Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1

Door M.E. Mönch

Programma

• Orthopedagogiek als handelingswetenschap.

• Overzicht van behandelperspectieven - Modellen in vogelvlucht.

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

Diagnostiek is samen met behandeling een onderdeel van de klinische cyclus.

De orthopedagoog als professional

Een orthopedagoog als professional moet kennis (over procedures en methodieken) en kunde toepassen. Je moet kennis hebben van de theorie, dus van de regulatieve cyclus en behandelingsmethodieken. Kunde betekent vaardig zijn in de rol van therapeut, veranderingsgericht zijn. Met als doel om dat wat gewenst is te realiseren: Het normatieve gezichtspunt. Het oorspronkelijk object van de orthopedagogiek is: Het afwijkende kind.

De term ‘afwijkend’ bedraagt : het moeilijk opvoedbare kind, het kind met leerproblemen en het fysiek of mentaal beperkte kind. Doel van het orthopedagogisch ingrijpen is: Het kind helpen bij de maatschappelijke integratie.

Therapiecyclus

Voorafgaand aan de therapiecyclus komt de diagnostische cyclus (aanmelding, klachtanalyse, probleemanalyse en verklaringsanalyse). De verklaringsanalyse wordt afgesloten met een integratief beeld. Het integratief beeld is het startpunt van de indicatieanalyse. Indicatieanalyse als scharnierpunt, tussen de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. De indicatieanalyse is een verantwoording voor de beste aanpak van het individuele probleem van de cliënt. Uit de indicatieanalyse komt een indicerende diagnose dit is een lijst met een of meer aanbevelingen voor een type interventie, deze interventie wordt in de behandelcyclus uitgevoerd. Hierbij wordt rekening gehouden met (contra)indicaties. Deze indicaties steunen op wetenschappelijke literatuur. Daarna wordt een nieuwe cyclus gestart: Naar therapie/interventie/behandelingscyclus.

Het hele hulpverleningsproces heet dus de klinische cyclus. Deze bestaat uit de diagnostische cyclus en de therapiecyclus die ook wel behandelingscyclus wordt genoemd. De diagnostische cyclus bestaat uit klachtanalyse, probleemanalyse en verklaringsanalyse hierop volgt de indicatieanalyse die het scharnierpunt is tussen de diagnostische cyclus en de therapiecyclus. De therapiecyclus bestaat uit planning, uitvoering en beoordeling effect. Zie het schema op sheet 11.

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

Met het onderbrengen van de diagnostische en therapeutische cyclus in de klinische cyclus bestrijk je de regulatieve cyclus; het evalueren van de effectiviteit van de geboden hulp. De regulatieve cyclus is beter geschikt dan de empirische cyclus omdat deze beter aansluit bij het doel van veranderen. De empirische cyclus is vooral gericht op het beschrijven.

Orthopedagogisch handelen

Binnen de onderscheiden fasen in het hulpverleningsproces moeten beslissingsmomenten worden ingebouwd (regulatieve cyclus) en moet de voortgang bewaakt worden door onderzoeksmomenten in te bouwen (empirische cyclus)

Regulatief betekent dat je nadenkt over beslissingen en het handelingsproces. Dit is reflectie, cognitief van aard. Deze sturen je handelingsproces. Maar dit denken (regulatieve aspect) bepaalt niet alleen de output, ook emoties, hoe je om gaat met macht en wat je houding is als therapeut. Op de momenten dat je betrouwbare en valide informatie verzamelt, door hypothesen te toetsen, doe je onderzoek. Dan is sprake van empirische subcycli. Het hulpverleningsproces is in geheel regulatief, met empirische subcycli.

Fasen van de regulatieve cyclus:

• Probleemherkenning.

• Probleemdefiniëring.

• Bedenken en afwegen van behandelingsmogelijkheden.

• Maken van een plan.

• Plan uitvoeren: Continu monitoren en bijstellen van de behandeling aan de hand van de vooraf gestelde doelen.

• Evaluatie: Is de gewenste verandering bereikt? En naar de tevredenheid van de cliënt vragen.

Hierbinnen is een accentverschuiving te zien van informatieverwerking naar hulp. Wanneer je d eerste twee stappen hebt voltooid kijkt je welk doel je hebt voor het kind, wat er nodig is, wat de prioriteit is en welke indicaties er zijn.

Integratie cycli

(Zie sheet 15). In het schema uit Kievit staan de verschillende cycli.

Complexiteit van behandeling

Behandeling is complex omdat je gegevens moet integreren en er veel factoren een rol spelen en er meerde disciplines bij betrokken zijn. Ook werken verschillende onderzoekers vanuit verschillende tradities. Het integreren van gegevens wordt complexer naarmate de problematiek veelzijdiger is en er meer disciplines zijn betrokken. Het integreren van gegevens is lastiger, dus de behandeling is ook complexer. Veel factoren zijn bovendien van invloed op het uiteindelijke resultaat. Dialogische gerichtheid van de orthopedagoog draagt bovendien bij aan de complexiteit van de behandeling. Dat je in dialoog het proces van hulpverlening aangaat, maakt behandeling complex. Je kunt bijvoorbeeld te maken krijgen met een incompetentieverklaring van een cliënt, en mensen met andere waarden en normen tegenkomen. Tegenwoordig zijn er steeds meer niet traditionele/multiculturele gezinnen, waardoor er steeds meer afgestemd moet worden op wat de cliënt wil en waarvoor de cliënt gemotiveerd wordt.

Orthopedagogische invalshoek

• Verschil kind-adolescent: Je moet afstemmen op het ontwikkelingsniveau, dus afstemmen op cognitieve en sociaal-emotionele niveau. Kinderen zijn bijvoorbeeld nog minder talig, dus eerder in een spelkamer. Het kind is daarnaast nog afhankelijk van anderen, bijvoorbeeld van de ouders.

• Ethische kwesties, bijvoorbeeld ouders vinden dat het kind een probleem heeft, terwijl het kind dat niet vindt. Een ethische kwestie is ook in hoeverre je de ouders inligt over wat het kind zegt en in hoeverre is het kind competent om vragen te beantwoorden.

Overzicht behandelperspectieven

Casus Billy

Billy is opgenomen in een residentiële setting vanwege externaliserende problematiek/ongecontroleerde emotionele uitbarstingen ten opzichte van de medewerkers. Billy Slaat, schopt en bijt andere kinderen. Ook is sprake van internaliserende problematiek: Angst.

Modellen

• Ecologisch/Systemisch model.

• Psychodynamisch model.

• Client-centered model (humanistisch).

• Biomedisch model.

• Leertheoretisch model (behavioristisch en cognitief).

Ecologisch model – Visie: Individu, context en interactie.

Hierin wordt het functioneren van het gezin in zijn geheel bekeken, dit is van invloed op het gedrag en de ontwikkeling van het kind. De oorzaken van probleemgedrag zijn volgens deze visie dan ook te vinden in de maladaptieve patronen binnen het gezin. Opvoedingsstijlen/kenmerken die goed zijn is dat er een eerlijke disciplinering moet zijn, het kind moet gemonitord worden, je moet ondersteunend en betrokken zijn en laten zien hoe je omgaat met conflicten want dit modelleert een bepaald probleemoplossingsstrategie. Ook is er altijd sprake van wederkerigheid, wat een ouder laat zien beïnvloed de reactie van het kind.

Diagnostische instrumenten de binnen dit model gebruikt worden zeggen dat je gedrag niet geïsoleerd kan bekijken, je moet bij het kijken naar gedrag altijd de context (in dit geval het gezinsfunctioneren) meenemen. Wanneer je het gezin in zijn geheel meeneemt gaat het kind zich minder als probleem zien, tevens kan je door het hele gezin uit te nodigen het kind observeren in de context van het gezin. Tevens dient met te kijken in meerdere (sub)systemen. Instrumenten die hierbij gebruikt kunnen worden zijn de gezinsobservatie, gezinsvragenlijsten, gezinsinterview en een genogram. Bij een genogram kijk je over generaties heen naar de demografische gegeven van in gezin en hiermee probeer je zicht te krijgen op de gezinsgeschiedenis.

Bij behandeling ligt de focus dan ook op het gezinssysteem. Er moet gezorgd worden dat het gezinssysteem weer gezond en evenwichtig is.

In het geval van casus Billy wordt het kind aangewezen als zondebok, maar het gezin wordt in zijn geheel meegenomen in de interventie. Het is goed om een gezinsinterview te doen om te zien waar de pathologie zit, en een gesprek waarin de verschillende rollen naar voren koen hierbij kan je kijken wat de functie is van het gedrag van Billy binnen het gezinsfunctioneren.

Psychodynamisch model

Wordt tegenwoordig niet veel meer mee gedaan. Volgens dit model wat de motivatie van menselijk gedrag bepaald door de behoefte aan veiligheid, warmte en acceptatie die de mens heeft. Gedrag is gericht op het voldoen aan deze behoeften. Het psychodynamisch model is gericht op het ontwikkelingsproces, voor persoonlijke ontwikkeling: Angst en emotionele crisissen. Bij het psychodynamisch model zijn personen in de vroege ontwikkeling van belang. Het psychodynamisch model is sterk gericht op de vroeg kinderlijken ontwikkeling, hoe de eerste ontwikkelingstaken bereikt zijn en hoe de eerste relaties zijn. Omdat de focus ligt op de vroegkinderlijke ontwikkeling, is sprake van een gedetermineerd mensbeeld. Dus als de vroege ontwikkeling niet goed verloopt, jammer dan. Je bent dan gedetermineerd, maar Freud biedt wel behandelingen. Je moet dan alle interne conflicten van de persoon samen met de cliënt oplossen. Dit betekent dus een lange, intensieve therapie. Daarnaast is aandacht voor het intra-psychische aspect individu. Intra-psychisch houdt oplossen van interne processen, interne conflicten in.

Psychodynamisch model – Visie

Persoonlijkheid is de uitkomst van een ontwikkelingsproces:

- Id: Lustprincipe; als je spanning hebt of pijn wil vermijden doe je dat door lust te verwerven. Dit gaat puur om de subjectieve beleving.

- Ego: Realiteitsprincipe; dit is de uitvoerder van de persoonlijkheid. Het controleert de acties en bemiddelt tussen de ID en het superego.

- Superego: Bestaat uit het ego ideaal (wat je na wil streven) en het geweten (straft je) men wil het ideale en streeft naar perfectie. Het ID staat hier tegenover.

Probleemgedrag ontstaat doordat de sociaal-emotionele ontwikkeling verstoord raakt door het niet succesvol oplossen van conflict tussen id, ego en superego of doordat er een conflict ontstaat in de orale, anale of fallische fase. Diagnostische instrumenten die binnen dit domein gebruikt worden zijn interview over de vroege ontwikkeling of projectieplaten. De behandeling is erop gericht de geblokkeerde ontwikkeling weer op gang te brengen door het kind inzicht te geven in tegenstrijdige wensen en gevoelens en het beïnvloeden van objectrelaties.

Een interventie binnen dit domein is die van Melanie Klein: Eerste analytica die de rol van ‘spel’ benadrukte bij de behandeling van kinderen. Zij komt met de psychoanalytische interpretatie van het spel van het kind als equivalent van de vrije associatie.

Psychodynamisch model – Billy

Hoe heeft Billy goed kunnen ontwikkelen in vroege levensjaren? Uit de anamnese blijkt bijvoorbeeld zindelijkheidstraining. Vragen die belangrijk zijn: Doe je nog speltherapie bij een kind van 8 jaar? En hoe doe je dat bij adolescenten?

Client-centered model (humanistisch)

Er is sprake van een cliëntgerichte benadering waarin de mens centraal staat, van nature is de mens goed. Het magische kind heeft de natuurlijke ingrediënten met alle schadelijke invloeden die vanuit de maatschappij gaan. De ontwikkeling van het ‘self-concept’:

• ‘Organismic valuing process’: Ieder individu heeft de innerlijke behoefte zichzelf te ontplooien (‘self’).

• ‘Need for positive regard’: Een kind heeft een elementaire behoefte aan waardering van de ouders (‘experience’).

Probleemgedrag ontstaat doordat er is sprake van een verstoring in de ontwikkeling van het ‘self-concept’ als gevolg van: Incongruentie tussen het ‘self’ en ‘experience’. Je zoekt dingen op waarvan je denkt dat ze goed voor je zijn maar krijgt hier geen waardering voor, de omgeving laat jou niet worden wat je wil. De verstoring ontstaat door druk van buitenaf om iemand te zijn, dat is belangrijk.

Het humanistisch model probeert een omgeving te creëren die gekenmerkt wordt door onvoorwaardelijke positieve acceptatie, pas dan kunnen self en experience weer in evenwicht komen. Het ontwikkelen van een positief ‘self-concept’ en daarmee een basis creëren voor de ervaring van zelf-actualisatie staat centraal. Gesprekken worden gevoerd voor de persoonlijke ontwikkeling. Deze behandeling wordt nog weinig in de klinische behandelsetting toegepast, omdat het moeilijk is of sprake is van evidenced-based resultaten of effecten.

De interventies zijn niet gericht op wat je doet, maar je houding en uitstraling als therapeut.

Virginia Axline:

• Relatie: Warmte en acceptatie.

• Permissieve houding: Uitnodigen tot vrije expressie gevoelens.

• Respect voor kind, vertrouwen in eigen vermogen problemen op te lossen.

• Non-directieve instelling. Een non-directieve benadering houdt weinig sturend zijn als therapeut in.

Client-centered model (humanistisch) – Billy

Dit model laat kinderen emoties uiten, niet alleen structuur. Maar hoe doe je dat bij kinderen zoals Billy met ernstige emotie-regulatieproblemen?

Biomedisch model

Volgens het biomedisch model kan gedrag worden verklaard door de bestudering van neuro-psychologische processen, al dan niet in interactie met een stressvolle omgeving.

Gedragsproblemen en emotionele problemen zijn terug te voeren op hersenorganische disfuncties: Genetisch, biochemisch/neurologisch (neurotransmitters, organische factoren, bijvoorbeeld de werking van de amygdala in de hersenen, en metabolische factoren) en temperament.

Binnen dit model wordt naar de ontwikkelingsgeschiedenis gekeken. Is sprake van een knik in de ontwikkeling, dus vooraf normale ontwikkeling? Of is het kind van jongs af aan al druk en heeft het kind van jongs af aan al problemen? Die differentiatie is belangrijk. Diagnostiek is daarom dus belangrijk, maar de diagnostiek is kort door verzekering. Daarom ligt de nadruk op de biomedische mode. Daarnaast wordt neuro(psycho)logisch onderzoek gedaan.

Bij behandeling wil men wijzigingen aanbrengen in (chemische huishouding) hersengebieden, Bijvoorbeeld bij ADHD in het frontale deel van de hersenen. Interventies zijn diëten en psychofarmacologie zoals stimulantia, anti-depressiva en neuroleptica.

Biomedisch model – Billy

Volgens dit model moet Ritalin voorgeschreven worden bij Billy.

Behavioristisch model - (Leertheoretisch model)

Al het gedrag is aangeleerd en kan dus ook afgeleerd worden. Gedrag is een functie van omgevingsfactoren of ervaringen uit het verleden. Gedrag is het uitkomsten van een leerproces zoals klassieke conditionering, operant conditionering en sociaal leren. De behandeling is vaak gericht op een combinatie van de leerprincipes voor het aanleren van nieuw gedrag en nieuwe betekenissen.

Cognitief model - (Leertheoretisch model)

Volgens het cognitieve model is sprake van inadequaat gedrag en emotionele problemen door onjuiste cognities. Onjuiste cognities uiten zich in: Negatieve verwachtingen en waardering, onjuiste attributies en irrationele overtuigingen, en in tekorten in zelfregulatie en zelfcontrole.

De behandeling omvat het wijzigen disfunctionele gedachten en het leren van cognitieve vaardigheden en strategieën.

Leertheoretisch model – Billy

Gedachten en interacties met de omgeving.

Meervoudig risicomodel

(Zie sheet 51).

Hoorcollege 2: Van interventieonderzoek tot multidisciplinaire richtlijn.

door: Yvonne Stikkelbroek

Scheurbuik, voorbeeld uit 18 de eeuw

(Zie sheet 3). Dit is een voorbeeld van vitamine c. Dit is een eenvoudig onderzoek waarbij één boot de zee op gaat met vitamine c en één boot zonder vitamine c. Met vitamine c hadden levens gered kunnen worden, maar dit is pas later toegepast. Dit is ook in de jeugdzorg zo: We weten dingen niet, maar de dingen die we weten worden vaak niet toegepast. Daarmee is er dus een groep jongeren die geen behandeling krijgen, maar wel nodig hebben.

Waarom interventie onderzoek?

Er zijn veel interventies voor ADHD. Het is echter onbekend hoe ze werken? Een klein deel van de interventies is onderzocht op effectiviteit. Een nog kleiner deel is goed onderzocht op effectiviteit.

Wat zijn de Risico’s? Verspilling van geld, tijd en moeite, en een toename van klachten. Een risico is bijvoorbeeld dat een hopeloos gevoel geinduceerd wordt als ritalin niet werkt: ‘Ritalin werkt bij bijna iedereen, maar bij mij/mijn kind niet.

Interventie spectrum:

(Zie sheet 8).

Gezondheidspromotie: geldt voor de algemene bevolking. En is gericht op het versterken van positieve factoren en daardoor het verkleinen van het risico op latere problemen.

Preventie, hiervan zijn drie vormen. Ten eerste is er de universele preventie deze is gericht op de algemene bevolking of gedeelte ervan. Een voorbeeld van universele preventie is schoolprogramma’s over alcoholgebruik. Een vorm van preventie die gebruikt wordt bij hogerisicogroepen is selectieve preventie. Bijvoorbeeld alcoholgebruik bij jongeren van ouders met een middelproblemen. Als laatste is er nog geïndiceerde preventie, deze is voor mensen die wel symptomen ergens van vertonen maar geen diagnose hebben. Bijvoorbeeld jongeren die al overmatig drinken, maar nog niet voldoen aan de diagnose alcoholmisbruik/-afhankelijkheid. Behandeling: De werkelijke interventies, bijvoorbeeld bij ADHD. Dit bestaat uit case identificatie waarbij via diagnostiek een diagnose vastgesteld worden. Het aanbieden van effectieve, evidence-based behandeling oftewel een standaardbehandeling. Maar in de praktijk wordt vaak gebruikt gemaakt van niet effectief bewezen/evidence-based.

Voortgezette zorg: Kinderen die in hun verdere leven begeleid worden. Deze cirkel lijkt simpel, maar vaak zijn problemen in de samenwerking. Instellingen zitten op verschillende plekken in dit spectrum. Vaak is sprake van overplaatsingen naar instellingen. Het contact moet dan opnieuw opgebouwd worden. Een vorm van voortgezette zorg is langdurige behandeling: Aanvullende behandeling, om het resultaat van de standaardbehandeling te versterken of uit te breiden. Terugval preventie: Ook kan terugval preventie worden toegepast: Als je depressie hebt gehad, is de kans groter dat je later ook depressie krijgt. Een andere vorm van voortgezette zorg is de nazorg: Rehabilitatie; sociale en schoolse of beroepsmatige functioneren bevorderen van cliënten met langdurige problemen (zoals autisme en eetstoornissen). Ook gebruik maken van een aantal ondersteunende contacten.

Waar moet een interventie aan voldoen?

Twee systemen:

• Nederlands Jeugdinstituut (NJI) criteria op basis van: Databank Effectieve Jeugdinterventies, Landelijke Erkenning Jeugdinterventies en de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie.

• Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005).

Waar moet een interventie aan voldoen?

Beschrijving

Doel, ADHD:

• Psyho-educatie: Informeren van kinderen, ouders en leerkrachten.
• Symptoom reductie: Niet alle interventies in de databank leiden tot symptoomreductie.
• Gevolgen beperken: Er is bijvoorbeeld wel sprake van ADHD, maar leren om met de problemen om te gaan kan de gevolgen beperken.
• Sociale functioneren van het kind verbeteren/herstellen.
• Chroniciteit voorkomen/opheffen.

Doelgroep (bijvoorbeeld 8 tot 16 jarigen met een ADHD diagnose). En de inhoud van de werkwijze of methodiek (goed protocol met acties en middelen). Een voorbeeld is een interventie gemaakt voor dyslexie, om faalangst te voorkomen. De interventie is goed theoretisch onderbouwd, maar de ontwikkelaars zijn vergeten het doel te formuleren. Dit lijkt een open deur, maar dit is jaren lang niet gebeurd.

Interventies kunnen op verschillende manieren onderzocht worden: Bijvoorbeeld interventie als middel om onderzoek te kunnen doen: Onderzoeken welke interventie werkt. Bijvoorbeeld hoe de eigenwaarde wordt beïnvloed. Maar ook gaan mensen in de praktijk een bepaalde aanpak toepassen en vervolgens onderzoeken. Dit is dus van onderaf, en dat is lastig om duidelijk te krijgen en te expliciteren.

Een interventie moet toepasbaar zijn, dit houdt in dat een interventie uitvoerbaar moet zijn in de praktijk. Bijvoorbeeld op je hoofd staan en meditatie vanaf een afstand. Dit is niet voor alle kinderen uitvoerbaar/te doen. Ook moet een interventie overdraagbaar zijn bijvoorbeeld door middel van training, supervisie of een protocol. Daarnaast moeten randvoorwaarden, dus de kosten, steun van de instelling en de eisen van de hulpverlener duidelijk zijn. Het kan bijvoorbeeld lastig zijn voor ouders en kinderen om naar de instelling te komen. Een oplossing is dan om de interventie op school te laten plaats vinden, dus interventie bij het kind in de buurt.

Verder moet een interventie theoretisch goed onderbouwd zijn: risico- en beschermende factoren worden geanalyseerd en het theoretisch kader maakt het aannemelijk dat de interventie zou kunnen werken.

Waar moet interventieonderzoek aan voldoen?

Landelijke erkenningcommissie Interventies* : Geen echte criteria, wel de mate van bewijskracht/effectiviteit (kwaliteit onderzoeksopzet, aantal onderzoeken en grootte van het effect). Multidisciplinaire richtlijn ADHD**: Bewijsniveau. Hoogste niveau is minstens 2 RCT’s dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek.

* Databank effectieve interventies NJI

**www.ggzrichtlijnen.nl

De indeling van de NJI is zo opgesteld om interventies die worden gebruikt, maar nog niet bewezen effectief zijn alsnog op te nemen in de databank.

Er zijn vier gradaties van hoe goed een interventie is.

Ten eerste kan een interventie theoretisch goed onderbouwd zijn, de interventie heeft dan potentie op basis van theorie maar er is nog geen onderzoek gaan.

Ten tweede kan een interventie waarschijnlijk effectief zijn, er is dan beperkt onderzoek aanwezig dat laat zien dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijk zorg.

Weer een stapje hoger is bewezen effect, er is dan voldoende kwalitatief onderzoek dat aantoont dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijke zorg. Ten slotte kan een interventie kosteneffectief zijn, dan is de effectiviteit voldoende vastgesteld en is de interventie tevens financieel aantrekkelijk.

De effectladder (Bron: Veerman & Van Yperen, 2006)

1. Heeft de interventie potentie? (Kernelementen interventie) - Beschrijvend onderzoek

Beschrijvend onderzoek: Praten met iemand in de klinische praktijk, die beschrijft wat werkt.

2. Is de interventie veelbelovend / theoretisch goed onderbouwd? (Theoretisch goed onderbouwd): Literatuurstudies: Wat al is gedaan, en studies naar impliciete kennis.

3. Is de interventie doeltreffend? (Laat zien: doelen gehaald, problemen afgenomen)

- Veranderingsonderzoek: Een veranderingsonderzoek bestaat uit een voor- en een nameting, maar dat is wel afhankelijk van de interventie.

- Onderzoek naar doelrealisatie.

- Quasi-experimenteel onderzoek (tussen 3 en 4 in).

4. Is de interventie werkzaam? (Laat zien dat de interventie verantwoordelijk is voor het effect): Experimenteel onderzoek (RCT) en herhaalde N=1 studies.

Potentieel

Kernelementen: Doelgroep, interventie/inhoud en uitkomsten/doel. Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek.

Potentieel-ADHD

Kernelementen: ADHD diagnose, psychoeducatie (Wat is ADHD? Positieve aspecten/competentie, en welke behandelingen?) en kennis en inzicht

Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek bij ADHD.

Veelbelovend

Theorie over beoogde effecten van interventie

Door middel van literatuur. Literatuurstudies: Wat weten we al van het onderzoek?

Theorie, oorzaken en gevolg van problemen, ander onderzoek naar effectiviteit, meta-analyse (effecten volgens verschillende studies met elkaar vergelijken), richtlijnen en de NJI databank effectieve jeugdinterventies. Deze studies vallen onder veelbelovend, omdat studies uit het buitenland in Nederland minder betekenis hebben.

Veelbelovend-ADHD

Theorie over beoogde effecten van interventie

Door middel van literatuur over de etiologie: Erfelijke factoren, neurobiologische disfuncties (brein en neurotransmitters) en prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol.

Veelbelovend-ADHD + brein: Een behandeling met neurofeedback, waarbij men probeert de hersengolven te vermeerderen. Dit doet men om het concentratievermogen te verbeteren. Het is niet duidelijk of dit werkelijk werkt, maar dit is wel veelbelovend. Jaren geleden wilden zorgverzekeraars dit echter niet vermoeden.

Wat mensen (moeder/therapeut/onderzoekers) zeggen is wel informatief, maar je moet er zeker van zijn dat wat ze zeggen op onderzoek gebaseerd is.

Doeltreffend als: Doelen zijn bereikt, problemen afgenomen, competenties toegenomen, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van vragenlijsten, interviews en/of observaties: VM-NM, N=1 case study en groep.

Doeltreffend-ADHD

Meditatie: Minder ADHD symptomen, meer competenties, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van interview.

N=1 > generalisatie

Werkzaam

Effect van interventie is bewezen, interventie is verantwoordelijk voor het effect, door middel van onderzoek: Quasi-experimenteel onderzoek: Experimentele conditie versus controle conditie (geen interventie/wachtlijst, een andere interventie of gebruikelijke zorg/care-as-usual). Een controle groep die geen behandeling krijgt is nu niet ethisch verantwoord. Maar ook een herhaalde n=1.

Werkzaam-ADHD mta studie

Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA-studie).

N= 579 kinderen van 7-10 jaar.

• Multimodale gedragstherapie.

• Medicatie met psychostimulantia.

• Combinatiebehandeling.

• Controlegroep (‘care as usual’).

Na 14 maanden

• Alle 4 positieve veranderingen.

• Medicatie en de combinatie > gedragstherapie en CAU.

• Medicatie = combinatie (MTA-Cooperative Group, 1999).

• Latere analyses: Combinatie > medicatie.

Kritiek: geen RCT

Er wordt aan kinderen liever geen medicatie gegeven, maar uit onderzoek blijkt dat medicatie wel effectief is en effectiever dan gedragstherapie. Maar de gevoelens en de vraag van ouders en kinderen ligt genuanceerder. Uit later onderzoek blijkt dat een combinatie van medicatie en gedragstherapie beter werkt.

RCT is een vereiste.

Een angstig kind kan gedragingen laten zien die lijken op ADHD: Onrustig en afgeleid.

Minder boos en opstandig is een gedragstherapeutische behandeling.

Werkzaam2

Randomised Controlled Trial (RCT).

Personen, toeval bepaald experimentele conditie of een controle conditie. Hoge mate van interne validiteit, effect komt daadwerkelijk door de interventie. Ook een hoge externe validiteit, betrouwbare afspiegeling van de klinische praktijk: “real world effectiveness”.

Werkzaam2 –ADHD

161 RCT’s (n= 5899): Medicatie response 65 tot 75% (reductie ADHD symptomen)

versus 4 tot 30% in placebo conditie (Greenhill, 2001).

Soorten interventies bij ADHD zijn:

• Farmacotherapie, medicatie.

• Neurofeedback.

• Psychosociale interventies:

• Psycho-educatie.

• Gedragstherapeutische training van ouders en leerkrachten.

• Zelfregulatietraining.

• Sociale vaardigheidstraining.

• Daghulp.

• Hulp bij motorische problemen.

• Creatieve therapie.

Effect interventies bij ADHD

Combinatie medicatie en psychosociale therapie niet effectiever dan medicatie alleen Meta-analyse: Psychosociale interventies zijn significant minder effectief dan medicatie. Meta-analyse: Dexamfetamine werkt significant beter dan methylfenidaat. NNT 2 versus 2,6 (praktijk: methylfenidaat meest voorgeschreven). Meta-analyse: Grote effecten van gedragsmatige interventies (ook kinderen zonder ADHD-diagnose).

Multidisciplinaire richtlijnen

Voorheen: Vooral mono-disciplinair, consensus-based en behandelbeleid per instelling.

Nu: evidence-based: Systematische manier van zoeken en beschrijven, evidence en klinische impressies, patiëntperspectief. Er is ook een richtlijn kindermishandeling en suïcide.

Systematische werkwijze: Richtlijn

Door het veld kan knelpuntanalyse gedaan worden, uitgangsvragen (wat willen we weten), opstellen van zoekcriteria (hoe), literatuur research (alle artikelen), opstellen van selectie van criteria voor goede artikelen, vervolgens selecteren van literatuur, na een aantal stappen het schrijven van conceptteksten (wat moet in de tekst), uiteindelijk mogen alle beroepsverenigingen reageren en wordt de tekst aangepast en gepubliceerd. Uiteindelijk is er het proces van implementatie.

Methodologie richtlijnontwikkeling

Hierin staan systematische reviews en meta-analyses van RCT’s.

Multidisciplinaire richtlijnen en evidence based werken

Klinische beslissingen: Triade: Client, therapeut en richtlijn/wetenschap. Maatschappelijke context speelt ook een rol.

Beschikbare richtlijnen

Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen (www.ggzrichtlijnen.nl)*

Trimbos Instituut/CBO/ministerie (voorheen stuurgroep).

ADHD, familiaal geweld, alcohol, angststoornissen (ouderen), depressie (jeugd, ouderen), dubbele diagnose, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie, interventies na rampen (verwacht: suïcide, drugs, somatoforme stoornissen).

Internationaal beschikbaar: NICE guidelines (http://guidance.nice.org.uk)* en Cochrane library voor meta-analyses (http://www.thecochranelibrary.com)*.

Richtlijn ADHD interventies

Farmacotherapie, medicatie respons 70%, 0.8 – 1.0 en klinisch relevant > effectief (RL).

Psychosociale interventies: Psycho-educatie; geen bewijs > wel aangeraden (RL). Gedragstherapeutische training van ouders; kleine effecten. Gedragstherapeutische training van leerkrachten; kleine effecten. CGT; niet effectief. Zelfregulatietraining; weinig bewijs.

Sociale vaardigheidstraining; kleine effecten. Daghulp; wel effect maar slecht onderzoek.

Hulp bij motorische problemen; geen bewijs. Creatieve therapie; geen bewijs. Dieet; onvoldoende bewijs. Homeopathie, acupunctuur, en biofeedback: Geen bewijs.

Zo’n richtlijn roept weerstand op bij therapeuten, want een richtlijn beperkt een therapeut in handelen: ‘Ik werk altijd zo’. Maar dat je altijd zo werkt, betekent niet per se dat die manier goed is, je weet namelijk ook niet of dat onjuist is. Ook kan sprake zijn van een tunnelvisie: ‘Dat doe ik altijd zo’, dus niet meer gevoelig voor andere opties. Gedragstherapie wordt vaak toegepast, maar dit is niet effectief.

Nieuwe richtingen in interventie onderzoek

Bij kosteneffectiviteit worden de uitkomsten en kosten van twee of meer interventie geëvalueerd en vergeleken. Een interventie is kosteneffectief als deze interventie effectiever en goedkoper is dan een andere interventie. Maar ook als een interventie effectiever en duurder is, kan deze toch kosteneffectief zijn, omdat de betere resultaten opwegen tegen de hogere kosten.

Moderatoren: Onder welke omstandigheden en voor wie werkt de interventie het beste?

Voorbeelden: Socio-demografische kenmerken van het kind (sekse) en subtypes van ADHD.

Mediatoren: Door welk proces verandert de behandeluitkomst? Waardoor werkt de interventie? (theorie).

Lastig is dat we niet goed weten welke behandeling bij wie werkt. Dit onderzoek begint echter wel te komen. Ook waarom werkt een behandeling (mediator)? Welke onderdelen werken en welke onderdelen kunnen weggelaten worden.

Ik moet professioneel handelen. Wat zegt… Mijn ervaring met een behandeling over de effectiviteit van die behandeling? De multidisciplinaire richtlijn? Welke kwalificatie krijgt de interventie in de databank effectieve interventies? Is er recentere informatie beschikbaar? (dossier NJI of kenniscentrum K&J psychiatrie). Wat doe ik met mijn klinisch oordeel?

Hoorcollege 3: Cognitief Gedragstherapeutisch denken en handelen – Analysemodellen en interventietechnieken

door: Caroline Poleij 2013

Cognitief gedragstherapeutische stroming

Samensmelting uit:

1. De leertheorie, behavioristisch model: Operante conditionering, sociaal leren en klassieke conditionering.

2. De cognitieve theorie.

Als gedragstherapeut maak je gebruik van principes uit de leertheorie, vaak in combinatie met principes uit de cognitieve theorie. Er is sprake van een verschil tussen leren en performance. Leren is datgene wat je leert en performance is datgene wat je uitvoert, wat je doet.

De meeste behandelingsprogramma’s zijn gebaseerd op CGT-gedachtegoed. Waarde van CGT voor orthopedagogen:

Manier van denken, manier om naar problemen te kijken en deze te beschrijven. Je krijgt een bril aangeboden, een manier van denken, een manier om naar te kijken en deze te beschrijven.

Het biedt modellen om te verklaren: Waarom een kind bepaald gedrag in een bepaalde situatie toont. Je moet het gedrag van een kind altijd zien in een context: In de situatie, maar ook in een tijdscontext. Hoe dit gedrag samenhangt met omgevingsfactoren. Hoe dit gedrag samenhangt met de wijze waarop het kind zichzelf en de omgeving percipieert. Hoe dit gedrag samenhangt met eerdere gebeurtenissen in het leven van dit kind. Biedt modellen waarom opvoeders doen zoals ze doen.

Interventietechnieken zowel voor therapeut als cliënt. Er zijn veel evidence based methodieken.

Drie verklaringsmodellen, dit zijn modellen waarmee je achteraf een hypothese op kunt stellen:

FA functieanalyse: Hypothese over uitlokkers en instandhouding van probleemgedrag (operant conditionering, leertheorie, sociaal leren).

BA betekenisanalyse: Hypothese over de betekenis van waaruit een persoon heeft geleerd om te reageren op een specifieke situatie of prikkel (klassieke conditionering, leertheorie). Hoe komt het dat het kind bijna reflexmatig reageert in die situatie?

CCC cognitieve casus conceptualisatie: Hypothese over de interactie tussen een specifieke prikkel en gedachte, gevoel en gedrag in deze situatie. Betekenis verlening is vertekend door levenservaringen (cognitieve theorie).

1a. Operant conditioneren (Skinner)

Skinner heeft geëxperimenteerd met differentiële bekrachtiging. Dat gedrag waarbij de gevolgen overwegend positief zijn, blijven bestaan. Gedrag kun je zien/is zichtbaar (bijvoorbeeld vermijding), maar ook coverage: Piekeren en fantaseren. Dat gedrag is niet zichtbaar.

Studiegedrag voor tentamen: Je begint steeds te laat met studeren voor een tentamen. Maar waarom doe je dat? Je blijft dat doen, omdat je de tentamens vaak wel haalt. Maar er kunnen ook nadelen zitten aan dat gedrag: Later beginnen met studeren geeft stress. Het voordeel weegt echter meer dan het nadeel. Je kunt bijvoorbeeld beter studeren onder druk. Mensen zijn bovendien uit op genot.

Uitgangspunt operante leertheorie

Gedrag overt of covert (zoals piekeren, fantaseren):

Al het gedrag is aangeleerd (dus ook probleemgedrag). Gedrag wordt ontlokt door bepaalde omgevingsfactoren. Gedrag wordt in stand gehouden door de gevolgen van dat gedrag. Gedrag in een bepaalde situatie blijft bestaan als de gevolgen overwegend prettig zijn.

Overwegend prettige gevolgen (iets fijns krijgen of iets vervelends wordt weggenomen of blijft uit). Maar ook: gedrag kan systematisch veranderd worden. We kunnen gedrag systematisch veranderen als we weten hoe gedrag ontstaat en in stand gehouden wordt.

Om te beïnvloeden is een hypothese nodig: In welke specifieke situatie en omstandigheid, een specifiek geformuleerd gedrag en positieve gevolgen heeft voor de persoon, gezien vanuit deze persoon. Het gaat hierbij om een post hoc hypothese.

FA: Functieanalyse

Sd : R leidt tot Sr

S: Situatie: Specifieke situatie, een discriminerende stimulus.

R: Gedrag:

Sr: Bekrachtigen: C, consequenties.

Aanleren van nieuw gedrag: Hoe is gedrag bij een kind geleerd door de ouders? Door modeling en voorbereiden. Wat waren de werkzame leertheoretische principes? Bijvoorbeeld voor zindelijkheidstraining kun je een boekje gebruiken om het kind uit voor te lezen (voorbereiding) en zelf naar toilet gaan bij zindelijkheidstraining (modeling). Ook kun je het kind bewust maken, positief gedrag belonen en niet straffen wanneer het mis gaat, een veilig en ontspannen klimaat creëren, in welke situatie dat gedrag verwacht wordt (als het kind een volle blaas heeft) en goed definiëren van het doelgedrag (goed operationaliseren: Wat is dat gedrag wat je wil concretiseren).

Veranderen van probleemgedrag

Menno: 13 jaar VMBO-K klas 2. Zijn klachten zijn: Veel schelden in de klas op klasgenoten, vaak vechten in de klas en op schoolplein, bepalend thuis, kan niet ophouden met computergames, durft geen presentaties te houden voor de klas en ernstige rekenproblemen.

Topografische Analyse - A-B-C schema

Na een intake ga je het probleemgedrag beschrijven. Wat gaat er vooraf aan het probleemgedrag? Dit is de antecedent oftewel de A. Dan heb je het gedrag (Behavior) en vervolgens de Consequenties van dat gedrag.

In geval van Menno zijn de antecedenten; op schoolplein ruzie met jongens over wat ze gaan doen, bij techniek bij samenwerking met groepje jongens en in de pauze ruzie met jongens wie de voetbal mocht hebben. Het gedrag dat Menno vertoont is schoppen, schelden, duwen, bal afpakken en slaan. De consequenties zijn; naar binnen gestuurd worden door leraar, naar de directeur en strafregels schrijven en een weet niet mogen voetballen. Zie sheet 19

SD?

Wat is de gemeenschappelijke factor van alle antecedente factoren?

Dat is wel mooi, een ABC-schema, maar wat is de SD, wat is gemeenschappelijk. Dit wordt bekeken op een iets abstracter niveau. Er is bijvoorbeeld altijd sprake van een situatie waarover je het eens moet zijn, waarbij je moet overleggen. Daarin ondervindt de jongen problemen.

Wat zijn nu de gevolgen voor Menno?

De gevolgen zijn allemaal negatief voor Menno, maar blijkbaar is alsnog een bekrachtiger aanwezig. Waardoor wordt het gedrag van Menno dan in stand gehouden? Negatieve aandacht is ook aandacht. Maar deze reden snel gegeven en is vaak niet de belangrijkste in standhoudende factor. Menno hoeft geen concessies te doen als hij dit gedrag vertoont, je kunt vast blijven houden aan wat je wilt, je zin krijgen.

Symbolen voor de aanduiding van een soort bekrachtiging:

• Aangename stimuli/gevolgen: S+

• Onaangename stimuli/gevolgen: S-

• Toedienen: +

• Wegnemen/verdwijnen: –

• Wegblijven: °. Je verwacht dat er iets gaat komen, maar dat blijft weg.

Bekrachtiging prettige gevolgen:

Aangename stimulus wordt toegevoegd: +S+

Onaangename stimulus wordt weggehaald: -S-

Iets onaangenaams blijft uit: ° S -

Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Iets fijns wordt toegevoegd.

-S-: Iets onaangenaams wordt weggenomen.

° S-: Iets onaangenaams blijft uit, wordt voorkomen

Onprettige gevolgen:

+S-: Iets naars wordt toegevoegd.

- S+: Iets fijns wordt afgenomen.

° S+: Iets fijns blijft uit.

Voorbeelden Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Compliment/(erkenning/competent).

-S-: Je niet dom voelen, niet bang zijn of niet leeg voelen. Stimuli die ervoor zorgt dat je je dom voelt, wordt weggenomen. Bij Menno: Hij wil zich niet slap voelen of als een loser worden gezien.

°S-: Je voorkomt dat je afgaat, je voorkomt kritiek.

Onprettige gevolgen:

+S-: Tik en incompetent voelen.

-S+: Minder computertijd, zakgeldinname en niet mee spelen in een wedstrijd.

°S+: Niet meer kunnen uitblinken op school.

Wat leert ons dit?

-S- of ° S- zijn de sterkste bekrachtigers.

Veel gedrag is te herleiden uit gefrustreerd zijn over basisbehoeften. Competentie, veiligheid, affectie en expressie (mening geven over).

Interventies voor gedragsverandering op basis van FA

(Zie sheet 26). Gedragstherapie geeft systematiek waardoor je gericht kunt veranderen. De interventie is bij Menno gericht op de R: Vaardighedentraining, agressieregulatie. Wanneer een interventie is gericht op de gevolgen, wil je meer weten over de –S-.

Beïnvloeden van de gevolgen bij gedrag wat te veel is: Te boos, te agressief, te impulsief of te rigide.

Interventie: Voorbeeld:

• Uitdoving Negeren.

• Boete Time out of een sanctie

• Straf Niet mogen computeren door het kind.

• Beloon alternatief gedrag Beloon elke pauze voor de beheersing van

boosheid.

Beloon flexibiliteit van het kind.

• Verwijder eerdere schakel Duidelijkheid over regels over gebruik van een

voetbal/vooraf een plan maken.

Negeren is een van de lastigste dingen. Dit verondersteld namelijk een enorme beheersing van de eigen emoties. Het kind doet er bovendien nog een schepje bovenop wanneer je begint met negeren en de ergernis loopt dan op. Daarom wordt negeren vaak toegepast in combinatie met een time-out. Bij Menno houdt de interventie een vaardighedentraining in en het belonen van gewenst gedrag.

In te zetten technieken bij gedragstekorten: Shaping/modeling, specifiek doelgedrag vergroten en belonen, beloon een eerdere schakel, beloon generalisatie, assertief gedrag aanleren, woedebeheersing leren, time-out van Menno zelf belonen en vooraf afspreken van Menno met een vriend.

In zijn algemeenheid

Interventie op basis van FA richten zich op: Manipulatie van de (omgeving)uitlokkers van probleemgedrag, het aanleren van gewenst gedrag/coping skills middels shaping/modeling en het beïnvloeden van het bekrachtigingspatroon.

1b. Sociaal leren (Bandura)

Uitgangspunt is dat gedrag geleerd wordt door imitatie van een model. Voorwaarden voor dit model zijn dat he identificeerbaar en van waarde moet zijn maar ook aanzien moet hebben. Voordelen van modelgedrag is dat je het ook echt voor kunt en doen en dan overdrijven hoe het niet moet en overdrijven hoe het ook kan. Tevens is het voor kinderen in visualisering en kan het toegepast worden binnen rollenspellen.

Casus Menno

Welke modellen heeft Menno thuis (voorbeeldgedrag ouders, brusjes, games/tv programma’s, welke helden)? Welke modellen heeft Menno in de klas op school? Zijn er in de klas ook kinderen waarbij het wel lukt om te overleggen.

Interventie: Bewust inzetten van modellen die gewenst gedrag van cliënt ontlokken.

Wat doet het model? Wat laat het model? Hoe zou het model dat doen? Wat zou die denken als die zo doet? Heb je wel eens dat je een beetje doet zoals het model?

1c. Klassieke conditionering:

Reflexmatige reacties, lichamelijke sensaties en emoties.

Uitgangspunt

UCS: UCR: emotie angst.

Oudere broers,

schelden je uit, kleineren je

en beginnen te vechten.

Cs: Jongens. CR : Angst.

Bij Menno is een betekenisverandering opgetreden: Jongens schelden je uit en kleineren je. Jongens wordt de Cs. Dat doet denken aan UCS/UCR representatie.

Een bepaalde neutrale prikkel, doet denken aan een gebeurtenis en heeft daardoor een andere betekenis gekregen en ontlokt automatisch een bepaald hierbij horende sensatie en hierbij horend reflexmatig gedrag.

Een neutrale prikkel, zoals muziek, geeft een prettig gevoel van verliefd zijn of van verdriet bij begrafenis. Klassieke conditionering: Gedrag waar we niet voor kiezen, automatisch, het overkomt ons, lichamelijke sensaties.

De betekenis kan sterk verschillend zijn. Je kunt ziek worden van eten. Vervolgens ga je dat eten vermijden, walging ontlokt een situatie van vermijding. Er kan dan ook stimulusgeneralisatie optreden: Geen pasta eten, niet bij de Italiaan eten, niet Mediterraans eten en uiteindelijk niet uiteten gaan. Kan dan ook vanuit principes langzaam weer pasta gaan eten.

Alles kan CS zijn: Concrete externe gebeurtenissen en situaties zoals gebouwen, personen, stem, liedje en geuren. Maar ook interne gebeurtenissen en situaties zoals denken aan overleden dierbare, versnelde hartslag, gepieker en droombeelden.

Twee verschillende soorten associaties

• Sequentieel: Cs is een voorspeller. Bijvoorbeeld: Het zien van een hond, nu word ik aangevallen.

• Referentieel: Cs doet denken aan. Bijvoorbeeld: Een sirene doet denken aan eigen ongeluk. Of: Kritiek doet denken aan veeleisende ouder.

Associaties overkomen je, ze zijn niet bewust. Pas achteraf, door introspectie kun je pas verbanden leggen over wat eerder is gebeurd.

Betekenisanalyse

CS (jongens) leiden tot UCS/UCR representatie (gebeurtenis/kernthema: kleineren leidt tot bang worden). De UCS/UCR representatie leidt tot een CR (gedachten om de aanval te kiezen).

Je moet zowel functieanalyse als betekenisanalyse gebruiken.

Hoe komen we aan deze kernthema’s

Levenservaringen (trauma, aaneenschakeling van incidenten in ouder kind interacties of interacties met leeftijdgenoten). De ernst van de gebeurtenis is niet bepalend voor het ontwikkelen van problematiek. De frequentie (niet belangrijk gevonden worden door ouders) is vaak belangrijker dan de ernst van de stimulus.

Relatie functieanalyse en betekenisanalyse

Om zicht te krijgen op wat de cliënt wil vermijden, door vragen naar de betekenisgeving.

Bij Menno: wat maakt dat je elke keer zo boos wordt met andere jongens: -S- of ° S-

Systematisch interveniëren

Interventies gericht op de CS: Inzetten van vermijding CS, informatie verstrekken over de CS en her-etiketteren van de CS.

2. Cognitieve theorie Beck, (1976)

Niet de situatie bepaalt wat we doen, maar de wijze waarop we de situatie interpreteren (onze betekenisgeving) bepaalt ons gedrag.

Deze betekenisgeving komt naar voren in: Verwachtingen hoe iets zal gaan, waarderingen van ons zelf of van anderen, attributies en overtuigingen.

Uitgangspunt cognitieve theorie

Psychopathologie is een gevolg van systematische vertekeningen in de wijze waarop informatie geselecteerd en verwerkt wordt tot betekenissen. Deze vertekeningen zijn het gevolg van eerdere in het geheugen opgeslagen kennis. Hierdoor interpreteren mensen situaties in het hier en nu dus disfunctioneel. Dus gedrag wordt niet alleen bepaald door externe factoren, maar ook door interne factoren van die persoon.

Er is een samenhang tussen denken, voelen en doen.

Een moeder wordt bijvoorbeeld boos omdat haar kind zijn kleren niet in de was doet. Hoe het kind reageert is afhankelijk van cognities, hoe het kind denkt over het gedrag van de ouder:

Moeder is in de overgang. Dan plaats je de reden buiten jezelf. Je doet dan niets, je luistert niet. Of: Ik ben niet belangrijk. Je gaat dan bijvoorbeeld weg. Maar het kan ook dat: Het kind denkt dat de moeder wel moe zal zijn. Hij plaatst de reden dan ook buiten zichzelf. Het kind gaat vervolgens zelf de was doen, om moeder te helpen.

Een vertekende coper draagt een vertekenende bril, op basis van eerdere gebeurtenissen. Om te weten hoe je je hebt gevoeld op een bepaald moment, ga je altijd eerst na: Wat deed ik toen en wat dacht ik toen? Die dingen hangen dus samen.

Bij Menno:

Vroege ervaringen: Negatieve ervaringen met jongens. Kernopvattingen: Anderen willen je pakken. Leefregels: Als ik zwak ben, dan wordt ik gekleineerd. Gedrag: Ik moet dus hard slaan.

Cognitieve casus conceptualisatieplan (vrij naar E. ten Broeke et al.,2008)

Je vult het cognitieve model in. Hoe kom je aan deze informatie?

Je praat met ouders en kinderen, dus dat betekent ook spelen en tekenen met kinderen. De kernopvattingen kunnen dus pijnlijk zijn. Je moet ouders niet direct met die kernopvattingen confronteren. Wel is het handig om dit voor jezelf in een schema te zetten.

Welk model kies je?

Afhankelijk van: Problematiek van de cliënt hebben we te maken met een operant of respondent. Willekeurig gedrag (operant) of reflexmatig, automatisch (respondent). Afhankelijk van de doelgroep (verstandelijk gehandicapten), maar ook van de voorkeur van de therapeut en bijna altijd een combinatie van modellen.

Bijlage: Veel voorkomende leefregels (bij volwassenen):

• Maak geen fouten.
• Kom voor jezelf op.
• Houd jezelf altijd onder controle.
• Houd mensen op een afstand.
• Niet klagen maar dragen.
• Vertrouw niemand.
• Ik moet sterk zijn.
• Ik moet alles controleren.
• Ik mag niet falen.

Bijlage: Veel voorkomende als dan redeneringen (bij volwassenen):

Als ik met anderen omga zullen ze me afwijzen, als ik laat zien wie ik werkelijk ben dan word ik afgewezen, als een ander toenadering zoekt is hij maar op 1 ding uit… en als ik antwoord geef, merken mensen hoe dom ik ben.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Bij alles wat ik doe moet ik beter zijn dan anderen, niemand begrijpt me, anderen hebben het op me gemunt of zijn erop uit om me te kwetsen, mensen van wie ik houd, zullen me nooit aandacht geven, ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, er overkomen me vervelende dingen en niemand houdt van mij.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Het is belangrijk de wensen of ideeën van anderen boven die van mezelf te stellen. Andere mensen zijn beter dan ik. Ik ben belangrijker/specialer dan anderen. Mensen worden boos of raken van streek als ik zeg wat ik werkelijk wil zeggen. Ik mag mijn gevoelens niet aan anderen laten zien. Het is belangrijk om mijn ouders te betrekken bij alles wat ik doe. Ik ben niet verantwoordelijk voor wat ik doe of zeg. Ik ben een mislukkeling.

Hoorcollege 4: Cognitieve gedragstherapie nader uitgewerkt

door: Caroline Poleij

Programma aan de hand van casus Anna

Illustratie van: Gedragstherapeutisch proces, analyses, technieken en overwegingen van de behandelaar.

Gedragstherapeutisch proces (zie pagina 18 van het boek):

1. Aanmelding en kennismaking.

2. Probleeminventarisatie.

3. Probleemdefiniëring.

4. Behandelplan.

5. Behandeling.

6. Evaluatie en afsluiting.

7. Follow up.

Fase 1. Aanmelding

Wie nodig je uit? Dat is afhankelijk van de instelling waar je werkt. Als je een kind ook uitnodigt bij het gesprek met de ouders, dan krijg je meteen een beeld van de interactie tussen het kind en de ouders. Ook krijg je zowel de representatie van zowel de ouders als het kind te weten. Let ook op de juridische aspecten. Als een kind ouder dan 12 jaar is, dan moet je ook instemming van het kind krijgen. En als de ouders gescheiden zijn, moet je ook instemming van beide ouders krijgen. Laten meenemen van CBCL, YSR en TRF overwegingen bij casus Anna? Ook de school moet betrokken worden zodat je van diverse bronnen informatie hebt.

Fase 2. Probleem/krachten inventarisatie:

Welke problemen op welke domeinen? Wat is de beleving van de cliënten. Attributies en coping. Sterke kanten: Je krijgt vaak een geheel andere sfeer als je vraagt naar de krachten, dan wanneer je vraagt naar de problemen. Dan trigger je namelijk het competentiegevoel, terwijl je een bedrukte sfeer krijgt wanneer je naar de problemen vraagt. Ook moet je oog hebben voor: Protectieve en risicofactoren, traumatische ervaringen, waarden, overtuigingen en achtergrond van de ouders zelf. Cliënten denken vaak lineair: Het kind heeft een probleem en het kind moet veranderen. Wat wordt ingezet om met de problemen om te gaan? Het is belangrijk om traumatische ervaringen meteen duidelijk te hebben. Assessment van gedrag/gevoelens in de contact kan aan de hand van dagboekregistraties van (coping) gedrag en registratie van intensiteit van emoties middels scores. Gedag wordt dan gerapporteerd door significante anderen.

Sommige instellingen nemen meteen vragenlijsten af. Rapportage van gedrag door significante anderen. Angst (SCARED/VAK/ADISC). Boosheid (BDHI). Verdriet/stemming (CDI). Competentie (CBSK of CBSA). Cerq (vanaf 12 jaar) copingstrategieën.

Contextverkenning (tijd en situatie): Ontwikkelingsanamnese en systeemcontext (gezinsgeschiedenis, gezinsfunctioneren en achtergrond van de ouders).

Je kijkt ook naar de omgeving. Wat de ouders nu doen hangt af van hun achtergrond, van hun opvoedingsgeschiedenis. Vroegere ervaringen hebben dus invloed op de opvoeding en ontwikkeling van het kind.

Hierna wordt een holistische theorie opgesteld. Waarbij samen met de cliënt een probleemsamenhang met contextfactoren en ontlokkers opgesteld wordt. Je kan dan samen met de cliënt pijlen in een schema zetten, op deze manier ontdekt de cliënt zelf wat het centrale probleem is.

Casus Anna:

Welke informatie hebben we? Wat missen we? Moeder heeft haar opvoedingsgeschiedenis gegeven, vader niet. Uitgebreide diagnostiek?

Het probleem van Anna is dat ze snel bang is, zich veel zorgen maakt, niet goed in slaap kan vallen, er niet bij hoort op school en te langzaam werkt. In groep 3 is ze gepest. Ze wil graag hulp om nooit meer bang te zijn en beter met andere kinderen om te gaan en sneller werken.

Fase 2. Probleemselectie

Overeenstemming cliënt, ouder, voogd en leerkracht. Overeenstemming houdt in het eens zijn over wat het probleem is. Soms denk je als therapeut: Logisch dat het kind zo bang is als ouders zo reageren. Ouders kunnen echter denken: Het kind is zo sloom. Je moet ook rekening houden met de voogd indien een voogd aanwezig is.

Snel op te lossen probleem. Soms kies je voor een minder urgent probleem, omdat de kans op succes daarbij groter is. Bijvoorbeeld beginnen met het opbouwen van de werkrelatie en het vertrouwen.

Meest centrale probleem, je maakt het probleem groter. Je kiest om het meest centrale probleem aan te pakken als ouders daarmee instemmen. Het centrale probleem bij Anna is: Reguleren van de angst. Angst hebben we allemaal, maar we kunnen niet allemaal de angst reguleren.

Welke behandelvorm?

• Oudertraining: Leren van vaardigheden, algemeen trainen.

• Mediatie: Inzoomen op het specifieke kind. Wat kunnen die ouders aan de problemen bij dat kind doen?

• Individuele CGT.

• Gezinstherapie.

• Groepstherapie.

• Individuele CGT, ouder ondersteunende sessies en gezinssessies. Voor deze vorm wordt gekozen als sprake is van iets in het kind, maar ook van bekrachtigers in de omgeving.

Overwegingen die een therapeut maakt bij het kiezen van een behandelvorm zijn de vaardigheden van ouders, samenwerking als ouderkoppel, het vermogen van ouders, of hulpbehoevend gedrag een functie heeft binnen het gezinssysteem en of mediatherapie helpt om Anna aan te spreken als actieve probleemoplosser.

Fase 2 Beginmeting inslapen

(Zie sheet 15). Anna vraagt vaak om hulp.

Fase 3 Probleemdefiniëring

Topografische Analyse

A-B-C schema

(Zie sheet 16). Wat gaat aan dat gedrag vooraf en hoe wordt het gedrag gevolgd (operante conditionering)? (Zie sheet 17). Dit is een registratie van het kind. Je begint met antecedenten, zonder consequenties en een spanningsmeter erbij.

Fase 3: registratie ouders

(Zie sheet 18 en 19). Je wil ook weten hoe de ouders reageren. Moeder komt vaker en blijft te lang. Moeder bekrachtigt het gedrag. Ook heeft moeder een goed inlevingsvermogen: Dat is haar kracht en haar zwakte. Je houdt namelijk iets in stand wat je niet wil. Het is lastig voor een moeder om haar intuïtie onder controle te houden.

FA: Functieanalyse van inslaapprobleem

R is roepen en uit bed lopen. Maar wat is de Sd? Je gaat opzoek naar de gemeenschappelijke noemer van deze situaties. De Sd bestaat uit de situaties waarin Anna angst ervaart of piekert met gedachten waardoor ze onzeker wordt. En wat is de Sr? Voor de gevolgen die het gedrag in stand houden, moet je kijken naar het gevolg op gevoelsniveau.

Bekrachtigingsschema inslaapgedrag Anna

Prettige gevolgen voor Anna:

+S+: Troosten, lang praten, boekje lezen en nog oefenen (aandacht van moeder).

+S-: Onzekere gevoel, dat nare gevoel wordt dan weggenomen. Er ontstaat dan spanningreductie. Maar ook: Ik moet het niet alleen doen, papa en mama zijn er voor me.

˚S-: Alleen zijn.

Onprettige gevolgen voor Anna:

+S-:

-S+: Nachtrust.

˚S+:

Je kiest voor een bekrachtigingsschema dat gericht is op een specifiek probleem.

Fase 4: interventievoorstel op basis van functie-analyse.

Dit kan bijvoorbeeld een interventie zijn die gericht is op de R bijvoorbeeld het aanleren van nieuw gedrag middels modeling. Ook zijn er interventies die gericht zijn op de gevolgen een voorbeeld hiervan is Differentiële reinforcement other behavior (DRO), positieve versterking van gewenst gedrag en een tokensysteem.

Fase 5: oplossingsgerichte interventie voor Anna

Schaalvraag: welk punt zou je jezelf geven voor het omgaan met piekeren voor het slapen gaan? 0 tot 10

Zijn er tijden geweest dat je beter kon inslapen? Wat deed je toen? Zou je dat nu ook kunnen gebruiken?

FASE 5: Motiveren tot gedragsverandering

Waarom nieuw gedrag aanleren? Waarom nu? Voordelen van nieuw gedrag? Wie moet er iets leren? Wat moeten papa en mama doen om jou dit te leren? Wat moeten ze laten? Wie gaat je supporteren? Help het jou als je er iets voor kunt krijgen?

Fase 5: Als ik pieker voor het slapen gaan

In plaats van hulp roepen bij papa en mama: Gedachten opschrijven en 2 goede aflopen bedenken: Je zet het kind dan in de goede richting. En zet mijn gedachte op een wolk, en die wolk drijft over. Het is dus maar een gedachte, geen feit.

Fase 5: Versterking probleemplossingsvaardigheden (stappen)

Wat is het probleem? Welke oplossingen zijn er? (brainstorm). Wat zijn voor en nadelen van de oplossingen? Kies er een. En dan actie, wat ga ik doen. En als laatste evaluatie.

FASE 5: Ik wil minimaal … punten halen voor het zelfstandig omgaan met piekeren

Token economy: Elke avond na zelfstandig met pieker gedachten omgaan: 2 punt (liefst contingent) en 1 keer hulp ingeroepen: 1 punt. Lijst beloningen opgesteld, variërend in puntenaantal. De beloningslijst maak je samen met het kind, want de beloningen moeten iets zijn wat het kind leuk vindt of belangrijk vindt. Dit kan dus snoep zijn, ondanks dat snoep niet goed is. Ouders bieden prompts. Daarnaast sociale bekrachtiging.

Beloningenlijst van Anna:

• Film: 40 punten.

• Zwemmen met papa: 20 punten.

• Pannenkoeken bakken: 16 punten.

• Voice of Holland kijken: 14 punten.

• Stoepkrijt: 10 punten.

• Spekkies eten: 10 punten.

Fase 5: Differentiële bekrachtiging van gewenst gedrag door ouders

Bekrachtigingspatroon laten ontdekken. Is er bij ouders een vaardighedentekort of onvermogen? Is bij ouders sprake van een vaardighedentekort, of is er iets anders aan de hand bij de ouders. Is bij moeder als kind geprogrammeerd om zorg te dragen: parentificatie. Wat de ene generatie tekort komt, komt er vaak in de volgende generatie dubbel op. Dat is iets emotioneels, dus is sprake van onvermogen. Wat betekent een autonomiebevorderende aanpak voor moeder? Wat willen ze bereiken? Wat is tot nu toe helpend van wat ze doen? Wat zijn knelpunten, hoe kunnen ze elkaar hierbij ondersteunen?

Maar hulpvragend gedrag komt voort uit angst.

Is er alleen sprake van operante conditionering? Angst is geen bewust gekozen gedrag, maar een emotie. Er is niet alleen sprake van operante conditionering. Er is namelijk sprake van emotie. Dus is een betekenisanalyse ook nodig.

Betekenisanalyse

CS leidt tot UCS/UCR representatie van een gebeurtenis of kernthema, en dat leidt tot een CR.

Betekenisanalyse van nare gedachten/zorgen Anna

Zorgen doet denken aan situaties van machteloosheid/geen controle. De CR die dan ontstaat is angst.

Betekenisanalyse van sociale situaties Anna

Andere kinderen worden geassocieerd met het kernthema: Ze wijzen me af. De CR die dan ontstaat is machteloos, bang en buikpijn.

Fase 4: Interventievoorstel: Op basis van betekenisanalyse

De machteloosheid, angst en buikpijn moeten verdwijnen. Maar ook de associatie dat kinderen meteen afwijzen moet doorbroken worden.

Fase 4: Interventievoorstel: Op basis van betekenisanalyse

1. Koppelen CS aan tegengestelde emotie. Dit wordt counterconditioning genoemd.

Piekergedrag moet hierbij gekoppeld worden aan ontspanning en angst dempen met het denken aan een goed gevoel.

2. Responspreventie; sociale situaties juist aangaan in plaats van vermijden

3. Associatieverandering middels exposure in vivo (angst wordt uitgedoofd). Bewandelen van een angsttrap, een hiërarchie van steeds moeilijkere sociale situaties.

FASE 5: Interventie voor Anna

• Motiveren voor gedragsverandering.

• Psycho educatie: Angst is ook beschermend, nooit meer bang zijn kan niet. Het kind wil van de angst af, maar angst is beschermend.

• Relaxatievaardigheden.

• Geleidelijke exposure in vivo voor sociale situaties (eventueel imaginair).

• Probleemoplossingsvaardigheden training.

FASE 5:Motiveren voor verandering: Tekening Nu en straks

(Zie sheet 37).

Fase 5: Spanning herkennen

(Zie sheet 38). Eerst de spanning signaleren: Waar zit de spanning/pijn? Dan ga je kijken wat aansluit. Oefeningen zoeken, maar niet te veel opvallen in de klas.

Fase 5: aanleren van relaxatietechnieken

• Ademhalingsoefeningen. Deze mogen dus niet opvallen in de klas.

• Spierontspannende oefeningen.

• Verbeeldingstechnieken.

• Goed oud gevoel oproepen en een helpende held. Een helpende held, bijvoorbeeld associëren met een sportheld. Hoe zou die dat doen?

Fase 5: Exposure

Een voorbeeld van geleidelijke exposure. Sporters verbeelden bijvoorbeeld ook vooraf in.

Stap voor stap doen waar je bang voor bent (eventueel in verbeelding voorbereid):

1. Bij een groepje kinderen gaan staan (vriendelijk kijken, oogcontact en mee lachen).

2. Bij een groepje kinderen staan en vragen of ik mee mag doen (duidelijk en hard genoeg praten).

3. Iemand meevragen om thuis te spelen.

4. Met thuis spelen vragen wat de ander wil spelen en zeggen wat ik wil spelen, en afspraak maken.

5. Zeggen dat ik het niet met iemand eens ben/voor mezelf opkomen.

Interventies vanuit de cognitieve kant bekeken

Fase 3: Bij registraties ook GGGG schema: Gedachten, gevoel, gedrag en gevolg. Dit kan tijd omvatten. (Zie sheet 43, 44 en 45). Het GGGG schema van moeder is dat als je kind ongerust is, de natuurlijke reactie van ouders is om het kind gerust te stellen. Maar hierdoor leer je het kind niet zichzelf gerust te stellen. Je moet het kind meenemen in je gedachtenproces.

Fase 3: Cognitieve model van Anna

Vroege ervaringen: Omgaan met onzekerheid en pesten.

(Deze dingen hebben iets met Anna gedaan, daaruit leer je conclusies).

Kernopvattingen: Ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, ik kan me zelf niet rustig krijgen, anderen moeten zeggen of het goed is wat ik doe, als ik voor mezelf opkom, wijzen anderen me af en ik kan niet tegen onzeker zijn.

Leefregel: Als je niks zegt wordt je ook niet afgewezen, andere kinderen kun je beter uit de weg gaan en altijd aan anderen vragen of het goed is.

Kritieke Situatie activeert deze disfunctionele opvattingen. Maar ook automatische gedachten, gevoel, gedrag en lichamelijke reacties.

Fase 4: interventievoorstel CGT betekenis en gedragsverandering

1. Afstand nemen van gedachten middels invullen GGGGschema

2. Cognitieve herstructurering middels:

Uitdaagvragen: Alleen als je dingen niet in de juiste proporties ziet, als niet realistisch, als ze disfunctioneel zijn. Maar ook gedragsexperiment en taartdiagram.

Voorwaarde voor gebruik van deze technieken is uitleg over: Rationale CGT, samenhang denken-voelen-doen, denkfouten en uitdaagvragen.

Fase 5: Rationale CGT

Het is niet de gebeurtenis die bepaalt hoe je je voelt en wat je doet. Het is de manier waarop je denkt over de gebeurtenis.

Fase 5: Hoe evenwichtigere, handigere, positievere, genuanceerdere gedachten formuleren?

Iets vanuit het perspectief van een ander bekijken (hoe zou je vriendin er tegen aan kijken?).

Aandacht besteden aan nieuwe of over het hoofd geziene informatie (doen mensen altijd naar tegen je?). Bewijsvoering voor/tegen de gedachte (Internetgebruik/interviews).

FASE 5: Uitdagen van automatische gedachten (De Haan & Paauw, 2008)

• Situatie van meerdere kanten bekijken.

• Wat zijn bewijzen/aanwijzingen voor jouw gedachten?

• Welke feiten ondersteunen jouw gedachten?

• Welke feiten wijzen op iets anders dan jouw gedachten?

• Heb je voorbeelden dat het inderdaad zo afliep?

• Heb je voorbeelden waarbij het anders afliep?

• Wat zou iemand anders denken in zo’n geval?

• Wat zou jij tegen je beste vriendin zeggen als zij deze gedachte zou hebben

• Zou je er anders tegen aan kunnen kijken? Interpretatiebrainstorm.

• Zijn er alternatieve verklaringen?

Denkfouten

Zwart-wit denken: Er is een eerste plek of niets.

• Anderen zullen wel denken dat.

• Dit zal wel gebeuren.

• Vergroten.

Fase 5: Informatie over Denkfouten

Alles of niets denken (altijd, nooit, alles, niks), negatieve dingen vergroten, de toekomst voorspellen, denken te weten hoe anderen denken, zonder te checken, denken het is mijn schuld, wat je voelt bepaalt hoe je denkt, en vuilnisbaketiket: Bijvoorbeeld: Ik ben een mislukkeling, ik ben nu eenmaal hopeloos.

Fase 5: Experiment

Wat ga je doen?

Jouw gedachte: Ik hoor er niet bij. Geloof: 9.

Waaruit zal blijken dat jouw gedachte waar is?.../Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat jouw gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Andere gedachte: Als ik initiatief neem, mag ik best mee doen. Geloof: 2.

Waaruit zal blijken dat deze gedachte waar is?.../Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat deze gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Fase 5: Middels socratische dialoog uitdagen

Het gaat om de socratische dialoog: Dat je de juiste vragen stelt. Niet directief: Dat klopt niet.

Schoolproblemen:

Met de lerares een functieanalyse maken, een leerkracht-leerling relatielijst invullen (mate van conflict, nabijheid en afhankelijkheid) en een 4 G-schema met Anna en wat blijkt…

Fase 6: Evaluatie en afsluiting

Eindmeting en een terugvalplan: Wat moet ik doen als ik opnieuw ga piekeren. Wat zijn voor mij uitlokkers van bang zijn? Wat werkt goed en wat werkt minder om mijn angst te verminderen. Hoe pak ik nieuwe angst aan (angsthiërarchie). Wat moeten mijn ouders doen en wat moeten ze laten om mijn angst zelf de baas te blijven?

Therapeutische relatie

Allereerst vraag je jezelf af is je cliënt een bezoeker, klager of klant? Wat ontlokt de cliënt bij jou (tegenoverdracht) en hoe bepaalt dit je denken en handelen als therapeut? Middel is: BA en FA van de therapeutische interactie.

Goed en slecht nieuws

• Er zijn veel CGT protocollen: Durven (Bogels, 2008), Bedwing je dwang (Haan & Wolters, 2009) en Dyslexie de Baas (Poleij & Stikkelbroek, 2009).

• Slecht nieuws CGT is moeilijker dan je denkt, extra scholing is noodzakelijk.

• Zie beroepsvereniging voor gedragstherapeuten.

Extra hoorcollege operante conditionering: codering van de Sr in de functie-analyse

Volgens het principe van operante conditionering is al het gedrag aangeleerd. Gedrag wordt ontlokt door bepaalde omgevingsfactoren en in stand gehouden door de gevolgen van dat gedrag. Wanneer deze gevolgen overwegend prettig zijn zal het gedrag blijven bestaan.

Er wordt in de functieanalyse een hypothese opgesteld over een mogelijke (waargenomen) samenhang tussen (probleem)gedrag en de consequenties. Deze consequenties kunnen positief of negatief zijn. Gedrag wordt heel bewust ingezet, vanwege het geleerde op grond van de consequenties.

Het schema van de functie-analyse

Sd: R → Sr

Dus het leren van gedrag op grond van te bereiken gevolgen, dat wil zeggen; kennis over de relatie tussen gedrag (R) en de beloning (S) in een bepaalde situatie (Sd).

De R staat voor de respons oftewel het te verklaren gedrag

De Sr staat voor reïnforcerende stimulus oftewel vermeende bekrachtigers van te verklaren gedrag. Er zijn echter ook feitelijke negatieve consequenties, die bestraffend werken

Het pijltje staat voor de associatie, hiermee wordt de relatie tussen R en Sr aangegeven

De Sd is de discriminatieve stimulus, dit is de context waarbinnen de associatie tussen R en Sr geldt.

Casus Max

Max is een jongen van 13 jaar met hoofdpijnklachten die voor zijn hoofdpijn behandeld wil worden terwijl het centrale probleem blijkens de holistische theorie zijn sociale fobie lijkt te zijn. In overleg met hem en zijn ouders wordt in eerste instantie ervoor gekozen om zijn sociale fobie aan te pakken, onder meer door middel van een sociale-vaardigheidstraining. Uit het behandelverloop wordt die hypothese bevestigd, zonder de hoofdpijnklacht rechtstreeks aan te pakken, verdwijnt de hoofdpijn geleidelijk.

Functie-analyse

De hoofdpijnklachten van Max bleken een uitlokkende factor voor vermijdingsgedrag; niet naar school gaan en thuis blijven

Sd: R → Sr

In dit geval is de Sd de hoofdpijn, de R het thuis blijven oftewel het vermijden van school. De heeft zowel positieve als negatieve Sr’s. Positief is dat Max meer aandacht krijgt van moeder, minder wordt gepest en dus minder spanning voelt en de hoofdpijn afneemt. Negatief is dat vader boos wordt, Max meer in sociale isolatie raakt en onzekerder wordt over zijn leerprestaties.

Codering Sr

Sr niet meer in woorden maar in codering

+S+ Iets positief verschijnt

-S- Iets negatiefs verdwijnt Positief

oS- Iets negatief blijft uit

+S- iets negatiefs verschijnt

-S+ iets positiefs verdwijnt negatief

oS+ iets positiefs blijft uit

Codering in casus max

Meer aandacht van moeder +S+

Hoofdpijn neemt af -S-

Niet gepest worden oS-

Vader wordt boos, meer sociale isolatie, meer onzekerheid +S-

Steun van vader verdwijnt -S+

Trots ouders voor doorzettingsvermogen blijft uit oS+

Functie-analyse Ingrid

Uit het filmpje van je zal het maar hebben, Ingrid is 31 jaar en heeft een dwangstoornis.

Sd: R → Sr

De Sd is dat mensen op haar kamer zijn. De R is dat alles recht gelegd en gecontroleerd moet worden. De positieve Sr zijn dat het gevoel van stress verdwijnt, ze opluchting krijgt en het paniek gevoel uitblijft. De negatieve Sr’s zijn dat het tijd en energie kost, de gezellige sfeer verdwijnt en ze niet kan gaan samenwonen

Hoorcollege 5. Behandeling en interventies in het veld leerlingenzorg

Door Jojanneke van der Beek

Leerlingenzorg…Iedereen heeft ermee te maken! Iedereen heeft wel een leerprobleem. Ook ken je wel iemand met dyslexie of problemen met rekenen. Iedereen heeft dus te maken met leerlingenzorg. Wat kun je doen om het kind verder te brengen in de ontwikkeling?

Hoofdvragen

1.1 Wat moet ik echt weten over behandeling in de leerlingenzorg (LLZ)?

1.2 Wat is mijn rol als orthopedagoog daarin en hoe belangrijk is die rol?

2. Wat werkt bij de behandeling van leerproblemen* en wat zijn dwaalwegen?

• Leesproblemen

• Rekenproblemen

3. Wil ik hier iets mee gaan doen?

1. Wat moet je weten over behandeling in de LLZ?

1.1 De rol van de diagnostische cyclus en de behandelingscyclus.

1.2 Het continuüm van zorg.

1.3 De belangrijkste basisprincipes.

Even voorstellen…(Casus)

Ik ben Tom, ik ben 11 jaar en zit in groep 7 van een Jenaplanschool. Ik heb dyslexie (vooral

spellingproblemen) en PDD-NOS, en ze weten op school niet meer wat ze met me aanmoeten…

1.1 De rol van de diagnostische cyclus en de behandelingscyclus

Het belang van goede diagnostiek: Je kunt geen goede behandeling opzetten als geen goede diagnostiek is gedaan. Je moet in kaart hebben gebracht wat het probleem is, hoe hardnekkig het probleem is maar ook bijvoorbeeld hoe een kind rekent, welke strategieën past een kind toe.

De aansluiting tussen diagnostiek en behandeling: de indicatieanalyse. Hierin kijk je wat bekend is wat effectief is bij de problemen die het kind laat zien. Het geeft een wetenschappelijk onderbouwd kader.

1. De behandelingscyclus

Dit is een bepaald model, wat in de praktijk nooit precies zo zal worden doorlopen maar het zorgt er wel voor dat je grip hebt en weet wat je moet doen. De eerste stap van de behandelingscyclus is de verkennende behandelingsanalyse hierbij breng je in kaart welke factoren de behandeling kunnen beïnvloeden in positieve of negatieve zin, zowel in het kind als in de context.

Toetsende behandeling hierbij ga je de veranderingsgerichte hypothese toetsen. Klopt mijn voorspelling, of moet ik een andere richting ingaan? Het is een reflectie van wat je aan het doen bent.

Evaluatie ten opzichte van globale doel: Terugkijken. Ben ik nog op de goede weg?

Nazorg en follow-up: Dit is belangrijk, maar wordt vaak vergeten. Er is vaak weinig onderzoek gedaan naar lange termijn effecten.

1.1 De diagnostische cyclus en de behandelingscyclus bij Tom

Geen uitgebreid diagnostisch onderzoek: Diagnostiek is geïntegreerd in de behandeling.

Hoe verliep de behandelingscyclus?

Verkennende behandelingsanalyse:

/-/ Draagkracht ouders beperkt, relatieproblemen, langdurige verbouwing thuis, broer met ASS.

/+/ Ouders en school betrokken, ervaren leerkracht, brede interesse van Tom.

Verwachtingen bijstellen kan een lang traject worden, door de problemen van de ouders. Maar de leerkracht heeft ervaring met autisme, en de ouders en school zijn gemotiveerd.

Ook wordt in deze fase bekeken: Wanneer is Tom taakgericht en wanneer haakt hij af? Ook is het moeilijk om een relatie met het kind op te bouwen (PDD-NOS).

Voorspellen van reacties: Veranderingsgerichte hypothese: Door het aanbrengen van structuur en het aanleren van een systeem zal de spellingvaardigheid toenemen.

Toetsende behandeling: door middel van video-opnames.

2. Het continuüm van zorg

Leerproblemen worden vaak gesignaleerd binnen de context van school. Er kunnen vanaf dat moment verschillende stappen ondernomen worden in het aanpassen van het aanbod aan het kind. Deze verschillende stappen kan je op een continuüm plaatsen. Helemaal links op het continuüm is er totaal geen sprake van hulp en helemaal rechts gespecialiseerde hulp.

1.2 Het continuüm van zorg

A. Aanpassing van de reguliere aanpak in de klas, als leraar kan je bijvoorbeeld je instructies aan het kind aanpassen.

B. Inschakelen van deskundige remedial teacher. Een remedial teacher is iemand die gespecialiseerd is op leer- of gedragsproblemen. RT is vaak een verlengde instructie van de leerkracht of is voorafgaand aan de instructie van de leerkracht.

C. Gespecialiseerde diagnostiek naar individugebonden factoren. Als geen vooruitgang wordt geboekt met RT, dan wordt onderzocht wat de belemmerende factoren zijn bij het kind. Dit is dus diagnostisch onderzoek: Onderzoeken als orthopedagoog of bij een orthopedagoog in behandeling. Soms kun je dan advies geven aan school en ga je niet verder op het continuüm.

D. Gespecialiseerde behandeling. Als school met het advies niet voldoende kan, dan komt gespecialiseerde behandeling. Dit is individuele behandeling, los van school, in een instituut of instelling. Maar die moet wel aansluiten, aansluiten van betrokkenen (case studies).

Het werken met een continuüm wil niet zeggen dat als een kind op een bepaald niveau hulp krijgt er op de andere niveaus niets gedaan wordt. De orthopedagoog moet juist de verschillende niveaus op elkaar afstemmen.

1.2 Remedial teaching en behandeling

Overeenkomsten:

• Taakgerichtheid: wanneer het bijvoorbeeld gaat om rekenproblemen concentreer je, je alleen op het rekenen

• Effectiviteit: Zowel de orthopedagoog als RT’ers werken met behandelingen die effectief zijn.

• Deskundigheid: Lid van beroepsvereniging (NVO). Een orthopedagoog heeft nog meer expertise dan een RT’er.

Verschillen:

• Ernst en hardnekkigheid van het probleem.

• Complexiteit van het probleem.

• Aard van de interventie.

1.2 Het continuüm van zorg bij Tom

A. Aanpassing van de aanpak in de klas: Beperkte mogelijkheden. In de school wordt veel gerekend op zelfstandigheid en het zelfstandig dingen kunnen plannen, Tom kan dit niet

B. Remedial teaching: Niet het gewenste effect. RT’er weet niet hoe met Tom om te gaan.

C. Gespecialiseerde diagnostiek: Welke factoren houden de leerproblemen in

stand?

D. Gespecialiseerde behandeling: Vereist vanwege de complexe situatie (comorbiditeit) en stagnaties in het leerproces. Het doel van de behandeling is vaak: Psychoeducatie geven over hoe het kind zelf het beste kan leren.

1.3 De belangrijkste basisprincipes:

• Type en kwaliteit van kennis.

• Instructieprincipes.

• Feedback.

1.3 Type en kwaliteit van kennis

Problemen zijn complex, dus je moet op maat werken. Je stelt een individuele behandeling samen. Dit maakt het lastig om de effectiviteit vast te stellen: Wat werkt nou bij deze leerling en wat niet? Dus systematiek is nodig, om grip te krijgen op wat werkt.

Onderscheid tussen:

Taakspecifiek: kennis die nodig is voor een bepaalde taak. Als kinderen leren lezen moeten ze kennis hebben van de letter-klank koppeling, anders kunnen ze niet lezen.

Niet-taakspecifiek: kennis die niet belangrijk is voor het leren maar niet specifiek nodig is voor een bepaalde taak. Vaak wordt er gebruik gemaakt van taal bij rekenproblemen. ‘Eerlijk delen’ is bijvoorbeeld een term waarbij je algemenere kennis nodig hebt.

Of onderscheid tussen:

Kennis van feiten (declaratief): Declaratieve kennis is als je kennis meteen paraat hebt, dus geautomatiseerd. Dit heb je nodig om lastige sommen te maken.

Kennis van procedures en strategieën: Procedurele kennis is als je bepaalde strategieën kunt toepassen om problemen op te lossen en spellingsregels toepassen. Deze procedurele kennis heb je nodig voordat dit declaratieve kennis wordt.

Metacognitieve kennis: Kennis over je eigen kennis, bewustzijn. Als je dat weet, dan kun je jezelf nogal eens corrigeren. Bij kinderen met leerproblemen is dat vaak beperkt.

1.3 Type en kwaliteit van kennis

Kwaliteit van kennis, bijvoorbeeld het abstractieniveau waarop kennis kan worden gebruikt: 15+29=

Van concreet (op je vingers tellen) naar schematisch (in een schema zetten) naar verbaal/mentaal (hoofdrekenen). Dit is opbouwend in abstractieniveau.

1.3 Instructieprincipes

Sturend (expliciet, voorschrijvend): Je legt oplossingsstrategieën voor en gaat dat samen nadoen. Dit gat samen met directe instructie

Banend (impliciet, uitlokkend): Je stimuleert de eigen inbreng van het kind. Je laat kinderen daarbij alleen tot eigen oplossingsstrategieën komen. Dit gaat dus samen met stimuleren van de eigen inbreng.

Kinderen met rekenproblemen hebben meer baat bij sturende instructie. Banende instructie wordt pas geboden als het kind basisvaardigheden beheerst, anders kan het kind onhandige strategieën aanleren.

1.3 Instructieprincipes

• Optimaliseren (remediëren): Zwakke kant verbeteren.

-Isoleren: iets heel geïsoleerd aanbieden tot het geautomatiseerd is bijvoorbeeld spellingsoefening.

-Integreren: Wat eerder geïsoleerd was ook op meerdere manieren kunnen gebruiken bijvoorbeeld in andere spellingsoefeningen.

-Generaliseren: zorgen dat het kind het ook in de klas kan toepassen

• Compenseren/dispenseren.

Compenseren: Niet direct het probleem aanpakken maar kijken hoe je het kind kan sturen.

Dispenseren: Het kind bepaalde vrijstellingen geven.

• Stimuleren: Motiveren dat het kind ook wil oefenen.

Je kiest nooit voor maar één (optimaliseren, compenseren/dispenseren of stimuleren), maar het is afhankelijk van de leeftijd (jong: optimaliseren) en de ernst van het probleem (compenseren als ernstig op latere leeftijd).

1.3 Instructieprincipes

(Zie sheet 18). Hulpmiddelen bij dyslexie en dyscalculie: Bijvoorbeeld een rekenmachine, een computer en spellingscontrole. Bij hulpmiddelen is het belangrijk dat kinderen strategieën/stappen opschrijven, zodat de leerkracht weet dat de leerling weet wat hij moet doen. Maar het rekenen wat zo lastig is, wordt geholpen.

1.3 Feedback

Als je het kind beloond/bekrachtigd vergroot je de kans dat het kind een bepaalde strategie gaat inzetten. Heel veel gedrag kan je sturen door feedback. Vaak gebeurd het geven van feedback onbewust.

Waarover wordt feedback gegeven? (Persoon, inspanning, proces of resultaat).

• Persoon: Doe je goed.

• Inspanning: Niet goed je best gedaan.

• Proces: Goede strategie gebruikt.

• Resultaat: Goed resultaat.

Wie geeft de feedback? (Kind, behandelaar of computer).

Feedback door een computer of iets anders dat neutraal is?

Wanneer wordt feedback gegeven? (Direct of uitgesteld).

Feedback direct na een fout of uitgesteld?

Waarmee wordt feedback gegeven? (Sociale reactie, informatie, materiaal of gunst).

• Sociale reactie: Compliment.

• Informatie: Goed/foutinformatie.

• Materiaal: Sticker.

• Gunst: Langer op de computer mogen.

Met feedback kan een start worden gemaakt om verandering te bewerkstelligen. Je kunt dit inzetten als behandelaar om een kind te leren zichzelf te controleren. Als je systematisch feedback geeft, dan kun je zien waar het kind op reageert.

1.3 De basisprincipes bij Tom

Type kennis: Gebrek aan procedurele en metacognitieve kennis (‘bussjes’). De declaratieve kennis is er wel, maar een procedureel probleem: Niet de juiste strategieën en geen overzicht. Ook is sprake van een metacognitief probleem: Tom vond zelf dat hij geen probleem had. Het voorbeeld ‘bussjes’: Tom weet dat een dubbele medeklinker na een korte klank komt (declaratieve kennis), maar dit wordt niet goed toegepast (procedurele kennis).

Instructieprincipes: Remediëren, stimuleren (interesse in treinen) en compenseren (regelkaart ook in de klas gebruiken).

Feedback: Procesgericht en beloningssysteem.

Regelschrift

Isoleren: Eerst de benodigde kennis en vaardigheden aanleren (wat is een klinker, wat zijn open lettergrepen).

Integreren: Oefenen met de regelkaart. De regelkaart op school en in de behandeling gebruiken.

Generaliseren: Gebruik regelkaart bij schrijven van een verhaal over treinen en contact met school.

Wat was het effect van de behandeling bij Tom?

Het aanleren van het systeem heeft voor meer overzicht gezorgd, en de spellingvaardigheid is toegenomen (minder fouten in de nameting op het PI-dictee). Hij verbetert zichzelf tijdens het dictee regelmatig, hetgeen wat tevens wijst op verbeterde metacognitieve vaardigheden.

2. Behandeling van leesproblemen en dyslexie

Oorzaak leesachterstanden:

Omgevingsfactoren: weinig voorgelezen en weinig gestimuleerd in het Nederlands.

Tekort in vaardigheden: Beheersing deelvaardigheden, bijvoorbeeld vlot lezen of rekenen.

Individuele factoren: Fonologie.

De eerste twee punten betreft de aanpak op school. Het laatste punt betreft een individuele behandeling. Bij een individuele behandeling worden bijvoorbeeld de problemen in de fonologie behandeld. Daarbij kun je denken aan een leerstoornis. Jonge kinderen (groep 3) hebben bijvoorbeeld moeite met klank-teken koppeling. Later: Meters maken.

2. Behandeling van leesproblemen

Aanpak binnen de school:

Methodiek is afhankelijk van de fase van het leesproces. Voorbeeld van programma: Connect. Connect is een programma dat goed theoretisch onderbouwd is. Gebaseerd op theoretische modellen over lezen:

• Opbouwmodel: Het aanleren van deelvaardigheden. Dit wordt opgebouwd van

aanvankelijk lezen tot gevorderd lezen.

• Inprentingsmodel: Het komen tot automatisering.

(Zie sheet 20). Woordherkenning: Moeite met letterclusters, bijvoorbeeld met het woord ‘straks’ vanwege ‘str’. Je begint met nauwkeurigheid, nog niet met snelheid. Als kinderen daarin blijven hangen, ga je Connect toepassen. Vloeiend lezen: Door herhaald lezen. Dit moet je bij kinderen stimuleren vanuit de zone van de naaste ontwikkeling. Een tekst wordt aan het kind voorgelegd die nog te moeilijk is, maar door herhaald lezen stimuleer je dat het kind de tekst uiteindelijk kan lezen.

Behandeling van dyslexie

Individuele behandeling:

Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (Blomert, 2006). Dit protocol is voor gedragsdeskundigen. Dit is gedaan in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Er zitten nog veel haken en ogen aan de protocollen. Een van de haken en ogen is: Protocol voor kinderen met enkelvoudige dyslexie, niet voor meervoudige of complexe problematiek.

Definitie van dyslexie: Een specifiek taalverwerkingsprobleem.

Effectiviteitsonderzoek: Van evidence based naar best practice. Vaak is behandeling nog practice based, en niet evidence based. De best practice behandeling op dit moment gaat uit van specifieke taalverwerkingsproblemen veelal fonologisch van aard en bestaat uit een op spraakklank en woordvorm georiënteerde lees- en spellingtraining, die systematisch in modules wordt aangeboden volgens een geprotocolleerd leerparadigma. Enkele evidence based elementen van een dyslexiebehandeling:

• Psycholinguïstiek: De klankstructuur van de gesproken taal als uitgangspunt.

• Gekoppelde verwerking van spraakklanken en letters/woorden.

• Het aanleren van een regelsysteem.

Behandelduur en frequentie: Een behandeling is pas effectief als de behandeling 1 tot 1,5 jaar duurt, met elke week een sessie en thuis elke dag geoefend is.

Betrokken partijen: Ouders betrekken.

2. Behandeling van dyslexie

(Zie sheet 36). Het is lastig als orthopedagoog, maar er zijn instituten die aan richtlijnen voldoen. Behandelinstituten met vergoede behandeling:

IWAL Instituut: LEXY behandeling tra-pper, ge-ma-kke-lijk en sli-mmerd. LEXY is verdeeld in selabes, niet in lettergrepen.

RID: GRAMMA-behandeling.

Stichting Taalhulp: F&L-methode. F&L-methode: Elke klank krijgt een andere kleur. In het filmpje is te zien dat de jongen ziet dat hij een letter vergeet doordat hij blokjes gebruikt.

Behandeling van rekenproblemen

Aanpak binnen de school:

• In de klas:

• Verlengde instructie: De instructietafel.

• Automatiseren: Flitsen.

• Aanpassing hoeveelheid verwerkingsstof.

• Remedial teaching

• Effectieve remediërende programma’s? We weten minder over wat effectief is bij kinderen met rekenproblemen dan over wat effectief is bij kinderen met lees- en spellingsproblemen.

• Voorbeeld: Maatwerk. Het is niet bekend of maatwerk effectief is. Dat is niet

onderzocht, maar maatwerk wordt wel vaak gebruikt.

Individuele behandeling: Gebaseerd op de behandelingscyclus en een meta-analyse naar behandelingsvormen (Kroesbergen & Van Luit, 2003):

• Gebruik van de computer (www.rekenweb.nl).

• Groepsgrootte.

• Peer tutoring versus volwassen model.

• Directe versus banende instructie: Alleen banende instructie mogelijk als sprake is van genoeg basisvaardigheden.

Tip: “Omgaan met dyscalculie” op leraar24.nl

Dwaalwegen

Voor deze behandelingen is geen bewijs dat ze effecitef zijn, is geen theoretische onderbouwing voor en is niet taakgericht. Dat de behandelingen niet taakgericht zijn, daarmee wordt bedoeld dat het niet om de taak zelf gaat in de behandeling. Het lezen wordt niet behandeld, maar er wordt bijvoorbeeld acupunctuur toegepast.

Enkele voorbeelden…

“Een leerprobleem is een bepaald talent, kinderen leren vooral door middel van klei hoe ze hier het beste mee om kunnen gaan”

“Ter ondersteuning van de homeopathische behandeling wordt gebruik gemaakt van ooracupunctuur en voetreflexmassage”

“De verkeerde informatie moet eruit om plaats te maken voor de juiste informatie. Dit gebeurt vaak op een originele, beeldende manier. De één maakt een kastje waar de nieuwe informatie wordt opgeborgen, de ander een computer en een derde stookt een vuurtje om foute informatie in te verbranden”

Hoorcollege 6. Gezinsinterventies bij internaliserende problemen

door: Saskia Wijsbroek

Inleiding

Perspectieven en gezinsinterventies, ADHD en interventies met ouders, en internaliserend probleemgedrag en effectieve gezinsinterventies.

Internaliserende problemen:

• Angstproblemen. Onder angstproblemen valt ook schoolfobie (niet in de DSM opgenomen, maar wel in de SCARED-vragenlijst) naast bijvoorbeeld paniekstoornissen en OCD.

• Stemmingsproblemen.

• Rouw.

• Eetproblemen.

Casus familie Cohen

Stefan, 14 jaar, gymnasium 2:

Onbegrepen slaapproblemen: Zowel inslaap- als doorslaapproblemen. Verbreken schaarse peercontacten: Ouders hoorden nog maar weinig over de schaarse peercontacten van Stefan buiten school. Verminderen inzet school en schoolwerk. Stopzetten judo. Hoogoplopende conflicten tussen vader en Stefan, deze conflicten zijn al twee opgelopen tot handgemeen waarbij de politie is gebeld. Vader vindt dat Stefan te veel naar tv kijkt. Maar Stefan kijkt voornamelijk naar National Geografic, en dat is leerzaam. Stefan vindt dat vader hem als een kind van 6 jaar behandelt. Zich isoleren van gezinsleden.

Stefan is aangemeld met een dysthyme stoornis, moeder heeft een burn-out en vader is werkeloos thuis en heeft een depressie waarvoor hij medicatie krijgt. Het is een geïsoleerd gezin met relatie- en opvoedingsproblemen en problemen tussen ouder en kind die verder gaan dan opvoedproblemen

(Zie sheet 5). De rode lijn geeft aan dat de relatie tussen vader en Stefan niet goed is, de dubbele lijn geeft het best denkbare contact binnen een gezin aan.

In dit college wordt vanuit verschillende perspectieven gekeken wat je doet in de behandeling en hoe dit toe te passen is op het gezin van Stefan.

1. Structureel perspectief - Structural viewpoint - (Minuchin)

Hierbij gaat het om grenzen, zowel de grenzen tussen de binnen- en de buitenwereld maar ook om de hiërarchie in een gezin en de verschillende typen gezinnen.

Doel van het structureel perspectief is het creëren van een structuur die aansluit bij het ontwikkelingsstadium van het gezin. Dit doel wordt bereikt door invoegen en gesprekstechnieken. De functie van de hulpverlener is het herstructureren van de structuur van het gezin.

Familie Cohen

Met de familie Cohen zijn ten eerste oudergesprekken gehouden, bij het eerste gesprek waren alleen moeder en kind aanwezig, vader wilde niet meekomen want het was het probleem van Stefan. De moeder dacht aan autisme bij Stefan terwijl Stefan zelf vond dat hij geen probleem had maar dat zijn ouders problemen hadden. Bij het tweede gesprek is vader wel meegekomen tijdens dit gesprek is gebleken dat er op meerdere gebieden problemen spelen. Ouders hebben dit begrepen en hebben hun verantwoordelijkheid genomen die hoort bij het oudersysteem en kijken naar hun rol en hoe zij de situatie kunnen veranderen. Er is psycho-educatie gegeven aan de ouders over de levensfasen van Stefan en Micha. Zo kunnen ouders de veranderingen beter voorspellen.

2. Interactief perspectief – cognitief georiënteerd perspectief.

Cognitieve gedragsgerichte gezinstherapie (Lange, 2008)

Doelstelling van dit perspectief is het veranderen van waarneembaar gedrag en het veranderen van (disfunctionele) gedachten (cognities) over zichzelf en de omgeving. Door middel van gesprekstechnieken, opdrachten en oefeningen. De functie van de hulpverlener hierbinnen is het directief aansturen op veranderingen in interacties en cognities binnen het gezin.

Familie Cohen

Overeenstemming over een gezamenlijk werkpunt en gezamenlijk proces: “Conflicten hanteren” naar aanleiding van symmetrisch escalerende strijd tussen vader en zoon.

Gedragstherapeutische en cognitief- gedragstherapeutische technieken:

Registratie-opdrachten, psycho-educatie, modelingopdrachten en ontspanningsoefeningen.

De doelstelling bij de familie Cohen is, om de gedachten te achterhalen: Hoe denkt vader over Stefan en hoe denkt Stefan over vader. Je exploreert welk gedrag en welke cognities het betreft.

3. Narratief perspectief

Kern van dit perspectief is dat de werkelijkheid niet bestaat omdat iedereen hier een beleving/interpretatie van heeft. Taal en betekenisgeving is hierbij erg belangrijk. Doelstelling van dit perspectief is door het (re)construeren van het eigen levensverhaal kunnen gezinsleden hernieuwd betekenis geven en perspectief creëren voor de verdere ontwikkeling. Dit wordt bereikt door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken.

Functie hulpverlener is het scheppen van voorwaarden scheppen tot verhalen, en mee construeren en betekenisgeven aan ‘ het verhaal’.

Familie Cohen

Ouders zijn zonder kinderen uitgenodigd voor een gesprek omdat het vooral ging om de problemen in de echtpaarrelatie. Zowel bij vader als bij moeder kwamen hierbij duidelijke thema’s naar voren. Vader voelt zich in Nederland niet meer welkom, maar ook thuis niet meer welkom. Hij heeft zelf geen scholing gehad en heeft daarom geen toekomst op kunnen bouwen en vandaar is hij boos op zijn zoon dat hij zijn school niet goed doet. Vader heeft een erg negatief zelfbeeld. Moeder komt uit een goed gezin, ze is niet gaan studeren en kwam terug uit Israël met een man, hier heeft ze met haar ouders veel problemen over gehad. Zij moest dus gezinnen of ze zich ging aanpassen aan haar gezin van herkomst of kiezen voor het alternatief. Aan de hand van deze thema’s wordt een reconstructie gemaakt en gekeken wat hier binnen het eigen gezin mee gedaan kan worden.

Plaatsen van thema’s in levensfasen, gezamenlijke betekenisgeving en perspectief.

4. Gezinsontwikkelingsperspectief – transgenerationele benadering

Doelstelling is de balans tussen verticale en horizontale loyaliteiten bereiken. Je blijft altijd een kind van je ouders en daar moet je je in verhouden. Deze manier van verhouden heeft invloed op de manier waarop je, je kan verhouden tot je ouders. Dit doel probeer je te bereiken door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken.

Functie hulpverlener hierbinnen is ontdekkend, inzichtgevend, en met individu of gezinsleden samen betekenis en perspectief ontwikkelen.

Familie Cohen

Balans verticale en horizontale loyaliteiten.

Vader heeft zelf het contact verbroken met zijn eigen vader en was angstig dat Stefan op een gegeven moment ook het contact zou verbreken. Bij moeder is het niet gelukt om de verticale en horizontale loyaliteiten rondom de partnerkeuze en levensstijl

5. Oplossingsgericht perspectief

Doelstelling is gezinsleden te helpen hun eigen steunbronnen te gebruiken. Onder steunbronnen worden dan niet alleen de mensen in hun omgeving bedoeld maar ook de eigen kwaliteiten van het gezin. Dit doel wordt bereikt door middel van gesprekstechnieken en interviewtechnieken en het aansluiten bij de betekeniswereld en krachten van de gezinsleden. De functie van de hulpverlener is met de gezinsleden exploreren en versterken van oplossingsstrategieën.

Familie Cohen

Aandacht hebben voor de kwaliteiten, gezamenlijke en individuele interesses en elkaar rust gunnen. Ook is de gezinsgeschiedenis positief ingezet door samen naar foto’s van vroeger te kijken weer denken aan de fijne momenten samen. In de familie Cohen is er een intake geweest met moeder en zoon, een intake met gehele gezin en een gesprek met de ouders.

Vervolgens is er een anamneses uitgevoerd bestaande uit een ontwikkelingsanamnese van het kind en een hetero-anamnese bij de ouders. Vervolgens: Start echtpaarrelatietherapie, individueel gesprek Stefan voor motivering van diagnostiek, diagnostiek, gesprek diagnostiek/indicatiestelling, gesprek Stefan/ouders/rector school, individuele gesprekstherapie/slaapmedicatie/overgang naar HAVO/judo en gezinsgesprekken met en zonder Mischa.

Integratieve benadering:

Het is gebruikelijker om vanuit een integratieve/eclectische benadering te werken dan vanuit een enkelvoudig perspectief. Een enkelvoudig perspectief schiet tekort en je doet de cliënt tekort met een enkelvoudig perspectief.

Gezins - cognitieve gedragstherapie (Bögels, 2006; 2002)

(Zie sheet 29). Gezinnen waar vaders een belangrijke rol hadden in het oplossen van gedragsproblemen was een snellere verbetering van de angstproblemen te zien. Bögels heeft een empirisch onderzoek opgezet waarbij is gekeken naar opvoedgedrag van vader en moeder apart, aangezien je de unieke invloeden wil onderzoeken en kijken wat de invloed is van het geslacht van de ouders, het geslacht van het kind en de leeftijd van het kind. Uit het onderzoek is gebleken dat het belangrijk is om verschillende componenten van opvoeden te onderzoeken. En hierbij is het belangrijk om opvoedgedrag van vader en moeder altijd los van elkaar te onderzoeken. Leeftijd van het kind blijkt hierbij ook belangrijk te zien. In de praktijk betekend dit dat je in behandeling onderscheid moet maken tussen vaders en moeders en ouders dus niet altijd een blok moet behandeling. Ook in gezinstherapieën moet men ook blijven kijken naar uiteenlopend opvoedgedrag. Bogels zegt: Invloed van vaders bij internaliserende problemen, met name bij angst, is weinig onderzoek naar gedaan. De verwachting is dat vaders meer veranderingsgericht zijn dan moeders, waardoor ze beter zouden bufferen tegen angst.

Fasen in de behandeling

• Taxatie: Open aan de gezinsleden vragen of ze kunnen vertellen waarom ze hier zijn en dan van verschillende gezinsleden hoen wat zij zien als nodige zorg en hoe daaraan gewerkt moet worden.

• Het uitkiezen van werkpunten; het eerste werkpunt moet relevant en haalbaar zijn, er moet op dit werkpunt succes geboekt kunnen worden zodat ouders en kinderen vertrouwen krijgen in de behandeling.

• Consolidering en nieuwe werkpunten: hierbij kan een ingewikkelder probleem aan bod komen en op meta-niveau kijken wat de natuurlijke manier van handelen van het gezin is. Het gezin kan dan actief aan de slag gezet worden omdat je al een positieve werkrelatie met het gezin hebt.

• “Transfer of change”, generalisatie: Toewerken naar het einde van de gezinsbehandeling. Hoe technieken te hanteren door het gezin, en hoe over andere situaties buiten de therapiesessie (generaliseren)? Dan ga je naar he teinde.

Dit is een protocol. Daarnaast moet je dan kijken hoe je hier je eigen draai aan kunt geven.

De ‘timing’ van interventies

Ga je het gezin confronteren of ga je judoën, bij dit laatste ga je een beetje mee met het gezin. Ten tweede moet je beslissen of je aan de gang gaat met de aangemelde klacht of met de gezinsstructuur. Tevens moet je de afweging maken of je ingaat op het verleden, en of je kleine of grote stappen neemt. Ten slotte kan je bij bepaalde mensen grapjes maken over de situatie om het luchtiger te maken maar moet je dit bij andere gezinnen absoluut niet doen.

Resultaten van psychotherapie:

30% komt door de algemene factor. Hieronder vallen de cliëntfactoren maar ook de therapeutfactoren. Dus is de therapeut competent, geloofwaardig, flexibel. Ten slotte vallen hieronder ook de procesfactoren, oftewel hoeveel therapiesessies er plaats vinden en of het lukt om de cliënt te mobiliseren. De overige 70% wordt voor 15% verklaard door het placebo/verwachtingseffect, 15% door specifieke therapeutische technieken en voor 40% door factoren buiten de therapie.

Algemene factoren - 30%, placebo/verwachtingseffect - 15%, specifieke therapeutische technieken - 15% en factoren buiten de therapie - 40%.

APA-criteria for empirically validated treatments (1995)

‘Well established treatments’

Interventie is effectiever dan een controle interventie in twee ‘randomized clinical trials’ (RCT’s) uitgevoerd door twee teams onafhankelijke onderzoekers. Dus een interventie is effectief als het door twee onafhankelijke teams van onderzoekers door middel van een RCT is onderzocht en effectief is gebleken.

‘Probably efficacious treatments’

Interventie is effectiever dan een wachtlijst of andere ‘geen behandeling’ controlegroep, aangetoond door ten minste één onderzoeksteam.

‘Experimental treatments’

Interventies waarvan de effectiviteit niet is aangetoond. Bijvoorbeeld in de praktijk veel gebruikte interventies of recent ontwikkelde interventies. Deze interventies zijn dus niet wetenschappelijk aangetoond.

ADHD en interventies met ouders

Psycho-educatie:

Psycho-educatie bij de start heeft een positief effect op verwachtingen en tevredenheid achteraf. Ook accepteren ouders makkelijker dat hun kind ADHD heeft (acceptatie).

Effecten oudertraining/mediatietherapie:

Kernsymptomen, bijkomende gedragsproblemen en functioneren van ouders.

Ouderbegeleiding

Geen wetenschappelijke onderbouwing voor ouderbegeleiding. Ouderbegeleiding wordt vaak toegepast als een kind een stoornis heeft. Hier is echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor, maar door ouders wordt dit wel als prettig ervaren.

Cruciaal: Behoeften ouders, hulp mobiliseren en therapeutische vaardigheden: Ouderbegeleiding doet wel een beroep op je therapeutische vaardigheden.

Eenmalige depressieve episode: Veel negatieve gedachten en neerslachtig zijn.

Integratief model gezinstherapie: Wat speelt er bij het kind en hoe is dat te veranderen?

Gehechtheidstherapie gezin: Herstellen van relaties.

Gezinsgerichte gedragsmatige interventies: Hoe kun je binnn het gezin beter met elkaar omgaan en met elkaars gedrag.

Psycho-educatieve gezinstherapie: Cognities staan centraal. Als je meer over weet, dan kun je ook beter mee omgaan/op reageren.

Overige stemmingsproblemen/rouw

Overige stemmingsproblemen:

Onbekend

Rouw na de dood van een ouder:

Family Focused Grief Therapy. Bij FFGT komt de therapeut gedurende 6 maanden langs. Daarbij worden foto’s bekeken en over de overledene gepraat. Ook hier is psycho-educatie van belang: Dat ieder kind anders omgaat met de dood van een ouder. De behandeling is ook praktisch: Gezinnen hebben op de korte en lange termijn minder aanpassingsproblemen dan gezinnen die niet hebben deelgenomen aan het programma.

Adolescenten na een suïcidepoging

Multisystemische behandeling.

Dialectische gedragstherapie voor adolescent en gezin: Psycho-educatie, de jongere vaardigheden leren om hiermee om te gaan en ondersteuning/support vanuit het gezin.

Gespecialiseerde gezinstherapeutische interventies: Positieve probleemoplossende vaardigheden.

Angststoornissen - CCBT? Of FCBT?

FCBT is effectief gebleken bij angst bij ongeveer 24 sessies. Er is aandacht voor het omgaan met de angst van het kind en de eigen angst van de ouders. Er wordt vanuit gegaan dat tenminste één van de ouders ook last van angst heeft als het kind angst heeft.

Resultaat?

Kies je voor een individuele variant of voor een gezinsvariant? Met name systematische/gedragstherapeutische behandeling. Ouders betrekken bleek effectief als zelf ook last van angst. Nu is de discussie of alleen die ouders benaderen en de rest alleen individuele therapie.

Angststoornissen

FRIENDS (Barrett & Shortt, 2003)

Schoolfobie (geen DSM-classificatie):

Systeemgerichte cognitief-gedragstherapeutische benadering.

Het kind moet naar school. Het contact met de leerkracht en de ouders wordt pas doorbroken als het kind zes weken ononderbroken naar school is geweest. Ervaren ouders en leerkrachten als een ondersteuning (kind ook): Effectief.

Obsessieve- compulsieve stoornissen

Gezinsgerichte cognitief- gedragstherapeutische psychotherapie: Appel doen op effect op gezinsleden van een kind dat dwang niet onder controle heeft: Frustraties.

PTSS

Gezinssessies in het kader van een individuele cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Dit is een gezinsbehandeling, om het kind binnen de gezinssituatie een veilige omgeving te bieden, waardooor het kind vertrouwen in de medemens krijgt. En in deze veilige omgeving kan individuele therapie plaatsvinden.

Boulimia Nervosa

Gezinstherapie of individuele cognitieve gedragstherapie? Groepstherapie en lotgenotencontact wordt als meest prettig/effectief ervaren. Of dit ook werkelijk veranderingsgericht is, is onduidelijk.

Treating bulimia in Adolescents: A Family Based Approach.
 

Anorexia Nervosa

Gezinstherapie, ambulant/residentieel? De hypothese was altijd: Er is een gezinsprobleem (misbruik). Er is geen constellatie/gezinsprobleem dat samenhangt met anorectisch gedrag. Je moet ook naar het meisje (de jongere) kijken. Ouders gaan vaak veel overnemen/zorgen. De meisjes moeten leren omgaan met eten en de focus van gewicht moet naar andere dingen worden gebracht. Die stap moet je als gezin ook mee maken.

Hoorcollege 7. Non-specifieke factoren van behandeling met het accent op gehandicaptenzorg

door: L. Gerits

Wat werkt?

Welke factoren bepalen of een behandeling wel of geen effect heeft?

Specifieke factoren zijn eigen voor de therapiesoort die wordt toegepast. Bijvoorbeeld het oefenen op straat bij een straatfobie, exposure en systematische desentisatie, EMDR bij een traumatische ervaring, vrije associatie en droomanalyse in de psychoanalyse, en speltherapie bij kinderen.

Non-specifieke factoren staan los van de verschillende behandelvormen maar zijn algemene factoren die eigenlijk altijd werken. .

Non-specifiek (Van Yperen, 2003):

• Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.

• Een goede kwaliteit van de werkrelatie.

• Goede structurering van de interventie (doelstelling, planning en fasering).

• Goede fit van de aanpak met het probleem en de hulpvraag.

• Bedoelde uitvoering van de interventie, hoe beter de behandelaren zich aan het protocol houden, hoe beter de effectiviteit

• Professionaliteit van de behandelaar.

• Goede werkomstandigheden van de behandelaar.

Maar kan je zeggen dat non-specifieke factoren hetzelfde zijn als het placebo-effect? Nee, non-specifiek gaat over de relatie tussen behandelaar en cliënt. Placebo gaat over de verwachting van de cliënt over het effect van de behandeling. Non-specifiek gaat over de relatie hulpverlener-cliënt, waarmee het effect van de behandeling vergroot kan worden. Non-specifieke factoren gaan verder dan alleen de verwachting van de cliënt over het effect van de therapie.

Een goede werkrelatie: Heb je als cliënt het gevoel dat sprake is van een goede werkrelatie?

(Ackerman en Hilsenroth, 2003)

Persoonlijke eigenschappen van de therapeut: Flexibel, eerlijk, ervaren, betrouwbaar, respectvol, zeker, geïnteresseerd, alert, vriendelijk, warm en open.

Technieken die een rol spelen bij de kwaliteit van de therapeutische relatie: Exploratief te werk gaan, diepgaand zijn, reflectie op thema’s, steunend zijn, successen uit het verleden zien/benadrukken, accurate interpretaties geven, faciliteren bij het uitdrukken van emoties, actief zijn, bevestigen, begrip tonen en aansluiten bij de ervaringen van de cliënt.

Toepassing in de praktijk:

Poliklinische of ambulante behandeling: Werkrelatie tussen therapeut en cliënt. Dit is dus alleen de cliënt en de hulpverlener. Dit gaat door in het dagelijks leven.

Klinische of intramurale behandeling: Werkrelatie tussen therapeut en cliënt, maar ook tussen begeleiders en cliënt. Hier is vaak sprake van in de gehandicaptenzorg. De cliënt heeft ook een relatie met de begeleider, dus dat gaat verder dan alleen een relatie met de orthopedagoog.

Effectiviteit van de factoren:

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat non-specifieke factoren ongeveer 70% bepalen van het resultaat van een behandeling (Wampold, 2001).

Thomas (2006) komt met heel andere cijfers, afhankelijk van meting bij de therapeut of bij de cliënt. De cliënten kennen meer effectiviteit toe aan de methode dan aan zichzelf.

Lange tijd is uitgegaan van de volgende cijfers inzake effectiviteit (Lambert e.a., 1986, 1992, 1994, 2001). Extratherapeutische factoren 40%, algemeen werkzame factoren 30% en placebo en methodiek beide 15%.Maar klopt dit?

Dit onderzoek is 25 jaar geleden uitgevoerd, dus er is sprake van oude cijfers. De bronnen waren zelfs nog ouder. In dit onderzoek zijn alle doelgroepen op één hoop gegooid. Veel van dit onderzoek betreft ambulante behandeling

 Dus, de conclusie dat specifieke factoren er weinig toe doen, kan op deze manier niet worden onderbouwd. Dit ligt dus genuanceerder. Factoren die verband houden met/bijdragen aan de effectiviteit van een behandeling zijn onder andere:

• De aard van de problematiek (internaliserend/externaliserend),

• De duur van de therapie (kortdurend/langdurend), bij lange therapie zijn de non=specifieke factoren erg belangrijk

• Ontwikkelingsfactoren zoals cognitieve en psychosociale rijpheid. Wanneer iemand namelijk niet in staat is om een behandeling te volgen omdat diegene het niet snapt of geen goede werkrelatie kan opbouwen is de effectiviteit ook minder.

 In de gehandicaptenzorg is er vaak sprake van externaliserende problematiek, langdurende therapie en beperkte ontwikkeling. De kans van slagen is in de gehandicaptenzorg lager dan bij hoogopgeleiden met een enorme zelfreflectie in de ambulante zorg.

Behandeling in de intramurale gehandicaptenzorg

3 behandelstrategieën van Kok (1994):

• Het pedagogisch klimaat: Een leefmilieu waarin cliënten zich kunnen ontwikkelen, handhaven en veilig voelen.

• Therapeutische interventies, behandelingen en trainingen: Het individuele behandelaanbod.

• Bijkleuren van 1^e en 2^e graadstrategie richting eigenheid van de cliënt: Individuele afspraken. De eigenheid van de cliënt wordt dus omgezet in individuele afspraken.

Kwaliteit van het pedagogisch klimaat:

Een open leefklimaat: Veilige, gestructureerde en rehabiliterende (groei) omgeving met:

Veel ondersteuning, duidelijke kansen voor groei, minimale repressie en een goede sfeer.

Een open leefklimaat draagt bij aan hogere behandelmotivatie, positief behandelresultaat, meer empathie, interne locus of control, afname agressiviteit en meer emotionele stabiliteit.

Werkzame factoren voor de klinische behandeling:

(Zie sheet 16). Ook hier is te zien dat het pedagogisch klimaat een belangrijke factor is voor het effect van de klinische behandeling, aangezien dat een grote wolk is. De sfeer en omgeving is dus belangrijk voor het effect van de behandeling.

Integratie

De theorie en de technieken staan dus niet op zichzelf, maar het gaat erom hoe deze worden ingepast in de interpersoonlijke relatie tussen de cliënt en de behandelaar/begeleider. De behandelaar/begeleider biedt de cliënt een theorie over zijn klachten, waardoor de cliënt zich een verklaringsmodel eigen kan maken en daarin zijn problemen een plaats kan geven. De persoonlijke eigenschappen van de behandelaar/begeleider alsmede de (therapeutische) technieken dragen bij aan de kwaliteit van de therapeutische relatie en de openheid van het klimaat. De cliënt zelf is ook een werkzame factor (empowerment). Empowerment is belangrijk. Je moet als behandelaar niet een houding hebben als degene met alle expertise, en jezelf boven de cliënt plaatsen. Je moet de cliënt zelf verantwoordelijk maken. Je hebt het goed gedaan als orthopedagoog wanneer je ervoor hebt gezorgd dat de cliënt het zelf aankan.

Behandeling van mensen met een verstandelijke beperking:

• Wat? Stagnerende ontwikkeling en psychische en gedragsproblemen: Mensen met een verstandelijke beperking hebben meer psychische en gedragsproblemen dan mensen met een gemiddeld tot hoge intelligentie.

• Door wie? Groepsleiding, gedragskundige of ouders/familieleden.

• Hoe? In therapiesessies of in het dagelijkse leven.

(Zie sheet 20). De zinnen blauw gekleurd worden in dit college behandeld.

Vormen van probleemgedrag:

• Fysieke agressie: Er is sprake van veel agressie problematiek, alles kan kapot.

• Automutilatie: Zelfbeschadiging, alles kan kapot.

• Destructie: Vernielen/kapot maken van spullen, alles kan kapot.

• Verbale agressie: Schelden.

• Seksuele problematiek: Aanranding of verkrachting, maar ook het opzoeken van mensen die gekke dingen met je doen. Het is lastig om dit aan mensen met een verstandelijke beperking uit te leggen.

Een kort filmpje ter illustratie

De beelden zijn verouderd. Nu zitten mensen niet meer vast met handboeien, maar nu met stof aan de binnenkant zodat dit niet schuurt. Waarom doen deze mensen met een verstandelijke beperking dit? Wat beweegt mensen om dit vreselijke gedrag te vertonen? Omdat er geen alternatief voor ze is.

Verklaringsmodellen:

• Biomedisch.

• Psychologisch-pedagogisch: Psychodynamisch en leertheoretisch.

• Ecologisch en systemisch.

Biomedische verklaringen:

• Behavioral phenotypes: Biedt geen oplossing, maar wel een bepaalde acceptatie. Hierbij gaat het om gedragspatronen die horen bij een bepaald genetisch syndroom.

• Serotonine-hypothese, hormoonhuishouding: Bijvoorbeeld als vrouwen met een verstandelijke beperking buikpijn hebben van de ongesteldheid, kunnen ze dat niet uiten. Daar hebben ze een te laag cognitief ontwikkelingsniveau voor. Daarom gaan ze ander gedrag vertonen, zoals zichzelf tegen de muur slaan.

• Lichamelijke klachten: Schrikken, hoofdpijn en eczeem bijvoorbeeld. Mensen met eczeem hebben jeuk, maar ze kunnen dat niet uiten. Ze gaan dus tegen de muur schuren van de jeuk.

• Psychiatrische stoornissen.

• Farmacologische effecten: Last van bijwerkingen van medicijnen, maar mensen met een verstandelijke beperking kunnen dit niet uiten en moeten de medicijnen slikken.

Psychodynamische en leertheoretische verklaringen:

• Psychoanalytische theorieën: Mensen met een verstandelijke beperking blijven bijvoorbeeld in de orale fase. Ze gaan dus de wereld ontdekken met hun mond. Als ze dan bijvoorbeeld gordijnen in hun mond stoppen, dan is dat probleemgedrag. Dit past echter wel bij hun ontwikkeling, maar ze uiten het niet zo handig.

• Operante conditionering, klassieke conditionering en sociaal leren: Als je iets niet meer moet doen na agressie, dan blijf je agressie vertonen (conditioneren). Wanneer een client bijvoorbeeld de kamer niet meer moet opruimen nadat hij agressief is geworden, blijft hij agressie tonen. De agressie is namelijk negatief bekrachtigd.

• Homeostasis-hypothese: Meer prikkels dan de persoon kan verwerken, dus te veel prikkels. De persoon raakt daardoor in paniek.

• Frustratie-agressie hypothese: Frustratie doordat de persoon emoties niet kan uiten.

• Deprivatie hypothese: Te veel prikkels weggehaald. De persoon gaat zichzelf dan stimuleren door bijvoorbeeld te plukken.

Ecologische en systemische verklaringen:

• Interactie: Ergens last van hebben in de omgeving, en dat niet kunnen uiten. Bijvoorbeeld het snurken van iemand in de kamer of het niet vrolijk behandeld worden door begeleiders.

• Ambulantie en communicatiemogelijkheden.

• Fysiek-materiële aspecten.

• De sleutelrol van groepsleiding: De groepsleiding moet alert zijn op de ontwikkeling van gedragsproblemen bij clienten.

De non-specifieke factoren zijn belangrijk bij ecologische en systemische verklaringen. Bij alle verklaringen spelen non-specifieke factoren een belangrijke rol, maar met name bij de ecologische en systemische verklaringen.

Ontwikkelingsgerichte verklaringen

• 0-6 maanden; regulatie, sensorische integratie, structurering van tijd, ruimte, personen en interactie

• 6-18 maanden; lichamelijk contact, hechting, sociale stimulatie, omgaan met objecten

• 18-36 maanden; bepaalde afstand, bevestiging van autonomie en sociaal gedrag

• 3-7 jaar; identificatie belangrijke anderen, sociale competenties

• 7-12 jaar; cognitieve & fysieke competenties, vriendschap, creativiteit

Ook hier: De integratieve benadering, die gericht is op het ontstaan en voortbestaan van de stoornis, in plaats van op symptomen. Doel van de behandeling is tegemoet gekomen aan de primaire behoeften (fysiek en psychologisch).

Integratieve behandeling

Startpunt is de basale behoeften van de persoon;

• 1^e lijn: ontwikkelingsgerichte dimensie, de ontmoeting op niveau van basale behoeften, emoties en motivatie.

• 2^e lijn: sociale dimensie, aanpassing sociale omgeving, voorwaarden scheppen

• 3^e lijn; psychologische dimensie, stimulatie, training en therapie

• 4^e lijn; biologische dimensie, psychofarmaca.

Maar de non-specifieke factoren bepalen ook hier de wijze waarop deze behandelingen uitgevoerd worden. Met andere woorden de relatie tussen de cliënt en zijn begeleider, de persoonlijke eigenschappen van de cliënt en die van de begeleider bepalen de wijze waarop de behandeling wordt uitgevoerd. De rol van de orthopedagoog hierin is van belang.

Integratieve behandeling bij psychiatrische stoornissen

Bij een psychose is het doel het bereiken van homeostase en het voormalige emotionele functioneren.

• 1^e lijn: biologisch

• 2^e lijn: ontwikkelingsgericht

• 3^e lijn: sociaal

• 4^e lijn: psychologisch

Depressie: vaan vanuit regressie van emotionele functioneren tot niveau van hechting

• 1^e lijn: biologisch

• 2^e lijn: ontwikkelingsgericht: hoger ontwikkelingsniveau dan bij psychose

• 3^e lijn: sociaal

• 4^e lijn: psychologisch

Dysthyme stoornis: discrepantie tussen cognitieve en sociaal-emotionele niveau

• 1^e lijn: psychologisch (training)

• 2^e lijn: ontwikkelingsgericht (behoeftes)

• 3^e lijn: sociaal (aanpassen van de omgeving)

• 4^e lijn: eventueel medicatie

Integratieve diagnose bij Seline

Ontstaansmechanisme en dynamiek:

Vanwege haar reactieve hechtingsstoornis, verstandelijke beperking en problemen met de prikkelverwerking, heeft Seline een zeer disharmonisch profiel en wordt zij snel verkeerd ingeschat of overvraagd. (Seline heeft een hogere expressieve communicatie dan ze zelf snapt, waardoor ze vaak overschat wordt: ‘What you see is not what you get’). Seline heeft behoefte aan duidelijkheid, veiligheid, rust en overzicht, zowel wat betreft omgevingsfactoren als in relatie met anderen. Ze is overgevoelig voor visuele en auditieve prikkels, en ze kan niet goed tegen veranderingen. Te veel, of onvoorspelbare nabijheid, van anderen is moeilijk voor haar. Seline is door haar meervoudige handicap een zeer kwetsbaar persoon. Ze uit haar onvermogen door verbale of fysieke onrust. Uiteindelijk kan dit leiden tot gedragsproblemen.

Diagnostische aspecten

Milieu: Ouders, begeleiders woning en dagbesteding.

Biologische karakteristieken: Getinte huid, afkomst en heupproblemen. Dat Seline heupproblemen heeft, is belangijk om te weten voor wat wel kan in de behandeling.

Geschiedenis: 5 woonplekken in eerste 9 maanden… Seline heeft dus geleerd dat iedereen die ze tegenkomt weer weg gaat. Ze heeft dus geleerd dat niemand te vertrouwen is.

Leren en cognitie: Matige verstandelijke beperking, referentieleeftijd is tussen 3;7 en 6;3 jaar.

Communicatie en interactie: Komt overeen met matige verstandelijke beperking, dit leidt tot overschatting.

Persoonlijkheidseigenschappen: Basaal angstig, hyperalert en wisselende stemming.

Persoonlijkheidsontwikkeling: Discrepantie tussen sociaal-emotioneel en cognitief, zeer beperkte draagkracht en basaal wantrouwen.

Psychofysiologische processen: Forse sensorische integratie (SI) problemen: Visueel en auditief snel overprikkeld.

Neuropsychologische aspecten: Niet onderzocht.

Hulpvraag en behandeling:

Psychofysiologische homeostase versus disregulatie

Gedragsverandering: De leefruimte bij deze personen moet dan meestal betrekkelijk klein zijn en in deze ruimte moeten er geen veranderingen zijn. De leefruimte van Seline moet dus klein zijn, aangezien ze zo bezig is met prikkels. Binnen deze ruimte worden dan met regelmaat, bepaalde herhalende activiteiten aangeboden.

In de benaderingswijze moet sprake zijn van veel individuele begrenzing, regelmatige nabijheid, en weinig confrontatie met eigen gedrag. Men kan Seline geen verantwoordelijkheid laten dragen voor haar gedragingen. Je kunt Seline niet straffen, want dan overvraag je haar. Er is namelijk sprake van onvermogen. Tevens dient men het prikkelaanbod te reguleren. Prikkels moeten vooraf gereguleerd worden.

Integratieve behandeling

• Ontwikkelingsgericht: Aansluiten bij het ontwikkelingsniveau (dagprogramma, takjesbak, prikkelreductie en eisen omlaag). Met de takjesbak werd aan de behoeften van Seline voldaan (orale fase), waardoor het probleemgedrag verdween. Ook wordt prikkelreductie toegepast: Een rustigere omgeving wordt geboden.

• Psychologisch: individueel dagprogramma, pictogrammen, binnen vanuit een veilige, eigen ruimte.

• Sociaal: aanpassen van de omgeving en begeleidingsstijl, zorgvuldig inwerken van nieuwe mensen, ondersteunen van begeleiders en ondersteunen van ouders.

• Biomedisch: Medicatie.

Focus op de relatie: Non-specifieke factoren

• Ontwikkelingsgericht: eisen omlaag, begrip tonen en aansluiten bij de ervaringen van de cliënt; dit zijn voornamelijk technieken van de begeleiders.

• Psychologisch: aansluiten bij succeservaringen, steunend zijn, successen uit het verleden zien/benadrukken, accurate interpretatie geven, faciliteren bij het uitdrukken van emoties, actief zijn, bevestigen; ook dit zijn voornamelijk technieken van de begeleiders.

• Sociaal: aanpassing begeleidingsstijl, zorgvuldig inwerken van nieuwe mensen, ondersteunen van begeleiders en ouders, zodat deze in staat zijn om flexibel, eerlijk, vriendelijk, warm, open en betrouwbaar te zijn. Zich zeker voelen, respectvol kunnen handelen en geïnteresseerd en alert blijven; hierbij moet ingespeeld worden op de persoonlijke eigenschappen.

Effectiviteit van de behandeling:

Hoe gaat het nu met Seline? Het effect is groot/aanzienlijk op de aspecten van de client.

Impact gedragsproblemen

Cliënten:

Schade: Lichamelijk en emotioneel.

Exclusie: Vrije tijd en onderwijs.

Begeleiders:

Verminderde interacties, emotionele problemen, lichamelijke schade, stress en burnout: Stress is besmettelijk. Stress gaat over op andere collega’s. Er ontstaat meer ziekteverzuim onder de begeleiders, en dat is funest voor kwetsbare kinderen. Kwetsbare kinderen zijn namelijk gebaad bij een kleine groep en dezelfde begeleiders. Maar ook afwezigheid.

Non-specifieke factoren: De relatie

Een positieve relatie is belangrijk. Dit is moeilijk als er agressie is. Agressie kan leiden tot klachten bij begeleiders. Nog moeilijker is de onvoorspelbaarheid, het ontbreken van een effectieve behandeling en de onverklaarbaarheid van het probleemgedrag. Dit proces kan leiden tot een burnout.

Vicieuze cirkel

(Zie sheet 42).

Who Cares, 1999-2003

• Individuele verschillen van 436 begeleiders egp in relatie tot:

• Burnout symptomen, ziekteverzuim, ontslagname of overplaatsing.

• 1^e meting: Burnout, coping, persoonlijkheid, cognitieve intelligentie, emotionele intelligentie en werkbeleving (najaar 1999).

• 2^e meting: Burnout. (twee jaar later of bij vertrek)

• Ziektecijfers en arbeidsverloop: 2000 en 2001

Onderzoeksresultaten (Gerits, 2003):

• Er is inderdaad een relatie tussen persoonskenmerken (coping, emotionele intelligentie en persoonlijkheid) en burnout.

• Cognitieve intelligentie is in deze niet belangrijk.

• Emotionele intelligentie (EQ) speelde de opvallendste rol.

• Begeleiders met een hoger EQ rapporteerden minder klachten dan begeleiders met een lager EQ.

• Er waren opvallende verschillen tussen mannen en vrouwen.

• Emotionele intelligentie is meetbaar en tot zekere hoogte trainbaar: EQuilibrium.

De Bar-On EQ-i

133 korte items met antwoorden op een 5-puntsschaal. EQ-i profiel zegt iets over de manier waarop iemand geneigd is te reageren in het leven en de manier waarop iemand in het leven staat… de wijze waarop iemand omgaat met eisen en druk vanuit de omgeving.

Effectiviteit van de behandeling

Begeleiders reageerden na videofeedback met verbale feedback vaker adequaat op gewenste en ongewenste gedragingen van cliënten (Embregts, 2002), dan zonder videofeedback. Maar er zijn wel duidelijke individuele verschillen tussen begeleiders wat betreft de effectiviteit van videofeedback (Embregts, 2003). Sommige begeleiders reageerden beter dan anderen.

Dus interventie Begeleiders in Beeld

Interventie bestaat uit:

1) EQuilibrium: EQ-i, feedback, individuele doelen en subgroepen.

2) videofeedback: Begeleidingsafspraken cliënt verhelderen EQ-i, profiel koppelen aan uitvoeren van begeleidingsafspraken en huiswerkfeedback aan de hand van videomateriaal.

Een voorbeeld: Cliënt André: Denkt associatief en verliest zichzelf in zijn verbanden.

Begeleidingsafspraken: Duidelijkheid, kader, structuur grenzen en bij het hier en nu houden.

Loes, de begeleidster van André:

Laag binnen EQ-i profiel:

1. Probleemoplossen: Moeite met methodisch en gestructureerd werken, reageert vaak ad- hoc.

2. Impulscontrole: Geneigd impulsief te handelen en moeite met controle houden.

3. Realiteitstoetsing: Geneigd uit te gaan van subjectieve, eigen ideeën.

Videobeeld start: André en Loes 1

Loes heeft de neiging om mee te gaan met André.

Plan van aanpak:

Ontwikkelpunten op basis van EQi voor Loes: Grenzen aangeven (bij zichzelf en de cliënt) en realiteitstoetsing verbeteren (meer oog voor feiten). Loes moet afstand nemen: Waar ben ik en waarvoor ben ik hier?

Begeleider gaat hiermee aan de slag op basis van: Een persoonlijk plan van aanpak en videofeedback.

Scores L.: (Zie sheet 55). Het probleemoplossen van Loes is voorafgaand aan de aanpak nog vaak ad-hoc.

Videobeeld follow-up: André en Loes 2

Onderzoeksresultaten (Zijlmans e.a., 2010): 60 begeleiders: 34 training, 26 controle

Resultaten: Significant meer verandering in de trainingsgroep dan in de controlegroep. Hoge frequenties gewenste veranderingen. De richting van de veranderingen is gewenst: Emotionele intelligentie is toegenomen.

Slotconclusie:

Voor orthopedagogen is het van belang:

Dat ze niet alleen kennis hebben van specifieke behandelmethoden maar ook van non-specifieke factoren.

Dat ze evidence based interventies bewaken.

Dat ze (hun eigen) persoonlijke eigenschappen kunnen zien als non-specifieke factoren ten aanzien van advisering en uitvoering van de mediërende behandeling.

Dat ze bij het uitvoeren van de behandeling het team kunnen coachen, onder andere inspringen bij angst na agressie.

Dus: De best passende behandeling adviseren en ondersteunen voor deze cliënt, met deze problematiek, uitgevoerd door dit team en op dit moment.

Impulscontrole: Je vermogen eerst te denken en dan pas te doen.

Probleemoplossend vermogen: De mate waarin je ad-hoc besluiten neemt en planmatig werkt. Realiteitstoetsing: De mate waarin je feiten kunt zien zoals ze zijn of objectief.

Emotioneel zelfbewustzijn: Bewust zijn van emoties en deze emoties kunnen uiten naar anderen.

Hoorcollege 8. Protocollen en behandelen voor orthopedagogen

door: Yvonne Stikkelbroek

Programma:

• Introductie.

• Actualiteit.

• Geprotocolleerd werken.

• Casus Minder boos en opstandig.

We moeten teruggaan naar protocollen om effectieve hulp te bieden.

Effectieve hulp:

Voor een behandeling die afgestemd is op de wensen en mogelijkheden van cliënten

moeten hulpverleners algemene kennis over ‘wat werkt’ weten samen te brengen met hun

praktijkkennis en met de ervaringen van hun cliënten. Dat vraagt om een zorgvuldig

klinisch oordeel, waarbij hulpverleners praktijkervaring systematisch weten te

integreren in hun professionele kennis over ‘wat werkt’ (Hackett, 2003).

Effectieve hulp:

‘Hulpverleners in de jeugdzorg en jeugd-ggz maken nauwelijks gebruik van kennis over evidence based interventies, maar stellen indicatiebesluiten op basis van pragmatische argumenten op (Baecke et al., 2009).’

Voorbeeld uit de 18^e eeuw: niemand wist wat de oorzaak van deze verschrikkelijke ziekte was, die van de 16^e tot de 18^e eeuw aan tienduizenden zeelieden het leven kostte. Dat duurde tot de Schotse natuurkundige James Lind met een eenvoudig experiment bewees dat bloedingen en doorbloeden kon worden voorkomen door de zeelieden voldoende limoen- en citroensap te geven. Toen Lind zijn ontdekking deed, ging het niemand om de precieze werking. De hoofdzaak was dat het hielp. Verassend is het feit dat de Britse Admiraliteit meer dan 40 jaar nodig heeft gehad om de ontdekking van Lind in praktijk te brengen en de Britse zeelieden limoenen te geven. Kennelijk verzeffen de oude dogma’s over de geheimen van scheurbuik zich nog vier decennia lang voordat ze uiteindelijke werden afgeschaft. Gedurende 40 jaar stierven duizenden Britse zeelieden een onnodige dood, doordat de Admiraliteit vasthield aan verouderde dogma’s.

Vraag cliënten (MDR-ADHD, 2005)

Wat ouders willen: Gedragscoaching (gericht op concrete handelen), vaardigheidstraining en ondersteunende interventies (videohome training, praktische zaken: huiswerkbegeleiding, thuiszorg, oppas). Ouders willen ondersteund worden, ontlast worden. Ook willen ouders informatie/hulp aan omgeving. Ouders willen bijvoorbeeld dat informatie wordt geboden aan bijvoorbeeld opa en oma die zeggen dat ze het kind harder moeten aanpakken.

Wat de jongeren willen: Medicijnen en stop, denk, doe. De jongeren willen zichzelf onder controle krijgen, daarvoor wordt ‘stop, denk en doe’ gebruikt.

Voordelen van een protocol:

Evidence-based, verhoogd betrouwbaarheid van professioneel handelen. Bij stoornisspecifiek werken zijn evidence-based protocollen makkelijker toe te passen, interventies zijn stoornisspecifiek. Aanstellen van professional om (duurzame) implementatie te coördineren. Combinatie van top-down sturing met facilitering van bottom-up initiatieven.

Effectieve hulp: Nadelen van een protocol

De professional ervaart geen ruimte om (gemotiveerd) van de gebaande paden af te wijken. Het is niet duidelijk hoe er omgegaan moet worden met kinderen met meerdere stoornissen en met kinderen met subklinische klachten niveau. Op dit moment is het beleid evidence based te werken maar dit betekent nog niet dat het uitgevoerd wordt. Tevens is niet alle problematiek op te lossen met evidence-based interventie, alleen voor bepaalde problematiek zijn evidence-based interventies te vinden. En duurzame implementatie kost veel tijd, materiële en personele inzet naast het direct behandelen van cliënten.

Therapeuten aan het woord

Zij vinden de voordelen van evidence-based werken dat ze een duidelijke inhoudelijke leidraad hebben en dat de therapeut ‘iets’ te bieden heet. Nadelen zijn dat effectieve protocollen vaak niet overeen komen met de oriëntatie van de therapeut, protocol is niet flexibel genoeg, richt zich op de stoornis en niet op de context, beperkt de creativiteit, is niet sensitief t.a.v. individuele behoeften, heeft een negatief effect op de werkrelatie, maakt cliënt passief, behandelaar gelooft er niet in niet ‘bewezen’ kan toch effectief zijn.

Protocol als kookboek – Kookboek gevolgd: Taart mislukt

(Zie sheet 11 en 12). Het protocol is als een soort kookboek. Maar gebruik van een kookboek, maakt je nog geen goede kok. Het is belangrijk hoe je als therapeut doet en met het protocol omgaat.

Algemene werkzame factoren (Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010)

Definitie: “Werkzame ingrediënten zijn die delen van een interventie die tot het resultaat bijdragen ongeacht het soort behandeling en de doelgroep”.

Belangrijke factoren zijn:

• Goede afstemming tussen: probleem-hulpvraaginterventie.

• Aansluiten bij de motivatie van de cliënt.

• Werkrelatie cliënt-behandelaar.

• Goede structuur van de interventie.

• Professionaliteit van de behandelaar (goede opleiding en training).

• Werkomstandigheden van de behandelaar (voldaan aan de belangrijkste randvoorwaarden zoals caseload, ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener, goede inbedding in de organisatie).

Algemene factoren vormen je vakmanschap, je meesterwerk. Algemene factoren houdt in wat je zelf in de behandeling inbrengt. Dit moet je niet onderschatten. Een manier waarop je met het protocol omgaat, is iets dat je als behandelaar meeneemt.

Protocol en flexibiliteit: Doel van de sessie behaald, alle technieken worden aangeboden, theoretisch kader van de interventie ligt ten grondslag aan aanpassingen, relatie definitie tussen cliënt en behandelaar blijft hetzelfde en principes van de interventie worden gehanteerd.

Bedreigingen

Crisis.

Comorbiditeit. Bijvoorbeeld: Moet je het kind eerst behandelen voor de ADHD, of eerst de depressie bij het kind behandelen?

Dan moet het doel van de behandeling aangepast worden of de crisis behandelt worden met een protocol.

Kenmerken van effectieve behandelaar (Westerman en Maurer, 2010):

• Inventief.

• Stressbestendig: Rustig worden als stress ontstaat.

• Omgaan met onzekerheden: Ook als je niet volledig zeker bent van de behandeling start je de behandeling.

• Openstaan voor visie van anderen.

• Volharding.

• Variëren in benaderingswijze.

Minder Boos en Opstandig-training – Casus Cas (Celisanne de Vries, 2011)

Cas is een 10-jarige jongen en de oudste zoon uit een compleet gezin met in totaal 3 kinderen. Hij heeft ADHD, het gecombineerde type en krijgt hier medicatie voor. Op dit moment zit hij in groep 6 van het regulier onderwijs maar is een cluster 4 school geïndiceerd vanwege gedrags- en leerproblemen. Cas heeft een bovengemiddelde intelligentie (IQ-110, VIQ-114, PIQ-119). Er heeft eerder sociale vaardigheid training plaatsgevonden, namelijk in groep 3-4, maar deze heeft geen effect gehad.

Uit de uitkomsten van het diagnostisch proces blijkt dat Cas sociaal-emotionele ontwikkeling jong voor zijn leeftijd is, hij motorisch onrustig is, hij vertoont oppositioneel gedrag (relationele stijl), overschreeuwen van faalangst en sociaal-emotionele problemen (emoties) en op school is er sprake van een negatieve spiraal

Behandeling: stepped care

De medicatie van Cas wordt aangepast zodat de motorisch onrust, storend gedrag, agressie, afleidbaarheid, impulsiviteit en prikkelbaarheid afnemen en de emotie-regulatie bevorderd wordt. Eerst worden de gedragsproblemen aangepakt door middel van ‘minder boos en opstandig’, later wordt begonnen aan de faalangst. De ouders van Cas zijn zeer gemotiveerd voor deze behandeling.

Uitvoering M-B-O in het algemeen

Ouders en kinderen vinden 18 sessies te intensief/lang en niet haalbaar. Er is veel uitval. De training is daarom herschreven naar 12 sessies. Cas zit in een groep met 2 andere jongens, en ouders met twee andere ouderparen. School wordt geïnformeerd over de inhoud van de behandeling. Door het lotgenotencontact in de behandeling krijgen ouders erkenning dat alle kinderen in die training druk en opstandig zijn. Dit geeft voor ouders het gevoel: ‘Ik ben niet de enige met zo’n kind, en het ligt niet compleet aan de ouders.

Ouders partners in de opvoeding?

In de thuissituatie vertoont Cas ook gedragsproblemen naar moeder toe. Vader legt de oorzaak van de gedragsproblemen bij moeder. Moeder voelt zich niet gesteund, machteloos en gaat de strijd met Cas uit de weg. Ouders hanteren verschillende eisen, regels en maatregel. Voor de begeleiding is het lastig om dit bespreekbaar te maken zonder vader te beschuldigen.

Doelen voor moeder zijn meer geduld krijgen, controle over eigen onmacht en boosheid. Consequent zijne en een lijn in de opvoeding trekken.

Problemen bij de uitvoering waren dat het protocol weinig ruimte gaf op specifieke moeilijkheden van ouders in te gaan. Ouders zeggen aparte individuele gesprekken af; “het gaat zeer goed thuis”. Ouders komen niet te laat of moeder alleen. En school wordt weinig betrokken in de behandeling.

Behandelresultaat

Er is geen verwijzing geweest naar REC 4 onderwijs. School heft meer inzicht in de problemen van Cas, en het rugzakje wordt ingezet om hem te begeleiden. Binnen het gezin is nu rust, harmonie en duidelijkheid. Ouders hanteren een duidelijke lijn, waarbij vader moeder steunt. De faalangst is de basis van het oppositioneel gedrag.

In de vervolgbehandeling wordt dan ook de faalangst behandelt door de kerncognities te veranderen.