelle weke pols, lage tensie, icterus met oranje bijtint.

Lever drukpijnlijk

In de tweede week altijd sereuze meningitis!

Lab.

Leptospirosen bloed en urine.

Antilichamen hiertegen

Nefritis beeld met uremie

Leverbiochemiestoornissen

Trombocytopenie

Therapie

In eerste dagen penicilline.

Dialyse

Complicaties:

Anurie, leverinsufficiëntie, bloedingen, iridocyclitis, myocarditis.

Loperamide

Loperamide mag alleen worden gebruikt bij diarree zonder bloed en zonder koorts.

Loperamide bindt zich aan de opiaatreceptor in de darmwand en vertraagt de darmmotiliteit door een direct effect op de zenuwuiteinden en / of intramurale ganglia in de darmwand. De verblijftijd van de darminhoud wordt verlengd, waardoor het fecale volume afneemt en de consistentie toeneemt. Loperamide verhoogt ook de tonus van de anale sfincter.

Casus 35

Een 32 jarige man presenteert zich bij de huisarts met klachten van moeheid, gebrek aan eetlust en opgezette buik. Bij anamnese blijkt dat hij de afgelopen 10 jaar regelmatig veel gedronken heeft, soms wel meer dan 10 flesjes bier per dag.

Probleemgegevens:

moeheid, gebrek aan eetlust en opgezette buik bij chronische alcoholgebruik

DD

• Levercirrhose op basis van:

• alcohol

• virale hepatitis: hepatitis B (± delta); hepatitis C

• auto-immuunhepatitis

• erfelijk / metabool: hemochromatose, ziekte van Wilson, a₁-antitrypsinedeficiëntie, cystic fibrosis, non-alcoholische steatohepatitis

• cholestase: primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis

• veneuze afvloedbelemmering vena hepatica: Budd-Chiari syndroom

• toxisch, medicamenteus (methotrexaat, amiodaron)

• idiopathisch

• maligniteit

• rechts decompensatie

Levercirrose is een chronische leveraandoening bestaande uit (nodulaire) regeneratie en verlittekening (fibrose) van de lever als reactie op hepatocellulaire necrose. Levercirrose kan leiden tot verminderde leverfunctie met als mogelijke complicaties portale hypertensie en varicesbloedingen, encefalopathie, water- en zoutretentie met ascitesvorming en als eindstadium het hepatorenaal syndroom.

Anamnese:

• misselijkheid

• vol gevoel of pijn rechts boven in de buik

• vermagering, anorexie

• Moeheid

• jeuk,

• geelzucht,

• kleur urine en feces,

• enkeloedeem, toename buikomvang,

• libidoverlies, haematemesis.

• Alcoholisme, gebruik van drugs of toxische stoffen,

• doorgemaakte hepatitis, bloedtransfusies, risicovolle seksuele contacten,

• familieanamnese (erfelijke leverziekten).
   

Lichamelijk onderzoek

• Bewustzijn,

• bloeddruk, pols

• centraal veneuze druk,

• temperatuur.

• Huid: pigmentatie, witte nagels, spider naevi, witte nagels, erythema palmare, distributie van lichaamshaar, blauwe plekken. Icterus.

• Gewicht, voedingstoestand, spiermassa.

• Ascites.

• Gynaecomastie.

• Neurologische afwijkingen (bewustzijn, flapping tremor).

• Palpatie van lever (aanvankelijk vergroot, later verkleind, vaste consistentie, mogelijk onregelmatig oppervlak) en milt.

• Ogen (ring van Kayser-Fleischer bij ziekte van Wilson).

Symptomen passend bij chronisch leverlijden:

• vermagering,

• verminderde spiermassa,

• anorexie,

• jeuk,

• foetor hepaticus,

• spider naevi,

• erythema palmare,

• purpura,

• splenomegalie,

• varices buikwand,

• gynaecomastie,

• testisatrofie,

• flapping tremor

Symptomen passend bij complicaties van cirrose:

• toename buikomvang (ascites),

• haematemesis,

• encefalopathie,

• verminderde urineproductie.

Aanvullende diagnostiek

- ASAT

- ALAT

- y- GT

- AF

- Bili

- trombo’s  trombopenie kan aanwijzing zijn voor splenomegalie tgv portale hypertensie

- Prothrombine

- Albumine inserum

- Ammonium (Ammonium dient bij verdenking op (pre-)coma hepaticum en bij voorkeur in arterieel bloed te worden bepaald)

- Echo abdomen met duplex echografie van het portale systeem
Beeldvormend onderzoek kan een veranderde leverarchitectuur zichtbaar maken, maar is niet specifiek voor levercirrose; duplex echografie van het portale systeem kan collaterale vaten en flow-richting zichtbaar maken.

- leverbiopsie: een patiënt met verdenking op levercirrose bij wie histologische bevestiging is gewenst in verband met prognose

De sensitiviteit van leverbiopsie voor de diagnose levercirrose bedraagt slechts 60-70%. In de praktijk wordt een combinatie van leverbiopsie, met als uitslag compatibel met levercirrose, en typische echografische afwijkingen voldoende bewijzend beschouwd voor het mogen stellen van de diagnose cirrose.

- serologie: hepatitis b-virus (HBsAg en IgM anti-HBc hepatitis b-virus) en hepatitis c-virus (anti-HCV)

Een patiënt met gestoorde leverfunctie en verdenking op cirrose

Als serologie niet afwijkend is:

• Test: antistoffen tegen mitochondrien
  Antistoffen tegen mitochondriën hebben een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 90% voor primair biliaire cirrose.² (Bij primaire biliaire cirrose zijn vaak ook de alkalische fosfatase spiegels sterk verhoogd). Test: antistoffen tegen glad spierweefsel, antinucleaire antistoffen, immunoglobuline g (IgG)
  Aanwezige auto-antistoffen en verhoogde gammaglobulinewaarden wijzen op een auto-immuunhepatitis.

Indien auto-antistoffen niet aantoonbaar zijn:

- Test:alfa1-antitrypsine:Afwezigheid van α₁-antitrypsine past bij α₁-antitrypsinedeficiëntie.

Test: ijzerverzadigingsfractie zie: ijzer_totale ijzerbindingscapaciteit_transferrine (bij voorkeur als de patiënt nuchter is) en ferritine in serum
Een ten minste tweemaal gevonden nuchtere ijzerverzadigingsfractie > 45% en/of een bij herhaling gevonden serumferritineconcentratie > 280 μg/l is

Test: ceruloplasmine (plasma) en vrij koper in 24-uurs urine
Een verlaagd ceruloplasmine en een verhoogde koper excretie in de urine pleiten voor de ziekte van Wilson.

Bij patiënten met levercirrose met verdenking op portale hypertensie:

oesophago-gastro-duodenoscopie: De aanwezigheid van oesophagusvarices is een indirecte ondersteuning voor het bestaan van portale hypertensie

Pathofysiologie:

Hepatocellulaire necrose met daaropvolgende regeneratie en fibrosering resulteert in een verstoring van de normale lobulaire opbouw van het leverparenchym.

De regeneratie van levercellen met toename van bindweefsel in de vorm van septa en schotten leidt tot het karakteristieke nodulaire karakter van levercirrose: micronodulaire (noduli < 3 mm) of macronodulaire (noduli ≥ 3 mm) levercirrose.

Verlies van functionerend leverweefsel leidt tot chronische leverinsufficiëntie en uiteindelijk leverfalen Hierbij zijn de functies van de lever gestoord, waaronder synthese van albumine en stollingsfactoren, galsecretie, detoxificatie en klaring van metabolieten.

De gevolgen hiervan zijn :

• hypalbuminemie met verlaagde plasmacolloïd-osmotische druk,

• vertraagde bloedstolling,

• icterus,

• systemische vasodilatatie,

• verhoogde plasma-ammoniumconcentratie

• encefalopathie.

De vascularisatie van de lever via de vena portae zal bij cirrose een verhoogde weerstand ondervinden met als gevolg portale hypertensie, leidend tot ontwikkeling van collaterale vaten (varices in oesophagus en maag, varices in buikwand) en splenomegalie.

Wanneer levercirrose gepaard gaat met water- en zoutretentie door de nier, kan bij verhoogde portale druk en verlaagde plasmacolloïd-osmotische druk ascites ontstaan.

Water- en zoutretentie treedt op als reactie op relatieve ondervulling van de bloedcirculatie (systemische vasodilatatie ten gevolge van verminderde klaring en portocavale shunting van toxinen), waarbij het renine-angiotensine-aldosteron-systeem wordt gestimuleerd. Angiotensine-2 en andere vasoconstrictoren leiden in de nier tot sterke vasoconstrictie met afname van de nierdoorbloeding resulterend in progressieve oligurische nierinsufficiëntie: hepatorenaal syndroom.

Epidemiologische gegevens:

Chronisch alcoholgebruik is in westerse landen de meest voorkomende oorzaak van levercirrose. De vijfjaarsoverleving bedraagt circa. 60%.Ongeveer 90% van de patiënten met primaire biliaire cirrose is een vrouw van 35-60 jaar.
De kans op het ontstaan van een hepatocellulair carcinoom bij patiënten met cirrose is 60 maal verhoogd (dit geldt niet voor primaire biliaire cirrose en cirrose door veneuze afvloedbelemmering).
Bij 25-40% van de patiënten met levercirrose en slokdarmvarices ontstaat op enig moment een bloeding.
 

Algemene opmerkingen:
Levercirrose wordt ingedeeld naar ernst op basis van bilirubine, albumine, aanwezigheid ascites, encefalopathie en protrombinetijdverlenging. Deze vijf criteria kunnen worden gescoord volgens de Child-Pugh-classificatie.

Totaal opgetelde punten : 5-6 punten: Child-Pugh A ; 7-9 punten: Child-Pugh B; 10-15 punten: Child-Pugh C.
De mortaliteit van levercirrose hangt voor een belangrijk deel af van het stadium van de ziekte. Zo is de mortaliteit bij een Child-Pugh A classificatie binnen 1 jaar na stellen van de diagnose gering, bij een Child-Pugh B classificatie 20-40% en bij een Child-Pugh C classificatie 40-60%.¹

LEVER

Biochemische parameters

1. Serumtransaminasen (aminotransferasen):

• ASAT = SGOT; normaalwaarde < 25 U/l. Gevormd in lever, hart, skeletspier, nier en hersenen.

• ALAT = SGPT; normaalwaarde < 35 U/l. Alleen in lever ge­vormd.

Interpretatie:

Bij acute hepatitis => sterke verhoging ASAT en ALAT, vaak ALAT > ASAT. Chronische hepatitis => matige verhoging in orde van 2-10 maal. Alcoholische hepatitis => ASAT > ALAT.

2. Alkalische fosfatase:

Aantoonbaar in microvilli van galcanaliculi (leverfractie). Tevens botfractie (AF gevormd door osteoblasten). Normaalwaar­de: < 90 U/l. Sterkste verhoging bij obstructie van extra- en intrahepatische galwegen.

Extrahepatisch: galstenen, tumoren.

Intrahepatisch: primaire biliaire cirrhose, cholestase door geneesmiddelen, sarcoïdose, tumoruitzaaiing in lever, lever­cirrhose.

3. Gamma-glutamyltranspeptidase (gamma-GT) (normaal: < 40 U/l.)

Oorzaken verhoging:

a. Inductie microsomale leverenzymen: alcohol, fenobarbital,

b. Extra-hepatische oorzaken: veelal parallel met AF.

4. Lactaatdehydrogenase (LDH) (normaal: < 250 U/l.)

5-Isoenzymen: LDH1+2 in hartspier en erytrocyt, LDH4+5 in lever en skeletspier.

5. Arterieel ammoniak: Ammoniak wordt geproduceerd door darmbacteriën uit aminozu­ren / eiwitten. Ammoniak wordt in ureum omgezet en in urine uitgescheiden. Indien lever niet in staat is ammoniak weg te vangen, treedt stijging serumspiegel op. Bepaling nuchter NH3 in arterieel bloed, normaal < 50 mol/l.

B. Parameters voor eiwitsynthese in lever

1. Serumeiwit: Totaal eiwit: 70 g/l. Albumine 40 g/l. Tevens cholinesterase, pre-albumine (indicatie leveraanmaak). Bepaling eiwitspectrum m.b.v. elektroforese.

2. Stollingsfactoren:

1. Synthese van alle stollingsfactoren, tevens anticoagulantia antitrombine III, proteïne C en S en plasminogeen. Alleen factor VIII wordt ook buiten lever gesynthetiseerd.

2. Synthese factor II, VII, IX en X, alsmede proteïne C en S is vitamine K (vetoplosbaar) afhankelijk.

3. Bij ernstig gestoorde synthesefunctie zijn stoltijden verlengd en fibrinogeen en AT III verlaagd. Echter geen goede correlatie met andere synthesefuncties.

Levercelinsufficiëntie

Verminderde / geheel opgeheven synthese, ontgifting en galsecre­tie van levercellen. Foetor hepaticus en encefalopathie met bewustzijnsverlaging, flapping tremor, desoriëntatie en coma. Tevens spider naevi, erythema palmare, contractuur van Dupuy­tren, trommelstokvingers en tekenen van gestoorde leverstof­wisseling van ge­slachtshormonen (amenorroe, impoten­tie, testi­satrofie en gynaecomastie).

Grote klinische syndromen

1. Hepatomegalie (meer dan 2-4 cm onder ribbenboog)

Oorzaken:

• vetlever (ophoping van triglyceriden)

• stuwingslever (ophoping van bloed)

• tumoren

• granulomen (sarcoïdose)

• ontstekingsinfiltraat (auto-immuunhepatitis, prim. bil. cirrose)

• bindweefsel (cirrose, hemochromatose)

Cave pseudo-hepatomegalie zoals bij laagstaand diafragma bij emfyseem.

2. Icterus

3. Ascites

Prehepatische portale hypertensie geeft zelden ascites, post­hepatische portale hypertensie daarentegen vrijwel altijd.

Pathogenese: Levercirrose =>

1. levercelinsufficiëntie:

• hypalbuminaemie => verlaging colloïd-osmotische druk.

• perifere vasodilatatie => activatie RAAS en ADH.

2. portale hypertensie:

• bloedsequestratie in splanchnicusvaatbed => activatie RAAS en ADH => retentie NaCl en water.

• stijging druk portale capillairen.

• toegenomen lymfeflow => toename druk lymfvaten.

Andere oorzaken ascites: Peritonitis tuberculosa of carcinomatosa (exsudatief), pancre­asaandoeningen, lymfvataandoeningen (chyleuze ascites).

4. Hematemesis en melaena

5. Encefalopathie t.g.v. toxische stoffen uit darm: afbraakprodukten van eiwit (stikstofhoudende verbindingen) zoals ammoniak.

Alcoholhepatitis

Niet schadelijk: 3 E.H. (man) en 2 E.H. (vrouw) per dag.

Pathofysiologie:

1. Levercelverval (hepatitis).

2. Collageen- en fibrosevorming (cirrose).

3. Steatose.

Symptomatologie:

1. Leversteatose: pijn RBB, vergrote lever met glad opp. en stompe rand.

2. Hepatitis:

1. Icterische vorm: pijn RBB, koorts, icterus (DD cholangi­tis), vermagerd, spieratrofie, acites en encefalopathie. Ondanks staken alcohol verslechtering => dood na 1-3 maanden door levercelinsufficiëntie.

2. Anicterische vorm: histologische afwijkingen verdwijnen in 3-6 maanden na staken alcohol.

Diagnostiek:

1. Laboratoriumonderzoek: Gamma-GT sterk verhoogd bij normaal/licht verhoogd AF. ASAT > ALAT. Leukocytose en verhoging immunoglobulinen (i.h.b. IgA), tekenen van levercelinsufficiëntie, hyperbilirubinemie.

2. Echografie: tekenen van statose en cirrose.

3. Leverbiopt.

Therapie:

Staken alcoholgebruik => genezing steatose en anicterische vorm alcoholhepatitis. Bij icterische vorm en cirrose predni­son geïndiceerd.

Therapie van leverziekten

Ascites:

1. Beperking water (1,5 l) en zout (3 g per dag), bedrust.

2. Spironolacton 50-200 mg/dag: remming terugresorptie natrium in distale tubulus waarbij kalium wordt geretineerd. Bijwer­kingen: hyperkaliemie, gynaecomastie, impotentie.

3. Furosemide toevoegen 80 mg/dag of ACE-remmer (onderdrukking RAAS). Cave te krachtige ontzouting: gewichtsverlies per dag niet meer dan 500-800 g, anders afname circulerend volume.

4. Ascitespunctie.

5. Albumine-infusie ter verhoging colloïd-osmotische druk.

Encefalopathie:

1. Beperking eiwit in dieet tot 60 g of meer.

2. Toediening van lactulose waardoor bacteriën in darm stik­stof kunnen assimile­ren => daling produktie ammoniak.

3. Toedie­ning niet-resobeerbaar antibioticum zoals neomycine => onder­druk­king bacteriële ammoniakvorming.

4. Laxeren geeft ook vermin­de­ring ammoniakvorming.

Varicesbloedingen:

1. Sengstaken-tube.

2. Endoscopische sclerosering.

3. ß-blokkers, zoals propranolol => verlaging cardiac output en zekere vasoconstrictie van splanchnicusgebied => reduceert optreden van varicesbloeding.

Levertransplantatie: 5-Jaarsoverleving 70%.

Casus 36

Een 52-jarige vrouw heeft sedert twee weken frequent ontlasting met bijmenging van bloed en slijm. De laatste twee dagen heeft zij toenemend buikpijn en voelt ze zich steeds zieker. Zij wordt gezien door de Maag-darm-lever arts.

Problemen: frequente ontlasting met bloed en slijm, toenemende buikpijn en zieker gevoel, 52 jaar.

DD:

• Diverticulitis (diverticulose)

• Dikke darm poliepen

• Coloncarcinoom

  • • Infectie (Yersinia enterocolitica)

Diverticulose van het colon

Herniae van mucosa en submucosa door spiervezels van binnenste circulaire spierrok en meestal bedekt door uitwendige longitu­dinale spierrok. Meestal in sigmoïd, soms echter in gehele darm of alleen in coecum.

Etiologie: dieetfactoren. De ontlasting blijft bij een vezelarm dieet langer in de darm; er ontstaat verstopping waardoor de druk op de darmwand groter wordt. Vooral in Westerse wereld

Kliniek is wisselend

- Vaak geen klachten

- LO: palpabel sigmoïd, hemorrhoïden.

- ontlasting: weinig en hard, soms bloed/slijm.

Complicaties:

1. Diverticulitis: De klachten ontstaan meestal pas als voedselresten in de divertikels achterblijven, waardoor bacteriën zich gaan vermenigvuldigen en de kans op een ontsteking groter wordt. Divertikels komen vooral voor in sigmoïd.

koorts
opgezettebuik
misselijkheid, soms met braken veranderd ontlastingspatroon:

hevige diarree of ernstige obstipatie

soms bloedverlies uit de anus

perforatie acute buik!

2. Stenosering met ileusverschijnselen.

3. Bloeding.

Differentiële diagnose:

- coloncarcinoom

- infectieus

Behandeling:

1. Gezond, gevarieerd en vezelrijk te eten + veel vocht. Streef naar 1-2 maal daags brijige ontlasting zonder persen. Tevens stoppen met roken omdat roken een schadelijke invloed heeft op het maagdarmkanaal.

2. Peridiverticulair infiltraat: niets per os, parenterale voeding, eventueel antibiotica, daarna voeding starten met progressief meer vezels.

3. Sigmoïdresectie geïndiceerd bij:

                - recidief beeld peridiverticulitis

                - stenose

                - ernstige recidiverende pijnklachten

Diagnose

• ‘inloopfoto’ van de dikke darm met bariumpap. Divertikels en andere afwijkingen zijn hierop duidelijk te zien.

• colonoscopie of een sigmoïdoscopie,

• Bij ernstige klachten en bij dreigende complicaties is opname in het ziekenhuis noodzakelijk.

Colonpoliepen en coloncarcinoom

Poliepen:

1. Adenomateuze of neoplastische poliepen:

Boven 55 jaar bij 40-60% van mannen en 30-40% van vrouwen. Met name in sigmoïd, in 25% multipel. 1% van alle adenomateuze poliepen en 10% van de grote is bij ontdekking reeds carci­noom. N.B. coloncarcinoom ontstaat altijd uit poliep, behalve bij colitis ulcerosa.

2. Hyperplastische of metaplastische poliepen:

Doorgaans kleiner dan 1 cm, degenereren niet maligne.

3. Ontstekingspoliepen (pseudopoliepen):

Komen voor bij colitis ulcerosa en M. Crohn van colon. Bestaan uit granulatieweefsel, geen maligne degeneratie.

4. Juveniele poliepen (Hamartomateus):

Hamartomen (= ongeordende woekeringen van weefselcomponenten, die ook onder normale omstandigheden in betreffende orgaan voorkomen), ontstaan op kinderleeftijd. Zelden maligne degene­ratie. Bloedverlies.

Syndroom van Peutz-Jeghers:

Autosomaal dominant. Gekenmerkt door pigmentatie en multipele hamarteuze poliepen in maag en dunne darm en colon (invagina­tie). Bloedverlies.

Verhoogd risico op coloncarcinoom:

- multipele adenomateuze poliepen.

- eerder aangetoond rectum- of coloncarcinoom.

- coloncarcinoom in familie.

- familiaire adenomateuze polyposis coli: mutatie op chromo­soom 5 => 100% kans op carcinoom.

- langdurig bestaande colitis ulcerosa (> 10 jaar).

Epidemiologie:

M:V = 1,3:1. Leeftijd > 50 jaar. Incidentie Westerse landen hoger door dieet met weinig vezels en veel vetten.

Etiologie:

1. Voeding: weinig vezels => verhoogde kans.

2. Vet-galzuren afbraakprodukten: hoe meer vet, hoe meer galzuren. Zowel bepaalde galzuren als cholesterol zouden door bepaalde bacteriën kunnen worden afgebroken tot carcinogenen.

Kliniek:

• moeheid, anorexie, vermagering.

• verandering defaecatiepatroon (vnl. linkszijdig).

• bloedverlies rectaal (vnl. linkszijdig).

• zeurende buikpijn.

• obstructieklachten (vnl. linkszijdig).

• tenesmi (rectumlocalisatie).

• weerstand in buik palpabel.

• vergrote lever door meta's.

• afwijkingen bij rectaal toucher.

Diagnostiek:

1. Lab: Hb-daling, BSE stijging, verhoogd AF en gamma-GT bij meta's naar lever, FOB positief, CEA verhoogd bij progressieve metastasering (van waarde bij postoperatieve vervolging).

2. Coloscopie met biopten.

3. X-coloninloop (mist 10% van carcinomen).

4. Echografie en CT-scan ter detectie van levermeta's.

Differentiële diagnose:

- diverticulose

- poliep

- M. Crohn/colitis ulcerosa

- stenose/bloedverlies door ischemische colitis

- lymfoïde tumoren/tumoringroei van buitenaf

- DD rectaal bloedverlies

Behandeling:

1. Chirugie: verwijdering tumor en drainerende lymfklierstati­ons. Zonodig excisie levermeta's (< 3).

2. Palliatief: rectale tumoren kunnen behandeld worden met radiotherapie en cryochirurgie en/of lasertherapie.

3. Chemotherapie: 5-Fluorouracil bij uitgebreide levermetasta­sering, werkzaam in 10-20%. In combinatie met levamisol na in opzet curatieve resectie => verminderde recidiefkans.

Prognose:

Beperking tot mucosa: 5-jaarsoverleving 85-90%.

Ingroei in spierwand en serosa: 60-65%.

Aangedane lymfklieren: 20-40%.

Erfelijkheid

A. - Mensen waarbij in de familie bij drie of meer familieleden op jonge (<40j) leeftijd dikke darmkanker (60 j) voorkomt.

= ‘heriditair nonpolyposis colorectaal carcinoom’, kortweg HNPCC of ‘familiaire dikke darmkanker’ genoemd.

Niet extreem veel poliepen, maar de eenmaal ontstane poliepen kunnen zich bij deze mensen sneller ontwikkelen tot kanker.

B.- Mensen met één eerstegraads familielid (ouders, broers, zussen, kinderen) met dikke darmkanker vastgesteld voor de leeftijd van 50 jaar of;

- Mensen met twee eerstegraads familieleden met dikke darmkanker, ongeacht de leeftijd waarop de ziekte werd vastgesteld.

= ‘familiaire adenomateuze polyposis’, kortweg FAP genoemd.

Onstaan voor het twintigste jaar.

Honderden tot duizenden grote en kleine poliepen in de dikke darm

Vanwege het zeer grote risico op kwaadaardig worden van één of meer poliepen gehele dikke darm chirurgisch worden weggenomen.

Mensen met FAP bij wie niets wordt gedaan, hebben rond hun 45e jaar vrijwel 100%

kans op dikke darmkanker.

Polyposis coli

Een aandoening van de dikke darm waarbij honderden goedaardige poliepen voorkomen. Als deze niet worden verwijderd, ontaarden enkele op den duur in dikke-darmkanker.
Bij ongeveer 1% van patiënten met dikke-darmkanker is deze ziekte het gevolg van polyposis coli.

Preventief: de hele dikke darm verwijderen.

Periodieke controle

Stadium-indeling dikke darmkanker
Bij tumoren van de dikke darm wordt de stadium-indeling volgens Dukes gehanteerd.

Dukes A
De tumor blijft beperkt tot het slijmvlies en de binnenste laag spierweefsel van de dikke darm.

Dukes B1
De tumor is ingegroeid in de buitenste spierwand van de dikke darm.

Dukes B2
De tumor is door alle lagen van de spierwand gegroeid tot in het omringend vetweefsel.

Dukes C1
Er zijn tevens uitzaaiingen in lymfklieren in de directe omgeving van de tumor in de dikke darm.

Dukes C2
Er zijn uitzaaiingen in lymfklieren op grotere afstand van de tumor in de dikke darm.

Dukes D
Er zijn uitzaaiingen in andere organen, zoals de lever of de longen en/of er is doorgroei van de tumor in aangrenzende organen.
 

Acute diarree / infectieus

Korter dan 2-3 weken bestaand.

Volgende punten van belang:

a. Anamnese: anderen in omgeving ook diarree, antibiotica gebruikt (pseudomembraneuze colitis) of andere geneesmiddelen, tropenbezoek, pijn?

b. LO: uitdroging, voedingstoestand, koorts, afwijkingen abdomen.

c. Inspectie faeces, direct preparaat (Giardia en E. histoly­tica), kweek (Salmonellae, Shigellae, Yersiniae, Campylobac­ter, Cl. perfringens, Vibriones cholera, E. coli en parasitai­re verwekkers (cysten)), toxinen van Cl. difficile/E. coli, viruskweek.

d. Lab: Hb, BSE, leucodiff, creatinine, Na, K, Cl, HCO3-, albumine.

e. Recto- of sigmoïdoscopie met uitstrijk van wand/biopsie.

f. Röntgenbuikoverzicht.

Oorzaken:

1. Voedselvergiftiging (toxinen van bacteriën).

2. Infecties (viraal, bacterieel, parasitair).

3. Reizigersdiarree (virussen, enterotoxinen van E. coli).

4. Pseudomembraneuze colitis:

Tijdens/na gebruik antibiotica, i.h.b. clindamycine, ampicil­line en cefalosporinen, kan colitis ontstaan met geelgrijze pseudomembraneuze plaques van ontstekingsmateriaal, veroor­zaakt door toxine van Cl. difficile. Soms bloed. Behandeling met vancomycine of metronidazol oraal soms nodig.

5. Geneesmiddelen:

Digitalispreparaten, NSAID's, diuretica, ß-blokkers, antacida, antibiotica, cytostatica.

6. Colitis ulcerosa of ziekte van Crohn.

7. Darmischemie.

Darminfecties:

Twee groepen:

a. Weinig ziek, waterige diarree. Veroorzaakt door virussen of toxine producerende bacteriën. Speelt zich af op dunne darmni­veau.

b. Diarree met bloed en / of pus => aantasting colonslijmvlies door invasieve micro-organismen.

GROEP A:

* Stafylococcen

* Clostridium perfringens en botuli­num

* Bacil­lus cereus

* toxine producerende E. coli (reizigersdiarree)

* Vibrio cholerae en el tor:

Besmetting via drank en voedsel. Tropen! Optreden vaak in pandemieën. Braken, rijstwaterachtige diarree, snelle uitdro­ging en shock, geen belangrijke temperatuursverhoging. Veroor­zaakt door exotoxine. Diagnostiek: gram-preparaat braaksel en faeces + faeceskweek. Therapie: infusen, tetracycline.

* virussen (Rotavirus, Norwalk-virus, adeno- en enterovirus­sen):

Acute ziekte met braken, koorts en enkele dagen diarree. Diagnostiek: kweken van faeces en keeluitstrijk, serologie.

GROEP B:

* Salmonella typhi (buiktyfus):

Deze pathogenen alleen bij de mens. Kliniek: griepachtig, febris continua, relatieve bradycardie, vergrote milt, roseo­len, neigt tot recidieven. Vanuit lymfatisch weefsel darm (plaques van Peyer) verspreiding naar lever en milt (sepsis). Diagnostiek: leukopenie met linksverschuiving en aneosinofi­lie, kweken van bloed, duodenaal vocht, faeces, urine en beenmerg. Therapie: ampicilline, amoxycilline, cotrimoxazol of chlooramfenicol. Complicaties: darmbloeding, perforatie, veneuze trombose, osteomyelitis, mycotisch aneurysma, bacte­riedrager­schap (in galblaas). Preventie: vaccinatie.

* 'andere' samonellosen:

Verspreiding via mensen en dieren. Diarree: groen, slijm en soms bloedig. Koorts. Diagnostiek: faeces- en bloedkweken. Therapie: bij sepsis antibiotica (amoxicilline). Complicaties: uitdroging, septische strooihaarden: osteomyelitis, meningi­tis, endocardi­tis, long.

* Campylobacter jejuni:

Besmetting via kippenvlees en vleeswaren en jonge huisdieren. Diarree: waterdun, slijmerig, stinkend en in 50% bloederig. Diagnostiek: gram-negatief krom staafje te kweken uit faeces, bloed. Therapie: ernstige vormen met antibiotica (erytromyci­ne). Complicaties: uitdroging, zelden sepsis, reactieve artri­tis.

* Shigella (bacillaire dysenterie):

Besmetting: mens op mens (faecaal-orale weg), overdracht via deurknoppen, handdoeken. Kliniek: koorts, bruine diarree met slijm, pus en bloed. Diagnostiek: faeces- en bloedkweken. Therapie: in ernstige gevallen ciprofloxacine. Complicaties: uitdroging, zelden hemolytisch syndroom, reactieve artritis.

* Yersinia enterocolitica:

Zoönose met besmetting via rauw vlees en onvoldoende verhitte melk. Sprake van terminale ileitis en afwijkingen colon => pijn ROB => DD met M. Crohn, appendicitis. Soms abcesvorming. Diagnostiek: faeceskweken en serologie. Therapie: ernstig ziek dan ciprofloxacine of doxycycline. Complicaties: zelden sep­sis, reactieve artritis, erythema nodosum.

* Invasieve E. coli:

Reizigersdiarree. Op dysenterie gelijkend ziektebeeld, hoge koorts en diarree met slijm- en bloedbijmenging. Therapie: regeling vochthuishouding. Complicaties: bij enterohemorragi­sche E.coli bloedverlies en hemolytisch-uremisch syndroom (bij kinderen).

* Giardia lamblia:

Flagellaat die leeft op slijmvlies van duodenum en jejunum o.i.v. galzouten => soms partiële vlokatrofie. Infecties vaak in (sub)tropen bij slechte hygiënische omstandigheden. Tevens onderdeel van Gay-bowel-syndroom en bij AIDS. Besmetting: water gecontamineerd met cysten. Kliniek: acute beelden met diarree en kramp zonder koorts, soms alleen chronische dunne brijige ontlasting, soms steatorroe, soms asymptomatisch. Diagnostiek: faecesonderzoek op cysten, aspiraat van duodenum of gal en jejunumbiopt. Therapie: metronidazol.

* Entamoeba histolytica:

Besmetting door cysten faecaal-oraal. Kliniek: 1. cystendra­gers zijn asymptomatisch; 2. acute amoebendysenterie: bloed en slijm, zelden hevige diarree, geringe koorts en buikkrampen; 3. chronische darmamoebiasis: ongeregelde defaecatie, soms bloed en slijm, geringe buikpijn; 4. leveramoebiasis: zeld­zaam, leverabces met vervloeid leverweefsel (chocoladepus). Diagnostiek: opsporen van histolyticavormen in bloedslijmvlok­ken van vers geprodu­ceerde ontlasting, cysten opsporen. Thera­pie: eerst metronidazol (histolyticavormen), gevolgd door Furamide (cystenproducerende minutavorm).

Acute buik

Men spreekt van een acute buik indien verondersteld wordt dat chirurgische behandeling nodig is. De belangrijkste oorzaken van een acute buik zijn:

• acute appendicitis, 25%

• acute cholecystitis, 10%

• dunne-darmileus, 5%

• geperforeerd ulcus, 3%

• acute pancreastitis, 3%

• peridiverticulititis, 2%

Andere oorzaken zijn nog darminfarct, volvulus, tubaruptuur, ruptuur van een aneurysma aortae, pneumonie net boven het diafragma, nierstenen en acute porfyrie.

Infectie waarbij het peritoneum betrokken is:

Klachten en verschijnselen:

• continue pijn, toenemend bij bewegen

• koorts, leucocytose, gestegen CRP

• misselijk, soms braken

• afnemende tot opgeheven peristaltiek (paralytische ileus)

• drukpijn loslaatpijn, evt defense musculaire (= criterium voor acute buik!)

Afsluiting van Dunne darm (t/m colon ascendens)

• intermitterende pijn, vaak met bewegingsdrang

• veelvuldig, productief braken met veranderd aspect baaksel

• buik vaak opgezet

• hyperperistaltiek tijdens pijnaanval (=criterium!)

• soms drukpijn, maar GEEN loslaatpijn

Dikke darm (allen = criterium!)

• vage pijn

• ziektegevoel

• braken sporadisch

• uitblijven def

• buikonderzoek nauwelijks afwijkend

Volvolus v sigmoid (allen = criterium)

• pijn, min of meer continu

• braken sporadisch

• opgezette, tympanitische buik

• geen loslaatpijn of defense

Bloeding

1. intraperitoneaal

• pijn niet altijd op voorgrond

• niet veel afw. Buikonderzoek

2. retroperitoneaal

• vaak ruptuur aneurysma aorta

• buikonderzoek wisselend; geen loslaatpijn.

3. intraluminaal

• pijn niet op voorgrond

• buikonderzoek weinig zeggend, geen loslaatpijn

• meestal verlies lich-opening

Bij 1, 2 en 3 is het criterium: shock!

Overige (acute pancreatitis, acute mesenteriale ischemie) (allen = criterium)

• pijn zeer ziek, soms koorts

• geen diarree (als wel dan buikgriep)

• geen afwijking buikonderzoek.

Diverticulose van het colon

Herniae van mucosa en submucosa door spiervezels van binnenste circulaire spierrok en meestal bedekt door uitwendige longitu­dinale spierrok. Meestal in sigmoïd, soms echter in gehele darm of alleen in coecum. Etiologie: dieetfactoren.

Kliniek:

• zeurende buikklachten met wisselend obstipatie of diarree.

• LO: palpabel sigmoïd, hemorrhoïden.

• ontlasting: weinig en hard, soms bloed / slijm.

Complicaties:

1. Diverticulitis.

2. Stenosering met ileusverschijnselen.

3. Bloeding.

Differentiële diagnose:

• coloncarcinoom

• DD rectaal bloedverlies

Behandeling:

1. Vezelrijk dieet + veel vocht. Streef naar 1-2 maal daags brijige ontlasting zonder persen.

2. Peridiverticulair infiltraat: niets per os, parenterale voeding, eventueel antibiotica, daarna voeding starten met progressief meer vezels.

3. Sigmoïdresectie geïndiceerd bij:

• recidief beeld peridiverticulitis

• stenose

• ernstige recidiverende pijnklachten

ACUTE BUIK

Ileus = passagestoornis tr. digestivus. Twee vormen:

1. MECHANISCHE ILEUS (versterkte peristaltiek).

Oorzaken:

1. Aangeboren afwijking (atresie).

2. Invaginatie.

3. Buikwandbreuk (vnl. navelbreuk en femoraalbreuk).

4. Postoperatief door verklevingen (strengileus).

5. Obstruerende tumor.

6. Volvulus (gedraaid deel van colon).

7. Vreemd lichaam (galsteenileus).

8. Faecale impactie (bij ouderen met obstipatie).

9. Ischemische problematiek (embolie, mesenteriaal trombose).

Kliniek:

Ileus proximaal van colon: braken.

Ileus in colon: uitblijven defaecatie en flatulentie.

Darmkolieken, abdominale distensie, borborygmi (hoogfrequent), gootsteengeruizen.

Diagnostiek:

X-BOZ: dunnedarmspiegels bij hoge ileus, colonspiegels bij lage ileus.

Beleid:

1. Conservatief: niets per os, maaghevel, infuus.

2. Chirurgisch: indien geen verbetering binnen 12 uur, bij hernia of coloncarcinoom, bij tekenen van strangulatie of peritonitis.

Complicaties:

• perforatie: 'blow-out'.

• uitdroging: t.g.v. braken (hoog) of sequestratie (laag).

• paralytische ileus door uitputting darm.

2. PARALYTISCHE ILEUS (verdwenen peristaltiek).

Oorzaken:

- elke ernstige ziekte (peritonitis, sepsis).

- trauma.

Kliniek: vaak geen pijn.

Casus 37

Je bent huisarts. Je gaat op visite bij meneer Wever, 65 jaar. Hij heeft een gemetastaseerd longcarcinoom en weet dat hij terminaal is.

LONGKANKER

= over het algemeen bronchuscarcinoom.

Oorzaken:

Roken, asbest, nikkel, chroom, gechloreerde koolwaterstoffen, benzeen en COPD.

Pathologie:

Histologische onderverdeling: Verdubbelingstijd:

1. Niet-kleincellige bronchuscarcinomen

• planocellulair carcinoom 35% 100 dagen

• adenocarcinoom 20% 180 dagen

• grootcellig bronchuscarcinoom 20% 90 dagen

2. Kleincellig bronchuscarcinoom 25% 30 dagen

Kliniek:

- vermagering en sterke vermoeidheid.

- continu hoesten.

- hemoptoë.

- kortademigheidsklachten.

- klachten van recidiverende luchtweginfecties of ontstaan van obstructiepneumonie.

- pijn t.g.v. doorgroei of metastasering.

- gedragsveranderingen door cerebrale metastasen.

Verschijnselen t.g.v. tumordoorgroei:

1. Pijn t.g.v. doorgroei in pleura, bijv. Pancoasttumor (door­groei tumor door longtop) => aantasting ribben, plexus brachi­alis of grensstreng (met als gevolg syndroom van Horner).

2. Kortademigheid door doorgroei in n. phrenicus => eenzijdige verlamming diafragma.

3. Doorgroei in oesophagus => passagestoornissen.

4. V. cava superior-syndroom (stuwing in hals en hoofd).

5. Heesheid door doorgroei in linker n. recurrens.

Metastasering:

1. Lymfogeen: via hiluslymfklieren (N1) naar mediastinale klieren (N2) naar supraclaviculaire klieren (N3).

2. Hematogeen: lever, botten, CZS, bijnier en andere long.

Paraneoplastische syndromen:

• osteoartropathie

• trommelstokvingers

• hypercalciëmie

• hyponatriëmie t.g.v. secretie ADH-achtige peptiden (bij kleincellig carcinoom).

Diagnostiek:

1. Röntgendiagnostiek:

• X-thorax

• CT-scan: beoordeling uitbreiding tumor (stadiëring).

2. Bronchoscopie.

3. Percutane longbiopsie.

4. I.v.m. mogelijke metastasen:

• echo lever

• botscan

• CT-scan hersenen

Behandeling:

1. Niet-kleincellig bronchuscarcinoom

Chirurgie enige kans: 20% curatief. T1M0N0-tumoren hebben 5-jaarsoverleving van 50%.

Palliatief: (intraluminale) radiotherapie, lasertherapie of plaatsen stent.

2. Kleincellig bronchuscarcinoom

Bij eerste presentatie vaak al metastasering => chemotherapie: 5 CDE-kuren (cyclofosfamide, doxorubicine en etoposide).

Kleincellig longcarcinoom:

In Nederland wordt bij circa 9.000 mensen per jaar longkanker vastgesteld; 20-25% hiervan heeft een kleincellig longcarcinoom (SCLC). Het merendeel is het gevolg van roken. Zonder behandeling is de mediane overleving van een patiënt met SCLC na het stellen van de diagnose 6 tot 17 weken. Het kleincellig longcarcinoom is op het moment dat het wordt vastgesteld meestal al gemetastaseerd.

Histopathologie
Longkanker ontwikkelt zich meestal in de lobaire en segmentale bronchi ter hoogte van de bifurcaties. Het begint met lichte veranderingen (dysplasie) in de basale lagen van het epitheel. Wanneer de volle breedte van de mucosa is aangedaan, spreekt men van een carcinoma in situ. Vermoedelijk duurt deze ontwikkeling vier tot vijf jaar. Vervolgens vindt doorgroei door het basale membraan plaats tot in het onderliggende stroma. Kleincellige carcinomen ontwikkelen zich meestal centraal in de long.

Prognose
De prognose van het longcarcinoom is afhankelijk van het celtype en het stadium van de tumor, maar met name van de conditie van de patiënt. Gewichtsverlies heeft een duidelijk negatieve invloed op de prognose.

Patiënten met limited disease hebben zonder chemotherapie een mediane overleving van drie maanden. Met polychemotherapie is de mediane overleving één jaar. De 3-jaars overleving na chemotherapie/radiotherapie bedraagt 30%, de 5-jaars overleving: 7%.

Patiënten met extensive disease hebben zonder chemotherapie een mediane overleving van anderhalve maand en na chemotherapie acht maanden. De 3-jaars overleving is kleiner dan 2% en de 5-jaars overleving kleiner dan 1%. Ondanks diagnostische en therapeutische vooruitgang is de verdeling over de stadia en de overleving voor patiënten met een NSCLC de afgelopen 15 jaar niet noemenswaardig verbeterd.

Palliatieve zorg

De indruk bestaat dat psychiatrische ziektebeelden bij kankerpatiënten niet vaker voorkomen dan bij gezonden.

Psychosociale zorg voor kankerpatiënten kan niet los worden gezien van de somatische aspecten van de ziekte en behandeling.

Palliatieve zorg vereist optimale communicatie met de patiënt en zijn familie en open informatiekanalen tussen huisarts, wijkverpleegkundige en ziekenhuis.

Symptoombestrijding met name ook pijnbestrijding is van groot belang.

Euthanasie

Euthanasie is er voor patiënten die ondragelijk en uitzichtloos lijden. Als de patiënt het uitdrukkelijk wenst, kan euthanasie het sluitstuk zijn van een ziekteproces waarin alle mogelijke vormen van (palliatieve) zorg zijn aangewend.

Definitie: Levensbeëindiging door een arts op verzoek van een patiënt. Daaronder valt ook de hulp van artsen bij zelfdoding.

Wettelijk kader (Wet Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, 2001)

De arts is niet strafbaar indien hij heeft voldaan aan twee voorwaarden:

1. Hij moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding)

2. Hij moet zijn handelen melden aan de gemeentelijke lijkschouwer (wet op de lijkbezorging)

Zorgvuldigheidseisen

Dat de arts:

1. De overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patiënt,

2. De overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt,

3. De patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten,

4. Met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (de behandelopties).

5. Ten minste één andere, onafhankelijk arts (de consulent) heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en

6. Schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a t/m d

7. De levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Regionale toetsingscommissies

Regionale toetsingscommissie beoordelen of er aan de voorwaarden is voldaan. Goed, zaak klaar. Niet goed, zaak naar openbaar ministerie.

Inhoud Regionale toetsingscommissies: oneven minimaal drie: jurist (voorzitter), medicus, deskundige op het gebied van ethische of zingevingvraagstukken.

Minderjarigen:

16-17 jarige kunnen zelf beslissen in overleg met ouders,

12-16 jarige is instemming ouders vereist,

verder moet voldaan worden aan dezelfde regels als bij volwassenen.

Wilsverklaringen:

Zowel mondeling als schriftelijk verzoek is goed. De arts is nooit verplicht om het in te willigen.

Het vaststellen van de dood:

Je kunt de volgende punten nagaan:

• Lichtstijve pupillen, afwezige corneareflexen, afnemende oogboldruk

• Geen hartslag gedurende twee minuten, geen meetbare bloeddruk

• Geen reactie op pijnprikkels

Bij twijfel

• Giet ijskoud water in het oor en kijk of er nystagmus optreedt

• EEG ter bevestiging van hersendood

Formulieren

Doodsbriefje A: verklaring van overlijden t.b.v. de burgerlijke stand.

Doodsbriefje B: verklaring van overlijden t.b.v. de statistiek

Casus 38

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt mevrouw Xavier, 35 jaar. Ze heeft gisteren gebeld over de uitslag van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Ze heeft toen gehoord dat ze een uitslag PAP-2 had en heeft een afspraak gemaakt om te bespreken wat er nu moet gebeuren. Tijdens het gesprek merk je dat ze toenemend geïrriteerd raakt.

Baarmoederhalskanker 

In Nederland 700 vrouwen (jaar 2000) baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom).

Piekleeftijd:30 tot 50 jaar en 65 tot 85 jaar. Dat proces gaat heel langzaam: tussen het allereerste begin en het uiteindelijk ontstaan van baarmoederhalskanker kan wel 10-15 jaar liggen. In het begin ontwikkelt zich een aantal afwijkende cellen. Bij toename van deze afwijkende cellen ontstaat een voorstadium van baarmoederhalskanker.

Stadia

Er zijn 4 stadia bij baarmoederhalskanker:

• stadium I: de tumor beperkt zich tot de baarmoederhals.

• stadium II: de tumor is doorgegroeid tot in het steunweefsel of het bovenste deel van de vagina.

• stadium III: de tumor is verder doorgegroeid tot aan de bekkenwand of in het onderste deel van de vagina.

• stadium IV: de tumor is buiten het bekken gegroeid of doorgegroeid in de blaas of in de sigmoid. Ook bij uitzaaiingen in bijvoorbeeld longen of botten gaat het om stadium IV.

Metastasen via het bloed treedt minder vaak op en meestal in een later stadium voornamelijk naar longen, de botten of de lever.

Anamnese:

• weinig klachten

• ongewone bloederige afscheiding (kan heel weinig zijn)

• Ongewone bloeding:

• een contactbloeding (kan ook bij pilgebruik voorkomen)

• een bloeding of wat bloederige afscheiding tussen 2 menstruaties in.

• een bloeding na de overgang.

LO / Aanvullend onderzoek

• buikonderzoek

• gynaecologisch onderzoek

• uitstrijkje

• colposcopie: nauwkeurig bekijken van de baarmoedermond met een sterk vergrotende loep evt met biopt.

• biopsie

Verder onderzoek

Als de diagnose baarmoederhalskanker is gesteld, kan verder onderzoek nodig zijn om vast te stellen hoe ver de ziekte is gevorderd:

• inwendig onderzoek onder narcose: uitgebreider inwendig onderzoek, soms gecombineerd met een cystoscopie en rectoscopie.

• X-thorax

• echografie van de nieren

• CT-scan

• MRI

Behandeling

Bij baarmoederhalskanker zijn de volgende behandelingen mogelijk:

- chirurgie

• Exconisatie (in vroeg stadium en kinderwens)(weghalen baarmoedermond)

• Wertheim-Meigs (in gevorderd stadium: weghalen baarmoeder, deel vagina, steunweefsel en lymfeklieren in bekken)

- radiotherapie

• Inwendig

• uitwendig

- Chemotherapie 

- Hyperthermie (wordt altijd in combinatie met andere therapie gegeven)

De keuze voor een bepaalde behandeling is onder andere afhankelijk van:

• de plaats van de tumor

• de mate van uitgebreidheid van de tumor

• leeftijd en algehele conditie

• persoonlijke wensen en omstandigheden

Complicaties chirurgie:

• onvruchtbaarheid

• vervroegde overgang

• urine incontinentie

Bijwerkingen radiotherapie

• vermoeidheid, ook na langere tijd. Deze kan lang aanhouden

• misselijkheid

• diarree

• bij een blaasontsteking

Bijwerkingen chemotherapie

• haaruitval 

• misselijkheid en braken

• een verhoogde kans op infecties

• vermoeidheid, ook na langere tijd. Deze kan lang aanhouden

De 5-jaarsoverleving bedraagt gemiddeld:

• stadium I: ongeveer 75–90%

• stadium II: ongeveer 55–70%

• stadium III: ongeveer 30–50%

• stadium IV: ongeveer 5–20%

Risicofactoren

• het Humaan Papilloma Virus (HPV) speelt een rol. Dit virus wordt via geslachtsgemeenschap overgebracht. 

• de ziekte komt vaker voor bij vrouwen die roken.

Naar het gebruik van de pil en de kans op baarmoederhalskanker wordt nog steeds onderzoek gedaan. Tot op heden is er geen reden om gebruik van de pil af te raden.

HPV

Ongeveer 50 typen HPV zijn er bekend. Typen 1, 2, 4 en 7 veroorzaken wratten. HPV 16 en 18 en 31 worden verdacht van het veroorzaken van cervixcarcinoom (hoge potentie tot maligniteit). (HPV 6 en HPV 11 lage potentie tot maligniteit).

Pathogenese: gerelateerd aan 2 vroege virale genen: E6 en E7. E7 eiwit bindt aan retinoblastoom eiwit en vervangt de transcriptie factoren die normaal gevormd worden door Rb. E6 eiwit bindt aan en inactiveert het product p53.

Dus: er gaan 2 tumorsuppressor genen verloren welke de celcyclus reguleren. HPV 16, 18 en 31 hebben hoge affiniteit om te binden. HPV 6 en 11 lage affiniteit.

Risico

1 op de 188 vrouwen krijgt voor de leeftijd van 75 jaar baarmoederhalskanker.

Biopt

Het biopt wordt in een laboratorium onderzocht op afwijkingen (fig 5.7). Aan het weefsel wordt dan een bepaalde CIN (Cervicale intra-epithale neoplasie) waarde toegekend. De CIN uitslag is dus een meer bevestigend antwoord dan de PAP uitslag maar kan nog steeds geen uitsluitsel geven over het wel of niet aanwezig zijn van kanker. De volgende uitslagen kunnen worden gegeven.

CIN I (lichte dysplasie): Lichte afwijking, geen behandeling, na 6 maanden uitstrijkje.

CIN II (matige dysplasie): Duidelijke afwijking in cellen, arts kan kiezen voor behandeling of regelmatige controle.

CIN III (ernstige dysplasie): Ernstig afwijkende cellen. Dit kan een voorstadium zijn van kanker. Behandeling is zeker nodig.

Thans worden er in Nederland per screeningsronde, sinds 1996 eenmaal per 5 jaar, 6 per 1000 vrouwen verwezen wegens verdenking op een serieuze laesie met een kans op een premaligne afwijking van een kans minder dan 1 op 10.

Sensitiviteit/Specificiteit
De foutnegatiefkans bij cervixcarcinoom kan oplopen tot circa 40%!

Casus 39

Je bent co-assistent in je oudste coschap. Je hebt van het regionale tuchtcollege een brief gekregen dat je voormalige patiënt, de heer Z, 43 jaar, een klacht tegen je heeft ingediend, wegens onzorgvuldige bejegening.

De co-assistent en de wet

Positie

Volgens wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderwijs de faculteit verantwoordelijk voor het onderwijsprogramma. De verantwoordelijkheid voor de professionele organisatie waarbinnen co-assistentschappen worden vervolgd berust bij de betreffende gezondheidsinstelling. De co-assistentopleider heeft de eindverantwoordelijkheid voor het patiëntgebonden handelen van de co-assistent in het kader van de patiëntenzorg.

Wet beroepen individuele gezondheidszorg

Co-assistent is onderworpen aan wet BIG. Is een behandeling voorbehouden (meestal aan een arts) dan mogen andere –dus ook co-assistenten- die alleen uitvoeren als zij daartoe een opdracht krijgen van een arts. Die laatste dient zo nodig nadere instructies en aanwijzingen te geven; verder moet hij zich ervan vergewissen dat toezicht op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid van tussenkomst voldoende verzekerd zijn. Verder moet hij redelijkerwijs kunnen aannemen dat degenen aan wie hij de opdracht tot uitvoering in staat is. De co-assistent van zijn kant moet beschikken over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren en daarbij de instructies van de opdrachtgever volgen. Er is een aantal van de tuchtrechter waarin de co-assistent een rol speelt. De co-assistent is niet zelf aan het tuchtrecht onderworpen, maar wel zijn opdrachtgever of opleider. Strekking van die uitspraken is nogal eens dat de huisarts of specialist bepaalde zaken niet had behoren over te laten, maar die zelf had moeten doen. De opdrachtgever dient rekening te houden met de beperkingen in kennis en ervaring van de co-assistent. Het belang van de opleiding mag niet prevaleren boven het belang van de patiënt. Co-assistenten houden anderzijds een eigen verantwoordelijkheid voor de juiste uitvoering voor de behandeling waarvoor zij, eventueel met nadere instructies, bekwaam geacht kunnen worden. Als zij vinden dat de grenzen van hun vakkundigheid overschreden worden, moeten zij op hun opdrachtgever terugvallen.

Aansprakelijkheid en klachtrecht

De co-assistent valt nog niet onder het tuchtrecht. De co-assistent kan wel strafrechtelijk of civielrechtelijk aansprakelijk zijn. Maar hier moet een strafbaar feit gepleegd worden. De co-assistent kan zelf wel aansprakelijk zijn als hij / zij in de uitvoering een fout maakt, maar in zulke gevallen zal in de praktijk doorgaans de instelling worden aangesproken. De meeste schade gevallen leiden overigens niet tot een civiele procedure; doorgaans wordt de zaak afgehandeld tussen de verzekeraar van de instelling en de patiënt.