Bevat samenvattingen bij de ondersteunende teksten bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, Zie ok bijbehorende Notes bij Vraagstukken Late Levensfasen - Jaar 3 - Geneeskunde - UL (2014-2015)
5 Fasen
Het protocol voor ouderenmishandeling bestaat uit een vijf fasen. In fase 1 wordt het vermoeden van mishandeling besproken. In fase 2 is er sprake van overleg. Fase 3 bevat informatie en verzamelen. Fase 4 is de actiefase. En fase 5 is de laatste die eindigt met de evaluatie en nazorg.
Fase 1: belangrijk dat er open wordt gestaan van signalen. Als er aanwijzingen zijn voor ouderenmishandeling, moeten deze genoteerd worden en op een rijtje worden gezet. De situatie moet worden beoordeeld en het acute risico moet worden ingeschat.
Fase 2: bestaat uit het delen van het vermoeden van ouderenmishandeling met een collega of leidinggevende. Het is van belang dat het contact met de betrokkenen in stand wordt gehouden.
Fase 3: bestaat uit het observeren en rapporteren van de bevindingen. Eventueel kan er worden gekozen om medisch of psychologisch onderzoek te laten verrichten. Het is van belang dat er goed naar het slachtoffer geluisterd wordt, op een zo neutraal mogelijke manier. Ook moet er worden gelet op lichaamshouding en is het van belang om geduldig te blijven. Nadat er waarnemingen zijn gedaan, moeten deze aan de oudere, de vermoedelijke pleger of contactpersoon van het slachtoffer worden vermeld. Ook dient er nagedacht te worden over acties die genomen moeten worden en door wie deze acties moeten worden uitgevoerd.
Fase 4: beschrijft drie soorten scenario’s, dit wordt onderverdeeld in scenario A, B en C. Bij scenario A is er géén sprake van mishandeling of er is hierover twijfel. Bij scenario B is er wel sprake van mishandeling maar willen de betrokkenen geen hulp krijgen. In scenario C: er er sprake van mishandeling waarbij de betrokkenen wel hulp willen ontvangen. Bij scenario A is het van belang dat de observeerder alert blijft en bij twijfel eventueel overleg te houden met ASHG. Ook kan het lichamelijk onderzoek herhaald worden. Bij scenario B is het van belang dat er contact blijft worden gehouden en dat er een telefoonnummer wordt toegereikt dat dag en nacht bereikbaar is.
Ook dient de huisarts te worden ingelicht. In sommige gevallen kan een tijdelijk huisverbod worden ingevoerd. Bij scenario C, wordt in eerste instantie de mishandeling gemeld bij het ASHG en de aandachtsfunctionaris. Om het slachtoffer te kunnen ondersteunen is het val belang dat er een goede verwijzing komt.
Fase 5 bestaat uit de evaluatie. Hierbij moet worden nagegaan of de aandachtspunten voldoende zijn onderbouwd door derden. Ook gaat het erom dat het stappenplan op maat is uitgevoerd. Ook nadat er een redelijke oplossing lijkt te zijn, moet de oudere goed in de gaten worden gehouden. Ook moet er duidelijk worden gemaakt dat hulpverleners opnieuw contact moeten nemen op het moment dat het opnieuw dreigt mis te gaan. Als laatste moet er een logboek worden bijgehouden, een lichaamskaart en foto’s worden gemaakt.
Ouderen nemen een groot deel in van de patiëntenpopulatie, onder andere door de toenemende vergrijzing. Het ziekenhuis vervult een belangrijke rol in het verlenen van behandeling en zorg aan ouderen. Hierbij gaat het steeds vaker om ouderen die kwetsbaar zijn. Kwetsbaarheid geeft een verhoogd risico op fysiek functieverlies.
Kwetsbare ouderen worden als volgt gedefineerd; vaak zijn ze al op leeftijd, er is meestal sprake van multimorbiditeit, verminderde lichamelijke conditie en een slechtere gepercipieerde gezondheid. Doordat kwetsbare ouderen een verhoogd risico hebben op het ontstaan van complicaties, is een ziekenhuisopanme voor deze groep erg risicovol . Onder deze complicaties worden onder andere een infectie, ondervoeding, delirium of een bijwerking van een medicijn bedoeld. Het gevolg van de meeste van deze complicaties zijn een functionele en cognitieve achteruitgang.
Onder functieverlies wordt het minder zelfstandig kunnen functioneren verstaan. Dit kan worden uitgedrukt in Activiteiten van het dagelijks leven (ADL) of instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL). Onder de ADL wordt het verzorgen van de persoon zelf bedoeld, zoals het wassen, aankleden en bewegen. Onder de IADL wordt koken, huishouden en boodschappen halen bedoeld.
Als kwetsbaren ouderen ontslagen worden uit het ziekenhuis, kunnen zij na ontslag functieverlies ontwikkelen die aanwezig blijft of verergerd. Dit is niet te voorkomen. Eventueel kan door risicointeventarisatie en gerichte preventieve zorg functieverlies voorkomen worden.
Via een maatregelen kunnen complicaties voorkomen worden en het functioneren en de overlevingskansen worden vergroot. Deze staan hieronder genoemd:
Vroegtijdig identificeren van de risico’s
Het inzetten van preventieve acties
Het leveren van kwalitatief hoge zorg afgestemd op de ouderen
Het is dus van belang om vroegtijdig geriatrische problemen of risico’s in kaart te brengen. Vooral op ziekenhuispatiënten die de zeventig jaar hebben gepaseerd, moet extra aandacht komen. Vooral voor deze groep is er de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die aandacht besteed aan de prestatie-indicator delirium.
Ziektegerelateerde ondervoeding
In ongeveer 25 tot 40% van de ziekenhuispatiënten is er sprake van ondervoeding die gerelateerd is aan ziekte. Bij patiënten die zich presenteren met een acute ziekte maar ook in het verpleeg- en verzorgingshuis, zijn er veel patiënten met (dreigende) ondervoeding. Als er ondervoeding bij ouderen is, wordt dit omschreven als en Body Mass Index (BMI) onder de twintig. Daarnaast moet er meer dan tien procent onbedoeld gewichtsverlies zijn in de afgelopen zes maanden. Ook meer dan vijf procent onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand is een criterium.
Matige ondervoeding wordt gedefineerd als een BMI tussen de 20 en 22.
Risicofactoren
Het blijkt dat ondervoeding toeneemt met de leeftijd. Ook neemt het risico op ondervoeding toe bij ouderen die een chronische ziekte hebben. Tevens geven oncologische aandoeningen en patiënten die een operatie hebben ondergaan een verhoogd risico op ondervoeding.
Effecten van ondervoeding
Indien er bij een patiënt sprake is van ondervoeding, geeft dit een vertraagd herstel, toename en ernstigere complicaties en een verminderde spiermassa. Een afgenomen spiermassa leidt tot verminderde motiliteit en algehele conditie. Daarnaast geen een afgenomen spiermassa verminderde hart- en longcapaciteit en vermindert het de afweer en wondgenezing.
Hieronder staan de gevolgen van ondervoeding puntgewijs samengevat:
Langzamer herstel
Toename van de complicaties
Verminderde spiermassa, wat resulteert in verminderde conditie
Vermidnerde hart- en longcapaciteit
Verminderde immunologische afweer
Afname levenskwaliteit
Verhoogde mortaliteit
Langere opname duur
Verhoogd gebruik van extra medicatie
Dit alles heeft als gevolg een toegenomen ziektenkosten.
Screeningsapparatuur
Het is van belang dat er eenvoudige en betrouwbare screeningsmethode in worden gezet om de herkenning van ondervoeding eerder te constateren. Een voorbeeld van zo’n screeningsinstrument is de zogenaamde SNAQ. De SNAQ bevat drie vragen, dit zijn; is de patiënt onbedoeld afgevallen, was er sprake van een verminderde eetlust de afgelopen maanden en heeft de patiënt de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt.
Deze vragen leveren een aantal punten op, waarnaar uiteindelijk het totaal aantal punten de uitslag en vervolg bepaalt. Screening volgens de SNAQ is effectief gebleken en leidt tot afname van de opnameduur en verbetering van de voedingsintake. Dit alles laat tevens de kosten dalen.
Een andere screeningsmethode is de MUST. De MUST focust zich vooral op het bepalen van de BMI, het gewichtsverloop en het effect van acuut ziek zijn wordt onderkent. Net zoals bij de SNAQ procedure, bepaalt de score van de MUST het vervolgbeleid.
Verdere diagnostiek
Nadat de SNAQ is uitgevoerd, wordt ook altijd nog het BMI bepaald. Door het meten van de lichaamssamenstelling en het percentage vet te meten, kan de voedingstoestand beter in kaart worden gebracht. Ook wordt de knijpkracht van de hand gemeten, hiermee kan de voedingstoestand en de ziektetoestand van de patiënt gemeten worden. Ook wordt er een diëtist ingeschakeld die de voedselinname vergelijkt met de berekende behoefte van de ondervoede patiënt.
Als de patiënt gescreend is, wordt het behandelplan ingezet. Het is van belang dat in het begin meteen de energie- en eiwitinname van de patiënt verbeterd. Pas als er uit de SNAQ score meer dan 3 punten wordt gemeten, of bij de MUST score meer dan 2 punten geeft, is er sprake van ernstige ondervoeding. De patiënt moet in dit geval zo snel mogelijk energie krijgen en voeding krijgen met veel eiwitten. Ook wordt er een diëtist ingeschakeld. De diëtist wordt na 24 uur na de opname ingeschakeld.
De verpleegkundige screent elke patiënt bij opname op ondervoeding. De voedingsassistent komt een aantal keer terug bij de matig tot ernstig ondervoede patiënten. Daarnaast is de functie van de voedingsassistent om de patiënt te stimuleren te eten en voldoende intake tot zich neemt. De arts moet vooral tijdens de behandeling rekening houden met de voedingsstand van de patiënt. De functie van de diëtist is vooral om de voedselinname van de patiënt te optimaliseren en advies geven voor de periode na de ziekenhuisopname.
Het is van belang dat binnen 48 uur na opname de behandeling wordt ingezet door de diëtist. Via de formule van Harris & Benedict wordt de energiebehoefte van de patiënt berekend. Het blijkt wel dat de mate waarin de voedingstoestand van patiënten kan verbeteren, erg beperkt is. Het is van belang dat er aandacht is voor de voedingstoestand na de ingezette behandeling. De follow-up bestaat uit een het beoordelen van uitslagen van screening, het meten van het gewicht en gewichtsbeloop in de gaten te houden.
Sinds 2009 is er sprake van een regeling die aanspraak op vergoeding bij ziektegerelateerde ondervoeding mogelijk maakt. Het moet gaan om patiënten die een optimale behandeling hebben gekregen, op basis van risico op ziektegerelateerde ondervoeding.
Doordat onder andere de gezondheidszog verandert, leeft men veel langer. Dit betekent ook een toename van het aantal ouderen die een chronische ziekten hebben. Dit zijn aandoeningen zoals artrose, hartziekten, hypertensie, dementie en depressie. Daarnaast neemt het aantal ouderen de komende jaren fors toe. Er is dus sprake van vergrijzing. Het kabinet wil een standpunt bepalen over de functie van de medische geriatricus. Hiervoor wordt een specifieke geriatrische patiënt als voorbeeld genomen en van de specifieke eisen die hij stelt aan de zorg.
Ouderen zijn kwetsbaarder en hebben en verlies van vitaliteit. Door de kwetsbaarheid bij ouderen, zal er sneller sprake zijn van achteruitgang en gaat het vaker gepaard met complicaties waarbij de genezing trager verloopt. Er is toenemend aandacht aan ondersteuning en zorg onder ouderen. Dit leidt tot een verhoogd beroep op de zorg. De zogenaamde geric giants zijn veel voorkomende aandoeningen bij ouderen zoals; vergeetachtigheid, dementie, incontinentie en mobiliteitsstoornissen.
Doordat sommige ziekten bij ouderen zich anders manifesteren dan bij jongeren, is er een verhoogd risico op onder diagnostiek bij ouderen. Daarnaast kunnen ouderen anders reageren op bepaalde medicijnen, doordat ze veranderingen hebben in hun stofwisseling. Vaak genoeg worden medicijnen voorgeschreven die niet in combinatie met elkaar kunnen worden toegediend. Hierdoor kunnen er bij patiënten ernstige bijwerkingen optreden. Er wordt gezien dat vooral ouderen dan in het ziekenhuis belandden. Bij de vermindering van opnamen in het ziekenhuis bij ouderen kan het medicatiedossier een belangrijke rol spelen. In de ernstigste gevallen overlijden patiënten in het ziekenhuis door de gevolgen van verkeerd medicijngebruik.
In het programma van de ouderenzorg is het de ambitie om de cliënt centraal te stellen. Hierbij is er extra aandacht voor de oudere cliënt met meerdere aandoeningen. Het zorgaanbod voor de cliënt moet afgestemd zijn op specifieke behoeften en wensen. Deze moeten duidelijk in kaart worden gebracht. Op deze manier moet er een individueel afgestemd zorgaanbod uitvloeien. Om een afgestemd zorgaanbod te realiseren, staan er hierbij drie punten centraal;
De zorgverlener moet voldoende kennis hebben, flexibel zijn en kunnen samenwerken.
Het hebben van een multidisciplinaire blik
Cliënt moet goed geïnformeerd zijn om een wel overwogen keuze over het vervolg te maken
Daarnaast is het belangrijk dat de geriatrische patiënt wordt opgespoord. Hiervoor moeten de risicofactoren, beperkingen en andere signalen onder bepaalde groepen onder de bevolking in kaart worden gebracht.
NRC Handelsblad 7 mei 2011’Politiek moet de grenzen bepalen’
In Nederland is er sprake van een vergrijzing. Daarnaast worden ouderen steeds ouder en mondiger en eisen de beste behandeling. Tevens bemoeien verzekeraars zich met de kwaliteit van de ziekenhuizen. En met dit alles wil de overheid bezuinigen op de zorg. De patiënt komt steeds meer in het middelpunt te staan en artsen en specialisten raken hun machtspositie langzamerhand kwijt. De kosten van de zorg kunnen bestrijden worden door efficiënter te gaan werken. Doordat men de beste zorg en behandeling wilt, kan de medische zorg onmogelijk goedkoper worden gerealiseerd.
De vraag is wie bepaalt wat de zorg in een ziekenhuis mag kosten. In principe stelt de minister vast hoeveel geld er beschikbaar wordt besteld voor bijvoorbeeld een bepaalde behandeling. Het wordt lastig als er meer patiënten komen dat gebudgetteerd, in dat geval wordt het niet door de verzekeraar vergoedt. Maar iedereen heeft evenveel recht op het ondergaan van een operatie of het krijgen van een bepaalde behandeling. De politiek moet beslissen wie er wel en niet behandeld mag worden, dit kan niet in de handen van de artsen liggen.
De politiek is bang voor de zogenaamde perverse prikkel; dit houdt in dat wanneer behandelingen door de marktwerking goedkoper worden, meer artsen gaan behandelen om toch aan hun omzet te komen. Om te bezuinigen zijn er andere maatregelen nodig. Zo zou er meer geld in preventiemaatregelen kunnen worden gestopt. De gezondheidszorg zou op een andere manier kunnen worden begroten.
De taak van artsen is om te beoordelen of een medische behandeling zinvol is. Een arts kan niet ook nog bepalen wie er wel en niet behandeld mag worden en waar de ethische grens en leeftijdsgrens ligt.
Indien de gezondheidszorg aan de markt zou worden overgelaten, met vraag en aanbod, dan zou een grote groep met lage inkomens hiervan de dupe zijn. Omdat deze groep de rekening of de premie van de ziektekostenverzekering niet kunnen betalen. Om de toegang tot zorg voor iedereen te garanderen grijpt de overheid in. Doordat het aandeel van de zorg in de totale collectieve uitgaven in de afgelopen jaren sterk is toegenomen, is er steeds minder ruimte over voor andere uitgaven. De uitgaven in de zorg kunnen niet eindeloos aanhouden, ook andere essentiële overheidstaken moeten de nodige middelen beschikken om niet in de problemen te komen.
Bepaalde instellingen die meer zorg verlenen, ontvangen ook extra middelen. Dit wordt het boter bij de vis principe genoemd. Hierdoor zijn de uitgaven in de gezondheidszorg fors toegenomen. Het blijkt namelijk zo te zijn dat naarmate er meer geld beschikbaar is, iemand vaker geholpen kan worden. Er moet dus ingegrepen worden bij de collectieve zorguitgaven, voordat de korsten uit de hand lopen.
De chronisch zieke ouderen
Functionele Geriatrie. Hoofdstukken 1 ”Medische zorg voor chronisch zieke ouderen” en 3 “Probleem gerichte diagnostiek”
Probleemgerichte zorg
De verpleeghuisgeneeskunde is een medisch vakgebied dat elementen van verschillende specialisten (geriatrie, revalidatie geneeskunde en huisartsgeneeskunde) omvat. Het woord methode betekent; ‘de weg waarlangs’. Methode wordt omschreven als een geheel van procedures en regels met als gevolg om een bepaald doel te bereiken. Een methode hangt nauw samen met bepaalde concepties en staat nooit op zichzelf.
Sinds 1989 bestaat de opleiding tot verpleeghuisarts. Veel morbiditeit werd veroorzaakt door chronische ziekten in plaats van acute oorzaken. Tevens nam de accumulatie van deze morbiditeit problemen toe op hoge leeftijd. De verpleeghuispatiënt kreeg een steeds duidelijkere omschrijving. Doordat de verpleeghuiszorg tot een verstrekking van de AWBZ was geworden, werd de behandelfunctie van het verpleeghuis steeds duidelijker. Uiteindelijk kwam er een register met erkende verpleeghuisartsen, op dat moment was de verpleeghuisgeneeskunde een feit. Overal in het land kwamen er verpleeghuizen bij met ook verzorgingshuizen, meezorg- of substitutieprojecten. Daarnaast gingen verpleeghuisartsen extra diensten leveren, zoals aanvullende verpleeghuiszorg voor thuis of in het verzorgingshuis. Het verpleeghuis levert tegenwoordig een complexere zorgvraag dan vroeger, waarbij vaker psychogeriatrische diagnoses naast somatische en functionele problemen voorkomen.
Het gemiddelde verblijfsduur na opname in het verzorgingshuis is korter. Ook is het aantal patiënten die kortdurend worden opgenomen gestegen. Verpleeghuizen en verzorgingshuizen tonen steeds meer overeenkomsten op gebied van organisatie, financiën en patiënten populatie. Ook verzorgingshuizen worden vanuit de AWBZ gefinancierd. In vrijwel alle westerse landen is er sprake van vergrijzing. Deze vergrijzing heeft grote consequenties voor de zorgverlening aan ouderen. Het is dus nodig dat er voor deze ontwikkelingen een nieuwe taakstelling van de traditionele long term care facilities ontstaat.
Verpleeghuiszorg
De definitie van verpleeghuiszorg wordt als volgt omschreven: ‘het verpleeghuis richt zich op de zorgverlening aan patiënten die niet langer meer thuis verpleegd of behandeld kunnen worden en die niet of niet langer in aanmerking komen voor specialistische behandeling in het ziekenhuis’. Hierbij ligt het accent dus op de verpleging van patiënten en niet zozeer een medische behandeling. Vroeger werd het verpleeghuis gezien als het opvangen van de verpleeg behoeftige patiënt. Naast het verplegen van patiënten is het belangrijk dat het verpleeghuis voldoende aandacht besteed om de verpleeg-behoeftigheid op te heffen. Dit wordt reactivering genoemd.
Cure en Care
De klinisch geriater wordt gezien als een cure specialist. De geriater verleent taken op gebied van diagnostiek en curatieve zorg. De verpleeghuisarts wordt gezien als een care specialist, deze houdt zich vooral bezig met het welzijn van zorgafhankelijke patiënten. De gemiddelde patiënten categorie in het verpleeghuis bestaat uit patiënten die in de meerderheid bejaard zijn met chronische en intercurrente gezondheidsproblemen.
Principes in de geriatrie
In de geriatrie zijn vier principes omschreven. Ten eerste gaat het in de geriatrie om ouderen met een meervoudige kwetsbaarheid die vaak aandoeningen hebben door verschillende oorzaken (multipathologie). Ten tweede; een aantal van deze aandoeningen zijn specifieke ouderdomsziekte, zoals arthrosis en osteoporose. Ten derde, bij veel ouderen is er sprake van een atypische presentatie van de klachten. Veel klachten bij ouderen worden eerder door zorgdragers dan door de patiënt zelf gepresenteerd, een voorbeeld hiervan is de verminderde zelfredzaamheid. Ten vierde, de medische interventie die bij deze patiënten vooral van belang is, is het herstel van functionaliteit en zelfredzaamheid. Het gaat bij deze groep patiënten niet zo zeer om het wegnemen of genezen van de ziekte.
De geriatrie wordt aan de hand van deze vier principes omschreven als een tak van de algemene geneeskunde en die zich bezighoudt met de klinische, preventieve en revaliderende aspecten van ziekten die bij de oudere patiënten voorkomt. Het terrein van de geriatrie bestaat uit twee medische specialisten; de klinische geriatrie en de huisartsgeneeskunde. Beide vakgebieden overlappen elkaar in belangrijke mate, toch is er een duidelijk omschreven taakverdeling tussen beide specialisme. De klinische geriater is primair gericht op de diagnostiek en de kortdurende behandeling. Het gaat hierbij vooral om een ondersteunende rol en met als functie adviseur naar de huisarts. Vaak gaat het hierbij om ouderen met met comorbiditeit die zich presenteren met een onbegrepen acute of subacute achteruitgang. De verpleeghuisgeneeskunde daarentegen richt zicht vooral op de geriatrische revalidatie en de ondersteunende zorg voor chronisch zieken ouderen. Het gaat hierbij vooral om de diagnostiek en behandeling als gevolg van de ziekte.
Onderscheid tussen functionele autonomie en functionele status
De WHO heeft in 1959 vastgesteld dat de gezondheidstoestand van ouderen kan worden omschreven als de functionele status. Dit is een betere term die de maat geeft aan de zorg behoefte en de aard en omvang van eventuele ziekten. Functionele status wordt omschreven als; ‘de mate waarin een persoon in staat is de voor zijn welzijn noodzakelijke activiteiten te verrichten en zich aan te passen aan zijn omgeving’. Er wordt gesproken van functionele autonomie indien er sprake is van volledig zelfstandig zelfhandhaving.
De functionele status is afhankelijk van verschillende domeinen zoals het somatische, sociaal-maatschappelijke, psychologische en communicatieve domein. Dit kan worden uitgedrukt in een formule: FS = S M P C. waarbij FS voor functionele status staat en de letters S (somatisch), M (maatschappelijk), P (psychologisch) en C (communicatie). Al deze domeinen vormen een verband met elkaar. Op oudere leeftijd veranderen deze domeinen. Oudere mensen hebben geleidelijke afnamen van de zogenaamde reservevermogens. Allemaal veranderingen zijn van invloed op de functionele reserve; dit zijn bijvoorbeeld verlieservaringen door het wegvallen van vertrouwde personen, maatschappelijke veranderingen en leeftijdsgebonden veranderingen.
Het primaire doel van de verpleeghuisgeneeskunde is het behouden van de zoveel mogelijke zelfstandige levenswijze. Het gaat hierbij om streven naar zelfredzaamheid, ADL en mobiliteit. Tevens staat de psychische en sociale dimensie voorop. Bij de geriatrische patiënt staat het functieverlies vaak op de voorgrond. Vaak is er sprake van comorbide aandoeningen, waarbij het moeilijk is te ontrafelen waar het effect van een bepaalde behandeling op geeft.
Coping
De term coping is van toepassing op heel veel aanpassingsreacties. Vaak zijn dit aanpassingsreacties die vel energie en inspanning vergen, vandaar dat ze ook wel niet automatische aanpassingsreacties worden genoemd. Voor de ziektegevolgen van de patiënt zijn coping en adaptatie belangrijk. Als de patiënt slaag in een goede aanpassing dan behoudt hij of zijn zijn welbevinden en emotionele evenwicht. Indien iemand er niet in slaagt om zich op een bepaalde manier aan te passen, kan er sprake zijn van een aanpassingsstoornis. Het is belangrijk om te begrijpen waarom sommige mensen wel met een chronische ziekte om kunnen gaat en anderen niet.
Assessment
Met het woord assessment wordt de multi-dimensionele beoordeling van de oudere patiënt aangeduid. Wanneer een patiënt wordt opgenomen zijn vaak de ziektekundige diagnosen al bekend. De huisartsengeneeskunde richt zich vooral op de probleemgerichte categorieën. Het hulpverleningsaanbod van zorgmedewerkers speelt in op de hulpvraag van de patiënt. Tussen de hulpvraag en de uiteindelijk geboden zorgt, bestaat een indirecte relatie. De patiënt krijgt immers nooit precies dat wat hij of zij daadwerkelijk vraagt. Hierbij is van belang dat de hulpvraag in eerste instantie vertaald moet worden naar een theoretisch kader. Dit theoretische kader bepaald vervolgens of en welke behandeling ingezet moet worden.
Bij het diagnostisch proces moet de patiënt inzicht krijgen in de ziekte van de individuele patiënt en daarmee aanwijzingen krijgen voor een medische interventie. Het stellen van een diagnose is geen doel op zich. Het stellen van de diagnose staat in dienst van de therapeutische en preventieve doelstellingen van de geneeskunde. Het doel is dat de arts zoveel mogelijke informatie krijgt wat van noodzaak is voor adequate hulpverlening.
Er worden twee elementen onderscheiden in het begrip diagnose: het gaat hierbij om het kenniselement. Hiermee wordt het doorgronden van het patroon van klachten en verschijnselen mee bedoeld. Ten tweede is er het handelingselement. Indien er een diagnose is gesteld, geeft dit aanwijzingen op de manier hoe er behandeld dient te worden. Het accent van het diagnose begrip ligt op het kenniselement. Toch is het erg belangrijk dat op deze twee elementen, het diagnosebegrip en het kenniselement, evenveel aandacht wordt besteed.
Binnen de geneeskunde wordt steeds meer gekozen voor een benadering die medisch probleem oplossen wordt genoemd. De vraag naar diagnostische informatie is gekoppeld aan de prognostische en therapeutische overwegingen. Bij ouderen is het aantal behandelingsmogelijkheden om oorzaken van ziekte te verhinderen vrij beperkt, toch zijn er een aantal interventiemogelijkheden die probleem oplossend zijn.
Er is een benadering vereist in de diagnostiek en behandelmanagement waarbij het een systematisch inzicht moet bieden en de mogelijkheid moet bieden tot het vaststellen van indicaties voor interventie. Bij het bieden van een systematisch inzicht gaat het erom dat de gevolgen van de ziekte in kaart worden gebracht. Het gaat er om dat de zorgbehoefte van de chronisch zieke patiënt verhelderd wordt. Inzicht in de ziektediagnosen is hierbij van groot belang. Bij de mogelijkheid van het vaststellen van indicaties gaat het om het toepassen van diagnostische middelen.
Onder methododische overweging wordt verstaan dat de huisarts net als de verpleeghuisarts een beperkte diagnostische methoden gebruikt. Het is de kunst om zonder intensieve diagnostiek toch een behandeling voorhanden te krijgen. Bij een overweging van organisatorische aard, gaat het erom dat zorgbehoefte de basis moet vormen voor een multidisciplinair zorg en behandelplan. Naast de verpleging en verzorging van oudere patiënten, wordt ook andere therapieën ingezet, zoals fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk en bijvoorbeeld diëtetiek. Tussen al deze disciplines zitten grote verschillen qua opleiding en deskundigheid.
Hieronder staan de voorwaarden die de medische zorg voor chronisch zieke ouderen omvat:
Recht doen aan integrale benadering
Mogelijk maken van een systematische benoeming
Multidisciplinaire zorg en behandeling
Rekening houden met verschil in achtergrond en kennis tussen verschillende disciplines.
Probleem gericht oriëntatie gaat vooral om de verslaglegging en registratie. Patiënten zijn vaak bij meerdere specialisten tegelijkertijd onder behandeling. Het systeem de centrale probleemlijst omvat alle klinische problemen van de patiënt.
Het is belangrijk dat verschillende specialisten deze informatie van patiënten bevatten en onder ogen kunnen krijgen. De probleemgericht verslaglegging is tegenwoordig ook aanwezig in de huisartsgeneeskunde.
De ICIDH is een classificatiesysteem voor het menselijk functioneren. Er liggen hierbij drie niveaus ten grondslag. Dit zijn stoornissen op orgaanniveau, op niveau van de persoon en de sociale nadelen die iemand als gevolg van zijn gezondheidsproblemen ondervindt. De definitie van een stoornis is; ‘iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie’. Een beperking wordt omschreven als; ‘iedere vermindering of afwezigheid van de mogelijkheid tot een voor de mens normale activiteit zowel wat betreft de wijze als de reikwijdte van deze uitvoering’. Stoornissen betreffen de delen van het lichaam. Bij beperkingen gaat het vooral om activiteiten die het individu als geheel zou doen. Handicap wordt omschreven als; ‘de nadelig positie van een persoon als van de betrokkene begrenst of verhinderd’. De ICIDH is niet ontworpen als een analysemodel ten behoeve van de klinische en diagnostische praktijk.
De handicapcategorie vormt een probleem dat omdat de definitie hiervan in het grensvlak van de individuele en sociale normen en waarden beweegt.
Het is niet zozeer de functiebeperking waardoor iemand gehandicapt raakt, maar de manier hoe iemand met zijn beperking omgaat, de verwachtingen en de bereidheid van de samenleving om hiermee om te gaan.
Probleem
Onder probleem wordt vaak meteen gedacht aan moeilijkheid of een belemmering. Het probleem wat hierbij is gevormd, is dat er hierdoor uitsluitend gedacht kan worden in termen van tekorten. Er wordt vaak vergeten wat de patiënt wel nog kan en hij of zij zou daarin juist gestimuleerd moeten worden. Een belangrijk aspect van de zorg is juist het benutten van de mogelijkheden die een patiënt nog kan. Dit vormt ook een belangrijk aspect in de verpleeghuisgeneeskunde. Probleem wordt dan omschreven als; ‘iets dat wordt opgevat waarvoor onderzoek en/of handelen door meerdere hulpverleners in of van uit het verpleeghuis aangewezen is’.
Deze benadering initieert dat alleen problemen die binnen het beschikbare zorg en behandelmogelijkheden vallen kunnen worden aangepakt. Daarnaast wordt er aangenomen dat een zorgplan alleen multidisciplinaire problemen dient te vallen, waarbij samenwerking tussen verschillende specialismen nodig is. Bij de probleemlijst zijn monodisciplinaire probleemformuleringen dus uitgesloten.
Probleem formuleren
Aan de formulering van probleem moeten de volgende eisen voldoen; een probleem moet worden gedefinieerd in relatie tot de doelstelling van de zorg. Afhankelijk van de zorgdoelstelling zal worden bepaald of de beperking wel of niet als probleem zal worden gedefinieerd.
Het probleem kan een functionele beperking bevatten, maar kan ook een verwerkings- of acceptatieprobleem zijn. Daarnaast worden problemen gedefinieerd door de professioneel vastgestelde zorgbehoefte. In principe is het primair de patiënt die bepaalt voor welke problemen hij of zij wel of geen hulp wil krijgen. Echter zijn hier grenzen aan gebonden; wensen en opvattingen van de patiënten worden begrensd door professionele verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Daarnaast speelt ook de haalbaarheid en redelijkheid een grote rol van de wensen en opvattingen van de patiënten. Bij het oplossen van de problemen van de patiënt gaat het vooral om deze zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de wensen van de patiënt. Tevens wordt een probleem gedefinieerd in relatie tot de praktische consequenties. Problemen moeten zich verhouden tot de doelstelling van de zorg. Een probleemdefinitie moet een zo duidelijk mogelijke handelingsaanwijzing bieden. Het probleem en het doel moet als het ware zo dicht mogelijk bij elkaar liggen en niet tot verschillende ICIDH categorieën behoren. Als laatste worden problemen geformuleerd op het niveau dat men op grond van de beschikbare informatie kan verantwoorden.
Hieronder staan de samengevatte punten wat de definitie van een probleem omvat:
Relatie hebben tot de doelstelling van de zorg
Vastgesteld door de professionele zorgbehoefte
Praktische consequenties en handelingsaanwijzing
Problemen stellen op grond van de beschikbare informatie
Samenvattend, een probleem is dus een opgave waarbij meerdere disciplines bij betrokken zijn. Een probleem staat in relatie tot de hoofddoelstelling van de zorg. Daarnaast is het probleem door professionals vastgesteld op basis van de huidige beschikbare kennis en wordt behandeld met de mogelijkheden tot interventie. Belangrijk om te realiseren is dat niet alle problemen als gevolgen van ziekte kunnen worden verklaard.
SAMPC systeem
De letters van het zogenaamde SAMPC systeem zijn aanduidingen voor aandachtsvelden die van belang zijn in de revalidatie. Via dit systeem is het mogelijk op een adequaat revalidatie plan op te stellen. Aan deze vijf gebieden worden een aantal elementen toegewezen. Bij de toepassing van dit systeem gaat het om het beoordelen van het effect van de primaire aandoening op een aantal kenmerken betreft somatisch, maatschappelijk, psychisch en communicaties functioneren.
Somatisch functioneren
Onder somatisch functioneren valt het algemeen lichamelijk onderzoek. Het gaat om relevante bevindingen die bij de anamnese en lichamelijk onderzoek die worden vermeld. Deze zijn afhankelijk van de zorgindicatie.
ADL
Onder het functioneel aandachtsgebied, ADL, vallen handelingen als wassen, kleden, eten, drinken, toilettoegang, transfers, lopen etc. Er vallen nog veel meer handelingen onder die in het dagelijks functioneren voorkomen. Ook mobiliteit items worden verstaan onder de ADL. Er worden drie vaardigheidscomplexen onderscheiden. Ten eerste zijn het activiteiten die het dagelijks leven het lichaam tot object hebben (dit zijn handelingen zoals wassen, kleden, eten en drinken). Ten tweede zijn het vaardigheden die betrekking hebben op de mobiliteit; zoals lopen, vervoer etc. Ten derde gaat het om vaardigheden die meer complexere handelingen vergen. Hierbij kan gedacht worden aan het bereiden van een maaltijd of schoonmaken. ADL wordt anders omschreven binnen het vakgebied van de ergotherapie. Hierbij wordt ADL gedefinieerd als alle handelingen die men in het dagelijks leven moet verrichten om te voldoen aan de eisen die de persoon zichzelf of door de omgeving gesteld wordt.
Maatschappelijk functioneren
Hierbij betreft het een zogenaamd steunsysteem of netwerk van de patiënt. het gaat om de omgeving, contacten en vriendenkring. Onder maatschappelijk functioneren behoren ook kwaliteiten zoals het onderhouden van de contacten.
Psychisch functioneren
Hierbij gaat het om kwaliteiten zoals; bewustzijn, aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, denken, stemming en gedrag. Dit wordt via onderzoek beoordeeld.
Communicatieve vaardigheden
Hierbij gaat het om het zien, het lezen, schrijven, spreken en horen. Dit worden ook wel de contactfunctie genoemd met bijbehorende beperkingen. Deze problemen kunnen op gebied van stoornissen, beperkingen of handicapniveau worden omschreven.
Probleemlijst
Bij het opstellen van een probleemlijst staan er verschillende informatiebronnen ter beschikking. Bij de opname moeten beschikbare gegevens van de indicatiecommissie worden opgehaald. Daarnaast moeten gegevens van verwijzers uit het ziekenhuis en/of gegevens versterkt worden door de eerste lijn en de RIAGG. Het blijkt in de praktijk dat het ophalen van deze informatie vaak beperkt is. binnen 48 uur wordt na opname een zorgplan opgesteld. Dit is nog geen volledig of definitief zorgplan, het gaat om een multidisciplinair proces.
Davalos AR, Coppe JP, Campisi J, Desprez PY. Senescent cells as a source of inflammatory factors for tumor progression. Cancer and Metastatis Review. 2010;29:273-83.
Veroudering en tumorprogressie
Organismes die cellen bevatten die veelvoudig delen kunnen zorgen voor kanker. Echter kan dit onderdrukt worden door tumor suppressor mechanismes. Deze mechanismes kunnen in de vorm van DNA schade beperkingen werken, maar ook kan het DNA hersteld worden. Ook kan het voorkomen dat beschadigde cellen al apoptose ondergaan en zo niet ontwikkelen in kankercellen. Ook kan de proliferatie geblokkeerd worden, waardoor de cel niet meer verder zal delen. Wanneer mutaties optreden in de oncogenen p53 en/of p16/pRB kunnen de signaaltransductiepathways verstoord raken. Verouderende cellen hopen zich vaak op in mensen, maar ook dieren die ouder worden. Vaak worden ze gevonden bij degeneratieve ziektes, zoals osteoartritis en atherosclerose. De verouderingsrespons van cellen bestaat enerzijds uit tumorsuppressie, maar anderzijds uit schadelijke effecten. Er bestaat een theorie dat de telomeren bij iedere celdeling verkorten, waardoor DNA schade ontstaat en de deling stopt. Het verouderingsprogramma van de cel zorgt ervoor dat de beschadigde cel geblokkeerd wordt en zich niet verder deelt. Disfunctionele telomeren kunnen zorgen voor een herhaalde celdeling, of nog meer schade aan de telomeren. Oxidatieve stress kan er ook door ontstaan, waardoor de mitochondriën beschadigd raken en afnemen in aantal.
Externe factoren kunnen ook zorgen voor DNA schade, een verstoorde chromatine organisatie door DNA replicatie of schade (genotoxische stress) en expressie van bepaalde oncogenen. Alle somatische cellen die zich kunnen delen kunnen ook veroudering ondergaan. Er zijn bepaalde fenotypische factoren die bijdragen aan de veroudering van cellen. Er bestaan oplosbare signaalfactoren, zoals interleukines, chemokines en groeifactoren, maar ook gesecreteerde proteases en gesecreteerde onoplosbare componenten. De proteases kunnen zorgen voor het veranderen van membraaneiwitten wat zorgt voor oplosbare versies van de membraangebonden receptoren, degradatie van signaalmoleculen en degradatie van extracellulaire matrix. IL-6 (interleukine-6) is een pleiotroop pro-inflammatoir cytokine en de productie hiervan neemt aanzienlijk toe wanneer er sprake is van schade van het DNA en oncogenen. Ook IL-1 is een pleiotroop pro-inflammatoir cytokine en de productie hiervan neemt ook toe wanneer DNA schade is opgetreden. IL-8 als reactie op IL-6 en IL-1 neemt ook toe in productie. De productie van MCP is ook toegenomen wanneer DNA schade is opgetreden. De upregulatie van stromelysine-1 en 2, maar ook van collagenase-1 neemt toe. Dit wordt veroorzaakt door de matrix metalloproteinases (MMPs).
Carcinogenese kan ook ontstaan door serine proteases en regulatoren van de plasminogeenactivatie. Reactieve oxigen species (ROS) kunnen ook bijdragen aan de carcinogenese. De activatie van zowel DNA damage response als van p38MAPK zorgt voor carcinogenese, evenals van miR-146a en miR-146b. HMGB1 bindt de minorgroeve van DNA, waardoor de nucleosoomformatie wordt gestabiliseerd en daardoor weer de expressie van sommige genen tot uiting komt. Het gaat een verbinding aan met p53. Inflammatie kan zorgen voor de progressie van bepaalde ouderdomsziektes, zoals de ziekte van Alzheimer, atherosclerose, osteoartritis en ook kanker. De meeste onoplosbare componenten van de extracellulaire matrix zijn enzymen van de gesecreteerde proteases. Chronische inflammatie zorgt voor cytokine activatie van leukocyten die weer zorgen voor de productie van cytokines.
Caroline CW, Klaver MD, Roger C, Wolfs W, Johannes R, Vingerling MD, Hofman A, Paulus TV, de Jong M. Age-Specific Prevalence and Causes of Blindness and Visual Impairment in an Older Population. Epidemiology and Biostatistics. 1998;116:653-58.
Tijdens deze studie die in Rotterdam is uitgevoerd zijn 6775 participanten van 55 jaar en ouder getest op extensieve screeningstesten voor de ogen, het gezichtsveld en de fundusfotografie. Het is gebleken dat bij proefpersonen jonger dan 75 jaar het gezichtsverlies met name werd veroorzaakt door myope degeneratie en optische neuropathie. Het is gebleken dat bij proefpersonen ouder dan 75 jaar het gezichtsverlies met name werd veroorzaakt door maculadegeneratie en cataract. Helaas kan er weinig gedaan worden aan de exponentionele stijging van blindheid wanneer men ouder wordt, maar een adequate implementatie van een cataractoperatie kan zorgen voor een afname in gezichtsverlies.
Effect van groeihormoon op veroudering
Bartke A. Pleiotropic effects of growth hormone signaling in aging. Trends in endocrinology & metabolism. 2011;22:437-42.
Het groeihormoon zorgt voor de somatische groei, maar ook de seksuele maturatie, de samenstelling van het lichaam en het metabolisme, maar ook voor het ouder worden en lang leven. Wanneer muizen geen groeihormoon hebben, worden ze ouder, waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde insulinegevoeligheid en een verhoogde weerstand voor stress. Wanneer mensen een overproductie hebben aan groeihormoon (GH) is de kans op een ongeremde celdeling en dus kanker groter dan bij mensen die een tekort hebben aan groeihormoon. Het tekort aan groeihormoon zou mogelijk een beschermende rol spelen bij het ontwikkelen van kanker.
Schumacher B, Garinis GA, Hoeijmaker JHJ. Age to survive: DNA damage and aging. Trends in Genetics. 2008;24:77-85.
Veroudering zorgt voor een progressieve functionele afname en een toename van het risico op metazoa. De regulatie van het lange leven reageert op de ophoping van DNA schade en andere stressvolle gebeurtenissen en zorgt ook voor de invloed op de snelheid van de schade in de impact ervan op kanker en veroudering. Er bestaat ook een zogenoemde overlevingsrespons, die inhoudt dat de groei beperkt wordt en de energie gestopt wordt in het behoudt en de adaptatie aan stress, zoals verhongering en DNA schade. Hierdoor wordt het organisme beschermt van kanker en wordt het gestimuleerd om gezond ouder te worden. De somatotrope as wordt hierbij geremd.
Bowling A, Dieppe P. What is successful ageing and who should define it? BMJ. 2005;331:1548-1551.
Succesvol ouder worden
Veel mensen worden tegenwoordig veel ouder, vanwege de toenemende mate van zorg en behandelingen, maar vaak gaat dit wel gepaard met comorbiditeiten. Wat is nu succesvol ouder worden? De biomedische theorie van succesvol ouder worden houdt in dat de levensverwachting verhoogd wordt in combinatie met een minimale fysieke en mentale achteruitgang. Het houdt ook in de afwezigheid van chronische ziekte en risicofactoren voor een ziekte. Er moet een hoog niveau van onafhankelijk functioneren bestaan, prestatie, mobiliteit en cognitief functioneren. Echter is het wel zo dat wanneer mensen in “ziek” of “gezond” in worden gedeeld, er alsnog een hele brede range bestaat tussen ziek en gezond. Hierdoor werden de categorieën veranderd in “gewoon oud worden” en “succesvol oud worden”. Succesvol ouder worden is volgens deze theorie het afwezig zijn van ziekte, behoud van de fysieke en cognitieve functie en het behoud van autonomie en sociale steun. Dit model is afkomstig van Rowe en Kahne.
Het psychosociale model van succesvol ouder worden houdt meer de tevredenheid met het leven, de sociale participatie en het functioneren en de psychosociale factoren van veroudering in. De tevredenheid met het leven wordt getest aan de hand van geluk, relatie tussen gewenste en behaalde doelen, moreel, stemming en het algehele welzijn. Het ouder worden wordt in dit perspectief gezien als een dynamisch proces, de ontwikkeling van het leven en het groeien en leren door ervaringen in het verleden en hiermee om te gaan, terwijl men realistisch blijft. Uit onderzoek is gebleken dat de meest genoemde definitie van succesvol ouder worden was een goede gezondheid en behoud van functionaliteit. Succesvol ouder worden moet gezien worden vanuit verschillende invalshoeken en moet een doel zijn om na te streven.
Consultatiebureau voor ouderen
Veelvoorkomende ziektes bij ouderen zijn hart- en vaatziekten, diabetes, osteoartritis, kanker en CVA. Het doel van de consultatiebureaus voor ouderen is vooral om vroegtijdige opsporing van gezondheidsproblemen te bewerkstelligen en de autonomie van de oudere moet behouden worden. De doelgroep van de consultatiebureaus zijn vooral ouderen tussen de 55 en 75 jaar of ouder, ouderen met een lage sociaaleconomische status (SES) en ouderen in een bepaalde wijk die kwetsbaar zijn. Het consult wordt meestal uitgevoerd door de wijkverpleegkundige. Het risico op hart- en vaatziekten, valongevallen en botbreuken en psychosociale problemen worden in kaart gebracht tijdens het consult. De accommodatie waarin de consulten plaatsvinden moeten voldoende privacy hebben, het moet een rustige en sfeervolle ruimte zijn en er moet een telefoon en computer aanwezig zijn, er moet een ruimte zijn waar mensen zich om kunnen kleden, er moet koffie of thee geschonken kunnen worden, er moet een vorm van een ontvangstruimte zijn en er moet voldoende daglicht aanwezig zijn. Het is vooral gericht op primaire preventie. Er moet meer onderzoek verricht worden naar de (effecten van) preventie bij ouderen, er moet aandacht besteed worden aan de sociaaleconomische status en er moeten goede screeningscriteria zijn. Bovendien moet er een goede afstemming het de huisarts plaatsvinden.
Geest S. Reciprociteit en zorg voor ouderen.
Wanneer de zorg voor ouderen in Nederland vergeleken wordt met de zorg voor ouderen in een dorp in Ghana zijn er nogal veel verschillen opgetreden. De overeenkomst die er is tussen deze twee landen en de zorg voor ouderen is dat het principe van reciprociteit gelijk is. De verschillen in de zorg voor ouderen zijn vooral aanwezig in de geringe bijdrage van de overheid van Ghana ten opzichte van de bijdrage van de overheid van Nederland aan het materiële welzijn. Veel ouderen in Ghana zijn afhankelijk van hun familie in tegenstelling tot de ouderen in Nederland. Hierdoor zijn veel ouderen in Ghana er zowel materieel als emotioneel slecht aan toe. Reciprociteit in Nederland houdt in dat er wordt gestreefd naar quitte staan met anderen in de maatschappij.
Succesvol ouder worden en spiritualiteit
Geest S. Succesful Ageing, Spirituality, and Meaning. Peeters. 2010.
Er bestaat een verschil in de definitie succesvol ouder worden, zowel tussen landen als binnen hetzelfde land. Ouderen zien succesvol ouder worden als het behoud van hun sociale communicatie. Succesvol ouder worden kan gezien worden als sociaal doel, maar ook als spiritueel doel, een fysiek doel, maar ook een economisch doel. Het kan ook gezien worden als een wens, maar ook een werkelijkheid of juist een leugen. De meningen verschillen hierover nogal en de perspectieven van waaruit het bekeken wordt ook.
Beijers H, Tempelman G. Cultureel interview overbrugt cultuurverschillen: behandelaar en patiënt ontwikkelen meer begrip voor elkaar.
Het is belangrijk om mensen tegen hun culturele achtergrond te plaatsen, ongeacht waar zij vandaan komen. De context moet gezocht worden en de betekenis van de klachten hierin ook. Het moet zorgen voor erkenning, herkenning, contextualisering, verleiden, overtuigen, begrijpen en daarnaar handelen en behandelen. Er werd een training gegeven aan behandelaren over het afnemen van een gesprek waarbij de culturele achtergrond in kaart gebracht werd. Het meest positief waren zij over de verbetering van de werkrelatie met de patiënt.
Allochtone ouderen: de onverwachte oude dag in Nederland. Cor Hoffer
Het aandeel van allochtone ouderen zal naar verwachting toe gaan nemen in de tijd. Er bestaat een grote heterogeniteit binnen de allochtone bevolking. Er bestaan bijvoorbeeld verschillen in migratiegeschiedenis, beheersing van de Nederlandse taal, het opleidingsniveau, de religie en de verschillen tussen allochtone oudere mannen en vrouwen.
De sociaaleconomische status
Veel arbeidsmigranten zijn momenteel werkloos of arbeidsongeschikt. Veel allochtone ouderen weten niet van de aanvullende bijstand, waardoor ze van hele lage inkomens rond moeten komen.
De woonsituatie
Veel allochtone ouderen wonen in kleinere huizen en moeten een groot deel van hun inkomen afstaan aan woonlasten. Bovendien wonen zij vaak met meerderen in een huis. Door onwetendheid over toewijzing van woningen blijven zij vaak in hun voormalige huis wonen en dit zorgt voor hoge kosten.
Het terugkeerdilemma
Het terugkeer-dilemma bestaat uit het wel of niet terug willen keren naar het geboorteland op oudere leeftijd. Redenen om alsnog in Nederland te blijven wanneer men oud is zijn de goede kwaliteit van de medische zorg in Nederland, kinderen en kleinkinderen die inmiddels ook in Nederland wonen en er bestaat ook een angst voor het verlies aan inkomen. Veel ouderen kiezen er dan ook voor om te pendelen tussen hun land van herkomst en Nederland.
De dilemma’s in de zorgplicht
Veel allochtone ouderen verwachten van hun kinderen dat zij hen verzorgen wanneer zij zorg behoeven. Echter realiseren zij zich ook dat de kinderen inmiddels ook druk zijn met werk en opleiding. Het kan zo zijn dat zowel psychische als lichamelijke klachten zich eerder ontwikkelen bij allochtone ouderen, vanwege verschillende onzekerheden. Deze kunnen bijvoorbeeld zijn het geringe contact met autochtone ouderen, geen kennis hebben over het systeem voor ouderen in Nederland en niet genoeg kennis hebben van de Nederlandse taal.
De gezondheid en zorgbehoefte
Wanneer men migrant is, heeft men een groter risico op het verkrijgen van diabetes mellitus op latere leeftijd. Hypertensie komt vaker voor bij allochtone ouderen dan bij autochtone ouderen. De Molukse ouderen lijken het meest gezond te zijn. Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen hebben vaker gevoelens van somberheid en neerslachtigheid dan autochtone ouderen. De fysieke gezondheid van Turkse en Marokkaanse ouderen is slechter dan van autochtone ouderen. Over het algemeen kan gesteld worden dat de gezondheid van de Turkse en Marokkaanse ouderen het slechtst is, gevolgd door de Surinamers en Antilianen. De gezondheid van de Molukse ouderen blijkt iets beter te zijn dan die van de autochtone ouderen. Er overlijden meer autochtone ouderen aan kanker, terwijl er meer allochtone ouderen overlijden aan diabetes mellitus.
De zorg voor ouderen
Allochtone ouderen komen vaker bij de huisarts en dan met name voor lichamelijke klachten dan autochtone ouderen. Er bestaat wel een probleem in de communicatie tussen de huisarts en de allochtone oudere. Wat opmerkelijk is, is dat er bijna geen allochtone ouderen te vinden zijn in verzorgings- en verplegingstehuizen, op Surinamers na. Er bestaat over het algemeen een vicieuze cirkel van wederzijdse onbekendheid, die samenhangt met het terugkeer-dilemma en het zorgplicht-dilemma. Mannen zijn over het algemeen beter geïntegreerd dan vrouwen.
De geestelijke gezondheidszorg
Er bestaat naast de DSM ook de zogenaamde “Cultural Formulation of Diagnosis” waarbij de psychiatrische problematiek verduidelijkt wordt voor allochtonen.
Conclusies en aanbevelingen omtrent allochtone ouderen
Allochtone ouderen hebben vaker een lagere sociaaleconomische status dan autochtone ouderen en ook de woonsituatie van allochtone ouderen blijkt over het algemeen slechter te zijn dan van autochtone ouderen. Ook is het zo dat met name Turkse en Marokkaanse ouderen ervan uitgaan dat zij verzorgd gaan worden door hun kinderen. Ook de leefstijl heeft invloed op de ontwikkeling van fysieke of psychische klachten op oudere leeftijd. Er worden vooral aanbevelingen op gemeentelijk niveau gedaan. De sociaaleconomische positie van de allochtone ouderen moet verbeterd worden en er moet een goede informatievoorziening over het aanbod van voorzieningen voor ouderen op het gebied van wonen, werk en zorg gedaan worden.
Samenvatting en slotbeschouwing – Roelof Schellingerhout
Bij allochtone ouderen is er vaker sprake van een slechte gezondheid, vanwege de combinatie met de lage sociaaleconomische status en een laag opleidingsniveau. Bovendien zouden allochtone ouderen de zorg minder vaak gebruiken dan autochtone ouderen. Het is waarschijnlijk dat het aandeel allochtone ouderen in de toekomst toe zal gaan nemen. Op basis hiervan is een onderzoek uitgevoerd onder allochtone ouderen over de verschillen tussen verschillende mensen en het gebruik van de zorg. De ouderen worden vanaf een leeftijd van 55 of ouder geclassificeerd.
Er zijn Turken, Marokkanen, Antillianen, Surinamers, Molukkers en autochtone ouderen bij dit onderzoek betrokken. De gezondheidstoestand wordt bepaald aan de hand van de determinanten leeftijd, geslacht, sociaal netwerk, sociaal-culturele integratie en de opleiding. De gezondheidstoestand in combinatie met de bovengenoemde determinanten bepalen samen het gebruik van zorgvoorzieningen. Het bleek uit de gegevens dat de meeste allochtone ouderen woonachtige waren in de steden, met uitzondering van de Molukkers. Turkse en Marokkaanse ouderen hebben vaak een laag inkomen, een groot huishouden en een taalbarrière, waardoor ze weinig contact hebben met autochtone ouderen. Surinaamse en Antilliaanse ouderen hebben vaak een iets minder laag inkomen dan de Turken en Marokkanen, wonen vaker alleen en hebben minder last van de taalbarrière, waardoor ze ook meer contact hebben met autochtone ouderen. De Molukkers hebben vaak een hoger inkomen, wonen vaak in grote gezinnen en hebben weinig contact met ouderen buiten hun eigen gemeenschap.
Gezondheid van allochtone ouderen
De gezondheid van allochtone ouderen is in dit onderzoek bepaald aan de hand van zelfrapportage. De beleving van gezondheid verschilt echter per cultuur, waardoor de betrouwbaarheid van deze methode op de proef wordt gesteld. De algemene gezondheid van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse ouderen is slechter dan van autochtone ouderen. Dit heeft vooral betrekking op de fysieke beperkingen. Molukse ouderen zijn vaak gezonder dan autochtone ouderen. De gezondheid van iemand wordt bepaald door de leeftijd, het opleidingsniveau en het geslacht. Mannen blijken vaker gezonder te zijn dan vrouwen. Mensen met een hoger opleidingsniveau hebben minder snel last van chronische fysieke beperkingen en zijn daardoor ook vaak in een betere psychische staat. Ook leefstijlfactoren spelen een rol bij de gezondheid van ouderen.
Gebruik van zorgvoorzieningen door allochtone ouderen
De toegankelijkheid van de zorg moet voor iedereen gelijk zijn. Dit zou betekenen dat de allochtone oudere evenveel gebruik van de zorg zou kunnen maken als de autochtone oudere.
Wanneer er problemen zijn met de toegankelijkheid van de zorg is dit te danken aan onbekendheid met de voorzieningen of problemen met aanvraagprocedures en wanneer de voorzieningen niet aansluiten bij de cultuur van degene die de zorg zou moeten krijgen. Ook wanneer de zorg om financiële redenen niet geleverd kan worden, kan er gesproken worden over een gebrek in de toegankelijkheid van de zorg. De ervaren gezondheid en de gerapporteerde chronische aandoening bepalen vaak het gebruik van de medische voorzieningen. Wanneer de behoefte om geneesmiddelen voorgeschreven te krijgen en wanneer er sprake is van vage klachten, gaan Turken en Marokkanen vaker naar de huisarts dan bij autochtone ouderen. Het bezoek aan de tandarts is gebruikelijk bij autochtone ouderen, maar niet bij allochtone ouderen. Hierdoor is de consumptie hiervan dan ook lager onder allochtone ouderen dan autochtone ouderen. Allochtone ouderen gaan ook minder vaak naar de fysiotherapeut dan autochtone ouderen. Wanneer sprake is van een taalbarrière tussen bijvoorbeeld de huisarts en de patiënt, kan een familielid of tolk ingezet worden.
Gebruik van thuiszorg
Het gebruik van de thuiszorg is onder allochtone ouderen, met uitzondering van Surinamers, minder dan van autochtone ouderen. Het gebruik van thuiszorg wordt bepaald door de ernst van een fysieke beperking die aanwezig is. De meeste allochtone ouderen worden geholpen door informele zorgverleners, zoals familieleden en kennissen. Allochtone ouderen zouden meer voorlichting moeten krijgen over de mogelijkheden die er bestaan op het gebied van thuiszorg. Bovendien is het zo dat allochtone ouderen vaker in huizen wonen die slecht aan te passen zijn aan de fysieke beperking. Een gevolg hiervan is dat een zoon of dochter vaak bij hen in huis komt wonen om de zorg te bieden, of dat ze moeten verhuizen. Wat vaak ook meespeelt is dat de verzorgingstehuizen nog niet zijn aangepast op de voorkeuren van allochtonen ouderen. Zij willen graag hun godsdienst kunnen uitvoeren, een bepaald dieet kunnen krijgen en het personeel moet van dezelfde etnische groep afkomstig zijn als zij.
Kwetsbare ouderen
Ouderen worden als kwetsbaar gezien wanneer er een verstoring optreedt in de balans tussen draagkracht en draaglast. Draaglast is het voorkomen van zelfzorgproblemen en draagkracht is het beschikken over hulpbronnen, zoals een sociaal netwerk en een voldoende inkomen.
Oudere migranten en huisartsenbezoek: correcter medicatiegebruik door betere taalbeheersing – Hosper K
Van alle mensen boven de 55 jaar bezoeken de Turken, Marokkanen en Surinamers de huisarts het vaakst. Antillianen bezoeken de huisarts iets minder vaak en Nederlanders consulteren de huisarts nog minder vaak. Afghaanse vluchtelingen consulteren de huisarts twee maal zo vaak als autochtone ouderen tussen de 45 en 64 jaar oud. Veel vluchtelingen en allochtone ouderen consulteren de huisarts vanwege vage pijnklachten zonde medische onderliggende oorzaak. Vluchtelingen en allochtone ouderen hebben vaak moeite met de communicatie en hebben ook andere verwachtingen van de zorg dan de zorg die in Nederland wordt geboden. Het is erg belangrijk dat de huisarts probeert de klacht te accepteren of een oplossing te vinden, zodat de patiënt niet onnodig terugkeert met dezelfde klacht.
Er heerst soms wat onduidelijkheid en daardoor verliest men het vertrouwen in elkaar. Het gebruik van zowel traditionele middelen als reguliere middelen, zoals pijn en koortswerende middelen is groter bij Turken en Marokkanen dan bij andere groepen ouderen. Echter is het zo dat de medicijnen die wel voorgeschreven zijn voor een chronische ziekte, zoals COPD of diabetes mellitus, slechter ingenomen worden door het gebrek aan beheersing van de Nederlandse taal en daardoor begrip. Ook het niet kunnen lezen en schrijven heeft een negatieve invloed op de inname van medicatie. Bovendien moet er op gelet worden dat sommige ouderen stoppen met medicatie gedurende de ramadan, terwijl dit ernstige gevolgen met zich mee kan brengen. Communicatie is dus essentieel. Veel Turkse mensen bezoeken ook de arts in Turkije wanneer zij daar verblijven en een nieuwe klacht zich ontwikkelt.
Poëzie uit ellende – De Volkskrant 2014
Uit het interview met Mohammed Benzakour blijkt dat zijn moeder een hartinfarct heeft gehad, dat zijn vader inmiddels de leeftijd van 80 heeft bereikt en ook niet meer zo goed voor zichzelf kan zorgen en dat ze beiden op negen hoog woonden. De ouders van Mohammed zijn van Marokkaanse afkomst en zien het gaan naar een verpleeghuis als een allerlaatste toevlucht. Er wordt van veel Marokkaanse kinderen verwacht dat wanneer hun ouders zorg behoeven zijn optreden als mantelzorger en dit vaak in combinatie met hun eigen woon-, werk- of opleidingssituatie. Mohammed zou graag zien dat de verzorgings- en verpleegtehuizen aangepast worden op de Marokkanen in de vorm van een aangepast dieet, personeel van dezelfde afkomst en een gebedsruimte.
Culturele formulering
Cultureel interview overbrugt cultuurverschillen: behandelaar en patiënt ontwikkelen meer begrip voor elkaar – Beijers, Tempelman
Toen de DSM-4 net uit was, is er kritiek gekomen op de etnocentrische blik hiervan, waardoor een appendix is opgenomen in het handboek over de culturele formulering. Deze formulering houdt in dat er verklaringsmodellen voor psychisch lijden, communicatiemogelijkheden en het sociale netwerk van elkaar kunnen verschillen per cultuur. De medewerkers van de zorginstelling Symfora werden getraind op de toepassing van de culturele formulering in de zorginstelling. Door middel van deze training konden de behandelaren meer begrip ontwikkelen voor de patiënt en ze kregen beter zicht op de patiënt zelf en de visie van de patiënt met betrekking tot de problematiek. De werkrelatie tussen arts en patiënt werd met name verbeterd aan de hand van het toepassen van deze culturele formulering. Mensen moeten volgens de training gezien worden in hun culturele context. Het culturele interview met de patiënt kan een grote bijdrage leveren aan de motivatie van patiënten voor een behandeling. De training zorgt vooral voor bewustwording onder de hulpverleners over de impact van de culturele achtergrond op de beleving, presentatie, uiting en instandhouding van de problematiek.
Nee, Alzheimer is geen straf van Allah – De Volkskrant 2012
Er gaat een verhaal onder Marokkanen dat wanneer je als baby niet geheel kaal geschoren bent op een leeftijd van zeven tot veertien dagen dat je dan niet gezuiverd bent van een onreine baarmoeder en dat je dan op latere leeftijd Alzheimer zou krijgen. Er heerst een taboe op Alzheimer en dementie onder Marokkaanse vrouwen. Er wordt duidelijk gemaakt tijdens een voorlichting dat Alzheimer puur een ziekte is en geen straf van Allah. Marokkanen zijn vaak onbekend met het ziektebeeld, waardoor onveilige situaties kunnen ontstaan. Veel Marokkaanse mensen verzorgen elkaar wanneer ze ouder worden. Dit wordt erg gevaarlijk wanneer bijvoorbeeld de kinderen alleen na het werk langs komen en er sprake is van Alzheimer of dementie, omdat er overdag van alles kan gebeuren dat de ouders in gevaar kan brengen. Turkse mensen zien Alzheimer en dementie als psychische klachten en een psycholoog wordt vaak aangeduid als “gekkenarts”. De zelfreflectie onder Turken en Marokkanen blijkt te laag te zijn voor herkenning en erkenning voor deze ziektes. Allochtone ouderen van 65 jaar zien zichzelf als oud en alsof hun leven bijna voorbij is. Er wonen nog te veel dementerende allochtone ouderen op zichzelf, wat veel gevaren met zich mee kan brengen. Er rust een taboe op de ziekte en op het “wegstoppen van ouders in een tehuis”.
Nieuwe cognitietest voor dementerende migranten – Mulder
Het probleem bij eerstegraads migranten is dat een groot deel ongeletterd is, wat zorgt voor taal- en communicatieproblemen, maar ook patiënten die de arts graag ter wille waren. Sommige mensen wilden ook niet getest worden. Er is een nieuwe test ontwikkeld, de zogenoemde culturele dementie screeningtest (CCD). In deze test worden de executieve functies, het psychomotorische tempo en het geheugen van de patiënten getest en beoordeeld. Deze test kan in verschillende talen worden uitgevoerd, waardoor de taalbarrière wordt opgelost. De test duurt een half uur, waardoor hij vaak in eerstelijnsinstellingen niet gebruikt wordt vanwege de beperkte tijd.
Er bestaat een speciale migrantenpoli in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam, waar de CCD-test uitgevoerd wordt en ook bijvoorbeeld de oefeningen van de ergotherapeut aangepast worden op de patiënt en zijn culturele achtergrond. Geheugenproblemen in combinatie met gedragsstoornissen worden vaak bestempeld als “gek”. Het is erg belangrijk dat zowel de familie als de patiënt zelf goed weten wat er aan de hand is, zodat de behandeling optimaal kan worden. Er ontstaat verwaarlozing van de ziekte zolang mantelzorgers voor het familielid zorgen. Er bestaat een taboe op de ziekte, waardoor de mantelzorger overbelast raakt als gevolg van gebrek van informatievoorziening en de dementerende wordt zeer ongelukkig. Vanuit de migrantenpoli zijn er al een aantal aanpassingen in de tehuizen doorgevoerd, zoals bijvoorbeeld hallal bereid vlees.
Chronische veneuze insufficiëntie (CVI)
Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) bestaat uit de aanwezigheid van langdurige veneuze hypertensie door een verstoorde terugstroom van het veneuze bloed vanuit de benen naar het hart. Het is een syndroomziekte, waardoor de ernst van de ziekte verschilt per persoon. De chronische insufficiëntie wordt vaak langzaam progressief. De ziekte start met een zwaar en moe gevoel in de benen en in een later stadium is er vaak sprake van huidverschijnselen en pijnklachten. Flebologie wordt ook wel de leer van de veneuze ziekten genoemd. Eén op de acht mensen heeft last van chronische veneuze insufficiëntie. De prevalentie in Europa wordt geschat op twee tot vijf procent en neemt toe naarmate men ouder wordt. Bovendien komt het vaker voor in steden dan op het platteland. Risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische veneuze insufficiëntie zijn het vrouwelijke geslacht, een zwangerschap, de leeftijd, familiaire belasting, een staand beroep, een grote lichaamslengte, overgewicht en immobiliteit.
Veneuze terugstroom vanuit de benen
De veneuze terugstroom vanuit de benen vindt plaats via het oppervlakkige veneuze systeem dat net buiten de spierfascie ligt. Het bestaat uit de vena saphena magna en vena saphena parva. Het diepe veneuze systeem ligt binnen de spierfascie. Het bestaat uit de vena tibialis anteriores, de vena fibulares, de vena femoralis en de vena femoralis en de vena perforantes. De venen hebben kleppen en dunne elastische wanden, waardoor het bloed van distaal naar proximaal kan stromen en van het oppervlakkige naar het diepe systeem. De veneuze terugstroom vanuit de benen naar de rechterkant van het hart wordt verzorgt door de spierpomp in de benen van de kuit, dij en voet, de zuigkracht van de ademhaling, de tonus van de venewand en de veneuze capillaire druk. De veneuze spierpomp wordt voornamelijk door de kuitspierpomp gegenereerd en wordt geactiveerd door lopen. Tijdens het lopen worden namelijk de kuitspieren korter en dikker vanwege een nauwelijks rekbare spiercascie. Hierdoor ontstaat een verhoogde druk in het intrafasciale diepe veneuze systeem en hierdoor worden de venen tussen de spieren gecomprimeerd en het bloed wordt weg geperst. De druk verlaagt weer tijdens relaxatie van de kuitspieren en wordt het veneuze bloed via de vena perforantes aangezogen.
Tijdens rust is de druk in zowel het diepe als het oppervlakkige veneuze systeem gelijk aan het gewicht van de bloedkolom tussen de meetplaats en de rechterkant van het hart. Wanneer iemand staat is de druk op enkelhoogte tussen de 70 en 110 millimeter kwikdruk. De weerstand moet overwonnen worden wanneer het bloed tegen de zwaartekracht in moet stromen. De spierpomp van de kuiten zorgt hiervoor. Wanneer iemand gaat lopen is er een drukdaling van ongeveer twintig millimeter kwikdruk. Wanneer iemand bekend is met chronische veneuze insufficiëntie blijft de druk tussen de 60 en 70 millimeter kwikdruk.
Er is dan sprake van veneuze hypertensie, of een verhoogde ambulante veneuze druk. De eerste symptomen zijn vaak een netwerk van kleine adertjes rond de enkel en de coulis verstrijkt door oedeem. Meestal wordt veneuze hypertensie veroorzaakt door reflux als gevolg van insufficiëntie van de vene kleppen. Het kan ook worden veroorzaakt door veneuze outflow obstructie en het falen van de kuitspierpomp. Het kan ook chronische veneuze ziekte (CVD) genoemd worden.
Casus A
Casus A gaat over een 54 jarige man met sinds vijftien jaar een pijnlijke hardnekkige ulcus boven de binnenkant van de enkel aan het linkerbeen. Het geneest niet. In 1980 is een diepe veneuze trombose links gediagnosticeerd. In 1984 is een ulcus cruris venosum gediagnosticeerd. Er zijn ook meerdere malen ulcera gediagnosticeerd. In 1994 is een diepe veneuze trombose rechts gediagnosticeerd. Recidiverende erysipelas heeft ook plaatsgevonden. De patiënt is 1.85 meter, weegt 120 kilogram. Hij rookt en heeft diabetes mellitus type twee. Zijn moeder en zus hebben varices. Medicatiegebruik is insuline en orale antistolling. De patiënt was marktkoopman, maar is inmiddels afgekeurd. De risicofactoren in dit geval zijn zijn leeftijd, het overgewicht, een grote lichaamslengte, een staand beroep en de familiaire belasting.
Symptomen van chronische veneuze insufficiëntie
Klachten die horen bij een beginnende chronische veneuze insufficiëntie zijn pijn, prikkelingen, zwaar en moe gevoel dat toeneemt in de loop van de dag, gezwollen enkels en restless legs. Wanneer de ziekte al verder is gevorderd zijn pijnklachten en huidverschijnselen aanwezig. Het kan gediagnosticeerd worden met een proefbehandeling met ambulant compressief verband, of therapeutisch elastische compressiekousen. De kwaliteit van leven neemt af en het arbeidsproces neemt toe. Er zijn verschillende symptomen die passen bij chronische veneuze insufficiëntie. Corona flebectatica paraplantaris houdt in dat er uitgezette kleine venen zichtbaar zijn rond de enkels. Hyperpigmentatie houdt in dat er als gevolg van het lekken van erytrocyten uit de vaten door een verhoogde druk en ontstekingsprocessen hyperpigmentatie ontstaat. Varices bestaan uit uitgezette en dan meestal in een gekronkelde vorm venen. Ook dermato- et liposclerose is een symptoom van chronische veneuze insufficiëntie en wordt ook wel stuwingsinduratie of liposclerose genoemd. De luxerende factor is insufficiëntie van de vena performans en het gaat gepaard met gepigmenteerde, harde plekken.
Er ontstaat extravasatie van erytrocyten, fibrine, albumine en andere ontstekingseiwitten als gevolg van een sterk verhoogde capillaire filtratie. Als gevolg hiervan ontstaat bindweefselproliferatie. In het eerste stadium wordt het hypodermitis genoemd, omdat het er vurig en geïnduceerd uitziet. Een ulcus cruris venosum kan ook aanwezig zijn bij chronische veneuze insufficiëntie. Het is meestal gelokaliseerd net boven de binnenste enkel, waar perforerende venen liggen. Hierdoor is de druk verhoogd.
Wanneer de kleppen niet sluiten is er vaak sprake van primaire varicosis of een posttrombotisch syndroom. Wanneer volume en drukbelasting ontstaan als gevolg van de diepe veneuze trombose, ontstaat vaak ook insufficiëntie van de vena perforantes kleppen.
Behandeling van chronische veneuze insufficiëntie
De behandeling van chronische veneuze insufficiëntie kan bestaan uit ambulante compressietherapie en leefstijladviezen. Bij ambulante compressietherapie wordt een drukverband om het been aangebracht. De voorwaarde hiervoor is dat de patiënt wel mobiel en actief is. Er moet een balans gevonden worden tussen een lage rustdruk en een hoge werkdruk. Dit wordt gedaan door middel van korte rekzwachtels. De zwachtel blijft zowel overdag als ’s nachts zitten en wordt één tot twee keer per week vervangen. De druk van de zwachtel is laag tijdens het zitten of liggen. De zwachtel kan aangebracht worden door een (wijk)verpleegkundige en wordt geïndiceerd door de arts. Complicaties die op kunnen treden zijn ischemie en blaarvorming. Een contra-indicatie voor deze behandeling is een arteriële insufficiëntie met een enkel-armindex van minder dan 0.6 in combinatie met een enkeldruk van 65 millimeter kwikdruk of lager.
Casus B
Casus B gaat over een vrouw van 32 jaar met zware en vermoeide benen die in de loop van de dag toenemen. Er is sprake van zwelling van beide enkels, maar rechts is meer gezwollen dan links. Verder ontstaan er kleine adertjes rond de enkels. Wanneer zij menstrueert verergeren de klachten. Ze heeft sinds één jaar een dochter. Ze is verder gezond, heeft geen hypertensie, geen diabetes en geen varices in de familie. Ze werkt op de kledingafdeling van de V&D en sport niet meer sinds haar dochtertje is geboren. Buiten werktijd draagt ze vaak schoenen met hakken. Risicofactoren voor chronische veneuze insufficiëntie bij deze vrouw zijn het dragen van schoenen met hakken, het niet meer sporten en een staand beroep. Hierdoor wordt de kuitspierpomp minder geactiveerd.
Behandeling voor chronische veneuze insufficiëntie
De behandeling van chronische veneuze insufficiëntie bestaat uit een zogenaamde therapeutisch elastische kous (TEK) die voor een continue uitwendige compressie zorgt. Het zijn stugge kousen die van de enkel naar de knie een aflopende druk gradiënt hebben. Een TEK moet minstens 25 millimeter kwikdruk circulaire druk geven bij de enkel en de optimale druk die geleverd kan worden door de TEK is 35 millimeter kwikdruk.
Casus C
Casus C gaat over een man van 42 jaar met recidiverende ulcera cruris. Deze ulcera cruris had hij voor het eerst op een leeftijd van 24 jaar. Bovendien heeft hij momenteel kramp in zijn beide benen en restless legs. De patiënt werkt in de houtbewerking en draagt al therapeutische elastische kousen. Toen hij 26 jaar was heeft hij een operatie gehad aan zijn rechter saphena magna. Bovendien is hij op 25 jarige leeftijd gediagnosticeerd met het syndroom van Klinefelter. Zijn gewicht is 75 kilogram en zijn lengte 1.76 meter. Zijn vader heeft diabetes mellitus type twee. Een symptoom van chronische veneuze insufficiëntie kan ook atrophie blanche zijn. Dit zijn witte, atrofische gebieden met centraal verwijde en geoccludeerde capillairen. Een gering trauma kan al zorgen voor pijnlijke ulcera die slecht genezen. Er is sprake van een afwijking in de veneuze macrocirculatie die op zijn beurt weer zorgt voor een afwijking in de microcirculatie. De patiënt had spooroedeem bij de enkels, corona flebectatica paraplantaris en atrophie blanche op beide voeten. Ook waren er varicosis met trosvorming en convoluten op beide benen zichtbaar.
De perifere pulsaties waren goed voelbaar, de patiënt had platvoeten en er waren oppervlakkige ulcera aanwezig met een doorsnede van één tot twee millimeter onder de rechter mediale malleolus. Dit is gedaan aan de hand van een Duplex scan. De Duplex scan combineert echografie en Doppleronderzoek. Het geeft informatie over anatomische en hemodynamische eigenschappen van het veneuze systeem. Wanneer sprake is van complexe veneuze pathologie kan een flebografie gebruikt worden. Tijdens het veneuze Duplex onderzoek bij deze man werd geringe reflux van het rechter bovenbeen, de lies en de kniekuil aangetoond. Het flebogram toonde forse insufficiëntie van de vena perforantes aan van beide onderbenen. Er waren uitgebreide convoluten die meer tot uiting kwamen op het rechterbeen dan op het linkerbeen.
Inleiding
Casus 5: man, 66 jaar, sinds een half jaar pijnlijk linkerbeen tijdens lopen. De pijn verdwijnt nadat hij gestopt is met lopen. Hij kan maar een paar minuten lopen. De pijn verergert wanneer hij snel moet lopen of iets moet dragen. Thuis en ’s nachts heeft hij nergens last van. 5 jaar geleden heeft hij een myocardinfarct gehad en zit in de WAO. Hij heeft nooit een TIA of CVA gehad.
Vragen die aan deze man gesteld kunnen worden zijn:
Tijdens lichamelijk onderzoek moet gelet worden op kleurverschillen. Wanneer de voet wit is, kan dit duiden op ischemie. Rode verkleuring, ook wel hyperemie genoemd, kan ook duiden op ischemie. Een witte verkleuring duidt vaak op een acuut probleem, terwijl een rode verkleuring vaak duidt op een chronisch probleem. Het beharingspatroon moet ook geïnspecteerd worden op afwijkingen en ook de aanwezigheid van kalknagels moet bekeken worden. De integriteit van de huid is van belang en ook eventuele atrofie van de spieren. Tijdens palpatie moet gelet worden op temperatuurverschillen tussen de twee benen. De perifere pulsaties van de a. femoralis, de a. fossa poplitea, de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis moeten gepalpeerd worden. Wanneer een verdenking bestaat op ischemie kan de enkel-arm index gemeten worden met behulp van een bloeddrukmeter, Continuous Wave Doppler apparaat, een manchet in de juiste maat en de benodigde gel. Eerst wordt de bloeddruk gemeten en vervolgens wordt de bovenarm van de patiënt ontbloot. De bovenarm moet op harthoogte zijn.
Vervolgens wordt gel op de arm aangebracht en wordt de probe van de Doppler flow meter over de pols van links naar rechts bewogen, zodat de a. radialis wordt gedetecteerd. De manchet wordt opgepompt tot twintig millimeter kwikdruk boven de systolische bloeddruk en zodra deze gemeten kan worden, wordt de bloeddruk afgelezen. Vervolgens worden ook de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis met de Doppler flow meter gemeten. Vervolgens wordt dezelfde procedure uitgevoerd als bij de a. radialis. De enkelarm index wordt vervolgens berekent door de systolische bloeddruk van de enkel te delen door de systolische bloeddruk van de arm. Een normale enkelarm index ligt tussen de 0.9 en 1.5. wanneer de enkelarm index hoger is dan 1.5 is er sprake van een meetfout, of niet gecomprimeerde vaten. Zowel een te hoge (boven de 1.5) als een te lage (onder de 0.4) enkelarmindex wordt geassocieerd met een hogere kans op sterven.
Vervolg casus
Meneer komt na een jaar terug met een zwarte verkleuring van digitorum twee van de linkervoet. Het is gebleken dat hij vier weken geleden zijn teen heeft gestoten, waarbij een kleine verwonding is ontstaan. Vervolgens breidde de wond zich uit en werden ook de andere tenen zwart. De patiënt kon niet slapen vanwege de pijn en moest af en toe lopen. Er zit een ulcus op digitorum twee, blaarvorming op digitorum één en twee. Er is ook sprake van necrose en zwarte verkleuring. Wanneer er sprake is van arteriële insufficiëntie kan er nog net voldoende perfusie aanwezig zijn om het weefsel intact te houden. De perfusiedruk wordt lager gedurende het liggen tijdens de nacht, waardoor de pijn toeneemt. Er moet in dit geval een amputatie van digitorum twee plaatsvinden om ergere schade te voorkomen.
2,4 procent van de ziekenhuisopnamen en zes procent van de acute opnames is te danken aan geneesmiddelenbijwerkingen. Meestal is de huid het orgaan dat is aangedaan door geneesmiddelenreacties. 80 procent van alle bijwerkingen van geneesmiddelen wordt gerelateerd aan een farmacologisch mechanisme, terwijl tien tot vijftien proces niet gerelateerd wordt aan een farmacologisch mechanisme. De eerste wordt een type A reactie genoemd en de niet gerelateerde bijwerkingen worden type B reacties, of “Bizarre” reacties genoemd. De type B reacties kunnen vervolgens weer onderverdeeld worden in allergische reacties, of idiosyncratische reacties als gevolg van individuele predispositie.
Casus 1
Casus 1 betrof een vrouw van 55 jaar oud die uitgebreide blaarvorming en koorts had. De huid is pijnlijk. Sinds twee weken gebruikte ze Maalox kauwtabletten en omeprazol capsules. Er was te zien dat de huid paarsrode vlekken en grote blaren toonde met helder vocht. Het waren slappe blaren die vooral op de bovenste lichaamshelft aanwezig waren. Ook de mond en de ogen deden mee. De blaren hadden een slechte hechting van het blaardak op de ondergrond wat gezien kon worden door er op te drukken en de makkelijke zijdelinkse verplaatsing, die ook wel het Nikolsky twee fenomeen wordt genoemd. Op de lippen zijn crustae en haemorrhagische erosies te zien, in de mond erosies en de ogen zijn pijnlijk en rood. De temperatuur van de patiënt was 38.2 graden en ze rilde. De epidermis was geheel necrotisch, deze lag los van de oppervlakkige dermis en er waren weinig ontstekingscellen aanwezig in de cellen. De reactie is in korte tijd ontstaan, het is pijnlijk en progressief met als kenmerk oppervlakkige-blaarvormende dermatose. Dit alles kan gediagnosticeerd worden als het Stevens Johnson Syndroom (SJS) en in ergere mate kan toxische epidermale necrolyse (TEN) optreden.
De kans dat het Stevens Johnson Syndroom en toxische epidermale necrolyse ontstaan is minder dan 0.01 procent. Na twee dagen is 30 procent van de huid losgelaten. Als gevolg hiervan wordt ze behandeld met antibacteriële zilverfolie in een kamer van 28 graden en een goede vochtbalans.
Er wordt een dexamethason puls therapie gestart die de diagnose toxische epidermale necrolyse bevestigt. De diagnose TEN is een immuun-gemedieerde allergische reactie, waarbij apoptose van de keratinocyten plaatsvindt als gevolg van activatie van pro-inflammatoire cytotoxische eiwitten en cytotoxische T-cellen. Er is ook een idiosyncratische reactie. Er is sprake van een type vier allergische reactie. Deze patiënt geneest zonder littekens, omdat de oppervlakkige dermis nog intact is gebleven. Geneesmiddelen die vaak een TEN kunnen veroorzaken, zijn allopurinol, antibiotica (sulpha preparaten en cotrimoxazol), anti-epileptica (diphantoïne, carbamazepine, lamotrigine) en pijnstillers (oxicam, NSAID).
Casus 2
Casus 2 ging over een man van 60 jaar met een rode huid, jeukende plekken en een dik gelaat. Hij heeft zwarte vlekken voor zijn ogen, is duizelig en voelt zich onzeker. De klachten zijn sinds 24 uur aanwezig en zijn progressief. De vlekken verplaatsen zich. Er is hem verteld dat hij allergische was voor diclofenac, hij heeft last van angina pectoris en hij heeft een ernstige depressie met manische episoden. Hij heeft nu nog propanolol, ascal, lithium, nortryptiline, olanzapine en atorvastatine. De olanzapine heeft hij pas sinds een maand. De bloeddruk was laag, de huid is stevig oedemateus, hij heeft roze urticaria met een grillige vorm en scherpe begrenzing. Er is een bleek hof aanwezig rond de roze zwellingen. De huid is grotendeels gezwollen.
De diagnose wordt gesteld op Acute Urticaria met angio-oedeem. Een daling van de tensie kan onderdeel zijn van anafylaxie, dat volgens dezelfde overgevoeligheidsreactie verloopt als urticaria. Er treedt eerst angio-oedeem en urticaria op, gevolgd door anafylaxis. Een chronisch urticaria is aanwezig na zes weken. De behandeling van deze patiënt bestond uit het staken van olanzapine en een provocatietest. Urticaria zijn het gevolg van een type één reactie. Er komt histamine vrij dat zorgt voor een acute vaatpermeabiliteit en oedeem. Er wordt behandeld met anti-histaminica, waardoor de mestcellen stabiliseren, de histamine geneutraliseerd worden en degranulatie treedt minder snel op. De medicatie is gericht op perifere H1-receptoren tegenwoordig en niet meer op de H1-receptoren in de hersenen vanwege vermoeidheid. Epinefrine is een sympaticomimeticum die zorgt voor een stijging van de bloeddruk via een stimulerend effect op α en β-receptoren van het sympathisch zenuwstelsel. De prikkelbaarheid van het hart wordt vergroot, de vaten vernauwen vooral in de buikholte en de huid. Het bloedglucosegehalte wordt verhoogd en de stimulatie van de β-receptoren zorgt voor een bronchospasmolytisch effect. Epinefrine kan toegediend worden met behulp van een Epipen en werkt binnen drie tot vijf minuten.
Casus 3
Casus 3 ging over een man van 68 jaar met psoriasis vulgaris. Vanaf zijn 40e heeft hij een specialistische behandeling met lichttherapie (PUVA-therapie) gehad en daarna is hij systemisch behandeld. Zijn vader was ook bekend met psoriasis vulgaris. Meneer wordt al tien jaar behandeld met irbesartan en hydrochoolthiazide in verband met hypertensie. Hij rookt tien sigaretten per dag. Er waren erythemato-squameuze plaques aanwezig op de extremiteiten en rug. Bovendien was het kaarsvetfenomeen positief en waren twee vingernagels grijsbruin en hadden ze vlekken en putjes. De plekken waren wit schilferend, of rood schilferend. De diagnose was superficieel basaalcelcarcinoom. Psoriasis kan verergerd worden door β-blokkers, maar niet door irbesartan. Psoriasis vulgaris kan behandeld worden met prednison, anti-TNF-biologicals, cyclosporine, methotrexaat, fumaarzuur en acitretine.
Wanneer iemand langdurig met PUVA behandeld wordt, neemt het risico op huidkanker toe. Daarom wordt er tegenwoordig vaker met UV-B lichttherapie behandeld. Een mutatie in het oncogen zorgt voor een overexpressie van eiwitten die de celdeling stimuleren, terwijl een mutatie in het tumorsuppressorgen zorgt voor uitval van eiwitten die de celdeling onderdrukken. PUVA is een behandelingsvorm waarbij belichting met lange UV-A-stralen samen met 8-methoxypsoraleen worden gegeven. UV-A stralen dringen dieper in de huid door dan UV-B stralen. UV-A zorgt voor een covalente binding aan het DNA, waardoor de celdeling wordt geremd. Hierdoor wordt apoptose ingezet, of het DNA wordt gerepareerd. Er kunnen fouten gemaakt worden tijdens dit proces. Tijdens psoriasis vulgaris moet de celdeling van de basale keratinocyt via deze weg stil gelegd worden. Psoraleen bindt aan DNA in alle delende lichaamscellen na blootstelling aan UV-A, waardoor PUVA ook gebruikt kan worden voor de behandeling van bloedcellen buiten het lichaam. Er treedt geen massale loslating van de epidermis op, omdat PUVA alleen consequenties heeft voor delende cellen. UV-B is schadelijker voor het DNA dan UV-A, waardoor UV-B lichttherapie zorgt voor een verhoogd risico op huidkanker. UV-A fotonen zorgen voor absorptie in de epidermis en bereiken net de papillaire dermis voor ze hun energie kwijt zijn en geen effect meer hebben, waardoor er geen associatie is met andere vormen van kanker.
Casus 4
Casus 4 ging over een man van 45 jaar met uitbreiden vlekken op zijn benen en onderlichaam sinds vijf dagen. De man is moe en is drie weken in Tanzania geweest. De man neemt valproïnezuur tegen de epilepsie en heeft al tien jaar geen aanval gehad. Deze man neemt waarschijnlijk ook malaria profylaxe met anti-malariamiddelen. Er zijn paarsrode, ronde vlekken aanwezig op de benen met purpura en petechieën. De vlekjes zijn niet wegdrukbaar en de petechieën zijn kleine stevige puntjes. Er kunnen purpura ontstaan als gevolg van valproïnezuur door trombopenie.
Vasculitis houdt in dat er een ontstekingsproces van de vaatwand van kleine vaatjes aan de gang is, waarbij geneesmiddelenreacties een onderliggende oorzaak kunnen zijn. Het zijn kleine puntbloedinkjes in de huid, ook wel purpura of petechieën genoemd. Er is een verdikking van de huid te voelen. Livedo reticularis houdt in dat er een ontstekingsproces van de vaatwand van middelgrote vaten aan de gang is. Er zijn paarse lijnen zichtbaar. Er kunnen ook ontstekingsprocessen in de vaatwand van grote vaten afspelen die zichtbaar zijn door nodi en noduli in de (sub)cutis. De plekken zijn rood/blauw gekleurd. Wanneer sprake is van vasculitis als gevolg van een geneesmiddelenreactie wordt dit vasculitis allergica genoemd, of leucocytoclastische vasculitis, of Henoch Schönlein vasculitis. Het is een type drie ontstekingsreactie die met immuunfluorescentie aangetoond kan worden.
Casus 5
Casus 5 ging over een vrouw van 80 jaar met jeukende en pijnlijke uitslag op het gelaat, de borst en de bovenrug. De patiente gebruikte amiadorone en hydrochloorthiazide. Ze kreeg koelzalf en hydroxyzine. Ook kreeg ze flecainide voor hartritmestoornissen. Er is sprake van een fotodistributie met scherp begrensde gebieden die zijn blootgesteld aan de zon. Er kan sprake zijn van een fototoxische geneesmiddelenreactie, subacuut cutane lupus erythematodus, of foto-allergisch contacteczeem. Tijdens aanvullend onderzoek wordt gezien dat het basaalmembraan verdikt is, een ontstekingsinfiltraat zorgt voor degeneratieve afwijkingen in de epidermis en er zijn deposities langs de basale membraan van complement en immuuncomplexen. De diagnose is lupus erythematodus. Anti-histaminica kunnen gegeven worden, omdat ze een licht sederende werking hebben en goed werken bij nachtelijk jeuk en wisselende oorsprong. De nieuwe anti-histaminica zouden niet geholpen hebben. Het onderscheid tussen systemische lupus erythematodus geïnduceerd door geneesmiddelen en niet geïnduceerd door geneesmiddelen is moeilijk. De epidermis wordt toxisch beschadigd door blootstelling aan de zon en hierdoor wordt een lupus erythematodus beeld uitgelokt bij mensen die hiervoor gevoelig zijn.
Casus 6
Casus 6 ging over een man van 43 jaar die last heeft van pijnlijke en jeukende puistjes in het gelaat, de nek en de rug sinds vier weken. Hij heeft een longcarcinoom gehad, maar is daarvoor behandeld. Sinds zes weken krijgt hij hiervoor erlotinib die zorgen voor de remming van longkanker. Verder gebruikt hij omeprazol tegen migraine en eletriptan. Erlotinib werkt op de epidermale groeifactor receptor. Het is een remmer van de tyrosine kinasereceptor en kan als bijwerkingen hand-voet huidreacties, subunguale splinterbloedingen, seborrhoisch eczeem, xerositis pubis, pruritus, rhagaden, acneiforme folliculitis, stomatitis en paronychia van vingers en tenen hebben.
De tyrosine kinase receptorremmer kan zorgen voor differentiatie van de keratinocyten in de haarfollikels, zweet- en talgklieren, de huid en het endotheel in de capillairen van de dermis. Een overexpressie van de epidermale groeifactor receptor zorgt voor een verhoogde celproliferatie, angiogenese, celoverleving en invasief gedrag. De epidermale groeifactor receptor is van belang voor het leven van de mens en kan dus niet zonder meer gestaakt worden.
Body Composition, Changing Physiological Functions and Nutrient Requirements of the Elderly – Elmadfa I, Meyer AL. Ann. Nutr. Metab. 2008;52:2-5.
Voeding en fysiologie bij ouderen
Mensen worden steeds ouder, waardoor ook met de voeding rekening gehouden moet worden met deze oude leeftijd. Bij ouderen bestaat ongeveer 50 procent van het lichaam uit vet dat geen metabole activiteit bevat. Bovendien daalt de basale metabole snelheid met 2 procent per tien jaar. Het gebruik van zuurstof door het lichaam neemt ook af, maar niet in de niet-musculaire weefsels. Het energieverbruik van ouderen is lager omdat ze fysiek minder actief zijn. Voedingsstoffen zijn essentieel op oude leeftijd en ouderen zouden dan ook veel voeding met voedingsstoffen moeten eten. Veel vrouwen hebben een verlies aan botmassa en een tekort aan vitamine D zodra ze ouder worden, waardoor de kans op osteoporose toeneemt. Er bestaat een afname in lichaamsgewicht, doordat het lichaam minder water bevat. De nierfunctie neemt ook af naarmate men ouder wordt.
Zowel de glomerulaire filtratiesnelheid als de renale bloedstroom nemen af en de massa van de nieren ook. De vochtinname bij ouderen wordt bemoeilijkt tijdens stressvolle omstandigheden, zoals enorme hitte. Het plezier in eten neemt af, doordat de dichtheid van het aantal smaakreceptoren afneemt en daardoor intensere smaken geproefd moeten worden. Medicatie kan ook invloed hebben op de smaak van bepaald voedsel. Het trek hebben in eten gaat samen met de beleving van gezondheid. Hoe gezonder iemand zich voelt, hoe meer trek diegene heeft in eten en visa versa. Het is van belang voor ouderen om antioxidanten tot zich te nemen om de schadelijke effecten van vrije zuurstofradicalen zoveel mogelijk te voorkomen. Er bestaat een afname in de hoeveelheid primair en perifeer lymfeweefsel en ook de omzetting van hematopoietisch beenmerg in vetweefsel en atrofie van de thymus zorgen voor een verlaagde immuunrespons. Ook de vaccinaties worden minder getolereerd onder ouderen dan bij jongeren. Er wordt gedacht dat suppletie van vitamine A, E en C, ijzer, zink, selenium en omega-3 vetzuren zorgt voor een stimulatie van de replicatie van cellen, waardoor het immuunsysteem van de oudere in stand gehouden wordt. Het dieet voor ouderen zij moeten bestaan uit een gevarieerd dieet met koolhydraten, graanproducten, aardappelen, fruit en groenten. Ook zuivelproducten zijn essentieel voor de suppletie van calcium en vis voor de suppletie van vitamine D en essentiële vetzuren. Ook is het zeker van belang om de vochtbalans van ouderen in de gaten te houden en ze dus voldoende te laten drinken.
VMS zorg: kwetsbare ouderen
Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op complicaties bij een ziekenhuisopname. Deze complicaties bestaan onder andere uit een infectie, ondervoeding, delirium of het maken van een val. De gevolgen van deze complicaties zijn ernstig; functionele en/of cognitieve achteruitgang. Het is belangrijk om vroegtijdig de geriatrische problemen in kaart te brengen om onbedoelde schade te voorkomen. Er worden percentages van 30 tot 60 procent genoemd van ouderen waarbij onherstelbaar functieverlies ontstaat na een ziekenhuisopname. Door deze hoge percentages zijn er screeningsprogramma’s opgezet, waarbij alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder worden gescreend en risico en preventieve behandelingsinterventies ingezet. Dit alles heeft als doel het voorkomen dat bij patiënten boven de 70 jaar functieverlies optreedt door een ziekenhuisopname.
Samenvatting collegeaantekeningen Levensfasen bij De oudere
Add new contribution