Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 21 – Antimicrobiologische therapie

Penicilline werd gevonden en dit bleek een waar wondermiddel te zijn.

Hoe werkt een antimicrobiologisch middel? Dit is de farmacodynamiek: wat doet een antibioticum met het lichaam? Er is activiteit van de medicatie naar het micro-organisme en er is (eventueel) resistentie vanuit het micro-organisme naar de medicatie.

Farmacodynamiek

Glycopeptides en beta-lactaam werken door activiteit op de celwand van een bacterie. Een lichaamscel heeft geen celwand, waardoor deze medicatie niet schadelijk is voor de menselijke cellen. Er zijn middelen die werken op gram negatieve bacteriën en middelen die werken op gram positieve bacteriën.

Een aantal antibiotica werken als inhibitoren van de cel wand synthese. Dit zijn penicillines (penicilline G, flucloxacilline, amoxicilline, en clavulanische zuren), cephalosporines (cefuroxime) en glycopeptides (vancomycine). Transpeptidase is een enzym dat normaal gesproken zorgt voor de opbouw van de celwand. Penicilline zorgt ervoor dat dit enzym aan penicilline gaat binden, waardoor de celwand niet meer opgebouwd wordt. Vancomycine bindt aan het enzym carboxypeptidase. Dit enzym zorgt normaal gesproken voor het hydrolyseren van de celwand.

Verder zijn er lytische processen die de binding tussen peptidoglycanen lyseren. Dit molecuul zorgt normaal voor de versteviging van de celwand.

Deze processen leiden ertoe dat de bacterie uiteindelijk explodeert.

Het penicilline bindende proteïne is gelokaliseerd in de periplasmatische ruimte. In een gram negatieve bacterie is er ook een buiten membraan aanwezig, om de periplasmatische ruimte heen. De medicatie moet dus door het buiten membraan komen om in de periplasmatische ruimte terecht te komen. Vancomycine is een heel dik molecuul, waardoor het niet door het buiten membraan van een gram negatieve bacterie heen kan komen. Het werkt daardoor alleen tegen gram positieve bacteriën.

Er zijn ook inhibitoren van de eiwit synthese, door de remming van ribosomen. Ze interfereren met de synthese van proteïnes. De bacterie zal niet dood gaan, maar de bacterie kan niet groeien. Hierdoor kan het verdedigingsmechanisme van de gastheer de bacterie doden. Aminoglycosiden zorgen bijvoorbeeld voor een remming van de eiwit synthese, door te binden aan de 30S subeenheid van ribosomen. Hierdoor is er misreading van het RNA, waardoor er een lek in het buiten membraan zal ontstaan. Dit leidt tot het weglekken van stoffen door het buiten membraan. Dit resulteert uiteindelijk in een inhibitie van de proteïne synthese. Andere medicijnen die op deze manier werken, zijn tetracyclines, macrolides en lincomycines.

Het laatste doel is de inhibitie van DNA synthese. Antibiotica die op deze manier werken zijn quinolones (ciprofloxacine), metronidazole, sulfonamiden, trimethoprime en rifampine. Sulfonamiden en trimethoprime werken in op de DNA synthese. Rifampine werkt in op de RNA synthese. Quinolones werkt in op het enzym topoisomerase en metronidazole zorgt voor het verbreken van de binding tussen basen.

Dit is een letaal iets, waardoor de cel dood zal gaan.

Er zijn twee soorten antibioticum: bacteriostatisch en bactericidaal.

Bacteriostatische medicatie (macrolides, tetracyclines), zijn vaak sufficiënt. Ze worden ook geprefereerd als exotoxine de belangrijkste virulentie factor is.

Bactericidale medicatie (beta-lactaam, aminoglycosiden en chilolone) worden gebruikt als er een infectie is van de bloedstroom (sepsis of endocarditis), als het gaat om een plek buiten bereik van immuunsysteem (CZS) of als er een gebrek is aan immuuncellen (granulocytopenie). Meningitis wordt ook met deze medicatie behandeld.

Antibiotica zijn niet altijd effectief en dit kan meerdere redenen hebben. De bacterie moet namelijk groeien en als de bacterie niet groeit, dan zal er geen afbreking zijn van de celwand. Dit is het geval bij een stationaire bacterie die in rust is. Er is dan geen bindingsplaats voor de penicilline. De bacterie moet dus een delende bacterie zijn. Verder werken antibiotica niet als er een lage pH is of een lage pO₂. Hier gaat het vooral om aminoglycosiden, want deze medicatie wordt actief opgenomen door de bacterie. Ook werken antibiotica niet goed bij abcessen en bij weefsel necrose. Er is dan een operatie nodig. Ten slotte werken antibiotica niet als er vreemde lichamen (foreign bodies) aanwezig zijn (biofilm). Dit kan alleen behandeld worden door deze vreemde lichamen weg te halen.

Bij de tamponziekte (veroorzaakt door de S. aureus) kunnen de volgende symptomen aanwezig zijn: koorts, een collaps, incontinentie, een shock, gegeneraliseerde erythema en rode conjunctiva. Dit wordt veroorzaakt doordat de S. aureus als superantigeen kan werken, waardoor er een toxisch shock syndroom ontstaat. Hierbij is sprake van biofilm en van exotoxine. Er zijn drie therapeutische behandelingen:

• Verwijderen van het vreemde lichaam: de tampon;
• Blokkeren van de bacteriële proteïne synthese (exotoxine productie)
• De middelen die op de cel wand synthese werken zijn ineffectief.

Het principe van de farmacodynamiek van antibiotica is selectieve toxiciteit. Antibiotica zijn dus niet altijd effectief en dan kan operatie/draining/verwijdering van de bron een essentieel deel van de therapie zijn. Ten slotte is het zo dat als exotoxine een grote rol speelt in de pathogenese, dat men dan de proteïne synthese moet blokkeren.

Farmacokinetiek

De farmacokinetiek gaat erover wat het lichaam doet met het antibioticum. De MIC (minimum inhibitoire concentratie) is de concentratie bij welke de bacterie niet groeit na 18 uur incubatie. Dan is er dus geen zichtbare groei meer. Als de concentratie antibioticum lager is dan de MIC, dan is het antibioticum niet actief. De effectieve concentratie is de concentratie ongebonden antibioticum in het serum.

Hoeveel antibiotica is er nu nodig om de patiënt te genezen? De MIC vertelt nog niet hoeveel men moet geven aan de patiënt. Er is een relatie tussen de concentratie en het effect. De concentratie antibiotica blijven verhogen leidt er niet altijd toe dat er een verdere verhoging is van het effect. Er is dus een concentratie waarbij er een maximum effect is. De MIC is gelijk aan de EC₅₀: de concentratie waarbij 50% van het totale effect wordt bereikt. Dit geldt bij beta-lectame medicatie, zoals benzylpenicilline, en bij glycopeptiden, macroliden en lincosamiden. Er is een on-off effect: het heeft effect, maar als het is al heel snel uitgewerkt. De werking van deze medicatie is dus tijdsafhankelijk en de werking is optimaal als het continu wordt toegediend.

Bij aminoglycosiden, quinolones en tetracyclines kan het maximum effect in mensen niet bereikt worden, omdat die concentratie giftig zou zijn voor de mens. Aminoglycosiden hebben een veel langer effect dan benzylpenicilline, doordat het blijft hangen aan de ribosomen. Hierdoor is er een post-antibioticum effect. De werking van deze medicatie is concentratie afhankelijk en hoeft maar eens per dag toegediend te worden.

Hoe komen de antibiotica op de plaats van de infectie? Dit gaat via diffusie. Het gaat om diffusie van de bloedvezel naar de interstitiële ruimte. Het volume van de interstitiële vloeistof is heel klein. In zacht weefsel duurt het minuten voordat een medicatie bij de plaats van de infectie is. Alleen een ongebonden medicatie kan snel gediffundeerd worden naar de interstitiële ruimte. Bij een abces is de afstand die moet worden overbrugd naar de kern van het abces heel groot. Hierbij is een drainage essentieel om de ontsteking te bestrijden.

Beta-lactaam is water oplosbaar. Als er tight junctions zijn, dan kunnen de antibiotica niet diffunderen naar de interstitiële ruimte, want dan wordt er een barrière gevormd voor het wateroplosbare antibioticum. Dit gebeurt bijvoorbeeld in het CZS, in het oog en in de prostaat klieren. Een inflammatoire reactie verlaagt de diffusie barrière voor het wateroplosbare antibioticum.

Er zijn ook actieve pompen in de celmembranen, waardoor het antibioticum wordt weggepompt. Dit zijn OAT-pompen: Organische Anion Transporters. De pompen zijn aanwezig in de plexus choroïdius (CZS), de retina en de renale tubuli. De antibiotica kunnen heel moeilijk het CZS binnenkomen en zodra ze dan binnen zijn, worden ze er weer uitgepompt door de pompen. De pompen kunnen worden geblokkeerd door middel van probenicide. Voornamelijk beta-lactame antibiotica hebben last van deze pompen.

Bij een acute inflammatie is er schade aan de tight junctions en de pompen. Er kan dan een effectieve concentratie antibioticum in de cerebrospinale vloeistof bereikt worden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij meningitis (hersenvliesontsteking).

Diffusie barrières en/of actieve pompen bepalen de keuze van de medicatie, de dosis en de manier van toediening.

Antibioticum resistentie

Al heel snel nadat antibioticum was ontdekt, werd bekend dat er een resistentie kon ontstaan tegen antibiotica. De S. aureus werd namelijk resistent tegen penicilline. Er zijn drie mechanismes:

• Exclusie barrière – hierbij gaat het om het kleiner maken van de poriën in gram negatieve bacteriën, waardoor de antibiotica er niet meer doorheen kunnen. Daarbij zijn er efflux pompen, waardoor het antibioticum naar buiten wordt gepompt.
• Veranderde doelen – de bindingplaatsen van penicilline worden dan veranderd. Hierdoor kan het antibioticum niet meer binden, waardoor het niet meer actief is.
• Enzymatische inactivatie – hierbij wordt een bestaand cellulair enzym gemodificeerd, zodat het kan reageren met het antibioticum op een manier waardoor het niet langer effect kan hebben op het micro-organisme.

Hoe kan men resistentie verwerven? Dit kan via een spontane mutatie of via DNA transfer. Elke keer dat een antimicrobiologisch middel wordt voorgeschreven, worden er selectieve evolutionaire processen geïnitieerd in de bacterie van de patiënt en zijn/haar omgeving.

De hoogste kans op resistentie is in de darmen, omdat daar ongeveer 1 kg aan bacteriën te vinden is.

Door toediening van één antibioticum, kan er resistentie ontstaan tegen meerdere antibiotica.

HC 22 – Principes van antibioticum farmacotherapie

Het doel van een behandeling met medicatie is het bereiken van een medicatie concentratie in het lichaam, die therapeutisch relevant en geschikt is. Maar hoe wordt de geschikte dosis gekozen en de concentratie behouden?

Er zijn een aantal processen, namelijk absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Het begint met absorptie. Hierna komt de medicatie in de systemische circulatie, waarna het wordt verspreid over meerdere lichaamscompartimenten (distributie). Dan zal er metabolisme zijn in bijvoorbeeld de lever. Uiteindelijk is er excretie van het medicijn.

Absorptie

Absorptie is de passage van medicatie van de plaats van toediening naar de circulatie. Er zijn meerdere manieren van toediening, namelijk oraal, sublinguaal (onder de tong), rectaal, via epitheliale oppervlaktes, via inhalatie en met een injectie. Er zijn drie manieren om een medicijn te injecteren, namelijk subcutaneus (onder de huid), intramusculair (in de spieren) en intraveneus (rechtstreeks in de bloedvaten). Voor antibiotica zijn de orale toediening en de toediening via een intraveneuze injectie het belangrijkst.

Er zijn twee vormen van transport van het molecuul over het cel membraan, namelijk passief en actief transport. Passief transport gaat via diffusie of gefaciliteerde diffusie. Actief transport gaat via drager gemedieerde transport systemen, die ATP verbruiken. Dit zijn de twee manieren waarop een medicijn de cel in gaat. Er zijn een aantal fysiocochemische eigenschappen van belang, namelijk de grootte van het molecuul, de relatieve vetoplosbaarheid en de pH.

Er zijn twee belangrijke parameters, namelijk de maximale concentratie en de maximale tijd. Verder zijn er meerdere factoren die de absorptie kunnen beïnvloeden, namelijk voedsel inname, gastro-intestinale motiliteit, de pH bij de plek van absorptie, de splanchnische bloedflow, de medicijn-medicijn interactie en de grootte van het deeltje. Bepaalde antibiotica moeten bijvoorbeeld een aantal uur voor of een aantal uur na een maaltijd worden toegediend.

De biobeschikbaarheid (F) is de fractie van de toegediende dosis die de systemische circulatie bereikt als een intact medicijn. Dit is typisch minder dan 100%, door een slechte absorptie en door metabolische degradatie. Voordat het de systemische circulatie bereikt, moet het medicijn namelijk door de lever heen en daar kan een deel van de dosis inactief gemaakt worden. De biobeschikbaarheid van een intraveneus toegediend medicijn is wel 100%, maar voor een orale toediening is het minder dan 100%.

Alle antibiotica hebben een eigen biobeschikbaarheid. Er zijn antibiotica met een hele hoge biobeschikbaarheid (doxycycline) en er zijn antibiotica met een hele lage biobeschikbaarheid (gentamicine en penicilline).

Distributie

Na de absorptie van een medicijn in de systemische circulatie, is er distributie over de verschillende lichaamscomponenten. Een mens bestaat voor ongeveer 60% uit water: 40% intracellulair en 20% extracellulair. Een heel klein gedeelte is transcellulair water. Dit water is belangrijk bij de distributie van de verschillende medicijnen. De distributie hangt af van het moleculaire gewicht (heel zware moleculen kunnen de capillaire wand niet passeren), de vet oplosbaarheid (een lage vet oplosbaarheid zorgt ervoor dat het celmembraan niet gepasseerd kan worden) en de binding met compartimenten zoals proteïne en weefsels (alleen een vrij medicijn kan gedistribueerd worden).

Het volume van de distributie (Vd) is het volume vloeistof dat nodig is om de totale hoeveelheid van het medicijn in het lichaam te bevatten bij dezelfde concentratie als dat van het plasma. Hierbij hoort de formule Vd = D / C₀. D is de dosis en C₀ is de concentratie na toediening van het medicijn. Vd is altijd in L/kg. Dit betekent dat je na het delen van de dosis door de concentratie, je de Vd (in liters) nog moet delen door het lichaamsgewicht van de patiënt.

Metabolisme

Biotransformatie is de chemische transformatie van lipofiele medicijnen in meer polaire moleculen die worden geëxcreteerd in de urine. Dit is het metabolisme, waarbij medicijnen actiever of inactief worden gemaakt. Het gebeurt door enzymen, voornamelijk in de lever. In de eerste fase is er oxidatie, reductie en hydrolyse van de medicatie en in fase twee vindt er conjugatie plaats. Beide fases leiden tot renale excretie.

De meest belangrijke enzymen zijn de P450 enzymen. Deze enzymen metaboliseren lipofiele medicijnen. Enkele medicijnen kunnen deze enzymen beïnvloeden. Een inductor zorgt voor een verhoogde activiteit en een inhibitor zorgt voor competitie. Rifampicine is een inductor. Erythromycine, clarithromycine en ciprofloxacine zijn inhibitoren.

Excretie

Excretie gebeurt via de nieren (urine), lever (gal), longen en huid (zweet).

Renale excretie gaat via drie processen. Het eerste proces is slechts voor ongebonden medicijnen, want deze kunnen de capillaire wanden van de glomerulus passeren: glomerulaire filtratie. Het tweede proces is via actieve tubulaire secretie. Dit gebeurt vooral bij lipofiele medicijnen. Een derde mechanisme is voor vet oplosbare medicijnen, namelijk via tubulaire reabsorptie.

Penicilline is voor 60% gebonden aan plasma proteïnes, waardoor er een langzame excretie is door filtratie. Het wordt bijna in het geheel verwijderd door actieve tubulaire secretie. Bij één passage door de nieren wordt het bijna in het geheel geklaard uit het bloed.

Renale klaring (CI) is het volume plasma dat de hoeveelheid substantie bevat dat is verwijderd uit het lichaam door de nier in een tijdseenheid (ml/min). De excretoire functie van de nieren kan dramatisch veranderen als gevolg van leeftijd of ziekte. Om deze reden is het belangrijk voor clinici om de renale functie van een patiënt te bepalen, voordat een medicatie wordt toegediend dat door de nieren wordt geëlimineerd. De GFR (glomerulaire filtratie ratio) is gelijk aan de creatinine klaring.

Als een medicijn intraveneus wordt toegediend, zijn er twee opties: een singel dosis of een opladende dosis (bijvoorbeeld 100 eenheden) met een behoudende dosis (na een bepaalde tijd een nieuwe dosis geven, zodat er weer 100 eenheden zijn). Om te bepalen hoe een medicijn wordt toegediend, zijn er drie dingen van belang: de therapeutische range (het verschil tussen de dosis waarin een medicijn giftig is en de dosis waarin een medicijn therapeutisch werkt), het volume van distributie en de klaring. Deze drie dingen zijn ook van belang als men bepaalt hoe een oraal middel wordt toegediend: eenmalig of meerdere doseringen.

HC 23 – Mechanismes van hypersensitiviteit reacties, incl. allergie

Extreme en op andere manieren ongepaste reacties van het immuunsysteem spelen een centrale rol in een variëteit van ziektes, zoals allergie en astma, auto-immuun ziektes en transfusie reacties.

Er zijn vier types van hypersensitiviteit reacties met hun bijbehorende mechanisme, namelijk type I, type II, type III en type IV. Hierop gaan we straks dieper in.

In een patiënt is er vaak meer dan één mechanisme dat het klinisch beeld veroorzaakt.

Immuundeficiëntie betekent dat er een ineffectieve immuunreactie is. Bij hypersensitiviteit is er een overactieve immuunreactie. Bij auto-immuniteit is er een ongepaste reactie tegen eigen antigenen.

Er zijn een aantal karakteristieken van hypersensitiviteit reacties, namelijk:

• Het is een ongewenste reactie van het normale immuunsysteem in een pre-sensitized gastheer. Dit houdt in dat de gastheer al eerder is blootgesteld aan het antigeen. Een voorbeeld is hooikoorts. Als het immuunsysteem nog nooit pollen heeft ‘gezien’, dan kan er geen hypersensitiviteit reactie optreden.

• De mechanismes zijn gelijk aan degene die werkzaam zijn in de normale immuunreactie.

• Het is abnormaal, vanwege de overdreven of ongepaste vorm die resulteert uit weefsel beschadiging.

Hypersensitiviteit kan geclassificeerd worden volgens Coombs en Gell:

• Type I. Dit is een IgE gemedieerde vorm

• Type II. Dit is gemedieerd door IgG, IgM en IgA. Het gaat om antilichamen die zijn gericht tegen het celoppervlakte of de extracellulaire matrix antigenen.

• Type III. Dit is immuun complex gemedieerd, namelijk door IgG, IgM en IgA.

• Type IV. Dit is cel gemedieerd en het heeft T-cel activatie nodig. Deze reactie heeft tijd nodig, waardoor dit het vertraagde type is.

Type I t/m III worden gemedieerd door antilichamen en deze reacties zijn heel snel, want de antilichamen zijn al aanwezig in het lichaam.

Type I – IgE gemedieerde hypersensitiviteit

Als men een type I reactie heeft in bijvoorbeeld de neus, dan is dit een topische reactie. Karakteristiek aan dit type is dat er wordt geneigd om IgE antilichamen te maken. De hypersensitiviteit is tegen enzymen. Dit type noemt men ook wel een allergie.

Voorbeelden van deze hypersensitiviteit zijn: atopische rhinitis, atopische conjunctivitis, atopische astma, atopische dermatitis, voedselallergie en systemische anaphylaxis. In de gezondheidszorg komt er vaak latex allergie voor of een allergie tegen laboratorium dieren.

Bij astma is er niet slechts een allergie; er zijn namelijk ook ernstige vernauwingen van de luchtwegen.

Wat gebeurt er nu eigenlijk? Een dendritische cel neemt een allergeen op, waarna er een T-lymfocyt wordt geactiveerd, die het MHC-complex op het dendritische membraan herkent. Dit leidt tot de activering en ontwikkeling van Th2-lymfocyten. Deze cel gaat IL-4 en IL-13 (cytokines) produceren. Deze cytokines zijn de boodschappercellen van het immuunsysteem. Ze zorgen ervoor dat de B-cellen gaan differentiëren naar plasmacellen. De plasmacellen zijn in feite fabriekjes die antilichamen produceren. Elke plasmacel produceert slechts één antilichaam en hier gaat het om IgE.

Als deze persoon nu voor de tweede keer wordt blootgesteld aan hetzelfde allergeen, dan gaat de mestcel heel sterk binden met IgE. De mestcel heeft namelijk hoge affiniteit IgE receptoren. Aan twee receptoren kan één allergeen binden. In de mucosa zitten er dan mestcellen met IgE. De mestcel wordt geactiveerd door het allergeen, waarna er crosslinking is van de IgE receptoren. Hierdoor is er degranulatie (histamine en proteases) en er is de novo synthese en secretie van lipide mediatoren. Door de mediatoren gaan er symptomen ontstaan. Ook wordt het allergeen weer opgenomen door de dendritische cel, waardoor hetzelfde proces afspeelt als net is beschreven. Nu wordt er ook IL-5 afgegeven. Dit is een trigger voor het beenmerg om eosinofielen te gaan produceren. Deze eosinofielen gaan leiden tot symptomen en deze cellen spelen een essentiële rol. Ten slotte zorgen de andere cytokines, IL-4 en IL-13, voor de activatie van epitheel cellen (goblet cel hyperplasie) en fibroblasten. Dit is een verklaring voor de verandering van de mucosa. Er is dus niet alleen infiltratie van immuuncellen; er is ook een verandering in de mucosa.

De mestcel is betrokken bij allerlei processen, waaronder vasodilatatie, vasculaire permeabiliteit, gladde spiercel contractie en leukocyten chemotaxis.

De degranulatie die plaatsvindt in de mastcel, kan zorgen voor verschillende effecten. In het maag-darmkanaal zorgt het voor een verhoogde vloeistof secretie en een verhoogde peristaltiek. In de luchtwegen wordt de diameter verlaagd en wordt de mucus secretie verhoogd. In de bloedvaten is er een verhoogde bloedflow en permeabiliteit.

Er zijn acute en chronische reacties op blootstelling aan allergenen in de luchtwegen. Bij een acute reactie gebeurt het volgende: de mucosale mestcel vangt het antigeen. Hierna zorgen inflammatoire mediatoren voor het samentrekken van gladde spieren, het verhogen van de mucus secretie door luchtweg epitheel en het verhogen van de bloedvat permeabiliteit.

Bij een chronische reactie is er een chronische reactie gemedieerd door cytokines en eosinofiele producten.

Type II – Antilichaam gemedieerde hypersensitiviteit

Hierbij is er sprake van antilichamen (IgG, IgM, IgA) die zijn gerecht tegen het celoppervlakte of tegen de extracellulaire matrix componenten. Er is activatie van het complement systeem en er is interactie met Fc receptor dragend effector cellen. Voorbeelden van deze reactie zijn transfusie reacties, auto-immuun hemolytische anemie, hemolytische ziekte bij een pasgeborene, Goodpasture’s syndroom en receptor targeting bij Myasthenia gravis en Graves’ ziekte.

Bloedgroep A en B hebben suiker antigenen. Antilichamen tegen de antigenen van bloedgroep A en B, zitten alleen op IgM. Dit komt doordat de suiker antigenen B-cellen activeren zonder de hulp van T-cellen. Er zijn T-cellen nodig om van IgM naar andere antilichamen te switchen. Er is dus geen isotype switching. Er is ook T-cel activatie nodig voor het geheugen. Vaccinatie zonder geheugen is geen vaccinatie.

Penicilline is een heel belangrijk antibioticum. Het bindt aan bacterieel transpeptidase en inactiveert het. Ook kan het proteïnes op humane erytrocyten modificeren om vreemde epitopen te creëren. Een epitoop is een deel van een macromolecuul dat kan worden herkend door het cellen van het immuunsysteem (antilichamen, B- en T-cellen).

Wat gebeurt er nu? Penicilline specifieke IgG bindt aan door penicilline gemodificeerde proteïnes op erytrocyten. Hierna is er of activatie van complement componenten C1-C9 en de formatie van een membraan aanvallend complex, wat zorgt voor lysis van erytrocyten, of er is activatie van de complement componenten C1-C3, wat leidt tot een covalente binding van C3b en fagocytose van door antilichaam en door complement bedekte erytrocyten. Dit laatste leidt tot fagocytose door een macrofaag.

Onder type II hypersensitiviteit valt ook het Rhesus antagonisme. Er is een resus+ (resus antigeen aanwezig) en een resus- systeem. Als een vrouw Rh- is en haar foetus is Rh+, dan gaan de foetale erytrocyten met het Rh antigeen binden aan de IgM van de moederlijke erytrocyten zonder resus factor. Dit komt vervolgens in de circulatie van de moeder terecht. Er ontstaat dan een primaire immuunreactie met IgM en lage hoeveelheden IgG met een lage affiniteit. Hierdoor zal er een verwaarloosbare vernietiging zijn van foetale erytrocyten door het anti-resus IgG. De baby die geboren wordt, zal dan gezond zijn.

Bij een tweede zwangerschap van dezelfde vrouw (Rh-) van een Rh+ foetus, zal er een groot probleem zijn. Er gaat dan IgG van de moeder door de placenta heen, naar de foetale circulatie. De B-geheugen cellen zorgen voor veel anti-resus, waardoor er een grote vernietiging zal zijn van de foetale erytrocyten met het resus antigeen. Hierdoor zal er een anemische baby geboren worden.

Er is een ‘therapie’ voor: bij een eerste en volgende zwangerschap(pen) van een Rh- moeder van een Rh+ foetus, wordt er anti-resus IgG toegediend. De primaire immuunreactie tegen de resus factor wordt geïnhibeerd door de aanwezigheid van Rh-specifieke IgG. De immuuncellen worden op deze manier namelijk niet geactiveerd. Hierdoor zullen de foetale erytrocyten niet verwoest worden, waardoor er een gezonde baby wordt geboren.

Type III – Immuun complex gemedieerde hypersensitiviteit

Bij deze hypersensitiviteit vormen antilichamen (IgG, IgM en IgA) immuun complexen, waardoor er volharding is van een antigeen (een continue infectie of auto-immuun ziekte) en er is een insufficiënte klaring.

Voorbeelden van dit type zijn systemische reacties, zoals serum ziekte, SLE en reumatoïde artritis, en lokale reacties, zoals arthus reacties en extrinsieke allergische alveolitis.

Bij deze reactie zijn de antilichamen (IgG, IgM en IgA) van belang, net als het complement systeem en de Fc receptor dragende antilichamen. Bij dit type gaat het om wateroplosbare antilichamen.

Kleine antigeen-antilichaam complexen vormen zich in de circulatie en ze activeren het complement systeem. Dit zorgt ervoor dat het immuuncomplex bedekt wordt met covalent gebonden C3b. Het gebonden C3b bindt aan de CR1 receptor op het oppervlakte van erytrocyten. In de milt en de lever worden de immuun complexen dan verwijderd door fagocyten.

Er kunnen IgG deposito’s zijn in de nieren. Er kunnen type II of type III reacties ontstaan. Met behulp van fluorescerende staining kan bepaald worden of er een type II of een type III reactie is. Het patroon van staining geeft dus essentiële informatie.

Gelokaliseerde deposito’s van immuun complexen in weefsel, veroorzaken een type III hypersensitiviteit reactie. Dit gaat op de volgende manier: er is een lokaal geïnjecteerd antigeen bij een immuun persoon met IgG antilichamen. Het lokale immuun complex activeert vervolgens het complement. C5a gaat dan binden aan C5a receptoren op de mestcel. Hierdoor is er binding van het immuun complex aan de Fc receptor van de mastcel, wat leidt tot degranulatie. Dit zorgt voor lokale inflammatie, verhoogde afgifte van vloeistof en proteïne, fagocytose en voor bloedvezel occlusie (afsluiten). Dit proces neemt tussen de 1 en 2 uur in beslag.

Type IV – Vertraagde type hypersensitiviteit

Dit type wordt veroorzaakt door contact, met bijvoorbeeld nikke., door tuberculine en door granulomateuze reacties. De hypersensitiviteit ontwikkelt zich pas dagen na de blootstelling. Voorbeelden van dit type zijn contact hypersensitiviteit, sarcoïdosis, lepra en tuberculose.

Dit komt door contact (met bijvoorbeeld nikkel), tuberculine en granumolateuze reacties.

Cellen die een belangrijke rol spelen, zijn monocyten, macrofagen, CD4 en CD8 T-cellen.

Als men wil weten of iemand allergisch is voor nikkel, dan hoeft men alleen maar een beetje antigeen pasta op de persoon te smeren. Dit kan dan na 1-2 dagen bekeken worden.

Het mechanisme is als volgt: een antigeen wordt verwerkt door weefsel macrofagen en dit stimuleert Th1-cellen. De Th1-cel gaat dan chemokines, cytokines en cytotoxines afgeven. De chemokines zorgen voor macrofaag recruitment naar de plaats van het antigeen. Het cytokine IFN-γ zorgt voor de activering van macrofagen en de verhoging van de vrijlating van inflammatoire mediatoren. De cytotoxines TNF-α en LT zorgen voor destructie van lokaal weefsel. Ook zorgen ze voor een verhoogde expressie van adhesie moleculen op lokale bloedvezels. De cytokines IL-3/GM-CSF zorgen voor monocyt productie door stamcellen in het beenmerg.

De mantoux test werkt via dit mechanisme. Er wordt bij deze test subcutaan tuberculine ingespoten. Het antigeen wordt dan geïntroduceerd in subcutaneus weefsel en het wordt verwerkt door lokale antigeen presenterende cellen. Een TH1 effector cel herkent het antigeen en laat cytokines vrij, die effect hebben op het vasculaire endotheel. Dit leidt tot recruitment van T-cellen, fagocyten, vloeistof en proteïnes op de plek van de antigeen injectie. Hierdoor is er een zichtbare laesie zichtbaar. Als er volharding is van het antigeen, dan zal er een granuloma gevormd gaan worden.

Er is ook granulomateuze hypersensitiviteit. Een granuloma bevat allerlei cellen, namelijk macrofagen, epitheloïde cellen (verkregen uit geactiveerde macrofagen), giant cellen (Multi-nucleair; ze worden gevormd door de fusie van epitheloïde cellen), lymfocyten en fibrose. Voorbeelden zijn lepra, tuberculose, schistosomiasis, sarcoïdosis en de ziekte van Crohn.

HC 24 – Pathologie van allergie

Coombs & Gell hebben gezorgd voor een rationele basis voor de classificatie van de allergische condities.

Type I

Type I hypersensitiviteit komt voor bij atopische astma.

Een type I reactie is een snel onwikkelende immunologische reactie, die plaatsvindt binnen minuten na de combinatie van een antigeen met een antilichaam gebonden aan mestcellen in individuelen die daarvoor al blootgesteld zijn aan dit antigeen. Deze reactie komt dus meestal voor na ‘herblootstelling’ aan een antigeen.

Als een patiënt naast astma waarschijnlijk iets anders onder de leden heeft, dan wordt er een long biopsie genomen of wordt er een bronchoscopie gedaan. Ook kan er een open long biopsie gedaan worden, maar dit is ingrijpender.

Bij een biopsie van een astma patiënt, zijn er een aantal dingen te zien:

• Het epitheel is intact

• Er zijn heel veel eosinofiele granulocyten

• Mestcellen

• Een verdikt basaal membraan

• Hyperplasie van gladde spiercellen

• Inflammatoir infiltraat

Type II

Deze reactie wordt gemedieerd door antilichamen, gericht tegen antigenen op het cel oppervlakte of in de extracellulaire matrix. De ziekte van Graves is een type II patroon zonder complement activatie.

Er zijn vier locaties in de capillaire loop van de glomerulus, waar deposito’s kunnen zijn van antilichamen. Dit zijn de subendotheliale deposito’s, GBM deposito’s, subepitheliale deposito’s en mesangiale deposito’s. Bij lupus nefritis kunnen er overal deposito’s zijn, behalve bij het GBM (= glomerulaire basaal membraan).

Anti-GBM nefritis is het Goodpasture syndroom (beide nieren en longen zijn hierbij betrokken). 50% van de anti-GBM nefritis komt voor zonder betrokkenheid van de long. Het IgG antilichaam is gericht tegen een component van het GBM, namelijk de α3 keten van het type IV collageen. De typische patiënt is een mannelijke roker, van ongeveer 50 jaar oud. Met een serologie kan getest worden op anti-GBM antilichamen.

Type III

Hierbij is er sprake van antigeen-antilichaam complexen die rond circuleren. Ze produceren weefsel beschadiging, door het uitlokken van inflammatie bij deposito’s. Het grote verschil met type II is dat hierbij immuun complexen rond circuleren. Ook bij type III kan een bloedvat in de glomerulus worden aangetast.

Het meest typische voorbeeld is SLE: systemische lupus erythematosus. Dit is een prototype van een multisysteem ziekte, die een auto-immuun oorsprong heeft. Het wordt gekarakteriseerd door een verwilderende reeks van antilichamen. Er is sprake van uitslag op het gezicht. Er worden bij deze ziekte heel veel verschillende antilichamen geproduceerd. Dit is een full house pattern (IgA, IgG, IgM, C3 en C1q zijn aanwezig). De antilichamen kunnen wel leiden tot heel verschillende klinische verschijnselen. Deze ziekte kan voorkomen in vijf verschillende vormen. Klasse 1 en 2 zorgen voor beschadiging van het mesangium. Klasse 3 en 4 zorgen voor beschadigingen van het endocapillair. Klasse 5 zorgt voor beschadigingen aan het epitheel. De beschadiging aan de glomerulus wordt dus bepaald door de lokalisatie van het immuun complex. De symptomen worden hier dus ook door bepaald.

Type IV

Dit is gemedieerd door T-cellen en het wordt geïnitieerd door antigeen geactiveerde T-lymfocyten. Het is het vertraagde type,d at wordt gemedieerd door CD4 positieve T-cellen. Er is directe cel cytotoxiciteit, gemedieerd door CD8 positieve T-cellen.

Bij een eerste blootstelling herkennen naïeve T-cellen de tuberculine peptides. Deze initiële ontmoeting leidt tot een geheugen pool van T-cellen, die het tuberculine antigeen in een volgende injectie herkennen. Dit leidt tot een granulomateuze reactie van de huid.

Patiënt Demonstratie 3 - Astma

Een patiënt komt bij de huisartsenpost, nadat ze al drie dagen bijna niet heeft geslapen doordat ze steeds moet hoesten. Ze is heel benauwd en liggen gaat eigenlijk niet. Ze heeft medicatie, namelijk Ventolin. Er is toen een long foto gemaakt, waarop alleen iets van bronchitis gezien kon worden. Ze heeft toen andere medicijnen gekregen, namelijk prednison, waarvan ze opknapte. De dag nadat ze stopte met prednison, ging het weer heel slecht: niet slapen, hoesten, benauwd. Hierna weer prednison gekregen, waardoor de situatie weer beter werd, alleen was de patiënt nog heel benauwd. Het zuurstof gehalte in het bloed van de patiënt was wel goed. De patiënt heeft 25 dagen aan de prednison gezeten. Op een dag was het zuurstofgehalte in het bloed niet goed en toen is de patiënt naar het ziekenhuis gekomen. De benauwdheid van de patiënt was zo erg, dat de patiënt in feite helemaal niks kon doen.

De patiënt had geen koorts en ze rookte vijf sigaretten per week. Vroeger had de patiënt lichte hooikoorts klachten (benauwd, niezen en traan ogen). Hierdoor heeft ze eenmalig een astma aanval gehad, toen ze ongeveer 11 was. De hooikoorts klachten zijn verdwenen toen de patiënt 16 was. Mevrouw had moeite met uitademen en ze had een piepende inademing. Ook was er sprake van pijn op de borst bij ademhaling en er was sprake van keelpijn. Door het hoesten kreeg mevrouw rugpijn. Bij het hoesten hoestte de patiënt wit sputum op. De patiënt had geen bekende allergieën toen ze deze symptomen kreeg.

Na opname in het ziekenhuis werd mevrouw aangesloten op de zuurstof en mevrouw werd zes keer per dag verneveld. Ook kreeg ze opnieuw een tiendaagse prednison kuur.

Nu mevrouw weer thuis is heeft mevrouw een puf, waarmee ze ’s morgens en ’s avonds moet puffen. Ze is weer aan het hardlopen, dus het gaat weer beter.

Het gaat in deze casus om astma. Astma kan ineens heel snel achteruit gaan, maar het kan ook weer goed gestabiliseerd worden. Bij astma spelen een aantal immuunreacties, waaronder de Th2-geïnduceerde immuniteit. Hierdoor komt IL-5 vrij, wat heel belangrijk is voor eosinofiele granulocyten. Een hoge concentratie granulocyten zegt dat een astma patiënt niet goed ingesteld is.

Deze patiënt heeft een astma aanval gekregen. De thorax foto lijkt helemaal normaal te zijn: er is geen afwijking te zien. Toch is het nodig om een thorax foto te maken, want daarmee kunnen andere diagnoses uitgesloten worden.

Astma is een syndroom, waarbij er ontstekingsreacties zijn in de luchtwegen, er is een luchtweg obstructie en er is hyperreactiviteit

Astma bij de ene persoon is niet hetzelfde als bij een ander persoon met astma. Het fenotype kan bij iedereen anders zijn. Verder is astma niet hetzelfde als COPD.

Practicum 1

Een patiënt die last heeft van reumatoïde artritis wordt behandeld met corticosteroïden. Ze heeft verhoogde pijn van de rechter knie en er is een rode en opgezwollen gewricht. Verder is er lichte koorts. Een bloed kweek laat zien dat er gram positieve cocci zijn. De cocci liggen in groepjes, wat betekent dat er sprake is van een Stafylococcus. De differentiaal diagnose omvat een acute bacteriële artritis of reuma (auto-immuun). Aangezien de kweek bacteriegroei laat zien, moet het een acute bacteriële artritis zijn. Dit wordt veroorzaakt door de Stafylococcus aureus. Behandeling kan met het antibioticum flucloxacilline. De Stafylococcus epidermidis bevindt zich voornamelijk op de huid.

Een patiënt is net terug van een reis in India. In India heeft hij een aantal dagen diarree gehad. Nu hij terug is heeft hij 40 graden koorts. Zijn hartslag en bloeddruk zijn normaal. Er wordt een vergrootte milt gevonden en er zijn een aantal roze vlekken op zijn abdomen. De concentratie witte bloedcellen is te laag en een malaria test is negatief. Nadat er een bacterie kweek wordt gedaan, blijken er gram negatieve staafjes aanwezig te zijn. Dit duidt op een Salmonella bacterie. Dit kan behandeld worden met ciprofloxacine.

Een 16 jarige jongen is plotseling ziek geworden en heeft koorts met rillingen. Er blijkt een hartslag van 135 bpm te zijn en een bloeddruk van 100/60. Verder zijn er petechiën op zijn benen en is er nek stijfheid. Hier is er verdenking op een meningitis (een hersenvliesontsteking). Na een bacterie kweek blijken er gram negatieve diplococci aanwezig te zijn. Dit duidt op de Neisseria meningitidis. De behandeling hiervoor is via penicilline G. Een meningitis moet zo snel mogelijk behandeld worden, aangezien het levensbedreigend is. De diagnose kan daarom ook gesteld worden via een lumbaalpunctie of via een biopt van de petechiën.

Een 4 jarig kind heeft al een aantal maal een UWI gehad en ze slikt hiervoor profylactische trimethoprime. Ze komt bij de arts met hoge koorts en abdominale pijn. Een urine kweek laat gram negatieve staafjes zien. Verder zijn er lymfocyten in de urine, die de reactie van het lichaam laten zien. Alles duidt op de Escheria coli. Er worden nu twee antibiotica gegeven, omdat er al sprake kan zijn van resistentie vanwege het antibioticum dat het kind slikt. Één van de antibiotica is cefuroxime.

Een patiënt met diabetes mellitus komt met een zweer op zijn rechter been. Er is een behoorlijke inflammatie van de omringende huid. Deze patiënt is allergisch voor penicilline. Er wordt een gram staining gemaakt van pus uit de zweer. Hierin zijn gram positieve cocci te zien, die in staafjes liggen. Dit duidt op de Streptococcus pyogenes. Er is dus een acute bacteriële ontsteking. Behandeling kan via het antibioticum erytromycine.

Een oorspronkelijk Somalische patiënt, komt met koorts bij de arts. Hier heeft hij al vier maanden last van. Verder is hij afgevallen en heeft hij nacht zweten. Een X-thorax laat pulmonair infiltraat zien in de rechter apicale lob van de long. Een sputum sample laat zuurvaste staafjes zien. Er is dus sprake van Mycobacterium tuberculosis. Het wordt aangetoond met een Ciel-Nielson kleuring. Deze bacterie heeft een celwand met lipiden, waardoor het zijn kleur kan vasthouden. Bij een zure kleuring zal alles blauw worden, behalve de bacterie. Deze bacterie wordt heel snel resistent en daarom wordt er vaak begonnen met 4 antibiotica.

Werkgroep 2

Een 26 jarige man met een rode, warme en pijnlijke zwelling van 10 centimeter op zijn rug komt bij de arts. De patiënt voelt zich niet ziek en niet koortsig en er zijn geen andere klachten. Dit klinische beeld wordt veroorzaakt door de Stafylococcus aureus, een gram positieve bacterie (coccus). De virulentie factoren zijn exotoxine (α-toxine) en een oppervlakte eiwit. Dit is het proteïne-A: dit bindt antistoffen. Het bindt niet aan de variabele delen van een antistof, maar aan het Fc gedeelte. Dit is het gedeelte waar andere cellen, zoals granulocyten, binden om te fagocyteren. Hierdoor kan het antistof niet veel en er kan dan geen opsonizatie plaatsvinden. Dit leidt ertoe dat er geen fagocytose en complement activatie zal zijn. Deze bacterie zit vaak rondom haarzakjes en het vaak om gezonde gastheren.

Doordat het α-toxine de cellen kapot maakt, gaan andere weefsels zoals fibrine een muur vormen zodat er een abces kan ontstaan.

Als er sprake is van een gezonde gastheer, dan hoeft er in principe geen test gedaan te worden. Als er toch een test wordt gedaan, dan wordt er meestal een gram staining gebruikt.

Behandeling kan met het antibioticum flucloxacilline. Flucloxacilline is een bactericide middel, dat de bacterie dus echt dood. Verder is er weinig resistentie tegen dit antibioticum. Het kan oraal of intraveneus toegediend worden. Het kan ook behandeld worden zonder antibioticum, namelijk door een sneetje te maken in het abces en de pus eruit te draineren.

Een 18 jarige man heeft bloederige diarree. Hij heeft in India en Bangladesh gereisd en hij is twee weken geleden teruggekomen. Tijdens de trip heeft hij enkele keren diarree gehad, maar zonder bloed bijmenging. In een kweek van de feces worden geen pathogene micro-organismen gezien. Dit klinische beeld wordt veroorzaakt door de Entamoeba histolytica (een protozoa). Virulentie factoren zijn het binden aan de mucosa van de darm (lectine gemedieerde adherentie) en het lyseren van de cellen. Doordat de cellen worden gelyseerd, kunnen de cellen hun normale functie niet meer uitvoeren. Dit betekent dat de absorptie van stoffen niet meer goed gaat, waardoor er diarree ontstaat. Ook vreet het zich in de bloedvaten in en daar eet het de erytrocyten op. Dit zorgt ervoor dat de diarree bloederig is. Dit micro-organisme zorgt niet altijd voor symptomen. Iedereen kan deze symptomen krijgen.

Diagnostiek kan via PCR, serologie of via microscopie. Voor microscopie en PCR zijn het micro-organisme zelf nodig. Serologie kan ook achteraf gedaan worden, want ook dan zijn er nog antistoffen aanwezig in het bloed door het immunologisch geheugen. Hiervoor is alleen bloed nodig.

Behandeling is toegespitst op het verlagen van de symptomen. Het antibioticum Metronidazole kan hiervoor gebruikt worden. Vaak wordt er ook een tweede middel gegeven om het dragerschap te behandelen.

Een 44-jarige vrouw wordt behandeld met prednison voor systemische lupus erythematodes (auto-immuunziekte, waarbij de cellulaire immuniteit wordt aangetast). In het verleden heeft ze een aantal maal een koortslip gehad (vijf keer in zes maanden). Een koortslip wordt veroorzaakt door het Herpes simplex virus. Een virus adheert aan een cel via glycoproteïnes op de envelop van het virus. Een virulentie factor is dat het latent aanwezig kan zijn in de gastheer. Het Epstein-Barr virus (zorgt voor Pfeiffer), het Cytomegalovirus en het Varicella Zoster virus (zorgt voor gordelroos) blijven ook latent aanwezig in de gastheer.

De sensibele ganglia van de n. Trigeminus vormen de plaats waar dit virus latent aanwezig is. Het probeert via de axonen bij de huid te komen. Onder de epidermis is vorming van steeds meer cellen. Uiteindelijk laat de epidermis los van de dermis.

Het ligt van de gastheer af of er wel of geen test wordt gedaan. Bij deze patiënt treedt het symptoom zo vaak op, dat men een test gaat doen. Men wil dan namelijk weten of er wel sprake is van het Herpes simplex virus en of dit virus resistent is geworden tegen het medicijn. De test die wordt gedaan is een PCR test. Het antibioticum dat kan worden gebruikt is Aciclovir of Valaciclovir.

Een 62 jarige man heeft pijnlijke spier spasmes in het gezicht en de nek. Hij heeft geen koorts en hij voelt zich niet ziek. Op zijn rechterbeen heeft hij een deels geheelde wond van 5 cm, die is veroorzaakt door een hondenbeet. De wond was begonnen met helen, maar na zes dagen begon de wond te tintelen en startten de spasmes. Dit wordt veroorzaakt door de Clostridium tetanus, een gram positieve staaf die aan spoorvorming doet (= een virulentie factor). Een andere virulentie factor is een exotoxine, dat bepaalde neurotransmitters inhibeert. Dit leidt tot de spasmes. Dit ziektebeeld is dodelijk als er niks aan wordt gedaan, doordat het ook bij de longen en bij het hart kan komen. Voor deze ziekte is een vaccin, namelijk het DKTP vaccin (actieve immunisatie). De C. tetanus is anaeroob en deze groeit dus alleen als er geen zuurstof in de buurt is. Deze patiënt heeft er een strak verband omheen gedaan, waardoor er geen zuurstof in de wond kon komen, waardoor deze bacterie dus heel snel kon gaan groeien. Het is lastig om de bacterie zelf aan te tonen, dus er wordt geen diagnostische test gedaan. Het toxine dat uit deze bacterie komt, doet al het werk.

De behandeling kan via HTIG (Humaan Tetanus Immunoglobuline), waarbij er gebruikt wordt gemaakt van passieve immunisatie.

Een 54 jarige patiënt heeft pijnlijke plekken in haar mond. Er zijn rode plekken in de buccale mucosa en in de keel, met daarop een witte trush. Ze heeft een tien daagse antibioticum kuur gehad voor de behandeling van pyelonefritis. Dit kan worden veroorzaakt door de Candida albicans, wat een gist is (eencellige schimmels). Er kunnen pseudohyfen gemaakt worden door dit gist (virulentie factor). Dit gist is een commensal op veel plekken van het menselijk lichaam. Door de antibioticum kuur kan dit gist veel meer gaan groeien in de mond. Als de flora intact is, dan is er kolonisatie resistentie, en dit is wat er verstoord is bij deze patiënt. Er hoeft in principe geen test gedaan te worden, omdat het klinische beeld duidelijk is.

Hierbij kan antifungale therapie toegepast worden. Fluconazol en Amphothericine B kunnen toegediend worden.

Een vier jarig meisje heeft 39,7 graden Celsius koorts en een erger wordend verzwakt bewustzijn. Er is stijfheid van het achterhoofd en er zijn veel kleine petechia (een puntvormige huidbloeding). Er is sprake van een hersenvliesontsteking. Dit wordt veroorzaakt door de Neisseria Meningitidis (de meningococ), een gram negatieve bacterie die altijd als diplococcus voorkomt. Een andere gram negatieve diplococcus is de Neisseria gonorrhoeae. De virulentie factoren zijn endotoxine (LPS, wat zorgt voor een ontstekingsreactie en voor de petechia. Ook prikkelt dit het hersenvlies.) die zorgt voor een ontstekingsreactie die leidt tot een septische shock. Er is beschadiging van de endotheelcellen. Een andere virulentie factor zijn pilli om te hechten aan endotheel. Verder heeft deze bacterie een kapsel dat fagocytose voorkomt.

Dit klinische beeld komt vaak voor bij kinderen van 2 tot 16 jaar. Vaak zijn dit gezonde kinderen, maar soms hebben deze kinderen een ziekte aan het complement systeem.

Er moet een test gedaan worden en vaak wordt er gekozen voor een lumbaalpunctie. Hier kan men mee onderzoeken of er veel ontstekingscellen zijn. Ook wordt het op kweek gezet. Bij dit klinische beeld moet er snel gehandeld worden, want het is een levensbedreigende ziekte. Hierbij wordt er vaak Penicilline toegediend.

Tegenwoordig wordt er ingeënt tegen de meningococ groep C, maar er is nog geen vaccin tegen de meningococ groep B, die eigenlijk het gevaarlijkst.

Een 57 jarige Turkse patiënt die al 29 jaar in Nederland woont, komt met vage upper abdominale klachten bij de arts. Verder zijn er geen klachten (geen koorts en diarree). Dit wordt veroorzaakt door de Echinococcus granulosus, een worm (parasiet).

Een hond poept eitjes uit, die een mens binnenkrijgt. De eitjes grijpen zich vast aan de mucosa van de dunne darm en veroorzaken daar ontstekingsreacties. Daarna migreert deze door de darmwand heen, naar andere organen en dan voornamelijk naar de lever. In de lever gaat het een cyste vormen. In deze cyste zitten veel larven, die zich weer kunnen voortplanten als de cyste openbarst. Het ergste wat er kan gebeuren is dat iemand een anafylactische shock kan krijgen.

De mens is een tussengastheer van deze parasiet. Andere gastheren zijn de hond en de vos. Het aantal honden/vossen bepaalt dus of iemand veel risico heeft.

In eerste instantie wordt er een echo gedaan, om te zoeken naar de cyste. Verder wordt er serologie gedaan, omdat er antistoffen worden gemaakt.

De behandeling gebeurt door toediening van het antibioticum albendazole.