HC19&20: Kliniek hersenzenuwen en bewustzijn

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt de innervatie van verschillende oogbewegingen en reflexen besproken en wordt er behandeld wat er mis kan gaan 
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Bewusteloos

Belangrijke signalen die duiden op bewusteloosheid zijn:

• Pupilregulatie
  • (Para)sympathicus
  • Nervus opticus
  • Nervus oculomotorius
• Oogbewegingen (en diplopie)
  • Nervus oculomotorius
  • Nervus trochlearis
  • Nervus abducens
• Corneareflex/ijswatertest
  • Nervus trigeminus
  • Nervus facialis
  • Nervus vestibulocochlearis
• Subduraal/epiduraal hematoom
• Inklemming

Glasgow coma schaal:

In de kliniek wordt het bewustzijn gescoord op basis van de Glasgow Coma Schaal, ofwel de EMV. Deze schaal wordt veel gebruikt, maar is niet heel nauwkeurig. De beste reactie wordt gescoord. De laagste score op deze schaal is 3, de hoogste is 15:

• Eye
  • E4: ogen spontaan open
  • E3: ogen open op aanspreken
  • E2: ogen open bij een pijnprikkel
  • E1: ogen niet open
• Motor: een (het liefst centrale) pijnprikkel wordt toegediend
  • M6: voert opdrachten uit
  • M5: lokaliseert de pijn
  • M4: trekt terug van de pijnprikkel
  • M3: flexie respons
  • M2: extensie respons
  • M1: geen motorische reactie
• Verbaal
  • V5: georiënteerd
  • V4: verward (zinnen)
  • V3: inadequaat (woorden)
  • V2: geluiden (onverstaanbaar)
  • V1: geen geluid
    • VT (tube) bij een geïntubeerde patiënt geeft ook 1 punt
    • Vafasie bij een taalstoornis geeft ook 1 punt.

Slaap-waaksysteem:

In de reticulaire formatie zijn slaap- en waakkernen aanwezig. Er is één slaapkern en er zijn meerdere waakkernen. Voor het bewustzijn is het AAS (activerend ascenderend systeem) belangrijk. Deze kernen zorgen via de thalamus voor excitatie van de cortex. Deze onderdelen zijn echt van belang voor het bewustzijn:

• Thalamus
  • Met 1 helft is functioneren nog mogelijk, maar zijn er wel problemen:
    • Gestoord bewustzijn
    • Schommelingen in het slaap-waak ritme
• Mesencephalon
• Pons
  • Vooral het bovenste 1/3, achterste deel

Puprilregulatie

Anisocoor is een verschijnsel waarbij er een verschil is tussen de grootte van de linker en rechter pupil. Dit geeft een achteruitgang tot E1M5V2. De iris bestaat uit 2 spieren die de pupildiameter reguleren:

• Musculus sphincter pupillae: maakt het pupil kleiner → miosis
• Musculus dilatator pupillae: maakt het pupil groter → mydriasis

De pupilreflex heeft voor een groot deel met het autonome zenuwstelsel te maken:

• Parasympathische activatie → kleinere pupil → lichtreflex
  1. Er komt licht op één van de retina
  2. Er ontstaat een actiepotentiaal
  3. Er komt via de nervus opticus informatie van de retinale ganglioncel binnen
  4. De informatie loopt via het chiasma opticum
  5. De informatie komt in de tractus opticus
     • De afferente zenuw
  6. De informatie komt bij de nucleus pretectalis
  7. De informatie gaat bilateraal naar de kern van Edinger-Westphal
  8. De informatie geeft een bilateraal effect via de 2 nervus oculomotorius
     • De efferente zenuw
     • Er is dus een direct en indirect reflex
  9. De nervus oculomotorius innerveert de musculus constrictor pupillae
  10. Het pupil contraheert: miosis
• Sympathische activatie → grotere pupil
  1. De hypothalamus stuurt een ipsilateraal signaal naar de hersenstam
  2. Het signaal gaat naar het ruggenmerg en de sympathische grensstreng
  3. De informatie komt bij het superieure cervicale ganglion
     • Dit ganglion ligt onder de arteria subclavia en boven de longtop
  4. De informatie komt bij de nervus ophtalmicus
     • De informatie loopt parallel aan de arteria carotis interna
  5. De nervus ophtalmicus innerveert de musculus dilator pupillae en de musculus tersalis
  6. Het pupil dilateert: mydriasis

Als de nervus opticus kapot is, is er dus uitval aan beide kanten. Als de oculomotorius kapot is, is er uitval aan één kant.

RADP:

RADP staat voor relatief afferent pupildefect. Bij een gezond persoon gedraagt het pupil zich als volgt:

1. Als eerst in het linkeroog met een lampje geschenen wordt, wordt dit bliksemsnel voortgeleid → resulteert in een gelijktijdig en onmiddellijk vernauwen van beide pupillen
   • Als het lampje gewoon uit wordt gedaan, worden beide pupillen niet lang daarna weer wijder
2. Als bij een gezond person vervolgens snel met het lampje in het andere oog wordt geschenen, ontstaat onmiddellijk hetzelfde reflex aan beide ogen → omdat er zo snel van het ene oog naar het andere oog is gewisseld, is de pupil nog steeds vernauwd
3. Bij van het rechteroog komt opnieuw even snel een directe en indirecte lichtreflex van beide ogen op gang
   • Beide pupillen vernauwen of blijven zelfs vernauwd

Indien er een verminderde voortgeleiding is van de nervus opticus rechts, gebeurt dit niet:

• Bij het beschijnen van het linkeroog ontstaat nog steeds onmiddellijk een miosis aan beide kanten
• Als met het lampje snel op het rechteroog wordt geschenen, duurt het veel langer duren voordat de afferente prikkel doorgegeven wordt aan beide kernen van Edinger-Westpal → het duurt het een stuk langer voordat beiderzijds de vernauwing van de pupil zichtbaar wordt
  • In de extra tijd die nodig is om miosis te krijgen, zijn de pupillen uit zichzelf weer gaan vergroten.

Ptosis:

Bij ptosis zijn de ooglidheffers aangedaan. Zowel sympathische als parasympathische vezels gaan naar het oog en hebben invloed op de ooglidheffers → niet alleen sympathische, maar ook parasympathische uitval kan leiden tot ptosis:

• Sympathisch: ptosis + miosis
  • De musculus tarsalis werkt niet
  • Er is sprake van het syndroom van Horner
• Parasympathisch: ptosis + myadrisis
  • De musculus levator palpebrae werkt niet
  • Uitval van de nervus oculomotorius

Het syndroom van Horner kan optreden bij een longtoptumor of als complicatie van een diepe lijn. Dit leidt tot sympathische uitval → er ontstaan problemen met de dilatatie van de pupil omdat de superieure cervicale ganglion t.h.v. de longtop ligt. Dit kan leiden tot:

• Ptosis
• Miosis
• Anhidrosis

Anisocorie:

Anisocorie (een afwijkende pupil) kan dus 3 oorzaken hebben:

• Afwijking in de nervus oculomotorius
  • Behoorlijke anisocorie in daglicht, maar wordt bij verduistering minder
• Syndroom van Horner
  • Geringe anisocorie in daglicht, maar wordt duidelijker in het donker
• Fysiologische anisocorie
  • De anisocorie blijft bij verduistering gelijk → beide pupillen worden groter

Oogbewegingen

In de hersenstam zitten kernen die zich bezighouden met oogbewegingen. Er zijn 3 oogzenuwen voor 6 oogspieren:

• Nervus oculomotorius (III)
• Nervus trochlearis (IV)
• Nervus abducens (VI)

Houten regels voor deze zenuwen zijn:

• Zwakke ogen geven verre beelden, oftewel het buitenste beeld komt van het zwakke oog
• IV trekt naar beneden, naar de neus voor de test, VI trekt naar buiten en III doet de rest.

Nervus abducens:

De nervus abducens ontspringt in de pons en loopt over de bovenrand van de os petrosus, waardoor deze het meest kwetsbaar is:

• Een schedelbasisfractuur van de os petrosus kan uitval veroorzaken
• Bij verhoogde intracraniale druk wordt de nervus trochlearis strakker gespannen → beschadiging

De nervus abducens innerveert de musculus rectus lateralis:

• Trekt het oog opzij → abductie
  • Dankzij de musculus rectus lateralis kan het rechteroog naar rechts kijken en het linkeroog naar links
• Ligt gedrapeerd over de os petrosus → het meest gevoelig voor verhoogde intracraniale druk

Uitval van de rechter nervus abducens geeft zuiver horizontale ongekruiste dubbelbeelden. De volgende verschijnselen treden op:

• Iemand kan met zijn rechteroog niet meer naar buiten kijken → er ontstaat een dubbelbeeld
• Omdat de musculus rectus medialis nog wel werkt, maar de musculus rectus lateralis niet, staat het oog in rust aan de aangedane kant iets naar binnen toe: esotropie
• De dubbelbeelden ontstaan bij het kijken naar rechts of in de verte
  • Dit omdat het rechteroog niet meer divergeert

Nervus trochlearis:

De nervus trochlearis is de langste en dunste zenuw en hierdoor traumagevoelig:

• Vertrekt dorsaal uit het onderste deel van het mesencephalon
  • Loopt hierna naar voren toe
• Het is het enige 2e motorneuron waarvan alle vezels kruisen → geeft contralaterale innervatie
  • Bij nucleair letsel is het contralaterale oog aangedaan
  • Bij beschadiging van de perifere zenuw in het verloop buiten de hersenstam is het ipsilaterale oog aangedaan

De nervus trochlearis innerveert de musculus obliquus superior:

• Rotatie van het oog: trekt het oog eerst naar binnen en dan naar beneden
• Adductie: trekt het oog naar binnen
• De bewegingsrichting bij contractie is afhankelijk van de stand van het oog op dat moment
  • Bij adductiestand: naar onder
  • Bij 30°adductiestand: inwaartse rotatie
  • In neutrale stand: naar beneden, naar buiten en inwaartse rotatie
    • Intorsie: draaiing rond door voor-achterwaartse as van het oog

De belangrijkste functie van de nervus trochlearis is dus rotatie van het oog:

• Normaal: als het hoofd naar links kantelt, roteren beide ogen in tegenovergestelde richting → extorsie van het rechteroog, intorsie van het linkeroog
• Uitval aan de rechterkant: het rechteroog staat permanent in extorsie, waardoor dubbel zicht ontstaat → om te compenseren, kantelt de patiënt het hoofd naar links
  • Geeft dus een relatieve stand van het oog naar boven met extorsie
  • Komt ook voor als congenitale vorm

Nervus oculomotorius:

De nervus oculomotorius ontspringt in het mesencephalon. De zenuw heeft motorische vezels en parasympathische vezels en innerveert 5 van de 7 extrinsieke oogspieren:

• Parasympathische vezels: innerveren via ganglia ciliare in de intrinsieke oogspieren
  • Musculus ciliaris: accomodatie van de lens
  • Musculus sphincter pupillae: miosis
• Motorische vezels
  • Musculus rectus superior
  • Musculus rectus medialis
  • Musculus obliquus inferior
  • Musculus rectus inferior
  • Musculus levator palpebrae
    • Houdt de ogen open → één van de weinige spieren in het lichaam die chronisch aangespannen zijn.

De nervus oculomotorius heeft 2 belangrijke kernen:

• Kern van Edinger-Westphal
• Centrale subkern
  • Zorgt voor bilaterale innervatie van de musculus levator palpebrae

De nervus oculomotorius heeft 3 veel voorkomende oorzaken van beschadiging:

• Extrinsieke beschadiging: geeft eerst een mydriasis en later een afwijkende oogstand
  • Tonsillaire herniatie
  • Aneurysma van de arteria communicans posterior
• Intrinsieke beschadiging: geeft een pupilsparende uitval van de nervus oculomotorius
  • Ischemische neuropathie

Laesie van de nervus oculomotorius aan de rechterkant geeft de volgende verschijnselen:

• Er kan met rechts niet meer naar boven en beneden gekeken worden
• De musculus rectus lateralis werkt nog wel en de musculus rectus medialis niet → het oog staat in rusttoestand aan beetje naar buiten
• Het oog kan niet meer naar de neus gaan
• Dubbelzicht in bijna alle posities
• Ptosis: musculus levator palpebrae wordt niet meer aangestuurd → oog valt dicht
• Mydriasis

Hematomen

Hernatie:

Er zijn verschillende soorten herniatie:

• Subfalcien
  • Hersenweefsel gaat onder de fallux door
• Uncaal (transtentorieel)
  • Door een bloeding gaat de temporaalkwab de nervus oculomotorius verdrukken
  • Door een uncale inklemming kan niet alleen oculomotoriusuitval optreden, maar ook een infarct in het gebied van de arteria cerebri posterior doordat deze gecomprimeerd raakt
• Tonsillair
  • Door een bloeding in het cerebellum
• Opwaarts transtentorieel
  • Een opwaartse herniatie
• Transcalvarieel
  • Hersenen stulpen door de schedel naar buiten

Sub- en epiduraal hematoom:

Door een trauma kan een sub- of epiduraal hematoom ontstaan:

• Epiduraal hematoom: tussen bot en periost → de dura mater is los van de schedel
  • Arteriële bloeding
  • Beperkt in omvang
  • Lensvormig
• Subduraal hematoom: tussen dura mater en arachnoïdea → de dura mater ligt tegen de schedel aan
  • Veneuze bloeding
  • Vaak concaaf
  • Acuut of chronisch
  • Kan op 2 manieren ontlast worden
    • Craniotomie
      • Voor bij een acuut hematoom
    • Boorgat
      • Vooral bij een oud, chronisch hematoom

Corneareflex

In iedere reflexboog is er een afferent sensibel deel en een efferent motorisch deel. Dit geldt ook voor het cornea reflex:

• Afferent: nervus trigeminus
• Efferent: nervus facialis

Het corneareflex beschermt de oogbol → het oog knijpt dicht als er iets op de cornea zit:

1. De trigeminus voelt het voorwerp
2. De informatie gaat naar beide kernen van de nervus facialis
   • Er is een directe en indirecte corneareflex
3. Aan beide kanten wordt er geknipperd

Oculocefaalreflex

Het oculocefaalreflex is eigenlijk hetzelfde als het vestibulo-oculair reflex → zorgt ervoor dat bij draaiing van het hoofd de ogen op hetzelfde punt blijven:

1. Draaiing van het rechteroor zorgt voor activatie van de rechter nucleus vestibularis
2. Activatie van de rechter nucleus vestibularis leidt tot activatie van de linker nucleus abducens
3. Activatie van de linker nucleus abducens leidt tot activatie van de rechter nucleus oculomotorius en van de linker musculus rectus medialis

Draaiing van het hoofd naar rechts, leidt dus tot draaiing van de ogen naar links. Als dit verstoord is, heet dit ook wel het "Doll's eye fenomeen".

Het oculocefaalreflex kan getest worden met de ijswatertest. Als het reflex werkt, gebeurt het volgende:

1. Koud water wordt gegoten in het linkeroor
2. De ogen gaan naar het koude oor

Als het reflex gestoord is, bewegen de ogen niet.

Inklemming

Inklemming op verschillende niveaus van het CZS kunnen leiden tot afwijkende ademhalingspatronen. Van craniaal naar caudaal zijn dit:

1. Cheyne-Storkes ademhaling
2. Hyperventialtie
3. Apneu
4. Ataxische ademhaling
5. Ademhalingsinfarct