HC43: BVO

Risico en prognose

Het “lifetime” risico voor darmkanker is 4-5%. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij zowel mannen als vrouwen. Er zijn gemiddeld 14.000 levende personen met darmkanker per jaar. De 5-jaarsoverleving van darmkanker is 60%. Vooral bij stadium IV darmkanker is de overleving slecht. 21% van de darmkankers wordt pas in stadium IV gevonden.

BVO programma

Het bevolkingsonderzoek (BVO) programma wordt samengesteld door het RIVM. Bij een bevolkingsonderzoek voor darmkanker gebeurt het volgende:

1. BVO met FIT-screening
   • Deelnemers sturen feces op
   • Een immunochemische faecale occult bloedtest wordt uitgevoerd → het meten van antistoffen tegen humaan hemoglobine
   • Een geautomatisseerde, kwantitatieve bepaling
   • Er wordt gekeken naar occult bloed, wat mogelijk komt van grote poliepen
   • De cut-off varieert → momenteel ligt de grens op 47 μg occult bloed per gram feces
   • Praktijk:
     • Thuisafname
     • Patiënten krijgen 1 monster die past in de envelop/brievenbus
     • Geen dieet
   • Relevante bevindingen:
     • Darmkanker
     • Advanced adenomen
2. Colonoscopie: indien er een positieve uitslag is wordt er colonscopie gedaan
   • Als er een poliep is, wordt hij weggehaald en wordt een biopt genomen
   • Valt onder het eigen risico van de patiënt → patiënten moeten het zelf betalen
   • 50% heeft darmkanker of advanced adenomen

Door screening neemt de 5-jaarsoverleving toe tot 85%. De participatiegraad ligt voor de eerste ronde rond de 70% en is voor de tweede en derde ronde 75%.

“Wilson and Junger” critera

Patiënten moeten voldoende geïnformeerd worden over BVO → er moet sprake zijn van “informed choice”. Om BVO voor darmkanker uit te voeren moet voldaan worden aan de “Wilson and Junger” criteria:

• De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn
• Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode zijn
• Er moeten voldoende voorzieningen voor diagnose en behandeling zijn
• Er moet een herkenbaar vroeg stadium van de ziekte zijn
• Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan
• De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn
• Het natuurlijk beloop moet bekend zijn
• Er moet overeenstemming zij wie behandeld moet worden
• De kosten moeten in acceptabele verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel
• Het proces van opsporing moet een continu proces zijn

Bij de keuze voor een screeningsprogramma moet het volgende in acht gehouden worden:

• Welke deelnemers?
• Welke testmethode?
• Risico’s en behandeling?
• Capaciteit
• Kosten

90% van de darmkanker patiënten is ouder dan 75 jaar. Mensen tussen de 55-75 jaar worden elke 2 jaar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek.Boven de 75 jaar is het netto-effect van het behandelen van darmkanker kleiner vanwege “competing risks”. Bovendien is de kans op complicaties bij oudere patiënten hoger.

Kwaliteitswaarborging

Een bevolkingsonderzoek is eigenlijk een ongevraagd aanbod vanuit de overheid. Er wordt gestreefd naar maximale gezondheidswinst, maar het kan ook leiden tot ongerustheid. De kwaliteit van bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg moet daarom uniform en hoog zijn:

• Zorgverlener/endoscopist en colonoscopiecentrum
• Visitaties voor de beroepsgroep
• Referentiefuncties waaronder regionaal coördinerend MDL-arts bij screeningsorganisaties
• Landelijke eisen, monitoring en evaluatie

Ter kwaliteitswaarborging zijn er dus:

• Richtlijnen voor colonoscopie
• Certificering van endoscopisten
• Certificering van colonoscopiecentra
• Et cetera

Complicaties

De kans op complicaties bij colonoscopie is klein, maar omdat het veel gedaan wordt overlijden er toch mensen aan colonoscopie. Zo zijn er in 2018 5 patiënten overleden, hoewel dit ook door een andere onderliggende oorzaak kan zijn.

Incidentie

Door BVO stijgt de incidentie van colorectaal carcinoom → er worden veel prevalente kankers gevonden die nog asymptomatisch zijn. Echter begint de incidentie te dalen → poliepen worden vroegtijdig weggehaald. Ook wordt de kanker veel meer in vroege stadia gevonden → de mortaliteit daalt.

Een intervalkanker is een kanker die na een negatieve FIT, maar voor de volgende FIT 2 jaar later, is ontstaan. BVO voor darmkanker heeft echter een hoge sensitiviteit en een laag cumulatief risico op een interval kanker in de eerste ronde. Ook zijn er geen significante verschillen tussen de gebruikte FIT cut-off waarden.

Resultaten

De resultaten van de eerste 5 jaar BVO zijn als volgt:

• 3,3 miljoen personen zijn uitgenodigd
• 2,5 miljoen deelnemers
• 147,000 positieve test resultaten
• 125,000 personen zijn uitgenodigd voor colonoscopie
  • 10,500 colorectale carcinomen
  • 55,000 advanced adenomen

De eerste 5 jaar van het BVO met FIT screening zijn een succes. Aankomende jaren zal er een optimalisatie van het programma plaatsvinden.

HC44: Erfelijkheid

Folder

Patiënten die meedoen aan een BVO krijgen een uitnodigingsfolder met uitleg over darmkanker in het algemeen:

• Incidentie
• Symptomatologie
• Risico’s
• Rede voor bevolkingsonderzoek
• Praktische aspecten van bevolkingsonderzoek

Sommige patiënten hoeven niet mee te doen:

• Patiënten met symptomen passend bij darmkanker
  • Omdat de sensitiviteit van FIT relatief laag is
  • Moeten direct een colonoscopie krijgen
• Personen die onder colonoscopische controle staan

Er is geen exclusie van personen met een verhoogd risico op darmkanker in de familie omdat zij dit vaak zelf niet weten. Echter moeten zij, indien dit bekend is, wel meteen een colonoscopie en geen FIT-screening krijgen.

FIT-screening

FIT-screening heeft een sensitiviteit van 83-85%, maar de sensitiviteit voor advanced proliepen is slechts 30%. Voordelen zijn echter:

• Hoge participatiegraad
• Wordt elke 2 jaar herhaald
  • De programma-sensitiviteit wordt hoger
  • Er worden meer poliepen gevonden

Screening versus surveillance

Het verschil tussen screening en surveillance is belangrijk:

• Screening: de vroege opsporing van een bepaalde ziekte in de populatie met een gemiddeld risico
• Surveillance: een periodieke controle van individuen met een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een bepaalde ziekte

Screening en surveillance verschillen in onderzoeksmethode.

Familiaire en erfelijke syndromen

Van de 14.000 gevallen van colorectaal carcinoom (CRC) per jaar, is 10-30% familiair en 1-3% erfelijk. Familiaire en erfelijke syndromen worden als volgt verdeeld:

• Zonder polyposis
  • Familiair colorectaal carcinoom (FCC)
  • Lynch-syndroom
• Met polyposis
  • Adenomen
    • Atypische familiaire adenomateuze polyposis (AFAP)
    • Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)
    • MutYH geassocieerde adenomateuze polyposis (MAP)
  • Hamartomen
    • Peutz-Jehgers
  • Juveniele poliepen
    • Juveniele polyposis
    • Cowden syndroom
  • Hyperplastisch/geserreerd
    • Serrated polyposis syndroom (SPS)

De familie-anamnese is dus van groot belang → bij patiënten met >10 adenomen is het zeer belangrijk om de familieanamnese uit te vragen en moet zelfs bij een negatieve familieanamnese gedacht worden aan een erfelijke oorzaak.

Het allerbelangrijkste is het uitsluiten van het Lynch syndroom → bij alle patiënten met risico op het Lynch syndroom moet MSI via een patholoog overwogen worden. In de volgende gevallen moet er een verwijzing naar de multidisciplinaire poli gemaakt worden:

• Multipele poliepen
  • >10
• CRC op jonge leeftijd
  • <50 jaar
• CRC in de familie

Lynch syndroom:

Het Lynch syndroom is de meest voorkomende erfelijke vorm van darmkanker. Het is een autosomaal dominante aandoening. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten met Lynch kanker krijgen is 45 jaar en het lifetime risico is 60%. Vaak is de darmkanker rechtszijdig en gaat het gepaard met tumoren op andere plaatsen:

• Endometrium
• Ovarium
• Maag
• Dunne darm
• Pancreas
• Hepatobiliaire tract
• Hersenen
• Ureter
• Nierbekken

Bij het Lynch syndroom is er verlies van het mismatch-repair (MMR) eiwit door mutaties op verschillende genen:

• MLH1
• MSH2
• MSH6
• PMS2

Diagnostiek van het Lynch syndroom bestaat uit:

1. Klinische selectie middels de Amsterdam criteria
   • Werd vooral vroeger gedaan
2. Bethesda richtlijn om families te selecteren voor mutatie analyse
   • CRC <50 jaar
   • Syn- of metachrone Lynch syndroom geassocieerde tumoren, ongeacht de leeftijd
   • CRC met MSI-H histologie <60 jaar
   • Lynch syndroom geassocieerde tumoren in minimaal 1 eerstegraads familielid van <50 jaar
   • Lynch syndroom geassocieerde tumoren op elke leeftijd bij >2 eerstegraads familieleden
3. Testen op kiembaanmutaties in de MMR genen middels een “microsatellite instabilty” (MSI) analyse
   • Verlies van MMR genen geeft microsatelliet instabiliteit → genetische instabiliteit in repetatieve DNA-sequenties
4. Advisering aan familieleden
5. Surveillance
   • 1 keer per 2 jaar vanaf 20-25 jaar colonoscopie
   • 1 keer per jaar vanaf 40 jaar gynaecologisch onderzoek
   • Testen op h. pylori
   • Er is geen zinvolle surveillance mogelijk voor tumoren die door Lynch syndroom elders optreden

Omdat het Lynch syndroom veel wordt gemist, wordt tegenwoordig bij alle CRCs bij patiënten <70 jaar en bij alle endometriumcarcinomen en ovariumcarcinomen automatisch getest op het Lynch syndroom.

De behandeling van het Lynch syndroom bestaat uit:

1. Subtotale colectomie + ileorectale of ileosigmoïdale anastomose
   • Afhankelijk van de leeftijd
   • Om recidief te voorkomen
2. Neo-adjuvante immunotherapie
   • Zeer effectief → 100% respons

Familiair colorectaal carcinoom:

De ESGE heeft de volgende definitie van FCC vastgesteld: “tenminste 2 eerstegraadsfamilieleden of 1 familielid <50 jaar met darmkanker””. Het risico op FCC wordt bepaald in de Wong en Roos studie:

• Aantal familieleden met de diagnose CRC
  • Bij >2 eerstegraads familieleden is het risico verhoogd → 10% risico op CRC
• Leeftijd van de diagnose van CRC
  • Bij familieleden <50 jaar is het risico verhoogd → 13% risico op CRC

Er zijn verschillende richtlijnen bij FCC:

• Intensievere surveillance
• Vanaf een jonge leeftijd starten

Als de diagnose FCC is gesteld, bestaat de surveillance daarom uit 1 keer per 5 jaar colonoscopie vanaf 40/45 jaar.

Familiaire adenomateuze polyposis:

Er zijn 2 typen familiaire adenomateuze polyposis (FAP):

• Klassieke FAP: >100 adenomen in het colon
• Attenuated FAP/MAP: 10-100 adenomen

1% van alle patiënten met CRC heeft FAP/AFAP. Het is een autosomaal dominante aandoening, hoewel 25% een sporadische mutatie is → er is geen FAP in de familie. Bij FAP is er een kiembaan-mutatie in het APC-gen. In 80% van de gevallen is FAP aantoonbaar.

Het lifetime risico op CRC bij FAP is 100% → bij FAP gemiddeld op 40 jaar en bij AFAP op hogere leeftijd. Vaak zijn er ook duodenale adenomen en desmoïden aanwezig.

MutYH geassocieerde adenomateuze polyposis:

MutYH geassocieerde adenomateuze polyposis (MAP) is een autosomaal recessieve aandoening:

• Er is een kiembaan mutatie in beide MutYH-genen:
• Komt meestal maar in 1 generatie voor
• De kans op het krijgen van de aandoening is 25%
  • Vaak is er een negatieve familie-anamnese

Het klinische beeld van MAP lijkt op dat van FAP.

Casus

Casus 1:

Een man van 46 jaar wordt verwezen voor colonoscopie i.v.m. wat aspecifieke buikklachten en een positieve FIT-screening. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis. Op de poli blijkt het volgende:

• Anamnese
  • Rommelingen in de buik
  • Geen bloedverlies
  • Goede eetlust en stabiel gewicht
• Familie-anamnese
  • Vader is op 30-jarige leeftijd overleden aan CRC
  • Opa is op 44-jarige leeftijd overleden aan CRC
  • Zus is op 37-jarige leeftijd overleden aan CRC
  • 2 gezonde broers
• Lichamelijk onderzoek
• Aanvullend onderzoek
  • Poliepen
  • Sigmoïdcarcinoom
  • Rectumcarcinoom

De diagnose is het Lynch-syndroom. De man heeft nu al een tweetal tumoren en enkele poliepen. Therapie bestaat uit:

• Korte bestraling van het rectum
• LAR met sigmoïdresectie en tijdelijk colostoma
• Adjuvante chemotherapie

Casus 2:

Een vrouw van 74 jaar is verwezen voor colonoscopie vanwege een positieve FIT-screening. Ze lijdt aan hypertensie, maar verder is haar voorgeschiedenis blanco. Er is geen CRC in de familie-anamnese.

Bij colonoscopie zijn allerlei kleine “pukkeltjes” te zien → honderden poliepen. Omdat er ook poliepen in de dikke darm zijn wordt ook een gastroscopie gedaan. Hieruit blijkt dat er ook poliepen in de maag en dunne darm zijn.

De diagnose is FAP.

HC45: Farmacotherapie III

Activatie van het maag-darmkanaal

De motiliteit van de darmen wordt gereguleerd door het zenuwstelsel en hormonen:

• Parasympathisch zenuwstelsel: zorgt o.i.v. acetylcholine voor contractie van de darmen
• Sympathisch zenuwstelsel: zorgt o.i.v. noradrenaline voor relaxatie van de darmen

Directe activatie van het maag-darmkanaal verloopt als volgt:

1. Acetylcholine bindt aan muscarine (M3) receptoren en motiline bindt aan motiline (M0) receptoren
   • Serotonine bindt aan de 5HT-receptor in de plexus myentericus → verhoogde afgifte van acetylcholine → indirecte stimulatie van de motiliteit
   • Dopamine bindt aan receptoren in de plexus myentericus → verlaagde afgifte van acetylcholine → indirecte remming van de motiliteit
2. De motiliteit gaat omhoog

In rust vindt de vertering o.i.v. acetylcholine plaats, bij actie juist onder noradrenaline → “fight, flight of fright” respons.

Obstipatie

Oorzaken:

In het geval van obstipatie is de motiliteit van de darmen verminderd. De volgende verschijnselen kunnen aanwezig zijn:

• Afwezigheid van ontlasting
• Overmatige waterresorptie
• Remming van de parasympathicus
• Overstimulatie van de sympathicus

Deze verschijnselen kunnen veroorzaakt worden door:

• M3-receptor deficiënte
• Sfincterdysfunctie
• Medicijnen
  • Antacida
    • Bevatten calcium, magnesium en/of aluminium
  • NSAIDs
  • Anticholinergica
  • Sympathicomimetica
  • Opiaten
    • Kunnen binden aan de M3-receptor → acetylcholine gaat omlaag → obstipatie
    • Patiënten die behandeld worden met morfine krijgen geneesmiddelen die de obstipatie beperken
  • Calciumantagonisten
  • Antidepressiva
  • Anti-parkinson middelen
    • Levodopa

Behandeling:

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor obstipatie:

• Stoppen/vervangen van geneesmiddelen met een obstiperend effect
  • Bijv. H2-receptorantagonisten of protonpompremmers i.p.v. antacida
• Niet-medicamenteuze therapie
  • Voeding
    • Meer water
    • Meer vezels
  • Meer bewegen
• Medicamenteuze therapie
  1. Psylium vezels
     • Zorgen voor een verhoogde bulkvorming → de ontlasting neemt toe
     • De patiënt moet wel voldoende water drinken
     • Bijwerkingen:
       • Abdominale distensie
       • Flatulentie
  2. Osmotische laxantia
     • Verhoogde osmose door suikerachtige stoffen:
       • Lactulose
       • Magnesiumsulfaat
       • Marcogol
     • Zorgen voor meer watersecretie → ontlasting wordt wateriger en krijgt meer massa
  3. Stimulerende/contact laxantia
     • Worden gegeven als osmotische laxantia onvoldoende werken
     • De plexus myentericus wordt gestimuleerd → meer activiteit
     • Contact laxantia:
       • Bisacodyl
     • De ontlasting wordt binnen 6-12 uur zachter
     • Niet voor chronisch gebruik

Diarree

Oorzaken:

Bij diarree is er sprake van een verhoogde darmmotiliteit door:

• Overstimulatie van de parasympathicus
• Remming van de sympathicus
• Bacteriën of virussen
• Gastro-intestinale irritatie

Behandeling:

Bij diarree worden er liever geen medicijnen gegeven, tenzij het noodzakelijk is. Medicijnen zijn:

• Opiaat agonisten
  • Bijv. loperamide
  • De opiaat receptor is een M3-receptor op de plexus myentericus → remt acetlylcholine
    • De spiertonus van de darm gaat omhoog → feces wordt beter vastgehouden
  • Voor acute diarree
  • Heeft geen systemische bijwerkingen
  • Contra-indicaties
    • Kinderen <12 jaar
    • Acute dysenterie

IBD

Oorzaken:

IBD is een verzamelnaam voor 2 ziektebeelden:

• Morbus Crohn (MC): transmurale ontstekingen door de gehele darm
• Colitis ulcerosa (CU): diffuse ontsteking van het colon

IBD heeft een wisselend beloop bestaande uit opstoten en remissies.

Behandeling:

De behandeling van IBD bestaat uit verschillende fases:

1. Remissie-inductie fase: de actieve ziekte wordt geremd
2. Onderhoudsfase: opvlammingen van de ontsteking worden voorkomen
   • Wordt vaak 4-6 weken na remissie-inductie gestart

Bij zowel MC als CU wordt na 1-2 weken de effectiviteit bekeken. Pas als remissie-inductie effectief is, wordt de onderhoudstherapie gestart.

Bij CU wordt de volgende step-up behandeling gegeven:

• Remissie-inductie
  1. 5-ASA
  2. Corticosteroïden
  3. Anti-TNF-α
  4. Chirurgie
• Onderhoudstherapie
  1. 5-ASA
  2. Thiopurinen
  3. Anti-TNF- α

Bij MC wordt de volgende step-up behandeling gegeven:

• Remissie-inductie
  1. Budesonide
  2. Prednisolon
  3. Anti-TNF-α
  4. Chirurgie
• Onderhoudstherapie
  1. Thiopurinen
  2. Anti-TNF- α

Deze medicijnen hebben de volgende eigenschappen:

• Salicylaten (5-ASA)
  • Mesalazine, sulfasalazine en osalazine
    • Mesalazine wordt het meeste voorgeschreven
  • Bij milde symptomen in de remissie-inductie fase van CU
    • Is niet effectief bij MC
  • Werkingsmechanisme: COX-inhibitie → prostaglandinen worden geremd → minder ontstekingsreacties en pijn
  • Bijwerkingen:
    • Misselijkheid
    • Braken
    • Diarree
    • Buikpijn
    • Hoofdpijn
  • Toedieningsvormen:
    • Klysma
    • Zetpil
    • Oraal
      • “Gecoat” in een pH-gevoelige polymeer
• Glucocorticoïden
  • Budenoside en prednisolon
  • Bij milde tot matige exacerbaties tijdens de remissie-inductie fase
  • Bijwerkingen
    • Cushing
      • De bijnier maakt te veel cortisol aan
    • Osteoporose
    • Striae
    • Dyspepsie
    • Hypokaliëmie
  • Geeft in 40% van de gevallen een goede respons
  • Corticosteroiden worden nooit als onderhoudstherapie gegeven → te veel bijwerkingen
• Anti-TNF-α
  • Infliximab en adalimumab
  • Bij therapieresistentie bij matig tot ernstige ziekte van Crohn
  • Werkingsmechanisme: antilichamen binden aan TNF-α → minder productie van cytokines → de ontstekingsreactie wordt geremd
  • Bijwerkingen:
    • Virale infecties
    • Koorts
    • Hoofdpijn
    • Urticaria
    • Tolerantie
• Immunomodulatoren/thiopurinen
  • Azathioprine
    • Een prodrug → azathioprine is een thiopurine-antimetaboliet

• Wordt in de lever gehydrolyseerd tot 6-mercaptopurine
• 6-mercaptopurine wordt door thiopurine methyltransferase omgezet tot thioinosine zuur → de actieve vorm
  • • De ontstekingsreactie wordt geremd
    • De respons kan variabel zijn en soms pas na weken-maanden optreden
      • De activiteit van het enzym thiopurine-transferase varieert per patiënt → als dit enzym niet werkt, ontstaat er een toxische ophoping van 6-mercaptopurine
      • Patiënten hebben een individuele dosis nodig
    • Bijwerkingen:
      • Beenmergsuppressie
  • Methotrexaat
    • Hoge dosis: remt celproliferatie
      • Wordt vooral gebruikt bij kanker
    • Lage dosis: heeft anti-inflammatoire eigenschappen
      • Wordt alleen gebruikt bij MC

HC46: Hematurie

Achtergrond

Er zijn 2 vormen van hematurie:

• Macroscopische hematurie: bloed plassen
  • 20% kans op maligniteit
• Microscopische hematurie: 3-5 erythrocyten per gezichtsveld of >18 erythrocyten per μL
  • Normaal zijn er 0-18 erythrocyten per μL

In het geval van hematurie is de kans op urologische maligniteit ongeveer 5%. Niet alles wat rood is, is bloed:

• Als de urine een beetje rood is, is er bloed in de urine
• Als de urine erg rood is, is er geen bloed in de urine
  • Wordt veroorzaakt door bijv. cranberrysap

Anamnese

Bij de anamnese van hematurie worden de volgende dingen besproken:

• Verschijningsvorm
  • Initieel
    • Bijv. uit de prostaat
    • Er is geen indicatie voor het maken van een afbeelding van de hogere urinewegen
    • Vaak bij mannen
  • Totaal
    • Er is wel indicatie voor het maken van een afbeelding van de hogere urinewegen
      • Echo van de nieren
      • CT-urografie
    • Vaak bij mannen
  • Terminaal
    • Bijv. uit de prostaat
    • Er is geen indicatie voor het maken van een afbeelding van de hogere urinewegen
• Klachten
  • Mictie
    • Branderig
    • Loze drang
    • Frequent
  • Koorts
  • Anti-coagulantia
    • Moeten nooit gezien worden als een verklaring voor de hematurie → verder onderzoek is nodig
  • Systeemziekten
    • Stollingsstoornissen
• Relatie tot lichamelijke inspanning en sport
  • Microscopische hematurie verdwijnt na rust
  • Macroscopische hematurie veroorzaakt mechanische klachten bij een lege blaas
    • Bijv. door de aanwezigheid van een steen in de blaas of nier
    • Bij extreme sporten zoals het lopen van een marathon

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van hematurie is als volgt:

• Ontsteking van de urinewegen
  • Urethritis
  • Blaasontsteking
  • Pyelonefritis of TBC
  • Glomerulonefritis
  • Hematurie past niet bij epididymitis en orchitis
• Trauma van de urinewegen
  • Niercontusie
    • Er is een scheur in de nier
    • Er zijn bloeduitstortingen
  • Nierruptuur
  • Blaasruptuur
    • Treedt niet snel op
  • Urethraruptuur
    • Vaak in combinatie met een bekkenruptuur
  • Vreemd lichaam
• Stenen: zijn vaak grof aan de buitenkant en kunnen bijv. de blaaswand beschadigen
  • Urethrasteen
  • Blaassteen
  • Uretersteen
  • Pyelumsteen
• Tumoren
  • Urotheelcarcinoom (UCC): in 90% van de gevallen blaastumoren
    • Komen 3x zoveel voor bij mannen als bij vrouwen
    • Bloemkoolachtig, gelatineus weefsel
    • Oorzaken:
      • Roken → verhoogt de kans 2,5-3 keer
      • Carcinogenen uit de verf- en rubberindustrie
        • Bijv. benzidine
      • Medicamenten: cyclofosfamide
      • Genetisch: Lynch syndroom
      • Chronische ontsteking: schistosomiasis haematobium
        • Larven leiden tot een plaveiselcelcarcinoom
      • Onbekende oorzaak
        • In >50% van de gevallen
  • Niercelcarcinoom (RCC): komt minder vaak voor dan een UCC
• Aangeboren afwijkingen
• Systeemoorzaak

Aanvullend onderzoek

Na de anamnese en het laboratoriumonderzoek wordt aanvullend onderzoek gedaan.

Radiologie:

Bij vrouwen moet er altijd een afbeelding van de hogere urinewegen gemaakt worden, bij mannen vooral in het geval van een totale verschijningsvorm.Verschillende vormen van radiologie kunnen gebruikt worden om de urinewegen weer te geven:

• Echografie
  • Geluid kan niet door stenen heen gaan → worden goed zichtbaar
• CT-blanco i.p.v. X-BOZ
• CT-urografie
  • Een CT gepaard met contrast
• MRI van de urinewegen

Blaastumor

Pathologie:

Als er na radiologie indicatie is voor een blaastumor wordt er pathologie gedaan:

• Cytologie
  • Er zijn hele gecondenseerde kernen
• Histologie

Hier wordt gezien of de tumor hooggradig of laaggradig is en wordt er gradiëring gedaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 3 typen tumor:

• 95% urotheelcelcarcinoom
• 3% plaveiselcelcarcinoom
• 1% adenocarcinoom

Urologie:

Er kan ook urologie worden uitgevoerd:

• Cystoscopie m.b.v. fluorescentie cystoscopie (PDD)
  • Er wordt een stofje in de blaas gebracht die ervoor zorgt dat alleen de tumor gaat lichtgeven → de tumor kan verwijderd worden
• Retrograde uretero-pyelografie
• Biopsie
  • Bij een blaastumor wordt transurethrale resectie (TUR) gedaan

Stadiëring:

De TNM-index van een blaastumor wordt voor de operatie bepaald en ziet er als volgt uit:

• T0/Tcis: geen palpabele tumor
• Tα-T1: mobiele tumor in de blaas
• T2: tumor in de blaaswand die verdwenen is na endoresectie
• T3: tumor in de blaaswand die nog palpabel is na endoresectie
• T4: gefixeerde tumor met doorgroei
• T4α: tumor met ingroei in de prostaat

Behandeling oppervlakkige blaastumor:

Tα-T1 en Tcis tumoren zijn NMIBC-tumoren en dus oppervlakkige blaastumoren. De behandeling van een oppervlakkige blaastumor bestaat uit:

1. Endoresectie via TURB
   • Is curatief
   • De tumor wordt met een ringetje uit de blaas verwijderd
   • 60-70% kans op recidief → het gehele urotheel is ziek
   • In het geval van een primaire tumor is er al 20-30% ingroei van de blaasspier → de tumor is progressief
2. Intravesicale chemo- of immunotherapie: om het recidief-vrije interval te verlengen
   • Er zijn 3 opties:
     • Mitomycine blaasspoeling bij darmkanker → remt de kanker
     • “Baccilus calmette-Guérin” (BCG) → vaccin tegen TBC
     • “Keyhole limpet” (KHL) → draagt veel belangrijke antigenen
       • Er wordt gebruikt gemaakt van lymfevocht van een naaktslak

De follow-up na behandeling van een oppervlakkige blaastumor bestaat uit:

• Regelmatige poliklinische cystoscopische controles
• Re-TURB als dit op indicatie van een echo-nier of CT-scan nodig blijkt
• Ontslag als er 5 jaar lang geen recidief is geweest, tenzij het risico op een recidief hoog blijft

De kanker specifieke overleving is >90% in het geval van “non-muscular invasive bladder cancer” (NMIBC). De 5-jaarsoverleving van een oppervlakkige tumor is 74%.

Behandeling spierinvasieve blaastumor:

Tα t/m T4α tumoren zijn MIBC-tumoren en zijn dus spierinvasief. De behandeling van een spierinvasieve blaastumor bestaat uit:

• Radicale cystectomie
  • Het verwijderen van de blaas + de prostaat/uterus
  • De blaas kan op verschillende manieren vervangen worden:
    • Brickerdeviatie: een stoma volgens Bricker
      • De urineleiders worden als een stoma op de dikke darm gezet
      • De patiënt is incontinent
    • Indianapouch: een stoma volgens Indiana
      • De dikke darm wordt omgezet in een reservoir en wordt verbonden met de urineleiders
      • De patiënt blijft continent
    • Hautman neoblaas: blaassubstitutie
      • Er wordt een nieuwe blaas van de dunne darm gemaakt
      • De patiënt blijft continent
• Radicale in- of uitwendige radiotherapie
  • De blaas wordt bestraald
  • Kan in combinatie met chemotherapie → chemoradiatie
    • MVAC: MTX, vinblastine, adriamycine en cisplatine
    • Gentamicine en cisplatine

Bijwerkingen van een deviatie zijn:

• Verschuiving van het zuur-base evenwicht doordat de nierfunctie afneemt → hyperchloremische acidose
• Vitamine B12 tekort doordat het ileum ingekort wordt

In het geval van een spierinvasieve blaastumor is er een levenslange follow-up. Het gaat hier om radicale tumoren en lymfeklier metastases, waarbij de 5-jaarsoverleving veel lager is dan bij oppervlakkige tumoren.

Tumoren in de hogere urinewegen

Er kunnen verschillende tumoren in de hogere urinewegen optreden:

• Ureter-/nierbekkentumor
  • Symptomen:
    • Gaat vaak gepaard met hematurie in de verzamelsystemen
  • 10% van de UCCs
  • Roken is een risicofactor
• Niercelcarcinoom
  • Symptomen:
    • Gaat niet altijd gepaard met hematurie → er is geen verbinding met het verzamelsysteem
    • Verhoogde BSE, LDH, calcium en Hb
    • Gewichtsverlies of hypertensie
      • In 30% van de gevallen
      • Als de tumor groter wordt
    • Stauffen syndroom
  • Roken verhoogt de kans met 1,4-2,5
  • Soorten:
    • 75% clear cell RCC
      • Door glycogeen lijken de cellen doorzichtig
    • 15% papillair RCC
    • 5% chromofoob RCC
    • 5% oncocytoom
      • Is eigenlijk goedaardig
    • <1% verzamelbuiscarcinoom

Diagnostiek:

Diagnostiek van hematurie in de hogere urinewegen bestaat uit:

• Lichamelijk onderzoek
  • Trias flankpijn
  • Hematurie
  • Palpabele massa
    • In 10% van de gevallen
  • Varicocele
    • Vaak links bij de man
    • Bij vergevorderde tumoren ook rechtszijdig → de tumor blokkeert de vena cava
• Laboratoriumonderzoek
  • Hb, BSE en calcium
  • Leverfuncties: ALAT, ASAT, bilirubine en alkalisch fosfatase
    • Bij verhoogde waardes is er mogelijk Stauffen syndroom als para-neoplastisch fenomeen
      • Hormonen die uit de tumor komen veroorzaken leverfunctiestoornissen
• Aanvullend onderzoek
  • Radiologie
    • Echografie
    • CT-blanco
    • CT-urografie
    • MRI-nieren
  • Urologie
    • Cystoscopie/ureterorenoscopie
    • Retrograde utero-pyelografie
      • Retrograad: via de blaas
    • Biopsie

Behandeling:

De behandeling van tumoren in de bovenste urinewegen bestaat uit:

• Overgangsepitheeltumoren
  • Ureternefrectomie
    • De nier, ureter en een deel van de blaas worden verwijderd
    • Follow-up is hetzelfde als bij een UCC in de blaas
• Niercelcarcinoom
  • Nefrectomie
    • Radicale nefrectomie
      • Open
      • Laparoscopisch
    • Partiële nefrectomie
      • Open
      • Laparoscopisch
      • Met robot DaVinci
  • Cryotherapie: voor kleine tumoren in de nier
    • De tumor wordt bevroren
  • Radio frequentie ablatie (RFA): voor kleine tumoren in de nier
    • Radiogolven doden de tumor
  • Medicamenteuze therapie: voor gemetastaseerde RCC → palliatieve therapie
    • TKI: tyrosine-kinase inhibitors van VEGF
      • Sorafenib
      • Sunitinib
    • Antilichamen tegen VEGF
      • Bevacizumab
    • mTOR remmers
      • Temsirolimus
      • Everolimus
  • Follow-up: poliklinische controles elke 5-10 jaar
    • Nierfunctie: natrium, kalium en creatinine
    • Echo of CT van de nieren

HC47: Vaginaal bloedverlies, klinische praktijk

Tijdsgewricht van technologie

Men leeft in een tijdsgewricht van technologie. Ook in de geneeskunde zijn er continu ontwikkelingen op technologisch gebied. Zo ontstaan er nieuwe alternatieven die chirurgie onnodig maken:

• Nieuwe medicatie
• Ablatie, embolisatie en catherisatie technieken
• Experimentele technieken

Ontwikkeling in de operatiekamer

Tegenwoordig zijn operatiekamers “high tech”. Hierdoor wordt minimaal invasieve chirurgie (MIC) mogelijk → met laparoscopie en kleine instrumenten kunnen operaties optimaal plaatsvinden. Deze chirurgische instrumentarium wordt door ingenieurs bedacht. Voordelen van MIC zijn:

• Vlotter post-operatief herstel
• Korter ziekenhuisverblijf
• Sneller herstel van dagelijkse activiteiten/werk
• Cosmetisch fijner
• Het immuunsysteem wordt minder geactiveerd

Echter zijn de kosten van OK-apparatuur en instrumentarium hoog.

Implementatie van nieuwe techniek

Om nieuwe technieken te implementeren moeten ingenieurs en artsen samenwerken. Dit gebeurde al in de 17^eeeuw toen Antonie van Leeuwenhoek en Reinier de Graaf samenwerkten.

De Lichtleiter:

Philip Bozzini ontwierp in de 19^e eeuw de “Lichtleiter” → de eerste vorm van laparoscopie. Hiermee kon hij via de blaas in de baarmoeder kijken. Dit werd echter niet aanvaard door de wetenschap. In 1900 werd de laparoscopische techniek weer opgepakt.

LESS:

De ontwikkeling van open chirurgie naar laparoscopie heeft recent plaatsgevonden, maar echter is nu al een ontwikkeling van laparoscopie naar LESS chirurgie bezig.

Nieuwe sterilisatiemethoden:

Er zijn veel nieuwe sterilisatiemethoden in ontwikkeling:

• Essure
• Meshes
• Morcellator
  • Erg controversieel → wordt niet meer gebruikt
• Robot

Kwaliteit

Om nieuwe technieken te kunnen implementeren zijn kwaliteitsmetingen onmisbaar:

• Patiëntveiligheid
• Doelmatigheid van de zorg
  • Het VBHC-principe
    • VBHC: “value based healthcare”
• Transparantie en meetbaarheid
• Speciaal voor operaties waar de hoogwaardige technologie bij komt kijken

Robot

De robot is een nieuw operatie-instrument. Hierdoor kan een operatie op afstand plaatsvinden. Deze robot kan nog niet zelfstandig functioneren → er is nog altijd menselijke aansturing nodig.

PRI

Om een nieuwe techniek te implementeren moet eersten gekeken worden hoe dit veilig kan gebeuren. Dit kan via meerdere methodes:

1. IDEAL-methode: “idea, development, exploration, assessment, long term study”
2. PRI: prospectieve risico-inventarisatie
3. HFMEA: “health failure mode analysis”

Risico’s kunnen overal aanwezig zijn. PRI kan gedaan worden met een grafiek die weergeeft wanneer er een laag of hoog risico is. Een PRI-grafiek is niet bedoeld om drempels op te werpen voor de introductie van nieuwe technieken, maar geeft een meer gestandaardiseerde wijze van introductie → het is een toets voor de zorgvuldigheid van de introductie van nieuwe technieken.

“Clinically driven approach”:

Om nieuwe technieken te implementeren moet er een “clinically driven approach” zijn → de clinicus heeft de leiding en stuurt de samenwerking tussen de industrie en ingenieur aan.

Duurzaamheid

De gezondheidssector produceert 7-10% van de nationale CO2-uitstoot:

• 1400 kg per ziekenhuisbed per jaar
• 20-30% van het ziekenhuisafval komt van de OK
  • Hoog energieverbuik
  • Groot aantal gebruiksgoederen
  • Afvalproducten
  • Inhalatieanesthetica

Om aan de Parijs consensus te kunnen voldoen, moet dit veranderen:

• Minder directe emissie
  • Bijv. propofol i.p.v. inhalatieanesthetica gebruiken
• Minder energieconsumptie
  • Door apparaten in de operatiekamers die normaal 24/7 gereed staan af en toe uit te zetten
• Minder afvalproducten
  • Bijv. operatie netten reductie

Factoren die van belang zijn, zijn dus:

• Reduce
• Reuse
• Recycle
• Repair
• Refuse

Om hieraan te werken kan een “Green team” samengesteld worden.

HC48: Cyclusstoornissen

Definities

15-30% van de vrouwen krijgt te maken met cyclusstoornissen. Begrippen die te maken hebben met cyclusstoornissen zijn:

• Abnormaal uterien bloedverlies (AUB)
  • Verzamelnaam voor organische en hormonale problemen
• Dysfunctioneel uterien bloedverlies (DUB)
  • Naam voor hormonale ontregeling, maar de afwezigheid van organisch lijden
• Cyclusstoornissen
• Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)
  • Menorrhagie: hypermenorrhoe
    • De cyclus is te herkennen
    • >7 dagen bloedverlies
    • Er zijn stolsels aanwezig
  • Metrorrhagie
    • De cyclus is niet te herkennen → onregelmatig
  • Oligomenorroe
    • De cyclus is >35 dagen
  • Polymenorroe
    • De cyclus is <21 dagen
  • Hypomenorroe
    • De menstruatie is <2-3 dagen

Om te kwantificeren is er een “pictorial chart” ontwikkeld → de patiënt kan aanwijzen hoeveel bloed hij verliest. Bij een score van >150 is er sprake van HMB.

FIGO-stadiëring:

De FIGO heeft een indeling voor AUB gemaakt:

• PALM
  • Poliep
    • Irregulair menstrueel bloedverlies (IMB)
  • Adenomyosis
    • Secundaire dysmenorroe
  • Leiomyoom
    • Menorrhagie/hypermenorrhoe
    • Mechanische klachten
  • Maligniteit
    • IMB/contactbloedingen
    • Metrorrhagie
• COEIN
  • Coagulopathie
    • HMB sinds de menarche
    • Gauw blauwe plekken
    • Bloedingen bij tandheelkundige ingrepen
    • Familiegeschiedenis
  • Ovariale dysfunctie
    • Metrorrhagie/oligomenorrhoe
  • Endometriale afwijkingen
    • Menorrhagie/hypermenorrhoe
  • Iatrogeen
    • OAC
    • Medicatie
  • Nog niet geclassificeerd

Fysiologie

De cyclus loopts van de eerste dag van de menstruatie tot de eerste dag van de volgende menstruatie. Een normale cyclus duurt 26-32 dagen, met 3-7 dagen bloedverlies. Er wordt 35 ml bloed en 35 ml serum verloren → in totaal 70 ml.

Eisprong:

De eisprong vindt als volgt plaats:

1. De hypothalamus geeft een signaal aan de hypofyse
2. De hypofyse produceert FSH
3. De eicel ontwikkelt zich tot een Graafse follikel
4. De Graafse follikel produceert oestrogenen
5. De hypofyse produceert LH
6. De Graafse follikel ontspringt en er blijft een corpus luteum over

Er kan gecontroleerd worden op cyclusstoornissen door een progesteronprik op de 21^e dag van de cyclus te doen → de eisprong wordt gemeten.

Endometrium:

Het endometrium ontwikkelt zich als volgt:

1. Folliculaire/proliferatiefase: het endometrium bouwt op
   • Duurt 12-14 dagen
2. Secretiefase/luteale fase: progesteron komt vrij uit het corpus luteum
   • Duurt 13-14 dagen
3. Menstruatiefase: progesteron daalt en het endometrium breekt af

Oorzaken

Hormonale oorzaken:

Bij het bepalen van de oorzaak van cyclusstoornissen moet er gedacht worden aan organische afwijkingen, maar ook aan hormonale ontregeling en anovulatie:

• Anovulatie
  • Adipositas
  • Anorexia
  • Topsport
  • Stress
  • Endometrium dat in de proliferatiefase blijft
• Hypothalame en hypofysaire ontregeling
  • Polycysteus ovarieel syndroom (PCOS)
  • Prematuur ovarieel falen/insufficiëntie (POF/POI)
  • M. Sheehan
  • Prolactinoom

Organische afwijkingen:

Organische afwijkingen die cyclusstoornissen kunnen veroorzaken zijn:

• Poliep
  • Een afwijking in de baarmoeder
  • Veroorzaakt metrorrhagie
  • Sessiele poliep: een poliep die aan de baarmoederwand geplakt is
• Myoom
  • Een vleesboom in de baarmoederwand → groeit als bollen vanuit de baarmoederwand
  • Grote myomen geven mechanische klachten, kleine myomen geven cyclusstoornissen
    • Grote myomen leiden tot een grotere buikomvang
    • Kleine myomen leiden tot sub-/infertiliteit
  • Kan fibrotisch of necrotisch zijn
    • Necrotisch: de vaatverbinding is zo slecht dat het myoom necrotiseert
  • Ontwikkelt zelden tot een sarcoom
    • Bij post-menopauzale vrouwen
    • Bij snelle groei
  • “Leiomyoma subclassification system”: onderverdeling in 8 typen myomen
    • Type 0-2 zitten aan de binnenkant → submucoseaal
    • Type 3-8 zitten aan de buitenkant → intramuraal
  • Hysteroscopie: wordt gebruikt om myomen te visualiseren
• Carcinoom

Om een organische afwijking uit te sluiten wordt altijd eerst een echo gemaakt. Vaak is dit een gel-echo. Normaal is het endometrium in de secretiefase het dikst. Indien een echo niet voldoende weergeeft, wordt een MRI gemaakt.

Gevolgen

Gevolgen van cyclusstoornissen zijn:

• Anemie
• Infertiliteit
• Buikpijn
• Sociale belasting

Behandeling

Er zijn 3 groepen behandeling van cyclusstoornissen:

• Hormonaal
  • Op hypothalamus/hypofysair niveau
    • GnRH-analogen
  • Op ovarieel niveau
    • Orale anticonceptie (OAC)
    • Progestativa
      • Cyclisch
      • Continu
      • Prikpil
  • Op lokaal/uterien niveau
    • Progesteronspiraal
      • Mirena
      • Baarmoederslijmvlies wordt niet meer opgebouwd door met progesteron de secretoire fase na te bouwen
    • Progesteron modulator
      • Ulipristal
      • Nu uit de handel
      • Geeft veel bijwerkingen
• Niet-hormonaal
  • Tranexeminezuur/antifibrinolytica
    • Werken op het plasminogeen metabolisme
    • Geven een significante reductie van de menstruatie
  • NSAIDs
    • Hebben een hypomenorroe-achtig effect
• Chirurgisch
  • Minimaal invasief
    • Histoscopisch
    • Ballontherapie
    • Thermo-/cryotherptie
      • Door verwarming of onderkoeling wordt het baarmoederslijmvlies vernietigd
    • Embolisatie/HIFU
      • Heet een relatieve contra-inductie bij kinderwens
      • Reduceert het myoom met 40%
      • Binnen 5 jaar is er 30% reïnterventie
      • Werkt niet bij intramurale of intracavitaire myomen
      • HIFU: echo-geleide embolisatie
  • Myoomenucleatie
    • Myomen worden uit de baarmoeder verwijderd
    • Kan leiden tot littekens in de uterus
  • Uterusextirpatie: de baarmoeder wordt verwijderd
    • Er zijn verschillende mogelijkheden:
      • Vaginale uterusextirpatie/vaginale histerectomie
      • Totale laparoscopische histerectomie/laparoscopische vaginale histerectomie
      • Abdominale uterus extirpatie/abdominale histerectomie
    • De benaderingen zijn als volgt:
      • Bij vaginale histerectomie wordt de baarmoeder via de natuurlijke weg verwijderd
      • Bij abdominale histerectomie wordt de baarmoeder via een bikini-incisie verwijderd
      • Laparoscopie kan alleen vaginaal toegepast worden

De volgorde van behandelingen op voorkeur is:

1. Antifibrinolytica
2. NSAIDs
3. OAC
4. Progestativa

Er is nog onderzoek over Mirena, maar mogelijk is dit de beste oplossing voor cyclusstoornissen. De beste chirurgische behandeling is vaginale uterusextirpatie.

HC49+50: Coloncarcinoom

Klachten

De klachten van een colon- of rectumcarcinoom hangen af van het anatomische niveau van de stenose of obstructie → de klachten bij een coloncarcinoom verschillen van die bij een rectaal carcinoom:

• Coloncarcinoom: vaak in het caecum
  • Buikpijn
  • Gewichts-/hongerverlies
  • Soms bloed of slijm in de feces
  • Vermoeidheid
  • Zwarte feces
  • Anemie
  • Soms obstipatie/constipatie
  • Veranderde stoelgang
  • Abdominaal abces
  • Pijn bij defecatie
  • Loze aandrang
• (Distaal) rectaal carcinoom
  • Buikpijn
  • Soms gewichts-/hongerverlies
  • Bloed of slijm in de feces
  • Vermoeidheid
  • Soms obstipatie/constipatie
  • Veranderde stoelgang
  • Diarree
  • Anemie
  • Tenesmi
    • Een soort lage buikkrampen
  • Urgentie

Diagnostiek

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van colorectaal carcinoom ziet er als volgt uit:

• Hemorrhoïden/aambeien
• IBD
• Infecties
  • Bacterieel
  • Viraal
  • Parasitair
• IBS
• Constipatie
  • Heeft te maken met het voedingspatroon
    • Bijv. door alleen maar wit brood te eten

Work-up:

De “work-up” na een screening waarbij colorectaal carcinoom wordt verdacht bestaat uit:

• Colonoscopie
  • Vaak wordt een biopt genomen → gaat naar de patholoog
  • Laat poliepen zien
• Bloedtesten
  • Hb: test voor mogelijke anemie
  • CEA: test voor recidieven na de behandeling
    • CEA = “carcino-embryogenic antigen”
  • Lever- en nierfunctie testen
• Disseminatie-onderzoek
  • CT-abdomen
  • CT-colonografie
    • Bij obstruerende tumoren in het colon
    • Heel specifiek voor afwijkingen in de darmwand
  • MRI
    • Alleen bij patiënten met een rectaal carcinoom

Multidisciplinaire-oncologische vergadering:

De patiënt wordt besproken in een multidisciplinaire oncologische vergadering:

• Is er sprake van een colon- of rectaalcarcinoom
• Klinische stadiëring → de TNM-index
  • Tis: tumor ligt “in situ” in de mucosa
  • T1: tumor groeit door in de submucosa
    • cT1: de MDL-arts bepaalt dat het een T1-tumor is
    • pT1: de patholoog stelt vast dat het een pT1-tumor is
  • T2: tumor groeit door in de spierlaag
  • T3: tumor groeit door in de serosa
  • T4: tumor groeit naar buiten
• Resectabiliteit
• Operabiliteit
• Of neo-adjuvante therapie noodzakelijk is

Overlevingskans:

Op basis hiervan wordt de overlevingskans vastgesteld:

• Stadium I: 70% kans
• Stadium II: 50% kans
• Stadium III: 30% kans
  • Er zijn altijd lymfekliermetastasen, maar niet per se afstandsmetastasen
• Stadium IV: 5% kans
  • Er zijn afstandsmetastasen

SPOT-markeringen:

Voordat resectie wordt uitgevoerd wordt er eerst onderzoek gedaan naar metastasen. Dit wordt gedaan door een blauwe kleurstof distaal van de plek van de tumor te spuiten → markering van het resectie vlak. Deze markeringen worden ook wel SPOT-markeringen genoemd. SPOT-markeringen zijn nodig omdat de poliep vanuit de mucosa ontstaat en dus niet zichtbaar is vanaf de buitenkant van de darm.

Coloncarcinoom

Anatomie:

De vaatvoorziening van het colon ziet er als volgt uit:

• Takken uit de arteria mesenterica superior
  • Arteria colica dextra: voorziet het colon ascendens
  • Arteria colica media: voorziet het colon transversum
• Takken van de arteria mesenterica inferior
  • Arteria colica sinistra: voorziet het colon descendens
  • Arteria colica media: voorziet het colon transversum
• Arteria marginalis: loopt langs de rand van het colon

Rondom het colon zijn er veel klieren bij het mesocolon, arteria marginalis en vertakkingen van de aorta. Uitzaaiingen gaan vanaf lymfeklieren bij de rand van het colon steeds meer richting de aorta.

Endoscopische resectie:

De MDL-arts bepaalt of een tumor weggehaald kan worden via scopie of dat chirurgie nodig is. Resectie wordt vaak endoscopisch gedaan en kan uitgevoerd worden door de MDL-arts. Er zijn verschillende soorten endoscopische resecties:

• EMR: “endoscopische mucosale resectie”
  • Er wordt met een naaldje in de submucosa gespoten → de tumor gaat omhoog → de mucosa met de tumor wordt opgezogen
• ESD: “endoscopische submucosale dissectie”
  • Er worden witte puntjes om de tumor heen gezet en blauwe vloeistof onder de afwijking gespoten → er ontstaat een bobbel die weggesneden wordt
• TEM: “transanale endoscopische microchirurgie”

Operatieve behandeling:

Voor een coloncarcinoom is chirurgie de hoofdbehandelmethode. De operatieve behandeling van coloncarcinomen bestaat uithemicolectomie:

• Rechtszijdig
• Transvers
• Linkszijdig
  • Van het colon of sigmoïd

Hierbij moet aan het volgende gedacht worden:

• Doorhalen van arteriën leidt wellicht tot necrose of naadlekkage
  • Bloedvoorziening wordt beoordeeld m.b.v. pulsaties en wordt zichtbaar gemaakt met kleur
• Lymfeklieren moeten weggehaald worden voor stadiëring

Bij resectie van het stuk darm worden de 2 uiteinden van de darm aan elkaar geanastomoseerd. Een veelvoorkomende complicatie van anastomosering is naadlekkage, wat ontstaat als de bloedvaten zijn beschadigd. Indien de anastomosering niet lukt, krijgen patiënten een stoma.

Doelen:

De doelen van hemicolectomie bij coloncarcinomen zijn:

• Lange termijn overleving
  • Heldere grenzen
  • Lymfeklierstadiëring
  • Preventie van complicaties
• Korte termijn overleving
  • Preventie van complicaties
  • Terugkeer naar de pre-operatieve kwaliteit van leven

Complicaties:

Complicaties van colonchirurgie zijn:

• Tijdens de operatie
  • Bloeding
  • Schade aan omliggend weefsel
    • Ureter
    • Zenuwen
    • Maag
    • Milt
• Vroege complicaties
  • Bloeding
  • Naadlekkage
  • Wondinfectie
  • Urineweginfectie
  • Cardiopulmonaal
    • Pneumonie
    • Hartaanval
    • Trombose
• Late complicaties
  • Ileus
  • Hernia abdominalis
    • Met name na open chirurgie

Stoma:

Een stoma is nodig als het niet lukt om een anastomose te maken. Het is een stukje darm dat door een opening in de buik naar buiten is gebracht en op de huid is vastgehecht.

Een stoma heeft de volgende functies:

• Defecatie als er geen distale darm is
• Fecale stroom naar het distale deel van de darmen voorkomen

Stoma’s kunnen als volgt ingedeeld worden:

• Tijdelijk versus permanent
  • Tijdelijk: als de naad nog moet genezen of bij ernstige ontstekingen
• Ileostoma versus colonstoma
• Eindstandig-stoma versus dubbelloops-stoma
  • Eindstandig-stoma: een fecale deviatie door het efferente of afferente deel van de darm door de abdominale wand te trekken
    • Patiënten hebben helemaal geen anus meer
    • Vaak definitief
  • Dubbelloops-stoma: er is een aanvoerende en afvoerende weg
    • Wordt gedaan om een anastomose te ontzien
    • Vaak tijdelijk

Neo-adjuvante therapie:

Er wordt alleen (neo-)adjuvante chemotherapie gegeven indien:

• De tumor tenminste in stage II en een pT4 is
• Deze tumor slecht gedifferentieerd is
• Er microscopische invasie in het bloed en de lymfeklieren is
• Er <10 lymfeklieren gevonden zijn

Indien de tumor volledig is verwijderd, is er geen adjuvante behandeling nodig.

Rectumcarcinoom

Anatomie:

Het rectum wordt met name voorzien door de arteria rectalis superior. De lymfeklieren van het rectum liggen vaak vrij hoog → er moet ook bij het sigmoïd gekeken worden. Omdat het rectum in het kleine bekken ligt, moet de arts alert zijn dat een aantal structuren intact blijven:

• Plexus hypogastricus
  • Nervus hypogastricus dextra
  • Nervus hypogastricus sinistra
• Ureter

Functie:

De functie van het rectum is:

• Continentie
• Reservoir

Rectumresectie:

Er zijn verschillende mogelijkheden voor een rectumresectie:

• Met of zonder stoma
• Abdomino-perineale resectie (APR): het hele rectum inclusief de anus wordt verwijderd
• Lage anterieure resectie (LAR)

Het rectum ligt retroperitoneaal, waarachter de meeste zenuwen lopen. In welke mate chirurgie van het rectum mogelijk is hangt af van de ligging t.o.v. de interne en externe sfincter:

• Tumoren van het rectum die boven de sfincters liggen zijn goed operabel
• Tumoren onder de sfincter leiden bij operatie tot incontinentie

Schade van de sfincters is lastig te herstellen en leidt veelal tot incontinentie.

Follow-up:

De follow-up na een rectaal carcinoom duurt vaak 5 jaar en heeft de volgende doelen:

• Recidieven opsporen
  • Colonoscopie
• Metastasering opsporen
  • X-thorax
  • Echo-lever
• CEA in bloed opsporen

HC51: Macroscopie colon

Vacuümzakken

Soms kan het weefsel niet direct door de patholoog onderzocht worden. In deze situaties wordt het in vacuümzakken gedaan zodat het in goede staat blijft. Hierna wordt het weefsel gefixeerd en kan er een dag later in gesneden worden.

Vet

Op een gegeven moment gaat het rectum het bekken in, waardoor het omringd wordt door vet → een rectumpreparaat heeft veel vet eromheen. Dit vet zit hoger aan de achterkant dan aan de voorkant → de ventrale en dorsale zijde van het preparaat kunnen bepaald worden.

Handleiding

Rectumresectie verschilt van darmresectie doordat de hele circumferentie wordt meegenomen. Een rectumpreparaat wordt als volgt onderzocht:

1. Stapelranden worden van het preparaat afgeknipt
   • Een stapelrand is een naadje met nietjes
   • Worden verwijderd omdat er niet doorheen gesneden kan worden
2. Als de tumor goed bereikbaar is, wordt weefsel afgenomen
   • Als dit niet zo is wordt het weefsel intact gehouden en pas onderzocht als het met formaline gefixeerd is
3. Het resectievlak wordt gemarkeerd met inkt, waarbij vaak de voor- en achterzijde een verschillende kleur krijgen
4. Het rectum wordt tot aan de omslagplooi opengeknipt en wordt in plakjes gesneden
5. De macroscopische en microscopische aspecten worden bepaald
   • Hoe groot de tumor is
   • Of de verwijdering radicaal of irradicaal is
   • Betrokkenheid van lymfeklieren
     • Lymfeklieren worden van de plakjes verwijderd, apart in bakjes gestopt en geteld → er wordt bepaald of ze positief of negatief zijn
     • Kan lastig zijn als patiënten neo-adjuvante chemoradiatie hebben gehad → de klieren zijn erg klein en lastig te vinden in het vet
   • Microscopisch wordt bekeken hoe diep de tumor groeit
     • De rangschikking van de cellen is chaotisch
     • Er zijn veel mitoses aanwezig → het weefsel is hard aan het delen
6. De TNM-classificatie wordt bepaald.