Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.

Veel artsen zullen later te maken krijgen met ouderen. Daarom is dit blok opgezet en de leerdoelen zijn:

• Pathofysiologische mechanismen herkennen (multiple choice vragen)

• Problemen en behandeling evalueren (open vragen)

• Diagnostisch plan maken (multiple choice vragen)

• Diagnose en verminderde reserve herkennen (Multiple choice en extended match vragen)

• Bijwerkingen herkennen (multiple choice en extended match vragen)

• Therapeutisch plan maken (open vragen)

• Richtlijnen en overig bewijs toepassen (extended match en open vragen)

• Beargumenteerde keuze maken (open vragen)

Het tentamen zal dus opgebouwd zijn uit multiple choice, extended match en open vragen. De vragen zullen gesteld worden aan de hand van 8 complexe casussen. Deze casussen lijken op de ZSO’s die voor dit blok gemaakt moeten worden dus het is aan te raden om deze te maken. Er komt een oud proeftentamen op blackboard.

Korte intro week 1

Week 1 gaat over evaluatie van verminderde reserves en meest voorkomende problemen bij ouderen. Bij de LASA studie onder 65+’ers blijkt dat gewrichtsaandoeningen het meeste voorkomen (40%), gevolgd door psychische klachten (15%), hartziekten (10%), diabetes (10%), chronische longziekten (10%) en verschillende vormen van kanker (

Er worden een aantal scoringsschalen/vragenlijsten gebruikt om de situatie van ouderen in te schatten:

• MMSE = mini-mental state examination. Dit is een screeningsinstrument waarmee een globale indruk van het cognitief functioneren van ouderen kan worden verkregen aan de hand van een aantal vragen. De lijst bevat twintig items en de te behalen scores variëren van 0 tot 30 punten. Hoe hoger de score, des te beter is het cognitief functioneren. De vragen zijn verdeeld over de volgende zeven categorieën: oriëntatie in tijd, ruimtelijke oriëntatie, het registreren van drie worden, concentratie en rekenen, het herinneren van drie woorden, taal en visueel inzicht.

• GDS = geriatric depression scale. Dit is een vragenlijst met 30 vragen om een depressie bij ouderen op te sporen, het is een screeningsinstrument. Het zijn vragen die met ‘nee’ of ‘ja’ beantwoord dienen te worden. Het aantal ja-antwoorden geeft het aantal punten aan en het aantal punten geeft aan in welke depressie categorie iemand valt (0-9: normaal, 10-19: milde depressie en 20-30: ernstige depressie). Een diagnose moet echter niet alleen op deze scorelijst gebaseerd zijn!

• DOS = delirium observatie schaal. Dit is een tool voor verpleegkundigen om een delirium te herkennen/op te sporen.

• ADL/IADL = algemene dagelijkse levensverrichtingen. Dit zijn handelingen die mensen dagelijks in het gewone leven verrichten. Iemand met weinig ADL zal veel hulp nodig hebben van anderen.

• Orthostase = het verschil in bloeddruk bij iemand in liggende houding en staan. Normaal gesproken ligt dit verschil rond de 10 mmHg. Als dit bij patiënt wordt onderzocht, moet er gezorgd worden dat de patiënt niet omvalt tijdens de staande bloeddruk meting!

Er staan vragenlijsten op BlackBoard en deze moeten bestudeerd worden voor de werkgroep om ermee te kunnen oefenen. Hoe reageer je op een patiënt die het verkeerde antwoord geeft etc? Natuurlijke manier van communicatie is belonen als de patiënt het goed heeft.

Korte intro week 2

In week 2 gaat het over het verzamelen van gegevens (inventariseren, ordenen en prioriteiten stellen), de kennis en richtlijnen toetsen op bewijs, toepasbaarheid en wenselijkheid en het laatste deel is blokoverstijgend denken.

Korte intro week 3

In week 3 gaat het over wetenschappelijk onderzoek en de toekomst. In deze week zal het slotdebat plaatsvinden dat zal gaan over 3 stellingen.

Casus 1

Vrouw, 74 jaar, atriumfibrilleren, frequent vallen door parese. VG: CVA, diverticulosis coli en mevrouw wil geen behandeling.

• Levensverwachting zonder ziekte: 15 jaar

• Levensverwachting met ziekte: korter

• Effect ziekte op kwaliteit van leven: toename uitvallen

• Behandelopties? (verwacht effect, verwachte duur revalidatie): Niks/ascal/coumarine/ablatie/OK

Het helpt heel erg om de feiten op te noemen en samen met de patiënt een beslissing te maken voor eventuele behandeling.

Er is een opfris E-learning op BlackBoard bereikbaar om de oude stof te oefenen.

Tijdens diastole komt bloed in de ventrikels. Het laatste stuk van diastole komt tot stand door samentrekking van atria. Het slagvolume is afhankelijk van hoeveel bloed er in het hart is en tegen welke druk het moet werken. Cardiac output = hartslag x slagvolume (CO = HR x SV). Het eind-systolisch volume wordt bepaald door de afterload en de intropie, het eind-diastolisch volume wordt beïnvloed door de preload. Het volume wordt groter wanneer het hart meer uitgerekt is (EDV) en aan de andere kant zegt het ESV hoe goed het hart kan contraheren. Als de weerstand te groot is, kan het minder goed kunnen contraheren, wordt het SV kleiner en als het hart niet meer sterk is wordt het ESV groter.

Bij een gezond hart neemt het slagvolume toe tijdens beweging/sporten, bij mensen met hartfalen is het slagvolume klein bij een hoog ventriculair eind diastolisch volume. Bij cardiogene shock is het slagvolume nog meer verlaagd.

Het hart wordt aangestuurd door het sympatische (sneller geleiden, hart gaat harder contraheren) en parasympathische (werkt op frequentie van vuren en zorgt dat geleiding minder snel verloopt) systeem. Bij ouderen ontstaat een natuurlijke beta-blokkade waardoor de hartfrequentie, geleiding, contractiekracht en relaxatie afnemen. Het komt omdat ATP cascade minder sensitief wordt. Door bètablokkers te geven wordt hart juist gestimuleerd. Bij veroudering zijn er meer L-kanalen, waardoor meer calcium de hartspiercel instroomt, waardoor het hart langzamer wordt.

Sympaticus stimuleert de chronotropie, dromotropie, inotropie en lusitropie via de beta-adrenerge receptoren (B1 en B2). De parasympaticus remt deze juist met Ach via de M2-receptoren.

Calcium bindt zich aan troponine. Hierdoor kan interactie plaatsvinden tussen actine en myosine waardoor contractie plaats vindt. Bij ouderen is er meer myosine, de cellen zijn groter, de contractie is krachtiger, echter trager. Dit wordt veroorzaakt door toenemende belasting. Veranderingen in de functie van myocyten met stijgen van de leeftijd:

• Toename L-type Ca kanalen en latere inactivatie (langere influx van buiten - plateau)

• Toename NCX-1-kanaal meer uitgesproken bij ischemie (meer uit- en influx, latere inactivatie van Ca++ kanalen door ↓Ca)

• Afname ↓ SERCA (tragere sequestratie in SR)

Kortom: meer en langduriger hoge cytoplasmatische Ca2+, hierdoor verlengde actiepotentiaal en vertraagde relaxatie, maar niet verminderde spierkracht. De myosine die bij ouderen wordt geproduceerd is trager.

Verminderde reactie op beta-adrenerge stimulatie zorgt voor een lagere HR en geleiding via de SA en AV, een verminderde contractiekracht en een verminderde relaxatie.

Veranderingen in de wanddikte met stijgen van de leeftijd: aantal myocyten blijft hetzelfde maar hun grootte neemt toe. Hierdoor stuggere ventrikelwand: rekt minder makkelijk uit, maar is ook moeilijker om samen te trekken. Dus vroege ventriculaire vulling is minder effectief. In de diastole vult de kamer op twee manieren: passief (vroege ventriculaire vulling) en actief (door contractie van atria, deze wordt belangrijk bij ouderen). Ondervulling leidt bij ouderen dus snel tot problemen (zie diagram, gestippelde lijn voor ouderen). Als het hart te snel gaat (tachycardie) kan deze fase niet volledig zijn functie uitoefenen en wordt het hart niet goed gevuld. Bij koorts en ziekte kan dit dus zelfs bij een fitte oudere tot problemen leiden, omdat er sprake is van diastolisch hartfalen.

Tragere pols, verlengde actie potentiaal en tragere contractie en verminderde relaxatie. Dus diastole is korter en minder effectief. De preload wordt afhankelijk van de atriale contractie. Bij ouderen is relaxatie minder goed, hierdoor is functie van het hart afhankelijk van het atrium. Echter, aangezien oudere mensen atriumfibrilleren kunnen hebben, kan dat leiden tot decompenseren.

In rust is het eind-diastolische volume normaal bij een gezonde oudere. Late vullingssnelheid is niet vertraagd. Atriale contractie aan het eind compenseert de stugheid van het hart. In rust bij ouderen is er gemiddeld genomen een goede contractie, een goede ejectiefractie, een goede slagvolume en dus blijft de cardiac output bijna helemaal gelijk. Problemen bij ouderen worden meestal pas opgespoord tijdens inspanning. In rust is er namelijk niet veel veranderd (behalve een lagere hartfrequentie door tragere vuring van SA-knoop).

Functionele parameters tijdens inspanning: gezonde ouderen vs. jonge volwassenen

1. Hartfrequentie is lager (primair)

2. Einddiastolisch volume neemt bij ouderen meer toe (compensatoir)

3. Eindsystolisch volume neemt bij ouderen minder af

4. Slagvolume neemt bij ouderen meer toe door groter verschil EDV en ESV (compensatie voor bradycardie)

5. Ejectiefractie kan gelijk zijn (hangt af van de plaats op de Frank-Starling curve)

6. Cardiac output (bij ouderen minder toename)

N.B. Minder toename van CO is in eerste instantie geen teken van hartfalen – maar mogelijk een uiting van verminderde perifere spiermassa.

Het slagvolume neemt bij ouderen toe. De rest blijft niet hetzelfde, omdat door inspanning de hartfrequentie toeneemt met als gevolg compensatie door verandering van de rest. Het verschil tussen eind-diastolische en eind-systolische volume is bij jongere en oudere even groot. Echter het hart bij ouderen werkt trager om zelfde SV te bereiken, met als gevolg een kleiner cardiac output, dit komt o.a. doordat longen een beetje versleten zijn. Ouderen verschillen in rust nauwelijks van de jongeren. Echter bij adrenerge stimulatie t.g.v. inspanning worden de compensatiemechanismen uitgedaagd.

Met de leeftijd daalt de inspanningstolerantie:

Hart:

• Bradycardie

• Diastolische disfunctie

• Verminderde cardiac output

Long:

• Stijf kraakbeen en kyfose

• Verminderde elasticiteit van longen

• Verminderde kracht van ademhalingsspieren

EDV neemt bij inspanning veel meer toe bij ouderen dan bij jongeren. ESV neemt ietsje af bij ouderen, maar niet zoveel als bij jongere mensen. Dus oorspronkelijk is het SV gelijk of ietsje hoger. Omdat de HR lager is, is het CO ongeveer gelijk bij een nog niet gecompenseerd hart.

Hypertensie lijkt tot LVH (grote uitslagen in V5), dit leidt tot toename in de diastolische disfunctie. Als iemand gaat decompenseren is er sprake van toename van diastolische disfunctie, leidend tot diastolysche hartfalen. Atriumfibrilleren met hoge ventrikelvolgfrequentie leidt tot diastolisch hartfalen: niet goed kunnen relaxeren.

Elasticiteit van de vaten dient om druk op te vangen, 50% van het slagvolume wordt opgevangen door de elasticiteit van de grote vaten (windketeleffect). Er treden een aantal veranderingen op in de vaatwand met de leeftijd:

• Het aantal cellen neemt toe

• De productie van collageen neemt toe

• Elastine neemt af

• De glycoproteïnen nemen af

• Veranderde samenstelling van de mucopolysacchariden

• Epithele dysfunctie (verminderd NO)

De vaten worden dus stugger. Door het verminderde NO neemt ook de mogelijkheid tot vasodilatatie af, wat de perifere weerstand vergroot. Vaten worden dus ook nauwer. Dit gebeurt ook bij mensen zonder hart-en-vaatziekten.

De vaten zijn ook stugger door epitheliale disfunctie. Verstijving van de vaten heeft effect op drukopbouw: de opgebouwde druk komt sneller naar de periferie dus sneller schade aan de kleine vaten en sneller orgaanschade. Veroudering kan dus ook een trigger zijn voor versnelde hart- en vaatproblemen. Het verschil tussen systolische en diastolische druk neemt steeds meer toe met de leeftijd. Deze toename vormt een risico op het krijgen van CVA.

Boeddrukregulatie op oudere leeftijd:

• Cardiovagale baroreflex is minder effectief. Als de vaten stug zijn, worden ze minder goed uitgerekt.

• De productie van renine en aldosteron is 30-50% afgenomen

• Minder vasopressineonderdrukking en neiging tot SIADH

• Verminderde dorst

• Tubulaire disfuncties: 50% functieverlies

Dus water- en elektrolytstoornissen bij relatief kleine veranderingen.

Als de bloeddruk hoog begint te worden, wordt de hartfrequentie onderdrukt. De sympathische baroreceptoren daalt niet af met de leeftijd en is afhankelijk van de diastolische druk. De gevoeligheid van de cardiovagale baroreflex (beta receptoren) daalt met de leeftijd, de sympathetische baroreflex loopt via alfa receptoren, welke niet minder gevoelig worden.

Orthostase:

• veneuze pooling: door slappe venen (interventie: steunkousen dragen) en verminderde spierpomp (interventie: meer bewegen/lopen)

• stijfheid van de grote vaten: lage diastolische bloeddrukken

• postsynaptische beta-adrenerge blokkade

• diastolische disfunctie: gevoeligheid voor ondervulling (interventie: goede regulatie bloeddruk)

• verminderde cardiovagale baroreflex (interventie: langzaam opstaan)

Actieve mensen hebben minder stijve vaten, betere elasticiteit en een betere baroreflex. Oudere mensen die meer bewegen, leven langer. Lichamelijke activiteit vertraagt de conversie naar Alzheimer. 80-plussers die één uur per dag wandelen leven langer. Actieve mensen hebben een beter baroreflexfunctie. Gezond ouder worden kan door veel te bewegen, want hierdoor zal het cardiale systeem minder snel verouderen.

50% van de populatie tussen 80-100jr heeft last van (occulte) ischemische hartziekten. Op 65 jarige leeftijd is dit 30%. Bij ouderen zonder ischemische hartziekten treden er veranderingen op die met name effect hebben op het functioneren tijdens inspanning en ziekte (koorts en tachycardie). Enkele veranderingen zijn gerelateerd aan verminderde lichamelijke conditie en kunnen goed reageren op leefstijlaanpassing

Kenmerken van veroudering:

• Verliezen van werk (pensioen), gezondheid, zintuigen, cognitie, partner/ geliefden/ vrienden/ familie, mobiliteit, autonomie, sociaal netwerk

• Eenzaamheid is buitengewoon ongezond en een van de factoren die in belangrijke mate bijdraagt aan de toename van mortaliteit en morbiditeit.

Psychiatrische stoornissen beginnen over het algemeen zo in de leeftijd tussen 20-30 jaar, maar sommige stoornissen horen bij uitstek bij de oudere leeftijd: depressie, delier en apathie.

Dat komt omdat er een ontregeling van het immuunsysteem plaatsvindt wat leidt tot een ontstekingsactiviteit. De stressreactie wordt niet goed meer gereguleerd op de HPA-as. Gevolgen zijn cardiovasculaire ziekten en neurodegeneratie.

Depressie

Treedt het meest op bij ouderen die in een verpleegtehuis verblijven, mede afhankelijk van de leeftijd. In algemene ziekenhuizen ligt het percentage ook iets hoger, het is afhankelijk van de somatische ziekte. Met het stijgen van de leeftijd neemt het aantal personen met depressie toe.

Symptomen:

• Somber

• Lusteloosheid

• Besluiteloosheid (niet graag naar de supermarkt gaan)

We onderscheiden een aantal depressieve stoornissen:

• Minor depressie: 2/9 symptomen en tenminste somberheid/niet kunnen genieten, het functioneren wordt hierdoor negatief beïnvloed.

• Major depressie: 5/9 symptomen.

• Psychotische depressie: naast 5/9 symptomen is er ook sprake van wanen.

Risicofactoren voor depressie zijn:

• Vrouw zijn (vanaf de puberteit zijn zij kwetsbaarder voor depressie)

• Krijgen van een nieuwe somatische ziekte

• Eenzaamheid

• Depressie in de voorgeschiedenis

• Afgenomen algemeen dagelijks functioneren

• Verlies van een partner (belangrijkste risicofactor)

• Verminderde ADL

Gevolgen van depressie op oudere leeftijd:

• Afgenomen dagelijks functioneren

• Verminderd cognitief functioneren

• Lagere kwaliteit van leven

• Meer somatische comorbiditeit

• Meer gezondheidszorggebruik

• Hogere morbiditeit en mortaliteit

Bij oude mensen is het moeilijk onderscheid te maken tussen cognitieve achteruitgang door depressie (concentratievermogen gedaald waardoor slechter geheugen) of dementie.

Klinisch beeld van laat-ontstane depressie (75%) verschilt mogelijk van vroeg-ontstane depressie. Bij maar 25% is er dus eigenlijk sprake van een depressie die is ontstaan op jongere leeftijd. De laat ontstane depressie komt veel minder familiair voor. Daarnaast is het geassocieerd met vasculaire ziekte, voornamelijk met cerebrovasculaire ziekte en verhoogde cerebrale ontstekingsactiviteit.

Beeld van depressie bij ouderen:

Vooral heel vlak en een sombere stemming, schuldgevoel en zelfverwijt minder op de voorgrond. Vooral motivationele stoornissen (apathie en verlies van energie, initiatief en interesse). Meer psychomotore remming: weinig beweging, hypochondrie en somatische depressie-equivalenten (verlies van energie, eetlust, pijnklachten, moeheid). Cognitieve stoornissen, vooral afname van executieve functies. Executieve functies kunnen getest worden met een cognitieve functietest. De uitkomst is de interferentiegevoeligheid uitgedrukt in tijd en aantal fouten. De interferentiegevoeligheid is het vermogen om de ene cognitieve functie uit te schakelen om de andere beter te laten functioneren. Dit is verminderd bij depressie.

Diagnostiek van depressie op oudere leeftijd is lastig door samengaan en overlap met rouw, cognitieve achteruitgang, somatische ziekte en andere psychiatrische stoornissen. Rouw kan depressieve symptomen mimicen en je moet dus goed nagaan wanneer de rouw is ontstaan en of het in gezonde mate aanwezig is.

Let vnl. op functionele (wat doet iemand nog en waartoe is hij nog in staat?) en affectieve symptomen. Daarnaast op de duur, continuïteit en intensiteit van depressieve verschijnselen. Je moet altijd kijken of je begrijpt waarom iets op dat moment is ontstaan. De heteroanamnese is zeer belangrijk, wellicht is de patiënt zijn hele leven al knorrig. Daarnaast is het zeer nuttig om een instrument te gebruiken (bv. geriatic depression scale).

Het beloop is bij ouderen vaker chronisch en recidiverend, maar er is gelijke respons op behandeling. Echter, wel meer kans op terugval (relaps) en recidief (recurrence). In 50% van de patiënten is er een chronisch beloop. Er is geen bewezen effect van antidepressiva op depressie bij dementie. Er wordt nog veel onderzoek gedaan naar depressie op oudere leeftijd.

Maar, is laat-ontstane depressie wel depressie? Is er geen sprake van alleen apathie? Het belangrijkste verschil tussen depressie en apathie is de stemming. Bij depressie is er spraken van verlaagde stemming.

Apathie

Aanzienlijk verlies van aandrift/motivatie, interesse en emotie op alle gebieden van het dagelijks functioneren. Er is niet zozeer sprake van een sombere stemming. Het is een symptoom van neurologische ziekten zoals dementie, Parkinson, Huntington, CVA en psychiatrische ziekten zoals depressie en schizofrenie.

Apathiesyndroom:

Cognitief: Geen nieuwe dingen willen leren, niet nieuwsgierig meer, geen interesse, willen geen nieuwe dingen meer leren

Emotioneel: emotionele reacties vlak

Gedrag: afname van initiatief, hobby’s worden opgegeven, sociale activiteiten worden niet meer gedaan. Probleem is dikwijls de afwezigheid van ziektebesef.

Criteria:

• Gebrek aan motivatie

• Verminderd doelgericht gedrag, verminderde doelgerichte cognitie of verminderde begeleidende verschijnselen van doelgericht gedrag cq. verminderde emotie.

Risicofactoren: verminderd cognitief functioneren, geen partner hebben, lagere opleiding, depressie volgens NPI > 4, vasculaire ziekte, leeftijd, ernst van de comorbide ziekte. Als iemand een CVA heeft gehad (vooral rechts) is het risico op apathie duidelijk verhoogd.

Gevolgen van apathie: verslechtering van dagelijks functioneren, verslechtering van kwaliteit van leven als iemand zichzelf niet meer verzorgt, chronisch beloop met slechte uitkomst en veel stress voor de omgeving.

Behandeling: geen enkele behandeling heeft overtuigend effect. AChE-remmers kunnen positief werken als ook methylfenidaat. Ritalin wordt echter weinig gegeven, omdat de resultaten nog niet erg positief zijn.

Dementie

Heeft een duidelijke relatie met apathie en depressie. Dementie is een spectrum van beelden die veroorzaakt worden door verschillende hersenziekten die allen worden gekenmerkt door meervoudige stoornis, niet alleen in cognitie maar ook in stemming en gedrag. Het is afhankelijk van de aard, lokalisatie en ernst van de hersenafwijkingen. Het gaat vaak gepaard met ernstige gedragsstoornissen.

Kenmerken:

• Zelfverwaarlozing

• geen ziektebesef

• achterdocht (tot wanen toe)

• agitatie/agressie

• apathie

• zwerfneiging, vooral ’s nachts wanneer bekende prikkels wegvallen

• verlies van decorum

criteria:

• Cognitieve of gedragsmatige (neuro psychiatrische) symptomen die:

  • Interfereren met dagelijks functioneren

  • Duidelijke verslechtering ten opzichte van eerder niveau van functioneren

  • Niet verklaard worden door een delier of depressie

  • Gediagnosticeerd op basis van anamnese en hetero-anamnese

De bekendste ziekten die het klinisch syndroom kunnen veroorzaken zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, fronto-temporale dementie en Lewybody dementie. Fronto-temporale dementie (FTD): de beschavingskwab (frontale kwab) is aangetast waardoor je ontremd gedrag kan zien, ongepaste seksuele grapjes maakt etc. Lewybody dementie (DLB): wordt vooral gekenmerkt door wisselend bewustzijn, visuele hallucinaties en motorische symptomen. Als antipsychotica gegeven worden, treedt snel parkinsonisme op.

Delier

Een somatische noodsituatie. Symptomen zijn: gestoorde aandacht en alertheid (kernsymptoom!), gestoord denken (wanen), gestoorde waarneming (visuele hallucinaties), geheugenstoornis en desoriëntatie (heel specifiek kenmerk: tijd, plaats en persoon), gestoord dag-nacht ritme, gestoorde psychomotoriek (zeer geremd, nauwelijks praten), stemmingsstoornis, gedragsstoornissen, sympatische overactiviteit (bij ernstig delier: vechten/vluchten reacties), incontinentie voor faeces en urine (bij ernstig delier).

Geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit, verminderd functioneel herstel, hogere kans op verpleeghuisopname, snellere cognitieve achteruitgang/dementie, verhoogde kans op PTSS.

Depressie, somatische ziekte, delier, apathie en dementie komen bij ouderen heel vaak samen voor. Somatische ziekten zijn de basis voor een delier. Deze aandoeningen overlappen voor een groot deel ook nog in symptomen. Dit samen voorkomen komt vaker voor bij een bepaalde groep ouderen; bij polyfarmacie, >70 jaar, ADL afhankelijk, verminderde zintuigfuncties en afname van de mobiliteit. Ook is vaak sprake van comorbiditeit.

Bij behandeling: urgentie, effecten van diagnostiek en behandeling op korte termijn, behandelbaarheid. Meest urgent is delier, omdat hier vaak een lichamelijke aandoening aan ten grondslag ligt. Het ontstaan van een delier is vrij acuut en de behandeling is erg specifiek. De somatiek moet als eerste worden behandeld.

Hiërarchie diagnostiek en behandeling:

1. Delier: vooral bij plotselinge veranderingen.

   • Onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen. Goed te diagnosticeren en behandelen op korte termijn.

   • Omgevingsmaatregelen: kalender, daglicht, contact met werkelijkheid.

   • Haloperidol: een antipsychoticum in een lage dosering om neurodegeneratieve schade te beperken/voorkomen

2. Depressie:

   • Delier uitgesloten en behandeld

   • Voorlichting: wat voor symptomen, wat te doen.

   • Behandeling: psychotherapie (cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie).

   • SSRI, nortrilen (een TCA), ECT. Lithium is gecontraïndiceerd bij ouderen.

   • Elektrische convulsietherapie

3. Apathiesyndroom: behandeling nog onduidelijk, resultaten uit onderzoek onduidelijk.

   • Delier en depressie uitgesloten en behandeld

   • Voorlichting/omgevingsmaatregelen

   • Medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)

4. Dementie:

   • Delier, depressie, apathiesyndroom uitgesloten en behandeld

   • Voorlichting/omgevingsmaatregelen.

   • Cholinesteraseremmer is gunstig gebleken maar alleen in zeer afgegrensde populaties.

   • Symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie, depressie.

Door stuggere vaten is de systolische druk hoger en de diastolische druk lager. Dit heeft gevolgen voor de streefwaarden van de bloeddruk bij ouderen. Een goede diastolische druk is belangrijk voor een goede functie van het hart.

Een infarct leidt tot een litteken in het hart leidend tot systolische dysfunctie. Andere organen kunnen ook aangetast worden door hart- en vaatziekten: in de hersenen witte stof afwijkingen, infarcten en kleine uitstortingen van bloed.

<

p>Hoe ouder een persoon is, hoe hoger het risicomanagement (65 jaar) is. Dus iemand met 80 jaar heeft een groot risico op HVZ. Hypertensie is een risicofactor voor o.a. hartfalen, atriumfibrilleren en CVA. Bloeddruk en CVA hebben een relatie op alle leeftijden. Uit Leiden-85 studie is gebleken dat er een hogere mortaliteit bestaat bij een systolische BD

Oxygenatie van het hart vindt plaats in de diastole. Voldoende diastolische bloeddruk is nodig voor myocardperfusie. Een cardiovasculaire dood kan namelijk toch worden veroorzaakt indien de diastolische bloeddruk te laag wordt. De daling van de bloeddruk is gerelateerd aan de daling van de nierfunctie. De kreatinine klaring is niet zo goed meer op oudere leeftijd.

De associatie tussen een hoog cholesterolgehalte en sterfte is minder sterk op hogere leeftijd. Het heeft geen zin om cholesterol te meten, omdat het geen invloed op het bepalen van risicomanagement heeft. Ouderen met HVZ worden niet behandeld met statines, omdat het meer schade toebrengt dan voordeel geeft.

Bèta cellen in de pancreas dalen met de leeftijd. Men gaan niet automatisch diabetes behandelen bij 65 +ers.

Aspirine werkt nauwelijks als primaire preventie, als secundaire preventie is het wel nuttig. Bij aspirine bestaat wel een grotere kans op bloeding, dus niet geven bij DM.

DM wordt gezien als HVZ, maar dit geldt niet altijd bij ouderen. De insuline productie daalt lineair met de leeftijd, houdt hier rekening mee. Een ander gegeven is dat het effect van leefstijlinterventies op de oudere leeftijd groter is. Insulinebehoefte is hoger in obesitas. Hoe langer DM duurt hoe meer:

• Macrovasculaire complicaties: hart, CVA, voet

• Microvasculaire complicaties: retinopathie, nefropathie, witte stof afwijkingen

• Polyneuropathie (pijn, wonden, vallen)

• Autonome disfuncties (vallen, GI-klachten, urine-incontinentie, hypo’s)

• Ondervoeding

• Depressie en versnelde cognitieve achteruitgang

Hoe hoger de leeftijd waarop DM optreedt:

• Hoe trager het verval van betacellen

• Hoe langduriger het effect op leefstijl aanpassing

• Hoe milder de microvasculaire complicaties

• Hoe onzekerder het effect van diabetes en de behandeling op levensverwachting

• Hoe meer kans op een onderliggende ziekte die glucose tijdelijk heeft ontregeld

Indicaties voor ascal en statine bij jonge of oude mensen met HVZ- CBO richtlijn 80-plussers

• Streefwaarden bij HVZ

  • Bloeddruk

  • Statine: streef LDL

  • Acetylsalicylzuur

• Bij afwezigheid van HVZ

  • Stratificatie niet zinvol, is zinvol tot 70 jaar

  • Behandeling van geïsoleerde SBP >160 mmHg

  • Primaire preventie met statinen niet effectief bij 65+

• Bij diabetes

  • Bij diabetes extra 15 jaar optellen

  • Bij een sterk verhoogd risico: statinen onafhankelijk van LDL overwegen.

  • Statine bij langdurig bestaan van DM of bij HVZ.

  • De novo: zoek naar de oorzaak van hyperglycemie, let op contra-indicaties.

Casus: vrouw 80 jaar, duizelig bij opstaan (klachten van orthostatische hypotensie), geen medicatie, geen andere klachten, niet afgevallen, niet ziek, slijmvliezen zijn vochtig, spoortje pitting oedeem aan enkels, perifere pulsaties goed palpabel, liggend bloeddruk is 160/90, na 3 minuten staan 150/80. Welk advies is meest zinvol?

- In rust benen omhoog houden

- Start een ACE-remmer

- Start een diureticum

- Dagelijks bewegen

Het goede antwoord is: dagelijks bewegen

Casus: man 82 jaar, laatste half jaar verhoogde bloeddruk gemeten met apparaatje van zijn vrouw, niet ziek, bij inspanning sneller kortademig, hoorde dat ouderen een verhoogd risico hebben op overlijden aan hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. De huisarts is van plan de bloeddruk een aantal malen te controleren voordat hij beslist om patiënt wel of niet te behandelen. Bij welke gemiddelde systolische bloeddruk zou hij ertoe over gaan om de heer te behandelen?

- >180

- >160

- >140

Het goede antwoord is: >160

De heer vraagt of het zin heeft om met een aspirientje behandeld te worden, om zijn risico op overlijden te verlagen. Wat is bekend over het effect van acetylsalicylzuur in het geval van de patiënt?

- Bewezen ongeacht de leeftijd

- Bewezen en meer uitgesproken

- Niet bewezen

Het goede antwoord is: niet bewezen. Het heeft geen zin als er duidelijk HVZ aanwezig zijn bij de 65+ers. Primaire preventie is dan niet meer zinvol, secundaire preventie wel.

Vallen bij ouderen is altijd multicausaal, vaak zijn er gewrichtsproblemen, parkinsonisme, piramidebaanproblemen en/of polyneuropathie (voornamelijk rompataxie). De spiermassa bij de patiënten is minder.

Piramidebaan

Uit de motorische cortex vertrekken banen naar beneden, dit zijn axonen uit de motorneuronen. Deze vehiculeren zeer complexe commando’s. Uit de premotore cortex lopen ook allerlei neuronen/axonen. Deze 2 samen vormen de piramidebaan. Deze banen convergeren en gaan door de capsula interna en basale ganglia naar beneden naar de interneuronen. Door de interneuronen te remmen zorgt het brein voor een goede tonus (rompspanning, hoofd rechtop houden). Bij het ontbreken van de remming ontstaat er een verhoogde tonus (spastische verlamming, geen willekeurige bewegingen meer kunnen maken). Er is sprake van een bewegingsbeperking en verhoogde tonus bij een centrale motorneuron laesie (= piramidebaanlaesie) door bv. een hersenbloeding. Bij kleine herseninfarcten moeten er meerdere aanwezig zijn om klachten te geven, een piramidale loopstoornissen ontstaat vaak heel sluipend. Ook moet gedacht worden aan de myelum compressie door artrose van de wervels. Andere symptomen die hierbij horen zijn verhoogde peesreflexen, clonus en voetzoolreflex volgens Babinski. Na correctie van de myelum compressie is de gnostische sensibiliteit gestoord, deze loopt in de achterstreng in het ruggenmerg (deze zit ook bekneld). De handen/armen doen vaak niet mee, omdat de compressie vaak mediaal zit en hier loopt de piramidebaan voor het been.

Substantia nigra

Parkinsonisme: hypokinetisch rigide stoornis, vaak laat herkend omdat de symptomen lastig te herkennen zijn als je niet van tevoren weet waar je op moet letten.

Nucleus caudatus, globus pallidus, putamen en thalamus zijn de basale ganglia. Het putamen en nucleus caudatus samen vormen het striatum, deze structuren zijn van belang bij Parkinson. Substantia nigra maakt dopamine en de axonen gaan naar het striatum dan door naar de globus pallidus externus dan thalamus vervolgens premotore frontale cortex dan motore cortex met als uiteindelijk resultaat bewegen. Als het op een plaats in de cascade verkeerd gaat, gaat het overal verkeerd want het zijn opvolgende stammen van inhibitie en stimulatie. Bij Parkinson komt er te weinig dopamine uit de substantia nigra het gevolg is te weinig stimulatie van premotore frontale cortex met dus verminderd signaal motore cortex wat resulteert in hypokinesie/minder output. Hypokinesie merk je bij automatische motoriek (bv. zitten – opstaan) die geprogrammeerd is in de basale ganglia op jonge leeftijd. Kleine stapjes, freezing, startproblemen, moeite met op gang komen, langzaam bewegen, weinig bewegen, gestoorde houdingsreflexen. De behandeling: L-dopa (voorloper dopamine) maar na 10-15 jaar dyskinesieën (ongewilde niet onderdrukbare bewegingen doordat het hele systeem ontregeld is geraakt, receptoren in basale ganglia zijn hypersensitief geworden), hierbij wordt de hypokinesie nog wel gewoon onderdrukt.

Cerebellum

De vermis zorgt dat er geen ataxie is van de romp, hemisferen zorgen dat er geen ataxie is van de armen en de benen. Deze vezels zijn niet gekruist. Een probleem in de rechter hemisfeer geeft ataxie van rechter arm en been. Ataxie is wat je ziet bij mensen die dronken zijn, de kracht is goed maar de beweging verloopt schokkerig en de beweging schiet door. Als de persoon loopt met een rollator gaat dit stukken beter, omdat je hiermee de ataxie van de romp stabiliseert.

Informatie en positie van zintuigen en ledematen zorgen wordt doorgegeven door spierspindels naar de cortex. Deze informatie gaat ook via spino-cerebellaire baan naar het cerebellum toe. Het cerebellum zorgt ervoor dat spieren zo snel/fijn kunnen werken. Het cerebellum krijgt ook input uit de piramidebaan via de pedunculus cerebellaris medius (kopie/aftakking van het corticofugale systeem, wat het cerebellum informeert over wat er in de piramidebaan de deur uit gaat.

Te weinig input naar het cerebellum kan ook voor ataxie zorgen. Veel ouderen hebben een lichte vorm van polyneuropathie (bv. door diabetes), deze mensen zijn ook atactisch, vnl. in het donker. Tekort aan informatie naar het cerebellum kun je namelijk normaliter ondervangen door visuele informatie. Dit heet sensibele ataxie. De patiënt gaat vaak een beetje wijdbeens lopen. Ook een lichte polyneuropathie kan bij ouderen genoeg zijn om een heleboel instabiliteit te geven.

Als mensen klagen over vallen, neem dat altijd serieus Het is altijd een teken dat er iets op de achtergrond speelt wat erg serieus is en het is het begin van het einde van een lange weg. Boven de 65 jaar valt bijna 1/3 van de ouderen minstens 1 keer per jaar. De meeste vallen gebeuren in de thuissituatie. Deze val staat ook op de nummer 1 van doodsoorzaken onder ouderen. De meest bekende fractuur is een heupfractuur. Op oudere leeftijd geeft dit ook een minder hoge levensverwachting (mortaliteitsrisico). 10% van de vallen resulteert in een serieus letsel, waaronder hersenletsel. Vallen is een dodelijke ziekte!

Ouderen van 65+ hebben 30% kans om minimaal 1x per jaar te vallen. Als je een keer gevallen bent, heb je een verhoogd risico om weer te vallen. Van die 30% heeft 1% een heupfractuur (heeft veel invloed op de kwaliteit van leven), 10% heeft in ieder geval verwondingen waarvoor naar de SEH moet worden gegaan. Ook is het geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Vallen is een uiting van een systeem dat disfunctioneert.

75% van de 85 jarigen is kwetsbaar en bij 80% van de 80 jarigen is er multimorbiditeit (er zijn meer dan 2 ziekten aanwezig. Er wordt vaak gesproken over de geriatric giants, dit zijn zeer frequent voorkomende aandoeningen/problemen met een zeer hoge prevalentie op oudere leeftijd. De geriatric giants zijn:

• Cognitieve stoornissen

• Depressie

• Verminderde zintuigfunctie: gehoor, visus, gevoel, smaak).

• Mobiliteitsstoornissen/valneiging

• Incontinentie

De veranderingen in cognitie, het hebben van een depressie en de verminderde zintuigfunctie dragen alle drie bij aan de kans op vallen.

Chronologische leeftijd: kalenderleeftijd.

Biologische leeftijd: hoe oud het lijf is, hoeveel schade is opgetreden.

Er treedt cerebrale atrofie op en we verliezen hersenweefsel. Dat kunnen we als mensen wel compenseren. Maar perifeer ga je ook spiermassa verliezen wat vervangen wordt door vet en dat betekent dat in de loop van de jaren je spierkracht wat afneemt. Dat is op zichzelf ook niet zo’n groot probleem, maar naarmate je ouder wordt krijg je veel meer problemen:

• Vestibulaire problemen

• Neuropathie

• Pijnen

• Artrose

• Medicijngebruik

Je hebt dan te maken met een systeem dat al wat ouder geworden is en daar tekenen van vertoont en er is een kleine schade in de hersenen. Dit systeem is een ingewikkeld samenspel van factoren waarin het allemaal fout kan gaan:

Systeem + compensatie + incident = val

Je moet dus op elk van deze punten onderzoek doen in je anamnese, want ze kunnen allemaal bijdragen aan het vallen.

Incidenten: oorzaken van vallen:

• Extrinsieke factoren (30%): bv. glad buiten. De omgeving veroorzaakt dat je valt. Vaak wel gepaard met intrinsieke factoren.

• Intrinsieke factoren: balansstoornissen/spierzwakte (17%), duizeligheid 13%, hypotensie (orthostatische) 3%

Er is altijd sprake van een combinatie van extrinsieke en intrinsieke factoren. Bij spierzwakte in de benen is het relatieve risico 4. Daarnaast heb je bij eerder vallen een relatief risico van 3. Loopstoornissen, balansstoornissen, artrose, cognitieve achteruitgang en leeftijd zijn ook risicofactoren.

Compensatie:

Onder normale omstandigheden beweeg je goed en val je niet. Je kunt je voorstellen dat als je eenmaal een keer gevallen bent dat je valangst gaat krijgen. Dan ga je anders bewegen of minder bewegen wat ervoor zorgt dat de vitaliteit van je lichaam af gaat nemen. Je spierkracht wordt minder en dat vergroot weer je valrisico.

Bewegingsangst, valangst en depressie kunnen hieraan bijdragen.

Beoordelingspunten van het looppatroon:

• Breedbasis gangspoor

• Armswing

• Romp/gewrichtsrotatie: mensen met heupproblemen kunnen vaak het bekken niet goed stabiliseren dus gaan met het bovenlichaam zwaaien. Bij bijvoorbeeld opstaan wordt eerst het bovenlichaam naar voren gebracht om het zwaartepunt naar voren te brengen, zo wordt de afgenomen spierkracht van de bovenbenen gecompenseerd.

• Balans/coördinatie: observeren wanneer je mensen van beweging laat veranderen.

• Voetlanding: als je normaal loopt, land je met de hiel op de grond.

• Visuele controle: naar de grond moeten kijken hoe je je voeten beweegt. Met visuele compensatie kan je proprioceptie stoornissen compenseren

• Spierkracht

• Cognitieve compensatie: nadenken over bewegen. Stoppen met bewegen wanneer iets wordt gevraagd. Dit is cerebrale compensatie.

Eigenlijk wordt de performance van het systeem bepaalt door hoe goed je lichaam, de perceptie over hoe je systeem functioneert en door je omgeving.

Stop-walking-with-talking is een teken dat mensen niet meer kunnen dubbeltaken. Ze moeten nadenken over hoe ze niet gaan vallen. Als je ze dan iets vraagt terwijl ze bezig zijn, moeten ze eerst daarmee stoppen voordat ze antwoord kunnen geven.

Anamnese:

• Systeemanamnese

• Val- (incident)anamnese

• Mobiliteits- (performance)anamnese

• Valangst

Afleiding vraagt om verdere diagnostiek. Dat kan te maken hebben met het feit dat mensen teveel cognitief moeten compenseren.

Voetheffersparese compenseren met hanentred. Je tilt je been hoger op. Als de loopsnelheid nog wel goed is, weet je dat de rest van het systeem nog wel in orde is.

Polyneuropathie compenseren met een verbreed gangspoor en visuele controle.

Sarcopenie

<

p>Verlies van spiermassa - en daarmee kracht - in de benen, kan vanaf 20-30jaar ontstaan (te zien door minder creatinine uitscheiding in de urine zonder nierfunctievermindering). Definitie: spiermassa/lengte².

Spieropbouw vindt voornamelijk plaats in de vroege levensjaren. Vanaf 20-30 jarige leeftijd gaat dit dalen. Hoe snel deze massa afneemt, is afhankelijk van het individu. Er moet dus een hoge piek bereikt worden, welke moet worden volgehouden door actief te zijn. Spierkracht wordt gemeten door de dynamometer van handknijpkracht. Knijpkracht kan worden afgelezen. Representatief voor spierkracht in het hele lichaam, behalve bij bv. RA door gewrichtsklachten. Afname knijpkracht 16% in 4 jaar. Het gewicht daalt ook met 2-3 kg en lengte neemt af (osteoporose, wervelinzakkingen).

85 jarige: 23 kilo knijpkracht

89 jarige: 20 kilo knijpkracht.

Dit is een voorspeller voor andere factoren (functioneel, psychologisch, sociaal) op deze leeftijd. Dus degene die zelfstandig kan functioneren heeft een hogere handknijpkracht, deze persoon is cognitief beter en heef minder depressie, veel vaker sociale contacten. Dit is ook zo bij de mortaliteit, met hoge handknijpkracht is de mortaliteit significant lager (HR 3,7, dus zeer hoog).

Sarcopenie heeft een relatie met bloeddruk, cognitie en survival. Een dalende handknijpkracht is gecorreleerd aan een lagere bloeddruk, een verminderde cognitie en een verlaagde survival. Het omgekeerd is ook weer, dus een hogere handknijpkracht is gecorreleerd met een hogere bloeddruk, betere cognitie en hogere survival.

Oorzaken sarcopenia:

• Dalen aantal motorunints

• Daling aantal vezels

• Daling vezelgrootte

• Inflammatie welke leidt tot daling vezelgrootte en –aantal

• Hormonale factoren: daling testosteron, androgenen, oestrogenen, GH en IGF-1, stijging myostatine

• Levensstijl veranderingen: daling fysieke activiteit, anorexia, vitamine D deficiëntie.

Satellietcel: stamcel van de spier. Deze zitten op de spiertubes. De satellietcel zorgt voor regeneratie en differentiatie van de spiercel. Door de chronologische leeftijd:

• aantal satellietcellen gaat achteruit.

• minder goed te activeren.

• minder goed differentiëren.

Het gaat niet alleen om deze satellietcellen, maar ook omgevingsfactoren zijn van belang. In de circulatie zitten stoffen die positief/negatief de spieropbouw beïnvloeden ( = rejuvenatie).

Hypotensie

Orthostatische hypotensie: dalen van 20 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch 3 min na opstaan (van liggend/zittend naar staand). Komt voor bij 20% van de 65 jarigen, dit aantal stijgt met de leeftijd.

Postprandiale hypotensie: 20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch dalen binnen 2 uur na de maaltijd, het bloed gaat naar de a. mesenterica superior.

Pathofysiologie:

• ↓ hartslag reactie (CO ↓) door verlaagde baroreflex sensitiviteit a.g.v. glucose

• ↓ vasoconstrictie als respons op sympathische stimuli

• ↓ RAAS waardoor er minder zout en water conservatie is.

Normale situatie:

Glucose in duodenum zorgt voor: ↓ systolische bloeddruk met 10mmHg gedurende 120 min, ↓ diastolische RR, ↑ hartslag. Zout: geen daling bloeddruk.

Antihypertensiva en antipsychotica worden tijdens de maaltijd toegediend en ook daarom daalt de bloeddruk harder na de maaltijd (additioneel effect). RR wordt vaak voor de maaltijd s’ morgens gemeten, dus wordt zeer vaak sterk overschat.

Symptomen: duizeligheid, slapheid, vallen, misselijkheid, verwardheid, visus en gehoor veranderingen. Hierdoor ontstaat disfunctioneren en valpartijen.

Ook andere medicamenten hebben als bijwerking bloeddrukdaling: neuroleptica, anti-depressiva, antipsychotica, alpha-blockers, nitraten. Deze medicatie moet dus niet ingenomen worden bij het eten, omdat je dan additioneel effect krijgt.

Kliniek

Anamnese: incl. heteroanamnese, vaak een atypische presentatie. Valpartijen, tijd, handeling, buiten/binnenshuis, mobiliteit, beloop, met/zonder hulpmiddelen, prodromen, klachten na valpartij, bewusteloosheid, sociale situatie / mantelzorg, cognitie, stemming, voorgeschiedenis, medicatie (veranderingen).

Onderzoek: eerste indruk, RR (1 en 3 min), intern neurologisch onderzoek (looppatroon, gezichtsveld, gehoor), laboratoriumonderzoek, ADL / MMSE / GDS, ECG, krachtmetingen, balanstest, aanvullend (24-uurs RR meting, Holteronderzoek, echo cor, MRI, kantelproef), accelerometrie (bewegingsmonitor) / force plate/ dubbel tasks.

De klachtenpresentatie is vaak atypisch, er moet de tijd worden genomen voor een goede anamnese.

Looppatronen

Beoordelen voor diagnose (etiologie, general health, pijn). Het meeste zie je al gelijk bij het eerste contact met de patiënt. Daarnaast moet valgevaar beoordeeld worden, dit bepaald het beleid en hoe snel je dit gaat inzetten (preventie). Vervolgens kan je een therapieplan maken.

Systemen die van belang zijn bij het lopen:

• spieren (voortbeweging, balans): sarcopenie

• zenuwen (motorisch, sensorisch): polyneuropathie

• gewrichten (krachten overgedragen door spieren, beweging): coxartrose

• vestibulair orgaan

• ogen

• basale ganglia: Parkinson

• motorcortex: 1^e motorneuronlaesie CVA / stroke

• hogere breinfunctie (angst, pijnvermijding, initiatief, cognitie): dementie

• cerebellum (coördinatie, fijne motoriek): ataxie

Pijn wordt geregistreerd door het lichaam, waardoor wordt bewogen zodat de pijn zo min mogelijk is. Het hele belastingspatroon wordt aangepast op de pijn, waardoor compensaties optreden. Het wordt dan lastig om de primaire laesie te achterhalen. Het brein en het lichaam reageren beiden op de omgeving, er is continue interactie met de omgeving. Uiteindelijk bepaald deze interactie hoe iemand zich gedraagt (performance). Er is continue aanpassing op de omgeving, als compensatoire mechanismen niet meer voldoen valt iemand.

Looppatronen beoordelen

Mobiliteit: gaan en staan waar je wilt, zonder al te veel moeite (energieverbruik zo laag mogelijk), zonder te vallen. Staan en lopen zijn de meest duidelijke voorbeelden. Voor staan is belangrijk; stabiliteit, balans, evenwicht. Bij lopen ook stabiliteit, balans en evenwicht, maar hierbij is ook bewegingsenergie nodig. Een rollator helpt bij het handhaven van de balans, waardoor minder energie nodig is om rechtop te blijven staan en er is meer energie over om jezelf voort te bewegen.

Gangspoor: verbreed om je steunvlak te verbreden bij verminderde stabiliteit.

Armswing: meer bij instabiliteit, minder bij de ziekte van Parkinson.

Gewrichts- en romprotaties

Balans / coördinatie: verstoord?

Voetlanding: hiel / teen, normale afwikkeling?

Visuele controle: ja bij uitval proprioceptief systeem.

Spierkracht

Cognitie: intact ja/nee

Diagnoses:

• Polyneuropathie: teenlanding, optillen van been als compensatie (hanentred). Voetheffersparese en verminderde sensibiliteit, visuele controle.

• Spastisch beeld

• Parkinson: paslengte, gewrichtsrotaties, hypokinesie

• Gang van Trendelenburg (proximale spierzwakte)

• Gang van Duchenne bij coxartrose, zwaaien van bovenlichaam naar aangedane kant als compensatie

• Ataxie: koorddansersgang, romprotaties, stabiliteit, ataxie

De presentatie is bijna altijd heel duidelijk. Doordat er tegenwoordig veel meer medicatie wordt gebruikt wordt dit iets vager. Bij ouderen is het looptempo al vertraagd en is er veel comorbiditeit (meerdere patronen door elkaar). De beelden zijn vaak niet duidelijk omdat er minder contrast is.

Interventies

• Krachttraining: klein beetje effect op valkans.

• Evenwichtstraining: d.m.v. Thai Chi: heeft meer effect op valkans.

• Ergotherapie: kijken naar de omgeving: rollator nodig, aanpassing in huis nodig? Klein effect op de valkans.

• Combinatie van interventies: geen effect op valkans.

• Interventie met allerlei supplementen als vit. D geven twijfelachtige resultaten. Dit alles doordat specifieke groepen geïncludeerd worden in groepen die niet de populatie afspiegelen die in de dagelijkse praktijk worden gezien.

Er zijn dus te weinig interventies, er moet geïndividualiseerde interventie gegeven worden. Probeer het onderliggende probleem op te lossen.

Er zijn twee verschillende typen huidkanker:

1. Plaveiselcelcarcinoom = roodschilferende uitgroeiende plekken, komt voor op verschillende lichaamsdelen. 2.500 nieuwe gevallen per jaar in NL.

2. Basaalcelcarcinoom = plaatselijk randje, centraal een erosie, korstige laesie en niet gepigmenteerd, evt ulceratie, kunnen regelmatig bloeden. 25.000 nieuwe gevallen per jaar in NL.

Maligniteiten van de huid ontstaan door een samenspel van genetische factoren (licht huidtype etc.) en omgevingsfactoren.

Risicofactoren huidkanker:

• Immuunsuppressieve therapie: bij transplantatiepatiënten worden vaak wratten en plaveiselcelcarcinomen (vooral op handruggen en gelaat: zonlicht-blootgestelde huid) gezien omdat zij prednison gebruiken. 10 jaar na transplantatie heeft ongeveer 10% huidkanker gekregen, na 20 jaar is dit zelfs 40%.

• Zonlicht

• Roken: een risicofactor voor met name plaveiselcelcarcinoom: OR = 2 (gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en zon). Dit wil zeggen dat het risico twee maal zo hoog is. Dit geldt niet voor basaalcelcarcinoom.

• HPV infectie: DNA virus van 8000 basenparen groot, zit voornamelijk in epitheel. Voor de huid is met name de β-groep van belang (HPV 16 en 18 zitten in α-groep en veroorzaken cervixcarcinoom). Blootstelling aan zonlicht (UV stralen) veroorzaakt genotoxische schade aan het DNA. Dit kan herstellen door verschillende DNA repair mechanismen. Wanneer dit niet lukt, ondergaat de cel apoptose. Hierdoor wordt beschadigde huid vervangen door nieuwe huid. Bij HPV infectie wordt het herstel van het DNA vertraagd en apoptose verminderd, hierdoor grotere kans op ontwikkeling van kanker. HPV in combinatie met zonlicht geeft dus een extra verhoogd risico op kanker.

• Genetische factoren: zoals rood haar, blanke huid, epidermodysplasia verruciformis (plaveiselcelcarcinoom)

Plaveiselcelcarcinomen komen vooral voor in het gelaat en op de handruggen. Zonlicht is dus een belangrijke risicofactor hiervoor, dit zijn immers de plekken die het meeste aan zonlicht zijn blootgesteld.

Associatie beta-PV infectie en huidkanker

Concordant: antilichaamreactie tegen HPV komt overeen met plaveiselcelcarcinoom.

Disconcordant: antilichaamreactie tegen HPV komt niet overeen met plaveiselcelcarcinoom.

Case-control studies: het tijdstip waarop de persoon seropositief is geworden is onbekend

Seropositief: associatie of reverse interaction (infectie is ontstaan na de huidkanker)

Seronegatief: geen associatie. De mensen met een plaveiselcelcarcinoom hadden twee keer zoveel gerookt als de gewone populatie. De relatie tussen roken en basaalcelcarcinoom werd niet gevonden.

Papillomavirussen zijn dubbelstrengs DNA en ze zijn species specifiek. Ze zijn moeilijk detecteerbaar, alleen met een hele gevoelige methode zoals polymerase.

De virussen zij onderverdeeld in groepen. De beta-groep is van belang voor het cutane plaveiselcelcarcinoom: epidermodysplasia verruciformis.

Beta-PV serologie en beta-PV DNA in wenkbrauwen voorspellen de kans op huidkanker in transplantatie patiënten. Langdurige beta-PV infectie verhoogt de kans op huidkanker. De kans op huidkanker neemt toe bij:

• Toenemend aantal types in wenkbrauwen

• Sommige HPV types remmen DNA herstel

• Andere HPV types remmen UV-geïnduceerde apoptose

• Nog andere HPV types beïnvloeden de celcyclus op nog andere manieren

Bij aanwezigheid van HPV wordt de DNA-repair geremd en ook de apoptose wordt geremd omdat het virus anders meteen de gastheer kwijt is. Voor het menselijk lichaam is dat onhandig, er kunnen dan DNA-schades accumuleren wat kan leiden tot een plaveiselcelcarcinoom.

Bij transplantatie patiënten zie je veel van dit soort plaveiselcelcarcinomen.

Preventie: Bescherming tegen de zon.

Huidkanker is een ziekte van de oudere patiënt. Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker in NL. Andere vormen van huidkanker zijn plaveiselcelcarcinoom en melanoom (meest agressief). Alle drie vertonen ze associatie met blootstelling aan zonlicht. Buitenberoepen vertonen een verlaagd risico op melanoom. Gebruik van zonnebrand crème is duidelijk risicoverlagend voor alle drie vormen van huidkanker. Basaalcelcarcinomen metastaseren niet, maar hebben wel een infiltratieve groei, indien niet behandeld. Melanoomcarcinomen metastaseren wel.

De incidentie neemt toe met de leeftijd. Als je naar de huidige statistieken kijkt, zie je dat gebogen krommes: het lijkt veel meer op relatief jonge leeftijd voor te komen en dan een plateaufase te bereiken op oudere leeftijd. Dit is dus niet waar, want als je een geboortecohort volgt zie je dat de incidentie van melanomen en basaalcelcarcinomen toeneemt met de leeftijd!

Risicofactoren: leeftijd, huidtype (PCC, BCC, CM verhoogd), totale zonblootstelling (PCC verhoogd, CM juist verlaagd), blootstelling als kind en onregelmatige overdoses (BCC, CM), UV zonnebrand (BCC, CM),

Beschermingsfactoren: 2-4 jaar zonnebrandcrème gebruik (PCC, BCC en CM verlaagd), UVB P53 mutaties (PCC, BCC) en leeftijd (PCC, BCC en CM verhoogd).

<

p>De compositie van zonnestralen op aarde is als volgt: UVC (hoog in de stratosfeer weggefiltered door ozonlaag, bereikt de aarde niet wat gunstig is omdat dit het meest energierijke UV licht is. Het is bacterie- en gistdodend en wordt gebruikt in laboratoria) < UVB (meest genotoxisch voor de huid) < UVA. 50% UV uit de blauwe hemel, zand reflecteert <25%, vette sneeuw wel 80-90%. Pyrimidine dimeren worden veroorzaakt door UVB stralen. Hoge associatie met dit type mutatie en huidkanker. Hoe meer zon je ziet, hoe meer DNA schade / verbranding, hoe meer kans op huidkanker. Het is namelijk niet alleen een zonverbranding, het is een intoxicatie en een ontstekingsreactie tegen UVB. UVA dringt dieper door in de huid, maar UVB is dus schadelijker.

• Photoagening: veroudering van de huid door blootstelling aan de zon. Tast vooral de dermis aan waardoor collageen wordt afgebroken (door matrix metallo-proteinasen)

• Intrinsieke veroudering: melkwitte bijna transparante huid die geen zon heeft gezien. Verlies van collageen.

UV veroorzaakt schade aan het dubbelstrengs DNA, waardoor een laesie ontstaat waarover geen RNA geschreven kan worden. Mutaties in p53 komen voor in associaties met huidcarcinomen (handtekening UV schade). De schade is aan te tonen met immuunkleuring, binnen 24-48 uur wordt de schade hersteld door de huid (apoptose zonnebrandcellen). De huid vernieuwt zich van onderaf, na een paar dagen komen de defecten de hoornlaag in en begint de vervelling (reactie om te voorkomen dat er overbeschadigde cellen bestaan). Oudere personen herstellen deze schade steeds minder adequaat, de apoptose neemt namelijk af. Gebrek in DNA-herstel zorgt voor verhoogd risico op huidkanker.

Caspase 3 activatie = point of no return in de apoptose. De cellen die bij voorkeur in apoptose gaan zijn de basaalcellen. Verbrande huid ondergaat een front van apoptose waardoor deze gaat vervellen. Vervelling dient een zeer belangrijk doel: voorkomen van plaveisecelcarcinoom. De apoptose neemt af met de leeftijd, net als de DNA repair. In jonge mensen is een verhoogde apoptose juist een compensatie voor een slechte repair.

UV is ook de belangrijkste bron van vit. D (verlagend effect risico coloncarcinoom). Door veroudering is de huid minder goed in staat om vitamine D aan te maken. Blootstelling van 15-30 minuten is genoeg om productie van vit. D op gang te laten komen.

UV-effecten op het oog:

UV draagt bij aan cataract en vergroeiingen van het oog. Buiten de huid op het oog heeft UV-licht zijn werking.

Maligne huidtumoren zijn non-melanoma skin cancer (bcc, pcc), melanoom, maligne huidlymfomen en Kaposi sarcoom.

Basaalcelcarcinoom

Incidentie: 40.000 per jaar in Nederland. Leeftijd van voorkomen: de kanker komt voornamelijk voor bij mensen rond de 45-60 jaar oud. Echter, de leeftijd van voorkomen komt steeds lager te liggen. Samenhang met intermitterende zonblootstelling op jonge leeftijd. Lokalisatie: gelaat, oren. Komen extra veel voor in premaligne huidcondities: röngenlittekens, nevus sebaceus en zeer chronische ulcera. Metastaseren niet maar vernietigen wel omringend/onderliggend weefsel. Het groeit bij ogen en oren naar binnen.

Risicofactoren:

• Premaligne huidcondities door veroudering van de huid in de vorm van rimpels / pigmentvlekken / photoageing.

• Röntgenlittekens hierdoor loopt de huid voor op de kalenderleeftijd.

• Zeer chronische ulcera, oa door irritatie.

• Nevus Sebaceus (talgklier nevus)

Verschillende typen basaalcelcarcinoom:

• Nodulair: glanzende/glazige papel (tumor) met adertjes (teleangiëctasieën) die zichtbaar zijn in het tumorweefsel, huidkleurig of rood. Dit is de meest voorkomende vorm. Komt voor bij de oudere patiënt.

• Ulcererend: glanzend randje, ulcererend oppervlak met een korstje, het is geen massa.

• Kleine papels die samen een tumor vormen met in het midden een korstje die niet meer weggaat. Zit voornamelijk in de schaduw van de wenkbrauwen, terwijl je het eerder op de neus zou verwachten (i.v.m. blootstelling aan UV-licht).

• Gepigmenteerd: glazig bruin aspect. Veel doffere kleur bruin dan melanine bij een melanoom.

• Cicatriserend: vormt geen tumor, maar verspreid zich fijnsprieterig in de huid, waardoor veel groter dan je denkt. De huisarts denkt vaak dat het een wondje o.i.d. is. Het weefsel is glazig, er moet met de lamp gekeken worden zodat het glazige gezien kan worden.

• Romphuidcarcinoom: niet door UV-beschadiging, pathogenese onbekend. Glanzend/ parelachtig randje. Het wordt vaak verward met eczeem/psoriasis, maar reageert niet op een corticosteroïdcrème. De tumor is vlak.

Histologie: oppervlakkig groeiend, de basale laag bestaat uit kleine uitgroeisels die niet diep reiken. Desalniettemin worden ze steeds groter.

Plaveiselcelcarcinoom

Leeftijd van voorkomen: oude leeftijd (> 60 jaar). Er bestaat een samenhang met cumulatieve zonblootstelling gedurende het hele leven. Denk aan buitenberoep of hobby. Lokalisatie: handruggen, oren en onderlip (in overeenstemming met de blootstelling aan de zon!). Aspect: het voelt een beetje hoornachtig aan. Plaveiselcelcarcinoom metastaseert in 4% van de gevallen. Na metastasering is de prognose slecht (in NL overlijden ongeveer 800 mensen per jaar aan deze tumor). Het weefsel vertoond geen glazig aspect. De plaveiselcellen beginnen zich hoog in de epidermis, hier worden ook hoorncellen geproduceerd. Plaveiselcelcarcinomen zijn hoornvormend. Hoe meer verhoornd weefsel aanwezig is, hoe beter gedifferentieerd het tumorweefsel histologisch is. Er ontstaan dus wratachtige korstjes. Er is dan geen cytostatica waarmee behandeld kan worden, maar zijn wel röntgengevoelig (dus bestraling helpt wel).

Premaligne voorlopers (door de zon veroorzaakt):

• Actinische keratose (chronische zonneschade): heel veel mensen ouder dan 60 jaar hebben last van deze aandoening. De kans dat de aandoening leidt tot plaveiselcelcarcinoom is klein (1%). Worden behandeld met vloeibaar stikstof.

• Kerato-acanthoom: vaak op oudere leeftijd. De oorzaak is onbekend. Het lijkt op een virus tumor. Net als een wrat verdwijnt deze ook weer. Een goedaardige tumor die in een paar weken tijd ontstaat. Histologisch niet goed onderscheid te maken met een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom.

• UV-therapie voor psoriasis. Er zijn veel psoriasis patiënten die langdurig UV-therapie hebben gehad, het is daarvoor een efficiënte behandelmethode.

• Immuunsupressiva

• Cheilitis actinica: ontsteking van de lip door zonnestraling (UV blootstelling). Er zit vaak een hoornprop in het midden.

• Mensen behandeld met arseen (wordt tegenwoordig niet meer gegeven)

Therapie huidcarcinomen

Eerste keus bij beide: excisie in toto met een marge normale huid eromheen. Bij pcc eventueel radiotherapie. Bij bcc eventueel lokale cytostatica, fotodynamsiche therapie. Bij recidieven altijd chirurgie.

Differentiaal Diagnose van huidkanker:

Morbus Bowen: intra-epitheliaal carcinoom, in situ. De hele huiddiepte doet wel mee, en groeit langzaam verder. dit bestaat meestal al een tijdje en het lijkt op een wondje). Maligniteit moet worden onderzocht d.m.v. biopsie omdat er klinisch geen onderscheid te maken is. Soms is zijn er wel karakteristieke verschijningsvormen. Het is een vlakke tumor. Vaak wordt het plekje groter en probeert de patiënt zelf van alles met zalfjes etc. maar niets helpt.

Multipele actinische keratose. Rechtstreeks het gevolg van een opstapeling van mutaties door chronische UV-blootstelling. Er ontstaan kleine schilfertjes over het hele gelaat / hoofd / handruggen. Sterke toenamen a.g.v. de vergrijzing. Bij palpatie voel je alleen het schilfertje maar geen tumorweefsel, het is een stekelige / rasperige huid. Dit wordt behandeld met cryotherapie (aanstippen met vloeibaar stikstof), waarbij het weefsel van de actinische keratose destrueert door het te bevriezen (niet zo heel pijnlijk). Na het aanstippen komt het na een paar jaar weer terug.

Cornu Cutaneum: bij ouderen kan in de bodem kan een plaveiselcelcarcinoom zitten, het is een hoorntje van de huid. Het wordt ruim weggehaald. Bij jongere mensen wordt dit gewoon weggesneden.

Multipele verrucae seborrhoicae: ouderdomswratten, ontwikkelen in de loop der jaren. Volkomen benigne, maar tussenin zitten soms laesies die erop lijken maar die aan de aandacht ontsnappen als het er veel zijn. Deze wratten worden bij het afdrogen geïrriteerd waardoor ze moeilijk te herkennen zijn (ontstekingen). Klassieke ouderdomswrat is te herkennen op 10 m afstand, maar omdat het variabel is, is het toch lastig te herkennen. Deze tumoren hangen uitsluitend samen met veroudering, niet op basis van UV-blootstelling.

Kerato-acanthoom: lijkt op plaveiselcelcarcinoom, een belangrijke clue is de anamnese. Het ontstaat in 4-6 weken (hierop wordt de diagnose gesteld), wat een virale genese suggereert (maar nooit aangetoond!) en blijft een paar maanden bestaan waarna het na 2-4 maanden vanzelf in regressie gaat (self-limiting). Het kan zo zijn dat in de bodem toch infiltratieve groei is, waardoor het toch de diagnose plaveiselcelcarcinoom krijgt.

Dermale naevus: bolle laesie in het gelaat, kan glimmen, lijkt op nodulair basaalcelcarcinoom. Mensen hebben deze aandoening vaak al meer dan 20 jaar, vanaf jongvolwassen leeftijd (hierop wordt de diagnose gesteld).

Huidtumoren altijd behandelen, ondanks evt. al aanwezige slechte prognose, omdat het o.a. aangenamer oogt (kwaliteit van leven). Huidtumoren kunnen namelijk zeer snel groeien en gaan stinken.

Anamnese:

• Waarom komt u nu?

• Hoelang bestaat de laesie al?

• Groeit de laesie, en zo ja, hoe snel?

• Is er sprake van huidkanker in de voorgeschiedenis?(40% krijgt recidief, hele huid is blootgesteld geweest aan de zon = field cancerisation)

• Is er sprake geweest van (veel) zonblootstelling? (buitenberoep, tropen)

• Zo ja, hoeveel en op welke leeftijd?

• Zonverbranding op jonge leeftijd? (verbranding > 35 jaar komt minder hard aan). Dan heb je het over extreme verbranding, dat de blaren eraan hangen en je er ’s nachts niet van kan slapen.

• Het gebruik van medicatie (immuunmodulerende middelen / prednison o.i.d.)

ZSO huidcarcinoom: willekeurig samengesteld (dus elke student andere casussen!). Toets moet voldoende gemaakt zijn om tentamencijfer te krijgen, mag zo vaak als je wilt gemaakt worden. Dit onderwerp komt dus niet terug op het tentamen.

Wat is de basis van medisch handelen?

Aderlaten bij pneumonie – waarom? De manier om geld te verdienen als dokter. Tegenwoordig worden ook dokters betaald en het blijkt dat lang niet alle behandelingen zinvol zijn. Numerieke observaties kwam pas aan het einde van de begin 18^e en 19^e eeuw. Aderlaten werd gepraktiseerd tot in de 20^e eeuw.

β-blokkers bij decompensatio cordis – men dacht dat contractiliteit van het hart loopt via β-receptoren. Men wist ook dat indien men zelfmoord wilde plegen, men β-blokkers moest gebruiken wat leidt tot ernstige hypotensie. RCT’s in 90’er jaren tonen dat er een verminderde sterfte is en een betere regulatie door β-blokkers niet te geven.

Streptokinase bij myocard infarct – myocardinfarct is een stolsel op een atheromateuze laesie die echter bij de pathologie niet altijd wordt gevonden. Door behandeling met streptokinase bleken mensen soms toch dood te bloeden. Hierdoor gingen de cardiologen een groot randomized onderzoek uitvoeren, waaruit bleek dat er 30% minder sterfte was.

Observationeel onderzoek geeft beeld over pathogenese. Meta-analyse en RCT zijn van belang voor hoe mensen behandeld moeten worden – experimenteel onderzoek.

Paracetamol intoxicatie – “20 paracetamol ingenomen” leidt tot een acuut leverfalen, Waarom is er hier geen RCT? Het kan in strijd zijn met algemene opvatting, het is onethisch, er is onvoldoende methodologische kennis, er is geen geld en discriminatie (bijvoorbeeld leeftijd en sekse).

Wat is evidence based medicine? Het moet niet op basis zijn van trial dat je moet handelen, echter het moet gebaseerd zijn op medisch denken: goede kennis en bewijs van risico’s en bijwerkingen. Uit een onderzoek in BJM 1979 staat dat er geen leverschade is bij patiënten met ernstige intoxicatie wat je behandeld met acetylsalicylzuur (n=40). Behandel je wel of niet? Ja, want het is hoe kleinschalig ook, wel een RCT en enige handvat.

80% van de sterfte bij hart- en vaatziekte is een winst door het volgen van richtlijnen die voortkwamen uit evidence-based medicine. Waarom werkt het minder in de ouderenpopulatie? HVZ is een ziekte van een hoge leeftijd, incidentie neemt met de leeftijd toe. Kanker heeft een heel atypische incidentie in de leeftijdsgroep, het heeft een plateau bij 70 jaar en stijgt nauwelijks erna. Framingham heart score is een goede predictor voor HVZ, echter het verliest betrouwbaarheid na 70 jaar. Het voorspellende karakter ontbreekt bij ouderen > 70 jaar.

Casus

Mevrouw, 79 jaar, diabetes, hoge bloeddruk, COPD, artrose en osteoporose. Opmerkelijk zijn diabetes, hoge bloeddruk en COPD. Echter, men weet dat op deze leeftijd bij vrouwen deze ziektes voorkomen. Zij is dus GEMIDDELD! Ze heeft 19 pillen, 12 medicamenten op 5 momenten van de dag; 22 leefstijladviezen; 5 controlebezoeken/jaar en 22 aanvullende medische acties. Is dit een goede behandeling? Nee, in vrijwel alle trials zijn er één op één ziektes getest en bestaan er exclusiecriteria. Er is zeker ook sprake van interactie, aangezien het zo is dat bij gebruik van vele milde medicijnen er altijd interactie is. Als ze overlijdt, zal men dit toeschrijven aan een zwak hart, echter de kans op dood ten gevolge van medicatie interactie is groot. Behandeling is volgens de richtlijnen, echter of dit juist is, is de vraag. Afwijken van richtlijnen wordt als verkeerd gezien, echter je moet durven van de richtlijnen af te willen wijken. Het blijkt namelijk dat, ondanks overmedicalisering, geen sterftewinst wordt bereikt. Afnemende meerwaarde bij veel medicatie, echter het blijkt dat minder medicatie de meerwaarde laat toenemen.

Conclusies

Voor oude mensen met comorbiditeit is experimenteel medicatiegebruik veelal niet voorhanden. Er zijn redenen om af te wijken van richtlijnen die bedoeld zijn voor éénduidige pathologie op jonge leeftijd – ze zijn namelijk gemaakt voor mensen met één afzonderlijk probleem en verder gezond zijn; geen comorbiditeit hebben. Iemand zal de regie moeten hebben op basis van de beste inhoudelijke argumenten.

1/3 van de receptvoorschriften gaat naar de ouderen terwijl zij maar 13% van de populatie uitmaken, ze krijgen dus relatief veel medicijnen. Het gemiddeld aantal voorschriften per oudere patiënt is 5.7 en verder nemen ze nog 3 niet voorgeschreven middelen per dag in. Het gaat dus om een hoop medicijnen per dag. Ook als gekeken wordt naar de verdeling van het aantal geneesmiddelen en leeftijd is te zien dat met de leeftijd het aantal geneesmiddelen toeneemt.

Net zoals in levensfasen kan een beschrijving van een patiënt passen bij een kleine baby, maar ook bij een oudere vrouw die delirant is. Er zijn overeenkomsten tussen de beginnende levensfasen en de ouderen. Heel veel van de orgaanfunctie is bij ouderen duidelijk verminderd, zoals de nieren (Cockroft Gault regel om nierfunctie te berekenen, zie verder bij Eliminatie). Bij ouderen werken de darmen trager, de maagontlediging werkt niet meer zo goed, de thermoregulatie is moeilijker.

Met toenemende leeftijd neemt de orgaan functie af, het duurt echter een tijd voordat de functie zover is afgenomen dat er symptomen optreden. Factoren die hierbij een rol spelen zijn:

• Ouderen hebben een verminderde mogelijkheid om te compenseren

• De lichaamssamenstelling van ouderen is anders

• De baroreflex/houding/thermoregulatie veranderen op oudere leeftijd

• De orgaanperfusie neemt af op hogere leeftijd

• De GI integriteit neemt af op oudere leeftijd

• De volume homeostase veranderd op oudere leeftijd

Bij oudere mensen werkt het lichaam dus net iets anders dan bij jongere mensen en dat heeft ook gevolgen voor de farmacokinetiek en –dynamiek. Centraal hierin staat ADME: Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie.

We willen natuurlijk altijd effect bereiken: therapeutic window. Aan de ene kant zit de grens voor de minimale toxische dosis en de minimale effectieve dosis. Daartussen wil je zitten. Farmakokinetiek speelt daar een doorslaggevende rol in.

Absorptie

De pH-waarde die normaliter tussen de 1-2 ligt bij gezonde volwassenen, ligt bij ouderen veel hoger. De functie van de cellen die protonen aanmaken is verminderd. Er is dus een hogere pH-waarde in de maag met de consequenties dat bepaalde geneesmiddelen niet zo sterk of juist veel sterker worden afgebroken. Ook ben je veel gevoeliger voor infecties zoals helicobacter pylori.

De maag gaat iets langzamer ontledigen. Dat betekent dat de geneesmiddelen langer in de maag doorbrengen.

Daarnaast worden alle organen niet meer zo goed doorbloed en daar heeft de maag waarschijnlijk ook last van.

Ook is de slokdarm minder actief met het gevolg dat ouderen niet goed meer hun medicatie kunnen slikken (wat ze vaker/meer moeten doen dan gezonde volwassenen). Een goed voorbeeld is bisfosfanaat (zuur). Als je dat geeft aan ouderen moeten ze echt zitten, omdat het vaak in de oesofagus blijft hangen wat voor irritatie en erosie van de oesofagus kan leiden. Dat is een typisch probleem van ouderen wat je eigenlijk normaliter niet zo vaak ziet.

Verhoogde pH-waarde zorgt ervoor dat zwakke zuren minder worden geabsorbeerd in de maag. De maag is eigenlijk niet hoofd-absorptie-orgaan van de geneesmiddelen. Acetylsalicylzuur wordt door de hoge pH niet meer in de maag opgenomen, maar in de dunne darm.

Orale toediening:

Er zijn een aantal fysiologische factoren die de orale absorptie bij ouderen beïnvloedt:

• Maagledigingstijd is veranderd. Deze kan versneld zijn door het drinken van een glas koud water of door bepaalde geneesmiddelen zoals metoclopramide maar deze kan ook vertraagd zijn door het eten van een vettige maaltijd, het drinken van zure dranken of door geneesmiddelen zoals anticholinergische medicijnen.

• De pH op de plaats van absorptie is veranderd, de pH is bij oudere hoger en kan beïnvloed worden door geneesmiddelen zoals omeprazol, rennies of ketoconazol. Een toegenomen pH leidt tot verminderde absorptie van zwakke zuren, geeft problemen voor stoffen die een zuur milieu nodig hebben zoals ijzer (bij een te hoge pH wordt Fe2+ omgezet in Fe3+ (oxidatie) en Fe3+ wordt minder goed opgenomen) en acetylsalicylzuur (dit zwakke zuur kan bij een hogere pH minder goed dissociëren). Daarnaast zijn er vele interacties van medicijnen mogelijk.

• De first-pass eliminatie in de lever is veranderd doordat de lever- en maagenzymen in verlaagde concentraties aanwezig zijn. Medicijnen met een extensieve first-pass metabolisme zullen minder gemetaboliseerd worden bij ouderen omdat er minder enzymen zijn zoals CYP3a4 en daardoor neemt de biobeschikbaarheid toe. Andere oorzaken zijn een verminderde levermassa en een verminderde bloedstroom naar de lever toe. Een voorbeeld is propranolol. Bij jonge mensen die de biobeschikbaarheid 30% terwijl bij ouderen dit oploopt tot 55%. Grapefruitsap remt de leverenzymen waardoor de biobeschikbaarheid nog meer kan toenemen. Een ander voorbeeld is felodipine. Hiervan komt maar 30% in de poortader en uiteindelijk maar 15% in de VCI. Met grapefruitsap kan dit verhoogd worden tot 90% in de poortader en 45% in de VCI.

• De motiliteit van het GI-tract is verlaagd.

• De bloedstroom/de perfusie van het GI-tract is verminderd bij ouderen waardoor minder medicatie in de bloedstroom komt.

(Trans)dermale toediening:

Deze toedieningsvorm kan problemen geven doordat ouderen een dunnere huid en een slechtere hydratie (droge huid) hebben dus barrière functie is slechter. Dit leidt ertoe dat de absorptie van geneesmiddelen hoger wordt (mogelijk zelfs hoger dan de bedoeling was). Je moet er rekening mee houden dat de plasmaspiegels hoger worden.

Intramusculaire toediening:

Deze toedieningsvorm is lastig omdat ouderen een lagere spiermassa hebben en de vascularisatie is slechter. Dus dat betekent dat het slechter wordt opgenomen en dus moet je een hogere dosis gebruiken.

Distributie/verdeling

Ouderen hebben minder water, minder spiermassa, meer vetmassa. Dat heeft consequenties voor de geneesmiddelen die we geven. De lichaamssamenstelling van ouderen is anders dan van jongeren. De vetmassa neemt bij ouderen toe (van 15% op 25-jarige leeftijd naar 30% op oudere leeftijd). Het verdelingsvolume voor lipofiele geneesmiddelen neemt dus toe waardoor ze in hogere dosis moeten worden toegediend om dezelfde concentratie te bereiken. Hierdoor neemt de halfwaardetijd ook toe (omdat het in de periferie nog is opgeslagen). Het watergehalte neemt juist af en hierdoor kan de concentratie van hydrofiele stoffen toenemen omdat het verdelingsvolume is afgenomen. Daarnaast neemt het weefselcompartiment af en het bot aandeel daalt licht. Het extracellulaire watercompartiment veranderd niet. Geneesmiddelen die hydrofiel zijn verdelen zich in het water. Er is minder water, dus je kan hogere plasmaconcentraties verwachten. Voor lipofiele stoffen geldt juist het tegenovergestelde, omdat je veel meer vetmassa hebt, waardoor het verdelingsvolume groter wordt. Deze verdelen zich over meer vetweefsel en dan krijg je een lagere plasmaconcentratie. Daardoor kan je ook een langere halfwaardetijd krijgen. De lipofiele middelen gaan dieper in het weefsel zitten en worden langzaam afgegeven.

Daarnaast is de distributie van stoffen ook afhankelijk van de weefselperfusie en deze is dus afgenomen bij ouderen en afhankelijk van de plasma eiwit binding. De totale hoeveelheid albumine is afgenomen waardoor het aandeel vrije medicijn toeneemt in het plasma.

Een verminderde leverfunctie heeft als gevolg dat er minder alanine wordt geproduceerd. Dan kan er dus minder van het medicijn binden aan alanine, en er is dus meer vrije medicatie wat leidt tot veel hogere plasmaconcentraties en soms zelfs tot intoxicatie.

Plasmaproteïne wordt minder omdat daar meer medicatie aan gebonden is. Daar kan je een verhoogde bloedingsneiging van krijgen.

Metabolisme

De lever is het belangrijkst orgaan voor het metabolisme van geneesmiddelen. Naarmate men ouder wordt neemt de functie daarvan iets af, de concentratie leverenzymen verminderd. Verder neemt de grootte van de lever (het aantal cellen) af en neemt de cardiac output af waardoor de bloedstroom naar de lever verminderd. In de lever vinden twee reacties plaats:

• Fase I reacties (oxydase etc) worden minder: cytochroom enzymen zijn minder actief waardoor de afbraak van geneesmiddelen lager is en de spiegels hoger kunnen zijn bij eenzelfde toedieningsdosis.

• Fase II reacties blijven hetzelfde: glucuronidering, acetylering, sulfatering.

Casus:

Patiënte van 74 jaar met acute pijn door heupfractuur. In de voorgeschiedenis atriumfibrilleren en wordt behandeld met verapamil 240mg QD & acenocoumarol. Ze wordt behandeld met paracetamol en codeïne voor de pijn, maar ineffectief. Hoe kan dit? Fase I inhibitie: verapamil is inhibitor van CYP2D6. Codeïne is een prodrug die gedemethyleerd moet worden in het lichaam en omgezet moet worden naar morfine om effectief te zijn.

Excretie/eliminatie

Als een geneesmiddel door de nieren wordt geklaard heb je bij ouderen altijd een verminderde uitscheiding. De RBF is bij ouderen sterk verminderd, net als de GFR. GFR bij ouderen: 50 ml/min, bij volwassenen: 125 ml/min. Dit komt door een lagere cardiac output en een lager aantal functionerende nefronen. Dus ouderen hebben een slechtere nierfunctie. De klaring kan berekend worden door de Crockcroft-Gault vergelijking.

Klaring = ((140-leeftijd) x kg lichaamsgewicht)/(Scr x 0,81 mannen of 0,85 vrouwen)

Farmacodynamiek

De farmacodynamiek wordt veranderd door sedatie, kneuzingen in de hersenen, dyskinesie, hyperthermie, constipatie, maagzweer, nierschade, vocht vasthouden, hypoatraemie etc.

Sommige effecten van geneesmiddelen nemen toe door bepaalde factoren zoals alcohol, terwijl andere effecten van geneesmiddelen verminderen door bepaalde factoren.

Met het ouderen worden veranderd ook de gevoeligheid van bepaalde stoffen/voor bepaalde stoffen:

• Alcohol: +

• Beta 1 modulatie in hartweefsel: -

• Benzodiazepines: +

• Phenprocoumon: +

• Alpha modulatie: -

• Bloeddrukverlagers: +

• Ca2+ kanaal blokkers op het PR interval: -

• GI effect van NSAIDS: +

• Centrale effecten van anticholinergics: +

Vastleggen van de nierfunctie:

• renale bloedflow

• glomerulaire filtratie rate

• tubulaire functies: terugresorptiefunctie (Glu, aminozuren, Pi, Na, HCO3-), urineconcentrering en –verdunning, uitscheidende functies (H+, K+, creatinine)

• endocriene functies: activatie van vitamine D, renine, EPO

Nierfysiologie

Nieren = 0,4% van het totale lichaamsgewicht, ontvangen 20% van de cardiac output (dus 1L/min!). Dit is 40 keer meer dan overige weefsels:

• Niet voor de oxygenatie

• Niet voor de voeding

• Maar voor het bereiken van een adequate GFR

Normale GFR (mL/min/1.73m2)

• Gezonde jonge mannen: 130

• Gezonde jonge vrouwen: 120

Afname van 1mL/min/1.73m2 jaarlijks na de leeftijd van 40 jaar. Deze afname is groter bij verhoogde bloeddruk en toenemende leeftijd (Baltimore longitudinal study of aging).

Structurele veranderingen:

• niermassa neemt toe van 50 gram bij de geboorte tot 400 gram op 40-jarige leeftijd, daarna afnemend tot 300 gram op 90-jarige leeftijd.

• grootste verlies de corticale regio

• radiologische afname van de niergrootte: 10% vanaf 40 jaar en 30% vanaf 80 jaar

• Afname jaarlijks van 6752 glomeruli vanaf 18 jaar

Effect van spiermassa op serum creatinine:

• normale spiermassa bij normale nierfunctie: normaal serum creatinine

• normale spiermassa bij afwijkende nierfunctie: verhoogd serum creatinine

• verhoogde spiermassa bij normale nierfunctie: licht verhoogd serum creatinine

• verlaagde spiermassa bij normale nierfunctie: normaal serum creatinine

Berekening van de GFR- Cockcroft and Gault formule:

eGFR = ([140-age] x wt (kg)) x 1.23 (M) / creatinine (umol/l)

MDRD formule: (abbreviated form, GFR ml/min/1.73m2)

Mannen: eGFR = 186 x [creat/88.4]-1.154 x age-0.203

Vrouwen: eGFR = 138 x [creat/88.4]-1.154 x age-0.203

(x 1.21 if African-American)

De Cockcroft Gault formule heeft een aantal beperkingen: overschatting nierfunctie bij overgewicht en ongeschiktheid voor patiënten jonger dan 18 jaar. De MDRD formule heeft ook een aantal beperkingen: ruime 90% betrouwbaarheidsinterval, onbetrouwbaarheid bij klaring >60 ml/min, alleen gevalideerd voor de patiëntengroep 18-69 jaar, gecalibreerde kreatinine bepaling.

Stadia chronic kidney disease:

1. eGFR ≥ 90 ml/min/1.73m²: nierbeschadiging met normale of verhoogde GFR

2. eGFR 60-89: nierbeschadiging met lichte GFR verlaging

3. eGFR 30-59: matige GFR verlaging

4. eGFR 15-29: ernstige GFR verlaging

5. eGFR

Een grote groep oudere patiënten heeft een klaring van de 3^e categorie zonder klachten te ondervinden. Afname van eGFR met de leeftijd betekent niet noodzakelijkerwijs chronische nierziekte (chronic kidney disease, CKD). De prevalentie van CKD neemt met toe met de leeftijd.

Anatomische veranderingen: deze passen bij fysiologische veroudering

• glomerulus

• podocyten: zorgen normaal gesproken dat eiwitlekkage tegengegaan wordt. Die kunnen wat loslaten

• interstitieel: tubulaire atrofie kan optreden

• vaten: atrofie of hyalinose van de vaten.

Functionele veranderingen:

• afname van de verdunningscapaciteit

• afname van de bloedflow

• afname van de GFR

Oorzaken nierfunctieverlies:

• Prerenaal: verminderde renale perfusie (door dehydratie, hartfalen, leverfalen, bloeding/volumeverlies, shock) of een verminderde intake. Denk aan de dementerende patiënt in het verpleeghuis. Die heeft minder dorstgevoel en kan niet goed bij de kraan komen. De creatinine zal verhoogd zijn.

• Renaal

• Vasculair: acuut (tromboembolische ziekte, TTP/HUS, maligne hypertensie, sclerodermie, renale crisis), chronisch (hypertensieve nefrosclerose: intima verdikking en lumen vernauwing van de grote en kleine nierarteriën en de glomerulaire arteriolen meestal ten gevolge van hypertensie, bilaterale nierarterie stenose)

• Glomerulair:

  • Nefritisch: post-infectieuze glomerulonefritis, SLE-nefritis, Good-Pasture, Wegener

    • inflammatie nierbiopt

    • actief sediment: dysmorfe erythrocyten, erythrocytencilinders

    • proteïnurie

  • Nefrotisch: minimal change nefropathie, membraneuze nefropathie

    • geen inflammatie

    • blanco sediment: geen cellen, vetcilinders

    • proteïnurie (>3.5 g/dag) eiwitlek staat op de voorgrond

    • nefrotisch syndroom = proteinurie + hyperlipidemie + oedeem (primaire water- en zoutretentie en RAAS-activatie) + hypoalbuminemie

• Interstitieel/Tubulair:

  • Acuut:

    • Acute Tubulus Necrose (ATN): een van de belangrijkste oorzaken van acuut nierfalen in het ziekenhuis. Oorzaken:

      • Hypotensie, sepsis

      • Toxines: aminoglycosides, amphotericin, cisplatin, foscarnet, pentamadine, IV contrast

      • Rhabdomyolysis (haem-pigmenten zijn toxinen)

    • Acute Interstitiële Nefritis. Oorzaken:

      • Medicatie: antibiotics, proton-pump inhibitors, NSAIDS, allopurinol

      • Infecties: Legionella, Leptospirose

      • Auto-immuun aandoeningen

    • Cast Nefropathie – Multiple Myeloma: tubulaire casts

  • Chronisch:

    • Polycystische Kidney Disease

    • Hypercalciëmie

    • Autoimmuunziekten (sarcoïdose, sjögren’s syndroom)

• Postrenaal

  • Pauci-immuun glomerulonefritis: ziekte van ouderen

• Crescentische focale necrotiserende glomerulonephritis

• Rapidly progressive glomerulonephritis

• Immuunfluorescentie is negatief

• MPO-ANCA is positief

• Systemische kenmerken van vasculitis

• 50% respons op behandeling

Behandeling CKD: dialyse of transplantatie. Bij jongere mensen altijd naar transplantatie streven, boven de leeftijd van 75 jaar wordt er ook getransplanteerd maar in mindere mate omdat de mortaliteit verhoogd is en er comorbiditeit aanwezig is.

De meeste gevallen van longkanker vind je boven de 65 jaar, hetzelfde geldt voor COPD. Dit komt soms ook wel op de middelbare leeftijd voor, maar vooral boven de 60 jaar. Dat zijn voor een belangrijk aandoeningen van de oudere dag.

Interstitiële longziekten (ILD: interstitial lung diseases) zoals longfibrose.

De veranderingen die plaatsvinden zijn niet allemaal pathologisch, maar voor een groot deel ook fysiologisch. Door longveroudering verliest de long elastische vezels, waardoor de alveoli wat groter worden. Dit heeft als gevolg dat er een minder groot oppervlak is waar gaswisseling kan plaatsvinden. Dit heeft hetzelfde beeld als longemfyseem: destructie van de wandjes in de alveoli. Dit destructieproces wordt bij longemfyseem opgewekt door bepaalde triggers zoals roken, maar bij longveroudering is dit niet het geval.

Ook veranderingen in de thoraxwand:

De structuur en de functie van de longen verandert door verouderen. Een aantal veranderingen zijn:

• Er is een vermindering van de ruimte tussen de thoracale wervels: kyphosering van de wervelkolom. Door deze kyphosering vermindert de tussenribruimte. De thoraxhoogte wordt als het ware in elkaar gedrukt. Dit kan zelfs leiden tot hyperkyphosering waardoor er een andere stand van de tussenribspieren optreedt. Ook wordt hierdoor het diafragma naar beneden gedrukt met als gevolg een minder efficiënte inspiratie. Tot op zekere hoogte lijkt dit beeld op wat er gebeurt bij osteoporose.

• Er is een intrinsieke verandering van de spieren door afname van de ATP hoeveelheid in de mitochondria van spiercellen en door atrofie van de spieren.

• De muco-ciliaire klaring neemt af op oudere leeftijd.

• De long elasticiteit neemt af op hogere leeftijd.

Door longveroudering is er dus sprake van een minder efficiënte ventilatie wat leidt tot een V/Q mismatch: basaal is er vrijwel geen ventilatie. Bij gezonde jonge mensen (en dus ook bij ouderen) is de ventilatie en perfusie niet overal hetzelfde. De intra pleurale druk is gemiddeld -5 cm H2O, maar dat is niet op alle niveaus van de thorax hetzelfde. Omdat gewicht op een bepaalde plek meer trekt, krijg je daar een sterkere negatieve druk. Bovenin worden de alveoli veel meer open getrokken door een sterke negatieve druk en de basale alveoli hebben een veel kleiner volume. Dat betekent voor de ventilatie dat die basaal beter is, omdat ze makkelijker een groter volume aan kunnen.

Ook de perfusie is basaal het beste. De perfusieverschillen zijn groter dan voor de ventilatie. De ventilatie-perfusie-verhouding is dus onderin de long veel lager dan bovenin de long, en dat komt omdat bovenin de long relatief veel geperfundeerd wordt ten opzichte van basaal.

Op oudere leeftijd is de V/Q mismatch sterker bij ouderen, waardoor de pO2 ook lager zal zijn.

Door fysiologische veranderingen bij veroudering vergroten het risico op het ontstaan van infecties door verminderde reiniging van de luchtwegen. De veranderingen zijn:

• Toegenomen mucociliaire disfunctie

• Verminderde spierkracht om te hoesten

• Verminderde performance van de ademhalingsspieren

Roken speelt een belangrijke rol bij de veroudering van de longen. De FEV1 functie van de longen die nooit gerookt hebben of niet vatbaar zijn voor rook gaat wel omlaag, maar zal nooit zo laag worden dat de persoon daarvan symptomen ondervindt. Als je kijkt naar mensen die wel hebben gerookt, maar zijn gestopt met roken, volgen zij vanaf dat moment de curve van de mensen die niet roken alleen lager en zij zullen wel symptomen ondervinden

Ook het immuunsysteem verouderd. Er is een toename van de basale pro-inflammatoire cytokines (IL-6, TNF-alfa, stress hormonen). Daarnaast is de herkenning van micro-organismen verminderd doordat het innate immuun systeem verouderd en ook de chemotaxis en fagocytose nemen af. Wat betreft het adaptieve immuunsysteem vermindert het aantal naïeve T cellen, de cytotoxiciteit en de kwaliteit en kwantiteit van de antilichamen. Hierdoor nemen de mortaliteit en morbiditeit toe.

Om de longfunctie te bepalen wordt gekeken naar de FEV1, FVC en standardised residual. Het standardised residual is het verschil tussen de gemeten en de voorspelde waarde van de FEV1. De voorspelde FEV1 wordt bepaald door de formule: 4.301 x lengte – leeftijd x 0.029 – 2.492. De FVC wordt bepaald door de formule: 5.76 x lengte – 0.0260 x leeftijd – 4.340.

Echter vormen deze berekeningen een probleem op latere leeftijd. De FEV1 piekwaarde wordt bereikt ergens tussen het 20^ste en 36^ste levensjaar, en daarna vindt afname plaats van de FEV1. In het begin is deze afname 20 ml maar dit loopt naarmate iemand ouder wordt op naar een verlies van 38 ml. Dan is het ook nog zo dat de FVC afname start op later leeftijd dan de FEV1 afname en de FVC daalt langzamer dan de FEV1. Dit geeft problemen voor de FEV1/FVC ratio. Deze ratio (de Tiffenaux waarde) wordt gebruikt voor de definitie van COPD. Een ratio kleiner dan 70% geeft aan dat er sprake is van COPD. Echter de FEV1 en FVC dalen niet even snel, de FVC zal groter zijn dan de FEV1 dus wordt de ratio lager en zal eerder maar onterecht aan COPD gedacht worden.

Als er een CT thorax wordt gemaakt bij gezonde ouderen en gezonde jongeren dan valt op dat ouderen veel vaker een reticulair longbeeld hebben (60%), er vaker cystes aanwezig zijn (25%), er vaker bronchodilatatie optreedt (60%) en bronchiaal wand verdikking (55%). Toch is er geen sprake van bronchiëctasieën of longfibrose. Dit behoort gewoon tot de normale veroudering van de longen.

Behandeling COPD

De behandeling van COPD bij de niet-oudere bestaat uit een prednison stootkuur, longrevalidatie, longvolume reductie chirurgie en longTx. Bij een oudere bestaat de behandeling ook uit prednison maar hier is voorzichtigheid mee geboden, er is aangepaste longrevalidatie, mogelijk om dyspneu te behandelen met morfine en longTx alleen onder de 65 jaar.

Interstitiële longziekte

Als interstitiële longziekte op oudere leeftijd wordt gediagnosticeerd dan is het onwaarschijnlijk dat er een relatie is met roken of met connective tissue disease. Als interstitiële longziekte wordt vermoed, dan wordt een anamnese, lichamelijk onderzoek, een X-thorax en lab waardes afgenomen. Als er dan voldoende aanwijzingen zijn wordt de diagnose gesteld, is de diagnose niet zeker dan kan een high resolution CT-scan gemaakt worden. Er moet voorzichtig omgegaan worden met het uitvoeren van een longlavage bij ouderen omdat dit koorts kan geven en ook met longbiopten moeten artsen terughoudend zijn omdat dit kan leiden tot een pneumothorax.

Meestal gaat het om IPF (interstitiële longfibrose). Heel vaak zal je als behandelaar terughoudend zijn, omdat de diagnostiek erg invasief kan zijn. Wat we weten van longfibrose is dat het vaker op oudere leeftijd voorkomt en wel eens in combinatie met een auto-immuun ziekte voor kan komen (reuma, sclerose?). Longfibrose betekent eigenlijk altijd dat wanneer het hart achteruit gaat, de patiënt wordt aangemeld voor longtransplantatie (onafhankelijk van de leeftijd).

Longfibrose

Belangrijke punten:

• Ouderen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van fibrotische longziekten.

• Alle patiënten waarbij fibrosis in de longen wordt vermoed, zouden een connective tissue disease serologie test moeten krijgen.

• Er moet altijd gekeken worden of er niet sprake is van gastro-oesofageale reflux.

• Behandeling met immunosuppressiva zoals corticosteroïden zijn niet nuttig voor patiënten met longfibrose.

Longcarcinoom

Het is belangrijk dat ouderen geen onderbehandeling krijgen! Bij niet-ouderen wordt er gekeken naar metastasen, mogelijke co-morbiditeit en de longfunctie. Bij ouderen wordt gekeken naar co-morbiditeit, de WHO performance status, de verwachte levensduur, VATS-lobectomie, pneumonectomie risico en naar chemotherapie trials.

Casus 1

Een 51 of 83 jarige vrouw heeft hemoptoë op basis van een adenocarcinoom stadium cT2N0Mx. De voorkeursbehandeling voor de mevrouw van 51 jaar is chirurgie. Voor de rouw van 83 is dat afhankelijk van haar algehele welzijn. Hoe fit is zij etc? Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet oudere: extra gegevens: PET-CT en longfunctie en optimale behandeling: lobectomie.

• Oudere: extra gegevens: PET-CT en longfunctie en optimale behandeling: lobectomie.

Dus geen verschil in de niet-oudere en de oudere.

Vrouw 51 jaar vs vrouw 83 jaar met pleuritis carcinomatosa.

• 51 jaar: systemische therapie

• 83 jaar: ook afhankelijk van de biologische leeftijd.

De biologische leeftijd is belangrijker dan de kalenderleeftijd. Als mensen 80+ zijn zie je dat artsen de neiging hebben om onder te behandelen, daar moet je voor uitkijken. Verder moet je kijken naar:

• Verwachte overlevingsduur

• Geriatric assessment

  • Comorbiditeit

  • WHO performance status

  • Cognitieve functies

• Chirurgie

  • VATS-lobectomie

  • Pneumonectomie: voorzichtig mee vanwege de hogere morbiditeit en mortaliteit boven de 70 jaar

  • Stereotactische radiotherapie: mogelijk is dat gelijkwaardig aan lobectomie. Kan gebruikt worden bij iemand op leeftijd die niet in is voor een operatie. Dat is qua effectiviteit bijna gelijkwaardig aan een resectie.

• Chemotherapie:

  • In de meeste chemotherapie trials worden mensen > 70 geëxcludeerd. Er zijn maar enkele studies specifiek gericht op ouderen.

  • Chemo-radiatie is een toxische behandeling. Tegelijkertijd chemotherapie en radiatie kan een oesofagitis tot gevolg hebben, waardoor mensen geen eten meer naar binnen kunnen krijgen.

Casus 2

56 of 86 jarige ex-roker (3 jaar geleden gestopt) heeft dyspneu. In de ingang van de RBK zit een plaveiselcelcarcinoom met groei tot bij ostium MK en ROK, stadium cT3N1Mx. Drie jaar geleden heeft meneer een myocardinfarct gehad. Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet oudere: extra gegevens: PET-CT, longfunctie en myoview en optimale behandeling pneumonectomie.

• Oudere: extra gegevens: geen nadere diagnostiek en optimale behandeling palliatieve radiotherapie.

Dus hier wel een verschil tussen de niet-oudere en de oudere.

Casus 3

48 of 84 jarige rookster, heeft pijn in het linkerbovenbeen. De analyse toont een adenocarcinoom in ROK, stadium cT3N1M1, met metastasen in de lever en linker femur. Geen EGFR mutatie, wel KRAS. Zij heeft matige chronische nierinsufficiëntie bij cystenieren. Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet-oudere: extra gegevens: MRI voor hersenmetastasen en optimale behandeling is chemotherapie.

• Oudere: extra gegevens: X-femur voor dreigende fractuur en optimale behandeling is radiotherapie op het been.

Dus ook hier verschil tussen niet-oudere en oudere.

Normaalwaarden

• Extracellulair: Natrium = 135-145 mmol/L en Kalium = 3.6-4.8 mmol/L

• Intracellulair: Natrium = 10 mmol/L en Kalium = 130 mmol/L

Bij jong en oud zijn deze waarden vrijwel hetzelfde.

PTH heeft invloed op calciumfosfaat stofwisseling en wordt gemaakt door bijschildklieren.

ADH wordt uitgescheiden door hypofyse.

RAAS reguleert circulerend volume en kaliumgehalte.

Dysnatriëmie

Hyponatriemie: meest voorkomende elektrolytstoornis bij ouderen.

• 18% van de VPH patiënten

• 7-30% van de ZKH patiënten

• 8% van de algemene oudere bevolking

Natrium blijkt veel belangrijker voor de overleving dan de pompkracht van het hart.

Levercirrose: laag circulerend volume waardoor waterretentie op basis van ADH. De uitkomst van een levertransplantatie is veel beter wanneer er voor de operatie geen hyponatriemie bestaat.

Een ander probleem van hyponatriëmie zijn fracturen, met name wervelfracturen. De odds ratio om iets te breken is 1.4-1.7 gemiddeld. Fracturen zijn een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen bij ouderen. Er zijn veel minder gezonde botbalkjes bij hyponatriemie waardoor het bot veel zwakker is.

Indeling van hyponatriemie en bijkomende klachten/symptomen:

125-135: hyponatriëmie maar geen symptomen.

120-125: hoofdpijn, misselijkheid, valneiging, algehele malaise, milde cognitieve stoornissen.

115-120: verminderd bewustzijn, braken, hoofdpijn (door hersenoedeem).

<

p>

Bij hyponatriëmie ontstaat intracellulair een relatieve hypertonie waardoor water via osmose de cel binnentreedt om dit te corrigeren. De hersenen kunnen hierdoor zwellen en in een vergevorderd stadium kan inklemming ontstaan.

Voorbeeld:

Vrouw van 54kg, 27kg water

Na+: 140 mmol/L

Osm: 280 mosm/kg

Totaal aantal osmolen: 27x280=7560 milli-osmolen.

Na het drinken van 1L water bestaat het lichaam uit 28L water, waardoor de osmolaliteit naar 270 mosm/kg daalt (7560/28). Dit betekent ook dat de natrium daalt: 270/2=135 mmol/L.

Zodra de serum osmolaliteit boven de 280 mosm/L stijgt wordt er ADH afgegeven. ADH maakt de niertubuli permeabel voor water. Dit is een fysiologisch proces waardoor de nieren minder water uitscheiden (meer reabsorptie). De drempel voor dorst ligt een paar mosm/kg hoger dan die voor ADH secretie.

Serum-inappropriate ADH secretie: bij pancreaskopcarcinoom, pneumonie, psychose, bepaalde geneesmiddelen, volume depletie etc.

Door te snel een chronische hyponatriëmie te corrigeren kan een pontiene myelinolyse (PML) optreden. Dit is een ernstig beeld waarbij patiënten de rest van hun leven gehandicapt zijn.

Casus 1

Vrouw van 82 jaar met hypertensie, CVA, depressie, beginnende dementie. Geneesmiddelen: hydrochloortiazide 25mg (diureticum), atenolol 50mg (betablokker), paroxetine 20mg (SSRI), ascal 100mg (trombocytenaggregatieremmer), risperidon 0,5mg . Op de SEH: 1 week diarree, niet gebraakt, sinds twee dagen verward en gedaald bewustzijn.

Kreatinine 80 mcmol/L

Ureum 10.0 mmol/L

Glucose 7.3 mmol/L

Na 116 mmol/L

K 4.0 mmol/L

Bicarbonaat 24 mmol/L

Urine: Na 40 mmol/L en osm 513 mmol/L

Dus er is sprake van een hyponatriëmie

Als er een verstoring in het natrium is dus moet gekeken worden naar de waterhuishouding.

Wat te doen:

• Nagaan of er sprake is van gevaar: zijn er neurologische verschijnselen (hersenoedeem), is ADH actief en is het acuut of is het chronisch?

Overwegingen voordat correctie plaatsvindt:

• Is er gevaar (denk aan neurologische verschijnselen)? Ja! (misselijkheid, braken, verwardheid) dus acute correctie-indicatie is nu al gesteld.

• Is ADH actief? Ja: urine osmolaliteit? Urine osmolaliteit is 513.

• Is het acuut of chronisch? Onzeker (gevaar van te snelle correcte van chronische hyponatriemie). Je bent niet overtuigd dat het chronisch is door het feit dat ze nu last heeft van diarree en de klachten zijn pas kort geleden ontstaan. Waarom is ze nu naar de SEH gekomen?

Correctie:

1. Neem de ADH-prikkel weg: veroorzaakt door thiazide en SSRI stoppen en we geven haar volume depletie.

2. Rule of sixes: correctie van 6mmol/L/dag is veiligst, nooit meer dan 6 mmol/L/6u!

3. Bereken zouttekort

Het natrium is nu 116 mmol/L. Bij deze mevrouw is het gewenste natrium na 24u dus 122 mmol/L. Formule voor een vrouw: (0.5 * TBW) * gewenste Na – huidig Na. Dus zouttekort: 0,5 x 70 (= TBW) x 6 = 210 mmol Na+. In NaCl 3% zit 514 mmol Na+ per liter dus 210/514=400 cc. De behandeling van deze patiënt bestaat dus uit toediening van 400cc NaCl 3% per 24u.

Valkuilen zijn:

• Autocorrectie door wegvallen ADH-prikkel: door relatief waterteveel gaat mevrouw meer plassen als ADH omlaag gaat. Ze gaat dan water plassen.

• Daarom iedere 2-3 uur natriumcontrole

• Desmopressine

• Risicofactoren voor PML: hypokaliemie, leeftijd en vrouwelijk geslacht

Hypernatriëmie: bij uitstek een ouderenprobleem, heeft vooral te maken met verstoorde dorstprikkel. Ontstaat vaak in het ziekenhuis. Gevolgen: intracellulaire dehydratie waardoor neurologische stoornissen.

Dyskaliëmie

De kalium homeostase wordt bewerkstelligd door transcellulaire shift en kalium-handling van het lichaam (intake, celafbraak, verlies, renale klaring). Heel belangrijk is de verwerking van kalium uit voeding en celafbraak.

Voorbeeld:

3 glazen jus d’orange bevatten 40 mmol/L aan kalium. Wanneer een man van 70 kg (dus 42 kg TBW, waarvan 40% ECV) deze drie glazen drinkt stijgt het plasma kalium met 2,6 mmol.

Kalium verlies kan via de renale of extra-renale route plaatsvinden.

• Extra-renaal: ontlasting (5-10 mEq/d), diarree, braken, zweet of inspanning

• Renaal: RTA of RAAS: aldosteron

In de distale niertubuli zorgt ENAC voor natrium reabsorptie. Aan de basolaterale zijde zit een ATP-pomp dat natrium uitwisselt voor kalium. Dit maakt kalium secretie naar de niertubuli mogelijk. Wanneer onder invloed van aldosteron upregulatie van ENAC en ATPase plaatsvindt, neemt de kalium uitscheiding toe.

Hypokaliëmie: meestal een acuut symptomatisch probleem zonder prodromale verschijnselen, bij alkalose. Wanneer K+

Chronische hypokaliëmie (

Risicofactoren: digoxine gebruik, magnesiumtekort, coronairlijden.

Hyperkaliëmie: zeldzaam, bij acidose. Bij K+ >6 progressief geleidingsstoornissen, ritmestoornissen, spierzwakte. Beta-blokkers vertragen de internalisatie van kalium waardoor hyperkaliëmie kan ontstaan. Risicofactoren zijn hartfalen, nierfalen en diabetes.

Casus 2

Man van 80 jaar met diabetes, ischemische cardiomyopathie, nefropathie en hypertensie. Geneesmiddelen: lisinopril, furosemide, irbesartan, metoprolol, ascal, spironolacton. Verhoogd kalium en creatinine en verlaagde eGFR. Dit kan verklaard worden door de medicatie spironolacton (K+ sparend) en de ACE-remmer lisinopril die inwerkt op het RAAS systeem.

Ouderen-specifieke factoren voor verstoring van milieu-interieur:

• Intake van voedsel veranderd

• Dorstgevoel verminderd

• Hartfalen geeft ATP-tekort

• Nierfalen

• Ouderen hebben verminderde RAAS-activiteit

• Medicatie geeft verstoring ADH en RAAS

• Tumoren kunnen aldosteron en ADH produceren

Conclusie:

• Dysnatriemie is een verstoring van de waterbalans

• Dyskaliemie kan een verstoring zijn van de interne, alswel van de externe K-regulatie

De huidige definities omtrent ouderenmishandeling:

• Elder abuse: a single, or repeated act, or lack of appropriate action, occurring within any relationship where there is an expectation of trust which causes harm or distress to an older person.

• Nederlandse definitie: al het handelen of nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met een oudere staan, waardoor deze (herhaaldelijk) lichamelijk en/of psychisch en/of materieel schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid.

Deze definitie is sluitend, want wat wordt er bijvoorbeeld precies bedoeld met harm and distress, wat is de definitie van vertrouwen etc.

Wat is de prevalentie?

• In 2011: 949 bevindingen gemeld bij steunpunten voor huiselijk geweld en in 2012 waren dat er 1027 in totaal.

• Comijs et al. studie uit 1998: prevalentie van 5.6% in de periode 1996-1997.

• Volgens Cooper, Selwood en Livingstone varieert de prevalentie tussen de 3.2% en 27.5%.

• De schattingen variëren wereldwijd van 2-10%. Dit komt omdat er andere definities worden gehanteerd en de populatie waarin de mishandeling wordt gemeten verschilt (denk aan algemene populatie versus populatie ouderen in het ziekenhuis etc.)

Er zijn verschillende vormen van misbruik:

• Lichamelijk mishandeling

• Seksuele mishandeling

• Financiële mishandeling: geld aftroggelen van budget bijvoorbeeld

• Geestelijke mishandeling: isoleren, schelden

• Verwaarlozing: iemand krijgt te weinig te eten, te weinig aandacht

• Schending van rechten: zonder dat daar feitelijke redenen voor zijn, denk aan het achterhouden van post

Daarnaast: Comorbiditeit, verschillende vormen komen vaak gecombineerd samen. Specifieke meetinstrumenten: vragenlijsten (EASI), observaties en indirecte observaties. Andere methode is aangiften bij de politie.

Risicofactoren bekend bij de ouderen:

• Demografisch: relatief vaker bij oudere vrouwen, met leeftijd neemt het risico ook toe (kwetsbaarheid neemt toe).

• Sociaal: heeft te maken met eenzaamheid en een beperkt sociaal netwerk hebben. Deze vorm van mishandeling is makkelijker te doen en moeilijk te ontdekken (niet zozeer het geval bij financiële mishandeling).

• Financieel: lagere SES geeft hoger risico (onderwijsniveau, informatietoegang).

• Gezondheid: met name bij gezondheidsproblemen en verminderde mobiliteit, bij cognitieve problemen, enzovoorts.

• Psychisch: depressies geven hoger risico

• Familiegeschiedenis: komt relatief vaker voor bij ouderen die zelf mishandeld zijn vroeger of die zelf mishandeld hebben vroeger.

Toename van afhankelijkheid is de rode draad binnen al deze risicofactoren!

Risicofactoren pleger:

• Overbelasting/stress

• Psychische- en gedragsstoornissen en/of problemen

• Financiële of andere vorm van afhankelijkheid (wederzijdse afhankelijkheid van pleger en oudere)

• Familiegeschiedenis (wanneer pleger ervaring heeft met mishandeling, bijvoorbeeld door diezelfde oudere)

• Empathie (moeilijk inlevingsvermogen ten opzichte van de oudere)

Risicofactoren in de omgeving:

• Ageism/leeftijd

• Sexism (veel meer vrouwen dan mannen slachtoffer van ouderenmishandeling)

• Negatieve houdingen in de omgeving

• Culturele normen (normen die ouderen op andere manieren behandelen)

Vooral sociaalstructurele factoren!

Signalen:

• Lichamelijke mishandeling: lichaam (breuken die niet overeen komen met normaal valgedrag, blauwe plekken, snij-, schaaf- of brandwonden, zwellingen, kneuzingen, angst voor lichamelijk contact, schrikachtig etc.).

• Psychische mishandeling: verward of angstig gedrag, soms ook agressief, apathie, slaap- en eetproblemen etc.

• Verwaarlozing: lichaam en omgeving (vermagering, dehydratie, ongeordend huis, weinig voorzieningen in huis, vieze omgeving, frustratie, verdrietig, aanhoudend gedrag, woede of boosheid.)

• Financiële mishandeling: omgeving (als iemand zijn huur niet meer kan betalen, of wanneer rekeningen niet meer kunnen worden afgeschreven).

• Seksuele mishandeling: gedrag en lichaam (verwardheid, ontremd gedrag, expliciete opmerkingen vooral bij personen die dat daarvoor niet deden, teruggetrokken gedrag, blauwe plekken op dijbeen, bloedvlekken, onrust bij wassen of uitkleden, problemen met zitten etc.).

• Rechten: omgeving (komt niet meer buitenshuis, doet niet meer mee aan bepaalde activiteiten wat daarvoor wel gebeurde, als de post niet open wordt gemaakt, geen visite, geen privacy, geen zelfbeschikking etc.).

Beschermende factoren:

• Sociale steun/netwerk

• Inzetten van extra zorg/hulp (thuishulp om situatie te ontlasten)

• Empowerment (ouderen komen voor zichzelf op, niet heel succesvolle methoden tot nu toe, soms wel)

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, invoering 1-7-2013:

• Stimuleren van interventie: zodat signalen van mishandeling beter worden opgepakt/gemeld (1:100 nu, hopend op 1:14)

• Gaat uit van meldrecht, als helpende heb je recht om te mogen melden (niet meldplicht zoals in sommige andere landen, kan gevoelens van angst bij de professional oproepen)

• Appendix ouderenmishandeling

• Taxatie en stappenplan: moet in alle sectoren van zorg bekend zijn en mee worden gewerkt

Vijfstappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling:

1. In kaart brengen van signalen

2. Collegiale consultatie en zo nodig raadplegen van AMK of SHG

3. Gesprek met cliënt

4. Inschatten risico, aard en ernst van het geweld

5. Beslissen: hulp organiseren of melden

Wanneer oudere aangeeft het niet te zien zitten, kun je als professional niks meer doen, het stappenplan niet doorzetten. Wel kan dan extra hulp worden ingezet, door de omgeving te veranderen/aan te passen. Eventueel het Steunpunt huiselijk geweld bellen kan een optie zijn.

Betrokken instanties:

• Steunpunt Huiselijk geweld: zowel persoonlijk als anoniem

• Inspectie voor Gezondheidszorg: meldpunt ouderenmishandeling – alleen voor artsen.

• KNMG (advieslijn)

• Andere hulpverlenende instanties: GGZ, Thuiszorg, casemanagers, institutionele zorg, ouderenadviseurs.

Juridische kwesties:

• Wilsbekwaamheid bij ouderen: weloverwogen beslissen (= nog in staat om weloverwegen beslissingen te kunnen nemen)

• Wilsonbekwaamheid is niet hetzelfde als willoos!

• Grondslagen om gegevens te kunnen ontvangen/verstrekken in verband met het beroepsgeheim (www.beroepsgeheim.nl). Professional die de melding maakt moet rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn. Ook is er een wettelijke mogelijkheid (conflict van plichten en overmacht) om toch mishandeling aan te geven (doorbreken van het beroepsgeheim) ook al wil de mishandelde zelf niet aangeven.

Casus 1: Opa en kleinzoon

Een opa woont in een appartement samen met zijn kleinzoon. Er komt een man van de woningvereniging langs omdat de huur al 3 maanden niet betaald is. Meneer, die in badjas loopt en aangeeft niet op de rommel te letten, laat de man binnen en snap niet waarom de huur niet is betaald. Meneer kan dat zelf niet meer doen, hij ziet slecht en laat zijn kleinzoon dat allemaal regelen. Dan komt de kleinzoon binnen en die is boos op zijn opa dat hij de man heeft binnen gelaten want hij regelt de zaken hier. Ook stuurt hij de man van de woningvereniging onbeschoft weg. Zodra die man weg is, wordt de opa uitgescholen.

Soorten mishandeling:

• Financiële mishandeling

• Schending van rechten

• Geestelijke/psychische mishandeling

• Mogelijk verwaarlozing

Het bleek dat de kleinzoon gok en drugs verslaafd was. De man van de woningvereniging kan een melding doen en hulp inschakelen. Uiteindelijk is de kleinzoon uit huis geplaatst en kreeg meneer thuiszorg en hulp van de buurvrouw.

Casus 2: Engels echtpaar

Een oudere mevrouw kwam graag bij een hulphuis voor ouderen. Daar was ze echter al een paar weken niet gezien terwijl ze eerst elke dag langskwam om te helpen. Eén van de medewerkers van het hulphuis is ongerust en belt mevrouw op. Ze krijgt echter de man aan de lijn en die zegt dat mevrouw moe op bed ligt en niks kan, ze is erg duizelig en kan moeilijk lopen. De medewerkster besluit om toch langs te gaan en ziet een zeer rommelig huis en mevrouw die op bed ligt. Als meneer een glaasje water halen is, zegt mevrouw dat haar man haar niet meer laat gaan, hij wil niet dat ze weggaat en daarom ligt ze hele dagen in bed. De man die hoort dit toevallig en valt uit tegen mevrouw.

Soorten mishandeling:

• Geestelijke mishandeling

• Schending van rechten

• Verwaarlozing

Er kan voor beide hulp ingeschakeld worden, mevrouw kan het beste uit huis geplaatst worden naar een tehuis maar daar zijn wachtlijsten voor. Een andere optie is thuiszorg.

Het proeftentamen

Casus 1: een 80-jarige vrouw komt te laat op een afspraak bij de huisarts. Ze woont nog zelfstandig en is afhankelijk van een thuishulp Margreet, die haar ook vergezelt. Margreet verklaart dat ze de weg niet zo goed konden vinden en dat ze daarom laat zijn. Margreet vraagt of ze bij het gesprek mag blijven zitten omdat mevrouw de laatste tijd nogal vergeetachtig is en soms angstig. Ze vertelt dat mevrouw enkele weken geleden is gevallen en dat zij nu dus meer verantwoordelijkheid heeft genomen voor de financiën en bij mevrouw is ingetrokken. Gedurende het lichamelijk onderzoek is mevrouw lastig te benaderen en weigert ze soms medewerking. Ze vraagt ook meerdere malen naar de vorige huisarts, die al 10 jaar met pensioen is. De huisarts stelt een geïnfecteerde zweer vast aan de binnenkant van de bovenarm en geeft haar wat antibiotica en een vervolgafspraak. Een dag later belt de dochter in kwestie op. Ze maakt zich zorgen om haar moeder omdat haar mentale en fysieke gezondheid de laatste tijd achteruit is gegaan. Patiënte komt vervolgens niet opdagen voor de gemaakte vervolgafspraak. Mevrouw wordt nagebeld en er wordt opgenomen door Margreet die vertelt dat mevrouw helemaal beter is en de vervolgafspraak niet meer nodig is. Mevrouw kan niet aan de telefoon komen, zo stelt Margreet.

Vraag 1: welk gegeven uit deze casus is het duidelijkste signaal van ouderenmishandeling?

1. Achteruitgang gezondheid

2. Te laat komen

3. Tijdsverschil ontstaan letsel-hulpvraag

4. Zelfstandig wonen

Casus 2: een 79-jarige Marokkaanse patiënte komt met haar schoondochter bij de huisarts omdat zij steeds niet meer naar buiten wil, minder eet en afvalt. Zij valt ook regelmatig. De schoondochter vraagt zich af of er een darmonderzoek verricht kan worden. De huisarts wil de klachten eerst beter begrijpen, en omdat het om een allochtone patiënte gaat zal hij de methode van de explanatory models toepassen.

Vraag 2: wat is de kerninformatie die is huisarts bij deze patiënte volgens de explanatory models moet achterhalen?

1. De betekenis van niet naar buiten willen in de Marokkaanse cultuur

2. De invloed van de Marokkaanse cultuur op de klachtenpresentatie

3. De tijdsrelatie tussen het afvallen, vallen en minder mobiel zijn

4. De duidelijkheid over wat van belang is voor de patiënte in kwestie

Casus 3: een 80-jarige vrouw heeft drie dagen geleden een coronaire bypassoperatie ondergaan. Zij heeft haar infuus en haar drains eruit getrokken, omdat ze bang is dat er ‘kwalijke stoffen doorheen gespoeld worden’. Ze is verbaal agressief naar de verpleging en beschuldigt hen van drugshandel. Ze ziet, vooral in de avond, mannetjes in een hoek van de kamer samenscholen en geeft aan dat ze daar angstig van wordt. Overdag is ze suf en ’s nachts ligt ze wakker.

Vraag 3: welke combinatie van psychiatrische symptomen wordt in deze casus beschreven?

1. Confabulatie, denkstoornis en desoriëntatie in plaats

2. Wisselend bewustzijn, betrekkingswaan en waarnemingsstoornis

3. Paranoïde waan, waarnemingsstoornis en agitatie

4. Hallucinatie, paranoïde waan en desoriëntatie in plaats

Waarnemingsstoornis is een breed begrip waar onder andere hallucinatie onder valt.

Casus 4: een man van 64 jaar komt op de polikliniek met op de rug een rood-schilferende vlakke plaque met een diameter van 4 cm. De plek geeft geen klachten en groeit heel langzaam in grootte. De omgevende huid toont nauwelijks schade.

Vraag 4: voor welke huidafwijking is deze ziektegeschiedenis karakteristiek?

1. Basaalcelcarcinoom

2. Melanoom

3. Plaveiselcelcarcinoom

4. Actinische keratose

Basaalcelcarcinoom kan ook op de beschaduwde plekken ontstaan, maar actinische keratose wordt eigenlijk niet op de romp gevonden.

Casus 5: een 78-jarige vrouw wordt gezien op het multidisciplinaire spreekuur van de poli ouderengeneeskunde wegen verminderde mobiliteit. Zij is bekend met diabetes mellitus type 2, hypertensie en status na een heupoperatie. Sinds haar heupoperatie van 1 jaar geleden is zij minder mobiel en komt nauwelijks naar buiten omdat de heup pijn blijft doen. Zij heeft moeite om met de rollator om te gaan. Patiënte is ook gevallen, haar glucoseregulatie is minder goed dan voorheen. De bloeddruk is het laatste jaar juist ‘keurig’ zodat de medicatie hiervoor gestopt kon worden. Zij gebruikt 2 EH alcohol per dag en klaagt over vergeetachtigheid. Bij lichamelijk onderzoek vielen de orthostase en sarcopenie met verminderde spierkracht op.

Vraag 5: welk gegeven is bij deze patiënte de sterkste risicofactor voor een toekomstige val?

1. Alcoholintake

2. Beenspierzwakte

3. Cognitieve beperkingen

4. Loophulpmiddelengebruik

5. Orthostatische hypotensie

Op nummer 1 staat beenspierzwakte gevolgd door orthostase. De factor die nu niet is meegenomen in de casus en de antwoorden is: een eerdere val. Dit is altijd de belangrijkste risicofactor voor een volgende val.

Vraag 6: er is veel onderzoek gedaan naar trends in overleving over de afgelopen 100-150 jaar. Wat is de conclusie hiervan?

1. De toename van de maximale levensduur neemt af

2. De toename van de maximale levensduur accelereert

3. De maximale levensduur is over de laatste decennia stabiel

Casus 7: een 72-jarige man wordt geanalyseerd op de polikliniek voor geheugenstoornissen in verband met een opvallende stoornis in imprenting. Het lukt hem niet om zelfs voor een kort moment de informatie te onthouden: hij kan het nazeggen, maar na 1 minuut is hij alles kwijt. Hij confabuleert steeds meer, vooral over de periode van de afgelopen 10 jaar. Zijn voorgeschiedenis vermeldt alcoholabusus, levercirrose en maagvarices. De familieanamnese is negatief voor dementie. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van rompataxie en dysmetrie. De levertesten in het bloed zijn gestoord. Tijdens uitgebreid neuropsychologisch testen imponeert zijn aandacht ongestoord, maar er is sprake van fors gestoorde imprenting zodat het korte termijn geheugen lastig te testen is. Er wordt besloten tot aanvullende beeldvorming.

Vraag 7: welke specifieke afwijking past het beste bij de beschreven klinische presentatie?

1. Cerebellaire atrofie

2. Frontotemporale atrofie

3. Hippocampusatrofie

4. Lobaire microbloedingen

5. Witte stofafwijkingen in de basale kernen

Bij Alzheimer is de imprenting juist goed, clues in dit verhaal zijn het alcohol misbruik en de levercirrose (ziekte van Korsakov en dat gaat om cerebellaire atrofie). Rompataxie bij Korsakov komt door schade aan het cerebellum.

Casus 8: een mevrouw van 68 jaar komt zelden bij de huisarts en is indertijd nooit verschenen voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Het laatste uitstrijkje dateert van meer dan dertig jaar geleden. Toen was er geen afwijking. Vandaag is zij gekomen omdat zij zich zorgen maakt over vaginaal bloedverlies. De huisarts besluit een uitstrijkje te maken. Ook neemt de huisarts de bloeddruk op. Deze blijkt bij herhaling verhoogd.

Vraag 8: onder welke categorie preventie valt de behandeling van de bloeddruk?

1. Casuïstische primaire preventie

2. Casuïstische secundaire preventie

3. Programmatische primaire preventie

4. Programmatische secundaire preventie

Vraag 9: waar leidt het uitschakelen van p53 in muismodellen toe?

1. Betere bescherming tegen kanker en een langer leven

2. Betere bescherming tegen kanker en een korter leven

3. Verminderde bescherming tegen kanker en een langer leven

4. Verminderde bescherming tegen kanker en een korter leven

Casus 10: de 85-jarige, vitale mevrouw V. heeft geen cardiale klachten. Zij heeft op de televisie gehoord dat zij wegens haar leeftijd een verhoogd risico heeft op cardiovasculaire sterfte. Zij maakt zich zorgen omdat haar 10 jaar oudere vriendin vorig jaar aan een hartinfarct is overleden. Haar bloeddruk is 140/80 mmHg, glucose nuchter 5.4 mmol/L (3.1-6.5). ECG toont een sinusritme 80/min, normale geleidingstijden en R-progressie, geen pathologische Q’s.

Vraag 10: wat is het bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van acetylsalicylzuur ter preventie van hart- en vaatziekten in het geval van deze patiënte?

1. Bewezen niet effectief

2. Bewezen effectief en veilig

3. Bewezen effectief, maar teveel bijwerkingen

4. Nog niet onderzocht

Patiënte is oud en heeft geen risicofactoren of klachten.

Casus 11: De huisarts brengt een huisbezoek aan mevrouw W. van 82 jaar. Zij is sedert enkele maanden bekend met een gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij heeft vanwege uitzaaiingen van de tumor in de wervelkolom veel last van rugpijn waarvoor een week geleden behandeling met morfinepleisters is begonnen. Daarnaast gebruikt ze 3 maal daags 1000 mg paracetamol zetpillen. Zij heeft gebeld voor een visite omdat ze de laatste dagen veel last heeft van buikpijn, een opgezette buik en obstipatie. Ze eet redelijk en drinkt veel. Zij heeft vandaag nog geplast.

Vraag 11: wat is de belangrijkste oorzaak van de obstipatie bij de patiënte?

1. Dehydratie

2. Morfine

3. Paracetamol

Casus 12: een oud-directeur van een school is nu 74 jaar. Hij is bekend met een gereguleerde hypertensie, slechthorendheid en heeft last van benigne paroxismale positieduizeligheid.

Vraag 12: wat is zijn levensverwachting in vergelijking met de gemiddelde leeftijd bij overlijden in Nederland?

1. Gelijk

2. Hoger

3. Lager

4. Op basis van deze gegevens niet in te schatten

Meneer heeft een hoge opleiding gehad en dat resulteert over het algemeen in een hogere levensverwachting.

Casus 13: het gegeven dat muizen maximaal 1-2 jaar oud worden en mensen een record van 124 jaar hebben neergezet is het directe gevolg van evolutionaire selectie.

Vraag 13: Op welk proces vindt deze evolutionaire selectie plaats?

1. De vroege overleving

2. De late overleving

3. De overleving gedurende het hele leven

Oefenvragen uit vorige Joho’s

Vraag 1. Aan welke effecten van evolutionaire selectie worden de verschillen tussen de maximale levensduur van de mens en de overige primaten onder andere toegeschreven?

1. Effecten in vroege en late overleving

2. Effecten in reproductief succes en late overleving

3. Effecten in vroege overleving en reproductief succes

Vraag 2. De heer D. is 84 jaar heeft een gereguleerde hypertensie en woont nog steeds in zijn eigen huis. Hoe is de kans dat hij over drie jaar, in dien hij nog in leven blijft, nog steeds in zijn eigen huis woont in de Nederlandse situatie?

1. Groot, want in Nederland is meer dan 80% van de mensen van 85 jaar en ouder thuiswonend.

2. Redelijk want in Nederland is circa de helft van de mensen van 85 jaar en ouder thuiswonend.

3. Verwaarloosbaar, want in Nederland woont een grote meerderheid van de mensen van 85 jaar en ouder in een institutionele voorziening.

Vraag 3.De levensverwachting in Nederland loopt achter op die van Japan, Frankrijk en Zweden. Dit komt doordat de sterftedaling achterblijft in het bijzonder bij ouderen boven de 65 jaar. Door welke verschillen wordt de waargenomen achterstand voor het grootste deel verklaard?

1. Verschillen in dieet

2. Verschillen in klimaat

3. Verschillen in rookgedrag

4. Verschillen in sociale structuur

Vraag 4. De maximale humane levensduur neemt in de laatste decennia in versnellend tempo toe (accelereert). Met welke stelling uit het evolutionaire perspectief komt dat overeen?

1. De veroudering is noodzakelijk en onvermijdelijk

2. De veroudering is niet noodzakelijk maar onvermijdelijk

3. De veroudering is niet noodzakelijk en is vermijdbaar (technisch nog niet mogelijk)

4. De veroudering is noodzakelijk maar vermijdbaar

Vraag 5. Een oud-directeur van een bank is nu 75 jaar. Hij is bekend met gereguleerde hypertensie en heeft last van knieartrose. Hij denkt dat hij gemiddeld nog maar drie jaar te leven heeft omdat de gemiddelde levensverwachting van de man in Nederland nu 78 jaar is. Voor welke groep mannen geldt de levensverwachting waaraan hij refereert?

1. Mannen die een overeenkomstige leeftijd hebben

2. Mannen die nu 78 jaar oud zijn

3. Mannen die nu worden geboren

4. Mannen die nu overlijden

Vraag 6. Hoe heet het proces van huidveroudering onder invloed van uv-blootstelling?

1. Aktinisatie

2. Carcinogenese

3. Photoaging

4. Photoallergische reactie

Vraag 7. Een vrouwelijke patiënt krijgt op 70-jarige leeftijd een papel op de wang die geleidelijk groter wordt. Het risico op welke van de volgende diagnoses is op basis van de epidemiologie het grootst?

1. Basaalcelcarcinoom

2. kaposi’s sarcoom

3. maligne melanoom

4. plaveiselcelcarcinoom

Vraag 8. Waartoe leiden defecten in transcriptiegebonden excisieherstel?

1. Apoptose, cytotoxiciteit, mutagene laesies

2. Apoptose, cellulaire senescentie, cytotoxiciteit

3. Cellulaire senescentie, kanker, mutagene laesies

4. Cytotoxiciteit, genomsiche instabiliteit, kanker

5. Genomsiche instabiliteit, kanker, mutagene laesies

Vraag 9. in 2009 meldden wetenschappers in Nature dat inactivatie van p53 muisfibroblasten kan veranderen in pluripotente stamcellen. Gezien de bekende effecten op de kankercellen,, senescentie en apoptose: wat is het meest waarschijnlijke effect op de levensduur van interventies die p53 inactiveren?

1. De levensduur zou verlengd worden

2. De levensduur zou verkort worden

3. De levensduur zou onveranderd blijven

Vraag 10. Meneer gaat steeds meer voorover lopen: welk aanvullend onderzoek is meest behulpzaam om een vaak voorkomende oorzaak uit te sluiten?

1. Knie-hakproef (evenwicht, perifere ataxie uitsluiten)

2. Koorddansergang (bijna elke neurologische loopstoornis: deze gang gestoord)

3. Proef van Romberg (op beide benen staan met beide ogen open en daarna met beide ogen dicht, een gevoelige test voor perceptie = sensibiliteit/perceptie gestoord dus polyneuropathie of achterstrengproblemen)

4. Proef van Trendelenburg (op één been staan om te kijken of gluteus doorzakt, niet-aangedane oorzaak zakt dan door dus gluteuszwakte aantonen)

Wanneer deze proef negatief: osteoporose waarschijnlijk

80 jarige mevrouw, tot voor kort gezond en vitaal. Sinds 3 maanden last van toenemende moeheid en kortademigheid. LO 150/80 mmHg, pols 100/min. Welke geneesmiddel moet er in dit stadium in elk geval bij?

1. ACE-remmer – diastolische harfalen

2. β-blocker- zeker indicatie bij mensen bij chronische hartfalen, echter niet in acute fase!!

3. Ca²⁺kanaalblokker

4. Digoxinepreparaat

5. K⁺ sparend diureticum

Man, 81 jaar, maakt zich zorgen over hart en bloedvaten. Bekend met hypertensie en gebruikt metoprolol, geen angineuze klachten, wel TIA doorgemaakt (=dagenlange periode van afasie). LO: bloeddruk 150/80 mmHg, 76/min regulair equaal, over longen geen afwijkingen en geen oedeem. ECG: R-progressie (betekent normaal, indien niet dan kan er sprake zijn van een doorgemaakte hartinfarct met name voorwand). Welke geneesmiddel moet erbij volgens de richtlijnen?

1. Acetylsalicylzuur en fenprocoumon – deze gebruik je indien verdenking bestaat op atriumfibrilleren.

2. Acetylsalicylzuur en pravastatine –statine en ascal

3. Fenprocoumon en pravastatine

4. Nifedipine en fenprocoumon

5. Nifedipine en pravastatine

Een mevrouw van 84 jaar is bekend met neiging tot bronchitis vooral in de wintermaanden en osteoporose waarvoor zij calciumtabletjes bij de drogist koopt. Zij rookt al vanaf haar 24^e 3-4 sigaretten per dag. Zij klaagt sinds de dood van haar man een half jaar geleden over druk op de borst en dyspnoe, zeker één à twee keer per week tijdens het boodschappen doen. De klachten duren 15 minuten lang en gaan over in rust. Met deze klachten bezoekt zij haar huisarts.

Op de dag van presentatie is de bloeddruk 150/80 mmHg en de pols 80/minuut regelmatig. CVD is verhoogd. Als de huisarts naar de longen luistert hoort hij over de longen beiderzijds inspiratoire crepitaties en verlengd expirium hoorbaar en bij auscultatie van het hart een 3^de harttoon. Er is duidelijk pitting oedeem aan de benen en de leverrand palpabel. Een niet nuchter bepaalde glucose is 12 mmol/L. De voedingstoestand is goed. Zij rookt 3-4 sigaretten per dag vanaf haar 24^ste.

Vraag 1: Wat is de probleemlijst van deze patiënte?

• Hartfalen

• COPD

• Angina pectoris: specifieke klacht is pijn op de borst, maar niet dyspneu

• Diabetes mellitus waarschijnlijk type 2

Dyspneu hoort niet bij AP, maar bij hartfalen. Er komt dan vocht achter de longen waardoor iemand benauwd kan worden, dus denk aan coronair vaatlijden.

Geluid van longen: normaal expirium met inspiratoire crepitaties.

Geluid van hart: S1, S2 en S3 met een holosystolische souffle.

Vraag 2: Kan er met (lichamelijk onderzoek) onderscheidt gemaakt worden tussen diastolisch en systolisch hartfalen?

Dit kan op basis van de hartgeluiden. Een 3^de toon is een kenmerk voor diastolisch falen en een vierde toon meer voor systolisch hartfalen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van de e/a index. De E/A index is een marker voor de functie van de linkerventrikel van het hart en wordt bepaald met echocardiografie. Het is de ratio tussen de vroege vullingssnelheid en de late vullingssnelheid van de linkerventrikel.

Mevrouw wordt behandeld voor haar problemen (zie casus 4 van ZSO 6.11) maar helaas komt mevrouw een half jaar later terug op de SEH. Er zijn gedurende een halve dag klachten van progressieve kortademigheid, het praten met volledige zinnen is niet meer mogelijk. De anamnese vermeldt dat het tot voor kort sprake was van een redelijk goede inspanningstolerantie maar nu is er ook kortademigheid in rust. Het is begonnen met een grieperig gevoel en een aanhoudende pijn op de borst. De temperatuur is niet gemeten en mevrouw heeft een opgejaagd gevoel. Mevrouw is ook duizelig en de plas is donker.

De medicatielijst van mevrouw luidt: acetylsalicylzuur, enalapril, furosemide, metformine, metoprolol en simvastatine.

Lichamelijk onderzoek: orthopnoe, saturatie 91% met 1 liter O2, ademfrequentie 28/min (veel te hoog), RR 110/50 mmHg, pols 120/min irregulair (lage bloeddruk bij een hoge pols, dit duidt op atriumfibrilleren), temperatuur 35 graden en koude acra (normaal is 36.6 dus 35 graden is significant lager. Mevrouw kan dan nog steeds wel een ontsteking hebben, ook al heeft ze geen koorts Dat komt door sarcopenie), de CVD is niet te beoordelen, er is geen oedeem en linksonder wordt een demping gevonden.

Longgeluiden rechts: bijgeluiden laagfrequente rhonchi expiratoir en kleine vroeg-inspiratoire crepitaties met ronchi.

Longgeluiden links: mid-eind inspiratoire crepitaties. Deze passen bij longemfyseem. Er is sprake van bronchiaal ademgeruis

Let op! Een ondertemperatuur bij ouderen kan ook wijzen op een infectie! De reden is dat de hypothalamus anders is ingesteld en dat andere mensen minder spiermassa hebben.

De auscultatie van de longen: bij de demping linksonder wordt bronchiaal ademgeruis gehoord met crepitaties. De DD bestaat uit pneumonie (consolidatie van longweefsel). In de rest van de longen worden in- en expiratoire rhonchi gehoord en een verlengd expirium. Dit duidt op stugge bronchioli die mee flapperen met de luchtstroom en dat leidt tot vernauwingen. Dit is onder andere te horen bij astma en COPD.

Er wordt een X-thorax gemaakt. De hartgrens is aan de linkerkant niet te zien, dit heet silhouet fenomeen (er is geen grens zichtbaar omdat er een afwijking tegen het hart aan ligt). Dit kan duiden op pleuravocht. De stand van het diafragma is redelijk, het hart lijkt vergroot vooral de rechter hartcontour (let op het is een AP foto en daarop is het hart altijd groter dan in werkelijkheid maar zelfs voor een AP foto is dit hart groot), verder vertonen de longen een druk interstitieel beeld. Bij een hydropneumothorax zou je een scherp begrensde horizontale waterlaag waar de long in “dobbert”.

Resultaten aanvullend onderzoek:

• X-thorax: vergroot hart, diffuus interstitieel beeld

• ECG: atriumfibrilleren met een HR van 130/min

• Leucocytose en een verhoogde bezinking

• Kreatinine 120 en ureum 19 (dit is voor deze mevrouw te hoog, normaal gesproken is de verhouding kreatinine en ureum 10:1 dus het ureum is in verhouding te hoog. Twee mogelijke oorzaken hiervoor zijn dehydratie en gastro-intestinaal bloedverlies).

• Bloedgas: pH 7.34 (normaal waarde 7.35-7.45 dus pH te laag, acidose) pCO2 6.4 (te hoog dus sprake van respiratoire acidose) pO2 13.0 met 3L zuurstof (te hoog maar mevrouw krijgt O2 toegediend dus logisch), bicarbonaat 31 (21-29 normaal, dus beetje te hoog maar dit komt doordat de nieren gaan bufferen voor de acidose). Het lijkt dus op een chronisch probleem met een acute component erbij omdat een pH van 7.34 te laag is en dus de nieren tekort schieten in het bufferen.

De diagnose luidt pneumonie, exacerbatie van de COPD, atriumfibrilleren (mogelijk secundair aan de infectie, lage bloeddruk en hypoxie) en vasculaire ondervulling (lage bloeddruk, nierdisfunctie, pols hoog, donkere urine, oedeem aan benen, leverrand vergroot). Daarnaast is er sprake van longvocht en backward en forward failure, dus er is sprake van een gemengde decompensatio cordis (mogelijk secundair aan het hartritme, de slechtere oxygenatie en lage vulling).

Wat nu te doen met de huidige medicatie, moet er iets gewijzigd/gestopt worden?

• Enalapril (ACE-remmer). Argument voor stoppen: het systolisch hartfalen (maar dosis verlagen is beter).

• Β-blokker . Argument voor stoppen: lage bloeddruk en COPD klachten (al is het een selectieve β-blokker dus zullen de klachten meevallen. Er is wel sprake van angina pectoris en atriumfibrilleren dus β-blokker sowieso nooit acuut stopen maar afbouwen.

• Metformine kan lactaatacidose veroorzaken doordat mitochondriale oxydatie en gluconeogenese zorgen voor de afbraak van lactaat waardoor er lactaat productie in de darmen optreedt. Daarnaast werkt de metformine niet omdat de insuline resistentie is gestegen door de infectie dus met er overgegaan worden op insuline spuiten.

Conclusie medicatie: metformine en furosemide (diuretica) stoppen.

De meest waarschijnlijke verwekker van deze pneumonie is streptococcus pneumoniae. Bij 50% van de gevallen van een pneumonie wordt een verwekker gevonden en in 50% daarvan gaat het om streptococcus pneumoniae. De behandeling is binnen 4 uur antibiotica: Penicilline-G. In de huisartsenpraktijk wordt vaak amoxicilline voorgeschreven en in perifere ziekenhuizen amoxicilline-clavilaanzuur.

Meest waarschijnlijke verwekker: streptococcus pneumonie. Bij 50% van de pneumoniën een verwekker en daarvan weer 50% streptococ. Pneumonie.

De patiënte wordt opgenomen en krijgt zuurstof met verneveling (itotropion), penicilline (met daarbij 1 dag ciproxin), digoxine, de ACE-remmer en de β-blokker worden tijdelijk verlaagd en de diuretica en metformine wordt gestopt.

Dan komt de vraag moet er wel of geen prednison bij gegeven worden? Het antwoord is ja omdat er sprake is van een COPD exacerbatie en dan hoort prednison bij de behandeling vanwege de respiratoire insufficiëntie.

Na het herstel van de bloeddruk wordt het diureticum weer gestart. Daarnaast was tijdelijk bijvoeding nodig. In het ziekenhuis heeft de patiënte ook een periode van verwardheid doorgemaakt (er was afwisselend somnolentie met agitatie) en daarvoor was haloperidol gestart. Door de antibiotica klaarde de pneumonie op. Kort voor ontslag viel patiënte bij het opstaan uit bed. De bloeddruk is 110/50, de pols 55 onregelmatig, de saturatie zonder O2 95% met een ademfrequentie van 12/min, er is geen oedeem en er zijn geen fracturen, of hoofdtrauma. Maar er is wel sprake van hypokinesie en rigiditeit. Uit de labwaardes blijkt dat het Hb 6.5 is, creatinine 110, ureum 9, Na+ 134 (net onder de grens), NT-PRoBNP was dalend, glucose 7 en de QT tijd is nu 0.52 (dus verlengd). De medicatie bestaat dus uit enalapril, furosemide, metoprolol, acetylsalicylzuur, digoxine, haloperidol, insuline af en toe bijspuiten.

Wat zijn nu de verbeterpunten:

• Na+ is wel bepaald maar K+ niet, dus K+ checken.

• Bijwerkingen van haloperidol zijn hypokinesie en rigiditeit als ook QT tijd verlenging.

• Er is sprake van een lage bloeddruk, dus mogelijk β-blokker lager doseren of het diureticum en/of de ACE-remmer?

• Er is een onregelmatige pols, dus atriumfibrilleren. Ritme controle geen zin bij oudere, wel rate control.

• Ademfrequentie laag door metoprolol en digoxine. Welk stoppen? Digoxine stoppen want kan meerdere problemen veroorzaken.

• Hb te laag, mogelijk door ondervoeding (foliumzuur (B12) of ijzergebrek), verdunningsanemie (meer eigenlijk te grote daling), interne bloeding door val, infectie etc.

Probleemlijst:

• Dehydratie, hyponatriemie – stopt furosemidum

• Atriumfibrilleren – digoxine stoppen

• Bradycardie – digoxine stoppen

• Hypokinesie en vallen – afbouwen en stoppeen haloperidol

• Laag Hb en geen maagprotectie bij acetylsalicylzuur: start PPI, diagnostiek

• Weinig insuline – na rehydratie vervangen door metformine

• Kwetsbare ouderen – vit D toevoegen

Wat blijkt: tijdens de opname heeft mevrouw vulling gekregen in de vorm van 0.90% NaCl (fysiologisch zout) 3 liter per 24 uur maar dit is voor ouderen te veel dus er was sprake van overvulling. 2 dagen later werd een stopinfuus opgestart in verband met oedeem en werd er ook een diureticum in een hoge dosis gestart.

Leerpunten:

1. Bij de oudere patiënt zijn vaak slap zout (0.45%) en kleine volumes voldoende om ondervulling te corrigeren.

2. Hyponatriemie kan ontstaan door een diuretica.

Kernsymptoom van een delier is een gestoord bewustzijn. Dit gebruik je ook om onderscheid te maken tussen een delier en dementie. Een delier begint ook acuut en heeft een somatische oorzaak.

Mensen die psychotisch worden zijn vaak jongvolwassenen (20 jaar). Wel kan een depressie ook voor geheugenproblemen of andere gedragsproblemen zorgen. Late onset psychotische stoornissen komen minder vaak voor dan al langer bestaande psychotische stoornissen.

De grote drie:

• Dementie

• Delier

• Depressie

Mensen met geheugenstoornissen kunnen dat ook hebben op basis van een depressie en het is bij ouderen heel lastig om het onderscheid te maken. De anamnese en lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek zijn hierbij dus heel belangrijk.

Deel 1 Film

De film gaat over een oudere mevrouw die door haar dochter en de man van haar dochter naar het ziekenhuis wordt gebracht omdat ze volgens de dochter in de war is. De arts kan haar niet onderzoeken op de geriatrische afdeling en daarom gaan ze naar de eerste hulp. Daar vraagt de arts aan de mevrouw ‘weet u waar u bent’ en dan heeft mevrouw het over een badhuis en dat ze gewassen gaat worden. Als de arts dan vraagt heeft u ergens last van dan vertelt mevrouw over maagbloeding (ze spuugt bloed) en dat ze overal mieren ziet (de mieren zitten in de thee en in het hele huis waardoor het huis heel vies is. Het lijkt tijdens het gesprek dat mevrouw af en toe wegzakt en dat de arts haar dan weer erbij moet halen, de arts heeft ook de hele tijd fysiek contact met mevrouw door zijn hand op haar onderarm te leggen. Na het gesprek met de mevrouw zelf wordt een gesprek gevoerd met de dochter en die vertelt dat haar moeder de afgelopen week suffer is geworden en ook verwarder, eigenlijk zit er een knik in het beloop. Hierdoor wordt duidelijk hoe belangrijk het is om een heteroanamnese af te nemen. Met mevrouw zelf schiet je eigenlijk weinig op en het verhaal van dochter geeft nieuwe aanwijzingen.

Anamnese, heteroanamnese en lichamelijk onderzoek leveren de volgende diagnostische

• Bewustzijnsstoornissen

• Kan moeilijk aandacht gefocust houden

• Cognitieve stoornissen: recent ernstig toegenomen

• Waarnemingsstoornissen: hallucinaties

• Acuut begin met fluctuerend beloop

• Somatische oorzaken: vocht en voedseltekort

Met deze symptomen voldoet het aan de criteria voor een delier.

Lage dosering neurolepticum gegeven, mevrouw ging weer eten en drinken en herstelde van haar verwardheid. Geheugen en oriëntatie zijn beide verbeterd, mevrouw herkent mensen en haar kamer en ze kan zich weer redden.

Als haar geheugen wordt getest kan ze wel meer cijfers nazeggen. Tijdens haar delier kwam ze niet verder dan 4, nu zegt ze er vlot 5 achter elkaar op.

De drie woorden die ze aan het begin moest onthouden (boek, plant en molen) vindt ze wel lastiger om zich te herinneren.

Het delier van matige ernst is vlot hersteld. Wel nog steeds last van

• Cognitieve stoornissen

• Slikproblemen (bleken veroorzaakt te worden door een oesofaguscarcinoom).

Met behulp van ene observatieformulier kan de situatie/toestand van mevrouw ingeschat worden. Er kan gekozen worden of er wel of geen psychiatrische verschijnselen aanwezig zijn.

• Algemene indruk – onverzorgd, ziek, verward: Nee. Mevrouw maakt geen zieke indruk en is niet heel erg verward. Ze ziet er niet onverzorgd uit maar ze kan nu ook door haar dochter aangekleed zijn omdat ze naar het ziekenhuis moest.

• Bewustzijn – afwezig, sufheid, slaperigheid: Nee. Mevrouw maakt geen afwezige of suffe indruk. Ook al zegt de dochter dat moeder suffer is. Ze dut mogelijk een beetje in tijdens het gesprek als het niet over haar gaat.

• Aandacht - reageert niet: Nee. Mevrouw reageert wel, niet traag, maar ze raakte wel af en toe de draad kwijt.

• Aandacht – reageert op alles: Ja. Mevrouw kijkt constant om zich heen, reageert op alles, aandacht vasthouden is moeilijk (setting is wel moeilijk vanwege de situatie op de SEH). Specialist heeft mevrouw wel steeds vast bij haar hand om haar erbij te houden.

• Oriëntatie – geen besef van tijd, plaats, mensen: Ja. Mevrouw weet de datum niet en weet niet waar ze is en wie de dokter is.

• Imprenting – vergeet recente gebeurtenissen: Ja. Mevrouw kon cijfers moeilijk herhalen, was vertelt je bent in het ziekenhuis maar was dat later weer vergeten.

• Waarneming – dispercepties, illusies, hallucinaties: Ja. Thee en huis zitten onder de mieren, steeds de rok afvegen etc.

• Denken – vorm – spreekt nauwelijks: Nee. Wat ze zegt is niet traag.

• Denken – vorm – niet logisch: Ja. Badhuis etc.

• Denken – vorm – herhaling/persevereren: Nee.

• Denken – inhoud – achterdochtig: Nee.

• Denken – inhoud paranoïde: Nee.

• Stemming – somber: Nee.

• Stemming – prikkelbaar: Nee.

• Stemming – zeer goed: Nee.

• Affect – wisselt: Ja. Op gepaste manier.

• Affect – weinig: Nee.

• Affect – abrupte manier: Nee.

• Affect – niet passend: Ja. Vanwege lacherige gedrag etc.

• Psychomotoriek - weinig/traag: Nee.

• Psychomotoriek - snel: Nee. Ook al is mevrouw een beetje plukkerig.

• Spraak/begrip – mutisme: Nee.

• Spraak/begrip – spraakwaterval: Nee.

• Spraak/begrip – dysarhtisch: Nee.

• Spraak/begrip – afatisch: Nee.

• Driftleven, wilsleven, gedrag – niets: Ja. Mevrouw wil niks eten zoals de dochter zegt.

• Driftleven, wilsleven, gedrag – impulsief: Nee.

• Driftleven, wilsleven, gedrag – ontremt: Ja. Vanwege lacherigheid.

• Driftleven, wilsleven, gedrag – verwaarlozing: Nee. Maar het is moeilijk in te schatten

Als er gedacht wordt aan een delier is het verstandig om de DOS te gaan gebruiken. DOS= Delirium observatie score. Score boven de 3 betekent even langslopen voor de arts. Delier in rust wordt het meest gemist, 80% van de ouderen op de IC maakt een delier door. Een delier kan ernstig zijn voor patiënten. MMSE is moeilijker te gebruiken omdat daarvoor hoger cognitief functioneren voor nodig is.

Deel 2 Casus

Een 79-jarige man en hij heeft drie dagen geleden een coronary artery bypass graft operatie ondergaan voor ernstige angina pectoris klachten. De verpleging maakt zich zorgen omdat patiënt nauwelijks drinkt en zijn medicijnen niet wil innemen. Hij wordt agressief als zij hem op de stoel willen zetten om te mobiliseren, en maakt dan slaande bewegingen. De verpleging vindt patiënt verward, ze kunnen hem soms niet helemaal volgen. Ook slaapt hij slecht en is hij ’s nachts angstig en onrustig, terwijl hij overdag wegsuft. Eenmaal werd hij in het bed van zijn buurman aangetroffen.

Zijn vrouw geeft aan dat patiënt haar soms niet lijkt te herkennen. Ook had hij haar gezegd dat er spelletjes met hem gespeeld worden. Verder vertelt ze dat patiënt het in het jaar voor de operatie heel moeilijk heeft gehad. Al jaren gebruikt hij medicijnen voor emfyseem en voor diabetes mellitus, maar door zijn hartklachten was hij veel moe en kortademig geworden. Hij kon nauwelijks meer uit de voeten terwijl hij van nature een actief man is. Ze moest hem zelfs helpen met aan- en uitkleden. Daardoor was hij ook teruggetrokken en somber. Hij heeft toen van de huisarts hiervoor medicijnen gehad, maar ze weet niet meer precies welke.

Vraag 1: Stel een lijst van problemen samen voor deze patiënt.

• Niet drinken

• Medicijnen niet nemen

• Verward

• Agressief

• Achterdochtig/paranoïde

• Suf overdag maar ’s avonds niet slapen (gestoord slaap-waakritme)

• Desoriëntatie

• Langere tijd met somatische problemen bekend

Voorgeschiedenis in principe niet verward, aandacht is gestoord en dan kom je uit op een delier.

Vraag 2: Hoe zou u de klachten van de patiënt kunnen verklaren? Geef 3 mogelijke predisponerende en 3 mogelijke luxerende factoren aan.

Vraag 3: Stel een differentiaal diagnose op betreffende het hoofdprobleem van de patiënt. Welke gegeven pleiten voor/tegen de afzonderlijke diagnosen?

1. Delier (stip op nummer nr 1). Voor: acuut ontstaan, suf overdag, wisselingen/fluctueren, agressie, verward etc.

2. Dementie (weinig aanknopingspunten)

3. Depressie. Tegen: zou wel heel toevallig zijn. Bewustzijn is eigenlijk bij een depressie meestal niet gestoord.

Vraag 4: Welke anamnestische gegevens mist u voor het opstellen van uw werkdiagnose, waarom?

• DOS

• Hoe was het ervoor met het geheugen (premorbide cognitieve functie)

• Medicatie gebruik

Vraag 5: Welke gegevens uit het lichamelijk onderzoek ondersteunen uw werkdiagnose, en welke gegevens mist u nog? Waarom denkt u deze gegevens nodig te hebben?

• Elektrolyten balans

• Aanwijzingen onderliggend lijden

• Tekenen infectie

Om somatische oorzaken te kunnen uitsluiten of juist bevestigen.

Vraag 6: Geef aan welk aanvullend onderzoek u wilt ter ondersteuning van uw werkdiagnose en geef daarvoor argumenten.

• Bloedgas

• ECG

• Bloedonderzoek: algemeen bloedbeeld, T4, T3 etc.

• Elektrolytenbalans: Na+, K+, Ca2+, ureum, creatinine

• Katether output

• Urinesediment en kweek (verdenking op urineweginfectie)

• X-thorax

• Saturatie, temperatuur, bloeddruk, pols etc.

• Glucose

Dit wordt allemaal uitgevoerd om een onderliggende oorzaak te vinden voor het delier. Bij oudere mannen met prostaatproblemen is urineretentie een instinker. Je moet het eigenlijk controleren na uitplassen. Dan mag er maximaal 200 cc urine in de blaas achterblijven.

Vraag 7: Geef aan welke behandeling u aan de patiënt wilt voorstellen, gegeven uw werkdiagnose en de (on)mogelijkheden van de patiënt. Welk doel of fysiologisch effect denkt u met de behandeling te bereiken? Hoe gaat u de behandeling evalueren?

Werkdiagnose delier, oorzaak niet duidelijk. Dus haloperidol geven (0.5-5 mg)! Contra-indicaties voor haloperidol zijn parkinsonisme, Lewy-Body dementie (LBD) wegens extrapiramidale bijwerkingen. Ook moet je altijd de ECG controleren, omdat haloperidol de QT-tijd kan verlengen. Een bestaand hartprobleem kan dus ook een contra-indicatie zijn. Een alternatief voor haloperidol is clozapine of quiripine. Met als doel kalmeren, dus angst bestrijden, achterdocht bestrijden, beter slapen, vrouw weer herkennen, zorgen dat medicatie weer ingenomen wordt (compliance verbeteren). Zuurstof geven etc. Zorg overplaatsen naar een hoger niveau. Evalueren met DOS. Bij tekenen van een infectie geef je ook antibiotica, om het onderliggende somatische probleem op te lossen.

Verplichte stof

Met het verlopen van de tijd verzwakt de mens, wordt gevoeliger voor ziekte en omgevingsfactoren, verliest de mobiliteit en ondergaat leeftijdsgerelateerde fysiologische veranderingen. Dit zijn dus allemaal kenmerken van veroudering.

Levensverwachting is de proportie van de mogelijke leeftijd die een persoon kan bereiken.

Levensspanne is de biologische limiet van hoeveel jaar een soort kan overleven (verwachting). Chronologische leeftijd is de gerontologische leeftijd (berekend op basis van het risico op overlijden, ‘force of mortality’). he

De bevolkingsgroei kan verklaard worden door enerzijds verbeterde overleving van specifieke ziektes en anderzijds door verhoogde geboortecijfers.

Hoewel 65+’ers slechts 12 procent van de populatie vormen, zorgen zij voor 1/3de van de kosten in de gezondheidszorg. De vergrijzing wordt tevens veroorzaakt door verbeteringen in sociale condities en medische zorg. De meest voorkomende doodsoorzaken bij ouderen zijn hartziekten, kanker, beroerte, COPD, influenza/pneumonie en Alzheimers. Mensen worden nu ouder, maar leven daardoor ook langer met beperkingen. Echter, niet alle beperkingen zijn permanent: sommige ouderen hebben tijdelijke periodes van ziekte en/of beperking.

Het doel van de gezondheidszorg is om mensen zo lang mogelijk zonder beperkingen te laten leven. Hoewel ouderen meer chronische ziektes hebben, rapporteren zij hun gezondheid als goed (40% zeer goed/excellent). Dit geeft aan dat de ouderen beschikken over goed coping-gedrag. Het functioneren wordt bekeken aan de hand van de mogelijkheden in het dagelijks leven dat vraagt om fysiek en cognitief vermogen.

Van belang is de ondersteuning die de oudere kan krijgen. Familie en vrienden (voornamelijk vrouwen en dochters) spelen hierbij een zeer belangrijke rol als caregivers. Het al dan niet plaatsen in een verpleegtehuis kan afhankelijk zijn van deze steun. Het kan een zeer zware taak voor de familie zijn. Daarom moet geprobeerd worden de druk te verminderen door middel van ondersteuning van bepaalde taken.

Vanwege het nieuwe financieringsbeleid van ziekenhuizen worden patiënten tegenwoordig sneller ontslagen waarna ze moeten revalideren in een verpleegtehuis, waarna er weer verpleegtehuizen/afdelingen zijn ontstaan voor kort verblijf (jongere populatie, fysieke problemen, vanuit een ziekenhuis) of voor lang verblijf (ouder, verwardheid, incontinentie). Ook wordt er gebruik gemaakt van het verpleegtehuis als familie niet genoeg ondersteuning kan bieden aan de patiënt (uitputting, voornamelijk bij incontinentie en gedragsproblemen). De hoeveelheid verpleeghuisopnames neemt toe met de leeftijd en meer vrouwen worden opgenomen dan mannen. De grote meerderheid van patiënten die wordt opgenomen in een verpleegtehuis worden

Artikel “the biology of ageing”

De continuerende toename in levensverwachting laat zien dat, in tegenstelling tot alle voorspellingen, de levensverwachting (nog) geen plafond heeft bereikt dat vastgesteld is door genetische programmering. Maximale levensduur is een intrinsieke, erfelijk bepaalde eigenschap van de soort die kan worden ingeschat onder ideale aanpassing aan de levensomstandigheden. Onze kennis over de biologische mechanismen die een rol spelen bij de veroudering neemt ook toe en laat ons zien dat het proces van veroudering flexibel is.

Veroudering is een zeer gecompliceerd proces waarbij de functies van het lichaam worden aangetast, van moleculair tot populatieniveau. Om veroudering te kunnen begrijpen moeten de processen op elk niveau worden bekeken.

Waarom verouderen we?

Vanuit de evolutietheorie weten we dat soorten zich aanpassen aan de omgeving. Dit proces speelt zich ook af binnen de mens. Door het proces van natuurlijke selectie is de mens in staat te overleven onder extreme omstandigheden.

Vanuit het Darwiniaans denken is goed te verklaren hoe natuurlijke selectie zijn werk doet tijdens geboorte, ontwikkeling en voortplanting. Individuen die slechter aan de omgeving zijn aangepast, zullen minder/geen nakomelingen krijgen, waardoor de slechte genen vanzelf zullen verdwijnen uit de populatie. Moeilijker is te begrijpen op welke manier natuurlijke selectie en genetische invloeden ons verouderingsproces bepalen. Natuurlijke selectie kan in principe geen rol spelen in de genetische invloed op het verouderingsproces, omdat voortplanting plaatsvindt voordat deze eventuele genen, die het verouderingsproces beïnvloeden, tot uiting komen. Omdat natuurlijke selectie geen invloed heeft op genen die pas na de vruchtbare periode een rol gaan spelen, hebben zich duizenden jaren lang mutaties in deze genen kunnen opstapelen, zonder dat we er iets van merkten. Mensen waren namelijk al overleden, voordat deze genen een rol gingen spelen.

Deze genen kwamen pas tot uiting toen in de ontwikkelde landen de levensverwachting sterk steeg (demografische transitie). Wel is gebleken dat onze genen slechts verantwoordelijk zijn voor 25% van het verouderingsproces.

De mutatie-accumulatie theorie (van Medawar) stelt dat veroudering komt door de accumulatie van laatwerkende deletie germ-line mutaties. Deze zijn minder vatbaar voor natuurlijke selectie, omdat ze pas op oudere leeftijd naar boven komen. Anders uitgelegd: mortaliteit door extrinsieke oorzaken is de verklaring waarom slechts een klein gedeelte van het geboortecohort overleeft tot op oude leeftijd. Dit komt dus pas naar voren wanneer de kindersterfte vermindert en de populatie de kans krijgt om oud te worden ( = demografische transitie).

Antagonistische pleiotropie is wanneer genen verschillende effecten hebben in verschillende context. Er vindt positieve selectie plaats op een gen met een voordeel op overlevingskans vroeg in het leven, ook al heeft dat gen een negatief effect op overlevingskans later in het leven. Voorbeelden hiervan zijn genen die zowel coderen voor beschermende factoren tegen malaria, maar veroorzakende factoren van sikkelcelanemie. Hetzelfde geldt voor cholera en CF.

De disposable soma theorie stelt dat investeringen in houdbaarheid en behoud van somatische weefsels zouden genoeg moeten zijn om het lichaam in goede staat te houden tijdens de normale levensverwachting in de wilde natuur, met een beetje reservecapaciteit. Geslachtscellen worden wel beter beschermd en onderhouden, omdat dit belangrijk is om gezondheid door de generaties heen te handhaven, terwijl ondersteuning van het lichaam slechts nodig is voor één generatie.

Moleculaire schade kan overgaan tot cellulaire schade. Dit proces wordt vertraagd door reparatiemechanismen, goede voeding en leefstijl. De cellulaire schade kan vervolgens overgaan tot disability en ziekte. Het proces wordt versneld door inflammatie.

Hoe wordt veroudering veroorzaakt?

De evolutionaire verklaring zegt dat veroudering niks meer is dan de geleidelijke, levenslange accumulatie van kleine foutjes in de cellen en organen van het lichaam. Genetische regulatie speelt een rol in hoe snel deze accumulatie gaat en/of wanneer er reparatie van deze foutjes optreedt. Deze beschadigingen treden al op jonge leeftijd (in utero) op, maar de fractie van deze cellen en de beschadiging in de cellen is minimaal. Echter, naarmate de tijd vordert stapelen deze fouten zich op en ontstaat functievermindering van organen. Zo zou er een grotere overlap zijn tussen de causale paden leidend tot normale veroudering en leeftijdsgerelateerde aandoeningen dan tot nu toe aangenomen werd.

Specifieke combinatie van risicofactoren moet aanwezig zijn om samen een ‘oorzaak’ te vormen, welke zich uit in een ‘effect’ of fysieke verandering. Dit effect kan veroorzaakt worden door verschillende combinaties van risicofactoren, elke combinatie leidt tot een andere ‘oorzaak’. Soms leidt het zelfs tot een ander ‘effect’, waaruit blijkt dat sommige ziektes gemeenschappelijke/overeenkomstige risicofactoren hebben. De risicofactoren kunnen zich geleidelijk aan in het leven opstapelen, waardoor uiteindelijk de ‘oorzaak’ en het ‘effect’/veroudering optreden.

Sommige ouderen zijn kwetsbaar en hebben weinig reservecapaciteit over doordat allerlei lichaamsfuncties verminderd zijn. Een enkele factor kan een trigger zijn om een cascade van gebeurtenissen op gang te brengen die uiteindelijk leiden tot de dood. Er ontstaat een soort domino-effect.

Mechanismen van celbeschadiging:

Door (ROS, vrije radicalen) reactieve oxygen species treedt beschadiging op aan DNA, telomeren en mitochondriaal DNA. Dit kan op drie manieren plaatsvinden:

1. Schade aan celkern/chromosomen waardoor de werking van het gen verslechtert.

2. Schade aan telomeren, waardoor de delingsreservecapaciteit daalt.

3. Schade aan mitochondriaal DNA, waardoor minder energieproductie plaats vindt.

De capaciteit van DNA-reparatie speelt een belangrijke rol in de snelheid van veroudering. Een sleutelrol in de onmiddellijke cellulaire reactie op deze DNA-beschadigingen is weggelegd voor het enzym PARP (poly-ADP-ribose polymerase). Cellen van langlevende soorten bevatten meer PARP.

Korte telomeren: bij iedere celdeling worden de telomeren korter, behalve in geslachtscellen en bepaalde stamcellen, omdat daar het enzym telomerase aanwezig is. Stress, vooral oxidatieve stress, heeft een groot effect op de snelheid van telomeerverlies. Telomeren verkorten sowieso gedurende het leven, maar er zijn bepaalde ziektes die dit proces versnellen. Vrouwen die aangeven grote hoeveelheden psychologische stress te hebben, blijken kortere telomeren te hebben dan gemiddeld.

Er is een link tussen oxidatieve stress en veroudering door de accumulatie van mitochondrieel DNA (mtDNA) deleties en puntmutaties met de leeftijd. Mitochondrieën zijn ook een bron van ROS binnenin de cel, hierdoor zijn zij zowel verantwoordelijk voor een groot deel van de ROS-productie en meteen het doel ervan (van de oxidatieve stress).

Eiwitbeschadiging: accumulatie van beschadigde eiwitten die niet meer opgeruimd kunnen worden, zorgen ook voor veroudering en beschadigingen, zoals bij dementie, cataract en de ziekte van Parkinson. Dit is lastig te verklaren, omdat normaliter beschadigde eiwitten direct opgeruimd worden door het lichaam. De eiwitten zijn echter zodanig beschadigd, dat ze resistent worden tegen afbreken en zij niet door het normale verwijderingsysteem verwijderd kunnen worden.

Metabolisme: insuline-signaleringssystemen hebben ook effect op veroudering, omdat dit de respons verzorgt op verschillende voedingsstadia.

Vijf grote elementen die invloed hebben op het verouderingsproces van de mensen: genen, voeding, levensstijl (beweging), omgeving en toeval. Het proces is dus redelijk beïnvloedbaar en veel interventies kunnen verbeterde overleving en verbeterde kwaliteit van leven op oudere leeftijd veroorzaken.

De recente ontwikkeling van de levensduur van de mensen: sinds de industriële revolutie vanaf het midden van de 19^e eeuw is de gemiddelde levensduur van de Westerse vrouw toegenomen van 45 tot ruim 80 jaar. Ook voor mannen is de gemiddelde levensduur gestegen, maar niet zo sterk als bij vrouwen waardoor er een ‘gat’ van 6 jaar is ontstaan. Vanaf 1850 volgt deze toename een rechte lijn (2-3 jaar per decennium) en het ziet er niet naar uit dat we een mogelijk bestaand plafond bereiken, wat eerst voorspeld werd. Bij deze nieuwe fase van menselijke veroudering wordt ook wel verwezen naar de demografische transitie, die de voorafgaande epidemiologische transitie volgt. Deze werd in de eerste fase gekenmerkt/veroorzaakt door de vermindering van mortaliteit door infectieziekten (door sanitatie), waardoor vooral de kindersterfte drastisch afnam. De demografische transitie werd veroorzaakt door verbeterde hygiëne, invoering van antibiotica en vaccinatie.

Japan laat zien dat rijkdom en een goede omgeving gecorreleerd zijn met levensverwachting. Japan heeft een grote economische en sociale ontwikkeling doorgemaakt. Verbeteringen in hygiëne, educatie, voeding en geneeskunde, veroorzaakt door een grotere welvaart, zijn positieve indicatoren voor langdurige gezondheid en afgenomen mortaliteit.

De tweede epidemiologische transitie (niet te verwarren met de demografische transitie) hangt samen met een gevolg van de eerste epidemiologische transitie. Doordat de kindersterfte daalde, werden gezinnen kleiner. Samen met sociaal-culturele factoren en technologische innovaties heeft dit ertoe geleid dat verminderde fertiliteit ook deel ging uitmaken van de totale erfelijke informatie van volgende generaties.

Zowel het ontstaan van ziekte als veroudering wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van fouten. Door dit accumulatieproces te vertragen zullen mensen niet alleen ouder worden, maar ook langer gezond blijven.

De toegenomen levensverwachting wordt vergezeld door een toename van leeftijdsgeassocieerde aandoeningen.

Het concept van compressie van mortaliteit en morbiditeit blijkt niet juist te zijn: er is zelfs een decompressie van morbiditeit. Echter, daarentegen is er wel een toename van het aantal jaren zonder functionele beperkingen.

Bij verlenging van de gemiddelde levensduur stijgt zowel de duur van de ziektevrije periode als die van beperkingen en handicaps.

Originele genen in een nieuwe omgeving: onze genen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor een andere omgeving dan waar we nu in leven. Hoewel vaak gedacht wordt dat er geen natuurlijke selectie meer plaatsvindt in de menselijke samenleving, blijkt dit niet juist te zijn. Het gebied waarop natuurlijke selectie plaats vindt is misschien veranderd, maar het is zeer onwaarschijnlijk dat natuurlijke selectie helemaal niet meer plaatsvindt.

Er zijn sterke aanwijzingen gevonden dat een genetische predispositie voor “oud worden” samenhangt met een genetische predispositie voor verminderde vruchtbaarheid. Hierbij speelt ook sociaal economische status een rol.

Ook is er bewijs gevonden dat vrouwen met een pro-inflammatoir immuunsysteem meer moeilijkheden hebben met hun vruchtbaarheid, maar daarentegen wel beter beschermd zijn tegen infecties, en de daarbij komende schade.

Het toekomstperspectief is als volgt: onze levensstijl met overvloed aan voedsel en tekort aan beweging is een bedreiging voor de gezondheid. Beide zorgen voor een accumulatie van celbeschadigingen via biologische en fysiologische pathways die wij al goed begrijpen. Er is niet alleen kans op hart- en vaatziekten, maar veroudering zal ook sneller plaatsvinden. Een recente discussie gaat over de door de omgeving beïnvloede events die vroeg in het leven plaatsvinden die de biologische status van een individu op oudere leeftijd zouden bepalen. In de Barker hypothese wordt een verband gelegd tussen calorische restrictie op jonge en het ontstaan van afwijkingen aan het glucose-insuline metabolisme op latere leeftijd. Hoe meer we begrijpen van het proces van veroudering, hoe meer we een gezonde veroudering kunnen bewerkstelligen.

Veroudering ontstaat door opstapeling van schade. Schade treedt op in eiwitten, vetten en DNA van de cellen en leidt tot een signaal dat een cel permanent stil legt of vernietigt door apoptose. Hierdoor kunnen beschadigde en verloren cellen vervangen worden en wordt de levensduur verlengd. Er kan echter tijdens dit proces ook kanker ontstaan. Verder wordt gedacht dat versnelde veroudering veroorzaakt wordt door uitputting van het vermogen tot regeneratie door overmatige inductie van apoptose en cellulaire senescentie.

Inhalatie van sigarettenrook of uitlaatgassen of door blootstelling aan UV-stralen van de zon, maar ook bijproducten van onze stofwisseling zijn factoren die kunnen leiden tot kanker. DNA loopt elke dag gemiddeld 50.000 beschadiging op. Elke cel bevat voor elk type beschadiging een reparatieset in de celkern bestaande uit een reeks speciaal voor dit doel toegeruste eiwitten – DNA reparatieset. Tumorsuppressorgenen remmen groei en kunnen onderverdeeld worden in ‘gatekeepers’ (veroorzaken celdood of leggen de celcyclus stil in beschadigde cellen - beperken ongecontroleerde celdeling door apoptose en cellulaire senescentie) en ‘caretakers’ (beschermen het genoom tegen schade en mutaties - beperken schadelast). Oncogenen bevorderen groei.

Celtype, fase van celcyclus, plaats, hoeveelheid en soort schade zijn een aantal factoren die bepalen welke respons zal volgen op schade. Er worden twee fundamentele soorten schade onderscheiden, namelijk mutagene laesies en cytotoxische laesies.

Caretakers zorgen voor weerbaarheid tegen stress, waardoor de levensduur verlengd wordt. Inactivatie van caretakers leidt tot versnelde ontwikkeling van een normale cel in een neoplastische cel. Herstel van schade in het DNA wordt veroorzaakt door ‘base excision repair’ (BSE) voor kleine laesies en ‘nucleotide excision repair’ (NER) voor grotere laesies. Schade aan beide strengen wordt hersteld via ‘non-homologous endjoining’ (NHEJ) of ‘homologous recombination’ (HR). Andere vormen van schadeherstel zijn ‘mismatch repair’ (MMR) en ‘crosslink repair’ (CLR). Syndromen met verhoogde kans op kanker waarbij kiemcelmutaties in caretakergenen worden gevonden, bewijzen de rol van caretakers bij het onderdrukken van de neoplastische ontwikkeling. Als gevolg van het ontstaan van kanker is de levensduur afgenomen.

Tijdens NER worden verschillende stappen doorlopen, waarvan de meeste stappen gedeeld worden door de twee NER pathways: ‘global genome NER’ (GG-NER – willekeurige laesies worden gerepareerd) of ‘transcription coupled repair’ (TCR – specifieke laesies die actief in een cel worden afgeschreven met hoge prioriteit, worden gerepareerd).

Een mutatie in een caretakergen hoeft niet altijd tot kanker te lijden. XPB en XPD (onderdeel van NER) spelen een rol in het openen van de DNA-helix rondom schade voor herstel. Daarnaast zijn ze ook actief bij transcriptie. Mutaties in XPB en XPD die het herstel beïnvloeden veroorzaken xeroderma pigmentosum (XP), mutaties in XPB en XPD die de transcriptie beïnvloeden veroorzaken het Cockayne syndroom of trichothiodystrofie. Bij deze laatste twee is geen sprake van een verhoogde gevoeligheid voor kanker.

Bij TCR wordt de schade herkend door de componenten CSA en CSB en deze zorgen dat schadeherstel van genen die getranscripteerd worden hogere prioriteit heeft dan schadeherstel van de rest van het genoom. Hierbij worden dus cytotoxische laesies verwijderd.

Mutaties in TCR veroorzaken dus premature veroudering als gevolg van cytotoxische laesies, terwijl mutaties in GG-NER resulteren in een predispositie voor kanker als gevolg van schade in het DNA. Door de cytotoxische laesies ondergaan cellen apoptose en celdood, hierbij is p53 betrokken. Schade in het DNA (pre-mutageen) resulteert bij replicatie in mutaties en daardoor carcinogenese.

TP53 is de meest bekende gatekeeper. Het zorgt ervoor dat bij stress de genen betrokken bij controle van de celcyclus, apoptose, DNA-herstel en angiogenese tot expressie komen. In 50% van alle kankergevallen wordt een mutatie van TP53 gevonden. Het meest bekende syndroom van TP53 kiemcelmutaties is het Li-Fraumeni syndroom. p53 knock-out muizen ontwikkelen zich normaal maar sterven vroeg aan kanker. Verhoogde p53-activiteit leidt echter niet tot een lang, kankervrij leven. Mutante p53 muizen hebben een afgenomen incidentie van kanker maar verouderen sneller (premature veroudering).

Apoptose en cellulaire senescentie spelen een belangrijke rol in het remmen van ongecontroleerde celdeling.

Apoptose is geprogrammeerde celdood waardoor cellen opgeruimd worden zonder omliggende cellen te beschadigen met necrose. Apoptose kan ontstaan via intrinsieke of extrinsieke pathways. De extrinsieke pathway met activatie van de caspase cascade veroorzaakt intracellulaire release van cytochroom C, DNA-fragmentatie en afbraak van het cytoskelet. Bij de intrinsieke pathway wordt de activiteit van p53 en expressie van pro-apoptotische eiwitten verhoogd, met dezelfde gevolgen. De intrinsieke pathway kan ook onafhankelijk van p53 geactiveerd worden.

Apoptose leidt tot uitputting van stamcellen, wat ook een rol speelt bij veroudering. Daarnaast wordt bij ouderen vaak een toegenomen expressie van pro-apoptotische genen gevonden en een downregulatie van anti-apoptotische genen. Dit leidt onder andere tot een verminderd immuunsysteem door meer apoptose van lymfocyten, de ziekte van Alzheimer, myocardiopathie en sarcopenie.

Senescentie is een permanente stop van de celcyclus. Het kan veroorzaakt worden door UV-licht, oxidatieve stress, gammastraling, overexpressie van oncogenen en methylatie van DNA. Hierbij zijn de p53 en CKI p16 activiteit toegenomen. p16 bindt aan Cdk4 en Cdk6, waardoor zij niet de interactie met D-cyclines kunnen aangaan en de celcyclus stopt. Het gevolg van het wegvallen van Cdk4 en Cdk6 is dat het retinoblastoom (Rb) eiwit gehyperfosforyleerd en daardoor geactiveerd wordt. Rb bindt aan E2F en remt daardoor transcriptie. De celcyclus wordt dus op twee manieren stilgelegd.

Sommige senescente cellen raken bestand tegen apoptose, waardoor ze zich opstapelen bij veroudering. Ze prolifereren niet maar de weefselkwaliteit gaat wel achteruit. Ook is de expressie van cytokines verhoogd, waardoor een pro-inflammatoire toestand ontstaat. De kans op kanker is daardoor toegenomen. Deze micro-veranderingen in de omgeving van senescente cellen kunnen ook de normale functie van stamcellen in weefselvernieuwing beïnvloeden. Mogelijk hangt dit samen met systemische factoren uit onder andere het serum. De stamcellen zelf ondergaan ook veranderingen als gevolg van veroudering.

Van TP53 codon 72 zijn twee polymorfismen bekend: Arginine (Arg) en Proline (Pro). Bij Arg/Arg is de celrespons meer geneigd naar apoptose, Pro/Pro wordt geassocieerd met meer senescentie. Uit de Leiden 85-plus studie bleek dat ouderen met Pro/Pro een langere overleving hebben dan ouderen met Arg/Arg. Wel was bij Pro/Pro de mortaliteit van kanker hoger.

Apoptose wordt geassocieerd met degeneratieve ziekten en veroudering in weefsels die voornamelijk bestaan uit post-mitotische cellen (hersenen, perifeer zenuwstelsel, skelet- en hartspier). Senescentie wordt geassocieerd met veroudering in weefsels met delende cellen (fibroblasten in de huid). Alle celtypen kunnen echter zowel apoptose als senescentie ondergaan. Waarschijnlijk zijn stamcellen de oorzaak van de voorkeur. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken aan de bijdrage van apoptose en senescentie aan veroudering.

Antagonistische pleiotropie: evolutionair gezien vindt natuurlijke selectie plaats op gunstige factoren op jonge leeftijd (voornamelijk reproductieve factoren), dezelfde factoren zijn schadelijk op oudere leeftijd. Anders gezegd: het effect van natuurlijke selectie tegen mutaties neemt af met de leeftijd.

Huidkanker

Een aantal maligne huidtumoren ontstaat in premaligne huidafwijkingen. Tijdige herkenning is van groot belang.

Huidtumoren ontstaan ten gevolge van multifactoriële beschadiging van epidermis en dermis. Etiologische factoren zijn blootstelling aan zonlicht, weinig gepigmenteerde huid, een defect herstelmechanisme van DNA (vaak familiair bepaald), vroegere röntgenbestraling, uitgebreide littekenvorming, chronische ontstekingsprocessen en contact met toxische stoffen.

Premaligne dermatosen: keratosis actinica of keratosis senilis. Deze dyskeratose (vaak bij rokers) is vaak een leukoplakie aan de slijmvliezen die kan overgaan in plaveiselcelcarcinoom. Aan de huid komen keratosen voor in gelaat en op handruggen. Ze zijn meestal lichtrood schilferend en voelen rasperig aan. Verdikking kan wijzen op maligne ontaarding in plaveiselcarcinoom. Bevriezing met vloeibare stikstof geeft goede resultaat bij niet al te grote laesies. Indien talrijk, behandelen met 5-FU crème. Fotodynamische therapie lijkt effectief te zijn bij behandeling van keratose.

De diagnostiek van huidtumoren is eenvoudig met systematische inspectie, andere methoden zijn dermatoscopie en epiluminescentiescopie. Herkenning kan moeilijk zijn bij kleine beginnende tumoren en wanneer benigne processen maligne kenmerken beginnen te vertonen. Huidafwijkingen die groeien, van kleur veranderen, ulcereren, bloeden, jeuken of niet genezen zijn verdacht voor een maligne laesie. Indien verdenking op maligniteit kan met een eenvoudige shave- of excochleatiebiopsie de definitieve diagnose worden gesteld.

Personen met een verhoogd melanoomrisico:

• Mannen > 45 jaar met huidtype ½, actinische veranderingen van de huid, ernstige zonverbrandingen in de jeugd of een veranderde moedervlek.

• Personen met een combinatie van risicofactoren (bleke of sproeterge huid, rood haar, snel verbranden, niet bruinen, verbrand in de jeugd, hoog zonnebankgebruik op jonge leeftijd)

• Familiair risico op melanoom.

Basaalcelcarcinoom

De incidentie van basaalcelcarcinoom neemt toe. Dé risicofactor is blootstelling aan UV-straling. Timing (kind en adolescent), patroon (intens intermitterend) en hoeveelheid zijn belangrijk. Ook immuunsuppressie speelt een rol, zoals wordt gezien bij transplantatiepatiënten.

Basaalcelcarcinoom komt het meest voor op lichaamsdelen die blootgesteld worden aan de zon zoals hoofd en nek. De klassieke vorm is het nodulaire basaalcelcarcinoom, dat zich presenteert als een parelachtige papel of nodulus met teleangiëctastieën en soms centraal een crusta of ulcer. De andere vorm is het oppervlakkige basaalcelcarcinoom, een erythemateuze patch of plaque. Beide vormen kunnen melanine bevatten. Het infiltratieve basaalcelcarcinoom is harder, bleek en lijkt op een litteken. De meest voorkomende histologische vormen zijn gemengd, nodulair, oppervlakkig en micronodulair. Histologische classificatie is belangrijk om de klinische uiting te voorspellen.

Bij familiaire basaalcelcarcinomen kan sprake zijn van activatie van de hedgehog (HH) signaling pathway. Deze pathway is belangrijk bij wervelontwikkeling. SHH – een eiwit van deze pathway – bindt aan PTCH1 waardoor intracellulaire signalering via G-transmembraan eiwit en zo dus transcriptie onderdrukt wordt. Door mutaties gaat de functie van PTCH1 verloren. Er ontstaat voortdurende transcriptie, wat tot een tumor kan leiden. Ook wordt vaak een mutatie in het p53 gen gevonden. Vaak zijn dit CT en CCTT transities als gevolg van blootstelling aan UV-B straling. Daarnaast kunnen mutaties in RAS of RAF ook voorkomen.

Basaalcelcarcinomen metastaseren meestal naar de regionale lymfeklieren, gevolgd door bot, longen en lever. De prognose met metastasen is 8 maanden tot 3,6 jaar.

Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveiselcelcarcinoom is de meest voorkomende soort huidkanker na basaalcelcarcinoom. De incidentie neemt toe met leeftijd. Keratinocytdysplasieën moeten eveneens genoemd worden in het kader van plaveiselcelcarcinoom.

Een risicofactor voor plaveiselcelcarcinoom is huidtype (reactie op zonlicht). De incidentie is het grootst rond de 60-65 jaar. Blootstelling aan zonlicht in de loop van de jaren speelt hierbij een rol. UV-B is het meest carcinogeen, UV-A speelt ook een rol. Hierbij treden dezelfde C naar T transities op als bovenstaand beschreven bij basaalcelcarcinoom. Hetzelfde geldt ook voor immuunsuppressie.

Plaveiselcelcarcinoom is een proliferatieve tumor met een gemiddelde groeisnelheid over maanden tijd. De grootte kan uiteenlopen van mm-cm. In een vroeg stadium is sprake van keratose. Bij maligne ontaarding ontstaat verdikking en pijn bij palpatie. Via een inflammatoire reactie ontstaan crusta en erytheem. Soms kan het bloeden. 50-60% komt voor op het hoofd en in de nek. Een keratoacanthoom is een aparte vorm die 3-4 weken snel groeit en daarna stationair is. Na 6 maanden treedt spontane remissie op. Ook keratose op de voetzool kan voorkomen.

Relatie tussen UV-blootstelling en de ontwikkeling van huidkanker

Het p53 tumor suppressorgen is vaak gemuteerd bij huidkanker. Dit kan veroorzaakt worden door UV-straling. UV-B straling speelt een rol bij het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom en melanoom, UV-A voor een deel ook bij melanoom. De hoeveelheid UV-straling correleert met de incidentie van huidkanker (non-melanomen). Bij melanomen zijn ook andere factoren van invloed.

Huidkanker komt het meest voor op het hoofd en in de nek, de plaatsten die het meest blootgesteld worden aan UV-straling. Bij non-melanomen is chronische blootstelling op de lange termijn gevaarlijk, bij melanomen gaat het om acute intermitterende blootstelling. Ook is blootstelling op jongere leeftijd gevaarlijker.

Bescherming tegen UV-blootstelling kan het risico op huidkanker verlagen. Zonnebrandcrème die beschermt tegen zowel UV-A als UV-B biedt deze bescherming door de ontwikkeling van actinische keratose en dysplastische naevi tegen te gaan. Zowel het risico op basaalcelcarcinoom als plaveiselcelcarcinoom is hierdoor lager.

Preventie van de consequenties van vallen bij ouderen kan gebeuren door goede valmethode aan te leren. Vallen is een indicator van de kwetsbaarheid van ouderen. Eveneens maken mensen met een voorgeschiedenis van vallen meer gebruik van de gezondheidszorg en hebben ze een slechte functionele status. Ongeveer een derde van de 65+’ers, maar zeker de helft van degenen in een verzorgingtehuis, valt een keer per jaar. Tussen 10 en 25% van de gevallen leidt de val tot ernstige verwondingen of complicaties. Veel ouderen overleven de val niet of is de val oorzaak van morbiditeit.

Complicaties van vallen:

• Ongevallen; pijnlijke zachte weefsels, fracturen (heup, femur, humerus, pols, ribben).

• Subduraal hematoom

• Ziekenhuisopname; complicaties van immobilisatie, iatrogene ziekte

• Disability; verminderde mobiliteit door fysieke schade en angst en/of verlies van zelfvertrouwen

• Verhoogd risico op opname in verpleeghuis

• Verhoogd risico op overlijden

Een val komt door factoren die van invloed zijn op de interactie:

• Intrinsieke factoren: ouderdomsveranderingen in neuromusculaire functie, lopen en reflexen, medische en neuropsychiatrische stoornissen, verminderd gehoor en/of visus.

• Extrinsieke factoren: medicatie, omgevingsgevaar, verkeerd gebruik van hulpmiddelen voor lopen.

De ouderdomsveranderingen die leiden tot instabiliteit en vallen zijn:

• Veranderingen in posturale controle en bloeddruk: verminderde proprioceptie, vertraagde reflexen, verminderde spiertonus, orthostatische hypotensie, postprandiale hypotensie.

• Veranderingen in looppatroon: niet optillen van de voeten, veranderde houding, kort en breed looppatroon voor mannen, smalle en waggelende (zo min mogelijk belasten van de zere kant) looppatroon bij vrouwen.

• Onderliggende oorzaken: artrose, fracturen, beroerte, spierzwakte, perifere neuropathie, verminder gehoor/visus/cognitie, dementie.

In de helft van de gevallen wordt het vallen veroorzaakt door een ongeval, hierbij speelt de omgeving een belangrijke rol. Daarnaast wordt vallen vaak veroorzaakt door syncope, drop attacks en duizeligheid. Wanneer er een duidelijke anamnese van bewustzijnsverlies is moet gezocht worden naar oorzaken van syncope (vasovagale respons, sinus carotis hypersensitiviteit, cardiovasculaire ziekte, acute neurologische events, longembolie, metabole verstoringen). Syncope kan ook een symptoom zijn van aorta stenose, daarom bij een syncope altijd een ECG maken.

Drop attack; plotseling optreden van zwakheid in de benen wat vallen veroorzaakt zonder bewustzijnsverlies, meestal door vertebrobasillaire insufficiëntie door veranderingen van de positie van het hoofd. Duizeligheid en instabiliteit komen veel voor en kunnen geassocieerd zijn met verschillende aandoeningen. Draaiduizeligheid is meer een specifiek symptoom van acute labyrintitis, Menière ziekte of BPPD. Wanneer draaiduizeligheid wordt veroorzaakt door een organische ziekte is er ook nystagmus aanwezig.

Orthostase kan ook een belangrijke rol spelen bij vallen bij ouderen. 20% van de ouderen heeft orthostase; echter, zij presenteren zich niet allemaal met vallen. Ook kan er maaltijds-gerelateerde lage bloeddruk ontstaan. Wanneer deze mensen behandeld worden met diuretica (hypovolemie) en antihypertensiva (hypotensie), antidepressiva (orthostatische hypotensie), sedativa (overmatige sedatie), Antipsychotica (sedatie, spierstijfheid, orthostatische hypotensie) en alcohol (intoxicatie) of een combinatie hiervan hebben een groot risico van syncope en vallen. Parkinson en hydrocefalus leiden tot een verstoord looppatroon, wat weer een risicofactor is voor vallen.

Interventies kunnen de frequentie van vallen verminderen, maar niet de gevallen die veroorzaakt worden door ongevallen.

Beleid

Condities die geïdentificeerd worden bij Lichamelijk Onderzoek en Algemeen Onderzoek moeten behandeld worden om recidief, morbiditeit en mortaliteit te voorkomen (bijvoorbeeld antiaritmicum/pacemaker, rehydratie, steunkousen, anti-parkinsonmedicatie, anticonvulsiva, enzovoorts).

Fysiotherapie en educatie zijn belangrijk. Looptraining, verstreken van de spieren, gebruik van hulpmiddelen (bijvoorbeeld een rollator) en gedragsaanpassingen (bijvoorbeeld voor opstaan) zijn behulpzaam in preventie van verdere morbiditeit. Soms is de omgeving onveilig waar aanpassingen gedaan kunnen worden. Daarnaast moet uiteraard de medicatie aangepast worden als dit de oorzaak van het vallen blijkt te zijn.

Depressie

Depressieve symptomen komen veel voor onder oude mensen ten gevolge van psychosociale stress of psychologische effecten van ziekte. Depressie is een belangrijke risicofactor voor onder andere suïcide. Echter, depressie wordt onderschat bij ouderen en onderkend, aangezien de tekenen en symptomen makkelijk worden gemist of worden gezien als horende bij het proces van ouder worden of ziek als reactie op life event en gezondheidsproblemen.

De prevalentie van depressie onder ouderen neemt af met de leeftijd, echter dit is zeer waarschijnlijk een vertekening. Het blijkt dat prevalentie van subsyndromale depressie (-heeft symptomen van depressie, echter niet voldoende om aan de criteria te voldoen) wel toeneemt met de leeftijd. Bipolaire stoornis komt niet vaak voor in de ouderenpopulatie. Risicofactoren voor depressie zijn: oude leeftijd, mannelijk geslacht, eenzaamheid, armoede, lichamelijke ziekte, gebruik alcohol/drugs en depressie in de voorgeschiedenis.

Symptomen: depressieve houding, verlies in interesse en plezier, snel geagiteerd of angstig, huilbuien, onzekerheid, slechte concentratie en geheugen, gedachten over de dood, anhedonie (interesseverlies), sociale terugtrekking, negatieve gedachten, verminderde eetlust, gedachten nutteloos te zijn, concentratieproblemen, moeheid, gewichtsverlies en slapeloosheid. De ouderen tonen vaak niet de symptomen van gedeprimeerde stemming die nodig zijn om te voldoen aan de criteria voor een ernstige depressie.

De diagnose depressie is moeilijker te stellen bij ouderen door:

• De overlapping van lichamelijke ziekte (onder andere Parkinson, hartfalen). Zij zijn bijvoorbeeld gepreoccupeerd.

• Niet specifieke lichamelijke klachten (moeheid, zwakte, anorexie, pijn)

• Depressie verergert vaak lichamelijke klachten van al bestaande ziekte.

• Uiterlijke kenmerken van ouderen met verdenking op depressie moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Bipolaire stoornis: naast depressieve periodes zijn er ook manische episoden aanwezig. Deze worden gekenmerkt door: veel zelfvertrouwen, minder slaapbehoefte, snel en veel praten, snelle gedachten, psychomotorische agitatie en hoge afleidbaarheid.

De prevalentie van ernstige depressie neemt af met de leeftijd. De over het algemeen lage incidentie van ernstige depressie onder oudere individuen kan mogelijk komen door selectieve mortaliteit, institutionalisering, gemiste diagnoses of cohorteffecten.

De prevalentie van subsyndromale depressie stijgt wel met de leeftijd en de stijging is in de verzorgingshuizen nog sterker. 65% van de suïcides wordt door ouderen gepleegd.

Predisponerende factoren voor depressie bij ouderen:

• Biologisch: Genetische predispositie, eerdere episode van depressie, leeftijdsgerelateerde veranderingen in neurotransmissie.

• Lichamelijk: Ziekte, chronische ziekte, medicamenten, sensorische deprivatie, minder horen en zien en verminderde lichamelijke functie.

• Psychologisch: Onopgeloste conflicten, geheugenverlies en dementie en persoonlijkheidsstoornissen.

• Sociaal: Verlies van familie en vrienden, isolatie, verlies van baan en verlies van inkomen.

Patiënten met depressieve symptomen moeten goed onderzocht worden zowel geestelijk als lichamelijk.

Ouderen met mentale gezondheidsproblemen kunnen zich presenteren met klachten van slaapstoornissen. Differentiaaldiagnose bij ernstige depressie: idiopathische slaapstoornis, dementie, pseudodementie, hypochondriasis. Dementie en depressie worden vaak samen gezien

Depressieve stoornis volgens de DSM-IV: Iemand heeft een depressieve stoornis volgens de DSM-IV wanneer hij of zij gedurende tenminste twee weken last heeft van ten minste vijf van de negen onderstaande symptomen. Van de twee kernsymptomen moet er minstens één aanwezig zijn:

1. Een zeer neerslachtige stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.

2. Een ernstig verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag.

Daarnaast dienen nog minimaal drie of vier overige symptomen aanwezig te zijn:

• Eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten), veranderingen in het gewicht.

• Insomnia of hypersomnia.

• Geagiteerd en rusteloos zijn of juist geremd.

• Vermoeidheid en verlies van energie.

• Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld.

Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid.

Terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding.

Behandeling van depressie:

Behandel de onderliggende oorzaak van de depressie (medicamenten, ziekte etc.). Een behandeling van meer dan 3 jaar is voor patiënten met herhaalde depressies in de voorgeschiedenis. Bij iedere persoon dient de therapie op de persoon te zijn afgesteld.

Evidence-based therapieën, evidence level A:

• Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) zijn even effectief gebleken als tricyclische antidepressiva (TCA). Er zijn wel meer bijwerkingen en risico’s verbonden aan TCA ten opzichte van SSRI.

• Cognitieve gedragstherapie (ten opzichte van geen behandeling is het effectief)

• MAO-remmers (wel veel bijwerkingen)

• Electroconvulsie therapie (ECT), een korte elektrische stimulus produceert een insult.

• Mogelijk geheugenveranderingen, verwarring, cardiovasculaire problemen en risico’s van de anesthesie.

Evidence level B:

• Beweging: spierversterkende trainingen, aerobics/rennen en stevig wandelen.

• Sint Jans kruid, effect vaak van korte duur.

Bijwerkingen van SSRI: gewichtsschommelingen, tremoren, zweten, duizeligheid, moeheid, droge mond, diarree of constipatie, hoofdpijn (citalopram), angst en rusteloosheid (sertraline). SSRI’s kunnen verhoogd suïcidegedrag geven, meer angst en agitatie. SSRI in combinatie met MAO kan fataal zijn. Verhoogd risico op vallen en verlies van botweefsel.

Tricyclische antidepressiva, (nortriptyline) bijwerkingen: gewichtstoename, anticholinerge bijwerkingen en vertraging ventriculaire geleiding.

MAO-remmers: worden niet vaak voorgeschreven vanwege de bijwerkingen, bijvoorbeeld orthostatische hypotensie. Let op met eten dat tyramine bevat (mogelijk gevolg: hypertensieve crisis).

Bipolaire stoornis kan met monotherapie behandeld worden eventueel gevolgd door combinatietherapie. Mogelijke therapie is lithium, varbamazepine, antidepressiva en valproïnezuur. Bij terugkerende ernstige gevallen kan ECT of psychotherapie toegepast worden.

Verwardheid

Verwardheid kan zich acuut of langzaam en progressief presenten. Belangrijkste oorzaak van verwardheid in de ouderenpopulatie is dementie en delirium. Verwardheid wordt gedefinieerd als een mentale status in welke reactie op prikkeling vanuit de omgeving ongeschikt is. Persoon reageert verbijsterd, verward of kan zich niet oriënteren. Er wordt veel gebruik gemaakt van screeningstesten voor onderzoek van de mentale status.

Concentreer hierbij op één component tegelijkertijd in de volgende volgorde:

• Staat van bewustzijn

• Algemeen indruk en gedrag

• Oriëntatie

• Geheugen (kort en lang)

• Taal

• Viseo-spatiële functies

• Executieve controle (planning)

• Rekenen, taal begrip.

• Inzicht en oordeel

• Denkvermogen en inhoud

• Humeur en affect

De volgende drie basiscomponenten van geheugen moeten getest worden:

• ‘Immediate recall’ , dus meteen benoemen.

• Korte termijn geheugen (drie voorwerpen noemen en patiënt moet die objecten na drie minuten herhalen)

• Lange termijn geheugen

De differentiaal diagnose van verwardheid: verstoring in het brein (dementie, beroerte), systemische ziekte (infectie, MI), verminderde sensorische functies (gehoorverlies) en de effecten van alcohol, drugs en medicamenten.

Vaak zijn er meerdere factoren aanwezig bij oudere mensen die leiden tot verwardheid.

Stoornissen die verwardheid veroorzaken bij ouderen kunnen onderverdeeld worden in drie groepen:

• Acute aandoeningen (acute ziekte, medicamenten, omgevingsfactoren, delier)

• Langzaam progressieve achteruitgang van de cognitieve functie vaak bij dementiesyndromen

• Verminderde cognitieve functie geassocieerd met affectieve stoornissen en psychose.

Let op: ouderen kunnen een vertraagde reactie hebben en minder snel denken. Dit is geen dementie. Het wordt ondergebracht onder Mild cognitieve impairment (MCI) en cognitive impairment (CIND)

De volgende vragen zijn handig om de onderliggende diagnose te achterhalen:

• Is het acuut begonnen (uren, dagen, maanden)

• Zijn er lichamelijke factoren (ziekte, minder goed werkende sensorische functies, medicamenten) die bijdragen aan het toestandsbeeld

• Psychische factoren (depressie, psychose) die bijdragen aan de beperkingen in de cognitie?

Het niveau van cognitief functioneren wordt bepaald met de MMSE. Deze test maakt geen onderscheid tussen delier en dementie. Om een delier te diagnosticeren is het belangrijk de Delirium Observation Score af te nemen, 3 keer per dag gedurende 3 dagen om de fluctuaties in kaart te brengen.

Op oudere leeftijd ondergaat de circulatie complexe veranderingen door cumulatie van schade. Soms verloopt dit verouderingsproces sneller, bijvoorbeeld door bijkomende ziekten of verkeerde levensgewoonten. Bij de differentiaaldiagnose van verwardheid en vallen (zie vorige thema’s) horen hartinfarct, herseninfarct, falende circulatie en elektrolytenstoornissen.

Inspanning bij ouderen zorgt nauwelijks voor toename van de hartslag en de Cardiac Output daalt maar een klein beetje. De CO wordt gehandhaafd door een vergroot hartvolume door verhoogde eind-diastolische en eind-systolische volumes. Doordat het hart tegen weinig compliante vaten moet inpompen en de arbeid verhoogd is, ontstaat hypertrofie van het hart. Er is minder cardiale reserve aanwezig bij ouderen, wat er voor zorgt dat ze kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van dysfunctie bij bijkomende ziekten. Ouderen zijn voor de linkerventrikelvulling afhankelijk van atriale contractie (in plaats van ventriculaire relaxatie bij jongeren) waardoor zij gemakkelijker hartfalen en atriumfibrilleren ontwikkelen.

Hypertensie

Hypertensie is een risicofactor voor beroerte, hartfalen en coronairziekten bij ouderen. Het wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger en/of een diastolische druk van gemiddeld 90 mm Hg of hoger (in rust). Bij patiënten met een labiele tensie moet het gemiddelde worden genomen. Lichamelijk onderzoek en voorgeschiedenis laten de duur, ernst, behandeling en complicaties naar voren komen. Pseudohypertensie kan veroorzaakt worden door atherosclerose van de arteria brachialis. De bloeddruk dient zowel staand als zittend te worden gemeten. Aanvullend (lab)onderzoek kan worden verricht: kreatinine, ureum, volledig bloedbeeld, elektrolyten, calcium, geschatte GFR, glucose, lipiden en een 12-afleidingen ECG.

Meestal is sprake van essentiële, idiopathische of primaire hypertensie (oorzaak onbekend). Als de oorzaak wél bekend is, spreekt men van secundaire hypertensie. Oorzaken van secundaire hypertensie bij ouderen zijn: renovasculair (atherosclerose), primair hyperaldosteronisme, hyperparathyreoïdie (calcium), oestrogeengebruik en nierziekte (afgenomen kreatinine klaring).

<

p>Behandeling van hypertensie zorgt voor een afname van morbiditeit en mortaliteit van coroniairziekten en beroerten. Het behandeldoel voor ongecompliceerde hypertensie is een bloeddruk van <140/90 mm Hg.

Behandeling bestaat uit:

1. Lifestyle: lichaamsgewicht, gematigd gebruik van zout in de voeding, groente en fruit eten, low fat producten gebruiken, verminderen van hoeveelheid (verzadigd) vet en lichaamsbeweging. Andere risicofactoren zoals roken, dyslipidemie en Diabetes Mellitus moeten ook aangepakt worden.

2. Medicamenteus: indien lifestylemaatregelen niet toereikend zijn, echter moet wel rekening gehouden worden met de lever- en nierfunctie welke van invloed kunnen zijn op de farmacokinetica.

3. Thiazidediuretica in lage dosering. Bijwerkingen: hypokaliëmie, volumetekort, hyponatriëmie, hyperglycemie (diabeten!), hyperurikemie, impotentie. Gestart wordt met een thiazide en wanneer dit niet voldoende is, wordt óf nog een thiazide toegevoegd, óf een tweede middel zoals beta-blokker, calciumantagonist, ACE-remmer of angiotensine-receptor blokker (ARB).

4. Beta-blokkers: geïnduceerd bij angina pectoris, hartfalen, eerder infarct, tachyaritmieën geassocieerd met hypertensie. Nadeel is dat beta-blokkers bradycardie kunnen veroorzaken met een afgenomen cardiac output.

5. Calciumkanaalantagonisten: perifere vasodilatatie, bloedflow door de coronairen wordt gehandhaafd. Hoe ouder (meer afgenomen reflectoire tachycardie en myocard contractiliteit), hoe gunstiger het effect. Effectief bij verlagen van risico op beroerte.

6. ACE-remmers: verlagen preload en afterload dus gunstig bij congestief hartfalen. De nierfunctie moet nauwkeurig gemonitord worden. Niet geven in combinatie met een kaliumsparend diureticum in verband met kans op hyperkaliëmie.

7. ARB’s: verlagen bloeddruk zonder bijwerkingen van hoesten (wel bij ACE-remmers). Bij diabetes mellitus, nierziekte of congestief hartfalen.

8. Andere opties zijn clonidine, alfa-blokkers (orthostatische hypotensie), hydralazine en eplerenon (aldosteron receptor antagonist).

Coronair vaatlijden

De prevalentie en incidentie van coronair vaatlijden en myocardinfarct nemen toe met de leeftijd. Hypertensie is de voornaamste risicofactor voor coronair vaatlijden. Hypercholesterolemie en roken spelen ook een rol. Angina pectoris heeft bij ouderen dezelfde specifieke presentatie (pijn en uitstraling) en wordt behandeld met nitroglycerine sublinguaal. De primaire behandeling voor chronische stabiele angina bestaat uit aspirine en beta-blokkers. Secundaire behandeling bestaat uit langwerkende nitraten en calciumkanaal-blokkers (risico op orthostatische hypotensie). Bij wat jongere patiënten kan gekozen worden voor revascularisatie via het aanleggen van een bypass of percutane stentplaating. Bij een myocardinfarct bij ouderen is naast pijn op de borst ook sprake van verwardheid, dyspnoe, verslechterde gezondheidstoestand, syncope en verslechtering van het congestief hartfalen. Acute behandeling is hetzelfde als bij jongere patiënten en tijdige mobilisatie is belangrijk omdat dit de conditie handhaaft, orthostatische hypotensie vermindert en tromboflebitis voorkomt. Operatie is geïndiceerd bij angina ondanks medicatie en het plaatsen van een stent en kan dan gunstige gevolgen hebben. Op de lange termijn worden patiënten behandeld met beta-blokkers omdat dit de progressie van atherosclerose vertraagd. Dit geldt ook bij patiënten met chronische longziekten. Secundaire preventie bestaat uit aspirine, ACE-remmers, lipideverlaging en stoppen met roken.

Thema 6: Evaluatie van de oudere patiënt

Blokboek

Doofheid en blindheid kunnen communicatie met de oudere patiënt lastig maken. Sommige symptomen worden gemaskeerd door vele omstandigheden, maar ook de oudere geeft lang niet alle symptomen die aanwezig zijn uit zichzelf aan.

Factoren voor opstellen van een diagnostisch en/of behandelplan:

Ziektegebonden factoren: ziektetoestand, aanvullende diagnostiek, prognose, symptomen die direct behandeld moeten worden, wensen van patiënt en gedachten van de familie daarover.

Ziektegebonden factoren: somatische co-morbiditeit, angst, depressie, eenzaamheid, verwaarlozing, beeld huidige toestand en prognose

Mantelzorg: kunnen partner en anderen de benodigde zorg leveren, kan het evenwicht worden hersteld?

Professionele zorg: knelpunten, verbeteringen, wensen van patiënt/familie omtrent de zorg.

Kernboek

Lichamelijke, psychologische en socio-economische factoren zijn van belang bij het evalueren van oudere patiënten. Deze 3 factoren samen hebben interactie met elkaar en bepalen het functioneren van de patiënt. Functionele mogelijkheden vormen de focus van de evaluatie van de oudere. Andere metingen (als laboratorium en LO) zijn nuttig voor onderliggende etiologie en het detecteren van behandelbare ziekte, maar meting van functie is essentieel om de gezondheid, het welzijn en de benodigheden van extra zorg te bepalen. Om dit te bewerkstelligen zijn een aantal screeningsmethoden ontwikkeld. Evaluatie van de oudere patiënt kan erg lastig zijn omdat er vaak meerdere aandoeningen aanwezig zijn en veel tijd nodig is.

Potentiële moeilijkheden bij het afnemen van anamnese/voorgeschiedenis:

• Communicatieproblemen: door verminderde visus en gehoor. Dit kan opgelost worden door onder andere langzaam en duidelijk te praten, omgevingsgeluiden te vermijden, vragen op te opschrijven.

• Onderschatten van symptomen door onder andere gezondheidsovertuiging, angst, depressie, veranderd cognitief denken. Dit kan voorkomen worden door het vragen naar veel voorkomende belangrijke problemen of door middel van heteroanamnese.

• Vage of niet specifieke symptomen: door afwezige/verminderde respons op ziekteprocessen kunnen symptomen uitblijven.

• Meerdere klachten door somatisatie of meerdere bestaande ziekten. Hierbij moet gelet worden op nieuwe of veranderde symptomen. Om dit goed te kunnen behandelen zijn alle symptomen (en bijhorende ziekten) van belang.

Belangrijke aspecten van de voorgeschiedenis:

• Sociaal: leefomstandigheden, relatie met familie en vrienden, verwachtingen/gevoelens van familie/vrienden, economische status, activiteiten van dagelijks leven, sociale activiteiten/hobby’s, mobiliteit.

• Medisch: eerdere chirurgische ingrepen, belangrijkste ziekten en ziekenhuisopnames, bloedtransfusies, immunologische status (influenza, pneumococcen, tetanus), preventieve gezondheidzorg (mammografie, PAP-uitstrijkje, sigmoidoscopie), medicatie (compliantie, bijwerkingen).

• Algemeen: symptomen als moeheid, anorexie, gewichtsverlies, insomnia, veranderingen in functioneren (deze symptomen correleren met vele aandoeningen als depressie, maligniteit, hartfalen, anemie, enz.)

• Orgaansystemen

Vaak worden beschamende onderwerpen als incontinentie (zowel faeces als urine) en seksualiteit niet besproken door de arts, terwijl deze zeer van belang kan zijn voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Daarnaast moet depressie goed uitgevraagd worden, omdat het vaak voorkomt bij ouderen en goed behandelbaar is. Het is van belang elk medicament dat de patiënt gebruikt te kennen, omdat sommige medicamenten de symptomen kunnen veroorzaken of tenminste bijdragen aan het ontstaan hiervan.

De meest voorkomende bevindingen bij lichamelijke onderzoek zijn:

• ↑ bloeddruk: er bestaat een verhoogd risico voor cardiovasculaire morbiditeit.

• Posturale veranderingen in bloeddruk: dit kan asymptomatisch zijn en voorkomen zonder volume depletie.

Veroudering, deconditionering en medicatie kunnen hierin een rol spelen. Het kan erger worden na eten en bij antihypertensiva, vasodilatatie, TCA’s.

• Irregulaire pols: door arritmie. Behoeft zelden therapie en evaluatie.

• Tachypnoe

• Gewichtsveranderingen: onderzoeken naar oedeem of ascites bij toename gewicht. Geleidelijk gewichtsverlies is verlies van 5% lichaamsgewicht in 12 maanden.

• Algemene indruk: hygiëne, verzorging, praten, ulceraties, turgor, gehoor, visus, katarakt, missende tanden, huidlaesies

• Abnormale longgeluiden: crepitaties kunnen gehoord worden in afwezigheid van longziekte en hartfalen.

• Cardiovasculaire problemen: irregulair ritme, systolische murmurs, vasculaire murmurs (vasculaire ziekte), verminderde distale pols.

• Abdomen: prominente aorta pulsatie (aneurysma)

• Neurologische problemen: veranderde mentale status, zwakheid door bijvoorbeeld een beroerte of sarcopenie.

Laboratorium onderzoeken:

Laboratoriumafwijkingen komen vaker voor bij ouderen, maar slechts enkelen hiervan ontstaan door de veroudering. Er mag dan ook niet automatisch gedacht worden dat een afwijking komt door veroudering, hierdoor ontstaat onderdiagnostiek.

Parameters: Hb, Ht, witte bloedcellen, bloedplaatjes, elektrolyten, lever functie, vrije T4, TSH, calcium, fosfaat. De meest voorkomende veranderingen zijn: verlaagde glucose tolerantie, licht verhoogde creatinine, licht verlaagde albumine, licht verhoogde bezinking.

Bij evaluatie van oudere patiënten moet er een focus zijn op het functioneren van de patiënt. De behandeling moet gericht zijn op de ziekten en de omgeving barrières (lichamelijk en psychologisch). Motivatie is zeer belangrijk, optimisme is een kritisch element is het succes van evaluatie/verbetering van ouderen.

Het meten van fysiologische functies door middel van: ADL en IADL.

ADL: eten, aankleden, lopen, toiletteren, douchen, mobiliteit, continentie, communicatie, verzorging

IADL: schrijven, lezen, koken, schoonmaken, boodschappen doen, wassen, traplopen, telefoneren, managen medicatie, omgang met geld, mogelijkheid om te tuinieren, mogelijkheid om te reizen.

De gradaties in deze functies:

• Kan de taak uitvoeren zonder hulp.

• Kan de taak uitvoeren met hulp.

• Kan de taak niet uitvoeren, zelfs niet met hulp.

Functioneren is het resultaat van de mogelijkheid, maar ook van de omgeving. Soms kunnen taken alsnog uitgevoerd worden wanneer er aanpassingen worden gemaakt in de omgeving. Deze aanpassingen zorgen ervoor dat ouderen minder opgenomen hoeven te worden in het ziekenhuis. Patiënten met pijn die de psychosociale en lichamelijke functies beïnvloedt moeten behandeld worden met pijnstilling. Belangrijk in de anamnese zijn karakteristieken van de pijn, relatie met functie, pijngeschiedenis, verwachtingen van patiënt ten opzichte van pijn, effectiviteit van huidige behandeling, tevredenheid van patiënt met pijn management, sociale steun. Pijn kan worden weergegeven in een pijn-score van 0-10. Bij patiënten met verminderde cognitieve functie moet worden uitgegaan van de heteroanamnese en daarnaast kunnen bewegingen/lichaamshoudingen geobserveerd worden.

Om de voedingsstatus te beoordelen kan gebruik worden gemaakt van het BMI. Daarnaast zijn armomtrek en buikomtrek sterk gecorreleerd met de hoeveelheid lichaamsvet bij ouderen. Serum albumine kan gebruikt worden om malnutritie te ontdekken (leverziekte, proteïnurie, etc. moeten worden uitgesloten). Ziekten die de voedingsstatus verslechteren zijn medicatie, chronische ziekten (hartfalen, nierinsufficiëntie), depressie, tandziekte, verminderde smaak/geur, laag sociaal-economisch level, lichamelijke zwakte en isolatie. Ook hiervoor zijn verschillende vragenlijsten/screeningsmogelijkheden aanwezig.

Bij kwetsbare, afhankelijke ouderen moet gescreend worden op risicofactoren en middelmisbruik. Misbruik komt vaker voor bij ouderen in slechte gezondheid en die lichamelijk of cognitief verminderd functioneren.

Verder is het van belang om bij de preoperatieve evaluatie een goed beeld te krijgen van de gezondheid. Hiermee kan het risico op eventuele complicaties en mortaliteit na de operatie ingeschat worden. Dit risico wordt beïnvloed door aanwezigheid en ernst van ziekte en of de procedure voorbereid of acuut gebeurt. Er wordt hierbij gekeken naar de longfunctie, nierfunctie, voedingsstatus en hydratietoestand. Onderliggende ziekten als DM, hypertensie, hartfalen en ondervoeding moeten onder handen worden genomen en geoptimaliseerd zijn in de preoperatieve periode. Ook moet de medicatielijst kritisch worden doorgenomen. Vaak wordt lokale anesthesie toegepast, hoewel dit meer complicaties met zich meebrengt.

Ouderenmishandeling

Mishandelen van een ouder persoon (> 65 jaar): handelen of nalaten van handelen van degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal en waarbij van de kan van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid. 1/20 ouderen heeft te maken met een vorm van mishandeling. Door dubbele vergrijzing (meer ouderen en hogere leeftijd) zullen er steeds meer mensen zijn die afhankelijk zijn van de zorg van anderen, waardoor het beroep op de mantelzorg groeit en risico op ontspoorde zorg toeneemt. De mishandeling kan het gevolg zijn van zowel actief (plegen van handelingen) of passief (nalaten van handelingen) gedrag. Verschillende oorzaken opzettelijk of ontspoorde zorg: overbelasting van de mantelzorg.

Vormen van mishandeling en kenmerken daarvan:

Lichamelijk: blauwe plekken, schrammen, zwellingen, fracturen of brandplekken.

Psychisch: treiteren, sarren, dreigementen, valse beschuldigingen, beledigingen of bevelen.

Verwaarlozing: ondervoeding, uitdroging, slechte hygiëne, wonden ten gevolge van doorliggen.

Financieel: wegnemen van geld, sieraden en goederen, verkoop van eigendommen, misbruik van machtigingen, koop op naam van slachtoffer, gedwongen testamentwijziging of wilsbeschikking, financieel kort houden of misbruik van rekeningen. Veel meer vrouwen (80%) dan mannen zijn hier slachtoffer van, meestal zijn ze alleenwonend en veelal 80+. Het kan ontstaan door onwetendheid, fysieke beperkingen, sociale beperkingen en mentale beperkingen. Motieven voor misbruik zijn financiële nood, hebzucht en vermeend recht op aanspraak. Er zijn verschillende gradaties als welwillendheid, gedwongenheid, frauduleus en diefstal/ontvreemding.

Seksueel: exhibitionisme, betasten van lichaam en verkrachting.

Schending van rechten: als rechten van ouderen bv. recht op vrijheid, privacy en zelfbeschikking worden ingeperkt.

Risicofactoren bij de oudere:

• Toenemende afhankelijkheid van zorg door lichamelijke en geestelijke achteruitgang (kan ook van financiële of emotionele aard zijn)

• Familiegeschiedenis

• Ingrijpende voorvallen:

• Isolement

Risicofactoren bij de pleger:

• Afhankelijkheid (bijvoorbeeld door huisvesting of inkomen)

• Overbelasting: belangrijke elementen van de zorg achterwege laten (verwaarlozing) of vertonen van stressgedrag (sneller kwaad, agressief) door overbelasting. Er wordt steeds meer beroep gedaan op de mantelzorg door toename van het aantal ouderen, daling van het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleegtehuis en aanscherping van de indicatienormen. Vaak moet de mantelzorg gecombineerd worden met eigen verantwoordelijkheden zoals baan/huishouding/opvoeding kinderen/etc. Typen mantelzorg: inwonend, uitwonend, partners. Bij inwonend en partnerschap is het risico het grootst. Vooral onkunde en onmacht spelen een grote rol. De mantelzorgers schamen zich vaak dat ze falen, daarom is het praten erover lastig.

• Psychische gesteldheid: problemen zoals alcoholisme/gokverslaving.

De plegers zijn meestal te vinden in het directe familieverband. Respijtzorg: diverse vormen van hulp die vrijwilligers en/of beroepskrachten verlenen met de bedoeling de zorg van een mantelzorger over te nemen. De mantelzorg krijgt hiermee gelegenheid om op adem te komen. Dit kan regelmatig (wekelijks) of incidenteel. Het lost ontspoorde zorg op of voorkomt het. Ouderenmishandeling komt voor in alle lagen van de bevolking.

HC 6 Step deel 1 (maandag 8 dec – 10.30)

De stappen van de 6Step:

1. Evalueer de problemen van de patiënt

   • Som de werkdiagnosen op en geef de ernst en pathofysiologie/oorzaak aan

   • Evalueer de bestaande behandeling

2. Geef de gewenste behandeldoelen

   • Geef de gewenste therapiedoelen voor elke diagnose aan (symptomatisch, oorzakelijk en/of preventief en/of palliatief). Gebruik hiervoor de woorden ‘genezen’, ‘voorkomen’ en verlichten (geef geen patiënt specifieke eigenschappen zoals streefwaarde bloeddruk aan!)

3. Inventariseer de (niet)-medicamenteuze behandelmogelijkheden

   • Maak een lijst van de behandelmogelijkheden voor elk ziektebeeld. Gebruik hiervoor standaarden, leerboeken, formularia etc.

4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt

   • Betrek hierbij de patiëntkenmerken die de keuze beïnvloeden.

5. Stel de definitieve behandeling vast

   • Bepaal het plan voor de huidige behandeling (recept vorm)

6. Bepaal de controlemaatregelen

   • Bepaal de parameters om de werking, bijwerkingen en therapietrouw van de behandeling te controleren en geef aan wanneer die gecontroleerd moet worden.

6-Step bij de oudere: probleem van de patiënt noemen bij stap 1 (dus een problemenlijst opstellen), niet de diagnose. Evalueer alleen de meest waarschijnlijke diagnose, geef geen lijst van mogelijke oorzaken en dus geen differentiaal diagnose. Daarnaast geen symptomen als probleem beschouwen, noem altijd de meest waarschijnlijke diagnose/ziektebeeld als probleem.

6- Step bij ouderen:

• Symptoomarme presentatie versus meerdere problemen

• Problemen zijn multifactorieel bepaald

• Medicatie is de “prime suspect”

• Terughoudendheid bij invasieve diagnostiek (nieronderzoek bij een al slechte nierfunctie)

• Stoppen of starten geneesmiddel als diagnosticum

• Geen effect versus incompliance

Voorbereidende stappen versus uitgebreide stap 1.

• Wat zijn de problemen eigenlijk?

  • Bekende klinische diagnosen

  • Mismatch diagnosen – geneesmiddelen

  • Klachten/bevindingen die op bijwerkingen kunnen wijzen

• Wat is het mechanisme/differentiaal diagnose per probleem

Een klacht of aandoening?

• Wat is het mechanisme: ziekte of medicatie

• Hoe wordt het nu behandeld: moet er nog iets bij?

• Met welk effect: op de aandoening/klachten?

Een geneesmiddel?

• Wat is het werkingsmechanisme van de medicatie?

• Wat is de indicatie bij deze patiënt?

• In welke dosering? Aangepast aan de veranderde homeostase

• Zijn er interacties?

• Zijn er bijwerkingen?

De casus

Mr. R, geboren 1921, weduwnaar, één zoon die hem eens per week bezoekt. Woont nog zelfstandig met thuishulp. Veel moeite met het innemen van zijn medicatie, krijgt snel een vol gevoel.

LO: RR 120/65, pols 58 regulair, cor systolische souffle 3/6, uitstralend over carotiden, geen oedeem aan de extremiteiten, verder geen bijzonderheden. Normaal vesiculair ademgeruis.

Lab: BSE 19 mm, Hb 6,1 mmol/L (laag), MCV 86 fL, MDRD 30 ml/min, kreatinine 149 umol/L (hoog), Na 130 mmol/L (laag), K 4,5 mmol/L.

Ziektegeschiedenis: hartfalen, status na CVA, behandelde hypertensie, nierinsufficiëntie, macula degeneratie, duizeligheid en vallen, cholecystectomie (10 jaar geleden), appendectomie (op 6 jarige leeftijd).

Huidige medicatie: enalaprilmaleaat (ACE-remmer, vooral renaal geklaard), metoprolol (β-blokker), hydrochloorthiazide (diureticum, blokkeert Na/Cl transporter bij luminale kant, dus is alleen werkzaam bij goede filtratie), bumetanide (lisdiureticum, ook een goede filtratie nodig), acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatieremmer), simvastatine (cholesterolverlager), citalopram (SSRI) en omeprazol (maagzuurremmer).

Problemen ingedeeld naar actief en dan acuut, (sub)acuut en chronisch:

• Acuut: er zijn geen acute ziektes/aandoeningen aanwezig.

• (Sub)acuut: hypotensie, hyponatriëmie, bradycardie, anemie, moeite met innemen medicatie, vol gevoel, duizeligheid en vallen

• Chronisch: goed-behandelde hypertensie, hartfalen (door aortastenose?), status na CVA, nierinsufficiëntie, maculadegeneratie

Voorgeschiedenis: cholecystectomie, appendectomie.

Matchen indicatie en medicatie:

• Hartfalen: enalapril, bumetanide, hydrochloorthiazide. Dhr. heeft twee diuretica (thiazide en lisdiuretica), soms versterkt dit elkaar maar meestal wordt dit niet samen gebruikt!

• Status na CVA: acetylsalicylzuur (waarvoor omeprazol), Simvastatine

• Hypertensie: enalaprilmaleaat, metoprolol, hydrochloorthiazide

• Nierinsufficiëntie: geen medicatie

• Nu nog niet gematched: citalopram: mogelijk voor depressie?

Problemen te verklaren door bijwerkingen geneesmiddelen:

• Hyponatriemie: bijwerking van diuretica of citalopram

• Hypotensie/bradycardie: door diuretica, β-blokker, ACE-remmer

• Duizeligheid en vallen: door diuretica, β-blokker, ACE-remmer

• Anemie: alarmsymptoom of bijwerking acetylsalicylzuur

• Vol gevoel: alarmsymptoom of bijwerking veel pillen of door omeprazol en/of citalopram

• Moeite met innemen van de medicatie: aantal pillen

Aanvullend onderzoek geeft de volgende nieuwe informatie:

• Hyponatriemie: urine Na 20mm/L, urine osmolaliteit 350 Osm

• Hypotensie/ bradycardie: ECH SR 50/min

• Duizeligheid en vallen: orthostase

• Anemie: occult bloed positief, FZ laag, erythopoetine laag

• Gastroscopie: lichte NSAID-gastritis

• Moeite met innemen medicatie: idem

• Nierinsufficiëntie: ureaum 20 mmol/L, Ca/P in orde

• Hartfalen multifactorieel: ECG LVH, status na onderwandinfarct, echo cor: EF 40ml/min AOKS AVA 1,2cm gr. 40mmHg

• Status na CVA: spastische parese links

• Macula degeneratie: heeft moeite met pillen tellen

• Depressie: SSRI gestart 2 jaar geleden wegens aanhoudende eenzaamheidsgevoelens, GDS 2/15

HC 6 Step deel 2 (maandag 8 dec, 11:30)

Stap 1 - problemen patiënt:

• Hyponatriemie: licht. Multifactorieel door zoutverlies (HCT, ACE-R), SIADH (= inappropriate ADH afgifte door citalopram).

• Hypotensie/bradycardie: Licht. Door β-blokkade, dehydratie en ACE-remmer.

• Duizeligheid/vallen: ernst? Door hypoperfusie brein, status na CVA. Behandeling is momenteel een rollator.

• Anemie: Fors. Waarschijnlijk verlies bij ascal, matige intake en renaal (gebruikt PPI)

• Vol gevoel: alarmsymptoom of bijwerkingen

• Moeite met inname medicatie: totaal som van overige

• Behandelde hypertensie: waarschijnlijk essentieel. Behandeling β-blokker, ACE-remmer en 2 soorten diuretica dus overbehandeling (wat is in dit geval de normale bloeddruk?).

• Nierinsufficiëntie: matig ernstig. Door HT, mogelijk deels pre-renaal. Onderbehandeld (geen vitamine D).

• Hartfalen: door aortastenose, hypertensie, onderwandinfarct. Systolisch of mogelijk gemengd. Behandeling ACE-remmer, bumetanide (ACE-remmer dosis te hoog voor nierfunctie).

• Status na CVA: loopprobleem. Behandeling statine, plaatjesremmer, geen persantin. Mogelijk bijwerkingen acetylsalicylzuur.

• Macula-degeneratie: lang bestaand. Effect op compliance en mobiliteit. Behandeling met een loep.

• Depressie?: onvoldoende informatie, wel behandeld met SSRI.

Stap 2 - Behandeldoelen: belangrijk is dat het doel algemeen moet worden gehouden, dus geen specifieke controles etc noemen. Het doel is voorkomen/genezen/verlichten/verminderen/behouden van... . (een voorbeeld: bloeddruk omlaag krijgen is geen behandeldoel, dat is een preventief middel wat men inzet om de kans op optreden van een bepaalde happening die je juist wilt voorkomen):

• Hyponatriemie: voorkomen CNZ schade (oedeem/krimping) en genezen oorzaak.

• Hypotensie en bradycardie: voorkomen vallen, delier en orgaanschade. Verlichten onder andere vallen.

• Duizeligheid en vallen: verminderen frequentie vallen, verlichten angst. Voorkomen fracturen en andere complicaties van een val, mobiliteit behouden/verbeteren en genezen van de eventuele oorzaak.

• Anemie: oorzaak opsporen en genezen. Voorkomen vallen, verwardheid, MI en hartfalen.

• Vol gevoel: verlichten. Oorzaak opsporen en genezen. Voorkomen ondervoeding en incompliance.

• Moeite met innemen medicatie: compliance en behandeling op maat. Behouden kwaliteit van leven.

• Behandelde hypertensie: voorkomen orgaanschade

• Nierinsufficiëntie: voorkomen complicaties. Stabiliseren

• Hartfalen: verlichten symptomen, voorkomen exacerbaties en progressie decompensatio cordis.

• Status na CVA: voorkomen recidief. Zelfredzaamheid behouden/bevorderen.

• Maculadegeneratie: zelfredzaamheid behouden/bevorderen.

• Eenzaamheid/depressie: verbeteren kwaliteit van leven.

Stap 3/4 – Behandelmogelijkheden – meest geschikt voor patiënt:

• Hyponatriemie: verlaag de ACE-remmer, diuretica en de citalopram (niet geschikt: bouillon geven, zoutinfuus en vochtbeperking).

• Hypotensie/bradycardie: verlaag metoprolol, ACE-remmer en diuretica (niet geschikt: zoutinfuus en bouillon).

• Duizeligheid en vallen: steunkousen, rollator, bewegen, evenwichtsoefeningen, verlaag metoprolol, ACE-remmer en diuretica (niet geschikt: zoutinfuus en bouillon).

• Anemie: gebreken corrigeren, bloedverlies behandelen (niet geschikt: transfusie bij klachten).

• Vol gevoel: oorzaak behandelen en minder medicatie-intake

• Moeite met innemen medicatie: minder geneesmiddelen, baxter. Minder vaak en zittend innemen.

• Behandelde hypertensie: diuretica – HCT, ACE-remmer, β-blokker (niet geschikt: Ca-antagonist, ARB’s, alfa-receptor blokkers).

• Nierinsufficiëntie: vitamine D (niet geschikt: fosfaatbinders).

• Hartfalen: 1^e stap ACE-remmer, diureticum en dan 2^de stap bètablokker (niet geschikt: AoK3 OK en vochtbeperking).

• Status na CVA: statine, ascal, Stoppen met roken (niet geschikt: persantin, cholesterol- en zoutarm dieet).

• Maculadegeneratie: hulpmiddelen zoals een loep etc.

• Depressie: Ondersteuning, afbouwen SSRI (niet geschikt: psychotherapie).

Volgorde afstrepen medicatie bij hypertensie: welke medicatie is gebruikt, is behandeling adequaat? Hier: diuretica, ACE-remmer en β-blokker leidt tot hypotensie. Medicatie minderen. Er is geen vaste volgorde voor afbouwen, we varen op bijwerkingen die de patiënt ervaart.

Stap 5 – recept

• Hyponatriemie: stop HCT, verlaag enalapril

• Hypotensie en bradycardie: verlaag metaprolol, verlaag enalapril

• Duizeligheid en vallen: zie hierboven. Steunkousen, rollator, in beweging blijven

• Anemie: FZ suppletie, omeprazol ophogen

• Vol gevoel: intake inventariseren en medicatie minderen

• Moeite met innemen medicatie: minder medicatie en minder vaak. Baxter systeem. Medicatie zittend nemen

• Behandelde hypertensie: huidige behandeling aanpassen

• Nierinsufficiëntie: Ca en P bepalen. Start vitamine D

• Hartfalen: Let op enalapril en hydrochloorthiazide worden verlaagd

• Status na CVA: statine, acetylsalicylzuur continueren, bespreken stoppen met roken, nog geen persantin toevoegen

• Maculadegeneratie: hulpmiddelen als een loep en dergelijke

• Depressie: evaluatie depressieve klachten en citalopram afbouwen

In praktijk: kleine stapjes nemen en start met lage dosering! Niet alles tegelijkertijd doen. Controleer het effect van de eerste stap voordat je naar de tweede stap overgaat.

Stap 6 – controlemaatregelen/follow up:

• Hyponatriemie: 1 week: Na 135 – 145? K? (elk bezoek)

• Hypotensie en bradycardie: 1 week: RR 140/70, p 80? (elk bezoek)

• Duizeligheid en vallen: 1 week: over? Is patiënt voldoende mobiel? (elk bezoek)

• Anemie: 1 week: Hb Stabiel? Overige uitslagen?

• Vol gevoel: 1 week: Over? Voldoende intake? (elk bezoek)

• Moeite met innemen medicatie: 1 week: over? (elk bezoek)

• Behandelde hypertensie: 1 week: RR 140/70

• Nierinsufficiëntie: 1/3 maanden: Kr/ur, Na/K, Ca/P. Bij laag Ca eventueel etalpha in plaats van vitamine D.

• Hartfalen: 1 week: gewicht? Kortademigheid? (elk bezoek)

• Status CVA: bij elk bezoek: stabiel? Rookt patiënt nog steeds? Als vol gevoel over? – start persantin (opbouw schema) – let op hoofdpijn

• Maculadegeneratie: bij elke controle: ADL stabiel/verbeterd?

• Depressie: één maand: GDS, eventueel citalopram afbouwen

HC Ouderengeneeskunde en interculturele communicatie (maandag 8 dec, 14:30)

Migratie is het gedurende langere tijd veranderen van woonlocatie. Dit is niet altijd internationaal, maar kan ook lokaal naar nationaal. Migratiemotieven kunnen sterk verschillen:

• Economisch: denk hierbij aan de Turkse en Marrokaanse gastarbeiders

• Onderwijs

• Sociaal

• Politiek: veel Surinamers zijn om deze reden naar Nederland gekomen

• Onderdrukking

• Geweld

• Rampspoed

Dit is sterk van belang bij het bepalen van de zorgbehoeften. Daarbij moet echter ook rekening gehouden worden met de persoonlijke verschillen: binnen de groepen is sterk verschil mogelijk.

Mogelijke gevolgen van migratie, ook in de gezondheidszorg, zijn:

• Taal- en communicatieproblemen

• Discriminatie

• Achterstelling

• Marginalisering

• Aanpassingsproblemen

• Psychische en fysieke problemen

• Identiteitsproblemen

Als arts breng je zelf ook een cultureel kader met je mee. Dit is onvermijdelijk, maar wel belangrijk om rekening mee te houden bij communicatie. Voor de zorg hebben cultuur en levensbeschouwing de volgende betekenissen:

• Beleving van ziekte en problemen

• Uiting geven aan ziekte en problemen

• Omgang met ziekte en problemen

• Hulpzoekgedrag

Er zijn verschillende belevingsmodellen:

• Artsen/hulpverleners bekijken vaak vanuit ‘disease’

• Cliënten kijken vanuit hun belevingswereld naar ‘illness’

Drie begrippen die van belang zijn bij interculturele communicatie:

• Cultuur: afspraken over de manier van leven. Het geeft aan wat mensen waardevol vinden en hoe zij zich behoren te gedragen. Kortom, cultuur heeft betrekking op de waarden en normen van een bepaalde groep of samenleving. Dit gaat niet alleen om verschillende nationaliteiten, maar om bepaalde groepen mensen.

• Levensbeschouwing: een min of meer samenhangend geheel van overtuigingen, waarden en normen, waarmee mensen zin en richting geven aan hun handelen.

• Religie: betrokkenheid op het transcendente, wat wil zeggen een aanname van een niveau dat verder reikt dan de empirische werkelijkheid.

HC Ouderengeneeskunde en interculturele communicatie deel II (maandag 8 dec, 14:30)

Groot gevaar van cultuur als concept in de zorg is het culturaliseren:

• Stereotypering

• Negeren van subculturele verschillen

• Verengen cultuur tot religie

• Negeren invloed veranderingen in het land van herkomst

• Benadrukken verschillen en negeren overeenkomsten

Binnen de hoofdgroepen in Nederland is veel diversiteit en dynamiek:

• Surinaamse Nederlanders: Afro-surinamers, Hindoestanen (hindoes, moslims, christenen), Javanen etc.

• Turkse Nederlanders: soemieten, alevieten, Arabieren, Turken, Koerden, Armeense christenen

• Marokkaanse Nederlanders: Berbers, Arabieren

Het is nodig om dynamisch te kijken naar cultuur. Enerzijds is de mens product van zijn of haar cultuur, maar anderzijds is de mens producent van zijn of haar cultuur.

Houdt rekening met:

• migratiegeschiedenis

• beheersing van de Nederlandse taal

• opleidingsniveau

• levensbeschouwing en/of religie

• verschillen tussen man en vrouw

• positie: sociaal-economische positie, woonsituatie, terugkeerdilemma, zorgplichtdilemma

Er is een vicieuze cirkel van wederzijdse onbekendheid: enerzijds is er de terugkeerdroom en/of hoop op zorg van kinderen. In de gezondheidszorg vertaald dit zich tot een gebrek aan oriëntatie van de allochtone Nederlandse ouderen op het zorgaanbod. Anderzijds is er een veronderstelde terugkeer en/of zorg van kinderen. Dit leidt tot een gebrek aan oriëntatie van zorgverleners op de zorgvraag van allochtone Nederlandse ouderen.

Acculturatiestrategieën zijn:

• separatie

• marginalisatie

• integratie

• assimilatie

Het gaat om inzicht in de dynamiek van de alledaagse leefwereld van cliënten. Kennis alleen volstaat niet. Gesproken over religie: vele mensen hebben zelf de bijbel/koran niet gelezen, maar hebben dit ook enkel van horen spreken en mondelinge overdracht.

Concluderend:

• visies op gezondheid en ziekte zijn cultureel bepaald

• levensbeschouwing, religie en cultuur zijn niet hetzelfde

• noch de oudere Nederlander noch de oudere Surinamer, noch de oudere Turk bestaat

• devies: open houding

• schakel bij twijfel een tolk in

HC Radiologie – beeldvorming bij ouderen (dinsdag 9 dec 2014, 8:30)

Doel presentatie: Wat is mogelijk en wat onmogelijk op gebied van beeldvorming bij dementie? Wat komt er aan en wat is de huidige richtlijn op dit gebied?

Doel van beeldvorming is het afbeelden van hersenweefsel. Een vereiste hiervoor zijn tomografisch technieken. Er zijn een aantal technieken beschikbaar:

• Radiologische technieken:

  • CT (computer tomography)

  • MRI (magnetic resonance imaging) met als voordeel veel meer weke-delen contrast en details van de schedel dan de CT

• Nucleair geneeskundige technieken:

  • SPECT (single photon emission computed tomography) het gaat erom dat gelabelde deeltjes vastlopen (meestal precapillair) en dit geeft een indruk van de perfusie van een bepaald gebied

  • PET (positron emission tomography) en dit werkt met veel kortlevende metabolieten in vergelijking met de SPECT

De huidige rol van beeldvormende technieken bij dementie/cognitieve problemen op oudere leeftijd:

• Uitsluiten: van neurochirurgisch behandelbare aandoeningen (bijvoorbeeld abces, meningeoom) en andere neurodegeneratieve aandoeningen

• Aantonen: van afwijkingen die indicatief zijn voor een specifieke neurodegeneratieve aandoening

  • NPH = Normopressure Hydrocephalus. Op de MRI zijn de ventrikels vergroot. Daarnaast is er vaak een trias van klachten aanwezig: mictieproblemen, loopstoornissen en dementie.

  • Morbus Huntington. Op de MRI is atrofie te zien.

  • Morbus Pick/frontotemporale dementie (FTD). Op de MRI is veel liquor te zien in de sulci in de temporaalkwabben (razorblades gyri). Verwachting SPECT bij gezonde hersenen: hoogste perfusie in de cortex, niet in de witte stof. Bij frontotemporale dementie is de frontaal cortex niet goed meer geperfuseerd, pariëtaal nog wel. Bij de FDG-PET is er glucose metabolisme demping te zien in het voorste gedeelte van de hersenen.

  • Morbus Alzheimer = hippocampi zijn geatrofieerd, de temporaalhoornen van de zijventrikels zijn hier dik in plaats van dun. Bij de FDG-PET is er glucose metabolisme demping te zien in het achterste gedeelte van de hersenen.

Echter, bevindingen zijn vaak aspecifiek:

• Geen, late of aspecifieke afwijkingen bij neurodegeneratieve aandoeningen (ziektes leiden pas in late fase tot veranderingen die zichtbaar zijn in neurologische imaging) Bijvoorbeeld 15 jaar voordat je de eerste problemen krijgt door Alzheimer is de ziekte al begonnen (amyloïdplaques zijn allang aanwezig) dus er is een grote vertraging bij diagnostiek door middel van MRI (20 jaar vertraging = huidige situatie dus alles behalve vroegdiagnostiek).

• Afwijkingen bij normaal functionerende ouderen, gevonden afwijkingen hoeven lang niet altijd ook in de praktijk naar voren te komen, ofwel perfect gezonde ouderen kunnen dezelfde beeldvorming hebben als ‘zieke’ ouderen.

• Vaak multiple coexistente pathologie bij ouderen, moeilijk uit elkaar te houden.

‘Work in progress’:

• Structural imaging:

  • Beeldbewerkingstechnieken: met blote oog moeilijk te zien, met kleur aangeven maakt dat makkelijker en nauwkeuriger. Witte stof zijn de communicatiebanen in de hersenen, welke zeer hoog gestructureerd zijn. Op normale scan niet te zien, door middel van beeldbewerkingstechnieken wel). Dit laat verminderde connectiviteit zien bij dementie.

  • Detectie natief amyloïd: op moment van clinical disease stage bij mensen met dementie al hoge concentratie natief amyloïd te zien, bij gezonde personen niet. Het is en blijft te laat, pas diagnose wanneer ziekte al uitgebreid aanwezig.

• Functional imaging:

  • Functional MRI (fMRI): Bij opgeven van taken gebruikt een bepaald gebied meer energie, meer zuurstof en dus meer glucose dus is de perfusie verhoogt in dit gebeid. Tegenwoordig ook cognitieve taken mee in beeld te brengen, niet puur handelingen (bijvoorbeeld gezichtsherkenning). Momenteel wordt onderzocht hoe dit als diagnostisch middel te gebruiken voor vaststellen van de vroege fase van dementie/Alzheimer

  • Resting state fMRI: reproduceerbare netwerken van hersengebieden die in rust synchroon actief zijn, er zijn een stuk of 10 van deze netwerken te vinden wanneer je iemand in de scanner legt zonder enige instructie behalve om niet in slaap te vallen, dat is het. Zijn patronen die aangepast zijn specifiek voor bepaalde aandoeningen? Dat wordt nu onderzocht.

• Molecular imaging

  • PiB-PET: nauwelijks labelling bij controles, wel bij patiënten met Alzheimer dus directe marker voor amyloïdplaques

  • MRI

Het huidige beleid: de CBO-richtlijnen

Ziekte van Alzheimer:

• Rol imaging volgens de NINCDS-ADRDA criteria.

• Uitsluiten van andere pathologie.

• Aantonen van atrofie met toename bij herhaling van het onderzoek en met name atrofie van de mediale temportaalkwab (dus MRI gebruiken en niet CT).

Vasculaire dementie:

• Rol imaging volgens de NINCDS-AIREN criteria.

• Aantonen van vasculaire laesies en de MRI is het onderzoek van keuze.

• Bij afwezigheid van vasculaire laesies uitsluiten van vasculaire dementie.

Ziekte van Pick (frontotemporale dementie):

• Uitsluiten van andere pathologie.

• Aantonen van afwijkingen in het frontotemporaal gebied. MRI letten op focale atrofie en SPECT letten op focale hypoperfusie.

Lewy Body dementie:

• Uitsluiten van andere pathologie en MRI is het onderzoek van keuze.

Nieuwe inzichten:

• Pure vormen verschillende types dementie niet frequent

• Vaak overlap

• Zeker bij oudere patiënten

• Frequent vasculaire schade

• Belang hart-hoofd as

CBO-richtlijn: beeldvormend onderzoek bij dementie hoort thuis in de tweede lijn, interpretatie van beeldvormend onderzoek vindt plaats in samenhang met klinische gegevens.

Conclusies:

• Beeldvormende technieken: belangrijke bijdrage aan diagnostiek dementie: uitsluiten van behandelbare/andere aandoeningen en het vinden van evidentie voor aard onderliggende neurodegeneratieve aandoening.

• Beperkingen huidige beeldvormende technieken.

• Doorbraken van nieuwe beeldvormende technieken op komst: beeldbewerkingstechnieken, hogere resolutie en moleculaire beeldvorming.

Casuïstiek

• 73-jarige man die zich vreemd en ontremd gedraagt? Dit wijst op frontotemporale dementie, ziekte van Pick.

• 76-jarige man, cognitieverlies, incontinentie, afwijkend looppatroon? Diagnose is normopressure hydrocephalus (hele wijde ventrikels).

• 73-jarige man, analyse voor vreemd gedrag met geheugenverlies: kleine microbloedingen te zien, ook neerslag van ijzer op de CT: microvasculaire aandoening: cerebrale amyloïd angiopathie. Waarschijnlijkheidsdiagnose is Alzheimers.

• 75-jarige man als deelnemer van een onderzoek: volkomen normaal, niet te onderscheiden van iemand van 20, volkomen normaal. Verouderingsverschijnselen treden frequent op in de hersenen maar zijn niet obligaat!

• 75-jarige man ook als deelnemer van onderzoek: enorme atrofie te zien: in individuele patiënten is er een slechte correlatie tussen de afwijkingen en de cognitieve status!

• 78-jarige vrouw, cognitieverlies: lacunaire infarcten = vasculair = zie je vaak in de praktijk.

HC Op zoek naar bewijs (dinsdag 9 dec 2014, 9:30)

De levensverwachting is ontzettend aan het toenemen in Nederland. Echter, de kosten van gezondheidszorg nemen ook toe, bestaande onder andere uit ziektes, comorbiditeit, afhankelijkheid en verlies van kwaliteit van leven. Merendeel van de kosten bij 65-plussers ligt bij ‘cure’ (ziekenhuisopname) en niet bij ‘care’ (thuiszorg, bejaardentehuis).

In klinische trials zitten altijd gezonde mensen. Er vindt een selectie plaats. Het is namelijk zo dat ouderen uit trials worden geëxcludeerd omdat ze veel medicatie gebruiken. Onderzoeken willen geen interactie meten en willen zo zuiver mogelijk het effect van een bepaald medicijn bepalen. Echter dit leidt ertoe dat de trial niet van toepassing is op de oudere. Dus ouderen worden systematisch ondervertegenwoordigd in trials. Op hoge leeftijd mist RCT en meta-analyse!

Elke behandeling heeft kosten (bijwerkingen, interactie, toxiciteit) en baten (overleving, functionering, kwaliteit van leven). Bij ouderen kan men stellen dat de kosten groter zijn dan de baten. Ouderen zijn fragieler en hebben meer comorbiditeit, hierdoor hebben ouderen ten opzichte van de trial altijd hogere kosten. Hoe moeten we dan handelen? Richtlijnen toch gebruiken als men niet weet hoe? Of moet men meer RCT’s bij ouderen uitvoeren of andere mogelijkheden ontdekken?

Klassieke trial – Subklinische hypothyreoïdisme

Veel richtlijnen op hoge leeftijd menen dat men moet screenen voor schildklierfunctie. Wat doe je met een subklinische hypothyreoïdie? Bij hypothyreoïdie wordt op de volgende manier behandeld: indien normale waarde doe je niets, maar wat te doen bij subklinisch hypothyreoïdie? Men heeft RCT’s nodig om hier een beslissing over te nemen. In een RCT bleek dat mensen met een subklinische hypothyreoïdie langer leven indien presentatie op hogere leeftijd. Echter uit meta-analyse blijken hier onvoldoende bewijzen voor te zijn. De richtlijnen zeggen dat men moet behandelen, echter tegelijkertijd meent men indien de patiënt >85 jaar, behandeling schadelijk is. Wat moet je doen? Een nieuw trial opzetten. In trial streeft men ernaar geen exclusiecriteria op te nemen, anders is het niet van toepassing op de ouderen (omdat veel ouderen comorbide zijn, en een trial met veel exclusiecriteria niet voor de gemiddelde ouderen geldt). In het onderzoek wordt er namelijk niet naar effectiviteit gestreefd. Uitvoering van trial is moeilijk.

Specifieke problemen bij onderzoeken met 80-plussers zijn:

• eindpunt

• inclusie/exclusie

• recruitment

• behandeling en vervolgen

• powerberekening

Conclusies bij klassieke trials

• Ouderen ondervertegenwoordigd en niet representatief

• Het herhalen van alle RCT’s is kansloos

• Nieuwe technologie is veelbelovend: iVitality is een digitaal onderzoeksplatform met sensoren dat informatie van thuis verbindt met onderzoekscentrum. Met smartphone wordt gecommuniceerd met proefpersoon om data te verzamelen. In de nieuwste versies kunnen ook stappen en traplopen gemeten worden, waardoor deze makkelijk gekoppeld kunnen worden aan bloeddrukwaarden. Uitdaging is implantatie in normale zorg.

Conclusies voor wetenschappers

• EBM bij ouderen vereist andere manier van onderzoek

• Klassieke trials

• Conclusies voor clinicus

• Handel in onwetendheid: denk na

• Primumum non nocere - je belooft bovenal niet te schaden, met in je achterhoofd de kennis dat kosten hoger zijn dan de baten. Zo kun je toch afwijken van de richtlijnen.

HC Wetenschappelijke voordrachten (dinsdag 9 dec 2014, 10:30)

Onderzoek 1: Vitamine D

De meeste vitamine D komt door zonlicht. Dit wordt opgenomen via de huid en wordt omgezet via de lever en vervolgens de nieren. Ook komt er vitamine D binnen met voedsel of eventueel met pil-suplementen. RCT’s wijzen er op dat vitamine D supplementen geen effect hebben op type 2 diabetes, mortaliteit en suiker metabolisme. Ook genen geassocieerd met een laag vitamine D blijken geen effect te hebben op type 2 diabetes en suiker metabolisme.

Kinderen van langlevenden hebben:

• Een lagere mortaliteit

• Een lagere prevalentie van ziekten: diabetes, hartinfarct, hypertensie

• Een lager glucose

Genetisch zijn deze kinderen jonger. Na onderzoek bleek dat de genotypen niet verklaarden waarom de kinderen een lager vitamine D hadden.

Conclusie:

• Kinderen uit langlevende families hebben een lager vitamine D

• Ze hebbe een genetische predispositie voor lager vitamine D

• Het verschil wordt niet verklaard vanuit de genetische predispositie

Mendeliaanse randomisatie in oudere populaties

Traditionele cardiovasculaire risicofactoren heven een hoger risico op coronair en cerebraal vaatlijden. Dit is zowel uit grote observationele studies en RCTs gebleken. Deze onderzoeken zijn meestal uitgevoerd bij jonge, gezonde populaties. De associatie verandert echter met leeftijd: een laag BMI, een laag cholesterol, een lage bloeddruk etc. blijken de mensen met de hoogste mortaliteit te zijn. Mensen zijn grotendeels identiek op genetisch niveau, maar zogeheten SNP’s vormen de grootste bron van variatie tussen mensen. Dit gaat om hele kleine verschillen. Om van een SNP te spreken moet dit wel meer dan 1% bij een populatie voorkomen.

Er is een continue relatie tussen cholesterol levels en cardiovasculaire ziekten. Hoe hoger het HDL-cholesterol, hoe lager het risico op een cardiovasculair event. De meeste van deze studies zijn dus uitgevoerd bij jongeren mensen, met een gemiddelde leeftijd rond de 60 jaar. Op hoge leeftijd zijn de plasma LDL cholesterol levels geen goede voorspeller. LDL cholesterol is causaal geassocieerd met MI risico, maar HDL cholesterol is dit niet. Een genetische aanleg voor hoge LDL cholesterol levels draagt bij aan mortaliteit gedurende het hele leven, ook in de ouderen. Een voordelig LDL genetische risico score is geassocieerd met familiaire langlevendheid.

Bloeddruk en symptomen van apathie en depressie

De psychiatrie kan worden ingedeeld in 3 domeinen: emoties, gedrag en cognitief. Op oudere leeftijd worden de volgende stoornissen hierin gezien:

• Emoties: apathie

• Emotioneel: depressie

• Cognitief: cognitieve achteruitgang en dementie

Deze worden geassocieerd met mortaliteit, ernstigere morbiditeit en een hogere druk voor mantelzorgers.

Een van de factoren die gelinkt zijn aan depressie en apathie is een hoge bloeddruk. Op middelbare leeftijd leidt hypertensie tot algehele slechtere gezondheid op latere leeftijd. Op oudere leeftijd blijk echter een lagere bloeddruk geassocieerd met cognitieve achteruitgang en hartinfarct. Dit laatste wordt echter in verschillende studies tegengesproken. Een van de verklaringen is een verschil tussen de onderzoekspopulaties, bijvoorbeeld in mate van dagelijks functioneren. Uit onderzoek bleek dat er wel een relatie was tussen bloeddruk en apathie, maar niet tussen bloeddruk en depressie. Het verband tussen lage bloeddruk en apathie is vooral sterk bij mensen met een laag dagelijks functioneren. Mogelijke gedachte hierover is dat het mogelijk ook daadwerkelijk twee andere ziekten zijn in het brein.

Ouderen op de SEH

Oudere mensen op de SEH hebben een groter risico op een slechte uitkomst, een langer verblijf op de SEH en een groter beslag op verschillende specialisten. 30-60% van de oudere patiënten gaat achteruit na opnamen en 20% gaat dood binnen 90 dagen na opname. Het is hierdoor van belang om onderscheid te maken tussen vitale en kwetsbare ouderen.

HC Bijwerkingen deel I (dinsdag 9 dec, 13.30)

Geneesmiddelproblemen bij ouderen: polyfarmacie, onderbehandeling, therapietrouw, bijwerkingen (Beers lijst en de zwarte lijst) en veranderde farmacokinetiek en -dynamiek.

Vraag 1:

Dhr. V, opgenomen op afdeling interne geneeskunde in verband met prostatitis. RR is 140/80 en pols 90/min. Hij wordt intraveneus behandeld met amoxicilline. Huidige medicatie: hydrochloorthiazide, enalaprilmaleaat, metoprolol, amlodipine (calciumantagonist), tamsulosine (ivm benigne prostaathypertrofie), acetylsalicylzuur, Simvastatine (ivm hypercholosterolemie) en metformine (ivm diabetes). Ochtend na opname: patiënt verminderd aanspreekbaar, RR 70/30, pols 60/min. Meest waarschijnlijke diagnose is:

a. autonome neuropathie bij zijn Diabetes Mellitus

b. late anafylactische reactie op amoxicilline

c. hypovolemische shock

d. therapie-ontrouw in thuissituatie

Wanneer hij thuis zijn medicatie nooit slikt, en in het ziekenhuis vervolgens alle medicatie wel krijgt toegediend, kan het gevolg onder andere een sterke tensiedaling zijn. Pols van 60/minuut wijst om β-blokker-effect.

Therapietrouw: 30-40% van de chronische medicijngebruikers is therapieontrouw. Dit heeft negatieve gevolgen op de therapie-effectiviteit en de kosten. Meest beruchte patiënten zijn COPD-patiënten (inhalatie). Therapie-ontrouw neemt toe met het aantal medicijnen dat ingenomen moet worden.

Oorzaken van problemen met therapietrouw bij ouderen:

• Patiënt-gerelateerd: kennis, motivatie, verwachtingen

• Therapie-gerelateerd: duur, effectiviteit, bijwerkingen, gebruiksgemak (uitzetten medicatie, werken met ‘weekdozen’).

Therapietrouw te verbeteren door actief mee te denken met de patiënt. Om toe te dienen kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van het Baxter-systeem of een uitgezette pillendoos.

Problemen bij ouderen

Polyfarmacie: gebruik van > 5 geneesmiddelen. 30% van de 70+’ers gebruikt > 5 geneesmiddelen.

HARM-onderzoek (Hospital Admissions Related to Medication) uit 2008: Ongeveer 6% van de ziekenhuisopnames in Nederland is een direct gevolg van geneesmiddelenbijwerkingen of verkeerd gebruik van geneesmiddelen. Circa de helft van deze opnames (16.000 op jaarbasis) is vermijdbaar. Redenen van opname voor potentieel vermijdbare geneesmiddel gerelateerde opnames zijn:

• gastro-intestinale bloedingen (anticoagulantia in combinatie met trombocytenaggregatieremmers of lopidrogel)

• cardiovasculair (overbehandeling, bradycardie, hypotensie)

• respiratoir

• gastro-intestinale klachten

• Diabetes Mellitus

• trauma (vallen door geneesmiddelen)

• algehele malaise

• verstoring elektrolyten of vochtbalans of collaps en anders.

Vooral NSAIDs kunnen bij ouderen leiden tot veel vermijdbare complicaties. NSAIDs kunnen niet alleen bloedingen geven, maar ook nierproblemen, cardiovasculaire problemen, verstoring in elektrolyten. Vaak worden NSAIDs gegeven ivm pijnstilling, waardoor het makkelijk vervangen kan worden door andere medicatie.

Beers lijst:

Is een hulpmidden bij farmacotherapie bij ouderen. Het is een lange lijst zonder duidelijke structuur en is niet toegepast op de Nederlandse situatie. Er bestaat kans op onderbehandeling. Pas op: wat niet op de lijst staat is niet per definitie niet schadelijk. Ook een nadeel aan deze lijst is dat er geen duidelijke alternatieven gegeven worden. Medicijnen die onder andere op de lijst staan zijn:

• Psychofarmaca: oxazepam zorgt voor verhoogde valneiging, diazepam stapelt op in vet waardoor een soort depot ontstaat, amitriptiline heeft versterkt anticholinerge en sedatieve eigenschappen waardoor valneiging.

• Antihistaminica

De lijst is ook te bekijken vanuit de aandoeningen. Ziekte van Parkinson en metoclopramine (dopamine antagonist, tegen misselijkheid) veroorzaakt enorme rigiditeit. Kijk goed naar farmacologie en of er sprake van een contra-indicatie is.

Als alternatief op de BEERS lijst is de richtlijn polyfarmacie uit 2012. Het is een hulpmiddel bij farmacotherapeutische analyse en kan afwijken van de geldende richtlijn. Beargumenteerd afwijken mag. Het is geen verbodslijst.

Zwarte lijst:

Zegt niet dat je het middel niet mag gebruiken, maar denk aan de gevolgen hiervan en waarschuw de patiënt hiervoor.

• Cardiologie: promethazine (anticholinerg, sedatie dus loratidine als alternatief geven bij oudere patiënten want geeft geen sedatie als bijwerking), doxazosine (α-blokker, orthostatische hypotensie), amiodaron/anti-arythmicum (schildklierproblemen, gastro-intestinale stoornissen), digoxine (voor 75% uitgescheiden door nieren, dus dosering aanpassen bij verslechtering nierfunctie. Klassieke vergiftiging gaat met neurologische symptomen, gele visus, algehele malaise, misselijkheid en braken), propanolol (niet-selectieve hypofiele β-blokker, geeft droge mond, weezing (asthma-aanval), nachtmerries omdat het bloed-hersenbarrière doordringt vanwege hydrofiele karakter dus als alternatief metoprolol, een selectieve β-blokker die niet-hydrofiel is)

• Nefrologie: oxybutinine (anticholinerg: veranderde cognitie, valpartijen dus tolterodine als alternatief), NSAID’s (hartfalen, gastro-intestinale bloedingen, nierinsufficiëntieverergering en hypertensie dus paracetamol als dagelijks gebruik verhogen als eerste optie), tamsulosine (α-blokker, orthostatische hypotensie), hydrochloorthiazide (elektrolytstoornissen bij weinig drinken met als gevolg hyponatriëmie, hypokaliëmie)

• Gastro-enterologie: protonpompremmers (hypomagnesiumie, pneumonie), metoclopramide (antidopaminerg)

• Neurologie: ibuprofen (verergeren hartfalen, nierinsufficiëntie), tramadol (misselijkheid, hyponatriëmie), levodopa

• Hematologie: fenprocoumon (bij AF, interactie met andere geneesmiddelen waardoor je snel INR verhoging dus bloeding kan krijgen), acetylsalicylzuur en clopidogrel combinatie (verhoging bloedingsrisico)

• Endocrinologie: simvastatine (spierkrampen)

• Psychiatrie: Antipsychotica (dopamine antagonist, dus oppassen bij Parkinson), benzodiazepinen (intoxicatie), SSRI’s (valneiging!), tricyclische antidepressiva (anticholinerg met als gevolg veranderde cognitie)

Belangrijkste punten van de zwarte lijst bij ouderen:

• Promethazine: werkt anticholinerg en sedatief. Het kan urineincontinentie geven, kan leiden tot een delier. Alternatief is loratidine.

• Doxazosine: alfablokkade, welke kan leiden tot orthostatische hypotensie. Alterntief is enalaprilmaleaat (ACE-remmer)

• Amiodaron: effect is dubieus en een belangrijke bijwerking is hypo(of hyper)thyreoidie, maar ook GI klachten. Alternatieven zijn metoprolol en digoxine

• Oxybutinine: heeft een anticholinerg en sedatief effect. Tolterodine is alternatief

• NSAIDs: kunnen bijwerkingen geven als hartfalen, GI bloedingen, nierinsufficiëntie en hypertensie. Zeker in combinatie met furosemide en ACE-remmers. Alternatief is paracetamol.

• Amitryptilline: werkt anticholinerg en sedatief. Probeer een lage dosering citalopram (SSRI) te geven indien er een echt duidelijke indicatie is.

• Propranolol: niet selectieve betablokkers met bijwerkingen droge mond en wheezing. Liever een selectief middel geven als metoprolol.

Vraag 2:

Mw. M, 82 jaar, bekend met hartfalen. In verband met jicht is zij gestart met ibuprofen tabletten. Huidige medicatie: furosemide, spironolacton, enalaprilmaleaat, digoxine en omeprazol. Zij wordt opgenomen met algehele malaise, er is sprake van acute nierinsufficiëntie bij onderzoek. Oorzaak acute nierinsufficiëntie:

a. hoge dosis furosemide (niet heel waarschijnlijk, ook al kan furosemide wel schadelijk zijn voor de nier. De gebruikte dosis is echter niet erg hoog.)

b. digoxine-intoxicatie (fout, kan niet: het is geen oorzaak van maar kan wel voorkomen bij)

c. interactie enalapril en ibuprofen

d. acute pre-renale nierinsufficiëntie door bloedverlies (zou theoretisch kunnen bij gebruik van ibuprofen maar niet erg waarschijnlijk)

Interactie NSAID’s (zoals ibuprofen) en RAAS-remmers (zoals ACE-remmer) alleen bij hypoperfusie van de nier (ondervulling + hartfalen) bij laag circulerend volume. Prostaglandines zorgen van vasodilatatie van de afferente arteriolen (aanvoerende vaten) in de nier. Angiotensine-II zorgt voor constrictie van de efferente arteriolen (afvoerende vaten) in de nier. De perfusiedruk van de nier neemt enorm af wanneer de afferente arteriole contraheert en de efferente dilateert. NSAID’s zorgen voor contractie van de afferente arteriolen (remmen prostaglandine) en ACE-remmers (of AT-II remmers) zorgen voor dilatatie van de efferente arteriolen. Het gevolg is nierinsufficiëntie/schade dit is een zeer belangrijke interactie tussen medicijnen. Geldt voor patiënten met hartfalen met een geactiveerd RAAS-systeem (hypoperfusie) die ACE-remmer gebruiken en bij 1 tabletje diclofenac een enorm verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid krijgen binnen het uur zelfs.

HC Bijwerkingen deel II (dinsdag 9 dec, 4.30)

Onderbehandeling:

Hoe meer geneesmiddelen men gebruikt, hoe groter de kans op onderbehandeling omdat er meer aandoeningen zijn die behandeld moeten worden. Het aantal medicijnen wordt beperkt door de arts, maar dit is niet altijd goed! De eerste vraag bij een oude patiënt is dus: ‘welk medicijn moet er bij?’.

Vraag 3:

Mw. V, 77 jaar, bekend met DM II, hypertensie, status na CVA, AF, hartfalen en osteoporose. Huidige medicatie: tolbutamide (DM), simvastatine (na CVA), metaprolol (antihypertensivum, hartfalen), enalaprilmaleaat, acenocoumarol (AF), furosemide (hartfalen), spironolacton (hartfalen), alendroninezuur (osteoporose). Welk medicijn mist?

a. Calcium/vitamine D

b. Isosorbidemononitraat

c. Losartan (rare combinatie met enalapril)

d. Digoxine (geen reden om aan te nemen dat mevrouw een versnelde pols heeft)

Hoort bij de osteoporose.

Onderbehandeling:

Bij de volgende condities moet gedacht worden aan de volgende medicijnen om te geven naast het al gebruikte medicijn:

• Morfinegebruik - laxantia

• Myocardinfarct - β-adrenerge blokker

• Hartfalen - ACE-inhibitor

• Atriumfibrilleren - coumarinederivaat

• Osteoporose - bisfosfonaat of raloxifen

• Hypercholesterolemie - statine (secundaire preventie)

• Hypertensie - antihypertensivum

• AP, CVA, TIA, perifere arteriële vasculaire ziekte - trombocytenaggregatie-inhibitor

• Chronisch NSAID-gebruik - maagprotectie (PPI) Omeprazol bijvoorbeeld.

Ontbreken van evidence bij ouderen:

Alle studies worden gedaan op middelbare volwassenen. Ouderen worden geweerd door multi-morbiditeit en vertroebeling van studieresultaten. Probleem is dat we niet precies weten wat geneesmiddelen bij ouderen doen. Er is gelukkig steeds meer aandacht om specifiek bij ouderen te kijken, steeds meer worden ‘ouderen’ opgenomen binnen de richtlijnen. Tot op heden is er weinig evidence.

Vraag 4:

Veroudering beïnvloedt de farmacokinetiek van veel geneesmiddelen. Welk proces heeft klinisch de grootste invloed op farmacokinetische veranderingen op oude leeftijd?

a. Afname van de eiwitbinding

b. Vermindering van de biologische beschikbaarheid

c. Vermindering van fase II reacties (glucuronideringen bijvoorbeeld) bij hepatische klaring

d. Vermindering van de renale klaring

Vanaf het 30^e jaar neemt de nierfunctie af. Belangrijk is dus om te weten hoe het medicijn wordt uitgescheiden, is dit door de nier dan is de nierfunctie belangrijk. Eventueel moet de dosering hierop worden aangepast.

Voor de werking van het geneesmiddel is het van belang dat er vrije stof is (dus niet alles aan eiwitten gebonden). De binding wordt wel minder op oudere leeftijd, maar slechts met 1% dus dit geeft geen klinisch effect. Distributiefase is belangrijk bij ouderen die hydrofiele geneesmiddelen krijgen, ouderen hebben relatief meer vet. Voor vet-oplosbare geneesmiddelen wordt dan een depot gevormd. Ook leverklaring is verminderd, maar ook niet van belang voor de kliniek.

Vraag 5:

Dhr. Pieterse is 80 jaar oud en gebruikt sinds enige jaren 125 ug digoxine per dag. Zijn nierfunctie is door recidiverende urineweginfecties verslechterd (kreatinine van 60 naar 180 umol/L). Digoxine wordt door 25% in de darm afgebroken en voor 75% onveranderd door de nier uitgescheiden. Past u de dosis aan?

a. Nee, niet noodzakelijk bij deze nierfunctie.

b. Ja, nieuwe dosis 62,5 ug

c. Ja, nieuwe dosis 41,5 ug

d. Ja, nieuwe dosis 31,25 ug

Klaring (Cl) = Cl-darm + Cl-nier = 100%

Eerst: Cl = 25-darm + 75-nier = 100%

Nu: Cl = 25% + 75%/3 = 50%

Dus klaring gehalveerd, dosis ook halveren tot 62,5 ug.

Vraag 6:

Dhr. Pieterse gebruikt naast digoxine voor zijn atriumfibrilleren ook fenprocoumon. In verband met een schimmelinfectie in de keel schrijft u een kuurtje miconazol (CYP-remmer) voor. Wat is uw volgende stap?

a. U schrijft fraxiparine voor, want de fenprocoumon werkt niet meer.

b. U besluit de fenprocoumon tijdelijk te verdubbelen.

c. U verscheurt het recept en schrijft nystatine voor vanwege de klinisch relevantie interactie dus de veranderde farmacokinetiek- en dynamiek.

d. Geen actie noodzakelijk.

Het is van belang om te weten van geneesmiddelen of ze een substraat of een remmer/inductor van een enzym zijn. Fencoumarol heeft interactie met antischimmelmiddelen omdat deze de cytochroom-enzymen remmen. Er moet dus een alternatief middel voorgeschreven worden. Psychofarmaca, antischimmelmiddelen, antibiotica en antihypertensiva, middelen die je tijdelijk geeft, kunnen belangrijke interacties hebben, dus pas op met middelen die je geeft.

Vraag 7:

Mw. N, 82 jaar, recidiverende urineweginfecties. Sinds drie dagen gebruikt zij ciprofloxacine met een bord brinta. Dysurieklachten persisteren.

Interactie melk-antibiotica: het antibioticum bindt aan melkproducten (calcium) en vormt een onoplosbaar complex, waardoor minder opname in de darm en lagere bloedspiegel van het medicijn. Oplossing hiervan is een ander innamemoment kiezen, laat twee uur tussen de melk-inname en inname medicijnen.

Vraag 8:

Mw. P, 83 jaar, bezoekt uw spreekuur in verband met enkeloedeem. RR 146/90, over hart en longen geen bijzonderheden. Centraal Veneuze Druk niet verhoogd. Huidige medicatie: hydrochloorthiazide, paracetamol, enalaprilmaleaat, omeprazol, amlodipine, alendroninezuur en calcium/vitamine D.

Amlodipine (calcium antagonist) veroorzaakt frequent oedeem. Gaat niet gepaard met gewichtstoename. Komt door dilatatie van pre-capillaire sfincters terwijl hydrostatische druk gelijk blijft, gevolg is uittreden vocht. Dit staken, maar wel de RR in de gaten houden!

Vraag 9:

Mevrouw K, 89 jaar, woont in verpleegtehuis. Laatste weken eet zij slecht, drinkt nog wel veel thee. Laatste dagen suffer en praat minder. Huidige medicatie: hydrochloorthiazide, enalaprilmaleaat, paracetamol, carbasalaatcalcium, simvastatine, oxazepam, calcium / Vit D. Lab: Na 119 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Kreatinine 90 umol/L, MDRD 50 ml/min, Hb 9.0 mmol/L.

Hyponatriëmie. Kan symptomatische klachten als sufheid veroorzaken. Hydrochloorthiazide (thiazidediureticum) kan hyponatriëmie veroorzaken doordat in de distale tubulus een Na/Cl-pomp blokkeert, waardoor Na niet meer opgenomen kan worden in het bloed. Ook doordat Chloor naar buiten wordt getransporteerd de cel uit, waarmee Kalium ook de cel verlaat, ontstaat er naast de hyponatriëmie ook een hypokaliëmie. Deze patiënt moet opgenomen worden, kan niet thuis behandeld worden. Deze bijwerking komt vaker voor bij ouderen die ineens bijvoorbeeld een dieetverandering ondergaan.

RC Vallen en Verwardheid (dinsdag 9 dec 2014, 15:30)

Sensibele ataxie houdt in dat de informatie vanuit de spierspindels niet meer in het brein terecht komt. Normaal geven deze de bewegings- en positiezin door. De onderliggende pathologie kan overal liggen van de spieren tot in de achterhoornen van het ruggenmerg. De overgrote meerderheid van de patiënten met sensibele ataxie hebben dit door polyneuropathie. Het is dus niet de enige mogelijke oorzaak, maar wel veruit het meest voorkomende.

Bij extreem alcohol gebruik kan chronische gastritis ontstaan, waardoor de vitamine B1 opname in de darmen vermindert is. Tevens eten alcoholisten minder en krijgen hierdoor minder vitamine B1 binnen. Tot slot is alcohol een suiker. Om dit af te breken is vitamine B1 nodig, maar juist door de alcohol is er minder afwezig. Een kleine rol hierbij speelt ook de leverschade. Door deze factoren kan bij alcoholisme een vitamine B1 deficiëntie bestaan.

Tonusregulatie en gewilde bewegingen gaan hand in hand. Het cerebellum zorgt er daarna voor dat de beweging soepel verloopt en op tijd eindigt. Ook de basale ganglia spelen nog een rol: zij zijn het automotorische centrum (samen met het cerebellum). Bij mensen met de ziekte van Parkinson is er niet zo zeer een stoornis in de tonus of de houdingsreflex, maar duurt dit door de hypokinesie eenvoudigweg te lang.

L-dopa heeft een puur motorisch effect, vooral op de hypokinesie en erg weinig op de tremor. Het helpt absoluut niets tegen dementie verschijnselen bij Parkinson dementie. Het is zelfs zo dat L-dopa kan leiden tot hallucinaties bij dementie.

Bijwerking van haloperidol is hypokinesie. Bij langdurig gebruik kunnen de dopamine-receptoren geblokkeerd worden door de haloperidol, waardoor deze hypersensitief worden. Indien de behandeling gestopt wordt, worden deze daardoor extra effectief. Soms gaat dit niet meer over.

Ieder stapelingsproduct in het brein is als eiwit begonnen. Het brein heeft de capaciteit om eiwitten af te breken of te stapelen. Bij mensen met de ziekte van Alzheimer zijn er ameloïdplaques in het brein, waardoor er minder ameloïd in het liquor zit. Dit is echter nooit aangetoond, noch is er aangetoond of er relatie is tussen het aantal plaques en de ernst van de Alzheimers.

Het absoluut belangrijkste kenmerk van frontotemporaalkwab dementie (FTD) is gedragsverandering. Mensen zijn motorisch prima.

Cholinesteraseremmers worden gebruikt bij Alzheimers. Dit omdat bekend is dat in de hypocampus, de gebieden waar de Alzheimer het eerst toeslaat, een zeer uitgebreid acetylcholine neurotransmitter netwerk heeft. Anticholinergica kunnen bij ouderen zeer makkelijk een delier veroorzaken.

WG Vallen

Casus 1

Een mevrouw van 81 jaar met in de medische voorgeschiedenis een knieprothese rechts en een mogelijke TIA vertebrobasilaris. Zij vertelt sinds ongeveer 1 jaar te lopen alsof ze een ‘borrel’ op heeft. Er zijn beugels in het toilet geplaatst, anders valt zij bij het gaan zitten en weer opstaan. Zij heeft enkele aanvallen van draaiduizeligheid gehad. Zij heeft het gevoel alsof heel de wereld op en neer gaat. Zij spreekt niet met dikke tong, er zijn geen dubbelbeelden of slikproblemen. Zij is een half jaar geleden in een ander ziekenhuis gezien, waar men een TIA zou hebben geconstateerd en een zenuwstoornis bij onderzoek met naaldjes. Dit heeft haar echter niet van haar problemen afgeholpen en zij is nu ten einde raad en heeft haar laatste hoop gevestigd op de ‘academie’. Zij is de afgelopen 3 maanden 3 maal gevallen en durft het huis niet meer uit zonder begeleiding van haar echtgenoot.

Problematiek in Casus 1:

• TIA en zenuwstoornis in voorgeschiedenis

• Draaiduizelig en ‘gevoel dronken te zijn’

• Steun nodig bij gaan zitten en staan

• 3 maal gevallen in 3 maanden, nu valangst

• angst om zelf weg te gaan

DD: BPPD (benigne paroxymale positieduizeligheid), cerebellair, orthostase, aritmie, vasovagaal, medicatie

Vraag 1: Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van vallen op oudere leeftijd?

De oorzaken kunnen uitgesplitst worden naar extrinsieke en intrinsieke oorzaken.

Extrinsiek:

• Omgeving: huisraad (huisdier, kabels, opgerold vloerkleed etc.)

Intrinsiek

• Neurologische: visusstoornissen, CVA, (perifere) neuropathie, dementie/cognitieve achteruitgang, Parkinson, epilepsie, vestibulaire afwijkingen (Menière en BPPD).

• Orthopedisch: protheses/gewrichtproblemen, sarcopenie, fracturen, artrose, afwijkingen van de voet.

• Cardiovasculair: orthostatische hypotensie, ritmestoornissen, vasovagale reflex (reactie is versterkt bij ouderen, baroreflex afgenomen, vulling verminderd).

• Psychologisch: valangst.

Vraag 2: Welke gegeven uit de anamnese zijn van belang en waarom?

• Omstandigheden?

• Wegrakingen?

• Aanvoelen komen (door prodomen)?

• Medicatie gebruik (pijnstillers: benzo’s en SSRI’s en bloeddrukverlagende middelen zoals betablokkers, diuretica) en hoelang?

• Wat voor duizeligheid?

• Duur klacht en frequentie?

Eerste filter: is het wel of geen ongeluk/domme pech.

Vervolg:

Als medicatie gebruikt zij nexium (protonpomp inhibitor) en ascal 100. Zij kan niet vertellen waarom zij is gevallen, zij is zeker niet gestruikeld over drempels, losliggende matjes etc. Zij voelde het niet aankomen en wegrakingen heeft zij niet ervaren. Aanvallen van draaiduizeligheid heeft zij in het verleden wel gehad, maar het laatste half jaar niet meer. Patiënte kan niet goed vertellen waarom in het andere ziekenhuis over een TIA werd gesproken. Zij heeft geen evidente verschijnselen gehad die bij een acuut CVA horen. In het andere ziekenhuis is een scan gemaakt (MRI).

Vraag 3: Mogelijke oorzaken van vallen bij deze patiënte:

• Gewrichtsproblemen/artrose

• Ritmestoornissen

• Vasovagale reflex

• Orthostatische hypotensie

• TIA

• Dementie

• Parkinson

• Sarcopenie

Vraag 4: Wat is van belang bij lichamelijk onderzoek en waarom?

• Algemeen intern onderzoek

• Bloeddruk meten in liggend en staande (na 3 minuten) houding

• Pols voelen: regelmatig of onregelmatig

• Verkennend neuro-onderzoek: hak-teen, vingen op de neus, reflexen, gevoeltest etc.

• Spier- en gewrichtsonderzoek

• Patiënt laten lopen/draaien

Vervolg:

U onderzoekt patiënte. Aan hart en longen geen afwijkingen. RR 145/70 liggend, RR 135/80 staand. Pols 72/min req liggend, staand 84/min. Er bestaat een grofslagige verticale nystagmus, verder geen neurologische afwijkingen, met name sensibiliteit (fijne tast, pijn, tweepuntdiscriminatie, vibratie en positie) en coördinatie (fijne motoriek, vingertop-neusproef, knie-hakproef) zijn ongestoord. De kracht in de benen (triceps surae, quadriceps, heupmusculatuur) is symmetrisch, er is sprake van atrofie. Onderzoek van de gewrichten (heup, knie en enkel) is met uitzondering van de status na knieoperatie, zonder bijzonderheden.

Vraag 5: Is er sprake van orthostatische hypotensie?

Er is pas sprake van orthostatische hypotensie als de tensie 20 mmHg verschilt systolisch of 10 mmHg diastolisch. Dus bij deze mevrouw is er geen sprake van orthostatische hypotensie.

Vraag 6: Hoe beoordeelt u de nystagmus?

Een verticale nystagmus is altijd pathologisch (horizontaal vaak niet) en wordt veroorzaakt door een laesie in de hersenstam, aan de 8^ste hersenzenuw. Bij ouderen komt dit meestal door vasculair letsel, bij jongere mensen door MS.

Vraag 7: Wat vindt u van de TIA waar sprake van was en het naaldonderzoek?

Er is geen sprake van een TIA, omdat de klachten niet van voorbijgaande aard zijn geweest. Er was dus eerder sprake van een CVA. Het naaldonderzoek was een test om te beoordelen of er multipele zenuwuitval was. Er is dus al eerder gedacht aan een andere oorzaak, vooral ook omdat er ook een MRI van de hersenen gemaakt is.

Vervolg:

De uitslag van de MRI gaf enige witte stofafwijkingen subcorticaal en in de pons te zien, maar geen lacunaire of corticale infarcten. De uitslag van het EMG was een lichte axonale polyneuropathie.

Bevindingen van de video bij deze patiënte: mevrouw heeft geen problemen met opstarten van de bewegingen, opstaan vanuit de stoel gaat zonder problemen en beginnen met lopen ook. Het lopen zelf is vervolgens vloeiend maar af en toe een afwijking naar rechts waarvoor mevrouw dan tussenpasjes nodig heeft om te corrigeren en vallen te voorkomen. Het lopen zelf was symmetrisch, er was een armswing alleen de ene arm wat minder dan de andere arm. Draaien is moeilijk voor mevrouw als ook het verkleinen van het basisvlak, dan heeft mevrouw de neiging om te vallen. Mevrouw kan tot een bepaald punt wel vooroverbuigen en dat ging soepel. Het was moeilijk in te schatten of mevrouw naar de grond moest kijken aangezien haar hoofd nauwelijks in beeld kwam. Op het eind krijgt mevrouw een rollator om mee te lopen en toen ging het lopen zonder afwijkingen naar rechts en ging draaien ook soepel.

Vraag 8: Hoe beoordeelt u de start en snelheid van lopen, de staplengte, de symmetrie van het lopen?

Allemaal goed, alleen een afwijking naar rechts.

Vraag 9: Kunt u eventuele problemen herkennen in het centrale zenuwstelsel, vestibulaire en visuele systeem?

Problemen: lopen niet zuiver automatisch (centrale loopstoornis, neuropathie), rompataxie, niet hypokinetisch, verticale nystagmus. Draaien en standpunt versmallen ging niet goed dus vestibulair probleem.

Vraag 10: Vindt u het verantwoord patiënte zonder supervisie en/of hulpmiddelen te laten lopen?

Nee.

Vraag 11: Welke instrumenten kunnen gebruikt worden om het valgevaar te beoordelen?

Berg-balance skill

Vervolg:

Berg-Balance skill testuitslag was 37 punten (ruim onder het afkappunt voor valgevaar, namelijk 45 punten)

De uitslag van de MRI gaf enige witte stofafwijkingen subcorticaal en in de pons, maar geen lacunaire of corticale infarcten. De uitslag van het EMG was een lichte axonale polyneuropathie.

Vraag 12: Welke factoren zullen uiteindelijk een rol spelen bij de loop- en balansstoornissen van patiënte?

De factoren zijn vestibulaire stoornis, polyneuropathie, Stoornis in de vermis en problemen in sensomotorische integratie (ruimtelijke oriëntatie stoornis na CVA).

Diagnose: rompataxie

Vraag 13: Wat zou u patiënte adviseren?

Rollator gaan gebruiken. Stabielere schoenen te dragen dan hakken.

Casus 2

Mevrouw van 86 jaar wordt naar de valpolikliniek verwezen wegens duizeligheid.

Voorgeschiedenis:

1947: aanrijding door de bus met als gevolg een schedelbasisfractuur, gekneusde borstkast en bekkenfractuur. 3x sectio caesarae. Navelbreukoperatie. Hypertensie.

1980: analyse polikliniek. Algemene interne geneeskunde wegens buikklachten.

1990: vetschortcorrectie, april: pneumococcenpneumonie, bilateraal struma

1993: februari: subcapitale humerusfractuur links

1997: osteoporose, euthyreotisch struma

Auto-anamnese 2008

Patiënte geeft aan duizeligheidsklachten te hebben sinds ongeveer 1996. Zij meldt daarbij dat het de laatste jaren duidelijk is verergerd. Zijn omschrijft haar klachten als een dronkemansloop. Zij heeft altijd de neiging om naar rechts te stappen. Patiënte geeft aan dat zij de lijnen van de straat in de gaten houdt om recht te lopen. Als zij zich er niet op concentreert, lijkt het mis te gaan. Zij heeft neiging tot vallen, maar is het afgelopen jaar niet gevallen. Tot op heden heeft zij kunnen voorkomen dat zij om die reden is gevallen. Patiënte geeft verder aan dat zij slecht hoort, maar haar hoortoestellen niet gebruikt. Het zien gaat met een bril redelijk. Wel heeft zij altijd pijn in haar benen, die verdwijnt tijdens het lopen. Om die reden doet zij oefeningen ’s ochtends op bed. Patiënte geeft aan enige geheugenproblemen te hebben in de vorm van woordvindstoornissen en dat zij vaker dingen moet opschrijven dan voorheen.

Hetero-anamnese via schoondochter

Zij vindt dat haar schoonmoeder niet stevig op haar benen staat. Daarnaast geeft zij haar schoonmoeder altijd een arm, waarbij haar schoonmoeder de neiging heeft om haar naar rechts te trekken en aan haar gaat hangen. In de thuissituatie vindt zij patiënte slingeren. Volgens haar is er geen sprake van geheugenproblemen.

Intoxicaties

Patiënte rookt nu niet en gebruikt geen alcohol.

Medicatie

Enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5 mg 1 dd 1 (ACE-remmer/diureticum)

Metoprolol 1 dd 50 mg (β-blokker)

Betahistine 3 dd 16 mg (zwak histaminerg effect)

Ascal 1 dd 38 mg (carbasalaatcalcium)

Vitamine C1000

Vraag 1: Kunt u aangeven welke problemen patiënte heeft?

• Voorgeschiedenis met osteoporose

• Medicatie: diureticum en ascal38 (zonder indicatie/ niet evidence based)

• Duizeligheidsklachten langdurig

• Pijn in de benen die verdwijnt na lopen

• Dronkemansloop

• Neiging naar rechts te stappen/hangen

• Slecht horen

• Visus verminderd

• Angst om te vallen en valneiging

• Woordvindstoornis en verminderd geheugen

Vraag 2: Wat wilt u nog meer weten over de duizeligheid van patiënte?

Voelde u de duizeligheid aankomen? Hoelang bent u duizelig? Bent u ook licht in het hoofd? In welke houding wordt u duizelig, zitten, staan, opstaan, lopen? Heeft u het gevoel dat de wereld tolt, op en neer gaat etc? Heeft u het gevoel achterover te vallen? Zijn er uitlokkende factoren zoals draaien, liggen etc? Zijn er begeleidende verschijnselen zoals braken, misselijkheid etc?

Vervolg:

Lengte van mevrouw 157 cm. Gewicht 59.8 kg (met kleding). Pols 56/min r.a. RR 200/110 mmHg. Over het hart zijn normale tonen te horen zonder bijgeruisen. Over de longen is vesiculair ademgeruis te horen. Aan de extremiteiten zijn de perifere pulsaties palpabel, er is sprake van varicositas en er is een verminderde kracht in de benen, waarbij links gelijk is aan rechts, bewegingsbeperking rechter heup, met name exorotatie. Een verminderde sensibiliteit aan beide onderbenen. Reflexen symmetrisch verlaagd. Hielen lopen lukt niet, koorddansersgang gestoord. Op de tenen lopen lukt ook niet. Tinettiscore balans 5/16 en tinettiscore lopen 6/12. Er is sprake van orthostatische hypotensie met reproductie van de klachten.

Vraag 3: Welke diagnoses stelt u op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek?

• Hypertensie en bradycardie

• Bewegingsbeperking rechter heup

• Polyneuropathie met beide benen sensibel gestoord

• Orthostase

• Gestoorde balans

• Onmogelijkheid om op hielen of tenen te lopen

Vraag 4: Wat mist u in het lichamelijk onderzoek?

Kiepproef, coördinatie onderzoek, visus onderzoek, gehoortest, algemeen neurologisch onderzoek

Vraag 5: Wanneer stelt u de diagnose hypertensie?

Er is sprake van hypertensie als de systolische druk boven de 130 mmHg komt en de diastolische druk boven de 90 mmHg.

Vraag 6: Wat vindt u van deze bloeddruk bij deze patiënte bij deze medicatie?

De bloeddruk is nu behoorlijk hoog, maar later nog een keer meten. Pas na 3 verschillende meetpunten een te hoge bloeddruk kan echt worden gesproken over hypertensie. Kan hoger zijn door de spanning van het ziekenhuisbezoek. Zou tevens mogelijk zijn dat de patiënte haar pillen niet goed slikt.

Vraag 7: Welk aanvullend onderzoek geeft u meer informatie over de bloeddrukregulatie?

• 24-uurs meting

• Nierfunctie – nierschade door langdurige hypertensie?

• ECG – linkerventrikel hypertrofie?

• Eventueel de oogarts laten beoordelen of er schade is aan het oog door chronische hypertensie.

Vraag 8: Wat is bekend van voedingssupplementen als Antioxidanten en extra vitamines bij een normaal dieet?

Er is geen bewijs dat ze helpen tegen veroudering.

Vraag 9: Welk onderzoek vraagt u aan voor de verdenking van artrose rechter heup?

X-bekken, heupserie, dexascan

Vervolg:

Er wordt een vervormd bekken gezien op de foto. De eerste 24-uurs bloeddrukmeting toonde totaal gemiddeld 148/61 mmHg, overdag gemiddeld 154/65 en ’s nachts 123/59. ECG: sinusritme 54/min met een 1^ste graads AV-blok met p 0.24 msec, geen pathologische Q’s, normale R-vorm en –progressie, geen afwijkingen aan de ST-segmenten. Natrium 143 (normaal), kalium 4.4 (normaal) en eGFR 55 (normaal voor leeftijd).

Vraag 10: Welke niet medicamenteuze interventie stelt u voor?

Rollator geven, fysiotherapie-valtraining, orthopedische schoenen, steunkousen, bril en gehoortoestellen.

Vraag 11: welke medicamenteuze interventie stelt u voor?

• Bètablokker stoppen vanwege hypertensie en vertraagd hartritme en de nummer 1 bijwerking is duizeligheid en verwarring

• Antihistaminica stoppen: versuffende werking (verwardheid)

• Vitamine C kan ook gestopt worden (geen bewijs)

• Ascal geen indicatie dus ook stoppen

• Nieuwe medicatie: vitamine D

• ACE-remmer en diureticum doorzetten vanwege hypertensie

Bij deze mevrouw was het natrium normaal, maar bij alle oudere mensen met verwardheid/ duizeligheid en als medicatie hydrochloortiazide moet natrium gecontroleerd worden. Heel vaak wordt deze te laag gevonden als bijwerking van de medicatie. Het kan worden voorgeschreven, maar bij zwakkere ouderen en/of ouderen met hyponatriëmie in de voorgeschiedenis moet er goed over nagedacht worden of het het risico waard is.

WG Geriatric assessment

Geriatric assessment

Vraag 1: Waarom is geriatric assessment (combinatie van vragenlijsten om alle functies van ouderen in kaart te brengen) zo belangrijk?

Vroegtijdige signalering is erg belangrijk bij ouderen, omdat ze vaak symptoomarm zijn of zich atypisch presenteren. Dit is dan de manier om toch de klacht goed in kaart te brengen.

ADL en IADL

Vraag 2: Wat zou het doel van deze vragenlijsten kunnen zijn? Vraag 3a: Wat zijn de gelijkenissen tussen ADL en IADL vragenlijsten? Vraag 3b: Wat zijn de verschillen tussen de ADL en IADL vragenlijsten?

De definities:

• ADL (Activiteiten Dagelijks Leven): registratie van de daadwerkelijke activiteiten van de patiënt. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van elke hulp Het gebruik van hulpmiddelen om zelfstandig te functioneren, is toegestaan. In het algemeen is de prestatie in de voorafgaande 24-48 uur van belang, sporadisch zullen langere periodes relevant zijn. De ADL schaal loopt van 0 tot en met 19 punten, waarbij 0 is gelijk aan totale afhankelijkheid en 19 aan totale onafhankelijkheid.

• IADL (Instrumentele Activiteiten Dagelijks Leven): richt zich op het vermogen om taken uit te voeren die noodzakelijk zijn voor het leiden van een zelfstandig leven: wat een patiënt daadwerkelijk kan doen. Het gebrek aan bv een trap of vervoermiddel mag geen invloed hebben op de antwoorden. Patiënten die een activiteit niet uitvoeren omdat ze niet beschikken over een middel, maar die daar wel regelmatig toe in staat zouden zijn, moeten antwoord 2 krijgen. Het gebruik van hulpmiddelen om zelfstandig te functioneren, is toegestaan. De IADL schaal loopt van 0 tot en met 14 punten, waarbij 0 is gelijk aan totale afhankelijkheid en 14 aan totale onafhankelijkheid.

ADL en IADL kennen geen afkappunten.

Deze vragenlijsten worden afgenomen om te zien of een bepaalde interventie nut heeft. Belangrijk: bij beide vragenlijsten zijn hulpmiddelen toegestaan. Beide vragenlijsten mogen door een mantelzorger worden ingevuld!

MMSE

Vraag 4: Wat is MMSE?

MMSE (Minimal Mental State Examination): wordt gebruikt als een korte screening voor de aanwezigheid en ernst van cognitieve problemen. Daarnaast is het een geschikt instrument om het verloop van de stoornis in de tijd te volgen. Het instrument omvat diverse korte vragen en taken en test een brede range aan cognitieve prestaties. Het nadeel van dit instrument is dat het geen rekening houdt met de leeftijd en opleiding van de patiënt, en dat er sinds kort auteursrechten op staan. Bij de klassieke interpretatie van de MMSE is een totale testscore onder de 25 punten een sterke aanwijzing voor cognitieve stoornissen Een totale testscore onder de 18 punten geeft een sterke aanwijzing voor ernstige dementie. Bij een MMSE score onder de 18 is de afname van een GDS niet meer betrouwbaar. De ADL en IADL zijn wel nog af te nemen via een heteroanamnese.

Vraag 5: Welke cognitieve domeinen worden getest met MMSE?

• Oriëntatie in plaats en tijd

• Geheugen en Imprenting (appel sleutel tafel)

• Visuoconstructie

• Apraxie

• Rekenen en Spelling

• Aandacht

• Taalgebruik (zin laten schrijven)

Elke vraag mag drie keer worden gesteld (tenzij anders vermeld, niet meer). Men mag niet geholpen worden (hoofd knikken, ‘goedzo’, enzovoort), en zorgen dat de patiënt niet mee kan lezen met de scores. Nadeel MMSE: houdt geen rekening met intelligentie en leeftijd.

Vraag 6: Hoe kunt u zorgen dat de test op een goede manier afgenomen wordt?

Weinig afleiding uit de omgeving, door een onafhankelijk persoon, dat de proefpersoon de test goed verstaat en goed kan zien. Daarnaast eventuele familieleden vragen de ruimte te verlaten.

Vraag 7: Hoe zou u de scores berekenen?

In totaal kunnen 30 punten gescoord worden, pas als vanaf een score van 25 of lager is er verdenking op een cognitieve stoornis. Er moet wel rekening gehouden worden met het feit dat iemand die blind is niet alle 30 punten kan scoren dus dan het totaal aantal punten corrigeren.

Belangrijk bij de MMSE:

• Test goed introduceren bij de patiënt, zeggen dat het om een standaard test gaat die bij iedereen wordt afgenomen en dat het geheugen en concentratie getest wordt.

• Bij vraag 1: jaar moet goed zijn, seizoen wordt breed geïnterpreteerd (week voor seizoenverandering seizoen goed rekenen), maand mag verkeerd zijn als het gaat om de eerste of laatste twee dagen, datum mag er één dag naast zitten en de dag van de week moet goed zijn.

• Vraag 2 over oriëntatie in plaats moet allemaal goed beantwoord worden.

• Vraag 3 moet goed herhaald worden.

• Vraag 4 moet goed gaan, van tevoren checken of patiënt kan rekenen.

• Vraag 5 moet goed zijn.

• Vraag 6 moet goed zijn (horloge, klokje zijn goed maar klok dan weer niet).

• Vraag 7 moet goed zijn.

• Vraag 8 moet goed zijn, de instructie mag maximaal 3x volledig herhaald worden.

• Vraag 9 moet goed gaan, de complete instructie 1x zeggen.

• Vraag 10 volledige zin kunnen produceren.

• Vraag 11 figuur natekenen met vierhoek tussen de twee vijfhoeken.

GDS

Vraag 8: Stel dat u zelf deze vragen moest beantwoorden, zou dat gemakkelijk gaan? Vraag 9: wat zou u kunnen doen om te zorgen dat de patiënt inderdaad alleen antwoorden ‘ja’ of ‘nee’ geeft?

GDS (Geriatric Depression Scale): is een screeningsschaal voor depressie, specifiek ontwikkeld voor ouderen van nu. Het is geen diagnosticum, maar het meet de lading aan de negatieve gedachten. Deze lijst bevat vragen waarop de oudere ‘JA’ of ‘NEE’ kan antwoorden, waarbij het antwoord het beste weergeeft hoe de oudere zich de afgelopen week heeft gevoeld. Er zijn diverse versies. GDS-15: een totaal score van 6 of meer duidt op een mogelijke depressie. Lagere scores zijn wel redenen voor verdiepende anamnese.

Geriatric depression scale (GDS) moet je niet afnemen als de MMSE laag is. Vragen laten beantwoorden met ja en nee, en dit goed en duidelijk van tevoren afnemen, hier moet je strikt in zijn. Desnoods zeggen tijdens een verhaal we kunnen hier later op terug komen, wilt u nu ‘ja’ of ‘nee’ zeggen. Afkappunten voor GDS: 4-6 punten is gevarenzone, echter men moet zeker niet blind met de medicatie stoppen. >6 punten geeft aanleiding tot verdenking op depressie.

Orthostase

Vraag 10: Wat is orthostase?

Orthostatische hypotensie is gedefinieerd als een systolische bloeddrukdaling van tenminste 20 mm Hg of een diastolische bloeddrukdaling van tenminste 10 mm Hg binnen 3 minuten na het gaan staan. Dit is een belangrijk risicofactor voor vallen.

Vraag 11: Wat is de methodiek van bloeddruk meting?

De bloeddruk wordt gemeten met behulp van een bloeddrukmeter. De manchet wordt goed aansluitend om de bovenarm van de persoon gedaan, de rubberen zak wordt op de mediale zijde van de arm geplaatst (zie pijltje op de manchet) en vervolgens opgeblazen. Hierdoor wordt de a.brachialis dichtgedrukt en kan er met de stethoscoop op de a.brachialis (in de elleboogsplooi ) geen geluid worden gehoord. De druk van de manchet wordt langzaam verlaagd, met 2 mm Hg per seconde. Zodra de eerste tonen worden gehoord, is de systolische bloeddruk bekend. De druk wordt verder verlaagd, op dat moment zijn de korotkov tonen te horen. De druk wordt dan nog verder verlaagd tot er niks meer te horen is. Dit is de diastolische bloeddruk, de a.brachialis is dan helemaal open.

Om te bepalen tot welke druk de manchet opgepompt moet worden, wordt altijd eerst een snelle meting gedaan door te palperen aan de a.radialis (palpatoire druk). Deze zit lateraal van onderarm, dus aan de duimzijde. De manchet wordt opgepompt tot ongeveer 20 mm Hg boven de druk dat de a.radialis niet meer te voelen is. De manchet leeg laten lopen en opnieuw oppompen tot 20 mm Hg boven de palpatoire druk. Nu wordt de stethoscoop pas gebruikt op de a.brachialis voor een meer nauwkeurige meting.

De bloeddruk wordt altijd gemeten bij een zittende patiënt, na enkele minuten rust. Tijdens de meting wordt niet gesproken. Er moet altijd 3 keer gemeten worden aan de ene arm en 1 keer aan de andere arm voor een betrouwbaar resultaat. De uiteindelijke bloeddruk wordt bepaald door de laatste twee waardes van dezelfde arm te middelen.

Vraag 12: Wat is de methodiek van orthostasemeting?

Iemand moet eerst 5 minuten liggen, daarna liggend de bloeddruk meten. Dan moet een persoon gaan staan en wordt direct, na 1 minuut en na 3 minuten de bloeddruk gemeten. Als het mogelijk is ook direct de pols meten.

Vraag 13: Wat zou u kunnen doen om de orthostasemeting veilig te kunnen uitvoeren?

Let op: mensen kunnen vallen. Dus naast de patiënt staan of hulp inroepen. Patiënt vlak voor onderzoeksbank laten staan, zodat u de patiënt bij dreigende collaps terug kunt duwen. Patiënt instrueren om duidelijk te laten aangeven als collaps dreigt.

Verplichte stof

Thema 7 ‘Evidence based medicine en de complexe zorg voor ouderen’

Artikel: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.

De huidige clinical practice guidelines hebben niet altijd het gewenste effect wanneer toegepast bij ouderen. Oudere personen hebben vaak meerdere ziekten. Wanneer je op al die ziekten apart de bijbehorende richtlijnen gaat toepassen krijg je het effect dat de patiënt voor iedere aandoening medicijnen voorgeschreven krijgt. Deze medicijnen interfereren met elkaar en kunnen vervelende bijwerkingen geven. Tevens kosten al die medicijnen een hoop geld en is het vervelend om een heleboel medicijnen per dag in te moeten nemen.

De meeste richtlijnen zijn niet toepasbaar op ouderen en het naleven kan tot ongewenste effecten leiden. Ze spelen niet in op: de draaglast van de oudere, de doelen op korte en lange termijn en wetenschappelijk bewijs. Ze zijn puur op één aandoening gericht en niet op de oudere met een uitgebreid behandelplan waarin meerdere ziekten een rol spelen. Ontwikkeling van maatregelen is belangrijk voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de oudere patiënten met complexe comorbiditeit.

Artikel: Determinanten van ziekte en gezondheid op hoge leeftijd: nieuwe inzichten uit de Leidse verouderingsstudies (A.J.M. de Craen, A.M. Oleksik, A.B. Maier, R.G.J. Westendorp)

Lage bloeddruk en een laag cholesterol zijn geassocieerd met een kortere levensverwachting op 85-jarige leeftijd. In een analyse van gegevens blijkt dat de effecten van hoge bloeddruk op cognitief functioneren worden beïnvloed door leeftijd. Bij mensen jonger dan 75 jaar was zowel een hoge systolische als een hoge diastolische bloeddruk gerelateerd aan een slechtere cognitieve functie 10 jaar later. Deze associatie was afwezig in mensen van 75 tot 85 jaar en was omgekeerd bij mensen van 85 jaar en ouder.

In de Leiden 85 plus studie is tevens gekeken naar de relatie tussen bloeddruk en cognitief functioneren. Hier kwam uit dat deelnemers met een goede cognitieve functie een betere cerebrale doorbloeding hadden dan een groep ouderen met dementie.

De traditionele risicofactoren voor ziekte en sterfte zijn niet direct toe te passen op ouderen. Hierbij is multimorbiditeit een belangrijke factor.

Wat op middelbare leeftijd als risicofactor wordt gezien geldt niet per se voor de oudere. Toch moet er ook bij de oudere aan preventie en aan behandeling worden gedaan. Het risicoprofiel is anders en daarmee moet rekening worden gehouden. Tevens is er een gebrek aan klinische effectiviteitstudies bij ouderen.

CBO richtlijn osteoporose:

Extra gebruik van vitamine D wordt aangeraden aan personen die niet in de buitenlucht komen. Dit kan toepasbaar zijn bij ouderen die in een verpleeghuis wonen en weinig naar buiten gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij hoogbejaarde verpleeghuisbewoners met een verlaagde calcium- en vitamine D-inname extra calcium- en vitamine D-toediening niet-vertebrale en heupfracturen kan voorkomen. Vitamine D bestaat uit vitamine D1, D2 en D3. Vitamine D3 (= cholecalciferol) is de uiteindelijk werkzame metaboliet. Een op zichzelf wonende oudere krijgt met de voeding ongeveer 2,5 μg vitamine D binnen op een dag. Er zijn aanwijzingen dat een vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met versneld botverlies (Hartwell 1990). Het is aannemelijk dat de botdichtheid van de heup door suppletie met 10 μg (=400 IE) vitamine D per dag bij hoogbejaarden niet afneemt (Ooms 1995).

Artikel: calciumsuppletie bij ouderen zinvol of schadelijk? Osteoporoserichtlijnen gevisiteerd anno 2009 (A.M. Oleksik en R.G.J. Westendorp)

Met de leeftijd daalt de botmassa en is er een toegenomen risico op vallen. Dit samen geeft een toegenomen risico op fracturen. Uit een recente studie blijkt dat extra calcium bij 50+ de fractuurincidentie kan verlagen (Tang 2007). Bij ouderen die geïnstitutionaliseerd zijn, is het effect het grootst. Door de jaren komen er steeds nieuwe inzichten. Nu is bekend, door een studie uit 2008, dat calciumsupplementen een verhoogde incidentie van cardiovasculaire problemen geeft bij ouderen. De verklaring was dat er relatief veel nierinsufficiëntie zou zijn in de onderzochte groep omdat 10% ouder dan 80 jaar was. In een andere studie was geen verschil gevonden. Hier werd echter calcium samen met vitamine D gegeven (Hsia 2007).

De eerste interventies bij het voorkomen van fracturen zijn: valpreventie, goede voeding en genoeg beweging. De dagelijkse calciumbehoefte is ongeveer 1200 mg.

Let wel op dat bij ouderen vaker nierinsufficiëntie voorkomt. Nierinsufficiëntie gaat samen met deficiënte renale hydroxylatie van vitamine D3.

In het artikel worden 5 redenen genoemd waarom fractuurpreventie bij ouderen anders zou moeten. De argumenten zijn:

• De gemiddelde levensverwachting stijgt nog steeds. We moeten dus onderzoeken doen en de behandeling aanpassen aan de mensen die een steeds hogere leeftijd bereiken.

• Een botdichtheidmeting bij 80-plussers is niet zinvol vanwege de hoeveelheid mensen met een heupprothese (meting niet betrouwbaar). Veel mensen hebben een lage botdichtheid op oudere leeftijd. Lage botdichtheid wil niet automatisch zeggen dat iemand een fractuur krijgt en andersom heeft iemand met een hoge botdichtheid nog steeds risico op een fractuur. Tevens een vertekend beeld door calciumafzetting in het vat en osteofyten.

• Calciumsuppletie geeft schade: progressie van atherosclerose, toename vaatwandcalcificaties, toename cardiovasculaire complicaties.

• Een hogere streefwaarde voor de plasmaspiegel van het 25-(OH)-vitamine D3.

Er zijn meer middelen beschikbaar tegenwoordig. De werking en waarde is nog niet bij al deze middelen beoordeeld voor ouderen.

Alle ouderen komen in aanmerking voor extra 400 IU vitamine D3 suppletie. Bij de oudste ouderen, ouderen met nierproblemen, verpleeghuis bewoners, mensen die veel binnen zitten, mensen met een donkere huidskleur en Multi morbiditeit de dosis verhogen naar 800IU. De mensen aan wie je 800 IU geeft + bisfosfonaat zijn de mensen met een osteoporotische fractuur of glucocorticoïd gebruik. Botdichtheidmeting wordt niet gedaan. Vitamine D suppletie is primaire preventie. Wanneer osteoporose bestaat wordt er vaak een bisfosfonaat aan toegevoegd. calciumsuppletie is overbodig en mogelijk zelfs schadelijk. Wel is het van belang dat er voldoende calciuminname (calcium zit onder andere in zuivel) wordt gewaarborgd.

Thema 8 Geriatrische farmacotherapie

Bij oudere mensen vinden er verschillende veranderingen plaats in absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Vaak is sprake van polyfarmacie (5 of meer middelen), hetgeen kan resulteren in ongunstige geneesmiddelen interactie en bijwerkingen. Afname van functie van hart, longen, nieren en lever in combinatie met gevolgen van polyfarmacie kan leiden tot symptomen als verwardheid, obstipatie en vallen.

Werkingsmechanisme van geneesmiddelen bij ouderen is anders dan bij volwassenen door aanpassing van fysiologie in absorptie, distributie, metabolisme, excretie en farmacodynamiek.

Absorptie

Orale absorptie is aangepast bij ouderen omdat de pH van maagzuur verhoogd is en de maagledingssnelheid vertraagd is. Medicijnen die afhankelijk zijn van een lage pH worden dus minder goed geabsorbeerd (zoals ketoconazol, indomethacine, fluconazol en tetracyclines). Motiliteits- en mucosaveranderingen hebben ook effect op de absorptie. Daarnaast zorgen een afname van lichaamsvocht, toename van lichaamsvet en een afgenomen vascularisatie ook voor een veranderde absorptie (met name bij intramusculaire of percutane toediening).

Distributie

Verandering in geneesmiddelen transport heeft met name te maken met veranderingen in lichaamsverdeling en eiwitbindingen in het bloed (verminderde hoeveelheid eiwit). Met het toenemen van de leeftijd neemt de eiwitbinding en de hoeveelheid lichaamsvocht af, terwijl de hoeveelheid vetweefsel toeneemt. Het verdelingsvolume en de halfwaardetijd van wateroplosbare medicijnen (zoals digoxine, ethanol, ciprofloxacine) zijn afgenomen. Het verdelingsvolume en daarmee de halfwaardetijd van vetoplosbare medicijnen (benzodiazepinen) zijn juist verhoogd. Door vermindering van eiwitbinding in het bloed wordt een hogere vrije concentratie van medicijn verkregen. De mate van klinische relevantie van de daling van eiwitbinding is echter moeilijk te bepalen omdat het ongebonden deel van medicijnen makkelijker gemetaboliseerd en geëlimineerd wordt.

Metabolisme

De lever heeft een belangrijke rol in het metabolisme van medicijnen. De levermassa neemt bij ouderen af, net als de bloedtoevoer en het aantal hepatocyten (hierdoor afname van metabolisme). Dit heeft vooral effect op Fase I enzymen (verminderd): oxidatie, reductie en hemolyse zijn afgenomen, vooral cP450. Van klinisch belang is dat geneesmiddelen langer actief kunnen zijn. Dit zou ophoping en toxiciteit kunnen geven. Fase II (conjugatie via glucuronidering en sulfatering) wordt niet beïnvloed.

Excretie

Afname van nierfunctie heeft invloed op de excretie van bepaalde medicijnen. Door verminderde cardiac output is de bloedflow door de nieren verminderd. Ook het aantal nefronen neemt af, met als gevolg een verminderde GFR en daling van de tubulusfunctie.

Serum creatinine geeft de balans aan tussen de productie en de klaring. Bij ouderen neemt de spiermassa af, waardoor de creatinineproductie afneemt. Hierdoor is het serum kreatinine niet betrouwbaar voor het meten van de nierfunctie bij ouderen. De Cockroft-Gault vergelijking corrigeert de leeftijd gerelateerde veranderingen in de creatinine klaring.

Door de verminderde nierfunctie en een afgenomen verdelingsvolume bij bijv. antibiotica kunnen geneesmiddelen langer in het bloed blijven circuleren. Daarom moet ook altijd de frequentie van toediening worden verlaagd.

Er zijn 3 soorten interacties:

• Farmaceutische interacties: mixen van twee medicijnen nog voor de toediening.

• Farmacokinetische interacties: het ene medicijn beïnvloedt de kinetiek van de ander.

Deze interactie kan klinisch relevant zijn – met name de metabolische interactie die tot een verlengde aanwezigheid van het medicijn in het lichaam leidt.

4 belangrijkste niveaus van interactie:

• Absorptie: verminderd door binding of complexvorming met andere medicijnen voordat absorptie plaatsvindt.

• Binding aan plasma-eiwitten van het ene middel beïnvloedt de vrije plasmaconcentratie van het andere middel.

• Biotransformatie: beïnvloeding van CYP-enzymen verandert de biotransformatie van andere medicijnen.

• Excretie: actieve of passieve invloed op excretie van andere medicijnen door competitieve inhibitie of verandering van pH in de urine.

• Farmacodynamische interactie: moleculaire interacties op niveau van receptoren.

• Competitief agonisme: twee agonisten met werking op dezelfde receptor.

• Antagonisme: het ene medicijn activeert een specifieke receptor, de andere remt deze receptor.

• Synergisme: twee verschillende medicijnen activeren hetzelfde fysiologisch proces via verschillende mechanismen en versterken elkaar op die manier.

Bijwerkingen van medicatie is een veelvoorkomende oorzaak van hospitalisering bij de ouderen populatie; ouderen zijn gevoeliger voor bepaalde medicijnen dan jongere mensen.

Bijwerkingen:

• Benzodiazepine: sedatie, verwardheid, ataxie

• NSAID’s: vochtretentie, ulcus

• Opiaten: sedatie, verwardheid, obstipatie

• Diuretica: dehydratie, hyponatriëmie, glucose intolerantie, orthostatische hypotensie.

Veroudering geeft een toenemend risico op vallen, wat tot ernstige verwondingen zoals hipfracturen kan leiden. Een belangrijke oorzaak van vallen is orthostatische hypotensie. Vele medicijnen kunnen dit direct of indirect (door dehydratie) veroorzaken – deze medicijnen zijn diuretica, nitraten, ACE-remmers, bètablokkers, psychoactieve medicatie: antipsychotica, TCA’s, SSRI’s en benzodiazepinen. Mogelijk leiden NSAID’s ook tot vallen (water retentie en oedeem), dit is echter nog niet met zekerheid vast te stellen. Polyfarmacie (>4) en veranderingen in dosering zijn risicofactoren voor vallen.

15% van 75-jarigen en ouder hebben last van dubbele incontinentie (ontlasting en urine). De belangrijkste oorzaken zijn een verminderde mobiliteit, CZS-stoornissen (dementie) en afhankelijkheid. Verhogen van mobiliteit en verbeteren van de ontlastingsconsistentie zijn belangrijk voor verbetering van de situatie.

Bij ouderen kan toxiciteit snel optreden, vooral bij medicijnen met een kleine therapeutische index. Toxiciteit kan ontstaan door een kleiner distributievolume, verminderde klaring en/of minder actieve biotransformatie.

Aspecten van therapietrouw:

• Veel medicijnen en doseringsschema: verwarrend. Medicijnbox kan uitkomst bieden

• Duur gebruik: bij chronische ziekten is therapietrouw vaak laag.

• Hoge kosten en afgenomen inzicht in effect kunnen therapietrouw beïnvloeden

• Onder invloed van visuele beperking, slecht geheugen en bijwerkingen.

Therapie strategie

1. Altijd de gehele medicatielijst van patiënt bekijken.

2. Overweeg niet-farmacologische behandeling.

3. Stop middel met onbekend effect of interactie.

4. Start met de laagste dosis die effectief kan zijn.

5. Altijd werkingen en bijwerkingen afwegen.

6. Let op symptomen die ook veroorzaakt kunnen worden door bijwerkingen.

7. Sociale, economische en fysieke kwesties spelen een rol bij therapietrouw.

Hartfalen

Bij hartfalen neemt de pompfunctie van het hart af ten gevolge van veranderingen in preload, afterload en contractiliteit. Door de afname van pompfunctie en orgaanperfusie zullen cardiale en neurohormonale compensatiemechanismen worden getriggerd om de systemische perfusie te behouden. Chronische compensatie kan echter tot oedeem en verhoogde preload en afterload leiden, wat uiteindelijk kan resulteren in het verergeren van hartfalen. De verhoogde preload leidt tot dilatatie van het hart (onder invloed van angiotentensine-1 en -2 en collagenase), de verhoogde afterload leidt tot hypertrofie van het hart.

Door neurohumorale compensatiemechanismen kan in de acute situatie de cardiac output en bloeddruk worden behouden. Compensatiemechanismen waardoor de preload toeneemt (door toename van volume en bloeddruk) zijn: activatie van het sympatisch zenuwstelsel, activatie van RAAS (door hypotensie en afgenomen perfusie van de nieren), toegenomen release van endotheline-1 en ADH. De chronisch hoge levels van catecholamines, renine, angiotensine en aldosteron veroorzaken op de lange termijn remodelling van het hart. Bij chronisch hartfalen ontstaan uiteindelijk oedeem en hypertensie.

Rechterventrikelfalen komt zelden geïsoleerd voor en is vaak ten gevolge van pulmonale hypertensie. Linker hartfalen is de meest voorkomende vorm van HF en target voor meeste medicamenteuze interventies.

Symptomen bij linkerventrikelfalen: stuwing in longvaatbed waardoor dyspneu, vermoeidheid en verminderde inspanningsintolerantie.

• Systolisch: afname ejectiefractie door afgenomen contractiliteit van gedilateerde ventrikel.

• Diastolisch: minder vulling door stijve wand of regurgitatie, ejectiefractie niet minder.

Remodelling van het hart vindt plaats door dilatatie en hypertrofie van het hart om op die manier de cardiac output te behouden en de tensie van de ventrikelwand te verminderen.

Behandeling van hartfalen heeft als doel het voorkomen van acute cardiale decompensatie en cardiale remodellering en symptomen te bestrijden door werkload en sympatische activatie te verminderen, renine activatie en inotropie van het hart te inhiberen. Het bestaat uit: diuretica, ACE-remmers (-pril), bètablokkers (-olol), angiotensine II-remmers (-artan), hartglycosides (digoxine).

• Positief inotroop: toename van contractibiliteit.

• Negatief dromotroop: afname van AV-geleiding.

• Negatief chronotroop: afname van het sinusritme.

Hypertensie

Een bloeddrukwaarde >140/90 mmHg meerdere keren in rust gemeten wordt beschouwd als hypertensie. Secundaire hypertensie heeft een endocriene, neurogene of renale oorzaak, echter geen symptomen tot op langere termijn. Chronische hypertensie zorgt voor een toegenomen werklast van het hart, waarvoor linkerventrikel hypertrofie nodig is. Bijkomende verschijnselen zijn ischemie en arteriosclerose.

Eerste keus behandeling van hypertensie bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen. Medicamenteuze behandeling: diuretica, bètablokkers, Ca²⁺-antagonisten, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, a-blokkers (-zosin), centrale antihypertensiva en directe vasodilatoren. Over het algemeen hebben diuretica en bètablokkers de voorkeur, met ACE-inhibitors.

Bloedlipoproteïnen

Er bestaan 5 lipoproteïnen (van groot – klein, van hoog triglyceriden/cholesterol ratio - laag):

• Chylomicronen: dragen geabsorbeerde lipiden van darm naar bloedstroom.

• VLDL: bevatten triglyceriden geproduceerd door de lever voor transport naar de perifere weefsels.

• IDL

• LDL: brengt cholesterol naar perifere weefsels, spelen rol bij vorming van plaques.

• HDL: geproduceerd door darm, lever en in plasma, transporteert overschot aan cholesterol van perifere weefsels naar de lever voor opslag en secretie met gal.

Hyperlipidemie wordt gekenmerkt door toegenomen concentratie lipoproteïnen in het serum en kan een genetische oorzaak hebben. Een verhoogd LDL is de grootste risicofactor voor artherosclerose (veroorzaker van myocard infarct, angina pectoris, beroerte en TIA).

Atherosclerose ontstaat doordat LDL zich in de intima vaatwand ophoopt en geoxideerd wordt. Dit leidt tot een inflammatoire respons waarbij macrofagen tot foam cells veranderen (door LDL accumulatie in cytoplasma). Dit leidt tot necrose. Proteolytische enzymen beschadigen de endotheelcellen, dit kan tot ruptuur van de vaatwand leiden.

Behandeling van hyperlipidemie bestaat uit niet medicamenteuze (stoppen met roken, meer bewegen en afvallen) en medicamenteuze interventie (statines, fibric acids derivaten, galzuur hars, nicotinezuren, visolie en ezetimibe).

Verwardheid

Verwardheid: verminderd bewustzijn, zintuigstoornissen, verstoord slaapwaak-ritme, veranderde psychomotore activiteit, desoriëntatie in tijd/plaats/persoon, geheugenstoornissen, systemische toxiciteit, neurale dysfunctie of verlies.

• Geneesmiddel-geïnduceerd delirium: bij ouderen kan de therapeutische range van geneesmiddelen smaller worden. Polyfarmacie is een belangrijke oorzaak (>5 geneesmiddelen). Medicatie gerelateerd aan delirium:

• Cardiaal: bètablokkers (propranolol), antiarrhythmica (lidocaine, quinidine, amiodarone), centrale alfa-agonisten (methyldopa, clonidine), Ca2+- kanaal blokkers (nifedipine, diltiazem), ACE-inhibitors (captopril), diuretica (furosemide, hydrochloorthiazide) en hypotensieve agentia (nitroprusside).

• Anti-infectieus: penicilline, quinilinen (-xacin), anti-funga (ketonazol), antivirale (-ine).

• Andere: NSAID’s (ibuprofen, naproxen, indomethacin), anticonvulsiva, levodopa/carbidopa, benzodiazepines (diazepam, triazolam, flurazepam), corticosteroïden, sedativa (alcohol) etc.

• M. Alzheimer: treedt op door een combinatie van genetische factoren, overstimulatie van NMDA en verminderde activiteit van choline acetyltransferase. Behandeling met acetylcholinesterase-remmers (rivastigmine) of NMDA-antagonisten (memantine). Antioxidanten hebben mogelijk een gunstig effect.

• Lewy-Body dementie: gaat vaker gepaard met psychotische symptomen en Parkinson. Hierbij moeten geen antipsychotica voorgeschreven worden.

Klinische relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen

Polyfarmacie is het gebruik van 2 of meer voorgeschreven geneesmiddelen. Hierdoor neemt de kans op optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen toe ten gevolge van interacties. Ter vermijding van interacties en bijwerkingen en stimuleren van therapietrouw moet er gestreefd worden naar een zo klein mogelijk aantal geneesmiddelen tegelijkertijd. Echter, polyfarmacie is vaak geïndiceerd om onderbehandeling te vermijden. Kennis van klinische interacties is dus van belang.

Geneesmiddeleninteractie kan zich voordoen op farmaceutisch niveau (onverenigbaar) of op het niveau van laboratoriumbepalingen die door geneesmiddelen verstoord kunnen raken. Indien de therapeutische index klein is, kunnen er ernstige bijwerkingen optreden. Ook kan er door interactie verminderde werking optreden van geneesmiddelen.

Medicijnen kunnen onwerkzaam worden door interactie met voeding en moeten daarom op nuchtere maag worden ingenomen (met name bisfosfonaten – zuivel en calcium kunnen absorptie geheel belemmeren; ook levodopa), omdat voedsel de biologische beschikbaarheid van deze middelen vermindert. Grapefruitsap leidt tot een toename van de werking van een aantal geneesmiddelen (carbamazepine, ciclosporine, felodipine, pimozide, verapamil) door inactivering van CYP 3A4.

Niveau van de lever: ‘First-pas-effect’ (afbraak van orale medicatie bij passage door de lever) is afhankelijk van leverperfusie. Deze is bij ouderen >75 jaar afgenomen met als gevolg een hogere dosis in het serum dan gewenst.

Niveau van de nier: Nierfunctie neemt ook af met het stijgen van de leeftijd, met als gevolg verminderde eliminatie. Interactie van digoxine en lithium kan leiden tot verminderde uitscheiding. Combinatie van ACE-remmers/kaliumsparende diuretica met NSAID’s kan tot hyperkaliëmie leiden. De farmacodynamiek beschrijft de farmacologische werking van een geneesmiddel. Belangrijkste farmacodynamische verandering bij ouder worden is verandering in receptorfunctie door veranderd receptoraantal (door up- of downregulatie). Hierdoor ontstaat na het 75^e levensjaar een hogere gevoeligheid voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel (antidepressiva en antipsychotica). De orgaansystemen die kwetsbaar worden zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel. Hierdoor treden eerder problemen op met sufheid, verwardheid, droge mond en vallen door spierverslapping en orthostatische hypotensie. Zie voor de relevante farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties in onderstaande tabel. Omdat de farmacotherapeutische respons vaak onvoorspelbaar is, wordt vaak met een lage dosis gestart.

Farmacotherapeutisch Kompas – Geneesmiddelen bij ouderen

Bij ouderen is er naast polyfarmacie en langdurig gebruik van medicatie (t.g.v. chronische aandoeningen), ook sprake van symptoommaskering, -omkering of –armoede, wat de diagnostiek en evaluatie van medicatie bemoeilijkt. De behandelaar moet extra kritisch zijn bij voorschrijven en moet goed evalueren. Het is verder van belang de oudere te begeleiden bij het gebruik en eventueel hulp in schakelen.

Verandering bij de oudere vindt plaats in de lichaamssamenstelling, homeostase, weefsel en organen met als gevolg verandering in farmacokinetiek (absorptie, distributie, eiwitbinding, eliminatie door lever en excretie door de nier) en –dynamiek (beschrijft reactie van werkzame stof na interactie met receptoren).

Bij ouderen worden meer bijwerkingen gezien omdat ze gevoeliger zijn voor bijwerkingen en meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De dosering moet ook worden aangepast bij ouderen. Om overdosering te voorkomen begint men met een lage dosering en aan de hand van klinisch beeld kan de dosering worden aangepast.

Slechte therapietrouw is een belangrijke oorzaak voor het falen van behandeling. Hoe meer medicatie, hoe groter de kans op therapieontrouw.

Richtlijnen behandeling ouderen:

• Waak voor onderbehandeling

• Waak voor overbehandeling

• Weet wanneer geneesmiddelen moeten worden aangepast

• Weet hoe doseringen worden aangepast.

• Ken de belangrijkste bijwerkingen

• Vraag naar gebruik van middelen niet op recept

• Wees bedacht op interacties

• Bevorder therapietrouw

• Beoordeel geneesmiddelenregime periodiek

• Geneesmiddelen kunnen kwaliteit van leven verbeteren

• Rekening houden met farmacokinetiek en –dynamiek.

Bij ouderen neemt de vitaliteit af. Endocriene functies veranderen en ziekten kunnen ontstaan (o.a. diabetes mellitus, glucosetolerantie etc.). Anemie komt ook vaker voor bij ouderen. Verder zijn ouderen ook vatbaarder voor infectie. Veiligheid en effectiviteit van de behandeling moet van groter invloed zijn bij het bepalen van medicatie. Veroudering leidt tot verandering in biologische en psychologische factoren relevant voor werkingsmechanismen van medicijnen.

Daarom is het van belang rekening te houden met:

• Interactie van factoren met betrekking tot leeftijdsgebonden veranderingen.

• Wijde interindividuele variatie op psychologisch gebied, leeftijdsgebonden.

• Klinische status van elke patiënt.

• Onderzoeken naar nieuwe medicatie.

Let op bij voorschrijven van psychotrope middelen:

• Psychologische symptomen (depressie, angstig, geagiteerd, insomnia) kunnen het gevolg zijn van andere medicatie.

• Psychiatrische symptomen zijn valide indien bevestigd door familieleden en verzorgers.

• Symptomen kunnen aspecifiek zijn.

• Middelen kunnen op individueel niveau verschillende effectiviteit, bijwerkingen en mogelijke interacties hebben.

• Dosis moet lager bij ouderen, omdat ze sensitiever zijn voor medicijnen.

• Monitor bijwerkingen.

Thema 9 ‘Wat is goed voor de oudere patiënt? Dilemma’s’

Artikel: Wanneer huiselijk geweld ouderen treft

Ouderenmishandeling is een vorm van geweld in een afhankelijkheidsrelatie. Echter, in deze

levensfase is de (zorg)afhankelijkheid van de ander voor veel ouderen een gegeven; een

(zorg)afhankelijkheid die in de loop der jaren voor velen van hen eerder meer dan minder

wordt. Mishandeling van ouderen vraagt daarom een specifieke benadering.

Ontspoorde zorg kan het gevolg zijn van overbelasting van de verzorger, zodanig dat de

oudere die het betreft te kort komt; we spreken ook dan van een vorm van

ouderenmishandeling.

Naast overbelasting kunnen ook andere factoren een rol spelen in deze levensfase:

• geweld wordt in sommige families overgedragen als de manier om conflicten en problemen op te lossen. Juist wanneer een oudere (zorg)afhankelijk wordt kan dit leiden tot nieuwe geweldsescalaties;

• het isolement dat voor sommige ouderen en/of voor sommige mantelzorgers steeds nijpender wordt kan een factor zijn die mishandeling in de hand werkt of versterkt;

• psychische en/of somatische klachten kunnen zowel voor de oudere als voor de pleger de relatie beïnvloeden en de verhouding draagkracht-draaglast uit balans brengen;

• hetzelfde geldt voor verslavingen en/of financiële problemen.

De dynamiek in de relatie tussen oudere en pleger is een belangrijk aandachtspunt in de visie

op deze vorm van mishandeling.

De vormen waarin ouderenmishandeling voordoet en de betekenis die het voor de oudere in

deze levensfase heeft, worden gekleurd door die dynamiek.

Vanuit het veld waar diverse professionals en mantelzorgers een rol spelen in het leven van ouderen is er vanuit de ervaren dilemma’s behoefte aan verdieping op de vraagstukken die samenhangen met het signaleren en omgaan met vormen van ouderenmishandeling. Er is ook behoefte aan toegankelijke interventiemogelijkheden; kortom er is vraag naar verdergaande professionalisering met betrekking tot dit thema.

Ouderenmishandeling is een taboe: minstens 1 op de 20 ouderen heeft te maken met een vorm van ouderenmishandeling. Lang niet alles is bekend en er wordt gezwegen over wat zich in de omgeving van veel ouderen afspeelt (verborgen leed).

Onder ouderenmishandeling wordt verstaan het handelen of nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke en/of professionele relatie staan met de oudere (iemand van 65 jaar of ouder), dan wel vermoedelijk lijden zal en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of algehele afhankelijkheid.

Ouderenmishandeling is vaak complex waardoor het handelen gebaseerd is op visie op deze vorm van mishandeling, op aandacht voor preventie en op heldere hulpen en juridische kaders.

Specifiek voor veel situaties van ouderenmishandeling is de afhankelijkheid: emotionele, relationele, sociale, financiële en zorgafhankelijkheid.

Preventief is het belangrijk te investeren in het empowerment en zelfmanagement zodat de oudere zo veel mogelijk eigen keuzes kan maken.

• Contacten:

  • Informatie/psycho-educatie: voorlichting over mishandeling

  • Motivatie: waar krijgt de oudere energie van

  • Leefplan en balansmodel: zelfmanagement vermogen van de oudere

  • Mantelplan: draagkracht/draaglast van mantelzorger

Het combineren van het hulp- en juridisch kader is veelal effectief: daarmee wordt én gevolg gegeven

aan de waarden- en normstelling én er worden (hulp)mogelijkheden geboden om destructief gedrag

om te zetten in constructief gedrag zodat geweld niet meer nodig is om problemen op te lossen.

In NL is het zo dat de arts een indicatie stelt, maar dat de patiënt zelf bepaalt of hij/zij deze behandeling wil aangaan. Dit is echter lastig wanneer de patiënt cognitieve achteruitgang ondergaat. Alleen een wilsbekwame patiënt kan deze keuze maken.

Kernboek

Ethiek - wat is moraal goed of slecht? Een ethisch probleem ontstaat wanneer er discussie ontstaat over de juiste aanpak. De antwoorden hierop zijn niet gemakkelijk.

Burgerlijk wetboek

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is toestemming van de patiënt vereist. Indien de patiënt niet zelf in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een ander persoon (bijvoorbeeld partner of kind) de kennelijke opvattingen van de patiënt geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering opgevolgd.

• Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer.

• De wet stelt regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in verband met het vastleggen en verstrekken van persoonsgegevens.

• De wet stelt regels inzake de aanspraken van personen op kennisneming van over hen vastgelegde gegevens en van het gebruik dat daarvan wordt gemaakt, alsmede op verbetering van zodanige gegevens

• Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.

Hoewel volwassenengeweld nog niet onder de KNMG-code valt, kan de arts dit geweld (of verdenking hierop) wel degelijk melden bij Steunpunten Huiselijk Geweld. Er wordt een basismodel VWS gemaakt, waarbij mishandeling moet worden aangegeven, ook volwassenenmishandeling.

Thema 10 Preventieve Strategieën

Blokboek

Preventiemogelijkheden:

• Primaire preventie: het voorkómen van nieuwe ziektegevallen.

• Secundaire preventie: het vroeg opsporen van ziektegevallen of progressie voorkomen.

• Tertiaire preventie: het beperken van late complicaties van ziekte.

• Universele preventie: gericht op gehele bevolking

• Selectieve preventie: gericht op groepen met een verhoogd risico

• Geïndiceerde preventie: gericht op individuen met een aantoonbaar verhoogd risico of beginnende aandoening.

Typen preventie:

• Programmatische preventie: programma’s gericht op groep personen met bepaalde risicofactoren. Voorbeeld: rijksvaccinatieprogramma, bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker. Dit kan primaire of secundaire preventie zijn.

• Casuïstische preventie: gebaseerd op risicoschatting bij een patiënt in een individuele hulpverleningssituatie. Voorbeeld: bloeddrukmeting bij een patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Preventie bij ouderen is niet alleen voorkomen van ziekte maar ook voorkomen van beperkingen in functioneren in bredere zin (zelfredzaamheid behouden). Bij gezonde ouderen staan behoud van gezondheid en participatie voorop. Bij een tijdelijke functionele achteruitgang is functieherstel van belang. Bij kwetsbare geriatrische patiënten gaat het eerder om de preventie van functieverlies en behoud van welbevinden. Het vraagt actie van de patiënt en de zorgprofessionals.

Kernboek

Hoewel vaak anders wordt gedacht is preventie bij oude mensen nog wel degelijk zinvol.

Preventie wordt beoordeeld op basis van het volgende:

• De effectiviteit van de interventie met betrekking tot het voorkomen van ziekte en dysfunctie in de toekomst.

• De waarde van de gezondheidswinst.

• De kosten van preventie.

Bij ouderen zijn uit preventief oogpunt iatrogene problemen mogelijk het meest belangrijk.

In de geriatrie zijn secundaire en tertiaire preventie het belangrijkst.

De afweging die gemaakt moet worden is die van het opleggen van lifestyle-veranderingen die beperkend kunnen zijn voor ouderen terwijl ze al een beperkte levensverwachting hebben. Ook kosten-baten analyse speelt een rol. Screening wordt getoetst aan de hand van de criteria ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’.

De effectiviteit van preventie is lastig te beoordelen, omdat veel trials geen ouderen includeren in hun onderzoekspopulatie. Bovendien bestaat bij ouderen niet altijd behoefte aan screening. De waarde van screening hangt af van de beschikbaarheid van een effectieve interventie en de mogelijkheid dat de interventie het ziektebeloop verandert. Dit staat ter discussie onder andere bij borst-, prostaat-, colonkanker en dementie. De best denkbare preventie voor ouderen brengt weinig risico’s met zich mee.

Osteoporose behandelen

Een goed voorbeeld is osteoporose. Tegenwoordig is goede behandeling beschikbaar die de progressie tot fracturen en beperkingen kan tegenhouden. Wanneer heupfracturen voorkomen het doel van preventie is, zijn heupbeschermers effectiever dan het verbeteren van de botdichtheid. Heupbeschermers worden echter niet graag gedragen door ouderen. Medicatie gericht op verbeteren van de botdichtheid is effectief, maar ook met bijwerkingen en duur. HRT (hormone replacement therapy) is effectief zolang de behandeling duurt en brengt vele risico’s met zich mee. Bisfosfonaten zijn effectief in de toename van botdichtheid en afnemen van fracturen. De meest voorkomende bijwerkingen zij GI klachten, waarvoor de medicatie zittend ingenomen moet worden. Echter, de duur van dit effect is nog niet bekend. Er zijn ook andere middelen en met nadelen: calcitonine (niet effectief in fracturen voorkomen), statines (nog niet getest in RCT’s, geen fractuur reductie), PTH (problemen met kosten en toediening, lange termijn risico op osteosarcoom).

Lichaamsbeweging lijkt bij ouderen zowel het algemeen welzijn als de eigenwaarde te verbeteren, maar kan lastig zijn om aan de man te brengen. Stoppen met roken, zelfs op oudere leeftijd, zorgt voor een afname van de mortaliteit. Bloeddrukcontrole is eveneens gunstig. Dieetmaatregelen zijn minder duidelijk. Cholesterol en LDL zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten, maar niet getest specifiek voor ouderen. Hoog HDL bij ouderen is een beschermde factor tegen beroerte. Veel ouderen houden hun statine-therapie niet lang genoeg vol om het voordeel ervan te zien. Daarnaast is sociale steun belangrijk: minder bijwerkingen en opnames. Ook wordt gepleit voor het ‘survivor effect’: ouderen hebben al een biologische aanleg getoond voor overleving. Echter, zij hebben eveneens recht op primaire preventie.

Zoals gezegd is preventie bij ouderen gericht op het minimaliseren van de impact van ziekte. Transitie van ‘transient disability’ naar ‘persistent disability’ moet vermeden worden.

De functies van de patiënt moeten behouden worden of verbeteren, op het gebied van

• fysieke gezondheid

• omgeving (fysiek en psychologisch): de revalidatie arts kan helpen om de omgeving/het huis te optimaliseren

• motivatie

De behandelende arts en de familie van de patiënt zijn ook belangrijk.

De meest voorkomende problemen bij ouderen zijn geassocieerd met behandeling. Iatrogene problemen bij ouderen ontstaan met name op het gebied van medicatie, zo wordt de ‘therapeutic window’ van geneesmiddelen smaller met de leeftijd. Vaak heeft dit te maken met verminderd metabolisme en/of excretie, waardoor hoge bloedspiegels ontstaan. Daarnaast veranderd op oudere leeftijd de gevoeligheid van de receptoren. In ziekenhuizen en verpleegtehuizen worden vaak taken voor de oudere gedaan, die zij eigenlijk ook zelf kunnen maar die veel tijd kosten (effectiviteit). Hierdoor wordt de oudere afhankelijker gemaakt dan hij/zij eigenlijk is. Ook zijn ouderen meer kwetsbaar. Ziekenhuisopname brengt meer risico’s en stress met zich mee. Opgenomen worden betekend een andere omgeving, waar ouderen vaak verward van raken. Daarnaast wordt vaak bedrust voorgeschreven, wat heel gevaarlijk kan zijn voor de oudere patiënt. Complicaties hiervan zijn decubitus, botafbraak, hypercalciëmie, orthostatische hypotensie, atelectase en pneumonie, tromboflebitis en trombo-embolie, constipatie, verminderde spierkracht, verminderde conditie, contracturen, depressie en angst. Simpele veranderingen kunnen de ziekenhuisopname voor ouderen verbeteren. Tegenwoordig ontstaan steeds meer geriatrische teams en afdelingen. Zij behandelen, zorgen voor rehabilitatie en ontwikkelen een zorgplan waarbij de patiënt in de maatschappij betrokken blijft.

Een ander gevaar is overdiagnostisering van patiënten met aandoeningen die in feite helemaal niet aan de orde zijn maar incidenteel naar voren zijn gekomen (bv. dementie, incontinentie). Patiënten komen dan te snel in een verpleeghuis terecht. Het omgekeerde gebeurt ook: patiënten worden te snel ontslagen uit ziekenhuizen en dan overgeplaatst naar een verpleeghuis, waardoor deze overbelast wordt. De familie en patiënt zouden bij deze beslissing betrokken moeten worden en risico’s en voordelen moeten goed besproken worden.

Artikel: Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid

De belangrijkste deeloorzaken van beperkingen in functioneren zijn chronische ziekte en lichamelijke/mentale functiestoornissen. Naast preventie van ziekte is preventie van beperkingen in het functioneren (functioneringsgerichte preventie) belangrijk bij ouderen. De aandacht gaat uit naar persoonlijke en omgevingsfactoren, ook als bron van motivatie en zelfredzaamheid. Programma’s in het kader van functioneringsgerichte preventie zijn gericht op zelfmanagement, stimuleren van zelfvertrouwen en veiligheid en verbeteringen thuis.

Tussen ouderen zijn grote verschillen in functionele achteruitgang en beperkingen waar te nemen. Deze heterogeniteit weerspiegelt zich ook in wat met preventie te bereiken valt. Ouderen moeten zelf een actieve rol hebben bij het bepalen van het doel en het samenstellen van preventie. Hierbij moeten zij ondersteund worden door middel van empowerment.

De kennis over effectiviteit van preventieve interventies is nog onvoldoende op het gebied van:

1. determinanten van zelfredzaamheid.

2. interventies ter bevordering van zelfredzaamheid.

3. risicoprofielen

4. screeningsprogramma’s naar functionele achteruitgang

5. Organisatorische vormgeving van interventies.

Professionals betrokken bij ouderenzorg dienen over de eigen grenzen heen te kijken en er bestaat een sleutelrol voor de eerstelijnszorg.

Consultatiebureaus voor ouderen:

De politiek en de wetenschap krijgen steeds meer aandacht voor de preventie van gezondheidsproblemen bij ouderen in het huidige tijdsbeeld van vergrijzing van de samenleving. Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans op chronische ziekte toe. Daarnaast komen problemen met de geestelijke gezondheid vaak voor bij ouderen. Depressie, cognitieve problemen en angst zijn het meest voorkomend. Ouderen hebben ook regelmatig sociale problemen.

Er is aanzienlijke gezondheidswinst te behalen met gezondheidsbevordering en beter benutten van bestaande interventies. Een van de initiatieven is het ConsultatieBureau voor Ouderen (CBO): multidisciplinair, waarbij beweging, voeding, cognitie, hart- en vaten, vallen en botbreuken, psychisch en sociaal functioneren, visus, gehoor en mantelzorgproblemen aan de orde komen. De achterliggende gedachte is dat ouderen meer bewust worden van hun gedrag en beter de weg weten te vinden naar de diverse welzijns- en zorgvoorzieningen.

Het eerste consult bestaat uit een gesprek met de wijkverpleegkundige waarbij een vragenlijst wordt afgenomen. Er zijn drie clusters van risicofactoren relevant voor preventief gezondheidsonderzoek:

• Hart en vaten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type II.

• Valongevallen en botbreuken: valrisico, osteoporose, medicijngebruik.

• Psychosociale problemen: angststoornissen, depressie, dementie en eenzaamheid.

Tijdens het gesprek worden leefstijladviezen gegeven, soms vindt doorverwijzing plaats.

Het CbO werkt nauw samen met GGD, thuiszorg-, patiënten-, ouderenorganisaties, stichtingen welzijn ouderen, huisartsen, GGZ-instellingen, apothekers, specialisten, zorgverzekeraars, zorginstellingen, de bedrijfsgezondheidsdienst (BGD) en gemeenten. Op dit moment worden de CBO’s gefinancierd door eigen budget, provincie en gemeente, fondsen en zorgverzekeraars. Preventie is een gedeelde verantwoordelijkheid van overheid en zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn echter toenemend geïnteresseerd in preventie.

Thema 11 ‘Organisatie van ouderenzorg’

Mantelzorg is de onbetaalde, langdurige zorg voor chronisch zieken met wie de verzorger een persoonlijke band heeft. Onderdeel van mantelzorg zijn vrijwilligerszorg, AWBZ-zorg, huishoudelijke zorg, steun uit omgeving en respijtzorg. De verzorging duurt meer dan 8 uur per week of langer dan 3 maanden. Mantelzorgers krijgen jaarlijks een bedrag als blijk van waardering.

Het verpleeghuis biedt huisvesting aan mensen die intensieve zorg nodig hebben of zware medische behandelingen ondergaan: mensen die door ziekte, handicap of ouderdom of mensen die door revalideren na ziekte of ongeluk, niet zelfstandig kunnen leven (ook niet met hulp van naasten, mantelzorg of thuiszorg). Meeste kosten voor zorg en verblijf in regulier verzorgingshuis en verpleeghuis wordt vergoed door AWBZ. Echter indien een particulier verzorgingshuis of verpleeghuis dient de klant zelf te betalen voor de zorg en het wonen.

AWBZ

• persoonlijke verzorging: hulp bij het douchen, aankleden of naar het toilet gaan;

• verpleging: wondverzorging, injecties geven;

• begeleiding: ondersteuning in het dagelijks leven;

• behandeling: zorg bij een aandoening of beperking;

• verblijf: verblijf in een instelling, zoals wonen in een verpleeghuis of verzorgingshuis. Ook revalidatie voor enkele weken of maanden valt hieronder;

• kortdurend verblijf: logeren in een instelling, maximaal 3 etmalen per week.

Huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en aanpassingen aan de woning vallen niet onder AWBZ, maar onder WMO. AWBZ vervalt als de persoon tijdelijk in een ziekenhuis wordt opgenomen. Opname in het ziekenhuis wordt vergoed uit de zorgverzekeringswet.

WMO

• hulp bij het huishouden, zoals opruimen, schoonmaken en ramen zemen;

• aanpassingen in de woning zoals een traplift of een verhoogd toilet;

• vervoersvoorzieningen in de regio voor mensen die slecht ter been zijn en niet met het openbaar vervoer kunnen reizen, zoals de taxibus, een taxikostenvergoeding of een scootmobiel;

• ondersteuning aan vrijwilligers en mantelzorgers;

• hulp bij het opvoeden van kinderen;

• rolstoel;

• maaltijdverzorging (ook wel warme maaltijdvoorziening of tafeltje dekje genoemd).

• sociaal cultureel werk, zoals buurthuizen en subsidies aan verenigingen;

• maatschappelijke opvang, zoals blijf-van-mijn-lijfhuizen en daklozenopvang.

Zorgzwaartepakket (ZZP) geeft de mate weer van zorg die ouderen nodig hebben en hoeveel geld een verblijfsinstelling per cliënt krijgt. ZZP is onderdeel van AWBZ. Afhankelijk van de hoeveelheid zorg dat iemand nodig heeft wordt soort, aantal uren en ondersteuning bepaald. Centrum Indicatiestelling Zorg schrijft indicatie voor. Ontvanger van zorg en zorgverlener bepalen samen hoe de invulling wordt. Ouderen weten zelf wat het beste is voor hen.

Veel ouderen willen zo lang mogelijk op zichzelf blijven wonen. Met allerlei hulpmiddelen en diensten kan dit vaak worden gerealiseerd. 5% van de ouderen boven de 65 jaar verblijft in een verpleeghuis of verzorgingshuis. De vraag naar zorg neemt toe door de vergrijzing en de vraag naar zorg wordt ook complexer. Mensen die thuis wonen maar verpleging of hulp in het huishouden behoeven kunnen thuiszorg krijgen (denk aan mensen die uit het ziekenhuis komen, slecht kunnen lopen, ziek zijn etc.). Zorg voor ouderen met dementie wil het ministerie van VWS de komende jaren realiseren met kleinschalig woon projecten. De AWBZ is de volksverzekering voor ziektekostenrisico en vergoedt de kosten van opname in tehuis of langdurige zorg. Hiervoor is wel een indicatie nodig. De AWBZ geeft vervolgens een toewijzing af voor een van de zorgzwaartepakketten (ZZP) die ieder een dagprijs hebben. De zorginstelling ontvangt voor iedere cliënt een dagprijs, waarvan de hoogte afhankelijk is van het geïndiceerde zorgpakket. De zorgzwaartebekostiging is een nieuw systeem om de zorg instellingen te bekostigen. Dit gaat uit van de geleverde prestatie per klant/patiënt. De AWBZ kan in de vorm van zorg in natura of via een persoonsgebonden budget worden ingekocht door de patiënt zelf.

Om een beter samenhangend zorgaanbod te realiseren is een nieuw programma van start gegaan dat het Nationaal Programma Ouderenzorg heet. De kwaliteitsverhoging zou tot een betere zelfredzaamheid moeten leiden. Het netwerk van naasten en beroepsmatige zorgverleners rondom de patiënt heet de zorgkring. Professionele zorg is vaak geregeld vanuit een zorgnetwerk: verschillende beroepsgroepen werken samen. Bij een integrale behandeling wordt er aandacht besteed aan het wonen, de verzorging en het welzijn.

Zorgverlening voor ouderen moet streven naar een biopsychosociaal evenwicht. De patiënt kan prioriteiten in zorg en behandeling aangeven. Het behandelplan moet goed gecoördineerd en regelmatig geëvalueerd worden.

Verpleeghuizen bieden integrale behandeling, verzorging en verblijf. De helft van de in behandeling genomen patiënten wonen er slechts tijdelijk om te revalideren en hebben als doel naar “huis” te gaan. Voor andere mensen is het een plek waar zij de laatste jaren van hun leven doorbrengen omdat dit nergens anders kan. Voor een kleine groep is het verpleegtehuis slechts een plaats om “dood te gaan”. Veel oude mensen wonen alleen. Hierdoor ontstaan vaak problemen als sociale isolatie, eenzaamheid, malnutritie en verergering van lichamelijke ziekte. Op oude leeftijd treden allerlei veranderingen op die invloed hebben op de sociale en psychologische welgesteldheid van mensen. Voorbeelden zijn: pensionering, verhuizing(en), verlies van partner etc.

Naast stoppen met roken is bewegen van belang. Verschillende oefeningen kunnen verschillende doeleinden hebben, bijvoorbeeld oefenen van balans voorkomt vallen en aerobic verbetert cardiovasculaire conditie. Sporten blijkt zowel conditie als zelfvertrouwen (psychisch aspect) te bevorderen. Preventie van ziekte is van belang, echter bij ouderen is het van groter belang om ervoor te zorgen dat ze actief kunnen blijven.

Wat ook van groot belang is de kennis van toepassing van medicatie bij ouderen. Hoe agressiever een behandeling hoe meer kans op bijwerkingen, met als gevolg meer iatrogene problemen.

Ook is het van belang als arts om niet te snel een label op de symptomen te plakken, zo voorkom je over- of onderdiagnostisering. Kwaliteit van zorg is van groot belang. De term ‘outcomes’ (effecten/gevolgen) beschrijft een verband tussen wat is behaald en wat werd verwacht. Er zijn meerdere categorieën van uitkomsten: lichamelijke functie, functionele staat, pijn, cognitie, affect, sociale participatie, sociale relaties, tevredenheid of dood. Het is van belang om de gevolgen van behandeling te monitoren om goede zorg op de lange termijn te leveren.

Richtlijn preoperatieve traject

Door de jaren heen is de organisatie van de zorg niet meegegroeid met de complexer wordende zorg. De inspectie voor gezondheidszorg heeft onderzoek gedaan naar communicatie en overdracht van gegevens bij het verlenen van zorg in het pre-operatieve traject. De conclusie is dat de behandelovereenkomst niet goed in het dossier terug te vinden is, de overdracht van gegevens tussen zorgverleners beter moet, de verslaggeving verbeterd moet worden (er ontbreekt vaak informatie). Tijdige planning van behandeldatum komt de logistiek ten goede en vermindert de complexiteit. Om de zorg te verbeteren wordt een nieuwe richtlijn gemaakt.

Dit zou de patiëntveiligheid ten goede komen en onnodig hoge kosten en verspilling van tijd verminderen. Er is behoefte aan regie, samenwerking, bekend wie welke verantwoordelijkheid heeft, wat moet er preoperatief geregeld worden, welke informatie moet worden vastgelegd en een goede richtlijn. Het zou handig zijn als de informatie centraal wordt opgeslagen en steeds wordt aangevuld en gecontroleerd.