HC21: Kliniek Bewustzijn

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt besproken wat bewustzijn is, hoe het wordt gemeten en wat er mis kan gaan
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Definitie

Bewustzijn wordt gedefinieerd als "een staat waarin een individu besef heeft van zijn bestaan en relatie tot zijn omgeving".

Deze definitie heeft echter een gebrek aan eenduidigheid en is moeilijk te testen.

Blumenfeld:

Blumenfeld heeft bewustzijn ingedeeld op in 3 niveaus:

• Alertness: vermogen om zinvol te reageren op een eenvoudige vraag of opdracht of om af te keren van een onaangename prikkel
• Attention: het opvolgen van meer complexe opdrachten en een stimulus kunnen onderscheiden ondanks afleiding
• Awareness: het hebben van een zelfbeeld en "zelfbewust" kunnen reageren

Deze indeling is functioneel en in de medische/neurologische praktijk lastig toepasbaar.

Zelfbewustzijn:

De definitie van zelfbewustzijn is: "hoe iemand zich in de wereld positioneert en met nieuwe informatie omgaat/dit aanpast aan zijn zelfbeeld".

Neurologen:

Neurologen bepalen hoe bewustzijn gegenereerd wordt en hoe het verstoord kan raken. Hier zijn 2 aspecten voor:

• Activeringsgraad: hoe wakker iemand is en kan blijven → level
• Inhoud: het geheel van cognitieve domeinen → content
  • Taalvaardigheid
  • Ruimtelijk inzicht
  • Oordeelsvermogen

Deze 2 aspecten zijn nuttig om te onderscheiden omdat het één voorwaardelijk is voor het ander en omdat het zo mogelijk is om een hiërarchie aan te brengen. Zo wordt er bij de volgende diagnoses onderscheid gemaakt:

• Delier: wisselend verstoorde activatiegraad, waardóór de cognitie slecht is
• Alzheimer: een probleem met de cognitie, terwijl de activatiegraad normaal is

Gedaald bewustzijn:

Een helder bewustzijn is normaal. Er wordt gesproken van een gedaald bewustzijn als de activatiegraad gestoord is. Dit kan in oplopende ernst:

1. Verminderde aandacht
2. Somnolentie (slaperigheid en dofheid)
3. Sopor
4. Stupor
5. Coma (geen interactie meer mogelijk)

Glasgow Coma schaal

De Glasgow Coma Schaal geeft op basis van de EMV score aan hoe erg het gedaalde bewustzijn is:

• Eye
  • E4: ogen spontaan open
  • E3: ogen open op aanspreken
  • E2: ogen open bij een pijnprikkel
  • E1: ogen niet open
• Motor: een (het liefst centrale) pijnprikkel wordt toegediend
  • M6: voert opdrachten uit
  • M5: lokaliseert de pijn
  • M4: trekt terug van de pijnprikkel
  • M3: flexie respons
  • M2: extensie respons
  • M1: geen motorische reactie
• Verbaal
  • V5: georiënteerd
  • V4: verward (zinnen)
  • V3: inadequaat (woorden)
  • V2: geluiden (onverstaanbaar)
  • V1: geen geluid

Nadelen:

De schaal wordt ook wel gebruikt om de activatiegraad te beschrijven, maar dit is niet helemaal de bedoeling → er moet onderscheid gemaakt worden tussen de 2 aspecten, en de verbale respons zegt iets over de inhoud. Dit doet de schaal niet. Zo zal bij afasie de patiënt op het gebied van verbale respons punten verliezen, terwijl de activatiegraad niet gestoord is. De schaal heeft dus enkele nadelen:

• Geen goed onderscheid tussen activatiegraad en bewustzijn
• Met name bedoeld voor trauma patiënten en niet voor:
  • Post-ictale beoordeling
  • Metabole encephalopathieën
• Vooral prognostisch voor:
  • Traumatisch hersenletsel
  • Post-anoxische encephalopathie

Activatiegraad

Het hebben van een goede activatiegraad is erg belangrijk → als deze gestoord is, is het ingrijpend voor het welbevinden, de gezondheid en de kosten. Zo kan een verstoorde activatiegraad leiden tot verkeersongevallen.

Stoornissen:

Enkele aandoeningen met een gestoorde activatiegraad zijn:

• Coma/minimally conscious state/vegetatieve toestand
  • Coma is geen diagnose, het kan ontstaan door:
    • Trauma
    • Infecties
    • Intoxicaties
    • Metabole stoornissen
• Syncope
• Epilepsie
• Traumatisch hersenletsel
• Slaapstoornissen
  • Kunnen ook gedragsmatig geïnduceerd worden
• Encephalopathie/delier
  • Inclusief intoxicaties

Al deze stoornissen hebben een grote impact op het functioneren, maar de mate van impact (hoe lang) verschilt.

Anatomie:

Tot de jaren '90 dacht men dat de activeringsgraad geregeld werd door de reticulaire formatie. Ze gingen er van uit dat de activeringsgraad bestond uit 2 aspecten:

• Wakker kunnen zijn
• Inhoud van bewustzijn

Het is belangrijk om deze te onderscheiden bij bijv. patiënten met waanbeelden → zijn wel wakker, maar niet bewust.

Het wakker zijn wordt geregeld door de:

• Formatio reticularis in de hersenstam
• Cortex
• Verbindende banen (een deel rechtstreeks, een deel via de thalamus)

De reticulaire formatie is nodig om de cortex te activeren, hier is tenminste één helft van nodig. Ook is één intacte hemisfeer voldoende om normaal wakker te kunnen zijn. Als meer dan de helft van de hersenstam of meer dan een hemisfeer gestoord is, leidt dit tot een gestoord bewustzijn. Dit kan veroorzaakt worden door verschillende laesies:

• Infratentoriële laesie
  • Compressie van de hersenstam van buitenaf
  • Laesie van de hersenstam zelf
• Supratentoriële laesie
  • Verdringing van hersenweefsel door uitgebreide laesie
  • Druk op de hersenstam
• Diffuse laesie
  • Metabole oorzaak
    • Hypoxie
    • Hypoglykemie
    • Verminderde perfusie
    • Lever/nierinsufficiëntie
    • Elektrolyten

In de praktijk werkt dit concept nog steeds. Er zijn echter een aantal nieuwe ontdekkingen gedaan. De recente anatomie voor de activeringsgraad is gebaseerd op "waak kernen". Deze liggen in de hersenstam en hypothalamus, die gezamenlijk actief en interactief zorgen voor een goede activatie en behoud. Nog recenter wordt er gesproken van een diffuse cortex → als bepaalde gebieden in de cortex zijn aangedaan, treedt er veel makkelijker bewustzijnsverlies op.

Pathologie

Bij enkele bewustzijnstoestanden zijn dezelfde structuren aangedaan, maar zijn door andere oorzaken wel/niet reversibel:

• Delier
• Coma
• Anesthesie

Het huidige concept van anatomische structuren is dus relevant voor het bewustzijn:

• Bij aandoeningen met een bewustzijnsdaling is er een dysfunctie van dezelfde structuren die in de fysiologische situatie het bewustzijn aansturen en bepalen
  • Een aandoening met een bewustzijnsdaling is bijv. anesthesie, maar niet per definitie coma
  • Een dysfunctie is een overactivatie, onderactivatie en/of verstoorde onderlinge afstemming
• Bij een gedaald bewustzijn gaat het om dysfunctie van meer specifieke corticale gebieden dan voorheen gedacht
  • Voorheen was de gedachte: als er maar dubbelzijde en meer globale of diffuse uitval gaat

Dit heeft consequenties voor het ontwikkelen van behandelingen voor deze aandoeningen → nieuwe behandelingen voor langdurige coma of vegetatieve toestand hebben nieuwe kennis nodig.

Praktijk

Er zijn in de praktijk veel mogelijkheden om vigilantie te meten of kwantificeren:

• Bed site: er zijn momenteel geen algemeen geaccepteerde eenduidige testen
• EEG
• Reactietijden
• Reactietijden in combinatie met cognitieve functie
• Oogknippers
• Sustained Attention to Response Test (SART)
  • Eenvoudige test om vigilantie te kwantificeren
  • Elke seconde wordt er een cijfer van verschillende grootte getoond → de patiënt moet z.s.m. op een knop drukken, behalve als het een "3" is
  • Duurt normaal 4 minuten