HC34: Diarree

Achtergrond

Weetjes:

Enkele belangrijke weetjes over wateropname en diarree zijn:

• Het grootste gedeelte van de opname van water gebeurt in de dunne darm
• Nachtelijke diarree is over het algemeen secretoire diarree
• Feces calprotectine is een maat voor ontsteking in de darmen
• Per jaar hebben meer dan 4 miljoen Nederlanders last van diarree

Definitie:

Diarree kan op verschillende manieren worden beschreven:

• Consistentie
  • Niet gevormd
  • Brijig
  • Waterig
• Frequentie
  • >3 keer/dag
• Volume
  • 200-300 gram/dag

Diarree kan ook gepaard gaan met:

• Incontinentie
• Imperatieve aandrang
  • Plotseling naar het toilet moeten gaan en het niet kunnen ophouden
• Soiling
  • Ongemerkt een klein beetje ontlasting verliezen

Ontlasting

Samenstelling:

Ontlasting bestaat uit:

• 75% water
• 25% dode bacteriën, eiwitten, vetten, anorganisch materiaal en cel- en vezelresten

Water is dus erg belangrijk voor de samenstelling van de ontlasting. Er worden in het spijsverteringskanaal veel stoffen toegevoegd en opgenomen uit de ontlasting:

• Toegevoegd: in totaal 9 L
  • 1500 mL speeksel
  • 2500 mL maagsap
  • 1500 mL pancreassap
  • 500 mL gal
  • 1000 mL dunnedarmsap
  • 200 mL mucus
    • In de dikke darm
• Opgenomen: in totaal 8900 mL
  • 7000 mL in de dunne darm
  • 1900 mL in de dikke darm

Uiteindelijk blijft er dus 2 L vloeistof over in het proximale colon en komt er 100 mL in de feces terecht. Dit gebeurt door een osmotische gradiënt → Na⁺wordt samen met water opgenomen.

Osmotische gradiënt:

De osmotische gradiënt kan op verschillende manieren stijgen:

• Na⁺ gaat het lumen in waarbij water volgt
  • Na⁺ gaat het lumen in en H⁺ gaat het lumen uit
• Cl^- gaat het lumen in → HCO3^- verlaat het cel-lumen en vormt samen met H⁺ H₂CO₃ → wordt gescheiden in H₂O en CO₂

Het water beweegt dus met de osmotische gradiënt mee, die grotendeels wordt gevormd door de opname van natrium.

Oorzaken

Er zijn grofweg 5 oorzaken van diarree:

• Mucoseale secretie/absorptie
  • Verstoring van de osmotische gradiënt
    • Is meer naar buiten gericht
  • Het elektrolyten transport is verstoord → verhoogde afgifte van Cl^- en HCO3^- of juist Na⁺absorptieproblemen
    • Door infectie
      • Bijv. cholera → zorgt voor meer Cl^- afgifte
    • Door neuro-endocriene tumoren
    • Door neurotransmitters/hormonen
    • Door galzouten
    • Door resecties
  • Er ontstaat een secretoire diarree
    • Niet alleen de secretie, maar ook de absorptie kan verstoord zijn
    • Een elektrolyt die wel in de darm hoort te zijn, is in te grote gehaltes aanwezig
• Niet-absorbeerbare stoffen
  • Osmotische diarree → de osmotische gradiënt is naar buiten gericht
  • Er zijn lichaamsvreemde stoffen die niet geabsorbeerd kunnen worden
    • Ionen
      • Mg⁺
        • Suikers
      • SO₄^2-
        • Vetmalabsorptie
      • PO₄^3-
    • Laxeermiddelen
    • Suikeralcoholen (xylitol)
    • Koolhydraten
      • De omzetting van lactose in galactose en glucose door lactase werkt niet
      • De omzetting van sucrose in fructose en glucose door sucrase werkt niet
      • >70% van de volwassenen is lactase deficiënt
      • Kan genetisch zijn, maar ook verworven → coeliakie en de ziekte van Crohn
        • De brush cellen in de dunne darm worden aangetast
      • Als lactose niet wordt afgebroken, worden de stoffen pyruvaat, lactaat, CO₂, H₂ en CH₄ geproduceerd → CH₄ en CO₂ zorgen voor gassen → bloating-pijn en winderigheid + stimulatie van de motiliteit
  • Er is een normale elektrolytenabsorptie → de klachten stoppen bij vasten
    • Er is ’s nachts geen diarree
• Malabsorptie: er is sprake van maldigestie of malabsorptie
  • Normaal wordt vet als volgt opgenomen:
  • Triglyceriden worden geëmulsificeerd
    1. Als er hier een probleem is, heet het maldigestie
    2. Lipase maakt vrije vetzuren en 2-monoglyceride
       • Als er hier een probleem is, heet het maldigestie
    3. De vrije vetzuren worde geabsorbeerd m.b.v. micellen
       • Als er hier een probleem is, heet het malabsorptie
  • Normaal worden eiwitten als volgt opgenomen:
    1. Pepsine zet eiwitten om in proteosen, peptonen en polypeptiden
       • Pepsine wordt geactiveerd door pepsinogeen
    2. Trypsine, chymotrepsine en peptidasen zetten alles om in aminozuren
    3. Aminozuren worden opgenomen
  • Bij malabsorptie kunnen stoffen niet worden opgenomen
    • Oorzaken:
      • Er is een verminderde oppervlakte door darmresectie
      • Ontsteking
        • Coeliakie → de villi worden minder
    • >14 gram vet per dag in de ontlasting
      • Vet is een osmotisch actieve stof → er is osmotische diarree
    • Er is ook secretoire diarree
      • Long chain fatty acids (LCFA) remmen de elektrolytenabsorptie, mits de digestie intact is
    • Bij maldigestie is er een verteringsprobleem
      • Oorzaken:
        • Chronische pancreatitis
          • De pancreas verkalkt en kan niet meer goed functioneren → er worden geen/minder verteringsenzymen gemaakt
        • Tekort aan galzouten
          • Zijn nodig voor emulsificatie
      • >30 gram vet per dag in de ontlasting
        • De concentratie is hoger → er is minder water
    • Bij zowel maldigestie als malabsorptie drijft de diarree in het water
• Veranderde passage
  • Versnelde passage
    • Onvoldoende contacttijd → secretoire diarree
    • Malabsorptie → osmotische diarree
    • Wordt veroorzaakt door:
      • Hyperthyreoïdie
      • IBS
      • Functionele oorzaken
  • Vertraagde passage
    • Bacteriële overgroei
      • Schade aan de brush cells van de dunne darmwand → secretoire diarree
      • Malabsorptie door brush border schade → osmotische diarree
        • Vet malabsorptie
          • De bacteriën verbruiken galzouten
        • Suiker malabsorptie
          • Door brushborder disaccharidases
        • Eiwitmalabsorptie
• Inflammatoire diarree
  • Exsudaat in het lumen → melaena
    • Er is bloed of pus
  • Vermindering van de Na⁺-pompen → secretoire diarree
  • Malabsorptie door beschadiging van de brush border → malabsorptie
  • Verminderde oppervlakte door een actieve ontsteking → malabsorptie

In het echt is diarree vaak een mengvorm en is het niet zo gemakkelijk te diagnosticeren. Het is belangrijk te onderscheiden of er osmotische of secretoire diarree is.

Klinische aspecten

Anamnese:

Bij de anamnese moet diarree gekwantificeerd en gekwalificeerd worden. Hiervoor kan een “Bristol stool chart” gebruikt worden. Hierbij kunnen patiënten aanwijzen hoe hun ontlasting eruitziet.Het beloop moet onderzocht worden:

• Is het ’s nachts of overdag?
  • In de nacht is er meestal sprake van secretoire diarree en niet van osmotische diarree
• Zijn er bijkomende klachten?
• Is er buikpijn?
• Is er gewichtsverlies?
• Zijn er gewrichtsklachten?
  • Komt voor bij 30% van de patiënten met darmontstekingen

Op basis van deze gegevens kan de arts vaststellen waar de oorzaak ligt:

• Frequent en weinig → linker hemicolon
• Pijnlijke aandrang → linker hemicolon
• Licht en drijvend → steathorroe
• Bloed en pus → inflammatoir
• Pijnloos en veel → rechter hemicolon of dunne darm
• Waterig → secretoir of osmotisch
  • Kan veel verschillende oorzaken hebben
• Vettig → malabsorptie
• Ontsteking → ontsteking of maligniteit (coloncarcinoom)
• Medicijngebruik
• Opvallende omstandigheden
  • Recente reizen
  • Opname in het ziekenhuis
  • Voedsel

De verschillende soorten kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Vettige diarree
  • Malabsorptie syndromen
  • Maldigestie
• Inflammatoire diarree
  • Diverticulitis
  • Infectieziekten
  • Inflammatoire darmziekten
  • Ischemische colitis
  • Neoplasma
  • Radiatie colitis
• Osmotische diarree
  • Malabsorptie van koolhydraten
  • Osmotische laxantia
• Secretoire diarree
  • Bacteriële toxinen
  • Congenitale syndromen
  • Verstoorde motitiliteit
  • Diverticulitis
  • Endocrinopathieën
  • Idiopathische secretoire diarree
  • Ileale galzout malabsorptie
  • Inflammatoire darmziekten
  • Abusus van laxantia
  • Gebruik van medicijnen en toxines
  • Neoplasma

Lichamelijk onderzoek:

Bij lichamelijk onderzoek moet er gekeken worden naar:

• Koorts, dehydratie en ondervoeding
• Buikonderzoek
  • Distensie
    • Een opgeblazen buik
  • Peristaltiek
  • Rectaal toucher

Aanvullend onderzoek:

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• Laboratoriumonderzoek: er wordt gekeken naar bloed en de ontlasting
  • Kweek: van bijvoorbeeld salmonella, shigella, e. coli of yersinia
  • Sneltest: van c. difficile of het norovirus
• Beeldvormend onderzoek: endoscopie of radiologie
  • Maakt onderscheid tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn
    • Bij c. difficile is pseudomembraneuze colitis (zweertjes in de darm) zichtbaar
• Functieonderzoek: een H2-ademtest
  • Meet of iemand lactose deficiëntie heeft door het uitgeademde H2te meten
• Ontlastingsonderzoek
  • In porties
    • Calprotectine: voor ontstekingen in het maag-darmkanaal
      • Wel sensitief, maar niet specifiek
        • Verhoogd calprotectine kan meerdere oorzaken hebben
    • Elastase: geeft onderscheid tussen malabsorptie en maldigestie
      • Een alvleesklierenzym
  • Van verzamelfeces: heel vervelend voor patiënten
    • Gewicht
    • Vet
    • Elektrolyten: voor het berekenen van de osmol gap → 290 – (2 x ([Na⁺] + [K⁺])
      • <50 → secretoire diarree
      • >125 → osmotische diarree
      • Omdat de darmwand permeabel is, hoort de feces ongeveer dezelfde osmolariteit als het serum te hebben
      • Bij een verhoogde osmol gap zijn er stoffen aanwezig die niet gemeten worden

Overloopdiarree:

Bij overloopdiarree vergisten bacteriën de feces in de dikke darm waardoor het vochtig wordt. Hierdoor ontstaat zowel obstipatie als waterige diarree. Het is handig om hierbij beeldvormend onderzoek uit te voeren.

HC35: Acute diarree

Oorzaken

Meestal gaat er 1,5 L vocht naar het colon, waarvan er 100 mL in de feces belandt. Dit is niet het geval bij diarree:

• Dunne darm diarree: >1,5 L
  • Als er liters diarree zijn, is er dunne darm diarree
• Dikke darm diarree: >0,5 L

Er zijn 4 groepen oorzaken van acute diarree:

• Osmotisch: door moleculen die niet worden opgenomen
  • Laxantia (MgSO4)
  • Sorbitol
  • Lactose
• Secretoir
  • Enterotoxines
    • Worden door micro-organismen gemaakt
  • Hormonaal
  • Laxantia
  • Medicatie
  • Cafeïne
• Exsudatief: door een kapotte darm → kan met of zonder bloed
  • Infectieus
  • Ischemisch
  • Chemotherapie
• Resorptie: door een verminderd darmoppervlak
  • Post-infectieus
  • Coeliakie
  • Resectie

Secretoire en exsudatieve diarree zijn infectieuze diarree soorten. Secretoire diarree wordt veroorzaakt door enterotoxinen en gaat niet gepaard met inflammatie, exsudatieve diarree wordt veroorzaakt door een invasieve infectie en gaat gepaard met inflammatie.

Non-invasieve infectie

Een toxine is een eiwitje dat een pomp aanzet. Bij secretoire diarree door enterotoxinen is er geen sprake van inflammatie, maar van een te hardwerkende pomp. Dit kan komen door:

• Gepreformeerde hittestabiele toxinen: staphylococcus aureus en bacillus cereus
  • Aanwezig in kip, sla en eiwitten → voedselvergiftiging
  • De bacteriën scheiden enterotoxinen uit → zorgen voor uitscheiding van vocht en elektrolyten
  • Incubatietijd: 0,5-6 uur
  • Veroorzaakt braken, en soms diarree
  • Korte duur: <24 uur
• In de darm gevormde toxinen: bacillus cereus, clostridium perfringens of vibrio cholerae
  • Bacillus cereus en clostridium perfringens
    • Aanwezig in nasi
    • Incubatietijd: 8-16 uur
    • Korte duur: <24 uur
  • Vibrio cholera

1. Een cholera toxine bindt aan een GM1 receptor
2. De GM1 receptor zet inactief AC om in actief AC
   • AC = adenylate cyclase
3. ATP wordt m.b.v. AC omgezet in cAMP
4. De natriumpomp staat continu aan → een patiënt kan wel 15 L vocht per dag verliezen
   • • Choleratoxines blijven in de slijmvliezen zitten
     • Aanwezig in vies water
     • De infectiedosis is afhankelijk van de pH van de maag
     • Zorgt voor overvloedige diarree
       • Patiënten drogen helemaal uit
       • Ernstig

• Enterotoxinevormende escherichia coli (ETEC)
  • De grootste oorzaak van reizigersdiarree
  • Hittestabiele plasmiden
  • Er is een hoge infectiedosis nodig om het te krijgen

Beperkt invasieve infectie

Secretoir + beperkt invasieve diarree wordt veroorzaakt door:

• Rotavirus
  • Veroorzaakt secretoire diarree
  • Is beperkt invasief maar zeer besmettelijk
  • Een nakid capsid RNA-virus
  • Overleeft buiten de mens
  • Komt vooral voor bij kinderen van 3 maanden tot 2 jaar
    • Hierna is er zoveel immuniteit opgebouwd dat het virus gelijk wordt opgeruimd
    • Kan ook op hele hoge leeftijd voorkomen → de antistoffen zijn weer verdwenen
  • Komt vooral voor in de winter
  • Symptomen:
    • Koorts
    • Braken
    • 10-20x per dag waterdunne diarree
  • Vaccin:
    • Levend oraal
    • Sinds 2006 beschikbaar
• Norovirus
  • Infectiedosis: 10-100 virions
    • Dit is erg laag
  • Incubatietijd: 1-2 dagen
  • Kan bij elke leeftijd en elke immuunstatus voorkomen
  • Vaak zijn er uitbraken op cruiseschepen en campings
  • Symptomen:
    • Koorts
    • Braken
    • Waterdunne diarree
  • Er is geen vaccin
• SARS-CoV2
  • 10-20% van de patiënten met SARS-CoV2 heeft last van diarree
    • Komt zeer zelden voor als enige klacht
  • RNA van het virus wordt bij 50% van de patiënten in de ontlasting gevonden
• Enteropathogene escherichia coli (EPEC)

Complicaties:

Enterotoxine en beperkt invasieve infecties hebben de volgende complicaties:

• Dehydratie
  • Te zien door te kijken of de tong glanst
  • Te zien door te kijken naar “capillary refill” → op de vinger drukken → het moet <2 seconden duren totdat de vinger weer rood wordt
  • Afwezige tranen
• Elektrolytstoornis

Invasieve infectie:

Een secretoire + invasieve infectie kan veroorzaakt worden door:

• Campylobacter
  • Bron: kippen/vee
  • Infectiedosis: 10²-10⁴
  • Kliniek:
    • Diarree
    • Krampen
  • Meer waterig dan bloederig
  • Complicatie:
    • Reactieve artritis
    • Guillan-Barré
  • Risicofactoren:
    • Protonpompremmers
    • Lage IgG concentratie
• Salmonella
  • Bron: kippen/vee
  • Infectiedosis: 10⁴-10⁶
  • Kliniek:
    • Diarree
    • Krampen
  • Meer waterig dan bloederig
  • Complicaties:
    • Bacteriëmie
      • In 1-4% van de gevallen
      • Salmonella is een intracellulaire bacterie → er zijn T-cellen nodig om het op te ruimen
  • Risicofactoren:
    • Protonpompremmers
    • Cellulaire immuunstoornis
• Yersinia
  • Bron: varkens
  • Infectiedosis: 10⁶
  • Kliniek:
    • Buikpijn
    • Diarree
  • Meer bloederig dan waterig
  • Complicaties:
    • Reactieve artritis
  • Risicofactoren:
    • Hoog serum ijzer
• Shigella
  • Bron: mensen
  • Infectiedosis: <200
  • Kliniek:
    • Dysenterie
  • Meer bloederig dan waterig
  • Complicaties:
    • Shiga toxine → hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
• Entero-invasieve escherichia coli (EIEC)
  • Bron: mensen
  • Kliniek:
    • Dysenterie
  • Meer bloederig dan waterig
  • Complicaties:
    • Shiga toxine → HUS
• Enterohemorrhagische escherichia coli (EHEC)
  • Bron: runderen
  • Infectiedosis: <100
  • Kliniek:
    • Dysenterie
  • Meer bloederig dan waterig
  • Complicaties:
    • Shiga toxine → HUS
• Clostridium difficile
  • Bron: mensen of sporen uit de omgeving
  • Kliniek:
    • Mild tot pseudomembraneuze enterocolitis
  • Even waterig als bloederig
  • Complicaties:
    • Toxisch megacolon
  • Risicofactoren:
    • Antibiotica
• Entamoeba histolytica
  • Bron: mensen en water
  • Kliniek:
    • Dragerschap tot dysenterie
  • Meer bloederig dan waterig
  • Complicaties:
    • Leverabces
  • Risicofactoren:
    • Antibiotica
    • Chemotherapie

Guillan-Barré:

Een campylobacter infectie kan leiden tot Guillan-Barré.In dit geval worden er antistoffen tegen myeline of axonen ontwikkeld:

• Demyeliniserende vorm
• Axonale vorm

Hierdoor verloopt het transport van signalen steeds minder goed → de patiënt krijgt een opstijgende parese. Dit kan maanden duren, maar wordt na een plateau/piekfase uiteindelijk minder.

Shiga toxine:

Shigella, EIEC en EHEC kunnen leiden tot shiga toxine. Shiga toxinen kunnen ribosomen uitzetten waardoor de cel doodgaat. Dit kan leiden tot HUS:

• Micro-angiopathische hemolytische anemie
• Nierinsufficiëntie
• Thrombopenie
  • Shiga toxinen targetten endotheel → microvasculaire thrombose

Jonge rode bloedcellen hebben nog ribosomen, maar oude rode bloedcellen niet → shiga toxinen kunnen hun werk niet doen.

Diagnostiek

Meestal wordt er bij diarree geen diagnostiek gedaan, tenzij de patiënt erg ziek of immuungecompromitteerd is. De diagnostiek van diarree bestaat uit verschillende onderzoeken en testen:

• Laboratoriumonderzoek
  • Creatinine
  • Natrium
  • Kalium
  • Leukocyten differentiatie
  • Thrombocyten
• Fecesonderzoek: in het geval van
  • Hoge koorts
  • Bloed bij de ontlasting
  • Immuungecompromitteerde patiënten
  • Verdenking op een clostridium difficile of entamoeba histolytica infectie
  • Mogelijke uitbraken
• Testen
  • Toxinebepaling: bij clostridium difficile
  • Microscopie: bij entamoeba histolytica
  • Kweek: bij bacteriën
  • PCR: bij virussen, bacteriën en entamoeba

Therapie

De therapie van acute diarree bestaat altijd uit rehydratie (ORS). Meestal wordt er geen antibiotica gegeven, tenzij er verdenking is op een bacteriële infectie en een ernstig ziek, septisch jong kind of een oudere met een verminderde weerstand.

In het geval van een clostridium difficile of entamoeba histolytica infectie kan er een behandeling met antibiotica worden gestart. Bij recidiverende clostridium difficile infecties moet er gedacht worden aan een fecestransplantatie.

Preventie en controle

Acute diarree kan op verschillende manieren gecontroleerd en voorkomen worden:

• Preventie
  • Hygiëne
  • Veilig water en voedsel
  • Mogelijk probiotica
  • Vaccinatie
    • Tegen het rotavirus of cholera-infecties
• Controle
  • Eventueel meldingsplicht
  • Bronopsporing
  • Contactisolatie bij clostridium difficile
    • Handen wassen i.p.v. desinfectie
  • Dragers weren van voedselbereiding

HC36: Farmacotherapie II - 6STEPS

Doel

De 6STEPS is een internationaal gestandaardiseerde methode voor het opstellen van een rationeel onderbouwd behandelplan. Het verbetert de medicatieveiligheid en voorkomt medicatie-gerelateerde ziekenhuisopnames. Het zorgt voor:

• Goede motivatie
• Goede notatie in het patiëntendossier
• Duidelijke overdracht
• Verantwoording

De 6STEPS zijn als volgt:

1. Evalueer de problemen van de patiënt
   • Som de werkdiagnosen op
   • Geef de ernst en pathofysiologie aan
   • Evalueer de bestaande behandeling
2. Geef de gewenste behandeldoelen
3. Inventariseer de behandelmogelijkheden
   • Indicatiegericht
   • Niet-medicamenteus/medicamenteus
   • Met standaarden en richtlijnen
4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt
   • Betrek de patiëntkenmerken die de keuze beïnvloeden
5. Stel de definitieve behandeling vast
   • Beleid t.a.v. de bestaande behandeling
   • Nieuwe behandeling
6. Bepaald de controlemaatregelen/follow-up
   • Effectiviteit
   • Therapietrouw
   • Bijwerkingen

Casus

Een patiënt van 41 jaar heeft al jarenlang af en toe refluxklachten met een gevoel van brandend maagzuur. De laatste maanden is het echt vervelend aan het worden omdat de symptomen dagelijks terugkomen. De symptomen worden enigszins verlicht door permanent gebruik van Antagrel oplossing die hij direct uit de fles drinkt. De patiënt heeft een zittend bestaan → hij beweegt nauwelijks en is in de laatste jaren 7 kg aangekomen.

Antagrel is een maagzuurremmer → een antacida bestaande uit magnesiumhydroxide en aluminiumoxide.

Stap 1:

De patiënt is bekend met GERD, maar nu is er een verergering van het brandende gevoel. Het gevoel van brandend maagzuur achter het borstbeen is een bekend symptoom bij GERD en wordt veroorzaakt door contact van het refluxmateriaal met de ontstoken oesophageale mucosa.

GERD kan veroorzaakt worden door een disbalans tussen beschermende mechanismen en agressieve factoren.

Algeldraat werkt onvoldoende, hoewel de patiënt niet helemaal therapietrouw is → hij neemt algeldraat gedurende de hele dag zonder op de dosering te letten. De dosering is mogelijk te hoog.

Stap 2:

De behandeldoelen zijn:

• Pijnlijk gevoel van brandend maagzuur voorkomen
• Frequentie en duur van de symptomen verminderen
• Eventueel de mucosa laten herstellen

Stap 3:

Om de behandelmogelijkheden te inventariseren, moeten de NHG-richtlijnen bekeken worden. De behandeling bestaat uit:

• Leefstijlaanpassing
  • Stoppen met roken en alcoholgebruik
  • Vermijd voedingsmiddelen die uit ervaring klachten kunnen geven
  • Afvallen bij obesitas
  • Hoest en obstipatie bestrijden
  • Hoofdeinde van het bed verhogen
• Maagzuurremmers
  1. Antacidum
     • Algeldraat
     • Magnesium(hydr)oxide
  2. H2-receptorantagonist
  3. Protonpompremmer

Op het moment dat de klachten minder worden, moet de maagzuurremming afgebouwd worden.

Stap 4:

Patiënt-specifieke gegevens zijn:

• Co-morbiditeit
• Fysiologische situaties
• Farmacokinetische verandering
• Interacties
• Intoxicaties
• Allergie
• Therapietrouw

Omdat de patiënt een zittend bestaan leidt, is het belangrijk dat hij probeert af te vallen en meer te bewegen. De patiënt gebruikt al een antacidum, maar in onbekende dosering. Echter zal aanvullend behandeling waarschijnlijk nodig zijn → de patiënt moet starten met een H2-receptor antagonist. De patiënt moet daarom beginnen met ranitidine in standaarddosering, wat de symptomen beter verzacht en genezend werkt door de zuursecretie van de pariëtale cellen in de maag te remmen.

Stap 5:

De behandeling voor de patiënt is als volgt:

• Niet-medicamenteus
  • 30 minuten per dag bewegen
  • 3 kg per maand afvallen
  • Dieet zonder alcohol en voedingsmiddelen die reflux veroorzaken
  • Slapen met het hoofd op een verhoging
• Medicamenteus
  • De bestaande behandeling (algeldraat) wordt gestopt
  • De nieuwe behandeling (ranitidine) wordt gestart

Stap 6:

De patiënt moet na 6 weken terugkomen om verbetering van zijn GERD te onderzoeken. De effectiviteit wordt bepaald door te vragen of de symptomen van brandend maagzuur zijn afgenomen. Ook moet er gevraagd worden naar het gebruik van de ranitidine en het succes van de niet-medicamenteuze adviezen. Daarnaast wordt de patiënt gewogen en moet er gevraagd worden naar eventuele bijwerkingen:

• Hoofdpijn
• Duizeligheid
• Uitslag

HC37: Pathologie

Oesophagus

Een normale oesophagus bestaat uit plaveiselepitheel, terwijl de rest van het maag-darmkanaal uit cilindrisch epitheel bestaat. Er kunnen verschillende ontstekingsprocessen in de oesophagus zijn:

• GERD
  • Er komt maagzuur in de oesophagus terecht → het epitheel raakt beschadigd
  • Multifactoriële oorzaak
    • Hernia hiatus
    • Defecte of zwakke LES
    • Vertraagde maagontlediging
    • Et cetera
  • Microscopie
    • Squamous hyperplasie
    • Inflammatoire verschijnselen
      • Ontstekingscellen
        • Neutrofielen
        • Eosinofielen
        • Lymfocyten
      • Gedilateerde capillairen
• Infectieuze oesophagitis
  • Verschillende soorten
    • Virale oesophagitis
      • HSV → herpes oesophagitis
      • CMV
    • Candida oesophagitis
    • Bacteriële oesophagitis
  • Vaak bij immuungecompromitteerden
    • HIV/AIDS patiënten
    • Chemotherapie patiënten
    • Transplantatiepatiënten
• Primaire eosinofiele oesophagitis
  • Lijkt histologisch op GERD, maar kan als volgt onderscheiden worden:
    • Geen respons op anti-reflux therapie
    • De pH is normaal
    • Eosinofielen zijn in de gehele oesophagus aanwezig en niet alleen bij de maag
  • Voornamelijk bij kinderen en jonge mannen met een allergische voorgeschiedenis
    • Gastrische astma
  • Microscopie
    • >15 eosinofielen
• Barrett’s oesophagus
  • Microscopie: wordt gegradeerd op basis van histologische beelden onder de microscoop
    • Verstoorde begrenzing tussen het plaveiselepitheel en cilindrisch epitheel
    • Intestinale metaplasie
      • Er zijn slijmbekercellen in de oesophagus
        • Zitten normaal alleen in het colon
      • Een precursor van maligniteiten
    • Hyperchromasie
    • Rommelige cellen
    • Buisjes zijn niet meer goed te herkennen
  • Diagnostiek: er wordt gekeken naar voorspellende markers om te bepalen hoe ver het proces van kankerontwikkeling is
  • Behandeling:
    • Endoscopische surveillantie met biopten
    • Endoscopische ablatie
      • RFA
      • Cryotherapie
      • Laser ablatie
    • Endoscopische mucoseale resectie
      • De tumor wordt er met een draadje uitgetrokken
• Carcinomen in de oesophagus
  • De overgang van plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel is niet meer te zien
  • Plaveiselcarcinomen ontstaan hoog, adenocarcinomen ontstaan laag
  • Microscopie
    • Atypische velden
    • Invasieve groei van epitheliale cellen in het stroma

Maag

In de maag wordt maagzuur gemaakt. De maag is dankzij een slijmlaag beschermd tegen dit zuur → er is een balans tussen “damaging” en “defense” forces. Als deze balans verstoord raakt, kan een ulcus ontstaan. Ziektebeelden van de maag zijn:

• Gastritis
  • H. pylori gastritis
    • H. pylori verstoort de balans in de maag en is carcinogeen
    • Microscopie
      • Chaotische lamina propria
      • Neutrofiele granulocyten
      • Staafvormige h. pylori bacteriën
    • Het ulcus kan zorgen voor bloeding, perforaties en obstructie
    • Zonder behandeling ontstaat er atrofische gastritis
      1. De hele maag raakt ontstoken
      2. Er ontstaat atrofie van de mucosa
      3. De kans op het ontwikkelen van een carcinoom verhoogt
• Maagcarcinomen
  • Microscopie
    • Verstoorde maagplooien
    • Groepen cellen die tussen het weefsel doorgroeien
    • “Zegelring carcinoom”: tumorcellen met heel veel intra-cytoplasmatisch slijm waardoor de kernen naar de zijkant worden geduwd
      • De tumorcellen lijken op zegelringen
      • Slechte prognose

Darmen

Een aantal darmziekten zijn:

• Coeliakie
  • Een auto-immuunziekte waarbij er een te hevige reactie is op gluten
    • Gluten wordt als lichaamsvreemd materiaal gezien → wordt gepresenteerd door een antigeen-presenterende cel
    • Er ontstaat een onnodige reactie van het immuunsysteem
  • Microscopie
    • Darmvlokken verdwijnen door de ontsteking
    • Zeer veel ontstekingscellen in de lamina propria
    • Lymfocyten die het epitheel aanvallen
• IBD: inflammatoire darmziekten
  • Collitis ulcerosa (CU)
    • Begint bij de anus en houdt op bij de darm
    • Macroscopie
      • De hele darm is aangedaan → geen enkel stukje is gespaard
      • Pseudopoliepen
        • Littekenvorming doordat de darm steeds ontstoken raakt en vervolgens herstelt
    • Microscopie
      • De mucosa is aangedaan, maar de diepere lagen niet
      • Veel ontstekingscellen zoals neutrofiele granulocyten
  • Morbus Crohn
    • Bepaalde stukjes van de darm zijn aangedaan, bepaalde stukjes zijn gezond
      • Meestaal vanaf het ileum tot aan het coecum
    • Een auto-imuunziekte
      • T-cellen richten zich tegen het darmepitheel
    • Macroscopie
      • “Cobblestone” darm: een darm met allemaal bobbeltjes
        • Doordat de darm steeds ontstoken raakt en vervolgens herstelt
    • Microscopie
      • Ontstekingen gaan door de hele laag heen → het hele epitheel gaat kapot
        • De ontsteking gaat dieper dan bij CU
      • Afwezigheid van crypten
      • Granulomen
        • Kunnen meerkernige reuscellen bevatten → macrofagen fuseren
• Poliepen
  • Verschillende oorzaken
    • Adenomen
      • Colon poliepen
      • Komt bij bijna iedereen >50 jaar voor
    • Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)
      • Er zijn >1000 poliepen
      • Een erfelijke aandoening die leidt tot duizenden poliepen → therapie bestaat uit totale colectomie
        • De kans op kanker is 100%
      • Er is een mutatie in het APC-gen → de “Wnt-pathway” werkt niet meer → de cel wordt continu gedreven om te delen
        • β-catenine is continu actief
    • Lynch-syndroom
      • Dysfunctie van mismatch-repair eiwitten → DNA wordt niet goed gerepareerd
        • MLH-1, PMS-2, MSH-2 of MSH-6
        • Gevoelig voor immunotherapie
      • Veroorzaakt colonkanker, endometriumkanker en overige kankers → het hele lichaam moet gescreend worden
      • Een erfelijke aandoening
      • Promotor hypomethylatie: een zeldzame vorm van het Lynch-syndroom die gedurende het leven ontstaat
        • De promotor werkt niet goed en kan geen DNA afschrijven
  • Er zijn verschillende soorten poliepen:
    • Adenomateus
      • Tubulair
      • Tubuvilleus
      • Villeus
    • Laaggradige dysplasie
    • Hooggradige dysplasie
    • Serrated
      • Zaagtandvormige poliepen
  • Om te bepalen of een patiënt behandeld moet worden, wordt gekeken naar meerdere aspecten:
    • Differentiatiegraad
    • Lymfangioinvasie
    • Budding

HC38: IBD

Inflammatoire darmziekten

Er zijn 3 typen inflammatoire darmziekten (IBD):

• Colitis ulcerosa (CU)
• Morbus Crohn (MC)
• Niet bepaalde colitis/”IBD type unclassified”
  • Het is onzeker of het CU of MC is

MC versus CU:

MC en CU zijn op basis van een aantal verschillen van elkaar te onderscheiden:

• Morbus Crohn
  • Van “mond tot kont”
    • Er zijn “skip lesions” → normale colonstukken worden afgewisseld met ontstoken delen van het colon
    • Het ileum is in 75% van de gevallen betrokken
    • Kan voorkomen vanaf de mond tot aan de anus
  • Transmurale ontstekingen → de spierlaag is ook ontstoken
  • Aanwezigheid van stricturen en fistels
  • Aanwezigheid van perianale ziekte
  • Onder de microscoop zijn vaak granulomen zichtbaar
    • Dit kan ook het geval zijn bij TBC
  • Aangedane orgaandelen:
    • In 1/5 van de gevallen is alleen het colon betrokken
    • In 1/3 van de gevallen is alleen de dunne darm betrokken
    • In ½ van de gevallen zijn beide betrokken → ileocoecaal
• Colitis ulcerosa
  • Een oppervlakte mucosale ontsteking
  • De ontsteking is continu
  • Begint altijd in de anus en gaat t/m het colon
    • Het rectum is altijd betrokken
    • Het ileum is niet betrokken
      • M.u.v. “backwash ileitis”: het colon is zodanig ontstoken dat ook het ileum daarboven ontstoken raakt
  • Er is bloed bij de ontlasting
  • Aangedane orgaandelen:
    • In 46% van de gevallen is alleen het rectum/sigmoïd aangedaan
    • In 17% van de gevallen is het colon transversum, descendens, sigmoïdeum en het rectum aangedaan
    • In 37% van de gevallen is het gehele colon aangedaan
  • Er zijn verschillende klinische belopen die kunnen plaatsvinden:
    • Type 1: remissie, milde of ernstige intestinale symptomen na hoge activiteit
    • Type 2: stijging in ernstige intestinale symptomen na lage activiteit
    • Type 3: chronische continue symptomen
    • Type 4: chronische intermitterende symptomen
      • Pieken afgewisseld met remissie

Pathogenese

De oorzaak van IBD is multifactorieel → de precieze oorzaak is onbekend en verschillende factoren spelen een rol:

• Omgeving
  • Roken
    • Roken bij MC veroorzaakt een veel slechtere prognose en een verminderd effect van medicijnen
    • Roken kan bij CU juist een beschermende factor hebben door de toegenomen intake van geraffineerde suikers
  • Er is een toename door omgevingsfactoren bij MC, terwijl CU juist stabiel blijft
  • Patiënten hebben vaak een hogere sociaal-economische status
  • Komt veel voor in Westerse landen
• Genen
  • >200 genen spelen een rol
  • Eerstegraads familieleden lopen een 15x zo groot risico
  • 20% van de IBD-patiënten hebben een aangedaan familielid
• Microbioom
  • Antigenen
• Immuunrespons

Epidemiologie:

IBD kan voorkomen bij patiënten tussen de 18 en 85 jaar, maar het komt vooral voor bij mensen tussen de 15 en 35 jaar. De incidentie neemt steeds meer toe in de westerse wereld → nu zijn er 80.000 mensen met IBD in Nederland.

Symptomen

Colonoscopie:

Bij een normaal colon zijn een goed vaatnetwerk en duidelijke plooien aanwezig. Bij IBD is het volgende zichtbaar:

• Bij matig of ernstige CU
  • Scherpe afgrenzingen van infectie
  • Door oedeem is het vaatnetwerk niet meer goed te onderscheiden
• Bij matige of ernstige MC
  • Kleine zweertjes
  • Diepe zweren: de spierlaag doet mee met de ontsteking
    • Er is een transmurale ontsteking

Extra-intestinale afwijkingen:

CU en MC zijn auto-immuunaandoeningen die zich niet beperken tot het darmstelsel → veel patiënten kampen met extra-intestinale afwijkingen:

• Lever
  • Vettige lever
  • Cholelithiasis
  • Primair scleroserende cholangitis (PSC)
    • Een auto-immuunziekte van de galwegen die leidt tot cholangitis
    • Er is geen behandeling
• Artritis
  • 33% van de mensen met CU en MC heeft last van gewrichtsklachten
  • Ziekte van Bechterew/spondylitis ankylopoëtica/sacroileitis
    • Artritis van de rug
    • Patiënten zijn vaak HLA-B27 positief
• Huid
  • Erythema nodosum
    • Pijnlijke rode plekken, met name op de onderbenen
    • Bij MC en CU
      • Vaker bij CU
  • Pyoderma gangrenosum
    • Diepere wonden, vooral rond de stoma en genitaliën
    • Kan gepaard gaan met granulomen
• Aphteuze stomatitis
  • Aften op de tong of in de binnenkant van de wang
• Oculair
  • Conjunctivitis
  • Uveïtis
  • Iridoscleritis
  • Episcleritis
    • Bloedvaatjes op sclerae
• Urologisch
  • Nierstenen
  • Fistels
  • Urethra-obstructie
• Overig
  • Amyloïdose
    • Abnormale eiwitten worden niet afgebroken → stapeling in weefsels en organen
  • Thrombo-embolieën
    • Gedeeltelijke of totale occlusie van de slagader of ader
  • Osteoporose

Fistels:

Fistels komen voor bij 1/3 van de MC patiënten. Deze fistels kunnen op verschillende plaatsen zitten:

• Entero-enterisch: het ileum fistelt naar het sigmoïd
• Fistels naar de vagina en naar de urinewegen
  • Er kan poep uit de vagina komen
  • Het wordt mogelijk om “lucht” te plassen
• Enterocutane fistels: van de darm naar de huid
• Abdominale abcessen: psoas abces
• Perianale fistels: van de endeldarm naar de huid
  • Droog aan de buitenkant
  • Er komt pus uit
  • Ontlastingsverlies

Patiënten met fistels vinden het vaak pijnlijk om te zitten. Op de operatiekamer worden de fistels opengemaakt en worden er stons (draadjes) geplaatst → de fistel geneest van binnenuit. Als alles weer rustig is worden de stons verwijderd.

Diagnostiek

Het diagnostische proces van IBD verloopt als volgt:

• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
  • De huid, gewrichten en billen worden geïnspecteerd
• Laboratoriumonderzoek
  • CRP
    • Een ontstekingseiwit in het bloed
  • Calprotectine
    • Een ontstekingseiwit in de ontlasting
• Aanvullend onderzoek
  • Ileocolonscopie met biopten
  • Gastro-duodenoscopie
    • Maakt onderscheid tussen CU en MC
    • Een kinderarts doet altijd een gastroscopie, verder alleen op indicatie
  • Echo-abdomen
    • Er is alleen een darmwand verdikking zichtbaar
    • Waardevol bij de follow-up
  • MRI van de dunne darm
    • De patiënt drinkt contrast → het contrast gaat op de plek van de ontsteking zitten → wordt zichtbaar op de MRI
    • Laat geen milde afwijkingen zien
    • Zeer waardevol
  • Video-capsule endoscopie
    • De patiënt slikt een capsule door → de gehele darm kan bekeken worden
      • Meestal blijft een capsule 8 uur intact
      • Als de capsule blijft hangen in een vernauwing is operatie nodig → het wordt eerst getest met een “dummy”
    • Laat zelfs hele milde afwijkingen zien
  • CT-enterografie

Behandeling

Het doel van de behandeling van IBD is slijmvliesgenezing → de patiënt heeft geen zweren meer. Er zijn betere lange termijn uitkomsten voor IBD in het geval van:

• Vroege diagnose
• Agressieve behandeling
• Nieuwe geneesmiddelen → biologicals
• Nieuwe behandeldoelen → diepe remissie
  • Er zijn helemaal geen ontstekingen meer zichtbaar
  • Monitoring vindt plaats via PRO, CRP, calprotectine, scopie en MRI
    • PRO: “patient reported outcome”
• “Tight control”
  • Zelfs als de patiënt remissies heeft, moeten de controles streng zijn

Mucosale heling voorspelt klinische remissie bij MC. De ernst van CU en MC kan vastgesteld worden met scores:

• MC: CDEIS score → een MC score waarbij per segment de mucosa wordt beoordeeld
• CU: Mayo-score → geeft de ernst van CU aan op een schaal van 1-3

De behandeling is een combinatie van remissie-inductie en onderhoudstherapie:

• Remissie-inductie therapie: de ontsteking onder controle krijgen
• Onderhoudstherapie: de kans op opvlammingen verkleinen

Remissie-inductie:

Remissie-inductie therapie voor CU bestaat uit:

1. 5-ASA: methalyzinen
   • Werken lokaal op de darmmucosa
2. Steroïden: prednison
   • Geen onderhoudstherapie vanwege de vele bijwerkingen
3. Biologicals: anti-TNF
   • Remmen cytokines
4. Resectie van de darm

Bij MC bestaat remissie-inductie therapie uit:

1. Budenoside
   • 5-ASA werkt niet omdat MC een transmurale ontsteking is
   • Een vorm van prednison
2. Prednisolon
3. Biologicals: anti-TNF
4. Chirurgie

Onderhoudstherapie:

Onderhoudstherapie voor CU bestaat uit:

1. 5-ASA
2. Thiopurine: AZA of 6-MP
   • Remmen het immuunsysteem
   • Werken pas na 8 weken → worden aan het begin van de behandeling gegeven
   • Veel bijwerkingen
3. Biologicals: anti-TNF
4. Budesonide

Bij MC bestaat onderhoudstherapie uit:

1. Thiopurinen
   • AZA
   • 6-MP
   • MTX
2. Biologicals
   • Anti-TNF
   • Vedolizumab
   • Usteokinumab

Soms wordt chirurgie ook eerder ingezet, bijvoorbeeld als MC goed afgebakend op 1 plek zit.

Risicofactoren

Risicofactoren voor een slechte prognose van MC zijn:

• Roken
• Jonge leeftijd bij diagnosticeren
• Een bepaald genetisch en serologisch profiel
• Uitgebreide dunne darmziekte
• Rectum ziekte
• Ernstige “upper GI”-ziekte
• Perianale laesies
• Vroege stricturen of penetrerende ziektes
• Diepe ulcers

HC39: Chronische buikpijn MDL

Definitie

Er is sprake van chronische buikpijn in het geval van:

• Continue klachten in de afgelopen 12 weken
• Recidiverende klachten in de afgelopen 12 maanden

Bij 80% van de patiënten met chronische buikpijn zijn er geen organische afwijkingen aanwezig. 15-20% van de bevolking ervaart elk jaar enkele episoden van buikpijn. De huisarts ziet 2-3 nieuwe gevallen van buikpijn per week.

Anamnese

Bij de anamnese van chronische buikpijn wordt er gekeken naar:

• Relatie met eten
• Relatie met de menstruatiecyclus
• Lokalisatie
• Voedingsanamnese
  • Sorbitol
  • Caffeïne
  • Lactose
• Defecatie
  • Diarree
  • Rectaal bloed/slijm
  • Flatus
  • Steatorroe
• Gewichtsverlies, koorts en eetlust
• Medicatie

De differentiaal diagnose van chronische buikpijn bestaat uit structurele/organische ziektes en functionele GI-ziektes.

Prikkelbare darmsyndroom

Prikkelbare darmsyndroom (PDS) is hetzelfde als IBS. Het is een GI-disorder gekarakteriseerd door de veranderde maag/darm gewoontes en abdominale pijn, zonder de aanwezigheid van detecteerbare structurele abnormaliteiten. PDS komt 2-3x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen.

Bij PDS kan er op verschillende momenten pijn zijn:

• Tijdens het wakker zijn
• Menstruatiecyclus
• Emotionele stress
• Eten

Patiënten met PDS hebben ’s nachts geen pijn. Ook vermindert de pijn bij flatus (windjes laten) en bij een goedlopende stoelgang. In meer dan 25% van de gevallen is PDS geassocieerd met GI-klachten die bovenin zitten. Er zijn geen systemische klachten zoals koorts, gewichtsverlies en anemie.

Rome IV criteria:

Volgens de Rome IV criteria is er PDS in de volgende gevallen:

• Terugkomende abdominale pijn minstens 1x per week in de afgelopen 3 maanden, geassocieerd met 2 of meer van de volgende criteria:
  • Defecatie
  • Verandering in de ontlastingsfrequentie
  • Verandering in de vorm van de ontlasting

Symptomen:

Bij PDS kunnen de volgende veranderingen van de gewoontes van de maag en darmen aanwezig zijn:

• Constipatie
  • IBS-C is het constipatie type
    • Er is <25% diarree
• Diarree
  • Klein volume
  • Nooit ’s nachts
  • IBS-D is het diarree type
    • Er is >25% diarree
• Vaak wit slijmvlies in de ontlasting
  • Er is geen bloed aanwezig
• Flatulentie en distensie
  • De buik is opgezwollen en patiënten hebben veel last van windjes

Pathogenese:

PDS heeft te maken met de “brein-gut as” → psychosociale factoren die worden aangestuurd door het autonome zenuwstelsel spelen een rol:

• Viscerale hypersensitiviteit: overgevoeligheid van sensoren
• Veranderde motiliteit
• Inflammatie
  • Komt bijna nooit voor

Diagnostiek:

PDS wordt vaak uitgesloten in het geval van:

• Oude leeftijd
• Progressief beloop
• Persisterende diarree na 48 uur vasten
• Nachtelijke diarree
• Steatorrhoe

Diagnostische testen die gebruikt kunnen worden voor PDS zijn:

• CBC, BSE, TSH, calprotectine en serologische testen voor coeliakie
• Feceskweken om te kijken of er parasieten in de stoelgang zitten
• Colonoscopie bij patiënten >50 jaar

Therapie:

De therapie van PDS bestaat vooral uit symptoomreductie:

• Dieet
  • Fruit
  • Groente
  • Vezels
  • FODMAP-dieet
    • Bijna alles wordt uit het dieet geëlimineerd en vervolgens wordt het langzaam opgebouwd
    • Laag fermenteerbare oligo-, di- en monosacchariden
• Probiotica
• Pepermuntoile
• Psyllium
  • Zorgt ervoor dat de stoelgang niet te gehydrateerd maar ook niet te gedehydrateerd wordt
• Anti-spasme
  • Mebeverine/duspatal
• Anti-diarree
  • Loperamide
• Antidepressiva
  • Tricyclische
  • SSRI
• Hypnotherapie
• Anti-flatulentie
  • Langzaam eten
  • Geen kauwgom
  • Geen drankjes met koolzuur
  • Kunstmatige zoetstoffen vermijden
  • Groentes en voedsel in de koolfamilie vermijden

Chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis komt veel minder vaak voor dan PDS. Chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door:

• Episodes van acute inflammatie bij een eerder aangedane pancreas
• Chronische schade met persisterende pijn of malabsorptie

Oorzaken:

Oorzaken van chronische pancreatitis verschillen bij volwassen en bij kinderen:

• Bij volwassenen
  • Alcohol
  • Idiopathisch
• Bij kinderen
  • Cystische fibrose (CF)

Diagnostiek:

Het diagnostische proces van chronische pancreatitis verloopt als volgt:

• Anamnese
  • Pijn
  • Steatorrhoe
  • Gewichtsverlies
• Lichamelijk onderzoek
  • Inflammatie
  • Fibrosering
  • Atrofie
  • Calcificatie
• Laboratoriumonderzoek
  • Normale gehaltes van amylase en lipase
  • Verhoogde AP, bilirubine en glucose
  • Vitamine B12 deficiëntie
    • Er is een elastase deficiëntie
  • Vitamine A en zink deficiëntie
• Aanvullend onderzoek
  • Verzameling van de 2x24-uurs feces
    • Vetgehalte van de feces bepalen
      • Normaal: <7 gram/24 uur
    • Hoeveelheid feces bepalen
      • Normaal: 200 gram
  • Aanwezigheid van elastase in de ontlasting
  • Serum trypsinogeen gehalte
    • Verhoogd bij acute pancreatitis
    • Verlaagd bij chronische pancreatitis
    • Trypsinogeen wordt alleen geproduceerd in de pancreas
  • Beeldvormend onderzoek
    • MRI/MRCP
    • CT-scan
    • ERCP

Complicaties:

Chronische pancreatitis kan leiden tot enkele complicaties:

• Pseudocysten
  • In 25% van de gevallen
• Bloedingen
  • Uit een pseudocyste
  • Pseudoaneursyma
  • Varices-bloeding uit de vena splenica
• Ductus choledochus communis obstructie
• Duodenale obstructie
• Pancreatische fistels
• Kanker
  • In 4% van de gevallen

Behandeling:

De behandeling van chronische pancreatitis bestaat uit:

• Stoppen met alcohol
  • De kans op complicaties wordt veel kleiner
• Pijn management
• Correctie van pancreas-insufficiëntie
  • Pillen met enzymen geven → steatorrhoe neemt af, afvallen stopt en de hoeveelheid feces vermindert
• Management van de complicaties

Mesenteriale ischemie

Chronische mesenteriale ischemie is een vasculaire aandoening die chronische buikpijn kan veroorzaken. Bij chronische ischemie is er sprake van een intestinale angina bij de dunne darm. Symptomen van chronische mesenteriale ischemie zijn:

• Abdominale pijn binnen 30 minuten na de maaltijd
  • Na de maaltijd moet er bloed naar de dunne darm gaan → lukt door de vernauwing niet
• Angst om te eten
  • Patiënten vallen af

1/3 van de patiënten heeft elders al vaatproblemen, zoals bij de neuronen of het hart. Bij 50% van de patiënten zijn er souffles in de buik.

De diagnose van chronische mesenteriale ischemie wordt gesteld via angiografie, bijvoorbeeld MRI-angiografie of CT-angiografie.

Diverticulose

Diverticulose wordt gekenmerkt door holletjes in de darm die niet helemaal door de darmwand gaan. De spierlaag is wat verslapt, waardoor er uitstulpingen ontstaan. De kans op het ontwikkelen van diverticulose is bij mannen en vrouwen gelijk. Risicofactoren zijn:

• Verhoogde leeftijd
• Veel vlees eten
• Laag vezeldieet en een hoog vetgehalte
• Leven in de westerse wereld
• Bindweefselziektes

Diverticulose is vaak asymptomatisch → de meeste patiënten hebben er geen last van. Echter kan het ook klachten geven:

• Pijn
  • Vermindert bij defecatie of flatus
• “Bloating”, constipatie en diarree
  • Doordat de ontlasting blijft hangen in de divertikels
  • Psylium vezels worden gegeven zodat de ontlasting soepel blijft
  • Vergelijkbaar met PDS → de differentiaal diagnose bestaat uit PDS

Diverticulose kan met colonoscopie gediagnosticeerd worden. Als complicatie van diverticulose kunnen bloedingen ontstaan → diverticulair hemorrhage.

Diverticulair hemorrhage:

Diverticulair hemorrhage ontstaat bij 3-5% van de patiënten met diverticulose. Diverticulair hemorrhage is rechtszijdig en kan grote arteriële bloedingen geven. Risicofactoren voor het ontwikkelen van diverticulair hemorrhage zijn NSAIDs.

80% van de gevallen van diverticulair hemorrhage verdwijnen spontaan. Zo niet, dan wordt colonoscopie of angiografie uitgevoerd.

Diverticulitis

Diverticulitis is een ontsteking van de divertikels. Meestal zit diverticulitis links in het sigmoïd. Een perforatie van 1 divertikel kan al diverticulitis veroorzaken. 10-25% van de patiënten met diverticulose heeft diverticulitis.

Diagnostiek:

De diagnose van diverticulitis kan op verschillende manieren gesteld worden:

• Op basis van klinische gegevens → linker onderkwadrant pijn
• Hoog CRP
• Niet braken
• Darmverdikking linksonder op een echo

Bij diverticulitis wordt geen scopie gedaan. Alleen bij recidiverende gecompliceerde diverticulitis wordt chirurgie uitgevoerd.

Preventie:

Preventie van diverticulitis bestaat uit:

• Afvallen
• Stoppen met roken
• Meer bewegen
• Vezelrijk dieet

Overige oorzaken

Overige oorzaken van chronische buikpijn zijn:

• Pyelonefritis
• PID
• Endometriose

HC40: Obstipatie en fecale incontinentie

Obstipatie

Fysiologie:

De colon passagetijd verschilt bij vrouwen en mannen:

• Man: gemiddeld 31 uur
• Vrouw: gemiddeld 38 uur

De motiliteit wordt bevorderd door de parasympathicus. Factoren die motiliteit bevorderen zijn:

• Dag- en nachtritme
• Orale belasting
  • Voeding
• Gastrocolische reflex
  • Bijv. het hormoon CCK → krachtige golven door de samentrekking van spieren van de maagwand en darmen direct na de maaltijd
• Hoeveelheid vocht in het colon
• Psychologische factoren
  • Bijv. stress
• Contact laxantie

Rome criteria:

De Rome criteria voor obstipatie bestaan uit 2 of meer symptomen gedurende >12 weken:

• <3 maal defecatie per week
• >25% noodzaak tot persen
• >25% passage van harde feces
• >25% incomplete evacuatie
• Gevoel van anorectale blokkade
• Noodzaak tot digitale ontlediging

De prevalentie van obstipatie is 15%.

Oorzaak:

Er zijn 2 oorzaken van obstipatie:

• Somatische obstipatie
  • Colorectaal carcinoom
  • Ileus
  • Medicamenteus
  • Metabool
    • Hypothyreoïdie
    • Diabetes mellitus
  • Obstructieve defecatie syndroom
    • Prolapse
    • Enterocele
• Functionele obstipatie

Typen obstipatie:

Er zijn 3 verschillende typen obstipatie:

• Normale colon transit obstipatie
  • 60% van de gevallen
  • Symptomen:
    • Normale colon passagetijd
      • Te meten met een X-BOZ met “metalen” markers
    • Normale frequentie
    • Eventueel harde feces
    • Soms pijn of een opgeblazen gevoel
• Obstructieve defecatie syndroom (ODS)
  • Het lukt anatomisch niet om ontlasting te krijgen
    • Het is onmogelijk de inhoud van het rectum te evacueren
  • Symptomen:
    • Gevoel van onvolledige ontlediging
    • Noodzaak tot digitaal ondersteunen van de rectumwand
    • Noodzaak tot persen
    • Harde ontlasting
  • Vaak bij postmenopauzale vrouwen
  • Oorzaken
    • Rectocele: een buiging van de anterieure rectumwand van >3 cm → de ontlasting kan er niet uit
      • Patiënten drukken vanuit de vagina op het rectum zodat de ontlasting er toch uitgaat
    • Prolaps: door invaginatie van het rectum komt slijmvlies van de darm tijdens het persen naar buiten
    • Intussusceptie: een invaginatie van het rectum waarbij het leadpoint het anale kanaal passeert → de darm schuift in elkaar en er blijft ontlasting in het rectum zitten
    • Enterocele: herniatie van de dunne darm in de rectovaginale ruimte → het darmpakket verzakt in de bekkenbodem en sluit het rectum af → ontlasting kan niet weg
    • Puborectalis dysfunctie: de hoek tussen het rectum en de anus verdwijnt niet → de spieren kunnen niet ontspannen → de ontlasting kan er niet uit
    • Bekkenbodemdysfunctie: spieren in de bekkenbodem zijn te gespannen
• Slow transit obstipatie
  • Migrerende bewegingen van het colon zijn heel traag
  • 15% van de gevallen
  • Vaak vrouwen
  • Vanaf de puberteit
  • Symptomen
    • Vaak <1 defecatie per week
    • Opgeblazen gevoel
    • Soms in combinatie met slow transit van de dunne darm
    • Trage colon passagetijd
      • Te meten met een X-BOZ

Diagnose:

Het diagnostische proces van obstipatie bestaat uit:

• Anamnese
  • Aanvang van de klachten
  • Frequentie
  • Consistentie
  • Aandrang
  • Volledige defecatie
  • Dieet
    • Alcohol
    • Laxantia
  • Medicatiegebruik
  • Beweging
  • Familie-anamnese
  • Voorgeschiedenis
    • Hyperthyreoïdie
    • Diabetes mellitus
  • Alarmsymptomen:
    • Recent veranderd defecatiepatroon
    • Bloedverlies per anum
    • Gewichtsverlies
• Lichamelijk onderzoek
  • Moet altijd gedaan worden, maar draagt niet heel veel bij
  • Buikonderzoek en rectaal/vaginaal toucher
• Aanvullend onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek
    • Glucose
    • Schildklierfunctie → voor hyperthyreoïdie
    • Hemoglobine → voor anemie of carcinomen
  • Colonscopie
    • Bij alarmsymptomen en recent veranderd defecatiepatroon
  • Defecografie
    • Laat zien hoe de ontlasting aan het einde van het colon naar buiten gaat
    • Laat veranderingen in de anorectale hoek zien
  • Colon-passage tijd→ voor motilitietsproblemen
    • Moet gekwantificeerd worden

Behandeling:

De behandeling van “normal en slow transit obstipatie” bestaat uit:

• Dieetmaatregelen
• Bewegingsadviezen
• Medicamenteuze behandeling: bulklaxantia
  • Volumevergrotend laxans
    • Psylium
    • Macrogol
  • Osmotisch werkend laxans
    • Lactulose
    • Macrogol
  • Contactlaxans
    • Bisacodyl
    • Sennosiden
  • Rectale medicatie
    • Klysma
• Heel soms slow-transit colectomie

Bij ODS is de behandeling afhankelijk van de oorzaak. Zo is een rectocele bij 81% van de vrouwen asymptomatisch → alleen als een rectocele >3 cm is en symptomen geeft wordt een behandeling ingezet:

• Transanaal
• Rectopexie: het rectum wordt opgehangen en opgerekt vanuit het bekken → wordt gefixeerd met een matje bij het sacrum
  • Wordt het meest gedaan

Fecale incontinentie

Achtergrond:

Fecale incontinentie is geen diagnose maar een klacht. Het is een taboe → er is onderrapportage door schaamte en onmacht bij zowel artsen als patiënten.Het heeft een enorme impact op de kwaliteit van leven.

Graden:

Er zijn 4 graden van fecale incontinentie:

• Graad 1: continent
• Graad 2: incontinent voor flatus en vocht
• Graad 3: incontinent voor dunne ontlasting
• Graad 4: incontinent voor elke vorm van ontlasting

47% van de populatie boven de 65 jaar is incontinent.

Soorten:

Er zijn 2 soorten incontinentie:

• Drangincontinentie
  • Symptomen:
    • Geen normale opbouw of aandrang
    • Plotse aandrang
  • Patiënten:
    • Vaak bij een gecompliceerde vaginale partus in de voorgeschiedenis
    • Vaak na radiotherapie of chirurgie in het bekken of de peri-anale regio
  • Lichamelijk onderzoek
    • Normale rusttonus
    • Verminderde knijpkracht
  • Aanvullend onderzoek: de rectale sensibiliteit wordt gemeten
    • Rectale sensibiliteit
      • Meet wanneer de patiënt gevoel geeft tot aandrang
      • Er wordt een ballonnetje geplaatst en opgeblazen → de patiënt moet aangeven wanneer hij aandrang voelt
  • Behandeling
    • Dieet
    • Ontlasting indikken
    • Bekkenbodemfysiotherapie
    • Retrograde colonspoelingen
      • Patiënten kunnen uitkiezen wanneer het colon met een slang geledigd wordt → geeft controle
    • Antegrade spoelingen
      • Malone stoma: spoeling van het colon door het coecum met een slang naar buiten te leiden
    • Neosfincter chirurgie
    • Eventueel sacrale neuromodulatie → leidt tot minder aandrang en meer tijd voor de toiletgang, maar heeft weinig tot geen effect op de externe knijpkracht
      • Een pacemaker in S3/S4 → continentie wordt bereikt door zenuwen te stimuleren
      • Geeft in 70-80% van de gevallen resultaat
• Spontaan verlies (ODS)
  • Symptomen:
    • Ongemerkt verlies: soiling
    • Soms in combinatie met drangincontinentie
  • Lichamelijk onderzoek
    • Rectale mucosaprolaps
      • De voering van het rectum komt naar buiten
    • Rectumprolaps
      • Het hele rectum komt naar buiten
    • Normale anale knijpkracht
  • Behandeling:
    • Rubber band ligatie
      • Bij rectale mucosaprolaps of aambeien
      • Met een buisje wordt het mucosa terug de anus ingeduwd
    • Mucosapexie
      • De mucosa wordt naar binnen gebracht en vastgehecht
    • Rectopexie
      • Bij rectumprolaps
      • Een buikoperatie waarbij het hele rectum strak wordt getrokken

Defecogram:

Een defecogram laat veranderingen in de anorectale hoek zien:

1. Rust: de hoek is ongeveer 90°
2. Knijpen: de hoek wordt scherper
3. Persen: de hoek wordt stomper
4. Denervatie van de bekkenbodem: de hoek wordt ook in rust stomper

Oorzaak:

Er zijn verschillende oorzaken voor fecale incontinentie, die in te delen zijn in 3 categorieën:

• Trauma
  • Direct trauma
  • Obstetrisch trauma
    • Bijv. een gecompliceerde bevalling
  • Chirurgisch trauma
• Colorectale oorzaken
  • Rectumprolaps/rectocele/enterocele
  • Inflammatoire darmziekte
    • Ziekte van Crohn
    • Colitis ulcerosa
  • Tumoren
  • Rectumresectie
  • Radiotherapie
    • Kan leiden tot sfincterschade of een verminderde compliantie
• Aangeboren oorzaken
  • Anusanatomie
  • Spina bifida
  • Ziekte van Hirschsprung (encopresis)
    • De innervatie van het colon is niet goed aangelegd

Lichamelijk onderzoek:

Lichamelijk onderzoek bij incontinentie bestaat uit een rectaal toucher.

Aanvullend onderzoek:

Aanvullend onderzoek bij incontinentie bestaat uit:

• Endoanale echografie
  • Bestudeert de integriteit van de sfincters
  • Geeft een directe weergave van de spieren
• Defecografie
  • Spoort anatomische afwijkingen op d.m.v. videoregistratie verificatie van de incontinentie
  • De recto-anale hoek wordt in beeld gebracht
• Anale manometrie
  • Kwantificering: meet de anale rustdruk
    • Normaal: 40-70 mm Hg
  • Knijpkracht
    • Normaal: 2-3x de rustdruk
  • Sensatie: ontstaat bij mensen die incontinent zijn bij een insuffliatie van <40 mL
    • Sensatie is na insufflatie van 40 mL normaal
• MRI
  • Voor kwalificatie van de sfincters
  • Lastig om te interpreteren

Behandeling:

Er zijn 2 soorten behandelingen voor incontinentie:

• Primair conservatief
  • Dieet en bulkvormers
  • Sporten
  • Spoeling van het colon en het rectum
  • Bekkenbodemfysiotherapie
  • Opvangsystemen met luiers
  • Bio-feedback training
• Chirurgisch: indien conservatieve behandeling geen effect heeft
  • Sfinctermusculatuur herstel: bij een anatomisch defect van de sfincters
    • “Anterior anal repair”
  • Sacrale neuromodulator
    • Er is eerst een proefplaatsing → als deze succesvol is wordt een definitieve pacemaker geplaatst
  • Stoma
    • Een noodoplossing
    • Als geen enkele andere behandeling werkt

HC41: Chronische buikpijn en endometriose

Endometriose

Achtergrond:

Endometriose is een benigne ziekte met veel impact. Endometriose bestaat uit endometriumachtig weefsel dat buiten het cavum uteri, de binnenbekleding van de uterus, zit. Het gaat gepaard met cyclische klachten. Het volgende is te zien:

• Entrioom
  • Een endometriose cyste
• Inflammatie
• Adhesies
• Noduli
• Menstruatiebloed dat flinterdun op het peritoneum zit
• Littekenvorming

Soorten:

Er zijn 2 soorten endometriose:

• Oppervlakkige endometriose: niet op beeldvorming te zien
• Diepe endometriose: ingroei van organen
  • Darmen gaan insnoeringen en littekenweefsel bevatten

Vaak begint endometriose oppervlakkig.

Gevolgen:

10% van de vrouwen heeft endometriose, waarvan 10% diepe endometriose heeft. Vaak worden vrouwen met klachten pas na 7,5 jaar gediagnosticeerd. Endometriose heeft een enorme impact op de kwaliteit van leven

• Werk/opleiding
• Relaties
• Seksualiteit
• Emotioneel/zelfbeeld

Etiologie:

Er zijn meerdere theorieën voor het ontstaan van endometriose:

• Retrograde menstruatie
  • Baarmoederslijmvlies komt via de tuba in de abdominale holte
• Metaplasie van het peritoneum
• Immuundysfunctie
  • Door een verstoorde afweer kan baarmoederslijmvlies groeien op vreemde plekken
• Genetische componenten

Vrouwen met endometriose ervaren vaak sneller en meer pijn:

• Een lagere pijndrempel door hogere sensitisatie → stimuli worden sneller als pijn bemerkt
• Een grotere pijnperceptie door verstoorde neuro-angiogenese → er kunnen meer pijnprikkels doorgegeven worden

Classificatie:

Omdat endometriose zich op verschillende manieren kan uiten zijn er verschillende classificeringsmodellen:

• Figo/ASRM classificatie: 4 klassen van oppervlakkig naar diep
• Enzian classificatie: houdt rekening met de plek van de endometriose
  • Hotspots van endometriose zijn:
    • Tuba ovaria
    • Ruimte van Douglas
    • In de darm
    • In de blaas
  • Afhankelijk van de locatie verschillen de klachten enorm

Endometriose lijkt op kanker omdat de anatomie compleet verstoord raakt en de grenzen van de organen niet gerespecteerd worden. Hierdoor zijn de classificatiemodellen erg zinvol. Echter correleren de classificatiemodellen niet met klinische uitkomsten en de mate van pijn die de patiënt ervaart.

Behandeling:

De behandeling van endometriose hangt af van met welke klacht de patiënt op de poli komt:

• Fertiliteit
• Dyschezie
  • Pijn bij de ontlasting
• Dysurie
  • Pijn bij plassen
• Dyspareünie
  • Pijn bij seks
• Dysmenorroe
  • Pijn bij de menstruatie
• Uitvalsverschijnselen

Behandelingsmogelijkheden zijn:

• Medicamenteus de cyclus onderdrukken
• Pijnstillers
  • NSAIDs
    • Werken bij endometriose veel beter dan paracetamol
  • Tramadol/morfine
    • Geven vaak klachten die niet opwegen tegen het effect
• Operatief ingrijpen
  • Bij diepe endometriose
  • Bij onverklaarde subfertiliteit bij oppervlakkige endometriose
    • Wordt gecoaguleerd of weggesneden
      • Een simpele ingreep

Voordat de behandeling wordt gestart moeten alle aspecten van de ziekte in kaart gebracht worden. Patiënten hebben vaak een breed scala aan symptomen:

• Pijn
• Vermoeidheid
• Fertiliteit
• Progressieve ziekte
• Depressie
• Bijwerkingen van behandeling
  • Osteoporose
  • Stoma
  • LAR-syndroom
    • Patiënten moeten continu naar het toilet

Prognose:

70-80% van de patiënten hebben na een operatie een effect van de ingreep op korte termijn. Echter heeft 50% hiervan na 1 jaar opnieuw klachten en moet 25-30% van de patiënten opnieuw geopereerd worden. Van de volledige groep houdt 20-60% de klachten → chronische buikpijn.

Chronische buikpijn

Acute buikpijn is een waarschuwingsfunctie voor acute actie. Chronische buikpijn heeft deze signaalfunctie niet meer → pijn blijft continu aanwezig. De definitie van chronische buikpijn is als volgt:

• Meer dan 3 maanden bestaande klachten van pijn in de onderbuik
• Niet exclusief aan de cyclus of seksuele activiteit gebonden

Dit komt bij 15-25% van de vrouwen voor. Hiervan komt 4% bij de huisarts en wordt 40% doorverwezen.

Oorzaken:

Chronische buikpijn kan erg veel oorzaken hebben, die niet altijd samenhangen met somatiek:

• 60% van de vrouwen met chronische buikpijn heeft laparoscopische afwijkingen
• 30% van de vrouwen zonder chronische buikpijn heeft laparoscopische afwijkingen

Voorbeelden van laparoscopische afwijkingen zijn endometriose, adhesies, myomen en cystes.

Alle buikpijn begint acuut → <1 week. Hiervan blijft 1/3 persisteren. Risicofactoren voor persisterende buikpijn zijn:

• Laag opleidingsniveau
• Huiselijk geweld <16 jaar

Gevolgen:

20% van de patiënten herstelt van chronische buikpijn. Gevolgen van chronische buikpijn zijn een verminderd fysiek en mentaal functioneren. In welke mate dit optreedt, hangt af van verschillende factoren:

• Demografische factoren
• Klinische factoren
• Pijngerelateerde factoren

Chronische buikpijn bij vrouwen is een somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht (SOLK).

Oplossen:

Het “oplossen” van chronische buikpijn bestaat uit 4 stappen:

1. 7 dimensies van de pijn uitvragen
   • Pijn en bijkomende verschijnselen
     • Sinds 3 maanden continue buikpijn, opgeblazen gevoel en gewichtsverlies
     • Geen VAS B (0-10)
     • Onregelmatig bloedverlies onder OAC, recidiverende schimmelinfectie
     • Moeizame mictie
     • Periodes met incontinentie
   • Coping
     • Niet weten welke factoren samenhangen met het verergeren of verminderen van de pijn
     • Pijnmedicatie: helpt nauwelijks
       • Tramal: 40 mg 4x per dag
       • PCM met codeïne 8x per dag
   • Eerder onderzoek en behandeling
     • Behandelingen door medisch specialisten
     • Bekkenfysiotherapie
     • Acupunctuur
     • Bioresonantie
       • Heeft geen effect op de pijn
2. Gevolgen van de pijn bespreken → vaak zijn dit vicieuze cirkels bestaande uit “piekeren over pijn” en niet accepterende gedachtes
   • Cognitief
   • Emotioneel
   • Gedrag
   • Lichamelijk
   • Sociaal
3. Slecht nieuws gesprek → een transitie is vereist
   • Samen met de patiënt bedenken wat er gedaan kan worden
     • De patiënt wil weten wat er aan de hand is en hulp krijgen
   • De arts moet biopsychosociaal denken → moet met het volgende rekening houden:
     • Pijn is persoonlijk
     • Pijn is onzichtbaar
     • Pijn kan impact hebben op het dagelijks leven
4. De patiënt leren omgaan met de pijn → verwijzing naar de fysio, diëtist en psycholoog
   • De aanpak moet op maat zijn
   • Het doel is de impact van chronische pijn op het dagelijks leven verminderen

HC42: Geschiedenis van de Geneeskunde III

Triomf over pijn

In 1846 was er triomf over pijn → ether werd bij een tandheelkundige behandeling voor het eerst gebruikt om een patiënt te verdoven. Hier werd echter niet meteen gebruik van gemaakt → er was een angst bij zowel de arts als patiënt voor gevoelloosheid.

Definitie van pijn

Tegenwoordig ervaart iedereen een andere soort pijn. Chronische pijn is een recente revolutie. Daarom is de volgende stelling van toepassing: “Pain is not just blindly felt or unreflectively endured as a series of biochemical impulses. It changes with its place in human history”.

Pijn verandert dus met de geschiedenis:

• Oudheid
  • De Grieken zagen pijn als een symptoom
    • Bij het gesprek tussen de arts en patiënt stond pijnbeleving centraal
    • Pijn werd behandeld d.m.v. aderlaten
  • In de middeleeuwen was pijn een gevolg van het kwaad → werd gezien als een straf
• 17^e eeuw
  • Er was een scheiding van de ziel en het lichaam
  • René Descartes: cogito ergo sum → ik denk, dus ik ben
    • Het enige wat echt zeker is, is het bestaan, het denken, het denken te voelen en de twijfel
  • Cartesiaans dualisme: Descartes zag het “ik” als de denkende, mentale substantie en de materiële wereld als de extensieve substantie
• 18^e eeuw
  • Verlichting en secularisatie
    • Er ontstond een theocentrisch beeld → een homocentrisch universum
• Moderne geneeskunde
  • Er is fysieke en mentale pijn

Beleving van pijn

Hiërarchie van pijn:

In de 19^e eeuw ontstond de behoefte om pijn te objectiveren. Ook ontstond er interesse in gevoeligheid voor pijn. Zo stelde de italiaanse filosoof Lombrozo dat criminelen en primitieven minder gevoelig waren voor het aanbrengen van tatoeages. Hij mat de pijngevoeligheid met een “algometer” en maakte op basis hiervan een hiërarchie van pijn, waarbij werd gedacht dat beschaafde mensen gevoeliger waren voor pijn:

1. Overgevoelige vrouwen of verwijfden
2. Geciviliseerde witte mensen
3. Ongeciviliseerde witte mensen
   • Lagere klassen
   • Criminelen
   • Krankzinnigen
   • Kinderen
   • Ouderen
4. Ongeciviliseerde wilden
   • De oorspronkelijke Amerikaanse bevolking
   • Zwarte mensen
5. Dieren

In deze eeuw was er dus de aanname dat kinderen bijna ongevoelig waren voor pijn → men dacht dat de hersenen en zenuwen hier niet voldoende voor ontwikkeld waren. Zelfs in de 20^e eeuw waren hier nog discussies over.

De hiërarchie van pijn had verschillende gevolgen:

• Biologische vergoeilijking
  • Het koloniseren van niet-Europese landen
  • De mishandeling van slaven
• Verdoving
  • Experimenten op zwarte vrouwen zonder verdoving
  • Wie krijgt wel verdoving en wie niet?

Verdovende middelen:

De Amerikaanse filosoof Charles Pierce beschreef de 19^eeeuw als “the age of pain”, hoewel er veel verdovende middelen ontstonden:

• Ether
• Morfine
• Opium
• Cocaïne

Recente revolutie

Tegenwoordig is er een revolutie van chronische versus acute pijn. Er zijn ongeveer 2 miljoen Nederlanders met dagelijkse pijn. Deze pijn is niet dodelijk en is onzichtbaar en geruisloos. Ondanks pijnstillers blijft de pijn aanwezig.

Het is onzeker of chronische pijn een symptoom of een ziekte is. Zo wordt het niet in de “International Classification of Disease” genoemd. Sommige artsen beweren dat chronische pijn als een aparte ziekte gezien moet worden.