BulletPoint samenvatting bij Acute Geneeskunde (Interne Geneeskunde 1) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015)

Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015

Week 1 Pijn in de borst, hartproblemen

VMS

• Uit een onderzoek van het Nivel in 2004 bleek dat 5,7% van de patiënten tijdens hun opname onbedoelde schade oploopt. 40% van deze schade is vermijdbaar. Naar aanleiding van dit onderzoek werd in de periode van 2008-2012 een veiligheidsmanagement systeem opgericht. Het doel was om de onbedoelde vermijdbare schade te reduceren met 50%. Dit systeem bevat 10 evidence based thema’s, waar ieder ziekenhuis in Nederland aandacht aan dient te besteden:

  • Voorkomen van postoperatieve wondinfecties

Een postoperatieve wondinfectie (POWI) is een infectie ter plaatste van de incisie die binnen 30 dagen na de operatie ontstaat. Een oppervlakkige POWI gaat uit van de huid of van het subcutaan bindweefsel. Diepere infecties kunnen uitgaan van fascie, spier, bot of een orgaan. Een POWI kan leiden tot pijn en ongemak voor de patiënt, een minder goed operatieresultaat, blijvende invaliditeit en zelfs mortaliteit. Daarnaast zorgen zij voor een langere opnameduur, heropnames en heroperaties. POWI’s kunnen op de volgende manieren voorkomen worden:

• Hygiëne discipline: goede handen desinfectie, het afdoen van sieraden, het correct dragen van het mondneusmasker en operatiemuts, etc.

• Antibiotica profylaxe: geïndiceerd bij operaties met wondklassen 1 of 2 en bij implantatie van prothesen. Het antibioticum dient 30 minuten voor de incisie te worden toegediend in een adequate dosering.

• Niet onnodig preoperatief ontharen: i.v.m. huidbeschadigingen.

• Peroperatieve normothermie: er dient gestreefd te worden naar een temperatuur van 36-38 graden.

  • Ernstige sepsis

Er wordt gesproken van sepsis wanneer er twee SIRS criteria aanwezig zijn en er tekenen zijn van infectie. De SIRS criteria zijn:

• Temperatuur >38 of

• Hartfrequentie > 90/min

• Ademhalingsfrequentie >20/min

• Leukocyten >12 of 9/L

Er wordt gesproken van een ernstige sepsis wanneer daarbij ook orgaan dysfunctie optreedt. Er wordt gesproken van septische shock wanneer er hypotensie optreedt ondanks adequate resuscitatie. Het beleid bij sepsis bestaat uit:

• Bloedkweken (eventueel ook urine of sputum)

• Breedspectrum antibiotica intraveneus

• Vullingsstatus optimaliseren

• Lactaat meten en vervolgen

• Veneuze saturatie meten en vervolgen

Een lijnsepsis is een infectie ten gevolge van een intravasculaire katheter. Om lijnsepsis zo veel mogelijk te voorkomen dient de insteekplaats goed gedesinfecteerd te worden. Andere voorkomende maatregelen zijn: maximale voorbereiding, handen desinfectie, verwijderen katheter bij geen indicatie en dagelijkse controle insteekopening.

• Vroege herkenning en behandeling vitaal bedreigde patiënt

Een vitaal bedreigde patiënt heeft de volgende kenmerken:

• Bloeddruk systolisch 200 mmHg

• Hartfrequentie 130/min

• Zuurstofsaturatie

• Ademfrequentie 30/min

• Bewustzijnsverandering

• Medicatieverificatie bij opname en ontslag (actueel medicatie overzicht)

• Kwetsbare ouderen

Richt zich tot het reduceren van het valrisico, het screenen op delier en het voorkomen van ondervoeding en fysieke beperkingen. Om het valrisico te reduceren is het van belang te screenen op valrisico. Risicofactoren voor vallen zijn:

• Stoornis in de cognitie, mobiliteit, visus of het gehoor

• Ziekte van Parkinson

• Frequente mictie

• Eerdere val (is de patiënt gevallen in de afgelopen 6 maanden?)

• Langere opnameduur.

Om het vallen te reduceren zijn de volgende stappen van belang: risicofactoren behandelen, medicatie aanpassen, educatie, hulpmiddelen, goed schoeisel.

• Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen

Onder acute coronaire syndromen vallen het myocardinfarct en instabiele angina pectoris. De behandeling bestaat vaak uit dotteren en stentplaatsing. Het streven is om een bij een acuut myocardinfarct binnen 90 minuten in het dottercentrum aanwezig te zijn om zo veel mogelijk hartspierweefsel te redden. Bij ontslag dienen alle patiënten te worden behandeld met acetylsalicylzuur (aspirine), theïnopyridines (clopidorgrel), statines (simvastatine), betablokkers (metoprolol) en ACEremmer (enalapril).

• Vroege herkenning en behandeling pijn

Het is van belang om pijn adequaat te behandelen omdat pijn zorgt voor een onprettige ervaring voor de patiënt, het herstel vertraagd, ernstige complicaties kan veroorzaken en daarnaast ook chronisch kan worden. Om pijn vroeg te ontdekken moet 3 keer per dag gevraagd worden naar pijn. De pijn kan door de patiënt worden aangegeven op een schaal van 1 tot 10. Bij een pijnscore van 4 of hoger, of bij hindering van het functioneren dient pijnbehandeling gestart te worden.

• High risk medicatie: klaarmaken en toedienen

Om het aantal fouten met hoog-risico medicatie te verlagen dienen de volgende stappen doorlopen te worden bij het klaarmaken van een hoog risico parenteralia:

• Controle van de medicatie

• Toedieningsetiket plakken

• Berekenen van de hoeveelheden

• Hygiëne maatregelen en klaarleggen spullen

• Medicatie klaarmaken

• Paraaf op het etiket zetten

• Controle door een tweede persoon

• Evalueren

• Verwisseling van en bij patiënten

Identificatie is van belang bij ieder nieuw contact met de patiënt, voor het starten van een behandeling of procedure, voor het toedienen van medicatie, bloed- of bloedproducten en voor het afnemen van monsters. De identificatie vindt plaats door de naam en de geboortedatum van de patiënt te controleren. Dit dient te gebeuren aan de hand van twee open vragen.

• Voorkomen van nierinsufficiëntie bij jodiumhoudende contrastmiddelen i.v.

JCI

• Een ander keurmerk voor kwaliteit van de gezondheidszorg is het JCI. Dit is een Amerikaans keurmerk dat als doel heeft de kwaliteit en de veiligheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Om dit te bereiken werden normen opgesteld die verband houden met de patiëntenzorg en met een veilige, effectieve en goed geleide instelling. De normen zijn:

  • Correcte identificatie van de patiënt (VMS thema 9)

  • Verbeteren effectieve communicatie

Voor effectieve communicatie is volledige, accurate informatie nodig, die niet voor meerdere interpretaties vatbaar is. Daarnaast is het van belang dat de communicatie tijdig plaatsvindt met terugkoppeling om te controleren of de ontvanger de boodschap heeft begrepen. Dit gaat volgens de SBARR methode:

• S – Wat is de situatie?

• B – Wat is de behandeling tot nu toe?

• A – Wat is jouw analyse van de situatie?

• R – Wat wil je dat er gebeurt? (respons)

• R – Repeteer wat de ander zegt.

  • Verbeteren veiligheid en risico van medicatie (VMS thema 8)

  • Waarborgen van correcte uitvoering operaties (VMS thema 9)

  • Beperken risico ziekenhuisopname (VMS thema 1 en 2)

Er zijn 5 momenten te onderscheiden waarop handhygiëne van belang is:

• Voor het contact met de patiënt

• Voor een aseptische handeling zoals infuus prikken

• Na mogelijke blootstelling aan lichaamsvloeistoffen

• Na patiëntencontact

• Na contact met de omgeving van de patiënt

Bij niet zichtbaar verontreinigde handen is het genoeg om handenalcohol te gebruiken. Bij zichtbare verontreiniging moeten de handen gewassen worden met water en zeep volgens het handen-was-protocol.

• Beperken van letsel door vallen (VMS thema 5)

Pijn op de borst

Differentiaal diagnose pijn op de borst

• Aandoening van het skelet en/of borstwandspieren

Pijn links of rechts op de thorax, pijn is vaak houdingsafhankelijk. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak lokale drukpijn. Mogelijke aandoeningen zijn:

• Contusie

• Myalgie

• Fractuur

• Syndroom van Tietze: chronische ontsteking van het kraakbeen in het sternum (waar de ribben aan vast zitten) waarbij een stekende pijn op de borst kan ontstaan. De pijn wordt heviger bij aanraken of druk, kan uitstralen naar de armen of andere lichaamsdelen en wordt erger bij inspanning en sneller ademen.

• Aandoening aan het hart

  • Angina pectoris

  • Acuut coronair syndroom

    • Instabiele Angina pectoris

    • Myocard infarct

  • Ritmestoornis

  • Pericarditis: Subacute, stekende, retrosternale pijn, die verergert bij liggen en bij bewegingen van het mediastinum (ademhaling, hikken, hoesten, slikken). De pijn wordt minder bij vooroverbuigen. Het gaat gepaard met koorts. Het treedt vaak op 1-4 weken na een virale bovenste luchtweginfectie. Bij lichamelijk onderzoek kan pericardwrijven worden gehoord.

• Psychiatrische aandoening

  • Angststoornis met hyperventilatie: Drukkende pijn op de borst die gepaard gaat met tintelingen rond de mond en in de hand, vegetatieve verschijnselen en hartkloppingen. Treedt op in stressvolle omstandigheden. Patiënt voorlichten en geruststellen. Eventueel benzodiazepinen en/of verwijzing naar psycholoog voor cognitieve gedragstherapie.

• Gastro-intestinale aandoening

  • Reflux oesofagitis: Scherpe brandende retrosternale pijn, vaak optredend na eten en verergering bij bukken of liggen. Verlichting bij drinken melk. Behandeling bestaat uit protonpompremmer (omeprazol), H2-antagonist (hamitidine) en/of antacidum (rennie). Daarnaast leefstijl adviezen als afvallen, vermijden uitlokkende etenswaren, stoppen met roken, etc.

  • Ulcus: Pijn na het eten, misselijkheid, braken en weinig eetlust

  • Slokdarmspasmen: Krampende pijn retrosternaal in aanvallen met uitstraling naar de schouderbladen, armen of keel. Het kan gunstig reageren op nitroglycerine.

• Pulmonale aandoening

  • Longembolie

  • Pneumothorax: Plotselinge ontstane pijn lateraal in de borstkas, vastzittend aan de ademhaling, gepaard gaande met kortademigheid en droge hoest. Er is een verhoogde kans na trauma, bij jonge magere lange mannen, rokers, chronische luchtwegaandoening, CF en syndroom van Marfan. Bij lichamelijk onderzoek is er een links rechts verschil bij auscultatie en percussie met een hypersonore percussietoon en enerzijds geen ademgeruis.

  • Pneumonie (met pleuritis): Pijn vastzittend aan de ademhaling, gepaard gaande met koorts, hoesten de dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek is er een links rechts verschil bij auscultatie (enerzijds ronchi) en percussie (enerzijds gedempt).

• Vasculaire aandoening

  • Dissectie van de aorta thoracalis: Acute scheurende pijn, uitstralend naar de rug. Bij lichamelijk onderzoek zijn er perifeer nauwelijks pulsaties voelbaar.

  • Ruptuur van thoracaal aneurysma

• Huid aandoening

  • Herpes Zoster: ontstaat door re-activatie van het Varicella zoster virus. Geeft een brandende pijn van de huid in het gebied van één of meer huidzenuwen in een unilateraal dermatoom. Er is pijn bij lichte aanraking van de huid, de huid is rood verkleurd en later ontstaan blaasjes.

Aanvullend onderzoek

• ECG: een ECG kan bevestigen of ontkrachten dat er een cardiale oorzaak voor pijn op de borst is. Dit kan echter alleen wanneer deze pijn zich voordoet tijdens de meting. Het kan eventueel worden opgewekt bij een inspannings-ECG. De typische veranderingen bij een myocardinfarct in chronologische volgorde zijn:

  • Hyperacute fase: spitse T-toppen (schade beperking als je nu iets kunt doen, nog geen weefselnecrose)

  • Fully evolved fase: ST elevatie

  • Resolutie: negatieve T-toppen

  • Stabiel chronische fase Q golven

• Thoraxfoto: gekeken kan worden naar hartcontour, longaspect, aortagrootte en mediastinum.

• Labonderzoek: Onder andere myoglobine, CK-MB en troponine kunnen worden bepaald. Troponine is niet specifiek voor cardiale ischemie, maar een laag troponine na 6 uur kan wel een MI uitsluiten.

• Echocardiogram: gekeken kan worden naar de hart- en kleppenbeweging.

• Complex aanvullend onderzoek: CT-scan, MRI, nucleaire scintigrafie (voor perfusie, minder gebruikt door komst CT en MRI), coronaire angiografie

Coronarialijden

• Mogelijke vormen van coronarialijden zijn:

  • Angina pectoris (stabiel):

    • Ontstaat als gevolg van ischemie aan de hartspier. Dit is het gevolg van een discrepantie tussen zuurstofaanbod en zuurstofvraag. Voorbeelden zijn: afgenomen coronaire doorstroming door atherosclerose of spasmen en verminderd zuurstofgehalte in het bloed (anemie, hypoxie).

    • Het wordt gekarakteriseerd door 3 specifieke kenmerken:

      • Aanvalsgewijze drukkende retrosternale pijn

      • Geprovoceerd bij inspanning

      • Verdwijnt bij rust/na toediening nitroglyceriden (binnen 15 min)

    • Angina pectoris kan aan de hand van de NYHA classificatie worden verdeelt naar ernst in 4 klassen:

• Geen klachten

• Klachten bij zware inspanning

• Klachten bij lichte inspanning

• Klachten in rust

• Acuut coronair syndroom (ACS):

  • Ontstaat door instabiliteit van de atherosclerotische plaque. Er ontstaan erosies of een ruptuur van de plaque, waardoor de stolling wordt geactiveerd. Dit leidt tot een totale of subtotale occlusie van het coronaire vat, waardoor acute ischemie van de hartspier ontstaat. Wanneer dit kortdurend is, ontstaat geen necrose. Er is dan sprake van instabiele angina pectoris. Wanneer er wel necrose ontstaan, is er sprake van een myocardinfarct.

• Het wordt gekenmerkt door:

  • Langdurig aanhoudende drukkende retrosternale pijn

  • Kan zowel optreden bij inspanning als in rust

  • Verdwijnt niet bij rust of na toediening van nitroglycerine spray

  • Kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, braken, transpireren)

• Instabiele angina pectoris: nieuw of hernieuwd ontstane ernstige en/of progressieve angina pectoris ontstaan in een periode korter dan 2 maanden. Op het ECG kunnen gedurende een aanval afwijkingen worden gezien, maar het troponine is negatief.

• Myocardinfarct:

  • STEMI: op het ECG zijn persisterende ST elevaties te zien

  • NSTEMI: op het ECG zijn geen persisterende ST elevaties te zien, maar het troponine is wel positief.

• Risicofactoren voor coronair lijden:

  • Hogere leeftijd

  • Mannelijk geslacht

  • Roken

  • Obesitas

  • Diabetes Mellitus

  • Overmatige alcoholconsumptie

  • Hypertensie

  • Verhoogd cholesterol

  • Weinig lichaamsbeweging

  • Voorgeschiedenis met een cardiovasculair accident

  • Positieve familie anamnese (optreden van een beroerte, myocardinfarct of perifeer arterieel vaatlijden bij een eerstegraads familielid (vader/moeder/broer/zus) voor een leeftijd van 65 jaar)

Beleid bij verdenking ACS

• Huisarts:

  • insturen per ambulance met spoed

  • infuusnaald inbrengen

  • nitroglycerine toedienen

  • oplaaddosis ascal

  • bij pijn: morfine of fentanyl (standaard! De pijn is niet goed voor de patiënt)

  • bij bradycardie: atropine

  • bij dyspneu/cyanose: zuurstof

• Cardiologie:

  • Bedrust

  • Sedatie

  • Nitroglycerine i.v. op geleide van pijn en tensie

  • Bètablokker per os en eventueel i.v.

  • Acetylsalicylzuur

  • HMG-CO1-reducatase remmer (statine)

  • Laagmoleculair heparine 2x daags gedurende 5-7 dagen

  • Clopidogrel 300 mg gevolgd door 1dd 75 mg gedurende 1-3 maanden

  • Glycoproteïne IIb/IIa-receptor antagonisten (abciximab) i.v. in aanloop naar de PTCA

  • Intra aortale ballonpomp bij onvoldoende effect van de bovenstaande therapeutische maatregelen en in afwachting van PTCA of CABG

  • PTCA of CBAG op basis van het coronaire angiogram

Longembolie

• Symptomen: Stekende pijn vastzittend aan de ademhaling, waardoor de patiënt niet goed kan doorademen. Het kan gepaard gaan met dyspnoe en hemoptoë.

• Ontstaat vaak uit een diep veneuze trombose (DVT). Dus altijd bij lichamelijk onderzoek letten op tekenen van DVT (dik, rood en glimmend been). Andere oorzaken zijn lucht (iatrogeen) en vet (traumapatiënten).

• Bij verdenking op een longembolie worden de Wells criteria voor longembolie afgenomen:

  • Klinische tekenen van een trombosebeen 3 punten

  • Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3 punten

  • Hartfrequentie >100 per minuut 1,5 punt

  • Immobilisatie (ten minste 3 dagen) 1,5 punt

of operatie in de 4 voorafgaande weken

• DVT of longembolie in de voorgeschiedenis 1,5 punt

• Hemoptoë 1 punt

• Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling) 1 punt

• Afhankelijk van de score wordt het verdere beleid bepaalt

  • Bij een score hoger dan 4 is de diagnose longembolie waarschijnlijk en wordt direct een CT-scan gemaakt.

  • Bij een score van 4 of lager wordt een D-dimeer test gedaan:

    • Uitslag van 500 ng/ml of lager: longembolie uitgesloten

    • Uitslag hoger dan 500 ng/ml: CT-scan om longembolie aan te tonen dan wel uit te sluiten.

• Behandeling met LWMH (fraxiparine) tenminste 5 dagen totdat met een vitamine K antagonist (fenprocoumon) een adequaat stollingsniveau is bereikt. De duur van de behandeling is afhankelijk van eerste embolie/recidief en het risico op herhaling. Het varieert van 3-6 maanden.

Geriatrie

• Kenmerken van een geriatrische patiënt:

  • Hoge biologische leeftijd

  • Atypische presentatie van ziektebeelden: Symptomen blijven vaak uit (symptoomarmoede), zijn tegenovergesteld van wat je verwacht (symptoomomkering) of zijn anders dan je zou verwachten (symptoomverandering).

  • Complexe meervoudige problematiek: hoofdproblemen en subproblemen

  • Samenspel van somatisch, psychisch, functioneel en sociaal

  • Afhankelijkheid

• In de geriatrie speelt het begrip frailty een belangrijke rol. Ouderen zijn in een staat van gereduceerde fysiologische reserves met een verhoogde kans op ontregeling bij geringe belasting. Er wordt gesproken van frailty bij drie of meer van de volgende criteria: onbedoeld gewichtsverlies, zwakte, uitputting, trage snelheid van lopen, verminderde activiteit.

Modellen van ziekte presentatie

• Klassiek medisch model: een patroon van klachten en symptomen correspondeert rechtstreek met een ziekte.

• Synergistisch model: een cumulatie van ziekten A+B+C... leidt uiteindelijk tot een functioneren onder de functionele drempel

• Attributiemodel: een verslechtering van het welzijn wordt toegeschreven aan het reeds bestaande uitgebreide ziektebeeld, waardoor het niet als aparte ziekte wordt herkend tot het (te) laat is.

• Causale keten model: een (geriatrische) patiënt komt bij een ziekte soms in een aaneenschakeling van opeenvolgende ziektebeelden terecht waarbij het van slecht naar erger gaat en de patiënt heel snel achteruit gaat. Belangrijk in de zorg is dus om de keten te doorbreken.

• Ontmaskerende gebeurtenis model: een gecompenseerd ziektebeeld komt aan het licht wanneer zich een gebeurtenis voordoet waarbij de compenserende factor wegvalt en het ziektebeeld floreert en kan worden herkend.

Thermoregulatie

• De lichaamstemperatuur wordt gereguleerd in de hypothalamus. De temperatuur is ingesteld op een bepaald setpoint, die verhoogd en verlaagd kan worden.

• De schommeling gedurende de dag is ongeveer 0,5 graad. In de ochtend is de temperatuur het laagst en in de avond het hoogst.

• Verhoging van het setpoint kan gebeuren door prostaglandine E2 afgifte. Dit is het mechanisme hoe koorts ontstaat.

• Warmte kan in het lichaam geproduceerd worden op drie manieren: Verhogen van het basaal metabolisme, bewegen en bibberen.

• Warmte afgifte gebeurd voornamelijk door middel van straling (65%), maar ook via conductie (geleiding) en convectie (stroming) (15%) en via de ademhaling/verdamping (20%).

Hypothermie

• Hypothermie is een lichaamstemperatuur onder de 35 graden Celsius.

  • Lichte hypothermie: 32-35

  • Matige hypothermie: 28-32

  • Ernstige hypothermie:

• Hypothermie kan ontstaan door een van de volgende mechanismen:

  • Afgenomen productie:

    • Endocriene stoornissen: hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, hypopituitarisme.

    • Onvoldoende brandstof: hypoglycemie, ondervoeding, uitputting.

    • Verminderde fysieke activiteit: ouderdom, verminderd rillen, inactiviteit.

  • Toegenomen verlies:

    • Lage omgevingstemperatuur.

    • Vasodilatatie: geneesmiddelen, alcohol, toxinen.

    • Huidafwijkingen: verbranding, psoriasis.

  • Gestoorde regulatie:

    • Perifeer: neuropathie, DM, laesie ruggenmerg.

    • Centraal: CVA, parkinsonisme, hypothalamusdisfunctie, MS, anorexia, medicatie.

• Bij aanvullend onderzoek wordt gekeken naar:

  • Lab: glucose, alcoholspiegel, bloedgas, creatinine, elektrolyten.

  • ECG: Vooral bij lichaamstemperaturen onder de 30 graden ontstaat sinusbradycardie of atriumfibrilleren met langzaam ventriculair ritme. In sommige gevallen kunnen Osborne-waves worden gezien. Mensen de dit hebben, hebben een verhoogde kans op ontstaan van ventrikelfibrilleren.

  • Beeldvorming: X-thorax, CT-hersenen op indicatie.

• Verschijnselen bij ernstige hypothermie (

  • Centraal zenuwstelsel: verlies cerebrale autoregulatie, coma (EMV

  • Cardiovasculair: hartfrequentie en cardiac output dalen. Er ontstaat aritmie en asystolie.

  • Ademhaling: longoedeem en verlaging zuurstofconsumptie

  • Renaal: oligurie en basaal metabolisme vertraagd

  • Neuromusculair: bewegingsloosheid, afname in zenuwgeleiding en areflexie.

  • Huid: blaarvorming

• De hypothermie wordt behandeld in een warme droge omgeving. De patiënt wordt ingewikkeld in warme dekens of in een warm waterbad gelegd. Daarnaast kan ook verwarmd O2 en verwarmde infusen worden gegeven.

• Opwarmen moet niet te snel worden gedaan, bij voorkeur met 2 graden per uur. Anders stijgt de perifere temperatuur te snel met als gevolg vasodilatatie en bloeddrukdaling.

• De vullingsstatus moet goed in de gaten worden gehouden. Door koude diurese en vasoconstrictie is veel vocht verloren gegaan.

Hyperthermie

• Bij een verhoogde lichaamstemperatuur wordt normaliter de periferie beter doorbloed, gaat de ademhaling omhoog en ga je zweten om warmte te verliezen.

• Bij een lichaamstemperatuur onder de 40,5 graden treedt langzaam hitte-uitputting op. Boven de 40,5 graden ontstaat heatstroke met als gevolg SIRS.

  • Hitte-uitputting treedt vaak op in een warme omgeving met hoge vochtigheidsgraad. Hierbij kan veel vochtverlies en te weinig vocht- en zoutinname oververhitting geven. Dit geeft vaak hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, tachycardie, hypotensie, spierpijn, spierzwakte, spierkrampen, hyponatriëmie (verlies bij zweten) of hypernatriëmie (door ondervulling).

  • Heatstroke is ernstige hyperthermie met als gevolg orgaanschade door ontstaan van SIRS. Er treedt degeneratie op cellulair niveau op met stuwing en veelvuldige bloedinkjes. Dit kan leiden tot cerebraal, cardiovasculair en pulmonaal letsel, elektrolytstoornissen, ernstige dehydratie en nier- en leverfunctiestoornissen.

• Oververhitting kan op verschillende manieren ontstaan:

  • Verminderde conductie: denk aan vaataandoeningen bij atherosclerose of DM.

  • Laag vochtgehalte: dehydratie, braken, diarree of diuretica.

  • Thermostaat malfunctie: hypothalamus aandoening.

  • Hart malfunctie: cardiale aandoening, bètablokkers.

  • Verhoogde warmteproductie: inspanning, sympathocomimetica, koorts, delier, hyperthyreoïdie, feochromocytoom, maligniteit, insult, drugsgebruik.

  • Stralingsmalfunctie: anticholinergica, huidaandoeningen, afsluitende kleding.

• Er moet zo snel mogelijk behandeld worden, omdat de mortaliteit van hyperthermie hoog is (21-63%). De ABCDE moet stabiel worden gehouden, de patiënt moet liggen op een koele plek met de benen omhoog, waarbij de kleding moet worden verwijderd. Uitwendig moet worden gekoeld en er kan vocht en zuurstof worden toegediend.

Medicijnen en thermoregulatie

• Verschillende medicijnen hebben invloed op de thermoregulatie.

  • Diuretica bevorderen dehydratie en verminderen zweten.

  • Laxantia kunnen dehydratie geven.

  • Anticholinergica remmen zweten.

  • Vasoconstrictiva geven vaatvernauwing in de periferie.

  • Antipsychotica kunnen centrale ontregeling van de thermoregulatie geven.

  • Vrijwel alle cardiovasculaire medicatie kan afkoelen en warmteproductie beïnvloeden.

Intoxicaties

• Problemen bij intoxicaties is dat de anamnese vaak onbetrouwbaar is of zelfs niet kan worden afgenomen. Er moet geprobeerd worden om zoveel mogelijk informatie te verzamelen over het wat, wanneer en hoeveel.

• Een ander probleem is dat de farmacokinetiek bij inname van grote hoeveelheden niet volgens het boekje verloopt. Er is dus veel onzekerheid.

• Er moet goed naar de patiënt gekeken worden om eventueel een toxidroom te kunnen herkennen. Een toxidroom is een combinatie van symptomen die doet denken aan een bepaalde geneesmiddelen groep. Er wordt gekeken naar de pupilgrootte, de pols en bloeddruk, droge huid/transpireren, darmgeluiden en het bestaan van urineretentie. Er bestaan toxidromen voor:

  • Sympathicomimetische medicatie: hyperalert, agitatie, hypertensie, tachycardie, hyperthermie, warme bezwete huid, verhoogde peristaltiek, mydriasis, tremor, urine retentie, hallucinaties.

  • Anticholinerge medicatie: agitatie, agressie, bloeddruk normaal/verhoogd, tachycardie, mydriasis, hyperthermie, warme droge huid, droge slijmvliezen, trage peristaltiek, urineretentie, hallucinaties

  • Cholinerge medicatie: hypothermie, koude zwetende huid, fasciculatie, oppervlakkige ademhaling

  • Opiaten: verlaagd bewustzijn, hypotensie, bradycardie, bradypnoe, hypothermie, miosis, verminderde peristaltiek, hyporeflexie.

  • Sederende middelen: verlaagd bewustzijn, hypotensie, bradycardie/tachycardie, bradypnoe/apneu, hypothermie, onveranderde pupillen, ataxie.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen accidentele intoxicaties en auto-intoxicaties. Van de patiënten met auto-intoxicatie heeft een groot deel een onderliggende psychiatrische aandoening.

• Behandeling intoxicatie:

  • Braken

  • Maagspoelen: Complicaties van maagspoelen zijn aspiratie, oesophagus perforatie, laryngospasme en daling van de pO2. Theoretisch moet het binnen een uur na inname worden uitgevoerd. Succes is niet bewezen.

  • Actieve kool: Absorbeert geneesmiddelen of toxische stoffen in de darm

  • Darmlavage: Bij toxische dosis van preparaten met vertraagde afgifte of bij ingestie van drugs bolletjes.

  • Antidotum

    • Paracetamol - acetylcysteine

    • Benzodiazepinen - flumenazil

    • Opiaten – naloxon

Ritmestoornissen

Het ECG

• De pacemakercellen van het hart bevinden zich op bepaalde plekken in het hart. Afhankelijk van de plaats genereren ze met een bepaalde snelheid een actiepotentiaal. De snelste pacemakercellen zijn bepalen voor het hartritme:

  • Sinusknoop = 60-80 / min

  • AV-knoop = 40-55 / min

  • Spiercellen zelf = 25-40 / min

• In een normale situatie genereren de pacemakercellen in de sinusknoop een actiepotentiaal. Deze geven dit signaal door aan de cellen van de atria. Hierop zullen de atria contraheren. Het actiepotentiaal wordt doorgegeven aan de AV-knoop. Vervolgens gaat het via de bundel van His die zich splitst in drie takken naar de onderkant van het hart, waar de takken overgaan in de Purkinje-vezels. Deze vezels verspreiden en geleiden het actiepotentiaal over de ventrikels links en rechts (weer naar boven dus), welke vervolgens samentrekken.

• Op het ECG ziet dit er als volgt uit:

  • Depolarisatie van het artium: P-top

  • Depolarisatie van het ventrikel: QRS-complex

  • Repolarisatie van de ventrikels: T-top

• Bij het beoordelen van een ECG kijk je achtereenvolgens naar het ritme, de hartfrequentie, de geleidingstijden, de hart-as, p-toppen, QRS-complexen en het ST-segment.

  • Hartfrequentie bepalen: één klein hokje op het ECG is 0,04 seconde. 5 kleine hokjes vormen 1 groot hokje van 0,2 seconden. Een grove methode om de hartfrequentie te bepalen is door de afstand tussen twee R-toppen te bepalen:

    • 1 groot hokje: 150 /min

    • 2 grote hokjes: 100 /min

    • 3 grote hokjes: 75 /min

    • 4 grote hokjes: 60 /min

    • 5 grote hokjes: 50 /min

Differentiaal diagnose tachycardie (>100 /min)

• Regulair

  • Supraventriculair

    • Atriumflutter

    • Re-entry tachycardie

      • AV-nodale re-entry tachycardie

      • Atrio-ventriculaire re-entry tachycardie

    • sinustachycardie

  • Ventriculair

    • Ventrikelflutter

    • Ventrikeltachycardie

• Irregulair

  • Supraventriculair

    • Atriumfibrilleren

    • extrasystole

  • Ventriculair

    • Ventrikelfibrilleren

    • Extrasystole

Ventrikeltachycardie

• Pathofysiologie: kan ontstaan als gevolg van structurele schade aan het hartweefsel (bijvoorbeeld na een myocardinfarct). Het kan echter ook idiopathisch voorkomen.

• Symptomen: Moeheid, kortademigheid, duizeligheid, pijn op de borst of plotselinge wegrakingen.

• Lichamelijk onderzoek: Hartfrequentie van 150-250 / min. Doordat de kamerfrequentie hoger is dan de boezemfrequentie kunnen pulsaties in halsvenen worden waargenomen. De eerste harttoon is wisselend luid.

• ECG: kampercomplexen volgen elkaar op. Deze worden niet voorafgegaan aan een P-top. De kamercomplexen kunnen monomorf (allemaal identieke complexen), pleomorf (twee typen complexen) en polymorf (veel verschillende typen complexen) zijn.

• Behandeling: Patiënt dient met spoed te worden ingestuurd omdat er ventrikelfibrilleren kan ontstaan. Beëindiging tachycardie met procaïnimide i.v. of elektrische cardioversie. De onderhoudstherapie is afhankelijk van de onderliggende oorzaak.

AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) en Atrio-ventriculaire re-entry tachycardie (AVRT)

• Pathofysiologie AVNRT: Berust op re-entry in de AV-knoop. Meestal gebruikt de prikkel het trage pad voor de antegrade geleiding en het snelle pad voor de retrograde geleiding. Vaak is er een relatie met prikkelende stoffen (koffie, thee, alcohol, roken of medicijnen.

• Pathofysiologie AVRT: Vervroegde kamerprikkeling op basis van een accessoire verbinding tussen boezem en kamer. Hierdoor ontstaat een re-entry mechanisme. Twee soorten:

  • Orthodrome cirkeltachycardie (OCT) = antegraad door normale geleidingssysteem en retrograad door bypass.

  • Antidrome cirkeltachycardie (ACT) = antegraad via bypass en retrograad via geleidingssysteem. Ook wel het Wolf-Parkinson-White syndroom genoemd.

• Symptomen: Regelmatige tachycardie, aanvalsgewijs met abrupt begin en einde. Algemene klachten: palpitaties, moeheid en duizeligheid. Syncope is zeldzaam.

• Lichamelijk onderzoek: Hartfrequentie van 180-240 /min. Kikkerfenomeen/canonwave in halsvenen (kamer contraheert gelijktijdig met boezem, waardoor boezem tegen gesloten klep pompt).

• ECG AVNRT: P-toppen zijn meestal niet zichtbaar. QRS complex is normaal en regulair.

• ECG AVRT: De P-top is omgedraaid in afleidingen II, III en AVF. Het QRS complex is normaal en regulair. Delta-golf op ECG.

• Behandeling: Tachycardie couperen door vagustonus verhogende manoeuvres de refractaire periode van de AV-knoop te verlengen (persen, spatel in de keel, koud water drinken en sinus carotis massage). Als dit niet werkt kan verapamil of sotalol per os worden gegeven. Dit kan ook worden gebruikt als onderhoudsmedicatie. Bij AVNRT kan daarnaast katheter modificatie van de AV-knoop plaatsvinden en bij AVRT radiofrequentie katheter ablatie van de accessoire verbinding.

Atriumfibrilleren

• Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis.

• Pathofysiologie: Chaotische activiteit in de boezems, ten gevolge van verschillende re-entry-circuits.

• Risicofactoren zijn leeftijd, hypertensie, LV-dysfunctie, mitralisinsufficiëntie of –stenose, hyperthyreoidie en eerdere hartoperatie.

• Symptomen: Onregelmatige tachycardie (aanvalsgewijs of continu). Kan gepaard gaan met kortademigheid, moeheid, duizeligheid en pijn op de borst. Patiënten produceren na de palpitaties soms overmatig veel heldere urine.

• Lichamelijk onderzoek: onregelmatige pols. Verschil in aantal pulsaties aan de pols en hartfrequentie met de stethoscoop (=polsdeficit).

• ECG: Op het ECG zijn geen P-toppen aanwezig. De basislijn in onrustig. De QRS-complexen zijn irregulair.

• Behandeling: twee opties:

  • Rythm control: sinusritme herstellen. Dit kan door middel van chemische cardioversie (met een anti-aritmica als flecaïnide) of door elektrische cardioversie. Er wordt een onderhoudsbehandeling gegeven met sotalol of flecaïnide. Wanneer het atriumfibrilleren vaak terugkeert, kan RF ablatie worden overwogen, waarbij de longvenen worden geïsoleerd.

    • Het sinusritme dient binnen 48 uur na het ontstaan van de klachten beëindigd te worden. Als de klachten langer geleden zijn ontstaan is er een te groot risico dat zich stolsel hebben gevormd in de atria. Er moet dan eerst een adequaat stollingsniveau worden bereikt door 4 weken orale anticoagulantia te slikken.

  • Rate control: onderdrukken van de hoge hartfrequentie met een bètablokker eventueel gecombineerd met digoxine. Indien dit onvoldoende werkt kan een hisbundel ablatie met pacemaker overwogen worden. Het boezemfibrilleren blijft bestaan, waardoor er een risico is op trombo-embolie. Afhankelijk van de CHADS2-score wordt gestart met anticoagulantia (vanaf een score van 1). Anders is acetylsalicylzuur voldoende.

Differentiaal diagnose bradycardie (

• Sinusbradycardie

  • Sick sinus syndroom

  • Sino-atriaal Block

  • Bijwerking medicatie

• AV-geleidingsstoornis

  • Eerstegraads: Geleidingsvertraging in de AV knoop, maar elke prikkeling wordt wel voortgeleid. Meestal zijn er geen symptomen.

  • Tweedegraads type I Wenckebach: geleidelijke toename PQ-tijd, totdat een prikkel vanuit de boezem de kamers niet meer bereikt (uitblijven QRS-complex). Deze cyclus blijft zich herhalen. Dit kan gepaard gaan met klachten van duizelingen.

  • Tweedegraads type II Mobitz: een atriale prikkel wordt niet altijd voortgeleid naar de kamers. Dit is een pathologische geleidingsstoornis en een pacemaker is geïndiceerd.

  • Derdegraads / totaal blok: er worden geen atriale prikkels naar de kamers voortgeleid. Afhankelijk van de plek van de stoornis ontstaat een AV-nodaal escape ritme (50/min) of een ventriculair escape ritme (30/min).

Week 2 Kortademigheid, benauwdheid en vallen bij ouderen

Kortademigheid

Differentiaal diagnose

• Pulmonaal

  • Hogere luchtwegen

    • Bovenste luchtweginfectie

    • Obstructie (corpus alienum, tumor, oedeem)

    • Pseudokroep / laryngitis

    • Epiglottitis

  • Lagere luchtwegen

    • COPD exacerbatie

    • Astma exacerbatie

    • Acute bronchitis/bronchiolitis

    • Pneumonie

    • Pneumothorax

    • Longembolie

    • Interstitiële longafwijking

• Cardiaal

  • Decompensatio cordis

  • Myocard infarct

  • Ritmestoornis

• Thoraxwand

  • Pijn door bijvoorbeeld contusie rib

• Neuromusculair

  • MS

  • Polio

  • Guillan barré syndroom)

• Psychogeen

  • Paniekaanval

• Overig

  • Medicatie

  • Anemie

Pseudokroep

• Pathosfysiologie: virale infectie van de larynx subglottica

• Symptomen: Acute benauwdheid, koorts, heesheid, gierende inspiratoire stridor en soms blafhoesten.

• Lichamelijk onderzoek: Koorts, gierende inspiratoire stridor, rode gezwollen larynx.

• Behandeling: Afwachtend beleid. Belangrijk is de paniek bij de ouders en daarmee bij het kind weg te nemen.

Epiglottitis

• Pathosfysiologie: ontsteking epiglottis door infectie met H. influenzae.

• Symptomen: snel progressieve benauwdheid, hoge koorts, keelpijn, kwijlen door een onvermogen tot slikken en inspiratoire stridor.

• Lichamelijk onderzoek: Bij een verdenking op epiglottitis mag men nooit de keel inspecteren! Er bestaat het risico dat de epiglottis hierdoor opzwelt en een acute obstructie veroorzaakt.

• Behandeling: Verwijzen per ambulance!

Exacerbatie COPD

• Pathosfysiologie: Chronische neutrofiele ontstekingsreactie bronchuswand en perifere luchtwegen met irreversibele bronchusobstructie en beschadiging van het longparenchym. De ziekte is langzaam progressief.

• Symptomen: De patiënt is bekend met COPD. Hij/zij heeft gerookt in voorgeschiedenis en heeft last van chronisch hoesten en benauwdheid met veel slijmvorming. Nu is er een binnen één of enkele dagen optredende verergering van de klachten.

• Lichamelijk onderzoek: bij auscultatie hoor je hoog of laag frequente ronchi, verzwakt ademgeruis en een verlengd experium. Bij percussie is een hypersonore percussietoon te horen.

• Aanvullend onderzoek: saturatie en bloedgas. Later kan spirometrie worden gedaan om COPD aan te tonen.

• Behandeling COPD: Stoppen met roken, kortwerkend beta-2.sympathicomimenticum en/of anticholinergicum (ipatropium) eventueel in combinatie met een langwerkend middel. Bij frequente exacerbaties ook een inhalatiecorticosteroïd.

• Behandeling exacerbatie: inhalatie salbutamol 4-10 keer. Bij onvoldoende effect inhalatie ipatropium 2-4 puffs. Bij verbetering prednisolon 11 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen. Eventueel moet een kuur antibiotica worden gegeven.

Exacerbatie astma

• Pathofysiologie: Aanvallen van reversibele bronchusobstructie op allergische prikkels met chronische inflammatie van de bronchuswand

• Symptomen: De patiënt is bekend met astma: heeft aanvallen van benauwdheid met piepen en vaak allergische constitutie. Nu is er een plotselinge verergering van de klachten.

• Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, inter- of subcostale intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren, tachycardie.

• Aanvullend onderzoek:

• Behandeling astma: kortwerkende en eventueel langwerkende B2 sympathicomimeticum in combinatie met inhalatie corticosteroïden.

• Behandeling exacerbatie: inhalatie salbutamol 4-10 keer. Bij onvoldoende effect inhalatie ipratropium 2-4 puffs. Bij verbetering prednisolon 11 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen.

Decompensatio cordis

• Pathosfysiologie: Het hart is niet meer in staat om het bloed goed weg te pompen. Mogelijke oorzaken zijn een myocard infarct, aortaklepstenose, mitralisklep insufficiëntie en ritmestoornissen. De druk in het LA neemt toe en daarmee ook in de longvenen. Er ontstaat longoedeem.

• Symptomen: Hoesten met name bij liggen(nachtelijke kriebelhoest) en kortademigheid die toeneemt bij plat liggen. Verdere symptomen zijn vermoeidheid, opgezette enkels en benen en vaak ’s nachts plassen.

• Lichamelijk onderzoek: oedeem aan de benen en bij auscultatie basaal in de longen crepitaties (beiderzijds). Bij percussie is basaal demping te horen.

• Aanvullend onderzoek: saturatie, bloedgas, X-thorax.

• Behandeling: Acte behandeling met lis diuretica (furosemide) en zuurstof. Later instellen op ACE remmers en bètablokkers. Daarnaast leefstijladviezen.

Pneumonie

• Pathofysiologie: Ontsteking longparenchym.

  • Buiten het ziekenhuis wordt dit meestal veroorzaakt door een infectie met S. pneumoniae. Andere veel voorkomende verwekkers zijn virussen, H. influenzae en M. pneumoniae.

    • Patiënten met een verhoogde kans op een pneumonie zijn:

      • Patiënten met een probleem in de afweer (post-splenectomie, HIV, behandeling immunosuppressiva)

      • Patiënten met een longaandoening (COPD, astma)

      • Verhoogd risico op aspiratie (alcohol consumptie, CVA)

  • Atypische verwekkers zijn: legionella pneumoniae (sauna), C. burnetti (dieren), C. psittacosi (zieke vogels)

  • Hospital acquired pneumonia (HAP): pneumonie die wordt opgelopen in de zorginstelling en zich ontwikkelt langer dan 48u na opname. Deze worden vooral veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën: Pseudomonas aëruginosa, Klebsiella, E. coli en Enterobacter species.

• Symptomen: > 7 dagen met hoesten en koorts, algemeen ziek zijn, benauwdheid, tachypnoe, tachycardie, pijn bij hoesten.

• Lichamelijk onderzoek: Eenzijdige demping over longvelden, eenzijdige auscultatoire afwijkingen(crepitaties en rhonchi), bronchiaal ademgeruis, tachycardie, tachypnoe, koorts, hypotensie.

• Aanvullend onderzoek: Verhoogd CRP (> 20 mg/l sluit pneumonie vrijwel uit. >100 mg/l maakt erg waarschijnlijk). Infiltraat op thoraxfoto. Urine test (pneumokok, legionella).

  • Sputumkweek wordt in de praktijk weinig gedaan. Een sputumpreparaat kan moeilijk beoordeelbaar zijn door contaminatie van het sputum in de mond-keelholte met oro-pharyngeale bacteriën.

• Behandeling: Amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen bij typische verwekker. Bij atypische verwekker liever doxycycline of macrolide.

• De ernst van de pneumonie kan worden ingeschat met AMBU65 score en/of PSI-score index.

ARDS

• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) is een acuut beeld waarbij een pathologisch proces met een ontstekingsreactie vocht uit de longvaten doet treden en daardoor espiratoire insufficiëntie geeft.

• Het kan optreden bij bijvoorbeeld een ernstige pneumonie, aspiratie maaginhoud, sepsis, contusie, beademing en diffusie intravasale stolling.

• Acute respiratoire insufficiëntie wordt behandeld met kunstmatige ventilatie bij hypoxie ondanks toediening van zuurstof.

Pneumothorax

• Verschillende vormen:

  • Iatrogene pneumothorax

  • Idiopathische primaire pneumothorax: lange dunne jonge mannen die roken

    • Symptomen: Plotselinge ontstane pijn lateraal in de borstkas, vastzittend aan de ademhaling, gepaard gaande met kortademigheid en droge hoest.

    • Lichamelijk onderzoek: Links rechts verschil bij auscultatie en percussie, hypersonore percussietoon en geen ademgeruis enerzijds.

    • Aanvullend onderzoek: Hypodens gebied op de X-thorax

    • Behandeling: bedrust en thoraxzuigdrainage. Bij een recidief kan pleurodese worden gedaan.

  • Secundaire pneumothorax: er is een duidelijke oorzaak, denk aan COPD (blebs en bullae)

  • Spanningspneumothorax: meestal het gevolg van trauma

  • Hematopneumothorax: meestal het gevolg van trauma

Inhalatiemedicatie (aerosol)

• Het grote voordeel van inhalatiemedicatie is dat er snel effect wordt bereikt met een relatief kleine dosis.

• Het probleem is echter dat er bij verkeerde inname veel verlies optreedt, waardoor de dosis niet goed aankomt en het effect mogelijk onvoldoende is. Daarom is goede training in gebruik van de inhalators bij COPD en astma nodig.

• Gebruiksstappen inhalatiemedicatie (aerosol):

• Schudden (om de suspensie goed te laten mengen met het verstuifgas)

• Plaats de tanden op het mondstuk

• Adem volledig uit

• Beginnen met langzaam inademen (dit is belangrijk omdat medicijndeeltjes in de lucht die je inademt anders in het slijmvlies in de bocht van je luchtpijp worden gevangen)

• Afdrukken. Afdrukken moet vroeg tijdens de inademing (ongeveer op 20% van je Vitale Capaciteit)

• Verder inademen. Diep en volledig inademen.

• Vasthouden. 10 seconden de adem inhouden om het fijne medicament de tijd te geven in contact te komen met je longoppervlak.

• Uitademen.

• Er zijn verschillende hulpmiddelen om het verlies te beperken:

  • Spacer: geeft je 5 seconden tussen afdrukken en inademen door de verstuivingswolk vast te houden, waardoor stap 5 à 6 makkelijker en effectiever wordt.

  • Voorzetkamer

• Er zijn tegenwoordig ook poederinhalatoren op de markt. Bij poederinhalatoren is het wel van belang om hard te inhaleren, zodat het medicament vrijkomt. De poederinhalatoren zijn hierdoor moeilijker in gebruik. Daarnaast zijn zij ook duurder.

Vallen bij ouderen

Valrisico

• Fysiologische veroudering zorgt voor afname van de spiermassa, afname van het reactievermogen, afname van de flexibiliteit en afname van de balans. Dit allen draagt bij aan een verhoogd risico om te vallen.

• Risicofactoren voor vallen zijn: hoge leeftijd, vrouw, immobiliteit (evenwichtsstoornissen, afname spierkracht, Parkinsonisme), eerdere val, CVA, cognitieve achteruitgang, orthostatische hypotensie, duizeligheid, visusstoornissen en sedativa.

• Orthostatische hypotensie is gedefinieerd als een verschil in de bloeddruk van 20-30 systolisch of 10 diastolisch tussen liggen en staan. Belangrijk is om de patiënt hierbij een poosje te laten liggen. Om hier van te spreken moet iemand klachten hebben (duizeligheid, vallen, etc).

Osteoporose

• Risicofactoren voor osteoporose zijn: ouderdom, familiair voorkomen, roken, corticosteroïdengebruik, lage calciuminname.

• Osteoporose wordt vastgesteld met behulp van een CT waarmee de botmineraal dichtheid (BMD) wordt berekend (DXA scan).

  • Osteopenie is een BMD onder de -2.0.

  • Osteoporose is een BMD onder de -2,5.

• Osteoporotische fracturen worden voorkómen door:

• Niet-medicamenteus: adequate inname calcium, vitamine-D, lichaamsbeweging, stoppen met roken, lichaamsbeweging, geen overmatig gebruik van alcohol.

• Medicamenteus: remmen botresorptie osteoclasten (bisfosfanaten, oestrogenen, strontiumranelaat), stimuleren botvorming osteoblasten (PTH lange tijd toedienen).

Week 3 Buikpijn, diarree, mictieklachten, (bloed) braken, farmacotherapie

Acute buikpijn

Differentiaal diagnose

• Gastro-intestinaal

  • Appendicitis

  • Cholecystitis

  • Cholangitis

  • Cholelithiasis

  • Diverticulitis

  • Pancreatitis

  • M. Crohn

  • Colitis ulcerosa

  • Gastro-enteritis

  • ileus

  • Ulcus pepticum

  • Perforatie

• Vasculair

  • Dissectie aorta

  • Aneurysma abdominale (ruptuur)

  • Acute mesenteriale ischemie (angina abdominalis)

• Urologisch

  • Urolithiasis

  • Pyelonefritis

  • Lagere urineweginfectie

  • Retentieblaas

• Gynaecologisch

  • Endometriose

  • Pelvic inflammatory disease

  • Ovarium cyste of carcinoom

  • Extra uteriene graviditeit

• Overig

  • Buikwand (contusie)

  • Herpes zoster

  • Bijwerking medicatie

  • Myocard infarct

  • Psychogeen

Acute buik

• Acute buik: klinische benaming van aandoeningen van in de buikholte of retroperitoneaal gelegen organen met buikpijn als belangrijkste symptoom, waarvoor opname in een ziekenhuis met spoed noodzakelijk is en chirurgisch ingrijpen meestal vereist is.

• Voorbeelden van aandoeningen zijn: aneurysma ruptuur, perforatie, appendicitis acuta, pancreatitis en acute mesenteriale ischemie.

• Acute buik dient dus uitgesloten te worden.

• Bij anamnese dient men te letten op tekenen van peritoneale prikkeling: de pijn is goed lokaliseerbaar en geeft scherp stekende pijn bij het bewegen, hoesten en drukken. De pijn is progressief.

• Tekenen van peritoneale prikkeling bij het lichamelijk onderzoek: de patiënt ligt stil en geeft pijn aan bij bewegen. Er is een verminderde of opgeheven adembeweging van de buikwand. Er is sprake van schudpijn, hoestpijn, percussiepijn, drukpijn en/of (contralaterale) loslaatpijn. Er is verzwakte tot afwezige peristaltiek. Er is sprake van defense musculair.

• Het beleid is afhankelijk van de verdenking op acute buik:

  • Geen acute buik: behandeling in de huisartspraktijk

  • Onduidelijk: revisie na 4-6 uur.

  • Acute buik: insturen naar het ziekenhuis.

Cholelithiasis

• Galsteenlijden

• Symptomen: Koliekpijn in de rechter bovenbuik, uitstralend naar rechter schouder. Daarnaast misselijkheid en braken. Aanvallen worden geprovoceerd door vet eten. Bij een gehele afsluiting is er ontkleurde ontlasting en donkere urine

• Koliekpijn is aanvalsgewijze buikpijn waarbij de patiënt bewegingsdrang ervaart. Het wordt veroorzaakt door obstructie van een hol orgaan. De drie holle organen die het kunnen veroorzaken zijn:

  • Darmen: ileus

  • Galblaas/buizen: cholangitis, cholecysitis, cholelithiasis

  • Ureter: nefrolithiasis.

• Risicofactoren voor cholelithiasis zijn: Fat, Fertile, Female, Forty

• Diagnostiek: Galstenen kunnen worden aangetoond met een echo. Typische beeld is de aanwezigheid van één of meerdere densiteiten in de galblaas met slagschaduw(en).

• Symptomatisch galsteenlijden is een operatie-indicatie. Bij asymptomatisch galsteenlijden is behandeling niet geïndiceerd.

Cholecystitis

• Ontsteking galblaaswand. Het ontstaat vaak ten gevolge van een obstructie van de ductus cysticus door een galsteen.

• Symptomen: hevige aanhoudende pijn in de rechter bovenbuik, mogelijk uitstralend naar het rechter schouderblad en rug. Het geeft het klinisch beeld van een lokale peritonitis met koorts, misselijkheid, braken, koude rillingen en daarnaast ontkleurde ontlasting en donkere urine.

• Lichamelijk onderzoek: Lokale peritoneale prikkeling in rechter bovenbuik, oppervlakkige ademhaling, defense musculaire, icterus en positief murphy’s sign.

  • Murphy’s sign: bij het palperen van de rechter subcostale regio terwijl de patiënt diep inademd, zal de inspiratie plotseling stoppen door de pijn.

• Diagnostiek:

  • Lab: verhoogd BSE en CRP, leucocytose met granulocytose

  • Echo: verdikte galblaas te zien

• Behandeling: vocht, antibiotica en een cholecystectomie. Deze laatste wordt in overleg met de chirurg binnen 72 uur na ontstaan van klachten verwijderd. Loopt de patiente er langer mee rond, dan moet de galblaas eerst even ‘afkoelen’ (de galblaas is teveel ‘verweekt’ en kan niet goed verwijderd worden) en wordt deze na 4-6 weken verwijderd. In die tijd is er antibiotica en een niks per os beleid.

Cholangitis

• Ontsteking van de galwegen

• Wordt meestal veroorzaakt door een darmbacterie. Dit kan alleen door een verhoogde druk in de galwegen meestal door een steen. Andere oorzaken zijn een tumor, littekenweefsel na een operatie of aangeboren afwijking.

• Symptomen zijn: Koorts, geelzucht, pijn rechts boven in de buik, koude rillingen, jeuk, ontkleurde ontlasting en donkere urine.

• Diagnostiek

  • Lab: Verhoogd BSE, CRP en leukocyten aantal. Verhoogd AF, gamma GT, geconjugeerd billirubine. Eventueel verhoging van de aminotransferases. Ook serum amylase kan verhoogd zijn.

  • Echo: verwijding van de galwegen en eventueel galstenen.

  • ERCP

• Behandeling: Antibiotica en opheffen van de obstructie met ERCP.

Pancreatitis

• Ontsteking van de pancreas

• Symptomen: Aanhoudende niet-koliekachtige pijn, uitstraling naar de rug/borst/linkerschouder, vooroverbuigen en knieën optrekken geeft verlichting van de pijn, misselijkheid en braken, koorts, eten verergert de pijn.

• Bij een ernstige pancreatitis kunnen bij lichamelijk onderzoek de volgende verschijnselen worden waargenomen:

  • Cullen sign: blauwe verkleuring rond de navel.

  • Grey turner sign: blauwe verkleuring in de zij

• Complicaties die op korte termijn kunnen optreden zijn: pancreasnecrose, abcesvorming, sepsis en bloedingen.

• Complicaties die op de langer termijn kunnen optreden zijn het ontwikkelen van een pseudocyste, DM en steatorrhoe.

• Diagnostiek: op de CT is een gezwollen pancreas te zien met rondom oedeem. Daarnaast is er in het lab een verhoging van serum amylase en serum lipase.

• Behandeling: de behandeling is voornamelijk ondersteunend in het ziekenhuis. Pijnbestrijding, maagsonde, geen voedsel per os, intraveneus vocht/electrolyten/glucose, zo nodig calcium en insuline.

• De prognose wordt bepaald met de Ranson criteria. Kenmerken die geassocieerd zijn met een slechtere prognose zijn:

  • Hoge leeftijd

  • Hoog CRP en leukocyten

  • Hoog bloedglucose

  • Hoog ASAT

  • Hoog LDH

  • Laag albumine

  • Lage saturatie

  • Hoog hematocriet

  • Hoog ureum en laag calcium

Urolithiasis

• Urinewegstenen

• Symptomen: Koliekpijn vanuit de flank, uitstralend in de liezen, braken, hematurie, bewegingsdrank.

• Lichamelijk onderzoek: Mogelijk palpabele nier bij hydronefrose of blaasdemping bij een ureterafsluiting.

• Diagnostiek: lab (creatinine, ureum, elektrolyten, CRP), X-BOZ en eventueel echo.

• Behandeling: Bij hydronefrose doe je meteen een nefrostomie (nierdrain), waarna je de obstructie gaat verwijderen (urethroscopie met vergruizing). Anders geef je blaasverwijdende medicatie zoals tamsulosine om het uitplassen te vergemakkelijken. Eventueel vergruizen.

Ruptuur aneurysma

• Symptomen: plotselinge scheurende pijn met uitstraling naar de rug. Bloed in de buikholte geeft peritoneale prikkeling.

• Lichamelijk onderzoek: Soms een pijnlijke pulserende massa in de bovenbuik. Tekenen van shock en peritoneaal prikkeling.

• Diagnostiek: Echodoppler onderzoek of CT-angio buikvaten.

• Behandeling: direct operatief ingrijpen

Acute buikaandoeningen met pijn in schouderregio

• Bij veel acute buikaandoeningen treedt diafragmaprikkeling op door een proces aan de boven- of onderzijde. Denk hierbij aan cholecystitis, cholelithiasis, MI, pleuritis, orgaanperforatie, miltinfarct, acute pancreatitis, etc.

• Hierbij wordt referred pain in de schouderregio gevoeld doordat de n. phrenicus geprikkeld raakt en ter plaatse van zijn uittrede (C4) deze ook de schouderregio sensitiseert.

Bloedbraken

Differentiaal diagnose

• Mallory-Weiss laesie: bloeding ontstaat door kleine scheurtjes in het slokdarmslijmvlies, die ontstaan door herhaald braken. Bij deze vorm van bloedbraken was het bloed niet aanwezig bij de eerste keer braken.

• Oesofagus varices: Oesofagusvarices ontstaan door een verhoogde druk in het portale stelsel. Mogelijke oorzaken hiervan zijn levercirrose, trombose vena portae, rechter hartfalen. Door de portale hypertensie gaat het bloed een andere weg zoeken, onder andere door via de slokdarmvenen. Deze venen kunnen de grote bloedstroom niet verdragen, waardoor deze uitzetten en zwakker worden. Er ontstaan slokdarmvarices. Wanneer een slokdarmvarices scheurt zal de patiënt misselijk worden en moeten braken. Het braaksel is helderrood. Daarnaast kan de patiënt donkere ontlasting opmerken. Bij de patiënt zijn vaak ook andere tekenen van portale hypertensie zichtbaar, zoals caput medusae, vergrote milt en ascitis.

• Oesofagus carcinoom: symptomen zijn passageklachten, verminderde eetlust en onverklaarbaar gewichtsverlies. In een vergevorderd stadium ook bloedbraken en/of melaena. Risicofactoren zijn: roken, overmatig acohol gebruik, gastro-oesofageale refluxziekte, obesitas, ongezonde eenzijdige voeding

• Maag carcinoom: symptomen zijn verminderde eetlust, onverklaarbaar gewichtsverlies, snel vol gevoel, pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken (met bloedbijmenging). Risicofactoren: roken, overmatig alcohol gebruik, langdurige H. pylori infectie, ongezonde eenzijdige voeding.

• Ulcus: Symptomen zijn pijn na het eten, misselijkheid, braken, weinig eetlust, bloeding (in braaksel of in ontlasting). Risicofactoren zijn: gebruik NSAID of acetylsalicylzuur, roken, alcholgebruik, stress.

• Erosieve hemorragische gastritis: symptomen zijn pijn in de maagstreek, misselijkheid, koorts, opgeblazen gevoel en soms bloedbraken.

Pijnstillers en gastropathie

• Verschillende soorten pijnstillers en hun werking zijn:

  • Paracetamol: antipyretisch en analgetisch.

  • NSAID’s: NSAID´s kunnen selectief en niet selectief zijn. Selectieve NSAID´s remmen alleen het COX 2 enzym. Niet selectieve NSAID´s remmen zowel het COX 1 als COX 2 enzym. De werking van de enzymen is als volgt:

    • COX1 is altijd actief in het lichaam, en heeft een beschermende functie bij enzymprocessen in de maag en speelt een rol in de nier. In de maag zorgt het voor bescherming van het maagslijmvlies. In de nier zorgt het voor verwijding van de afferente arteriole bij een daling van de GFR. Door remming van COX 1 kan gastropathie ontstaan. Bij een niet selectief NSAID wordt daarom een maagbeschermer geadviseerd.

    • COX2 is specifiek aanwezig bij ontsteking. Door het enzym te remmen ontstaat pijnstilling.

  • Opiaten, waaronder morfine. Het nadeel van morfine is dat het snel obstipatie geeft. Het moet dus altijd gecombineerd worden met een laxantia.

Braken

Differentiaal diagnose

• Gastro-intestinaal (Cholelithiasis, gastritis, gastro-enteritis, diverticulitis, pancreatitis, ileus, etc.)

• Elektrolytstoornis (hypercalciëmie, hyponatriëmie)

• Neurologie (snel ontstane hoge hersendruk, migraine, meningitis)

• Oog (acuut glaucoom)

• KNO (ziekte van meniére)

Elektrolystoornissen bij braken en diarree

Braken

• Bij langdurig braken treedt er verlies op van iso-osmotisch vocht en zuur.

  • Hierdoor ontstaat een metabole alkalose

    • De maagcellen zullen H+ uitscheiden en de in de plaats daarvan kalium opnemen. Hierdoor ontstaat hypokaliëmie.

  • Hierdoor ontstaat hypovolemie

    • Hierdoor wordt het RAAS geactiveerd. Dit zorgt ervoor dat vocht en natrium in de nieren wordt vastgehouden. Dit gaat ten koste van kalium. Er ontstaat hypokaliëmie

Diarree

• Bij langdurige ernstige diarree treedt verlies op van alkalisch iso-osmotisch vocht.

  • Hierdoor ontstaat er een metabole acidose en hypovolemie.

    • Beide hebben tot gevolg dat het RAAS geactiveerd wordt. Dit zorgt ervoor dat vocht en natrium in de nieren wordt vastgehouden. Dit gaat ten koste van kalium. Er ontstaat hypokaliëmie

Ouderen en farmacotherapie

• Het is van belang om apart aandacht te besteden aan ouderen binnen de farmacotherapie. Ouderen hebben vaak veel verschillende aandoeningen, gebruiken vaak meerdere medicijnen (polyfarmacie) en hebben een veranderde farmaco kinetiek en dynamiek:

  • Het lichaamsvocht neemt af en het vet neemt toe, evenals het albuminegehalte. Het gevolg is verhoging van de concentratie van wateroplosbare middelen (digoxine) terwijl vetoplosbare medicijnen (benzodiazepinen) langer in het lichaam blijven.

  • De levermassa neemt af, evenals de leverdoorbloeding en CYP450 enzymactiviteit, waardoor de metabolisatie van medicatie afneemt.

  • De klaring neemt af door verminderde glomerulaire filtratie en verminderde tubulaire excretie. Hierdoor daalt de halfwaardetijd van geneesmiddelen.

  • Op ouderen leeftijd kunnen medicijnen niet meer het beoogde of zelfs een tegengesteld effect hebben. (veranderde farmacodynamiek)

• Meest gebruikte medicijnen bij ouderen zijn beta-blokkers, acetylsalicylzuur, diuretica, statinen, maagbeschermers, laxeermiddelen etc.

• Vanwege de polyfarmacie is therapietrouw bij ouderen een belangrijk punt. De meest effectieve maatregelen om dit te bevorderen is het geven van voorlichting aan de patiënt en aan de familie, het zoveel mogelijk één maal daags doseren van medicijnen en het regelen van een overzichtelijke medicijndoos voor de patiënt.

Medicatiefouten

• Er worden per dag ongeveer 100 mensen opgenomen ten gevolge van medicatiefouten. Risicofactoren voor medicatie fouten zijn hoge leeftijd, polyfarmacie, polymorbiditeit, verminderde nierfunctie, geheugenproblemen en therapieontrouw.

• Om het aantal medicatiefouten terug te dringen in het van belang om medicatie goed te beoordelen. Dit gaat volgens de STRIP methode: systemetic tool to reduce inappropriate prescribing. Patiënten die in aanmerking komen voor medicatiebeoordelingen zijn:

  • Patiënten van 65 jaar of ouder

  • En polyfarmacie

  • En minimaal één risicofactor:

    • Verminderde nierfunctie (eGFR

    • Verminderde cognitie

    • Verhoogd valrisic0

    • Signalen van verminderde therapietrouw

Het stappenplan is als volgt:

1. Farmacotherapeutische anamnese: creëren van een actueel overzicht van de medicatie

2. Farmacotherapeutische analyse: koppelen van medicatie met de actuele aandoeningen, onderbehandeling en overbodige medicatie ontdekken, onjuiste doseringen vaststellen, etc.

3. Overlig met arts en apotheker

4. Overleg met de patiënt

5. Follow up en monitoring

Bijwerkingen medicatie

• Kenmerken van een bijwerking van een medicament zijn:

  • Bijwerking is bekend (bijvoorbeeld bij het lareb)

  • Er is een tijdsrelatie tussen de klacht en het nemen van het medicament

  • De bijwerking treedt opnieuw op bij het hervatten van het medicament na een stopperiode

  • Er is geen alternatieve verklaring

  • De serumconcentratie is te hoog

  • De klacht wordt ernstiger bij een dosis verhoging en minder ernstig bij een dosis verlaging

  • Er is objectief bewijs

• Meest voorkomende bijwerkingen bij ouderen zijn:

  • Trombocytenaggregatieremmers (bloeding)

  • Coumarinederivaten (bloeding)

  • NSAID’s (ulcus)

  • Psychofarmaca (vallen)

  • Antidiabetica (hypoglycemie)

  • Diuretica (elektrolytstoornissen, dehydratie)

  • Corticosteroïden (diabetes, opportunistische infecties)

  • Antibiotica (gastro-intestinaal).

• Bijwerkingen van medicatie kunnen worden opgedeeld in twee typen:

  • Type A (accentuated): deze soort bijwerking wordt veroorzaakt door het farmacologisch effect. De bijwerkingen komen frequent voor, zijn dosisafhankelijk en zijn minder ernstig dan type b bijwerkingen. Deze bijwerkingen zijn ook zichtbaar geworden in de (grotere) klinische trials die naar dit medicament zijn gedaan.

  • Type B (bizarre): deze soort bijwerking wordt veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie voor het medicament. De bijwerking is zeldzaam, niet dosisafhankelijk en ernstig. De bijwerking is vaak niet zichtbaar geworden in de klinische trials naar het medicament.

Week 4 Acute bewustzijnsstoornissen

Bewustzijnsstoornissen

• Om te communiceren en bewustzijn te hebben heb je ten minste nodig:

  • Helft van de ARAS (ascenderende reticulaire systeem)

  • De helft van de peri-ventriculaire witte stof (kan direct of via diepere kern in de hersenen zoals de thalamus)

  • Ten minste de dominante hemisfeer

Differentiaal diagnose

• Metabool

  • Hypoglycemie (glucose

    • Patiënt met DM 2 en een overdosis insuline. Behandeling bestaat uit glucose intraveneus of glucagon intramusculair.

  • Hyperglycemie (glucose > 11)

    • Belangrijkste behandeling is het toedienen van vocht. Door het hoge glucose is er een hoge osmolariteit, waardoor de patiënt veel plast en daardoor gedehydreerd raakt. Je geeft niet direct insuline, omdat een hypokaliëmie kan optreden. Het kalium moet dus eerst bepaald worden.

  • Leverfalen (stapeling ureum)

  • Nierfalen (stapeling ammoniak)

  • Acute elektrolytstoornissen

  • Lactaatacidose

    • Bij metformine gebruik. Te herkennen aan kussmaul ademhaling. Dit is een snelle en diepe ademhaling.

  • Septische shock

• Neurologie (primair cerebraal)

  • Epileptisch insult

    • Bij een nieuw epileptisch consult op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op een hersentumor.

  • Post-ictaal coma = na epilepsie

  • CVA/TIA

    • Bij een herseninfarct geef je binnen 3 uur trombolytica. Wanneer je te lang wacht met geven of wanneer de patiënt ouder is dan 80 is het risico op een hersenbloeding te groot. Je geeft dan aspirine en wacht op spontaan herstel.

  • Comotio cerebri (hersenschudding)

  • Subduraal hematoom (trauma)

  • Meningitis

  • Encefalitis

• Respiratoir

  • Hypoxie

  • Hypercapnie

• Intoxicaties

  • Medicatie

  • Drugs

  • Alcohol

• Circulatoir

  • Hypovolemische shock

  • Cardiogene shock

• Psychogeen

  • Paniekaanval met hyperventilatie

ABCDE

• Om de vitale functies te controleren kan met het beste de ABCDE aflopen

• A = airway: controleer de ademweg: is de luchtweg open? Voer eventueel een chinlift uit en/of intubeer de patiënt

• B = breathing: controleer de ademhalingsfrequentie, saturatie, thoraxbewegingen, longeluiden,etc. Overweeg zuurstof te geven en/of beademing te starten.

• C = circulation: controleer de polsfrequentie, bloeddruk, perifere temperatuur, capillairy refill, etc. Overweeg vulling.

• D = dissability: bepaal de GCS en doe neurologisch onderzoek. Controleer ook altijd het glucose.

• E = exposure: kleed de patiënt uit en beoordeel hem/haar van top tot teen.

Gasglow coma scale

• Het bewustzijn kan worden bepaald met de glascow coma scale (GCS). Bij een score

• E = ogen openen

  • 4 spontaan

  • 3 op aanspreken

  • 2 bij pijnprikkel

  • 1 gesloten

• M = motorische respons

  • 6 voert opdrachten uit

  • 5 kan pijn lokaliseren (over de tepellijn bij een supra-orbitale pijnprikkel)

  • 4 afwerende beweging op pijnprikkel

  • 3 Pathologische buigreactie op pijnprikkel

  • 2 strekreactie op pijnprikkel

  • 1 geen reactie

• V = verbale respons

  • 5 gericht, goed georiënteerd

  • 4 verwarde zinnen

  • 3 woorden

  • 2 onverstaanbare geluiden

  • 1 afwezig

Lichamelijk onderzoek bij coma

• Naast de GCS bepalen kan met ook kijken naar asymmetrie en test je de hersenstamreflexen.

• De volgende hersenstamreflexen zijn van belang om te testen:

  • Pupilreflex – n. opticus (met lampje in de ogen schijnen en de reactie van de pupillen observeren)

  • Corneareflex – n. trigeminys (over de cornea strijken, waarbij de patiënt reflectoir de ogen hoort te sluiten.)

  • Oculocefale reflex – n. vestibularis (passieve hoofdbewegingen maken en letten op de oogbeweging. Normaal gesproken maakt de patiënt een horizontale oogbeweging bij het draaien van het hoofd, waardoor deze recht naar voren blijft kijken. Bij beiderzijdse uitval ontstaan poppenogen.)

  • Oculovestibulaire reflex - n. vestibularis (colorische test waarbij ijswater in de oor wordt gedaan van de patiënt en de reactie van de ogen wordt geobserveert. Normaal ontstaat een nystagmus.)

  • Hoestreflex – n. vagus (slangetje in de tube opleiden)

• Er wordt gesproken van een hersendode patiënt wanneer al bovenstaande hersenstamreflexen afwezig zijn en het EEG iso-elektrische activiteit vertoond.

Intracraniële drukverhoging

• Mogelijke oorzaken van intracraniële drukverhoging zijn:

  • Hersenbloedingen

  • Hersentumoren

  • Hydrocephalie

  • Hersencontusie

• Het hersenvolume kan slecht in beperkte mate toenemen, doordat het wordt omgeven door de schedel. Bij een grote toename zal de verhoogde druk met hersenverschuiving van het een naar het andere compartiment gepaard gaan.

• Er worden verschillende patronen van hersenbeweging met inklemming onderscheiden:

  • Verplaatsing van links-rechts of andersom (ventrikels versmallen)

  • Centrale inklemming (bij een supratentorieel proces): het hersenweefsel wordt naar beneden gedrukt in de tentoriumspleet en gaat drukken op de hersenstam.

  • Temporale inklemming: processen buiten de temporaalkwab verplaatsen het mediale deel van de temporaalkwab (uncus: uncale inklemming) over de tentoriumwand. De uncus drukt het eerst op de n. oculomotorius → wijde lichtstijve pupil bij de aangedane zijde. Vervolgens wordt de hersenstam verdrukt en krijgt de patiënt twee wijde lichtstijve pupillen en uitval van vitale functies.

  • Cerebellaire inklemming: inklemming van hersenweefsel in het achterhoofdsgat. De cerebellaire tonsillen hangen onderaan het cerebellum en ze worden bij een bloeding of iets anders in het achterhoofdsgat gedrukt, en drukken op het medulla oblongata (verlengde merg). Deze mensen krijgen ook uitval van vitale functies (ademhaling) en nekstijfheid.

• Therapiemogelijkheden bij intracraniële drukverhoging:

  • Neurochirurgie: ontlastende chirurgie

  • Mannitol: Mannitol is een osmotisch diureticum. Via de osmotische werking neemt het hersenvolume en daarmee de intracraniële druk af.

  • Sedatie: de gedachte hierachter is dat de hersenen dan het minst zuurstof en dus bloed nodig hebben, waardoor de drukverhoging niet zo veel schade aanricht.

  • Hyperventilatie: Hierdoor daalt de pCO2, wat vasoconstrictie veroorzaakt, waardoor de vaten in de hersenen contraheren en ook minder bloed naar de hersenen gaat. Hierdoor neemt het hersenvolume en daarmee de druk af. Dit kan echter slechts kort worden toegepast wegens het gevaar voor hersenischemie.

Hersenbloeding

• Er zijn verschillende vormen van een hersenbloeding:

  • Epiduraal: dit is arterieel en zeer gevaarlijk en. Meestal is de oorzaak een trauma. De a. meningea media loopt in de dura. Deze zit vast aan het temporale bot. Bij een fractuur hiervan ontstaat vaak een bloeding. Er moet snel een CT worden gemaakt en de bloeding moet gedraineerd worden.

  • Subduraal: dit kan acuut of chronisch zijn.

    • Acuut is een dikke brei (op CT hyperdens tov hersenen) van veneus bloed. Deze patiënt heeft vaak schedel-hersenletsel gehad. Er is een afwachtend beleid.

    • Chronisch (op CT hypodens tov hersenletsel) . Hierbij bloeden de ankervenen. Deze verbinden de hersenen aan de dura mater. Dit treedt met name op bij oudere mensen.

  • Subarachnoïdale bloeding: vaak door een aneurysma ter plaatse van de cirkel van Willis. De patient voelt vaak wat knappen een heeft daarna heftige hoofdpijn. 1/3 van de mensen overleeft een SAB niet. Je kunt alleen overleven als de bloeding stopt, dit gaat vaak doordat hersenoedeem het vat dichtdrukt. Een recidief bloeding heeft een nog slechtere prognose. Via een CT-angio wordt de plek van het aneurysma bepaald. De interventieradioloog sluit het dan af. Coilen moet meteen op de dag van de bloeding plaatsvinden. Andere optie is clippen.

  • Intra-cerebraal: is vaak het gevolg van beschadigde vaten bij een contusiehaard.

Schedelfracturen

• Lineaire fractuur: barst in de schedel. Is de minst erge schedelfractuur.

• Schedelbasisfractuur

  • Voor: kenmerkende bevindingen zijn een brilhematoom (bloed lekt in het losmazig bindweefsel van de ogen), bloed en liquor uit de neus (dura is ook kapot en liquor loopt daaruit) en uitval van de n. olfactorius (reuk en smaak) en eventueel de n. opticus.

  • Midden: fractuur in rotsbeen. Kenmerkende bevindingen zijn: battle’s sign (bloed in het mastoid aan 1 kant), uitval van d n. vestibulocochlearis en n. facialis.

  • Impressiefractuur

    • Ongecompliceerd: als de fractuur meer dan een schedelbot dikte is moet je het reponeren. Je maakt een gaatje naast de impressiefractuur en je schuift het bot weer omhoog.

    • Gecompliceerd: naast de fractuur is er ook een hoofdwond. Er is dan infectiegevaar. De patiënt moet binnen 6 uur geopereerd worden.

Op coma gelijkende beelden

• Bewustzijn bestaat uit de inhoud van het bewustzijn (gedachten, herinneringen) en wakker zijn. Zonder één van de twee is geen bewustzijn mogelijk.

• Van Coma wordt gesproken wanneer de patiënt de ogen niet opent, niet beweegt op verzoek en geen woorden spreekt (E1M5V2). Of wanneer er een score slechter dan dit is.

Persisterende vegetatieve status

• Persisterend vegetatieve toestand is een geïsoleerde functie van de hersenstam.

• Dit treedt op bij diffuus trauma van de cerebrale witte stof.

• De patiënt lijkt wakker (heeft ogen open) en beweegt armen en benen spontaan. Daarnaast is de bloeddruk goed en ademt de patiënt normaal. Toch is de patiënt buiten bewustzijn: hij/zij reageert niet op onderzoeken.

• Er is geen sprake van coma!

• Persisterende vegetatieve toestand is de ernstigste vorm van diffuus hersenletsel. De minst ernstige vorm is een hersenschudding.

Locked in syndrome

• Bij het locked-in syndrome is er ernstige schade van het ventrale deel van de pons (meestal infarct). Hierdoor is er verlamming aan alle ledematen en aan de lagere hersenzenuwen. Vanaf de3^de hersenzenuw (oculomotorius) is gespaard. Daarom kan de patiënt alleen nog verticale oogbewegingen maken. Het gevoel en het gehoor zijn ook gespaard.

• Er is geen sprake van coma!

Akinetisch mutisme

• Akinetisch mutisme ontstaat als gevolg van een hydrocephalus. Meestal ontstaat dit doordat het afvoersysteem van de liquor verstopt raakt als gevolg van klontering na een subarachnoïdale bloeding.

• Als gevolg van de verhoogde druk in het ventrikelsysteem worden frontobasale gebieden van de hersenen verdrukt. Hierdoor is initiatief en planning van bewegingen en praten niet mogelijk (premotorische cortex). Daarnaast valt de remming op onderdrukte reflexen weg, waardoor de zuigreflex en grijpreflex weer opgewekt kunnen worden.

• Patiënt heeft ogen open en volgt daarmee de onderzoeker. De patiënt voert geen opdrachten uit. De zuigreflex en grijpreflex zijn opwekbaar.

• Er is geen sprake van coma!

Cheyne-stokes ademhaling

• Abnormaal ademhalingspatroon, waarbij het teugvolume langzaam toeneemt en weer afneemt, waarna een periode van apneu optreedt.

• Normaal is toename van koolstofdioxide in het bloed de belangrijkste ademprikkel. Bij Cheyne-stokes wordt hier onvoldoende op gereageerd. De oorzaak is meestal een probleem in het ademcentrum in de hersenstam, waarbij er onvoldoende bloedcirculatie is. Hierdoor is het ademcentrum minder gevoelig voor de koolzuurdruk in het bloed. De diepte en frequentie van de ademhaling neemt af. Totdat het CO2-gehalte het ademcentrum wel kan prikkelen. Hierdoor zal de patiënt snel en diep ademhalen om de gaswaarden in het bloed weer binnen normale waarden te brengen.

• Dit ademhalingspatroon wordt gezien bij: hersenbloeding, hersentrombose, hersentumor, hartfalen, medicatie (slaapmiddelen en opiaten).

Delier

• Het DSM-IV geeft de volgende beschrijving van een delier:

  • Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen.

  • Een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet t.g.v. dementie.

  • De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.

  • Er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening (onderliggende lichamelijke aandoening die het delier veroorzaakt). Denk hierbij aan infectie, dehydratie, elektrolytstoornis, medicijnen, etc.

• Predisponerende factoren zijn:

  • Leeftijd boven de 70

  • Cognitieve stoornissen

  • Visus- en gehoorstoornissen

  • Stoornissen van de activiteiten van de ADL

  • Gebruik van alcohol en opiaten

• In het ziekenhuis wordt gescreend op een delier met behulp van de DOS lijst.

  • De DOS lijst bestaat uit 13 items die je kunt observeren. De lijst wordt 3x op de dag ingevuld door een verpleegkundigen:

    • Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden

    • Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving

    • Heeft aandacht voor gesprek of handeling

    • Maakt vraag of antwoord niet af

    • Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag

    • Reageert traag op opdrachten

    • Denkt ergens anders te zijn

    • Beseft welk dagdeel het is

    • Herinnert zich recente gebeurtenis

    • Is plukkerig, rommelig, rusteloos

    • Trekt aan infuus, sonde, catheter

    • Is snel of plotseling geëmotioneerd

    • Ziet/hoort dingen die er niet zijn

• Prodromale symptomen zijn voortekenen van een delier: Slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag, levendige dromen of nachtmerries, illusies en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie, rusteloosheid, geïrriteerdheid of angst.

• Een delier wordt veroorzaakt door een disbalans tussen dopamine  en acetylcholine 

• Er zijn 3 verschillende vormen van een delier:

  • Onrustige/ hyperactieve vorm: Dit is de klassieke vorm met motorische en verbale onrust. Ongeveer 20% van de patiënten heeft deze vorm. Typisch bij alcohol ontrekking.

  • Apathische/ hypoactieve vorm: Dit zie je veel bij ouderen. Het komt in ongeveer 25% voor)

  • Gemengde vorm: Deze vorm komt het meest voor.

• Behandeling bestaat uit:

  • Oorzaak bestrijden!

  • Niet-medicamenteuze maatregelen: uitleg aan familie, bevorderen van de oriëntatie (bijvoorbeeld het ophangen van een klok, foto’s, enz.), creëren van rust

• Medicamenteuze behandeling: Klassieke antipsychotica (werken vooral op dopamine-receptoren) als haloperidol.

  • Haloperidol kan een tekort aan dopamine teweeg brengen. Tekort aan dopamine geeft bewegingsstijfheid, rigiditeit en andere parkinsonachtige klachten (extrapiramidale symptomen). Contra-indicatie is daarom parkinson. Clozapine heeft een minder dopaminerge werking.

Benadering van een patiënt met delier

• De belangrijkste aspecten bij de benadering van een delirante patiënt zijn:

  • B = benadering/begeleiding
    Treedt de patiënt tegemoet op een rustige en duidelijke manier, bijvoorbeeld kloppen op de deur, geef iemand de tijd om te reageren. Ga op ooghoogte van de patiënt zitten.

  • O = omgeving
    Plaats de patiënt in een rustige, prikkelarme omgeving. Vraag de patiënt regelmatig waar hij denkt te zijn en leg hem/haar uit waar hij is.

  • F = familie(participatie)
    Weet namen van familie, waardoor je beter verbinding kan leggen met de patiënt. Hang foto’s op van de familieleden en weet wie erop staat.

  • A = activiteiten/structuur
    Breng structuur aan in het leven van de patiënt. Zorg voor een goed dag-nachtritme, slaap is belangrijk voor herstel.

  • M = medicatie
    Houdt de medicatie van de patiënt goed in de gaten. Verandering in medicatie kan een oorzaak zijn van een delier. Daarnaast moeten bijwerkingen van medicatie worden voorkomen.

Delier vs dementie

• Vaak wordt een delier verward met verschijnselen van dementie.

• Dementie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een geheugenstoornis en een cognitieve stoornis waarbij een beperking in het functioneren wordt veroorzaakt. Mensen met dementie kunnen geen nieuwe informatie leren of eerder geleerde informatie herinneren. Daarnaast kan er sprake zijn van afasie (taalstoornis), agnosie (geen objecten kunnen herkennen), apraxie (geen motorische handelingen kunnen uitvoeren) en kunnen geen taken uitvoeren als organiseren, plannen, abstract denken etc. Ze zijn vaak niet goed op de hoogte van de ernst van hun aandoening.

• De belangrijkste verschillen staan weergeven in de onderstaande tabel:

• 
  

  Delier	Dementie
  (Sub)acuut begin	Geleidelijk begin
  Duur van uren-weken-maanden	Duur van maanden-jaren
  Gestoorde, fluctuerende oriëntatie	Gestoorde, niet-fluctuerende oriëntatie
  Langzaam of versneld denken	Verminderd abstractievermogen
  Korte termijn geheugenstoornis	Korte- en lange termijn geheugenstoornis
  Fluctuerend gedaald bewustzijn en gestoorde aandacht	In het beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord
  Alertheid verminderd of juist toegenomen	Alertheid kan intact zijn
  Gestoorde aandacht	Ongestoorde aandacht
  Hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig	In beginstadium vaak geen hallucinaties of wanen
  Gestoord slaap-waakritme	Normaal slaap-waakritme
  Beloop fluctueert gedurende de dag	Beloop is langzaam progressief