Artikelen Angststoornissen HC 5 t/m 9

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Een hedendaags leertheoretisch perspectief op het ontstaan van angststoornissen

 

  • Inleiding

Ongeveer 29% van de VS populatie leidt aan een angststoornis op een bepaald moment in het leven. Vaak wordt gedacht dat angststoornissen ontstaan gedurende een zeer angstige ervaring. Toch is het zo dat mensen totaal verschillende kunnen reageren op een traumatische gebeurtenis en lang niet allemaal een psychische stoornis ontwikkelen. Het is daarom belangrijk dat er onderzoek wordt gedaan naar de complexiteit van het ontstaan van een angststoornis. Welke eigenschappen spelen hierbij een rol? De leertheorieën en het behaviorisme uit de jaren ’20 t/m de jaren ’70 is vaak bekritiseerd vanwege het gebrek aan focus op de individuele verschillen. In dit artikel wordt voor de verschillende soorten angststoornissen uiteengezet wat de invloed is van de leergeschiedenis van een individu en welke eigenschappen of factoren invloed hebben op de impact van een bepaalde stressvolle gebeurtenis of een traumatisch event. De auteurs van dit artikel zien de hedendaagse leertheorie als een belangrijke manier om de mysteries rondom angststoornissen op te lossen en zien veel mogelijkheden voor het verbeteren van behandelingen.

  • De specifieke fobie

Mensen met een specifieke fobie laten een zeer intense en irrationele angst zien voor bepaalde objecten of situaties. Vaak kunnen mensen zich een traumatische conditionering herinneren op het moment dat de fobie begon. Hoe komt het nou dat de ene persoon naar aanleiding van zo’n traumatiserend moment (bijvoorbeeld een confrontatie met een gevaarlijke hond) een fobie ontwikkelt en de andere niet? Een kritiekpunt op de conditionerings benadering is dat veel mensen met een fobie nooit een relevante geschiedenis hebben gehad van klassieke conditionering. Clinici toonden aan dat het observeren van andermans traumatische ervaringen ook kan leiden tot het ontwikkelen van een fobie. Mensen die tijdens experimenten naar videotapes kijken van anderen die angstig op een bepaalde situatie reageerden, ontwikkelden zelf ook angsten voor deze situatie. De traditionele modellen van conditionering hebben deze belangrijke rol van plaatsvervangende conditionering niet opgemerkt.

In de traditionele modellen is er weinig aandacht gegeven aan de individuele verschillen. Vanuit het diathesis-stress model worden individuele verschillen verklaard door onder meer genetische kwetsbaarheid voor fobieën. Kinderen die gedragsmatig geremd zijn rond de leeftijd van 21 maanden hebben een groter risico op het ontwikkelen van een fobie dan kinderen die niet gedragsmatig geremd zijn. Ook de levenservaring van iemand kan de uitslag van een conditionering experiment beïnvloeden. De oorspronkelijke experimenten van conditionering keken niet naar deze factoren en generaliseerden de uitkomst van experimenten met dieren die geïsoleerd leefden naar hoe bepaalde geconditioneerde ervaringen mensen konden beïnvloeden in hun dagelijks leven.

Dan zijn er nog meer factoren die een rol spelen bij het wel of niet ontwikkelen van een fobie:

  • Eerdere ervaringen: Uit onderzoeken is gebleken dat kinderen die voorafgaand aan de combinatie van een geconditioneerde stimulus en een ongeconditioneerde stimulus, al vaker in contact zijn geweest met de geconditioneerde stimulus, minder snel een angst ontwikkelen voor deze stimulus. Kinderen die bijvoorbeeld al vaker in aanraking zijn geweest met een tandarts op een niet traumatiserende manier, zullen minder angstig zijn wanneer ze zelf worden behandeld. Ook het hebben van een ouders die geen angstig gedrag vertoont bij bepaalde objecten of situaties zal ervoor zorgen dat de kinderen als het ware immuun worden voor angsten voor deze objecten of situaties. Daarnaast speelt de history of control een rol. Als een kind opgroeit in een omgeving waar het controle heeft over belangrijke aspecten van het eigen leven leert het betere coping strategieën en zal het minder snel een fobie ontwikkelen na een traumatiserende gebeurtenis.
  • Contextuele variabelen tijdens de conditionering: Wanneer iemand tijdens de angstige situatie nog controle heeft, heeft dit een belangrijke invloed op de mate waarin angst wordt ervaren. Iemand die kan ontsnappen uit een bepaalde situatie zal veel minder angst ervaren en heeft minder kans op het ontwikkelen van een fobie.
  • De impact van postevent variabelen: Wanneer iemand na een traumatische gebeurtenis nog een andere traumatische gebeurtenis ervaart, kan dit bijvoorbeeld het effect versterken. Ook de mentale herhaling van de relatie tussen de geconditioneerde en ongeconditioneerde sitmuli kan van invloed zijn en de angstreactie versterken.

Als we kijken naar de irrationaliteit van een fobie en het soort objecten of situaties waar veel fobieën over gaan, zijn er een paar relevante opmerkingen:

  • Er zijn bepaalde evolutionaire factoren die ervoor zorgen dat we bij relevante angstobjecten zoals gevaarlijke dieren of hoogtes sneller een fobie ontwikkelen dan bij objecten of situaties die op zichzelf geen gevaar vormen voor de mens.
  • Er is een primitieve basis van emotioneel leven en emotioneel leren die mensen delen met andere zoogdieren.
  • De oorsprong van een bepaalde fobie is veel complexer dan oorspronkelijk werd gedacht bij de traditionele conditionerings modellen.
  • Sociale fobie

Mensen met een sociale fobie ervaren een buitengewone angst voor situaties waarbij ze door anderen geëvalueerd of veroordeeld kunnen worden en gaan deze situatie vermijden of ervaren ze onder zeer hevige stress en ongemak. Veel theoretici suggereren dat een sociale fobie ontstaat vanuit een directe traumatische conditionering. Welke factoren spelen bij dit model van een sociale fobie een rol bij het ontstaan en de ontwikkeling hiervan?

  • Sociaal leren: Plaatsvervangende conditionering en modeling spelen bij de sociale fobie een rol. Een observator die mensen ziet die ernstig worden bekritiseerd of worden uitgelachen, kan hierdoor angsten ontwikkelen. Kinderen van ouders met een sociale fobie zullen zelf ook sneller sociale situaties gaan vermijden. Daarnaast spelen directe sociale bekrachtiging en verbale instructies een rol. Ouders van angstige kinderen gaan vaak mee in de situaties die kinderen voorstellen om sociale situaties te vermijden. Tenslotte wordt met sociaal leren ook bedoeld dat bepaalde culturele waarden en normen van belangrijke invloed zijn op het uiten van sociale angst. Mensen met de Japanse stoornis taijin kyofusho zijn bijvoorbeeld bang dat ze iets zullen doen waarbij ze een ander zullen beschamen of beledigen.
  • De theorie van voorbereiding: Ohman e.a. (1985) stellen voor dat sociale angst een bijverschijnsel is van de evolutie van dominante hiërarchieën en dat sociale signalen die dominantie aanwijzen vaak worden opgepikt als relevante angsten voor een sociale fobie. Angstgevoelens kunnen geactiveerd worden bij het zien van boze gezichten, ook al ervaren mensen rationeel gezien geen angst voor een bepaalde situatie of een bepaald persoon.
  • Gedragsmatige inhibitie als een aangeboren diathesis: Inhibitie van gedrag kan de uitkomst van blootstelling aan een sociale traumatische ervaring beïnvloeden. Inhibitie van gedrag heeft ook een effect op de aanvang van een fobie tijdens de kindertijd.
  • Oncontroleerbaarheid: De perceptie van oncontroleerbaarheid is een andere bron van individuele verschillen. Het niet ervaren van controle kan leiden tot onderdanigheid en de klassieke learned helplessness.

 

  • Paniekstoornis met en zonder agorafobie

Mensen met een paniekstoornis ervaren heftige paniekaanvallen en dit gaat gepaard met zorgen over en angst voor deze paniekaanvallen. Vaak ontwikkelen mensen dan ook een angst voor situaties waarin ze het gevoel hebben niet te kunnen ontsnappen of waarbij het erg beschamend zou zijn een paniekaanval te krijgen. Dit leidt tot vermijding van deze situaties. Ook voor de verklaring van deze stoornis is een hedendaagse theorie ontwikkeld. Steeds meer onderzoek toont aan dat angst en paniek in ieder geval gedeeltelijk unieke emotionele ervaringen zijn. Paniek bestaat uit extreme angst, sterke autonome arousal en fight-or-flight neigingen. Angst bestaat uit zorgen en vrees. Uit neurobiologisch onderzoek blijkt ook dat deze twee emotionele staten gedeeltelijk los van elkaar bestaan. 

Conditionering speelteen rol. Bouton e.a. uit 2001 beargumenteren dat een eerste aanval wordt geassocieerd met neutrale introceptieve en exteroceptieve geconditioneerde stimuli. Interne belevingen van hartslag of duizeligheid kunnen een trigger zijn, maar ook supermarkten of roltrappen. Sommige interne en externe signalen die tijdens een angstaanval optreden worden geconditioneerd om angst uit lokken, terwijl andere signalen worden geconditioneerd om de paniek zelf op te roepen.

Veel mensen ontwikkelen na een aantal paniekaanvallen in meer of mindere mate agorafobie. Lang is gedacht dat de angst en het vermijden van situaties, zoals een winkelcentrum, ontstond vanwege exteroceptieve conditionering van de angst voor deze situaties nadat iemand hier in het verleden een paniekaanval had gehad. Wanneer de paniekstoornis zich verder ontwikkeld wordt deze angst vaak gegeneraliseerd naar andere gelijkwaardige situaties en omgevingen. Uiteindelijk worden ook situaties vermeden, zoals het kijken van een enge film of seksuele handelingen, die aansluiten bij interoceptieve signalen en waarbij bepaalde ervaringen lijken op ervaringen aan het begin van een paniekaanval. Er zijn twee belangrijke factoren voor het ontwikkelen van agorafobie:

  • Gender: Vrouwen ontwikkelen vaker agorafobie.
  • Werk: Mensen die hun huis uit moeten om de werken ontwikkelen minder vaak agorafobie.

Niet iedereen die een paniekaanval meemaakt ontwikkelt vervolgens een paniekstoornis. Er zijn een aantal kwetsbaarheidsfactoren (Bouton e.a., 2001):

  • Genetische kwetsbaarheid: vaak wordt dit veroorzaakt door kwetsbaarheden in de persoonlijkheid zoals neuroticisme of trait anxiety.
  • Vroege leer ervaringen met stressvolle gebeurtenissen waarbij het individu geen gevoel had hier controle over te hebben. De perceptie van een gebrek aan control zorgt voor een bepaalde hulpeloosheid en kan leiden tot de ontwikkeling van een paniekaanval of een andere emotionele stoornis.
  • Het observeren van fysiek lijden en fysieke pijn bij jezelf of bij anderen kan er aan bijdragen dat iemand bepaalde somatische symptomen sneller als gevaarlijk zal bestempelen.
  • Posttraumatische Stress Stoornis

Hoewel een traumatische gebeurtenis noodzakelijk is voor het ontwikkelen van PTSS, zijn er nog veel onduidelijkheden rondom de ontwikkeling van PTSS. De reden dat van mensen die hetzelfde meemaken de ene persoon wel een PTSS stoornis ontwikkelt en de andere niet, heeft veel te maken met de effecten van oncontroleerbaarheid en onvoorspelbare stress. Dieren die in onderzoek aan deze factoren worden blootgesteld vertonen vaak een enorme gegeneraliseerde angst en een passieve vermijdingsdrang. Dit dierenonderzoek wordt zeer relevant geacht omdat de ervaringen van mensen vaak ook gaan over oncontroleerbare en onvoorspelbare situaties zoals het krijgen van shocks, fysieke mishandeling, seksuele mishandeling etc. De parallellen tussen dierenonderzoeken en PTSS suggereren dat oncontroleerbare en onvoorspelbare gevoelens ook een rol spelen tijdens het verloop van PTSS, tijdens het trauma zelf, maar ook tijdens de prefase en de postfase van het trauma. Ook eerdere ervaringen van oncontroleerbaarheid hebben hierop invloed.

  • Gegeneraliseerde Angststoornis & Obsessief-Compulsieve Stoornis

Mensen met een geschiedenis van oncontroleerbaarheid en onvoorspelbare gebeurtenissen in het leven die voor stress hebben gezorgd, hebben tevens een groter risico op het ontwikkelen van een GAS. De centrale kern van een GAS is het zorgen maken over situaties in de toekomst. Mensen geloven dat het zorgen maken ervoor kan zorgen dat bepaalde gevaarlijke situaties zich niet zullen voordoen. Dit is een cognitieve vorm van vermijding. Ook het zorgen maken an sich wordt steeds meer ervaren als een handeling waar iemand geen controle over heeft. Omdat het moeilijk is deze gedachten te controleren leidt dit alleen maar tot meer angstgevoelens en meer negatieve gedachten.

Bij mensen met OCS spelen verbaal en sociaal leren een belangrijke rol.

Een aantal concluderende opmerkingen 

  • Vroegere simplistische theorieën over leren zijn inmiddels vaak bekritiseerd. Meer hedendaagse theorieën tonen veel meer bewijs aan en zijn vaak ook beter te testen en te hertesten.
  • Deze modellen zijn ook vaak beter te begrijpen en een stuk veelomvattender.

Daarnaast is het belangrijk dat deze theorieën een grotere implicatie hebben voor de klinische praktijk en behandelingen. Meer inzicht in genetische en aangeboren kwetsbaarheden kunnen helpen identificeren welke individuen sneller een angststoornis kunnen ontwikkelen.

 

Neuronale Signalering van het Angstgeheugen

 

Het leren en onthouden van angstige gebeurtenissen hangt af van de integriteit van de amygdala, maar hoe worden deze angst herinneringen gepresenteerd in de activiteit van de neuronen van de amygdala? In dit artikel wordt gekeken naar recentelijke elektrofysiologische onderzoeken die erop wijzen dat de neuronen in de laterale amygdala slechte herinneringen coderen tijdens de verwerving en uitdoving van pavloviaanse angst conditionering. De laterale amygdala is een erg belangrijke plek voor het angst geheugen. Het uitsterven van het angst geheugen verlaagd de associatieve plasticiteit in de laterale amygdala en het gaat hier om de prefrontale cortex en hippocampus. Inzicht in de signalering van het aversieve geheugen door amygdala neuronen zorgt ervoor dat er ook nieuw onderzoek kan plaatsvinden naar de neurale systemen die het angst gedrag aanmoedigen of ondersteunen.

Plasticiteit in het centrale zenuwstelsel is erg belangrijk voor de representatie van nieuwe informatie. Deze ervaring-afhankelijke plasticiteit kan variëren van synthese en van plaatsing van de synaptische eiwitten tot aan een brein synchronisatie van alle neurale activiteit. In dit artikel worden de recente single-unit studie opnames besproken die veel inzicht hebben gegeven in neurale mechanismen van leren, geheugen, en in het bijzonder de Pavloviaanse angst conditionering. Is deze vorm van leren is een neutrale stimulus (CS) gekoppeld aan een schadelijk onvoorwaardelijke stimulus (US). Vervolgens treedt een geleerde angstreactie op. Deze vorm van conditionering is erg nuttig voor elektrofysiologische analyses omdat het snel wordt verworven en voor langdurige herinneringen zorgt. Daarnaast laat het zich erg goed lenen voor een analyse van de relatie tussen de neuronale activiteit en het aangeleerde gedrag.

Als eerste werden de door conditionering geïnduceerde veranderingen opgemerkt in de middenhersenen, thalamus en cortex. Het was nog onduidelijk of dit ook de belangrijkste plekken van plasticiteit waren. Uiteindelijk bleek uit onderzoeken dat de laterale nucleus van de amygdala (LA), die directe projecties ontvangt van de auditieve thalamus, erg belangrijk te zijn voor de auditieve angst conditionering. De dorsale onderverdeling van de kern (LAD) lijkt de eerste plek in het auditieve pad naar associatieve plasticiteit die niet passief naar voren wordt gevoed en niet afhankelijk is van downstream sites. Deze is cruciaal voor geconditioneerd gedrag. LA neuronen lijken plasticiteit aan te drijven op zowel het thalamus als de corticale niveaus.

Angst herinneringen zijn nuttig om te anticiperen op en te reageren op gevaar vanuit de omgeving. Uit onderzoek blijkt echter dat de herinnering aan de angst niet verdwijnt, ook al vindt er uitdoving plaats. Uitdoving is erg afhankelijk van de context en soms van korte duur. Angstreacties kunnen plots weer worden hersteld en opnieuw opleven. Het lijkt er soms op alsof we biologisch gezien beter angstig kunnen zijn dan niet angstig. Vaak wordt gedacht dat de herinneringen die interfereren met de bestaande prikkels tijdens het proces van uitdoving worden geleerd. Ook hier komt naar voren dat de amygdala een belangrijke rol speelt. Ook de prefrontale cortex, die een inhiberende invloed heeft op de LA en de CE (de belangrijkste output gebieden van de amygdala), en via een uitgebreid netwerk van remmende interneuronen ingesloten is in de amygdala, blijkt een belangrijke speler te zijn.

Met de aangehaalde onderzoeken uit deze review wordt het geheugen gelokaliseerd in patronen van neuronale activiteit in de hersenen van een zoogdier. LA neuronen lijken een cruciale rol te spelen bij het ontstaan van associatieve plasticiteit en zijn daarmee relevant voor de aangeleerde gedragsreacties en de fysiologische plasticiteit in andere hersengebieden na conditionering. Veel meer onderzoek kan nog worden gedaan naar de mechanismen van de prefrontale cortex, hippocampus en amygdala bij het opslaan en ophalen van angst herinneringen. Ook kan nog worden onderzocht hoe cellulaire en synaptische mechanismen de uitdovende herinneringen coderen met prikkelende angst herinneringen.

 

Het emotionele geheugen vanuit cognitief neurologisch perspectief

Emotionele gebeurtenissen krijgen vaak een bijzondere status binnen het geheugen. Cognitieve neurowetenschappers zijn begonnen met het ontrafelen van verschillende psychologische en neurale mechanismen. De amygdala is een hersenstructuur die direct bemiddelt tussen aspecten van het emotionele leren en een structuur die geheugen activiteit in andere gebieden, waaronder de hippocampus en de prefrontale cortex, faciliteert. Interacties tussen emoties en geheugen treden op tijdens de verschillende stadia van het informatieverwerkingsproces. Recentelijk onderzoek biedt steeds meer inzicht in de reactivering van latente emotionele associaties en het terughalen van persoonlijke episodes of ervaringen uit het verre verleden.

  • Inleiding

Emotionele herinneringen zijn het hart van onze persoonlijke geschiedenis. Filosofen en psychologen vragen zich al lange tijd af op welke manier emoties het geheugen versterken of afzwakken. Emoties werden de afgelopen eeuw vaak vanuit het behaviorisme onderzocht of vanuit de sociaal/klinische psychologie, maar werden vooral gevreesd binnen de traditionele psychologie. Cognitief psychologen zijn vandaag de dag druk aan het onderzoeken hoe emotionele gebeurtenissen in het brein worden geleerd, opgenomen en onthouden. Dit soort onderzoeken vormen een belangrijke schakel tussen dierenmodellen en klinische stoornissen. Er zijn twee emotionele dimensies die een rol spelen: arousal (kalm tot heel opgewonden) en valentie (van heel negatief tot heel positief). In dit onderzoek wordt de impact van beide dimensies onderzocht bij meerdere vormen van geheugen: het declaratieve geheugen (focus op episodisch geheugen) en het non-declaratieve geheugen (focus op angst conditionering).

  • Het episodische geheugen

Onderzoek binnen de cognitieve neurowetenschappen kijkt vaak naar de relatie tussen structuur en functie: welke aspecten van het emotionele geheugen zijn afhankelijk van de volledigheid (integriteit) van de amygdala? Bij veel hersenbeschadiging is er ook sprake van amnesie, waardoor het lastiger wordt de emotionele effecten te bestuderen. Studies zijn o.a. gedaan na operaties waarbij er unilaterale schade was aan de mediale temporale kwabben of selectieve bilaterale schade aan de amygdala, bijvoorbeeld bij het Urbach-Wiethe syndroom.

Uit onderzoeken blijkt dat emotioneel geladen woorden vaak beter worden onthouden dan neutrale woorden wanneer het getest wordt na een aantal uur of een dag en niet meteen. Bij mensen met het Urbach-Wiethe syndroom wordt gemeten dat het lastiger is om emotionele woorden, plaatjes of verhalen terug te halen na langere tijd (1 uur – 1 maand). Net zoals uit onderzoek met knaagdieren bleek is arousal in vergelijking met valentie de meest cruciale factor wat betreft het betrokken zijn bij de amygdala tijdens emotionele geheugentaken.

Belangrijke bevindingen/conclusies van dit artikel

  • Schade aan de amygdala bij mensen verlaagt de geheugen voordelen van emotionele opwinding bij consolidatie processen en bij het focussen (aandacht) tijdens het coderen. 
  • Het lastige aan onderzoeken naar geheugen prestatie is dat ze een gebrek kunnen aantonen dat tijdens een van de verschillende fasen van het geheugen optreedt: codering, consolidatie, het opbergen of het terughalen van informatie.
  • Herinneringen aan stressvolle events met veel emotionele arousal profiteren van gemiddelde hoeveelheden adrenaline en cortisol die worden vrijgelaten tijdens het coderen. Deze effecten worden aan de amygdala gelinkt bij studies met mensen en met dieren.
  • Chronische stress of hoge levels van acute stress hormonen die worden vrijgelaten zorgen er juist voor dat het ophalen van herinneringen wordt verzwakt en dat de hippocampus minder goed functioneert. Dit zien we bijvoorbeeld bij een post traumatische stress stoornis.
  • Het coderen van informatie die is opgedaan bij emotionele gebeurtenissen vraagt om amygdala activiteit en wekt grotere functionele interacties op tussen de amygdala en de mediale temporale kwabben. Dit zorgt voor een verbeterd langere termijn geheugen.
  • Emotionele herinneringen worden opgehaald vanuit een gevoel van herinneren en niet van herkenbaarheid. Dit heeft te maken met de gezamenlijke activatie van de amygdala en de hippocampus.
  • Naast de bovengenoemde hersengebieden speelt ook de prefrontale cortex bij het coderen en terughalen van emotionele gebeurtenissen een rol en laat het regionale specialisatie zien voor de arousal effecten en valentie effecten op het geheugen.
  • Bij verschillende soorten (mens en dier) hangt het succes van geconditioneerde angst af van de integriteit van de amygdala en de interactie tussen de amygdala en de thalamus en de corticale structuren.
  • Het uitdoven van angst gedrag vereist een onderdrukkende invloed van de profrontale cortex op de functie van de amygdala. Contextuele signalen die vanuit de hippocampus komen kunnen deze uitdoven weer ongedaan maken. Deze corticale controle mechanismes over het emotionele leren worden geacht bij te dragen aan terugval van angsten en fobieën bij angststoornissen.
  • Dit soort resultaten geven steeds meer inzicht in emotionele herinneringen en het geheugen en hoe deze herinneringen verstoringen kunnen veroorzaken.
  • Onderzoek in de toekomst moet zich nog meer gaan richten op onderzoeken naar de andere gebieden in de hersenen die met het geheugen te maken hebben, zoals het werkgeheugen of het procedurele leren.

 

Eenmalige behandeling van specifieke fobieën

 

In behandelingen van agorafobie en sociale fobieën wordt doorgaans een verbetering van 65-75% behaald. Bij specifieke fobieën is dat gemiddeld 75-85%. Specifieke fobieën komen het vaakst voor van alle fobieën, maar tegelijkertijd is de hulpvraag voor behandeling het laagst. Dit zou het gevolg kunnen zijn van weinig vertrouwen in behandelingen, maar het is ook mogelijk dat mensen met andere fobieën (bijv. agorafobie) dusdanig lijden dat een grotere proportie hulp zoekt.

Voorafgaand aan een behandeling is een gedragsmatige analyse noodzakelijk. Daarbij wordt het problematische gedrag, het ontstaan en de ontwikkeling van de fobie, de situaties waarbinnen de fobie zich presenteert en de in stand houdende factoren in kaart gebracht.

Doelgroep

Alle dierfobieën zijn geschikt voor de eenmalige behandeling, evenals de injectiefobie. De vliegfobie en claustrofobie zijn wellicht minder geschikt, omdat de eerste gekarakteriseerd wordt door een gebrek aan kennis over de functies van vliegtuigen en de tweede op te veel verschillende situaties van toepassing is.

De fobie mag slechts op 1 specifiek object of situatie betrekking hebben (monosympatisch) en de patiënten moeten genoeg gemotiveerd zijn. Ook mag de fobie geen positieve voordelen hebben voor de patiënt, noch negatieve consequenties geven wanneer deze behandeld is.

Doelstellingen

In de behandeling worden twee doelen gesteld:

  • Doel voor de patiënt: De patiënt ontwikkelt een niet-fobische, normale relatie tot het gevreesde object. Bijvoorbeeld: een spinnenfobicus zou een spin met een glas en papiertje op durven pakken.
  • Doel voor de therapeut: De patiënt ontwikkelt zich nog verder dan het eerder beschreven doel. Bijvoorbeeld: een spinnenfobicus durft een spin over zijn hand te laten lopen.

Het doel van de therapeut wordt niet gecommuniceerd naar de patiënt. Dit mag wellicht onethisch klinken, maar ongeveer 90% van de patiënten zou weigeren deel te nemen wanneer ze van het doel van de therapeut op de hoogte waren.

Methode

De behandeling bestaat uit exposure in vivo, doorgaans gecombineerd met modelleren. Bij exposure in vivo worden een viertal stappen doorlopen:

  • De patiënt stemt erin toe dat hij in de beangstigende situatie blijft totdat de angst afneemt en niet van de situatie weg zal lopen.
  • De patiënt wordt aangemoedigd het object zo dichtbij mogelijk te benaderen en zichzelf te blijven blootstellen totdat de angst is afgenomen.
  • Wanneer de angst is afgenomen wordt de patiënt geïnstrueerd het object nog meer te benaderen en vervolgens weer te wachten totdat de angst is afgenomen
  • De therapiesessie is beëindigd wanneer de angst is gereduceerd tot 50% van zijn hoogste waarde.

Bij modelleren is de patiënt er getuige van dat de therapeut interacteert met het fobische object. De patiënt raakt de therapeut aan, terwijl de therapeut het object aanraakt. Deze aanraking werkt gradueel toe naar direct contact tussen de patiënt en het fobische object.

De rationale voor de behandeling

De fobiekenmerken van de patiënt en de ontwikkeling van de fobie vormen samen de rationale voor de behandeling. Daarbij wordt beschreven hoe de fobie versterkt en onderhouden werd door middel van vermijdingsgedrag. Er moet ook bij vermeld worden dat de eenmalige behandeling slechts een begin is en de patiënt na de behandeling zelf nog actief aan de slag moet.

Instructies

Behandeling is een vorm van samenwerking, waar de patiënt en de behandelaar een team vormen. De patiënt mag de behandelaar nooit gaan beschouwen als een tegenstander. De therapeut doet niets zonder de patiënt daar eerst over te informeren.

Het is verder niet duidelijk hoe lang de sessies zullen duren, omdat dit sterk persoonsafhankelijk is.

Video-opnames

Aangezien de patiënten de behandeling achteraf vaak als een soort onwerkelijke droom beschouwen, worden video-opnames gemaakt die zij terug kunnen kijken.

Belangrijke elementen

Het kernprincipe van de behandeling is dat de patiënt nooit ontsnapt aan de situatie, omdat dit de verwachting van angst kan doen toenemen met meer vermijdingsgedrag als resultaat. Een ander component is dat de therapeutische situatie ook voortgezet moet worden in het natuurlijke milieu van de patiënt, bijvoorbeeld thuis. Daarbij wordt de instructie gegeven dat de patiënt actief op zoek moet naar het object om daar vervolgens de confrontatie mee aan te gaan.

Patiënten

Twintig patiënten met specifieke fobieën, die waren doorverwezen of zichzelf hadden aangemeld, kregen de behandeling. Alle deelnemers waren vrouwelijk. Dit komt overeen met de werkelijke populatie, aangezien 96% van de personen die zich meldt met een fobie vrouwelijk is. Alle deelnemers leden zodanig lang onder deze fobieën, dat de kans op spontaan herstel zonder behandeling vrijwel uitgesloten was.

Met de Fear Survey Schedule – III werd de subjectieve angst meten, waarbij 1 gelijk stond aan geen angst en 5 gelijk stond aan maximale angst. Alle personen scoorden voor aanvang van de behandeling een 5.

Er werd een reductie van 67% in angst gemeten na de behandeling. Dit is meer dan bij gewone therapie, waar slechts een reductie van 40% werd gemeten. Zes van de zeven injectiefobici had na de behandeling een score van 1, terwijl de 7e slechts een marginale verbetering liet zien. Ze vertoonden gezamenlijk een verbetering van 78% De dierfobici vertoonden een grote verbetering van 65%. Op een algemene angstschaal werd voor de hele groep een verbetering van 38% gemeten. Dit staat ongeveer gelijk aan eerdere bevindingen, waarmee geconcludeerd kan worden dat deze studie generaliseerd mag worden naar andere situaties.

Follow up

De nameting vond plaats tussen 6 maanden en 7.5 jaar na de eenmalige behandeling. Twee deelnemers toonden enige vooruitgang, 5 vertoonden grote vooruitgang en 13 waren volledig hersteld tijdens de follow-up. Gezamenlijk vertoonde 90% van de deelnemers een klinisch significante verbetering.

 

Het cognitief-gedragsmodel van sociale fobie

 

Sociale fobie verwijst naar de angst voor situaties waarin sociale interactie plaatsvindt of de dreiging bestaat dat iemand negatief geëvalueerd wordt door anderen. Mensen met een sociale fobie hebben een verhoogde kans op depressie, middelengebruik en beperkt functioneren op het werk.

Het is soms lastig een sociale fobie te herkennen, omdat deze vaak moeilijk onderscheiden kan worden van gewone verlegenheid. De sociale fobie wordt daarom ook wel beschouwd als een verwaarloosde angststoornis.

In de ontwikkeling van een model voor sociale fobie worden een aantal assumpties gemaakt:

  • Sociale fobie staat in relatie tot verlegenheid en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis, waarbij deze een continuüm vormen. Verlegenheid representeert het beginpunt van dit continuüm, sociale fobie bevindt zich ergens in het midden en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis representeert het extreme uiteinde.
  • Er zijn verschillende subtypes van sociale fobie te onderscheiden. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de gegeneraliseerde sociale fobie, waarbij de angst op de meeste sociale situaties betrekking heeft, en het meer restrictieve type, waarbij de angst zich beperkt tot enkele specifieke situaties.
  • Er wordt pas van sociale fobie gesproken wanneer mensen worden gekenmerkt door sterke sociale angst, om daarmee onderscheid te maken met individuen die sporadisch angstig worden in sociale situaties.

Het model

Mensen met een sociale fobie zijn kritischer naar zichzelf dan anderen, evalueren zichzelf negatiever en hebben meer behoefte aan positieve bevestiging. Wanneer een persoon met sociale fobie een sociale situatie betreedt wordt een mentale representatie gevormd van het eigen uiterlijke overkomen op basis van informatie die uit het lange-termijn geheugen wordt gehaald samen met interne en externe signalen. De interne signalen kunnen fysieke en cognitieve symptomen zijn, terwijl de externe signalen refereren aan de feedback van het publiek. De aandacht is gefocust op het eigen overkomen en het monitoren van de mogelijke dreiging. De persoon met de sociale fobie vormt assumpties over de wijze waarop hij of zij wordt beoordeeld en de standaarden van het publiek over sociaal gedrag, waarbij het resultaat van de vergelijking een maatstaf is voor de verwachte negatieve evaluatie. Deze verwachte negatieve evaluatie genereert angst die zich op fysiologisch, cognitief en/of gedragsmatig niveau kan uiten.

Publiek

De bedreigende stimulus voor mensen met een sociale fobie is het publiek en de bedreigende uitkomst is een mogelijke negatieve evaluatie. Het publiek refereert aan een of meerdere personen die het gedrag van de fobicus waarnemen. Er hoeft geen sprake te zijn van echte interactie, maar de interactie moet wel tot de mogelijkheden behoren.

Mentale representatie

Mensen monitoren verschillende aspecten van hun eigen verschijning en gedrag aan de hand van gezichtsuitdrukkingen, lichaamshoudingen en gedrag. Dit monitoren is gecombineerd met verschillende andere data in een mentale representatie van de eigen uiterlijke verschijning. Allereerst is dit het bestaande baseline imago, dat verwijst naar een beeld van zichzelf dat opgeslagen is in het lange-termijn geheugen wanneer er geen andere input is. Dit kan informatie zijn over de typische verschijning zijn, gecombineerd met recente informatie als een nieuw kapsel of gewichtstoename. Andere input kan refereren aan interne informatie op basis van het gedrag, de gezichtsuitdrukking en de lichaamshouding samen met informatie uit het autonome zenuwstelsel als blozen, zweten, enzovoort. Externe feedback komt binnen via verbale en non-verbale signalen van het publiek, zoals commentaar of blikken van anderen. De aandacht van mensen met een sociale fobie is daarbij gevoeliger voor negatieve evaluatieve informatie, als kritiek en afwijzing. Dit kan het gevolg zijn van echte afwijkingen, een verstoord zelfbeeld of beide.

Mensen met een sociale fobie beoordelen hun eigen sociale vaardigheden lager dan mensen zonder een sociale fobie. Deze onderschatting is sterker geassocieerd met sociale angst dan met gerelateerde symptomen als depressie. Ook heeft de onderschatting alleen betrekking op de eigen sociale vaardigheden en beperkt het zich slechts tot sociale situaties. Dit fenomeen is echter wel omkeerbaar, aangezien video feedback en cognitieve gedragstherapie deze percepties kunnen neutraliseren.

Er is bewijs dat angst geassocieerd is met een afname in prestatie, waardoor het mogelijk is dat individuen met een sociale fobie inderdaad slechter presteren. Desondanks is het empirische bewijs voor dit gegeven nog controversieel. Echter blijkt dat de gestructureerdheid van de sociale situatie een belangrijke variabele is voor het verschil in prestatie tussen sociale fobici en niet-fobici. Meer gestructureerde, heldere sociale situaties genereren minder grote verschillen dan complexe onoverzichtelijke situaties.

Sociale fobici overschatten de mate waarin hun angst zichtbaar is voor anderen. Deze angst is onderdeel van de DSM definitie en een belangrijke cognitieve bias. De angst kan deels gegenereerd worden door informatie uit het lange termijn geheugen, maar blijkt vooral te worden veroorzaakt door interne signalen.

Aandacht voor negatieve signalen

Volgens evolutionaire modellen worden potentiele dreigingen in een vroeg stadium van verwerking gedetecteerd worden, waardoor sociale fobici snel de aandacht richten op negatieve signalen. Personen met een sociale fobie ondervinden daarom het zogeheten multi-task paradigma.  Daarbij moet zowel de dreiging, als de eigen uiterlijke kenmerken die deze dreiging vergroten, gelijktijdig met het uitvoeren van een taak verwerkt worden. De preoccupatie met de dreiging kan dan de uitvoering van de taak in de weg staan. Zo bleek uit een Stroop test dat personen met een sociale fobie meer moeite hebben met de taak wanneer deze uit bedreigende woorden bestond. Volgens deze modellen is het doel van angst om onnodige confrontaties met dominante groepsleden uit de weg te gaan door zich onderdanig te gedragen.

De eerder genoemde mentale representatie van de uiterlijke verschijning door de ogen van anderen bevind zich doorgaans op het onderbewuste niveau. Wanneer iemand echter een sociale situatie betreedt komt deze gedeeltelijk in het bewustzijn. Dit effect is groter voor sociale fobici, waardoor het mogelijk is dat zij minder goed complexe taken uitvoeren dan anderen omdat ze minder aandacht beschikbaar hebben voor de taak. Wanneer deze personen hun mentale representatie lager inschatten dan in werkelijkheid zal de angst toenemen, terwijl objectieve externe feedback die minder negatief is dan de mentale representatie de angst moet doen afnemen.

Er is sprake van een positieve associatie tussen publiek zelfbewustzijn en sociale angst. Mensen met een sociale fobie scoren hoger op het publieke zelfbewustzijn. Het is echter lastig het model van zelfbewustzijn te koppelen aan het hier besproken model, omdat het publiek zelfbewustzijn refereert aan een zelffocus die accuraat is en overeenkomt met de werkelijkheid. Sociale fobici zouden volgens het publiek zelfbewustzijnsmodel een accurater beeld hebben van de eigen verschijning dan anderen, terwijl het huidige model veronderstelt dat zij een minder accuraat beeld hebben.

Vergelijking tussen de goedkeuring en de standaard van het publiek

Een individu met een sociale fobie heeft een verwachting over de standaard die het publiek hanteert ten aanzien van sociaal geaccepteerd gedrag. Deze standaard wordt bepaald door karakteristieken van het publiek en situationele factoren. Zo wordt verwacht dat belangrijke personen een hogere standaard hanteren en dat in formele situaties betere prestaties worden vereist. Het individu vergelijkt vervolgens zijn mentale representatie van het eigen voorkomen met de standaard van het publiek, waarbij een grotere discrepantie tot meer angst leidt. De veronderstelde standaarden kunnen van moment tot moment veranderen, afhankelijk van hoe iemand denkt te worden beoordeeld en wat de situatie van hem verlangt, waardoor de angstniveaus ook kunnen fluctueren.

Omdat mensen met een sociale fobie ervan uit gaan dat zij negatief worden beoordeeld kan dit de hogere angstniveaus verklaren. Wanneer mensen met een sociale fobie de standaarden van het publiek ook hoger inschatten, zou dit nog meer angst tot gevolg hebben. Dit laatste wordt niet bevestigd door onderzoek, hoewel sociale fobici de standaarden van het publiek wel hoger inschatten dan hun eigen standaard.

Consequenties van negatieve evaluaties

Angstige en minder angstige individuen kunnen worden onderscheiden door de mate waarin zij bang zijn voor een negatieve evaluatie. Mensen met een sociale fobie schatten de kans op en consequenties van een negatieve evaluatie hoger in. Hoe groter de kans en consequenties van een negatieve evaluatie worden ingeschat, des de hoger het angstniveau.

Somatische symptomen, negatieve gedachten en subtiel vermijdingsgedrag komt vaker voor bij sociaal angstige personen. De somatische symptomen onderscheiden angstige personen van minder angstige personen doordat zij duidelijker zichtbaar zijn bij de eerste groep, zoals zweten, blozen en stotteren. De mentale representatie van sociale fobici is sterk gericht op kenmerken van het eigen overkomen die gevoeliger zijn voor een negatieve evaluatie. Sommige percepties van deze kenmerken kunnen verstoord zijn, terwijl anderen overeen komen met de realiteit omdat sociaal angstige mensen meer zichtbare tekenen van angst vertonen.

Mensen met een sociale fobie vertonen subtiel gedrag dat gericht is op de vermijding van een negatieve evaluatie. De nadruk in het model ligt daarbij op subtiel, omdat zij niet de sociale situatie in zijn geheel vermijden, maar doorgaans meer subtiel gedrag vertonen als het ontwijken van oogcontact of een teruggetrokken houding. Doordat zij daardoor weinig positief sociaal contact hebben ontstaat er een self-fulfilling prophecy

Er is bewijs dat de sociale prestatie van mensen met een sociale fobie daadwerkelijk slechter is dan van anderen, al blijkt deze verminderde prestatie niet aan de sociale vaardigheden te wijden zijn, maar aan de angstniveaus. De sociale prestatie fluctueert dan ook conform de angstniveaus. Desondanks moet vermeld worden dat sociale fobici ook meer extreem vermijdingsgedrag kunnen vertonen.

Etiologie

Genetische factoren blijken een rol te spelen in angstsymptomen, al is de specifieke invloed van genen nog onduidelijk. Er blijkt een genetische factor te zijn die ten grondslag ligt aan verschillende angststoornissen en depressie. Uit een grote familiestudie blijkt ook dat specifieke angststoornissen vaak binnen dezelfde families voorkomen. In het laatste geval zouden omgevingsfactoren een rol spelen. De genetische invloed zou dan refereren aan de neiging om de aandacht te richten op negatieve signalen, terwijl de omgevingsfactoren bepalen aan welke negatieve signalen de prioriteit wordt gegeven. Zo zou een overbeschermende stijl van ouderschap samenhangen met hogere niveaus van angst, met name een gevoeligheid voor de paniekstoornis. Kinderen met overbeschermende ouders ontvangen impliciet de boodschap dat zij niet capabel zijn om voor zichzelf te zorgen en integreren dit vervolgens in de mentale representatie uit het lange termijn geheugen. Ook modellerende factoren spelen een rol. Sociale fobici geven vaker aan ouders te hebben gehad die een sterk belang hechtten aan de mening van anderen, waardoor niet alleen de verwachting van een negatieve evaluatie wordt verhoogd maar ook de standaarden van anderen hoger worden ingeschat. Bovendien bleken ouders van angstige kinderen vaker vermijdingsgedrag in hun kinderen te stimuleren.

Behandeling

Behandelingen van sociale fobie richten zich doorgaans op cognitieve herstructurering, het ontmoedigen van vermijdingsgedrag en het verbeteren van sociale vaardigheden. Specifieke interventies kunnen de uitkomst van therapie bevorderen. Zo kan gestimuleerd worden dat de aandacht wordt afgeleid van de mentale representatie en meer gericht wordt op de taak en de positieve aspecten van het publiek. Ook kunnen minder negatieve mentale representaties van de beoordeling door het publiek de angst doen afnemen, evenals de representatie van de standaarden die het publiek hanteert. Verder blijkt dat feedback van peers of videobanden een positief effect kan hebben op de afname van angst. Patiënten moeten nadrukkelijk het subtiele vermijdingsgedrag voorkomen door zich bloot te stellen aan de sociale situatie. In tegenstelling tot de training in sociale vaardigheden waar veel behandelingen zich op richten zou de focus met name op het ontmoedigen van maladaptief sociaal gedrag moeten liggen en niet zozeer op het aanleren van sociale vaardigheden.

 

Angstgevoeligheid bij paniekstoornissen

 

Angstgevoeligheid (anxiety sensitivity) refereert aan angst voor angst-gerelateerde sensaties. Het is belangrijk dat angstgevoeligheid niet verward wordt met de persoonlijkheidstrek angst, waar in het laatste geval angst ontstaat als reactie op algemene stressoren, terwijl de eerste verwijst naar angst voor angstsymptomen zelf.  Mensen variëren niet alleen in angstsymptomen, maar ook in het reacties op deze symptomen. Mensen met een hoge angstgevoeligheid zijn doorgaans in de veronderstelling dat de lichaamssensaties schadelijk zijn. Zij geloven bijvoorbeeld dat een verhoogde hartslag een hartaanval kan veroorzaken.

Angstgevoeligheid kan ook angst voor andere situaties en objecten genereren. Hoewel angstgevoeligheid een geïsoleerde vorm van angst is, kunnen individuen bang worden voor alle stimuli die eventueel angst kunnen opwekken, waardoor de angstgevoeligheid een basis kan vormen voor andere fobieën. 

Goldstein en Chambles conceptualiseren agorafobie eerder als een angst voor angst, dan angst voor publieke, open plekken. Clark betoogt dat paniekaanvallen ontstaan als gevolg van een catastrofale misinterpretatie van lichaamssensaties, waardoor de lichaamssensaties sterker worden en een neerwaartse spiraal het gevolg is. De misinterpretatie van Clark gaat er echter vanuit dat mensen met een paniekaanval bang zijn dat de lichaamssensaties catastrofale gevolgen hebben, terwijl zij in sommige gevallen slechts bang zijn voor paniek en niet zozeer iets anders.

Bovendien is het mogelijk dat angstgevoeligheid niet zozeer ontstaat na ervaringen met paniek, maar daar juist een risicofactor voor is. Angstgevoeligheid kan dus zowel een oorzaak als een consequentie van paniek zijn.

Angstgevoeligheid meten

De Anxiety Sensitivity Index (ASI) is het meest gebruikte meetinstrument voor angstgevoeligheid. Deze meet zowel angst voor panieksymptomen, als de frequentie en intensiteit van de angst. Uit een factoranalyse blijkt dat de schaal drie 1e order factoren heeft en 1 tweede-order factor. De eerste orderfactoren zijn:

  • Fysieke zorgen
  • Mentale machteloosheid
  • Sociale zorgen

De DSM-III onderscheidt twee niet-fobische angststoornissen, de paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Alleen de paniekstoornis wordt gekenmerkt door plotseling opkomende symptomen van angst. Echter blijkt dat paniekstoornissen ook voorkomen bij verschillende andere stoornissen, waaronder de GAS.  Patiënten met een paniekstoornis bleken niet te verschillen van patiënten met GAS op de persoonlijkheidseigenschap angst. Daarentegen bleken personen met een paniekstoornis wel hoger te scoren op de ASI. Alleen mensen met een paniekstoornis bleken dus angstig te zijn voor de panieksymptomen zelf. Bij een paniekstoornis spelen lichamelijke sensaties een grotere rol. 

Een criterium voor angstgevoeligheid is dat het een risicofactor is voor de ontwikkeling van een paniekstoornis, waardoor een subgroep van mensen die hoog scoren op de ASI nog nooit een paniekaanval moet hebben gehad. Dit bleek inderdaad correct in 45% van de gevallen. De angstgevoeligheid kan dus ontstaan door andere ervaringen dan uitsluitend paniek.

Een hypothese is dat de ASI scores een angstige of paniekreactie moet kunnen voorspellen, ongeacht of iemand aan de criteria voor een paniekstoornis voldoet. Dit werd getest door deelnemers 5.5% carbon dioxide in te laten ademen, waarmee hyperventilatie werd opgewekt. De mate waarin de deelnemers angstig reageerden werd verklaard door de scores op de Fysieke zorgenschaal.

In een andere studie bleek dat de ASI score een goede voorspeller was voor panieksymptomen. De subschalen Mentale Machteloosheid en Fysieke zorgen bleken daarbij wel panieksymptomen te voorspellen, terwijl de Sociale Zorgen schaal dat niet kon. De Stikangst schaal bleek echter een nog betere voorspeller dan de ASI.

Wanneer angstgevoeligheid, en niet een per se een paniekstoornis, een voorspeller is voor deze angst, dan zouden ook mentaal gezonde personen op angstige sensaties moeten reageren wanneer zij hoog scoren op de ASI. De hoogscoorders rapporteerden intensere fysieke sensaties en meer subjectieve angst dan de laagscoorders. Een geschiedenis van angstaanvallen leek geen voorspeller te zijn voor een angstige reactie op hyperventilatie, behalve wanneer deze personen hoog scoorden op angstgevoeligheid.

De psychologische reactie op lichaamssensaties, en niet de intensiteit van de fysiologische respons, bepaalt dus of iemand met paniek reageert op een stressor.

Wanneer personen met een hoge angstgevoeligheid wordt gevraagd naar vroegere angstervaringen, rapporteren zij meer angstsymptomen in hun jeugd. Ook hadden zij vaker ouders die ziek rolgedrag aanmoedigden als reactie op verschillende symptomen. Ouders die bezorgd waren over symptomen door verhoogde arousal, als misselijkheid en duizeligheid, hadden kinderen met een hogere angstgevoeligheid en frequentere paniekaanvallen. Er zijn echter wel beperkingen binnen dit onderzoek. Zo werden deze jeugdervaringen retrospectief gerapporteerd, waarbij zij wellicht selectief ervaringen terughaalden die de angstsymptomen konden verklaren. Bovendien is het niet duidelijk of hier sprake is van modelleergedrag of dat gedeelde genen hier debet aan zijn. Zo bleek dat 45% van de variantie verklaard kon worden door genen, waaruit opgemaakt kan worden dat niet het modelleergedrag maar de genetische predispositie de paniek verklaard.

Het wordt echter nog complexer wanneer we sekseverschillen meenemen. Erfelijkheid bleek bij 49% van de vrouwen een rol te spelen in angstgevoeligheid, maar bij 0% van de mannen was dit het geval. De helft van de variantie bij mannen werd verklaard door gedeelde omgevingsfactoren, waarmee het effect van modelleergedrag door de ouders niet mag worden uitgesloten.

Informatieverwerking

Naast de hoge scores op de ASI, worden mensen met een hoge angstgevoeligheid gekenmerkt door een cognitieve bias richting bedreigende stimuli. De vraag is of niet-klinische personen die hoog scoren op de ASI ook deze cognitieve bias vertonen. De resultaten zijn enigszins tegenstrijdig. Uit twee verschillende Strooptesten bleek dat hoogscoorders op de ASI die nooit een paniekaanval hadden gehad een cognitieve bias richting bedreigende stimuli vertoonden, terwijl een derde Strooptest dit effect niet liet zien. Individuen die hoog scoorden op de Fysieke Zorgenschaal leken onverschillig ten aanzien van stimuli de gerelateerd waren aan sociale dreigingen en positieve stimuli. Verder bleek dat hoogscoorders op de ASI beter waren in een hartslag-detectie test dan laagscoorders. De daadwerkelijke hartslagen weken niet af, maar de laagscoorders onderschatten hun eigen hartslag. Het is dus niet geheel duidelijk of niet-klinische personen met een hoge score op de ASI ook een cognitieve bias vertonen, maar de data lijkt dit enigszins te bevestigen.

Klinische implicaties

Dat angstgevoeligheid een enigszins vaststaande persoonlijkheidstrek is, betekent niet dat fluctuaties in deze trek onmogelijk zijn. CBT blijkt de ASI scores enigszins te normaliseren, evenals emotion-focused therapie. Ook het gebruik van medicatie voor een periode van 6 maanden reduceerde de scores op de ASI. Benzodiazepines bleken echter de angstsymptomen te blokkeren, waardoor niet geleerd wordt dat de symptomen onschuldig zijn, maar de angst slechts tijdelijk wordt onderdrukt. Imipramine bleek wel tot een reductie in de ASI scores te leiden. Verder bleek dat de ASI een goede voorspeller was voor het afmaken van de benzodiazepine kuur. Des de kleiner de reductie in ASI scores was als gevolg van de medicatie des de groter de kans op het afbreken van de kuur.

Uit longitudinale studies bleek dat de ASI een spontaan optredende paniekaanval voorspelde bij personen die voorheen nooit paniekaanvallen hadden gehad. In een van deze studies kwam naar voren dat de Mentale Machteloosheid schaal hier een goede voorspeller was, na de controle op de persoonlijkheidstrek angst en een geschiedenis van paniekaanvallen. Ook bleek dat het optreden van angst de angstgevoeligheid verhoogde.

 

De huidige gang van zaken in Cognitieve Therapie (CT)

 

De cognitieve revolutie in de psychologie vond plaats tussen 1950 en 1960 onder leiding van Kelly en Ellis. De aanvankelijke cognitieve benadering was gebaseerd op het informatie-verwerkingsmodel, waarbij externe gebeurtenissen of interne signalen op een afwijkende manier worden verwerkt en daarmee systematisch de ervaringen van een individu verstoren. Aan deze verstoorde interpretaties liggen disfunctionerende opvattingen ten grondslag die die basis vormen voor cognitieve schema’s. Wanneer deze schema’s geactiveerd worden door externe gebeurtenissen, verstoord dit de verwerking van informatie.

De symptomen van depressie kunnen in cognitieve termen beschreven worden als afwijkende interpretaties van gebeurtenissen door de activatie van negatieve representaties van het zelf, de wereld en de toekomst.

Theorie van depressie

In 91% van de gevallen werd steun gevonden voor het cognitieve model van depressie. Een belangrijke hypothese binnen dit model is dat bepaalde overtuigingen de kwetsbaarheid voor depressie kunnen vergroten, het zogeheten stress diathesis model. Mensen kunnen daarbij onderverdeeld worden in autonoom of sociotroop. Autonome individuen hebben een verhoogde kans op depressie als gevolg van autonome gebeurtenissen, zoals persoonlijk falen. Sociotrope individuen hebben een grotere gevoeligheid om depressie te ontwikkelen na sociotrope gebeurtenissen als een relatiebreuk.

Angst en depressie kunnen van elkaar onderscheiden worden door de inhoud van de cognitieve thema’s, die bij depressie over verlies en zelfminachting gaan en bij angst aan dreiging en kwetsbaarheid refereren. Depressieve patiënten scoren hoger op hopeloosheid en angstige patiënten schatten de kans op een negatieve uitkomst hoger in. 

Suïcide

Suïcidaal gedrag wordt sinds kort op een nieuwe wijze geclassificeerd in:

  • Gedachten aan suïcide
  • Suïcidepoging
  • Geslaagde suïcide

Belangrijke voorspellers voor de slagingskans van een suïcidepoging zijn hopeloosheid, schuldgevoelens wanneer de poging faalt en de accuraatheid waarmee de slagingskans van de suïcidepoging wordt ingeschat. Des de hoger de accuraatheid van de slagingskans, des de groter is de kans dat het individu op een later tijdstip zal slagen. Aan de hand van deze karakteristieken kunnen hoog-risico patiënten worden geïdentificeerd.

Angststoornissen

Mensen met een angststoornis houden er opvattingen op na die georiënteerd zijn op gevaar. Ze richten hun aandacht beperkt op bedreigende stimuli, vertonen disfunctioneel ‘veiligheidsgedrag’ en interpreteren ambigue stimuli op een catastrofale wijze. Mensen met een GAS vertonen een geheugenafwijking met betrekking tot angstige herinneringen en richten selectief, maar onbewust de aandacht op bedreigende omgevingsfactoren. Mensen met een paniekstoornis overdrijven de relevantie van subjectieve signalen en interpreteren deze signalen op catastrofale wijze. In combinatie met beangstigende mentale beelden leidt de paniek tot een blokkade in de realistische interpretatie van de gebeurtenis.

Mensen met een sociale fobie zijn sterk gericht op de veronderstelde beoordeling van de eigen verschijning door anderen en op de subjectieve sensaties die zij zelf ervaren in een sociale situatie. De veronderstelde beoordeling van anderen wordt hier sterk door verstoord.

Een cognitief model met betrekking tot PTSS bestaat uit 2 componenten:

  • Een negatieve interpretatie van de gebeurtenis en de symptomen
  • Een inadequate integratie van traumatische ervaringen in het autobiografische geheugen

De ontwikkeling van CT

In cognitieve therapie gaat de aandacht uit naar:

  • De betekenis van de ervaringen die het individu heeft
  • Identificeren van overeenkomstige thema’s in verhalen
  • Koppelen van recente ervaringen aan vroegere ervaringen

De focus op recente problemen onderscheid CT van de psychoanalyse. Dromen worden in CT geïnterpreteerd als cognitieve reflecties in plaats van diepgelegen wensen. In CT wordt doorgaans aspecten van gedragstherapie geïntegreerd, zoals een grote betrokkenheid van de therapeut, specifieke procedures, duidelijke doelstellingen, huiswerkopdrachten en het achterhalen van mediërende factoren die invloed hebben op de uitkomst.

Cognitieve Gedrags Therapie (CBT) is een overkoepelende term voor CT gecombineerd met technieken uit de gedragstherapie, maar kan ook verwijzen naar standaard CT. CT en CBT worden vaak door elkaar gebruikt.

Uit onderzoek naar de efficacy van CBT werden grote effectgroottes gevonden bij de unipolaire depressie, GAS, paniekstoornis, sociale fobie, depressie of angst in de jeugd, boulimia nervosa en vreemd genoeg ook bij schizofrenie. Middelmatige effectgroottes werden gevonden bij huwelijkse problemen, woede, somatische stoornissen in de jeugd en chronische pijn. Kleine effectgroottes werden gevonden in onderzoek naar seksuele geweldplegers. In vergelijking met antidepressieve medicatie (ADM) bleek CBT iets effectiever te zijn. De terugvalpercentages na de behandeling bij CBT waren gemiddeld 29.5%, terwijl dit bij ADM 60% was.

Zowel CT als CBT bleek effectief in het reduceren van PTSS angststoornissen, psychiatrische symptomen, vermijdingsgedrag, depressie en disfunctionele  cognities. Ze bleken effectiever in het reduceren van angst en panieksymptomen dan farmacologische interventies en psychodynamische therapieën. Daarnaast bleken zij effectief in het verminderen van somatische symptomen bij onder andere hoofdpijn, rugpijn, kanker, reuma en het vermoeidheidssyndroom.

Ten aanzien van de effectiveness blijkt CBT in de klinische praktijk werkzaam te zijn bij behandelingen van schizofrenie in combinatie met medicatie. Ook blijkt CBT werkzaam te zijn bij het behandelen van depressie.

Aanbevelingen

CBT wordt aangeraden voor de behandeling van milde en middelmatige depressie en, in combinatie met antidepressiva, ook voor ernstige depressies. Om deze evidence-based therapieën goed in de praktijk toe te passen is het van belang dat er goede training van professionals plaatsvindt. Verder moet aandacht worden geschonken aan de specifieke behoeften van de patiënt en de wijze waar daar kosteneffectief op ingespeeld kan worden.  

 

Extinctie voorbij: Preventie en genezing van angstreacties

Uit onderzoek met dieren blijkt dat angstherinneringen kunnen veranderen bij het herroepen; dit wordt herversterking (reconsolidation) genoemd. Uit het onderzoek van de auteurs bleek dat door middel van het toedienen van propranolol voorafgaand aan het reactiveren van de herinnering bij mensen de gedragsmatige uiting van angst werd weggenomen en de terugkeer van angst voorkomen. Dit biedt nieuwe mogelijkheden voor langetermijngenezing van patiënten met emotionele stoornissen.
Naar een dergelijke oplossing werd lang gezocht, maar het leek er op dat de originele angstherinnering altijd intact bleef. Recentelijk werd echter gevonden dat bij het heractiveren van herinneringen deze in een staat van herversterking kwamen. In deze toestand kan door het toedienden van neurobiologische manipulaties de uiting en terugkeer van angst veranderen. Propanolol werkt door het ontwrichten van de herversterking van opnieuw geactiveerde herinneringen.

In het onderzoek werd de hypothese getest dat een angstreactie verzwakt kan worden en de terugkeer van angst voorkomen door het ontwrichten van de herversterking. Hiervoor werd een differentiële angstconditioneringprocedure met angstrelevante stimuli gebruikt. Het testen werd gedaan in drie fases; dag 1 (angstverwerving), dag 2 (heractivatie van de herinnering) en dag 3 (extinctie gevolgd door herstelling en een testfase). Proefpersonen werden verdeeld in de propanolol-groep en de controle (placebo) groep.
 

Uit de resultaten bleek dat de propanolol-groep geen angstreactie lieten zien op dag 2, terwijl dit bij de controlegroep wel het geval was. Ook was na extinctie de herstelling van de angstreactie groter bij de controlegroep dan bij de propanololgroep.
Uit dit onderzoek blijkt dus dat toediening van propanolol voorafgaand aan het opnieuw activeren van een angstherinnering resulteert in een substantiële verzwakking van een angstreactie. Propanolol is een antagonist voor b-adrenergische receptoren. Deze receptoren blijken dus een kritische rol spelen in de herversterking van angstherinneringen.
Deze bevindingen hebben grote implicaties voor de behandeling en het begrip van blijvende, zichzelf in stand houdende herinneringen bij mensen die lijden aan een emotionele stoornis.
 

Mechanismen van exposure therapie

 
Cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen is een van de belangrijkste prestaties van het psychologische werkveld. Uit moderne behandelingen blijkt dat de beste manier van het overkomen van angst de confrontatie met deze angst is. Toch is er een substantiële minderheid bij wie cognitieve gedragstherapie niet werkzaam is voor het definitief overkomen van een angststoornis. In dit artikel wordt meer inzicht geboden in angstmechanismes. Daaraan voorafgaand worden een aantal theorieën betreffende blootstellingtherapie (exposure therapy) besproken.
1. Historische achtergrond
De hedendaagse blootstellingtherapieen zijn gebaseerd op Wolpe’s desensitisatie. Hij baseerde deze methode op de klassieke conditioneringtheorie. De UCS was hierbij een ingebeelde angstige situatie en de CS diepe spierrelaxatie. Het valt te betwijfelen is of het inbeelden van een situatie als UCS kan fungeren. Ook is zijn methode niet echt als gedragstherapie te omschrijven, omdat er van de patiënt weinig echt gedrag verwacht werd. Toch was zijn methode de eerste therapievorm waarvan de effecten in een laboratorium getest konden worden.
Naar aanleiding van Wolpe’s method werd door verschillende onderzoekers studies verricht naar de onderliggende mechanismen van desensitisatie. Er werd ook onderzoek gericht naar flooding. Hierbij wordt de hoeveelheid angst gemaximaliseerd gedurende een voldoende lange periode om extinctie (extinction) van de angstreactie op te wekken. Uit deze onderzoeken kwam als belangrijkste conclusie dat het belangrijkste element in angstvermindering simpelweg voldoende blootstelling was (vooral ‘echte’ blootstelling). Waarom dit werkte werd echter niet duidelijk.

2. Emotionele verwerkingstheorie
Foa en Kozak stelden voor dat angst een netwerk in het geheugen is dat bestaat uit gevreesde signalen (cues), gedragsvoorstellen voor deze signalen en betekenisvoorstellen die te maken hebben met het belang van andere elementen in de angststructuur. Zij vergeleken dit met een computermodel. Pathologische angst komt volgens hen voor uit een fout in dit programma. Deze fout kan door blootstellingtherapie worden hersteld door middel van het voorzien van informatie die onverenigbaar is met pathologische aspecten van het programma.
Volgens de onderzoekers zijn een aantal dingen benodigd voor een succesvol resultaat van blootstelling. Zo moet het juiste angstnetwerk geactiveerd worden (te herkennen aan bijv. fysieke reacties), moet er binnen een sessie habituatie plaatsvinden (te herkennen aan angstvermindering) en moet er tussen de sessies habituatie plaatsvinden. Cognitieve vermijding van de patiënt zorgt ervoor dat niet de angststructuur geactiveerd wordt, waardoor deze ook niet kan veranderen. Volgens Foa en Kozak werkt habituatie door het verzwakken van associaties tussen gevreesde stimuli en angstreacties.

3. Conceptuele en empirische kwesties
Een kritiekpunt bij de emotionele verwerkingstheorie is dat het als enige functie heeft angst uit te leggen met een ander vocabulaire. Ook bleek uit priming-onderzoek naar de reacties op het zien van beangstigende woordparen dat de organisatie in het geheugen van angstpatiënten en gezonde mensen hetzelfde was. Er werd dus geen bewijs gevonden voor een onderscheidend angstnetwerk in de angstpatiënten. Een ander kritiekpunt was dat het matchen van de habituatiecontext met het juiste angstnetwerk moeilijk uit te voeren en te controleren is.

Het effect van habituatie van angst binnen sessies in klinische termen is nog niet bevestigd. Maar, zoals Foa (2006) beweert, hoeft dit geen groot probleem op te leveren voor de theorie. Volgens hem kan namelijk alleen al het feit dat aanhoudende angst waaraan niet ontsnapt kan worden geen desastreuze gevolgen heeft (zoals patiënten binnen de therapie merken) een positieve invloed hebben op pathologische denkpatronen (zoals; als ik niet ontsnap zal de angst voor onbepaalde tijd aanhouden).
Een andere kleine aanpassing aan de originele theorie heeft te maken met afleiding als oorzaak voor angstreductie. Foa concludeerde uit onderzoek dat bij afhankelijk van het type angst, afleiding wel of niet voor angstreductie kan zorgen.
Ondanks de tekortkomingen is de emotionele verwerkingstheorie dus wel bruikbaar en geeft ons nuttige inzichten.
4. Inzichten uit de neurowetenschappen

De klassieke conditioneringtheorie biedt inzicht in de neurale circuits van het aanleren van angst. Zo zijn de meeste wetenschappers het er tegenwoordig over eens dat het afleren van angst niet voortkomt uit het afleren van een associatie tussen een UCS en een CS, maar uit het opbouwen van nieuwe, inhibiterende associaties. Deze conclusie komt voort uit onderzoek waaruit blijkt dat de verbinding tussen de UCS en de CS niet verbroken wordt door middel van extinctie. Ook blijkt dat het wel of niet optreden van de CS afhankelijk is van de context. De inhibitie door middel van de nieuwe associatie werkt door middel van het aanleren van een associatie met een nieuwe stimulus; het ‘veiligheidssignaal’. Hierdoor wordt de oorspronkelijke CS ambigu. De sterkte van ofwel het veiligheidssignaal ofwel de UCS bepaalt welke reactie er meestal volgt op de CS. Een nadeel hiervan is dat dit wel werkt bij specifieke angsten, maar bij minder contextspecifieke geconditioneerde angsten (zoals agorafobie) minder effect heeft.
Bouton (2002) suggereert dat bij een specifieke angst de nieuwe associatie een uitzonderingssituatie aangeeft waarin de CS geen angst oproept. Bij een minder specifieke angst is het niet mogelijk alle situaties waarin de angst zich voordoet als uitzonderingssituatie te zien.
Mediale prefrontale cortex en angstinhibitie
Uit onderzoek met ratten naar angstinhibitie blijkt dat de mediale prefrontale cortex (mPFC) een belangrijke rol speelt in het onderdrukken van aangeleerde angst. Zo werd aan de hand van neurale activiteit aangetoond dat de mPFC langetermijn-extinctieherinneringen opslaat die uiting van geconditioneerde angstreacties inhibiteren. Door de hierbij werkzame neuronen te stimuleren door middel van transcraniële magnetische stimulatie kunnen deze extinctieherinneringen versterkt worden.
Ook uit andere onderzoeken bleek dat een grotere activiteit in de mPFC gepaard ging met een verminderde activiteit in de amygdala (dus verminderde angst). Uit een therapeutisch oogpunt kunnen we gebruik maken van het feit dat enigerlei activatie van de mPFC tijdens blootstelling aan angstopwekkende stimuli kan helpen om extinctieherinneringen te versterken. Dit effect blijkt bereikt te kunnen worden met trainingsprogramma’s waarbij de aandacht gericht wordt op niet-bedreigende signalen.
Het gebruik van NMDA-agonisten voor het versnellen van angstextinctie
Uit neurowetenschappelijk onderzoek blijkt dat NMDA-receptoren in de amygdala en rol spelen bij extinctie van gecontioneerde angst. Uit een conditioneringexperiment bleek dan ook dat het gebruik van agonisten van NMDA extinctie van angst versnellen. Een voorbeeld van een NMDA-agonist is DCS. Het gebruik hiervan werkt wel alleen in samenwerking met extinctietraining (oftewel; blootstelling). Het blijkt dat patiënten die DCS krijgen toegediend in combinatie met blootstelling veel sneller dan normaal een vermindering in angst en vermijding laten zien.
Inhibitie binnen de Amygdala
Op moleculair niveau blijkt dat de neurotransmitter GPR een rol speelt bij het loslaten van GABA. GABA zorgt voor het inhibiteren van neuronen in de amygdala. Dat betekent dat het systeem waarin GPR een rol speelt, belangrijk is voor het onderdrukken van angstherinneringen. Bij het vinden van nieuwe therapieën zou dus aandacht moeten worden besteed aan het zoeken naar interventies die zorgen voor overexpressie van GPR of GPR-receptoren.
Het blokkeren van versterking van traumatische herinneringen
Uit onderzoek blijkt dat het loslaten van stresshormonen zorgt voor een versterking van de herinnering bij een emotioneel intense ervaring. Het gebruik van beta-blockers (die de versterking van traumatische herrinneringen in de amygdala voorkomen) blijkt dan ook het optreden van posttraumatische stressstoornis na een traumatische ervaring te voorkomen.
5. Conclusie
Ondanks interessante ontwikkelingen in theorieën omtrent cognitieve theorieën van emotionele verwerking staat de ontwikkeling van psychologische behandelingen voor angst stil. Verbeteringen zouden voort kunnen komen uit bevindingen uit aangrenzende gebieden, zoals de neurowetenschappen. Dit betekent echter niet dat de psychologie ondergesneeuwd zal worden door de neurowetenschappen; een grotere unificatie van verschillende wetenschappen kan alleen maar vooruitgang betekenen.

 

Obsessieve-compulsieve stoornissen: een cognitieve gedragsanalyse

De recentelijke proliferatie van cognitieve-gedragsbenaderingen van klinische staten wordt geëvenaard door een toenemende interesse in de experimentele validatie van de onderliggende theoretische formuleringen. Vooral het cognitieve model van Beck (1967,1976) bied een coherente theoretische verklaring van de basis van verschillende stoornissen, waaronder depressie en angstoornissen met belangrijke implicaties voor behandeling. Het is echter opvallend dat dit geen uitgebreide benadering biedt voor begrip en behandeling van obsessieve stoornissen. Vooral het verschil tussen de inhoud van obsessies,die gerelateerd zijn aan gedachten in de vorm van waarschuwingen voor gevaar, en de gedachten die kenmerkend zijn voor angst.
Voorafgaande pogingen tot cognitieve interventie hebben zich voornamelijk geconcentreerd op atheoretische technieken waarvan het effect niet ondersteund wordt met bewijs. Bovendien bestaat het gevaar dat deze technieken, zoals afleiding, juist contraproductief zijn. De positie van obsessies in een cognitief kader zoals die van Beck is de eerste stap naar het conceptualiseren van obsessie in cognitieve termen. Het is hierbij belangrijk om de relatie en verschillen tussen automatische gedachten en obsessieve gedachten te onderzoeken en ongewenste gedachten een duidelijke plaats te geven in de context van cognitieve theorie. Hiervoor zijn drie redenen. Ten eerste is er bewijs dat ongewenste gedachten of obsessie deel uitmaken van de normale ervaring. Hiermee zouden deze gedachten, net als depressie of angst, op een continuüm geplaatst kunnen worden. Ten tweede zijn er aanwijzingen voor de relatie tussen depressieve gemoedstoestanden en verergering van obsessies. Mogelijk komt dit door de toenemende toegankelijkheid van negatieve cognities in depressieve gemoedstoestanden. Om dit verder uit te werken moeten de obsessieve fenomenen in de cognitieve theorie geïntegreerd kunnen worden. Ten slotte zou de ontwikkeling van specifieke cognitieve technieken voor de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornis kunnen bijdragen aan gedragsmatige behandelingen in het algemeen.
Uit de vergelijking tussen aparte onderzoeken naar obsessies (met inclusie van opdringerige ongewenste gedachten) en negatieve automatische gedachten komen duidelijke verschillen naar voren. Kort gezegd zijn de gedachten die bij obsessies een rol spelen meer opdringerig (intrusive) en meer onacceptabel, irrationeel en onwaarschijnlijk dan automatische negatieve gedachten.

Hoe kunnen we obsessies dan wel plaatsen in het cognitieve model van psychopathologie? De auteur suggereert dat obsessieve gedachten stimuli vormen die een bepaalde soort van automatische gedachten uitlokken. Vervelende opdringerige gedachten komen ook voor in normale individuen. Het is de evaluatie van het hebben van deze gedachten in het licht van het overtuigingensysteem van het individu (zoals; dit is een slechte manier om te denken) die het problematisch maakt. De opdringerige gedachten veroorzaken alleen ongemak als ze belangrijke betekenis voor het individu hebben. Dit wordt ondersteund door onderzoek. Een belangrijke factor hier in is de mate van verantwoordelijkheid die het individu ervaart met betrekking tot het hebben van de gedachten. Een hoge mate van verantwoordelijkheidsgevoel heeft grotere zelfveroordeling tot resultaat. De automatische gedachten over het hebben van de gedachten spelen dus een grotere rol dan de gedachten zelf. Op dezelfde manier is het hebben van impulsen niet schadelijk totdat er een angst is dat de impulsen uitgevoerd zullen worden. Het verlies van deze controle zorgt dan voor een angst voor schuldig bevonden worden.
In dit licht kan neutralisatie (compulsief gedrag of cognitieve strategieën) begrepen worden als een poging om dingen recht te zetten en het voorkomen van schuldig bevonden worden door jezelf of anderen. Ook kan het zoeken van geruststelling bij anderen, vooral autoriteiten, gezien worden als het verminderen van verantwoordelijkheid.
Vaak wordt het belang van het niet geven van deze geruststelling tijdens behandeling niet genoeg benadrukt in geschriften. Vaak is het zoeken van geruststelling zo subtiel dat het niet herkend wordt door de patiënt of therapeut. In het ergste geval wordt voorziening van geruststelling zelfs aangeraden als een manier om discomfort te verminderen en meewerking te verbeteren. Er moet hierbij een verschil gemaakt worden tussen de herhaaldelijke voorziening van oude informatie en effectieve overdracht van informatie die relevant is voor de problemen. In het eerste geval kan ongepaste geruststelling optreden waardoor responspreventie juist voorkomen worden. In het geval dat resultaten uit de therapie niet generaliseren naar andere situaties moet met deze mogelijkheid rekening gehouden worden. Het kan namelijk zo zijn dat de verantwoordelijkheid overgedragen wordt van patiënt naar therapeut, waardoor er alleen in die situatie minder neiging is naar neutralisatie.
Neutralisatie kan dus gezien worden als pogingen om de mogelijkheid tot verantwoordelijk zijn voor schade te vermijden of te verminderen. Mogelijkerwijs is de cognitieve verstoring bij OC-problemen gerelateerd aan een opgeblazen geloof in de kans op het zijn van de oorzaak van schade, meer dan een toegenomen geloof in de kans op schade per se. Vanuit deze visie kan verklaard worden dat het voorkomen van opdringerige gedachten zonder daaruit volgend ongemak vaak geobserveerd wordt. Of deze gedachten wel of geen ongemak tot gevolg hebben heeft vooral te maken met de aanwezigheid van dysforische gemoedstoestand of significante overtuigingen met betrekking tot de gedachten. In sommige gevallen hebben OC-gedachten (zoals bij gevaar of verlies) voor het individu een groot realiteitsgehalte hebben en een groot gevoel van verantwoordelijkheid met zich meebrengen. Als deze thema’s, gevaar en verlies, toegankelijker zijn, zoals bij angst of depressie, verergert de obsessie. De bovenstaande formulering werd gevormd als resultaat van observatie van een groot aantal geobsedeerde patiënten.

Een uitgebreid cognitief-gedragsmatig model van obsessies
Het voorgestelde model bestaat uit verschillende elementen. Ten eerste wordt gesteld dat er geen reden is om aan te nemen dat de processen die een rol spelen in het produceren van onaangename opdringerige gedachten anders zijn dan bij normale gedachten. DE omgeving zit vol met potentiële triggerende stimuli voor opdringerige gedachten. Het verschil met normale mensen is dat obsessieve mensen stappen ondernemen om deze te vermijden. Als dit niet lukt treden processen als neutralisatie een rol. Ten tweede is de opdringerige gedachte die in dit stadium wordt getriggerd ego-dystonisch is, ofwel wordt ervaren als irrationeel en inconsistent met het overtuigingensysteem van het individu. Als gelooft wordt dat de gedachten belangrijke implicaties hebben, komen meer automatische gedachten op. Disfunctionele overtuigingen die hierbij een rol spelen zijn bijvoorbeeld: ‘dit denken is hetzelfde als dit doen’ of ‘niet neutraliseren is hetzelfde als willen dat de actie plaatsvindt’.

Neutraliseren heeft drie belangrijke consequenties. Ten eerste resulteert het meestal in vermindering van ongemak. Hierdoor wordt het neutraliseren frequenter en kan gegeneraliseerd worden als strategie voor andere omstandigheden. Ten tweede wordt neutralisatie consistent gevolgd door niet-straffen, wat ervoor zorgt dat de overtuiging van het effect ervan versterkt wordt. Daarnaast is het uitvoeren of volbrengen van neutralisatie zelf een krachtige en onvermijdelijke triggerende stimulus.
Bestaande gemoedsverstoring, hoewel niet centraal in het voorgestelde model, kan op verschillende niveaus invloed uitoefenen. Voorspeld wordt dat toename in angst frequentere opdringerige gedachten tot gevolg heeft, terwijl depressie een verhoogde kans op negatieve automatische gedachten en dus ongemak tot gevolg heeft. Als de automatische gedachten die voortkomen uit de opdringerige gedachten niet de verantwoordelijkheidsfactor bevatten, vindt er geen neutralisatie plaats. Er ontstaat dan dus geen obsessie maar verhoogde angst of depressie.
Een aantal observaties in het kader dat hier gepresenteerd worden vormen voorwaarden voor de utiliteit van het model.

1. Er zijn gevallen bekend waarin compulsieve gedragingen gevoelloos zijn en niet gerelateerd aan gedachten van schuld of verantwoordelijkheid. Sommige mensen vinden het uitvoeren van de rituelen zelfs prettig. Een verklaring hiervoor is de aanwezigheid van extreem goed uitgewerkte en effectieve neutralisatie. Compleet effectieve vermijding die in elke situatie toegepast kan worden zorgt voor compulsief gedrag zonder de negatieve automatische gedachten. Een andere verklaring is dat de neutralisatie op zich bekrachtigende eigenschappen krijgt in de vorm van een sterk veiligheidssignaal, waardoor deze voorkomt zonder opdringerige gedachten. Testbare voorspellingen die aan de hand van deze analyse gemaakt worden zijn onder andere dat er een zeer effectieve neutralisatiereactie aanwezig is en dat de schuld- of verantwoordelijkheidsgedachten wel aanwezig waren bij de onset van de obsessie.

2. Schuld- en verantwoordelijkheidsgedachten zijn niet prominent bij veel ‘normale’ obsessies (zonder compulsief gedrag). Dit kan echter juist een kracht aangeven van het model, omdat de afwezigheid van deze gedachten samenhangt met een afwezigheid van neutralisatie. Vanuit het model kan dit op de volgende manier verklaard worden; ‘normale’ obsessies wekken geen negatieve automatische gedachten op die te maken hebben met schuld of verantwoordelijkheid. Dit zou dan het verschil aangeven tussen ‘normale’ en klinische obsessies. Testbare voorspellingen die aan de hand van deze analyse gemaakt worden zijn onder andere dat er een sterke associatie bestaat tussen neutralisatie en automatische schuld/verantwoordelijkheidsgedachten en dat normale en abnormale obsessies verschillen in termen van waarschijnlijkheid dat schuldgedachten aanwezig zijn.

3.De relatie tussen gemoedstoestand en obsessies is makkelijk te verklaren als obsessies toenemen als resultaat van verstoring van gemoedstoestand. Bij een kleine groep nemen de obsessieve symptomen echter juist af bij depressie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat depressie de vorm aan kan nemen van schuldgevoelens en zelfverwijten of hopeloosheid en hulpeloosheid. Bij deze laatste vorm zou een vermindering in obsessieve symptomen logischer zijn. Testbare voorspellingen die aan de hand van deze analyse gemaakt worden zijn onder andere dat de toe- of afname van obsessief gedrag samenhangt met respectievelijk schuldgevoelens of hopeloosheid bij depressie.

De therapeutische implicaties van dit model zijn grotendeels consistent met die van het gedragsmatige model, met een paar toevoegingen. Cognitieve modificatie van obsessies moet gericht zijn op de automatische gedachten en overtuigingen die volgen op de opdringerige gedachten, niet op de opdringerige gedachten zelf. Hierbij spelen blootstelling en responspreventie een belangrijke rol, zowel als het veranderen van de assumpties die ten grondslag liggen aan de obsessie. Hierbij is het belangrijk om te benadrukken dat het op directe wijze weerleggen van de opdringerige gedachten waarschijnlijk niet effectief zal zijn. Dit kan zelfs geruststellend werken, wat de disfunctionele schemata alleen maar versterkt. Bij depressieve geobsedeerde mensen moet naast de gangbare cognitieve behandeling nadrukkelijk aandacht besteed worden aan de schuld- en verantwoordelijkheidsgevoelens.
Het moge duidelijk zijn dat verdere validatie van de visie die hier uiteen wordt gezet noodzakelijk is. Verschillende onderzoeken die dit kunnen leveren zijn in gang gezet.

 

 

Een cognitieve theorie van obsessies: uitwerkingen

Eerder werd voorgesteld dat obsessies veroorzaakt worden door catastrofale misinterpretaties van het belang van opdringerige (intrusive) gedachten, beelden of impulsen. Naar aanleiding daarvan ontstonden veel vragen en commentaar, welke in dit artikel beantwoord worden.
De relatie tussen significante misinterpretaties en de frequentie van obsessies
Volgens de theorie bestaat er een relatie tussen de significantie die aan de obsessie wordt toegekend en de frequentie en volharding van de obsessie. Ten eerste is het bekend dat de frequentie van opdringerige gedachten toeneemt als mensen blootgesteld worden aan stressvol materiaal of ervaringen. De opdringerige gedachten nemen ook toe als het aantal bedreigende stimuli toeneemt. Als iemand deze gedachten verkeerd interpreteert (teveel significantie toekent) worden neutrale stimuli geconverteerd naar bedreigende stimuli. Als iemand bijvoorbeeld zijn ongewenste gedachten over het pijn doen van anderen verkeerd interpreteert, zal hij denken dat hij een gevaar is en voorheen neutrale stimuli (bijv. scherpe objecten) als gevaarlijk gaan zien. Hierdoor ontstaat bij confrontatie met deze stimuli nog meer stress. Deze stress wordt dan geïnterpreteerd als een signaal voor gevaar, waardoor het gevoel van bedreiging van de stimulus nog groter wordt. Om deze bedreiging en het stressgevoel te ontwijken worden steeds meer stimuli vermeden. Hierdoor wordt de misinterpretatie nooit getest en uitgedaagd, waardoor deze blijft bestaan.

Als echter de catastrofale misinterpretatie veranderd of verminderd wordt en vervangen door een goedaardige interpretatie, zijn de mogelijkheden voor aanwakkering van de obsessies. De frequentie van de obsessies vermindert dan door het reconverteren van bedreigende stimuli naar neutrale stimuli.

Welke neutrale stimuli worden geconverteerd naar bedreigende stimuli hangt af van de inhoud van de opdringerige gedachten en de betekenis daarvan voor de persoon. Als iemand bijvoorbeeld vaak opdringerige gedachten heeft over agressie tegenover kinderen, worden kinderen geconverteerd in bedreigende stimuli.
Het is opvallend dat de potentiële ‘slachtoffers’ die een rol spelen in schade-obessies juist hulpeloze personen zijn (kinderen, ouderen, gehandicapten). Dit kan verklaard worden door dat juist het hebben van schadelijke gedachten over hulpeloze personen als immoreel en weerzinwekkend wordt gezien. Het komt dan ook bijna niet voor dat mensen schade-obsessies hebben over sterke personen die in staat zijn zichzelf te verdedigen.

De relatie tussen catastrofale misinterpretaties en de volharding van obsessies
De catastrofale misinterpretatie van opdringerige gedachten zorgen ervoor dat de obsessie volhardt zolang deze gedachten van groot persoonlijk belang worden gezien. Als iemand bijvoorbeeld uit zijn agressieve gedachten concludeert dat hij gevaarlijk is, is dit een veel te belangrijke conclusie om te negeren of af te doen. De onderdrukking van de obsessie en vermijding van de bedreigende stimuli zorgt voor tijdelijke verlossing, maar maakt de obsessie niet minder significant. Hier geldt ook weer dat als de catastrofale misinterpretatie veranderd, verminderd of vervangen wordt, de interne en externe signalen niet meer als bedreiging worden gezien. Opdringerige gedachten die als insignificant worden gezien houden niet aan.
Interne en externe bronnen van provocatie
Behalve de externe bronnen van provocatie (zoals scherpe objecten of kinderen) zijn ook de interne bronnen belangrijk. Als iemand die ongewenste gedachten heeft over het pijn doen van kinderen in het bijzijn van kinderen gaat trillen en zweten, kan hij dit interpreteren als een bevestiging van het belang van zijn gedachten. Patiënten geven vaak aan deze lichamelijke sensaties als ‘uit context’ en gevaarlijk ongepast te beschouwen, waardoor deze geïnterpreteerd worden als een signaal dat de persoon inderdaad gevaarlijk is in het bijzijn van kinderen. Een ander voorbeeld van een interne bron is het ervaren van geen controle over de ongewenste gedachten, wat als signaal gezien kan worden dat er ook geen controle over het gedrag is (bijvoorbeeld iemand pijn doen).

Ook de frequentie van de ongewenste gedachten kan catastrofaal verkeerd geïnterpreteerd worden als bewijs van het belang van deze gedachten. Dit kan er zelfs toe leiden dat iemand zichzelf als kwaadaardig, gevaarlijk of gestoord begint te zien (bijvoorbeeld: ‘alleen een kwaadaardig persoon heeft zulke gedachten’) De persoon in kwestie verhult de ongewenste gedachten dan ook vaak voor andere mensen vanwege de angst dat mensen dezelfde conclusie over hem/haar trekken.

Om bovengenoemde redenen kan cognitieve gedragstherapie verlichting bieden aan patiënten en zorgen voor minder catastrofale interpretaties van de gedachten. Zo blijkt het informeren over het feit dat bijna iedereen ongewenste opdringerige gedachten heeft al helpen. De ervaring van obsessies is veelvoorkomend en normaal. Het verschil tussen abnormale en normale obsessies ligt niet bij de inhoud, maar bij de significantie die aan de ervaring toegekend wordt en de stress die daarmee gepaard gaat.
De inhoud van obsessies
Of mensen een klinisch significante obsessie ontwikkelen heeft vooral te maken met bestaande overtuigingen en cognitieve biases. Deze bepalen bovendien de inhoud van de obsessie. Als iemand het heel belangrijk vindt altijd aardig en behulpzaam te zijn, zal een ongewenste agressieve gedachte over een hulpeloos persoon bijzonder schokkend en onacceptabel zijn. Het wel of niet ontwikkelen van een abnormale obsessie heeft dus zowel te maken met welke thema’s belangrijk zijn voor een persoon en het belang dat aan deze gedachten wordt toegekend. De meest voorkomende thema’s van obsessies vallen in drie hoofdcategorieën: agressie, onacceptabele seksuele gedachten en godslasterlijke gedachten.
In het algemeen ontwikkelen mensen die een ‘teer geweten’ hebben of heel religieus zijn vaker abnormale obsessies. Ook depressieve mensen zijn extra kwetsbaar voor het toekennen van catastrofale persoonlijke significantie aan hun opdringerige gedachten.
Een ruwe classificatie van de hoofdtypes van gedachten die vaak voorkomen zijn: immoreel, gevaarlijk, antisociaal of gestoord. Zo kan iemand zoals eerder genoemd gaan denken dat hij slecht/gevaarlijk is, dat hij de controle zal verliezen of gek zal worden.
Neutralisatie
Mensen die last hebben van obsessies proberen dingen vaak recht te zetten door de geanticipeerde negatieve effecten of de schuldgevoelens te neutraliseren. Dit kan op korte termijn succesvol werken. Veel van deze neutralisaties nemen de vorm aan van compulsief gedrag, maar kunnen ook bewuste tactieken zijn.
Neutralisaties werken op de lange termijn niet meer omdat het de overtuiging in stand houdt dat de neutralisatie verantwoordelijk is voor het voorkomen van de gevreesde gebeurtenis. Hierdoor worden de overtuigingen dus beschermt voor disconfirmatie. Deze cirkel van obsessie-neutralisatie-verlichting-bevestiging van overtuiging wordt versterkt door herhaling. Dit kan doorbroken worden door de neiging tot neutraliseren te onderdrukken. Als iemand bijvoorbeeld niet neutraliseert als hij bij kinderen in de buurt is en de gevreesde gebeurtenis vindt niet plaats (hij/zij doet de kinderen niks aan), kan het uitblijven hiervan niet meer aan het neutraliseren gewijt worden. Als dit meerdere keren gebeurt wordt de overtuiging dat de persoon kinderen kwaad zal doen steeds meer weerlegd. Ook leert de persoon dat de angst/stress die hij ervaart in het bijzijn van kinderen, ook zonder neutralisatie vanzelf verdwijnt.
Met behulp van deze nieuwe informatie wordt de significantie van de obsessie aangepast. Ook het idee dat de obsessie een signaal is voor controleverlies of gevaar wordt hierdoor verminderd. De ongewenste gedachten kunnen dan gerust worden genegeerd of afgedaan.
Een andere mogelijke reactie op obsessie naast neutralisatie is vermijdingsgedrag. Hierbij wordt dan het feit dat de gevreesde gebeurtenis niet plaatsvindt toegeschreven aan de vermijding, waardoor de catastrofale misinterpretatie in stand blijft.
Een ander effect dat kan plaatsvinden bij obsessies is het ‘witte beer-effect’; dat wil zeggen dat vaker aan iets denken als ze dat niet mogen (van zichzelf). Als er dus een poging gedaan wordt om de ongewenste gedachten te onderdrukken, nemen de gedachten dus juist toe.
Andersom leidt een minder catastrofale toekenning van significantie aan bepaalde gedachten tot minder pogingen om ze te onderdrukken, wat weer leidt tot een vermindering van deze gedachten.
Verantwoordelijkheid
Net als bij mensen met OCD kan een overdreven gevoel van verantwoordelijkheid voor (echte of verzonnen) verwacht ongeluk voor een grotere neiging tot catastrofale misinterpretatie van ongewenste gedachten zorgen. Er is dus mogelijk een verband tussen een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel en de kwetsbaarheid voor obsessie.
Behandelingsprocedures
Obsessies, die vaak samengaan met andere gerelateerde problemen, worden meestal behandeld met behulp van CBT. Het doel van deze therapie is het identificeren van significante obsessies en geassocieerd abnormaal gedrag. Vervolgens wordt de patiënt geholpen om de catastrofale misinterpretatie te overkomen en daar een goedaardige interpretatie voor in de plaats te stellen. Ook worden geassocieerde gedragingen zoals vermijding of neutralisatie verminderd of verwijderd. De verwachting is dat door deze methode de frequentie en intensiteit van de obsessies vermindert. Bij de behandeling is het belangrijk dat er een gedetailleerd beeld wordt gevormd van de inhoud, frequentie en triggers van de obsessieve activiteit. Deze informatie kan komen uit klinische interviews, psychometrische maatstaven en door de patiënt een dagboek te laten bijhouden van de obsessieve gedragingen. Hierdoor kan ook inzicht geboden worden in de (ineffectieve) methoden die de patiënt gebruikt om met de obsessie om te gaan.

Educatieve componenten
Het educatieve component van de behandeling bestaat uit twee delen. Ten eerste beschrijft de therapeut de aard van (ab)normale obsessies en legt uit dat ongewenste gedachten bij iedereen voorkomen. Ten tweede wordt het behandelingsmodel uitgelegd. Hierbij wordt de nadruk gelegd op het feit dat ongewenste gedachten een probleem worden als de persoon er grote persoonlijke significantie aan hecht. Hierbij wordt de inhoud van de obsessie en het belang van die inhoud in het leven van de persoon besproken. Ook wordt geïllustreerd dat juist het krachtig onderdrukken van ongewenste gedachten deze juist vermeerdert. Hierna wordt het (negatieve) effect van neutralisatie-/vermijdingsgedrag uitgelegd en geïllustreerd. Ook krijg de patiënt te zien dat verhulling voor anderen de obsessie juist erger maakt. Ten slotte wordt de relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel of depressie met obsessies uitgelegd. Aan het eind van de educatieve component wordt de patiënt gevraagd het behandelingsmodel zelf uit te leggen, om er zeker van te zijn dat hij/zij het goed begrijpt.
Het tweede gedeelte van de behandeling
Na de educatieve component beschrijft te therapeut de aard van de behandeling en de bijdrage die van de therapeut en patiënt verwacht wordt. Ook worden de doelen van de behandeling (o.a. vervangen van catastrofale misinterpretaties) gesteld. Bij de voortgang van de behandeling worden verschillende effecten en processen gedemonstreerd. Zo wordt bijvoorbeeld het ‘witte beer’ effect gedemonstreerd. Bij patiënten met een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel wordt laten zien welk effect verantwoordelijkheid heeft. Dit kan bijvoorbeeld door de patiënt opdracht te geven de ongewenste gedachten te hebben onder volledige verantwoordelijkheid van de therapeut. Dit wordt dan vergeleken met het hebben van ongewenste gedachten onder de verantwoordelijkheid van de patiënt en de hoeveelheid stress die daarbij komt kijken.
Ook wordt bij de behandeling het effect van bijvoorbeeld vermijdingsgedrag of neutralisatie gedemonstreerd. De patiënt moet de neiging tot deze gedragingen vervolgens zoveel mogelijk onderdrukken.

Bij de behandelingen worden verschillende kleine gedragsmatige experimenten uitgevoerd, waarbij de patiënt zelf de effecten en oorzaken van bijvoorbeeld de ongewenste gedachten zijn. Hierbij kan hij/zij bewijs vergaren door de disconfirmatie voor o.a. onderliggende angsten. Zoals bij alle cognitieve-gedragsmatige behandelingstechnieken is dit een zelfcorrigerende procedure waarbij de informatie die verzameld en gerapporteerd wordt door de patiënt feedback levert voor het succes of gebrek aan succes van bepaalde tactieken. Het biedt ook ruimte voor rationeel-gebaseerde veranderingen in tactieken en nadruk.

 

 

Een cognitief model van algemene angststoornissen

Pas sinds een aantal jaren wordt gegeneraliseerde angststoornis (GAD) geïdentificeerd als een aparte stoorniscategorie. Sindsdien is de beschrijving van de stoornis aan veel verandering onderhavig geweest. Vanaf de DSM-III-R wordt zorgen maken als een centraal kenmerk van GAD gezien. In de DSM-IV is een criterium dat het zorgen maken moeilijk te beheersen is, en geassocieerd is met een aantal bepaalde symptomen.
GAD is een chronische stoornis die zich vaak relatief vroeg voor het eerst manifesteert. De mate van comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen is hoog. Vaak gaat het hierbij om een combinatie van GAD met sociale fobie, paniekstoornis of depressie. Deze overlap zou kunnen suggereren dat de DSM classificatie een lage integriteit heeft. Een andere verklaring is dat comorbiditeit onderliggende mechanismen reflecteert die algemene kwetsbaarheidsfactoren vormen.
Omdat GAD voornamelijk een zorgenstoornis is, zal een beter inzicht in de aard en functies van zorgen maken waarschijnlijk bijdragen aan het conceptualiseren van disfunctionele cognitie in GAD.
 

De aard van zorgen maken

Zorgen maken is een opdringerig ideationeel proces dat gedifferentieerd kan worden van andere soorten van opdringerige gedachten, zoals obsessies. Uit verschillende werken en onderzoeken kwam naar voren dat zorgen maken een probleemoplossende activiteit is die vooral verbaal/conceptueel van aard is. In onderzoek van Tallis werd geconstateerd dat de inhoud van zorgen voornamelijk aan actuele zaken gerelateerd is, hoewel de temporale focus ook op het verleden of de toekomst gericht kan zijn. Uit ander onderzoek kwam naar voren dat de meeste zorgen over toekomstige situaties gaat, gevolgd door actuele situaties en situaties in het verleden. Er was hierbij geen verschil tussen mensen die zeiden veel of weinig zorgen te maken.
Uit onderzoek van Borkovec et al (1983) bleek dat zorgen maken geassocieerd is met affectieve reacties van angst en depressie. Mensen die zich veel zorgen maken vinden het bovendien moeilijker te stoppen als ze eenmaal begonnen zijn. Wat somatische reacties betreft werd spierspanning het vaakst genoemd.
Een cognitief model van GAD
De ervaring van ongecontroleerd en schrijnend zorgen maken lijkt de basis van GAD te vormen. Wells (1995) stelt een cognitief model voor waarin de processen die betrokken zijn bij de ontwikkeling en behoud van het probleem beschreven worden. Het model is gebaseerd op een differentiatie tussen twee soorten zorgen maken: type 1-zorgen, die gaan over externe gebeurtenissen en niet-cognitieve interne gebeurtenissen en type 2-zorgen (metazorgen), oftewel zorgen maken over het zorgen maken. Twee overtuigingen spelen een rol bij het probleem. Ten eerste zijn er positieve overtuigingen over zorgen maken waarbij de persoon denkt dat zorgen maken een beschermende of coping functie heeft. Ten tweede zijn er negatieve overtuigingen over zorgen maken, die vaak te maken hebben met de oncontroleerbaarheid en gevaarlijke consequenties van zorgen maken. Een toename in zorgen maken heeft meer negatieve gedachten over zorgen tot gevolg, wat weer meer type 2-zorgen tot gevolg heeft. Type 2-zorgen dragen bij aan angstreacties. Hierdoor worden de negatieve overtuigingen nog meer bevestigd. Bovendien zorgt het uitblijven van catastrofe, dat dan toegekend wordt aan het zorgen maken, ervoor dat de negatieve overtuigingen niet veranderd worden.
Gedragsmatige strategieën, zoals vermijding van zorgenoproepende situaties, zijn bedoeld om zorgen te voorkomen. Daarnaast hebben ze de functie waargenomen externe gevaren te vermijden. Bij GAD heeft een persoon dus zowel negatieve als positieve overtuigingen over zorgen.
Het gebruik van zorgen maken als een verwerkingsstrategie
GAD-patiënten gebruiken zorgen maken als een manier om op gevaar te anticiperen en er mee om te gaan. Vaak zetten ze de ergste scenario’s op een rij en bedenken manieren om daarmee om te gaan. Dit proces wordt gestopt als er een intern doel is bereikt (bijvoorbeeld een aantal manieren om ermee om te gaan bedenken), als er afleiding is of een ander onveringbare gebeurtenis (alcoholroes of slaap), of door informatie die onzekerheid over gebeurtenissen wegneemt (bij type 1-zorgen).

Er zijn verschillende problemen met zorgen maken als strategie. Ten eerste loopt het aantal negatieve mogelijkheden die iemand bedenkt al snel uit de hand, waardoor een groter gevoel van onveiligheid ontstaat. Ten tweede neemt de opsporing van mogelijke gevaren toe. Ten derde neemt de hoeveelheid ongewenste opdringerige gedachten toe. Ten slotte wordt het uitblijven van catastrofe toegeschreven aan het zorgen maken, waardoor positieve overtuigingen hierover versterkt worden. Door aanhoudende routines met betrekking tot zorgen maken wordt dit proces geautomatiseerd. Bovendien neemt het gevoel van oncontroleerbaarheid over de zorgen over tijd steeds meer toe.

Type 2-zorgen verwijzen naar negatieve waardering van het zorgenproces, zoals de oncontroleerbaarheid en potentiële gevaarlijkheid ervan. Dit kan veroorzaakt worden door het gebruik van zorgen maken als strategie (zoals hierboven uitgelegd), of door levensgebeurtenissen of sociale feedback (zoals het horen over iemand die een zenuwinzinking had door teveel zorgen maken).

Emotionele reacties
Als GAD-patiënten engageren in type 1-zorgen, ervaren ze vaak spierspanning, ongemak, rusteloosheid en angstgevoelens. Bij Type 2-zorgen escaleert deze angst en wordt meer acuut. Als dit wordt gewaardeerd als een indicatie voor catastrofe, kan bijvoorbeeld een paniekaanval optreden.

De rol van gedrag in het behouden van metazorgen

Verschillende gedragsmatige reacties bij GAD spelen een rol op type 1-niveau en type 2-niveau. Op type 1-niveau bestaat het gedrag bijvoorbeeld uit vermijding van gevreesde situaties. Op type 2-niveau bestaat het gedrag bijvoorbeeld uit het vermijden van situaties of stimuli die aanzetten tot zorgen, geruststelling zoeken, checken en gedragsmatige zelfbeheersing.

Het probleem met deze gedragingen is dat ze zorgen in stand houden. Bij Type 1 gebeurt dit door de vermijding van situaties, wat mogelijkheden verminderd om de accuraatheid van de zorgen te evalueren. Bij type 2 gebeurt dit door het ontwijken van negatieve consequenties van zorgen maken, wat er voor zorgt dat negatieve overtuigingen behouden blijven. Vooral het uitblijven van catastrofe is belangrijk, omdat dit toegekend wordt aan het zorgen maken. Zo worden positieve overtuigingen behouden.

De rol van gedachtecontrole in het behoud van metazorgen
GAD- patiëntengebruiken verschillende strategieën om zorgen maken te voorkomen, zoals afleiding, onderdrukken, en proberen de inhoud van de gedachten op een veilige manier reguleren. Deze strategieën zijn niet succesvol, wat bijdraagt en een verminderd gevoel van mentale controle. Bovendien proberen GAD-patiënten zelden het zorgen maken uit te stellen; dit wordt verkomen door de positieve overtuigingen die al ingesteld zijn. Dit zorgt voor het behoud van type 2-zorgen door de oncontroleerbaarheid van de zorgen.

Een kort overzicht van onderzoek

Hieronder wordt onderzoek over zorgen en gegeneraliseerde angst besproken om vast te stellen of het onderzoek consistent is met het model.
Bewijs voor de rol van type-2 zorgen
Als we de prominente rol van type 2-zorgen in GAD aannemen, kunnen we verwachten dat de zorgeninhoud van type 2-zorgen meer problematisch en pathologisch is dan van type 1-zorgen. In een onderzoek van Craske et al (1989) werden zorgen van GAD-patiënten vergeleken met niet-angstige personen. Uit de resultaten bleek dat GAD patiënten zich meer zorgen maken om gezondheid/ziekte/verwonding dan de controlegroep. De controlegroep maakte zich meer zorgen om geldzaken. Verder werden geen verschillen gevonden in inhoud, maximale angst, etc. De enige significante voorspeller was waargenomen controle. Type 2-waardering (controleerbaarheid) kwam dus naar voren als een differentiërend kenmerk van GAD en normale zorgen. Ook uit andere onderzoeken kwam naar voren dat er weinig verschillen zijn met betrekking tot inhoud tussen mensen die zich veel of weinig zorgen maken.

Uit onderzoek van Wells (1994b) bleek dat GAD-patiënten hoger scoorden op metazorgen dan zowel gezonde personsen als patiënten met andere angststoornissen. Uit een follow-up studie bleek dat GAD-patiënten hoger scoorden op sociale zorgen en metazorgen dan gezonde personen. Ook hier was het grootste verschil in metazorgen. De groepen verschilden niet op zorgen over gezondheid. Uit onderzoek van Wells en Carter (1999) bleek bovendien dat, ongeacht of type 1-zorgen hierin meegenomen werden, de mate van metazorgen de mate van de problemen met betrekking tot zorgen voorspelde. Ook als de frequentie van zorgen maken niet meegenomen werden bleef metazorgen een significante voorspeller.

Relaties tussen metazorgen en zorgen maken
Het cognitieve model stelt voor dat de overgang van chronisch zorgen maken naar problematisch zorgen maken in GAD veroorzaakt wordt door de versterking van negatieve overtuigingen met betrekking tot zorgen. Uit onderzoek van Borkovec en Roemer (1995) bleek dat mensen met GAD zorgen maken vaker gebruikten voor afleiding van meer van streek makende dingen dan gezonde mensen. Ook hadden zijn hogere scores op bijgeloof en probleem oplossen.
Uit onderzoek van Tallis et al (1994) naar overtuigingen omtrent zorgen maken bleek dat een grote meerderheid vond dat zorgen maken situaties over het algemeen erger maakten. In een follow-up studie zei bijna de helft van de respondenten dat zorgen maken bijna altijd een poging tot problemen oplossen was. Hierbij speelden twee factoren een rol. Ten eerste gaven ze aan dat zorgen optraden als motivator. Ten tweede gaven ze aan dat zorgen voorbereiding en analyse van situaties mogelijk maakten.
Uit onderzoek van de auteur zelf (Wells, 1997) bleek dat positieve en negatieve overtuigingen over zorgen maken geassocieerd zijn met gevoeligheid voor zorgen maken. Het hebben van positieve overtuigingen over zorgen maken was gecorreleerd met een hogere kans op situatiespecifieke angst (state-anxiety). Deze bevindingen komen overeen met voorspellingen aan de hand van het metacognitieve model.
Uit ander onderzoek waarin GAD-patienten met patiënten met obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en andere mentale stoornissen werden vergeleken, kwamen geen verschillen in positieve zorgenovertuigingen. Patiënten met GAD en OCD hadden wel grotere negatieve overtuigingen met betrekking tot oncontroleerbaarheid. Oncontroleerbaarheid is een criterium voor GAD in de DSM-IV. De beide groepen scoorden echter ook hoger op negatieve overtuigingen in het algemeen en gebrek aan cognitief vertrouwen dan gezonde mensen.
Problematische consequenties van zorgengebaseerde verwerking
Het model stelt voor dat het gebruik van zorgen maken als een verwerkingsstrategie problemen oplevert die bijdragen aan opdringerige mentale ervaringen. Dit wordt ondersteund door de literatuur over dit onderwerp.
Uit onderzoek bleek dat mensen die zich veel zorgen maken, meer angst, depressie en afleiding en minder taakgerichte aandacht rapporteerden tijdens het zorgen maken. Dit gold vooral als het zorgen maken gedurende een korte periode (15 min.) plaatsvond.
Daarnaast bleek uit twee verschillende studies dat zorgen maken na een stressvolle ervaring meer opdringerige beelden tot gevolg heeft dan niet zorgen maken.
Er is dus direct bewijs voor het idee dat het gebruiken van zorgen maken als verwerkingsstrategie geassocieerd is met opdringerige gedachten, zowel tijdens een ‘zorgenperiode’ als het zorgen maken na een stressvolle ervaring. Mensen die zorgen maken als voornaamste manier van ergens mee omgaan gebruiken, bezig zijn met een activiteit die bijdraagt aan opdringerige gedachten. Waarschijnlijk zorgen deze effecten voor een verminderd gevoel van controle en, op langere termijn, negatieve meta-overtuigingen over de consequenties van zorgen maken versterken.
Het effect van gedachtecontrole op opdringerige mentale ervaringen
Het model voorspelt dat het gebruik van zorgen maken als een verwerkingsstrategie en de poging tot controle of onderdrukking van zorgen bijdraag aan metazorgen. Over het effect van gedachte controle op het behoud van metazorgen zijn geen data beschikbaar. Wel is gebleken dat metazorgen en sociale zorgen geassocieerd zijn met een grotere neiging tot straffen en zorgen maken over kleine dingen om ongewenste gedachten te controleren. Over zorgonderdrukking zijn gemengde resultaten gevonden, wat het moeilijk maakt conclusies te trekken met betrekking tot GAD. Wel werd bij gezonde mensen gevonden dat het onderdrukken van persoonlijk relevante en natuurlijk voorkomende opdringerige gedachten zorgde voor het meer opdringerige gedachten zowel tijdens als na de onderdrukking. Ook bleek dat afleiding van zorgen met behulp van aangename gedachten minder opdringerige gedachten tot gevolg had dan afleiding met een andere zorg. Als het zo is dat GAD-patiënten zorgen gebruiken om af te leiden van meer onaangename gedachten, is dit waarschijnlijk een contraproductieve strategie.
De bovenstaande onderzoeken zijn gebaseerd op korte onderdrukkingperiodes, wat waarschijnlijk niet representatief is voor de herhaaldelijke en langdurige onderdrukking die zorgenpatiënten gebruiken. Uit onderzoek naar de effecten van langere onderdrukkingperiodes bleek dat onderdrukking tijdens deze periodes opdringerige gedachten vermeerderde.
Cognitieve bias in GAD
Volgens het model is zorgen maken voor een deel problematisch omdat het tot biased opsporing van dreiginggerelateerde informatie leidt. Dit wordt bij alle angststoornissen ondersteund door bewijs. Uit onderzoek specifiek naar GAD-patiënten bleek dat zij op de Strooptaak grotere interferentie vertoonden bij positieve emotionele en bedreigende woorden dan gezonde mensen.

Uit een ander onderzoek bleek dat GAD-patiënten voor cognitieve gedragstherapie op de Strooptaak grotere interferentie bij angstwoorden vertoonden dan gezonde mensen. Na de behandeling was er echter geen verschil meer in interferentie tussen de twee groepen. Bovendien bleek dat afname in angstige-gedachtenscores samenhing met een afname in interferentie.
Deze bevindingen ondersteunen het idee dat patiënten met GAD een verhoogde gevoeligheid voor emotioneel materiaal vertonen. De mate waarin een dergelijke bias geassocieerd is met zorgen maken moet nog worden vastgesteld.
Effecten van psychologische behandeling
Vroege behandelingen voor GAD waren voornamelijk cognitieve gedragsinterventies waarbij angstcontrole-strategieën gecombineerd werden met cognitieve procedures. Deze behandelingen werden vooral gebaseerd op Beck’s model van angst en richtten zich alleen indirect op de mechanismes die verantwoordelijk zijn voor zorgen maken. Ongeveer de helft van de patiënten vertoont verbetering na dit soort behandelingen, maar de mate van verbetering varieert sterk. In een studie naar de effecten van verschillende behandelingen werd beperkt bewijs gevonden voor de superioriteit van cognitieve therapie vergeleken met andere behandelingmethodes. Uit andere studies bleek wel dat cognitieve therapie betere resultaten opleverde dan psycho-analytische therapie. Bovendien bleken patiënten na cognitieve therapie meer vooruitgang te tonen in de periode na de behandeling dan bij psycho-analytische therapie of angstmanagement-therapie.

Voorafgaande behandelingen van GAD zijn niet gebaseerd op een specifiek cognitief model van de stoornis en richten zich niet op zorgen maken. Borkovec et al (1983) ontwikkelden een stimuluscontrolebehandeling speciaal voor zorgen maken. Deze bestond onder andere uit het identificeren van zorggedachten, uitstellen van zorgen en het beperken van zorgen maken (wel of niet met problemen oplossen) tot een half uur per dag. Behandeling zorgde voor een grotere vermindering in zorgen maken per dag. Het wel of niet problemen oplossen tijdens de ‘zorgenperiode’ had geen effect. De onderzoekers gaven toe dat het niet duidelijk was welke component van de procedure een rol speelde. Mogelijkheden zijn het reguleren van zorgen, het uitstellen van zorgen, zorgen vervangen door alternatieve gedachten of het gebruik van een dagelijkse ‘zorgenperiode’.

De effectiviteit van zorgencontrole lijkt op het eerste gezicht tegenstrijdig met het idee dat gedachtencontrole contraproductief is. Het verschil is echter dat bij zorgencontrole mensen niet aangemoedigd worden om de inhoud van de zorgen te onderdrukken. Mogelijk maakt de procedure het uitdagen van disfunctionele overtuigingen over oncontroleerbaarheid en gevaarlijke consequenties van zorgen maken mogelijk.
Concluderend kunnen we stellen dat behandelingen voor GAD hoogstens bescheiden effecten produceren. Er is beperkt bewijs voor de superioriteit van cognitieve therapie over gedragsmatige therapie. Het effect van cognitieve therapie is duidelijker in vergelijking met psychotherapie en niet-leidende benaderingen. Er is veel ruimte voor verbetering. De algehele effectiviteit van behandelingen kan verbeterd worden als interventies gebaseerd zijn op een specifiek model van de stoornis, bijvoorbeeld het model dat in dit artikel naar voren wordt gebracht.

Voorspellingen en implicaties van behandelingen
Het model is consistent met het besproken onderzoek en biedt nieuwe specificaties voor behandeling van GAD. Vier centrale voorspellingen die voortkomen uit het model zouden door toekomstig onderzoek geëvalueerd kunnen worden. Ten eerste zou bewezen moeten worden dat GAD-patiënten meer metazorgen vertonen dan gezonde mensen. Ten tweede moet worden bewezen dat metazorgen bijdraagt aan het ongemak en de angst van GAD. Ten derde zou aangetoond moeten worden dat GAD-patiënten positieve en negatieve overtuigingen hebben over zorgen maken. Ten slotte zouden behandelingen die metazorgen en negatieve en positieve overtuigingen over zorgen niet veranderen, een hogere terugvalratio moeten hebben dan behandelingen die dit wel doen.

De implicaties van dit model voor behandeling verklaren de bescheiden effecten van cognitieve gedragstherapie. Bovendien suggereert het model dat interventies verbeterd zouden kunnen worden als het richtpunt verschuift van type 1-zorgen naar metazorgen en het actief veranderen daarvan. Bovendien moeten alternatieven aangeboden worden voor zorgen maken.

Het model suggereert dat patiënten zich bewust worden van het model (bijvoorbeeld van de rol van metazorgen en contraproductieve controlestrategieën bij het behoud van het probleem). Dit kan gedaan worden met behulp van gedragsmatige experimenten met het uitstellen van zorgen. Daarna moeten de metazorgen uitgedaagd en gedisconfirmeerd worden. Zowel positieve als negatieve overtuigingen en de contradictie daartussen moeten vroeg in de behandeling worden benadrukt. Negatieve overtuigingen en metazorgen moeten eerst veranderd worden. Daarna moet aan de hand van het demonstreren van de weinige voordelen van zorgen maken de positieve overtuigingen veranderd worden. Ten slotte worden patiënten geïnstrueerd over het oefenen van alternatieve eindes van zorgenseries. In plaats van catastrofale uitkomsten te herhalen moeten positieve scenario’s overdacht worden. Verder worden resterende problemen die geassocieerd zijn met type 1-zorgen (bijvoorbeeld sociale angst) geconceptualiseerd en behandeld met passende modellen.
Conclusie
Het cognitieve model van GAD dat in dit artikel wordt besproken draait vooral om de interactie tussen het gebruik van zorgen maken als een verwerkingsstrategie en de negatieve waardering van het zorgenproces. Het model is consistent met resultaten uit onderzoek naar de consequenties van zorgen maken. Het model verklaart de bescheiden effecten die met bestaande behandelingen worden behaald en biedt mogelijkheden voor het ontwikkelen van effectievere cognitieve behandeling van GAD.

 

Een cognitieve benadering van paniek

 

Inleiding

Al sinds de bekende essay van Freud over angst neuroses wordt aangenomen dat paniekaanvallen bij bepaalde angststoornissen horen. Pas kortgeleden kwam er, mede dankzij de onderzoeken van Donald Klein, steeds meer onderzoek naar de paniekaanval als onderdeel van de angststoornis. Panische angst wordt in onderzoek kwalitatief anders bevonden dan niet-panische angst. Zo reageert de 1e vorm wel op imipramine en de 2e vorm niet. Dit onderscheid is ook overgenomen door de makers van de DSM-3. Daarin wordt de paniekaanval omschreven als een belangrijk criterium bij een aantal van de angststoornissen, maar bij een aantal angststoornissen ook expliciet niet. Na de uitgave van de DSM-3 was er een enorme toename in het onderzoek naar de paniekaanval. Dit kwam vooral vanuit de biologische benadering van paniek. In dit artikel wordt uiteengezet dat je paniek het beste zou kunnen begrijpen vanuit het cognitieve model (zie figuur 1). Vervolgens laat de auteur zien dat het cognitieve model wordt ondersteund door resultaten uit andere onderzoeken naar de aard van cognitieve stoornissen bij mensen die aan paniekaanvallen leiden.

Het cognitieve model

Dit model toont aan dat paniekaanvallen het gevolg zijn van catastrofaal verkeerde interpretaties van bepaalde lichamelijke sensaties. Een paniekaanval gaat meestal samen met gevoelens van intense angst en fysieke sensaties die voor enorm veel ongemak kunnen zorgen. Het gaat hier voornamelijk om sensaties die ook betrokken zijn bij normale angstreacties (hartkloppingen, duizeligheid, kortademigheid etc.), maar dan worden ze als veel gevaarlijker geïnterpreteerd dan dat ze in wekelijkheid zijn. Paniekaanvallen kunnen gekoppeld zijn aan een bepaalde situatie (zoals bij pleinvrees) maar ook juist ‘out of the blue’ op komen zetten.

Vanuit eerdere farmacologische en neurochemische benaderingen werd vaak geconcludeerd dat paniekaanvallen werden uitgelokt door fysiologische ‘agenten’ zoals vrijwillige hyperventilatie en het inademen van koolstofdioxide. Mensen zonder voorgeschiedenis van paniek krijgen hierdoor echter haast nooit een paniekaanval. Dit soort agenten veroorzaken lichamelijke sensaties die lijken op sensaties die mensen ervaren tijdens angst of tijdens een paniekaanval. Het cognitieve model gaat er heel erg vanuit dat de verwachting en de herinnering aan soortgelijke eerdere ervaringen een belangrijke rol spelen, zie het figuur 1. Wanneer dergelijke interne stimuli uiteindelijk een paniekaanval uitlokken heeft dit dus te maken met de manier waarop de lichamelijke sensatie wordt geïnterpreteerd. Stimuli die een paniekaanval uitlokken kunnen zowel intern als extern worden waargenomen, maar meestal is het intern. Soms worden dit soort lichamelijke sensaties voorafgegaan door intense angst (bijvoorbeeld bij een fobie) en soms ontstaan ze uit het niets. Dit laatste kan ook gebeuren wanneer de sensaties worden veroorzaakt door een andere emotionele staat zoals opwinding of woede. Het kan ook voorkomen dat een fysieke sensatie die eigenlijk niks te maken heeft met angst, bijvoorbeeld troebel zicht, toch een paniekaanval kan triggeren. In zo’n geval zou iemand zich bijvoorbeeld heel veel zorgen kunnen maken over een verslechtering van het zicht.

Daarnaast kan ook de perceptie van een bepaald mentaal proces en de daarbij behorende angst om gek te worden bijdragen aan de paniek. Kortom: De misinterpretatie ban bepaalde lichamelijke symptomen is een belangrijke schakel in het cognitieve model.

Het model in vergelijking met ander onderzoek naar paniek

De vraag is of eerdere onderzoeksliteratuur in overeenstemming is met dit model. Hieronder de belangrijkste bevindingen op een rijtje:

  1. Ideële componenten: Uit eerder onderzoek blijkt inderdaad dat non-fobische patiënten met een paniekaanval veel meer gedachtes hebben die gaan over het anticiperen op de dood of op een ernstige ziekte of op een gebrek aan controle.
  2. Vanuit de cognitieve benadering zou je verwachten dat mensen de fysieke sensaties als een van de eerste dingen ervaren bij een paniekaanval en dat wordt ook door onderzoek ondersteund.
  3. Hyperventilatie speelt een belangrijk rol bij paniekaanvallen. Wanneer iemand echt hyperventileert leidt dit alleen tot een paniekaanval wanneer deze ervaring ten eerste als onprettig wordt ervaren en ten tweede wanneer deze ervaring als catastrofaal wordt ervaren.
  4. Sommige fysiologische agenten zoals natriumlactaat kunnen alleen een paniekaanval uitlokken wanneer deze somatische sensaties als ernstig en catastrofaal worden geïnterpreteerd.
  5. Psychologische behandelingen werken het beste wanneer ze zich richten op de interpretatie van lichamelijke sensaties en de verandering hiervan. Wanneer mensen deze interpretaties niet veranderen zullen ook farmacologische behandelingen slechts op de korte termijn werken.

Het model is nog nooit direct getest en dat moet nog gebeuren in vervolgonderzoek.

 

De rol van het informatieverwerkingsproces bij een social fobie: Een kritisch overzicht

 

Inleiding

Dit artikel kijkt kritisch naar het empirische bewijs voor de bias in het informatieverwerkingsproces bij mensen die lijden aan een sociale fobie. Dit empirische bewijs wordt ook besproken in de context van het cognitieve model van een sociale fobie van Clark & Wells uit 1995. Veel cognitieve theorieën gaan ervan uit dat het verwerken van informatie een belangrijke bijdrage levert aan het in stand houden van angst- en stemmingsstoornissen. Processen zoals aandacht, geheugen, interpretatie en het beoordelingsvermogen zijn vaak onderzocht bij mensen met een angststoornis. Toch is het nog altijd niet duidelijk of angstige mensen informatie selectief verwerken wanneer deze informatie bij de kern van hun angst aansluit of dat deze mensen een algemene vertekening ervaren wanneer het gaat om het verwerken van emotioneel geladen informatie. Er is ook bewijs wat laat zien dat bij verschillende soorten angststoornissen de informatie op een verschillende manier wordt geinterpreteerd en vertekend wordt verwerkt.

 

Er zijn binnen het onderzoeksgebied een aantal verschillende hypotheses over het verwerken van informatie:

 

  • Hypervigilance hypothesis: Angstige mensen zijn zeer gevoelige voor gevaarlijke informatie en hebben daarom een vertekend beeld ten opzichte van dit soort informatie.
  • Avoidance hypothesis: Angstige mensen vermijden het verwerken van gevaarlijke informatie en dit zorgt voor cognitieve vermijding van dreigende prikkels.
  • Two-stage model: Bovenste twee assumpties worden geintegreerd. Angstige mensen die in het beginstadium van het verwerken van informatie overgevoeling zijn voor bepaalde prikkels, zullen deze dreigende prikkels in een later stadium vermijden.
  • Specificity hypothesis: De vertekening (bias) komt alleen voor wanneer de prikkels overeenkomen met het object van angst.
  • Angstige mensen laten een algemene verminderde prestatie zien wanneer het gaat om het verwerken van informatie.

 

Aandachtsprocessen

Er zijn zeker wel 10 onderzoeken die gekeken hebben naar aandachtsprocessen bij mensen met een sociale fobie. Om aandachtsprocessen te meten worden meestal de Stroop taak of het dot-probe paradigma gebruikt. Bij mensen met een sociale fobie was er vooral sprake van selectieve aandacht voor bedreigende sociale aanwijzingen wanneer deze dreiging actief werd waargenomen. Vaak werd weinig aandacht gegeven aan comorbide stoornissen bij participanten, terwijl deze wel een rol kunnen spelen. Zo zou de gevonden aandachtsbias ook gemodereerd kunnen zijn door een depressie. Ook kan er nog kritischer worden gekeken naar de woorden die als prikkels worden gebruikt. Vaak werden bij de dot-probe experimenten geen positieve emotionele woorden gebruikt waardoor niet kan worden uitgesloten dat participanten op de dreigende woorden reageerden omdat het simpelweg emotioneel geladen woorden zijn.

 

Bij de strooptaak wordt in onderzoeken gevonden dat mensen met een sociale fobie een tragere reactie hebben op woorden die een sociale dreiging bevatten in vergelijking met de neutrale woorden. Dit resultaat ondersteunt de specificity hypothesis. Er is alleen geen vergelijking gedaan tussen de reactie op woorden die een fysieke dreiging bevatten en woorden die een sociale dreiging bevatten en ook hier zijn geen woorden inbegrepen over positieve emoties. Daardoor kan ook hier niet worden uitgesloten dat de vertraging te maken heeft met het feit dat het gaat om een emotioneel geladen woord. Uit de studies blijkt daarnaast dat participanten met een sociale fobie het verwerken van sociaal dreigende informatie onderdukken onder zeer hoog angstige condities. De aandachtsbias kan dan worden overschreven vanwege cognitieve vermijding en mentale onderdrukking. Dit soort onderdrukking kan leiden tot onvoldoende encodering van sociale informatie en dit kan zorgen voor een vermindering van de zelf-presentatie als een sociaal object.

 

Processen van interpretatie en beoordeling

Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat mensen met een sociale fobie een vertekening (bias) in de beoordeling en interpretatie vertonen wanneer het gaat om sociaal dreigende informatie. Het proces van beoordeling is op verschillende manieren onderzocht maar is bij meerdere klinische steekproeven bewezen. Het kan wel zo zijn dat bij sommige quasi-experimentele tests de participanten de hypotheses konden gokken, wat een invloed kan hebben gehad op de uitkomst. Daarom zou in de toekomst met meerdere verschillende onderzoeksmethoden gewerkt moeten worden.

Geheugen

Verschillende geheugensystemen gebruiken verschillende processen om informatie te verplaatsen. Informatie die een bepaalde sociale dreiging aan kan geven zal waarschijnlijk eerder worden geselecteerd om te worden doorverwezen naar het werkgeheugen dan neutrale informatie. Het proces van encodering en het proces van het uitwerken spelen allebei een belangrijke rol bij sociale angst. Bepaalde prikkels kunnen ook weer bepaalde representaties in het semantische langere termijn geheugen activeren.

Er is eigenlijk erg weinig bewijs voor een vertekening van het geheugen bij mensen met een sociale fobie. De onderzoeksliteratuur is erg onduidelijk over het bewijs dat niet-klinische participanten met sociale angst een selectieve bias hebben in het geheugen bij sociaal dreigende woorden. Het is ook nog onduidelijk of een eventuele geheugen bias wordt veroorzaakt door aandacht, door het encoderen of door het proces van terughalen. Waarschijnlijk zullen laag-angstigen en hoog-angstigen informatie op een andere manier verwerken en onthouden, maar het lijkt erop dat deze bias in het geheugen alleen optreedt wanneer er op het moment van terughalen ook sprake is van een sociaal angstige staat. Het proces van het verwerken van negatieve informatie over het zelf moet ook nog verder worden uitgezocht. Wanneer bewijs werd gevonden van een selectieve geheugen bias, is dit vaak niet in andere onderzoeken herhaald. Het kan ook nog te verklaren zijn door specifieke interacties van bepaalde geheugensystemen.

 

Algemene conclusie en aanbevelingen voor de toekomst

Met name het two-stage model wordt ondersteund door empirisch bewijs. Uit de onderzoeken komt naar voren dat er bewijs is voor een specifieke aandachts bias voor sociaal dreigende prikkels en dat er sprake is van een vertening bij interpretatie en beoordeling wanneer het gaat om sociale informatie over het zelf. Er is echter nog weinig bewijs wat kan worden geassocieerd met een selectief geheugen.

Vaak is bij studies gebruik gemaakt van emotioneel geladen woorden en nog heel weinig gebruik gemaakt van gezichten of andere emotionele prikkels. Dit soort prikkels moeten in de toekomst meer worden gebruikt zodat kan worden onderzocht of dit soort prikkels andere cognitieve vertekeningen veroorzaken. In de toekomst moet er ook nog meer onderzoek worden gedaan naar het ontwikkelen van een theoretisch model dat een vertekening in het selectieve geheugen uitzoekt  en behandeld voor sociaal dreigende informatie.

 

Het cognitieve model van Clark & Wells

Het model van Clark & Wells toont aan dat mensen met een sociale fobie bepaalde sociale situaties op een verkeerde manier interpreteren omdat ze bepaalde disfunctionele gedachten hebben over zichzelf en hun eigen gedrag. Volgens dit model maken mensen een sociale fobie vervolgens gebruik van een aantal psychopathologische processen zodat hun eigen aannamens niet worden weerlegd. Zo is er bijvoorbeeld een sterke verschuiving van aandacht naar hunzelf wanneer ze in een sociale situatie belanden. Ook komt er vaak safety behavior voor om het risico van afwijzing omlaag te krijgen. Volgens het model laten mensen met een sociale fobie een door angst geïnduceerd tekort in hun prestaties zien. Voorafgaand aan een sociale gebeurtenis zullen mensen met een sociale fobie de situatie vaak tot in details overdenken en zich vooral focussen op negatieve ervaringen uit het verleden, eventuele negatieve verwachtingen en negatieve gedachten over zichzelf. Angstige gevoelens en dit negatieve zelfbeeld hangen sterk samen met het geheugen. Er is zeker sprake van een vertekening in de aandacht en in het beoordelingsvermogen en dit komt overeen met de resultaten die in dit overzicht zijn besproken. Het statement dat mensen bepaalde herinneringen ook eerder zullen terughalen dan mensen zonder een sociale fobie is echter nog niet ver genoeg uitgezocht.

Image

Access: 
Public

Image

Image

 

 

Contributions: posts

Help other WorldSupporters with additions, improvements and tips

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Image

Spotlight: topics

Image

Check how to use summaries on WorldSupporter.org

Online access to all summaries, study notes en practice exams

How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?

  • For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
  • For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
  • For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
  • For compiling your own materials and contributions with relevant study help
  • For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.

Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Use the summaries home pages for your study or field of study
  2. Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
  3. Use and follow your (study) organization
    • by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
    • this option is only available through partner organizations
  4. Check or follow authors or other WorldSupporters
  5. Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
    • Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance

Main summaries home pages:

Main study fields:

Main study fields NL:

Submenu: Summaries & Activities
Follow the author: Vintage Supporter
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Statistics
1324
Search a summary, study help or student organization