Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Inleiding: stressrespons en evolutie

De definitie van stress is verschillend. Soms ligt de nadruk op respons en soms op stimulus. Stress of stressrespons is de toestand van lichamelijke of psychologische spanning die ontstaat doordat een bestaand evenwicht neigt te veranderen. Hetgeen dat het evenwicht verstoort of dreigt te verstoren wordt de stimulus of de stressor genoemd. Iedereen reageert zowel psychisch als lichamelijk verschillend op stressoren. Kort gezegd is de stress-respons een negatieve emotionele respons. Voorbeelden van een lichamelijke stressrespons zijn: zweten, misselijkheid en hartkloppingen. Voorbeelden van een psychische stressrespons zijn: negatieve emoties, onzekerheid en verwarring.

Psychobiologische mediatoren

Om van een stimulus tot stress te komen zijn er verschillende psychobiologische mediatoren. Een mediator is een factor die een verloop van een stoornis verklaart. Dit in tegenstelling tot een moderator, een factor die een verloop van een stoornis (indirect) beïnvloedt. Er kunnen meerdere mediatoren tegelijk verklaren hoe een stoornis tot uiting komt. Voorbeelden van mediatoren bij stress zijn: PTSD (in het Nederlands is dit PTSS), depressie/angststoornis, cognitieve prestatie, ‘health behavior’ (roken, slaapritme, slecht eten etc.) en de lichamelijke gezondheid. Health behavior wordt onder andere beïnvloed door cognitieve prestatie, depressie en PTSD. ‘Health behavior’ beïnvloed zelf de lichamelijke gezondheid.

Het verloop van stress

Wanneer een stressvolle situatie/prikkel (stressor) zich voordoet, wordt een inschatting (appraisal) gemaakt van de situatie/prikkel. Als deze inschatting negatief is – dat wil zeggen: als de stressor als stressvol wordt ervaren – kan dit leiden tot een acute stressrespons. Tegelijkertijd probeert men om met de situatie om te gaan, dit wordt 'coping' genoemd. Wanneer de coping niet voldoende verlichting van de stress geeft, zal de acute stressrespons leiden tot een chronische stressrespons. Deze chronische stressrespons kan leiden tot lichamelijk schade of een verlaagde weerstand, dat uiteindelijk kan leiden tot een organische ziekte (door ziekteverwekkers). Er zijn verschillende situaties die verondersteld worden stressvol te zijn, maar tegenwoordig zijn de 'daily hassles' (de dagelijkse dingen) de vermeende grootste oorzaak van stress.

Biologische stresstheorie

Er zijn drie verschillenden soorten stresstheorieën. Allereerst is er de biologische stresstheorie. Deze theorie stelt dat een acute stressrespons indirect kan leiden tot een organische ziekte. Het is inmiddels empirisch bewezen dat stress ziekte kan veroorzaken. Volgens Cannon is er bij psychologische dreiging sprake van een snelle biologische reactie door middel van adrenaline: de fight-or-flight respons. In de natuur is deze respons zeer nuttig: je hart klopt sneller, je spieren spannen zich en je zintuigen staan op scherp. Hierdoor ben je sneller, scherper en vergroten je overlevingskansen. Echter in de huidige samenleving is deze stressrespons niet nuttig. De stressrespons is er wel, maar er wordt niets meegedaan. Hierdoor kan een langdurige of zelfs chronische stressrespons ontstaan. Chronische stress is een uiting van de mens, en komt niet in de natuur voor. Kortdurende stress is meestal goed, langdurige stress absoluut niet.

Selye kwam met het ‘General adaption syndrome ‘(GAS). Het GAS is niet-specifiek, het stelde dat de stressrespons kan ontstaan door zowel fysieke als psychologische dreiging. De stressrespons is fylogenetisch oud: het is in grote mate hetzelfde voor alle diersoorten, inclusief voor de mens. Het volgt dezelfde 'biologische routes'. Zelfs de typisch menselijke stressoren, zoals liefdesverdriet en werkdruk, volgen deze oude biologische routes. Er zijn drie stadia bij het ‘General adaption syndrome’:

1. Alarm stage

2. Resistance (weerstand) stage

3. Exhaustion (uitputting) stage

In de ‘alarm stage’ is er sprake van de fight-or-flight respons. Wanneer de dreiging niet verdwijnt, gaat men over in het stadium van weerstand. In dit stadium wordt het immuunsysteem onderdrukt, de spijsvertering op een laag pitje gezet en het hartritme verhoogt. Wanneer er geen sprake is van succesvolle weerstand, maar dit stadium aanhoudt, gaat men over in chronische stress. In het derde stadium is er sprake van uitputting: de middelen/hormonen zijn op en er volgt ziekte of zelfs de dood. Deze drie stadia worden voornamelijk gereguleerd door het hormoon cortisol. Selye had het niet helemaal goed: het tweede stadium kan ook al heel goed leiden tot ziekte. Daarnaast wordt het derde stadium in werkelijkheid bijna nooit bereikt. Dit stadium wordt enkel bereikt in heel uitzonderlijke situaties als oorlog en enorme werkdruk (burn-out). Ook zullen hormonen nooit opgaan.

Psychologische stresstheorie

Ten tweede is er de psychologische stresstheorie. Deze theorie richt zich op het (verkeerd) inschatten van situaties of stressors en op het coping-gedrag. Het effect van stress op het lichaam van mens en dier ontstaat door dezelfde basale psychologische factoren. Er zijn drie verschillende stressor-dimensies:

1. Aversiviteit

2. Oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid

3. Duur

Bij de psychologische stresstheorie is de oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid belangrijk. De mate waarin de controleerbaarheid en voorspelbaarheid van de stressor worden ingeschat zijn van groot belang voor de stress die ervaren wordt. Een klassiek experiment, het 'Yoked control-design', van Brady, Weiss en Seligman demonstreert dit bij ratten. Twee ratten krijgen elk dezelfde aversieve stimulus, namelijk een elektrische schok. Rat 1 kan de stimulus uitzetten door op een hendel te drukken en rat 2 kan dit niet. Rat 1 ervaart aanzienlijk minder stress dan rat 2, omdat rat 1 'controle' ervaart. Hetzelfde geldt wanneer rat 1 op een vast interval schokken krijgt, terwijl rat 2 op random momenten (maar evenveel!) schokken krijgt. Rat 2 ervaart meer stress, omdat hij niet zoals rat 1 de voorspelbaarheid ervaart. De hulpeloosheid van rat 2 leidt uiteindelijk tot een depressie. De grotere stressrespons van rat 2 is omkeerbaar.

Bij oncontroleerbare stress in de vroege levensfasen kunnen langdurige veranderingen optreden (lage serotine-niveaus en hoge cortisol-reactiviteit) en kunnen er structurele veranderingen plaatsvinden (overgevoelige systemen met een vertraagd herstel). Hoewel er in de menselijke situatie vaak sprake is van complexe stressoren, kunnen deze goed vertaald worden naar ‘controleerbaarheid’ en ‘voorspelbaarheid’. Een beurscrisis heeft bijvoorbeeld te maken met een gebrek aan controleerbaarheid en een gebrek aan voorspelbaarheid.

Omgevingsstresstheorie

De andere twee stressor-dimensies, namelijk aversiviteit en duur, zijn belangrijk voor de omgevingsstresstheorie . Deze theorie richt zich op de eigenschappen van de stressor zelf. De duur van de stressor is van belang voor de stress die ervaren wordt. Bij aversiviteit gaat het om de aard van de dreiging. Wanneer de dreiging fysiek is, is er sprake van directe dreiging. Voorbeelden zijn: kou, infecties en geweld. Als de dreiging psychologisch is, is er sprake van waargenomen dreiging. Voorbeelden zijn: fysieke integriteit (bijvoorbeeld fysieke stress) of psychosociale integriteit (bijvoorbeeld deprivatie van primaire psycho(bio)logische behoeften).

Wanneer men de controle over stressors dreigt te verliezen, wordt het defense-mechanisme ingezet. Het doel van dit mechanisme is om de controle terug te krijgen door middel van inspanning. Boosheid (vechten), angst (vluchten) en waakzaamheid zijn de belangrijkste emoties bij dit mechanisme. Deze negatieve emoties zijn gericht op een actietendens. De actietendens is de fysiologische voorbereiding. Deze fysiologische voorbereiding lijkt op wat er in je lichaam gebeurt wanneer je sport, echter met sporten mis je de ervaring van negatieve emoties (de waargenomen aversiteit en de bedreiging van controle). Wanneer de controle over de stressor al verloren is, treedt het 'defeat-mechanisme' op. Het doel van dit mechanisme is om energie te conserveren door terugtrekking. Hierbij zijn hulpeloosheid, hopeloosheid en depressie de belangrijkste emoties.

Fysiologie

Bij een stressrespons worden er verschillende systemen in het lichaam in werking gesteld. Het autonoom zenuwstelsel reguleert organen die onvrijwillig functioneren en bestaat uit het sympathisch en het parasympatisch zenuwstelsel. Met name het sympathische zenuwstelsel bereidt het lichaam voor op actie. Het sympathisch zenuwstelsel werkt als antagonist ten opzichte van het parasympatisch zenuwstelsel. Vanuit de hersenen - het limbische systeem en met name de amygdala - gaat een signaal uit naar de hypothalamus. Deze zorgt voor een tweeledige stressrespons. De acute respons vindt plaats in het SAM-systeem (Sympathetic Adrenal Medullary). Hier wordt het parasympathische zenuwstelsel op een laag pitje gezet terwijl het sympathische zenuwstelsel wordt geactiveerd door adrenaline in het bijniermerg. Deze adrenaline wordt naar de targetorganen gebracht: het hart, de bloedvaten, de longen, de spieren, het immuum-systeem etc. Dit zorgt onder andere voor een versnelde hartslag en een hogere bloeddruk (voorbereiding om tot actie te komen). Daarnaast gaat men meer zweten (verkoeling en grip) en komt er meer suiker in het bloed (brandstof).

Wanneer de stress intens is (oncontroleerbaar en/of chronisch), gaat het HPAC-systeem (Hypothalamus Pituitary Adrenal Cortical), een rol spelen. De hypothalamus zorgt voor activiteit in de hypofyse in het HPAC-systeem. De Hypofyse produceert acetylcholine (ACTH) dat zorgt voor cortisol in de bijnierschors. Deze cortisol gaat naar de targetorganen. Het HPAC-syteem houdt de effecten van het SAM-systeem in stand en zorgt voor de onderdrukking van het immuunsysteem en overige manieren van energiebesparing in het lichaam. Daarnaast zorgt dit systeem ervoor dat de schade die het SAM-systeem kan veroorzaken beperkt blijft, dat het lichaam terugkeert naar de ‘steady state’ (herstel-staat) en dat pijn onderdrukt wordt.

Negatieve emoties en ziekte

Wanneer het parasympatische zenuwstelsel op een laag pitje wordt gezet, betekent dit dat het herstellend vermogen van het lichaam en het immuunsysteem ook op een lager pitje gaan. Alle aandacht gaat uit naar het intensiveren van de fight-or-flight respons. Dit houdt in dat er meer aandacht gaat naar spieren, longen, het hart en de bloedvaten. Wanneer de andere benodigde functies te lang op non-actief staan, ben je vatbaarder voor infecties en bacteriën en kun je ziek worden. Als de effecten van het SAM-systeem en het HPAC-systeem te lang duren, loop je ook risico op een chronisch verhoogde bloeddruk en aderverkalking. Dit kan ook komen omdat het parasympatische systeem 'niet meer goed weet' hoe het ook alweer functioneerde.

Rode draden

1. Langdurige stress is slecht, kortdurende stress is meestal goed.

2. De stressrespons is fylogenetisch oud (het is in grote mate hetzelfde voor alle diersoorten inclusief de mens). De stressrespons is een functionele reactie op elke mogelijke dreiging.

3. De psychologische kern van een stressor zijn oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid.

4. De functie van de biologische stress-respons is: kunnen vluchten of vechten. Dit is mogelijk doordat er zuurstof en brandstof naar de spieren gaat, brandstoffen en bouwstoffen gespaard worden en schade en negatieve sensatie beperkt worden.

5. Mensen raken gestrest (gaan in voorbereiding om te vluchten of vechten), maar ondernemen geen actie.

College 2 Wie wordt ziek en van welke stress?

Uit onderzoek blijkt dat de initialen van iemand voorspellend zijn voor zijn of haar levensverwachting. Mensen met positieve initialen als ‘V.I.P’ blijken langer te leven dan mensen met negatieve initialen als ‘D.I.E.’.

Oorzaken van gezondheidsklachten

Er zijn een aantal veelvoorkomende oorzaken van gezondheidsklachten die kunnen worden opgedeeld in drie groepen:

1. Biologische kwetsbaarheid

2. Fysieke kwetsbaarheid

3. Psychologische kwetsbaarheid

Onder de biologische kwetsbaarheid vallen erfelijkheid, lichamelijke condities (zwanger, oude leeftijd, ziek) en directe ziekte verwekkers (bacteriën, virus, giftige stoffen). Onder de fysieke kwetsbaarheid vallen allerlei fysieke stressors (extreme temperaturen, extreme activiteiten, ongelukken). Onder de psychologische kwetsbaarheid vallen psychologische stressoren (levenservaringen, dagelijkse stress, sociaal economische status), cognities van gezondheid (interpretatie van symptomen, overtuiging/geloof in risico’s) en 'health behavior' (alcohol, drugs, roken, risicovolle sport, slaapritme). De psychologische kwetsbaarheid bepaald ruim 10% van onze gezondheid. Deze kwetsbaarheden kunnen aangetoond worden met de stresstheorieën uit het vorige college (omgevingstheorieën, psychologische theorieën en biologische theorieën). Er zijn individuele verschillen in de biologische stressrespons en kwetsbaarheid.

Typen stressoren

Er zijn verschillende typen stressoren, namelijk psychologische trauma’s, grote levensgebeurtenissen, dagelijkse problemen en chronische stressoren (piekeren). De ‘type stressoren’ zijn belangrijk voor de omgevingsstresstheorie. De SRRS (Social Readjustment Rating Scale) meet hoe mensen zich na een levensverandering/gebeurtenis aanpassen aan de situatie. Ook is er de VRMG (Vragenlijst Recente Meegemaakte Gebeurtenis) die vraagt of mensen bepaalde stressvolle gebeurtenissen hebben meegemaakt in de voorgaande 12 maanden. De APL (Alledaagse Problemen Lijst) bekijkt onder andere welke dagelijkse problemen mensen in de laatste 2 maanden hebben meegemaakt. De grote levensveranderingen werden eerst verondersteld de grootste invloed te hebben op stress. Echter later bleek dat juist de dagelijkse gebeurtenissen meer invloed hadden op de hoeveelheid stress die een persoon ervaart. Dit is getest met bovenstaande schalen en vragenlijsten.

Dagelijkse problemen zijn meestal oncontroleerbaar en onvoorspelbaar. Ze stapelen zich op en kunnen zorgen voor de ontwikkeling van ‘aangeleerde hulpeloosheid’. Het gaat vaak om chronische stressors. Deze dagelijkse problemen zijn vaak de mediator van levensgebeurtenissen die leiden tot ziekte. Hieruit blijkt ook dat dagelijkse problemen belangrijker zijn dan levensgebeurtenissen op zichzelf. Intermenselijke conflicten worden als ergst ervaren, omdat men bang is om uitgesloten te worden. Mensen hebben dan een gevoel van oncontroleerbaarheid.

Wat betreft de chronische stressors blijft nummer 1 het hebben van een lage sociaal economische status (SES). Elke stap hoger op de ladder van de SES betekent een kleiner risico op ziekte. Het gaat hierbij om de relatieve plaats op de ladder. Een lage SES leidt onder andere tot meer stressvolle dagelijkse gebeurtenissen, lagere zelfwaardering en meer ongezond gedrag. Moderatoren die hierbij horen zijn: minder sociale steun, minder voorspelbaarheid en minder controleerbaarheid.

Modulatoren van de stressrespons

Een modulator is een zogenaamde moderator die de stressrespons beïnvloedt. Een moderator beïnvloedt het effect dat de stressor heeft op de stressrespons. Een moderator is echter geen verklarende factor (geen mediator). Deze modulatoren van de stressrespons horen bij de psychologische stresstheorieën. Er worden in dit college vier belangrijke moderators toegelicht:

1. Sociale steun,

2. Appraisal

3. Afreageren

4. Persoonlijkheid

Uit onderzoek blijkt dat sociale steun zorgt voor een lagere sterfte. Daarnaast is de algehele gezondheid van mensen met een groot sociaal netwerk beter: lagere bloeddruk, minder depressie, minder sportletsel, etc. Het directe effect van sociale steun is eigenlijk altijd goed: de gezondheid verbetert. Het indirecte effect van sociale steun is de steun om gezond te gaan leven en het feit dat een goede omgeving helpt wanneer er sprake is van een grote stressor. Bij indirecte effecten is sprake van een soort buffer-effect, de sociale steun absorbeert de schok van een stressor.

'Appraisal' is de tweede moderator voor de stressrespons. Het is de waargenomen onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid van een stressor. Uit een onderzoek blijkt dat ratten die op onverwachte momenten kaas krijgen, een hoger cortisolniveau hebben dan ratten die op voorspelbare momenten dezelfde hoeveelheid kaas krijgen. Uit hetzelfde onderzoek als besproken in college 1 kwam het volgende: twee ratten krijgen allebei schokken. Rat 1 ervaart controle (hendeltje) en ervaart daarom minder stress. Echter, wanneer rat 1 weer geschokt wordt terwijl controle (het hendeltje) is weggehaald, dan ervaart de rat significant meer stress dan rat 2. Wanneer rat 1 in een valse situatie van controle gezet wordt (er staat een hendeltje om de schokken te stoppen, maar die werkt helemaal niet), wordt de stressrespons ook al minder. Dit toont aan dat het werkelijk ‘het geloof in de controle’ is, die de stressrespons doet afnemen.

Afreageren, als derde moderator, blijkt een illusie. Het vermindert de stress niet en verlaagt de bloeddruk niet. Hoewel afreageren niet helpt, blijkt dat iemand terugpakken wel helpt. Wanneer de oorzaak van een stressor wordt aangepakt, geeft dit verlichting van de stress. Hokanson deed een onderzoek waarin hij participanten boos maakte door hen een moeilijke opdracht te geven. De mensen die geïrriteerd raakten hadden een hogere bloeddruk. Toen zij de proefleider mochten terugpakken ging de bloeddruk omlaag. Terugpakken helpt, want het geeft een gevoel van controle. Het gedrag hoeft niet eens uitgevoerd te worden, het gaat puur om het gevoel van ‘ik kan het straks rechtzetten’ of ‘ik kan diegene straks terugpakken’. Lichamelijke inspanning zorgt voor afleiding en voor ‘bufferen’, het verwijdt bijvoorbeeld de bloedvaten bij een hoge bloeddruk. In het boek van Sapolsky staat nog wel beschreven dat afreageren helpt, maar dit klopt niet.

Persoonlijkheid, de vierde moderator, beïnvloedt de stressor ook. Vroeger werd gedacht dat de type-A persoonlijkheid (vijandigheid, extreem streefgedrag, competitief, onder tijdsdruk staan) een goede voorspeller was voor hartziekten. Tegenwoordig is gebleken dat alleen ‘vijandigheid’ hartziekten fatsoenlijk voorspelt en dat de andere onderdelen van 'type-A' niet bijdragen hieraan. Er zijn wel een aantal andere persoonlijkheidskenmerken die ziekte en gezondheid voorspellen. ‘Angstig zijn’ zorgt ervoor dat een mens regelmatig in een stressrespons schiet, wat schadelijk kan zijn voor het lichaam. Hier is, net als bij vijandigheid, sprake van een reactie op de dreiging tot het verliezen van de controle. Daarnaast is een depressieve persoonsvariabele een voorspeller voor het 'opgeven' op momenten dat de controle over de stressor al is verloren. Echter bij defensiviteit/repressie lijkt juist een verlengde zwakke stressrespons constant aanwezig te zijn. Het controleverlies wordt niet bewust waargenomen, wordt ontkent of wordt onderdrukt.

Piekeren

Piekeren (rumination) leidt tot langdurige/chronische stress, omdat de stressor verlengd wordt door middel van her-activatie van de problemen. Piekeren is dus ongelimiteerd in de zin dat je eindeloos kunt blijven reageren op situaties die er (nog) niet zijn. Je kunt piekeren over de toekomst (anticipated stress), maar je kunt ook piekeren over vroeger (perseverative cognition/thinking). Hierdoor duren de stressresponsen langer dan wanneer ze werkelijkheid voorkomen, ofwel een verlengde stressrespons. Dit zorgt voor vertraagd herstel en een verlaagd immuunsysteem. Piekeren over de toekomst is veel erger dan piekeren over vroeger. Hoewel men vooral ‘vroegere’ stressors meet en niet ‘toekomstige’ stressors, is de meest voorkomende stress ‘toekomstige' stress! Dit heet ook wel ‘anticipatiestress’. Daarnaast duren negatieve emoties langer dan positieve emoties. Hierdoor is er een grotere kans op het opstapelen van die negatieve emoties, waardoor je eerder een gevoel van stress zult ervaren.

College 3 Stress en het menselijk immuunsysteem

Psycho-neuro-immunologie (PNI) houdt zich bezig met de invloed van psychologische factoren – met name stress - op het menselijk immuunsysteem. Het centraal zenuwstelsel (CZS) beïnvloedt of reguleert het immuun systeem. Het immuunsysteem is een biologische mediator (verklarende factor) van ziekte door stress.

Tot 1980 dacht men dat het immuunsysteem een autonoom, op zichzelf staand, werkend systeem was. Want, zo was de redenering, het immuunsysteem doet het ook wanneer je het in een reageerbuisje zijn werk laat doen. Tegenwoordig bestaat het idee dat het immuunsysteem samenwerkt met de hersenen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld emotionele en cognitieve invloeden.

Basiskennis over het immuunsysteem

Er kan een verlaagde weerstand ontstaan door chronische stress. Deze stress leidt pas tot ziektes als er sprake is van ziekteverwekkers. Het immuunsysteem is een lichamelijke controle systeem tegen infecties en/of ziektes als kanker. Het immuunsysteem heeft als primaire functie het beschermen van het lichaam tegen 'indringers' door lichaamseigen cellen van niet-lichaamseigen cellen te onderscheiden en 'foute' cellen aan te vallen. Het controleert de primaire organen, bloedcirculatie en de meeste weefsels door het hele lichaam. Het lichaam heeft fysieke en chemische barrières, zo gaan witte bloedlichaampjes gelijk naar een open wond toe.

Soorten ziekten

Er kunnen verschillende typen ziektes ontstaan ten gevolge van disregulatie van het immuunsysteem. Deze zijn te onderscheiden in vier groepen:

1. Endogene factor + overactief immuunsysteem: auto-immuunziekte

2. Endogene factor + verminderd immuunsysteem: kanker

3. Exogene factor + overactief immuunsysteem: allergieën

4. Exogene factor + verminderd immuunsysteem: infecties

Een endogene factor is een factor die van binnenin het lichaam komt. Denk hierbij aan eigen cellen. In het geval van kanker delen deze zich te snel, waardoor een tumor kan ontstaan. Een exogene factor is een factor die van buiten het lichaam komt, hierbij kun je denken aan bacteriën, virussen en gifstoffen.

Soorten immuniteit

Wanneer je immuun bent, dan heb je een weerstand opgebouwd tegen schadelijke organismen en/of materialen. Deze immuniteit kan opgebouwd zijn door je lichaam (natuurlijk) of komen door bijvoorbeeld een vaccinatie (kunstmatig). Immuniteit is onder te verdelen in twee groepen:

1. Non-specifieke immuniteit: immuniteit dankzij de fysieke en chemische natuurlijke barrières van het lichaam zoals de huid en de slijmvliezen bij elke holte van het lichaam. Daarnaast is er de fagocytose, dit is het proces waarbij verschillende eigen cellen lichaamsvreemde cellen aanvallen en 'opeten'. Als derde valt hier het maagzuur onder. Een groot gedeelte van wat je via de mond binnenkrijgt, wordt hierin onschadelijk gemaakt. Ontsteking (of de mogelijkheid daartoe van het lichaam) behoort ook tot de non-specifieke immuniteit. Hierbij worden de witte bloedcellen makkelijker mobiel, wat de aanval op 'indringers' versnelt. Als laatste behoort koorts tot de non-specifieke immuniteit. Bij koorts wordt de lichaamstemperatuur verhoogd om indringers uit te schakelen.

2. Specifieke immuniteit: valt uiteen in cellulaire en humorale immuniteit.

• Cellulaire immuniteit betreft de witte bloedcellen die T-cellen ('natural killer'

cellen) activeren, waaronder T-helpers (+) en T-suppressors (-).

• Humorale immuniteit betreft de oplosbare stoffen (solubles) die B-cellen en

geheugencellen activeren. Bij elke infectie worden door de B-cellen geheugencellen aangemaakt van de indringer; daarnaast maken de B-cellen antilichaam aan om de indringer te markeren zodat deze wordt aangevallen. Deze geheugencellen ‘onthouden’ de indringer en het bijbehorende antilichaam. Zo kan er bij een volgende infectie snel gereageerd worden, waardoor de kans op ziekte afneemt. Hier worden vaccinaties op gebaseerd.

Immuunrespons

Wanneer er sprake is van een infectie of van een bacteriële of materiële indringer worden er verschillende mechanismen in gang gezet om deze weg te krijgen. In de eerste instantie zal men hoesten of niezen om de indringer naar buiten te krijgen. Dit worden ‘mechanistische manoeuvres’ genoemd. Wanneer dit niet voldoende helpt, dringt de bacterie verder binnen. Vervolgens gaat de fagocytose in werking (het omsluiten of “opeten” van de bacterie). De macrofaag - een fagocyt - zoekt de indringer en omsluit deze als hij is gevonden. Vervolgens ‘presenteert’ de macrofaag het antigen aan de T-cellen. De T-cellen communiceren naar de T-helpercellen en de B-cellen. De T-helpercellen helpen de T-cellen de indringers aan te vallen. Ondertussen maken de B-cellen antilichamen aan om deze specifieke indringer de volgende keer snel te kunnen herkennen (het voorgaande gebeurt dus alleen bij een nieuwe infectie, anders zijn er al antilichamen en wordt de indringer via een veel sneller systeem aangevallen). Een antilichaam is uniek. Ten slotte beëindigen de T-helpercellen de respons van het systeem door middel van terugkoppeling.

Meten van de immuunrespons

Er zijn een aantal manieren om de immuunrespons te meten:

• Enumeratieve benadering: tellen van T-cellen, B-cellen of antilichamen.

• Functionele benadering: controleren van de reproductie van antilichamen (bijvoorbeeld na vaccinatie).

Uitkomst van ziekte: controleren van de herstelsnelheid bij bijvoorbeeld een wond.
 

De verschillende parameters van het immuunsysteem zijn allemaal zwak of niet gerelateerd. Slechts 50% van de parameters wordt beïnvloed door stress. Bepaalde gedragingen van de proefpersoon moeten ook onder controle zijn, zoals de vraag of de proefpersoon rookt, alcohol of koffie drinkt, etc. Deze factoren kunnen van invloed zijn op het immuunsysteem.

Twee routes van het psychologische factoren

Sinds de jaren '90 is het bekend dat de hersenen invloed hebben op de manier van reageren van het immuunsysteem. In de bijnier worden cortisol en adrenaline geproduceerd die door het lichaam worden verspreid. Deze twee stoffen zijn belangrijk bij de stressrespons en gaan beiden via verschillende routes.

1. De SAM-route (o.a. adrenaline) kan gezien worden als de stressreactie op korte termijn, er is sprake van directe interventie.

2. HPAC-route/bijnier-route (o.a. cortisol) kan worden gezien als de stressreactie op lange termijn.

Cortisol (via de HPAC-route/bijnier-route) zorgt voor de onderdrukking van het immuunsysteem (en andere processen die irrelevant zijn voor de fight-or-flight toestand). Deze onderdrukking stopt de vorming van lymfocyten in de thymus en verlaagd de 'boodschapper' die indringers identificeert. Daarnaast maakt het circulerende lymfocyten minder responsief als er een infectie optreedt en verwijdert het lymfocyten uit (bloed)circulatie. Als laatste doodt het lymfocyten via 'zelfmoordeiwitten'.

De HPAC/bijnier-route beschermt ook het lichaam tegen schade die de SAM-route van stress kan opleveren op de lange termijn. Wanneer de HPAC-route lang wordt aangehouden, kunnen er moeilijkheden in het lichaam ontstaan vanwege de verlengde hoge niveaus cortisol. Dit kan, naast de onderdrukking van het immuunsysteem, leiden tot vertraagde groei, versnelde veroudering van het lichaam en schade aan de hippocampus. De HPAC-route is wellicht de belangrijkste reden voor ziekte bij stress.

Adrenaline (de SAM-route) zorgt in het begin van een stressrespons voor een verhoogde activiteit van het immuunsysteem. Het lichaam bereid zich namelijk voor op extern en intern veroorzaakte schade. Echter, acute, oncontroleerbare en chronische stress zorgen ervoor dat de immuunreactie daalt. Hierbij gaat het om het sparen van energie en bouwstoffen, maar ook om het voorkomen dat het lichaam eigen weefsel aanvalt (auto-immuunziekte). Meerdere stressors kunnen op een gegeven moment een 'druppel-effect' krijgen. Dat betekent dat zomaar een kleine stressor een grote stressrespons teweeg brengt in het lichaam, omdat zoveel stressors al voor zijn gegaan. Wanneer de SAM-route te lang gebruikt wordt, en adrenaline te lang te hoge niveaus heeft, heeft dat een aantal nadelige gevolgen. Hypertensie (hoge bloeddruk), hartritmestoornissen, verspreidende vetten door de bloedbaan en cellulaire immuniteit (ook auto-immuunziekte) behoren tot de grootste gevaren. Voor de laatste, cellulaire immuniteit, is het nodig om het immuunsysteem te onderdrukken (HPAC), zodat schade hiervan beperkt wordt.

stress en ziekte-onderzoek

Er kleven een paar problemen aan de methodologie van stress en ziekte-onderzoek. Er bestaan individuele verschillen in psychologische en biologische kwetsbaarheid. Daarnaast zijn er ook verschillen in levensstijl. Ook is veel onderzoek retrospectief, wat de antwoorden beïnvloedt (omdat er vaak niet goed herinnerd wordt). Chronische stress kan een negatieve invloed hebben op wondgenezing, infectueuze ziektes en zelfs op kanker.

Auto-immuunziekten

De kans op auto-immuunziekte wordt waarschijnlijk versterkt wanneer er sprake is van veel kleine stressors, die telkens opnieuw het immuunsysteem laten aanslaan en ophouden (veel SAM-route). Chronische stress vermindert de kans, omdat dan het immuunsysteem op een laag pitje wordt gezet.

College 4 Stress en levenscyclus

In dit college is rode draad 4 het meest belangrijk: brand- en bouwstoffen worden verplaatst naar waar het nodig is. Andere processen, de lange termijn investeringen, worden tijdens de stressrespons stilgelegd. Dit zijn de stofwisseling, herstel, voortplanting en groei. Er kunnen onmiddellijke subjectieve stressresponsen plaatsvinden, zowel psychologisch als lichamelijk. Belangrijke voorbeelden van lichamelijke subjectieve stress-responsen zijn: een droge mond, koude vingers en misselijkheid/maagpijn/diarree.

Stress en de stofwisseling
Insuline is de drijvende kracht achter de normale stofwisseling. Het komt voort uit de alvleesklier (pancreas), door parasympatische activatie. Het zorgt voor toekomstige brandstoffen/bouwstoffen. Insuline zorgt dat voedingsstoffen worden opgeslagen in onder andere vetcellen en spieren. Insuline anticipeert op voedselinname. De stofwisseling is tijdens stress een omgekeerd proces. Ofwel het tegenovergestelde van insuline-effecten. Tijdens de normale stofwisseling wordt er energie in de cellen opgeslagen, maar bij stress wordt deze energie juist uit de cellen gehaald. Zie het overzicht hieronder.

Tijdens stress daalt het parasympatische stelsel, daalt het insuline-gehalte, stijgt het cortisol-gehalte en stijgt de activiteit van het sympathische stelsel. Doordat het cortisolgehalte stijgt, komen er stresshormonen vrij: adrenaline, noradrenaline en glucagon. Insuline-resistentie (ofwel adrenaline, noradrenaline, cortisol en glucagon) zorgt voor het blokkeren van vet- en glucose-opslag (een diabetische toestand in gezonde mensen). Ook zorgt het ervoor dat cellen minder gevoelig worden voor insuline.

Tijdens stress wordt de energie van de inactieve spieren vervoerd naar de actieve spieren, die meedoen aan de flight-or-fight-respons. Alleen eiwitten uit inactieve spieren worden onder stress in aminozuren omgezet door de stresshormonen. Brandstof-opnamen worden geblokkeerd in de inactieve spieren. Daarnaast wordt er meer ‘slecht’ cholesterol (LDL) en minder ‘goed’ cholesterol (HDL) aangemaakt, de reden hiervoor is nog niet goed duidelijk. Wat wel bekend is, is dat dit de kans op arteriosclerose (aderverkalking) versterkt.

Van stress naar ziekte

Diabetes
Het omzetten van stoffen in het lichaam kost veel energie. Het effect op de lange termijn is vermoeidheid. Op de extreem lange termijn kan er zelfs spieratrofie optreden: de spieren worden dan afgebroken. Deze langdurige voorbereiding op de fight-or-flight toestand leidt ook bij gezonde mensen tot een diabetische toestand.

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de alvleeskliercellen aanvalt. Bij deze ziekte is er niet genoeg insuline, waardoor er insuline-injecties gegeven moeten worden. Teveel insuline zorgt voor schade aan de hersencellen. Te weinig insuline echter, zorgt voor celdood en teveel glucose en vetzuren in het bloed. Diabetes type 2 is een 'aangeleerde' ziekte (voornamelijk bij zwaarlijvigheid) waarbij de vetcellen vol zijn en men minder reageert op insuline. Het lichaam gaat hier in een soort zelfbeschermings-modus. Diabetes type 2 is de laatste jaren erg toegenomen onder invloed van de toegenomen zwaarlijvigheid.

Chronische stress schadelijke effecten bij diabetes, er zijn al teveel glucose en vetzuren in de circulatie. Bij diabetes type 1 raakt de controle uit balans: er moet meer insuline geïnjecteerd worden, waardoor er meer resistentie optreedt. Er zijn veel individuele verschillen, sommige mensen met diabetes type 1 hebben wel een sterke stressrespons, maar deze is minder goed gecontroleerd. Bij diabetes type 2 verergert de diabetische toestand: de vetcellen worden nog minder gevoelig voor insuline. Rand-diabetici en zwaarlijvigen kunnen diabetes 2 krijgen. Er is een continuüm van non-diabetisch naar diabetisch.

Er bestaat een interactie-effect van stress en levensstijl bij het ontstaan van zwaarlijvigheid. De levensstijl van mensen met zwaarlijvigheid is vaak slecht: eten vaak ongezond, eten veel vet en bewegen weinig. Dit verhoogt overigens ook de mortaliteit. Tijdens stress komt er cholesterol vrij. Mensen met zwaarlijvigheid hebben al een hoog cholesterolgehalte, waardoor zij meer kans hebben op aderverkalking. Dit kan op zijn beurt zorgen voor een hartinfarct. Er is dus een direct effect van health behavior op psycho-biologische factoren. Er zijn wel individuele verschillen in biologische stress-responsen en kwetsbaarheid.

Maag- en darmproblemen (zweren)
Het sympathische stelsel stijgt in activiteit, terwijl de parasympathische activiteit daalt. Hierdoor wordt de vertering (snel) gestopt en worden er stoffen gespaard (zie rode draad 4). Er is minder speeksel in de mond, minder eetlust, de maag stopt met bewegen, waardoor er minder slijmvlies wordt aangemaakt. De maag scheidt minder enzymen en zuren uit, de dunne darm stopt de peristaltische beweging en neemt geen water meer op, er is verminderde bloedtoevoer naar de maag en darmen en er vindt een snelle lediging plaats van de dikke/endeldarm en de blaas.

Eetlust
CRF (een hormoon uitgescheiden door de hypothalamus) dempt de eetlust, terwijl cortisol de eetlust juist stimuleert. Beide hormonen komen vrij tijdens stress. CRF reageert heel snel, waardoor je minder trek krijgt de eerste minuten bij een kortdurende stressrespons (fight-or-flight reactie). Cortisol reageert langzamer, dus bij kortdurende stress krijgt men daarna weer honger. Dit wordt de restauratieperiode genoemd, waarin er ook bouwstoffen worden aangemaakt om te herstellen van de omgekeerde stofwisseling van de stress. Bij langdurende stress (blijft CRF hogere niveaus aanhouden dan cortisol, waardoor je over een langere periode geen trek krijgt.

Mensen kunnen drie soorten zweren krijgen: een maagzweer (gastric ulcer), een zweer in de12-vingerige darm (duodenal ulcer) en een slokdarmzweer (esophageal ulcer). De zweer in de 12-vingerige darm is de meest voorkomende soort. Zweren kunnen ontstaan bij immense stress, maar dit gebeurt zelden. Ze kunnen ook ontstaan door de bacterie Heliobacter Pylori vaak in combinatie met andere factoren als stress, biologische kwetsbaarheid, life style en medicatie.

Er bestaan verschillende theorieën wat betreft het ontstaan van zweren. Allereerst is er de ‘rebound’ maagzuur-theorie: tijdens stress worden er minder zuren, minder slijmvliezen en minder bicarbonaat aangemaakt. Tijdens herstel gaat de zuurproductie sneller omhoog dan de slijmvlies- en de bicarbonaat productie. Het zuur maakt steeds kleine beschadigingen in de maagwand, waardoor bij herhaalde stress/herstelcycli in combinatie met een bacteriële infectie, zweren kunnen ontstaan.

Ten tweede is er de ‘lage bloedtoevoer’-theorie: tijdens stress is er minder bloedtoevoer, er zijn er minder vrije radicalen en minder vrije radicalen-dempers. Tijdens de herstelperiode van stress zijn er meer vrije radicalen, maar nog steeds minder vrije radicalen-dempers. Deze vrije radicalen beschadigen bij herhaalde stress/herstelcycli de maagwand. In combinatie met een bacteriële infectie leidt dit tot een zweer.

Ten derde is er de ‘te weinig prostaglandine’-theorie: deze stof repareert kleine schade in de maag/darmwand. Bij chronische stress zijn er minder prostaglandine en dus minder reparaties bij schade maag/darmwand, waardoor er een bacterie in kan nestelen.

Ten vierde is er de ‘ritmische maagcontracties’-theorie die stelt dat tijdens chronische stress er schade ontstaat aan de maag/darmwand, deze theorie is nog niet geheel uitgewerkt wat betreft het 'waarom' ervan.

Ten vijfde is er de ‘immuunsuppressie’-theorie, die uitgaat van een combinatie van een daling van antistoffen voor Heliobacter Pylori en (daardoor) een stijging van het niveau van de Heliobacter Pylori bij chronische stress, wat leidt tot zweren. Hoogstwaarschijnlijk is er sprake van een combinatie van de theorieën.

Irritable Bowel Syndrome/IBS (Geïrriteerd Darmsyndroom)
Het geïrriteerde darm-syndroom is de meest voorkomende stress-gerelateerde stoornis. Het heeft meerdere symptomen: diarree, constipatie, winderigheid, boeren, opgezwollen buik en colites (ontstoken dikke darm). Er zijn verschillende theorieën voor IBS.

• Theorie IBS-1: tijdens frequente/langdurige stress wordt de dunne darm gestopt (constipatie) of de dikke darm gestimuleerd (diarree).

• Theorie IBS-2: tijdens frequente stress en herstel cycli ontstaat er darm-desynchonisatie; het ene deel hervat de werkzaamheden, terwijl een ander nog stilstaat.

• Theorie IBS-3: de sensitiviteit van de darmen wordt steeds hoger, waardoor de reactiviteit steeds hoger wordt, waardoor op zijn beurt de pijn (versterkt door stress) ontstaat, waardoor weer meer stress ontstaat, die weer de sensitiviteit verhoogt. Op deze manier ontstaat er een vicieuze cirkel.

Er zijn wel een aantal methodologische problemen bij IBS:

• Individuele verschillen in ‘gastro-intestinale gevoeligheid: orgaanspecificiteit

• Bij patiënten kan er sprake zijn van ‘een weerstand tegen de rol van stress’, onder andere door de vroegere psychodynamische theorieën.

• Tegenwoordig zijn er veel aanwijzngen, maar vaak klinische impressies.

• Het onderzoek complex: fluctuaties in zowel klachten als stress vereisen ‘sophisticated’ statistiek

Stress en veroudering

Cortisol is ‘de’ oorzaak van sterfte. Hier zijn meerdere theorieën over.

• Theorie 1: cortisol verslechtert (lichamelijke) coping met stress. Ouderen hebben een trager temperatuurherstel, zwakker denkvermogen (onder belasting), trager herstel en hoger rustniveau van stresshormonen (‘constante’ stressrespons) en het hart en andere organen reageren zwakker op stresshormonen (niet genoeg stressrespons).

• Theorie 2: stress kan veroudering versnellen door een verhoogde cortisolspiegel en bijbehorende vicieuze cirkel (‘glucocorticoide neurotoxicity hypothesis’).

Stress, seks en voortplanting
Stress inhibeert (tijdelijk) het totale voortplantingssysteem. Tijdens de stressrespons maakt de hypothalamus het LHRH (stress releasing hormoon) aan. Er wordt vervolgens geen oestrogeen (vrouwen) en testosteron (mannen) meer aangemaakt. Het libido daalt vervolgens en dit kan ook voor impotentie zorgen. Echter, bij mensen is impotentie veel meer psychologische/sociaal bepaald, dus zit het vaak 'tussen de oren'. Bij seksuele opwinding stijgt de sympathische activiteit, terwijl bij een erectie de parasympatische activiteit stijgt. Voor ejaculatie is (in normale toestand) er echter weer verhoogde sympathische activiteit nodig. Deze afwisseling tussen parasympatisch en sympathisch kan lastig zijn voor mannen. Zo is er bij een (plotselinge) daling van parasympatische activiteit sprake van een premature ejaculatie. Meer dan 50% van de impotentie heeft een psychogene oorzaak. Dit wil zeggen dat stress/piekeren vaak de oorzaak is van impotentie bij mannen. Men kan dit ontdekken omdat mannen dan 's nachts wel een erectie kunnen krijgen.

College 5 Stressmanagement

Er zijn verschillende stress-managementinterventies die kunnen werken om stress te reduceren:

1. cognitieve (gedrags)therapie

1. Werkhervatting

2. Time-management

3. Werkgerichte interventies

4. Conflicthantering en assertiviteit

5. Gezonde leefstijl

6. Positieve psychologie

Cognitieve gedragstherapie blijkt een groot effect te hebben. De effecten kun je meten aan de hand van meta-analyse. Er is vrij weinig bekend over het effect van stress management interventies op fysiologische parameters. Zoals ook al in eerdere colleges is besproken heeft stress te maken met drie kernaspecten:

1. Verandering appraisal/coping (persoon)

2. Reductie (blootstelling) aan stressor (omgeving)

3. Reductie van symptomen chronische stressrespons (biologisch)

Verandering van appraisal en copingstijl

Cognitieve gedragstherapie:
Het omzetten van appraisal en copingstijl is een proces dat per individu bekeken moet worden, omdat iedereen stressors anders beoordeelt en een andere manier van coping heeft. Bij cognitieve gedragstherapie is het belangrijk dat je ervan bewust wordt, dat de manier waarop je denkt, de intensiteit van de stress-respons bepaald. Hierbij besteedt men aandacht aan het ABC-schema van stress. Wanneer iemand stress-klachten heeft, wordt eerst dit ABC-model van stress uitgelegd.

1. Eerst is er sprake van een Aanleiding,

2. Vervolgens is er sprake van een Bril (beliefs). Men ziet de aanleiding namelijk door een bepaalde bril. Deze bril bepaald hoe men de aanleiding interpreteert. Dit kan realistisch of irrealistisch, helpend of belemmerend en rationeel of irrationeel zijn. Een rationele gedachte is ‘waar’ en ‘helpend’. De bril waardoor je een probleem ziet bepaald uiteindelijk de consequenties.

3. Als laatste zijn er de Consequenties, het gedrag dat je toont en het gevoel dat je krijgt door de interpretatie van de gebeurtenis.

Rationele beliefs zijn onder andere gebaseerd op objectieve werkelijkheid, leiden tot het gewenste doel of helpen dat doel te bereiken. Voorbeelden van irrationele beliefs zijn:

• Should (moetismen): ‘ik moet’.

• Rampdenken (catastroferen): ‘het is verschrikkelijk!’.

• Lage frustratietolerantie: ‘Ik kan niet zonder, ik heb het nodig’.

• Human Worth (waardeoordelen): ‘ik ben niets waard’.

Irrationele gedachten op het werk zijn bijvoorbeeld perfectionisme en het niet (her)kennen van grenzen en deze grenzen niet bewaken.

Het inzicht van het ABC-schema werkt vaak verhelderend voor mensen. De interventie zelf omvat (naast A, B en C) ook nog D en E..

4. Na Consequenties komt de Discussie, dit zijn realistische gedachten over de gebeurtenis.

5. Tenslotte is er het Effect, Er wordt besproken hoe men zich zou willen voelen. Het gaat om de gewenste emoties en gedrag.

Bij het ABC-schema is het de bedoeling dat een kernachtige gedachte weerlegd wordt. Bijvoorbeeld van ‘ik kan helemaal niets’ naar ‘ik ben een prima docent’.

Dit kun je doen met behulp van gedragsexperimenten. Oefening baart kunst en zorgt ervoor dat nieuwe gedragspatronen inslijten. Dit geldt voor alle vormen van stress-management: slijt de nieuwe gedragspatronen in. Mindfullness training is belangrijk, het schijnt dat bij mensen die al heel lang mediteren een bepaald deel van de hersenen actiever is dan bij andere mensen. Meditatie beïnvloed niet alleen de hersenen, maar ook het lichaam. Mensen die mediteren kunnen eerder afstand nemen van bepaalde gedachten zonder daar iets bij te voelen. Zij ervaren gewoon wat er in hun lichaam gebeurd, zonder daar een speciaal oordeel over te hebben. Bij Mindfullness worden gedachten uitgedaagd, maar wordt er dus ook afstand genomen van gedachten.

Piekeren
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat specifieke cognities piekerinterventies ‘managen’. Bij piekeren wordt de stressrespons verlengd, de bloeddruk gaat omhoog, de hartslag gaat omhoog en de bloedvaten verwijdden. Dit kan zorgen voor allerlei fysieke nadelen.

Nu is de vraag of piekeren eigenlijk helpt. Het motto van interventie is: Geef mij Kalmte om te aanvaarden wat ik niet kan veranderen, moed om te veranderen wat ik kan veranderen en wijsheid om tussen deze twee onderscheid te maken. Piekeren kan dus helpen, indien men piekert over iets dat ‘veranderbaar’ is. Er is een driestappenplan ontworpen dat er voor zorgt dat men minder gaat piekeren:

1. Het bewust worden van het piekeren (registratieopdracht)

2. Piekeren moet opgeschort worden naar een halfuur, in dit piekerhalfuur mag je piekeren, maar de rest van de dag niet.

3. In het piekerhalfuur moet men proberen om onderscheid te maken tussen:

• Problemen waar wel een oplossing voor is. De oplossing voor dit probleem inplannen, zodat het uit je hoofd gaat.

• Problemen zonder oplossing. Leren om deze problemen te accepteren door de stressvolle gebeurtenis in je hoofd te nemen en tegelijkertijd een heel ontspannende losse loslatende houding aannemen (acceptatie-oefening)

Kortom, cognitieve interventies zijn dus gericht op:

1. Inhoud van de gedachten (bijv. CT)

2. Duur van de gedachten (bijv. mindfullensss, piekeren opschorten).

Het schijnt dat er naast bewuste gedachten, ook vaak onbewuste gedachten zijn. In de laatste jaren zijn mensen bezig met spelletjes te ontwikkelen waardoor automatische negatieve gedachten veranderen. Een voorbeeld hiervan is een spelletje waarin je steeds vier plaatjes te zien krijgt. Drie plaatjes met een boos gezicht en één plaatje met een blij gezicht. Het is de bedoeling dat je elke keer het blije gezicht aanklikt. Hierdoor wordt je meer gefocust op blije gezichten, wat ervoor zorgt dat automatische negatieve gedachten verminderen.

Reductie van (blootstelling aan) stressoren
Om te zorgen voor reductie van de blootstelling aan de stressor is de eerste optie: zorgen voor primaire preventie. Dit is niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan natuurrampen.

Een veel voorkomende bron van stress is de werkomgeving. Mogelijke stressbronnen op het werk zijn:

1. Arbeidsinhoud: bijvoorbeeld teveel, te moeilijk en monotoon werk.

2. Arbeidsomstandigheden: bijvoorbeeld lawaai en onveilige situaties

3. Arbeidsvoorwaarden: bijvoorbeeld laag salaris en werkzekerheid.

4. Arbeidsverhoudingen: bijvoorbeeld discriminatie en slechte onderlinge relaties.

Het Job Demand-Control model veronderstelt dat de werkeisen en de mate van controle bepalend zijn voor de ervaring van werkstress. Het model staat hieronder weergeven in een tabel. Het gaat hierbij om:

1. Job demand (werkeisen): bijvoorbeeld werktempo, hoeveelheid werk, tegenstrijdige werkopdrachten.

2. Job control (werkcontrole):

• Decision authority: bijvoorbeeld inspraak en het bepalen van tempo, methode en volgorde.

• Skill direction: bijvoorbeeld taakvariatie en vaardigheden gebruiken en ontwikkelen.

Bij ‘high strain werk’ is er een groot risico op psychologische spanning en fysieke ziekten. Bij ‘actief werk’ daarentegen, is er vaak sprake van leren en motivatie om nieuwe gedragspatronen te ontwikkelen.

Voorbeelden van banen bij de vier typen ‘werk’ hierboven weergeven in de tabel zijn:

• Passief: bewaker, mijnwerker

• High strain: telefonist, kelner, verzorgende, data-typiste.

• Low strain: architect, klusjesman, voorman

• Actief: boer, arts, ingenieur

Interventies voor (blootstelling aan) stressoren:

Er zijn een aantal studies gedaan naar het effect van het verhogen van job-controle. Uit de studies blijkt dat er gunstige effecten zijn op de gezondheid, met name vermindering van angst en depressie. Dit effect is het sterkste wanneer er sprake is van een verhoging van controle én een verlaging van de mate werkeisen of de verhoging van sociale steun.

Controle op het werk is heel belangrijk. Het is goed wanneer de leidinggevende betrokken blijft bij wat er zich op de werkvloer afspeelt. Controle verhogende interventies zijn:

• Taakgroepen of zelfsturende teams

• Werkoverleg

• Verbeteren van de bottom-up communicatie

• Medewerkers meer betrekken bij planning & verdeling werk

• Flexibele werktijden

Sociale steun blijkt heel belangrijk, hele simpele dingen als een bloemetje geven wanneer een werknemer ziek is, kan al het verschil maken. Sociale steun verhogende interventies zijn:

• Taakgroepen zelfsturende teams

• Team building activiteiten organiseren

• Training leidinggevende vaardigheden management

• Communicatietraining

• (Intercollegiaal ) werkoverleg

Driegesprek met cliënt en leidinggevende
Wanneer er problemen zijn op de werkvloer, is het goed om als psycholoog tegelijkertijd zowel met de cliënt als de met de leidinggevende in gesprek te gaan. Twee belangrijke vragen die hier gesteld worden zijn: ‘hoe ziet de cliënt het probleem?’, en ‘Hoe ziet de leidinggevende het probleem’. De psycholoog moet erachter komen wat de oorzaken zijn van de klachten en proberen om de problemen op te lossen met zowel de cliënt als de leidinggevende.

Reductie van symptomen chronische stressrespons

Er zijn verschillende manieren en interventies om de symptomen van stress te reduceren.

1. Sporten is de eerste manier. Lichaamsbeweging is goed omdat het de self-efficacy verbetert, de stemming verbetert en het een fysieke uitlaatklep is voor psychologische stress. Sporten zorgt voor een lagere stressrespons wanneer er sprake is van een psychologische stressor en zorgt voor een kleinere kans op hart- en vaatziekten. Sport moet wel regelmatig en voornamelijk vrijwillig gebeuren om de positieve effecten ervan te ervaren.

2. Relaxatie is een middel om de spanning in het lichaam en de geest te verminderen. Het gaat hier vooral om de fysiologische componenten. Het is een zelfcontrole middel en oproepbaar in allerlei spanningverwekkende situaties.

• De methode van Jacobson is om spiergroepen aan te spannen en vervolgens te ontspannen. Hierbij moet gefocust worden op het (ont)spanningscontrast.

• De zelf-suggestieve methode is een methode waarbij verregaande concentratie en fixatie van aandacht op innerlijk ervaringen stress en spanning vermindert.

3. Bevordering van een gezonde leefstijl. Hierbij gaat het vooral om ongezonde leefgewoonten als middelengebruik. Wanneer je gezond leeft zullen symptomen van chronische stressrespons verminderen.

Nieuwe interventies

• Positieve psychologie: hierbij wordt niet gefocust op disfunctioneel en abnormaal gedrag, maar juist op factoren die mensen helpen. Echter er zijn alleen effecten aangetoond bij mensen die heel erg gemotiveerd doorgaan met deze interventie.

• Oplossingsgerichte interventies

• E-health

College 6 Stress en depressie

Depressie: diagnose en epidemiologie
Depressie is de meest voorkomende klinische aandoening. Vijf tot twintig procent van de bevolking krijgt er eens in het leven mee te maken. Depressie is sinds 2012 de hoofdoorzaak van het niet-functioneren van mensen. Volgens de DSM-IV-TR moet er bij depressie sprake zijn van vijf (of meer) van de volgende symptomen voor ten minste twee weken. Er moet hierbij sowieso sprake zijn van symptoom 1 (verlies aan interesse/plezier) of symptoom 2 (depressieve stemming).

1. Verlies aan interesse/plezier

2. Depressieve stemming

3. Gewichtsverlies of –toename

4. Insomnia of hypersomia

5. Psychomotorische retardatie of agitatie

6. Verlies van energie

7. Gevoelens van waardeloosheid of ongepaste schuldgevoelens

8. Niet kunnen nadenken of concentreren

9. Gedachten over dood, ideeën en/of plannen voor zelfdoding en poging(en) tot zelfdoding.

Naast de 'major depressive disorder' (MDD), zoals depressie in de DSM wordt genoemd, zijn er nog andere soorten depressie. Dysthemie is een minder ernstige, maar meer chronische depressie. De Bipolaire stoornis is wat vroeger een manisch depressieve stoornis werd genoemd en kenmerkt zich door depressieve, maar ook euforische/prikkelbare perioden. Ook kunnen depressieve stoornissen ontstaan door bepaalde medicatie of door een andere medische aandoening. Verder zijn er twee nieuwe depressieve stoornissen, namelijk de ‘disruptive mood dysregulation disorder’ en de premenstrual dysphoric disorder’.

Er is onderzoek gedaan naar de relatie tussen vroegere ervaringen en depressie. Hieruit bleek dat een depressie sommige herinneringen kan kleuren, waardoor zo’n herinnering de oorzaak van de depressie lijkt. Ervaringen vroeg in het leven lijken te leiden tot een latere depressie. Tegenwoordig worden emotionele verwaarlozing en psychologisch misbruik aangegeven als de grootste risicofactoren voor een depressie of angststoornis op latere leeftijd. Mensen met een voorgeschiedenis van veel stressvolle gebeurtenissen reageren sterker op een reactiverende gebeurtenis.

Biologische theorieën over stress en depressie

Neurochemie:
Hierbij is de prikkeloverdracht in ons brein belangrijk. Deze prikkeloverdracht vind plaatst tussen neuronen. Via de synaptische spleet gaan de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine van de ene neuron naar de andere.

Binnen depressie heeft 50% van de patiënten last van een verhoogd cortisol-niveau. Er bestaat hier een interactie tussen de neurotransmitters dopamine, norepinephrine en serotonine. Er bestaan twee theorieën voor: ‘depressie door een defect in de neurotransmitters’.

1. De 'te veel neurotransmitter'-hypothese’ De behandeling op basis van de 'te veel'-hypothese heeft als doel de receptoren minder gevoelig te maken voor de neurotransmitter, zodat er minder van het teveel aan neurotransmitter wordt opgenomen.

2. De ‘te weinig neurotransmitter'-hypothese’. De behandeling op basis van de 'te weinig'-hypothese streeft ernaar de auto-receptors van de uitscheidende cel minder actief te maken, zodat de neurotransmitter langer in de synaptische spleet kan blijven om effect uit te oefenen op de receptoren van de ontvangende neuron.

Serotonine zorgt voor het piekeren en zorgen maken. Hierdoor blijf je met bepaalde thema’s in je hoofd zitten zonder er controle over te hebben. Bij depressie gaat dit vaak over thema’s uit het verleden. Norepinephrine zorgt in het centrale zenuwstelsel voor psychomotorische vertraging bij een depressie. In het perifere zenuwstelsel zorgt het voor het fight-or-flight mechanisme. Dopamine zorgt (bij een gebrek aan dopamine) voor het gevoel van anhedonie (nergens meer plezier in kunnen hebben).

Antidepressiva beïnvloeden de spiegels van neurotransmitters in de synaptische spleet. MAO-inhibitors en tricyclische antidepressiva zijn de meest gebruikte medicijnen. Nieuw onderzoek toont aan de antidepressiva matig werken, slechts in de meest ernstige gevallen hebben ze een goed aantoonbare werking. Ook serotonine lijkt niet meer de grote boosdoener te zijn, want er zit een enorm verschil in tijd tussen de opname van de medicijnen in het lichaam en het effect op de symptomen.

Neuroanatomie:
Er zijn verschillende gebieden in de hersenen die van belang zijn bij depressie. Vooral de samenwerking tussen deze gebieden is belangrijk. De anterior cingulate cyrus ('ACC') is belangrijk voor de interpretatie van emoties. Bij negatieve emoties is de ACC actief, bij positieve emoties niet. Bij een depressie is de ACC dus overactief. De amygdala is van belang voor de expressie en identificatie van emoties, met name angst. De amygdala is overactief in een depressie. De grootte van de hippocampus, welke een geheugenfunctie heeft voor zowel consolidatie als retrieval, lijkt minder in depressieve patiënten. De grootte van de prefontale cortex en lateralisatie van de prefrontale cortex hebben te maken met depressie. De linkerhersenhelft is voor positieve emoties, de rechterhersenhelft voor negatieve emoties.

Endocrinologie:
Bij stress wordt door de HPA-as het stresshormoon cortisol afgegeven. Mensen die in het verleden extreme stress hebben ervaren, hebben vaak hoge niveaus van cortisol gehad. Dit is schadelijk voor de hippocampus, omdat het ervoor zorgt dat het volume afneemt. De feedback voor cortisol wordt geregeld door de hippocampus, deze 'vertelt' het lichaam dus wanneer de cortisolproductie uitgezet mag worden. Cortisol verandert de chemie van (waarschijnlijk) serotonine (maar misschien een andere neurotransmitter) en verhoogt daardoor het risico op depressie. Mensen die al eens veel stress hebben gehad, zijn daardoor vatbaarder voor een depressie. Dit is de stress-glucocorticoid-depression link.

Psychologische theorieën over stress en depressie

Er zijn drie theorieën van hulpeloosheid voor depressie.

1. De 'aangeleerde hulpeloosheid'-theorie

2. De 'attributie herformulering'-theorie

3. De 'hopeloosheidstheorie'.

De aangeleerde hulpeloosheid-theorie gaat uit van een aversieve gebeurtenis die oncontroleerbaar is. Dit leidt tot hopeloosheid en deze hulpeloosheid leidt tot depressie. De attributionele herformulering van de aangeleerde hulpeloosheid-theorie gaat een stapje verder. De oncontroleerbare gebeurtenis wordt door degene die het ervaart, gezien als globaal en stabiel. Daarnaast wordt ook gedacht wordt dat de schuld ligt bij degene die het ervaart (“Ik haal altijd slechte cijfers voor alle vakken en dit zal nooit veranderen”). Dit leidt vervolgens tot een depressie. Bij de hopeloosheidtheorie geldt dit ook, maar hiernaast kan de oncontroleerbare gebeurtenis ook gezien worden als een andere cognitieve factor. Ook verwacht men dat wenselijke uitkomsten niet zullen plaatsvinden.

Integrative diathesis-stress model
Men heeft een groter risico op depressie wanneer men een ingrijpende levensgebeurtenis heeft meegemaakt. De combinatie van een ingrijpende levensgebeurtenis en erfelijkheid zorgt voor nog meer kwetsbaarheid. Dit wordt ook wel het ‘integrative diathesis-stress model’ genoemd. Wanneer men erg kwetsbaar is voor stress, heeft men maar weinig stress nodig om eventueel een milde vorm van depressie te ontwikkelen. Wanneer men niet kwetsbaar is voor stress, heeft men veel stress nodig om een milde vorm van depressie te ontwikkelen. Maar wanneer een kwetsbaar iemand te veel stress ervaart, dan ontwikkelt men een chronische of extreme vorm van depressie. De stressrespons is biologisch (cortisol, neurotransmitters) en leidt tot psychologische attributies en cognities. Zo staan biologische en psychologische kwetsbaarheid met elkaar in verbinding.

Nieuw onderzoek
Volgens nieuw onderzoek is er een serotonine-transporter-gen. Wanneer het allel korter is, is er sprake van meer re-uptake (heropname) van serotonine in de synaptische spleet. Meer heropname van serotonine in de synaptische spleet leidt tot meer kans op een depressie, omdat het fijne gevoel dat serotonine veroorzaakt wordt verkort/verminderd. Volgens dit onderzoek bestaat er een korte, een medium en een lange versie van dit allel.

College 7 Trauma en seksueel misbruik

In dit college leer je een historisch theoretisch kader waardoor de grote lijn van het boek duidelijk wordt. Seksueel misbruik wordt vergeleken met oorlogstrauma’s.

Historische achtergrond

Seksueel misbruik:
Charcot (1835-1893) deed lichamelijk onderzoek naar hysterie, hij was erg modern voor zijn tijd. Zijn bekendste patiënte heette Augustine. Zij had last van spierkrampen, verlammingen, theatraal gedraag, herbeleving en arc du circle (complete spierspanning waarbij men een holle rug heeft). Augustine was seksueel misbruikt door haar stiefvader. Volgens Charcot werden de hysterische aanvallen verklaard doordat de baarmoeder niet op zijn plek bleef. Hij ontwierp een ovarium druk-riem die de baarmoeder op zijn plaats zou houden. De behandeling is niet goed afgelopen, Augustine is Charcot ontvlucht.

Breuer (1842-1925) was een collega van Freud, die ook onderzoek deed naar hysterie. Zijn patiënte heette Anna O. (echte naam: Bertha van Pappenheim). Het verschil tussen Charcot en Breuer was dat Breuer niet alleen (lichamelijk) observeerde, maar ook daadwerkelijke met de patiënte over het seksueel misbruik praatte. Deze zogenaamde ‘talking cure’ leidde tot herstel bij Anna O.

Freud schreef een boek: ‘zur etiologie der hysterie’ waarin hij 16 hysterische patiënten analyseert die allen seksueel misbruikt waren. Volgens Freud is de oorzaak van hysterie dat deze vrouwen lijden aan het verdringen van herinneringen van seksueel misbruik. De eerste verleidingstheorie van Freud was dat meisjes werden verleid door hun vader. Er kwam echter al gauw ook een verleidingstheorie 2, omdat de eerste theorie zorgde voor veel kritiek en Freud wilde zijn carrière niet op het spel zetten. Deze theorie stelde dat dochters hun vaders verleiden, ze zouden de fantasie hebben om met hun vader te trouwen.: Hieruit kwamen de Oedipus Complex-theorie (zonen jaloers op vader vanwege moeder) en de Electra Complex-theorie (dochters jaloers op moeder vanwege vader).

Oorlogstrauma:
Tijdens de eerste wereldoorlog (1914-1918) ontwikkelde veel mannen hysterische klachten. Deze vorm van hysterie noemde men later de ‘shell shock’. Kenmerken hierbij waren extreem trillen, spraakstoornissen, verlammingsverschijnselen en spierkramen (arc du circle)

Overeenkomsten en verschillen:
Seksueel misbruik was een groot taboe, een aanklacht tegen de vader was namelijk ondenkbaar. Zo was de angst voor oorlog ook een groot taboe, dit paste niet bij de mannelijkheid. Deserteren was een schande en werd zwaar gestraft. Er kon dus over beide onderwerpen absoluut niet gesproken worden.
Bij seksueel misbruik ging het om jonge kinderen, en vaker om meisjes. Bij een oorlogstrauma daarentegen ging het om volwassenen en vaker mannen. Bij seksueel misbruik waren er vaak geen getuigen en was het kind afhankelijk van de dader. Bij een oorlogstrauma daarentegen waren er vaak getuigen en bewijsvoering, er was sprake van een collectieve ervaring. Bij seksueel misbruik begreep het kind vaak niet wat er gebeurde en had het geen (gedeeld) interpretatiekader. Bij een oorlogstrauma daarentegen was er sprake van volwassen taalgebruik en geheugen en kon men interpreteren wat er gebeurde. Bij seksueel misbruik was er sprake van hoge schaamte en schuldgevoelens. Bij een oorlogstrauma daarentegen was er sprake van het externaliseren van de schuld aan de dader/vijand. Bij seksueel misbruik mocht men er niet over praten en kreeg men geen of late hulp. Bij een oorlogstrauma daarentegen was er duidelijke erkenning van slachtofferschap en was er sprake van snellere hulp en meer begrip en erkenning.

Slachtoffers van seksueel misbruik
Pas rond 1960 ontstond er een opleving van het onderzoek naar seksueel misbruik door de seksuele revolutie en een tweede feministische golf (1975). Na deze opleving kwam er een verschuiving van het beeld van de slachtoffers.

Volgens Draijer is de definitie van seksueel misbruik: ‘’seksuele contacten onder het 16e jaar die plaatsvinden tegen haar zin, of zonder dat zij het gevoel heeft (gehad) de seksuele contacten te kunnen weigeren, als gevolg van lichamelijk of rationeel overwicht, emotionele druk, of door dwang en geweld”. Eerst dacht men dat alleen vrouwen en meisjes met eetstoornissen, suïcideplegers, depressie en automutilatie seksueel misbruik kon overkomen. Maar later kwam naar voren dat ook vrouwen en meisjes uit christelijke of moslim gezinnen of lichamelijk en/of geestelijke gehandicapte vrouwen en meisjes dit kon overkomen. Pas later weer kwam er onderzoek op gang naar mannelijke slachtoffers. Er ontstond ook een verschuiving in beeld van plegers seksueel misbruik. Eerst dacht men dat de plegers van seksueel misbruik vreemde mannen in de bosjes, asociale gezinnen, of alcoholverslaafden waren. Maar later werd duidelijk dat het ook sportcoaches, artsen, hupverleners, dominees of leerkrachten kunnen zijn. Het daderprofiel schetst wel altijd een persoon met een gebrek aan inlevingsvermogen en gevoeligheid.

Kinderen hebben nog geen goede copingsmechanismen, zijn zeer kwetsbaar, hebben geen goed ontwikkelde cognitieve schema’s eb zijn afhankelijk. Kinderen verwijten zichzelf, verliezen vertrouwen, hebben een onveilige hechting en er is vaak sprake van herhaling. Tevens zijn kinderen kwetsbaarder als zij bijvoorbeeld een lichamelijke beperking hebben. Zij moeten dan worden geholpen met aankleden en wassen.

De draagkracht van seksueel misbruik hangt samen met de leeftijd, sekse, blootstelling aan geweld, lage economische klasse en opleiding, negatieve life events/eerdere trauma’s, psychisch en fysieke weerbaarheid, culturele betekenis en veroordeling, psychiatrische problemen bij het slachtoffer en met de coping stijl en interpretatie van het misbruik. Sociale factoren die van invloed zijn op de draagkracht zijn: het maatschappelijk oordeel/sociale steun, de fysieke beschikbaarheid van de ouders, de psychische en emotionele beschikbaarheid van de ouders, psychiatrische stoornissen in het gezin, alcohol en drugsmisbruik en een lage of hoge SES.

De draaglast van seksueel misbruik hangt samen met de ernst en duur van trauma, het type dader (bekende of vreemde), de mate van afhankelijkheid van het slachtoffer van de dader. Daarnaast is het van belang of er sprake is van eenmalig of herhaald misbruik, van verleiden of bedreigen en wat de mate van beschadiging is (lichamelijk en/of geestelijk).

Risicofactoren voor PTSD bij trauma
Bij seksueel misbruik is er risico op PTSD. Dit risico kan worden versterkt wanneer er sprake is van onbegrip over de situatie, wanneer er overweldigende angst is, wanneer de verzetsneigingen worden geblokkeerd, wanneer het object in handen van de dader is en wanneer er sprake is van mental defeat: compleet opgeven. Er kunnen ook dissociatieve ervaringen optreden tijdens het trauma die de kans op PTSD verhogen: geen bewuste waarneming, het gevoel toeschouwer te zijn, loskoppeling van het lichaam, emotionele vlakheid, gehele of gedeeltelijke amnesie voor het trauma en een verstoring van de identiteit en het bewustzijn.

Er zijn coping strategieën met negatieve effecten: ontkenning, bewust vergeten en wegduwen, doen alsof het niet gebeurd is, fantaseren dat het iemand anders was die het overkwam, fantaseren over macht en controle, naar binnen gerichte boosheid (depressie, automutilatie).

De hoogste voorspellers voor PTSD bij een trauma zijn de leeftijd en psychische gesteldheid van het slachtoffer, de subjectieve ervaring van angst, dissociatieve symptomen, angstsymptomen, fysieke arousal, de mate van verzet en mental defeat.

Gevolgen van seksueel misbruik
Mogelijke Lichamelijke gevolgen zijn: pijn en verwondingen in het anaal- en genitiale gebied, scheurtjes in de vagina/anus, blauwe (druk) plekken, buikpijn en darmklachten, regressie (bijvoorbeeld bedplassen), geslachtsziekten (soa’s hiv) en zwangerschap/abortus. De buikpijn na seksueel misbruik duidt vaak op angst. Een kind dat al zindelijk was kan hierdoor een stap terug nemen en (weer) gaan bedplassen, wat gevoelens van schaamte teweeg brengt. Psychosomatische gevolgen zijn: snellere ademhaling, adem inhouden, hoge ademhaling, hyperventilatie, hartkloppingen, verwijden of vernauwen van bloedvaten, verhoging van bloeddruk en verkramping/verstijving van motoriek. De verkramping van motoriek ontstaat omdat kinderen zich nergens meer veilig voelen. Als zij misbruikt zijn door hun vader is de veilige plek weg.

Neurofysiologische gevolgen zijn: permanente arousal en alertheid, niet durven inslapen, endocrinologische verstoring, cortisol als stresshormoon en verhoogde adrenaline. Bij chronische stress dempt de cortisol de stress niet meer. Langdurige blootstelling aan cortisol kan leiden tot depressie en verminderde werking van het immuunsysteem. Ook kan de amygdala krimpen door chronische stress wat negatieve gevolgen heeft voor het geheugen en het verwerken van emoties.

Seksuele gevolgen bij kinderen zijn: niet bij de leeftijd passend afwijkend seksueel gedrag, seksuele opmerkingen en seksuele handelingen. Bij volwassenen zijn de gevolgen: pijn bij vrijen, negatieve seksuele belevingen, herbelevingen bij seksualiteit en vaginisme (spierverkramping).

Psychische gevolgen zijn: Herbeleving van het trauma (intrusies en flashbacks) met bijbehorende hallucinaties, hartkloppingen, nare dromen enz. Daarnaast is er sprake van ineffectieve coping na het trauma, waarbij het gaat om vermijdingsgedrag, paniekaanvallen, dissociatie enz. Ook is er sprake van negatieve coping na het trauma, hierbij worden gevoelens verdrongen, is er een splitsing van gevoelens voor de dader en is er zelfverwijt (depressie, automutilatie en suïcide). Tenslotte is er sprake van een negatieve lichaamsbeleving, hierbij horen bijvoorbeeld eetziekten en afwijzing van het eigen lichaam.

Emotionele gevolgen zijn: schuld en schaamte, verlies en rouw, moeite met uiten van emoties, verdringen van gevoelens, gevoelloosheid, emotionele labiliteit, gevoel van waardeloosheid, en woede-uitbarstingen. Kinderen die misbruikt zijn hebben een slechte regulatie van hun emoties. Tijdens het misbruik werden hun emoties namelijk genegeerd.

Geheugenproblemen zijn afhankelijk van de ontwikkeling van de hersenen, taalvermogen en het geheugen. Voorbeelden zijn: algemeen concentratieverlies, peri-traumatische dissociatie, minder cognitieve prestaties, en gefragmenteerde herinneringen. De ‘betekenisgeving’ speelt hierbij een belangrijke rol. Deze betekenisgeving is sterk afhankelijk van de culturele context en de sociale en religieuze omgeving.

Sociale gevolgen: wantrouwen anderen, moeilijk contacten leggen, niet delen van emoties, intimiteit als bedreiging ervaren, contacten snel weer afbreken, isolement en eenzaamheid. Mensen die misbruikt zijn, zijn bang om een relatie aan te gaan met iemand die hun kind iets aan zou kunnen doen. Loopbaangevolgen zijn: concentratieverlies, problemen op school, lagere cijfers, ziekteverzuim, minder zelfvertrouwen bij sollicitaties, onderbrekingen door terugval en een minder hoge loopbaan.

Opvoedingsproblemen bij de misbruikte ouder zijn: de misbruikte ouder is emotioneel niet beschikbaar, is emotioneel labiel, ervaart hoge stress en kan geen veilige hechting bieden. Kinderen van misbruikte ouders ervaren geen emotionele veiligheid, zijn continu alert, zijn onzeker en er is geen sprake van veilige hechting.

Sekse- en leeftijdsverschillen
Gevolgen voor meisjes en jongens zijn over het algemeen gelijk. Vrouwen zijn meer emotie-gericht en mannen zijn meer probleemgericht. Wat leeftijd betreft is er wel een duidelijk verschil. Wanneer een kind nog erg jong is tijdens het misbruik, is de situatie lastig om te begrijpen en onthouden. De dader geeft vaak met woorden een positieve betekenis aan de daad. Er ontstaat dan verwarring voor het kind, want het weet niet meer precies wat nu waar is en wat niet. In het geval van een ouder die misbruik pleegt differentieert het kind tussen slechte papa of mama (wanneer er misbruik wordt gepleegd) en goede papa of mama (wanneer ze goed zijn voor het kind). Pas op latere leeftijd ontstaat er een interpretatieschema, waardoor het kind beter begrijpt wat er precies gebeurd is.

PTSD-gevolgen bij Oorlogstrauma
Deze gevolgen zijn afhankelijk van de blootstelling aan geweld en hangen samen met de etniciteit en het opleidingsniveau. Ook de subjectieve ervaring van de dreiging is belangrijk. Net als de mate van verwonding, mate van verlies en de mate van steun en opvang. Ook tegenwoordig maken opvattingen over de ‘mannelijkheid’ hulpvraag moeilijk. Hierdoor is er vaak lange tijd geen adequate opvang voor deze mannen. De mannen hebben vaak een negatieve emotionele coping. Ze zien onder andere emoties als een teken van zwakte en vinden dat je gevoelens onder controle moet houden.

Negatieve copingstijl bij schuldgevoel

Er zijn verschillende negatieve manieren om met schuldgevoelens om te gaan:

1. hindsight bias: Hierbij denkt men met de kennis die door de jaren heen is opgedaan hoe men toen het beste had kunnen handelen.

2. responsibility distortion: Hierbij houdt het slachtoffer zichzelf ten onrechte verantwoordelijk voor wat er gebeurd is

3. justification distortion: wanneer slachtoffers zichzelf verwijten wat ze wel of niet hadden moeten doen.

4. wrong doing justification: het incident volledig afschuiven op zichzelf (“ik ben slecht, het is mijn schuld”).

Doelen van behandeling:
De doelen van behandeling zijn vermindering van de fysieke arousal, vermindering van de lichamelijk en psychische klachten, reductie van de herbeleving, het onschuldigen van het slachtoffer, zorgen voor een positieve herinterpretatie van zichzelf, aanleren van gezonde coping vaardigheden, het vertrouwen in mensen herstellen en een positief toekomstperspectief ontwikkelen. Deze doelen kunnen bereikt worden met behulp van georganiseerde sociale steun in de samenleving en een steunende en begripvolle omgeving.

College 8 Post-traumatische stressstoornis

Diagnostiek PTSD

Criteria voor de diagnose PTSD ('Post Traumatic Stress Disorder') volgens de DSM is een voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis, een blijvend vermijden van prikkels die verband houden met de oorspronkelijke gebeurtenis, en een aanhoudend verhoogde prikkelbaarheid en waakzaamheid. Er ontstaan cognitieve storingen en gevoelens van schaamte, schuld en woede. Een valkuil is dat angst voorop staat bij PTSD. Dat is niet waar, wel staan woede, irritatie en vervlakking voorop bij een PTSD. Symptomen moeten langer dan een maand voorkomen. Er is een onderscheid tussen acute PTSD (duur korter dan 3 maanden), chronische PTSD (duur langer dan 3 maanden) en verlate PTSD (opkomst later dan 6 maanden na de gebeurtenis). In de DSM-IV is PTSD onderverdeeld in vier verschillende criteria en daarnaast twee criteria voor duur en de belemmering in het leven. Criterium A houdt in dat er sprake moet zijn van een trauma. Men moet de gebeurtenis ondervonden hebben, getuige zijn geweest of er mee geconfronteerd zijn. Het moet dood, bedreiging met de dood, serieus letsel of bedreiging voor de fysieke integriteit van de zelf of anderen tot gevolg hebben. Verder moeten intense angst, hulpeloosheid of afschuw tot de reacties behoren.

Criterium B gaat over het blijvend herbeleven van het trauma. Voor PTSD moet er minstens 1 symptoom van criterium B aanwezig zijn. De symptomen bij blijvend herbeleven zijn:

• Blijvende opdringende nare gedachten en beelden

• Blijvende nare dromen over het trauma

• Handelen of voelen alsof je het trauma opnieuw beleeft

• Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe activerende cues

• Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe activerende cues

Criterium C gaat over het vermijdende gedrag van mensen met PTSD en vervlakkende afstompende symptomen. De patiënt heeft dan niet het vermogen om delen van het trauma te kunnen herinneren. Van dit criterium moeten er minstens drie symptomen aanwezig zijn voor PTSD. De symptomen zijn:

• Gedachten, gevoelens en/of gesprekken over trauma vermijden

• Activiteiten, plaatsen, of mensen gerelateerd aan trauma vermijden

• Onvermogen om een belangrijk aspect van het trauma te herinneren

• Verminderende belangstelling aan deelname bij activiteiten

• Gevoelens van onthechting en vervreemding van anderen

• Beperkt affect

• Gevoel geen toekomst te hebben

Criterium D gaat over een overactief autonoom zenuwstelsel. Bij dit criterium moeten twee of meer symptomen aanwezig zijn voor PTSD. De symptomen hierbij zijn:

• Moeite met inslapen of doorslapen

• Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen

• Moeite met concentreren

• Overmatige waakzaamheid

• Overdreven schrikreacties

Criterium E stelt dat criterium B, C en D langer dan een maand aan de gang zijn. Als laatst gaat criterium F erover of er sprake is van disfunctie in sociale of beroepsmatige of andere belangrijke situaties.

DSM-V is in mei 2013 uitgekomen, maar in praktijk wordt er nog veel gewerkt met DSM-IV. Voorlopig zullen we in het onderwijs dus nog de DSM-IV gebruiken. Hierbij is een nieuwe diagnostische categorie opgenomen: Trauma- and Stressor-Related. Er is hierbij geen criterium meer dat er met intense angst, hulpeloosheid of afschuw moet zijn gereageerd. Er is sprake van een splitsing van criterium C in vermijding (C) en negatieve veranderingen in denken en emoties (D) inclusief afstompen. Tenslotte is er sprake van een specifieke diagnose voor kinderen tot 6 jaar.

Prevalentie

Het is niet altijd zo dat degene die een trauma ervaart ook een PTSD krijgt, slechts 10% leidt aan een PTSD na een traumatische ervaring. Bij mannen (8.1%) komt PTSD minder voor dan bij vrouwen (20%). De reden hiervoor is nog niet geheel duidelijk. Het zou kunnen komen omdat vrouwen kwetsbaarder zijn: ze kunnen minder slim zijn, psychiatrische voorgeschiedenis hebben, een kleiner sociaal netwerk hebben of simpelweg vrouw zijn. Dit laatste omdat vrouwen meer kans hebben op trauma dan mannen, en daarnaast meer kans op een trauma dat sterk samenhangt met het ontwikkelen van een PTSD (namelijk verkrachting/aanranding). Bewust toegebracht leed levert een grotere kans op PTSD op. De symptomen van PTSD verschillen vrij veel onder de patiënten. Bij mannen komt het gebruik van verboden middelen veel voor, bij jongens agressie. Over het algemeen zijn depressie en angststoornissen veel voorkomende symptomen.

Differentiaaldiagnosen

Er zijn een paar stoornissen gerelateerd aan PTSD die net iets anders zijn en waarbij sprake is van een andere diagnose. De Acute Stress Disorder (ASD) duurt tussen de 2 dagen en 1 maand en heeft vergelijkbare symptomen als PTSD. Er moet sprake zijn van minstens 3 van de volgende 5 DSM -symptomen van dissociatie: emotioneel vervlakken, in een waas verkeren, derealisatie, depersonalisatie en het niet kunnen herinneren van het trauma. De stoornis kan overgaan in PTSD, maar dit hoeft niet.

Een andere differentiaaldiagnose is de aanpassingsstoornis. Hierbij moeten de emotionele gedragssymptomen beginnen binnen 3 maanden na de stressor. Er moet een overmatige reactie zijn op de stressor en het dagelijks functioneren moet hierdoor worden beperkt. De stressor hoeft niet per se een negatieve gebeurtenis te zijn of enorm sterk te zijn. Het kan ook gaan om een verhuizing waar de patiënt maar niet overheen komt/aan kan wennen. Herbelevingen zijn bij deze stoornis niet aanwezig.

Een derde andere diagnose die gesteld kan worden is de dissociatieve stoornis. Er is sprake van een storing in de integratie van psychische functies. Voorbeelden hierbij zijn: dissociatieve amnesie, depersonalisatie of een dissociatieve identiteitsstoornis.

Dissociatieve amnesie is functionele geheugenverlies in plaats van organische geheugenverlies, het is hierdoor potentieel ophefbaar. Er zijn episodes waarbij men zich belangrijke persoonlijke geheugens niet kan herinneren. Het ontstaat vaak door een trauma of door stress.

• Geheugenverlies van gehele (delen van) situaties (selectieve amnesie),

• Geheugenverlies van tijdsdelen (gelokaliseerde amnesie)

• Geheugenverlies van het gehele leven (gegeneraliseerde amnesie).

De amnesie wordt verondersteld te uitgebreid te zijn om te spreken van 'gewoon' vergeten. Critici van de dissociatieve stoornis denken dat het verdringen of vergeten van een gebeurtenis onmogelijk is. Zij zoeken naar een verklaring voor het niet kunnen/willen vertellen van de gebeurtenis in de leeftijd waarop de ervaring voorkwam, schaamte of schuldgevoel wat betreft de ervaring, verborgen alcoholgebruik of hersenschade.

Trauma is een voorwaarde voor de diagnose van PTSD, maar niet iedereen die een trauma heeft meegemaakt krijgt PTSD. Ook niet elke PTSD-er heeft dezelfde symptomen en er zijn factoren die van invloed zijn op de opslag, bewaren, en het ophalen van herinneringen.

Psychologische modellen van PTSD

Er zijn wat betreft PTSD verschillende theorieën: Psychodynamische theorieën, de leertheorie, sociaal-cognitieve theorieën, emotionele verwerkingstheorie en multi-level theorieën.

Bij psychodynamische theorieën moet men denken aan de uitspraken van Freud. Hij stelde de zogenaamde 'verleidingstheorie' op. Deze werd later aangepast naar het idee dat meisjes de fantasie/wens hadden hun vader te trouwen, het Electra-complex. Freud was heel vroeg in de herkenning van traumatische neuroses en dat bracht hij vooral toe aan oorlogsveteranen. Hij beschreef ook echt PTSD symptomen.

Bij de leertheorie van Kilpatrick zijn er een ongeconditioneerde stimulus en een respons die leiden tot geconditioneerde stimulus en respons, zoals de theorie van Pavlov. Bijvoorbeeld: een vrouw is aangerand door een man met een rode muts, vervolgens krijgt zij elke keer een schrikreactie wanneer zij een rode muts ziet. Vermijding hiervan houdt echter de angst in stand.

Het cognitieve appraisal model van Janoff-Bulmann gaat uit van het feit dat mensen bepaalde opvattingen hebben over zichzelf en de wereld. Deze opvattingen zijn de persoonlijke onkwetsbaarheid, de aanname dat de wereld betekenisvol is en de opvatting dat 'het zelf' positief en van waarde is. Dit impliceert dat ieder krijgt wat hem/haar toekomt en dat de wereld eerlijk is. Verstoring hierin leidt tot angst, woede, schuld en schaamte.

Cognitieve processen van traumaverwerking binnen het sociaal-cognitief model zijn accommodatie (aanpassing van bestaande opvatting over 'de zelf' en de wereld), assimilatie (aanpassing van de representatie van het trauma) en overaccommodatie (extreme aanpassing van een bestaande opvatting over 'het zelf' en de wereld). Accommodatie is een goed middel van aanpassing, assimilatie en overaccommodatie niet.

Bij het emotionele verwerkingsmodel van Foa & Kozak is er sprake van een opgebouwde angst-structuur na een traumatische ervaring. Daarin zijn representaties van stimuli, responsen en betekenissen vastgelegd. Bij PTSD zijn veel representaties gelinkt aan een stressvolle betekenis. De oplossing hiervoor is door middel van blootstelling ('exposure') aan de patiënt laten merken dat veel representaties niets zijn om angstig voor te zijn, door nieuwe informatie te introduceren. Nadeel is dat hiervoor wel de angst-structuur geactiveerd moet worden.

De multi-level theorie (ook wel dual representation theory) van Brewin gaat ervan uit dat herinneringen worden opgeslagen onder bewuste aandacht. Tijdens een trauma is er geen bewuste aandacht, daarom wordt de herinnering gefragmenteerd, ongeorganiseerd en ongecontroleerd opgeslagen (in het SAM, sensory automatic memory). Dit zorgt ervoor dat de herinnering steeds weer naar boven komt om verwerkt te worden (intrusies), wat vervolgens vaak niet gebeurt vanwege de angst. De informatie moet verplaatst worden naar het VAM (verbal automatic memory). In het VAM kan de herinnering verwerkt en begrepen worden. Er is hier dus sprake van een tweeledige representatie. De verwerking kan leiden tot afronding (goede afsluiting), tot chronisch emotioneel verwerken (slechte afsluiting, rumineren/piekeren) en tot een vroegtijdige onbalans (slechte afsluiting, waarschijnlijk door vermijding).

College 9: Posttraumatische stress stoornis: biologische modellen

Biologische stress reacties

Het centrale en het perifere zenuwstelsel spelen een rol bij de biologie van de stressresponsen. Het centrale zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel heeft contact met de interne organen via het somatische zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel valt deels onder het centrale zenuwstelsel en deels onder het perifere zenuwstelsel en bestaat uit het sympathische en het parasympatische zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel is verantwoordelijk voor de regulatie van de stressrespons. Het zijn voornamelijk de hersenen en het sympathische zenuwstelsel die hierbij in het spel zijn. De hersenen spelen mee in de interpretatie van de stressor en de uitgifte van hormonen. Zo zorgt de hippocampus voor het declaratief en spatieel geheugen, Ook is het belangrijk bij context en relaties. De amygdala is belangrijk bij het opslaan van emotionele gebeurtenissen en voor de angstconditionering. De prefrontale cortex is van belang voor de interpretatie van inkomende stimuli, planning, executieve functies en het werkgeheugen. De locus coeruleus is belangrijk voor de bemiddeling van het fight-flight systeem en de afgifte van (nor)adrenaline door het brein.

Acute stress activeert het SAM (zie ook college 3): er wordt (nor)adrenaline afgegeven. Dit activeert de receptoren van de amygdala (beter emotioneel herinneren). Het SAM is heel snel en activeert het fight-or-flight systeem. Tijdens activatie van het SAM heb je een grotere verhoogde hypervigilantie, een verhoogde bloeddruk en een verhoogd glucosegebruik.

Bij langere stress komt ook de HPA-as op gang (20 minuten later): er wordt cortisol geproduceerd. Tijdens HPA-activatie komen er meer voedingsstoffen in het bloed terecht, is er sprake van een sterker metabolisme en wordt het immuunsysteem onderdrukt. Wanneer genoeg cortisol is afgegeven gaat er een negatieve feedback naar de hippocampus. Deze schakelt vervolgens de productie van cortisol uit. Door deze activatie van de hippocampus kan er sprake zijn van effecten op het geheugen. Dit systeem geldt voor iedereen, maar de hoeveelheid cortisol-toename is afhankelijk van onder andere het geslacht, de traumageschiedenis, het zelfvertrouwen en de leeftijd van een persoon.

Biologische modellen van PTSD

Criteria voor de diagnose PTSD volgens de DSM zijn herbeleving van de traumatische ervaring, een blijvend vermijden van prikkels die verband houden met de oorspronkelijke gebeurtenis en een aanhoudend verhoogde prikkelbaarheid en waakzaamheid.

Er zijn verschillende theorieën die zich wagen aan wat de oorzaak zou kunnen zijn voor het wel of niet ontwikkelen van PTSD na een traumatische ervaring. Als eerste is er de hypothese dat mensen met PTSD een hogere gevoeligheid hebben van het adrenaline systeem (SAM). Volgens onderzoek hebben mensen met PTSD 24 uur na een traumatische ervaring inderdaad verhoogde noradrenaline-spiegels vergeleken met mensen zonder PTSD. De PTSD'ers hebben ook vaker last van intrusies. Theorie 1 stelt dat de amygdala actiever is bij mensen met PTSD. Een volgend onderzoek testte of blootstelling aan traumatische stimuli hetzelfde effect had, dit bleek zo te zijn. Wanneer men hieraan werd blootgesteld ging de bloeddruk en de hartslag direct weer omhoog. Andersom is er ook getest, namelijk of mensen met PTSD die noradrenaline krijgen toegediend (in het lab) ook meer last hebben van paniekaanvallen en intrusies. Dit bleek het geval. Deze theorie is door onderzoek dus vrij goed aangetoond. Mensen met PTSD zijn gevoeliger wat betreft het SAM-systeem.

Ten tweede is er de theorie dat mensen met PTSD dan ook een gevoeliger HPA-systeem (cortisol) hebben. Verschillende onderzoeken tonen verschillende resultaten, die veelal conflicteerden. Echter, een onderzoek dat zich richtte op de ketting van productie die nodig is voordat er cortisol wordt aangemaakt, toonde aan dat er wel verhoogde niveaus van CRH (een product eerder in de ketting voor cortisol) aanwezig waren bij mensen met PTSD bij een stressrespons. Vervolgens is gekeken naar de negatieve feedback-regulatie van cortisol. Normaal gesproken wordt de productie 'uitgezet' wanneer er genoeg cortisol in het lichaam aanwezig is voor de stressrespons. Wanneer kunstmatig cortisol wordt toegediend (in het lab) kan men zien hoe het feedbacksysteem werkt. Bij mensen met PTSD blijkt dat de negatieve feedback ontzettend hard gaat, waardoor er sprake is van minder cortisol in het lichaam tijdens een stressor. Uit ander onderzoek blijkt dat het cortisolniveau hoger is bij PTSD-patiënten wanneer zij stimuli van het trauma getoond krijgen. Nadat de stimulus is verdwenen gaat het niveau aan cortisol direct heel snel naar beneden, wat klopt met de bevindingen van het feedbacksysteem. Al met al is er dus geen duidelijk beeld of het klopt dat de HPA-as meer gevoelig is bij PTSD-patiënten. Wat wel duidelijk is, is dat er een sterkere reactie optreedt bij mensen met PTSD wanneer zij geconfronteerd worden met een trauma-gerelateerde stimulus en dat de afremming van cortisol sterker is dan bij mensen zonder PTSD.

Het centrale zenuwstelsel speelt ook een belangrijke rol bij stress en PTSD. Er zijn verschillende onderdelen van de hersenen die specifiek in de belangstelling staan. Als eerst is er de hippocampus. Bij ratten in vastgesteld dat chronische stress zou leiden tot een kleinere hippocampus. Bij onderzoek naar mensen bleek dat patiënten met PTSD een kleinere hippocampus hebben dan mensen (met of zonder trauma) zonder PTSD, wel 8 tot 26 procent kleiner. Dit zou betekenen dat externe stimuli invloed zouden hebben op de structuur van de hersenen. Dit bleek niet het geval, de causaliteit ligt andersom. Een kleinere hippocampus zorgt voor meer risico op PTSD, daarnaast blijkt dat bij mensen met PTSD de hippocampus ook minder actief is dan bij mensen zonder PTSD. Er is ook gekeken naar de activatie van de hippocampus op momenten dat men moet presteren. Bij mensen met PTSD lijkt de hippocampus minder actief te zijn bij bijvoorbeeld een geheugentaak.

Ten tweede is de amygdala van belang. Uit onderzoek blijkt dat mensen met PTSD een overactieve amygdala hebben. Onderzoek met bedreigende gezichten die gemaskeerd werden getoond, toonde aan dat bij mensen met PTSD de amygdala sterker actief werd dan bij mensen zonder PTSD. Dit gebeurde ondanks het feit dat er geen bewuste waarneming van de gezichten was. Het derde belangrijke onderdeel voor PTSD is de prefrontale cortex (PFC). Uit onderzoek blijkt dat ook de prefrontale cortex minder actief is bij mensen met PTSD. De prefrontale cortex zou een rem voor de activiteit van de amygdala kunnen zijn, maar bij patiënten met PTSD is dit niet het geval.

Biologische modellen van stress en geheugen

Het geheugen is op te delen. De neurale netwerken worden vastgelegd en versterkt met behulp van glutamaat. De indeling naar fasen is voornamelijk van belang voor het begrip van stress en geheugen:

• Zintuiglijke encodering van informatie;

• Consolidatie door onder andere de hippocampus, tijdens consolidatie is de herinnering kwetsbaar voor hormonen en voor externe stimuli;

• Herinnering wegschrijven naar het lange termijn geheugen;

• Retrieval van de herinnering door een que;

• Re-consolidatie, de herinnering is wederom kwetsbaar;

• Wegschrijven naar het lange termijn geheugen.

Traumatische herinneringen bevatten sensorische info, zijn intrusief (worden automatisch door triggers opgeroepen), zijn gefragmenteerd en bestaan zonder context en tijdspad.

Cahill was de eerste die keek naar de activiteit van de amygdala tijdens het kijken van emotionele of neutrale filmpjes. Bij emotionele filmpjes werd de amygdala actief en bij de neutrale filmpjes bijna niet. De emotionele filmpjes werden daarnaast beter herinnerd dan de neutrale. Adrenaline heeft invloed op de mate waarin de amygdala actief is. Wanneer adrenaline (in het lab) wordt geblokkeerd door propranolol, blijkt de herinnering voor de emotionele stimuli gelijk aan de herinnering voor de neutrale stimuli. Hieruit kan geconcludeerd worden dat adrenaline en de amygdala enorm belangrijk zijn bij de verwerking in het geheugen van emotionele stimuli.

Wanneer mensen PTSD hebben is de bovenstaande werking van de amygdala echter nadelig. Wanneer teruggedacht wordt aan de traumatische ervaring wordt de amygdala opnieuw actief, waardoor de herinnering nog beter opgeslagen raakt door de adrenaline en de activiteit van de amygdala. De klinische implicatie hiervan zou kunnen zijn dat mensen na een trauma propranolol moeten krijgen om de traumatische ervaring niet als emotioneel op te slaan. Uit onderzoek bleek dat de klachten van PTSD hiervan echter niet minder worden, slechts de emotionele herinnering. Een andere implicatie kan zijn dat mensen met PTSD propranolol moeten toegediend krijgen voordat er sprake is van retrieval, bijvoorbeeld in therapie. Op deze manier wordt de herinnering niet steeds enorm emotioneel actief opgehaald en is het mogelijk deze 'in rust' te re-consolideren. Dit onderzoek staat momenteel volop in de belangstelling.

Cortisol kan ook een belangrijke rol spelen bij stress en geheugen. Uit onderzoek blijkt dat wanneer cortisolniveaus hoog zijn vlak voor/tijdens de retrieval, dat de herinnering moeilijker op te halen is. Hierbij zou de klinische implicatie wederom zijn om cortisol toe te dienen bij het ophalen van de herinneringen, zodat deze minder sterk terugkomen. Dan kunnen ze rustiger verwerkt worden. Dit levert minder klachten van PTSD op en ook minder angst bij bijvoorbeeld een fobie. De werking hiervan is afhankelijk van het geheugenstadium (consolidatie, retrieval, reconsolidatie). Er is bij deze behandeling sprake van directe verlaging van ‘retrieval’. Het lange termijn effect op de verlaging van de retrieval is nog sterker. Echter het is nog niet bekend of de effecten van verhoogde cortisol via het verminderen van angst-herinneringen werkt. Daarnaast lijk het tegenstrijdig aan de verhoogde cortisol bij de activatie van de stoornis door cue’s. Ok zijn er bevindingen dat de verhoogde cortisol consolidatie kan versterken. Tenslotte kan cortisol kan zorgen voor schade, voornamelijk aan de hippocampus. Er ontstaan minder nieuwe neuronen in de hippocampus, de hippocampus is gevoeliger voor de neurale netwerken verzwakken en LTD versus LTP.

College 10: Behandeling Posttraumatische stress stoornis

Verschillende behandelvormen van PTSD worden ook gebruikt bij andere stress gerelateerde stoornissen zoals angst en depressie. Voorbeelden hiervan zijn Farmacotherapie, Cognitieve therapie en ‘Prolonged Exposure therapie’. Een aantal meer specifieke therapieën voor trauma of PTSD zijn ‘Stress Inoculation Therapie’, Schrijftherapie en EMDR.

Preventie

Men zegt dat voorkomen beter is dan genezen, want dan is men al eigenlijk te laat. Vroege interventie wordt als wenselijk geacht, maar is dit effectief? Debriefing is een verzamelnaam voor eenmalige vroege interventies die variëren in inhoud (wel of geen psycho-eductie), vorm (groep of individueel) en doelgroep. In het college gaat het voornamelijk om de Critical Incidents Stress Debriefing (CISD). Deze debriefing is ontwikkeld om mensen direct na een traumatische ervaring op te kunnen vangen en PTSS te kunnen voorkomen. Men kan de indrukken bespreken en uiten, leert dat de reacties niet uniek zijn en leert coping stijlen aan. Dit gebeurt eenmalig, ongeveer twee uur lang en een paar dagen na het posttrauma. Het bestaat uit 7 fases: introductie, feiten, gedachten, gevoelens, symptomen, educatie en afsluiting. De fase ‘introductie’ omvat oriëntatie. De preventieleider legt uit wat er te verwachten is van de interventie en hoe het gaat verlopen. In de fase ‘feiten’ vertellen de cliënten wat hun eigen rol was tijdens het trauma. Tijdens de fase ‘gedachten’ wordt de cliënten gevraagd herinneringen op te halen aan het trauma. In de fase ‘gevoelens’ wordt de cliënten gevraagd hoe zij zich hierbij voelen. Bij de fase ‘symptomen’ wordt de cliënten gevraagd wat dit doet met hun lichaam en daarnaast wat er verandert in hun cognitie wanneer zij zich zo voelen. Bij de fase ‘educatie’ legt de preventieleider uit wat een 'normale' reactie is bij een trauma en wat een reactie is die bij PTSS zou kunnen horen. Ten slotte wordt er bij de fase ‘afsluiting’ samengevat wat besproken is en worden er aanbevelingen gedaan. Preventie, steun en educatie kunnen mogelijke doelen van de debriefing zijn.

Effectiviteit

Onderzoek naar de CISD heeft aangetoond dat deze preventie niet goed werkt. Het werkt minder goed dan mensen hiervoor op een 'wachtlijst' zetten en ook minder dan geen enkele vorm van preventie aanwenden. Soms hebben mensen zelfs PTSS na de preventie, terwijl zij dit zonder de preventie niet hebben! Deze ineffectiviteit kan komen omdat het natuurlijk herstel door de interventie wordt verstoord door de afwisseling van herbeleving en vermijding. Ook kan het komen doordat er verminderd gebruik gemaakt wordt van natuurlijke hulpbronnen als sociale steun. Tenslotte kan het komen doordat geforceerd praten over het trauma de herinnering versterkt in plaats van dat er habituatie optreedt.

Een alternatief is een vroege CGT (na twee maanden) voor risico-personen met acute PTSS.

Psychodynamische therapie

Bij psychodynamische therapie is de band met de therapeut erg belangrijk. De herbeleving vind bij deze therapie plaats binnen een veilige context. Het begrip van het effect dat het trauma heeft op het ‘zelf’ is ook van belang. Verder is het de bedoeling dat men van fragmentarische herinneringen aan het trauma tot een goedlopend verhaal komen. Deze therapie heeft componenten die ook in andere therapieën terugkomen.

Farmacotherapie

Onder farmacotherapie vallen Benzodiazepines (anxiolitic), maar deze zijn verslavend. Ook antidepressivia (TCA, MAOI) worden gebruikt om herbelevingen te voorkomen. Men geeft hierbij de voorkeur aan SSRI’s omdat deze effectief zijn in alle symptoomclusters, namelijk intrusies, arousal en avoidance. Ze zijn echter minder effectief voor slapen en bijwerkingen.

Medicatie is echter niet de eerste optie voor behandeling. SSRI's worden voornamelijk voorgeschreven bij PTSS in combinatie met depressie, daar hebben ze het grootste effect. De eerste stap bij farmacotherapie is kijken of cognitieve gedragstherapie mogelijk is. Zo niet, dan worden SSRI’s voorgeschreven. Na 12 weken worden de patiënten geëvalueerd en worden eventueel overgeschakeld naar andere SSRI’s. Werken deze ook niet dan worden vervolgens tricyclische antidepressiva voorgeschreven.

Effectiviteit
Deze medicatie kan werken wat betreft symptomen na een trauma, maar het helpt niet voor het verwerken van een trauma. Hierdoor kan klachtreductie door medicijnen aanleiding geven voor meer vermijding (geen verwerking). Er is ook kans op bijwerkingen of terugval na beëindiging van de therapie. Ongeveer 50% kan niet omgaan met het trauma na beëindiging van de medicatie. Dit is omdat er tijdens het gebruik van de medicijnen vaak geen aanvullende therapie wordt gegeven, waardoor er geen verwerking van het trauma plaatsvindt.

Cognitieve gedragsinterventies

1. SIT (Stress Inoculation Therapy)

Deze therapie is ouder dan de diagnose van PTSD. Bij deze therapie wordt de nadruk gelegd op het begrijpen van de ervaring en ermee omgaan door middel van het aanleren van coping strategieën en het verminderen van vermijding. Het gaat om arousal (angst) leren te reguleren. Deze therapie bestaat uit 3 fasen, die hieronder worden beschreven:

1. Educatie fase: de symptomen van PTSS worden verklaard en er wordt een overzicht gegeven van het te volgen proces;

2. Aanleer fase van skills: de copingvaardigheden worden hier aangeleerd. Eerst ontspanning, vervolgens de gedachte-stop en daarna de gedachte-afleiding door middel van een begeleid zelf-gesprek;

3. Toepassing fase: in het dagelijks leven de geleerde skills toepassen.

Effectiviteit
Volgens Foa et al. (1999) is het stopzetten van gedrag (vrijwel) onmogelijk. Onderzoek toont aan dat het proberen te verdringen van een gedachte deze juist veel laat terugkomen (rebound effect).

2. PE (Prolonged Exposure)

Exposure betekent het blootstellen aan angst-inducerende stimuli, ofwel het doorbreken van vermijding. Het heeft een leertheoretisch perspectief. Prolonged exposure betekent het langdurige blootstellen aan angstinducerende stimuli. Belangrijk hierbij zijn systematische desensitizatie, Flooding en Prolonged (langdurig), totdat habituatie optreedt. De therapeut en de patiënt stellen samen een lijst op van enge dingen of situaties aan de hand van een scoring van Subjective Units of Distress (SUD's). Er zijn twee manieren van exposure:

1. Exposure in vivo betekent blootstelling aan externe stimuli, in het 'echte' leven. De patiënt stelt zich bloot aan de situatie tot zij geen angst meer oproepen (habituatie), beginnend bij de makkelijkste situaties. Dit is bij PTSD vaak niet mogelijk.

2. Exposure in virto betekent imaginaire (interne) exposure, blootstelling aan stimuli, in het lab/bij de therapeut. De patiënt stelt zich bloot aan de herinneringen aan het trauma tot zij geen angst meer oproepen (habituatie). Virtual reality kan hierbij nuttig zijn, omdat er soms gevallen van PTSD zijn waarbij je niet meer terug kan naar de plaats waar het trauma heeft plaatsgevonden. Op deze manier kan de situatie toch zo goed mogelijk worden nagebootst.

Neutrale stimuli zijn door het trauma gaan behoren tot het angstnetwerk. Deze moeten weer worden 'uitgeschakeld' door blootstelling.

Effectiviteit
Tijdens de blootstelling aan de imaginaire stimuli is het belangrijk dat de patiënt echt in de situatie zit. Als deze SUD toeneemt, kan dat zijn omdat de patiënt aan het vermijden is. Er kan dan geen extinctie plaatsvinden. De therapeut moet tijdens de sessie doorvragen, voornamelijk wanneer de patiënt het moeilijk lijkt te hebben. Dat is het moment waarop de patiënt namelijk ook dingen kan gaan weglaten. Er vindt dan vermijding plaats en de therapie is dan niet effectief. De therapie kan ook minder effectief zijn wanneer de patiënt zich niet goed kan inleven in de situatie (hij/zij praat wel, maar leeft niet echt mee) of wanneer de verbeelding van de patiënt niet zo goed is. Deze behandeling is vaak eerste keus omdat het goed onderzocht is, het grootste aantal gerandomiseerde studies heeft en getest is bij een brede range van trauma-slachtoffers. PE is effectiever dan standaard-, wachtlijst- en placebo-groepen, is minstens zo effectief als CT en EMDR. In sommige opzichten is deze therapie zelfs effectiever (terugval) .De combinatiebehandelingen met CT is niet effectiever dan PE alleen en de therapie is simpel toe te passen.

Cognitieve (gedrags)therapie

Bij cognitieve therapie worden de cognities omtrent een gebeurtenis uitgedaagd door gerichte vragen te stellen over die cognities. Het doel is het identificeren en modificeren van irrationele disfunctionele cognities (verandering appraisal). Het is direct gericht op cognities in plaats van een cognitieve verandering als indirect gevolg van exposure. Men wil de perceptuele verwerking verlagen en de conceptuele verwerking verhogen.

Effectiviteit
De Cognitieve (gedrags)therapie is effectiever wanneer het gecombineerd is met exposure (blootstelling).

EMDR (eye movement desensitization & reprocessing)

Deze therapie is vrij controversieel. Er wordt vanuit gegaan dat angst minder wordt wanneer er tijdens het denken aan de angst en uitspreken van de angst, met de ogen wordt bewogen (door het volgen van de vinger van de therapeut). Men moet eerst een negatieve cognitie vaststellen met een SUD (1-10). Vervolgens moet men een positieve cognitie bepalen, hierbij moet de geloofwaardigheid bepaald worden (1-7). Men moet hierna het gevoel beschrijven dat men heeft bij het opgeroepen trauma en de negatieve cognitie. Tijdens de desensitisatie (oogbewegingen/geluiden) worden de gedachten en SUD’s nagegaan. Dit wordt herhaald tot de spanning laag is. Tenslotte wordt het beeld gekoppeld aan de positieve cognities (door nieuwe bewegingen) totdat de maximale geloofwaardigheid is bereikt.

Effectiviteit
Het grote probleem bij deze therapie is het werkingsmechanisme, men weet niet goed waarom laterale/horizontale oogbewegingen en piepjes effectief zijn. Men denkt dat het werkgeheugen bezet wordt/ afgeleid wordt. De therapie lijkt even effectief als bijvoorbeeld de prolonged exposure therapie. Het grote verschil is dat de EMDR iets meer terugval heeft op lange termijn (ongeveer gelijk aan SSRI's).

Schrijftherapie

Imaginaire exposure en cognitieve therapie kunnen ook gedaan worden via schrijfopdrachten. Schrijftherapie is momenteel vooral een online therapie. Je kunt je ervoor aanmelden en doorloopt dan een aantal fasen online:

• Fase 1: instructie over de therapie en assessment van een expert.

• Fase 2: beschrijf het trauma zo gedetailleerd mogelijk in eerste persoon enkelvoud tegenwoordige tijd.

• Fase 3: geef advies aan iemand die hetzelfde heeft meegemaakt als jijzelf (cognitieve herstructurering).

• Fase 4: beschrijf je ervaringen en de gevolgen daarvan aan een vertrouwd persoon.

• Fase 5: evaluatie, eventueel doorverwijzing of opnieuw beginnen. Alle fasen worden geschreven naar alleen de therapeut, de andere personen zijn hypothetisch.

Dit kan gedaan worden via www.interapy.nl voor PTSD, maar voor een burnout, paniek en een depressie. Voordelen van de schrijftherapie zijn het weloverwogen protocol, behandelaars hebben de tijd, transparantie, automatische evaluatie, voorziet men in behoefte, lage kosten/grote capaciteit en de losse modules.

Effectief:
Deze therapievorm lijkt even effectief te zijn als cognitieve gedragstherapie

Conclusies van effectstudies

Cognitieve gedragstherapeutische interventies (PE, CT, EMDR) blijken ongeveer even effectief. Op korte termijn zijn PE, CT en EMDR gelijk in hun effect. Op langere termijn heeft PE een groter effect dan EMDR. Echter als PE en CT gecombineerd worden (CBT) dan is het effect even groot als PE en CT. Psychofarmaca is vooral van belang als aanvullende behandeling. Er wordt tegenwoordig veel onderzoek gedaan naar wat nu echt de beste therapie is voor mensen.

Personlized Treatment van DeRebius gaat hierover. Zo blijken mensen met een verschillende achtergrond, persoonlijkheid en sociale steun een ander soort therapie nodig te hebben.

Alternatieve behandeling (experimenteel)

Op dit moment vind er veel onderzoek plaats op het gebied van PTSD en dissociatie. Voornamelijk door R. Lanius wordt gesteld dat herhaalde traumatische gebeurtenissen en vroege levensgebeurtenissen voordat PTSD aanvangt, zorgen voor een grotere kans op dissociatie. Bij mensen die veel last hebben van dissociatie is er vaak sprake van psychiatrische co-morbiditeit. Zij hebben een verhoogde kans op vermindering van functionaliteit en suïcide. PE therapie is bij deze mensen niet altijd mogelijk en wenselijk. Ook de co-morbide persoonlijkheden kunnen meespelen en problemen veroorzaken bij de keuze voor een behandeling. Volgens R. Lanius moeten deze mensen behandeld worden door middel van een cognitieve herstructurering en vaardigheidstrainingen in affectiviteit en interpersoonlijke regulatie. Dit komt neer op het volgende: Verwerken van trauma in een veilige context, Cognitieve therapie, EMDR (ook voor complex trauma) Mindfulness based therapy en Schematherapie. Dit is echter allemaal nog experimenteel.

Medicatie (experimenteel)

Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar propranolol, wat kan zorgen voor het verminderen van emoties tijdens het ophalen en wat werkt via herconsolidatie Hierbij worden mensen niet heel heftig in herinnering gebracht maar worden nieuwe herinneringen gecreëerd die minder heftig zijn. Ook wordt Cortisol onderzocht, wat kan zorgen voor de vermindering van emotionele herinneringen en herconsolidatie. Echter cortisol heeft veel nadelige bijwerkingen. Verder wordt DCS (glutamaat) onderzocht voor het verhogen van extinctie-leren, geheugenfuncties worden versterkt. Op dit moment wordt onderzocht of DCS samengaat met exposure-therapie. Tenslotte wordt Oxytocine onderzocht, wat zorgt voor het verminderen van angst en versterken vertrouwen en sociale banden.

Momenteel loopt er een onderzoek naar therapie in combinatie met MDMA. De hypothese is dat mensen meer toegankelijk zijn wanneer ze deze drug gebruiken, waardoor de therapie meer zou moeten aanslaan.